Microsoft PowerPoint - 7-裘云庆(2014绍兴)食管胃底静脉曲张出血的治疗现状

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1 08 省年会 门脉高压症 - 食管胃底静脉曲张及出血的诊治进展浙江大学医学院附属第一医院传染病科裘云庆 一 门静脉高压症定义 概要 诊断 门静脉血流受阻 门脉系压力增高 ( 超过 2.45kPa 或 25cmH 2 O ) 临床表现 : 脾肿大和脾功能亢进 食管胃底静脉曲张 呕血或黑便 腹水等症状 门静脉系与腔静脉系的交通支 门静脉系与腔静脉系的交通支 胃底 食管下段交通支 胃冠状静脉 胃短静脉 胃底 食道下段交 通支 奇静脉 半奇静脉 上腔静脉 前腹壁交通支 脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉 上腔静脉 腹下深静脉 下腔静脉 腹膜后交通支 肠系膜上 下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉 直肠下端肛管交通支 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉肛管静脉 下腔静脉 与食管胃底静脉曲张的门静脉系解剖 门脉高压的病因及分型 肝前型先天血管畸形 栓塞等 肝内型 ( 最常见 ) 窦前性血吸虫性 窦性肝炎 窦后性肝炎 肝后型布加氏综合征

2 病理生理 脾肿大 脾亢 交通支扩张 腹水 ( 门静脉高压性胃病 ) ( 肝性脑病 ) 病理生理 脾肿大 脾亢 : 脾窦充血, 纤维组织增生 ; 脾髓细胞再生, 全血减少 病理生理 交通支扩张 : 胃底 食管下段交通支 ( 最重要 ); 病理生理 腹水 : 肝功能减退, 白蛋白合成障碍 ; 淋巴回流障碍 ; 肾上腺皮质和醛固酮的作用 ; 钠水潴留 ; 门静脉压力升高, 内脏静脉系统静水压升高等 病理生理 门静脉高压性胃病 胃黏膜反常血流, 营养下降, 黏膜屏障及黏液屏障下降,H + 返流, 药物等 肝性脑病 肝功能下降及门体分流血氨升高脑细胞能量障碍, 假神经递质产生等

3 临床表现 脾肿大 脾功能亢进 呕血或黑便(贫血) 腹水 肝功能损害 肝大 黄疸 蜘蛛症 肝掌 腹壁静脉曲张 临床表现 临床表现 诊断 病史 肝炎 血吸虫病 临床表现 脾肿大 呕血黑便 腹水 肝功能受损表现 辅助检查 实验室检查 血常规 三系 肝功能 白蛋白 A/G倒置 凝血功能 PT延长 ICG排泄试验: ICG R15 20% ECT门脉指数检测 <70% 影像学检查 食管钡餐造影 B超 CT 肝硬化 脾肿大 腹水

4 二 食管胃底静脉曲张自然病史及特点 消化内镜 : 曲张静脉呈白色 粉红或樱红色改变 并非所有的门脉高压病人都存在曲张静脉 ( 约 50%) 并非所有的曲张静脉都发生出血 ( 约 30%) 曲张静脉的年出血率约 5%-10%(~30%) 发生第一次出血后 6 周内再出血达 60%, 两年内再出血率 80%-100% 二 食管胃底静脉曲张自然病史及特点 食管胃底曲张静脉破裂出血的预测 门脉高压最严重 最棘手的并发症 肝硬化病人的主要死亡原因之一 曲张静脉首次破裂出血患者的死亡率约为 30%-50% 每再次出血死亡率增加 25% 1 临床参数 2 血流动力学参数 3 内镜参数 4 超声参数 食管胃底静脉破裂出血的预测 食管胃底静脉破裂出血的预测 临床参数 Child 肝功能分级 凝血酶原时间 单独运用价值有限, 需寻求临床与其他指标的结合进行综合评估 血流动力学参数 曲张静脉内压力 ü 内镜下食管曲张静脉穿刺测压 ü 内镜下食管曲张静脉贴壁测压 静脉曲张程度 曲张静脉壁的厚度 食管曲张静脉壁张力 (T) 是目前认为最好的食管静脉破裂出血的综合性预测指标之一, 具有广阔的应用前景

