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1 肝性脑病 四川大学华西医院消化内科 吴浩

2 目的要求 一 掌握肝性脑病的病因, 发病原理和方法二 掌握肝性脑病的临床表现 诊断和鉴别诊断

3 定 义 肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy HE) 过去称肝昏迷 (hepatic coma) 是严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征, 其主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷

4 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了 一 氨中毒学说二 γ- 氨基丁酸 / 苯二氮卓 ( GABA/BZ ) 复合体学说三 胺 硫醇和短链脂肪酸的协同作用四 假神经递质学说五 氨基酸代谢不平衡学说

5 诱因 上消化道出血感染大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食催眠镇静药便秘麻醉和外科手术

6 临床表现 一期 ( 前驱期 ) 轻度性格改变和行为失常如欣快激动或淡漠少言, 衣冠不整或随地便溺 可有扑翼样震颤 脑电图多数正常

7 二期 ( 昏迷前期 ) 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主 扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常

8 三期 ( 昏睡期 ) 以昏睡和精神错乱为主, 各种神经体征持续或加重, 大部分时间患者呈昏睡状态, 但可以唤醒 扑翼样震颤仍可引出 锥体束征常呈阳性 脑电图有异常波形

9 四期 ( 昏迷 ) 神志完全丧失, 不能唤醒 脑电图明显异常

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11 轻微型肝性脑病 (MHE) 定义 : 患有肝脏疾病和 / 或门 - 体分流病人出现的一种可检测的认知功能障碍 可通过入院或门诊实施神经 - 心理和神经生理检查发现 但无法通过详细的病史询问 ( 包括患者家属 ) 和周密的神经学检查确诊 同时需排除其他可以引起认知障碍的疾病 J Gastroenterol Hepatol Jun;25(6):

12 MHE 在 West Haven 分级中的地位 肝性脑病 West Haven 分级标准 0 级轻微肝性脑病, 个性和行为方面没有明显改变, 无扑翼性震颤 1 级 2 级 3 级 轻度意识障碍, 注意力减退, 睡眠障碍, 情绪改变, 完成思维能力下降, 可引出扑翼性震颤 嗜睡或淡漠, 时间定向力轻度障碍, 近期遗忘, 简单计算能力下降, 行为异常, 言语含糊, 可有扑翼性震颤 嗜睡或半昏迷, 空间定向力障碍, 行为举止失常, 阵挛, 眼球震颤, 巴彬斯基征阳性, 通常有扑翼性震颤 4 级昏迷, 对刺激无反应 Aliment Pharmacol Ther 2010; 31,

13 轻微型肝性脑病 (MHE)

14 实验室和其他检查 一 血氨, 正常人空腹静脉血氨 : 40-70μg/dl 二 脑电图检查 δ 高幅波 4~7 次 / 分三 诱发电位四 心理智能测验

15 诊断 1 严重肝病 ( 或 ) 广泛门体侧支循环 2 精神紊乱 昏睡或昏迷 3 肝性脑病的诱因 4 明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值

16 鉴别诊断 昏迷前期 : 精神病 昏迷期 : 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 镇静剂过量

17 治疗 肝性脑病尚无特效疗效, 治疗应采取综合措施一 消除诱因: 药物 感染 出血 电解质紊乱二 减少场内毒物的生成和吸收 : ( 一 ) 饮食 : 禁食蛋白质 补充足够热量 静滴 10-25%GS 氨基酸 白蛋白 脂肪乳

18 ( 二 ) 灌肠或导泻 : 盐水或弱酸液灌肠 25%MgSO 3 导泻 ( 三 ) 抑制细菌生长 : 新霉素 甲硝唑 2-4g/d 0.8g/d 利福昔明 1.2g/d 乳果糖 30-60/d ( 分三次 ) 乳梨醇 30-40g ( 分三次 )

19 三 促进有毒物质的代谢清楚, 纠正氨基酸代谢的紊乱 ( 一 ) 降氨药物 1 谷氨酸钠 :6.3g/20mlx4 支 1-2/d vi 谷氨酸钾 :5.75g/20mlx4 支 1-2/d vi 2 精氨酸 : 10-20g/d 3 苯甲酸钠 : 5g bid vi 4 鸟氨酸 -α- 酮戊二酸和鸟氨 酸门冬氨酸 : 20g/d vi

