膝关节脱位致多韧带损伤 I 期修复重建的疗效邵宏斌, 等 933 Keywords was ±11.56, and the range of motion of the joint was (27.2±19.6) degrees. Combined internal and extern

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1 932 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2017, 37(5) doi: /j.issn View this article at: 膝关节脱位致多韧带损伤 I 期修复重建的疗效 邵宏斌 1, 李慎松 1, 周鹏 1, 杨勤旭 1, 陈锋锋 1 2, 张浩强 ( 中国人民解放军兰州总医院骨科中心 1. 运动医学科 ;2. 关节外科, 兰州 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨膝关节脱位致膝关节前 后交叉韧带及内侧副韧带损伤后一期修复的疗效 方法 : 回顾性分析 28 例膝关节脱位致膝关节前 后交叉韧带损伤及合并内侧副韧带 III 度损伤或完全断裂的患者行 I 期修复重建的疗效 其中车祸事故伤 22 例, 军事训练伤 4 例, 高台坠落伤 2 例 损伤至手术时间 6~17( 平均 7) d 膝关节 Lysholm 评分为 21.7±6.52, 国际膝关节文献委员会 (International Knee Documentation Committee,IKDC) 评分为 17.42±11.56, 关节活动范围为 (27.2±19.6) 合并内外侧半月板复合裂伤 15 例 通过关节镜下探查清理关节腔周围合并损伤后, 采用患者自体半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韧带 (anterior cruciate ligament,acl), 人工韧带 (ligament advanced reinforcement system,lars), 韧带重建后交叉韧带 (poster cruciate ligament, PCL), 并使用带线锚钉修复内侧副韧带 (medial cruciate ligament, MCL) 结果: 患者出院后均获随访, 随访时间为 6~24( 平均 18.2) 个月 术后 2 年 Lysholm 膝关节功能评分为 89.23±9.23, 关节活动范围 ±12.8,IKDC 评分为 88.74±8.74, 与术前评分对比差异有统计学意义 (P<0.05) 结论: 在膝关节脱位致多韧带损伤的治疗方案中,I 期关节镜下行 ACL 和 PCL 重建术, 并使用带线锚钉修补 MCL 断端, 患者受到的损伤小, 术后膝关节的稳定性恢复佳, 通过进一步的康复理疗, 关节粘连发生率较低, 可得到相对满意的近期疗效, 此方法值得临床参考并借鉴 [ 关键词 ] 膝关节脱位 ; 后交叉韧带重建 ; 内侧副韧带 ; 人工韧带 Effect of primary repair and reconstruction of grade 1 multiple ligament injury caused by dislocation of knee joint SHAO Hongbin 1, LI Shensong 1, ZHOU Peng 1, YANG Qinxu 1, CHEN Fengfeng 1, ZHANG Haoqiang 2 (1. Department of Sports Medicine; 2. Department of Joint Surgery, General Hospital of People's Liberation Army, Lanzhou , China) Abstract Objective: To summarize and discuss the dislocation of the knee joint caused by anterior and posterior cruciate ligament injury and reconstruction combined with rivet repair of medial collateral ligament of knee joint injury, curative effect to restore stability and function. Methods: Effect of stage I arthroswpic on 28 patients with knee joint dislocation, anterior and posterior cruciate ligament injuries and patients with secondary or complete rupture of the medial collateral ligament were retrospectively analysed. There were 22 cases of car accident injury, 4 cases of military training injury and 2 cases of plateau falling injury. The injury time was 6 17 d, with an average of 7 d. The knee joint Lysholm score was 21.7±6.52 and the International Knee Documentation Committee (IKDC) score 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 张浩强, dr.zhanghaoqiang@qq.com

