前言 根據行政院衛生署統計, 民國 99 年, 子宮體惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的 1.92%, 當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 0.46% 發生率的排名於女性為第 6 位, 死亡率的排名於女性為第 14 位 民國 99 年初次診斷為子宮體惡性腫瘤者共計 1,737

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1 子宮內膜癌診療指引 婦癌多專科團隊擬定 修訂 修訂 修訂 修訂 檢視 修訂

2 前言 根據行政院衛生署統計, 民國 99 年, 子宮體惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的 1.92%, 當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 0.46% 發生率的排名於女性為第 6 位, 死亡率的排名於女性為第 14 位 民國 99 年初次診斷為子宮體惡性腫瘤者共計 1,737 人 ; 占女性生殖器官 (ICD-O-3 C51 - C58) 個案數的 36.02%; 當年死因為子宮體惡性腫瘤者共計 189 人 子宮內膜癌是原發於婦女停經後之一種惡性腫瘤, 其惡性程度隨年齡而增加, 雌激素 ( 亦稱動情素 ) 是導致子宮內膜癌的主要原因, 任何使雌激素增多的因素是形成子宮內膜癌的危險因子, 台灣大部子宮體癌發生在停經後之女性, 其好發的年齡中位值是在 歲, 大部病人其年齡在 歲之間, 在 1995 年雖然 60% 的病例發生在 50 歲之後, 但有 14.9% 的病例出現在 40 歲之前,2000 年以後當發生個案數急速上升後, 其 40 歲之前的病例則在 2000 年有 12.8%, 到了在 2005 年降至 8.4%, 但在 2007 年又升至 11.5%, 值得觀察, 子宮內膜癌可以發生在生育年齡及其後的任何一個年齡層, 但比較好發於更年期或停經後的婦女 70-80% 的子宮內膜癌診斷時僅侷限在子宮, 其早期症狀主要為停經後之陰道出血, 病患會因此而就醫, 與其他女性生殖道惡性腫瘤比較有較高的存活率 ; 因此有很多醫師抱持子宮內膜癌是相較之下惡性度較低之腫瘤 本院自民國 97 年召集相關次專科制定子宮體癌治療指引, 近年來藉由 多專科醫師參與團隊會議共同討論 的機制, 參酌 NCCN 指引及國內外相關文獻, 進行指引改版, 以期更貼近國內民情及國際子宮內膜癌診療潮流 1

3 子宮內膜癌診療指引修訂紀錄 版本生效日期文件制定記錄 新訂定 未修訂 增訂不完整手術及復發後治療 依據第七版 AJCC 之分期修訂 stage IA 及 IB 的輔助性治療 翻譯中文版本 修訂 para-aortic LN 為手術要求項目 診斷分期修訂與 AJCC 第七版相同 stage III 刪除 cytology 未完整手術其治療修訂區分 IA 有 / 無 myometrium invasion 依據 2011 修訂之英文版本來修訂中文版本 增訂 Disease limited to the uterus 的治療項目 : 荷爾蒙治療與 LN 非 sampling 而是要進行 Dissection 子宮體癌修訂 extrauterine pelvic disease 為 initially unresectable extrauterine pelvic disease 2

4 版本生效日期文件制定記錄 依據 NCCN Endometrium guideline 重新修定英文版治療指引 依據 修定之治療指引修訂中文版本治療指引 檢視本院第 6 版子宮內膜癌英文版治療指引 侷限在子宮疾病可開刀部分增加 Patient desires fertility-sparing options. 2. 在可手術部分均增加 Omental biopsy. 3. 更改 papillary Serous adenocarcinoma 為 Serous adenocarcinoma. 4. 在 stage IA 部分選擇 C/T 增加 ± brachytherapy. 5. 增加 Potential adverse risk factors include the following: age(>60 years old), positive lymphovascular invasion, tumor size(>2cm), and lower uterine segment or surface cervical glandular involvement. 6. 在術後追蹤部分更改 physical exam 為 2-3 年, 增加 Patient education regarding symptoms of potential recurrence,lifestyle, obesity, exercise, and nutrition Counseling 及 Patient education regarding sexual health, vaginal dilator use, andvaginal lubricants /moisturizers. 7. 更改 Isolated metastases 路徑. 8. 化療部分增加 Taxotere mg/ m 2 q2-3 wks or mg /m 2 q4 wks. 3

