大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤 : 文 獻 回 顧 與 最 新 指 引 507 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 的 順 應 性 (compliance) 所 做 的 研 究, 結 果 發 現 能 夠 強 調 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢, 並 且 制 定 適 合 的 治 療, 其 院

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1 內 科 學 誌 2009;20: 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤 : 文 獻 回 顧 與 最 新 指 引 曾 嘉 慶 李 嘉 龍 吳 啟 華 國 泰 綜 合 醫 院 胃 腸 科 摘 要 大 腸 直 腸 癌 (Colorectal cancer, CRC) 在 台 灣 不 論 男 性 或 女 性, 一 直 居 於 癌 症 死 亡 原 因 的 第 三 位, 死 亡 率 也 持 續 增 加 ; 根 據 衛 生 署 統 計 資 料, 民 國 九 十 五 年 大 腸 直 腸 癌 的 年 發 生 率 已 經 超 過 一 萬 人 次, 並 首 度 超 越 肝 癌 成 為 年 發 生 率 第 一 位 的 癌 症 大 腸 直 腸 癌 如 果 早 期 ( 侷 限 性 大 腸 直 腸 癌 localized) 被 診 斷 治 療, 五 年 的 存 活 率 高 達 90%, 相 對 於 晚 期 大 腸 直 腸 癌 ( 遠 端 轉 移 distal metastasis) 五 年 存 活 率 只 有 10%, 因 此 大 腸 直 腸 癌 是 一 個 能 透 過 適 當 篩 檢 追 蹤 而 達 到 預 防 的 癌 症 根 據 美 國 最 新 指 引, 提 出 將 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 (screening) 與 追 蹤 (surveillance) 的 對 象 分 成 三 大 族 群 : 一 般 風 險 (average risk) 族 群 增 加 性 風 險 (increased risk) 族 群 以 及 高 風 險 (high risk) 族 群 ; 國 際 上 也 一 直 有 許 多 消 化 系 及 癌 症 相 關 學 會 機 構 制 定 了 許 多 準 則, 也 有 許 多 學 者 單 位 根 據 不 同 篩 檢 方 法 做 了 一 些 建 議 本 文 就 近 期 的 研 究 論 文 以 及 準 則, 做 一 個 重 點 式 的 文 獻 及 最 新 指 引 回 顧 關 鍵 詞 : 大 腸 直 腸 癌 (C o lo re c ta l c a n c e r, C R C ) 篩 檢 (S c re e n in g ) 追 蹤 (S u rv e illa n c e ) 前 言 針 對 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 的 認 知 和 態 度, 根 據 亞 太 研 究 團 隊 於 2007 所 作 的 跨 國 性 ( 包 括 台 灣 大 陸 韓 國 等 ) 調 查, 收 集 了 7,139 人, 曾 經 接 受 大 腸 癌 篩 檢 的 比 例 有 19.3%, 其 中 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 13.2% 糞 便 潛 血 5.3% 糞 便 DNA0.3% 乙 狀 直 腸 鏡 0.6% 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 0.4% 根 據 這 樣 跨 國 性 的 樣 本 調 查 結 果, 我 們 發 覺 接 受 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 的 比 例 不 到 五 分 之 一 因 為 大 腸 直 腸 癌 只 要 藉 由 篩 檢 與 追 蹤, 儘 早 診 斷, 就 可 以 及 早 治 療 侷 限 性 大 腸 直 腸 癌 或 癌 前 息 1 肉 長 庚 醫 院 蘇 等 使 用 內 視 鏡 的 治 療 方 式 治 療 了 9,534 大 腸 直 腸 腫 瘤 病 灶, 並 追 蹤 了 6~71 個 月 不 等, 沒 有 發 現 因 內 視 鏡 治 療 而 死 亡 或 復 發 的 病 例, 所 以 內 視 鏡 治 療 大 腸 直 腸 腫 瘤 是 一 個 簡 單 又 有 效 的 方 法 ; 也 就 是 大 腸 直 腸 癌 可 以 藉 由 篩 檢 與 追 蹤 而 達 到 早 期 診 斷, 早 期 治 療, 讓 病 患 更 快 恢 復, 減 少 住 院 天 數 和 醫 療 開 銷 2 林 等 根 據 臨 床 醫 師 及 醫 療 院 所 是 否 突 顯 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 與 治 療, 是 不 是 會 影 響 病 患 對 於 聯 絡 人 : 李 嘉 龍 通 訊 處 :1 0 6 台 北 市 大 安 區 仁 愛 路 四 段 號 國 泰 綜 合 醫 院 胃 腸 科

2 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤 : 文 獻 回 顧 與 最 新 指 引 507 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 的 順 應 性 (compliance) 所 做 的 研 究, 結 果 發 現 能 夠 強 調 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢, 並 且 制 定 適 合 的 治 療, 其 院 所 病 患 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 或 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 的 比 例 有 81/152 (53.3%); 相 較 於 沒 有 強 調 大 腸 直 腸 癌 篩 檢, 也 沒 有 制 定 適 合 的 治 療, 其 院 所 病 患 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 或 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 的 比 例 只 有 47/124 (37.9%), 之 間 差 距 超 過 15%, 讓 我 們 知 道 臨 床 醫 師 能 否 了 解 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 與 追 蹤 的 重 要 性, 對 於 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 與 追 蹤 的 順 應 性 高 低 影 響 很 大 大 腸 直 腸 癌 目 前 較 常 使 用 的 篩 檢 方 法 :. 糞 便 潛 血 檢 查 Fecal occult blood test (FOBT) Guaiac-based FOBT (gfobt) Immunochemical FOBT (ifobt). 