中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 +'#&/ $ - 3"% 如果为糖尿病肾脏病 则为 $ 期患者 一般表现有尿蛋白逐渐增多 尿蛋白总量 " ' 这些都是符合的 但也有肾小球滤过率下降 并可伴有水肿和高血压 肾功能将逐渐减退 往往伴有糖尿病性视网膜病变 该患者与之不符 原发性高血压与糖尿病对患者的

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1 - 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 +'#&/ $ 病例分析 病例 岁女性高血压 近半年血压无法控制 朱宁 陈丹 大连医科大学附属第二医院心内科 辽宁大连 3 患者 女性 岁 以 高血压 年 近半年血压增高 为主诉入院 年前妊娠期间发现血压升高 产后监测血压波动于 3-"" ""? =7 多年来坚持服用降压药物 血压控制稳定在约 - "" 近半年血压明显增高达 3"" 伴头胀痛 联合口服硝苯地平控释片 吲达帕胺缓释片 比索洛尔 哌唑嗪和厄贝沙坦等药物 血压仍然波动于 --"" 既往糖尿病史 余年 应用胰岛素血糖稳定 无烟酒嗜好 其女儿 岁患高血压 入院查体 体温 = 脉搏 次 "# 呼吸 次 "# 血压 -"" 双上肢血压无差别 心尖搏动位于左侧第 肋间锁骨中线上 心律齐 1 正常 0? 未闻及心脏杂音 双颈部及腹部均未闻及血管杂音 双足背动脉搏动良好 双股 动脉处无血管杂音 双下肢无水肿 辅助检查 血常规无异常 尿蛋白 D D 尿蛋白定量 3"% 肝 肾功能 血脂 血电解质和甲状腺功能均正常 超声 双肾大小正常 " 无肾动脉狭窄征象 肾上腺 + 未见占位病变 颈部血管超声见双颈动脉斑块 双颈内动脉起始段局部狭窄 >3> 颅脑 + 未发现异常 心脏彩色多普勒超声心动图 彩超 左心室壁不厚 == "" 心腔无扩大 左心房 = "" 左心室 = "" 左心室射血分数 > 眼底检查 未见出血或渗出 初步诊断 级原发性高血压 继发性高血压 型糖尿病 糖尿病肾脏病和颈动脉粥样硬化 入院后口服药 厄贝沙坦氢氯噻嗪口服 片 次 %4 阿罗洛尔 " 次 %4 硝苯地平控释片 " 次 % 硝苯地平 心痛定 " 次 %44 4 螺内酯 " 次 %344 监测血压 "" 服用硝苯地平后血压可降至 "" 但 ' 后即再次升高 问 患者是否为原发性高血压合并继发性高血压 通信作者 朱宁!"#$%&&87(#" 如何进一步检查或处理 郑世杰 莒南县人民医院内科 山东莒南 该患者为女性 岁 高血压 年 糖尿病史 余年 有高血压家族史 多年坚持服用降压药物 血压控制稳定在 -"" 故诊断为原发性高血压是合理的 但近半年血压升高 且无法控制 尤其是入院后多种药物联合应用 血压控制仍然不佳 故考虑原发性高血压合并继发性高血压 原因如下 妊娠高血压 该患者在产后监测血压仍波动于 3- "" 不符合妊娠高血压 而是妊娠高血压分类中的慢性高血压 即该患者为妊娠合并原发性高血压或继发性高血压 原发性肾小球疾病 慢性肾炎 该患者于 年前妊娠期间及产后血压升高并服用降压药物 如果患者有隐匿性肾小球肾炎 无症状性蛋白尿 妊娠后可出现产后血压升高 本次入院后查尿蛋白 DD 尿蛋白定量 3 "% 也支持患者有慢性肾脏损害 但如果患者为慢性肾炎 病史长达 年 服用降压药物后血压仍高 故 