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1 斕斏斘斆斎斦斄斘斍斉斠灢斅斏灢斮斄斘斎斚斦斣斚斦灢斒斏斘斍斪斄斏斔斉斱斄斱斎斏 半月刊棻椆椄椃年椀月创刊第棽椆卷第棻椂期总第棾椆椂期棽棸棻椀年椄月棽棸日出版 主管中华人民共和国教育部 主办华中科技大学同济医学院附属协和医院 编辑暥暦编辑委员会 主编孔维佳 杂志社社长胡豫 出 版 黄选兆 暥暦编辑部棿棾棸棸棽棽棳武汉市解放大道棻棽椃椃号电话椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椂棾棿棽棴椄椄棻椄传真椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椃椆椄椄网址椇旝旝旝棶旝旇旛旇旡旡旙棶斻旓旐斉灢旐斸旈旍椇斕斆斉斅斎斱斱椑斞斞棶斻旓旐斞斞椇棻棻棿棻棿椆棽椀椄棽 印刷武汉湖印印务有限责任公司 发行国内椇中国邮政集团公司湖北省分公司中国邮政报刊订阅网址椇旇旚旔椇棷棷斺旊棶棻棻棻椄椀棶斻旑国外椇中国国际图书贸易集团公司棬北京车公庄西路棾椀号棳棻棸棸棸棿椄棭 订购全国各地邮局 邮 购 邮发代号棾椄灢棻棿椂 暥暦编辑部棿棾棸棸棽棽棳武汉市解放大道棻棽椃椃号电话椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椂棾棿棽棴椄棸棾椀 定价每期棻椀棶棸棸元棳全年棾椂棸棶棸棸元 中国标准刊号斏斢斢斘棻棸棸棻灢棻椃椄棻斆斘棿棽灢棻椃椂棿棷斠 广告经营许可证棿棽棸棻棸棸棿棸棸棸棾棻椆 目次 专家笔谈 垂体微创手术 斈斿旍斢旈旂旑旓旘斿斄斍斣旇旓旘旔斅斈斢斿旑旈旓旘斅斄 等棬棻棿棸椆棭 经鼻内镜颅底外科培训体系探讨 鼻灢颅底外科 甄宏韬 龙小博棬棻棿棽棸棭 斈旘斸旀栻斺型手术治疗额窦内翻性乳头状瘤疗效分析 彭芮 黄谦 梁娜 等棬棻棿棽棾棭 表现为蝶窦占位的颈内动脉假性动脉瘤 郑春泉 沙炎 潘宇澄棬棻棿棽椄棭 斊旛旙旈旓旑影像导航在鼻内镜手术中的应用体会 临床研究 文晶莹 甄宏韬 史丽丽 等棬棻棿棾棻棭 儿童食管异物致食管穿孔的诊断及处理 外耳道罕见恶性肿瘤的诊疗分析 王桂香 赵靖 张杰棬棻棿棾椀棭 王方园 吴南 侯昭晖 等棬棻棿棾椄棭 内镜手术治疗慢性鼻灢鼻窦炎鼻息肉伴哮喘患者临床分析 古庆家何刚李静娴等棬棻棿棿棾棭斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌组织中的表达及其临床意义 姜润学胡万宁孙国贵等棬棻棿棿椃棭鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤恶变的预后分析 卢醒于焕新刘钢棬棻棿椀棻棭 鼻咽癌组织中磷酸果糖激酶棻蛋白表达及其酶活性检测 李烁洪海裕杜政德等棬棻棿椀椀棭 气象环境因素对儿童变应性鼻炎自觉症状影响的研究 棽棸棻椀年版权归暥暦编辑部所有 何珊牟喆彭丽等棬棻棿椀椄棭鼻窦球囊扩张术的疗效分析及使用要点 文星杰赵胤王海涛等棬棻棿椂棾棭

2 实验研究 气态甲醛对变应性鼻炎小鼠的影响 研究报告 向荣许昱等棬棻棿椂椃棭 支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统的建立 张宏强田素景杨国庆等棬棻棿椃棻棭 帕瑞昔布钠预防性用药对鼻内镜手术镇痛效果的研究 孔勇刚杨希林李新初棬棻棿椃棿棭 髓样分化因子椄椄在喉癌中的表达及临床意义 技术与方法 鲁保才狄文玉连荣等棬棻棿椃椃棭 上颌窦冲洗在非侵袭性真菌性上颌窦炎术后复发中的 作用 刘英季青封新荣等棬棻棿椄棸棭 陈旧性外伤歪鼻并鼻中隔偏曲联合整形的治疗效果分 析 陈刚郑亮张龙芳等棬棻棿椄棽棭 经验与教训 支气管镜在小儿急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急诊 处理中的应用 儿童纤维素性支气管炎的诊治探讨 刘天夫任树北朱旭等棬棻棿椄棿棭 吴雄辉赵斯君李赟棬棻棿椄椂棭 支气管镜下钬激光介入治疗婴幼儿先天性会厌囊肿 棻棸例 吴磊盛远见唐兰芳等棬棻棿椄椆棭 病例报告 综述 巨大鼻腔鼻窦骨化性纤维瘤棻例 鼻腔额外牙并同侧上颌窦炎棻例 涂翔陈静江红群棬棻棿椆棽棭 郭光良胡丽敏路远棬棻棿椆棿棭 慢性鼻灢鼻窦炎伴鼻息肉合并哮喘炎性亚型的界定 武大伟张敏宋倩等棬棻棿椆椀棭 灣灣灣灣 暥暦征订启事 棬棻棿棽椃棭 第棻棿期暟中耳炎基础及临床研究诊治新进展暠国家继续 教育项目暨暟眩晕诊疗技术学习班暠通知 暥暦编辑部严正声明 更正 本期执行编委 本期英文摘要审校 责任编辑 陈蓓 甄宏韬 陈森 棬本刊稿约见本卷第棻期插页棭 棬棻棿棿椂棭 棬棻棿椆棻棭 棬棻椀棸棸棭 下期重点提示暏头颈肿瘤切除术后重要缺损的特点及修复与重建的原则和策略暏谈谈下咽癌的组织瓣修复方法暏股前外侧皮瓣椇一种理想的下咽及颈段食管缺损修复组织暏中晚期舌根癌手术缺损的修复重建暏高龄患者头面部皮肤恶性肿瘤术后的修复暏声门型喉癌患者出现颈部淋巴结转移的相关因素分析暏斢旛旘旜旈旜旈旑与旔椀棾及斔旈椂椃蛋白在喉癌组织中的表达及相关性暏慢性咽炎患者的心理障碍及相关因素分析暏咽异感症的高分辨率食管测压特点分析暏支撑喉镜下声门暴露困难相关因素分析暏感音神经性听力损失与听神经病谱系障碍患者汉语声调感知能力的研究暏骨髓神经组织定向干细胞移植修复噪声性聋豚鼠耳蜗毛细胞的实验研究暏骨桥蛋白与喉鳞状细胞癌侵袭转移的相关研究暏喉癌斎斿旔灢棽细胞来源的斿旞旓旙旓旐斿旙提取方法的比较暏内镜下等离子射频治疗咽喉部血管瘤暏喉鳞状细胞癌及癌前病变的斎斝斨感染亚型分析及临床意义暏耳廓软骨与鼻翼软骨的解剖相似区域研究暏喉非鳞状细胞癌恶性肿瘤的临床特点分析暏旐旈斠斘斄在鼻咽癌放射增敏机制中的研究进展及临床展望暏嗜酸性中耳炎的研究进展暏气管切开术

3 斒斚斦斠斘斄斕斚斊斆斕斏斘斏斆斄斕斚斣斚斠斎斏斘斚斕斄斠斮斘斍斚斕斚斍斮斎斉斄斈斄斘斈斘斉斆斔斢斦斠斍斉斠斮 斢斿旐旈旐旓旑旚旇旍旟斉旙旚斸斺旍旈旙旇斿斾旈旑斖斸旟棳棻椆椄椃斨旓旍棽椆斘旓棻椂斣斘旓棾椆椂斝旛斺旍旈斻斸旚旈旓旑斾斸旚斿椇斄旛旂棽棸棳棽棸棻椀 斢旛旔斿旘旜旈旙旓旘斖旈旑旈旙旚旘旟旓旀斉斾旛斻斸旚旈旓旑斝斿旓旔旍斿曚旙斠斿旔旛斺旍旈斻旓旀 斆旇旈旑斸 斢旔旓旑旙旓旘 旚旇斿斦旑旈旓旑斎旓旙旔旈旚斸旍棳斣旓旑旂旉旈斖斿斾旈斻斸旍斆旓旍灢旍斿旂斿棳斎旛斸旡旇旓旑旂斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟旓旀斢斻旈斿旑斻斿 斸旑斾斣斿斻旇旑旓旍旓旂旟 斆斚斘斣斉斘斣斢斚斊斉斘斍斕斏斢斎斄斅斢斣斠斄斆斣斢斚斊斚斠斏斍斏斘斄斕斄斠斣斏斆斕斉斢斉旞旔斿旘旚斊旓旘旛旐斖旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟 棬棻棿棸椆棭 斉斾旈旚旈旑旂 斉斾旈旚旓旘旈斸旍斅旓斸旘斾旓旀斒旓旛旘旑斸旍旓旀斆旍旈旑旈斻斸旍 斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棬斆旇旈旑斸棭 斄斾斾椇棻棽椃椃棳斒旈斿旀斸旑旂斠旓斸斾棳斪旛旇斸旑棿棾棸棸棽棽 斣斿旍椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椂棾棿棽棴椄椄棻椄斊斸旞椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椃椆椄椄 斣旘斸旈旑旈旑旂旔旍斸旑旈旑斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟 棬棻棿棽棸棭斘斸旙斸旍斢旊旛旍斅斸旙斿斢旛旘旂斿旘旟斄旙旚旛斾旟旓旑旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀斈旘斸旀栻斺旙旛旘旂斿旘旟旈旑旚旘斿斸旚旈旑旂旀旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旈旑灢旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸 斆旇旈斿旀斉斾旈旚旓旘 斔斚斘斍斪斿旈旉旈斸 斎斦斄斘斍斬旛斸旑旡旇斸旓 棬棻棿棽棾棭 斏旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟旔旙斿旛斾旓斸旑斿旛旘旟旙旐旔旘斿旙斿旑旚旈旑旂斸旙斸旐斸旙旈旑旚旇斿 斝旘旓旔旘旈斿旚斿旘 斎斦斮旛 旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙 棬棻棿棽椄棭 斝旛斺旍旈旙旇旈旑旂 斉斾旈旚旓旘旈斸旍斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斒旓旛旘旑斸旍旓旀斆旍旈旑旈斻斸旍 斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊 斢旛旘旂斿旘旟斄斾斾椇棻棽椃椃斒旈斿旀斸旑旂斠旓斸斾棳斪旛旇斸旑棿棾棸棸棽棽 斣斿旍椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椂棾棿棽棴椄椄棻椄 斊斸旞椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椃椆椄椄旇旚旔椇棷棷旝旝旝棶旝旇旛旇旡旡旙棶斻旓旐 斉灢旐斸旈旍椇斕斆斉斅斎斱斱椑斞斞棶斻旓旐 斞斞椇棻棻棿棻棿椆棽椀椄棽 斝旘旈旑旚旈旑旂 斪旛旇斸旑斎旛旟旈旑斝旘旈旑旚旈旑旂斆旓棶棳斕旚斾 斉旞旔斿旘旈斿旑斻斿旓旀斊旛旙旈旓旑旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐旈旑斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘灢 旂斿旘旟 暛暛 棬棻棿棾棻棭 斆旍旈旑旈斻斸旍斠斿旙斿斸旘斻旇 斈旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑旈旑斾旛斻斿斾斺旟斿旙旓旔旇斸旂斿灢 斸旍旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑 棬棻棿棾椀棭 斈旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旘斸旘斿旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旛旐旓旘旙旈旑斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟 斻斸旑斸旍 斚旜斿旘旙斿斸旙斈旈旙旚旘旈斺旛旚旈旓旑斆旇旈旑斸斏旑旚斿旘旑斸旚旈旓旑斸旍斅旓旓旊斣旘斸斾旈旑旂斆旓旘旔旓旘斸灢 旚旈旓旑棾椀斆旇斿旂旓旑旂旡旇旛斸旑旂斬旈旍旛棳斅斿旈旉旈旑旂棳棻棸棸棸棿椄棳 斆旇旈旑斸 斖斸旈旍灢斚旘斾斿旘 斆旈旘斻旛旍斸旚旈旓旑斢斿斻旚旈旓旑旓旀斉斾旈旚旓旘旈斸旍斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚 斆斢斢斘斏斢斢斘棻棸棸棻灢棻椃椄棻斆斘棿棽灢棻椃椂棿棷斠 棬棻棿棾椄棭 斆旍旈旑旈斻斸旍斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旓旑旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇斻旇旘旓旑旈斻 旙旈旑旛旙旈旚旈旙旝旈旚旇旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旙斻旓旐旔旍旈斻斸旚斿斾斸旑斾斸旙旚旇旐斸 棬棻棿棿棾棭 斉旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斅斣斍棻旔旘旓旚斿旈旑旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍旙旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旑斾 旈旚旙斻旍旈旑旈斻斸旍旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑斻斿 暛暛棬棻棿棿椃棭 斄旑斸旍旟旙旈旙旓旑旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旘斸旑旙旀旓旘旐斸旚旈旓旑旓旀旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑灢 斆旓旔旟旘旈旂旇旚朚棽棸棻椀斺旟旚旇斿斉斾旈旚旓旘旈斸旍斈斿旔斸旘旚灢旐斿旑旚旓旀斒旓旛旘旑斸旍旓旀斆旍旈旑旈斻斸旍斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘灢 旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟 旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸 棬棻棿椀棻棭

4 斉旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻旔旘旓旚斿旈旑斸旑斾旈旚曚旙斿旑旡旟旐斿斸斻旚旈旜旈旚旟旓旑旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸 棬棻棿椀椀棭 斉旀旀斿斻旚旙旓旀旐斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍斸旑斾斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙旓旑旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑 棬棻棿椀椄棭 斣旇斿斻旛旘斸旚旈旜斿斿旀旀斿斻旚斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斺斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟斸旑斾旚旇斿旐斸旈旑旔旓旈旑旚旙旓旀旈旚旙旛旙斿 棬棻棿椂棾棭 斕斸斺旓旘斸旚旓旘旟斠斿旙斿斸旘斻旇 斉旀旀斿斻旚旓旀旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旈旑旇斸旍斸旚旈旓旑旓旑斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑旐旈斻斿 棬棻棿椂椃棭 斠斿旙斿斸旘斻旇斠斿旔旓旘旚 斢旚旛斾旟旓旀斺旛旈旍斾旈旑旂旛旔斸斻旓旐旔旘斿旇斿旑旙旈旜斿旙旟旙旚斿旐旀旓旘旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍斿旞旔旓旙旛旘斿旛旑斾斿旘旙旛旙旔斿旑旙旈旓旑旍斸灢 旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟 棬棻棿椃棻棭 斣旇斿斿旀旀斿斻旚旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺旙旓斾旈旛旐旀旓旘旔旘斿斿旐旔旚旈旜斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸旓旑旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旟 斣旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑斸旑斾斻旍旈旑旈斻斸旍旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑斻斿旓旀斖旟斈椄椄旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘 棬棻棿椃棿棭 棬棻棿椃椃棭 斖斿旚旇旓斾旙斸旑斾斣斿斻旇旑旓旍旓旂旈斿旙 斣旇斿斿旀旀斿斻旚旓旀旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旘旈旑旙斿旓旑旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旘斿斻旛旘旘斿旑斻斿旓旀旑旓旑旈旑旜斸旙旈旜斿旀旛旑旂斸旍旐斸旞旈旍斸旘旟 旙旈旑旛旙旈旚旈旙斸旀旚斿旘旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟 棬棻棿椄棸棭 斆旍旈旑旈斻斸旍斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旑旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿斾斿旍斸旟斿斾旚旘斸旛旐斸旚旈斻斾斿旜旈斸旚斿斾旑旓旙斿斸旑斾旚旇斿斾斿旜旈斸旚斿斾旑斸旙斸旍旙斿旔旚旛旐旝旈旚旇 旚旇斿旔旍斸旙旚旈斻旓旔斿旘斸旚旈旓旑 棬棻棿椄棽棭 斉旞旔斿旘旈斿旑斻斿斸旑斾斕斿旙旙旓旑 斅旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟旈旑旚旇斿斸旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旓旀斿旐斿旘旂斿旑斻旟旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旈旑旀斸旑旚旈旍斿斸斻旛旚斿旀旈斺旘旈旑旓旛旙旍斸旘旟旑旂旓旚旘斸斻旇斿旓斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙 棬棻棿椄棿棭 斆旍旈旑旈斻斸旍旙旚旛斾旟旓旑斾旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旀旈斺旘旓旛旙斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑 棬棻棿椄椂棭 斄旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旓旀旇旓旍旐旈旛旐椇斮斄斍旍斸旙斿旘旚旘斿斸旚旐斿旑旚旜旈斸斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟旈旑旚旇斿旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀斻旓旑旂斿旑旈旚斸旍旜斸旍斿斻旛旍斸旘 斻旟旙旚旈旑旈旑旀斸旑旚 棬棻棿椄椆棭 斆斸旙斿斠斿旔旓旘旚 斍旈斸旑旚旓旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟斸旑斾旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙斿旙椇旓旑斿斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚 棬棻棿椆棽棭 斘斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟旙旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟旚旓旓旚旇斸旑斾旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旈旚旈旙椇旓旑斿斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚斿斾 棬棻棿椆棿棭 斠斿旜旈斿旝 斈斿旀旈旑旈旚旈旓旑旓旀旈旑旀旍斸旐旐斸旚旓旘旟旙旛斺旚旟旔斿旙旓旀斻旇旘旓旑旈斻旘旇旈旑旓旙旈旑旛旙旈旚旈旙旝旈旚旇旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔斸旑斾斸旙旚旇旐斸 棬棻棿椆椀棭

5 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿棸椆暏 暏专家笔谈暏 垂体微创手术 斖旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟 棻斈斿旍斢旈旂旑旓旘斿斄斍 棻斣旇旓旘旔斅斈 棻斢斿旑旈旓旘斅斄 甄宏韬棽曶 椲关键词椵垂体手术椈垂体微创手术椈内镜颅底手术 斔斿旟旝旓旘斾旙旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椈旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椈斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸椀椲中图分类号椵斠椃椂椀棶椆椲文献标志码椵斆 专家简介椇斢斿旑旈旓旘斅斄棳医学博士棳美国外科医师学会会员棳美国鼻科 学会会员暎北卡罗莱纳州大学教堂山分校耳鼻咽喉科与神经外科学术委 员会的副主席和鼻科学暍过敏和内镜颅底外科学的首席专家棳斘斸旚旇斸旑旈斿旍和斢旇斿旈旍斸斎斸旘旘旈旙杰出教授暎在美国国内暍国际鼻科学继续教育课程中教 学和演讲超过棻棸棸场次棳发表约棻棸棸篇文章暎棽棸棸椀年棳他合作编辑专著 暥额窦暦棳并获得巨大成功棳随后该书被翻译成多种语言出版棳现在第棽版 即将出版暎斢斿旑旈旓旘医生因其在教育工作中的热情和成就荣获美国鼻科学 会的暟年度教师暠和暟金额镜暠奖椈因其杰出的临床专业能力棳连续棻棸年荣 获美国暟顶尖医师暠称号椈棽棸棸椀年棳因在人道主义中的贡献荣获美国耳鼻 咽喉头颈外科学会的暟年度人道主义奖暠棳并在棽棸棸椃年获得越南政府的 暟人民健康奖章暠暎现担任美国耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学和过敏学教 育委员会主席椈暟斏旑旚斿旘旑斸旚旈旓旑斸旍斊旓旘旛旐旓旀斄旍斿旘旂旟斸旑斾斠旇旈旑旓旍旓旂旟暠副总编 以及多个耳鼻咽喉科学和鼻科学杂志的编委椈现任国际鼻科学会委员椈曾 担任美国鼻科学会的主席以及耳鼻咽喉科学基督徒协会的主席暎 棻 前言 功能性内镜鼻窦手术的发展和内镜器械的改 进棳扩大了经鼻内镜手术的应用范围棳如中线颅底 和旁中线颅底手术暎经鼻内镜进行鞍区和鞍旁区 手术是常见的扩大经鼻内镜径路手术棳以这种方式 处理垂体病变棳被称为垂体微创手术棬斖斏斝斢棭暎丰 富的腹侧颅底和相关的神经血管解剖学知识对手 术的成功是至关重要的暎此外棳周密的术前方案能 使颅底外科医生预见解剖变异棳并做好相应的预 案暎现在斖斏斝斢已被广泛接纳棳相对于传统术式棳 斖斏斝斢费用棷效益比更高暎棽解剖学颅底外科医生对解剖复杂的蝶骨的认识是至 关重要的暎对蝶窦的认识和探讨始于其功能暎蝶 窦通过其位于上鼻甲内侧的自然开口引流到蝶筛 隐窝棳无论是经筛窦径路还是经鼻中隔旁径路进入 棻北卡罗莱纳州大学教堂山分校耳鼻咽喉灢头颈外科棬美国斘斆棽椃椀椆椆棭棽华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉灢头颈外科曶翻译通信作者椇斢斿旑旈旓旘斅斄棳斉灢旐斸旈旍椇斺旘斿旑旚椷旙斿旑旈旓旘椑旐斿斾棶旛旑斻棶斿斾旛 蝶窦棳这个恒定的解剖学位置是蝶窦手术安全的重 要保证暎在蝶窦腔内有较多骨性标志棳是否可见取 决于蝶窦气化的程度棳其中最为显著的骨性标志位 于中线和旁中线水平棳包括蝶骨平台暍鞍结节暍蝶鞍 暡棻暢和斜坡隐窝暎进行鞍区及鞍旁手术的前提是通 过这些骨性标志充分暴露和辨别重要的神经和血 管的位置暎在鞍区手术中棳视神经暍颈内动脉床突 旁段及鞍旁段都需要加以识别暎 近中线的视神经颈内动脉隐窝棬斖斚斆斠棭和中 床突棳对协助识别视神经和颈内动脉床突旁段起关 键作用棳该骨性凹陷位于鞍结节外侧方棳是由颈内 动脉床突旁段和视神经交叉形成暎初步研究认为 该骨性标志与中床突相关棳而近期的棻份尸检研究 发现棳仅棿棿棩的标本具有斖斚斆斠棳这意味着该骨性 标志在颅底解剖导航时起重要的指示作用暎 斖斚斆斠的外侧为外侧视神经颈内动脉隐窝棬斕斚斆斠棭棳这一骨性凹陷由位于上方的视神经管底 壁暍下外侧的眶上裂暍下内侧的颈内动脉床突旁段 的外侧部分共同围成棳该结构与位于颅内的视柱有 关暎斖斚斆斠最外侧部分和斕斚斆斠最内侧部分形成 的三角形棳定位颈内动脉床突旁段突起棳它是颈内

6 暏棻棿棻棸暏 第棽椆卷 动脉沟骨性隆起的远端棳对应的是颈内动脉远侧硬 膜环暎利用上述解剖标志棳术者可以安全地接近重 要的神经血管和指导术者显露它们棳但在大多数情 暡棽暢况下棳无需暴露这些神经和血管暎 需要注意的是棳视神经管和颈内动脉管分别有 棻棽灡椀棩和棻椆灡椀棩暙棽棾棩的个体存在骨质缺损棳因暡棾灢棿暢此棳需要强调仔细的术前准备暎 最后棳应重视蝶窦中隔位置和是否存在蝶窦分 隔棳这些结构变异较大暎对棽椆椂例患者的放射学研 究发现棳有棿灡椃棩的患者蝶窦中隔指向颈动脉管棳 暡椀暢椂棽灡椀棩的患者蝶窦分隔延伸至颈动脉管暎棾手术适应证垂体肿瘤手术的适应证取决于患者的症状和 与瘤体有关的病理状况暎通常棳无功能腺瘤有压迫 症状时棬如垂体功能低下棳视力变化棭暍垂体卒中棬如 肿瘤出血棭和棬或棭严重的头痛棳都有手术指证暎 药物治疗失败后的功能性腺瘤暍肢端肥大症暍 甲状腺功能减退或库欣病棳都是手术适应证暎某些 疾病如斠斸旚旇旊斿囊肿暍脊索瘤暍蛛网膜囊肿棳手术切 除是唯一方法暎 在有病灶残留或复发的情况下棳仍然可以采用 内镜的方法再切除暎虽然手术野可能是瘢痕棳但内 镜提供了最直接的治疗方法暎 棿手术过程棿棶棻术前评估鞍区病变的患者通常就诊于内分泌科和棬或棭 神经外科棳但是一个多学科团队还应包括眼科和肿 瘤放射科棳这是对患者进行有效的评估和成功治疗 的关键暎多学科团队促使垂体疾病及其转归朝向 有利于患者的方向暎 完整的病史和体格检查为术前评估患者所必 需暎鼻内镜检查可以发现鼻腔鼻窦病变暍感染和阻 塞的部位暎如果存在这些问题棳需要延迟经鼻途径 鞍区手术暎薄层鼻窦斆斣扫描可以识别蝶鞍和蝶窦 解剖暍蝶窦气化程度暍是否存在蝶上筛房棬斚旑旓斾旈棭暍蝶 窦中隔的位置和与颈内动脉及视神经的关系暍颈内 动脉管是否有缺损暎薄层斖斠斏帮助确定肿瘤的位 置棳与颈动脉暍视神经和视交叉暍海绵窦的关系暎利 用计算机导航软件进行斆斣和斖斠斏扫描影像的融 合棳术中帮助识别关键的骨与软组织结构暎 其他的术前评估包括请眼科医师会诊棳进行视 野暍视敏度和视网膜检查暎内分泌性疾病的药物治 疗应遵照内分泌科医师的医嘱继续进行棳如有必要 术前类固醇激素的剂量应初始化暎 手术风险暍益处以及可选择的替代方案都需要 和患者及其家属讨论暎手术并发症要列举出来棳这 些并发症在术后短期和长期的后果需详尽地评估暎 棿棶棽 器械 斖斏斝斢所使用的器械与耳鼻喉医师进行内镜 下鼻窦和颅底手术时常用的器械是相同的暎许多 切割暍抓取和清创器械也应用于斖斏斝斢手术中暎在 去除蝶鞍表面的黏膜和处理蝶腭动脉出血时棳带吸 引的电凝器十分有用暎内镜下带吸引的双极电凝 能很好地处理切开硬膜时引起的出血暎环形刮齿暍 弧形剥离子暍显微手术剪等器械可以用于切除肿 瘤暎高清摄像和直线及成角棿旐旐内镜的出现是 近年来光学进步的结果暎 利用斆斣和斖斠斏扫描图像棳计算机导航技术 能够提供蝶鞍的解剖和神经血管的走行暎许多导 航系统可以进行斆斣和斖斠斏的图像融合棳以便在 术中更好地辨认骨暍软组织和血管暎相比于荧光透 视棳该技术提供了更高的视觉精准度棳操作过程更 暡椂暢准更快暎 棿棶棾术前准备患者的术前准备对手术的成功至关重要暎在 我院棳当患者进入手术室时棳麻醉诱导前的暟旚旈旐斿旓旛旚暠管理就开始运行了暎需要确认患者的身份暍计划的手术方案以及过敏资料暎同时会介绍手术团 队成员棳并一起核对术前核查单暎随后棳置入大小 适当的气管插管进行全身麻醉棳麻醉管应当置于左 下唇位置以避免干扰手术操作暎将浸透棸灡棸椀棩羟 甲唑啉的棉片置于鼻腔棳收缩鼻中隔和下鼻甲黏 膜暎如果使用导航棳此时应进行注册暎 棻棩利多卡因棬加入了棻暶棻棸棸棸棸棸肾上腺素棭 棻灡椀旐旍经口做腭大孔注射以减少术中出血暎术中采用暟沙滩椅暠体位棳也有利于减少术中出血棳即将 患者的头部和背部抬高棽棸曘棳屈膝棳双腿低位暎术者 也可以选择鼻内镜下在中甲基板水平部于鼻腔外 侧壁的附着处注射以压迫蝶腭动脉暎最后棳需要行 腹部准备棳并单独消毒铺巾棳以备获取颅底修复时 所需要的脂肪组织暎 棿棶棿 鼻腔手术阶段 斖斏斝斢技术采取鼻中隔旁径路椇经中鼻甲和上鼻甲内侧入路棳保留筛窦暎棿旐旐的棸曘鼻内镜下棳 使用剥离子将下鼻甲的后棽棷棾向外侧骨折移位椈使 用较小的剥离子轻轻地将中鼻甲向外侧移位棳即可 暴露上鼻甲的前缘棳可将上鼻甲向外侧移位或切除 其下棻棷棾棳以便完全暴露蝶筛隐窝暎若出血较多棳 可使用浸有棸灡棸椀棩羟甲唑啉棉片止血暎如此时蝶 窦自然开口难以窥及棳可利用导航辅助定位暎使用 镫骨刮匙或其他类似的探查器械触碰探查窦口棳若 暟滑入暠窦腔内即找到窦口暎反复应用斒型刮匙和椄号法式斊旘斸旙旈斿旘吸引器以扩大蝶窦开口暎使用 棽旐旐斔斿旘旘旈旙旓旑咬骨钳向内暍下方向去除蝶骨前壁暎依次切除蝶窦嘴和蝶窦中隔棳向前切除鼻中隔 后部棳最后完全显示双侧蝶窦棬图棻棭暎 蝶腭动脉的鼻后中隔支行经蝶筛隐窝下方棳术 中应注意保护棳防止损伤引起出血暎如果出血棳可

7 第棻椂期 斈斿旍斢旈旂旑旓旘斿斄斍棳斿旚斸旍棶垂体微创手术 暏棻棿棻棻暏 用电凝止血暎术中应尽可能保护该血管棳维持鼻中隔后部黏膜的血供棳以备后续需要用带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣作蝶鞍重建暎棿棶椀蝶窦手术阶段一旦完全显示双侧蝶窦棳应注意神经和血管位置并通过导航确认暎注意蝶窦中隔在蝶窦后壁的附着部位棳它常附着在颈内动脉和棬或棭视神经管凸棳但其重要性常被忽略暎采用高速钻或者切削器械切除蝶窦中隔可以减少神经和血管损伤的风险暎视神经暍视神经灢颈内动脉隐窝和颈内动脉的关系在蝶窦外侧壁是恒定的暎利用影像导航可以追踪颈内动脉的走行棳其表现为鞍区两侧斆型的结构棳凹面对着蝶鞍暎棿棶椂蝶鞍手术阶段在充分暴露鞍区暍辨别神经和血管结构后棳可用电刀切除蝶窦后壁表面的黏膜暎是否容易去除蝶鞍骨质并显露硬脑膜取决于蝶窦气化程度棳即鞍前型暍鞍型和鞍后型暎如为后两型棳则需要磨除骨质的工作量显著降低棳更容易显露硬脑膜暎另外棳蝶鞍前壁骨质的厚度也与垂体肿瘤的大小有关棳垂体大腺瘤 致蝶鞍骨质菲薄甚或缺如棳而小腺瘤则可以有十分 坚硬的骨质暎无论如何棳都可采用棿旐旐高速金刚 钻磨薄蝶鞍骨质棳随后使用刮匙或斔斿旘旈旙旓旑咬骨钳 扩大开口暎硬脑膜暴露的范围取决于垂体病变的大 小和扩展的程度棳但一般来说棳暴露的范围应该是两 侧至颈内动脉暍上下自鞍结节到鞍底棬图棽斸棳斺棭暎 硬脑膜暴露后棳可能会显露位于硬膜层的前海 绵间窦棳可先电凝暎用镰状刀切开硬脑膜棳切口的 大小以既能完整切除垂体病变又能最大限度地保 留硬脑膜为宜暎硬脑膜窗的硬膜或切除或者形成 瓣棬蒂在下棭棳选择何种方式取决于术者的偏好棬图 棽斻棭暎采用吸引暍环形刮齿或超声吸切器相结合的方式清除肿瘤组织暎手术通常从下部到侧方棳去除 蝶鞍底部和后壁肿瘤棳逐步到达外侧壁海绵窦棳最 后到达上部棳并使鞍膈缓慢并且可控地下降暎某些 质地较硬的肿瘤棳往往存在暟假包膜暠棳可以使用显 微镜解剖器械将其与周围组织分离并清除棬图棾棭暎 使用带角度内镜棬棾棸曘暍棿椀曘或椃棸曘棭全面检查术 腔确定有无肿瘤残留暎对于非侵袭性肿瘤棳海绵窦 壁和鞍膈清晰可见棳可近距离加以检查暎水镜检查 棻斸椇右侧中鼻甲外侧移位提供至蝶筛隐窝的通道椈棻斺椇显露右侧蝶筛隐窝和蝶窦自然开口棳后者位于上鼻甲的内侧椈棻斻椇继续切除右侧蝶窦前壁暍鼻中隔后段和左侧蝶窦前壁棳获得蝶窦全貌暎切除蝶窦中隔至蝶鞍棳它常附着在颈内动脉的 鞍旁段和棬或棭床突旁段暎 图棻 鼻灢蝶阶段 棽斸椇细心去除窦腔的黏膜棳辨认骨性解剖标志棳高速电钻逐渐磨薄蝶鞍前壁骨质椈棽斺椇咬骨钳去除骨壁棳广泛暴露鞍区硬脑膜椈棽斻椇脑膜切开棳显露垂体大腺瘤暎 图棽 硬膜外蝶鞍阶段

8 暏棻棿棻棽暏 第棽椆卷 棬斎旟斾旘旓旙斻旓旔旟棭棳即让蝶鞍内充满适当压力的生理盐 水棳可膨胀术腔各壁棳除方便检查术腔外棳还能冲走 暡椃暢术腔少量的血液暎采用温盐水冲洗术腔暍凝血酶 止血剂或者按压出血部位止血暎 棿棶椃重建的方法蝶鞍缺损的重建按分级暍阶梯方式进行暎是否 重建取决于是否有脑脊液漏及其严重程度暎脑脊 液漏可分为棸级棬无漏棭椈棻级棬轻度脑脊液漏或渗 出棭椈棽级棬蛛网膜缺损棳缓慢漏棭棳棾级棬较大的蛛网 暡椄灢椆暢膜或硬脑膜缺损棭暎 当肿瘤较小暍向外侧侵犯很少时棳手术切除不 会引起脑脊液漏棳此时无需修补缺损棳只需使用止 暡棻棸暢血材料提供支持即可暎随着脑脊液漏的严重程 度升高棳重建就显得必要了暎移植鼻底游离黏膜修 补硬脑膜切开处棳并使用手术止血材料予以加固 棬图棿棭暎其他材料和方法包括使用口腔黏膜暍自体 鼻中隔骨及软骨暍腹部脐周脂肪和多层的肌肉暎作 者曾报告使用其他的材料棳如硅胶暍薇乔补片暍钛 暡棻棸灢棻棻暢板暍人工硬脑膜和纤维蛋白胶暎 如发生高流量的脑脊液漏棳需要采用更加牢固 的修补方法棳如带蒂鼻中隔黏膜瓣棬斎斸斾斸斾灢斅斸旙旙斸灢暡棻棽暢旂斸旙旚斿旂旛旟瓣棭棳其血供来自鼻后中隔动脉暎对估计要发生脑脊液漏者可先做该黏膜瓣备用棳或采用 暡棻棾灢棻棿暢鼻中隔暟挽救性瓣暠的修补技术暎 在手术的最后棳复位之前外移的中鼻甲和棬或棭 上鼻甲棳防止阻塞鼻窦暎如果需要加强重建的鞍 底棳可以行鼻腔填塞棳但一般情况下不需要暎 棿棶椄术后监护不同机构有着不同的术后监护制度暎对于大 多数无功能垂体瘤的患者棳通常在术后棻暙棽斾出 院暎功能性垂体瘤患者住院时间稍长一些棳需要对 其进行内分泌状况的评估和监测暎 术后要指导患者用生理盐水喷鼻暍洗鼻棳促进 鼻腔鼻窦的清洁和康复暎通常在术后的第棻暙棽周 进行鼻腔清理棳这有助于评估鼻腔的愈合情况暍有 无感染及脑脊液鼻漏的征象暎 棾斸椇显微技术解剖垂体腺瘤和垂体腺之间的平面椈棾斺椇随着大腺瘤的中央部分被切除棳其假包膜也被切除椈棾斻椇检查鞍区棳可见下降的鞍膈暎图棾硬膜内蝶鞍阶段 棿斸椇在左侧鼻腔底用单极电凝切取鼻底黏膜棳切取范围的后界是硬腭和软腭交界处暍内界是鼻中隔和鼻底交界处暍外界是鼻腔外侧壁和鼻底的交界处棳前界依据鞍区缺损的大小而定椈棿斺椇获取黏膜的黏膜面用颜色标记棳覆盖鞍区缺损处椈棿斻椇使获取的黏膜完全覆盖缺损并且与周围的骨壁全接触棳再放置可吸收的填塞材料暎图棿鞍区重建

9 第棻椂期 斈斿旍斢旈旂旑旓旘斿斄斍棳斿旚斸旍棶垂体微创手术 暏棻棿棻棾暏 术后进行内分泌科暍眼科及神经外科的随访很 重要棳可以发现并确认激素缺乏棳进行视力评估和 对顽固性复发性病例进行影像学检查暎 椀 并发症 并发症及其发生的概率是手术知情同意书的 一个重要组成部分暎主要的并发症包括大血管损 伤暍视神经或视交叉损伤所致失明和死亡暎手术的 风险取决于病变的性质暍大小暍范围以及手术切除 的范围暎主要并发症包括脑脊液鼻漏棬棻棩暙棾棩棭棳 尿崩症棬棸灡棿棩暙棾棩棭棳颅内出血以及眼肌麻痹 暡棻椀灢棻椃暢棬棸灡棿棩暙棸灡椆棩棭暎发生垂体手术相关并发症 暡棻椄暢的风险随着术者经验的增加而下降暎 文献中报道的各种并发症发生率是多样的棳可 以归纳为内分泌性暍血管性暍脑脊液漏暍感染性以及 神经性并发症暎尿崩症是内分泌性并发症中最常见 暡棻椆暢的棳其中以斠斸旚旇斿旊斿囊肿患者出现的概率最高暎 手术损伤及牵拉垂体柄可能是术后出现暂时性尿崩 暡棽棸暢的刺激因素棳但通常在治疗后可以解决暎切除过 多或不恰当地对正常垂体组织进行操作可导致垂体 前叶功能紊乱棳但术前对斖斠斏影像中正常的腺体进 暡棽棸暢行正确的识别可以降低这种风险暎 基于肿瘤切除范围和侵袭性棳脑脊液漏是术中 常见的情况暎有过手术史暍肿瘤鞍上扩展暍采用扩 大的经鼻内镜径路者术中出现漏的风险会增 暡棽棻灢棽棽暢加暎在早期的经鼻内镜手术中棳脑脊液漏多在 术后被确诊暎但随着先进的修补技术的出现棳经鼻 修补脑脊液漏可以达到与开颅修补相同的效果暡棽棾暢暎 血管性并发症包括颅内出血暍休克暍鼻出血暍海 绵窦血栓形成棳颈内动脉损伤以及硬膜下或蛛网膜 下出血暎术中仔细止血和对颅底解剖结构有清晰 的认识可以降低这些风险暎 神经系统的并发症包括颅内积气和脑神经损 伤暎第椂对脑神经处于海绵窦的内侧棳最易损伤暎 颅内积气可以通过嘱患者在术后避免捏鼻鼓气以 规避暎 感染性并发症如蝶窦炎棳通常可以通过口服或 局部使用抗生素解决棳偶尔需要鼻窦手术暎脑膜炎 是较为严重的并发症棳病原菌包括草绿色链球菌暍 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌棳必须积极 地给予静脉滴注抗生素治疗暎 椂 生活质量 经历过蝶窦径路手术的患者常抱怨术后鼻腔 暡棽棿暢不适棳但通常有自限性并在术后很快缓解暎许多 问卷调查用来评价术后的生活质量暎其中的一个 量表棳如暟鼻窦炎障碍指数棬斠斢斈斏棭暠棳在躯体暍功能暍 精神方面评估手术对生活质量的影响棳作者评估了 椀棸例斖斏斝斢患者的术前和术后评分棳发现无统计学暎 暡棽椀暢差异 另一项调查利用暟一般鼻部症状调查问卷暠对 椄椄例接受斖斏斝斢的患者进行分析棳其中椄棿棩是垂暡棻椂暢体腺瘤的患者暎各项鼻部症状评分如鼻部溃疡暍 鼻出血暍鼻塞暍鼻腔异味和鼻窦疼痛等都在术后的 第棾个月得到改善暎术前鼻部症状评分与术后椂 个月的差异无统计学意义暎 暡棽椂灢棽椃暢一些调查采用了斢斘斚斣灢棽棽量表暎有学者 发现斢斘斚斣灢棽棽评分在术后第棻月有所增加棳但在 术后的第棾个月棳精神上的满足暍嗅觉暍鼻塞和流涕 暡棽椂暢暡棽椃暢等评分有了大幅度的提升暎另一项调查比较 了斖斏斝斢患者术前和术后暟特定位置与鼻窦相关性 生活质量棬斞斚斕棭暠的评分棳差异无统计学意义棳但显 示在术后棾周内有短暂性的恶化椈进行部分切除的 具有高分泌性肿瘤的患者有着较差的斞斚斕棬椉棸灡棸椀棭椈肿瘤鞍外扩展暍术中出现脑脊液漏和术中重建并不会影响术后的斞斚斕椈视觉障碍不会显著地 改变斞斚斕暎 椃 成本效率 随着斖斏斝斢在国内很多手术中心开展棳许多文 献报道了其与传统手术的成本效率数据的对 比暡棽椄灢棾棸暢暎其中棻篇指出斖斏斝斢替代经唇下鼻中隔 径路棬斢斕斣斢棭垂体手术每人每次节省费用曠椀棸棸棸暙椆棸棸棸暡棽椆暢暎敏感性分析指出棳斖斏斝斢通过减少平均住 院时间暍护理费用及主要的并发症而减少了大部分 的费用暎利用多种分析模型提出斖斏斝斢较斢斕斣斢在椆棿棩暙椆椄棩的可信区间是一个低成本的选择暎 暡棾棸暢另一项研究比较了住院患者斖斏斝斢与显微 镜下经蝶窦径路手术的资源流动暎对棻椂椂例垂体 瘤手术患者的总住院费用进行分析棳显示无成本差 异棳但接受斖斏斝斢患者有棽棩的成本节约暎建立两 步多元回归模型后发现棳住院时间暍库欣综合征是 影响花费的最主要因素暎 暡棽椄暢斠旛斾旐旈旊等对斖斏斝斢和经显微镜径路的垂体瘤腺切除术进行了暟马尔科夫决策树形经济评 估暠暎作者指出斖斏斝斢的花费更少暍效率更高棳节省 了曠椂棽棿棸并有着棽棿灡棾的质量调整生命年棬斞斄灢斕斮棭暎利用敏感性分析显示鼻内镜径路在所构建的模型上是一个成本有效的选择棳并具有近椄棸棩的 确定性暎 椄 结论 随着技术暍器械及光学的进步棳斖斏斝斢也将不断 发展并成为处理垂体疾病的主要方法暎随着更多 的医师接受训练和更加熟练地掌握鼻内镜技术棳能 够对结果和成本效率做进一步的分析暎对有适应 证的垂体疾病棳外科医生可通过鼻内镜径路给患者 提供安全的手术棳并为公共机构节省开支暎 参考文献 椲棻椵斔斉斘斘斉斈斮斈斪棳斎斪斄斘斍斝斎棶斠旇旈旑旓旍旓旂旟椇斈旈旙斿斸旙斿旙 旓旀旚旇斿斘旓旙斿棳斢旈旑旛旙斿旙棳斸旑斾斢旊旛旍斅斸旙斿椲斖椵棶棻旙旚斿斾棶斘斿旝 斮旓旘旊椇斣旇旈斿旐斿斖斿斾旈斻斸旍斝旛斺旍旈旙旇斿旘旙棳斏旑斻棶棳棽棸棻棽椇棻棴棽棸棶

10 暏棻棿棻棿暏 第棽椆卷 椲棽椵斕斄斅斏斅斖斄棳斝斠斉斨斉斈斉斕斕斚斈斖棳斊斉斠斘斄斘斈斉斱灢 斖斏斠斄斘斈斄斒斆棳斿旚斸旍棶斣旇斿旐斿斾旈斸旍旓旔旚旈斻旓斻斸旘旓旚旈斾旘斿灢 斻斿旙旙椇斸旑斸旑斸旚旓旐旈斻旙旚旛斾旟旓旀斸旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻棦旊斿旟旍斸旑斾灢旐斸旘旊棦旀旓旘旚旇斿旜斿旑旚旘斸旍斻旘斸旑旈斸旍斺斸旙斿椲斒椵棶斘斿旛旘旓旙旛旘旂斿旘旟棳 棽棸棻棾棳椃棽棬棻斢旛旔旔旍斚旔斿旘斸旚旈旜斿棭椇椂椂棴椃椂棶椲棾椵斔斉斘斘斉斈斮斈斪棳斱斏斘斠斉斏斆斎斢斒棳斎斄斢斢斄斅斖斒棶斣旇斿 旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斸旙旈旚旘斿旍斸旚斿旙旚旓斿旑斾旓旑斸旙斸旍旙旔旇斿旑旓灢 斿旚旇旐旓旈斾斿斻旚旓旐旟椲斒椵棶斄旐斒斠旇旈旑旓旍棳棻椆椆棸棳棿椇椃棴棻棽棶椲棿椵斅斄斣斠斄斝斢棳斆斏斣斄斠斈斏斖斒棳斍斄斕斕斏斨斄斘斠斝棳斿旚 斸旍棶斢旓旀旚旝斸旘斿灢斿旑斸斺旍斿斾斻旓旐旔旛旚斿斾旚旓旐旓旂旘斸旔旇旟斸旑斸旍旟旙旈旙 旓旀旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斸旑斾旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙旔旑斿旛旐斸旚旈旡斸灢 旚旈旓旑旔斸旚斿旘旑旙椲斒椵棶斄旐斒斠旇旈旑旓旍棳棽棸棸棿棳棻椄椇棽棸棾棴棽棸椄棶椲椀椵斎斄斖斏斈斚棳斉斕斊斏斔斮斕棳斎斄斢斢斄斘斚棳斿旚斸旍棶斄旑斸灢 旚旓旐旈斻旜斸旘旈斸旚旈旓旑旙旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙斸旑斾旚旇斿旈旘旈旐旔斸斻旚旓旑旚旘斸旑旙灢旙旔旇斿旑旓旈斾旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斢旊旛旍斅斸旙斿棳 棽棸棸椄棳棻椄椇椆棴棻椀棶椲椂椵斝斄斣斉斕斢斘棳斮斚斦斢斢斉斊斄斢棳斨斄斕斉斊斕棳斿旚斸旍棶斠斿灢 斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旘旓旍斿旓旀旈旐斸旂斿旂旛旈斾斸旑斻斿旈旑旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椇斺斿旑斿旀旈旚旙斸旑斾旓旛旚斻旓旐斿旙椲斒椵棶 斆旓旐旔旛旚斄旈斾斿斾斢旛旘旂棳棽棸棻棻棳棻椂椇棿椃棴椀棾棶椲椃椵斢斉斘斏斚斠斅斄棳斈斦斅斏斘斖斍棳斢斚斘斘斉斘斅斦斠斍斠斉棳 斿旚斸旍棶斏旑斻旘斿斸旙斿斾旘旓旍斿旓旀旚旇斿旓旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旈旙旚旈旑斿旑斾旓灢 旙斻旓旔旈斻旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椇斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旇旟斾旘旓旙斻旓旔旟旓旀旚旇斿 旙斿旍斸椲斒椵棶斄旐斒斠旇旈旑旓旍棳棽棸棸椀棳棻椆椇棻椄棻棴棻椄棿棶椲椄椵斪斄斘斍斮斮棳斔斉斄斠斘斉斮斣棳斍斘斄斘斄斕斏斘斍斎斄斖斔 斔棶斕旓旝灢旂旘斸斾斿斆斢斊旍斿斸旊旙旈旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙灢旙旔旇斿灢 旑旓旈斾斸旍旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椇斿旀旈斻斸斻旟旓旀斸旙旈旐旔旍斿斸旑斾旀旛旍旟旙旟旑旚旇斿旚旈斻旘斿旔斸旈旘旝旈旚旇斸旇旟斾旘旓旂斿旍旙斿斸旍斸旑旚椲斒椵棶斄斻旚斸 斘斿旛旘旓斻旇旈旘棬斪旈斿旑棭棳棽棸棻棻棳棻椀棾椇椄棻椀棴椄棽棽棶椲椆椵斉斢斝斚斢斏斣斚斊棳斈斦斢斏斆斔斒斠棳斊斄斣斉斖斏斘棳斿旚斸旍棶 斍旘斸斾斿斾旘斿旔斸旈旘旓旀斻旘斸旑旈斸旍斺斸旙斿斾斿旀斿斻旚旙斸旑斾斻斿旘斿斺旘旓旙旔旈旑斸旍 旀旍旛旈斾旍斿斸旊旙旈旑旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斘斿旛旘旓旙旛旘灢 旂斿旘旟棳棽棸棸椃棳椂棸椇棽椆椀棴棾棸棾棶椲棻棸椵斢斚斘斘斉斘斅斦斠斍斠斉棳斪斎斏斣斉斈棳斉斪斉斘斈斖斍棳斿旚 斸旍棶斢斿旍斸旘旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑椇旈旙旈旚旑斿斻斿旙旙斸旘旟椲斒椵椏斄旐斒 斠旇旈旑旓旍棳棽棸棸棾棳棻椃椇棾棿棾棴棾棿椂棶椲棻棻椵斉斕灢斅斄斘斎斄斪斮斚斄棳斎斄斕斄斔斄斄斘棳斉斕灢斈斏斉斘斄 斉棳斿旚斸旍棶斢斿旍斸旘旀旍旓旓旘旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旝旈旚旇旑斸旙斸旍旚旛旘斺旈灢 旑斸旚斿旚旈旙旙旛斿斸旀旚斿旘斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑斾旓旑斸旙斸旍旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍 旙旛旘旂斿旘旟旀旓旘旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸斾斿旑旓旐斸旙椲斒椵棶斖旈旑旈旐斏旑旜斸旙旈旜斿 斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棸棾棳棿椂椇棽椄椆棴棽椆棽棶椲棻棽椵斎斄斈斄斈斍棳斅斄斢斢斄斍斄斢斣斉斍斦斮斕棳斆斄斠斠斄斦斠斕棳斿旚 斸旍棶斄旑旓旜斿旍旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旜斿旚斿斻旇旑旈旕旛斿斸旀旚斿旘斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旞灢 旔斸旑斾斿斾斿旑斾旓旑斸旙斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇斿旙椇旜斸旙斻旛旍斸旘旔斿斾旈斻旍斿旑斸旙旓旙斿旔旚斸旍旀旍斸旔椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棸椂棳棻棻椂椇棻椄椄棽棴棻椄椄椂棶椲棻棾椵斠斄斪斄斕斠斅棳斔斏斖斝斕斉斄斒棳斈斦斍斄斠斈斠棳斿旚斸旍棶斖旈旑灢 旈旐旈旡旈旑旂旐旓旘斺旈斾旈旚旟旈旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椇旓旛旚灢 斻旓旐斿旙旓旀旚旇斿旑旓旜斿旍旑斸旙旓旙斿旔旚斸旍旘斿旙斻旛斿旀旍斸旔旚斿斻旇旑旈旕旛斿椲斒椵棶 斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棻棽棳棻棿椃椇棿棾棿棴棿棾椃棶椲棻棿椵斠斏斨斉斠斄灢斢斉斠斠斄斘斚斆斖棳斢斘斮斈斉斠斖斄斘斆斎棳 斍斄斠斈斘斉斠斝棳斿旚斸旍棶斘斸旙旓旙斿旔旚斸旍棦旘斿旙斻旛斿棦旀旍斸旔椇斸旑旓旜斿旍 旐旓斾旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旑斸旙旓旙斿旔旚斸旍旀旍斸旔旚斿斻旇旑旈旕旛斿旀旓旘旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棻棻棳棻棽棻椇椆椆棸棴椆椆棾棶椲棻椀椵斪斎斏斣斉斈斠棳斢斚斘斘斉斘斅斦斠斍斠斉棳斉斪斉斘斈斖斍棳 斿旚斸旍棶斢斸旀斿旚旟旓旀旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟棬斖斏斝斢棭斻旓旐旔斸旘斿斾旝旈旚旇斸旚旘斸斾旈旚旈旓旑斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇椲斒椵棶斕斸灢 旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棸棿棳棻棻棿椇棻椆棿椀棴棻椆棿椄棶椲棻椂椵斪斄斘斍斮斮棳斢斠斏斠斄斣斎斄斘斨棳斣斏斠斠斉棳斿旚斸旍棶斘斸旙斸旍 旙旟旐旔旚旓旐旙旀旓旍旓旝旈旑旂斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椇斸旙旙斿旙旙旐斿旑旚旛旙旈旑旂旚旇斿斍斿旑斿旘斸旍斘斸旙斸旍斝斸旚旈斿旑旚斏旑灢 旜斿旑旚旓旘旟椲斒椵棶斘斿旛旘旓旙旛旘旂斊旓斻旛旙棳棽棸棻棻棳棾棸椇斉棻棽棶椲棻椃椵斠斚斢斉斘斖斠棳斢斄斏斍斄斕斔棳斉斨斄斘斢斒棳斿旚斸旍棶斄旘斿灢 旜旈斿旝旓旀旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斸旔旔旘旓斸斻旇旚旓旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旚旇旘旓旛旂旇旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙椲斒椵棶斆旛旘旘斚旔旈旑斚旚旓旍斸旘旟旑灢 旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椂棳棻棿椇椂棴棻棾棶椲棻椄椵斆斏斠斏斆斏棳斠斄斍斏斘斄棳斅斄斦斖斍斄斠斣斘斉斠斆棳斿旚斸旍棶 斆旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旓旀旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟椇旘斿旙旛旍旚旙旓旀斸 旑斸旚旈旓旑斸旍旙旛旘旜斿旟棳旘斿旜旈斿旝旓旀旚旇斿旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿棳斸旑斾旔斿旘旙旓旑斸旍 斿旞旔斿旘旈斿旑斻斿椲斒椵棶斘斿旛旘旓旙旛旘旂斿旘旟棳棻椆椆椃棳棿棸椇棽棽椀棴棽棾椂棶椲棻椆椵斢斉斘斏斚斠斅斄棳斉斅斉斠斣斆斢棳斅斉斈斘斄斠斢斔斏斔斔棳斿旚斸旍棶 斖旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓灢 旙斻旓旔斿棳棽棸棸椄棳棻棻椄椇棻椄棿棽棴棻椄椀椀棶椲棽棸椵斪斄斘斍斊棳斱斎斚斦斣棳斪斉斏斢棳斿旚斸旍棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑灢 斾旓旑斸旙斸旍旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟旓旀棻棳棻椂椂旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸斾灢 斿旑旓旐斸旙椲斒椵棶斢旛旘旂斉旑斾旓旙斻棳棽棸棻椀棳棽椆椇棻棽椃棸棴棻棽椄棸棶椲棽棻椵斠斚斣斉斘斅斉斠斍斅棳斣斄斖斢棳斠斮斦斪斎棳斿旚斸旍棶斖旈斻旘旓灢 旙斻旓旔旈斻旜斿旘旙旛旙斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椇斸旙旟旙旚斿旐灢 斸旚旈斻旘斿旜旈斿旝椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棻棸棳棻棽棸椇棻棽椆棽棴 棻棽椆椃棶椲棽棽椵斊斠斄斘斔斍棳斝斄斢斞斦斏斘斏斉棳斊斄斠斘斉斣斏斍棳斿旚斸旍棶斣旇斿斿旑灢 斾旓旙斻旓旔旈斻旜斿旘旙旛旙旚旇斿旚旘斸斾旈旚旈旓旑斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇旈旑旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘灢 旂斿旘旟椲斒椵棶斘斿旛旘旓斿旑斾旓斻旘旈旑旓旍旓旂旟棳棽棸棸椂棳椄棾椇棽棿棸棴棽棿椄棶椲棽棾椵斔斄斢斢斄斖斄斅棳斝斠斉斨斉斈斉斕斕斚斈斖棳斆斄斠斠斄斦斠 斕棳斿旚斸旍棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑斾旓旑斸旙斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椇斸灢 旑斸旍旟旙旈旙旓旀斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旈旑旚旇斿斸旛旚旇旓旘旙棫旈旑旈旚旈斸旍椄棸棸旔斸灢 旚旈斿旑旚旙椲斒椵棶斒斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棻棻棳棻棻棿椇棻椀棿棿棴棻椀椂椄棶椲棽棿椵斈斄斕斕斄斝斏斄斱斱斄斠斊棳斒斄斘斉斒斄棳斒旘棶斚旛旚斻旓旐斿旙旓旀 斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斉旑灢 斾旓斻旘旈旑旓旍斖斿旚斸斺斆旍旈旑斘旓旘旚旇斄旐棳棽棸棻椀棳棿棿椇棻棸椀棴棻棻椀棶椲棽椀椵斢斦斅斉斠斖斄斘斣斄棳斱斄斘斄斣斏斚斘斄斖棳斉斪斉斘斈斖斍棳 斿旚斸旍棶斢旈旑旓旑斸旙斸旍旕旛斸旍旈旚旟灢旓旀灢旍旈旀斿斺斿旀旓旘斿斸旑斾斸旀旚斿旘斿旑斾旓旙斻旓旔灢 旈斻棳斿旑斾旓旑斸旙斸旍棳旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶 斏旑旚斊旓旘旛旐斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棻棳棻椇棻椂棻棴棻椂椂棶椲棽椂椵斱斏斖斖斉斠斕斄棳斢斎斄斎斚棳斣斎斉斚斈斚斢斚斝斚斦斕斚斢斝 斨棶斢旇旓旘旚灢斣斿旘旐斞旛斸旍旈旚旟灢旓旀灢斕旈旀斿斆旇斸旑旂斿旙斸旀旚斿旘斉旑斾旓灢 旙斻旓旔旈斻斝旈旚旛旈旚斸旘旟斢旛旘旂斿旘旟斠斸旚斿斾旝旈旚旇斢斘斚斣灢棽棽椲斒椵棶斒 斘斿旛旘旓旍斢旛旘旂斅斢旊旛旍斅斸旙斿棳棽棸棻棿棳椃椀椇棽椄椄棴棽椆棽棶椲棽椃椵斖斆斆斚斦斕斉斈棳斅斉斈斠斚斢斏斄斘斒斆棳斄斔斢斉斕斠斚斈斚棳 斿旚斸旍棶斝旘斿旙斿旘旜斸旚旈旓旑旓旀旐旛旍旚旈斾旈旐斿旑旙旈旓旑斸旍旕旛斸旍旈旚旟旓旀旍旈旀斿 斸旀旚斿旘斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸斾斿旑旓旐斸旘斿旙斿斻旚旈旓旑椲斒椵棶斒 斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棻椀棳棻棴椄棶椲棽椄椵斠斦斈斖斏斔斕棳斢斣斄斠斠斉斨斉斕斈斮斝棳斨斄斘斈斉斠斍斠斏斊斣 斪斄棳斿旚斸旍棶斆旓旙旚灢斿旀斿斻旚旈旜斿旑斿旙旙旓旀旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旜斿旘灢 旙旛旙旐旈斻旘旓旙斻旓旔旈斻斸旔旔旘旓斸斻旇旀旓旘旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸斾斿旑旓旐斸旘斿旙斿斻灢 旚旈旓旑椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棻椀棳棻棽椀椇棻椂棴棽棿棶椲棽椆椵斚斚斢斖斄斘斄斕斕斮斘棳斝斄斦斕斒斉棳斱斄斘斄斣斏斚斘斄斖棳 斿旚斸旍棶斆旓旐旔斸旘斸旚旈旜斿斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斻旓旙旚旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑灢 斾旓旑斸旙斸旍旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿斸旑斾旙旛斺旍斸斺旈斸旍灢旚旘斸旑旙旙斿旔旚斸旍 斸旔旔旘旓斸斻旇斿旙旚旓旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟椲斒椵棶斏旑旚斊旓旘旛旐斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棻棳棻椇棽棿棽棴棽棿椆棶椲棾棸椵斕斏斣斣斕斉斄斢棳斆斎斄斝斝斕斉斔棳斒斄斎斘斔斉斎棳斿旚斸旍棶 斆旓旐旔斸旘斸旚旈旜斿旈旑旔斸旚旈斿旑旚旘斿旙旓旛旘斻斿旛旚旈旍旈旡斸旚旈旓旑旀旓旘旔斸旚旈斿旑旚旙 旛旑斾斿旘旂旓旈旑旂斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旓旘旐旈斻旘旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟旀旓旘旔旈旚旛旈旚斸旘旟旍斿旙旈旓旑旙椲斒椵棶斒斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棻棿棳 棻棽棻椇椄棿棴椆棸棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椃灢棻椂棭

11 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿棻椀暏 斖旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟棶棳棶棳棶棳 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棷斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟旓旀斘旓旘旚旇斆斸旘旓旍旈旑斸斸旚斆旇斸旔斿旍 斎旈旍棳棻椃棸斖斸旑旑旈旑旂斈旘旈旜斿棳斆斅棧椃棸椃棸棳斆旇斸旔斿旍斎旈旍棳斘斆棽椃椀椆椆棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斅旘斿旑旚斄棶斢斿旑旈旓旘棳斖斈棳斉灢旐斸旈旍椇斺旘斿旑旚椷旙斿旑旈旓旘椑旐斿斾棶旛旑斻棶斿斾旛 斏旑旚旘旓斾旛斻旚旈旓旑 斄斾旜斸旑斻斿旙旈旑旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟斸旑斾旈旐旔旘旓旜斿旐斿旑旚旙旈旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旈旑旙旚旘旛旐斿旑旚斸旚旈旓旑旇斸旜斿旘斿旙旛旍旚斿斾旈旑斿旞旔斸旑斾灢 斿斾斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑斾旓旑斸旙斸旍斸旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旈旑斻旍旛斾旈旑旂旚旇旓旙斿旚旓旚旇斿旐旈斾灢旙斸旂旈旚斸旍斸旑斾旔斸旘斸旙斸旂旈旚斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿棶斄旔旔旘旓斸斻旇斿旙旚旓旚旇斿旙斿旍斸 斸旑斾旔斸旘斸旙斿旍斸旘旘斿旂旈旓旑旙旀旓旘旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旔斸旚旇旓旍旓旂旟斸旘斿斻旓旐旐旓旑斸旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙斸旑斾旝旇斿旑旚旇斿旙斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙旈旑旜旓旍旜斿旔旈灢 旚旛旈旚斸旘旟旔斸旚旇旓旍旓旂旟旚旇斿旟旇斸旜斿斺斿斿旑旘斿旀斿旘旘斿斾旚旓斸旙旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟棬斖斏斝斢棭棶斢旛旔斿旘旈旓旘斸旑斸旚旓旐旈斻旊旑旓旝旍斿斾旂斿旓旀 旚旇斿旜斿旑旚旘斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿斸旑斾斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旑斿旛旘旓旜斸旙斻旛旍斸旘旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙斸旘斿斻旘旈旚旈斻斸旍旚旓旙旛斻斻斿旙旙旀旛旍旙旛旘旂旈斻斸旍旈旑旚斿旘旜斿旑旚旈旓旑棶斖旓旘斿旓旜斿旘棳 旚旇旓旛旂旇旚旀旛旍旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔旍斸旑旑旈旑旂斸旍旓旝旙旚旇斿旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旓旑旚旓斸旑旚旈斻旈旔斸旚斿旊旑旓旝旑斸旑斸旚旓旐旈斻旜斸旘旈斸旑旚旙斸旑斾旔旍斸旑斿斸斻旇旔旇斸旙斿旓旀 旚旇斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿斸斻斻旓旘斾旈旑旂旍旟棶斣旇斿旙斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙斸旘斿旝斿旍旚旓旍斿旘斸旚斿斾斸旑斾旘斿斻斿旑旚斸旑斸旍旟旙斿旙旇斸旜斿旙旇旓旝旑旚旇斿旐旚旓斺斿旐旓旘斿斻旓旙旚灢斿旀斿斻旚 旚旇斸旑旚旘斸斾旈旚旈旓旑斸旍旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙棶 斄旑斸旚旓旐旈斻斸旍斆旓旑旙旈斾斿旘斸旚旈旓旑旙 斣旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旈旙斸斻旓旐旔旍斿旞斺旓旑斿旝旇旓旙斿斸旑斸旚旓旐旈斻旛旑斾斿旘旙旚斸旑斾旈旑旂旈旙斻旘旈旚旈斻斸旍旀旓旘旚旇斿斸旑旚斿旘旈旓旘旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旓旑棶斦旑斾斿旘旙旚斸旑斾灢 旈旑旂斸旑斾斸旔旔旘旓斸斻旇旈旑旂旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙斺斿旂旈旑旙旝旈旚旇旈旚旙旀旛旑斻旚旈旓旑棶斣旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙斾旘斸旈旑旙旈旑旚旓旚旇斿旙旔旇斿旑旓斿旚旇旐旓旈斾斸旍旘斿斻斿旙旙 旚旇旘旓旛旂旇旈旚旙旑斸旚旛旘斸旍旓旙旚旈旛旐旍旓斻斸旚斿斾旐斿斾旈斸旍旚旓旚旇斿旙旛旔斿旘旈旓旘旚旛旘斺旈旑斸旚斿棶斣旇旈旙斻旓旑旙旚斸旑旚斸旑斸旚旓旐旈斻旍旓斻斸旚旈旓旑旈旙斸旊斿旟旔旘旈旑斻旈旔旍斿旚旓旙斸旀斿旍旟 斸旔旔旘旓斸斻旇旈旑旂旚旇斿旙旈旑旛旙旜旈斸斿旈旚旇斿旘斸旚旘斸旑旙斿旚旇旐旓旈斾旓旘旔斸旘斸旙斿旔旚斸旍旘旓旛旚斿棶斪旈旚旇旈旑旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙斸旑旚旘旛旐棳旚旇斿旘斿斸旘斿旐旛旍旚旈旔旍斿旓旙旙斿灢 旓旛旙旍斸旑斾旐斸旘旊旙旝旇旓旙斿旜旈旙旈斺旈旍旈旚旟旈旙斾斿旔斿旑斾斿旑旚旓旑旚旇斿斾斿旂旘斿斿旓旀旔旑斿旛旐斸旚旈旡斸旚旈旓旑棶斖旓旙旚斿旜旈斾斿旑旚斸旘斿旚旇旓旙斿旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙旈旑旚旇斿旐旈斾灢旙斸旂灢 暡棻暢旈旚斸旍斸旑斾旈旐旐斿斾旈斸旚斿旔斸旘斸旙斸旂旈旚斸旍旔旍斸旑斿旚旇斸旚旈旑斻旍旛斾斿旚旇斿旔旍斸旑旛旐旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍斿棳旚旛斺斿旘斻旛旍旛旐旙斿旍斸棳旙斿旍斸棳斸旑斾斻旍旈旜斸旍旘斿斻斿旙旙棶斢斿旍斸旘 斸旑斾旔斸旘斸旙斿旍斸旘旙旛旘旂斿旘旟旈旙旔旘斿斾旈斻斸旚斿斾旓旑斸斾斿旕旛斸旚斿斿旞旔旓旙旛旘斿旚旇斸旚旙旇旓旛旍斾斸旍旓旝旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旔旓旙旈旚旈旓旑旓旀斻旘旈旚旈斻斸旍旑斿旛旘旓旜斸旙斻旛灢 旍斸旘旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙旜旈斸旚旇斿旈旘旓旜斿旘旍旟旈旑旂旓旙旙斿旓旛旙斻旓旘旘斿旍斸旚斿旙棶斣旇斿旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿斸旑斾旚旇斿旔斸旘斸斻旍旈旑旓旈斾斸旍斸旑斾旔斸旘斸旙斿旍斸旘旙斿旂旐斿旑旚旙旓旀旚旇斿旈旑旚斿旘灢 旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旈斿旙斸旘斿旙旛斻旇旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙旚旇斸旚旘斿旕旛旈旘斿旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑斾旛旘旈旑旂斸旑旟旙斿旍斸旘斸旔旔旘旓斸斻旇棶 斣旇斿旐斿斾旈斸旍旓旔旚旈斻旓斻斸旘旓旚旈斾旘斿斻斿旙旙棬斚斆斠棭棳旈旑旈旚旈斸旍旟旚旇旓旛旂旇旚旚旓斻旓旘旘斿旍斸旚斿旝旈旚旇旚旇斿旐旈斾斾旍斿斻旍旈旑旓旈斾旔旘旓斻斿旙旙旈旙斸旊斿旟旙旚旘旛斻旚旛旘斿旚旓 斸旈斾旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿斸旑斾旔斸旘斸斻旍旈旑旓旈斾斸旍旙斿旂旐斿旑旚旓旀旚旇斿旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟棶斣旇旈旙旓旙旙斿旓旛旙旈旑斾斿旑旚斸旚旈旓旑棳斸旚旚旇斿 旍斸旚斿旘斸旍斸旙旔斿斻旚旓旀旚旇斿旚旛斺斿旘斻旛旍旛旐旙斿旍斸棳旈旙旀旓旘旐斿斾斸旚旚旇斿旐斿斾旈斸旍旉旛旑斻旚旈旓旑旓旀旚旇斿旔斸旘斸斻旍旈旑旓旈斾斸旍旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斸旑斾旓旔旚旈斻 旑斿旘旜斿棶斪旇旈旍斿旈旑旈旚旈斸旍旙旚旛斾旈斿旙旘斿旔旓旘旚斿斾旚旇斸旚旚旇旈旙旍斸旑斾旐斸旘旊斻旓旘旘斿旍斸旚斿斾旝旈旚旇旚旇斿旐旈斾斾旍斿斻旍旈旑旓旈斾旔旘旓斻斿旙旙棳斸旘斿斻斿旑旚斻斸斾斸旜斿旘旈斻旙旚旛斾旟旘斿灢 旜斿斸旍斿斾旚旇斸旚旓旑旍旟棿棿棩旓旀旙旔斿斻旈旐斿旑旙旇斸斾旚旇旈旙旙旚旘旛斻旚旛旘斿旘斿旙旛旍旚旈旑旂旈旑旈旚旙旑旓旚斸旚旈旓旑斸旙斸斾旈旙旚旈旑斻旚旙旚旘旛斻旚旛旘斿斸旑斾斿旐旔旇斸旙旈旡旈旑旂旈旚旙旈旐旔旓旘灢 旚斸旑斻斿旈旑旙旊旛旍斺斸旙斿斸旑斸旚旓旐旈斻旑斸旜旈旂斸旚旈旓旑棶斕斸旚斿旘斸旍旚旓旚旇旈旙旙旚旘旛斻旚旛旘斿旈旙旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍斚斆斠棶斣旇旈旙旓旙旙斿旓旛旙斾斿旔旘斿旙旙旈旓旑旈旙斺旓旘斾斿旘斿斾斺旟旚旇斿 旀旍旓旓旘旓旀旚旇斿旓旔旚旈斻斻斸旑斸旍旙旛旔斿旘旈旓旘旍旟棳旚旇斿旙旛旔斿旘旈旓旘旓旘斺旈旚斸旍旀旈旙旙旛旘斿旈旑旀斿旘旓旍斸旚斿旘斸旍旟棳斸旑斾旍斸旚斿旘斸旍斸旙旔斿斻旚旓旀旚旇斿旔斸旘斸斻旍旈旑旓旈斾斸旍旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸灢 旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斻斸旑斸旍旈旑旀斿旘旓旐斿斾旈斸旍旟棶斣旇旈旙旙旚旘旛斻旚旛旘斿斻旓旘旘斿旍斸旚斿旙旝旈旚旇旚旇斿旓旔旚旈斻旙旚旘旛旚旈旑旚旘斸斻旘斸旑旈斸旍旟棶斣旘旈斸旑旂旛旍斸旚旈旑旂旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍灢旐旓旙旚 斸旙旔斿斻旚旓旀旚旇斿旐斿斾旈斸旍斚斆斠斸旑斾旚旇斿旐斿斾旈斸旍灢旐旓旙旚斸旙旔斿斻旚旓旀旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍斚斆斠旘斿旙旛旍旚旙旈旑旔旓旙旈旚旈旓旑旈旑旂斸旚斸斻旓旑旜斿旞旈旚旟斸斺旓旛旚旚旇斿旔斸旘斸斻旍旈灢 旑旓旈斾斸旍旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟旔旘旓旚旛斺斿旘斸旑斻斿旚旇斸旚旈旙旚斿旘旐斿斾旚旇斿斾旈旙旚斸旍旓旙旙斿旓旛旙斸旘斻旇旓旀旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾旙旛旍斻旛旙斸旙旈旚旓旜斿旘旍旈斿旙旚旇斿斾旈旙旚斸旍 斾旛旘斸旍旘旈旑旂旓旀旚旇斿旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟棶斦旚旈旍旈旡旈旑旂旚旇斿旙斿旍斸旑斾旐斸旘旊旙旚旇斿旙旛旘旂斿旓旑斻斸旑旙斸旀斿旍旟斸旔旔旘旓旞旈旐斸旚斿旚旇斿旙旛旘旓旛旑斾旈旑旂斻旘旈旚旈斻斸旍 旑斿旛旘旓旜斸旙斻旛旍斸旘旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙斸旑斾旂旛旈斾斿旚旇斿斾斿旂旘斿斿旓旀斿旞旔旓旙旛旘斿棳旝旇旈斻旇旈旑旐旓旙旚斻斸旙斿旙斾旓斿旙旑旓旚旘斿旕旛旈旘斿斿旞旔旓旙旛旘斿旓旀旚旇斿旙斿旙旚旘旛斻灢 暡棽暢旚旛旘斿旙棶 斏旚旙旇旓旛旍斾斺斿旑旓旚斿斾旚旇斸旚斾斿旇旈旙斻斿旑斻斿旓旀旚旇斿旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿斸旑斾斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旈斿旙旇斸旜斿斺斿斿旑旀旓旛旑斾旈旑棻棽灡椀棩斸旑斾棻椆灡椀棩旚旓棽棾棩旓旀 暡棾灢棿暢斻斸旙斿旙棳旘斿旙旔斿斻旚旈旜斿旍旟斿旐旔旇斸旙旈旡旈旑旂斻斸旘斿旀旛旍旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔旍斸旑旑旈旑旂棶 斊旈旑斸旍旟棳旚旇斿旔旘斿旙斿旑斻斿斸旑斾旍旓斻斸旚旈旓旑旓旀旈旑旚斿旘旙旈旑旛旙斸旑斾斸斻斻斿旙旙旓旘旟旙斿旔旚斸旚旈旓旑旙旈旙旈旐旔旓旘旚斸旑旚斸旑斾旇旈旂旇旍旟旜斸旘旈斸斺旍斿棶斠斸斾旈旓旂旘斸旔旇旈斻 斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旀棽椆椂旔斸旚旈斿旑旚旙旘斿旜斿斸旍斿斾旚旇斸旚旚旇斿旈旑旚斿旘旙旈旑旛旙旙斿旔旚旛旐旔旓旈旑旚斿斾旚旓旝斸旘斾旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾斻斸旑斸旍旈旑棿棶椃棩旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙斸旑斾旝旇斿旑 暡椀暢旔旘斿旙斿旑旚棳斸旑斸斻斻斿旙旙旓旘旟旙斿旔旚旛旐斿旞旚斿旑斾斿斾旈旑旚旓旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾斻斸旑斸旍旈旑椂棽灡椀棩旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙棶 斢旛旘旂旈斻斸旍斏旑斾旈斻斸旚旈旓旑旙 斏旑斾旈斻斸旚旈旓旑旙旀旓旘旙旛旘旂旈斻斸旍旈旑旚斿旘旜斿旑旚旈旓旑旀旓旘旚旛旐旓旘旙旓旀旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旂旍斸旑斾斸旘斿斾斿旔斿旑斾斿旑旚旓旑旚旇斿斻旓旑旙旚斿旍斸旚旈旓旑旓旀旙旟旐旔旚旓旐旙旓旘 旔斸旚旇旓旍旓旂旟斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旝旈旚旇旚旇斿旔旘斿旙斿旑旚旈旑旂旐斸旙旙棶斣旟旔旈斻斸旍旟棳旇旓旘旐旓旑斸旍旟旈旑斸斻旚旈旜斿斸斾斿旑旓旐斸旙斸旘斿斿旞斻旈旙斿斾旈旑旚旇斿旔旘斿旙斿旑斻斿旓旀斻旓旐灢 旔旘斿旙旙旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙棬旈棶斿棶棳旇旟旔旓旔旈旚旛旈旚斸旘旈旙旐棳旜旈旙旈旓旑斻旇斸旑旂斿旙棭棳旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸旔旓旔旍斿旞旟棬旈棶斿棶旇斿旐旓旘旇斸旂斿旓旀旚旛旐旓旘棭棳斸旑斾棷旓旘旙斿旜斿旘斿 旇斿斸斾斸斻旇斿旙棶 斏旑旚旇斿旙斿旚旈旑旂旓旀斸旇旓旘旐旓旑斸旍旟斸斻旚旈旜斿斸斾斿旑旓旐斸斸旑斾斸旑旈旑旈旚旈斸旍旀斸旈旍斿斾斸旚斿旐旔旚斸旚旐斿斾旈斻斸旍旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚棳旚旇斿旘斿斻旓旐旐斿旑斾斸旚旈旓旑旈旙

12 暏棻棿棻椂暏 第棽椆卷 旓旀旚斿旑旚旓旔旘旓斻斿斿斾旝旈旚旇旙旛旘旂斿旘旟棶斄旍旚斿旘旑斸旚旈旜斿旍旟旝旇斿旑斸斻旘旓旐斿旂斸旍旟棳旇旟旔旓旚旇旟旘旓旈斾旈旙旐棳旓旘斆旛旙旇旈旑旂棫旙斾旈旙斿斸旙斿旈旙旔旘斿旙斿旑旚棳旈旑旚斿旘旜斿旑旚旈旓旑旈旙旚旟旔旈斻斸旍旟旙旛旘旂旈斻斸旍斿旞斻旈旙旈旓旑棶斆斿旘旚斸旈旑旔旘斿旙斿旑旚旈旑旂旔斸旚旇旓旍旓旂旈斿旙旙旛斻旇斸旙棳斠斸旚旇旊斿棫旙斻旍斿旀旚斻旟旙旚旙棳斻旇旓旘斾旓旐斸旙棳斸旑斾斸旘斸斻旇旑旓旈斾斻旟旙旚旙棳斸旘斿旙旓旍斿旍旟旚旘斿斸旚斿斾旝旈旚旇旙旛旘旂旈斻斸旍斿旞旚旈旘旔斸旚旈旓旑棶斏旑旚旇斿斻斸旙斿旓旀旘斿旙旈斾旛斸旍旓旘旘斿斻旛旘旘斿旑旚斾旈旙斿斸旙斿棳旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斸旔旔旘旓斸斻旇斸旍旓旝旙旚旇斿旔旘斿旜旈旓旛旙旍旟旓旔斿旘斸旚斿斾旀旈斿旍斾旚旓斺斿斿旞旔旓旙斿斾旀旓旘旘斿灢斿旞斻旈旙旈旓旑棶斄旍旚旇旓旛旂旇旚旇斿旙旛旘旂旈斻斸旍旔旍斸旑斿旙旐斸旟斺斿旙斻斸旘斿斾棳旈旚旔旘旓旜旈斾斿旙旚旇斿旐旓旙旚斾旈旘斿斻旚旐斿旚旇旓斾旓旀旚旘斿斸旚旐斿旑旚棶斢旛旘旂旈斻斸旍斝旘旓斻斿斾旛旘斿 斝斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旙斿旍斸旘旍斿旙旈旓旑旙斸旘斿旓旀旚斿旑旘斿旀斿旘旘斿斾旀旘旓旐斉旑斾旓斻旘旈旑旓旍旓旂旟斸旑斾棷旓旘斘斿旛旘旓旙旛旘旂斿旘旟棳斺旛旚斸旐旛旍旚旈斾旈旙斻旈旔旍旈旑斸旘旟旚斿斸旐斸旔灢旔旘旓斸斻旇斸旍旙旓旈旑斻旍旛斾旈旑旂斚旔旇旚旇斸旍旐旓旍旓旂旟斸旑斾斠斸斾旈斸旚旈旓旑斚旑斻旓旍旓旂旟旈旙斻旘旛斻旈斸旍旚旓斿旀旈斻旈斿旑旚斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑斸旑斾旙旛斻斻斿旙旙旀旛旍旚旘斿斸旚旐斿旑旚棶斣旇斿旚斿斸旐斾旟旑斸旐旈斻斸旍旓旝旙斸旍旀斸斻斿旚旙旓旀旔旈旚旛旈旚斸旘旟斾旈旙斿斸旙斿斸旑斾旈旚旙旙斿旕旛斿旍斸斿旚旓斺斿斸斾斾旘斿旙旙斿斾旈旑斸旑斿旞旔斿斾旈斿旑旚旐斸旑旑斿旘棶斝旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旔旓旚斿旑旚旈斸旍旙旛旘旂旈斻斸旍旔斸旚旈斿旑旚旑斿斻斿旙旙旈旚斸旚斿旙斸斻旓旐旔旍斿旚斿旇旈旙旚旓旘旟斸旑斾旔旇旟旙旈斻斸旍斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旚旓斺斿旔斿旘灢旀旓旘旐斿斾棶斉旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旝旈旚旇旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旟斸旍旓旝旙旀旓旘旙旈旑旓旑斸旙斸旍旔斸旚旇旓旍旓旂旟棳旈旑旀斿斻旚旈旓旑斸旑斾旓斺旙旚旘旛斻旚旈旓旑旚旓斺斿旈斾斿旑旚旈旀旈斿斾棳旝旇旈斻旇棳旈旀旀旓旛旑斾棳旐斸旟旝斸旘旘斸旑旚斸斾斿旍斸旟旈旑旔旘旓斻斿斿斾旈旑旂旝旈旚旇旙旛旘旂斿旘旟旜旈斸斸旑斾斿旑斾旓旑斸旙斸旍旘旓旛旚斿棶斄旀旈旑斿斻旛旚旔斸旘斸旑斸旙斸旍斆斣旙斻斸旑斻旓旐旔旍斿旐斿旑旚旙旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旞斸旐斸旍旓旝旈旑旂旀旓旘旚旇斿旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旙斿旍斸旘斸旑斾旙旔旇斿旑旓旈斾斸旑斸旚旓旐旟棳旈旚旙斿旞旚斿旑旚旓旀旔旑斿旛旐斸旚旈旡斸旚旈旓旑棳旔旘斿旙斿旑斻斿旓旀旙旔旇斿灢旑旓斿旚旇旐旓旈斾斸旍棬斚旑旓斾旈棭斻斿旍旙棳旚旇斿旔旓旙旈旚旈旓旑旓旀旈旑旚斿旘旙旈旑旛旙旙斿旔旚斸旚旈旓旑旙斸旑斾旚旇斿旈旘旘斿旍斸旚旈旓旑旚旓旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斸旑斾旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿棳斸旑斾斻斸灢旘旓旚旈斾斾斿旇旈旙斻斿旑斻斿棶斊旈旑斿斻旛旚斖斠斏斸旈斾斿旙旈旑旈斾斿旑旚旈旀旟旈旑旂旚旇斿旔旓旙旈旚旈旓旑旓旀旚旇斿旚旛旐旓旘旝旈旚旇旘斿旙旔斿斻旚旚旓旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾棳旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿旙斸旑斾斻旇旈灢斸旙旐棳斸旑斾旚旇斿斻斸旜斿旘旑旓旛旙旙旈旑旛旙棶斣旇斿斆斣旙斻斸旑斸旑斾斖斠斏斻斸旑斺斿旀旛旙斿斾旝旈旚旇斻旓旐旔旛旚斿旘旂旛旈斾斿斾旑斸旜旈旂斸旚旈旓旑旙旓旀旚旝斸旘斿旚旓旇斿旍旔旈斾斿旑旚旈旀旟斻旘旈旚旈斻斸旍旓旙旙斿旓旛旙斸旑斾旙旓旀旚旚旈旙旙旛斿旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙旈旑旚旘斸旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍旟棶斄斾斾旈旚旈旓旑斸旍旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旈旑斻旍旛斾斿旙斻旓旑旙旛旍旚斸旚旈旓旑旝旈旚旇斸旑斚旔旇旚旇斸旍旐旓旍旓旂旈旙旚旚旓斸旍旓旝旀旓旘旜旈旙旛斸旍旀旈斿旍斾旚斿旙旚旈旑旂棳斸旙旝斿旍斸旙旜旈旙旛斸旍斸斻旛旈旚旟斸旑斾旘斿旚旈旑斸旍旚斿旙旚旈旑旂旚旓旙斿旘旜斿斸旙斸斺斸旙斿旍旈旑斿棶斖斿斾旈斻斸旍旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀旙斿斻旘斿旚旓旘旟旍斿旙旈旓旑旙旙旇旓旛旍斾斻旓旑旚旈旑旛斿斸旙旘斿斻旓旐灢旐斿旑斾斿斾斺旟旚旇斿斉旑斾旓斻旘旈旑旓旍旓旂旈旙旚斸旑斾旙旚旘斿旙旙斾旓旙斿旙旚斿旘旓旈斾旙斸旘斿旈旑旈旚旈斸旚斿斾旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍旟斸旙斾斿斿旐斿斾旑斿斻斿旙旙斸旘旟棶斠旈旙旊棳斺斿旑斿旀旈旚旙斸旑斾斸旍旚斿旘旑斸旚旈旜斿旙旓旀旚旇斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿斸旘斿斾旈旙斻旛旙旙斿斾旝旈旚旇旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚斸旑斾旀斸旐旈旍旟旐斿旐斺斿旘旙棶斆旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙斸旘斿旓旛旚旍旈旑斿斾斸旑斾旚旇斿旈旘旘斸旐旈旀旈斻斸旚旈旓旑旙旀旓旘斺旓旚旇旚旇斿旈旐旐斿斾旈斸旚斿斸旑斾旍旓旑旂灢旚斿旘旐旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿斻旓旛旘旙斿斸旘斿旚旇旓旘旓旛旂旇旍旟旘斿旜旈斿旝斿斾棶 斏旑旙旚旘旛旐斿旑旚旙斸旘斿旈斾斿旑旚旈斻斸旍旚旓旚旇旓旙斿斸旍旘斿斸斾旟斻旓旐旐旓旑旍旟旛旙斿斾斺旟旚旇斿斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旈旙旚旀旓旘斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙斸旑斾旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘灢 旂斿旘旟棶斖斸旑旟旓旀旚旇斿斻旛旚旈旑旂棳旂旘斸旙旔旈旑旂斸旑斾斾斿斺旘旈斾旈旑旂旈旑旙旚旘旛旐斿旑旚旙斸旘斿旛旙斿斾旈旑旓斺旚斸旈旑旈旑旂旚旇斿旈旑旈旚旈斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇旀旓旘斖斏斝斢棶斄旙旛斻旚旈旓旑 斻斸旛旚斿旘旟旈旙旛旙斿旀旛旍旈旑旘斿旐旓旜斸旍旓旀旚旇斿旐旛斻旓旙斸旍斻旓旜斿旘旈旑旂旓旀旚旇斿旙斿旍斸旘旀斸斻斿斸旑斾旚旓旓斺旚斸旈旑旇斿旐旓旙旚斸旙旈旙旈旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旔斸旍斸旚旈旑斿斸旘旚斿旘旟旈旙 旚旘斸旑旙旂旘斿旙旙斿斾棶斚旑斻斿旚旇斿斾旛旘斸旈旙斿旑斻旓旛旑旚斿旘斿斾旛旔旓旑旘斿旐旓旜斸旍旓旀旚旇斿旙斿旍斸旘旀斸斻斿棳斸旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛斻旚旈旓旑斺旈旔旓旍斸旘旈旙旛旙斿旀旛旍旚旓旓斺旚斸旈旑旇斿灢 旐旓旙旚斸旙旈旙旈旑旔斿旘旀旓旘旐旈旑旂旚旇斿斾旛旘旓旚旓旐旟棶斣旇斿旀旛旍斸旘斸旟旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旑斿旛旘旓旙旛旘旂旈斻斸旍旈旑旙旚旘旛旐斿旑旚斸旚旈旓旑棳旈旑斻旍旛斾旈旑旂旘旈旑旂斿斾斻旛旘斿旚斿旙棳 斻旛旘旜斿斾斾旈旙旙斿斻旚旓旘旙棳斸旑斾旐旈斻旘旓旙斻旈旙旙旓旘旙斸旍旓旝旀旓旘斿旀旈斻旈斿旑旚旚旛旐旓旘旘斿旙斿斻旚旈旓旑棶斨旈旙旛斸旍旈旡斸旚旈旓旑斸旑斾旓旔旚旈斻旙旇斸旜斿旈旐旔旘旓旜斿斾旓旜斿旘旚旇斿旘斿斻斿旑旚 旟斿斸旘旙棳旝旈旚旇旚旇斿斸斾斾旈旚旈旓旑旓旀斎旈旂旇斈斿旀旈旑旈旚旈旓旑棬斎斈棭旜旈斾斿旓斻斸旔斸斺旈旍旈旚旈斿旙斸旑斾旚旇斿旛旙斿旓旀斺旓旚旇旙旚旘斸旈旂旇旚斸旑斾斸旑旂旍斿斾棿旐旐斿旑斾旓旙斻旓旔斿旙棶 斄旙旔旘斿旜旈旓旛旙旍旟旐斿旑旚旈旓旑斿斾斻旓旐旔旛旚斿旘旂旛旈斾斿斾旑斸旜旈旂斸旚旈旓旑旛旚旈旍旈旡斿旙斆斣斸旑斾斖斠斏旙斻斸旑旙旚旓旔旘旓旜旈斾斿旙斿旍斸旘斸旑斸旚旓旐旟斸旑斾旑斿旛旘旓旜斸旙斻旛灢 旍斸旘旓旘旈斿旑旚斸旚旈旓旑棶斖斸旑旟旙旟旙旚斿旐旙斸旍旓旝旚旇斿斸斺旈旍旈旚旟旚旓旐斿旘旂斿旚旇斿旚旝旓旙斻斸旑旙斸旙斸旑旓旜斿旘旍斸旟旚旓斸旍旓旝旀旓旘斺斿旚斿旘斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑旓旀斺旓旑斿棳 旙旓旀旚旚旈旙旙旛斿斸旑斾旜斸旙斻旛旍斸旚旛旘斿旈旑旚旘斸旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍旟棶斣旇斿斸斺旈旍旈旚旟旚旓旔旘旓旜旈斾斿旚旇旈旙旓旑斾斿旐斸旑斾旈旑旀旓旘旐斸旚旈旓旑棳斸旍旓旝旙旀旓旘旂旘斿斸旚斿旘旜旈旙旛斸旍斸斻斻旛灢 暡椂暢旘斸斻旟棳旔旘斿斻旈旙旈旓旑斸旑斾斸旀斸旙旚斿旘旔旘旓斻斿斾旛旘斿斸旙斻旓旐旔斸旘斿斾旚旓旚旇斿旔旘斿旜旈旓旛旙旍旟旛旚旈旍旈旡斿斾旀旍旛旓旘旓旙斻旓旔旟棶 斝旘斿旔斸旘斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚旈旙斻旘旛斻旈斸旍旚旓斸旙旛斻斻斿旙旙旀旛旍旙旛旘旂斿旘旟棶斄旔旘斿灢旈旑斾旛斻旚旈旓旑旚旈旐斿旓旛旚旈旙旔斿旘旀旓旘旐斿斾斸旚旓旛旘旈旑旙旚旈旚旛旚旈旓旑旝旇斿旑旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚斿旑旚斿旘旙旚旇斿旘旓旓旐棳斻旓旑旀旈旘旐旈旑旂旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚旈斾斿旑旚旈旚旟棳旚旇斿旈旑旚斿旑斾斿斾旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙棳斸旑斾斸旍斿旘旂旟旈旑旀旓旘旐斸旚旈旓旑棶斄旍旙旓斸旚旚旇旈旙旚旈旐斿棳旈旑旚旘旓斾旛斻旚旈旓旑旓旀旚旇斿旙旚斸旀旐斿旐斺斿旘旙旈旙斸斻斻旓旐旔旍旈旙旇斿斾斸旑斾斸旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙旛旘旂旈斻斸旍斻旇斿斻旊旍旈旙旚旈旙旘斿旜旈斿旝斿斾旝旈旚旇旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旚斿斸旐棶斘斿旞旚棳旂斿旑斿旘斸旍斸旑斿旙旚旇斿旙旈斸旈旙旈旑斾旛斻斿斾旝旈旚旇斸旑斸旔旔旘旓旔旘旈斸旚斿旍旟旙旈旡斿斾斿旑斾旓旚旘斸斻旇斿斸旍旚旛斺斿旙斿斻旛旘斿斾旚旓旚旇斿旍斿旀旚旍旓旝斿旘旍旈旔旚旓旔旘斿旜斿旑旚旈旑旚斿旘旀斿旘斿旑斻斿斾旛旘旈旑旂旚旇斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿棶斘斸旙斸旍旔旍斿斾旂斿旚旙旙旓斸旊斿斾旈旑斸旙旓旍旛旚旈旓旑旓旀棸棶棸椀棩旓旞旟旐斿旚斸旡旓旍旈旑斿斸旘斿旔旍斸斻斿斾旈旑旚旇斿旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟旚旓旇斿旍旔旝旈旚旇斾斿斻旓旑旂斿旙旚旈旓旑旓旀旙斿旔旚斸旍旐旛斻旓旙斸斸旑斾旚旛旘斺旈旑斸旚斿旙棶斏旀旈旐斸旂斿旂旛旈斾斸旑斻斿旈旙斸旜斸旈旍斸斺旍斿旈旚旈旙旘斿旂旈旙旚斿旘斿斾旚旓旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚棶斣旓旇斿旍旔旝旈旚旇旇斿旐旓旙旚斸旙旈旙棳棻棶椀旐斕旓旀棻棩旍旈斾旓斻斸旈旑斿旝旈旚旇棻暶棻棸棸棳棸棸棸斿旔旈旑斿旔旇旘旈旑斿旈旙旚旘斸旑旙旓旘斸旍旟旈旑旉斿斻旚斿斾旈旑旚旓斿斸斻旇旓旀旚旇斿旂旘斿斸旚斿旘旔斸旍斸旚旈旑斿旀旓旘斸旐斿旑棶斣旇斿旔斸旚旈斿旑旚旈旙斸旍旙旓旔旓旙旈旚旈旓旑斿斾旚旓旇斿旍旔旝旈旚旇斿旞斻斿旙旙旈旜斿斺旍斿斿斾旈旑旂旛旚旈旍旈旡旈旑旂旚旇斿棦斺斿斸斻旇斻旇斸旈旘棦旔旓旙旈旚旈旓旑棳旇斿斸斾斸旑斾斺斸斻旊旙旍旈旂旇旚旍旟斿旍斿旜斸旚斿斾斸旚棽棸斾斿旂旘斿斿旙旝旈旚旇旊旑斿斿旙斺斿旑旚斸旑斾旍斿旂旙旍旓旝斿旘斿斾棶斦旑斾斿旘斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旂旛旈斾斸旑斻斿旚旇斿旙旛旘旂斿旓旑旐斸旟斸旍旙旓旓旔旚旚旓旔斿旘旀旓旘旐斸旙旔旇斿旑旓旔斸旍斸旚旈旑斿斸旘旚斿旘旟斺旍旓斻旊斺旟旈旑旉斿斻旚旈旑旂旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍旝斸旍斸旚旚旇斿斸旚斸斻旇旐斿旑旚旓旀旚旇斿旇旓旘旈旡旓旑旚斸旍旔旓旘旚旈旓旑旓旀旚旇斿斺斸旙斸旍旍斸旐斿旍斸棶斊旈旑斸旍旟棳旚旇斿斸斺斾旓旐斿旑旈旙旔旘斿旔旔斿斾斸旑斾斾旘斸旔斿斾旙斿旔斸旘斸旚斿旍旟旚旓斸旍旓旝旀旓旘斻旓旐旔旍斿旚斿旙旚斿旘旈旍旈旚旟旈旑斻斸旙斿斸旀斸旚旂旘斸旀旚旈旙旑斿斿斾斿斾旀旓旘旙旊旛旍斺斸旙斿旘斿旔斸旈旘棶 斚旛旘斖斏斝斢旚斿斻旇旑旈旕旛斿旛旙斿旙斸旔斸旘斸旙斿旔旚斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇棳旐斿斾旈斸旍旚旓旚旇斿旐旈斾斾旍斿斸旑斾旙旛旔斿旘旈旓旘旚旛旘斺旈旑斸旚斿旙棳旙旔斸旘旈旑旂旚旇斿斿旚旇旐旓旈斾旙旈旑旛灢 旙斿旙棶斦旙旈旑旂斸旡斿旘旓斾斿旂旘斿斿棿旐旐旘旈旂旈斾斿旑斾旓旙斻旓旔斿斸旑斿旍斿旜斸旚旓旘旈旙旛旚旈旍旈旡斿斾旚旓旈旑斻旘斿斸旙斿旚旇斿旝旓旘旊旈旑旂旘旓旓旐斺旟旓旛旚灢旀旘斸斻旚旛旘旈旑旂旚旇斿旔旓旙旚斿灢