5 目錄 一 子宮內膜癌診療指引流程圖 二 診斷共識 三 治療共識 四 追蹤共識 五 子宮內膜癌院內通用抗癌藥物處方 六 子宮體癌放射線治療政策與程序指引 七 參考資料

6 一 子宮內膜癌診療指引流程圖 Endometrial Carcinoma Guideline 初版日期 :97.09 最後檢視日 : Work up Initial clinical finding Primary Treatment *History and physical *CBC( including platelets) *Endometrial biopsy *Chest imaging *MRI /CT/PET as clinically indicated Optional: *LFT/renal function tests / chemistry profile *CA-125 Pure endometrial carcinoma Disease limited to the uterus (endometrioid histology) Suspected or gross cervical Involvement(endome trioid histology) Medically inoperable operable Consider cervical biopsy or MRI Tumor-directed RT or consider hormone therapy in select patient* *TAH+BSO *Omental biopsy *Pelvic and Para-aortic LN Dissection Negative result Positive result or gross involvement Follow up Patient desires fertility-sparing options (All criteria must be met: Well-differentiated (grade 1) endometrioid adenocarcinoma on dilation and curettage (D&C) confirmed by expert pathology review Disease limited to the endometrium on MRI (preferred) or transvaginal ultrasound Absence of suspicious or metastatic disease on imaging No contraindications to medical therapy or pregnancy Patients should undergo counseling that fertility-sparing option is NOT standard of care for the treatment of endometrial Carcinoma) Incompletely staged Adjuvant treatment for surgically staged op See page 8 *R.H+BSO *Omental biopsy *Pelvic and Para-aortic LN Dissection RT TH/BSO with staging after childbearing whether complete response or progression of disease on endometrial sampling Continuous progestinbased therapy: Megestrol Medroxyprogesterone Levonorgestrel IUD Endometrial sampling every 3-6M (either D&C or endometrial biopsy) Incompletely surgically staged Adjuvant treatment for completely surgically staged TAH + BSO + PLND Complete response by 6 M Endometrial cancer present at 6-9M Encourage conception (with continued surveillance every 3-6M) TH/BSO with staging See page 8 See surveillance (page 9) Intra-abdominal: *Ascites *Omentum *Nodal *Ovarian *Peritoneal TH/BSO + surgical debulking ± pelvic and para-aortic LN dissection inoperable Tumor-directed RT Adjuvant treatment(iiia, IIIB- IV) Re-evaluate for surgical resection inoperable surgery See surveillance (page 9) Suspected extrauterine disease (endometrioid histologies) Initally unresectable Extrauterine pelvis disease : *Vaginal *Bladder *Bowel/rectum *Parametrial Extra-abdominal/liver RT + brachytherapy ± surgery ± chemotherapy Consider palliative TH/BSO ± chemotherapy ± RT ± hormonal therapy See surveillance (page 9) See surveillance (page 9) 5

7 Endometrial Carcinoma Guideline 初版日期 :97.09 最後檢視日 : Work up Initial clinical finding Primary Treatment *History and physical *CBC( including platelets) *Endometrial biopsy *Chest imaging *MRI /CT/ PET as clinically indicated Optional: *LFT/renal function tests / chemistry rofile *CA-125 Serous adenocarcinoma or Clear cell carcinoma or Carcinosarcoma *Includes surgical staging, as with ovarian cancer *TH/BSO, pelvic and para-aortic lymph node dissection, Omental biopsy *Consider maximal tumor debulking Stage IA (no myometrial invasion) Stage IA(with myometrial invasion), IB, II Stage III, IV or Chemotherapy ± Brachytherapy or Tumor-directed RT Chemotherapy ± tumor directed RT 6

