PT 及 APTT 结果时间延长 患者否在接 受抗凝药物的 参考抗凝治疗 的诊断流程 治疗? 不 否 APTT 结果延长而 PT 结果 不 到第 4 页 正常? 50:50 混合实验 否纠正了 APTT? 到第 3 页 不 样本可能被肝素污染, 尤其近几天 APTT 结果一直正常的 否要排除问题样本
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1 止凝血疾病的临床诊断公式 PT 及 APTT 结果时间延长 DIC 华法令治疗肝素治疗 VWD 的临床诊断公式血栓的评估 第 1 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页第 11 页 介绍 : 不同医生对止凝血异常患者的诊断和治疗途径有所不同, 下面的流程图介绍了一种诊断途径 The following algorithms are reprinted from The Clinial Hemostasis Handbook by Michael Laposata, Ann Marie Connor,David G. Hicks, and Deborah K. Philips, Published by Mosby-Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989(first edition). Updated 1993 by Michael Laposata, M,D., Ph.D. Director of Clinical Laboratories Massachusetts General Hospital Boston, MA.
2 PT 及 APTT 结果时间延长 患者否在接 受抗凝药物的 参考抗凝治疗 的诊断流程 治疗? 不 否 APTT 结果延长而 PT 结果 不 到第 4 页 正常? 50:50 混合实验 否纠正了 APTT? 到第 3 页 不 样本可能被肝素污染, 尤其近几天 APTT 结果一直正常的 否要排除问题样本的肝素污染? 不 取个新的样本重 做 APTT, 避免肝 素污染 可以执行 TT± 硫酸鱼精蛋 白, 使用肝素吸收树脂并重 做 APTT, 或者使用爬虫酶 时间来评估样本中的肝素 可以用肝素 来解释观察 到的结果 吗? 这个患者可能 有狼疮抑制物 不 再取得样本 APTT 结果应该缩短很 多 到第 2 页 第 1 页
3 接第 1 页 执行检测狼疮抑制物的项目 : 组织凝血活酶抑制实验 (TTI), 血小板中和实验 (PNP), 抗心磷脂抗体实验, 这些都常用的狼疮抑制物检测项目 执行上述实验否检测到狼疮抑制物? 不执行 50:50 PTT 混合实验, 将混合物在 37 度孵育 60 分钟, 其结果否比不孵育的混合物结果延长 > 5 秒钟 不 患者有狼疮抑制物 如果 PNP 结果不能纠正, 而其它实验结果阳性证明有狼疮抑制物, 说明可能有潜在的因子缺陷并且有狼疮抑制物 非疑似 VIII:C 抑制物 如果依然可疑, 检测 FVIII:C 水平 考虑 FVIII:C 抑制物的存在 对于血友病 A 的患者, 高度怀疑抑制物的存在, 但 VIII:C 抑制物也可能自发产生的 否 FVIII:C 结果低? 不可能有 FIX 因子的抑制物, 特别当患者患有血友病 B 如果怀疑, 可以检测 FIX 的水平 也可能有 FXI 因子或 FXII 因子的抑制物, 但很少见 对于 FVIII:C 抑制物, 使用 Bethesda 单位定量抑制物的强度 第 2 页
