呼吸道细菌

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1 结核分枝杆菌 (Mycobacterium tuberculosis)[ 抗酸染色阳性杆菌 ] 白喉棒状杆菌 (Corynebacterium diphtheriae)[g+ 杆菌 ] 嗜肺军团菌 (Legionella pneumophila)[g- 杆菌 ] 流感嗜血杆菌 (Haemophilus influenzae)[g- 杆菌 ] 百日咳鲍特菌 (Bordetella pertussis)[g- 杆菌 ] 肺炎支原体 (Mycoplasma pneumoniae) 肺炎衣原体 (Chlamydia pneumoniae) 流感病毒 (Influenza virus) 麻疹病毒 (Measles virus)

2 棒状杆菌属 Corynebacterium 白喉棒状杆菌假白喉棒状杆菌微小棒状杆菌溃疡棒状杆菌结膜棒状杆菌痤疮棒状杆菌 致病性强 条件致病 白喉

3 革兰氏阳性杆菌 异染颗粒 : 与菌体着色不同, 故名 主要成分是核糖核酸和多偏磷酸盐 对鉴别细菌有重要意义 在含有凝固血清的吕氏培养基 (Loeffler medium) 上培养, 菌落及菌体形态典型 在含有 0.03%-0.04% 亚碲酸钾血琼脂平板 ( 鉴别选择培养基 ), 形成黑色或灰色菌落 对青霉素 氯霉素 红霉素敏感, 对磺胺 卡那霉素 庆大霉素不敏感 Albert 染色法 ( 甲苯胺蓝 ) Neisser 染色法 ( 亚甲蓝 ) 亚碲酸钾血琼脂平板

4 白喉毒素 (diphtheria toxin) ß- 棒状噬菌体携带 tox 基因, 编码白喉毒素

5 白喉毒素 (diphtheria toxin) Elek 平板法测试毒素

6 白喉 (diphtheria) 主要通过飞沫传播, 也可由污染的物品直接接触而感染 细菌在鼻腔及咽喉部粘膜繁殖, 分泌的白喉毒素可以侵入全身 局部炎症 : 炎细胞浸润 纤维蛋白原渗出 黏膜上皮细胞坏死形成假膜 假膜扩展至支气管 支气管黏膜, 可造成局部黏膜水肿及假膜脱落引起呼吸道阻塞 白喉早期致死的主要原因 全身中毒症状 : 白喉毒素作用于心肌细胞 外周神经 肾上腺引起心肌炎 软腭麻痹 声音嘶哑 肾上腺功能障碍 病后 2-3 周,2/3 患者心肌受损 白喉晚期致死的主要原因

7 白喉毒素的结构 (diphtheria toxin,dt) N DT 全长 535aa A 片段 :N 末端 1-193aa, 催化域 C B 片段 N 端 :DT 中间段, 转位区 B 片段 C 端 :DT 的 C 末端, 受体结合区 The crystal structure of diphtheria toxin. Choe et al, Nature 357, (1992).

8 白喉毒素的作用过程 (diphtheria toxin,dt) DT 的受体 (DTR) 为肝素结合性表皮生长因子前体 (pro heparin bindingepidermal growth factor, prohb-egf), 是一个含有 206 个氨基酸的跨膜蛋白, 表达在心肌细胞, 神经细胞等细胞上 [ 因此严重的白喉患者常伴有中毒性心肌炎和神经症状 ] DT 的 B 片段 C 端与受体结合, 在其 N 段作用下引起受体介导的内吞 (endocytosis) DT 进入细胞质, 在蛋白酶, 及还原作用条件下断裂为 A B 两段 EF-2 失活, 蛋白质合成被阻断, 细胞功能障碍或死亡 A 片段与辅酶 I(NAD) 结合, 催化其上的腺苷二磷酸核糖 (ADPR) 与延伸因子 -2(EF-2) 结合 其他致病因子 : 索状因子 K 抗原

9 治疗 : 青霉素 红霉素等敏感抗生素 + 尽早注射足量白喉抗毒素 预防 : 白百破三联疫苗 - 白喉类毒素 百日咳疫苗 破伤风类毒素混合制剂 病原检查 : 用无菌棉拭子从假膜边缘取材, 强行剥离会引起出血 涂片 Albert 染色 接种吕氏斜面,6-12 小时增菌后再涂片, 检出率比直接涂片高, 有助于快速诊断 18 小时候, 可见灰白色菌落, 可继续生化 毒力鉴定

