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1 2017 年临床 ( 助理 ) 医师资格考试精讲课程 消化系统疾病 ( 第 5 讲 ) 19:30 分准时开始 主讲 陈老师

2 2 第二部分 肝脏疾病 大纲要求掌握的内容一 肝脏解剖 ( 助理不考 ) 二 肝硬化 ( 高频考点 ) 三 门静脉高压 ( 高频考点 ) 四 肝性脑病 ( 高频考点 ) 五 脂肪性肝病 ( 助理不考 ) 六 肝脓肿 ( 高频考点 ) 七 肝癌 ( 高频考点 )

3 3 一 肝脏解剖 ( 一 ) 膈面及前面 右三角韧带 冠状韧带 膈面 : 左右三角争冠军 左三角韧带 镰状韧带 肝园韧带 前面 : 杆圆镰刀跑前面

4 4 一 肝脏解剖 ( 二 ) 脏面胆囊 镰状韧带 1. 第一肝门 肝动脉分支门静脉分支肝总管分支 下腔静脉 肝胃韧带 脏面 : 胃肠当然在脏面

5 肝十二指肠韧带 (2. 肝蒂 ) 肝动脉 门静脉胆总管和神经淋巴 肝胃韧带 ( 小网膜 ) 第八版局部解剖 119 页 5

6 6 第八版外科学 425 页

7 7 肝静脉 第二肝门 第一肝门 肝蒂 肝动脉门静脉肝总管 / 胆总管神经及淋巴 3. 在肝实质内, 由于门静脉 肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致, 且共同被包裹在 Glisson 纤维销内, 称为 Glisson 系统 第二肝门 : 指肝左 中 右三条静脉分支入到下腔静脉处, 不属门静脉系统

8 8 D 肝脏 Glisson 纤维鞘内包裹的管道有 A. 门静脉 肝静脉 肝胆管 B. 门静脉 肝动脉 胆总管 C. 门静脉 肝动脉 肝静脉 D. 门静脉 肝动脉 肝胆管 E. 肝静脉 肝胆管 肝动脉

9 9 B 肝蒂内包含的结构不包括 A. 肝动脉 B. 肝静脉 C. 门静脉 D. 淋巴管 E. 神经

10 10 C 第一肝门中不包括以下哪一项 A. 肝动脉 B. 肝总管 C. 肝静脉 D. 门静脉 E. 以上都不对

11 11 一 肝脏解剖 ( 三 )Couinaud 分段法 ( 记住是以肝静脉及门静脉在肝内分 布为基础的 两个静脉系统 ) 两半肝五叶 8 个段

12 12 B 肝脏 Couinaud 分段法的基础是以下哪项 A. 肝动脉, 胆道 B. 门静脉, 肝静脉 C. 肝静脉, 肝动脉 D. 门静脉, 胆道 E. 以上都不对

13 13 一 肝脏解剖 ( 四 ) 血液供应 下腔静脉 肝静脉 肝总管 肝动脉 : 供血 20~25%, 供氧占 50% 相关记忆 : 肝癌只有肝动脉供血 门静脉 : 供血 70~75% 两支血管的总血流量占心输出量 1/4 左右

14 题 B 型题单选或多选 A. 肝动脉 B. 肝静脉 C. 门静脉 D. 肝胆管 E. 胆总管 1. Glisson 纤维鞘内的结构包括 : 2. 人肝血流 70%~75% 来自 : 3. 肝血液的流出管道是 : 4. 肝蒂内包含的结构有 : 5. 肝脏的血供来自 : 参考答案 :ACD 参考答案 :C 参考答案 :B 参考答案 :ACE 参考答案 :AC

15 15 二 肝硬化 大纲要求掌握的内容 ( 一 ) 病因和发病机制 ( 二 ) 临床表现 ( 三 ) 辅助检查 ( 四 ) 诊断与鉴别诊断 ( 五 ) 并发症 ( 六 ) 治疗与预防

16 16 二 肝硬化 ( 一 ) 病因与发病机制 1. 病因 (1) 在国内最常见的是病毒性肝炎, 乙肝 (HBV) 最多见 ; (2) 在国外最多见的病因是酒精性肝硬化 扩展记忆 (3) 血吸虫病 导致门脉高压最严重 (4) 肝脏长期淤血 心源性肝硬化 (5) 原发性胆汁性肝硬化 自身免疫 线粒体抗体阳性 (6) 肝豆状核变性 铜代谢障碍, 血中铜蓝蛋白降低 (7) 肝铁含量增加 遗传性血色病 2. 病理组织学 3 个特点 (1) 肝细胞广泛变性 灶状坏死 (2) 假小叶形成 ( 特征 ) (3) 肝组织弥漫性纤维化 汇管区增宽 假胆管形成 动静脉扭曲变形等肉眼观 : 早期可轻度大, 晚期肝脏缩小, 表面有结节

17 17 C 对诊断肝硬化最有意义的病理改变是 A. 肝细胞脂肪样变性 B. 汇管区纤维结缔组织增生 C. 假小叶形成 D. 肝细胞坏死 E. 汇管区炎症细胞浸润

18 18 C 下述哪种肝硬化门脉高压征最为显著 A. 酒精性肝硬化 B. 病毒性肝炎肝硬化 C. 血吸虫病性肝纤维化 D. 原发性胆汁性肝硬化 E. 淤血性肝硬化

