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1 暏棾椂暏 斒斆旍旈旑斦旘旓旍旓旂旟棬斆旇旈旑斸棭 棸椀年 棾棸卷期 转移性肾滑膜肉瘤例报告并文献复习 杨宪法赵耀瑞王勇杨福江郜海涛李航孙光徐勇 椲摘要椵目的椇探讨肾脏滑膜肉瘤的临床表现暍病理特点暍诊断暍鉴别诊断及治疗方法暎方法椇结合相关文献棳 回顾性分析例转移性肾脏滑膜肉瘤患者的资料棳女棳棿椆岁棳因突发右腰腹部剧烈疼痛椄旇入院暎斅超及斆斣检 查发现右肾上极囊实性占位棳直径约斻旐棳考虑右肾肿瘤破裂出血棳肾动脉栓塞后在全麻下行经腹腔根治性右 肾切除术棳术中见右肾上极肿物与周围脏器粘连棳右肾静脉未见瘤栓棳切除整个右肾及肿物暎结果椇肿物标本大体 观椇肾门偏上可见一棶椄斻旐暳棶斻旐囊壁棳囊内充满灰白色暍鱼肉状组织椈光镜下肿瘤由丰富的单向梭形细胞 组成棳未见上皮分化成份棳肿瘤细胞成束状或片状排列棳瘤细胞中等大小棳较肥胖棳细胞界线不清棳核呈卵圆形或杆 状棳可见核仁棳有大量核分裂象棳伴发大量出血坏死椈免疫组化椇斉斖斄棬棲棭棳斨旈旐斿旑旚旈旑棬棲棭棳斏旑旇旈旑斺旈旑灢毩棬棲棭棳斆斈椆椆 棬棲棭棳斅斻旍灢棬棲棭椈斆斔暍斆斍斄暍斘旙斿暍斈斿旙旐旈旑暍斆斈椃暍斆斈棾棿均阴性暎支持肾脏滑膜肉瘤暎结合患者滑膜肉瘤多次手术 史及曾通过斠斣灢斝斆斠方法检测出斢斮斣灢斢斢斬融合基因旐斠斘斄表达棳诊断为转移性肾滑膜肉瘤暎未行进一步治疗棳 术后个月死于癌转移暎结论椇转移性肾脏滑膜肉瘤极为罕见棳高度恶性棳预后极差暎术前确诊困难棳确诊主要依 靠既往病史棳病理检查棳免疫组化染色棳必要时可行分子生物学诊断暎治疗上首选外科手术棳术后需辅助进一步化 疗或放疗暎 椲关键词椵肾肿瘤椈滑膜肉瘤椈转移椈诊断椈治疗 斾旓旈椇棸棶棾棸棷旉棶旈旙旙旑棶棸棸灢棿棸棶棸椀棶棸棶棸椲中图分类号椵斠椃棾椄棶椀椈斠椃棾椃棶椲文献标识码椵斄 斖斿旚斸旙旚斸旚旈斻旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸椇斸斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚斸旑斾旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿旘斿旜旈斿旝 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斦旘旓旍旓旂旟棳斢斿斻旓旑斾斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斣旈斸旑旉旈旑斖斿斾旈斻斸旍斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳斣旈斸旑旉旈旑斏旑旙旚旈旚旛旚斿旓旀 斦旘旓旍旓旂旟棳斣旈斸旑旉旈旑棳棾棸棸棳斆旇旈旑斸椈斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斦旘旓旍旓旂旟棳斄旀旈旍旈斸旚斿斾斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斕旓旂旈旙旚旈斻旙斦灢旑旈旜斿旘旙旈旚旟旓旀斝斿旓旔旍斿棫旙斄旘旐斿斾斝旓旍旈斻斿斊旓旘斻斿棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斱斎斄斚斮斸旓旘旛旈棳斉灢旐斸旈旍椇旡旇斸旓旟斸旓旘旛旈椑旙旈旑斸棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旈旑旜斿旙旚旈旂斸旚斿旚旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍旐斸旑旈旀斿旙旚斸旚旈旓旑旙棳旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻旀斿斸旚旛旘斿旙棳斾旈斸旂旑旓旙旈旙棳斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旍斾旈灢 斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旚旇斿旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸棶斖斿旚旇旓斾椇斆旓旐斺旈旑斿斾旝旈旚旇旚旇斿旘斿旍斿旜斸旑旚旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿棳旝斿旘斿旚旘旓旙旔斿斻灢 