2014年1月

Transcription

1 内部交流资料 抗微生物药物敏感性试验的执行标准 ; 第二十四版信息增刊 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; TwentyFourth Informational Supplement 摘要 本文件的内容要与药敏试验的 CLSI 标准规程结合使用, 这些认可标准包括 :M02A11 药敏试验纸片扩散法法执行标准, 第十一版认可标准 ;M07A9 需氧菌稀释法药敏试验方法, 第九版认可标准 ;M11A8 厌氧菌药敏试验方法, 第八版认可标准 这些标准包含了需氧菌和厌氧菌的纸片扩散法 (M02) 和稀释法 (M07) 的药敏试验方法 临床医生在治疗他们的危重病患者时非常依赖临床微生物学实验室所提供的信息 药敏试验结果对临床非常重要, 试验要在最佳条件下完成, 并要求实验室能够提供最新抗菌药物的药敏试验结果 文件中表格提供了最新信息, 包括有药物选择 结果解释以及质量控制 ( 按最新版 M02 M07 和 M11 文件中的标准化规程执行 ) 操作者应及时更新表格, 替换旧版中的表格 ( 表中最新内容以黑体字表示 ) 临床和实验室标准协会 (CLSI) 药敏试验执行标准 ; 第二十四版信息增刊 CLSI 文件 M100S24 (ISBN [ 印刷 ];ISBN [ 电子 ] ) Clinical and Laboratory Standards Institute, 950 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2014 本文件表格中的判读标准数据仅适用于以下文件中规定的方法 : M02A11 药敏试验纸片扩散法法执行标准, 第十一版认可标准 ; M07A9 需氧菌稀释法药敏试验方法, 第九版认可标准 ;M11A8 厌氧菌药敏试验方法, 第八版认可标准 1

2 空白页 2

3 ISBN ( 印刷版 ) M100S24 ISBN ( 电子版 ) Vol. 34 No. 1 ISSN ( 印刷版 ) 替代 M100S23 ISSN ( 电子版 ) Vol. 33 No. 1 抗微生物药物敏感性试验执行标准 ; 第二十四版信息增刊 Volume 34 Number 1 Jean B. Patel, PhD, D(ABMM) Franklin R. Cockerill III, MD Jeff Alder, PhD Patricia A. Bradford, PhD George M. Eliopoulos, MD Dwight J. Hardy, PhD Janet A. Hindler, MCLS, MT(ASCP) Stephen G. Jenkins, PhD, D(ABMM), F(AAM) James S. Lewis II, PharmD Linda A. Miller, PhD Mair Powell, MD, FRCP, FRCPath Jana M. Swenson, MMSc Maria M. Traczewski, BS, MT(ASCP) John D. Turnidge, MD Melvin P. Weinstein, MD Barbara L. Zimmer, PhD 3

4 空白页 4

5 目录 摘要... 1 本版内容主要变化摘要... 9 头孢吡肟对肠杆菌科菌的折点变化以及引入了剂量依赖性敏感 (SDD) 解释范畴 CLSI 建立结果判读标准和 QC 范围的概述 CLSI 参考方法相对商业方法以及 CLSI 相对 FDA 解释标准 ( 折点 ) 抗微生物药物敏感性试验分会使命宣言 表格的使用说明 表 1A. 美国临床微生物实验室在非苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组, 这些药物适于美国 FDA 规定的临床适应症 表 1B. 美国临床微生物实验室在苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组, 这些药物适于美国 FDA 规定的临床适应症 表 1C. 厌氧菌常规药敏试验和报告的抗微生物药物的推荐分组 表 2A. 肠杆菌科菌的抑菌圈直径及 MIC 判读标准 表 2B1. 铜绿假单胞菌抑菌圈直径及 MIC 解释标准 表 2B2. 不动杆菌属抑菌圈直径和 MIC 解释标准 表 2B3. 洋葱伯克霍尔德菌抑菌圈直径和 MIC 的解释标准 表 2B4. 嗜麦芽窄食单胞菌抑菌圈直径和 MIC 解释标准 表 2B5. 非肠杆菌科菌的 MIC 解释标准 (μg/ml)( 参阅注释 1) 表 2C. 葡萄球菌群的抑菌圈直径及 MIC 解释标准 表 2D. 肠球菌属的抑菌圈直径和 MIC 解释标准 表 2E. 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌的抑菌圈直径和 MIC 解释标准 表 2F. 淋病奈瑟氏菌的抑菌圈直径和 MIC 值解释标准 表 2G. 肺炎链球菌的抑菌圈直径及 MIC 值解释标准 表 2H1. 链球菌 β 溶血群的抑菌圈直径及 MIC 值解释标准 表 2H2. 链球菌草绿色群的抑菌圈直径和 MIC 判读标准 表 2I. 脑膜炎奈瑟菌的抑菌直径及 MIC 值解释标准 表 2J. 厌氧菌的 MIC 解释标准 a 表 3A 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌和奇异变形杆菌 产 ESBLs 的筛选和确证试验

6 表 3B. 怀疑产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的确证试验 表 3C 仍旧采用 M100S20 文件 (2010) 肠杆菌科的碳青霉烯类判读标准时, 怀疑产碳青霉烯酶的筛选和确认试验 表 3D 金黄色葡萄球菌群的筛选试验 : 产 β 内酰胺酶 表 3E 葡萄球菌属甲氧西林耐药性 ( 苯唑西林耐药 ) 检测的筛选试验 表 3F 金葡菌群和肠球菌在万古霉素 MIC 8 μg/ml 时的筛选试验 a a 表 3G. 检测金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌和 β 溶血群链球菌的可诱导性克林霉素耐药的筛选试验 a a 表 3G. 检测金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌和 β 溶血群链球菌的可诱导性克林霉素耐药的筛选试验 表 3H. 金黄色葡萄球菌筛选试验 : 高水平的莫匹罗星耐药 表 3I. 肠球菌的高水平氨基糖苷类耐药 (HLAR) 筛选试验 a 表 4A. 纸片扩散法 : 非苛养菌的质控范围 ( 使用不无添加物的 MuellerHinton 培养基 ) 表 4C. 纸片扩散法 : 质控频率参考指南 表 5A. MIC: 非苛养菌质控范围 ( 无添加物 MH 培养基 [ 如果是肉汤就要调节钙离子 ) 表 5B. MIC: 苛养菌的质控范围 ( 肉汤稀释法 ) 表 5C.MIC: 淋病奈瑟菌质控范围 ( 琼脂稀释法 ) 表 5D MIC: 厌氧菌的质控范围 ( 琼脂稀释法 ) 表 5E. MIC: 厌氧菌的质控范围 ( 微量肉汤稀释法 ) 表 5 F. 质控频率参考指南 表 5G. MIC 法 : 质控缺陷解决指南 表 6A. 制备抗微生物药物储存液的溶剂和稀释液 e 表 6B. 以单位表达其活性的抗微生物药物储存液的制备 表 6C. 复合抗微生物药物的溶液和中间溶液的制备及比例 表 7A. 用于琼脂稀释法的抗微生物药物的稀释液制备方案 表 8A. 用于肉汤稀释法的抗微生物药物稀释液制备方案 表 8B. 用于肉汤稀释法的非水溶性抗生素溶液的制备方案 附录 A. 对于药敏试验结果的耐药 (R) 中介(I) 或非敏感 (NS) 和细菌的鉴定结果, 需要进一步确认的建议 附录 B. 耐药性

7 附录 C. 药敏试验所用质控菌株特性 附录 D. 厌氧菌药物敏感性报告统计 附录 E. 用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案 术语表 I( 第 1 部分 ).β 内酰胺类 : 种类 亚类名称和通用名 术语表 I( 第 2 部分 ). 非 β 内酰胺类 : 种类 亚类和通用名 术语表 Ⅱ. 列入 M 100S24 文件中的微生物药物的缩写 / 用药途径 / 药物种类 术语表 III. 在美国诊断产品中使用相同缩写的抗菌药物一览表

8 目录 ( 续表 ) 临床和实验室标准协会达成共识的过程, 其机制是将一份文件在两个或更多层次的保健团体之间传递评审, 这是一个持续进行的过程 使用者应随时关注任何修订版的文件 因为技术的快速变化会影响到工作流程 方法 以及标准或指南中的协定 用户应该用现行版本的 CLSI 文件淘汰替代过时的旧版本文件 先行版本文件列出在 CLSI 目录中, 并在网站 进行了公示 如果你还不是 CLSI 的会员并打算成为会员, 请获取一份目录, 与 CLSI 联系 : 电话 : ; 传真 : ; customerservice@clsi.org;Website: 目录 8

9 本版内容主要变化摘要 此文件中列出了 主要的 变化, 其他方面对一般格式和一些表格脚注作了较小的或编辑上的的变化 每个表格中黑体字表示相对上一个版本改变的内容 增加, 变动, 删除 以下除了注明 删除 外均为添加或变化了的内容 新版本的内容解释说明了头孢吡肟对于肠杆菌科折点的变化以及引入了剂量依赖性敏感 (SDD) 的解释 ( 见 P14) 也参阅 42 页新的 ( 修订的 ) 头孢吡肟纸片法及 MIC 法的判读标准, 同时在 192 页新增的附录 E 中阐述了用于建立敏感的或 SDD 的解释标准 主要变化 表格的使用说明 新增了剂量依赖性敏感 (SDD) 的定义 (p. 24) 新增了只有敏感判读标准抗菌药物的解释和举例 (p. 26) 修订了注释, 关于用青霉素纸片扩散法的抑菌圈 边缘试验 进一步验证或确证试验? 检测金黄色葡萄球菌 (p. 29) 新增了新的注释, 用显色头孢菌素筛选检测金黄色葡萄球菌需要 进一步验证或确证试验? (p. 29) 表 1A 1B 1C 试验和报告的药物推荐 肠杆菌 : 添加头孢唑啉到试验报告 U 组作为一种替代药物检测无并发症的 UTI(p. 33) 葡萄球菌属 : 注明了使用头孢西丁替代苯唑西林做试验 (p. 33) 不动杆菌属 : 新增了多利培南, 加入到试验报告 A 组 (p. 34) 米诺四环素在试验报告组 B 中单独列入一方格中 (p. 34) 新增了一代 二代头孢菌素和头霉素对于沙门菌属和志贺菌属的注释内容 (p. 35) 表 2A 到 2J 判读标准 ( 折点 ) 肠杆菌科 ( 表 2A): 在常规 QC 推荐中新增了铜绿假单胞菌 ATCC 27853, 用于碳青霉烯类的常规 QC(p. 45) 更新了在直径 100 mm 平板中贴放纸片的建议 (p. 45) 9

10 主要变化 本版内容主要变化摘要 ( 续表 ) 新增注释, 推荐最好是用头孢唑啉替代头孢噻吩做试验, 预测用于治疗无并发症 UTLs 的口服头孢菌素 (p. 37) 修订了头孢吡肟纸片扩散法和 MIC 解释标准, 连同用于 SDD 的解释标准 (p. 37) 新增了头孢唑林解释标准和注释, 预测用于治疗无并发症 UTLs 的口服头孢菌素 (p. 48) 表 3A 表 3B 和表 3C 分别替换了旧版的表 2A 附表 1 附表 2 和附表 3(p. 105 到 p. 117) 绿脓假单胞菌 ( 表 2B1): 删除了常规 QC 推荐表格中的大肠埃希菌 ATCC 更新了在直径 100 mm 平板中贴放纸片的建议 (p.53) 不动杆菌属 ( 表 2B2) 在常规 QC 推荐表格中, 新增了大肠埃希菌 ATCC 29522, 用于四环素和复方新诺明的 QC 试验 (p. 57) 更新了在直径 100 mm 平板中贴放纸片的建议 (p. 57) 新增了基于给药方案的多利培南纸片扩散法和 MIC 的解释标准 (p. 58) 新增了 ( 修订 ) 基于给药方案的亚胺培南和美罗培南的纸片扩散法和 MIC 的解释标准 (p. 58) 洋葱伯克霍尔德菌 ( 表 2B3) 在常规 QC 推荐表格中, 新增了大肠埃希菌 ATCC 29522, 用于氯霉素 米诺环素和复方新诺明的 QC 试验 (p. 59) 嗜麦芽窄食单胞菌 ( 表 2B4) 在常规 QC 推荐表格中, 新增了大肠埃希菌 ATCC 29522, 用于氯霉素 米诺环素和复方新诺明的 QC 试验 (p. 60) 其它非肠杆菌科菌 ( 表 2B5) 在常规 QC 推荐表格中, 新增了大肠埃希菌 ATCC 29522, 用于氯霉素 四环素 磺胺类药物和复方新诺明的 QC 试验 (p. 61) 葡萄球菌属 ( 表 2C) 更新了在直径 100 mm 平板中贴放纸片的建议 (p. 63) 阐明了用 30µg 的头孢西丁纸片替代苯唑西林 (p. 66) 新增了关于万古霉素 敏感金黄色葡萄球菌及其长期治疗的内容 (p. 67) 删除了万古霉素纸片扩散法的解释标准 10

11 本版内容主要变化摘要 ( 续表 ) 表 3D 表 3E 表 3F 和表 3H 分别替换了旧版的表 2C 附表 1 附表 2 和附表 3(pp. 116 页到 pp.131) 肠球菌属 ( 表 2D) 更新了在直径 100 mm 平板中贴放纸片的建议 (p.70) 原表 2D 附表 1 的内容, 现请见表 3F 和表 3I( 分别在 pp. 124 到 pp.132) 肠球菌属 ( 表 2D) 原表 2G 附表 1 的内容, 现请见表 3G(p.126) 主要变化 表 3( 新的 ) 新的表 3A 就是原来的表 2A 附表 1(p.102) 新的表 3B 就是原来的表 2A 附表 2(p.106) 新的表 3C 就是原来的表 2A 附表 3(p.110) 新表 3D 的筛选试验就是原来的表 2C 附表 1 和附表 3(p.116) 新表 3E 的筛选试验就是原来的表 2C 附表 1 和附表 3(p.120) 新表 3F 的筛选试验就是原来的表 2C 附表 2 和表 2D 的附表 1(p.124) 新表 3G 的筛选试验就是原来的表 2C 附表 2 和表 2G 的附表 1, 和表 2H1 的附表 1(p.126) 新表 3H 的筛选试验就是原来的表 2C 附表 2(p.130) 新表 3I 的筛选试验就是原来的表 2D 附表 1(p.132) 表 4 和表 5 质控 表 4A( 原表 3A)(p.134): 新增或 / 和修订的 QC 范围 : Ceftolozane/ 三唑巴坦 大肠埃希菌 ATCC 29522, 金黄色葡萄球菌 ATCC 29523, 铜绿假单胞菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC Eravacycline 大肠埃希菌 ATCC 和金黄色葡萄球菌 ATCC 表 4B( 原表 3B): 新增或 / 和修订的 QC 范围 : 头孢他啶 /avibactam 肺炎链球菌 ATCC Ceftolozane/ 三唑巴坦 流感嗜血杆菌 ATCC Eravacycline 肺炎链球菌 ATCC

12 本版内容主要变化摘要 ( 续表 ) 表 5A( 原表 4A)(p.146): 新增或 / 和修订的 QC 范围 : 氨曲南 / 大肠埃希菌 ATCC 主要变化 比阿培南 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213, 大肠埃希菌 ATCC 25922, 铜绿假单胞菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 氨曲南 /avibactam 大肠埃希菌 ATCC 25922, 铜绿假单胞菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC Ceftolozanetazobactam 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213, 大肠埃希菌 ATCC 25922, 铜绿假单胞菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 粘菌素 ( 添加 0.002% 的聚山梨酯 80 测试 ) 大肠埃希菌 ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC 多粘菌素 B 铜绿假单胞菌 ATCC 多粘菌素 B( 添加 0.002% 聚山梨酯 80 测试 ) 大肠埃希菌 ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC 特拉万星 金黄色葡萄球菌 ATCC 和肠球菌 ATCC 表 5B( 原表 4B)(p.150): 新增或 / 和修订的 QC 范围 : Ceftolozane/ 三唑巴坦 流感嗜血杆菌 ATCC 特拉万星 肺炎链球菌 ATCC 表 5D( 原表 4D)(p.156): 新增或 / 和修订的 QC 范围 : Ceftolozane/ 三唑巴坦 脆弱类杆菌 ATCC 和多型拟杆菌 ATCC Surotomycin 艰难梭菌 ATCC 和迟缓优杆菌 ATCC 表 5E( 原表 4E)(p.166): 新增或 / 和修订的 QC 范围 : Ceftolozane/ 三唑巴坦 脆弱类杆菌 ATCC 和多型拟杆菌 ATCC Surotomycin 艰难梭菌 ATCC 和迟缓优杆菌 ATCC 表 6A 溶剂和稀释剂 ( 原表 5A)(p.166) 添加的抗菌药物 : Biapenem 比阿培南 Eravacycline Surotomycin 12

13 本版内容主要变化摘要 ( 续表 ) 修订了特拉万星的稀释剂表 6C 药敏试验复合抗微生物药物溶液的制备及其比例 ( 原表 5C)(p.182): 新增了氨曲南 avibactam 附录和术语表 附录 A. 需要再确认的 AST 结果和鉴定 : 在附录 A 中新增列出了流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 和 β 溶血链球菌对头孢洛林的敏感性需要再确认的情况 (pp.189 和 190) 附录 B2. 非肠杆菌科菌 : 新增了氨苄西林和阿莫西林的内容 (p.194) 新附录 E. 给药方案, 用于建立敏感性或 SDD 的解释标准 (p.206) 术语表 I 新增了 aztreonamavibactam,biapenem,eravacycline 和 surotomycin (pp.208 到 211) 术语表 Ⅱ 新增了 aztreonamavibactam,,biapenem,eravacycline 和 surotomycin (pp.212 到 214) 主要变化 13

14 头孢吡肟对肠杆菌科菌的折点变化以及引入了剂量依赖性敏感 (SDD) 解释范畴 有哪些变化? 头孢吡肟对肠杆菌科菌的折点变化以及引入了剂量依赖性敏感 (SDD) 解释范畴 CLSI 药敏试验分会修订了头孢吡肟折点并对此折点引入剂量依赖性敏感 (SDD) 解释范畴 以下是更新摘要 2013 之前 方法敏感中介耐药 MIC 8μg/mL 16μg/mL 32 μg/ml 抑菌圈直径 ( 扩散法 ) 18mm 1517mm 14mm 2014 更新 方法敏感剂量依赖性敏感耐药 MIC 2 μg/ml 48 μg/ml 16 μg/ml 抑菌圈直径 ( 扩散法 ) 25mm 1924mm 18mm 缩写 :MIC, 最低抑菌浓度 为什么要重新考虑头孢吡肟的折点? 这个问题大概有以下几个原因 : 原有的折点所依据的剂量基础高于常规 临床治疗失败时发现, 临床分离株的头孢吡肟 MIC 在 4 和 8µg/mL, 治疗特别是在低剂量用药时 推出的对多重耐药的革兰阴性菌有效的新药有限, 所以 需要优化使用现有的有效药物 设计出与药物使用剂量有良好相关性的敏感性能更好地帮助实现这一目标 剂量依赖性敏感 (SDD) 的含义? SDD 在药敏试验中是一种新的药敏试验解释范畴, 但它已经有几年用于抗真菌药敏试验结果了 SDD 的定义 : 剂量依赖性敏感 意指分离株的敏感性依赖于对患者的用药方案 对于药敏结果在 SDD 范围内的分离株, 为了使血药浓度达到临床疗效, 采用的给药方案 ( 亦即, 较高剂量 增加的用药频率或二者皆有的 ) 的药物暴露应高于以前常用敏感折点的剂量 应优先考虑到许可的最大剂量给药方案 因为高的药物暴露对 SDD 菌株会达到更高的覆盖率 在附录 E. 提供了建立 SDD 解释标准的给药方案 对于推荐剂量和因对不同器官功能影响而做的调整可参阅药品标签 注释 : 尽管 SDD 早已用于抗真菌药敏试验结果的解释 ( 参考 CLSI M27S4), 但它在抗菌药敏试验中仍然是一种新的范畴 SDD 概念也包含在抗菌药物的中介定义中, 然而, 在报告中介结果时, 临床医师和微生物实验人员对 中介 往往会错误地忽视或误解 当剂量远远高于过去使用的敏感折点剂量和临床给药剂量时可考虑使用 SDD 概念, 同时有足够的数据予以支持 SDD 并对这些数据有足够的评估 当在使用中介范畴时, 它的定义不变 当对肠杆菌科分离株报告头孢吡肟时, 推荐用 SDD 替代 中介, 因为头孢吡肟有多个规定剂量可供选择 而且 SDD 着重于突出选择用于头孢吡肟 当分离株对头孢吡肟的 MIC 为 4 或 8 µg/ml 或抑菌圈直径为 19~24mm 时 为什么现在才开始使用 SDD? 改进药敏试验报告的需求越来越突出, 以最大程度满足临床医生有效使用药物 14

15 因为常常不能完全理解 中介 的含义, 所以临床医生来往往把中介理解为 耐药 SDD 是一更为特殊的概念, 它传达给我们的信息是 对于 MICs( 或抑菌圈直径 ) 在 SDD 解释内的分离株, 其感染治疗会考虑使用更大的剂量 SDD 已经很好应用于抗真菌药敏试验 可以预料, 报告头孢吡肟的 SDD 结果将会促进临床医生考虑选择头孢吡肟 在抗生素的管理中, 着重于给药方案和疗程的选择, 合理使用抗生素越来越受重视 管理人员应能够向临床医生讲解头孢吡肟的 SDD 结果的意义 这种变化将如何实施? 正式通知以下单位或成员 : 抗菌药物管理团队的成员 感染疾病的人员 病理工作小组 药剂科等, 并对这些变化达成共识 通知所用药敏试验设备的制造商, 确定答复修订在设备上的折点 注释 : 由于美国食品药物监督管理局 (FDA) 没有修订头孢吡肟折点, 生产商必须使用 FDA 的折点 而生产商又不能采用新的 CLSI 头孢吡肟折点 然而, 对于大多数设备系统, 你可以手动改变折点并经验证后实施 当头孢吡肟对肠杆菌科菌的 MIC 在 4 或 8µg/mL 时, 实验室人员通过实验室的信息系统报告 SDD 或 D 确保报告传送到医院的信息系统以便于临床医生及时查看 给实验室人员发放专用学习资料, 同时也发放给接收药敏试验报告的临床医生 这些资源可以在 CLSI 网站 中的药敏试验分会的网页中找到 补充问答 : 头孢吡肟对肠杆菌科菌的折点变化以及引入了剂量依赖性敏感 (SDD) 解释范畴 问 :CLSI 是否推荐报告新的头孢吡肟折点? 答 : 如果实验室选择报告注释 SDD 范围, 那么 CLSI 的推荐如下 : 敏感的解释标准是基于 1g 每 12h 的给药方案 SDD 的解释标准基于的给药方案则导致更高的头孢吡肟药物暴露 ; 要么剂量更高, 要么给药更频繁, 或二者同时采用, 以至于可达到规定使用的最大给药方案 问 : 是否所有的中介范围都会变成 SDD? 答 : 不是, 只有当有足够的证据支持可采用替代的给药方案时方可实施于某些药物 / 菌株组合, 该方案适用于 MICs 或抑菌圈直径介于敏感和耐药之间的菌株 问 :SDD 是否可用于其它抗菌药物? 答 :CLSI 会检验 SDD 范畴是否适用于某补充的药物 / 菌株组合, 这种组合有多剂量可供选择 ( 如, 超广谱头孢菌素类 ) 问 : 在我们的药敏试验设备上实施新的头孢吡肟折点之前, 怎样做验证研究? 答 : 以下出版物为这样的验证研究提供了指导 :Clark RB, Lewinski MA, Loeffelholz MJ, Tibbetts RJ. Cumitech 31A: verification and validation of procedures in the clinical microbiology laboratory.washington, DC: ASM Press; 问 :SDD 适用于所有的患者和各种标本 ( 如小孩, 老年人, 免疫功能低下的患者 )? 答 : 是的, 依据实验报告 临床医生必须根据不同病人的其它所有临床表现和生理特征决定如何采用 SDD 结果 问 : 新的头孢吡肟折点是否适用于铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌? 答 : 不, 当前只适用于肠杆菌科细菌 问 : 要采用 SDD 折点, 还需要其它特殊的 QC 吗? 答 : 不, 当前推荐的常规 QC 已经足够 问 : 是否需要我们在实验室能力比对验证调查中报告 SDD? 15

