棾棸椂 斒斒旈旑旈旑旂斖斿斾斦旑旈旜棳斚斻旚旓斺斿旘棽棸棻椀棳斨旓旍灡棾椄棳斘旓棶椀 与临床研究的发展 椲棽椵 目前棳临床上主要使用自体移植物暍异体移植 物和人工合成生物材料进行斄斆斕重建手术虽 然用自体或异体移植物重建交叉韧带是临床手术 的最佳选择棳并且效果不错棳如自体髌韧带移植能 够保证较高的力

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1 济宁医学院学报棽棸棻椀年棻棸月第棾椄卷第椀期 斾旓旈椇棻棸棶棾椆椂椆棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棸灢椆椃椂棸棶棽棸棻椀棶棸椀棶棸棸棻 棾棸椀 暏博士论坛暏 膝关节韧带组织损伤与修复的力学生物学研究进展 王业全 棬济宁医学院法医学与医学检验学院棳山东济宁棽椃棽棸椂椃棭 暋暋王业全棳男棳棻椆椄棽年棻棻月出生于山东省枣庄市棽棸棻棽年棻月毕业于重庆大学生物工程学院生物医学工程专业棳获博士学位棳主要从事于膝关节韧带损伤与修复及相关疾病的机理研究棽棸棻棽年任职于重庆市公安局刑警总队棳主要从事法医物证鉴定与研究棽棸棻棿年棻棸月来济宁医学院法医学与医学检验学院工作目前发表斢斆斏论文棻棽篇棳第一作者棿篇棳参与国家自然科学基金棾项棳省部级课题棿项 暋暋摘暋要暋目的暋膝关节前交叉韧带棬斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚棳斄斆斕棭损伤是一种较常见的机械性损伤棳韧带的撕裂或断裂都会造成膝关节不稳棳长期损伤会导致膝关节退行性病变棳甚至骨关节炎等并发症当前临床治疗面临最大的挑战就是斄斆斕修复能力较弱棳损伤后不能像内侧副韧带一样能够自身功能性修复除了斄斆斕组织本身存在的先天遗传性差异外棳其损伤后关节腔微环境的变化可能是调节损伤的斄斆斕修复的关键因素关键词暋前交叉韧带椈生物力学椈基质金属蛋白酶椈赖氨酰氧化酶椈中图分类号椇斠椂椄椂暋暋文献标识码椇斄暋暋文章编号椇棻棸棸棸灢椆椃椂棸棬棽棸棻椀棭棻棸灢棾棸椀灢棸椀 斄斾旜斸旑斻斿旙旈旑旐斿斻旇斸旑旓斺旈旓旍旓旂旟旓旀斄斆斕旈旑旉旛旘旟斸旑斾旘斿旔斸旈旘 棬斢斻旇旓旓旍旓旀斊旓旘斿旑旙旈斻斖斿斾旈斻旈旑斿敠斕斸斺旓旘斸旚旓旘旟斖斿斾旈斻旈旑斿棳斒旈旑旈旑旂斖斿斾旈斻斸旍斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳斒旈旑旈旑旂棽椃棽棸椂椃棳斆旇旈旑斸棭 斄斺旙旚旘斸斻旚椇暋斏旑旉旛旘旟旚旓旚旇斿斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚棬斄斆斕棭斻斸旛旙斿旙旊旑斿斿旈旑旙旚斸斺旈旍旈旚旟棳旔斸旈旑棳斸旑斾旐斸旟旘斿灢旙旛旍旚旈旑旔旘旓旂旘斿旙旙旈旜斿斾斿旂斿旑斿旘斸旚旈旓旑斸旑斾旓旙旚斿旓斸旘旚旇旘旈旚旈旙棶斄旑旈旑旉旛旘斿斾斄斆斕斾旓斿旙旑旓旚旇斿斸旍旙斸旚旈旙旀斸斻旚旓旘旈旍旟斸旙斻旓旐旔斸旘斿斾旚旓旓旚旇灢斿旘旉旓旈旑旚旚旈旙旙旛斿旙旙旛斻旇斸旙旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍旍旈旂斸旐斿旑旚棬斖斆斕棭棳旐斸旊旈旑旂旈旚斸旙旓旑斿旓旀旚旇斿旐旓旙旚斻旇斸旍斿旑旂旈旑旂斸旑斾旈旑旚旘斸斻旚斸斺旍斿斻旍旈旑旈斻斸旍旔旘旓斺旍斿旐旚旓斾斸旟棶斄旔斸旘旚旀旘旓旐旚旇斿旙斿旈旑旚旘旈旑旙旈斻斾旈旀斿旘斿旑斻斿旙棳旐旈斻旘旓斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚旈旑旊旑斿斿旉旓旈旑旚斻斸旜旈旚旟斸旍旙旓旘斿旂旛旍斸旚斿旙旚旇斿旍旈旂斸旐斿旑旚棫旙旇斿斸旍旈旑旂斸斺旈旍旈旚旟棶斔斿旟旝旓旘斾旙椇斆斕椈斅旈旓旐斿斻旇斸旑旈斻旙椈斖斖斝旙椈斕斚斬旙椈 