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 Stool DNA (sdna). 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 Double contrast barium enema (DCBE). 乙 狀 直 腸 鏡 Flexible sigmoidoscopy (FSIG). 全 大 腸 鏡 Colonoscopy (CSPY). 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 CT colonoscopy (CTC) 一 糞 便 潛 血 檢 查 F e c a l o c c u lt b lo o d te s t (F O B T ) 過 去 有 幾 篇 較 大 規 模 的 研 究 發 表 ( 表 一 ) 3-6, 顯 示 藉 由 糞 便 潛 血 檢 查 可 以 降 低 大 腸 直 腸 癌 的 3 死 亡 率 如 Mandel 等 於 1993 發 表, 在 追 蹤 了 13 年 所 得 大 腸 癌 累 積 死 亡 率 在 每 年 追 蹤 每 兩 年 追 蹤 以 及 沒 有 追 蹤 的 對 照 組, 分 別 為 每 千 人 及 8.83 人, 其 結 論 認 為 每 年 做 糞 便 潛 血 檢 查 能 夠 明 顯 地 減 少 大 腸 癌 的 死 亡 率 高 達 33% 相 同 的 研 究 對 象 繼 續 追 蹤 到 第 18 年, 4 Mandel 等 於 1999 年 再 度 發 表, 顯 示 每 年 接 受 糞 便 潛 血 檢 查,18 年 的 累 積 死 亡 率 比 對 照 組 低 33%; 每 兩 年 接 受 糞 便 潛 血 檢 查 者, 其 18 年 的 累 積 死 亡 率 也 比 對 照 組 低 了 21% 這 個 系 列 的 研 究 發 表, 說 明 了 不 論 每 一 年 或 每 兩 年 做 一 次 糞 便 潛 血 檢 查 都 能 明 顯 地 減 少 大 腸 癌 的 死 亡 率 Kronborg 5 等 於 1996, 也 認 為 每 兩 年 做 一 次 糞 便 潛 血 檢 查 可 以 降 低 大 腸 癌 的 死 亡 率 (RR=0.82) Hardcastle 6 等 於 1996 也 發 表 每 兩 年 追 蹤 糞 便 潛 血 檢 查 可 以 減 少 大 腸 癌 的 死 亡 率 (RR=0.85) 因 為 傳 統 的 糞 便 潛 血 檢 查 (gfobt) 受 限 於 受 測 者 的 飲 食, 常 有 偽 陽 性 及 偽 陰 性, 所 以 敏 感 度 不 高 目 前 已 經 漸 漸 使 用 免 疫 化 學 法 的 糞 便 潛 血 檢 查 (ifobt), 也 有 幾 篇 研 究 證 實 免 疫 化 學 法 的 糞 便 潛 血 檢 查 於 敏 感 度 及 準 確 率 都 優 於 傳 統 的 糞 便 潛 血 檢 查, 包 括 Guittet 等 7 ;Hundt 等 8 根 據 台 北 市 政 府 衛 生 局 96 年 度 統 計 大 腸 癌 糞 便 潛 血 檢 查 的 資 料, 陽 性 率 (positive rate) 為 3.5% (1,230/35,206);895 位 民 眾 進 一 步 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查, 發 現 大 腸 癌 有 3.7% (33/895), 佔 整 體 篩 檢 人 數 的 0.1% 二 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 S to o l D N A 使 用 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 做 為 大 腸 癌 及 高 9 度 分 化 不 良 腺 瘤 的 篩 檢,Imperiale 等 發 現 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 對 於 侵 犯 性 大 腸 癌 的 敏 感 度 為 51.6% (16/31), 相 較 於 糞 便 潛 血 的 敏 感 度 只 有 %(4/31) 同 一 研 究 小 組 Itzkowitz 等 則 發 現 改 表 一 : 糞 便 潛 血 檢 查 篩 檢 大 腸 直 腸 癌 研 究 名 稱 對 象 ( 歲 ) 期 間 追 蹤 時 間 ( 年 ) 篩 檢 組 ( 人 ) 控 制 組 ( 人 ) 順 應 性 相 對 風 險 Minnesota, USA NEJM, , 每 年 13 15,570 15,394 75% 0.67 Minnesota, USA JNCI , 每 二 年 18 15,587 15,394 78% 0.79 Funen, Denmark Lancet, , 每 二 年 10 30,967 30,966 67% 0.82 Nottingham, UK Lancet, , 每 二 年 12 75,253 74,998 60% 0.85

3 508 曾 嘉 慶 李 嘉 龍 吳 啟 華 良 型 的 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 對 於 侵 犯 性 大 腸 癌 的 敏 感 度 可 以 提 升 至 72.5%, 使 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 更 能 廣 泛 的 使 用 在 大 腸 癌 的 篩 檢 上 三 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 D o u b le c o n tra s t b a riu m e n e m a (D C B E ) 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 在 1997 被 多 數 學 會 消 化 系 聯 合 組 織 (Multi-Society Gastroenterology Consortium) 和 美 國 癌 症 醫 學 會 (American Cancer Society) 納 入 為 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 方 法 之 一, 一 直 到 最 近 的 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 準 則, 也 都 有 建 議 使 用 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 目 前 仍 然 沒 有 隨 機 性 控 制 組 研 究, 針 對 一 般 風 險 性 群 眾 使 用 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 作 為 大 腸 直 腸 癌 篩 檢, 是 否 能 夠 有 效 減 少 大 腸 直 腸 癌 的 發 生 率 11 及 死 亡 率 Winawer 等 發 表, 比 較 大 腸 鏡 和 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 針 對 接 受 息 肉 切 除 後 的 病 人 的 追 蹤 結 果 : 大 腸 鏡 檢 查 對 於 息 肉 切 除 後 的 追 蹤 是 一 個 比 較 有 效 的 