244. 泌 尿 外 科 分 册

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1 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识

2 244. 泌 尿 外 科 分 册

3 泌 尿 外 科

4 246. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 原 则 和 方 法 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 临 床 诊 治 指 南 的 定 位 和 分 类 临 床 诊 断 治 疗 指 南 (clinical guidelines) 是 由 不 同 国 家 或 地 区 相 关 学 术 机 构 制 定 的 用 以 帮 助 临 床 医 生 针 对 某 一 疾 病 选 择 或 确 定 适 当 医 疗 服 务 或 临 床 操 作 的 学 术 性 指 导 意 见 作 为 一 种 临 床 工 具, 临 床 诊 断 治 疗 指 南 既 不 是 教 科 书 也 不 是 相 关 指 令 与 规 则, 因 此 临 床 诊 断 治 疗 指 南 不 能 完 全 替 代 临 床 医 生 的 临 床 思 维 和 判 断 根 据 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 过 程, 大 体 可 以 分 为 基 于 专 家 临 床 经 验 的 临 床 指 南 (consensus based guideline) 和 以 循 证 医 学 (evidence-based medicine,ebm) 为 基 础 的 循 证 指 南 (evidence based guideline) 两 类 临 床 指 南 是 由 来 自 不 同 学 科 领 域 的 一 组 专 家 根 据 他 们 的 临 床 经 验 和 主 观 判 断, 就 具 体 的 临 床 处 理 原 则 达 成 共 识 而 制 定 的 指 导 意 见 亦 称 共 识 由 于 临 床 指 南 的 科 学 性 和 可 重 复 性 受 到 限 制, 目 前 已 难 以 被 广 泛 接 受 循 证 指 南 是 在 广 泛 收 集 临 床 证 据 的 基 础 上, 根 据 循 证 医 学 的 研 究 结 果 开 发 制 定 的 与 各 种 疾 病 诊 断 治 疗 相 关 的 临 床 指 导 意 见 循 证 临 床 指 南 具 有 明 确 的 科 学 性, 并 且 已 经 成 为 目 前 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 主 流 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 原 则 是 以 循 证 医 学 为 基 础 同 时 广 泛 征 求 专 家 意 见, 因 此 是 循 证 指 南 与 专 家 共 识 的 结 合 参 考 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization,WHO) 指 南 编 写 指 南 的 方 法 学 原 则, 结 合 我 国 前 期 制 定 指 南 过 程 中 的 具 体 状 况, 现 将 指 南 制 定 过 程 中 一 些 具 有 共 性 的 内 容 阐 述 于 此, 希 望 有 助 于 今 后 各 种 指 南 制 定 的 规 范 化 工 作 2 泌 尿 外 科 临 床 诊 治 指 南 的 发 展 史 20 世 纪 80 年 代, 国 际 泌 尿 外 科 学 界 的 学 者 就 建 议 制 定 以 循 证 医 学 为 基 础 的 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 实 践 指 南 (clinical practice guidelines) 尽 管 世 界 各 地 医 疗 服 务 状 况 不 同, 但 是 循 证 医 学 的 结 果 已 经 被 广 泛 接 受 并 且 被 认 为 具 有 国 际 通 用 性 鉴 于 世 界 各 国 医 疗 卫 生 保 险 政 策 相 关 法 规 以 及 医 疗 水 平 的 差 异, 临 床 疾 病 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 分 别 由 各 国 家 或 地 区 的 学 术 机 构 完 成 美 国 健 康 卫 生 委 员 会 与 泌 尿 外 科 学 会 在 1994 年 共 同 提 出 了 良 性 前 列 腺 增 生 诊 治 指 南, 主 要 针 对 良 性 前 列 腺 增 生 的 诊 疗 步 骤 进 行 了 一 定 的 规 范 之 后, 逐 年 制 定 了 包 括 前 列 腺 癌 尿 石 症 血 清 前 列 腺 特 异 抗 原 在 内 的 十 数 种 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 或 检 查 手 段 的 临 床 指 南 欧 洲 和 日 本 等 国 家 的 泌 尿 外 科 学 会 也 分 别 于 1997 年 后 不 断 提 出 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 治 指 南 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 和 普 及 已 经 在 世 界 范 围 内 得 到 了 认 可 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 于 2005 年 开 始 中 国 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 工 作, 目 前 已 经 完 成 了 良 性 前 列 腺 增 生 等 四 种 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 工 作 在 今 后 的 若 干 年 内 将 逐 步 完 成 各 种 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 断 治 疗 指 南 3 制 定 临 床 诊 治 指 南 的 必 要 性 与 目 的 在 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 断 与 治 疗 过 程 中 存 在 许 多 值 得 探 讨 的 内 容 如 良 性 前 列 腺 增 生 泌 尿 系 恶 性 肿 瘤 以 及 尿 路 感 染 等 疾 病 的 临 床 诊 治 水 平 在 不 同 的 地 区 存 在 较 大 的 差 异 究 其 原 因 就 是 因 为 在 具 体 的 临 床 诊 疗 过 程 中 对 疾 病 轻 重 程 度 的 判 断 各 种 治 疗 效 果 的 比 较 以 及 不 同 治 疗 方 法 的 选 择 等 方 面 尚 无 明 确 标 准 可 依, 因 此 有 必 要 对 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 疗 行 为 进 行 规 范 化 工 作 泌 尿 外 科 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 目 的 是 为 不 同 医 疗 条 件 下 的 泌 尿 外 科 医 师 选 择 合 理 的 诊 断 方 法 以 及 治 疗 手 段 提 供 相 应 的 临 床 指 导 4 制 定 临 床 诊 治 指 南 的 意 义 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 是 医 学 领 域 临 床 实 践 规 范 中 的 一 部 分, 各 种 临 床 诊 治 指 南 的 完 成 对 促 进 临 床 医 疗 工 作 的 规 范 化 有 着 积 极 的 意 义 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 是 中 国 泌 尿 外 科 学 界 最 具 权 威 性 的 学 术 组 织, 有 责 任 向 社 会 提 供 标 准 化 的 医 疗 服 务 模 式 其 中 各 项 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 与 推 广 具 有 代 表 性 的 意 义 制 定 临 床 诊 治 指 南 的 意 义 主 要 是 :(1) 有 利 于 各 种 疾 病 诊 断 和 治 疗 方 法 的 选 择 与 统 一 (2) 有 利 于 不 同 治 疗 方 式 的 疗 效 比 较 (3) 有 利 于 各 地 区 诊 疗 水 平 的 比 较 和 提 高 (4) 通 过 提 高 泌 尿 外 科 医 师 的 临 床 诊 疗 水 平, 进 一 步 维 护 患 者 的 利 益 (5) 有 利 于 在 统 一 认 识 的 基 础 上 进 行 学 术 交 流 5 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 方 法 一 般 认 为 循 证 医 学 为 基 础 的 诊 治 指 南 的 制 定 (evidence based guideline development) 在 明 确 本 课 题 意 义 的 前 提 下 需 要 以 下 几 个 制 定 过 程 :(1) 对 象 疾 病 的 选 择 (2) 组 织 构 成 的 确 立 (3) 临 床 研 究 论 文 的 评 判 (4) 诊 治 指 南 的 具 体 制 定 (5) 诊 治 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 1. 对 象 疾 病 的 选 择 由 于 诊 治 指 南 的 制 定 需 要 学 会 以 及 社 会 各 界 的 参 与, 因 此 在 具 体 的 制 定 过 程 中 就 存 在 优 先 制 定 权 的 问 题 一 般 认 为 患 者 数 量 多 医 疗 费 用 高 死 亡 率 高 在 临 床 诊 疗 过 程 中 有 较 大 差 异 的 疾 病 应 该 具 有 优 先 制 定 权 日 本 泌 尿 外 科 学 会 在 开 始 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 之 前 先 完 成 了 一 项 临

5 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 床 调 查, 结 果 显 示 良 性 前 列 腺 增 生 尿 石 症 以 及 尿 失 禁 排 在 前 三 位 因 此, 首 先 开 展 包 括 良 性 前 列 腺 增 生 等 常 见 疾 病 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 具 有 临 床 应 用 价 值 在 一 些 复 杂 性 或 慢 性 疾 病 诊 治 指 南 的 制 定 过 程 中 可 以 分 阶 段 完 成 原 发 病 继 发 性 疾 病 合 并 症 或 特 殊 诊 治 手 段 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 我 国 在 前 期 制 定 指 南 的 过 程 中, 首 先 选 择 了 良 性 前 列 腺 增 生 肾 癌 前 列 腺 癌 和 膀 胱 过 度 活 动 症 四 种 常 见 疾 病 2. 组 织 构 成 的 确 立 在 制 定 诊 治 指 南 的 过 程 中 应 该 尽 量 聘 请 本 学 科 以 及 相 关 学 科 在 内 的 各 方 面 专 家 学 者 其 目 的 是 制 定 的 诊 治 指 南 不 仅 要 有 临 床 实 用 性 而 且 更 应 该 具 有 临 床 与 社 会 推 广 性 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 由 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 负 责, 在 明 确 近 期 需 要 制 定 指 南 疾 病 种 类 的 基 础 上 确 定 每 个 指 南 编 写 组 的 组 长 和 副 组 长 人 选 每 个 指 南 编 写 组 聘 请 覆 盖 全 国 主 要 地 区 各 大 医 院 的 数 位 泌 尿 外 科 专 家 学 者 担 任 我 国 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 指 南 编 写 组 组 长 需 要 及 时 向 学 会 汇 报 指 南 的 制 定 状 况 以 及 需 要 解 决 的 问 题, 并 且 向 学 会 进 行 指 南 最 终 稿 的 书 面 报 告 编 写 组 的 每 一 位 成 员 都 需 要 向 学 会 提 交 声 明 书, 保 证 在 指 南 制 定 期 间 不 与 任 何 利 益 相 关 公 司 签 订 顾 问 或 咨 询 合 同 同 时 按 期 完 成 指 南 的 编 撰 工 作 3. 临 床 研 究 论 文 的 评 判 在 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 中, 可 以 参 考 国 际 泌 尿 外 科 学 界 包 括 美 国 欧 洲 以 及 日 本 等 国 家 或 地 区 泌 尿 外 科 学 会 制 定 的 各 种 临 床 诊 治 指 南, 对 其 中 具 有 共 性 的 部 分 能 够 利 用 在 我 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 治 指 南 对 以 下 问 题 需 要 进 行 探 讨 :(1) 各 种 疾 病 诊 疗 过 程 中 是 否 存 在 人 种 差 异 (2) 不 论 何 种 治 疗 方 法 都 应 该 符 合 国 家 的 医 疗 保 险 政 策 (3) 我 国 的 泌 尿 外 科 诊 治 指 南 应 该 符 合 中 国 国 情 同 时 能 够 得 到 国 际 认 可 由 于 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 是 一 项 严 密 的 科 学 工 作, 需 要 参 考 国 内 外 近 10 年 相 关 疾 病 的 文 献 报 道, 因 此 需 要 根 据 参 考 文 献 的 级 别 进 行 判 断 其 可 参 考 价 值 对 参 考 文 献 级 别 的 判 断 标 准 在 不 同 的 研 究 中 有 所 不 同, 在 我 们 的 文 献 评 判 过 程 中 根 据 以 下 标 准 判 断 具 体 文 献 的 证 据 级 别 : Ⅰ 大 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅱ 小 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅲ 非 随 机, 有 同 期 对 照 的 临 床 研 究 247 Ⅳ 非 随 机, 有 前 期 对 照 的 临 床 研 究 Ⅴ 无 对 照 的 临 床 回 顾 性 研 究 通 过 确 定 检 索 手 段 关 键 词 以 及 检 索 期 间 后 收 集 指 南 推 荐 意 见 相 关 的 循 证 医 学 证 据 按 照 证 据 级 别 评 价 各 项 研 究 结 果 在 相 关 疾 病 诊 断 与 治 疗 中 的 价 值 最 终 明 确 其 对 指 南 的 指 导 意 义 在 疾 病 的 诊 断 以 及 治 疗 篇 中 对 初 始 评 价 手 段 以 及 各 种 治 疗 手 段 推 荐 意 见 的 定 义 为 :(1) 推 荐 : 已 经 被 临 床 实 践 验 证, 并 且 得 到 广 泛 认 可 的 内 容 (2) 可 选 择 : 在 部 分 临 床 实 践 中 得 到 了 验 证 (3) 不 推 荐 : 尚 未 得 到 临 床 验 证 4. 诊 治 指 南 的 具 体 制 定 根 据 我 国 国 情 以 及 世 界 泌 尿 外 科 的 发 展 状 况, 我 们 认 为 中 国 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 首 先 应 该 用 于 指 导 中 国 泌 尿 外 科 工 作 者 的 临 床 实 践, 同 时 能 够 代 表 国 内 外 诊 治 指 南 的 最 高 水 准 由 于 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 是 循 证 指 南 与 专 家 共 识 临 床 指 南 的 结 合, 因 此 在 具 体 的 制 定 过 程 中 还 需 要 完 成 以 下 几 方 面 的 工 作 :(1) 在 指 南 制 定 前 由 编 写 小 组 提 出 主 要 制 定 内 容 并 且 提 交 泌 尿 外 科 学 分 会 审 议 通 过 (2) 指 南 初 稿 需 要 提 交 给 泌 尿 外 科 学 分 会 全 体 常 委 以 及 全 国 著 名 泌 尿 外 科 专 家 学 者 进 行 书 面 审 议, 根 据 审 议 结 果 进 行 必 要 的 修 改 (3) 对 指 南 中 涉 及 的 疑 难 问 题 随 时 进 行 公 开 讨 论, 广 泛 征 求 专 家 和 一 线 临 床 医 师 的 意 见 (4) 指 南 的 最 终 定 稿 由 泌 尿 外 科 学 分 会 常 委 会 听 取 书 面 汇 报 后 审 议 通 过 并 委 托 国 家 级 出 版 单 位 进 行 出 版 和 发 行 工 作 由 于 不 同 国 家 不 同 学 科 在 编 写 指 南 时 所 采 用 的 基 本 结 构 不 尽 相 同, 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 分 会 对 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 需 要 覆 盖 的 内 容 提 出 了 参 考 意 见 各 种 临 床 诊 治 指 南 的 内 容 可 以 包 括 疾 病 基 本 知 识 简 介 指 南 制 定 的 背 景 ( 方 法 学 ) 诊 断 治 疗 随 访 参 考 文 献 各 种 流 程 图 和 必 要 的 说 明 5. 诊 治 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 制 定 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 诊 治 指 南 的 目 的 就 是 为 了 规 范 我 们 的 医 疗 工 作, 因 此 指 南 出 版 发 行 后 更 加 重 要 的 工 作 就 是 指 南 的 推 广 与 临 床 实 施 由 于 各 项 指 南 是 在 泌 尿 外 科 学 分 会 的 领 导 下 完 成 的, 因 此 在 全 国 范 围 内 实 施 指 南 的 推 广 和 普 及 活 动 是 学 会 的 工 作 内 容 之 一 希 望 通 过 指 南 的 推 广 与 学 习 进 一 步 完 善 各 项 诊 治 指 南

6 . 泌尿外科分册 248 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版) 肾细胞癌诊断治疗指南 中华医学会泌尿外科学分会 名词解释 无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas) 无 临床症状或体征 由B超或CT检查发现的肾癌 既 往称为 肾偶发癌 副瘤综合征(paraneoplastic syndromes) 发生 于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候 群 既往称为 肾癌的肾外表现 局限性肾癌(localized renal cell carcinoma) 2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌 临床分期为Ⅰ Ⅱ期 习惯上称为 早期肾癌 局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma) 伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓 或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及 肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋 膜) 无远处转移的肾癌 2002年版AJCC临床分期 为Ⅲ期 既往称为 局部晚期肾癌 转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma) 2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌 包括T 4N 0M 0期 肾癌 保留肾单位手术(nephron-sparing surgery, NSS) 保留肾脏的手术总称 包括肾部分切除术 肾脏楔形切除术 肾肿瘤剜除术等 微创治疗(minimally invasive treatment) 文献中 对微创治疗手段没有严格的界定 本指南中将射频 消融 高强度聚焦超声 冷冻消融归为微创治疗范 畴 而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS 由于切除 组织及范围同开放性手术 本指南中没有将其划为 微创治疗范畴 本指南参考 吴阶平泌尿外科学 欧洲泌尿 外科协会(European Association of Urology,EAU)和美 国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)的肾细胞癌诊治指南制定 所推荐 的方案具有Ⅰ Ⅱ Ⅲ级循证医学证据水平(表1) 肾细胞癌(renal cell carcinoma,rcc)是起源于肾 实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤 又称肾腺癌 简称为肾癌 占肾脏恶性肿瘤的80% 90% 包括 起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型 但 不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿 瘤 1 流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2% 3% 各国或各 地区的发病率不同 发达国家发病率高于发展中国 家 我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较 大 据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计 信息中心统计我国试点市 县 年肿瘤发 表1 循证医学推荐分级及证据分级水平 推 荐 证据 分级 水平 Ⅰa A Ⅰb Ⅱa B Ⅱb Ⅲa Ⅲb C Ⅳ D Ⅴ 依据 相关随机对照研究的系统评价或Meta 分析 至少有一个设计合理的随机对照研究 结果 至少有一个设计合理的非随机对照研 究结果 至少有一个设计合理的单项队列研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 系列病例分析及质量较差的病例对照 研究 没有分析评价的专家意见 病及死亡资料显示 (1) 年 年 年3个时间段肾及泌尿系其他恶性 肿瘤(肾盂 输尿管 尿道)恶性肿瘤的发病率分别 为4.26/10万 5.40/10万 6.63/10万 肾及泌尿系其 他恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势 (2)男女患者 比例约为2:1 (3)城市地区高于农村地区 各地区发 病率不同 最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄 段 高发年龄50 70岁 肾癌的病因未明 其发病与遗传 吸烟 肥 胖 高血压及抗高血压治疗等有关(证据水平Ⅱa) 遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2% 4% 不 吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐 分级B) 非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌 2 病理 2.1 大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏 常为单个肿 瘤 10% 20%为多发病灶 多发病灶病例常见于 遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者 肿瘤多位于 肾脏上 下两极 瘤体大小差异较大 直径平均 7cm 常有假包膜与周围肾组织相隔 双侧发病者 (先后或同时)仅占散发性肾癌的2% 4% 2.2 分类 过去的20多年中 WHO共推出3版肾脏肿瘤 分类标准 以往应用最广泛的是1981年WHO分类 标准(第1版) 此分类标准中将肾细胞癌分为透明 细胞癌 颗粒细胞癌 乳头状腺癌 肉瘤样癌 未分化癌5种病理类型 1997年WHO根据肿瘤细 胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性 肿瘤分类标准(第2版) 此分类将肾癌分为透明细 胞癌(60% 85%) 肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞

7 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 癌 (7%~14%) 嫌 色 细 胞 癌 (4%~10%) 集 合 管 癌 (1%~2%) 和 未 分 类 肾 细 胞 癌 ( 证 据 水 平 Ⅱa) 取 消 了 传 统 分 类 中 颗 粒 细 胞 癌 和 肉 瘤 样 癌 2 种 分 型 根 据 形 态 学 的 改 变 肾 乳 头 状 腺 癌 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 2 型 2004 年,WHO 对 1997 年 的 肾 细 胞 癌 病 理 组 织 学 分 类 进 行 了 修 改 ( 第 3 版 ), 保 留 了 原 有 肾 透 明 细 胞 癌 肾 乳 头 状 腺 癌 (Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 ) 肾 嫌 色 细 胞 癌 及 未 分 类 肾 细 胞 癌 4 个 分 型, 将 集 合 管 癌 进 一 步 分 为 Bellini 集 合 管 癌 和 髓 样 癌 此 外, 增 加 了 多 房 囊 性 肾 细 胞 癌 Xp11 易 位 性 肾 癌 神 经 母 细 胞 瘤 伴 发 的 癌 黏 液 性 管 状 及 梭 形 细 胞 癌 分 型 并 将 传 统 分 类 中 的 颗 粒 细 胞 癌 归 为 低 分 化 ( 高 分 级 ) 的 透 明 细 胞 癌, 对 各 亚 型 中 的 肉 瘤 样 癌 成 分 在 肿 瘤 组 织 中 所 占 比 例 进 行 描 述 推 荐 采 用 2004 年 WHO 肾 细 胞 癌 病 理 分 类 标 准 ( 推 荐 分 级 B) 2.3 组 织 学 分 级 以 往 最 常 用 的 是 1982 年 Fuhrman 四 级 分 类 1997 年 WHO 推 荐 将 Fuhrman 分 级 中 的 Ⅰ Ⅱ 级 合 并 为 一 级 即 高 分 化 Ⅲ 级 为 中 分 化 Ⅳ 级 为 低 分 化 或 未 分 化 推 荐 采 用 将 肾 癌 分 为 高 分 化 中 分 化 低 分 化 ( 未 分 化 ) 的 分 级 标 准 ( 推 荐 分 级 B) 2.4 分 期 推 荐 采 用 2002 年 AJCC 的 TNM 分 期 和 分 期 组 合 ( 表 2 表 3)( 推 荐 分 级 B) 2002 年 AJCC 病 理 分 期 中 评 价 N 分 期 时, 要 求 所 检 测 淋 巴 结 数 目 至 少 应 包 括 8 个 被 切 除 的 淋 巴 结, 如 果 淋 巴 结 病 理 检 查 结 果 均 为 阴 性 或 仅 有 1 个 阳 性, 被 检 测 淋 巴 结 数 目 <8 个, 则 不 能 评 价 为 N 0 或 N 1 但 如 果 病 理 确 定 淋 巴 结 转 移 数 目 2 个,N 分 期 不 受 检 测 淋 巴 结 数 目 的 影 响, 确 定 为 N 2 肾 脏 的 区 域 淋 巴 结 包 括 : 肾 门 淋 巴 结 腔 静 脉 周 围 淋 巴 结 主 动 脉 周 围 淋 巴 结 和 肾 周 的 腹 膜 后 淋 巴 结 3 临 床 表 现 目 前, 既 往 经 典 血 尿 腰 痛 腹 部 肿 块 肾 癌 三 联 征 临 床 出 现 率 不 到 15%, 有 这 些 症 状 的 患 者 在 诊 断 时 病 情 往 往 为 晚 期 无 症 状 肾 癌 的 发 现 率 逐 年 升 高,1995~2005 年 国 内 文 献 报 道 其 比 例 为 13.8%~48.9%, 平 均 33%, 国 外 报 道 高 达 50% 10%~40% 的 患 者 出 现 副 瘤 综 合 征, 表 现 为 高 血 压 贫 血 体 重 减 轻 恶 病 质 发 热 红 细 胞 增 多 症 肝 功 能 异 常 高 钙 血 症 高 血 糖 血 沉 增 快 神 经 肌 肉 病 变 淀 粉 样 变 性 溢 乳 症 凝 血 机 制 异 常 等 改 变 30% 为 转 移 性 肾 癌, 可 由 于 肿 瘤 转 移 所 致 的 骨 痛 骨 折 咳 嗽 咯 血 等 症 状 就 诊 4 诊 断 肾 癌 的 临 床 诊 断 主 要 依 靠 影 像 学 检 查 实 验 室 检 查 作 为 对 患 者 术 前 一 般 状 况 肝 肾 功 能 以 及 预 后 判 定 的 评 价 指 标, 确 诊 则 需 病 理 学 检 查 1. 必 须 包 括 的 实 验 室 检 查 项 目 尿 素 氮 肌 酐 肝 功 能 全 血 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 血 钙 血 糖 血 沉 碱 性 磷 酸 酶 和 乳 酸 脱 氢 酶 ( 推 荐 分 级 C) 2. 必 须 包 括 的 影 像 学 检 查 项 目 腹 部 B 超 或 彩 色 表 年 AJCC 肾 癌 的 TNM 分 期 249 分 期 标 准 原 发 肿 瘤 (T) T X 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 T 0 无 原 发 肿 瘤 T 1 肿 瘤 最 大 径 7cm, 局 限 于 肾 脏 T 1a 肿 瘤 最 大 径 4cm, 局 限 于 肾 脏 T 1b 肿 瘤 局 限 于 肾 脏,4cm< 肿 瘤 最 大 径 7cm T 2 肿 瘤 最 大 径 >7cm, 局 限 于 肾 脏 T 3 肿 瘤 侵 及 主 要 静 脉 或 侵 及 肾 上 腺 或 侵 及 肾 周 围 组 织, 但 未 超 过 肾 周 筋 膜 T 3a 肿 瘤 侵 及 肾 上 腺 或 肾 周 脂 肪 组 织 和 ( 或 ) 肾 窦 脂 肪 组 织, 但 未 超 过 肾 周 筋 膜 T 3b 肾 静 脉 或 肾 静 脉 段 分 支 ( 含 肌 层 ) 或 膈 下 下 腔 静 脉 内 肉 眼 瘤 栓 T 3c 膈 上 下 腔 静 脉 瘤 栓 或 肿 瘤 侵 及 腔 静 脉 壁 T 4 肿 瘤 浸 润 超 过 肾 周 筋 膜 区 域 淋 巴 结 (N) N x 区 域 淋 巴 结 转 移 无 法 评 估 N 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 单 个 区 域 淋 巴 结 转 移 N 2 一 个 以 上 区 域 淋 巴 结 转 移 * 注 意 : 单 侧 或 双 侧 不 影 响 N 分 期 如 果 行 淋 巴 结 切 除 术, 病 理 评 估 通 常 至 少 包 括 8 个 淋 巴 结 远 处 转 移 (M) M X 远 处 转 移 无 法 评 估 M 0 无 远 处 转 移 M 1 有 远 处 转 移 表 年 AJCC 肾 癌 临 床 分 期 组 合 分 期 肿 瘤 情 况 Ⅰ T 1 N 0 M 0 Ⅱ T 2 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 3a N 0 M 0 Ⅲ T 3a N 1 M 0 T 3b N 0 M 0 T 3b N 1 M 0 T 3c N 0 M 0 T 3c N 1 M 0 T 4 N 0 M 0 Ⅳ T 4 N 1 M 0 任 何 T N 2 M 0 任 何 T 任 何 N M 1 多 普 勒 超 声, 胸 部 X 线 片 ( 正 侧 位 ) 腹 部 CT 平 扫 和 增 强 扫 描 ( 碘 过 敏 试 验 阴 性 无 相 关 禁 忌 证 者 ) 腹 部 CT 平 扫 和 增 强 扫 描 及 胸 部 X 线 片 是 术 前 临 床 分 期 的 主 要 依 据 ( 推 荐 分 级 A) 3. 可 选 择 的 影 像 学 检 查 项 目 腹 部 平 片 : 可 为 开 放 性 手 术 选 择 手 术 切 口 提 供 帮 助 ; 核 素 肾 图 或 IVU 检 查 指 征 : 未 行 CT 增 强 扫 描, 无 法 评 价 对 侧 肾 功 能 者 ; 核 素 骨 显 像 检 查 指 征 :(1) 有 相 应 骨 症 状 (2) 碱