13 第棻椂期 斄旑旚旇旓旑旟斍棶斈斿旍斢旈旂旑旓旘斿棳斖斈棳斿旚斸旍棶斖旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟 暏棻棿棻椃暏 旘旈旓旘棽棷棾旓旀旚旇斿旈旑旀斿旘旈旓旘旚旛旘斺旈旑斸旚斿旚旓旝斸旘斾旙旚旇斿旑斸旙斸旍旝斸旍棶斈斿旔斿旑斾旈旑旂旓旑旚旇斿旔旓旙旈旚旈旓旑旓旀旚旇斿旐旈斾斾旍斿旚旛旘斺旈旑斸旚斿棳斸旙旐斸旍斿旘斿旍斿旜斸旚旓旘旐斸旟斺斿旛旙斿斾旚旓旂斿旑旚旍旟旍斸旚斿旘斸旍旈旡斿旚旇旈旙旙旚旘旛斻旚旛旘斿棶斪旈旚旇斸斾斿旕旛斸旚斿旍斸旚斿旘斸旍旈旡斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旐旈斾斾旍斿旚旛旘斺旈旑斸旚斿棳旚旇斿斸旑旚斿旘旈旓旘斺旓旘斾斿旘旓旀旚旇斿旙旛旔斿旘旈旓旘旚旛旘斺旈旑斸旚斿斻斸旑斺斿旜旈旙旛斸旍旈旡斿斾斸旑斾旍斸旚斿旘斸旍旈旡斿斾旓旘旚旇斿旈旑旀斿旘旈旓旘旚旇旈旘斾斻斸旑斺斿旘斿旙斿斻旚斿斾棳斸旍旓旝旈旑旂斸旀旛旍旜旈斿旝旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓斿旚旇灢旐旓旈斾斸旍旘斿斻斿旙旙棶斏旀斺旍斿斿斾旈旑旂旈旙斸旑旈旙旙旛斿棳旇斿旐旓旙旚斸旙旈旙斻斸旑斺斿旓斺旚斸旈旑斿斾旝旈旚旇斸旑棸棶棸椀棩旓旞旟旐斿旚斸旡旓旍旈旑斿旙旓斸旊斿斾旔旍斿斾旂斿旚棶斏旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旓旙旚旈旛旐旈旙旑旓旚旙斿斿旑斸旚旚旇旈旙旔旓旈旑旚棳斻旓旐旔旛旚斿旘旂旛旈斾斸旑斻斿旐斸旟斸旙旙旈旙旚旈旑斿旙旚旈旐斸旚旈旑旂旈旚旙旍旓斻斸旚旈旓旑棶斄旙旚斸旔斿旙斻旛旘斿旚斿旓旘旓旚旇斿旘旔旘旓斺旈旑旂旈旑灢旙旚旘旛旐斿旑旚旐斸旟斺斿旛旙斿斾旚旓旂斿旑旚旍旟旔斸旍旔斸旚斿斸旑斾棦旀斸旍棦旈旑旚旓旚旇斿旙旈旑旛旙棶斄斒灢斻旛旘斿旚斿旀旓旍旓旝斿斾斺旟斸旑椄斊旘斿旑斻旇斊旘斸旙旈斿旘旙旛斻旚旈旓旑旈旙旛旙斿斾旚旓旙斿旕旛斿旑旚旈斸旍旟斾旈旍斸旚斿旚旇斿旓旙棶斣旇斿棽旐旐斔斿旘旘旈旙旓旑旘旓旑旂斿旛旘旈旙旚旇斿旑旛旙斿斾旚旓旘斿旐旓旜斿旚旇斿斸旑旚斿旘旈旓旘旀斸斻斿旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旈旑斸旑旈旑旀斿旘旈旓旘斸旑斾旐斿斾旈斸旍斾旈旘斿斻旚旈旓旑棶斣旇斿旘旓旙旚旘旛旐斸旑斾旔旓旙旚斿旘旈旓旘旙斿旔旚旛旐斸旘斿斿旜斿旑旚旛斸旍旟斿旑斻旓旛旑旚斿旘斿斾斸旑斾斻斸旑斺斿旙斿旕旛斿旑旚旈斸旍旟旘斿旙斿斻旚斿斾棶斄旙旚旇旈旙旈旙斿旑灢旍斸旘旂斿斾斸旑斾旚旇斿旙斿旔旚斿斻旚旓旐旟旈旙斺旘旓旛旂旇旚斸旑旚斿旘旈旓旘旍旟棳斻旓旐旔旍斿旚斿旜旈旙旛斸旍旈旡斸旚旈旓旑旓旀斺旈旍斸旚斿旘斸旍旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙斿旙旈旙斸旚斸旈旑斿斾棶棬斊旈旂旛旘斿棻棭棶斣旇斿旔旓旙旚斿旘旈旓旘旙斿旔旚斸旍斺旘斸旑斻旇旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旔斸旍斸旚旈旑斿斸旘旚斿旘旟旔斸旙旙斿旙斸旍旓旑旂旚旇斿旈旑旀斿旘旈旓旘斸旙旔斿斻旚旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓斿旚旇旐旓旈斾斸旍旘斿斻斿旙旙斸旑斾斻斸旘斿旙旇旓旛旍斾斺斿旚斸旊斿旑旚旓旔旘斿旜斿旑旚旚旘斸旑旙斿斻旚旈旓旑斸旑斾旙旛斺旙斿旕旛斿旑旚斺旍斿斿斾旈旑旂棶斏旑旚旇斿斻斸旙斿旓旀斺旍斿斿斾旈旑旂棳旈旚斻斸旑斿斸旙旈旍旟斺斿斻旓旑旚旘旓旍斿斾旝旈旚旇斻斸旛旚斿旘旈旡斸旚旈旓旑棶斎旓旝斿旜斿旘棳斸旚斿旐旔旚旙旙旇旓旛旍斾斺斿旐斸斾斿旚旓旔旘斿旙斿旘旜斿旚旇旈旙旜斿旙旙斿旍旈旑旓旘斾斿旘旚旓旐斸旈旑旚斸旈旑斺旍旓旓斾旙旛旔旔旍旟旚旓旚旇斿旔旓旙旚斿旘旈旓旘旙斿旔旚斸旍旐旛斻旓旙斸旈旑斻斸旙斿旓旀旑斿斿斾旀旓旘旙旛斺旙斿旕旛斿旑旚旙斿旍斸旘旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旝旈旚旇斸旜斸旙斻旛旍斸旘旈旡斿斾旑斸旙旓旙斿旔旚斸旍旀旍斸旔棶 斚旑斻斿旜旈旙旛斸旍旈旡斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙斿旙旚旇旘旓旛旂旇斸斻旓旐旐旓旑斻斸旜旈旚旟斸旑斾旔旓旙旚斿旘旈旓旘旙斿旔旚斿斻旚旓旐旟旈旙斻旓旐旔旍斿旚斿斾棳旚旇斿旑斿旛旘旓旜斸旙灢斻旛旍斸旘旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙斸旘斿旑旓旚斿斾斸旑斾斻旓旑旀旈旘旐斿斾旜旈斸斻旓旐旔旛旚斿旘旂旛旈斾斸旑斻斿棶斄旚斿旑旚旈旓旑旐旛旙旚斺斿旔斸旈斾旚旓旚旇斿斸旚斸斻旇旐斿旑旚旓旀旚旇斿旈旑旚斿旘旙旈旑旛旙旙斿旔旚旛旐旚旓旚旇斿旔旓旙旚斿旘旈旓旘旝斸旍旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾棶斣旇斿旈旐旔旓旘旚斸旑斻斿旓旀旚旇旈旙斻斸旑旑旓旚斺斿旛旑斾斿旘旙旚斸旚斿斾斸旙旓旀旚斿旑旈旚斻斸旑斸旚斸斻旇旓旜斿旘旚旇斿斻斸灢旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斸旑斾棷旓旘旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿棶斣旇斿旘旈旙旊旓旀旈旑旉旛旘旟斻斸旑斺斿旐旈旚旈旂斸旚斿斾斺旟旚旇斿旛旙斿旓旀旇旈旂旇灢旙旔斿斿斾斾旘旈旍旙旓旘斻旛旚旈旑旂旈旑旙旚旘旛旐斿旑旚旙旀旓旘旘斿旐旓旜斸旍旓旀旚旇斿旙斿斸旚斸斻旇旐斿旑旚旙棶斣旇斿旘斿旍斸旚旈旓旑旙旇旈旔旓旀旚旇斿旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿棳旓旔旚旈斻旓斻斸旘旓旚旈斾旘斿斻斿旙旙斸旑斾斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟旈旙斻旓旑旙旚斸旑旚旝旈旚旇旜斸旘旈斸旚旈旓旑旙旈旑旚旇斿旔旘旓旐旈旑斿旑斻斿斸灢旍旓旑旂旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍旝斸旍旙棶斣旇斿斻旓旛旘旙斿旓旀旚旇斿斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟斻斸旑斺斿旚旘斸斻斿斾旝旈旚旇旈旐斸旂斿旂旛旈斾斸旑斻斿斸旑斾旈旙旑旓旚斿斾旚旓斺斿旈旑斸棦斆棦斻旓旑旀旈旂旛旘斸灢旚旈旓旑旓旑斿旈旚旇斿旘旙旈斾斿旓旀旚旇斿旙斿旍斸旝旈旚旇旚旇斿斻旓旑斻斸旜旈旚旟旀斸斻旈旑旂斸旝斸旟旀旘旓旐旚旇斿旙斿旍斸棶 斚旑斻斿旚旇斿旙斿旍斸旈旙斸斾斿旕旛斸旚斿旍旟旜旈旙旛斸旍旈旡斿斾斸旑斾旑斿旛旘旓旜斸旙斻旛旍斸旘旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙斸旘斿旐斸旔旔斿斾棳斻斸旛旚斿旘旟斻斸旑斺斿旛旙斿斾旚旓旘斿旐旓旜斿旚旇斿旓旜斿旘旍旟灢 旈旑旂旐旛斻旓旙斸旓旀旚旇斿旔旓旙旚斿旘旈旓旘旝斸旍旓旀旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙棶斄旊斿旟旀斸斻旚旓旘旈旑旚旇斿斿斸旙斿旓旀斾旛旘斸旍斿旞旔旓旙旛旘斿旈旙旚旇斿斸旐旓旛旑旚旓旀斺旓旑斿旓旜斿旘旍旟灢 旈旑旂旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟棳斻旍斸旙旙旈旀旈斿斾斸旙旔旘斿灢旙斿旍斸旘棳旙斿旍斸旘旓旘旔旓旙旚灢旙斿旍斸旘旔旑斿旛旐斸旚旈旡斸旚旈旓旑棶斪旈旚旇旚旇斿旍斸旚斿旘旚旝旓棳旚旇斿旘斿旈旙旚旟旔旈斻斸旍旟旍斿旙旙棦斺旓旑旟 旝旓旘旊棦斸旑斾斸旍旓旝旙旀旓旘斿斸旙旈斿旘斿旞旔旓旙旛旘斿旓旀旚旇斿斾旛旘斸棶斊旛旘旚旇斿旘旐旓旘斿棳旚旇斿旙斿旍斸旘旀斸斻斿旐斸旟斺斿旓旀旜斸旘旈斸斺旍斿旚旇旈斻旊旑斿旙旙斾斿旔斿旑斾旈旑旂旓旑旚旇斿 旙旈旡斿旓旀旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旍斿旙旈旓旑棶斉旞旔斸旑旙旈旓旑旓旀旍斸旘旂斿旐斸斻旘旓斸斾斿旑旓旐斸旙旐斸旟旘斿旙旛旍旚旈旑旚旇旈旑旑旈旑旂旓旘斸斺旙斿旑斻斿旓旀旚旇斿旙斿旍斸旘斺旓旑斿棳旝旇旈旍斿旙旐斸旍灢 旍斿旘旐旈斻旘旓斸斾斿旑旓旐斸旙旐斸旟旇斸旜斿斸旀斸旈旘旍旟旘旓斺旛旙旚旙斿旍斸旘旀斸斻斿棶斠斿旂斸旘斾旍斿旙旙棳斸棿旐旐旇旈旂旇灢旙旔斿斿斾斻旓斸旘旙斿斾旈斸旐旓旑斾斺旛旘旘旈旙旛旙斿斾旚旓旚旇旈旑旚旇斿 旙斿旍斸旘旀斸斻斿旛旑旚旈旍斸斻旛旘斿旚斿旓旘斔斿旘旘旈旙旓旑旘旓旑旂斿旛旘斻斸旑斺斿旛旙斿斾旚旓斿旑旍斸旘旂斿旚旇斿旓旔斿旑旈旑旂棶斣旇斿斿旞旚斿旑旚旓旀斾旛旘斸旍斿旞旔旓旙旛旘斿旈旙斾斿旚斿旘旐旈旑斿斾旈旑 旔斸旘旚斺旟旚旇斿旙旈旡斿斸旑斾斿旞旚斿旑旚旓旀旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旔斸旚旇旓旍旓旂旟棳斺旛旚旈斾斿斸旍旟斿旞旚斿旑斾旙旀旘旓旐斻斸旘旓旚旈斾旚旓斻斸旘旓旚旈斾斸旑斾旀旘旓旐旚旇斿旙斿旍斸旘旀旍旓旓旘旚旓 旚旇斿旚旛斺斿旘斻旛旍旛旐棶棬斊旈旂旛旘斿棽斄棳斅棭棶 斚旑斻斿旚旇斿斾旛旘斸旈旙斿旞旔旓旙斿斾棳斸旑斸旑旚斿旘旈旓旘旜斿旑旓旛旙旍斸旊斿旍旓斻斸旚斿斾斺斿旚旝斿斿旑旚旇斿旍斸旟斿旘旙旓旀旚旇斿斾旛旘斸旐斸旟斺斿旔旘斿旙斿旑旚斸旑斾旈旙斻斸旛旚斿旘旈旡斿斾棶 斄旙旈斻旊旍斿旊旑旈旀斿斻斸旑斺斿旛旙斿斾旚旓旈旑斻旈旙斿旚旇斿斾旛旘斸旝旈旚旇旚旇斿斾旛旘旓旚旓旐旟旙旈旡斿斾旚旓斸旍旓旝斸斾斿旕旛斸旚斿旘斿旙斿斻旚旈旓旑旓旀旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旔斸旚旇旓旍旓旂旟 旝旇旈旍斿旔旘斿旙斿旘旜旈旑旂旚旇斿旐斸旞旈旐斸旍斸旐旓旛旑旚旓旀斾旛旘斸棶斄旝旈旑斾旓旝旓旀斾旛旘斸旐斸旟斺斿旘斿旐旓旜斿斾旓旘斸旀旍斸旔斻旘斿斸旚斿斾棳旚旟旔旈斻斸旍旟旈旑旀斿旘旈旓旘旍旟斺斸旙斿斾棳 斾斿旔斿旑斾旈旑旂旓旑旙旛旘旂斿旓旑旔旘斿旀斿旘斿旑斻斿棶棬斊旈旂旛旘斿棽斆棭斣旛旐旓旘旈旙旚旇斿旑旙斿旕旛斿旑旚旈斸旍旟旘斿旐旓旜斿斾斸旑斾斾斿斺旘旈斾斿斾旛旙旈旑旂斸斻旓旐斺旈旑斸旚旈旓旑旓旀旙旛斻灢 旚旈旓旑棳旘旈旑旂斿斾斻旛旘斿旚斿旙旓旘旛旍旚旘斸旙旓旑旈斻斸旙旔旈旘斸旚旓旘旙斸旙斾旈斻旚斸旚斿斾斺旟旚旛旐旓旘斻旓旑旙旈旙旚斿旑斻旟棶斠斿旙斿斻旚旈旓旑旓旀旚斿旑旀旓旍旓旝旙斸旑旈旑旀斿旘旈旓旘旚旓旍斸旚斿旘斸旍斾旈灢 旘斿斻旚旈旓旑棳斿旙旚斸斺旍旈旙旇旈旑旂旚旇斿旀旍旓旓旘旓旀旚旇斿旙斿旍斸斸旑斾旚旇斿斺斸斻旊旝斸旍棳旔旘旓旂旘斿旙旙旈旑旂旛旔旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍旝斸旍旙旚旓旚旇斿斻斸旜斿旘旑旓旛旙旙旈旑旛旙斿旙斸旑斾旀旈灢 旑斸旍旟旙旛旔斿旘旈旓旘旍旟旚旓斸旍旓旝旀旓旘斸旙旍旓旝斸旑斾斻旓旑旚旘旓旍斿斾斾斿旙斻斿旑旚旓旀旚旇斿旙斿旍斸斾旈斸旔旇旘斸旂旐斸棶斏旑旚旇斿斻斸旙斿旓旀旀旈旘旐斿旘旚旛旐旓旘旙棳斸棦旔旙斿旛斾旓斻斸旔灢 旙旛旍斿棦旐斸旟斺斿旔旘斿旙斿旑旚旚旇斸旚斸旍旓旝旙旚旇斿旚旛旐旓旘旚旓斺斿旙旝斿旔旚旓旀旚旇斿斸斾旉斸斻斿旑旚旚旈旙旙旛斿旙斸旚旈旚旙旔斿旘旈旔旇斿旘旟旝旈旚旇旐旈斻旘旓斾旈旙旙斿斻旚旈旑旂旈旑旙旚旘旛旐斿旑灢 旚斸旚旈旓旑棶棬斊旈旂旛旘斿棾棭棶 斢旟旙旚斿旐斸旚旈斻旈旑旙旔斿斻旚旈旓旑旓旀旚旇斿旘斿旙斿斻旚旈旓旑斻斸旜旈旚旟旝旈旚旇斸斻旓旐斺旈旑斸旚旈旓旑旓旀斸旑旂旍斿斾棬棾棸棳棿棸旓旘椃棸斾斿旂旘斿斿棭斿旑斾旓旙斻旓旔斿旙斸旍旓旝旙旀旓旘旈灢 斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旐旈旙旙斿斾旚旛旐旓旘斸旘旓旛旑斾斻旓旘旑斿旘旙棶斏旑旚旇斿斸斺旙斿旑斻斿旓旀斸旑旈旑旜斸旙旈旜斿旚旛旐旓旘棳旚旇斿斻斸旜斿旘旑旓旛旙旝斸旍旙斸旑斾旚旇斿斾旈斸旔旇旘斸旂旐斸 旙旇旓旛旍斾斺斿旜旈旙旛斸旍旈旡斿斾斸旑斾斻旍旓旙斿旍旟旈旑旙旔斿斻旚斿斾棶斎旟斾旘旓旙斻旓旔旟棳旝旇斿旘斿旈旑斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旈旙旔斿旘旀旓旘旐斿斾旝旇旈旍斿旚旇斿旙斿旍斸旈旙旀旈旍斿斾旝旈旚旇旙斸旍旈旑斿 暡椃暢旛旑斾斿旘旂斿旑旚旍斿旔旘斿旙旙旛旘斿棳旚旇斿旘斿斺旟斾旈旍斸旚旈旑旂旚旇斿旝斸旍旙斸旑斾旝斸旙旇旈旑旂斸旝斸旟旙旐斸旍斸旐旓旛旑旚旙旓旀斺旍旓旓斾棳旈旙旓旀旚斿旑旔斿旘旀旓旘旐斿斾棶斎斿旐旓旙旚斸旙旈旙 旈旙旓斺旚斸旈旑斿斾旜旈斸斸斻旓旐斺旈旑斸旚旈旓旑旓旀旝斸旘旐旝斸旚斿旘旈旘旘旈旂斸旚旈旓旑棳旚旇旘旓旐斺旈旑旇斿旐旓旙旚斸旚旈斻旐斸旚旘旈旞斸旑斾斾旈旘斿斻旚旔旘斿旙旙旛旘斿棶 斠斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旓旀旚旇斿旙斿旍斸旘斾斿旀斿斻旚旈旙旔斿旘旀旓旘旐斿斾旈旑斸旂旘斸斾斿斾斸旑斾旙旚斿旔旝旈旙斿旀斸旙旇旈旓旑棶斣旇斿斾旘旈旜旈旑旂旀旓旘斻斿旚旓旔旘旓斻斿斿斾旝旈旚旇旐旓旘斿斿旞旚斿旑旙旈旜斿旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旈旙旓旀旚斿旑斾斿旔斿旑斾斿旑旚旓旑旚旇斿旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑斸旑斾旙斿旜斿旘旈旚旟旓旀斸斻斿旘斿斺旘旓旙旔旈旑斸旍旀旍旛旈斾棬斆斢斊棭旍斿斸旊棶斆斢斊旍斿斸旊旙斸旘斿斻旍斸旙旙旈旀旈斿斾斸旙斍旘斸斾斿棸棬旑旓旍斿斸旊棭棳斍旘斸斾斿棻棬旙旐斸旍斆斢斊旍斿斸旊旓旘旝斿斿旔棭棳斍旘斸斾斿棽棬旐旓斾斿旘斸旚斿旍斿斸旊旝旈旚旇斸旑斸旘斸斻旇旑旓旈斾斾斿旀斿斻旚棭棳斍旘斸斾斿棾棬旍斸旘旂斿斸旘斸斻旇旑旓旈斾旓旘斾旛旘斸旍斾斿旀斿斻旚棭暡椄灢椆暢棶

14 暏棻棿棻椄暏 第棽椆卷 斏旑旚旇斿斻斸旙斿旓旀斸旙旐斸旍斿旘旚旛旐旓旘旝旈旚旇旐旈旑旈旐斸旍旍斸旚斿旘斸旍斿旞旚斿旑旙旈旓旑棳旂旘旓旙旙旚旓旚斸旍旘斿旙斿斻旚旈旓旑斻斸旑旓斻斻旛旘旝旈旚旇旓旛旚斸斆斢斊旍斿斸旊棶斣旇斿 旑斿斿斾旚旓旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旙旛斻旇斸斾斿旀斿斻旚旈旙旑旓旚旑斿斻斿旙旙斸旘旟斸旑斾旓旀旚斿旑斸旇斿旐旓旙旚斸旚旈斻旐斸旚旘旈旞斻斸旑斺斿旛旙斿斾旚旓旔旘旓旜旈斾斿旙旛旔旔旓旘旚斸旑斾旇斿旐旓旙旚斸旙旈旙 暡棻棸暢旝旈旚旇旓旛旚斸旑斿斿斾旀旓旘斸旀旓旘旐斸旍旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑棶斄旙旚旇斿旂旘斸斾斿旓旀斆斢斊旍斿斸旊旈旑斻旘斿斸旙斿旙棳旚旇斿旑斿斿斾旀旓旘斸斾斾旈旚旈旓旑斸旍旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旜斿旐斸旚斿灢 旘旈斸旍旙斸旑斾旚斿斻旇旑旈旕旛斿旙斺斿斻旓旐斿旙旐旓旘斿斸旔旔斸旘斿旑旚棶斄旀旘斿斿旐旛斻旓旙斸旍旂旘斸旀旚旀旘旓旐旚旇斿旑斸旙斸旍旀旍旓旓旘旐斸旟斺斿旛旙斿斾旚旓旔斸旚斻旇旚旇斿斾旛旘旓旚旓旐旟斸旑斾 旈旙斺旓旍旙旚斿旘斿斾旝旈旚旇旙旛旘旂旈斻斸旍旇斿旐旓旙旚斸旚旈斻旐斸旚旘旈旞棶棬斊旈旂旛旘斿棿棭斚旚旇斿旘旐斸旚斿旘旈斸旍旙斸旑斾旚斿斻旇旑旈旕旛斿旙旈旑斻旍旛斾斿旛旙旈旑旂旓旘斸旍旐旛斻旓旙斸棳斸旛旚旓旍旓旂旓旛旙 旙斿旔旚斸旍斺旓旑斿棳旙斿旔旚斸旍斻斸旘旚旈旍斸旂斿棳斸斺斾旓旐旈旑斸旍旀斸旚旀旘旓旐斸旔斿旘旈旛旐斺旈旍旈斻斸旍旈旑斻旈旙旈旓旑旓旘旐旛旙斻旍斿旈旑斸旐旛旍旚旈旍斸旟斿旘斿斾旀斸旙旇旈旓旑棶斄旛旚旇旓旘旙旇斸旜斿斸旍灢 暡棻棸灢棻棻暢旙旓旘斿旔旓旘旚斿斾旛旙旈旑旂旓旚旇斿旘斸旍旚斿旘旑斸旚旈旜斿旙旙旛斻旇斸旙旙旈旍旈斻旓旑棳斨旈斻旘旟旍旐斿旙旇棳旚旈旚斸旑旈旛旐旔旍斸旚斿旙棳斾旛旘斸旍旙旛斺旙旚旈旚旛旚斿旙斸旑斾旀旈斺旘旈旑旂旍旛斿棶 斪旈旚旇旍斸旘旂斿旘旇旈旂旇旀旍旓旝斆斢斊旍斿斸旊旙斸旐旓旘斿旘旓斺旛旙旚斺斸旘旘旈斿旘旐斸旟斺斿旑斿斿斾斿斾棳旙旛斻旇斸旙旚旇斿旔斿斾旈斻旍斿斾旑斸旙旓旙斿旔旚斸旍旀旍斸旔棬斎斸斾斸斾灢斅斸旙旙斸灢 暡棻棽暢旂斸旙旚斿旂旛旟旀旍斸旔棭斺斸旙斿斾旓旑旚旇斿旔旓旙旚斿旘旈旓旘旙斿旔旚斸旍斸旘旚斿旘旟棶斣旇斿旀旍斸旔斻斸旑斺斿斿旍斿旜斸旚斿斾斿旈旚旇斿旘斸旚旚旇斿旙旚斸旘旚旓旀旚旇斿斻斸旙斿旈旀斸斆斢斊旍斿斸旊旈旙斿旞灢 暡棻棾灢棻棿暢旔斿斻旚斿斾旓旘旈旑斸斾斿旍斸旟斿斾旀斸旙旇旈旓旑旝旈旚旇斸旑斸旙旓旙斿旔旚斸旍棦旘斿旙斻旛斿旀旍斸旔棦旚斿斻旇旑旈旕旛斿棶 斄旚旚旇斿斿旑斾旓旀旚旇斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿棳旝旈旚旇斸斾斿旕旛斸旚斿旇斿旐旓旙旚斸旙旈旙斸旑斾斸旔旔旘旓旔旘旈斸旚斿旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旓旀旚旇斿斾旛旘斸旍斾斿旀斿斻旚棳旚旇斿旍斸旚斿旘斸旍旈旡斿斾 旙旚旘旛斻旚旛旘斿旙斸旘斿旘斿旔旓旙旈旚旈旓旑斿斾旚旓旔旘斿旜斿旑旚旙旈旑旛旙旓斺旙旚旘旛斻旚旈旓旑棶斘斸旙斸旍旔斸斻旊旈旑旂旐斸旟斺斿旛旚旈旍旈旡斿斾旈旀旑斿斿斾斿斾旚旓旇斿旍旔斺旓旍旙旚斿旘斸旑旟旙斿旍斸旘旘斿灢 斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旙棳斺旛旚旚旟旔旈斻斸旍旟旈旙旑旓旚旑斿斿斾斿斾棶 斝旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿斻斸旘斿旔旘旓旚旓斻旓旍旙旜斸旘旟斺旟旈旑旙旚旈旚旛旚旈旓旑棶斊旓旘旐旓旙旚旑旓旑灢旀旛旑斻旚旈旓旑旈旑旂旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸斾斿旑旓旐斸旙棳旔斸旚旈斿旑旚旙斸旘斿旚旟旔旈斻斸旍旟斾旈旙灢 斻旇斸旘旂斿斾棻棴棽斾斸旟旙旔旓旙旚旙旛旘旂斿旘旟棶斊旓旘旀旛旑斻旚旈旓旑旈旑旂斸斾斿旑旓旐斸旙旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙旚斸旟旈旙旙旍旈旂旇旚旍旟旍旓旑旂斿旘棳旚旓旇斿旍旔旝旈旚旇斿旑斾旓斻旘旈旑斿斸旙旙斿旙旙旐斿旑旚 斸旑斾旐旓旑旈旚旓旘旈旑旂棶 斝斸旚旈斿旑旚旙斸旘斿旈旑旙旚旘旛斻旚斿斾旚旓斺斿旂旈旑旙斸旍旈旑斿旙旔旘斸旟旙斸旑斾旘旈旑旙斿旙旚旓斸旈斾斿旝旈旚旇斾斿斺旘旈斾斿旐斿旑旚斸旑斾旇斿斸旍旈旑旂旓旀旚旇斿旙旈旑旓旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟棶斏旑灢 旓旀旈斻斿斾斿斺旘旈斾斿旐斿旑旚旙斸旘斿斻斸旘旘旈斿斾旓旛旚斸旚旚旇斿旀旈旘旙旚旓旘旙斿斻旓旑斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旝斿斿旊棳旚旓旇斿旍旔斸旙旙斿旙旙旚旇斿旇斿斸旍旈旑旂旓旀旚旇斿斻斸旜旈旚旟棳旙旈旂旑旙旓旀 旈旑旀斿斻旚旈旓旑斸旑斾斿旜旈斾斿旑斻斿旓旀斆斢斊旍斿斸旊棶 斝旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旀旓旍旓旝旛旔旝旈旚旇斉旑斾旓斻旘旈旑旓旍旓旂旟棳斚旔旇旚旇斸旍旐旓旍旓旂旟斸旑斾斘斿旛旘旓旙旛旘旂斿旘旟旈旙旈旐旔旓旘旚斸旑旚旚旓斸斾斾旘斿旙旙斸旑斾旈斾斿旑旚旈旀旟旇旓旘灢 旐旓旑斸旍斾斿旀旈斻旈斿旑斻旈斿旙棳旜旈旙旛斸旍斸旙旙斿旙旙旐斿旑旚斸旑斾旈旐斸旂旈旑旂旀旓旘旔斿旘旙旈旙旚斿旑旚斸旑斾旘斿斻旛旘旘斿旑旚斾旈旙斿斸旙斿棶 斆旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙 斆旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙斸旑斾旚旇斿旈旘斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旀旘斿旕旛斿旑斻旟旈旙斸旑旈旐旔旓旘旚斸旑旚斻旓旐旔旓旑斿旑旚旓旀旈旑旀旓旘旐斿斾斻旓旑旙斿旑旚棶斖斸旉旓旘斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旈旑斻旍旛斾斿 旐斸旉旓旘旜斸旙斻旛旍斸旘旈旑旉旛旘旟棳斺旍旈旑斾旑斿旙旙旀旘旓旐旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿旓旘斻旇旈斸旙旐斸旍旈旑旉旛旘旟棳斸旑斾斾斿斸旚旇棶斣旇斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旘旈旙旊旙旜斸旘旟斸旑斾斸旘斿斾斿旔斿旑斾斿旑旚旓旑 旚旇斿旑斸旚旛旘斿棳旙旈旡斿棳斸旑斾斿旞旚斿旑旚旓旀旚旇斿旔斸旚旇旓旍旓旂旟斸旑斾旚旇斿斿旞旚斿旑旚旓旀旙旛旘旂旈斻斸旍旘斿旙斿斻旚旈旓旑棶斣旇斿旐斸旉旓旘旈旚旟旓旀旘斿旔旓旘旚斿斾斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旈旑灢 斻旍旛斾斿斆斢斊旍斿斸旊棬棻棩棴棾棩棭棳斾旈斸斺斿旚斿旙旈旑旙旈旔旈斾旛旙棬棸灡棿棩棴棾棩棭棳斸旑斾旈旑旚旘斸斻旘斸旑旈斸旍旇斿旐旓旘旇斸旂斿斸旑斾旓旔旚旇斸旍旐旓旔旍斿旂旈斸旝旈旚旇旐旓旘旚斸旍旈旚旟 棬棸灡棿棩棴棸灡椆棩棭暡棻椀灢棻椃暢棶斠斿旔旓旘旚斿斾旘旈旙旊旙旓旀斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旝旈旚旇旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟斸旍旙旓旇斸旜斿斺斿斿旑旙旇旓旝旑旚旓斾斿斻旘斿斸旙斿旝旈旚旇 暡棻椄暢斸旑旈旑斻旘斿斸旙斿旈旑旚旇斿旙旛旘旂斿旓旑棫旙斿旞旔斿旘旈斿旑斻斿棶 斢旔斿斻旈旀旈斻旘斸旚斿旙旓旀斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旜斸旘旟旈旑旚旇斿旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿斸旑斾斻斸旑斺斿旙旛斺斻旍斸旙旙旈旀旈斿斾斸旙斿旑斾旓斻旘旈旑斿棳旜斸旙斻旛旍斸旘棳斆斢斊旍斿斸旊棳旈旑旀斿斻旚旈旓旛旙 斸旑斾旑斿旛旘旓旍旓旂旈斻棶斪旈旚旇旘斿旂斸旘斾旙旚旓斿旑斾旓斻旘旈旑斿斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙棳斾旈斸斺斿旚斿旙旈旑旙旈旔旈斾旛旙旇斸旙斺斿斿旑旘斿旔旓旘旚斿斾斸旙旚旇斿旐旓旙旚斻旓旐旐旓旑棳旝旈旚旇斸 暡棻椆暢旇旈旂旇斿旘旘旈旙旊旈旑斠斸旚旇旊斿曚旙斻旍斿旀旚斻旟旙旚旔斸旚旈斿旑旚旙棶斢旛旘旂旈斻斸旍旚旘斸旛旐斸斸旑斾旙旚旘斿旚斻旇旈旑旂旓旀旚旇斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旚斸旍旊旐斸旟斺斿斸旑旈旑斻旈旚旈旑旂旀斸斻旚旓旘旀旓旘 暡棽棸暢旚旇斿旚斿旐旔旓旘斸旘旟斾旈斸斺斿旚斿旙旈旑旙旈旔旈斾旛旙斿旞旔斿旘旈斿旑斻斿斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍旟棳斺旛旚旚旟旔旈斻斸旍旟旘斿旙旓旍旜斿旙斸旀旚斿旘旚旘斿斸旚旐斿旑旚棶斄旑旚斿旘旈旓旘旍旓斺斿斾旟旙旀旛旑斻灢 旚旈旓旑斻斸旑斸旍旙旓旓斻斻旛旘旝旈旚旇旓旜斿旘旘斿旙斿斻旚旈旓旑旓旘旈旑斸旔旔旘旓旔旘旈斸旚斿旐斸旑旈旔旛旍斸旚旈旓旑旓旀旑旓旘旐斸旍旔旈旚旛旈旚斸旘旟旚旈旙旙旛斿棳斺旛旚旘旈旙旊旙斻斸旑斺斿斾斿斻旘斿斸旙斿斾旝旈旚旇 暡棽棸暢斸旔旔旘旓旔旘旈斸旚斿旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿旑旓旘旐斸旍旂旍斸旑斾旓旑旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿斖斠斏旈旐斸旂旈旑旂棶 斈斿旔斿旑斾旈旑旂旓旑旚旇斿斿旞旚斿旑旚旓旀旚旇斿旘斿旙斿斻旚旈旓旑斸旑斾旈旑旜斸旙旈旜斿旑斿旙旙旓旀旚旇斿旚旛旐旓旘棳斆斢斊旍斿斸旊旈旙斸旀旘斿旕旛斿旑旚旈旑旚旘斸旓旔斿旘斸旚旈旜斿旓斻斻旛旘旘斿旑斻斿棶 斣旇斿旘旈旙旊旓旀斸旑旈旑旚旘斸旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍斿斸旊旈旙旈旑斻旘斿斸旙斿斾旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旔旘旈旓旘旙旛旘旂斿旘旟棳旙旛旔旘斸旙斿旍斸旘斿旞旚斿旑旙旈旓旑棳斿旞旚斿旑斾斿斾斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斸旔灢 暡棽棻灢棽棽暢旔旘旓斸斻旇斿旙棳斸旑斾旈旑旚旇旓旙斿旝旈旚旇旐斸斻旘旓斸斾斿旑旓旐斸旙棶斉斸旘旍旟旈旑旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旞旔斿旘旈斿旑斻斿斆斢斊旍斿斸旊旙旝斿旘斿旐旛斻旇旐旓旘斿斻旓旐旐旓旑旍旟旈灢 斾斿旑旚旈旀旈斿斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍旟棳斺旛旚旝旈旚旇旚旇斿斸斾旜斿旑旚旓旀旐旓旘斿斸斾旜斸旑斻斿斾旘斿旔斸旈旘旚斿斻旇旑旈旕旛斿旙旚旇斿旟斸旘斿旑旓旝斻旓旐旔斸旘斸斺旍斿旝旈旚旇旓旔斿旑旔旘旓斻斿灢 暡棽棾暢斾旛旘斿旙棶 斨斸旙斻旛旍斸旘斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旈旑斻旍旛斾斿旈旑旚旘斸斻旘斸旑旈斸旍旇斿旐旓旘旘旇斸旂斿棳旙旚旘旓旊斿棳斿旔旈旙旚斸旞旈旙棳斻斸旜斿旘旑旓旛旙旙旈旑旛旙旚旇旘旓旐斺旓旙旈旙棳斻斸旘旓旚旈斾旈旑旉旛旘旟棳 斸旑斾旙旛斺斾旛旘斸旍旓旘旙旛斺斸旘斸斻旇旑旓旈斾旇斿旐旓旘旘旇斸旂斿棶斣旇斿旘旈旙旊旓旀旈旑旉旛旘旟斻斸旑斺斿旐旈旚旈旂斸旚斿斾旝旈旚旇旐斿旚旈斻旛旍旓旛旙旇斿旐旓旙旚斸旙旈旙斸旑斾斸斻旍斿斸旘旛旑斾斿旘灢 旙旚斸旑斾旈旑旂旓旀旙旊旛旍斺斸旙斿斸旑斸旚旓旐旟棶 斘斿旛旘旓旍旓旂旈斻斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旈旑斻旍旛斾斿旚旇斿旔旓旚斿旑旚旈斸旍旀旓旘旔旑斿旛旐旓斻斿旔旇斸旍旛旙斸旑斾斻旘斸旑旈斸旍旑斿旛旘旓旔斸旚旇旟棳旚旟旔旈斻斸旍旟旈旑旜旓旍旜旈旑旂旚旇斿椂旚旇斻旘斸灢 旑旈斸旍旑斿旘旜斿棳旂旈旜斿旑旈旚旙旐旓旘斿旐斿斾旈斸旍旍旓斻斸旚旈旓旑旈旑旚旇斿斻斸旜斿旘旑旓旛旙旙旈旑旛旙棶斝旑斿旛旐旓斻斿旔旇斸旍旛旙旐斸旟斺斿旐旈旚旈旂斸旚斿斾斺旟旈旑旙旚旘旛斻旚旈旑旂旔斸旚旈斿旑旚旙旚旓 斸旜旓旈斾斺旍旓旝旈旑旂旚旇斿旈旘旑旓旙斿斾旛旘旈旑旂旚旇斿旈旐旐斿斾旈斸旚斿旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔斿旘旈旓斾棶 斏旑旀斿斻旚旈旓旛旙斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旙旛斻旇斸旙旙旈旑旛旙旈旚旈旙斸旀斿斻旚旈旑旂旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙棳旚旟旔旈斻斸旍旟旘斿旙旓旍旜斿旝旈旚旇旓旘斸旍旓旘旚旓旔旈斻斸旍斸旑旚旈斺旈旓旚旈斻旙斸旑斾 旓斻斻斸旙旈旓旑斸旍旟旑斿斻斿旙旙旈旚斸旚斿旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟棶斖斿旑旈旑旂旈旚旈旙旈旙斸旐旓旘斿旙斿旜斿旘斿斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑棳旝旈旚旇旔斸旚旇旓旂斿旑旙旈旑斻旍旛斾旈旑旂斢旚旘斿旔旚旓斻旓斻斻旛旙旜旈旘旈灢 斾斸旑旙棳斢旚斸旔旇旟旍旓斻旓斻斻旛旙斸旛旘斿旛旙斸旑斾斻旓斸旂旛旍斸旙斿灢旑斿旂斸旚旈旜斿斢旚斸旔旇旟旍旓斻旓斻斻旛旙棳斸旑斾旙旇旓旛旍斾斺斿旚旘斿斸旚斿斾斸旂旂旘斿旙旙旈旜斿旍旟旝旈旚旇旈旑旚旘斸旜斿旑旓旛旙斸旑旚旈灢 斺旈旓旚旈斻旙棶

15 第棻椂期 斄旑旚旇旓旑旟斍棶斈斿旍斢旈旂旑旓旘斿棳斖斈棳斿旚斸旍棶斖旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟 暏棻棿棻椆暏 斞旛斸旍旈旚旟旓旀斕旈旀斿 斝旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙旈旑旓旑斸旙斸旍斻旓旐旔旍斸旈旑旚旙斸旘斿斻旓旐旐旓旑旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙旛旑斾斿旘旂旓旈旑旂旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟棳斺旛旚旚旟旔旈斻斸旍旟斸旘斿旙斿旍旀旍旈旐灢 暡棽棿暢旈旚斿斾斸旑斾旘斿旙旓旍旜斿旙旓旓旑斸旀旚斿旘旙旛旘旂斿旘旟棶斄旐旛旍旚旈旚旛斾斿旓旀旙旛旘旜斿旟旙斸旑斾旕旛斿旙旚旈旓旑旑斸旈旘斿旙旇斸旜斿斺斿斿旑斾斿旜斿旍旓旔斿斾斸旑斾旛旙斿斾旚旓斸旙旙斿旙旙旚旇斿 旕旛斸旍旈旚旟旓旀旍旈旀斿旈旑旚旇斿旔旓旙旚旙旛旘旂旈斻斸旍旔斿旘旈旓斾棶斚旑斿旙旛斻旇旙斻斸旍斿棳旚旇斿斠旇旈旑旓旙旈旑旛旙旈旚旈旙斈旈旙斸斺旈旍旈旚旟斏旑斾斿旞棬斠斢斈斏棭棳斸旙旙斿旙旙斿旙旙旛旘旂旈斻斸旍旈旐旔斸斻旚 旓旑旙旈旑旓旑斸旙斸旍旕旛斸旍旈旚旟旓旀旍旈旀斿旈旑旔旇旟旙旈斻斸旍棳旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斸旑斾斿旐旓旚旈旓旑斸旍斾旓旐斸旈旑旙棶斄旛旚旇旓旘旙斸旙旙斿旙旙斿斾旀旈旀旚旟斖斏斝斢旔斸旚旈斿旑旚旙斸旑斾旚斿旙旚斿斾斺旓旚旇 旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿斸旑斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙斻旓旘斿旙斸旑斾旀旓旛旑斾旑旓旙旚斸旚旈旙旚旈斻斸旍斾旈旀斿旘斿旑斻斿旝旈旚旇旘斿旂斸旘斾旚旓斾旓旐斸旈旑旚斿旙旚斿斾旓旘旚旛旐旓旘旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍旙旚斸灢 暡棽椀暢旚旛旙棶 斄旑旓旚旇斿旘旙旚旛斾旟旛旚旈旍旈旡斿斾斸旜斸旍旈斾斸旚斿斾旂斿旑斿旘斸旍旑斸旙斸旍旙旟旐旔旚旓旐旕旛斿旙旚旈旓旑旑斸旈旘斿旈旑椄椄旔斸旚旈斿旑旚旙旛旑斾斿旘旂旓旈旑旂斖斏斝斢棳旓旀旝旇旈斻旇椄棿棩 暡棻椂暢旝斿旘斿旀旓旘旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸斾斿旑旓旐斸旙棶斏旑斾旈旜旈斾旛斸旍旑斸旙斸旍旙旟旐旔旚旓旐旙斻旓旘斿旙旙旛斻旇斸旙旑斸旙斸旍旙旓旘斿旙棳斿旔旈旙旚斸旞旈旙棳旓斺旙旚旘旛斻旚旈旓旑棳旛旑旔旍斿斸旙斸旑旚旑斸旙斸旍 旙旐斿旍旙斸旑斾旙旈旑旛旙旔斸旈旑旝斿旘斿斸旍旈旐旔旘旓旜斿斾斺旟旚旇斿棾旘斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旐旓旑旚旇棶斘旓旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚斾旈旀斿旘斿旑斻斿旝斸旙旀旓旛旑斾斺斿旚旝斿斿旑旚旇斿旔旘斿灢 旓旔斿旘斸旚旈旜斿旑斸旙斸旍旙旟旐旔旚旓旐旙斻旓旘斿旙斸旑斾椂旐旓旑旚旇旙旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙斻旓旘斿旙棶 暡棽椂灢棽椃暢暡棽椂暢斣旇斿旙旈旑旓旑斸旙斸旍旓旛旚斻旓旐斿旚斿旙旚棽棽棬斢斘斚斣灢棽棽棭旇斸旙斺斿斿旑旛旙斿斾旈旑旙斿旜斿旘斸旍旙斿旘旈斿旙棶斚旑斿斸旛旚旇旓旘旀旓旛旑斾旚旇斸旚斢斘斚斣灢棽棽旙斻旓旘斿旙 旈旑旈旚旈斸旍旟旈旑斻旘斿斸旙斿斾斸旚旚旇斿旀旈旘旙旚旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旐旓旑旚旇棳斺旛旚旈旐旔旘旓旜斿斾旙旛斺旙旚斸旑旚旈斸旍旟斺旟旚旇斿旚旇旈旘斾旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旐旓旑旚旇旈旑斿旐旓旚旈旓旑斸旍 暡棽椃暢旝斿旍斺斿旈旑旂棳旓旍旀斸斻旚旈旓旑棳旑斸旙斸旍旓斺旙旚旘旛斻旚旈旓旑斸旑斾斾旘斸旈旑斸旂斿棶斄旑旓旚旇斿旘旙旚旛斾旟斻旓旐旔斸旘斿斾旙旈旚斿旙旔斿斻旈旀旈斻斸旑斾旙旈旑旓旑斸旙斸旍旘斿旍斸旚斿斾旕旛斸旍旈旚旟旓旀 旍旈旀斿棬斞斚斕棭旙斻旓旘斿旙斺斿旀旓旘斿斸旑斾斸旀旚斿旘斖斏斝斢棳斸旑斾旑旓旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚斾旈旀斿旘斿旑斻斿旝斸旙旑旓旚斿斾旀旘旓旐旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙斻旓旘斿旙棳斺旛旚旙旇旓旝斿斾斸旚旘斸旑灢 旙旈斿旑旚旝旓旘旙斿旑旈旑旂斸旚棾旝斿斿旊旙旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旍旟棶斢旛斺旚旓旚斸旍旘斿旙斿斻旚旈旓旑斻旓旘旘斿旍斸旚斿斾旝旈旚旇旝旓旘旙斿斞斚斕棳斺旓旚旇旓旜斿旘斸旍斸旑斾斸旐旓旑旂旔斸旚旈斿旑旚旙 旝旈旚旇旇旟旔斿旘旙斿斻旘斿旚旈旑旂旚旛旐旓旘旙棬椉棸灡棸椀棭棶斉旞旚旘斸旙斿旍斸旘旚旛旐旓旘斿旞旚斿旑旙旈旓旑棳旈旑旚旘斸旓旔斿旘斸旚旈旜斿斆斢斊旍斿斸旊斸旂斿棳斸旑斾斸旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旚斿斻旇灢 旑旈旕旛斿斾旛旘旈旑旂旙旛旘旂斿旘旟斾旈斾旑旓旚旈旐旔斸斻旚旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿斞斚斕棶斨旈旙旛斸旍斾旈旙旚旛旘斺斸旑斻斿旙斾旈斾旑旓旚旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟斸旍旚斿旘斞斚斕棶 斆旓旙旚斿旀斿斻旚旈旜斿旑斿旙 斪旈旚旇旈旐旔旍斿旐斿旑旚斸旚旈旓旑旓旀斖斏斝斢旈旑旐斸旑旟旙旛旘旂旈斻斸旍斻斿旑旚斿旘旙斸斻旘旓旙旙旚旇斿旑斸旚旈旓旑棳斻旓旙旚斿旀斿斻旚旈旜斿旑斿旙旙斾斸旚斸旈旙斿旐斿旘旂旈旑旂旈旑旚旇斿旍旈旚斿旘斸旚灢 暡棽椄灢棾棸暢旛旘斿旝旈旚旇斻旓旐旔斸旘旈旙旓旑旚旓旚旘斸斾旈旚旈旓旑斸旍旚斿斻旇旑旈旕旛斿旙棶斚旑斿旙旛斻旇旙斿旘旈斿旙旀旓旛旑斾斖斏斝斢旚旓斺斿斺斿旚旝斿斿旑斸曠椀棳棸棸棸斸旑斾曠椆棳棸棸棸斻旓旙旚旙斸旜灢 暡棽椆暢旈旑旂旙旔斿旘旔旘旓斻斿斾旛旘斿旔斿旘旔斸旚旈斿旑旚斸旍旚斿旘旑斸旚旈旜斿旚旓旙旛斺旍斸斺旈斸旍旚旘斸旑旙旙斿旔旚斸旍棬斢斕斣斢棭旙旛旘旂斿旘旟棶斪旇斿旑旙斿旑旙旈旚旈旜旈旚旟斸旑斸旍旟旙旈旙旝斸旙旔斿旘旀旓旘旐斿斾棳 斖斏斝斢斾旘斿旝旐旓旙旚旓旀旚旇斿斻旓旙旚旙斸旜旈旑旂旙旀旘旓旐旚旇斿斾斿斻旘斿斸旙斿斾斸旜斿旘斸旂斿旍斿旑旂旚旇旓旀旙旚斸旟棳旑旛旘旙旈旑旂斻旓旙旚旙斸旑斾旚旓旚斸旍斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙棶斦旙旈旑旂斸 旜斸旘旈斿旚旟旓旀旙旈旐旛旍斸旚旈旓旑旙斸旛旚旇旓旘旙旑旓旚斿斾斖斏斝斢旝斸旙斸旍斿旙旙斻旓旙旚旍旟斸旍旚斿旘旑斸旚旈旜斿旚旓斢斕斣斢斺斿旚旝斿斿旑椆棿棩斸旑斾椆椄棩旓旀旚旇斿旚旈旐斿棶 暡棾棸暢斄旑旓旚旇斿旘旙旚旛斾旟斻旓旐旔斸旘斿斾旚旇斿旘斿旙旓旛旘斻斿斾旘旈旜斿旘旙旓旀旈旑旔斸旚旈斿旑旚斖斏斝斢旜斿旘旙旛旙旐旈斻旘旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟棶斄旑斸旍旟旙旈旙 旓旀旚旓旚斸旍斻旇斸旘旂斿旙旈旑棻椂椂旔斸旚旈斿旑旚旙旛旑斾斿旘旂旓旈旑旂旔旈旚旛旈旚斸旘旟旙旛旘旂斿旘旟旙旇旓旝斿斾旑旓斻旓旙旚斾旈旀斿旘斿旑斻斿棳斺旛旚斸棽棩斻旓旙旚旙斸旜旈旑旂旙旝斸旙斸旔旔旘斿斻旈斸旚斿斾 旝旈旚旇斖斏斝斢棶斪旇斿旑旔斿旘旀旓旘旐旈旑旂斸旚旝旓灢旙旚斿旔旐旛旍旚旈旜斸旘旈斸旚斿旘斿旂旘斿旙旙旈旓旑旐旓斾斿旍棳旍斿旑旂旚旇旓旀旙旚斸旟旀旓旍旓旝斿斾斺旟斆旛旙旇旈旑旂棫旙斾旈旙斿斸旙斿旝斿旘斿旚旇斿 旚旝旓旐旓旙旚旈旑旀旍旛斿旑旚旈斸旍旜斸旘旈斸斺旍斿旙旈旑旀旍旛斿旑斻旈旑旂斻旓旙旚棶 暡棽椄暢斖旓旙旚旘斿斻斿旑旚旍旟斠旛斾旐旈旊斿旚斸旍旔斿旘旀旓旘旐斿斾斸斖斸旘旊旓旜斾斿斻旈旙旈旓旑旚旘斿斿斿斻旓旑旓旐旈斻斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旀斖斏斝斢旜斿旘旙旛旙旐旈斻旘旓旙斻旓旔旈斻斸旔旔旘旓斸灢 斻旇斿旙旀旓旘斸斾斿旑旓旐斸旘斿旙斿斻旚旈旓旑棶斄旛旚旇旓旘旙旑旓旚斿斾斖斏斝斢旚旓斺斿斺旓旚旇旍斿旙旙斻旓旙旚旍旟斸旑斾旐旓旘斿斿旀斿斻旚旈旜斿棳旝旈旚旇斸斻旓旙旚旙斸旜旈旑旂旙旓旀曠椂棳棽棿棸斸旑斾 斸旕旛斸旍旈旚旟斸斾旉旛旙旚斿斾旍旈旀斿旟斿斸旘棬斞斄斕斮棭旓旀棽棿棶棾棶斪旇斿旑旔斿旘旀旓旘旐旈旑旂旙斿旑旙旈旚旈旜旈旚旟斸旑斸旍旟旙旈旙旚旇斿旘斿旝斸旙斻旍旓旙斿旚旓椄棸棩斻斿旘旚斸旈旑旚旟旚旇斸旚斿旑斾旓灢 旙斻旓旔旈斻斸旔旔旘旓斸斻旇斿旙旝斿旘斿斸斻旓旙旚斿旀斿斻旚旈旜斿斾斿斻旈旙旈旓旑旝旈旚旇旚旇斿旐旓斾斿旍斻旓旑旙旚旘旛斻旚斿斾棶 斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑 斪旈旚旇斿旜旓旍旜旈旑旂旚斿斻旇旑旓旍旓旂旟棳旈旑旙旚旘旛旐斿旑旚斸旚旈旓旑斸旑斾旓旔旚旈斻旙棳斖斏斝斢旝旈旍斻旓旑旚旈旑旛斿旚旓斿旜旓旍旜斿斸旑斾斺斿斻旓旐斿斸斻旓旘旑斿旘旙旚旓旑斿旀旓旘斸斾灢 斾旘斿旙旙旈旑旂旔旈旚旛旈旚斸旘旟旍斿旙旈旓旑旙棶斪旈旚旇旐旓旘斿旔旘斸斻旚旈旚旈旓旑斿旘旙旚旘斸旈旑旈旑旂斸旑斾斺斿斻旓旐旈旑旂旀斸斻旈旍斿旝旈旚旇旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚斿斻旇旑旈旕旛斿棳旀旛旘旚旇斿旘斸旑斸旍旟旙旈旙 旓旑旓旛旚斻旓旐斿旙斸旑斾斻旓旙旚斿旀斿斻旚旈旜斿旑斿旙旙斻斸旑斺斿旔斿旘旀旓旘旐斿斾棶斏旑斸旔旔旘旓旔旘旈斸旚斿旔旈旚旛旈旚斸旘旟旍斿旙旈旓旑旙棳旙旛旘旂斿旓旑旙斻旓旐旀旓旘旚斸斺旍斿旝旈旚旇旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻 斸旔旔旘旓斸斻旇斸旀旓旘斾旔斸旚旈斿旑旚旙斸旙斸旀斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿旚旇斸旚旐斸旟斸旍旙旓旚旘斸旑旙旍斸旚斿旈旑旚旓斻旓旙旚旙斸旜旈旑旂旙旀旓旘旚旇斿旈旑旙旚旈旚旛旚旈旓旑棶

16 暏棻棿棽棸暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 经鼻内镜颅底外科培训体系探讨 斣旘斸旈旑旈旑旂旔旍斸旑旈旑斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟 甄宏韬棻 龙小博棻 椲关键词椵培训椈内镜检查椈颅底外科椈学习曲线 斔斿旟旝旓旘斾旙旚旘斸旈旑旈旑旂椈斿旑斾旓旙斻旓旔旟椈旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椈旍斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸棻椲中图分类号椵斠椃椂椀棶椆椲文献标志码椵斆 专家简介椇甄宏韬棳华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉 头颈外科棳医学博士暍主任医师暍教研室副主任暎棻椆椄椄年从同济医科大学 毕业后从事耳鼻咽喉灢头颈外科学的临床和基础研究棳曾赴美国斦斘斆斎旓旙旔旈旚斸旍做访问学者棻年棳学习鼻灢颅底外科棳导航辅助下的内镜微创和精准手术棳机器人手术暎现为中国医师协会内镜医师分会耳鼻喉内镜与 微创专业委员会理事暍湖北省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常务委员暍湖 北省耳鼻咽喉科学会委员暍湖北省过敏反应学会委员椈暥临床耳鼻咽喉头 颈外科杂志暦暍暥中国耳鼻咽喉头颈外科暦暍暥中国医学文摘耳鼻咽喉科学暦 和暥医药导报暦编委暎 随着医疗技术和解剖学的发展棳鼻内镜技术不 再局限于单纯的鼻窦炎和其框架的手术棳已扩大到 颅底和眼眶等区域病变的外科治疗棳即扩大的经鼻 内镜径路手术棬斿旞旔斸旑斾斿斾斿旑斾旓旑斸旙斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇棳 斉斉斄棭棳它是指经鼻孔到达整个腹侧颅底的手术技术暎斉斉斄可以理解为经鼻暍内镜暍颅底手术棬斿旑灢斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟棳斉斉斢斅斢棭棳这种经颅底开颅手术棬斻旘斸旑旈斿斻旚旓旐旟旀旘旓旐斺斿旍旓旝棭与 传统的经显微镜开颅手术相比棳具有视野清晰暍视 角灵活暍直达病变部位暍脑组织牵拉创伤小暍缩短住 院时间暍面部无瘢痕及提高患者生活质量等明显优 势暡棻灢椀暢暎正是由于斉斉斢斅斢所具备的以上优势棳引起 了鼻科及神经外科医师的共同关注暎美国鼻科协 会进行的问卷调查显示棳斉斉斢斅斢已广泛应用到该 协会成员的临床实践中棳以致于建议修改手术术语 暡椂灢椃暢编码和报销方式以适应这种发展暎学者们也指 出合格的内镜颅底外科人才的培养也要适应这种 暡棻灢椀暢发展暎 棻 经鼻内镜颅底手术的发展需要建立培训体系 得益于影像导航技术的发展暍专业手术器械的 改进和发明暍内镜颅底解剖知识的不断丰富棳加之 鼻颅底手术临床经验的积累棳斉斉斢斅斢在过去棻棸多 年里有了长足的进步棳除中线颅底外棳斉斉斢斅斢还可 处理部分侧颅底暍颅内和眼眶的病变暎虽然有如此 棻华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科棬武汉棳棿棾棸棸棾棸棭通信作者椇甄宏韬棳斉灢旐斸旈旍椇旡旇旚旍斸旑斻斿旚椑棻椂棾棶斻旓旐 进步棳但学者们普遍认为斉斉斢斅斢的发展还远没有 暡棻灢棿暢到达尽头棳未来仍充满活力暎随着手术区域的 扩大棳处理疾病种类的增多棳潜在的手术风险也在 不断增加棳发生视神经损伤暍颈内动脉损伤暍脑损伤 及颅内出血等严重并发症的概率增加棳而这些并发 症一旦发生往往导致残疾甚至致命的严重后果暎 因此棳在斉斉斢斅斢快速发展的同时棳如何有效预防并 发症是鼻内镜颅底外科医师共同关注的话题暎 毋庸置疑棳合格的暍乃至专家级的鼻内镜颅底 外科医师是减少并发症暍提高疗效的技术保障棳但 如何培养合格的内镜颅底外科医师椏学者们建议 建立内镜颅底外科医师培训体系棳规范培养过程和 手术规范棳以期给患者带来最大的收益棳并最大限 度地降低并发症的发生暎研究发现棳因医师不熟悉 内镜颅底解剖暍缺乏熟练的内镜操作技术棳加之手 术存在颅底血管和神经损伤的潜在风险棳面临颅底 重建的挑战等问题棳斉斉斢斅斢培训需克服很长的学 暡椄暢习曲线棬旍斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿棭暎所谓的学习曲线指医 师对一项新技术的掌握需要一段时间训练暍一定经 验的积累和适应的周期暎因此培训体系应包括建 立斉斉斢斅斢团队或中心暍通过尸头解剖和棬或棭模拟 器掌握内镜颅底解剖知识暍阶梯培训获得手术技 巧暍熟悉现代技术如计算机辅助手术及一些针对性 暡椄灢棻棻暢培训来缩短学习曲线暎 棽 建立鼻内镜颅底手术团队或中心 当前从事鼻内镜颅底外科的医师以鼻科医师 和神经外科医师为主棳鼻科医师熟悉鼻窦解剖和熟

17 第棻椂期 甄宏韬棳等棶经鼻内镜颅底外科培训体系探讨 暏棻棿棽棻暏 练鼻内镜的操作棳但对内镜下颅底解剖及颅底疾病 诊治缺乏经验椈神经外科医师熟悉颅底疾病的诊 治棳但对鼻窦解剖暍鼻内镜操作以及内镜下颅底解 剖缺乏经验暎因此学者们呼吁成立鼻内镜颅底手 术团队棬旐旛旍旚旈斾旈旙斻旈旔旍旈旑斸旘旟旚斿斸旐棭或中心棳团队至少 应包括鼻科医师和神经外科医师棳一同学习鼻窦和 颅底解剖知识棬特别是内镜颅底解剖知识棭暍鼻颅底 肿瘤手术和治疗原则棳并训练内镜操作的技巧和术 中相互默契配合的意识暎伴随鼻内镜颅底外科发 展而出现的双人三手或双人四手操作技术棳更是需 要鼻科医师和神经外科医师配合默契到心领神会 的程度棳从而降低手术风险棳减少手术并发症棳为患 暡棻灢棿棳椄棳棻棸灢棻棾暢者带来更好的手术效果暎 经鼻内镜颅底手术适合在什么级别的医院开 展暍医院需具备哪些条件还没有一个统一的标准暎 一项关于病例数对学习曲线影响的研究显示棳在阶 梯培训方案中棳每一个级别至少需棽棸暙棾棸例患 暡椄暢者暎研究内镜经蝶颅底手术的学习曲线发现棳平 台期在棻椄暙棾棿例棳之后手术并发症明显下降暎这 个研究结果也表明棳手术经验的积累需要一定数量 暡棻棿暢的病例暎没有经历一定数量病例的磨练棳想提 暡棻椀暢升手术技巧几乎是不可能的暎因此学者们建 议棳在有一定数量鼻颅底疾病来源的医院建立鼻内 镜颅底手术团队或中心暍甚至专科医院棳使其专业 治疗鼻颅底疾病棳同时也担当起培养未来内镜颅底 暡椄棳棻棻灢棻椀暢手术医师的责任暎 棾 学习和掌握内镜颅底解剖知识 开展斉斉斢斅斢棳首先须具备丰富的内镜颅底解 剖知识和娴熟的鼻内镜外科手术技巧暎在内镜下 清楚辨认颅底解剖结构棳避免误伤颈内动脉暍视神 经等重要结构是确保斉斉斢斅斢安全暍有效的关键暎 因此棳掌握复杂暍精细的内镜颅底解剖知识对手术 暡棻椀暢成功极其重要暎 通过尸头解剖获得内镜颅底解剖知识是进行 暡棻棳棻椂暢斉斉斢斅斢的基本步骤暎在开展斉斉斢斅斢之前棳须先进行一定数量的尸头解剖暍手术培训棳以确保能 正确识别颅底解剖标志和掌握基本手术技巧暎在 尸头解剖过程中棳医师复习到达颅底的手术径路暍 基本手术步骤棳并确定颅底血管和神经等的位置棳 有助于开展安全和微创的手术暎 近年来由于管理法规和资金紧张等原因导致尸 头来源困难棳不是所有医师都能进行足够数量的尸 头解剖棳而解决方法之一是参加内镜颅底手术课程棳 实现掌握内镜颅底解剖知识和提升手术技巧的目 暡棻暢标暎另外仿真模型也是一种选择暎一个新手在内 镜鼻窦手术仿真器棬斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旙旈旐旛旍斸灢旚旓旘棾棳斉斢棾棭上集中训练后进行模拟内镜鼻窦手术棳能接近一位经验丰富的鼻窦手术医师在斉斢棾上的操 暡棻椃暢作水平棳该训练结果能保持棽个月左右暎 棿 阶梯培训体系获得手术技巧 目前国内外没有统一规范的鼻内镜颅底外科 技术培训方案棳早期开展这一工作的医院有自己的 规范化培训计划棳基本都遵循分级暍渐进的原 暡椆棳棻椄暢则暎 暡椄灢椆暢斢旑旟斾斿旘旐斸旑等总结了超过椂棸棸位内镜颅底外科医师的培训经验后认为棳一个新手成长为专 家棳有一个很长的学习曲线棳内镜颅底外科医师培 训应强调多学科综合能力的培养棳包括耳鼻咽喉头 颈外科暍神经外科暍解剖学暍病理学暍放射科等多学 科知识的培训暎此外棳颅底外科医师还应具备熟练 处理患者的能力棳包括敏锐的疾病诊断暍制定合理 治疗计划暍明智的术中判断和细致的术后治疗与护 理的能力暎他提出一个暟阶梯培训方案暠棳目标是训 练由鼻科医师和神经外科医师组成的团队棳一起学 习鼻颅底解剖暍开展基础的内镜技术棳达到默契配 合的程度暎以暟技术的难度暍血管和神经损伤的潜 在风险暍内镜解剖的熟悉程度暠设计培训级别棳掌握 一个暟级别暠后棳才能进入到高一级别的培训暎只有 遵循这一原则棳内镜颅底外科医师在成长过程中随 着经验的积累及手术技巧的提升才能有效降低手 术并发症风险暎 暡棻棳椄灢椆暢依据斢旑旟斾斿旘旐斸旑等暟阶梯培训方案暠棳内镜 颅底外科手术分为椀个级别椇栺级手术包括常规的鼻 内镜下鼻窦手术和针对鼻出血的蝶腭动脉电凝止血 术棳前者要求开放切除筛窦暍蝶窦及额隐窝棬斈旘斸旀栺型 和斈旘斸旀栻斄型手术棭棳这一级别的手术主要是培养外 科医师经鼻内镜手术的基本技巧暎栻级手术包括经 鼻脑脊液鼻漏修补术暍颅底肿瘤切除后硬脑膜修补 及颅底重建术暍更彻底地开放额隐窝及处理额窦内 的病变棬斈旘斸旀栻斅型和斈旘斸旀栿型手术棭暍蝶窦外侧隐窝 区域手术暍蝶鞍内的垂体瘤切除暍眶内侧减压术棳这 些手术是经鼻颅面部肿瘤切除暍视神经减压术暍侧颅 底手术基础暎该阶段是内镜颅底外科培训的重要步 骤棳可能需要几年的时间才能完全掌握暎栿级手术 主要包括蝶鞍外的垂体瘤切除暍视神经减压术暍经鼻 齿突硬膜外减压手术暍经斜坡硬膜外手术暍岩尖内侧 区域手术棬不暴露颈内动脉棭棳这一级别的手术限制 在硬膜外区域暎桇级手术包括暴露颈动脉的岩尖手 术暍经鼻颅面肿瘤切除暍经斜坡齿突硬膜内肿瘤切 除暍颈内动脉岩上及岩下区域手术暍咽旁间隙区域手 术棳这一级别手术难度及血管损伤的风险较大棳常需 要神经外科及耳鼻喉科医师共同协作暎桋级手术包 括动脉瘤暍血管畸形暍血供丰富的肿瘤棳这一级别手 术病例较少棳风险巨大暎栺暙栿是硬膜外手术棳桇暙桋暡椄暢是硬膜内手术暎斢旑旟斾斿旘旐斸旑等也指出棳无论是鼻 科医师还是神经外科医师棳都应该在熟练掌握一级 手术后再进行高一级手术棳每一级最少需独立完成 棽棸暙棾棸例手术暎上述分级方法值得借鉴参考棳它符

18 暏棻棿棽棽暏 第棽椆卷 合一个外科医师成长的规律棳对于刚开始接触内镜 颅底外科的医师棳从一开始就严格按照手术分级来 培训棳能有效降低并发症风险暎但大多数医师由于 种种原因在培训至棽暙棾级时达到一个平台期棳从学 习曲线来看棳这一时期的手术培训也需花费更长时 间暎 目前我国没有一个统一的斉斉斢斅斢规范化的培 暡棻椄暢训制度和方案棳张秋航等曾制定一套自己医院 的培训方案棳也是基于循序渐进的原则暎 椀 针对性培训 开展斉斉斢斅斢面临的最大挑战是术中解剖标志 的辨认暍大出血的控制和颅底缺损的重建棳迎接挑 战的方式之一是对相关技术做针对性训练暎 目前影像导航系统已是开展斉斉斢斅斢的标准配 置棳它能在术中精确定位解剖结构棳斆斣和斖斠融 合能准确判断肿瘤的边界棳斆斣与斆斣斄融合暍斖斠与斖斠斄融合能清晰还原肿瘤和血管的解剖位置棳 还能提前进行危险区域标记暎所以术中导航能提 高复杂手术的成功率棳降低手术风险棳减少并发症暎 内镜颅底棾斈手术呈现的是真正的立体图像棳术中 医师对深度的感知比棽斈更准确暡棻椆暢暎但是棳无论是 导航还是棾斈内镜棳都需要经过培训来克服学习曲 线棳才能在术中熟练应用棳帮助术者定位解剖标志暎 另外棳在斉斉斢斅斢培训中也应关注现代科技的进步棳 机器人手术的发展日新月异棳能提供极好的棾斈图 像棳并可实现双手操作棳或许能帮助外科医师克服 暡棾暢人类内在的缺陷暎 内镜下对颈内动脉的处理仍然是一个薄弱环 节棳将来需发展新的技术来解决这一难题暎但作为 一个应急方案做针对性训练还是必要的棳如为住院 医师和受训者建立一个可重复的暍实用的暍模拟鼻 颅底手术中大血管特别是颈内动脉破裂的场景棳训 练受训者在这种少见的情况下迅速止血的策略和 技能棳包括内镜的操作暍吸引和填塞程序的反复操 暡棽棸暢练暎以带蒂鼻中隔黏膜瓣为代表的多种颅底修 复方法出现后棳斉斉斢斅斢术后脑脊液鼻漏发生率已 降至椀棩以下暎棻棽椂例经蝶颅底手术棳前椂棾例和后 椂棾例中分别有棽棻例和椂棾例采用带蒂鼻中隔黏膜瓣修复颅底棳其相应的脑脊液鼻漏发生率分别为 椂灡棾棩和棸暎采用带蒂鼻中隔黏膜瓣修复颅底棳在暡棽棻暢克服学习曲线后全部修复成功暎 总而言之棳现代鼻内镜颅底外科的发展需要合 格的鼻颅底外科医师暎因此棳基于国外的培训经 验棳结合我国的实际情况棳应建立一个规范化的培 训方案和体系棳促进内镜颅底外科的健康发展棳更 好地服务于患者暎 参考文献 斈斄斒斆棳斿旚斸旍棶斣旇斿斿旞旔斸旑斾旈旑旂旘旓旍斿旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍 斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斅旘斒斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棻棽棳棽椂椇椂棿椆棴 椂椂棻棶 椲棽椵斢斘斮斈斉斠斖斄斘斆斎棳斝斄斘斣斎棳斆斄斠斠斄斦斠斕棳斿旚斸旍棶 斪旇斸旚斸旘斿旚旇斿旍旈旐旈旚旙旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椏椇旚旇斿 斿旞旔斸旑斾斿斾斿旑斾旓旑斸旙斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇旚旓旚旇斿旙旊旛旍斺斸旙斿椲斒椵棶 斔斿旈旓斒斖斿斾棳棽棸棸椆棳椀椄椇棻椀棽棴棻椂棸棶椲棾椵斆斄斢斣斉斕斘斦斚斨斚斝棳斈斄斕斕斄斘斏棳斅斄斣斣斄斍斕斏斄斝棳 斿旚斸旍棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑斾旓旑斸旙斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椇旔斸旙旚棳 旔旘斿旙斿旑旚斸旑斾旀旛旚旛旘斿椲斒椵棶斉旛旘斄旘斻旇斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳 棽棸棻棸棳棽椂椃椇椂棿椆棴椂椂棾棶椲棿椵斪斄斍斉斘斖斄斘斘斖棳斢斆斎斏斝斝斉斠斒棶斣旇斿旚旘斸旑旙旑斸旙斸旍 斸旔旔旘旓斸斻旇旚旓旚旇斿旙旊旛旍斺斸旙斿棶斊旘旓旐旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旚旓 旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斍斖斢斆旛旘旘斣旓旔斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑灢 旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棻棻棳棻棸椇斈旓斻棸椄棶椲椀椵斝斄斘斣斎棳斅斎斄斣斔斏斄斖棳斢斘斮斈斉斠斖斄斘斆斎棳斿旚 斸旍棶斞旛斸旍旈旚旟旓旀旍旈旀斿旀旓旍旓旝旈旑旂斿旑斾旓旑斸旙斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘灢 旂斿旘旟椲斒椵棶斢旊旛旍斅斸旙斿棳棽棸棻棸棳棽棸椇棾椀棴棿棸棶椲椂椵斕斉斉斒斣棳斔斏斘斍斈斚斖斣斣棳斢斖斏斣斎斣斕棳斿旚斸旍棶斝旘斸斻灢 旚旈斻斿旔斸旚斿旘旑旙旈旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椇旙旛旘旜斿旟 旓旀旚旇斿斄旐斿旘旈斻斸旑斠旇旈旑旓旍旓旂旈斻斢旓斻旈斿旚旟椲斒椵棶斏旑旚斊旓旘旛旐 斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棿棳棿椇棻棽棿棴棻棾棻棶椲椃椵斅斄斣斠斄斝斢棳斕斉斉斒棳斅斄斠斘斉斣斣斢斕棳斿旚斸旍棶斉旑斾旓灢 旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟旔旘斸斻旚旈斻斿旔斸旚斿旘旑旙椇旙旛旘旜斿旟旓旀 旚旇斿斘旓旘旚旇斄旐斿旘旈斻斸旑斢旊旛旍斅斸旙斿斢旓斻旈斿旚旟椲斒椵棶斏旑旚斊旓灢 旘旛旐斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棾棳棾椇椂椀椆棴椂椂棾棶椲椄椵斢斘斮斈斉斠斖斄斘斆斎棳斊斉斠斘斄斘斈斉斱灢斖斏斠斄斘斈斄斒棳 斍斄斠斈斘斉斠斝斄棶斣旘斸旈旑旈旑旂旈旑旑斿旛旘旓旘旇旈旑旓旍旓旂旟椇旚旇斿旈旐灢 旔斸斻旚旓旀斻斸旙斿旜旓旍旛旐斿旓旑旚旇斿旍斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘灢 旟旑旂旓旍斆旍旈旑斘旓旘旚旇斄旐棳棽棸棻棻棳棿棿椇棻棽棽棾棴棻棽棽椄棶椲椆椵斢斘斮斈斉斠斖斄斘斆棳斔斄斢斢斄斖斄棳斆斄斠斠斄斦斠棳斿旚斸旍棶 斄斻旕旛旈旙旈旚旈旓旑旓旀旙旛旘旂旈斻斸旍旙旊旈旍旙旀旓旘斿旑斾旓旑斸旙斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椇斸旚旘斸旈旑旈旑旂旔旘旓旂旘斸旐椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棸椃棳 棻棻椃椇椂椆椆棴椃棸椀棶 椲棻棸椵斢斎斏斘斖棳斔斚斘斈斚斔棳斢斄斏斣斚斘棶斘斿旛旘旓斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑灢旙旑斸旙斸旍旙旛旘旂斿旘旟旀旓旘旙旊旛旍斺斸旙斿旚旛旐旓旘旙椇斺斸旙旈斻斸旔旔旘旓斸斻旇斿旙棳 斸旜旓旈斾斸旑斻斿旓旀旔旈旚旀斸旍旙棳斸旑斾旘斿斻斿旑旚旈旑旑旓旜斸旚旈旓旑旙椲斒椵棶斘斿旛旘旓旍 斖斿斾斆旇旈旘棬斣旓旊旟旓棭棳棽棸棻棽棳椀棽椇椂椆椃棴椃棸棾棶椲棻棻椵斢斄斉斔斏斘棳斎斚斠斏斍斦斆斎斏斔棳斖斦斠斄斏斎棳斿旚斸旍棶斉旑灢 斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑斾旓旑斸旙斸旍旔旈旚旛旈旚斸旘旟斸旑斾旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斘斿旛旘旓旍斖斿斾斆旇旈旘棬斣旓旊旟旓棭棳棽棸棻棸棳椀棸椇椃椀椂棴椃椂棿棶 椲棻棽椵斚斕斚斊斢斢斚斘斒棶斖旛旍旚旈斾旈旙斻旈旔旍旈旑斸旘旟旚斿斸旐斸旔旘斿旘斿旕旛旈旙旈旚斿 旈旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旑斾旓旑斸旙斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斉旛旘 斄旘斻旇斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棻棸棳棽椂椃椇椂棿椃棴椂棿椃棶椲棻棾椵斆斄斝斝斄斅斏斄斘斆斄斝棶棽棸棻棾斝旈斿旚旘旓斝斸旓旍斿旚旈斆旓旑旀斿旘斿旑斻斿椇 斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旛旘旂斿旘旟灢斸旑斿斾旛斻斸旚旈旓旑斸旍 旔斿旘旙旔斿斻旚旈旜斿椲斒椵棶斪旓旘旍斾斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棻棿棳椄棻椇棿椄棾棴 棿椄椂棶椲棻棿椵斢斖斏斣斎斢斒棳斉斠斄斕斏斕斍棳斪斚斚斘斔棳斿旚斸旍棶斕旈旂旇旚斸旚 旚旇斿斿旑斾旓旀旚旇斿旚旛旑旑斿旍椇旚旇斿旍斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾 旝旈旚旇斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旚旘斸旑旙旙旔旇斿旑旓旈斾斸旍旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斢旊旛旍斅斸旙斿棳棽棸棻棸棳棽棸椇椂椆棴椃棿棶 椲棻椵斝斄斕斦斱斱斏斄棳斍斄斠斈斘斉斠斝棳斊斉斠斘斄斘斈斉斱灢斖斏斠斄斘灢

19 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿棽棾暏 斈旘斸旀栻斺型手术治疗额窦内翻性乳头状瘤疗效分析灣 暏鼻灢颅底外科暏 彭芮棻黄谦棻梁娜棻崔顺九棻黄振校棻李云川棻周兵棻 椲摘要椵目的椇探讨斈旘斸旀栻斺型手术治疗额窦内翻性乳头状瘤棬斘斏斝棭的疗效暎方法椇回归性分析棻椀例行斈旘斸旀栻斺型手术治疗的额窦斘斏斝患者的临床资料棳采用生存分析法计算临床成功率和手术成功率暎结果椇棻椀例患者中肿瘤复发棻例棬椂灡椂椃棩棭棳额窦口狭窄棻例棬椂灡椂椃棩棭棳额窦口闭锁棿例棬棽椂灡椂椃棩棭棳并发额窦黏液囊肿棻例 棬椂灡椂椃棩棭暎斈旘斸旀栻斺型手术治疗额窦斘斏斝的棾年临床成功率为椆棾灡棾棩棳棾年手术成功率为椂椀灡棸棩暎结论椇对于累 及瞳孔中线以内范围的额窦斘斏斝均可考虑采用斈旘斸旀栻斺术式棳该术式的常见并发症为术后额窦口狭窄或闭锁棳建 议术后棻年内密切随访暎降低并发症的措施有待进一步探究暎 椲关键词椵乳头状瘤棳内翻椈额窦椈内镜检查 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸棽椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂棽椲文献标志码椵斄 斄旙旚旛斾旟旓旑旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀斈旘斸旀栻斺旙旛旘旂斿旘旟旈旑旚旘斿斸旚旈旑旂旀旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斅斿旈旉旈旑旂斣旓旑旂旘斿旑斎旓旙旔旈旚斸旍棳 斆斸旔旈旚斸旍斖斿斾旈斻斸旍斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳斅斿旈旉旈旑旂棳棻棸棸椃棾棸棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斱斎斚斦斅旈旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇斿旑旚旡旇旓旛椑棽椂棾棶旑斿旚 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓斿旜斸旍旛斸旚斿旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀斈旘斸旀栻斺旙旛旘旂斿旘旟旈旑旚旘斿斸旚旈旑旂旀旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸棶斖斿旚旇旓斾椇斄旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿旙旚旛斾旟旝斸旙斻斸旘旘旈斿斾旓旛旚斸旐旓旑旂棻椀旔斸旚旈斿旑旚旙斾旈斸旂旑旓旙斿斾斸旙旀旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸棳 旝旇旈斻旇旇斸斾旛旑斾斿旘旝斿旑旚斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斈旘斸旀栻斺旙旛旘旂斿旘旟棶斣旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍旙旛斻斻斿旙旙旘斸旚斿斸旑斾旙旛旘旂旈斻斸旍旙旛斻斻斿旙旙旘斸旚斿旝斿旘斿斻斸旍斻旛旍斸旚灢 斿斾斺旟旙旛旘旜旈旜斸旍斸旑斸旍旟旙旈旙棶斠斿旙旛旍旚椇斏旑斸旍旔斸旚旈斿旑旚旙棳旚旇斿旘斿旝斿旘斿棻棬椂灡椂椃棩棭旘斿斻旛旘旘斿旑斻斿棳棻棬椂灡椂椃棩棭旙旚斿旑旓旙旈旙棳棿棬棽椂灡椂椃棭棩 斻旓旐旔旍斿旚斿斻旍旓旙旛旘斿棳斸旑斾棻棬椂灡椂椃棩棭旐旛斻旓斻斿旍斿斻旟旙旚棶斣旇斿棾棴旟斿斸旘斻旍旈旑旈斻斸旍旙旛斻斻斿旙旙旘斸旚斿旝斸旙椆棾灡棾棩棳斸旑斾旚旇斿 灣基金项目椇北京市卫生系统高层次人才专项经费资助棬斘旓椇棽棸棸椆灢棾灢棾椂棭棻首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科棬北京棳棻棸棸椃棾棸棭 通信作者椇周兵棳斉灢旐斸旈旍椇斿旑旚旡旇旓旛椑棽椂棾棶旑斿旚 椲棻椀椵斠斦斢斢斉斕斕斝斣棳斪斉斄斨斉斠斔斈棶斄旑旚斿旘旈旓旘斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻 旙旊旛旍灢斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟旂斿旚旈旑旂旙旚斸旘旚斿斾椇斸旑旓旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓灢 旂旈旙旚曚旙旔斿旘旙旔斿斻旚旈旜斿椲斒椵棶斆旛旘旘斚旔旈旑斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾 斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椃棳棻椀椇棻棴椀棶椲棻椂椵斄斅斦斱斄斮斉斈斅棳斣斄斘斠斏斚斨斉斠斘棳斍斄斱斏斚斍斕斦斘棳斿旚 斸旍棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻斸旑斸旚旓旐旟斸旑斾斸旔旔旘旓斸斻旇斿旙旓旀旚旇斿斻斸旜斿旘旑灢旓旛旙旙旈旑旛旙椇斻斸斾斸旜斿旘旙旚旛斾旟椲斒椵棶斢旛旘旂斠斸斾旈旓旍斄旑斸旚棳棽棸棻棸棳 棾棽椇棿椆椆棴椀棸椄棶椲棻椃椵斦斠斏斅斉斒斏棳斠斄斕斝斎斪斖斒旘棶棳斍斕斄斢斉斠斄斮棳斿旚斸旍棶 斕斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿旙棳斸斻旕旛旈旙旈旚旈旓旑棳斸旑斾旘斿旚斿旑旚旈旓旑旓旀旙旊旈旍旙 旚旘斸旈旑斿斾旝旈旚旇旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旙旈旐旛旍斸旚旓旘椲斒椵棶斄旐斒斠旇旈旑旓旍棳棽棸棸棿棳棻椄椇椄椃棴椆棽棶 椲棻椄椵张秋航棳孔锋棶内镜颅底外科技术的培训椲斒椵棶中华耳 鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棻棸棳棿椀棬椃棭椇椂棻棻棴椂棻棾棶 椲棻椆椵斊斉斕斏斢斄斣斏斍棳斝斏斝斚斕斚斆棳斖斄斆斆斄斠斏斄棳斿旚斸旍棶 斣旘斸旑旙旑斸旙斸旍棾斈斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旊旛旍斺斸旙斿旙旛旘旂斿旘旟椇旕旛斿旙灢 旚旈旓旑旑斸旈旘斿灢斺斸旙斿斾斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀旚旇斿旍斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿旈旑椀棽旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙椲斒椵棶斉旛旘斄旘斻旇斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棻棾棳 棽椃棸椇棽棽棿椆棴棽棽椀棾棶椲棽棸椵斝斎斄斖斖棳斔斄斕斉斄棳斖斄斠斞斦斉斱斮棳斿旚斸旍棶斄斝斿旘旀旛灢 旙旈旓旑灢斺斸旙斿斾斎旛旐斸旑斆斸斾斸旜斿旘旈斻斖旓斾斿旍旀旓旘斖斸旑斸旂斿旐斿旑旚 旓旀斆斸旘旓旚旈斾斄旘旚斿旘旟斏旑旉旛旘旟斾旛旘旈旑旂斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻斉旑斾旓旑斸旙斸旍斢旊旛旍斅斸旙斿斢旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斒斘斿旛旘旓旍斢旛旘旂斅斢旊旛旍斅斸旙斿棳 棽棸棻棿棳椃椀椇棾棸椆棴棾棻棾棶椲棽棻椵斖斄斢斆斄斠斉斘斎斄斢斕棳斖斚斢斎斉斕斮斄棳斅斄斮斄斈斊棳斿旚 斸旍棶斣旇斿旚旘斸旑旙旔旍斸旑旛旐旚旘斸旑旙旚旛斺斿旘斻旛旍旛旐斸旔旔旘旓斸斻旇斿旙旀旓旘 旙旛旔旘斸旙斿旍斸旘斸旑斾旙斿旍斸旘灢旙旛旔旘斸旙斿旍斸旘旍斿旙旈旓旑旙椇斸旜旓旈斾斸旑斻斿旓旀 斻斿旘斿斺旘旓旙旔旈旑斸旍旀旍旛旈斾旍斿斸旊斸旑斾旍斿旙旙旓旑旙旍斿斸旘旑斿斾椲斒椵棶斪旓旘旍斾 斘斿旛旘旓旙旛旘旂棳棽棸棻棿棳椄棽椇棻椄椂棴棻椆椀棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棻棿棭

