肺结核病人的护理 肺结核 (pulmonary tuberculosis) 是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病 结核分枝杆菌侵人人体后, 可累及全身各个脏器, 但以肺部感染最为多见, 占各器官结核病总数的 80% ~90% 本病是严重危害人类健康的呼吸道传染病, 是我国重点控制的重大疾病之一 目前, 全球结核病发病率有回升趋势 据世界卫生组织统计, 我国是全球结核病流行严重的 22 个国 家之一 我国 2010 年第五次结核病流行病学现场调查结果显示,15 岁及以上人群肺结核的患病率由 2000 年的 466/10 万降至 2010 年的 459/10 万, 其中传染性肺结核患病率由 2000 年的 169/10 万下降到 66/10 万 病因与发病机制 1. 结核分枝杆菌属分枝杆菌分为人型 牛型 非洲型和鼠型四类, 其中造成人类发病的主要是人型 其具有耐酸性 生长缓慢 抵抗力强及菌体结构复杂的特点 具体如下 : (1) 抗酸染色特性 : 可抵抗盐酸酒精的脱色作用, 是与其他细菌进行鉴别的方法之一 (2) 生长缓慢 : 适宜生长温度为 371, 培养时间一般为 2 ~8 周 (3) 抵抗力较强 : 能耐寒 耐干燥 耐潮湿 耐酸碱, 在干燥环境中可存活数月或数年, 在阴暗潮湿处可生存数月 (4) 菌体成分复杂 : 结核分枝杆菌中类脂质占 50% ~60%, 其中蜡质约占类脂质的 50% 其作用与结核病的干酪液化 组织坏死 空洞发生及结核变态反应有关 (5) 杀灭方法 : 对热和紫外线照射的耐受力很弱 煮沸 5 分钟 烈日下暴晒 2 ~7 小时或 10W 紫外线灯距照射物 0. 5 ~ Im, 照射 30 分钟均能杀灭结核菌 在常用杀菌剂中, 以 70% 酒精为最佳, 一般在接触 2 分钟内即可杀灭 2. 肺结核的传播 (1) 传染源 : 开放性肺结核病人是主要传染源 结核分枝杆菌可随痰排出体外, 痰菌检查阳性者传染性最强 在牧区还应警惕随牛乳传播的牛型结核分枝杆菌对人体的感染 (2) 传播途径 : 以呼吸道传播为最常见 主要为病人与易感人群之间的空气传播 在咳嗽 打喷嚏时排出的细菌悬浮在空气中, 被吸人后附着于肺泡上皮可引起肺部感染 菌量越多, 接触时间越长, 感染几率越大 (3) 易感人群 : 婴幼儿 老年人 艾滋病人 糖尿病 麻疹 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等免疫力低下者, 以及生活贫困 居住拥挤 营养不良者均为本病的易感人群 此外, 来自于偏远地区的进城农民, 由于其获得的自然免疫力较低, 也成为易感人群 吸烟亦是结核病发生的危险因素 3. 免疫反应和变态反应结核病的发生 发展与转归取决于侵入人体的结核分枝杆菌数量 毒力 机体免疫力与变态反应的强弱 免疫对机体起到保护作用, 而变态反应通常会引起组织结构的破坏 当机体抵抗力低下时, 结核病即可不断发展 相反, 若机体抵抗力较强, 则即使存在结核分枝杆菌感染, 也不易发病或病变程度较轻
(1) 免疫反应 : 人体对结核分枝杆菌的免疫力包括自然免疫力 ( 非特异性 ) 和获得性免疫力 ( 特异性 ) 两种, 后者是通过接种卡介苗或感染结核分枝杆菌后获得的, 其免疫力强于自然免疫力, 但两者对机体的保护作用是相对的, 与身体状况和营养状态关系密切 当机体免疫力较强且侵入机体的菌量少 毒力弱时, 结核病的发生或病变程度较轻 相反, 则可导致结核病的发生或使已趋于稳定的病灶重新活动 (2) 变态反应 : 指结核分枝杆菌侵入人体 4 ~ 8 周后, 组织对结核菌及其代谢产物所产生的反应, 属于 IV 型 ( 迟发型 ) 变态反应 Koch 现象表明, 机体初次感染该菌后 ( 多见于小儿 ), 细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结, 