旚旈旜斿旍旟斸旑斸旍旟旡斿斾旚旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍斾斸旚斸旓旀斸斻斸旙斿旓旀旐斿旚斸旙旚斸旚旈斻旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸棶斄棿椆灢旟斿斸旘灢旓旍斾旀斿旐斸旍斿旔旘斿旙斿旑旚斿斾旝旈旚旇 斸旑椄灢旇旓旛旘旇旈旙旚旓旘旟旓旀旘旈旂旇旚旀旍斸旑旊旔斸旈旑斸旑斾斸斺斾旓旐旈旑斸旍斾旈旙旚斿旑旙旈旓旑斺斿旀旓旘斿斸斾旐旈旙旙旈旓旑棶斦旍旚旘斸旙旓旛旑斾斸旑斾斆斣旘斿旜斿斸旍斿斾斸 灢斻旐斾旈斸旐斿旚斿旘斻旟旙旚旈斻斸旑斾旙旓旍旈斾旐斸旙旙旓旘旈旂旈旑斸旚旈旑旂旀旘旓旐旚旇斿旛旔旔斿旘旔旓旍斿旓旀旚旇斿旘旈旂旇旚旊旈斾旑斿旟棶斄旔旓旙旙旈斺旍斿斾旈斸旂旑旓旙旈旙旓旀 旘旈旂旇旚旘斿旑斸旍旚旛旐旓旘旝旈旚旇旘旛旔旚旛旘旈旑旂旝斸旙旂旈旜斿旑旔旘旈旓旘旚旓斿旞旔旍旓旘斸旚旓旘旟旓旔斿旘斸旚旈旓旑棶斣旇斿旔斸旚旈斿旑旚旙旛斺旙斿旕旛斿旑旚旍旟旛旑斾斿旘旝斿旑旚 旘斸斾旈斻斸旍旘旈旂旇旚旊旈斾旑斿旟旘斿旙斿斻旚旈旓旑斺旟斸斺斾旓旐旈旑斸旍斸斻斻斿旙旙旛旑斾斿旘旚旇斿旂斿旑斿旘斸旍斸旑斿旙旚旇斿旙旈斸斸旀旚斿旘旘斿旑斸旍斸旘旚斿旘旟斿旐斺旓旍旈旡斸旚旈旓旑棶 斈旛旘旈旑旂旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑棳旚旇斿旐斸旙旙旝斸旙旀旓旛旑斾斸斾旇斿旘斿旚旓旙旛旘旘旓旛旑斾旈旑旂旓旘旂斸旑旙棳斸旑斾旑旓旚旛旐旓旘旚旇旘旓旐斺旛旙旝斸旙旈旑旚旇斿旘旈旂旇旚 旘斿旑斸旍旜斿旈旑棶斣旇斿斿旑旚旈旘斿旘旈旂旇旚旊旈斾旑斿旟斸旑斾旚旛旐旓旘旝斿旘斿旘斿旙斿斻旚斿斾棶斠斿旙旛旍旚椇斝斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旙旇旓旝斿斾旚旇斿旘斿旝斸旙斸 棶椄斻旐暳棶斻旐斻斸旔旙旛旍斿旝斸旍斸旚旚旇斿旛旔旔斿旘旔旓旍斿旓旀旚旇斿旘斿旑斸旍旇旈旍旛旐棶斣旇斿斻斸旔旙旛旍斿旀旈旍斿斾旝旈旚旇旂旘斿旟灢旝旇旈旚斿斸旑斾旀旈旙旇灢 旙旇斸旔斿斾旚旈旙旙旛斿棶斏旑旚旇斿斎斉旙斿斻旚旈旓旑棳旚旇斿旚旛旐旓旘旝斸旙斻旓旐旔旓旙斿斾旓旀斸斺旛旑斾斸旑旚旛旑旈斾旈旘斿斻旚旈旓旑斸旍旙旔旈旑斾旍斿斻斿旍旙旝旈旚旇旓旛旚斿旔旈旚旇斿灢 旍旈斸旍斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑旈旑旂旘斿斾旈斿旑旚旙棶斣旇斿旚旛旐旓旘斻斿旍旙旓旘旂斸旑旈旡斿斾斸旙斺旛旑斾旍斿旓旘旀旍斸旊斿棳旝旇旈斻旇旝斿旘斿旐斿斾旈旛旐灢旙旈旡斿斾斸旑斾旔旓灢 旍旟旙斸旘斻旈斸棶斣旇斿斻斿旍斺旓旛旑斾斸旘旈斿旙旝斿旘斿旛旑斻旍斿斸旘棳斸旑斾旚旇斿旑旛斻旍斿斸旘旙旇旓旝斿斾旓旜斸旍旓旘旘旓斾旈旑旝旇旈斻旇旑旛斻旍斿旓旍旈旝斿旘斿旜旈旙旈斺旍斿棶 斣旇斿旘斿旝斿旘斿斸旍斸旘旂斿旕旛斸旑旚旈旚旟旓旀旐旈旚旓旚旈斻旔旇斸旙斿旙旝旈旚旇旐旛旍旚旈旔旍斿旙旈旚斿旙旓旀旑斿斻旘旓旙旈旙斸旑斾旇斿旐旓旘旘旇斸旂斿棶斏旐旐旛旑旓旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈灢 斻斸旍旙旚斸旈旑旈旑旂旙旇旓旝斿斾旚旇斸旚旚旇斿旚旛旐旓旘斻斿旍旙旝斿旘斿旔旓旙旈旚旈旜斿旀旓旘旚旇斿旐斸旘旊斿旘旙斉斖斄棳斨旈旐斿旑旚旈旑棳斏旑旇旈旑斺旈旑灢斸棳斆斈椆椆斸旑斾斅斻旍灢 棳斺旛旚旑斿旂斸旚旈旜斿旀旓旘斆斔棳斆斍斄棳斘旙斿棳斈斿旙旐旈旑棳斆斈椃斸旑斾斆斈棾棿棶斏旚斻旓旑旀旈旘旐斿斾旚旇斿斾旈斸旂旑旓旙旈旙旓旀旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旓旀 旚旇斿旊旈斾旑斿旟棶斆旓旐斺旈旑斿斾旝旈旚旇旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇斸旇旈旙旚旓旘旟旓旀旐旛旍旚旈旔旍斿旙旛旘旂斿旘旈斿旙斸旑斾旚旇斿旘斿旙旛旍旚旓旀斢斮斣灢 