前言 攝護腺癌近年來一直為台灣男性十大癌症之ㄧ, 其位置位於男性膀胱出口為男性特有之器官 ; 與西方國家相較, 東方國家包括台灣的發生率較低 ; 但根據國民健康局統計卻有增加之趨勢 儘管攝護腺癌新治療的不斷出現, 根除性的手術以及放射線治療仍是治癒攝護腺癌的首要選擇 ; 然而, 根除性治療後, 病人

攝護腺癌診療指引 泌尿道癌多專科團隊擬定 2010.02.04 修訂 2011.02.17 檢視 2012.03.29 修訂 2013.05.16 修訂 2014.03.13 修訂 2015.03.12 修訂 2016.03.17 修訂

前言 攝護腺癌近年來一直為台灣男性十大癌症之ㄧ, 其位置位於男性膀胱出口為男性特有之器官 ; 與西方國家相較, 東方國家包括台灣的發生率較低 ; 但根據國民健康局統計卻有增加之趨勢 儘管攝護腺癌新治療的不斷出現, 根除性的手術以及放射線治療仍是治癒攝護腺癌的首要選擇 ; 然而, 根除性治療後, 病人尿失禁及性功能或是出血性膀胱炎及大腸炎往往令患者感到不適, 甚至遲疑而錯過治療時機 所幸在科技儀器及手術的進步下, 副作用的發生已有大幅改善, 若再加上術後持之以恆的復健, 可望將併發症及性功能的影響減到最低 本院自民國 96 年召集相關次專科制定攝護腺癌治療指引, 並於民國 97 年修訂 本年度藉由 多專科醫師參與團隊會議共同討論 的機制, 參酌 NCCN 指引及國內外相關文獻, 進行指引改版, 以期更貼近國內民情及國際攝護腺癌診療潮流 1

攝護腺癌診療指引修訂紀錄 版本生效日期文件制定記錄 1 2007.05 新訂定 2 2008.11 治療前檢查修改成 Pelvic CT or MRI or 3D 電腦斷層模擬攝影 2 2009.07 未修定 3 2010.01 3 2011.02 未修定 4 2012.03 5 2013.05 1. 依據 NCCN 2010 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2. 將治療前檢查 TRUSP 改成 option 3. 治療前檢查 TUR-P 改成 TUR-P or Prostate biopsy 1. 依據 NCCN 2011 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2. 治療階段 : 原 T3-4 治療 R/T+ADT(4-6M) 修改為 R/T+ADT(2-3y) 3. 治療階段 :Disseminated 原 Visceral mets or Lytic bone mets& low PSA Biopsy, 將此放置於 No Nuroendocrine 後面 4. 治療階段 :Disseminated 原 PSA And/or Blastic bone mets And/or Others mets 修改為 PSA And/or If ADT naïve 1.T1-T2a: Survial 原 >10y 10y; 治療 Active surveillance or RT or RP±LND Lymph node metastasis 加 ADT 2.T2b-T2c: Survial 原 >10y 10y; 治療 RT+ADT(4-6M) RT±ADT(4-6M) 3.T3b-T4: 治療 RT+ADT ( 2-3y) or RP+LND (selected Pts) RT 4.Post RT, PSA : nadir +2 : Brachytherapy RT 6 2014.03 1. 依據 NCCN 2013, 2014 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2. 增加 R/T 的治療之適應症 2

