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1 共 6 頁 台灣公路工會 540 一年期團體保險 工會簽約誠信經營 再次感謝會員長期以來的肯定及支持自本 (102) 年 10 月 1 日起由南山人壽承保南山人壽深耕國內保險市場 50 年以上, 未來與本公司共同提供更完善的保單及優質服務 最少的投資最大的保障最好的品質最深的關懷 一張保單全家保障天天安心 其它相關優惠保險 : 多倍型傷害險 新寶祥 2000: 年繳 2280 元, 讓您擁有最高 2000 萬平安保障, 傷害醫療實支實付 住院日額同時給付, 保費調低, 保障調高, 保障最完善 ( 適合經常往返國內外工作 經商者 ) 一年期傷害險 420 專案 : 傷害保險 + 傷害醫療, 是業界最低保費 旅行平安保險 : 國內外旅遊 出差 遊學 留學 汽機車保險 : 車險找寶祥, 慎選服務省更多 折線 新加保請於當月 20 日前辦理, 約定次月一日生效 寄件人 : 寄件人地址 : 手機號碼 :( 必填 ) 請檢視 : 投保資料表 加保約定書 受益人變更卡 ( 選填 ) 收件人 : 新北市永和區保生路 1 號 12 樓之 6 廣告 回信 台灣北區郵政管理局登記證 北台字第 號 ( 免貼郵票 ) 股份有限公司收 請用膠帶封口 頁 1

2 台灣公路工會 540 一年期團體保險投保說明書 起適用 一 投保對象及投保計劃一覽表 :( 員工投保後, 眷屬始可加保 ; 眷屬計劃別不得大於員工本人 ) 投保對象會員 ( 在職, 限 65 歲以下 ) 配偶 ( 限 65 歲以下 ) ( 沒有 23 歲上限及婚姻限制 ) 未滿 15 足歲 15 足歲以上 計劃別可選計劃一 ~ 三可選計劃一 ~ 三限選計劃一 二 投保內容 : 保險給付 / 計劃別 未滿 15 足歲 計劃一 15 足歲以上 計劃二 計劃三 A 傷害保險 意外身故給付 萬元 200 萬元 300 萬元 殘廢保險金 ( 依殘廢等級表 ) 5~100 萬元 5~100 萬元 10~200 萬元 15~300 萬元 重大燒燙傷 ( 保額的 25%) 25 萬元 25 萬元 50 萬元 75 萬元 重大疾病保險重大疾病保險 ( 一次為限 ) 3 萬元 3 萬元 6 萬元 9 萬元 B 定期壽險疾病或意外身故或全殘給付 萬元 100 萬元 100 萬元 第 1~30 日每日 1000 元每日 1000 元每日 1000 元每日 1000 元 疾病或意外住院 第 31~90 日每日 1250 元每日 1250 元每日 1250 元每日 1250 元 C 住院日額 第 91~365 日每日 1500 元 每日 1500 元 每日 1500 元 每日 1500 元 加護病房保險金 ( 限 7 日 )( 另加 ) 每日 1000 元 每日 1000 元 每日 1000 元 每日 1000 元 急診留觀超過 6 小時以上者 每日 1000 元 每日 1000 元 每日 1000 元 每日 1000 元 骨折未住院醫療保險金 ( 須提供 X 光片由保險公司審核骨折程度, 依骨折日數表核付 ) 年繳保險費 ( 元 ) 生效日 ~ 元 2,140 元 2,680 元 3,220 元 生效日 ~ 元 1,958 元 2,452 元 2,946 元 生效日 ~ 元 1,783 元 2,233 元 2,682 元 注意事項 : 一 本專案採套裝組合方式投保, 但保險公司得依核保條件及被保險人健康狀況核定承保項目 二 員工投保後, 眷屬始可加保 ( 請同時加入 ); 投保後不得增加保額及眷屬 ; 但新婚配偶或新生不在此限 三 依照保險法第 107 條修正條文, 未滿 15 足歲者, 傷害保險之保障僅為傷害殘廢 1-11 級 ( 不含意外身故 ), 如保險期間滿 15 足歲者, 生日當天即恢復原傷害保險全部保障 ; 定期壽險仍暫時不提供投保 ( 年度中跨 15 足歲者, 傷害保險保險費以天數比例計算之 ) 四 外籍配偶限投保傷害保險 100 萬元及重大疾病保險 3 萬元, 其他險種不得加保 ( 需提供護照影本含英文全名 + 國籍 + 護照號碼 ) 本保險商品僅供參考, 詳細內容請參閱保單條款之規定 頁 2

