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辙卓
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1 昆明医科大学学报 2012,( 12):127 耀 131 Journal of Kunming Medical University CN R 自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带术后疗效评价高岗, 李彦林, 何川, 王国梁, 王建伟, 胡猛, 仝路 ( 昆明医科大学第一附属医院运动医学科, 云南昆明 ) [ 摘要 ] 目的评价关节镜下自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带 (ACL) 的早期临床疗效. 方法回顾性分析 2009 年 9 月至 2012 年 5 月确诊为 ACL 断裂并在关节镜下行自体腘绳肌腱移植法重建 ACL 患者 60 例, 重建 ACL 用 Rigidfix 横穿钉固定股骨端, 用 Intrafix 界面螺钉固定胫骨端. 术后按照 Lysholm 及 IKDC 评分标准及临床体格检查评价其临床疗效. 结果所有患者术后 1~36 个月均获随访 ( 平均 18 个月 ). 随访结果有 57 例患膝 Lachman 试验阴性,58 例患膝前抽屉试验阴性, Lysholm 评分从术前 (48.2±6.4) 分提高至 (94.1±2.5) 分, IKDC 膝关节评分从术前 (41.4±6.3) 分提高至 (95.7±3.1) 分, 均差异有统计学意义 ( <0.01). 结论关节镜下采用自体腘绳肌腱单束重建 ACL 是一种恢复膝关节稳定性的可靠方法. [ 关键词 ] 前交叉韧带 ; 腘绳肌腱 ; 单束重建 ; 关节镜 [ 中图分类号 ] R686.5 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] (2012) The Effect of Anterior Cruciate Ligament Single-bundle Reconstruction with Hamstring Tendon Autograft GAOGang,LIYan-lin,HE Chuan,WANGGuo-liang,WANGJian-wei,HUMeng,TONGLu (Dept. of Sports Medicine,The 1st Affiliated Hospitalof Kunming MedicalUniversity,Kunming Yunnan ,China) [Abstract] Objective To evaluate the early clinical effects of anterior cruciate ligament ( ACL) single-bundle reconstruction with hamstring tendon autograft under arthroscopy.method We reviewed the data of 60 patients who were diagnosed as ACL ruptures and reconstructed ACL with harmstring tendon autograft under arthroscopy from September 2009 to May 2012,the grafts were fixed with Rigidfix in the femoral end and Intrafix in the tibial end. The clinical effects were evaluated according to Lysholm,IKDC and clinical physical examination. Results All patients were followed up from 1to 36 months (18 months on average) after the operation.among the follow-up results, Lachman tests were negative for 57 cases; anterior drawer tests werenegativefor 58 cases. the Lysholmscores werefrom (48.2±6.4) preoperation increased to (94.1±2.5) postoperation,and theikdc scores were (41.4±6.3) preoperation increased to (95.7±3.1) postoperation,all them showed significant differences ( <0.01).Conclusion Hamstring tendon autograft for reconstructing ACL single-bundle under arthroscopy is a reliablemethod forrecoveringthestabilityof kneejoint. [Key words] Anteriorcruciateligament;Hamstringtendon;Single-bundlereconstruction;Arthroscopy 前交叉韧带 (anterior cruciate ligament,acl) 是维持膝关节稳定的重要结构之一,ACL 断裂是运动和创伤中常见且严重的伤病.ACL 损伤后会导致膝关节失去稳定性, 使日常生活和运动功能受到较大的影响. 而且会继发半月板和软骨损伤, 晚期将导致创伤性关节炎, 加速关节退变, 直接影响患者生活质量. 目前 ACL 损伤治疗的金标准是关节镜下 ACL 重建.1997 年 Billotti 等 [1] 报道利用自体腘绳肌腱在关节镜下完成了 ACL 重建以来, 该技术得到迅速推广应用. 目前自体腘绳肌腱 ( 半 [ 作者简介 ] 高岗 (1983~), 男, 内蒙古鄂尔多斯市人, 在读硕士研究生, 主要从事骨关节损伤修复与重建研究工作. [ 通讯作者 ] 李彦林. yanlinli1969@yahoo.com.cn

128 昆明医科大学学报第 33 卷腱肌和股薄腱 ) 移植重建 ACL 已成为重建 ACL 的主要方法之一 [2]. 本研究回顾了 2009 年 9 月至 2012 年 5 月间昆明医科大学第一附属医院在关节镜下行自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带 (ACL) 60 例的临床效果, 现分析如下. 1 资料与方法 1.

