謝 辭 轉 眼 之 間 在 文 化 兩 年 的 時 間 就 這 樣 過 去 了 回 想 當 初 大 學 被 退 學 的 我, 竟 然 能 順 利 的 畢 業, 這 都 要 感 謝 一 路 上 幫 助 我 的 人 首 先 要 感 謝 我 的 指 導 教 - 洪 乙 禎 老 師 論 文 能 順 利 完

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1 中 國 文 化 大 學 社 會 學 院 經 濟 學 系 碩 士 論 文 Master Thesis Graduate Institute of Economics College of Social Science Chinese Culture University 醫 師 專 選 擇 的 理 論 分 析 A Theoretical Analysis of Physician Specialty Choice 指 導 教 授 : 洪 乙 禎 Advisor: Yi-Chen Hong 研 究 生 : 劉 人 綱 Graduate Student:Jen-Kang Liu 中 華 民 國 101 年 6 月 June, 2012

2 謝 辭 轉 眼 之 間 在 文 化 兩 年 的 時 間 就 這 樣 過 去 了 回 想 當 初 大 學 被 退 學 的 我, 竟 然 能 順 利 的 畢 業, 這 都 要 感 謝 一 路 上 幫 助 我 的 人 首 先 要 感 謝 我 的 指 導 教 - 洪 乙 禎 老 師 論 文 能 順 利 完 成, 全 靠 老 師 亦 師 亦 友 的 相 處 模 式 引 導 我 思 考 方 向 的 教 學 方 式 以 及 不 厭 其 煩 的 修 正 論 文 缺 失 的 地 方, 使 我 在 撰 寫 論 文 的 過 程 中, 總 是 能 感 受 到 老 師 對 我 的 用 心 與 疼 愛, 我 真 的 由 衷 感 謝 洪 老 師 接 著 要 感 謝 文 化 大 學 經 濟 系 的 老 師 以 及 助 教 們, 不 僅 是 幫 我 解 決 學 業 上 的 難 題, 還 常 常 主 動 給 我 幫 助 以 及 關 心, 使 我 能 在 舒 適 的 環 境 中 學 習, 非 常 感 謝 妳 們 對 我 的 厚 愛 另 外 也 要 感 謝 我 的 兩 位 口 試 委 員 - 黃 瀕 儀 老 師 周 韋 詩 老 師 ; 感 謝 她 們 抽 空 閱 讀 我 的 論 文, 並 於 口 試 當 天 提 供 許 多 寶 貴 的 意 見 給 我, 使 我 的 論 文 可 以 更 加 完 整 正 確 最 後 我 要 感 謝 我 的 家 人 以 及 朋 友 們, 淡 江 的 同 學 在 我 被 退 學 之 後, 給 我 相 當 多 的 鼓 勵 以 及 建 議, 在 我 痛 苦 的 時 候, 總 是 聆 聽 著 我 的 抱 怨, 在 我 快 樂 的 時 候, 身 邊 也 總 是 有 你 們 的 存 在, 謝 謝 你 們 的 一 路 相 伴 ; 文 化 的 各 位 弟 妹, 總 是 以 獨 特 的 方 式 給 我 各 種 歡 樂 與 支 持, 讓 我 研 究 所 生 涯 過 得 充 實 又 快 樂 ; 感 謝 我 的 家 人 在 我 最 失 意 的 時 候 沒 有 放 棄 我, 總 是 在 我 最 需 要 你 們 的 時 候, 默 默 的 支 持 著 我 總 之, 我 能 夠 順 利 畢 業 全 仰 賴 著 有 一 群 關 心 我 愛 護 我 的 人, 你 們 都 是 我 心 中 的 太 陽, 總 是 溫 暖 我 的 心, 感 謝 你 們! 劉 人 綱 2012/07/07 i

3 論 文 摘 要 自 從 全 民 健 保 上 路 之 後, 台 灣 出 現 各 醫 療 別 人 力 不 均 的 問 題 以 往 的 熱 門 系 如 外 內 婦 產 以 及 小 兒, 如 今 卻 面 對 著 招 收 人 力 困 難 的 窘 境 要 改 善 此 問 題, 需 先 了 解 醫 師 在 專 選 擇 上 是 如 何 做 出 決 策 因 此 本 文 主 要 在 探 討, 影 響 醫 師 選 擇 專 的 因 素, 以 及 政 策 對 於 此 問 題 的 影 響 模 型 分 析 上, 考 慮 醫 師 的 個 人 特 質 具 有 穩 定 工 時 的 偏 好 度, 以 及 執 行 手 術 的 接 受 度 兩 種 面 向 的 異 質 性 的 情 況 下, 醫 師 以 效 用 極 大 化 的 理 性 決 策 來 決 定 他 選 擇 的 專 業 別 而 分 析 結 果 顯 示, 提 高 不 穩 定 工 時 別 的 貨 幣 收 入, 或 在 不 穩 定 工 時 別 收 入 水 準 高 於 穩 定 工 時 別 的 情 形 下, 提 高 整 體 醫 師 貨 幣 收 入, 將 有 助 於 改 善 不 穩 定 工 時 別 人 力 問 題 而 降 低 由 醫 療 糾 紛 所 帶 來 的 風 險 成 本, 可 使 醫 師 投 入 需 執 行 手 術 別 的 意 願 提 升 而 政 策 執 行 上, 本 文 認 為 貨 幣 收 入 方 面, 需 增 加 健 保 支 付 標 準 或 進 行 不 同 別 之 間 的 資 源 重 分 配, 方 可 改 善 醫 師 人 力 不 均 的 問 題 但 在 執 行 上 容 易 面 對 被 保 險 人 或 醫 師 等 不 同 團 體 的 反 彈, 執 行 難 度 甚 高 而 藉 由 醫 師 過 失 行 為 去 刑 化 以 及 建 立 醫 療 事 故 補 償 基 金 等 制 度, 可 以 改 善 需 執 行 手 術 別 的 人 力 問 題, 是 可 行 的 政 策 關 鍵 詞 : 醫 療 別 異 質 性 支 付 標 準 醫 療 糾 紛 ii

4 目 錄 謝 辭.i 摘 要 ii 目 錄...iii 表 目 錄...iv 圖 目 錄...v 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 第 二 節 論 文 架 構..1 第 二 章 文 獻 回 顧..3 第 一 節 現 況 討 論..3 第 二 節 影 響 醫 師 選 因 素 的 探 討..5 第 三 章 理 論 分 析 10 第 一 節 模 型 設 定 10 第 二 節 比 較 靜 態 分 析 13 第 四 章 政 策 分 析 第 五 章 結 論 與 省 思 22 參 考 文 獻..24 iii

5 表 目 錄 表 1:2001 年 至 2010 年 台 灣 各 執 業 醫 師 佔 全 體 醫 師 比 率 iv

6 圖 目 錄 圖 1: 2001 年 至 2010 年 台 灣 各 執 業 醫 師 佔 率 之 變 化 圖 2: 醫 師 偏 好 異 質 性 示 意 圖...29 圖 3: 醫 師 選 擇 工 時 不 穩 定 且 不 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖. 30 圖 4: 醫 師 選 擇 工 時 穩 定 且 不 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖 圖 5: 醫 師 選 擇 工 時 不 穩 定 且 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖...32 圖 6: 醫 師 選 擇 工 時 穩 定 且 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖 圖 7: 醫 師 專 選 擇 之 決 策 v

7 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 研 究 目 的 醫 師 在 醫 療 團 隊 中 扮 演 著 領 導 的 角 色, 其 人 力 資 源 分 佈 直 接 影 響 著 整 個 醫 療 體 系 資 源 分 佈 情 形 自 從 全 民 健 保 上 路 以 來, 不 時 在 報 章 雜 誌 或 電 視 新 聞 看 到 四 大 皆 空 部 分 別 醫 療 人 力 不 足 以 及 人 力 不 足 導 致 醫 師 過 勞 等 類 似 新 聞 這 些 報 導 的 內 容 以 及 由 監 察 院 所 做 的 我 國 全 民 健 康 保 險 總 體 檢 都 指 出 了 同 一 件 事 情 : 台 灣 醫 療 環 境 目 前 面 對 著 醫 療 人 力 分 佈 不 均 的 問 題 過 去 認 為 的 四 大 熱 門 系 為 內 外 婦 產 以 及 小 兒, 如 今 卻 頻 頻 傳 出 住 院 醫 師 招 收 人 數 不 足 的 問 題 取 而 代 之 的 眼 皮 膚 以 及 整 形 外, 則 年 年 招 滿 甚 至 有 超 額 的 情 況 出 現 婦 產 醫 學 會 統 計, 全 台 有 六 成 鄉 鎮 沒 有 婦 產 醫 師 ( 張 睿 纖,2012) 而 外 系 住 院 醫 師, 在 訓 練 過 程 中, 放 棄 轉 向 醫 美 的 情 況, 更 是 時 有 所 聞 張 睿 纖 (2012) 表 示 : 外 醫 療 糾 紛 多, 工 時 既 多 又 不 穩 定, 再 加 上 健 保 支 付 標 準 不 成 比 例, 是 這 些 醫 師 轉 向 醫 美 的 主 因 呂 家 順 (2012) 指 出, 急 診 除 了 面 對 著 與 外 系 醫 師 相 同 的 問 題 外, 還 有 更 容 易 受 到 暴 力 威 脅 的 風 險 存 在, 導 致 急 診 招 收 住 院 醫 師 人 力 困 難 上 述 這 些 現 象, 已 經 引 起 了 社 會 各 界 的 關 注 許 久, 但 迄 今 並 未 看 到 明 顯 的 改 善 情 形 因 此 本 論 文 目 的 在 於 探 討 醫 師 在 選 擇 專 業 別 時, 是 如 何 做 出 決 策, 嘗 試 以 經 濟 理 論 模 型, 分 析 收 入 風 險 以 及 醫 師 個 體 的 異 質 性 如 何 影 響 醫 師 在 選 擇 別 上 的 決 策 問 題 進 而 討 論 政 策 上 該 如 何 改 善 醫 師 專 業 別 人 力 不 均 的 問 題 第 二 節 論 文 架 構 本 文 分 為 5 個 章 節, 第 一 章 為 緒 論, 描 述 本 文 的 研 究 動 機 與 研 究 目 的, 並 說 明 本 文 的 研 究 架 構 第 二 章 為 文 獻 回 顧, 介 紹 本 國 目 前 醫 療 體 系 現 況, 以 及 國 內 外 相 關 文 獻 的 探 討 第 三 章 為 理 論 分 析, 考 慮 醫 師 對 於 穩 定 工 時 偏 好 度 以 及 執 行 1