若此时机体免疫力低下, 则可发展为原发性肺结核 对于成人, 如在儿童时期曾受到结核分枝杆菌的轻微感染或接种卡介苗, 机体就具备获得性免疫力, 若此时再感染此菌, 即可产生迟发型变态反应, 不出现淋巴结肿大和全身扩散, 而仅在局部发生渗出 干酪样坏死 液化甚至形成空洞 病理 本病以渗出 增生和干酪样坏死为基本病理改变, 其特点是反复恶化 多次播散 恢复愈合缓慢 这三种病理改变可相互转化 交替存在 以渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期或病变恶化复发时 ; 以增生为主的病变表现为典型的结核结节, 多发生于病变恢复阶段 ; 以干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强 菌量多 人体抵抗力低的情况下, 可发生液化或形成空洞引起结核分枝杆菌的播散, 形成不可逆的组织坏死 临床分型 根据 2004 年我国实施的新的结核病分类标准, 分述如下 : 1. 原发型肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核 多见于儿童或未感染过结核分枝杆菌的成人 表现多轻微而短暂, 少数可有发热 咳嗽 盗汗 食欲减退 体重减轻等 结核分枝杆菌很快从原发病灶经淋巴管到达肺门淋巴结, 引起淋巴管炎和淋巴结炎 X 线胸片表现为 " 哑铃状 " 阴影, 即原发结核灶 结核性淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结, 三者合称为原发综合征 原发病灶吸收较快, 不遗留任何痕迹 少数肺门淋巴结炎经久不愈, 累及胸内淋巴结, 甚至蔓延至附近纵隔淋巴结 2. 血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核 ( 急性粟粒型肺结核 ) 亚急性和慢性血行播散型肺结核 3. 继发性肺结核 : 是成人最常见的类型 包括浸润型肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺炎 结核球 纤维空洞型肺结核 4. 结核性胸膜炎 : 在发展过程中可出现结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸 5. 其他肺外结核 : 如骨关节结核 脊柱结核 肾结核 肠结核等 6. 菌阴肺结核 : 即三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 健康评估 ( 一 ) 建康史 ( 二 ) 身体状况 1. 症状 : (1) 全身症状 : 发热最常见 多表现为长期低热, 于午后或傍晚开始, 清晨将至正常, 当病情急剧进展时可出现高热 常伴疲乏 夜间盗汗 食欲减退 体重减轻 女性可出现月经不调
心悸 易激惹等轻度毒性和自主神经功能紊乱症状 (2) 咳嗽 晐痰 : 早期较轻, 为干咳或仅有少量黏液痰 空洞形成时, 痰量增多 ; 伴感染时, 痰呈脓性 ; 合并支气管结核时, 咳嗽加重, 出现剌激性呛咳 (3) 咯血 : 约半数病人存在不同程度的咯血 结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高, 引起痰中带血或小量咯血 ; 病变损伤到小血管, 可产生中等量咯血 ; 空洞壁上有较大血管或动脉瘤破裂时, 可引起大咯血 大咯血可并发失血性休克, 当血块阻塞大气道时可引起窒息, 但咯血量与病变严重程度不完全一致 咯血易引起结核播散, 特别是中 大量咯血后出现的持续高热常提示结核播散 (4) 胸痛 : 胸部针剌样疼痛并随呼吸 咳嗽加重, 常提示胸膜受累 纵隔胸膜受累时, 疼痛常放射至肩部或上腹部 (5) 呼吸急促 : 严重毒血症状和高热可引起呼吸加快 发生广泛肺组织破坏 胸膜粘连增厚 大量胸腔积液时, 可出现呼吸困难 2. 