8 Endometrial Carcinoma Guideline 初版日期 :97.09 最後檢視日 : Clinical Findings Adverse Risk Histologic Greade/Adjuvant Treatment G1 G2 G3 surgically staged: Stage I Stage IA ( < 50%) myometrial invasion Stage IB ( 50%) myometrial invasion Adverse risk factors not present Adverse risk factors present Adverse risk factors not present Adverse risk factors present or Vaginal brachytherapy or Vaginal brachytherapy or Vaginal brachytherapy and/or Pelvic RT or Vaginal brachytherapy or Vaginal brachytherapy and/or pelvic RT or Vaginal brachytherapy or Vaginal brachytherapy and/or Pelvic RT or Vaginal brachytherapy or Vaginal brachytherapy and/or Pelvic RT or Vaginal brachytherapy and/or Pelvic RT Pelvic RT and/or Vaginal brachytherapy ± chemotherapy surgically staged: Stage II vaginal brachytherapy and/or Pelvic RT Pelvic RT + vaginal brachytherapy Pelvic RT+ vaginal brachytherapy± chemotherapy surgically staged: Stage IIIA Chemotherapy ± RT or Tumor-directed RT ± chemotherapy or Pelvic RT ± vaginal brachytherapy Chemotherapy ± RT or Tumor-directed RT ± chemotherapy or Pelvic RT± vaginal brachytherapy Chemotherapy ± RT or Tumor-directed RT ± chemotherapy or Pelvic RT ± vaginal brachytherapy ** Potential adverse risk factors include the following: age(>60 years old), positive lymphovascular invasion, tumor size(>2cm), and lower uterine segment or surface cervical glandular involvement. 7

9 Endometrial Carcinoma Guideline 初版日期 :97.09 最後檢視日 : Clinical Findings Adverse Risk Histologic Greade/Adjuvant Treatment Stage IIIB Chemotherapy and/or tumor-directed RT surgically staged: Stage IIIB, IIIC, IV Stage IIIC 1 Stage IIIC 2 Pelvic node positive Para-aortic node positive ± pelvic node positive Chemotherapy and/or tumor-directed RT Chemotherapy and/or tumor-directed RT Stage IVA, IVB Debulked and with no gross residual disease or microscopic abdominal disease Chemotherapy ± RT Incompletely surgically staged Intrauterine Stage IA, G1-2( with no myometrial invasion) Intrauterine Stage IA, G1-2 (Myometrial Invasion < 50%) Imaging Negative Suspicious positive See page 7 Surgical restage or pathologic confirmation of metastatic disease in select patients Stage IA G3, stage IB Stage II Surgical restaging Adjuvant treatment for completely surgically staged: stage I, stage II, stage IIIA, stage IIIB-IV 8

10 Endometrial Carcinoma Guideline 初版日期 :97.09 最後檢視日 : Surveillance Clinical presentation Therapy for relapse *Physical exam every 3-6 mo for 2-3 y, then 6 mo or annually *Vaginal cytology *Patient education regarding symptoms *CA-125 (optional) *Chest x-ray annually *CT/MRI as clinically indicated *Patient education regarding symptoms of potential recurrence, lifestyle, obesity, exercise, and nutrition Counseling *Patient education regarding sexual health, vaginal dilator use, and vaginal lubricants/moisturizers Local/regional recurrence * Negative distant metastases on radiologic imaging Isolated metastases Disseminated metastases No prior RT to site of recurrent prior RT to site of recurrent previous brachytherapy only previous external beam RT Consider resection and/or RT or Ablative therapy Consider chemotherapy Low grade or Asymptomatic or ER/PR positive Symptomatic or Grade 2, 3 or Large volume RT+ brachytherapy or Surgical exploration of pelvic + resection Surgical exploration of pelvic + resection or chemotherapy or Hormone therapy Chemotherapy Hormone therapy Chemotherapy ± palliative RT Disease confined to vagina Extravaginal disease Not amenable to local treatment or Further recurrence If progression, chemotherapy Pelvic LN para-aortic or common iliac LN Upper abdominal/ peritoneal Microscopic residual Gross upper abdominal residual disease Treat as disseminated metastases (See below) If progression, Best supportive care or Clinical trial Tumor-directed RT ± brachytherapy ± chemotherapy chemotherapy ±tumor-directed RT see therapy for relapse (disseminated metastases) 9