8 手 術 接 受 度, 兩 種 面 向 具 有 異 質 性 的 情 況 下, 利 用 效 用 極 大 化 的 理 性 決 策 模 型 探 討 醫 師 決 策 第 四 章, 是 以 第 三 章 結 論 做 政 策 分 析 最 後 第 五 章, 為 本 文 結 論 並 說 明 研 究 限 制 2

9 第 二 章 文 獻 回 顧 在 醫 療 體 系 面 對 各 別 人 力 失 衡 的 問 題 下, 尋 求 改 善 此 狀 況 的 方 法, 需 先 了 解 醫 師 對 於 選 擇 專 業 別 是 如 何 做 出 決 策 Ernst and Yett(1985) 認 為 醫 師 以 效 用 極 大 化 原 則 來 選 擇 別, 而 效 用 函 數 由 金 錢 以 及 精 神 兩 方 面 組 成 金 錢 方 面 中 需 考 慮 勞 動 收 入 ( 醫 師 薪 資 ) 非 勞 動 收 入 ( 資 產 所 來 帶 來 的 收 入 ) 以 及 機 會 成 本 ( 醫 師 受 訓 所 需 的 時 間 與 金 錢 和 醫 療 糾 紛 發 生 時 的 風 險 成 本 ) 等 要 素 而 精 神 方 面 則 需 考 慮 個 人 偏 好 工 作 時 間 的 穩 定 性 照 護 病 人 的 成 果 社 會 地 位 以 及 風 險 成 本, 其 中 風 險 成 本 是 來 自 於 發 生 醫 療 糾 紛 時, 除 了 帶 給 醫 師 時 間 以 及 金 錢 上 的 負 擔 外, 往 往 也 會 造 成 醫 師 心 理 上 的 壓 力 等 問 題 另 外 個 人 偏 好 會 影 響 醫 師 對 於 不 同 專 的 專 業 能 力, 也 會 間 接 影 響 到 醫 師 的 勞 動 收 入 在 討 論 醫 師 選 擇 專 業 別 的 問 題 上,Ernst and Yett(1985) 也 提 到 可 分 由 經 濟 學 以 及 非 經 濟 學 的 角 度 探 討 經 濟 理 論 認 為 收 入 是 影 響 醫 師 選 擇 別 的 主 要 因 素, 但 非 經 濟 學 角 度 的 文 獻 卻 認 為 精 神 面 才 是 主 要 因 素 由 於 此 問 題 牽 涉 的 層 面 甚 廣, 故 Ernst and Yett(1985) 認 為 應 由 心 理 學 社 會 學 以 及 經 濟 學 等 學 之 間 互 相 配 合, 才 能 對 於 醫 師 選 擇 專 業 別 的 決 策 做 出 完 善 的 分 析 本 章 將 分 為 兩 節 探 討, 首 先 介 紹 我 國 醫 師 培 育 體 系 的 現 況, 其 次 整 理 各 方 面 文 獻 對 於 此 問 題 的 看 法 與 探 討 第 一 節 現 況 討 論 在 台 灣 的 醫 學 教 育 中, 醫 學 系 修 業 期 為 七 年, 前 四 年 為 醫 學 基 礎 教 育, 之 後 兩 年 進 入 醫 院 見 習, 最 後 一 年 則 成 為 實 習 醫 師 畢 業 後 需 參 加 醫 師 執 照 考 試, 通 過 方 可 領 取 由 衛 生 署 發 放 的 醫 師 證 書 根 據 醫 師 法 第 七 條 第 二 款 規 定 : 非 專 醫 師 不 得 自 稱 專 醫 師 且 只 有 專 醫 師 才 准 許 開 設 專 醫 院 診 所 ( 醫 師 法 第 十 五 條 ) 故 一 般 而 言, 醫 學 生 畢 業 取 得 醫 師 執 照 後, 會 進 入 教 學 醫 院 的 某 一 醫 療 專 3

10 擔 任 住 院 醫 師 接 受 專 醫 師 訓 練 大 多 數 專 醫 師 訓 練 時 間 為 四 年 左 右, 前 三 年 學 習 專 知 識 以 及 臨 床 技 術, 第 四 年 則 是 擔 任 總 住 院 醫 師, 學 習 處 理 病 人 事 務 及 務 行 政, 但 部 分 別 最 長 需 接 受 六 年 的 訓 練 醫 師 完 成 訓 練 並 取 得 專 醫 師 資 格 後, 才 可 擔 任 主 治 醫 師 或 自 行 執 業 倘 若 不 受 專 醫 師 訓 練, 需 在 六 年 內 完 成 一 百 八 十 積 分 的 繼 續 教 育 方 可 以 一 般 醫 師 執 業 在 SARS 風 波 之 後, 專 家 認 為 國 內 醫 學 分 過 早, 導 致 醫 師 普 遍 對 於 自 身 別 以 外 的 醫 療 知 識 太 過 薄 弱 為 推 廣 全 人 照 護, 故 而 推 廣 醫 師 進 入 專 訓 練 前 需 接 受 為 期 一 年 的 一 般 醫 學 訓 練 (post-graduated year, 簡 稱 PGY), 訓 練 內 容 為 加 強 一 般 醫 學 全 人 照 護, 完 成 後 才 可 開 始 接 受 專 訓 練 由 上 述 可 知, 醫 師 專 業 分 的 時 間 在 於 醫 學 系 畢 業 進 入 醫 院 受 訓 練 之 時 點, 且 與 醫 師 個 人 決 策 密 切 相 關, 但 近 年 來 國 內 報 章 雜 誌 不 時 出 現 四 大 皆 空 及 急 診 醫 師 荒 等 新 聞, 許 多 醫 院 表 示 急 診 與 傳 統 四 大 別 的 內 外 婦 產 以 及 小 兒, 招 收 住 院 醫 師 時 經 常 有 人 數 不 足 的 問 題, 尤 其 以 婦 產 最 為 嚴 重 ( 羅 碧,2005) 而 醫 院 發 生 暴 力 行 為 的 問 題 也 大 幅 的 提 升 醫 師 的 風 險, 以 急 診 醫 學 最 為 嚴 重 今 日 新 聞 網 (2012) 提 到, 九 成 以 上 的 急 診 室 醫 護 人 員 都 曾 經 受 過 言 語 或 肢 體 上 的 暴 力 威 脅, 這 種 情 況 降 低 了 醫 師 選 擇 投 入 急 診 醫 療 的 意 願 呂 嘉 順 (2012) 表 示, 急 診 所 面 對 的 困 境 並 不 只 如 此, 除 了 醫 院 暴 力 外, 還 有 工 時 過 長 工 作 環 境 惡 劣 以 及 容 易 感 染 各 種 傳 染 病 等 問 題, 而 其 中 長 期 超 時 工 作 導 致 精 神 不 濟, 連 帶 使 醫 療 失 誤 的 機 率 提 高, 上 述 種 種 因 素 導 致 急 診 醫 師 人 力 招 收 困 難 同 時 亦 有 報 導 指 出, 現 今 醫 學 生 在 選 擇 專 時, 偏 好 選 擇 不 需 太 勞 累 值 班 或 很 少 面 對 生 死 糾 葛 的 別, 例 如 眼 皮 膚 與 耳 鼻 喉 等 俗 稱 之 五 官 ; 對 於 部 分 別 在 面 對 醫 療 糾 紛 時, 往 往 是 動 輒 百 千 萬 的 鉅 額 賠 償, 例 如 外 與 重 症 別 皆 屈 此 類, 更 是 敬 而 遠 之 ( 林 應 然,2003) 洪 碧 蘭 和 楊 志 良 (1999) 以 住 院 醫 師 錄 取 率 作 為 熱 門 別 的 依 據, 錄 取 率 最 低 者 依 序 為 皮 膚 耳 鼻 喉 眼, 最 高 者 則 依 序 為 外 麻 醉 以 及 核 醫 其 研 究 中 提 到 : 有 85.5% 的 醫 院 表 示, 各 別 人 數 分 配 不 均 的 問 題 非 常 嚴 重, 而 4

11 人 力 缺 乏 最 嚴 重 的 別 為 外 內 以 及 婦 產 為 了 觀 察 近 年 來 醫 師 人 力 的 消 長 情 況, 本 文 統 計 2001 年 至 2010 年 各 專 執 業 醫 師 人 力 佔 率 如 表 1, 由 2001 年 至 2010 年 的 變 化 可 清 楚 顯 示 各 人 力 消 長 的 概 況 如 圖 1 可 以 看 出 內 外 小 兒 婦 產 眼 以 及 一 般 等 別 醫 師 佔 全 體 醫 師 人 數 的 比 率 逐 年 下 滑, 其 中 以 婦 產 下 滑 幅 度 最 大 由 上 述 實 際 數 據 可 以 看 到, 各 醫 療 專 的 醫 師 人 力 在 過 去 十 年 已 經 發 生 明 顯 改 變 值 得 注 意 的 是, 急 診 醫 學 的 變 化 為 所 有 別 中 最 高 且 呈 現 正 成 長, 似 乎 與 人 力 缺 乏 的 報 導 有 所 差 異 本 文 認 為 可 能 的 原 因 在 於, 部 分 擁 有 急 診 執 照 的 醫 師, 同 時 也 擁 有 其 他 別 的 執 照, 而 由 於 急 診 有 著 如 工 時 不 穩 定 工 時 過 長 醫 療 風 險 較 高, 以 及 承 受 醫 院 暴 力 機 會 較 大 等 問 題, 使 得 這 些 醫 師 不 一 定 以 急 診 醫 師 身 分 執 業 另 外, 急 診 人 次 由 2000 年 至 2011 成 長 比 率 為 69%, 高 於 總 醫 療 門 診 成 長 比 率 的 44% 所 以 即 使 急 診 醫 師 佔 率 有 著 顯 著 的 提 升, 但 仍 然 是 供 不 應 求 第 二 節 影 響 醫 師 選 因 素 的 探 討 醫 學 生 選 擇 專 業 別 的 問 題, 可 以 用 職 業 選 擇 模 型 裡 的 特 殊 情 況 來 解 釋, Hadley(1979) 認 為 這 個 問 題 由 三 種 模 型 架 構 組 成 : 效 用 極 大 化 模 型 人 力 資 本 投 資 模 型 以 及 Lancasterian 效 用 函 數 模 型 效 用 極 大 化 模 型 認 為 當 個 人 面 對 數 種 選 擇 時, 將 選 擇 其 中 能 使 個 人 效 用 極 大 化 者, 而 個 人 效 用 函 數 包 含 所 得 與 休 閒, 所 以 不 同 的 職 業 視 為 不 同 的 所 得 與 工 時 的 結 合 體 人 力 資 本 投 資 模 型 是 將 職 業 的 選 擇 視 為 一 種 投 資 的 決 定, 比 較 其 機 會 成 本 與 效 益 來 選 擇 職 業, 投 資 報 酬 率 越 高 的 職 業, 被 選 中 的 機 率 也 越 高 Lancasterian 效 用 函 數 模 型 則 是 提 到, 個 人 效 用 來 自 於 職 業 所 隱 含 之 特 性, 例 如 所 得 休 閒 及 社 會 評 價 等 Hadley(1979) 的 研 究 結 果 指 出, 雖 然 貨 幣 報 酬 對 於 醫 師 選 影 響 看 似 不 顯 著, 但 若 是 在 假 設 相 同 偏 好 與 能 力 的 情 況 下, 預 期 貨 幣 報 酬 仍 有 顯 著 影 響 此 論 點 與 Ernst and Yett(1985) 以 及 Mckay(1990) 之 研 究 結 論 : 假 設 所 有 醫 療 別 特 性 都 相 同, 醫 學 生 會 選 擇 最 具 經 濟 誘 因 的 專 業 別 相 同 5

