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1 中国组织工程研究第 18 卷第 46 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research November 12, 2014 Vol.18, No.46 自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤朱威宏 1, 陈游 1, 王万春 1, 黄国良 1, 丑克 2, 陈先礼 2 ( 1 中南大学湘雅二医院骨科, 湖南省长沙市 4011; 2 湖南省长沙市中心医院骨科, 湖南省长沙市 400) 文章亮点 : 文章结果发现, 自体肌腱中的骨 - 髌韧带 - 骨及腘绳肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤效果良好关键词 : 组织构建 ; 组织工程 ; 膝关节 ; 内侧副韧带 ; 重建 ; 移植物 ; 半腱肌腱 ; 骨 - 髌韧带 - 骨主题词 : 组织工程 ; 膝关节 ; 韧带 ; 移植摘要背景 : 对于合并交叉韧带损伤的年轻且运动水平较高的患者易出现 Ⅲ 度膝关节内侧副韧带损伤, 直接修复损伤韧带以及肌肉肌腱转位加强等传统重建方法会遗留内侧副韧带复合体松弛的情况目的 : 探讨自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤的效果方法 : 对 Ⅲ 度膝关节内侧副韧带损伤患者 4 例采取修复重建方法治疗, 在解剖修复内侧副韧带基础上游离移植自体半腱肌腱骨 - 髌韧带 - 骨腘绳肌腱重建内侧副韧带浅层结果与结论 : 最终 3 例患者得到随访, 随访时间平均 48 个月 3 例患者 Lysholm 评分 IKDC 评分 Tegner 最终随访评分外翻应力位 X 射线片内侧关节间隙较健侧增宽的距离均较重建前明显改善, 差异均有显著性意义 (P < 0.0) 按临床疗效评分为重建后优 12 例, 良 18 例, 中 4 例, 差 3 例, 优良率 81% 结果证实, 自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤效果良好, 骨 - 髌韧带 - 骨及腘绳肌腱均是可供选择的移植物朱威宏, 中南大学湘雅二医院骨科, 湖南省长沙市 4011 通讯作者 : 陈游, 中南大学湘雅二医院骨科, 湖南省长沙市 4011 doi:.3969/j.issn [ 中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 : (2014) 稿件接受 : 朱威宏, 陈游, 王万春, 黄国良, 丑克, 陈先礼. 自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤 [J]. 中国组织工程研究,2014,18(46): Autogenous tendon transplantation for repair of grade III medial collateral ligament injury Zhu Wei-hong 1, Chen You 1, Wang Wan-chun 1, Huang Guo-liang 1, Chou Ke 2, Chen Xian-li 2 ( 1 Department of Orthopedics, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 4011, Hunan Province, China; 2 Department of Orthopedics, Changsha Central Hospital, Changsha 400, Hunan Province, China) Abstract BACKGROUND: Young patients with cruciate ligament injury and high activity levels are prone to grade III medial collateral ligament injury in knee joint. Conventional construction methods such as direct restoration of injured ligaments and muscle-tendon transposition may induce the loosening of medial collateral ligament complex. OBJECTIVE: To explore the clinical effect of autologous tendon transplantation for grade III medial collateral ligament injury of the knee joint. METHODS: Forty-seven patients with grade III medial collateral ligament rupture were treated by operative repair and reconstruction. After