血小板减少

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灯两袁
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1 危重病人血小板减少意义与诊治武汉中心医院重症医学科许卫江

2 提要血小板的生理功能 ICU 危重疾病与血小板减少血小板减少的临床治疗 2

血小板一般特点血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆脱落下来的胞质片段, 以含颗粒的无核盘状小细胞形态存在直径 2-4um, 厚 0.5-1.

3 血小板一般特点血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆脱落下来的胞质片段, 以含颗粒的无核盘状小细胞形态存在直径 2-4um, 厚 um 生存时间 5-10 天 ( 平均 7 天 ) 输注体外保存血小板生存时间 3 天成年人正常值 : /L 3

4 细胞结构与受体功能表面结构 : 糖蛋白细胞膜受体所在的部位, 维持膜内外离子梯度骨架结构 : 微管微丝, 维持血小板形态, 参与血小板收缩伪足形成和释放反应细胞器 : 重要的是 α 颗粒致密颗粒和溶酶体颗粒膜系统 : 开放管道 (OCS) 致密管道 (DTS) 系统 P 2 X 1 P 2 Y 1 P 2 Y 12 : ADP 受体糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa: 纤维蛋白原受体 TxA 2 -R( TxA 2 受体 ) GPⅠa/Ⅱa: 胶原蛋白受体 GPⅠb/Ⅱx:vWF 受体 PAR 1 和 PAR 4 : 凝血酶受体 4

5 5

6 主要生理功能 : 初级止血血管壁破损时, 血小板与破损血管内皮暴露出来的胶原纤维和基膜结合, 快速粘附到血管壁上继之血小板被活化及发生聚集, 同时释放出多种促凝血物质, 如血小板因子和 GPⅠb GPⅡb/Ⅲa PAF( 血小板活化因子 ) 等, 前者是凝血过程的始动因子, 后者是血小板粘附与聚集的关键在促凝血物质的作用下, 血小板在破损血管处形成白色血小板栓子, 完成以血小板为主的初期止血 6

7 血小板的止血作用血小板膜糖蛋白 Ib-Ⅸ(GP Ib-Ⅸ) 血管受损 vwf 粘附于胶原组织血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa(GPIIb/Ⅲa) 纤维蛋白原相互粘附 ( 聚集 ) 释放 5- 羟色胺血栓烷 A 2 (TXA 2 ) 白色血栓

8 主要生理功能次级止血 : 激活的血小板在 Ca 2+ 的参与下, 膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 作为纤维蛋白原受体, 通过纤维蛋白原 vwf Fn 发生聚集, 血小板内的微丝收缩使血栓更加坚实修复功能 : 血小板填充血管内皮细胞脱落形成的孔隙, 参与血管内皮细胞的再生和修复, 增加血管壁的抗张能力减少血管壁的通透性和脆性纤溶调节 : 血小板糖蛋白如凝血栓蛋白纤维连接蛋白及其他成分 ( 血小板纤溶增强物 ) 显著地影响纤溶酶的活性 8

9 与细胞的相互作用白细胞激活白细胞参与损伤部位的炎症反应和止血启动靶点 : 血小板表面 P-selectin(CD62P) 与白细胞 PSGL-1 结合, 分泌趋化因子和脂质介质, 激活白细胞白细胞表面的 Mac-1 整合素上调, 通过直接与血小板表面的 GPⅠba 结合或通过纤维蛋白原键桥与激活的血小板表面 GPⅡb/Ⅲa 整合蛋白结合, 促使紧密粘附血小板内皮细胞损伤部位血栓形成凝血系统损伤部位凝血级联放大内皮 P 选择素与血小板 GPⅠba 和 PSGL 结合,vWF 与 GPⅠba 结合, 使滚动的血小板粘附, 进一步激活血小板血小板 GPⅡb/Ⅲa 和纤维蛋白原的复合物与内皮表面的 ICAM-1 和 ανβ3 结合, 使血小板在损伤内皮聚集释放颗粒激活和放大凝血级联反应通过特异性受体与凝血因子结合, 避免其失活凝血酶原复合物形成的场所放大初级刺激诱导的快速局部的凝血爆发 9

