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雀无解
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1 第 27 卷第 14 期中国现代医学杂志 Vol. 27 No 年 7 月 China Journal of Modern Medicine Jul DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 腹水浓缩联合抗生素对肝硬化合并腹水感染患者生化指标及疗效的影响李春玉 1, 郭城 1, 张学武 1, 胡乃中 2 (1. 安徽省界首市人民医院消化科, 安徽阜阳 ;2. 安徽医科大学第一附属医院消化科, 安徽合肥 ) 摘要 : 目的探讨腹水浓缩联合抗生素对肝硬化合并腹水感染患者生化指标及疗效的影响方法选取 2012 年 5 月年 12 月在该院就诊的肝硬化合并腹水感染患者 58 例为研究对象, 采用随机数字表法, 分为实验组和对照组, 各 29 例实验组患者接受腹水浓缩联合抗生素治疗, 对照组患者接受抗生素治疗, 比较两组患者的临床症状肝肾功能肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 炎症程度疗效结果 1 临床疗效 : 实验组有效率为 96.55%, 高于对照组的 75.86%( <0.05);2 临床症状 : 实验组患者腹泻腹痛发热等消失时间短于对照组( < 0.05);3 肝肾功能 : 实验组患者血清总胆红素谷丙转氨酶谷草转氨酶尿素氮肌酐含量低于对照组 ( <0.05); 4RAAS: 实验组血清肾素醛固酮血管紧张素 Ⅱ 含量低于对照组 ( <0.05);5 血清炎症因子 : 实验组患者的血清肿瘤坏死因子 α 白细胞介素 6 白细胞介素 8 血清降钙素原含量低于对照组 ( <0.05);6 并发症 : 实验组肝性脑病肝肾综合征消化道出血电解质紊乱发生率低于对照组 ( <0.05) 结论腹水浓缩联合抗生素有助于改善患者临床症状, 减轻肝肾功能损伤, 抑制 RAAS 的激活, 减轻炎症反应程度, 降低并发症的发生率, 提高疗效关键词 : 肝硬化 ; 腹水 ; 腹水浓缩 ; 抗生素 ; 肝肾功能 ; 炎症反应中图分类号 :R 文献标识码 :A Effect of ascites concentration combined with antibiotics on biochemical indexes and therapeutic effect in patients with cirrhosis ascites infection Chun-yu Li 1, Cheng Guo 1, Xue-wu Zhang 1, Nai-zhong Hu 2 (1. Department of Digestive Medicine, Jieshou People's Hospital, Fuyang, Anhui , China; 2. Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, Anhui , China) Abstract: Objective To study the effect of ascites concentration combined with antibiotics on biochemical indexes and therapeutic effect in patients with cirrhosis ascites infection. Methods Fifty-eight patients with cirrhosis ascites infection treated from May 2012 to December 2014 were randomly divided into experimental group and control group with 29 cases in each group. The patients in the experimental group received ascites concentration combined with antibiotic treatment, those in the control group received antibiotic treatment. Then clinical situation, liver and kidney functions, renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), inflammatory reaction and therapy effect were compared between the two groups. Results The effective rate in the experimental group (96.55%) was significantly higher than that in the control group (75.86%, <0.05). The time of disappearance of clinical symptoms (diarrhea, abdominal pain, fever, etc) in the experimental group was significantly shorter than that in the control group ( <0.05). The serum levels of TBIL, ALT, AST, BUN and Scr in the experimental 收稿日期 : [ 通信作者 ] 胡乃中,Tel:

