儿童结核病流行病学世界卫生组织估计全球有三分之一人口感染结核分枝杆菌, 每年新增结核病患者 900 万, 死亡约 150 万我国每年新发患者数约为 100 万, 位居全球第二位儿童在结核病低发病国家约占结核病负担 5%, 而在高负担国家可达到 20%-40%, 平均约占全球结核病总负担 11%

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拜脂始
5 years ago
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1 疑难儿童肺结核鉴别诊断 Differential diagnosis PTB 北京儿童医院呼吸二科李惠民

2 儿童结核病流行病学世界卫生组织估计全球有三分之一人口感染结核分枝杆菌, 每年新增结核病患者 900 万, 死亡约 150 万我国每年新发患者数约为 100 万, 位居全球第二位儿童在结核病低发病国家约占结核病负担 5%, 而在高负担国家可达到 20%-40%, 平均约占全球结核病总负担 11%, 儿童结核病每年新增病例约 100 万, 死亡约 8 万

4 Pediatric TB Cases by Site of Disease Any extrapulmonary involvement* (totaling 28.9%) Lymphatic 18.9% Meningeal 3.1% Miliary 1.5% Bone & Joint 1.5% Other 3.9% All ages US 2008: 80% pulmonary + EP, and 20% EP only

5 全国儿童肺结核报告发病情况年儿童不同性别肺结核报告发病率

6 年不同年龄组肺结核报告发病率变化

7 不同月份儿童肺结核报告发病数 ( 年 )

8 儿童肺结核类型原发肺结核 (Ⅰ) 血行播散性肺结核 (Ⅱ) 继发性肺结核 (Ⅲ) 结核性胸膜炎 (Ⅳ)

9 目前有很高的误诊率我院曾总结 420 例肺结核中,229 例误诊 (54%) 支气管炎各型肺炎和胸膜炎 175 例发热待查 30 例伤寒 5 例支气管异物 15 例纵隔占位 4 例误诊时间在 2 周 ~4 个月, 长期误诊导致重症肺结核病例增多

10 误诊原因 : 未曾考虑到儿童肺结核 ; 不熟悉肺结核相对特异的临床表现和影像表现 ; 忽视寻找结核病的感染依据 ( 如结核接触史 PPD 皮试 )

11 临床特征儿童肺结核诊断急性或亚急性起病, 以发热为主要表现, 呼吸道症状和体征相对较轻, 与 X 线显示的肺内病变不成比例具有相对特异的影像特征肺实质浸润伴有肺门或纵隔淋巴结肿大是原发肺结核基本影像特征 ; 密度分布和大小三均匀粟粒结节是粟粒肺结核区别于其他间质疾病的影像特征

12 肺 CT 较胸片有更大价值, 可以显示胸片不能发现的纵隔淋巴结肿大原发灶播散病灶以及钙化和空洞儿童肺结核主要为原发肺结核及其演变 : 肺部影像往往多种类型混合存在

13 重视寻找结核感染证据和线索卡介苗接种史结核接触史 :30-40% 的结核病患儿有密切 ( 一级或二级亲属 ) 有活动性肺结核病史结核菌素试验 :PPD 试验阳性率约为 90%-95% γ 干扰素释放试验

14 T-SPOT TB (ELISPOT) 技术抗原 IFN- Y Y Y Y 静脉血 PBMC 单核细胞分离 TB 抗原 (ESAT6,CFP10) 刺激, IFN- 释放 Y Y Y Y 一抗捕获 IFN- Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 与标记的二抗结合酶作用标记物 - 显色每一斑点代表释放 IFN- 的一个细胞

15 TST 和 IGRAs TST 是诊断儿童结核病一个有用的工具, 也可用来筛查结核感染阳性标准 : 免疫抑制 ( 包括 HIV 感染 ) 儿童 : 硬结 >5 mm ; 其他儿童 ( 包括接种卡介苗 ): 硬结 >10mm IGRAs 比 TST 有更好特异性, 无法证明它比 TST 更好, 在中低收入国家 IGRAs 不应当替代 TST 用于儿童潜伏结核感染和结核病诊断

16 病原学检查阳性率低儿童结核病菌负荷少, 结核菌检出率低痰标本涂阳率为 10%~15%, 培养阳性率只有 30 %~40%, 儿童很难达到病原学诊断儿童不会咳痰, 获取标本相对困难, 常取胃液, 诱导痰和支气管肺泡灌洗液病原检查

17 Xpert MTB/RIF : 对所有怀疑肺结核儿童都可以作为初始诊断试验怀疑 MDR 和 HIV 感染儿童应当作为初始诊断试验怀疑儿童结脑时应作为初始诊断试验来检测 CSF; 怀疑其他肺外结核病时可用于检测非呼吸标本 ( 淋巴结等 )

18 支气管镜是儿童肺结核重要的诊断和治疗工具支气管受压 ; 支气管内膜结核病变如溃疡穿孔肉芽组织干酪坏死等 ; 采集 BALF 找结核菌 ; 取病变组织进行病理检查疑难病例需要经皮肺穿刺或经胸腔镜肺活检作病理和病原学检查

19 原发性肺结核初次感染结核杆菌引起, 原发综合征和支气管淋巴结结核轻者无呼吸系统症状多不明显 ; 支气管淋巴结高度肿大, 可出现压迫症状 : 声音嘶哑痉挛性咳嗽, 呼吸困难窒息

24 鉴别诊断肺炎肺不张支原体肺炎隐球菌肺炎纵隔良性恶性肿瘤

25 肺隐球菌病

26 干酪性肺炎 (caseous pneumonia) 原发灶崩溃液化进一步扩散干酪性肺炎支气管淋巴结干酪样物质破溃入支气管引起干酪性肺炎临床症状较重, 高热明显中毒症状, 呼吸困难, 咳嗽多痰, 可咯血, 消瘦, 紫绀