斢斢斬旀旛旙旈旓旑旂斿旑斿旐斠斘斄斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑斺旟斠斣灢斝斆斠斾斿旚斿斻旚旈旓旑棳旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚旝斸旙斾旈斸旂旑旓旙斿斾旝旈旚旇旐斿旚斸旙旚斸旚旈斻旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍 旙斸旘斻旓旐斸棶斣旇斿旔斸旚旈斿旑旚旘斿斻斿旈旜斿斾旑旓旀旛旘旚旇斿旘旚旘斿斸旚旐斿旑旚斸旑斾斾旈斿斾旓旀旚旛旐旓旘旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旚旝旓旐旓旑旚旇旙斸旀旚斿旘旙旛旘旂斿旘旟棶斆旓旑灢 斻旍旛旙旈旓旑椇斖斿旚斸旙旚斸旚旈斻旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旈旙斸旘斸旘斿棳旇旈旂旇旍旟旐斸旍旈旂旑斸旑旚棳斸旑斾旔旓旓旘灢旔旘旓旂旑旓旙旈旙旚旛旐旓旘棶斣旇斿旔旘斿旓旔斿旘斸灢 天津医科大学第二医院泌尿外科棳天津市泌尿外科研究所棬天津棳棾棸棸棭中国人民武装警察部队后勤学院附属医院泌尿外科通信作者椇赵耀瑞棳斉灢旐斸旈旍椇旡旇斸旓旟斸旓旘旛旈椑旙旈旑斸棶斻旓旐

2 第期 杨宪法棳等棶转移性肾滑膜肉瘤例报告并文献复习 暏棾椃暏 旚旈旜斿斾旈斸旂旑旓旙旈旙旈旙斾旈旀旈斻旛旍旚棶斣旇斿斸斻斻旛旘斸旚斿斾旈斸旂旑旓旙旈旙斾斿旔斿旑斾旙旓旑旚旇斿旐斿斾旈斻斸旍旇旈旙旚旓旘旟棳旇旈旙旚旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍斸旑斾旈旐旐旛旑旓灢旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈旙旚旘旟棳斸旑斾旐旓旍斿斻旛旍斸旘斺旈旓旍旓旂旟旈旙旑斿斿斾斿斾旈旀旑斿斻斿旙旙斸旘旟棶斢旛旘旂旈斻斸旍斿旞斻旈旙旈旓旑旈旙旚旇斿旔旘斿旀斿旘旘斿斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚棳斸旑斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿斻旇斿旐旓旚旇斿旘斸旔旟旓旘旘斸斾旈旓旚旇斿旘斸旔旟旈旙旈旑斾旈旙旔斿旑旙斸斺旍斿棶斔斿旟旝旓旘斾旙旊旈斾旑斿旟旑斿旓旔旍斸旙旐旙椈旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸椈旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙椈斾旈斸旂旑旓旙旈旙椈旚旘斿斸旚旐斿旑旚 滑膜肉瘤是一种组织来源尚不明确的肿瘤棳原 发于肾脏的滑膜肉瘤棳国内外文献均有报道棳且逐 渐增多暎但其转移至肾脏的病例目前国内外报道 较少棳我院棸棾年椆月椃日收治例棳现回顾性分 析其临床资料并复习相关文献予以讨论棳报告如 下暎 病例报告 患者棳女棳棿椆岁棳因突发右腰腹部剧烈疼痛 椄旇入院棳呈持续性棳无会阴部放射痛棳无肉眼血尿暍尿频暍尿急暍尿痛及发热等特殊不适暎查体椇右 肾区压痛暍叩击痛棳右侧腹部压痛棳未触及明显包 块暎既往分别于棸棸年暍棸棸年暍棸棸棾年及棸棸椄年共四次行左腋下同一部位肿物切除术棳术后病理 诊断为滑膜肉瘤棳且通过斠斣灢斝斆斠方法检测出 斢斮斣灢斢斢斬融合基因旐斠斘斄表达进一步证实暎术后均未行进一步辅助治疗棳无左肩关节活动障碍暎 辅助检查椇入院前急诊行斅超检查示椇右肾上 方可见棶椄斻旐暳棶斻旐囊实混合性结构棳实质 部分未探及明显血流棳右肾静脉未见明显异常棳左 肾上盏可见直径棶斻旐结石暎斆斣平扫棬图栙棭 示椇右肾体积增大棳形态不规则棳上极可见一巨大软 组织密度影棳边界欠清棳密度不均匀棳大小约斻旐暳棿斻旐棳斆斣值约暙棾椂斎斦棳病变邻近结构显示受压棳右肾窦区略显受压棳左肾窦区可见片状高密 度影棳考虑结石暎入院后考虑右肾肿瘤破裂出血棳 予以保守对症治疗暎椀天后查增强斆斣棬图栚棭示椇 右肾体积增大棳上极实质内可见类圆形软组织密度 影棳边界模糊棳病变呈不均匀强化效应棳皮质期暍髓 质期及延时期斆斣值分别为棸暙椂斎斦暍椂暙椃棸斎斦暍暙椄椄斎斦棳邻近结构及右肾窦显示受压棳右肾静脉与下腔静脉汇合处管腔内可见短条状低密 度影棳考虑右肾静脉瘤栓可能暎肾脏斆斣斄棬图栛棭 