中国医学前沿杂志 电子版 2016 年第 8 卷第 3 期 膝关节多韧带损伤由膝关节脱位引起 膝关节 1 骨科专栏 17 资料与方法 脱位时致伤机制复杂 需仔细地初步诊断 以防止 1.1 血管损伤引起的肢体缺血 通过检查和 MRI 评估 节多韧带损伤患者 男 8 例 女 4 例 平均年龄 确定所有损

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1 16 骨科专栏 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2016 年第 8 卷第 3 期 关节镜辅助下治疗膝关节多韧带损伤的临床研究 赵斌 1, 刘水涛 2, 安佰京 1, 李志国 1, 邢更彦 3 (1. 中国武警总医院关节四肢外科, 北京 ;2. 武警后勤学院附属医院骨科, 天津 ;3. 中国武警总医院骨科中心, 北京 ) 摘要 目的探讨采用韧带增强重建系统 (ligament advancement reinforcement system,lars) 人工韧带或同种异体跟腱治疗膝关节多韧带损伤的临床效果 方法回顾性分析 2007 年 8 月至 2014 年 12 月本院收治的 12 例膝关节多韧带断裂患者的临床资料, 分别于关节镜辅助下接受 LARS 人工韧带或同种异体跟腱重建膝关节韧带 结果 12 例患者 (14 膝, 男 8 例, 女 4 例 ) 均完成随访 患者平均年龄为 27 岁 (22 ~ 40 岁 ); 平均体质指数 (BMI) 为 26.4 kg/m 2 (21.7 ~ 29.4 kg/m 2 ) 受伤至手术的平均时间为 5.9 个月 (21 天至 80 个月 ), 平均随访时间为 34 个月 (24 ~ 67 个月 ) 患者术前平均 IKDC 主观膝关节功能评分为 (49.8±6.9) 分 (31.0 ~ 57.5 分 ), 术后平均为 (84.3±6.0) 分 (71.3 ~ 93.1 分 ), 二者比较差异极其显著 (P < 0.001) 术前 Lysholm 评分平均为 (69.3±5.9) 分 (55 ~ 78 分 ), 术后平均为 (88.6±5.0) 分 (75 ~ 95 分 ), 二者比较差异极其显著 (P < 0.001) 患者 BMI 与最终临床结局评分无显著相关性 (P = 0.311) 结论采用 LARS 人工韧带或同种异体跟腱重建损伤的膝关节韧带, 手术操作简便, 创伤小, 短期效果理想, 但长期效果还需更大样本量和更长时间的随访证实 关键词 膝关节多韧带损伤 ; 手术治疗 ; 关节镜 Surgical treatment of multiple ligament injury of knees by arthroscopy ZHAO Bin 1, LIU Shui-tao 2, AN Bai-jing 1, LI Zhi-guo 1, XING Geng-yan 3 (1. Department of Orthopaedics, The General Hospital of Chinese People's Army Police Forces, Beijing , China; 2. Department of Orthopaedic Surgery, The Affiliated Hospital of Logistics University of People's Armed Police Force, Tianjin , China; 3. Department of Orthopaedics Center, The General Hospital of Chinese People's Army Police Forces, Beijing , China) Corresponding author: XING Geng-yan, xgy7766@263.net Abstract Objective To investigate the clinic effects of ligament advanced reinforcement system (LARS) or the allogenic achilles tendon for the reconstruction of multiple ligament injury of knees. Method From August 2007 to December 2014, 12 consecutive patients with multiple ligament injury of knees were included in this study. Result 12 patients (8 men and 4 women) were available for final follow-up. The median age of the patients was 27 years (22 ~ 40 years); mean body mass index (BMI) was 26.4 kg/m 2 (21.7 ~ 29.4 kg/m 2 ). The