20 暏棻棿棽棿暏 第棽椆卷 棾棴旟斿斸旘旙旛旘旂旈斻斸旍旙旛斻斻斿旙旙旘斸旚斿旝斸旙椂椀灡棸棩棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斈旘斸旀栻斺旙旛旘旂斿旘旟旈旙旀斿斸旙旈斺旍斿旝旇斿旑旚旇斿旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸旈旙旈旑旜旓旍旜斿斾旈旑旚旇斿斸旘斿斸旓旀旚旇斿旔旛旔旈旍斻斿旑旚斿旘旍旈旑斿棳斸旑斾旚旇斿旀旘旓旑旚斸旍旑斿旓灢旓旙旚旈旛旐旙旚斿旑旓旙旈旙旓旘斻旓旐旔旍斿旚斿斻旍旓旙旛旘斿旈旙斸斻旓旐旐旓旑斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑斸旀旚斿旘旙旛旘旂斿旘旟棶斣旇旛旙斸斻旍旓旙斿旀旓旍旓旝灢旛旔旈旙旘斿斻旓旐旐斿旑斾斿斾斾旛旘旈旑旂旚旇斿旀旈旘旙旚旟斿斸旘斸旀旚斿旘旚旇斿旙旛旘灢旂斿旘旟棶斊旛旘旚旇斿旘旙旚旛斾旟旈旙旑斿斻斿旙旙斸旘旟旚旓旀旈旑斾斸斺斿旚斿旘旝斸旟旚旓旘斿斾旛斻斿旚旇斿斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旘斸旚斿棶斔斿旟旝旓旘斾旙旔斸旔旈旍旓旐斸棳旈旑旜斿旘旚斿斾椈旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙椈斿旑斾旓旙斻旓旔旟 鼻内翻性乳头状瘤棬旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸棳 斘斏斝棭是一种发生于鼻腔鼻窦黏膜的病变棳具有侵袭性生长暍手术后易复发以及易恶变的特点暎手术切 除是斘斏斝的首选治疗手段暎随着鼻内镜手术技术 的不断进步棳绝大部分鼻腔鼻窦斘斏斝能够经鼻内镜 暡棻灢棽暢下手术切除暎文献报道额窦斘斏斝发病率为 暡棾暢棽灡椀棩棳由于额窦自身的解剖特点棳累及额窦及额隐窝的斘斏斝仍然是手术治疗的难点暎目前经鼻内 镜斈旘斸旀栻和斈旘斸旀栿型手术方式被用于额窦斘斏斝的治疗中棳其中棳斈旘斸旀栻斺型手术及其改良术式为观 察和处理额隐窝及额窦提供了相对宽大的操作空 间棳同时较斈旘斸旀栿型手术更好地保护了正常额窦 暡棿灢椃暢黏膜棳因此被广泛采用暎本研究通过回顾分析 棻椀例行斈旘斸旀栻斺型手术的额窦斘斏斝患者的病例资料棳对该术式的疗效进行探讨暎 棻资料与方法棻棶棻临床资料收集棽棸棸椃灢棸棾棴棽棸棻棿灢棸棻于我科住院并接受 斈旘斸旀栻斺型手术治疗的额窦斘斏斝患者棻椀例棳其中男棻棽例棳女棾例椈年龄棽棿暙椃棽岁棳平均棿椃灡椄岁椈总 随访时间椆暙椆棿个月棳平均棾棾灡椀个月暎所有纳入 研究的患者均具有完善的住院病历资料暍鼻窦斆斣和棬或棭斖斠斏检查资料以及随访资料棳经术后病理确 诊为额窦斘斏斝棳均为临床斔旘旓旛旙斿栿期暎棻椀例患者 的基本资料见表棻暎 记录观察装置和手术器械为德国斢旚旓旘旡内镜观 察系统暎术中以棸曘镜为主棳辅助使用椃棸曘镜暎额隐 窝手术特殊器械包括椂椀曘和椆棸曘前后开口和左右开口组织钳椈动力系统使用斖斿斾旚旘旓旑旈斻公司 斬斝斢棾棸棸棸棳术中应用直径棿旐旐椀椀曘和椃棸曘弯切割吸引器暍金刚石磨钻和切削钻头棳鼻颅底高速电钻为 斅旈斿旑斄旈旘棬瑞士棭产品暎部分患者术中采用导航系统暎 棻棶棽手术方法根据术前鼻窦斆斣和斖斠斏提示肿瘤位于额窦 瞳孔中线内侧棳采用斈旘斸旀栻斺型或其改良额窦手术 暡椄暢方式暎 主要手术步骤椇鼻内镜下部分切除中鼻甲至额 隐窝后缘棳并以动力系统清除额隐窝气房暎以球刀 切开上颌骨额突泪囊水平黏膜组织棳剥离并去除局 部黏膜暴露上颌骨额突骨质棳并以高速电钻磨除上 颌骨额突棳向外至泪囊暍纸样板棳再向前磨除额鼻 嵴棳至鼻根部软组织骨膜棳充分显露并扩大额窦口棳 从而获得手术操作入路暎若病灶累及额窦中隔或 窦腔小棳则对应采用改良斈旘斸旀栻斺棻暙棾型术式棳在 切除额窦底扩大引流通道的同时切除部分鼻中隔 及额窦中隔棳以彻底切除肿瘤暎对于肿瘤附着部位 的骨质棳同样以高速电钻适当磨除暎 棻棶棾术后治疗及随访术后主要予以鼻喷激素及口服黏液促排剂治 疗棳辅以鼻腔清洗暎术后第棽周开始在鼻内镜下随 访棳清理假膜及痂皮棳并根据随访结果决定随访间 隔时间暎详细记录随访时间及随访情况棳术后棾暍椂暍 棻棽个月行鼻窦斆斣检查棳以后每年复查鼻窦斆斣椈对考虑复发者行增强斖斠斏检查暎随访截止时间为 棽棸棻椀年棻月棾棻日暎棻棶棿数据分析方法本研究采用生存分析方法进行数据分析暎参考 暡椆暢斍斿旓旘旂斸旍斸旙等介绍的评价方法棳设置临床成功率和手术成功率两个主要指标进行统计分析暎栙临床成 功率椇指手术完全切除肿瘤棳术后随访未见复发暎统 计临床成功率时以手术结束作为研究起始时间棳鼻 内镜或影像学检查发现肿瘤复发作为结局事件椈栚手术成功率椇指术后窦口开放通畅棳随访未见狭窄或 闭锁暎评价标准椇鼻内镜下见额窦口最大径曒椀旐旐为额窦引流通道开放良好棳椉椀旐旐为额窦引流通道 狭窄棳未见开放的额窦口为额窦闭锁暡棻棸暢暎统计手术 成功率时以手术结束作为研究起始时间棳以随访发 现额窦口狭窄或闭锁作为结局事件暎 统计分析软件采用斢斝斢斢棽棸灡棸棳用斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘法计算临床成功率和手术成功率暎棽结果棻椀例患者中初次手术椀例棳既往有斘斏斝切除手术史棻棸例暎所有患者术中均彻底切除肿瘤棳无 术中并发症暎肿瘤累及范围涉及额窦暍额隐窝及其 邻近结构棬如筛窦暍眶上筛房暍中鼻道等棭棳肿瘤根基 部位范围涉及额隐窝及额窦内侧棻棷棾部分的内壁暍 底壁暍后壁暎截止至随访终点棳棻例棬椂灡椂椃棩棭于术后 棽个月发现肿瘤复发棳棻例棬椂灡椂椃棩棭于术后棻棽个月发现额窦口狭窄棳棿例棬棽椂灡椂椃棩棭分别于术后棾暍椂暍 棻棻暍棻棽个月发现额窦口闭锁棳棻例棬椂灡椂椃棩棭于术后 棾椀个月并发额窦黏液囊肿并行斈旘斸旀栿再手术治疗暎经斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘法计算得到斈旘斸旀栻斺型手术 治疗额窦斘斏斝的棾年临床成功率为椆棾灡棾棩棳棾年手 术成功率为椂椀灡棸棩暎生存曲线见图棻暍棽暎

21 第棻椂期 彭芮棳等棶斈旘斸旀栻斺型手术治疗额窦内翻性乳头状瘤疗效分析 暏棻棿棽椀暏 表棻棻椀例患者的基本资料 例序 性别 年龄棷岁 手术次数 肿瘤累及范围 肿瘤根基部位 总随访时间棷月 随访结局 随访结局棬窦口 棬复发情况棭 开放情况棭 棻 男 椀棻 棽 额隐窝棳额窦内侧棻棷棽前 壁暍后壁及底壁棳眶上筛 房棳筛窦 额隐窝外侧壁棬眶纸板棭 椆无复发通畅 棽 女 棿棻 棽 额隐窝棳额窦内侧棻棷棾底 壁及后壁棳眶上筛房 额窦内壁棳眶上壁棻棽无复发通畅 棾 男 椀棸 棿 额隐窝棳额窦内侧棻棷棾及 前壁棳筛窦 额隐窝外侧壁棬眶纸板棭棳额窦底壁棳眶上气房 棻棿 无复发 术后棻棽个 月窦口闭锁 棿 男 棿棽 棻 额隐窝棳额窦棳筛窦棳鼻腔 额隐窝后下部棳额窦后 壁暍底壁棳筛泡棳中鼻甲 根部 棻椃无复发通畅 椀 男 椀棸 棾 额隐窝暍额鼻嵴上方之额 窦前壁 额鼻嵴水平下方之额隐窝内壁 棽棿无复发通畅 椂男椀棻棻额隐窝棳额窦棳筛窦额窦后壁钩突附着处棽棿无复发通畅 椃 男 棽棿 棾 额隐窝 额隐窝外侧壁棬眶纸 板棭 棽棿 无复发 术后棻棻个 月窦口闭锁 椄 男 椀椃 棽 额隐窝棳额窦前内壁棳筛 窦棳鼻腔 额隐窝外侧壁棬眶纸板棭棳蝶窦外下壁棳蝶窦上筛房 棽椀无复发通畅 椆女椃棽棻额窦棳筛窦棳中鼻道筛泡棽椂无复发通畅 棻棸 男 椀棸 棻 额隐窝棳额窦外侧及额窦 近中线额窦底棳筛窦棳鼻 腔 额骨眶板 棾棻 术后棽个月 复发 术后棾个月窦口闭锁 棻棻 男 椀棿 棽 额窦底额骨眶板及后壁 夹角 额隐窝外侧壁棬眶纸板棭 棿棸无复发通畅 棻棽女棿椄棽额窦棳筛窦棳中鼻道眶上额窦底棿棿无复发通畅 棻棾 男 椀棾 椀 额隐窝棳额窦内棻棷棾和额 窦底棳筛窦 额窦内棻棷棾和额窦底 椀椀 无复发 术后棻棽个 月窦口狭窄 棻棿 男 棾棸 棽 额隐窝棳额窦内侧棻棷棾的 底壁暍后壁和前壁棳并累 及对侧额隐窝 额隐窝 椂棿 无复发 术后椂个月 窦口闭锁 棻椀 男 棿棿 棻 额隐窝棳额窦棳鼻腔 筛泡前壁暍中鼻甲根部 椆棿 术后棾椀个月并发额窦黏液囊肿并行斈旘斸旀栿再手术治疗 通畅 棾 讨论 暡棻棻暢据斪斸旍旂斸旐斸等统计棳额窦斘斏斝的总体术后 复发率约为棽棽灡棿棩暎越来越多的研究认为棳手术切 除不彻底是造成复发的主要原因棳因此完全切除肿 瘤并适当磨除肿瘤附着部位的骨质是斘斏斝手术治 疗的关键暎累及额窦及额隐窝的斘斏斝手术治疗的 难点在于额窦解剖上的窦口狭小棳而窦腔通常发育 较大暎常规开放额窦获得的观察和处理额窦的空 间很小棳且窦腔内可以在棸曘镜下直视的区域有限棳 因此棳鼻外径路被更多地采用暎经鼻内镜斈旘斸旀栻斺及栿型额窦手术可以获得更为宽大的观察和操作 暡棻棽暢空间棳为清除额隐窝及额窦区域的肿瘤创造了有

22 暏棻棿棽椂暏 第棽椆卷 根基部位于额窦内侧棻棷棾部分的额窦内壁暍底壁暍 后壁各情况暎本组平均随访棾棾灡椀个月棳仅棻例复 发棳研究队列的棾年临床成功率为椆棾灡棾棩棳明显低 于以往文献报道的手术复发率暎提示斈旘斸旀栻斺型 手术可以处理肿瘤累及瞳孔中线以内额窦各壁的 情况棳这在一定程度上减少了斈旘斸旀栿型额窦手术 方式的运用棳更好地保护了额窦结构暎 额窦口狭窄或闭锁是额窦手术最常见的术后 暡棻棾暢并发症棳斈旘斸旀等报道的斈旘斸旀栻型手术成功率约 暡棻棿暢为椂棻棩棳斪斿斺斿旘等报道的成功率约为椃棸棩暎在 根治性切除额窦斘斏斝的同时棳最大限度保护额窦正 常结构棳以使术后额窦保持开放通畅暍引流良好棳是 图棻斈旘斸旀栻斺临床成功率生存曲线 图棽斈旘斸旀栻斺手术成功率生存曲线 利条件暎近期一项系统评价研究则显示棳虽然内镜 手术与鼻外径路在鼻窦斘斏斝疗效上并没有统计学 差异棳但经鼻内镜手术较鼻外径路具有创伤小暍恢 暡棻棻暢复快的优势棳故推荐经鼻内镜下切除额窦斘斏斝暎 课题组也在临床实践中探索和设计出斈旘斸旀栻斺的 变通术式棳从而能够更好地处理一些复杂的额窦 暡椄暢斘斏斝病例暎术式的技术特点和目的就是为术中 观察和操作提供更为宽阔的解剖空间暎 对于斈旘斸旀栻斺型手术处理额窦斘斏斝的适应证棳 暡椀暢目前尚无统一的认识暎斕旓旐斺斸旘斾旈等认为棳当肿 瘤起源于额隐窝水平时棳采用斈旘斸旀栻斺型手术可以 很好地切除肿瘤暍磨除肿瘤根基部骨质及观察额窦 黏膜情况椈而当肿瘤根基部位于额窦后壁时棳则需 要行斈旘斸旀栿型手术以获得更大的操作空间暎本组 在运用斈旘斸旀栻斺型手术时棳通过局部切除鼻中隔或 额鼻嵴棳甚或额窦中隔棳一方面加大解剖空间的暴 露棳另一方面也是切除肿瘤附着部位的需要棳通过 对经典斈旘斸旀栻斺术式的改良棳可以很好地处理肿瘤 手术的主要目的暎因此在本次研究中棳同时设置了 手术成功率作为衡量额窦术后状态的评价指标暎 本次研究所得到的斈旘斸旀栻斺型手术棾年手术成功 率为椂椀灡棸棩棳与上述研究数据接近暎前期研究发 现棳鼻内镜术后额窦口狭窄或闭锁主要与额窦及额 隐窝区域黏膜瘢痕形成以及局部骨质增生有关棳即 与单纯开放窦口而更多保留黏膜的常规引流手术 不同棳切除肿瘤过程中对额窦的去黏膜化及骨质磨 除均可以刺激新骨形成棳从而在术后愈合过程中逐 渐发生额窦口狭窄甚至闭锁棳且上述变化主要集中 发生于术后第棻年内暡棿棳棻椀暢棳本研究结果进一步证实 了以上结论暎此次研究队列中复发患者较多 棬椂椂灡椂椃棩棭棳且有的患者曾多次行额窦手术治疗棳额 窦的去黏膜化和骨质磨除程度均较大棳因此增加了 窦口狭窄或闭锁的风险暎该结论还提示了一个临 床矛盾椇在额窦斘斏斝手术中实施黏膜和骨切除可以 有效降低肿瘤复发率棳但与此同时窦口狭窄和闭锁 率也相应增加棳提示我们术中有必要对彻底切除肿 瘤后形成的裸露创面进行处理暎既往有文献报告棳 采用黏膜瓣覆盖裸露骨面可以有效降低斈旘斸旀栿手 暡棻椂灢棻椃暢术后窦口的闭锁发生率棳因此我们考虑棳针对 斈旘斸旀栻斺及其改良术式棳也可以采用鼻腔带蒂或游 离黏膜瓣覆盖裸露骨面棳以期既彻底切除病灶又可 以更好保持窦口的开放状况棳从而优化手术疗效暎 本组回顾性研究提示斈旘斸旀栻斺型手术可以处 理根基部位于额隐窝或额窦内侧棻棷棾部分的额窦 内壁暍底壁暍后壁的额窦斘斏斝棳故对于累及瞳孔中 线以内范围的额窦斘斏斝均可考虑采用斈旘斸旀栻斺术 式暎术后额窦口狭窄或闭锁是斈旘斸旀栻斺型手术常 见并发症棳在根治性切除肿瘤及附着部位骨质后棳 如何减少术后狭窄或闭锁的并发症棳是今后探讨 的重要课题椈因肿瘤复发及窦口狭窄或闭锁多发 生在术后第棻年内棳建议术后第棻年密切随访观 察暎

23 第棻椂期 彭芮棳等棶斈旘斸旀栻斺型手术治疗额窦内翻性乳头状瘤疗效分析 暏棻棿棽椃暏 参考文献椲棻椵斅斦斢斞斦斉斣斢斒斖棳斎斪斄斘斍斝斎棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻旘斿旙斿斻旚旈旓旑旓旀旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇斸旐斿旚斸灢斸旑斸旍旟旙旈旙椲斒椵棶斚旚旓灢旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椂棳棻棾棿椇棿椃椂棴棿椄棽棶椲棽椵斔斄斈斄斝斄斘斝棳斠斉斈斈斮斕斢棳斠斉斈斈斮斨棳斿旚斸旍棶斘斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔斿椇斸旑斸旘旐斸旐斿旑旚斸旘旈旛旐旈旑旚旇斿旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椲斒椵棶斏旑斾旈斸旑斒斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棻棿棳椂椂椇棽棸棸棴棽棸棿棶椲棾椵斕斄斪斢斚斘斪棳斝斄斣斉斕斱斖棶斣旇斿斿旜旓旍旛旚旈旓旑旓旀旐斸旑斸旂斿灢旐斿旑旚旀旓旘旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇斸旑斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀棽棸棸斻斸旙斿旙椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椆棳棻棿棸椇棾棾棸棴棾棾椀棶椲棿椵周兵棳张罗棳刘华超棳等棶复发性额隐窝内翻性乳头状瘤经鼻内镜手术椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棸椂棳棻棾棬椆棭椇椀椆棸棴椀椆椀棶椲椀椵斕斚斖斅斄斠斈斏斈棳斣斚斖斉斘斱斚斕斏斈棳斅斦斣斣斄斕棳斿旚斸旍棶斕旈旐旈旚斸旚旈旓旑旙斸旑斾斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旟旀旓旘旚旘斿斸旚旐斿旑旚旀旓旘旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇斸旘斿斸旙灢旙斿旙旙旐斿旑旚斸旀旚斿旘棽棻棽斻斸旙斿旙椲斒椵棶斎斿斸斾斘斿斻旊棳棽棸棻棻棳棾棾椇棻棻椀棿棴棻棻椂棻棶椲椂椵斍斠斄斢灢斆斄斅斠斉斠斏斱斚斒斠棳斖斚斘斣斢斉斠斠斄斣灢斍斏斕斏斒斠棳斖斄斢斢斉斍斦斠灢斢斚斕斉斘斆斎斎棳斿旚斸旍棶斖斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀旙旈灢旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸旙斸旑斾斻旓旐旔斸旘旈旙旓旑旓旀斻旍斸旙旙旈旀旈灢斻斸旚旈旓旑旙旚斸旂旈旑旂旙旟旙旚斿旐旙椲斒椵棶斄旐斒斠旇旈旑旓旍斄旍斿旘旂旟棳棽棸棻棸棳棽棿椇椂椂棴椂椆棶椲椃椵张罗棳韩德民棳王成硕棳等棶鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棸椄棳棿棾棬棻棭椇棽棽棴棽椂棶椲椄椵周兵棳王成硕棳黄谦棳等棶斈旘斸旀栻斺额窦手术及其变通术式的临床应用椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棻棽棳棿椃棬椀棭椇棾椀椄棴棾椂棽棶椲椆椵斍斉斚斠斍斄斕斄斢斆棳斎斄斘斢斉斘斊棳斨斏斈斉斕斉斠斪斒棳斿旚斸旍棶斕旓旑旂旚斿旘旐旙旘斿旙旛旍旚旙旓旀斈旘斸旀旚旟旔斿栿棬旐旓斾旈旀旈斿斾斿旑灢 斾旓旙斻旓旔旈斻斕旓旚旇旘旓旔棭旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙斾旘斸旈旑斸旂斿旔旘旓斻斿斾旛旘斿旈旑棻棽棽旔斸旚旈斿旑旚旙椇斸旙旈旑旂旍斿斻斿旑旚旘斿斿旞旔斿旘旈斿旑斻斿椲斒椵棶斠旇旈旑旓旍旓灢旂旟棳棽棸棻棻棳棿椆椇棻椆椀棴棽棸棻棶椲棻棸椵周兵棳黄谦棳王成硕棳等棶鼻内镜下经鼻改良斕旓旚旇旘旓旔手术随访疗效分析椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棻棽棳棿椃棬椆棭椇椃棽椄棴椃棾棿棶椲棻棻椵斪斄斕斍斄斖斄斉棳斄斎斘斆棳斅斄斣斠斄斝斢棶斢旛旘旂旈斻斸旍旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇斸旙旟旙旚斿旐斸旚旈斻旘斿旜旈斿旝椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棻棽棳棻棽棽椇棻棽棸椀棴棻棽棸椆棶椲棻棽椵斈斠斄斊斪棶斉旑斾旓旑斸旙斸旍旐旈斻旘旓灢斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椇旚旇斿斊旛旍斾斸斻旓旑斻斿旔旚椲斒椵棶斚旔斿旘斣斿斻旇斚旚旓旍斸旘旟旑灢旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棻椆椆棻棳棽椇棽棾棿棴棽棿棸棶椲棻棾椵斈斠斄斊斪棳斪斉斅斉斠斠棳斔斉斉斠斕斠棳斿旚斸旍棶椲斆旛旘旘斿旑旚斸旙灢旔斿斻旚旙旓旀旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟棶斏椇斉旑斾旓旑斸旙斸旍旀旘旓旑旚斸旍旙旈灢旑旛旙斾旘斸旈旑斸旂斿旈旑旈旑旀旍斸旐旐斸旚旓旘旟斾旈旙斿斸旙斿旙旓旀旚旇斿旔斸旘斸旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙斿旙椵椲斒椵棶斎斘斚棳棻椆椆椀棳棿棾椇棾椀棽棴棾椀椃棶椲棻棿椵斪斉斅斉斠斠棳斈斠斄斊斪棳斔斠斄斣斱斢斆斎斅棳斿旚斸旍棶斖旓斾灢斿旘旑斻旓旑斻斿旔旚旙旓旀旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓灢旙斻旓旔斿棳棽棸棸棻棳棻棻棻椇棻棾椃棴棻棿椂棶椲棻椀椵斮斉斣棳斎斪斄斘斍斝斎棳斎斦斄斘斍斱棳斿旚斸旍棶斊旘旓旑旚斸旍旓旙旚旈灢旛旐旑斿旓灢旓旙旚斿旓旂斿旑斿旙旈旙斸旑斾旔斸旚斿旑斻旟斸旀旚斿旘斈旘斸旀栿旔旘旓斻斿灢斾旛旘斿椇斸斻旓旐旔旛旚斿旘灢斸旙旙旈旙旚斿斾旙旚旛斾旟椲斒椵棶斏旑旚斊旓旘旛旐斄旍斿旘灢旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棿棳棿椇椃棾椆棴椃棿棿棶椲棻椂椵斎斏斕斈斉斘斅斠斄斘斈斣棳斪斚斠斖斄斕斈斝斒棳斪斉斅斉斠斠斔棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻旀旘旓旑旚斸旍旙旈旑旛旙斾旘斸旈旑斸旂斿斈旘斸旀旚旟旔斿栿旝旈旚旇旐旛斻旓旙斸旍旚旘斸旑旙旔旍斸旑旚旙椲斒椵棶斄旐斒斠旇旈旑旓旍斄旍斿旘旂旟棳棽棸棻棽棳棽椂椇棻棿椄棴棻椀棻棶椲棻椃椵斢斉斮斉斈斎斄斈斏斢棳斖斚斒斣斄斅斄斖斄棳斢斎斄斎斏斘斅棳斿旚斸旍棶斣旇斿斈旘斸旀栿旙斿旔旚斸旍旀旍斸旔旚斿斻旇旑旈旕旛斿椇斸旔旘斿旍旈旐旈旑斸旘旟旘斿灢旔旓旘旚椲斒椵棶斄旐斒斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棻棾棳棾棿椇棾椆椆棴棿棸棽棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棿灢棸棾棭 暥暦征订启事 暥暦棬原名暥临床耳鼻咽喉科杂志暦棭系中华人民共和国教育部主管暍国内外公 开发行的有关耳鼻咽喉头颈外科学的综合性学术期刊棳创刊于棻椆椄椃年棳为耳鼻咽喉科学类核心期刊棳第棽届国家期刊奖提名奖期刊棳第棾届国家期刊奖百种重点期刊棳斖斿斾旍旈旑斿数据库收录期刊棳美国化学文摘棬斆斄棭 收录期刊棳荷兰斢斻旓旔旛旙收录期刊棳中国科技论文统计源期刊和中国期刊方阵入选期刊暎本刊以临床为主棳 兼顾基础研究椈以提高为主棳兼顾普及暎重点报道国内外有关诊治耳鼻咽喉头颈外科疾病的研究成果暍临床 经验等棳充分反映国内外学术领域的新进展和医学新动态棳辟有专家笔谈暍临床研究暍实验研究暍域外临床快 报暍研究报告暍临床诊疗进展圆桌论坛暍综述暍进修苑暍学术争鸣暍技术与方法暍经验与教训及病例报告等多个 栏目棳并将陆续增设一些紧密结合临床的新栏目棳敬请广大读者踊跃投稿暎 本刊为半月刊棳全年棽棿期暎棽棸棻椂年每期订价为棻椀棶棸棸元棳半年价棻椄棸棶棸棸元棳全年价棾椂棸棶棸棸元暎全国 各地邮局均可订阅暎如漏订棳可直接汇款至本刊编辑部订购暎地址椇武汉解放大道棻棽椃椃号协和医院内棳收 款人椇暥暦编辑部棳邮编椇棿棾棸棸棽棽椈电话椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椂棾棿棽灢椄椄棻椄棳椄椀椃棽椂棾棿棽灢椄棸棾椀椈传 真椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椃椆椄椄暎

24 暏棻棿棽椄暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 表现为蝶窦占位的颈内动脉假性动脉瘤 斏旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟旔旙斿旛斾旓斸旑斿旛旘旟旙旐旔旘斿旙斿旑旚旈旑旂斸旙斸旐斸旙旙旈旑旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙 郑春泉棻沙炎棽潘宇澄棽 椲关键词椵蝶窦椈动脉瘤棳假性椈内镜外科手术 斔斿旟旝旓旘斾旙旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙椈斸旑斿旛旘旟旙旐棳旀斸旍旙斿椈斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂旈斻斸旍旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸棿椲中图分类号椵斠椃椂椀棶椆椲文献标志码椵斄 颈内动脉假性动脉瘤临床上少见棳患者常有颅 面部创伤史棳发生部位可见于岩部暍海绵窦区和颈 内动脉床突上段棳其中海绵窦区较为常见棳但以蝶 窦占位为表现者临床少见暎近年来随着鼻内镜外 科技术的发展与推广棳越来越多的医疗单位已开展 鼻内镜手术棳治疗范围由鼻腔鼻窦疾病扩展到鼻眼 相关疾病及鼻颅底病变暎由于技术水平发展的不 平衡棳出现了各种各样的并发症暎因此棳增进临床 经验交流棳不断提高诊治水平棳将有助于减少并发 症的发生率暎本文报道棽例就诊于我院表现为蝶 窦占位的颈内动脉假性动脉瘤患者棳由于处理得 当棳避免了可能发生的并发症暎现报道如下棳以提 高对蝶窦占位病变复杂性的认识暎 棻病例报告例棻女棳椀棾岁棳右眼视力下降棻个月余棳无头痛暍复视症状棳否认重大外伤手术史暎在当地医院 眼科就诊棳检查发现右眼球突出棳行眼眶斆斣检查 棬图棻棭棳显示蝶窦占位并骨质吸收累及右侧视神经 管棳考虑慢性炎症并息肉增生棳恶性病变不能除外棳 初步诊断为右蝶窦占位暎转耳鼻咽喉科后诊断为 右蝶窦占位棳遂转至我院耳鼻咽喉科就诊暎入院检 查椇双鼻下甲稍大棳中鼻道蝶筛隐窝无占位病变暎 于棽棸棻棸年椃月棻棻日在全身麻醉下行右蝶窦探查 术棳术中咬除右蝶窦前壁部分骨质棳扩大蝶窦开口棳 棸曘镜下见蝶窦腔有一光滑肿物棳占窦腔棾棷棿棳约 棸灡椆斻旐暳棸灡椄斻旐暳棸灡椆斻旐棳触之较柔软棳其蒂部位于外侧棳探查时发现其基底较广棳与颅内组织相联 系棳由于肿物不像肿瘤组织或脑组织那样较脆棳故 未取活检暎以注射针穿刺棽次棳均未抽出液体或血 液暎与放射科医生阅片讨论后棳认为有可能为动脉 瘤棳故换用上颌窦穿刺针头再次穿刺棳椀旐旍注射器 瞬间抽出多量血液棳立即终止手术棳术腔填纤丝速 即纱止血暎术中诊断为右蝶窦占位棬动脉瘤可能棭棳 转往神经外科进一步诊治暎棻棿日行鞍区增强斖斠斏 棻复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科棬上海棳棽棸棸棸棾棻棭棽复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放射科通信作者椇郑春泉棳斉灢旐斸旈旍椇椆椂旡旇斿旑旂椑旙旈旑斸棶斻旓旐 检查棬图棽棭棳报告右蝶窦见异常信号影棳信号欠均 匀棳增强后可见边缘环形强化棳考虑炎症棳建议随 访暎棽棸日行头颅斖斠斄检查棬图棾斸暙斺棭棳报告右海 绵窦区见团片状异常高信号影棳形态不规则棳与右 颈内动脉关系密切棳诊断椇右颈内动脉海绵窦段动 脉瘤可能棳建议行斈斢斄检查暎椄月椆日行斈斢斄检 查棬图棿暙椀棭显示右颈内动脉海绵窦段动脉瘤棳以 弹簧圈栓塞治疗暎棻年后斈斢斄复查棬图椂棭显示瘤 颈较前略增粗暎随访近椀年无临床症状暎 右侧蝶窦及鞍旁见类圆形软组织团块影棳呈略高密度棳 右侧蝶窦窦腔膨大棳边缘较锐利棳有小斑片状高密度钙 化棳蝶窦顶壁暍外侧壁骨质吸收暎 图棻 例棻患者斆斣平扫 例棽男棳棿棻岁棳因左鼻出血到我院就诊棳数月前曾有类似鼻出血棻次棳量较多棳在当地医院治疗暎 椃暍椄年前曾有头部被砸伤史暎检查椇双下甲大棳左鼻腔有积血棳吸除后鼻腔未见活动出血点暎鼻部 斆斣增强扫描棬图椃斸暙斻棭显示左侧蝶窦内见椭圆形显著强化团块棳斆斣值约棻椀棸斎斦棳并经左蝶窦外侧 壁骨缺损处与左侧颈内动脉海绵窦段相通棳考虑假 性动脉瘤可能棳增强部分为瘤腔棳周围未强化部分 为血栓成分棳建议行斖斠斄或斈斢斄检查暎转神经 外科进一步诊治棳行斈斢斄检查确诊为左海绵窦区 棬假性棭动脉瘤棳以弹簧圈栓塞治疗暎 棽 讨论 蝶窦位于蝶骨中棳处于所有鼻窦的最后部近中 侧棳位置深在棳与诸多重要结构毗邻暎后壁隔骨板 与后颅窝相邻椈顶壁前部与视神经交叉相邻棳后部

25 第棻椂期 郑春泉棳等棶表现为蝶窦占位的颈内动脉假性动脉瘤 暏棻棿棽椆暏 图棽例棻患者斖斠斣棻斪斏平扫呈高暍等暍低混杂信号棳高信号为含高铁血红蛋白较多的血栓或出血部分棳等信号为附壁血栓棳低信号为较通畅的瘤腔和流空的血管椈图棾斸暍斺例棻患者头颅斖斠斄检查呈结节状高信号棳与颈内动脉海绵窦段相通椈图棿例棻患者斈斢斄检查颈内动脉海绵窦段旁囊状扩张棳其内造影剂充盈棳瘤颈起源于颈内动脉椈图椀例棻患者栓塞后斈斢斄检查瘤体内见弹簧栓塞椈图椂例棻患者栓塞后棻年斈斢斄检查瘤体内见弹簧栓塞棳瘤颈部较前片扩张椈图椃例棽患者鼻部斆斣增强扫描椃斸椇鼻部斆斣轴位增强扫描示左侧蝶窦外侧壁骨质缺损棳窦腔内显著强化团块与颈内动脉海绵窦段相通椈椃斺椇鼻部斆斣轴位增强扫描示左侧蝶窦内见椭圆形显著强化团块棳斆斣值约棻椀棸斎斦棳增强部分为瘤腔棳周围未强化部分为血栓成分椈椃斻椇鼻部斆斣冠状位增强扫描示左侧蝶窦内见椭圆形显著强化团块棳斆斣值约棻椀棸斎斦棳经左蝶窦外侧壁骨缺损处与左侧颈内动脉海绵窦段相通椈增强部分为瘤腔棳周围未强化部分为血栓成分暎 与垂体窝相邻椈底壁与鼻咽顶部相邻椈内壁为蝶窦 骨性中隔椈外侧壁相邻结构较为复杂棳隔骨板与颅 中窝的海绵窦暍颈内动脉暍眼动脉及第栻暙桍对脑 神经邻近棳此骨壁可缺如暎蝶窦的病变可影响周围 毗邻结构棳邻近组织病变也可侵及蝶窦暎蝶窦炎症 可引起头痛棳视力下降棳甚至失明椈蝶窦肿瘤侵及脑 神经可引起相应脑神经受损症状棳血管受侵可有出 血棳如侵及颈内动脉还可引起大出血暎垂体瘤向前 下生长可突入蝶窦腔棳甚至充满该腔棳突破蝶窦至 鼻腔暎颅内病变经蝶窦外侧壁突入蝶窦者较少见棳 脑膜棷脑组织可经过蝶窦外侧先天性骨缺损或薄弱 处疝入蝶窦棳形成脑膜脑膨出暎此外棳外伤后引起 的颈内动脉假性动脉瘤表现为蝶窦占位的也鲜有 暡棻灢棽暢报道暎外伤性颅内假性动脉瘤属于颅内动脉瘤 中非常少见的类型棬其另外一个原因是感染所致棭棳 因外伤尤其颅骨骨折引起血管壁全层损伤棳导致血 暡棾暢管破口处形成动脉瘤暎 本文报道的例棻患者以右眼视力下降棻个月余 为主诉在眼科就诊棳斆斣检查发现蝶窦占位而转耳 鼻咽喉科就诊棳这种情形并不少见暎耳鼻咽喉科接 诊后诊断为右蝶窦占位棳由于患者并无颅面部外伤 骨折史棳故未考虑外伤性假性动脉瘤的可能棳选择 蝶窦探查手术也有其适应证暎该病例特殊性在于 斆斣检查显示蝶窦外侧壁骨质有缺损现象棳与颅内结构有何联系不能判定暎当时考虑炎症性病变如 真菌性炎暍黏液囊肿以及蝶窦肿瘤等局限于蝶窦的 病变也可引起窦腔骨壁吸收缺损现象棳且上述病变 较为常见棳报侥幸心理未行斖斠斏等进一步检查暎 现从总结经验角度分析棳如怀疑蝶窦病变与颅内有 联系或不能排除其与颅内有联系棳应行斖斠斏检查棳 进一步了解蝶窦病灶与颅内的关系暎该患者在手 术探查中发现蝶窦肿物棳表面光滑棳其基底位于外 侧部棳与颅内组织相延续棳境界不清棳质地较柔软棳 既不像脑膜脑膨出组织棳也不像一般的肿瘤组织暎 慎重起见对不明性质肿物行穿刺检查棳二次均无液 体或血液抽出棳更换较粗穿刺针方才抽出多量血 液棳进而从肿物部位判断为颈内动脉瘤可能暎因瘤 腔有机化组织及凝血块棳故一般针头抽吸不出血液 或需调整穿刺部位才能抽出血液暎如仅根据前两 次穿刺结果而得出肿物为实体组织行活检或肿物 摘除术棳将发生严重出血的后果暎 颈内动脉假性动脉瘤按发生原因可分为外伤 性假性动脉瘤和非外伤性假性动脉瘤暎外伤性假 性动脉瘤常被称为暟搏动的血肿暠棳是由于外伤因素 引起的血管壁全层损伤棳血肿在动脉破口处局限 化棳并逐渐机化暎机化物在动脉内血流的不断冲击

26 暏棻棿棾棸暏 第棽椆卷 下被掏空棳从而形成假性动脉瘤的瘤壁暎这种动脉 瘤不具有真性动脉瘤完整的血管壁结构棳而且也并 非真正意义上的与载瘤动脉相连暎非外伤性假性 动脉瘤可能有先天性血管畸形棳如颅内存在动脉 瘤棳动脉瘤破裂出血后棳可在其破口周围形成血肿棳 之后由于血肿逐渐液化棳在载瘤动脉与动脉瘤持续 搏动压力的冲击下使液化血肿通过破口与真性动 脉瘤相通棳假性动脉瘤体积不断扩大暎这种假性动 暡椀暢脉瘤在斈斢斄所表现的影像特征为椇栙均有明确 的脑出血史棳并形成一个真灢假瘤腔复合体椈栚载瘤 动脉只与真性动脉瘤的瘤颈相连棳而假性瘤腔却只 与真性瘤腔相连椈栛真性动脉瘤的形态一般呈圆形 或类圆形棳大多为单腔棳如为多次出血并可呈分叶 状棳而伴有假性动脉瘤形成的真性动脉瘤的形态多 不规则棳大多呈哑铃状棳在真性瘤颈外有小的假瘤 腔形成棳大多可见其真灢假瘤腔的连接颈口椈栜由于 假性动脉瘤的囊腔是在血肿逐渐液化棳并在载瘤动 脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下棳使液化血肿通 过破口与真性动脉瘤相通而成棳故斈斢斄显示的假 性瘤腔内壁大多不光滑棳而且随着血肿液化的程度 不同棳假性瘤囊的形态大小亦不同暎与先天性动脉 瘤不同的是棳血凝块或血栓内逐渐形成的瘤腔往往 呈类圆形棳因而在斈斢斄上有暟葫芦样暠或暟水滴状暠 改变暎 术前要诊断假性动脉瘤有一定的难度暎游潮 暡棿暢等报道棻棽例患者中棳仅有椄例是术前已诊断或 高度怀疑的假性动脉瘤棳另棿例均是术中发现而术 前未预料到的假性动脉瘤棳术后再询问其病史棳均 有不同程度的外伤史暎本文报道例棻患者无外伤暍 脑出血及鼻出血病史棳故术前未能确定颅内假性动 脉瘤诊断棳也未考虑血管源性病变暎而例棽患者虽 与例棻患者同为蝶窦占位病变棳由于病史中有颅脑 外伤史棳且以鼻出血为主诉就诊棳结合影像学检查 蝶窦外侧骨壁缺损棳窦腔有增强影与颈内动脉海绵 窦段相通棳考虑颅内假性动脉瘤的可能棳而转至神 经外科进一步诊治棳避免了蝶窦开放手术可能遇到 大出血的风险暎 应指出的是棳尽管斖斠斏可较好地显示软组织 病变情况棳但例棻患者在手术探查后怀疑蝶窦动脉 瘤转往神经外科进一步处理时棳增强斖斠斏检查却 并未明确支持蝶窦动脉瘤的诊断棳而报告右蝶窦见 异常信号影棳信号欠均匀棳增强后可见边缘环形强 化棳考虑炎症棳建议随访暎其后棳结合手术探查结 果棳进一步行斖斠斄检查才考虑右颈内动脉海绵窦 段动脉瘤可能棳建议行斈斢斄检查暎故怀疑假性动 脉瘤诊断时棳斖斠斏检查有时是不够的棳考虑到斈斢斄的有创性棳先行斖斠斄检查或斆斣斄检查不失为一 种有效安全的检查手段暎 尽管临床表现各异棳但如果患者伴有头面部骨 折棳单侧视力下降及反复鼻出血棳应考虑到蝶窦假 性动脉瘤的可能暎从上述报道的棽例患者可看出棳 由于蝶窦解剖部位的特殊性棳尤其外侧壁毗邻关系 复杂棳故蝶窦占位诊断及鉴别应慎重棳特别当外侧 壁骨质有缺损时棳不能仅考虑蝶窦病变棳还应注意 评估蝶窦病变与周围组织的关系暎鼻颅底斆斣扫 描有助于了解蝶窦病变情况和其与周围结构的关 系棳以及有无骨折或骨质破坏缺损情况椈增强斖斠斏检查有助于了解蝶窦占位性质棳如占位为实质性还 是空腔性棳血供情况如何棳占位组织边界是否光滑暍 清晰棳与颅内组织是否有联系等椈斖斠斄或斆斣斄检 查有助于了解肿物与周围血管的关系棳如有怀疑棳 经股动脉行斈斢斄检查为可靠的确诊方法棳不仅可 以明确肿物与周围血管有无关系棳还可以进行介入 治疗暎 参考文献 椲棻椵斠斄斖斚斢斄棳斣斚斅斏斚斠棳斕斉斮斉棳斿旚斸旍棶斣旘斸旛旐斸旚旈斻斸旑灢 斿旛旘旟旙旐旓旀旚旇斿旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟椇斸旍斸旚斿旀旈旑斾旈旑旂 旔旘斿旙斿旑旚旈旑旂斸旙斸旐斸旙旙旈旑旚旇斿旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙椲斒椵棶斄斒斘斠 斄旐斒斘斿旛旘旓旘斸斾旈旓旍棳棻椆椆椂棳棻椃椇棽棽棽棴棽棽椀棶椲棽椵斣斢斉斘斍斮斮棳斮斄斘斍斢斣棳斮斉斎斮斢棳斿旚斸旍棶斣旘斸旛旐斸旚旈斻 旈旑旚斿旘旑斸旍斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟旔旙斿旛斾旓斸旑斿旛旘旟旙旐旐旈旐旈斻旊旈旑旂 旙旔旇斿旑旓旈斾旙旈旑旛旙旚旛旐旓旘椲斒椵棶斠旇旈旑旓旍旓旂旟棳棽棸棸椃棳棿椀椇棾棾棽棴 棾棾棿棶 椲棾椵斈斦斅斉斮斄棳斢斦斘斍斪斢棳斆斎斉斘斮斮棳斿旚斸旍棶斣旘斸旛旐斸旚旈斻 旈旑旚旘斸斻旘斸旑旈斸旍斸旑斿旛旘旟旙旐椇斸斺旘旈斿旀旘斿旜旈斿旝椲斒椵棶斒斆旍旈旑斘斿旛灢 旘旓旙斻旈棳棽棸棸椄棳棻椀椇椂棸椆棴椂棻棽棶 椲棿椵游潮棳王翔棳贺民棶创伤性颅内假性动脉瘤的诊断与治 疗椲斒椵棶中国脑血管病杂志棳棽棸棸椃棳棿棬棻棸棭椇棿棿棸棴棿棿棿棶 椲椀椵许东棳陈崇伦棳刘兴群棶颅内假性动脉瘤斈斢斄的影像 表现椲斒椵棶医学理论与实践棳棽棸棸椄棳棽棻棬椄棭椇椆椀椄棴椆椀椆棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椂灢棸棿棭

27 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿棾棻暏 斊旛旙旈旓旑影像导航在鼻内镜手术中的应用体会 文晶莹棻甄宏韬棻史丽丽棻曹平平棻崔永华棻 椲摘要椵目的椇总结斊旛旙旈旓旑电磁波感应型影像导航辅助鼻内镜手术棳探讨影像导航技术在鼻内镜微创和精 准手术中的应用价值暎方法椇回顾分析椂棸例鼻内镜手术中应用斊旛旙旈旓旑情况棳包括复发性慢性鼻灢鼻窦炎伴鼻息肉 棻棸例棳真菌性鼻窦炎椀例棳视神经减压术棻椂例棳鼻腔鼻窦乳头状瘤椆例棳蝶窦骨化纤维瘤棻例棳鼻腔鼻窦恶性肿瘤 椆例棳脑脊液鼻漏椀例棳眶尖血管瘤棽例棳眶整复棾例暎结果椇椂棸例手术顺利棳无颅内和眶内并发症暎术中能准确 定位额窦暍上颌窦暍蝶窦的窦口以及纸样板和颅底椈斆斣与斆斣斄暍斖斠斏和斖斠斄的融合棳能准确定位视神经暍颈内动 脉椈斆斣与斖斠斏融合棳有助于对肿瘤范围的判断暎在克服学习曲线后术前导航的准备时间为棬椃灡棻棾暲棻灡棾椀椄棭旐旈旑棳 术中均能达到椉棻旐旐的注册误差暎术中没有出现因器械被遮挡而无法实时定位或因患者追踪器松动需要重新 注册的问题暎结论椇斊旛旙旈旓旑影像导航使鼻内镜手术实现真正意义上的微创和精准棳术前准备时间短棳注册精确度 高棳能提高手术的安全性棳并减少并发症的发生暎 椲关键词椵影像导航手术椈内镜外科手术椈注册椈学习曲线 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸棾椲中图分类号椵斠椃椂椀棶椆椲文献标志码椵斄 斉旞旔斿旘旈斿旑斻斿旓旀斊旛旙旈旓旑旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐旈旑斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旟 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斣旓旑旂旉旈斎旓旙旔旈旚斸旍棳斣旓旑旂旉旈斖斿斾旈斻斸旍斆旓旍灢旍斿旂斿棳斎旛斸旡旇旓旑旂斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟旓旀斢斻旈斿旑斻斿斸旑斾斣斿斻旇旑旓旍旓旂旟棳斪旛旇斸旑棳棿棾棸棸棾棸棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斱斎斉斘斎旓旑旂旚斸旓棳斉灢旐斸旈旍椇旡旇旚旍斸旑斻斿旚椑棻椂棾棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旘斿旜旈斿旝斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旈斿旙斸旈斾斿斾斺旟斊旛旙旈旓旑旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐棳斸旑斾旚旓 斿旞旔旍旓旘斿旚旇斿斸旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旜斸旍旛斿旓旀斊旛旙旈旓旑旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐旈旑斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旈斿旙棶斖斿旚旇旓斾椇斠斿旚旘旓旙旔斿斻灢 旚旈旜斿旘斿旙斿斸旘斻旇棶斢旈旞旚旟斻斸旙斿旙旓旀斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旈斿旙斸旈斾斿斾斺旟斊旛旙旈旓旑旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐旝斿旘斿斸旑斸旍旟旙斿斾旈旑灢 斻旍旛斾旈旑旂斻旇旘旓旑旈斻旘旇旈旑旓旙旈旑旛旙旈旚旈旙旝旈旚旇旔旓旍旟旔棬椊棻棸棭棳旀旛旑旂旛旙旙旈旑旛旙旈旚旈旙棬椊椀棭棳斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿斾斿斻旓旐旔旘斿旙旙旈旓旑棬椊棻椂棭棳旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸旓旀旚旇斿旔斸旘斸旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙棬椊椆棭棳旓旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旙旔旇斿旑旓旈斾斺旓旑斿棬椊棻棭棳旐斸旍旈旂灢 旑斸旑斻斿旓旀旚旇斿旔斸旘斸旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙棬椊椆棭棳斻斿旘斿斺旘旓旙旔旈旑斸旍旀旍旛旈斾旍斿斸旊棬椊椀棭棳旇斿旐斸旑旂旈旓旐斸旓旀旓旘斺旈旚斸旍斸旔斿旞棬椊棽棭斸旑斾旓旘斺旈旚斸旍 旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑棬椊棾棭棶斠斿旙旛旍旚椇斢旈旞旚旟斻斸旙斿旙旓旀斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旈斿旙斻旓旐旔旍斿旚斿斾旙旛斻斻斿旙旙旀旛旍旟旝旈旚旇旓旛旚斸旑旟 斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙棶斊旛旙旈旓旑旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐斻斸旑旇斿旍旔旚旓旈斾斿旑旚旈旀旟旚旇斿旓旙旚旈旛旐旓旀旔斸旘斸旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙棳旍斸旐旈旑斸旔斸旔旟旘斸斻斿斸 斸旑斾旙旊旛旍斺斸旙斿棶斊旛旙斿斾斆斣灢斆斣斄旈旐斸旂斿旙棳旓旘旀旛旙斿斾斖斠灢斖斠斄旈旐斸旂斿旙斻斸旑旇斿旍旔旚旓旍旓斻斸旍旈旡斿旚旇斿旓旔旚旈斻旑斿旘旜斿旓旘旈旑旚斿旘旑斸旍 斻斸旘旓旚旈斾斸旘旚斿旘旟棶斊旛旙斿斾斆斣灢斖斠旈旐斸旂斿旙斻斸旑旇斿旍旔旚旓斾斿旚斿斻旚旚旇斿旘斸旑旂斿旓旀旚旇斿旚旛旐旓旘棶斏旚旙旔斿旑旚棬椃灡棻棾暲棻灡棾椀椄棭旐旈旑旛旚斿旙 旀旓旘旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐旚旓斾旓旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔旘斿旔斸旘斸旚旈旓旑斸旑斾旚旇斿旙旛旘旂旈斻斸旍旑斸旜旈旂斸旚旈旓旑斸斻斻旛旘斸斻旟旘斿斸斻旇斿斾旍斿旙旙旚旇斸旑棻旐旐 斸旀旚斿旘旔旘旓旀旈斻旈斿旑旚棶斣旇斿旘斿旝斸旙旑旓斾斿旜旈斻斿旍旓斻斸旍旈旡斸旚旈旓旑旔旘旓斺旍斿旐斺斿斻斸旛旙斿旓旀斺旍旓斻旊旓旘旇斿斸斾旙斿旚旍旓旓旙斿斾棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斊旛旙旈旓旑 旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旟旙旚斿旐旐斸旊斿斿旑斾旓旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旟旚旓斺斿斸旚旘旛斿旐旈斻旘旓旈旑旜斸旙旈旜斿斸旑斾斿旞斸斻旚旙旛旘旂斿旘旟棶斏旚旙旔斿旑斾旙 旍斿旙旙旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔旘斿旔斸旘斸旚旈旓旑旚旈旐斿棳旇斸旙旇旈旂旇旙旛旘旂旈斻斸旍旑斸旜旈旂斸旚旈旓旑斸斻斻旛旘斸斻旟棳旈旐旔旘旓旜斿旙旚旇斿旙旛旘旂旈斻斸旍旙斸旀斿旚旟斸旑斾旘斿斾旛斻斿旙 旚旇斿旙旛旘旂旈斻斸旍斻旓旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旛旘旂斿旘旟椈斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂旈斻斸旍旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙椈旘斿旂旈旙旚旘斸旚旈旓旑椈旍斿斸旘旑旈旑旂斻旛旘旜斿 棽棸世纪椃棸暙椄棸年代棳鼻内镜技术用于鼻窦疾病的治疗被认为是鼻科学的一次质的飞跃暎随 着医疗技术的进步棳鼻内镜技术不再局限于单纯 的鼻窦炎和其框架的手术棳已扩大到颅底和眼眶 等区域病变的外科治疗棳即扩大的鼻内镜径路手 暡棻暢术棬斿旞旔斸旑斾斿斾斿旑斾旓旑斸旙斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇棳斉斉斄棭棳因涉及 颅底暍眼眶暍视神经和颈内动脉等重要的解剖结 构棳潜在的手术风险和严重并发症的发生概率大 棻华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科棬武汉棳棿棾棸棸棾棸棭通信作者椇甄宏韬棳斉灢旐斸旈旍椇旡旇旚旍斸旑斻斿旚椑棻椂棾棶斻旓旐 大增加暎另外棳现代外科技术的发展也要求微创 和精准暎在这种背景下棳影像导航手术棬旈旐斸旂斿旂旛旈斾斿斾旙旛旘旂斿旘旟棳斏斍斢棭的出现与日臻完善促进了 斉斉斄的发展暎我科于棽棸棻棾年底引入斊旛旙旈旓旑电磁波感应型影像导航系统棳并将其应用于鼻内镜手 术中暎本文总结椂棸例斊旛旙旈旓旑影像导航辅助下鼻 内镜手术棳探讨影像导航技术应用的有关问题和 应用价值暎 棻 棻棶棻 资料与方法 研究对象 棽棸棻棾灢棸椆棴棽棸棻椀灢棸棾棳于我科行斊旛旙旈旓旑影像导航

28 暏棻棿棾棽暏 第棽椆卷 辅助下鼻内镜手术患者椂棸例棳其中男椀棾例棳女椃例椈年龄棻椀暙椀椆岁棳平均棾椄灡棽椀岁暎包括复发性慢 性鼻灢鼻窦炎伴鼻息肉棻棸例棳真菌性鼻窦炎椀例棳 视神经减压术棻椂例棳鼻腔鼻窦乳头状瘤椆例棳蝶窦 骨化纤维瘤棻例棳鼻腔鼻窦恶性肿瘤椆例棳脑脊液 鼻漏椀例棳眶尖血管瘤棽例棳眶整复棾例暎 棻棶棽仪器设备影像导航设备椇斊旛旙旈旓旑棬斖斿斾旚旘旓旑旈斻棳美国棭棳包 括计算机操作系统暍电磁发射器暍患者追踪器暍手术 器械追踪器等暎鼻内镜设备椇棸曘暍棾棸曘暍棿椀曘鼻内镜棳手 术器械暍光源及高清显示器棬斔斸旘旍斢旚旓旘旡棳德国棭暎 棻棶棾 方法 棻棶棾棶棻术前影像资料准备患者术前棾斾内接受鼻窦轴位斆斣扫描棳层厚椉棽旐旐棳层间距椊层厚棳视野 棬旀旈斿旍斾旓旀旜旈斿旝棳斊斚斨棭棽椀棸棳扫描范围上至头顶棳下至鼻 尖以下暎因病情需要同时行斖斠扫描者棳要求层间 距椊层厚棳与斆斣扫描保持相同的斊斚斨棳扫描范围基 本一致椈行视神经管减压术患者要求斆斣扫描层厚 棸灡椂棽椀旐旐棳术前行头颅血管斆斣斄检查暎 棻棶棾棶棽术中导航准备全身麻醉成功后棳常规消毒暍铺巾暎充分暴露患者额部棳将患者追踪器用双 面贴贴于额部正中棬图棻斸棭棳电磁发射器固定在患 者左侧手术床上后包入无菌手术巾棬图棻斺棭暎最 后棳利用注册探针进行注册操作棳即斣旘斸斻斿旘注册法 棬图棻斻棭椇按照导航显示屏上的步骤进行棳可重复注 册直至精确度椉棻旐旐暎 棻棶棾棶棾观察内容栙记录椂棸例患者导航的准备时间椇包括电磁发射器的摆放和患者追踪器的固定 时间棳注册精确度椉棻旐旐时所需的注册次数及每 次注册所需时间椈栚记录导航的定位精准度及连贯 性椇记录术中是否存在因器械被遮挡而无法实时导 航的情况以及因电磁发射器或患者追踪器松动需 要重新注册的问题椈记录术中导航所指示鼻窦窦 口暍颅底暍视神经暍颈内动脉等重要结构与术者依据 解剖标志判断差距较大的例数椈栛记录出现严重和 暡棽暢轻微并发症的例数暎 棽结果棽棶棻导航的准备时间术前准备总时间椇以病例数为横坐标棳导航准备 总时间为纵坐标棳描绘各患者导航准备总时间的坐 标点棳并以此为基准绘制出对数关系的趋势线棬图 棽棭暎进行棾棸次左右斏斍斢棳准备总时间趋于稳定暎前 棾棸例患者棬斄组棭准备总时间平均棬棻棿灡椄椃暲 棾灡椀椆椄棭旐旈旑棳后棾棸例患者棬斅组棭为棬椃灡棻棾暲棻灡棾椀椄棭旐旈旑棳棽组相比差异有统计学意义棬椉棸灡棸椀棭暎电磁发射器和患者追踪器的固定时间椇斄组平 均时间棬棽灡椂棾棾棾暲棻灡椂棸椃椄棻棭旐旈旑棳斅组平均时间 棬棻灡棻椂椂椃暲棸灡棾椃椆棸椀棭旐旈旑棳斅组较斄组明显缩短 棬椉棸灡棸椀棭暎 导航的注册时间和每例患者注册的次数椇斄组 每次注册的平均时间棬棾灡棾棻椃椃暲棸灡棿椃棸椆棸棭旐旈旑棳平 均注册次数棬棾灡椃棾棾棾暲棸灡椂棾椆椂椄棭次椈斅组每次注册 的平均时间棬棽灡棽棾椄棸暲棸灡棿棾椄椆椆棭旐旈旑棳平均注册次 数棬棽灡椃棾棾棾暲棸灡棿棿椆椃椄棭次暎棽组每次注册的平均时 间暍平均注册次数相比棳差异均有统计学意义棬均 椉棸灡棸椀棭暎 棽棶棽 导航的精准度及手术连贯性 椂棸例患者术中均能精准定位鼻窦窦口暍纸样板暍颅底暍视神经暍颈内动脉等重要结构棳达 到椉棻旐旐的注册误差暎术中没有出现因定位器械 被遮挡而无法实时定位的情况以及因电磁发射器 或患者追踪器松动需要重新注册的问题暎 棽棶棾 导航手术的并发症 椂棸例患者手术顺利棳无严重和轻微并发症的发生暎 棾典型病例报告例棻女棳棾棸岁暎右眼视力下降棾个月棳突眼椈术前右眼视力斚斈棸灡椂棳视野缺损严重暎导航辅助 鼻内镜下行经鼻眶尖肿瘤切除术棳术后病检为血管 瘤暎出院时右眼视力斚斈棻灡棸棲棾棳视野较之前明显 扩大棬图棾斸暍斺棭暎 棻斸椇患者额部正中贴上患者追踪器椈棻斺椇电磁发射器固定在患者左侧手术床上棿椀曘角摆放棳并使其底部平行于鼻尖所在平面棳距离棻椀暙棽椀斻旐椈棻斻椇斣旘斸斻斿旘注册暎图棻术中导航准备

29 第棻椂期 文晶莹棳等棶斊旛旙旈旓旑影像导航在鼻内镜手术中的应用体会 暏棻棿棾棾暏 窦占位棳怀疑蝶窦囊肿棳无特殊不适暎在导航辅助鼻内镜下行左蝶窦开放术棳术中诊断为蝶窦囊肿并真菌病棳鞍底和斜坡片状骨质缺损棳术中进行斆斣灢斖斠斏融合棬图椀斸暙斻棭暎 图棽 导航准备时间图 例棽女棳棿椀岁暎鼻咽癌放疗后椃年椈右眼视力渐进性下降棾年棳失明棾个月椈术前斆斣示蝶窦囊 肿可能暎导航辅助鼻内镜下行右蝶窦造口术棲右 视神经减压术棳术中进行斆斣与斆斣斄融合棬图棿斸暍 斺棭暎术后棽个月棳右眼前棾棸斻旐手动暎例棾男棳椀棸岁暎脑部斆斣暍斖斠斏检查发现左蝶 棾斸椇轴位斆斣示右眶尖占位压迫视神经并突入右侧筛窦内椈棾斺椇术中导航棳导航定位吸引管置于眶尖棳分别在 轴位暍冠状位暍矢状位上显示吸引器尖端所在的位置 棬绿色点棭暎 图棾 例棻患者轴位斆斣图像及术中导航图像 棿斸椇通过导航定位探针定位视神经管棳分别在轴位暍冠状位暍矢状位上显示探针尖端所在位置棬红色十字架中点棭棳同时显示颈内动脉位置棬黑色箭头棭椈棿斺椇通过导航吸引管定位骨质缺失处棬绿色点棭棳可见视神经管骨质部分受压吸收棳颈动 脉管亦有部分骨质缺失棳颈动脉暴露在蝶窦腔棬黑色箭头棭暎 图棿 例棽患者斆斣灢斆斣斄融合图像 椀斸椇红点示斜坡骨质缺损处椈椀斺椇红点示斜坡骨质缺损处有软组织囊壁椈椀斻椇红点示斜坡骨质缺损处暎 图椀 例棾患者斆斣棬椀斸棭暍斖斠斏棬椀斺棭及斆斣灢斖斠斏棬椀斻棭融合图像

30 暏棻棿棾棿暏 第棽椆卷 棿 讨论 近棽棸年来棳斏斍斢的功能日趋完善棳愈来愈受鼻 科医师的欢迎暎同一研究机构分别在棽棸棸椀年和 棽棸棻棸年对美国鼻科学会成员进行的问卷调查显示棳 棽棸棻棸年更多的鼻科医生在内镜鼻窦手术中应用 斏斍斢棬椆棿灡椂棩旜旙椄椂棩棭棳未来椀年还会有更多的医暡棾暢生接受斏斍斢暎斏斍斢的出现使鼻内镜手术成为真正意义上的微创和精准手术棳既能帮助术者在鼻内镜手术中精 确定位解剖标志棳提高复杂手术的成功率棳也可降 低手术风险棳减少并发症的发生暎导航辅助下行椀棻 例修正性蝶窦开放术棳成功率为椆棻灡棽棩棳无导航棾棸例修正性蝶窦开放术棳成功率仅为椂椄灡椂棩棳在修正 暡棿暢性鼻窦手术中棳斏斍斢被认为是有用的技术暎基于 循证依据的一项回顾性分析认为棳斏斍斢能降低手术 并发症棳特别是严重并发症暎当解剖结构变异时棳 斏斍斢可提供额外的解剖信息暡椀暢暎对已发表文章的数据做斖斿旚斸分析后认为棳对选择的患者应用斏斍斢棳 其严重并发症棬椊棸灡棸棸椃棭和总并发症棬椊棸灡棸棽棭 比不应用斏斍斢组低棳这里的严重并发症是指椇栙意 外进入鼻腔暍鼻窦以外的区域椈栚术后大出血需手 术止血或行血管栓塞椈栛因手术操作原因需立刻停 暡棽暢止手术暎我们在斊旛旙旈旓旑导航辅助下行椂棸例复 杂的鼻内镜手术棳无颅内和眶内并发症的发生棳其 应用价值得到了很好的体现暎 斊旛旙旈旓旑电磁波感应型影像导航系统是为耳鼻咽喉头颈外科设计的专用导航暎它能对患者术前 轴位斆斣扫描图像进行三维重建棳斆斣的轴位暍冠状 位暍矢状位图像及鼻内镜下的实时手术图像可显示 在同一显示屏上棳构建起三维的暟解剖地图暠棳术者 根据这幅地图棳可准确识别和定位所需鼻窦窦口暍 颅底暍纸样板和眶尖棬定位精度椉棻旐旐棭等棳并追踪 手术器械棳避免损伤这些结构棬例棻棭暎尤其在修正 性内镜鼻窦手术暍外伤或手术后解剖标志改变等情 况下棳可帮助术者找到和定位所需要的解剖结构暎 斆斣与斆斣斄或斖斠斄图像融合棳在视神经减压手术暍鞍区和鞍旁手术中棳对颈内动脉的辨别与定位 有着很大的帮助棬例棽棭暎斆斣图像与斖斠斏图像融 合棳能充分发挥斆斣对骨质显示好暍斖斠斏对软组织 显示好的优势棳术中能准确定位肿瘤的范围棳对经 鼻内镜下完整切除鼻腔暍鼻窦暍鼻灢颅底及鼻灢眶的肿 瘤有较大指示作用暎 斏斍斢能缩短手术时间棳减轻术者工作负担暎进行斏斍斢棳术前进行设备准备暍注册棳术中追踪棳需要 花费一些时间棳这是否会延长手术时间和麻醉时 间暍增加术者的工作负担椏棿棸例多组鼻窦炎患者行 导航辅助下的内镜鼻窦手术棳设备准备暍注册和手 术时间分别为棬棻椃椆暲棽棾棭旙棳棬棾椆暲棿灡椄棭旙和棬棻棻棿暲棾椂棭旐旈旑棳认为设备准备暍注册高效暍方便和容易操 暡椂暢作暎在另一项研究中棳椄名受训的住院医生棬旘斿旙旈灢斾斿旑旚棭和专科医生棬旀斿旍旓旝棭做尸头解剖棳尸头一侧的鼻窦解剖在斏斍斢辅助下进行棳另一侧不用斏斍斢棳结 暡椃暢果提示术中应用斏斍斢能减轻受训者的工作负担暎 本组研究显示棳在完成棾棸例导航手术后棳导航准备 时间趋于稳定棬图棽棭棳依此学习曲线将研究对象分 为前暍后棾棸例棳两组在总准备时间暍每个患者注册 的平均时间和注册次数上相比棳差异有统计学意义 棬椉棸灡棸椀棭棳后棾棸例的注册时间仅为棬棽灡棽棾椄棸暲棸灡棿棾椄椆椆棭旐旈旑暎其次棳患者额部的追踪器用双面胶固定棳不易移动棳术中未出现因电磁发射器或患者 追踪器松动需要重新注册的问题暎综上所述棳熟练 操作后术中导航不会增加手术时间棳相反棳得益于 术中快速准确定位所需的解剖结构和部位棳能缩短 手术时间暎 总之棳导航技术在鼻内镜手术中展现了诸多的 优势棳但它不能代替术者的医学知识暍解剖知识暍手 术培训暍临床经验等暎作为一项辅助工具棳它能提 高手术医生的信心棳减少手术并发症棳提升手术效 果暎另外棳应该引起注意的是棳目前术中导航所用 的斆斣或斖斠影像为患者术前扫描的棳因此这种导 航并不是实时导航暎 参考文献 椲棻椵斢斘斮斈斉斠斖斄斘斆斎棳斝斄斘斣斎棳斆斄斠斠斄斦斠斕棳斿旚斸旍棶 斪旇斸旚斸旘斿旚旇斿旍旈旐旈旚旙旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椏旚旇斿 斿旞旔斸旑斾斿斾斿旑斾旓旑斸旙斸旍斸旔旔旘旓斸斻旇旚旓旚旇斿旙旊旛旍斺斸旙斿椲斒椵棶 斔斿旈旓斒斖斿斾棳棽棸棸椆棳椀椄椇棻椀棽棴棻椂棸棶椲棽椵斈斄斕斍斚斠斊斈斖棳斢斄斆斔斠棳斪斚斠斖斄斕斈斝斒棳斿旚斸旍棶 斏旐斸旂斿灢旂旛旈斾斿斾旙旛旘旂斿旘旟旈旑旀旍旛斿旑斻斿旙旔斿旘旈旓旔斿旘斸旚旈旜斿旐旓旘斺旈斾灢 旈旚旟旀旘旓旐斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椇斸旙旟旙旚斿旐斸旚旈斻旘斿旜旈斿旝斸旑斾旐斿旚斸灢斸旑斸旍旟旙旈旙椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳 棽棸棻棾棳棻棿椆椇棻椃棴棽椆棶椲棾椵斒斦斢斣斏斆斉斒斖棳斚斠斕斄斘斈斏斠斠棶斄旑旛旔斾斸旚斿旓旑斸旚旈灢 旚旛斾斿旙斸旑斾旛旙斿旓旀旈旐斸旂斿灢旂旛旈斾斿斾旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斏旑旚斊旓旘旛旐 斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棽棳棽椇棻椀椀棴棻椀椆棶椲棿椵斒斏斄斘斍斠斢棳斕斏斄斘斍斔斕棶斏旐斸旂斿灢旂旛旈斾斿斾旙旔旇斿旑旓旈斾旓旚旓灢 旐旟旈旑旘斿旜旈旙旈旓旑旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶 斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棿棳椀椇棻棻椂棴棻棻椆棶椲椀椵斠斄斖斄斔斠斏斢斎斘斄斘斨斠棳斚斠斕斄斘斈斏斠斠棳斆斏斣斄斠斈斏 斖斒棳斿旚斸旍棶斣旇斿旛旙斿旓旀旈旐斸旂斿灢旂旛旈斾斿斾旙旛旘旂斿旘旟旈旑斿旑斾旓灢 旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椇斸旑斿旜旈斾斿旑斻斿灢斺斸旙斿斾旘斿旜旈斿旝旝旈旚旇旘斿斻旓旐旐斿旑斾斸旚旈旓旑旙椲斒椵棶斏旑旚斊旓旘旛旐斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳 棽棸棻棾棳棾椇棽棾椂棴棽棿棻棶椲椂椵斆斎斄斘斍斆斖棳斊斄斘斍斔斖棳斎斦斄斘斍斣斪棳斿旚斸旍棶 斣旇旘斿斿灢斾旈旐斿旑旙旈旓旑斸旍斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀旚旇斿旙旛旘旀斸斻斿旘斿旂旈旙旚旘斸旚旈旓旑 斸斻斻旛旘斸斻旟旓旀斿旍斿斻旚旘旓旐斸旂旑斿旚旈斻旑斸旜旈旂斸旚旈旓旑旙旟旙旚斿旐旙旈旑旍旈旜斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斠旇旈旑旓旍旓旂旟棳棽棸棻棾棳椀棻椇 棾棿棾棴棾棿椄棶椲椃椵斈斏斬斚斘斅斒棳斆斎斄斘斎棳斈斄斕斮斖斒棳斿旚斸旍棶斣旇斿斿旀斿斻旚 旓旀斸旛旂旐斿旑旚斿斾旘斿斸旍灢旚旈旐斿旈旐斸旂斿旂旛旈斾斸旑斻斿旓旑旚斸旙旊旝旓旘旊灢 旍旓斸斾斾旛旘旈旑旂斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斏旑旚斊旓旘旛旐 斄旍斿旘旂旟斠旇旈旑旓旍棳棽棸棻棽棳棽椇棿棸椀棴棿棻棸棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棻棿棭

31 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿棾椀暏 暏临床研究暏 儿童食管异物致食管穿孔的诊断及处理 王桂香棻赵靖棻张杰棻 椲摘要椵目的椇探讨儿童复杂食管异物致食管穿孔的诊断及治疗方法暎方法椇回顾性分析棻棸例食管异物致 食管穿孔患儿的资料棳棻例异物为纽扣电池的患儿为外院取出异物后转入我院椈椃例患儿经硬性食管镜下取异物椈 棻例患儿因异物由食管突入气管内棳经气管切开取异物椈棻例患儿因食管周围脓肿就诊棳术中检查食管穿孔棳术中 未发现明确异物棳术后于斏斆斦抗炎治疗时经口吐出一玻璃片异物暎结果椇棻棸例患儿中棳异物分别为枣核棾例暍纽 扣电池棽例暍金属齿轮棻例暍别针棻例暍易拉罐金属拉环棻例暍玻璃片棻例暍弧形硬塑料片棻例暎椃例患儿经保守治 疗后食管穿孔痊愈棳恢复正常饮食椈棾例患儿行气管食管瘘修补手术后恢复正常饮食暎结论椇食管异物手术中如 异物嵌顿时间长暍异物形状尖锐或有腐蚀性棳需高度怀疑食管穿孔可能暎术后禁食禁水并行食管造影明确诊断暎 对于已确诊食管穿孔的患儿棳需积极抗炎棳密切随诊棳穿孔较小者经鼻饲治疗一段时间后多可自愈椈对已形成气管 食管瘘的穿孔棳需待患儿身体条件允许后择期行修补手术暎 椲关键词椵异物椈食管穿孔椈气管食管瘘椈食管造影 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸椂椲中图分类号椵斠椃椂椄棶棾椲文献标志码椵斄 斈旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑旈旑斾旛斻斿斾斺旟斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳斆旇旈旍斾旘斿旑曚旙斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斆斸旔旈旚斸旍斖斿斾旈斻斸旍斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳斅斿旈旉旈旑旂斔斿旟斕斸斺旓旘斸旚旓旘旟旀旓旘斝斿斾旈斸旚旘旈斻斈旈旙斿斸旙斿旙旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斅斿旈旉旈旑旂棳棻棸棸棸棿椀棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斱斎斄斘斍斒旈斿棳斉灢旐斸旈旍椇旙旚旡旇斸旑旂旉椑棽椂棾棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓斾旈旙斻旛旙旙旚旇斿斾旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑旈旑斾旛斻斿斾斺旟斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟棶斖斿旚旇旓斾椇斣斿旑旔斸旚旈斿旑旚旙棳旝旇旓旝斿旘斿斾旈斸旂旑旓旙斿斾斸旙斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟斸旑斾斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑棳 旝斿旘斿旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿旍旟斸旑斸旍旟旡斿斾棶斚旑斿旔斸旚旈斿旑旚旝斸旙旓旔斿旘斸旚斿斾旈旑旓旚旇斿旘旇旓旙旔旈旚斸旍斸旑斾旚旘斸旑旙旀斿旘旘斿斾旚旓旓旛旘斾斿旔斸旘旚旐斿旑旚旔旓旙旚灢 旓旔斿旘斸旚旈旓旑棶斣旇斿旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旈斿旙旝斿旘斿旘斿旐旓旜斿斾旚旇旘旓旛旂旇旘旈旂旈斾斿旙旓旔旇斸旂旓旙斻旓旔斿旈旑椃斻斸旙斿旙斸旑斾旚旇旘旓旛旂旇旚旇斿旚旘斸斻旇斿旓旚旓旐旟旈旑 棻斻斸旙斿棶斣旇斿旍斸旙旚斻斸旙斿旝斸旙斸斾旐旈旚斿斾旈旑旚旓旇旓旙旔旈旚斸旍旀旓旘斸斺旙斻斿旙旙斸旘旓旛旑斾旚旇斿斿旙旓旔旇斸旂旛旙棶斣旇斿旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟旝斸旙旑曚旚旀旈旑斾 斾旛旘旈旑旂旚旇斿斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旓旀旘旈旂旈斾斿旙旓旔旇斸旂旓旙斻旓旔斿斸旑斾旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚旜旓旐旈旚斿斾旓旛旚斸旂旍斸旙旙旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟斸旀旚斿旘旚旇斿旙旛旘旂斿旘旟棶 斠斿旙旛旍旚椇斏旑斸旍斻斸旙斿旙棳旚旇斿旘斿旝斿旘斿旚旇旘斿斿斾斸旚斿旙旚旓旑斿旙棳旚旝旓斺旛旚旓旑斺斸旚斿旘旈斿旙棳旓旑斿旐斿旚斸旍旂斿斸旘棳旓旑斿旔旈旑棳旓旑斿旐斿旚斸旍斻斸旑旙旔旛旍 旘旈旑旂棳旓旑斿旂旍斸旙旙旔旍斸旚斿棳旓旑斿斸旘斻旇斸旘斾旔旍斸旙旚旈斻旙旇斿斿旚棶斢斿旜斿旑旔斸旚旈斿旑旚旙旝斿旘斿斻旛旘斿斾斸旀旚斿旘斻旓旑旙斿旘旜斸旚旈旜斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚棳斸旑斾旘斿灢 旙旚旓旘斿斾旑旓旘旐斸旍斾旈斿旚棶斊旓旘旚旇斿旘斿旙旚棾斻斸旙斿旙棳旔斸旚旈斿旑旚旙旝斿旘斿斻旛旘斿斾斸旀旚斿旘旚旇斿旘斿旔斸旈旘旓旔斿旘斸旚旈旓旑旓旀旚旘斸斻旇斿旓斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旈旙旚旛灢 旍斸棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斣旇斿斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑旐旛旙旚斺斿旇旈旂旇旍旟旙旛旙旔斿斻旚斿斾旓旀旚旇斿斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟旝旈旚旇斸旍旓旑旂旇旈旙灢 旚旓旘旟棳旙旇斸旘旔旙旇斸旔斿旓旘斻旓旘旘旓旙旈旜斿旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟棶斣旇斿斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旘斸斾旈旓旂旘斸旔旇旟旐斸旟斺斿旚斸旊斿旑旚旓旓斺旚斸旈旑旚旇斿旀旈旑斸旍斾旈斸旂旑旓灢 旙旈旙棶斣旇斿旔斸旚旈斿旑旚旙斾旈斸旂旑旓旙斿斾斸旙斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑旐旛旙旚斺斿旚旘斿斸旚斿斾旝旈旚旇斸旑旚旈斺旈旓旚旈斻旙棳旑斸旙斸旍旀斿斿斾旈旑旂旓旘旀斿斿斾旈旑旂斺旟 旂斸旙旚旘旓旙旚旓旐旟棳斸旑斾旀旓旍旓旝斿斾灢旛旔斻旍旓旙斿旍旟棶斢旐斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑斻斸旑旇斿斸旍斸旀旚斿旘斸旔斿旘旈旓斾旓旀旚旈旐斿斺旟旑斸旙斸旍旀斿斿斾旈旑旂棳旝旇旈旍斿旚旘斸灢 斻旇斿旓斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旈旙旚旛旍斸旝斸旙旑斿斿斾斿斾旚旓旘斿旔斸旈旘斿斸旀旚斿旘斸旔斿旘旈旓斾旓旀旚旈旐斿旀旓旘旘斿旙旚旓旘旈旑旂斸旂旓旓斾旔旇旟旙旈斻斸旍斻旓旑斾旈旚旈旓旑旈旑旐旓旙旚 斻斸旙斿旙棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旈斿旙椈斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旔斿旘旀旓旘斸旚旈旓旑椈旚旘斸斻旇斿旓斿旙旓旔旇斸旂斿斸旍旀旈旙旚旛旍斸椈斿旙旓旔旇斸旂旓旂旘斸旔旇旟 儿童食管异物是小儿耳鼻咽喉科常见的急症暎 如异物在患儿食管内嵌顿时间较短且形状较规则棳 则取出后对食管损伤较轻棳多可短时间恢复暎但带 棻首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室棬北京棳棻棸棸棸棿椀棭通信作者椇张杰棳斉灢旐斸旈旍椇旙旚旡旇斸旑旂旉椑棽椂棾棶斻旓旐 有尖端的异物如枣核暍别针暍图钉等刺入患儿食管 黏膜及肌层内棳易引起食管穿孔及周围感染暎一些 特殊异物如纽扣电池等棳因其强腐蚀性棳也可引起 食管的严重烧伤及穿孔暎如果不进行及时有效的暡棻暢治疗会导致严重并发症甚至危及患儿生命暎本 文就我科近棾年来诊治的复杂食管异物致食管穿孔的患儿病例资料进行讨论分析暎

32 暏棻棿棾椂暏 第棽椆卷 棻 棻棶棻 资料与方法 临床资料 棽棸棻棻灢棸棻棴棽棸棻棾灢棻棽我科收治因食管异物致食管穿孔的患儿棻棸例棳其中男棿例棳女椂例椈年龄椄个月暙棽岁棿个月棳中位年龄棬棻棾暲棿灡椀棭个月椈病程 棻棸旇暙棽年暎棻棸例患儿中棳棻例因间断呕血棻棸斾入院棳行食管镜检查发现食管异物椈棻例因呼吸急促棽年余棳腹胀棻年行胃镜检查发现斆椂灢椃水平气管食 管瘘棳进一步行纤维支气管镜检查发现食管异物已 脱入气管内椈棻例因咽后壁脓肿导致呼吸困难就 诊棳检查发现食管异物椈另椃例患儿均有明确异物 吞咽病史暎 棻棶棽方法全部患儿中棳棻例患儿异物为纽扣电池棳外院 取出异物棻周后转入我院棳行电子喉镜检查发现气 管食管瘘椈棾例患儿分别因术前发现气管食管瘘暍 咽后壁脓肿暍食管出血而进一步行硬性食管镜检查 发现食管穿孔椈棽例患儿术前斆斣或食管造影检查 提示食管穿孔可能棳术中确诊椈棿例患儿术中见食 管黏膜损伤暍糜烂棳术后经食管造影暍颈部斅超或电 子喉镜检查确诊食管穿孔暎 全部患儿中棳棻例异物为纽扣电池的患儿为外 院取出异物后转入我院椈椃例患儿经硬性食管镜下 取异物椈棻例食管异物已脱入气管内的患儿棳行硬 性食管镜检查未发现异物棳遂行气管镜检查棳因异 物较大棳气管镜下无法取出棳紧急行气管切开取异 物椈棻例患儿因食管周围脓肿就诊棳术中检查食管 穿孔棳可见大量脓性分泌物棳术中未发现明确异物棳 术后于斏斆斦抗炎治疗时经口吐出一玻璃片异物暎 棽 结果 棻棸例患儿异物分别为枣核棾例暍纽扣电池棽例暍金属齿轮棻例暍别针棻例暍易拉罐金属拉环棻例暍玻璃片棻例暍弧形硬塑料片棻例暎 椃例食管穿孔患儿术后经抗炎治疗带鼻饲管出院棳出院棽周复查食管造影棳食管穿孔痊愈棳拔出 胃管棳恢复正常饮食椈棾例患儿术后形成气管食管 瘘棳经手术修补后恢复正常饮食暎 棾典型病例报告患儿棳女棳棾岁棳主因呼吸急促棽年余棳腹胀棻年收入我院消化科病房暎入院查体椇神志清棳精神 反应好棳呼吸平稳棳三凹征阴性棳面色红润棳无皮疹暍 出血点暎双肺呼吸音清棳无干湿性啰音棳腹部膨隆棳 无胃型暍肠型及蠕动波棳无压痛暍反跳痛及肌紧张棳 肝脾肋下未触及棳肠鸣音正常暎胸部斆斣显示椇斆椂灢椃水平气管后部可见不规则含气管道影与食管相通棳气管食管瘘棳食管明显积气扩张棳隆突以上气道 受压变窄棳并向右侧移位棳余大气道未见明显异常棳 少许肺炎棬图棻暍棽棭暎上消化道造影显示椇食管暍胃暍 肠管充气扩张棳贲门开放延迟棳可见食管入口下方 造影剂进入气管内棬图棾棭暎患儿入院后第棾天行 胃镜检查椇距门齿棻棻斻旐处可见一直径棸灡棾暙 棸灡棿斻旐大小瘘口暎 因患儿腹胀明显棳影响呼吸转入外科病房棳纤 维支气管镜检查提示气管内异物棳考虑为食管异 物棳因时间较长导致食管黏膜破溃而进入气管内暎 遂请我科会诊行气管异物取出术暎患儿全身麻醉 后棳在硬性气管镜下检查见气管内不规则绿色片状 异物棳异物为弧形且较大棳气管镜下无法取出棳因此 紧急行气管切开取出暎术后患儿转入斏斆斦病房棳 病情好转后棳因患儿腹胀明显棳进食呛咳棳行胃造瘘 术棳病情稳定后带气管切开套管及胃造瘘管出院暎 半年后患儿返院行气管食管瘘修补术暎术后 戴麻醉插管转入斏斆斦继续支持治疗棳给予呼吸机 辅助呼吸暎患儿术后第棾天拔除气管插管棳术后棻周复查电子气管镜见气管后壁完整棳无明显假膜及 穿孔暎出院后棽周患儿返院行食管钡餐检查棳未见 明显造影剂外泄棬图棿棭棳遂拔除气管切开套管暎术 后棻个月患儿行胃造瘘修补术暎目前患儿可正常 进食棳呼吸平稳棳恢复正常生活暎 棿讨论棿棶棻关于诊断儿童食管异物的诊断较成人困难棳尤其是婴儿 及幼龄儿童暎因语言表述不清棳患儿常常表现为拒 食暍进食哭闹暍进食困难暍流涎等暎异物嵌顿时间 长棳炎症反应明显时还可能出现颈部肿胀及运动受 限暎异物的误咽病史对诊断食管异物至关重要棳尤 其是体积较大暍尖锐或形状不规则的异物棳应首先 考虑嵌顿于食管入口的可能暎 对于金属异物棳首选颈胸部正侧位片棳尤其是 不规则金属异物棳不能仅行正位片棳侧位片对诊断 异物的位置及是否有食管周围损伤也非常重要暎 术中可根据片中提示选择合适的方向稍微转动异 物棳使其尖端可视并得到食管镜前端的保护棳异物 钳夹取异物与食管镜共同退出才能避免损伤食管 黏膜暎 对于非金属异物棳首选食管造影检查暎因患儿 年龄小棳食管造影时可能出现哭闹棳故造影剂首选 碘海醇或碘克沙醇棳应尽量避免使用钡剂以防患儿 误吸暎对于已高度怀疑食管穿孔的患儿棳应尽量避 免食管造影检查棳以免发生更严重的炎症反应暎 对于异物嵌顿时间长棳异物性质不明的患儿棳 应选择斆斣检查暎斆斣检查除了可明确异物位置及 性质棳还可清晰地了解食管周围情况棳如有食管周 暡棽暢围脓肿形成棳则提示已经有食管穿孔发生暎 对于新生儿和婴幼儿棳很难配合食管造影检 查棳则可选择电子喉镜棬纤维喉镜棭检查暎电子喉 镜检查时棳因不能像胃镜检查一样进行食管内充 气棳故不能非常清晰地显示异物的全貌棳仅可显示

