1 流行病学史 1.1 结核接触史结核病接触史在筛查诊断儿童结核病的过程中是相当重要的, 包括家庭接触和日常活动环境接触活动性肺结核患者咳嗽喷嚏排出的结核杆菌播散到空气中, 悬浮于飞沫核任何年龄段的健康人吸入病菌或尘埃中的痰干燥结核杆菌后均可能致病, 尤其对免疫力低下的儿童发病率较高 ; 其

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1 综述 doi: /j.issn 儿童结核病的诊治进展潘家华张雪 ( 安徽医科大学附属省立医院儿科, 安徽合肥 ) [ 摘要 ] 结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染性疾病, 临床表现不典型, 尚缺乏灵敏度较高的有效检查手段, 临床诊断难度较大由于多重耐药性结核菌株 (MDR-TB) 的产生及儿童用药的局限性, 以致儿童结核病的治疗愈加困难该文就儿童结核杆菌感染的流行病学史临床表现结核菌素皮肤试验影像学检查实验室检查等与结核病诊断有关的研究进展以及治疗措施在近些年的发展做一综述 [,2014,16(2): ] [ 关键词 ] 结核病 ; 诊断 ; 治疗 ; 儿童 Recent advances in the diagnosis and treatment of childhood tuberculosis PAN Jia-Hua, ZHANG Xue. Department of Pediatrics, Anhui Provincial Hospital, Anhui Medical University, Hefei , China ( panjiahua1960@163.com) Abstract: Tuberculosis (TB) is a chronic infectious disease that seriously harms human health and wellbeing. Given its atypical clinical manifestations, TB is hard to be diagnosed in clinical settings; to date no highly sensitive screening approaches are available. Due to the emergence of multidrug-resistant strains of TB (MDR-TB) and limited options for medications in children, the treatment of TB is even more challenging in pediatric patients. This paper aims to comprehensively review the literature on the recent advances in the research on the epidemiology and clinical manifestations of TB, on TB diagnostic approaches (e.g., tuberculin skin test, imaging studies, and laboratory tests), and on TB treatment in children. [, 2014, 16(2): ] Key words: Tuberculosis; Diagnosis; Treatment; Child 儿童结核病在我国属于多发病, 近年来随着耐药结核杆菌的流行以及 HIV 病毒感染的增多, 儿童结核病发病率呈逐年增多趋势 [1] 由于儿童自身免疫力较弱, 感染结核分枝杆菌后极易扩散发展为肺外结核或严重的活动性结核病 ; 未经治疗的潜伏性结核感染患儿在数年后, 亦可能演变为成人时期结核病的内源性感染源年幼儿童在原发感染 1 年内再感染时, 大多数患儿 (>90%) 病变在原感染基础上有进一步发展的高风险 [2] ; 同时多重耐药性结核菌株 (MDR-TB) 的产生, 大大增加了再治疗的难度, 已成为目前世界性防治结核病的严重问题 [3] 在贫困医疗技术不发达的边远地区, 未得到及时诊治的结核感染患儿, 可发展为活动性肺结核或并发各系统症状而死亡即使在医疗技术较发达的城市, 结核感染后因未明确诊断或治疗措施不当, 延误病情造成的致残率病死率亦较高因此, 对于儿童结核病早期正确诊断, 正规合理安全有效的治疗显得愈来愈重要, 是儿童结核病一切防治工作的前提和重要组成部分本文就儿童结核杆菌感染的流行病学史 ( 结核病接触史和卡介苗接种史 ) 临床表现结核菌素试验影像学检查分子免疫学等与结核病诊断有关的研究进展以及治疗措施在近些年的发展做一综述 [ 收稿日期 ] ;[ 接受日期 ] [ 作者简介 ] 潘家华, 男, 硕士, 教授 218