10 危重病人凝血功能改变 Critical Care Nurse.2012,32(5):

11 危重病人与血小板减少症 Thrombocytopenia(TCP) 危重病人中,37.1% 发生 TCP 主要病因 sepsis 合并 DIC(66.7%) 药物诱导 18.8% HIT2.9% 在使用肝素的患者中,IgG 特异性血小板 4 因子 / 肝素抗体阳性占 17% 血小板减少的危重患者死亡率高增加了危重患者 28 天死亡率 TCP 是 ICU 患者死亡的独立危险因素 Crit Care Clin 28 (2012) 11

12 血小板减少症 Thrombocytopenia(TCP) 血小板减少的发生发展是 ICU 危重病人预后评估的重要因素 Sepsis 可以导致血小板减少血小板破坏增加和 / 或血小板生成减少药物常常也是导致 ICU 的危重病人血小板减少的重要原因对于 ICU 危重病人来说, 某些药物暴露肝素的使用血管内置管 (CVP PA IABP) 高的危重病人评分往往预示着 ICU 内病人 TCP 的危险程度增高, 尤其是 sepsis 的发生发展 Crit Care Clin 2012;(28):

13 Activation and Aggregation 13

14 Sepsis ARDS 与血小板 14

15 危重病人 ICU 期间 TCP 的发生率 13.0%~44.1% 内科 ICU 外科 ICU 综合 ICU 创伤 ICU (24 个研究,6894 个 ICU 患者 ) 往往预示 Sepsis MODS 死亡风险血小板计数的进行性下降往往预示着病情严重, 预后差脓毒症相关的血小板减少是器官功能障碍的标志重症脓毒症患者生成血小板能力与化疗患者大体相当, 而且由于 DIC 血小板消耗增加 CHEST 2011; 139(2):

16 血小板减少症原因 Am J Respir Crit Care Med 2000;(162)

17 血小板生成减少 1 原发性骨髓功能紊乱或衰竭 Fanconi( 范科尼 ) 贫血先天性血栓囊血小板减少 TAR 综合征 ( 血小板减少和桡骨缺如综合征 ) 脊髓发育不良症继发性骨髓功能障碍或抑制严重特发性再生障碍性贫血重度营养不良 Sepsis( 消耗免疫介导稀释 )(sepsis 产生免疫复合物与血小板粘附 ) HIV 药物 ( eg, penicillins, cephalosporins,vancomycin, anticonvulsants, H 2 -blockers ) 17

18 血小板生成减少 2 骨髓侵润性疾病肿瘤急性白血病骨髓广泛转移非肿瘤骨髓存储障碍 :Gaucher 病医源性因素 ( 治疗的预期后果 ) 化疗放疗 ( 外照射内照射 ) 18

19 血小板破坏增多 ( 非免疫性因素 ) 机械性因素 ( 血管内装置 ) IABP PA CVC CPB 微血管病变 TTP DIC SBE 脉管炎药物脾脏因素被动因素 ( 肝脏疾病导致脾脏肿大 ) 主动因素 ( 脾亢 ) 药物引起血小板粘附聚集增多心脏疾病 19

20 血小板破坏增多 ( 免疫因素 ) 产生特异性血小板抗体 (ITP) 免疫复合物 ( 自身免疫性疾病 :SLE) 细胞介导的诱变 ( 脾亢, 嗜血细胞综合征 / 巨噬细胞活化综合征 ) PTP( 输血后紫癜 ) Sepsis 创伤 20