12 影 響 醫 師 選 因 素 可 能 包 括 了 收 入 工 作 時 間 醫 療 糾 紛 健 保 給 付 受 訓 時 間 開 業 可 行 性 社 會 評 價 以 及 升 遷 機 會 等 要 素 除 了 前 面 所 敘 述 的 要 素 外, 醫 師 之 間 個 人 特 質 的 異 質 性 也 可 能 影 響 選 行 為, 例 如 個 人 風 險 態 度 以 及 重 視 名 利 或 休 閒 等 本 小 節 將 依 照 不 同 因 素, 分 段 討 論 (1) 收 入 與 全 民 健 保 以 往 文 獻 在 貨 幣 收 入 對 於 選 擇 別 的 影 響 效 果, 在 實 證 上 有 著 不 同 的 結 果 Sloan(1970) Mckay(1990) 以 及 Kassebaum and Szenas(1994) 的 實 證 結 果 顯 示, 收 入 對 於 選 擇 別 的 影 響 力 不 高 ; 而 Gorenflo et al.(1994) 的 研 究 結 果 卻 顯 示, 收 入 對 於 選 擇 別 的 影 響 力 很 高 Kiker and Zeh(1998) 認 為 造 成 實 證 結 果 不 同 的 原 因, 主 要 是 因 為 研 究 方 法 不 同 例 如 對 於 專 分 類 上 的 不 同 預 期 收 入 是 否 視 為 外 生 變 數, 以 及 資 料 的 選 擇 上 採 用 期 望 收 入 或 實 際 值 等 不 同 的 模 型 假 設, 導 致 實 證 結 果 有 出 入 在 台 灣 的 醫 療 體 系 下, 雖 然 全 民 健 保 並 未 直 接 支 付 金 錢 給 醫 師, 是 醫 院 支 付 薪 資 給 醫 師 ( 財 政 部 2012), 但 是 醫 師 薪 水 來 自 於 醫 院 營 收, 而 醫 院 營 收 絕 大 部 分 由 健 保 支 付 得 來, 所 以 健 保 支 付 標 準 的 確 影 響 著 醫 師 收 入 醫 學 生 認 為 全 民 健 保 會 影 響 醫 師 收 入, 進 而 影 響 醫 學 生 選 擇 別 ( 劉 彩 卿 陳 欽 賢 和 鄭 雅 靜,2004) 陳 孝 平 (1998) 則 進 一 步 發 現, 各 別 醫 師 人 力 消 長 的 真 正 原 因, 不 單 純 是 健 保 支 付 標 準 太 低 造 成 外 醫 師 求 去, 而 是 各 別 之 間 的 支 付 標 準 不 能 反 應 其 勞 逸 程 度, 例 如 非 手 術 別 之 中, 每 人 次 的 診 療 時 間 較 短 且 可 以 調 整, 可 能 藉 由 量 的 增 加 來 提 高 收 入, 以 致 造 成 其 他 醫 師 相 對 的 剝 削 感 但 是 林 芸 芸 (1999) 和 江 宏 哲 (2000) 研 究 卻 認 為, 全 民 健 保 的 實 施 並 不 是 影 響 別 分 布 的 主 要 原 因 不 過, 此 二 人 的 研 究 分 別 採 用 年 以 及 年 的 資 料, 而 專 醫 師 需 接 受 三 年 以 上 的 訓 練, 故 時 間 上 遞 延 效 果 及 分 析 的 時 間 太 短, 恐 不 易 在 結 果 中 呈 現 全 民 健 保 的 影 響 效 果 (2) 工 作 時 間 工 作 時 間 可 分 為 工 作 時 間 穩 定 度 與 工 作 時 數 兩 方 面, 由 於 工 作 與 休 閒 兩 者 在 6

13 時 間 運 用 上 互 有 排 擠 效 果, 工 時 較 短 或 穩 定 者, 休 閒 生 活 品 質 較 好 Mckay(1990) 實 證 結 果 顯 示, 專 之 間 相 對 工 作 時 間 的 改 變 比 收 入 改 變 更 能 影 響 醫 師 對 於 專 的 選 擇 Kiker and Zeh(1998) 對 醫 學 生 進 行 問 卷 調 查, 其 結 果 顯 示 : 越 關 心 工 時 的 醫 學 生 選 擇 外 系 別 的 機 會 越 低, 選 擇 支 援 性 與 內 系 的 機 會 較 高 其 原 因 在 於, 一 般 來 說 外 系 別 相 對 其 他 別 而 言, 工 作 時 間 較 長 且 不 穩 定 (3) 醫 療 糾 紛 醫 療 糾 紛 對 於 醫 師 選 擇 別 也 具 有 相 當 高 的 影 響 力 醫 療 糾 紛 可 分 為 廣 義 與 狹 義 兩 種 廣 義 醫 療 糾 紛 是 指 在 醫 療 過 程 中 一 切 爭 執, 不 論 醫 師 是 否 有 過 失 ; 狹 義 醫 療 糾 紛 是 指 醫 師 因 過 失 造 成 傷 害 所 引 起 的 爭 執 因 此, 可 將 醫 療 糾 紛 區 分 為 有 過 失 的 醫 療 糾 紛 以 及 無 過 失 的 醫 療 糾 紛 我 國 在 法 律 判 決 上, 原 採 取 無 過 失 責 任 制,1998 年 馬 偕 醫 院 肩 難 產 案 件, 在 一 審 中 雖 然 認 定 醫 師 無 過 失, 卻 認 為 馬 偕 醫 院 須 依 消 保 法 第 七 條 規 定, 負 起 損 害 賠 償 責 任 此 次 判 決 引 起 醫 界 強 烈 反 彈, 認 為 消 保 法 不 適 用 於 醫 療 糾 紛 直 到 2004 年 醫 療 法 修 正 後 才 明 文 規 定, 當 醫 療 機 構 及 醫 師 人 員 因 故 意 或 過 失 而 導 致 病 患 受 損 傷, 才 需 負 損 害 賠 償 責 任, 故 現 今 法 律 對 於 醫 療 糾 紛 判 決 上 採 取 過 失 責 任 制 然 而 不 論 賠 償 認 定 標 準 或 判 決 結 果 為 何, 過 程 中 皆 對 醫 師 造 成 時 間 以 及 精 神 上 的 成 本 負 擔 美 國 醫 師 往 往 有 投 保 誤 診 保 險, 用 以 降 低 醫 療 過 失 之 風 險, 而 保 費 依 照 該 醫 師 的 別 來 決 定, 風 險 越 高 的 別 保 費 相 對 也 較 高 Kiker and Zeh(1998) 發 現, 外 系 比 一 般 醫 療 別 更 會 受 誤 診 保 費 影 響, 且 兩 者 為 負 相 關 意 指 誤 診 保 險 費 越 高, 醫 學 生 選 擇 外 系 的 機 率 越 低, 這 表 示 風 險 成 本 的 確 會 影 響 醫 師 選 決 策 高 添 富 (2005) 提 出, 近 年 來 由 於 民 眾 醫 療 知 識 普 遍 提 升, 再 加 上 對 於 自 我 保 障 意 識 提 高, 使 因 醫 療 糾 紛 的 訴 訟 大 幅 增 加 面 對 醫 療 糾 紛 時, 處 理 方 式 可 分 為 和 解 調 解 仲 裁 以 及 訴 訟, 不 管 哪 種 處 理 方 式 大 多 要 求 高 額 度 的 賠 償 ; 醫 療 訴 訟 的 同 時, 往 往 以 民 事 和 刑 事 併 行 的 方 式 進 行, 也 帶 給 醫 師 極 大 的 身 心 負 擔 黃 經 洲 (2003) 認 為, 全 民 健 保 制 度 除 了 使 醫 療 需 求 增 加 以 及 改 變 過 去 的 醫 病 關 係, 健 保 給 付 制 度 更 誘 導 了 重 量 輕 質 的 醫 療 行 為, 是 導 致 醫 療 糾 紛 大 幅 增 加 的 7