2 第 14 期李春玉, 等 : 腹水浓缩联合抗生素对肝硬化合并腹水感染患者生化指标及疗效的影响 group were significantly lower than those in the control group ( <0.05). The serum content of renin, aldosterone and angiotensin 域 in the experimental group was significantly lower than that in the control group ( <0.05). The serum levels of TNF- 琢, IL-6, IL-8 and PCT in the experimental group were significantly lower than those in the control group ( <0.05). The incidences of hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, gastrointestinal bleeding and electrolyte disorder in the experimental group were significantly lower than those in the control group ( <0.05). Conclusions Ascites concentration combined with antibiotics helps to improve the clinical symptoms, reduce the damage to liver and kidney functions, inhibit RAAS activation, alleviate the degree of inflammatory reaction, prevent complications, and then improve therapeutic effect. Keywords: liver cirrhosis; ascites; ascites concentration; antibiotics; liver and renal functions; inflammatory reaction 腹水是肝硬化最常见的并发症, 腹水感染会造成肝脏疾病迅速恶化, 同时也会增加肾功能损伤的风险头孢菌素联合喹诺酮类抗生素是临床治疗肝硬化合并腹水感染的常用方案, 但是受限于腹水内药物浓度较低, 该治疗方式的疗效并不理想腹水浓缩回输是近年来发展起来的腹水治疗方法, 是指抽出腹水并进行透析, 而后回输体内, 能够提高血浆胶体渗 [1] 透压补充循环血容量国内外学者多从治疗有效性与安全性展开研究, 本文采取随机对照研究的方法, 探讨腹水浓缩联合抗生素对肝硬化合并腹水感染患者生化指标及疗效的影响 1 资料与方法 1.1 研究对象选取 2012 年 5 月年 12 月在本院就诊的肝硬化合并腹水感染患者 58 例为研究对象采用随机数字表法分为实验组和对照组各 29 例其中, 实验组男性 19 例, 女性 10 例 ; 年龄 35~80 岁, 平均 (47.84±5.13) 岁 ; 病程 1~5 年, 平均 (2.57± 0.34) 年其中, 乙型肝炎后肝硬化 21 例, 酒精性肝硬化 4 例 ; 自身免疫性肝硬化 4 例对照组男性 20 例, 女性 9 例 ; 年龄 35~79 岁, 平均 (48.12±5.22) 岁 ; 病程 1 ~ 5 年, 平均 (2.63±0.48) 年其中, 乙型肝炎后肝硬化 21 例, 酒精性肝硬化 5 例, 自向免疫性肝硬化 3 例两组患者性别年龄病程类型等资料比较, 差异无统计学意义 ( >0.05) 1.2 纳入标准与排除标准纳入标准 1 符合 2012 年欧洲肝脏研究学 [2] [3] 会 2012 年美国肝病研究学会相关硬化合并腹水感染的诊断标准 ;2 伴有发热腹痛腹胀腹泻压痛发热的临床症状 ;3 末梢血检查白细胞计数升高, 中性粒细胞增加 ;4 腹水常规检查 : 蛋白定量 2.0 g/dl, 用水细胞计数 100 mm 3, 中性粒细胞增高者 85%;5 报请医院伦理委员会批准, 告知研究事项, 且所有患者或家属签署知情同意书排除标准 1 排除结核性腹水癌性腹水者 ; 2 合并严重心脑肺肾等重要脏器疾病者 ;3 合并消化道出血肝肺综合征肝性脑病肝肾综合征者 ; 4 妊娠哺乳期妇女 ;5 药物过敏者 1.3 治疗方法两组患者均进行常规治疗, 包括保肝利尿放腹水营养支持等对照组患者在常规治疗的基础上给予抗生素治疗, 方法如下 : 左氧氟沙星 ( 广东丽珠集团丽珠制药厂, 批准文号 : 国药准字 H ) 静脉滴注,0.2 g/ 次,1 次 /d, 头孢噻肟钠 ( 哈药集团制药总厂, 批准文号 : 国药准字 H ) 静脉滴注,2.0 g/ 次,2 次 /d 观察组患者在常规治疗的基础上给予腹水浓缩联合抗生素治疗, 方法如下 : 采用人工肝支持系统 ( 北京伟力新世纪科技发展有限公司 ),APS-13U 中空纤维滤过器 ( 日本旭化成公司 ) 腹腔穿刺置管术后收集腹水,5000~6000ml/ 次, 经过血液透析机对腹水进行浓缩, 将浓缩后的腹水回输腹腔,1~2 次 / 周,3 周为 1 个疗程同时给予左氧氟沙星静脉滴注,0.2g/ 次 1 次 /d; 头孢噻肟钠静脉滴注,2.0g/ 次,2 次 /d 1.4 观察指标临床情况观察两组患者腹泻腹痛发热消失的时间生化指标治疗前治疗 3 周时, 采集两组患者空腹静脉血 4ml,3 000 r/min 离心 10 min 取血清, 采用日立 7600 型全自动生化分析仪 ( 日本日立公司 ) 测定肝肾功能肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosterone system,raas) 血清炎症因子含量肝肾功能指标包括总胆红素 (total bilirubin,tbil) 谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,alt) 谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,ast) 尿素氮 (Ureanitrogen,BUN) 肌酐 (serum creatinine,scr) RAAS 包括肾素醛固酮血 111

3 中国现代医学杂志第 27 卷管紧张素 ; 血清炎症因子包括肿瘤坏死因子 α(tumor necrosis factor-α,tnf-α) 白细胞介素 6(in terleukin-6,il-6) 白细胞介素 8(interleukin-8,IL- 8) 血清降钙素原 (Procalcitonin,PCT) 的含量采用酶联免疫吸附试验, 试剂均购自深圳晶美生物工程有限公司并发症包括肝性脑病肝肾综合征消化道出血电解质紊乱等 1.5 疗效判断标准参照 2011 年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见 [4] 拟定的疗效判断标准显效 : 腹胀明显减轻, 腹水减少 >4/5 以 ; 有效 : 腹胀明显减轻, 腹水减少 2/3; 好转 : 腹胀明显减轻, 腹水减少 >1/2, 无效 : 未达到好转标准, 临床症状无改善或加重有效率为显效有效所占总例数的百分比 1.6 统计学方法采用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 用检验, 计数资料以率 (%) 表示, 用 χ 2 检验, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床疗效实验组显效 16 例, 有效 12 例, 好转 1 例 ; 对照组显效 11 例, 有效 11 例, 好转 5 例, 无效 2 例实验组有效率为 96.55%, 对照组为 75.86%, 经 χ 2 检验, 差异有统计学意义 (χ 2 =5.220, =0.018), 实验组有效率高于对照组 2.2 临床症状实验组患者腹泻腹痛发热等消失时间短于对照组 ( <0.05) 见表肝肾功能治疗前, 两组 TBIL ALT AST BUN Scr 含量比较, 经检验, 差异无统计学意义 ( >0.05) 治疗 3 周时, 两组较治疗前降低, 实验组患者血清 TBIL ALT AST BUN Scr 含量低于对照组 ( <0.05) 见表 RAAS 治疗前, 两组血清肾素醛固酮血管紧张素 Ⅱ 含量比较, 经检验, 差异无统计学意义 ( >0.05) 治疗 3 周时, 两组较治疗前降低, 实验组血清肾素醛固酮血管紧张素 Ⅱ 含量低于对照组, 差异有统计学意义 ( <0.05) 见表血清炎症因子治疗前, 两组血清 TNF-α IL-6 IL-8 PCT 含量比较, 经检验, 差异无统计学意义 ( >0.05) 治疗表 1 两组患者临床症状缓解时间比较 ( =29,d,x±s) 组别腹泻腹痛发热对照组 7.91± ± ±1.02 实验组 4.75± ± ±0.48 值值表 2 两组患者治疗前后肝肾功能指标比较 ( =29,x±s) 组别 TBIL/(μmol/L) ALT/(IU/L) AST/(IU/L) BUN/(mmol/L) Scr/(μmol/L) 对照组治疗前 69.12± ± ± ± ±22.62 治疗后 45.48± ± ± ± ±13.45 实验组治疗前 68.64± ± ± ± ±23.45 治疗后 31.34± ± ± ± ± 值值值值值值值值注 : 1, 1: 两组治疗前比较 ; 2, 2: 对照组治疗前后比较 ; 3, 3: 实验组治疗前后比较 ; 4, 4: 两组治疗后比较 112