16 答 : 实验室能力比对验证的调查人员意识到临床实验室实施新的 CLSI 折点比较困难, 最近也不大可能要求在实验室能力比对验证调查中报告 SDD, 但最好是实验室能力比对验证调查的各方充分协商 头孢吡肟对肠杆菌科菌的折点变化以及引入了剂量依赖性敏感 (SDD) 解释范畴 问 : 如果实施头孢吡肟的修订折点, 但又不能促进 SDD 报告的推广, 是否可以报告 中介 来代替 SDD? 答 : 关于这个问题, 应当咨询实验室主管 抗生素管理部门 ( 有的话 ) 传染病医生 药剂师 感染控制委员会成员 问 : 如果实施头孢吡肟的修订折点, 但又不能促进 SDD 报告的推广, 是否可以报告 MIC 或无 MIC 的抑菌圈直径? 答 : 抑菌圈直径没有解释标准, 不要再报告 因为有较高的风险, 导致误解其含义并会给患者造成安全问题 没有结果解释的 MIC 报告风险较低, 但是如果没有限定的注释就不要这样做 参见上面的问题答复 问 : 如果我们继续做超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 试验同时又实施新的头孢吡肟折点, 那么对于 ESBA 阳性菌株, 我们是否应该将敏感结果或 SDD 结果修改为耐药? 答 : 不用, 在 2010 年 CLSI 标准修订了其他头孢烯折点, 常规的 ESBL 试验已被淘汰 当用新的头孢吡肟折点时候, 以作为对患者报告为目的而常规 ESBL 试验没有必要在做 然而,ESBL 试验可用于感染控制或流行病学调查为目的 问 : 随同折点提供的剂量信息意味着什么? 答 : 最近几年来随着药代动力学 药效学的学科发展, 在测定 MIC 解释标准方面其重要性与日俱增 近来, 大量药物被认可的敏感性或 SDD 解释标准都是基于特定的给药方案 ; 这些给药方案都列在了 M100S24 文件的附录 E 中 在解释标准下的合理用药, 需要感染部位的药物暴露符合或超出预计的系统性药物暴露, 按所列出的剂量, 成人患者肾功能正常 应将这些信息分享给药剂师, 感染疾病诊疗成员和其它为我们协会提供剂量建议的专业人员 16

17 CLSI 建立结果判读标准和 QC 范围的概述 CLSI 是一国际性 自愿参与的 非赢利性的 跨学科的 促进标准发展和教育的机构, 该机构被美国国家标准协会 (ANSI) 所认可 CLSI 致力于发展和促进在医疗保健领域使用达成共识并修订过的标准和指南 不断完善这些达成共识的标准和指南用以解决诊断试验和患者治疗的关键问题, 同时在论坛中予以开放并寻求一致意见而使其得到发展 CLSI 对有志于诊断试验和患者医护的任何个人和机构开放, 了解有关 CLSI 的信息可登陆 CLSI 药物敏感性试验 (AST) 分会审查了各种来源和研究的数据 ( 如, 体外的药代动力学 / 药效动力学, 以及临床研究 ), 建立了抗微生物药物敏感试验方法 结果解释标准和质控参数 结果建立解释标准的数据 QC 参数 以及如何评估这些数据的细节已在 CLSI 文件 M23( 体外药敏试验和质控参数的发展 ) 中都进行了详细描述 时间过长, 微生物对抗微生物药物的敏感性可能降低, 导致临床疗效和 / 或安全性降低 还有就是, 微生物学方法和质控参数可得以改善, 以确保药敏试验方法更加准确和实验做的更好 因此, CLSI 不断地监控和更新其文件内容 虽然一方面 CLSI 用最新的信息和当前适用的思想发展其标准和指南, 另一方面科学和医学领域也在不断发展变化 ; 所以, 标准和指南应该与临床判断 新知识以及其它相关临床检验结果相结合使用, 以指导对患者的治疗 在网站 上, 能了解到抗微生物药物敏感试验分会的会议备忘录中关于该文件的附加信息 更新和变更的内容 17

18 CLSI 参考方法相对商业方法以及 CLSI 相对 FDA 解释标准 ( 折点 ) M02A11 M07A9 和 M100 文件的增补信息的使用者必须认识到,CLSI 文件中所述的标准方法只是参考方法 这些方法可用于临床分离株的常规药敏试验, 也可用于临床实验室的商业设备, 或者用以评价由药物或设备生产商提供的新药物或新设备系统 使用 CLSI 文件中的参考方法得出的结果, 被监管机构用于评估认证商业化药敏试验设备的性能, 以作为审批流程的一部分 监管机构的放行表明, 对于已获准的产品说明书中规定的细菌和抗菌药物, 商业药敏试验设备作出的试验结果实际上等同于使用参考方法所作出的药敏试验结果 CLSI 的临界值 ( 折点 ) 可能会不同于那些经各种监管机构审批的临界值, 其原因可包括如下 : 数据库的不同, 对数据的解释不同, 世界不同国家和地区用药剂量不同以及公共卫生政策不同 ; 也因为 CLSI 率先评估变更临界值的需要 临界值变更原因以及 CLSI 评估数据确定临界值的方式方法都在 CLSI 文件 M23 中作了概述,M23 体外药敏试验和质量控制参数的发展变化 随着 CLSI 决定改变了现有的临界值 ( 折点 ), 监管机构也可能会审核数据, 以确定改变了临界值, 抗菌药物对规定的适应症的药物安全性和药物效力可产生怎样的影响 如果监管机构更新了临界值 ( 折点 ), 设备生产商就得做临床实验室的实验, 并向行政监管机构提交数据并等待重新审批 如此一来, 如果设备生产商若要改变临界值 ( 折点 ), 得到审批的时间就会被推迟一年或更长时间 在美国, 使用经美国 FDA 认证批准的药敏试验设备的实验室允许使用现有的 FDA 判读标准 不论临床实验室采用 FDA 还是 CLSI 的药敏试验判读标准, 评审机构对都予以承认 其他国家的政策可能有所不同 各个实验室应向制造商核实其药敏试验系统软件中有关判读标准的信息 经相关各方讨论, 比如, 传染病工作者和药剂科 以及药学 治疗和感染控制委员会的医务人员, 新获准的或经修订的临界值可供临床实验室采用 如果通过验证,CLSI 印刷在 M100 文件中的纸片扩散法药敏试验临界值 ( 折点 ) 可供临床实验室采用 如果某一仪器设备具有药敏试验功能, 按照 CLSI 判读标准, 其抗微生物药物浓度梯度足以解释该药物的敏感和耐药时, 经适当验证合格后, 实验室可以选择按 CLSI 的折点判读和报告结果 18

19 自 2010 年 CLSI 折点附件 / 修订 抗菌药物 修订时间 注释 (M100 版本 ) 肠杆菌科菌氨曲南 2010 年 1 月 (M100S20) 头孢唑啉 2010 年 1 月 (M100S20) 2010 以来折点被修订 2 次 2011 年 1 月 (M100S21) 头孢唑啉 2014 年 1 月 (M00S24) 折点预测结果口服头孢菌素用于治疗无并发症的尿道感染 头孢吡肟 2014 年 1 月 (M100S24) 头孢噻肟 2010 年 1 月 (M100S20) 头孢他啶 2010 年 1 月 (M100S20) 头孢唑肟 2010 年 1 月 (M100S20) 多利培南 2010 年 6 月 (M100S20U) 多利培南 CLSI 折点之前不存在 厄他培南 2010 年 6 月 (M100S20U) 2010 年以来折点被修订 2 次 2012 年 1 月 (M100S22) 亚胺培南 2010 年 6 月 (M100S20U) 美罗培南 2010 年 6 月 (M100S20U) 环丙沙星 沙门菌属 ( 包括伤寒杆菌 ) 2012 年 1 月 (M100S22) 在 2013 年中主要修订 : 特殊的折点建议 头孢洛林 2013 年 1 月 (M100S23) 头孢洛林 CLSI 折点之前不存在 左氧氟沙星 沙门菌属 ( 包括伤 2013 年 1 月 (M100S23) 寒沙门菌 ) 氧氟沙星 沙门菌属 ( 包括伤寒 2013 年 1 月 (M100S23) 沙门菌 ) 铜绿假单胞菌哌拉西林 / 他唑巴坦 2012 年 1 月 (M100S22) 替卡西林 / 克拉维酸 2012 年 1 月 (M100S22) 多尼培南 2012 年 1 月 (M100S22) 亚胺培南 2012 年 1 月 (M100S22) 美罗培南 2012 年 1 月 (M100S22) 替卡西林 2012 年 1 月 (M100S22) 哌拉西林 2012 年 1 月 (M100S22) 不动杆菌属多尼培南 2014 年 1 月 (M100S24) 厄他培南 2014 年 1 月 (M100S24) 亚胺培南 2014 年 1 月 (M100S24) 葡萄球菌属头孢洛林 2013 年 1 月 (M100S23) 以前没有折点 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌头孢洛林 2013 年 1 月 (M100S23) 以前没有折点 19

20 肺炎链球菌 抗菌药物 修订时间 (M100 版本 ) 头孢洛林 2013 年 1 月 (M100S23) 以前没有折点 四环素 2013 年 1 月 (M100S23) 以前没有折点 多西环素 2013 年 1 月 (M100S23) 以前没有折点 链球菌 β 溶血群 头孢洛林 2013 年 1 月 (M100S23) 以前没有折点 * 在该表中所列的 M100 版本之前的版本中可找到以前的折点, 如, 安曲南以前折点在 M100S19(2009 年 1 月 ) 缩写 :UTI, 尿道感染 注释 20

21 抗微生物药物敏感性试验分会使命宣言 抗微生物药物敏感试验分会由来自专业领域 政府以及工业界的代表组成, 其中包括微生物实验室 政府机构 卫生保健供应商和教育工作者 制药厂商和诊断微生物学厂商等 按照自愿达成一致的程序, 分会制定各种标准用以促进正确的抗微生物药物敏感试验和适当的报告 抗微生物药物敏感性试验分会的使命是 : 发展药敏试验的标准参考方法 为标准试验方法提供质控参数 为标准药敏试验的结果建立判读标准 提供建议 : 临床相关的与节约费用的试验报告策略 通过修订和发展新的方法 判读标准和 QC 参数, 持续改善标准和优化耐药机制检测 通过标准和指南的多媒体教育使用者 促进标准的推进者与使用者之间的对话 分会使命的最终目的是为实验室提供有用的信息, 使实验室能够帮助临床医生为患者的治疗选择合适的抗微生物药物 标准与指南应该是全面的, 包括所有抗微生物药, 其数据符合已颁布的 CLSI 指南 指导本使命的价值观是质量 准确 公正 及时 团队精神 共识和信任 21

22 表格的使用说明 在随后的篇幅中你将会发现 : 1. 表 1A 和表 1B 建议临床实验室常规药敏试验及报告中要选择的药物, 表中对这些抗菌药物做了分组 这些指南以用于临床适应症的药物为基础, 这些药物已通过了美国 FDA 的审批 在其他国家, 引用表 1A 和表 1B 中的抗菌药物应遵从获准临床使用 可得 有效的原则 2. 每组细菌都有一附加表 ( 表 2A2I), 包括下列内容 : a. 试验条件推荐 b. 常规质控建议 ( 也可参阅 M02A11 文本文件,15 章节以及 M07A9 文件,16 章节 ) c. 测试一组细菌的一般注释和测试特定药物 / 细菌组合的特殊注释 d. 临床微生物学实验室在常规试验和报告中应选择药物推荐, 如表 1 和 1B 所示 ( 试验 / 报告组 A,B,C,U) e. 附加药物, 于各种细菌分组分别做了规定, 在美国临床微生物实验室中一般是不用 用做常规试验的药物 ( 试验 / 报告 O 组代表 其他 ; 试验 / 报告 Inv. 组代表 研究性 的 [ 尚未获得 FDA 审批 ]) f. 抑菌圈直径折点和最低抑菌浓度 (MIC) 的判读标准 3. 表 1C 和 2J 着重于厌氧菌的试验和报告结果, 一些内容已列举在上述 1 2 条中 4. 表 3A 到表 3I 介绍了检测特殊耐药类型的菌株或菌群的筛选试验或其他试验 I. 试验与报告中选择的抗微生物药物 A. 在选择最佳试验和报告的抗微生物药物之前, 每个临床实验室都应咨询感染疾病工作人员, 药房和医院药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的成员, 这样才能作出最佳选择 针对每一组菌群所推荐的药物都具有确切的临床疗效, 其体外试验结果也可以接受 将药物分配到特定的试验 / 报告组时是考虑了临床疗效 耐药性的流行 尽可能减少耐药性的出现 价格 FDA 批准的药物临床应用指征 目前关于首选与次选药的一致推荐意见 所选中的药物试验可能有助于感染控制 B. 每个方格中列出的一组药物, 它们的结果解释 ( 敏感 中介或耐药 ) 和临床疗效是相似的 在每个方格中药物之间的 或 字表明这些药物交叉耐药性和敏感性几乎完全相同 方格中由 或 连接的一种抗菌药物试验结果可用于预示其他抗菌药物结果 例如, 肠杆菌科细菌对头孢噻肟敏感则认为对头孢曲松敏感 在报告头孢噻肟的检测结果时也附上该菌株对头孢曲松也敏感 对于由 或 字连接的药物, 根据对大量细菌进行的试验 ( 参考 CLSI 标准 M23 文件 22

23 所描述的错误类型, 对这些应该予以排除 ), 结果表明这种组合其重要和极重要误差率小于 3%, 次要误差率低于 10% 此外, 为证明 或 字符合要求, 对这些选中的抗菌药物至少要测试 100 耐药菌株, 其结果至少有 95% 的菌株对所有测试的抗菌药物 耐药 或 字也被用于 仅有敏感 解释标准的类似抗菌药物之间 ( 如, 头孢噻肟或头孢曲松对流感嗜血杆菌 ) 如果方格中所列药物之间没有 或 字相连, 一种药物的测试结果不能用于预测另一种药物, 因为要么是有差异要么是数据不足 C. 试验 / 报告组 1. A 组包括常规报告 首选试验的药物组合, 以及一些对特定菌群的常规试验报告, 如表 1A 表 1B 和表 1C 中所列 2. B 组包含一些可以用于首选试验的药物 但是, 它们只是被选择性地报告, 例如当细菌对 A 组同类抗菌药物耐药时, 可以选用 其他报告情况可包括以下几点 : 特定的标本来源 ( 如三代头孢菌素对脑脊液中的肠道杆菌或者 TMP/SMZ 对泌尿道的分离菌株 ); 多重细菌感染 ; 多部位感染 ; 对 A 组药物过敏 耐受或无效的病例 ; 或以感染控制为目的 3. C 组包括替代性或补充性抗微生物药物, 可在以下情况进行试验 : 某些医疗机构有对一种或数种基本药物 ( 特别是对同类的, 如 β 内酰胺类 ) 耐药的, 港口地方病或流行传染菌株 ; 治疗对首选药物过敏的患者 ; 治疗特别的感染 ( 如氯霉素对肠道外感染沙门菌属分离株或某些对万古霉素耐药的肠球菌 ); 或有助于流行病学的感染控制报告 4. U 组 ( 泌尿道 ) 列出了某些仅用于治疗泌尿道感染的抗微生物药 ( 如呋喃妥因和某些 喹诺酮类药物 ) 其它感染部位分离的病原菌通常不报告此组药物 其他有更广泛适应症 的药物可以包括在 U 组中用于治疗特殊的泌尿道病原菌 ( 如, 铜绿假单胞菌 ) 5. O 组 ( 其它 ) 该组药物对细菌有临床适应症, 但在美国一般不用做常规试验和报告的候 选 6. Inv 组 ( 研究性 ) 这组药物对该菌群用做研究用且尚未经 FDA 批准在美国使用 D. 选择性报告 每个实验室都应确定表内的哪些药物用于常规报告 (A 组 ) 以及哪些药物只是选择性报告 (B 组 ), 同时应咨询感染科医生, 药房和医院药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的成员 选择性报告应有助于提高实验报告的临床价值, 并有助于减少由于滥用广谱抗微生物药物而出现的多重耐药菌株 对 B 组药物需要做实验但是不常规报告其结果, 当临床有需要时予以报告 出乎意料的耐药, 经确认后, 应该报告 ( 例如对二代药物耐药但对一代药物敏感, 例如铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感却对妥布霉素耐药 ; 如此, 两种药物都应报告 ) 此 23

24 外, 每个实验室都应拟定一套规程用以处理对药敏试验板条上所有药物都耐药的菌株 ; 规程 中应包含一些选项 : 自选的附加药物或将分离菌株送往参考实验室 II. 报告结果 M07A9 文件中规定的最低抑菌浓度 (MIC) 值可直接报告给临床医生用于患者治疗 但是, 关键的是要在常规报告中给临床医生提供 MIC 值的结果解释 ( 敏感 中介或耐药 ), 以便于医生理解 MIC 报告 没有结果解释的抑菌圈直径不予报告 各种 MIC 值和抑菌圈直径的结果解释已列入在各个菌群的表格中, 而且这些数据是依据 CLSI 文件 M23 而定的 所推荐的 MIC 和纸片扩散的解释标准是根据美国常规用药方案和给药途径而定的 A. 报告中的敏感 剂量依赖性敏感 中介或耐药, 其定义如下 : 1. 敏感 (S) 敏感 表示当对感染部位使用推荐剂量时, 该菌株通常可被抗微生物药物所达到的浓度水 平所抑制 2. 剂量依赖性敏感 (SDD) 剂量依赖性敏感 意指分离株的敏感性依赖于对患者的用药方案 对于药敏结果在 SDD 范围内的分离株, 为了使血药浓度达到临床疗效, 采用的给药方案 ( 亦即, 较高剂量 增加的用药频率或二者皆有的 ) 的药物暴露应高于以前常用敏感折点的剂量 应优先考虑到许可的最大剂量给药方案 因为高的药物暴露对 SDD 菌株会达到更高的覆盖率 在附录 E. 提供了建立 SDD 解释标准的给药方案 对于推荐剂量和因对不同器官功能影响而做的调整可参阅药品标签 注释 : 尽管 SDD 早已用于抗真菌药敏试验结果的解释 ( 参考 CLSI M27S4), 但它在抗菌药敏试验中仍然是一种新的范畴 SDD 概念也包含在抗菌药物的中介定义中, 然而, 在报告中介结果时, 临床医师和微生物实验人员对 中介 往往会错误地忽视或误解 当剂量远远高于过去使用的敏感折点剂量和临床给药剂量时可考虑使用 SDD 概念, 同时有足够的数据予以支持 SDD 并对这些数据有足够的评估 当在使用中介范畴时, 它的定义不变 3. 中介 (I) 中介 类包括这些菌株, 其抗微生物药物 MIC 接近于血液和组织中通常可达到的水平, 而抗微生物药治疗的反应率可能低于敏感株 中介 分类意味着药物在生理浓集部位具有临床效力 ( 如尿液中的喹诺酮类和 β 内酰胺类 ) 或者可用高于正常剂量的药物进行治疗 ( 如 β 内酰胺类 ) 此分类还包括一个缓冲区, 它可以避免小的 不可控因素 技术原因造成的在结果解释上的严重差异, 特别是对那些药物毒性范围狭窄的药物 24

25 4. 耐药 (R) 耐药类是指按常规用药方案, 在药物通常可达到的浓度水平时, 菌株不能被抑制, 或 / 和表明 MICs 或抑菌圈直径很可能在范围内产生了某种特殊的微生物耐药机制 ( 如 β 内酰胺酶 ), 并且治疗研究显示该药物的临床疗效并不可靠 5. 非敏感 (NS) 该解释范围适用于对某些细菌只有敏感的判读标准, 因为未发现或耐药罕见菌株 抗真菌药 物分离株的 MIC 高于敏感折点或抑菌圈直径小于敏感折点, 则应报告为非敏感 注 1: 非敏感的细菌不一定是指该细菌存在某种耐药机制, 可能有这种情况, 就是无耐药机 制而 MIC 值高于敏感折点的细菌可能是遇到了野生株, 对其只设定了敏感折点 注 2: 对于结果为 非敏感 的菌株, 细菌的鉴定和药敏试验都应确证 ( 见附录 A.) 6. 判读解释标准 表示敏感 中介和耐药的 MIC 值或抑菌圈直径值 抑菌圈直径判读标准 抗微生物 取整数 MIC 判读标准 (μg/ml) 药物 纸片含量 S I R S I R X 30µg Y Z 10µg 16 1 举例 : 带有判读标准的抗微生物药物 X, 其判读标准如上表, 敏感折点 MIC 为 4μg/mL 或抑菌圈 直径为 20mm, 耐药折点 MIC 为 32μg/mL 或抑菌圈直径为 14mm 有的抗菌药物 ( 如抗微生物药物 Y), 只有 MIC 判读标准可用 这类药物的纸片扩散和抑菌圈直径与 MIC 值没有相关性 对于某些药物, 技术问题也会妨碍纸片扩散法的使用 有的抗菌药物 ( 如抗微生物药物 Z), 只有敏感标准 对于这类药物, 除 敏感 外的缺乏的或罕见的耐药菌株 对于结果为 非敏感 的菌株, 细菌的鉴定和药敏试验结果都应进行再确认 ( 参考附录 A.) 以上表格, 标记为 ( ) 表明判读标准不适用 实验室应当只报告表 2 中列出的药物试验结果 从表 2 以外选择的药物做纸片扩散法或 MIC 法药 25

26 敏试验是不合适的 也许有罕见的情况, 就是药物可适用于菌株, 但没有 CLSI 的判读标准 ( 如 替加环素 ) 对于这些情况,FDA 文件规定要咨询后方可试验报告 B. 对于表 2A 至 2J 没有包括某些菌群, 而在 CLSI 标准 M45 不常见菌或苛养菌稀释法和纸片扩散法的药敏试验方法, 则提供了这些菌群的敏感试验标准方法建议, 包括抗菌药物的选择 结果解释和质量控制等信息 M45 文件中包括的菌群有乏养菌和颗粒球菌属 ( 以前称营养缺陷或营养变异链球菌 ) 气单胞菌属 芽胞杆菌属( 不包括炭疽芽胞杆菌 ) 空肠弯曲菌/ 大肠弯曲菌 棒状杆菌 ( 包括白喉棒状杆菌 ) 红斑丹毒丝菌;HACEK 菌群 :Aggregatibacter spp. [ 以前称为嗜沫嗜血杆菌 (H. aphrophilus), 副嗜沫嗜血杆菌 (H. paraphrophilus), 惰性嗜血杆菌 (H. segnis) 和放线共生放线杆菌 (Actinobacillus actinomycetemcomitans)], 心杆菌属 (Cardiobacterium spp.), 侵袭埃肯氏菌 (Eikenella corrodens), 和金氏杆菌属 (Kingella species); 幽门螺杆菌 ; 乳杆菌属 (Lactobacillus spp.); 明串珠菌属 (Leuconostoc spp.); 产单核李斯特氏菌 ; 卡他莫拉菌 ; 巴斯德菌属 ; 平面球菌属 ( Pediococcus spp.) 以及弧菌属, 包括霍乱弧菌 除以上所述的菌群之外的其它细菌, 各项研究尚未最终形成重复性良好的判读标准 这些细菌可能需要不同的培养基 不同的气体环境孵育 或可能表现出菌株之间不同的生长率 对于这些微生物, 建议咨询感染疾病专家意见, 指导是否需要药敏试验和对药敏结果的解释 根据医学文献和目前治疗非常见微生物的共识可以不必做药敏试验 如果有必要, 通常采用稀释法最合适, 同时可要将菌株送交参考试验室 实验室应告知医生该结果的局限性并谨慎报告结果 C. 对细菌耐药谱的累积统计分析应咨询感染控制机构 感染控制人员 药房以及治疗委员会 在绝大多数情况下, 敏感和中介的百分率不能归为同一类做统计 见 CLSI 文件 M39 药敏 试验数据累积耐药性的分析和介绍 III. 与治疗有关的注释 表内有一些有关治疗的注释, 用 Rx 符号标出 在患者报告中可以适当加入一些这样的注释 ( 或可对注释作些修改 ) 例如, 在一份血培养中检出肠球菌的药敏试验报告中通常要注明 对于严重的肠球菌感染, 如心内膜炎, 需要氨苄西林 青霉素 或万古霉素 ( 敏感株 ) 加上一种氨基糖苷类药物 联合用药, 除非已试验证明肠球菌对庆大霉素和链霉素均高水平耐药, 这种联合用药预计会对肠球菌起到协同杀菌的作用 抗微生物药物给药方案在从业者与医疗机构之间普遍不同, 在某些情况下,MIC 解释标准依 赖于药动 药效 (KPPD) 数据, 需要特殊的给药方案 在特殊给药方案中有必要适当参考药 敏折点, 表中已列出给药方案 这些用药方案注释不适用于单个患者报告 26