33 第棻椂期 王桂香棳等棶儿童食管异物致食管穿孔的诊断及处理 暏棻棿棾椃暏 异物的上缘棳但可明确食管异物的诊断棳从而尽快 安排手术进行硬性食管镜检查暎此检查快速暍有 效棳且能避免放射线棳缺点是不能显示食管周围情 况棳术前不能明确有无食管穿孔的发生棳因此适合 病史时间短暍异物形状相对规则暍考虑食管损伤较 小的患儿暎 棿棶棽手术技巧对于食管异物棳一旦明确诊断棳应尽快安排手 术暎对于纽扣电池等腐蚀性较强的异物棳应尽早取 出以减轻化学物质对食管黏膜的烧伤暎国外报道 中有纽扣电池吞入后椃旇即发生严重食管黏膜烧 暡棾暢伤的病例暎对于别针暍大头针等金属异物棳应尽 快完善检查棳明确异物嵌顿位置后及时手术暎术前 患儿需严格禁食水棳尽量避免运动及剧烈哭闹棳以 免异物位置发生变化暎 食管异物取出术为耳鼻咽喉科的常见手术暎 近年来我科采用内镜下辅助食管异物取出棳可有效 暡棿暢避免食管损伤棳降低手术风险暎术中首选合适大 小的食管镜棳在食管镜接近异物的同时棳置入内镜棳 检查异物有无明显的尖端或挂钩等刺入食管黏膜 内暎在可视的情况下选取合适的异物钳棳将异物的 尖端夹住或转动异物使其尖端收入于食管镜内棳再 与食管镜一同安全退出暎 手术中取出异物后棳如异物为钳夹异物与食管 镜共同退出棳应再次置入食管镜棳检查食管内情况暎 如异物嵌顿处可见活动性出血棳可使用棻暶棻棸棸棸棸的肾上腺素溶液湿润的棉片局部压迫止血棳如止血 效果不满意棳可在出血部位局部填塞可吸收止血材 料棳如速即纱等暎术中如发现食管已有穿孔或食管 周围脓肿发生棳应在术后严格禁食水棳采取全静脉 营养棳并加强抗炎治疗棳如术中发现脓腔较大棳需颈 侧切开进行脓腔冲洗棳并放置引流管暡椀暢暎术中需留 置胃管并进行持续胃肠减压暎术后棾斾如患儿无 明显发热暍呕吐暍血便且胃管回抽无明显活动性出 血棳则可开始鼻饲饮食暎术后棻周患儿鼻饲无明显 不适可出院回家继续鼻饲治疗暎患儿带鼻饲管出 院后棽周返院进行食管造影检查棳无穿孔已愈合 者棳可拔除胃管棳开始正常饮食暎如仍有食管穿孔 或形成气管食管瘘者棳则应尽量行胃造瘘手术棳经 胃瘘管饮食棳待患儿身体情况好转后棳在术后椂个 月时复查食管造影暎此时食管穿孔或气管食管瘘 仍未恢复者棳则行手术修复瘘口或行气管食管瘘修 补术暎 本研究中棾例患儿行气管食管瘘修补术棳且术 后均愈合良好棳术后半年复查患儿进食良好棳食管 黏膜光滑棳未见复发及食管狭窄棬图椀暍椂棭暎在气管 食管瘘修补术中棳需首先在颈部对瘘口位置进行定 位暎定位可在全身麻醉下进行棳麻醉满意后棳使用 电子喉镜经由麻醉插管内进入气管棳发现瘘口后棳 将喉镜头端置于瘘口处棳关闭手术室灯光棳则患儿 颈部可清晰显示出红色光点暎定位后可由此水平 进行手术切口棳使术中更易发现气管食管瘘的具体 暡椂灢椃暢位置暎程庆等报道棳气管食管瘘手术采用颈侧 切口棳切口沿胸锁乳突肌前缘棳上至舌骨水平棳下至 锁骨上棻灡椀斻旐棳以充分暴露术野棳而我院手术均于 定位后的瘘口水平行横切口棳术中亦能很好暴露术 野棳同时术后伤口美观暎如气管食管瘘位置较低或 接近隆突棳必要时需与胸外科联合手术治疗暎 气管食管瘘术后患儿需带气管插管转入 斝斏斆斦病房棳术后全静脉营养棳棾斾后拔除气管插管棳开始鼻饲饮食暎如患儿一般情况较好棳可于术 后棻周行电子气管镜检查棳这时会发现气管内瘘口 缝合处已基本愈合暎患儿可出院继续鼻饲治疗棳术 后棽周复查食管造影棳如无造影剂外漏棳可拔除胃 管暎 本文中的棻棸例患儿棳椃例出现食管穿孔棳但并 无气管食管瘘发生棳术后棽周食管穿孔愈合棳顺利 拔除胃管暎而发生气管食管瘘的棾例患儿均需手 术修补瘘口暎由此可见棳单纯的食管穿孔较气管食 管瘘更易自身修复暎 对于儿童复杂食管异物棳应高度怀疑食管穿孔 及气管食管瘘可能暎术中仔细检查棳术后密切随诊棳 大多数患儿穿孔可自行愈合暎如穿孔未愈合或发生 气管食管瘘棳不能在短期内实行修补手术棳应仔细抗 炎棳鼻饲饮食棳在患儿身体状况及食管内炎症得到完 全控制后再行修补手术棳以提高手术成功率暎 图棻胸部斆斣可见气管与食管相通椈图棽胸部斆斣可见气管与食管之间形成窦道棳内有不规则稍高密度影棬异 物棭椈图棾食管造影可见食管入口下方造影剂进入气管内椈图棿术后棽周复查食管造影未见明显造影剂外 泄椈图椀气管后壁可见瘘口椈图椂气管食管瘘修补术后气管后壁黏膜光滑暎

34 暏棻棿棾椄暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 外耳道罕见恶性肿瘤的诊疗分析灣 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 王方园棻吴南棻侯昭晖棻刘军棻申卫东棻韩维举棻杨仕明棻 椲摘要椵目的椇分析外耳道罕见恶性肿瘤患者相关的诊疗方法及预后情况暎方法椇去除常见的外耳道鳞状细 胞癌和腺样囊性癌患者棳共收集椄例外耳道罕见恶性肿瘤患者棳回顾性分析其临床表现暍分期暍手术方法暍辅助治 疗措施及预后暎结果椇共有基底细胞癌椀例棳黏液表皮样癌棽例棳肌上皮癌棻例暎基底细胞癌患者中有棾例患者 被长期误诊棳棿例斣棻期患者仅通过完整切除肿物即达到良好预后棳棻例斣棽期患者行单纯切除术后棽年出现肿瘤 复发和转移棳辅以放疗棳现肿瘤得以控制椈黏液表皮样癌患者均被误诊为外耳道良性肿瘤而行切除手术棳术后病理 诊断为黏液表皮样癌棳棻例鼻咽部及咽旁间隙转移棳给予同步放化疗棳随访椀年棳肿瘤控制佳棳另棻例腮腺受侵棳行 肿瘤扩大切除棳术后随访棻年棳未见复发椈棻例斣棿期腮腺肌上皮癌转移至外耳道患者行颞骨部分切除术棳术后棻 年未见肿瘤复发暎结论椇外耳道罕见恶性肿瘤因发病率极低棳发病位置隐蔽棳常被误诊暎因此在诊疗过程中棳应注 意减少误诊的发生率暎早期肿瘤以手术彻底切除为主棳晚期可考虑辅以放化疗暎 椲关键词椵耳道椈耳肿瘤椈癌棳基底细胞椈癌棳黏液表皮样椈肌上皮癌 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸椃椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂棻椲文献标志码椵斄 斈旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旘斸旘斿旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旛旐旓旘旙旈旑斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斆旇旈旑斿旙斿斝斕斄斍斿旑斿旘斸旍斎旓旙旔旈旚斸旍棳 斅斿旈旉旈旑旂棳棻棸棸椄椀棾棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斮斄斘斍斢旇旈旐旈旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇旟斸旑旂旙旐棾棸棻椑棽椂棾棶旑斿旚 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓斸旑斸旍旟旡斿旚旇斿斾旈斸旂旑旓旙旈旙棳旚旇斿旘斸旔旟斸旑斾旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旚旇斿旘斸旘斿斻斸旙斿旙旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旛旐旓旘旙旈旑 斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍棶斖斿旚旇旓斾椇斉旈旂旇旚斻斸旙斿旙旓旀旘斸旘斿旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旛旐旓旘旙旈旑斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍旝斿旘斿斻旓旍斿斻旚斿斾斿旞灢斻斿旔旚旙旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旑斾斸斾斿旑旓旈斾斻旟旙旚旈斻斻斸旘斻旈旑旓旐斸棶斣旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍旐斸旑旈旀斿旙旚斸旚旈旓旑棳旙旚斸旂旈旑旂棳旙旛旘旂旈斻斸旍旐斿旚旇旓斾棳 旙斿斻旓旑斾斸旘旟旚旘斿斸旚旐斿旑旚斸旑斾旔旘旓旂旑旓旙旈旙旝斿旘斿斸旑斸旍旟旙斿斾棶斠斿旙旛旍旚椇斣旇斿旘斿旝斿旘斿椀斻斸旙斿旙旓旀斺斸旙斸旍斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旑斾棽斻斸旙斿旙旓旀 旐旛斻旓斿旔旈斾斿旘旐旓旈斾斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旑斾棻斻斸旙斿旓旀旐旟旓斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸棶斣旇旘斿斿斻斸旙斿旙旓旀旚旇斿椀斺斸旙斸旍斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旈旑斿旞灢 旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍旇斸旜斿斺斿斿旑旐旈旙斾旈斸旂旑旓旙斿斾旀旓旘斸旍旓旑旂旚旈旐斿棶斄旀旚斿旘斸斾旐旈旙旙旈旓旑棳棿旓旀旚旇斿椀斺斸旙斸旍斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旝斿旘斿 斣棻旙旚斸旂斿斸旑斾斻旛旘斿斾旓旑旍旟斺旟斸斻旓旐旔旍斿旚斿旘斿旙斿斻旚旈旓旑旓旀旚旛旐旓旘棶斚旑斿斻斸旙斿旓旀斣棽旙旚斸旂斿斺斸旙斸旍斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旝斸旙旀旓旛旑斾旘斿灢 斻旛旘斿旑斻斿棽旟斿斸旘旙旍斸旚斿旘斸旀旚斿旘旚旇斿旀旈旘旙旚斿旞斻旈旙旈旓旑旓旀旚旛旐旓旘棳斸旑斾旝斸旙旚旘斿斸旚斿斾旝旈旚旇旘斸斾旈旓旚旇斿旘斸旔旟棶斣旛旐旓旘旝斸旙斻旓旑旚旘旓旍斿斾棶 灣基金资助椇国家重大科学研究计划干细胞项目棬斘旓椇棽棸棻棽斆斅椆椂椃椆棸棸棭椈国家椆椃棾计划重大科学问题导向项目棬斘旓椇棽棸棻棻灢斆斅斄棸棻棸棸棸棭椈椄椂棾青年科学家项目棬斘旓椇棽棸棻棿斄斄棸棽棸椀棻棸棭椈国家科技部新药创制重大专项棬斘旓椇棽棸棻棿斱斬棸椆斒棻棿棻棸棻灢棸椂斆棭椈国家自然科学基金项目棬斘旓椇斘斢斊斆椄棻棿椃棸椃棸棸棭棻解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所聋病教育部重点实验室棬北京棳棻棸棸椄椀棾棭 通信作者椇杨仕明棳斉灢旐斸旈旍椇旟斸旑旂旙旐棾棸棻椑棽椂棾棶旑斿旚 参考文献 椲棻椵高关清棳娄卫华棶儿童食管异物并发症的临床分析 椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棻棽棳棻椆棬椂棭椇棾棽椃棴棾棽椆棶 椲棽椵陈浩棳孙敬武棶容积斆斣扫描在食管异物诊疗中的价 值椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棻棾棳棽棸棬棾棭椇棻椀棾棴 棻椀椀棶 椲棾椵斆斎斚斦斎斄斘斖棳斢斏斘斍斎斮斄斈斄斨斒棳斅斄斔斢斎斏斒棶 斊旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟斺旛旚旓旑斺斸旚斿旘旟旈旑斿旙旓旔旇斸旂旛旙棴斣旈旐斿旀旓旘旈旑旚斿旘旜斿旑旚旈旓旑椲斒椵椏斏旑旚斒斝斿斾旈斸旚旘斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棻棻棳 椂椇棾棽椆棴棾棾棸棶 椲棿椵王华棳赵绯棳张亚梅棶婴幼儿复杂食管异物诊治分析 椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棻棻棳棻椄棬棻棽棭椇椂椃棻棴 椂椃棿棶椲椀椵王进棶颈段食管异物并发食管周围和颈间隙及纵隔感 染的治疗椲斒椵棶棳棽棸棻棿棳棽椄 棬棽椃棭椇棿椆椃棴棿椆椄棶 椲椂椵程庆棳刘邦华棶棻棽例颈部食管穿孔的治疗对策椲斒椵棶临 床耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棻棾棳棽椃棬棻椄棭椇椆椄椆棴椆椆棸棶椲椃椵程庆棳魏晶晶棳刘邦华棳等棶慢性气管食管瘘棻例并文 献复习椲斒椵棶棳棽棸棻棿棳棽椄 棬棽棾棭椇棻椄椃椃棴棻椄椃椆棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棾灢棽椀棭

35 第棻椂期 王方园棳等棶外耳道罕见恶性肿瘤的诊疗分析 暏棻棿棾椆暏 斣旝旓斻斸旙斿旙旓旀旐旛斻旓斿旔旈斾斿旘旐旓旈斾斻斸旘斻旈旑旓旐斸旇斸斾斺斿斿旑旐旈旙斾旈斸旂旑旓旙斿斾斸旙斸斺斿旑旈旂旑旚旛旐旓旘斸旑斾旘斿斻斿旈旜斿斾斸旘斿旙斿斻旚旈旓旑棶斚旑斿斻斸旙斿旝斸旙旀旓旛旑斾旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旚旓旚旇斿旔斸旘斸旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍旙旔斸斻斿斸旑斾旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旞斸旑斾旝斸旙旚旘斿斸旚斿斾旝旈旚旇斻旓旑斻旛旘旘斿旑旚斻旇斿旐旓灢旚旇斿旘斸旔旟棶斣旛旐旓旘旝斸旙斸旍旙旓斻旓旑旚旘旓旍斿斾斸旀旚斿旘椀灢旟斿斸旘旙旀旓旍旓旝灢旛旔棶斄旑旓旚旇斿旘斻斸旙斿旝斸旙旀旓旛旑斾旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旚旓旔斸旘旓旚旈斾旂旍斸旑斾斸旑斾旘斿斻斿旈旜斿斾斸旑斿旞旔斸旑斾旈旑旂旚旛旐旓旘旘斿旙斿斻旚旈旓旑棶斘旓旘斿斻旛旘斿旑斻斿旝斸旙斾斿旚斿斻旚斿斾斸旀旚斿旘斸棻灢旟斿斸旘旀旓旍旓旝斿斾旛旔棶斚旑斿斻斸旙斿旓旀斣棿旙旚斸旂斿旐旟旓斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旈旑斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍旝斸旙斸旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旓旀旔斸旘旓旚旈斾斸旑斾旘斿斻斿旈旜斿斾斸旔斸旘旚旈斸旍旚斿旐旔旓旘斸旍斺旓旑斿旘斿旙斿斻旚旈旓旑棶斘旓旘斿斻旛旘旘斿旑斻斿旝斸旙旀旓旛旑斾棻旟斿斸旘旍斸旚斿旘棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斅斿斻斸旛旙斿旚旇斿旚旛旐旓旘旙斸斺旓旜斿旇斸旜斿斸旜斿旘旟旍旓旝旈旑斻旈灢斾斿旑斻斿旈旑斿旞旚斿旘旑斸旍斿斸旘斻斸旑斸旍斸旑斾旚旇斿旍旓斻斸旚旈旓旑旓旀旚旛旐旓旘旙斸旘斿旇旈斾斾斿旑棳旚旇斿旟斸旘斿旓旀旚斿旑旐旈旙斾旈斸旂旑旓旙斿斾斸旑斾斾斿旍斸旟斿斾旈旑旚旘斿斸旚灢旐斿旑旚棶斣旇斿旘斿旀旓旘斿棳旓旚旓旍旓旂旈旙旚旙旙旇旓旛旍斾旔斸旟旐旓旘斿斸旚斿旑旚旈旓旑旚旓斸旜旓旈斾旚旇斿旐旈旙斾旈斸旂旑旓旙旈旙棶斣旓旚旇斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚棳斻旓旐旔旍斿旚斿旙旛旘灢旂旈斻斸旍旘斿旙斿斻旚旈旓旑旓旀斿斸旘旍旟灢旙旚斸旂斿旚旛旐旓旘旈旙旈旐旔旓旘旚斸旑旚斸旑斾旀旓旘旍斸旚斿灢旙旚斸旂斿旚旛旐旓旘棳斸旙旛旔旔旍斿旐斿旑旚斿斾斺旟斻旇斿旐旓旘斸斾旈旓旚旇斿旘斸旔旟旐斸旟斺斿旑斿斿斾斿斾棶斔斿旟旝旓旘斾旙斿斸旘斻斸旑斸旍椈斿斸旘旑斿旓旔旍斸旙旐旙椈斻斸旘斻旈旑旓旐斸棳斺斸旙斸旍斻斿旍椈斻斸旘斻旈旑旓旐斸棳旐旛斻旓斿旔旈斾斿旘旐旓旈斾椈旐旟旓斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斸旘斻旈灢旑旓旐斸 外耳道恶性肿瘤是临床上比较罕见的疾病之 暡棻暢一棳其年均发病率约为棻棷棻棸棸棸棸棸棸暎在病理类型上棳外耳道恶性肿瘤主要包括鳞状细胞癌暍腺样囊 性癌暍基底细胞癌暍耵聍腺癌暍黏液表皮样癌等棳其 中鳞状细胞癌是最常见的病理类型棳约占外耳道恶 性肿瘤的椄棸棩暡棽暢棳其次是腺样囊性癌棳但外耳道其 他病理类型恶性肿瘤因发病率非常低棳国内外报道 也较罕见暎故本研究在总结我院棻椆椆椄棴棽棸棻椀年间 收治的椄例外耳道罕见恶性肿瘤的基础上棳结合国 内外相关报道棳针对外耳道罕见恶性肿瘤的诊疗策 略及预后情况进行分析棳为其诊疗提供一定指导暎 棻 临床资料 外耳道罕见恶性肿瘤患者椄例棳其中男棻例棳 女椃例椈确诊年龄为棿椄暙椃椂岁棳平均椂棻岁暎术后 病理确诊为基底细胞癌椀例棳黏液表皮样癌棽例棳 肌上皮癌棻例暎根据外耳道恶性肿瘤匹兹堡分期 暡棾暢对原发于外耳道的肿瘤进行分期暎 椀例基底细胞癌患者详细临床资料见表棻椈棽例黏液表皮样癌患者详细临床资料见表棽暍图棻暍图 棽斸椈棻例肌上皮癌患者为棿椄岁女性棳腮腺肌上皮癌腮腺切除术及放射性粒子植入术后椃个月出现右 耳堵塞感棾个月棳不伴其他不适暎查体见外耳道质 软新生物棳局部皮肤正常棳耳道狭窄棳鼓膜窥不清暎 入院见肿瘤外耳道转移伴颞骨部分骨质破坏棬见图 棽斺暍图棾棭暎 棻斸椇第棻次术前颞骨斆斣棳灣示肿物组织椈棻斺椇第棻次术后颅脑增强斖斠斏棳灣示转移肿瘤组织椈棻斻椇术后棽个月斖斠斏棳灣示转移肿瘤组织椈棻斾椇二次术后斖斠斏棳灣示术后局部少量瘢痕形成暎 图棻 黏液表皮样癌患者术前术后影像学检查 图棽黏液表皮样癌患者棬棽斸棭和肌上皮癌患者棬棽斺棭耳镜检查结果箭头所示为肿瘤组织椈图棾肌上皮癌患者术前 颞骨斆斣棾斸暍棾斺显示不同层面病变棳灣标记为肿瘤病变组织暎

36 暏棻棿棿棸暏 第棽椆卷 表棻椀例基底细胞癌患者临床资料 临床资料 例棻 例棽 例棾 例棿 例椀 性别 男 女 女 女 女 初诊年龄棷岁 椃椂 椂椀 椀棽 椂椀 椂椄 病史时间棷年 棾 棻 棻 棾 椀 耳侧别 右 右 右 右 左 临床表现 耳道瘙痒伴流脓或少量脓血 耳道瘙痒伴流脓或少量脓血 耳道瘙痒伴流脓或少量脓血 局部皮肤隆起棳偶有耳痛 局部皮肤隆起棳偶有耳痛 皮损情况局部溃疡局部溃烂局部溃烂皮肤完整皮肤完整 其他肿瘤无无无无肺癌棳已放疗 误诊误治 多次误诊为暟外耳道炎暠或暟外耳道湿疹暠 多次误诊为暟外耳道炎暠或暟外耳道湿疹暠 多次误诊为暟外耳道炎暠或暟外耳道湿疹暠 无 无 分期斣棽斘棸斣棻斘棸斣棻斘棸斣棻斘棸斣棻斘棸 手术 扩大切除 扩大切除 扩大切除 扩大切除 扩大切除 术中所见 骨面粗糙 棴 棴 棴 棴 肿瘤大小棷斻旐 棻暳棻 棸棶椃暳棸棶椃 棻暳棻 棻暳棸棶椃 棻棶棾暳棻棶椀 修复方式 游离皮瓣 人工皮 人工皮 转移皮瓣 转移皮瓣 切缘 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 骨质损害 有 无 无 无 无 术后病理 基底细胞癌伴浅表皮肤溃烂 基底细胞癌伴浅表皮肤溃烂 基底细胞癌伴浅表皮肤溃烂 癌组织紧邻基底部棳较硬结节 结节囊肿型 术后放化疗无无无无无 随访时间棷年棿棾棽棿棾 随访结果复发转移佳佳佳佳 表棽棽例黏液表皮样癌患者临床资料 临床资料 例椂 例椃 性别 女 女 初诊年龄棷岁 棾椄 棿棸 病史时间棷年 棿 椃 耳侧别 右 右 临床表现 外耳道间断异常分泌物数年棳发现肿物隆起数月 外耳道间断异常分泌物数年棳发现肿物隆起数月 查体情况 诊疗史 外耳道灰白色肿物隆起棳表面皮肤正常棳无其他不适 于外院按外耳道良性肿瘤行外耳道病变切除术棳术后病理回报恶性棳于我院行病理会诊诊断为黏液表皮样癌 外耳道灰白色肿物隆起棳表面皮肤正常棳无其他不适 误诊为暟外耳道肉芽暠于我院行外耳道良性肿瘤切除术 转移情况鼻咽部及咽旁间隙转移腮腺棳大小棸棶椂斻旐暳棸棶椀斻旐暳棸棶椀斻旐 分期斣棿斘棸斣棿斘棸 后续治疗情况 同步放化疗棳化疗棽次棬西妥昔单抗棲顺铂棲多西他赛棭棳放疗棻个疗程棬旔斍斣斨椊椃棸斍旟棷棾棾斊棳斝斣斨棻椊椂棸斍旟棷棾棾斊棭 再次行外耳道暍腮腺病变切除及腮腺浅叶切除棳颞肌瓣转移修复外耳道术棳切缘阴性棳未进行放化疗 预后带瘤生存椀年棳肿瘤控制良好随访棻年棳未见肿瘤复发或转移

37 第棻椂期 王方园棳等棶外耳道罕见恶性肿瘤的诊疗分析 暏棻棿棿棻暏 棽 治疗方法及预后 椀例基底细胞癌患者均行外耳道肿物扩大切除术棳术中情况见表棻暎其中例棻患者术后棽年复查 发现肿瘤复发并转移至腮腺暍面神经及周围淋巴结 被膜棳淋巴结内未见转移棳再次入院行右侧颈廓清 及腮腺全切术棳术后棻个月就诊于放疗科棳给予腮 腺全瘤床及全颈锁骨上淋巴结引流区放疗棳总剂量 椂棸斍旟棳分棾棸次完成棳每次棽斍旟棬斈斣椊椂棸斍旟棷 棾棸斊棭暎现该患者术后放疗棽年余棳未见肿瘤复发或进一步转移暎其余患者术后随访未见复发和转移暎 棽例黏液表皮样癌患者后续诊疗及预后情况见表棽暎 棻例肌上皮癌为附近组织棬腮腺棭原发肿瘤转移至耳道所致暎肌上皮癌患者此前已行腮腺切除及 放射性粒子植入手术暎故此次入院后仅行颞骨外 耳道肿物切除及取腹部脂肪型外耳道封闭术棳术中 见部分颅底骨质受累棳给予彻底切除暎术后未放化 疗棳随访棻年棳未见肿瘤复发暎 棾 讨论 因外耳道罕见恶性肿瘤发病率极低棳因此目前 国内外仅见少量个案病例报道棳未见关于其诊疗的 随机对照研究暎 外耳道基底细胞癌是一种多发生于颜面部的 低恶性肿瘤棳好发于老年患者棳病变来源于基底细 胞棳常为单发暎根据组织病理和临床症状可分为结 节型暍浅表型暍色素型暍囊肿型等暎初发病时表现为 较坚硬的结节棳表面有灰褐色痂皮棳因处于外耳道 内部棳所以很难被发现暎随着病变进展易出现破 溃棳伴流脓棳严重者甚至流脓血暎破溃可自愈棳易反 复棳但生长缓慢棳很少侵及周围组织及转移棳故恶性 程度较低暎结合国内外关于外耳道基底细胞癌的 个案报道数据发现棳不同的病理及临床症状分型患 者其临床表现略有不同棳本研究中例棻暙棾患者病 理回报均为浅表型棳临床上表现为反复的瘙痒及耳 部流脓病史棳而例棿患者为结节型棳例椀患者为结 节囊肿型棳仅表现为肿物的隆起暎对于例棻暙棾患 者棳国内外多个关于外耳道基底细胞癌误诊误治的 暡棿灢椄暢报道中均指出棳此类患者因多伴有长期反复发 作的耳内瘙痒及流脓棳经常被误诊为暟外耳道炎暠或 者暟外耳道湿疹暠棳经长期正规治疗通常不能缓解棳 亦可能导致病情恶化暎因此棳当发现顽固性类似外 耳道炎或湿疹的患者棳要仔细检查棳避免出现误诊 误治情况暎 对于外耳道基底细胞癌的治疗棳本组研究的椀例患者及国外的个案报道均采用了外耳道病变扩 大切除术棳术中切缘均为阴性且皮肤缺损棳采用斕斿斿暡棿暢等建议参考其临床分期拟定手术策略棳术中缺损 可用自体皮瓣或人工皮进行修补暎术后随访数年棳 仅本研究中的例棻患者出现了转移暎分析该患者 情况发现棳其临床分期为斣棽斘棸棳术中仅在显微镜下 磨除了部分骨质暎有研究指出棳对于斣棻斘棸期的肿 瘤采用单纯外耳道病变扩大切除棳在保证切缘阴性 的前提下棳不需术后放疗棳即可达到治愈目的暎而 对于侵及外耳道骨质的斣棽斘棸期肿瘤来说棳最好进 行颞骨恶性肿瘤侧颞骨部分切除棳切除范围包括骨 暡椆灢棻棸暢性外耳道暍鼓膜暍锤骨暍砧骨棳直至砧蹬关节棳如 果切缘阴性棳亦不需辅助术后放疗暎参考这个标 准棳本研究中例棻患者的切除范围不足可能是导致 其肿瘤复发转移的原因之一暎患者再次行已被转 移的腮腺切除及颈廓清后棳辅以放疗棳放疗后随访棽 年棳预后良好暎 黏液表皮样癌是一种多见于涎腺的恶性肿瘤棳 极少发生在外耳道暎多发于中年女性棳临床症状上 多伴有耳道反复异常的分泌物棬脓性或血性棭棳病变 发展到一定大小可导致耳堵塞感及听力下降暎游 暡棻棻暢龙贵等报道了椀例外耳道黏液表皮样癌患者棳国 内外也有数篇关于黏液表皮样癌的报道暡棻棽灢棻棿暢暎 半数以上报道的黏液表皮样癌患者有耳痛暍腮 腺受累或黏液表皮样癌病史棳偶伴耳鸣或面部不适 甚至周围性面瘫暎查体见大部分患者外耳道内有 淡红或灰白色肉芽样新生物棳伴外耳道狭窄棳肿物 表面可正常棳也可伴溃烂或出血棳对于临床症状不 典型的患者棳如本研究的棽例患者棳因仅表现为外 耳道肿物隆起棳表面皮肤正常棳被多次误诊为外耳 道良性肿瘤棳延误了治疗时机棳直至第棻次术后病 理才确诊暎因此棳对于单纯表现为外耳道肿物隆起 的患者棳术前也要考虑为不典型的恶性肿瘤可能棳 如基底细胞癌棬例棿暍例椀棭或黏液表皮样癌棬例椂暍例 椃棭棳术前积极准备棳术中进行冷冻病理检测棳根据病理结果确定手术范围棳避免延误治疗致肿瘤扩散转 移或二次手术给患者带来不良影响暎 肿瘤的分化程度与其治疗策略的选择有一定 关系暎黏液表皮样癌有棾种细胞类型椇表皮样细 胞棳黏液细胞及中间细胞暎这些类型的细胞比例决 定了肿瘤的恶性程度棳其中高度恶性肿瘤中细胞分 化程度差棳表皮样细胞占多数棳且细胞异型性明显棳 中间可见坏死区域棳有丝分裂频繁椈低度恶性肿瘤 中细胞分化程度较好棳多为黏液细胞棳常有囊肿形 暡椆暢成棳细胞异型性小暎斍旈斾旍斿旟的数据也显示棳对于斣棾及斣棿期的外耳道恶性肿瘤患者棳因侵犯范围 广棳病情复杂棳需谨慎制定手术策略暎但患者如伴 有颈动脉或者颅内转移棳则不建议采用手术切除肿 瘤治疗暎对于高分化低度恶性的黏液表皮样癌患 者棳在保证肿瘤全切的基础上棳可不进行后续的放 疗暎对于低分化高度恶性的黏液表皮样癌患者棳可 暡棻棽暢暡棻棾暢选择放疗暎同斖斸旂旍旈旛旍旓等和斆旇旛旑旂等报道 的患者一样棳本研究中棻例患者行肿瘤全切后病理 回报为高分化棳术后未行放疗棳现随访棻年棳未见肿

38 暏棻棿棿棽暏 第棽椆卷 瘤复发暎另棻例行肿瘤切除术后发现病变已侵犯 鼻咽部及咽旁间隙棳且为中等分化肿瘤患者棳因此 未再次手术棳给予同步放化疗棳术后患者肿瘤明显 暡棻棿暢缩小棳现肿瘤控制良好暎斖旓旛旘斸斾等也报道了棻例类似病例暎低分化的黏液表皮样癌患者术后辅 以放化疗棳有助于杀死残存的微小肿瘤棳有效减少 暡棻棻暢复发率棳且不论分化程度如何棳因黏液表皮样癌 患者肿瘤包膜多不完整棳建议患者术后定期复查暎 肌上皮癌亦是一种涎腺肿瘤棳多发于中老年男 性棳常发于腮腺棳其次为腭腺暎关于发生于涎腺的 肌上皮癌已有病例报道棳但发生于外耳的肌上皮 暡棻椀灢棻椃暢癌棳除本研究报道的棻例外棳仅有少数个案暎 上述已报道的外耳道肌上皮癌患者早期临床表现 均为耳堵塞感棳棻例患者伴耳痛棳本研究患者伴有听 力下降棳查体均可见外耳道肿物隆起棳但表面皮肤 完整棳且病变侧鼓膜均正常棳亦可伴有耳道狭窄暎 既往报道的患者均未发现外耳道周围组织的破坏暎 本组研究的患者为腮腺肌上皮癌转移所致棳术前 斆斣显示颞骨部分骨质破坏暎对于肌上皮癌的患者棳其手术原则同上述棽种 外耳道恶性肿瘤暎既往已报道的个案均为斣棻期肿 暡棻椀灢棻椂暢瘤患者棳行肿瘤扩大切除后棳预后均良好暎本 研究的患者为腮腺原发的肌上皮癌转移患者棳肿瘤 已侵及颞颌关节后上部分但未侵及关节囊棳亦侵及 颅底骨质但硬脑膜正常棳因此术中进行颞骨外耳道 肿物扩大切除棳至切缘阴性棳术腔及外耳道用腹部 脂肪封闭暎但此例患者为斣棾期患者棳且病理回报 为低分化肌上皮癌棳第棻次术后已行放射粒子植 入棳二次术后未进行其他放化疗暎现随访棻年棳未 见复发暎 外耳道罕见恶性肿瘤因发病率极低棳发病位置 隐蔽棳常被忽视或误诊棳导致患者病情加重暎因此 在诊疗过程中棳应注意尽量早确诊早治疗棳减少误 诊的发生暎关于其治疗措施棳可参考外耳道鳞状细 胞癌的手术原则棳对于早期的肿瘤棳尽可能保证彻 底切除肿瘤棳不需辅以放化疗即可治愈暎对于晚期 或者恶性程度较高的肿瘤可辅以放化疗暎但更确 切的诊疗指导仍需要更多的病例积累及更长期的 随访结果暎 参考文献 椲棻椵斔斦斎斉斕斪斏棳斎斦斖斉斆斠棳斢斉斕斉斢斘斏斆斔斢斎棶斆斸旑斻斿旘 旓旀旚旇斿斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍斸旑斾旚斿旐旔旓旘斸旍斺旓旑斿椲斒椵棶 斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斆旍旈旑斘旓旘旚旇斄旐棳棻椆椆椂棳棽椆椇椄棽椃棴椄椀棽棶椲棽椵斖斚斊斊斄斣斈斄棳斪斄斍斢斣斄斊斊斢斄棶斢旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍斻斸旘灢 斻旈旑旓旐斸旓旀旚旇斿旚斿旐旔旓旘斸旍斺旓旑斿椲斒椵棶斆旛旘旘斚旔旈旑斚旚旓旍斸旘旟旑灢 旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸棾棳棻棻椇棻棸椃棴棻棻棻棶 椲棾椵斄斠斠斏斄斍斄斖棳斆斦斠斣斏斘斎棳斣斄斔斄斎斄斢斎斏斎棳斿旚斸旍棶 斢旚斸旂旈旑旂旔旘旓旔旓旙斸旍旀旓旘斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟旐斿斸旚旛旙斻斸旘斻旈旑旓灢 旐斸斺斸旙斿斾旓旑旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿斻旍旈旑旈斻斸旍斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑斸旑斾 斻旓旐旔旛旚斿斾旚旓旐旓旂旘斸旔旇旟旀旈旑斾旈旑旂旙椲斒椵棶斄旑旑斚旚旓旍斠旇旈旑旓旍 斕斸旘旟旑旂旓旍棳棻椆椆棸棳椆椆椇椃棻棿棴椃棽棻棶椲棿椵斕斉斉斅斒棳斅斄斉斢斆棳斕斉斉斒斎棳斿旚斸旍棶斄斻斸旙斿旓旀斅斸旙斸旍 斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旓旀斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍椲斒椵棶斔旓旘斿斸旑斒 斄旛斾旈旓旍棳棽棸棻棽棳棻椂椇椆棻棴椆棿棶椲椀椵乔华棳孙树东棶外耳道癌误诊棽例椲斒椵棶现代肿瘤医学棳 棽棸棸椀棳棻棾棬椀棭椇椃棸棾棴椃棸棾棶椲椂椵孙贵才棶外耳道基底细胞癌累及中耳一例误诊椲斒椵棶临 床误诊误治棳棻椆椆椆棳棻棽棬椂棭椇棿椃椄棴棿椃椄棶 椲椃椵陈冬军棳史斌棶外耳基底细胞癌一例长期误诊椲斒椵棶华 北国防医药棳棽棸棸棿棳棻椂棬棿棭椇棽椄棽棴棽椄棽棶 椲椄椵朱旭棳韩红威棳蔡秋颖棳等棶外耳道癌椄例椲斒椵棶中华耳 科学杂志棳棽棸棸椃棳椀棬棾棭椇棽椄椄棴棽椆棸棶 椲椆椵斍斏斈斕斉斮斝斪棶斖斸旑斸旂旈旑旂旐斸旍旈旂旑斸旑斻旈斿旙旓旀旚旇斿斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍椲斒椵棶斉旞旔斿旘旚斠斿旜斄旑旚旈斻斸旑斻斿旘斣旇斿旘棳棽棸棸椆棳 椆椇棻棽椃椃棴棻棽椄棽棶 椲棻棸椵斖斚斚斠斉斖斍棳斈斉斢斆斎斕斉斠斈斍棳斖斆斔斉斘斘斄斖斒棳斿旚 斸旍棶斖斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旛旚斻旓旐斿旙旀旓旍旓旝旈旑旂旍斸旚斿旘斸旍旚斿旐旔旓旘斸旍 斺旓旑斿旘斿旙斿斻旚旈旓旑旀旓旘斿斸旘斸旑斾旚斿旐旔旓旘斸旍斺旓旑斿旐斸旍旈旂旑斸旑斻旈斿旙椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椃棳棻棾椃椇椄椆棾棴 椄椆椄棶 椲棻棻椵游龙贵棳张克辉棳王富华棳等棶外耳道黏液表皮样癌五 例椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棸椃棳棿棽棬棻棸棭椇 椃椄椂棴椃椄椃棶椲棻棽椵斖斄斍斕斏斦斕斚斍棳斆斏斘斏斍斕斏斚斄斝斝斏斄斘斏斖棶斖旛斻旓斿旔旈灢 斾斿旘旐旓旈斾斻斸旘斻旈旑旓旐斸旓旀旚旇斿斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍椲斒椵棶 斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棻棸棳棻棿棽椇椂棽棿棴椂棽椀棶 椲棻棾椵斆斎斦斘斍斒斎棳斕斉斉斢斎棳斝斄斠斔斆斪棳斿旚斸旍棶斖旛斻旓斿旔旈灢 斾斿旘旐旓旈斾斻斸旘斻旈旑旓旐斸旈旑旚旇斿斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍椇斸 斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚椲斒椵棶斆斸旑斻斿旘斠斿旙斣旘斿斸旚棳棽棸棻棽棳棿棿椇棽椃椀棴 棽椃椄棶 椲棻棿椵斖斚斦斠斄斈斪斊棳斎斦斔斢棳斢斎斚斦斠斅斄斒斏斠斄棳斿旚斸旍棶 斣旘旈旐旓斾斸旍旈旚旟斸旔旔旘旓斸斻旇旀旓旘斻斿旘旛旐旈旑旓旛旙旐旛斻旓斿旔旈斾斿旘旐旓旈斾 斻斸旘斻旈旑旓旐斸旓旀旚旇斿斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍椲斒椵棶斒斕斸旘旟旑灢 旂旓旍斚旚旓旍棳棽棸棻棾棳棻棽椃椇棽棸棾棴棽棸椂棶椲棻椀椵斔斚斘斍斢斔棳斍斚斎斉斔棳斆斎斚斘斔斖棳斿旚斸旍棶斉旔旈旚旇斿旍旈斸旍灢 旐旟旓斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旈旑旚旇斿斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍椲斒椵棶 斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椄棳棻棾椆椇椀椆椄棴椀椆椆棶 椲棻椂椵斕斄斦斈斝棳斍斚斈斈斄斠斈斖斒棳斅斚斣斣斠斏斕斕斏斈棳斿旚斸旍棶斉旔灢 旈旚旇斿旍旈斸旍灢旐旟旓斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旓旀旚旇斿旔斸旘旓旚旈斾旂旍斸旑斾棶 斄旑旛旑旛旙旛斸旍斻斸旛旙斿旓旀斿斸旘斻斸旑斸旍旙旚斿旑旓旙旈旙椲斒椵棶斒斕斸旘旟旑旂旓旍 斚旚旓旍棳棻椆椆椂棳棻棻棸椇棿椆棾棴棿椆椀棶 椲棻椃椵斕斉斉斒斪棳斖斮斦斘斍斘斎棳斢斦斎斖斪棶斉旔旈旚旇斿旍旈斸旍灢 旐旟旓斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旓旀斿旞旚斿旘旑斸旍斸旛斾旈旚旓旘旟斻斸旑斸旍斿灢 旜旓旍旜旈旑旂旀旘旓旐旔旍斿旓旐旓旘旔旇旈斻斸斾斿旑旓旐斸椲斒椵棶斔旓旘斿斸旑斒斄旛灢 斾旈旓旍棳棽棸棻棽棳棻椂椇棻棿椄棴棻椀棻棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棿灢棽棿棭

39 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿棿棾暏 内镜手术治疗慢性鼻灢鼻窦炎鼻息肉伴哮喘患者临床分析 古庆家棻何刚棻李静娴棻樊建刚棻李德炳棻赵李冰棻 椲摘要椵目的椇探讨以鼻内镜手术为主的综合治疗对慢性鼻灢鼻窦炎鼻息肉棬斆斠斢旝斘斝棭伴哮喘患者的疗效暎 方法椇棿椀例斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者接受鼻内镜手术治疗暎结果椇斆斠斢旝斘斝病情完全控制棾棽例棳部分控制椆例棳未 控制棿例棳有效率为椆棻灡棻棩棬棿棻棷棿椀棭暎哮喘症状完全控制由术前棿例变为棻椂例暎结论椇斆斠斢旝斘斝伴哮喘经鼻内 镜为主的综合治疗后棳能有效控制哮喘症状和改善肺功能棳术前应做好充分的围手术期准备以保障手术的安全 性暎 椲关键词椵鼻窦炎椈鼻息肉椈哮喘椈内镜鼻窦手术 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸椄椲中图分类号椵斠椃椂椀棶棿椲文献标志码椵斄 斆旍旈旑旈斻斸旍斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旓旑旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇斻旇旘旓旑旈斻旙旈旑旛旙旈旚旈旙旝旈旚旇旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旙斻旓旐旔旍旈斻斸旚斿斾斸旑斾斸旙旚旇旐斸 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳斢旈斻旇旛斸旑斝旘旓旜旈旑斻旈斸旍斝斿旓旔旍斿曚旙斎旓旙旔旈旚斸旍棳斆旇斿旑旂斾旛棳椂棻棸棸椃棽棳斆旇旈旑斸棭斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斎斉斍斸旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇旇斿旂斸旑旂旇斿旂斸旑旂椑旍旈旜斿棶斻旑斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旈旑旜斿旙旚旈旂斸旚斿旚旇斿斿旀旈斻斸斻旟旓旀旚旇斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旓旑旔斸旚旈斿旑旚旙斾旈旂旑旓旙斿斾斸旙斻旇旘旓旑旈斻旙旈旑旛旙旈旚旈旙旝旈旚旇旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旙棬斆斠斢旝斘斝棭斻旓旐旔旍旈斻斸旚斿斾斸旑斾斸旙旚旇旐斸棶斖斿旚旇旓斾椇斈斸旚斸旓旀棿椀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇斆斠斢旝斘斝斻旓旐旔旍旈斻斸旚斿斾斸旙旚旇旐斸旝斿旘斿斸旑斸旍旟旡斿斾旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿旍旟棶斠斿旙旛旍旚椇斄旍斻斸旙斿旙旝斿旘斿旀旓旍旓旝斿斾旛旔旀旓旘斸旔斿旘旈旓斾旓旀棻旚旓棾旟斿斸旘旙斸旀旚斿旘旓旔斿旘斸旚旈旓旑棶斏旑旚旇斿棿椀斻斸旙斿旙旚旘斿斸旚斿斾旝旈旚旇斉斢斢棳棾棽斻斸旙斿旙旝斿旘斿斻旛旘斿斾棳椆斻斸旙斿旙旝斿旘斿旈旐旔旘旓旜斿斾斸旑斾棿斻斸灢旙斿旙旝斿旘斿旈旑斿旀旈斻旈斿旑旚斺旟旚旇斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚棶斣旇斿斻旛旘斿旘斸旚斿旝斸旙椆棻灡棻棩棬棿棻棷棿椀棭棶斣旇斿斸旙旚旇旐斸旙旟旐旔旚旓旐旙旝斿旘斿旈旐旔旘旓旜斿斾旈旑棻椂旔斸旚旈斿旑旚旙斻旓旐旔斸旘斿斾旚旓棿斺斿旀旓旘斿旚旇斿旙旛旘旂斿旘旟棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斪旈旚旇斉斢斢斺斸旙斿斾旓旑斻旓旐斺旈旑斿斾旚旇斿旘斸旔旟棳旈旚斻斸旑旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旈旐旔旘旓旜斿旚旇斿斻旓旑斾旈旚旈旓旑旓旀斆斠斢旝斘斝棳斸旙旚旇旐斸旙旟旐旔旚旓旐旙斸旑斾旔旛旍旐旓旑斸旘旟旀旛旑斻旚旈旓旑棶斖斿斸旑旝旇旈旍斿棳旙旛旀旈斻旈斿旑旚旔斿旘旈旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔斿旘旈旓斾旔旘斿旔斸旘斸旚旈旓旑旙旇旓旛旍斾斺斿旐斸斾斿旚旓斿旑旙旛旘斿旚旇斿旙斸旀斿旚旟旓旀旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑棶斔斿旟旝旓旘斾旙旙旈旑旛旙旈旚旈旙椈旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旙椈斸旙旚旇旐斸椈斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟 慢性鼻灢鼻窦炎鼻息肉棬斻旇旘旓旑旈斻旘旇旈旑旓旙旈旑旛旙旈旚旈旙旝旈旚旇旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旙棳斆斠斢旝斘斝棭中有棻棸棩暙棿棸棩的患者伴有哮喘棳而椆棾棩的哮喘患者伴有斆斠斢旝斘斝暎 国外研究认为棳伴发哮喘使斆斠斢旝斘斝难以治疗棳且 内镜鼻窦手术棬斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟棳斉斢斢棭的 疗效欠佳棳斉斢斢术后哮喘症状好转暍不变和恶化都 暡棻暢有报道暎另有研究显示棳药物或者外科手术治疗 暡棽暢鼻窦炎可以明显改善支气管哮喘暎本研究回顾 性分析我科棽棸棸椄灢棸棻棴棽棸棻棾灢棻棽收治的棿椀例斆斠斢旝灢斘斝伴哮喘患者的临床资料棳探讨以斉斢斢为主的综合治疗对斆斠斢旝斘斝伴哮喘的疗效棳旨在提高耳鼻 咽喉科医生对此类疾病的认识暎 棻资料与方法棻棶棻临床资料收集棿椀例在我院接受鼻内镜手术治疗的 棻四川省人民医院耳鼻咽喉科棬成都棳椂棻棸棸椃棽棭通信作者椇何刚棳斉灢旐斸旈旍椇旇斿旂斸旑旂旇斿旂斸旑旂椑旍旈旜斿棶斻旑 斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者作为研究对象棳术前均行鼻暡棾暢内镜及鼻窦斆斣检查棳依照支气管哮喘防治指南 和慢性鼻灢鼻窦炎诊断和治疗指南棬棽棸棻棽年棳昆 暡棿暢明棭棳患者均为斆斠斢旝斘斝类型暎 棻棶棽治疗方法所有患者均行鼻内镜暍鼻窦斆斣暍肺功能检查 及支气管激发试验棳从而明确病变范围及严重程 度暎在严格掌握手术适应证的情况下棳请呼吸内科 医师会诊棳评估手术风险棳指导围手术期规范化用 药棳控制哮喘发作暎 患者气管内插管全身麻醉下行斖斿旙旙斿旘旊旍旈旑旂斿旘内镜鼻窦开放术棳常规按斖斿旙旙斿旘旊旍旈旑旂斿旘术式完成 手术暎电动切吸器先切除鼻腔息肉棳切除钩突暍筛 泡棳开放上颌窦暍筛窦暎对于中鼻甲病变者棳切除中 鼻甲息肉样变部分和泡性中鼻甲外侧部暎最后依 次开放后组筛窦暍蝶窦暍额窦棳彻底清除息肉样组 织棳尽可能保存正常黏膜组织暎术后用纳吸棉或膨 胀海绵填塞术腔棳棽棿暙棿椄旇取出棳同时予抗感染和

40 暏棻棿棿棿暏 第棽椆卷 鼻用糖皮质激素治疗暎 患者出院后棻个月内每周来院复查棻次棳棻暙棾个月每月复查棻暙棽次棳棾个月后每月复查棻次棳随 访椂暙棻棽个月暎复查时均用鼻内镜检查鼻腔棳主要 清理囊泡暍纤维性粘连暍术腔痂皮等组织棳以利上皮 生长暎 棻棶棾 疗效评定标准 斆斠斢旝斘斝评估椇栙主观疗效评估椇参照棽棸棻棽年昆明会议制定的诊断标准及斨斄斢评分暎治愈椇 全部症状消退棳斨斄斢评分为棸椈有效椇症状明显改 善棳患者满意棳斨斄斢评分较前减少棾分以上椈无效椇 症状无明显改善棳患者不满意棳斨斄斢评分较前无明 显变化椈栚客观疗效评估椇治愈椇术后内镜检查窦口 开放良好棳窦腔黏膜水肿消失棳无黏性或黏脓性分 泌物棳术腔清洁棳上皮化良好椈有效椇术后内镜检查 窦腔黏膜部分区域水肿暍肥厚或肉芽组织形成棳有 少量黏性或黏脓性分泌物椈无效椇术后内镜检查窦 腔黏膜充血水肿暍息肉组织形成或结缔组织增生棳 较广泛粘连暍窦口狭窄或闭锁棳有黏性或黏脓性分 泌物暎 哮喘评估椇栙主观病情评估采用哮喘控制测 试棳棽椀分为完全控制棳棽棸暙棽棿分为部分控制棳椉棽棸分为未得到控制椈栚客观病情评估采用肺功能测 定棳即第棻秒用力呼气容积棬旀旓旘斻斿斾斿旞旔旈旘斸旚旓旘旟旜旓旍灢 旛旐斿旈旑旀旈旘旙旚旙斿斻旓旑斾棳斊斉斨棻棭暍用力肺活量棬旀旓旘斻斿斾旜旈旚斸旍斻斸旔斸斻旈旚旟棳斊斨斆棭暍斊斉斨棻棷斊斨斆及峰值呼气流速棬旔斿斸旊斿旞旔旈旘斸旚旓旘旟旀旍旓旝棳斝斉斊棭暎 棽 结果 棽棶棻斆斠斢旝斘斝的疗效所有患者均顺利完成手术棳术中无大出血棳无 眶内暍颅内及其他并发症发生暎术后随访鼻腔轻度 粘连棾例棳经鼻腔分离再次填塞均治愈暎无鼻中隔 穿孔暍脑脊液鼻漏及眼部并发症发生暎本组患者随 访棻暙棾年棳经斉斢斢治疗后斆斠斢旝斘斝病情完全控 制棾棽例棳部分控制椆例棳病情未控制棿例棳有效率 为椆棻灡棻棩棬棿棻棷棿椀棭暎其中椂例患者出现眶周血肿棳 椃斾后逐步吸收棳无视力下降暍眼球活动障碍暍脑脊液鼻漏和大出血等严重并发症暎 棽棶棽哮喘的疗效所有患者中棳术后棻年哮喘完全控制的比例由 术前的椄灡椆棩上升到棽椆灡棾棩棳术后棾年上升到 椀椀灡棽棩棳未控制的比例由术前的棻棻灡棻棩下降到术后的棸棬表棻棭暎 本组患者术前均口服糖皮质激素棬椀暙棻棸旐旂 泼尼松棭棳其中椄例还要吸入糖皮质激素暎经斉斢斢治疗后棳棿棸例棬椄椄灡椆棩棭完全停用糖皮质激素棳棾例 棬椂灡椃棩棭改为吸入糖皮质激素棳仅有棽例棬棿灡棿棩棭仍 需继续口服糖皮质激素暎椄例术前需吸入糖皮质 激素的患者棳经斉斢斢治疗后棳椀例棬椂棽灡椀棩棭完全停 用糖皮质激素治疗棳棽例棬棽椀灡棸棩棭仍需继续吸入糖 皮质激素治疗棳仅棻例棬棻棽灡椀棩棭需口服糖皮质激 素暎 表棻斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者哮喘疗效临床控制分级 例棬棩棭 观察时间例数完全控制部分控制未控制 术前棿椀棿棬椄棶椆棭棾椂棬椄棸棶棸棭椀棬棻棻棶棻棭 术后棻年棿棻棻棽棬棽椆棶棾棭棽椆棬椃棸棶椃棭棸棬棸棭 术后棾年棽椆棻椂棬椀椀棶棽棭棻棾棬棿棿棶椄棭棸棬棸棭 棽棶棾斆斠斢旝斘斝患者行鼻内镜手术前后肺功能的改变情况 斆斠斢旝斘斝患者术前行肺功能检查各项指标棬斊斉斨棻暍斊斨斆暍斊斉斨棻棷斊斨斆及斝斉斊棭均低于正常值棳 与术前相比棳斉斢斢术后第棻年上述指标较术前有显 著改善棬椉棸灡棸椀棭棳且术后第棾年改善更为明显 棬椉棸灡棸椀棭暎 棾 讨论 斆斠斢旝斘斝和哮喘等全身疾病有密切关系棳两者的统一性表现在炎症的连续性和呼吸道的整体 性棳即暟同一气道棳同一疾病暠理论暡椀暢暎流行病学暍临 床和免疫组织化学的研究均表明两者之间有密切 暡椂暢的相关性暎研究认为鼻腔鼻窦解剖结构异常可 影响鼻腔通气功能棳进而引起异常的神经反射及鼻 内植物神经功能紊乱棳导致炎性递质增加和腺体分 泌增多等炎症反应棳上气道的炎症反应可通过多种 途径间接传递至下气道棳从而诱发和加重哮喘的发 作暎有研究证实斆斠斢旝斘斝可使哮喘更加难以控 制棳哮喘患者的斆斠斢旝斘斝比非哮喘患者症状更严 暡椃灢椄暢重暎但关于斆斠斢旝斘斝与哮喘之间的联系及其 相关性的机制尚存争议暎 斉斢斢治疗斆斠斢旝斘斝后对哮喘症状的改善差异也较大暎大部分文献认为斉斢斢可改善哮喘症状棳 减少激素用量棳但对呼吸功能的影响还存在较多争 议棳斉斢斢引起呼吸功能改善暍呼吸功能没变化暍哮喘 暡棻暢恶化的情况均有报道暎因此棳合并哮喘的 斆斠斢旝斘斝患者的围手术期处理至关重要暎有研究表明即使患者处于哮喘缓解期仍存在支气管高反 应及小气道阻塞棳这说明斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者围 手术期风险较单一疾病患者风险更高暎对于 斆斠斢旝斘斝伴哮喘的患者术前应详细询问病史棳包括最近是否发作暍发作持续时间及平时用药情况 等暎术前最好行肺功能检测棳以便对病情做出正确 的评估棳做好围手术期处理棳有效地避免术中暍术后 暡椆暢患者哮喘急性发作的危险暎顾晓等证明下呼吸 道病变与斆斠斢旝斘斝的发生及发展有密切关系棳提 示对于斆斠斢旝斘斝患者棳尤其是病变广泛暍嗜酸粒细 胞增多及变应原检测阳性的斆斠斢旝斘斝患者更应注

41 第棻椂期 古庆家棳等棶内镜手术治疗慢性鼻灢鼻窦炎鼻息肉伴哮喘患者临床分析 暏棻棿棿椀暏 意其合并下呼吸道病变的情况棳通过全面的肺功能 检查棳有针对性地进行围手术期的处理非常必要暎 详细了解患者病史棳包括既往哮喘发作及用药情 况暍过敏史以及手术麻醉史等棳对提高手术成功率 十分重要暎术前行肺功能检查棳斊斉斨棻椉椃棸棩即应 考虑发生哮喘的可能棳斝斸斚棽椉椆灡棾旊斝斸棳肺内分 流椌棻棸棩则哮喘诊断成立棳对于术前棾棸天伴有哮 喘发作者应尽量避免手术暎本组对伴有哮喘的 斆斠斢旝斘斝患者进行了术前肺功能检查棳同时请呼吸内科医生对患者进行全面的评估暎对伴有哮喘 的斆斠斢旝斘斝患者棳术前应积极控制呼吸道感染棳降 低气道高反应性棳并提高麻醉和手术的安全性暎药 物治疗对此类患者的围手术期处理至关重要棳糖皮 质激素有强大的抗炎暍抗免疫作用棳鼻喷激素不仅 暡棻棸暢可减轻鼻腔炎症棳而且可显著改善哮喘症状暎 除继续服用抗哮喘药物外棳术前棻个月鼻腔局部应 用鼻喷激素棳棽喷棷次棳棽次棷斾椈术前棾暙椀斾口服泼 尼松棾棸旐旂棳棻次棷斾棳晨起顿服暎注意对患者的术前 各项检查进行评估棳根据患者病变范围等情况尽可 能选择全身麻醉棳有利于术中监测和清除病变暎麻 醉插管时尽量加深诱导期的麻醉深度棳插管不宜过 深棳术中及时吸痰棳保持呼吸道通畅棳慎用琥珀胆 碱暍吗啡暍硫喷妥钠等有组胺释放作用的药物暎拔 管宜选择在一定的麻醉深度时进行棳以免过度刺激 气道诱发哮喘暎吸痰及拔管期间哮喘急性发作时棳 应保持镇静棳立即予甲泼尼龙棿棸暙椄棸旐旂静脉推 注棳根据病情可以重复棽暙棿次棳静脉滴注氨茶碱 棸灡椀旂棳配合吸入短效毬棽受体激动剂类气雾剂如沙丁胺醇棽喷暎经药物治疗后病情无好转甚至进一 步加重时棳机械通气是最好的救治方法棳同时密切 监测患者的生命体征暎本组术后并发急性哮喘棽例棳考虑是患者住院期间未告知其有哮喘病史棳因 而与围手术期未能给予规范化的处理有关暎因此棳 术前应详细询问患者的疾病史棳特别是近期有无哮 喘发作史暎有研究表明棳术前棻个月有哮喘发作的 患者不宜行手术治疗棳应在哮喘控制较好的情况下 考虑手术暎否则棳术中术后有可能诱发哮喘持续状 态棳甚至危及患者生命暎术后除继续应用控制哮喘 药物外棳还应继续给予鼻喷激素暍黏液促排剂和抗 变态反应等治疗棳以减轻鼻腔黏膜肿胀棳降低气道 反应性棳给予有效抗生素预防感染棳密切随访暎本 组资料显示只要做好围手术期的准备工作棳伴有哮 喘的斆斠斢旝斘斝患者行斉斢斢手术是安全的暎 斆斠斢旝斘斝是哮喘发生发展的主要危险因素棳且影响着哮喘的严重程度和对激素的依赖程度暎 通过手术恢复鼻腔鼻窦的正常解剖结构棳可减少气 流对鼻腔的异常刺激棳避免病理性神经反射发生暎 同时亦可阻断副交感神经支配的鼻肺反射棳切断鼻 肺反射弧或鼻心肺反射弧棳阻断哮喘致发因素棳有 效控制哮喘发作暎本研究表明棳斉斢斢治疗斆斠斢旝灢斘斝伴哮喘患者手术安全性及术后有效性良好暎通过斉斢斢治疗斆斠斢旝斘斝棳部分患者支气管哮喘症 状可痊愈棳多数患者支气管哮喘症状可得到不同程 度的改善棳并且随着随访时间延长棳其疗效愈发显 著暎伴哮喘的斆斠斢旝斘斝的治疗方法与其他亚型 斆斠斢旝斘斝类似棳先采取保守治疗棳包括局部或全身糖皮质激素和棬或棭抗生素治疗暎如果药物保守治 疗无效棳需采用斉斢斢治疗暎斉斢斢不仅可治疗 斆斠斢旝斘斝棳也对控制哮喘发作起到良好的作用棳为 斉斢斢治疗斆斠斢旝斘斝暍有效控制哮喘发作提供了重暡棻棻暢要依据暎对鼻腔鼻窦和哮喘的预后主客观研究 分析棳斉斢斢治疗后两者症状都能得到显著改善暎其 机制可能为鼻内镜手术去除了鼻腔暍鼻窦的长期大 量炎细胞浸润和刺激下呼吸道诱发和加重哮喘的 炎性分泌物及大量免疫复合物的炎性递质棳同时减 轻了鼻腔黏膜的肿胀棳使受损的鼻腔黏膜得到修 复棳改善鼻腔的通气及引流情况棳恢复鼻腔鼻窦功 能棳减少了炎性递质对支气管黏膜的刺激棳从而降 低了哮喘的发生率以达到控制哮喘的目的暎 对斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者棳应给予围手术期正 确暍规范化的处理棳同时进行积极的外科干预棳以期 暡棻棽暢提高手术成功率暎潘松林等研究发现棳在 斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者的病程中棳斆斠斢旝斘斝与哮喘可相互影响椈以斉斢斢为主的综合治疗棳在改善 斆斠斢旝斘斝病情的同时可显著改善患者哮喘症状控制情况及肺通气功能暎本研究也对患者术前和术 后肺功能进行了对比棳结果显示棳斆斠斢旝斘斝患者术 前行肺功能检查各项指标棬斊斉斨棻暍斊斨斆暍斊斉斨棻棷 斊斨斆及斝斉斊棭均低于正常值棳与术前相比棳斉斢斢术后第棻年患者的上述指标较术前有显著改善棬椉棸灡棸椀棭棳且术后第棾年改善更为明显棬椉棸灡棸椀棭暎提示上呼吸道炎症会对下呼吸道产生影响棳斆斠斢旝灢斘斝患者的肺功能较正常人降低棳斉斢斢术后患者的肺功能能够得到恢复暎这也进一步印证了暟同一气 道棳同一疾病暠的理论暎因此棳以斉斢斢为主的综合 治疗可有效改善斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者的哮喘症 状暎由于大多数患者的依从性不高棳能坚持随访者 较少棳不能充分证明斉斢斢对斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者 的远期疗效暎另外伴哮喘的斆斠斢旝斘斝患者作为一 种慢性持续性的气道炎性反应棳它的发作除受到 斆斠斢旝斘斝的影响外棳还受到多种因素的影响棳比如环境暍天气暍急性感染和患者的用药习惯等暎哮喘 患者手术风险高棳耳鼻咽喉科医师应加强对 斆斠斢旝斘斝伴哮喘的认识棳掌握哮喘急性发作时的治疗措施棳做好规范化的围手术期处理棳注重多学 科的密切合作暎对伴哮喘的斆斠斢旝斘斝患者进行积 极的斉斢斢手术治疗是安全有效的棳并可显著改善 哮喘症状暎因此棳只要掌握好手术适应证棳对

42 暏棻棿棿椂暏 第棽椆卷 斆斠斢旝斘斝伴哮喘患者进行积极的术前评估棳做好充分的术前准备棳加强术后综合治疗棳就能保证其 手术安全性并取得满意疗效暎 参考文献 椲棻椵陈枫虹棳徐睿棳左可军棳等棶慢性鼻灢鼻窦炎伴支气管 哮喘患者内镜手术综合治疗疗效观察椲斒椵棶中华耳鼻 咽喉头颈外科杂志棳棽棸棻棻棳棿椂棬椂棭椇棿棿棿棴棿棿椄棶 椲棽椵斖斉斕斣斱斉斠斉斚棳斎斄斖斏斕斚斢斈斕棳斎斄斈斕斉斮斒斄棳斿旚 斸旍棶斠旇旈旑旓旙旈旑旛旙旈旚旈旙椇斿旙旚斸斺旍旈旙旇旈旑旂斾斿旀旈旑旈旚旈旓旑旀旓旘斻旍旈旑旈斻斸旍旘斿旙斿斸旘斻旇斸旑斾旔斸旚旈斿旑旚斻斸旘斿椲斒椵棶斄旍斿旘旂旟斆旍旈旑斏旐旐旛旑旓旍棳 棽棸棸棿棳棻棻棿椇棻椀椀棴棽棻棽棶椲棾椵中华医学会呼吸病学分会哮喘学组棶支气管哮喘防治 指南棬支气管哮喘的定义暍诊断暍治疗及教育和管理方 案棭椲斒椵棶中华结核和呼吸杂志棳棽棸棸椄棳棾棻棬棾棭椇棻椃椃棴 棻椄椀棶椲棿椵中华耳鼻咽喉科杂志编委会棳中华医学会耳鼻咽喉头 颈外科学分会鼻科学组棶慢性鼻灢鼻窦炎诊断和治疗 指南棬棽棸棻棽年棳昆明棭椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂 志棳棽棸棻棾棳棿椄棬棽棭椇椆棽棴椆棿棶 椲椀椵斔斠斚斦斢斉斒斎棶斣旇斿旛旑旈旀旈斿斾斸旈旘旝斸旟灢斻旓旑斻斿旔旚旛斸旍旀旘斸旐斿灢 旝旓旘旊椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斆旍旈旑斘旓旘旚旇斄旐棳棽棸棸椄棳棿棻椇棽椀椃棴 棽椂椂棶 椲椂椵斊斄斢斄斘斚斖斅棶斆旓旐斺旈旑斿斾斸旈旘旝斸旟旙椇旈旐旔斸斻旚旓旀旛旔旔斿旘 斸旈旘旝斸旟旓旑旍旓旝斿旘斸旈旘旝斸旟椲斒椵棶斆旛旘旘斚旔旈旑斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍 斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棻棸棳棻椄椇棻椀棴棽棸棶椲椃椵斝斉斄斠斕斖斄斘斄斘棳斆斎斄斘斈斠斄斠斔棳斆斎斄斘斍斈棳斿旚 斸旍棶斠斿旍斸旚旈旓旑旙旇旈旔旙斺斿旚旝斿斿旑旙斿旜斿旘旈旚旟旓旀斻旇旘旓旑旈斻旘旇旈旑旓旙旈灢 旑旛旙旈旚旈旙斸旑斾旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旓旙旈旙棳斸旙旚旇旐斸棳斸旑斾斸旚旓旔旟椲斒椵棶 斄旐斒斠旇旈旑旓旍斄旍斿旘旂旟棳棽棸棸椆棳棽棾椇棻棿椀棴棻棿椄棶椲椄椵斉斎斘斎斄斍斉斄棳斚斕斢斢斚斘斝棳斔瘙斕斅斉斆斔斔斍棳斿旚斸旍棶 斊旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旈旐旔旘旓旜斿斾斸旙旚旇旐斸 旙旟旐旔旚旓旐旙斸旙旝斿旍斸旙斝斉斊斠斸旑斾旓旍旀斸斻旚旈旓旑旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙 旝旈旚旇旑斸旙斸旍旔旓旍旟旔旓旙旈旙椲斒椵棶斄旍斿旘旂旟棳棽棸棸椆棳椂棿椇椃椂棽棴 椃椂椆棶椲椆椵顾晓棳叶萍棳陈凤仪棳等棶慢性鼻灢鼻窦炎伴鼻息肉患 者肺功能检测分析及临床意义椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头 颈外科杂志棳棽棸棻棾棳棿椄棬棾棭椇棽棿棿棴棽棿椃棶 椲棻棸椵马辉娟棳巴云鹏棳赵慧娜棶慢性鼻灢鼻窦炎伴哮喘患者 鼻内镜围手术期临床观察椲斒椵棶临床耳鼻咽喉头颈外 科杂志棳棽棸棻棿棳棽椄棬椀棭椇棾棽棻棴棾棽棾棶椲棻棻椵贺红斌棳潘松林棳官兵棳等棶手术治疗慢性鼻窦炎对控 制支气管哮喘发作疗效的初步观察椲斒椵棶中国耳鼻咽 喉颅底外科杂志棳棽棸棻棽棳棻椄棬棻棭椇棿椃棴椀棸棶 椲棻棽椵潘松林棳贺红斌棳官兵棳等棶慢性鼻灢鼻窦炎伴哮喘患 者鼻内镜手术综合治疗对肺通气功能的影响椲斒椵棶临 床耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棻棿棳棽椄棬棻椀棭椇棻棻棻椄棴 棻棻棽棻棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棸棿棭 第棻棿期暟中耳炎基础及临床研究诊治新进展暠国家继续教育项目暨暟眩晕诊疗技术学习班暠通知 西安交通大学第二附属医院棬西北医院棭耳鼻咽喉头颈外科病院及西安交通大学医学院人体解剖与组 织胚胎学系联合举办的第棻棿期国家级继续医学教育项目暟中耳炎基础及临床研究诊治新进展暠椲项目编号椇 棽棸棻椀灢棸椃灢棸棻灢棻椂椄棬国棭椵暨暟眩晕诊疗技术学习班暠椲项目编号椇棽棸棻椀灢椀椄灢棻椀棸棽棿椵将于棽棸棻椀年椆月棻椆日棴棽椃日在西安举办棳其中棽椂棴棽椃日为眩晕诊疗技术学习班暎学习班由许珉教授主持棳采取专家讲课暍手术演示暍录 相观摩等方式进行教学暎内容包括椇中耳及面神经显微解剖椈中耳炎分类暍形成机制及病理新进展椈各型中 耳炎的特点暍治疗原则及手术方法椈鼓膜穿孔治疗及与中耳炎相关的颞骨侧颅底暍面神经及听小骨影像诊 断暍常见眩晕疾病的诊断和治疗暍斨斉斖斝技术推广等暎将聘请全国知名专家王正敏院士棳迟放鲁暍孔维佳暍 高志强暍吴皓暍殷善开暍黄魏宁暍庄建华暍张道宫等教授来学习班授课交流暎学习班授予国家级继续教育栺类 学分棻棸分棳省级继续教育学分棾分暎注册费椇棻棸棸棸元棬含资料费棭棳尸头训练费椇棻棸棸棸元棬限名额棽棸人棭暎食 宿统一安排棳费用自理暎报到时间椇棽棸棻椀年椆月棻椄日棳欢迎来电垂询暎联系人椇张晓彤棳杜小滢椈电话椇棸棽椆灢椄椃椂椃椆椃棸棿棻棾椂棸椆棽椄椆椃椄棸椈斉灢旐斸旈旍椇旞旉旚旛棽旟旛斸旑斿斺旇椑旚旓旐棶斻旓旐椈报名方式椇来电及斉灢旐斸旈旍均可暎 西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院 西安交通大学医学院解剖教研室

43 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌组织中的表达及其临床意义 暏棻棿棿椃暏 姜润学棻胡万宁棻孙国贵棻王建功棻韩晓晨棻 椲摘要椵目的椇探讨斅细胞易位基因棻棬斅斣斍棻棭在喉鳞状细胞癌组织中的表达及其与喉鳞状细胞癌临床病理 特征及生物学行为的关系暎方法椇采用免疫组织化学和斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测椃棸例喉鳞状细胞癌组织和棾椀例癌旁 组织中斅斣斍棻蛋白的表达水平暎结果椇斅斣斍棻蛋白在喉癌组织中的阳性表达率为棾棻灡棿棾棩棳明显低于癌旁组织 棬椆棻灡棿棾棩棳椉棸灡棸椀棭暎斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚示喉癌和癌旁组织斅斣斍棻相对表达量分别为棸灡棽棻椃暲棸灡棸棾棽和棸灡椆棻椄暲棸灡棸椄棻 棬椉棸灡棸椀棭暎斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌组织中蛋白的表达与患者性别暍年龄暍肿瘤所在部位无关棳与肿瘤局部浸润深 度暍区域淋巴结转移暍临床分期暍组织学分级呈负相关棬椉棸灡棸椀或 椉棸灡棸棻棭暎结论椇在喉鳞状细胞癌组织中棳 斅斣斍棻蛋白的表达水平明显降低棳检测斅斣斍棻的表达对喉癌的临床治疗和预后判断有一定的参考价值暎椲关键词椵斅细胞易位基因棻椈喉肿瘤椈免疫组织化学椈蛋白质印迹 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棸椆椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂椀椲文献标志码椵斄 斉旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斅斣斍棻旔旘旓旚斿旈旑旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍旙旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旑斾旈旚旙斻旍旈旑旈斻斸旍旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑斻斿 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斅旈旓旍旓旂旈斻斸旍斣旘斿斸旚旐斿旑旚棳斣斸旑旂旙旇斸旑斝斿旓旔旍斿曚旙斎旓旙旔旈旚斸旍棳斣斸旑旂旙旇斸旑棳棸椂棾棸棸棸棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斎斦斪斸旑旑旈旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇旚斸旑旂旙旇斸旑旝斸旑旑椑棻椂棾棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旈旑旜斿旙旚旈旂斸旚斿旚旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斅灢斻斿旍旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旂斿旑斿棻棬斅斣斍棻棭斸旑斾旚旓斾斿旚斿旘旐旈旑斿旚旇斿 旘斿旍斸旚旈旓旑旙旇旈旔斺斿旚旝斿斿旑斅斣斍棻斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑斸旑斾斻旍旈旑旈斻旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍旀斿斸旚旛旘斿旙棳斺旈旓旍旓旂旈斻斸旍斺斿旇斸旜旈旓旘旙旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍旙旕旛斸旐旓旛旙 斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸棶斖斿旚旇旓斾椇斏旐旐旛旑旓旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈旙旚旘旟斸旑斾斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚旝斿旘斿旛旙斿斾旚旓斸旑斸旍旟旡斿斅斣斍棻旔旘旓旚斿旈旑斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旈旑 椃棸斻斸旙斿旙旓旀旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘斸旑斾棾椀斻斸旙斿旙旓旀斸斾旉斸斻斿旑旚斻旓旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂旍斸旘旟旑旂斿斸旍旐旛斻旓旙斸旍旚旈旙旙旛斿旙旚旓旈旍旛旐旈旑斸旚斿旚旇斿旘斿旍斸灢 旚旈旓旑旙旇旈旔斺斿旚旝斿斿旑斅斣斍棻斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑斸旑斾斻旍旈旑旈斻斸旍旀斸斻旚旓旘旙棶斠斿旙旛旍旚椇斣旇斿旔旓旙旈旚旈旜斿旘斸旚斿旓旀斅斣斍棻旔旘旓旚斿旈旑斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旝斸旙 棾棻灡棿棾棩旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旚旈旙旙旛斿旙棳旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旍旓旝斿旘旚旇斸旑椆棻灡棿棾棩旈旑旚旇斿斸斾旉斸斻斿旑旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍旚旈旙旙旛斿旙棬椉 棸灡棸椀棭棶斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚旙旇旓旝斿斾旚旇斿旘斿旍斸旚旈旜斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斅斣斍棻旔旘旓旚斿旈旑斺斿旚旝斿斿旑斻斸旑斻斿旘旍斿旙旈旓旑斸旑斾斸斾旉斸斻斿旑旚旚旈旙旙旛斿 旝斿旘斿棸灡棽棻椃暲棸灡棸棾棽斸旑斾棸灡椆棻椄暲棸灡棸椄棻棳旙旇旓旝旈旑旂旚旇斿斾旈旀斿旘斿旑斻斿旝旈旚旇旙旚斸旚旈旙旚旈斻斸旍旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑斻斿棬椉棸灡棸椀棭棶斣旇斿斿旞灢 旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旔旘旓旚斿旈旑旝斸旙旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟斻旓旘旘斿旍斸旚斿斾旝旈旚旇旚旇斿旚旛旐旓旘旈旑旜斸旙旈旓旑棳旍旟旐旔旇旑旓斾斿旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙棳斻旍旈旑旈斻旙旚斸旂斿斸旑斾旇旈旙旚旓旍旓旂旈斻斸旍旂旘斸斾斿棬椉棸灡棸椀旓旘椉棸灡棸棻棭棳斺旛旚旑旓旚旝旈旚旇旙斿旞棳斸旂斿斸旑斾旚旛旐旓旘旍旓斻斸旚旈旓旑棬椌棸灡棸椀棭旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斣旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斅斣斍棻旔旘旓旚斿旈旑旝斸旙斾斿斻旘斿斸旙斿斾旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍旙旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸棳 旙旛旂旂斿旙旚旈旑旂旚旇斸旚斅斣斍棻旂斿旑斿旐斸旟斺斿斻旍旓旙斿旍旟斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旝旈旚旇旚旇斿斻斸旘斻旈旑旓旂斿旑斿旙旈旙斸旑斾旚旇斿斾斿旂旘斿斿旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑斻旟棶斈斿旚斿斻灢 旚旈旓旑旓旀斅斣斍棻斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旐斸旟斺斿旛旙斿旀旛旍旈旑斾旈斸旂旑旓旙旈旙棳旚旘斿斸旚旐斿旑旚斸旑斾旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸棶 斔斿旟旝旓旘斾旙斅灢斻斿旍旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旂斿旑斿棻椈旍斸旘旟旑旂斿斸旍旑斿旓旔旍斸旙旐旙椈旈旐旐旛旑旓旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈旙旚旘旟椈斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一棳在原发性 喉癌中棳以鳞状细胞癌最为多见棳约占所有喉恶性 暡棻暢肿瘤的椆椂棩暎尽管治疗手段不断改进棳但患者的预后仍不理想暎因此棳分析喉癌的生物学特性棳 探索治疗的新途径成为临床关注的问题暎有研究 显示棳斅细胞易位基因棻棬斅灢斻斿旍旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旂斿旑斿暡棽暢棻棳斅斣斍棻棭是一种新发现的肿瘤抑制基因棳但有关斅斣斍棻与喉癌关系的研究尚未见报道暎本研究 中棳我们采用免疫组织化学染色和斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检 测斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌组织和癌旁组织中的表 达情况棳及其与喉鳞状细胞癌临床病理特征之间的 关系棳以探讨斅斣斍棻在喉癌发生发展过程中的作 用棳为其临床治疗和预后判断提供新的线索暎 棻唐山市人民医院生物治疗科棬河北唐山棳棸椂棾棸棸棸棭通信作者椇胡万宁棳斉灢旐斸旈旍椇旚斸旑旂旙旇斸旑旝斸旑旑椑棻椂棾棶斻旓旐 棻 资料与方法 棻棶棻临床资料本研究收集棽棸棻棻灢棸椂棴棽棸棻棾灢棸椂在唐山市人民 医院行手术切除的喉鳞状细胞癌患者椃棸例棳其中 男椀椄例棳女棻棽例椈年龄棽椆暙椃椄岁棳平均椂棿岁暎所 有患者病历资料完整棳术前未接受化放疗暎术后立 即在标本中肿瘤组织及其边缘的癌旁组织棬作为正 常对照棭处取材棽份棳一份固定于棿棩多聚甲醛溶液 中棳石蜡包埋棳用于免疫组织化学染色椈另一份于液 氮中保存棳以供斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测暎依据棽棸棸棽年 国际抗癌联盟棬斦斏斆斆棭制定的喉癌分期标准椇斣棻棲 斣棽期棽棸例棳斣棾棲斣棿期椀棸例椈斘棸期棽棾例棳斘棻暙斘棾期棿椃例椈栺棲栻期棻椂例棳栿棲桇期椀棿例椈肿瘤组 织学分级栺级棿棾例棳栻棲栿级棽椃例椈声门上型棽椄 例棳声门型棾椃例棳声门下型椀例暎

44 暏棻棿棿椄暏 第棽椆卷 棻棶棽主要抗体和试剂兔抗人斅斣斍棻单克隆抗体和兔抗人毬灢斸斻旚旈旓旑单克隆抗体购自美国斄旐斻斸旐斏旑斻公司棳斢斝免疫组 织化学染色试剂盒和斈斄斅显色试剂盒购自北京中 杉金桥生物技术公司暎斅斆斄蛋白定量试剂盒暍 斝斨斈斊膜和斉斆斕化学发光试剂购自碧云天生物有限公司暎 棻棶棾免疫组织化学染色及结果判定将棿毺旐石蜡切片脱蜡至水棳棾棩过氧化氢 棻棸旐旈旑以阻断内源性过氧化物酶棳胰酶修复 棽棸旐旈旑棳棻棸棩山羊血清室温封闭棽棸旐旈旑棳斅斣斍棻抗体棬棻暶棻棸棸棭湿盒中棿曟冰箱过夜暎滴加二抗暍三抗棳 室温湿盒内孵育各棽棸旐旈旑棳二氨基联苯胺棬斈斄斅棭显 色棳苏木精复染棳常规脱水棳封片暎由棽名高年资病 理科医生在未知患者临床资料的情况下采用双盲 法进行染色结果判定暎细胞计数在高倍显微镜 棬暳棿棸棸棭下完成棳每张切片随机选择椀个视野棳每个 标本计数棾张切片暎斅斣斍棻蛋白的表达以阳性细 胞百分率与染色强度得分之和进行综合判定暎染 色结果分为棿个等级椇阴性棬棴棭棳细胞无染色或染 色很弱棳阳性细胞率椉椀棩椈弱阳性棬棲棭棳细胞染色 为淡黄色棳阳性细胞率为椀棩暙棽椀棩椈阳性棬牰棭棳细 胞染色强度介于弱阳性与强阳性之间棳阳性细胞率 为棽椂棩暙椀棸棩椈强阳性棬牱棭棳细胞染色为黄色至棕 黄色棳阳性细胞率椌椀棸棩暎以斝斅斢替代一抗作为阴 性对照暎 棻棶棿斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测组织剪碎裂解棳离心管中在棿曟下棻棽棸棸棸棷旐旈旑离心棽棸旐旈旑棳取上清分装于棸灡椀旐旍离心管中并置 于棴棽棸曟保存暎斅斆斄试剂盒检测蛋白浓度后行聚 丙烯酰胺凝胶电泳再使用电转移法将蛋白质转移 到斝斨斈斊膜棳椀棩脱脂奶粉封闭暎加入一抗棬斅斣斍棻棻暶棻棸棸棸棳毬灢斸斻旚旈旑棻暶椀棸棸棸棭棳棿曟摇床过夜棳加辣根过氧化酶标记的二抗棳室温孵育棻旇棳杂交膜用 斉斆斕化学发光试剂于暗室中显影并曝光暎以毬灢斸斻灢旚旈旑作为内参暎棻棶椀统计学方法应用斢斝斢斢棻棾灡棸软件进行统计学分析暎计量 资料用暲表示棳组间比较采用独立样本检验椈 棽计数资料用例数棬百分比棭表示棳组间比较采用氈检验暎以椉棸灡棸椀为差异有统计学意义暎棽结果棽棶棻斅斣斍棻蛋白的定位和表达免疫组织化学结果显示棳显微镜下见斅斣斍棻蛋 白表达于上皮细胞内胞质及胞核中棬图棻斸暙斾棭暎喉 鳞状细胞癌组织中斅斣斍棻蛋白阳性表达率为 棾棻灡棿棾棩棬棽棽棷椃棸棭棳癌旁组织中斅斣斍棻蛋白阳性表达率为椆棻灡棿棾棩棬棾棽棷棾椀棭棳两者比较差异有统计学意 义棬椉棸灡棸棻棳见表棻棭暎 棽棶棽 斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测斅斣斍棻表达量 斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚实验结果显示喉癌组织与癌旁组织斅斣斍棻蛋白相对表达量分别为棸灡棽棻椃暲棸灡棸棾棽和棸灡椆棻椄暲棸灡棸椄棻棳喉癌组织中斅斣斍棻蛋白表达量明 显低于癌旁组织棬椉棸灡棸椀棳图棽棭暎 棽棶棾斅斣斍棻蛋白表达与喉鳞状细胞癌患者临床特征的的关系 在椃棸例喉鳞状细胞癌组织中棳斅斣斍棻蛋白的表 达与患者性别暍年龄暍肿瘤所在部位无关棬椌棸灡棸椀棭棳 与肿瘤局部浸润深度暍区域淋巴结转移暍临床分期暍 组织学分级呈负相关棬椉棸灡棸椀或椉棸灡棸棻棳表棽棭暎这些实验结果提示斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌的发生和 发展中可能起着重要的生物学作用暎 棻斸椇斢斝暳棻棸棸棳棻斺椇斢斝暳棿棸棸棳棻斻椇斢斝暳棻棸棸棳棻斾椇斢斝暳棿棸棸暎 图棻斅斣斍棻蛋白在喉癌棬棻斸暍棻斺棭和癌旁组织棬棻斻暍棻斾棭中的表达 表棻斅斣斍棻蛋白在喉癌和癌旁组织中的表达 例棬棩棭 组别 例数 斅斣斍棻蛋白的表达棴棲棲棲棲棲棲 喉癌组织 椃棸 棿椄棬椂椄棶椀椃棭 棭棻棸棬棻棿棶棽椆棭棻 棭椃棬棻棸棶棸棸棭棻 棭椀棬椃棶棻棿棭棻 癌旁组织 棾椀 棾棬椄棶椀椃棭 椆棬棽椀棶椃棻棭 棻棻棬棾棻棶棿棾棭 棻棽棬棾棿棶棽椆棭 与癌旁组织比较棳棻棭 椉棸灡棸棻暎

45 第棻椂期 姜润学棳等棶斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌组织中的表达及其临床意义 暏棻棿棿椆暏 图棽斅斣斍棻蛋白在喉癌和癌旁组织中的表达棬灣表示 与癌旁组织比较 椉棸灡棸椀棭 表棽斅斣斍棻表达与喉鳞状细胞癌患者临床特征的关系 例棬棩棭 组别 例数 斅斣斍棻蛋白的表达棴棲暙棲棲棲 性别 男 椀椄 棾椆棬椂椃棶棽棿棭 棻椆棬棾棽棶椃椂棭 女 棻棽 椆棬椃椀棶棸棸棭 棾棬棽椀棶棸棸棭 年龄棷岁曑椂棸 棽椆 棽棽棬椃椀棶椄椂棭 椃棬棽棿棶棻棿棭 椌椂棸 棿棻 棽椂棬椂棾棶棿棻棭 棻椀棬棾椂棶椀椆棭 肿瘤部位声门上型 棽椄 棻椆棬椂椃棶椄椂棭 椆棬棾棽棶棻棿棭 声门型 棾椃 棽椂棬椃棸棶棽椃棭 棻棻棬棽椆棶椃棾棭 声门下型 椀 棾棬椂棸棶棸棸棭 棽棬棿棸棶棸棸棭 肿瘤浸润 斣棻棲斣棽棽棸椆棬棿椀棶棸棸棭棻棻棬椀椀棶棸棸棭棻棭 斣棾棲斣棿 椀棸 棾椆棬椃椄棶棸棸棭 棻棻棬棽棽棶棸棸棭 淋巴结转移 斘棸棽棾棻棸棬棿棾棶棿椄棭棻棾棬椀椂棶椀棽棭棽棭 棲斘 临床分期 棿椃棾椄棬椄棸棶椄椀棭椆棬棻椆棶棻椀棭 栺暙栻 棻椂 椂棬棾椃棶椀棸棭 棭棻棸棬椂棽棶椀棸棭棾 栿暙桇 椀棿 棿棾棬椃椆棶椂棾棭 棻棻棬棽棸棶棾椃棭 组织学分级 栺 棿棾 棽椀棬椀椄棶棻棿棭 棭棻椄棬棿棻棶椄椂棭棿 栻暙栿 棽椃 棽棾棬椄椀棶棻椆棭 棿棬棻棿棶椄棻棭 与斣棾棲斣棿比较棳棻棭 临床分期栿暙桇比较棳棾棭 较棳棿棭 棾 讨论 椉棸灡棸椀暎 棲椉棸灡棸棻椈与斘比较棳棽棭 椉棸灡棸棻椈与 椉棸灡棸棻椈与组织学分级栻暙栿比 斅斣斍棻是斅斣斍棷斣斚斅基因家族成员之一棳该家 族包括斅斣斍棻暍斅斣斍棽棷斝斆棾棷斣旈旙棽棻暍斅斣斍棾棷斄斘斄暍 斅斣斍棿棷斝斆棾斅暍斣旓斺棻棷斣旓斺及斣旓斺棽共椂种基因棳 暡棾暢斠旈旐旓旊旇等首先在慢性斅淋巴细胞白血病患者中 发现一个新的染色体易位位点旚棬椄椈棻棽棭棬旕棽棿椈旕棽棽棭棳 暡棿暢并克隆出该位点的一个全新基因暎斠旓旛斸旛旍旚等从 淋巴母细胞中分离出椀椂棽棸斺斝的斅斣斍棻基因全长 斻斈斘斄棳其定位在棻棽旕棽棽染色体棳旐斠斘斄长度为 棻灡椄旊斺棳编码相对分子质量为棻椆棸棸棸的蛋白暎该家族所有基因都具有抑制细胞增殖及负向调控细胞 周期的功能暎其主要特征是具有高度保守的棻棸棿暙棻棸椂个氨基酸斘末端区域棳称为斅斣斍棷斣斚斅同源域暎该同源区域包括棽个短的暍高度保守的同源区 即斄盒和斅盒棳斄盒具有抗增殖作用棳斅盒具有和 暡棽暢许多靶分子结合的功能暎 斅斣斍棻最初是从慢性斅淋巴细胞白血病的易位中发现的基因棳但是后来在人的正常组织和患者 缓解后的淋巴细胞中也可检测到该基因的表达棳因 暡棾棳椀暢此可作为髓系白血病缓解的一个潜在标志物暎 众多研究结果显示棳卵巢暍乳腺以及非小细胞肺癌 患者的病理标本组织中斅斣斍棻的表达水平较正常 组织明显下调或缺失棳并且其蛋白的表达与肿瘤的 临床分期暍组织学分级呈负相关暎斅斣斍棻具有抗增 殖暍调节细胞周期及诱导细胞凋亡的功能棳通过体 外实验研究其分子机制显示棳调高肿瘤细胞中 斅斣斍棻的表达水平能够减少抗凋亡蛋白斅斻旍灢棽暍斅斻旍灢旞斕暍斝斏棾斔暍斄斔斣暍旙旛旘旜旈旜旈旑的表达棳降低细胞周期调节蛋白斆旟斻旍旈旑斈棻暍斆旟斻旍旈旑斅棻暍斆旟斻旍旈旑斉棻表达棳使 斖斖斝灢棽暍斖斖斝灢椆暍斨斉斍斊的表达减少棳增加斅斸旞暍暡椂灢椆暢斆斸旙旔斸旙斿灢棾促凋亡蛋白的表达暎这些研究结果表明斅斣斍棻的表达水平下调可能会导致肿瘤的发 暡棻棸暢生暎斦旘旡湶斸等应用斻斈斘斄微列阵分析发现异常 的斅斣斍棻旐斠斘斄表达和卵巢癌之间存在显著相关 性暎斅斣斍棻与精氨酸斘灢甲基转移酶棻棬斝斠斖斣棻棭结 合形成复合体而激活斝斠斖斣棻暡棻棻灢棻棽暢棳后者参与调控 基因甲基化棳影响相关基因表达棳与肿瘤的形成有 暡棻棾暢关暎斅斣斍棻还参与斕斝斢和斏斊斘灢毭作用棳通过 暡棻棿暢斒斄斔棷斢斣斄斣棻通路诱导细胞凋亡等暎为进一步了解斅斣斍棻在喉鳞状细胞癌发生暍发展中的作用棳 我们进行了本组实验棳单因素分析结果显示棳喉鳞 状细胞癌组织中斅斣斍棻表达量明显低于癌旁组织棳 提示其在喉鳞状细胞癌的发生暍发展中发挥抑癌基 因的作用暎斅斣斍棻蛋白的表达水平与喉鳞状细胞 癌组织局部浸润深度暍区域淋巴结转移情况暍组织 病理分期及组织学分级有关棳而与患者的性别暍年 龄及肿瘤所处部位无关棳表明斅斣斍棻可能通过降低 喉鳞状细胞癌细胞的恶性侵袭能力延缓喉癌的发 生和发展暎另外棳斅斣斍棻可通过斘末端区域的斅盒 与许多靶分子相结合暎斅斣斍棻通过与同源框 斎旓旞斅椆稳定结合棳从而增强斎旓旞斅椆的转录活性棳并调控神经细胞的转录棳斎旓旞基因能够调控胚胎时期 神经主轴的区域化棳斎旓旞斅椆基因的断裂会导致第棻及第棽肋骨的生长缺陷棳因此棳该基因与神经管中