年后应该出现慢性肾功能不全的症状 如肾脏超声的形态学改变 双肾实质弥慢性改变等 眼底的改变 如视网膜浅层或深层出血 棉絮状渗出物 顽固而有光泽的白色斑点 这种斑点常出现在视网膜深层 视乳头周围 这种白斑是慢性肾炎的特征性表现 和肾功能的改变等 故不支持该诊断 原发性高血压继发肾脏损害 该患者先有高血压病史 年 近半年血压升高 且入院后查尿蛋白 DD 尿蛋白定量 3 "% 故考虑原发性高血压继发肾脏损害 但原发性高血压出现继发性严重的肾脏损害时 应该伴有原发性高血压的其他靶器官 心 脑等 损害甚至功能上的受损 原发性高血压出现继发性靶器官损害时 其眼底检查将出现更严重的改变 其眼底改变程度与高血压的时间长短呈正比 这一点也是原发性高血压的眼底特点 而该患者在临床检查上未发现有明显的心 脑损害 眼底检查亦不支持 故暂不考虑该诊断 糖尿病合并肾脏病 一般常见于糖尿病病史 年的患者 该患者尿蛋白 D D 尿蛋白定量

2 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 +'#&/ $ - 3"% 如果为糖尿病肾脏病 则为 $ 期患者 一般表现有尿蛋白逐渐增多 尿蛋白总量 " ' 这些都是符合的 但也有肾小球滤过率下降 并可伴有水肿和高血压 肾功能将逐渐减退 往往伴有糖尿病性视网膜病变 该患者与之不符 原发性高血压与糖尿病对患者的肾脏损害造成了一定的影响 但该患者近半年血压升高 控制不佳 与原发性高血压和糖尿病所导致的继发性肾脏损害无明确关系 内分泌性高血压 建议查血浆醛固酮与肾素比值 血及尿儿茶酚胺及其代谢产物 血促肾上腺皮质激素和血皮质醇等 以除外内分泌性高血压 肾动脉狭窄 $& //#/01 患者为女性 岁 高血压 年 糖尿病史 余年 近半年血压升高 且无法控制 尤其是入院后多种药物联合应用 血压控制仍然不佳 入院后血压监测示收缩压升高更明显 脉压增大明显 故应考虑 01 虽然在腹部和颈部未闻及血管杂音 但颈部血管超声却发现双颈动脉斑块 双颈内动脉起始段局部狭窄 >3> 建议查血浆肾素活性及醛固酮水平是否增高 如果要更准确地判断 01 与血压的关系 应该取双侧肾静脉的血液测定肾素活性 若患侧肾静脉肾素活性较对侧升高 = 倍时 可以认定 01 与血压升高或难治性高血压 也称顽固性高血压 有关 影像学检查可以选择肾动脉彩超 虽然超声示无 01 征象 但肾动脉多普勒超声可以检测出肾动脉近段和中远段血流速度的增快 可以协助 01 的诊断 而且操作简单 方便无创 也可以选择包括卡托普利加强的核素肾显像 肾动脉 + 血管造影和肾动脉磁共振成像等检查 经导管肾动脉造影仍然是 01 诊断的 金标准 不仅能确定病变部位 狭窄程度 并能在检查的同时行介入治疗 但一般需要有无创的 01 证据之后 才做经导管肾动脉造影 如果经导管肾动脉造影显示 01> 狭窄的远近端压差 "" 可以行介入治疗 多数此类患者经介入治疗成功后 血压易于控制 但高血压治愈者少见 该患者尿蛋白定量 3"% 有较长的高血压及糖尿病史和双颈动脉严重的斑块等 预示着可能影响患者行介入治疗的效果 金振刚 钱桂华 常熟市第五人民医院心内科 江苏常熟 该患者的诊断应考虑原发性高血压合并肾小动脉硬化 部分老年高血压患者合并肾小动脉硬化发病隐蔽 早期症状可能不明显 容易误诊和误治 可能与老年患者肾组织呈进行性及退行性改变 肾血流量逐渐减少有关 如该例 在高血压合并肾小动脉硬化的治疗方面 据人类肾脏病和动物研究发现 肾素血管紧张素醛固酮系统 在肾脏病和高血压合并肾小动脉硬化的发生与发展中起到特别重要的作用 肾素血管紧张素系统过度兴奋 导致血压升高 更由于其对肾小球出球动脉的选择性作用 导致肾小球毛细血管的跨膜压明显升高 此外 血管紧张素 还通过非血液动力学的作用 直接或间接地参与肾小球动脉硬化的发生 因此 阻断肾素血管紧张素系统的药物 如血管紧张素转换酶抑制剂 #/#(#&"#'##/0+!