年龄 18~46 岁, 平均 (36.1±13.5) 岁, 经统计性别年龄左右膝均无统计学意义 ( >0.05). 排除标准 : (1) 内外侧副韧带 Ⅲ 度损伤患者 ; (2) 后交叉韧带损伤患者 ; 具有以上任何一项标准均不纳入本研究. 图 1 术前 MRI 失状位示前交叉韧带断裂 ( 箭头示 ) Fig.

2 128 昆明医科大学学报第 33 卷腱肌和股薄腱 ) 移植重建 ACL 已成为重建 ACL 的主要方法之一 [2]. 本研究回顾了 2009 年 9 月至 2012 年 5 月间昆明医科大学第一附属医院在关节镜下行自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带 (ACL) 60 例的临床效果, 现分析如下. 1 资料与方法 1.1 研究对象选择 2009 年 9 月至 2012 年 5 月间, 在昆明医科大学第一附属医院行自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带 230 例住院患者, 并根据症状体征及 MRI 下临床确诊为前交叉韧带断裂的患者 ( 见图 1), 并随机抽取行关节镜下 ACL 重建术后 1~36 个月内的患膝共 60 例纳入研究对象, 其中男 43 例, 女 17 例, 左膝 45 例, 右膝 15 例, 年龄 18~46 岁, 平均 (36.1±13.5) 岁, 经统计性别年龄左右膝均无统计学意义 ( >0.05). 排除标准 : (1) 内外侧副韧带 Ⅲ 度损伤患者 ; (2) 后交叉韧带损伤患者 ; 具有以上任何一项标准均不纳入本研究. 图 1 术前 MRI 失状位示前交叉韧带断裂 ( 箭头示 ) Fig. 1 Rupture of anterior cruciate ligament MRI in sagittal section through before operation 病例半腱肌肌腱长度为 19~25 cm, 平均 22 cm, 股薄肌肌腱长度为 18~23 cm, 平均 20 cm. 将半腱肌和股薄肌肌腱编织成 4 股长约 10~13 cm 肌腱移植物行单束重建 ACL. 从前内侧入路放入胫骨隧道定位器, 定位于前交叉韧带胫骨残端中心, 制作胫骨隧道, 经胫骨骨道定位于股骨外髁内侧壁过顶位约 ( 右膝 10:00~11:00 点钟左膝 1:00~2:00 点钟 ) 处钻入导针, 并制作股骨隧道. 将移植肌腱经胫骨隧道通过关节腔拉入股骨隧道按计划拉入股骨隧道 30 mm 后使用 Rigidfix 横穿钉固定股骨端, 移植肌腱在胫骨端于膝关节屈曲 30 位, 用 Intrafix 界面螺钉固定胫骨端, 后置入关节镜检查重建韧带位置良好 ( 见图 3), 关节腔内留置负压引流管 24~48 h, 局部加压包扎. 1.3 手术后处理术毕冰袋冷敷, 术后用支具固定患肢 0 位, 麻醉清醒后即开始指导患者股四头肌等长收缩, 直腿抬高和髌骨内推训练. 术后 2 周内行股四头肌功能锻炼,2 周后非负重下开始行膝关节屈曲训练, 开始膝关节屈曲训练 (<90 ), 直腿抬高练习和适当的抗阻力练习,4~6 周后逐渐增加, 并行屈膝训练 (>90 ), 并逐步负重训练. 术后 3 个月左右拆除外固定支具正常行走, 半年后练习慢跑, 1 年后参加正常体育运动, 并于术后月行 X 线片及 MRI 检查. 1.4 疗效评定标准临床评价术前术后 1~36 个月对患者进行采用 Lysholm 评分 [3] 及 IKDC 评分 [4] 对膝关节进行评分, 并行前抽屉试验 Lachman 试验来评估患膝的稳定性影像学评价术后个月行 X 线片及 MRI 检查, 以影像学角度观察重建后的 ACL 情况 ( 见图 4). 1.2 手术方法所有患者均由同一名高年资医生主刀完成手术, 患者屈膝 90 截石位, 取膝关节标准前内侧和前外侧入路切口, 将关节镜置入患膝检查明确 ACL 断裂 ( 见图 2), 若有半月板损伤并对其处理. 并对其中 16 例内侧半月板损伤行半月板部分切除术,6 例患者行半月板修复术, 对 22 例外侧半月板损伤行半月板部分切除术,10 例患者行半月板修复术. 自胫骨结节内侧鹅足处做 3~4 cm 长的纵行切口. 常规切取半腱肌和股薄肌肌腱. 本组图 2 术中关节镜下探查见前交叉韧带断裂 ( 箭头示 ) Fig. 2 The rupture of anterior cruciate ligament under arthroscopy during operation