2 1 流行病学史 1.1 结核接触史结核病接触史在筛查诊断儿童结核病的过程中是相当重要的, 包括家庭接触和日常活动环境接触活动性肺结核患者咳嗽喷嚏排出的结核杆菌播散到空气中, 悬浮于飞沫核任何年龄段的健康人吸入病菌或尘埃中的痰干燥结核杆菌后均可能致病, 尤其对免疫力低下的儿童发病率较高 ; 其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染, 患病孕产妇母婴传播经皮伤口感染亦可见有学者已提出对日常接触活动性结核病患者的人员需要进行两年的随访, 同时表明接触了结核病患者之后, 多年内仍有发病的可能性, 这对诊断预防结核病的发生发展起到重要作用 [4-5] 儿童肺结核多由成年结核病患者传染而来, 在父母或家庭成员中有阳性结核病接触史的儿童, 患结核病的危险性是没有阳性结核病接触史的 8~9 倍 [6] 因此在询问病史时, 需要询问患儿家庭中是否有患结核病的亲戚家庭成员, 尤其是对家庭中老人身体状况的了解较为重要, 可明确患儿是否与空洞型活动性肺结核患者有密切接触史, 年龄愈小, 诊断意义愈大相关研究分析显示儿童结核病的发病高峰年龄为 12~23 个月, 并指出通过增加通风或分离儿童与成人睡眠区的方法, 可减少结核杆菌在家庭中的传播, 减少儿童在家庭拥挤生活范围内的患病机会 1.2 卡介苗接种史 [7] 卡介苗接种是预防儿童重症结核病的有效措施, 接种主要对象是新生婴儿世界卫生组织 (WHO) 研究证实, 接种卡介苗预防结核性脑膜炎和播散性结核病平均有效率为 86% 在中国结核病高度流行地区, 由于广泛接种卡介苗, 结核菌素皮肤试验可出现阳性反应, 应注意鉴别 2 临床表现儿童结核病的临床表现多样, 具有非特异性隐匿性轻者可无症状, 有症状者多以低热咳嗽为主, 多数临床病程为亚急性和慢性有研究表明, 由微生物学确诊的结核病患儿中, 仅有 20% 表现出典型的结核中毒症状 [8] 在诊断儿童结核病时, 最常见症状包括 :(1) 咳嗽 : 持续咳嗽超过 2~3 周, 多为干咳, 肺部体征不明显, 与肺内病变亦不成比例 (2) 发热 : 原因不明的发热超过 2 周, 多为间歇性或午后低热或夜间潮热盗汗 (3) 喘息 : 肿大的支气管淋巴结压迫气道, 出现喘息呛咳气促等症状 (4) 反复呼吸道感染 : 反复感冒, 且短期不能恢复 (5) 抗生素使用无效 : 病灶范围广泛或有空洞时, 出现相应体征, 如呼吸频率增快呼吸音减低或粗糙肺部罗音等, 肺部炎症反应经常规抗生素治疗后未见减轻 (6) 食欲与体重 : 不明原因的食欲差乏力, 体重不增或下降 (7) 淋巴结肿大 : 无压痛的肿大淋巴结, 尤以颈部及纵膈淋巴结多见 (8) 消化道症状 : 腹腔结核病肠结核主要表现为全身症状和消化道症状, 如腹胀腹痛腹泻呕吐便秘和肝脾肿大腹部包块积液等 (9) 神经系统表现 : 结核性脑膜炎除表现结核中毒症状外, 还包括性格改变脑膜刺激症状 ( 颈强直布氏征和克氏征阳性 ) 颅神经损害表现脑实质损害表现颅内压增高症状 ( 头痛呕吐意识障碍 ) 等 (10) 骨关节结核 : 以髋关节和脊柱为最常见部位, 多伴有关节症状对于有高度过敏体质的患儿, 亦可出现结节性红斑疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等 3 结核菌素皮肤试验结核菌素纯蛋白衍生物 (PPD) 试验是由美国胸腔协会 (ATS) 和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 在诊断结核病时所推荐使用的主要方法, 对于判断结核杆菌感染具有重要的参考意义其结果判断目前多采用的方法为 : 无硬结或硬结平均直径小于 5 mm 为阴性反应 ; 硬结平均直径 5~9 mm 为阳性反应 (+); 硬结平均直径 10~19 mm 为中度阳性反应 (2+); 硬结平均直径 20 mm 为强阳性反应 (3+); 局部除硬结外有双圈反应或水泡破溃淋巴管炎则属极强阳性反应 (4+) < 4 岁的小儿通常以硬结直径 >10 mm 作为有意义的阳性判断标准, 而对一些与活动性肺结核患者密切接触胸部 X 线检查异常及有明显结核病临床表现的患儿硬结 >5 mm 即可判断为有意义的阳性 219