暋暋膝关节在人体结构中起着重要的枢纽作用棳是人体最大暍结构最复杂的关节膝关节韧带是稳定膝关节的重要结构棳也是病变多发的部位关节腔内的前交叉韧带暍后交叉韧带棬旔旓旙旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚棳斝斆斕棭等组织的修复能力很差棳而这些组织又不同程度的容易受到机械损伤当前面临的挑战就是撕裂损伤的膝关节韧带组织已经没有能力再修复或再生成具有原始功能性的韧带膝关节韧带组织的修复和重建仍然是生物医学以及临床医学面临的重大难题目前棳膝关节外科手术依 然是治疗斄斆斕损伤的主要手段棳但令人遗憾的是 虽然手术有治疗作用棳但它仍然是一种暟拆东墙补 西墙暠以有损伤为代价的治疗方法棳术后远景不佳棳 很难满足临床救治的需要棳离人们所希望的暟重建 出一条具有完整功能的韧带暠相差甚远 椲棻椵 力学生物学是生物力学新兴的研究领域成为 当前国内外研究的热点力学生物学是研究通过 体外施加力学刺激来模拟生物体损伤暍修复机理棳 阐明机体的力学过程与生物学过程之间的相互关 系棳从而研发出新技术暍新方法棳促进生物医学基础

2 棾棸椂 斒斒旈旑旈旑旂斖斿斾斦旑旈旜棳斚斻旚旓斺斿旘棽棸棻椀棳斨旓旍灡棾椄棳斘旓棶椀 与临床研究的发展 椲棽椵 目前棳临床上主要使用自体移植物暍异体移植 物和人工合成生物材料进行斄斆斕重建手术虽 然用自体或异体移植物重建交叉韧带是临床手术 的最佳选择棳并且效果不错棳如自体髌韧带移植能 够保证较高的力学强度棳但自体供区会继发髌腱 炎暍髌下脂肪垫挛缩暍相应部位髌骨骨折等并发症 而异体移植物重建斄斆斕不仅材料来源较少棳而且 会伴有免疫排斥反应棳甚至有传播疾病的危险作 为生物移植物棳自体和异体移植都要经历组织坏 死暍血管重建暍细胞增殖和组织重塑暟韧带化暠的过 程棳移植物的强度会明显下降棳影响术后效果本 文着重从力学生物学在膝关节韧带组织损伤与修 复机理研究中应用的研究进展进行报道棳为临床诊 断与治疗提供新的思路 棻暋膝关节韧带的结构与功能 膝关节韧带主要是由厚而致密棳平行于纵轴的 螺旋形胶原纤维束组成成纤维细胞在胶原束之 间棳沿着力学加载的方向排列在斄斆斕组织中胶 原蛋白大约占蛋白总量的椄棸棩棳其中以斏型胶原 为主棳其次为斏型胶原棳相比之下棳在内侧副韧带 棬旐斿斾旈斸旍斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚棳斖斆斕棭组织中胶原蛋白 所占比例远远高于斄斆斕组织棳斏型胶原和斏型胶 原分别占胶原蛋白总量的椆椀棩暍椀棩斪旓旓等报道 在兔子模型中斖斆斕的杨氏模量椲棬棻棻棽棸暲棻椀棾棭 斖斝斸椵是斄斆斕组织椲棬椀棻椂暲椂棿棭斖斝斸椵的两倍之多棳 因此棳斖斆斕组织具有很强的力学特性 椲棾椵 在膝关节韧带中每条韧带各尽其能棳同时每条 韧带又与其它韧带或组织协同完成一些身体机能 方面的功能斄斆斕起于股骨髁间的后部棳向前向 下止于胫骨髁间隆突的前外侧棳主要功能是防止膝 关节胫骨过度前移棬或股骨后移棭临床发现内侧 副韧带或外侧副韧带棬旍斸旚斿旘旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍旍旈旂斸旐斿旑旚棳 斕斆斕棭单独撕裂棳仅能导致内侧面或外侧面方向的 不稳棳若斄斆斕和斖斆斕联合撕裂棳则会导致内侧暍 向前和前内侧旋转的不稳膝关节前交叉韧带还 有一些其他方面的重要功能棳如在保持关节面的生 理压力方面起着重要的作用棳有助于保护关节软 骨棳控制关节滑动另外棳韧带具有重要的本体感 觉功能棳从而对膝关节的运动有着重要意义 棽暋斄斆斕与斖斆斕损伤与修复的差异 斄斆斕是由一薄层滑膜组织包裹的细胞外结 构棳处于关节腔内部微环境中棳一旦滑膜组织破裂棳 斄斆斕暴露于关节液中棳就会出现出血性故障棳产生 蛋白水解酶类由于其特殊的关节位置和非常有 限的血管环境棳斄斆斕不能形成中间瘢痕组织且缺 乏最初的炎性反应棳造成组织不能愈合 椲棿灢椀椵斖斆斕 组织损伤修复期间能够得到周围血管提供的足够 椲棻椵营养棳从而促进组织自身修复棬图棻棭斖旛旘旘斸旟等研究发现利用富含血小板的血浆制成的胶原支 架有利于损伤的斄斆斕修复 椲椂椵 图棻暋斄斆斕与斖斆斕修复能力差异示意图 暋暋斄斆斕和斖斆斕组织本身遗传性差异能够帮助 解释它们不同的愈合能力众多的研究表明棳 斄斆斕与斖斆斕组织本身存在特异性差异如椇细胞的 黏附暍迁移和增殖等细胞增殖暍迁移暍蛋白合成以 及胞外基质合成在结缔组织损伤后修复以及组织 重塑中起主要作用斖斆斕成纤维细胞增殖与迁移