27 IV. 病人结果的确认 按照本标准中的 QC 建议, 要对多重试验参数进行监控 然而, 尽管源自质控菌株的结果都在允许范围内, 但仍不能保证在试验源于患者的分离菌株时得到准确结果 所以在报告结果前应对患者分离株测试的所有药物的药敏结果进行复核, 这点非常重要 审查内容如下, 但不仅限于此 :1) 药敏结果是否与菌株鉴定一致 ;2) 单个药物的结果与在特定药物种类中是否遵循定制的活性规则层次 ( 如,Ⅲ 代头孢对肠杆菌科菌活性高于 Ⅰ Ⅱ 代头孢 );3) 分离菌株是否对未曾报道有过耐药的药物敏感 ( 如, 万古霉素与链球菌属 ) 同时在 M100 文件中只有 敏感 的判读标准 对于异常结果或前后矛盾结果应重新检查各种实验参数予以确认, 这些参数已列入附录 A 中 列入附录 A 的参数着重于那些极有可能影响患者治疗的结果 V. 重复分离菌株的耐药性及药敏试验的变化 起初对某种抗菌药物敏感的菌株在经过一段治疗以后可发展成中介或耐药 因此, 对于随后从相似生理部位分离出的同样菌株, 应做药敏试验, 它有可能已发展成了耐药株 经过至少 34 天的用药, 以下情况下敏感株最容易变成中介或耐药 : 三代头孢菌素用于肠杆菌属 枸橼酸杆菌属和沙雷菌属时, 所有抗菌药物用于铜绿假单胞菌时, 以及喹诺酮类用于葡萄球菌时, 金黄色葡萄球菌在长时间使用万古霉素后, 对万古霉素敏感可发展成为中介 某些情形下, 检测随后的分离菌株是否已变成耐药有必要早于 3~4 天 此时就要了解患者病 情和严重程度 ( 如, 从早产儿血培养中分离出阴沟肠杆菌 ) 实验室指南中应明确何时与临 床人员协商确定对重复分离菌株做药敏试验 VI. 警告 某些抗微生物药物对某些特殊细菌进行药敏试验并报告为敏感时, 表格中的某些注释可能会有 危险的误导作用 为此, 注释前都冠以了 警告 一词 27

28 警告 : 下列抗生素 / 微生物组合在体外可表现活性, 但在临床上无效, 不应报告为敏感 位置 细菌 不能报告为敏感的抗微生物药 表 2A 沙门菌属, 志贺菌属 1 代和 2 代头孢菌素 头霉素类和氨基糖苷类 表 2C 耐苯唑西林葡萄球菌 青霉素类 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂复合类 抗葡萄球菌头孢类 ( 具抗 MRSA 活性的头孢菌素除外 ) 和碳青霉烯类 表 2D 肠球菌属 氨基糖甙类 ( 除高浓度筛选外 ) 头孢菌素类 克林霉素和甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 ( 复方新诺明 ) VII. 筛选试验 如本文件所述, 筛选试验对象的特征是基于一种特殊的耐药机制或表型, 对一种或多种抗微生物药物敏感或耐药的分离株 有些筛选试验具有足够的敏感性和特异性, 以至于不需要附加试验就能报告结果 其它的筛选试验提供的是推测性结果, 需要进一步的附加试验来确证 这里提供了一份关于筛选试验的摘要 ; 每项筛选试验包括了实验规范 局限性以及确证需要的附加试验 细菌组群肠杆菌科 金黄色葡萄球菌 表格位置 耐药表型或机制 筛选试验 3A 产 ESBL 微量肉汤稀释法 和纸片扩散法测 各种头孢菌素和 氨曲南 3B 和 3C 产碳青霉烯酶 微量肉汤稀释法 和纸片扩散法测 各种碳青霉烯 3D 产 β 内酰胺酶 青霉素纸片扩散 抑菌圈边缘试验 显色头孢菌素 3E 苯唑西林耐药 meca 介导的苯唑西林耐药 琼脂稀释法 ;MHA 含 4% NaCl 和 6µg/mL 的苯唑西林头孢西丁的微量肉汤稀释法和纸片扩散法试验 是否需要进一步试验或确证? 需要, 如果筛选试 a 验阳性 需要, 如果筛选试验阳性 不需要 不需要, 如果筛选试验阳性则报告 β 内酰胺酶阳性 ( 或青霉素耐药 ); 需要, 如果筛选试验阴性, 则需要补做青霉素环 边缘试验 不需要 不需要 28

29 凝固酶阴性葡萄球菌 3F 3G 3H 万古霉素 MIC 8 µg/ml 诱导性克林霉素耐药 高水平的莫匹罗星耐药 琼脂稀释法 ;BHI 含 6µg/mL 的万古霉素克林霉素和红霉素的微量肉汤稀释法和纸片扩散法试验莫匹罗星的微量肉汤稀释法和纸片扩散法试验 3D 产 β 内酰胺酶 显色头孢菌素或 其它方法 需要, 如果筛选试验阳性 不需要 不需要 不需要, 如果筛选试验阳性, 则报告 β 内酰胺酶阳性 ( 或青霉素耐药 ) 3E meca 介导的苯唑西林耐药 头孢西丁的纸片扩散法试验 3G 诱导性克林霉素 克林霉素和红霉 耐药 素的微量肉汤稀 释法和纸片扩散 法试验 肠球菌 3F 万古霉素 MIC 琼脂稀释法 ;BHI 8µg/ml 含 6µg/mL 的万古 霉素 3I (HLAR) 庆大霉素和链霉 素的微量肉汤稀 释法 琼脂稀释法 和纸片扩散法试 验 肺炎链球菌 2G 青霉素耐药 苯唑西林的纸片 扩散法试验 肺炎链球菌 3G 诱导性克林霉素 耐药 链球菌 β 溶血群 3G 诱导性克林霉素耐药 克林霉素和红霉素的微量肉汤稀释法和纸片扩散法试验克林霉素和红霉素的微量肉汤稀释法和纸片扩散法试验 需要, 如果筛选试验阴性 ; 应当补做青霉素环 边缘试验不需要 不需要 需要, 如果筛选试验阳性 不需要,MIC 法时 需要, 纸片法结果不确定时 是的, 如果为非敏感结果 ( 苯唑西林抑菌圈 19mm) 不需要 不需要 a 如果使用现行的头孢菌素 氨曲南和碳青霉烯类的折点, 则不必做 ESBL 和 / 或 MHT 试验, 但是 ESBL 和 / 或 MHT 试验可 以用于检测是否有这些耐药机制, 可用于流行病学调查 但是, 如果做了 ESBL 和 / 或碳青霉烯酶筛选试验而且阳性, 就必须作确证试验以确定是否有 ESBL 或碳青霉烯酶 缩写 :BHI, 心脑浸液 ;ESBL, 超广谱 β 内酰胺酶 ;FDA, 美国食品药品监督管理局 ;HLAR, 高水平氨基糖甙类 耐药 ;MHA,MH 琼脂 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;PCR, 聚合酶链反应 29

30 VIII. 质控和验证 在各表和附录中都强调了质控规范 表 4A 和 4B 提供了质控菌株的纸片扩散法质控范围, 表 5A~5E 提供了 MIC 法的质控范围 纸片扩散法的表 4C 和 MIC 法的表 5F 提供了质控频率的指导并修改了药敏试验 (AST) 系统 纸片法表 4D 和 MIC 法表 5G 为质控脱靶提供了解决指南 附录 C 提供了关于药敏试验质控菌株的附加信息 ( 如, 质控菌株特性, 质控试验的建议 ) 执行任何新的诊断试验都需要验证 1 每个实验室引进新的 AST 系统或在现有 AST 系统中添加一种新的药物都必须予以验证或重新设置, 在报告患者的试验结果之前, 新的 AST 系统应符合所用的药敏试验执行标准 验证一般包括 : 用新的 AST 系统试验临床分离菌株, 并且将其结果与已确定的参考法的结果进行比较, 或者与以前验证过的系统得出的结果进行比较 试验临床分离株可同时用两个系统, 也可以用已知抑菌圈直径或 MIC 值的菌株来做验证 关于验证研究的指导在此文件中就不再赘述 在其它出版物中有对 AST 系统验证的描述 ( 如,ASM[ 美国微生物联会 ] 的 Cumitech 31A 2 ) 参考资料 1 Centers for Medicare & Medicaid Services, US Department of Health and Human Services. Part 493 Laboratory Requirements; Standard: Establishment and verification of performance specifications (Codified at 42 CFR ). US Government Printing Office; published annually. 2 Clark RB, Lewinski MA, Loeffelholz MJ, Tibbetts RJ. Cumitech 31A: verification and validation of procedures in the clinical microbiology laboratory. Washington, DC: ASM Press; IX. 缩写词或首字母缩写词 AST ATCC BHI BLNAR BSC BSL2 BSL3 CAMHB CDC CFU CMRNG CoNS CSF DMF DMSO ESBL 抗微生物药敏试验美国典型培养物收藏中心脑心浸液 β 内酰胺酶阴性, 氨苄西林耐药生物安全柜生物安全 2 级生物安全 3 级经钙离子调节的 MH 肉汤疾病控制防治中心菌落形成单位染色体介导的青霉素 耐药淋病奈瑟菌凝固酶阴性葡萄球菌脑脊液二甲基甲酰胺二甲基亚砜超广谱 β 内酰胺酶 30

31 FDA HLAR HTM ID KPC LHB MHA MHB MHT MIC MRS MRSA NAD NDM PABA PBP 2a PCR PKPD QC QCP R S SDD TSA UTI 美国食品药品监督管理局高水平氨基糖甙类耐药嗜血杆菌药敏试验培养基鉴定肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶裂解马血 MH 琼脂 MH 肉汤改良 Hodge 试验最低抑菌浓度耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌烟酰胺腺嘌呤二核苷酸, 辅酶新德里金属 β 内酰胺酶对氨基苯甲酸青霉素结合蛋白 2a 聚合酶链反应药代动力 药效学质量控制质量控制计划抗性敏感性剂量依赖性敏感胰大豆胨琼脂尿道感染 31

32 表 1A 非苛养菌推荐分组 M02 和 07 表 1A. 美国临床微生物实验室在非苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组, 这些 药物适于美国 FDA 规定的临床适应症 肠杆菌科 铜绿假单孢菌 葡萄球菌属 m 肠球菌属 d 氨苄西林 头孢他啶 b 阿齐霉素或 n 氨苄西林 b 克拉霉素 或 b 红霉素 o 青霉素 b 克林霉素 *, i,k 苯唑西林 头孢西丁 ( 替代苯唑西林 ) e 头孢唑啉 Ⅰ 青霉素 A 组首选试验并常规报告的抗微生物药 B 组 e 首选试验有选择报告的抗微生物药 庆大霉素妥布霉素阿米卡星 阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 三唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸头孢呋辛 头孢吡肟 头孢替坦头孢西丁 d,e 头孢噻肟或 d,e 头孢曲松 d 环丙沙星 d 左旋氧氟沙星多尼培南厄他培南亚胺培南美罗培南哌拉西林 d 复方新诺明 庆大霉素妥布霉素 哌拉西林甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 h 阿米卡星头孢洛林 J * 达托霉素达托霉素利奈唑胺头孢吡肟多西环素 b 米诺环素 a 四环素 环丙沙星左旋氧氟沙星多尼培南亚胺培南美罗培南哌拉西林 / 三唑巴坦替卡西林 *, 万古霉素 g 利福平 J * 达托霉素 利奈唑胺 万古霉素 C 组补充试验有选择报告的抗微生物药 氨曲南头孢他啶 头孢洛林 b,d 氯霉素 a 四环素 b 氯霉素 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星莫西沙星 I 庆大霉素 庆大霉素 ( 只用于筛选高水平耐药株 ) 链霉素 ( 只用于筛选高水平耐药株 ) U 组补充试验只用于泌尿道的抗微生物药 c 头孢噻吩 ( 尿道感染的替代试验 ) 洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星呋喃妥因磺胺异噁唑甲氧苄啶 洛美沙星或氧氟沙星 诺氟沙星 洛美沙星诺氟沙星 环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星 呋喃妥因呋喃妥因磺胺异噁唑 a 甲氧苄啶四环素 * 仅采用 MIC 法 ; 纸片扩散法不可靠 见表 2C 中对苯唑西林 头孢西丁和万古霉素的注释 : 用于头孢西丁代替苯唑西林以及用万古霉素纸片法筛选 32

33 表 1A( 续 ) A 组首选试验并常规报告的抗微生物药 不动杆菌属 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌 氨苄西林 / 舒巴坦 甲氧苄啶 / 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 磺胺甲噁唑 头孢他啶 环丙沙星左氧氟沙星多利培南亚胺培南美罗培南 庆大霉素妥布霉素 * 其它非肠杆菌科 g 细菌头孢他啶庆大霉素妥布霉素哌拉西林 表 1A 非苛养菌推荐分组 M02 和 07 阿米卡星 头孢他啶 * 氯霉素 b * * 头孢他啶 b 氯霉素 阿米卡星氨曲南 B 组 e 首选试验有选择性报告的抗微生物药 C 组补充试验有选择报告的抗微生物药物 哌拉西林 / 三唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 头孢吡肟 头孢噻肟头孢曲松 多西环素米诺环素四环素哌拉西林甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 * 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星头孢吡肟 美罗培南 米诺环素 环丙沙星左旋氧氟沙星 米诺环素 * 替卡西林 / 克拉维酸 亚胺培南 * 替卡西林 / 克拉维酸 美罗培南 哌拉西林 / 三唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 头孢噻肟头孢曲松 b 氯霉素 U 组补充试验仅用于泌尿道的抗微生物药 洛美沙星或氧氟沙星 诺氟沙星 磺胺异噁唑 a 四环素 缩写词 :FDA, 美国食品和药品监督管理局 ;MIC, 最低抑菌浓度,UTI, 尿路感染 * 只用于 MIC 试验纸片扩散不可靠 33

34 表 1A. ( 续 ) 警告 : 对分离于 CSF 中的细菌 ( 这些菌包括在表 2A~2J 中 ), 下列抗微生物药物不选择 用于常规报告 这些抗微生物药物对于治疗细菌性 CSF 感染可能无效, 不予选用 : 表 1A 非苛养菌推荐分组 M02 和 07 口服抗生素只针对一 二代头孢菌素 ( 头孢呋辛注射药除外 ) 头霉素类克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类 注释 1: 关于选择适当的抗微生物药物 ; 对试验和报告组 A B C 和 U 的解释和对表格框中所列药物的解释, 包括连接药物之间的 或 字, 请参阅表 1A 前的表格使用说明 注释 2: 粗黑体字内容表示为新内容或对前版的修订内容 表下注释 总评注 a. 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感 但是, 对四环素中介或耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素, 或者对二者都敏感 b. 对分离自泌尿道的菌株不作常规报告 肠杆菌科 c. Rx: 头孢唑啉的试验结果预测口服药物, 有头孢克洛 头孢地尼 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢呋辛酯 头孢氨苄和氯碳头孢用于治疗大肠埃希菌 肺炎克雷伯氏菌和奇异变形杆菌引起的无并发症的尿道感染 头孢泊肟 头孢地尼 和头孢呋辛酯可能需要单独试验, 因为某些菌株对这些可能药物敏感, 而头孢唑啉的结果却是耐药 d. 警告 : 对于沙门氏菌和志贺氏菌, 一 二代头孢菌素和头霉素可能在体外试验显示活性, 但在临床无效, 因此不报告为敏感 对于从粪便中分离到沙门菌和志贺菌, 只有氨苄西林 喹诺酮和甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑做常规报告 此外, 对于肠道外沙门菌属分离株应试验和报告一种 3 代头孢菌素, 若有需要才可以试验和报告氯霉素 药敏试验适用于肠外和肠内的伤寒样沙门菌 ( 伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌 AC) 分离株 分离自肠道的非伤寒样沙门菌不适合做常规药敏试验 e. 对于 CSF 分离株, 试验和报告用头孢噻肟或头孢曲松代替头孢唑啉 34

35 表 1A.( 续 ) 其它非肠杆菌科细菌 f. 非肠杆菌科细菌, 包括假单胞菌属 其它非苛养菌, 葡萄糖非发酵菌 革兰阴性杆菌, 但是不包括铜绿假单胞菌 不动杆菌属 洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌, 因为各表中分别列出了这些细菌的试验和报告的药物 关于嗜水汽单胞菌复合菌属, 鼻疽伯克霍尔德菌 (B. mallei) 和类鼻疽伯克霍尔德菌 (B. pseudomallei), 类志贺邻单胞菌 (Plesiomonas shigelloides) 和弧菌科 ( 包括霍乱弧菌 ) 的试验和报告的推荐请见 CLSI 文件 M45 葡萄球菌属 表 1A 非苛养菌推荐分组 M02 和 07 g. Rx: 利福平不能单独用于抗菌治疗 h. 对于金葡菌仅针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) i. 对青霉素敏感的葡萄球菌也对其它治疗葡萄球菌感染有效的 β 内酰胺类药物敏感 对青霉素耐药的葡萄球菌也对其它不耐酶青霉素耐药 苯唑西林耐药葡萄球菌对所有当前可用的 β 内酰胺类抗生素均耐药, 新的抗 MRSA 的头孢菌素除外 这样, 仅测试青霉素和苯唑西林或头孢西丁就可以推测其它许多 β 内酰胺类药物的敏感与耐药 除了抗 MRSA 活性药物外, 其它 β 内酰胺类药物的常规药敏试验不予考虑 j. 对于分离自呼吸道的葡萄球菌, 达托霉素不予报告 k. 头孢西丁的纸片扩散法或 MIC 法试验结果可以用于预测金葡菌和路登葡萄球菌的 meca 基因介导的苯唑西林耐药 首选头孢西丁纸片扩散法用于检测 meca 基因介导的苯唑西林耐药 头孢西丁作为替代品检测苯唑西林耐药 ; 根据头孢西丁的结果报告苯唑西林敏感或耐药 如果要检测耐酶青霉素, 首选苯唑西林, 其结果也适用于其它耐酶青霉素 邻氯青霉素 双氯青霉素 氟氯青霉素 甲氧西林和萘夫西林 l. 如果氨基糖苷类对葡萄球菌敏感, 用药时氨基糖苷类只能联合其它敏感有效的药物一同使用 肠球菌属 m. 警告 : 对于肠球菌, 头孢菌素类 氨基糖甙类 ( 高水平耐药筛选除外 ) 克林霉素和甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑的体外试验可显示活性, 但临床上无效, 因此不能报告这些药物为敏感 n. 氨苄西林的敏感性试验结果应该用于预测阿莫西林的活性 氨苄西林的结果可用于预测阿莫西林 / 克拉维酸的 阿莫西林 / 苏巴坦 哌拉西林和哌拉西林 / 他唑巴坦对不产 β 内酰胺酶肠球菌的敏感性 阿莫西林敏感性可用于预测亚胺培南的敏感性, 但是须证明是粪肠球菌 o. 对青霉素敏感而不产 β 内酰胺酶的肠球菌, 可预报其对氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林和哌拉西林 / 他唑巴坦敏感 但是, 对氨苄西林敏感的肠球菌不能推断其对青霉素敏感 假如需要青霉素结果, 就要对青霉素进行试验 Rx: 除非已试验证明肠球菌对庆大霉素和链霉素均高水平耐药, 否则严重的肠球菌感染, 如心内膜炎, 需要氨苄西林 青霉素或万古霉素 ( 对敏感株 ) 加一种氨基糖苷类药物进行联合治疗 ; 这种联合用药预计会对肠球菌可起到协同杀菌的效果 35

36 表 1B. 美国临床微生物实验室在苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组, 这些药物适于美国 FDA 规定的临床适应症 表 1B 苛养菌推荐分组 M02 和 07 A 组一级试验并报告的抗微生物药 嗜血杆菌和 d 副流感嗜血杆菌 d,f 氨苄西林 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 i 淋病奈瑟菌 头孢曲松 头孢克肟 环丙沙星 b 四环素 j 肺炎链球菌 a,c 红霉素 K 青霉素 ( 苯唑西林纸片 ) 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 链球菌属 q β 溶血群 c,p 克林霉素 a,c,p 红霉素 n 青霉素或 氨苄西林 n 链球菌属 q 草绿色群 m * 氨苄西林 m * 青霉素 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢呋辛 ( 注射用 ) * 头孢吡肟 * 头孢噻肟 * 头孢曲松 k k 头孢吡肟或头孢噻肟或头孢曲松 头孢吡肟头孢噻肟头孢曲松 B 组一级试验有选择报告的抗微生物药 d 头孢噻肟头孢他啶头孢曲松 或或 d d c,d 氯霉素 c 克林霉素多西环素 j 吉米沙星 j 左氧氟沙星 j 莫西沙星氧氟沙星 k * 美罗培南 万古霉素 万古霉素 d 美罗培南 泰利霉素 b 四环素万古霉素 k e 阿奇霉素 e 克拉霉素 * 阿莫西林 * 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢洛林 c 氯霉素 c 氯霉素 c 克林霉素 C 组补充试验有选择报告的抗微生物药 氨曲南阿莫西林 / e 克拉维酸 e 头孢克洛 e 头孢丙稀 e 头孢地尼或 e 头孢克肟或 e 头孢泊肟 g 头孢洛林头孢呋辛 ( 口服 ) e 环丙沙星或左氧氟沙星或罗美沙星或莫西沙星或氧氟沙星吉米沙星 大观霉素 * 头孢呋辛 头孢洛林 c 氯霉素 * 厄他培南 * 亚胺培南 利奈唑胺 达托霉素 左氧氟沙星氧氟沙星 利奈唑胺奎奴普汀 / o 达福普汀 a,c 红霉素 利奈唑胺 I 厄他培南或利福平亚胺培南 h 利福平 e 泰利霉素 b 四环素缩写 :FDA, 美国食品和药物管理局,MIC, 最低抑菌浓度 * 只用于 MIC 法试验, 纸片扩散法试验不可靠 不必常规试验 ( 见表下注释 i 和 n) 36

37 表 1B. ( 续 ) 警告 : 对于分离自 CSF 中的细菌 ( 这些细菌包含在表 2A~2J 中 ), 下列抗微生物药物不选择用于常规报告 这些抗微生物药物对于治疗这些细菌的 CSF 感染可能无效, 不予采用 : 口服抗生素只针对一 二代头孢菌素 ( 头孢呋辛注射用药除外 ) 以及头霉素类克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类 表 1B 苛养菌推荐分组 M02 和 07 注释 1: 关于选择适当的抗微生物药物 ; 对试验和报告组 A B C 和 U 的解释和对表格框中所列药物的解释, 包括连接药物之间的 或 字, 请参阅表 1A 前的表格使用说明 注释 2: 粗黑体字内容表示为新的或对前版的修改 总注释 表下注释 a. 测试红霉素可以预报阿奇霉素 克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药 b. 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感 c. 对泌尿道分离菌株不常规报告 嗜血杆菌属 d. 对于分离自脑脊液的流感嗜血杆菌, 只有氨苄西林 一种三代头孢菌素 氯霉素和美罗培南适于常规报告 e. 对于嗜血杆菌属引起的呼吸道感染, 可用阿莫西林 / 克拉维酸 阿奇霉素 头孢克洛 头孢地尼 头孢克肟 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢呋辛 克拉霉素 氯碳头孢和泰利霉素等口服药作经验治疗, 这些抗微生物药的药敏试验结果不常用于单个患者 但是, 这些药物对嗜血杆菌属的药敏试验适用于监测或流行病学研究 f. 氨苄西林的药敏试验结果可用以预测阿莫西林的活性 绝大多数耐氨苄西林和阿莫西林的流感嗜血杆菌分离株产 TEM 型 β 内酰胺酶 在大多数情况下, 直接 β 内酰胺酶试验可以作为快速检测对氨苄西林和阿莫西林耐药性的手段 g. 只用于流感嗜血杆菌 h. 只可用于接触性预防用药 参阅表 2E 37