14 原 因 劉 邦 楊 (2009) 以 及 張 耘 慈 (2010) 都 指 出, 在 醫 療 糾 紛 案 件 中, 佔 率 最 高 的 依 序 為 外 內 婦 產 急 診 醫 學 骨 以 及 小 兒, 而 賠 償 金 額 方 面 則 以 麻 醉 外 以 及 小 兒 最 高 雖 然 統 計 結 果 顯 示 醫 療 訴 訟 定 罪 率 非 常 低, 但 訴 訟 程 序 仍 會 帶 給 醫 師 相 當 程 度 的 精 神 成 本 醫 療 行 為 的 本 意 乃 是 救 人, 且 醫 療 行 為 本 身 就 具 有 一 定 的 風 險, 因 此 蔡 心 慧 (2007) 認 為 : 醫 師 過 失 行 為 去 刑 化, 改 以 強 制 性 醫 師 責 任 險 或 行 政 處 分 的 方 式 處 理, 是 較 合 理 的 做 法 (4) 受 訓 時 間 我 國 專 醫 師 受 訓 時 間 各 別 有 所 不 同, 受 訓 時 間 代 表 著 醫 學 生 取 得 專 醫 師 資 格 所 需 的 機 會 成 本, 受 訓 時 間 越 短 相 當 於 機 會 成 本 越 低 Kiker and Zeh(1998) 發 現, 越 重 視 受 訓 時 間 長 短 的 醫 學 生, 選 擇 一 般 醫 療 別 ( 不 須 接 受 專 訓 練 ) 的 機 率 越 高 然 而 Mckay(1990) 的 研 究 結 果 卻 顯 示, 受 訓 時 間 與 專 選 擇 之 間, 並 無 顯 著 的 影 響 力 劉 彩 卿 陳 欽 賢 和 鄭 雅 靜 (2004) 認 為 兩 者 結 論 不 同 的 原 因 在 於,Mckay(1990) 的 模 型 中, 被 解 釋 變 數 並 沒 有 包 括 一 般 性 醫 療 別, 而 一 般 屬 受 訓 時 間 較 短 之 別 由 於 我 國 醫 療 法 第 十 五 條 規 定, 如 要 執 業 獨 立 診 斷 病 人, 需 有 專 醫 師 資 格, 而 一 般 醫 師 需 在 六 年 內 完 成 一 百 八 十 積 分 的 繼 續 教 育 方 可 執 業 這 代 表 著 即 使 不 需 接 受 專 醫 師 訓 練, 仍 得 付 出 相 當 的 機 會 成 本, 才 能 取 得 專 醫 師 資 格 因 此 本 文 認 為 受 訓 時 間 長 短 的 影 響 效 果, 仍 須 加 以 考 慮 (5) 其 他 因 素 其 他 如 社 會 評 價 升 遷 機 會 以 及 個 人 特 質 等 因 素, 研 究 的 文 獻 較 少 劉 彩 卿 陳 欽 賢 和 鄭 雅 靜 (2004) 指 出, 社 會 評 價 是 無 形 的 精 神 報 酬, 越 重 視 社 會 評 價 的 醫 學 生, 越 不 會 選 擇 支 援 性 醫 療 如 病 理 以 及 麻 醉 等 郭 泰 裕 (1996) 指 出, 選 擇 外 性 醫 療 的 學 生 較 重 視 名 利, 特 殊 性 醫 療 別 則 是 較 重 視 休 閒 時 間 而 升 遷 機 會 則 可 看 成 無 形 的 金 錢 報 酬, 李 丞 華 和 徐 幸 妙 (1999) 研 究 指 出, 外 醫 師 在 30 歲 以 下 的 比 例 較 低, 是 因 為 歲 外 系 醫 師 大 多 留 任 醫 院 做 主 治 醫 師, 導 致 住 院 醫 師 訓 練 完 畢 後 不 易 在 原 醫 院 升 遷, 影 響 新 進 醫 師 接 受 外 住 院 醫 師 訓 練 8

15 的 意 願 個 人 特 質 方 面,Ernst and Yett(1985) 認 為, 醫 療 別 選 擇 與 每 個 人 特 質 有 關, 不 同 的 個 人 特 質 已 決 定 對 醫 療 別 有 不 同 之 喜 好 Kiker and Zeh(1998) 的 研 究 顯 示, 女 性 較 男 性 而 言, 容 易 傾 向 選 擇 家 醫 小 兒 以 及 一 般 郭 泰 裕 (1996) 認 為 這 可 能 是 因 為 男 女 之 間 在 個 人 行 為 的 偏 好 不 同, 一 般 而 言, 女 性 較 喜 歡 提 供 幼 童 婦 女 和 老 人 整 體 健 康 照 護 和 提 供 長 期 性 照 護 工 作 ; 而 男 性 則 較 喜 歡 與 他 人 競 爭 追 求 高 收 入 以 及 高 名 氣 及 替 病 人 動 手 術 而 年 齡 方 面, 由 於 專 醫 師 訓 練 至 少 3 年 以 上, 所 以 醫 學 生 畢 業 年 齡 會 影 響 將 來 的 執 業 年 限,Kiker and Zeh(1998) 指 出, 年 紀 大 的 醫 學 生 較 容 易 選 擇 專 訓 練 時 間 較 短 的 別 且 需 執 行 手 術 類 型 別 較 容 易 受 年 齡 因 素 限 制, 故 年 紀 大 的 醫 師 較 容 易 選 擇 內 系 別 至 於 其 他 關 於 個 人 偏 好 的 影 響 效 果, 難 以 觀 察, 故 文 獻 並 未 討 論 之 9

16 第 三 章 理 論 分 析 第 一 節 模 型 設 定 本 文 假 設 醫 師 在 選 擇 專 業 別 時, 以 效 用 極 大 化 的 理 性 決 策 來 決 定 他 選 擇 的 專 業 別 考 慮 醫 師 的 個 人 偏 好 具 有 兩 種 面 向 的 異 質 性, 令 橫 軸 X 代 表 穩 定 工 時 的 偏 好 度, 且 X 介 於 0 至 1 之 間 ; 令 縱 軸 Y 代 表 執 行 手 術 的 接 受 度,Y 也 是 介 於 0 至 1 之 間, 如 圖 2 假 設 醫 師 的 人 數 分 佈 為 X 與 Y 所 建 構 之 平 面 上 的 均 等 分 配 本 文 依 據 工 時 穩 定 與 否 和 是 否 需 執 行 手 術, 將 專 業 別 分 為 四 類 型 :(1) 令 α 為 工 時 不 穩 定 且 不 需 執 行 手 術 之 專 業 別, 位 於 圖 2 中 (0.0) 的 位 置 ;(2) 令 β 為 工 時 穩 定 且 不 需 執 行 手 術 之 專 業 別, 位 於 圖 2 中 (1.0) 的 位 置 ;(3) 令 a 為 工 時 不 穩 定 且 需 執 行 手 術 之 專 業 別, 位 於 圖 2 中 (0.1) 的 位 置 ;(4) 令 b 為 工 時 穩 定 且 需 執 行 手 術 之 專 業 別, 位 於 圖 2 中 (1.1) 的 位 置 本 文 假 設 影 響 醫 師 效 用 U 的 主 要 因 素 有 : 貨 幣 收 入 V 精 神 成 本 N 以 及 風 險 成 本 R, 如 下 式 : U = V N R (1) 健 保 支 付 標 準 是 依 據 醫 療 項 目 訂 定, 各 別 之 間 並 無 不 同 的 適 用 標 準 但 由 於 文 獻 指 出 工 時 是 職 業 選 擇 之 重 要 因 素 之 一, 因 此 本 文 考 慮 工 時 穩 定 與 否 將 使 貨 幣 收 入 V 有 所 差 異, 令 工 時 穩 定 別 之 貨 幣 收 入 為 v, 工 時 不 穩 定 別 之 貨 幣 收 入 為 θv, θ > 0, 如 下 式 : V = { θv, 若 醫 師 選 擇 a 或 α v, 若 醫 師 選 擇 b 或 β (2) 不 過 本 文 僅 設 定 θ > 0, 意 指 本 文 考 慮 了 醫 師 收 入 是 否 因 工 時 不 穩 定 得 到 加 成, 即 θ > 1 或 0 < θ 1 前 者 θ > 1 代 表 醫 療 體 系 對 於 工 時 不 穩 定 別 賦 予 收 入 的 補 貼 ; 後 者 0 < θ 1, 則 是 相 反 設 定 醫 師 選 擇 不 同 別 之 精 神 成 本 N 如 下 : 10

17 N = γx + δy, 若 醫 師 選 擇 α γ(1 x) + δy, 若 醫 師 選 擇 β, (3) γx + δ(1 y), 若 醫 師 選 擇 a { γ(1 x) + δ(1 y), 若 醫 師 選 擇 b 上 式 中 參 數 γ, δ > 0,γ 為 醫 師 因 個 人 穩 定 工 時 的 偏 好 度, 選 擇 不 同 別 而 承 擔 的 精 神 成 本 之 參 數 ;δ 則 是 因 醫 師 個 人 執 行 手 術 的 接 受 度, 選 擇 不 同 別 而 承 受 的 精 神 成 本 之 參 數 舉 例 來 說, 假 設 某 醫 師 對 於 穩 定 工 時 的 偏 好 度 x 為 0.1 對 於 執 行 手 術 的 接 受 度 y 為 0.1 時, 若 該 醫 師 選 擇 α 別, 所 承 受 的 的 精 神 成 本 為 0.1γ + 0.1δ; 若 選 擇 β 別, 所 承 受 的 精 神 成 本 為 0.9γ + 0.1δ; 若 選 擇 a 別, 所 承 受 精 神 成 本 為 0.1γ+0.9δ; 若 選 擇 b 別, 所 承 受 的 精 神 成 本 為 0.9γ + 0.9δ 由 上 例 可 知, 當 某 醫 師 偏 好 在 圖 2 上 的 位 置 距 離 特 定 別 α β a 或 b 越 遠 時, 選 擇 該 所 承 受 的 精 神 成 本 越 大, 其 擴 張 幅 度 分 別 為 γ 與 δ 另 外, 考 慮 執 行 手 術 與 否 將 使 醫 師 承 擔 不 同 風 險 成 本, 假 設 必 須 執 行 手 術 的 別 有 風 險 成 本 R H, 不 需 執 行 手 術 的 專 業 別 則 有 風 險 成 本 為 R L,R H, R L > 0, 則 醫 師 風 險 成 本 R 如 下 : R = { R L, 若 醫 師 選 擇 α 或 β R H, 若 醫 師 選 擇 a 或 b (4) 根 據 劉 邦 楊 (2009) 表 示, 需 執 行 手 術 別 在 面 對 醫 療 糾 紛 的 問 題 時, 無 論 發 生 機 率 以 及 發 生 後 的 平 均 賠 償 都 比 不 需 執 行 手 術 別 高, 因 此 本 文 設 定 R H > R L 將 式 (2)(3)(4) 帶 入 式 (1), 可 得 知 當 醫 師 選 擇 四 類 型 別 α β a 和 b 時, 效 用 U 如 下 列 四 式 : U α = θv (γx + δy) R L (5) U β = v (γ(1 x) + δy) R L (6) U a = θv (γx + δ(1 y)) R H (7) U b = v (γ(1 x) + δ(1 y)) R H, (8) 醫 師 的 理 性 決 策 將 是, 依 照 上 述 四 式 的 相 對 大 小 來 決 定 他 選 擇 之 別 因 為 醫 師 11