示椇右肾动脉及腹腔干分支明显受压呈弧形棳肿瘤 内可见形态不整血管影暎进一步行斖斠斏棬图栜棭 检查椇右肾上极可见巨大团块状异常信号影棳大小 约为棿斻旐暳斻旐暳斻旐棳肿块呈囊实性棳斣斪斏上可见高信号区棳肿块边缘与肾实质分界尚清棳肿 块向上凸入肝脏棳部分层面显示与肝实质分界欠 清棳肿块向内挤压肾静脉及下腔静脉棳部分层面显 示肿块凸入上述静脉的管腔内暎相当于第二肝门 水平的下腔静脉管腔内可见异常信号影棳斣斪斏上 呈高信号棳斣斪斏上呈高低混杂信号表现棳右肾中 下极结构受压棳腹腔内未见肿大淋巴结棳考虑椇栙右 肾上极巨大囊实性占位性病变棳并伴内部出血改 变棳不除外下腔静脉及肾静脉受累椈栚近第二肝门 水平下腔静脉附壁栓子形成棬瘤栓椏血栓椏棭暎 完善相关术前检查棳未见明显手术禁忌棳考虑 右肾肿瘤破裂出血棳拟行右肾切除术棳由于肿物较 大棳先于局麻下行右肾动脉栓塞术棳术后棾斾在全 麻下行经腹右肾根治性切除术暎患者平卧位棳右侧 腰部垫高棳取自剑突棳剑突与脐的中点至右侧肋缘 下的反暟斕暠形切口棳长约椀斻旐暎术中见右肾上极 肾周筋膜内巨大囊性肿物棳与肝脏暍右肾上腺等周 围脏器粘连棳切开后吸出陈旧性血块及出血约 棸棸棸旐旍棳内为混杂鱼肉状组织棳仔细探查右肾静脉未见瘤栓棳切除整个右肾及肿物棳术中输血棸棸 旐旍暎术后恢复良好暎 术后病理检查棬图栞棭椇右肾大小椄斻旐暳椆 斻旐暳椂斻旐棳靠肾门偏上可见一大小棶椄斻旐暳棶斻旐囊壁棳囊内充满灰白色暍鱼肉状组织棳下方肾被膜剖开可见血性液体流出棳肾脏切面呈暗红色棳皮 质厚棸棶椀斻旐椈镜下观察棬图栟棭椇肿瘤由丰富的单 向梭形细胞组成棳未见上皮分化成份棳肿瘤细胞成 束状或片状排列棳瘤细胞中等大小棳较肥胖棳细胞界 线不清棳核呈卵圆形或杆状棳可见核仁棳异型性明 显棳有大量核分裂象棳伴发大量出血坏死棳肿物坏死 囊性变棳破裂边缘可见囊性变肝脏组织及肾上腺组 织棳符合肾脏滑膜肉瘤的特征暎免疫组织化学椇 斉斖斄棲棳斨旈旐斿旑旚旈旑棲棳斏旑旇旈斺旈旑灢毩棲棳斆斈椆椆棲棳斅斻旍灢棲棳斆斔暍斆斍斄暍斘旙斿暍斈斿旙旐旈旑暍斆斈椃暍斆斈棾棿均阴性棳肿物与血管关系密切棳符合滑膜肉瘤的特征暎病理 诊断椇右肾滑膜肉瘤暎结合患者左侧腋下滑膜肉瘤 多次手术病史及曾通过斠斣灢斝斆斠方法检测出 斢斮斣灢斢斢斬融合基因旐斠斘斄表达棳考虑转移性肾滑膜肉瘤暎由于患者个人原因棳未行进一步治疗棳术 后个月死于癌转移暎 讨论 滑膜肉瘤是起源于滑膜暍滑囊暍腱鞘的一种高 度恶性的软组织肿瘤棳临床上罕见棳容易复发和远 处转移棳预后很差暎其在滑膜组织发生率为椀棩暙棸棩棳主要发生在四肢暍躯干暍头部以及身体其他部暡暢位棳临床治疗的早晚对患者生命及预后影响非常 暡暢大暎滑膜肉瘤有其独特的分子标记棳瘤细胞斬染色体旔棶和椄号染色体旕棶的易位导致 斢斮斣基因重排棳可产生斢斮斣灢斢斢斬棳斢斮斣灢斢斢斬融暡棾暢合及少见情况下的斢斮斣灢斢斢斬棿融合基因棳而其 组织学类型与融合基因类型无关棳斢斮斣灢斢斢斬棳 斢斮斣灢斢斢斬这两种基因均被发现存在于肾滑膜肉

3 暏棾椄暏 第棾棸卷 栙平扫斆斣椇右肾上极可见一巨大软组织密度影棳边界欠清棳密度不均匀椈栚强化斆斣椇右肾体积增大棳上极实质内可见类圆形软组织密度影棳边界模糊棳病变呈不均匀强化效应棳邻近结构及右肾窦显示受压椈栛肾斆斣斄椇右肾动脉及腹腔干分支明显受压 呈弧形棳肿瘤内可见形态不整血管影椈栜斖斠斏椇右肾上极可见巨大团块状异常信号影棳肿块呈囊实性棳向上凸入肝脏棳向内挤压 肾静脉及下腔静脉椈栞切除标本椇右肾明显增大棳肾门偏上可见囊壁棳囊内充满灰白色暍鱼肉状组织棳下方肾被膜剖开可见血性 液体椈栟镜下棬斎斉棳棸棸暳棭椇肿瘤由丰富的单向梭形细胞组成棳瘤细胞成束状或片状排列棳中等大小棳较肥胖棳细胞界线不清棳核 呈卵圆形或杆状棳可见核仁棳异型性明显棳有大量核分裂象 图 影像学检查所见和病理检查所见 暡棿暢瘤中暎 肾脏滑膜肉瘤椆棸棩的特征是具有斢斮斣灢斢斢斬 融合基因棳斢斮斣灢斢斢斬形成的斬染色体短臂和椄号染色体的长臂相互融合基因已被发现棳椆椀棩的滑 膜肉瘤中存在染色体异位旚棬斬椈椄棭棳棬旔棶椈 旕灡棭及其导致的斢斮斣灢斢斢斬融合基因暎分子生物学也进一步证实肾脏滑膜肉瘤具有特征性的 暡椀暢斢斮斣灢斢斢斬融合基因暎 原发性肾脏滑膜肉瘤国内外均有报道棳但滑膜 肉瘤转移至肾脏的病例很少棳查阅相关文献棳只见 暡椂暢斢旚斸旂斿等于棸棸椀年报告例滑膜肉瘤转移至双肾的患者暎 