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植季
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1 肺结核 Pulmonary Tuberculosis 概述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病, 各脏器均可受累, 以肺结核最常见

2 2017 全球结核病报告 (WHO) 仅有 1/5 的耐药结核患者得到治疗治疗成功率约为 54%

3 结核病疫情全球范围内结核病疫情严重我国是世界上第三结核病大国潜伏感染人群庞大快速准确地诊断结核, 并筛选潜伏性结核是结核病防控的关键 3

4 病因及发病机理一结核菌 : 1882 年 Koch 发现, 属分枝杆菌, 需氧, 生长慢对外界抵抗力强, 染色具有抗酸性, 主要含类脂, 多糖及蛋白质结核菌分四型 : 人型牛型鸟型及鼠型前两型为人结核的主要病原菌 ( 标准菌株 H37Rv)

5 二感染途径 : 呼吸道传播 : 带菌者飞沫健康人吸入尘埃消化道进入 : 牛结核菌 ( 牛奶 ),( 少见 ) 皮肤泌尿生殖道传播 ( 极少见 )

6 结核菌传播的主要途径

8 三人体的反应性 : ( 一 ) 免疫力 : 自然免疫 (innate immunity): 非特异性获得免疫 (acquired immunity): 接种卡介苗结核菌感染后特异性的, 结核免疫属细胞免疫

9 ( 二 ) 变态反应 ( 过敏反应 ): 感染结核菌后 4-8 周, 机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应结素试验阳性未种卡介苗或未感染者, 结素试验阴性具有变态反应者, 再遇结核菌, 致敏 T 细胞淋巴细胞释放各种因子, 病灶出现炎症, 坏死等全身症状 ( 迟发型 )

10 ( 三 ) 变态反应与免疫反应的关系 : Koch 感染细菌反应时间局部表现淋巴引流免疫力 I 初次慢 (10~14 天 ) 红肿溃烂 ( 经久不愈 ) 有全身播散 ( 死亡 ) 无 II 再感染 ( 初感 4~8W) 快 (2~3 天 ) 红肿溃烂 ( 易愈 ) 无有

11 变态反应对免疫有有利和不利面 : 有利面 : 对结核菌产生特异免疫力不利面 : 反应过强组织损伤 ( 渗坏洞 ) 综上述 : 入侵结核菌数量毒力人体免疫力变态反应的高低, 决定感染后结菌的发生发展与转归

12 病理一基本病理改变渗出 (exudation): 病灶处充血水肿细胞浸润以增殖 (proliferation) 为主 : 细胞吞噬消化结核菌, 形成结核结节以变质 (alteration) 为主 : 组织呈干酪样坏死上述三种病理改变存在同一病灶中, 但以一种为主

13 二结核变转归 : 如图变质部分吸收结核菌渗出干酪坏死液性空洞支气管播散增殖纤维化钙化重新活动吸收消散

14 三结核病灶播散其它肺结核感染肺肺门 LN 结核全身播散胸膜结核消化道肠肠系膜 LN 腹膜隐性菌血症全身粟粒性肺结核综上述 : 肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映, 当人体抵抗力强, 合理治疗, 病变愈合, 反之则恶化

15 临床表现肺结核多数起病缓慢, 病程长, 症状可轻, 可重, 有的体检发现 ( 不典型表现 ) 一症状 : 全身表现 : 乏力潮热 (hectic fever) 盗汗(night sweating) 胃纳差发热月经不调呼吸道 : 咳痰少咯血 (hemoptysis) 胸痛呼吸困难

16 二体征 : 病变小, 或位于肺深部可无异常体征病变范围大可有 : 患侧呼吸动度低, 叩浊呼吸音, 管样呼吸音罗音广泛纤维化, 可见胸廓塌陷及脏器移位

17 实验室检查一痰菌检查 : 确诊肺结核的主要依据 ; 抗结核治疗的主要指标痰涂片 (sputum smear) ( 集菌或厚涂片 ) 痰培养 (sputum culture): 罗氏及改良罗氏培养基 Bactec 快速培养仪儿童胃液检查聚合酶链反应 (PCR):

18 涂片查抗酸杆菌

20 二影像学检查及各型 X 线特点 : I 型 : 原发型肺结核 (primary tuberculosis); 多见儿童 ; 部位 : 上叶下部下叶上部肺门 LN 肿大转归 : 吸收钙化 ; 干酪肺炎血播 II 型 : 血行播散型肺结核 (miliary tuberculosis): 来源 : 原发 ( 儿 ); 继发 ( 成人 ) 特点 : 双肺弥漫结节影呈三均匀 ( 急性 ) ( 结节大小密度分布 ) 亚急性特点 : 上中为主, 结节大小不等融合密度不均