29 鉴别诊断各种空洞性疾病相鉴别 : 先天性肺囊肿细菌性肺脓肿真菌肺炎

31 患儿男 5 岁, 反复发热咳嗽 1 个月

32 急性粟粒性肺结核大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起多急性起病, 持续高热, 中毒症状重, 象伤寒 ; 部分除高热外有咳嗽呼吸急促和紫紺 ; 半数以上并发结脑

36 患儿男,2 月 8 天, 发热 10 天咳嗽 2 天, 肝脾实质内多发大小不等低回声结节, 既往 1 个月前曾诊断败血症, 肺炎

37 鉴别诊断在 X 线典型变化出现前 : 流感肺炎败血症和伤寒在 X 线片已显示粟粒样阴影后 : 病毒性肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎朗罕组织细胞增生症及特发性肺含铁血黄素沉着症等相鉴别

38 2 月衣原体肺炎

39 郎格罕细胞组织细胞增生症

41 继发性肺结核多见于 12 岁以上年长儿童及少年多数起病缓慢, 表现畏寒高热, 咳嗽, 咳少量白色粘液痰, 痰中带血和胸痛等随病情进展可出现剧烈咳嗽, 中等量甚至大量的咯血

43 支原体肺炎

44 结核性胸膜炎多见于较大儿童,3 岁以上占 87.6%, 发生多数学龄期儿童结核性胸膜炎系由结核蛋白引起胸膜过敏反应所致多数起病较急, 表现开始为 38 ~40 高热,1~2 周后渐退为低热, 同时有胸痛疲乏咳嗽气促等

46 患儿男,3 岁, 发现胸廓内陷 11 月, 伴间断咯血. 当地医院结核性胸膜炎, 行胸膜剥脱术, 予抗痨治疗 6 个月, 肺右侧胸廓塌陷, 胸膜增厚, 右肺体积变小, 右侧胸腔下部脊柱旁可见不规则块状混杂密度影, 其内可见斑块状高密度钙化影及部分低密度脂肪影

47 患儿男,12 岁, 主因咳嗽胸闷气短 1 月入院, 查体呼吸平稳, 浅表淋巴结不大, 左肺呼吸音减低无结核接触史,PPD++ 肺 CT: 左肺多发实变影并胸腔积液, 胸膜增厚, 部分分隔包裹, 胸腔积液 :ADA 599 U/L,LDH 1158U/L, 胸水细胞沉渣病理 :T 淋巴母细胞淋巴瘤

48 儿童肺结核治疗 WHO 2014 对儿童肺结核和淋巴结核链霉素不应当作为一线的治疗选择

49 治疗原则 : 早期适量联合规律和全程分阶段 ( 强化期继续期 ) 治疗方案 WHO 2014

50 WHO 2014

51 Drugs used to treat tuberculosis in children Group Group name Drug and dosage (mg/kg) 1 First-line oral agents Isoniazid Rifampin Ethambutol (DR-TB: 20 25) Pyrazinamide Adverse Events Hepatitis, peripheral neuropathy Hepatitis, discoloration of secretions Optic neuritis Hepatitis, arthritis 2 Injectable agents Kanamycin Amikacin Capreomycin Streptomycin Ototoxicity, nephrotoxicity As above 3 Fluoroquinolo nes Ofloxacin Ciprofloxacin 20 twice daily Levofloxacin Moxifloxacin Sleep disturbance, gastrointestinal disturbance, arthritis, peripheral neuropathy As above but including prolonged QT syndrome

52 Group Group name Drug and dosage (mg/kg) 4 Oral bacteriostatic second-line agents Ethionamide Prothionamide Cycloserine Terizidone Para-aminosalicylic acid 150 Adverse Events Gastrointestinal disturbance, metallic taste, hypothyroidism Neurological and psychological effects Gastrointestinal intolerance, hypothyroidism, hepatitis 5 Agents with unclear efficacy Linezolid 10 twice daily Amoxicillinclavulanic acid three times a day High dose isoniazid Clarithromycin twice daily Thiacetazone 2.5 Clofazimine 3 5 Diarrhea, headache, nausea, neurotoxicity, lactic acidosis, pancreatitis, and optic neuropathy myelosuppression, Gastrointestinal intolerance, hypersensitivity reactions, seizures, liver and renal dysfunction Gastrointestinal intolerance, rash, hepatitis, prolonged QT syndrome Gastrointestinali ntolerance, hepatitis, skin reactions Skin discoloration, xerosis, abdominal pain

53 激素 : 浸润病变较大及中毒症状严重者支气管淋巴结结核导致呼吸困难粟粒性肺结核和结核性胸膜炎等可加用激素, 如泼尼松 1mg/(kg.d), 最大量不超过 40 mg/d,2~4 周后减量局部治疗 : 合并支气管结核者, 应行支气管镜介入治疗, 并可加用异烟肼雾化吸入治疗 1~2 个月

期有使用 PZA, 含 Rifampin 之短期治療達到合理的成功率目前最常使用的組合為六個月的短程治療方案, 即加強期使用 INH RMP EMB 及 PZA 治療二個月, 持續期停用 PZA, 再治

期有使用 PZA, 含 Rifampin 之短期治療達到合理的成功率目前最常使用的組合為六個月的短程治療方案, 即加強期使用 INH RMP EMB 及 PZA 治療二個月, 持續期停用 PZA, 再治第二章結核病的治療及副作用處理 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 2 月 19 日第 3 次修訂壹前言卡介苗即使普遍接種, 也無法透過群體免疫力預防感染的蔓延, 故儘早發現最具傳染性的病患, 儘早使用藥物治療降低其傳染性, 避免細菌的