mean time from injury to surgery was 5.9 months (21 days to 80 months), and median follow-up period was 34 months (24 ~ 67 months). The preoperative mean IKDC subjective knee functional scores were (49.8±6.9) points (31.0 ~ 57.5 points), while the postoperative functional scores were (84.3±6.0) points (71.3 ~ 93.1 points) (P < 0.001). The mean Lysholm scores were (69.3±5.9) points (55 ~ 78 points) preoperatively and (88.6±5.0) points (75 ~ 95 points) postoperatively (P < 0.001). There was no significant correlation between BMI and the final clinical outcome scores (P = 0.311). Conclusion LARS or the allogenic achilles tendon seems to be a satisfactory treatment option, especially when reconstruction of multiple ligament injury of knees is demanded. LARS or the allogenic achilles tendon is easy to be used and has a good result in shor-term. However, further research is needed to determine the role of LARS or allogenic achilles tendon in multiple ligament injury of knees. Key words Multiple ligament injury of knees; Surgical treatment; Arthroscopy 基金项目 : 武警总医院重点课题 (WZ ) 通讯作者 : 邢更彦 xgy7766@263.net

2 中国医学前沿杂志 电子版 2016 年第 8 卷第 3 期 膝关节多韧带损伤由膝关节脱位引起 膝关节 1 骨科专栏 17 资料与方法 脱位时致伤机制复杂 需仔细地初步诊断 以防止 1.1 血管损伤引起的肢体缺血 通过检查和 MRI 评估 节多韧带损伤患者 男 8 例 女 4 例 平均年龄 确定所有损伤的韧带和相关病理情况 膝关节脱位 为 27 岁 岁 平均体质指数 BMI 为 的概念在过去几十年发生了改变 由于膝关节脱位 26.4 kg/m kg/m2 受伤至手术的平 后多可自行复位 因此患者来院就诊时 膝关节多 均时间为 5.9 个月 21 天至 8 个月 平均随访时 已复位 Meyer 和 Harvey 曾预言 每位骨科医师 间为 34 个月 个月 入选患者均为严重 可能一生只见过一次未复位的膝关节 对于由膝关 创伤 其中 车祸撞击伤 9 例 电动自行车摔伤 1 节脱位造成的多韧带损伤 在分类与治疗方面尚存 例 重物砸伤 2 例 KD Ⅰ型 2 例 KD Ⅱ型 8 例 争议 [1] 对于多韧带损伤的分型 韧带是修复还是 KD Ⅲ型 4 例 重建 重建时移植物的选择以及重建手术时机等都 1.2 存在不同观点 [2-16] 很多学者认为早期干预 3 周内 是首选 因为急性重建在技术上更容易实现 结果 更可预测 [3,9,16] 本研究通过回顾性分析 试图说 明多韧带损伤分型 重建手术的时机 移植物的选 一般资料 手术方法 本研究纳入 12 例 14 膝 膝关 KD Ⅰ型患者先重建前交叉韧带 再二期重建内 外侧结构 图 2 3 KD Ⅱ型患 者一期关节镜下修复前后交叉韧带 KD Ⅲ型患者 一期关节镜下修复前 后交叉韧带 再二期切开修 复内侧结构或外侧结构 择以及术后功能康复中应关注的问题 随着技术的 发展 采用关节镜下多韧带重建对于纠正由韧带断 裂引起的膝关节前 后向不稳和内外侧侧向不稳非 常重要 本院自 2007 年 8 月至 2014 年 12 月共收 治膝关节多韧带损伤患者 12 例 均于关节镜辅助 下接受韧带增强重建系统 ligament advancement reinforcement system LARS 人工韧带 图 1 或 同种异体跟腱重建膝关节韧带治疗 短期效果良好 现报道如下 图2 术中已经植入骨道中的 LARS 韧带 注 LARS 韧带增强重建系统 图1 术中应用的 LARS 韧带 注 LARS 韧带增强重建系统 图3 术中 X 线检查结果