10 细胞壁含有大量脂质, 主要为分枝菌酸, 故名 抗酸染色 : 苯酚复红染色, 抗 3% 盐酸乙醇

11 结核分枝杆菌复合群 麻风分枝杆菌 非典型分枝杆菌 / 非结核分枝杆菌 (NTM) 结核分枝杆菌牛分枝杆菌 BCG 非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌 鸟 - 胞内分枝杆菌复合群戈登分枝杆菌复合群堪萨斯分枝杆菌复合群地分枝杆菌复合群偶发分枝杆菌复合群 机会治病, 多继发于支气管扩张 矽肺 肺结核 AIDS 对现有抗结核药物大多耐药! 难治 慢性肺炎 淋巴结炎 软组织感染与结核分枝杆菌的区别 : 热触酶试验 (+)

12 结核分枝杆菌 Mycobacterium tuberculosis 可侵犯全身各器官 组织, 肺结核 ( 痨病 ) 最多见 [1882 年 3 月 24 日科赫在柏林宣读发现结核菌 ]

13 无鞭毛 菌毛 ; 无芽孢 ; 无内毒素 外毒素 侵袭性酶类, 有微荚膜 [ 主要为多糖, 脂质和蛋白质 ] 细胞壁含肽聚糖, 和脂质 [ 占细胞壁干重的 60%, 主要为分枝菌酸 ] 罗氏培养基, 含蛋黄, 马铃薯, 甘油等 [ 营养要求高, 繁殖一代需 18 小时 ] 专性需氧 [ 典型病变常在通气最好的肺部上叶, 及肾脏 ] 对乙醇 湿热 紫外线敏感, 一线药物 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 链霉素 吡嗪酰胺 [MDR-TB: multidrug resistant tuberculosis, 多重耐药结核 ] [XDR-TB: extensively drug-resistant tuberculosis, 广泛耐药结核 ]

14 TB 生存之道 持续生存力强 免疫逃逸 病理损伤决定于细菌大量繁殖与宿主细胞免疫之关系 索状因子 :6,6 - 双分枝菌酸藻糖, 破坏线粒体膜 抑制白细胞游走 引起慢性肉芽肿 磷脂 : 促单核细胞增生, 引起结核结节形成 蜡质 D: 肽糖脂与分枝菌酸的复合物, 引起迟发型超敏反应 硫酸脑苷脂 : 抑制巨噬细胞吞噬体与溶酶体的融合, 使长期存活 分枝菌酸 : 经环丙烷合成酶基因 pcaa 产物 PcaA 修饰, 即连接有环丙烷的分枝菌酸能抵抗巨噬细胞活性氧中间物的杀灭作用, 使长期存活 分枝杆菌生长素 : 与宿主机体竞争铁 多糖 ( 荚膜 细胞壁 ): 与巨噬细胞 CR3 结合, 有助于入侵细胞, 进而抑制吞噬体与溶酶体融合 阿拉伯半乳聚糖 阿拉伯甘露聚糖 ( 细胞壁 ): 与蜡质 D 复合, 引起炎症细胞浸润, 炎症因子产生 25KD 糖脂蛋白 19KD 脂蛋白抑制巨噬细胞抗原加工及递呈 急性感染期, 抗杀伤基因 :noxr3 ahpc glbn msra 持续感染相关基因 :20 多个基因,eg. icl pcaa mpra sigh whib3 全程 1/3 人群感染, 约 10% 发病 因而有人体易感基因之研究 :nramp1 mbp nos2

15 机体初次感染, 多发于儿童, 通常发生于肺部较低的肺叶段 TB 被肺泡巨噬细胞吞噬 抑制吞噬杀菌功能, 大量繁殖, 细胞死亡崩解 更多巨噬细胞聚集, 再吞噬释出的细菌 如此反复 : 渗出性炎症病灶 [ 原发病灶 ] 细菌经淋巴管扩散到肺门淋巴结 : [ 淋巴管炎 ] [ 肺门淋巴结肿大 ] 原发综合征 : 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结肿大 细胞免疫建立,90% 自愈 ( 原发病灶纤维化 钙化 ); 10% 慢性结核病 细菌进入血液 : [ 粟粒性结核 ] [ 结核性脑膜炎 ]