4 接第 1 页 患者可能有 VIII:C, IX, XI 因子缺陷 ( 能导致出血 ), 或者 XII, HMWK( 高分子量激肽原 ), 前激肽释放酶的缺陷 ( 不导致出血 ) 执行因子检测, 重 点 VIII:C, IX, XI 如果 VIII:C 或者 IX 选择性的降低, 患者可能患有血友病 A (VIII:C) 或者血友病 B(IX) 或者 VWD 血友病和 VWD 的临床表现通常有很大差异 患者否疑似患有血友病 A 或者血友病 B? 不 否 VWF:Rco 和 VWF:Ag 降低? 检查性别相关遗传, 并确定 VIII:C 或者 IX 的选择性缺陷 如果患者有出血史或家族出血史,XI 因子缺陷可能出血的风险因素 不否 XI 因子选择性降低? 不 患者疑似 VWD, 检查非性别相关的遗传性, VWD 最常见的类型常色体显性遗传 否 XII 因子, 这些因子的缺 陷通常不导致 出血 HMWK, 或者前激肽释放酶选择性减低? 患者可能有轻度的抑 制物, 其可以被 APTT 不 的 50:50 混合实验纠 正 检测抑制物 第 3 页
5 接第 1 页 否 PT 时间延长而 APTT 正常? 不 到第 6 页 PT50:50 混合实验否可以纠正? 不 患者可能有非常少见的 VII 因子抑制物, 可以检测 VII 因子 患者可能有轻度的 DIC 任何怀疑 DIC? 到第 6 页 不患者可能有轻度的维生素 K 缺乏 否需要检测因子来明确维生素子来建立维生素 K 缺乏的文件?? 否所有维生素 K 依赖性因子选择性降低? 不 疑似维生素 K 缺乏 可以通过维生素 K 治疗后因子被纠正来加以确定 不 维生素 K 治疗 患者可能患 有肝病 不 PT 被纠正了吗? 肝功能检测异常吗? 不 到第 5 页 第 4 页 肝病可能 PT 时间延长的一个因素 可以推定维生素 K 缺乏的诊断
6 接第 4 页 患者可能有 独立的 VII 因 子缺陷 患者的 VII 因子低吗? 不患者可能有轻度的 II, V, X 因子 ( 共同通道因子 ) 缺陷, 尽管这些因子的缺陷可能同时影响到 PT 和 APTT 患者有明显的 VII 因子缺陷 如果遗传的缺陷, 因子的降低可以被再次检测到 否 II,V,X 因子降低? 不其它的未确定的缺陷, 导致 PT 延长可以被混合实验纠正 患者有明显的 II,V,X 因 子缺陷 再次取血检测 来确定 第 5 页
7 接第 4 页 PT 和 APTT 全都延长 执行 PT 的和 APTT 的 50:50 混合实验, 否可以纠正? 患者可能有 不 FDP 有意义的升 中度到重度的 DIC, 见第 7 页 患者可能有肝病, 见第 4 页 可能被肝素污染 ( 大量肝素 ), 见第 1 页 高可能使混合实验不能纠正 检查 FDP 患者可能有 非常少见的共同 中度到重度 途径因子 I,II,V,X 的维生素 K 缺 抑制物, 可以导致 乏, 见第 4 页 这个结果 患者可能有狼疮抑制物伴随 II 因子 ( 凝血酶原 ) 缺陷 (PT 混合实验可 否 II 因子低, 及狼疮抑制物实验阳性? 见第 2 页 纠正, 但 APTT 混 合实验不纠正 ) 诊断为狼疮抑制物及 II 因子的缺陷 不患者可能有独立的共同途径因子的缺陷 (I,II,V,X) 否 I,II,V,X 因子低? 不 患者有明显的因子缺陷, 再次取血检测来确定 其它未确定的缺陷, 由其它的实验室诊断结果来确定 第 6 页
8 DIC 的诊断公式 接第 4 页 由于以下原因怀疑 DIC : * 有通常伴随 DIC 的疾病, * 无法解释的出血, * 血小板计数或纤维蛋白原水平下降 检测 PT, 血小板计数, FIB,FDP,DDimer 水平 否 PT 延长,FIB 降 低, 血小板降低,FDP 增高,DDimer 增高? 仍然怀疑 DIC? 不 DIC 的诊断 可能的 否 PT 延长,FDP 和 DDimer 增高, 血 小板和 FIB 正常但连 续检测出现下降? 不 诊断非疑似 DIC, 特 别当 FDP 和 DDimer 正常 可以导致 DIC 的患者 状况或者 不 观察患者 不 治疗有变化吗? 第 7 页
9 O.A.T( 口服抗凝药 ) 的诊断和治疗公式 开始口服抗凝药治疗 INR<2.0 不 检测 PT 足以抗凝, 增加剂量 INR= 取决于临床 不 不 治疗过量, 停药, 减少剂量, 或者减少药物潜在的治疗影响 指征 INR 超过了临床 维持药量 指征所需治疗范围的上限 出现出血? 需要根据 PT 的纠正状况尽快的恢复合适的抗凝水平 不 等待 PT 时间缩短, 不要补充维生素 K 不 出血的严重性 主要的次要的 补充维生素 K, 等待 PT 缩短 立即给予新鲜冷冻血浆, 来反转抗凝 等待 PT 缩短, 密切监测进一步的出血 重新开始低 一些剂量的 治疗 第 8 页