38 表 1B. ( 续 ) 淋病奈瑟氏菌 表 1B 苛养菌推荐分组 M02 和 07 i. 做淋病奈瑟菌的培养和药敏试验时, 需要考虑到治疗失败的可能 试验报告 A 组列出了最低要求选择试验的抗微生物药物 更多内容可查阅最新 CDC 治疗和试验指南, 网址 : 肺炎链球菌 j. 肺炎链球菌对左旋氧氟沙星敏感可预测对吉米沙星和莫西沙星也敏感 但是肺炎链球菌对吉米沙星或莫西沙星敏感则不能认为也对左旋氧氟沙星敏感 k. 对分离自脑脊液的肺炎链球菌, 青霉素和头孢噻肟 头孢曲松或美罗培南的药敏试验应该采用可靠的 MIC 法 ( 如 CLSI 文件 M07A9 所述 ), 并常规报告 对于这些分离菌株的万古霉素药敏试验可采用 MIC 法或纸片法 对于其它部位的分离株, 可用苯唑西林纸片筛选试验 如果苯唑西林纸片的抑菌圈 19mm, 就要测试青霉素 头孢噻肟 头孢曲松或美罗培南的 MIC 值 l. Rx: 利福平不能单独用于抗菌治疗 链球菌属 m. Rx: 青霉素或氨苄西林中介的链球菌可用氨基糖苷类协同治疗 n. 青霉素和氨苄西林是用于 β 溶血链球菌感染的药物 对青霉素类和其它经 FDA 批准用于治疗 β 溶血链球菌感染的其它 β 内酰胺类药物的药敏试验不必作为常规 因为 β 溶血链球菌的非敏感株极为罕见 ( 也即, 青霉素 MICs>0.12 及氨苄西林 MICs>0.25 μg/ml), 同时化脓性链球菌的非敏感株也未曾有过报道 如果做了试验发现了任何 β 溶血链球菌为非敏感株时应重新鉴定 重新试验, 如果确认肯定, 应将该菌株送检公共卫生实验室 ( 见附录 A 的进一步说明 ) o. 对化脓链球菌报告 p. Rx: 推荐使用青霉素或氨苄西林作为分娩期妇女预防性用药, 预防 B 群链球菌感染 虽然对低危险性青霉素过敏的妇女推荐用头孢唑啉, 但是对青霉素过敏的高危险者, 还是建议使用克林霉素或红霉素 对青霉素 氨苄西林和头孢唑啉敏感的 B 群链球菌, 可能对红霉素和克林霉素耐药 因此, 当从严重青霉素过敏 ( 过敏反应高危者 ) 的妊娠妇女分离到 B 群链球菌时, 应对红霉素和克林霉素进行试验 ( 包括克林霉素诱导性耐药 ), 并且只报告克林霉素 见表 3G q. 此表中,β 溶血群包括大菌落的化脓性的链球菌, 其中有 A 群 ( 化脓性链球菌 ) C 或 G 及 B ( 无乳链球菌 ) 抗原 ; 而小菌落的 β 溶血菌株包括有 A C F 或 G 抗原 ( 咽峡炎链球菌, 以前称为米勒链球菌 ) 归为草绿色溶血链球菌群, 判读标准应使用草绿色溶血菌群的 r. 分离自呼吸道的链球菌, 不报告达托霉素 38

39 空白页 39

40 表 1C 厌氧菌推荐分组 M11 表 1C. 厌氧菌常规药敏试验和报告的抗微生物药物的推荐分组 A 组首选试验并报告的抗微生物药 脆弱拟杆菌组和其它革兰阴性厌氧菌 阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 克林霉素 多尼培南厄他培南亚胺培南美罗培南甲硝唑 a 青霉素 a 氨苄西林头孢唑肟头孢曲松氯霉素 a b 革兰阳性厌氧菌 氨苄西林 a 青霉素阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 克林霉素 多尼培南厄他培南亚胺培南美罗培南 甲硝唑头孢唑肟头孢曲松头孢替坦头孢西丁 C 组补充试验有选择报告的抗微生物药 头孢替坦头孢西丁 哌拉西林替卡西林 哌拉西林替卡西林 四环素 莫西沙星 莫西沙星 40

41 表 1C.( 续 ) 注释 1: 关于选择适当的抗微生物药物 对试验和报告组 A 和 C 的解释, 对表格框中所列药物的解释请参阅在表 1A 前的表格使用说明 注释 2: 大多数厌氧菌感染为多重感染, 既有 β 内酰胺酶阳性株也有 β 内酰胺酶阴性株 首先要考虑大多数耐药株的药敏并报告 对于由单一的 β 内酰胺酶阴性菌株引起的感染, 试验报告青霉素或氨苄西林即可 注释 3: 许多革兰阳性厌氧菌分离自多重感染, 具潜在耐药性 ; 但是, 有些梭菌 ( 产气荚膜梭菌 败毒梭菌 索氏梭菌 ) 可单独引起感染, 对青霉素和氨苄西林典型敏感, 应做试验并报告 注释 4: 粗黑体字内容为新的或对前版的修改 表 1C 厌氧菌推荐分组 M11 表下注释 总注释 a. 如果 β 内酰胺酶阳性, 则报告青霉素和氨苄西林耐药 须注意 β 内酰胺酶阴性株也有可能因其它耐药机制而对 β 内酰胺类药物耐药 革兰阳性厌氧菌 b. 许多无芽孢形成的革兰阳性杆菌对甲硝唑耐药 41

42 表 2A. 肠杆菌科菌的抑菌圈直径及 MIC 判读标准 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MH 琼脂 (MHA) 肉汤稀释法 : 钙离子调节 MH 肉汤 (CAMHB) 琼脂稀释法 : MHA 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气 ; 纸片扩散法 :16~18 小时稀释法 :16~20 小时 *ATCC 是美国菌种保藏中心的注册商标 关于实验条件 报告建议和质控的补充推荐, 参阅表 3A,3B 和 3C 总评议 常规质控 (QC) 推荐 ( 质控允许范围见表 3A 和表 4A) 大肠埃希氏菌 ATCC * 铜绿假单胞菌 ATCC 27853( 碳青霉烯类 ) 大肠埃希氏菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 ) (1) 纸片扩散法, 平板上最多放置的纸片数 :150mm 平板 12 张,100mm 平板 6 张 ; 每张纸片中心到中心间距不少于 24mm( 在下一版本的 M02 文件 9.2 章节中将会增加这个建议 ) 每个抑菌圈直径都应当精确的测量, 重叠的区域影响精确测量 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 采用反射光照明 抑菌圈边缘应为显示不明显, 肉眼可见的生长处 对于不明显的生长, 只有借助放大镜才能观察到的被抑制生长的抑菌圈边缘应忽略不计 变形杆菌属菌株可漫延生长至某些抗微生物药物的抑菌圈内, 表现为一种细薄微弱的生长, 形成另一层明显的抑制性生长环, 对于这种情况应忽略不计 对于甲氧苄啶 磺胺类 拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 (2) 对于从粪便标本中分离的沙门菌和志贺菌属, 药敏试验只常规检测氨苄西林 一种氟喹诺酮类和甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑并报告 此外, 对于肠外分离的沙门菌株只需检测并报告一种三代头孢菌素, 需要时可试验和报告氯霉素 药敏试验适用于肠外和肠内分离的伤寒样沙门菌 ( 伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌 AF) 肠道分离的非伤寒样沙门菌不适合做常规药敏试验 (3) 下面注释栏中表明了给药方案, 要求达到血浆药物暴露量 ( 成人肾功和肝功正常时 ), 形成了折点的基础 当执行新的判读折点时, 强烈建议实验室要与感染疾病医护人员 药剂师和药事委员会以及感染控制委员会及时沟通, 共享信息 注意 : 粗黑体字为新的或对前版修改的内容 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 42

43 表 2A.( 续前 ) 试验 / 报告 分组 抗微生物药 纸片含量 青霉素类 抑菌圈直径判读标准精确到 mm MIC 判读标准 (μg/ml) S SDD I R S SDD I R A 氨苄西林 10 μg (4) 氨苄西林的测试结果可用于预测阿莫西林 见注释 (2) B 哌拉西林 100 μg O 甲氧西林 10 μg (5) 仅用于试验和报告自泌尿道分离的大肠埃希氏菌 O 替卡西林 75μg β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 B B B B 阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 三唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 20/10μg 10/10 μg 100/10 μg 75/10 μg 头孢类 ( 注射用药 )( 包括 I II III 和 IV 代头孢菌素 参阅术语表 I.) /4 8/4 16/4 16/2 16/8 16/8 32/464/4 32/264/2 (6) 警告 :1 代 2 代头孢菌素和头霉素类在体外可显示对沙门菌属和志贺菌属有活性, 但临床却无效, 不应报告为敏感 (7) 随着对 PKPD 特性 有限临床资料和 MIC 分布的评估, 经修订了的头孢菌素类 ( 头孢唑啉 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟和头孢曲松 ) 和氨曲南的判读标准最早公布于 2010 年 1 月 (M10020) 并列入了此表之中 头孢唑啉的判读标准又于 2010 年 6 月再次修订并列入了此表之中 在使用现行判读标准时, 在报告之前没有必要再常规做 ESBL 试验 ( 也即, 没必要再将头孢菌素类 氨曲南或青霉素类的结果从敏感改为耐药 ) 但是, ESBL 试验仍可用于流行病学调查或感染控制目的 实验室在执行新的解释标准之前, 仍然可以按照表 3A 所述做 ESBL 试验 请注意, 在许多国家由于药物受限而判读标准没有得到评估 ( 如, 拉氧头孢 头孢尼西 头孢孟多和头孢哌酮 ) 如果要考虑将这些药用于大肠埃希菌 克雷伯菌或变形杆菌属, 就要做 ESBL 试验 ( 见表 3A) 如果 ESBL 试验阳性, 则拉氧头孢 头孢尼西 头孢孟多和头孢哌酮应报告为耐药 (8) 随着使用 3 代头孢菌素的持续治疗, 导致 AmpC β 内酰胺酶解阻遏, 肠杆菌 枸橼酸杆菌和沙雷氏菌的敏感株可变为耐药株 开始的敏感株在治疗的 3~4 天后就可能 变成耐药 因此对重复分离菌株须作药敏试验 A 头孢唑啉 30 μg (9) 判读标准基于每 8 小时 2g 的给药方案见注释 (7) 尿道感染的判读标准见下面的头孢烯类 ( 口服 ) 内容 C 头孢洛林 30μg (10) 判读标准基于每 12 小时 600 mg 的给药方案 32/16 32/16 128/4 128/2 注释 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 43 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07

44 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07 表 2A.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告注释抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S SDD I R S SDD I R 头孢类 ( 注射用 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 参阅术语表 I.)( 续前 ) U 头孢噻吩 ( 用于无并发症尿路感染的替代试验 ) 30 μg (11) 头孢噻吩判读标准只能用于预测口服药物的敏感性, 包括头孢羟氨苄 头孢泊肟 头孢氨苄 以及氯碳头孢 以前关于头孢噻吩结果可预测其它一些头孢菌素的建议仍然有效, 但是最近尚无确切资料 (12) 对于治疗无并发症泌尿道感染, 预测口服头孢菌素结果时, 优选头孢噻吩替代检测头孢唑啉 B 头孢吡肟 30 μg (13) 敏感的解释标准基于 1g/8 h 或 2g/12h 的给药方案,SDD 的解释标准是基于给药方案较高的头孢吡肟药物暴露 较高的剂量 增加用药频率或二者皆有, 直至最大剂量给药方案 在附录 E. 提供了更多解释标准的相关信息和给药方案, 以及 SDD 的定义在表格的使用说明部分有相关介绍 B 头孢噻肟或 30 μg (14) 解释标准基于给药方案, 头孢曲松 1g/24 h B 头孢曲松 30 μg 以及头孢噻肟 1g/8h 见注释 (7) B 头孢替坦 30 μg 年 1 月 Vol.34 No.1 44

45 表 2A.( 续前 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 注释 S SDD I R S SDD I R 头孢类 ( 注射用 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 参阅术语表 I.)( 续前 ) B 头孢西丁 30 μg (15) 解释标准基于给药方案, 头孢西丁至少每天 8g( 如,2g/6h) B 头孢呋辛 ( 注射用 ) 30 μg (16) 解释标准基于给药方案,1.5g/8 h 见注释 (7) C 头孢他啶 30 μg (17) 解释标准基于给药方案 1g/8 h 见注释 (7) O 头孢孟多 30 μg 见注释 (7) O 头孢美唑 30 μg (18) 对此判读标准尚无足够的新数据予以重 新评估 O 头孢尼西 30 μg 见注释 (7)) O 头孢哌酮 75 μg 见注释 (7) O 头孢唑肟 30 μg (19) 解释标准基于给药方案 1g/12 h 见注释 (7) O 拉氧头孢 30 μg 见注释 (7) 头孢类 ( 口服的 ) B 头孢呋辛 ( 口服 ) 30 μg U 头孢唑啉 ( 用于无并发症尿路感染替代试验 ) 30 μg (20) Rx: 头孢唑啉的试验结果可用于预测以下口服的头孢菌素, 包括头孢克洛 头孢地尼 头孢泊污酯 头孢丙烯 头孢呋辛酯 头孢氨苄 头孢氨苄和氯碳头孢, 用于治疗因肠杆菌科菌 肺炎克雷伯氏菌 奇异变形杆菌引起的无并发症的尿道感染时 头孢泊污酯 头孢地尼和头孢呋辛酯可能需要单独检测, 因为有的分离株可能对这些药物出现敏感而对头孢唑啉耐药 见注释 (12). 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 45 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07

46 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07 表 2A.( 续前 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 注释 S SDD I R S SDD I R 头孢类 ( 口服 ) ( 续前 ) O 氯碳头孢 30 μg (21) 对于枸橼酸杆菌 普罗威登菌和肠杆菌属不要用纸片法做头孢地尼和氯碳头孢的药敏试验, 因为有过假敏感的报道 见注释 (12 和 20) O 头孢克洛 30 μg 见注释 (12 和 20) O 头孢狄尼 5 μg 见注释 (12 20 和 21) O 头孢克肟 5 μg (22) 对于摩根氏菌, 头孢克肟 cefpodixime, 或 cefetamet 不适用于纸片扩散法 O 头孢泊肟 10 μg 见注释 (12,20 和 22) O 头孢丙稀 cefprozil 30 μg (23) 对于普罗威登菌不要用纸片法做头孢丙烯的药敏试验 因为有过假敏感的报道 见注释 (12 和 20) Inv. 头孢他美 Ceftamet 10 μg 见注释 (22) Inv. 头孢布烯 Ceftibuten 30 μg (24) 只用于尿标本分离菌株的试验和报告 单环内酰胺类 C 氨曲南 30 μg (25) 解释标准基于给药方案 1g/8h 见注释 (7) 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 46

47 表 2A.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 试验 / 报告 整数毫米 (μg/ml) 分组 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 碳氢霉烯类 (26) 以下评估包括 :PKPD 特性 有限的临床数据和最近报道关于产碳青霉烯酶菌株 MIC 分布的评估, 于 2010 年 6 月首次公布 (M100S20U) 了修订的碳青霉烯类判读标准, 并列入了下表中 对于碳青霉烯药物 MICs 或抑菌圈直径处于中介范围的细菌引起的感染, 因为治疗选择有限, 如文献所述 14, 临床医师希望得到最大剂量使用碳青霉烯类的推荐给药方案并尽量延长静脉给药 对于碳青霉烯 MICs 或纸片扩散法试验的抑菌圈直径处于中介或耐药的菌株, 我们建议咨询感染性疾病医师 实验室尚未采用了现行的判读标准前, 就要做 MHT 试验, 详见更新表 2A 的附表 3 一旦采用了现行碳青霉烯酶判读标准, 则不必再做 MHT 试验, 但为流行病学和感染控制目的则需要做 MHT 试验 ( 参阅表 2A 的附表 2) 以下内容提供了关于肠杆菌科对碳青霉烯类的背景资料, 主要是菌株的 MICs 和抑菌圈直径处于中介和耐药范围, 因此以下为修订碳青霉烯类药物折点的原因 : 当碳青霉烯 MIC 或纸片扩散试验结果在中介 (I) 范围时, 碳青霉烯的临床抗感染疗效不确定, 因为缺乏受控的临床研究 对于变形杆菌属 普罗威登菌属和摩根摩根菌, 亚胺培南的 MICs 会比美罗培南或多尼培南更高 ( 如,MICs 处于中介或耐药 ) 因为产碳青霉烯酶以外的其它耐药机制, 亚胺培南对这些菌株的 MICs 可能升高 氨基糖苷类 B 多尼培南 10 μg (27) 判读标准基于给药方案 500mg/8h B 厄他培南 10 μg (28) 判读标准基于给药方案 1g/24h B 亚胺培南 10 μg (29) 判读标准基于给药方案 500mg/6h 或 1g/8h B 美洛培南 10 μg (30) 判读标准基于给药方案 1g/8h (31) 警告 : 对于沙门菌属和志贺菌属, 氨基糖苷类在体外试验中可能表现有活性, 但临床无效, 故不应报告它们为敏感 A A 庆大霉素妥布霉素 10 μg 10 μg B 阿米卡星 30 μg O 卡那霉素 30 μg O 奈替米星 30 μg O 链霉素 10 μg (32) 尚无 MIC 解释标准 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 47 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07

48 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07 表 2A.( 续前 ) 试验 / 报告 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 分组 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 四环素类 (33) 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感 然而, 对四环素中介或耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或二者均敏感 C 四环素 30 μg O 多西环素 30 μg O 米诺环素 30 μg 氟喹诺酮类 注 : 正在重新评估氟喹诺酮类 见注释 (2) B B 环丙沙星左旋氧氟沙星 5 μg 5 μg B 环丙沙星 5 μg B 左旋氧氟沙星 B 氧氟沙星 U U U 罗美沙星或氧氟沙星诺氟沙星 10 μg 5 μg 10 μg (34) 用于试验和报告除沙门菌属外的肠杆菌科菌 (35) 用于试验和报告沙门菌属 ( 包括伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌 AC) 见注释 (2) (36) 如果 MIC 法药敏试验没有做或没有实行该判读标准, 见注释 (39) O 依诺沙星 10 μg O 加替沙星 5 μg O 吉米沙星 5 μg (37) FDA 批准用于肺炎克雷伯菌 O 格帕沙星 5 μg Inv. 氟罗沙星 5 μg 年 1 月 Vol.34 No.1 48

49 表 2A.( 续前 ) 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 试验 / 报告 S SDD I R S S D I R 分组 抗微生物药 纸片含量 D 注释 喹诺酮类 QUINOLONES O 西诺沙星 100 μg 见注释 (24) O 萘啶酸 30 μg (38) 这些判读标准适用于分离自泌尿道的肠杆菌和所有的沙门菌 (39) 若实验室还没有采用现行解释标准, 可以用萘啶酸检测沙门菌对氟喹诺酮类的敏感性降低 对萘啶酸耐药的沙门菌株可能与使用氟喹诺酮类治疗沙门菌病患者失败或延迟反应相关联 注 : 萘啶酸不能够检测氟喹诺酮类耐药的所有机制 叶酸途径抑制剂 B 复方新诺明 1.25/ /38 4/76 见注释 (2) μg U 磺胺类药 250 或 (40) 磺胺异噁唑可代表目前任何磺胺药物 300 μg U 甲氧苄氨嘧啶 5 μg 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 30 μg (41) 对泌尿道分离菌株不常规报告 磷霉素类 O 磷霉素 200 μg (42) 仅对泌尿道大肠埃希菌分离株试验和报告 (43) 200μg 磷霉素纸片含 50μg 的 6 磷酸葡萄糖 (44) 仅批准了采用 MIC 法药敏试验的方法是琼脂稀释法, 琼脂培养基中要补充 25μg/ml 6 磷酸葡萄糖 不采用肉汤稀释法 硝基呋喃类 U 呋喃妥因 300 μg 缩写词 :ATCC, 美国菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 HH 肉汤 ;ESBL, 超广谱 β 内酰胺酶 ;FDA, 美国食品药品监督管理局 ;MHA,MH 琼脂 ;MHT, 改 良 Hodge 试验 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;KPPD, 药代动力 药效 ;QC, 质量控制 ;SDD, 剂量依赖性敏感 ;UTI, 尿路感染 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 49 表 2A 肠杆菌科 M02 和 M07

50 表 2B1 铜绿假单胞菌 M02 和 M07 表 2B1. 铜绿假单胞菌抑菌圈直径及 MIC 解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA 肉汤稀释法 :CAMHB 琼脂稀释法 :MHA 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气纸片扩散法 :1618 小时稀释法 :1620 小时 总评议 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 3A 和表 4A) 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 ) (1) 纸片扩散法,150mm 平板上最多只能贴 12 张纸片,100mm 平板上最多只能贴 6 张纸片, 每张纸片中心到中心间距不少于 24mm( 在下一版本的 M02 文件 9.2 章节中将会增加这个建议 ) 每个抑菌圈直径都应当精确的测量, 重叠的区域影响精确测量 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 采用反射光观察 抑菌圈的边缘应为显示不明显 肉眼可见的生长处 对于生长微弱, 只有借助放大镜才能观察到的抑制性生长的抑菌圈边缘, 应忽略不计 (2) 对于分离自囊性纤维化患者的铜绿假单胞菌, 使用纸片法或稀释法均可获得可靠的敏感性结果, 但是, 孵育时间要延长至 24 小时方可报告 (3) 长期持续使用各种抗生素治疗, 铜绿假单胞菌会变得耐药, 初代敏感的菌株在经治疗 34 天后可能发生耐药 因此, 有必要测试重复分离株 (4) 如下注释栏中所述给药方案要求达到一定的血浆药物暴露量 ( 成人肝功 肾功正常时 ), 据此修订了折点 当执行新的折点时, 强烈建议实验室要告知医生 药剂师 药房 治疗委员会, 以及感染控制委员会, 共享这些信息 注意 : 粗黑体字为新内容或自前版所做的修订 试验 / 报告分组 青霉素类 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R 注释 A 哌拉西林 100 μg (5) 哌拉西林 ( 单独的或复合他唑巴坦的 ) 判读标准 基于给药方案至少 3g/6h 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 50

51 表 2B1.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 注释 B 替卡西林 75 μg (6) 替卡西林 ( 单独的或复合他唑巴坦的 ) 判读标准基于给药方案至少 3g/6h β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 见注释 (4) B 哌拉西林 / 三唑巴坦 100/10 μg /4 32/464/4 128/4 (7) 哌拉西林 ( 单独的或复合他唑巴坦的 ) 判读标准, 基于给药方案至少 3g/6h O 替卡西林 / 克拉维酸 75/10 μg /2 32/264/2 128/2 (8) 替卡西林 ( 单独的或复合他唑巴坦的 ) 判读标准基于给药方案至少 3g/6h 头孢类 ( 注射用 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) A 头孢他啶 30 μg (9) 判读标准基于给药方案 1g/6h 或 2g/8h B 头孢吡肟 30 μg (10) 判读标准基于给药方案 1g/8h 或 2g/12h 单环内酰胺类 B 氨曲南 30 μg (11) 判读标准基于给药方案 1g/6h 或 2g/8h 碳氢霉烯类 B 多尼培南 10 μg (12) 多尼培南判读标准基于给药方案 500mg/8h B 亚胺培南 10 μg (13) 亚胺培南和美罗培南判读标准基于给药 方案 1g/8h 或 500mg/6h B 美罗培南 10 μg (14) 美罗培南判读标准基于给药方案 1g/8h 脂肽类 O 多粘菌素 10 μg O 多粘菌素 B 300 单位 氨基糖苷类 A 庆大霉素 10 μg A 妥布霉素 10 μg B 阿米卡星 30 μg O 奈替米星 30 μg 表 2B1 铜绿假单胞菌 M02 和 M07

52 表 2B1 铜绿假单胞菌 M02 和 M07 表 2B1.( 续前 ) 试验 / 报告分组抗微生物药纸片含量 氟喹诺酮类 B B U U U 环丙沙星左氧氟沙星洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星 5 μg 5 μg 10 μg 5 μg 10 μg 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R 注释 O 加替沙星 5 μg (15) 只适用于泌尿道分离菌株的试验和报告 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 年 1 月 Vol.34 No.1 52