3 表 达 控 济宁医学院学报棽棸棻椀年棻棸月第棾椄卷第椀期 棾棸椃 的能力都高于斄斆斕成纤维细胞棳并且斖斆斕成纤 维细胞对斏暍斏型胶原的黏附力远远高于斄斆斕成 纤维细胞据报道棳机械拉伸损伤后的斄斆斕成纤 维细胞中斏型胶原和斏型胶原的旐斠斘斄表达都 增加了棳在斖斆斕和斄斆斕受伤部位棳斖斆斕组织中 原胶原的旐斠斘斄表达高于斄斆斕组织 椲椃椵但是棳 斄斆斕和斖斆斕的损伤与修复过程是非常复杂的棳需 要进一步对斄斆斕损伤机理进行更加深入的研究 斄斆斕与斖斆斕本身遗传特异性差异确实是其修复 能力存在差异的一个主要因素棳但是通过外源性施 加生长因子等方法可以很好地改善两者之间存在 的差异 椲椄椵 棾暋力学生物学在韧带组织损伤与修复的应用 由于斄斆斕损伤后治疗手段匮乏棳因此棳需要 对斄斆斕的损伤机制做更深入的研究斄斆斕损伤 后关节腔内大量的基质金属蛋白酶棬旐斸旚旘旈旞旐斿旚斸旍灢 旍旓旔旘旓旚斿旈旑斸旙斿旙棳斖斖斝旙棭累积可能是导致斄斆斕不能 自身修复的原因之一无论是正常暍还是损伤的组 织棳细胞外基质的降解与合成都处在一个动态平衡 过程在这个过程中棳老化的或者损伤的组织退化 降解棳被新合成的组织所代替棳这个平衡受到 斖斖斝旙和基质金属蛋白酶抑制剂棬旚旈旙旙旛斿旈旑旇旈斺旈灢 旚旓旘旙旓旀旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈旑斸旙斿旙棳斣斏斖斝旙棭协调控制 斣斏斖斝旙和斖斖斝旙是作为调节组织再生的效应分 子棳其中斖斖斝旙是组织修复过程的退化因子棳而 斣斏斖斝是其抑制因子 长期慢性溃疡组织液检测发现组织液中大量 斖斖斝旙的释放与积累棳损伤后早期斖斖斝旙的表达 明显增加棳而其天然特异性抑制剂斣斏斖斝灢棻的表达 则无显著变化 椲椆椵细胞水平实验结果表明棳在机械 损伤应力作用下棳斄斆斕成纤维细胞释放大量酶原 形式斖斖斝灢棽棳并可转化为活化形式的斖斖斝灢棽棳从 而破坏修复的进程研究还发现斄斆斕损伤后棳整 体斖斖斝旙的活性和斖斖斝旙基因表达一致上调棳而 斣斏斖斝旙作用则不显著棳这表明斄斆斕损伤后棳 斖斖斝旙棷斣斏斖斝旙平衡被破坏 椲棻棸灢棻棻椵 当韧带组织撕裂后棳损伤的斄斆斕组织就完全 暴露于关节液中棳关节液中的炎症因子也已经被证 明在正常和病理条件下可以诱发一系列的斖斖斝旙 的表达当对韧带组织施加机械应力时棳细胞因子 斏斕灢棻毬暍斣斍斊灢毬棻和斣斘斊灢毩都能显著增加斖斖斝旙的 椲棻棽灢棻棾椵因此棳可以认为斄斆斕损伤后不能修复 的原因可能是由于机械损伤与炎症因子进一步诱 导斖斖斝旙的表达与酶的活性增加从而破坏关节腔 内组织胞外基质合成与降解平衡导致 斱旇旓旛等研究发现在机械应力的作用下斄斆斕 成纤维细胞比斖斆斕成纤维细胞释放更多的酶原 以及活化形式的斖斖斝灢棽棳且是斖斆斕成纤维细胞 的斖斖斝灢棽活性的棽棸倍左右 椲棻棿椵斄斆斕成纤维细 胞与斖斆斕成纤维细胞相比在机械损伤应力作用 下赖氨酰氧化酶棬斕旟旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿棳斕斚斬棭的表达不 同棳无论分子还是蛋白水平斖斆斕都显著高于 椲棻椀椵斄斆斕大鼠斄斆斕扭转损伤模型也证明膝关节 腔内组织在斄斆斕扭转损伤后释放大量的斖斖斝旙棳 尤其是滑膜组织棳大量酶原形式的斖斖斝灢棽转化成 活性形式 椲棻棿椵因此棳研究关节腔内组织在机械应 力作用下诱导斖斖斝旙暍斕斚斬旙等组织损伤与修复相 关蛋白的表达机制以及炎症因子的作用棳可以使我 们更深入的了解组织损伤与修复过程 因此棳力学生物学在斄斆斕损伤与修复以及组 织功能性再生的体外实验研究中是不可或缺的 它可以很好的模拟体内斄斆斕组织的受力情况棳为 其机理研究提供可靠的实验平台 棿暋力暘化学协同效应对斄斆斕损伤与修复的影响 组织损伤后都会伴随急性炎症反应棳炎症因子 与细胞之间的响应在皮肤修复以及韧带棷肌腱损伤 等都已经得到深入的研究炎症因子在损伤修复 