8 250 性 磷 酸 酶 高 (3) 临 床 分 期 Ⅲ 期 的 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb) 胸 部 CT 扫 描 检 查 指 征 :(1) 胸 部 X 线 片 有 可 疑 结 节 (2) 临 床 分 期 Ⅲ 期 的 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb); 头 部 MRI CT 扫 描 检 查 指 征 : 有 头 痛 或 相 应 神 经 系 统 症 状 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb); 腹 部 MRI 扫 描 检 查 指 征 : 肾 功 能 不 全 超 声 波 检 查 或 CT 检 查 提 示 下 腔 静 脉 瘤 栓 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb) 4. 有 条 件 地 区 及 患 者 选 择 的 影 像 学 检 查 项 目 具 备 以 下 检 查 设 备 的 医 院 以 及 具 有 良 好 经 济 条 件 的 患 者 可 选 择 的 检 查 项 目 肾 超 声 造 影 螺 旋 CT 及 MRI 扫 描 主 要 用 于 肾 癌 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ; 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (positron emission tomography,pet) 或 PET- CT 检 查 费 用 昂 贵, 主 要 用 于 发 现 远 处 转 移 病 灶 以 及 对 化 疗 细 胞 因 子 治 疗 分 子 靶 向 治 疗 或 放 疗 的 疗 效 评 定 5. 不 推 荐 的 检 查 项 目 肾 穿 刺 活 检 和 肾 血 管 造 影 对 肾 癌 的 诊 断 价 值 有 限 ( 证 据 水 平 Ⅲa), 不 推 荐 作 为 肾 癌 患 者 的 常 规 检 查 项 目 对 影 像 学 诊 断 难 以 判 定 性 质 的 小 肿 瘤 患 者, 可 以 选 择 行 保 留 肾 单 位 手 术 或 定 期 (1~3 个 月 ) 随 诊 检 查 对 不 能 手 术 治 疗 的 晚 期 肾 肿 瘤 需 化 疗 或 其 他 治 疗 的 患 者, 治 疗 前 为 明 确 诊 断, 可 选 择 肾 穿 刺 活 检 获 取 病 理 诊 断 对 需 姑 息 性 肾 动 脉 栓 塞 治 疗 或 保 留 肾 单 位 手 术 前 需 了 解 肾 血 管 分 布 及 肿 瘤 血 管 情 况 者 可 选 择 肾 血 管 造 影 检 查 5 治 疗 综 合 影 像 学 检 查 结 果 进 行 临 床 分 期 (clinical stage grouping,ctnm), 根 据 ctnm 分 期 初 步 制 定 治 疗 原 则 依 据 术 后 组 织 学 确 定 的 侵 袭 范 围 进 行 病 理 分 期 (pathological stage grouping,ptnm) 评 价, 如 ptnm 与 ctnm 分 期 有 偏 差, 按 ptnm 分 期 结 果 修 订 术 后 治 疗 方 案 5.1 局 限 性 肾 癌 的 治 疗 外 科 手 术 是 局 限 性 肾 癌 首 选 治 疗 方 法 行 根 治 性 肾 切 除 术 时, 不 推 荐 加 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 ( 证 据 水 平 Ⅰb, 推 荐 分 级 A) 1. 根 治 性 肾 切 除 手 术 是 得 到 公 认 可 能 治 愈 肾 癌 的 方 法 经 典 的 根 治 性 肾 切 除 范 围 包 括 : 肾 周 筋 膜 肾 周 脂 肪 患 肾 同 侧 肾 上 腺 从 膈 肌 脚 至 腹 主 动 脉 分 叉 处 腹 主 动 脉 或 下 腔 静 脉 淋 巴 结 以 及 髂 血 管 分 叉 以 上 输 尿 管 40 多 年 来, 对 采 用 经 典 根 治 性 肾 切 术 治 疗 肾 癌 的 观 念 已 经 发 生 了 部 分 变 化, 特 别 是 在 手 术 切 除 范 围 的 变 化 ( 如 选 择 适 当 病 例 实 施 保 留 同 侧 肾 上 腺 根 治 性 肾 切 除 术 保 留 肾 单 位 手 术 ) 已 经 达 成 共 识, 治 疗 方 式 也 不 再 是 单 一 的 开 放 性 手 术 ( 如 腹 腔 镜 手 术 微 创 治 疗 ) 现 代 观 点 认 为, 符 合 下 列 4 个 条 件 者 可 以 选 择 保 留 同 侧 肾 上 腺 的 根 治 性 肾 切 除 术 ( 证 据 水 平 Ⅲa):(1) 临 床 分 期 为 Ⅰ 或 Ⅱ 期 (2) 肿 瘤 位 于 肾 中 下 部 分 (3) 肿 瘤 <8cm (4) 术 前 CT 显 示 肾 上 腺 正 常 但 此 种 情 况 下 如 手 术 中 发 现 同 侧 肾 上 腺 异 常, 应 切 除 同 侧 肾 上 腺 根 治 性 肾 切 除 术 可 经 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 进 行 开 放 性 手 术 可 选 择 经 腹 或 经 腰 部 入 路, 没 有 证 据 表 明 哪 种 手 术 入 路 更 具 优 势 根 治 性 肾 切 除 术 的 死 亡 率 约 为 2%, 局 部. 泌 尿 外 科 分 册 复 发 率 1%~2% 不 推 荐 根 治 性 肾 切 除 术 前 行 肾 动 脉 栓 塞 ( 推 荐 分 级 B) 2. 保 留 肾 单 位 手 术 (nephron sparing surgery,nss) 推 荐 按 各 种 适 应 证 选 择 NSS ( 推 荐 分 级 B), 其 疗 效 同 根 治 性 肾 切 除 术 ( 证 据 水 平 Ⅲa) NSS 肾 实 质 切 除 范 围 应 距 肿 瘤 边 缘 0.5~1.0cm( 证 据 水 平 Ⅱa),EAU 的 肾 细 胞 癌 诊 治 指 南 中 认 为 只 要 能 完 整 切 除 肿 瘤, 边 缘 的 厚 度 不 影 响 肿 瘤 复 发 率 ( 证 据 水 平 Ⅲa), 不 推 荐 选 择 肿 瘤 剜 除 术 治 疗 散 发 性 肾 癌 对 肉 眼 观 察 切 缘 有 完 整 正 常 肾 组 织 包 绕 的 病 例, 术 中 不 必 常 规 进 行 切 缘 组 织 冷 冻 病 理 检 查 NSS 可 经 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 进 行 保 留 肾 单 位 手 术 后 局 部 复 发 率 0~10%, 而 肿 瘤 4cm 手 术 后 局 部 复 发 率 0~3% NSS 的 死 亡 率 为 1%~2% NSS 适 应 证 : 肾 癌 发 生 于 解 剖 性 或 功 能 性 的 孤 立 肾, 根 治 性 肾 切 除 术 将 会 导 致 肾 功 能 不 全 或 尿 毒 症 的 患 者, 如 先 天 性 孤 立 肾 对 侧 肾 功 能 不 全 或 无 功 能 者 以 及 双 侧 肾 癌 等 NSS 相 对 适 应 证 : 肾 癌 对 侧 肾 存 在 某 些 良 性 疾 病, 如 肾 结 石 慢 性 肾 盂 肾 炎 或 其 他 可 能 导 致 肾 功 能 恶 化 的 疾 病 ( 如 高 血 压 糖 尿 病 肾 动 脉 狭 窄 等 ) 患 者 NSS 适 应 证 和 相 对 适 应 证 对 肾 肿 瘤 大 小 没 有 具 体 限 定 N S S 可 选 择 适 应 证 : 临 床 分 期 T 1 a 期 ( 肿 瘤 4cm), 肿 瘤 位 于 肾 脏 周 边, 单 发 的 肾 癌, 对 侧 肾 功 能 正 常 者 可 选 择 实 施 NSS( 证 据 水 平 Ⅱb) 3. 腹 腔 镜 手 术 手 术 方 式 包 括 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 和 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 手 术 途 径 分 为 经 腹 腔 腹 膜 后 及 手 助 腹 腔 镜 切 除 范 围 及 标 准 同 开 放 性 手 术 腹 腔 镜 手 术 适 用 于 肿 瘤 局 限 于 肾 包 膜 内, 无 周 围 组 织 侵 犯 以 及 无 淋 巴 转 移 及 静 脉 瘤 栓 的 局 限 性 肾 癌 患 者, 其 疗 效 与 开 放 性 手 术 相 当 ( 证 据 水 平 Ⅲa) 腹 腔 镜 手 术 也 有 一 定 的 死 亡 率 4. 微 创 治 疗 射 频 消 融 ( r a d i o - f r e q u e n c y ablation,rfa) 冷 冻 消 融 (cryoablation) 高 强 度 聚 焦 超 声 (high-intensity focused ultrasound,hifu) 可 以 用 于 不 适 合 手 术 肿 瘤 较 小 的 肾 癌 患 者 的 治 疗, 尚 无 循 证 医 学 Ⅰ~Ⅲ 级 证 据 水 平 的 研 究 结 果, 远 期 疗 效 尚 不 能 确 定, 应 严 格 按 适 应 证 慎 重 选 择 不 推 荐 将 这 3 种 微 创 治 疗 方 法 作 为 局 限 性 肾 癌 治 疗 的 首 选 治 疗 方 案 微 创 治 疗 适 应 证 : 不 适 于 开 放 性 外 科 手 术 需 尽 可 能 保 留 肾 单 位 功 能 者 有 全 身 麻 醉 禁 忌 肾 功 能 不 全 者 肿 瘤 最 大 径 <4cm 且 位 于 肾 周 边 的 肾 癌 患 者 5. 肾 动 脉 栓 塞 对 于 不 能 耐 受 手 术 治 疗 的 患 者 可 作 为 缓 解 症 状 的 一 种 姑 息 性 治 疗 方 法 术 前 肾 动 脉 栓 塞 可 能 对 减 少 术 中 出 血 增 加 根 治 性 手 术 机 会 有 益, 但 尚 无 循 证 医 学 Ⅰ~Ⅲ 级 证 据 支 持 肾 动 脉 栓 塞 术 可 引 起 穿 刺 点 血 肿 栓 塞 后 梗 死 综 合 征 急 性 肺 梗 死 等 并 发 症 不 推 荐 局 限 性 肾 癌 手 术 前 常 规 应 用 肾 动 脉 栓 塞

9 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 6. 术 后 辅 助 治 疗 局 限 性 肾 癌 手 术 后 尚 无 可 推 荐 的 辅 助 治 疗 方 案 pt 1a 肾 癌 手 术 治 疗 5 年 生 存 率 高 达 90% 以 上, 不 推 荐 术 后 选 用 辅 助 治 疗 pt 1b ~pt 2 期 肾 癌 手 术 后 1~2 年 内 约 有 20%~30% 的 患 者 发 生 转 移 手 术 后 辅 助 的 放 化 疗 不 能 降 低 复 发 率 和 转 移 率, 不 推 荐 术 后 常 规 应 用 辅 助 性 放 化 疗 有 待 探 索 有 效 的 辅 助 治 疗 方 案 5.2 局 部 进 展 性 肾 癌 的 治 疗 局 部 进 展 性 肾 癌 首 选 治 疗 方 法 为 根 治 性 肾 切 除 术, 而 对 转 移 的 淋 巴 结 或 血 管 瘤 栓 需 根 据 病 变 程 度 患 者 的 身 体 状 况 等 因 素 选 择 是 否 切 除 术 后 尚 无 标 准 辅 助 治 疗 方 案 1. 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 早 期 的 研 究 主 张 做 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术, 而 最 近 的 研 究 结 果 认 为 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 对 术 后 淋 巴 结 阴 性 患 者 只 对 判 定 肿 瘤 分 期 有 实 际 意 义 ( 证 据 水 平 Ⅰb); 由 于 淋 巴 结 阳 性 患 者 多 伴 有 远 处 转 移, 手 术 后 需 联 合 内 科 治 疗, 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 只 对 少 部 分 患 者 有 益 2. 肾 静 脉 或 / 和 腔 静 脉 瘤 栓 的 外 科 治 疗 多 数 学 者 认 为 TNM 分 期 瘤 栓 长 度 瘤 栓 是 否 浸 润 腔 静 脉 壁 与 预 后 有 直 接 关 系 建 议 对 临 床 分 期 为 T 3b N 0 M 0 的 患 者 行 肾 或 / 和 腔 静 脉 瘤 栓 取 出 术 不 推 荐 对 CT 或 MRI 扫 描 检 查 提 示 有 下 腔 静 脉 壁 受 侵 或 伴 淋 巴 结 转 移 或 远 处 转 移 的 患 者 行 此 手 术 肾 静 脉 或 腔 静 脉 瘤 栓 取 出 术 死 亡 率 约 为 9% 静 脉 瘤 栓 尚 无 统 一 的 分 类 方 法 推 荐 采 用 美 国 梅 约 医 学 中 心 (Mayo Clinic) 的 五 级 分 类 法 :0 级 : 瘤 栓 局 限 在 肾 静 脉 内 ;Ⅰ 级 : 瘤 栓 侵 入 下 腔 静 脉 内, 瘤 栓 顶 端 距 肾 静 脉 开 口 处 2cm;Ⅱ 级 : 瘤 栓 侵 入 肝 静 脉 水 平 以 下 的 下 腔 静 脉 内, 瘤 栓 顶 端 距 肾 静 脉 开 口 处 >2cm;Ⅲ 级 : 瘤 栓 生 长 达 肝 内 下 腔 静 脉 水 平, 膈 肌 以 下 ;Ⅳ 级 : 瘤 栓 侵 入 膈 肌 以 上 下 腔 静 脉 内 3. 术 后 辅 助 治 疗 局 部 进 展 性 肾 癌 根 治 性 肾 切 除 术 后 尚 无 标 准 辅 助 治 疗 方 案 肾 癌 属 于 对 放 射 线 不 敏 感 的 肿 瘤, 单 纯 放 疗 不 能 取 得 较 好 效 果 术 前 放 疗 一 般 较 少 采 用, 不 推 荐 术 后 对 瘤 床 区 常 规 进 行 放 疗, 但 对 未 能 彻 底 切 除 干 净 的 Ⅲ 期 肾 癌 可 选 择 术 中 或 术 后 放 疗 或 参 照 转 移 性 肾 癌 的 治 疗 5.3 转 移 性 肾 癌 ( 临 床 分 期 Ⅳ 期 ) 的 治 疗 转 移 性 肾 癌 ( m e t a s t a t i c r e n a l c e l l carcinoma,mrcc) 应 采 用 以 内 科 为 主 的 综 合 治 疗 外 科 手 术 主 要 为 转 移 性 肾 癌 辅 助 性 治 疗 手 段, 极 少 数 患 者 可 通 过 外 科 手 术 而 获 得 较 长 期 生 存 手 术 治 疗 1. 肾 原 发 病 灶 的 手 术 治 疗 : 对 体 能 状 态 良 好 低 危 险 因 素 ( 见 表 4) 的 患 者 应 首 选 外 科 手 术, 切 除 肾 脏 原 发 灶 可 提 高 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 治 疗 转 移 性 肾 癌 的 疗 效 ( 证 据 水 平 Ib) 对 肾 肿 瘤 引 起 严 重 血 尿 疼 痛 等 症 状 的 患 者 可 选 择 姑 息 性 肾 切 除 术 肾 动 脉 栓 塞 以 缓 解 症 状, 提 高 生 存 质 量 转 移 性 肾 癌 手 术 死 亡 率 为 2%~11% 转 移 灶 的 手 术 治 疗 : 对 根 治 性 肾 切 除 术 后 出 现 的 孤 立 性 转 移 瘤 以 及 肾 癌 伴 发 孤 立 性 转 移 行 为 状 态 良 好 的 患 者 可 选 择 外 科 手 术 治 疗 对 伴 发 转 移 的 患 者, 可 视 患 者 的 身 体 状 况 与 肾 脏 手 术 同 时 进 行 或 分 期 进 行 肾 癌 骨 转 移 的 治 疗 原 则 : 临 床 研 究 结 果 显 示, 由 RCC 引 起 的 转 移 部 位 中, 骨 转 移 占 20%~25% 而 尸 检 发 现 在 死 于 RCC 的 患 者 骨 转 移 率 为 40% 肾 癌 骨 转 移 多 伴 有 内 脏 转 移, 预 后 差, 应 采 用 以 内 科 为 主 的 综 合 治 疗, 骨 转 移 最 有 效 的 治 疗 是 手 术 切 除 转 移 灶 对 可 切 除 的 原 发 病 灶 或 已 被 切 除 原 发 病 灶 伴 单 一 骨 转 移 病 变 ( 不 合 并 其 他 转 移 病 灶 ) 的 患 者, 应 进 行 积 极 的 外 科 治 疗 骨 转 移 伴 有 承 重 骨 伴 有 骨 折 风 险 的 患 者 应 进 行 预 防 性 内 固 定, 避 免 骨 折 已 出 现 病 理 性 骨 折 或 脊 髓 的 压 迫 症 状 符 合 下 列 3 个 条 件 者 应 首 先 选 择 骨 科 手 术 治 疗 :(1) 预 计 患 者 存 活 期 >3 个 月 (2) 体 能 状 态 良 好 (3) 术 后 能 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 有 助 于 接 受 放 化 疗 和 护 理 内 科 治 疗 过 去 20 多 年 中, 随 机 对 照 研 究 未 能 证 明 LAK 细 胞 TIL 细 胞 IFN-γ 治 疗 转 移 性 肾 癌 有 效 20 世 纪 90 年 代 起, 中 高 剂 量 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 一 直 被 作 为 转 移 性 肾 癌 标 准 的 一 线 治 疗 方 案, 有 效 率 约 为 15% 大 量 临 床 研 究 证 实 中 高 剂 量 IFN-α 对 低 中 危 转 移 性 肾 透 明 细 胞 癌 患 者 有 效 ( 证 据 水 平 Ⅰb), 结 合 我 国 的 具 体 情 况, 推 荐 将 中 高 剂 量 IFN-α 作 为 治 疗 转 移 性 肾 透 明 细 胞 癌 的 基 本 用 药 ( 推 荐 分 级 A) 2006 年 起 NCCN EAU 将 分 子 靶 向 治 疗 药 物 ( 索 拉 非 尼, 舒 尼 替 尼,Temsirolimus, 贝 伐 单 抗 联 合 干 扰 素 -α) 作 为 转 移 性 肾 癌 的 一 二 线 治 疗 用 药 ( 证 据 水 平 Ⅰb) 细 胞 因 子 治 疗 1. IL-2: 国 外 已 经 进 行 了 大 量 关 于 各 种 剂 量 IL-2 的 随 机 临 床 试 验, 结 果 显 示, 高 剂 量 IL-2 相 比 低 剂 量 IL-2 治 疗 有 更 高 的 缓 解 率 我 国 尚 无 高 剂 量 IL-2 的 临 床 研 究 报 告 国 外 常 用 IL-2 方 案 : 高 剂 量 IL-2 方 案 :IL-2 6.0~ IU/[kg( 体 重 ) 8h],15min 内 静 脉 注 射, 第 1~5 天, 第 15~19 天 间 隔 9 天 后 重 复 1 次 高 剂 量 应 用 IL-2 有 4% 的 死 亡 率 低 剂 量 IL-2 方 案 Ⅰ:IL IU/kg,IH. 5d/W 1;IL IU/kg,IH. 5d/W 6 每 8 周 为 一 周 期 低 剂 量 IL-2 方 案 Ⅱ:18 MIU/d,IH. 5d/W 8 周 2004 年 7 月 至 2006 年 6 月 间, 在 我 国 进 行 了 单 药 重 组 人 源 化 IL-2(Proleukin) 皮 下 注 射 治 疗 转 移 性 肾 癌 的 Ⅲ 期 临 床 研 究, 该 研 究 为 开 放 多 中 心 非 对 照 临 床 研 究 入 组 41 例 经 病 理 确 诊 的 转 移 性 肾 癌 患 者 第 一 周 接 受 IL-2 9MIU Q12h d1~5, 后 三 周 9MIU Q12h d1~2,9miu Qd d3~5, 休 一 周 后 重 复 5 周 为 1 个 周 期, 共 2~4 个 周 期 5 例 因 毒 副 反 应 出 组,36 例 可 评 价 客 观 疗 效,CR 0 例,PR 7 例 (19.4%),SD 16 例 (44.4%),PD 13 例 (36.1%), 疾 病