4 The reconstructed anterior cruciate ligament through MRI in sagittal section after operation 1.5 统计学方法评分结果采用 SPSS 统计软件进行分析. 所有数据采用 ± 标准差 (x±s) 表示, 术前及术后 Lysholm 评分及 IKDC 评分标准比较采用配对检验, <0.01 为有统计学意义.

3 第 12 期高岗, 等. 自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带术后疗效评价 129 图 3 自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带术后位置良好 ( 箭头示 ) Fig. 3 The postoperative anterior cruciate ligament single-bundle reconstruction with auto hamstringtendon autograft 图 4 术后 MRI 失状位示重建后的前交叉韧带良好 ( 箭头示 ) Fig. 4 The reconstructed anterior cruciate ligament through MRI in sagittal section after operation 1.5 统计学方法评分结果采用 SPSS 统计软件进行分析. 所有数据采用 ± 标准差 (x±s) 表示, 术前及术后 Lysholm 评分及 IKDC 评分标准比较采用配对检验, <0.01 为有统计学意义. 术前及术后患膝前抽屉试验及 Lachman 试验阳性率比较采用 χ 2 检验, <0.05 为差异有统计学意义. 2 结果 2.1 关节活动度除 2 例患者有 5 ~15 伸膝受限 ;5 例患者有 10 ~15 屈膝受限外, 其他患者伸屈膝活动度均达正常. 2.2 稳定性评价所有患者术后随访时间为 1~36 个月随访 ( 平均 18 个月 ). 随访 60 例患者中, 有 57 例 Lachman 试验阴性,3 例患者阳性.58 例前抽屉试验阴性,2 例患者阳性, 术前及术后患膝前抽屉试验及 Lachman 试验阳性率比较差异有统计学意义 ( <0.05). 说明术后膝关节稳定性较术前明显增加, 见表 1 表膝关节评分结果评分结果采用 SPSS 统计软件包分析表明 Lysholm 评分从术前 (48.2 ±6.4) 分提高至 (94.1±2.5) 分,IKDC 膝关节评分从术前 (41.4± 6.3) 分提高至 (95.7±3.1) 分, 差异有统计学意义 ( <0.01). 说明术后膝关节功能较术前明显改善 ( 见表 3). 表 1 ACL 重建术前术后前抽屉试验比较结果 Tab. 1 The comparison results of anterior drawer test in ACL reconstruction patient between preoperation and postoperation 项目前抽屉试验 (n) 百分率 (%) 阴性阳性阴性阳性术前术后 * 与术前前抽屉试验阳性率比较, * <0.05. 表 2 ACL 重建术前术后 Lachman 试验比较结果 Tab. 2 The comparison results of Lachman test in ACL reconstruction patient between preoperation and postoperation 项目 Lachman 试验 (n) 百分率 (%) 阴性阳性阴性阳性术前术后 * 与术前 Lachman 试验阳性率比较, * <0.05.