方 法 文 中 提 到 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 對 於 大 腸 息 肉 的 偵 測 率 只 有 39% 隨 著 大 腸 鏡 檢 查 以 及 電 腦 斷 層 影 像 處 理 的 進 步, 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 的 使 用 慢 慢 減 少, 而 且 雙 重 對 比 鋇 劑 灌 腸 大 腸 攝 影 常 常 因 為 糞 便 殘 留 空 氣 大 腸 蠕 動 引 起 黏 膜 皺 摺 等 因 素, 造 成 偽 陽 性 的 結 果 四 乙 狀 直 腸 鏡 F le x ib le s ig m o id o s c o p y 12 Rex 等 報 告 說 明 一 般 風 險 性 族 群 如 果 近 端 大 腸 (proximal colon) 有 癌 症,34.5% 也 會 有 遠 端 13 的 病 灶 (neoplasia) 但 是 Imperiale 等 發 現 有 近 端 大 腸 癌 的 病 人, 將 近 一 半 沒 有 遠 端 大 腸 病 灶 14 Lieberman 等 也 發 現 只 做 過 一 次 的 糞 便 潛 血 檢 查 及 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查, 有 24% 的 受 測 者 無 法 檢 查 出 15 大 腸 癌 病 灶 Doria-Rose 等 研 究 發 現 因 為 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 的 深 度 不 足 者 ( 不 到 40 公 分 ), 相 較 於 完 成 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 者 (60 公 分 ), 對 於 遠 端 大 腸 直 腸 癌 的 風 險 性 有 三 倍 之 高, 而 女 性 年 紀 大, 是 這 項 研 究 中 乙 狀 直 腸 鏡 無 法 完 成 檢 查 的 主 要 因 素 五 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 C T c o lo n o s c o p y (C T C ) 雖 然 全 大 腸 鏡 檢 查 是 監 測 大 腸 癌 最 好 的 方 法, 但 它 畢 竟 是 侵 入 性 有 危 險 性 的 檢 查 而 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 也 陸 續 被 報 導 它 對 大 腸 病 16 灶 診 斷 的 準 確 性 2004, Cotton 等 在 600 位 受 測 者 中, 被 發 現 的 827 個 大 腸 病 灶, 大 於 6 mm 的 病 灶 其 敏 感 度 是 39%, 專 一 性 90.5%; 大 於 10 mm 的 病 灶 其 敏 感 度 是 55%, 專 一 性 96%; 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 在 8 位 大 腸 癌 受 測 者 中, 有 2 位 沒 有 17 被 診 斷 出 來 2007, Kim 等 比 較 了 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 及 全 大 腸 鏡 對 於 大 腸 病 灶 中 進 階 性 的 腫 瘤 (advanced neoplasia) 的 診 斷 率, 分 別 是 3.2%(100/3120) 及 3.4%(107/3163), 他 們 的 結 論 認 為 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 及 全 大 腸 鏡 對 於 進 階 18 段 的 腫 瘤 診 斷 率 相 似 2008, Johnson 等 也 有 較 大 型 的 研 究,2,531 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 發 現 對 大 於 6 mm 的 大 腸 腺 性 瘤 (adenoma) 診 斷 敏 感 度 是 78%, 專 一 性 88%; 對 大 於 10 mm 的 大 腸 腺 19 性 瘤 診 斷 敏 感 度 90%, 專 一 性 86% Graser 等 比 較 全 大 腸 鏡 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 乙 狀 直 腸 鏡 免 疫 化 學 法 的 糞 便 潛 血 檢 查 以 及 傳 統 的 糞 便 潛 血 檢 查 對 於 一 般 風 險 性 族 群 進 階 段 大 腸 腺 性 瘤 的 診 斷 率, 發 現 其 敏 感 度 分 別 是 100% 96.7% 83.3% 32% 20% 接 連 對 於 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 的 研 究 報 告 都 肯 定 其 對 於 較 大 腺 性 瘤 ( 10mm) 診 斷 的 準 確 率 及 敏 感 度 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 除 了 監 測 到 大 腸 的 病 灶, 同 時 也 可 以 發 現 一 些 腸 外 病 灶 (extracolonic findings), 例 如 腹 部 動 脈 瘤 腎 臟 癌 等 ; 相 對 地 也 常 發 現 許 多 不 重 要 的 腸 外 病 灶, 造 成 更 多 的 檢 查 浪 費 此 外, 目 前 對 於 使 用 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 來 篩 檢 大 腸 直 腸 癌 是 否 對 其 存 活 率 有 所 幫 助 以 及 該 隔 多 久 的 時 間 接 受 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 追 蹤 都 還 沒 能 定 論 所 以 美 國 健 康 保 險 今 年 三 月 決 定 仍 不 給 付 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 費 用 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 仍 然 需 要 適 當 的 清 腸 準 備, 也 有 接 受 放 射 線 傷 害 的 可 能 性, 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 的 費 用 高 20 在 台 灣 因 為 大 腸 鏡 檢 查 的 方 便 性, 要 普 遍 使 用 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 來 篩 檢 追 蹤 大 腸 直 腸 癌 的 可 行 性 並 不 高 再 者 若 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 發 現 有 大 腸 病 灶, 仍 然 需 要 接 受 大 腸 鏡 進 一 步 檢 查 取 樣 診 斷 或 治 療 六 全 大 腸 鏡 C o lo n o s c o p y 大 腸 鏡 檢 查 一 直 是 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 與 追 蹤 的 主 要 工 具, 尤 其 是 在 台 灣, 大 腸 鏡 檢 查 費 用