repairing the anatomical structure of medial collateral ligaments, we liberated organic semitendinous tendon, bone-patella tendon-bone, and hamstring tendon, to reconstruct superficial medial collateral ligament. RESULTS AND CONCLUSION: Thirty-seven patients were followed up for 48 months. Preoperative Lysholm score, IKDC score, Tegner score at the final follow-up, and the widened medial joint space on valgus stress X-Ray films were significantly improved compared with before reconstruction (P < 0.0). According to clinical efficacy scores, 12 cases achieved excellent reconstruction, 18 cases achieved good reconstruction, 4 cases achieved moderate reconstruction, and 3 cases achieved poor reconstruction. The excellent and good rate was 82%. Medial collateral ligament reconstruction based on repairing the anatomical structure is effective and satisfactory. Autologous bone-patella tendon-bone or semitendinous tendon is a good choice for medial collateral ligament reconstruction. Subject headings: tissue engineering; knee joint; ligament; transplantation Zhu WH, Chen Y, Wang WC, Huang GL, Chou K, Chen XL. Autogenous tendon transplantation for repair of grade III medial collateral ligament injury. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(46): Zhu Wei-hong, Department of Orthopedics, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 4011, Hunan Province, China Corresponding author: Chen You, Department of Orthopedics, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 4011, Hunan Province, China Accepted: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 463

2 0 引言 Introduction 膝关节内侧的稳定主要依靠内侧副韧带 (medial collateral ligament, MCL) 的浅层 (superficial medial collateral ligament,smcl) 和深层 (deep medial collateral ligament,dmcl) 结构维持, 随着研究的深入, 有学者发现后内侧关节囊亦参与维持膝关节内侧稳定 [1-], 因而将其与内侧副韧带一同统称为膝关节后内侧稳定结构或内侧副韧带复合体, 即广义上的膝关节内侧副韧带膝关节内侧副韧带损伤是膝关节韧带损伤中最常见的之一, 但对其是采用手术治疗还是非手术治疗一直存有争议对于 Ⅰ,Ⅱ 度的内侧副韧带损伤国内外一致认为应采用非手术治疗而对于 Ⅲ 度内侧副韧带损伤, 自 1938 年首次报道手术治疗膝关节内侧副韧带损伤以来, 越来越多的骨科医生倾向于采取外科手术治疗, 特别是对于合并交叉韧带损伤的年轻且运动水平较高的患者 [3-4] 直接修复损伤韧带以及肌肉肌腱转位加强等传统重建方法会遗留内侧副韧带复合体松弛的情况 [2] 文章以此回顾 1999 至 2008 年间中南大学湘雅二医院骨科采取重建方法治疗的 4 例 Ⅲ 度膝关节内侧副韧带损伤患者的临床疗效 1 对象和方法 Subjects and methods 设计 : 回顾性调查分析时间及地点 : 于 1999 年至 2008 年中南大学湘雅二医院骨科完成对象 : 本组病例共 4 例, 