* 或血管紧张素受体拮抗剂 #/#$ 70 治疗 已成为延缓此类缺血性肾脏病和高血压合并肾小动脉硬化病情进展的最为理想的治疗方法之一 付洪喜 李磊 寿光市第四人民医院心内科 山东寿光 根据患者病例特点 应该存在原发性高血压与继发性高血压的诊断 继发性高血压首先考虑肾血管性高血压 年欧洲高血压指南曾指出 肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因 大约 3> 的老年患者是由于动脉粥样硬化所致的 01 患者有糖尿病病史 年 超过 年的 型糖尿病易并发肾小球硬化病史 > > 肾小球硬化的成年人患者有慢性肾炎综合征之表现 蛋白尿 血尿和高血压 病情进一步进展为慢性肾脏衰竭 因此糖尿病合并肾脏病的诊断也不能除外 进一步检查重点是针对继发性高血压 包括肾活检 复查多普勒超声心动图 脑血管造影 磁共振血管造影及肾动脉造影等 治疗应以保持血压平稳为主 避免大幅度波动 药物应选用长效钙拮抗剂 D 受体阻滞剂 D 利尿剂 暂时不用 0 和 0+!* 类药物 不能排除 01 明确病因后 针对病因控制血压达标 花戎 江苏省中西医结合医院内科 江苏南京 该患者应考虑原发性高血压合并继发性高血压 该患者本身有高血压易患因素存在 妊娠期激发引起高血压 产后即成为原发性高血压 妊娠是促发因素 由于妊娠期免疫因素的影响 加重或发生了慢性肾损害 经过较长病程及合并糖尿病肾损害 肾损害病情进一步发展 绝经期后女性失去雌激素对血管的保护 加快和加大了动脉粥样硬化的发展 由于上述危险因素的聚集 出现继发性肾性高血压 该老年患者具备广泛动脉粥样硬化证据而突然出现肾功能损害 应考虑肾动脉粥样硬化引起缺血性肾脏病 进一步检查 磁共振或螺旋 + 血管造影 这两项检查能清楚显示肾动脉及肾实质影像 并可三维成像 外周血血浆肾素测定及卡托普利试验 肾脏及卡托普利肾脏单光子发射计算机断层扫描仪评估双

3 - 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 +'#&/ $ 侧肾血流 肾动脉血管造影 用经皮经动脉腔插管行主动脉 4 肾动脉造影 及选择性肾动脉造影 以免遗漏肾动脉开口处的病变 如造影确诊后可同时行血管成形术 缺血性肾脏病的治疗包括肾脏血管重建 再血管化 治疗 如血管成形术 血管支架放置术及外科手术治疗 及药物治疗 如果符合下列指标 行肾脏血管重建治疗后 肾脏功能还有可能挽救 超声等影像学检查显示肾脏长径 -" 核素肾显像检查证实肾脏仍具有部分功能 肾动脉造影发现堵塞血管远端已建立侧支循环并恢复血运 如果患者血清肌酐已 "$ 和 或 肾脏长径 3=" 时 血管重建治疗已失却意义 此时只能选择药物治疗 药物治疗包括降压 慎用或不用 0+!