4 第 14 期李春玉, 等 : 腹水浓缩联合抗生素对肝硬化合并腹水感染患者生化指标及疗效的影响 3 周时, 两组较治疗前降低, 实验组患者的血清 TNFα IL-6 IL-8 PCT 含量低于对照组, 差异有统计学意义 ( <0.05) 见表并发症实验组肝性脑病肝肾综合征消化道出血电解质紊乱发生率与对照组比较, 经 χ 2 检验, 差异有表 3 两组患者治疗前后 RAAS 指标比较 ( =29,x±s) 组别肾素 /[ng/(ml h)] 醛固酮 / 血管紧张素 /(ng/l) 对照组治疗前 4.51± ± ±56.24 治疗后 3.92± ± ±37.46 实验组治疗前 4.52± ± ±60.14 治疗后 2.73± ± ± 注 : 1, 1: 两组治疗前比较 ; 2, 2: 对照组治疗前后比较 ; 3, 3: 实验组治疗前后比较 ; 4, 4: 两组治疗后比较组别对照组表 4 两组患者治疗前后血清炎症因子含量比较 TNF-α/ ( =29,x±s) IL-6/ IL-8/ PCT/ (ng/ml) 治疗前 ± ± ± ±0.65 治疗后 73.21± ± ± ±0.23 实验组治疗前 ± ± ± ±0.68 治疗后 61.76± ± ± ± 注 : 1, 1: 两组治疗前比较 ; 2, 2: 对照组治疗前后比较 ; 3, 3: 实验组治疗前后比较 ; 4, 4 : 两组治疗后比较统计学意义 ( <0.05), 实验组低于对照组见表 5 3 讨论自发性细菌性腹膜炎是肝硬化合并腹水患者最常见的并发症, 需氧菌是肝硬化合并腹水感染患者最常见的致病菌, 主要来自于肠道, 其中革兰氏阴性杆菌约占 50% 革兰氏阳性球菌约占 30% [5] 寄生在肠道中的病原菌受到门脉压力升高通透性增大肠道屏障功能障碍等因素的影响, 会发生从肠道到腹腔的易位, 最终引起腹水感染自发性细菌性腹膜炎临床上治疗肝硬化合并腹水感染的主要方式是使用抗生素头孢菌素联合喹诺酮类抗生素能够有效杀灭多种病原菌, 是治疗肝硬化合并腹水感染的常用方案但是受到腹水内药物浓度较低及患者机体功能较差等因素的影响, 常规抗生素治疗的疗效并不十分理想 [6] 表 5 两组并发症比较 [ =29, 例 (%)] 组别肝性脑病肝肾综合征消化道出血电解质紊乱对照组 8(27.59) 6(20.69) 5(17.24) 9(31.03) 实验组 2(6.90) 1(3.45) 0(0.00) 2(6.90) 字 2 值值腹水浓缩回输是近年来发展起来的腹水治疗方法, 将抽出的腹水经透析处理后再回输体内, 能够把腹水内肌酐尿素炎症因子等小分子毒素滤除, 同时保留腹水中的蛋白质成分, 将透析后的腹水回输体内能够有效提高血浆胶体渗透压补充循环血容量 [7-8] 本研究采用腹水浓缩联合抗生素来治疗肝硬化合并腹水感染, 旨在发挥腹水浓缩对毒副分子的清除作用由 2 种患者临床情况的比较可知, 实验组患者腹泻腹痛发热消失的消失时间短于对照组, 治疗过程中发生肝性脑病肝肾综合征消化道出力电解质紊乱的概率低于对照组提示腹水浓缩联合抗生素有助于改善患者临床症状, 预防并发症的发生这也可以从两组疗效比较中得到证实肝硬化腹水的产生与肝功能损伤蛋白质大量消耗低蛋白血症有关, 大量腹水的产生会造成腹内压升高有效循环血量减少肾血流量不足及肾小球滤过率降低, 进而造成肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活及肾脏功能的损伤 [9] 在腹水的发生发展过程中, 肝功能损伤会导致 RAAS 系统灭活减少, 进而加重水钠潴留以及肾功能损伤腹水浓缩回输的价值 113

5 中国现代医学杂志第 27 卷在于保留腹水内的蛋白质并回输体内, 补充机体的循环血容量和蛋白质, 有利于改善肝肾功能抑制 RAAS [10] 的过度激活本文研究中, 实验组患者的血清 TBIL ALT AST 尿素氮肌酐肾素醛固酮血管紧张素 [11-12] Ⅱ 含量低于对照组, 国内外学者也有类似的报道, 提示腹水浓缩联合抗生素能够减轻肝肾功能损伤抑制 RAAS 的激活肝硬化合并腹水感染是有细菌感染引起的炎症性疾病, 炎症反应的激活和炎症因子的释放是疾病 [13] 的重要特征 TNF-α 是由单核巨噬细胞合成和分泌的炎症因子, 能够触发体内的炎症反应过程促进炎症介质大量释放 ;IL-6 和 IL-8 是体内具有多种生物学效应的细胞因子, 能够诱导和激活多种炎症细 [14-15] 胞 ;PCT 是有甲状旁腺 C 细胞合成和分泌产生的糖蛋白, 是新近用于临床感染性疾病诊断的指标, 与 [16] 炎症反应程度具有良好的一致性本研究中, 实验组患者血清 TNF-α IL-6 IL-8 及 PCT 含量低于对照组说明腹水浓缩联合抗生素能够缓解炎症反应程度综上所述, 腹水浓缩联合抗生素有助于改善肝硬化合并腹水感染患者临床症状, 预防并发症的发生, 减轻肝肾功能损伤, 抑制 RAAS 的激活, 降低炎症反应程度, 提高疗效本研究的局限性在于样本数量较少, 缺乏对生化指标的动态观察, 可能会影响到结果的准确性, 有待今后扩大样本量展开研究参考文献 : [1] 伍欢, 刘亿军. 