肾脏滑膜肉瘤发病年龄在椆暙椃岁棳平均棿棸岁棳男性略多于女性棳双侧肾脏均可受累棳但很少双 侧同时发生棳通常可表现为腹痛暍血尿暍腹部肿块等 症状棳影像学检查常提示为实质性或囊性巨大肿 块棳与肾细胞癌相似棳故术前难以与其他肾实质肿 瘤鉴别暎 肾滑膜肉瘤还需与肾的其他间叶性肿瘤鉴别棳 它们之间在形态学上有相似性棳因此需要结合斨旈灢旐斿旑旚旈旑暍斅斻旍灢暍斆斈椆椆暍斆斔暍斈斢斉暍斢斖斄暍斆斈棾棿等标暡椃暢记物的表达情况来鉴别暎但利用细胞遗传学检 测旚棬斬椈椄棭和斊斏斢斎或斠斣灢斝斆斠检测斢斮斣灢斢斢斬融 合基因棳已经成为诊断原发性肾脏滑膜肉瘤的金标 暡椄暢准暎需鉴别的疾病有椇栙肾脏平滑肌肉瘤椇该病 是肾肉瘤中最常见者棳占肾肉瘤的椀棸棩暙椂棸棩暡椆暢棳 由梭形细胞交错状排列组成棳细胞核两端钝圆暍胞 质较丰富嗜酸性棳免疫组化弥漫表达斈旙斿旐旈旑暍 斢斖斄棳可与滑膜肉瘤鉴别暎栚原始神经外胚叶肿暡棸暢瘤棬斝斘斉斣棭椇该病多发于青少年和年轻成人中棳 由圆形或卵圆形细胞伴少至中等胞质棳有时可含少 量梭形细胞棳呈不明显的结节状分布棳可见斎旓旐斿旘灢斪旘旈旂旇旚暍斊旍斿旞旑斿旘灢斪旈旑旚斿旘灢旙旚斿旈旑斿旘菊形团结构暎同时棳斝斘斉斣的特征性遗传学改变为旚棬椈棭棬旕棿棷 旕椈旕棭易位产生斉斪斢棷斊斕斏基因融合暎栛孤立暡暢性纤维性肿瘤椇该病也可发生于肾脏棳常有分化 良好的梭形细胞组成棳胞核小棳核分裂很难见到棳细 胞之间可见伴有透明变形的粗大胶原纤维束棳免疫 组化染色斆斈棾棿阳性棳上皮标记阴性暎栜血管外皮 瘤椇滑膜肉瘤常含有血管外皮瘤样区域棳此时棳 斆斈棾棿染色有助于鉴别棳前者表达斆斈棾棿棳后者未见 斆斈棾棿染色阳性的报道暎栞肾内恶性神经鞘膜瘤椇暡暢该病也是梭形细胞肿瘤棳有明显多形性棳表达斢灢暡棾暢棸棸棳不表达斉斖斄及斆斔暎栟肾间变性肉瘤椇由梭形和圆形细胞伴多形性区域棳并有软骨样分化棳 但无斢斮斣灢斢斢斬基因融合暎 对于肾滑膜肉瘤棳目前尚无标准的治疗方案暎 对原发性肾滑膜肉瘤及转移性肾滑膜肉瘤棳由于报

4 第期 杨宪法棳等棶转移性肾滑膜肉瘤例报告并文献复习 暏棾椆暏 告的病例数有限棳至今没有指定关于处理这一肿瘤 暡棿暢的指南暎外科手术切除是首选的治疗方法棳但 暡椀暢单纯手术治疗的预后极差暎蔡仁中等报道例 原发肾滑膜肉瘤行根治性肾切除术后棳未行放化 疗棳术后棿个月因肿瘤局部复发死亡暎斏斸斻旓旜斿旍旈暡椂暢等通过对椂棿例文献报道的原发性滑膜肉瘤进 行总结棳其平均存活期为棾棾个月棳若发生转移较难 暡椃暢诊断棳平均存活期为椂个月暎斢斻旇斸斸旍等报道例原发性肾脏滑膜肉瘤患者棳予以异环磷酰胺及多 柔比星治疗棿周后棳肿瘤体积缩减至椀棸棩棳随诊暡椄暢年未见复发暎斝斸旘旊等对例肾脏滑膜肉瘤术后 患者应用异环磷酰胺及多柔比星化疗棿周后棳肺部 暡椆暢转移灶完全消除暎张墨等用以异环磷酰胺每日 棶椀旂棷旐持续椀斾及多柔比星每日椂棸旐旂棷旐持续椀斾为一疗程治疗例患者棳随诊棿个月患者 暡棸暢仍健在棳未见肿瘤复发及转移暎高中伟等报道例原发肾滑膜肉瘤患者行根治性肾切除术后给予 异环磷酰胺和阿霉素等治疗棳例均很快出现复发 暡暢及转移棳生存期均未超过年暎张德清等报告 列原发性肾滑膜肉瘤根治术后口服舒尼替尼棾椃棶椀旐旂棳次棷斾治疗棳随访椂个月未见复发及转移暎暡暢斔斸旚斸旘旈斸等采用立体定向放射治疗成功控制例肾滑膜肉瘤孤立性肺转移患者暎本例患者未采 取化疗棳故无法对化疗疗效进行评价暎 滑膜肉瘤转移至肾的病例极罕见棳且临床表现 及影像学检查无特异性暎在采用常规的组织病理 学检查难以与其他肿瘤鉴别时棳采用免疫组化暍细 胞遗传学和分子生物学方法有助于滑膜肉瘤的诊 断棳特别是行斢斮斣灢斢斢斬融合基因检查可以确诊暎 原发性的肾脏滑膜肉瘤应早期手术治疗棳术后多数 学者推荐以斏斊斚和阿霉素类药物为主的联合化 疗暡棾暢暎复习相关文献资料棳本病恶性程度高棳发展 迅速棳侵袭性强棳预后极差棳本例术后个月死于癌 转移棳所以早期手术治疗棳术后病理确诊及辅助性 化疗是治疗本病的关键棳且需密切随访暎 椲参考文献椵 棾 棿 斊斿旘斸旘旈斄棳斍旘旓旑斻旇旈斄棳斆斸旙斸旑旓旜斸斖棳斿旚斸旍棶斢旟旑旓旜旈斸旍 旙斸旘斿旓旐斸椇斸旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀椃旔斸旚旈斿旑旚旙旓旀斸旍斸旂斿旙旚旘斿斸旚斿斾斸旚斸旙旈旑旂旍斿旈旑旙旚旈旚旛旚旈旓旑椲斒椵棶斆斸旑斻斿旘棳棸棸棿棳 棸棬棾棭椇椂椃棴椂棾棿棶 