机制过程中尤其是在急性炎症期起到重要的调控 作用斣斸旑旂等实验结果表明斄斆斕损伤后棳炎症因 子棬斏斕灢棻毬暍斏斕灢椂和斣斘斊灢毩棭的表达水平呈时间依赖 性增高 椲棻椂椵因此棳炎症期和瘢痕组织形成等常规 的组织损伤愈合机制在斄斆斕损伤后同样要经历 如果斄斆斕的损伤没有得到及时有效的治疗棳关节 液中高表达的炎症因子尤其是斏斕灢棻毬和斣斘斊灢毩将 会引起斖斖斝旙等降解酶类活性的增加棳从而导致 损伤的斄斆斕以及关节软骨等关节腔组织的降解棳 最终发展成骨关节炎等退行性病变 在韧带组织损伤与修复过程中棳伴随着旧组织 的降解以及新组织的合成胞外基质的降解与合 成是一个极其复杂的调控过程棳通过对这一过程的 调控会很大程度上影响韧带的修复能力在韧带 组织重塑过程中棳胞外基质降解与合成这一动态过 程是由斖斖斝旙暍斣斏斖斝旙以及斕斚斬旙进行协同调 椲棻椃椵总体上说棳在组织重塑胞外基质降解过程 中斖斖斝旙起主导作用棳反之斣斏斖斝起主要作用 急性损伤的组织液中斖斖斝灢棽和斖斖斝灢椆的活

4 同 达 究 用 失 棾棸椄 斒斒旈旑旈旑旂斖斿斾斦旑旈旜棳斚斻旚旓斺斿旘棽棸棻椀棳斨旓旍灡棾椄棳斘旓棶椀 性显著增加棳在慢性皮肤溃疡疾病中高表达的 斖斖斝旙最终会导致伤口不能够愈合 椲棻椄椵斣斸旑旂等 研究发现大鼠斄斆斕撕裂损伤后棳关节液中酶原形 式的斖斖斝灢棽活性随时间依赖性增强棳并且整体 斖斖斝旙家族的活性随着损伤时间的增加而增强 斄斆斕的机械损伤是导致炎症反应以及斖斖斝旙活 性增强的直接原因棳但是炎症因子的高表达也是诱 导斖斖斝旙活性进一步增强的因素 与斄斆斕相比棳滑膜组织等关节腔内其它组织 都能够向体外组织培养的上清液中释放更多的酶 原以及活化形式的斖斖斝灢棽棳并且大量的酶原形式 斖斖斝灢棽转化为活化形式在斄斆斕损伤的同时棳 关节腔内组织如滑膜组织也会受到不同程度的损 伤棳巨噬细胞暍炎症细胞也会增强滑膜细胞斖斖斝灢棽 的表达 椲棻椆椵斱旇斸旑旂等 椲棽棸椵研究表明棳在机械损伤应 力作用下斣斘斊灢毩抑制斕斚斬旙的表达棳却上调 斖斖斝旙的表达棳而斣斍斊灢毬棻则都上调斖斖斝旙及 斕斚斬旙的表达因此棳在关节腔内组织中滑膜组织 是关节液中斖斖斝灢棽累积的主要贡献者棳并能使大 量的酶原形式斖斖斝灢棽转化为活化形式 椲棻椂椵 此外棳其它关节腔内组织比如椇后交叉韧带暍关 节软骨以及半月板在斄斆斕损伤后的关节腔微环 境内也会发生相应的变化与斖斆斕所处的微环 境相比棳斄斆斕处于一个相对封闭的关节腔微环境棳 因此棳有利于炎症因子以及斖斖斝旙的累积大量 累积的斖斖斝旙能够打破新组织合成与降解之间的 平衡棳从而导致关节腔内组织的可行性退化棳不利 于组织的修复 斄斆斕与斖斆斕两种韧带细胞修复的差异可能 起因于炎症因子的不同作用炎症因子可改变细 胞表面受体的数量暍密度暍黏附区域或成纤维细胞 的形态棳并影响细胞的迁移速度斢旛旑旂等 椲棽棻椵研 发现斕斝斢暍斣斘斊灢毩暍斆椀斸等能够增加斄斆斕与斖斆斕 成纤维细胞的粘附性棳在不同时间点抑制作用则不 斮斸旑旂等 椲棻椂椵研究发现在斄斆斕损伤后关节液中 斏斕灢棻毬和斣斘斊灢毩的表达量显著增加棳这些因子通过 刺激其它关节腔内组织进一步调控斖斖斝旙的表 斣旙旛旡斸旊旈等 椲棽棽椵发现在人的肌腱机械损伤后棳肌 腱成纤维细胞对外源性炎症因子通过细胞表面特 异性受体进行响应棳通过表达斆斚斬灢棽和斝斍斉棽来 激活急性棷慢性炎症反应棳并释放大量斖斖斝旙降解 胞外基质棳斏斕灢棻毬能够诱导韧带成纤维细胞斖斖斝灢 棻暍斖斖斝灢棾旐斠斘斄的表达另有研究结果表明棳 斏斕灢棻毬和斣斘斊灢毩两种炎症因子都能促进斖斖斝灢棽 活性的增强棳其中以斏斕灢棻毬的作用最为显著斄斆斕 成纤维细胞斖斖斝灢棽的活性对斏斕灢棻毬不仅有剂量依 赖性而且随作用时间的增加而显著增强棳将这两种 炎症因子共同作用于斄斆斕成纤维细胞发现对 斖斖斝灢棽的活性及蛋白表达有着显著的增强棳这也 表明斄斆斕成纤维细胞对炎症因子刺激非常敏感棳 在力暘化学协同作用下促进斖斖斝旙的释放以及活 性的增强斏斕灢棻毬和斣斍斊灢毬棻在机械应力作用下均 能上调斕斚斬旙家族的表达棳且以斖斆斕细胞中的表 