版本生效日期文件制定記錄 7 2015.03 8 2016.03 1. 依據 NCCN 2015 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2.very low 依存活年限予不同的治療 <10y OBS, 10-20y Active surveillance, 20y R/T 3. 疾病惡化之 Meta(+)biopsy 分 1.Small cell; 2.Non-small cell 1. 依據 Prostate cancer treatment guideline NCCN Guideline Version1.2016 重新修訂 2.T2b or Gleason 7 or PSA 10-20, Survial 10y 之 RP+LND 之術後 LN(+) 選擇有 OBS 或 RT±ADT 3.T3a or Gleason 8-10 or PSA>20, T3b-T4 治療相同, 分 RT+ADT(2-3Y) 新增 ± Docetaxel, 另 RP+LND 之術後 LN(+) 多 OBS 的選擇 4.Post RT, PSA :nadir+2 新增 or DRE(+), 檢查增 PSADT, Prostate MRI,±Biopsy 治療刪除 RT, RP 加 LND 及多 Clincal trial 的選擇 5.Post RP, PSA 改 >0.2ng/mL, 檢查 PSADT 無 ± 之選擇,Distant mets 之治療 ADT± RT(mets) 可選擇 6.Meta(+) Non-small cell 之治療多 Orchiectomy 及 Docetaxel 的選擇 7.Progression 另一改為 Meta(-) 治療加 Antiandrogen 及 OBS 3

目錄 一 攝護腺癌診療指引流程圖 --------------------------------------------- 5 二 診斷共識 ----------------------------------------------------------- 7 三 治療共識 ----------------------------------------------------------- 8 四 追蹤共識 ----------------------------------------------------------- 9 五 攝護腺癌院內通用抗癌藥物處方 --------------------------------------- 10 六 攝護腺癌院內放射治療之適應症 --------------------------------------- 11 4

一 攝護腺癌診療指引流程圖 Prostate cancer 初版日期 :96.05 更新版日期 :105.03 CLINICAL PRESENTATION WORK UP Therapy Patient with suspicious Prostate Cancer DRE, PSA TRUS-P (option) Prostate biopsy or TUR-P Positive Negative Abd/Pelvic CT or MRI ( with rectal coil ) option Bone scan TUR-Biopsy Repeat Biopsy Observation Locally advanced Clinical localized Metastatic Very high recurrence risk High recurrence risk Intermediate recurrence risk Any T, anyn,m1 Any T, N1 T3b-T4 T3a or Gleason 8-10 or PSA>20 T2b-T2c or Gleason 7 or PSA 10-20 ADT ADT or RT+ADT ( 2-3y) RP+LND (selected pts) RT+ADT (2-3y) ± Docetaxel Survial 10y Survial <10y RP ± LND RT ± ADT (4-6M) RT ± ADT (4-6M) OBS RP & LN(+) RP & LN(+) ADT ± R/T Or Observation Observation or R/T ± ADT Active surveillance: 1.PSA every 6 months. 2.DRE every 12 months. 3.Optional: Prostate biopsy every 12 months, if survival 10 years. Low recurrence risk T1-T2a & Gleason 2-6 & PSA<10 Survial 10y Survial <10y RP ± LND Active surveillance RT OBS Lymph node metastasis Observation or ADT± RT 參考資料來源 : 1. v1. 2015 NCCN Prostate cancer Guidelines very low T1c gleason score<=6, PSA<10 fewer than 3 biopsy cores postitive, <50% cancer in each core PSA density<0.15 ng/ml/g survival 20 y survival 10-20 y survival < 10 y Active surveillance or R/T Active surveillance OBS 5

Prostate cancer 初版日期 :96.05 更新版日期 :105.03 Therapy Post RT, PSA : nadir +2 or DRE(+) Not acandidate for local therapy Candidate for local therapy.t1-2,nx or N0.Survival>10y.PSA now <10 Observation or ADT PSADT Bone scan MRI ±Abd/pelvic CT ±Biopsy RP +LND or ADT or Observation or Clinical trial Progression Meta(+) Biopy Small cell Nonsmall cell Cisplatin or Carboplatin or Docetaxel-based C/T Visceral mets or Lytic bone mets Orchiectomy LHRH agonist + Antiandrogen ADT + Docetaxel ± Prednisolone Post RP, PSA > 0.2 ng/ml PSADT ±Bone scan ±Biopsy ±CT/MRI Distant mets No distant mets ADT ±RT(mets) or Observation RT±ADT or Observation Meta(-) LHRH agonist + anti-androgen Orchiectomy Relapse 1.Abiraterone acetate with prednisone 2.Docetaxel with prednisone 3.Secondary hormone therapy:.antiandrogen.antiandrogen withdrawal.ketoconazole.corticosteroids 4.Supportive care & bisphosphonate OBS PSADT: Prostate-specific antigen doubling time ( 前列腺特異性抗原倍增時間 ) 參考資料來源 : 1. V2. 2016 NCCN Prostate cancer Guidelines 6