2 膝关节脱位致多韧带损伤 I 期修复重建的疗效邵宏斌, 等 933 Keywords was ±11.56, and the range of motion of the joint was (27.2±19.6) degrees. Combined internal and external meniscus composite laceration were in 15 cases. After arthroscopic debridement, the joint cavity was combined with injury, and the autogenous semitendinosus tendon and gracilis gracilis tendon were used to reconstruct ACL, LARS ligament and PCL, and MCL was repaired with suture rivet. Results: All patients were followed up in a short time for 6 to 24 months, with an average of 18.2 months. The knee function score of Lysholm was 89.23±6.08, and the range of joint motion was ±12.8, and the IKDC score was 88.74±4.54. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: In the treatment of multiple ligament injury caused by knee dislocation, patients were less injured by the reconstruction of ACL and PCL under one-stage arthroscopic, combined with the incision and repair the MCL tight end, and postoperative knee stability recover better. Further rehabilitation therapy may obtain significantly lower joint adhesion rate and short-term effect, which is worthy of clinical reference. dislocation of the knee; poster cruciate ligament reconstruction; medial cruciate ligament; ligament advanced reinforcement system 膝关节脱位致多发韧带损伤 (knee dislocation with multiple ligament injuries,kdmli) 指因外伤导致胫股关节正常对合关系丧失, 伴发至少 2 组以上主要韧带损伤, 此类损伤具有复杂性和多样性 [1-2], 常合并其他附属结构的损伤, 以往切开术式时围手术期并发症较多, 术后患肢往往存在严重功能障碍, 远期预后较差, 致残率极高 近年来,KDMLI 因突发情况的多重性呈逐渐递增趋势 2012 年 7 月至 2016 年 6 月, 中国人民解放军兰州总医院骨科中心运动医学科 ( 以下简称 我科 ) 对 28 例 KDMLI 患者采用 I 期关节镜下采用自体半腱肌股薄肌行前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 重建术, 采用人工韧带 (ligament advanced reinforcement system,lars) 行后交叉韧带 (poster cruciate ligament,pcl) 重建术, 同时肩袖锚钉修复内侧副韧带 (medial cruciate ligament, MCL), 疗效满意 现将详细情况报告如下 1 资料与方法 1.1 临床资料 28 例 KDMLI 患者在关节镜下采用自体腘绳肌腱行 ACL 重建术, 采用 LARS 人工韧带行 PCL 重建术, 并使用带线锚钉行内侧副韧带修补术来治疗 KDMLI 患者 其中男 22 例, 女 6 例 ; 年龄在 22~51( 平均 37) 岁 致伤原因 : 车祸事故伤 22 例, 军事训练伤 4 例, 高台坠落伤 2 例 受伤至手术时间为 6~17( 平均 7) d 查体见患膝关节剧烈疼痛不适并活动受限 肿胀 