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链融郑
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1 196 第十一章肾疾病的生物化学一肾清除功能试验肾清除是指当血液流经肾时,血浆中的物质通过肾小球滤过和或)肾小管转运而排出体外的过程检测肾清除物质能力的方法称肾清除功能试验 n n s ),以肾清除值 n, C)表示一) 肾清除值肾清除值是肾在单位时间内 m n)将某物质 X)从血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量 ml),包括流经肾小球和或)肾小管的血浆量因为某物质单位时间从血浆中被清除的总量 = 某物质单位时间从尿中排出的总量,即 Cx Px=Ux V,推导出肾清除值的公式为: /Px Cx= Ux V ) 其中 Cx 为某物质清除值 ml/m n) V 为每分钟尿量 ml/m n) Ux 为尿中某物质的浓度 /L) /L) Px 为血浆中某物质的浓度 mm I mm 肾清除值受个体的高矮胖瘦等影响,法用同一个参考区间来判断某个体的检测结果是否异常,可将个体检测结果以标准体表面积 1.73m2 进行标准化 /Px] 标准化的肾清除值: Cx= [ Ux V ) 1.73/A) 2 个体体表面积 m )=0.425 kg)] m)] A): ga g[体重 g[身高二) 肾清除试验种类测量单位时间尿液排出量 ml/m n),并测定不同物质的血浆和尿液中浓度,得到不同物质的肾清除值,可分别反映肾小球滤过率肾小管的重吸收或分泌功能肾血流量等肾清除试验种类及其作用见表 11 1 和图 11 6 表 11 1 肾清除试验种类及其作用物质菊粉肾对物质的清除方式滤过重吸收分泌肌酐极少葡萄糖 N+ 大部分大部分部分部分 HCO 3 对氨基马尿酸清除值作用反映肾小球滤过功能金标准) 反映肾小球滤过功能清除值为 0,接近阈值时反映肾小管重吸收功能清除值低,滤过钠排泄分数反映肾小管重吸收功能清除值低, HCO3- 排泄分数反映肾小管重吸收功能反映肾血流量,接近阈值时反映肾小管排泌功能二肾小球滤过功能评估目前临床上用于评估肾小球滤过功能的方法包括:① 测定肾小球滤过率如内生肌酐清除值菊粉清除值等;菊粉清除值虽然是金标准方法,但需外源性注射后再测定,应用麻烦 ② 估算的肾小球滤过率 ③ 正常时由肾小球滤过的代谢终产物肌酐尿素等在血浆中的浓度;其临床价值

2 197 已于第一节叙述 ④ 血浆小分子蛋白质如胱抑素 C 的浓度一) 内生肌酐清除值内生肌酐清除值 ndgnus n n n, )指肾在单位时间内 m n)将肌酐从血浆中全部清除而由尿排出时被处理的血浆量 ml) 因为肌酐由肾小球滤过,肾小管基本上不分泌,因此可反映肾小球滤过功能若肾小球滤过功能下降,则对肌酐清除能力下降, 下降通常收集 24h 尿液并计算每分钟尿量,同时测定血清和尿液肌酐浓度,按肾清除值公式计算 : 图 11 6 不同物质的血浆清除率 U V 1.73 ml/m n)= P A 能较灵敏地反映肾小球滤过功能下降, 一般来说, 只有当 GFR 下降到正常的 50% 时,血浆尿素和肌酐浓度才开始出现增高评估肾小球滤过能力如下:<80 ml/m n 时,表示肾小球功能下降, 50~80 ml/m n 为肾功能不全代偿期,<50 ml/m n 为肾功能不全失代偿期; <25mL/m n 为肾衰竭期, 10mL/m n 为肾衰竭末期肾衰竭时,由于血浆 C 显著增高,肾小管可少量分泌肌酐,此时测定将高于实际 GFR 二) 估算肾小球滤过率是评估 GFR 的较好指标,但收集 24h 尿液比较麻烦,且有时难以控制尿量的准确性采用血清肌酐浓度,结合患者年龄性别身高体重种族等因素,可计算出估算肾小球滤过率 s m dg m u n, GFR),该值评估肾小球滤过功能的敏感性优于 C,准确性接近常用计算公式有: /L) 年龄 1) MDRD 简化方程: GFR[mL/m n 1.73 m2 )]=186 血肌酐 μm 岁) 女性) 1.233中国) 2)Ck -Gu 公式或 CG 公式): [ ml/ m n 1.73m2)]= [ 140- 年龄岁)] -1-1 /L) 0 体重 kg) 72 血肌酐.85女性) μm 以上公式用于估算成人 GFR,MDRD 公式不需要患者体重和身高资料,计算简便,在 GFR <60mL/ m n 1.73m2)时比 C k -Gu 公式更准确 MDRD 公式近两三年前还在国际和国内应用较多,但近年来认为其 GFR 并不十分准确,临床常规中仍以为好三) 血浆胱抑素 C 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C 简称胱抑素 C nc, CysC),由 120 个氨基酸组成,相对分 ys 子质量约 13000,机体内几乎所有有核细胞均能持续产生 CysC,且其生成率与释放入血速率衡定 CysC 可自由透过肾小球滤过膜,在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解,因而能反映 GFR,即 GFR 下降时血浆 CysC 升高血浆 CysC 浓度不受炎症感染肿瘤及肝功能等影响,与性别饮食体表面积肌肉量关,所以是反映 GFR 变化较为理想的内源性标志物,且敏感性高于血浆 C,与 GFR 呈良好的线性关系,可用于评估早期肾小球滤过功能下降