均为中南大学湘雅二医院骨科收治的膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤患者, 均进行膝关节 X 射线及关节镜检查诊断标准 : 对于 Ⅲ 度内侧副韧带损伤的诊断, 参照美国医学会标准, 在明确外伤史后按临床症状及 X 射线内侧间隙增宽等进行诊断分级 :Ⅰ 度为少量韧带纤维断裂, 膝关节的创伤反应及功能影响少, 外翻应力试验时稳定性好, 应力位 X 射线平片示膝关节内侧间隙无明显增宽 ;Ⅱ 度为较多韧带组织断裂, 关节的软组织反应大, 稳定性受影响, 外翻应力试验出现内侧松弛感, 应力位 X 射线平片示膝关节内侧间隙较健侧增宽, 增宽小于 mm;Ⅲ 度损伤为韧带完全断裂, 膝关节肿胀明显, 松动失稳, 外翻应力位 X 射线片膝关节内侧间隙较健侧明显增宽, 增宽大于 mm, 见图 1A 纳入标准 :1 经 X 射线检查确诊为膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤者 2 关节镜探查多合并有半月板损伤软骨损伤或交叉韧带损伤者 3 无其他外伤手术史排除标准 :1 经 X 射线检查为膝关节其他韧带损伤 2 病理性骨折方法 : 膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤的修复重建 : 患者取仰卧位, 麻醉下行外翻应力及抽屉试验等检查后, 大腿部绑气囊止血带先常规行膝关节镜检, 全面了解膝关节内情况对于合并的半月板损伤施行关节镜下缝合或部分切除 ; 对于合 464 并交叉韧带损伤, 若损伤达 Ⅲ 度则行交叉韧带重建修复, 移植材料的选用以自体腘绳肌腱重建交叉韧带骨 - 髌韧带 - 骨移植物重建内侧副韧带 ; 但若前交叉韧带后交叉韧带同时为 Ⅲ 度损伤时, 则需使用多层阔筋膜健侧腘绳肌腱或异体肌腱等作为移植材料在交叉韧带重建完成后, 重建韧带位于股骨或胫骨的一端暂不固定, 待内侧副韧带重建完成后, 同时拉紧固定完成上述步骤后屈膝屈髋, 外旋髋关节, 自内收肌结节近侧 2 cm 处开始做内侧 S 形切口, 止于关节线下约 6 cm 处, 观察内侧副韧带浅层深层及后关节囊的完整性通常深层韧带断裂无法与关节囊区分内侧副韧带深层多断裂于股骨段, 本组中 2 例在股骨止点撕脱,2 例胫骨止点撕脱 ; 而后内侧关节囊破裂部分多位于中部内侧副韧带复合体广泛撕裂时由于外伤后组织较脆弱, 难以直接行断端缝合, 应将缝线先缝合于有半月板的一端 ; 连同半月板一起, 用 1 号爱惜邦缝合线缝合, 先不打结, 找到内侧副韧带浅层断裂处, 连同前方关节囊用拉勾拉开后, 探明内侧副韧带深层情况先于内收肌结节前方找到内侧副韧带浅层股骨止点, 在其中心点处用 2 mm 克氏针钻孔, 再予 6-8 mm 直径空心钻钻 1 个与骨 - 髌韧带 - 骨一端骨块相对应骨隧道, 深 2-30 mm, 此时应注意不要伤及内侧副韧带深层止点同法在内侧副韧带浅层胫骨止点中心钻一直径相同深 2-30 mm 的隧道, 尽量达到等长重建将移植物股骨端以普通螺钉 ( 骨 - 髌韧带 - 骨 ) 或以可吸收界面阻滞螺钉 ( 腘绳肌腱时 ) 固定后, 助手将膝关节屈曲 30, 拉紧重建的后交叉韧带未固定一端先进行固定, 然后尽量内翻膝关节固定重建的内侧副韧带胫骨一端, 最后固定前交叉韧带待所有韧带重建完成以后, 再将缝合于关节囊上的缝线拉紧打结对有内侧副韧带止点撕脱骨折者, 以锚钉固定于骨折床重建后处理 : 重建后用石膏或支架固定关节功能位 4 周, 如果内侧副韧带损伤累及后内侧角, 那么最初几周的制动则应该使膝位于屈曲位, 避免膝关节完全伸直重建后 24 h 内冰敷膝关节, 重建后第 1 天开始指导股四头肌功能锻炼, 争取 1 周内能行直腿抬高练习, 有条件者重建后 4 周后开始在活动支具保护下扶拐行走及膝关节屈伸锻炼, 若无法配带活动支具则重建后 4 周拆除石膏扶拐站立, 练习膝关节屈伸活动重建后 6 周后开始弃拐行走重建后 3 个月开始指导平衡及膝旋转等训练本体感觉, 有条件的患者要求每月复查 1 次, 根据个人具体情况调整康复计划重建后半年允许开始无对抗体育运动疗效评估 : 使用 Lysholm IKDC 及 Tegner 评分法评分, 外翻应力位 X 射线片内侧关节间隙增宽情况综合评定膝关节功能恢复情况临床效果按优良中差 4 级进行评分优 : 无关节疼痛及不稳定感, 屈膝 30 内侧应力试验阴性, 外翻应力位 X 射线片内侧关节间隙正常或增宽 <2 mm; 良 : 大运动量或下楼时感膝痛而无关节不稳定感, 屈膝 30 内侧应力试验可疑 P.O. Box 002, Shenyang 1180

A B 关节镜下探查结果如下 : 图 1 膝关节副韧带重建前后外翻应力位 X 射线片 Figure 1 Valgus stress X-Ray films before and after medial collateral ligament reconstruction 图注 : 图中 A 为重建前外翻应力位片 ( 内侧间隙增宽 > mm);b 为重建后外翻应力位片 ( 内侧间隙增宽 < 2

0 82.38±4.26 a Tegner 评分 ( 分 ) -.40±0. a 外翻应力位 X 射线片内侧关节间隙较.68±2.2 1.0±0.22 a 健侧增宽的距离 (mm) 表注 : 与重建前相比较, a P < 0.