53 空白页 53

54 表 2B2 不动杆菌属 M02 和 M07 表 2B2. 不动杆菌属抑菌圈直径和 MIC 解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA 肉汤稀释法 :CAMHB 琼脂稀释法 :MHA 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气 ;20~24 小时, 全部方法 总评议 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 4A 和表 5A) 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 25922( 用于四环素和复方新诺明 ) 大肠埃希菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 ) (1) 对于纸片扩散法,150mm 平板最多贴 12 张纸片,100mm 平板最多可贴 6 张纸片 ;; 每张纸片中心到中心间距不少于 24mm( 在下一版本的 M02 文件 9.2 章节中将会增加这个建议 ) 每个抑菌圈直径都应当精确的测量, 重叠的区域影响精确测量 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 利用反射光观察 抑菌圈的边缘应为显示不明显 肉眼可见的生长处 对于生长微弱, 只有借助放大镜才能观察到的抑制性生长的抑菌圈边缘, 应忽略不计 对于甲氧苄啶 磺胺 拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 注意 : 粗体字为新内容或自前版所做的修订 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 青霉素类 B 哌拉西林 100 μg O 美洛西林 75 μg O 替卡西林 75 μg β 内酰胺 / β 内酰胺抑制剂复合物 A 氨苄西林 / 舒巴坦 10/10 μg /4 16/8 32/16 B 哌拉西林 / 三唑巴坦 100/10 μg /4 32/464/4 128/4 B 替卡西林 / 克拉维酸 75/10 μg /2 32/264/2 128/2 头孢类 ( 注射用 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) A 头孢他啶 30 μg B 头孢吡肟 30 μg B B 头孢噻肟头孢曲松 30 μg 30 μg 注释 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 54

55 表 2B2.( 续前 ) 试验 / 报告分组 碳氢霉烯类 A A A 多利培南 亚胺培南 美罗培南 抗微生物药 纸片含量 10 μg 10 μg 10 μg 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R 多粘菌素类 O 多粘菌素 B 2 4 O 多粘菌素 2 4 氨基糖苷类 A A 庆大霉素妥布霉素 10 μg 10 μg B 阿米卡星 30 μg O 奈替米星 四环素类 (5) 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感, 但某些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或二者都敏感 B B B 四环素多西环素米诺环素 30 μg 30 μg 30 μg 氟喹诺酮类 A A 环丙沙星左氧氟沙星 5 μg 5 μg O 加替沙星 5 μg 叶酸代谢途径抑制剂 B 甲氧苄啶 / 1.25/23.75 μg /38 4/76 磺胺甲噁唑 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 注释 (2) 多尼培南的解释标准是基于 500mg/8h 的给药方案 (3) 亚胺培南的解释标准是基于 500mg/6h 的给药方案 (4) 美罗培南的解释标准是基于 1g/8h 或 500mg/6h 的给药方案 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 55 表 2B2 不动杆菌属 M02 和 M07

56 表 2B3 洋葱伯克霍尔德菌 M02 和 M07 表 2B3. 洋葱伯克霍尔德菌抑菌圈直径和 MIC 的解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA 肉汤稀释法 :CAMHB 琼脂稀释法 :MHA 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气, 全部方法,20~24 小时 总评议 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 4A 和表 5A) 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 25922( 用于四环素和复方新诺明 ) 大肠埃希菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 ) (1) 纸片扩散法, 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 利用反射光观察 抑菌圈的边缘应为显示不明显 肉眼可见的生长处 对于生长不明显, 只有借助放大镜才能观察到的抑制性生长的抑菌圈边缘, 应忽略不计 对于甲氧苄啶 磺胺类 拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 注意 : 粗体字为新内容或自前版所做的修订 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告注释抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 B 替卡西林 / 克拉维酸 16/2 32/264/2 128/2 头孢类 ( 注射用的 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) B 头孢他啶 30 μg 碳氢霉烯类 B 美罗培南 10 μg 四环素类 B 米诺环素 30 μg 氟喹诺酮类 B 左旋氧氟沙星 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/23.75μg /38 4/76 苯丙醇类 PHENICOLS B 氯霉素 (2) 对泌尿道分离菌株不常规报告 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 56

57 表 2B4. 嗜麦芽窄食单胞菌抑菌圈直径和 MIC 解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA 肉汤稀释法 :CAMHB 琼脂稀释法 :MHA 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气 ; 全部方法,20~24 小时 总评议 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 4A 和表 5A) 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 25922( 用于氯霉素 米诺四环素和复方新诺明 ) 大肠埃希菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 ) (1) 对于纸片扩散法, 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 利用反射光观察 抑菌圈的边缘应显示为不明显 肉眼可见的生长处 对于生长微弱, 只有借助放大镜才能观察到的抑制性生长的抑菌圈边缘, 应忽略不计 对于甲氧苄啶 磺胺类 拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 注意 : 粗体字为新内容或自前版所做的修订 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告注释抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 B 替卡西林 / 克拉维酸 16/2 32/264/2 128/2 头孢类 ( 注射用的 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) B 头孢他啶 四环素类 B 米诺环素 30 μg 氟喹诺酮类 B 左氧氟沙星 5 μg 叶酸代谢途径抑制剂 A 复方新诺明 1.25/23.75 μg /38 4/76 苯丙醇类 PHENICOLS B 氯霉素 (2) 对泌尿道分离菌株不常规报告 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 57 表 2B4 嗜麦芽窄食单胞菌 M02 和 M07

58 表 2B5 其他非肠杆菌科菌 M02 和 M07 表 2B5. 非肠杆菌科菌的 MIC 解释标准 (μg/ml)( 参阅注释 1) 试验条件 培养基 : 肉汤稀释法 :CAMHB 琼脂稀释法 :MHA 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气,16~20 小时 注释 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 4A 和表 5A) 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 25922( 用于氯霉素 米诺四环素和复方新诺明 ) 大肠埃希菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 ) (1) 其它 非肠杆菌科菌 包括假单胞菌属 ( 不含铜绿假单胞菌 ) 和其它非苛养性的 葡萄糖非发酵菌 革兰阴性杆菌, 但不包括铜绿假单胞菌 不动杆菌属 洋葱伯克霍尔德菌 B. mallei 鼻疽伯克霍尔德菌 类鼻疽伯克霍尔德菌 (B. pseudomalle) 以及嗜麦芽窄食单胞菌 参阅表 2B2 2B3 和 2B4, 分别用于测试不动杆菌属 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌, 以及 CLSI 文件 M45 用于测试 B. mallei 鼻疽伯克霍尔德菌, 和类鼻疽伯克霍尔德菌 (B. pseudomalle) (2) 对于其它非肠杆菌科菌, 分会还没有对纸片扩散法做系统研究, 也没有收集数据做评估, 所以对该群细菌不推荐使用纸片扩散法 注意 : 粗体字为新内容或自前版所做的修订 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R 注释 青霉素类 A 哌拉西林 O 美洛西林 O 替卡西林 O 羧苄西林 β 内酰胺 /β 内酰胺抑制剂复合物 B B 替卡西林 / 克拉维酸哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢类 ( 肠道外 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) A 头孢他啶 B 头孢吡肟 C 头孢噻肟 C 头孢曲松 O 头孢哌酮 O 头孢唑肟 O 拉氧头孢 16/2 16/ /264/2 32/464/ /2 128/ 年 1 月 Vol.34 No.1 58

59 表 2B5.( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R 注释 单环内酰胺类 B 氨曲南 碳氢霉烯类 B B 亚胺培南美罗培南 多粘菌素类 O 多粘菌素 O 多粘菌素 B 氨基糖苷类 A A 庆大霉素妥布霉素 B 阿米卡星 O 奈替米星 四环素类 (3) 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感, 但某些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或二者都敏感 U 四环素 O 多西环素 O 米诺环素 氟喹诺酮类 B B 环丙沙星左氧氟沙星 U U U 洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星 O 加替沙星 (4) 该折点只适用于泌尿道分离菌株 叶酸代谢途径抑制剂 B 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 2/38 4/76 U 磺胺类药 (5) 磺胺异噁唑纸片可代表目前任何磺胺药物 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 (6) 对泌尿道分离菌株不常规报告 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 59 表 2B5 其他非肠杆菌科菌 M02 和 M07

60 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07 表 2C. 葡萄球菌群的抑菌圈直径及 MIC 解释标准 试验条件培养基 : 纸片扩散法 :MHA 肉汤稀释法 :CAMHB;CAMHB+2%NaCl 用于苯唑西林 甲氧西林和萘夫西林 ;CAMHB 添加 50ug/ml 的钙用于达托霉素琼脂稀释法 :MHA;MHA + 2%NaCl 用于苯唑西林 甲氧西林 萘夫西林 琼脂稀释法不适用于达托霉素 接种液 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准孵育 : 35±2 o C; 空气 ; 纸片扩散法 :16~18 小时 ;24 小时 ( 凝固酶阴性葡萄球菌和头孢西丁 ); 稀释法 :16~20 小时 ; 所有方法 :24 小时, 针对苯唑西林 甲氧西林 萘夫西林和万古霉素 试验温度高于 35 o C 则不可检测 MRS 总注释 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 4A 和表 5A) 金黄色葡萄球菌 ATCC 25923( 纸片扩散法 ) 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213(MIC 法 ) (1) 对于纸片扩散法,150mm 平板最多贴 12 张纸片,100mm 平板最多可贴 6 张纸片每张纸片中心到中心间距不少于 24mm( 在下一版本的 M02 文件 9.2 章节中将会增加这个建议 ) 每个抑菌圈直径都应当精确的测量, 重叠的区域影响精确测量 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 采用反射光观察 而利奈唑胺 苯唑西林及万古霉素则应采用透射光观测 ( 举起平皿对着光源 ) 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 但肉眼可见的生长处 对于微小生长, 只有借助放大镜才能观察到的抑制性生长的抑菌圈边缘应忽略不计 对于甲氧苄啶 磺胺类 拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 对于苯唑西林 利奈唑胺或万古霉素, 任何抑菌圈内可识别的生长均表明其耐药 (2) 过去将耐酶青霉素类 ( 见术语表 Ⅰ) 的耐药称为 耐甲氧西林 或 苯唑西林耐药 MRSAs 就是那些由 meca 基因表达或具其它耐药机制导致的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌, 比如青霉素结合蛋白对苯唑西林的亲和力发生改变 ( 改性金葡菌株 ) 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 60

61 表 2C.( 续表 ) (3) 大多数的葡萄球菌分离株, 苯唑西林耐药是由 meca 基因介导, 编码青霉素结合蛋白 2a(PBP 2a, 也称为 PBP2 ) 对检测出 meca 基因或 PBP 2a 的菌株应报告为苯唑西林耐药 通过检测苯唑西林 MIC 头孢西丁 MIC 或头孢西丁纸片试验显示耐药的菌株应报告为苯唑西林耐药 非 meca 基因介导的苯唑西林耐药机制很罕见, 包括有变异的 meca 同源基因 mecc 1 1 携带 mecc 的菌株的 MIC 值典型的在头孢西丁或 / 和苯唑西林的耐药范围内 ;mecc 耐药不能直接通过 meca 试验或 PBP 2a 试验检测到 (4) 对于苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌, 被认为对其它 β 内酰胺类耐药, 如, 青霉素类 β 内酰胺 / β 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢烯类 ( 具抗 MRSA 的头孢菌素除外 ) 和碳青霉烯类 因为, 大多数 MRS 感染案例记录显示 β 内酰胺类药物疗效很差, 或者因为尚无令人信服的临床数据说明这些药物的临床疗效 (5) 从尿中分离的腐生葡萄球菌不必做常规试验, 因为抗微生物药物在其尿中的浓度通常对治疗急性 单纯性尿路感染有效 ( 如, 呋喃妥因, TMP±SMZ, 或者一种氟喹诺酮类药物 ) (6) 筛选试验 [ 请查阅表 3D,3E,3F,3G 和 3H]: 产 β 内酰胺酶 苯唑西林耐药 用苯唑西林检测 meca 介导的苯唑西林耐药 万古霉素敏感性降低 诱导性克林霉素耐药以及高水平 莫匹罗星耐药 ( 只对金葡菌 ) 注意 : 粗体字为新内容或自前版所做的修订 1 CarciaAlvarez L,Holden MT, Lindsay H, Webb CR, Brown DF, Curran MD, Methicellinresistant Staphylococcus aureus with a novel meca homologue in human and bovine populations in the UK and Denmark: descriptive study. Lancent infect Dis. 2011; 11: 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 61 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07

62 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07 i 表 2C.( 续前 ) 试验 / 报告 分组 抗微生物药 纸片含量 不耐酶青霉素类 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R (7) 对青霉素敏感葡萄球菌也对其它 β 内酰胺类敏感, 这些药物要对抗葡萄球菌感染有疗效 对青霉素耐药的葡萄球菌对不耐酶青霉素类耐药, 包括 : 氨苄西林 阿莫西林 阿洛西林, 羧苄西林 美洛西林 哌拉西林和替卡西林 A 青霉素 10 单位 (8) 青霉素用于检测葡萄球菌对所有不耐酶青霉素的敏感性 青霉素耐药的葡萄球菌株产 β 内酰胺酶 对于青霉素 MICs 0.12μg/mL 或抑菌圈直径 29mm 的葡萄球菌, 在报告青霉素为敏感之前, 应检测其 β 内酰胺酶 也有极少数的葡萄球菌株, 携带有产 β 内酰胺酶基因而 β 内酰胺酶试验检测却为阴性的情况 ; 因此, 对于要求用青霉素治疗严重葡萄球菌感染的, 实验室应该对后续从同一患者分离到的葡萄球菌株做 MIC 试验和 β 内酰胺酶试验 也可考虑做 PCR 试验, 检测 blaz β 内酰胺酶基因, 见表 3D 和 3E (9) 葡萄球菌对苯唑西林耐药, 则报青霉素耐药或不予报告 耐酶青霉素类 (10) 苯唑西林 ( 或头孢西丁 ) 的结果适用于其它耐酶青霉素 ( 邻氯西林 双氯西林 氟氯西林 甲氧西林和萘夫西林 ) 对于已建立的临床疗效的药物以及鉴于感染部位和适当的用药剂量, 苯唑西林 ( 或头孢西丁 ) 敏感葡萄球菌也对这些药物敏感 : β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 ( 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 替卡西林 / 克拉维酸 ); 口服头孢类 ( 头孢克洛 头孢地尼 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢呋辛 氯碳头孢 ); 注射头孢类包括 I II III 和 IV 代 ( 头孢孟多 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢美唑 头孢尼西 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢替坦 头孢唑肟 头孢曲松 头孢呋辛 头孢噻吩 头孢洛林 拉氧头孢 ); 以及 碳青霉烯类 ( 多利培南 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 ) 苯唑西林耐药葡萄球菌也对现有所有其它 β 类抗生素耐药, 但较新的抗 MRSA 头孢菌素除外 这样, 仅仅检测青霉素和苯唑西林或头孢西丁就可以推测出其它一系列 β 内酰胺类抗菌药物是敏感还是耐药 不建议常规试验其它 β 内酰胺类药物, 抗 MRSA 的药物除外 见注释 (3) 和 (4) 此外, 关于使用头孢西丁预测 meca 基因介导的苯唑西林耐药的进一步解释可以在 M07A9 文件 11 章节和 M02A11 文件 12 章节中找到 注释 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 62

63 表 2C.( 续前 ) 试验 / 报告抗微生物药分组耐酶青霉素 ( 续前 ) A A 苯唑西林 用于金葡菌和路邓葡萄球菌 苯唑西林 用于 CoNS, 路邓葡萄球菌除外 纸片含量 30μg 头孢西丁 ( 替代苯唑西林 ) 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R ( 苯唑西林 ) 4 ( 头孢西丁 ) 0.25 ( 苯唑西林 ) 4 ( 苯唑西林 ) 8 ( 头孢西丁 ) 0.5 ( 苯唑西林 ) 用于金葡菌和路邓葡萄球菌 注释 (11) 苯唑西林纸片法已不可靠 当用头孢西丁作为替代试剂报告苯唑西林时, 见头孢西丁和注释 (4) (12) 头孢西丁用来替代苯唑西林做试验, 基于头孢西丁的结果报告苯唑西林敏感或耐药 见注释 (4) (7) 和 (10) 用于凝固酶阴性葡萄球菌, 路邓葡萄球菌除外 (13) 对于某些 CoNS, 苯唑西林 MIC 解释标准可能使得耐药设置过高, 因为一些苯唑西林 MIC 值为 0.5~2µg/mL 的非表皮葡萄球菌不携带 meca 基因 对于严重感染的非表皮葡萄球菌的 CoNS, 其苯唑西林 MICs 为 0.5~2μg/mL 时可检测 meca 或 PBP2a 或者用头孢西丁纸片扩散法试验以报告是否苯唑西林耐药 30μg 头孢西丁 ( 替代苯唑西林 ) 见注释 (4) (7) (10) 和 (12) 头孢类 ( 注射用 ) B 头孢洛林 30μg (14) 仅用于金葡菌, 包括 MRSA (15) 解释标准基于 600mg/12h 的给药方案 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 63 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07

64 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07 表 2C.( 续前 ) 试验 / 报告 分组 抗微生物药 纸片含量 糖肽类 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R (16) 用于金黄色葡萄球菌, 对万古霉素敏感的分离株可能在延长治疗的过程中成为万古霉素中介 B 万古霉素 用于 CoNS 注释 (17) 对于所有葡萄球菌分离株, 都应做 MIC 法试验以确定对万古霉素的敏感性 ; 纸片法试验不能区分金葡菌的敏感和中介, 也不能区分 CoNS 的敏感 中介和耐药 ; 它们的抑菌圈直径都差不多 (18) 任何万古霉素 MIC 8 μg/ml 的金葡菌都应及时送往参考实验室, 见附录 A 也参阅表 3F M07A9 文件 章节和 M02A11 文件 章节 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 64

65 表 2C.( 续前 ) 试验 / 报告分组 糖肽类 ( 续 ) 脂肽类 氨基苷类 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R B 万古霉素 用于 CoNS 见注释 (18) 注释 (19) 任何万古霉素 MIC 32 μg/ml 的 CoNS 都应及时送往参考实验室, 见附录 A 也参阅 M07A9 文件 章节和 M02A11 文件 章节 Inv. 替考拉宁 30 μg (20) 替考拉宁纸片扩散法判读标准没有同万古霉素的一起重新评估 因此, 也不知道这些替考拉宁的判读标准将中介株和耐药株与敏感株相区分的准确性如何 B 达托霉素 1 (21) 达托霉素不用于报告呼吸道分离株 (22) 对葡萄球菌敏感, 氨基糖苷类只有结合其它活性药物用药 C 庆大霉素 10 μg O 阿米卡星 30 μg O 卡那霉素 30 μg O 奈替米星 30 μg O 妥布霉素 10 μg 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 65 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07

66 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07 表 2C.( 续前 ) 试验 / 报告 分组 抗微生物药 纸片含量 大环内酯类 (23) 对泌尿道分离株不常规报告 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R A 阿奇霉素或 15 μg A 克拉霉素或 15 μg A 红霉素 15 μg O 泰利霉素 15 μg O 地红霉素 15 μg 四环素类 (24) 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感, 但是, 对四环素中介或耐药的某些菌株却可以对多西环素或米诺环素或两者都敏感 B B B 氟喹诺酮类 四环素多西环素米诺环素 30 μg 30 μg 30 μg 见注释 (23) (25) 在用喹诺酮类持续治疗中葡萄球菌可能会变得耐药 因此, 起初的敏感株在治疗 3~4 天内就可能变成耐药株 因此对于重复分离菌株要做药敏试验 C C C C U U 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星莫西沙星洛美沙星诺氟沙星 5 μg 5 μg 5 μg 5 μg 10 μg 10 μg O 依诺沙星 10 μg (26) FDA 批准用于腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ( 但不用于金黄色葡萄球菌 ) O 加替沙星 5 μg O 格雷沙星 5 μg O 司帕沙星 5 μg Inv. 氟罗沙星 5 μg 注释 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 66

67 表 2C( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 注释 呋喃妥因类 U 呋喃妥因 300 μg 林可霉素类 LINCOSAMIDES A 克林霉素 2μg (27) 诱导性克林霉素耐药可用纸片扩散法的 D 圈试验检测 ; 也可用微量肉汤稀释法检测 见表 3G M02A11 文件 12 章节和 M07A9 文件 13 章节中的推荐 见注释 (23) 叶酸代谢途径抑制剂 A 复方新诺明 1.25/23.75 μg /38 4/76 U 磺胺类药 250 或 300 μg (28) 磺胺异噁唑可用来代表目前使用的任一种磺胺药物 U 甲氧苄胺嘧啶 5 μg 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 30 μg 见注释 (23) 安沙霉素类 ANSAMYCINS B 利福平 5 μg (29) Rx: 利福平不能单独用于抗菌治疗 链阳霉素类 O 奎奴普汀 / 达福普汀 15 μg (30) 仅报告甲氧西林敏感金葡菌 噁唑烷酮类 OXAZOLIDINONES B 利奈唑胺 30 μg (31) 检测利奈唑胺时, 纸片抑菌圈的观察应采用透射光 对于纸片法结果为耐药的菌株应做 MIC 试验予以确认 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;CoNS, 凝固酶阴性葡萄球菌 ;FDA, 美国食品药品监督局 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌 浓度 ;MRS, 耐甲氧西林葡萄球菌 ;MRSA, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ; PBP 2a, 青霉素结合蛋白 2a;PCR, 聚合酶链反应 ;QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 67 表 2C 葡萄球菌群 M02 和 M07

68 表 2D 肠球菌属 M02 和 M07 表 2D. 肠球菌属的抑菌圈直径和 MIC 解释标准 试验条件培养基 : 纸片扩散法 :MHA 肉汤稀释法 :CAMHB;CAMHB 添加 50ug/ml 钙用于达托霉素琼脂稀释法 :MHA; 琼脂稀释法尚不适用于达托霉素 接种液 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 号麦氏标准培育 : 35 ± 2 o C; 空气纸片扩散法 :16~18 小时 ; 稀释法 :16~20 小时 ; 所有方法 : 对于万古霉素需要 24 小时 关于实验条件 报告建议以及质控内容, 请查阅表 3F 和 3I 总注释 常规质控推荐 ( 质控允许范围见表 4A 和表 5A) 纸片扩散法 : 金黄色葡萄球菌 ATCC 稀释法 : 粪肠球菌 ATCC (1) 纸片扩散法,150mm 平板上最多只能贴 12 张纸片,100mm 平板上最多只能贴 6 张纸片 ; 纸片中心到中心间距不少于 24mm( 在下一版本的 M02 文件 9.2 章节中将会增加这个建议 ) 每个抑菌圈直径都应当精确的测量 ; 重叠的区域影响精确测量 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 采用反射光观察 对于万古霉素应采用透射光观察 ( 举起平板对着光源 ) 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 肉眼可见的生长处 对于生长微弱, 只有借助放大镜才能观察到的抑制性生长的抑菌圈边缘, 应忽略不计 任何万古霉素纸片抑菌圈内看得见的生长都视为万古霉素耐药 (2) 警告 : 对于肠球菌, 头孢菌素 氨基糖苷类 ( 筛选高水平耐药除外 ) 克林霉素和复方新诺明可显示体外活性, 但临床上无效, 因此不应该报告为敏感 (3) 高水平的氨基糖苷类 ( 庆大霉素和链霉素 ) 筛选试验能够预测氨苄西林 青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类药物的协同作用 ( 见表 3I) 注 : 粗黑体字内容表示新的或对前版内容的相关修改 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 68