20 ( 二 ) 支链氨基酸 ( 亮 异亮 缬氨酸 ) ( 三 ) GABA/BZ 复合受体拮抗药 ( 氟马西平 0.5~1mg vi) 四人工肝 ( 分子吸附 血流灌洗 血透析 ) 五肝移植 : 全肝移植 部分肝移植 肝细胞移植

21 其他对症治疗 1. 纠正水 电解质和酸碱平衡 2. 保护脑细胞功能 3. 保持呼吸道通畅 4. 防治脑水肿

22 预后 良好 : 诱因明确 能去除者 ( 出血 缺钾 感染 ) 肝功能良好者不良 : 腹水 黄疸 出血倾向最差 : 暴发性肝性脑病

23 原发性肝癌 原发性肝癌 (Primary carcinoma of liver) 是指发生于肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿, 我国常见的恶性肿瘤, 死亡率高位居第三, 仅次于胃癌食管癌. 可发生于任何年龄 岁最多, 男女之比为 2-5:1.

24 原发性肝癌 肝细胞癌 (Hepatocellular Carcinoma HCC) 胆管细胞癌 (ICC) 肝细胞癌 - 胆管细胞癌混合型

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26 China alone accounts for more than 50% of the world s cases (agestandardized incidence rate: men, 35.2/100,000;women, 13.3/100,000). Hashem B,et al.gastroenterology 2007

27 病因和发病机制 病因和发病机制迄今尚未完全明了可能与多因素作用有关一 病毒性肝炎:1/3 的肝癌中有慢性肝炎史肝癌血中 HBsAg 阳性率高达 90% 乙型和丙型肝炎均为肝癌的促发因素二 肝硬化:50-90% 的肝癌有肝硬化大多数由乙型和丙型肝炎所致其次为酒精性肝硬化可能与癌基因突变有关

28 三 黄曲霉菌素 1, 现已证明 : 黄曲霉菌素 B 1 有强烈的致癌作用, 2, 流行病学研究证明 : 食品, 粮油被黄曲霉菌素 B 1 污染重的地区, 肝癌的发生率高

29 四 其他 : 水源污染, 酒精中毒, 农药, 亚硝胺类化学物, 寄生虫等可能肝癌发生有关.

30 肝癌的生长与转移 : 1, 肝癌生长速度快, 很容易侵犯门静脉分支形成肝内多发性的转移灶, 并常转移到肺, 肾上腺, 骨等. 2, 肝癌转移方式 : 血行转移, 淋巴转移, 种植转移, 肝内转移最早, 最常见.

31 临床表现 : 一 症状 1 肝区疼痛 : 多为持续性钝痛或胀痛, 亦可无痛 轻微痛或剧痛 2 消化道症状 : 食欲减退 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 3 全身症状 : 乏力 进行性消瘦 发热 营养不良 恶病质 可有伴癌综合征 ( 高血钙 高血脂 低血糖 红细胞增多症 )

32 临床表现 : 4 转移症状 : 肺转移 ( 胸痛 血性胸水 ) 骨骼和脊柱转移 ( 局部疼痛 神经压迫症状 ) 颅内转移 ( 头痛 神经定位症状和体征 )

33 体征 1, 肝大 : 肝进行性长大 质硬 表面不光滑 有结节 常有压痛 有时可有血管杂音 2, 黄疸 : 晚期可出现黄疸, 与肝功能损害 癌肿压迫 胆管梗阻有关 3, 肝硬化征象 : 脾大 侧支循环建立 腹水

34 并发症 1, 肝性脑病 : 终末期发生, 有 1/3 因此死亡 2, 上消化道出血 : 食管静脉曲张破裂出血 3, 肝癌结节破裂 : 癌结节组织坏死液化, 自发性破裂 ( 肝包膜下出血或破入腹腔 ) 4, 继发感染 : 易继发各种感染 ( 肺炎 败血症 肠道感染等 )

35 实验室及其他检查 : 1 肿瘤标记物 1 甲胎蛋白 : 阳性率可高达 70-90% AFP > 500μg/L 持续 4 周 ; 或 AFP > 200 μg/l 持续 8 周 ; 或 AFP 逐渐升高不降. 2 r-gt, AP, AFU 活性增高