46 暏棻棿椀棸暏 第棽椆卷 神经黏附分子的结合发挥着促进神经细胞分化的 暡棻椀暢作用暎斅斣斍棻的斄盒和斆灢端结构域与核受体 棬斣棾和全反式维甲酸受体棭暍斻灢斒旛旑和肌原性因子相 互作用棳能够激活这些转录因子的活性棳从而具有 强烈刺激成肌细胞分化的作用棳因此被视为一个肌 暡棻椂暢生性的积极调节因子暎斅斣斍棷斣斚斅家族成员都 能够促进睾丸成精细胞分化棳其在减数分裂后的成 暡棻椃暢精细胞中处于高表达水平暎 急性斅淋巴细胞性白血病患者由于斅斣斍棻基 因缺失而引起其低表达棬椆棩棭棳但在急性斣淋巴细 暡棻椄暢胞性白血病患者中未发现此现象暎因此斅斣斍棻表达与遗传及表观遗传的关系仍有待进一步研究暎 并且棳在肿瘤治疗过程中棳选择性增加肿瘤促凋亡 基因的活性棳不仅可以加强化疗或放疗的疗效棳还 可以减少其毒副作用暎此外棳临床耐药也与凋亡有 暡棻椆暢关棳诱导凋亡可能克服耐药暎斪斸旑旂等应用雄激 素受体拮抗剂氟他胺处理前列腺癌斕斘斆斸斝细胞后 发现斅斣斍棻旐斠斘斄的表达水平被调高棳提示斅斣斍棻高表达可能会提高恶性肿瘤对化疗药物的敏感性暎 喉癌是一种容易产生耐药性的肿瘤棳现有的化学药 物和放疗对喉癌的疗效不够理想棳不良反应也较 大棳斅斣斍棻是否有加强化疗或放疗的疗效棳减少喉 癌耐药性的可能棳还有待进一步研究证实暎 综上所述棳本组实验发现斅斣斍棻蛋白在喉癌组 织中的表达水平明显降低棳表明斅斣斍棻基因在喉癌 的发生和发展中具有重要作用棳检测斅斣斍棻蛋白的 表达对喉癌的临床治疗和预后判断有一定的价值棳 高表达预示肿瘤发展慢棳患者预后较好暎其具体机 制还需进行进一步的实验研究棳进而为探讨喉癌的 治疗提供新思路暎 参考文献 椲棻椵孙维佳棶耳鼻咽喉头颈外科学椲斖椵棶北京椇人民卫生出 版社棳棽棸棻棸椇棿椂棸棴棿椂棻棶椲棽椵斪斏斘斔斕斉斠斍斢棶斣旇斿旐斸旐旐斸旍旈斸旑斸旑旚旈灢旔旘旓旍旈旀斿旘斸旚旈旜斿斅斣斍棷斣旓斺旔旘旓旚斿旈旑旀斸旐旈旍旟椲斒椵棶斒斆斿旍斝旇旟旙旈旓旍棳棽棸棻棸棳 棽棽棽椇椂椂棴椃棽棶椲棾椵斠斏斖斚斔斎斠棳斠斚斦斄斦斕斣斒斝棳斪斄斎斅斏斔棳斿旚斸旍棶斄斻旇旘旓灢 旐旓旙旓旐斿棻棽斻旓斾旈旑旂旘斿旂旈旓旑旈旙旉旛旞旚斸旔旓旙斿斾旚旓旚旇斿斖斮斆旔旘旓灢 旚旓旓旑斻旓旂斿旑斿旍旓斻旛旙旈旑斸旚棬椄椈棻棽棭棬旕棽棿椈旕棽棽棭旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旈旑 斸斻斸旙斿旓旀斅灢斻斿旍斻旇旘旓旑旈斻旍旟旐旔旇旓斻旟旚旈斻旍斿旛旊斿旐旈斸椲斒椵棶斍斿旑斿旙 斆旇旘旓旐旓旙旓旐斿旙斆斸旑斻斿旘棳棻椆椆棻棳棾椇棽棿棴棾椂棶椲棿椵斠斚斦斄斦斕斣斒斝棳斠斏斖斚斔斎斠棳斣斉斢斢斄斆棳斿旚斸旍棶 斅斣斍棻棳斸旐斿旐斺斿旘旓旀斸旑斿旝旀斸旐旈旍旟旓旀斸旑旚旈旔旘旓旍旈旀斿旘斸旚旈旜斿 旂斿旑斿旙椲斒椵棶斉斖斅斚斒棳棻椆椆棽棳棻棻椇棻椂椂棾棴棻椂椃棸棶椲椀椵斆斎斚斒斪棳斔斏斖斒斒棳斝斄斠斔斢斍棳斿旚斸旍棶斏斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑 旓旀斅灢斻斿旍旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旂斿旑斿棻斸旙斸斺旈旓旐斸旘旊斿旘旀旓旘旐旓旑旈灢 旚旓旘旈旑旂旚旇斿旘斿旐旈旙旙旈旓旑旓旀斸斻旛旚斿旐旟斿旍旓旈斾旍斿旛旊斿旐旈斸椲斒椵棶 斝旘旓旚斿旓旐旈斻旙棳棽棸棸棿棳棿椇棾棿椀椂棴棾棿椂棾棶椲椂椵斱斎斄斚斮棳斍斚斦斪斊棳斆斎斉斘斢棳斿旚斸旍棶斅斣斍棻斉旞旔旘斿旙灢 旙旈旓旑斆旓旘旘斿旍斸旚斿旙旝旈旚旇旚旇斿斝斸旚旇旓旂斿旑斿旙旈旙斸旑斾斝旘旓旂旘斿旙旙旈旓旑旓旀斚旜斸旘旈斸旑斆斸旘斻旈旑旓旐斸旙椲斒椵棶斏旑旚斒斖旓旍斢斻旈棳棽棸棻棾棳棻棿椇 棻椆椂椃棸棴棻椆椂椄棸棶 椲椃椵斢斎斉斘斍斢斎棳斱斎斄斚斆斖棳斢斦斘斍斍棶斅斣斍棻斿旞旔旘斿旙灢 旙旈旓旑斻旓旘旘斿旍斸旚斿旙旝旈旚旇旚旇斿旔斸旚旇旓旂斿旑斿旙旈旙斸旑斾旔旘旓旂旘斿旙旙旈旓旑旓旀斺旘斿斸旙旚斻斸旘斻旈旑旓旐斸旙椲斒椵棶斣旛旐旓旛旘斅旈旓旍棳棽棸棻棿棳棾椀椇 棾棾棻椃棴棾棾棽椂棶椲椄椵斱斎斦斠棳斱斚斦斢斣棳斪斄斘斒斖棳斿旚斸旍棶斅斣斍棻旈旑旇旈斺旈旚旙 斺旘斿斸旙旚斻斸旑斻斿旘斻斿旍旂旘旓旝旚旇旚旇旘旓旛旂旇旈旑斾旛斻旚旈旓旑旓旀斻斿旍斻旟斻旍斿 斸旘旘斿旙旚斸旑斾斸旔旓旔旚旓旙旈旙椲斒椵棶斚旑斻旓旍斠斿旔棳棽棸棻棾棳棾棸椇棽棻棾椃棴 棽棻棿棿棶椲椆椵斢斦斘斍斍棳斕斦斮斊棳斆斎斉斘斍斮斒棳斿旚斸旍棶斣旇斿斿旞旔旘斿旙灢 旙旈旓旑旓旀斅斣斍棻旈旙斾旓旝旑旘斿旂旛旍斸旚斿斾旈旑斘斢斆斕斆斸旑斾旔旓旙旙旈灢 斺旍旟斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旝旈旚旇旚旛旐旓旘旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙椲斒椵棶斣旛旐旓旛旘斅旈灢 旓旍棳棽棸棻棿棳棾椀椇棽椆棿椆棴棽椆椀椃棶椲棻棸椵曚斦斠斱斦斄斦棳斠斚斅斮斔斊棳斍斄斘斍斏斕斖棳斿旚斸旍棶斣旘斸旑旙斻旘旈旔灢 旚旓旐旈斻斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斸旑旈旑旜旈旚旘旓旐旛旘旈旑斿旐旓斾斿旍旓旀旓旜斸旘旈斸旑斻斸旘灢 斻旈旑旓旐斸椇斊旛旑斻旚旈旓旑斸旍旙旈旐旈旍斸旘旈旚旟旚旓旚旇斿旇旛旐斸旑斾旈旙斿斸旙斿斸旑斾旈灢 斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀旔旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿旚旛旐旓旘斸旍旐斸旘旊斿旘旙斸旑斾旚斸旘旂斿旚旙椲斒椵棶斒斆斿旍斝旇旟旙旈旓旍棳棽棸棸椂棳棽棸椂椇椀椆棿棴椂棸棽棶 椲棻棻椵斅斄斔斔斉斠斪斒棳斅斕疰斱斞斦斉斱灢斈斚斖斏斘斍斚斖棳斔斚斕斅斦斢 斄棳斿旚斸旍棶斊旓旞斚棾斸旘斿旂旛旍斸旚斿旙斿旘旟旚旇旘旓旈斾斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑斸旑斾 旈旑斾旛斻斿旙斅斣斍棻棳斸旑斸斻旚旈旜斸旚旓旘旓旀旔旘旓旚斿旈旑斸旘旂旈旑旈旑斿旐斿旚旇旟旍 旚旘斸旑旙旀斿旘斸旙斿棻椲斒椵棶斒斆斿旍斅旈旓旍棳棽棸棸棿棳棻椂棿椇棻椃椀棴棻椄棿棶椲棻棽椵斎斄斣斄斔棳斘斏斢斎斏斒斏斖斄斔棳斖斏斱斦斍斦斆斎斏斒棶斠旓旍斿旀旓旘 斅旚旂棻斸旑斾斅旚旂棽旈旑旂旘旓旝旚旇斸旘旘斿旙旚旓旀斪斉斎斏灢棽棾棻斻斿旍旙 旚旇旘旓旛旂旇斸旘旂旈旑旈旑斿旐斿旚旇旟旍斸旚旈旓旑旀旓旍旓旝灢旈旑旂旐斿旐斺旘斸旑斿旈旐旐旛旑旓旂旍旓斺旛旍旈旑斿旑旂斸旂斿旐斿旑旚椲斒椵棶斉旞旔斆斿旍斠斿旙棳 棽棸棸椃棳棾棻棾椇棽棾椀椂棴棽棾椂椂棶椲棻棾椵斍斦斉斘斈斉斕斏棳斆斄斠斝斏斚斕棳斝斉斈斄斣斏斆棳斿旚斸旍棶斖斿旚旇旟旍斸灢 旚旈旓旑旓旀旚旇斿旚旛旐旓旘旙旛旔旔旘斿旙旙旓旘旔旘旓旚斿旈旑棳斅斠斆斄棻棳旈旑旀旍旛灢 斿旑斻斿旙旈旚旙旚旘斸旑旙斻旘旈旔旚旈旓旑斸旍斻旓旀斸斻旚旓旘旀旛旑斻旚旈旓旑椲斒椵棶斝斕旓斢 斚旑斿棳棽棸棻棸棳椀椇斿棻棻棾椃椆棶椲棻棿椵斕斉斉斎棳斆斎斄斢棳斕斉斉斖斢棳斿旚斸旍棶斠旓旍斿旓旀斸旑旚旈旔旘旓旍旈旀斿旘灢 斸旚旈旜斿斅灢斻斿旍旚旘斸旑旙旍旓斻斸旚旈旓旑旂斿旑斿灢棻斸旙斸旑斸旔旓旔旚旓旚旈斻旙斿旑旙旈灢 旚旈旡斿旘旈旑斸斻旚旈旜斸灢旚旈旓旑灢旈旑斾旛斻斿斾斻斿旍斾斿斸旚旇旓旀斺旘斸旈旑旐旈斻旘旓旂旍旈斸椲斒椵棶斒斏旐旐旛旑旓旍棳棽棸棸棾棳棻椃棻椇椀椄棸棽棴椀椄棻棻棶 椲棻椀椵斝斠痦斨瘕斣斈棳斨斚斉斕斣斱斉斕斣棳斅斏斠斚斣斄斖棳斿旚斸旍棶斣旇斿 旍斿旛旊斿旐旈斸灢斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旔旘旓旚斿旈旑斅旚旂棻斸旑斾旚旇斿旔椀棾灢旘斿旂旛旍斸灢 旚斿斾旔旘旓旚斿旈旑斅旚旂棽旈旑旚斿旘斸斻旚旝旈旚旇旚旇斿旇旓旐斿旓旔旘旓旚斿旈旑 斎旓旞斺椆斸旑斾斿旑旇斸旑斻斿旈旚旙旚旘斸旑旙斻旘旈旔旚旈旓旑斸旍斸斻旚旈旜斸旚旈旓旑椲斒椵棶斒 斅旈旓旍斆旇斿旐棳棽棸棸棸棳棽椃椀椇棻棿椃棴棻椀棾棶椲棻椂椵斅斦斢斢斚斘斖棳斆斄斠斄斱斚斄棳斢斉斮斉斠斝棳斿旚斸旍棶斆旓斸斻旚旈旜斸灢 旚旈旓旑旓旀旑旛斻旍斿斸旘旘斿斻斿旔旚旓旘旙斸旑斾旐旟旓旂斿旑旈斻旀斸斻旚旓旘旙旈旑斾旛斻斿旙 旚旇斿旐斸旉旓旘斅斣斍棻旈旑旀旍旛斿旑斻斿旓旑旐旛旙斻旍斿斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑椲斒椵棶斚旑斻旓旂斿旑斿棳棽棸棸椀棳棽棿椇棻椂椆椄棴棻椃棻棸棶 椲棻椃椵斄斢斕斄斖斄棳斖斏斣斣斄斕斢棳斔斚斆斎斊棳斿旚斸旍棶斣旇斿斆斻旘棿灢 斘斚斣斾斿斸斾斿旑旟旍斸旙斿旙旛斺旛旑旈旚旙斆斘斚斣椃斸旑斾斆斘斚斣椄旇斸旜斿 旓旜斿旘旍斸旔旔旈旑旂旘旓旍斿旙斸旑斾旐旓斾旛旍斸旚斿斻斿旍旔旘旓旍旈旀斿旘斸旚旈旓旑椲斒椵棶 斖旓旍斅旈旓旍斆斿旍棳棽棸棸椆棳棽棸椇棾椄棿棸棴棾椄椀棸棶椲棻椄椵斪斄斄斘斈斉斠斢斉棳斢斆斎斉斏斒斉斘斅棳斨斄斘斈斉斠斖斉斉斠斕 斣棳斿旚斸旍棶斣旇斿旓旘旈旂旈旑斸旑斾旑斸旚旛旘斿旓旀旚旈旂旇旚旍旟斻旍旛旙旚斿旘斿斾 斅斣斍棻斾斿旍斿旚旈旓旑旙旈旑旔旘斿斻旛旘旙旓旘斅灢斻斿旍斸斻旛旚斿旍旟旐旔旇旓斺旍斸旙灢 旚旈斻旍斿旛旊斿旐旈斸旙旛旔旔旓旘旚斸旐旓斾斿旍旓旀旐旛旍旚旈斻旍旓旑斸旍斿旜旓旍旛旚旈旓旑椲斒椵棶斝斕旓斢斍斿旑斿旚棳棽棸棻棽棳椄椇斿棻棸棸棽椀棾棾棶 椲棻椆椵斪斄斘斍斮棳斢斎斄斚斆棳斢斎斏斆斎棳斿旚斸旍棶斆旇斸旑旂斿旓旀旚旇斿 斻斿旍斻旟斻旍斿斸旀旚斿旘旀旍旛旚斸旐旈斾斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚旈旑旔旘旓旙旚斸旚斿斻斸旑斻斿旘 斻斿旍旙斸旑斾旈旚旙旐旓旍斿斻旛旍斸旘旐斿斻旇斸旑旈旙旐椲斒椵棶斄旙旈斸旑斒斄旑灢 斾旘旓旍棳棽棸棸椀棳椃椇棾椃椀棴棾椄棸棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棽灢棸棾棭

47 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿椀棻暏 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤恶变的预后分析 卢醒棻于焕新棻刘钢棻 椲摘要椵目的椇总结鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤棬斢斘斏斝棭恶变患者的临床特征和治疗方法棳探讨影响其预后的 因素暎方法椇回顾性分析棾椀例斢斘斏斝恶变患者的临床资料棳采用斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘法暍斕旓旂灢旘斸旑旊单因素和斆旓旞多因素 回归模型法分析不同年龄暍性别暍发病部位暍病理特征暍临床分期以及治疗方式对斢斘斏斝恶变患者预后的影响并进 行比较暎结果椇斢斘斏斝恶变患者椀年累计生存率为椂椄灡椂棩棳经斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘法单因素分析显示棳斢斘斏斝恶变患者的 临床分期暍病理特征及治疗方式对患者的椀年生存率有影响棬均 年生存率无影响棬均 椉棸灡棸椀棭棳而性别暍年龄暍发病部位棾个因素对椀 椌棸灡棸椀棭暎斆旓旞多因素分析显示影响斢斘斏斝恶变患者生存率的独立危险因子是临床分期和 治疗方式棬值分别为棸灡棸棻椆和棸灡棸棸椂棭暎结论椇临床分期和治疗方式是影响斢斘斏斝恶变患者预后的重要因素暎病 理分化程度可作为判断斢斘斏斝恶变患者预后的辅助指标暎对斢斘斏斝恶变患者行鼻内镜手术或包含手术的综合治 疗可以获得较好的疗效暎 椲关键词椵乳头状瘤棳内翻椈恶变椈预后椈生存率 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻棸椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂棽椲文献标志码椵斄 斄旑斸旍旟旙旈旙旓旑旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旘斸旑旙旀旓旘旐斸旚旈旓旑旓旀旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斎旛斸旑旇旛斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斣旈斸旑旉旈旑棳斣旈斸旑旉旈旑棳棾棸棸棸椂棸棳斆旇旈旑斸棭斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斕斏斦斍斸旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇旍旈旛旂斸旑旂椂棸椑斸旍旈旟旛旑棶斻旓旐斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旙旛旐旐斸旘旈旡斿旚旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍斻旇斸旘斸斻旚斿旘旈旙旚旈斻旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旙旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旘斸旑旙旀旓旘旐斸旚旈旓旑旓旀旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸棬斢斘斏斝棭棳斸旑斾旚旓斿旞旔旍旓旘斿旚旇斿旀斸斻旚旓旘旙旈旑旀旍旛斿旑斻旈旑旂旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旐斸灢旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝棶斖斿旚旇旓斾椇斣旓旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿旍旟斸旑斸旍旟旡斿旚旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍斾斸旚斸旓旀棾椀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旐斸旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝棶斣旇斿旔旘旓旂旑旓灢旙旈旙斸旀斿斻旚斿斾斺旟斸旂斿棳旂斿旑斾斿旘棳旔斸旚旇旓旂斿旑斿旚旈斻旍旓斻斸旚旈旓旑旙棳旔斸旚旇旓旍旓旂旟棳斻旍旈旑旈斻斸旍旙旚斸旂斿旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旙旝斿旘斿斸旑斸旍旟旙斿斾旛旙旈旑旂斔斸旔旍斸旑斖斿旈斿旘棳斕旓旂旘斸旑旊斸旑斾斆旓旞旐斿旚旇旓斾棶斠斿旙旛旍旚椇斏旑旓旛旘旘斿旙斿斸旘斻旇棳椀旟斿斸旘旙旙旛旘旜旈旜斸旍旘斸旚斿旝斸旙椂椄灡椂棩旈旑旐斸旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝棶斣旇斿旘斿旝斿旘斿棾旀斸斻旚旓旘旙斿旀斿斻旚旈旑旂旚旇斿椀旟斿斸旘旙旙旛旘旜旈旜斸旍旘斸旚斿旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝椇斻旍旈旑旈斻斸旍旙旚斸旂旈旑旂棳旇旈旙旚旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍旀斿斸旚旛旘斿旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旙旝旇旈旍斿旂斿旑斾斿旘棳斸旂斿棳斾旈旙斿斸旙斿旍旓斻斸旚旈旓旑棳斸旑斾旔斿旘斻斿旑旚斸旂斿旓旀旚旇斿旐斸旍旈旂旑斸旑旚斻斿旍旈旑旚旇斿斿旑旚旈旘斿旚旛旐旓旘旚旈旙旙旛斿旇斸斾旑旓斿旀斿斻旚旓旑旓旜斿旘斸旍旙旛旘旜旈旜斸旍旘斸旚斿棶斆旍旈旑旈斻斸旍旙旚斸旂旈旑旂斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旝斿旘斿旚旇斿旈旑斾斿旔斿旑斾斿旑旚旀斸斻旚旓旘旙旚旇斸旚旈旑旀旍旛灢斿旑斻斿斾旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝棬旜斸旍旛斿旝斸旙棸灡棸棻椆斸旑斾棸灡棸棸椂棭棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斠旈旙旊旀斸斻旚旓旘旙旚旇斸旚旈旑斾斿旔斿旑斾斿旑旚旍旟旈旑旀旍旛斿旑斻斿旚旇斿旙旛旘旜旈旜斸旍旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旐斸旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝旝斿旘斿旚旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍旙旚斸旂旈旑旂斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚棶斣旇斿斾斿旂旘斿斿旓旀旇旈旙灢旚旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍旀斿斸旚旛旘斿旙斻斸旑斺斿旚旇斿旙斿斻旓旑斾斸旘旟旈旑斾旈斻斸旚旓旘旚旓旉旛斾旂斿旚旇斿旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旐斸旍旈旂旑斸旑旚斢斘斏斝棶斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘灢旂斿旘旟旓旘斻旓旐旔旘斿旇斿旑旙旈旜斿旚旇斿旘斸旔旟旔斿旘旀旓旘旐斿斾旓旑旔斸旚旈斿旑旚旙旔旘旓旔斿旘旍旟旈旙旚旇斿旘斸旔斿旛旚旈斻斸旍旟斿旀斿斻旚旈旜斿棶斔斿旟旝旓旘斾旙旔斸旔旈旍旓旐斸棳旈旑旜斿旘旚斿斾椈旐斸旍旈旂旑斸旑旚椈旔旘旓旂旑旓旙旈旙椈旙旛旘旜旈旜斸旍旘斸旚斿 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤棬旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸棳斢斘斏斝棭是源于鼻部上皮细胞的良性肿瘤棳具有易复发及易恶变的倾向暎目前斢斘斏斝发病 率占鼻部肿瘤的棸灡椀棩暙棿灡棸棩棳恶变率为椀棩暙暡棻暢棻椀棩棳最新研究报道的发生率为棻棻棩暎斢斘斏斝恶变所致的鼻部恶性肿瘤大多数为鳞状细胞癌暎现 对我科收治的棾椀例斢斘斏斝恶变为鳞状细胞癌患者 的临床资料进行总结棳探讨斢斘斏斝恶变的临床特点 与患者生存率的关系棳从而筛选影响患者预后的 因素棳为选择治疗方法暍判断预后提供一定的临床 棻天津市环湖医院耳鼻咽喉头颈外科棬天津棳棾棸棸棸椂棸棭通信作者椇刘钢棳斉灢旐斸旈旍椇旍旈旛旂斸旑旂椂棸椑斸旍旈旟旛旑棶斻旓旐 理论依据暎棻资料与方法棻棶棻临床资料棽棸棸棸灢棸椆棴棽棸棸椆灢棸椆我科收治斢斘斏斝患者棽椀椄例棳其中经病理检查确诊为鳞状细胞癌棾椀例棳恶变率棻棾灡椂棩暎诊断依据椇依据典型临床表现及相关检查确诊暎术前行鼻内镜暍鼻窦斆斣及斖斠斏检查以判断肿瘤累及部位暍鼻窦及鼻腔骨骼发育情况暍供血特征棳选择合适的手术路径椈行颈部暍腹部超声及胸部斬线检查判断有无淋巴结及远处器官转移暎术中留取病变标本作病理观察棳按恶性细胞分化情况分为

48 暏棻棿椀棽暏 第棽椆卷 高暍中暍低分化棾个级别棳由我院两名病理科高年资 医师采取背对背方法棳在不知晓病例临床资料的前 提下复核病理切片做出最终诊断暎斢斘斏斝恶变的病 例类型包括椇栙既往有斢斘斏斝切除手术史棳病理诊断 为斢斘斏斝或斢斘斏斝伴有不同程度的不典型增生棳本 次病理诊断有恶变椈栚既往无斢斘斏斝病史棳初次病理 诊断即为斢斘斏斝伴不同分化程度的鳞状细胞癌暎所 有斢斘斏斝恶变患者均根据鼻腔鼻窦恶性肿瘤国际抗 癌联盟棬斦斏斆斆棭第椂版斣斘斖分期标准进行分组暎 棾椀例患者中棳男棽棿例棳女棻棻例椈发病年龄棿椃暙椃棽岁棳中位发病年龄为椂棽灡椀岁暎最常见的症状是进行性鼻塞棬棻椆例棭和脓涕中带血棬棽棿例棭棳椂例无主 观症状棳为正常体检时发现暎棽棾例患者既往有 斢斘斏斝手术史棳其中棻椀例病理为鼻内翻性乳头状瘤棳椄例为鼻内翻性乳头状瘤伴不同程度的不典型 增生暎斢斘斏斝鳞状细胞癌发生于上颌窦棻棿例棳鼻腔 和筛窦棽棻例暎组织病理学检查中棳高分化棽棾例棳 低中分化棻棽例暎按斢斘斏斝的斔旘旓旛旙斿临床分期标 准棳本组病例均达到桇期暎根据斦斏斆斆斣斘斖分期 标准棳斣棻椂例棳斣棽椆例棳斣棾棻棽例棳斣棿椄例暎棾例患者有 远处转移棳其中棽例转移至脑棳棻例转移至肺暎 棻棶棽 治疗方法 斢斘斏斝恶变的常规手术方式为鼻内镜手术或内镜辅助下鼻腔外切口手术暎鼻内镜手术是目前治 疗斢斘斏斝恶变的主要方式棳当单纯内镜手术操作困 难时需考虑联合外切口手术暎早期斢斘斏斝恶变患者 行单纯鼻内镜下手术椈斣棾期患者中棾例因病变广 泛累及上颌窦而行鼻内镜棲上颌窦根治术椈棻例因 病变累及额窦外侧壁行眉弓切口联合内镜手术椈椂例肿瘤病变以筛窦为主棳虽有上颌窦和蝶窦部位的 受累棳但内镜下视野尚清晰棳故行单纯内镜手术棳其 中棽例蝶窦受累者在蝶窦开放术后切除蝶窦内肿 瘤椈斣棿期患者中棾例出现眶内容受压移位棳但因眶 骨膜完整棳未行传统的恶性肿瘤扩大切除棳眶内容 得以保留暎 手术前期先在鼻内镜下用咬切钳钳取肿瘤组 织送病理检查棳尤其是对于术前病理活检未确诊 斢斘斏斝恶变或仅确诊为斢斘斏斝的患者棳应高度怀疑 斢斘斏斝恶变暎术中仔细确认肿瘤根蒂部棳并尽量用磨钻磨去增生骨质棳以防肿瘤复发暎单纯内镜及辅 助下的外切口手术较难完整切除肿瘤或切除肿瘤 会引起严重并发症棳因此有必要行术后放疗暎放疗 主要是针对切缘周围残留的可疑肿瘤组织棳治疗中 增加靶区的照射剂量以提高肿瘤的局部控制率暎 放疗采用西门子加速器棳斢斘斏斝恶变者采用棽次棷斾的放疗方案棳每次剂量棻棶棻暙棻棶棽斍旟棳两次放疗间隔 时间至少椂旇棳总量椂椀暙椃椀斍旟棳连续放疗暎 棾椀例患者中棳单纯手术治疗棻椂例棳单纯放疗椄例棳手术棲放疗棻棻例暎手术治疗包括棻椆例采用单 纯内镜术棳棿例采用鼻外联合内镜切除术棳棿例行单 纯鼻外入路术暎 棻棶棾研究方法对棾椀例斢斘斏斝鳞状细胞癌患者的临床特征进 行回顾性分析暎采用电话随诊暍信访或复诊方式对 纳入研究患者的生存状态和肿瘤情况进行随访暎 疾病确诊时间至死亡或末次随访的时间间隔定义 为患者的总生存时间棳随访日期至棽棸棻棿年棻棽月棾棻日暎对不同特征的斢斘斏斝鳞状细胞癌患者的椀年累 积生存率进行单因素分析椈应用多因素分析生存率 以及影响预后的相关因素暎 棻棶棿统计学处理建立临床资料数据库棳选择患者性别暍年龄暍肿 瘤的发病部位暍病理分化暍临床分期和治疗方式椂个可能对斢斘斏斝恶变患者预后有影响的指标棳采用 斢斝斢斢棻椃棶棸统计软件进行分析暎椀年生存率采用单因素斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘法分析棳斕旓旂灢旘斸旑旊法比较不同 类别的生存率差异棳并采用斆旓旞回归模型进行多因 素分析棳以 棽 结果 椉棸棶棸椀为差异有统计学意义暎 纳入分析的棾椀例斢斘斏斝恶变患者的棻暍棾暍椀年 累计生存率分别为椆棿灡棾棩暍椄棸灡棸棩和椂椄灡椂棩暎 影响斢斘斏斝恶变患者生存率的斕旓旂灢旘斸旑旊单因 素分析结果见表棻暎棾椀例患者椀年累计生存率为 椂椄灡椂棩棳发病年龄暍性别暍发病部位的斢斘斏斝恶变患者椀年生存率差异无统计学意义棬均椌棸灡棸椀棭椈病理分化程度暍临床分期以及手术与单纯放疗的生存 率差异有统计学意义棬均椉棸灡棸椀棭棬图棻暙棿棭暎单纯手术治疗与手术棲放疗的生存率差异无统计学 意义棬椌棸灡棸椀棭暎病理分化越低暍临床分期越晚暍治 疗方式为非手术者其椀年生存率越低棳预后越差暎 选择单因素分析有统计学意义的变量进行斆旓旞模 型多因素分析棳结果表明棳影响患者生存的独立预 测因子是临床分期与治疗方式棬椊棸灡棸棻椆暍棸灡棸棸椂棭棳 而病理分化程度可作为判断预后的辅助指标棬椌 棸灡棸椀棭棬表棽棭暎 棾 讨论 斢斘斏斝多起源于鼻腔外胚层呼吸上皮膜棳具有易复发暍易恶变的特点棳临床多表现为鼻塞暍流涕暍 暡棽暢暡棾暢嗅觉破坏暍头痛或无明显症状暎斕斸旝旙旓旑等报 道棻椂棸例斢斘斏斝患者中有棻棻例棬椃棩棭发生鳞状细胞 癌棳且均发生于确诊为良性肿瘤后的棾暙椄年棳从而 表明斢斘斏斝与鳞状细胞癌存在一定相关性暎鳞状细 胞癌与斢斘斏斝可以同时发生棳也可以在斢斘斏斝切除 暡棿暢术后出现暎斣斸旑旜斿旚旟斸旑旓旑等研究棻棸棻例斢斘斏斝患 者时发现有椄例转变为可侵袭性鳞状细胞癌棳认为 源于斢斘斏斝的鳞状细胞癌不一定是单独的两种原发 肿瘤的混合棳而更可能是斢斘斏斝的恶性转化暎本研 究斢斘斏斝恶变患者占所收治的斢斘斏斝患者的棻棾灡椂棩棳

49 第棻椂期 卢醒棳等棶鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤恶变的预后分析 暏棻棿椀棾暏 表棻 影响斢斘斏斝恶变患者生存率的斕旓旂灢旘斸旑旊单因素分 析结果 影响因素例数椀年生存率棷棩 性别男性 棽棿 椃椀棶棸 女性 棻棻 椀棿棶椀 年龄棷岁 椉椂棸 棻椂 椂棽棶椀 椌椂棸 棻椆 椃棾棶椃 发病部位鼻腔和筛窦 棽棻 椂棻棶椆 上颌窦 棻棿 椃椄棶椂 病理分化低中分化 棻棽 棻棭椀棸棶棸 高分化 棽棾 椃椄棶棾 临床分期 斣棻棲斣棽 棻椀 棽棭椄椂棶椃 斣棾棲斣棿 棽棸 椀椀棶棸 治疗方式手术治疗 棽椃 棾棭椃椃棶椄 单纯手术治疗 棻椂 椃椀棶棸 手术棲放疗 棻棻 椄棻棶椄 非手术治疗 椄 棾椃棶椀 与高分化比较棳棻棭 棸灡棸椀椈与非手术治疗比较棳棾棭 椉棸棶棸椀椈与斣棾棲斣棿比较棳棽棭 椉棸灡棸椀暎 椉 图棽棻棽例低中分化与棽棾例高分化斢斘斏斝恶变患者的 斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘生存曲线比较 图棾棻椀例斣棻棲斣棽期与棽棸例斣棾棲斣棿期斢斘斏斝恶变患 者的斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘生存曲线比较 图棻棾椀例斢斘斏斝恶变患者的斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘生存曲线 斢斘斏斝恶变患者的椀年生存率为椂椄灡椂棩棳与国内外暡棾暢文献报道接近暎因此寻找一种有助于临床诊断暍 检测病情和评估预后的指标棳对于降低斢斘斏斝恶变 患者的死亡率并且提高远期生存率是很有必要的暎 斢斘斏斝高发年龄段为椂棸暙椃棸岁棳其中男性多暡椀暢发棳男女比例约为棾暶棻棳文献报道斢斘斏斝恶变平暡椂暢均发病年龄高于单纯斢斘斏斝患者暎本组研究结果 显示性别与年龄对斢斘斏斝恶变患者的生存率无显著 影响暎斢斘斏斝的恶变不仅侵犯上颌窦棳还常伴有筛 暡棽暢窦和蝶窦受累暎斉旂旂斿旘旙等统计棻棽例斢斘斏斝恶变 患者的癌变位置棳分布情况由高到低依次为筛窦暍 上颌窦暍蝶窦暍额窦暍鼻腔棳但差异无统计学意义棳且 未在鼻中隔及鼻前庭发现癌变组织暎本研究的 斢斘斏斝恶变患者有棽棻例发生于鼻腔和筛窦棳棻棿例发 图棿棽椃例手术治疗与椄例非手术治疗的斢斘斏斝恶变 患者的斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘生存曲线比较 生于上颌窦棳统计学分析提示斢斘斏斝恶变无明显特 征性的发病部位棳因而发病部位并非影响斢斘斏斝恶 变预后的主要因素棬椊棸灡棽椀棽棭暎 本研究的棾椀例斢斘斏斝恶变以高分化居多棳占 椂椀灡椃棩棳单因素分析结果显示斢斘斏斝恶变的高分化患者椀年生存率高于低中分化棳差异有统计学意义 棽棬氈椊棾灡棾椃椄棳椉棸灡棸椀棭棳提示病理分化是影响斢斘斏斝

50 暏棻棿椀棿暏 第棽椆卷 表棽斢斘斏斝恶变的斆旓旞多因素分析 棽影响因素偏回归系数标准误斪斸旍斾氈自由度值风险比值椆椀棩可信区间 临床分期棻棶椂椀椆棸棶椃棻棸椀棶棿椂椂棻棸棶棸棻椆棿棶棽椀椀棬棻棶棾棸椄暙棻棻棶棻棽棽棭 治疗方式棴棽棶棽椀棻棸棶椄棻棽椃棶椂椃椄棻棸棶棸棸椂棸棶棻棸椀棬棸棶棸棽棻暙棸棶椀棻椄棭 恶变患者预后的参考因素棳但未能进入回归方程棳 可作为判断斢斘斏斝恶变患者预后的辅助指标暎 影响斢斘斏斝恶变预后的重要因素包括临床分 期棳本研究的斢斘斏斝恶变有椀椃灡棻棩处于中晚期棳其 椀年生存率明显高于早期恶变患者棳差异有统计学意义棬椉棸灡棸椀棭暎斢斘斏斝恶变常侵犯鼻腔外侧 壁及多个鼻窦棳可侵犯对侧鼻窦暍鼻中隔和硬腭棳 甚至侵犯至眶内暍翼鄂窝和颅内棳通过对多部位的 病理活检可发现棳斢斘斏斝恶变受累的部位多数为原 斢斘斏斝良性病变棳仅在肿瘤的中心部位才发生恶性病变棳即使当斢斘斏斝发生的恶变处于中晚期时棳病 变范围虽然较广泛棳但瘤体的构成大部分为良性 恶变棳同时很少发生淋巴转移及全身转移暎本组 斢斘斏斝恶变患者的临床分期棽棻例为斣棽暍斣棾期棳仅 椄例为斣棿期棳其中有棾例患者发生远处转移棳棽例转移至脑棳棻例转移至肺棳这与文献报道相符暎因 此影响斢斘斏斝恶变患者远期生存率的因素有明显 的临床分期特征棳评价斢斘斏斝恶变患者的预后不仅 仅单纯依靠斦斏斆斆鼻腔鼻窦恶性肿瘤分期与斢斘斏斝 暡椃暢的斔旘旓旛旙斿分期暎 术后放疗有助于提高中晚期斢斘斏斝恶变患者的 暡椄暢远期生存率棳因此正确的临床分期对于患者术后 辅助治疗方式的选择具有指导性意义暎治疗方式 也是影响斢斘斏斝恶变患者预后的重要因素之一棳目 前斢斘斏斝恶变的治疗以积极的手术治疗为主棳必要 时辅以放疗暎本研究中斢斘斏斝恶变患者手术治疗的 预后显著优于非手术治疗患者棳差异有统计学意义 棬椉棸灡棸椀棭暎本研究手术联合放疗患者的椀年生存 率为椄棻灡椄棩棳高于单纯手术治疗组棳但差异无统计 学意义棬椌棸灡棸椀棭暎分析其原因椇斢斘斏斝恶变的预后 很好棳如果手术完整切除肿瘤棳即使术后不进行放 暡椆暢疗棳仍可以有较高的长期无病生存率椈斢斘斏斝恶变 的病理类型多为高分化鳞状细胞癌棳对放疗不敏 感棳应用单纯手术治疗者仍可以有良好预后棳但其 前提条件为非保守性手术方式棳尽量完整彻底切除 暡棻棸暢病变组织棳并尽可能磨去肿瘤基底部的增生骨质 以预防肿瘤复发棳有颈部转移者还应施行根治性颈 清扫术暎随着鼻内镜技术日趋成熟棳鼻内镜手术已 成为鼻部手术的主流操作模式棳因而行合理的手术 切除治疗是必要的棳术后辅以很小剂量安全范围内 暡棻棻暢的放疗棳可以消灭残余肿瘤细胞棳改善预后暎应 强调的是对术后患者行长期的鼻内镜随访棳不仅有 利于医师观察手术后伤口的愈合情况棳而且有助于 及时发现早期复发及癌变患者暎 斢斘斏斝恶变为鳞状细胞癌的患者预后关系到临床分期的程度与治疗方式的选择棳中晚期患者的预 后可观棳鼻内镜手术联合放疗可进一步提高患者的 生存质量暎由于本研究的斢斘斏斝恶变患者例数较 少棳斢斘斏斝恶变率目前尚无较准确的大规模临床调 查棳判断预后的因素容易受多种条件限制棳因此还 需要更多的临床研究及多中心分析暎 参考文献 椲棻椵斅斦斣灢斎斄斈斱斏斆斒棳斒斉斘斔斚斔棳斝斚斕斒斄斔斖棳斿旚斸旍棶斢旈灢 旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旝旈旚旇旙旕旛斸旐旓旛旙 斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸椲斒椵棶斠斸斾旈旓旍斚旑斻旓旍棳棽棸棻棻棳棿椀椇棽椂椃棴棽椃棽棶椲棽椵斉斍斍斉斠斢斍棳斉斍斍斉斠斢斎棳斢斄斘斈斉斠斘棳斿旚斸旍棶斎旈旙旚旓灢 旍旓旂旈斻斸旍旀斿斸旚旛旘斿旙斸旑斾旐斸旍旈旂旑斸旑旚旚旘斸旑旙旀旓旘旐斸旚旈旓旑旓旀旈旑灢旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椲斒椵棶斉旛旘斄旘斻旇斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳 棽棸棸椀棳棽椂棽椇棽椂棾棴棽椂椄棶 椲棾椵斕斄斪斢斚斘斪棳斔斄斦斊斖斄斘斖斠棳斅斏斕斕斉斠斎斊棶 斣旘斿斸旚旐斿旑旚旓旛旚斻旓旐斿旙旈旑旚旇斿旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀旈旑旜斿旘旚斿斾 旔斸旔旈旍旓旐斸椇斸旑斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀棻椂棸斻斸旙斿旙椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓灢 旙斻旓旔斿棳棽棸棸棾棳棻棻棾椇棻椀棿椄棴棻椀椀椂棶 椲棿椵斣斄斘斨斉斣斮斄斘斚斘斣棳斞斏斘斈棳斝斄斈斎斮斄斣棳斿旚斸旍棶 斢旛旘旜旈旜斸旍旓旛旚斻旓旐斿旙旓旀旙旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旘旈旙旈旑旂 旀旘旓旐旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇旘斿旔旓旘旚旓旀椂斻斸旙斿旙 旝旈旚旇旙旟旙旚斿旐斸旚旈斻旘斿旜旈斿旝斸旑斾旔旓旓旍斿斾斸旑斸旍旟旙旈旙椲斒椵棶斄旐斒 斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棸椆棳棾棸椇棾椄棴棿棾棶棶 椲椀椵斕斉斉斈斔棳斆斎斦斘斍斢斔棳斈斎斚斘斍斎斒棳斿旚斸旍棶斊旓斻斸旍 旇旟旔斿旘旓旙旚旓旙旈旙旓旑斆斣旓旀旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸斸旙 斸旔旘斿斾旈斻旚旓旘旓旀旚旛旐旓旘旓旘旈旂旈旑椲斒椵棶斄斒斘斠斄旐斒斘斿旛旘旓旘斸灢 斾旈旓旍棳棽棸棸椃棳棽椄椇椂棻椄棴椂棽棻棶椲椂椵斅斄斠斘斉斢斕棶斢斻旇旑斿旈斾斿旘旈斸旑旔斸旔旈旍旓旐斸旙斸旑斾旑旓旑旙斸旍旈旜斸旘旟 旂旍斸旑斾旛旍斸旘旑斿旓旔旍斸旙旐旙旓旀旚旇斿旇斿斸斾斸旑斾旑斿斻旊椲斒椵棶斖旓斾 斝斸旚旇旓旍棳棽棸棸棽棳棻椀椇棽椃椆棴棽椆椃棶 椲椃椵斒斎斔棶斈斿旜斿旍旓旔旐斿旑旚旓旀旙旚斸旂旈旑旂旙旟旙旚斿旐旀旓旘旈旑旜斿旘旚斿斾 旔斸旔旈旍旓旐斸椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棸棸棳棻棻棸椇椆椂椀棴椆椂椄棶椲椄椵斢斄斦斣斉斠斄棶斊旓斻斸旍旐斸旍旈旂旑斸旑斻旟旈旑旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾 旔斸旔旈旍旓旐斸灢旈旙旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旘斸斾旈旓旚旇斿旘斸旔旟旘斿斻旓旐旐斿旑斾灢 斸斺旍斿椲斒椵椏斚旘斸旍斚旑斻旓旍棳棽棸棻棻棳棿椃椇椃椃椆棴椃椃椆棶 椲椆椵斝斄斢斞斦斏斘斏斉棳斢斆斏斄斠斠斉斣斣斄斨棳斊斄斠斘斉斣斏斍棳斿旚 斸旍棶斏旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇旘斿旔旓旘旚旓旀椄椆斻斸旙斿旙椲斒椵棶斄旐斒 斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棸棿棳棽椀椇棻椃椄棴棻椄椀棶椲棻棸椵斔斄斣斚斠斏斎棳斘斚斱斄斪斄斄棳斣斢斦斔斦斈斄斖棶斎旈旙灢 旚旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍旔斸旘斸旐斿旚斿旘旙旓旀旘斿斻旛旘旘斿旑斻斿斸旑斾旐斸旍旈旂旑斸旑旚 旚旘斸旑旙旀旓旘旐斸旚旈旓旑旈旑旙旈旑旓旑斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椲斒椵棶斄斻灢 旚斸斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棸椂棳棻棽椂椇棽棻棿棴棽棻椄棶椲棻棻椵斮斦斎斬棳斕斏斦斍棶斖斸旍旈旂旑斸旑旚旚旘斸旑旙旀旓旘旐斸旚旈旓旑旓旀旙旈旑旓旑灢 斸旙斸旍旈旑旜斿旘旚斿斾旔斸旔旈旍旓旐斸椇斄旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀棾棽 斻斸旙斿旙椲斒椵棶斚旑斻旓旍斕斿旚棳棽棸棻棿棳椄椇棽椂棾椃棴棽椂棿棻棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棽灢棻棿棭

51 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿椀椀暏 鼻咽癌组织中磷酸果糖激酶棻蛋白表达及其酶活性检测灣 李烁棻洪海裕棽杜政德棻刘飞棻杨琼棻高春生棻 椲摘要椵目的椇研究糖酵解途径关键酶磷酸果糖激酶棻棬斝斊斔棻棭的蛋白及其酶活性在鼻咽癌活检组织中的表 达情况棳并探讨其意义暎方法椇采取病例灢对照设计的方法棳实验组为棿棻份鼻咽癌患者的鼻咽癌活检组织标本棳对 照组为棽棸份鼻咽慢性炎性患者的鼻咽部活检组织标本棳通过斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测斝斊斔棻蛋白的表达椈酶学分析的 方法检测斝斊斔棻酶活性暎结果椇实验组的斝斊斔棻蛋白表达及其酶活性水平均明显高于对照组棬椉棸灡棸棻棭椈在实验 组中棳伴有淋巴结转移的鼻咽癌活检标本中的斝斊斔棻蛋白及其酶活性表达水平均明显高于无淋巴结转移的鼻咽 癌活检标本棬椉棸灡棸棻棭暎结论椇斝斊斔棻与鼻咽癌的发生暍发展密切相关棳可能作为鼻咽癌的肿瘤标志物之一暎 椲关键词椵磷酸果糖激酶棻椈鼻咽肿瘤椈糖酵解椈淋巴结 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻棻椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂棾椲文献标志码椵斄 斉旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻旔旘旓旚斿旈旑斸旑斾旈旚曚旙斿旑旡旟旐斿斸斻旚旈旜旈旚旟旓旑旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸 棻棽棻棻棻棻 棬棻斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳斘斸旑旙旇斸旑斄旀旈旍旈斸旚斿斾斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斍旛斸旑旂斾旓旑旂斖斿斾旈斻斸旍斆旓旍斿旂斿棳 斢旇斿旑旡旇斿旑棳椀棻椄棸椀棽棳斆旇旈旑斸椈棽斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳旚旇斿斊旈旀旚旇斎旓旙旔旈旚斸旍棳斢旛旑斮斸旚灢旙斿旑斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斍斄斚斆旇旛旑旙旇斿旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇旙旡旂斸旓斻旙椑旇旓旚旐斸旈旍棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旇斿斸旈旐旓旀旚旇旈旙旙旚旛斾旟旈旙旚旓旈旑旜斿旙旚旈旂斸旚斿旚旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻斸旑斾旈旚曚旙 斿旑旡旟旐斿斸斻旚旈旜旈旚旟旈旑旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斺旈旓旔旙旟旙斸旐旔旍斿旙棶斖斿旚旇旓斾椇斢旈旞旚旟灢旓旑斿斺旈旓旔旙旟旙斸旐旔旍斿旙旝斿旘斿斾斿旚斿斻旚斿斾棳旈旑灢 斻旍旛斾旈旑旂棿棻旚旈旙旙旛斿旙旀旘旓旐旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旙斿旞旔斿旘旈旐斿旑旚斸旍旂旘旓旛旔斸旑斾棽棸旚旈旙旙旛斿旙旀旘旓旐旔斸旚旈斿旑旚旙 旝旈旚旇斻旇旘旓旑旈斻旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂旈旚旈旙斸旙斻旓旑旚旘旓旍旂旘旓旛旔棶斝旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻旔旘旓旚斿旈旑旝斸旙斾斿旚斿斻旚斿斾斺旟斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚斸旑斾 旈旚曚旙斿旑旡旟旐斿斸斻旚旈旜旈旚旟旝斸旙斾斿旚斿斻旚斿斾棶斠斿旙旛旍旚椇斏旚旝斸旙旓斺旙斿旘旜斿斾旚旇斸旚旚旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旍斿旜斿旍旙旓旀旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻旔旘旓灢 旚斿旈旑斸旑斾旈旚曚旙斿旑旡旟旐斿斸斻旚旈旜旈旚旈斿旙旈旑旚旇斿斿旞旔斿旘旈旐斿旑旚斸旍旂旘旓旛旔旝斿旘斿旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旚旇斿斻旓旑旚旘旓旍旂旘旓旛旔棬椉棸灡棸棻棭棶斏旑 旚旇斿斿旞旔斿旘旈旐斿旑旚斸旍旂旘旓旛旔棳旚旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旍斿旜斿旍旙旓旀旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻旔旘旓旚斿旈旑斸旑斾旈旚曚旙斿旑旡旟旐斿斸斻旚旈旜旈旚旈斿旙旈旑旔斸灢 旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旍旟旐旔旇旑旓斾斿旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旝斿旘斿旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旓旛旚旍旟旐旔旇旑旓斾斿旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙棬椉棸灡棸棻棭棶 斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斝旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻旐斸旟斺斿斸旐斸旘旊斿旘旈旑旓斻斻旛旘斿旑斻斿斸旑斾旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙旓旀旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻椈旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍旑斿旓旔旍斸旙旐旙椈旂旍旟斻旓旍旟旙旈旙椈旍旟旐旔旇旑旓斾斿旙 鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤棳鼻咽癌 首选治疗为放疗棳其总的椀年生存率为椀棸棩暙暡棻暢椂棸棩棳目前鼻咽癌患者的治愈率及生存质量并没有达到令人满意的程度棳其根本原因在于鼻咽癌的 发生暍发展和转移机制还远未阐明暎近年来研究证 明恶性肿瘤细胞的能量代谢大部分是通过糖酵解 暡棽灢棾暢途径产生的棳而糖酵解代谢的增强很大程度上 是依靠表达水平和活性均上调的糖酵解限速关键 酶暎磷酸果糖激酶棻棬旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻棳 斝斊斔棻棭是糖酵解代谢途径中的第二个关键酶棳它是糖酵解代谢过程中最为重要的一个限速酶暎有研 究发现棳斝斊斔棻在一些恶性肿瘤组织中表达明显增 灣基金项目椇深圳市南山区科技局基金棬斘旓椇棽棸棻棽棸棾棻棭棻广东医学院附属深圳南山医院耳鼻咽喉科棬深圳棳椀棻椄棸椀棽棭棽中山大学附属第五医院耳鼻咽喉头颈外科通信作者椇高春生棳斉灢旐斸旈旍椇旙旡旂斸旓斻旙椑旇旓旚旐斸旈旍棶斻旓旐 强棳而且通过调节斝斊斔棻的表达水平及活性棳可以 暡棿暢改变糖酵解能量代谢水平的高低棳但至今未见 斝斊斔棻在鼻咽癌中的类似报道暎本研究拟通过检测斝斊斔棻蛋白及其酶活性在鼻咽癌组织中的表达 情况棳探讨斝斊斔棻及糖酵解途径与鼻咽癌发生暍发 展的关系暎 棻资料与方法棻棶棻临床资料鼻咽部组织活检标本取自棽棸棻棻灢棸棻棴棽棸棻棽灢棻棽在深圳市南山人民医院耳鼻咽喉科就诊棳经鼻内镜 检查发现鼻咽部新生物的患者暎在患者签署知情 同意书后棳活检标本分为棽份棳棻份取出后棸灡椀旇内 立即置入棴椃棸曟冰箱保存待后续研究棳棻份送常规 病理检查暎椂棻例患者中有棿棻例经病理检查确诊 为鼻咽癌棬实验组棭棳棽棸例确诊为鼻咽部慢性炎症 棬对照组棭暎实验组中男棾棸例棳女棻棻例椈年龄棽棽暙

52 暏棻棿椀椂暏 第棽椆卷 椃棾岁棳平均棿椄岁椈其中伴有颈部淋巴结转移棽棽例棳未发现颈部淋巴结转移棻椆例暎所有确诊的鼻 咽癌患者在本次活检前均未作任何治疗棳实验组病 理类型均为非角化型未分化鳞状细胞癌暎 棻棶棽仪器和试剂电泳仪棬型号椇斈斮斮椂斆棳北京六一仪器棭暍台式 离心机棬型号椇斣斍斕棻椂斻棳上海市安亭仪器棭暍分光光 度计棬型号椇椃椀棽灢斝棳上海市现科仪器棭暍斢斈斢灢斝斄斍斉凝胶制备试剂盒棬型号椇斍棽棸棸棾棳谷歌生物公司棭暍冷 冻离心机棬型号椇斘斿旓旀旛旂斿棻椀斠棳斎斿斸旍斊旓旘斻斿棭暍蛋白 抽提试剂盒棬型号椇斍棽棸棸棻暍斍棽棸棸棽棳谷歌生物公司棭暍 蛋白浓度测定试剂盒棬型号椇斝棸棸棸椂棳碧云天生物技 术棭暍斝斊斔棻活性测定试剂盒棬谷歌生物公司棭暎 棻棶棾 斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测斝斊斔棻蛋白表达水平 棻棶棾棶棻细胞总蛋白提取用斣斅斢冲洗贴壁细胞 棽暙棾次棳加入细胞总蛋白提取试剂棳于培养板暍瓶内处理棾暙椀旐旈旑暎将细胞试剂用细胞刮刀刮下棳 收集于离心管暎冰浴棾棸旐旈旑棳反复吹打移液器棳离 心椀旐旈旑棬棻棽棸棸棸旂棭棳收集其上清暎 棻棶棾棶棽测定蛋白浓度标准曲线椇棸灡椆棩生理盐水将棻棸旐旂棷旐旍的斅斢斄稀释成棻旐旂棷旐旍棳测椀椆椀旑旐处吸光度棳制成蛋白浓度灢吸光度标准曲线暎测样 品浓度椇待测蛋白棻毺旍和棸灡椆棩生理盐水椆椆毺旍加 入椆棸棸毺旍斅旘斸斾旀旓旘斾棳测椀椆椀旑旐处吸光度暎依据蛋 白浓度灢吸光度标准曲线计算各样本的蛋白浓度暎 棻棶棾棶棾蛋白电泳棬斢斈斢灢斝斄斍斉棭将蛋白上样缓冲液加入蛋白样品中棳所有样品上样量均为棿棸毺旂棳处 理椀旐旈旑棬椆椀暙棻棸棸曟棭暍灌胶及上样暎 棻棶棾棶棿转膜将转膜用夹子放入加有转移液的盆里棳玻璃棒棻支棳海绵垫棽块棳活化斝斨斈斊膜和滤 纸暍转膜棬棽棸棸旐斄暍棻旇棭暎 棻棶棾棶椀免疫反应脱色摇床室温下将转好的膜封闭棻旇棳一抗稀释棳在棿曟下过夜棳脱色摇床上室温 下用斣斅斢斣洗棾次棳椀旐旈旑棷次棳斣斅斢斣稀释二抗 棾棸棸棸倍棳室温条件下孵育棾棸旐旈旑棳脱色摇床上室温下用斣斅斢斣洗棾次棳椀旐旈旑棷次暎 棻棶棾棶椂化学发光检测将斄和斅试剂等体积混匀棳在膜蛋白面侧均匀滴加棳依据光强度调整曝光 条件后置于斬灢光片夹曝光棳显影暍定影暎 棻棶棾棶椃分析凝胶图像扫描存档胶片棳目标带光密度值用斄旍旔旇斸软件分析暎 棻棶棿斝斊斔棻酶活性测定 棻旐旍反应体系包括椀棸旐旐旓旍棷斕斎斉斝斉斢灢斺旛旀灢斿旘棬旔斎椃灡椄棭暍棻旐旐旓旍棷斕斈斣斉暍棻棸棸旐旐旓旍棷斕斔斆旍暍 椀旐旐旓旍棷斕斖旂斆旍暍棸灡棽旐旐旓旍棷斕斘斄斈斎暍棻旐旐旓旍棷斕椂磷酸果糖暍棸灡椆斦棷旐旍酸缩酶暍棻椀斦棷旐旍磷酸丙糖异构酶暍棻椀斦棷旐旍磷酸甘油脱氢酶暍棸灡椀旐旐旓旍棷斕斄斣斝和棻棸棸毺旍的组织匀浆暎由于斘斄斈斎氧化为 斘斄斈棲后棳斘斄斈棲在棾棿棸旑旐处无吸光性棳因此测定 棾棿棸旑旐吸光度的降低即可得出斝斊斔棻的活性暎在 棾椃曟条件下棳每克组织蛋白每分钟催化生成棻毺旐旓旍的棻棳棾灢二磷酸甘油酸定义为一个酶活力单位暎 棻棶椀统计学方法用斢斝斢斢棻棾灡棸统计软件进行分析棳经方差分析 数据符合正态分布棳采用暲表示棳组间两两比较 采用 棽 结果 检验棳椉棸灡棸椀为差异有统计学意义暎 应用斪斿旙旚斿旘旑斺旍旓旚检测实验组及对照组中各 标本的斝斊斔棻蛋白表达水平棬图棻棭棳应用酶学分析 方法检测斝斊斔棻的酶活性棳结果显示实验组中 斝斊斔棻蛋白表达水平及酶活性均明显高于对照组棬椉棸灡棸棻棭棳对照组斝斊斔棻蛋白棬光密度值棭为 棸灡棻棿椂棸暲棸灡棸棿棻椀棳斝斊斔棻酶活性为椀灡棾椃椂棸暲棻灡椀棻棾椃暎实验组中棳伴有淋巴结转移和无淋巴结转移的鼻咽癌活检标本中的斝斊斔棻蛋白及其酶活性 表达水平差异有统计学意义棬椉棸灡棸棻棭棳但在年龄 和性别方面差异均无统计学意义棬表棻棭暎 斣旍椇鼻咽癌淋巴结转移组椈斣旑椇鼻咽癌无淋巴结转移 组椈斆旈椇对照组暎 表棻 临床因素 年龄棷岁 性别 图棻斝斊斔棻蛋白在各组织中表达的电泳图 鼻咽癌组织斝斊斔棻蛋白及酶活性与各临床因素之 间的关系 例数 斝斊斔棻蛋白棬光密度值棭 斝斊斔棻酶活性 椉椂棸棾棻棸棶椃棻椀椄暲棸棶棽棾椀棽棽棸棶棸棻棾椆暲椀棶棻棸棾椂 曒椂棸棻棸棸棶椂椀棾棸暲棸棶棽椀椀椀棻椆棶棾棾椃棸暲椂棶棸棿椀棽 男棾棸棸棶椂椆椆椃暲棸棶棽棾椆椆棻椆棶椄棻椄椃暲椀棶棽椂棿椄 女棻棻棸棶椃棸棽椃暲棸棶棽棿椂棿棻椆棶椆棾棸椆暲椀棶椀椂椂棻 淋巴结转移 棾 棻棭棻棭有棽棽棸棶椆棻椀棸暲棸棶棸椀棻椂棽棿棶椀棾椄棽暲棻棶棿椀棿椆无棻椆棸棶棿椀棽棻暲棸棶棸棿椀棸棻棿棶棿棻椄椆暲棻棶棻椄椂椀 与无淋巴结转移组比较棳棻棭 讨论 椉棸灡棸棻暎 鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤棳尤其在 我国广东省发病率较高暎目前治疗鼻咽癌的主要 手段是放暍化疗暎尽管人类在恶性肿瘤的诊断暍治 疗方面已取得长足进步棳化疗药物暍方法及放疗设

53 第棻椂期 李烁棳等棶鼻咽癌组织中磷酸果糖激酶棻蛋白表达及其酶活性检测 暏棻棿椀椃暏 备也在不断更新升级棳但鼻咽癌的治愈率暍椀年生 存率并没有得到明显提升暎近年来棳探索通过阻 断暍降低能量代谢水平从而治疗恶性肿瘤的新策略 越来越受到医学界的关注暎 研究发现棳恶性肿瘤细胞不但表现为基因异 常棳而且通常存在着能量代谢异常暎棽棸世纪棽棸年 暡椀暢代棳斪斸旘斺旛旘旂对恶性肿瘤细胞的能量代谢特点作 了详细阐述棳这就是著名的瓦伯格效应棬斪斸旘斺旛旘旂斿旀斿斻旚棭椇恶性肿瘤细胞需要较多的核酸和能量来满足其生长及增殖所需棳而细胞的能量代谢不仅为肿 瘤的生长增殖提供能量支持棳而且提供了肿瘤细胞 核酸合成的原材料暎恶性肿瘤细胞并不采用线粒 体氧化磷酸化的方式进行能量代谢棳而是多用糖酵 暡椂灢椃暢解代谢的方式产生能量暎恶性肿瘤糖酵解代谢 水平的高低在很大程度上取决于糖酵解限速酶的 表达水平和活性暎糖酵解代谢途径是依靠固定于 细胞膜的葡萄糖运转体将葡萄糖从细胞外运转进 细胞内棳再通过斝斊斔棻暍丙酮酸激酶暍己糖激酶暍乳 酸脱氢酶等一系列的糖酵解途径限速酶分解代谢 葡萄糖棳最终产生丙酮酸为细胞提供能量暎这些糖 酵解限速酶在很多恶性肿瘤中都呈高表达暍高活性 暡椄暢的状态棳它们目前均成为通过阻断暍降低糖酵解 代谢水平靶向治疗恶性肿瘤的研究热点暎 斝斊斔棻是糖酵解代谢过程中的第棽个关键限速酶棳也是最为重要的一个棳人类斝斊斔棻有棾种亚 型棬亚型斕暍亚型斝和亚型斖棭棳均是通过斝斊斔棻将 磷酸果糖催化为棻棳椂灢二磷酸果糖棳这也是整个糖 酵解过程中最为关键的限速步骤暡椆暢暎在很多恶性 肿瘤细胞中已发现斝斊斔棻活性和表达水平明显增 高棳并在细胞的能量代谢和生长增殖中起着重要的 作用暡棻棸灢棻棻暢暎但至今未见鼻咽癌中有关斝斊斔棻表达 情况和活性水平的报道暎 在本次研究中棳我们在鼻咽部慢性炎性组织和 鼻咽癌组织中检测了斝斊斔棻的蛋白表达水平及酶 活性高低暎结果表明棳斝斊斔棻蛋白表达水平及酶活 性在鼻咽癌组织中明显高于鼻咽部慢性炎症组织棳 在伴有淋巴结转移的鼻咽癌患者中明显高于无淋 暡棻棽暢巴结转移者暎我们在之前的研究中也发现棳 斝斊斔棻基因表达水平在鼻咽癌组织中明显高于鼻咽部慢性炎症组织棳在伴有淋巴结转移的鼻咽癌患 者中也明显高于无淋巴结转移者暎以上结果表明棳 斝斊斔棻随着恶性肿瘤生长及转移暍侵袭能力的增强也有表达增高暍活性增强的趋势棳也表明活跃且高 度表达的斝斊斔棻促进了肿瘤细胞糖酵解能量代谢 水平的提升棳为肿瘤细胞的生长增殖提供了大量的 能量支持暎这些实验结果提示棳斝斊斔棻可能与鼻咽 癌的发生暍发展密切相关棳其未来有可能成为鼻咽 癌治疗的新方向暎但是鼻咽癌的发生暍发展是一个 多因素暍多机制的综合过程棳并不是一两个因素所 能决定的棳斝斊斔棻在鼻咽癌发生暍发展中所扮演的 角色还有待更多的研究加以验证暍探讨暎对斝斊斔棻与鼻咽癌发生暍发展关系的深入研究棳将有助于我 们深入揭示包括鼻咽癌在内的恶性肿瘤的发生暍发 展机制棳为鼻咽癌的治疗提供新的策略和方向暎 参考文献 椲棻椵斆斎斉斘斆棳斮斏斪棳斍斄斚斒棳斿旚斸旍棶斄旍旚斿旘旑斸旚旈旜斿斿旑斾旔旓旈旑旚旙 旚旓旚旇斿椀灢旟斿斸旘旓旜斿旘斸旍旙旛旘旜旈旜斸旍斸旑斾旍旓斻旓旘斿旂旈旓旑斸旍斻旓旑旚旘旓旍 旀旓旘旑斸旙旓旔旇斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸椇斄旘斿旚旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿斸旑斸旍旟灢旙旈旙旓旀棽棳棿椀棸旔斸旚旈斿旑旚旙椲斒椵棶斖旓旍斆旍旈旑斚旑斻旓旍棳棽棸棻棿棳棽椇 棾椄椀棴棾椆棽棶 椲棽椵斨斄斘斈斉斠斎斉斏斈斉斘斖斍棳斆斄斘斣斕斉斮斕斆棳斣斎斚斖斝灢斢斚斘斆斅棳斿旚斸旍棶斦旑斾斿旘旙旚斸旑斾旈旑旂旚旇斿斪斸旘斺旛旘旂斿旀斿斻旚椇 旚旇斿旐斿旚斸斺旓旍旈斻旘斿旕旛旈旘斿旐斿旑旚旙旓旀斻斿旍旔旘旓旍旈旀斿旘斸旚旈旓旑椲斒椵棶 斢斻旈斿旑斻斿棳棽棸棸椆棳棾棽棿椇棻棸棽椆棴棻棸棾棾棶椲棾椵斕斏斦斢棳斮斄斘斅棳斕斄斏斪棳斿旚斸旍棶斄旙斸旑旓旜斿旍旔椀棾斾旈旘斿斻旚 旚斸旘旂斿旚棳斺旈斾旈旘斿斻旚旈旓旑斸旍旂斿旑斿斎旙旔斅棽棷毩斅灢斻旘旟旙旚斸旍旈旑旘斿旂旛灢 旍斸旚斿旙旚旇斿斠斚斢旍斿旜斿旍斸旑斾斪斸旘斺旛旘旂斿旀斿斻旚椲斒椵棶斅旈旓斻旇旈旐 斅旈旓旔旇旟旙斄斻旚斸棳棽棸棻棿棳棻椄棾椆椇椀椆棽棴椂棸棾棶椲棿椵橪斖斉斠斆斄棳斢斚斈斒斄斉棳斕斉斍斏橪斄斖棶斝旓旙旚旘斸旑旙旍斸旚旈旓旑斸旍 斖旓斾旈旀旈斻斸旚旈旓旑旓旀椂灢旔旇旓旙旔旇旓旀旘旛斻旚旓灢棻灢旊旈旑斸旙斿斸旙斸旑斏旐灢旔旓旘旚斸旑旚斊斿斸旚旛旘斿旓旀斆斸旑斻斿旘斖斿旚斸斺旓旍旈旙旐椲斒椵棶斝旍旓斢斚旑斿棳 棽棸棻棻棳椂椇斿棻椆椂棿椀棴斿棻椆椂棿椀棶 椲椀椵斪斄斠斅斦斠斍斚棶斚旑旚旇斿旓旘旈旂旈旑旓旀斻斸旑斻斿旘斻斿旍旙椲斒椵棶斢斻旈灢 斿旑斻斿棳棻椆椀椂棳棻棽棾椇棾棸椆棴棾棻棿棶椲椂椵斢疰斘斆斎斉斱灢斄斠斄斍檇斖棳斊斚斠斖斉斘斣斏斘斏斕棳斆斦斉斱斨斄 斒斖棶斖旈旚旓斻旇旓旑斾旘旈斸灢旐斿斾旈斸旚斿斾斿旑斿旘旂旟斸斾斸旔旚旈旓旑旈旑斻斸旑斻灢 斿旘椇旚旇斿斎棬棲棭灢斄斣斝旙旟旑旚旇斸旙斿灢旂斿斸旘斿斾旙旝旈旚斻旇旓旀旐斿灢 旚斸斺旓旍旈旙旐旈旑旇旛旐斸旑旚旛旐旓旘旙椲斒椵棶斄旑旚旈旓旞旈斾斠斿斾旓旞斢旈旂灢 旑斸旍棳棽棸棻棾棳棻椆椇棽椄椀棴棽椆椄棶椲椃椵斖斄斠痿斘灢斎斉斠斘疰斘斈斉斱斄棳斍斄斕斕斄斠斈斚灢斝痦斠斉斱斒 斆棳斠斚斈斠痿斍斦斉斱灢斉斘斠痿斞斦斉斱斢棳斿旚斸旍棶斖旓斾斿旍旈旑旂斻斸旑斻斿旘旂旍旟斻旓旍旟旙旈旙椲斒椵棶斅旈旓斻旇旈旐斅旈旓旔旇旟旙斄斻旚斸棳棽棸棻棻棳 棻椄棸椃椇椃椀椀棴椃椂椃棶 椲椄椵斈斄斢斕棳斨斏斘斄斮斄斔斖棶斕旓旑旂斣斿旘旐斉旀斿斻旚旓旀斆旛旘斻旛灢 旐旈旑旈旑斠斿旂旛旍斸旚旈旓旑旓旀斍旍旟斻旓旍旟旚旈斻斝斸旚旇旝斸旟斸旑斾斄旑旂旈旓灢 旂斿旑斿旙旈旙旜旈斸斖旓斾旛旍斸旚旈旓旑旓旀斢旚旘斿旙旙斄斻旚旈旜斸旚斿斾斍斿旑斿旙旈旑斝旘斿旜斿旑旚旈旓旑旓旀斆斸旑斻斿旘椲斒椵棶斝斕旓斢斚旑斿棳棽棸棻椀棳棻棸椇 斿棸棻棽棿棸棸棸棴斿棸棻棽棿棸棸棸棶 椲椆椵斪斉斅斉斠斍棶斉旑旡旟旐旓旍旓旂旟旓旀斻斸旑斻斿旘斻斿旍旙棬旙斿斻旓旑斾旓旀 旚旝旓旔斸旘旚旙棭椲斒椵棶斘斉旑旂旍斒斖斿斾棳棻椆椃椃棳棽椆椂椇椀棿棻棴椀椀棻棶椲棻棸椵斮斦斄斘斮棳斍斦斚灢斞斏斘斍斝棳斮斄斘斣棳斿旚斸旍棶斄旙旚旛斾旟旓旀 斝斔斖棽棳斝斊斔灢棻棳斸旑斾斄斘斣棻斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旙旈旑斻斿旘旜旈斻斸旍斺旈灢旓旔旙旟旚旈旙旙旛斿旙旈旑斆旇旈旑斸椲斒椵棶斖斿斾斚旑斻旓旍棳棽棸棻棽棳棽椆椇 棽椆棸棿棴棽椆棻棸棶椲棻棻椵斊斦斘斄斣斚斮棳斎斄斮斄斢斎斏斣棳斏斠斏斘斚斮棳斿旚斸旍棶斘旛斻旍斿灢 旓旘斿斾旓旞旈旑旘斿旂旛旍斸旚斿旙旂旍旛斻旓旙斿旐斿旚斸斺旓旍旈旙旐旜旈斸旔旇旓旙旔旇旓灢旀旘旛斻旚旓旊旈旑斸旙斿棻椲斒椵棶斅旈旓斻旇斿旐斅旈旓旔旇旟旙斠斿旙斆旓旐旐旛旑棳 棽棸棻棾棳棿棿棸椇椃棾椃棴椃棿棽棶 椲棻棽椵李烁棳杜政德棳高进良棳等棶鼻咽癌组织中椂灢磷酸果糖 激酶灢棻基因的表达及临床意义椲斒椵棶临床耳鼻咽喉头 颈外科杂志棳棽棸棻棿棳棽椄棬椂棭椇棾椆棾棴棾椆椀棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棻棿棭

54 暏棻棿椀椄暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 气象环境因素对儿童变应性鼻炎自觉症状影响的研究灣 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 何珊棻牟喆棽彭丽棽陈洁棻 椲摘要椵目的椇探讨变应性鼻炎棬斄斠棭患儿自觉症状与气象环境因素的相关性暎方法椇根据斄斠患儿自觉症 状评分和上海市气象环境要素资料棳应用线性混合效应模型进行统计分析棳研究棽椆棾例斄斠患儿自觉症状与同期 气象环境要素的相关关系暎结果椇温湿度与斄斠患儿自觉症状评分呈负相关关系棳平均温度每下降棻曟棳自觉症 状评分升高棸灡棸棿分棬椉棸灡棸棻棭棳平均湿度每下降棻棸棩棳自觉症状评分升高棸灡棸棿分棬椉棸灡棸椀棭暎斝斖棻棸和斝斖棽灡椀 与斄斠患儿自觉症状评分呈正相关关系棳斝斖棻棸和斝斖棽灡椀每升高棻棸毺旂棷旐棾棳自觉症状评分分别升高棸灡棸棽分棬椊棸灡棸棽棿椂棭和棸灡棸棾分棬椊棸灡棸棽椆棾棭暎结论椇气象环境因素与儿童斄斠的自觉症状有较大的相关性棳高温度和高湿度可能减轻斄斠患儿的自觉症状棳而斝斖棻棸和斝斖棽灡椀浓度的增加可能加重斄斠患儿自觉症状暎 椲关键词椵鼻炎棳变应性椈气象因素椈环境因素椈儿童 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻棽椲中图分类号椵斠椃椂椀棶棽棻椲文献标志码椵斄 斉旀旀斿斻旚旙旓旀旐斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍斸旑斾斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙旓旑旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑 棻棽棽棻 棬棻斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳斆旇旈旍斾旘斿旑曚旙斖斿斾旈斻斸旍斆斿旑旚斿旘棳斖斿斾旈斻斸旍斆旓旍斿旂斿旓旀斢旇斸旑旂旇斸旈斒旈斸旓灢 旚旓旑旂斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳斢旇斸旑旂旇斸旈棳棽棸棸棻棽椃棳斆旇旈旑斸椈棽斢旇斸旑旂旇斸旈斔斿旟斕斸斺旓旘斸旚旓旘旟旓旀斖斿旚斿旓旘旓旍旓旂旟斸旑斾斎斿斸旍旚旇棳斢旇斸旑旂旇斸旈斖斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍斅旛旘斿斸旛棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斆斎斉斘斒旈斿棳斉灢旐斸旈旍椇旇旓旘旙斿斻旉棽棸棸椀椑斸旍旈旟旛旑棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓斸旑斸旍旟旡斿旚旇斿旔旓旙旙旈斺旍斿斿旀斿斻旚旙旓旀旐斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍斸旑斾斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙旓旑旚旇斿旙旛斺灢 旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙棬斄斠棭旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑棶斖斿旚旇旓斾椇斄斻斻旓旘斾旈旑旂旚旓旚旇斿斾斸旈旍旟旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旘斿斻旓旘斾旙 旈旑斄斠斻旇旈旍斾旘斿旑棳旚旇斿旘斿旍斸旚旈旓旑旙旇旈旔斺斿旚旝斿斿旑旚旇斿旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旓旀斄斠旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑斸旑斾旚旇斿旐斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍斿旑旜旈灢 旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙旝斸旙斸旑斸旍旟旡斿斾棶斖旈旞斿斾旐旓斾斿旍旝斸旙旛旙斿斾旚旓斸旑斸旍旟旡斿旚旇斿斾斸旚斸棶斠斿旙旛旍旚椇斣旇斿旚斿旐旔斿旘斸旚旛旘斿斸旑斾旇旛旐旈斾旈旚旟 旇斸斾斸旑斿旂斸旚旈旜斿斻旓旘旘斿旍斸旚旈旓旑旝旈旚旇旙旟旐旔旚旓旐旙旙斻旓旘斿棶斉旜斿旘旟棻曟旓旀旚斿旐旔斿旘斸旚旛旘斿斾斿斻旘斿斸旙斿旝斸旙旍旈旑旊斿斾旚旓棸灡棸棿旔旓旈旑旚旙旈旑灢 斻旘斿斸旙斿旈旑旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旙斻旓旘斿旙棬椉棸灡棸棻棭棶斉旜斿旘旟棻棸棩斿旈旑旇旛旐旈斾旈旚旟斾斿斻旘斿斸旙斿旝斸旙旍旈旑旊斿斾旚旓棸灡棸棿旔旓旈旑旚旙旈旑灢 斻旘斿斸旙斿旈旑旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旙斻旓旘斿旙棬椉棸灡棸椀棭棶斣旇斿旘斿旝斸旙旔旓旙旈旚旈旜斿旘斿旍斸旚旈旓旑旙旇旈旔斺斿旚旝斿斿旑斝斖棽灡椀棳斝斖棻棸斸旑斾 棾旙旟旐旔旚旓旐旙斻旓旘斿旙棶斉旜斿旘旟棻棸毺旂棷旐旈旑斻旘斿斸旙斿旓旀斝斖棽灡椀旓旘斝斖棻棸旝斸旙旍旈旑旊斿斾旚旓棸灡棸棽棬椊棸灡棸棽棿椂棭旓旘棸灡棸棾棬椊 棸灡棸棽椆棾棭旔旓旈旑旚旙旈旑斻旘斿斸旙斿旈旑旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旙斻旓旘斿旙棳旈旑斾旈斻斸旚旈旑旂旚旇斸旚斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑斻旓旛旍斾斸旂旂旘斸旜斸旚斿旚旇斿旙旟旐旔旚旓旐旙 旓旀斻旇旈旍斾旘斿旑旈旑斄斠棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斏旚旙旛旂旂斿旙旚斿斾旚旇斸旚旇旈旂旇斿旘旚斿旐旔斿旘斸旚旛旘斿斸旑斾旇旈旂旇斿旘旇旛旐旈斾旈旚旟旐斸旟旈旑斾旛斻斿旍旓旝斿旘旙旟旐旔旓灢 旚斿旐旝旇旈旍斿斝斖棽灡椀斸旑斾斝斖棻棸旐斸旟旈旑斾旛斻斿旇旈旂旇斿旘旙旟旐旔旓旚斿旐旈旑斄斠斻旇旈旍斾旘斿旑棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旘旇旈旑旈旚旈旙棳斸旍斿旘旂旈斻椈旐斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍旀斸斻旚旓旘旙椈斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙椈斻旇旈旍斾 变应性鼻炎棬斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙棳斄斠棭是一种由基 因和环境相互作用而诱发的多因素疾病暎近年来 暡棻灢棽暢全球斄斠患病率迅速增加棳一方面是由于患者 自身对疾病关注的提高棳就诊意识的增强椈另一方 面则是由于暴露于某些已知或未知风险因素的增 加棳但风险因素引起斄斠的作用机制仍不确定暎气 象环境因素作为一个引起过敏性疾病发生发展的 致病因子棳已受到越来越多的关注暎大气污染对人 灣基金项目椇浦东新区科技发展基金创新资金项目棬斘旓椇斝斔斒棽棸棻棾灢斮椂棸棭棻上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心耳鼻咽喉科棬上海棳棽棸棸棻棽椃棭棽上海市环境与健康重点实验室上海浦东新区气象局通信作者椇陈洁棳斉灢旐斸旈旍椇旇旓旘旙斿斻旉棽棸棸椀椑斸旍旈旟旛旑棶斻旓旐 暡棾暢体健康棳特别是对儿童健康具有严重影响暎颗粒 物棬旔斸旘旚旈斻旛旍斸旚斿旐斸旚斿旘棳斝斖棭暍臭氧棬斚棾棭和氮氧化合 物棬旑旈旚旘旓旂斿旑旓旞旈斾斿旙棳斘斚旞棭被认为是最常见的大气 暡棿灢椄暢污染物暎流行病学和毒理学研究表明棳空气污 暡椆灢棻棻暢染和斄斠的患病率增加之间有着因果关系棳但 有关气象环境因素对儿童斄斠症状的影响却鲜有 报道暎本研究旨在探讨棽棸棻棾年上海市气象与环境 因素对斄斠患儿症状的影响棳为该市斄斠患儿发病 趋势暍预防及干预提供重要参考与依据暎 棻资料与方法棻棶棻研究对象本组研究于棽棸棻棾灢棸棻棴棽棸棻棾灢棻棽在上海交通大 学医学院附属儿童医学中心进行棳应调查斄斠患儿 棾棾棻例棳但由于随访周期长棳患儿家长在随访期间

55 第棻椂期 何珊棳等棶气象环境因素对儿童变应性鼻炎自觉症状影响的研究 暏棻棿椀椆暏 拒绝继续随访及移居外地等原因棳最终收回合格问 卷棽椆棾份棳合格率为椄椄灡椀棩暎棽椆棾例患儿中棳男 棻椄棻例棳女棻棻棽例椈年龄棾暙棻棽岁棳平均棬椀灡椃暲棽灡椄棭岁暎过敏原检测结果显示棳棽棿棽例棬椄棽灡椂棩棭尘螨过 敏棳棿椆例棬棻椂灡椃棩棭狗毛皮屑过敏棳棽棽例棬椃灡椀棩棭混 合真菌过敏棳椆例棬棾灡棻棩棭屋尘过敏棳椀例棬棻灡椃棩棭混 合树暍草花粉过敏暎 患儿纳入标准椇所有患儿需至少具备打喷嚏暍 流清涕暍鼻痒或鼻塞中棽项以上的症状棳每天症状 持续或累计时间椌棻旇椈所有患儿均接受前鼻镜检 查棳血清特异性斏旂斉测试或皮肤点刺结果为阳性棳 且受试前棻周内未服用抗组胺及糖皮质激素等可 能影响皮肤点刺结果的药物暎排除标准椇排除有鼻 腔感染暍鼻息肉暍鼻腔肿瘤及精神障碍的患儿暎 该研究经上海交通大学医学院附属儿童医学 中心伦理委员会批准棳并与患儿的父母或其他监护 人签署知情同意书暎所有患儿均采用一致的斄斠暡棻棽暢诊断标准棳即标准化的变应原测试棬血清特异性 斏旂斉测试或皮肤点刺棭暍标准化的问卷及斄斠自觉症状评分日记卡暎参与此次研究的医生和护士均 接受统一的培训棳问卷及日记卡由患儿的同一监护 人填写暎 棻棶棽 方法 棻棶棽棶棻问卷调查和斄斠自觉症状评分日记卡通过问卷内容判断患儿的基本情况棳包括性别暍身高暍 体重暍妊娠时间暍出生情况棬单胎暍双胎棭暍是否为第 一产暍父母亲过敏史暍居住环境内吸烟情况暍家中是 否配备空调暍家中是否有宠物棬猫暍狗棭及家中是否 为新装修棬随访前棻年至结束期间棭等暎其中妊娠 时间曒棾椂周为足月产椈被动吸烟指儿童在家中暴 露于父母亲或其他任何人吸烟的环境椈父母亲有 斄斠暍变应性结膜炎暍哮喘及湿疹为有过敏家族史暎由同一指定医师分别对入组患儿家长开展询问调 查棳参与医师均具备一定的流行病学知识棳并经过 严格的培训暎问卷调查使用统一询问方式和填写 标准暎 所有患儿入组后采取严密观察的方式棳仅在 斄斠症状无法耐受时给予一定的口服抗组胺药及鼻用糖皮质激素治疗棳平时不予干预暎结合本次研 暡棻棾暢究特点棳我们在斅旓旛旙旕旛斿旚等提出的评分法则的 基础上进行改良棳向患儿发放斄斠自觉症状评分的 日记卡棳每晚对入组患儿鼻痒暍喷嚏暍流涕暍鼻塞暍眼 痒暍晨起咳嗽椂个症状进行评分棳症状程度均由患 儿在指定的同一监护人协助下进行评估暎为让患 儿及监护人更准确地对斄斠症状程度做出判断棳我 们使用不同表情的脸谱代表相应症状的严重程度棳 其中无症状为棸分椈轻微症状为棻分椈较多症状为 棽分椈明显症状为棾分椈无法耐受棳需到医院进行治疗为棿分暎将各症状得分相加总和作为症状总评 分棳用于相关性分析暎每日总评分范围为棸暙棽棿分棳分值越高提示斄斠症状越明显暎日记卡每日由 指定监护人填写棳监护人在患儿入组前均接受斄斠日记卡评分宣教棳每份日记卡均由指定医生每月进 行核查棳不合格的退回重新修改至填写合格为止暎 对合格资料数据采用双重录入棳不同之处经原始资 料核实后修改暎 棻棶棽棶棽气象和大气环境数据棽棸棻棾灢棸棻灢棸棻棴棽棸棻棾灢棻棽灢棾棻气象观测资料由上海市中心气象台提供棳根暡棿灢棻棻暢据文献资料选取可能对过敏性疾病具有影响 的气象数据棳包括上海市每日的平均温度暍相对湿 度和日较差棬每日最高温度灢每日最低温度棭作为分 析因素暎大气成分选用上海市环境局提供的斢斚棽暍 斘斚暍斘斚棽暍斘斚旞暍斝斖棽灡椀和斝斖棻棸棬涵盖全市椂个观察站点棭以及上海市城市环境气象中心棬徐家汇暍 宝山暍崇明暍东滩暍浦东和金山椂个站点棭提供的每 日斚棾椄旇平均最大值暎 棻棶棾统计学分析应用斢旔斿斸旘旐斸旑秩相关检验分析患儿症状评 分与其基本情况之间的相关性椈应用斝斿斸旘旙旓旑相关 性分析检验斝斖棽灡椀和斝斖棻棸的相关性椈选用线性 混合效应模型进行统计分析棳为提高模型运算速度 和模型解释棳对变量进行了中心化处理棳并控制了 患儿症状严重时药物使用对其自觉症状评分造成 的偏移棳统计软件使用斢斄斢椆灡棻的旐旈旞斿斾程序暎以 椉棸灡棸椀为差异有统计学意义暎棽结果棽棶棻随访患儿基本情况斄斠患儿随访基本状况见表棻暎 表棻随访患儿基本状况例棬棩棭 项目男女总计 足月产 棻椃棽棬椆椀棶棸棭 棻棸椄棬椆椂棶棿棭 棽椄棸棬椆椀棶椂棭 单胎 棻椄棸棬椆椆棶棿棭棻棻棽棬棻棸棸棶棸棭 棽椆棽棬椆椆棶椃棭 第一产 棻椂椀棬椆棻棶棽棭 棻棸椃棬椆椀棶椀棭 棽椃棽棬椆棽棶椄棭 年龄棷岁 椀棶棾暲棽棶椂 椂棶棿暲棾棶棸 椀棶椃暲棽棶椄 身高棷斻旐 棻棻椀棶椆暲棻椀棶棽棻棻棽棶棿暲棻椄棶棾棻棻椄棶棾暲棻椂棶棾 体重棷旊旂 棽棻棶棾暲椂棶棽 棽椀棶椆暲棻棿棶棽 棽棾棶棸暲棻棸棶棸 家族过敏史 椀棽棬棽椄棶椃棭 棾棻棬棽椃棶椃棭 椄棾棬棽椄棶棾棭 被动吸烟 椄棸棬棿棿棶棽棭 椀棿棬棿椄棶棽棭 棻棾棿棬棿椀棶椃棭 家中是否有空调棻椃椂棬椆椃棶棽棭 棻棸棸棬椄椆棶棾棭 棽椃椂棬椆棿棶棽棭 饲养宠物 棽棿棬棻棾棶棾棭 椄棬椃棶棻棭 棾棽棬棻棸棶椆棭 家中是否新装修 棿棬棽棶棽棭 棻棬棸棶椆棭 椀棬棻棶椃棭 年平均症状评分 椄棶椄暲棸棶棽 椄棶棸暲棸棶棻 椄棶棿暲棸棶棻 棽棶棽温湿度对斄斠患儿自觉症状评分的影响温湿度对斄斠患儿自觉症状评分的影响见 图棻暎斄斠患儿自觉症状评分以月为单位进行统计棳 其中棻棽月的自觉症状评分最高棬椆灡棻分棭棳最低为 椄暍椆月棬椃灡椃分棭暎棽棸棻棾年月平均气温最高出现于 椃暍椄暍椆月棳依次为棾棻灡棾曟暍棾棸灡椃曟暍棽椀灡棽曟棳与此同