入院检查 :Lachman 试验 (+) 前抽屉试验(+) 轴移试验(+) 后抽屉试验 (+) 及屈曲 30 度外翻应力试验 (+) Lysholm 评分 为 21.7±6.52, 国际膝关节文献委员会 (IKDC) 评 分为 17.42±11.56 关节活动范围为 27.2 ±19.6 半月板损伤 19 例 韧带损伤根据 Sehenck 分型标 准 : 均为 3 根及 3 根以上的韧带损伤 ( 个别患者合并 [3] PMC/PLC 部分损伤, 可不予处理 ) 根据冯华等 提出的 MCL 损伤分度法, 本组均为 III 度损伤 术 前患者均行 X 线片 MRI 患肢动静脉彩超排除血 栓等专科检查 MRI 检查 T1 显像提示患膝前 后 交叉韧带损伤或可疑断裂, 内侧副韧带呈马尾状 改变 (III 度 ),9 例患者为体部至胫骨止点损伤 伴 有胫骨平台骨折及 Loffa 骨折等相关骨折合并症的 患者此次研究中排除在外 1.2 方法 患者仰卧位, 双下肢均使用气压止血带, 常规探查及清理关节, 半月板依据损伤情况行 切除或缝合 ACL 重建取患者对侧鹅足处的半腱 肌及股薄肌肌腱, 使用爱惜邦 W4843 缝线编织 半腱肌及股薄肌肌腱两端, 将编织后肌腱穿于 Endobutton 钢板袢 ( 施乐辉公司 ) 内对折待用, 测 量肌腱长度及直径 ( 袢端及编织端直径 ) 建立后 交叉韧带骨道 :l) 采用法国 LARS 韧带 PCL 胫骨定 位器定位, 经关节镜后内侧入路观察定位点 ( 可不 予 C 型臂透视 ) 于胫骨平台后缘后交叉韧带止点位 置, 建立胫骨隧道 ( 直径 6 mm), 留置牵引钢丝待 用 ( 钢丝由胫骨隧道进入关节腔 由内侧切口穿 出, 两端留置于体外 ); 于膝关节过屈位髁间窝股 骨内髁韧带起点处建立股骨隧道 ( 直径 6 mm), 并

3 934 临床与病理杂志, 2017, 37(5) 留置牵引钢丝待用 ( 钢丝由股骨隧道进入关节腔 由内侧切口穿出, 两端留置于体外 ) 建立前交叉韧带骨道 :1) 使用股骨定位器, 定位器顶于髁间窝后壁顶部向外侧旋转 80 度股骨切刀 ( 直径与备用韧带相符, 深度 = 股骨隧道总长 Endobutton 钢板绊长度 ) 钻入, 换直径 4.5 mm 股骨钻钻出股骨外上髁, 留置对折缝线待用 (W4843 线由股骨隧道进入关节腔 由内侧切口穿出, 两端固定留置于体外 );2) 使用 ACL 胫骨定位器定位, 至外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线中点交叉韧带止点处, 建立胫骨隧道 ( 直径与备用韧带直径相符 ), 经胫骨隧道使用抓线器经胫骨隧道将牵引线拉出 经牵引钢丝将法国 LARS 韧带 ( 直径 6 mm) 拉入隧道, 拉紧牵引线后进行调整, 使移植物两端完全进入隧道 ; 将备用的前交叉韧带移植物硫酸庆大霉素注射液 U ml 生理盐水冲洗, 使用牵引线将移植物拉入隧道, 将 Endobutton 钛板翻转 卡于股骨皮质, 拉紧胫骨端牵引线后进行重建韧带调整, 使移植物两端完全进入隧道, 固定后胫骨端保持张力, 并行膝关节屈伸活动, 镜下观察韧带无撞击, 胫骨端前交叉韧带活动度在 1~2 mm 范围内, 人工 LARS 韧带移植物功能区完全进关节腔内, 保持张力下沿后交叉韧带股骨隧道拧入挤压螺钉 (7 mm 25 mm) 进行固定 行膝关节 MCL 修补术 : 沿膝关节内侧行约 3 cm 切口, 将 MCL 股骨止点处骨面新鲜化, 清理局部血肿肉芽组织, 于股骨止点处拧入 1~2 枚 5 mm 锚钉, 利用尾线将膝关节内侧副韧带修补 修复毕后, 活动膝关节, 见膝关节外翻应力试验稳定 修补完毕后, 分别固定前后交叉韧带胫骨端, 于膝关节屈曲 90 行前抽屉位, 经后交叉韧带胫骨隧道拧入 1 枚钛合金螺钉 (7 mm 25 mm), 再将膝关节屈曲 20, 使用 PEEK 界面固定钉沿导针方向拧入 ACL 胫骨隧道, 完成肌腱的固定, 术毕 ( 图 1) A B C D E F 图 1 患者男性, 因车祸致膝关节脱位致前 后交叉韧带及内侧副韧带损伤 Figure 1 A male patient, due to car accident caused by knee dislocation caused by anterior and medial collateral ligament injury posterior cruciate ligament and medial collateral ligament injury (A~B) 患者术前磁共振正侧位片可见 ACL,PCL 及 MCL 损伤 ;(C) 患者术前 X 线片 ;(D~E) 患者术中重建后图片 ;(F) 患者术后 X 线片可见重建后内固定 (A B) Preoperative magnetic resonance radiographs show ACL, PCL, and MCL injuries in the patients; (C) preoperative X-ray; (D E) reconstruction of during the operation; (F) postoperative X-ray shows reconstruction of after internal fixation.