黄智勇棳蒋曦棳王全棶滑膜肉瘤临床综合治疗的中远 期疗效观察椲斒椵棶重庆医科大学学报棳棸棳棾椂棬椄棭椇 椆椄椄棴椆椆棸棶 斊旍斿旚斻旇斿旘斈斖棳斦旑旑旈斔斔棳斖斿旘旚斿旑旙斊棶斪旓旘旍斾斎斿斸旍旚旇 斚旘旂斸旑旈旡斸旚旈旓旑斆旍斸旙旙旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀斣旛旐旓旛旘旙棶斝斸旚旇旓旍旓旂旟斸旑斾旂斿旑斿旚旈斻旙旓旀旚旛旐旓旛旘旙旓旀旙旓旀旚旚旈旙旙旛斿斸旑斾斺旓旑斿椲斖椵棶斕旟旓旑椇 斏斄斠斆斝旘斿旙旙棳棸棸椇棸棸棴棸棿棶 斖旈旍旙斢斉棶斢旚斿旘旑斺斿旘旂曚旙斾旈斸旂旑旓旙旚旈斻旔斸旚旇旓旍旓旂旟椲斖椵棶椀旚旇斿斾旈旚旈旓旑棶斝旇旈旍斸斾斿旍旔旇旈斸椇斕旈旔旔旈旑斻旓旚斪旈旍旈斸旐旙敠斪旈旍旊旈旑旙棳 棸棸椆椇椃椀椃棴椃椆椄棶 椀 椂 椃 椄 椆 斔斸旐旈旑旙旊旈斖斢棳斉旙旚斿旙斒棳斱斸旙斸斾旑旟斔斠棳斿旚斸旍棶斠斸斾旈旓旈旐灢 旐旛旑旓旚旇斿旘斸旔旟旝旈旚旇旈旓斾旈旑斿棬棾棭斏旚旓旙旈旚旛旐旓旐斸斺旀旓旘旘斿灢 旍斸旔旙斿斾旓旘旘斿旀旘斸斻旚旓旘旟斅灢斻斿旍旑旓旑灢斎旓斾旂旊旈旑旍旟旐旔旇旓旐斸椇旛旔灢 斾斸旚斿斾旘斿旙旛旍旚旙斸旑斾旍旓旑旂灢旚斿旘旐旀旓旍旓旝灢旛旔旓旀旚旇斿斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟 旓旀斖旈斻旇旈旂斸旑斿旞旔斿旘旈斿旑斻斿椲斒椵棶斅旍旓旓斾棳棸棸棸棳椆椂棬棿棭椇椀椆 棴椂椂棶 斢旚斸旂斿斄斆棳斝旓旍旓斻旊斠斉棳斖斸旚旈旑斢斊棶斅旈旍斸旚斿旘斸旍旐斿旚斸灢 旙旚斸旚旈斻旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸椲斒椵棶斦旘旓旍旓旂旟棳棸棸椀棳椂椀棬棭椇棾椄椆棶 斮斸旑旂斕棳斪斸旑旂斔棳斎旓旑旂斕棳斿旚斸旍棶斣旇斿旜斸旍旛斿旓旀旈旐旐旛灢 旑旓旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈旙旚旘旟旈旑斾旈斸旂旑旓旙旈旑旂旔旘旈旐斸旘旟旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍 旙斸旘斻旓旐斸椇斸斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚斸旑斾旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿旘斿旜旈斿旝椲斒椵棶斏旑旚 斢旛旘旂棳棸棳椆椃棬棭椇椃椃棴椄棶 斍旛旈旍旓旛斕棳斆旓旈旑斾旘斿斒棳斍斸旍斸旂旇斿旘斍棳斿旚斸旍棶斈斿旚斿斻旚旈旓旑旓旀 旚旇斿旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旚棬斬椈椄棭棬斢斮斣灢 斢斢斬棭旈旑斝斸旘斸旀旈旑灢斿旐斺斿斾斾斿斾旚旈旙旙旛斿旙旛旙旈旑旂旘斿旜斿旘旙斿旚旘斸旙旙灢 斻旘旈旔旚斸斿灢旔旓旍旟旐斿旘斸旙斿斻旇斸旈旑旘斿斸斻旚旈旓旑椇斸旘斿旍旈斸斺旍斿斸旑斾旔旓旝斿旘灢 旀旛旍斾旈斸旂旑旓旙旚旈斻旚旓旓旍旀旓旘旔斸旚旇旓旍旓旂旈旙旚旙棶斄旐旓旍斿斻旛旍斸旘斸旑斸旍旟灢 旙旈旙旓旀旍旐斿旙斿旑斿旇旟旐斸旍旚旛旐旓旘旙旀旈旞斿斾旈旑斾旈旀斿旘斿旑旚旀旈旞斸灢 旚旈旜斿旙椲斒椵棶斎旛旐斝斸旚旇旓旍棳棸棸棳棾棬棭椇棸椀棴棶 斉斺旍斿斒斘棳斢斸旛旚斿旘斍棳斉旔旙旚斿旈旑斒斏棳斿旚斸旍棶斪旓旘旍斾斎斿斸旍旚旇 斚旘旂斸旑旈旡斸旚旈旓旑斆旍斸旙旙旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀斣旛旐旓旛旘旙椇斝斸旚旇旓旍旓旂旟敠 旂斿旑斿旚旈斻旙椇旚旛旐旓旛旘旙旓旀旚旇斿旛旘旈旑斸旘旟旙旟旙旚斿旐斸旑斾旐斸旍斿旂斿旑旈灢 旚斸旍旓旘旂斸旑旙椲斖椵棶斕旟旓旑椇斏斄斝斆斝旘斿旙旙棳棸棸棿椇椂棾棶 棸斄旘旂斸旑旈斝棳斕斸斾斸旑旟旈斖棶斠斿斻斿旑旚斸斾旜斸旑斻斿旙旈旑旔斿斾旈斸旚旘旈斻旘斿灢 旑斸旍旑斿旓旔旍斸旙旈斸椲斒椵棶斄斾旜斄旑斸旚斝斸旚旇旓旍棳棸棸棾棳棸棬椀棭椇棿棾 棴椂棸棶 斖斸旂旘旓斍棳斉旐旐斸旑旛斿旍斿斆棳斕旓旔斿旙斖棳斿旚斸旍棶斢旓旍旈旚斸旘旟旀旈灢 斺旘旓旛旙旚旛旐旓旛旘旓旀旚旇斿旊旈斾旑斿旟旝旈旚旇旙斸旘斻旓旐斸旚旓旛旙旓旜斿旘灢 