体征 : 取决于病变的性质 部位 范围和程度 (1) 继发性肺结核 : 好发于肺尖, 在肩胛间区叩诊稍浊, 听诊有细湿 If 音 病变范围较大时, 患侧呼吸运动减弱, 叩诊呈浊音, 可闻及支气管肺泡呼吸音或湿哕音 (2) 粟粒性肺结核 : 可并发急性呼吸窘迫综合征, 表现为呼吸困难和顽固性低氧血症 (3) 纤维空洞性肺结核 : 可有患侧胸廓塌陷, 气管移位, 听诊呼吸音减弱及湿啰音, 健侧出现代偿性气肿 (4) 结核性胸膜炎 : 气管向健侧移位, 患侧胸廓饱满, 语颤减弱或消失, 叩诊浊或实音, 呼吸音减弱或消失 (5) 支气管结核 : 可有局限性干 湿啰音 ( 三 ) 心理 - 社会状况结核病是一种慢性传染性疾病, 给病人及家属造成很大的精神负担 多数病人对结核病缺乏正确的认识, 担心周围人远离自己, 为病后的家庭 社会 工作和学习等问题而担忧 也有少数病人轻视本病, 不重视治疗, 造成疾病迁延不愈 由于需要住院隔离治疗, 病人常感到孤独 自卑 当长期服药效果不理想时, 易产生悲观情绪 出现咯血甚至大咯血时, 会感到紧张 恐惧 ( 四 ) 辅助检查 1. 痰菌检查 : 是确诊肺结核最主要的依据 可通过直接涂片或培养法查找该菌 前者方法简单 易行 快速 ; 后者准确 特异性高, 可进一步做药敏试验, 但培养时间长, 一般为 2~6 周 为提高阳性率, 应连续多次留取标本送检或采用聚合酶链反应技术 (PCR) 痰菌阳性提示病灶是开放性的, 病人目前具有传染性, 应予以呼吸道隔离 2. 影像学检查 : 胸部 X 线检查是早期发现肺结核的重要方法, 在确定病变部位 范围 性质, 了解其演变, 选择治疗方案, 评价预后等方面具有重要价值 浸润型肺结核显示为云雾状 边缘模糊的病灶 ; 干酪性病灶显示为密度较高 浓密不一的片状阴影 ; 空洞显示为环形边界透光区 ; 纤维钙化显示为斑点 结节状 密度较高 边缘清楚的病灶 ; 原发综合征呈哑铃状阴影 肺结核病灶一般好发于肺上叶尖后段和下叶背段, 常有性质不同的病灶混合存在 胸部 CT 检查可发现微小或隐蔽的病灶以鉴别肺部病变
3. 结核菌素试验 : 本试验在结核病的流行病学方面应用较多, 如调查感染率 选择 BCG 接种对象等, 但在结核病的诊断和鉴别诊断中的应用价值有限, 只是对儿童及青少年的结核病诊断有一定参考意义 目前世界卫生组织与国际防痨和肺病联合会推荐使用纯蛋白衍化物 (PPD), 以提高敏感性, 减少非特异性反应的发生, 同时利于各国之间结核感染率的比较 试验方法 : 取 0. 1ml(5IU), 在左前臂屈侧作皮内注射 试验后 48-72 小时观察局部反应, 测量皮肤硬结直径并记录结果 结果观察 : 硬结直径 <5111111 为阴性 (-),5 ~9mm 为弱阳性 (+),10 ~ 19mm 为阳性 (+ + ),&20mm 或虽然 <20mm, 但局部皮肤出现水疱 淋巴管炎及组织坏死, 均为强阳性 (+++) 本试验反应越强, 对结核病的诊断, 特别是对婴幼儿结核病的诊断越重要 临床上, 儿童结核菌素试验阴性表明未曾受到结核分枝杆菌感染, 可除外结核病 3 岁以下婴幼儿呈强阳性反应者, 即使无症状, 也应视为活动性肺结核 而成人结核菌素试验出现阳性反应仅表示曾受到结核分枝杆菌感染或接种过卡介苗, 并不表示一定患病 结核菌素试验阴性除提示没有结核分枝杆菌感染外, 还可见于变态反应前期 (4 ~ 8 周前 ) 重症结核 使用糖皮质激素或免疫抑制剂 严重营养不良 HIV 感染 恶性肿瘤 年老体弱及危重症病人 4. 血液检查血常规检查多无异常 急性粟粒性肺结核病人常出现白细胞总数降低或类白血病反应 重症病人还可出现贫血和血沉增快 5. 纤维支气管镜检查通过对支气管或肺内病灶进行活检, 为疾病诊断提供病理学依据, 同时可收集分泌物或冲洗液标本做涂片抗酸染色检查和结核分枝杆菌培养以提高阳性率 纤维支气管镜检查适用于临床表现不典型 痰菌阴性的病人, 特别是 40 岁以上, 需与肺癌作鉴别的病人 6. 