10 252 控 制 率 63.9% 中 位 无 疾 病 进 展 时 间 (progressionfree survival,pfs) 尚 未 到 达, 但 超 过 12 个 月 严 重 不 良 反 应 ( 3 级 ) 少 见, 主 要 表 现 为 多 系 统 1~2 级 的 轻 中 度 不 良 反 应, 分 别 为 疲 乏 感 (100%), 发 热 (82.9%), 注 射 部 位 皮 下 硬 结 (68.3%), 皮 疹 / 脱 屑 (43.9%), 腹 泻 (24.4%), 呕 吐 (17.1%), 转 氨 酶 升 高 (39%), 血 肌 酐 升 高 (39%), 尿 素 氮 升 高 (22%), 贫 血 (12.2%), 呼 吸 困 难 (12.2%) 等, 大 多 数 不 良 反 应 为 可 逆 性 研 究 结 果 显 示 中 低 剂 量 IL-2 治 疗 中 国 人 转 移 性 肾 癌 的 疗 效 与 国 外 报 道 有 相 同, 且 能 延 长 患 者 生 存, 不 良 反 应 以 轻 中 度 为 主, 患 者 能 够 耐 受 IL-2 推 荐 剂 量 :18 MIU/d IH.5d/W 5~8 周 ( 推 荐 分 级 B) 2.IFN-α:IFN-α 推 荐 治 疗 剂 量 ( 推 荐 分 级 A):IFN-α: 每 次 9MIU,i.m. 或 IH.,3 次 / 周, 共 12 周 可 从 每 次 3MIU 开 始 逐 渐 增 加, 第 1 周 每 次 3MIU, 第 2 周 每 次 6MIU, 第 3 周 以 后 每 次 9MIU 治 疗 期 间 每 周 检 查 血 常 规 1 次, 每 月 查 肝 功 能 1 次, 白 细 胞 计 数 < 或 肝 功 能 异 常 及 其 他 严 重 不 良 反 应 时 应 停 药, 待 恢 复 后 再 继 续 进 行 治 疗 如 患 者 不 能 耐 受 每 次 9MIU 剂 量, 则 应 减 量 至 每 次 6MIU 甚 至 每 次 3MIU 虽 然 IFN-α 联 合 IL-2 可 提 高 对 mrcc 治 疗 的 有 效 率, 但 不 能 改 善 PFS 分 子 靶 向 药 物 治 疗 2006 年 4 月 至 2007 年 8 月 间, 进 行 了 索 拉 非 尼 治 疗 中 国 晚 期 肾 细 胞 癌 患 者 安 全 性 及 疗 效 分 析 的 研 究, 该 研 究 为 开 放 多 中 心 非 对 照 临 床 研 究, 共 入 组 62 例 晚 期 肾 癌 患 者 ( 既 往 接 受 过 至 少 一 个 全 身 治 疗 方 案 ),5 例 因 副 反 应 退 出 试 验,57 例 患 者 可 评 价 全 组 中 位 年 龄 53 岁, 男 性 43 例, 接 受 索 拉 非 尼 400mg bid. 至 少 2 个 月 结 果 CRI 例 (1.75%), PR 11 例 (19.3%),SD 36 例 (63.16%), 疾 病 控 制 率 达 84.21%, 中 位 PFS 时 间 41 周, 中 位 总 生 存 期 (overall survival,os) 未 达 3~4 级 毒 副 反 应 包 括 手 足 皮 肤 反 应 (16.1%), 腹 泻 (6.45%), 高 血 压 (12.9%), 白 细 胞 减 少 (3.2%), 高 尿 酸 血 症 (9.7%) 其 疾 病 控 制 率 (CR+PR+SD) 与 国 外 的 索 拉 非 尼 Ⅲ 期 随 机 双 盲 对 照 研 究 (TARGET 试 验 ) 的 报 道 一 致 推 荐 索 拉 非 尼 用 量 400mg bid./ 日 ( 推 荐 分 级 B) 近 2 年 国 内 的 临 床 经 验 显 示 : 索 拉 非 尼 增 量 (600~800mg bid./d) 或 索 拉 非 尼 (400mg bid.) 联 合 IFN-α(3MIU i.m. 或 IH., 每 周 5 次 ) 方 案 可 提 高 治 疗 晚 期 肾 癌 有 效 率 ( 证 据 水 平 Ⅲb), 但 相 关 的 毒 副 反 应 发 生 率 高 于 索 拉 非 尼 400mg bid./ 日 的 治 疗 方 案 化 疗 用 于 治 疗 m R C C 的 主 要 化 疗 药 物 有 吉 西 他 滨 (gemcitabine) 氟 尿 嘧 啶 (5-FU) 或 卡 培 他 滨 (capecitabine) 顺 铂 (cisplatin), 吉 西 他 滨 联 合 氟 尿 嘧 啶 或 卡 培 他 滨 主 要 用 于 以 透 明 细 胞 为 主 型 的 mrcc; 吉 西 他 滨 联 合 顺 铂 主 要 用 于 以 非 透 明 细 胞 为 主 型 的 mrcc; 如 果 肿 瘤 组 织 中 含 有 肉 瘤 样 成 份, 化 疗 方 案 中 可 以 联 合 阿 霉 素 化 疗 有 效 率 约. 泌 尿 外 科 分 册 10%~15% 化 疗 联 合 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 也 未 显 示 出 优 势 推 荐 将 化 疗 作 为 转 移 性 非 透 明 细 胞 癌 患 者 的 一 线 治 疗 方 案 ( 证 据 水 平 Ⅲ) 推 荐 采 用 新 的 实 体 瘤 疗 效 评 定 标 准 (RE-CIST) 评 价 肾 癌 免 疫 治 疗 或 化 疗 的 疗 效 放 疗 对 局 部 瘤 床 复 发 区 域 或 远 处 淋 巴 结 转 移 骨 骼 或 肺 转 移 患 者, 姑 息 放 疗 可 达 到 缓 解 疼 痛 改 普 生 存 质 量 的 目 的 近 些 年 开 展 的 立 体 定 向 放 疗 (γ 刀 X 刀 三 维 适 形 放 疗 适 形 调 强 放 疗 ) 对 复 发 或 转 移 病 灶 能 起 到 较 好 的 控 制 作 用, 但 应 当 在 有 效 的 全 身 治 疗 基 础 上 进 行 肾 癌 脑 转 移 的 治 疗 原 则 : 尸 检 结 果 显 示, 死 于 肾 癌 的 患 者 中 15% 有 脑 转 移,60%~75% 脑 转 移 的 患 者 有 临 床 症 状 或 体 征, 主 要 表 现 为 头 痛 (40%~50%), 局 灶 性 神 经 症 状 (30%~40%) 及 癫 痫 (15%~20%) 等 症 状 和 体 征 肾 癌 脑 转 移 患 者 的 治 疗 应 采 用 以 内 科 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗, 但 对 伴 有 脑 水 肿 症 状 的 患 者 应 加 用 皮 质 激 素 ; 脑 转 移 伴 有 其 他 部 位 转 移 的 患 者, 激 素 和 脑 部 放 疗 是 治 疗 的 重 要 手 段 对 行 为 状 态 良 好 单 纯 脑 转 移 的 患 者 首 选 脑 外 科 手 术 ( 脑 转 移 灶 3 个 ) 或 立 体 定 向 放 疗 ( 脑 转 移 瘤 最 大 直 径 3~3.5cm) 或 脑 外 科 手 术 联 合 放 疗 6 手 术 并 发 症 无 论 是 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 治 疗 肾 癌 均 有 可 能 发 生 出 血 感 染 肾 周 脏 器 损 伤 ( 肝 脾 胰 腺 胃 肠 道 ) 胸 膜 损 伤 肺 栓 塞 肾 功 能 衰 竭 肝 功 能 衰 竭 漏 尿 等 并 发 症, 应 注 意 预 防 和 适 当 处 理 严 重 者 可 致 患 者 死 亡, 术 前 应 向 患 者 及 家 属 告 知 手 术 风 险 及 可 能 发 生 的 并 发 症 7 预 后 影 响 因 素 影 响 肾 癌 预 后 的 最 主 要 因 素 是 病 理 分 期, 此 外, 组 织 学 分 级 患 者 的 行 为 状 态 评 分 症 状 肿 瘤 中 是 否 有 组 织 坏 死 一 些 生 化 指 标 的 异 常 和 变 化 等 因 素 也 与 肾 癌 的 预 后 有 关 既 往 认 为 肾 癌 的 预 后 与 组 织 学 类 型 有 关 肾 乳 头 状 腺 癌 和 嫌 色 细 胞 癌 的 预 后 好 于 透 明 细 胞 癌 ; 肾 乳 头 状 腺 癌 Ⅰ 型 的 预 后 好 于 Ⅱ 型 ; 集 合 管 癌 预 后 较 透 明 细 胞 癌 差 但 一 项 有 关 细 胞 亚 型 与 RCC 患 者 预 后 的 多 中 心 研 究 结 果 显 示, 与 TNM 分 期 癌 细 胞 分 级 和 体 能 状 态 评 分 相 比, 组 织 学 亚 型 并 不 是 独 立 的 预 后 因 素, 在 肿 瘤 的 分 期 分 级 相 同 情 况 下 各 亚 型 之 间 的 预 后 没 有 显 著 性 差 异 ( 证 据 水 平 Ⅱa) 但 不 同 组 织 学 类 型 的 mrcc 对 细 胞 因 子 治 疗 的 反 应 率 不 同, 透 明 细 胞 癌 型 患 者 的 反 应 率 约 为 10%~20%, 而 肾 乳 头 状 腺 癌 和 嫌 色 细 胞 癌 细 胞 因 子 治 疗 效 果 差 转 移 性 肾 癌 预 后 的 危 险 因 素 评 分 见 表 4 8 遗 传 性 肾 癌 诊 断 和 治 疗 已 明 确 的 遗 传 性 肾 癌 包 括 :(1)VHL 综 合 征 (2) 遗 传 性 肾 乳 头 状 腺 癌 (3) 遗 传 性 平 滑 肌 瘤 病 肾 癌 (4)BHD(Birt-Hogg-Dube) 综 合 征

11 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 253 影 响 因 素 乳 酸 脱 氢 酶 血 红 蛋 白 高 血 钙 确 诊 原 发 癌 至 开 始 内 科 治 疗 的 时 间 Karnofsky 评 分 转 移 的 器 官 数 目 表 4 影 响 转 移 性 肾 癌 预 后 的 危 险 因 素 评 分 注 : 低 危 :0 分 ; 中 危 :1~2 个 危 险 因 素 ; 高 危 : 3 个 危 险 因 素 异 常 标 准 > 正 常 上 限 1.5 倍 女 性 <11.5g/L, 男 性 <13g/L >10mg/dl <1 年 70 分 2 个 表 5 体 能 状 态 评 分 标 准 Karnofsky(KPS, 百 分 法 ) Zubrod-ECOG-WHO(ZPS,5 分 法 ) 体 能 状 况 评 分 体 能 状 况 评 分 正 常, 无 症 状 和 体 征 100 正 常 活 动 0 能 进 行 正 常 活 动, 有 轻 微 症 状 和 体 征 90 症 状 轻, 生 活 自 在, 能 从 事 轻 体 力 活 动 1 勉 强 可 进 行 正 常 活 动, 有 一 些 症 状 或 体 征 80 生 活 可 自 理, 但 不 能 维 持 正 常 生 活 工 作 70 能 耐 受 肿 瘤 的 症 状, 生 活 自 理, 但 白 天 卧 2 床 时 间 不 超 过 50% 生 活 能 大 部 分 自 理, 但 偶 尔 需 要 别 人 帮 助 60 常 需 要 人 照 顾 50 肿 瘤 症 状 严 重, 白 天 卧 床 时 间 超 过 5%, 3 但 还 能 起 床 站 立, 部 分 生 活 自 理 生 活 不 能 自 理, 需 要 特 别 照 顾 和 帮 助 40 生 活 严 重 不 能 自 理 30 病 重, 需 要 住 院 和 积 极 的 支 持 治 疗 20 病 重 卧 床 不 起 4 重 危, 临 近 死 亡 10 死 亡 0 死 亡 遗 传 性 肾 癌 的 诊 断 要 点 1. 患 病 年 龄 以 中 青 年 居 多, 有 / 无 家 族 史 2. 肾 肿 瘤 常 为 双 侧 多 发, 影 像 学 上 具 有 肾 癌 的 特 点 3. 有 上 述 综 合 征 的 其 他 表 现, 如 VHL 综 合 征 可 合 并 中 枢 神 经 系 统 及 视 网 膜 成 血 管 母 细 胞 瘤 胰 腺 囊 肿 或 肿 瘤 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 附 睾 乳 头 状 囊 腺 瘤 肾 囊 肿 等 改 变 4. 检 测 证 实 相 应 的 染 色 体 和 基 因 异 常 8.2 遗 传 性 肾 癌 的 治 疗 VHL 综 合 征 报 道 较 多, 其 他 类 型 的 遗 传 性 肾 癌 仅 见 个 案 报 道 或 小 样 本 病 例 报 道 大 部 分 遗 传 性 肾 癌 与 VHL 综 合 征 的 治 疗 方 法 和 原 则 相 近 VHL 综 合 征 肾 癌 治 疗 原 则 : 肾 肿 瘤 直 径 <3cm 者 观 察 等 待, 当 肿 瘤 最 大 直 径 3cm 时 考 虑 手 术 治 疗, 以 NSS 为 首 选, 包 括 肿 瘤 剜 除 术 9 随 诊 随 诊 的 主 要 目 的 是 检 查 是 否 有 复 发 转 移 和 新 生 肿 瘤 尚 不 能 确 定 经 济 合 理 的 随 诊 内 容 和 随 诊 时 限, 主 管 医 师 可 结 合 当 地 医 疗 条 件 患 者 病 情 等 参 考 以 下 内 容 进 行 第 一 次 随 诊 可 在 术 后 4~6 周 进 行, 主 要 评 估 肾 脏 功 能 失 血 后 的 恢 复 状 况 以 及 有 无 手 术 并 发 症 对 行 NSS 的 患 者 术 后 4~6 周 行 肾 CT 扫 描, 了 解 肾 脏 形 态 变 化, 为 今 后 的 复 查 做 对 比 之 用 常 规 随 诊 内 容 包 括 :(1) 病 史 询 问 (2) 体 格 检 查 (3) 血 常 规 和 血 生 化 检 查 : 肝 肾 功 能 以 及 术 前 检 查 异 常 的 血 生 化 指 标, 如 术 前 血 碱 性 磷 酸 酶 异 常, 通 常 需 要 进 一 步 复 查, 因 为 复 发 或 持 续 的 碱 性 磷 酸 酶 异 常 通 常 提 示 有 远 处 转 移 或 有 肿 瘤 残 留 如 果 有 碱 性 磷 酸 酶 异 常 升 高 或 ( 和 ) 有 骨 转 移 症 状 如 骨 痛, 需 要 进 行 骨 扫 描 检 查 碱 性 磷 酸 酶 升 高 也 可 能 是 肝 转 移 或 副 瘤 综 合 征 的 表 现 (4) 胸 部 X 线 片 ( 正 侧 位 ) 胸 部 X 线 片 检 查 发 现 异 常 的 患 者, 建 议 行 胸 部 CT 扫 描 检 查 (5) 腹 部 超 声 波 检 查 腹 部 超 声 波 检 查 发 现 异 常 的 患 者 NSS 以 及 T 3 ~T 4 期 肾 癌 手 术 后 患 者 需 行 腹 部 CT 扫 描 检 查, 可 每 6 个 月 1 次, 连 续 2 年, 以 后 视 具 体 情 况 而 定 各 期 肾 癌 随 访 时 限 :(1)T 1 ~T 2 : 每 3~6 个 月 随 访 一 次 连 续 3 年, 以 后 每 年 随 访 一 次 (2)T 3 ~T 4 : 每 3 个 月 随 访 一 次 连 续 2 年, 第 3 年 每 6 个 月 随 访 一 次, 以 后 每 年 随 访 一 次 (3)VHL 综 合 征 治 疗 后 : 应 每 6 个 月 进 行 腹 部 和 头 部 CT 扫 描 1 次 每 年 进 行 一 次 中 枢 神 经 系 统 的 MRI 检 查, 尿 儿 茶 酚 胺 测 定, 眼 科 和 听 力 检 查 10 肾 癌 诊 治 流 程

12 254. 泌 尿 外 科 分 册 B 超 发 现 肾 肿 块 CT BUN Cr CBC ESR AKP LDH 平 扫 肾 癌 AKP 胸 部 X 光 片 骨 扫 描 疑 有 肺 结 节 未 做 增 强 扫 描 肾 图 IVU 有 神 经 系 统 症 状 临 床 分 期 T 3 胸 部 CT 增 强 CT 头 部 MRI 提 示 有 下 腔 静 脉 瘤 栓 有 条 件 的 医 院 及 患 者 可 选 择 的 检 查 肾 声 学 造 影 MRI PET PET-CT 临 床 分 期 评 价 临 床 分 期 Ⅰ 临 床 分 期 Ⅱ 临 床 分 期 Ⅲ T 3a T 3a N 1~2 T 3b N 0 M 0 T 3c 临 床 分 期 Ⅳ 外 科 治 疗 腹 腔 镜 或 开 放 手 术 RN NSS* RN RN+ 肿 大 淋 巴 结 切 除 术 RN+ 瘤 栓 取 出 术 姑 息 性 肾 切 除 术 原 发 灶 和 孤 立 转 移 灶 可 切 除 行 为 状 态 好 者 原 发 灶 可 切 除 伴 多 发 转 移 行 为 状 态 好 者 RN+ 转 移 灶 切 除 术 姑 息 性 肾 切 切 除 术 内 科 治 疗 有 肿 瘤 残 留 或 随 诊 观 察 发 现 复 发 或 转 移 对 肾 脏 小 占 位 性 病 变 仍 不 能 明 确 诊 断 者 随 诊 观 察 或 行 NSS 不 能 耐 受 手 术 或 原 发 灶 无 法 切 除 者 缓 解 症 状, 提 高 生 存 质 量 放 疗 介 入 治 疗 注 :NSS*: 需 按 各 种 适 应 症 选 择 ;CBC(complete blood count): 全 血 细 胞 计 数 ;RN(Radical nephrectomy): 根 治 性 肾 切 除 术 ;AKP(alkaline phosphatase): 碱 性 磷 酸 酶 ; LDH(lactate dehydrogenase): 乳 酸 脱 氢 酶 ;ESR(erythrocyte sedimentation rate): 血 沉 肾 癌 诊 治 流 程

13 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 255 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 前 言 膀 胱 癌 是 我 国 泌 尿 外 科 临 床 上 最 常 见 的 肿 瘤 之 一, 是 一 种 直 接 威 胁 患 者 生 存 的 疾 病 为 了 进 一 步 规 范 膀 胱 癌 诊 断 和 治 疗 方 法 的 选 择, 提 高 我 国 膀 胱 癌 的 诊 断 治 疗 水 平, 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 于 2006 年 组 织 有 关 专 家 组 成 编 写 组, 在 学 会 委 员 会 的 直 接 领 导 与 组 织 下, 以 国 内 外 循 证 医 学 资 料 为 依 据, 参 考 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 Campbell's Urology 以 及 和 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (AUA) 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 等 相 关 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南, 结 合 国 内 临 床 实 际, 编 写 完 成 了 2007 年 版 中 国 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南, 为 我 国 不 同 医 疗 条 件 下 泌 尿 外 科 医 师 选 择 合 理 的 膀 胱 癌 诊 断 方 法 与 治 疗 手 段 提 供 相 应 有 益 的 指 导 两 年 来, 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 在 全 国 范 围 内 的 推 广 和 应 用, 对 提 高 我 国 膀 胱 癌 的 诊 治 水 平 起 到 了 巨 大 的 推 动 作 用 时 间 的 推 移 和 膀 胱 癌 相 关 研 究 的 进 展, 使 得 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 有 了 更 新 的 需 要, 同 时, 在 指 南 的 推 广 和 学 习 过 程 中 我 们 也 发 现 了 一 些 在 编 写 和 认 识 上 的 问 题 和 错 误 需 要 修 改 在 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 的 统 一 领 导 安 排 下, 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 编 写 组 通 过 广 泛 征 求 意 见, 仔 细 查 阅 相 关 文 献, 并 经 过 反 复 讨 论, 完 成 此 更 新 后 的 2009 版 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南, 以 期 对 膀 胱 癌 的 临 床 诊 断 治 疗 工 作 提 供 更 好 的 帮 助 本 版 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 中 共 引 用 371 条 文 献, 其 中 由 我 国 学 者 在 国 内 或 国 际 学 术 期 刊 中 发 表 的 论 文 共 35 条 1 膀 胱 癌 的 流 行 病 学 和 病 因 学 1.1 流 行 病 学 1. 发 病 率 和 死 亡 率 世 界 范 围 内, 膀 胱 癌 发 病 率 居 恶 性 肿 瘤 的 第 九 位, 在 男 性 排 名 第 六 位, 女 性 排 在 第 十 位 之 后 在 美 国, 膀 胱 癌 发 病 率 居 男 性 恶 性 肿 瘤 的 第 四 位, 位 列 前 列 腺 癌 肺 癌 和 结 肠 癌 之 后, 在 女 性 恶 性 肿 瘤 亦 排 在 十 位 以 后 2002 年 世 界 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 发 病 率 男 性 为 10.1/10 万, 女 性 为 2.5/10 万, 年 龄 标 准 化 死 亡 率 男 性 为 4/10 万, 女 性 为 1.1/10 万 美 国 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 为 24.1/10 万, 女 性 为 6.4/10 万 美 国 癌 症 协 会 预 测 2008 年 美 国 膀 胱 癌 新 发 病 例 数 为 例 ( 男 例, 女 例 ), 死 亡 病 例 数 为 例 ( 男 9950 例, 女 4150 例 ) 在 我 国, 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 位 居 全 身 肿 瘤 的 第 八 位, 女 性 排 在 第 十 二 位 以 后, 发 病 率 远 低 于 西 方 国 家 2002 年 我 国 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 发 病 率 男 性 为 3.8/10 万, 女 性 为 1.4/10 万 近 年 来, 我 国 部 分 城 市 肿 瘤 发 病 率 报 告 显 示 膀 胱 癌 发 病 率 有 增 高 趋 势 膀 胱 癌 男 性 发 病 率 为 女 性 的 3~4 倍 且 城 市 居 民 膀 胱 癌 死 亡 率 明 显 高 于 农 村 2007 年, 我 国 城 市 居 民 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 死 亡 率 男 性 为 3.54/10 万, 女 性 为 1.19/10 万 ; 而 农 村 男 性 居 民 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 死 亡 率 为 1.92/10 万, 女 性 为 0.52/10 万 而 对 分 期 相 同 的 膀 胱 癌, 女 性 的 预 后 比 男 性 差 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 高 于 女 性 不 能 完 全 解 释 为 吸 烟 习 惯 和 职 业 因 素, 性 激 素 可 能 是 导 致 这 一 结 果 的 重 要 原 因 膀 胱 癌 可 发 生 在 任 何 年 龄, 甚 至 于 儿 童 但 是 主 要 发 病 年 龄 为 中 年 以 后, 并 且 其 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 加 2001~2005 年, 美 国 65 岁 以 下 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 为 9.5/10 万, 女 性 为 2.9/10 万 ; 而 65 岁 以 上 老 年 男 性 发 病 率 则 为 229.4/10 万, 女 性 为 54.3/10 万 种 族 对 膀 胱 癌 发 病 的 影 响 迄 今 还 没 有 确 定 美 国 黑 人 膀 胱 癌 发 病 危 险 率 为 美 国 白 人 的 一 半, 但 是 其 总 体 生 存 率 却 更 差, 而 美 国 白 人 发 病 率 高 于 美 国 黑 人 仅 局 限 于 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤, 而 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 发 病 危 险 率 却 相 似 由 于 对 低 级 别 肿 瘤 认 识 不 同, 不 同 国 家 报 道 的 膀 胱 癌 发 病 率 存 在 差 异, 使 不 同 地 域 间 发 病 率 的 比 较 非 常 困 难 不 同 人 群 的 膀 胱 癌 组 织 类 型 不 同, 在 美 国 及 大 多 数 国 家 中, 以 移 行 细 胞 癌 为 主, 占 膀 胱 癌 的 90% 以 上, 而 非 洲 国 家 则 以 血 吸 虫 感 染 所 致 的 鳞 状 细 胞 癌 为 主, 如 在 埃 及 鳞 状 细 胞 癌 约 占 膀 胱 癌 的 75% 2. 自 然 病 程 大 部 分 膀 胱 癌 患 者 确 诊 时 处 于 分 化 良 好 或 中 等 分 化 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 其 中 约 10% 的 患 者 最 终 发 展 为 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 或 转 移 性 膀 胱 癌 膀 胱 癌 的 大 小 数 目 分 期 与 分 级 与 其 进 展 密 切 相 关, 尤 其 是 分 期 与 分 级, 低 分 期 低 分 级 肿 瘤 发 生 疾 病 进 展 的 风 险 低 于 高 分 期 高 分 级 肿 瘤 总 体 上 说,T 1 期 膀 胱 癌 发 生 肌 层 浸 润 的 风 险 要 远 高 于 T a 期 在 欧 洲 肿 瘤 协 作 组 (EORTC) 广 泛 采 用 的 用 于 预 测 膀 胱 癌 复 发 及 进 展 的 权 重 评 分 表 中,T a 期 膀 胱 癌 发 生 进 展 的 权 重 评 分 为 0, 而 T 1 期 进 展 的 权 重 评 分 则 为 4 但 膀 胱 癌 的 分 级 可 能 是 更 为 重 要 的 预 测 因 子 研 究 发 现,G 1 级 膀 胱 癌 出 现 进 展 的 风 险 (6%) 仅 为 G 3 级 膀 胱 癌 (30%) 的 1/5 一 组 长 达 20 年 的 随 访 资 料 发 现,G 3 级 膀 胱 癌 出 现 疾 病 进 展 风 险 更 高,T a G 1 膀 胱 癌 为 14%, 而 T 1 G 3 则 高 达 45% 但 是 其 复 发 的 风 险 却 相 同, 约 为 50% 原 位 癌 的 发 病 率 占 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 5%~10%,Lamm 将 原 位 癌 分 为 3 型 Ⅰ 型 没 有 侵