4 130 昆明医科大学学报第 33 卷表 3 ACL 重建术前术后 Lysholm 和 IKDC 评分比较结果 [(x±s), 分 ] Tab. 3 The comparison results of Lysholm and IKDC scores in ACL reconstruction patient between preoperation and postoperation [(x±s), 分 ] 评分术前术后 Lysholm 评分 48.2± ±2.5 ** IKDC 评分 41.4± ±3.1 ** 与术前比较, ** < 讨论膝关节 ACL 具有控制胫骨旋转防止膝关节过伸限制胫骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用. 有文献报告 86% 的前向和旋转限制由 ACL 承担 [5],ACL 损伤后难以自行修复, 会产生明显的膝关节前向不稳, 易继发关节软骨和半月板损伤, 最终导致骨关节炎的发生 [6]. 因此越来越多人开始重视早期重建 ACL 的意义, 随着关节镜技术的不断发展, 镜下重建 ACL 已经成为当今治疗 ACL 损伤的主流 [7].ACL 重建的移植物方面选择有多种材料包括有自体组织腱, 同种异体组织腱和 LARS 人工韧带, 但同种异体组织腱有如下缺点 : (1) 同种异体肌腱价格相对自体肌腱要昂贵 ; (2) 由于目前国内组织库尚不很完善, 异体移植物材料存在来源少的问题 ; (3) 传染病的传播 ; (4) 在术后愈合方面, 异体移植与自体移植愈合过程相似, 经过同样的愈合过程后变成类似于前交叉韧带的新韧带结构, 但有研究表明, 同种异体移植物的愈合时间较自体移植物长 [8] ; (5) LARS 人工韧带可能存在诱发滑膜炎及后期松动的可能 [9]. 故目前 ACL 一般采用自体肌腱移植重建, 其主要包括 BTB 和腘绳肌腱,BTB 移植物重建 ACL 以往是 ACL 重建的金标准 [10], 但 BTB 重建 ACL 存在一定的缺点, 供区并发症多, 如髌骨骨折髌韧带挛缩膝前区疼痛无法进行 ACL 的解剖重建韧带固定不可靠等缺点 [10]. 由于上述原因使得美国 BTB 在自体移植物中所占的比率从 2000 年的 86.9% 降至 2004 年的 21.2% [11]. 近来经研究表明 4 股腘绳肌肌腱的初始强度是正常 ACL 强度的 3 倍以上 [12], 用其重建 ACL 强度可靠, 腘绳肌肌腱还具有如下优点 : 取材方便, 取材后对膝关节影响小, 相对于自体 BTB 手术操作更简便 ; 膝周病变发生率低, 膝前区疼痛较少创伤更小, 术后康复快等 [13,14].Nikolaou 等 [15] 报道腘绳肌腱的另外一优点是移植物去除后供区可以再生半腱肌的再生率为 79%, 股薄肌的再生率为 46%, 再生的物质有正常肌腱的特性, 只是胶原纤维排列比较紊乱. 所以选择自体腘绳肌腱 ACL 重建是较可靠的. 故本组病例笔者选用自体腘绳肌腱 (ACL) 重建, 术后 3a 随访其中 57 例患者术前术后均有显著性差异, 均取得了满意的临床疗效. 选择单束还是双束重建是临床 ACL 重建手术中最主要的争议之一, 目前仍然没有定论, 在美国同期完成的两个类似研究得出来不一致的结论, Markolf 等 [16] 认为 : 在移植物张力, 膝关节松紧度和胫骨旋转方面单束重建可以较好地恢复到原始 ACL 的水平, 双束重建虽然能稍微改善胫骨前移和旋转, 因后外束伸直位的高张力, 有断裂的高风险, 所以对双束重建提出质疑. 而 Morimoto 等 [17] 人则认为 : 在膝关节轻度屈曲时, 与双束重建后组相比, 单束重建后组的髌股接触压明显增大, 可能会加速膝关节的退变, 形成骨关节炎, 所以更推荐双束重建, 其实无论是单束还是双束 ACL 重建目的是为了改善患者的临床疗效. 本组病例全部选用 4 股腘绳肌腱单束重建, 术后患者获得了满意的临床效果且费用低, 手术时间短, 值得临床上推广应用. 通过本组病例笔者认为 : 利用腘绳肌肌腱, 在保证重建韧带长度的前提下, 尽可能增加重建韧带的股数或者直径, 一般为 4~8 股或直径 7~9 mm, 以确保重建韧带的强度, 尽可能保留前交叉韧带残端利于重建韧带的血管化和韧带化以及恢复本体感受功能 [18], 只要术中定位精确, 固定牢固, 单束 ACL 重建能取得较为满意的临床疗效. 但本研究最长随访时间仅 3a, 远期疗效情况值得研究, 因此, 需长时间随访. [ 参考文献 ] [1] BILLOTTIJD,MEESEMA,ALBERTA F,etal.A prospective,clinical study evaluating arthroscopic ACL reconstraction using the semitendinosus and iliotibial band:2- to 5- year follow up[j].orthopaedics,1997,20(2): [2] 赵金忠, 蒋圭, 沈灏, 等. 关节镜下采用四股半腱肌肌腱和缝线钢板重建前交叉韧带 [J]. 中华骨科杂志,