其他检查浅表淋巴结或活组织检查对诊断有一定指导意义 ( 五 ) 治疗原则及主要措施合理的抗结核治疗是治愈的关键 凡是活动性肺结核 ( 有结核毒性症状 痰菌阳性 X 线显示病灶进展或好转阶段 ) 病人均需根据医嘱进行抗结核药物治疗 化疗须合理选用化疗药物并遵循早期 联合 规律 适量 全程等原则 根据抗结核药物的抗菌作用强弱, 可分为杀菌剂和抑菌剂 异烟肼 ( INH) 和利福平 (RFP) 对细胞内 外的结核分枝杆菌均有杀灭作用且杀菌作用不受酸碱环境的影响, 为全杀菌剂 链霉素 (SM) 对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀灭作用 ; 吡嗪酰胺 (PZA) 能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核分枝杆菌, 两者均为半杀菌剂 乙胺丁醇 (EMB) 为抑菌剂 根据抗结核药物和细菌的相互作用, 化疗通常分成两个阶段 第一阶段为强化治疗, 目的在于杀灭正在生长繁殖的结核分枝杆菌, 使痰菌转阴 病灶吸收以迅速控制病情 第二阶段为维持治疗或称巩固治疗, 目的在于消除生长代谢缓慢的结核分枝杆菌, 以达到灭菌 减少复发和彻底治愈的目的 目前, 临床上常采取短程化疗, 即联合异烟肼 利福平等两种以上的杀菌剂 6 ~ 9 个月, 前 1 ~ 3 个月为强化阶段, 需每日用药 ; 后为巩固阶段, 每周 2 次用药至疗程结束 异烟肼 利福平 吡嗉酰胺 乙胺丁醇等每日 1 次顿服全日用量, 可形成血液中药物的高峰浓度, 较每日分次服用疗效好且服用方便, 提高坚持用药率和治疗效果 链霉素成人肌注
0. 75g/d 其他疗法可配合对症治疗及手术治疗 常见护理诊断/ 问题 1. 营养失调 : 低于机体需要量与结核分枝杆菌感染使机体消耗增加 抗结核药物导致机体消化吸收功能障碍等因素有关 2. 体温过高与结核分枝杆菌引起的毒血症有关 3. 知识缺乏 : 缺乏有关结核病的预防 发生发展 治疗 护理等有关知识 4. 潜在并发症 : 窒息 呼吸衰竭等 护理目标 1. 病人摄入足够营养物质, 体重逐渐增加 2. 体温恢复到正常范围 3. 获得有关结核病知识, 能够主动配合各种治疗和护理 4. 未发生并发症或发生后能够被及时发现并采取有效措施 护理措施 1. 一般护理 (1) 休息 : 指导病人合理休息并制订活动计划 肺结核活动期或咯血时, 以休息为主, 小量咯血时, 应协助病人卧床休息, 大咯血者需要绝对卧床休息 恢复期可适当增加户外活动 胸痛者应患侧卧位, 必要时给予止痛药或局部贴敷胶布以减轻疼痛 开放性肺结核病人经治疗痰菌转阴后, 应鼓励病人回归正常的家庭与社会生活 注意室内通风换气, 有条件可每日沐浴 慢性轻症病人可从事轻体力工作 保证充足睡眠和休息时间, 做到劳逸结合 (2) 饮食指导 : 肺结核是一种慢性消耗性疾病, 应给予高热量 高蛋白 维生素丰富的饮食, 如牛奶 豆浆 鸡蛋 鱼 肉 豆腐 水果 蔬菜等, 以增强机体抗病能力及机体修复能力 小量咯血时, 可摄入少量温凉流质饮食, 保持大便通畅, 以免因用力排便而诱发再次咯血 护士应经常了解病人的进食情况, 每周测量体重并记录, 观察病人营养状况是否得到改善 2. 病情观察 : 观察发热 盗汗 乏力等全身症状以及咳嗽 咳痰 咯血等呼吸道症状, 特别应密切关注咯血病人的咯血量 颜色及性状 监测生命体征 测量并记录体重变化 3. 