4 膝关节脱位致多韧带损伤 I 期修复重建的疗效邵宏斌, 等 术后处理及疗效评价术后患肢冰敷 24 h 给予石膏外固定, 麻醉作用过后行直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼以预防下肢 DVT 形成 如疼痛明显给予镇痛处理 3 周后视情况去除石膏换可调支具固定患肢于屈膝 30 视, 配合多功能 CPM 机行主 被动功能锻炼, 从 30 开始, 每周增加 5 ~10, 术后 8 周达到或超过 120, 8 周后恢复半负重状态下行走, 4 个月后去除支具后行走,6 个月后可完全恢复日常锻炼,12 个月后完全恢复术前功能 我科门诊随访时, 均获得患者知情同意, 并使用 IKDC 评级及 Lysholm 评分评估患者术后膝关节的康复情况 1.4 统计学处理随访结果均使用 SPSS 20.0 软件行相关对比分析, 计量数据以均值 ± 标准差 (x±s) 表示 患者术前术后的数据采用配对 t 检验进行分析 P<0.05 为差异具有统计学意义 2 结果中国人民解放军兰州总医院骨科中心运动医学科患者术后均 I 期伤口愈合, 无深静脉血栓 (deep vein thrombosis,dvt) 以及其他并发症发生 取肌腱健肢无明显不适 我科对所有患者均行电话及门诊短期随访, 随访时间 6~24( 平均 18.2) 个月 21 例膝关节功能康复佳,4 例患膝有较好的改善, 3 例患者因多种因素恢复一般, 后出现膝关节粘连, 经我院中医科康复后明显好转,1 例膝关节强直病人经 2 次膝关节手术行手法松解后恢复屈曲活动 术后 2 年行 Lachman 试验, 其中 3 例 (±),25 例 ( ); 前后抽屉试验均呈 ( ); 屈曲 30 度时外翻应力试验 2 例 ( ± ),26 例 ( ) 术后 2 年膝关节国际膝关节评分委员会 (International Knee Documentation Committee,IKDC) 评级为 (88.74±4.54) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=8.147,p<0.05); 其中正常 19 例, 接近正常 16 例, 异常 1 例 Lysholm 评分为 89.23±9.23, 与术前比较差异有统计学意义 (t=25.371,p<0.05); 其中优 19 例, 良 17 例 关节活动范围为 ±12.8, 与术前比较, 差异有统计学意义 (t=9.246,p<0.05) 3 讨论 KDMLI 常发生在车祸伤 高强度运动损伤 及军事训练伤等, 致残率高 如何去正确诊治 KDMLI 是减少患肢后遗症的关键因素 目前, 临 床上普遍采用关节镜下治疗 KDMLI 但对 KDMLI 是采取 I 期手术还是不同时期手术治疗尚有争议 [4] Haner 等曾提出对 <3 周手术及 >3 周手术的 KDMLI 患者行门诊随访, 建议 KDMLI 应尽早手术修复或 重建 但有人也提出 I 期行 ACL,PCL 重建术, 同 时修复 MCL 可能会增加膝关节术后粘连甚至强直 的风险 [5] 我科主张对暴力所致的 KDMLI 应尽早 手术治疗,I 期在关节镜下行重建术, 此时膝关节 韧带可行保残治疗, 能够更好地恢复自身本体感 觉 暴力所致的 KDMLI 最常见 ACL PCL 和 MCL 联合损伤 [6] 自体 ST/G 肌腱重建 ACL 能够相对降 低 PCL 人工韧带的张力 KDMLI 损伤多见 ACL,PCL 合并 MCL 损伤, 优先重建 PCL, 其次 ACL, 最后修补 MCL; 对于术 前 术中明确内侧结构如半月板严重损伤 ( 如桶柄 样裂致嵌顿 ) 时, 优先修复内侧结构, 再重建 PCL 和 ACL 对于 KDMLI 致 MCL I 度损伤的患者, 其处 理应被重视,MCL 股骨端止点的损伤会带来多余 的关节粘连 对于 KDMLI, 重建 PCL 及 ACL 时, 术 中应注意重建韧带的等张力, 以免造成 PCL 的过度 应力 韧带选择 : 对于 KDMLI, 自体肌腱来源有 限, 其供区并发症相对较多, 包括髌韧带移植会 出现的膝部麻木感, 甚至髌骨骨折或软化, 尤其 是下蹲疼痛和行走时疼痛, 以及自体 HT 所造成的 的隐神经损伤及屈膝无力, 关节松弛等 [7-8], 这些 均限制了自体肌腱的应用 LARS 具有类似于本体 韧带的生物力学特性, 且试验证明其具有超出正 常 PCL 的应力试验强度, 从而给临床带来了一个 很好的选择 本研究 I 期关节镜下处理合并的内外 侧半月板复合裂伤后, 需按顺序检查各腔室, 在 清理损伤残端时, 需尽量保留 ACL 和 PCL 止点处残 端 [9], 后采用自体四股半腱肌股薄肌腱行 ACL 重建 术, 其次 LARS 韧带行 PCL 重建术 手术损伤小, 供区相对并发症较少, 这是人工韧带重建相对于 自体肌腱的最大优势, 且移植物的多少并不受 限, 适用于 KDMLI, 术后康复周期短, 相对膝关 节腔内损伤及粘连等并发症较少 术后膝关节强直是 KDMLI 术后的并发症之

5 936 临床与病理杂志, 2017, 37(5) 一 术后康复锻炼与手术对患肢恢复同样重要 术前在控制疼痛或无痛下, 鼓励患者行股四头肌等长收缩等康复训练 术后主张针对性康复, 可调支具保护, 出院后定期对患者电话随访, 根据膝关节功能恢复情况给予患者合理的康复指导 考虑自体肌腱再次血管化及组织化相对时间较长, 术后 3 个月患肢以被动关节功能训练及支具保护下部分负重训练为主 我科患者术后 6~24 个月的门诊随访证明 : 应用自体 ST/G 肌腱合并 LARS 人工韧带 I 期重建 KDMLI, 能快速恢复患肢的膝关节功能及稳定性, 最大程度地保留膝关节原有的生活质量 术前活动锻炼 术后康复治疗是膝关节功能能否快速恢复的关键 总之, 对于 KDMLI, I 期关节镜下行 ACL 和 PCL 重建术, 同时配合切开紧缩并修复 MCL 断端, 患者受到的损伤更小 [10], 术后膝关节的稳定性恢复佳, 通过进一步的康复理疗, 关节粘连发生率明显降低 [11], 可获得相对满意的近期疗效, 此方法值得临床参考并借鉴 参考文献 1. McKee L, Ibrahim MS, Lawrence T. Current concepts in acute knee dislocation. The missed diagnosis?