11 二 診斷共識 超過 90% 的子宮內膜癌病人出現異常陰道出血, 且通常是在停經後出現, 更年期以及停經後不正常出血的婦女要特別留意子宮內膜癌的可能性 子宮頸抹片 (Pap smear) 檢測子宮內膜癌的效果並不好, 所以子宮頸抹片並不能用於篩檢子宮內膜癌, 子宮內膜的組織切片檢查是確認子宮內膜癌診斷的方式, 門診時所做的子宮內膜切片 (office endometrial biopsy) 約有 10% 的偽陰性率 ( 確診率約 85-98%); 因此有症狀之病人若子宮內膜切片為陰性 內膜增生變化 (hyperplasia) 或是沒法下定論且高度懷疑是惡性癌症時, 必須在麻醉下施行子宮擴刮術 (dilatation & curettage), 對於子宮內膜擴刮術無具體病理發現但仍有高度懷疑者, 可於子宮腔鏡檢查 (hysteroscopy) 中直接切片檢查以提高診斷率, 子宮腔鏡檢查不僅能確定病變的位置和範圍, 而且能對可疑病灶直接切片, 使得診斷更為正確 對於停經後子宮出血, 經陰道超音波檢查可協助鑑別施行子宮內膜切片是否有助於診斷, 此外亦能排除同時存在的子宮附屬器病變之可能性, 但無法以超音波下的子宮內膜厚度來完全排除子宮內膜癌的可能性, 因此對有懷疑之停經後的異常出血, 宜考慮施行子宮內膜切片或擴刮術, 以排除惡性腫瘤的可能性, 對子宮內膜癌的手術前評估, 應包括病史 理學檢查 胸部 X 光 全血球計數 (complete blood count, CBC) 生化檢查, 如果臨床症狀 理學檢查 或不正常檢驗結果認為有子宮外病灶, 電腦斷層或核磁共振影像檢查可用於評估子宮外病灶 電腦斷層或核磁共振影像檢查有助於偵測淋巴結轉移, 核磁共振影像檢查也對子宮肌層侵襲深度的評估有助益 如果臨床上懷疑已有子宮頸侵襲, 宜考慮子宮頸切片或核磁共振影像檢查 懷疑有子宮外疾病或轉移的可能性時, 可考慮其他的檢查, 例如膀胱鏡 乙狀結腸鏡 鋇劑浣腸攝影 (barium enema) 腹部超音波等 於已有子宮外轉移的病灶之晚期子宮內膜癌 或組織病理為乳突漿液腺癌 (papillary serous adenocarcinoma) 或亮細胞癌 (clear cell carcinoma) 時, 血清之 CA-125(cancer antigen) 值或許有助於治療後的追蹤 10

12 三 治療共識 1. 首次治療雖然大部分的子宮內膜癌在診斷時其病灶僅侷限在子宮, 如果病患身體狀況適合, 一般皆宜實行完整分期手術, 包括腹腔內灌洗液的收集以備細胞學檢查 全子宮切除及雙側輸卵管卵巢切除手術中, 腹腔內臟器包括橫膈膜 肝臟 網膜 腸胃道 骨盆腔和腹腔表面都應該加以仔細地檢視和觸摸, 術後標本的病理檢查結果, 將提供後續治療決策的依據 2. 淋巴結摘除依國際婦產科聯盟子宮內膜癌手術分期要求 美國婦產科學院公報 (Bulletin,American College of Obstetricians and Gynecologists 2005 年版 ;2009 年再確認 ) 建議 ( 除腫瘤細胞分化良好且無子宮肌層侵襲之外 ) 以及美國 NCCN (National Cancer Comprehensive Network) 2011 年版臨床指引的建議, 臨床晚期的子宮內膜癌病患, 手術時宜合併施行骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除 但是對於早期或低 中風險的子宮內膜癌患者, 因為未能肯定其淋巴結摘除之助益, 所以是否常規施行淋巴結摘除的爭辯認為 : 統計上, 少於百分之三十的陽性淋巴結在手術中可以被觸摸出來, 而術前及術中無法對淋巴結轉移 腫瘤分化 與子宮內因子做正確評估及病理分析, 無以藉此判定風險 期別, 且淋巴結轉移是預後和輔助治療與否的重要因子 因此即使術前臨床評估病灶侷限在子宮 懷疑或肉眼下有子宮頸侵襲之早期子宮內膜癌病患, 手術時合併施行骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除仍有其考量 3. 懷疑或肉眼下有子宮頸病灶的病人 若懷疑或肉眼下有子宮頸病灶的病人, 宜考慮施行子宮頸切片或核磁共振檢查, 如為陰性則比照前述之侷限於子宮 的病人處理方式 若無子宮頸侵襲性病灶, 則根除性全子宮切除相較於單純性全子宮切除沒有增加助益 11

