1058 West China Medical Journal, Vol.31, No.6 Jun 华西医学 2016, 31(6) 并重要脏器损伤 ;4 影像学检查证实膝关节旋转脱位, 且内侧胫股间隙明显增大 排除标准 :1 未成年人 ;2 新鲜损伤 ;3 就诊时膝关节已复位 ;4 其

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1 1057 论著 关节镜辅助治疗陈旧性膝关节后外侧旋转脱位 陈刚, 付维力, 唐新, 李棋, 李箭 四川大学华西医院骨科 ( 成都 ) 摘要 目的探索陈旧性膝关节后外侧旋转脱位的手术治疗方法, 分析其疗效 方法对 2006 年 1 月 年 12 月间收治的 16 例陈旧性膝关节后外侧旋转脱位患者进行手术治疗, 首先行关节镜下松解, 然后切开复位, 韧带重建或修复以恢复其稳定性, 部分膝关节僵硬患者行跨膝外支架固定, 并对其进行术前术后影像学检查和功能评分 结果 16 例患者胫股关节及髌股关节对合关系完全恢复, 关节稳定性不同程度恢复,2 例后期行前交叉韧带重建术,1 例行后交叉韧带翻修术, 随访末期功能状态满意 结论采用关节镜结合切开手术的方式治疗陈旧性膝关节后外侧旋转脱位疗效满意, 可为此类损伤治疗开辟新途径 关键词 后外侧旋转脱位 ; 膝关节 ; 关节镜 Arthroscopic Treatment for Obsolete Posterolateral Rotatory Dislocation of Knee Joint Chen Gang, Fu Weili, Tang Xin, Li Qi, Li Jian Department of Orthopedic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan , P. R. China Corresponding author: Li Jian, @163.com Abstract Objective To explore the surgical treatment for neglected posterolateral rotatory dislocation of knee joint and evaluate the effect. Methods Sixteen patients with neglected knee posterolateral rotatory dislocation treated between January 2006 and December 2010 underwent surgical treatment. Arthroscopic lysis was first performed followed by open reduction, and then ligament reconstruction or repair was carried out in order to restore its stability. Some stiff knee joint patients underwent Patients with joint stiffness were fixed with external fixator across knee for six weeks. All the patients received preoperative and postoperative imaging examination and functional scoring. Results Tibiofemoral and patellofemoral congruence in all the 16 patients was fully restored. Joint stability was recovered with different degrees. Two patients underwent anterior cruciate ligament reconstruction and 1 underwent posterior cruciate ligament revision during the later stage, and their