19 19 B 原发性胆汁性肝硬化特征性标志 A. 肝脏内有铜沉积 B. 线粒体抗体阳性 C. 铁沉积于肝脏 D. 肝纤维化 E. 乙型肝炎

20 20 ( 二 ) 临床表现 1. 代偿期 : 症状较轻, 缺乏特异性 查体可有肝大或脾大, 但无侧枝循环肝质地硬, 但肝功能一般正常或轻度升高! 2. 失代偿期 (1) 肝功能减退 1 全身情况较差 : 肝病面容 ; 黄染明显 ; 消瘦乏力 ; 皮肤干枯 ; 面色黝黑 2 出血倾向 : 鼻出血 ; 牙龈出血 ; 皮肤紫癜和胃肠出血倾向 3 内分泌紊乱 : 雌激素 男性乳房发育 ; 蜘蛛痣 ; 肝掌 女性闭经抗利尿激素 甲状腺素 促黑素细胞激素 肾上腺皮质功能减退 ( 糖 ) ; 盐皮质激素醛固酮灭活减少增多 4 肝脏解毒功能减退 : 对氨的解毒功能减退, 可导致肝性脑病

21 21 B 下述哪一项不是肝硬化代偿期的表现 A. 肝脏质地结实或偏硬 B. 食管和胃底静脉曲张 C. 乏力 食欲减退 D. 脾脏中度肿大 E. 肝功能轻度异常

22 22 C 男,50 岁, 既往体健, 查体时发现肝在右肋下 3cm, 质硬 压痛 脾可触及,ALT 正常 肝穿病理有假小叶形成, 应诊断为 A. 慢性活动性肝炎 B. 慢性持续性肝炎 C. 代偿期肝硬化 D. 肝硬化失代偿期 E. 急性肝炎

23 23 D 男,44 岁, 腹胀 乏力 3 年余 查体发现脾大肋下 2.5cm, 右乳房增大, 轻压痛, 未及包块. 引起乳房增大最可能的疾病是 A. 慢性乳腺炎 B. 乳腺癌 C. 甲状腺功能亢进症 D. 肝硬化 E. 乳腺囊肿

24 24 C 女性,48 岁 患乙肝 10 余年, 确认肝硬化 2 年. 患者经常有牙龈出血 鼻出血 主要的出血原因是 A. 维生素 K 缺乏 B. 血小板功能不良 C. 凝血因予合成障碍 D. 毛细血管脆性增加 E. 毒素破坏血小板功能

25 25 D 肝硬化时, 肝脏激素灭活功能下降表现为 A. 肝性脑病 B. 食管胃底静脉曲张 C. 白蛋白下降 D. 女性闭经 E. 黄疸

26 26 ( 二 ) 临床表现 2. 门脉高压症三大表现即脾肿大 + 脾亢 侧支循环建立和开放 腹水 (1) 脾脏肿大 : 晚期常伴有脾功能亢进导致全血细胞减少 ; 门静脉压力, 导致脾脏被动瘀血性肿大脾静脉血流量占门静脉血流量的 20% (2) 侧支循环 : 食管胃底静脉 ( 最核心 ); 腹壁静脉 ( 水母头 ); 痔静脉 (3) 腹水形成 : 失代偿期最突出的表现 ( 肝硬化患者最典型的表现 ) 原因有 1 门脉高压 : 是腹水形成的决定性因素 2 低蛋白血症 : 血浆胶体渗透压降低 3 淋巴液和继发性醛固酮增多 4 有效血容量不足, 心房压力降低, 心房利钠肽相对不足

27 27 共有 4 条侧枝循环 1. 胃底食管静脉曲张破裂 上消大出血 2. 脐静脉曲张 腹壁静脉显露和曲张 3. 直肠下端静脉丛曲张 内痔, 便血 4. 腹壁后交通支

28 28 D 关于肝硬化腹水形成的因素, 不正确的是 A. 门静脉压力增高 B. 血浆胶体渗透压下降 C. 淋巴回流受阻 D. 原发性醛固酮增多 E. 心房钠尿肽相对不足

29 29 E 下述哪一支不是门脉高压症的侧支循环 A. 胃底 - 食管下段交通支 B. 直肠下段 肛管交通支 C. 前腹壁交通支 D. 腹膜后交通支 E. 肠系膜血管交通支

30 30 ( 二 ) 临床表现 1. 代偿期 : 症状较轻, 缺乏特异性 2. 失代偿期 Child 肝脏疾病严重程度记分与分级 : 用于肝硬化患者的预后 指 标 异常程度计分 肝性脑病 无 1~2 期 3~4 期 2. 腹 水 无 轻 中度以上 3. 血清胆红素 (mmol/l) < ~51.3 > 血浆清蛋白 (g/l) <28 5. 凝血酶原延长时间 PT(s) ( 凝血酶原比例 %) 1~3 (30) 4~6 (30~50) >6 (<30) 记忆 : 肝脑腹水胆红素, 凝血酶原清蛋白

31 31 E 男,50 岁, 已诊断为肝硬化 5 年, 近 2 年便秘,1 个月前钡灌肠检查正常, 钡餐发现食管静脉曲张,5 天前起解新鲜血便, 最可能引起血便的原因是 A. 慢性乙状结肠炎 直肠炎 B. 慢性溃疡性结肠炎 C. 早期结肠癌 D. 直肠息肉 E. 痔