14 256 袭 性, 单 一 病 灶, 为 疾 病 的 早 期 阶 段 Ⅱ 型 为 多 病 灶, 可 引 起 膀 胱 刺 激 症 状 Ⅲ 型 合 并 有 一 个 或 多 个 其 他 膀 胱 癌, 会 增 加 肿 瘤 复 发 进 展 及 死 亡 的 风 险 经 腔 内 切 除 的 Ⅱ 型 原 位 癌 发 生 疾 病 进 展 的 风 险 约 54%, 膀 胱 灌 注 化 疗 可 降 低 其 进 展 风 险 至 30%~52%, 而 BCG 膀 胱 灌 注 可 以 将 风 险 降 至 30% 以 下 1.2 致 病 的 危 险 因 素 与 病 因 学 膀 胱 癌 的 发 生 是 复 杂 多 因 素 多 步 骤 的 病 理 变 化 过 程, 既 有 内 在 的 遗 传 因 素, 又 有 外 在 的 环 境 因 素 较 为 明 确 的 两 大 致 病 危 险 因 素 是 吸 烟 和 长 期 接 触 工 业 化 学 产 品 吸 烟 是 目 前 最 为 肯 定 的 膀 胱 癌 致 病 危 险 因 素, 约 30%~50% 的 膀 胱 癌 由 吸 烟 引 起, 吸 烟 可 使 膀 胱 癌 危 险 率 增 加 2~4 倍, 其 危 险 率 与 吸 烟 强 度 和 时 间 成 正 比 另 一 重 要 的 致 病 危 险 因 素 为 长 期 接 触 工 业 化 学 产 品, 职 业 因 素 是 最 早 获 知 的 膀 胱 癌 致 病 危 险 因 素, 约 20% 的 膀 胱 癌 是 由 职 业 因 素 引 起 的, 包 括 从 事 纺 织 染 料 制 造 橡 胶 化 学 药 物 制 剂 和 杀 虫 剂 生 产 油 漆 皮 革 及 铝 铁 和 钢 生 产 柴 油 机 废 气 累 积 也 可 增 加 膀 胱 癌 的 发 生 危 险 其 他 可 能 的 致 病 因 素 还 包 括 慢 性 感 染 ( 细 菌 血 吸 虫 及 HPV 感 染 等 ) 应 用 化 疗 药 物 环 磷 酰 胺 ( 潜 伏 期 6~13 年 ) 滥 用 含 有 非 那 西 汀 的 止 痛 药 (10 年 以 上 ) 盆 腔 放 疗 长 期 饮 用 砷 含 量 高 的 水 和 氯 消 毒 水 咖 啡 人 造 甜 味 剂 及 染 发 另 外, 膀 胱 癌 还 可 能 与 遗 传 有 关, 有 家 族 史 者 发 生 膀 胱 癌 的 危 险 性 明 显 增 加, 遗 传 性 视 网 膜 母 细 胞 瘤 患 者 的 膀 胱 癌 发 生 率 也 明 显 升 高 对 于 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 慢 性 尿 路 感 染 残 余 尿 及 长 期 异 物 刺 激 ( 留 置 导 尿 管 结 石 ) 与 之 关 系 密 切, 其 主 要 见 于 鳞 状 细 胞 癌 和 腺 癌 正 常 膀 胱 细 胞 恶 变 开 始 于 细 胞 DNA 的 改 变 流 行 病 学 证 据 表 明 化 学 致 癌 物 是 膀 胱 癌 的 致 病 因 素, 尤 其 是 芳 香 胺 类 化 合 物, 如 2- 萘 胺 4- 氨 基 联 苯, 广 泛 存 在 于 烟 草 和 各 种 化 学 工 业 中 烟 草 代 谢 产 物 经 尿 液 排 出 体 外, 尿 液 中 的 致 癌 成 分 诱 导 膀 胱 上 皮 细 胞 恶 变 目 前 大 多 数 膀 胱 癌 病 因 学 研 究 集 中 在 基 因 改 变 癌 基 因 是 原 癌 基 因 的 突 变 形 式, 原 癌 基 因 编 码 正 常 细 胞 生 长 所 必 需 的 生 长 因 子 和 受 体 蛋 白 原 癌 基 因 突 变 后 变 为 癌 基 因, 可 使 细 胞 无 节 制 的 分 裂, 导 致 膀 胱 癌 复 发 和 进 展 与 膀 胱 癌 相 关 的 癌 基 因 包 括 HER-2 H-Ras BcL-2 FGFR3 C-myc c-erbb-2 MDM2 CDC91L1 等 膀 胱 癌 发 生 的 另 一 个 重 要 分 子 机 制 是 编 码 调 节 细 胞 生 长 DNA 修 复 或 凋 亡 的 蛋 白 抑 癌 基 因 失 活, 使 DNA 受 损 的 细 胞 不 发 生 凋 亡, 导 致 细 胞 生 长 失 控 研 究 发 现, 含 有 p53 Rb p21 等 抑 癌 基 因 的 号 染 色 体 的 缺 失 或 杂 合 性 丢 失 与 膀 胱 癌 的 发 生 发 展 密 切 相 关, 而 且,p53 Rb 的 突 变 或 失 活 也 与 膀 胱 癌 侵 袭 力 及 预 后 密 切 相 关 近 来,SYK CAGE-1 等 基 因 的 超 甲 基 化 被 认 为 与 膀 胱 癌 的 进 展 相 关 此 外, 膀 胱 癌 的 发 生 还 包 括 编 码 生 长 因 子 或 其 受 体 的 正 常 基 因 的 扩 增 或 过 表 达, 如 EGFR 过 表 达 可 增 加 膀 胱 癌 的 侵 袭 力 及 转 移. 泌 尿 外 科 分 册 2 膀 胱 癌 的 组 织 病 理 学 目 前, 膀 胱 癌 的 分 级 广 泛 采 用 WHO 的 国 际 肿 瘤 组 织 学 分 类 (WHO 1973,1998,2004) 分 级 标 准, 而 浸 润 深 度 则 主 要 以 国 际 抗 癌 联 盟 (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer,UICC,2002)TNM 分 期 法 为 标 准 2.1 膀 胱 癌 的 组 织 学 类 型 被 覆 尿 路 的 上 皮 统 称 为 尿 路 上 皮 (urothelium) 或 移 行 上 皮 (transitional epithelium), 本 指 南 中 主 要 采 用 尿 路 上 皮 的 概 念 膀 胱 癌 包 括 尿 路 上 皮 ( 移 行 ) 细 胞 癌 鳞 状 细 胞 癌 和 腺 细 胞 癌, 其 次 还 有 较 少 见 的 小 细 胞 癌 混 合 型 癌 癌 肉 瘤 及 转 移 性 癌 等 其 中, 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 最 为 常 见, 占 膀 胱 癌 的 90% 以 上 ; 膀 胱 鳞 状 细 胞 癌 比 较 少 见, 约 占 膀 胱 癌 的 3%~7% 膀 胱 腺 癌 更 为 少 见, 占 膀 胱 癌 的 比 例 <2%, 膀 胱 腺 癌 是 膀 胱 外 翻 最 常 见 的 癌 2.2 膀 胱 癌 的 组 织 学 分 级 膀 胱 癌 的 分 级 与 膀 胱 癌 的 复 发 和 侵 袭 行 为 密 切 相 关 膀 胱 肿 瘤 的 恶 性 程 度 以 分 级 (Grade) 表 示 关 于 膀 胱 癌 的 分 级, 目 前 普 遍 采 用 WHO 分 级 法 (WHO 1973,WHO/ISUP 1998,WHO 2004) 1.WHO 1973 分 级 法 1973 年 的 膀 胱 癌 组 织 学 分 级 法 根 据 癌 细 胞 的 分 化 程 度 分 为 高 分 化 中 分 化 和 低 分 化 3 级, 分 别 用 grade 或 grade Ⅰ Ⅱ Ⅲ 表 示 ( 表 1) 表 1 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 恶 性 程 度 分 级 系 统 WHO 1973 分 级 乳 头 状 瘤 尿 路 上 皮 癌 1 级, 分 化 良 好 尿 路 上 皮 癌 2 级, 中 度 分 化 尿 路 上 皮 癌 3 级, 分 化 不 良 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 分 级 乳 头 状 瘤 低 度 恶 性 倾 向 尿 路 上 皮 乳 头 状 瘤 乳 头 状 尿 路 上 皮 癌, 低 分 级 乳 头 状 尿 路 上 皮 癌, 高 分 级 *WHO 1973 WHO 2004 分 级 法 是 两 个 不 同 的 分 类 系 统, 两 者 之 间 不 能 逐 一 对 应 2.WHO/ISUP 分 级 法 1998 年 WHO 和 国 际 泌 尿 病 理 协 会 (International Society of Urological Pathology,ISUP) 提 出 了 非 浸 润 性 尿 路 上 皮 ( 移 行 细 胞 ) 癌 新 分 类 法,2004 年 WHO 正 式 公 布 了 这 一 新 的 分 级 法 此 分 级 法 将 尿 路 上 皮 肿 瘤 分 为 低 度 恶 性 倾 向 尿 路 上 皮 乳 头 状 肿 瘤 (papillary urothelial neoplasms of low malignant potential,punlmp) 低 分 级 和 高 分 级 尿 路 上 皮 癌 ( 表 1)( 上 可 以 查 到 各 级 膀 胱 肿 瘤 的 详 细 描 述 ) 低 度 恶 性 倾 向 尿 路 上 皮 乳 头 状 肿 瘤 的 定 义 为 尿 路 上 皮 乳 头 状 肿 瘤, 其 细 胞 形 态 正 常, 无 恶 性 肿 瘤 的 细 胞 学 特 征 虽 然, 此 种 尿 路 上 皮 肿 瘤 进 展 的 风 险 很 小, 但 不 完 全 属 于 良 性 病 变, 仍 有 复 发 的 可

15 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 能 建 议 使 用 WHO 2004 分 级 法, 以 便 用 统 一 的 标 准 诊 断 膀 胱 肿 瘤, 更 好 地 反 映 肿 瘤 的 危 险 倾 向 但 是, 需 要 更 多 的 临 床 试 验 验 证 新 的 WHO 分 级 法 优 于 WHO 1973 分 级 法 目 前 应 该 同 时 使 用 WHO 1973, WHO 2004 分 级 标 准 2.3 膀 胱 癌 的 分 期 膀 胱 癌 的 分 期 指 肿 瘤 浸 润 深 度 及 转 移 情 况, 是 判 断 膀 胱 肿 瘤 预 后 的 最 有 价 值 的 参 数 目 前 普 遍 采 用 国 际 抗 癌 协 会 的 2002 年 第 6 版 TNM 分 期 法 ( 表 2) 膀 胱 癌 可 分 为 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 (Tis,T a,t 1 ) 和 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 (T 2 以 上 ) 原 位 癌 虽 然 也 属 于 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 但 一 般 分 化 差, 属 于 高 度 恶 性 的 肿 瘤, 向 肌 层 浸 润 性 进 展 的 几 率 要 高 得 多 因 此, 应 将 原 位 癌 与 T a T 1 期 膀 胱 癌 加 以 区 别 表 2 膀 胱 癌 2002 年 TNM 分 期 T( 原 发 肿 瘤 ) T x 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 T 0 无 原 发 肿 瘤 证 据 T a 非 浸 润 性 乳 头 状 癌 T is 原 位 癌 ( 扁 平 癌 ) T 1 肿 瘤 侵 入 上 皮 下 结 缔 组 织 T 2 肿 瘤 侵 犯 肌 层 T 2a 肿 瘤 侵 犯 浅 肌 层 ( 内 侧 半 ) T 2b 肿 瘤 侵 犯 深 肌 层 ( 外 侧 半 ) T 3 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 T 3a 显 微 镜 下 发 现 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 T 3b 肉 眼 可 见 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 ( 膀 胱 外 肿 块 ) T 4 肿 瘤 侵 犯 以 下 任 一 器 官 或 组 织, 如 前 列 腺 子 宫 阴 道 盆 壁 和 腹 壁 T 4a 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 子 宫 或 阴 道 T 4b 肿 瘤 侵 犯 盆 壁 或 腹 壁 N( 淋 巴 结 ) N x 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 N 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 2cm N 2 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 >2cm, 但 <5cm, 或 多 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 <5cm N 3 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 5cm M( 远 处 转 移 ) M x 远 处 转 移 无 法 评 估 M 0 无 远 处 转 移 M 1 远 处 转 移 推 荐 意 见 : 1. 膀 胱 癌 分 期 系 统 推 荐 采 用 膀 胱 癌 2002 年 TNM 分 期 系 统 (UICC) 2. 膀 胱 癌 分 级 系 统 在 证 明 新 的 WHO 分 级 法 比 WHO 1973 分 级 法 更 合 理 之 前, 应 该 同 时 使 用 WHO 1973 和 WHO 2004 分 级 法 3 膀 胱 癌 的 诊 断 3.1 早 期 检 测 与 症 状 血 尿 是 膀 胱 癌 最 常 见 的 症 状, 尤 其 是 间 歇 全 程 257 无 痛 性 血 尿, 可 表 现 为 肉 眼 血 尿 或 镜 下 血 尿, 血 尿 出 现 时 间 及 出 血 量 与 肿 瘤 恶 性 程 度 分 期 大 小 数 目 形 态 并 不 一 致 膀 胱 癌 患 者 亦 有 尿 频 尿 急 排 尿 困 难 和 盆 腔 疼 痛 为 首 发 表 现, 为 膀 胱 癌 另 一 类 常 见 的 症 状, 常 与 弥 漫 性 原 位 癌 或 浸 润 性 膀 胱 癌 有 关, 而 T a T 1 期 肿 瘤 无 此 类 症 状 其 他 症 状 还 包 括 输 尿 管 梗 阻 所 致 腰 胁 部 疼 痛 下 肢 水 肿 盆 腔 包 块 尿 潴 留 有 的 患 者 就 诊 时 即 表 现 为 体 重 减 轻 肾 功 能 不 全 腹 痛 或 骨 痛, 均 为 晚 期 症 状 3.2 体 格 检 查 膀 胱 癌 患 者 触 及 盆 腔 包 块 多 是 局 部 进 展 性 肿 瘤 的 证 据 体 检 还 包 括 经 直 肠 经 阴 道 指 检 和 麻 醉 下 腹 部 双 合 诊 等, 但 体 检 在 T a T 1 期 膀 胱 癌 中 的 诊 断 价 值 有 限 3.3 影 像 学 检 查 1. 超 声 检 查 超 声 检 查 可 通 过 三 种 途 径 ( 经 腹 经 直 肠 经 尿 道 ) 进 行, 可 同 时 检 查 肾 脏 输 尿 管 前 列 腺 和 其 他 脏 器 ( 如 肝 脏 等 ) 经 直 肠 超 声 显 示 膀 胱 三 角 区 膀 胱 颈 和 前 列 腺 较 清 楚 经 尿 道 超 声 应 用 不 太 广 泛, 需 麻 醉, 但 影 像 清 晰, 分 期 准 确 性 较 高 国 外 报 道 经 尿 道 超 声 判 定 肿 瘤 分 期, 与 病 理 分 期 相 比, 结 果 显 示 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 准 确 率 为 94%~100%, 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 准 确 率 为 63%~96.8% 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 还 可 显 示 肿 瘤 基 底 部 血 流 信 号, 但 膀 胱 肿 瘤 血 流 征 象 对 术 前 肿 瘤 分 期 分 级 帮 助 不 大 总 之, 超 声 检 查 不 仅 可 以 发 现 膀 胱 癌, 还 有 助 于 膀 胱 癌 分 期, 了 解 有 无 局 部 淋 巴 结 转 移 及 周 围 脏 器 侵 犯, 尤 其 适 用 于 造 影 剂 过 敏 者 2. 泌 尿 系 统 平 片 和 静 脉 尿 路 造 影 (KUB+IVU) 泌 尿 系 统 平 片 及 静 脉 尿 路 造 影 检 查 一 直 被 视 为 膀 胱 癌 患 者 的 常 规 检 查, 以 期 发 现 并 存 的 上 尿 路 肿 瘤 但 初 步 诊 断 时 此 项 检 查 的 必 要 性 目 前 受 到 质 疑, 因 为 其 获 得 的 重 要 信 息 量 较 少 泌 尿 系 统 CT 成 像 (CTU) 可 替 代 传 统 IVU 检 查, 可 提 供 更 多 的 检 查 信 息, 而 缺 点 是 更 多 的 射 线 暴 露 量 一 组 793 例 膀 胱 肿 瘤 患 者 上 尿 路 肿 瘤 发 生 率 仅 有 1.1%(9 例 ), 耐 IVU 只 对 6 例 做 出 诊 断 但 如 果 怀 疑 有 T 1 G 3 肿 瘤 ( 该 类 肿 瘤 可 致 上 尿 路 肿 瘤 发 生 率 增 加 7%) 浸 润 性 膀 胱 肿 瘤 或 膀 胱 肿 瘤 并 发 肾 盂 输 尿 管 肿 瘤 以 及 有 肾 积 水 征 象 时 仍 有 其 应 用 价 值 3.CT 检 查 传 统 CT( 平 扫 + 增 强 扫 描 ) 对 诊 断 膀 胱 肿 瘤 有 一 定 价 值, 可 发 现 较 大 肿 瘤, 还 可 与 血 块 鉴 别 近 年 来, 多 排 (64~128 排 ) 螺 旋 CT 分 辨 率 大 大 提 高, 可 以 发 现 较 小 肿 瘤 (1~5mm), 但 是 原 位 癌 仍 不 易 被 发 现, 不 能 了 解 输 尿 管 情 况, 分 期 准 确 性 不 高, 肿 大 淋 巴 结 不 能 区 分 是 转 移 还 是 炎 症, 不 能 准 确 区 分 肿 瘤 是 局 限 于 膀 胱 还 是 侵 犯 到 膀 胱 外, 而 且 既 往 有 肿 瘤 切 除 史 者 可 因 局 部 炎 症 反 应 所 致 的 假 象 而 造 成 分 期 过 高 因 此, 如 果 膀 胱 镜 发 现 肿 瘤 为 实

16 258 质 性 ( 无 蒂 ) 有 浸 润 到 肌 层 的 可 能 或 了 解 肝 脏 有 无 病 变 时 可 进 行 CT 检 查 一 组 浸 润 性 膀 胱 肿 瘤 患 者 行 CT 检 查, 诊 断 准 确 率 只 有 54.9%,39% 分 期 偏 低,6.1% 偏 高 但 患 者 若 存 在 尿 道 狭 窄 或 膀 胱 有 活 动 性 出 血 不 能 进 行 膀 胱 镜 检 查,CT 仍 有 其 优 越 性 CT 仿 真 膀 胱 镜 可 获 取 与 膀 胱 镜 相 似 的 视 觉 信 息, 虽 不 能 完 全 替 代 膀 胱 镜, 但 有 其 应 用 价 值, 是 膀 胱 镜 较 好 的 替 代 和 补 充 方 法 施 行 CT 仿 真 膀 胱 镜 时, 一 种 方 法 是 将 尿 液 引 出, 用 气 体 充 盈 膀 胱, 然 后 进 行 扫 描, 将 所 获 数 据 进 行 三 维 重 建 采 用 CT 仿 真 膀 胱 镜 检 查 准 确 率 为 88%,CT 仿 真 膀 胱 镜 对 >5mm 的 肿 块 能 准 确 识 别, 并 可 以 显 示 小 至 2mm 的 粘 膜 异 常 CT 仿 真 膀 胱 镜 检 查 还 可 经 静 脉 或 经 膀 胱 注 入 造 影 剂 进 行 对 比 国 内 一 项 研 究 对 膀 胱 癌 患 者 行 螺 旋 CT 多 平 面 重 组 (MPR) 三 维 (3D) 重 建 和 CT 仿 真 膀 胱 镜 (CTVC) 成 像, 结 果 显 示 CT 对 肿 瘤 术 前 分 期 准 确 率 为 87.7%, 轴 位 图 像 能 较 好 显 示 浸 润 深 度 MPR 可 更 直 观 观 察 肿 瘤 起 源 向 周 围 侵 犯 情 况 及 其 与 输 尿 管 的 关 系 3D 和 CTVC 能 清 楚 显 示 肿 瘤 大 体 形 态 及 其 与 输 尿 管 开 口 的 关 系 4. 胸 部 检 查 术 前 应 常 规 拍 胸 部 X 线 片, 了 解 有 无 肺 部 转 移 对 肺 部 转 移 最 敏 感 的 检 查 方 法 是 胸 部 CT 5.MRI 检 查 传 统 MRI 对 膀 胱 癌 检 查 并 无 明 显 优 越 之 处 MRI 检 查 膀 胱,T1 加 权 像 尿 呈 极 低 信 号, 膀 胱 壁 为 低 至 中 度 信 号, 而 膀 胱 周 围 脂 肪 为 高 信 号 T1 加 权 像 有 助 于 检 查 扩 散 至 邻 近 脂 肪 的 肿 瘤 淋 巴 结 转 移 以 及 骨 转 移 情 况, 甚 至 可 评 价 除 前 列 腺 以 外 的 邻 近 器 官 受 侵 犯 情 况 T2 加 权 像 尿 液 呈 高 信 号, 正 常 逼 尿 肌 呈 低 信 号, 而 大 多 数 膀 胱 癌 为 中 等 信 号 低 信 号 的 逼 尿 肌 下 方 的 肿 瘤 出 现 中 断 现 象 提 示 肌 层 浸 润 因 此,MRI 有 助 于 肿 瘤 分 期 动 态 MRI 在 显 示 是 否 有 尿 路 上 皮 癌 存 在 以 及 肌 层 侵 犯 程 度 方 面 准 确 性 高 于 CT 或 非 增 强 MRI 由 于 膀 胱 肿 瘤 的 平 均 表 观 弥 散 系 数 (ADC) 较 周 围 组 织 低, 弥 散 加 权 成 像 (DWI) 可 能 在 评 估 肿 瘤 侵 犯 周 围 组 织 中 有 价 值 应 用 MRI 仿 真 膀 胱 镜 诊 断 肿 瘤 效 果 较 好 ( 包 括 较 小 肿 瘤 ) 膀 胱 癌 患 者 行 MRI 膀 胱 造 影, 以 术 中 或 膀 胱 镜 结 果 作 为 参 考 标 准, 仿 真 膀 胱 镜 重 建 与 多 维 重 建 的 敏 感 性 和 特 异 性 较 高 在 分 期 方 面, 应 用 增 强 剂 行 MRI 检 查 进 行 分 期, 可 区 分 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 与 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 以 及 浸 润 深 度, 也 可 发 现 正 常 大 小 淋 巴 结 有 无 转 移 征 象 例 如, 应 用 铁 剂 作 为 增 强 剂 可 鉴 别 淋 巴 结 有 无 转 移 : 良 性 增 大 的 淋 巴 结 可 吞 噬 铁 剂, 在 T2 加 权 像 上 信 号 强 度 降 低, 而 淋 巴 结 转 移 则 无 此 征 象 最 近 有 人 评 价 钆 增 强 MRI 对 膀 胱 癌 分 期 的 准 确 程 度, MRI 分 期 准 确 率 为 62%,32% 出 现 分 期 过 高, 但 在 区 分 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 与 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 或 区 分 肿 瘤 局 限 于 膀 胱 与 否 方 面,MRI 分 期 准 确 率 则 分 别 提. 泌 尿 外 科 分 册 高 到 85% 和 82% 在 检 测 有 无 骨 转 移 时 MRI 敏 感 性 远 高 于 CT, 甚 至 高 于 核 素 骨 扫 描 6. 骨 扫 描 一 般 不 做 常 规 使 用 只 在 浸 润 性 肿 瘤 患 者 出 现 骨 痛, 怀 疑 有 骨 转 移 时 使 用 7.PET( 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 ) 一 般 不 用 于 诊 断, 因 示 踪 剂 FDG( 氟 脱 氧 葡 萄 糖 ) 经 肾 脏 排 泌 入 膀 胱 会 影 响 对 较 小 肿 瘤 的 诊 断, 而 且 费 用 较 高, 限 制 了 其 应 用 有 关 肿 瘤 分 期 目 前 研 究 较 少, 例 数 不 多, 因 而 结 果 也 不 甚 相 同 尽 管 已 有 使 用 新 型 示 踪 剂 ( 如 胆 碱 蛋 氨 酸 ) 的 报 道, 有 限 的 数 据 显 示 11C- 胆 碱 可 能 是 检 测 淋 巴 结 转 移 的 一 种 很 有 前 途 的 示 踪 剂, 但 还 需 进 一 步 证 实 3.4 尿 细 胞 学 尿 细 胞 学 检 查 是 膀 胱 癌 诊 断 和 术 后 随 诊 的 主 要 方 法 之 一 尿 标 本 的 采 集 一 般 是 通 过 自 然 排 尿, 也 可 以 通 过 膀 胱 冲 洗, 这 样 能 得 到 更 多 的 癌 细 胞, 利 于 提 高 诊 断 率 尿 细 胞 学 阳 性 意 味 着 泌 尿 道 的 任 何 部 分, 包 括 : 肾 盏 肾 盂 输 尿 管 膀 胱 和 尿 道, 存 在 尿 路 上 皮 癌 的 可 能 根 据 文 献 报 道, 尿 细 胞 学 检 测 膀 胱 癌 的 敏 感 性 为 13%~75%, 特 异 性 为 85%~100% 敏 感 性 与 癌 细 胞 恶 性 分 级 密 切 相 关, 分 级 低 的 膀 胱 癌 敏 感 性 较 低, 一 方 面 是 由 于 肿 瘤 细 胞 分 化 较 好, 其 特 征 与 正 常 细 胞 相 似, 不 易 鉴 别, 另 一 方 面 由 于 癌 细 胞 之 间 黏 结 相 对 紧 密, 没 有 足 够 多 的 癌 细 胞 脱 落 到 尿 中 而 被 检 测 到, 所 以 尿 细 胞 学 阴 性 并 不 能 排 除 低 级 别 尿 路 上 皮 癌 的 存 在 ; 相 反, 分 级 高 的 膀 胱 癌 或 原 位 癌, 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 高 尿 标 本 中 癌 细 胞 数 量 少 细 胞 的 不 典 型 或 退 行 性 变 泌 尿 系 感 染 结 石 膀 胱 灌 注 治 疗 和 检 查 者 的 技 术 差 异 等 因 素 会 影 响 尿 细 胞 学 检 查 结 果 3.5 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 为 了 提 高 无 创 检 测 膀 胱 癌 的 水 平, 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 的 研 究 受 到 了 很 大 的 关 注, 美 国 FDA 已 经 批 准 将 BTAstat BTAtrak NMP22 FDP ImmunoCyt 和 FISH 用 于 膀 胱 癌 的 检 测 其 他 还 有 许 多 的 标 记 物, 如 : 端 粒 酶 存 活 素 (survivin) 微 卫 星 分 析 CYFRA21-1 和 LewisX 等, 在 检 测 膀 胱 癌 的 临 床 研 究 中 显 示 了 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 虽 然 大 部 分 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 显 示 出 了 较 高 的 敏 感 性, 但 是 其 特 异 性 却 普 遍 低 于 尿 细 胞 学 检 查, 到 目 前 为 止, 仍 然 没 有 一 种 理 想 的 标 记 物 能 够 取 代 膀 胱 镜 和 尿 细 胞 学 检 查 而 对 膀 胱 癌 的 诊 断 治 疗 术 后 随 诊 和 预 后 等 方 面 做 出 足 够 的 判 断 相 信 随 着 新 技 术 的 出 现, 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 的 研 究 和 应 用 前 景 是 光 明 的 3.6 膀 胱 镜 检 查 和 活 检 膀 胱 镜 检 查 和 活 植 是 诊 断 膀 胱 癌 最 可 靠 的 方 法 通 过 膀 胱 镜 检 查 可 以 明 确 膀 胱 肿 瘤 的 数 目 大 小 形 态 ( 乳 头 状 的 或 广 基 的 ) 部 位 以 及 周 围 膀 胱 粘 膜 的 异 常 情 况, 同 时 可 以 对 肿 瘤 和 可 疑 病 变 进 行 活 检 以 明 确 病 理 诊 断 如 有 条 件, 建 议 使 用 软 性 膀 镜 检 查, 与 硬 性 膀 胱 镜 相 比, 该 方 法 具 有 损 伤 小