腹水超滤浓缩回输腹腔术对肝硬化顽固性大量腹水并发 Ⅱ 型肝肾综合征的疗效探讨 [J]. 临床消化病杂志,2014,26(4): [2] European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease[j]. J Hepatol, 2012, 57(2): [3] RUNYON BA. Introduction to the revised American association for the study of liver diseases practice guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012[J]. Hepatology, 2013, 57(4): [4] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识 [J]. 中国中西医结合杂志,2011, 31(9):1171. [5] 陈利民, 周逸, 王菲, 等. 不同腹水超滤量对 71 例难治性肝硬化腹水患者的影响 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(10): [6] 马鹏, 姚永刚, 谢明, 等. 薄芝糖肽联合腹水浓缩回输对肝硬化合并自发性细胞腹膜炎的临床研究 [J]. 中国临床药理学杂志,2015, 31(20): [7] 张凤英. 恩替卡韦联合腹水浓缩回输治疗乙肝肝硬化腹水的疗效观察 [J]. 中国现代药物应用,2015, 9(22): [8] BERCU ZL, FISCHMAN AM, KIM E, et al. TIPS for refractory ascites: a 6-year single-center experience with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-grafts[j]. Am JRoent, 2015, 204(3): [9] SUDULAGUNTA SR, SODALAGUNTA MB, RAJA SKB, et al. Clinical profile and complications of paracentesis in refractory ascites patients with cirrhosis[j]. Gas Res, 2015, 8(3/4): [10] APPLEFELD JJ, KASMER RJ, HAK LG. A dose-dependent study of orally administrated torsemide in patients with ascites due to cirrhosis[j]. Alim Pharm Ther, 2008, 36(3): [11] 曾德映, 刘水清, 李彩霞, 等. 腹水浓缩回输联合腹腔内注药治疗肝硬化难治性腹水效果观察 [J]. 山东医药,2015, 55(46): [12] WANASUNDARA SN, WESOLOWSKI MJ, PUTTER RC, et al. The early plasma concentration of 51Cr-EDTA in patients with cirrhosis and ascites: a comparison of three models[j]. Nucl Med Commun, 2015, 36(4): [13] 刘需祥. 肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的相关因素分析 [J]. 中国现代医学杂志,2011, 21(4): [14] 童芳芳. 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者血清与腹水 TNF-α IL-6 和 IL-8 水平差异比较 [J]. 实用肝脏病杂志,2015, 18(2): [15] 吴红丽, 孙岳枫. 肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎患者血浆 PCT 和 CRP 水平的变化及意义 [J]. 山东医药,2015, 55(9): [16] YUAN LY, KE ZQ, WANG M. Procalcitonin and C-reactive protein in the diagnosis and prediction of spontaneous bacterial peritonitis associated with chronic severe hepatitis B[J]. Ann Lab Med, 2013, 33(6): ( 童颖丹编辑 ) 114

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