32 32 A 男性,60 岁 搬重物后呕吐鲜血 800ml, 混有暗红色血块 既往有嗜酒史 30 余年 体检 : 血压 90/50mmHg, 心率 110 次 / 分, 律齐, 肝脾均为肋下 3cm 该病人最可能的诊断是 A. 食管静脉曲张破裂出血 B. 急性胃粘膜病变出血 C. 食管贲门黏膜撕裂征 D. 胃癌出血 E. 消化性溃疡出血

33 33 A 肝硬化引起脾大的主要原因为 A. 门静脉压力增高 B. 肝静脉压力增高 C. 肝动脉压力增高 D. 毒性产物的剌激 E. 腹水的压迫使脾血液回流障碍

34 34 E 肝硬化门脉高压诊断具有特征性意义的表现是 A. 腹水 B. 脾大 C. 内分泌紊乱 D. 出血倾向和贫血 E. 侧支循环开放

35 35 C Child 肝功能分级依据, 不包括 A. 血清胆红素值 B. 血清白蛋白值 C. 食管静脉曲张程度 D. 是否存在腹水及其程度 E. 肝性脑病

36 36 B C A D 1-4 题共用备选答案 A. 男性乳腺发育 B. 胃底食管静脉曲张 C. 氨中毒 D. 凝血因子减少 E. 黄疸 1. 肝硬变时, 门静脉高压可引起 2. 肝硬变时, 肝脏解毒功能下降表现为 3. 肝硬变时, 肝脏激素灭活功能下降表现为 4. 肝硬变时, 肝脏合成功能下降表现为

37 37 ( 三 ) 辅助检查 1. 血常规 : 脾亢时有贫血 白细胞和血小板减少 2. 胆红素 : 血清胆红素, 尿中胆红素和尿胆原增加 ( 三胆增加 ) 3. 肝功能试验 : (1)ALT 和 AST,ALT 比 AST 有意义 ; 二者同时升高说明肝细胞严重受损正常值 :ALT 5~25 卡门单位 AST 8~28 卡门单位 (2) 重症肝炎可有酶 胆 的分离现象, 是肝细胞严重坏死的表现 (3)70% 的胆固醇在肝脏中合成, 所以胆固醇酯 ( 也是特异的表现 ) (4) 白蛋白降低 : 白 / 球比值倒置 ( 判断肝功能最有意义 ) 4. 肝纤维化指标 (1) 血清 Ⅲ 型前胶原氨基末端肽 ; (2)Ⅳ 型胶原 ; (3) 层粘连蛋白 (4) 透明质酸 (5) 单胺氧化酶

38 38 B 男性,48 岁, 明确诊断肝硬化 2 年, 最近 2 个月出现齿龈出血 双下肢水肿 腹胀 下列哪项对肝细胞损伤情况的了解最有帮助 A. AKP(ALP, 碱性磷酸酶 ) B. ALT C. PT D. AFP E. AST

39 39 D 肝硬化时反映纤维化的肝功能试验是 A. 血清乳酸脱氢酶升高 B. 谷一草转氨酶升高 C. 血浆蛋白降低 D. 血清单胺氧化酶升高 E. 血清胆固醇升高

40 40 A 失代偿期肝硬化不常出现的肝功能损害为 : A. 胆固醇增高 B. 胆红素轻度增高 C. ALT 增高 D. 白蛋白减低, 球蛋白增高 E. 凝血酶原时间延长

41 41 D 反映肝纤维化的血清学指标是 A. 胆固醇 B. 乳酸脱氢酶 (LDH) C. γ- 谷氨酰转肽酶 D. 透明质酸 (HA) E. 胆汁酸

42 42 C 男性,60 岁 乙肝病史 15 年,2 年来乏力 腹胀 双下肢水肿, 查体 : 巩膜黄染, 肝掌, 蜘蛛痞, 肝不大, 脾大, 移动性浊音阳性, 下列不能说明肝功能减退的是 A. 肝掌 B. 蜘蛛痣 C. 腹壁静脉曲张 D. 黄染 E. 白 / 球蛋白比例倒置

43 43 ( 三 ) 辅助检查 5. 腹水检查 : 一般为漏出液 ; 6. 如果发生自发性腹膜炎腹水属于渗出液 ; 蛋白 >30g/L 李凡它试验阳性 白细胞 >500( 中性或淋巴为主 ) 7. 如果转变为原发性肝癌, 腹水为血性的 8. 食管钡餐检查 : 食管静脉曲张为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 ; 胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损 ; 9.B 超 : 腹水 脾大 肝脏形态 门静脉属支形态改变 10. 肝穿活组织检查 : 发现假小叶形成可以确定诊断为肝硬化

44 44 渗出液与漏出液的鉴别 项目种类渗出液漏出液 病因 炎症 非炎症 外观 草黄色 血性 混浊 无色或淡黄色 清晰透明 比重 > < Rivalta 试验 阳性 阴性 蛋白定量试验 > 30g/L < 25g/L 细胞计数 > /L < /L 细胞分类 各种细胞增多 ( 中性 淋巴 ) 以淋巴和间皮细胞为主 葡萄糖定量 低于血糖水平 与血糖相近 细菌学检测 可找到病原菌 阴性 积液 / 血清蛋白比值 >0.5 < 0.5 积液 / 血清 LDH 比值 >0.6 < 0.6 ADA 腺苷脱氢酶 >45U/L, 见于结核性胸膜炎 LDH 乳酸脱氢酶 >200IU,>500IU 提示肿瘤 < 200IU