21 血小板破坏增多 ( 药物因素 ) 多种药物可以引起免疫介导的 TCP 抗癫痫药 ( 丙戊酸 ) 含金化合物噻嗪类 ( 利尿剂 ) 奎宁奎尼丁万古霉素 21

22 通常可能引起血小板减少的药物药物 ( 商品名 ) 报告的数目确切证据很可能的证据对乙酰氨基酚 ( 泰诺林必理通和其它 ) 3 4 卡马西平 ( 得理多 ) 0 10 氯磺丙脲 ( 特泌胰 ) 0 5 西米替丁 ( 泰胃美 ) 1 5 达那唑 ( 达那克林 ) 3 4 双氯芬酸 ( 凯扶兰和扶他林 ) 2 3 氢氯噻嗪 (Aquazide-H Esidrix 和其它 ) 0 5 奎尼丁 ( 葡萄糖酸尼丁奎尼丁聚半乳糖醛酸盐和其他 ) 利福平 (Rifadin Rimactane) 5 5 替罗非班 (Aggrestat) 2 6 甲氧苄啶 / 磺胺甲基异恶唑 ( 复方新诺明和其它 ) 3 12 万古霉素 (Vancoled) 3 4

23 Journal of Critical Care.2012,(27):

24 血小板破坏清除增多 :HIT 肝素诱导血小板减少症 (HIT) 肝素是临床心血管疾病治疗最常用的抗凝药, 所有接受肝素治疗的患者, 不管接触的剂量及途径, 都有可能发生 HIT 若伴有血栓形成, 则称为肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合征 (HITT) 血小板抗体往往和普通肝素暴露相关低分子肝素 Xa 因子抗体 ( 利伐沙班 ) 达那肝素 24

25 TCP 发生的危险因素 CHEST 2011,139(2):

26 危重病人 TCP 危险因素共同危险因素 : 疾病严重程度 Sepsis AKI MODS 动脉或中心静脉置管 ( 肺动脉导管应用 IABP) 非甾体类抗炎药透析输注 FFP 化疗外科术前血小板偏低 DIC Shock 初始高 SOFA 评分入住时 CRP 增高血管加压素应用 PO 2 /FiO 2 降低高龄非头部创伤高创伤评分高胆红素血症低蛋白血症肝素抗凝 CHEST 2011;139(2):

27 TCP 危害 TCP 增加 ICU 病人出血的风险和发生率 ( 包括自发性出血以及侵入性操作或手术导致的出血 ), 增加死亡率尤其是创伤有创操作及危重病人 TCP 预示 ICU 患者更长的留治时间更高的 sepsis 患病率与死亡率包括内科与外科病人儿科与成人病人 sepsis 的早期预测指标减少的血小板能够逐渐恢复往往也预示危重病人的病死率可以降低 ; 而血小板减少程度更重持续更长, 则病死率升高的风险相应更大和其他 ICU 危重病人相比, 合并 TCP 往往伴有更高的死亡风险 Crit Care Clin.2012;28:

28 创伤危重患者与 TCP 血小板减少是创伤患者不良预后的主要独立危险因素, 更易发展为 MOF 死亡 3~10 天血小板计数未能恢复的预后更差创伤性脑挫裂伤患者血小板计数 < /L 是死亡的独立危险因素创伤患者血小板功能低下同样与低的 GCS 评分早期死亡率 (10 倍 ) 相关 ( 独立的负性预测因子 ) 创伤患者血小板的数量与功能并非线性关系 J Trauma Acute Care Surg

29 如何判断与处理? 29

30 原则明确危重病人导致血小板减少的过程往往比 TCP 本身更重要判断血小板减少的原因积极寻找线索评估血小板减少的程度分析危重病人药物使用情况了解发病前患者血小板计数监测血小板减少进展趋势 30

31 针对病因处理血小板减少的治疗除了考虑计数外, 还取决于是否出现活动性出血 ( 类型潜在的严重性 ) 血小板减少的机制 ( 外周的中心的 ) 病因血栓的风险出血的风险 ( 血小板功能障碍侵入性的操作或手术 ) 相关的治疗 ( 去除医源性因素 ) 血小板减少病人出血风险的评估重点 : 血小板是否低于 < /L 临床状况以及影响止血的因素必要时输注 : 根据体重决定血小板输注的治疗量成人 :1u/7kg; 儿童 :1u/5kg Annnals of Intensive Care

