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1 病例讨论二注意事项 病例二将于 10 月 30 日上传至 医学部课程中心 网站 请大家在 11 月 6 日 17:00 前完成病例分析, 由班长或学委统一收齐电子版 ( 请标明班级 姓名 学号, 清点总人数 ), 发送给张艳老师 (bsh102@163.com) 逾期成绩无效 将于 11 月 8 日网上公布老师和全体同学的答案, 相互学习 由研究生助教选择 20 份有特色的答案, 供重点交流 请大家核对自己的作业是否上网

2 作业上交注意事项 每三人一组, 最后一次课 (11 月 2 日 ) 前将编写的 1 个病例讨论或 5 个 A2 选择题 (5 选 1 情景式 ), 及其答案由班长或学委统一收齐电子版 ( 请标明班级 姓名 学号, 清点总人数 ), 发送给张艳老师 (bsh102@163.com), 单独发送视为无效

3 肝功能不全 hepatic insufficiency 病理生理学教研室 刘俊昌

4 结构是功能的基础! 肝实质细胞 : 代谢 合成 分泌 转化与解毒 肝细胞 Kupffer 细胞 : 免疫防御

5 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝实质细胞和枯否氏细胞 多种致病因素 代谢 分泌 合成 转化解毒与免疫功能受损 黄疸 出血 继发性感染 肾功能障碍 脑病 肝功能衰竭 : 是肝功能不全的晚期阶段, 主要表现为 : 肝性脑病和肝肾综合征

6 第一节 肝功能不全的表现及发生机制 肝脏是机体的物质代谢中心, 参与各种营养物质的消化吸收 一 物质代谢障碍 : 糖 蛋白质 脂类 ( 一 ) 肝功能衰竭, 为什么多发生低糖血症 ( 低血糖 )? 低血糖 (hypoglycemia): 血糖低于正常值

7 Hypoglycemia 的发生机制 : 1 肝内糖原储备减少 2 肝细胞内质网葡萄糖 -6- 磷酸酶破坏 3 高胰岛素血症 (hyperinsulinemia) Hyperglycemia( 高血糖 )???

8 hyperglycemia 门 - 体分流 ( 肝硬化, 门脉高压 ) 肝细胞从门静脉摄糖 血糖浓度 胰高血糖素 > 胰岛素 : 效应随量变

9 ( 二 ) 肝功能衰竭为什么发生低白蛋白血症? 肝脏是蛋白代谢的主要器官,90% 以上血浆蛋白, 白蛋白合成的唯一处所 ( 医用白蛋白?) 低白蛋白血症 (hypoalbuminemia) 白蛋白 (albumin) 减少, 球蛋白 (globulin) 增加, 两者比值 (A/G) 小于 1, 提示有慢性肝实质性损害

10 ( 三 ) 为什么脂肪肝标着肝功能不全? 肝脏功能障碍,VLDL 含量减少, 甘油三酯在肝内蓄积 当肝内脂类含量超过肝重的 5% 时, 称为脂肪肝 (fatty liver)

11 二 为什么肝功能不全后期患者有出血倾向甚至出血? 凝血因子和纤溶系统的性质与来源? 1 凝血因子合成减少 2 凝血因子消耗增多 3 抗凝血物质增多 4 原发性纤维蛋白溶解 5 血小板量与功能异常

12 三 免疫功能障碍 初期 : 细菌感染与菌血症 肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia) 1 通过肝窦的血流量减少( 肝小叶结构变形扭曲 ) 2 枯否细胞功能受到抑制 3 内毒素从结肠漏出过多 4 内毒素吸收过多

13 四 生物转化功能障碍 ( 一 ) 药物代谢障碍 : 1 半衰期延长 2 异化药物代谢, 增强毒副作用 3 白蛋白减少, 致使分布 代谢与排泄异常 4 门脉高压, 侧支循环形成, 药物逃避代谢 ( 二 ) 解毒作用减弱 ( 三 ) 激素灭活作用减弱 : 雌激素 醛固酮 ADH 等等如蜘蛛痣 肝掌等

14 五 黄疸的发病机制 ( 胆汁排泌障碍 ) 胆红素的摄取 运输 酯化 排泄只在肝脏, 肝功能障碍时, 形成高胆红素血症, 表现为黄疸 (janudice), 体征具有持续性及分布特征性. 肝细胞性黄疸 肝脏疾病 梗阻性黄疸