18 偏 好 的 異 質 性, 如 本 章 一 開 始 設 定, 乃 是 縱 軸 及 橫 軸 皆 介 於 0 至 1 之 間 的 平 面 為 避 免 發 生 部 分 別 完 全 無 醫 師 願 意 選 擇 的 極 端 不 合 理 情 況, 故 而 本 研 究 需 進 一 步 假 設 參 數 須 滿 足 : 1 < (θ 1)v γ < 1 以 及 (R H R L ) δ < 1 若 醫 師 選 擇 α 類 型 的 別, 代 表 其 個 人 在 四 類 型 的 別 可 獲 之 效 用 高 下 為 : U α > U β U α > U a 以 及 U α > U b 其 中 U α > U β, 表 示 : θv (γx + δy) R L > v (γ(1 x) + δy) R L (9) 此 式 代 表 醫 師 個 人 對 穩 定 工 時 的 偏 好 度 條 件 為 : 而 U α > U a, 意 涵 : x < 1 + (θ 1)v (10) 2 2γ θv (γx + δy) R L > θv (γx + δ(1 y)) R H (11) 上 式 則 代 表 醫 師 個 人 執 行 手 術 的 接 受 度 條 件 為 : 另 外 U α > U b, 意 涵 : y < 1 + (R H R L ) (12) 2 2δ θv (γx + δy) R L > v (γ(1 x) + δ(1 y)) R H (13) 若 式 (10) 和 式 (12) 成 立, 則 式 (13) 自 然 成 立 由 上 述 可 知, 當 醫 師 的 個 人 偏 好 特 性 x 和 y 符 合 式 (10) 和 式 (12), 如 圖 3 斜 線 區 域, 將 選 擇 α 類 型 的 別 若 醫 師 選 擇 β 類 型 的 別, 意 涵 其 個 人 的 效 用 比 較 是 : U β > U α U β > U b 以 及 U β > U a, 與 前 述 類 似 地, 可 得 醫 師 個 人 對 於 穩 定 工 時 的 偏 好 度 x 和 執 行 手 術 接 受 度 y 的 條 件 為 : x > 1 + (θ 1)v, (14) 2 2γ y < 1 + (R H R L ) (15) 2 2δ 也 就 是, 當 醫 師 的 個 人 偏 好 符 合 式 (14) 和 式 (15), 如 圖 4 斜 線 區 域, 將 選 擇 β 類 型 的 別 同 時, 若 醫 師 選 擇 a 類 型 的 別, 代 表 其 個 人 在 四 類 型 別 的 效 用 是 U a > U α 12

19 U a > U β 以 及 U a > U b, 由 此 可 推 得 醫 師 偏 好 的 條 件 如 下 : x < 1 + (θ 1)v, (16) 2 2γ y > 1 + (R H R L ) (17) 2 2δ 當 醫 師 個 人 偏 好 滿 足 上 兩 式, 如 圖 5 斜 線 區 域, 將 選 擇 a 類 型 的 別 最 後, 若 醫 師 的 效 用 U b > U α U b > U a 以 及 U b > U β, 將 選 擇 b 類 型 的 別, 代 表 其 意 涵 醫 師 偏 好 的 條 件 如 下 : x > 1 + (θ 1)v, (18) 2 2γ y > 1 + (R H R L ) (19) 2 2δ 當 醫 師 個 人 偏 好 符 合 上 兩 式, 如 圖 6 斜 線 區 域, 將 選 擇 b 類 型 的 別 合 併 式 (10) (12) 和 式 (14)~(19), 可 得 知 選 擇 α β a 和 b 四 類 型 別 的 醫 師 偏 好 分 界 值 為 X = (θ 1)v 2γ 以 及 Y = (R H R L ) 2δ, 如 圖 7 由 於 假 設 醫 師 人 數 為 均 等 分 配, 則 醫 師 依 據 個 人 理 性 決 策 選 擇 專 業 別 之 下, 四 類 型 別 α β a 和 b 的 人 數 比 例, 相 當 於 圖 7 中 四 區 塊 的 面 積 : D α = ( (θ 1)v 2γ D β = ( 1 2 (θ 1)v 2γ ) ( 1 + (R H R L ) ) (20) 2 2δ ) ( 1 + (R H R L ) ) (21) 2 2δ D a = ( 1 + (θ 1) v ) ( 1 (R H R L ) ) (22) 2 2γ 2 2δ D b = ( 1 2 (θ 1)v 2γ ) ( 1 (R H R L ) ) (23) 2 在 前 述 1 < (θ 1)v γ < 1 和 (R H R L ) δ < 1 的 設 定 下, 上 述 四 式 選 擇 各 別 之 人 數 比 例 D α D β D a 和 D b 皆 為 正 數 2δ 第 二 節 比 較 靜 態 分 析 本 章 前 面 所 設 定 的 參 數 中, 政 策 對 於 收 入 以 及 風 險 方 面 較 具 有 影 響 力, 對 於 偏 好 方 面 的 問 題 較 不 具 影 響 力 故 為 了 方 便 看 出 θ R H R L 以 及 v 等 關 於 收 入 和 13

20 風 險 參 數, 對 於 各 類 型 別 的 醫 師 人 數 比 例 的 影 響, 以 下 進 行 各 參 數 的 比 較 靜 態 分 析 (1) (R H R L ) 對 於 四 類 型 別 人 數 的 影 響 : D α = 1 + (θ 1)v > 0 (24) (R H R L ) 4δ 4γδ D β = 1 (θ 1)v > 0 (25) (R H R L ) 4δ 4γδ D a = 1 (θ 1) v < 0 (26) (R H R L ) 4δ 4γδ D b = 1 + (θ 1) v < 0 (27) (R H R L ) 4δ 4γδ 醫 師 選 擇 需 執 行 手 術 別 a 和 b 的 風 險 成 本 為 R H, 而 選 擇 不 需 執 行 手 術 別 α 和 β 的 風 險 成 本 為 R L 式 (24)~(27) 顯 示, R H 與 R L 之 間 的 差 距 擴 大 時, 將 降 低 醫 師 選 擇 需 執 行 手 術 別 a 和 b 的 意 願, 相 對 的 即 是 擴 張 不 需 執 行 手 術 別 α 和 β 的 人 數 比 例 (2) θ 對 於 四 類 型 別 人 數 的 影 響 : D α = v + v(r H R L ) > 0 (28) θ 4γ 4γδ D β = v v(r H R L ) < 0 (29) θ 4γ 4γδ D a = v v(r H R L ) > 0 (30) θ 4γ 4γδ D b = v + v(r H R L ) < 0 (31) θ 4γ 4γδ 醫 師 從 事 工 時 不 穩 定 別 a 和 α 的 貨 幣 收 入 是 θv, 而 從 事 工 時 穩 定 別 b 和 β 的 貨 幣 收 入 是 v 式 (28)~(31) 顯 示,θ 提 高 可 鼓 勵 醫 師 從 事 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 的 意 願, 相 對 地 就 減 少 選 擇 穩 定 工 時 別 b 和 β 的 人 數 (3) v 對 於 四 類 型 別 人 數 的 影 響 : D α v = (θ 1) 4γ + (θ 1)(R H R L ) 4γδ 14 D α v > 0, 若 θ > 1 D α < 0, 若 θ < 1 (32) v D α { = 0, 若 θ = 1 v

21 D β v D a v D b v = (θ 1) 4γ = (θ 1) 4γ = (θ 1) 4γ (θ 1)(R H R L ) 4γδ (θ 1) (R H R L ) 4γδ + (θ 1) (R H R L ) 4γδ D β v < 0, 若 θ > 1 D β > 0, 若 θ < 1 (33) v D β { = 0, 若 θ = 1 v D a > 0, 若 θ > 1 v D a < 0, 若 θ < 1 (34) v D a { = 0, 若 θ = 1 v D b v < 0, 若 θ > 1 D b > 0, 若 θ < 1 (35) v D b { = 0, 若 θ = 1 v 醫 師 從 事 工 時 不 穩 定 別 a 和 α 的 貨 幣 收 入 是 θv, 而 從 事 工 時 穩 定 別 b 和 β 的 貨 幣 收 入 是 v 式 (32)~(35) 顯 示, 若 θ = 1 時, 不 論 v 如 何 變 動, 皆 不 影 響 醫 師 選 擇 別 的 意 願 當 θ > 1 時, 整 體 貨 幣 收 入 水 準 v 提 高, 同 時 也 使 不 穩 定 工 時 別 和 穩 定 工 時 別 之 間 的 收 入 差 距 提 高, 可 鼓 勵 醫 師 從 事 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 的 意 願, 相 對 地 就 減 少 選 擇 穩 定 工 時 別 b 和 β 的 人 數 而 θ < 1 時, 則 v 提 高 將 使 穩 定 工 時 別 和 不 穩 定 工 時 別 之 間 的 收 入 差 距 擴 大, 會 減 少 醫 師 從 事 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 的 意 願, 同 時 卻 提 升 選 擇 穩 定 工 時 別 b 和 β 的 人 數 (4)θ 與 v 對 於 四 類 型 別 人 數 的 交 叉 效 果 2 D α = 1 + (R H R L ) > 0 (36) θ v 4γ 4γδ 2 D β = 1 (R H R L ) < 0 (37) θ v 4γ 4γδ 2 D a = 1 (R H R L ) > 0 (38) θ v 4γ 4γδ 2 D b = 1 + (R H R L ) < 0 (39) θ v 4γ 4γδ 由 (24)~(27) 式 θ 的 邊 際 效 果, 以 及 (32)~(35) 式 v 的 邊 際 效 果, 可 看 出 θ 和 v 存 在 交 叉 效 果, 如 上 述 (36)~(39) 式 式 (32)~(35) 顯 示, 若 θ > 1 時, 整 體 貨 幣 收 入 水 準 v 的 擴 大, 可 鼓 勵 醫 師 選 15

22 擇 不 穩 定 工 時 別 a 和 α, 但 不 利 於 穩 定 工 時 別 b 和 β 的 人 數 式 (36) 和 (38) 則 指 出, 若 此 時 參 數 θ 之 數 值 較 大 ( 不 只 θ > 1, 且 θ 遠 離 1) 時, 可 進 一 步 加 強 參 數 v 對 於 D α 和 D a 的 擴 大 效 果 ( 也 就 是 D α v和 D a v更 大 ); 同 時 式 (37) 和 (39) 顯 示, 參 數 v 對 於 D β 和 D b 的 不 利 效 果 亦 隨 而 被 加 強 ( 也 就 是 D β v和 D b v更 小 ) 相 反 的, 當 0 < θ < 1 時, 整 體 貨 幣 收 入 水 準 v 的 擴 大, 不 利 於 醫 師 選 擇 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 的 意 願, 但 有 助 於 醫 師 選 擇 穩 定 工 時 別 b 和 β 的 誘 因 式 (36) 和 (38) 意 涵, 若 此 時 參 數 θ 之 數 值 越 大 ( 雖 然 0 < θ < 1, 但 越 接 近 1) 時, 參 數 v 對 於 D α 和 D a 的 不 利 效 果 可 以 被 減 緩 ( 也 就 是 D α v和 D a v雖 小 於 零, 但 得 以 提 升 ); 同 時, 式 (37) 和 (39) 則 意 涵, 參 數 v 對 於 D β 和 D b 的 擴 大 效 果 將 被 抵 消 ( 也 就 是 D β v和 D b v雖 為 正 數, 但 卻 縮 小 ) 另 外 當 θ = 1 時, 貨 幣 收 入 水 準 v 雖 不 會 影 響 醫 師 選 擇 四 類 型 別 之 意 願 但 是 一 旦 θ 提 高 至 超 過 1 的 水 準, 則 v 和 θ 的 交 叉 影 響 效 果 如 同 前 述 θ > 1 的 情 況 ; 而 如 果 θ 下 降 至 小 於 1 的 水 準,v 和 θ 的 交 叉 影 響 效 果 會 與 前 述 0 < θ < 1 時 相 同 16

