年美国 3% 年欧洲心脏学会高血压治疗指南年加拿大高血压指南以及我国去年发布的版中国高血压防治指南均建议 7-4 合并高血压患者血压控制的目标值为! '' 以内然而这个目标是否适合所有的 7-4 合并高血压患者仍未得到充分证实和论证近年来降压治疗过程中形曲线现象重新引起人们关注

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钟潘
5 years ago
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1 型糖尿病合并高血压诊断治疗新视野楼建英中图分类号文献标识码!" #$ 楼建英教授型糖尿病 7-4 和高血压是心血管疾病的主要危险因素当这种疾病在同一患者体内并存时增加了冠心病脑卒中周围血管疾病等大血管并发症的风险以及眼底病变肾脏病变和神经病变等微血管并发症的发生资料显示糖尿病一旦合并高血压可使患者心脑血管事件的风险显著增加至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展其死亡风险将增加倍因此对于 7-4 合并高血压的患者在降糖治疗的同时还应积极关注和干预血压以求最大程度地降低发生心血管并发症的危险性近年来随着循证医学研究证据的不断积累 7-4 合并高血压患者的血压管理理念得到不断更新视野在不断扩大这对于进一步改善此类病人的预后将起到作者单位江苏省南京市中国人民解放军第四五四医院心内科积极的促进作用早期诊断尽早干预是改善患者不良预后的关键环节心脑血管事件的发生是多重危险因素综合作用的结果而血压则作为启动因素在血管功能和结构异常以及动脉硬化的发生发展中起着至关重要的作用高血压对血管壁的机械压力和冲击力致使动脉内膜较易受损内皮细胞防御作用破坏动脉中层平滑肌细胞增生纤维化从而导致动脉硬化等血管病变及靶器官损害毋庸置疑早期而有效的控制血压将有助于降低心血管系统危险水平最近对既往高血压患者按通常标准收缩压 '' 抗高血压治疗的临床试验汇总分析发现在已发生冠心病事件的患者中虽然经过积极降压干预但患者的长期预后无法根本改善为改变这种局面业内学者呼吁应进行早期的有效干预以防止或延缓此类患者的靶器官损害并向不良预后发展目前各国指南都将收缩压 '' 舒张压 '' 作为成人高血压的诊断标准然而通常高血压的诊断标准不适宜 7-4 合并高血压的诊断根据年美国糖尿病学会糖尿病医学诊断标准建议 7-4 合并高血压的诊断标准应为! '' 我国中华医学会内分泌学会今年刚发布的中国糖尿病患者血压管理的专家共识明确指出糖尿病患者合并高血压的诊断界值低于非糖尿病患者收缩压 '' 或舒张压 '' 需择日复测血压若复测收缩压仍 '' 或舒张压 '' 可确诊为糖尿病合并高血压 7-4 合并高血压的早期诊断为患者的有效治疗提供了一个黄金时机一旦确诊为糖尿病合并高血压若同时已存在靶器官损害应立即启动药物治疗否则可先采取生活方式干预包括低钠盐摄入每日氯化钠并增加钾盐的摄入戒烟限酒每日酒精摄入量男性女性白酒葡萄酒或米酒与啤酒的量分别 '+ 控制体质量体质量指数控制在增加运动 ' $ 体力活动每周至少次有氧体育锻炼以及减轻精神压力保持心理健康等基本措施如果月后血压仍未达标则应加用降压药物治疗对于不能坚持生活方式干预的病人应尽早开始药物治疗血压达标是抗高血压治疗的核心指标近年来国内外诸多医学研究证实血压达标是抗高血压治疗的核心指标然而血压达标的现代理念并非仅仅是数值上的单一维度它还涵盖着分层达标和缓达标平稳达标长期达标等多个维度分层达标 7-4 合并高血压患者血压控制的最佳点究竟是多少业内学术观点并未一致