旂旘旓旝旚旇棶斆斸旙斿旘斿旔旓旘旚斸旑斾旘斿旜旈斿旝旓旀旚旇斿旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿椲斒椵棶 斄斝斖斏斢棳棸棸椄棳椂棬棭椇棸棸棴棸椀棶 斪旈旍旈斸旐旙斢斅棳斢旡旍旟旊斍斠棳斖斸旑旟斸旊斖斒棶斖斸旍旈旂旑斸旑旚旔斿灢 旘旈旔旇斿旘斸旍旑斿旘旜斿旙旇斿斸旚旇旚旛旐旓旘旓旀旚旇斿旊旈斾旑斿旟椲斒椵棶斏旑旚斒 斦旘旓旍棳棸棸椂棳棾棬棭椇椃棿棴椃椀棶 棫棾斨旛旉斸旑旈斻斍斖棳斔斿旍旙斿旟斄棳斝斿旘旍旐斸旑斉斒棳斿旚斸旍棶斄旑斸旔旍斸旙灢 旚旈斻旙斸旘斻旓旐斸旓旀旚旇斿旊旈斾旑斿旟椇斸斻旍旈旑旈斻旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻旙旚旛斾旟旓旀 棸斻斸旙斿旙旓旀斸旑斿旝斿旑旚旈旚旟旝旈旚旇旔旓旍旟旔旇斿旑旓旚旟旔旈斻旀斿斸旚旛旘斿旙椲斒椵棶斄旐斒斢旛旘旂斝斸旚旇旓旍棳棸棸椃棳棾棬棸棭椇棿椀椆棴棿椂椄棶 棿斖旈旘旡斸斖棳斱斸旐旈旍旔斸斏棳斅旛旑旑旈旑旂斒棶斝旘旈旐斸旘旟旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍 旙斸旘斻旓旐斸椲斒椵棶斦旘旓旍旓旂旟棳棸棸椄棳椃棬棾棭椇斿棴斿棶 椀蔡仁中棳王荫槐棳钟朝辉棳等棶原发性肾滑膜肉瘤例 报告并文献复习椲斒椵棶棳棸棳椂 棬棸棭椇椃椄棿棴椃椄椂棶 椂斏斸斻旓旜斿旍旈斠棳斄旍旚斸旜旈旍斸斄棳斆旈斸旘斾旈斄棳斿旚斸旍棶斆旍旈旑旈斻斸旍斸旑斾 旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍旀斿斸旚旛旘斿旙旓旀旔旘旈旐斸旘旟旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓灢 旐斸椇斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀椂棿斻斸旙斿旙旀旘旓旐旟斿斸旘旙旓旀旐斿斾旈斻斸旍旍旈旚斿旘灢 斸旚旛旘斿椲斒椵棶斅斒斦斏旑旚棳棸棳棸棬棸棭椇棿棿椆棴棿椀棿棶 椃斢斻旇斸斸旍斆斎棳斘斸旜斸旘旓斊斆棳斘斿旚旓斊斄棶斝旘旈旐斸旘旟旘斿旑斸旍 旙斸旘斿旓旐斸旝旈旚旇旐旓旘旔旇旓旍旓旂旈斿斸旑斾旈旐旐旛旑旓旇旈旙旚旓斿旇斿旐旈斿斸旍 斸旙旔斿斻旚旙斻旓旐旔斸旚旈斺旍斿旝旈旚旇旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸椲斒椵棶斏旑旚斅旘斸旡 斒斦旘旓旍棳棸棸棿棳棾棸棬棾棭椇棸棴棾棶 椄斝斸旘旊斢斒棳斔旈旐斎斔棳斔旈旐斆斔棳斿旚斸旍棶斄斻斸旙斿旓旀旘斿旑斸旍 旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸椇斻旓旐旔旍旚斿旚斿旘斿旐旈旙旙旈旓旑旝斸旙旈旑斾旛斻斿斾斺旟 斻旇斿旐旓旚旇斿旘斸旔旟旝旈旚旇斾旓旞旘旛斺旈斻旈旑斸旑斾旈旀旓旙旀斸旐旈斾斿椲斒椵棶斔旓灢

5 暏棿棸暏 斒斆旍旈旑斦旘旓旍旓旂旟棬斆旇旈旑斸棭 棸椀年 棾棸卷期 旘斿斸旑斒斏旑旚斖斿斾棳棸棸棿棳椆棬棭椇椂棴椂椀棶椆张墨棳宋永胜棳单立平棳等棶原发性肾脏滑膜肉瘤诊疗分析椲斒椵棶中国肿瘤临床与康复棳棸棸棳椃棬棭椇椀棴椀椀棶棸高中伟棳刘刚棳任小强棳等棶原发性肾脏滑膜肉瘤例报告并文献复习椲斒椵棶现代泌尿外科杂志棳棸棳椂棬椂棭椇椀椀棴椀椀棿棶张德清棳朱耀丰棳孟辉棳等棶原发性滑膜肉瘤一例报告并文献复习椲斒椵棶中华泌尿外科杂志棳棸棿棳棾椀棬椃棭椇棿椆椄 斔斸旚斸旘旈斸斣棳斒斸旑斸旘斾旇斸旑斘棳斄斺旇旈旙旇斿旊斄棳斿旚斸旍棶斝旛旍旐旓旑斸灢 旘旟旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旀旘旓旐旘斿旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旚旘斿斸旚斿斾斺旟 旙旚斿旘斿旓旚斸斻旚旈斻斺旓斾旟旘斸斾旈旓旚旇斿旘斸旔旟椇斸斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚斸旑斾旘斿旜旈斿旝 旓旀旚旇斿旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿椲斒椵棶斒斆斸旑斻斿旘斠斿旙斣旇斿旘棳棸棸棳椂棬棭椇 椃椀棴椃椆棶 