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省巢岳
7 years ago
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1 Disturbance of coagulation-anticoagulationanticoagulation ( 凝血与抗凝血平衡紊乱 ) 病理生理学 1

2 第一节概述 2

3 一 Coagulation-anticoagulation balance ( 凝血与抗凝血平衡 ) 1. 凝血系统血管收缩生理性止血血小板血栓形成血液凝固 3

4 Extrinsic pathway ( 外源性途径 ) Intrinsic pathway ( 内源性途径 ) 4

5 2 抗凝血系统 Anticoagulation System 组织因子途径抑制物 (TFPI) 抗凝血酶 Ⅲ (ATⅢ) 灭活凝血因子 Ⅶa 和 Ⅹa 抑制凝血因子 Ⅹa Ⅻa 及凝血酶等的活性蛋白 C 系统 5

6 3 纤溶系统 fibrinolytic system 6

7 为什么凝血反应仅局限在损伤的局部, 而并不导致全身的血液凝固? 血液凝固 : 防止血管损伤处过度出血抗凝血系统 : 防止凝血过程的扩散纤溶系统 : 有利于局部的血流的再通 A physiological balance 7

8 Thrombin( 凝血酶 ) 的作用 8

9 二 Disturbance of coagulation-anticoagulation ( 凝血与抗凝血平衡紊乱 ) 定义各种致病原因作用下, 使机体的凝血和抗凝血功能之间的平衡失调, 出现血液凝固性异常增高或止凝血功能凝血功能障碍, 并具有相应临床症状与体征的病理过程原因各种凝血因子抗凝血因子纤溶因子的数量发生变化和功能异常血管结构或功能发生异常血细胞异常 9

10 类型血栓形成 : 血液凝固性增高和 / 或抗凝血功能减弱止凝血功能障碍, 引起出血倾向 : 血液凝固性减弱和 / 或抗凝血功能增强 Disseminated Intravascular Coagulation ( 弥散性血管内凝血,DIC) 10

11 第二节弥散性血管内凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC) DIC 的概念 DIC 的病因和诱因 DIC 的发生机制影响 DIC 发生发展的因素 DIC 的功能代谢变化及其机制 DIC 的分期和分型 DIC 的防治原则 11

12 一 Definition of DIC (DIC 的概念 ) DIC 是一种继发性的, 以广泛微血栓形成并出现止凝血功能障碍为病理特征的临床综合征始动环节 : 机体凝血系统的异常激活微血栓继发性 : 纤溶系统功能亢进出血死亡率高达 50% ~ 60% 12

13 临床表现出血多器官功能障碍休克微血管病性贫血 13

14 二 Etiologies and predisposing factors of DIC ( DIC 的病因和诱因 ) ( 一 )DIC 的病因 14

15 ( 二 )DIC 的触发因素组织损伤, 释放组织因子血管内皮细胞损伤细菌内毒素抗原抗体复合物蛋白水解酶类颗粒或胶体物质病毒或其他病原微生物 15

16 三 Mechanism of DIC (DIC 的发生机制 ) 高凝状态微血栓低凝状态多发性出血凝血系统的激活血管运动活性和血液流动性改变纤溶系统功能失调 16

17 ( 一 ) 凝血系统的激活组织因子 : 启动 DIC 的关键高浓度凝血酶 : 维持凝血的关键血栓易形成于微血管部分 17

18 凝血系统激活的机制 1 组织损伤 ( 主要激活外源性凝血系统 ) 大量释放 TF 入血组织破坏可释放溶酶体酶, 后者使凝血因子活化 18

19 2 血管内皮损伤受损血管内皮细胞表达大量 TF 血小板激活 : 引起血小板粘附聚集和释放 ; 提供血小板因子白细胞的作用内源性凝血途径的激活并不是主要原因 19

20 3 其他促凝物质入血急性出血性胰腺炎时, 大量胰蛋白酶进入循环, 直接激活凝血酶原生成凝血酶大量溶血时, 由红细胞释放 ADP 可激活血小板, 而红细胞还具有 TF 样作用外源毒素如蛇毒可直接激活因子 Ⅹ 凝血酶原; 同时具有凝血酶样磷脂 A, 直接使 ( fibrinogen, Fbg ) 转变为纤维蛋白单体 (FM) 某些肿瘤细胞能分泌特有的促凝血蛋白 ( CP ), 可直接启动因子 Ⅹ 20

21 ( 二 ) 血管运动活性和血液流动性改变血管内皮损伤血小板激活交感肾上腺髓质兴奋内皮释放的活性物质 TXA2 血管舒缩调节活性不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除, 而有利于 Fbn 在局部沉降 21

22 ( 三 )Disorder of fibrinolytic system function ( 纤溶系统功能失调 ) DIC 发生过程中, 纤溶活性先降低, 后增高 22