5 食管胃底静脉破裂出血的预测 食管胃底静脉破裂出血的预测 肝静脉嵌压 HVPG 正常 5mmHg 门静脉高压时常大于 10mmHg 发生出血的临界压常大于 12mmHg 是预测出血风险的有效参考指标 内镜参数 红丘斑 (RWM) 可能是唯一与食管静脉破裂出血 (1 年内 ) 有明显关系的因素 中华消化内镜学会 EV 内镜诊断标准 (03 年 ) 分级 EV 形态 (F) EV 红色征 轻度 (GI) EV 直线或略迂曲 (F1) 无 中度 (GII) EV 呈 F1 有 EV 蛇形迂曲 (F2) 无 重度 (GIII) EV 呈 F2 有 串珠结节或瘤状 (F3) 无或有 GV 内镜诊断标准 消化内镜学会试行方案胃贲门部的静脉曲张和离开胃贲门部的孤立的静脉曲张 2000 年英国肝硬化静脉曲张治疗指南胃静脉曲张 (GOV):GOV1 和 GOV2 孤立胃静脉曲张 (IGV):IGV1 和 IGV2 食管胃底静脉破裂出血的预测 三 食管 - 胃底静脉曲张的预防和治疗 超声参数 包括灰阶超声和彩色多普勒 优点 : 无创 方便 可重复 可测速 肝硬化的预防 ( 病因预防 ): 抗病毒治疗防止曲张静脉首次出血 ( 一级预防 ) 防止曲张静脉再次出血 ( 二级预防 ) 急性曲张静脉出血的治疗

6 食管胃底静脉破裂出血的一级预防 药物预防 :β- 受体阻滞剂 ( 单用或与硝酸酯类药物联用 ), 窦状隙重建 (imatinib-pdgf 抑制剂 -HSC-PV 压力下降 年 4 月欧洲肝病年会 ) 内镜治疗 ( 注射硬化剂或套扎治疗 ) 预防 : 效果类似于药物, 并可减少首次出血相对危险度 肝内门体分流术 (TIPS) 预防 : 远期预后无优势, 肝性脑病 费用高等不足 ( 一般不推荐 ) 食管胃底静脉破裂出血的一级预防目前预防出血的观点 : 1 β- 受体阻滞剂肯定的疗效, 但须使心排量下降 25%,HVPG 小于 12mmHg 与硝酸酯类药物联合应用可减少副作用 2 硬化剂注射和 EVL 是预防出血的主要手段, EVL 占主要地位 3 TIPS 主要用于 B-C 级肝功能, 不能耐受其它的开腹手术患者, 作为 LTX 的过渡治疗, 国外用的较普遍 4 预防性开腹手术尤其是分流术基本放弃, 断流术可选择性应用, 但国外学者不主张应用 防止曲张静脉再次出血 ( 二级预防 ) 1 内镜治疗有效减少再出血的发生, 出血年发生率由大约 80% 降为 20%~30% 2 ELV 是清除食管曲张静脉的内镜较好治疗方法 3 应该强调的是 ELV 需要几次治疗操作 : 每 7~14 天结扎 1 次, 直到清除干净, 通常大约 2-4 次, 每 3~6 月进行 1 次内镜监测 ( 长期监测 ), 发现曲张静脉后, 再行 ELV, 对预防再出血是必需的 急性静脉曲张出血的治疗原则 迅速补充有效血容量, 维持 Hb 在 >8g/dL 短期应用抗生素预防感染给予生长抑素及其类似物治疗 3~5 天出血 12h 内应行胃镜检查以明确诊断 进行套扎或硬化注射止血对难以控制的出血, 或经药物及内镜联合治疗仍发生再出血者, 可进行 TIPS 对胃底静脉曲张出血首选组织黏合剂 ( 氰基丙烯酸酯 ) 内镜下止血气囊填塞应作为一种临时性过渡措施 Chin J Gastroenterol Hepatol, Dec 2007, Vol. 16, No. 6 Chin J Gastroenterol Hepatol, Dec 2007, Vol. 16, No. 6 ( 一 ) 药物治疗 ( 二 ) 三腔二囊管压迫 血管加压素 + 硝酸甘油 : 减少不能控制的曲张静脉出血, 有一定的心血管系统副作用 三甘氨酰血管加压素 : 效用优于血管加压素 生长抑素和奥曲肽 : 有效控制出血且副作用少 制酸治疗 -PPIs: 基础用药 其他止血药物 : 谨防止血过长过量使用产生门脉血栓的副作用 先充胃气囊 150~200ml 再充食管气囊 100~150ml