4 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤 : 文 獻 回 顧 與 最 新 指 引 509 並 不 高, 而 且 是 內 視 鏡 專 科 醫 師 執 行 檢 查 21 Lieberman 等 針 對 3,121 位 無 症 狀 民 眾 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查,37.5% 發 現 有 大 腸 腫 瘤, 所 以 全 大 腸 鏡 篩 檢 可 以 有 效 的 偵 測 到 進 階 性 大 腸 腫 瘤, 而 且 許 多 的 大 腸 腫 瘤 是 乙 狀 結 腸 鏡 沒 有 偵 測 到 22 的 Schoenfeld 等 針 對 一 般 風 險 的 女 性 族 群 做 大 腸 腫 瘤 的 篩 檢 也 發 現, 在 1,463 位 的 女 性 受 測 者,4.9% (72/1,463) 有 進 階 性 大 腸 腫 瘤, 針 對 同 一 群 受 測 者, 如 果 使 用 乙 狀 直 腸 鏡 篩 檢, 只 發 現 了 1.7% (25/1,463), 所 以 對 於 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢, 全 大 腸 鏡 檢 查 是 一 個 比 較 好 的 方 法 23 Morikawa 等 對 於 無 症 狀 族 群, 比 較 免 疫 化 學 法 的 糞 便 潛 血 檢 查 以 及 全 大 腸 鏡 檢 查 的 結 果, 在 21,805 受 測 者 中, 進 階 性 大 腸 腫 瘤 以 及 侵 犯 性 大 腸 癌 的 偵 測 敏 感 度 分 別 為 27.1% 以 及 65.8%; 而 且 對 於 近 端 (proximal) 大 腸 的 病 灶 偵 測 敏 感 度 更 低 說 明 糞 便 潛 血 檢 查 對 於 大 腸 癌 的 篩 檢, 敏 感 度 相 對 較 低, 也 會 因 為 腫 瘤 位 置 腫 瘤 侵 犯 程 度 不 同 而 有 差 異, 所 以 需 要 訂 定 一 個 檢 查 規 範, 重 複 糞 便 潛 血 檢 查 來 增 加 大 腸 癌 的 診 斷 力 Regula 等 24, 針 對 43,042 位 50 到 66 歲 受 測 者 進 行 全 大 腸 鏡 檢 查 發 現,5.9% (2,553/43,042) 有 25 進 階 性 大 腸 腫 瘤 Strul 等 有 1,177 個 40~80 歲 無 大 腸 癌 症 狀 病 史 或 家 族 史 的 受 測 者 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查, 對 於 大 腸 腫 瘤 進 階 性 大 腸 腫 瘤 以 及 大 腸 癌 的 偵 測 率 分 別 是 20.9% 6.3% 以 及 % Sung 等 也 針 對 無 症 狀 的 中 國 人, 比 較 了 糞 便 潛 血 檢 查 乙 狀 直 腸 鏡 和 全 大 腸 鏡 對 於 大 腸 癌 篩 檢 的 結 果 發 現 全 大 腸 鏡 檢 查 12.5% (63/505) 有 進 階 性 大 腸 腫 瘤, 遠 端 大 腸 無 異 常 者 3.6% (14/385) 有 近 端 的 大 腸 腫 瘤, 糞 便 潛 血 檢 查 對 於 大 腸 病 灶 的 敏 感 度 只 有 14.3% 台 大 醫 院 邱 等 27, 對 於 1,708 位 無 大 腸 病 灶 的 台 灣 民 眾 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 的 結 果 發 現,15.4% (263/1,708) 有 大 腸 腫 瘤, 其 中 3 % 有 進 階 性 的 大 腸 病 灶 (advanced lesion), 而 且 有 進 階 性 大 腸 病 灶 者, 三 分 之 二 在 遠 端 大 腸 是 沒 有 問 題 的 成 三 大 族 群, 我 們 希 望 將 篩 檢 目 標 放 在 高 危 險 族 群, 避 免 低 危 險 族 群 的 過 度 檢 查, 根 據 不 同 對 象 量 身 打 造 最 適 合 的 篩 檢 方 式 與 檢 查 間 隔, 不 要 太 過 或 不 足 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 與 追 蹤 的 最 新 指 引 ( 表 三 ) 美 國 多 數 醫 學 會 組 織 特 別 小 組 US Multi- Society Task Force (USMSTF), 包 括 AGA (American Gastroenterological Association) ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) ACG (American College of Gastroenterology) ACS (American Cancer Society) 在 2008 對 於 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 與 追 蹤 做 了 更 新, 依 據 不 同 風 險 族 群 及 特 定 條 件 對 象 制 定 了 最 新 的 指 引 28 : 一 般 風 險 性 族 群 (average-risk) 每 年 接 受 高 敏 感 度 的 糞 便 潛 血 檢 查 (ifobt), 或 每 五 年 接 受 乙 狀 直 腸 鏡 查, 或 每 五 年 接 受 下 消 化 道 攝 影, 或 每 十 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查, 或 每 五 年 接 受 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 或 接 受 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 ( 時 間 仍 未 定 論 ) 增 加 風 險 性 族 群 (Increased-risk) (1) 先 前 檢 查 有 息 肉 者 : 直 腸 有 小 的 增 生 性 息 肉 (small hyperplastic polyps) 者 視 同 一 般 風 險 性 族 群 ;1~2 個 低 度 分 化 不 良 性 (low grade dysplasia) 腺 瘤, 在 息 肉 切 除 後 5~10 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 ;3~10 個 腺 瘤 或 單 一 個 進 階 性 腺 瘤, 在 息 肉 切 除 後 3 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 ; 單 一 次 全 大 腸 鏡 檢 查 發 現 表 二 : 大 腸 直 腸 癌 的 風 險 族 群 一 般 性 風 險 (average-risk group) 增 加 性 風 險 (increased risk group) 五 十 歲 以 上, 沒 有 臨 床 症 狀 (asymptomatic) 以 前 鏡 檢 有 發 現 息 肉 大 腸 直 腸 癌 術 後 (CRC after curative resection) 有 大 腸 直 腸 癌 家 族 史 (family history) 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 與 追 蹤 的 對 象 分 為 三 大 族 群 : 見 ( 表 二 ) 目 前 將 大 腸 直 腸 腫 瘤 篩 檢 與 追 蹤 的 對 象 分 高 風 險 性 (high risk group) 基 因 診 斷 或 臨 床 診 斷 符 合 家 族 性 息 肉 症 (FAP) 或 遺 傳 性 非 息 肉 性 大 腸 癌 (HNPCC) 慢 性 發 炎 性 大 腸 疾 病 (IBD)