3 卡介苗接种后结核菌素试验亦可呈阳性反应, 目前尚无可靠标准区别出自然结核菌感染与卡介苗接种后的结素反应, 主要根据阳性反应的强度和持久情况结核感染多为较强反应 : 表现为硬结显著, 面积较大, 边缘锐利, 超过 1 周不消失, 留有色素沉着 ; 卡介苗接种后多为弱阳性反应 : 表现为硬结不显著, 面积小, 边缘不清, 多于 2~3 d 后, 一般不超过 1 周即消失对于原发或继发免疫功能低下营养不良重症结核病者, 结核菌素试验 (+); 而其他一般人群, 结核菌素试验 (2+) 以上, 同时能排除卡介苗接种后的免疫反应, 是临床诊断儿童肺结核的重要依据另外, 结核菌素试验阴性亦不能排除结核病的可能性, 当患儿机体处于变态反应前期细胞免疫功能低下或免疫系统暂时受干扰抑制等状态, 结核菌素试验最初均呈阴性反应对于有结核杆菌密切接触史, 出现相应临床表现, 而 PPD 试验阴性患儿, 可予诊断性抗结核治疗, 通过一段时间抗结核疗效的观察进一步判断是否为结核菌感染 PPD 试验对儿童肺外结核的诊断敏感性极低, 因此用于诊断肺外结核病受到限制, 亦不能作为临床疗效判断指标 PPD 试验存在费时 (48~72 h) 需要受试者回访, 且皮试操作和结果解释存在主观依赖性等缺点, 在解释结核菌素试验结果时往往出现争议, 因此有些指南不再推荐 PPD 试验作为结核病主要诊断手段但是由于此法简单, 目前我国在临床诊断儿童结核病, 尤其是肺结核时仍以 PPD 试验作为重要诊断依据 4 影像学检查 4.1 X 线检查肺部影像学检查是临床诊断结核病的主要手段, 但多数病例影像学变化不典型且多样化, 有些表现为肺炎样絮状或片状阴影, 常误诊为细菌性或病毒性肺炎小儿肺部结核杆菌感染后不典型 X 线表现可概括为 :(1) 右肺门角呈弧形外突 ; (2) 左肺动脉弓上缘外突影 ;(3) 肺门影增浓且轮廓不整 ;(4) 肺内有钙化点且附近有增粗或僵直的肺纹理 ;(5) 胸膜改变 ;(6) 膈肌位置改变 ;(7) 心胸比率缩小小儿结核杆菌感染后多为原发性肺结核, 包括原发综合征和肺门或纵隔淋巴结核, 胸部 X 线片是辅助诊断肺结核的基本手段原发综合征典型 X 线片上呈哑铃状或双极像, 大多数正位片上由于哑铃状病变两极前后重叠, 不能充分显示出哑铃状 X 线特征, 仅显示出片状浸润影, 而侧位或斜位片上能够充分显示阴影与肺门肿大淋巴结的关系原发综合征多发生于上叶尖后段中叶或下叶背段等通气较好的区域肺门和纵隔淋巴结肿大是由原发病灶内的结核杆菌通过引流淋巴管侵入病灶所属的一侧或双侧肺门和纵隔淋巴结产生的炎症改变, 以右支气管支气管淋巴结和肺门淋巴结受累最常见通常肺门淋巴结肿大是原发性肺结核最常见最具特征性的影像学改变肺门或纵隔淋巴结核患者在 X 线上的表现仅为肺门淋巴结肿大肺门 + 纵隔淋巴结肿大淋巴结肿大 + 阻塞性肺不张其他少见的有典型的浸润性肺结核和粟粒性肺结核的影像学变化, 在临床上多不难诊断 4.2 CT 平扫在小儿肺结核影像学检查中, 胸部高分辨 CT 的诊断价值优于胸部 X 线平片, 是胸片的一种重要补充检查手段在显示肺门淋巴结肿大 CT 更为敏感, 有助于发现肺门及纵隔肿大淋巴结或结核增殖灶和常规胸部 X 线片不易发现的隐匿病灶早期空洞病变及早期粟粒影 CT 检查时肿大淋巴结可呈不规则形状肿块, 密度一般比较均匀, 部分为中心密度低周围部密度高 ; 增强扫描后较小的淋巴结多为均匀增强, 少数较大淋巴结为环状增强 5 实验室检查 5.1 免疫学检测近几年对于结核感染的免疫学诊断方法研究愈来愈多, 在临床上用于诊断结核病潜伏性结核感染, 与 PPD 试验具有同等的诊断意义主要有 ELISA 法斑点免疫吸附法, 用于检测细胞免疫介导的结核菌 γ 干扰素释放结核感染 T 细胞斑点试验 (T-SPOT.TB) 是通过检测抗原特异性 T 淋巴细胞分泌细胞因子 γ 干扰素 (IFN-γ) 的应答免疫反应过程, 从而判断结核杆菌感染的状态, 具有较高的敏感性和特异性 [9] 结核杆菌菌体中 220