16 淋巴管炎 原发病灶 肺门淋巴结肿大 X 光片上原发综合征的哑铃状影, 又称双极期

17 经初次感染再发的感染, 成人为主, 常发生于肺尖部 肾 脑 骨 ; 多为内源性感染 继发性结核病理 : 慢性肉芽肿性炎症

18 继发性病灶特点 : 机体已具有细胞免疫, 故继发性肺结核病灶局限 空洞可使大血管破裂, 患者大量咯血, 成为开放性肺结核

19

20 Koch 现象 - 免疫力与迟发型变态反应 机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为 Koch 现象 较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发型变态反应的表现 ; 结核分枝杆菌无播散, 引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映

21 迟发型变态反应与结核菌素皮肤试验 (Mantoux 法 ) 试剂 : 纯蛋白衍化物 PPD-C 及 BCG-PPD 若 PPD-C 侧皮肤红肿大于 BCG-PPD 侧为感染

22 病原学检验 肺结核 : 痰 ( 清晨的第一口痰, 挑取带血痰或浓痰 ) 肾或膀胱结核 : 中段尿液 肠结核 : 粪便 结核性脑膜炎 : 脑脊液 脓胸 胸膜炎 腹膜炎 骨髓结核 : 穿刺取浓汁或分泌物 直接涂片 : 抗酸染色 金胺染色 ( 快速 ) 分离培养 :LJ 培养,L 型培养 PCR 检测插入序列 IS6110

23 结核病防治 目前国内外均推行三药联合方案 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 疗程 6-18 个月, 一般肺结核不少于 6 个月 治疗中应做药敏试验, 以指导临床治疗 WHO 提出控制结核病的主要措施 : 政府发现治疗痰菌阳性患者 ( 免费 ); 对新生儿接种卡介苗

24 通过破损的皮肤 黏膜, 呼吸道传播 痰 汗 乳汁 精液 阴道分泌物有排菌 细胞免疫, 易逃逸巨噬细胞杀伤 亦有休眠菌, 皮肤检查转阴后停药复发的主要原因

25 麻风病的病型分类 根据机体免疫状态 病理变化 临床表现主要划分为两类 : 瘤型细胞免疫缺损, 巨噬细胞功能低下 ; 主要侵犯皮肤 黏膜 ( 可累及神经系统 ), 形成麻风结节 [ 麻风的典型病灶 : 自身抗体与受损组织释放的抗原结合, 形成免疫复合物, 沉淀在皮肤或粘膜下, 形成红斑和结节 ]; 临床上 - 结节常发生于面部或肢体, 融合形成 狮面 ; 检验 : 鼻粘膜涂片, 细胞内外有大量抗酸杆菌 结核样型细胞免疫较强 ; 小血管周围有淋巴细胞 上皮样细胞 巨噬细胞浸润 ; 病变多发生于皮肤与外周神经, 可自行消退, 故称 良性麻风 ; 检验 : 细胞内很少有麻风杆菌 治疗用药 : 砜类 利福平 丙硫异烟胺, 主张 2-3 种药联合使用以防耐药性产生

26 小结 白喉棒状杆菌的基本生物学性状 白喉毒素及其致病机理 白喉及其防治检验 分枝杆菌属的分类 结核分枝杆菌的基本生物学性状 结核分枝杆菌的致病因子 肺结核原发性感染与继发性感染的病理和诊断 Koch 现象 结核病检验与防治 麻风分枝杆菌及其导致的两种病型

第一章 图 1 1 传染病的特征 9 T h1 T h2 细胞调节机制简图 正调节 负调节 细胞因子与细菌的相互作用机制目前尚未完全明了 有实验表明 细胞因子与细菌之间 存在有互利和互抑双重效应 例如 T N Fα 和 IFNγ 可抑制放线菌的生长而 IL 6 的作用则 反之 IL 1 2 和 GM CSF 可促进某些致病性大肠杆菌生长而 IL 1ra 可抑制之 研究表 明 某些致病性大肠杆菌有与

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