15 肝细胞性黄疸 是指因肝细胞受损而发生的黄疸, 结合胆红素在肝细胞内 滞留并返流入血 肝外梗阻性黄疸 梗阻性黄疸 肝内梗阻性黄疸

16 结石或肿瘤阻塞 或压迫胆总管 肝外梗阻性黄疸 肝细胞功能紊乱 和胆小管阻塞 肝内梗阻性黄疸 ( 未结合胆红素 : 来源于血红蛋白中的血红素, 脂溶性, 不能透过毛细血管 ; 结合胆红素 : 由肝脏摄取前者, 结合葡萄糖醛酸形成, 水溶性, 可透过毛细血管 )

17 六 肝性水肿 1 门脉高压症 是指各种原因引起的门静脉压力超过正常 (1.33~.59kPa) 的临床综合征 2 腹水 正常腹腔内液 50ml 腹腔内液超过 200ml 腹水

18 第二节肝性脑病 (Hepatic encephalopathy) 是继发于严重肝病 ( 肝细胞损伤 ) 的神经精神综合征

19 轻微性格 行为改变

20 意识错乱 睡眠障碍 行为失常

21 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 扑翼样震颤在肝性脑病时可见, 但非唯一性 为基底节病变 + 小脑性共济失调所致 表现 : 此种震颤粗大, 节律稍慢, 通常呈对称性, 累及上肢及下肢, 肌张力高低可变 检查 : 当病人平伸手指及腕关节时, 腕关节突然屈曲, 然后又迅速伸直, 加上震颤多动, 类似鸟的翅膀在扇动, 故称扑翼样震颤

22 昏睡 严重精神错乱

23 肝性昏迷 (hepatic coma) 神志完全丧失 不能唤醒 进入昏迷阶段

24 一 病因和分类 病因学 1 生物性因素 2 理化性因素 3 遗传因素 4 免疫因素 5 营养性因素 严重肝脏疾患 门 - 体分流 肝脏不能处理毒性代谢产物 毒性产物绕过肝脏

25 分类 内源性 肝性脑病 肝性脑病 外源性 肝性脑病

26 内源性肝性脑病 由急性严重肝细胞坏死引起, 毒性 物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循 环 1988 上海毛蚶事件 :1 月到五月, 人发病, 直接死亡 31 人 发病特点 : 发病急骤, 来势凶猛 ; 病人症状明显,90% 以上有黄疸 ; 市区青壮年 ;80% 以上患者有毛蚶食用史

27 外源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起, 毒性物质通过 分流绕过肝脏, 未经解毒即进入体循环 急性肝炎慢性化 乙型肝炎 长期酗酒

28 二 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 γ- 氨基丁酸学说

29 ( 一 ) 氨中毒学说 1. 血氨水平升高的原因 (1) 氨清除不足 肝受损 代谢障碍 ATP 肝内酶系统 血氨增高 鸟氨酸循环

30 (2) 氨的产生过多 ( 肠道 肾脏 骨骼肌 ) 75% 的氨来源于肠道 氧化酶蛋白质氨基酸氨 尿素 尿素酶 氨 ( 尿素之肠肝循环 )

31 肠道常见原因 上消化道出血 血液蛋白质分解 + 生猛海鲜 氨产生增加

32 肠道病变 肠粘膜淤血 水肿 食物消化 吸收和排空 氨的生成增多

33 肾脏产氨 肝肾综合征 氮质血症 产氨增多 胃肠道的尿素

34 肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多

35 2. 氨对脑组织的毒性作用 Glucose (1) 干扰脑组织的能量代谢 Pyruvate 1 AcetylCoA Oxaloacetat Succinate Citrate a- 酮戊二酸脱氢酶活性降低 α-ketoglutatrate 2 Glutamate 3 Glutamine 1Reduction of pyruvate oxygenating 2Deminished NADH 3Increase of ATP consuming