45 45 B 肝硬化腹水患者, 近来低热腹痛, 且腹水量增加, 腹水检查为淡黄色, 比重 1.018, 蛋白 25g/L, 李凡他试验阳性, 细胞总数 800/μl, 多核 0.76 最可能并发哪种疾病 A. 结核性腹膜炎 B. 自发性腹膜炎 C. 门静脉血栓形成 D. 功能性肾衰竭 E. 原发性肝癌结节破裂

46 46 E 肝硬化患者出现血性腹水, 应首先考虑可能合并 A. 结核性腹膜炎 B. 原发性腹膜炎 C. 肝肾综合征 D. 门静脉血栓形成 E. 肝硬化癌变

47 47 ( 四 ) 诊断与鉴别诊断 1. 诊断 (1) 病毒性肝炎 长期饮酒 血吸虫病等相关病史 (2) 出现肝功能损害和门脉高压症的临床表现 (3) 肝脏质地硬, 表面有结节感, 脾大, 腹水征阳性 (4) 转氨酶活性增加, 白蛋白 / 球蛋白倒置, 凝血功能障碍 (5) 肝活组织检查见到假小叶形成, 金标准 (6) 如出现自发性腹膜炎, 最有意义的检查是腹水常规检查 2. 鉴别诊断 (1) 与肝脏增大的疾病相鉴别如淤血肝 肝包虫病等 (2) 与引起腹水或腹部膨隆的疾病相鉴别如结腹 卵巢囊肿等 (3) 与肝硬化并发症相鉴别如上消化道出血等

48 48 A 下述哪项不是诊断肝硬化的依据 A. 发热 腹胀, 乏力 B. 肝活检有假小叶形成 C. 肝功能减退的临床表现 D. 门脉高压的表现 E. 食管钡剂造影有食管静脉曲张

49 49 B 男性肝硬化失代偿伴腹水患者, 近日来发热 腹痛 腹胀 腹水量明显增加, 应尽快作哪项检查 A. 血培养 B. 腹水常规 + 培养 C. 血常规 D. 腹部 B 超 E. 腹部 CT

50 50 ( 五 ) 并发症 1. 上消化道出血 : 最常见和最凶险 ; 主要是食管胃底静脉曲张破裂 2. 肝性脑病 : 最严重 ; 也是最常见的死亡原因 3. 自发性腹膜炎 : 原因是肠道粘膜屏障作用减弱 ; 细菌经肠壁进入 发热 腹膜刺激征 自发性腹膜炎容易出现顽固性腹水致病菌多为革兰阴性肠道菌群多见, 自发性腹膜炎病死率较高, 故在腹水细菌培养结果出来之前, 就应经验性应用抗生素 4. 肝肾综合征 : 三低一高 少尿 低血钠 低尿钠和高氮质血症肝硬化病人出现少尿 无尿 血肌酐升高就是肝肾综合征 5. 肝癌 : 肝迅速增大 ; 持续肝痛, 体重减轻 AFP 增高, 血性腹水 6. 门静脉血栓 : 突然剧烈腹痛 腹水迅速, 脾肿大 消化道出血 7. 电解质和酸碱平衡紊乱 : 主要是低钾低氯性碱中毒

51 51 SCr= 血清肌酐 = 血肌酐 CCr= 内生肌酐清除率 男 :53~106μmol/L 女 :44~97μmol/L 我国以前采用的慢性肾衰竭分期方法 CFR 分期 肌酐清除率 CCr (ml/min) (μmol) 血肌酐 Scr (mg) 防治目标 - 措施 肾功能代偿期 50~80 133~ ~2.0 多无症状, 可有夜尿增多 肾功失代偿期 20~50 186~ ~5.0 无力 轻度贫血等 肾功能衰竭期 10~20 451~ ~7.9 贫血 水电酸紊乱 尿毒症期 < 因感染恶化, 各系统

52 52 A 肝硬化最常见和最凶险的并发症是 A. 上消化道大出血 B. 感染 C. 肝性脑病 D. 原发性肝癌 E. 门静脉血栓形成

53 53 E 肝硬化患者最严重 死亡率最高的并发症是 A. 低钠血症 B. 肺部感染 C. 肝肾综合征 D. 自发性腹膜炎 E. 肝性脑病

54 54 C 肝硬化病人发生自发性腹膜炎的主要原因是 A. 产生抗体的功能低下 B. 脾功能亢进 白细胞减少 C. 肠道粘膜屏障作用减弱 D. 侧支循环的建立与开放 E. 肝内库普弗细胞功能减低

55 55 C 关于肝硬化自发性腹膜炎, 正确的描述是 A. 一般起病急伴高热 寒战, 剧烈腹痛, 出现板状腹 反跳痛 B. 致病菌多为金黄色葡萄球菌 C. 易出现顽固性腹水 D. 治疗时应加强利尿治疗 E. 应进行腹水培养, 待培养结果出来有针对性应用抗生素治疗

56 56 B 男性,58 岁 既往慢性乙型肝炎病史 15 年,4 年前出现腹胀 乏力等症状 5 天前出现腹胀加重伴腹痛发热 查体 : 巩膜黄染, 全腹压痛 (+), 反跳痛 (±), 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (+) 最可能的诊断是 A. 肝硬化合并门静脉血栓形成 B. 肝炎后肝硬化合并自发性腹膜炎 C. 肝炎后肝硬化合并原发性肝癌 D. 肝性胃病 E. 肝癌转移到腹膜