4 含有 2 种不同抗原成分, 即早期分泌抗原靶蛋白 6(ESAT-6) 和培养滤过蛋白 (CFP10), 结核杆菌感染后引起机体 T 细胞特异性致敏, 当再次感染结核杆菌后, 致敏 T 细胞被结核杆菌的这两种特异性抗原激发后, 释放 IFN-γ 致使 T 细胞出现斑点, 通过观察 T 细胞带斑点的数量, 作为结核感染的特异性诊断因 ESAT-6 抗原成分不存在于 BCG 中, 故用它在体外刺激全血, 测定 T 细胞释放 γ- 干扰素的水平, 能够区别自然结核菌感染与卡介苗接种后反应 2005 年美国疾病控制中心 (CDC) 公布了新的结核检测指南,QFT-G 试验 (QuantiFERONGold Test)( 胶体金法 ) 是通过检测新鲜肝素化全血中 γ 干扰素的释放情况, 用于结核感染的辅助诊断在未经治疗细菌学培养确诊的结核患者中,QFT-G 试验诊断结核杆菌感染的灵敏度为 80%, 在幼儿和免疫抑制病人中该试验的灵敏度至今尚未确定 [10] 在潜伏性结核感染和肺外结核病诊断中, QFT-G 试验明显优于结核菌素皮肤试验, 是诊断活动性结核病最理想的检测技术 [11] 一般对于潜伏性结核感染 (latent tuberculosis infection, LTBI) 在临床较难诊断 2006 年, 英国 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) 推荐用两步法诊断 LTBI, 即先用结核菌素皮肤试验诊断, 对结核菌素皮肤试验阳性者再进一步以结核菌素释放试验 (TIGRA) 确认 [12] 关于一些相关结核杆菌感染后的抗体检测等免疫学诊断尚在研究中 [13-14] ; 最近一项研究提出血沉抗结核抗体及 PPD 试验在肺结核的诊断中具有较高的临床价值, 指出若血沉大于 100 mm/h, 应高度怀疑结核的可能性 ; 三者结合能提高肺结核的检出率, 减少菌阴肺结核的漏诊和误诊, 便于及时抗结核治疗, 控制肺结核的发病率 [15] 也有研究提出, 检测由记忆性转变为活化性的 T 细胞相关细胞因子可作为活动性结核病免疫诊断的一种快速技术 [16] 另外, 有提出以抗脂肪阿拉伯酸甘露聚糖 (LAM) 作为抗原检测血清中的抗结核抗体, 可以诊断各系统结核病, 包括肺结核骨结核肾结核肠结核脑结核等, 亦可区分结核菌感染阳性和卡介苗接种阳性上述免疫学检测方法在国内医院尚未普遍开展, 但为诊断结核感染开辟了辅助诊断新途径 5.2 结核病诊断的金标准痰涂片直接镜检痰液抗酸染色后的镜检方法速度快, 价格便宜, 适合大多数实验室采用, 但是灵敏度很低, 极易出现漏诊, 并且无法区分耐药结核分枝杆菌 [17] 细菌学检查与抗酸染色镜检方法相比较, 细菌培养方法检测结核分枝杆菌的灵敏度要高很多, 结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准但由于结核杆菌培养需时间长, 不能用于早期诊治体液涂片镜检培养诊断灵敏度都不高, 在结核流行区域临床诊断结核病的儿童中只有 10%~15% 涂片阳性,30%~40% 培养阳性随着耐药菌株的出现和耐药菌株对机体感染机会逐渐增多, 微生物学检查仍作为诊断儿童结核病的可靠依据, 同时此法亦能提供结核杆菌药敏结果 [18] 因此, 强调常规进行细菌学检查, 取清晨空腹胃液或痰液, 连续检查 3 次以上合格的标本是病原学检查的关键, 虽然结核分枝杆菌生长缓慢难以培养及小儿肺结核相对排菌少, 不易查到, 但对于重症肺结核如粟粒性肺结核干酪性肺炎支气管淋巴结结核合并支气管结核浸润性肺结核合并支气管播散时, 胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率均较高在开普敦完成的几项调查研究中, 表明痰 ( 或胃液 ) 检测结核杆菌阳性在确诊小儿原发性肺结核中具有可行性和实用性, 并指出诱导痰液法无任何严重的不良事件发生, 比洗胃法更为安全 [19-20] 另外, 通过分枝杆菌噬菌体感染活化结核菌, 进一步扩增子代噬菌体或者检测感染后噬菌体的荧光素来发现活菌,48 h 内可检测出有无活的结核菌, 同时能检测其耐药性, 这种方法即为噬菌体试验该方法对于诊断肺结核的特异性很高, 但敏感性小于培养法, 目前在儿童肺结核诊断中应用还没有得到临床验证 5.3 支气管镜检查有学者指出支气管镜检查在儿童支气管结核具有不可替代的诊断治疗作用 [21] 支气管结核的临床特点及影像学表现均无特异性, 顽固性长时间的咳嗽特别是刺激性干咳或喘鸣, 应考虑到存在支气管结核的可能, 需尽早行纤维支气管镜检 221