198 第十一章肾疾病的生物化学三肾小管功能评估评估近端肾小管功能的方法有很多,以往经常介绍的包括肾小管葡萄糖最高重吸收量测定肾小管酚红排泄试验对氨基马尿酸最大排泄率试验等,因均需外源性物质注射操作烦琐等,临床较少采用直接测定肾小管性蛋白尿和尿 NAG,可反映肾小管重吸收功能,已在第一节叙述尿钠排泄量和滤过钠排泄分数也可反映近端肾小管重吸收功能

3 198 第十一章肾疾病的生物化学三肾小管功能评估评估近端肾小管功能的方法有很多,以往经常介绍的包括肾小管葡萄糖最高重吸收量测定肾小管酚红排泄试验对氨基马尿酸最大排泄率试验等,因均需外源性物质注射操作烦琐等,临床较少采用直接测定肾小管性蛋白尿和尿 NAG,可反映肾小管重吸收功能,已在第一节叙述尿钠排泄量和滤过钠排泄分数也可反映近端肾小管重吸收功能图 11 7),该指标较易检测评估远曲小管和集合管功能常采用尿液浓缩稀释试验图 11 7 近端小管重吸收 NC的示意图 x 代表葡萄糖氨基酸磷酸盐和 C - 等一) 尿钠排出量和滤过钠排泄分数尿钠排出量多少取决于其滤过量和肾小管重吸收量的变化,滤过钠排泄分数 ns - d umx n n, FN)指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率,尿 N+ 和 FN 均能反映肾小管重吸收功能分别检测血清中钠和肌酐尿中钠和肌酐浓度,计算 FN如下 FN% )= 尿钠排出量/滤过钠总量

199 /尿肌酐/ = [尿钠/血钠) 血肌酐)] 100 /L, 正常人尿钠浓度为 40~200mm FN为 1~2 以尿钠浓度表示肾小管功能状况只有参考价值, FN则有更好的鉴别诊断价值:肾前性急肾衰竭因肾小管对钠的重吸收相对增高, /L, 使尿钠排出减少,故尿钠浓度 <20 mm FN<1 急性肾小管坏死时肾小

4 199 /尿肌酐/ = [尿钠/血钠) 血肌酐)] 100 /L, 正常人尿钠浓度为 40~200mm FN为 1~2 以尿钠浓度表示肾小管功能状况只有参考价值, FN则有更好的鉴别诊断价值:肾前性急肾衰竭因肾小管对钠的重吸收相对增高, /L, 使尿钠排出减少,故尿钠浓度 <20 mm FN<1 急性肾小管坏死时肾小管不能重吸收 /L, N+,尿 N+ 排出明显增多,故尿钠浓度 >40mm FN>2 二) 尿液浓缩稀释试验 1. 尿相对密度与尿渗量尿相对密度是指在 4 条件下尿液与同体积纯水的重量之比,取决于尿中溶解物质的浓度,与固体总量成正比尿渗量 u n sm sm)指溶解在尿液 y, 中具有渗透作用的溶质微粒总数量含分子和离子) 尿相对密度易受溶质微粒大小和性质的影响,如蛋白质葡萄糖等大分子微粒均可使尿显著增高,尿比重只作初筛试验 sm 则更能反映肾浓缩和稀释能力尿渗量/血浆渗量比值 sm/p sm)可以直接反映尿中溶质浓缩的倍数,肾小管重吸收水的能力越强, sm/p sm 越大, sm 下降和 sm/p sm 变小,反映肾小管浓缩功能减退 2. 渗量溶质清除率渗量溶质清除率 sm n, C sm)表示单位时间内肾能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去 /P C sm= sm V ) sm C sm 反映了肾维持水及溶质之间平衡,使血浆渗透压保持在狭窄范围内的能力图 11 8) 正常时尿液中溶质量 sm V)与 C sm 均相当稳定,为 2~3mL/m n C sm 降低,说明远端肾小管清除渗透性溶质能力降低 C sm 比尿渗量更能准确地反映肾浓缩功能图 11 8 抗利尿激素的作用原理示意图