5 510 曾 嘉 慶 李 嘉 龍 吳 啟 華 表 三 : 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 與 追 蹤 的 最 新 指 引 風 險 族 群 / 篩 檢 方 法 美 國 多 醫 學 組 織 美 國 預 防 醫 學 組 織 亞 太 會 議 共 識 USMTF USPSTF Asian-Pacific consensus 一 般 風 險 (average risk) 每 年 高 敏 感 度 糞 便 潛 血 檢 查 IA 每 五 年 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 IA 每 五 年 下 消 化 道 攝 影 檢 查 IIIC 每 十 年 全 大 腸 鏡 檢 查 II3C 每 五 年 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 IIIC 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 ( 時 間 未 定 論 ) 美 國 多 醫 學 組 織 特 別 小 組 USMTF 增 加 性 風 險 (increased risk) 1. 檢 查 有 發 現 過 息 肉 直 腸 小 顆 的 增 生 性 息 肉 比 照 一 般 性 風 險 二 個 以 內 的 低 度 異 生 (LGD) 管 性 腺 瘤 息 肉 切 除 後 5~10 年, 大 腸 鏡 三 到 十 個 腺 瘤 或 一 個 進 階 性 腺 瘤 息 肉 切 除 後 3 年, 大 腸 鏡 單 一 次 檢 查 超 過 十 個 腺 瘤 息 肉 切 除 後,3 年 之 內 做 大 腸 鏡 碎 片 式 移 除 無 柄 性 腺 瘤 根 據 息 肉 切 除 程 度 不 同,2~6 月 內 做 大 腸 鏡 2. 大 腸 直 腸 癌 因 緊 急 手 術 而 沒 有 接 受 全 大 腸 檢 查 痊 癒 性 切 除 3. 有 大 腸 直 腸 癌 或 腺 瘤 之 家 族 史 單 一 位 一 等 親 在 60 歲 以 前 發 病 或 有 超 過 二 位 一 等 親 有 發 病 一 個 超 過 60 歲 的 一 等 親 或 二 個 以 上 二 等 親 有 大 腸 直 腸 癌 高 危 險 (high risk) 疑 似 或 基 因 診 斷 為 家 族 性 大 腸 息 肉 症 (FAP) 遺 傳 性 非 息 肉 性 大 腸 直 腸 癌 HNPCC or 個 人 有 較 高 風 險 炎 性 大 腸 疾 病 (IBD) 手 術 後 3~6 月, 任 何 方 法 的 大 腸 檢 查 大 腸 癌 切 除 後 第 一 年 第 四 年 及 第 九 年 做 大 腸 鏡 從 40 歲 或 最 年 輕 家 屬 發 病 年 齡 前 10 年, 每 五 年 做 大 腸 鏡 從 40 歲 開 始 比 照 一 般 風 險 10~12 歲 開 始 每 年 做 乙 狀 結 腸 鏡 20~25 歲 或 最 年 輕 家 屬 發 病 年 齡 前 10 年 做 大 腸 鏡 已 經 產 生 全 大 腸 炎 (pancolitis) 後 8 年 或 產 生 左 側 大 腸 炎 後 12~15 年, 做 大 腸 鏡 及 切 片 檢 查 超 過 10 個 腺 瘤, 應 在 息 肉 切 除 後 3 年 之 內 就 要 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 ; 無 柄 (sessile) 腺 瘤 在 碎 片 式 移 除 (piecemeal removal) 後, 根 據 移 除 的 程 度,2~6 個 月 內 不 等, 需 再 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 (2) 先 前 有 大 腸 直 腸 癌 者 : 在 未 接 受 完 整 的 大 腸 檢 查 即 緊 急 手 術 者, 應 該 在 手 術 後 3~6 個 月 內, 接 受 任 一 方 式 之 篩 檢 ; 若 手 術 痊 癒 性 (curative) 的 摘 除 大 腸 直 腸 癌, 則 在 術 後 第 一 年 第 四 年 及 第 九 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 (3) 有 大 腸 直 腸 癌 及 腺 瘤 家 族 史 者 : 有 一 位 一 等 親 不 到 60 歲 就 發 病 或 超 過 二 位 一 等 親 在 任 何 年 齡 發 病 者, 應 該 在 40 歲 或 最 年 輕 發 病 親 屬 發 病 年 齡 前 10 年, 每 五 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 ; 有 一 位 一 等 親 在 超 過 60 歲 發 病 或 有 兩 位 二 等 親 發 病, 則 比 照 一 般 性 風 險 族 群 的 篩 檢, 但 是 篩 檢 年 齡 提 前 至 40 歲 高 風 險 性 族 群 (High-risk) 疑 似 或 基 因 診 斷 為 家 族 性 大 腸 息 肉 症 (Familial Adenomatous Polyposis, FAP), 從 10~12 歲 起, 每 年 接 受 乙

6 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤 : 文 獻 回 顧 與 最 新 指 引 511 狀 結 腸 鏡 檢 查 ; 有 遺 傳 性 非 息 肉 性 結 腸 直 腸 癌 (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC) 或 個 人 有 增 加 性 風 險, 應 在 20~25 歲 或 最 年 輕 發 病 親 屬 發 病 年 齡 前 10 年, 每 一 至 二 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 ; 有 發 炎 性 結 腸 疾 病 者 (inflammatory bowel disease, IBD), 應 該 在 全 大 腸 炎 發 生 後 8 年, 或 左 側 結 腸 炎 後 12~15 年, 開 始 每 一 至 二 年 接 受 全 大 腸 鏡 及 病 理 切 片 檢 查 美 國 預 防 醫 學 組 織 特 別 小 組 (USPSTF) 在 2008 對 於 一 般 風 險 性 族 群 也 制 定 了 幾 項 大 腸 直 29 腸 癌 篩 檢 的 指 引 : 每 年 接 受 高 敏 感 度 的 糞 便 潛 血 檢 查 每 五 年 接 受 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 每 十 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 亞 太 共 識 會 議 也 於 2007 針 對 結 腸 直 腸 癌 篩 30 檢 提 出 了 