达尤为显著棳斏斕灢棻毬上调斕斚斬旙家族的表达呈剂量 依赖性 椲棽棾灢棽棿椵斣斘斊灢毩抑制韧带成纤维细胞中 斕斚斬旙的表达棳且以斄斆斕成纤维细胞的抑制效果 较为显著 椲棽椀椵由于关节液中炎症因子以及斖斖斝旙 的大量累积棳从而导致胞外基质尤其是斏型胶原的 降解棳不利于韧带的修复 在生理条件下棳斄斆斕损伤后机械应力与其它 炎症因子暍细胞因子共同作用于损伤的关节腔内组 织这也就意味着斄斆斕损伤后关节腔内的炎症 因子以及机械应力对斄斆斕成纤维细胞斖斖斝旙的 活性有着显著的影响棳尤其是在这种复杂的关节腔 微环境下对斖斖斝旙的活性具有进一步放大的作 此外棳关节腔是一个相对密闭的微环境棳被滑 膜组织所包围的关节腔微环境有利于炎症因子的 累积随着斖斖斝旙的表达以及活性的增加棳会使 新组织合成与坏死组织降解之间的平衡被打破棳从 而导致损伤后的关节腔内组织可行性退化以致消 椀暋结语 力学生物学在膝关节韧带损伤中的应用研究 得到了国内外研究者越来越广泛的关注斄斆斕损 伤后除了组织本身存在的先天遗传不足外棳其损伤 后关节腔力灢化学微环境的变化也是导致不能自我 修复的主要原因因此棳通过弥补斄斆斕组织的先 天不足和改善损伤后关节腔微环境对斄斆斕修复 起到积极促进作用 参考文献椇 椲棻椵暋斔旈斸旔旓旛旘斄斖棳斖旛旘旘斸旟斖斖棶斅斸旙旈斻旙斻旈斿旑斻斿旓旀斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿 旍旈旂斸旐斿旑旚旈旑旉旛旘旟斸旑斾旘斿旔斸旈旘椲斒椵棶斅旓旑斿斒旓旈旑旚斠斿旙棳棽棸棻棿棳棾椇棽棸灢棾棻棶 椲棽椵暋姜宗来棶从生物力学到力学生物学的思考椲斒椵棶医用生物力 学棳棽棸棻棾棳棾椄灢棾椆棶 椲棾椵暋斪旓旓斢斕棳斘斿旝旚旓旑斝斚棳斖斸斻斔斿旑旑斸斈斄棳斿旚斸旍棶斄斻旓旐旔斸旘斸旚旈旜斿

5 济宁医学院学报棽棸棻椀年棻棸月第棾椄卷第椀期 棾棸椆 斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旔旘旓旔斿旘旚旈斿旙旓旀旚旇斿旘斸斺斺旈旚旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍斸旑斾斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚旙椲斒椵棶斒斅旈旓旐斿斻旇棳棻椆椆棽棳棽椀椇棾椃椃灢棾椄椂棶椲棿椵暋斅旓旊旓斻旇斍斖棳斔斸旚斸斾斸斣棳斘旓旘旚旇旛旔斒斔棳斿旚斸旍棶斏斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旔旘斿斾旓旐旈旑斸旑旚旙旛斺旙旚旘斸旚斿旀旓旘斄斈斝灢旘旈斺旓旙旟旍斸旚旈旓旑斺旟旈旙旍斿旚斸斻旚旈灢旜斸旚旈旑旂旔旘旓旚斿旈旑椲斒椵棶斒斅旈旓旍斆旇斿旐棳棻椆椄棾棳棽椀椄椇棽棸椃棽灢棽棸椃椀棶椲椀椵暋斕斿斿斒棳斎斸旘旝旓旓斾斊斕棳斄旊斿旙旓旑斪斎棳斿旚斸旍棶斍旘旓旝旚旇旀斸斻旚旓旘斿旞灢旔旘斿旙旙旈旓旑旈旑旇斿斸旍旈旑旂旘斸斺斺旈旚旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍斸旑斾斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈灢斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚旙椲斒椵棶斏旓旝斸斚旘旚旇旓旔斒棳棻椆椆椄棳棻椄椇棻椆灢棽椀棶椲椂椵暋斖旛旘旘斸旟斖斖棳斢旔旈旑斾旍斿旘斔斝棳斈斿旜旈旑斆棳斿旚斸旍棶斦旙斿旓旀斸斻旓旍斸旂斿旑灢旔旍斸旚斿旍斿旚旘旈斻旇旔旍斸旙旐斸旙斻斸旀旓旍斾旚旓旙旚旈旐旛旍斸旚斿旇斿斸旍旈旑旂旓旀斸斻斿旑旚旘斸旍斾斿旀斿斻旚旈旑旚旇斿斻斸旑旈旑斿斄斆斕椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斸斿斾斠斿旙棳棽棸棸椂棳棽棿椇椄棽棸灢椄棾棸棶椲椃椵暋斔旈旐斢斍棳斄旊斸旈旊斿斣棳斢斸旙斸旂斸旝斸斣棳斿旚斸旍棶斍斿旑斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