3 A B 关节镜下探查结果如下 : 图 1 膝关节副韧带重建前后外翻应力位 X 射线片 Figure 1 Valgus stress X-Ray films before and after medial collateral ligament reconstruction 图注 : 图中 A 为重建前外翻应力位片 ( 内侧间隙增宽 > mm);b 为重建后外翻应力位片 ( 内侧间隙增宽 < 2 mm) 表 1 重建前与最终随访的膝关节功能评估 Table 1 Knee joint functions before reconstruction and at the final follow-up (x _ ±s, n=3) 项目重建前重建后 ( 最终随访 ) Lysholm 评分 ( 分 ) 26.4± ±3.8 a IKDC 评分 ( 分 ) 22.30± ±4.26 a Tegner 评分 ( 分 ) -.40±0. a 外翻应力位 X 射线片内侧关节间隙较.68± ±0.22 a 健侧增宽的距离 (mm) 表注 : 与重建前相比较, a P < 例患者 Lysholm IKDC Tegner( 重建前数据未显示 ) 最终随访评分外翻应力位 X- 射线片内侧关节间隙较健侧增宽的距离均较重建前明显改善阳性, 外翻应力位 X 射线照片间隙增宽 3 mm; 中 : 大运动量或下楼时感膝痛, 有轻度关节不稳定感, 屈膝 30 内侧应力试验可疑阳性, 外翻应力位 X 射线照片间隙增宽 3 mm; 差 : 走平路时感膝痛, 上下楼有膝乏力或不稳, 屈膝 30 外翻应力试验阳性, 外翻位 X 射线照片间隙增宽 >3 mm 主要观察指标 : 重建后患者 Lysholm IKDC 及 Tegner 评分结果及临床效果统计学分析 : 计量资料用 x _ ±s 表示, 采用 SPSS 13.0 软件对数据进行分析, 组间均属差异的均数比较采用两样本 t 检验,P < 0.0 为差异有显著性意义关节镜下探查结果半月板撕裂内外侧半月板均正常内侧半月板正常外侧半月板撕裂内侧半月板撕裂外侧半月板正常内外侧半月板均撕裂半月板撕裂的处理无部分切除缝合软骨损伤正常 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度 Ⅳ 度软骨损伤的处理无清理法钻孔法前交叉韧带损伤无部分损伤完全断裂前交叉韧带损伤的处理无紧缩法重建法后交叉韧带损伤无部分完全后交叉韧带损伤的处理无重建法后关节囊损伤无撕裂后关节囊损伤的处理无加强术 n 结果 Results 2.1 受试者数量分析纳入患者 4 例, 按排除标准排除例, 最终 3 例患者进入结果分析 2.2 受试者基线资料按以上标准共排除例患者, 其中 4 例合并有血管或神经血管损伤 4 例合并有开放性骨折脱位 2 例合并有其他严重复合伤最终纳入 3 例患者, 男 22 例, 女 1 例, 平均年龄 30.2(16-8) 岁 ; 左膝病变者 13 例, 右膝病变者 24 例, 病程 4 h-2 年, 全部病例均有明确外伤史纳入的 3 例病例患膝均有内侧疼痛及不稳急性期病例以疼痛为主, 伴关节肿胀活动障碍 ; 慢性期病例以内侧或前内侧不稳乏力跛行为主主要体征为内侧副韧带行程区中某点压痛, 急性病例伴有局部肿胀, 所有病例膝关节 30 位外翻应力试验阳性 ;30 及 0 位均阳性者 2 例, 其中慢性不稳者 12 例 X 射线双膝外翻应力位检查, 内侧间隙增宽与正常比较大于 3 mm 者 2 例, 大于 mm 者例, 见图 1A 关节镜探查多合并有半月板损伤软骨损伤或交叉韧带损伤 ; 部分还合并有后关节囊损伤 3 例中内侧副韧带重建采用 2 股或 3 股半腱肌腱移植物重建者 12 例, 采用骨 - 髌韧带 - 骨移植物重建者 18 例, 深层股骨止点撕脱骨折复位螺钉固定 + 半腱肌腱重建 3 例, 原位修复 + 半腱肌腱或股薄肌腱加强 4 例例后关节囊损伤患者在行游离腱移植重建内侧副韧带的基础上转移股薄肌腱或半腱肌腱加强后内侧关节囊 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 46

4 2.3 自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤的效果 3 例患者全部获随访, 但有 8 例患者仅于重建后半年至 1 年内取出内固定而再次手术时获随访随访时间 48(24-114) 个月 3 例患者 Lysholm 评分 IKDC 评分 Tegner 最终随访评分外翻应力位 X 射线片内侧关节间隙较健侧增宽的距离均较重建前明显改善, 差异均有显著性意义 (P < 0.0), 见表 1 3 例患者重建后按临床疗效评分为优 12 例, 良 18 例, 中 4 例, 差 3 例, 优良率 81% 评分为中和差者主要表现为关节疼痛及关节屈曲功能障碍, 仅 1 例仍有内侧明显不稳定症状, 外翻应力位 X 射线照片检查, 患膝内侧间隙增宽 > mm, 其他患者患膝内侧间隙增宽 < 2 mm, 见图 1B 膝关节屈伸功能未完全恢复者 4 例, 其中 2 例活动范围为 0-120,1 例为 -120,1 例为 -120, 在麻醉下行手法复位和关节镜下粘连松解后关节活动度恢复正常 3 讨论 Discussion 在膝关节韧带损伤性疾病中, 以内侧副韧带损伤较为常见, 