幾 項 聲 明 : 每 年 接 受 高 敏 感 度 的 糞 便 潛 血 檢 查 -IA 每 五 年 接 受 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 -IA 每 五 年 接 受 下 消 化 道 攝 影 -IIIC 每 五 年 接 受 電 腦 斷 層 模 擬 大 腸 鏡 -IIIC; 對 於 全 大 腸 鏡 在 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 方 面, 目 前 雖 然 沒 有 大 型 的 研 究 證 實, 但 是 用 乙 狀 直 腸 鏡 的 論 點 間 接 聲 明 每 五 年 接 受 全 大 腸 鏡 篩 檢 -IA, 若 是 將 全 大 腸 鏡 檢 查 的 間 隔 增 加 到 十 年 -II3C 附 註 : I( 至 少 有 一 個 隨 機 控 制 實 驗 證 實 ), II3( 根 據 時 間 或 地 區 比 較 證 實 ), III( 專 家 學 者 的 經 驗 會 議 討 論 所 得 的 結 果 ), A( 有 很 好 的 證 據 支 持 這 項 聲 明 ), C( 沒 有 好 的 證 據 證 實 ) 最 近 許 多 組 織 機 構 特 別 小 組 所 制 定 的 大 腸 直 腸 癌 篩 檢, 將 一 般 風 險 性 族 群 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 的 期 間 訂 定 為 10 年, 根 據 美 國 消 化 系 醫 學 會 2009 年 二 / 三 月 的 論 點 討 論 (AGA Perspectives 2009 Feb/Mar): 目 前 並 沒 有 較 大 型 前 瞻 性 的 研 究 證 實 在 初 次 大 腸 鏡 檢 查 沒 有 問 題,10 年 後 再 做 大 腸 鏡 發 生 大 腸 癌 的 比 例 有 多 少 ; 有 幾 篇 研 究 發 現 初 次 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 陰 性, 可 以 10 年 後 再 做 一 次, 對 於 遠 端 大 腸 癌 的 偵 測 還 是 可 以 有 效 的 達 到 預 防 的 結 果, 但 是 這 樣 的 效 果 並 不 一 定 可 以 套 用 到 全 大 腸 鏡 檢 查 之 於 近 端 大 腸 ; 太 長 的 時 間 再 檢 查 是 不 是 會 增 加 間 隔 癌 (interval lesion) 的 風 險, 有 人 認 為 真 正 發 展 快 速 的 大 腸 癌 所 佔 有 的 比 例 並 不 高, 反 倒 是 因 為 不 適 當 的 大 腸 鏡 檢 查 所 遺 漏 的 病 灶 (missed lesion), 才 是 主 要 的 問 題, 所 以 我 們 應 該 減 少 不 必 要 的 大 腸 鏡 檢 查, 好 讓 醫 療 真 正 用 在 這 一 群 快 速 生 長 型 大 腸 癌 有 許 多 替 代 性 的 檢 查 可 以 做 大 腸 癌 的 篩 檢, 發 現 有 問 題 再 做 大 腸 鏡 檢 查, 不 但 病 人 可 以 減 少 不 必 要 的 大 腸 鏡 檢 查, 更 可 以 節 省 醫 療 資 源 最 近 的 研 究 發 現, 部 份 發 展 快 速 的 大 腸 病 灶, 如 扁 平 性 (flat type) 或 凹 陷 性 (depressed type) 等 非 隆 起 型 大 腸 直 腸 腺 瘤 (Non-polypoid colorectal neoplasm, NP-CRN), 在 大 腸 鏡 檢 查 並 不 容 易 發 現, 需 要 更 頻 繁 且 更 高 品 質 的 大 腸 鏡 檢 查 結 論 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤, 有 一 大 部 分 是 透 過 全 大 腸 鏡 的 檢 查, 如 何 才 能 增 加 大 腸 鏡 檢 查 的 品 質 達 到 最 高 的 經 濟 效 應, 減 少 檢 查 所 遺 漏 的 病 灶 ; 另 一 方 面, 有 愈 來 愈 多 的 證 據 顯 示 非 隆 起 型 大 腸 直 腸 腺 瘤 有 較 高 的 機 會 轉 變 為 惡 性, 因 而 逐 漸 受 到 重 視, 但 是 非 隆 起 型 大 腸 直 腸 腺 瘤 型 態 學 上 相 當 不 易 被 發 現 及 診 斷, 所 以 優 質 的 清 腸 與 大 腸 鏡 檢 查 就 是 一 個 很 重 要 的 議 題 : 需 要 乾 淨 的 大 腸 準 備 ( 如 目 前 較 提 倡 的 split doses, 將 一 半 的 清 腸 劑 於 檢 查 當 日 使 用 ); 檢 查 要 進 入 盲 腸 (cecal intubation) 做 適 當 的 描 述 影 像 紀 錄 ; 每 位 大 腸 鏡 操 作 者 都 要 統 計 大 腸 腺 瘤 的 偵 測 率 ; 在 沒 有 做 特 殊 檢 查 的 情 況 下, 大 腸 鏡 的 拉 回 時 間 (withdrawal time) 至 少 需 要 六 分 鐘 ; 檢 查 中 發 現 息 肉, 需 做 有 效 的 切 除 ; 較 大 的 無 柄 腺 瘤 在 碎 片 式 移 除 後, 需 要 密 切 的 追 蹤 根 據 2009 ACG 對 於 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 的 建 議, 提 出 癌 的 預 防 性 檢 查 (cancer prevention tests) 以 及 癌 的 偵 測 性 檢 查 (cancer detection test) 31 學 會 認 為 應 該 優 先 提 供 大 腸 癌 的 預 防 性 檢 查, 而 較 好 的 預 防 性 檢 查 是 50 歲 以 上 每 10 年 接 受 全 大 腸 鏡 檢 查 ; 學 會 也 提 出 每 5~10 年 接 受 乙 狀 直 腸 鏡 檢 查 或 每 5 年 接 受 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 鏡 作 為 替 代 性 的 大 腸 癌 預 防 性 檢 查 而 大 腸 癌 偵 測 性 檢 查, 則 是 對 於 拒 絕 接 受 大 腸 鏡 檢 查 或 其 他 大 腸 癌 預

7 512 曾 嘉 慶 李 嘉 龍 吳 啟 華 防 性 檢 查 者, 提 供 每 年 一 次 高 敏 感 度 糞 便 潛 血 檢 查 或 每 3 年 一 次 糞 便 去 氧 核 醣 核 酸 檢 查 大 腸 直 腸 癌 是 很 常 見 的 癌 症, 國 人 飲 食 攝 取 過 多 紅 肉 及 缺 乏 運 動, 是 大 腸 直 腸 癌 發 生 率 快 速 攀 升 的 主 要 原 因 飲 食 中 蔬 菜 水 果 的 攝 取 可 以 降 低 大 腸 直 腸 癌 的 發 生, 而 脂 肪 紅 肉 等 攝 取 過 多 則 可 能 增 加 大 腸 直 腸 癌 的 發 生 透 過 適 當 方 法 的 篩 檢 與 追 蹤, 大 腸 直 腸 癌 可 以 說 是 可 以 預 防 的 癌 症 大 腸 直 腸 癌 發 現 得 早 或 發 現 得 晚, 其 治 療 的 預 後 差 距 甚 大, 五 年 存 活 率 10%~90% 不 等 過 去 往 往 因 為 篩 檢 的 對 象 及 方 式 過 度 複 雜, 導 致 許 多 臨 床 醫 師 對 於 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 