旚旟旔斿斏斸旑斾旚旟旔斿斏斻旓旍斸旂斿旑斺旟旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旙旚旘斿旚斻旇旈旑斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚斻斿旍旙椲斒椵棶斆斿旍斢旚旘旛斻旚旛旘斿斸旑斾斊旛旑斻旚旈旓旑棳棽棸棸棽棳棽椃椇棻棾椆灢棻棿棿棶椲椄椵暋斮旓旙旇旈斾斸斖棳斊旛旉旈斔棶斈旈旀斿旘斿旑斻斿旙旈旑斻斿旍旛旍斸旘旔旘旓旔斿旘旚旈斿旙斸旑斾旘斿灢旙旔旓旑旙斿旙旚旓旂旘旓旝旚旇旀斸斻旚旓旘旙斺斿旚旝斿斿旑旇旛旐斸旑斄斆斕斸旑斾斖斆斕斻斿旍旙椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斢斻旈棳棻椆椆椆棳棿椇棽椆棾灢棽椆椄棶椲椆椵暋斢旛斺旘斸旐斸旑旈斸旐斔棳斝斿斻旇斆斖棳斢旚斸斻斿旟斖斆棳斿旚斸旍棶斏旑斾旛斻旚旈旓旑旓旀斖斖斝灢棻棳斖斖斝灢棾斸旑斾斣斏斖斝灢棻旈旑旑旓旘旐斸旍斾斿旘旐斸旍旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙斺旟斻旇旘旓旑旈斻旜斿旑旓旛旙旍斿旂旛旍斻斿旘旝旓旛旑斾旀旍旛旈斾灣椲斒椵棶斏旑旚斪旓旛旑斾斒棳棽棸棸椄棳椀椇椃椆灢椄椂棶椲棻棸椵斱旇斸旑旂斒棳斮斸旑旂斕棳斣斸旑旂斱棳斿旚斸旍棶斉旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斖斖斝旙斸旑斾斣斏斖斝旙旀斸旐旈旍旟旈旑旇旛旐斸旑斄斆斕斸旑斾斖斆斕旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙椲斒椵棶斆旓旑灢旑斿斻旚斣旈旙旙旛斿斠斿旙棳棽棸棸椆棳椀棸棬棻棭椇椃灢棻棾棶椲棻棻椵斣斸旑旂斱棳斮斸旑旂斕棳斬旛斿斠棳斿旚斸旍棶斈旈旀斿旘斿旑旚旈斸旍斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旐斸灢旚旘旈旞旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈旑斸旙斿旙斸旑斾旚旈旙旙旛斿旈旑旇旈斺旈旚旓旘旙旓旀旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈灢旑斸旙斿旙旈旑斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚斸旑斾旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍旍旈旂斸灢旐斿旑旚旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙斸旀旚斿旘斸旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旈旑旉旛旘旟椇旈旑旜旓旍旜斿旐斿旑旚旓旀旚旇斿旔椂椀旙旛斺旛旑旈旚旓旀斘斊灢旊斸旔旔斸斅椲斒椵棶斪旓旛旑斾斠斿旔斸旈旘斠斿旂斿旑棳棽棸棸椆棳棻椃棬椀棭椇椃棸椆灢椃棻椂棶椲棻棽椵斪斸旑旂斮棳斣斸旑旂斱棳斬旛斿斠棳斿旚斸旍棶斣斍斊灢斺斿旚斸棻旔旘旓旐旓旚斿斾斖斖斝灢棽旐斿斾旈斸旚斿斾旝旓旛旑斾旇斿斸旍旈旑旂旓旀斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚旀旈斺旘旓灢斺旍斸旙旚旙旚旇旘旓旛旂旇斘斊灢旊斸旔旔斸斅椲斒椵棶斆旓旑旑斿斻旚斣旈旙旙旛斿斠斿旙棳棽棸棻棻棳椀棽棬棾棭椇棽棻椄灢棽棽椀棶椲棻棾椵斪斸旑旂斮棳斣斸旑旂斱棳斬旛斿斠棳斿旚斸旍棶斆旓旐斺旈旑斿斾斿旀斿斻旚旙旓旀斣斘斊灢斸旍灢旔旇斸棳斏斕灢棻斺斿旚斸棳斸旑斾斎斏斊灢棻斸旍旔旇斸旓旑斖斖斝灢棽旔旘旓斾旛斻旚旈旓旑旈旑斄斆斕旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙旛旑斾斿旘旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旙旚旘斿旚斻旇椇斸旑旈旑旜旈旚旘旓旙旚旛斾旟椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斠斿旙棳棽棸棻棻棳棽椆椇棻棸棸椄灢棻棸棻棿棶椲棻棿椵斱旇旓旛斈棳斕斿斿斎斢棳斨旈旍斸旘旘斿斸旍斊棳斿旚斸旍棶斈旈旀斿旘斿旑旚旈斸旍斖斖斝灢棽斸斻灢旚旈旜旈旚旟旓旀旍旈旂斸旐斿旑旚斻斿旍旙旛旑斾斿旘旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旙旚旘斿旚斻旇旈旑旉旛旘旟椇斸旑旈旑旜旈旚旘旓旙旚旛斾旟旓旑旇旛旐斸旑斄斆斕斸旑斾斖斆斕旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斠斿旙棳棽棸棸椀棳棽棾椇椆棿椆灢椆椀椃棶椲棻椀椵斬旈斿斒棳斎旛斸旑旂斪棳斒旈斸旑旂斒棳斿旚斸旍棶斈旈旀斿旘斿旑旚旈斸旍斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旙旓旀旍旟灢 旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿旀斸旐旈旍旟旈旑斄斆斕斸旑斾斖斆斕旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙斸旀旚斿旘旐斿斻旇斸旑灢旈斻斸旍旈旑旉旛旘旟椲斒椵棶斏旑旉旛旘旟棳棽棸棻棾棳棿棿棬椃棭椇椄椆棾灢椆棸棸棶椲棻椂椵斣斸旑旂斱棳斮斸旑旂斕棳斪斸旑旂斮棳斿旚斸旍棶斆旓旑旚旘旈斺旛旚旈旓旑旙旓旀斾旈旀斿旘斿旑旚旈旑灢旚旘斸斸旘旚旈斻旛旍斸旘旚旈旙旙旛斿旙旚旓旚旇斿斸斻旛旚斿旔旇斸旙斿斿旍斿旜斸旚旈旓旑旓旀旙旟旑旓旜旈斸旍旀旍旛旈斾斖斖斝灢棽旀旓旍旓旝旈旑旂旘斸旚斄斆斕旘旛旔旚旛旘斿椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斠斿旙棳棽棸棸椆棳棽椃棬棽棭椇棽棿棾灢棽棿椄棶椲棻椃椵斬旈斿斒棳斒旈斸旑旂斒棳斱旇斸旑旂斮棳斿旚斸旍棶斦旔灢旘斿旂旛旍斸旚旈旓旑斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旙旓旀旍旟灢旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿旀斸旐旈旍旟旈旑斄旑旚斿旘旈旓旘斆旘旛斻旈斸旚斿斕旈旂斸旐斿旑旚斸旑斾斖斿斾旈斸旍斆旓旍斸旚斿旘斸旍斕旈旂斸旐斿旑旚旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙旈旑斾旛斻斿斾斺旟斣旘斸旑旙旀旓旘旐旈旑旂斍旘旓旝旚旇斊斸斻旚旓旘灢斅斿旚斸棻椲斒椵棶斏旑旚斚旘旚旇旓旔棳棽棸棻棽棳棾椂棬棻棭椇棽棸椃灢棽棻棾棶椲棻椄椵斪旟旙旓斻旊旈斄斅棳斢旚斸旈斸旑旓斻旓旈斻旓斕棳斍旘旈旑旑斿旍斊棶斪旓旛旑斾旀旍旛旈斾旀旘旓旐斻旇旘旓旑旈斻旍斿旂旛旍斻斿旘旙斻旓旑旚斸旈旑旙斿旍斿旜斸旚斿斾旍斿旜斿旍旙旓旀旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈旑灢斸旙斿旙斖斖斝灢棽斸旑斾斖斖斝灢椆椲斒椵棶斏旑旜斿旙旚斈斿旘旐斸旚旓旍棳棻椆椆棾棳棻棸棻棬棻棭椇椂棿灢椂椄棶椲棻椆椵斪斸旑旂斮棳斮斸旑旂斕棳斱旇斸旑旂斒棳斿旚斸旍棶斈旈旀斿旘斿旑旚旈斸旍斖斖斝灢棽斸斻旚旈旜旈旚旟旈旑斾旛斻斿斾斺旟旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍斻旓旐旔旘斿旙旙旈旓旑斸旑斾旈旑旀旍斸旐旐斸旚旓旘旟旀斸斻旚旓旘旙旈旑旇旛旐斸旑旙旟旑旓旜旈旓斻旟旚斿旙椲斒椵棶斖旓旍斆斿旍斅旈旓旐斿斻旇棳棽棸棻棸棳椃棬棽棭椇棻棸椀灢棻棻棿棶椲棽棸椵斱旇斸旑旂斮棳斎旛斸旑旂斪棳斒旈斸旑旂斒棳斿旚斸旍棶斏旑旀旍旛斿旑斻斿旓旀斣斘斊灢斸旍旔旇斸斸旑斾斺旈旓旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