但单纯的 Ⅲ 度膝关节内侧副韧带损伤临床上比较少见因为严重的外翻性损伤时, 过强的由外向内的暴力同时可造成前交叉韧带后交叉韧带断裂 ; 部分患者还可造成胫骨平台骨折及血管神经损伤本组患者合并 Ⅲ 度交叉韧带损伤者共 21 例, 占全部病例的 6.8% 内侧副韧带损伤的诊断及分级主要依靠临床的体格检查在屈膝 0 及 30 位外翻应力试验及外翻应力位 X 射线检查对于急性期患者, 由于关节疼痛剧烈肌肉痉挛等使外翻应力试验及外翻应力位照片均不可能进行, 而易出现漏诊和误诊膝 [8] 关节 MRI 检查可协助诊断 Ikuma 等提出的 MRI 新分级法与临床分级存在良好对应关系, 他们认为 MRI 在内侧副韧带损伤急性期诊断中能发挥更大作用, 但受价格较贵及阅片水平限制, 不如 X 射线片直观因此对急性期患者有必要与患者及家属充分沟通, 在取得信任及理解的基础上, 做好手术准备当患者接受麻醉后, 再次进行膝关节详细的体格检查, 包括内外翻应力和膝关节前后抽屉试验等 ; 并用 C 臂 X 光机透视双膝外翻应力位时膝关节内侧间隙大小若 0 位外翻应力试验明显阳性, 膝外翻应力位 X 射线片内侧间隙较正常大于 mm, 则多数合并有前交叉韧带断裂目前对单纯或合并交叉韧带断裂的膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤的治疗存在分歧 [9-19] [11] Indelicato 等报道了单纯内侧副韧带损伤采用手术及非手术两组病例, 其结果无明 [12] 显差异 Halinen 等则报道内侧副韧带 Ⅲ 度损伤合并前交叉韧带断裂的 2 组对照病例, 发现早期前交叉韧带重建即能获得内侧间室稳定及优良的关节功能, 前交叉韧带 - 内侧副韧带联合重建组与前交叉韧带重建组临床疗效无差异性然而其他研究结果并不完全支持这种治疗方案研究发现内侧副韧带的愈合会受到其断端间隙大小的影响, 间隙大 466 时,Ⅲ 型胶原为主的疤痕组织将充填断端间隙, 愈合后的韧带力学性能明显低于原有韧带, 其拉张强度仅为正常的 0%-0% [13-14] 影响内侧副韧带愈合的另一重要因素即关节的稳定性关节稳定的环境有利于内侧副韧带愈合 [1] [16] Ohno 等的临床研究结果表明对于前交叉韧带 - 内侧副韧带合并损伤仅行前交叉韧带重建者, 有 9% 因关节疼痛及 [4] 不稳定而对治疗效果不满意 Marx 等认为对膝关节功能要求高的患者, 应主张一期联合重建前交叉韧带 - 内侧副韧 [1] 带 Daniel 等用 X 射线照片来判断外翻不稳定, 标准为膝外翻应力正位 X 射线片上内侧间隙与健侧比较增加 3 mm [18] 及以上可判断有外翻不稳定 Ballemer 等按此标准报道的一组病例中,20 例非手术治疗患者, 有 12 例 (60%) 内侧间隙增宽达 3 mm; 另一组病例为 14 例前交叉韧带 - 内侧副韧带联合重建者, 其中 12 例膝关节稳定, 仅 2 例 (1%) 内侧间隙增宽达 3- mm 因此单行前交叉韧带重建手, 不能提供内侧副韧带愈合所需的稳定环境尤其是对于存在慢性膝内侧不稳定的患者, 伴随持续后遗的内侧不稳, 前交叉韧带移植物也将由于过度负荷而导致重建失败关键在于寻找一种有效治疗内侧严重损伤的方法, 使之既能明显恢复膝内侧的正常稳定结构又能保持膝关节良好的屈伸功能对于膝关节严重外翻损伤造成内侧副韧带 - 前交叉韧带 - 后交叉韧带共 3 韧带联合损伤的患者, 手术治疗虽然未能完全使关节功能恢复正常, 但可重建良好的稳定性由于内侧副韧带较复杂, 至今仍未做到真正意义上的 [19] 解剖重建 Keith 等主张游离移植自体半腱肌, 在完全修复内侧副韧带结构同时重建内侧副韧带浅层本研究设计采用的游离移植自体肌腱重建内侧副韧带浅层, 并尽可能 [19] 恢复关节囊的解剖结构的重建方法与 Keith 等的方法类似特点是在重建后的韧带愈合初期可由移植物分散应力, 保护修复的组织结构, 并且缩短断端间的距离和间隙 ; 中期可提供关节早期活动锻炼的条件以提高韧带的强度, 而不用担心关节运动会造成开始愈合的韧带再度断裂重建时机的选择并非越早越好, 以患者伤后的急性期反应已经减轻, 肿胀基本消退时为佳, 通常为伤后 1-3 周内进行重建, 可避免在伤后的严重肿胀及炎性反应期重建, 否则关节腔由于受到周围组织炎症反应的影响, 容易出血而造成视野不清晰, 影响对关节内结构的观察, 易误伤关节内结构及腘窝的血管神经晚期修复由于内侧副韧带复合体结构的疤痕形成, 断端退缩后又无法对合, 恢复正常解剖结构十分困难本组 1 例伤后 4 个月经非手术治疗无效的 Ⅲ 度内侧副韧带损伤患者, 由于无法恢复后内侧关节囊结构, 采用双股半腱肌腱重建内侧副韧带后, 虽内侧不稳定症状有所改善, 但仍遗留有疼痛及内侧不稳, 因此对于急性损伤者应该争取伤后 3 周以内重建, 以恢复其解剖结构对非手术治疗无效的慢性内侧副韧带损伤患者, 若屈膝 0 和 30 位外翻应力试验均为阳性时, 则有可能合并前交叉韧带断裂或后内侧关节囊松弛术中用关节镜检查确定 P.O. Box 002, Shenyang 1180