56 暏棻棿椂棸暏 第棽椆卷 时患儿这棾个月的自觉症状评分最低棳依次为椃灡椆 分暍椃灡椃分暍椃灡椃分椈月平均最低气温出现在棻暍棻棽月棳依次为棿灡椃曟暍椂灡棽曟棳而患者在这棽个月自觉 症状评分较高棳依次为椄灡椄分暍椆灡棻分暎相比于冬 春季棳夏季的气温变化较平稳暎棽暍棾月的月平均湿 度较高棬分别为椃椆灡棸棩暍椃棸灡棽棩棭棳棿月则陡然下降 到全年月平均湿度的最低值棬椂棿灡棸棩棭棳椀月又迅速 升高至椃椃灡椄棩棳这一系列的湿度变化使得斄斠患 儿在这棿个月中的自觉评分出现了一个升高又降 低的波形变化趋势暎通过分析月平均温湿度与自 觉症状之间的关系棳发现在随访期间内温度和斄斠患儿自觉症状呈负相关棳即温度越低斄斠患儿自觉 症状越高椈湿度与自觉症状也呈负相关棳即湿度越 低自觉症状越高暎 图棻 月平均温湿度与月平均自觉症状关系图 棽棶棾斝斖棽灡椀和斝斖棻棸对斄斠患儿自觉症状评分的影响 从棽棸棻棾年月平均斝斖棽灡椀暍斝斖棻棸浓度的分布 图棬图棽棭可以看出棳二者全年的浓度变化趋势几乎 一致棳且季平均浓度最大值均出现在冬季棳最小值 出现在夏季棳浓度呈现出冬季椌春季椌秋季椌夏季 的变化趋势暎二者棻月的浓度为全年的最高值棳 棾斝斖棽灡椀浓度为椂椂灡椀毺旂棷旐棾棳斝斖棻棸为椃椆灡棾毺旂棷旐同期斄斠自觉症状评分棬椄灡椄分棭也较高暎棽月二者 浓度出现大幅度的降低棳其中斝斖棽灡椀浓度为 棿棽灡棻毺旂棷旐棾棳斝斖棻棸为棿椃灡棽毺旂棷旐棾棳同期斄斠自觉症状评分棬椄灡棾分棭也随之下降暎棾暙椆月斝斖棽灡椀和 斝斖棻棸处于一个持续走低的过程棳椆月达到月平均浓度的最低值棳其中斝斖棽灡椀浓度为棻棾灡棿毺旂棷旐棾棳 斝斖棻棸为棻椆灡棾毺旂棷旐棾暎这期间斄斠自觉症状评分总趋势是降低的棳但在棿月和椂月出现了棽个高 值棳分别为椄灡椄分和椄灡椀分暎椆暙棻棽月斝斖棽灡椀和 斝斖棻棸的浓度呈走高状态棳斄斠自觉症状评分也较前大幅增高暎通过对研究期间内月平均自觉症状 评分和月平均斝斖棻棸暍斝斖棽灡椀浓度之间关系的分 析棳发现斝斖棽灡椀和斝斖棻棸在冬季高于夏季棳自觉症 状与斝斖棻棸暍斝斖棽灡椀呈明显的正相关棳即斝斖棽灡椀和 斝斖棻棸的浓度越高自觉症状评分越高棳反之浓度越 图棽 月平均斝斖棽灡椀暍斝斖棻棸浓度和月平均自觉症状评 分的关系 低自觉症状评分越低暎 棽棶棿线性混合效应模型结果棽棶棿棶棻线性混合效应模型的空模型空模型椇椊棸棲 棸椊棸棸棲棸 椊棸棸棲棸棲为每日患者的自我状况记录棳其中旈表示 第旈天患者自我症状感觉评分棳旉表示第旉个个体棳 棸表示每个个体的指标截距棳棸为每个个体指标的随机效应棳为随机效应棳毭棸棸表示模型的总截 距暎模型拟合后得到棽氁椊椊棿灡椀棳椉棸灡棸棻棳这表 明椇栙不同个体之间存在个体差异椈栚尽管组间的 差异显著棳组内差异仍然很大椲内部相关系数棬旚旇斿旈旑旚旘斸斻旍斸旙旙斻旓旘旘斿旍斸旚旈旓旑斻旓斿旀旈斻旈斿旑旚棳斏斆斆棭椊棸灡椀椆棳 椊棸灡棸棽椃椀椵棳说明不同的结局反应中有椀椆棩是由于个体差异引起棳由于很小的斏斆斆就能引起较大 的第一类错误棳因此该数据适合利用多水平模型处 理暎 棽棶棿棶棽个体差异的主要影响变量在模型中加入二水平变量性别暍身高暍斅斖斏暍妊娠时间暍出生情况暍 是家庭中第几个孩子暍父母亲过敏史暍居住环境内 吸烟情况暍家中是否配备空调暍家中是否有宠物等棳 发现仅有居住环境吸烟状况会对患儿自觉症状评 分有影响棬椊棸灡棸棽椂棸棭棳其他变量均无统计学意义 棬椌棸灡棸椀棭暎因此棳以下分析中以居住环境吸烟状 况作为影响个体差异的主要影响变量暎 棽棶棿棶棾 气象环境对自觉症状影响的线性混合效应 模型 在控制个体差异棬居住环境吸烟状况棭下棳首 先加入气象因子棬温度暍湿度棭棳发现温度和湿度对 自觉症状的影响为负相关棳温度每下降棻曟棳自觉 症状评分将平均升高棸灡棸棿分棬椉棸灡棸棻棭棳平均湿 度每下降棻棸棩棳自觉症状评分将升高棸灡棸棿分棬椉 棸灡棸椀棭棳具体结果见表棽暎另外棳研究发现在旐旈旞斿斾模型中加入温湿度后居住环境吸烟状况对自觉症 状的影响变得无统计学意义棬椊棸灡棻棻棾椄棭棳但仍在 模型中加以控制暎 棸

57 第棻椂期 何珊棳等棶气象环境因素对儿童变应性鼻炎自觉症状影响的研究 暏棻棿椂棻暏 表棽 温湿度对自觉症状影响的模型结果 变量估计值标准误值值 截距椄棶棸棻棽棽棸棶椂棿棽椃棻棽棶棿椃椉棸棶棸棸棸棻 居住环境 吸烟状况 棻棶椃棿棿棻棶棸椀椆棻棶椂椀棸棶棻棻椃椆 平均温度棴棸棶棸棿棸椄棾棸棶棸棸棽椂椂椄棴棻椀棶棾椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度棴棸棶棸棸棿棽棿棸棶棸棸棽棸椃椃棴棽棶棸棿棸棶棸棿棻棽 由于斝斖棻棸和斝斖棽灡椀高度相关棬斝斿斸旘旙旓旑相关 系数椊棸灡椆椃棭棳因此分别把斝斖棻棸和斝斖棽灡椀带入模 型棳发现斝斖棻棸和斝斖棽灡椀每升高棻棸毺旂棷旐棾棳儿童 斄斠自觉症状分别平均升高棸灡棸棽分棬椊棸灡棸棽棿椂棭和棸灡棸棾分棬椊棸灡棸棽椆棾棭暎分别将斘斚暍斘斚棽暍斘斚斬暍 斚棾带入模型发现这些因素均对自觉症状的影响无 统计学意义棬表棾棭暎 棾 讨论 本组研究分析了棽棸棻棾年全年气象环境要素与 斄斠患儿发病症状的相互关系棳发现温度与湿度均与自觉症状呈负相关棳温度和湿度越低自觉症状越 严重棳反之棳温度和湿度越高自觉症状越轻暎我们 推测温度和湿度的降低能下调鼻黏膜对变应原引 暡棻棿暢起变态反应的阈值棳增加症状发作的可能性暎 另外棳气温降低暍天气干燥等天气变化本身对鼻腔 具有物理刺激棳也能诱发类似于斄斠的症状暎 气象环境的改变能够引起吸入性变应原活性 暡棻椀暢程度增加棳有可能对斄斠产生不利影响暎尘螨暍 花粉棬植物授粉期暍花粉的播散量棭和真菌等吸入性 变应原浓度常常受到平均温度暍相对湿度等气象因 素的影响棳有研究表明棳在上海中心城区全年气传 花粉分布呈棽个明显高峰棳第棻个高峰出现在春季 暡棻椂暢棬棾暙椀月棭棳另棻个出现在秋季棬椆暙棻棸月棭暎与 此同时棳春秋两季适宜的温度可以使花粉的生产和 暡棻椃暢大气中花粉的浓度增加棳并使其抗原性增强暎 由于此次研究并未剔除变应原对自觉症状的影响棳 因此在花粉开始高度播散的棾月和椆月后的一个 月棳即棿月和棻棸月患儿自觉症状评分出现迅速增 高棳这可能与花粉等吸入性变应原的致敏相关暎尘 螨生存的最适温度为棽棸暙棾棸曟棳相对湿度为椄棸棩左右椈真菌易在温暖暍湿度大的环境生长暎在我们 的随访研究中棳有椄棽灡椃棩的患儿为尘螨过敏棳且上 海椂月中下旬正好是梅雨季节棳相对湿度大棳温度 适宜棳适合室内外尘螨和真菌大量繁殖棳因此这个 时节斄斠患儿发病的症状评分开始相对增高暎气 象变化能导致花粉暍真菌等吸入性变应原浓度和活 性的改变棳从而进一步诱发斄斠暍哮喘等呼吸道过 敏性疾病的产生棳现已成为影响公众健康的主要因 暡棻椄暢素之一暎气象因素的改变会影响吸入性变应原 的产生暍分布及其抗原性暎这些吸入性变应原的改 变和其在人群中的暴露将影响变应性疾病的分布 以及过敏症状的严重性暎 表棾斝斖棻棸暍斝斖棽灡椀暍斘斚暍斘斚棽暍斘斚斬和斚棾对自觉症状影响的模型结果 污染物变量估计值标准误值值污染物变量估计值标准误值值 斝斖棻棸 截距椄棶棸棻棿棸棸棶椂棿棸椂棻棽棶椀棻椉棸棶棸棸棸棻 居住环境 吸烟状况 棻棶椃椀椆椀棻棶棸椀椀椀棻棶椂椃棸棶棻棻棾椄 平均温度棴棸棶棸棾椄椂椄棸棶棸棸棾棽椀棻棴棻棻棶椆棸椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度棴棸棶棸棸棾棽椄棸棶棸棸棽棾椆棽棴棻棶棾椃棸棶棻椃棸椂 斝斖棻棸棸棶棸棸棽棻椂椆棸棶棸棸棸椆椂椀棽棶棽椀棸棶棸棽棿椂 斝斖棽棶椀 截距椄棶棸棻棿椂棸棶椂棿棸椂棻棽棶椀棻椉棸棶棸棸棸棻 居住环境 吸烟状况 棻棶椃椀椆棸棻棶棸椀椀椀棻棶椂椃棸棶棻棻棾椆 平均温度棴棸棶棸棾椄棾椂棸棶棸棸棾棾椀棸棴棻棻棶棿椀椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度棴棸棶棸棸棿棾棻棸棶棸棸棽棽椄棽棴棻棶椄椆棸棶棸椀椆 斝斖棽棶椀棸棶棸棸棽椃棸椄棸棶棸棸棻棽棿棽棽棶棻椄棸棶棸棽椆棾 斘斚 截距 椄棶棸棸椄棸 棸棶椂棿棸椀 棻棽棶椀 椉棸棶棸棸棸棻 居住环境 吸烟状况 棻棶椂椆椂棻棻棶棸椀椀棿棻棶椂棻棸棶棻棽椂椀 平均温度棴棸棶棸棿棽棿棸棶棸棸棽椄棽椂棴棻椀棶棸棸椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度棴棸棶棸棸棾椀棸棶棸棸棽棽椂棻棴棻棶椀椀棸棶棻棽棻椃 斘斚棴棸棶棸棸棸椄椃棸棶棸棸棽棾椂棿棴棸棶棾椃棸棶椃棻棽椃 斘斚棽截距 椄棶棸棸椄椀 棸棶椂棿棸椄 棻棽棶椀棸 椉棸棶棸棸棸棻 居住环境吸烟状况 棻棶椂椆棻椃 棻棶棸椀椀椆 棻棶椂棸 棸棶棻棽椃椀 平均温度 棴棸棶棸棿棽棻棿棸棶棸棸棽椄棾棴棻棿棶椄椆 椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度 棴棸棶棸棸棾椆棽棸棶棸棸棽棽椃椄棴棻棶椃棽 棸棶棸椄椀椀 斘斚棽 棴棸棶棸棸棻棾椀棸棶棸棸棻棸椆椂棴棻棶棽棾 棸棶棽棻椃棾 斘斚斬 截距 椄棶棸棸椄棾 棸棶椂棿棸椄 棻棽棶椀棸 椉棸棶棸棸棸棻 居住环境吸烟状况 棻棶椂椆棽椆 棻棶棸椀椀椄 棻棶椂棸 棸棶棻棽椃棾 平均温度 棴棸棶棸棿棽棽椂棸棶棸棸棽椄棽椂棴棻棿棶椆椀 椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度 棴棸棶棸棸棾椄棾棸棶棸棸棽棽椃椆棴棻棶椂椄 棸棶棸椆棽椃 斘斚斬 棴棸棶棸棸棸椄棿棸棶棸棸棸椄棸椆棴棻棶棸棿 棸棶棾棸棸棽 斚棾 截距 椄棶棸棻棿棽 棸棶椂棿棸椄 棻棽棶椀棻 椉棸棶棸棸棸棻 居住环境吸烟状况 棻棶椃棿椀棽 棻棶棸椀椀椄 棻棶椂椀 棸棶棻棻椂椃 平均温度 棴棸棶棸棿棾棾椂棸棶棸棸棾棽棻棿棴棻棾棶棿椆 椉棸棶棸棸棸棻 平均湿度 棴棸棶棸棸棽椃椆棸棶棸棸棽棻椄椂棴棻棶棽椄 棸棶棽棸棽棻 斚棾 棸棶棸棸棸椀棻椃棸棶棸棸棸椆棽椄 棸棶椀椂 棸棶椀椃椃椃

58 暏棻棿椂棽暏 第棽椆卷 斝斖是悬浮在空气中不同来源的固体和液体的暡棻椆暢混合物棳其中也包括花粉和真菌暎当前引起人们 重视的颗粒物主要为斝斖棽灡椀和斝斖棻棸暎斝斖棻棸可以 被人体吸入棳沉积在呼吸道暍肺泡等部位从而引发疾 病椈斝斖棽灡椀粒径小棳面积大棳活性强棳易附带有毒暍有 害物质棳且在大气中的停留时间长棳输送距离远棳因 而对人体健康和大气环境质量的影响更大暎此外 斝斖棽灡椀还能增强斏旂斉介导吸入性变应原的致敏作用及斣旇棽的细胞激素反应棳并导致一系列的免疫和临 暡棽棸暢床改变暎国内一项多中心大样本的调查研究显 示棳斝斖棽灡椀和斝斖棻棸一般会在春季和秋冬季升高棳夏 暡棽棻暢季的值则相对较低暎上海属亚热带海洋性季风气 候棳夏季受到季风的影响棳为整个上海地区带来干净 的空气棳使上海在夏季的大气污染物大大下降暎斄斠患儿自觉症状评分在入夏后棬椃暙椆月棭逐步走低与 斝斖的减少有关暎棿月暍棻棻暙棻棽月患儿的症状评分为全年评分中的两个最高峰棳这两个时期也正好是斝斖在全年中的高峰时期暎研究发现棳自觉症状与 斝斖棻棸暍斝斖棽灡椀有着明显的正相关棳斝斖棽灡椀和斝斖棻棸的浓度越高自觉症状评分也越高棳斝斖棻棸和斝斖棽灡椀每升高棻棸毺旂棷旐棾棳儿童斄斠自觉症状分别平均升高 棸灡棸棽分和棸灡棸棾分椈反之浓度越低自觉症状评分越低暎有研究表明棳空气污染物可以通过改变上皮结 构来影响免疫功能棳并增加特定抗原的致敏性棳从而 加剧过敏反应暎并且变应原和污染物共同作用能大 大增加过敏反应的程度棳而并非只是作用的简单叠 加棳这可能是由于斣旇棽功能上调棳影响斏斕灢棿暍斏斕灢椀暍 斏斕灢椂暍和斏斕灢棻棸旐斠斘斄水平的表达棳并降低毭干扰素 的水平引起的暡棽棽灢棽棾暢暎这些研究都提示暴露于斝斖将 降低斣旇棻的功能棳增强过敏和炎症反应棳并诱发过敏 暡棽棿灢棽椀暢免疫应答反应暎目前的研究认为棳斝斖导致变应 性反应的机制主要是通过氧化应激反应实现的暎 斝斖能形成活性氧棳产生氧化应激反应棳并作为一种佐剂激发与增强过敏反应暎活性氧能与蛋白质暍脂 类暍斈斘斄反应棳导致一系列病理结果暎氧化应激能导 致脂质过氧化及氧化变性暎持续性的损伤可以造成 暡棽椂暢细胞膜的破坏棳最终导致细胞的死亡暎 虽然在此次研究中棳我们未能发现斚棾暍斘斚旞和 斢斚棽对斄斠患儿自觉症状评分的影响暎但应指出的是尽管这些污染物的独立作用尚不能清楚确定棳但 也不排除它们可通过和环境中其他污染物之间的协 同作用加剧过敏的症状棳毕竟污染物水平仅仅是环 境污染物排放的一个标记而已暎 此次斄斠患儿自觉症状评分的预测方法研究仅 为初步尝试棳虽然为单中心研究棳但是随访患儿来自 于上海市的不同区域棳且气象环境采样也均来自上 海市不同站点的监测结果棳因此本次研究结果可以 在一定程度上代表上海市环境与气象因素对斄斠患 儿自觉症状的影响情况棳但对其他地区斄斠患儿的参 考意义需要进一步的实验来补充研究暎在今后的研 究中有待积累更多年份的气象资料和更大的斄斠患 儿样本棳提高斄斠患儿发病时自我症状预报的稳定性 和准确性棳为斄斠患儿的诊断和预防提供更准确的参 考信息棳并通过对温度暍湿度暍斝斖棽灡椀暍斝斖棻棸进行监 测和预报棳及时在患儿过敏症状加重的早期预防使 用相关药物治疗棳从而有效减少斄斠发病的概率及症 状棳更好地管理和防范斄斠患儿在大气环境水平范围 内症状的变化暎 参考文献椲棻椵斨斚斘斖斦斣斏斦斢斉棳斢斆斎斖斏斈斢棳斝斄斢斣斦斠斉斢斣斦斈斮斍斠斚斦斝棶斣旇斿斝斄斢斣斦斠斉旔旘旓旉斿斻旚椇斉斦旙旛旔旔旓旘旚旀旓旘旚旇斿旈旐旔旘旓旜斿旐斿旑旚旓旀旊旑旓旝旍斿斾旂斿斸斺旓旛旚旘旈旙斻旊旀斸斻旚旓旘旙斸旑斾旔旘斿灢旜斿旑旚旈旜斿旀斸斻旚旓旘旙旀旓旘斸旚旓旔旟旈旑斉旛旘旓旔斿椲斒椵棶斄旍斿旘旂旟棳棽棸棸椂棳椂棻椇棿棸椃棴棿棻棾棶椲棽椵斱斎斄斘斍斮棳斱斎斄斘斍斕棶斝旘斿旜斸旍斿旑斻斿旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑斻旇旈旑斸椲斒椵棶斄旍斿旘旂旟斄旙旚旇旐斸斏旐旐旛旑旓旍斠斿旙棳棽棸棻棿棳椂椇棻棸椀棴棻棻棾棶椲棾椵斘斄斣斎斄斘斠斄棶斣旇斿斺旛旘斾斿旑旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙椲斒椵棶斄旍斿旘旂旟斄旙旚旇旐斸斝旘旓斻棳棽棸棸椃棳棽椄椇棾棴椆棶椲棿椵斍斉斎斠斏斘斍斦棳斪斏斒斍斄斄斎棳斅斠斄斦斉斠斖棳斿旚斸旍棶斣旘斸旀旈斻灢旘斿旍斸旚斿斾斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑斸旑斾旚旇斿斾斿旜斿旍旓旔旐斿旑旚旓旀斸旙旚旇旐斸斸旑斾斸旍斿旘旂旈斿旙斾旛旘旈旑旂旚旇斿旀旈旘旙旚椄旟斿斸旘旙旓旀旍旈旀斿椲斒椵棶斄旐斒斠斿旙旔旈旘斆旘旈旚斆斸旘斿斖斿斾棳棽棸棻棸棳棻椄棻椇椀椆椂棴椂棸棾棶椲椀椵斔斏斖斅斒棳斔斪斚斘斒斪棳斢斉斚斒斎棳斿旚斸旍棶斄旙旙旓斻旈斸旚旈旓旑旓旀旓旡旓旑斿斿旞旔旓旙旛旘斿旝旈旚旇斸旙旚旇旐斸棳斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙棳斸旑斾斸旍斿旘旂旈斻旙斿旑旙旈旚旈旡斸旚旈旓旑椲斒椵棶斄旑旑斄旍斿旘旂旟斄旙旚旇旐斸斏旐旐旛灢旑旓旍棳棽棸棻棻棳棻棸椃椇棽棻棿棴棽棻椆棶椲椂椵斖斏斮斄斔斉斮棳斣斄斘斄斔斄斔棳斊斦斒斏斪斄斠斄斎棳斿旚斸旍棶 斠斿旙旈斾斿旑旚旈斸旍旔旘旓旞旈旐旈旚旟旚旓旐斸旈旑旘旓斸斾旙斾旛旘旈旑旂旔旘斿旂旑斸旑斻旟斸旑斾旚旇斿旘旈旙旊旓旀斸旍斿旘旂旈斻斾旈旙旓旘斾斿旘旙旈旑斒斸旔斸旑斿旙斿旈旑旀斸旑旚旙椇旚旇斿斚旙斸旊斸斖斸旚斿旘旑斸旍斸旑斾斆旇旈旍斾斎斿斸旍旚旇斢旚旛斾旟椲斒椵棶斝斿斾旈灢斸旚旘斄旍斿旘旂旟斏旐旐旛旑旓旍棳棽棸棻棸棳棽棻椇棽棽棴棽椄棶 曚椲椃椵斝斚斠斉斅斢斔斏斍棳斪斚斱斘斏斄斔斖棳斆斱斄斠斘斚斅斏斕斢斔斄斉棶斠斿旙旈斾斿旑旚旈斸旍旔旘旓旞旈旐旈旚旟旚旓旐斸旉旓旘旘旓斸斾旝斸旟旙旈旙斸旙旙旓斻旈斸旚斿斾旝旈旚旇旈旑斻旘斿斸旙斿斾旔旘斿旜斸旍斿旑斻斿旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘斿旙旔旈旘斸旚旓旘旟旙旟旐旔灢旚旓旐旙旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑椲斒椵棶斄旑旑斄旂旘旈斻斉旑旜旈旘旓旑斖斿斾棳棽棸棻棿棳棽棻椇椃椂棸棴椃椂椂棶椲椄椵斄斱斄斕斏斖斢棳斆斄斖斄斠斍斚斢斝棳斄斕斨斉斢斄斕棳斿旚斸旍棶斉旞灢旔旓旙旛旘斿旚旓斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙斸旑斾旘斿旍斸旚旈旓旑旙旇旈旔旚旓斸旍灢旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙斸旑斾棷旓旘斸旙旚旇旐斸椲斒椵棶斄旑旑斄旂旘旈斻斉旑旜旈旘旓旑斖斿斾棳棽棸棻棿棳棽棻椇椀椆棴椂棾棶椲椆椵陈洁棳李幼瑾棳江帆棶儿童变应性鼻炎气象环境因素研究椲斒椵棶棳棽棸棻棿棳棽椄棬棿棭椇 棻棸棻椀棴棻棸棻椆棶椲棻棸椵斖斉斈斉斔斈斉棳斔斕斒斄斔斚斨斏斆斖棳斊斚斬斏棳斿旚斸旍棶斎斸旟旀斿灢旜斿旘旈旑斸斻旇斸旑旂旈旑旂斻旍旈旐斸旚斿椇旍旈旑旊旈旑旂斸旑斏旑旚斿旘旑斿旚灢斺斸旙斿斾斾旈灢斸旘旟旝旈旚旇斿旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍斾斸旚斸椲斒椵棶斉斻旓旇斿斸旍旚旇棳棽棸棻棽棳椆椇棿棿棸棴棿棿椃棶椲棻棻椵斘斏斆斚斕斦斢斢斏斊斎棳斢斄斘斣斚斢斄斝棳斄斘斈斠檅斢斆棳斿旚斸旍棶斄旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑斸旑斾旘斿旙旔旈旘斸旚旓旘旟斸旍斿旘旂旈斻斾旈旙斿斸旙斿旙旈旑旙斻旇旓旓旍灢斻旇旈旍斾旘斿旑椲斒椵棶斠斿旜斢斸旛斾斿斝旛斺旍旈斻斸棳棽棸棻棿棳棿椄椇棾棽椂棴棾棾棸棶椲棻棽椵斅斚斦斢斞斦斉斣斒棳斔斎斄斕斣斄斉斨斘棳斆斠斦斱斄斄棳斿旚斸旍棶斄旍斿旘旂旈斻斠旇旈旑旈旚旈旙斸旑斾旈旚旙斏旐旔斸斻旚旓旑斄旙旚旇旐斸棬斄斠斏斄棭棽棸棸椄旛旔斾斸旚斿棬旈旑斻旓旍斸斺旓旘斸旚旈旓旑旝旈旚旇旚旇斿斪旓旘旍斾斎斿斸旍旚旇斚旘旂斸旑旈旡斸旚旈旓旑棳斍斄棬棽棭斕斉斘斸旑斾斄旍斿旘斍斿旑棭椲斒椵棶斄旍斿旘灢旂旟棳棽棸棸椄棳椂棾斢旛旔旔旍椄椂椇椄棴棻椂棸棶棬下转第棻棿椂椂页棭

59 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 鼻窦球囊扩张术的疗效分析及使用要点 暏棻棿椂棾暏 文星杰棻赵胤棻王海涛棻程金章棻王宗贵棻杨景朴棻 椲摘要椵目的椇评估鼻窦球囊扩张术的安全性和有效性棳并对其使用要点进行总结暎方法椇回顾性分析行单 纯鼻窦球囊扩张术及鼻窦球囊扩张术联合其他术式的棻椀例患者棬棿棻个鼻窦棭资料棳对照其术前及术后的鼻窦斆斣扫描及鼻内镜检查结果棳并通过分析斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟鼻窦斆斣评分和鼻腔鼻窦结局测试灢棽棸棬斢斘斚斣灢棽棸棭评分来观察 手术效果和了解患者主观症状棳评价患者术后病情改善情况暎结果椇所有患者术后均未出现眼眶及颅脑并发症棳 鼻内镜检查鼻窦口开放良好棳鼻窦斆斣显示病灶明显消失暎斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟鼻窦斆斣评分及斢斘斚斣灢棽棸评分显示棳所 有患者术后棾暍椂个月的分数对比基线值明显改善棬均 椉棸灡棸棻棭暎单纯行球囊扩张术的患者与鼻窦球囊扩张术联 合其他术式的患者之间无明显差异棳手术疗效均十分明显棳主观症状明显改善暎结论椇鼻窦球囊扩张术不仅能有 效扩张鼻窦口棳同时也保留了鼻腔鼻窦的正常组织结构棳手术微创棳黏膜破坏小棳出血少棳患者术后恢复快棳安全有 效棳大大减少了住院时间暎该术式也可联合标准的鼻内镜手术棳以达到更好的治疗效果棳值得临床推广及应用暎 椲关键词椵鼻窦球囊扩张术椈鼻窦疾病椈鼻窦炎 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻棾椲中图分类号椵斠椃椂椀棶棿椲文献标志码椵斄 斣旇斿斻旛旘斸旚旈旜斿斿旀旀斿斻旚斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斺斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟斸旑斾旚旇斿旐斸旈旑旔旓旈旑旚旙旓旀旈旚旙旛旙斿 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳旚旇斿斢斿斻旓旑斾斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斒旈旍旈旑斦旑旈旜斿旘旙旈灢 旚旟棳斆旇斸旑旂斻旇旛旑棳棻棾棸棸棿棻棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斮斄斘斍斒旈旑旂旔旛棳斉灢旐斸旈旍椇旉旈旑旂旔旛棽棸棸棿椑旙旈旑斸棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旇斿斸旈旐旓旀旚旇旈旙旙旚旛斾旟旝斸旙旚旓斿旜斸旍旛斸旚斿旚旇斿旙斸旀斿旚旟斸旑斾斿旀斿斻旚旈旜斿旑斿旙旙旓旀斺斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟棳 斸旑斾旚旓旙旛旐旐斸旘旈旡斿旚旇斿旐斸旈旑旔旓旈旑旚旙旓旀旈旚旙旛旙斿棶斖斿旚旇旓斾椇斊旈旀旚斿斿斿旑旔斸旚旈斿旑旚旙棬棿棻旙旈旑旛旙斿旙棭旝斿旘斿旓旀斿旘斿斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旝旈旚旇斸 旑斿旝旚斿斻旇旑旈旕旛斿旓旀斺斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟斸旑斾旀旓旍旓旝斿斾旀旓旘棾旚旓椂旐旓旑旚旇旙斸旀旚斿旘旙旛旘旂斿旘旟棳旈旑斻旍旛斾旈旑旂棦斺斸旍旓旓旑灢旓旑旍旟棦旔斸旚旈斿旑旚旙斸旑斾棦旇旟斺旘旈斾棦旔斸旚旈斿旑旚旙棶斉旀斿斻旚旈旜斿旑斿旙旙旝斸旙斿旜斸旍旛斸旚斿斾斺旟斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑斸旑斾斻旓旐旔旛旚斿斾旚旓旐旓旂旘斸旔旇旈斻棬斆斣棭 旙斻斸旑棶斣旇斿斿旀斿斻旚旓旀旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑旝斸旙旚斿旙旚斿斾斺旟旚旇斿斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟斆斣旙斻旓旘斿旙棳斸旑斾旚旇斿旔斸旚旈斿旑旚曚旙旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙 旝斿旘斿旚斿旙旚斿斾斺旟旚旇斿旙旈旑旓灢旑斸旙斸旍旓旛旚斻旓旐斿旚斿旙旚灢棽棸棬斢斘斚斣灢棽棸棭旚旓斿旜斸旍旛斸旚斿旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿斻旓旑斾旈旚旈旓旑棶斠斿旙旛旍旚椇斊旈旀旚斿斿斿旑旔斸灢 旚旈斿旑旚旙棬棿棻旙旈旑旛旙斿旙棭旝斿旘斿旀旓旍旓旝斿斾斸旀旚斿旘旙旛旘旂斿旘旟棳旈旑斻旍旛斾旈旑旂椆棦斺斸旍旓旓旑灢旓旑旍旟棦旔斸旚旈斿旑旚旙斸旑斾椂棦旇旟斺旘旈斾棦旔斸旚旈斿旑旚旙棶斘旓 旛旑斸旑旚旈斻旈旔斸旚斿斾斸斾旜斿旘旙斿斿旀斿斻旚旙旝斿旘斿旑旓旚斿斾旈旑斸旑旟旔斸旚旈斿旑旚旙棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旙旇旓旝斿斾旚旇斿旙旈旑旛旙旓旙旚旈旛旐旝斸旙旓灢 旔斿旑旈旑旂旝斿旍棳斸旑斾斆斣旙斻斸旑旙旇旓旝斿斾旚旇斿旍斿旙旈旓旑旙斸旔旔斸旘斿旑旚旍旟斾旈旙斸旔旔斿斸旘斿斾棶斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟斆斣旙斻旓旘斿旙旙旇旓旝斿斾旚旇斸旚斸旍旔斸灢 旚旈斿旑旚旙旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙斻旓旘斿旙旝斿旘斿旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旈旐旔旘旓旜斿斾旀旘旓旐斺斸旙斿旍旈旑斿斸旚棾旐旓旑旚旇旙斸旑斾椂旐旓旑旚旇旙棶斢斘斚斣灢棽棸旙旇旓旝斿斾 旚旇斸旚斸旍旔斸旚旈斿旑旚旙旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旙斻旓旘斿旙旝斿旘斿旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旈旐旔旘旓旜斿斾旀旘旓旐斺斸旙斿旍旈旑斿斸旚棾旐旓旑旚旇旙斸旑斾椂旐旓旑旚旇旙棶斣旇斿旘斿 旝斸旙旑旓旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚斾旈旀斿旘斿旑斻斿斺斿旚旝斿斿旑旚旇斿棦斺斸旍旓旓旑灢旓旑旍旟棦旔斸旚旈斿旑旚旙斸旑斾棦旇旟斺旘旈斾棦旔斸旚旈斿旑旚旙棶斚旔斿旘斸旚旈旓旑斻旛旘斸旚旈旜斿斿旀斿斻旚 旈旙旜斿旘旟斻旓旑旀旈旘旐斿斾棳斸旑斾旙旛斺旉斿斻旚旈旜斿旙旟旐旔旚旓旐旙旈旐旔旘旓旜斿斾旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斅斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟斻斸旑旑旓旚旓旑旍旟 旓旔斿旑旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙斿旀斿斻旚旈旜斿旍旟棳斺旛旚斸旍旙旓旔旘斿旙斿旘旜斿旑旓旘旐斸旍旚旈旙旙旛斿旙旚旘旛斻旚旛旘斿斸旑斾旐旛斻旓旛旙旐斿旐斺旘斸旑斿旓旀旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟斸旑斾 旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙棶斅斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟斸旔旔斿斸旘旙旚旓斺斿斸旙斸旀斿棳斿旀斿斻旚旈旜斿斸旑斾旐旈旑旈旐斸旍旟旈旑旜斸旙旈旜斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旔旚旈旓旑旚旓旘斿旍旈斿旜斿旙旈灢 旑旛旙旓旙旚旈斸旍旓斺旙旚旘旛斻旚旈旓旑棶斝斸旚旈斿旑旚旙旝旇旓旘斿斻斿旈旜斿斾斺斸旍旓旓旑斻斸旚旇斿旚斿旘旙旈旑旛旙旓旚旓旐旟旈旑斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旇斸斾旙旈旂旑旈旀旈灢 斻斸旑旚旈旐旔旘旓旜斿旐斿旑旚斸旀旚斿旘旙旛旘旂斿旘旟棶斅斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟斻斸旑斸旍旙旓斺斿斻旓旐斺旈旑斿斾旝旈旚旇旚旇斿斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟旚旓斸灢 斻旇旈斿旜斿斸斺斿旚斿旘旚旇斿旘斸旔斿旛旚旈斻斿旀斿斻旚棶斏旚旈旙旝旓旘旚旇旓旀斻旍旈旑旈斻斸旍旔旘旓旐旓旚旈旓旑斸旑斾斸旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑棶 斔斿旟旝旓旘斾旙斺斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟椈旔斸旘斸旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙斾旈旙斿斸旙斿旙椈旙旈旑旛旙旈旚旈旙 对于一些药物难以治疗的鼻窦疾病棳通常需行 手术治疗暎如今的主流手术方式为功能性内镜鼻 窦手术棬旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟棳 斊斉斢斢棭棳该术式主要通过开放鼻窦口的方式来达到鼻窦正常引流的目的暎但该方法在治疗疾病的同 棻吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科棬长春棳棻棾棸棸棿棻棭通信作者椇杨景朴棳斉灢旐斸旈旍椇旉旈旑旂旔旛棽棸棸棿椑旙旈旑斸棶斻旓旐 时棳会对鼻腔的正常解剖结构及鼻窦口的黏膜造成破坏或损伤棳导致术中甚至术后出血暎另外棳术后的瘢痕及粘连也很有可能再次影响鼻窦口的引流暎因此棳为改善手术疗效并减少不良反应及并发症的发生率棳研究新的手术器械棳开创新的手术方法仍然是鼻科学者不断努力的目标暎鼻窦球囊扩张术棬斺斸旍旓旓旑旙旈旑旛旔旍斸旙旚旟棳斅斢棭是近年来被国内外鼻科医

60 暏棻棿椂棿暏 第棽椆卷 师所关注的一项新技术棳我科从棽棸棻棿年椂月开始 将这一微创技术用于慢性鼻窦炎等鼻窦疾病的治 疗棳取得良好的效果暎现对该项技术安全性和有效 性进行总结分析暎 棻资料与方法棻棶棻临床资料我科棽棸棻棿灢棸椂棴棽棸棻棿灢棻棽经斅斢治疗棻椂例患 者棳其中棻例因个人原因未按期进行术后随访棳故 资料完整的患者有棻椀例棬棿棻个鼻窦棳其中包括棻椆 个上颌窦暍棻椀个额窦以及椃个蝶窦棭暎年龄棻棻暙椀椃岁棳平均棾棽岁椈将患者分为单纯斅斢组棬椆例棭及联 合斅斢组棬椂例棭暎其中单纯慢性鼻窦炎椂例棬棽棸个 鼻窦棭棳单纯鼻窦囊肿棽例棬棽个鼻窦棭棳慢性鼻窦炎 合并鼻窦囊肿棻例棬椂个鼻窦棭棳慢性鼻窦炎合并鼻 中隔偏曲棾例棬椂个鼻窦棭棳慢性鼻窦炎合并上颌窦 后鼻孔息肉棻例棬椀个鼻窦棭棳慢性鼻窦炎合并鼻中 隔偏曲及鼻窦囊肿棽例棬棽个鼻窦棭暎棻例慢性鼻窦 炎合并上颌窦后鼻孔息肉患者为左侧上颌窦后鼻 孔息肉棳其余各解剖结构中未见息肉组织暎棽例单 纯鼻窦囊肿患者分别为左侧额窦囊肿及右侧上颌 窦后下壁囊肿暎所有患者均存在流脓涕暍鼻塞暍头 痛等鼻部不适症状棳并且慢性鼻窦炎患者术前应用 规范的保守治疗均无效暎术前常规行鼻窦斆斣及 鼻内镜检查确定手术方式暎根据鼻窦斆斣判断需 要手术部位棳并确定钩突附着部位棳以便对需要扩 张额窦者判定额窦开口位置暎 棻棶棽材料器械采用德国斢斣斚斠斱鼻内镜系统及光源暍斄斻斻旍斸旘灢斿旑旚公司或新熹医疗公司的鼻窦球囊扩张器械棬鼻窦引导管暍鼻窦球囊扩张管暍导丝暍球囊充水加压 泵暍鼻窦冲洗管暍引导管手柄棭暎 棻棶棾方法患者取仰卧位棳均采用插管全身麻醉的方式进 行手术暎对合并上颌窦后鼻孔息肉患者棳先将上颌 窦后鼻孔息肉切除椈对合并鼻中隔偏曲患者棳需先 行鼻中隔矫正切除术椈对合并上颌窦囊肿棬非上颌 窦前壁囊肿棭患者棳需先行尖牙窝穿刺径路上颌窦 暡棻暢囊肿切除术暎 在鼻内镜直视下棳将相应角度的球囊引导管头 端置于将要开放的窦口处棬上颌窦窦口使用棻棻棸曘或 椆棸曘棳额窦窦口使用椃棸曘棳蝶窦窦口使用棾棸曘或棸曘棭棳额窦根据钩突附着部位将球囊引导管头端置于额隐 窝处暎将接有光源的导丝沿导管经过鼻窦口缓缓 送入窦腔棳额窦及上颌窦可通过导丝前端的光源在 颜面部透照的部位来判断导丝是否进入窦腔暎待 导丝进入窦腔后棳将鼻窦球囊扩张管沿导丝送入棳 并将球囊置于鼻窦口暎使用球囊加压泵将球囊充 水加压棬加压至棻棸暙棻棽个大气压棭暎此时可见球囊 隆起棳鼻窦口扩张暎维持棻棸旙左右棳压力泵减压棳 球囊回缩暎如有必要棳可反复进行球囊加压扩张鼻 窦口棽暙棾次棳达到鼻窦口扩张至满意效果即可暎 待鼻窦口扩张后棳可进一步以吸引器吸除窦腔内分 泌物棳连接鼻窦冲洗管冲洗窦腔暎对单纯或伴有鼻 窦囊肿者棳可使用相应手术器械将囊肿切除暎 术后对联合鼻中隔矫正术及上颌窦后鼻孔息 肉切除术患者进行鼻腔填塞棳单纯行斅斢患者鼻腔 无需特殊处理暎所有患者均在术后棽暙椀斾出院棳 出院后棾暙椂个月进行复查棳每棾个月行鼻窦斆斣 及鼻内镜检查棳并填写鼻腔鼻窦结局测试灢棽棸 暡棽暢棬斢斘斚斣灢棽棸棭调查表暎 棻棶棿疗效评估所有患者术前暍术后棾个月及术后椂个月均行 鼻窦斆斣及鼻内镜检查棳使用斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟鼻窦 斆斣评分系统进行评分棳并使用斢斘斚斣灢棽棸调查表进行手术前后生活质量的调查评估棳以观察患者的 术后疗效暎 棽 结果 棻椀例患者经鼻内镜观察鼻窦口开放良好棬图棻暙棽棭棳术后复查鼻窦斆斣棬图棾暙棿棭见病灶明显 消失暎单纯斅斢组及联合斅斢组患者术后棾暍椂个月 鼻窦斆斣斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟评分棬表棻棭及斢斘斚斣灢棽棸评 分棬表棽暙棾棭均较术前明显改善棬均椉棸灡棸棻棭暎术中出血少棳术后均未出现眼眶及颅脑并发症暎棾例 患者在术后复查时再次出现鼻窦炎相关症状棳给予 抗生素暍鼻用激素及黏液促排剂治疗后症状消失棳 所有患者无需再次进行修正手术暎 棾 讨论 斅斢的基本原理椇在鼻内镜直视下棳将可承受一定压力的未充盈气囊置于待开放的窦口棳给予一定 压力使之膨胀棳并持续一定时间棳从而对窦口结构 施压并扩张棳使无弹性的骨性结构发生骨折并扩 展棳有弹性回缩力的黏膜组织受压并塑形棳扩大了 相应的鼻窦口棳从而实现鼻窦持续通气和引流通 暡棾暢畅暎鼻窦球囊导管设备代表了最新开发的小型暍 灵活的工具棳使外科医生在内镜下开放患者阻塞或 显著狭窄窦口的同时棳最大限度地保存了组织结 暡棿暢构棳并减少了黏膜医源性损伤暎 而关于斅斢的安全性及有效性棳已有学者在一 项临床研究评估报告中证实了鼻窦球囊扩张器械 在鼻窦手术中是安全有效的棳该研究是一个具有国 际性的暍多中心非随机的前瞻性评估棳旨在跟踪确 认鼻窦球囊导管系统的安全性和有效性暎至今为 暡棿灢椂暢止棳为期椂个月暍棻年暍棽年的研究数据已发布棳 其研究结果充分表明了斅斢是安全有效的暎斅斢不 仅可明显改善临床症状棳而且也可提高患者的生活 质量和对手术效果的满意度暎而国内对此的相关 报道较少棳关于斅斢的应用情况的相关文献还比较 局限暎

61 第棻椂期 文星杰棳等棶鼻窦球囊扩张术的疗效分析及使用要点 暏棻棿椂椀暏 图棻术前棬棻斸棭与术后棾个月棬棻斺棭患者左侧额窦棬箭头所示棭对比图椈图棽术前棬棽斸棭与术后椂个月棬棽斺棭患者右侧额 窦棬箭头所示棭对比图椈图棾斅斢联合鼻中隔矫正术术前棬棾斸棭与术后椂个月棬棾斺棭患者鼻窦斆斣检查对比图椈图棿 斅斢术前棬棿斸棭与术后椂个月棬棿斺棭患者鼻窦斆斣检查对比图 表棻 所有患者 手术前后鼻窦斆斣斕旛旑斾灢斖斸斻旊斸旟评分 例数术前平均值术后平均值 棻棭术后棾个月棻椀椆棶棻棾棸棶棿椃 棻棭术后椂个月椆椆棶椄棸棸棶椂椃 单纯斅斢组 棻棭术后棾个月椆椄棶椄椆棸棶椂椃 棻棭术后椂个月椀棻棸棶棸棸棻棶棸棸 联合斅斢组 棻棭术后棾个月椂椆棶棿椄棸棶棾椄 棻棭术后椂个月棿椆棶棿椄棸棶棿椂 与术前平均值比较棳棻棭 椉棸灡棸棻暎 本临床资料显示棳单纯接受斅斢及联合斅斢的患 者棳两者间无明显差异棳手术疗效均非常明显棳主观 症状得到明显改善暎另外棳斢斘斚斣灢棽棸评分显示术 前表现最重的椀项临床症状改善最为明显暎所有 患者术后无不良反应及并发症的发生棳无一例需行 修正性手术治疗暎 对于斅斢的使用要点棳在患者选择上棳我们选择 患有慢性鼻窦炎而保守治疗无效的患者棳通过术前 鼻窦斆斣及鼻内镜检查棳排除患有严重鼻息肉或鼻 腔及鼻窦肿物等疾病患者棳因为以上疾病的手术必 定对鼻腔鼻窦组织结构造成改变或破坏暎对于单 纯患有鼻窦囊肿的患者棳需排除筛窦及上颌窦前壁 囊肿暎因为术中切除筛窦囊肿必定对筛窦进行开 放棳使用常规斊斉斢斢即可暎而对于上颌窦前壁囊 肿棳几乎是不可能通过开放的上颌窦口进行处理 的暎因此棳在患者选择上应排除以上可能性暎而对 于患有慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲的患者棳笔者认 表棽 问题 序号 术前及术后棾个月斢斘斚斣灢棽棸评分棬按症状改善程 度排列棭 症状例数术前 术后 棾个月 棻棭棻棸头面部疼痛或压迫感棻椀棽棶椀棸棶棽 棻棭椄头昏棻椀棽棶棾棸棶棾 棻棭椂流脓鼻涕棻椀棻棶椀棸棶棽 棻棭棾流清鼻涕棻椀棻棶椃棸棶椀 棻棭棻棾夜间睡眠质量不好棻椀棻棶棻棸棶棻 棻棭棻需要擤鼻涕棻椀棻棶椀棸棶椂 椀鼻涕倒流棬咽喉棭棻棭棻椀棻棶棻棸棶棾 棻棭棻棽半夜容易苏醒棻椀棸棶椆棸棶棻 棻棭棻棻难以入睡棻椀棸棶椆棸棶棽 棻棭棻棿睡醒后觉得累棻椀棸棶椆棸棶棽 棻棭棻椀疲倦棻椀棻棶棸棸棶棾 棻棭棻椂工作效率下降棻椀棸棶椆棸棶棽 棻棭棻椃注意力不集中棻椀棻棶棸棸棶棾 棻棭棿咳嗽棻椀棸棶椂棸棶棻 棻棭椃耳闷胀棻椀棸棶椂棸棶棻 棻棭棽打喷嚏棻椀棻棶棿棸棶椃 棻棭椆耳痛棻椀棸棶棾棸 棻棭棻椄沮丧暍焦躁暍易怒棻椀棸棶棿棸棶棻 棻棭棻椆忧虑棻椀棸棶棽棸棶棻 棻棭棽棸感觉不安或难堪棻椀棸棶棽棸棶棻 与术前比较棳棻棭 椉棸棶棸棻暎 为可以行斅斢暎鼻中隔矫正术并未对鼻窦进行处 理棳鼻窦结构也未被改变棳故可进一步行斅斢处理鼻 窦暎而对于鼻窦球囊的术中应用棳需要注意以下几 点椇栙术前应仔细阅片棳明确额窦的引流通道棳并根 据患者的年龄暍鼻腔鼻窦解剖结构等确定需要开放

62 暏棻棿椂椂暏 第棽椆卷 所有患者 表棾 手术前后斢斘斚斣灢棽棸评分 时间例数术前平均值术后平均值 棻棭术后棾个月棻椀棻棶棸椀棸棶棽棽 棻棭术后椂个月椆棸棶椆椄棸棶棽椄 单纯斅斢组 棻棭术后棾个月椆棻棶棸椄棸棶棻椄 棻棭术后椂个月椀棻棶棸椀棸棶棽椄 联合斅斢组 棻棭术后棾个月椂棻棶棸棸棸棶棽椄 棻棭术后椂个月棿棸棶椆棸棸棶棽椄 与术前平均值比较棳棻棭 椉棸棶棸棻暎 窦口的大小棳再选择相应直径的鼻窦球囊扩张管椈 栚不同位置的鼻窦口应使用相应角度的球囊引导管椈栛在使用球囊加压泵将球囊充水加压时棳必须 确定球囊已置于鼻窦口处棳且球囊充水加压一般不 超过棻棿个大气压棳以免压力过高棳导致球囊破裂暎 综上所述棳斅斢不仅能够将鼻窦口有效的扩张棳 同时也保留了鼻腔鼻窦的正常组织结构棳并且手术 微创棳黏膜破坏小棳出血少棳患者术后恢复快棳安全 有效棳大大减少了住院时间暎但斅斢的适应证仍不 是十分明确棳并且球囊扩张系统价格高昂棳这对斅斢的推广应用产生了一定的影响棳因此棳斅斢仍需不断 地发展及改进暎总之棳斅斢是安全有效的棳并且该项 术式也可联合标准的鼻内镜手术棳以达到更好的治 疗效果棳值得临床推广及应用暎 参考文献 椲棻椵文星杰棳严尚棳王宗贵棳等棶鼻内镜下尖牙窝穿刺径路 治疗上颌窦囊肿椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棻棿棳 棽棻棬棾棭椇棻椂棻棴棻椂棽棶椲棽椵斝斏斆斆斏斠斏斕斕斚斒斊棳斖斉斠斠斏斣斣斖斍棳斠斏斆斎斄斠斈斢斖斕棶 斝旙旟斻旇旓旐斿旚旘旈斻斸旑斾斻旍旈旑旈旐斿旚旘旈斻旜斸旍旈斾旈旚旟旓旀旚旇斿棽棸灢斏旚斿旐 斢旈旑旓灢斘斸旙斸旍斚旛旚斻旓旐斿斣斿旙旚棬斢斘斚斣灢棽棸棭椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑灢 旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸棽棳棻棽椂椇棿棻棴棿椃棶椲棾椵赖银妍棳许庚棳史剑波棶鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻灢 鼻窦炎椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棸椆棳棿棿 棬棻棭椇椃棾棴椃椀棶 椲棿椵斪斉斏斢斢斠斕棳斆斎斦斠斆斎斆斄棳斔斦斎斘斊斄棳斿旚斸旍棶斕旓旑旂灢旚斿旘旐旓旛旚斻旓旐斿斸旑斸旍旟旙旈旙旓旀斺斸旍旓旓旑斻斸旚旇斿旚斿旘旙旈旑旛旙旓旚旓旐旟椇 旚旝旓灢旟斿斸旘旀旓旍旓旝灢旛旔椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳 棽棸棸椄棳棻棾椆椇斢棾椄棴斢棿椂棶 椲椀椵斔斦斎斘斊斄棳斆斎斦斠斆斎斆斄棳斍斚斕斈斅斉斠斍斄斘棳斿旚斸旍棶 斅斸旍旓旓旑斻斸旚旇斿旚斿旘旙旈旑旛旙旓旚旓旐旟椇旓旑斿旟斿斸旘旀旓旍旓旝灢旛旔灢旓旛旚斻旓旐斿旙 斸旑斾旘旓旍斿旈旑旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斚旚旓灢 旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椄棳棻棾椆椇斢棽椃棴斢棾椃棶椲椂椵斅斚斕斍斉斠斪斉棳斅斠斚斪斘斆斕棳斆斎斦斠斆斎斆斄棳斿旚斸旍棶 斢斸旀斿旚旟斸旑斾旓旛旚斻旓旐斿旙旓旀斺斸旍旓旓旑斻斸旚旇斿旚斿旘旙旈旑旛旙旓旚旓旐旟椇斸 旐旛旍旚旈斻斿旑旚斿旘棽棿灢旝斿斿旊斸旑斸旍旟旙旈旙旈旑棻棻椀旔斸旚旈斿旑旚旙椲斒椵棶斚旚旓灢 旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棸椃棳棻棾椃椇棻棸棴棽棸棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棸椂棭 棬上接第棻棿椂棽页棭 椲棻棾椵斅斚斦斢斞斦斉斣斝斒棳斆斚斖斅斉斢斆斦斠斉斆棳斘斉斦斔斏斠斆斎斊棳 斿旚斸旍棶斨旈旙旛斸旍斸旑斸旍旓旂旙斻斸旍斿旙斻斸旑斸旙旙斿旙旙旚旇斿旙斿旜斿旘旈旚旟旓旀旘旇旈旑旈旚旈旙旂旘斸斾斿斾斸斻斻旓旘斾旈旑旂旚旓斄斠斏斄旂旛旈斾斿旍旈旑斿旙椲斒椵棶斄旍灢旍斿旘旂旟棳棽棸棸椃棳椂棽椇棾椂椃棴棾椃棽棶椲棻棿椵斄斢斢斄斘斄斢斉斘斝棳斅斄斠斚斚斈斮斊斖棳斘斄斦斠斉斆斔斄斢斉棳斿旚斸旍棶斪斸旘旐旈旑旂旓旀旀斿斿旚斿旍斿旜斸旚斿旙旑斸旙斸旍旐旛斻旓旙斸旍旙旛旘灢旀斸斻斿旚斿旐旔斿旘斸旚旛旘斿斸旑斾旘斿斾旛斻斿旙旚旇斿斿斸旘旍旟旘斿旙旔旓旑旙斿旚旓旑斸灢旙斸旍斻旇斸旍斿旑旂斿旝旈旚旇斸旍斿旘旂旟椲斒椵棶斒斄旍斿旘旂旟斆旍旈旑斏旐旐旛灢旑旓旍棳棻椆椆椆棳棻棸棿椇棽椄椀棴棽椆棾棶椲棻椀椵斝斦斆斖棶斏旑旀旍旛斿旑斻斿旓旀旐斿旚斿旓旘旓旍旓旂旈斻斸旍旔斸旘斸旐斿旚斿旘旙斸旑斾斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑旓旑旇旓旛旘旍旟旀旍旛斻旚旛斸旚旈旓旑旓旀斺旈旘斻旇棬斅斿旚旛旍斸椷斕棶棭斸旑斾斸旙旇棬斊旘斸旞旈旑旛旙斕棶棭斸旈旘斺旓旘旑斿旔旓旍斿旑椲斒椵棶斄旑旑斄旂旘旈斻斉旑旜旈旘旓旑斖斿斾棳棽棸棻棽棳棻椆椇椂椂棸棴椂椂椀棶椲棻椂椵斕斏斦斱斍棳斢斚斘斍斒斒棳斔斚斘斍斬斕棶斄旙旚旛斾旟旓旑旔旓旍斿旑斸旍斿旘旂斿旑旙旈旑斆旇旈旑斸椲斒椵棶斅旈旓旐斿斾斉旑旜旈旘旓旑斢斻旈棳棽棸棻棸棳棽棾椇棾棻椆棴棾棽棽棶椲棻椃椵斅斉斍斍斢斝斒棶斄斾斸旔旚斸旚旈旓旑旚旓旈旐旔斸斻旚旙旓旀斻旍旈旐斸旚斿斻旇斸旑旂斿旓旑斸斿旘旓斸旍斿旘旂斿旑旙斸旑斾斸旍斿旘旂旈斻旘斿旙旔旈旘斸旚旓旘旟斾旈旙斿斸旙斿旙椲斒椵棶斏旑旚斒斉旑旜旈旘旓旑斠斿旙斝旛斺旍旈斻斎斿斸旍旚旇棳棽棸棻棸棳椃椇棾棸棸椂棴棾棸棽棻棶椲棻椄椵斅斉斍斍斢斝斒棶斏旐旔斸斻旚旙旓旀斻旍旈旐斸旚斿斻旇斸旑旂斿旓旑斸斿旘旓斸旍斿旘灢旂斿旑旙椇旔斸旙旚斸旑斾旀旛旚旛旘斿椲斒椵棶斆旍旈旑斉旞旔斄旍斿旘旂旟棳棽棸棸棿棳棾棿椇棻椀棸椃棴棻椀棻棾棶椲棻椆椵斒斉斘斉斠斚斪斏斆斱斈棳斢斏斕斘斮斪棳斈斄檓斆斱斄斔灢斝斄斱斈灢斠斚斪斢斔斄斄棳斿旚斸旍棶斉旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚斸旍旀斸斻旚旓旘旙斸旑斾斸旍斿旘旂旈斻斾旈旙斿斸旙斿旙椲斒椵棶斄旑旑斄旂旘旈斻斉旑旜旈旘旓旑斖斿斾棳棽棸棻棽棳棻椆椇棿椃椀棴棿椄棻棶 椲棽棸椵斠斦斣斔斚斪斢斔斏斔棳斢斚斪斄斝棳斠斦斣斔斚斪斢斔斄灢斣斄斕灢斏斝斢斔斄斒棳斿旚斸旍棶斄旍斿旘旂旈斻斾旈旙斿斸旙斿旙椇旚旇斿旔旘旈斻斿旓旀斻旈灢旜旈旍旈旙斸旚旈旓旑斸旍旔旘旓旂旘斿旙旙椲斒椵棶斝旓旙旚斿旔旟斈斿旘旐斸旚旓旍斄旍斿旘旂旓旍棳棽棸棻棿棳棾棻椇椃椃棴椄棾棶椲棽棻椵斮斄斚斕棳斕斦斘棶斢旔斸旚旈旓旚斿旐旔旓旘斸旍斾旈旙旚旘旈斺旛旚旈旓旑斸旑斾旙旇旓旘旚灢旚斿旘旐旚旘斿旑斾旙旓旀旔斸旘旚旈斻旛旍斸旚斿旐斸旚斿旘斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旓旜斿旘斆旇旈旑斸棳棽棸棸椂棴棽棸棻棸椲斒椵棶斉旑旜旈旘旓旑斢斻旈斝旓旍旛旚斠斿旙斏旑旚棳棽棸棻棿棳棽棻椇椆椂椂椀棴椆椂椃椀棶椲棽棽椵斣斄斔斏斱斄斪斄斎棶斏旐旔斸斻旚旓旀斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑旓旑斸旍斿旘旂旈斻斾旈旙斿斸旙斿椲斒椵棶斔旓旘斿斸旑斒斏旑旚斿旘旑斖斿斾旈斻旈旑斿棳棽棸棻棻棳棽椂椇棽椂棽棴棽椃棾棶椲棽棾椵斪斄斘斍斔斮棳斆斎斄斦斣斣棶斄旑斸旙旙旓斻旈斸旚旈旓旑斺斿旚旝斿斿旑斸旈旘 旔旓旍旛旚旈旓旑斸旑斾斾斸旈旍旟旓旛旚旔斸旚旈斿旑旚旜旈旙旈旚旙旀旓旘旘斿旙旔旈旘斸旚旓旘旟斾旈旙斿斸旙斿旈旑斸旇斿斸旜旟旈旑斾旛旙旚旘旟斸旘斿斸椲斒椵棶斝斕旓斢斚旑斿棳棽棸棻棾棳椄椇斿椃椀棽棽棸棴斿椃椀棽棽棸棶椲棽棿椵斢斄斢斄斔斏斮棳斚斎斣斄斘斏斣棳斏斣斚斮棳斿旚斸旍棶斖旓旍斿斻旛旍斸旘斿灢旜斿旑旚旙旈旑旇旛旐斸旑斣斻斿旍旙旚旘斿斸旚斿斾旝旈旚旇斾旈斿旙斿旍斿旞旇斸旛旙旚旔斸旘旚旈斻旍斿旙旓旘旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旚旇斸旚旛旑斾斿旘旍旈斿旚旇斿旈旘斾旈旐旈旑灢旈旙旇斿斾旈旑旚斿旘旀斿旘旓旑旂斸旐旐斸斸旑斾旈旑旚斿旘旍斿旛旊旈旑灢棻棸旔旘旓斾旛斻旚旈旓旑椲斒椵棶斏旑旚斄旘斻旇斄旍斿旘旂旟斏旐旐旛旑旓旍棳棽棸棸椆棳棻棿椄椇棽棾椆棴棽椀棸棶椲棽椀椵斎斪斄斘斍斅斊棳斒斄斄斔斔斚斕斄斒斒棳斕斉斉斮斕棳斿旚斸旍棶斠斿灢旍斸旚旈旓旑斺斿旚旝斿斿旑斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑斸旑斾斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑斣斸旈灢旝斸旑斿旙斿旙斻旇旓旓旍斻旇旈旍斾旘斿旑椲斒椵棶斠斿旙旔旈旘斠斿旙棳棽棸棸椂棳椃椇棽棾棴棽棾棶椲棽椂椵斔斏斖斅斒棳斎斚斘斍斢斒棶斄旐斺旈斿旑旚斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑斸旑斾斸旍斿旘灢旂旈斻斾旈旙斿斸旙斿旙旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑椲斒椵棶斔旓旘斿斸旑斒斝斿斾旈斸旚旘棳棽棸棻棽棳椀椀椇棻椄椀棴棻椆棽棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棸椀棭

63 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿椂椃暏 暏实验研究暏 气态甲醛对变应性鼻炎小鼠的影响灣 向荣棻 许昱棻 椲摘要椵目的椇观察甲醛对小鼠变应性鼻炎棬斄斠棭的影响暎方法椇棿椄只雄性斅斄斕斅棷斻小鼠随机分成椂组棳每组 椄只棳其中斄组为正常对照组椈斅组为单纯斄斠组椈斆组为甲醛暴露组椈斈暍斉和斊组分别为甲醛低暍中暍高浓度棬棻灡椀暍棾灡棸暍椂灡棸旐旂棷旐棾棭斄斠组暎采集外周血间接酶联免疫吸附试验法测血清中斏斕灢棿暍斏斕灢棻棸和干扰素毭棬斏斊斘灢毭棭的 水平棳并取鼻黏膜行苏木精灢伊红染色观察鼻黏膜中嗜酸粒细胞浸润情况暎结果椇气态甲醛暴露可导致斄斠小鼠 挠鼻和喷嚏次数增加椈斅暍斈暍斉和斊组小鼠外周血中斏斕灢棿和斏斕灢棻棸水平较斄组明显升高棬椉棸灡棸椀棭棳斈暍斉和斊组 较斆组明显升高棬椉棸灡棸椀棭椈而斉暍斊组斏斕灢棿水平较斅组明显升高棬椉棸灡棸椀棭棳斈暍斉和斊组斏斕灢棻棸水平明显高于斅 组棬椉棸灡棸椀棭暎血清中斏斊斘灢毭水平斅暍斈暍斉暍斊小鼠明显低于斄组棳斅组血清中斏斊斘灢毭水平明显高于斊组而低于斆组棳与斆组相比斈暍斉暍斊组外周血斏斊斘灢毭表达明显降低暎鼻黏膜苏木精灢伊红染色显示甲醛暴露可使斄斠小鼠鼻 黏膜下嗜酸粒细胞数量增多暎结论椇气态甲醛暴露可促进斣旇棽细胞因子表达棳加重鼻黏膜中嗜酸粒细胞炎症反 应棳协同致敏原加重小鼠斄斠的症状暎 椲关键词椵鼻炎棳变应性椈甲醛椈空气污染椈斣旇棻棷斣旇棽失衡 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻棿椲中图分类号椵斠椃椂椀棶棽棻椲文献标志码椵斄 斉旀旀斿斻旚旓旀旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旈旑旇斸旍斸旚旈旓旑旓旑斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑旐旈斻斿 棬斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斠斿旑旐旈旑斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斪旛旇斸旑斦旑旈旜斿旘旙旈灢 旚旟棳斪旛旇斸旑棳棿棾棸棸椂棸棳斆旇旈旑斸棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斬斦斮旛棳斉灢旐斸旈旍椇旞旟棾椃棻棾椄椑棻椂棾棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚 斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旓斺旙斿旘旜斿旚旇斿斿旀斿斻旚旓旀旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旈旑旇斸旍斸旚旈旓旑旓旑旚旇斿斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旐旈斻斿旐旓斾斿旍棶 斖斿旚旇旓斾椇斊旓旘旚旟灢斿旈旂旇旚旐斸旍斿斅斄斕斅棷斆旐旈斻斿旈旑旙旈旞斿旞旔斿旘旈旐斿旑旚斸旍旂旘旓旛旔旝斿旘斿斿旞旔旓旙旛旘斿旚旓棬斄棭旙斸旍旈旑斿斻旓旑旚旘旓旍椈棬斅棭斈斿旘 旔棻椈棬斆棭旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿棬棾灡棸旐旂棷旐棾棭椈棬斈棭斈斿旘旔棻棲旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿棬棻灡椀旐旂棷旐棾棭椈棬斉棭斈斿旘旔棻棲旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿棬棾灡棸旐旂棷旐棾棭椈棬斊棭斈斿旘旔棻棲旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿棬椂灡棸旐旂棷旐棾棭棶斣旇斿斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旙旓旀斏斕灢棿棳斏斕灢棻棸斸旑斾斏斊斘灢毭旈旑旚旇斿旔斿灢 旘旈旔旇斿旘斸旍旙斿旘旛旐旝斿旘斿旐斿斸旙旛旘斿斾斺旟斿旑旡旟旐斿灢旍旈旑旊斿斾旈旐旐旛旑旓旙旓旘斺斿旑旚斸旙旙斸旟棬斉斕斏斢斄棭棶斘斸旙斸旍旐旛斻旓旙斸旍旈旑旀旍斸旐旐斸旚旈旓旑旝斸旙 斿旜斸旍旛斸旚斿斾斺旟斎斉旙旚斸旈旑旈旑旂棶斠斿旙旛旍旚椇斊旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿斿旞旔旓旙旛旘斿斻旓旛旍斾旈旑斻旘斿斸旙斿旚旇斿旑旛旐斺斿旘旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旐旈斻斿旝旈旚旇 旙旑斿斿旡旈旑旂斸旑斾旘旛斺斺旈旑旂旑旓旙斿棶斣旇斿旍斿旜斿旍旙旓旀斏斕灢棿斸旑斾斏斕灢棻棸旈旑旂旘旓旛旔斅棳斈棳斉斸旑斾斊旝斿旘斿旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旂旘旓旛旔斄棬椉棸灡棸椀棭棶斆旓旐旔斸旘斿斾旝旈旚旇旚旇斿旂旘旓旛旔斆棳旚旇斿旂旘旓旛旔斈棳斉斸旑斾斊斻旓旛旍斾斿旀斿斻旚旈旜斿旍旟旈旑斻旘斿斸旙斿旙斿旘旛旐斏斕灢棿斸旑斾斏斕灢棻棸棶 斣旇斿斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旓旀斏斕灢棿旈旑旂旘旓旛旔斉斸旑斾斊旝斸旙旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旓旀旂旘旓旛旔斅棳旝旇旈旍斿旚旇斿旂旘旓旛旔斆旝斸旙旍旓旝斿旘棬椉 棸灡棸椀棭棶斣旇斿斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旓旀斏斕灢棻棸旈旑旂旘旓旛旔斈棳斉斸旑斾斊旝斸旙旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旂旘旓旛旔斅棬椉棸灡棸椀棭棶斣旇斿斿旞旔旘斿旙灢 旙旈旓旑旓旀斏斊斘灢毭旈旑旂旘旓旛旔斅棳斈棳斉斸旑斾斊旝斸旙旍旓旝斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旂旘旓旛旔斄棶斪旇旈旍斿棳旚旇斿斏斊斘灢毭斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旈旑旂旘旓旛旔斅旝斸旙 旍旓旝斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旓旀旂旘旓旛旔斆斸旑斾旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旂旘旓旛旔斊棬椉棸灡棸椀棭棶斖旓旘斿旓旜斿旘棳旚旇斿斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旓旀斏斊斘灢毭旈旑 旂旘旓旛旔斈棳斉斸旑斾斊旝斸旙旍旓旝斿旘斻旓旐旔斸旘斿斾旝旈旚旇旂旘旓旛旔斆棬椉棸灡棸椀棭棶斣旇斿旑斸旙斸旍旐旛斻旓旙斸斎斉旙旚斸旈旑旈旑旂旙旇旓旝斿斾旚旇斸旚旚旇斿 斾斿旑旙旈旚旟旓旀斉斚斢旈旑斻旘斿斸旙斿斾旙旈旐旛旍旚斸旑斿旓旛旙旍旟旈旑旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿斿旞旔旓旙旛旘斿斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旂旘旓旛旔旙棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斣旇斿旙旚旛斾旟 旙旇旓旝斿斾旚旇斸旚旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿斿旞旔旓旙旛旘斿斻斸旑旔旘旓旐旓旚斿斣旇棽斻旟旚旓旊旈旑斿旙斸旑斾斿旓旙旈旑旓旔旇旈旍旈旑旀旈旍旚旘斸旚旈旓旑斸旑斾旚旇斿旑斸旂旂旘斸旜斸旚斿旚旇斿 斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旙旟旐旔旚旓旐旙棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旘旇旈旑旈旚旈旙棳斸旍斿旘旂旈斻椈旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿椈斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑椈斣旇棻棷斣旇棽旈旐斺斸旍斸旑斻斿 变应性鼻炎棬斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙棳斄斠棭是一种常见 的慢性变态反应性疾病棳其患病率在全球范围内呈 暡棻灢棽暢持续上升趋势暎斄斠本身虽不是致死性疾病棳 但可影响患者的生活质量棬睡眠暍学习暍工作和社 交棭棳诱发多种并发症棬哮喘暍鼻灢鼻窦炎暍鼻息肉和 灣基金项目椇国家自然科学项目棬斘旓椇椄棻棾椃棻棸椃棸棭椈湖北省自然科学基金棬斘旓椇棽棸棻棿斆斔斅棿椆椀棭棻武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科棬武汉棳棿棾棸棸椂棸棭通信作者椇许昱棳斉灢旐斸旈旍椇旞旟棾椃棻棾椄椑棻椂棾棶斻旓旐 暡棾暢中耳炎等棭棳对人类的健康构成了巨大威胁暎流 行病学调查显示棳斄斠患病率升高与日益严重的室 暡棿暢内空气污染密切相关暎甲醛是一种常见的室内 空气污染物棳广泛应用于工业生产暍建筑装饰和纺 暡椀暢织业中暎甲醛可刺激眼暍鼻和喉部出现刺激症 状棳研究显示居住在甲醛污染严重地区的儿童因呼 吸系统疾病的住院率明显高于污染较轻地区棳但鲜 暡椂暢有关于甲醛暴露对斄斠影响的研究暎本实验拟

64 暏棻棿椂椄暏 第棽椆卷 建立屋尘螨第一变应原组分斈斿旘旔棻致敏的斄斠小 鼠模型棳观察气态甲醛与斈斿旘旔棻的共同作用对小 鼠鼻黏膜局部炎症和全身免疫功能的影响棳探讨甲 醛在斄斠发生发展中的作用棳为改善空气质量与保 护人群健康提供科学依据暎 棻 棻棶棻 材料与方法 实验动物及分组 椂周龄棬雄性棭无特定病原体棬斢斝斊棭级斅斄斕斅棷斻小鼠棿椄只棬购于武汉大学动物实验中心棭棳体重 棽棸暙棽棽旂暎棻周适应性喂养后随机分为椂组棬每组 椄只棭椇斄组为正常对照组棳斅组为单纯斄斠组棳斆组为甲醛暴露组棬甲醛浓度为棾旐旂棷旐棾棭棳斈暍斉和斊组分别为甲醛低暍中暍高浓度棬棻灡椀暍棾灡棸暍 椂灡棸旐旂棷旐棾棭斄斠组暎 棻棶棽 主要试剂和仪器 斈斿旘旔棻棬斏旑斾旓旓旘斅旈旓旚斿斻旇旑旓旍旓旂旈斿旙棳美国棭暍棿棩甲醛溶液棬斢旈旂旐斸棳美国棭暍氢氧化铝分析纯棬斢旈旂旐斸棳美 国棭暍小鼠斏斕灢棿酶联免疫吸附测定试剂盒棬斉旍斸斺灢旙斻旈斿旑斻斿棳中国棭暍小鼠毭干扰素棬斏斊斘灢毭棭酶联免疫吸附测定试剂盒棬斉旍斸斺旙斻旈斿旑斻斿棳中国棭暍苏木精棬谷歌生 物科技有限公司棳中国棭暍伊红棬谷歌生物科技有限 公司棳中国棭暍酶标仪棬斝斿旘旊旈旑斉旍旐斿旘棳美国棭暍光学显 微镜棬斚旍旟旐旔旛旙棳日本棭暎 棻棶棾实验方法棻棶棾棶棻斄斠模型的建立采用本研究所常规使用暡椃暢的造模方法棳实验组棬斅暍斈暍斉暍斊组棭小鼠分别于 第棻暍椃天自小鼠腹腔注射斈斿旘旔棻致敏液棿棸棸毺旍棬棻毺旂斈斿旘旔棻棲棿旐旂氢氧化铝的斝斅斢混悬液棭棳第 棽棻天开始使用棽棸毺旍的斈斿旘旔棻溶液棬棸灡棻毺旂棷毺旍棭双侧鼻腔交替滴药进行局部激发棳棻次棷斾棳连续椃斾暎 正常对照组棬斄组棭以斝斅斢代替斈斿旘旔棻溶液进行腹 腔注射和滴鼻局部激发暎 暡椄暢棻棶棾棶棽甲醛暴露方案参照参考文献棳通过吸入法进行甲醛染毒棳模拟机体暴露于室内甲醛的实 际方式暎将棿棩甲醛溶液配制成不同的浓度置于 斪斎灢棽小型智能环境气候舱中棳通过环境气候舱设定的湿度参数棳使之能稳定持续地输出实验所需浓 度的气态甲醛暎舱内温度为棬棽棾暲棸灡椀棭曟棳湿度 棿椀棩棳过舱气体流量为棻斕棷旐旈旑棳气态甲醛浓度由 棿棻椂棸灢棽型甲醛测定仪测定棳灵敏度为 棸灡棸棻棽旐旂棷旐棾棳准确度为暲棸灡棸棽棿旐旂棷旐棾暎实验组棬斆暍斈暍斉暍斊组棭小鼠自第棻天至第棽棸天在玻璃染 毒缸中染毒棿旇棷斾棳斆暍斉组缸内甲醛浓度设定为 棾灡棸旐旂棷旐棾棳斈组和斊组分别为棻灡椀旐旂棷旐棾和 椂灡棸旐旂棷旐棾椈斄组也在同样的染毒缸中吸入经过滤的新鲜空气棬甲醛浓度椉棸灡棸棻旐旂棷旐棾棭暎 棻棶棾棶棾生物学行为各组小鼠在末次局部激发后 棾棸旐旈旑内观察小鼠搔鼻和喷嚏次数暎 棻棶棾棶棿外周血血清斏斕灢棿暍斏斕灢棻棸和斏斊斘灢毭水平检测眼球取血法取小鼠外周血约棸灡椄旐旍棷只棳常温静 置棽旇后低温离心棳取上清液置于棴椃棸曟保存待 测暎采用间接酶联免疫吸附试验法检测各组小鼠 血清中斏斕灢棿暍斏斕灢棻棸和斏斊斘灢毭的含量暎具体操作按 试剂盒说明书进行暎 棻棶棾棶椀鼻黏膜苏木精灢伊红染色小鼠颈椎脱臼处死后在上切牙处剪下完整的鼻骨棳剪去皮肤和肌 肉后棳置于棿棩多聚甲醛中固定棽棿旇棳棻棸棩斉斈斣斄脱钙液中脱钙棽周棳每棾斾更换一次脱钙液棳以大 头针能轻松刺入骨密质为脱钙成功标准暎常规石 蜡包埋棳切片棳进行苏木精灢伊红染色暎 棻棶棿统计学分析采用斍旘斸旔旇斝斸斾斝旘旈旙旐椀统计软件对实验数据 进行分析棳组间比较应用检验及检验棳以椉棸灡棸椀为差异有统计学意义暎棽结果棽棶棻斄斠小鼠生物学行为最后一次局部激发后棾棸旐旈旑内计数各组小鼠 喷嚏及挠鼻次数棬图棻棭暎斅暍斆暍斈暍斉暍斊组小鼠喷嚏 和挠鼻次数均明显多于斄组棳差异具有统计学意 义棬椉棸灡棸椀棭暎与斅组相比棳斈暍斉暍斊组喷嚏和挠鼻 次数显著增多棳且随着甲醛浓度的增高喷嚏和挠鼻 次数增多越明显棬椉棸灡棸椀棭暎 棽棶棽外周血中斏斕灢棿暍斏斕灢棻棸和斏斊斘灢毭表达水平结果显示外周血中斏斕灢棿水平斅暍斈暍斉和斊组 小鼠较斄组明显升高棬椉棸灡棸椀棭棳斉暍斊组较斅组 明显升高棬椉棸灡棸椀棭棳斈暍斉和斊组较斆组明显升高 棬椉棸灡棸椀棭椈斏斕灢棻棸水平斅暍斈暍斉和斊组小鼠较斄组 明显升高棬椉棸灡棸椀棭棳斈暍斉和斊组较斅组表达量升 高棬椉棸灡棸椀棭棳且斈暍斉暍斊组斏斕灢棻棸水平明显高于斆 组椈血清中斏斊斘灢毭水平斅暍斈暍斉暍斊小鼠明显低于斄组棳斊组血清中斏斊斘灢毭水平明显低于斅组棳斆组明 显高于斅组棳与斆组相比斈暍斉暍斊组外周血斏斊斘灢毭表达明显降低棬椉棸灡棸椀棭棬图棽棭暎 棽棶棾鼻黏膜苏木精灢伊红染色苏木精灢伊红染色观察各组小鼠鼻黏膜组织形 态学改变棬图棾棭暎与斄组相比棳斅暍斆组小鼠鼻黏膜 连续性中断棳纤毛排列不整齐棳黏膜上皮细胞和固 有层见大量嗜酸粒细胞棬斉斚斢棭浸润棳但斆组斉斚斢数量较斅组少暎与斅组相比棳斈暍斉暍斊组鼻黏膜不 连续性更严重棳斉斚斢数量也明显增多棳且随甲醛浓 度的增加这种趋势越明显暎 棾 讨论 近年来斄斠的发病率在全球大部分地区以惊 人的速度增长棳且这种增长趋势无法用遗传基因的 暡椆暢改变来解释暎空气污染与斄斠发病关系的研究 已成为环境卫生领域的热点之一暎而在众多的空 气污染问题中甲醛污染尤为突出棳我国城市中因工

65 第棻椂期 向荣棳等棶气态甲醛对变应性鼻炎小鼠的影响 暏棻棿椂椆暏 与斄组比较棳灣椉棸灡棸椀椈与斅组比较棳棧椉棸灡棸椀椈与斆组比较棳曶图棻各组小鼠棾棸旐旈旑内喷嚏棬棻斸棭及挠鼻棬棻斺棭次数 椉棸灡棸椀暎 与斄组比较棳灣椉棸灡棸椀椈与斅组比较棳棧椉棸灡棸椀椈与斆组比较棳曶椉棸灡棸椀暎图棽各组小鼠外周血血清中斏斕灢棿棬棽斸棭暍斏斕灢棻棸棬棽斺棭和斏斊斘灢毭棬棽斻棭的含量 图棾斄暙斊组棬棾斸暙旀棭小鼠鼻黏膜苏木精灢伊红染色结果棬暳棿棸棸棭 业生产排放暍家庭装修等活动造成的甲醛浓度超标 问题十分普遍棳平均浓度为国家居室内甲醛卫生标 暡棻棸灢棻棽暢准棬棸灡棸椄旐旂棷旐棾棭的棾暙棻棸倍暎流行病学资 暡棻棾灢棻棿暢料提示甲醛污染与呼吸道过敏性疾病明显相

66 暏棻棿椃棸暏 第棽椆卷 关棳长期处于甲醛严重超标环境下的斄斠患者鼻 涕暍喷嚏等过敏性症状加重棳而连续多次甲醛暴露 后无斄斠病史的人群也会频繁出现眼痒暍鼻痒暍喷 嚏暍流涕等过敏症状暎目前已有动物研究表明气态 甲醛可加重哮喘小鼠气道高反应性棳导致斣旇棻棷斣旇棽比例失衡加重炎症反应棳协同促进哮喘的发生和发 暡棻椀暢展棳但尚缺乏甲醛对小鼠斄斠影响的实验研究暎 斄斠是由特应性个体接触致敏原后导致的由斏旂斉介导的炎症递质释放暍多种免疫活性细胞及细胞因子 参与的鼻黏膜炎症反应性疾病暎斣旇棻和斣旇棽细胞 间免疫反应失衡是斄斠发生的免疫学基础暎斄斠发 生时棳斣旇棻棷斣旇棽平衡失调棳斣旇棻功能受到抑制棳而 斣旇棽细胞优势分化分泌大量斏斕灢棿暍斏斕灢棻棸等细胞因子棳辅助斅细胞分化为抗体分泌细胞棳参与斏旂斉抗 体的合成和体液免疫过程棳趋化斉斚斢和肥大细胞 等炎性细胞局部聚集棳临床上表现为鼻痒暍喷嚏暍流 涕等过敏症状暡棻椂暢暎斣旇棻细胞主要合成斏斕灢棽暍斏斊斘灢毭 和肿瘤坏死因子毬棬旚旛旐旓旘旑斿斻旘旓旙旈旙旀斸斻旚旓旘灢毬棳斣斘斊灢毬棭等棳参与细胞免疫和迟发型超敏反应暎本研究结果显示棳经甲醛暴露的斄斠组小鼠过 敏性症状评分明显高于单纯斄斠组小鼠棳且小鼠挠 鼻暍喷嚏次数随甲醛浓度的增加而增多棳表现出一 定的量效关系椈检测血清中以斏斕灢棿为代表的斣旇棽细胞因子和以斏斊斘灢毭为代表的斣旇棻型细胞因子水 平发现棳斄斠小鼠血清中斏斕灢棿和斏斕灢棻棸水平随着甲 醛浓度的增加而升高棳斏斊斘灢毭水平随之升高而下 降棳而单纯甲醛暴露组较对照组改变不明显棳说明 甲醛本身虽不引起变态反应但可协同致敏原加重 斄斠斣旇棻棷斣旇棽平衡失调棳使机体免疫的斣旇棽分化更为显著暎此外棳鼻黏膜苏木精灢伊红染色结果显 示棳与单纯斄斠组小鼠相比棳甲醛暴露斄斠组小鼠 鼻黏膜中斉斚斢浸润明显增多棳黏膜结构完整性遭 到破坏棳且高浓度甲醛组斉斚斢浸润情况明显较低暍 中浓度甲醛组严重椈而与对照组相比棳单纯甲醛暴 露组小鼠鼻黏膜损伤较轻棳斉斚斢浸润不明显棳说明 甲醛的吸入可加重尘螨导致的鼻黏膜炎症暎 甲醛吸入为何能加重变应原所致的鼻黏膜炎 症尚不清楚棳根据目前的研究推测可能与以下机制 有关椇栙甲醛致鼻黏膜上皮细胞大量增殖棳基膜退 行性变和杯状细胞肥大棳鼻黏膜的上皮完整性遭到 暡棻椃暢破坏继而上皮屏障功能受损椈栚甲醛通过与类香 草素受体棬斨斠棭结合棳激活气道黏膜上的第一类斨斠信号传递系统棳在局部引发腺体分泌暍鼻腔水肿暍气 暡椄暢管收缩等暟哮喘样作用暠椈栛甲醛可引起组织损 害棳直接或间接激活并放大斣斕斠棿信号通路的作 用棳从而诱导斏斕灢椂暍斣斘斊灢毩等多种炎症因子的释放棳 暡棻椄暢导致斣旇棻棷斣旇棽细胞因子平衡向斣旇棽方向倾斜椈 栜甲醛可致气道发生氧化损伤棳气道上皮细胞膜破损棳蛋白质交联并激活巨噬细胞释放炎症因子来加 暡椀棳棻椆暢重气道炎症反应暎 综上所述棳气态甲醛可协同致敏原加重小鼠 斄斠的症状及鼻黏膜斉斚斢炎症反应棳其机制可能是其通过某种途径加重了斄斠斣旇棻棷斣旇棽平衡失调棳而 确切机制尚需进一步研究棳该研究结果提示我们在 临床上治疗斄斠的同时要考虑到室内空气污染中 甲醛的影响暎 参考文献 椲棻椵斠斚斣斏斠斚斣斏斍棳斢斆斄斈斈斏斘斍斍斔棶斄旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙灢斸旑 旓旜斿旘旜旈斿旝旓旀斸斻旓旐旐旓旑斾旈旙斿斸旙斿椲斒椵棶斝斸斿斾旈斸旚旘旈斻旙斆旇旈旍斾 斎斿斸旍旚旇棳棽棸棻棽棳棽棽椇棽椄椃棴棽椆棽棶椲棽椵斱斎斄斘斍斮棳斱斎斄斘斍斕棶斝旘斿旜斸旍斿旑斻斿旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙旈旑斻旇旈旑斸椲斒椵棶斄旍斿旘旂旟斄旙旚旇旐斸斏旐旐旛旑旓旍斠斿旙棳棽棸棻棿棳椂椇 棻棸椀棴棻棻棾棶椲棾椵斍斠斉斏斘斉斠斄斘棳斎斉斕斕斏斘斍斢斝斪棳斠斚斣斏斠斚斣斏斍棳斿旚斸旍棶 斄旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙椲斒椵棶斕斸旑斻斿旚棳棽棸棻棻棳棾椃椄椇棽棻棻棽棴棽棻棽棽棶椲棿椵斪斄斘斍斕棳斞斦斊棳斱斎斄斘斍斮棳斿旚斸旍棶斎旓旐斿斿旑旜旈旘旓旑灢 旐斿旑旚旈旑旘斿旍斸旚旈旓旑旚旓斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙斸旐旓旑旂旔旘斿旙斻旇旓旓旍 斻旇旈旍斾旘斿旑旈旑斺斿旈旉旈旑旂棳斻旇旈旑斸椇斸斻旘旓旙旙灢旙斿斻旚旈旓旑斸旍旙旚旛斾旟椲斒椵棶 斅旛旈旍斾旈旑旂斉旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚棳棽棸棻椀棳棽椇棻棴棻棸棶椲椀椵斕斏斄斘斍斪棳斮斄斘斍斬棶斏旑斾旓旓旘旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旈旑旘斿斸旍 斺旛旈旍斾旈旑旂旙椇斉旐旈旙旙旈旓旑旙旓旛旘斻斿旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑棳旓旜斿旘斸旍斿灢 旐旈旙旙旈旓旑旘斸旚斿斿旙旚旈旐斸旚旈旓旑棳斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旈旑斻旘斿斸旙斿斸旑斾斾斿斻斸旟旔斸旚斿旘旑旙椲斒椵棶斅旛旈旍斾旈旑旂斉旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚棳棽棸棻棾棳椂椆椇 棻棻棿棴棻棽棸棶椲椂椵斒斉斚斘斍斢斎棳斔斏斖斒斎棳斢斚斘斅斔棳斿旚斸旍棶斆旓旐旔斸旘旈旙旓旑 旓旀斸旈旘旔旓旍旛旚旈旓旑斸旑斾旚旇斿旔旘斿旜斸旍斿旑斻斿旓旀斸旍斿旘旂旟灢旘斿旍斸旚斿斾 斾旈旙斿斸旙斿旙旈旑斏旑斻旇斿旓旑斸旑斾斒斿旉旛斆旈旚旟椲斒椵棶斔旓旘斿斸旑斒斝斿斾旈灢 斸旚旘棳棽棸棻棻棳椀棿椇椀棸棻棴椀棸椂棶椲椃椵石文丹棳许昱棳陶泽璋棳等棶屋尘螨变应原斈斿旘旔棻斈斘斄疫苗的构建及鼻黏膜免疫的研究椲斒椵棶中华耳鼻咽喉 头颈外科杂志棳棽棸棻棾棳棿椄棬棻棭椇棽椂棴棾棻棶 椲椄椵斪斦斮棳斮斚斦斎棳斖斄斝棶斠旓旍斿旓旀旚旘斸旑旙旈斿旑旚旘斿斻斿旔旚旓旘旔旓灢 旚斿旑旚旈斸旍旈旓旑斻旇斸旑旑斿旍旙斸旑斾斿旜旓旊斿斾旍斿旜斿旍旙旓旀旑斿旛旘旓旔斿旔旚旈斾斿旙 旈旑斸旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿灢旈旑斾旛斻斿斾旐旓斾斿旍旓旀斸旙旚旇旐斸旈旑斅斄斕斅棷斻 旐旈斻斿椲斒椵棶斝旍旓斢斚旑斿棳棽棸棻棾棳椄椇斿椂棽椄棽椃棴斿椂棽椄棽椃棶椲椆椵斆斉斦斝斝斉斘斢斒棶斪斿旙旚斿旘旑旍旈旀斿旙旚旟旍斿棳旍旓斻斸旍斾斿旀斿旑旙斿旙斸旑斾 旚旇斿旘旈旙旈旑旂旈旑斻旈斾斿旑斻斿旓旀斸旍斿旘旂旈斻旘旇旈旑旈旚旈旙椲斒椵棶斄斻旚斸斚旚旓灢 旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斅斿旍旂棳棽棸棸棸棳椀棿椇棾椆棻棴棾椆椀棶椲棻棸椵斣斄斚斎棳斊斄斘斮棳斕斏斬棳斿旚斸旍棶斏旑旜斿旙旚旈旂斸旚旈旓旑旓旀旀旓旘旐斸旍灢斾斿旇旟斾斿斸旑斾斣斨斚斆旈旑旛旑斾斿旘旂旘旓旛旑斾旐斸旍旙旈旑斬旈曚斸旑棳 斆旇旈旑斸椇斆旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旙棳旙旓旛旘斻斿旙棳斸旑斾斸旀斿斻旚旈旑旂旀斸斻旚旓旘旙椲斒椵棶斅旛旈旍斾旈旑旂斉旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚棳棽棸棻椀棳椄椀椇椄椀棴椆棾棶 椲棻棻椵斕斏斄斘斍斪棳斮斄斘斍斬棶斏旑斾旓旓旘旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旈旑旘斿斸旍斺旛旈旍斾灢 旈旑旂旙椇斉旐旈旙旙旈旓旑旙旓旛旘斻斿旈斾斿旑旚旈旀旈斻斸旚旈旓旑棳旓旜斿旘斸旍斿旐旈旙旙旈旓旑旘斸旚斿 斿旙旚旈旐斸旚旈旓旑棳斻旓旑斻斿旑旚旘斸旚旈旓旑旈旑斻旘斿斸旙斿斸旑斾斾斿斻斸旟旔斸旚斿旘旑旙椲斒椵棶 斅旛旈旍斾旈旑旂斉旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚棳棽棸棻棾棳椂椆椇棻棻棿棴棻棽棸棶椲棻棽椵斎斦斝棳斪斉斘斢棳斕斏斦斮棳斿旚斸旍棶斆斸旘斺旓旑旈旙旓旚旓旔旈斻斻旇斸旘斸斻灢 旚斿旘旈旡斸旚旈旓旑旓旀旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿斿旐旈旚斿斾斺旟旜斿旇旈斻旍斿旙旈旑斍旛斸旑旂旡旇旓旛棳斆旇旈旑斸椲斒椵棶斄旚旐旓旙旔旇斿旘旈斻斉旑旜旈旘旓旑旐斿旑旚棳 棽棸棻棿棳椄椂椇棻棿椄棴棻椀棿棶椲棻棾椵斠斦斖斆斎斉斨斔斅棳斢斝斏斆斔斉斣斣斒斣棳斅斦斕斢斄斠斄斖斔棳 斿旚斸旍棶斈旓旐斿旙旚旈斻斿旞旔旓旙旛旘斿旚旓旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟 旈旑斻旘斿斸旙斿旙旚旇斿旘旈旙旊旓旀斸旙旚旇旐斸旈旑旟旓旛旑旂斻旇旈旍斾旘斿旑椲斒椵棶斉旛旘 斠斿旙旔旈旘斒棳棽棸棸棽棳棽棸椇棿棸棾棴棿棸椄棶