joint functional status at the end of follow-up was satisfying. Conclusion The treatment for neglected knee posterolateral rotatory dislocation by combined arthroscopy with open surgery is relatively satisfying, which is a new therapeutic approach for this type of injury. Key words Posterolateral rotatory dislocation; Knee; Arthroscopy Foundation item: Scientific and Technological Supporting Plan Program of Science & Technology Department of Sichuan Province (2015SZ0154) 后外侧旋转脱位是膝关节脱位的一种特殊类型, 以 钮孔卡锁 及膝关节内侧皮肤 酒窝征 为特 [1-2] 征 其通过手法往往难以复位, 需要行切开复位同时重建韧带以恢复膝关节稳定性 由于其发病率低, 临床罕见, 所以常常被误诊 漏诊, 从而遗留严重 DOI: / 基金项目 : 四川省科技厅科技支撑计划项目 (2015SZ0154) 作者简介 : 陈刚 (1979 -), 男, 四川射洪人, 讲师, 博士, @qq.com 通讯作者 : 李箭, @163.com 网络出版时间 : :52 网络出版地址 : html 关节功能障碍 我院自 2006 年 1 月 年 12 月间收治陈旧性膝关节后外侧旋转脱位患者 16 例, 采取关节镜下松解, 切开复位, 韧带重建的方法治疗, 部分患者辅以外支架固定, 临床效果良好 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料纳入患者为 2006 年 1 月 年 12 月间我院收治的全部陈旧性膝关节后外侧旋转脱位患者, 纳入标准 :1 成年患者 ;2 伤后 3 个月以上 ;3 无合

2 1058 West China Medical Journal, Vol.31, No.6 Jun 华西医学 2016, 31(6) 并重要脏器损伤 ;4 影像学检查证实膝关节旋转脱位, 且内侧胫股间隙明显增大 排除标准 :1 未成年人 ;2 新鲜损伤 ;3 就诊时膝关节已复位 ;4 其他类型膝关节脱位 本组共纳入 16 例, 男 12 例, 女 4 例 ; 年龄 24 ~ 62 岁, 平均 42 岁 均为单膝损伤, 其中左膝 10 例, 右膝 6 例 患者于伤后 4 ~ 26 个月入院, 平均 11.5 个月, 其中 6 个月内 8 例,7 ~ 12 个月 5 例,13 ~ 24 个月 2 例,> 24 个月 1 例 致伤原因 : 车祸伤 9 例, 压砸伤 2 例, 摔伤 5 例 主诉临床表现有 : 膝关节畸形 5 例, 关节不稳 12 例, 关节肿胀 3 例, 髌骨外侧脱位 4 例, 疼痛及功能障碍 14 例 合并腓总神经损伤 1 例, 合并内侧半月板损伤 2 例, 外侧半月板损伤 4 例 2 例患者合并胫骨平台边缘骨折 3 例患者入院前曾于外院接受手术治疗 1.2 方法 术前准备所有患者行膝关节 X 线片和 MRI 检查 ( 图 1 2), 必要时行 CT 检查 术前对所有患者进行膝关节 Lysholm 评分和国际膝关节评分委员会 (IKDC) 评分, 并进行稳定性评价 手术方法患者均首先于关节镜下探查并行关节清理 ( 图 3) 作膝前髌韧带内 外侧入路, 切 除增生滑膜, 分辨内侧间隙卡压组织, 保护内侧半月板, 修整损伤半月板及软骨 对于关节屈伸活动障碍者行关节镜下松解, 并在监视下手法屈伸膝关节以增加其活动度 在关节充分松解的情况下, 作膝前内侧纵行切口, 逐层切开组织, 显露关节面 清理并松解卡压于内侧胫股关节和髁间窝的软组织, 注意保护其完整性, 同时注意保护内侧半月板 辨别卡压组织的来源后, 将其复位 若卡压组织为内侧副韧带和内侧关节囊, 则清理其股骨止点处骨质后将其复位 