5 查以明确支气管镜检查可观察到支气管结核病变, 包括溃疡穿孔肉芽组织干酪样坏死 ; 患者经痰检查到抗酸杆菌的可能性很小时, 支气管镜检查对支气管结核的诊断有很大帮助 ; 亦可留取支气管肺泡灌洗液进行结核杆菌检查 ; 必要时也可钳取病变组织进行病理检查 5.4 活体组织检查一般在临床很少应用, 对特殊或疑难病例可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查 5.5 分子生物学检测方法近几年国际上出现的结核分枝杆菌检测新技术包括分子生物学生物化学检测 :(1) 以目标基因为检测对象的聚合酶链反应 (PCR) 扩增方法 : 研究认为 PCR 在速度和灵敏性上有了很大突破, 对排菌量少的病例具有早期诊断意义, 对镜检阴性的结核感染有更高的检出率, 包括实时定量 PCR 全自动一体化检测平台终点 PCR 比色法核酸杂交等检测方法 (2) 交叉引物扩增技术 (CPA): 利用多重交联引物于 63 恒温条件下, 在密闭的具有防污染核酸试纸条检测装置中完成 [22] (3) 生物芯片技术 : 包括基因芯片和蛋白芯片, 可以对结核分枝杆菌进行快速准确的检测 Xpert 结核杆菌 / 利福平 (MTB/RIF) 耐药性检验为 2010 年世界卫生组织 (WHO) 推荐使用的耐药性结核病诊断新方法, 通过对利福平耐药的相关基因 ropb 靶基因的测定, 对利福平耐药性进行判读 [23] 该试验以全自动半巢式实时 PCR 技术为基础, 以 rpob 基因为靶基因, 可在 2 h 之内同时检测出 MTB 和 RIF 是否耐药, 由于大多数 RIF 耐药菌株都对异烟肼耐药, 故 RIF 耐药情况在一定程度上可作为 MDR-TB 的监测指标, 对临床制定正确化疗方案具有重要意义, 其在儿童结核病领域的研究才刚刚起步这些关于分子和蛋白质方面的检测新技术新方法目前仅限于儿童肺结核的研究阶段, 应用于临床诊断尚需要对方法进行标准化以及大规模的临床验证 6 治疗儿童结核病的经典治疗原则为早期适量联合规律坚持分段治疗, 分强化期和巩固期两个阶段, 总疗程 6~9 个月, 重症者 18~24 个月临床上抗结核治疗的目的是杀灭繁殖期活跃菌以控制疾病, 减少传染性 ; 杀灭慢性传染菌, 减少复发 ; 预防结核菌耐药性产生 ; 尽量减少药物的不良反应发生多根据结核分枝杆菌的代谢状态病灶部位菌群所处环境和血药浓度等选择合适的抗结核菌药物化疗方案多为短程化疗方案和标准化疗方案, 前者用于肺结核治疗, 采用 2HRZ/4HR 或 2SHRZ/4HR; 后者用于结核性脑膜炎肺外结核等重症结核病患儿, 可采用 3HRSZ/3HRZ/3HR/9H 方案或 3SHRZ/4HRZ/6H 方案, 治疗过程中可以适当使用糖皮质激素减少药物的不良反应目前儿童结核病仍以一线抗结核药物应用为主, 随着科学技术的发展, 新生药物不断出现, 但尚不能代替一线药物的主导作用 6.1 一线抗结核药物异烟肼和利福平异烟肼 (isonicotinylhydrazide, INH) 和利福平 (rifampiein, RFP) 是治疗小儿结核病的首选药物, 为细胞内外杀菌药物, 对处于繁殖期和病灶内或细胞内少分裂的持存菌均有杀菌作用, 可用于全身各脏器各种类型的结核病此两种药物不良反应多为肝功能损害, 多在停药以后可恢复正常, 亦有在用药 3 个月左右肝功能自行恢复者吡嗪酰胺吡嗪酰胺 (PZA) 是小儿结核病强化治疗期不可缺少的灭菌药物, 能够杀灭细胞内少分裂的持存菌, 适用于小儿各种结核病 ; 对耐 INH 和 RFP 结核菌感染患儿亦有效 ; 因 PZA 易透过血脑屏障, 临床用于结核性脑膜炎的治疗主要不良反应为肝脏损害胃肠反应等链霉素和乙胺丁醇链霉素 (SM) 具有抑菌作用, 在浓度较高时可起杀菌作用主要用于严重的结核菌感染患儿, 如急性粟粒性肺结核和空洞型肺结核乙胺丁醇 (EMB) 是抑菌性药物, 一般不单独应用, 临床上多与其他药物联合, 起到防止结核菌耐药产生不良反应主要为视听神经损害和肾毒性 6.2 二线抗结核药物二线抗结核药物一般不单独使用, 主用于一线抗结核药物治疗结核菌失败产生耐药或者病人对一线药物产生严重不良反应时才使用的后备药物, 包括卡那霉素 (RM) 丁胺卡那霉素(AK) 卷曲霉素 (CPM) 对氨柳酸(PAS) 乙硫异烟 222