2 年美国 3% 年欧洲心脏学会高血压治疗指南年加拿大高血压指南以及我国去年发布的版中国高血压防治指南均建议 7-4 合并高血压患者血压控制的目标值为! '' 以内然而这个目标是否适合所有的 7-4 合并高血压患者仍未得到充分证实和论证近年来降压治疗过程中形曲线现象重新引起人们关注迄今已有多项研究提示较低的舒张压水平与心肌梗死密切相关糖尿病心血管危险控制研究 332- 及国际维拉帕米 % 群多普利研究 6 7 结果提示对于糖尿病合并冠心病的老年患者强化降压治疗可增加心血管事件风险最近发表的对例糖尿病患者的血压控制目标进行荟萃分析发现强化治疗组收缩压 '' 与常规治疗组收缩压 '' 相比较脑卒中的发生率明显降低而严重不良事件发生率则呈升高趋势依据循证医学结论及指南建议笔者认为对于 7-4 合并高血压患者降压治疗的靶目标不能一概而论地设定某个具体数值而应采取因人而异的个体化精细化管理策略对于较为年轻的无明显靶器官损害及大血管病变者应尽可能将血压控制在! '' 的目标内以预防或延缓靶器官损害及严重并发症的发生而对于老年人一般健康状况较差已合并有明显靶器官损害冠心病或外周血管疾病者血压在! '' 以内是可以接受的和缓达标中国版高血压指南明确指出将血压降低到目标血压水平并非越快越好除了高血压急症和高血压亚急症等特殊病例外对于大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内而非数天将血压逐渐降至目标水平降压速度与幅度应以患者能够耐受不出现靶器官灌注不足为原则由于不少个体已习惯长期高血压状态如快速降压可能导致靶器官灌注不足甚至心血管意外临床上因急于追求达标而快速降压从而引发心脑血管严重不良事件的教训俯拾皆是平稳达标平稳达标主要是指 ; 平稳控制血压减少血压变异抑制血压晨峰现象从而降低心脑血管事件 7-4 合并高血压患者动态血压变化显示血压昼夜节律变化异常主要表现为夜间及晨峰血压增高这主要可能与糖尿病高胰岛素血症直接或间接增加交感神经的兴奋性与持续性以及糖尿病神经病变首先表现为迷走神经功能受损而致夜间迷走神经功能下降有关血压昼夜节律异常夜间血压增高使心血管系统更长时间处于过重负荷状态下易导致和加重心血管病变的发生和发展晨峰血压增高则使心脑血管事件发生概率增大有报道显示 & 心肌梗死和 & 心源性猝死发生在凌晨此时段脑卒中的发生率是其他时段的倍因此平稳降压和控制晨峰血压已成为高血压尤其是 7-4 合并高血压患者降压治疗的新靶标基于此类患者动态血压变化的特点在治疗药物的选择上应避免使用短效类制剂夜间及清晨血药浓度不足而应选择 ; 全覆盖的长效类降压药物长期达标大多数高血压患者需长期甚至终生坚持治疗尽可能实现降压达标并坚持长期平稳有效地控制血压对于经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上者可以考虑试探减少剂量目的为减少药物的可能不良反应但以不影响疗效维持目标血压为前提综合管理是降低心脑血管事件的重要手段大量研究证明心脑血管疾病是多重危险因素共同作用的结果除了糖尿病高血压之外主要还包括血脂异常肥胖吸烟缺少运动微量白蛋白尿等研究还发现 7-4 合并高血压患者常常同时存在多种危险因素当多种危险因素并存时其致病作用互相协同互为因果大大加速了心血管病变的进程因而对糖尿病合并高血压的患者不仅需要合理地控糖降压还应积极干预其他危险因素同时包括控制蛋白尿从而降低总体危险定义为一段时间内某人具有的各种危险因素综合作用导致发生某类心血管事件的可能性新近发布的中国心血管病预防指南根据国内外近年发表的有关资料重点采用国内的循证医学证据将心血管病危险因素归为大类主要传统危险因素潜在危险因素社会经济! 心理行为因素表该指南对各种危险因素的定义和防治原则都作了详尽阐述对于我国人群心脑血管疾病防治工作将具有重要的指导意义选择合适的降压药物是患者获益的根本保证降压药物的选择药物降压治疗可有效预防心脑血管并发症控制高血压的疾病进程应优先选择每天次给药有 ; 降压作用的长效制剂目前常用的大类降压药即血管紧张素转换酶抑制剂 36 血管紧张素受体拮抗剂