32 血小板减少的治疗危重患者 : PLT> /L, 不需要常规预防性输入 PLT< /L, 可以预防性输注血小板严重出血的患者 PLT< /L, 建议输注血小板严重 sepsis 有创操作围手术期患者, PLT< /L, 需要输注血小板 DIC 患者, 不建议预防性输注血小板多发伤患者, 在中枢神经系统肝脏眼部大血管手术后, PLT< /L, 需要评估后输注血小板 Annnals of Intensive Care

33 不推荐预防性输注血小板 TCP 治疗危重病人合并爆发性抗磷脂抗体综合征血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 溶血性尿毒症综合征 (HUS) 肝素诱导的血小板减少 (HIT) 成人高凝危重病患者除 PLT< /L 或有严重出血风险外, 均建议预防性使用肝素或低分子肝素抗凝预防血栓形成患者入住 ICU 时在服用抗血小板药物 ( 阿司匹林氯吡格雷 ), 如果有出血风险 ( 如 PLT< /L, 或存在其他风险因素 ), 应该评估停药 Annnals of Intensive Care

34 医源性血小板减少的管理药物诱导的血小板减少的病因诊断需结合检测血来源 ( 外周或中心 ) 和机制 ( 免疫或非免疫性 ) 综合考虑 ICU 发生的任何血小板减少都应和 HIT 相鉴别药物介导的血小板减少症应该停用相关药物, 可协助诊断化疗后的血小板减少, 如果 PLT< /L 合并有出血征象或 PLT< /L, 推荐常规输注血小板 34

35 国内围手术期成分输血指南血小板生成减少的手术患者 PLT> /L, 不是预防性输注的适应症 PLT< /L, 预防性输注指征 50~ /L 之间时, 根据出血风险动态评估微血管渗血的外科和产科患者 PLT> /L, 无需治疗 PLT< /L, 需要输注血小板 50~ /L 之间时, 根据出血风险而定血小板功能障碍并伴有微血管渗血, 尽管血小板值正常, 仍应输注血小板血栓弹力图 35

36 针对性治疗血小板破坏增加导致的血小板减少预防性输注无效原发性 ITP( 特发性血小板减少性紫癜 ): 给予皮质激素免疫球蛋白继发性 ITP: 免疫抑制治疗药物介导 : 及时停用 Sepsis: 积极抗感染治疗原发病 36

37 2012 美国输血指南关注成分输血的比例及血小板在成分输血的比例方面, 指南推荐对于 PT 或 APTT> 正常值 1.5 倍或输注红细胞大于 10 个单位的患者,FFP 和红细胞的输注比例为 1:4 大量失血时 PLT< /L 时应输注血小板 (1C) 多发伤和脑外伤的患者 PLT< /L, 应考虑输注血小板 (2C) 研究显示, 创伤患者输注的血小板和红细胞比值为 1:5 或更高时, 患者的 30 天死亡率较低 Ann Intern Med

2008 年脓毒症指南严重脓毒症患者, 当血小板计数 <5000/mm 3 (5 10 9 /L), 无论是否有出血, 都建议输注血小板当血小板计数 5000-30000/mm 3 (5-30 109/L) 且有明显出血危险时, 可考虑输注血小板需进行外科手术或有创性操作时, 血小板计数应 50000/mm 3 (50 10

38 2008 年脓毒症指南严重脓毒症患者, 当血小板计数 <5000/mm 3 ( /L), 无论是否有出血, 都建议输注血小板当血小板计数 /mm 3 ( /L) 且有明显出血危险时, 可考虑输注血小板需进行外科手术或有创性操作时, 血小板计数应 50000/mm 3 ( /L)( 2D) 2012 年脓毒症指南严重脓毒症患者, 当血小板计数 10,000/mm 3 ( /L), 即使无出血征象或者血小板计数 /L, 有明显出血的危险时, 要预防性输注血小板活动性出血外科手术或侵袭性操作时血小板计数应 /L(2D) 2012 脓毒症指南与输注血小板