24 III 型 : 继发性肺结核 (secondary tuberculosis): 浸润型肺结核 : 上中为主 ( 上叶尖后段下叶背段 ) 病变不对称, 密度不均匀, 多灶性, 多形性慢性纤维空洞型肺结核 : 胸廓塌陷, 气管偏移, 膈肌上移, 纵隔移位等干酪肺炎 : 结核球 : IV 型 : 结核性胸膜炎 (tuberculous pleurity): 肋膈角消失, 可见弧形液面, 纵隔移位 V 型 : 肺外结核 (extrapulmoary tuberculosis)

27 三结核菌素试验 (tuberculin skin test): 结核培养液中提取结核蛋白 1:2000 稀释液 (5 u 0.05ml) 皮内注射, OT 试验 (+) 表示结核菌感染 +++ 或 ++++ 示活动性肺结核. 结素纯化蛋白衍化物 (PPD) 更为精制试项检查对婴幼儿结核诊断有意义

28 结核菌素实验

29 结素阴性见于 : 结核感染早期 4-8W; 严重结核患者及危重病者 ; 使用各种免疫抑制剂者 ; 淋巴细胞免疫缺陷病 ( 肿瘤结节病 )AIDS 营养不良及老年患者

30 四 γ- 干扰素释放分析技术 (Interferon-gamma Release Assay,IGRA ) 最新的用于结核杆菌感染的体外免疫诊断方法具有较高的敏感性及特异性诊断迅速 30

31 γ- 干扰素释放试验原理结核分枝杆菌感染机体后, 释放出大量的特异性抗原抗原被加工呈递给特异性 T 淋巴细胞特异的记忆性 T 细胞再次遇到结核抗原刺激时, 释放 γ- 干扰素 31

32 γ- 干扰素释放试验特异性 32

33 试验结果解释阴性结果提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应 T 细胞假阴性 : 1 感染阶段不同 2 少数免疫系统功能不全 / 基础疾病, 如重症 HIV 患者肿瘤患者婴幼儿等 3 样本不正常保存与运输, 实验非正常操作 33

34 试验结果解释阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应 T 细胞, 患者存在结核感染但是否是活动性结核病, 需结合临床症状和其它检测指标综合判断假阳性 : 4 种环境分枝杆菌感染时 :M.kansasii M.szulgai M.marinum M.gordonae

35 五其它检查 : ( 一 ) 酶联免疫吸附试验 (ELISA): 测 1gG 抗 PPD 抗体 ( 二 ) 血象 : 大多数正常 II 型肺结核可出现 Hb WBC PLT 值的减少 ( 三 )SR: 增快六纤支镜经皮肺穿

36 诊断与鉴别诊断一诊断 : 重要依据 : 痰菌检查其次是 :X-Ray 综合指标诊断程序 : 类型病变部位 ( 空洞 ) 痰菌及活动与转旧

37 结核病肺结核原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核气管支气管结核结核性胸膜炎肺外结核淋巴结结核骨关节结核其他部位结核 : 皮肤, 肝脏, 肾脏,

38 范围及空洞部位 : 分二侧上中下六部分, 一侧无病表变用 (-) 表示, 有空洞在相应肺野处以 0 表示痰菌检查 : 涂集培 DNA 阳性 (+) 阴性 (- ) 表示是否耐药 : 敏感 or 耐药治疗情况 : 初治 : 复治 :

39 二鉴别诊断 : 肺炎 ; 支气管扩张症 ; 肺脓肿 : 肺 Ca: 血行播散型肺结核与肺泡癌矽肺及发热性疾病如 : 败血症伤寒等鉴别

40 肺部空洞 : 空洞性肺结核? 26 岁男性, 咳嗽咳痰痰中带血伴胸痛 10+ 月予 HREZ2 月治疗无效, D1321ThOCLr 治疗 8 月抗痨前线索 : 血嗜酸性粒细胞纤支镜病检 ( 左下叶基底段支气管 ) 支气管粘膜重度慢性炎, 活动 (+), 较多嗜酸性粒细胞浸润, 纤维组织增生, 伴上皮样肉芽肿形成 ; 另见出血炎性渗出物和较多真菌 ( 倾向曲菌 ) 抗酸染色 : 未查见抗酸杆菌,PAS (+) 及六胺银 (+), 查见真菌诊断 : 肺真菌病抗痨 10 月后