13 4. 懷疑有子宮外病灶時如果懷疑有子宮外病灶, 建議施行 CA-125 或影像學檢查, 例如核磁共振或電腦斷層 如為陰性則比照前述之侷限於子宮的病人處理方式, 如果有腹腔內病灶時 ( 例如 : 腹水 網膜 淋巴結 卵巢或腹膜侵襲 ), 則手術包括腹腔內灌洗液的收集以備細胞學檢查 全子宮切除及雙側輸卵管卵巢切除 視情況選擇性施行骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除 及盡可能之腫瘤減積, 如果已有骨盆內侵襲病灶 ( 例如 : 陰道 膀胱 腸道 直腸或子宮頸旁組織之侵襲 ), 則以體外放射治療及近接治療或併手術或化學治療, 至於腹腔外轉移之病人 ( 例如 : 肝 肺轉移 ), 建議施行緩解性全子宮切除及雙側輸卵管卵巢切除或併放射治療, 同時考慮給予荷爾蒙治療或化學治療, 第三期或第四期的子宮內膜癌, 可能在手術前或術中被診斷出來, 其治療計畫因人而異, 手術可達到腫瘤減積並減輕如出血以及腸道阻塞等症狀, 對第三期及第四期但無法做到充分腫瘤切除 (Inadequate debulking) 者, 應給予化學治療 5. 乳突狀漿液細胞癌 亮細胞癌和癌惡性肉瘤子宮乳突狀漿液細胞癌 (uterine papillary serous carcinoma, UPSC) 亮細胞癌(clear cell carcinoma, CCC) 和癌惡性肉瘤 (carcinosarcoma, CS), 被認為是惡性度更高的組織型態之上皮細胞癌 (epithelial carcinoma), 其出現子宮外轉移的機率較高, 目前病理學家相信癌惡性肉瘤 ( 亦稱為惡性苗勒氏混合腫瘤,malignant mixed Mullerian tumor, MMMT) 是化生上皮癌 (metaplastic carcinoma), 其組織病理及子生物學的證據認為是重度子宮內膜癌肉瘤樣化生 (sarcomatoid metaplasia), 癌惡性肉瘤包含同質及異質的間質成 (homologous or heterologous stromal element), 對這些型態的腫瘤, 其疾病進展與惡化的模式近似卵巢癌, 若在分期手術前已診斷出此等組織型態, 其分期手術應與卵巢癌所建議的步驟相同, 包括仔細檢查整個腹腔及後腹腔淋巴結 ; 因為許多研究指出, 在子宮乳突狀漿液細胞癌和亮細胞癌中就算是沒有子宮肌層侵襲, 仍有淋巴結轉移的風險, 手術包括腹腔內灌洗液的收集以備細胞學檢查 全子宮切除及雙側輸卵管卵巢切除 骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除 同時並施行多處隨機及懷疑病灶的腹膜取樣 (peritoneal biopsy) 網膜切除 (omentectomy) 與盡可能施行最大量的腫瘤減積 12