3 三 保險範圍 : 台灣公路工會 540 一年期團體保險投保說明書 起適用 (1) 傷害保險 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受非由疾病引起之外來突發事故, 致其身體蒙受傷害而致成殘廢或 死亡時, 依照本契約的約定, 給付保險金 ( 被保險人滿十五足歲前, 無身故保險金之給付 ) (2) 重大疾病險 : 自生效日後第 61 日起, 經醫師診斷確定為第一次罹患重大疾病者 重大疾病之給付以一次為限 七項重大疾病病名為 : 心肌梗塞 冠狀動脈繞道手術 腦中風 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 癌症 癱瘓 重大器官移植 申請重大疾病者須於保險事故發生後 10 日內報備, 本公司提供不同病名申領手續 (3) 定期壽險 : 被保險人於保險有效期間內因疾病或意外致死或全殘廢時, 給付保險金, 如給付身故或全殘廢保險金後, 本保險之效力自動終止 (4) 住院日額 : 被保險人於本契約生效日起所發生之疾病或遭受意外傷害事故, 經合格醫師診斷必須入住醫院接受診療者, 本公司按保額給付, 每次事故最高 365 日 同一病名間隔 14 日, 始得重新起算, 否則合併計算 加護病房保險金 : 經合格醫師診斷需進住加護病房 燒燙傷中心者 急診醫療 : 經合格醫師診斷確定, 於急診室留觀時間超過六小時以上者, 視同被保險人住院一日 骨折未住院醫療保險金 : 被保險人於本契約生效日起遭受意外傷害事故致成骨折表所訂項目之ㄧ, 自意 外傷害事故之發生日起 180 日以內, 經醫師診斷確定, 未住院治療或已依本契約請領之給付其所對應住院 期間之天數累計, 如尚未達下列骨折表所訂日數表時, 其未住院部份本公司按下列骨折表所訂日數乘本契 約所載之 住院醫療日額 的二分之ㄧ給付 骨折未住院醫療保險金 第一項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之ㄧ給付 ; 如係骨骼龜裂 者按完全骨折日數四分之ㄧ給付, 如同時蒙受下列兩項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的 骨折未住院 醫療保險金 註 : 本專案免體檢, 每一被保險人第一年度 ( 含增額或投保項目 ) 保險生效日前如已罹患心臟病 腦血管疾病 肝硬化 糖尿病 ( 注射或口服胰島素 ) 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 癌症 癱瘓 重大器官移植及先天性疾病之一者, 不屬於保險範圍, 請勿投保 但在保險有效期間內始罹患者, 仍可繼續投保 四 除外責任除外責任 不理賠項目不理賠項目 : 傷害保險 : 除外責任 :(1) 要保人 被保險人的故意行為 (2) 被保險人犯罪行為 (3) 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 (4) 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但本附約另有約定者不在此限 (5) 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 不保事項 :(1) 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 (2) 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 重大疾病 :(1) 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) (2) 被保險人之犯罪行為 (3) 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品 定期壽險 :(1) 要保人故意致被保險人於死 (2) 被保險人故意自殺或自成殘廢 但被保險人連續投保滿一年後故意自殺致死者, 本公司仍負給付 身故保險金 或喪葬費用保險金之責任 (3) 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢 住院日額 : (1) 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) (2) 被保險人之犯罪行為 (3) 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 (4) 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 (5) 外觀可見之天生畸形 (6) 牙齒治療或手術, 但由傷害所致者不在此限 (7) 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 (8) 懷孕 流產或分娩及其併發症, 但部份情形不在此限 (9) 精神疾病或酒精中毒 (10) 後天免疫缺乏症候群疾病 (AIDS) (11) 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 五 保險效期 : 生效日起至 103 年 9 月 30 日止, 期間雖中途離職 退休, 其效力仍延至保險屆滿日止 ( 如已離開公路單位仍繼續投保, 保險無效 ) 六 續保規定 : 本公司將於保險期滿日前以平信寄發續保通知, 通訊地址如有異動惠請更正 在團保契約有效下, 其個人原投保項目仍得繼續投保 ; 中斷者不可重新投保 七 保險文件 : 自生效日起 30 日內寄達指定地址 八 承保公司 : 南山人壽保險股份有限公司 八 規劃服務 : 股份有限公司電話 :(02) / 傳真 :(02) (02) 地址 :23444 新北市永和區保生路 1 號 12 樓之 6 pro.ins@msa.hinet.net/ 網址 : 本保險商品僅供參考, 詳細內容請參閱保單條款之規定 頁 3