在膝关节内翻位将内侧副韧带向近端提拉以恢复其张力, 然后用 5 号胸骨圆体角针线行 8 字缝合, 将其原位修复于止点处 对于内侧副韧带结构缺失或张力较差者, 取一端带骨块的股四头肌腱行 Inlay 重建, 移植骨块固定于胫骨上端内侧骨槽内, 用金属螺钉或门形钉固定, 股骨端钻取隧道后将韧带引入并行挤压螺钉固定 ( 图 4) 卡压组织若为股内侧肌, 则切除失活或无张力肌肉组织, 修复内侧副韧带和髌骨内侧支持带, 将股内侧肌断端与髌骨内上缘稍重叠缝合 本组患者均取自体腘绳肌腱 ( 同侧或对侧 ) 重建后交叉韧带, 股骨端采用带袢钢板悬吊固定, 胫骨端 图 1 患者左膝后外侧旋转脱位 X 线影像 1a. 前后位 1b. 侧位图 2 患者左膝后外侧旋转脱位冠状位 MRI 影像图 3 关节镜下卡压组织影像卡压组织 ( 白箭 ) 内侧半月板 ( 黑箭 ) 图 4 重建的膝关节内侧结构 Inlay 重建的内侧副韧带 ( 白箭 ), 重建的内侧髌股韧带 ( 黑箭 )

3 1059 采用螺钉栓桩复合界面螺钉固定 对在院外已行手术重建的患者, 若关节复位后前后向松弛, 或由于移植韧带过紧影响胫股关节复位, 则行后交叉韧带翻修术治疗 所有患者均未一期重建前交叉韧带 对于膝关节僵硬 ( 活动度 < 45, 内外翻稳定 ) 的陈旧性后外侧旋转脱位患者, 术前准备单臂外固定支架, 在韧带重建后评估其复位是否能维持, 若维持困难, 则行伸直 0 位跨膝关节单臂外支架固定 对于合并腓总神经损伤者同时行神经探查松解 手术操作过程中及操作完成后行 C 臂 X 线机透视以评估胫股关节和髌股关节复位情况 术后处理术后所有患者均于伸直位支具外固定, 早期行踝泵功能训练和直腿抬高训练 4 ~ 6 周后行膝关节屈曲功能训练, 并于训练 2 周后达到 90,4 周后达到最大屈曲角度 外支架固定患者于术后 6 周门诊拆除外支架, 行被动活动锻炼 术后 8 周患肢完全负重,6 个月内避免对抗性运动及高负重体力劳动 1.3 观察指标患者术后观察伤口愈合情况, 记录有无感染, 延长愈合和不愈合 行拉赫曼 (Lachman) 试验及前 后抽屉试验检查膝关节前后方向稳定性,1 以上的阳性结果被认为不稳定 ; 内 外翻应力试验检查侧方稳定性,1 以上的阳性结果被认为不稳定 手术 6 周后每次复查记录患者膝关节屈伸角度 于术后第 1 天 术后 8 周及随访期末分别行膝关节 X 线片检查以判断关节对位对线情况 对于关节稳定性不良患者复查 MRI 以确定原因, 帮助进一步治疗 所有患者随访期末行 Lysholm 评分 ( 根据患者感受和功能状态行主观评分, 满分 100 分 ) 和 IKDC 评分 ( 根据患者主观感受和客观体征评价, 分越高感受越好, 效果越佳 ), 以了解症状及功能恢复情况 2 结果 2.1 手术情况本组 13 例行后交叉韧带重建,3 例行后交叉韧带翻修 4 例术前伴有固定性髌骨外侧脱位, 均行镜下外侧支持带松解 2 例患者在松解后髌骨轨迹恢复, 另 2 例无法复位而需行胫骨结节内移, 同时取自体对侧半腱肌腱重建内侧髌股韧带 6 例膝关节僵硬患者术后予伸直位单臂外固定支架跨膝固定 所有患者术后即刻检查膝关节前后及侧方稳定性良好,C 臂 X 线机透视胫股关节和髌股关节复位良好 2.2 随访情况所有患者获得随访, 随访时间 16 ~ 60 个月, 平 均 33.4 个月 行单边外支架固定 8 例, 行内侧髌股韧带重建 6 例, 行胫骨结节内移 4 例 2 例患者术后切口外侧缘皮肤发生部分坏死, 经清创缝合后愈合, 其余患者切口均顺利愈合, 无感染 行胫骨结节内移和内侧副韧带 Inlay 重建的 5 例患者其移植骨均顺利愈合 有 1 例患者术后功能锻炼困难而于麻醉下行手法松解至伸直 0, 屈曲 120 所有患者术后 X 线片均提示胫股关节及髌股关节对位良好 随访期末所有患者患膝伸直 0, 屈曲 100 ~ 130, 平均 117 体格检查内 外侧结构稳定, 侧方应力试验阴性 5 例患者遗留有不同程度的前向不稳, 但不影响日常生活, 其中 2 例青年患者因为运动要求较高, 分别于术后 16 个月和 24 个月行前交叉韧带重建 ( 图 5); 1 例患者遗留后向不稳定, 于手术后 18 个月取对侧腘绳肌腱行后交叉韧带翻修术 行腓总神经探查患者支配区感觉有所恢复, 但运动功能恢复不明显 4 例患者诉髌前疼痛,2 例患者诉膝关节内侧疼痛 均于负重屈伸时明显, 休息后可缓解, 对日常生活影响不明显 图 5 二期行前交叉韧带重建患者随访期末 X 线片患者男, 34 岁, 伤后 3 个月行首次手术, 重建后交叉韧带, 修复内侧结构 ; 术后 16 个月二期重建前交叉韧带 a. 