大腸直腸癌篩檢 楊宗樺 台大醫院雲林分院肝膽腸胃科主治醫師
台灣大腸直腸癌的發生率 平均每 37.4 分鐘一例 Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare, Taiwan
台灣大腸直腸癌的死亡率 第三名 Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare, Taiwan
大腸直腸癌 _ 全球 全世界第三多的癌症 占整體的 9.4-10% Globocan 2008
大腸直腸癌 _ 全球 在全世界癌症相關死因中佔第四位 占癌症死亡的 8.1% Globocan 2008
National cancer institute; 2007 J Natl Cancer Inst 2004;96:1420 5 大腸直腸癌的存活率 侷限性疾病五年存活率 90% 局部性疾病五年存活率 68% 遠端轉移五年存活率 10%
大腸直腸癌的發生 Sleisenger and Fordtran s 9 th Edition
大腸直腸癌篩檢的影響力 Gastroenterology 2010;138:2115 2126
大腸直腸癌篩檢的影響力 發生率的下降 : 22% 危險因子改變 : 11%(50%) 篩檢 : 11%(50%) 死亡率的下降 : 26% 危險因子改變 : 9%(35%) 篩檢 : 14%(53%) 治療進步 : 3%(12%) Cancer 2010;116:544 73
大腸直腸癌的篩檢工具 Ann Intern Med. 2012;156:378-386
篩檢方式的效力 最能正確早期偵測並預防大腸直腸癌發生的篩檢方式 : 大腸鏡!! Gastroenterology 2010;138:2115 2126
糞便潛血檢測的篩檢方式 零陵香糞便潛血測定 (Guaiac-FOBT) 糞便免疫化學潛血測定 (FIT)
糞便潛血檢查的基本原理 Heme: 全腸道 球蛋白 : 下消化道為主 Rocky DC, NEJM 1999;341(1):38-46
兩者間的差異 Type of FOBT 飲食限制藥物干擾腫瘤偵測的特異性癌症偵測的敏感度 Guaiac FOBT 紅肉 部分蔬果 Vit. C, NSAIDs Depending on test brand and usage (90~98%) FIT 無 無 Depending on sens. Level chosen (95%) 35~67% with onetime testing 65~90% with onetime testing Young et al, Digestion 2007;76:26 33
Guaiac FOBT 對 CRC 死亡率的衝擊 Guaiac FOBT 可減少 16% 的大腸直腸癌死亡率 Hewitson et al, Am J Gastroenterol 2008;103:1541 1549
FIT 對 CRC 死亡率的衝擊? Lieberman et al, Gastroenterology 2010;138:2115 2126
Test performance FIT 與 Guaiac-FOBT 兩者比較 Detection rate --- Intention to screen All advanced adenomas and cancer - 腫瘤偵測率 - G-FOBT FIT Difference n % n % % 95% CI 57 0.6 145 1.4 0.9 (0.6-1.1) Cancer 11 0.1 24 0.2 0.1 (0.0-0.2) Detection rate --- Per protocol All advanced adenomas and cancer 57 1.2 145 2.4 1.2 (0.7-1.7) Cancer 11 0.2 24 0.4 0.2 (0.0-0.4) VAN ROSSUM et al, Gastroenterology 2008;135:82 90
FIT 與 Guaiac-FOBT 兩者比較 LA-FOBT (Latex-agglutination FOBT) - 敏感度 - Parra-Blanco A, J Gastroenterology (2010) 45:703-712
民眾參與篩檢意願 Test performance Participation rate FOBT positive rate G-FOBT FIT Difference n % n % % 95% CI 4836 46.9 6157 59.6 12.7 (11.3-14.1) 117 2.4 339 5.5 3.1 (2.3-3.8) VAN ROSSUM et al, Gastroenterology 2008;135:82 90
民眾參與意願比較 Lisi et al, Digestive and Liver Disease 42 (2010) 371 376
民眾參與意願 L Hol et al, Gut 2010;59:62 68
FIT 相較於 gfobt 的優勢 對於下消化道出血偵測具特異性 民眾參與意願較高 不需飲食限制 不需多次採集檢體 對於 CRC 的偵測敏感度較高 對於 advanced adenoma 的偵測敏感度較高 機械判讀 適合大規模篩檢 可調整 Cut-off value 以調節後續大腸鏡篩檢的人力需求
FIT 的侷限
FIT 對於大腸近端病灶及遠端病灶的敏感度差異 MORIKAWA et al, Gastroenterology 2005;129:422 428
American Association for cancer research. Cancer Prevention Research 2011; 4(10); 1563-1571 Br J cancer 2011;104:1779-1785 對於癌前病灶的偵測 在近端病灶, 女性及年輕人較差