23 第 四 章 政 策 分 析 長 久 以 來, 國 內 一 直 面 臨 著 部 分 別 人 力 招 收 不 足 的 問 題, 例 如 : 病 理 外 小 兒 婦 產 以 及 急 診 醫 療 等 等 文 獻 上 提 及, 這 些 別 不 受 醫 師 青 睞 的 原 因 在 於, 不 穩 定 工 時 以 及 較 其 他 更 容 易 遇 上 醫 療 糾 紛 的 問 題 (Kiker and Zeh,1998) 本 章 將 利 用 上 一 章 所 得 出 之 比 較 靜 態 分 析 結 果, 逐 一 討 論 相 關 參 數 的 政 策 意 義 (1) 不 穩 定 工 時 的 貨 幣 收 入 係 數 θ 在 上 一 章 的 理 論 模 型 中, 不 穩 定 工 時 與 穩 定 工 時 別 的 收 入 差 異 在 於 θ, 當 θ > 1 時, 表 示 不 穩 定 工 時 的 別 之 收 入 高 於 穩 定 工 時 的 別 ; 當 θ = 1 時, 表 示 不 穩 定 工 時 的 別 之 收 入 與 穩 定 工 時 的 別 無 異 ; 當 θ < 1 時, 表 示 不 穩 定 工 時 的 別 之 收 入 低 於 穩 定 工 時 的 別 由 上 一 章 的 比 較 靜 態 分 析 可 得 知,θ 與 醫 師 選 擇 a 和 α 二 類 不 穩 定 工 時 別 的 意 願 呈 正 相 關, 同 時 與 醫 師 選 擇 b 與 β 別 的 意 願 呈 負 相 關 原 則 上, 健 保 局 對 於 門 診 給 付 部 分 並 未 因 別 不 同 而 有 所 不 同 另 外, 在 各 醫 院 的 醫 師 收 入 分 配 的 原 則 中, 就 工 時 方 面 僅 考 慮 工 時 長 短, 對 於 工 時 不 穩 定 的 情 形 並 無 列 入 分 配 比 率 之 考 量 再 加 上 目 前 我 國 醫 療 服 務 提 供 來 源 以 財 團 法 人 醫 院 為 大 宗, 大 約 84% 的 健 保 費 用 是 支 付 給 這 類 私 立 醫 療 院 所, 進 而 成 為 醫 師 薪 資 的 來 源 在 這 類 醫 療 院 所 中, 醫 師 底 薪 很 低 甚 至 是 沒 有 底 薪 的, 必 須 由 醫 療 服 務 的 健 保 支 付 來 抽 成, 需 有 較 多 的 患 者 或 較 多 的 醫 療 服 務 才 能 獲 取 更 高 報 酬 ( 李 伯 璋,2012) 而 會 造 成 如 外 小 兒 以 及 婦 產 等 別 工 時 不 穩 定 的 原 因, 除 了 容 易 有 突 發 性 的 狀 況 外, 還 因 為 這 些 別 在 看 診 過 程 中 經 常 需 花 費 較 長 的 時 間, 這 個 狀 況 使 得 相 同 工 時 下, 不 穩 定 工 時 別 的 病 人 數 量 低 於 穩 定 工 時 別 因 此, 本 文 推 論 在 台 灣 的 健 保 制 度 與 醫 院 現 況 下, 相 當 於 是 θ 1 在 這 個 情 況 下, 不 定 時 的 加 班 帶 來 身 心 疲 憊, 不 但 不 能 提 高 自 身 收 入, 甚 至 17

24 比 穩 定 工 時 別 的 收 入 低 對 於 不 穩 定 工 時 的 醫 師 來 說, 健 保 支 付 制 度 不 能 反 應 勞 役 程 度, 導 致 相 對 有 被 剝 削 感 ( 劉 彩 卿 陳 欽 賢 鄭 雅 靜,2004), 這 使 得 更 多 醫 師 傾 向 選 擇 穩 定 工 時 的 別 至 於 外 婦 產 小 兒 以 及 急 診 等, 由 於 經 常 面 對 臨 時 性 加 班, 自 然 就 會 面 臨 人 力 不 足 的 困 境 面 對 上 述 問 題, 倘 若 健 保 制 度 能 調 高 不 穩 定 工 時 別 醫 療 服 務 的 支 付 標 準, 可 增 加 這 些 執 業 醫 師 的 貨 幣 收 入, 或 許 有 助 於 改 善 不 穩 定 工 時 別 人 力 不 足 的 問 題 2011 年 1 月 1 日 起 全 民 健 保 已 將 婦 產 小 兒 以 及 外 的 門 診 診 察 費 調 高 17%( 中 央 健 保 局,2011), 然 而 專 醫 師 的 培 養 需 要 相 當 長 的 時 間, 此 政 策 是 否 能 反 應 別 之 間 的 勞 逸 程 度, 能 否 發 揮 預 期 效 果, 目 前 尚 無 法 得 知 不 過, 目 前 全 民 健 保 已 呈 現 虧 損 狀 態, 此 調 整 將 使 健 保 支 出 提 高, 整 體 健 保 財 政 狀 況 可 能 更 加 惡 化, 未 來 是 否 需 調 高 健 保 費 以 支 應 增 加 的 支 出, 將 是 另 一 個 課 題 (2) 醫 師 收 入 v 醫 師 從 事 穩 定 工 時 別 的 收 入 為 v, 從 事 不 穩 定 工 時 別 的 收 入 為 θv 醫 師 收 入 的 差 異 雖 然 取 決 於 θ, 但 前 述 比 較 靜 態 分 析 指 出, 參 數 v 的 變 化 對 於 醫 師 選 擇 不 同 別 之 意 願, 仍 有 其 效 果 本 章 前 面 提 到, 目 前 我 國 健 保 制 度 現 況 意 味 著 θ 1 由 上 一 章 可 得 知, 當 θ = 1 時,v 對 於 醫 師 選 擇 不 同 別 呈 現 無 相 關 ; 而 當 θ < 1 時,v 與 a 和 α 的 人 數 比 例 呈 現 負 相 關, 與 b 和 β 的 人 數 比 例 呈 現 正 相 關 如 透 過 改 變 全 體 醫 師 收 入 v 來 改 善 不 穩 定 工 時 別 人 力 缺 乏 的 問 題, 依 據 前 述 比 較 靜 態 分 析 的 結 果, 似 乎 需 降 低 v 以 達 到 提 升 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 人 數 的 目 標 但 此 舉 形 同 降 低 健 保 支 付 標 準, 恐 導 致 整 體 醫 療 服 務 的 人 力 供 給 降 低, 醫 療 品 質 可 能 遭 受 不 利 影 響, 故 本 文 認 為 可 行 性 不 高 (3) θ 與 v 的 交 叉 效 果 由 理 論 模 型 以 及 本 章 前 面 的 論 述 可 得 知,θ 與 v 之 間 存 在 著 交 叉 效 果, 由 比 較 靜 態 分 析 結 果 可 看 出, 當 係 數 θ 增 加 使 醫 師 選 擇 不 穩 定 工 時 別 a 與 α 的 意 願 提 高 時 ; 若 醫 師 整 體 貨 幣 收 入 v 也 上 升, 可 使 醫 師 從 事 不 穩 定 工 時 別 的 意 願 提 18

25 高 更 多 但 值 得 注 意 的 是, 醫 師 整 體 貨 幣 收 入 v 對 於 影 響 各 別 的 人 數 變 化 上, 不 論 是 變 動 的 方 向 或 數 量, 皆 取 決 於 不 穩 定 工 時 的 貨 幣 收 入 係 數 θ 若 θ = 1, 則 無 論 v 如 何 變 動 皆 無 法 改 變 各 別 的 人 數 ; 若 θ > 1 時,v 對 於 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 有 正 向 效 果, 對 穩 定 工 時 別 b 和 β 是 負 向 效 果 ; 若 θ < 1 時,v 對 於 a 和 α 呈 現 負 向 效 果, 對 b 和 β 呈 現 正 向 效 果 本 章 前 面 提 到, 目 前 我 國 健 保 制 度 意 涵 θ 1, 若 θ = 1, 代 表 著 僅 有 v 的 改 變 並 無 法 影 響 醫 師 選 擇 不 同 別 的 意 願 當 θ < 1 時, 欲 降 低 醫 師 貨 幣 收 入 v 改 善 不 穩 定 工 時 別 a 和 α 人 力 不 足 的 問 題, 將 引 發 其 他 問 題 僅 有 在 θ > 1 時, 才 可 藉 由 增 加 v 來 改 善 不 穩 定 工 時 別 人 力 不 足 的 問 題 所 以, 在 不 穩 定 工 時 別 人 力 不 足 的 情 況 下, 需 先 使 θ 提 升 至 大 於 1 的 情 況, 才 能 夠 藉 由 提 升 醫 師 整 體 收 入 水 準 來 改 善 此 問 題 不 過, 參 數 θ 的 調 高 可 能 伴 隨 健 保 財 務 負 擔 擴 大 ; 若 不 願 加 重 健 保 支 付 的 負 擔, 將 必 須 進 行 不 同 別 之 間 的 資 源 重 分 配 不 論 何 種 作 法, 都 必 定 面 對 被 保 險 人 或 醫 師 等 等 不 同 團 體 的 反 彈, 執 行 難 度 甚 高 (4) 風 險 成 本 R 醫 師 在 提 供 醫 療 服 務 時, 難 免 會 遇 到 醫 療 糾 紛 的 問 題, 不 論 是 刑 事 訴 訟 或 民 事 訴 訟, 皆 對 醫 師 帶 來 時 間 金 錢 以 及 心 理 上 的 負 擔 這 些 負 擔 便 是 本 文 所 設 定 的 風 險 成 本 R 劉 邦 楊 (2009) 表 示, 需 執 行 手 術 別 面 對 刑 事 訴 訟 的 機 率 較 高, 且 不 論 是 發 生 醫 療 糾 紛 的 機 率, 亦 或 是 事 後 賠 償 金 額 的 部 分, 平 均 而 言 需 執 行 手 術 的 別 皆 高 於 不 需 執 行 手 術 的 別, 也 就 是 R H > R L 由 第 三 章 的 比 較 靜 態 分 析 可 知, 風 險 成 本 之 間 的 差 距, 影 響 著 醫 師 選 擇 別 的 意 願 若 兩 者 之 間 的 差 距 擴 大, 將 造 成 醫 師 人 力 資 源 在 別 之 間 的 流 動, 由 a 和 b 流 向 α 和 β, 也 就 是 不 利 於 醫 師 選 擇 外 系 別 a 和 b 之 意 願 蔡 心 惠 (2007) 提 出, 近 年 來 民 眾 自 我 意 識 高 漲, 再 加 上 對 於 法 律 以 及 醫 療 知 識 普 遍 增 加, 當 醫 療 出 現 瑕 疵 時, 病 患 較 過 去 更 勇 於 爭 取 自 我 權 益, 這 種 狀 況 使 得 醫 療 糾 紛 案 件 大 幅 增 加 且 部 分 病 患 在 處 理 醫 療 糾 紛 問 題 時, 為 了 增 加 獲 得 賠 19