23 1 早期纤溶活性降低 VEC 生成和吸附 TFPI ATⅢ 等抗凝物质减少 VEC 膜上 thrombomodulin 减少促进 PC 活化的能力降低 VEC 分泌 t-pa 减少, 有利于 Fbn 在局部沉积 t-pa: 组织型纤溶酶原激活物 FDPs: Fibrin degradation products 23

24 2 继发性纤溶系统功能增强机制 24

25 四影响 DIC 发生发展的因素 Monocyte-macrophage functional damage Severe hepatic dysfunction Hypercoagulable state of blood Disorder of microcirculation Inhibition of fibrinolytic system function 25

26 ( 一 )Monocyte-macrophage functional damage ( 单核 - 巨噬细胞功能受损 ) 单核 - 巨噬细胞的吞噬作用清除一定量促凝物质的作用 : 如细菌内毒素含组织因子的细胞碎片抗原 - 抗体复合物和 ADP 吞噬清除生成的纤维蛋白活化凝血因子及其与抑制物形成的复合物纤维蛋白单体与纤溶酶原纤维蛋白降解产物 (frbrin degradation products,fdp) 成分或补体成分等形成的复合物和红白细胞碎片等 26

27 Generized Shwartzman reaction ( 全身性 Shwartzman 反应, GSR) 内毒素 ( 第一次小剂量注射 ) 血小板聚集 ( 肺, 肝, 脾 ) 血小板因子释放活化凝血因子单核 - 巨噬细胞系统功能纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白封闭纤维蛋白性微血栓 ( 肺, 肝, 脾 ) 27

28 内毒素 ( 第二次小剂量注射 ) 血小板聚集 ( 肺, 肝, 脾 ) 血小板因子释放活化凝血因子单核 - 巨噬细胞系统功能凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白性微血栓 ( 肺, 肝, 脾 ) 28

29 长期大量应用糖皮质激素严重肝脏疾病过量吞噬 ( 细菌内毒素脂质坏死组织 ) 单核 - 巨噬细胞系统功能严重障碍单核 - 巨噬细胞系统功能受封闭促凝物质清除减少大量促凝物质堆积诱发 DIC 29

30 ( 二 )Severe hepatic dysfunction ( 严重肝脏疾病 ) 肝脏合成抗凝物质能力 ( 抗凝血酶 Ⅲ 蛋白 C 蛋白 ) 肝细胞灭活活化凝血因子 ( FXla FⅨa 和 FXa ) 肝炎病毒免疫复合物某些药物诱发 DIC 释放 TF 和溶酶体酶凝血系统激活肠源性毒性物质直接进入循环 30

31 ( 三 )Hypercoagulable state of blood ( 血液高凝状态 ) Primary hypercoagulable state 原发性高凝状态遗传性抗凝血酶,PC 和 PS 缺乏症,PC 抵抗症 Secondary hypercoagulable state 继发性高凝状态血液系统疾病非血液性疾病 Physiological hypercoagulable state 生理性高凝状态高龄妊娠 31

32 ( 四 )Disorder of microcirculation ( 微循环障碍 ) VEC 受损引起凝血系统的激活活化凝血因子不易被清除, 在局部积聚肝肾功能降低, 更无法清除活化凝血因子和纤溶产物血管舒缩功能障碍, 有利于 Fbn 的沉着和微血栓生成 32

33 ( 五 )Inhibition of fibrinolytic system function ( 纤溶系统功能受抑制 ) 不恰当地使用纤溶抑制剂高龄吸烟妊娠后期糖尿病 33

34 五 DIC 的主要临床表现出血多器官功能障碍微循环障碍 ( 休克 ) 贫血 34

35 ( 一 )Bleeding( 出血 ):84%~95% 部位百分率 (%) 部位百分率 (%) 皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24 胃肠道出血 50 粘膜出血 20 伤口面出血 46 阴道出血 10 血尿 32 鼻出血 9 血肿 26 眼底出血 7 35

36 出血的机制 Consumption of clotting factors and platelets ( 凝血物质大量消耗 ) Activation of secondary fibrinolytic system ( 继发纤溶系统功能增强 ) Anticoagulation of fibrin degradation products ( 纤维蛋白降解产物 FDP 的抗凝作用 ) Vascular damage ( 血管损伤 ) 36

37 纤维蛋白原的结构和酶切位点 37

38 纤维蛋白上的酶切位点 38

39 纤维蛋白降解产物 (Fibrin degradation products,fdp) 纤溶酶水解纤维蛋白原和纤维蛋白产生的各种片段具有很强的抗凝作用 X Y D 片段抑制纤维蛋白单体聚合 Y E 片段有抗凝血酶作用大部分 FDP 均能抑制血小板粘附聚集 FDP 片段的检查在 DIC 诊断中具有重要的意义 3P 试验 D- 二聚体的检查 39