* 及 0 类药物 慎用利尿剂 降高血脂 控制高血糖及抗血小板治疗等 它们虽能改善相关病症 但是对阻止缺血性肾脏病的发展效果甚微 戴伦 滁州市全椒人民医院急诊科 安徽滁州 该患者诊断为 级原发性高血压当属无疑 且也属于难治性高血压 其 型糖尿病之诊断也不成问题 患者颈部血管超声见双颈动脉斑块 双颈内动脉起始段局部狭窄 根据患者同时有高血压和糖尿病 且出现临床蛋白尿 尿蛋白定量为 3 "% 而心脏体检及彩超中无明显左心室肥厚等异常 虽有头痛但颅脑 + 检查未见异常 说明在高血压和糖尿病的心 脑和肾三大重要靶器官损害中 以慢性肾脏病最为突出 诊断慢性肾脏病和颈动脉粥样硬化也属顺理成章 在进一步寻找继发性高血压时 各种内分泌系统检查特别是血电解质正常 双侧肾上腺 + 检查未见占位性病变 排除了嗜铬细胞瘤 醛固酮增多症 也未见有可疑的甲状腺功能亢进的征象 上下肢血压无差别 腹部和双股 动脉等处均未闻及血管杂音 双侧足背动脉搏动良好 动脉等处均未闻及血管杂音 肾脏超声 肾脏大小正常 肾动脉无狭窄等说明不存在肾血管性高血压 因此 该患者可以初步诊断为继发性肾动脉粥样硬化症 肾动脉粥样硬化症多见于 岁的老年人 一般无明显临床症状 除了一些患者有微量白蛋白尿外 很少有其他异常改变 治疗要点 降压 应该缓慢降压 在降压药的使用上 如果肾功能损害不严重 应该首选 0+!* 或 0 特别是该例患者高血压出现在妊娠和产后期 应该适当限盐 多补充植物纤维 避免摄入高胆固醇 动物脂肪和反式脂肪酸 使用他汀类药物抗动脉硬化 如果病情持续恶化 有发生尿毒症倾向时 应当尽早进行血液透析 左红岩 任丘市第二人民医院心内科 河北任丘 根据患者病例特点诊断 原发性高血压 高血压性小动脉性肾硬化 型糖尿病 该患者应与继发性高血压鉴别 继发性高血压在高血压人群中占 > > 其常见原因为肾实质性 肾血管性 内分泌性及药源性高血压等 其辅助检查中 基本排除以上可能 且心脏超声 脑 + 及眼底检查提示无明显靶器官损害的表现 目前积极稳妥控制高血压 保护靶器官功能是治疗的关键 首先选用静脉用药迅速控制血压 然后口服降压药物维持 治疗过程中应密切观察血压 避免血压下降过快 导致心 脑和肾等重要器官供血不足 李华 昆明医科大学第一附属医院干疗科 云南昆明 患者诊断为 级原发性高血压 很高危 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 '/$# $#$//#/001 继发性高血压 型糖尿病 慢性肾脏损害 临床蛋白尿 患者在降压治疗过程中 出现血压明显升高 多种降压药物的治疗无法控制血压 是因为在原发性高血压的基础上 合并继发性高血压 建议针对引起继发性高血压的病因进行处理 相对于原发性高血压而言 001 所致的高血压具有发病急 发展快 病程短和药物疗效差的特点 一旦诊断明确 应针对 001 进行治疗 鉴于患者合并有慢性肾脏损害 临床蛋白尿和 型糖尿病 降压药物首选 0+!* 或 0 同时还应给予控制血糖 他汀类药物调脂治疗以及抗血小板治疗 治疗过程中应监测血压 血糖 血脂 尿蛋白及肾功能变化 定期行肾脏和血管超声检查 及时调整治疗 马依彤 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 新疆乌鲁木齐 该患者为原发性高血压合并继发性高血压 诊断为 级原发性高血压 01 继发高血压 双颈和双肾动脉粥样硬化 型糖尿病和糖尿病合并肾脏病 01 性高血压是继发性高血压中最常见的一种 约占高血压患者的 >> 可为单侧或双侧 肾动脉血管造影可明确诊断狭窄部位 根据患者的病例特点 继发性高血压的诊断是明确的 但单纯诊断为继发性高血压 缺乏有力证据 因为 01 引起的高血压进展较迅速 呈恶性或急进型高血压表现 如眼底渗血 颅内出血和肾脏损害较突出 而且药物治疗无效 而该患者在 年前 妊娠期间就发现血压升高 通过降压