5 前交叉韧带无断裂时, 在重建内侧副韧带浅层的同时须用半腱肌或股薄腱增强后关节囊本组慢性损伤患者中 1 例未采用此方法增强后关节囊者重建后残留内侧不稳定,8 例采用该方法治疗, 未再有残留的明显内侧不稳定发生膝关节内侧副韧带损伤无论损伤轻重, 以及重建与否, 康复治疗应贯穿整个治疗过程有研究证明长时间制动对韧带修复不利, 而恰当的运动则有利于韧带的愈合重塑在渐进性的康复过程中, 重点是股四头肌肌力训练及关节活动度的主动锻炼对于前交叉韧带与内侧副韧带 Ⅲ 度复合损伤, 康复方案取决于内侧副韧带的撕脱部位 : 内侧副韧带从股骨起点上撕脱或其深层撕裂, 多发生僵硬而很少遗留松弛, 因此这类损伤的最初制动时间可适当缩短, 然后在铰链式支具的保护下恢复关节活动度, 支具应能提供侧副韧带的支持并能允许膝关节完全的伸屈活动 ; 从胫骨止点上撕脱或关节间隙处断裂的内侧副韧带愈合后有遗留外翻松弛的倾向, 石膏固定 4 周后开始关节活动度锻炼 ; 如果内侧副韧带损伤累及后内侧关节囊, 那么最初几周的制动则应该使膝位于屈曲位, 避免膝关节完全伸直患者通过治疗, 在 8-12 周开始恢复关节的正常活动范围后, 遵循前交叉韧带重建重建后康复训练原则, 逐步恢复肌肉力量及本体感觉这一过程通常需要半年至 1 年的时间, 在此期间, 还应给予心理上的调整, 要求患者定期复诊, 根据具体情况制定康复治疗的个性化方案, 以保证取得最佳治疗效果综上所述, 自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带 Ⅲ 度损伤效果良好, 骨 - 髌韧带 - 骨及腘绳肌腱均是可供选择的移植物作者贡献 : 文章全部作者均参与了试验的设计实施和评估, 均对文章负责利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突伦理要求 : 根据中华人民共和国国务院颁发的医疗机构管理条例, 在实验前将实验方案和风险告知对方, 并签署知情同意书学术术语 : 膝关节内侧副韧带 - 是膝关节重要的静力性稳定因素, 其主要功能是限制作用和制导作用当韧带承受的应力超过其屈服点, 即完全断裂的标志点后常为撕裂伤, 仍可能保持大体形态的连续性, 但其维持关节稳定的张力时显丧失, 出现直向不稳定作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] Fetto JF, Marshall JL. Medial collateral ligament injuries of the knee: a rational for treatment. Clin Orthop. 198;(132): [2] Phisitkul P, James SL, Wolf BR, et al. MCL injuries ofthe knee: current concepts review. Iowa Orthop J. 2006;26:-90. [3] Baker CL, Shalvoy RM. Treatment of acute and chronic injuries to the medial structures of the knee. Op Tech Sports Med. 1996;4: [4] Marx RG. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture were not different in combined medial collateral and anterior cruciate ligament rupture. J Bone Joint Surg Am. 200;89(2):4. [] Richmond JC. Complications associated with the treatment of multiligament-injured /dislocated knee. Sports Med Arthrose Rev. 2001;9: [6] Robinson JR, Sanchez-Ballester J, Bull AM, et al. The posteromedial corner revisited-an anatomical description of the passive restraining structures of the medial aspect of the human knee. J Bone Joint Surg. 2004;86(): [] Kim SJ, Lee DH, Kim TE, et al. Concomitant reconstruction of the medial collateral and posterior oblique ligaments for medial instability of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90() : [8] Ikuma H, Abe N, Uchida Y, et al. Novel magnetic resonance imaging evaluation for valgus instability of the knee caused by medial collateral ligament injury. Acta Med Okayama. 