與 追 蹤 不 甚 了 解 或 有 所 疑 惑 無 所 適 從, 極 可 能 因 此 造 成 過 低 的 篩 檢 率 而 延 誤 了 早 期 診 斷 治 療 的 機 會 歐 洲 許 多 國 家 近 十 年 來 因 為 大 力 倡 導, 普 遍 提 供 癌 症 的 早 期 篩 檢, 就 大 腸 直 腸 癌 來 說, 得 到 痊 癒 性 治 療 的 比 例 從 25% 增 加 到 49%, 提 升 了 24% 32 台 灣 的 國 民 健 康 局 也 呼 籲 民 眾, 要 預 防 大 腸 直 腸 癌 的 發 生, 除 了 要 多 攝 食 蔬 果 等 高 纖 維 飲 食 與 規 律 運 動 外,50-69 歲 民 眾 每 2 年 至 少 應 有 1 次 糞 便 潛 血 檢 查, 以 早 期 發 現 大 腸 直 腸 癌 病 變, 及 早 治 療 美 國 多 數 醫 學 會 負 責 大 腸 直 腸 癌 的 特 別 小 組 和 美 國 癌 症 醫 學 會, 在 2006 對 於 如 何 運 用 大 腸 鏡 追 蹤 大 腸 腺 性 息 肉 切 除 後 的 病 患, 提 出 最 新 的 指 引 準 則 33, 希 望 臨 床 醫 師 根 據 這 項 最 新 準 則, 針 對 不 同 檢 查 結 果 ( 息 肉 大 小 息 肉 數 量 息 肉 組 織 型 態 息 肉 切 除 程 度 等 ), 安 排 適 當 時 間 間 隔 的 大 腸 鏡 追 蹤, 避 免 大 腸 鏡 檢 查 的 濫 用 所 造 成 的 醫 療 浪 費 參 考 文 獻 1.Su MY, Hsu CM, Lin CJ, et al. Endoscopic treatment of colorectal neoplasms: a simple and safe procedure to lower the incidence of colorectal cancers. Dig Dis Sci 2008; 53: Lin BS, Schoen RE, Trauth JM, et al. A randomized controlled trial of enhanced office and patient management on compliance with colorectal cancer screening. Arch Intern Med 2009; 169: Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328: Mandel JS, Bond JH, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Randomized study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, et al. Randomized controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, et al. Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007; 56: Hundt S, Haug U, Brenner H. Comparative evaluation of immunochemical fecal occult blood tests for colorectal adenoma detection. Ann Intern Med 2009; 150: Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004; 351: Itzkowitz SH, Jandore L, Brand R, et al. Improved fecal DNA test for colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. N Engl J Med 2000; 342: Rex DK, Chak A, Vasudeva R, et al. Prospective determination of distal colon findings in average-risk patients with proximal colon cancer. Gastrointest Endosc 1999; 49: Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge LD, Ransohoff DF. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000; 343: Lieberman DA, Weiss DG. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001; 345: Doria-Rose VP, Newcomb PA, Levin TR. Incomplete screening flexible sigmoidoscopy associated with female sex, age, and increased risk of colorectal cancer. Gut 2005; 54: Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. A multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291: Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357: Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008; 359: Graser A, Stieber P, Nagel D, et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an

8 大 腸 直 腸 腫 瘤 的 篩 檢 與 追 蹤 : 文 獻 回 顧 與 最 新 指 引 513 average risk population. Gut 2009; 58: Rex DK and Lieberman D. ACG colorectal cancer prevention action plan: update on CT-colonography. Am J Gastroenterol 2006; 101: Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: Schoenfeld P, Cash B, Flood A, et al. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2005; 352: Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology 2005; 129: Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: Strul H, Kariv R, Leshno M, et al. The prevalence rate and anatomic location of colorectal adenoma and cancer detected by colonoscopy in average-risk individuals aged years. Am J Gastroenterol 2006; 101: Sung JJY, Chan FKL, Leung WK, et al. Screening for colorectal cancer in Chinese: comparison of fecal occult blood test, flexible sigmoidoscopy, and colonoscopy. Gastroenterology 2003; 124: Chiu HM, Wang HP, Lee YC, et al. A prospective study of the frequency and the topographical distribution of colon neoplasia in asymptomatic average-risk Chinese adults as determined by colonoscopic screening. Gastrointest Endosc 2005; 61: Levin B, Lieberman DA, Mcfarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: A joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008; 134: Whitlock EP, Lin JS, Liles E, Beil TL, Fu R. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: Sung JJY, Lau JYW, Young GP, et al. Asia Pacific consensus recommendations for colorectal cancer screening. Gut 2008; 57: Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, et al. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening Am J Gastroenterol 2009; 104: Francisci S, Capocaccia R, Grande E, et al. The cure of cancer: a European perspective. Eur J Cancer 2009; 45: Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006; 130: Screening and Surveillance of Colorectal Neoplasm-- Review and Update of Guidelines C h ia -C h in g T s e n g, C h ia -L o n g L e e, a n d C h i-h w a W u D iv is io n o f G a s tro e n te ro lo g y, D e p a rtm e n t o f In te rn a l M e d ic in e, C a th a y G e n e ra l H o s p ita l, T a ip e i, T a iw a n In , th e m o r ta lity ra te o f c o lo re c ta l c a n c e r (C R C ) h a s b e e n, b o th fo r m a le s a n d fe m a le s, th e th ird le a d in g c a u s e o f c a n c e r d e c e a s e in T a iw a n. T h e a d e n o m a -c a rc in o m a s e q u e n c e u s u a lly h a s a lo n g la te n t p e rio d, a p p ro x im a te ly 8 y e a rs. S till, e a rly s c re e n in g w ith re m o v e w ith p o te n tia l m a lig n a n t tra n s fo rm in g fo c i o ffe rs p re v e n tiv e m e a s u re. M o s t C R C s c re e n in g g u id e lin e c la s s e s th e p a tie n ts in to 3 c a te g o rie s a c c o rd in g to re la te d ris k : (1 ) a v e ra g e d -ris k, a g e d 5 0 o r o ld e r; (2 ) in c re a s e d -ris k, w ith p o ly p s in p re v io u s c o lo n o s c o p y, o r w ith C R C, o r w ith a fa m ily h is to ry o f C R C ; (3 ) h ig h -ris k, w ith g e n e tic o r c lin ic a l d ia g n o s is o f fa m ilia l a d e n o m a to u s p o ly p o s is (F A P ) o r h e re d ita ry n o n p o ly p o s is c o lo n c a n c e r (H N P C C ), o r w ith a c h ro n ic in fl a m m a to ry b o w e l d is e a s e (IB D ). R e c e n tly, n e w e r s c re e n in g m o d a litie s h a v e e m e rg e d a n d c lin ic ia n s s h o u ld o ffe r p a tie n ts a ll s c re e n in g o p tio n s. W ith p a tie n ts ' fu ll u n d e rs ta n d in g o f e a c h m o d a lity 's a d v a n ta g e s a n d d is a d v a n ta g e s, in c lu d in g fa ls e p o s itiv e a n d fa ls e n e g a tiv e ra te, th e c lin ic ia n th e n s e le c t th e m o d e o f s c re e n in g o p tio n. U p to d a te re v ie w o f C R C s c re e n in g a n d s u rv e illa n c e p ro to c o ls w e re d o n e a n d re v ie w e d h e re.(j In te rn M e d T a iw a n ; 2 0 : )