7 EV 内镜治疗适应症 三 食管胃底静脉出血的内镜治疗 内镜治疗 止血效果显著 套扎较注射硬化剂简单易行 更安全 但国内临床上常规应用不多 原因 病人情况差 风险大 视野差 近期出血率高 与内镜医师水平关系大等 急性EV破裂出血 曾接受分流术或脾切除术 重度EV 有出血史 不耐受手术 药物控制出血后预防再出血 全身情况差.严重出血倾向禁忌 GV 内镜治疗适应证 EV 硬化剂疗效 作者 原则上手术治疗为主 急诊GV出血首选黏合剂治疗 硬化剂为手术创造条件 硬化剂 止血% 再出血% 5%SM AS 权启镇 1%AS Iwase 2%STS Imam 1%STS Krige 5%EO 季 峰 吴云林 SM鱼肝油酸钠 AS乙氧硬化醇 死亡% 并发% STS十四烷基磺酸钠 EO乙醇胺油酸盐 无手术条件 可选用硬化剂 硬化剂治疗 硬化剂治疗

8 GV 硬化剂治疗疗效 GV硬化剂急诊止血率70%-80% 11 年随访 死亡率24% 硬化剂治疗 GOV1 GOV2和IGV1曲张静脉消失率94.4% 70.4%和41% 再出血率5.5% 19%和53% Sarin SK. Gastroentest Endosc 1997;46:8-14 EV套扎术(EVL) 适应症同硬化剂 禁忌症EV伴明显胃静脉曲张 伴严重肝功能衰竭 大量腹水 黄疸 最近多次硬化剂治疗 曲张静脉细小不适合套扎 连环套扎较推崇,我院已累计完成326例EVL术 皮圈套扎治疗 皮圈套扎治疗

9 组织黏合剂治疗静脉曲张出血 季峰 D-TH 胶急诊止血率 100% 再出血率 13.3% 吴云林 D-TH 胶急诊止血率 100% Mstafa D-TH 胶急诊止血率 100% 再出血率 12.5% 皮圈套扎治疗 组织粘合剂 VS 套扎术 2 年随访治疗 GV 组织粘合剂 套扎术 即时止血率 87% 45% 再出血率 48% 54% 并发症 29% 31% Holo Hepatology 2001;33(5): 套扎术联合硬化剂 指征重度粗大的 EV 食管胃静脉曲张 (GOV1 或 GOV2) 方法粗大 EV 套扎治疗 ; 残留细小 EV 或 GV 硬化剂治疗 套扎术联合硬化剂疗效 作者 随访 例数 EV 消失再出血并发症 死亡 Yoshiyuki 1046±138d % 7.2% 7.2% Argonz 386±40.1d % 23.1% 30.8% 30.8% Traif 3Y 31 81% 23% Umehara 3y % Carg 2-40m 34 80% 3% 22.2% 3% 季峰 1-10Y 31 83% 15.1% 10.8% 7.8%

10 联合治疗 VS 硬化剂 套扎续贯小剂量硬化 (35 例 ) 联合组 (34 例 ) 硬化剂 EV 根除率 85% 80% 再出血率 3% 16% 并发症 3% 20% 减少硬化剂用量, 降低再出血和并发症, 疗效增高, 适应于粗大 EV Gastrointest Endosc 1999;50(5):67-73 联合治疗 VS 套扎术 随访 3 年 联合组 套扎术 EV 复发率 6% 21% 再出血率 17% 23% 控制出血 消除静脉曲张和治疗次数无差异, 降低再出血和复发 Traif Gastrointestest Endosc 1999;50:1-6 并发症 v 疼痛 发热 出血 穿孔 感染 v 栓塞 狭窄 ( 四 ) 食管胃底静脉出血的介入治疗 TIPS: 经颈静脉肝内门腔分流术药物及内镜治疗无效, 不能耐受手术 ; 预防等待肝移植患者再次出血 缺点 : 技术要求较高, 血液分流量调节困难 stent ( 五 ) 经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞

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12 六 食管胃底静脉出血的外科治疗 手术方式 断流手术 分流手术 肝移植术 曲张静脉手术治疗指征 年轻 初次出血 EV程度重 部位广泛 伴胃静脉曲张 伴明显脾大和脾亢 多次内镜治疗仍有活动性出血 肝功能A或B级 食管胃底静脉出血的外科治疗 断 流 手 术 贲门周围血管离断术 改良的Hassab 目前应用最广 经腹胃底静脉缝扎术 胃底浆肌层环切血管缝扎术 胃底横断术 食管胃底切除术 食管胃底静脉出血的外科治疗 贲门周围血管离断术 经腹断流 经胸食管下段和胃底曲张静脉缝扎术 食管下段横断术 经胸断流

13 贲门周围血管离断术 手术图片 贲门周围血管离断术 手术图片 贲门周围血管离断术 手术图片 贲门周围血管离断术 手术图片 贲门周围血管离断术 手术图片 贲门周围血管离断术 手术图片