2008; 62(3): [9] Warren RF, Marshall JL. Injuries of the anterior cruciate ligament and medial collateral ligaments of the knee: a long term follow-up of 86 cases. Part II. Clin Orthop. 198;136(): [] Leo CC, Vernon JC, Thomas DR. Medial collateral ligament healing response technique: microperforation. Tech Knee Surg. 2002;1(1): [11] Indelicato PA. Nonoperative management of complete tears of the medial collateral ligament of the knee in intercollegiate football players. J Bone Join Surg. 1983;6A: [12] Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, et al. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med. 2006;34(): [13] Kanamori A, Sakane M, Zeminski J, et al. In-situ force in the medial and lateral structures of intact and ACL-deficien knees. J Orthop Sci. 2000;(6):6-1. [14] SakaneM, Livesay GA, Fox RJ, et al. Relative contribution of the ACL, MCL, and bony contact to the anterior stability of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;(2):93-9. [1] Abramowitch SD, Yagi M, Tsuda E, et al. The healing medial collateral ligament following a combined anterior cruciate and medial collateral ligament injury-a biomechanica study in a goat model. J Orthop Res. 2003;21(6): [16] Ohno K, Pomaybo AS, Schmidt CC, et al. Healing of the medial collateral ligament after a combined medial collateral and anterior cruciate ligament injury and reconstruction of the anterior cruciate ligament: comparison of repair and nonrepair of medial collateral ligament tears in rabbits. J Orthop Res. 199;13(3): [1] Daniel DM, Malcom L, Stone ML. Quantification of knee function. Orthop Trans 1981;: [18] Ballmer PM, Ballmer FT, Jakob RP. Reconstruction of the anterior cruciate ligament alone in the treatment of a combined instability with complete rupture of the medial collateral ligament. A prospective study. Arch Orthop Traum Surg. 1991;1(3): [19] Keith LT, Dean CT. Medial collateral ligament injuries of the knee: an evolution of surgical reconstruction. Tech Knee Surg. 2002;1(2): ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 46

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Microsoft Word - 1899-1903谢虹5.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 12 期 2015 03 19 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 19, 2015 Vol.19, No.12 聚丙烯补片在改良盆底重建修复盆腔脏器脱垂中的应用谢虹 1,2, 黄海伟 1, 马新 1, 赵芳 1,