14 四 追蹤共識 文獻回顧中對臨床上第一期和第二期子宮內膜癌的病人術後追蹤, 約有 15% 的復發率, 其中 58% 的這些病人復發時已有出現症狀, 大部份的復發在治療後 3 年內發生, 另一項系統研究發現, 亦指出整體復發率約 13%, 大部份的復發在首次治療後 3 年內被發現, 且高達 60% 的病人有遠端轉移, 所以早期偵測可能無法延長存活,NCCN 子宮內膜癌手術後追蹤監控建議的時程為 : 前兩年每 3 至 6 個月返診一次, 之後每 6 個月到一年返診一次, 陰道細胞學檢查每 6 個月一次連續二年 之後每年一次, 依據復發風險建議時程為 : 低 中度風險的病人, 前三年每 6 個月返診一次, 之後每年返診一次 ; 對於高度復發風險的病人, 前二年每 3 個月返診一次, 第三年至五年每 6 個月返診一次, 之後每年返診一次, 胸部 X 光檢查每 6-12 月一次連續二年, 之後每 1 年一次 ; 有懷疑復發時可安排電腦斷層或核磁共振檢查, 如果 CA-125 在一開始時有升高, 則每次追蹤時應該要重複檢驗,58-75% 的復發出現相關症狀, 病人如有與疾病復發之相關症狀, 諸如陰道 膀胱或直腸出血, 食慾減低, 體重下降, 骨盆 腹部 髖部 或背部的疼痛 咳嗽 呼吸急促以及腹部或腿部腫脹等症狀, 皆應立即接受評估且不應將評估延後至下一次預定返診的時間 13

15 五 子宮內膜癌院內通用抗癌藥物處方 ( 一 ) 子宮內膜癌化療處方集說明 104 年 3 月 在不自費 Taxane 之前提下 : (1) 依據 Proc AMSCO 1986; 5:123 (R.R.:50-60%) : Cisplatin 50-60mg/m 2 + Epirubicin 50-60mg/m 2 +Endoxan 600mg/m 2 (2) 為避免 serious side effects or 門診化療時間過長, 且 MMC 於婦癌亦有一定之療效可考慮 biweekly divided dose (A)<-> (B) (A) Cisplatin 50-60mg /m 2 +MMC 6-8mg /m 2 (B) Epirubicin 50-60mg/m 2 + Endoxan 600mg/m 2 (3) Cisplatin 60-75mg/m 2 + Epirubicin 50-60mg/m 2 q 3-4wks (4) 亦可考慮下列藥物 *Aromatase inhibitor (for endometrioid carcimoma only) *Progestational agents (for endometrioid carcimoma only) *Tamoxifen (for endometrioid carcimoma only) *Taxol 85-95mg / m 2 q2 wks, Taxotere mg/ m 2 q2-3 wks or mg /m 2 q 4 wks *Ifosfamide 2-2.5g /m 2 /d 3-5 days (for carcinosarcoma ) *Avastin 5mg/kg q2-3wks *Campto mg / m 2 q2 wks 14

16 ( 二 ) 子宮內膜癌化療處方集 最初出版日期 : 最後更新日期 : 癌症類別 Endometrial cancer (1) 依據 Proc AMSCO 1986; 5:123 (R.R.:50-60%) : Cisplatin 50-60mg/m 2 + Epirubicin 50-60mg/m 2 +Endoxan 600mg/m 2 (2) 為避免 serious side effects or 門診化療時間過長, 且 MMC 於婦癌亦有一定之療效可考慮 biweekly divided dose (A)<-> (B) (A) Cisplatin 50-60mg /m 2 +MMC 6-8mg /m 2 (B) Epirubicin 50-60mg/m 2 + Endoxan 600mg/m 2 子宮內膜癌 (3) Cisplatin 60-75mg/m 2 + Epirubicin 50-60mg/m 2 q 3-4wks (4) 亦可考慮下列藥物 *Aromatase inhibitor (for endometrioid carcimoma only) *Progestational agents (for endometrioid carcimoma only) *Tamoxifen (for endometrioid carcimoma only) *Taxol 85-95mg / m 2 q2 wks, Taxotere mg/ m 2 q2-3 wks or mg /m 2 q 4 wks *Ifosfamide 2-2.5g /m 2 /d 3-5 days (for carcinosarcoma ) *Avastin 5mg/kg q2-3wks *Campto mg / m 2 q2 wk 15