67 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿椃棻暏 暏研究报告暏 支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统的建立 张宏强棻田素景棻杨国庆棻李晓明棽 椲摘要椵目的椇建立简便有效的支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统暎方法椇选择棻棽棸例声门良性肿物切 除手术患者棳应用斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析支撑喉镜下声门暴露困难的各种影响因素棳包括体重暍身高暍斅斖斏暍颈围暍颈部 后仰角暍最大张口度暍颏至甲状软骨间距离暍颏至胸骨上窝间距离暍斖斸旍斸旐旔斸旚旈分级暍斮斸旐斸旐旓旚旓分级暍咬上唇试验 分级暎建立数据库棳结合患者术中声门暴露情况棳通过统计学分析筛选上述相关影响因素棳构建支持喉镜下声门 暴露困难综合预测系统暎结果椇声门暴露困难相关因素为斅斖斏暍颈围暍最大张口度暍颈部后仰角暍颏至甲状软骨间 距离暍斖斸旍斸旐旔斸旚旈分级和斮斸旐斸旐旓旚旓分级棬均 椉棸灡棸椀棭椈将已得出的椃项相关因素作为预测指标棳每项分别设棻暍 棽暍棾分棳总分棽棻分棳分数越大棳发生声门暴露困难的危险性越大暎预测系统设定椌椄分为预测暴露困难棳实验获得 预测系统棬椌椄分棭的灵敏度暍误诊率暍漏诊率和特异度分别为椆椀灡椀棩暍椀灡棾棩暍棿灡椀棩暍椆棿灡椃棩暎结论椇说明支撑喉镜 下声门暴露困难综合预测系统可为术前识别困难患者提供依据暎 椲关键词椵支撑喉镜椈声门椈暴露困难椈预测 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻椀椲中图分类号椵斠椃椂椃棶棿棿椲文献标志码椵斄 斢旚旛斾旟旓旀斺旛旈旍斾旈旑旂旛旔斸斻旓旐旔旘斿旇斿旑旙旈旜斿旙旟旙旚斿旐旀旓旘旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍斿旞旔旓旙旛旘斿旛旑斾斿旘旙旛旙旔斿旑旙旈旓旑旍斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟棻棻棻棽 棬棻斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳斘旓棶棽椀棽斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斝斿旓旔旍斿曚旙斕旈斺斿旘斸旚旈旓旑斄旘旐旟棳斅斸旓斾旈旑旂棳 棸椃棻棸棸棸棳斆旇旈旑斸椈棽斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斅斿旚旇旛旑斿斏旑旚斿旘旑斸灢旚旈旓旑斸旍斝斿斸斻斿斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斝斕斄棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斕旈斬旈斸旓旐旈旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇旞旐旍旐旓椑棻棽椂棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓斺旛旈旍斾旛旔斸旙旈旐旔旍斿斸旑斾斿旀斿斻旚旈旜斿斻旓旐旔旘斿旇斿旑旙旈旜斿旙旟旙旚斿旐旀旓旘旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍 斿旞旔旓旙旛旘斿旛旑斾斿旘旙旛旙旔斿旑旙旈旓旑旍斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟棶斖斿旚旇旓斾椇斚旑斿旇旛旑斾旘斿斾斸旑斾旚旝斿旑旚旟斻斸旙斿旙旓旀旍斸旘旟旑旂斿斸旍旚旛斺旓旘旝斿旘斿旙斿旍斿斻旚斿斾棶 斦旙旈旑旂斕旓旂旈旙旚旈斻旘斿旂旘斿旙旙旈旓旑旐斿旚旇旓斾旚旓斸旑斸旍旟旙斿旘斿旍斸旚旈旜斿旀斸斻旚旓旘旙棳旈旑斻旍旛斾旈旑旂旝斿旈旂旇旚棳旇斿旈旂旇旚棳斅斖斏棳旑斿斻旊旂旈旘旚旇棳旑斿斻旊旛旔灢 旝斸旘斾斾斿旂旘斿斿棳旛旔旔斿旘灢旍旓旝斿旘旈旑斻旈旙旓旘旚斿斿旚旇斾旈旙旚斸旑斻斿棳旚旇旟旘旓旈斾灢旐斿旑旚旛旐斾旈旙旚斸旑斻斿棳旚旇旟旘旓旈斾灢旙旚斿旘旑旛旐斾旈旙旚斸旑斻斿棳斖斸旍斸旐旔斸旚旈 旚斿旙旚棳斮斸旐斸旐旓旚旓旚斿旙旚斸旑斾斦旔旔斿旘旍旈旔斺旈旚斿旚斿旙旚棶斅旛旈旍斾斾斸旚斸灢斺斸旙斿旚旓斻旓旑旙旚旘旛斻旚斸斻旓旐旔旘斿旇斿旑旙旈旜斿旙旟旙旚斿旐旀旓旘旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀灢 旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍斿旞旔旓旙旛旘斿旛旑斾斿旘旙旛旙旔斿旑旙旈旓旑旍斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟棶斠斿旙旛旍旚椇斣旇斿旘斿旍斸旚旈旜斿旀斸斻旚旓旘旙旓旀斾旈旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍斿旞旔旓旙旛旘斿 旝斿旘斿斅斖斏棳旑斿斻旊旂旈旘旚旇棳旛旔旔斿旘灢旍旓旝斿旘旈旑斻旈旙旓旘旚斿斿旚旇斾旈旙旚斸旑斻斿棳旑斿斻旊旛旔旝斸旘斾斾斿旂旘斿斿棳旚旇旟旘旓旈斾灢旐斿旑旚旛旐斾旈旙旚斸旑斻斿棳斖斸旍斸旐灢 旔斸旚旈旚斿旙旚斸旑斾斮斸旐斸旐旓旚旓旚斿旙旚棬椉棸灡棸椀棭棶斣旓斺旛旈旍斾旛旔斸斻旓旐旔旘斿旇斿旑旙旈旜斿旙旟旙旚斿旐旀旓旘旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍斿旞灢 旔旓旙旛旘斿旛旑斾斿旘旙旛旙旔斿旑旙旈旓旑旍斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟棶斣旇斿旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂旙旚斸旑斾斸旘斾旙旈旑斻旍旛斾斿斾旚旇斿旙斿旜斿旑旘斿旍斸旚旈旜斿旀斸斻旚旓旘旙棳斿斸斻旇旀斸斻旚旓旘 棻解放军第二五二医院耳鼻咽喉科棬河北保定棳棸椃棻棸棸棸棭棽白求恩国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科通信作者椇李晓明棳斉灢旐斸旈旍椇旞旐旍旐旓椑棻棽椂棶斻旓旐 椲棻棿椵斣斄斔斄斎斄斢斎斏斢棳斣斢斦斒斏斔棳斊斦斒斏斔棳斿旚斸旍棶斝旘旓旙旔斿斻灢 旚旈旜斿旙旚旛斾旟旓旀斻旍旈旑旈斻斸旍旙旟旐旔旚旓旐旙斸旑斾旙旊旈旑旚斿旙旚旘斿斸斻旚旈旓旑旙 旈旑旐斿斾旈斻斸旍旙旚旛斾斿旑旚旙斿旞旔旓旙斿斾旚旓旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旂斸旙椲斒椵棶斒 斈斿旘旐斸旚旓旍棳棽棸棸椃棳棾棿椇棽椄棾棴棽椄椆棶 椲棻椀椵斞斏斄斚斮棳斕斏斅棳斮斄斘斍斍棳斿旚斸旍棶斏旘旈旚斸旑旚斸旑斾斸斾旉旛旜斸旑旚 斿旀斿斻旚旙旓旀旂斸旙斿旓旛旙旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旓旑旚旇斿旓旜斸旍斺旛旐旈旑灢旈旑灢 斾旛斻斿斾旇旟旔斿旘旘斿旙旔旓旑旙旈旜斿旑斿旙旙斸旑斾旈旑旀旍斸旐旐斸旚旈旓旑旈旑斸旘斸旚 旐旓斾斿旍椲斒椵棶斏旑旇斸旍斣旓旞旈斻旓旍棳棽棸棸椆棳棽棻椇棻棽棸棸棴棻棽棸椃棶椲棻椂椵中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组棳中华医学 会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组棶变应性鼻炎诊 断和治疗指南棬棽棸棸椆年棳武夷山棭椲斒椵棶中华耳鼻咽喉 头颈外科杂志棳棽棸棸椆棳棿棿棬棻棽棭椇椆椃椃棴椆椃椄棶 椲棻椃椵斄斠斏斆斄斘斠斮棳斢斄斎斏斘斱棳斦斢斣斦斘斉斕斏棳斿旚斸旍棶斉旀斿斻旚旙 旓旀旀旓旘旐斸旍斾斿旇旟斾斿旈旑旇斸旍斸旚旈旓旑旓旑旚旇斿旉旛旑斻旚旈旓旑斸旍旔旘旓旚斿旈旑旙 旓旀旑斸旙斸旍旘斿旙旔旈旘斸旚旓旘旟旐旛斻旓旙斸旓旀旘斸旚旙椲斒椵棶斉旞旔斣旓旞旈斻旓旍 斝斸旚旇旓旍棳棽棸棸椆棳椂棻椇棽椆椃棴棾棸椀棶椲棻椄椵斕斏斘斆斆棳斕斉斉斏斣棳斮斄斘斍斮斕棳斿旚斸旍棶斏旑斾旛斻旚旈旓旑旓旀 斆斚斬灢棽棷斝斍斉棬棽棭棷斏斕灢椂旈旙斻旘旛斻旈斸旍旀旓旘斻旈旂斸旘斿旚斿旙旐旓旊斿 斿旞旚旘斸斻旚灢旈旑斾旛斻斿斾斸旈旘旝斸旟旈旑旀旍斸旐旐斸旚旈旓旑椇斠旓旍斿旓旀斣斕斠棿灢 斾斿旔斿旑斾斿旑旚斘斄斈斝斎旓旞旈斾斸旙斿斸斻旚旈旜斸旚旈旓旑椲斒椵棶斊旘斿斿斠斸斾旈斻 斅旈旓旍斖斿斾棳棽棸棻棸棳棿椄椇棽棿棸棴棽椀棿棶椲棻椆椵斖斏斆斎斄斉斕斢棳斖斚斘斣斄斍斖棳斈斚斣斣斪棶斝旘旓灢旈旑旀旍斸旐灢 旐斸旚旓旘旟斿旀斿斻旚旙斸旑斾旓旞旈斾斸旚旈旜斿旙旚旘斿旙旙旈旑旍旛旑旂旐斸斻旘旓旔旇斸灢 旂斿旙斸旑斾斿旔旈旚旇斿旍旈斸旍斻斿旍旙旈旑斾旛斻斿斾斺旟斸旐斺旈斿旑旚旔斸旘旚旈斻旛旍斸旚斿 旐斸旚斿旘椲斒椵棶斉旑旜旈旘旓旑斝旓旍旛旚棳棽棸棻棾棳棻椄棾椇棻椆棴棽椆棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棻棽棭

68 暏棻棿椃棽暏 第棽椆卷 旇斸旙棻旙斻旓旘斿棳棽旙斻旓旘斿棳棾旙斻旓旘斿棶斎旈旂旇斿旘旙斻旓旘斿旐斿斸旑旙旐旓旘斿旘旈旙旊棶斉旈旂旇旚旙斻旓旘斿旝斸旙斾斿旙旈旂旑斿斾斸旙旐旈旑旈旐旛旐棳旛旑斾斿旘旚旇斿旔旘斿旐旈旙斿棳旚旇斿旙斿旑旙旈斺旈旍旈旚旟棳旐旈旙斾旈斸旂旑旓旙旈旙旘斸旚斿棳旐旈旙旙斿斾旐旈旙斾旈斸旂旑旓旙旈旙旘斸旚斿棳旙旔斿斻旈旀旈斻旈旚旟旓旀旚旇斿斿旞旔斿旘旈旐斿旑旚旝斿旘斿椆椀灡椀棩棳 椀灡棾棩棳棿灡椀棩棳椆棿灡椃棩棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斣旇斿斻旓旐旔旘斿旇斿旙旈旜斿旙旟旙旚斿旐旈旙斸旑斿旀斿斻旚旈旜斿旐斿旚旇旓斾旀旓旘旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旈斻旛旍旚旈旑旚旛斺斸灢 旚旈旓旑棶斏旚斻斸旑旇斿旍旔旚旓旈斾斿旑旚旈旀旟斾旈旀旈斻旛旍旚斻斸旙斿旙斸斻斻旓旘斾旈旑旂旚旓旚旇斿旘斿旙旛旍旚旙旓旀旚旇旈旙旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂旙旟旙旚斿旐棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旙旛旙旔斿旑旙旈旓旑旍斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟椈旂旍旓旚旈旙椈斾旈旀旈斻旛旍旚斿旞旔旓旙旛旘斿椈旀旓旘斿斻斸旙旚旈旑旂 支撑喉镜应用于喉部手术已有棻椀棸多年的历 史棳特别是近棽棸年来显微镜与激光的应用进一步 扩展了支撑喉镜手术的适应证棳但在术中总会遇 到支撑喉镜声门暴露困难的患者棳从而造成手术 并发症的出现棳甚至导致手术失败暎而喉科医师 对支撑喉镜下声门暴露困难的预测大多还是参照 麻醉专业对气管插管困难的预测标准棳本研究拟 将可能影响支撑喉镜下声门暴露困难的因素作为 观察指标棳经斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析和相对危险度评 估棳建立简便有效的支撑喉镜下声门暴露困难综 合预测系统暎 棻材料与方法棻棶棻研究对象选择需行支撑喉镜手术的声带良性肿物患者 棻棽棸例棳其中男椂椄例棳女椀棽例椈年龄棻椄暙椂椀岁棳平均棬棿棽灡棽暲棻灡椃椃棭岁椈体重椂椀暙棻棸棸旊旂棳平均 棬椃棿暲椀灡棸椃棭旊旂暎 棻棶棽麻醉诱导与术中肌松监测所有患者麻醉前均给予阿托品棸灡棸棻旐旂棷旊旂棳 选择在快速诱导下使用直接喉镜或可视喉镜插管暎 快速诱导用药为芬太尼棾毺旂棷旊旂暍异丙酚棽旐旂棷旊旂暍 罗库溴铵棻旐旂棷旊旂静脉注射棳插管完成后术中全程 应用闭环肌松靶控输注系统棳使肌松保持最佳效 果暎 棻棶棾 记录数据建立数据库 栙一般数据记录椇性别暍年龄暍身高暍体重暍 斅斖斏暍颈周长棬头部保持正中棳以甲状软骨上切迹水平处绕颈一周的长度棭椈栚体表数据记录椇最大张口 度棬指最大张口时上暍下切牙间的距离棭暍颈部后仰 角棬指头颈中立位与最大头颈仰伸位间夹角棭暍头颈 最大仰伸位下颌骨颏突与甲状软骨上切迹间距离 棬斣斖斈棭暍头颈最大仰伸位胸骨上切迹与下颌骨颏 突间距离棬斢斖斈棭椈栛特殊检查分级暎斖斸旍斸旐旔斸旚旈暡棻暢等分级椇患者端坐棳面向检查者棳用力张口伸舌至 最大限度棳检查者根据咽部结构的可见度进行分 级暎可见软腭暍腭咽弓暍悬雍垂为栺级椈可见软腭暍 腭咽弓棳悬雍垂部分被舌根遮盖为栻级椈仅见软腭 暡棽暢为栿级椈未见软腭为桇级暎斮斸旐斸旐旓旚旓等分级椇 以间接喉镜所见进行气道分级棳声门全部可窥及为 棻级椈仅声门后连合可见为棽级椈仅会厌可见为棾暡棾暢级椈无法看到任何喉结构为棿级暎咬上唇试验 棬旛旔旔斿旘旍旈旔斺旈旚斿旚斿旙旚棳斦斕斅斣棭椇患者端坐位棳下颌尽 力前伸棳用下切牙尽力向上唇咬合暎下切牙可咬至 上唇的唇红缘以上为棻级椈下切牙可咬至上唇的唇 红缘以下为棽级椈下切牙不能咬到上唇为棾级暎 棻棶棿 术中声门暴露标准 暡棿暢参考斆旓旘旐斸斻旊灢斕斿旇斸旑斿棬斆灢斕棭分级方法棳结合 术中情况可分为栺暙桇级暎栺级椇支撑喉镜声门可 完整暴露椈栻级椇支撑喉镜声门部分暴露棳经施加喉 外压力可暴露前连合椈栿级椇支撑喉镜声门部分暴 露棳经施加喉外压力仍不能暴露前连合椈桇级椇支撑 喉镜暴露会厌棳经施加喉外压力仅可暴露声带突暎 栿暍桇级属声门暴露困难暎棻棶椀统计学处理应用斢斝斢斢棻棾灡棸统计软件进行斕旓旂旈旙旚旈斻回归 分析和相对危险度估计暎以椉棸灡棸椀为差异有统计学意义暎斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析各变量的设定见 表棻暎 棽 结果 棽棶棻斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析根据斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析结果棬表棽棭棳有统计学 意义的斬变量因素为斬椀暍斬椂暍斬椃暍斬椄暍斬棻棸暍斬棻棻暍 斬棻棽棳其斉旞旔棬斅棭分别为棾灡棽棸椄暍椃灡棽棸棸暍椃灡椆棿棿暍椀灡棽椀棸暍椀灡棿棿棸暍椀灡棸棽椄暍椀灡棽椆棻暎棽棶棽声门暴露困难综合预测系统的建立支撑喉镜下声门暴露困难预测系统评分见表棾暎 变量 斬棻斬棽 斬棾 斬棿斬椀斬椂 斬椃 斬椄 斬椆 斬棻棸 斬棻棻 斬棻棽 斬棻棾 斮 表棻斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析相关变量 变量定义 性别椇男为棻棳女为棽年龄椇椉棿棸岁为棻棳棿棸暙椂棸岁为棽棳椌椂棸岁为棾 身高椇椉棻椂棸斻旐为棻棳棻椂棸暙棻椃椀斻旐为棽棳椌棻椃椀斻旐为棾 体重椇椉椃椀旊旂为棻棳椃椀暙椆椀旊旂为棽棳椌椆椀旊旂为棾斅斖斏椇椉棽椀为棻棳棽椀暙棾棸为棽棳椌棾棸为棾颈围椇椉棿棸斻旐为棻棳曒棿棸斻旐为棽 最大张口度椇椌棾棶椀斻旐为棻棳棽棶椀暙棾棶椀斻旐为棽棳椉棽棶椀斻旐为棾 斣斖斈椇椌椂棶椀斻旐为棻棳椀棶椀暙椂棶椀斻旐为棽棳椉椀棶椀斻旐为棾 斢斖斈椇曒棻棾棶椀斻旐为棻棳椉棻棾棶椀斻旐为棽 颈部后仰角椇曒棾棸曘为棻棳椉棾棸曘为棽棳不能后仰为棾 斖斸旍斸旐旔斸旚旈试验椇栺或栻级为棻棳栿级为棽棳桇级为棾 斮斸旐斸旐旓旚旓分级椇棻或棽级为棻棳棾级为棽棳棿级为棾 斦斕斅斣椇棻级为棻棳棽级为棽棳棾级为棾 声门暴露结果椇不困难为棸棳困难为棻

69 第棻椂期 张宏强棳等棶支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统的建立 暏棻棿椃棾暏 表棽斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析结果 变量斅斢棶斉棶斪斸旍斾斾旀斢旈旂斉旞旔棬斅棭 斬椀棻棶棻椂椂棸棶棿椄椄椀棶椃棻椂棻棸棶棸棻椃棾棶棽棸椄 斬椂棻棶椆椃棿棸棶椃椆棿椂棶棻椄棸棻棸棶棸棻棾椃棶棽棸棸 斬椃棽棶棸椃棽棸棶椄椄棾椀棶椀棻棿棻棸棶棸棻椆椃棶椆棿棿 斬椄棻棶椂椀椄棸棶椃椄棿棿棶棿椃棻棻棸棶棸棾棿椀棶棽椀棸 斬棻棸棻棶椂椆棿棸棶椃椂棿棿棶椆棻棿棻棸棶棸棽椃椀棶棿棿棸 斬棻棻棻棶椂棻椀棸棶椀椄棾椃棶椂椃椀棻棸棶棸棸椂椀棶棸棽椄 斬棻棽棻棶椂椂椂棸棶椃棾棸椀棶棽棻棸棻棸棶棸棽棽椀棶棽椆棻 表棾 支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统评分 预测指标棻分棽分棾分 斬椀斅斖斏椉棽椀棽椀暙棾棸椌棾棸 斬椂颈围棷斻旐椉棿棸曒棿棸 斬椃最大张口度棷斻旐椌棾棶椀棽棶椀暙棾棶椀椉棽棶椀 斬椄斣斖斈棷斻旐椌椂棶椀椀棶椀暙椂棶椀椉椀棶椀 斬棻棸颈部后仰角棷棬曘棭曒棾棸椉棾棸为棽不能后仰 斬棻棻斖斸旍斸旐旔斸旚旈试验栺或栻级栿级桇级 斬棻棽斮斸旐斸旐旓旚旓分级棻或棽级棾级棿级 棽棶棾预测结果统计及其灵敏度暍误诊率暍漏诊率和特异度 预测系统设定椌椄分为预测暴露困难暎灵敏 度椊棬预测为暴露困难而实际发生困难病例数棷实 际发生暴露困难病例总数棭暳棻棸棸棩椈误诊率椊棬预 测为暴露困难而实际未发生困难病例数棷实际未发 生暴露困难病例总数棭暳棻棸棸棩椈漏诊率椊棬预测为 暴露不困难而实际发生困难病例数棷实际发生暴露 困难病例总数棭暳棻棸棸棩椈特异度椊棬预测为暴露不 困难而实际未发生困难病例数棷实际未发生暴露困 难病例总数棭暳棻棸棸棩暎预测系统棬椌椄分棭的灵敏 度暍误诊率暍漏诊率和特异度分别为椆椀灡椀棩棬棿棽棷 棿棿棭暍椀灡棾棩棬棿棷椃椂棭暍棿灡椀棩棬棽棷棿棿棭暍椆棿灡椃棩棬椃棽棷椃椂棭暎 棾 讨论 对于声门暴露困难患者棳如能在术前被预测棳 可与患者充分沟通棳制定预案棳对术中因暴露困难 不能完成手术者棳可改变其他术式棳以免造成严重 手术并发症和出现医患纠纷暎 本实验采用斕旓旂旈旙旚旈斻回归分析法分析可能与 气道困难相关的多种因素棳旨在建立一个简便有效 的支撑喉镜声门暴露困难综合预测系统暎实验数 据经斢斝斢斢棻棾灡棸软件处理棳结果表明斅斖斏暍颈围暍最 大张口度暍颈部后仰角暍斣斖斈暍斖斸旍斸旐旔斸旚旈分级和 斮斸旐斸旐旓旚旓分级进入模型棳并经显著性差异检验棳差异有统计学意义棬椉棸灡棸椀棭棳这与国内一些报道 暡椀暢基本一致暎最后经斕旓旂旈旙旚旈斻筛选后棳设定相应评 分值棳建立所需的支撑喉镜声门暴露困难综合预测 系统暎通过计算发现灵敏度达到椆椀灡椀棩棳灵敏度即 真阳性率棳它是反映一种检测方法优劣的重要指 标棳灵敏度高表示检出的真阳性率高椈而另一个重 要指标漏诊率即假阴性率约为棿灡椀棩棳漏诊率越高 表明未能预测出声门暴露困难的发生率越大暎本 系统将综合预测系统评分椌椄分者预测为声门暴露 困难者棳在获得较高灵敏度棬椆椀灡椀棩棭的同时棳将漏 诊率也控制在了较低的水平暎说明本预测系统在 临床应用中作为预测声门暴露困难的一种方法是 可行的暎 目前临床上因缺乏支撑喉镜暴露困难预测手 段棳不少患者在术前未能被预测到棳术中置入喉镜 时发现无法暴露声门病变棳造成术中并发症的发 生暎此外棳术者的熟练程度暍患者术中体位及支撑 暡椂暢喉镜型号的选择以及术中肌松控制也是支撑喉 镜声门暴露困难的重要影响因素棳本组研究术者均 为高年资喉科医师棳采用前连合喉镜且术中均采用 闭环肌松靶控输注系统以使肌松保持最佳效果棳尽 量减少实验误差暎当然影响支撑喉镜声门暴露困 难的因素还有很多棳尚有一些因素未能纳入本次研 究椈另外本组实验采集的样本仅为棻棽棸例棳一些相 关因素如斢斖斈暍斦斕斅斣等可能因为样本量不够大 而无法获得具有统计学意义的结果棳这些还需在今 后的临床应用与研究中进一步完善暎 综上所述棳本实验建立的支撑喉镜声门暴露困 难预测系统棳可在术前较为准确地预测患者术中声 门暴露是否困难棳且简便易行棳既不增加医生的工 作量棳同时也能减轻患者的负担棳比较适合在基层 医院推广应用暎 参考文献 椲棻椵斖斄斕斕斄斖斝斄斣斏斢斠棳斍斄斣斣斢斝棳斍斦斍斏斘斚斕斈棳斿旚 斸旍棶斄斻旍旈旑旈斻斸旍旙旈旂旑旚旓旔旘斿斾旈斻旚斾旈旀旈斻旛旍旚旚旘斸斻旇斿斸旍旈旑旚旛斺斸灢旚旈旓旑椇斸旔旘旓旙旔斿斻旚旈旜斿旙旚旛斾旟椲斒椵棶斆斸旑斄旑斿旙旚旇斢旓斻斒棳棻椆椄椀棳 棾棽椇棿棽椆棴棿棾棿棶 椲棽椵斮斄斖斄斖斚斣斚斔棳斣斢斦斅斚斔斄斪斄斣棳斢斎斏斅斄斣斄斔棳斿旚 斸旍棶斝旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旈斻旛旍旚旈旑旚旛斺斸旚旈旓旑旝旈旚旇旈旑斾旈旘斿斻旚旍斸旘旟旑灢 旂旓旙斻旓旔旟椲斒椵棶斄旑斿旙旚旇斿旙旈旓旍旓旂旟棳棻椆椆椃棳椄椂椇棾棻椂棴棾棽棻棶椲棾椵斔斎斄斘斱斎棳斔斄斢斎斊斏斄棳斉斅斠斄斎斏斖斔斎斄斘斏斉棶斄 斻旓旐旔斸旘旈旙旓旑旓旀旚旇斿旛旔旔斿旘旍旈旔斺旈旚斿旚斿旙旚棬斸旙旈旐旔旍斿旑斿旝 旚斿斻旇旑旈旕旛斿棭旝旈旚旇旐旓斾旈旀旈斿斾斖斸旍斸旐旔斸旚旈斻旍斸旙旙旈旀旈斻斸旚旈旓旑旈旑 旔旘斿斾旈斻旚旈旑旂斾旈旀旈斻旛旍旚旟旈旑斿旑斾旓旚旘斸斻旇斿斸旍旈旑旚旛斺斸旚旈旓旑椇斸旔旘旓灢旙旔斿斻旚旈旜斿斺旍旈旑斾斿斾旙旚旛斾旟椲斒椵棶斄旑斿旙旚旇斄旑斸旍旂棳棽棸棸棾棳椆椂椇 椀椆椀棴椀椆椆棶 椲棿椵斮斉斘斣斏斢斢斖棳斕斉斉斈斒棶斉旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旀斸旑旈旐旔旘旓旜斿斾 旙斻旓旘旈旑旂旙旟旙旚斿旐旀旓旘旚旇斿旂旘斸斾旈旑旂旓旀斾旈旘斿斻旚旍斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔旟椲斒椵棶斄旑斸斿旙旚旇斿旙旈斸棳棻椆椆椄棳椀棾椇棻棸棿棻棴棻棸棿棿棶椲椀椵王敏棳肖志荣棳余杰情棳等棶全麻支撑喉镜下声门暴露困 难的相关因素椲斒椵棶中国医学创新棳棽棸棻棽棳椆棬椆棭椇棻棴棽棶 椲椂椵斚斎斘斚斢棳斎斏斠斄斘斚斢棳斣斄斣斉斮斄斏棳斿旚斸旍棶斖斸旑斸旂斿灢 旐斿旑旚旓旀旜旓斻斸旍旀旓旍斾旍斿旙旈旓旑旙旈旑斾旈旀旈斻旛旍旚旍斸旘旟旑旂斿斸旍斿旞旔旓灢 旙旛旘斿旔斸旚旈斿旑旚旙旈旑旔旇旓旑旓旐旈斻旘旓旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶斄旛旘旈旙斘斸旙旛旙 斕斸旘旟旑旞棳棽棸棻棻棳棾椄椇棾椃棾棴棾椄棸棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棾灢棸椆棭

70 暏棻棿椃棿暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 帕瑞昔布钠预防性用药对鼻内镜手术镇痛效果的研究 孔勇刚棻杨希林棻李新初棽 椲摘要椵目的椇观察新一代选择性环氧化酶灢棽抑制剂帕瑞昔布钠不同时间点应用于鼻内镜手术患者的术中 及术后镇痛效果棳为临床合理应用预防性镇痛药物提供参考暎方法椇采用随机暍双盲暍对照设计棳将棻棽棸例局部麻 醉鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正棲鼻甲射频消融术患者分为术前帕瑞昔布钠镇痛组棬斄组棭暍术前及术后帕瑞昔布 钠镇痛组棬斅组棭及对照组棬斆组棭棳每组棿棸例暎斄组术前棾棸旐旈旑单次肌内注射帕瑞昔布钠棿棸旐旂棳术后棽棿暍棿椄旇给 予相同体积生理盐水肌内注射椈斅组于术前棾棸旐旈旑及术后棽棿暍棿椄旇肌内注射帕瑞昔布钠棿棸旐旂椈斆组在与斄暍斅组 相同的时间段内给予相同容积生理盐水肌内注射暎采用视觉模拟评分法棬斨斄斢棭评估棾组患者术中及术后棾暍棽棿暍 棿椄旇的疼痛情况棳同时记录术后追加镇痛药使用情况及药物相关不良反应发生情况暎结果椇与斆组相比棳斄组与 斅组在术中及术后棾暍棽棿暍棿椄旇的斨斄斢评分均显著降低棬椉棸灡棸椀棭暎在术后棽棿旇斨斄斢评分上棳斄组显著高于斅组棬椉棸灡棸椀棭椈在术中及术后棾旇评分上棳斄组与斅组之间差异无统计学意义棬椌棸灡棸椀棭暎斄暍斅组患者术后棿椄旇斨斄斢评分中位数为棸棳说明疼痛控制良好棳棽组之间差异无统计学意义棬椌棸灡棸椀棭暎与斆组相比棳斄组与斅组术后 追加镇痛药使用率减少棬椉棸灡棸椀棭棳而斄暍斅组之间术后追加镇痛药使用率差异无统计学意义棬椌棸灡棸椀棭棳且棽组 术后均未见药物相关不良反应的发生暎结论椇帕瑞昔布钠应用于局部麻醉鼻内镜鼻中隔偏曲矫正棲鼻甲射频消 融术可获得良好的术中及术后镇痛效果棳术前结合术后用药的预防性镇痛模式对术后疼痛控制效果好于单纯术 前用药暎 椲关键词椵镇痛椈帕瑞昔布钠椈环氧化酶灢棽抑制剂椈内镜外科手术 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻椂椲中图分类号椵斠椃椂椀棶椆椲文献标志码椵斄 斣旇斿斿旀旀斿斻旚旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺旙旓斾旈旛旐旀旓旘旔旘斿斿旐旔旚旈旜斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸旓旑旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旟 棻棻棽 棬棻斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟斎斿斸斾斸旑斾斘斿斻旊斢旛旘旂斿旘旟棳斠斿旑旐旈旑斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斪旛旇斸旑斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳 斪旛旇斸旑棳棿棾棸棸椂棸棳斆旇旈旑斸椈棽斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳斮旛旑旐斿旑旂斠斿旑旐旈旑斎旓旙旔旈旚斸旍棳斮旛旑旐斿旑旂棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斔斚斘斍斮旓旑旂旂斸旑旂棳斉灢旐斸旈旍椇斿旑旚斾旓斻旚椑旙旈旑斸棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓斿旜斸旍旛斸旚斿旚旇斿旔斿旘旈旓旔斿旘斸旚旈旜斿斸旑斸旍旂斿旙旈斻斿旀斿斻旚旙旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺旙旓斾旈旛旐旈旑旔斸旚旈斿旑旚旙旛旑斾斿旘旂旓灢 旈旑旂旑斸旙斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂斿旘旟棶斖斿旚旇旓斾椇斏旑旚旇斿旘斸旑斾旓旐旈旡斿斾棳斾旓旛斺旍斿斺旍旈旑斾棳斻旓旑旚旘旓旍斿斾旙旚旛斾旟棳棻棽棸旔斸旚旈斿旑旚旙旛旑斾斿旘旂旓旈旑旂 旙斿旔旚旓旔旍斸旙旚旟旝斿旘斿斾旈旜旈斾斿斾旈旑旚旓棾旂旘旓旛旔旙棬椊棿棸棭椇斄旂旘旓旛旔旘斿斻斿旈旜斿斾旔斸旘斿斻旓旞旈斺斸旚斸斾旓旙斿旓旀棿棸旐旂斺旟旐旛旙斻旍斿旈旑旉斿斻旚旈旓旑 棾棸旐旈旑斺斿旀旓旘斿旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑旀旓旍旓旝斿斾斺旟旙斸旍旈旑斿斸旚旚旇斿旙斸旐斿旜旓旍旛旐斿斿旜斿旘旟棽棿旇旀旓旘棿椄旇椈斅旂旘旓旛旔旘斿斻斿旈旜斿斾旔斸旘斿斻旓旞旈斺 斸旚斸斾旓旙斿旓旀棿棸旐旂斺旟旐旛旙斻旍斿旈旑旉斿斻旚旈旓旑棾棸旐旈旑斺斿旀旓旘斿旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑旀旓旍旓旝斿斾斺旟棿棸旐旂斿旜斿旘旟棽棿旇旀旓旘棿椄旇椈斆旂旘旓旛旔 旘斿斻斿旈旜斿斾斸旑斿旕旛斸旍旜旓旍旛旐斿旓旀棸灡椆棩旙斸旍旈旑斿斸旚旚旇斿旙斸旐斿旚旈旐斿旔旓旈旑旚旙棶斝斸旚旈斿旑旚旙旝斿旘斿斸旙旙斿旙旙斿斾旝旈旚旇旘斿旙旔斿斻旚旚旓旔斸旈旑旙斻旓旘斿棬斨斄斢棭棳旘斿旙斻旛斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸旘斿旕旛旈旘斿旐斿旑旚斸旑斾旚旇斿旙旈斾斿斿旀斿斻旚旙斾旛旘旈旑旂旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑斸旙旝斿旍斸旙斸旚棾棳棽棿棳棿椄旇斸旀旚斿旘旚旇斿旙旛旘灢 旂斿旘旟棶斠斿旙旛旍旚椇斏旑旚旘斸灢旓旔斿旘斸旚旈旜斿斸旙旝斿旍斸旙旚旇斿旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔斸旈旑旙斻旓旘斿旙旝斿旘斿旍斿旙旙旈旑旚旇斿斄旂旘旓旛旔斸旑斾斅旂旘旓旛旔旚旇斸旑旈旑 旚旇斿斻旓旑旚旘旓旍旂旘旓旛旔棶斆旓旐旔斸旘斿斾旝旈旚旇旂旘旓旛旔斄棳旂旘旓旛旔斅旇斸斾旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旍旓旝斿旘斨斄斢旙斻旓旘斿斸旚棽棿旇斸旀旚斿旘旚旇斿旓旔斿旘斸灢 旚旈旓旑棳旇旓旝斿旜斿旘旚旇斿旘斿旝斿旘斿旑旓旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚斾旈旀斿旘斿旑斻斿旓旑旓旚旇斿旘旚旈旐斿旔旓旈旑旚旙棶斊斿旝斿旘旔斸旘旚旈斻旈旔斸旑旚旙旓旀斺旓旚旇旚旇斿斄斸旑斾斅 旂旘旓旛旔旙旘斿旕旛旈旘斿斾旘斿旙斻旛斿旐斿斾旈斻斸旚旈旓旑斸旀旚斿旘旓旔斿旘斸旚旈旓旑棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斄斾旐旈旑旈旙旚旘斸旚旈旓旑旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺斻斸旑旔旘旓旜旈斾斿旈斾斿斸旍斸旑斸旍灢 旂斿旙旈斻斿旀斿斻旚旙旝旈旚旇旓旛旚旙斿旘旈旓旛旙斸斾旜斿旘旙斿旙旈斾斿斿旀斿斻旚旙斸旚旚旇斿旔斿旘旈旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔斿旘旈旓斾旀旓旘旔斸旚旈斿旑旚旙旝旇旓旘斿斻斿旈旜斿斾旑斸旙斸旍斿旑斾旓灢 旙斻旓旔旈斻旓旔斿旘斸旚旈旓旑棶斏旑旚旘斸旐旛旙斻旛旍斸旘旔斸旘斿斻旓旞旈斺棬棿棸旐旂棾棸旐旈旑斺斿旀旓旘斿旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑旀旓旍旓旝斿斾棿棸旐旂旕斾旀旓旘棿椄旇棭斾斿灢 旙旈旂旑斿斾斸旙旔旘斿旓旔斿旘斸旚旈旜斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸旐旓斾斿旘斿旙旛旍旚斿斾旈旑旙旛旀旈斻旈斿旑旚旔斿旘旈旓旔斿旘斸旚旈旜斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸旚旇斸旚斾斿旙斿旘旜斿旙旔旓旔旛旍斸旘旈旡斸旚旈旓旑旈旑 旚旇斿斻旍旈旑旈斻斸旍旝旓旘旊旙棶 斔斿旟旝旓旘斾旙斸旑斸旍旂斿旙旈斸椈旔斸旘斿斻旓旞旈斺旙旓斾旈旛旐椈斻旟斻旍旓旓旞旟旂斿旑斸旙斿棽旈旑旇旈斺旈旚旓旘椈斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旛旘旂旈斻斸旍旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙 局部麻醉鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正及鼻甲射 棻武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科棬武汉棳棿棾棸棸椂棸棭棽云梦县人民医院耳鼻咽喉科通信作者椇孔勇刚棳斉灢旐斸旈旍椇斿旑旚斾旓斻旚椑旙旈旑斸棶斻旓旐 频消融术是耳鼻咽喉科临床上最为常见的手术方式之一暎鼻腔黏膜极易因为炎症及手术刺激出现水肿暍渗出棳且术后常规需采用膨胀海绵对术腔充分填塞棿椄旇棳进一步加重了局部组织的炎症反应棳

71 第棻椂期 孔勇刚棳等棶帕瑞昔布钠预防性用药对鼻内镜手术镇痛效果的研究 暏棻棿椃椀暏 易导致术后出现持续额面部胀痛等不适暎虽然上 述疼痛属于轻灢中度疼痛棳既往在临床上并未强调 对患者的镇痛治疗棳但疼痛感受不仅影响患者术中 的依从性棳甚至影响患者对手术效果的评价暎帕瑞 昔布钠是近年来出现的新型选择性环氧化酶 棬斆斚斬棭灢棽抑制剂棳其对消化道暍肾功能及凝血功能 影响小棳无呼吸抑制作用棳因此在临床上得到广泛 应用暎本研究拟评价不同用药时间点应用帕瑞昔 布钠对成人鼻内镜手术患者术中及术后的镇痛效 果棳为临床合理应用镇痛药物提供参考暎 棻 棻棶棻 资料与方法 一般资料 棽棸棻棿灢棸椃棴棽棸棻椀灢棸棾选择于我院局部麻醉下行鼻内镜鼻中隔偏曲矫正及鼻甲射频消融术的患者 棻棽棸例棳其中男椃棾例棳女棿椃例椈年龄棻椄暙椂棻岁暎入选标准椇无非甾体类药物过敏史暍哮喘病史暍镇痛 药物长期应用史暍酗酒史及吸毒史棳肝肾功能及凝 血功能正常棳无消化性溃疡及心血管疾病棳术前 棿椄旇未应用非甾体类抗炎药物棬斘斢斄斏斈旙棭或麻醉性镇痛药暎采用随机暍双盲暍对照设计棳依据随机数字 表将入组患者随机分为术前帕瑞昔布钠镇痛组棬斄组棭暍术前及术后帕瑞昔布钠镇痛组棬斅组棭及对照 组棬斆组棭棳每组棿棸例暎该研究经本院医学伦理委 员会批准棳并与患者签署知情同意书棳患者和研究 者对所应用药物不知情棳手术由同一位医生操作暎 棻棶棽 方法 斄组术前棾棸旐旈旑单次肌内注射帕瑞昔布钠棬美国辉瑞制药有限公司生产棭棿棸旐旂棳术后棽棿暍 棿椄旇给予相同体积生理盐水肌内注射椈斅组于术前 棾棸旐旈旑及术后棽棿暍棿椄旇肌内注射帕瑞昔布钠 棿棸旐旂椈斆组在以上棽组相同的时间段内给予同样容积生理盐水肌内注射暎术中均采用棻棩利多卡 因行鼻腔局部浸润麻醉及盐酸赛洛唑啉棻棸旐旍棬武 汉远大制药集团有限公司生产棭加棻棩丁卡因棻棸 旐旍行鼻腔表面麻醉暎 所有患者术后随访棿椄旇至鼻腔填塞物抽出暎 栙应用疼痛程度视觉模拟评分法棬旜旈旙旛斸旍斸旑斸旍旓旂旛斿旙斻斸旍斿棳斨斄斢棭分别于术中及术后棾暍棽棿暍棿椄旇对患者进行疼痛程度评估椇棸分为无痛棳棻暙棽分为良好棳 棾暙棿分为基本满意棳椀暙椆分为差棳棻棸分为剧痛椈根据患者需要可额外给予镇痛药物棳并进行记录暎让 暡棻暢患者在直尺上标出自己疼痛所对应的数值位置暎 栚记录术后镇痛药使用情况及恶心暍呕吐暍嗜睡暍尿潴留暍呼吸抑制暍心血管事件等相关药物不良反应 发生情况暎 棻棶棾统计学处理采用斢斝斢斢棻椆灡棸统计学软件进行处理棳正态分 布的计量资料以暲表示棳组间比较采用单因素 方差分析椈偏态分布的计量资料以中位数棬四分位 数间距棭椲斖棬斞棭椵表示棳组间比较采用秩和检验椈计 棽数资料比较采用氈检验棳椉棸棶棸椀为差异有统计 学意义暎 棽 结果 棾组患者一般资料暍手术时间暍斨斄斢评分及术后镇痛药使用情况比较详见表棻暎 棾组患者间性别暍年龄差异无统计学意义棬椌棸灡棸椀棭椈斄组与斅组手术时间均较斆组显著缩短棬均椉棸灡棸椀棭棳斄组与斅组之间手术时间无显著差异棬椌棸灡棸椀棭暎 与斆组相比棳斄组与斅组在术中及术后棾暍棽棿暍 棿椄旇的斨斄斢评分均显著降低棬均椉棸灡棸椀棭暎在术中及术后棾旇斨斄斢评分上棳斄组与斅组之间差异 无统计学意义棬椌棸灡棸椀棭暎在术后棽棿旇斨斄斢评分 上棳斄组显著高于斅组棬椉棸灡棸椀棭棳斄暍斅组患者术 后棿椄旇斨斄斢评分中位数为棸棳说明疼痛控制良好棳 两组之间差异无统计学意义棬椌棸灡棸椀棭暎 斄暍斅暍斆组分别有棾暍棽暍棻棸例患者于术后当日夜间追加镇痛药棻次棬双氯芬酸钠栓棻枚棳塞肛棭暎 与斆组相比棳斄组与斅组术后镇痛药使用率减少棳 差异具有统计学意义棬椉棸灡棸椀棭暎斄组与斅组之 间术后镇痛药使用率无明显差异棬椌棸灡棸椀棭暎棾组 患者均未出现呼吸抑制暍尿潴留暍消化道出血暍心血 管事件等不良反应棳未发生术后鼻中隔血肿暍鼻出 血等情况暎 性别 表棻棾组患者性别暍年龄暍手术时间暍斨斄斢评分及术后 镇痛剂使用情况比较 斄组斅组斆组 男棽椂棽棾棽棿 女棻棿棻椃棻椂 年龄棷岁棾椀暲棻棽棿棸暲棻棻棾椃暲棻棾 棻棭手术时间棷旐旈旑椀棻暲棻棸 斨斄斢评分 术中 术后棾旇 棻棭棿棶椀暲棻棶棻 棻棭棽棶棿暲棻棶棻 棻棭椀棽暲椆 棻棭棿棶棻暲棸棶椆 棻棭棻棶椆暲棻棶棸 椀椄暲椄 椂棶棾暲棻棶棽 棾棶棾暲棻棶棽 术后棽棿旇棻棶棾棬棸棶椂棭棻棭棽棭棸棶棿椄棬棻棶棸棭棻棭棽棶棸暲棸棶椆 术后棿椄旇 术后使用镇痛剂 棾 棸棬棸棭棻棭 棸棬棸棭棻棭 棻棶棸棬棻棶椆棭 未使用棾椃棾椄棾棸 使用 与斆组比较棳棻棭 讨论 棻棭棾 棻棭棽 椉棸灡棸椀椈与斅组比较棳棽棭 棻棸 椉棸灡棸椀暎 预防性镇痛是指从术前一直延续到术后一段 时期的镇痛治疗棳采用持续的多模式镇痛方式棳达 到消除手术应激创伤性疼痛棳防止和抑制中枢及外 暡棽暢周敏化的作用暎预防性镇痛强调整个围手术期 的持续性镇痛棳以此彻底防止疼痛敏感状态棳达到

72 暏棻棿椃椂暏 第棽椆卷 降低术后疼痛强度棳减少镇痛药物需求的效果暎 暡棾暢斠斿旛斺斿旑等发现对于接受前交叉韧带矫形手术的患者围手术期持续加用斆斚斬灢棽抑制剂塞来昔布不 仅减轻患者术后疼痛程度棳还可减少阿片类药物的 用量和恶心呕吐等不良反应棳缩短卧床时间暎 暡棿暢斔旇斸旍旈旍旈等采用随机双盲临床研究棳对脊髓麻醉下接受下肢手术的患者分别于术前棾棸旐旈旑及手术 结束前给予棻椀旐旂棷旊旂对乙酰氨基酚棳并记录术后 椂暍棻棽暍棻椄暍棽棿旇斨斄斢评分及术后补救性麻醉药用量棳结果显示预防性镇痛和超前镇痛模式均可起到 暡椀暢较好的术后镇痛效果暎斘旓旑旂等证实对于接受妇 科肿瘤手术的患者棳术前及术后每隔棻棽旇静脉给 予帕瑞昔布钠棿棸旐旂棳共持续至术后棿椄旇棳可以大 幅降低术后疼痛评分及吗啡的使用量暎目前棳外科 手术预防性镇痛相关临床研究多集中在较为复杂 的手术上棳对于预防性镇痛应用于鼻内镜手术围手 术期的疼痛控制尚缺乏相关设计良好的临床研究 资料棳因此棳本组研究通过设计一项双盲暍随机暍对 照试验棳旨在探讨如何通过合理应用预防性镇痛药 物棳达到良好控制鼻内镜手术围手术期疼痛的目 的暎 斘斢斄斏斈旙是临床上最为常用的镇痛药物之一棳其作用机制是通过抑制斆斚斬的活性棳减少前列腺 素的生成从而产生镇痛作用棳目前对于斆斚斬的棽 种同工酶斆斚斬灢棻和斆斚斬灢棽研究较为深入暎斆斚斬灢棻可参与血管舒缩暍血小板聚集暍胃黏膜血流及胃黏液分泌等多种功能的调节椈斆斚斬灢棽由炎症诱导棳 在病理状态下前列腺素的合成过程中发挥重要作 用暡椂暢暎非选择性斘斢斄斏斈旙因其对胃肠道的不良影 响和出血倾向棳并不适合应用于围手术期的镇痛暎 帕瑞昔布钠是近年来新研制的选择性斆斚斬灢棽抑制 剂棳其在体内可以迅速代谢为活性产物灢伐地昔 布暎后者对斆斚斬灢棽的选择性是对斆斚斬灢棻的棽椄棸棸棸倍棳通过选择性抑制斆斚斬灢棽棳发挥控制痛觉超敏暍 提高痛阈的作用棳同时对消化道暍肾功能暍凝血功能 影响小棳安全性高暎该药起效迅速棳单次注射 棿棸旐旂后椃暙棻棿旐旈旑即可发挥镇痛作用棳目前该药物已被广泛应用于围手术期镇痛棳可有效控制术后 暡椃暢轻中度疼痛暎阿片类药物尽管镇痛效果好棳但其 相关的胃肠道反应暍尿潴留暍呼吸抑制等不良反应 限制了其在术后镇痛中的应用棳而帕瑞昔布钠无明 显呼吸道抑制作用棳尤为适合应用于鼻内镜手术暎 因此本组研究将帕瑞昔布钠应用于鼻内镜手术患 者的围手术期镇痛棳通过设计良好的双盲暍随机暍对 照临床试验棳证明斄组和斅组在术中及术后棾暍棽棿及棿椄旇的斨斄斢评分均显著低于斆组棳但在术后 棽棿旇斨斄斢评分上棳斄组显著高于斅组暎说明帕瑞昔布钠应用于局部麻醉鼻内镜手术可获得良好的 术中及术后镇痛效果棳术前结合术后用药的预防性 镇痛模式对术后疼痛控制效果好于单纯术前用药暎 值得一提的是棳斄组及斅组手术时间亦较对照组 缩短棳推测术中对疼痛的良好控制棳增加了局部麻 醉手术患者的耐受性棳使其能更好地配合医生完成 手术暎 鼻内镜手术不但对术野清晰度要求较高棳术后 亦需尽量减少鼻中隔血肿暍鼻出血等手术并发症的 发生暎帕瑞昔布钠作为选择性斆斚斬灢棽受体拮抗 剂棳可以有选择性地聚集在炎症和血管损伤组织周 围发挥作用棳几乎不影响斆斚斬灢棻受体介导的血小 板聚集等生理作用棳对正常凝血机制干扰较小暎在 本研究中棳也并未观察到应用帕瑞昔布钠的斄组 及斅组患者出现鼻中隔血肿暍术后鼻出血及消化道 出血等局部及全身不良反应棳说明其适合应用于内 镜手术暎 综上所述棳在今后临床工作中应更加注重对于 鼻内镜手术患者围手术期疼痛的合理控制棳提高患 者对手术的耐受性棳有助于患者术后生理及心理更 好的恢复暎对于局部麻醉鼻内镜手术而言棳围手术 期帕瑞昔布钠预防性镇痛模式可以达到理想的镇 痛效果棳安全性较高棳值得在临床工作中合理应用暎 参考文献 椲棻椵斖斄斠斣斏斘斉斱斨棳斅斉斕斅斄斆斎斏斠斄棳斒斄斅斉斠斄棳斿旚斸旍棶 斣旇斿旈旑旀旍旛斿旑斻斿旓旀旚旈旐旈旑旂旓旀斸斾旐旈旑旈旙旚旘斸旚旈旓旑旓旑旚旇斿斸旑斸旍灢 旂斿旙旈斻斿旀旈斻斸斻旟旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺旈旑旓旘旚旇旓旔斿斾旈斻旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶 斄旑斿旙旚旇斄旑斸旍旂棳棽棸棸椃棳棻棸棿椇棻椀棽棻棴棻椀棽椃棶椲棽椵斝斚斍斄斣斱斔斏灢斱斄斎斘斉斖棳斱斄斎斘斝斔棶斊旘旓旐旔旘斿斿旐旔灢 旚旈旜斿旚旓旔旘斿旜斿旑旚旈旜斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸椲斒椵棶斆旛旘旘斚旔旈旑斄旑斸斿旙旚旇斿旙旈灢 旓旍棳棽棸棸椂棳棻椆椇椀椀棻棴椀椀椀棶 椲棾椵斠斉斦斅斉斘斢斢棳斉斔斖斄斘斉斊棳斆斎斄斠斠斚斘斈棶斉旜斸旍旛斸灢 旚旈旑旂旚旇斿斸旑斸旍旂斿旙旈斻斿旀旈斻斸斻旟旓旀斸斾旐旈旑旈旙旚斿旘旈旑旂斻斿旍斿斻旓旞旈斺 斸旙斸斻旓旐旔旓旑斿旑旚旓旀旐旛旍旚旈旐旓斾斸旍斸旑斸旍旂斿旙旈斸旀旓旘旓旛旚旔斸旚旈斿旑旚 斸旑旚斿旘旈旓旘斻旘旛斻旈斸旚斿旍旈旂斸旐斿旑旚旘斿斻旓旑旙旚旘旛斻旚旈旓旑旙旛旘旂斿旘旟椲斒椵棶 斄旑斿旙旚旇斄旑斸旍旂棳棽棸棸椃棳棻棸椀椇棽棽棽棴棽棽椃棶 椲棿椵斔斎斄斕斏斕斏斍棳斒斄斘斍斎斚斠斅斄斘斏斖棳斢斄斠斮斄斱斈斏斎棳斿旚 斸旍棶斉旀斿斻旚旓旀旔旘斿斿旐旔旚旈旜斿斸旑斾旔旘斿旜斿旑旚旈旜斿斸斻斿旚斸旐旈旑旓旔旇斿旑 旓旑旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旔斸旈旑旙斻旓旘斿椇斸旘斸旑斾旓旐旈旡斿斾棳斾旓旛斺旍斿灢 斺旍旈旑斾旚旘旈斸旍旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旛旑斾斿旘旂旓旈旑旂旍旓旝斿旘斿旞旚旘斿旐旈旚旟旙旛旘灢 旂斿旘旟椲斒椵棶斒斆旍旈旑斄旑斿旙旚旇棳棽棸棻棾棳棽椀椇棻椄椄棴棻椆棽棶椲椀椵斘斚斘斍斕棳斢斦斘斮棳斣斏斄斘斮棳斿旚斸旍棶斉旀斿斻旚旙旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺 旓旑旐旓旘旔旇旈旑斿斸旑斸旍旂斿旙旈斸斸旀旚斿旘旂旟旑斿斻旓旍旓旂旟旚旛旐旓旘旓旔斿旘斸灢 旚旈旓旑椇斸旘斸旑斾旓旐旈旡斿斾旚旘旈斸旍旓旀旔斸旘斿斻旓旞旈斺旛旙斿斾旈旑旔旓旙旚旙旛旘灢旂旈斻斸旍旔斸旈旑旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚椲斒椵棶斒斢旛旘旂斠斿旙棳棽棸棻棾棳棻椄棾椇 椄棽棻棴椄棽椂棶 椲椂椵朱剑棳黄烽棶选择性斆斚斬灢棽抑制剂临床应用新进展 椲斒椵棶中国新药杂志棳棽棸棸椆棳棻椄棬椂棭椇棿椆椃棴棿椆椄棶 椲椃椵斕斕斚斮斈斠棳斈斉斠斠斮斢棳斖斚斚斠斉斠斄棳斿旚斸旍棶斏旑旚旘斸旜斿灢 旑旓旛旙旓旘旈旑旚旘斸旐旛旙斻旛旍斸旘旔斸旘斿斻旓旞旈斺旀旓旘斸斻旛旚斿旔旓旙旚旓旔斿旘斸灢旚旈旜斿旔斸旈旑旈旑斸斾旛旍旚旙椲斒椵棶斆旓斻旇旘斸旑斿斈斸旚斸斺斸旙斿斢旟旙旚斠斿旜棳 棽棸棸椆棳棻椀椇斆斈棸棸棿椃椃棻棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棿灢棽棸棭

73 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿椃椃暏 髓样分化因子椄椄在喉癌中的表达及临床意义灣 鲁保才棻狄文玉棽连荣棻卢振民棻余文发棻 椲摘要椵目的椇探讨髓样分化因子椄椄棬斖旟斈椄椄棭在喉癌组织中的表达及临床意义暎方法椇收集喉癌患者椀棻 例棳所有患者术后均经病理诊断结果证实棳通过免疫组织化学方法检测斖旟斈椄椄蛋白在喉癌及其癌旁组织中的表 达棳并探讨斖旟斈椄椄表达量与临床病理特征和患者预后的相关性暎结果椇斖旟斈椄椄在喉癌组织中阳性表达率为 椂椄灡椂棩棳明显高于癌旁正常组织中的阳性表达率棻棻灡椄棩棬椉棸灡棸棻棭椈斖旟斈椄椄的阳性表达率与喉癌患者的年龄暍性 别暍分化程度和肿瘤部位无关棬椌棸灡棸椀棭棳与临床分期棬椉棸灡棸棻棭和淋巴结转移棬椉棸灡棸椀棭呈正相关暎斖旟斈椄椄的 表达量与患者的椀年生存率呈反比棳高表达斖旟斈椄椄的患者椀年生存率显著低于低表达者棬椉棸灡棸椀棭暎结论椇 斖旟斈椄椄可能是喉癌发病机制中的重要参与者棳靶向斖旟斈椄椄的治疗有可能改善喉癌患者的预后暎 椲关键词椵喉肿瘤椈髓样分化因子椄椄椈免疫组织化学 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻椃椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂椀椲文献标志码椵斄 斣旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑斸旑斾斻旍旈旑旈斻斸旍旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑斻斿旓旀斖旟斈椄椄旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘 棻棽棻棻棻 棬棻斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍旓旂旟棳旚旇斿斊旈旘旙旚斄旀旈旍旈斸旚斿斾斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斬旈旑旞旈斸旑旂斖斿斾旈斻斸旍斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棳 斪斿旈旇旛旈棳棿椀棾棻棸棸棳斆旇旈旑斸椈棽斈斿旔斸旘旚旐斿旑旚旓旀斝斸旚旇旓旍旓旂旟棳旚旇斿斊旈旘旙旚斄旀旈旍旈斸旚斿斾斎旓旙旔旈旚斸旍旓旀斬旈旑旞旈斸旑旂斖斿斾旈斻斸旍斦旑旈旜斿旘旙旈旚旟棭 斆旓旘旘斿旙旔旓旑斾旈旑旂斸旛旚旇旓旘椇斮斦斪斿旑旀斸棳斉灢旐斸旈旍椇旟旛旝旀椃椂椄棾椑棻椂棾棶斻旓旐 斄斺旙旚旘斸斻旚 斚斺旉斿斻旚旈旜斿椇斣旓旈旑旜斿旙旚旈旂斸旚斿旚旇斿旐旟斿旍旓旈斾斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑旀斸斻旚旓旘椄椄棬斖旟斈椄椄棭斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍 斻斸旘斻旈旑旓旐斸斸旑斾旈旚旙斻旍旈旑旈斻斸旍旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑斻斿棶斖斿旚旇旓斾椇斊旈旀旚旟灢旓旑斿旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸旝斿旘斿斻旓旍斿斻旚斿斾棳斸旑斾斸旍 旔斸旚旈斿旑旚旙旝斿旘斿斻旓旑旀旈旘旐斿斾斺旟旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍斾旈斸旂旑旓旙旈旙旘斿旙旛旍旚旙棶斣旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斖旟斈椄椄旔旘旓旚斿旈旑旝斸旙斾斿旚斿斻旚斿斾斺旟旈旐灢 旐旛旑旓旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈斻斸旍旐斿旚旇旓斾旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘斸旑斾旈旚旙斸斾旉斸斻斿旑旚旚旈旙旙旛斿旙旚旓旈旑旜斿旙旚旈旂斸旚斿旚旇斿斻旓旘旘斿旍斸旚旈旓旑斸旐旓旑旂斖旟斈椄椄 斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑棳斻旍旈旑旈斻旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍斻旇斸旘斸斻旚斿旘旈旙旚旈斻旙斸旑斾旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙棶斠斿旙旛旍旚椇斣旇斿旔旓旙旈旚旈旜斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旘斸旚斿旓旀 斖旟斈椄椄旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘旚旈旙旙旛斿旙旝斸旙椂椄灡椂棩棳旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旇旈旂旇斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旈旑旑旓旘旐斸旍旚旈旙旙旛斿旙斸斾旉斸斻斿旑旚旚旓斻斸旘斻旈旑旓灢 旐斸旓旀旝旇旈斻旇旔旓旙旈旚旈旜斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旘斸旚斿旝斸旙棻棻灡椄棩椈斖旟斈椄椄旔旓旙旈旚旈旜斿旘斸旚斿旇斸斾旑旓旚旇旈旑旂旚旓斾旓旝旈旚旇旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘旔斸灢旚旈斿旑旚旙斸旂斿棳旙斿旞棳斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑斸旑斾旚旛旐旓旛旘旍旓斻斸旚旈旓旑棬斸旍椌棸灡棸椀棭棳斺旛旚斻旓旘旘斿旍斸旚斿斾旝旈旚旇斻旍旈旑旈斻斸旍旙旚斸旂斿棬椉棸灡棸棻棭 斸旑斾旍旟旐旔旇旑旓斾斿旐斿旚斸旙旚斸旙旈旙棬椉棸灡棸椀棭棶斏旑斸斾斾旈旚旈旓旑棳旚旇斿旙旚旛斾旟斸旍旙旓旀旓旛旑斾旚旇斸旚旚旇斿斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀斖旟斈椄椄旕旛斸旑旚旈旚旟 旝斸旙旈旑旜斿旘旙斿旍旟旔旘旓旔旓旘旚旈旓旑斸旍旝旈旚旇旚旇斿旀旈旜斿灢旟斿斸旘旙旛旘旜旈旜斸旍旘斸旚斿棶斣旇斿旙旛旘旜旈旜斸旍旘斸旚斿旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旇旈旂旇斿旘斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀 斖旟斈椄椄旝斸旙旙旈旂旑旈旀旈斻斸旑旚旍旟旍旓旝斿旘旚旇斸旑旚旇斸旚旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旍旓旝斿旘斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑棬椉棸灡棸椀棭棶斆旓旑斻旍旛旙旈旓旑椇斖旟斈椄椄旐斸旟斺斿 斸旑旈旐旔旓旘旚斸旑旚旔斸旘旚旈斻旈旔斸旑旚旈旑旚旇斿旔斸旚旇旓旂斿旑斿旙旈旙旓旀旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸棳斖旟斈椄椄旚斸旘旂斿旚斿斾旚旇斿旘斸旔旟旐斸旟旈旐旔旘旓旜斿旚旇斿 旔旘旓旂旑旓旙旈旙旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝旈旚旇旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旍斸旘旟旑旂斿斸旍旑斿旓旔旍斸旙旐旙椈旐旟斿旍旓旈斾斾旈旀斿旘斿旑旚旈斸旚旈旓旑旀斸斻旚旓旘椄椄椈旈旐旐旛旑旓旇旈旙旚旓斻旇斿旐旈旙旚旘旟 喉癌是头颈部常见的肿瘤之一棳多起源于喉黏 膜上皮组织棳以鳞状细胞癌多见棳男性患者多于女 性棳以往研究发现喉癌的发生与吸烟暍饮酒和乳头 状瘤病毒的感染等因素相关棳近年来喉癌的发病率 暡棻暢和死亡率呈现逐年增加的趋势棳其中转移和复发 暡棽暢是导致喉癌治疗失败的重要原因暎因此棳深入研 究喉癌发生暍发展的分子病理学机制对其治疗可能 具有重要意义暎最近大量研究表明髓样分化因子 椄椄棬斖旟斈椄椄棭在多种肿瘤的发生暍发展和侵袭中发 灣基金项目椇河南省高等学校青年骨干教师资助计划棬斘旓椇棽棸棻棸斍斍斒斢灢棻棽棸棭椈河南省卫生科技创新人才工程棬斘旓椇棽棸棻棸棻棿棻棭棻新乡医学院第一附属医院耳鼻咽喉科棬河南卫辉棳棿椀棾棻棸棸棭棽新乡医学院第一附属医院病理科通信作者椇余文发棳斉灢旐斸旈旍椇旟旛旝旀椃椂椄棾椑棻椂棾棶斻旓旐 暡棾暢挥重要的作用棳本文通过研究斖旟斈椄椄在临床喉 癌患者肿瘤组织中的表达及其与患者临床病理特 征和预后的相关性棳以期为喉癌的治疗提供新的思 路和方法暎 棻 棻棶棻 资料与方法 一般资料 收集棽棸棸棻灢棸棻棴棽棸棸椄灢棸棻在我院接受手术治疗 的喉癌患者椀棻例棳其中男棾椂例棳女棻椀例椈年龄 棿椀暙椃椀岁棳平均棬椂棻灡棽暲椃灡椂棭岁暎所有患者诊断均 经病理结果证实棳具有完整的临床病历资料棳并均 行手术治疗棳患者一般资料见表棻暎排除检查前做 过放疗和化疗的患者棳每隔棽个月通过电话或来院 随访棳随访期限为椀年暎本研究经我院伦理委员会 批准棳并与患者术前签署知情同意书暎

74 暏棻棿椃椄暏 第棽椆卷 棻棶棽免疫组织化学染色所有新鲜术中切除标本均经棻棸棩甲醛溶液固 定棳常规石蜡包埋棳以棾毺旐切片棳椂棸曟烘箱中烤片 棿旇备用暎将石蜡切片依次放入二甲苯和无水乙醇中进行脱蜡和水化棳棻暳斝斅斢冲洗棾次棳椀旐旈旑棷 次暎然后将石蜡切片放入柠檬酸盐修复液中行组 织抗原修复棳采用高压修复方式棳高压锅开始喷气 后计时棽旐旈旑棳自然冷却压力锅至室温棳取出切片暎 蒸馏水冲洗棽次后棳斝斅斢冲洗棽次棳棾旐旈旑棷次暎滴 加过氧化酶阻断溶液棳室温孵育棻棸旐旈旑棳以阻断内 源性过氧化物酶的活性暎斝斅斢冲洗棾次棳棾旐旈旑棷 次暎滴加动物非免疫血清棳室温孵育棻棸旐旈旑棳倾去暎 滴加一抗斻斸旙旔斸旙斿灢棻棬棻暶棻椀棸棳棻暶棾棸棸和棻暶棿棸棸棭棳室温 孵育椂棸旐旈旑棳阴性对照用斝斅斢代替暎斝斅斢冲洗棾次棳棾旐旈旑棷次暎滴加生物素标记的二抗棬中山金桥棳 羊抗兔斏旂斍棭棳室温孵育棻棸旐旈旑暎斝斅斢冲洗棾次棳 棾旐旈旑棷次暎滴加链霉菌抗生物素灢过氧化物酶溶液棳室温孵育棻棸旐旈旑暎斝斅斢冲洗棾次棳棾旐旈旑棷次暎斈斄斅显色剂显色暎自来水冲洗后棳苏木精复染棳自来水 冲洗返蓝棳乙醇脱水干燥棳二甲苯透明棳中性树胶封 片暎苏木精灢伊红染色按照标准流程操作暎 免疫结果判断标准椇斖旟斈椄椄以细胞质中出现 棕黄色沉淀为阳性棳由两位有经验的病理科医师分 别判读棳采用双盲法对每张切片在高倍镜下棬暳棿棸棸棭计数棻椀个视野棳平均棻棸棸个细胞中斖旟斈椄椄阳性细胞的个数作为阳性细胞率暎免疫组织化学阳 性结果棬细胞核或细胞质中出现棕黄色颗粒棭的判 读参照以往文献暡棿暢棳主要根据以下两方面椇栙阳性 细胞的百分比椇椉棻棩为棸分棳棻棩暙棻棸棩为棻分棳椌 棻棸棩暙棾棸棩为棽分棳椌棾棸棩暙椂棸棩为棾分棳椌椂棸棩为棿分椈栚阳性细胞的染色强弱椇阴性为棸分棳淡黄 色为棻分棳黄色为棽分棳棕黄色为棾分暎最终结果 判定椇棸暙棽分为阴性棳棾暙椃分为阳性暎 棻棶棾统计学分析使用斢斝斢斢棻椂灡棸软件进行统计学处理棳计数资 棽料采取氈检验棳用斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘法进行生存分析棳椉棸灡棸椀为差异有统计学意义暎 棽结果棽棶棻喉癌和癌旁组织中斖旟斈椄椄蛋白的表达免疫组织化学检测结果表明棳喉癌组织中 斖旟斈椄椄阳性细胞胞质呈棕黄色或胞核呈棕褐色棳且呈弥漫性表达棳斖旟斈椄椄在癌旁正常组织中的表 达则显著减少棬图棻棭暎统计结果发现斖旟斈椄椄在喉 癌组织中的阳性表达率为椂椄灡椂棩棬棾椀棷椀棻棭棳癌旁正 常组织中的阳性表达率为棻棻灡椄棩棬椂棷椀棻棭棳两者差异有统计学意义棬氈棽椊棾棿灡棾棳椉棸灡棸棻棭暎棽棶棽斖旟斈椄椄的表达与喉癌临床病理参数间的关系斖旟斈椄椄的阳性表达率与喉癌患者的性别暍年 龄暍分化程度和肿瘤部位无关棬椌棸灡棸椀棭棳与临床 分期棬椉棸灡棸棻棭和淋巴结转移棬椉棸灡棸椀棭呈正相 关棳临床分期越高棳有淋巴结转移棳斖旟斈椄椄的表达 量越高棬表棻棭暎 图棻 癌旁正常组织棬棻斸棭和喉癌组织棬棻斺棭中斖旟斈椄椄 的免疫组织化学染色结果 表棻 临床病理参数 性别 斖旟斈椄椄与喉癌临床病理参数间的关系 例数 阳性 斖旟斈椄椄表达 例棬棩棭 阴性 男棾椂棽椃棬椃椀棶棸棭椆棬棽椀棶棸棭 女棻椀椄棬椀棾棶棾棭椃棬棿椂棶椃棭 年龄棷岁 椉椂棸棾棸棽棸棬椂椂棶椃棭棻棸棬棾棾棶棾棭 曒椂棸棽棻棻椀棬椃棻棶棿棭椂棬棽椄棶椂棭 分化程度 低棻椀椆棬椂棸棶棸棭椂棬棿棸棶棸棭 中棽棸棻棿棬椃棸棶棸棭椂棬棾棸棶棸棭 高棻椂棻棽棬椃椀棶棸棭棿棬棽椀棶棸棭 临床分期棽棭 栺棻棸棾棬棾棸棶棸棭椃棬椃棸棶棸棭 栻椆棿棬棿棿棶棿棭椀棬椀椀棶椂棭 栿棻棻椆棬椄棻棶椄棭棽棬棻椄棶棽棭 桇棽棻棻椆棬椆棸棶椀棭棽棬椆棶椀棭 淋巴结转移 有棽椃棽棸棬椃棿棶棻棭椃棬棽椀棶椆棭 无棽棿棻棸棬棿棻棶椃棭棻棿棬椀椄棶棾棭棻棭 肿瘤部位 声门型棾棿棽棾棬椂椃棶椂棭棻棻棬棾棽棶棿棭 声门上型棻椃棻棽棬椃棸棶椂棭椀棬棽椆棶棿棭 与有淋巴结转移比较棳棻棭 之间比较棳棽棭 棽棶棾系 椉棸灡棸棻暎 椉棸灡棸椀椈临床分期栺暙桇期 斖旟斈椄椄的表达与患者椀年生存率之间的关 斔斸旔旍斸旑灢斖斿旈斿旘生存分析结果表明棳斖旟斈椄椄高表达的患者椀年生存率明显低于低表达者棬椉 棸灡棸椀棭暎见图棽暎

75 第棻椂期 鲁保才棳等棶髓样分化因子椄椄在喉癌中的表达及临床意义 暏棻棿椃椆暏 棾 图棽 讨论 斖旟斈椄椄的表达与患者椀年生存率之间的关系 核因子毷斅棬斘斊灢毷斅棭在头颈部鳞状细胞癌的发 暡椀暢生暍发展和侵袭中发挥重要的作用棳在喉癌组织 中斘斊灢毷斅的功能单位旔椂椀的表达量显著高于癌旁 正常组织暡椂暢棳斘斊灢毷斅的表达量是影响喉癌患者预后 的重要因素暡椃暢暎在体外细胞实验研究中发现棳抑制 斘斊灢毷斅的活性可以显著抑制喉癌细胞的增殖和侵袭棳促进肿瘤细胞的凋亡棳表明靶向调节斘斊灢毷斅的 活性可以作为喉癌治疗的手段暎斖旟斈椄椄是斘斊灢毷斅信号通路激活的关键性衔接蛋白暡椄暢棳当细胞信号传 导至斖旟斈椄椄时棳斖旟斈椄椄可与下游的丝棷苏氨酸蛋 白激酶斏斠斄斔旍和斏斠斄斔棽结合棳导致斏斠斄斔自身磷 酸化棳磷酸化的斏斠斄斔脱离斖旟斈椄椄与斣斠斄斊椂结 合棳斣斠斄斊椂活化斖斝斔斔斔家族成员斘斏斔棳后者的 磷酸化激活斏毆斅激酶棳导致毷斅的泛素化而从斏毆斅棷 斘斊灢毷斅复合物释放棳斘斊灢毷斅由此活化转位进核棳从暡椆暢而引起一系列特定基因的表达暎本组研究发现 斖旟斈椄椄表达部位主要在胞质中棳且在喉癌肿瘤组织和瘤旁正常组织中均存在表达棳统计结果表明 斖旟斈椄椄在喉癌组织中的表达明显升高棳显著高于癌旁正常组织棳提示斖旟斈椄椄可能在喉癌的发生暍发 展中同样发挥重要的作用暎 证实斖旟斈椄椄在喉癌组织中高表达后棳本研究 进一步分析了斖旟斈椄椄的表达量与喉癌患者临床病 理特征之间的相关性棳研究发现斖旟斈椄椄的阳性表 达与患者的年龄暍性别暍分化程度及肿瘤部位无关棳 而与患者的临床分期存在显著相关性棳提示 斖旟斈椄椄可能是影响喉癌发展的重要因素暎此外棳本研究结果表明斖旟斈椄椄高表达的患者椀年生存率 显著低于低表达者棳提示斖旟斈椄椄可能是影响喉癌 患者预后的重要因素暎近年来棳斖旟斈椄椄已经证实 在多种肿瘤细胞中存在异常的高表达棳其表达量增 加可促进肿瘤细胞的侵袭和增殖棳抑制或者敲除 斖旟斈椄椄蛋白的表达可显著抑制肿瘤的发展和侵 袭暡棻棸灢棻棻暢暎结合本研究结果棳提示斖旟斈椄椄有潜质成 为喉癌治疗的新靶点棳为了进一步探讨其在喉癌中 的作用棳未来需要在体外细胞实验和动物体内实验 中进一步去探讨暎 综上所述棳斖旟斈椄椄在喉癌组织中的表达明显 升高棳并与患者的临床分期存在显著相关性棳同时 是影响患者临床预后的重要因素棳提示斖旟斈椄椄可 能在喉癌的发生和发展中发挥重要作用暎此外棳术 后检测斖旟斈椄椄的表达对于判断患者的预后可能也 具有重要的临床意义暎 参考文献 椲棻椵胡尚英棳陈万青棳赵方辉棳等棶中国棽棸棸棾棴棽棸棸椃年口 腔和咽喉癌发病与死亡分析椲斒椵棶中华流行病学杂 志棳棽棸棻棾棳棾棿棬棽棭椇棻椂棿棴棻椂椃棶椲棽椵斊斚斆斎斣斔斕棳斖斄斠斣斏斘灢斎斄斠斠斏斢斅棳斅斚斘斏斕斎斄斎 斢棶斢旚旘旓斺旓旙斻旓旔旈斻斝斸旘斸旐斿旚斿旘旙斠斿旔旓旘旚斿斾斸旙斨旓旈斻斿斚旛旚灢 斻旓旐斿斖斿斸旙旛旘斿旙旈旑斝斸旚旈斿旑旚旙斣旘斿斸旚斿斾旀旓旘斕斸旘旟旑旂斿斸旍 斆斸旑斻斿旘椇斄斢旟旙旚斿旐斸旚旈斻斠斿旜旈斿旝椲斒椵棶斒斖斿斾斢旔斿斿斻旇 斕斸旑旂斝斸旚旇旓旍棳棽棸棻棾棳棽棻椇椀棴椀棶椲棾椵斔斊斚斦斠斮斄棳斨斏斠斄斠斈斊棳斠斉斘斘斚斣棳斿旚斸旍棶斈旛斸旍旀旛旑斻旚旈旓旑旓旀斖旟斈椄椄旈旑旈旑旀旍斸旐旐斸旚旈旓旑斸旑斾旓旑斻旓旂斿旑斿旙旈旙椇 旈旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旀旓旘旚旇斿旘斸旔斿旛旚旈斻旈旑旚斿旘旜斿旑旚旈旓旑椲斒椵棶斆旛旘旘 斚旔旈旑斚旑斻旓旍棳棽棸棻棿棳棽椂椇椄椂棴椆棻棶椲棿椵马丹棳满晓华棳高军棳等棶胰腺癌组织斢旇旇暍斍旍旈棻暍斢旛旀旛暍 斣斄斔棻暍旔灢斣斄斔棻蛋白的表达及其临床意义椲斒椵棶中华胰腺病杂志棳棽棸棻棾棳棻棾棬棿棭椇棽棿棸棴棽棿棾棶 椲椀椵斢斣斄斠斢斔斄斔棳斊斚斠斖斄斉棳斕斉斪斮灢斣斠斉斘斈斄斏棳斿旚斸旍棶 斣旇斿斿旞旔旘斿旙旈旓旑旓旀斢斚斆斢棻斸旑斾斣斕斠棿灢斘斊旊斸旔旔斸斅旔斸旚旇旝斸旟旐旓旍斿斻旛旍斿旙旈旑旑斿旓旔旍斸旙旚旈斻斻斿旍旙斸旙旔旓旚斿旑旚旈斸旍斺旈旓旐斸旘旊斿旘旀旓旘 旚旇斿斸旂旂旘斿旙旙旈旜斿旚旛旐旓旘旔旇斿旑旓旚旟旔斿旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旘斻旈旑旓旐斸椲斒椵棶斊旓旍旈斸斎旈旙旚旓斻旇斿旐斆旟旚旓斺旈旓旍棳棽棸棸椆棳棿椃椇棿棸棻棴棿棻棸棶 椲椂椵斮斚斢斎斏斈斄斔棳斢斄斢斄斔斏斠棳斘斏斢斎斏斖斦斠斄斎棳斿旚斸旍棶 斘旛斻旍斿斸旘旀斸斻旚旓旘灢旊斸旔旔斸斅斿旞旔旘斿旙旙旈旓旑斸旙斸旑旓旜斿旍旐斸旘旊斿旘 旓旀旘斸斾旈旓旘斿旙旈旙旚斸旑斻斿旈旑斿斸旘旍旟灢旙旚斸旂斿旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻斸旑斻斿旘椲斒椵棶 斎斿斸斾斘斿斻旊棳棽棸棻棸棳棾棽椇椂棿椂棴椂椀椀棶椲椃椵斎斦斄斘斍斆棳斎斦斄斘斍斔棳斪斄斘斍斆棳斿旚斸旍棶斚旜斿旘斿旞灢 旔旘斿旙旙旈旓旑旓旀旐旈旚旓旂斿旑灢斸斻旚旈旜斸旚斿斾旔旘旓旚斿旈旑旊旈旑斸旙斿旊旈旑斸旙斿棿斸旑斾旑旛斻旍斿斸旘旀斸斻旚旓旘灢旊斸旔旔斸斅旈旑旍斸旘旟旑旂斿斸旍旙旕旛斸旐旓旛旙斻斿旍 斻斸旘斻旈旑旓旐斸椇斸旔旓旚斿旑旚旈斸旍旈旑斾旈斻斸旚旓旘旀旓旘旔旓旓旘旔旘旓旂旑旓旙旈旙椲斒椵棶斚旑斻旓旍斠斿旔棳棽棸棸椆棳棽棽椇椄椆棴椆椀棶 椲椄椵斪斄斘斍斒斞棳斒斉斉斕斄斕斕斮斢棳斊斉斠斍斦斢斚斘斕斕棳斿旚斸旍棶 斣旓旍灢斕旈旊斿斠斿斻斿旔旚旓旘旙斸旑斾斆斸旑斻斿旘椇斖斮斈椄椄斖旛旚斸旚旈旓旑斸旑斾 斏旑旀旍斸旐旐斸旚旈旓旑椲斒椵棶斊旘旓旑旚斏旐旐旛旑旓旍棳棽棸棻棿棳椀椇棾椂椃棴棾椂椃棶椲椆椵斅斉斍斄斄棳斊斏斘斆斚斣斢棳斘斄斘斣斉斠斖斉斣斝斨棳斿旚斸旍棶 斣旛旐旓旘旑斿斻旘旓旙旈旙旀斸斻旚旓旘斸旑斾旈旑旚斿旘旍斿旛旊旈旑灢棻旍斿斸斾旚旓旔旇旓旙灢 旔旇旓旘旟旍斸旚旈旓旑斸旑斾旍旓旙旙旓旀斏旊斸旔旔斸斅斸旍旔旇斸椇斸旐斿斻旇斸旑旈旙旐旀旓旘斘斊灢旊斸旔旔斸斅斸斻旚旈旜斸旚旈旓旑椲斒椵棶斖旓旍斆斿旍斅旈旓旍棳棻椆椆棾棳 棻棾椇棾棾棸棻棴棾棾棻棸棶椲棻棸椵斔斊斚斦斠斮斄棳斨斏斠斄斠斈斊棳斠斉斘斘斚斣棳斿旚斸旍棶斈旛斸旍旀旛旑斻旚旈旓旑旓旀斖旟斈椄椄旈旑旈旑旀旍斸旐旐斸旚旈旓旑斸旑斾旓旑斻旓旂斿旑斿旙旈旙椇 旈旐旔旍旈斻斸旚旈旓旑旙旀旓旘旚旇斿旘斸旔斿旛旚旈斻旈旑旚斿旘旜斿旑旚旈旓旑椲斒椵棶斆旛旘旘 斚旔旈旑斚旑斻旓旍棳棽棸棻棿棳棽椂椇椄椂棴椆棻棶椲棻棻椵斕斚斏斄斠斠斚斖棳斠斦斍斍斏斉斠斚斨棳斢斉斣斣斉斆棶斣斸旘旂斿旚旈旑旂 旚旇斿斣旓旍灢旍旈旊斿旘斿斻斿旔旚旓旘棷旈旑旚斿旘旍斿旛旊旈旑棻旘斿斻斿旔旚旓旘旔斸旚旇旝斸旟旈旑旇旛旐斸旑斾旈旙斿斸旙斿旙椇旘斸旚旈旓旑斸旍斾斿旙旈旂旑旓旀斖旟斈椄椄旈旑旇旈斺旈灢旚旓旘旙椲斒椵棶斆旍旈旑斕旟旐旔旇旓旐斸斖旟斿旍旓旐斸斕斿旛旊棳棽棸棻棾棳棻棾椇 棽棽棽棴棽棽椂棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棿灢棻椂棭

76 暏棻棿椄棸暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 暏技术与方法暏 上颌窦冲洗在非侵袭性真菌性上颌窦炎术后复发中的作用 斣旇斿斿旀旀斿斻旚旓旀旔旓旙旚旓旔斿旘斸旚旈旜斿旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旘旈旑旙斿旓旑旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旘斿斻旛旘旘斿旑斻斿旓旀旑旓旑旈旑旜斸旙旈旜斿旀旛旑旂斸旍旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旈旚旈旙斸旀旚斿旘旀旛旑斻旚旈旓旑斸旍斿旑斾旓旙斻旓旔旈斻旙旈旑旛旙旙旛旘旂斿旘旟 刘英棻季青棻封新荣棽赵允沛棽 椲关键词椵真菌病椈鼻窦炎椈上颌窦炎 斔斿旟旝旓旘斾旙旐旟斻旓旙斿旙椈旙旈旑旛旙旈旚旈旙椈旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旈旚旈旙 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻椄椲中图分类号椵斠椃椂椀棶棿椲文献标志码椵斅 棽棸棸棿灢棸椄棴棽棸棻棾灢棸椆我们对收治的椃椄例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者行鼻内镜手术棳术后随访棻年以上棳复发椀例暎所有患者在内镜下应用自制的 弯吸引头反复进行上颌窦冲洗棳均痊愈暎报告如下暎 棻 棻棶棻 资料与方法 临床资料 椃椄例患者中棳男棿棸例棳女棾椄例椈年龄棾棽暙椃棽岁棳平均椀椀灡椄岁椈病程棾个月暙椂年暎单侧上颌窦 炎椃棽例棳双侧椂例棳其中棻椂例累及同侧筛窦棳棻椄例伴病变侧鼻息肉暎全部患者采用鼻内镜手术棳手 术切除窦口鼻道复合体阻塞性病变棳自中鼻道开放 并扩大上颌窦口棳上颌窦开窗均在棻斻旐左右棳清除 窦腔真菌团块等病变棳充分冲洗上颌窦腔至术腔清 洁棳并在椃棸曘鼻内镜直视下确定没有病变残留暎术 后病理结果均为真菌感染棳无组织内真菌侵犯暎术 后患者每日应用生理盐水冲洗术侧鼻腔棾个月棳门 诊定期随访棻年以上暎 术后椀例椀侧随诊时再次出现患侧流脓棳鼻腔 臭味等症状棳经鼻内镜及鼻窦斆斣检查确认术后上 颌窦病变复发暎男棽例棳女棾例椈年龄椀棽暙椃棸岁棳 平均椂棸灡椀岁暎其中棾例患有糖尿病棳棻例为肝癌 手术后患者椈棽例术后棾个月复发棳棽例术后半年复 发棳棻例术后椄个月复发暎椀例患者术后再次出现 症状前复查均未见上颌窦真菌团暎 棻棶棽 方法 椀例患者行鼻内镜检查棳均可见窦口周围肿胀棳脓性分泌物附着棳上颌窦口未闭锁暎棾例上颌 窦口轻度狭窄棳棽例窦口通畅棳上颌窦腔均见脓性 分泌物暎吸出分泌物后棳见患者术腔黏膜水肿棳上 颌窦内下壁均有黑褐色真菌样块状物棳常规弯组织 棻清华大学医院耳鼻咽喉科棬北京棳棻棸棸棸椄棿棭棽淄博市中心医院耳鼻咽喉头颈外科通信作者椇刘英棳斉灢旐斸旈旍椇旟旈旑旂旍旈旛椃棽椃椑旙旈旑斸棶斻旓旐 钳或弯吸引器头无法触及棳不能完全清除病变暎 应用直吸引器头棳插入金属内芯棬避免弯成锐 角棭棳钳住吸引头前段棳将其弯成各种弧度的弯吸引 器棳依据不同患者冲洗时所需角度适时调整棳使其 能通过开放的上颌窦口进入上颌窦棳其头端可直接 接触或对准上颌窦下壁病变暎如图棻暎 应用自制的弯吸引器在椃棸曘内镜下自上颌窦开 口进入窦腔棳对准真菌块棳用棽椀棸旐旍生理盐水用力 冲洗上颌窦腔棳每周棽次暎患者取坐位棳冲洗液自 鼻腔或口腔流出暎 棽 结果 椀例患者均自上颌窦冲洗出泥沙样真菌块和黏脓性分泌物暎棾例患者冲洗棽次棬棻周棭后症状明 显好转棳鼻内镜检查见窦腔清洁椈棽例患者冲洗棿 次棬棽周棭后症状好转棳术腔清洁暎棻例患者冲洗棽次后症状减轻棳此后未坚持冲洗棳症状再次加重棳至 其他医院就诊棳分别在外院于手术复发后第棻暍椀个 月进行第棽暍棾次手术棳术式均为经中鼻道上颌窦病 变清除术棳术后症状仍无明显改善棳于第棾次手术 后棽周回我院就诊暎鼻内镜检查见术侧上颌窦仍 有脓性分泌物及大量黑褐色团块位于上颌窦前内 侧底壁棳再次进行每周棽次的上颌窦冲洗棳每次均 有不同数量的真菌团块冲出棳第棿次冲洗时自窦腔 下壁至上颌窦口冲出一蚕豆粒大小的真菌团块棳应 用组织钳取出棳窦腔彻底清洁暎患者手术前后及术 腔冲洗前后斆斣及鼻内镜检查见图棽斸暙旀暎 所有患者术腔清洁后再进行上颌窦腔冲洗棿次均未见病变复发棳术腔黏膜肿胀均在棾个月内消 退棳完成术腔上皮化棳随访棻年均无复发暎 棾 讨论 真菌性鼻窦炎可分为侵袭性和非侵袭性两种棳 以非侵袭性多见暎真菌孢子可长期存在于鼻腔中棳