69 表 2D.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 试验 / 报告 整数毫米 (μg/ml) 分组 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 青霉素类 A A 青霉素氨苄西林 10 units 10 μg (4) 氨苄西林的敏感性试验结果可以预测阿莫西林活性 氨苄西林结果可用于预测不产 β 内酰胺酶肠球菌对阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林和哌拉西林 / 三唑巴坦的敏感性 氨苄西林能用于预测亚胺培南的敏感性, 前提须确认为粪肠球菌 (5) 对于不产 β 内酰胺酶肠球菌, 青霉素敏感可预测其对氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林和哌拉西林 / 三唑巴坦敏感 然而, 肠球菌对氨苄西林敏感则不能推测其对青霉素敏感 如果需要青霉素结果, 就得对青霉素进行试验 (6) RX: 除非已试验证明庆大霉素和链霉素都是高水平耐药, 对于严重的肠球菌感染, 如心内膜炎, 需要氨苄西林 青霉素或万古霉素 ( 敏感株 ) 加一种氨基糖苷类药物进行联合治疗 ; 这种联合用药预计会对肠球菌起到协同杀菌的效果 (7) 因肠球菌产 β 内酰胺酶而使青霉素或氨苄西林耐药的报道非常罕见 对于产 β 内酰胺酶所致的青霉素或氨苄西林耐药, 采用常规纸片法或者稀释法检测不可靠, 但是可采用直接的 β 内酰胺酶试验检测 由于 β 内酰胺酶阳性肠球菌十分罕见, 这项试验不必作为常规试验, 但可根据需要选择性试验 β 内酰胺酶试验阳性预测对青霉素 酰胺基和脲基青霉素耐药 ( 见术语表 I) 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 69 表 2D 肠球菌属 M02 和 M07

70 表 2D 肠球菌属 M02 和 M07 表 2D.( 续前 ) 试验 / 报告分组 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 糖肽类 B 万古霉素 30 μg (8) 当测试万古霉素对肠球菌活性时, 平皿应孵育满 24 小时以确保准确检测其耐药性 采用透射光检查, 抑菌圈内的模糊生长或任何生长都视为耐药 对于抑菌圈为中介的菌株, 应采用 M07A9 文件所规定的 MIC 法检测 对于万古霉素 MIC 值在 8~16μg/ml 的分离株, 要做生化鉴定试验, 按表 3F. 万古霉素 8μg/mL 列中进行试验 见注释 (3) 和 (6) Inv. 替考拉宁 30 μg Lipopeptides 脂肽类 B 达托霉素 4 (9) 对于呼吸道分离株, 不应报告达托霉素 大环内脂类 O 红霉素 15 μg (10) 对泌尿道分离株不常规报告 四环素类 (11) 对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感, 但是, 一些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者都敏感 氟喹诺酮类 U U U U 四环素 30 μg O 多西环素 30 μg O 米诺环素 30 μg 环丙沙星左旋氧氟沙星诺氟沙星 5 μg 5 μg 10 μg O 加替沙星 5 μg (12) 此折点只适用于泌尿道分离株 呋喃类 U 呋喃妥因 300 μg 年 1 月 Vol.34 No.1 70

71 表 2D.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 试验 / 报告 整数毫米 (μg/ml) 分组 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 安沙霉素类 ANSAMYCINS O 利福平 5 μg (13) Rx: 利福平不能单独用于抗菌治疗 磷霉素类 O 磷霉素 200 μg (14) 只用于尿路感染的粪肠球菌 (15) 批准的 MIC 试验方法为琼脂稀释法, 琼脂培养基中要添加 25 μg/ml 的 6 磷酸 葡萄糖 不采用肉汤稀释法 (16) 200μg 磷霉素纸片中含有 50μg 的 6 磷酸 葡萄糖 苯丙醇类 PHENICOLS O 氯霉素 30 μg 见注释 (10) 链阳霉素类 STREPTOGRAMINS B 奎奴普汀 / 达福普汀 15 μg (17) 对万古霉素耐药的粪肠球菌报告 噁唑烷酮类 OXAZOLIDINONES B 利奈唑胺 30 μg 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 钙离子调整过的 MH 肉汤 ;MHA,MH 琼脂 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 71 表 2D 肠球菌属 M02 和 M07

72 表 2E 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌属 M02 和 M07 表 2E. 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌的抑菌圈直径和 MIC 解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 : 嗜血杆菌试验培养基 (HTM) 肉汤稀释法 :HTM 肉汤接种液 : 直接菌落悬液法 ; 相当于 0.5 号麦氏标准准备用于 ( 相当于 2024 小时 ) 巧克力琼脂平板 [ 见注释 (2)] 培育 : 35±2 o C; 空气纸片扩散法 :5%CO 2 ;16 18 小时稀释法 :16 20 小时 ; 肉汤稀释法 : 空气 ;20 24 小时 总注释 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 4A 4B 5A 和表 5B) 流感嗜血杆菌 ATCC 流感嗜血杆菌 ATCC 大肠埃希氏菌 ATCC 35218( 检测阿莫西林 / 克拉维酸 ) (1) 嗜血杆菌, 此表中只包括了流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 其它嗜血杆菌的试验和报告见 CLSI 文件 M45 (2) 0.5 号麦氏标准悬液含有大约 1~ CFU/mL 小心制备悬液, 因为接种液浓度过高会导致某些 β 内酰胺类的假耐结果, 特别是测试产 β 内酰胺酶的流感嗜血杆菌株时 (3) 对于纸片扩散法,150mm 平板最多贴 9 张纸片,100mm 平板最多可贴 4 张纸片 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 采用反射光照明 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 但肉眼可见的生长处 对于只有借助于放大镜才能观测得到的抑菌圈边缘的抑制性微弱生长, 应忽略不计 对于甲氧苄啶和磺胺, 因培养基中的拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 (4) 从脑脊液中分离的流杆嗜血杆菌只常规检测和报告氨苄西林 一种三代头孢菌素 氯霉素和美罗培南 (5) 阿莫西林 / 克拉维酸 阿奇霉素 克拉霉素 头孢克洛 头孢丙烯 氯碳头孢 头孢地尼 头孢克肟 头孢泊肟 头孢呋辛脂以及泰利霉素都是口 服抗生素, 可用于由嗜血杆菌属引起的呼吸道感染的经验治疗 这些抗微生物药的药敏结果通常对单个患者一般无用 但是, 这些药物对嗜血杆菌的敏感性试验适于监测和流行病学的调查 (6) HTM 的制作 : 略 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 72

73 表 2E.( 续 ) 注 : 粗黑体字内容为新的或是基于前版的修改 试验 / 报告 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 分组 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 青霉素类 A 氨苄西林 10 μg 见注释 (4) (7) 氨苄西林的药敏结果能用于预测阿莫西林的敏感性 大多数对氨苄西林和阿莫西林耐药的流感嗜血杆菌会产一种 TEM 型 β 内酰胺酶 大多数情况下, 直接 β 内酰胺酶试验提供了一种快速检测氨苄西林和阿莫西林耐药性的方法 (8) 对于罕见的 BLNAR 株 (β 内酰胺酶阴性 而对氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌 ) 应视 为对以下药物耐药 : 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢克洛 头孢他美 头孢尼西 头孢丙烯 头孢呋辛 氯碳头 孢以及哌拉西林 / 三唑巴坦均视为耐药, 即 使一些 BLNAR 株体外试验显示对这些药 物敏感也应视为耐药 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合药 B 氨苄西林 / 舒巴坦 10/10 μg /1 4/2 见注释 (8) C 阿莫西林 / 克拉维酸 20/10 μg /2 8/4 见注释 (5) 和 (8) O 哌拉西林 / 他唑巴坦 100/ /4 2/4 见注释 (8) 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 73 表 2E 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌属 M02 和 M07

74 表 2E 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌属 M02 和 M07 表 2E.( 续 ) 试验 / 报告分组 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 头孢类 ( 注射用 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) B 头孢噻肟或 30 μg 26 2 见注释 (4) B B 头孢他啶或头孢曲松 30 μg 30 μg B 头孢呋辛 30 μg 见注释 (5) 和 (8) C 头孢洛林 30 μg (9) 只对流感嗜血杆菌 (10) 判读标准基于 600mg/12h 的给药方案 O 头孢尼西 30 μg 见注释 (8) O 头孢孟多 见注释 (8) O 头孢吡肟 30 μg 26 2 O 头孢唑肟 30 μg 26 2 见注释 (4) 头孢类 ( 口服 ) C C 头孢克洛头孢丙烯 30 μg 30 μg 见注释 (5) 和 (8) C C C 头孢狄尼或头孢克肟或头孢泊肟 5 μg 5 μg 10 μg 见注释 (5) C 头孢呋辛 30 μg 见注释 (5) 和 (8) O 氯碳头孢 30 μg 见注释 (5) 和 (8) O 头孢布烯 30 μg 28 2 Inv. 头孢他美 10 μg 见注释 (8) 单环 β 内酰胺类 C 氨曲南 30 μg 26 2 碳青霉烯类 B 美罗培南 10 μg 见注释 (4) C C 厄他培南或亚胺培南 10 μg 10 μg O 多利培南 10 μg 16 1 大环内脂类 C 阿奇霉素 15 μg 12 4 见注释 (5) C 克拉霉素 15 μg 见注释 (5) 酮内酯类 KETOLIDES C 泰利霉素 15 μg 见注释 (5) 四环素类 (11) 对四环素敏感的菌株也视为对多西环素和米诺环素敏感 C 四环素 30 μg 年 1 月 Vol.34 No.1 74

75 表 2E.( 续前 ) 试验 / 报告 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 分组 抗微生物药 纸片含量 S I R S I R 注释 氟喹诺酮类 C C C C C C 环丙沙星或左氧氟沙星或洛美沙星或莫西沙星或氧氟沙星吉米沙星 5 μg 5 μg 10 μg 5 μg 5 μg 5 μg O 加替沙星 5 μg 18 1 O 格帕沙星 5 μg O 司帕沙星 0.25 O 曲发沙星 10 μg 22 1 Inv. 氟罗沙星 5 μg 19 2 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/23.75 μg /9.5 1/19 2/38 苯丙醇类 B 氯霉素 30 μg 见注释 (4) 4/76 (12) 对于泌尿道分离株不予常规报告 安沙霉素类 ANSAMYCINS C 利福平 5 μg (13) 仅使用预防 这些判读标准不适用于治疗流感嗜血杆菌侵袭性疾病 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;BLNAR,β 内酰胺酶阴性, 氨苄西林耐药 ;CSF, 脑脊液 ;HTM, 嗜血杆菌药敏试验培养基 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;NAD, 辅酶 Ⅰ; QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 75 表 2E 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌属 M02 和 M07

76 表 2F 淋病奈瑟氏菌 M02 和 M07 表 2F. 淋病奈瑟氏菌的抑菌圈直径和 MIC 值解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :GC 琼脂基础 +1% 生长添加剂 ( 纸片扩散法不要求用 无半胱氨酸 生长添加剂 ) 琼脂稀释法 :GC 琼脂基础 +1% 特定的生长添加剂 ( 对于碳青霉烯类和含克拉维酸药物, 琼脂稀释法试验要求使用 无半胱氨酸 生长添加剂, 而检测其它药物时, 含半胱氨酸生长添加剂对其结果无太大影响 ) 接种液 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 用 MHB 或磷酸盐缓冲液制备菌悬液,pH7.0, 用过夜 (20~24h) 培养的菌落, 菌落取自 5%CO 2 孵育的巧克力平板孵育 : 36 ±1 o C( 不超过 37 o C);5%CO 2 ; 所有方法,20~24 小时 总注释 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 4B 和表 5C) 淋病奈瑟氏菌 ATCC (1) 对于纸片扩散法,150mm 直径的平板最多只能贴 9 张纸片,100mm 直径的纸片只能贴 4 张纸片 对有些药物, 如氟喹诺酮类或头孢菌素类每个平板只能贴 2 到 3 张纸片 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 手持培养皿于黑色背景上方约几英寸, 无反光的黑色背景, 采用反射光照明观察 对于抑菌圈区域, 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 但肉眼可见的生长处 ( 量 内圈 ) 对于只有借助于放大镜才能观测得到的抑菌圈边缘的抑制性微弱生长, 应忽略不计 (2) 当头孢美唑, 头孢替坦, 头孢西丁和大观霉素出现中介结果时, 其临床疗效尚不清楚 (3) 用纸片扩散法检测淋病奈瑟菌, 抗微生物药出现中介结果时要么是技术问题, 需要重复试验予以解决 ; 要么是在处理出现这种抑菌圈的菌株时缺乏临床经验 除了头孢美唑, 头孢替坦, 头孢西丁和大观霉素外, 文献报告对其它药物抑菌圈为中介的菌株在临床上治愈率较低 (8595%), 而敏感株的治愈率 >95% (4) 推荐的测试淋病奈瑟菌的培养基是包含 1% 特定的生长添加剂的 GC 琼脂 (1.1 g 半胱氨酸,0.03 g 鸟嘌呤盐酸盐,3 mg 盐酸硫胺,13 mg 对氨基苯甲酸,0.01 g B12,0.1 g 辅羧化酶,0.25 g 辅酶,1 g 腺嘌呤,10 g 左旋谷酰胺,100 g 葡萄糖,0.02 g 硝酸铁 [1 L 水 ]) 高压灭菌无菌加入 注 : 粗黑体体字内容表示为新的或基于前版内容的修改 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 76

77 表 2F.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 青霉素类 O 青霉素 10 units 见注释 (3) 头孢类 ( 注射用 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) A 头孢曲松 30 μg O O 头孢西丁头孢呋辛 30 μg 30 μg 注释 (5) β 内酰胺酶试验阳性预示青霉素 氨苄西林和阿莫西林耐药 (6) β 内酰胺酶试验可检测出淋病奈瑟菌对青霉素的一种耐药机制, 也可以提供流行病学信息 染色体介导的耐药只有通过药敏试验纸片扩散法或琼脂稀释法测出 (7) 淋球菌对 10 单位的青霉素纸片抑菌圈直径 19mm 时, 很可能是产生 β 内酰胺酶的菌株 而 β 内酰胺酶试验可快速 准确识别这种质粒介导的青霉素耐药性, 仍优于其它敏感性试验方法 见注释 (2) 见注释 (3) O 头孢吡肟 30 μg O 头孢美唑 30 μg 见注释 (2) O 头孢噻肟 30 μg O 头孢替坦 30 μg 见注释 (2) O 头孢他啶 30 μg O 头孢唑肟 30 μg 头孢类 ( 口服 ) A 头孢克肟或 5 μg O 头孢泊肟 10 μg Inv. 头孢他美 10 μg 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 77 表 2F 淋病奈瑟氏菌 M02 和 M07

78 表 2F 淋病奈瑟氏菌 M02 和 M07 表 2F.( 续前 ) 试验 / 报告 分组 抗微生物药 纸片含量 四环素类 (8) 对四环素敏感的细菌也对多西环素和米诺环素敏感 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R A 四环素 30 μg (9) 淋球菌对 30μg 四环素纸片的抑菌圈直径 19mm 时, 通常表明这是一株质粒介导的四环素耐药的淋病奈瑟菌株 (TRNG) 对这种菌株的耐药应当用稀释法试验予以确证 (MIC 16 μg/ml) 氟喹喏酮类 见注释 (3). A 环丙沙星 5 μg O 依诺沙星 10 μg O 加替沙星 5 μg O 格帕沙星 5 μg O 洛美沙星 10 μg O 氧氟沙星 5 μg O 曲发沙星 10 μg Inv 氟罗沙星 5 μg 氨基糖甙类 C 大观霉素 100 μg 见注释 (2). 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;MHB,MH 肉汤 ; MIC, 最低抑菌浓度 ; QC, 质量控制 注释 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 78

79 空白页 79

80 表 2G 肺炎链球菌 M02 和 M07 表 2G. 肺炎链球菌的抑菌圈直径及 MIC 值解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA+5% 羊血 肉汤稀释法 :CAMHB, 含有 LHB(2.55%v/v) ( 见 M07A9 文件关于制备 LHB 的说明 ) 琼脂稀释法 :MHA+5% 羊血 ; 微生物小组委员会最近没有做琼脂稀释法的研究, 也没有评价 接种液 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 所用菌落为在羊血琼脂过夜培养的 孵育 : 35 ± 2 o C 纸片扩散法 :5%CO 2 ;20~24 小时稀释法 : 空气 ;20~24 小时 ( 若有必要促进生长, 琼脂稀释法时可补充 CO 2 ) 总注释 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 4B 和 5B) 肺炎链球菌 ATCC (1) 对于纸片扩散法,150mm 直径的平板最多只能贴 9 张纸片,100mm 直径的纸片只能贴 4 张纸片 对于抑菌圈区域, 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 但肉眼可见的生长处 不要量取抑菌圈内的溶血环 移开皿盖, 利用反射光照明, 从琼脂正面的表面测量抑菌圈的直径 对于只有借助于放大镜才能观测得到的抑菌圈边缘的抑制性微弱生长, 应忽略不计 对于甲氧苄啶和磺胺, 因培养基中的拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 (2) 阿莫西林 氨苄西林 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 头孢呋辛 厄他培南 亚胺培南和美罗培南可用于治疗肺炎链球菌引起的感染 ; 但是, 对于这些药还没有可靠的纸片扩散法药敏试验 它们的体外活性最好用 MIC 法来确定 (3) 对于分离自脑脊液 (CSF) 的肺炎链球菌, 青霉素 头孢噻肟 头孢曲松或美罗培南应采用可靠的 MIC 法来检测 ( 如 M07A9 文件所述 ), 并常规报告 这类菌株的万古霉素敏感性可以 MIC 法或纸片扩散法 注意 : 粗黑体字内容表示为新的或基于前版的修改 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 80

81 表 2G.( 续前 ) 试验 / 报告分组 青霉素类 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R (4) 对于非脑膜炎分离株,MICs 0.06 μg/ml( 或苯唑西林抑菌圈直径 20mm) 的青霉素可预报以下 β 内酰胺类药物的敏感性 : 氨苄西林 ( 口服或注射的 ) 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢克罗 头孢地尼 头孢托仑 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢洛林 头孢唑肟 头孢曲松 头孢呋辛 多利培南 厄他培南 亚胺培南 氯碳头孢 美罗培南和青霉素 ( 口服的或注射的 ) 见注释 (3) A 青霉素 1 μg 苯唑西林 20 (5) 苯唑西林抑菌圈 20mm 的肺炎链球菌分离株对青霉素敏感 (MIC 0.06μg/ml) 当苯唑西林抑菌圈直径 19mm 时, 就应检测青霉素和头孢噻肟 头孢曲松 或美罗培南的 MIC 值, 因为抑菌圈直径 19mm 时, 就可能是青霉素耐药 中介或某些敏感菌株 对于苯唑西林抑菌圈直径 19mm 的菌株, 在没有做 MIC 试验之前, 不能报告为青霉素耐药 A A A 青霉素注射的 ( 非脑膜炎 ) 青霉素注射的 ( 脑膜炎 ) 青霉素 ( 口服青霉素 V) (6) Rx. 对于青霉素 MIC 值 2μg/ml 的非脑膜炎感染分离株, 青霉素治疗静脉给药剂量对肾功正常的成人至少为 200 万单位 /4 小时 (1200 万单位 / 天 ) 对于青霉素 MIC 值为 4μg/mL 的药敏中介菌株, 每天给药剂量可达 万单位 / 天 (7) 对于所有非 CSF 分离株, 对脑膜炎和非脑膜炎的报告解释结果都相同 (8) Rx. 用青霉素治疗脑膜炎要求静脉最大剂量给药 ( 如, 对肾功正常成人至少 300 万单位 /4 小时 ) (9) 对 CSF 分离株, 仅报告脑膜炎的解释结果 (10) 口服青霉素可对 CSF 以外的分离株报告 注释 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 81 表 2G 肺炎链球菌 M02 和 M07

82 表 2G 肺炎链球菌 M02 和 M07 2G.( 续前 ) 试验 / 报告 分组 抗微生物药 纸片含量 青霉素 ( 接前表 ) C C 阿莫西林 ( 非脑膜炎 ) 阿莫西林 / 克拉维酸 ( 非脑膜炎 ) 头孢类 ( 肠道外 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) O B B B 头孢吡肟 ( 脑膜炎 ) 头孢吡肟 ( 非脑膜炎 ) 头孢噻肟 ( 脑膜炎 ) 头孢曲松 ( 脑膜炎 ) 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R 2 2/ / / 注释 (11) 在美国, 对于 CSF 分离株, 仅报告脑膜炎解释结果 在美国, 用头孢吡肟治疗脑膜炎尚无 FDA 批准的指征 (12) 在美国, 仅对非脑膜炎报告解释结果, 同时在报告中应附上非脑膜炎的注释 (13) 对于 CSF 分离株, 仅对脑膜炎报告解释结果 (14) Rx: 用头孢噻肟或头孢曲松治疗脑膜炎时, 要求最大剂量 见注释 (3) B B 头孢噻肟头孢曲松 (15) 对于所有非 CSF 分离株, 对脑膜炎和非脑膜炎的报告解释结果都相同 C 头孢洛林 30 μg (16) 解释标准基于 600mg/12h 的给药方案 C 头孢呋辛 ( 非口服的 ) 头孢类 ( 口服的 ) 见注释 (4) C 头孢呋辛 ( 口服的 ) O 头孢克罗 O 头孢地尼 O 头孢泊肟 O 头孢丙烯 O 氯碳头孢 碳青霉烯类见注释 (4) B 美罗培南 见注释 (3) 和 (5) C C 厄他培南或亚胺培南 O 多利培南 年 1 月 Vol.34 No.1 82

83 表 2G.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 糖肽类 B 万古霉素 30 μg 17 1 见注释 (3) 大环内脂类 (17) 测试红霉素可以预告阿奇霉素 克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药 (18) 对泌尿道分离株不常规报告 A 红霉素 15 μg B 泰利霉素 15 μg O 阿奇霉素 15 μg O 克拉霉素 15 μg O 地红霉素 15 μg 四环素类 (19) 对四环素敏感也视为对多西环素和米诺环素敏感 B 四环素 30 μg B 氟喹喏酮类 B B B B 多西环素 吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星 30 μg 5 μg 5 μg 5 μg 5 μg O 加替沙星 5 μg O 格帕沙星 5 μg O 司帕沙星 5 μg O 曲发沙星 10 μg 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ μg /9.5 1/192/38 4/76 注释 (20) 肺炎链球菌分离株对左旋氧氟沙星敏感, 预报对吉米沙星和莫西沙星敏感 但是, 肺炎链球菌分离株对吉米沙星或莫西沙星敏感则不能推测对左旋氧氟沙星敏感 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 30 μg 见注释 (18) 安沙霉素类 C 利福平 5 μg (21) Rx: 利福平不应单独用于抗菌治疗 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 83 表 2G 肺炎链球菌 M02 和 M07

84 表 2G 肺炎链球菌 M02 和 M07 表 2G.( 续前 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) 注释 S I R S I R 林可霉素类 LINCOSAMIDES B 克林霉素 2 μg (22) 可诱导克林霉素耐药可用纸片法的 D 环试验或肉汤稀释法用于单孔试验 ( 包同一孔中含红霉素和克林霉素 )( 见表 3G,M02A11 文件 12 章节和 M07A9 文件 13 章节 ) 链阳霉素类 STREPTOGRMINS O 奎奴普汀 / 达福普汀 15 μg 噁唑烷酮类 OXAZOLIDINONES C 利奈唑胺 30 μg 21 2 见注释 (18). 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;CSF, 脑脊液 ;FDA, 美国食品药品监督管理局 ;LHB, 细胞裂解马血 ;MHA,MH 琼脂 ;MIC, 最低抑菌浓度 QC, 质量控制 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 84