17 六 子宮體癌放射線治療政策與程序指引修訂日期 : 目的 : 制定子宮內膜癌 (endometrial cancer) 放射治療指引與執行規範 2. 適用範圍 : 適用於根治性子宮內膜癌病患之放射治療 3. 分期 (AJCC th edition) 4. 需接受放射治療之適應症 (indication) : staging Treatment IA/G Surgery observation 2. Medically inoperable: Whole pelvis radiotherapy (WP) + Intracavitary brachytherapy (ICRT) IB/G1 1. Surgery: No age > 60 or LVSI OBS 2. Surgery: LVSI (+) or age > 60 OBS or Vaginal brachytherapy (VC) or [WP + VC] 3. Medically inoperable: WP + ICRT IA/G3 1. Complete surgical staging, age < 60, no LVSI OBS or VC IB/G Surgery: LVSI (+) or age > 60 VC or [WP + VC] 3. Medically inoperable: WP + ICRT IC/G Surgery: VC or [WP + VC] 2. Medically inoperable: WP + ICRT IIA-B/G1-3 IIIA (only peritoneal/ascities cytology positive) 1. Surgery: WP + VC 2. Medically inoperable: WP + ICRT 1. Surgery: If primary tumor IA/G1-2 OBS or WP or extended-field radiotherapy (EFRT) 2. Surgery: If primary tumor > IA or > G1-2 [WP or EFRT] +/- VC 16

18 staging IIIA - IVA Serous carcinoma, Clear cell carcinoma, Carcinosarcoma Treatment 1. Surgery chemotherapy ± [(WP or EFRT) + VC] 2. Medically inoperable or no surgery: [WP or EFRT] + ICRT ± chemotherapy Surgical staging 1. Stage Ia: OBS or VC or [WP + VC] 2. Stage Ib-II: [WP + VC] or [chemotherapy + WP + VC] 3. Stage III-IV: chemotherapy + WP + VC Sarcoma Surgical staging 1. Stage Ia: OBS or VC Stage Ib-IVa: Prognostic factors: a. Pathologic stage (most important) b. Age c. Histological cell type and grade d. Depth of myometrium invasion e. Lymphovascular space invasion (LVSI) f. Lymph node metastases [chemotherapy or hormone therapy] ± [WP + VC] 5. 模擬定位 : (1) 所有病患模擬定位姿勢皆為仰臥 (supine), 為求擺位重覆性高, 選擇使用 90~150 公分長度之真空墊 (vacuum bag) 作為固定模具, 範圍至少包含背部中間至大腿中間 (2) 將治療中心標記在臀部皮膚上, 另在真空墊的側面也要貼上標記 (3) 為減少小腸之照射, 病患需喝水漲膀胱, 方法為在執行電腦斷層掃描定位 分鐘前排空膀胱, 並喝約 300 ml 之開水後脹尿至少 15 分鐘, 但喝水量及脹尿程度以病患能忍耐之舒適度為主 (4) 在電腦斷層掃瞄定位室, 請病患依原姿勢躺在已製作好的固定模具上, 並根據病患皮膚標記點對到定位雷射 17