17 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 视 野 无 盲 区 相 对 舒 适 等 优 点 膀 胱 肿 瘤 通 常 是 多 灶 性 的, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 可 以 伴 有 原 位 癌 或 发 育 不 良, 表 现 为 类 似 炎 症 的 淡 红 色 绒 毛 样 的 粘 膜 改 变, 也 可 以 完 全 表 现 为 正 常 不 建 议 对 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 正 常 膀 胱 粘 膜 实 行 常 规 的 随 机 活 检 或 选 择 性 活 检, 因 为 发 现 原 位 癌 的 可 能 性 很 低 ( 小 于 2%), 特 别 是 对 于 那 些 低 风 险 的 膀 胱 癌 但 当 尿 脱 落 细 胞 学 检 查 阳 性 或 膀 胱 粘 膜 表 现 异 常 时, 建 议 行 选 择 性 活 检 (selected biopsy), 以 明 确 诊 断 和 了 解 肿 瘤 范 围 在 尿 细 胞 学 检 查 阳 性 而 膀 胱 粘 膜 表 现 为 正 常 怀 疑 有 原 位 癌 存 在 时, 应 考 虑 行 随 机 活 检 如 果 膀 胱 肿 瘤 为 原 位 癌 多 发 性 癌 或 者 肿 瘤 位 于 膀 胱 三 角 区 或 颈 部 时, 并 发 前 列 腺 部 尿 道 癌 的 危 险 性 增 加, 建 议 行 前 列 腺 部 尿 道 活 检, 此 外, 尿 细 胞 学 阳 性 或 前 列 腺 部 尿 道 粘 膜 表 现 异 常 时, 也 应 行 该 部 位 的 活 检 3.7 诊 断 性 经 尿 道 电 切 术 (TUR) 如 果 影 像 学 检 查 发 现 膀 胱 内 有 非 肌 层 浸 润 的 肿 瘤 占 位 病 变, 可 以 省 略 膀 胱 镜 检 查, 直 接 行 TUR, 这 样 可 以 达 到 两 个 目 的, 一 是 切 除 肿 瘤, 二 是 明 确 肿 瘤 的 病 理 诊 断 和 分 级 分 期, 为 进 一 步 治 疗 以 及 判 断 预 后 提 供 依 据 TUR 方 法 : 如 果 肿 瘤 较 小 ( 小 于 1cm), 可 以 将 肿 瘤 与 其 基 底 的 部 分 膀 胱 壁 一 起 切 除 送 病 理 检 查 ; 如 果 肿 瘤 较 大, 则 行 分 步 骤 切 除, 先 将 肿 瘤 的 突 起 部 分 切 除, 然 后 切 除 肿 瘤 的 基 底 部 分, 基 底 部 分 应 包 含 膀 胱 壁 肌 层, 最 后 切 除 肿 瘤 的 周 边 区 域, 将 这 三 部 分 标 本 分 别 进 病 理 检 查 TUR 时 尽 量 避 免 烧 灼, 以 减 少 对 标 本 组 织 的 破 坏 ( 也 可 以 使 用 活 检 钳 对 肿 瘤 基 底 部 以 及 周 围 粘 膜 进 行 活 检, 这 样 能 够 有 效 地 保 护 标 本 组 织 不 受 损 伤, 可 以 配 合 TUR 酌 情 使 用 ) 3.8 荧 光 膀 胱 镜 检 查 荧 光 膀 胱 镜 检 查 是 通 过 向 膀 胱 内 灌 注 光 敏 剂, 如 :5- 氨 基 酮 戊 酸 (5-ALA) Hexaminolaevulinate (HAL) 或 Hypericin, 产 生 的 荧 光 物 质 能 高 选 择 的 积 累 在 新 生 的 膀 胱 粘 膜 组 织 中, 在 激 光 激 发 下 病 灶 部 位 显 示 为 红 色 荧 光, 与 正 常 膀 胱 粘 膜 的 蓝 色 荧 光 形 成 鲜 明 对 比, 能 够 发 现 普 通 膀 胱 镜 难 以 发 现 的 小 肿 瘤 发 育 不 良 或 原 位 癌, 检 出 率 可 以 提 高 14%~25% 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 指 南 推 荐, 在 怀 疑 有 膀 胱 原 位 癌 或 尿 细 胞 学 检 查 阳 性 而 普 通 膀 胱 镜 检 查 正 常 时, 应 该 考 虑 使 用 荧 光 膀 胱 镜 做 进 一 步 检 查 近 来 有 报 道, 在 荧 光 膀 胱 镜 引 导 下 行 膀 胱 肿 瘤 电 切 术, 与 普 通 的 电 切 术 相 比, 能 够 明 显 降 低 肿 瘤 的 术 后 复 发 率, 但 对 肿 瘤 的 进 展 率 和 患 者 生 存 率 的 影 响 还 有 待 于 做 进 一 步 的 临 床 观 察 荧 光 膀 胱 镜 的 缺 点 是 诊 断 膀 胱 癌 的 特 异 性 相 对 不 高, 炎 症 近 期 膀 胱 肿 瘤 电 切 术 和 膀 胱 灌 注 治 疗 会 导 致 假 阳 性 结 果 3.9 二 次 经 尿 道 电 切 术 (ReTUR) 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 电 切 术 后, 相 当 多 的 肿 瘤 复 发 是 由 于 肿 瘤 残 余 造 成 的, 特 别 是 中 高 分 级 259 的 T 1 期 膀 胱 癌, 首 次 电 切 术 后 肿 瘤 残 余 率 可 以 达 到 33.8%~36%, 此 外, 由 于 电 切 技 术 和 送 检 肿 瘤 标 本 质 量 问 题, 首 次 电 切 还 可 以 造 成 一 部 分 肿 瘤 的 病 理 分 期 偏 差 一 些 学 者 建 议, 对 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 在 首 次 电 切 术 后 短 期 内 进 行 ReTUR, 特 别 是 对 那 些 高 风 险 的 T 1 期 膀 胱 癌, 可 以 降 低 术 后 肿 瘤 复 发 率 和 进 展 率, 并 且 可 以 获 得 更 准 确 的 肿 瘤 病 理 分 期 文 献 报 道,ReTUR 可 以 使 T 1 期 膀 胱 癌 患 者 术 后 的 肿 瘤 复 发 率 由 63.24% 降 到 25.68%, 肿 瘤 进 展 率 由 11.76% 降 到 4.05% 至 于 首 次 电 切 术 后 何 时 进 行 ReTUR 目 前 还 没 有 定 论, 多 数 学 者 建 议 在 首 次 电 切 术 后 2~6 周 内 进 行 推 荐 意 见 : 1. 膀 胱 肿 瘤 患 者 需 询 问 病 史, 做 体 格 检 查 尿 常 规 B 超 尿 脱 落 细 胞 学 IVU 检 查 及 胸 部 X 线 片 2. 对 所 有 考 虑 膀 胱 癌 的 患 者 应 行 膀 胱 镜 检 查 及 病 理 活 检 或 诊 断 性 TUR 3. 对 怀 疑 原 位 癌 尿 脱 落 细 胞 学 阳 性 而 无 明 确 粘 膜 异 常 者 应 考 虑 随 机 活 检 4. 对 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 根 据 需 要 可 选 择 盆 腔 CT/MRI 骨 扫 描 4 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 治 疗 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 (non muscle-invasive bladder cancer) 或 表 浅 性 膀 胱 癌 (superficial bladder cancer) 占 初 发 膀 胱 肿 瘤 的 70%, 其 中 T a 占 70% T 1 占 20% Tis 占 10% T a 和 T 1 虽 然 都 属 于 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 但 两 者 的 生 物 学 特 性 有 显 著 不 同, 由 于 固 有 层 内 血 管 和 淋 巴 管 丰 富, 故 T 1 容 易 发 生 肿 瘤 扩 散 某 些 因 素 同 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 预 后 密 切 相 关 其 中 与 复 发 密 切 相 关 的 因 素 包 括 肿 瘤 数 目 肿 瘤 的 复 发 频 率, 尤 其 是 术 后 3 个 月 时 有 无 复 发 肿 瘤 大 小 肿 瘤 分 级 与 肿 瘤 进 展 最 相 关 的 因 素 包 括 肿 瘤 的 病 理 分 级 和 肿 瘤 分 期 膀 胱 颈 处 的 肿 瘤 预 后 较 差 根 据 复 发 风 险 及 预 后 的 不 同, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 可 分 为 以 下 三 组 : 1. 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 单 发 T a G 1 ( 低 级 别 尿 路 上 皮 癌 ) 直 径 <3cm( 注 : 必 须 同 时 具 备 以 上 条 件 才 是 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 ) 2. 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 多 发 或 高 复 发 T 1 G 3 ( 高 级 别 尿 路 上 皮 癌 ) Tis 3. 中 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 除 以 上 两 类 的 其 他 情 况, 包 括 肿 瘤 多 发 T a ~T 1 G 1 ~G 2 ( 低 级 别 尿 路 上 皮 癌 ) 直 径 >3cm 等 欧 洲 膀 胱 癌 指 南 根 据 EORTC 评 分 表 的 肿 瘤 评 分, 将 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 分 为 低 危 中 危 和 高 危 ( 参 见 膀 胱 癌 的 预 后 因 素 一 节 ) 4.1 手 术 治 疗 1. 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 (TUR-BT) 既 是 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 重 要 诊 断 方 法, 同 时 也 是 主 要 的 治 疗 手 段 膀 胱 肿 瘤 的 确 切 病 理 分 级 分 期 都 需 要 借 助 首 次 TUR-BT 后 的 病 理

18 260 结 果 获 得 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 有 两 个 目 的 : 一 是 切 除 肉 眼 可 见 的 全 部 肿 瘤, 二 是 切 除 组 织 进 行 病 理 分 级 和 分 期 TUR-BT 术 应 将 肿 瘤 完 全 切 除 直 至 露 出 正 常 的 膀 胱 壁 肌 层 肿 瘤 切 除 后, 建 议 进 行 基 底 部 组 织 活 检, 便 于 病 理 分 期 和 下 一 步 治 疗 方 案 的 确 定 对 于 肿 瘤 切 除 不 完 全 标 本 内 无 肌 层 高 级 别 肿 瘤 和 T 1 期 肿 瘤, 建 议 术 后 2~6 周 再 次 行 TUR- BT, 可 以 降 低 术 后 复 发 概 率 2. 经 尿 道 激 光 手 术 激 光 手 术 可 以 凝 固, 也 可 以 汽 化, 其 疗 效 及 复 发 率 与 经 尿 道 手 术 相 近 但 术 前 需 进 行 肿 瘤 活 检 以 便 进 行 病 理 诊 断 激 光 手 术 对 于 肿 瘤 分 期 有 困 难, 一 般 适 合 于 乳 头 状 低 级 别 尿 路 上 皮 癌, 以 及 病 史 为 低 级 别 低 分 期 的 尿 路 上 皮 癌 3. 光 动 力 学 治 疗 光 动 力 学 治 疗 (photodynamic therapy,pdt) 是 利 用 膀 胱 镜 将 激 光 与 光 敏 剂 相 结 合 的 治 疗 方 法 肿 瘤 细 胞 摄 取 光 敏 剂 后, 在 激 光 作 用 下 产 生 单 态 氧, 使 肿 瘤 细 胞 变 性 坏 死 膀 胱 原 位 癌 控 制 膀 胱 肿 瘤 出 血 肿 瘤 多 次 复 发 不 能 耐 受 手 术 治 疗 等 情 况 可 以 选 择 此 疗 法 4.2 术 后 辅 助 治 疗 术 后 膀 胱 灌 注 化 疗 TUR-BT 术 后 有 10%~67% 的 患 者 会 在 12 个 月 内 复 发, 术 后 5 年 内 有 24%~84% 的 患 者 复 发, 可 能 与 新 发 肿 瘤 肿 瘤 细 胞 种 植 或 原 发 肿 瘤 切 除 不 完 全 有 关 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 TUR-BT 术 后 复 发 有 两 个 高 峰 期, 分 别 为 术 后 的 100~200 天 和 术 后 的 600 天 术 后 复 发 的 第 一 个 高 峰 期 同 术 中 肿 瘤 细 胞 播 散 有 关, 而 术 后 膀 胱 灌 注 治 疗 可 以 大 大 降 低 由 于 肿 瘤 细 胞 播 散 而 引 起 的 复 发 尽 管 在 理 论 上 TUR-BT 术 可 以 完 全 切 除 非 肌 层 浸 润 的 膀 胱 癌, 但 在 临 床 治 疗 中 仍 有 很 高 的 复 发 概 率, 而 且 有 些 病 例 会 发 展 为 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 单 纯 TUR-BT 术 不 能 解 决 术 后 高 复 发 和 进 展 问 题, 因 此 建 议 所 有 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 术 后 均 进 行 辅 助 性 膀 胱 灌 注 治 疗 1.TUR-BT 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 TUR-BT 术 后 24 小 时 内 完 成 表 柔 比 星 (epirubicin) 或 丝 裂 霉 素 (mitomycin) 等 膀 胱 灌 注 化 疗 可 以 使 肿 瘤 复 发 率 降 低 39%, 因 此 推 荐 所 有 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 TUR-BT 术 后 24 小 时 内 均 进 行 膀 胱 灌 注 化 疗, 但 术 中 有 膀 胱 穿 孔 或 术 后 明 显 血 尿 时 不 宜 采 用 TUR- BT 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 对 单 发 和 多 发 膀 胱 癌 均 有 效 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 术 后 即 刻 灌 注 后, 肿 瘤 复 发 的 概 率 很 低, 因 此 即 刻 灌 注 后 可 以 不 再 继 续 进 行 膀 胱 灌 注 治 疗 2. 术 后 早 期 膀 胱 灌 注 化 疗 及 维 持 膀 胱 灌 注 化 疗 对 于 中 危 和 高 危 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 术 后 24 小 时 内 即 刻 膀 胱 灌 注 治 疗 后, 建 议 继 续 膀 胱 灌 注 化 疗, 每 周 1 次, 共 4~8 周, 随 后 进 行 膀 胱 维 持 灌 注 化 疗, 每 月 1 次, 共 6~12 个 月 研 究 显 示, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 维 持 灌 注 治 疗 6 个 月 以 上 时 不 能 继 续 降 低 肿 瘤 的 复 发 概 率, 因 此 建 议 术 后 维 持 膀 胱 灌 注 治 疗 6 个 月 但 也 有 研 究 发 现 表 柔 比 星 维 持 灌 注 1 年 可 以 降 低 膀 胱 肿 瘤 的 复 发 概 率 灌 注 期 间 出 现 严 重. 泌 尿 外 科 分 册 的 膀 胱 刺 激 症 状 时, 应 延 迟 或 停 止 灌 注 治 疗, 以 免 继 发 膀 胱 挛 缩, 膀 胱 灌 注 治 疗 的 副 作 用 与 药 物 剂 量 和 灌 注 频 率 有 关 膀 胱 灌 注 治 疗 主 要 用 于 减 少 膀 胱 肿 瘤 的 复 发, 没 有 证 据 显 示 其 能 预 防 肿 瘤 进 展 3. 膀 胱 灌 注 化 疗 的 药 物 膀 胱 灌 注 化 疗 常 用 药 物 包 括 表 柔 比 星 丝 裂 霉 素 吡 柔 比 星 阿 霉 素 羟 基 喜 树 碱 等 尿 液 的 ph 值 化 疗 药 的 浓 度 与 膀 胱 灌 注 化 疗 效 果 有 关, 并 且 药 物 浓 度 比 药 量 更 重 要 化 疗 药 物 应 通 过 导 尿 管 灌 入 膀 胱, 并 保 留 0.5~2 小 时 ( 注 : 膀 胱 内 保 留 时 间 需 依 据 药 物 说 明 书 ) 灌 注 前 不 要 大 量 饮 水, 避 免 尿 液 将 药 物 稀 释 表 柔 比 星 的 常 用 剂 量 为 50~80mg, 丝 裂 霉 素 为 20~60mg, 吡 柔 比 星 为 30mg, 羟 基 喜 树 碱 为 10~20mg 其 他 的 化 疗 药 物 还 包 括 吉 西 他 滨 等 膀 胱 灌 注 化 疗 的 主 要 副 作 用 是 化 学 性 膀 胱 炎, 程 度 与 灌 注 剂 量 和 频 率 相 关,TUR-BT 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 更 应 注 意 药 物 的 副 作 用 多 数 副 作 用 在 停 止 灌 注 后 可 以 自 行 改 善 术 后 膀 胱 灌 注 免 疫 治 疗 1. 卡 介 苗 (BCG) BCG 膀 胱 灌 注 指 征,BCG 的 确 切 作 用 机 制 尚 不 清 楚, 多 数 研 究 认 为 是 通 过 免 疫 反 应 介 导 的 BCG 适 合 于 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 治 疗, 可 以 预 防 膀 胱 肿 瘤 的 进 展 BCG 不 能 改 变 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 病 程, 而 且 由 于 BCG 灌 注 的 副 作 用 发 生 率 较 高, 对 于 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 不 建 议 行 RCG 灌 注 治 疗 对 于 中 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 而 言, 其 术 后 5 年 肿 瘤 复 发 概 率 为 42%~65%, 而 进 展 概 率 为 5%~8%, 因 此, 中 危 非 肌 层 浸 润 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 膀 胱 灌 注 的 主 要 目 的 是 防 止 肿 瘤 复 发, 一 般 建 议 采 用 膀 胱 灌 注 化 疗, 某 些 情 况 也 可 以 采 用 BCG 灌 注 治 疗 由 于 术 后 膀 胱 有 创 面, 因 此 术 后 即 刻 灌 注 治 疗 应 避 免 采 用 BCG, 以 免 引 起 严 重 的 副 作 用 BCG 膀 胱 灌 注 的 剂 量 :BCG 治 疗 一 般 采 用 6 周 灌 注 诱 导 免 疫 应 答, 再 加 3 周 的 灌 注 强 化 以 维 持 良 好 的 免 疫 反 应 BCG 灌 注 用 于 治 疗 高 危 非 肌 层 浸 润 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 时, 一 般 采 用 常 规 剂 量 (120~150mg);BCG 用 于 预 防 非 肌 层 浸 润 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 复 发 时, 一 般 采 用 低 剂 量 (60~75mg) 研 究 发 现 采 用 1/3 剂 量 BCG 灌 注 治 疗 中 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 时, 其 疗 效 与 全 剂 量 疗 效 相 同, 副 作 用 却 明 显 降 低 不 同 BCG 菌 株 之 间 的 疗 效 没 有 差 别 BCG 灌 注 一 般 在 TUR-BT 术 后 2 周 开 始 BCG 维 持 灌 注 可 以 使 膀 胱 肿 瘤 进 展 概 率 降 低 37% 需 维 持 BCG 灌 注 1~3 年 ( 至 少 维 持 灌 注 1 年 ), 因 此 建 议 在 个 月 时 重 复 BCG 灌 注, 以 保 持 和 强 化 疗 效 BCG 膀 胱 灌 注 的 主 要 副 作 用 为 膀 胱 刺 激 症 状 和 全 身 流 感 样 症 状, 少 见 的 副 作 用 包 括 结 核 败 血 症 前 列 腺 炎 附 睾 炎 肝 炎 等 因 此,TUR-BT 术 后 膀 胱 有 开 放 创 面 或 有 肉 眼 血 尿 等 情 况 下, 不 能 进 行 BCG 膀 胱 灌 注 2. 免 疫 调 节 剂 一 些 免 疫 调 节 剂 与 化 疗 药 物 一 样 可 以 预 防 膀 胱 肿 瘤 的 复 发, 包 括 干 扰 素 钥 孔 戚 血 蓝 素 (keyhole limpet hemocyanin,klh) 等 复 发 肿 瘤 的 灌 注 治 疗