治疗护理 (1) 用药护理 : 病人能否坚持用药是治疗肺结核的关键, 因而护士的主要任务就是帮助其了解治疗方案, 向初次服药者解释长期治疗的原因, 以及常见的不良反应 如利福平可导致体液和分泌物呈现橘黄色, 异烟肼可导致周围神经炎的发生, 应定期了解病人有无肢体远端感觉障碍 ; 吡嗪酰胺可引起高尿酸血症, 观察病人有无关节疼痛 皮疹的表现, 以上三种抗结核药均有潜在的肝脏毒性作用, 其中以利福平最为突出, 因而, 在用药前 用药过程中均应监测肝功能 部分病人可出现无症状的轻度转氨酶升高, 无须停药, 但应注意观察, 绝大多数能逐渐恢复正常 ; 一旦发生食欲缺乏 黄疸或肝肿大, 应立即停药至肝功能恢复正常 链霉素可损害听神经和肾功能, 应注意病人在服药期间有无耳鸣 耳聋 眩暈及尿常规的异常 乙胺丁醇可引发球后视神经炎, 出现视力 视觉 色觉辨别能力的下降, 护士应告知病人这些情况在停药后可逐渐消失 (2) 咯血护理 : 小量咯血时, 嘱病人安静休息, 咯血可自行停止 发生大量咯血时, 护士要协助病人绝对卧床, 取患侧卧位, 以利于健侧通气 大量咯血时应暂时禁食, 保持气道通畅
吸氧, 鼓励病人轻轻将血咯出, 不可屏气, 以免诱发喉头痉挛, 导致窒息的发生 建立静脉通路, 遵医嘱使用垂体后叶素 5 ~10U 加人 10% 葡萄糖液 40ml 中, 在 15 ~20 分钟内缓慢静脉注射, 然后以 10 ~20U 加入 5% 葡萄糖液 500ml 静脉滴注维持治疗 守护并安慰病人, 解除其紧张 恐惧心理, 必要时, 可遵医嘱给予小量镇静剂, 如地西泮 5 ~10mg 肌内注射 禁用吗啡以免抑制呼吸 一旦出现表情恐怖 张口瞠目 双手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀 二便失禁 意识丧失等窒息征象时, 应立即置病人于头低足高位, 头偏向一侧, 并轻拍背部以促进气道和口咽部血块的排出, 必要时可行机械吸引并做好建立人工气道的准备 4. 结核病的防控包括控制传染源 切断传播途径和保护易感人群 (1) 控制传染源 : 建立结核病防治网, 加强卫生宣教, 早期发现病人并登记管理 监督用药 按时复査 防止传播 (2) 切断传播途径 : 加强宣传以提高广大群众对结核病的病因 传播途径 治疗和预防的认识, 禁止随地吐痰 对肺结核病人 ( 尤其是痰菌阳性的开放性肺结核病人 ) 应做到 : 1 单独使用一套用具, 包括餐具 痰杯等 ;2 独居一室, 实施呼吸道隔离, 病室内每天可用紫外线灯照射 1 小时, 或用 1% 过氧乙酸 1 ~2ml 加入空气清洁剂内进行空气喷雾消毒, 病人外出时应戴口罩 ;3 焚烧病人用过的痰纸或敷料 ;4 餐具应煮沸 5 分钟后再洗涤 ;5 被褥 书籍在强烈日光下暴晒至少 2 小时 ;6 医疗器械可用 70% 乙醇浸泡 (3) 保护易感人群 : 积极锻炼身体 增强体质以提高机体抵抗力 ; 注意营养的摄取 对未受过结核分枝杆菌感染的新生儿以及结核菌素试验阴性的儿童, 应及时接种卡介苗, 使机体对结核分枝杆菌产生获得性免疫力 5. 心理护理护士应详细了解病人对结核病的认知程度及疾病所造成的心理反应 向病人及其家属解释疾病的相关知识, 消除顾虑, 使病人能够得到家人的关心 爱护与支持 日常护理过程中要随时关注并根据病人的情绪反应安慰和鼓励病人, 指导其进行自我心理调节, 保持平和 乐观情绪, 同时安排家属积极参与监督用药 护士还应了解病人所处社区的结核病防治情况, 保证其出院后能继续进行治疗 6. 健康指导 ' (1) 疾病知识指导 : 向病人和家属解释病情, 介绍治疗方法 药物剂量 用法和不良反应 说明坚持规律用药 全程用药的重要性, 指导 督促病人按疗程用药, 以彻底治愈结核病 讲解消毒隔离知识, 宣传消毒隔离的意义 方法及注意事项 (2) 生活指导 : 加强营养 劳逸结合, 合理安排休息和活动, 避免劳累 摄入营养丰富的饮食, 注意营养物质的搭配, 增加机体抵抗力 (3) 病情监测 : 指导病人定期复查胸片和肝 肾功能以了解病情变化 治疗效果和药物不良反应, 为调整治疗方案提供依据 护理评价 经过治疗和护理, 评价病人是否达到 :1 病人摄入足够营养物质, 体重逐渐增加 2 体温恢复到正常范围 3 获得有关结核病知识, 能够主动配合各种治疗和护理 4 未发生并发症或发生后能被及时发现并采取有效措施