近端病灶的風險 大腸息肉的多樣性 非突起型大腸息肉 : 扁平型大腸息肉 : 盛行率 : 2.8%, 57.9% 位在近端大腸 凹陷型大腸息肉 : 盛行率 : 0.16%, 46.7% 位在近端大腸 Journal of the Taiwan Society of coloproctology 2012 April 10-19
近端病灶的風險
大腸鏡為基礎的大腸直腸癌篩檢
腫瘤偵測率 使用大腸鏡做篩檢時對於 advanced neoplasia 有較高的偵測率 Gastroenterology 2007;132:2304 2312
息肉切除對大腸直腸癌發生率的影響 具大腸息肉卻未切除者 一般民眾 接受大腸息肉切除者 N Engl J Med 1993; 329:1977-81
息肉切除對大腸直腸癌死亡率的影響 經大腸鏡息肉切除者確實能預防大腸直腸癌死亡率的發生 N Engl J Med 2012; 366:687-696
大腸鏡的侷限
大腸鏡是否為篩檢的首選? Am J Gastroenterol 2006;101:343 350
腺瘤偵測率與間期癌的相關性 ADR and Risk of Interval Cancer N Engl J Med 2010;362:1795-803
操作者是決定因素之一 Risk of CRC after negative colonoscopy (multivariate models) Early CRC CRC occurring > 3 yrs of index CFS Index CFS performed by: Hazard ratio 95% CI Hazard ratio 95% CI Rural surgeons 3.34 1.69-6.61 1.74 0.88-3.45 Urban surgeons 1.68 1.03-2.74 1.14 0.59-2.21 Internists 2.09 1.09-4.02 1.39 0.63-3.04 Family practice 2.92 1.29-6.20 1.13 0.64-2.0 Gastroenterologists 1.0 Reference 1.0 Reference Am J Gastroenterol 2010; 105:663 673
The Risk Factors of PCCRC Gastroenterology 2011;140:65 72
近端病灶偵測效力?? Location Prevalence Ratios (95% CI) Mortality Ratios (95% CI) Mortality Ratios (95% CI) All Right-sided (Proximal) Left-sided (Distal) Reference 0.52(0.37-0.73) 1.05(0.63-1.76) 0.33(0.21-0.53) J Natl Cancer Inst 2010;102:89 95 0.71(0.61-0.82) 0.95(0.77-1.17) 0.53(0.42-0.67) GASTROENTEROLOGY 2010;139:1128 1137 0.63(0.57-0.69) 0.99(0.86-1.14) 0.33(0.28-0.39) Ann Intern Med. 2009;150:1-8 可能原因 : 近端大腸多生長快速的腫瘤 (rapid-growth neoplasm) 近端大腸大多清腸狀況不佳 大腸鏡無法順利完成
大腸鏡相關併發症 Ann Intern Med. 2006;145:880-886
民眾參與意願 倘若只能選擇一項篩檢方式, 大腸鏡的參與意願是比較低的!! Gastroenterology 2007;132:2304 2312
Colonoscopy Colonoscopy 與 FIT 比較 術前清腸使人不悅 民眾參與意願較低 侵入性檢查 執行者決定檢查效力 花費較高 對於近端病灶保護力仍較低 FIT 病灶偵測率較大腸鏡差 對近端病灶偵測力不佳 仍需大腸鏡做後續診斷 整體病灶偵測率較高 降低 CRC 發生率程度較高 降低 CRC 死亡率程度較高 No RCT!! 民眾參與意願較高 對於 CRC 偵測具可接受的敏感度 機械判讀 費用較低廉 No RCT!!
目前的篩檢政策
目前大腸直腸癌的篩檢政策 台灣 政府目前補助 50-74 歲民眾每 2 年一次免疫法定量糞便潛血檢查 American College of Physicians guideline 50~75 歲的一般民眾 40~75 歲具大腸直腸癌家族史的民眾 每年糞便潛血檢查 每五年軟式乙狀結腸鏡 每十年大腸鏡檢 Bureau of Health Promotion, Departement of Health, R.O.C. 2003 ACP guideline, Ann Intern Med. 2012;156:378-386
台灣的困境 民眾參與意願低 (38%) 口腔癌 60% 乳癌 57% 子宮頸癌 48% 大腸鏡執行效力不明 Cecal intubation rate? Detection rate? Complication rate? Colon preparation issue 執行人力不足
內視鏡醫師的負擔 台灣 50-74 歲人口總數 截至 2013 年 10 月 : 636 萬 5781 人 消化系內視鏡專科醫師人數 約 1350 人 Dept. of Household Registration Affairs, MOI, Taiwan. The Digestive Endoscopy Society of Taiwan
如果大家都來做篩檢.. If colonoscopy for screening test: 6,365,781 in Oct. 2013 FIT rate CFS rate 20% 40% 60% 80% 70% 35,648 71,296 106,944 142,592 80% 40,740 81,480 122,220 162,960 90% 45,833 91,666 137,499 183,332 If FIT positive rate is 4%
不只有篩檢還有後續追蹤
內視鏡醫師沉重的負擔 Nnoaham, Gut 2008;57:1238 1245