19 (5) 在病患之皮膚上, 貼上金屬標記, 在影像上呈現治療中心點之位置 (6) 電腦斷層之掃描範圍及條件, 約從第 3~4 腰椎到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 3~5 毫米 (7) 透過靜脈注射顯影劑, 可加強判讀腫瘤侵犯之範圍, 但如果病患腎功能差或其他禁忌症為例外 6. 靶體積定義 (Target Volume Definition) 及放射治療計畫規劃 (Radiation Therapy Planning): (1) 靶體積定義 : a. GTV1 (Gross tumor volume): 由 CT 影像 臨床訊息 PET 或 MRI 影像可判讀之主要腫瘤 (primary tumor) 及臨床上呈陽性之淋巴腺 ( 直徑大於 1 公分之腫瘤 含有壞死區之腫瘤 ) b. CTV (Clinical tumor volume): 為包含 GTV 及於周圍加上 0.8~1.0 公分之放射狀範圍或術前腫瘤部位 ( 有接受手術的病患 ) 淋巴結之 GTV 於各方向加上 0.5~1.0 公分之範圍, 形成 CTV CTV 應包含直腸及淋巴腺所有可見之腫瘤體積 (all gross disease, includes rectal and nodal tumor) 髂內淋巴結 (internal iliac lymph nodes) 髂外淋巴結 (external iliac lymph nodes) 及直腸系膜 (mesorectum: perirectal fat and the presacral space) 如有動脈旁之淋巴腺 (para-aortic lymph nodes) 轉移則範圍應包括動脈旁淋巴腺 c. PTV 之範圍為 CTV 加上 0.5~1.5 公分之範圍 d. 劑量 : (a) 主要腫瘤 (primary tumor) 區域 : 50-60Gy/25-30fractions (1.8-2 Gy/fr; 5 times per week) (b) 臨床上呈陽性之淋巴腺 : 60 Gy/30fractions (2 Gy/fr; 5 times per week) (c) 預防照射之淋巴區域 : Gy/25-28fractions ( 1.8 Gy/fr; 5 times per week) (d) 近接治療 : 於 A 點 ( point A) 總劑量 : 手術後無剩餘腫瘤 4-5Gy x 2 fractions; 手術後還有剩餘腫瘤 4Gy x 4-6 fractions; 無開刀接受放射治療後 4Gy x 6-8 fractions (two fractions per week) 近接治療之次數需考慮病人己接受之體外放射治療劑量 (e) 治療天數應由病況決定, 合理範圍 : 天 18

20 7. 危急器官定義之劑量限制 : (1) 小腸 (Small Bowel) 劑量限制 :1 cc 之體積應低於 50 Gy (2) 股骨頭 (Femoral Heads) 劑量限制 :V50 Gy < 5% (50 Gy 劑量之體積, 應小於骨股頭部總體積之 5%, 兩邊之骨股頭部分別統計 ) (3) 膀胱 (Urinary Bladder) 劑量限制 :V40 Gy < 40% 8. 治療驗證 (Treatment Verification) (1) 三度空間放射治療或強度調控放射治療 : 治療前由放射師拍攝正交之驗證片 (orthogonal verification films) 來驗證照野之中心點 (2) 影像導引放射治療 (IGRT): 如需要影像導引放射治療, 治療前應由放射師拍攝電腦斷層影像或正交之驗證片確認治療範圍, 治療期間應由醫師決定再次驗証的時間及頻率 19

21 七 參考資料 ( 一 ) 診療指引參考文獻 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology UterineNeoplasms(Version National Comprehensive Cancer Network, Inc. ( 二 ) 抗癌藥物處方參考文獻 1. Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, Yordan E, Carson LF, Evers C. A randomized comparison of doxorubicin alone versus doxorubicin plus cyclophosphamide in the management of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1994;12(7): Smaniotto D, D'Agostino G, Luzi S et al. Concurrent 5-fluorouracil, mitomycin C and radiation, with or without brachytherapy, in recurrent endometrial cancer: a scoring system to predict clinical response and outcome. Tumori 2005;91(3): Aghajanian C, Sill MW, Darcy KM et al. Phase II trial of bevacizumab in recurrent or persistent endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2011;29(16): Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD et al. Oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: a dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999;17(6): Thigpen T, Brady MF, Homesley HD, Soper JT, Bell J. Tamoxifen in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2001;19(2): Muss HB, Bundy B, DiSaia PJ et al. Treatment of recurrent or advanced uterine sarcoma. A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin and cyclophosphamide (a phase III trial of the Gynecologic Oncology Group). Cancer 1985;55(8):

22 7. Thigpen JT, Blessing JA, Beecham J, Homesley H, Yordan E. Phase II trial of cisplatin as first-line chemotherapy in patients with advanced or recurrent uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1991;9(11): Sutton G, Blessing JA, Ball H. Phase II trial of paclitaxel in leiomyosarcoma of the uterus: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 1999;74(3): ( 三 ) 放射線治療參考文獻 1. NCCN guidelines in oncology-v Handbook of evidence-based radiation oncology 21