4 台灣公路工會 540 一年期團體保險被保險人資料表 限員工在職投保 服務電話 :(02) 傳真 :(02) 保險期間 : 自自至 止 ( 以傳真日之次月 1 日零時生效 ) 編號 : 基本資料 員工姓名身分證字號出生日期員工代號 服務單位 / 職稱工會網站 聯絡電話 ( 請留 2 支以上 ) ( 請以大寫填寫 ) 公 : 宅 : 手機 : 傳真 : 通訊地址 * 請以正楷填寫右列資料 身分 員工本人 配偶 1 2 被保險人姓名 身分證字號 出生年月日 詳細工作內容 ( 例 : 行政文書. 機房維護 ) 計劃別 (1.2.3) 保險費 員工本人身故受益人可指定 依民法之法定繼承人順位 另行指定 ( 請填受益人變更卡 ) 依本契約規定 3 眷屬身故受益人 4 為員工本人 5 6 本專案採套裝組合方式投保, 但保險公司得依核保條件及被保險人健康狀況核定承保項目 殘廢保險金及醫療保險金之受益人為被保險人本人 投保對象及保險內容請詳閱投保說明書, 資料表請自行影印留存 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意寶祥得依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 有蒐集 處理及利用之權利 人數 / 合計保費 人 元 員工暨法定代理人簽名 填寫日期 : 年月日 1. 郵政劃撥 or ATM 轉帳繳 2. 郵政媒體轉帳 ----( 茲依照中華郵政受託代繳款項辦法之規定, 依被保險人之帳戶扣繳寶祥規劃公路團體保險費 ) 費授權人簽名及身分證字號 :( 限上列投保被保險人 ) 方存簿儲金局號 : - 式存簿儲金帳號 : - 簽名 : 身份證字號 : 註 : 合約期間授權人同意自上述帳戶扣繳團體保險保險費, 本保單採自動續保且自動扣款, 不續保者請以書面通知註明不續保辦理 ( 投保資料表及加保約定書寄回後, 如於生效日前, 有就醫記錄者, 請重填加保約定書, 履行告知義務 ) 要保單位台灣公路工會保戶編號 A3369 保單號碼承保公司南山人壽 投保流程 填寫 1. 投保資料表 2. 加保約定書 3. 受益人變更卡 ( 選填 ) 傳真 (02) (02) 寄回 234 新北市永和區保生路 1 號 12 樓之 6 寶祥電話 :(02) 頁 4

5 頁 5

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費率表

費率表 - 個人投保 基本保障 - 未滿 15 足歲以下適用 5% 醫療費用限額 10% 醫療費用限額 5% 醫療費用限額 10% 醫療費用限額 5% 海外醫療費用限額 10% 海外醫療費用限額 單位 : 元 保險金額醫療費用海外醫療 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 20

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