19 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 膀 胱 肿 瘤 复 发 后, 一 般 建 议 再 次 TUR-BT 治 疗 依 照 TUR-BT 术 后 分 级 及 分 期, 按 上 述 方 案 重 新 进 行 膀 胱 灌 注 治 疗 对 频 繁 复 发 和 多 发 者, 建 议 行 BCG 灌 注 治 疗 膀 胱 原 位 癌 的 治 疗 膀 胱 原 位 癌 的 治 疗 方 案 是 行 彻 底 的 TUR-BT 术, 术 后 行 BCG 膀 胱 灌 注 治 疗 BCG 灌 注 每 周 1 次, 每 6 周 为 1 个 周 期,1 个 周 期 后 有 70% 完 全 缓 解 休 息 6 周 后, 进 行 膀 胱 镜 检 和 尿 脱 落 细 胞 学 检 查, 结 果 阳 性 者 再 进 行 1 个 周 期, 共 6 周 的 灌 注 治 疗 另 有 15% 的 病 例 获 得 缓 解 休 息 6 周 后, 重 复 膀 胱 镜 检 和 尿 脱 落 细 胞 学 检 查, 若 结 果 仍 为 阳 性, 建 议 行 膀 胱 根 治 性 切 除 术 及 尿 道 根 治 性 切 除 术 对 于 缓 解 的 病 例, 应 在 第 和 36 个 月 时 进 行 1 个 周 期 的 BCG 灌 注 防 止 复 发 BCG 治 疗 缓 解 率 83%~93%, 有 11%~21% 在 5~7 年 内 死 于 该 病 无 效 及 不 完 全 反 应 肿 瘤 进 展 率 33%~67% 若 治 疗 9 个 月 时 未 完 全 缓 解 或 肿 瘤 复 发, 则 建 议 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 T 1 G 3 膀 胱 癌 的 治 疗 T 1 G 3 膀 胱 癌 通 过 BCG 灌 注 治 疗 或 膀 胱 灌 注 化 疗, 有 50% 可 以 保 留 膀 胱 建 议 先 行 TUR-BT 术, 术 后 2~6 周 后 再 次 行 TUR-BT 术 无 肌 层 浸 润 者, 术 后 行 BCG 灌 注 治 疗 或 膀 胱 灌 注 化 疗 对 于 2 周 期 BCG 灌 注 治 疗 或 6 个 月 膀 胱 灌 注 化 疗 无 效 或 复 发 的 病 例, 建 议 根 治 性 膀 胱 切 除 术 推 荐 意 见 : 1.TUR-BT 术 是 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 的 主 要 治 疗 手 段 2. 对 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌, 术 后 可 只 进 行 单 剂 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 3. 对 中 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌, 术 后 单 剂 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 后, 应 进 行 后 续 化 疗 药 物 或 BCG 维 持 灌 注 治 疗 4. 对 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌, 首 选 BCG 膀 胱 灌 注 治 疗 ( 至 少 维 持 1 年 ) 5. 膀 胱 灌 注 治 疗 无 效 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 ( 如 肿 瘤 进 展 肿 瘤 多 次 复 发 Tis 和 T 1 G 3 肿 瘤 经 TUR-BT 及 膀 胱 灌 注 治 疗 无 效 等 ), 则 建 议 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 5 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 治 疗 5.1 根 治 性 膀 胱 切 除 术 根 治 性 膀 胱 切 除 术 同 时 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术, 是 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 标 准 治 疗, 是 提 高 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 生 存 率 避 免 局 部 复 发 和 远 处 转 移 的 有 效 治 疗 方 法 该 手 术 需 要 根 据 肿 瘤 的 病 理 类 型 分 期 分 级 肿 瘤 发 生 部 位 有 无 累 及 邻 近 器 官 等 情 况, 结 合 患 者 的 全 身 状 况 进 行 选 择 文 献 报 道 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 盆 腔 淋 巴 结 转 移 的 可 能 性 为 24%~43%, 淋 巴 结 清 扫 范 围 可 根 据 肿 瘤 范 围 病 理 类 型 浸 润 深 度 和 患 者 情 况 决 定 1. 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 指 征 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 基 本 手 术 指 征 为 T 2 ~T 4a,N 0-x,M 0 浸 润 性 膀 胱 癌, 261 其 他 指 征 还 包 括 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 T 1 G 3 肿 瘤,BCG 治 疗 无 效 的 Tis, 反 复 复 发 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 单 靠 TUR 或 腔 内 手 术 无 法 控 制 的 广 泛 乳 头 状 病 变 等, 挽 救 性 膀 胱 全 切 除 术 的 指 征 包 括 非 手 术 治 疗 无 效 保 留 膀 胱 治 疗 后 肿 瘤 复 发 和 膀 胱 非 尿 路 上 皮 癌 以 上 手 术 指 征 可 独 立 选 用, 亦 可 综 合 应 用 但 应 除 外 有 严 重 合 并 症 ( 心 肺 肝 脑 肾 等 疾 病 ) 不 能 耐 受 根 治 性 膀 胱 切 除 术 者 2. 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 相 关 事 项 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 手 术 范 围 包 括 : 膀 胱 及 周 围 脂 肪 组 织 输 尿 管 远 端, 并 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 ; 男 性 应 包 括 前 列 腺 精 囊, 女 性 应 包 括 子 宫 附 件 近 年 来 有 研 究 对 男 性 是 否 应 将 前 列 腺 完 整 切 除, 女 性 是 否 应 切 除 阴 道 及 尿 道 提 出 疑 问 如 果 手 术 尿 道 切 缘 阳 性, 原 发 肿 瘤 侵 犯 尿 道 女 性 膀 胱 颈 部 或 男 性 前 列 腺 部, 则 需 考 虑 施 行 全 尿 道 切 除 国 内 有 学 者 认 为 若 肿 瘤 累 及 前 列 腺 膀 胱 颈 三 角 区, 或 多 发 肿 瘤 原 位 癌, 应 行 全 尿 道 切 除 术 亦 有 报 道 术 中 尿 道 远 端 切 缘 送 快 速 病 理 检 查, 明 确 有 无 肿 瘤 累 及, 以 决 定 是 否 需 同 时 行 尿 道 切 除 术 对 于 性 功 能 正 常 的 年 龄 较 轻 男 性 患 者, 保 留 性 神 经 和 精 囊 的 手 术 可 以 使 半 数 以 上 患 者 的 性 功 能 不 受 影 响, 但 术 后 需 严 密 随 访, 并 且 患 者 的 长 期 转 归 有 待 进 一 步 证 实 目 前 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 方 式 可 以 分 为 开 放 手 术 和 腹 腔 镜 手 术 两 种 与 开 放 手 术 相 比, 腹 腔 镜 手 术 具 有 失 血 量 少 术 后 疼 痛 较 轻 恢 复 轻 快 的 特 点 但 手 术 时 间 并 不 明 显 优 于 开 放 性 手 术, 而 且 腹 腔 镜 手 术 对 术 者 的 操 作 技 巧 要 求 较 高 近 来 机 器 人 辅 助 的 腹 腔 镜 根 治 性 膀 胱 切 除 术 可 以 使 手 术 更 精 确 和 迅 速, 并 减 少 出 血 量 淋 巴 结 清 扫 不 仅 是 一 种 治 疗 手 段, 而 且 为 预 后 判 断 提 供 重 要 的 信 息 目 前 主 要 有 局 部 淋 巴 结 清 扫, 常 规 淋 巴 结 清 扫 和 扩 大 淋 巴 结 清 扫 三 种 局 部 淋 巴 结 清 扫 仅 切 除 闭 孔 内 淋 巴 结 及 脂 肪 组 织 ; 扩 大 淋 巴 结 清 扫 的 范 围 是 : 主 动 脉 分 叉 和 髂 总 血 管 ( 近 端 ), 股 生 殖 神 经 ( 外 侧 ), 旋 髂 静 脉 和 Cloquet 淋 巴 结 ( 远 端 ), 髂 内 血 管 ( 后 侧 ), 包 括 腹 主 动 脉 远 端 周 围, 下 腔 静 脉 周 围, 闭 孔, 两 侧 坐 骨 前 和 骶 骨 前 淋 巴 结, 清 扫 范 围 向 上 甚 至 可 以 扩 展 至 肠 系 膜 下 动 脉 水 平 : 常 规 淋 巴 结 清 扫 的 范 围 达 髂 总 血 管 分 叉 水 平, 其 余 与 扩 大 清 扫 范 围 相 同 ; 淋 巴 结 清 扫 术 应 清 除 15 个 以 上 淋 巴 结 有 学 者 认 为 扩 大 淋 巴 结 清 扫 对 患 者 有 益, 可 以 提 高 术 后 的 5 年 生 存 率, 但 该 方 法 仍 存 在 争 议 阳 性 淋 巴 结 占 术 中 切 除 淋 巴 结 的 比 例 ( 淋 巴 结 密 度 ) 可 能 是 淋 巴 结 阳 性 高 危 患 者 的 重 要 预 后 指 标 之 一 3. 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 生 存 率 随 着 手 术 技 术 和 随 访 方 式 的 改 进, 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 的 生 存 率 有 了 较 大 的 提 高 根 治 性 膀 胱 切 除 术 围 手 术 期 的 死 亡 率 为 1.8%~3.0%, 主 要 死 亡 原 因 有 心 血 管 并 发 症 败 血 症 肺 栓 塞 肝 功 能 衰 竭 和 大 出 血 患 者 的 总 体 5 年 生 存 率 为 54.5%~68%,10 年 生 存 率 为 66% 若

20 262 淋 巴 结 阴 性,T 2 期 的 5 年 和 10 年 生 存 率 分 别 为 89% 和 78%,T 3a 期 为 87% 和 76%,T 3b 期 为 62% 和 61%,T 4 期 为 50% 和 45% 而 淋 巴 结 阳 性 患 者 的 5 年 和 10 年 生 存 率 只 有 35% 和 34% 5.2 保 留 膀 胱 治 疗 对 于 身 体 条 件 不 能 耐 受 根 治 性 膀 胱 切 除 术, 或 不 愿 接 受 根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者, 可 以 考 虑 行 保 留 膀 胱 的 综 合 治 疗 鉴 于 浸 润 性 膀 胱 癌 较 高 的 淋 巴 结 转 移 比 例, 考 虑 施 行 保 留 膀 胱 治 疗 的 患 者 需 经 过 细 致 选 择, 对 肿 瘤 性 质 浸 润 深 度 进 行 综 合 评 估, 正 确 选 择 保 留 膀 胱 的 手 术 方 式, 并 辅 以 术 后 放 射 治 疗 和 化 学 治 疗, 且 术 后 需 进 行 密 切 随 访 浸 润 性 膀 胱 癌 保 留 膀 胱 的 手 术 方 式 有 两 种 : 经 尿 道 膀 肿 瘤 切 除 术 (TUR-BT) 和 膀 胱 部 分 切 除 术 对 于 多 数 保 留 膀 胱 的 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者, 可 通 过 经 尿 道 途 径 切 除 肿 瘤 但 对 于 部 分 患 者 应 考 虑 行 膀 胱 部 分 切 除 术 : 肿 瘤 位 于 膀 胱 憩 室 内 输 尿 管 开 口 周 围 或 肿 瘤 位 于 经 尿 道 手 术 操 作 盲 区 的 患 者, 有 严 重 尿 道 狭 窄 和 无 法 承 受 截 石 位 的 患 者 近 来 有 学 者 认 为 对 于 T 2 期 患 者, 初 次 TUR-BT 术 后 4~6 周 内 再 次 行 TUR-BT 并 结 合 化 疗 与 放 疗 有 助 于 保 全 膀 胱 由 于 单 一 的 治 疗 无 法 达 到 理 想 的 保 留 膀 胱 的 效 果, 所 以 目 前 保 留 膀 胱 的 综 合 治 疗 多 采 取 手 术 化 疗 和 放 疗 的 三 联 综 合 治 疗 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 施 行 保 留 膀 胱 综 合 治 疗 的 5 年 总 体 生 存 率 为 45%~73%,10 年 总 体 生 存 率 为 29%~49% 推 荐 意 见 : 1. 对 于 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 首 选 根 治 性 膀 胱 切 除 术, 并 同 时 进 行 淋 巴 结 清 扫 2. 如 肿 瘤 侵 犯 尿 道 女 性 膀 胱 颈 部 或 男 性 前 列 腺 部, 或 手 术 尿 道 切 缘 阳 性 时, 应 行 全 尿 道 切 除 术 3. 特 殊 情 况 下 行 保 留 膀 胱 的 手 术 须 经 过 仔 细 选 择, 应 辅 以 放 化 疗, 并 密 切 随 访 6 尿 流 改 道 术 尿 流 改 道 术 尚 无 标 准 治 疗 方 案 目 前 有 多 种 方 法 可 选, 包 括 不 可 控 尿 流 改 道 (noncontinent diversion) 可 控 尿 流 改 道 (continent diversion) 膀 胱 重 建 (bladder reconstruction) 等 手 术 方 式 的 选 择 需 要 根 据 患 者 的 具 体 情 况, 如 年 龄 伴 发 病 预 期 寿 命 盆 腔 手 术 及 放 疗 史 等, 并 结 合 患 者 的 要 求 及 术 者 经 验 认 真 选 择 泌 尿 外 科 医 生 术 前 需 与 患 者 充 分 沟 通, 告 知 患 者 尿 流 改 道 的 各 种 手 术 方 式 及 其 优 缺 点, 取 得 一 致 意 见 后 再 决 定 尿 流 改 道 方 式 保 护 肾 功 能 提 高 患 者 生 活 质 量 是 治 疗 的 最 终 目 标 神 经 衰 弱 精 神 病 预 期 寿 命 短 肝 或 肾 功 能 受 损 的 患 者 对 于 复 杂 性 尿 流 改 道 术 属 于 禁 忌 证 6. 1 不 可 控 尿 流 改 道 ( n o n c o n t i n e n t diversion) 输 尿 管 皮 肤 造 口 术 (cutaneous ureterostomy) 是 一 种 简 单 安 全 术 式 由 于 输 尿 管 直 径 小, 吻 合 口 狭. 泌 尿 外 科 分 册 窄 发 生 率 高 适 用 于 预 期 寿 命 短 有 远 处 转 移 姑 息 性 膀 胱 全 切 肠 道 疾 患 无 法 利 用 肠 管 进 行 尿 流 改 道 或 全 身 状 态 不 能 耐 受 手 术 者 回 肠 膀 胱 术 (bricker operation) 目 前 仍 是 一 种 经 典 的 简 单 安 全 有 效 的 不 可 控 尿 流 改 道 的 术 式, 主 要 缺 点 是 需 腹 壁 造 口 终 身 佩 戴 集 尿 袋 早 期 并 发 症 可 达 48%, 包 括 尿 道 感 染 肾 盂 肾 炎 输 尿 管 回 肠 吻 合 口 漏 或 狭 窄 长 期 随 访 结 果 表 明, 主 要 并 发 症 是 吻 合 口 狭 窄 (24%) 和 上 尿 路 的 功 能 和 形 态 学 上 的 改 变 (30%) 随 着 随 访 时 间 的 增 加, 并 发 症 相 应 增 加,5 年 并 发 症 为 45%,15 年 并 发 症 达 94%, 后 组 患 者 上 尿 路 的 改 变 和 尿 石 形 成 分 别 达 50% 和 38% 伴 有 短 肠 综 合 征 小 肠 炎 性 疾 病 回 肠 受 到 广 泛 射 线 照 射 的 患 者 不 适 于 此 术 式 己 状 结 肠 膀 胱 术 (sigmoid bladder) 对 于 有 原 发 性 肠 道 疾 病 或 严 重 放 射 性 盆 腔 炎 和 不 愿 意 接 受 可 控 性 膀 胱 术 的 患 者, 可 作 为 回 肠 膀 胱 术 的 替 代 术 式 横 结 肠 膀 胱 术 对 于 进 行 过 盆 腔 放 疗 或 输 尿 管 短 的 患 者 可 选 用 6.2 可 控 尿 流 改 道 (continent diversion) 1. 可 控 贮 尿 囊 (continent reservior) 可 控 贮 尿 囊 必 须 满 足 肠 道 去 管 重 建 成 高 容 量 低 压 贮 尿 囊, 抗 反 流 和 控 尿, 能 自 行 插 管 导 尿 的 原 则 随 访 发 现 该 术 式 早 晚 期 并 发 症 发 生 率 分 别 为 12% 和 37% 晚 期 并 发 症 主 要 有 输 尿 管 狭 窄 或 梗 阻 尿 失 禁 导 尿 困 难 和 尿 路 结 石, 代 谢 并 发 症 也 比 较 常 见 使 用 原 位 阑 尾 作 输 出 道 的 回 结 肠 贮 尿 囊 的 患 者 中 有 23.5% 发 生 吻 合 口 狭 窄, 使 用 末 段 回 肠 作 输 出 道 的 回 结 肠 贮 尿 囊 为 15% 10% 的 患 者 有 结 石 形 成 可 控 贮 尿 囊 适 用 于 :(1) 预 期 寿 命 较 长 能 耐 受 复 杂 手 术 (2) 双 侧 肾 脏 功 能 良 好 可 保 证 电 解 质 平 衡 及 废 物 排 泄 (3) 无 上 尿 路 感 染 (4) 肠 道 未 发 现 病 变 (5) 能 自 行 导 尿 2. 利 用 肛 门 控 制 尿 液 术 式 利 用 肛 门 括 约 肌 控 制 尿 液 的 术 式 包 括 尿 粪 合 流 术, 如 输 尿 管 乙 状 结 肠 吻 合 术, 输 尿 管 结 肠 结 肠 直 肠 吻 合 术 ; 尿 粪 分 流 术, 如 直 肠 膀 胱 术, 直 肠 膀 胱 结 肠 腹 壁 造 口 术 输 尿 管 乙 状 结 肠 吻 合 术 由 于 易 出 现 逆 行 感 染 高 氯 性 酸 中 毒 肾 功 能 受 损 和 恶 变 等 并 发 症, 现 已 很 少 用, 但 这 种 术 式 的 改 良 可 以 减 少 并 发 症 的 发 生, 所 以 还 被 一 些 治 疗 中 心 选 择 应 用 采 用 肛 门 括 约 肌 控 制 尿 液 的 术 式 的 患 者 肛 门 括 约 肌 功 能 必 须 良 好 患 者 在 站 立 位 不 能 容 纳 400~500ml 的 尿 液 1 小 时 神 经 源 性 膀 胱 为 利 用 肛 门 控 制 尿 液 术 式 的 禁 忌 证 6.3 膀 胱 重 建 (bladder reconstruction) 或 原 位 新 膀 胱 (orthotopic neobladder) 近 年 来, 原 位 新 膀 胱 术 逐 渐 已 被 各 大 医 疗 中 心 作 为 一 些 选 择 性 病 例 根 治 性 膀 胱 全 切 术 后 尿 流 改 道 的 主 要 手 术 方 式 可 用 于 男 性 和 女 性 患 者 肠 段 的 使 用 末 端 回 肠 应 用 较 多, 升 结 肠 盲 肠 乙 状 结 肠 胃 应 用 相 对 较 少 此 术 式 主 要 优 点 是 不 需 要 腹 壁 造 口, 提 高 了 生 活 质 量 和 改 变 了 自 身 形 象 缺 点 是 夜 间 尿 失 禁 和 排 尿 失 败 需 要 导 尿 或 间 歇 性 自 我 导 尿 早 晚 期 并 发 症 在 22% 的 患 者 中 报 道, 长 期 并 发 症 包 括 昼 夜 尿 失 禁 ( 分 别 为 8%~10%,