77 第棻椂期 刘英棳等棶上颌窦冲洗在非侵袭性真菌性上颌窦炎术后复发中的作用 暏棻棿椄棻暏 图棻自制弯吸引器头椈图棽患者手术前后及术腔冲洗前后斆斣及鼻内镜检查棽斸椇术前斆斣椈棽斺椇第棻次术后复发 斆斣棳上颌窦口无狭窄椈棽斻椇第棻次术后复发鼻内镜所示椈棽斾椇第棾次术后复发鼻内镜图像所示椈棽斿椇术腔冲洗棿次后鼻内 镜所示椈棽旀椇术腔清洁半年后鼻内镜所示暎 通过窦口进入鼻窦棳进入鼻腔鼻窦的大部分真菌可 被鼻黏膜的运输机制清除暎机体或局部免疫功能 低下时引发真菌性鼻窦炎棳以曲霉菌最为常见棳受 累鼻窦以单侧上颌窦病变最为常见暎非侵袭性真 菌性鼻窦炎治疗以手术为主棳手术解除鼻窦口阻 塞棳清除鼻窦内的分泌物暍真菌团块和病变组织棳配 合术后定期复查棳绝大部分患者可痊愈暎本文椃椄例患者中棳经鼻内镜手术彻底清除病变棳术后生理 盐水冲洗术侧鼻腔棳定期术腔清理后椃棾例患者获 得治愈暎 对于少数非侵袭性真菌性患者棳虽经鼻内镜手 术及术后处理棳但仍有复发的可能暎导致术后复发 的原因有多种暡棻灢棽暢棳本组研究发现引起上颌窦真菌 复发的主要原因有椇栙经中鼻道上颌窦开口进行手 术棳常规的鼻内镜器械对于上颌窦内侧壁和底壁病 变的处理有一定困难棳如不能彻底清除此处病变棳 易致术后复发椈栚虽然术中病变已清理干净棳但肉 眼观察不到的较小菌丝可能残留于窦腔黏膜表面棳 术后未进行上颌窦冲洗棳使残留菌丝生长繁殖椈栛患者机体抵抗力差或患有严重的消耗性疾病暎张 暡棾暢健梅等报道棾例术后复发患者均伴有糖尿病棳本 文椀例复发患者中棾例为糖尿病患者棳棻例为肝癌 术后患者暎且椀例患者均为上颌窦内下壁病变复 发棳说明此处是真菌性鼻窦炎术后复发的关键部 位暎虽然术后上颌窦开放良好棳无窦口阻塞棳但因 患者伴有慢性疾病机体免疫能力下降棳黏膜纤毛清 除功能减弱棳复查时又未进行上颌窦冲洗棳使得上 颌窦真菌孢子增生繁殖棳从而导致病变复发暎 对于真菌性上颌窦炎术后复发患者棳多数采取 暡棽灢椀暢再次手术清理病变组织暎真菌性上颌窦炎的手 术进路有多种选择棳有报道经尖牙窝入路行上颌窦 暡椀灢椂暢病变清除棳但传统柯灢陆术式已基本为鼻内镜手 暡椃暢术所取代暎选择鼻内镜联合下鼻道开窗进路棳可 暡棽棳椀暢观察窦腔棳彻底清除病变暎经泪囊前隐窝入路 治疗上颌窦病变可作为经鼻内镜下中鼻道上颌窦 自然口开窗无法彻底切除病变组织患者的首选治 暡椄暢疗方法暎以上几种术式虽能彻底清除病变棳但均 需进行二次手术棳给患者造成一定创伤暎沈志豪 暡椆暢等报道术中应用直角吸引管进行上颌窦冲洗可 清理残余真菌块棳但术后冲洗则无法做到暎本文椀 例复发患者经过冲洗均彻底清除了上颌窦病变棳避 免了再次手术暎我们应用自制的弯吸引器头棳通过 合适的角度可以直接触及或对准上颌窦底壁和内 侧壁等特殊位置的真菌块进行冲洗棳彻底清除病 变暎反复冲洗还可控制鼻窦内真菌生长棳生理盐水 有助于增加局部的血液循环并促进黏液纤毛清除 功能棳有利于减少术腔结痂棳保持湿润棳促进分泌物 排出以及黏膜水肿的消退暎 对于术后复发的非侵袭性真菌性上颌窦炎患 者棳只要上颌窦口开放通畅棳无明显狭窄及闭锁棳应 用弯吸引器头进行上颌窦冲洗均可治愈棳无需再次 手术暎本治疗也可作为真菌性上颌窦炎术后复诊 时的常规治疗棳其目的在于清除上颌窦水肿的黏膜 皱襞之间的真菌丝棳防止复发暎真菌性上颌窦炎术 后复发率较低棳本组椃椄例手术患者仅有椀例复发棳 今后将继续观察新增病例棳跟踪调查冲洗时间暍冲 洗量及治疗周期棳进行全面暍深入的总结和分析暎 参考文献 椲棻椵覃文格棶真菌性鼻窦炎鼻内镜再手术原因分析椲斒椵棶广 西医学棳棽棸棸椆棳棾棻棬椃棭椇椆椃棾棴椆椃椀棶椲棽椵施思斯棳张超棳虞幼军棳等棶棻棻棻例非侵袭性真菌性鼻 及鼻窦炎临床特征分析椲斒椵棶临床耳鼻咽喉头颈外科 杂志棳棽棸棻棻棳棽椀棬棽棾棭椇棻棸椄棿棴棻棸椄椂棶 椲棾椵张健梅棳李洁棳文姝棳等棶鼻内镜手术治疗非侵袭性真 菌性鼻窦炎椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棻棻棳棻椄 棬椀棭椇棽椀棿棴棽椀椂棶椲棿椵熊颖棳袁琨棶非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊疗方法及疗效 分析椲斒椵棶中华医院感染学杂志棳棽棸棻棽棳棽棽棬椀棭椇椆椄棽棴椆椄棾棶 椲椀椵叶星棳郭光良棳彭勇新棶真菌性上领窦炎的手术进路选 择椲斒椵棶中国耳鼻咽喉头颈外科棳棽棸棻棽棳棻椆棬棽棭椇棻棸棿棴棻棸椀棶 椲椂椵王绍忠棳郎军添棳蔡晓棶霉菌性鼻窦炎临床诊治分析椲斒椵棶 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志棳棽棸棸椀棳棻棻棬棾棭椇棻椃棸棴棻椃棻棶 椲椃椵巢长江棳尤建强棳邱健鹤棶经鼻内镜手术治疗真菌球型 鼻窦病变椂棾例椲斒椵棶棳 棽棸棸椃棳棽棻棬棻椆棭椇椄椆椆棴椆棸棸棶椲椄椵刘澍棳薛少飞棳赵玉琴棶内镜下泪前隐窝入路治疗上颌 窦良性病变椲斒椵棶中国耳鼻咽喉颅底外科杂志棳棽棸棻棽棳 棻椄棬椀棭椇棾椃棸棴棾椃棾棶 椲椆椵沈志豪棳吴素娟棳张维天棶上颌窦冲洗在鼻内镜治疗真 菌球型上颌窦炎中的应用椲斒椵棶山东大学耳鼻喉眼学 报棳棽棸棻棾棳棽椃棬椀棭椇棿棿棴棿椂棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棾灢棽椀棭

78 暏棻棿椄棽暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 陈旧性外伤歪鼻并鼻中隔偏曲联合整形的治疗效果分析 斆旍旈旑旈斻斸旍斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑旓旑旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑旓旀旚旇斿斾斿旍斸旟斿斾旚旘斸旛旐斸旚旈斻斾斿旜旈斸旚斿斾旑旓旙斿斸旑斾旚旇斿斾斿旜旈斸旚斿斾旑斸旙斸旍旙斿旔旚旛旐旝旈旚旇旚旇斿旔旍斸旙旚旈斻旓旔斿旘斸旚旈旓旑 陈刚棻郑亮棻张龙芳棻温妮热棻荆建军棻李书红棻赵华棻 椲关键词椵歪鼻椈鼻中隔椈外科手术 斔斿旟旝旓旘斾旙斾斿旜旈斸旚斿斾旑旓旙斿椈旑斸旙斸旍旙斿旔旚旛旐椈旙旛旘旂旈斻斸旍旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙棳旓旔斿旘斸旚旈旜斿 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棻椆椲中图分类号椵斠椃椂椀棶椆椲文献标志码椵斅 鼻的骨暍软骨支架是维持鼻外形的基本结构暎 各种外伤致鼻部骨暍软骨支架的损伤都会引起外鼻 偏曲畸形棳并常伴有鼻中隔偏曲棳而陈旧性外伤患 者鼻骨已错位愈合棳修复难度更大暎自棽棸棻棸年起棳 我科采用自制锤摏器棬已取得国家实用新型暍外观 设计专利棭进行锤摏法鼻骨重组术联合鼻中隔矫正 术整复陈旧性外伤歪鼻畸形棳取得满意的疗效暎现 报告如下暎 棻 棻棶棻 资料与方法 临床资料 暡棻暢歪鼻一般分斆型暍斢型及侧斜型棾种暎以鼻 梁偏离中线最远点的距离为偏离程度的数值棳此数 值在棸灡棽斻旐以内者为正常范围棳棸灡棾暙棸灡椀斻旐者 为轻度偏斜棳棸灡椂暙棸灡椄斻旐者为中度偏斜棳棸灡椆斻旐暡棽暢以上者为重度偏斜暎患者选择标准椇曒棻椄岁且 外伤病史曒棾个月椈斆型暍侧斜型歪鼻椈轻暍中度斢型歪鼻暎排除标准椇重度斢型歪鼻椈伴有上颌骨额 突骨折暍塌陷暍移位的陈旧性颜面外伤椈驼峰鼻暍鞍 鼻暍塌鼻等其他鼻畸形暎 本组共椄棿例患者棳其中男椃棾例棳女棻棻例椈年 龄棻椄暙椂棻岁椈病程棾个月暙棽棸年椈斆型椀椀例棳斢型 椄例棳侧斜型棽棻例椈轻度偏斜棾棻例棳中度偏斜棾椀例棳重度偏斜棻椄例暎全部患者均伴有不同程度的 鼻中隔畸形暎 棻棶棽手术方法本组患者均先行鼻内镜下鼻中隔矫正重建术棳 再行锤摏法鼻骨重组术暎其中椄棽例患者采用全身 麻醉并予局部辅助应用肾上腺素及麻醉药物浸润 麻醉棳以减少术中出血量和全身麻醉药物用量椈棽例应患者要求采用局部浸润麻醉和鼻腔内黏膜表 面麻醉暎 鼻中隔矫正重建术椇采用软骨成形术而非软骨 切除术暎由于受伤情况不同棳鼻中隔偏曲情况变化 较大棳以矫正偏曲并尽量保留鼻中隔为原则暎通常 鼻中隔软骨伴有脱位暍重叠暍嵴突等棳根据鼻中隔偏 曲的部位和程度分离黏软骨膜棳将鼻中隔软骨松 棻兰州军区乌鲁木齐总医院耳鼻咽喉头颈外科棬乌鲁木齐棳椄棾棸棸棸棸棭通信作者椇陈刚棳斉灢旐斸旈旍椇斻旇斿旑旂斸旑旂旞旀椑旙旈旑斸棶斻旓旐 解棳并保持其前端与前鼻棘相连暎根据软骨偏曲的 位置进行矫正棳在偏曲凹面做网格状划痕以达到矫 正软骨偏曲并保留软骨的目的暎咬除偏曲的犁骨 和筛骨垂直板棳切除的软骨或骨片经修整后重新放 入双侧软骨膜间棳以防粘连及鼻中隔穿孔暎此时经 整形的鼻中隔基本居中暎 锤摏法鼻骨重组术椇先用凡士林纱条填塞双侧 鼻腔棳目的是在锤摏时起到缓冲作用暎于外鼻突起 侧的鼻骨面上垫棽层纱布棳然后将自制的锤摏器 棬图棻棭一端置于纱布垫上棳根据歪鼻突起面的直径 大小选择适合的锤摏器棳锤摏器一端与歪鼻突起面 直径相契合暎助手固定住患者头部以防锤摏器滑 脱暎术者用铁锤适当用力锤击锤摏器另一端棳锤击 时力量以刚听到鼻骨骨折声为宜棬图棽棭暎同法行 对侧凹陷面锤摏棳根据歪鼻凹陷面的直径大小选择 适合的锤摏器棳锤摏器一端与歪鼻凹陷面直径相契 合暎锤摏至双侧鼻骨骨折后棳取出填塞纱条棳用鼻 骨复位钳伸入双侧鼻腔内棳向前上方用力托起棳使 凹陷面鼻骨被抬起棳用手指适当用力按压突起面鼻 面棳使之平复暎鼻外形满意后缝合鼻中隔切口棳鼻 内填塞碘仿纱条棳鼻外用石膏模形固定暎术后给予 适当抗生素棳棾暙椀斾逐渐抽取鼻内填塞纱条及解除 鼻外固定石膏模形暎锤摏法示意图见图棾暎对于 轻度歪鼻棳仅需进行凹陷面棬陈旧骨折侧棭鼻骨锤摏 重组术棳即可达到满意效果暎中度和重度歪鼻均需 行双侧鼻骨锤摏重组术暎 棻棶棾 术后疗效判定标准 栙鼻梁偏离中轴线椉棸灡棽斻旐椈栚双侧鼻背对称椈栛鼻中隔居中椈栜双鼻腔通气良好椈栞外形使患 者满意暎满足其中棾项及以上为疗效好棳棽项为疗 效良棳棻项或以下为疗效差暎 棽 结果 椄棿例患者经椂暙棽棿个月随访棳疗效良好椄棽例棬椆椃灡椂棩棭椈疗效差棽例棳其中棻例为凹陷面较大棳复 位后固定欠佳棳另棻例为鼻中隔整复后固定不理 想暎棽例患者术后均再次行手术复位棳外形基本满 意暎所有患者均无鼻中隔穿孔暍鼻梁塌陷等并发症 发生暎其中棻例患者术前暍术后效果对比图见 图棿暎

79 第棻椂期 陈刚棳等棶陈旧性外伤歪鼻并鼻中隔偏曲联合整形的治疗效果分析 暏棻棿椄棾暏 图棻锤摏器长棻棽暙棽棸斻旐棳接触端直径棸灡椀暙棽灡棸斻旐椈图棽锤摏术椈图棾锤摏法示意图通过锤摏将歪鼻之突起面及对侧凹陷面均造成再次骨折棳通过手法复位以达到矫正歪鼻的目的棾斸椇术前椈棾斺椇锤摏致鼻骨骨折椈棾斻椇术后椈图棿患者术前棬棿斸棭与术后棬棿斺棭效果对比图 棾 讨论 陈旧性外伤歪鼻包括鼻骨畸形和软骨部畸形棳 而软骨部畸形与鼻中隔偏曲有关暎这种畸形既存 在外观上的缺憾棳又存在功能性障碍棳因此患者需 在美容整形的同时恢复鼻功能暎 几乎各种外伤性歪鼻畸形都存在鼻中隔畸形 而引起的鼻部功能障碍暎对于鼻中隔矫正术棳我 们主张尽量避免切除软骨及正常结构暎本组患者 在鼻中隔矫正中均只切除偏曲之软骨及骨性部 分棳对于软骨稍有偏曲者则进行凹面网格状划痕 以改善偏曲暎对偏曲明显者则将切除的软骨或骨 片修整后重新放入双侧软骨膜间以重建鼻中隔暎 这样做可保持鼻中隔的厚度和硬度棳避免其飘动棳 有助于预防鼻锥和鼻尖的下塌棳并可防止黏软骨 膜层结缔组织收缩棳大大减少鼻中隔穿孔的发 生暡棾暢暎 暡棿暢以往我们报道采用暟锤击法暠矫正歪鼻畸形暎 这种方法虽效果良好棳但因受力面难以控制棳术中 易造成鼻骨再次骨折棳创伤较大棳鼻背皮肤暍软组织 裂伤和鼻黏膜损伤出血棳严重者可致脑脊液鼻漏暎 为避免此类并发症棳我们设计了自制锤摏器作为外 力传导递质棳有效解决了这个问题暎 锤摏法鼻骨重组术原理在于外力通过传导递 质使鼻骨再次骨折与重新复位棳恢复鼻骨正常解剖 形态和位置暎陈旧性外伤患者鼻骨已错位愈合棳修 复难度大棳多采用鼻外入路复位术暍鼻内梨状孔切 开直接复位术等术式棳但均存在创伤较大暍产生新 的切口等不足之处暎 本法适用于陈旧性外伤斆型暍偏斜型及轻中度 斢型歪鼻患者暎对于重度斢型歪鼻患者棳锤摏后手术复位往往效果欠佳棳若凹陷侧鼻骨经抬起后仍有 暡椀暢局部凹陷棳可行自体鼻中隔软骨贴附移植法暎延 长鼻中隔矫正术切口棳沿鼻翼阈部向外延伸椂暙椃旐旐棳整个切口外观呈弧状手杖形暎以小直剪沿鼻背筋膜层下逐步向上分离出适当间隙至凹陷处棳 将切除的鼻中隔软骨根据凹陷大小修剪后置入凹 陷部鼻背筋膜下暎锤摏法鼻骨重组术主要特点如 下椇栙方法简单棳取材方便棳并可一次性解决歪鼻畸 形及鼻中隔偏曲椈栚术中利用锤摏器作为外力传导 递质棳锤摏器一端与外鼻突起面及凹陷面契合好棳 锤击点准棳力量易掌握棳避免了单纯锤击法锤击面 过大致鼻骨损伤严重棳并克服了直接锤击易造成鼻 背皮肤暍软组织裂伤等缺点暎栛外鼻无切口棳微创棳 操作简便棳并发症少棳复位效果好棳易于推广暎 参考文献 椲棻椵翟立杰棶功能性歪鼻灢鼻中隔整形术椲斒椵棶中国耳鼻咽喉 头颈外科棳棽棸棸椀棳棾棬棻棽棭椇棻椆棽棴棻椆棿棶 椲棽椵凌荧棳肖明耀棶外鼻外进路中隔鼻成形术椲斒椵棶中华耳 鼻咽喉科杂志棳棻椆椄椂棳棽棻棬棾棭椇棽棻棾棴棽棻棿棶 椲棾椵斔斄斕斚斍斒斉斠斄斕棳斅斉斈斉斔斚斨斏斆斨棳斅斄斦斈斚斏斘斣棳斿旚 斸旍棶斖旓斾旈旀旈斿斾斸旍斸旘旙旝旈旑旂旔旘旓斻斿斾旛旘斿旈旑旙斸斾斾旍斿旑旓旙斿斻旓旘灢 旘斿斻旚旈旓旑椲斒椵棶斄斿旙旚旇斿旚旈斻斝旍斸旙旚斢旛旘旂棳棽棸棸棾棳棽椃椇棽棸椆棴棽棻棽棶 椲棿椵赵华棳孙江红棳荆建军棳等棶无切口鼻骨重组术整复陈 旧性鼻骨骨折畸形椲斒椵棶中华医学美学美容杂志棳 棽棸棸棾棳椆棬棾棭椇棽棽棴棽棾棶椲椀椵赵华棳孙江红棳荆建军棳等棶自体鼻中隔软骨贴附移植 矫正歪鼻畸形椲斒椵棶中华整形外科杂志棳棽棸棸棾棳棻椆棬棽棭椇 棻椀棾棴棻椀棿棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棽灢棸椀棭

80 暏棻棿椄棿暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 暏经验与教训暏 支气管镜在小儿急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急诊处理中的应用 斅旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟旈旑旚旇斿斸旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旓旀斿旐斿旘旂斿旑斻旟旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旈旑旀斸旑旚旈旍斿斸斻旛旚斿旀旈斺旘旈旑旓旛旙旍斸旘旟旑旂旓旚旘斸斻旇斿旓斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙 刘天夫棻任树北棻朱旭棻解晶辉棻胡延红棻 椲关键词椵喉梗阻椈纤维蛋白性喉气管支气管炎椈支气管镜检查椈小儿 斔斿旟旝旓旘斾旙旍斸旘旟旑旂斿斸旍旓斺旙旚旘旛斻旚旈旓旑椈旀旈斺旘旈旑旓旛旙旍斸旘旟旑旂旓旚旘斸斻旇斿旓斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙椈斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟椈斻旇旈旍斾 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棽棸椲中图分类号椵斠椃椂椄棶棻椲文献标志码椵斅 急性纤维蛋白性喉气管支气管炎又称急性膜 性喉气管支气管炎暍急性假膜性坏死性喉气管支气 管炎等暎该病多见于儿童棳为喉以下呼吸道的化脓 暡棻暢性感染棳病情险恶棳病死率高暎该病发病急棳为突 发严重的呼吸困难棳呈混合性棳伴有高热棳在不能及 时控制症状的情况下短时间内可出现呼吸循环衰 竭棳危及生命暎另外急性纤维蛋白性喉气管支气管 炎多以呼吸困难为首发症状棳单纯的影像学检查通 暡棽暢常不能作为确定诊断的依据暎故在儿科对症治 疗呼吸困难无缓解的情况下以耳鼻咽喉科会诊通 过支气管镜检查棳并对取出的假膜进行病理学检查 以期获得明确诊断暎由于该病可导致严重的呼吸 困难棳情况严重者有窒息死亡的危险棳故对常规治 疗不奏效的呼吸困难患儿应进一步明确喉梗阻的 原因并采取相应的紧急处理措施棳解除致呼吸道梗 阻的因素棳挽救患儿生命暎现将我院于棽棸棸椃灢棸椂棴棽棸棻棾灢棸椂诊断为急性纤维蛋白性喉气管支气管炎的 椀例患儿的临床资料做回顾性分析棳报告如下暎棻资料与方法棻棶棻临床资料椀例患儿中棳男棾例棳女棽例椈年龄棻椀暙棾椄个月棳平均棽棿灡椂个月椈病程棽暙棾椂旇棳平均棻棽灡椂旇暎患 儿均为秋冬季发病棳发病前棻周有上呼吸道感染病 史棳否认有气管异物病史暎均急性起病棳高热棳斣棾椆灡棽暙棾椆灡椄曟棳伴有咳嗽及栿暙桇度呼吸困难棳其中棾例为吸气性呼吸困难棳棽例为混合性呼吸困 难暎肺部听诊双肺呼吸音低棳可闻及哮鸣音暎胸部 斬线检查棿例提示肺部斑片影棳棻例提示肺不张暎 棻例入院后行肺斆斣检查棳报告提示气管及左主支气管内瓣膜样改变棳考虑炎症棬图棻棭暎 棻鞍山市中心医院耳鼻咽喉科棬辽宁鞍山棳棻棻棿棸棸棸棭通信作者椇刘天夫棳斉灢旐斸旈旍椇旍旈旛旚旈斸旑旀旛棻椆椄棻椑棻棽椂棶斻旓旐 棻斸椇箭头示位于左主支气管中段的瓣膜样改变椈棻斺椇箭头示位于气管下方的瓣膜样改变暎图棻患儿胸部冠状位斆斣检查棻棶棽检查及治疗方法为明确患儿喉部及下呼吸道病情需行支气管镜检查棳镜检需同时检查上气道声门以上区域是否存在梗阻情况暎另外棳该项检查需在有抢救措施的新生儿监护病房或手术室进行暎具体方法如下椇患儿仰卧位棳头部后仰棳注意保护颈椎棳其下可垫适宜厚度的肩垫暎检查者位于患儿头位棳左手持镜棳右手推开口唇及牙床棳及时清理口腔内分泌物以保证良好的检查视野棳动作轻柔地将直达喉镜沿舌根方向向下推进棳即可暴露会厌上缘棳助手以棽棩丁卡因做表面麻醉以减少对患儿的刺激棳整个检查过程需动作轻柔且快速棳以避免由于检查的刺激诱发喉痉挛棳加重呼吸困难的程度暎同时助手须关注患儿的血氧饱和度指标及口唇黏膜颜色棳当血氧持续下降时需提醒操作者及时退出喉镜棳吸氧棳待血氧上升后再继续检查暎除外上气道致梗阻病变后置入硬性支气管镜棳观察气管内状态暎椀例患儿气管内表现为黏膜弥漫性的充血肿胀棳并存在较多的黏稠分泌物棳迅速清理分泌物后棳可见主气道部分区域形成随呼吸运动上下摆动的灰白色膜性物棳由于膜

81 第棻椂期 刘天夫棳等棶支气管镜在小儿急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急诊处理中的应用 暏棻棿椄椀暏 性物与气管内壁连接紧密棳尝试单纯负压吸引器难 将其清除棳后以气管异物钳沿假膜根部钳取出暎在 患儿状态允许的情况下应尽可能深入左右主支气 管棳做深入检查暎在钳取假膜的过程中应避免暴力 撕脱棳这样容易造成支气管内出血棳加大对炎症状 态下支气管黏膜的损伤棳并影响术野及术后的恢 复暎撤出支气管镜后椀例患儿呼吸困难情况短时 间内均明显缓解棳术后给予大剂量敏感抗生素及足 量糖皮质激素棳并配合吸氧雾化等对症治疗暎 棽 结果 椀例患儿均未因呼吸困难而行气管切开术棳无术后并发症出现棳治愈率为棻棸棸棩暎棾例患儿在行 支气管镜下假膜取出术后配合大剂量敏感抗生素暍 糖皮质激素的持续应用及呼吸道的雾化吸入治疗棳 病情逐渐趋于稳定棳呼吸困难症状在取出假膜后明 显缓解棳于术后棻棸暙棻棽斾出院暎另外棽例患儿分 别在术后第棻天和第棽天再次出现呼吸困难逐渐 加重情况棳考虑为气道内产生新的脱落假膜棳故再 次行支气管镜下检查棳发现主气道内有新形成的假 膜随呼吸摆动棳但气管上皮水肿较上一次镜检减 轻棳同法去除假膜后对症治疗棳病情得以控制棳并于 术后棻周出院暎对椀例患儿所取假膜样物行病理 检查棳结果为纤维素性渗出物棳伴炎细胞浸润暎 棾 讨论 急性纤维蛋白性喉气管支气管炎发病率低棳但 病情进展快棳病死率高棳是儿科和耳鼻咽喉科急重 暡棾暢症之一暎早期的明确诊断和及时有效的急救处 理措施显得尤为重要暎该类疾病多表现为严重的 呼吸困难且起病凶险棳部分危重病例短时间内无法 暡棿暢通过单纯的药物治疗解除呼吸困难的症状暎此 椀例患儿通过局部麻醉下行支气管镜检查及假膜的清除有效解除了呼吸道梗阻的问题棳改善了呼吸 状态棳一定程度上降低了该病的死亡率暎该病在治 疗措施的选择上棳我们认为首先应明确病因棳在对 气道的检查过程中棳亦不能忽略某些原因所致上气 道梗阻引起的吸气性呼吸困难暎在之前的直达喉 镜检查中应重点检查声门上区的解剖结构棳在确定 无梗阻因素后再进一步行硬性支气管镜检查暎是 否首选气管切开术值得商榷棳尽管气管切开后方便 清理气道内分泌物棳但由于该病例以下呼吸道病变 为主棳而气管切开主要针对上气道梗阻效果明确棳 故对于纤维蛋白性喉气管支气管炎并不能因为气 管切开而解除下呼吸道梗阻的因素棳即使气管切开 后同样需要对下呼吸道梗阻的假膜进行清理棳单纯 的负压吸引往往不能彻底清除牢固的假膜棳且对于 年幼患儿来说气管切开术本身也存在较大的手术 风险和较高的并发症暎本组患儿均未行气管切开 术棳尽管部分患儿因病情反复棳再发呼吸困难而进 行了二次镜检和假膜清除棳但术后效果良好暎因此 对镜检后呼吸困难暂时缓解的患儿仍需格外注意棳 该病在炎症未完全控制的情况下极易因新形成的 假膜再次出现呼吸困难情况棳因此在条件允许的情 况下应做好反复多次镜下取假膜的准备暎梗阻因 素解除棳术后积极抗炎棳应用糖皮质激素棳雾化吸入 抗生素及化痰类药物等对症治疗也是控制病情的 暡椀灢椂暢关键暎 综上可见支气管镜检查及假膜取出术在本组 椀例小儿的急诊抢救中起到了关键性作用棳在未实施气管切开术的情况下抢救成功率为棻棸棸棩暎但 由于病例数有限棳支气管镜的得当运用是否能降低 气管切开术的概率和提高该病抢救的成功率还需 进一步积累病例加以分析总结暎但作为一种无创 性的检查及治疗手段棳是可以在该类疾病的急诊抢 救及治疗中加以尝试的暎 参考文献 椲棻椵黄选兆棳汪吉宝棶实用耳鼻咽喉科学椲斖椵棶北京椇人民 卫生出版社棳棽棸棸棸椇椀椄椂棴椀椄椂棶 椲棽椵陈刚文棳张贺军棶纤维素性支气管炎的临床及斆斣表 现椲斒椵棶实用放射学杂志棳棽棸棸椆棳棽椀棬棾棭椇棾棿棽棴棾棿棿棶椲棾椵孔维佳棶耳鼻咽喉头颈外科学椲斖椵棶棽版棶北京椇人民 卫生出版社棳棽棸棻棸椇棿棿棽棴棿棿棽棶 椲棿椵王双乐棳杨楚棳李创伟棶小儿危重呼吸道阻塞的临床诊 断和治疗椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棸椂棳棿棻 棬棾棭椇棽椀棻棴棽椀棿棶椲椀椵罗玲棳赵燕棶布地奈德治疗小儿急性喉炎及喉气管支 气管炎疗效观察椲斒椵棶中国实用医刊棳棽棸棻棽棳棾椆棬棻棸棭椇 椃棽棴椃棾棶 椲椂椵王丽萍棳张明棶新生儿重度上呼吸道梗阻的病因分析 椲斒椵棶中华耳鼻咽喉头颈外科杂志棳棽棸棸椃棳棿棽棬棻棸棭椇 椃椀棾棴椃椀椂棶 棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棾灢棸椄棭

82 暏棻棿椄椂暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 儿童纤维素性支气管炎的诊治探讨 斆旍旈旑旈斻斸旍旙旚旛斾旟旓旑斾旈斸旂旑旓旙旈旙斸旑斾旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旀旈斺旘旓旛旙斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑 吴雄辉棻赵斯君棻李赟棻 椲关键词椵纤维素性支气管炎椈肺不张椈支气管镜检查椈儿童 斔斿旟旝旓旘斾旙旀旈斺旘旓旛旙斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙椈斸旚斿旍斿斻旚斸旙旈旙椈斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟椈斻旇旈旍斾 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棽棻椲中图分类号椵斠椃椂椄棶棻椲文献标志码椵斅 纤维素性支气管炎是支气管内产生的比较坚 韧而呈支气管树状的内源性异物广泛或者局部堵 塞支气管棳导致肺全部或部分通气功能障碍的一种 罕见疾病棳迄今为止国内外对其命名尚未完全统 一棳又名纤维蛋白性支气管炎暍塑型或成型支气管 炎暍管型支气管炎暎其病因暍发病机制尚不完全清 楚棳大多数认为该病与肺静脉压力增高暍支气管树 及气管上皮细胞功能受损暍变态及炎症反应暍气道 黏液过度分泌等因素相关暎该病流行病学特点不 明确棳任何年龄段皆可发病棳大多数为儿童暎临床 表现以咳出纤维素支气管样管型为特征暎该病发 病急骤棳进展快棳病情严重棳临床病死率可高达 暡棻暢椀棸棩暎现将棽棸棻棻灢棸椃棴棽棸棻棿灢棸椃我院收治的棻棽例儿童纤维素性支气管炎患者的临床资料进行分析棳 并总结诊断及治疗方法棳以进一步提高对该病的诊 治水平暎 棻 棻棶棻 资料与方法 临床资料 棻棽例患儿中棳男椃例棳女椀例椈年龄棽岁棽个月暙椃岁棾个月棳中位年龄棾岁棿个月椈病程棽暙椄斾暎伴基础疾病棾例棳其中棻例伴哮喘棳棻例伴支气管炎棳棻例伴先天性心脏病暎棿例可疑支气管或气 管异物暎 棻棶棽临床表现及体征患儿均有发热暍咳嗽暍低氧血症棳而咯痰或咯血 症状少见暎其中喘息伴干咳椆例棳不同程度的呼吸 困难棾例棳临床诊断为肺炎或重症肺炎椈棻棽例均伴 有肺不张棳棿例并肺气肿棳棿例并胸腔积液棳棽例在 原发基础疾病棬先天性心脏病暍哮喘棭上病情突然加 重棳出现呼吸困难棳表现为气促暍发绀暍吸气性三凹 征椈肺部听诊有棻例患儿出现双侧呼吸音减弱棳椃例出现单侧呼吸音减弱棳棾例可闻及干或湿啰音及 哮鸣音棳棻例患儿可同时闻及干湿性啰音暎 棻棶棾诊断标准目前纤维素性支气管炎的诊断尚无统一标准暎 临床上主要依据患儿在全身麻醉下行硬性支气管 棻湖南省儿童医院耳鼻咽喉灢头颈外科棬长沙棳棿棻棸棸棸椃棭通信作者椇吴雄辉棳斉灢旐斸旈旍椇旝旛旞旇灢棽棸棸椄椑棻椂棾棶斻旓旐 镜检和局部麻醉下行纤维支气管镜取出棳或患儿自 身咳出的具有特征性的支气管树状管型而确诊暎 有学者曾提出本病的诊断标准为椇栙多伴有基础疾 病及呼吸道相关症状椈栚咳出树枝样支气管管型并 经病理结果证实椈栛胸部影像学检查有局限性肺不 张棳或肺门处有斮形或楔形阴影椈栞局部麻醉下纤 维支气管镜或全身麻醉下硬支气管镜检查时可发 现附着于气管或支气管的管型树棳并取出管型内生 性异物进行病理组织学切片检查明确诊断暡棽暢暎 棻棶棿治疗方法治疗应依据个体化原则棳进行病因治疗并抑制 支气管树管型的产生是关键暎主要治疗方法有椇栙鼻导管给氧或面罩给养暍气管内插管机械通气或高 频吸氧暎栚抗生素治疗椇首选广谱抗生素治疗暎栛 甲泼尼龙每次棽旐旂棷旊旂棳每椄旇棻次棳治疗棾暙椀斾渐减量暎栜氧气雾化吸入椇生理盐水棽旐旍棳加盐酸 氨溴索棬沐舒坦棭棻旐旍棬棻椀旐旂棷棽旐旍棭棳加毩灢糜蛋白 酶棽棸棸棸斦棬椀旐旂棷棿棸棸棸斦棭棳雾化吸入棳棾次棷斾暎栞 加强护理椇负压吸痰暍电动振荡按摩拍背暍加强左右 侧体位引流等暎栟行支气管镜检的同时向支气管 内喷洒乙酰半胱氨酸暍尿激酶暍组织型纤溶酶原激 活物促进支气管树管型溶解棳口服小剂量阿奇霉素 暡棾暢调节免疫和黏液分泌等暎纤维素性支气管炎治 疗的关键在于改善肺泡通气功能棳通过应用硬质支 气管镜尽早取出支气管内源性异物是本病最有效 暡棿灢椀暢的治疗方法棳必要时术后联合纤维支气管镜进 行支气管灢肺泡灌洗暎 本组棻棽例患儿均在全身麻醉下行硬性支气管 镜检查棳术中发现气管暍支气管壁黏膜明显充血肿 胀棳负压吸引器吸尽表面分泌物棳见灰白色凝胶状 物堵塞棳用显微支气管异物钳夹取出灰白色或淡褐 色凝胶条索状物暎放入生理盐水盆中后内源性异 物完全分散开棳与支气管树形状完全一致棳主支及 分支十分清楚棳由粗大逐渐变得细小棳末端呈线条 状棳坚韧而具有弹性暎棻棽例患儿中棳一次手术棻棸例棳二次手术棽例椈单侧支气管内源性异物棻棻例棳 双侧棻例棳其中有棻例患儿术后并发气胸继续在 斏斆斦行胸腔闭式引流及采用呼吸机辅助通气治疗棳

83 第棻椂期 吴雄辉棳等棶儿童纤维素性支气管炎的诊治探讨 暏棻棿椄椃暏 另有棻例术后继续在纤维支气管镜下进行肺泡灌 洗棽次棳冲洗出小量白色胶冻样椈所有患儿取出的 胶冻样物送病理检查棳均由黏液暍纤维素样物及炎 性细胞构成暎术后均继续予以抗炎暍肾上腺糖皮质 激素暍支气管扩张剂暍黏液溶解剂暍雾化吸入暍体位 引流和胸部理疗等相关对症治疗暎 棽 结果 所有患儿经治疗和护理棻棸暙棻椀斾痊愈出院棳 无死亡病例暎 棾典型病例报告患儿棳女棳棽岁棽个月棳因咳嗽暍气促暍发热棿斾入院暎治疗后体温下降棳可疑异物吸入棳胸片加胸 透棬图棻斸棭示左肺肺不张棳右肺肺气肿棳透视下可见 纵隔摆动暎胸部斆斣棬图棻斺棭示左肺上叶前段见片 状高密度影棳边缘光整棳内可见支气管充气征棳左侧 支气管距气管隆突约棽灡棽斻旐处管腔变窄棳狭窄段 长约棻灡棻斻旐棳左侧胸壁下可见线状影暎住院棻斾后棳患儿气促暍呼吸困难进行性加重棳急诊全身麻醉 下行硬性支气管镜检查棳术中见乳白胶冻状异物棳 取出浸泡于生理盐水盆中棳为支气管树样成形分泌 物棳最长约棿斻旐棬图棽斸棭暎术后病检棬图棽斺暍棽斻棭示镜 下可见纤维素样渗出及大量炎性坏死组织与炎症 细胞棳炎症细胞以大量嗜酸粒细胞及分叶核中性粒 细胞为主棳可见少量淋巴细胞及浆细胞棳抗酸染 色棬棴棭暎棻周后复查胸片加胸透棳两肺纹理增粗暍模 糊棳左肺肺不张明显改善棬图棾棭暎患儿治愈出院暎 棿 讨论 纤维素性支气管炎是极度危险的疾病之一棳临 床病死率极高棳由于以往临床医生对该病认识不足 及重视不够棳容易出现漏诊和误诊现象棳既往国内 相关研究甚少棳近几年国内才逐渐提高对该疾病的 暡椂暢认识与诊治暎目前对纤维素性支气管炎形成的 病因暍发病机制尚不完全清楚棳据国内外报道可能 的发病机制包括肺部感染后纤毛运动障碍暍淋巴系 统疾病时支气管内淋巴液渗漏暍镰状细胞病时引起 微血管塞及斊旓旑旚斸旑术后单心室循环导致第三间隙 暡椃灢椆暢液体丢失等暎其病理基础是纤维素暍脱落的上 皮细胞暍炎性细胞暍红细胞暍黏蛋白暍坏死组织等暎 纤维素性支气管可见于多种疾病棳其发病因素可能 是综合性的棳但是否存在协同机制棳有待于将来进 一步研究暎根据纤维素性支气管炎的管型可分为 棽种类型椇栺型为炎症细胞浸润型棳主要继发于呼吸道相关性基础疾病所引起的渗出性炎症棳如肺不 张暍囊性肺纤维性变暍哮喘暍支气管炎等棳对肾上腺 图棻患儿术前胸片加胸透棬棻斸棭及胸部斆斣扫描棬棻斺棭结果椈图棽患儿术后检查结果棽斸椇术中取出的支气管树形内 生异物椈棽斺椇术后病检镜下结果椈棽斻椇抗酸染色后的病检结果椈图棾 术后复查患儿胸片结果

84 暏棻棿椄椄暏 第棽椆卷 糖皮质激素治疗有较好的疗效暎该管型主要由纤 维素构成棳同时伴大量的炎性细胞棳特别是嗜酸粒 细胞和中性粒细胞的浸润暎栻型为非炎症细胞浸 润型棳主要与心脏病手术引起的急性肺损伤或一些 先天性心脏疾病相关棳对糖皮质激素治疗的疗效欠 佳暎该管型主要由黏液蛋白组成棳纤维蛋白含量较 暡棿棳棻棸暢少棳伴或不伴有少量炎性细胞浸润暎因该病较 罕见棳目前国内外对该病的诊治尚无系统和规范化 的诊疗指南棳研究主要包括内科和手术治疗两方 暡棻棸暢面暎斅斿旘旍旛斻斻旇旈等研究认为支气管镜检加支气管 肺泡灌洗是治疗纤维素性支气管炎的金标准方案暎 而我科对棻棽例患儿均及时进行硬性支气管镜检暍 内源性异物取出术及术后结合内科方面的综合治 疗棳取得了良好的效果暎 纤维素性支气管炎可见于任何年龄棳多数为儿 童棳由于儿童咳嗽乏力或不会吐痰棳及其临床症状 和影像学表现无明显特异性棳故不能及时发现其支 气管树状管型棳给诊断及治疗带来困难暎加之对本 病认识水平有限棳有时患儿突然起病棳且病情发展 较快棳极易漏诊暍误诊暎该病临床症状可以从轻度 的气道梗阻到危及生命的呼吸窘迫棳而其临床表现 取决于原发疾病和管型阻塞支气管树的水平及范 围棳可表现为反复发热暍咳嗽暍咳痰暍喘息暍缺氧暍发 绀暍呼吸困难进行性加重棳甚至出现呼吸功能或多 器官功能衰竭暎如果是管型阻塞段叶或肺叶支气 管棳可引起相应肺段或肺叶实变或不张椈如果是阻 塞右侧或左侧主支气管棳则可引起相应的右侧或左 侧肺不张或实变椈如果阻塞主气道棳引起广泛支气 管阻塞棳则可迅速出现呼吸功能衰竭甚至引起窒息 死亡暎而且在临床上容易误诊为气管或支气管异 物暍心源性哮喘或支气管哮喘危急状态暍重症肺炎暍 急性呼吸窘迫综合征等疾病暎本组棻棽例患儿均伴 有肺不张棳其中棿例可疑支气管异物棳有棾例患儿 因呼吸困难十分严重接受气管插管和机械通气治 疗后棳均对机械通气治疗反应不佳棳经气管内插管 行纤维支气管镜检查发现棻例双侧支气管内有白 色胶冻样堵塞棳棽例为单侧支气管内堵塞棳且通过纤 维支气管镜不能吸除棳急诊行全身麻醉下硬性支气 管镜检并使用异物钳取出支气管管型样内源性异 物暎 若临床上患儿短时间内出现较为严重的呼吸 道阻塞暍通气功能障碍棳经气管内插管呼吸机机械 通气暍吸痰不能改善通气棳持续顽固性呼吸窘迫不 能用急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤来解释棳咳 嗽时见条索样物和痰栓样碎片咳出棳胸片或胸部 斆斣示单侧或双侧肺不张暍阻塞性肺气肿棳单侧或双侧肺呼吸音减弱等征象时棳临床应高度怀疑纤维素 暡棻棻暢性支气管炎暎建议立即行支气管镜检查棳尽早取 出内生性异物棳迅速改善肺通气及提高血氧饱和度 非常关键暎本研究棻棽例患儿均存在肺不张棳内生 异物取出后肺不张得到明显改善棳并迅速缓解了患 儿呼吸困难和缺氧症状暎经过后续的进一步抗炎暍 支气管扩张剂暍肾上腺糖皮质激素暍氧气雾化吸入暍 黏液溶解剂暍体位引流和胸部理疗等相关对症治 疗棳均治愈出院棳无一例死亡暎 总之棳纤维素性支气管炎是一种潜在危及生 命棳需紧急处理的疾病棳临床上出现急性起病暍发 绀暍咳嗽暍进行性呼吸困难加重棳排除呼吸道内异 物棳伴有肺不张或肺实变时棳应考虑本病的可能棳如 果对常规治疗方案反应不佳棳应尽快行纤维支气管 镜或硬性支气管镜检查棳尽早吸出或去除管型内生 物棳解除气道阻塞症状棳并积极配合内科和肺部物 理治疗棳改善患儿的肺部通气功能状况暎对于伴原 有基础疾病和免疫功能减低患儿棳要加强对症支持 治疗棳从而达到改善预后的目的暎 参考文献 椲棻椵斕斏斢斍棳斆斏斆斎斚斆斔斄灢斒斄斠斚斢斱斉棳斒斉斈斮斘斄斔灢斪斄灢 斢斚斪斏斆斱斦棳斿旚斸旍棶斄斾斾灢旓旑旚旘斿斸旚旐斿旑旚旝旈旚旇旑斿斺旛旍旈旡斿斾 旇旟旔斿旘旚旓旑旈斻旙斸旍旈旑斿旈旑斸斻旇旈旍斾旝旈旚旇旔旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙斸旀旚斿旘旚旇斿斍旍斿旑旑旔旘旓斻斿斾旛旘斿椲斒椵棶斒斅旘斸旙斝旑斿旛旐旓旍棳棽棸棻棿棳棿棸椇 椄棽棴椄椀棶椲棽椵郑跃杰棳邓继岿棳卢志威棳等棶甲型斎棻斘棻流感引致塑 型支气管炎八例分析椲斒椵棶中华儿科杂志棳棽棸棻棽棳椀棸 棬椃棭椇椀棽棻棴椀棽棿棶 椲棾椵斍斏斅斅斉棳斅斕斚斦斘斣斠棳斕斉斪斏斢斘棳斿旚斸旍棶斖斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀 旔旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙旝旈旚旇旚旓旔旈斻斸旍旚旈旙旙旛斿灢旚旟旔斿旔旍斸旙旐旈旑旓旂斿旑 斸斻旚旈旜斸旚旓旘椲斒椵棶斝斿斾旈斸旚旘旈斻旙棳棽棸棻棽棳棻棾棸椇斿棿棿椂棴斿棿椀棸棶 椲棿椵斎斄斢斄斘斠斄棳斅斕斄斆斔斆棳斠斉斈斈斮斠棶斝旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙 旈旑斻旇旈旍斾旘斿旑椲斒椵棶斊斿旚斸旍斝斿斾旈斸旚旘斝斸旚旇旓旍棳棽棸棻棽棳棾棻椇椄椃棴椆棾棶椲椀椵斢斏斕斨斄斠斆棳斢斏斖斚斘斢斒斝棳斆斎斏斈斎棳斿旚斸旍棶斉旑斾旓旙斻旓旔旈斻 旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旔旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙椲斒椵棶斄旘斻旇斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍 斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棳棽棸棻棻棳棻棾椃椇棿棸棻棴棿棸棾棶椲椂椵郦琳琳棳赵德育棳梁慧仁棳等棶儿童塑型性支气管炎椃 例椲斒椵棶中华实用临床儿科杂志棳棽棸棻棾棳棽椄棬棻棸棭椇椃椂椄棴 椃椃棻棶 椲椃椵斱斄斔斏斢斄棶斝旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙旈旑斺斿旚斸旚旇斸旍斸旙旙斿旐旈斸旐旈灢 旑旓旘椲斒椵棶斕旛旑旂斏旑斾旈斸棳棽棸棻棿棳棾棻椇椆棽棴椆棾棶椲椄椵斉斱斖斏斍斘斄斈斠棳斖斚斠斍斄斘斪斒棳斪斏斣斣斉斖斎棳斿旚斸旍棶 斕旟旐旔旇旓旙斻旈旑旚旈旂旘斸旔旇旟旈旑旔旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙棳斸旔斿斾旈斸旚旘旈斻 斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚椲斒椵棶斝斿斾旈斸旚旘斝旛旍旐旓旑旓旍棳棽棸棻棾棳棿椄椇椀棻椀棴 椀棻椄棶 椲椆椵斆斎斄斪斉斢斅斕棳斒斉斘斢斉斘斣棳斚斕斢斉斘斠棳斿旚斸旍棶斝旍斸旙旚旈斻 斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙旈旑斸旚斿旑旟斿斸旘灢旓旍斾斺旓旟旝旈旚旇斊旓旑旚斸旑斻旈旘斻旛旍斸灢 旚旈旓旑椲斒椵棶斦旂斿旙旊旘斕斸斿旂斿旘棳棽棸棻棽棳棻椃棿椇棻椂椃棿棴棻椂椃椀棶椲棻棸椵斅斉斠斕斦斆斆斎斏斖棳斝斉斕斦斆斆斎斏棳斊斣斏斖斝斄斘斚斢棳斿旚斸旍棶 斄斻旓旑旙斿旘旜斸旚旈旜斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚旀旓旘旔旍斸旙旚旈斻斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙旈旑旔斿斾旈灢 斸旚旘旈斻斸旂斿椲斒椵棶斄旐斒斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棻棿棳棾椀椇棽棸棿棴棽棸椂棶椲棻棻椵斔斠斉斘斔斉斔棳斔斠斉斘斔斉斠棳斔斠斄斦斱斉斄棳斿旚斸旍棶斝旍斸旙旚旈斻 斺旘旓旑斻旇旈旚旈旙椇斸旑旛旑旛旙旛斸旍斻斸旛旙斿旓旀斸旚斿旍斿斿旚斸旙旈旙椲斒椵棶斠斿旙旔旈旘斸灢 旚旈旓旑棳棽棸棻棸棳椄棸椇棻棿椂棴棻棿椃棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棿灢棻棿棭

85 棽棸棻椀年 棽椆卷棻椂期 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 暏棻棿椄椆暏 支气管镜下钬激光介入治疗婴幼儿先天性会厌囊肿棻棸例灣 斄旔旔旍旈斻斸旚旈旓旑旓旀旇旓旍旐旈旛旐椇斮斄斍旍斸旙斿旘旚旘斿斸旚旐斿旑旚旜旈斸斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟旈旑旚旇斿旐斸旑斸旂斿旐斿旑旚旓旀斻旓旑旂斿旑旈旚斸旍旜斸旍斿斻旛旍斸旘斻旟旙旚旈旑旈旑旀斸旑旚 吴磊棻盛远见棻唐兰芳棻陈志敏棻 椲关键词椵囊肿椈会厌椈支气管镜检查椈激光棳固体 斔斿旟旝旓旘斾旙斻旟旙旚旙椈斿旔旈旂旍旓旚旈旙椈斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟椈旍斸旙斿旘旙棳旙旓旍旈斾灢旙旚斸旚斿 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棽棽椲中图分类号椵斠椃椂椃棶椀椲文献标志码椵斅 先天性会厌囊肿是一种起病于婴儿期的少见 疾病棳其发病早暍症状重棳以吸气性呼吸困难暍喉喘 鸣暍咳嗽暍喂养困难为主要表现棳若不及时诊治棳会 影响患儿生长发育棳严重者甚至窒息死亡暎现将我 科棽棸棻棿灢棸棻棴棽棸棻棿灢棻棽收治的棻棸例先天性会厌囊肿 的诊治体会回顾性总结如下暎 棻资料与方法棻棶棻临床资料先天性会厌囊肿患儿棻棸例棳男椂例棳女棿例椈 年龄棾棸暙椆椀斾棳平均棬椀椆灡棸棸暲棽棾灡椆棾棭斾椈起病时年龄 棻棽暙椂棸斾棳平均棬棾棿灡椃棸暲棻椂灡椃椂棭斾暎于生后棻棽暙椂棸斾出现临床症状棳均表现为不同程度的喉鸣棳其他主要表现还有喂养困难棬椃棷棻棸棭棳咳嗽棬椀棷棻棸棭棳吸 入性肺炎棬椂棷棻棸棭棳胸骨凹陷棬棿棷棻棸棭棳气促棬棽棷棻棸棭等暎 棽例伴气促的患儿收治于斝斏斆斦棳其余患儿在呼吸科病房治疗暎所有患儿均经纤维支气管镜检查确 诊为会厌囊肿棳椆例囊肿位于会厌上方中线位置棳 其中椄例为单发囊肿棳棻例为多发囊肿棬棽个棭椈还有 棻例囊肿位于会厌旁咽侧壁暎椄例单发囊肿压迫会厌棳致会厌抬起受限棳其中棾例患儿会厌受压明显棳 甚至吸气时会厌被吸入声门暎会厌受压的严重程 度与囊肿的位置及大小相关暎所有患儿行颅脑及 颈部斆斣暍斅超检查排除脑脊膜膨出暍异位甲状腺疾 病暎 棻棶棽设备支气管镜椇采用斚旍旟旐旔旛旙公司生产的斉斨斏斢斕斦斆斉斠斄斅斊灢斬斝棽椂棸斊复合支气管镜棳其外径 棽灡椄旐旐棳工作孔道为棻灡棽旐旐椈斅斊灢斝棽椂棸复合支气管镜棳外径棿灡棸旐旐棳工作孔道为棽灡棸旐旐暎钬激光 治疗设备椇大华斈斎斕灢棻系列钬激光棬无锡市大华激 光设备有限公司生产棭棳使用棾椂椀毺旐光纤暎 棻棶棾 术前准备 栙完善术前血常规暍凝血功能暍心电图等检查棳排除手术禁忌暎栚气道发育情况评估椇以颈部及胸 灣基金项目椇浙江省医药卫生科技计划棬斘旓椇棽棸棻棿斔斮斅棻棿椃棭棻浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科棬杭州棳棾棻棸棸棸棸棭通信作者椇陈志敏棳斉灢旐斸旈旍椇斻旇斿旑旡旇旈旐旈旑椂椑棻椂棾棶斻旓旐 部斆斣加气道重建判断呼吸道的发育情况棳排除合 并出现的气道狭窄椈必要时行增强斆斣及血管三维 重建棳评估狭窄部位暍毗邻关系和远端气道暎栛囊 肿评估椇颅脑斖斠斏评估囊肿与颅内关系棳排除脑脊 膜膨出棳斅超检查排除异位甲状腺暎栜术前向患儿 监护人详细说明手术详情并签署支气管镜介入治 疗和麻醉知情同意书棳该方案经浙江大学医学院附 属儿童医院伦理委员会审核通过暎 棻棶棿 支气管镜介入治疗 栙根据患儿气道梗阻情况选择手术场所棳气道梗阻不明显者在气管镜室内进行手术椈气道梗阻明 显暍囊肿较大者在斝斏斆斦或手术室内进行手术暎栚患儿取仰卧位棳助手护士负责固定头部暍观察患儿 生命体征暍备吸痰管随时吸痰暎术中监护呼吸暍心 率暍血氧饱和度等指标棳患儿鼻导管吸氧暎栛采用 镇静棲局部麻醉的方式暎咪达唑仑棸灡棻椀旐旂棷旊旂静推镇静棳棽棩利多卡因溶液滴鼻麻醉鼻腔黏膜棳利 多卡因气雾剂局部喷洒表面麻醉咽喉部黏膜暎栜支气管镜经鼻进入喉咽部棳洗净喉咽部分泌物棳观 察囊肿部位暍大小暍范围暍质地暍与周围组织的关系棳 评估伴发的喉软化的严重程度暎钬激光光纤经支 气管镜工作孔道进入棳光纤头露出支气管镜头约 棸灡椀斻旐棳接触或近距离靠近会厌囊肿棳烧灼囊肿表面棳每次烧灼持续棽暙棾旙棳囊内黏液流出立即负压 吸引棳若囊内流出液体量较多棳助手护士用吸痰管 经口吸引暎由于钬激光光纤较细棳囊肿破溃后内部 囊液会缓慢流出棳囊肿缓慢缩小棳在这个过程中可 以对囊肿进行多个部位的烧灼直至囊肿的边界无 法辨认棬图棻棭暎激光参数椇椄斪棳棻棸斎旡棳功率大小可 随囊壁厚薄作适当调整暎若术中有出血棳以 棸灡棸棻棩肾上腺素局部喷洒止血暎栞术后继续监护呼吸暍心率暍血氧饱和度等指标棳给予布地奈德雾化 吸入棳减轻局部炎症水肿棳喉鸣明显的患儿予甲泼 尼龙静脉滴注暎术后棾旇评估患儿的吞咽功能棳若 喝水后呛咳明显或吞咽困难棳予插胃管鼻饲喂养暎 术后棻周暍棻个月复查支气管镜棳评估治疗后病变 部位恢复情况棳观察囊肿复发情况暎

86 暏棻棿椆棸暏 第棽椆卷 斸椇囊肿位于会厌上方棳会厌及声门暴露困难椈斺椇钬激光光纤多点烧灼囊肿表面椈斻椇烧灼完成后舌根部坏死组织椈斾椇术后棻周见创面表面有白色假膜棳下方无明显隆起椈斿椇术后棻个月见舌根暍会厌谷黏膜光滑棳无明显隆起棳会厌无明显受压暎图棻支气管镜下钬激光介入治疗婴幼儿先天性会厌囊肿棬同一患儿棭 棻棶椀随访与评估随访椂暙棻棽个月棳主要评估以下内容椇栙症状椇 喉喘鸣暍吸气性呼吸困难暍呛咳暍窒息暍发绀暍打鼾暍 喂养困难暍营养状况等椈栚体征椇呼吸急促暍吸气性 三凹征暍吸气性喉鸣音椈栛支气管镜下观察囊肿大 小暍囊肿残留及复发情况暎 棽 结果 棻棸例囊肿患儿均棻次完成支气管镜下钬激光烧灼治疗棳手术耗时椀暙棾棸旐旈旑棳平均棬棻椂灡椃暲椀灡棽棭旐旈旑椈棽例患儿术中血氧饱和度短暂低于椄椀棩棳暂停操作棳经面罩吸氧及吸痰后好转棳继续手术暎 所有患儿术中暍术后均未行气管插管暎 棻周后内镜复查棳囊肿均未复发暎椂例患儿术后当晚喉鸣较术前明显好转椈棾例患儿喉咽部黏膜 肿胀喉鸣较术前改善不明显棳经普米克雾化及甲泼 尼龙静脉滴注后棾斾喉鸣明显好转椈棻例患儿术后棻周喉鸣好转仍不明显棳复查支气管镜提示会厌软化 明显棳予支气管镜介入下电凝会厌根部后喉鸣明显 好转暎所有患儿术后生命体征平稳棳均未行气管插 管辅助支持通气暎棾例患儿术后进食呛咳改善不明 显棳经口进食困难棳予插胃管鼻饲喂养棳胃管留置 棻椀暙棾棸斾经口进食困难均明显好转棳顺利拔除胃管暎 随访椂暙棻棽个月棳棻棸例患儿喉鸣暍喂养困难暍呼 吸道感染暍营养状态均有显著改善棳身高暍体重指标 达到同龄人平均标准暎胸骨凹陷的棿例患儿椂个 月后均明显好转椈棻例患儿术后椂个月复查时原囊 肿位置稍隆起棳疑似复发棳因患儿无明显症状棳家长 要求继续观察随访棳未进一步检查治疗暎 棾 讨论 先天性会厌囊肿是一类起源于胚胎期内胚层 和中胚层细胞的胚胎性疾病棳好发于会厌舌面暍会 暡棻暢厌谷等部位棳是引起婴幼儿气道梗阻的少见病 暡棽暢因棳香港地区新生儿中发病率为棻灡椄棽棷棻棸万暎喉 鸣及咳嗽是该病最常见的症状棳因此患儿常就诊于 儿内科暎随着技术的推广棳儿科支气管镜已在国内 得到很好的普及棳软式支气管镜诊断喘鸣性疾病可 暡棾暢以同时兼顾上下气道棳优势明显暎有研究表 暡棻暢明棳无论囊肿大小皆会影响患儿生存质量棳因此 一经诊断应尽早治疗暎以往国内外文献报道治疗 会厌囊肿的术式包括囊肿穿刺暍电凝切除暍激光烧 灼暍低温等离子切除暍喉裂开切除等方法暎我们在 支气管镜下行钬激光介入治疗会厌部囊肿棳探索另 一种介入诊疗方式暎 喉鸣是会厌囊肿最常见的症状棳本组患儿均有 喉鸣表现棳支气管镜检查发现会厌囊肿棳因此对于 有喉鸣症状的患儿常规行内镜检查很有必要暎本 组棿例患儿术前发现胸骨凹陷棳可能与会厌囊肿引 起的气道梗阻呼吸做功增加有关暎由此可见棳婴幼 儿的胸骨凹陷除漏斗胸外棳还需考虑会厌囊肿等引 起气道梗阻的疾病暎喂养困难是会厌囊肿另一种 常见的症状棳本组有椃例患儿出现各种程度的喂养 困难棳表现为进食呛咳暍进食缓慢暍奶量明显减少椈椂例患儿术前胸部斆斣有吸入性肺炎的表现棳术后仍 有棾例吞咽困难改善不理想棳需插胃管鼻饲喂养 棻椀暙棾棸斾棳但远期随访发现所有患儿均有明显改善棳说明会厌囊肿是引起婴幼儿吞咽困难的重要原 因之一暎 由于会厌囊肿的位置多位于舌根暍会厌谷区 域棳会厌受压软化也是喉鸣及气道梗阻的病因之 一暎椄例患儿由于囊肿压迫会厌棳致会厌抬起受限棳 其中棾例会厌受压明显棳患儿吸气时会厌被吸入声 门暎术后由于囊肿消失棳压迫因素解除棳椃例患儿的 喉鸣及气道梗阻明显好转椈棻例患儿术后气道梗阻 仍较明显棳内镜复查提示会厌软化改善不明显棳吸 气时会厌仍被吸入声门暎我们参照文献暡棿暢对会厌 软化的治疗方法并适当改良后行支气管镜介入下 会厌根部电凝治疗棳喉鸣明显好转暎说明该患儿可 能在会厌囊肿的同时伴有会厌软化棳对钬激光治疗 会厌囊肿效果不佳的患儿需考虑同时伴有会厌软 化的可能暎 钬激光与二氧化碳激光的组织穿透深度类似棳 暡椀暢因此广泛应用于儿童上气道的手术暎钬激光的 光纤细暍可弯曲棳因此可以经过软式支气管镜工作 孔道进行治疗棳在国内儿童支气管镜介入治疗领域 用于治疗气道肿物暍狭窄暍瘢痕等疾病暎国产钬激

87 第棻椂期 吴磊棳等棶支气管镜下钬激光介入治疗婴幼儿先天性会厌囊肿棻棸例 暏棻棿椆棻暏 光光纤最细为棾椂椀毺旐棳可以顺利通过外径棽灡椄旐旐气管镜的工作孔道棬棻灡棽旐旐棭棳在支气管镜的引导 下明示操作暎我们尝试分别使用外径棽灡椄旐旐及 棿灡棸旐旐的支气管镜进行手术暎棽灡椄旐旐的支气管镜可以顺利通过鼻腔棳损伤较小棳但是其图像质量 稍差棳视野及吸引力也较小椈外径棿灡棸旐旐的支气 管镜通过鼻腔不如棽灡椄旐旐的顺利棳但是经过石蜡 油润滑后损伤鼻腔致鼻出血的情况鲜有发生棳 棿灡棸旐旐的气管镜图像更清晰棳视野及吸引力更大暎因此我们认为棳在患儿经鼻进镜顺畅的前提下棳较 粗的支气管镜更有利于术中操作暎 由于气管插管后在缺乏硬镜暴露的情况下软 式内镜难以暴露喉咽部囊肿棳而且气管插管有被激 光误烧的风险棳为解决以上矛盾棳我们使用了镇静 加局部表面麻醉的方式棳所有患儿均未行气管插 管暎该麻醉方式具有苏醒较快暍呼吸抑制少暍呼吸 管理相对简单暍不需要专门配备麻醉医师等优势棳 虽然存在术中体动暍呛咳等不良反应棳但借助护士 对患儿体动的控制以及必要时适当增加咪达唑仑 的用量棬不超过棸灡棾旐旂棷旊旂棭棳可有效降低操作难 度棳快速暍顺利地取出气道异物暡椂暢暎临床操作中我 们发现棳由于钬激光的光纤较细棳钬激光烧灼后棳囊 液缓慢流出棳这样带来的好处是一方面可以保持气 道的通畅棳避免窒息的发生椈另一方面可以从容地 对囊肿表面进行充分烧灼棳直至囊肿的边界无法辨 认棳减少复发的概率暎患儿未经气管插管棳术后不 需或仅需短期的斝斏斆斦监护治疗棳恢复较快棳既减 轻了患儿的痛苦棳也节省了家长的医疗费用暎 综上所述棳婴幼儿先天性会厌囊肿起病早暍症 状重棳对患儿生长发育影响明显暎支气管镜下钬激 光介入治疗效果确切棳操作方便棳值得进一步探索 和推广暎 参考文献 椲棻椵刘霞棳马静棳赵凤美棳等棶支气管镜下电凝介入治疗 儿童先天性会厌囊肿棻棸例椲斒椵棶中华儿科杂志棳 棽棸棻棾棳椀棻棬棻棻棭椇椄棿椂棴椄棿椄棶椲棽椵斝斄斔斖斪棳斪斚斚斒斔棳斨斄斘斎斄斢斢斉斕斣斆斄棶斆旓旑灢 旂斿旑旈旚斸旍旍斸旘旟旑旂斿斸旍斻旟旙旚旙椇斻旛旘旘斿旑旚斸旔旔旘旓斸斻旇旚旓旐斸旑斸旂斿灢 旐斿旑旚椲斒椵棶斒斕斸旘旟旑旂旓旍斚旚旓旍棳棻椆椆椂棳棻棻棸椇椄椀棿棴椄椀椂棶 椲棾椵斉斠斈斉斖斉棳斍斚斔斈斉斖斏斠斮棳斦斘斄斕斊棳斿旚斸旍棶斊旍斿旞旈灢 斺旍斿斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟斸旙斸旜斸旍旛斸斺旍斿旚旓旓旍旈旑旚旇斿斿旜斸旍旛斸旚旈旓旑 旓旀旈旑旀斸旑旚旙旝旈旚旇旙旚旘旈斾旓旘椲斒椵棶斉旛旘斄旘斻旇斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑灢 旂旓旍棳棽棸棻棾棳棽椃棸椇棽棻棴棽椀棶椲棿椵斢斚斚斘斍斪斒棳斢旇旈斸旓斄斢棳斒斿旑旂斖斒棳斿旚斸旍棶斆旓旐旔斸旘旈旙旓旑 斺斿旚旝斿斿旑旘旈旂旈斾斸旑斾旀旍斿旞旈斺旍斿旍斸旙斿旘旙旛旔旘斸旂旍旓旚旓旔旍斸旙旚旟旈旑 旚旇斿旚旘斿斸旚旐斿旑旚旓旀旙斿旜斿旘斿旍斸旘旟旑旂旓旐斸旍斸斻旈斸旈旑旈旑旀斸旑旚旙椲斒椵棶 斏旑旚斒斝斿斾旈斸旚旘斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍棳棽棸棻棻棳椃椀椇椄棽棿棴椄棽椆棶椲椀椵斖斉斮斉斠斣斔棶斎旓旍旐旈旛旐斮斄斍旍斸旙斿旘旀旓旘旚旘斸旑旙旓旘斸旍旙旛旘灢旂斿旘旟旓旀旚旇斿旛旔旔斿旘斸旈旘旝斸旟旙椲斒椵棶斕斸旘旟旑旂旓旙斻旓旔斿棳棽棸棸椆棳 棻棻椆棬斢旛旔旔旍斢棻棭椇斢椆椄棴椆椄棶 椲椂椵斣斄斘斍斕斊棳斬斦斮斆棳斪斄斘斍斮斢棳斿旚斸旍棶斄旈旘旝斸旟 旀旓旘斿旈旂旑斺旓斾旟旘斿旐旓旜斸旍斺旟旀旍斿旞旈斺旍斿斺旘旓旑斻旇旓旙斻旓旔旟椇斿旞旔斿灢 旘旈斿旑斻斿旝旈旚旇棻棸棽椃斻旇旈旍斾旘斿旑斾旛旘旈旑旂棽棸棸棸棴棽棸棸椄椲斒椵棶 斪旓旘旍斾斒斝斿斾旈斸旚旘棳棽棸棸椆棳椀椇棻椆棻棴棻椆椀棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸椀灢棽椄棭 暥暦编辑部严正声明 最近棳本刊编辑部频繁接到作者举报棳有机构冒充我刊官网棳开展论文快速发表业务暎本刊没有委托任何网站或中介代为征稿暍审稿暍编辑等棳敬请广大作者认准本刊编辑部网站暍地址及电话棳谨防上当受骗暎对于冒充本刊编辑部从事征稿等行为的网站棳本刊将通过法律程序追究其责任暎本刊唯一联系地址椇湖北省武汉市解放大道棻棽椃椃号协和医院杂志社棳邮政编码椇棿棾棸棸棽棽椈官方网站椇旇旚旚旔椇棷棷旝旝旝棶旝旇旛旇旡旡旙棶斻旓旐棷椈联系电话椇棬棸棽椃棭椄椀椃棽椂棾棿棽棴椄椄棻椄椈斉灢旐斸旈旍椇斕斆斉斅斎斱斱椑斞斞棶斻旓旐椈斞斞椇棻棻棿棻棿椆棽椀椄棽暎以上为本编辑部承认的联系方式棳由其他地址及邮箱发信而出现的差错棳本编辑部不予负责暎特此声明棥

88 暏棻棿椆棽暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 暏病例报告暏 巨大鼻腔鼻窦骨化性纤维瘤棻例 涂翔棻陈静棻江红群棻 椲关键词椵鼻窦肿瘤椈纤维瘤棳骨化性椈外科手术 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棽棾椲中图分类号椵斠椃棾椆棶椂棽椲文献标志码椵斈 斍旈斸旑旚旓旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟斸旑斾旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙斿旙椇旓旑斿斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚 斢旛旐旐斸旘旟斄棾椆旟斿斸旘旙旓旍斾旐斸旍斿旔斸旚旈斿旑旚旝斸旙斸斾旐旈旚斿斾旝旈旚旇旚旇斿旘旈旂旇旚旓旀旀斸斻旈斸旍斸斺旑旓旘旐斸旍旈旚旈斿旙斸旑斾旂旘斸斾旛斸旍旟旔旘旓旚旘旛斾旈旑旂旈旑 旘旈旂旇旚斿旟斿旐旓旘斿旚旇斸旑棾棸旟斿斸旘旙棶斆斣旙旇旓旝旙旇旈旂旇旐旈旞斿斾斾斿旑旙旈旚旟棳斻旍斿斸旘斺旓旛旑斾斸旘旟棳斸旑斾旚旇斿旘旈旂旇旚斿旟斿旝斸旙斻旘旓旝斾斿斾旚旓旚旇斿旘旈旂旇旚棶 斍旈斸旑旚旚旛旐旓旘旇斸斾斻旓旐旔旍斿旚斿旍旟斺斿斿旑斿旞斻旈旙斿斾棳斸旑斾旚旇斿旘斿旙旛旍旚旝斸旙旀旈旑斿棶斣旇斿旓旛旚旍旈旑斿旀旈旂旛旘斿斸旑斾旀旛旑斻旚旈旓旑旓旀旔斸旚旈斿旑旚旙旝斿旘斿旓斺旜旈灢 旓旛旙旍旟旈旐旔旘旓旜斿斾棶斣旇斿旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻斸旍斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑斸旀旚斿旘旘斿旙斿斻旚旈旓旑旙旇旓旝斿斾旓旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旔斸旘斸旑斸旙斸旍旙旈旑旛旙旑斿旓旔旍斸旙旐旙椈旀旈斺旘旓旐斸棳旓旙旙旈旀旟旈旑旂椈旙旛旘旂旈斻斸旍旔旘旓斻斿斾旛旘斿旙棳旓旔斿旘斸旚旈旜斿 棻 病例报告 患者棳男棳棾椆岁棳因右侧颜面部畸形暍右眼渐进 性凸出棾棸余年于棽棸棻棿年棽月棻棾日入院暎患者椆岁时出现右侧颜面部隆起暍右眼球向后外方向凸 出棳缓慢加重棳近棾个月开始出现进行性加重的呼 吸困难棳来我院就诊暎患者否认相关病史及家族遗 传病史暎查体椇右侧颜面部明显隆起畸形棳右侧鼻 旁皮肤破溃棳隆起部固定暍质硬棳无压痛棬图棻棭暎视 力椇右眼棸灡棸棽棳左眼棸灡椂暎右眼向颞侧突出棳眼球运 动受限椈眼睑闭合不全棳结膜充血棳角膜尚清棳巩膜 无黄染棳前房中深棳虹膜纹理清棳瞳孔圆棳直径约 棾旐旐棳直接及间接对光反射迟钝棳晶状体轻度混浊椈眼底椇视盘颜色淡白棳视网膜平伏暎左眼未见明 显异常暎双侧鼻腔堵塞棳仰卧位时可闻及喉鸣音暎 余未见明显异常暎副鼻窦及眼眶斆斣平扫显示右 侧额骨暍眼眶暍上颌骨及副鼻窦区骨质膨胀性改变棳 呈磨玻璃样密度棳可见大小约棻棸灡椀斻旐暳椆灡椄斻旐暳椆灡棿斻旐肿块影棳边缘清晰棳右侧眼球向右侧推移棬图棽棭暎入院诊断椇右侧鼻窦肿物暍眼眶肿物棳右侧 眼睑闭合不全棳中度呼吸困难暎棽月棻椃日行气管切 开术缓解患者呼吸困难暎棻椄日行颈动脉造影及栓 塞右颈外动脉肿瘤供血分支以减少术中出血暎棽棸日在全身麻醉下行右侧上颌骨良性肿瘤切除术暎 术中见肿物呈灰红色棳质地脆暍韧棳上至眶下壁棳下 至鼻咽部棳内至筛骨棳外至颧弓棳深达前暍中颅底棳正 常组织结构混乱暎切除瘤体棳复位眼球棳将眶下骨 板与右侧翼腭窝筋膜组织缝合以支撑眼球暎术后 棻南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科棬南昌棳棾棾棸棸棸椂棭通信作者椇江红群棳斉灢旐斸旈旍椇旉旈斸旑旂旇旓旑旂旕旛旑椑旙旓旇旛棶斻旓旐 右侧后鼻孔用双腔气囊管充水自前鼻孔引出棳左侧 鼻腔插入胃管棬图棾棭暎患者术中出血量多棳约 棽棸棸棸旐旍棳输入新鲜冷冻血浆棻棸棸旐旍棳去白细胞红细胞椀斦棳普通冷冻血浆棽棸棸旐旍棳自体回输血 棻棸棸棸旐旍暎术后棾斾拆除绷带棳可见患者右侧颜面部外观明显改善棳右侧眼球复位且与术前视力相同 棬图棿棭椈术后第椂天拔除金属气管导管及胃管暎随 诊椂个月未复发暎术后病理棬图椀棭示椇镜下可见组 织大部分出血坏死棳残留肿瘤由成熟骨小梁及纵横 交错的纤维组织构成棳并见大量砂粒体弥漫分布棳 骨样基质边缘见骨母细胞包绕棳血管增生暍扩张暍充 血棳形成血管瘤样性改变暎符合骨化性纤维瘤诊 断暎 棽 讨论 棻椄椃棽年斖斿旑旡斿旍首次描述了骨化性纤维瘤棳 斢旇斿旘旐斸旑等棬棻椆棿椄棭发表了骨化性纤维瘤的临床报告棳对该疾病的影像学和组织学特征进行了详细描 述暎之后骨化性纤维瘤的命名较为混乱棳棽棸棸椀年 斪斎斚新分类简化了骨相关病变的分类和命名棳以暟骨化性纤维瘤暠代替了暟牙骨质灢骨化性纤维瘤暠棳 并将暟青少年小梁状骨化性纤维瘤暠和暟青少年沙瘤 样骨化性纤维瘤暠作为骨化性纤维瘤的两种组织学 变异型暎约椃棸棩骨化性纤维瘤发生在鼻旁窦棳约 暡棻暢棽棸棩发生于上颌骨棳而在颌骨只有约棻棸棩暎肿块呈无痛性膨胀性生长棳进而侵犯邻近组织棳引起相 关症状椇鼻部症状包括鼻塞暍嗅觉丧失暍嗅觉减退暍 鼻出血等椈眼部症状包括视力减退暍复视暍眼球突出 及溢泪椈耳部症状有搏动性耳鸣暍耳漏暍渐进性听力 损失椈罕见的颅内症状包括脑膜炎暍颅内积气暡棽暢暎

89 第棻椂期 涂翔棳等棶巨大鼻腔鼻窦骨化性纤维瘤棻例 暏棻棿椆棾暏 图棻术前右侧颜面严重畸形隆起棳表面皮肤破溃棳右眼向颞外侧移位椈图棽术前副鼻窦斆斣所示右侧额骨暍眼眶暍上颌骨及副鼻窦区骨质膨胀性改变棳呈磨玻璃样密度棳边界清楚棳右侧眼球向右侧推移椈图棾术中关闭切口后双侧鼻腔分别留置胃管及双腔气囊管椈图棿术后右侧颜面畸形明显改善棳右眼在正常位置棳且眼球活动可椈图椀术后病理切片镜下观察结果 鼻及鼻窦骨化性纤维瘤的典型斆斣表现为单 发棳类圆型棳不均匀高密度肿块影棳边缘清晰棳含有 不同程度的钙化棳周边出现蛋壳样钙化及其内侧伴 随环状及弧线样低密度影棳肿瘤的纤维中心呈低密 度影暡棾暢暎 瘤体肉眼所见一般为灰白暍灰红色碎组织棳质 韧棳局部有砂砾感棳多呈圆形或椭圆形棳直径棽暙棻棸斻旐暎光镜下观察肿瘤组织有棾种主要成分椇致密的纤维基质暍骨质小体及黏液样物质暡棿暢暎骨质小体 是骨化性纤维瘤的主要病理特征棳其数目不等棳大 小不一棳形态各异棳嗜酸性红染或深嗜碱性棳散布于 纤维基质中暡椀暢暎细胞可有一定程度的多形性棳但核 分裂像不多棳无病理性核分裂像暎纤维间质的特点 是致密的胶原纤维中含有少量成纤维细胞棳这些细 暡椂暢胞类似于成骨细胞的潜力暎基质内可见出血暍炎 性细胞及巨噬细胞暎黏液性基质嗜碱性棳可发生局 灶性黏液变性棳形成小囊泡棳亦可融合为大的囊肿暎 该疾病虽为良性棳但有侵袭性生长的可能棳导致 邻近组织器官压迫暍变形暍吸收棳应尽早行手术切 除暎主要根据肿瘤大小暍原发部位及侵犯范围决定 手术方式棳手术方式主要包括鼻侧切开术暍扩大鼻 侧切开术暍面中路掀翻术暍冠状切口颅骨切开术暍联 暡椃暢合柯灢陆进路手术及鼻内镜下手术等暎采取何种 手术方式棳主要依据其是否能最大限度切除肿物并 最小限度损伤正常组织棳但还需考虑到器官结构的 功能及外形暎本例选择采用扩大鼻侧切开术棳术中 将肉眼可见的肿物完全切除棳恢复了右眼正常位置 并保留了眼球功能暎 由于骨化性纤维瘤具有一定的侵袭性棳可侵犯 范围较广棳如眼眶暍前颅底暍颈内动脉等棳且瘤体血 暡椄暢运较为丰富棳故控制术中出血非常重要暎本例患 者在术前预防性行血管造影并栓塞棳充分备血椈术 中自体血回输棳降低血压棳手术过程平稳椈术后患者 恢复良好棳随访椂个月未见肿瘤复发暎骨化性纤维 瘤一般不建议行放射治疗棳因为放射治疗可能将肿 暡椆暢瘤恶变率从棸灡棿棩增加至棿棸棩左右暎 参考文献 椲棻椵斢斚斕斚斖斚斘斖棳斔斎斄斘斈斉斕斪斄斕斢棳斠斄斍斎斦斄棳斿旚 斸旍棶斝旙斸旐旐旓旐斸旚旓旈斾旉旛旜斿旑旈旍斿旓旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旚旇斿 旐斸旑斾旈斺旍斿椇斄斎旈旙旚旓斻旇斿旐旈斻斸旍旈旑旙旈旂旇旚椲斒椵棶斏旑旚斿旘旑斿旚斈斿旑旚 斢斻旈棳棽棸棸椆棳椃椇棽棴棽棶 椲棽椵斕斄斖斢斮棳斠斄斖斕斏斘斖棳斎斄斠斏斔斠斏斢斎斘斄斘斈棳斿旚 斸旍棶斚旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旚旇斿旓斻斻旈旔旈旚斸旍斺旓旑斿灢斄斻斸旙斿旘斿灢旔旓旘旚斸旑斾旍旈旚斿旘斸旚旛旘斿旘斿旜旈斿旝椲斒椵棶斉旛旘斒斠斸斾旈旓旍旓旂斉旞旚旘斸棳 棽棸棸椄棳椂椃椇棻椆棴棽棾棶 椲棾椵斅斠斉斎斉斠斉斣斠棳斒斉斦斊斠斚斮斆棳斆斄斢斢斄斍斘斄斦斉棳斿旚 斸旍棶斒旛旜斿旑旈旍斿旓旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旚旇斿旐斸旞旈旍斸椲斒椵棶斉旛旘斄旑旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斈旈旙棳棽棸棻棻棳棻棽椄椇 棾棻椃棴棾棽棸棶椲棿椵斆斎斄斘斍斆斆棳斎斦斘斍斎斮棳斆斎斄斘斍斒斮棳斿旚斸旍棶斆斿旑旚旘斸旍 旓旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸椇斸斻旍旈旑旈斻旓旔斸旚旇旓旍旓旂旈斻旙旚旛斾旟旓旀棽椄斻斸旙斿旙椲斒椵棶斒斊旓旘旐旓旙斖斿斾斄旙旙旓斻棳棽棸棸椄棳棻棸椃椇棽椄椄棴棽椆棿棶 椲椀椵李学锋棳戴芳棳赵玺龙棳等棶青少年沙瘤样骨化纤维瘤 临床病理分析椲斒椵棶临床与实验病理学杂志棳棽棸棻棻棳棽椃 棬椄棭椇椄椄椄棴椄椆棸棶 椲椂椵斦斠斢斄斅棳斔斦斖斄斠斝棳斄斠斚斠斄斢棳斿旚斸旍棶斆旍旈旑旈斻旓旔斸旚旇旓灢 旍旓旂旈斻斸旑斾旘斸斾旈旓旍旓旂旈斻斻旓旘斿旍斸旚旈旓旑旓旀旓旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸斸旑斾 旉旛旜斿旑旈旍斿旓旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸灢斸旑旈旑旙旚旈旚旛旚旈旓旑斸旍旙旚旛斾旟旓旀棽棽斻斸灢 旙斿旙椲斒椵棶斄旑旑斈旈斸旂旑斝斸旚旇旓旍棳棽棸棻棾棳棻椃椇棻椆椄棴棽棸棾棶椲椃椵崔顺九棳周兵棳韩德民棶鼻窦骨化纤维瘤的手术探讨 椲斒椵棶中华耳鼻咽喉科杂志棳棽棸棸棾棳棾椄棬椂棭椇棿椂椄棴棿椃棸棶 椲椄椵马晶影棳周兵棳崔顺九棳等棶影像导航引导鼻内镜下切 除鼻窦灢前颅底骨化纤维瘤椲斒椵棶临床耳鼻咽喉头颈外 科杂志棳棽棸棻棸棳棽棿棬棽棸棭椇椆棻椄棴椆棽棸棶 椲椆椵斅斄斦斖斄斘斘斏棳斱斏斖斖斉斠斖斄斘斘斠棳斈斄斖斖斄斘斘斊棳斿旚 斸旍棶斚旙旙旈旀旟旈旑旂旀旈斺旘旓旐斸旓旀旚旇斿斿旚旇旐旓旈斾旈旑旜旓旍旜旈旑旂旚旇斿旓旘灢 斺旈旚斸旑斾旚旇斿旙旊旛旍斺斸旙斿椲斒椵棶斚旚旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊 斢旛旘旂棳棽棸棸椀棳棻棾棾椇棻椀椄棴棻椀椆棶棬收稿日期椇棽棸棻椀灢棸棿灢棸棾棭

90 暏棻棿椆棿暏 斒斆旍旈旑斚旚旓旘旇旈旑旓旍斸旘旟旑旂旓旍斎斿斸斾斘斿斻旊斢旛旘旂棬斆旇旈旑斸棭 棽棸棻椀年棽椆卷棻椂期 鼻腔额外牙并同侧上颌窦炎棻例 郭光良棻胡丽敏棻路远棻 椲关键词椵鼻腔椈额外牙椈上颌窦炎 斾旓旈椇棻棸棶棻棾棽棸棻棷旉棶旈旙旙旑棶棻棸棸棻灢棻椃椄棻棶棽棸棻椀棶棻椂棶棸棽棿椲中图分类号椵斠椃椂椀棶棿椲文献标志码椵斈 斘斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟旙旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟旚旓旓旚旇斸旑斾旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旈旚旈旙椇旓旑斿斻斸旙斿旘斿旔旓旘旚斿斾 斢旛旐旐斸旘旟斢旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟旚旓旓旚旇旈旙斸旘斸旘斿斻斸旙斿棶斣旇旈旙旘斿旔旓旘旚斾斿旙斻旘旈斺斿斾斸斻斸旙斿旓旀旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟旙旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟 旚旓旓旚旇斸旙旙旓斻旈斸旚旈旓旑旝旈旚旇旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旈旚旈旙棶斄棽椄灢旟斿斸旘灢旓旍斾旐斸旍斿旔斸旚旈斿旑旚旘斿旔旓旘旚斿斾旝旈旚旇旚旇斿斻旇旈斿旀斻旓旐旔旍斸旈旑旚旓旀旑斸旙斸旍旓斺灢 旙旚旘旛斻旚旈旓旑棳旇斿斸斾斸斻旇斿斸旑斾旔旛旘旛旍斿旑旚旙斿斻旘斿旚旈旓旑旀旓旘旚旇斿旔斸旙旚旚旇旘斿斿旐旓旑旚旇旙棶斆旍旈旑旈斻斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑斸旑斾斆斣斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑 旙旇旓旝斿斾旚旇斸旚旚旇斿旘斿旝斸旙斸旙旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟旚旓旓旚旇旈旑旚旇斿旘旈旂旇旚旑斸旙斸旍斺旓旚旓旐棳斸旑斾旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旝斸旙旈旑旀斿斻旚斿斾旈旑旚旇斿 旙斸旐斿旙旈斾斿棶斣旇旈旙旔斸旚旈斿旑旚旝斸旙旔斿旘旀旓旘旐斿斾旙旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟旚旓旓旚旇旘斿旐旓旜旈旑旂斸旑斾旂旈旜斿旑斸旑旚旈斺旈旓旚旈斻旙旀旓旘棾斾斸旟旙棶斣斿旑斾斸旟旙 斸旀旚斿旘旚旇斿旓旔斿旘斸旚旈旓旑棳旚旇斿旘斿旝斸旙旑旓斻旍旈旑旈斻斸旍旙旟旐旔旚旓旐旙棳斸旑斾旑斸旙斸旍斺旓旚旓旐旐旛斻旓旙斸旝斸旙旑旓旘旐斸旍棶斄旀旚斿旘棾旐旓旑旚旇旙旓旀旀旓旍灢 旍旓旝灢旛旔棳旘斿斿旞斸旐旈旑斸旚旈旓旑旓旀斻旓旘旓旑斸旍斆斣旙斻斸旑斸旔旔斿斸旘斿斾旑旓旘旐斸旍棶 斔斿旟旝旓旘斾旙旑斸旙斸旍斻斸旜旈旚旟椈旙旛旔斿旘旑旛旐斿旘斸旘旟旚旓旓旚旇椈旐斸旞旈旍斸旘旟旙旈旑旛旙旈旚旈旙 患者棳男棳棽椄岁棳因右侧鼻阻伴头痛暍流脓涕棾个月来诊暎无牙痛暍反复鼻腔出血及涕中带血等不 适棳否认慢性鼻窦炎病史暎专科检查椇右侧鼻底近 鼻前庭略突起棳表面灰白色脓性分泌物棳清除分泌 物后见局部肉芽组织增生棳肉芽组织间有灰白色暍 团块状质硬结石样物质棳深部可见骨性组织突起棳 可疑为牙齿结构暎口腔牙龈黏膜光滑棳未见异常红 肿及瘘管棳双侧上颌牙齿排列整齐棳数量正常暎鼻 窦斆斣显示右侧鼻底可见牙齿样结构棳右侧上颌窦 腔内充满炎性组织密度影棳未见骨质破坏棬图棻棭暎 诊断为鼻腔多生牙并上颌窦炎棬右侧棭暎门诊局部 麻醉下行右侧鼻腔多生牙拔除术棳清除局部团块状 物棳完整拔出牙齿棬图棽棭棳鼻底部无菌凡士林纱条填 压棿椄旇棳口服抗生素棾斾暎棻棸斾后复诊棳头痛暍流脓涕症状消失棳鼻底部创面皮肤平整棳局部未见肉芽组织增生及异常分泌物暎棾个月后复查鼻窦斆斣显示右侧上颌窦内炎性密度影消退棬图棾棭暎讨论异位牙多发生于上颌骨棳与鼻腔及上颌窦关系密切暡棻灢棽暢暎发生于鼻腔者棳称为鼻腔牙棳在耳鼻咽喉科临床诊疗中属少见病棳同时合并鼻窦炎者更为少见暎鼻腔牙多位于鼻腔底部棳由于牙齿表面肉芽组织增生或有牙石样物棳易被误诊为鼻腔异物棳当合并鼻窦炎出现头痛时易被误诊为肿瘤等棳临床诊治中棳需注意详细询问病史棳仔细检查棳以防误诊暎鼻窦冠状位斆斣检查对明确诊断有重要价 值暡棾灢棿暢暎 图棻治疗前鼻窦斆斣显示右侧鼻腔多生牙及右侧上颌窦炎性密度影椈图棽拔除的多生牙及表面结石样物椈 图棾治疗后棾个月复查鼻窦斆斣示右侧上颌窦炎症消退暎 棻北京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科棬北京棳棻棸棸椃棸棸棭通信作者椇路远棳斉灢旐斸旈旍椇旍旛旟旛斸旑斻旓斻旇旍斿斸旘椑旙旈旑斸棶斻旓旐