5 第 12 期高岗, 等. 自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带术后疗效评价 ,21(10): [3] LYSHOLM J,GILLQUIST J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of ascoring scale[j].am JSports Med,1982,10(3): [4] HEFTIF,MULLER W,JAKOB RP,etal. Evaluation ofknee ligament injuries with the IKDC form [J].Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,1993,1(3-4): [5] BUTLER DL,NOYES FR,GROOD ES. Ligamentousrestraints to anterior- posterior drawer in the human knee. A biomechanical study [J].J Bone joint Surg Am,1980,62 (2): [6] 敖英芳. 关节镜下重建十字韧带的临床现状 [J]. 中华骨科杂志,2001,21(10):588. [7] HANDI M,DRZIK M,CERULLI G,et al.reconstruction of the anterior cruciate ligament: dynamic strain evaluation of the graft [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007,15(3): [8] PINCZEWSKI LA,SALMON LJ,JACKSON WF,et al. Radiological landmarks for placement of the tunnels in single-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament[j].j Bone Joint Surg Br,2008,90 (2): [9] AYERZA MA,MUSCOLO DL,COSTA-PAZ M,etal. C- omparison of sagittalobliquity of the reconstructed anterior cruciate ligament with native anterior cr-uciate ligament using magnetic resonance imaging [J].Arthroscopy, 2003,19(3): [10] PINCZEWSKI L A,LYMAN J,SALMONL J,et al.a 10 - yearcomparison ofanterior cruciateligamentreconstructions with hamstring tendon and patellar te-ndon autograft: a controlled, prospective trial [J].Am J Sports Med, 2007,35(4): [11] LOHMANDER LS,ENGLUND PM,DAHI LL,et al. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis [J]. Am JSports Med, 2007,35(10): [12]LOH JC,FUKUDA Y,TSUDA E,etal.Knee stability and graft function fo-llowing anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o'clockand 10 o'clock femoral tunnel placement.2002 Richard O'Connor Award paper[j].arthroscopy,2003,19(3): [13]LEE MC,SEONG SC,LEE S,etal.Verticalfemoraltunnelplacementresul-tsin rotationalknee laxity afteranterior cruciate ligament reconstruction [J].Ar-throscopy, 2007,23(7): [14]BEYNNON BD,JOHNSON RJ,ABATE JA,etal.Treatment of anterior cruciate ligament injuries,part 2[J]. AmJSports Med,2005,33(11): [15] NIKOLAOU VS,EFSTATHOPOULOS N,WREDMARKT. Hamstring tendons regeneration after ACL reconstruction: an overview [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007,15(2): [16]MARKOLF KL,PARK S,JACKSON SR,etal.Anteriorposterior and rotatory stability of single and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions[j].j Bone Joint Surg Am,2009,91(1): [17]MORIMOTO Y,FERRETTI M,EKDAHLM,etal. Tibiofemoral joint contact area and pressure after single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [J].Arthroscopy,2009,25(1): [18] DHILLON MS,BALI K,PRABHAKAR S.Proprioception in anterior cruciate ligament deficient knees and its relevance in anterior cruciate ligament reconstruction[j]. Indian JOrthop,2011,45(4): ( 收稿 )

2015内镜杂志-WMD.FIT)

2015内镜杂志-WMD.FIT) 第 22 卷第 6 期中国内镜杂志 Vol. 22 No.6 2016 年 6 月 China Journal of Endoscopy Jun. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.013 文章编号 : 1007-1989(2016)06-0047-05 论著爱惜邦缝线联合高强缝线 Rigidfix 系统固定自体肌腱重建前交叉韧带的疗效比较何利雷