3 18 骨科专栏 术前准备采用美国施乐辉关节镜系统, 30, 直径 4.0 mm 麻醉 12 例患者均采取全身麻醉, 仰卧位, 常规进行膝关节查体, 判断损伤程度 术中于大腿上充气加压止血带 关节镜检查采用标准的膝前外 前内 前 中央关节镜入路, 行常规检查后切除或修整半月板 清理前交叉韧带 后交叉韧带于股骨及胫骨附着处的纤维组织 移植物的选择 LARS 人工韧带或同种异体 韧带 :LARS 由法国科学研究和应用实验室设计, 材料是高韧性的聚酯纤维 ( 聚对苯二甲酸乙二醇 酯 ), 属支架型人工韧带, 不被降解, 不易变性, 组织相容性非常好 同种异体韧带 : 同种异体韧带为山西奥瑞生物材料有限公司生产 深低温冷冻干 燥加 γ 射线照射处理后的跟腱置于低温冰箱保存 术前 45 分钟以生理盐水快速室温复温, 并以庆大霉素生理盐水浸泡 冲洗后进一步修整去除表面筋膜 脂肪以及残余骨膜等软组织 移植物固定于操作台上, 跟腱被平均分开形成两束分别作为前交叉 束和后交叉束,2 号 Ethibond Excel 缝线编织缝合, 分别测量直径 一期关节镜下修复前交叉韧带和后交叉韧带钻骨隧道 : 首先建立后交叉韧带胫骨隧道, 经中央入路将胫骨止点定位器置于胫骨后窝, 关节线平面下 1 ~ 1.5 cm 处, 隧道位置在胫骨结节下缘 3 ~ 4 cm, 与关节线平面呈 50 角打入导针, 沿导针钻 直径与移植腱相同的胫骨隧道, 长度约为 32 mm ; 由外向内创建股骨隧道 以 Bovie 电刀勾勒出后交叉韧带足迹区的轮廓 由前外侧置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁, 距软骨缘 6 ~ 9 mm 股骨内髁上后交叉韧带移植物位置过浅或过高, 膝关节屈曲时移植物将承受高度张力, 关节将受到过度限制 如移植物位置过深或过低, 膝关节屈曲时将松弛, 无法防止胫骨后移 再建立前交叉韧带骨隧道, 胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间棘连线内中 1/3 垂线的交点, 与胫骨上端成 45 由外向内创建前交叉韧带股骨隧道器, 屈膝 90 定位于股骨外侧髁内侧面, 左膝 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2016 年第 8 卷第 3 期 1 30 ~ 2 00, 右膝 ~ 10 30, 钻股骨隧道, 深度为 40 ~ 50 mm 移植物的植入与固定 : 将后交叉韧带的移植物经胫骨隧道引入关节内, 然后由股骨隧道拉紧后交叉韧带, 分别以金属挤压螺钉固定股骨 胫骨止点, 再将前交叉韧带移植物引入关节内, 移植腱充满股骨及胫骨隧道全长, 分别以金属挤压螺钉固定股骨 胫骨止点 二期内 外侧结构的重建内侧结构重建 : 膝关节内侧结构中内侧副韧带浅层以及后斜韧带是维持膝关节内侧稳定的核心结构 在重建内侧副韧带浅层和后斜韧带时可利用肌腱残端作为股骨 胫骨止点定位标志进行解剖重建 股骨和胫骨骨隧道分别钻 6 ~ 9 mm 直径骨道 分别以金属挤压螺钉固定股骨 胫骨止点 外侧结构重建 : 膝关节外侧结构中外侧副韧带 腘肌腱韧带是维持膝关节外侧稳定的核心结构 外侧副韧带重建需于移植物两端预留 22 ~ 25 mm 的长度, 以便固定 于股骨端钻 6 ~ 7 mm 骨道, 腓骨小头钻 5 mm 骨道 30 屈膝位分别以金属挤压螺钉固定 腘肌腱韧带重建需于外侧胫骨平台关节线下 1.5 cm 处由后向前钻 5 cm 骨道, 股骨端隧道选择在腘肌腱股骨解剖止点, 于股骨端钻 6 ~ 9 mm 骨道 30 屈膝位分别以金属挤压螺钉固定 为防止骨道过多引起股骨外侧骨道固定螺钉的相互干扰, 本研究创新性地采用了人字型移植物 ( 图 1), 外侧股骨选择骨道悬吊, 以减少螺钉的使用 手术完毕最后检查重建 ACL PCL, 内 / 外侧结构的位置 张力和固定稳定性 术后康复冶疗术后 2 天灌注冲洗, 后拔除引流管 术后 3 天于可调角度支具保护下进行持续性被动运动 (continuous passive motion,cpm) 锻炼和股四头肌等长收缩, 并坚持以外支具固定 8 ~ 10 周 12 例患者抽屉试验及 Lachman 试验均恢复阴性 3 例患者术后第 14 天出现局部伤口红肿 渗出, 经局部清创换药后 2 周内创面愈合 2 结果 12 例患者均完成随访, 时间为 12 ~ 67 个月, 平均 34 个月 随访指标包括与术前相同的侧方应

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2016 年第 8 卷第 3 期 骨科专栏 19 力试验 Lachman 试验 抽屉试验等物理检查以及术后功能评分 Lysholm 评分 患者 IKDC 主观评分 患者术前平均 IKDC 主观膝关节功能评分为 (49.8±6.9) 分 (31.0 ~ 57.5 分 ), 术后平均为 (84.3±6.0) 分 (71.3 ~ 93.1 分 ), 二者比较差异极其显著 (P < 0.001) 术前 Lysholm 评分平均为 (69.3±5.9) 分 (69.3±55-78 分 ), 术后平均为 (88.6±5.0) 分 (75 ~ 95 分 ), 二者比较差异极其显著 (P < 0.001) 患者 BMI 与最终临床结局评分无显著相关性 (P = 0.311) 3 讨论由于病例样本量少 回顾性评估和多种治疗方法以及康复方案的存在, 影响了膝关节外伤脱位后韧带损伤的研究 膝关节脱位的发病率为 0.001% ~ 0.013%, 部分膝关节脱位因自动复位而被漏诊 前 后交叉韧带同时损伤的情况相对少见, 致伤原因可为高速创伤, 也可为低速创伤, 如运动相关损伤 低速损伤相对较轻, 伴血管损伤发生率为 4.6% 而高速损伤的血管损伤发生率为 32% 采用关节镜下前 后交叉韧带一期重建, 对于纠正恢复由于前 后交叉韧带断裂所引起的前 后向不 稳和前 后向旋转不稳至关重要 [2] 对于前 后交叉韧带同时损伤的患者在治疗时间方面存在较大争议 韧带早期重建, 加强了膝关节的稳定性, 避免了因膝关节不稳导致的重建后交叉韧带的松弛 但由于前 后交叉韧带同时重建, 术后膝关节粘连的机会较大, 可能影响膝关节活动度 Shelbourne 等报道了 16 例低速膝关节脱位患者的治疗结果, 患者分别接受前 后交叉韧带重建或单纯后交叉韧带重建, 同时接受内侧或外侧副韧带修补术, 术后均积极理疗 单纯接受后交叉韧带重建的患者较同时接受前 后交叉韧带重建患者较少出现关节僵硬 [3] 该作者又报道了后交叉韧带完整而出现膝关节脱位的病例 [4] 在本研究的病例中同样有此发现 患者 25 岁, 车祸伤, 前交叉韧带 内外侧结构损伤, 后交叉韧带完整 ( 图 2 ~ 4) 这种后交叉韧带完整的多韧带损伤患者的存在使笔者发现了传统 KD 分型的缺陷 虽然是三部分韧带损伤, 但不属于 KD 分型的任何一种类型 本研究 暂将其归为 KD Ⅰ 型 有学者认为对于合并多韧带损伤患者, 早期接受自体或异体移植物韧带重建, 并配合系统的康复锻炼可使膝关节获得最佳的稳定性, 保留膝关节最大的活动度 ; 而出现膝关节粘连 根据学者们的经验,50% 的患者需于麻醉下接受 推拿术治疗, 而不必行二次手术 [5-7] 图 4 术后 1 年 X 线复查结果对多韧带损伤修复, 采用何种移植物也是韧带重建的关键 由于移植物的需要量大, 自体取材损伤较大, 因此选择人工韧带或同种异体移植物应为最佳选择 本研究即选择上述两种移植物进行韧带重建 LARS 人工韧带是一种增强兼支架型人工韧带, 其材料为聚对苯二甲酸乙二醇酯 (polyethylene terephthalate,pet), 又称聚酯 PET 材料的生物相容性较好, 在体内不被降解 异体跟腱重建前交叉韧带和后交叉韧带, 供材可提前制作, 应用方便 不仅减少了自体取材造成的再损伤及其引起的并发症, 而且简化了手术步骤 而利用异体跟腱的足够长度, 可同时重建受损的前交叉韧带和后交叉韧带 [8-10] 由于同种异体跟腱移植需在冷冻加工后完成, 存在抗原消灭不彻底的缺点, 植入后机体存在一定的免疫排斥反应 [11] 本研究中 3 例患者出现免疫排斥反应, 表现为发热 伤口渗出等, 经延长抗生素使用及换药等处理, 上述反应消失 异体移植物价格不菲, 国内学者采用髂胫束作为移植物, 但供区损伤较大 [12] 因此, 移植物的选择需要根据实际情况决定 多韧带损伤早期重建术后易发性关节粘连, 使关节活动受限, 因此, 手术前后的康复训练对于治

5 20 骨科专栏 疗效果至关重要 而膝关节内侧结构在重建时, 韧带于伸膝时处于极度紧张状态, 修复的韧带结构会因巨大而持续的张力而失效, 故内侧结构的修复需在伸膝或接近伸膝状态下进行 [13-16] 术后 3 天于可调角度支具保护下进行 CPM 锻炼和股四头肌等长收缩, 并坚持使用外支具固定 8 周 由于本研究随访时间较短, 样本量少, 远期效果还需进一步研究证实 综上, 关节镜辅助下进行膝关节多韧带损伤韧带重建, 对于纠正恢复由于前 后交叉韧带断裂引起的前 后向不稳和内 外侧结构侧向不稳至关重 要 采用 LARS 人工韧带或异体跟腱进行韧带重建, 手术操作简便, 创伤小, 短期效果理想, 但长期效果还需更大样本量和更长时间的随访证实 参考文献 [1] Meyers MH, Harvey JP Jr. Traumatic dislocation of the knee joint. A study of eighteen cases[j]. J Bone J Surg Am, 1971, 53(1): [2] Colosimo AJ, Carroll PF, Heidt RS Jr, et al. Simultaneous ACL and PCL reconstruction[j]. J Knee Surg, 2003, 16(4): [3] Shelbourne KD, Porter DA, Clingman JA, et al. Low velocity knee dislocations[j]. Orthop Rev, 1991, 20(11): [4] Shelbourne KD, Pritchard J, Rettig AC, et al. Knee dislocation with intact PCL[J]. Orthop Rev, 1992, 21(5): , [5] Vinyard