57 57 C 女,52 岁 肝炎肝硬化 10 年, 近 3 个月腹围明显增大,1 周来少尿, 无腹痛 发热 查体 : 腹部无压痛, 移动性浊音 (+) 实验室检查: 血肌酐 130μmol/L,AFP 正常 最可能的并发症是 A. 继发性腹膜炎 B. 门静脉血栓形成 C. 肝肾综合征 D. 肝癌 E. 自发性腹膜炎

58 58 D 肝硬化病人 1 个月前发现腹水, 昨天突然出现剧烈腹痛, 伴呕吐 发热, 腹水迅速增加, 并排出少许暗红色血便, 最可能是 A. 食管静脉曲张破裂出血 B. 合并肝癌破裂 C. 合并消化性溃疡急性穿孔 D. 门静脉血栓形成 E. 合并急性腹膜炎

59 59 D 男,55 岁 右季肋部疼痛 2 个月, 逐渐加重, 并伴有乏力, 体重下降 6kg 慢性乙型肝炎病史 18 年 对明确诊断最有意义的实验室检查是 A. 碱性磷酸酶 B. 谷氨酸转肽酶 C. 丙氨酸氨基转移酶 D. 甲胎蛋白 E. 白蛋白

60 60 ( 六 ) 治疗与预防 1. 一般治疗 : 休息, 以高热量 高优质蛋白和维生素丰富食物为宜 2. 药物治疗 : 少用药用必药 ; 主要是治疗原发病和并发症 3. 腹水的治疗 : 常考利尿剂和电解质紊乱 ( 低血钾 ) (1) 限钠水摄入 : 每日钠盐摄入量在氯化钠 克入水量 <1000ml/d; 如有低钠血症, 则应限制在 500ml 以内 (2) 增加钠水的排出 : 使用利尿剂 ( 螺内酯 ) 或导泻 (20% 甘露醇 ) (3) 提高胶体渗透压 : 每周定期少量, 静脉输注鲜血或清蛋白 (4) 腹水浓缩回输 : 治疗顽固性腹水 ; 禁忌症是感染性腹水 顽固性腹水 : 限钠和大剂量利尿剂 ( 螺内酯 400mg/d 和呋塞米 160mg/d) 时, 腹水仍不能缓解或穿刺抽液后迅速再发者 4. 腹腔 - 颈静脉引流 : 顽固性腹水 渗出液和癌性腹水不能用 5. 门静脉高压 : 主要是经颈内静脉肝内 - 门静脉分流术 (Tips 手术 ) 手术治疗

61 61 TIPS 分流术

62 62 ( 七 ) 并发症的治疗 1. 上消化道出血 : (1) 有休克时, 积极抢救休克 (2) 药物止血 : 首选生长抑素 少量出血 其他 : 垂体后叶素等冠心病 高血压禁用垂体后叶素, 同时禁用镇静剂 易致肝昏迷 (3) 出血量大或用药无效后立即使用三腔两囊管压迫止血 ( 争取时间 ) (4) 病情稳定后可行 1 内镜止血 : 出血量为中等以下, 在直视下注射液态栓塞胶 ( 硬化剂 ) 2 肝功能情况较好者, 首选贲门周围静脉断流术 3 病情稳定后, 可行经颈内静脉肝内门 - 体分流术 (TIPS) (5) 急诊外科手术止血并发症多 死亡率高, 尽量避免

63 63 E 男性,60 岁, 因肝硬化食管静脉曲张破裂出血入院 经输血, 输液及静脉滴注垂体后叶素 ( 每分钟滴入 0.4 单位 ) 等治疗后仍有活动性出血, 体检 : 脉搏 120 次 / 分, 血压 90/75mmHg, 此时除继续积极补充血容量外, 采取的最有效的止血措施是 A. 加大神经垂体素的用量 B. 改用 H2 受体拮抗剂 C. 神经垂体素加 H2 受体拮抗剂 D. 立即手术治疗 E. 三腔二囊管压迫止血

64 64 A 男,64 岁, 因肝硬化食管静脉曲张破裂出血入院, 血压 140/90mmHg, 心电图检查示 V4~V5 ST 段水平下移 2mm, 不宜下列哪项处理 A. 静脉滴注神经垂体素 B. 口服凝血酶 C. 静脉滴注维生素 K D. 静脉注射巴曲酶 E. 三腔二囊管压迫止血

65 65 B 男性,55 岁, 肝硬化 8 年, 查体有少量腹水, 如患者应用利尿剂, 首选的是 A. 甘露醇 B. 螺内酯 C. 乙酰唑胺 D. 氢氯噻嗪 E. 速尿

66 66 C 顽固性腹水采用下列措施无效的是 A. 大量排放腹水加输注白蛋白 B. 自身腹水浓缩回输 C. 加大利尿剂量 D. 经颈静脉肝内门体分流术 E. 肝移植

67 67 C 1-2 题共用题干男,48 岁 呕血 5 小时入院 查体 P120 次 / 分, BP80/55mmHg 神智不清, 营养状况差 巩膜明显黄染, 腹壁可见静脉曲张, 肝肋下可触及, 质地较硬, 边缘较钝, 脾肋下 6cm, 移动性浊音阳性, 肠鸣弱 1. 该病人呕血最可能的原因是 A. 胆石症所致胆道出血 B. 消化性溃疡出血 C. 食管胃底曲张静脉破裂 D. 晚期胃癌出血 E. 胆管肿瘤所致胆道出血