21 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 20%~30%) 输 尿 管 肠 道 吻 合 口 狭 窄 (3%~18%) 尿 潴 留 (4%~12%) 代 谢 性 疾 病 维 生 素 B 12 缺 乏 病 等 另 一 缺 点 是 尿 道 肿 瘤 复 发, 尿 道 肿 瘤 复 发 在 男 性 女 性 患 者 中 约 为 1.5%~7%, 如 膀 胱 内 存 在 多 发 原 位 癌 或 侵 犯 前 列 腺 尿 道 则 复 发 率 高 达 35% 建 议 术 前 男 性 患 者 常 规 行 前 列 腺 尿 道 组 织 活 检, 女 性 行 膀 胱 颈 活 检, 或 者 术 中 行 冷 冻 切 片 检 查, 术 后 应 定 期 行 尿 道 镜 检 和 尿 脱 落 细 胞 学 检 查 原 位 新 膀 胱 的 先 决 条 件 是 完 整 无 损 的 尿 道 和 外 括 约 肌 功 能 良 好, 术 中 尿 道 切 缘 阴 性 前 列 腺 尿 道 有 侵 犯 膀 胱 多 发 原 位 癌 骨 盆 淋 巴 结 转 移 高 剂 量 术 前 放 疗 复 杂 的 尿 道 狭 窄 以 及 不 能 忍 受 长 期 尿 失 禁 的 患 者 为 原 位 新 膀 胱 术 的 禁 忌 证 6.4 腹 腔 镜 手 术 腹 腔 镜 手 术 已 应 用 于 多 种 尿 流 改 道 术 现 多 采 用 在 腹 腔 镜 下 行 膀 胱 切 除 术 后 通 过 小 切 口 在 腹 腔 外 行 尿 流 改 道 术 目 前 的 技 术 条 件 下 是 否 有 必 要 完 全 在 腹 腔 镜 下 完 成 尿 流 改 道 仍 存 在 争 议 腹 腔 镜 下 尿 流 改 道 方 式 选 择 原 则 与 开 放 性 手 术 基 本 相 同 腹 腔 镜 下 膀 胱 全 切 - 尿 流 改 道 术 可 在 熟 练 掌 握 腹 腔 镜 技 术, 掌 握 严 格 的 适 应 证 并 且 在 患 者 的 意 愿 下 选 择 推 荐 意 见 : 1. 泌 尿 外 科 医 生 术 前 需 与 患 者 充 分 沟 通, 告 知 患 者 尿 流 改 道 的 各 种 手 术 方 式 及 其 优 缺 点, 取 得 一 致 意 见 后 再 决 定 尿 流 改 道 方 式 应 重 视 保 护 肾 功 能 提 高 患 者 生 活 质 量 2. 原 位 新 膀 胱 术 可 应 用 于 没 有 任 何 禁 忌 证 肿 瘤 未 侵 犯 尿 道 术 中 尿 道 切 缘 阴 性 等 选 择 性 患 者 3. 不 可 控 尿 流 改 道 术 推 荐 使 用 回 肠 膀 胱 术 7 膀 胱 癌 的 化 疗 与 放 疗 7.1 膀 胱 癌 的 化 疗 10%~15% 的 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 在 确 诊 时 已 出 现 转 移, 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后, 高 达 50% 的 患 者 会 出 现 转 移,5 年 生 存 率 为 36%~54% 对 于 T 3 ~T 4 和 ( 或 )N+M 0 膀 胱 癌 高 危 患 者,5 年 生 存 率 仅 为 25%~35% 膀 胱 癌 对 含 顺 铂 的 化 疗 方 案 比 较 敏 感, 总 有 效 率 为 40%~75%, 其 中 12%~20% 的 患 者 局 部 病 灶 获 得 完 全 缓 解, 约 10%~20% 的 患 者 可 获 得 长 期 生 存 1. 新 辅 助 化 疗 对 于 可 手 术 的 T 2 ~T 4a 期 患 者, 术 前 可 行 新 辅 助 化 疗 新 辅 助 化 疗 的 主 要 目 的 是 控 制 局 部 病 变, 使 肿 瘤 降 期, 降 低 手 术 难 度 和 消 除 微 转 移 灶, 提 高 术 后 远 期 生 存 率 新 辅 助 化 疗 后, 患 者 死 亡 率 可 下 降 12%~14%,5 年 生 存 率 提 高 5%~7%, 远 处 转 移 率 降 低 5%, 对 于 T 3 ~T 4a 患 者, 其 生 存 率 提 高 可 能 更 明 显 新 辅 助 化 疗 还 被 用 做 保 留 膀 胱 的 手 段, 但 这 一 方 法 备 受 争 议 新 辅 助 化 疗 的 疗 程 尚 无 明 确 界 定, 但 至 少 要 用 2~3 个 周 期 基 于 顺 铂 的 联 合 化 疗 2. 辅 助 化 疗 对 于 临 床 T 2 或 T 3 期 患 者, 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 病 理 若 显 示 淋 巴 结 阳 性 或 为 pt 3~4, 术 前 未 行 新 辅 助 化 疗 者 术 后 可 采 用 辅 助 化 疗 膀 胱 部 分 切 除 患 者 术 后 病 理 若 显 示 淋 巴 结 阳 性 或 切 缘 阳 性 或 263 为 pt 3~4, 术 后 亦 可 采 用 辅 助 化 疗 辅 助 化 疗 可 以 推 迟 疾 病 进 展, 预 防 复 发, 但 各 项 对 于 辅 助 化 疗 的 研 究 由 于 样 本 量 小 统 计 及 方 法 学 混 乱, 因 此 结 果 尚 无 定 论 3. 对 于 临 床 T 4a 及 T 4b 患 者, 若 CT 显 示 淋 巴 结 阴 性 或 发 现 不 正 常 淋 巴 结 经 活 检 阴 性, 可 行 化 疗 或 化 疗 + 放 疗, 或 手 术 ± 化 疗 ( 仅 限 于 选 择 性 ct 4a 患 者 ) CT 显 示 有 肿 大 淋 巴 结 经 活 检 阳 性 的, 则 行 化 疗 或 化 疗 + 放 疗 4. 转 移 性 膀 胱 癌 应 常 规 行 全 身 系 统 化 疗, 尤 其 是 无 法 切 除 弥 漫 性 转 移 可 测 量 的 转 移 病 灶 身 体 状 况 不 宜 或 不 愿 意 接 受 根 治 性 膀 胱 切 除 术 者 也 可 行 全 身 系 统 化 疗 ± 放 疗 全 身 化 疗 2~3 周 期 后 进 行 评 价, 如 肿 瘤 减 小 或 稳 定 则 追 加 2 周 期 化 疗 如 果 化 疗 后 肿 瘤 可 手 术 切 除, 则 术 后 继 续 2 周 期 化 疗, 可 延 长 患 者 生 存 期 如 未 行 手 术 或 放 射 治 疗, 则 最 多 使 用 6 周 期 化 疗 如 化 疗 2~3 周 期 后 评 价 肿 瘤 无 反 应, 则 应 更 换 化 疗 方 案 已 确 立 以 下 因 素 可 影 响 预 后 :Karnofsky PS 80%, 以 及 内 脏 转 移 是 独 立 的 预 后 差 的 因 素, 这 些 叫 Bajorin 预 后 因 素 ; 其 他 如 碱 性 磷 酸 酶 或 乳 酸 脱 氢 酶 超 过 正 常 病 灶 >3 个 血 红 蛋 白 <10mg/dl 等 都 提 示 预 后 差 5. 动 脉 导 管 化 疗 (intra-arterial chemotherapy) 通 过 对 双 侧 髂 内 动 脉 灌 注 化 疗 药 物 达 到 对 局 部 肿 瘤 病 灶 的 治 疗 作 用 对 局 部 肿 瘤 效 果 较 全 身 化 疗 好, 常 用 于 新 辅 助 化 疗 文 献 报 道, 动 脉 导 管 化 疗 + 全 剂 量 放 疗 的 完 全 缓 解 率 可 达 78%~91%, 动 脉 导 管 化 疗 作 为 辅 助 化 疗 效 果 不 佳 化 疗 药 物 可 选 用 MTX/ CDDP 或 单 用 CDDP 或 5-FU+ADM+CDDP+MMC 等 6. 化 疗 方 案 (1) 一 线 化 疗 方 案 : 三 种 化 疗 药 物 活 性 较 高, 顺 铂 吉 西 他 滨 紫 杉 烷 2~3 种 化 疗 药 物 联 合 效 果 更 好 1GC( 吉 西 他 滨 和 顺 铂 ) 方 案 : 此 联 合 化 疗 方 案 被 认 为 是 目 前 标 准 一 线 治 疗 方 案, 可 被 更 多 患 者 选 用 吉 西 他 滨 800~1000mg/m 2 第 天 静 脉 滴 注, 顺 铂 70mg/m 2 第 2 天 静 脉 滴 注, 每 4 周 重 复, 共 2~6 个 周 期 研 究 显 示 GC 方 案 的 CR 为 15%,PR 为 33%, 中 位 疾 病 进 展 时 间 为 23 周, 中 位 总 生 存 时 间 为 13.8 个 月, 较 MVAC 方 案 耐 受 性 好 2MVAC( 氨 甲 蝶 呤 长 春 碱 阿 霉 素 顺 铂 ) 方 案 : 是 传 统 上 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 标 准 一 线 治 疗 方 案 氨 甲 蝶 呤 30mg/m 2 第 天 静 脉 滴 注, 长 春 碱 3mg/m 2 第 天 静 脉 滴 注, 阿 霉 素 30mg/m 2 第 2 天 静 脉 滴 注, 顺 铂 70mg/m 2 第 2 天 静 脉 滴 注, 每 4 周 重 复, 共 2~6 个 周 期 两 项 随 机 前 瞻 性 研 究 已 经 证 实 MVAC 方 案 效 果 明 显 好 于 单 种 药 物 化 疗 效 果 多 项 研 究 显 示 此 方 案 的 CR 为 15%~25%, 有 效 率 为 50%~70%, 中 位 总 生 存 时 间 为 14.8 个 月 3 一 线 替 代 方 案 : 如 不 能 使 用 顺 铂 者, 可 使 用 含 卡 铂 或 紫 杉 烷 类 的 化 疗 方 案 但 如 肾 功 能 正 常, 卡 铂 不 能 替 代 顺 铂 4 如 果 联 合 放 疗, 则 一 线 化 疗 可 用 顺 铂 单 药 顺 铂 联 合 5- 氟 尿 嘧 啶 或 丝 裂 霉 素 -C 联 合 5- 氟 尿 嘧 啶, 这 些 药 物 可 增 加 放 疗 的 敏 感 性 (2) 二 线 化 疗

22 264 方 案 : 无 标 准 的 二 线 化 疗 方 案, 单 药 可 选 用 吉 西 他 滨 长 春 氟 宁 培 美 曲 塞 紫 杉 烷 异 环 磷 酰 胺 联 合 用 药 可 选 用 TC( 紫 杉 酵 和 顺 铂 ) 方 案,GD( 吉 西 他 滨 和 多 西 他 赛 ) 方 案,TCa( 紫 杉 醇 和 卡 铂 ) 方 案, DC( 多 西 他 赛 和 顺 铂 )3 周 方 案,GT( 吉 西 他 滨 和 紫 杉 醇 ) 方 案, 以 及 CMV( 氨 甲 蝶 呤 联 合 长 春 碱 和 顺 铂 ) 方 案,CAP( 环 磷 酰 胺 联 合 阿 霉 素 和 顺 铂 ) 方 案, GCT( 吉 西 他 滨 联 合 顺 铂 和 紫 杉 醇 ) 方 案,GCaT( 吉 西 他 滨 联 合 卡 铂 和 紫 杉 醇 ) 方 案,CGD( 顺 铂 联 合 吉 西 他 滨 和 多 西 他 赛 ) 方 案,ICP( 异 环 磷 酰 胺 联 合 顺 铂 和 紫 杉 醇 ) 方 案 等 7.2 膀 胱 癌 的 放 疗 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 在 某 些 情 况 下, 为 了 保 留 膀 胱 不 愿 意 接 受 根 治 性 膀 胱 切 除 术, 或 患 者 全 身 条 件 不 能 耐 受 根 治 性 膀 胱 切 除 手 术, 或 根 治 性 手 术 已 不 能 彻 底 切 除 肿 瘤 以 及 肿 瘤 已 不 能 切 除 时, 可 选 用 膀 胱 放 射 治 疗 或 化 疗 + 放 射 治 疗 但 对 于 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 单 纯 放 疗 患 者 的 总 生 存 期 短 于 根 治 性 膀 胱 切 除 术 1. 根 治 性 放 疗 膀 胱 外 照 射 方 法 包 括 常 规 外 照 射 三 维 适 形 放 疗 及 调 强 适 形 放 疗 单 纯 放 射 治 疗 靶 区 剂 量 通 常 为 60~66Gy, 每 天 剂 量 通 常 为 1.8~2Gy, 整 个 疗 程 不 超 过 6~7 周 目 前 常 用 的 放 疗 日 程 为 :(1)50~55Gy, 分 25~28 次 完 成 (>4 周 ) (2)64~66Gy, 分 32~33 次 完 成 (>6.5 周 ) 放 疗 的 局 部 控 制 率 约 为 30%~50%, 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 5 年 总 的 生 存 率 约 为 40%~60%, 肿 瘤 特 异 生 存 率 为 35%~40% 局 部 复 发 率 约 为 30% 欧 洲 文 献 报 道,T 1 /T 2 期 小 肿 瘤 患 者 可 通 过 膀 胱 切 开 ( 行 或 未 行 膀 胱 部 分 切 除 ) 显 露 肿 瘤 后 置 入 放 射 性 碘 铱 钽 或 铯 行 组 织 内 近 距 离 照 射, 再 联 合 外 照 射 和 保 留 膀 胱 的 手 术, 从 而 达 到 治 疗 目 的 根 据 肿 瘤 分 期 不 同,5 年 生 存 率 可 达 60%~80% 2. 辅 助 性 放 疗 根 治 性 膀 胱 切 除 术 前 放 疗 对 延 长 患 者 生 存 是 否 有 益 尚 不 明 确, 但 通 过 术 前 4~6 周 的 放 疗, 可 使 肿 瘤 降 期 膀 胱 全 切 或 膀 胱 部 分 切 除 手 术 未 切 净 的 残 存 肿 瘤 或 术 后 病 理 切 缘 阳 性 者, 可 行 术 后 辅 助 放 疗 3. 姑 息 性 放 疗 通 过 短 程 放 疗 (7Gy 3 天 ; 3~3.5Gy 10 天 ) 可 减 轻 因 膀 胱 肿 瘤 巨 大 造 成 无 法 控 制 的 症 状 如 血 尿 尿 急 疼 痛 等 但 这 种 治 疗 可 增 加 急 性 肠 道 并 发 症 的 危 险, 包 括 腹 泻 和 腹 部 痉 挛 疼 痛 7.3 保 留 膀 胱 的 治 疗 策 略 主 要 针 对 T 2 和 T 3a 的 尿 路 上 皮 癌 患 者 方 法 包 括 单 纯 经 尿 道 电 切 手 术 经 尿 道 电 切 手 术 联 合 化 疗 经 尿 道 电 切 手 术 联 合 放 疗 联 合 放 化 疗 1. 单 纯 经 尿 道 电 切 手 术 仅 对 少 部 分 肿 瘤 局 限 于 浅 肌 层 且 对 肿 瘤 基 底 再 次 分 期 活 检 阴 性 的 患 者 可 采 用, 或 对 于 不 适 合 做 全 膀 胱 切 除 手 术 或 拒 绝 做 全 膀 胱 切 除 手 术 的 患 者 也 可 采 用 但 基 底 活 检 为 pt 0 或 pt 1 的 患 者 中 有 一 半 会 进 展 成 浸 润 性 膀 胱 癌 而 被 迫 行 全 膀 胱 切 除, 肿 瘤 特 异 死 亡 率 占 47%. 泌 尿 外 科 分 册 2. 经 尿 道 电 切 手 术 联 合 外 放 射 治 疗 主 要 针 对 不 适 合 膀 胱 癌 根 治 术 或 不 能 耐 受 化 疗 的 患 者 这 组 患 者 5 年 存 活 率 从 30%~60% 肿 瘤 特 异 存 活 率 从 20%~50% 3. 经 尿 道 电 切 手 术 联 合 化 疗 病 理 完 全 反 应 率 可 为 8%~26%, 对 T 3 /T 4 使 用 顺 铂 为 基 础 的 化 疗, 其 CR 和 PR 分 别 为 11% 和 34% 3 周 期 化 疗 后, 通 过 膀 胱 镜 和 活 检 再 次 评 估, 如 无 残 余 病 灶, 则 也 要 警 惕 有 残 余 病 灶 存 在 的 可 能 ; 如 病 灶 仍 存 在, 则 行 挽 救 性 全 膀 胱 切 除 4. 经 尿 道 电 切 手 术 联 合 放 化 疗 最 大 限 度 经 尿 道 电 切 手 术 后, 以 顺 铂 为 基 础 的 化 疗 联 合 放 疗 可 使 完 全 缓 解 率 达 到 60%~80%, 可 使 40%~45% 的 患 者 保 留 完 整 膀 胱 存 活 4~5 年, 长 期 存 活 达 50%~60%( 与 全 膀 胱 切 除 相 媲 美 ) 如 果 联 合 治 疗 不 敏 感, 则 推 荐 早 期 行 全 膀 胱 切 除 5. 化 疗 联 合 膀 胱 部 分 切 除 术 不 到 5% 的 肌 层 浸 润 型 膀 胱 癌 可 通 过 膀 胱 部 分 切 除 达 到 治 愈 的 目 的 可 使 约 27% 的 患 者 避 免 全 膀 胱 切 除 手 术 推 荐 意 见 : 1. 化 疗 和 放 疗 主 要 作 为 膀 胱 癌 的 辅 助 性 治 疗 2. 全 身 化 疗 是 转 移 性 膀 胱 癌 的 标 准 治 疗 3. 化 疗 应 选 择 含 铂 类 的 联 合 化 疗 方 案,GC 方 案 和 MVAC 方 案 为 一 线 化 疗 方 案 4. 化 疗 或 放 疗 可 作 为 根 治 性 手 术 的 选 择 性 替 代 方 式, 但 疗 效 次 于 根 治 性 手 术 5. 对 需 要 保 留 膀 胱 的 患 者, 可 行 经 尿 道 切 除 膀 胱 肿 瘤 联 合 放 化 疗, 但 应 密 切 随 访 8 膀 胱 癌 患 者 的 生 活 质 量 预 后 与 随 访 8.1 生 活 质 量 健 康 相 关 生 活 质 量 (health-related quality of life,hrql) 研 究 目 前 已 被 广 泛 应 用 于 肿 瘤 和 慢 性 病 临 床 治 疗 方 法 的 筛 选 预 防 性 干 预 措 施 效 果 的 评 价 以 及 卫 生 资 源 分 配 的 决 策 等 方 面 但 是 在 国 内, 对 于 膀 胱 癌 患 者 生 活 质 量 的 研 究 尚 未 引 起 泌 尿 外 科 医 师 的 重 视 膀 胱 癌 患 者 生 活 质 量 评 估 应 包 含 身 体 情 绪 社 会 活 动 方 面 的 内 容 以 及 相 关 的 并 发 症 ( 如 排 尿 问 题 尿 瘘 皮 肤 问 题 性 功 能 问 题 等 ) 生 活 质 量 测 定 主 要 足 通 过 适 宜 的 量 表 来 完 成 目 前 膀 胱 癌 研 究 中 应 用 较 多 的 生 活 质 量 测 定 量 表 包 括 FACT(functional assessment of cancer therapy)-g, EORTC QLQ-C30 和 SF(short form)-36 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 生 活 质 量 的 相 关 研 究 较 少, 并 且 主 要 集 中 于 术 后 灌 注 BCG 的 患 者 随 访 中 发 现, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 的 总 体 健 康 严 重 受 损 患 者 接 受 第 一 次 TUR-BT 时 心 理 健 康 受 损 最 严 重, 而 躯 体 功 能 躯 体 角 色 情 感 角 色 和 社 会 功 能 在 第 二 次 或 第 三 次 TUR-BT 时 受 损 最 严 重 如 果 患 者 接 受 第 四 次 或 更 多 次 TUR-BT, 则 除 了 总 体 健 康 外, 其 他 几 方 面 都 将 回 到 正 常 水 平 此 外, 排 尿 问 题 ( 如 血 尿 和 尿 频 尿 急 尿 痛 等 ) 是 术 后 治 疗 过 程 中 最 为 常 见 的 症 状, 严 重 影 响 患 者 的 生 活 质 量,

23 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 尤 其 是 在 治 疗 早 期, 但 随 着 治 疗 的 持 续 尤 其 是 当 治 疗 间 期 延 长 后 将 逐 步 减 轻 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 生 活 质 量 研 究 的 焦 点 是 全 膀 胱 切 除 术 后 接 受 不 同 尿 流 改 道 术 式 者 相 互 之 间 的 比 较 以 及 与 正 常 人 群 之 间 的 比 较 总 体 来 讲, 接 受 可 控 膀 胱 或 原 位 新 膀 胱 手 术 患 者 的 生 活 质 量 优 于 接 受 非 可 控 性 尿 流 改 道 手 术 的 患 者, 但 是 也 有 文 献 报 道 指 出 前 者 并 不 优 于 后 者 对 患 者 术 后 生 活 质 量 的 评 价 应 充 分 考 虑 患 病 时 间 患 者 年 龄 性 格 相 处 能 力 文 化 背 景 对 手 术 方 案 及 其 术 后 可 能 面 临 处 境 的 了 解 以 及 患 者 完 成 问 卷 的 方 式 地 点 等 各 种 因 素 的 影 响 推 荐 意 见 : 1. 泌 尿 外 科 医 师 应 该 充 分 重 视 膀 胱 癌 患 者 治 疗 后 的 健 康 相 关 生 活 质 量 2. 治 疗 前, 泌 尿 外 科 医 师 应 该 与 膀 胱 癌 患 者 就 治 疗 方 法 选 择 及 其 并 发 症 进 行 充 分 讨 论, 以 使 患 者 治 疗 后 获 得 最 佳 的 生 活 质 量 8.2 膀 胱 癌 的 预 后 因 素 膀 胱 癌 的 预 后 与 肿 瘤 分 级 分 期 肿 瘤 大 小 肿 瘤 复 发 时 间 和 频 率 肿 瘤 数 目 以 及 是 否 存 在 原 位 癌 等 因 素 密 切 相 关, 其 中 肿 瘤 的 病 理 分 级 和 分 期 是 影 响 预 后 的 最 重 要 因 素 国 内 一 项 研 究 显 示, 各 期 膀 胱 癌 患 者 5 年 生 存 率 分 别 为 T a ~T 1 期 91.9% T 2 期 84.3% T 3 期 43.9% T 4 期 10.2% 各 分 级 膀 胱 癌 患 者 5 年 生 存 率 分 别 为 G 1 级 91.4% G 2 级 82.7% G 3 级 62.6% 对 于 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 可 以 通 过 EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer) 制 定 的 一 个 综 合 肿 瘤 数 目 大 小 复 发 频 率 分 级 分 期 和 有 无 伴 发 原 位 癌 等 6 项 指 标 的 评 分 系 统 来 评 估 TUR-BT 术 后 近 期 和 远 期 复 发 及 进 展 的 概 率 ( 表 3~ 表 5) 近 年 来 随 着 对 肿 瘤 分 子 机 制 认 识 的 加 深, 许 多 肿 瘤 标 记 物 相 继 被 发 现 可 用 于 膀 胱 癌 的 预 后 判 断 研 究 发 现, 核 基 质 蛋 白 22(NMP-22) 端 粒 酶 (telomerase) 血 管 内 皮 生 长 因 子 (vascular endothelial growth factor,vegf) 透 明 质 酸 酶 (hyaluronidase,haase) 增 殖 相 关 核 抗 原 Ki-67 以 及 p53 基 因 等 均 对 膀 胱 癌 的 预 后 判 断 有 一 定 价 值 但 必 须 指 出 的 是, 目 前 膀 胱 癌 肿 瘤 标 记 物 的 研 究 尚 处 于 实 验 室 阶 段, 临 床 上 尚 没 有 一 种 标 记 物 能 准 确 估 计 膀 胱 癌 的 预 后 8.3 膀 胱 癌 患 者 的 随 访 膀 胱 癌 患 者 治 疗 后 随 访 的 目 的 是 尽 早 发 现 局 部 复 发 和 远 处 转 移, 如 果 有 适 应 证 且 有 可 能, 应 及 早 开 始 补 救 治 疗 膀 胱 癌 的 随 访 方 案 应 该 由 预 后 评 估 和 所 采 取 的 治 疗 方 式 ( 如 TUR-BT 膀 胱 切 除 术 尿 流 改 道 方 式 等 ) 来 决 定 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 随 访 在 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 随 访 中, 膀 胱 镜 检 查 目 前 仍 然 是 金 标 准, 泌 尿 外 科 医 师 应 该 尽 可 能 地 帮 助 患 者 克 服 恐 惧 心 理 而 接 受 膀 胱 镜 检 查 同 时 一 旦 265 表 3 不 同 因 素 对 肿 瘤 复 发 与 进 展 影 响 的 评 分 影 响 因 子 复 发 进 展 肿 瘤 数 目 单 发 0 0 2~ 肿 瘤 大 小 3cm 0 0 >3cm 3 3 既 往 复 发 频 率 原 发 次 / 年 2 2 >1 次 / 年 4 2 T 分 期 T a 0 0 T 原 位 癌 无 0 0 有 1 6 分 级 G G G 总 分 0~17 0~23 表 4 不 同 评 分 肿 瘤 复 发 的 可 能 性 (%) 评 分 1 年 复 发 概 率 5 年 复 发 概 率 复 发 的 危 险 性 0 15(10~19) 31(24~37) 低 危 1~4 24(21~26) 46(42~49) 5~9 38(35~41) 62(58~65) 中 危 10~17 61(55~67) 78(73~84) 高 危 表 5 不 同 评 分 肿 瘤 进 展 的 可 能 性 (%) 评 分 1 年 进 展 概 率 5 年 进 展 概 率 进 展 的 危 险 性 0 0.2(0.0~0.7) 0.8(0~1.7) 低 危 2~6 1.0(0.4~1.6) 6.0(5~8.0) 7~13 5.0(4.0~7.0) 17(14~20) 中 危 14~ (10~24) 45(35~55) 高 危 发 现 异 常 则 应 该 行 病 理 活 检 B 超 尿 脱 落 细 胞 学 以 及 IVU 等 检 查 在 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 随 访 中 亦 有 一 定 价 值, 但 均 不 能 完 全 代 替 膀 胱 镜 检 的 地 位 和 作 用 所 有 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 都 必 须 在 术 后 3 个 月 接 受 第 一 次 膀 胱 镜 检 查, 但 是 如 果 手 术 切 除 不 完 整 创 伤 部 位 有 种 植 或 者 肿 瘤 发 展 迅 速 则 需 要 适 当 提 前 以 后 的 随 访 应 根 据 肿 瘤 的 复 发 与 进 展 的 危 险 程 度 决 定 一 旦 患 者 出 现 复 发, 则 治 疗 后 的 随 访 方 案 须 重 新 开 始 推 荐 意 见 : 1. 所 有 患 者 应 以 膀 胱 镜 为 主 要 随 访 手 段 在 术 后 3 个 月 接 受 第 一 次 复 查 2. 低 危 肿 瘤 患 者 如 果 第 一 次 膀 胱 镜 检 阴 性, 则 9 个 月 后 进 行 第 二 次 随 访, 此 后 改 为 每 年 一 次 直 至 5 年