4 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 +'#&/ $ - 药物治疗血压可控制 年后检查除尿蛋白 DD 异常外 肾脏功能 眼底检查和颅部 + 等均未见异常 与之不符 故考虑该患者为原发性高血压合并继发性高血压 该患者 01 属于 与引起 01 的大动脉炎和纤维肌性发育不良形态及发病特点不同 大动脉炎常为多发狭窄 治疗上激素及免疫抑制剂有效 而纤维肌性发育不良狭窄多呈串珠样 累及肾动脉中远段 有研究显示 年龄 岁的老年人群中 001 患病率约 3> 年龄 高血压和冠状动脉多支血管病变为其独立危险因素 该患者 年前是否就有继发性高血压是本病例争论的焦点 患者在 岁时出现妊娠高血压 岁出现糖尿病 且其女儿在 岁患高血压 估计和遗传因素有关 目前 高血压 型糖尿病患者发病年龄提前 但文中没有提供患者的身高 体质量 血脂等情况 不知是否存在代谢综合征 患者存在严重 01 继发难治性高血压是明确的 建议行肾动脉支架术 肾动脉支架术后建议参考冠状动脉介入治疗 给予抗血小板和抗凝治疗 同时关注其他心脑血管事件 明确冠状动脉情况 给予高强度他汀类药物治疗 并密切关注血压和肾功能的变化 01 治疗包括手术 经皮肾动脉成形术和药物治疗 手术治疗包括血流重建术 肾移植术和肾切除术 经皮肾动脉成形术手术简便 疗效好 为首选治疗 可使血压恢复正常 该患者经经皮肾动脉成形术治疗后 可控制血压 后期主要是药物降压及定期随访复查 李易 卢竞前 云南圣约翰医院心内科 云南昆明 患者属于原发性高血压合并继发性高血压 该患者特点 老年女性 既往有 年高血压病史 年糖尿病病史 其女儿 岁患高血压 查体及辅助检查已有靶器官损害 体检时心脏已经向左扩大 有蛋白尿 颈部血管超声有动脉斑块 患者属于动脉粥样硬化疾病的高危人群 近半年情况突然变化 血压明显增高 服用多种降压药物无法使血压控制正常 达到难治性高血压标准 在入院检查中 患者双肾大小 " 肾功能正常 且药物治疗效果不好 术前应该考虑到此例患者介入治疗效果会 速度 "/ 肾动脉峰值流速与腹主动脉峰值流速之比?= 正常值为 = 超声检查结论 左肾动脉起始部狭窄 注 如箭头所示 左肾动脉开口处狭窄 -> 图 肾动脉 + 血管造影 图 左肾动脉起始部血流频谱 诊断 级原发性高血压 双颈 肾动脉粥样硬化 左 01 继发性高血压 型糖尿病和糖尿病肾脏病 随即患者于左肾动脉植入 '"/ =""A ="" 支架 枚 见图 术后每月随访至 年 血压 "" 服药仅为厄贝沙坦 = 次 % 硝苯地平控释片 " 次 晚 较好 在成功行介入干预后 只用钙拮抗剂联合 0 治疗就将血压控制正常 取得了预期的良好效果 讨论小结进一步查肾动脉 + 血管造影发现左侧 01 达 -> 右肾动脉开口处斑块 见图 0 复查肾动脉超声 左肾动脉起始段峰值速度 "/ 见图 左肾段间动脉峰值速度 -"/ 同水平腹主动脉峰值 注 如箭头所示 左肾动脉开口处狭窄 图 ( 肾动脉造影

