團體保險內容表

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绞鹿理
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1 104 年至 106 年闔家安康公教員工團體意外保險投保計畫單位 : 新台幣 / 元保障內容 / 投保對象現職員工員工之配偶員工之子女員工 ( 含配偶 ) 之父母團體意外傷害保險 300 萬 300 萬 100 萬 200 萬團體特定燒燙傷保險金附加條款 105 萬 105 萬 35 萬 70 萬團體航空意外傷害保險金附加條款 300 萬 300 萬 100 萬 200 萬團體意外傷害一至六級傷殘補償保險金附加條款團體意外傷害保險特定意外雙倍給付批註條款 300 萬 300 萬 100 萬 200 萬團體意外傷害醫療保險附約 ( 實支實付型 ) 門診擇一 3 萬 3 萬 2 萬 1 萬給付團體意外傷害門診日額津貼附加條款 300 元 300 元 200 元 100 元意外傷害醫療日額給付保險附約 ( 同一次事故, 住院天數最高 365 天 ) 住院日額 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元住加護病房或燒燙傷中心 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元骨折未住院依南山人壽團體意外傷害醫療日額給付保險附約第十三條給付團體傷害保險住院醫療給付附加條款意外傷害住院前後門診保險金 ( 住院前 7 天出院後 7 天 ) 意外傷害住院手術保險金 ( 依手術比例給付,1 倍 ~80 倍 ) 500 元 500 元 500 元 500 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元年繳保費 1,140 元 / 人 1,140 元 / 人 588 元 / 人 864 元 / 人註上表各項保險金的給付內容, 請參考南山人壽行政院闔家安康團保專區的保單條款 ( 本專案承保對象限意外險職業分類等級第 1 到第 4 職級人員, 免健康聲明, 免體檢 ) 壹說明 : 一相關保障內容與保險金額請詳閱上表貳投保計畫期間 : 自 104 年 4 月 1 日零時起至 106 年 3 月 31 日 24 時止 ( 註 : 保費為每年年繳 ) 叁被保險人資格 : 一投保對象 : 中央及地方各機關公私立學校及公營事業機構編制內現職員工 ( 含各機關派駐海外人員依聘用人員聘用條例及行政院暨所屬機關約僱人員僱用辦法進用之約聘僱人員, 不含留職停薪人員 ) 及其配偶父母子女, 以意外險職業分類第 1 至 4 職級人員為範圍二現職員工本人需加保, 眷屬始可附加現職員工一旦不符被保險人資格者需辦理退保, 眷屬亦需同時間退保 ( 被保險人於保險生效後一旦申請退保, 同一保單年度不再受理重新加保申請, 於下一保單年度始能再申請加保 ) 肆年齡限制 : 一現職員工及配偶投保年齡上限為 70 歲, 續保可至 80 歲, 父母親 ( 含配偶之父母 ) 投保年齡上限為 80 歲二現職員工之子女及繼子女, 投保年齡為自出生起至 30 歲止第 1 頁, 共 5 頁接續背面