39 输血后紫癜 (PTP) 治疗创伤患者往往大量输注血制品, 当被输入了血小板含血小板成分的血制品 ( 全血红细胞 FFP) 容易诱发 PTP 免疫性血小板减少, 在某些病例容易误诊为 HIT 经产妇有输血史的男性易发生 PTP 往往在输入血小板后 5-12d 发生, 对机体造成危害具有自限性对于严重和持续的 PTP 患者可输入 IgG 免疫球蛋白治疗难治的病例可以选择血浆置换对一些严重出血的病例可以输入血小板抗体 (-) 的血小板治疗 ( 但作为同种抗体反应这种治疗不一定有效 ) 39

40 医源性血小板减少的管理经产妇或接受过多次输血的患者出现严重的血小板减少提示输血后紫癜, 可以静脉使用免疫球蛋白治疗无肝功能衰竭的高危出血患者可选择枸橼酸盐作为间断的或连续肾脏透析的抗凝剂 ICU 使用 ECMO 或者体外生命支持 (ECLS) 的患者经常伴有血小板计数的降低, 在最初的几天一般使用低剂量肝素低强度抗凝, 再根据出血的状况来调整剂量 40

41 TCP 与外科手术简单操作 PLT: /L 小型手术 PLT: 50~ /L 中型手术 PLT > /L 大型手术 PLT > /L 具体病例仍需具体分析 : 关注血小板数量的同时, 也要注意监测血小板的功能保证血小板功能正常避免术中术后出血 TEG Sonoclot 等血小板功能监测 41

42 肝素诱导血小板减少 (HIT) 的管理 42

43 HIT 发生机制一过性的自身免疫性疾病, 导致 HIT 的主要抗原是肝素 -PF4 复合物 PF4 被释放入血和肝索结合, 形成一种新的抗原, 刺激机体产生 IgG 抗体激活血小板并导致促凝微颗粒和更多的 PF4 释放周而复始, 凝血效应放大促凝颗粒促进凝血酶大量产生, 导致矛盾性血栓形成肝素 -PF4 抗体复合物与单核细胞相互作用而导致组织因子释放和内皮细胞损伤, 增加血栓形成的风险 PF4 本身可以减弱肝素的抗凝作用而导致血液高凝状态 43

44 Platelet Activation by Antibodies against the PF4 Heparin Complex The New England Journal of Medicine.2013

45 细胞形态学正常静息状态下的血小板发生 HIT 时的激活的血小板 John G. Kelton. The Pathophysiology of Heparin-Induced Thrombocytopenia: Biological Basis for Treatment. Chest. 2005,127:9-20

46 Coagulation Cascade The New England Journal of Medicine.2013

47 HIT 发生普通肝素和低分子肝素均可导致 HIT 发生, 约 17% 接触肝素的患者和约 8% 接触 LMWH 的患者体内会产生抗肝素 -PF4 抗体其中仅 20% 的人会出现血小板减少, 更少的人 ( 约 0.03 %~0.09%) 会表现为明显的血小板激活及矛盾的血栓形成体内存在肝素 -PF4 抗体的患者中, 只有内源性 PF4 在血小板或内皮细胞表面表达水平较高的人发生 HIT 的风险较高, 容易出现临床上所见的 HIT 综合征 Surgery

48 HIT 发生率 New Approaches to the Diagnosis of Heparin-Induced Thrombocytopenia. CHEST 2005

49 HIT 危险因素不同类型的肝素的 HIT 发生率为 : 普通肝素 >LMWH> 磺达肝睽钠外科手术 > 内科患者 > 妊娠妇女肝素应用时间与 HIT 发生率的关系 4~10d > 11~14d > 1~4d 女性的风险大于男性从牛身上提取的肝素比从猪身上提取的抗原性强静脉应用肝素比皮下注射的风险高病情重 ( 如肿瘤或 sepsis) 和高龄患者发生 HIT 的风险高黑人比白人发生的比例高 Chest,2006; Semin Thromb Hemost,

50 HIT 的危害血小板抗体介导所致静脉动脉系统的血栓形成与栓塞静脉血栓形成 :DVT, PE 动脉血栓栓塞下肢动脉血栓脑卒中急性心肌梗死皮肤损伤 ( 肝素应用部位 ) 急性全身反应 : 乳酸酸中毒低氧胃肠功能衰竭等 DIC HIT 的特点 : 在血小板减少情况下发生高凝状态 50