6 胺 (ETH) 环氨酸(CS) 和氨硫脲 (TBI), 各类药物的选择多以药敏试验结果作为参考, 权衡杀菌活性安全性药品价格进行使用氨硫脲作用效果差, 不良反应多, 在临床上不宜使用 6.3 抗结核最新药物目前新型药物主要以喹诺酮类药物和新型大环内酯类为主喹诺酮类药物具有较强的抗结核分枝杆菌活性作用, 一般在肺内浓度较血清内稍高, 主要用于肺结核的治疗对于治疗儿童结核病利弊作用尚不确定, 也有临床试验指出结核病患儿应用喹诺酮类药物后未见明显骨关节损害 [24] ; 大环内酯类药物可与 INH RFP 起协同抗结核菌作用, 对非结核分枝杆菌和耐多药结核病的疗效较好阿米卡星利福霉素类药物色胺酮恶唑烷酮类等对结核杆菌均具有抑菌作用, 各种试验尚在研究中, 未有临床证据应用到儿童结核病 6.4 免疫调节剂通过刺激巨噬细胞分泌各种细胞因子的作用, 增强巨噬细胞的吞噬杀菌活性, 各种免疫增强剂 ( 如左旋咪唑 γ 干扰素 IL-2 结核菌素甘露聚糖肽微卡 [25] 等 ) 对结核病的疗效仍处于研究阶段关于免疫增强剂的种类及何种免疫增强剂能够更好地用于临床尚未得到大家的共识 6.5 其他治疗基因生物法 [26-27] 和定向药物治疗法 [28-29] 是最近几年新提出的治疗方法, 例如 DNA 质粒菌苗 SQ109 和微球超顺磁性微球等通过对靶位基因或结核菌生长繁殖必需分子靶点的控制调节, 以及药物的定向杀菌作用可彻底清除体内活跃期和静止期结核菌, 达到高效的治疗, 大大减少复发的可能性目前各种治疗机制的体内外研究均在开展, 有望成为未来控制消灭结核的终极治疗方法 7 结语和展望在诊断儿童结核病时, 由于取得细菌学诊断依据较难, 分子生物学技术尚未广泛应用于临床, 90% 以上患儿主要依靠活动性结核病接触史结核菌素试验阳性影像学证据这 3 个方面, 其中 PPD 试验是不可缺少的坚持结核病的早期适量联合规律足疗程的治疗原则, 合理选择化疗药物, 避免耐药结核菌和严重不良反应的发生近年随着新技术新方法免疫技术基因技术的出现, 值得我们在结核病方面深入研究, 做到对儿童结核病的快速诊断早期控制有效治疗 [ 参考文献 ] [1] Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis [J]. Chest, 2000, 117(2): [2] Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children[j]. N Engl J Med, 2012, 367(4): [3] Sohn H, Minion J, Albert H, et al. TB diagnostic tests: how do we figure out their cost?[j]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2009, 7(6): [4] Monteiro R, Carvalho A, Duarte R. New opportunities in tuberculosis control[j]. Eur Respir J, 2012, 39(5): [5] Duarte R, Neto M, Carvalho A, et al. Improving tuberculosis contact tracing: the role of evaluations in the home and workplace[j]. Int J Tuberc Lung Dis, 2012, 16(1): [6] 张红岩, 唐风霞, 张春雨. 