二 診斷共識 1. 肛門指診 攝護腺特異抗原 (Prostate specific antigan 簡稱 PSA) 異常者需作攝護腺切片, 臨床分期評估進行 CXR Abd/Pelvis CT or MRI(with rectal coil) bone scan 檢查 2.TNM 分期採用 AJCC 7th edition 2010 年版 7

三 治療共識 1. 積極監視臨床分期 T1-T2a,GS 6,PSA<10, 強調定期追蹤重要性, 包括每年肛門指診及每 6 個月追蹤 PSA 2. 手術治療共識 ( 根除性攝護腺切除手術 ): 臨床分期 T2b-T4N0M0, 選擇病患上會考慮其平均餘命 ( 大於 10 年 ) 及健康與身體狀況沒有嚴重心肺疾病和臨床分期 3. 放射 ± 賀爾蒙治療共識 (1) 臨床分期 T1b-2cN0M0, 若選擇放射治療之前 同時 或之後, 可考慮併用短期 6 個月 ADT (2) 臨床分期 T3a-T4N0M0, 若選擇放射治療之前 同時 或之後, 可考慮併用長期 2-3 年 ADT (3) 臨床分期己有淋巴結轉移的患者, 可進行長期 ADT 或放射治療 + 短期 2-3 年 ADT (4) 臨床分期己有遠處轉移的患者, 進行長期 ADT (6) 賀爾蒙治療失效後, 則考慮化學治療 8

四 追蹤共識 1. 積極監視病患建議每 6 個月追蹤 PSA 每年肛門指診, 再依病患情形, 視需要再考慮做切片檢查 2. 根除性攝護腺切除後或放射治療後, 建議每 6 個月追蹤 PSA 每年肛門指診, 再依病患情形, 視需要再考慮做切片檢查 9

五 攝護腺癌院內通用抗癌藥物處方 最初出版日期 :99.01 最後更新日期 :105.07 only for CRMPC (Castration recurrent metastatic prostatic cancer) 癌症類別 Palliative( 無法手術 ) C/T : Taxotere 35,40 mg / m 2 (N/S 100 c.c.; 1hr) + Solu-cortef 100 mg q2 wks 攝護腺癌 亦可考慮下列藥物 : Cabazitaxel (Jevtana) 20 mg/m 2 (N/S 100 c.c. 1 hr) + Solu-cortef 200 mg q 3wks 10

六 攝護腺癌院內放射治療之適應症 修訂日期 :2016.03.25 1. 目的 : 制定前列腺癌 (prostate cancer) 放射治療指引與執行規範 2. 適用範圍 : 適用於根治性前列腺癌病患之放射治療 3. 分期 (AJCC 2010. 7 th edition) 4. 需接受放射治療之適應症 (indication) : staging Treatment Adjuvant treatment Low risk, Exp. Survival > 10y Definite R/T Low risk, Exp. Survival > 10y operation If adverse features, adjuvant R/T Intermediate risk Intermediate risk Definite R/T operation ADT 4-6 mo If adverse features, adjuvant R/T High risk Definite R/T ADT 2-3y High risk operation If adverse features, adjuvant R/T Very high risk, T3b-T4, or locally advanced Definite R/T ADT 2-3y Very high risk, T3b-T4, or locally advanced operation adjuvant R/T 11