10 使用肝素的诊断和治疗公式 临床指征需肝素治疗 预防性 最小剂量的肝素 ( 皮下注射 ) 治疗血栓 当前剂量不 足, 增加剂量 保持剂量, 全剂量肝素 不 观察出血 不 停止肝素 检测 APTT APTT> 正常值范围均值 有意义的出血? 的 1.5 倍 如果出血严重, 减少剂量, 重新开始肝素治疗 不 持续出血? 持续且威胁生命, 给予硫酸鱼精蛋白 第 9 页
11 VWD 的临床诊断及分型公式个人及家族出血史 * 遗传类型与性别无关 * 通常外伤, 手术或牙科治疗时伴随轻度出血 非疑似 VWD, 如果有临床指征, 重新检测 检测血浆 VWF 抗原含量, 和瑞斯托霉素辅因子 不否血浆瑞斯托霉素辅瑞斯托霉素辅 VWF 抗原正常? 因子结果低于正常? 因子结果 <100%? 不不能完全排除 VWD, 因为在 VWF 抗原 > 高于不很多轻型 VWD 及其他状况血浆瑞斯托霉非疑似 VWD 下,VWF 抗原高于低限, 如素辅因子果临床怀疑出血, 过一到两 15%? 个月重新检测 否血浆瑞斯托霉素辅因子低于正常值范围? 怀疑 VWD, 通常除外 I 1 型型 不采用交叉免疫电泳 (CIE), 或蛋白质印记, 进行多聚体分析 否大分子量的多聚体减少? 不 1 型 VWD, 检测 DDAVP 的反应 VWF:Ag 和 VWF:Rco 同时低, 而且大致相等 怀疑 1 型 VWD 怀疑 2B 型检测瑞斯托 霉素诱导血小板聚集实验试验, 否对瑞斯托霉素高度敏感? 2B 型 VWD, 无需检测 DDAVP 反应 不确定血型, 如果血型 A,B,AB, 临床怀疑 VWD 的可能性高于 O 型血, 因为 O 型血的 VWF 抗原水平为 20-25%, 低于其他血型 不非非 2B 2B 型型 VWD VWD 非疑似 VWD 不 强出血史, 没有其它可识别的原因? 第 10 页 可能 VWD, 依据病史及实验室结果, 需要时间来得到更确切的诊断
12 血栓性疾病的诊断公式 患者的 AT 水平 血栓形成的临床证据 在凝血实验室评估高凝性不可能有足够信息量的 很低使得有血栓风险 患者否有任何已明确的血栓形成致病因素如 : 肥胖, 高龄, 恶性肿瘤, 长时间制动, 术后等状况? 不 由于下列原因怀疑存在高凝状态 : * 血栓形成家族史 * 反复发作的血栓, 没有明显诱因 * 低龄患血栓 * 对于传统的抗凝治疗 使用系列实验检测高凝状态 :AT, Protein C & S, 纤溶酶原, TT, 蛇毒时间, 狼疮抑 制物 有抵抗性 AT 下降减少 50%? 不 PC 和 PS 维生素 K 依赖的, 如果患者在服用口服抗凝药治疗, 很难诊断缺陷 如果可能, 暂时停止治疗 ( 肝素可以被替代 ), 重新检测 PC 降低? 不游离 PS 降低? 不 由于受损的纤溶引起的血栓形成, 很 纤溶酶原降低? 少见的缺陷 不 执行免疫纤维蛋白原分析, 纤维蛋白原异常血症的患者的结果明显高于纤维蛋白原功能性试验 不 否有纤维蛋白原异常血症的迹象, 明显表现延长的 TT, 极显著延长的蛇毒时间 导致形成血 栓的缺陷未 能鉴别 不 否通过检测系列狼疮抑制物实验确定患者有狼疮抑制物? 狼疮抑制物伴随血栓形成, 可能这个可以解释患者的血栓形成 第 11 页
由 于 血 友 病 无 特 异 性 临 床 表 现, 实 验 室 检 查 尤 为 重 要 1. 筛 选 试 验 : 内 源 途 径 凝 血 试 验 ( 部 分 凝 血 活 酶 时 间,APTT) 外 源 途 径 凝 血 试 验 ( 凝 血 酶 原 时 间,PT) 纤 维 蛋 白 原 (Fg) 或 凝
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