36 2 超声波 : 可捡出直径为 2cm 的癌肿 其优点是 : 价廉 无创 易操作 3 CT 扫描 : 较 B 超准确 阳性率可达 90% 4 CTAP( 即 CT+ 肝动脉造影 ) 准确度更高 5 MRI 磁共振显像 : 可与 CT 互补 6 肝穿刺活检 : 应在 B 超或 CT 引导下进行 7 剖腹探察 : 上述方法不能证实者

37 HCC 是唯一可临床诊断的恶性肿瘤

38 治疗方法 1 手术治疗: 是根治肝癌的最佳选择 2 化疗: 不能手术的病人可用化疗药物可用 : 5-FU FT-207 等 3 介入治疗: 肝动脉给药或栓塞 微波或射频热固化 乙醇注射 4 放射治疗: 加速器或 60 Co 外照射或 131 注射 Ⅰ- 碘化油 + 单抗 + 微球

39 5 生物和免疫治疗: 干扰素, 肿瘤坏死因子 TNF, 白介素 2IL-2 6 中医治疗: 对症治疗 7 并发症的治疗: 感染, 出血, 肝性脑病

40 预后 肝癌预后取决于早期诊断 肝功能及转移情况 小肝癌 ( 直径 <4.5cm) 手术切除后 5 年生成率可达 69.4% 合并有肝硬化 肝功能差 癌肿已有转移者, 预后差.

41 外科手术 肝移植 国际 :Millan 标准 单个肿瘤直径 <5cm 肿瘤数目 3 个 最大直径 3cm 没有血管侵犯 ( 包括肝静脉 门静脉 ) 国内 : 没有统一标准 杭州标准复旦标准华西标准三亚共识

42 外科手术的困局 90% 左右的肝癌发生于肝硬化基础上大部分肝癌在确诊时已属中晚期仅有 20% 的肝癌能够得到根治性切除肝移植适应症苛刻, 肝源紧缺

43 介入治疗 非血管介入 消融 ( 超声 /CT 引导经皮穿刺 开腹超声引导 ) 肝动脉介入 经导管肝动脉灌注化疗 (TAI) 经导管肝动脉栓塞治疗 (TAE) 经导管肝动脉灌注化疗及栓塞术 (TACE)

44 血管介入 TACE is recommended as first line non-curative therapy for non-surgical patients with large/multifocal HCC who do not have vascular invasion or extrahepatic spread (level I) Systemic or selective intra-arterial chemotherapy is not recommended and should not be used as standard of care (level II). AASLD:Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update

45 TACE 的理论基础 肝脏的血供 25% ~ 30% 来源于肝动脉 HCC 的血供 95% ~ 99% 来自肝动脉 饥饿疗法 : 向肿瘤血管注入化疗药物和超液化碘油混合的乳剂, 栓塞肿瘤供血动脉 持续杀伤 : 局部缓慢释放高浓度化疗药物带瘤生存 : 不影响生活质量的情况下与肿瘤长期共存

46 TACE 的适应症 不能手术切除的中晚期 HCC: 巨块型肝癌 : 肿瘤占整个肝脏的比例 <70% 多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞, 或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成外科手术失败或术后复发者肝功能分级 (Child-Pugh)A 或 B 级肝肿瘤破裂出血及肝动脉 - 门脉静瘘造成门静脉高压出血

47 TACE 的禁忌症 肝功能严重障碍 (Child-Pugh C 级 ) 凝血功能严重减退, 且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞, 且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移, 估计生存期 <3 个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例 70% 癌灶 ; 如果肝功能基本正常, 可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞

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49 血管造影 : 肝内巨大肿瘤染色 栓塞后 : 肿瘤血供阻断

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52 TACE 的不良反应 栓塞后综合征 : 发热 疼痛 恶心和呕吐 (4.5%) 穿刺部位出血肺栓塞一过性肝功能异常 肝衰竭造影剂肾病排尿困难术后不良反应会持续 5-7 天, 经对症治疗后大多数病人可以完全恢复

53 个体化综合介入治疗 TACE+ 消融 TACE+ 生物靶向治疗 ( 索拉非尼 ) TACE+ 门脉栓塞 + 肝叶切除术切除术后 TACE TACE+ 肝移植

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