Metastatic: any T, N1 ADT Definite R/T+ ADT Metastatic: any T, any N, M1 ADT Risk classification: 1. Low: T1-T2a, Gleason score < 6, PSA < 10 ng/ml 2. Intermediate: T2b-T2c or Gleason score 7 or PSA 10-20 ng/ml 3. High: T3a or Gleason score 8-10 or PSA >20 ng/ml Adverse pathologic features: Margin (+), seminal vesicle (+), ECI, or detectable PSA 5. 模擬定位 : (1) 所有病患模擬定位姿勢皆為仰臥 (supine), 為求擺位重覆性高, 選擇使用 90~150 公分長度之真空墊 (vacuum bag) 作為固定模具, 範圍至少包含背部中間至大腿中間 (2) 將治療中心標記在臀部皮膚上, 另在真空墊的側面也要貼上標記 (3) 為減少小腸之照射, 病患需喝水漲膀胱, 方法為在執行電腦斷層掃描定位 20-30 分鐘前排空膀胱, 並喝約 300 ml 之開水後脹尿至少 15 分鐘, 但喝水量及脹尿程度以病患能忍耐之舒適度為主 (4) 在電腦斷層掃瞄定位室, 請病患依原姿勢躺在已製作好的固定模具上, 並根據病患皮膚標記點對到定位雷射 (5) 在病患之皮膚上, 貼上金屬標記, 在影像上呈現治療中心點之位置 (6) 電腦斷層之掃描範圍及條件, 約從第 3~4 腰椎到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 3~5 毫米 (7) 透過靜脈注射顯影劑, 可加強判讀腫瘤侵犯之範圍, 但如果病患腎功能差或其他禁忌症為例外 6. 靶體積定義 (Target Volume Definition) 及放射治療計畫規劃 (Radiation Therapy Planning): (1) 靶體積定義 : a. GTV (Gross tumor volume): 應包含原發部位之腫瘤之範圍 由 CT 影像 臨床訊息 PET 或 MRI 影像可判讀之主要腫瘤 (primary tumor) 及臨床上呈陽性之淋巴腺 ( 直徑大於 1 公分之腫瘤 含有壞死區之腫瘤 ) b. CTV (Clinical tumor volume): 為包含 GTV 及攝護腺位於恥骨聯合 (Pubic Symphysis) 及直腸壁前方 (Anterior Rectal 12

Wall), 相鄰膀胱頸部 (Bladder Neck) 及儲精囊 淋巴結之 GTV 於各方向加上 0.5~1.0 公分之範圍, 形成 CTV CTV 應包含直腸及淋巴腺所有可見之腫瘤體積 (all gross disease, includes rectal and nodal tumor) 髂內淋巴結 (internal iliac lymph nodes) 髂外淋巴結 (external iliac lymph nodes) 及直腸系膜 (mesorectum: perirectal fat and the presacral space) c. PTV 之範圍為 CTV 加上 0.5~1.5 公分之範圍 d. 劑量 : (a) 未手術之前列腺區域 : 75.6-81Gy/42-45fractions ( 1.8-2 Gy/fr; 5 times per week), 建議使用 IGRT( 影像導引放射治療 ) (b) 手術後主要腫瘤 (primary tumor bed) 區域 : 60-78 Gy/30-44fractions ( 1.8-2 Gy/fr; 5 times per week) (c) 淋巴區域 : 45-50.4Gy/25-28fractions ( 1.8 Gy/fr; 5 times per week) (d) 治療天數應由病況決定, 合理範圍 : 35-63 天 7. 危急器官定義之劑量限制 : (a) 小腸 (Small Bowel) 劑量限制 :1 cc 之體積應低於 50 Gy (b) 股骨頭 (Femoral Heads) 劑量限制 :V50 Gy < 5% (50 Gy 劑量之體積, 應小於骨股頭部總體積之 5%, 兩邊之骨股頭部分別統計 ) (c) 膀胱 (Urinary Bladder) 劑量限制 :V40 Gy < 40% 8. 治療驗證 (Treatment Verification) (1) 三度空間放射治療或強度調控放射治療 : 治療前由放射師拍攝正交之驗證片 (orthogonal verification films) 來驗證照野之中心點 (2) 影像導引放射治療 (IGRT): 如需要影像導引放射治療, 治療前應由放射師拍攝電腦斷層影像或正交之驗證片確認治療範圍, 治療期間應由醫師決定再次驗証的時間及頻率 13