TR, Boyd J, MacDonald PB. Initial evaluation of the acute and chronic multiple ligament injured knee [J]. J Knee Surg, 2012, 25(4): [6] Tardy N, Boisrenoult P, Teissier P, et al. Clinical outcomes after multiligament injured knees: medial versus lateral 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2016 年第 8 卷第 3 期 reconstructions[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, [Epub ahead of print] [7] Nyland J, Mattocks A, Kibbe S, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction, rehabilitation, and return to play: 2015 update[j]. Open Access J Sports Med, 2016, 24(7):21-32 [8] Sun L, Wu B, Tian M, et al. Results of multiple ligament injured knees operated by three different strategies. Results of multiple ligament injured knees operated by three different strategies [J]. Indian J Orthop, 2016, 50(1): [9] Hua X, Tao H, Fang W, et al. Single-stage in situ suture repair of multiple-ligament knee injury: a retrospective study of 17 patients (18 knees)[j]. BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17(1):41. [10] Wilson SM, Mehta N, Do HT, et al. Epidemiology of multiligament knee reconstruction[j]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(9): [11] Görmeli G, Görmeli CA, Elmalı N, et al. Outcome of the treatment of chronic isolated and combined posterolateral corner knee injuries with 2- to 6-year follow-up[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(10): [12] Li X, Liu T. Surgical management of multiple knee ligament injuries[j]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013, 23(6): [13] Fanelli GC, Fanelli DG. Management of chronic combined PCL medial posteromedial instability of the knee[j]. Sports Med Arthrosc, 2015, 23(2): [14] van der Wal WA, Heesterbeek PJ, van Tienen TG, et al. Anatomical reconstruction of posterolateral corner and combi ned injuries of the knee[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016, 24(1): [15] Weiss K, Whatman C. Biomechanics Associated with Patellofemoral Pain and ACL Injuries in Sports[J]. Sports Med, 2015, 45(9): [16] Cole BJ, Harner CD. The multiple ligament injured knee[j]. Clin Sports Med, 1999, 18(1): 收稿日期 :

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