85 空白页 85

86 表 2H1 链球菌属 β 溶血群 M02 和 M07 表 2H1. 链球菌 β 溶血群的抑菌圈直径及 MIC 值解释标准 试验条件培养基 : 纸片扩散法 :MHA+5% 羊血 肉汤稀释法 : CAMHB, 含有 LHB(2.55%v/v); 检测达托霉素时应添加钙粒子至 5ug/ml ( 见 M07A9 文件关于 LHB 制备的说明 ) 琼脂稀释法 :MHA+ 羊血 (5%v/v); 微生物学小组委员会最近没有做琼脂稀释法的研究和评估 接种 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准, 所用菌取自羊血琼脂平板的过夜 (1820h) 培养 孵育 : 35 ± 2 o C; 纸片扩散法 :5%CO 2 ;20~24 小时稀释法 : 空气 ;20~24 小时 ( 若有必要促进生长, 琼脂稀释法时可补充 CO 2 ) 参考表 3G, 关于实验条件 报告建议和 QC 的补充推荐 总评论 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 4B 和表 5B) 肺炎链球菌 ATCC (1) 对于纸片扩散法,150mm 直径的平板最多只能贴 9 张纸片,100mm 直径的纸片只能贴 4 张纸片 对于抑菌圈区域, 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 对于抑菌圈区域, 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 但肉眼可见的生长处 不要量取溶血的抑菌圈部分 移开皿盖, 利用反射光照明, 从琼脂正面的琼脂表面测量抑菌圈的直径 对于只有借助于放大镜才能观测得到的抑菌圈边缘的抑制性微弱生长, 应忽略不计 (2) 本表中, 大菌落化脓性 β 溶血群菌株包括携带 A( 化脓链球菌 ) C 或 G 群抗原和 B 群抗原 ( 无乳链球菌 ) 小菌落的 β 溶血菌株携带有 A C F 或 G 群 ( 咽峡炎链球菌过去称为 米勒链球菌 ) 抗原, 这些细菌作为草绿色菌群的一部分, 应使用草绿色菌群的判读标准 ( 见表 2H2) (3) 选择青霉素和氨苄西林用于治疗 β 溶血链球菌的感染 青霉素和其它经 FDA 批准的 β 内酰胺类药物用于治疗 β 溶血链球菌不必常规做药敏试验 因为在 β 溶血群链球菌中, 非敏感菌株 ( 也即, 青霉素 MIC>0.12 及氨苄西林 MIC>0.25μg/mL) 极为罕见而且化脓性链球菌的非敏感株未曾报道过 如果做了药敏试验而且 β 溶血链球菌为非敏感株, 则要重新鉴定 重新试验, 得到确认后送往公共卫生实验室 ( 见附录 A 的进一步说明 ) (4) 链球菌解释标准的建立是基于各种细菌的分布 抗微生物药的药代动力学 以前出版的文献 以及分会某些委员的临床经验 此表中许多抗菌药物还没有系统地收集到临床数据来做评审 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 86

87 表 2H1.( 续前 ) 注 : 黑体字内容表示为新的或基于对前版的修改 试验 / 报告分组 青霉素类 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R (5) 对于 β 溶血群链球菌 (A B C G 群 ), 当以下药物要用于批准的适应症时, 青霉素敏感则视为对这些药物敏感, 无需再做药敏试验 : 氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢洛林 头孢拉定 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢唑肟 亚胺培南 厄他培南 和美罗培南 另外, 仅仅用于 A 群 β 溶血链球菌的药物有 : 头孢克罗 头孢狄尼 头孢丙烯 头孢布烯 头孢呋辛 头孢泊肟和头孢匹林 A A 青霉素或氨苄西林 10 单位 10 μg 头孢类 ( 注射的 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) 见注释 (5) B B B 头孢吡肟或头孢噻肟或头孢曲松 30 μg 30 μg 30 μg C 头孢洛林 30 μg 碳青霉烯类 见注释 (5) O 多利培南 0.12 O 厄他培南 1 O 美罗培南 0.5 糖肽类 B 万古霉素 30 μg 17 1 Lipopeptides 脂肽类 C 达托霉素 1 见注释 (3) 注释 (6) 判读标准基于 600mg/12h 的给药方案 (7) 达托霉素不用于报告呼吸道分离株 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 87 表 2H1 链球菌属 β 溶血群 M02 和 M07

88 表 2H1 链球菌属 β 溶血群 M02 和 M07 表 2H1.( 续前 ) 试验 / 报告分组 大环内脂类 抗微生物药 纸片含量 (8) 用红霉素可以预告阿奇霉素 克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药 (9) 对从泌尿道分离的菌株不常规报告 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R A 红霉素 15 μg O 阿奇霉素 15 μg O 克拉霉素 15 μg O 地红霉素 15 μg 四环素类 (11) 对四环素敏感的也视为对多西环素和米诺环素敏感 O 四环素 30 μg 氟喹喏酮类 C C 左旋氧氟沙星氧氟沙星 5 μg 5 μg O 加替沙星 5 μg O 格帕沙星 5 μg O 曲发沙星 10 μg 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 30 μg 见注释 (9) 林可霉素类 LINCOSAMIDES A 克林霉素 2 μg 见注释 (9) 和 (10) 注释 (10) Rx: 为了防止 B 群链球菌引起分娩期妇女的感染, 预防用药推荐使用青霉素和氨苄西林 ; 对青霉素低危过敏妇女推荐用头孢唑啉, 而对青霉素高危过敏者, 则使用克林霉素 对青霉素 氨苄西林和头孢唑啉敏感的 B 群链球菌, 可能对克林霉素和红霉素耐药 当从严重青霉过敏的妊娠妇女 ( 高危敏感者 ) 分离到 B 群链球菌时, 应对红霉素和克林霉素 ( 包括可诱导克林霉素耐药 ) 进行药敏试验, 并只应报告克林霉素 见表 3G (12) 可诱导克林霉素耐药可通过纸片扩散法的 D 环试验和肉汤稀释法检测 见表 3G M02A11 文件 12 章节和 M07=A9 文件 13 章节 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 88

89 表 2H1.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 链阳霉素类 STREPTOGRMINS C 奎奴普汀 / 达福普汀 15 μg (13) 对化脓性链球菌报告噁唑烷酮类 OXAZOLIDINONES C 利奈唑胺 30 μg 21 2 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ; LHB, 细胞裂解马血 ;MHA,MH 琼脂 ;MIC, 最低抑菌浓度 QC, 质量控制 注释 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 89 表 2H1 链球菌属 β 溶血群 M02 和 M07

90 表 2H2 链球菌草绿色群 M02 和 M07 表 2H2. 链球菌草绿色群的抑菌圈直径和 MIC 判读标准 实验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA+5% 羊血 肉汤稀释法 : CAMHB, 含有 LHB(2.55%v/v); 检测达托霉素时应添加钙粒子至 5ug/ml( 见 M07A9 文件关于 LHB 制备的说明 ) 琼脂稀释法 :MHA+ 羊血 (5%v/v); 微生物学小组委员会最近没有做琼脂稀释法的研究和评估 接种 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准, 所用菌取自羊血琼脂平板的过夜 (1820h) 培养 孵育 : 35 ± 2 o C; 总评论纸片扩散法 :5%CO 2 ;20~24 小时稀释法 : 空气 ;20~24 小时 ( 若有必要促进生长, 琼脂稀释法时可补充 CO 2 ) 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 4B 和表 5B) 肺炎链球菌 ATCC (1) 对于纸片扩散法, 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 对于抑菌圈区域, 抑菌圈的边缘应为显示不明显, 但肉眼可见的生长处 移开培养皿盖, 利用反射光照明, 从琼脂正面的表面量取抑菌圈的直径 对于只有借助于放大镜才能观测得到的抑菌圈边缘的抑制性微弱生长, 应忽略不计 (2) 链球菌草绿色群包括以下 5 个群, 每个群有几个种类 : 变异群 (mutans group), 唾液群 (salivarius group), 牛群 (bovis group), 咽峡群 (anginosus group)( 以前称为 米勒链球菌 群 ) 以及缓症群 咽峡群包括含 A C F 和 G 群抗原的 β 溶血小菌落 关于这些菌群的细菌种类的详细内容, 请参阅最近的临床微生物学文献 (3) 非肺炎链球菌的解释标准是基于各种细菌的分布 抗微生物药的药代动力学 以前出版的文献 以及分会某些委员的临床经验的基础上建立的 此表中许多抗菌药物还没有系统地收集到临床数据以供评审 注意 : 黑体字内容表示为新的或基于前版的修改 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 90

91 表 2H2.( 续前 ) 试验 / 报告分组 青霉素类 A A 青霉素氨苄西林 抗微生物药 纸片含量 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准 整数毫米 (μg/ml) S I R S I R 头孢类 ( 注射 )( 包括 I II III 和 IV 头孢菌素 请参阅术语表 I.) B B B 头孢吡肟头孢噻肟头孢曲松 30μg 30μg 30μg 碳青霉烯类 注释 (4) 对于分离自正常无菌部位 ( 如,CSF 血液 骨髓 ) 的草绿色链球菌, 应使用 MIC 法检测青霉素的敏感性 (5) Rx: 对于青霉素或氨苄西林中介的菌株可与一种氨基糖苷类药物联合治疗协同杀菌 O 多利培南 1 O 厄他培南 1 O 美罗培南 0.5 糖肽类 B 万古霉素 30μg 17 1 Lipopeptides 脂肽类 O 达托霉素 1 (6) 达托霉素不应对呼吸道分离株报告 大环内脂类 (7) 检测红霉素可以预测阿奇霉素 克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药 (8) 对从泌尿道分离的菌株不常规报告 C 红霉素 15 μg O 阿奇霉素 15 μg O 克拉霉素 15 μg O 地红霉素 15 μg 四环素类 (9) 对四环素敏感的也对多西环素和米诺环素敏感 O 四环素 30 μg 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 91 表 2H2 链球菌草绿色群 M02 和 M07

92 表 2H2 链球菌草绿色群 M02 和 M07 表 2H2.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 氟喹喏酮类 O 左旋氧氟沙星 5 μg O 氧氟沙星 5 μg O 加替沙星 5 μg O 格帕沙星 5 μg O 曲发沙星 10 μg 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 30 μg 见注释 (8) 林可霉素类 LINCOSAMIDES C 克林霉素 2 μg 见注释 (8) 链阳霉素类 STREPTOGRMINS O 奎奴普汀 / 达福普汀 15μg 噁唑烷酮类 OXAZOLIDINONES C 利奈唑胺 30μg 21 2 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;CSF, 脑脊髓 ;LHB, 细胞裂解马血 ;MHA,MH 琼脂 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 注释 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 92

93 空白页 93

94 表 2I 脑膜炎奈瑟菌 M02 和 M07 表 2I. 脑膜炎奈瑟菌的抑菌直径及 MIC 值解释标准 试验条件 培养基 : 纸片扩散法 :MHA+5% 羊血 肉汤稀释法 : CAMHB, 添加 2.55% v/v 的 LHB,( 关于 LHB 的制备, 见 M07A9 文件 ) 琼脂稀释法 :MHA 添加羊血 (5%v/v) 接种液 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准, 细菌取自于巧克力琼脂, 于 35 o C 5%CO 2 孵育了 2024 小时 生长于血琼脂的菌落也可以用于接种液的制备 但是, 从羊血琼脂挑取的菌落所制备的 0.5 号麦氏标准菌悬液, 其 CFU/mL 大约要少 50% 在接种平板之前制备菌悬液时, 就必须考虑到这点, 按菌落计数指导菌悬液的制备 孵育 : 35 ± 2 o C;5%CO 2 ;20~24 小时 总评论 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 4A 4B 5A 和 5B) 肺炎链球菌 ATCC 49619: 纸片扩散法, 孵育于 5% CO 2 环境 ; 微量肉汤稀释法 : 孵育于大气或 5% CO 2 环境 ( 除阿齐霉素外, 其 QC 试验时应孵育于空气环境 ) 大肠埃希氏菌 ATCC 纸片扩散法 微量肉汤稀释法或琼脂稀释法用于环丙沙星 萘啶酸 米诺环素和磺胺甲恶唑时, 孵育于大气或 CO 2 环境 重要提示 : 有关生物安全防范措施的完整信息, 请见 微生物学和生物医学实验室的生物安全 第 5 版,Washington,DC: US Government Printing Office; (1) 警告 : 脑膜炎奈瑟菌的药敏试验时, 都应在生物安全柜 (BSC) 中进行 在生物安全柜外操作脑膜炎奈瑟菌, 接触性感染脑膜炎疾病的危险性会随之升高 实验室获得性脑膜炎疾病有 50% 的病死率 暴露于脑膜炎奈瑟菌的雾滴和气溶胶中, 极有可能导致实验室获得性感染 所以在操作脑膜炎奈瑟菌的实验过程中 ( 包括药敏试验 ), 要求强制性执行严格防护雾滴和气溶胶的相关规定 (2) 防范措施建议 : 如果没有 BSC, 则尽量不要操作, 操作仅限于做革兰染色或者血清群鉴定试验, 穿戴好用石炭酸盐水溶液处理过实验室外套 戴上手套和飞溅防护面罩 应采用生物安全 3 级 (BSL3) 水平的措施 操作规程和密封的设备, 以防范极有可能产生飞沫或气溶胶的操作和极有可能产生大量的或高浓度的感染性物质的潜在威胁 如果没有 BSL2 或 BSL3 设备, 应将分离菌株转送到至少配备有 BSL2 设备的参考实验室或公共卫生实验室 (3) 对于日常有可能暴露在脑膜炎奈瑟菌气溶胶中的实验室人员, 应根据 CDC 免疫规范顾问委员会 ( 的现行规定或建议考虑接种疫苗 接种疫苗只能降低但不能排除感染的危险性, 因为疫苗有效性不能达到 100%, 也不能防护血清 B 群的脑膜炎奈瑟菌, 这种菌时常引起实验室获得性感染 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 94

95 表 2I.( 续前 ) (4) 对于纸片扩散法,150mm 的平板最多贴 5 张纸片,100mm 的平板最多只能贴 2 张纸片 测量完整的抑菌圈直径 ( 肉眼判读 ), 包括纸片的直径 移开培养皿盖, 利用反射光照明, 从琼脂正面的表面量取抑菌圈的直径 对于只有借助于放大镜才能观测得到的抑菌圈边缘的抑制性微弱生长, 应忽略不计 对于甲氧苄啶和磺胺, 因培养基中的拮抗剂, 允许有一些轻微的生长 ; 因此, 可忽略轻微的生长 ( 少于 20% 的菌苔 ) 并测量更为明显的边缘以确定抑菌圈直径 (5) 解释标准是基于各种抗微生物药 MIC 值的总体分布 抗微生物药的药代动力学 早先出版的文献 以及某些分会委员的临床经验的基础上建立的 此表中的许多抗微生物药还没有系统地收集到临床数据 (6) 对于阿齐霉素, 最初是用于药效动力学计算, 孵育于大气环境所得 MIC 值形成了解释标准 注意 : 黑体字内容表示为新的或基于对前版的修改 试验 / 报告分组 青霉素类 C C 头孢类 C C 抗微生物药 青霉素氨苄西林 头孢噻肟头孢曲松 纸片含量 30 μg 30 μg 抑菌圈直径折点整数毫米 MIC 解释标准 (μg/ml) S I R S I R 碳青霉烯类 C 美罗培南 10 μg 大环内酯类 C 阿奇霉素 15 μg 20 2 见注释 (6) 注释 (7) 只可适用于脑膜炎球菌病例接触者的预防用药 这些折点不适用于侵袭性脑膜炎球菌疾病的治疗 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 95 表 2I 脑膜炎奈瑟菌 M02 和 M07

96 表 2I 脑膜炎奈瑟菌 M02 和 M07 表 2I.( 续前 ) 抑菌圈直径折点 MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药纸片含量整数毫米 (μg/ml) 分组 S I R S I R 四环素类 C 米诺环素 30 μg 26 2 见注释 (7) 氟喹诺酮来 (8) 以监测为目的, 当萘啶酸的 MIC 8μg/mL 或抑菌圈 25mm 时, 可能与对氟喹诺酮类的敏感性降低有关 C 环丙沙星 5 μg C 左旋氧氟沙星叶酸代谢途径抑制剂 C 磺胺异恶唑 C 复方新诺明 1.25/ μg / / / 9.5 见注释 (7) 注释 见注释 (7) (9) 复方新诺明用于检测磺胺类药物耐药性的首选纸片 甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑药敏试验预测甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑和磺胺类药物的敏感性和耐药性 磺胺类药物只用于脑膜炎球菌病例接触者的预防用药 苯丙醇类 PHENICOLS C 氯霉素 30 μg (10) 泌尿道分离株不常规报告 利福类 C 利福平 5 μg 见注释 (7) 缩写词 :AST, 药敏试验 ;ATCC, 美国典型菌株保藏中心 ;BSC, 生物安全柜 ;BSL2, 生物安全 2 级 ;BSL3, 生物安全 3 级 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;CDC, 疾病控制和预防中心 ;CFU, 菌落形成单位 ;LHB, 细胞裂解马血 ;MHA,MH 琼脂 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 96

97 空白页 97

98 表 2J 厌氧菌 M02 和 M07 表 2J. 厌氧菌的 MIC 解释标准 实验条件 培养基 : 琼脂稀释法 :( 对所有的厌氧菌 ) 布鲁氏琼脂添加血红素, (5ug/mL) 维生素 K1(1 ug/ml) 和细胞裂解羊血 (5%v/v) 微量肉汤稀释法 ( 仅用于脆弱拟杆菌群 ): 布鲁氏肉汤添加血红素 (5ug/mL) 维生素 K1(1 ug/ml) 和细胞裂解马血 (5% v/v) 接种 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 ; 琼脂 : 每接种点 10 5 CFU 肉汤 :10 6 CFU/mL 孵育 : 36 ± 1, 厌氧环境 ; 微量肉汤稀释法 :46~48 小时琼脂稀释法 :42~48 小时 总评注 常规 QC 推荐 ( 质控允许范围见表 5D 和表 5E) 脆弱拟杆菌 ATCC 多形拟杆菌 ATCC 对于微量肉汤稀释法, 只测其中一株即可 用于检测抗革兰阳性菌药物的质控菌株 : 艰难梭菌 ATCC 迟缓真杆菌 ATCC 琼脂稀释法时, 每测试 30 株分离菌株就要做一次质控, 选以上 4 种菌中的 2 种来做质控即可 (1) 因为判读末点困难以及 MIC 的聚类处于或接近折点浓度, 所以建立中介范围 解释指南是基于药代动力学数据 MIC 值的总体分布和临床疗效的研究, 其数据可用 为了使药物在脓肿和或血液灌注差的组织达到尽可能好的水平, 在这些菌的感染中通常会遇到这种情况, 建议采用最大允许用药剂量治疗厌氧菌的感染 在最大剂量用药同时伴随辅助治疗, 我们认为 MIC 值在敏感范围的治疗通常有效,MIC 值在中介范围的可能有效, 但需要密切监视患者的反应 如引流和清创的辅助治疗, 对于厌氧菌感染的治疗极为重要 (2) MIC 值的测定用布鲁氏血琼脂或 Wilkins Chagren 琼脂 ( 以前的参考培养基 ), 二者结果相同 (3) 微量肉汤稀释法仅推荐用于检测脆弱拟杆菌群 琼脂或微量肉汤稀释法检测的 MIC 值对此菌群等效 (4) 在进一步研究确认微量肉汤稀释法用于测试其它厌氧菌之前, 该方法仅用于测试脆弱拟杆菌群 注 : 粗黑字体内容表示为新的或基于前版的修改 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 98

99 表 2J.( 续 ) 试验 / 报告分组 青霉素类 A/C A/C 氨苄西林 a 青霉素 抗微生物药 a MIC 解释标准 (μg/ml) S I R C 哌拉西林 C 替卡西林 C 美洛西林 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 A A A A 阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 4/2 8/4 32/4 32/2 8/4 16/8 64/4 64/2 16/8 32/16 128/4 128/2 头孢类 ( 注射类 ) 参阅术语表 I C C 头孢替坦头孢西丁 C C 头孢唑肟头孢曲松 O 头孢美唑 O 头孢哌酮 O 头孢噻肟 注释 (5) 氨苄西林和青霉素, 首选用于治疗革兰阳性菌 (A 组 ), 因为它们大多数 β 内酰胺酶阴性 ; 不要选用于革兰阴性菌 (C 组 ), 因为大多 β 内酰胺酶阳性 (6) 推定脆弱拟杆菌群细菌对氨苄西林和青霉素耐药 用显色头孢菌素筛选其它革兰阴性和革兰阳性厌氧菌的 β 内酰胺酶活性 ; 如果 β 内酰胺酶阳性, 则报告青霉素 氨苄西林和阿莫西林耐药 要提防 β 内酰胺酶阴性因其它耐药机制而对 β 内酰胺类药物耐药的菌株 由于这些药物的血药浓度较高, 对于 MIC 较高 (24 μg/ml) 的不产 β 内酰胺酶厌氧菌, 采用足量的给药即可治疗 阿莫西林折点与氨苄西林的相同 有限的体外实验数据表明这两种药物对厌氧菌的 MIC 相同 ; 但是, 阿莫西林的折点尚未建立 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S24 99 表 2J 厌氧菌 M02 和 M07

100 表 2J 厌氧菌 M02 和 M07 表 2J.( 续 ) MIC 解释标准试验 / 报告抗微生物药 (μg/ml) 分组 S I R 注释 碳青霉烯类 A 多利培南 A 厄他培南 A 亚胺培南 A 美罗培南 四环素类 C 四环素 氟喹诺酮类 C 莫西沙星 林克酰胺类 A 克林霉素 苯丙醇类 C 氯霉素 硝基咪唑类 A 甲硝唑 (7) 许多不产芽胞的 革兰阳性厌氧杆菌对甲硝唑耐药 缩写词 :MIC, 最低抑菌浓度 CFU, 集落形成单位 ;MIC, 最小抑菌浓度 ;QC, 质控 脚注 a.a/c:a 组用于革兰阳性菌,C 组用于脆弱拟杆菌和其它革兰阴性菌 参阅表 1C 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 100

101 空白页 101

102 表 3A ESBL 的筛选和确证试验 a 表 3A 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌和奇异变形杆菌 产 ESBLs 的筛选和确证试验 注 : 通过对 PKPD 特性 有限临床资料和 MIC 分布, 于 2010 年 5 月首次公布 (M100S20U) 了修订的头孢唑啉 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟 头孢曲松和氨曲南的判读标准并列入了表 2A 中 也对头孢吡肟和头孢呋辛 ( 注射用 ) 也做了评估 ; 但是判读标准所需的给药剂量没有发生变化 在采用现行判读标准时, 在报告前不再需要做 ESBL 常规试验,( 也即, 没必要再将头孢菌素类 氨曲南或青霉素类的结果从敏感改为耐药 ) 然而,ESBL 试验仍可以用于流行病学调查或感染控制为目的 尚未执行现行判读标准的实验室仍需按此表所述做 ESBL 试验 试验 初步筛选试验 表型确证试验 试验方法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 培养基 MHA CAMHB b MHA CAMHB 药物浓度用于肺炎克雷伯菌, 产酸克雷伯菌和大肠埃希菌 : 头孢泊肟 10 μg 或头孢他啶 30 μg 或氨曲南 30 μg 或头孢噻肟 30 μg 或头孢曲松 30 μg 奇异变形杆菌 : 头孢泊肟 10 μg 或头孢他啶 30 μg 或头孢噻肟 30 μg ( 使用 1 种以上的药物进行筛选会提高检测 ESBL 的敏感性 ) 用于肺炎克雷伯菌, 产酸克雷伯菌和大肠埃希菌 : 头孢泊肟 4 μg/ml 或头孢他啶 1 μg/ml 或氨曲南 1 μg/ml 或头孢噻肟 1 μg/ml 或头孢曲松 1 μg/ml 奇异变形杆菌 : 头孢泊肟 1 μg/ml 或头孢他啶 1 μg/ml 或头孢噻肟 1 μg/ml ( 使用 1 种以上的药物进行筛选会提高检测 ESBL 的敏感性 ) 头孢他啶 30 μg 头孢他啶 / 克拉维酸 c 30/10 μg 和 头孢噻肟 30 μg 头孢噻肟 / 克拉维酸 30/10 μg ( 确证试验需要同时使用头孢噻肟 头孢他啶和含有克拉维酸的复合制剂 ) 头孢他啶 μg/ml 头孢他啶 / 克拉维酸 0.25/4128/4 μg/ml 和 头孢噻肟 μg/ml 头孢噻肟 / 克拉维酸 0.25/464/4 μg/ml ( 确证试验需要同时使用头孢噻肟 头孢他啶和含有克拉维酸的复合制剂 ) 接种 按标准纸片扩散法的规定进行 按标准肉汤稀释法的规定进行 按标准纸片扩散法的规定进行 按标准肉汤稀释法的规定进行 孵育条件 35±2 ; 需氧 35±2 ; 需氧 35±2 ; 需氧 35±2 ; 需氧 孵育时间 1618 小时 1620 小时 1618 小时 1620 小时 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 102