2 伍加退保作業 : 一加保作業 : 填寫團險加入表表格, 每月 12 日前可經由以下方式加保 ( 一 )104 年 04 月 01 日開放年度加保申請, 第一批加保申請截止日為 104 年 05 月 12 日, 並於保險公司同意承保後, 以 104 年 04 月 01 日為生效日 ( 限 104 年 3 月 31 日前到職者 ) 請於截止日前填妥加入表後寄送至南山人壽團險客戶服務處但 104 年 3 月 31 日止仍在保原保誠人壽保險股份有限公司承作之闔家安康公教員工團體意外保險者, 如於 104 年 6 月 12 日前加保並提供同年 3 月 31 日在保證明資料, 則投保年齡可續保至 80 歲, 且保險效力接續自 104 年 4 月 1 日起生效, 發生之事故得依本保險規定申請理賠 ( 二 ) 加入表文件可以直接郵寄寄達 (40878 台中市五權西路 2 段 100 號 8 樓南山人壽中區團險客服科收 ), 或聯絡本公司服務專員 ( 詳下表各縣市服務專員聯絡表 ), 服務專員將儘速安排專案服務人員至被保險人現職機關收件審視被保險人身分及填寫文件完整度收取保費及提供相關服務 ( 三 ) 若有投保資料不齊需補辦事項, 應於當月 25 日前補辦完成, 經核保通過後, 自次月一日正式生效 ; 若未能於期限內完成加保, 則延至再次月生效二退保作業 : ( 一 ) 被保險人於保險年度屆滿時, 可自行填寫團險加入表表格提出不續保 / 退保申請 ( 二 ) 被保險人於保險生效後一旦申請退保, 同一保單年度不再受理重新加保申請, 於下一保單年度始能再申請加保三異動作業 : 被保險人於保險期間內, 可自行填寫團險加入表表格提出異動申請, 包含身份資料變更 / 受益人變更 / 機關單位變更等陸其他規定 : 一若本人與眷屬同為全國各級機關公私立學校及公營事業機構編制內現職員工, 僅得選擇一種身份參加, 不得互以眷屬身份重複加保, 每位員工眷屬限投保一份二本專案承保對象限意外險職業分類第 1 至 4 職級人員, 若有不實職級說明, 本公司將解除契約, 發生事故後亦同若於保險年度中職業等級變動為非第 1 至 4 職級人員, 則需提出變更退保, 南山人壽將退還未到期保費 ( 職業等級依南山人壽職業分類表列為主 ) 三被保險人信用卡扣款時間 : 生效月當月 5 日 20 日進行扣款 ; 如扣款不成功, 保險公司將發照會通知單, 由服務代表通知被保險人進行補正資料, 如於第二次扣款失敗者, 其保單自始不生效力四加保之被保險人 ( 含眷屬 ) 於投保時已知懷孕者, 如已懷孕 28 週以上者, 本公司暫不予承保 ; 但自生產後第 31 天起可提出申請加保五本保險之保險效力將持續至該期保險費之保險年度屆滿時為止六被保險人若為外籍人士, 需提供居留證與護照影本七以上事宜若有疑義時, 以要保單位與保險公司訂定之保單條款為依據柒服務專線及服務專員聯絡電話 : 一免付費服務專線 : 二服務專員聯絡表請至南山人壽官網其他專區 \ 行政院闔家安康團保專區捌南山人壽行政院闔家安康團保專區服務項目 : 一投保計劃說明下載二加入表及填寫範例下載三保單條款下載四國際支援服務五保險金申請書及填寫範例下載第 2 頁, 共 5 頁

3 104 年至 106 年闔家安康公教員工團體意外保險團險加入表注意 :1. 本表為初次加保時填寫, 凡新加保者 ( 不論是員工本人或眷屬 ), 均應填寫現職員資料, 以利歸戶核對員工本人申請投保且經核保通過受理者, 始受理其眷屬之投保申請 2. 生效日期 : 請詳閱保險年度中保障生效日對應保費表員工姓名 : 身分證字號 : 到職日 ( 必填 ): 服務機關名稱 : 部門 ( 單位 ) 名稱 : 聯絡電話 ( 必填 ): 分機 : 行動電話 ( 必填 ): 郵遞區號 ( 必填 ): 聯絡地址 ( 必填 ): 被保險人明細 : 書寫資料若有塗改, 請在塗改旁簽名 ( 被保險人簽名 ), 以免退件加保退保變更身份別員工配偶被保險人親簽 ( 請以正楷填寫 ) 工作職稱及內容身分證字號出生日期身故受益人 ( 限家屬或法定繼承人 ) 如未填寫視同同意依保單約定 ( 依民法給付順位 ) 姓名關係子女子女未滿 20 歲子女之法定代理人 ( 父或母親 ) 親簽子女本人父母本人父母配偶父母配偶父母被保險人已確實瞭解投保險種保險金額及保險費符合投保目的及與實際需求相當被保險人已確認本表所提供之相關資料正確無誤 ( 含受益人之指定 ) 本人同意不同意南山人壽得利用本人提供之資料提供保險商品資訊員工本人親簽 ( 必填 ) 申請日期 ( 必填 ): 年月日約定及注意事項 : * 本人 ( 被保險人 ) 同意加保南山人壽本保險內容, 並同意本申請書之信用卡授權人代為繳交應繳付之保險費 * 未滿七歲者或無行為能力人, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ; 以上簽名於續保時仍有效 * 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意南山人壽就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利 * 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意南山人壽將本申請書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 * 本人 ( 被保險人 ) 同意南山人壽得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 * 南山人壽將會依保險業招攬及核保理賠辦法等相關規定, 對被保險人進行財務核保暨訪視抽樣電訪抽樣體檢等作業 * 南山人壽對於本保單之上述被保險人保有最終承保與否之決定權 * 本保險商品皆為團體一年定期保險, 續保須經南山人壽與要保單位議定, 南山人壽不保證續保擇一提供行政院所屬機關學校現職員工身分證明文件 ( 浮貼於此欄 ) 公務人員識別證影本一年 ( 含以內 ) 在職證明書影本約聘書影本其他證明為公教人員身分文件繳費方式 : 採年繳保費 ( 應繳保費請詳閱保險年度中保障生效日對應保費表 ) 第 3 頁, 共 5 頁接續背面必填