68 68 B 1-2 题共用题干男,48 岁 呕血 5 小时入院 查体 P120 次 / 分, BP80/55mmHg 神智不清, 营养状况差 巩膜明显黄染, 腹壁可见静脉曲张, 肝肋下可触及, 质地较硬, 边缘较钝, 脾肋下 6cm, 移动性浊音阳性, 肠鸣弱 2. 此时不宜采取的处理措施是 A. 快速输血 输液 B. 急症手术 C. 静脉注射垂体后叶素 D. 内镜下止血治疗 E. 试用三腔管压迫止血

69 69 E 1-2 题共用题干男性,40 岁, 突然呕血 300ml, 暗红色, 并解黑便 2 次, 查体 : 蜘蛛痣, 肝肋下 1.5cm, 质硬, 脾肋下 3.Ocm, 少量腹腔积液, 急诊胃镜检查为食管静脉重度曲张伴活动出血 1. 最有效治疗方法是 A. 静脉注射维生素 K B. 输新鲜血浆 C. 静脉注射奥美拉唑 ( 洛赛克 ) D. 服用凝血酶 E. 静脉点滴生长抑素

70 70 D 1-2 题共用题干男性,40 岁, 突然呕血 300ml, 暗红色, 并解黑便 2 次, 查体 : 蜘蛛痣, 肝肋下 1.5cm, 质硬, 脾肋下 3.Ocm, 少量腹腔积液, 急诊胃镜检查为食管静脉重度曲张伴活动出血 2. 以下哪种抢救措施是错误的 A. 积极补充新鲜血及快速补液 B. 急诊内镜注射硬化剂 C. 静脉应用垂体加压素 D. 水合氯醛灌肠镇静治疗 E. 三腔二囊管压迫止血

71 71 ( 七 ) 并发症的治疗 2. 自发性腹膜炎的处理 (1) 一旦疑诊, 应立即经验性抗感染治疗 (2) 抗生素选择 : 应遵循广谱 足量 肝肾毒性小的原则 (3) 联合用药 : 主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素首选第三代头孢菌素等, 如头孢哌酮 头孢曲松 ; 其他如喹诺酮类 (4) 一旦培养出致病菌, 则应根据药敏实验选择窄谱抗生素 (5) 用药时间不得少于 2 周

72 72 E 关于肝硬化并发自发性腹膜炎的治疗哪项是错误的 A. 自发性腹膜炎常在呼吸道或肠道感染后发生 B. 细菌主要为革兰阴性杆菌 C. 宜 2~3 种抗生素联合应用 D. 抗生素选择可根据治疗反应及细菌培养给予调整 E. 抗生素应用不宜超过 1 周, 否则加重肝功能损害

73 73 A 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎时, 选择抗生素的原则是 A. 针对 G - 杆菌, 兼顾 G + 球菌 B. 针对 G + 杆菌, 兼顾厌氧菌 C. 针对 G + 杆菌, 联合抗真菌药物 D. 针对 G - 球菌, 兼顾厌氧菌 E. 针对 G - 杆菌, 联合抗真菌药物

74 74 三 门静脉高压症 大纲要求掌握的内容 ( 一 ) 临床表现 ( 二 ) 诊断 ( 三 ) 治疗 胃冠状静脉胃短静脉脾静脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉 门静脉的主干由三支血管组成 1. 脾静脉 ( 占血流量 20%) 2. 肠系膜上静脉 3. 肠系膜下静脉 ( 汇入脾静脉 )

75 75 ( 一 ) 临床表现脾肿大 脾亢, 呕血和黑便 侧支循环形成 腹水 1. 脾大 脾功能亢进 : 红细胞 白细胞和血小板减少, 称为脾亢 2. 侧支循环建立并扩张 : (1) 食管胃底静脉曲张 ( 最重要交通支, 上消出血, 呕血与黑便 ) (2) 腹壁静脉呈 水母头 样改变 ( 经上 下腔静脉回心 ) (3) 痔静脉曲张形成内痔 ( 经直肠下静脉 肛管静脉回心 ) 3. 腹水形成 : 主要原因是肝硬化后肝功能减退, 造成低蛋白血症, 继发性醛固酮增多 此外, 门静脉压力升高使肝内淋巴液的容量增加, 以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔 顽固性腹水 : 当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂 ( 螺内酯 400mg/d 和呋塞米 160mg/d) 时, 腹水仍不能缓解, 在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发, 即为顽固性腹水

76 76 D 肝硬化门脉高压患者, 出现全血细胞减少最主要的原因是 A. 病毒感染 B. 消化道出血 C. 肝功能减退 D. 脾功能亢进 E. 营养不良

77 77 ( 二 ) 治疗治疗目的 : 防治 ( 不是制止 ) 出血和胃底食管静脉曲张 1. 出血治疗 : 小量出血首选生长抑素静脉滴注 大出血 : 效果最确切 最好的是三腔两囊管 (<24 小时 ) 2. 外科治疗 : 主要目的是治疗和防止食管 胃底静脉破裂出血分两类 : 分流术和断流术 (1) 分流术 : 分流术可明显的减少门 - 奇静脉间的反常血流 1 门 - 腔静脉分流术 ( 非选择性 ) 最易造成肝性脑病的发生 2 脾 - 肾静脉分流术 3 脾 - 腔静脉分流术 4 最好的分流术是经颈内静脉肝内门 - 体分流术 (TIPS) (2) 断流术 : 贲门周围血管断流术最为有效 离断血管包括 : 1 胃冠状静脉 ;2 胃短静脉 ; 3 胃后静脉 ; 4 左膈下静脉 (3) 治疗顽固性腹水的手术是腹腔 - 上腔 ( 颈静脉 ) 静脉转流术