14 贲门周围血管离断术 手术图片 贲门周围血管离断术附加食管胃底切除术 贲门周围血管离断术 手术图片 断流术后的曲张静脉变化和长期疗效 曲张静脉明显减轻但不能完全消失 主要原因是未能解决黏膜下和肌层内的交通支 术后5年再出血率10% 20% 技术关键是注意高位食管支和胃后静脉的离断 食管下端要游离6-8CM,经腹可以完成 贲门周围血管离断术后疗效

15 食管胃底静脉出血的外科治疗 食管胃底静脉出血的外科治疗 分流手术 脾肾静脉分流术 门腔静脉分流术 肠系膜上静脉下腔静脉 H 桥式分流术 远端脾肾静脉分流术 (DSRS) 门腔静脉端侧分流肠系膜上下腔静脉分流 非选择性中央型分流选择性中央型分流 远端脾肾静脉分流中心性脾肾静脉分流 选择性外周型分流 选择性外周型分流 食管胃底静脉出血的外科治疗 食管胃底静脉出血的外科治疗 断流术 VS 分流术, 前者 : 止血效果好 ; 预防性断流术 反对 : 仅部分 (50%-60%) 患者发生出血 ; 保持足够向肝血流, 肝功能损害小 ; 手术并发症 ; 术后肝性脑病和死亡率较低 ; 支持 : 手术操作简单 曲张静脉一旦破裂, 死亡率高 (30%-50%); 断流术成为主要术式 高危病人出血率高 : 曲张静脉 >5mm(48.9%), 内镜下见红丘斑 (60%)

16 食管胃底静脉出血的外科治疗 断流术不足之处 复发出血率高 :10%-20%; 门脉降压效果不确切 : 门脉高压性胃病 (PHG) 部分学者主张, 联合应用断流术和分流术可减少复发出血和 PHG 做好风险预测, 高危病人可建议预防性断流术 食管胃底静脉出血的外科治疗 ( 七 ) 肝移植 解决门脉高压病因的根治性手段, 急诊和择其应用疗效均肯定 手术成功率和长期生存率明显提高 供肝受限致急诊状态下应用受限 术后排斥反应及肝炎复发问题 食管胃底静脉出血的外科治疗 肝移植 : 常规手术难以取得良好疗效, 并有较大风险的患者 肝功能 Child C 级 ; 食管胃底静脉严重曲张, 反复出血 ; 顽固性腹水 ; 肝性脑病 ; 反复自发性感染 曲张静脉出血处理的流程图 静脉曲张出血诊治规范 上消化道出血的患者疑为食管静脉出张出血 EVS EVL 和联合治疗控制急性出血疗效相近, 根据具体情况选择 生长抑素静脉输注 对有重度粗大的 EV 或食管胃静脉曲张 (GOV1 或 GOV2) 考虑联用套扎 + 硬化或组织黏合剂 + 硬化治疗 急症内镜检查 非曲张静脉出血 孤立性胃曲张静脉起始治疗 : 注射硬化治疗, 如不能控制出血, 作气囊填塞 长期控制曲张静脉出血 :TIPS 或 食管胃静脉曲张出血 可停生长抑素, 如有再出血高危因素存在可继续使用 分流手术 内镜下套扎 / 硬化疗法 有手术指征首选手术治疗 止血成功 止血效果不肯定 再出血 内镜复查 曲张静脉消失后, 隔 3-6 月复查 1 次, 以后每隔 6 月 -1 年复查一次 据情可停生长抑素 继续使用生长抑素 2-5 天 重复套扎 / 硬化疗法 /TIPS/ 三腔二囊管 介入治疗 / 外科治疗 Canadian Journal of Gastroenterology 1997,vol.11,

17 结论 1. 食管胃底曲张大出血仍是目前病人死亡的主要原因之一 2. 药物治疗对急性出血和预防出血均有效, 3. 内镜和手术的选择因病人状况和医生的技术而异, 联合应用可起互补作用 4. 预防性分流不主张, 预防性断流可选择性应用 5. 治疗性的急诊手术时机应结合病人出血量和其它治疗方法的效果综合判断 6. 治疗性的择期手术应在第二次出血之前, 即出血后的 4-6 周内 结论 7. 肝移植时代改变了既往传统手术的概念, 也提供了一个最根本的治疗方法 8. 选择性与非选择性门体分流术应用的越来越少 9. 分流术给以后的肝移植操作带来了不便, 尤其是中央型分流术 10. 改良的 Hassab 术是国内目前的主要断流术式 11. 国外应用 TIPS 较国内广范, 多做为肝移植的过渡治疗方式, 国内近年 应用少

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