前后位 b. 侧位 2.3 影像检查与功能评分所有患者随访期无再脱位发生, 随访期末 X 线片提示膝关节对位良好 与术后首次 X 线片对比, 5 例患者出现明显的关节退变表现, 其中 3 例出现在髌股关节,2 例主要位于胫股关节 术前所有患者 Lysholm 评分 (47.5±5.4) 分,IKDC 评分 (41.2±4.7) 分 ; 术后 Lysholm 评分 (81.5±6.7) 分,IKDC 评分 (75.4±7.3) 分 3 讨论 膝关节脱位是一类少见的关节损伤, 约占全部关节脱位的 0.5% [3], 常发生于车祸伤等高能量损

4 1060 West China Medical Journal, Vol.31, No.6 Jun 华西医学 2016, 31(6) [4] 伤 常用的分型方法有 2 种, 一种是按照胫骨相对于股骨移位的方向分为前脱位 后脱位 内侧脱位 外侧脱位和旋转脱位 旋转脱位又可细分为内侧旋转脱位和外侧旋转脱位, 其中后外侧旋转脱位最为 [4] 常见 另一种更常用的分型方法是 KD 分型, 它的依据是膝关节主要韧带的损伤情况 本研究中的是后外侧旋转脱位, 属于 KD- Ⅲ M 型 它是以膝关节后外侧结构为旋转轴心的一种脱位形式, 其主要的受伤机制是膝关节在暴力作用下屈曲外翻旋转 在这种脱位形式中, 后外侧结构一般是完好的, 但内侧结构及交叉韧带会受到不同程度的破坏 断裂的主要韧带有前后交叉韧带和内侧副韧带 受伤当时, 股骨内髁在巨大的暴力下会突破内侧结构, 且由于软组织嵌顿而无法自行复位, 从而形成特征性的 钮孔卡锁 卡锁组织会牵拉膝关节内侧皮肤下陷, 从 [5] 而形成 酒窝征 此类脱位往往不能自行复位, [6] 虽然也有研究尝试在关节镜下复位, 但绝大多数 [7] 学者还是主张切开复位, 修复或重建损伤组织 本组患者均为受伤 3 个月以上的陈旧性脱位, 普遍有较为严重的膝关节粘连, 所以在手术操作中先进行关节镜下松解是必要的 同时辅以手法松解可以有效增加膝关节活动度, 使后续操作更容易 另外, 由于关节镜对于细小结构显示的优势, 术中可以仔细辨别卡压软组织属性, 修整损伤的半月板和软骨, 其视野较切开手术更好 对于有髌骨外侧脱位的患者, 可以直观地观察其运动轨迹, 必要时行镜下外侧支持带松解 内侧卡压的软组织以断裂的内侧副韧带和关节 [8] 囊为主, 但还可能包含有其他结构 本研究中就发现有多种卡锁结构, 包括内侧副韧带 内上髁撕脱 [9-10] 骨折块 股内侧肌 髌骨内侧支持带等 在清理复位卡压组织的时候, 应该注意区分组织来源, 松解的同时尽量保持其完整性 复位胫股关节后可将卡压组织原位修复, 并恢复其张力 本组多数患者内侧副韧带结构存在, 其损伤形式以股骨止点撕脱为主, 故在清理止点骨质后将其原位缝合修复, 后期腱骨愈合后内侧稳定性较好 少数患者由于受伤暴力较大, 卡锁时间较久, 内侧副韧带损伤严重, 张力无法恢复, 行了韧带重建 不同于以往, 在内侧副韧带重建的方式上, 我们选择了胫骨镶嵌技术 (Inlay) [11] 这是由于患者腘绳肌腱需要用于移植重建后交叉韧带, 而膝前切口便于切取带骨块的股四头肌腱 在实践中我们发现, 一端带骨块股四头肌腱结构强度较大, 且可以避免切取两端带骨块的中 1/3 髌韧带 (B-PT-B) 所导致的膝前疼痛和髌骨骨折 另外, Inlay 方式重建其胫骨端为骨 - 骨固定, 稳定可靠且愈合良好, 临床效果稳定 关于损伤韧带的处理, 目前尚未形成统一意见 [12-13] 很多学者主张一期同时处理前 后交叉韧带, 也 [14] 有研究认为分期处理效果更好 有研究通过比较后发现一期重建后交叉韧带比同时重建前后交叉韧 [15] 带其术后关节僵硬的发生率更低 本研究团队在实践中发现同时重建 2 条交叉韧带往往很难平衡其张力, 后期松弛的可能性较大, 而且容易发生关节僵硬 而后交叉韧带作为膝关节的旋转轴心, 其对正常活动的影响更大 所以在本研究中, 所有患者均一期处理后交叉韧带, 