5 - 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 +'#&/ $ 注 如箭头所示 左肾动脉植入 '"/ =""A="" 支架 枚 图 0 左肾动脉支架术后数字减影血管造影 动脉粥样硬化是老年人的常见慢性全身性疾病 001 是 01 三大病因 包括先天性纤维肌性结构不良 大动脉炎和动脉粥样硬化 中最常见的一个 占 -> 老年人出现血压骤升且药物治疗效果不佳是其诊断的线索 该例患者女性 岁 高血压 年 近 半年出现多种 大量降压药仍难以控制血压的情况 常规检查未能发现异常 进一步行肾动脉 + 血管造影发现病变 提示超声虽然无创 可重复 但是对于 01 的检测不够敏感 血管腔的狭窄病变 诊断金标准仍然是 + 血管造影 肾动脉血运重建是治疗 01 的根本方法 可以改善高血压 保护肾功能或治疗严重 01 的病理生理效应 包括充血性心力衰竭 反复的急性肺水肿及心绞痛 甚至有可能免于透析的需要 慢性心力衰竭患者或心肌病患者可更安全使用 0+!* 同时可以减少降压药的使用 经皮腔内血管成形术治疗纤维肌性结构不良及大动脉炎所致的 01 临床结果较好 一般不需要支架治疗 而对于 001 的治疗尚无公认的最优策略 在进行经皮肾动脉介入重建血运之前 最重要的步骤是评估 01 与临床症状之间是否存在因果关系 目前关于肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建尚无统一意见 如果直径狭窄 3> 跨狭窄收缩压差 "" 系严重狭窄 一般认为有血运重建指征 收稿日期 责任编辑 林东杰 年第 期 截稿日期 年 月 日 病例 高血压 年 年来血压难以控制 预 告 甘道京 彭强 苏海 南昌大学第二临床医学院 南昌大学第二附属医院心内科 高血压科 江西南昌 患者 3 岁 男性 年 3 月 日入院 入院前发现血压高 年 一直服用硝苯地平控释片 厄贝沙坦和琥珀酸美托洛尔缓释片 倍他乐克 等降压药物 年收缩压能控制在 "" ""? =7 水平 年来 虽然规律服用降压药物 但血压波动范围更大 收缩压多在 3 "" 左右 最高可达 "" 天前在外院住院 入院血压为 "" 给予替米沙坦 " 次 % 硝苯地平控释片 " 次 % 琥珀酸美托洛尔缓释片 =" 次 % 吲达帕胺片 =" 次 % 因血压得不到控制 来南昌大学第二临床医学院 我院 就诊 患者既往有糖尿病史 年 规律服用阿卡波糖片 " 次 % 自诉血糖控制可 年行淋巴结结核手术 否认药物过敏史 入院查体 体温 = 脉搏 基金项目 国家十二五科技支撑计划资助 0* 通信作者 苏海!"#$/&#'&/'" - 次 "# 呼吸 次 "# 血压 - "" 心前区无隆起 心界无扩大 早搏 次 "# 心率 - 次 "# 未闻及病理性杂音及心包摩擦音 肺呼吸音正常 腹软 相关检查 血常规未见异常 尿常规 隐血 D 蛋白质 DD 尿微量白蛋白 =" 血钾 = ""$ 同型半胱氨酸 = ""$ 尿素氮 =-""$ 肌酐 -= "$ 其余无明显异常 心电图显示窦性心律 室性早搏 颈动脉彩色多普勒超声 彩超 示 双侧颈总动脉及球部内膜中层增厚 双侧颈总动脉 颈内 颈外动脉多发斑块 彩超 心脏 肾脏 肾上腺和肾动脉未见明显异常 头颅 + 未见明显异常 腹部 + 血管造影示 腹主动脉主干及分支动脉广泛粥样硬化 管腔轻中度狭窄 但无肾动脉狭窄征象 入院诊断 高血压 很高危 动脉粥样硬化 糖尿病 问 年来血压控制不良的原因 如何使血压得到满意的控制

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