41 肺部斑片 : 干酪性肺炎? 30 岁男性, 发现肺部阴影 4+ 月, 抗痨治疗 3 月无效, 发热痰中带血 1+ 月线索 : 血 LDH 抗痨前肺穿刺活检 : 镜下见片状生长异型细胞伴坏死 ; 免疫组化呈 LCA(+) CD30(+/- );S-100(-) HMB45( -) CD34(-) CD31(- ) desmin(-) SMA(- ) CK(-) EMA(-) PLAP(-) CAIX(-); 原位杂交呈 EBER1/2(+), 提示为淋巴造血组织肿瘤抗痨 3 月后

42 并发症 : Ⅲ 型肺结核可并发肺气肿, 肺大泡, 自发性气胸肺心病, 继发性支扩 IV 型结核 : 结核性脓胸内膜结核常并发肺不张治疗一抗结核化学药物治疗 : ( 化疗 ) ( 一 ) 目的 : 消灭传染源 : 治愈病变, 防止耐药菌产生防止复发

43 ( 二 ) 原则 : 早期 : 利于病灶吸收, 减少传播联合 : 防止或减少耐药菌产生 ; 药物协同作用适量 : 发挥最大动力, 产生最小副作用规律 : 避免耐药性产生, 治疗成功关键全程 : 减少复发坚持上述治疗 : 痰菌阴转率可达 95% 以上,5 年内复发率 <2%

44 ( 三 ) 治疗方法 : 顿服疗法 : 间隙疗法 : 结核菌的延缓生长期两阶段疗法 : 强化阶段 :1~2 月, 每日用药巩固阶段 : 续至全程, 每日或间隙用药

45 标准疗法 :1~1.5 年 ( 过去 ) 短程疗法 :6~9 月, 强化阶段有两种以上杀菌药 DOTS (Directly Observed Therapy Short course ): 全程督导下的短程化疗 ( 四 ) 化疗药物 : INH EMB RFP(RFD,RFT,RFBt) PAS 德拉马尼 SM(KM,CPM) 1321Th 利奈唑胺贝塔喹啉 PZA 环丝氨酸氯法其明

46 ( 五 ) 化疗方案选择 : 初治菌阳者 : 2HRZE(S)/4HR 2HRZE(S)/4H3R3 2HSE(P)/10HE(P) 初治菌阴者 : 2HRZ/4HR 2HRZ/2H3R3 1SH/11HP(E) 耐药者 : 根据疾病培养药敏选药

47 二对症治疗 : ( 一 ) 一般处理 : 止咳祛痰抗炎抽胸水 ( 明确性质减压 ) ( 二 ) 咯血处理 : 绝对休息适当镇静止血等

48 (1) 垂体后叶素 : 缩肺小 A, 促 plt 凝集, 血栓止血 5~10 u +GS20ml 静推 5~10 u +GS500ml 静滴注 :Bp, 孕妇冠心病禁用 (2) 催产素 : 用法同上 (3) 立止血 :1 u 静滴, 肌注,1~2 次 / 日 (4) 安络血 :10mg Tid 或 10mg m q8~12h (5) 云南白药 :0.5 tid

49 大咯血并发症处理 : (1) 失血性休克 : 补充血容量输血 (2) 窒息抢救 : 畅通呼吸道 ( 休位引流, 导管吸出, 必要时气管切开 ) 三手术治疗 : ( 一 ) 萎疗 ; 人工气胸气腹目前很少用 ( 二 ) 肺叶切除 :

50 1. 适应症 : (1) 病变局限一侧 ( 空洞结球反复大咯血经内科治疗无效者 ) (2) 活动性肺结核伴支气管胸膜瘘 2. 禁忌症 : (1) 支气管粘膜活动性结核病变, 而又不在切除范围内 (2) 对侧肺内病变不稳定 (3) 全身情况差, 或重要脏器功能不全四中医中药治疗 :

51 预防一防痨措施 : ( 一 ) 防治系统 : 建立健全各级防痨机构流调规化及卫生宣传 ( 二 ) 早期发现 :X-Ray 胸片症状痰菌 ( 三 ) 登记管理 : 掌握疫情管理随访观察监督化疗 ( 四 ) 彻底治疗 :

52 二卡介苗预防 : 产生获得性免疫力卡介苗 : 无毒牛型结核菌苗对象 : 新生儿青少年 OT(-) 方法 : 液体菌苗冰干 0.1cc 左上臂三角肌外缘下端皮内注射或划痕 (#) 局部红肿溃愈

53 功效 : 降低患病率死亡率 II 型 V 型肺结核三化学预防 : 儿童 : 有结核接触史 +OT(+++) 1NH 半年 ~1 年预防

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