由于均为陈旧性损伤, 故均取同侧腘绳肌腱重建 在随访过程中, 仍发现有 1 例后向松弛的患者, 研究其手术过程和术后影像学资料发现其松弛可能和胫骨隧道内口定位过高有关, 遂于术后 2 年行后叉韧带翻修, 继续随访 16 个月, 功能及稳定性良好 本组患者有 5 例在随访时发现不同程度的膝关节前向松弛,3 例不影响日常生活, 未予处理 ;2 例年轻患者因为从事体力劳动, 遂二期取对侧腘绳肌腱重建前交叉韧带, 术后情况良好, 随访末关节稳定性恢复 在陈旧性膝关节旋转脱位患者中, 固定性髌骨 [16] 外侧脱位是个比较棘手的问题 本组中有 4 例术前有明显的髌骨外侧脱位, 有 2 例在行外侧支持带松解及内侧结构修复后髌骨能够回到正常轨道 另有 2 例在行上述处理后髌骨轨迹仍不能改善, 表现为屈曲超过 30 髌骨外脱, 遂行了胫骨结节内移并重建内侧髌股韧带, 髌骨轨迹得到恢复 髌骨脱位纠正后一个新的问题是膝关节屈曲角度会发生丢失, 这主要是因为髌骨轨迹纠正后伸膝装置长度相对不足 对于这种情况, 行股四头肌腱松解合并手法松解后问题得到解决 在本组患者中未发现复位后屈曲困难而需要行股四头肌腱成形者 本组患者中有 3 例曾在外院接受手术治疗, 其中 1 例行前交叉韧带重建,2 例行前后交叉韧带联合重建, 但均未行膝关节切开复位 导致的后果是这些患者直到就诊时胫股关节仍处于旋转对合不良状态, 其中 2 例女性患者更是因为术后髌骨固定性脱位而就诊 造成这种情况的原因是医务人员对膝关节脱位的形式认识不够, 体格检查及阅读影像学检查能力不足, 未能及时发现一些脱位的表现, 如膝关节内侧皮肤皱褶瘀斑, 影像学检查膝关节内 外侧间隙不平衡等 一些医务人员将注意力集中到了交叉韧带的损伤上而忽视了脱位的存在, 其治疗结果自然也就不可能理想 另一方面, 患者对脱位的认识

5 1061 不足, 很多患者在初次就诊时得到没有骨折的意见后便中断了治疗, 直到出现严重的关节功能障碍才再次就诊, 导致损伤陈旧化, 治疗的难度增加 在经过手术治疗后, 部分患者仍遗留有膝关节疼痛, 主要位于膝前和内侧间隙, 这可能有几个方面的原因 首先, 由于后外侧旋转脱位所导致的损伤主要位于内侧, 在进行内侧结构重建后, 不可避免的, 软组织紧张度会发生改变, 从而影响关节接触压力, 导致内侧关节间隙退变 ; 而在这种脱位形式中, 髌骨有外侧脱位的趋势, 这就导致髌股关节退变加快 ; 这也解释了为何本组患者膝关节退变集中在此二间隙 综上所述, 膝关节后外侧旋转脱位是一种严重影响关节功能的损伤, 应该尽量早期切开复位并恢复关节稳定性, 其治疗的首要目标是恢复胫股关节的对位关系, 在此基础上行选择性韧带重建 参考文献 1 Said HG, Learmonth DJ. Chronic irreducible posterolateral knee dislocation: two-stage surgical approach[j]. Arthroscopy, 2007, 23(5): 564.e1-564.e4. 2 Harb A, Lincoln D, Michaelson J. The MR dimple sign in irreducible posterolateral knee dislocations[j]. Skeletal Radiol, 2009, 38(11): Richter M, Lobenhoffer P, Tscherne H. Knee dislocation. Long-term results after operative treatment[j]. Chirurg, 1999, 70(11): Wascher DC. High-velocity knee dislocation with vascular injury. Treatment principles[j]. Clin Sports Med, 2000, 19(3): Capito N, Gregory MH, Volgas D, et al. Evaluation and management of an irreducible posterolateral knee dislocation[j]. J Knee Surg, 2013, 26(1): S136-S 何锐, 杨柳, 郭林, 等. 