26 償 的 機 會, 經 常 訴 諸 於 刑 事 訴 訟 的 方 式, 這 種 方 式 也 會 加 重 醫 師 的 風 險 成 本 在 外 系 醫 師 面 對 訴 訟 風 險 較 高 的 情 形 下, 形 同 R H R L 的 擴 大, 於 是 乎 近 年 來 醫 師 對 於 選 擇 需 執 行 手 術 別 的 意 願 降 低, 過 往 熱 門 的 外 系 如 今 遭 遇 人 力 不 足 的 困 境 目 前 台 灣 發 生 醫 療 失 誤 時, 往 往 將 失 誤 這 件 事 情 歸 咎 於 單 一 對 象, 而 執 行 醫 療 行 為 以 及 主 導 醫 療 決 策 的 醫 師, 便 成 為 直 接 面 對 並 承 擔 醫 療 失 誤 的 人 然 而, 整 個 疾 病 治 療 的 流 程 是 複 雜 且 環 環 相 扣, 其 中 一 個 環 節 的 錯 誤 都 可 能 造 成 後 續 醫 療 行 為 的 失 誤 若 醫 療 失 誤 發 生 時, 將 過 錯 都 歸 咎 於 醫 療 人 員, 甚 而 由 醫 療 人 員 自 行 承 擔 損 害 賠 償 責 任, 或 許 有 失 公 道 這 種 制 度 容 易 使 醫 師 在 發 生 醫 療 失 誤 時, 由 於 承 擔 的 風 險 過 高, 選 擇 以 隱 瞞 取 代 檢 討, 而 喪 失 了 檢 討 並 改 進 醫 療 體 制 或 治 療 流 程 的 機 會, 對 於 醫 療 體 系 反 而 有 不 良 影 響 若 能 改 變 醫 療 失 誤 中 對 於 損 害 賠 償 的 認 定, 以 檢 討 取 代 怪 罪 以 改 進 取 代 刑 罰, 不 只 能 降 低 醫 師 的 風 險 成 本, 也 能 使 整 體 醫 療 品 質 提 升, 社 會 大 眾 最 終 更 可 因 為 醫 療 失 誤 機 率 降 低 而 獲 益 另 外 本 文 認 為 蔡 心 惠 (2007) 所 探 討 的 醫 師 過 失 行 為 去 刑 化, 能 夠 有 效 降 低 醫 師 在 發 生 醫 療 糾 紛 時 的 精 神 成 本 雖 然 去 刑 化 會 同 時 降 低 R H 和 R L, 但 是 R H 下 降 的 幅 度 將 比 R L 大, 可 以 縮 小 兩 者 之 間 的 差 距 因 此 本 文 認 為 醫 師 過 失 行 為 去 刑 化, 對 於 改 善 需 要 執 行 手 術 別 之 人 力 問 題, 是 一 個 可 行 的 政 策 也 可 以 借 鏡 瑞 典 的 制 度, 以 稅 收 成 立 醫 療 事 故 補 償 基 金, 當 發 生 醫 療 糾 紛 時, 此 基 金 將 給 付 失 能 救 濟 金 復 健 費 用 以 及 精 神 補 償 金 等, 此 舉 也 有 將 醫 療 事 故 風 險 由 多 數 眾 人 共 同 分 攤 之 效 果 此 制 度 將 使 患 者 所 申 訴 的 對 象 由 醫 師 轉 為 公 務 單 位, 可 免 去 病 人 與 醫 師 之 間 耗 時 的 訴 訟 ; 由 於 醫 師 面 對 醫 療 失 誤 的 賠 償 壓 力 降 低, 可 減 少 防 禦 性 醫 療 行 為, 有 助 於 醫 療 資 源 有 效 利 用 ; 再 者, 當 發 生 醫 療 失 誤 時, 醫 師 可 以 坦 然 面 對 並 改 進, 有 助 於 整 體 醫 療 品 質 的 提 升 衛 生 署 表 示, 由 於 瑞 典 是 高 稅 率 的 社 會 福 利 國 家, 醫 療 事 故 補 償 制 度 難 以 複 製 到 我 國, 但 此 一 制 度 立 意 良 好, 衛 生 署 於 2013 年 將 挹 注 公 費 實 施 生 育 率 事 故 救 濟 制 度, 若 試 辦 成 效 良 好, 擬 擴 大 實 施 ( 陳 清 芳,2011) 20

27 (5) 其 他 容 額 制 度 是 目 前 政 府 對 於 專 人 力 不 均 問 題, 所 採 取 比 較 直 接 的 政 策 衛 生 署 自 1998 年 起 與 各 專 醫 師 學 會 協 商, 訂 定 各 教 學 醫 院 的 專 醫 師 訓 練 總 容 額, 並 自 2001 年 起, 全 面 實 施 專 醫 師 容 額 管 制 計 畫, 以 調 控 各 專 醫 師 之 人 數 雖 然 政 府 已 經 採 取 容 額 管 制, 但 專 人 力 不 均 問 題 卻 依 然 存 在, 原 因 在 於 衛 生 署 對 各 專 醫 師 之 容 額 管 制 為 1984 名, 遠 超 過 每 年 醫 學 畢 業 生 人 數, 致 使 熱 門 的 別 容 易 招 滿, 部 分 冷 門 別 卻 招 收 不 足 額 ( 黃 煌 雄 沈 美 真,2011) 雖 然 容 額 管 制 並 無 法 將 問 題 完 全 解 決, 但 至 少 限 制 了 人 力 資 源 流 向 熱 門 別 的 程 度, 也 等 於 為 冷 門 別 保 障 部 分 人 力 供 給, 否 則 可 以 想 像 如 果 沒 有 容 額 管 制 政 策, 專 人 力 不 均 問 題 將 更 加 嚴 重 除 了 本 文 討 論 的 因 素 以 外, 還 有 許 多 會 影 響 醫 師 選 擇 別 的 因 素, 例 如 工 時 長 短 住 院 醫 師 臨 床 訓 練 之 時 間 開 業 易 行 性 社 會 評 價 升 遷 機 會 性 別 年 齡 繳 費 身 份 以 及 家 境 等 等 這 些 問 題 若 要 同 時 加 入 討 論, 將 使 模 型 趨 於 複 雜 為 避 免 困 難 且 龐 雜 的 模 型 設 定 和 分 析 過 程, 可 能 混 淆 本 文 主 題, 故 本 文 未 對 這 些 因 素 多 加 著 墨 21

28 第 五 章 結 論 與 省 思 在 經 濟 學 理 論 中, 醫 師 會 選 擇 個 人 效 用 最 大 的 專 業 別, 效 用 來 自 於 金 錢 與 精 神 報 酬 台 灣 醫 療 體 系 面 對 著 專 人 力 分 配 不 均 的 問 題, 本 文 以 理 性 決 策 之 理 論 模 型 分 析 醫 師 選 擇 專 業 別 的 決 策 本 文 認 為, 貨 幣 收 入 以 及 風 險 成 本 影 響 著 醫 師 選 擇 專 的 決 策 不 同 別 之 間, 工 作 時 間 穩 定 與 否 有 著 不 同 的 收 入 水 準, 而 是 否 需 執 行 手 術 則 是 有 著 不 同 的 風 險 成 本 而 理 論 分 析 中 可 得 知, 假 使 不 同 別 之 間 的 風 險 成 本 差 距 擴 大, 將 造 成 醫 師 人 力 資 源 在 別 之 間 的 流 動, 由 需 執 行 手 術 別 流 向 不 需 執 行 手 術 別 收 入 水 準 方 面, 若 提 升 不 穩 定 工 時 別 相 對 於 穩 定 工 時 別 的 收 入 水 準, 可 以 提 升 醫 師 選 擇 不 穩 定 工 時 別 的 意 願, 相 對 的 也 就 減 少 穩 定 工 時 別 之 人 數 比 例 ; 反 之, 若 減 少 不 穩 定 工 時 別 相 對 於 穩 定 工 時 別 的 收 入 水 準, 則 會 降 低 醫 師 選 擇 不 穩 定 工 時 別 的 意 願, 增 加 穩 定 工 時 別 人 數 比 例 另 外, 整 體 醫 師 收 入 水 準 對 於 醫 師 決 策 上 的 影 響, 需 視 不 穩 定 工 時 別 相 對 於 穩 定 工 時 別 的 收 入 高 下 來 決 定, 當 不 穩 定 工 時 別 的 收 入 相 對 高 於 穩 定 工 時 別 時, 整 體 醫 師 收 入 水 準 的 提 升 將 有 助 於 提 高 醫 師 選 擇 不 穩 定 工 時 別 的 意 願, 相 對 地 減 少 穩 定 工 時 別 人 數 比 例 ; 反 之, 若 不 穩 定 工 時 別 的 收 入 相 對 低 於 穩 定 工 時 別 時, 整 體 醫 師 收 入 水 準 的 提 升, 則 會 使 醫 師 選 擇 不 穩 定 工 時 別 的 意 願 降 低, 進 而 使 穩 定 工 時 別 的 人 數 比 例 擴 大 若 兩 種 別 之 間 收 入 水 準 相 當, 醫 師 收 入 水 準 對 於 選 決 策 上, 將 不 具 影 響 力 在 第 四 章 政 策 分 析 中 本 文 認 為, 醫 師 過 失 行 為 去 刑 化 與 以 稅 收 成 立 醫 療 事 故 補 償 基 金, 將 可 改 善 需 要 執 行 手 術 別 的 人 力 問 題, 且 有 助 於 提 高 醫 療 品 質, 是 可 行 的 政 策 而 貨 幣 收 入 面 的 政 策, 需 從 健 保 支 付 水 準 方 面 著 手 然 而 不 論 是 提 高 整 體 支 付 水 準, 亦 或 是 不 同 別 之 間 的 資 源 重 分 配, 都 將 面 對 著 被 保 險 人 或 醫 師 等 不 同 團 體 的 反 彈, 執 行 難 度 甚 高 22