4 轉帳授權書 : 本人授權自保單生效日起, 由本人之下列信用卡帳戶扣除本人及加保眷屬之保險費並支付南山人壽保險股份有限公司, 本人將遵守信用卡合約書之規定如因授權書內容填寫錯誤, 或其他原因致發卡銀行無法代扣保險費, 本授權書之效力即行終止, 唯其情形得以補正, 不在此限本授權書未記載事項, 係依一般銀行慣例及相關法令辦理授權人 ( 持卡人 ) * 限員工本人或被保險人之一 * 姓名 / 身分證字號信用卡卡號姓名 : 身分證字號 : 信用卡有效期限至月年 ( 西元 ) 授權人 ( 持卡人 ) 簽名 ( 此簽名樣式應同信用卡簽名 ) * 本授權人同意繳交之金額為所有被保險人之總保險費信用卡別 Visa Master JCB 1. 恕不受理美國運通卡 2. 信用卡繳費無折扣本自費保險採信用卡扣款, 於五日及二十日扣款, 倘連續扣款二次不成功, 則保險不生效力 1. 信用卡僅有效期間更新而卡號不變時, 本轉帳授權仍然有效, 但授權人應將更新之效期以書面通知本公司修改, 若未接獲通知南山人壽得自動延展有效期限並進行扣款, 以維護保單效力 2. 本公司將於扣款月當月 5 日 20 日進行扣款一次, 遇假日提前扣款 ; 若 2 次扣款失敗則保險自始不生效力簽署日期保險年度中保障生效日對應保費表申請日生效日員工 / 配偶 104/04/12 104/05/12 104/06/12 104/07/12 104/08/12 104/09/12 104/10/12 104/11/12 104/12/12 105/01/12 105/02/12 104/05/01 104/06/01 104/07/01 104/08/01 104/09/01 104/10/01 104/11/01 104/12/01 105/01/01 105/02/01 105/03/01 1, 子女父母備註 : 若保障非 104/04/01 生效者, 按上表收取非整年保費提醒您, 請於簽署完成後, 再次確認上述各欄位資料皆已填妥且正確無誤, 如有問題請與服務人員聯絡, 謝謝您團保服務人員 : Agent code: 所屬分公司 : 通訊處 : 電話 : 服務人員機關代碼 : 104 年至 106 年闔家安康公教員工團體意外保險蒐集處理及利用個人資料告知書第 4 頁, 共 5 頁

5 壽險業履行個人資料保護法告知義務內容南山人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 地址 ( 四 ) 加保文件等其他基於保險契約所提供之個人資料三個人資料利用之期間地區對象方式 : ( 一 ) 期間 : 本公司因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司中華民國人壽保險商業同業公會中華民國產物保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司台灣票據交換所依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式四依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面五台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務第 5 頁, 共 5 頁

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,