51 HIT 危害 Erythematous plaques Deep venous thrombosis Skin necrosis Venous gangrene 51

52 临床危害血栓栓塞并发症 : DVT/PE(17%-55%) 四肢局部缺血坏死导致的截肢 (HITT 截肢率高达 25%) 外周动脉血栓 / 急性心肌梗死 / 脑卒中 (3-10%) Iori-Ann Linkins,MD; Antonio L.Dans,MD; COL Lisa K Moores,MC,et al. Heparin- Induced Thrombocytopenia.CHEST.2012,141(2):

53 HIT 临床表现 : 血栓栓塞症血小板计数下降 > 50% 静脉和 / 或动脉的血栓 CVC 桥血管心房心室内 AMI PE 外周动脉皮肤坏死 (10-20%) 类过敏反应 (25%) 出血性肾上腺坏死 (3-5%) 出血的并发症较少, 但一旦发生就很严重, 可发生颅内腹膜后消化道和肾上腺出血 Hematology Am Soc hematol Educ program

54 HIT 增加医疗费用每一个怀疑 HIT 的患者 :$14000~20000 用于检测诊断和更贵的抗凝治疗延长住院时间 ICU 留治时间还没有考虑床位使用率降低所带来的损失临床上加强认识, 积极防治的同时, 避免过度诊断治疗 HIT Crit Care Clin 28 (2012) 54

55 HIT 预后 HIT 的主要风险是并发血栓栓塞症, 预后取决于血栓栓塞症的有无及严重程度 HIT 患者仅予停用肝素而不予抗凝血酶治疗, 并发血栓形成的比率为 38% 一 76% 即使当时无血栓形成者, 停用肝素以后继发血栓形成的比率也高达 19% 一 52%, 血小板计数已恢复正常者的血栓形成的风险仍然存在血栓栓塞并发症可发生在动脉静脉或动静脉均有, 发生血栓者有很高的致残率和死亡率,9% 一 11% 的患者需要截肢即使接受治疗者死亡率也高达 8%~20% Rev Esp Cardiol

56 4Ts 评分系统判断 HIT 可能性的标准 ( 源自 Warkentin 和 Bryant 等 ) 4Ts 2 分 1 分 0 分血小板减少程度血小板减少出现的时间血栓形成或其他并发症其它引起血小板减少的原因 >50% 或最低值 (20~100) 10 9 / L 85% 5~10 天或 1 天 ( 最近 30 天有肝素应用史 ) 新发血栓形成 ; 皮肤坏死 ; 肝素冲击后出现急性全身反应 30%~50% 或最低值 (10~19) 10 9 /L 7% >10 天或不清楚 ; 或 1 天 ( 最近 31~100 天有肝素应用史 ) 40% 7% 进展性复发性血栓形成 ; 红斑性皮肤损害 ; 可疑血栓形成 37% 4% <30% 或最低值 < /L 7% 血小板下降过早且无近期肝素应用史 52% 无血栓形成 59% 无其它明显原因可能有其它原因有其它明确原因 15% 63% 22% 6-8 分, 高度可能 ;4-5 分, 中度可能 ; 低分值 (0-3 分 ) 可以排除 HIT Intensive Care Med.2010

57 HIT 治疗治疗关键在于临床要高度警惕, 早诊断, 早治疗治疗原则 : 通过抑制血小板聚集并使用直接凝血酶抑制剂抗凝血酶活性来降低血栓形成的风险临床中度或高度怀疑 HIT 时应立即停用肝素, 否则, 高达 50% 的患者会新出现血栓事件一旦确诊, 应立即予以抗凝血酶及类肝素治疗 : 前者抑制凝血酶的活性, 后者抑制凝血酶形成直接凝血酶抑制剂 (FDA: 重组水蛭素和阿加曲班 ) 比伐卢定 (Bivalarudin) 类肝素 : 达那肝素戊多糖 ( 磺达肝睽钠 ) 国际标准比率 (INR)>4 时被认为是治疗有效 57