5 200 第十一章肾疾病的生物化学 3. 自由水清除率自由水清除率 w n, CH2O )是指单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量任何尿液可视为等渗尿和纯水两个部分,即尿量 = 等渗尿尿量 + CH2O 浓缩尿量等于等渗尿量减去被吸收的纯水量,稀释尿量等于等渗尿量加上血浆中清除的纯水量因 V =Csm+CH2O,故 CH2O =V -Csm 由于正常人排出的均为含有高浓度溶质的浓缩尿,故 CH2O 为负值,正常人禁水 8h 后晨尿 CH2O 为 - 25~100) ml/h CH2O 是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标,常用于急性肾衰竭的早期诊断和病情观察 CH2O 持续等于或接近于 0 则表示肾不能浓缩和稀释尿液,排等渗尿,是肾功能严重损害的表现四肾小管酸中毒的评估远端肾小管酸中毒常由肾小管上皮细胞泌 H+ 入管腔障碍引起图 11 9 和图 11 10),少见的原因是醛固酮分泌减少部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关)或远端肾小管对醛固酮反应减弱,导致肾小管 N+ 重吸收及 H+ K+ 排泌受损近端肾小管酸中毒主要表现为 HCO3- 重吸收障碍图 11 9 H+ N+ 交换示意图尿液中 H+ 包括三种形式:① 极少量为游离 H+ 形式,测定尿 ph 可反映之;② 尿 H+ 主要以磷酸根以 H2PO2为主) 硫酸根等形式存在,这部分酸加上游离 H+,称为可滴定酸度 b d 4 TA),肾小管性酸中毒时 TA 减少;③NH3 在肾小管腔中与 H+ 结合为 NH4+ 形式图 11 11) y, 另外,机体每排泄 1 mm HCO3-,必回收 1 mm H+,故肾的 H+ 总排泄量 UH)计算公式为: TA NH4+ HCO3- 和 UH 测定能反映肾尤其是肾 UH=UTA+UNH4+ -UHCO3- 因此,尿液 ph 小管的排酸能力,因 TA 测定方法烦琐,故 TA 与 UH 在临床上少用,尿 ph 和尿 HCO3- 较容易测定,氯化铵负荷试验也可选用

尿 ph 正常尿 ph 多为 5.0~7.0,肾排酸障碍时尿 ph 多 >5.5 2.

6 201 图远曲小管后段和集合管重吸收 NC 分泌 K+ 和 H+ 的示意图图 NH3 N+ 交换示意图 1. 尿 ph 正常尿 ph 多为 5.0~7.0,肾排酸障碍时尿 ph 多 > HCO 重吸收负荷)试验 3 给患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后,增加肾小管重吸收

7 202 第十一章肾疾病的生物化学 HCO 3 - 的负荷, 然后测定 HCO 3 - 排泄分数 HCO 3 - 排泄分数 =[ 尿 HCO 3/ - 血 HCO 3 - )/ 尿肌酐 / 血肌酐 )] 100% 正常人近端肾小管重吸收约 85% 的 HCO 3 -, 其余由远端肾小管重吸收近端肾小管酸中毒患者 HCO 3 - 排泄分数 >15%, 远端肾小管酸中毒时该值 <10% 3. 氯化铵负荷酸负荷 ) 试验病人服用一定量酸性药物氯化铵, 机体将增加远端肾小管 H + 排泌量, 其尿 ph 下降若尿 ph>5.5, 提示为远端肾小管酸中毒, 常为 Ⅰ 型肾小管酸中毒对已有明显代谢性酸中毒者, 不宜作此试验

国债回购交易业务指引

国债回购交易业务指引附件 1 上海证券交易所新质押式国债回购交易业务指引一总述根据上海证券交易所债券交易实施细则, 上证所将于 2006 年 5 月 8 日起推出新质押式国债回购新质押式回购与现行质押式回购相比区别主要在以下几个方面 :1 新质押式