急诊关节镜下清创复位联合二期韧带重建治疗急性膝关节后外侧旋转脱位 [J]. 中国骨科临床与基础研究杂志, 2012, 4(2): 肖潇, 都仁斌. 切开复位治疗膝关节后外侧脱位 [J]. 中国社区医师, 2014, 30(9): Urguden M, Bilbasar H, Ozenci AM, et al. Irreducible posterolateral knee dislocation resulting from a low-energy trauma[j]. Arthroscopy, 2004(20): S50-S52. 9 Kilicoglu O, Akman S, Demirhan M, et al. Muscular buttonholing: an unusual cause of irreducible knee dislocation[j]. Arthroscopy, 2001, 17(6): E Kontakis GM, Christoforakis JJ, Katonis PG, et al. Irreducible knee dislocation due to interposition of the vastus medialis associated with neurovascular injury[j]. Orthopedics, 2003, 26(6): Zhang H, Bai X, Sun Y, et al. Tibial inlay reconstruction of the medial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treatment of medial instability of the knee[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014, 22(2): Noyes FR, Barber-Westin SD. Reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments after knee dislocation. Use of early protected postoperative motion to decrease arthrofibrosis[j]. Am J Sports Med, 1997, 25(6): Shapiro MS, Freedman EL. Allograft reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments after traumatic knee dislocation[j]. Am J Sports Med, 1995, 23(5): Ohkoshi Y, Nagasaki S, Shibata N, et al. Two-stage reconstruction with autografts for knee dislocations[j]. Clin Orthop Relat Res, 2002(398): Shelbourne KD, Porter DA, Clingman JA, et al. Low-velocity knee dislocation[j]. Orthop Rev, 1991, 20(11): Van Thiel GS, Baker CL, Bush-Joseph C. A chronic posterolateral knee and patella dislocation: case report[j]. J Orthop Trauma, 2009, 23(7): 收稿 : 修回 : 本文编辑 : 凌雪梅 广告目次 马应龙药业集团股份有限公司 封 2 国药集团老来福 ( 贵州 ) 药业有限公司 前插页 2 成都利尔药业有限公司 前插页 3 上海利康消毒高科技有限公司 前插页 4 保赫曼 ( 上海 ) 贸易有限公司 前插页 5 华北制药金坦生物技术股份有限公司 前插页 6 广东医药进出口公司 封底

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