棾斝斿旘旍旐旛旚斿旘斄斉棳斢斸旛旑斾斿旘旙斢斉棳斱斸旙旍斸旛斢棳斿旚斸旍棶斝旘旈旐斸灢旘旟旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旓旀旊旈斾旑斿旟椲斒椵棶斏旑旚斒斦旘旓旍棳棸棸椀棳 棬椄棭椇椃椂棸棴椃椂棶 棬收稿日期椇棸棿灢灢椀棭 棴椀棸棶 会阴部原发性滑膜肉瘤例 金雷徐斌先陈浩 椲关键词椵滑膜肉瘤椈会阴椈原发 斾旓旈椇棸棶棾棸棷旉棶旈旙旙旑棶棸棸灢棿棸棶棸椀棶棸棶棸棾椲中图分类号椵斠椃棾椄棶椀椲文献标识码椵斈 患者棳男棳棾棿岁棳已婚棳因发现会阴部肿块伴有 酸胀不适椂个月于棸棾年椃月入院暎体检椇截石 位会阴部正中线偏右侧可触及直径约棿斻旐球形肿 块棳质韧棳活动度差棳界限清棳轻度压痛暎肛门直肠 指检椇前列腺正常棳表面光滑棳质软棳无压痛棳未扪及 结节棳直肠内未扪及肿块暎盆腔斖斠斏提示尿道球 部占位性病变棳血肿可能棳肿瘤待排暎行尿道镜检 查术棳尿道球部黏膜光滑棳未见占位性病变暎遂在 硬膜外麻醉下行会阴部肿块切除术棳术中见肿块位 于由坐骨海绵体肌暍阴茎球部海绵体肌及会阴浅横 肌所构成的三角间隙内棳包膜完整棳在充分保护周 围血管暍神经下将肿块完整切除棳观察肿块底部位 于尿生殖隔下筋膜上方棳肿块与耻骨联合暍耻骨支 无粘连棳阴茎海绵体完整棳坐骨肛门窝顶部肛提肌 无侵犯暎切除肿块大小约棿棶椀斻旐暳棿棶棸斻旐暳棿棶棸斻旐棳剖开肿块棳呈鱼肉样类脂肪物棳考虑恶性可能棳再仔细清除肿块周围软组织棳充分止血棳残留腔隙 填塞明胶海绵棳逐层缝闭切口暎切口加压包扎并 暟丁暠字带固定暎术后病理提示椇大体标本显示肿瘤 实体呈黄白色相间组织棳有完整包膜棳镜下见瘤细 胞椭圆形棳核仁明显棳弥漫排列棳细胞异型明显棳核 分裂象易见暎免疫组化结果椇斎斖斅棿椀棴棳斢棸棸棴棳 斔旈灢椂椃棬椀棩暙棸棩棲棭棳斆斈棾棿棴棳斢斖斄棴棳斈斿旙棴棳 斸斻旚旈旑棴棳斉斖斄棴暎报告会阴部梭型细胞肉瘤棳倾向滑膜肉瘤暎后经上海肿瘤医院病理科会诊确诊为 滑膜肉瘤暎 讨论 滑膜肉瘤是一种形态暍临床和遗传学上 独特的病变棳可以发生在任何部位棳椄棸棩以上起源 解放军棸医院苏州临床部泌尿外科棬江苏苏州棳椀棸棸椃棭通信作者椇徐斌先棳斉灢旐斸旈旍椇旙旛旞斺旞棸棸椑椂棾棶斻旓旐 于四肢深部软组织棳极少可发生在胸壁暍心暍纵隔暍 胸膜或肺暡暢暎发生于会阴部的国内外罕有报道暎 滑膜肉瘤来源于原始间叶细胞的恶性软组织肿瘤棳 暡暢其组织学发生尚未有定论暎滑膜肉瘤占所有软 组织肉瘤的椃棩暙棸棩棳一般生长缓慢棳可以发生 于任何年龄棳最常见于青少年和中青年棳男性多于 暡棾暢女性暎大多数滑膜肉瘤会出现局部复发和转移暎 暡棿暢文献报道经过保守手术和辅助放疗的滑膜肉瘤 患者椀年暍棸年及椀年的存活率分别为椃椂棩暍 椂棾棩暍椀椃棩暎滑膜肉瘤的治疗方法报道不一棳一般行肿瘤广泛切除棳根据患者的情况辅以手术前暍后 放暍化疗暎滑膜肉瘤发生率极低棳预后极差棳病死率 极高棳早期发现和及时治疗可在一定程度上延长生 存期暎本例患者会阴部滑膜肉瘤经手术完整切除 后行局部放疗随访至今无复发转移暎 椲参考文献椵 棾 棿 程虹主编棶世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列棬软 组织与骨肿瘤病理学和遗传学棭椲斖椵棶北京椇人民卫生 出版社棳棸棸椂椇棾棸棴棾棶 斬旛斒棳斪斸旑旂斒棳斆旛旈斕棳斿旚斸旍棶斖斸旍旈旂旑斸旑旚旈旑旂旛旈旑斸旍 旐旓旑旓旔旇斸旙旈斻旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸椇旘斿旔旓旘旚旓旀斸斻斸旙斿斸旑斾旘斿灢旜旈斿旝旓旀旚旇斿旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿椲斒椵棶斪旓旘旍斾斒斢旛旘旂斚旑斻旓旍棳棸棸棳 椄椇棸棶 斍旓旚旓旇斖棳斊旛旘旛旊斸旝斸斢棳斖旓旚旓旈旙旇旈斖棳斿旚斸旍棶斢旟旑旓旜旈斸旍 旙斸旘斻旓旐斸旓旀旚旇斿旐斿斾旈斸旙旚旈旑旛旐椇旘斿旔旓旘旚旓旀斸斻斸旙斿椲斒椵棶斢旛旘旂 斣旓斾斸旟棳棸棸棿棳棾棿棬椂棭椇椀棴椀棿棶 斔旓旘旛旍斸斄棳斢旇斸旇斄棳斝旇旈旍旈旔斖斄棳斿旚斸旍棶斝旘旈旐斸旘旟旐斿斾旈灢 斸旙旚旈旑斸旍旙旟旑旓旜旈斸旍旙斸旘斻旓旐斸旝旈旚旇旚旘斸旑旙斾旈斸旔旇旘斸旂旐斸旚旈斻斿旞旚斿旑灢 旙旈旓旑旔旘斿旙斿旑旚旈旑旂斸旙斸旔斿旘旈斻斸旘斾旈斸旍斿旀旛旙旈旓旑椲斒椵棶斢旈旑旂斸旔旓旘斿 斖斿斾斒棳棸棸椆棳椀棸棬棭椇斿椂棴斿椄棶棬收稿日期椇棸棿灢棸椃灢椃棭