78 78

79 79 D 治疗门静脉高压症食管静脉曲张出血, 最有效的常用方法是 A. 应用止血药 B. 立即输血 C. 静脉点滴垂体后叶素 D. 用三腔两囊管压迫 E. 局部注射硬化剂

80 80 C 外科治疗门静脉高压症的主要目的是 A. 改善肝功能, 防止肝功能衰竭的发生 B. 预防肝癌的发生 C. 防治食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血 D. 治疗顽固性腹水 E. 切除功能亢进的脾脏, 调节免疫功能

81 81 B 门脉高压征行分流术 断流术的主要目的是 A. 治疗腹腔积液 B. 预防和控制食管胃底幽张静脉破裂大出血 C. 改善肝功能 D. 治疗肝性脑病 E. 治疗脾功能亢迸

82 82 A 门静脉高压症手术, 术后最易发生肝性脑病的术式是 A. 非选择性门体分流术 B. 食管下端胃底切除术 C. 限制性门体分流术 D. 远端脾 - 肾静脉分流术 E. 贲门周围血管离断术

83 83 C 贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括 A. 胃冠状静脉 B. 胃短静脉 C. 胃网膜右静脉 D. 胃后静脉 E. 左膈下静脉

84 84 四 肝性脑病 ( 一 ) 病因和发病机制多种因素作用的结果 三大学说 1. 氨中毒学说 : 氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢! 肠道的 肠道内 PH>6 时,NH4 + 易转变为 NH3 弥散入血 PH<6 时,NH3 易转变为 NH4 + 经肠道排出, 保持肠道酸性环境很重要 血液内 PH<6 时, 则 NH3 从血液转至肠腔, 随粪排泄 注意影响氨中毒的一些因素! 肠道和血液都要宁酸勿碱 (1) 低钾性碱中毒 ( 大量排钾利尿 )! (2) 高蛋白饮食, 或消化道大出血 ( 肝硬化患者最常见诱因 )! (3) 低血容量与缺氧 便秘 感染 低血糖! 2. 假性神经递质学说 : 当假递质 (β- 羟酪胺和苯乙醇胺 ) 取代了突触的正常递质 ( 去甲肾上腺素 ) 时, 则发生神经传导障碍 3. 氨基酸代谢不平衡学说 : 肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了, 而支链氨基酸减少了, 出现不平衡

85 85 C 肝性脑病的发生机制是 A. 蛋白质代谢紊乱, 氨基酸不平衡 B. 水 电解质平衡失调 C. 多种因素综合作用的结果 D. 慢性肝病导致大脑敏感性高 E. 脂肪代谢紊乱

86 86 B 肝性脑病的诱因不包括 A. 消化道出血 B. 高钾性酸中毒 C. 便秘 D. 低血糖 E. 缺氧

87 87 E 慢性肝病患者, 血氨升高导致肝性脑病发生的机制, 是干扰了大脑的 A. 蛋白质代谢 B. 脂肪代谢 C. 微量元素代谢 D. 水盐代谢 E. 能量代谢

88 88 ( 二 ) 临床表现对诊断帮助最大的体征是扑翼样震颤 ( 分 5 期 ) 0 期 ( 潜伏期亚临床 ): 在智力测试时有轻微异常特点 : 无性格异常 无扑翼样震颤和脑电图异常 1 期 ( 前驱期 ): 轻度性格改变 ( 出现最早 ) 和行为失常特点 : 出现扑翼样震颤 ( 特征 ), 但脑电图正常 2 期 ( 嗜睡期 ): 嗜睡 行为异常为主特点 : 扑翼样震颤存在, 脑电图出现特征性异常 3 期 ( 昏睡期 ): 昏睡, 可以唤醒, 醒时尚可应答问话, 但含糊不清特点 : 大部分时间呈昏睡状态, 唤醒后精神错乱, 定向力障碍扑翼震颤 脑电图仍异常, 主要是肌张力增高, 腱反射亢进 ( 不是消失 ) 4 期 ( 昏迷期 ): 昏迷, 不能唤醒特点 : 肌张力, 腱反射消失, 扑翼样震颤无法引出, 脑电图明显异常

89 89 D 男性,53 岁 肝硬化病史 6 年, 近日出现腹痛 腹胀和低热, 表情淡漠, 嗜睡, 诊断考虑为肝性脑病, 对诊断帮助最大的体征是 A. 腹壁反射消失 B. 腱反射亢进 C. 肌阵孪 D. 扑翼样震颤 E. Babinski 征阳性

90 90 D 男,42 岁 意识不清, 昏睡 5 天, 可唤醒 患肝硬化门静脉高压 2 年,3 个月前呕血 3 次 查休 : 肌张力高, 腱反射亢进, 锥体束征阴性 该患者为肝性脑病, 临床分期为 A. 亚临床期 B. 一期 C. 二期 D. 三期 E. 四期