儿童结核病全程督导短程化疗及免疫治疗观察 [J]. 河北医药, 2010, 32(8): [7] Wood R, Johnstone-Robertson S, Uys P, et al. Tuberculosis transmission to young children in a South African community: modeling household and community infection risks[j]. Clin Infect Dis, 2010, 51(4): [8] Moyo S, Verver S, Mahomed H, et al. Age-related tuberculosis incidence and severity in children under 5 years of age in Cape Town, South Africa[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2010, 14(2): [9] Lalvani A, Pareek M. Interferon gamma release assays: principles and practice[j]. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010, 28(4): [10] Chiappini E, Accetta G, Bonsignori F, et al. Interferon-γrelease assays for the diagnosis of Mycobacterium Tuberculosis infection in children:a literature review[j]. Int J Immunopathol Pharmacol, 2012, 25(3): [11] Bendayan D, Hendler A, Litman K, et al. The role of interferongamma release assays in the diagnosis of active tuberculosis[j]. Isr Med Assoc J, 2012, 14(2): [12] National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 33, Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis and measurement for its prevention and control [S/OL]. NICE, London, UK, 2006[December 1, 2007]. nice.org.uk. [13] Ben Selma W, Harizi H, Marzouk M, et al. Rapid detection of immunoglobulin G against Mycobacterium tuberculosis antigens by two commercial ELISA kits[j]. Int J Tuberc Lung Dis, 2010, 14(7): [14] Bocchino M, Bellofiore B, Matarese A, et al. IFN-γrelease assays in tuberculosis management in selected high-risk populations[j]. Expert Rev Mol Diagn, 2009, 9(2): [15] 胡杰英, 陈冬花, 刘书磊. 红细胞沉降率抗结核抗体及结核菌素试验在肺结核诊断中的价值 [J]. 现代医药卫生, 2012, 28(8):

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防疫學苑系列 009

防疫學苑系列 009 第七章肺外結核結核病依據病灶部份可分為肺結核和肺外結核肺結核的病灶侵犯肺實質肺實質以外的病灶統稱為肺外結核肺外結核較難診斷, 一方面是較少見 ( 在台灣, 肺結核與肺外結核的比例是 9:1), 另一方面是疾病部位較難評估,