36 (2) 改变脑内神经递质间的平衡 1 兴奋性递质乙酰胆碱减少 乙酰辅酶 A + 乙酰胆碱 胆碱

37 2 兴奋性递质谷氨酸增多 高浓度氨 星形细胞摄 取谷氨酸 脑细胞外 谷氨酸

38 3 抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酸 + 谷氨酰胺 氨

39 4 抑制性递质 γ- 氨基丁酸增多 谷氨酸 脱羧酶 + γ- 氨基丁酸 氨 转氨酶 - 琥珀酸

40 (3) 多氨的神经细胞膜毒性作用 干扰神经细胞膜上 Na + K + -ATP 酶的活性 与 K + 竞争, 影响 K + 在神经细胞膜内外的正常 分布

41 羟化为苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素先肾上腺素 脱羧1. 什么是假性神经递质? 在后( 二 ) 假性神经递质学说 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 2. 与正常神经递质的比较 形似质异, 取代正常递质, 但结合后的效应非常弱

42 True neurotransmitters HO CHOHCH 2 NH 2 HO CH 2 CH 2 NH 2 HO HO Norepinephrine Dopamine False neurotransmitters CHOHCH 2 NH 2 CHOHCH 2 NH 2 HO Phenylethanolamine Octopamine

43 脱羧为先 羟化在后(肠道)3 假性神经递质的生成 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 酪胺 羟苯乙醇胺 底物相同, 酶作用, 但反应部位和反应次序本质不同

44 4. 假性神经递质与肝性脑病 脑干网状结构与觉醒

45 外周感受器的 神经冲动 脑干网状结构 维持大脑 皮层兴奋 上行激动系统

46 共济失调上行激动系统功能失常意识障碍 错乱假性神经递质增多 取代正常神经递质

47 ( 三 ) 血浆氨基酸失衡学说 1. 血浆氨基酸失衡的表现 血浆芳香族氨基酸 (AAA) 升高 ( 苯丙氨酸 酪氨酸 色 氨酸 ) 支链氨基酸 (BCAA) 减少 ( 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 )

48 2. 血浆氨基酸失衡的发生机制 首先 血浆胰高 血糖素 肝功能障碍 血浆胰岛素

49 然后 胰高血糖素 增强组织蛋 白分解代谢 芳香族氨基酸 释放入血

50 同时 血浆胰岛素增高 组织摄取和利用 支链氨基酸 最终导致支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失衡!!

51 3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 脑内酪氨酸 苯丙氨酸增多 酪氨酸多巴多巴胺 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸 位置 : 中枢 苯乙醇胺

52 ( 四 ) γ- 氨基丁酸学说 谷氨酸 谷氨酸脱羧酶 γ- 氨基丁酸 (GABA) 大脑皮层浅层和小脑皮层 浦氏细胞层含量较高

53 肝功能衰竭 肠源性 GABA 中枢神经系统 血中 GABA

54 三 肝性脑病的诱发因素 ( 一 ) 胃肠道出血 曲张的食管 下端静脉破裂 血液中蛋白分解 氨产生增加

55 ( 二 ) 酸碱平衡紊乱 H + NH 3 NH + 4 口服乳果糖 OH - ( 三 ) 镇静药 麻醉药使用不当 药物蓄积 抑制中枢

56 ( 四 ) 腹腔放液 毒性物质 吸收增多 腹腔内压 电解质丢失

57 ( 五 ) 感染 感染 组织蛋白 分解 氨产生增多 内源性 氮负荷

58 ( 六 ) 氮质血症和外源性氮负荷增加 ) 肝性脑病 肾功能不全 肠腔内尿素 血尿素浓度

59 四 防治的病理生理基础 ( 一 ) 去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅

60 ( 二 ) 降低血氨 乳果糖 乳酸和醋酸 氨的吸收 肠道 ph

61 ( 三 ) 促进正常神经递质功能恢复 左旋多巴 血脑屏障 中枢神 经系统 正常神经递质 ( 四 ) 纠正氨基酸失衡

62 第三节肝肾综合征 肝肾综合征 (hepatorenal syndrome) 是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功 能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾 小管坏死 属于多器官功能衰竭

63 一 肝肾综合征的类型 ( 一 ) 肝性功能性肾衰竭 患者肾脏无器质性病变, 但肾血流量明显减少, 肾小 球滤过率降低, 而肾小管功能正常 ( 二 ) 肝性器质性肾衰竭 器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死 主要与肠源性内毒素血症和大出血有关

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