29 值 得 省 思 的 是, 過 去 沒 有 全 民 健 保 時, 醫 療 體 系 相 當 於 未 加 管 制 的 自 由 市 場 不 僅 醫 療 服 務 市 場, 醫 師 人 力 市 場 的 資 源 配 置 都 由 價 格 機 能 決 定, 由 經 濟 學 角 度 看, 價 格 機 能 是 引 導 供 需 均 衡 的 重 要 推 手 全 民 健 保 的 實 施 雖 改 善 患 者 的 疾 病 風 險 承 擔, 卻 也 切 斷 了 供 需 雙 方 透 過 價 格 機 能 的 調 節 關 係, 並 對 醫 師 市 場 產 生 人 力 資 源 流 動 之 影 響 而 急 重 症 醫 師 荒 和 四 大 皆 空 的 現 象, 正 可 能 是 源 於 全 民 健 保 支 付 制 度 對 於 人 力 市 場 的 扭 曲, 在 醫 師 人 力 市 場 的 價 格 機 能 無 從 發 揮 的 情 形 下, 造 成 了 部 分 別 供 不 應 求 部 分 別 卻 供 過 於 求 的 現 象 從 這 個 角 度 看, 解 決 醫 師 人 力 失 衡 的 問 題, 恐 怕 不 是 單 純 調 整 部 分 別 的 門 診 支 付 標 準 可 以 達 成, 而 是 必 須 對 全 民 健 保 的 支 付 制 度 進 行 全 面 通 盤 的 檢 討 然 而, 即 使 健 保 制 度 存 在 著 許 多 問 題, 但 本 文 認 為, 健 保 制 度 的 存 在 的 確 分 攤 了 民 眾 的 疾 病 財 務 風 險, 對 需 求 面 的 福 利 有 其 正 面 意 義 因 此 本 文 並 非 否 定 健 保 的 價 值, 而 是 認 為 在 合 理 的 範 圍 內 調 整 保 費 機 制 與 支 付 制 度, 相 信 有 助 於 改 善 人 力 配 置 的 扭 曲, 使 整 體 社 會 福 利 更 為 增 加 本 研 究 的 限 制 在 於, 除 了 本 文 討 論 的 因 素 外, 尚 有 其 他 對 於 醫 師 選 擇 別 具 有 影 響 力 的 部 分 因 素 並 未 加 以 討 論 原 因 在 於, 若 考 量 所 有 因 素, 將 使 模 型 過 於 困 難 以 及 龐 雜, 可 能 混 淆 本 文 主 要 探 討 的 收 入 以 及 風 險 的 議 題 而 醫 師 個 人 特 質 的 不 同, 也 非 經 濟 學 工 具 可 以 全 面 描 述, 若 能 以 心 理 學 與 社 會 學 等 其 他 學 輔 助, 將 能 使 整 體 分 析 更 加 完 善 23

30 參 考 文 獻 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 2012 年 5 月 10 日 取 自 王 昶 閔,2012 高 醫 療 糾 紛 健 保 給 付 不 足 / 醫 師 流 失 醫 界 預 言 婦 產 10 年 內 崩 盤, 自 由 時 報 電 子 報 2012 年 5 月 20 日 取 自 new/ may/17/today-life1.htm 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準,2011 中 央 健 康 保 險 局 2012 年 5 月 25 日 取 自 nhi.gov.tw/pda/ NewsDetail.aspx?No=917 江 宏 哲,2000 全 民 健 保 與 醫 師 人 力 醫 事 人 力 政 策 研 討 會 呂 家 順,2012 評 論 / 我 24 小 時 沒 闔 眼 急 診 300 人, 聯 合 新 聞 網 2012 年 5 月 21 日 取 自 udn.com/news/health/hea14/ shtml 李 丞 華 徐 幸 妙,1999 近 十 年 來 台 灣 各 別 醫 師 人 力 消 長, 醫 師 人 力 政 策 研 討 會 李 伯 璋,2012 血 汗 醫 院, 理 性 面 對, 中 國 時 報,5 月 5 日,A20 版 林 芸 芸,1999 全 民 健 康 保 險 對 醫 師 專 分 布 的 衝 擊, 醫 院,32 卷,2 期, 頁 1-16 林 應 然,2003 四 大 皆 空, 自 由 時 報 新 聞 網 2012 年 5 月 20 日 取 自 com.tw/ 2003/new/jan/4/today-o5.htm 洪 碧 蘭 楊 志 良,1999 全 民 健 保 對 各 醫 師 消 長 影 響 之 初 探, 中 華 衛 誌,88 卷,2 期, 頁 財 政 部,2012 補 充 核 釋 診 所 聯 合 執 業 醫 師 所 得 課 稅 規 定 2012 年 5 月 27 日 取 自 高 添 富,2005 醫 療 糾 紛 時 如 何 進 行 醫 療 仲 裁, 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊,49 卷,12 期, 頁 張 耘 慈,2010 我 國 地 方 法 院 民 事 醫 療 糾 紛 判 決 之 實 證 研 究 碩 士 論 文, 國 立 陽 明 大 學 公 共 衛 生 研 究 所 張 睿 纖, 成 鄉 鎮 生 小 孩 沒 婦 產 醫 師, 醫 療 糾 紛 多 與 健 保 給 付 不 足 年 輕 醫 師 不 24

31 願 投 入 接 生, 醫 師 感 嘆 自 己 是 瀕 危 動 物 不 如 引 進 菲 醫, 中 國 時 報,5 月 17 日, A8 版 張 睿 纖,2012 台 大 外 總 醫 師, 離 職 轉 醫 美, 中 國 時 報,5 月 26 日,A10 版 郭 泰 裕,1996 醫 學 生 選 擇 醫 療 別 相 關 因 子 分 析 碩 士 論 文, 私 立 中 國 醫 藥 學 院 醫 務 管 理 研 究 所 陳 孝 平,1998 影 響 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 因 素 之 探 討 中 央 健 保 局 委 託 計 畫 陳 清 芳,2011 醫 療 事 故 補 償 借 鏡 北 歐 經 驗, 中 央 社 2012 年 5 月 25 日 取 自 黃 煌 雄 沈 美 真,2011 我 國 全 民 健 康 保 險 總 體 檢 監 察 院 黃 經 洲,2003 組 織 倫 理 氣 候 醫 學 倫 理 原 則 與 醫 療 行 為 外 顯 表 現 關 係 之 研 究 碩 士 論 文, 國 立 中 山 大 學 人 力 資 源 管 理 研 究 所 在 職 專 班 幕 後 / 急 診 室 像 地 獄?! 九 成 醫 師 受 過 暴 力 威 脅,2012 今 日 新 聞 網 2012 年 5 月 22 日 取 自 劉 邦 楊,2009 我 國 地 方 法 院 刑 事 醫 療 糾 紛 判 決 之 實 證 研 究 碩 士 論 文, 國 立 陽 明 大 學 公 共 衛 生 研 究 所 蔡 心 慧,2007 醫 師 過 失 行 為 去 刑 化 的 探 討 碩 士 論 文, 私 立 逢 甲 大 學 經 濟 學 研 究 所 劉 彩 卿 陳 欽 賢 鄭 雅 靜,2004 全 民 健 保 制 度 下 影 響 醫 學 系 醫 學 生 選 擇 醫 療 別 之 因 素 探 討 醫 務 管 理 期 刊,5 卷,4 期, 頁 羅 碧,2005 健 保 十 年 / 婦 產 沒 生 機 百 餘 家 倒 閉, 自 由 時 報 電 子 報 2012 年 5 月 2 日 取 自 Ernst, R. L., and D. E. Yett, Physician location and specialty choice. Health Asministration press,school of Public Health,University of Michigan. Gorenflo, D. W., and M. T. Ruffin, and K. J. Sheets, A multivariate model for specialty preference by medical students.the Journal of family Practice, 39(6): Hadley, J., Adisaggregated model of medical specialty choice. Research in Health Economics, 25

32 1: Kassebaum, D. G., and P. L. Szenas, Factors influencing the specialty choices of 1993 medical school graduates. Academic Medicine, 69(2): Kiker, B. F. and M. Zeh, Relative income expectations, expected malpractice premium costs, and other determinants of physician specialty choice. Journal of Health and Social Behavior, 39: Levhari, D. and Y. Weiss, The Effect of Risk on the Investment in Human Capital, American Economic Review, 64(6), Mckay, N. L., The economic determinants of specialty choice by medical residents. Journal of Health Economics, 9: Sloan, F. A., Lifetime earnings and physicians choice of specialty, Industrial and labor relations review 24,

33 表 1:2001 年 至 2010 年 台 灣 各 執 業 醫 師 佔 全 體 醫 師 比 率 家 醫 內 外 小 兒 婦 產 骨 神 經 外 泌 尿 耳 鼻 喉 眼 皮 膚 神 經 精 神 復 健 麻 醉 放 射 病 理 核 醫 整 形 外 急 診 職 業 醫 學 一 般 資 料 來 源 : 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 27

34 28 圖 1: 2001 年 至 2010 年 台 灣 各 執 業 醫 師 佔 率 之 變 化 家 醫 內 外 小 兒 婦 產 骨 神 經 外 泌 尿 耳 鼻 喉 眼 皮 膚 神 經 精 神 復 健 麻 醉 放 射 病 理 核 醫 整 形 外 急 診 醫 學 職 業 醫 學 一 般 %

35 圖 2: 醫 師 偏 好 異 質 性 示 意 圖 不 穩 定 工 時 且 需 執 行 手 術 之 別 穩 定 工 時 且 需 執 行 手 術 之 別 不 穩 定 工 時 且 不 需 執 行 手 術 之 別 穩 定 工 時 且 不 需 執 行 手 術 之 別 29

36 圖 3: 醫 師 選 擇 工 時 不 穩 定 且 不 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖 y = (R H R L ) 2δ x = 1 (θ 1)v + 2 2γ 30

37 圖 4: 醫 師 選 擇 工 時 穩 定 且 不 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖 y = (R H R L ) 2δ x = 1 (θ 1)v + 2 2γ 31

38 圖 5: 醫 師 選 擇 工 時 不 穩 定 且 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖 y = (R H R L ) 2δ x = 1 (θ 1)v + 2 2γ 32

39 圖 6: 醫 師 選 擇 工 時 穩 定 且 需 執 行 手 術 之 專 業 別 之 條 件 圖 y = (R H R L ) 2δ x = 1 (θ 1)v + 2 2γ 33

40 圖 7: 醫 師 專 選 擇 之 決 策 Y = (R H R L ) 2δ X = 1 (θ 1)v + 2 2γ 34