3 ) 钙拮抗剂 33) 受体阻滞剂和利尿剂降压疗效总体差别不大国际降压协作组 ).877 汇总分析了几乎全部大型随机降压试验的结果总体上认为常用的上述大类降压药治疗高血压患者与安慰剂比较均可有效降压并减少脑卒中和冠心病事件但由于各类药物的作用机制不同对特定的个体而言可能有所差异 33) 或利尿剂预防脑卒中的作用较强受体阻滞剂在缓解劳力性心绞痛及预防心脏突发事件方面作用更为显著而 36 或 ) 类药物则因在循证医学中显示可改善血管内皮功能减少微量蛋白尿延缓糖尿病患者大血管与微血管并发症因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特的优势因此在降压达标的前提下应根据病人的具体情况选择最合适的药物以使患者达到最大程度获益表心血管病危险因素分类主要传统危险因素潜在危险因素社会经济! 心理行为因素年龄超重! 肥胖教育程度偏低家族史血清 71 升高经济收入男性胰岛素抵抗和糖代谢异常 1 17 职业及其变动高血压血脂 8 / 升高不健康饮食吸烟血管内皮功能受损缺乏体力活动血清 73 升高凝血因子升高过量饮酒血清 8-8%3 升高慢性炎症 ;#3. 升高精神紧张血清 -8%3 降低氧化应激某些精神疾病糖尿病血浆 0 升高肾功能受损睡眠呼吸障碍注 73 总胆固醇 8-8%3 低密度脂蛋白胆固醇 -8%3 高密度脂蛋白胆固醇 71 三酰甘油 1 空腹血糖受损 17 糖耐量受损 8 / 脂蛋白 / ;#3. 高敏 3 反应蛋白 0 同型半胱氨酸改善胰岛素敏感性可能有助于提高降压疗效临床上一些 7-4 种降压药物联合治疗仍难以血压达标胰岛素抵抗可能是导致此类患者顽固性高血压的重要原因之一 7-4 患者常同时存在胰岛素抵抗与继发性高胰岛素血症后者通过促进肾小管重吸收钠和水增加血容量同时增加动脉壁平滑肌细胞内游离钙浓度并激活交感神经肾上腺系统与肾素 % 血管紧张素 % 醛固酮系统以及刺激动脉内皮细胞合成与分泌内皮素等从而导致血管收缩及血压升高年新发布的中国糖尿病患者血压管理的专家共识推荐联合应用改善胰岛素抵抗的降糖药物二甲双胍或罗格列酮等可协调控制血压最近研究证实在高血压伴有糖耐量受损的糖尿病高危人群中二甲双胍与 36 联合应用其降压效果优于传统降压药物组合二甲双胍降血压的机制尚不清楚可能与改善胰岛素敏感性保护血管内皮并提高内皮依赖的血管舒张效应以及有效降低血糖后血管顺应性改善等有关新型抗高血压治疗方法及其评价如前所述 7-4 合并高血压患者常常表现为顽固性高血压在顽固性高血压治疗学领域近年亦取得了重大进展一些新研发药物及新型技术的出现结果令人鼓舞和期待生物疗法基因疗法高血压的家族聚集性间接证明了遗传因素在高血压发病机制中具有重要作用基因治疗是将正常和野生型基因插入靶细胞的染色质基因组中以补充缺失基因或置换致病基因的一种治疗方法在过去年间基因治疗取得了令人瞩目的成就 % 但目前尚处于动物实验阶段高血压疫苗 7 #, 等报道采用针对 $ 的病毒样疫苗 3 7 $ A 治疗例轻中度高血压患者显示控制血压有效但其样本量小证据力度不够药物疗法随着高血压研究的不断深入新研发的新类抗高血压药物相继问世主要有肾素抑制剂如阿利吉仑选择性内皮素受体拮抗剂如达卢生坦醛固酮合成酶抑制剂如 83 等这些药物有的尚处于研究阶段有的虽已进入早期临床应用但其有效性和安全性还有待于进一步评估器械辅助及介入治疗