40 Plasma Protamin Paracoagulation Test ( 血浆鱼精蛋白副凝固试验,3P 试验 ) 40

41 D- 二聚体的检查 D- 二聚体是纤溶酶分解稳定的纤维蛋白多聚体的特异性产物反映继发性纤溶亢进的重要指标微血栓形成的标志性检测指标 41

42 ( 二 )Shock k( ( 休克 ):30%~80% Microthromobus ( 微血栓形成, 回心血量减少 ) DIC 凝血酶增多继发性纤溶 FXII 激活 Bleeding ( 广泛出血, 使血容量下降 ) 微血栓形成纤维蛋白 A 肽 Cardiac injury ( 心肌损伤, 心输出量减少 ) B 肽生成纤溶酶增多激活补体系统激肽释放酶增多激肽增多 Bradykinin, 静脉回流减少 histamine( ( 激肽和补体系统, 产生血管活性物质 ) 心输出量减少小血管收缩血流减少生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加 FDP(FDP 的某些成分可增强组胺和激肽的作用 ) 瘀血血浆渗出出血血量减少微循环灌流不足休克 42

43 ( 三 )Multiple l Organ dysfunction( ( 多器官功能障碍 ) 主要原因 : 微血管内广泛的微血栓形成 (40%~70%) 成年人呼吸窘迫综合征 ( ARDS ) 急性肾功能衰竭恶心呕吐腹泻消化道出血门静脉高压和肝功能障碍心脏指数减低, 肌酸磷酸激酶和乳酸脱氢酶明显增高肾上腺时皮质出血性坏死和急性肾上腺皮质功能衰竭华 - 佛综合征席汉综合征 ( sheehan syndrome ) 神志不清嗜睡昏迷惊厥等非特异性症状 43

44 ( 四 )Microangiopathic hemolytic anemia ( 微血管病性溶血性贫血 ) 进行性贫血, 贫血程度与出血量不成比例, 偶见皮肤巩膜黄染 44

45 六 Stages of DIC (DIC 分期 ) Hypercoagulable stage ( 高凝期 ) Hypocoagulable stage ( 低凝期 ) Secondary fibrinolytic stage( 继发性纤溶功能亢进期 ) 45

46 七 DIC 分型按 DIC 发生的快慢分型急性 DIC 亚急性 DIC 慢性 DIC 按 DIC 发生后机体的代偿情况分型 Decompensate( 失代偿型 ) Compensate( 代偿型 ) Hypercompensate( 过度代偿型 ) 46

47 诊断标准存在易引起 DIC 的基础疾病有下列两项以上临床表现实验检查指标, 同时有下列三项以上异常 1 血小板明显减少 2 血浆纤维蛋白原含量明显下降 33P 试验阳性或 D- 二聚体水平阳性 4 凝血酶原时间 (prothrombin time, PT) 延长 47

48 八 Pathophysiological basis of treatment for DIC ( 防治原则 ) 早发现早治疗的原则积极防治原发病改善微循环恢复凝血与纤溶间的动态平衡抗凝治疗 anticoagulation therapy 补充凝血物质 supplement of coagulating substances 抗纤溶治疗 antifibrinolytic therapy 脏器功能的维持和保护 protection of organs function 48

49 病例分析女性,23 岁, 暴发性流脑 ( 脑膜炎双球菌感染 ) 后的临床表现 49

50 病例分析女,29 岁, 因停经 38 周, 阴道见红 2 小时, 入院入院时 : 体温脉搏呼吸血压正常产科检查 : 宫高 33cm, 腹围 87cm, ROT 已入盆, 胎心 132 次 /min 住院情况 : 产妇于凌晨 1:00 开始腹痛,4:00 阵发痛加剧送入产房待产 6:30 产妇出现阴道流血, 胎心减慢到次 /min 怀疑胎盘早剥胎儿宫内窘迫经家属同意,7:20 入手术室抢救, 行剖腹产, 术中发现, 有子宫不完全破裂, 腹腔积血 300ml, 血尿 100ml, 胎儿娩出已死, 产妇术中情况一直不好,9:50 行子宫全切, 血压仍不稳,11:00 紧急抽血化验,PT> 60sec,pt 8 万 /mm3,tt>60sec,fbg<100mg/dl,3p 试验阳性经紧急会诊, 全力抢救, 输全血 13 个, 但血压仍进行性下降, 中午 12 点心跳呼吸停止, 继续抢救 1 小时无效死亡 50

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没有幻灯片标题凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation-anticoagulation disturbances) 北京大学医学部病理生理教研室丛馨 [email protected] 颠覆欧洲四大帝国的皇室病维多利亚女王生下的王子患有遗传病, 这是一种稍有碰撞即出血不止的疾病当时医学界对此毫无办法所幸的是 5 位公主却都美丽健康聪明, 于是不少国家王子都前来求婚然而当她们先后嫁到了西班牙