103 表 3A.( 续前 ) 试验 初步筛选试验 表型确证试验 试验方法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 结果 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和大肠埃希菌 : 头孢泊肟抑菌圈 17 mm 头孢他啶抑菌圈 22 mm 氨曲南抑菌圈 27 mm 头孢噻肟抑菌圈 27 mm 头孢曲松抑菌圈 25 mm 对两组中任何一个药物, 在加克拉维酸后抑菌圈与不加克拉维酸的抑菌圈相比, 增加值 5mm 时, 判定为产 ESBL( 如, 头孢他啶的抑菌圈直径 =16; 头孢他啶 / 克拉维酸的抑菌圈 =21) 奇异变形杆菌 : 头孢泊肟抑菌圈 22 mm 头孢他啶抑菌圈 22 mm 头孢噻肟抑菌圈 27 mm 大于等于上述浓度时的生长可指示产 ESBLs( 亦即, 对于大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌, 头孢泊肟 MIC 8μg/mL, 头孢他啶 氨曲南 头孢噻肟或头孢头孢曲松 MIC 2μg/mL; 而对于奇异变形杆菌, 头孢泊肟 头孢他啶或头孢噻肟 MIC 2μg/mL) 对两组中任何一个药物, 在加克拉维酸后 MIC 值与不加克拉维酸的 MIC 相比, 降低值 3 个倍比稀释浓度 =ESBL( 如, 头孢他啶的 MIC=8μg/mL; 头孢他啶 / 克拉维酸的 MIC=1μg/mL) 以上抑菌圈直径可指示产 ESBLs 报告 对于所有经确证为产 ESBL 的菌株 : 如果实验室还没有使用现行的头孢菌素和氨曲南的解释标准, 试验结 果应该报告青霉素类 头孢菌素类和氨曲南全部耐药 如果实验室已经使用了现行的头孢菌素和氨曲南的解释标准, 不必将试验结果从敏感修改为耐药 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S 表 3A ESBL 的筛选和确证试验

104 表 3A ESBL 的筛选和确证试验 表 3A.( 续前 ) 试验 初步筛选试验 表型确证试验 试验方法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 QC 建议 当用 ESBL 筛选试验测试抗微生物药物时, 肺炎克雷伯菌 ATCC 作为补充的 QC 菌株 ( 如, 用作评估训练成效 工作能力或试验效果 ) 肺炎克雷伯菌 ATCC 或大肠埃希菌 ATCC 可用于常规质控 ( 如, 每周或每日的 ) 当用 ESBL 筛选试验测试抗微生物药物时, 肺炎克雷伯菌 ATCC 作为补充的 QC 菌株 ( 如, 用作评估训练成效 工作能力或试验效果 ) 肺炎克雷伯菌 ATCC 或大肠埃希菌 ATCC 也可用于常规质控 ( 如, 每周或每日的 ) 当进行 ESBL 确证试验时, 肺炎克雷伯菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 用于常规试验 ( 如, 每周或每日 ) 大肠埃希菌 ATCC 25922( 见表 4A 的质控范围 ) 肺炎克雷伯菌 ATCC : 头孢泊肟抑菌圈 916 mm 头孢他啶抑菌圈 1018 mm 氨曲南抑菌圈 917 mm 头孢噻肟抑菌圈 1725 mm 头孢曲松抑菌圈 1624 mm 大肠埃希菌 ATCC 25922= 无生长 ( 也可参阅表 5A 的质控范围 ) 肺炎克雷伯菌 ATCC = 生长 : 头孢泊肟 MIC 8 μg/ml 头孢他啶 MIC 2 μg/ml 氨曲南 MIC 2 μg/ml 头孢噻肟 MIC 2 μg/ml 头孢曲松 MIC 2 μg/ml 合格 QC: 大肠埃希菌 ATCC 25922: 所测试的药物复合了克拉维酸的抑菌圈与没有克拉维酸的抑菌圈相比, 增大值应 2 mm 肺炎克雷伯菌 ATCC : 头孢他啶 / 克拉维酸比较头孢他啶的抑菌圈直径应 5mm; 头孢噻肟 / 克拉维酸抑菌圈直径比较头孢噻肟的应 3 mm 当进行 ESBL 确证试验时, 肺炎克雷伯菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 应用于常规试验 ( 如, 每周或每日 ) 大肠埃希菌 ATCC 25922: 复合了克拉维酸的药物, 其 MIC 值与没有克拉维酸的 MIC 相比, 降低值应 < 3 个倍比稀释浓度 合格 QC: 大肠埃希菌 ATCC 25922: 所测试的药物复合了克拉维酸的 MIC 与没有克拉维酸的 MIC 相比降低值应 <3 个倍比稀释浓度 肺炎克雷伯菌 ATCC : 所测试的药物复合了克拉维酸的 MIC 与没有克拉维酸的 MIC 相比应 3 个倍比稀释浓度 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 HH 肉汤 ;ESBL, 超广谱 β 内酰胺酶 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ;KPPD, 药代动力 药效 ; QC, 质量控制 脚注 a. 头孢他啶 / 克拉维酸 (30/10μg) 和头孢噻肟 / 克拉维酸 (30/10μg) 纸片的制备 : 使用克拉维酸 1000μg/mL 的贮存液 ( 新鲜配制或从 70 取出一小份 ), 10uL 克拉维酸用于一张头孢他啶 (30μg) 和头孢噻肟 (30μg) 纸片 在纸片贴到平板之前 1 小时内, 用微量加样器把 10uL 克拉维酸贮存液加到头孢他啶和头孢噻肟纸片上, 允许有 30 分钟时间用于克拉维酸的吸收和纸片的干燥 制备好后立即使用, 否则弃掉 ; 不保留 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 104

105 空白页 105

106 表 3B 产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的确证试验 表 3B. 怀疑产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的确证试验 在实验室尚未能执行现行的碳青霉烯类判读标准时, 应做按表 3C 所述做 MHT 试验 如果采取现行的解释标准, 不需要做 MHT 试验, 除非以流行病学调查和以感染控制为目的, 同时对于 MHT 阳性菌株其药敏试验结果不需要做修改 实验时机 : 试验方法培养基药物浓度 接种 孵育条件 孵育时间 制度化的感染控制流程或流行病学调查可能要求鉴别产碳青霉烯酶肠杆菌科菌 产碳青霉烯酶的菌株通常对表 2A 所列的一种或多种碳青霉烯药物中介或耐药 ( 注 : 厄他培南非敏感是对产碳青霉烯酶最敏感的指示 ), 也往往对一种或多种三代头孢菌素耐药 ( 如, 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟和头孢曲松 ) 因此, 用于感染控制或流行病学调查时, 所选择的菌株可限制在具有上述特征的范围内 MHT MHA 厄他培南纸片 10μg 或 美罗培南纸片 10μg (1) 在肉汤或盐水中准备 0.5 号麦氏标准浊度的大肠埃希菌 ATCC 25922( 指示菌 ) 菌悬液 ( 用直接菌落悬液法或生长法 ), 再用肉汤或盐水按 1:10 将其稀释 按常规纸片法药敏试验操作接种 MHA 平板, 让平板晾干 310 分钟, 然后按如下所述以及插图 1 和 2 所示贴上适当数量的厄他培南或美罗培南纸片 (2) 用 10uL 的接种环或拭子, 挑取 3~5 个血平板上过夜培养的待测试菌或 QC 菌株的菌落, 接种应从平板边缘向中心划出直线 直线至少 2025mm 长 每个平板所检测的菌株的数量如下所述以及插图 1 和 2 所示 MHA 小平板和大平板 ( 分别为 100mm 或 150mm 直径 ) 的承载量 : 小大纸片数量 1 14 试验菌株数 1 16 QC 菌株数 ±2 ; 需氧 1620 小时 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 106

107 表 3B.( 续前 ) 结果经过孵育, 检查 MHA 平板上的试验菌株或 QC 菌株的划线与抑菌圈边缘交叉部分的增强性生长 ( 见插图 1 和 2) 报告 QC 增强性生长 = 产碳青霉烯酶阳性 无增强性生长 = 产碳青霉烯酶阴性 某些待测菌株会产生抑制大肠埃希菌 ATCC 生长的物质 当出现这种情况时, 在划线边沿能清楚看见有被抑制的区域 ( 见插图 3), 对于这些菌株,MHT 试验无解释结果 注 : 不是所有的产碳青霉烯酶的肠杆菌科菌株都是 MHT 阳性, 同时 MHT 阳性菌株也可能是因为其它碳青霉烯耐药机制而非产碳青霉烯酶 MHT 结果的报告用于感染控制或流行病学调查目的 对于 MHT 阳性菌株, 不需改变碳青霉烯药敏试验的判读结果 每天所用的阳性和阴性 QC 菌株 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705MHT 阳性 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1706MHT 阴性 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;KPC, 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 ;MHA,MH 琼脂 ;MHT, 改良 Hodge 试验 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;QC, 质量控制 注释 : 1. 试验的推荐主要源自检测美国的肠杆菌科分离株, 并用这些菌株检测 KPC 型碳青霉烯酶的敏感性 (>90%) 和特异性 (>90%) 都很高 检测其它菌的碳青霉烯酶时, 其敏感性和特异性会有所不同 例如, 检测 NDM 型 ( 新德里金属 β 内酰胺酶 型 ) 碳青霉烯酶时, 其敏感性就低 ( 即,11%) 2. 用这些试验来检测非发酵革兰阴性杆菌产生的碳青霉烯酶, 目前尚无数据 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S 表 3B 产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的确证试验

108 表 3B 产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的确证试验 表 3B( 续前 ) 大肠埃希菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 被碳青霉烯类抑制 大肠埃希菌 ATCC 的增强的生长 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705 所产碳青霉烯酶灭活扩散入培养基的厄他培南 因此, 在这里没有足够的厄他培南抑制大肠埃希菌 ATCC 25922, 致使抑菌圈出现一个 ( 苹果蒂样的 ) 凹陷痕迹 插图 1. 在一个小的 MHA 平板上作的 MHT (1) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705, 阳性结果 ; (2) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1706, 阴性结果 ; (3) 一临床分离菌株, 阳性结果 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 108

109 表 3B.( 续前 ) 插图 2. 在大的含有厄他培南的 MHA 平板上作的 MHT (1) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705, 阳性结果 ; (2) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1706, 阴性结果 ; (38) 临床分离菌株 ;(6) 阴性结果 ; (3,4,5,7,8) 阳性结果 插图 3. 不确定结果举例 (1) 不确定结果的临床分离菌株 ;(2) 阴性结果的临床分离菌株 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S 表 3B 产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的确证试验

110 表 3C 使用 M100S20 判读标准怀疑产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的筛选和确证试验 表 3C 仍旧采用 M100S20 文件 (2010) 肠杆菌科的碳青霉烯类判读标准时, 怀疑产碳青霉烯酶的筛选和确认试验在实验室尚未能执行新的碳青霉烯类判读标准 ( 现行的 ) 前, 应做 MHT 确证试验 当所有的碳青霉烯类报告为中介或耐药 ( 即按试验结果报告中介或耐药 ) 时, 不必做 MHT 试验, 除非用于流行病学调查或感染控制为目的 试验初步筛选试验表型确证试验 实验时机 : 以下仅仅适用于采用 M100S20 文件的碳青霉烯类判读标准 (2010 年 1 月 ) 筛选试验阳性和对一种或多种 III 代 头孢菌素 ( 如, 头孢泊肟, 头孢噻肟, 头孢他啶, 头孢唑肟和头孢曲松 ) 耐药 试验方法 纸片扩散法 肉汤稀释法 MHT 培养基 MHA CAMHB MHA 药物浓度 厄他培南 10 μg 或美罗培南 10 μg 厄他培南 1 μg/ml 或亚胺培南 1 μg/ml 或 厄他培南纸片 10 μg 或美罗培南纸片 10 μg ( 注 : 亚胺培南纸片用于做碳青霉烯酶筛选试验的效果不好 ) 美罗培南 1 μg/ml 接种 标准的纸片扩散法 标准的肉汤稀释法 (1) 用盐水或肉汤制备 0.5 号麦氏标准浊度的大肠埃希菌 ATCC ( 指示菌 ) 菌悬液 ( 用直接菌落悬液法或生长法 ), 再用盐水或肉汤按 1:10 稀释 按常规纸片法药敏试验操作接种 MHA 平板, 让平板晾干 310 分钟, 然后按如下所述以及插图 1 和 2 所示贴上适当数量的厄他培南或美罗培南纸片 小大纸片数量 1 14 试验菌株数 1 16 QC 菌株数 2 2 孵育条件 35±2 ; 需氧 35±2 ; 需氧 35±2 ; 需氧 (2) 用 10uL 的接种环或拭子, 挑取 3~5 个血平板上过夜培养的待测试菌或 QC 菌株的菌落, 接种应从纸片边缘向外划出直线 划线至少 2025mm 长 每个平板所检测菌株的数量如下所述以及插图 1 和 2 所示 MHA 小平板和大平板 ( 分别为 100mm 或 150mm 直径 ) 的承载量 : 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 110

111 表 3C( 续 ) 试验 初步筛选试验 表型确证试验 孵育时间 1618 小时 1620 小时 1620 小时 结果 厄他培南 1921mm 美罗培南 1621mm 以上抑菌圈直径表示产碳青霉烯酶, 尽管其在旧的判读标准的敏感范围内 确认就做 MHT 厄他培南 2 μg/ml 亚胺培南 24 μg/ml 美罗培南 24 μg/ml 孵育, 检查 MHA 平板上的试验菌株或 QC 菌株的划线与抑菌圈边缘交叉部分的增强性生长 ( 见插图 1 和 2) 增强性生长 = 产碳青霉烯酶阳性 无增强性生长 = 产碳青霉烯酶阴性 ( 注 : 亚胺培南纸片用于做碳青霉烯酶筛选试验的效果不好 ) 以上 MIC 值表示产碳青霉烯酶, 尽管其在旧的判读标准的敏感范围内 (M100S20 文件,2010 年 1 月 ) 确认就做 MHT 某些待测菌株会产生抑制大肠埃希菌 ATCC 生长的物质 当出现这种情况时, 在划线边沿能清楚看见有被抑制的区域 ( 见插图 3), 对于这些菌株,MHT 试验无解释 对于厄他培南或美罗培南纸片筛选阳性和 MHT 阳性的菌株, 在报告任何碳青霉烯结果之前, 都要做 MIC 试验 报告 以下仅仅适用于采用 M100S20 文件的碳青霉烯类判读标准时 (2010 年 1 月 ) QC 大肠埃希菌 ATCC 25922( 见表 4A 中的质控范围 ) 大肠埃希菌 ATCC 25922( 见表 5A 中的质控范围 ) MHT 阳性的菌株, 厄他培南 MIC 24 μg/ml 亚胺培南 MIC 28μg/mL 或美罗培南 MIC 28μg/mL, 报告所有的碳青霉烯药物为耐药 如果 MHT 阴性, 用 M100S20 文件表 2A 中 CLSI 判读标准解释 MIC 结果 注 : 并非所有的产碳青霉烯酶的肠杆菌科菌都是 MHT 阳性 MTH 阳性时可能是产碳青霉烯酶以外的其它碳青霉烯耐药机制 每天所用的阳性和阴性 QC 菌株 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705MHT 阳性 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1706MHT 阴性 缩写词 :ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CAMHB, 经钙离子调节的 MH 肉汤 ;KPC, 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 ;MHA,MH 琼脂 ;MHT, 改良 Hodge 试验 ;MIC, 最低抑菌浓度 ;NDM, 新德里金属 β 内酰胺酶 ;QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S 表 3C 使用 M100S20 判读标准怀疑产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的筛选和确证试验

112 表 3C 使用 M100S20 判读标准怀疑产碳青霉烯酶肠杆菌科菌的筛选和确证试验 表 3C( 续 ) 注 : 1. 对于变形杆菌属 普罗威登菌属和摩根摩根菌, 亚胺培南的 MIC 值因为其它非产碳青霉烯酶的耐药机制可能飘高 因此, 对于这 3 类细菌尚未建立起亚胺培南的 MIC 筛选碳青霉烯酶的试验 亚胺培南纸片筛选试验检测所有肠杆菌科菌产碳青霉烯酶的效果不好 2. 筛选和确证试验的推荐主要源自检测美国的肠杆菌科分离株, 并用这些菌株检测 KPC 型碳青霉烯酶的敏感性 (>90%) 和特异性 (>90%) 很高 检测其它碳青霉烯酶时, 其敏感性和特异性会有所不同 例如, 检测 NDM 型 ( 新德里金属 β 内酰胺酶 型 ) 碳青霉烯酶时, 其敏感性就低 ( 即,11%) 3. 用这些试验来检测非发酵革兰阴性杆菌产碳青霉烯酶, 目前尚无数据 插图 1. 在一个小的 MHA 平板上作的 MHT (1) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705, 阳性结果 ; (2) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1706, 阴性结果 ; (3) 一临床分离菌株, 阳性结果 大肠埃希菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 被厄他培南抑制 大肠埃希菌 ATCC 的增强的生长 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705 所产碳青霉烯酶灭活扩散入培养基的厄他培南 因此, 在这里没有足够的厄他培南抑制大肠埃希菌 ATCC 25922, 致使抑菌圈出现一个 ( 苹果蒂样的 ) 凹陷痕迹 2014 年 1 月 Vol.34 No.1 112

113 表 3C.( 续前 ) 插图 2. 在大的含有厄他培南的 MHA 平板上作的 MHT (1) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1705, 阳性结果 ;(2) 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA1706, 阴性结果 ;(38) 临床分离菌株 ;(6) 阴性结果 ;(3,4,5,7,8) 阳性结果 插图 3. 一个不确定结果举例 (1) 不确定结果的临床分离菌株 ;(2) 阴性结果的临床分离菌株 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S 表 3C 怀疑肠杆菌科产碳青霉烯的筛选和确认试验

114 表 3C 怀疑肠杆菌科产碳青霉烯的筛选和确认试验 表 3C( 续前 ) 参考文献 1. Perrott J, Mabasa VH, Ensom MH. Comparing outcomes of meropenem administration strategies based on pharmacokinetic and pharmacodynamic principles: A qualitative systematic review. Ann Pharmacother. 2010;44: Cirillo I, Vaccaro N, Turner K, Solanki B, Natarajan J, Redman R. Pharmacokinetics, safety, and tolerability of doripenem after 0.5, 1, and 4hour infusions in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2009;49: Sakka SG, Glauner AK, Bulitta JB, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of continuous versus shortterm infusion of imipenemcilastatin in critically ill patients in a randomized, controlled trial. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51: Peleg AY, Hooper DC. Hospitalacquired infections due to Gramnegative bacteria. N Engl J Med. 2010;362: 年 1 月 Vol.34 No.1 114

115 空白页 115

116 表 3D 产 β 内酰胺酶金黄色葡萄球菌群的筛选试验 表 3D 金黄色葡萄球菌群的筛选试验 : 产 β 内酰胺酶 筛选试验 产 β 内酰胺酶 菌群 金黄色葡萄球菌, 青霉素 MICs 0.12 μg/ml 或 金黄色葡萄球菌 a 和 CoNS( 包含路邓葡萄球菌 ), 青霉 抑菌圈 19mm a 素 MICs 0.12 μg/ml 或抑菌圈 29mm 试验方法 纸片扩散法 头孢硝基噻吩试验 ( 青霉素抑菌圈边缘试验 ) 培养基 MHA NA 抗菌药物浓度 10 单位的青霉素纸片 NA 接种物 按标准纸片扩散法的推荐 诱导性生长物 ( 亦即, 在经过 16~18 小时孵育的 MHA 或血 琼脂平板上, 挑取青霉素或头孢西丁纸片周围抑菌圈边缘的 细菌做试验 ) 孵育条件 35±2 ; 空气室温 孵育时间 1618 h 头孢硝基噻吩试验最多 1h 或按照生产商的使用说明 结果 刀削般的抑菌圈边缘 ( 悬崖状 )=β 内酰胺酶阳性 模糊的抑菌圈边缘 ( 如沙滩样 )=β 内酰胺酶阴性 头孢硝基噻吩试验 : 由黄色变为红色 / 粉红色 =β 内酰胺酶阳性 14 年 1 月 Vol. 116

117 表 3D ( 续 ) 筛选试验菌群 试验方法 进一步的试验和报告 QC 建议 d 常规的 QC 建议 e 按批号 / 批次的 QC 建议 追加补充 金黄色葡萄球菌, 青霉素 MICs 0.12 μg/ml 或抑菌圈 29mm a, 纸片扩散法 ( 青霉素抑菌圈边缘试验 ) β 内酰胺酶阳性的葡萄球菌对青霉素 氨基的 羧基的和脲基的青霉素耐药 金黄色葡萄球菌 ATCC 用于青霉素纸片的常规 QC, 包括青霉素抑菌圈边缘试验 ( 模糊边缘 = 如沙滩样 ) 金黄色葡萄球菌 ATCC 阳性的青霉素抑菌圈边缘试验 ( 如刀削般边缘 = 悬崖状 ) a,b,c β 内酰胺酶 金黄色葡萄球菌 a 和 CoNS( 包含路邓球菌 b ), 青霉素 MICs 0.12 μg/ml 或抑菌圈 29mm 头孢硝噻吩法 头孢硝噻吩滤纸片法可用于金黄色葡萄球菌, 但是对阴性结果, 应在报告青霉素敏感之前做青霉素环 边缘试验予以确认 β 内酰胺酶阳性葡萄球菌对青霉素, 氨基 羧基和脲基类青霉素耐药 金黄色葡萄球菌 ATCC 用于阳性 QC 金黄色葡萄球菌 ATCC 用于阴性 QC ( 或根据当地的规定和生产商的推荐 ) 缩写词 :AST, 药敏试验 ;ATCC, 美国典型菌种保藏中心 ;CoNS, 凝固酶阴性葡萄球菌 ;MHA,MH 琼脂 ; MIC, 最低抑菌浓度 ; QC, 质量控制 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S2 117 表 3D 产 β 内酰胺酶金黄色葡萄球菌群的筛选试验

118 表 3D 产 β 内酰胺酶金黄色葡萄球菌群的筛选试验 表 3D. ( 续 ) 脚注 a. 检测金葡菌产 β 内酰胺酶, 青霉素抑菌圈边缘试验比头孢硝基噻吩的 β 内酰胺酶试验更加敏感 ; 推荐首选用青霉素抑菌圈边缘试验来检测葡萄球菌 β 内酰胺酶 但是, 有些实验室也可选头孢硝基噻吩来检测 β 内酰胺酶, 如果试验阳性则报告 β 内酰胺酶阳性 ( 或青霉素耐药 ); 如果头孢硝基噻吩试验阴性, 当青霉素用于治疗 ( 如, 心内膜炎 ) 时在报告青霉素敏感前要做青霉素抑菌圈边缘试验 参考文献 : Kaase M, Lenga S, Friedrich S, et al. Comparison of phenotypic methods for penicillinase detection in Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2008;14(6): Gill VJ, Manning CB, and Ingalls CM. Correlation of penicillin minimum inhibitory concentrations and penicillin zone edge appearance with staphylococcal betalactamaseproduction. J Clin Microbiol. 1981;14(4): b. 没有必要对于路邓葡萄球菌做 β 内酰胺酶检测试验, 因为分离株产生的 β 内酰胺酶会对青霉素耐药 (MIC > 0.12 μg/ml 和抑菌圈直径 <29 mm) 如果试验室所用试验方法不是 CLSI 的参考方法, 同时不能确定其所用方法检测路邓葡萄球菌分离株是否可靠, 那么实验室应当在报告青霉素敏感之前做诱导头孢硝基噻吩试验或其它 CLSI 参考方法检测 c. QC 推荐 常规的 试验阴性 ( 敏感的 ) 菌株 : 用于新批号 / 每批货的 QC 每周至少做一次的 QC, 和日质控达标而可转为周质控的 QC(M02 文件 章节或 M07 文件 章节 ) 每周还不到一次的 QC 和 / 或周质控未达标而转为日质控的 QC d. QC 推荐 批号 / 批次阳性 ( 耐药 )QC 菌株, 对于每批次 / 每批货的试验材料要做质控 e. QC 推荐 补充的 补充 QC 菌株可用于评估新的试验, 用于人员培训和对能力进行评估 没有必要在日常 QC 或每周的 ASTQC 项目中增加补充 QC 菌株, 参考附录 C, 脚注中描述了补充 QC 菌株的使用 14 年 1 月 Vol. 118

119 表 3D( 续 ) 图 1. 一例阳性的青霉素纸片抑菌圈边缘试验, 用于检测 β 内酰胺酶 该抑菌圈边缘如刀削般或像 绝壁状, 表示产 β 内酰胺酶 图 2. 一例阴性的青霉素纸片抑菌圈边缘试验, 用于检测 β 内酰胺酶 抑菌圈边缘模糊或像 沙滩样, 表示不产 β 内酰胺酶 结合 M02A11 和 M07A9 文件使用 M100S2 119 表 3D 产 β 内酰胺酶金黄色葡萄球菌群的筛选试验