58 Coagulation Cascade The New England Journal of Medicine

59 HIT 临床注意也不可因血小板降低而输注血小板治疗可使血栓形成的风险增加 LMWH 不可用于 HIT 的抗凝治疗与普通肝素诱导产生的抗体存在交叉反应华法林也不用于 HIT 早期抗凝治疗有一过性的促凝副作用, 可导致静脉性坏疽只有当使用直接凝血酶抑制剂抗凝治疗使患者处于稳定的抗凝状态且血小板数量已开始恢复时, 才可换用华法林作为口服抗凝治疗 59

60 处理原则不管使用何种肝素, 应在治疗开始或 24h 内测定 Pt 基础值 HIT 患者推荐使用非肝素抗凝剂, 阿加曲班达那肝素是抗凝的首选可疑 HIT 患者应行 Warkentin 4-Ts 评分 >2 分, 应该考虑撤退肝素 >4 分, 应立即改为经验性非肝素治疗 ( 如 : 阿加曲班达那肝素重组水蛭素甚至比伐卢定 ) 急性期 HIT 不推荐使用磺达肝葵钠替代治疗 60

61 HIT 治疗高度警惕, 早诊早治 ; 停用 UFH 和 LMWH, 避免一切潜在肝素来源 ( 停止肝素暴露 ) 开始新的抗凝治疗方案不要输入血小板 ; 早期不要给予华法林抗凝即使血小板数目已经恢复, 血栓形成的风险依然会持续数周抗血小板聚集, 应用凝血酶直接抑制剂和抗 Xa 制剂以降低血栓形成风险单纯血小板减少者, 治疗至血小板计数恢复后 2-4 周血栓形成者则持续 3-6 月 Rice L. Arch Intern Med. 2004;164:

62 HIT 重在预防 HIT 的预防关键是提高认识和警惕性, 对使用肝素抗凝者应常规监测血小板计数变化, 早发现, 早停药, 早治疗重点是减少 HlT 相关抗体的产生及临床 HIT 的发生对于外科术后患者, 建议使用 LMWH, 而不是普通肝素,LMWH 导致 HIT 相关抗体产生的发生率明显小于普通肝素所致 LMwH 能否取代普通肝素应用于所有需要抗凝的患者, 目前尚缺乏相应的证据需用普通肝素者, 最好用猪肠来源的肝素, 其抗原性较牛肺提取的肝素弱 62

63 重视 TCP TCP 是危重病人独立的死亡预测因素尤其是 ARF Sepsis 患者血小板的进行性下降预示患者病情危重, 预后差对于危重患者应该明白 TCP 的各种原因, 适时开始针对性的检测重视 sepsis 药物消耗性凝血病 ( 如 DIC) HIT 等因素尽管 HIT 并不常常发生, 但如果没有认识到 HIT, 往往会导致灾难性后果 (HITT) 重视曾经有过肝素暴露史的患者 63

64 小结血小板减少在危重病人中常见, 主要病因是创伤 sepsis 并 DIC 药物诱导 HIT 血小板减少是危重患者死亡的独立危险因素 ; 针对 TCP 病因积极治疗, 可以改善预后 Sepsis 相关血小板减少是器官功能障碍的标志临床应用肝素抗凝时应警惕 HIT 64

65 与大家共勉上医治未病中医治欲病下医治已病 Thanks for your attention 65

吴琦-HIT的诊断与治疗 [兼容模式]

吴琦-HIT的诊断与治疗 [兼容模式] HIT 的诊断断与治疗天津市海河医医院天津市呼吸病研研究所吴琦肝素发展史 1933 年提取年 : 牛肺 1916 年 : Jay McLean 发现心磷脂和肝磷脂有明显的抗凝血作用肝素 1935 年 : 用于临床试用 Jay McLean 1950 年 : 利用猪肠粘粘膜和粘液提取 1990 0s: : 发现 LMWH 取 1959 年 : 应用肝素预防手术后血栓形成获得成功 2002