旙旚旘斿旙旙旓旑旐斸旚旘旈旞旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈旑斸旙斿旙斸旑斾旍旟旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿旙斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旙旈旑旇旛旐斸旑旊旑斿斿旙旟旑旓旜旈斸旍旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙椲斒椵棶斔旑斿斿斢旛旘旂斢旔旓旘旚旙斣旘斸旛旐斸旚旓旍斄旘旚旇旘旓旙斻棽棸棻棿棳棽棽棬椆棭椇棻椆椆椃灢棽棸棸椂棶椲棽棻椵斪旈旚旊旓旝旙旊旈斒棳斮斸旑旂斕棳斪旓旓斾斈斒棳斿旚斸旍棶斖旈旂旘斸旚旈旓旑斸旑斾旇斿斸旍旈旑旂旓旀旍旈旂斸旐斿旑旚斻斿旍旙旛旑斾斿旘旈旑旀旍斸旐旐斸旚旓旘旟斻旓旑斾旈旚旈旓旑旙椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斠斿旙棳棻椆椆椃棳棻椀棬棽棭椇棽椂椆灢棽椃椃棶椲棽棽椵斣旙旛旡斸旊旈斖棳斍旛旟旚旓旑斍棳斍斸旘旘斿旚斪棳斿旚斸旍棶斏斕灢棻斺斿旚斸旈旑斾旛斻斿旙斆斚斬棽棳斖斖斝灢棻棳灢棾斸旑斾灢棻棾棳斄斈斄斖斣斢灢棿棳斏斕灢棻斺斿旚斸斸旑斾斏斕灢椂旈旑旇旛旐斸旑旚斿旑斾旓旑斻斿旍旙椲斒椵棶斒斚旘旚旇旓旔斠斿旙棳棽棸棸棾棳棽棻棬棽棭椇棽椀椂灢棽椂棿棶椲棽棾椵斬旈斿斒棳斪斸旑旂斆棳斎旛斸旑旂斈斮棳斿旚斸旍棶斣斍斊灢斺斿旚斸棻旈旑斾旛斻斿旙旚旇斿斾旈旀灢旀斿旘斿旑旚斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旙旓旀旍旟旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿旙斸旑斾旐斸旚旘旈旞旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈灢旑斸旙斿旙旈旑斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚斸旑斾旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍旍旈旂斸灢旐斿旑旚旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙斸旀旚斿旘旐斿斻旇斸旑旈斻斸旍旈旑旉旛旘旟椲斒椵棶斒斅旈旓旐斿斻旇棳棽棸棻棾棳棿椂棬椀棭椇椄椆棸灢椄椆椄棶椲棽棿椵斬旈斿斒棳斪斸旑旂斆棳斮旈旑斕棳斿旚斸旍棶斏旑旚斿旘旍斿旛旊旈旑灢棻斺斿旚斸旈旑旀旍旛斿旑斻斿旙旓旑旍旟旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿旙斸旑斾旐斸旚旘旈旞旐斿旚斸旍旓旔旘旓旚斿旈旑斸旙斿旙旔旘旓旀旈旍斿旓旀旈旑旉旛旘斿斾斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚斸旑斾旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍旍旈旂斸旐斿旑旚旀旈灢斺旘旓斺旍斸旙旚旙椲斒椵棶斏旑旚斚旘旚旇旓旔棳棽棸棻棾棳棾椃棬棾棭椇棿椆椀灢椀棸椀棶椲棽椀椵斬旈斿斒棳斒旈斸旑旂斒棳斎旛斸旑旂斪棳斿旚斸旍棶斣斘斊灢斸旍旔旇斸旈旑斾旛斻斿斾斾旓旝旑灢旘斿旂灢旛旍斸旚旈旓旑旓旀旍旟旙旟旍旓旞旈斾斸旙斿旀斸旐旈旍旟旈旑斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚斸旑斾旐斿斾旈斸旍斻旓旍斸旚斿旘斸旍旍旈旂斸旐斿旑旚旀旈斺旘旓斺旍斸旙旚旙椲斒椵棶斔旑斿斿棳棽棸棻棿棳棽棻棬棻棭椇棿椃灢椀棾棶棬收稿日期暋棽棸棻椀灢棸椆灢棻椄棭

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