[j]. Open Orthop J, 2014, 8: Howells NR, Brunton LR, Robinson J, et al. Acute knee dislocation:an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee[ J]. Injury, 2011, 42(11): 张晋, 宋关阳, 李岳, 等. 急性前交叉韧带损伤后高度轴移现象的危险因素分析 [ J]. 中国运动医学杂志, 2016, 35(2): ZHANG Jin, SONG Guanyang, LI Yue, et al. The risk of high-grade pivot-shift phenomenon after acute anterior cruciate ligament injury[ J]. Chinese Journal of Sports Medicine, 2016, 35(2): Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, et al. Surgical management of knee dislocations[ J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(2): Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, et al. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint[ J]. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78(2): 邵银初, 邹鸿星, 单记春. 关节镜下股骨双隧道 Y 形 LARS 人工韧带移植重建膝后交叉韧带 [ J]. 中华创伤杂志, 2012, 28(2): SHAO Yinchu, ZOU Hongxing, SHAN Jichun. Arthroscopic reconstruction of posterior cruciate ligament with ligament advanced reinforcement system Y-shape double bundles artificial ligament[ J]. Chinese Journal of Trauma, 2012, 28(2): Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, et al. There are differences in early morbidity after ACL reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft. A prospective randomized study of 107 patients[ J]. Scand J Med Sci Sports, 2001, 11(3): Friis EA, Cooke FW, McQueen DA, et al. Effect of bone block removal and patellar prosthesis on stresses in the human patella[ J]. Am J Sports Med, 1994, 22(5): 张晋, 洪雷, 王雪松, 等. 基于后十字韧带的膝关节多发韧带损伤两种重建技术的对比研究 [ J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(5): ZHANG Jin, HONG Lei, WANG Xuesong, et al. Comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for posterior cruciate ligament reconstruction in mutiple-ligament injuries: minimum 2-year followup[ J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 2013, 33(5): Anders JO, Struwe MS, Sander K, et al. Radiological and clinical functional examinations 36 months after anterior cruciate ligament repair by a patellar tendon graft[ J]. Z Orthop Unfall, 2007, 145(6): Gwathmey FM Jr, Shafique DA, Miller MD. Our approach to the management of the multiple-ligament knee injury[ J]. Oper Tech Sports Med, 2010, 18(4): 本文引用 : 邵宏斌, 李慎松, 周鹏, 杨勤旭, 陈锋锋, 张浩强. 膝关节脱位致多韧带损伤 I 期修复重建的疗效 [ J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(5): doi: /j.issn Cite this article as: SHAO Hongbin, LI Shensong, ZHOU Peng, YANG Qinxu, CHEN Fengfeng, ZHANG Haoqiang. Effect of primary repair and reconstruction of grade I multiple ligament injury caused by dislocation of knee joint[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2017, 37(5): doi: /j.issn

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