91 91 D 肝性脑病昏睡期不会出现 A. 精神错乱 B. 扑翼震颤 C. 定向力减退 D. 腱反射消失 E. 脑电图异常

92 92 D 肝性脑病患者昏迷期一般不会出现 A. 脑电图异常 B. 各种反射消失 C. 肌张力降低 D. 扑翼震颤 E. 抽搐

93 93 B 肝性脑病时下列哪项不正确 A. 1 期轻度性格改变和行为异常, 脑电图无明显异常 B. 2 期嗜睡, 行为异常, 脑电图无异常 C. 3 期意识错乱, 行为异常, 脑电图不正常 D. 4 期昏睡或精神错乱, 脑电图不正常 E. 5 期神志完全丧失, 不能唤醒, 脑电图不正常

94 94 ( 三 ) 辅助检查 1. 血氨 ( 首选 ) 肝硬化及门 - 体分流后的患者多有血氨升高 2. 血浆氨基酸正常人血中支链氨基酸与芳香氨基酸的比值 >3 门 - 体静脉分流后此值常 <1 3. 脑电图检查 (1) 对 0 期和 1 期诊断价值较小 (2) 较明显的脑功能改变, 对预后判断有一定价值 4. 临界视觉闪烁频率用于检测轻微肝性脑病 5. 心理智力测验亚临床肝性脑病 ( 最有价值 ) 6. 影像学检查 (1) 急性肝性脑病患者进行头部 CT 或 MRI 检查时可发现脑水肿 (2) 慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩

95 95 A 对亚临床肝性脑病最有诊断价值的是 A. 精细的智力测验 B. 视觉诱发电位 C. 影像学检查 D. 血氨 E. 脑电图

96 96 ( 四 ) 诊断与鉴别诊断主要诊断依据为 : 1. 病史 : 有严重肝病和 ( 或 ) 广泛门 - 体侧支循环 ; 2. 早期 : 心理智能测验 诱发电位及临界视觉闪烁频率异常 ; 3. 神智 : 出现精神紊乱 昏睡或昏迷, 可引出扑翼样震颤 ; 4. 化验 : 肝功能生化指标明显异常及 ( 或 ) 血氨增高 5. 脑电图 : 异常 6. 排除 : 头部 CT 或 MRI 排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病 出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值

97 97 ( 五 ) 治疗 1. 消除各种诱因, 禁用镇静剂 2. 减少肠内毒物的生成和吸收 禁食蛋白质 (1) 灌肠或导泻 : 口服或鼻饲 25% 硫酸镁 30~60ml 导泻灌肠禁用碱性肥皂水 (2) 抑制细菌生长 : 口服新霉素 ( 首选 ) (3) 乳果糖 乳酸和醋酸, 酸化肠道, 抑制细菌从而减少氨的形成和吸收 3. 促进氨和假神经递质等有毒物质清除, 纠正氨基酸代谢的紊乱 (1) 降氨药物 ( 促进氨代谢 ): 首选 L- 鸟氨酸 L- 天冬氨酸谷氨酸钾 ( 适用血钾低 ) 谷氨酸钠( 适用血钠低 ) 精氨酸 ( 适用于碱中毒, 嗜睡 烦躁 手足震颤时首选 ) (2) 支链氨基酸 : 可纠正氨基本酸不平衡 4. 患者出现烦躁 抽搐时, 禁用鸦片类 巴比妥类 安定类镇静剂可试用异丙嗪 扑尔敏 ( 氯苯那敏 )

98 98 E 治疗肝性脑病时, 可以促进氨代谢的药物是 A. 新霉素 B. 支链氨基酸 C. 乳果糖 D. 氟马西尼 E.L- 鸟氨酸 -L- 天冬氨酸

99 99 A 给予肝性昏迷患者肠道抗生素的主要目的是 A. 抑制肠菌生长 B. 减少真菌繁殖 C. 预防自发性腹膜炎 D. 预防肠道继发性感染 E. 消除细菌毒素

100 100 C 男,56 岁 肝硬化 5 年 呕血, 黑便 2 天, 处理错误的是 A. 大量不保留灌肠 B. 反复多次灌肠 C. 肥皂水灌肠 D. 生理盐水灌肠 E. 稀醋酸液灌肠

101 101 A 肝性昏迷时有肾损害者, 抗生素应选择 A. 新霉素 B. 卡那霉素 C. 氨苄西林 D. 甲硝唑 E. 庆大霉素

102 102 E 肝性脑病时首选的灌肠药物是 A. 弱碱性溶液 B. 肥皂水 C. 中草药汤剂 D. 中性液 E. 乳果糖

103 103 B 肝性脑病患者出现烦躁 抽搐时可选用 A. 吗啡 B. 氯苯那敏 C. 地西泮 D. 鸦片 E. 布桂嗪 ( 强痛定 )

104 104 A 肝硬化 肝性脑病患者, 血 Ph 7.49,K + 3.7mmol/L,Na + 137mmol/L, 首选下列哪种药物治疗 A. 精氨酸 20g 静滴 B. 谷氨酸钠 23g 静滴 C. 支链氨基酸 250ml 静滴 D. 甲硝唑 0.2 tid E. 食醋灌肠

105 人生当立志, 立志须拼博 祝大家顺利通过考试! 陈老师致语!!

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