4 雷帕特降压仪以色列 $%, 3* 公司研发生产的雷帕特降压仪通过减慢呼吸频率增加潮气量激活心肺机械感受器反射性降低交感张力增加迷走神经兴奋性进而舒张血管达到降压目的目前该研究的样本量及观察时间尚不能充分证明其降压疗效还需要更多大规模的临床研究论证颈动脉窦刺激器美国 3 B 公司研制的 ; # 高血压治疗系统是通过介入的方法对颈动脉压力感受器进行电刺激激活人体减压反射从而降低血压初步研究显示其降压效果良好美国食品药品监督管理局 - 已批准了一项多中心随机双盲以安慰剂作对照的期临床试验以进一步评估其降压效果及安全性该临床试验正在进行中经皮导管肾交感神经射频消融术该项技术的理论基础是肾脏的交感神经传入传出纤维分布在肾动脉壁浅表部位通过经皮导管介入在肾动脉局部选择性地损毁肾交感神经纤维达到阻断肾交感神经降低血压的作用由 5 *' 等首先报道及随后一项国际多中心随机对照研究资料均显示对顽固性高血压患者具有显著的降压疗效且未见严重手术或器械相关并发症及其他不良事件但考虑到交感神经纤维的再生和修复手术的长期疗效仍有待随访验证此外术中释放的能量对局部组织损伤及肾动脉结构改变的远期影响尚不确定目前该项技术已在国内多家医院展开值得关注结语 7-4 与高血压都是心血管疾病的主要危险因素 7-4 合并高血压患者心血管病风险更大早期诊断并尽早干预在控糖的同时加强对血压的管理分层和缓平稳长期达标和多重危险因素的综合管理是改善其不良预后的根本途径对于其中常规治疗仍无法达标的顽固性高血压患者新型降压疗法是血压控制的别样手段但鉴于此类方法尚处于研究或早期临床应用阶段应谨慎选择参考文献赵文惠肖建中杨文英等不同糖耐量状态人群高血压治疗状态分析中华医学杂志?;/$?;/$ 8 * 8,/+ # /# #, #*,/, '' $ 0/, $ /+;, $# = # *9 * /$/+ # # $ $ # ',; /$ ' C 6 6, /+ 6* /, ' 0/$ - /9, # # 0 /, $,/$ / # ' 0/+0/ $ /9 %, # - /9, # 3/ * + 中华医学会内分泌学分会中国糖尿病患者血压管理的专家共识中华内分泌代谢杂志孙宁玲年高血压管理的关注点中华老年心脑血管病杂志中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南中华心血管病杂志中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心血管病预防指南中华心血管病杂志 7* 9* + /+) $ ' /7, /+ )+. #* 8 ( $ 7 /,% ' $,7 /+ #,# 3 +/9 /, $ 6 0,# $, ' $#, + ( 9+ #* $ '/" 0/ =/#0*+/ % = $,# $ + /$ *$ / *+,# ',/%/$/+ # # /$ ' C, /+# )4 > 9 4 *+ *# 5" + $ 6,/+ )+ #* $ $,/$ $ $ $, 0,# /$, ;, $% # =, /,' $, $ 0+ $ 0/+ = $,# $,; 8:6, /+ 8/$0, 王国民周虹王萍等二甲双胍对原发性高血压伴糖耐量减低患者血压的影响临床心血管病杂志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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志