24 高 危 肿 瘤 患 者 前 2 年 中 每 3 个 月 随 访 一 次, 第 三 年 开 始 每 6 个 月 随 访 一 次, 第 五 年 开 始 每 年 随 访 一 次 直 至 终 身 4. 中 危 肿 瘤 患 者 的 随 访 方 案 介 于 两 者 之 间, 由 个 体 的 预 后 因 素 决 定 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 的 随 访 膀 胱 癌 患 者 接 受 根 治 性 膀 胱 切 除 术 和 尿 流 改 道 术 后 必 须 进 行 长 期 随 访 随 访 重 点 包 括 肿 瘤 复 发 和 与 尿 流 改 道 相 关 的 并 发 症 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 肿 瘤 复 发 和 进 展 的 危 险 主 要 与 组 织 病 理 学 分 期 相 关, 局 部 复 发 和 进 展 以 及 远 处 转 移 在 手 术 后 的 前 24 个 月 内 最 高,24~36 个 月 时 逐 渐 降 低,36 个 月 后 则 相 对 较 低 肿 瘤 复 发 通 过 定 期 的 影 像 学 检 查 很 容 易 发 现, 但 是 间 隔 多 长 时 间 进 行 检 查 仍 然 存 在 着 争 论 有 学 者 推 荐 pt 1 期 肿 瘤 患 者 每 年 进 行 一 次 体 格 检 查 血 液 生 化 检 查 胸 部 X 线 片 检 查 和 B 超 检 查 ( 包 括 肝 肾 腹 膜 后 等 );pt 2 期 肿 瘤 患 者 6 个 月 进 行 一 次 上 述 检 查 而 pt 3 期 肿 瘤 患 者 每 3 个 月 进 行 一 次 此 外, 对 于 pt 3 期 肿 瘤 患 者 应 该 每 半 年 进 行 一 次 盆 腔 CT 检 查 需 要 特 别 指 出 的 是, 上 尿 路 影 像 学 检 查 对 于 排 除 输 尿 管 狭 窄 和 上 尿 路 肿 瘤 的 存 在 是 有 价 值 的, 上 尿 路 肿 瘤 虽 然 并 不 常 见, 但 是 一 旦 发 现 往 往 需 要 手 术 治 疗 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 尿 流 改 道 患 者 的 随 访 主 要 涉 及 手 术 相 关 并 发 症 ( 如 反 流 和 狭 窄 ) 替 代 物 相 关 代 谢 问 题 ( 如 维 生 素 B 12 缺 乏 所 致 贫 血 和 外 周 神 经 病 变 ) 尿 液 贮 存 相 关 代 谢 问 题 ( 水 电 解 质 紊 乱 ) 泌 尿 道 感 染 以 及 继 发 性 肿 瘤 问 题 ( 如 上 尿 路 和 肠 道 ) 等 方 面 推 荐 意 见 : 1. 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 患 者 应 该 进 行 终 身 随 访 2. 随 访 间 隔 :pt 1 期 每 年 一 次,pT 2 期 每 6 个 月 一 次,pT 3 期 每 3 个 月 一 次 3. 随 访 内 容 应 包 括 体 格 检 查 血 液 生 化 检 查 胸 部 X 线 片 检 查 和 B 超 检 查 ( 包 括 肝 肾 腹 膜 后 等 ) 对 于 pt 3 期 肿 瘤 患 者 可 选 择 每 半 年 进 行 一 次 盆 腔 CT 检 查 可 选 择 上 尿 路 影 像 学 检 查 以 排 除 输 尿 管 狭 窄 和 上 尿 路 肿 瘤 的 存 在 4. 尿 流 改 道 术 后 患 者 的 随 访 主 要 围 绕 手 术 相 关 并 发 症 代 谢 并 发 症 泌 尿 道 感 染 以 及 继 发 性 肿 瘤 等 几 方 面 进 行 9 膀 胱 非 尿 路 上 皮 癌 9.1 鳞 状 细 胞 癌 (Squamous cell carcinoma,scc) 膀 胱 鳞 状 细 胞 癌 (SCC) 可 分 为 非 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 和 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 诊 断 主 要 靠 膀 胱 镜 活 检 单 纯 的 膀 胱 SCC 患 者 应 选 择 根 治 性 膀 胱 切 除 术, 高 分 级 高 分 期 肿 瘤 术 前 放 疗 有 助 干 预 防 盆 腔 复 发, 在 无 有 效 化 疗 药 物 的 情 况 下 可 选 择 根 治 性 手 术 之 前 放 疗 膀 胱 SCC 的 5 年 生 存 率 约 为 50% 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 的 预 后 相 对 较 好 1. 非 血 吸 虫 病 性 膀 胱 鳞 状 细 胞 癌 细 菌 感 染 异 物 慢 性 下 尿 路 梗 阻 或 膀 胱 结 石 等 引 起 的 慢 性 炎. 泌 尿 外 科 分 册 症, 以 及 膀 胱 粘 膜 白 斑 长 期 留 置 导 尿 管 等 可 能 与 膀 胱 SCC 的 发 生 有 关 非 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 好 发 于 膀 胱 三 角 区 和 侧 壁, 主 要 是 溃 疡 和 浸 润, 很 少 呈 乳 头 样 生 长, 可 伴 有 膀 胱 憩 室 或 膀 胱 结 石 约 8% 膀 胱 SCC 发 生 转 移 血 尿 是 主 要 的 临 床 表 现,93% 的 患 者 伴 有 泌 尿 系 统 感 染 本 病 单 纯 放 疗 效 果 差, 根 治 性 膀 胱 切 除 术 疗 效 优 于 放 疗, 术 前 放 疗 加 根 治 性 膀 胱 切 除 术 比 单 纯 根 治 性 膀 胱 切 除 术 效 果 更 好 膀 胱 SCC 是 一 种 化 疗 抵 抗 的 肿 瘤, 目 前 还 未 发 现 有 效 的 化 疗 方 案 2. 血 吸 虫 病 性 膀 胱 鳞 状 细 胞 癌 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 的 发 生 可 能 与 血 吸 虫 存 在 导 致 的 细 菌 和 病 毒 感 染 有 关, 而 非 寄 生 虫 本 身 维 生 素 A 缺 乏 也 可 能 是 膀 胱 上 皮 鳞 状 化 生 及 肿 瘤 发 生 的 重 要 原 因 之 一 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 的 平 均 发 病 年 龄 比 非 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 低 10~20 岁 主 要 症 状 是 尿 频 尿 痛 和 血 尿 肿 瘤 多 发 于 膀 胱 后 壁 的 上 半 部 分 或 顶 部, 很 少 发 生 于 三 角 区 确 诊 主 要 依 靠 膀 胱 镜 检 查 活 检 以 及 麻 醉 状 态 下 仔 细 的 双 合 诊 根 治 性 膀 胱 切 除 术 是 血 吸 虫 病 性 膀 胱 SCC 治 疗 的 主 要 方 法 研 究 显 示 术 前 放 疗 可 改 善 高 分 级 高 分 期 肿 瘤 患 者 的 预 后 9.2 腺 癌 (Adenocarcinoma) 根 据 组 织 来 源 膀 胱 腺 癌 可 分 为 三 种 类 型 : 原 发 性 非 脐 尿 管 腺 癌 脐 尿 管 腺 癌 转 移 性 腺 癌 诊 断 主 要 依 靠 膀 胱 镜 活 检,B 超 CT 以 及 MRI 等 检 查 可 显 示 肿 瘤 大 小 侵 犯 范 围 及 临 床 分 期, 特 别 是 对 脐 尿 管 腺 癌, 当 肿 瘤 未 侵 及 膀 胱 粘 膜 时, 膀 胱 镜 检 可 无 异 常 发 现 1. 非 脐 尿 管 腺 癌 非 脐 尿 管 腺 癌 可 能 因 移 行 上 皮 腺 性 化 生 引 起 长 期 的 慢 性 刺 激 梗 阻 及 膀 胱 外 翻 则 是 引 起 化 生 的 常 见 原 因 血 吸 虫 感 染 也 是 腺 癌 发 生 原 因 之 一, 在 血 吸 虫 流 行 地 区 膀 胱 腺 癌 约 占 膀 胱 癌 的 10% 膀 胱 腺 癌 主 要 症 状 有 血 尿 尿 痛 膀 胱 刺 激 症 状 黏 液 尿 原 发 性 膀 胱 腺 癌 发 生 于 膀 胱 三 角 区 及 膀 胱 侧 壁, 病 变 进 展 较 快, 多 为 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 非 脐 尿 管 腺 癌 的 患 者 伴 腺 性 膀 胱 炎 比 原 位 癌 更 常 见 临 床 就 诊 时 大 多 数 已 属 局 部 晚 期, 宜 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 以 提 高 疗 效 经 尿 道 切 除 或 膀 胱 部 分 切 除 术 的 疗 效 差 术 后 辅 以 放 射 治 疗, 可 以 提 高 肿 瘤 无 复 发 生 存 率 对 于 进 展 期 和 已 有 转 移 的 腺 癌 可 以 考 虑 化 疗, 一 般 采 用 5- 氟 尿 嘧 啶 为 基 础 的 化 疗, M-VAC 方 案 化 疗 无 效 2. 脐 尿 管 腺 癌 脐 尿 管 腺 癌 可 能 与 脐 尿 管 上 皮 增 生 及 其 内 覆 移 行 上 皮 腺 性 化 生 有 关, 约 占 膀 胱 腺 癌 的 1/3 脐 尿 管 腺 癌 只 发 生 在 膀 胱 顶 部 前 壁, 膀 胱 粘 膜 无 腺 性 膀 胱 炎 和 囊 性 膀 胱 炎 及 肠 上 皮 化 生, 肿 瘤 集 中 于 膀 胱 壁, 即 肌 间 或 更 深 层, 而 非 粘 膜 层, 可 见 脐 尿 管 残 留 脐 尿 管 腺 癌 可 浸 润 到 膀 胱 壁 深 层 脐 Retzius 间 隙 及 前 腹 壁 脐 尿 管 腺 癌 的 治 疗 主 要 为 手 术 治 疗, 包 括 扩 大

25 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 性 膀 胱 部 分 切 除 术 和 根 治 性 膀 胱 切 除 术 放 疗 和 化 疗 的 效 果 不 佳 近 年 来 脐 尿 管 腺 癌 采 用 扩 大 性 膀 胱 部 分 切 除 术 受 到 重 视, 手 术 应 尽 可 能 的 整 块 切 除 膀 胱 顶 脐 尿 管 和 脐, 切 除 范 围 包 括 部 分 腹 直 肌 腹 直 肌 后 鞘 腹 膜 及 弓 状 线 术 后 复 发 和 转 移 是 治 疗 失 败 的 主 要 原 因, 一 般 在 术 后 2 年 内 发 生 常 见 的 转 移 部 位 是 骨 肺 肝 和 盆 腔 淋 巴 结 脐 尿 管 腺 癌 诊 断 时 往 往 分 期 较 高, 有 较 高 的 远 处 转 移 风 险 美 国 M.D.Anderson 肿 瘤 中 心 的 经 验 : 边 缘 阴 性 与 否 和 淋 巴 结 情 况 是 影 响 预 后 的 重 要 因 素, 总 体 5 年 生 存 率 为 40%, 平 均 生 存 46 个 月 3. 转 移 性 腺 癌 转 移 性 腺 癌 是 最 常 见 的 膀 胱 腺 癌, 原 发 病 灶 包 括 来 自 直 肠 胃 子 宫 内 膜 乳 腺 前 列 腺 和 卵 巢 治 疗 上 以 处 理 原 发 病 为 主 的 综 合 治 疗 9. 3 未 分 化 癌 ( 小 细 胞 癌 S m a l l c e l l Carcinoma) 未 分 化 癌 少 见, 已 报 道 有 一 种 小 细 胞 癌 类 型, 组 织 学 上 类 似 肺 小 细 胞 癌 肿 瘤 好 发 于 膀 胱 两 侧 壁 和 膀 胱 底 部 膀 胱 小 细 胞 癌 瘤 体 直 径 往 往 较 大, 平 均 约 5cm 与 尿 路 上 皮 癌 相 似, 膀 胱 小 细 胞 癌 主 要 通 过 淋 巴 转 移, 不 同 点 在 于 其 更 具 侵 袭 性, 转 移 的 更 早 更 快 最 常 见 的 转 移 部 位 依 次 为 淋 巴 结 肝 脏 骨 骼 肺 和 大 脑 就 诊 时 患 者 往 往 已 有 深 肌 层 浸 润 膀 胱 小 细 胞 癌 的 诊 断 同 尿 路 上 皮 癌, 但 应 考 虑 有 无 远 处 转 移 膀 胱 小 细 胞 癌 与 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 在 CT 上 的 区 别 是 : 膀 胱 小 细 胞 癌 广 基 无 蒂 息 肉 样 改 变, 向 膀 胱 壁 内 浸 润 明 显, 在 未 出 现 膀 胱 邻 近 器 267 官 或 淋 巴 结 转 移 时 往 往 已 侵 犯 膀 胱 全 层 膀 胱 小 细 胞 癌 细 胞 病 理 学 特 征 为 零 散 的 相 互 孤 立 圆 形 大 小 均 匀 的 小 细 胞, 细 胞 学 上 相 邻 的 肿 瘤 细 胞 缺 乏 巢 状 或 腺 状 结 构 是 膀 胱 小 细 胞 癌 最 重 要 的 特 征 治 疗 考 虑 采 用 小 细 胞 肺 癌 的 化 疗 方 案 做 辅 助 化 疗 或 者 新 辅 助 化 疗, 并 联 合 局 部 治 疗 ( 手 术 或 放 疗 ) 研 究 认 为 新 辅 助 化 疗 有 助 于 提 高 生 存 率 手 术 治 疗 应 选 择 根 治 性 膀 胱 切 除 术, 病 理 分 期 为 T 3 T 4 期 考 虑 术 后 辅 助 化 疗, 化 疗 一 般 选 用 顺 铂 和 依 托 泊 苷 9.4 混 合 细 胞 癌 混 合 细 胞 癌 是 指 原 发 于 膀 胱 的 两 种 不 同 类 型 恶 性 肿 瘤 同 时 出 现 或 并 存 通 常 以 鳞 癌 腺 癌 或 小 细 胞 癌 与 尿 路 上 皮 癌 共 生 其 病 程 进 展 快, 恶 性 程 度 高, 预 后 极 差, 治 疗 上 建 议 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 根 治 术 后 没 有 证 据 表 明 辅 助 化 疗 有 效 ( 小 细 胞 癌 除 外 ) 如 果 含 有 小 细 胞 癌 的 成 分, 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 根 据 分 期 选 择 小 细 胞 癌 的 辅 助 化 疗 方 案 推 荐 意 见 : 1. 膀 胱 非 尿 路 上 皮 癌 的 治 疗 原 则 是 选 择 根 治 性 膀 胱 切 除 术 2. 高 分 级 高 分 期 的 膀 胱 鳞 状 细 胞 癌 术 前 放 疗 可 改 善 顸 后 3. 膀 胱 脐 尿 管 腺 癌 可 选 择 扩 大 性 膀 胱 部 分 切 除 术 非 脐 尿 管 腺 癌 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 可 选 择 辅 助 放 疗 或 / 和 化 疗 4. 病 理 分 期 为 T 3 T 4 期 膀 胱 小 细 胞 癌 可 选 择 术 后 辅 助 化 疗

26 268. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 前 列 腺 癌 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 前 列 腺 癌 流 行 病 学 前 列 腺 癌 发 病 率 有 明 显 的 地 理 和 种 族 差 异, 加 勒 比 海 及 斯 堪 的 纳 维 亚 地 区 最 高, 中 国 日 本 及 前 苏 联 国 家 最 低 美 国 黑 人 前 列 腺 癌 发 病 率 为 全 世 界 最 高, 目 前 在 美 国 前 列 腺 癌 的 发 病 率 已 经 超 过 肺 癌, 成 为 第 一 位 危 害 男 性 健 康 的 肿 瘤 据 美 国 癌 症 协 会 估 计,2004 年 在 美 国 大 约 有 230,110 例 新 发 前 列 腺 癌, 有 29,900 例 将 死 于 此 病 在 欧 洲, 每 年 得 到 确 诊 的 新 发 前 列 腺 癌 病 例 大 约 有 260 万 人, 前 列 腺 癌 占 全 部 男 性 癌 症 的 11%, 占 全 部 男 性 癌 症 死 亡 人 数 的 9% 亚 洲 前 列 腺 癌 的 发 病 率 远 远 低 于 欧 美 国 家, 但 近 年 来 呈 现 上 升 趋 势 中 国 1993 年 前 列 腺 癌 发 生 率 为 1.71 人 /10 万 人 口, 死 亡 率 为 1.2 人 /10 万 人 口 ;1997 年 发 生 率 升 高 至 2.0 人 /10 万 人 口, 至 2000 年 4.55 人 /10 万 男 性 人 口 1979 年 台 湾 地 区 仅 有 98 位 前 列 腺 癌 新 病 例 ;1995 年 已 上 升 至 884 位, 年 龄 标 准 化 发 生 率 达 7.2 人 /10 万 人 口,2000 年 有 635 人 死 亡, 死 亡 率 为 5.59 人 /10 万 人 口 前 列 腺 癌 患 者 主 要 是 老 年 男 性, 新 诊 断 患 者 中 位 年 龄 为 72 岁, 高 峰 年 龄 为 75~79 岁 在 美 国, 大 于 70% 的 前 列 腺 癌 患 者 年 龄 都 超 过 65 岁,50 岁 以 下 男 性 很 少 见, 但 是 大 于 50 岁, 发 病 率 和 死 亡 率 就 会 呈 指 数 增 长 年 龄 小 于 39 岁 的 个 体, 患 前 列 腺 癌 的 可 能 性 为 0.005%,40~59 岁 年 龄 段 增 至 2.2%(1/45),60~79 岁 年 龄 段 增 至 13.7%(1/7) 引 起 前 列 腺 癌 的 危 险 因 素 尚 未 明 确, 但 是 其 中 一 些 已 经 被 确 认 最 重 要 的 因 素 之 一 是 遗 传 如 果 一 个 直 系 亲 属 ( 兄 弟 或 父 亲 ) 患 有 前 列 腺 癌, 其 本 人 患 前 列 腺 癌 的 危 险 性 会 增 加 1 倍 以 上 2 个 或 2 个 以 上 一 级 亲 属 患 前 列 腺 癌, 相 对 危 险 性 会 增 至 5~11 倍 有 前 列 腺 癌 阳 性 家 族 史 的 患 者 比 那 些 无 家 族 史 患 者 的 确 诊 年 龄 大 约 早 6~7 年 前 列 腺 癌 患 病 人 群 中 一 部 分 亚 人 群 ( 大 约 9%) 为 真 实 遗 传 性 前 列 腺 癌, 指 的 是 3 个 或 3 个 以 上 亲 属 患 病 或 至 少 2 个 为 早 期 发 病 (55 岁 以 前 ) 外 源 性 因 素 会 影 响 从 潜 伏 型 前 列 腺 癌 到 临 床 型 前 列 腺 癌 的 进 程 这 些 因 素 的 确 认 仍 然 在 讨 论 中, 但 高 动 物 脂 肪 饮 食 是 一 个 重 要 的 危 险 因 素 其 他 危 险 因 素 包 括 维 生 素 E 硒 木 脂 素 类 异 黄 酮 的 低 摄 入 番 茄 中 含 有 番 茄 红 素, 有 很 强 的 抗 氧 化 剂, 是 前 列 腺 癌 潜 在 的 保 护 因 素 阳 光 暴 露 与 前 列 腺 癌 发 病 率 呈 负 相 关, 阳 光 可 增 加 维 生 素 D 的 水 平, 可 能 因 此 成 为 前 列 腺 癌 的 保 护 因 子 在 前 列 腺 癌 低 发 的 亚 洲 地 区, 绿 茶 的 饮 用 量 相 对 较 高, 绿 茶 可 能 为 前 列 腺 癌 的 预 防 因 子 总 之, 遗 传 是 前 列 腺 癌 发 展 成 临 床 型 的 重 要 危 险 因 素, 而 外 源 性 因 素 对 这 种 危 险 可 能 有 重 要 的 影 响 现 在 关 键 问 题 是 尚 无 足 够 的 证 据 证 实 生 活 方 式 的 改 变 ( 降 低 动 物 脂 肪 摄 入 及 增 加 水 果 谷 类 蔬 菜 红 酒 的 摄 入 量 ) 会 降 低 发 病 风 险 有 一 些 研 究 支 持 这 些 说 法, 这 些 信 息 可 以 提 供 给 那 些 来 询 问 饮 食 影 响 的 前 列 腺 癌 患 者 男 性 家 属 2 前 列 腺 癌 的 诊 断 2.1 前 列 腺 癌 的 症 状 早 期 前 列 腺 癌 通 常 没 有 症 状, 但 肿 瘤 侵 犯 或 阻 塞 尿 道 膀 胱 颈 时, 则 会 发 生 类 似 下 尿 路 梗 阻 或 刺 激 症 状, 严 重 者 可 能 出 现 急 性 尿 潴 留 血 尿 尿 失 禁 骨 转 移 时 会 引 起 骨 骼 疼 痛 病 理 性 骨 折 贫 血 脊 髓 压 迫 导 致 下 肢 瘫 痪 等 2.2 前 列 腺 癌 的 诊 断 直 肠 指 检 联 合 PSA 检 查 是 目 前 公 认 的 早 期 发 现 前 列 腺 癌 最 佳 的 初 筛 方 法 最 初 可 疑 前 列 腺 癌 通 常 由 直 肠 指 检 或 血 清 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (PSA) 检 查 后 再 决 定 是 否 进 行 前 列 腺 活 检 临 床 上 大 多 数 前 列 腺 癌 患 者 通 过 前 列 腺 系 统 性 穿 刺 活 检 取 得 组 织 病 理 学 诊 断 得 以 确 诊 少 数 病 人 是 在 前 列 腺 增 生 手 术 后 病 理 中 偶 然 发 现 前 列 腺 癌 以 下 是 推 荐 的 前 列 腺 癌 诊 断 方 法 : 直 肠 指 检 (digital rectal examination,dre) 大 多 数 前 列 腺 癌 起 源 于 前 列 腺 的 外 周 带,DRE 对 前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断 和 分 期 都 有 重 要 价 值 考 虑 到 DRE 可 能 影 响 PSA 值, 应 在 抽 血 检 查 PSA 后 进 行 DRE 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (prostate-specific antigen,psa) 检 查 PSA 作 为 单 一 检 测 指 标, 与 DRE 经 直 肠 前 列 腺 超 声 (transrectal ultrasonography,trus) 比 较, 具 有 更 高 的 前 列 腺 癌 阳 性 诊 断 预 测 率, 同 时 可 以 提 高 局 限 性 前 列 腺 癌 的 诊 断 率 和 增 加 前 列 腺 癌 根 治 性 治 疗 的 机 会 1.PSA 检 查 时 机 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (AUA) 和 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 (ASCO) 建 议 50 岁 以 上 男 性 每 年 应 接 受 例 行 DRE 和 PSA 检 查 对 于 有 前 列 腺 癌 家 族 史 的 男 性 人 群, 应 该 从 45 岁 开 始 进 行 每 年 一 次 的 检 查 中 国 台 湾 地 区 专 家 共 识, 推 行 美 国 建 议 国 内 经 专 家 讨 论 达 成 共 识, 对 50 岁 以 上 有 下 尿 路 症 状 的 男 性 进 行 常 规 PSA 和 DRE 检 查, 对 于 有 前 列 腺 癌 家 族 史 的 男 性 人 群, 应 该 从 45 岁 开 始 定 期 检 查 随 访 对 DRE 异 常 有 临 床 征 象 ( 如 骨 痛 骨 折 等 ) 或 影 像 学 异 常 等 应 进 行 PSA 检 查

27 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 有 一 些 其 他 的 因 素 会 影 响 到 血 清 PSA 的 水 平 直 肠 指 检 会 引 起 PSA 的 升 高, 但 是 这 种 升 高 似 乎 并 不 影 响 前 列 腺 癌 的 诊 断 PSA 检 查 应 在 前 列 腺 按 摩 后 1 周, 膀 胱 镜 检 查 导 尿 等 操 作 48 小 时 后, 射 精 24 小 时 后, 前 列 腺 穿 刺 1 个 月 后 进 行 PSA 检 测 时 应 无 急 性 前 列 腺 炎 尿 潴 留 等 疾 病 2.PSA 结 果 的 判 定 目 前 国 内 外 比 较 一 致 的 观 点 : 血 清 总 PSA(tPSA)>4.0ng/ml 为 异 常 对 初 次 PSA 异 常 者 建 议 复 查 当 tpsa 介 于 4~10ng/ml 时, 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 25% 左 右 ( 欧 美 国 家 资 料 ) 中 国 人 前 列 腺 癌 发 病 率 低, 国 内 一 组 数 据 显 示 血 清 总 PSA 4~10ng/ml 的 前 列 腺 穿 刺 阳 性 率 为 15.9%, 在 这 一 PSA 灰 区 内 如 果 f/tpsa>0.16 时 前 列 腺 穿 刺 阳 性 率 为 11.6%, 如 果 f/tpsa<0.16 时 前 列 腺 穿 刺 阳 性 率 为 17.4% 血 清 PSA 受 年 龄 和 前 列 腺 大 小 等 因 素 的 影 响, 我 国 前 列 腺 增 生 (BPH) 患 者 年 龄 特 异 性 tpsa 值 各 年 龄 段 分 别 为 :40~49 岁 为 0~1.5ng/ml, 50~59 岁 为 0~3.0ng/ml,60~69 岁 为 0~4.5ng/ml, 70~79 岁 为 0~5.5ng/ml, 80 岁 为 0~8.0ng/ml 这 构 成 了 进 行 前 列 腺 癌 判 定 的 灰 区 (PSA 4~10ng/ml), 在 这 一 灰 区 内 应 参 考 以 下 PSA 相 关 变 数 3. 游 离 PSA(free PSA,fPSA) fpsa 和 tpsa 作 为 常 规 同 时 检 测 多 数 研 究 表 明 fpsa 是 提 高 tpsa 水 平 处 于 灰 区 的 前 列 腺 癌 检 出 率 的 有 效 方 法 当 血 清 tpsa 介 于 4~10ng/ml 时,fPSA 水 平 与 前 列 腺 癌 的 发 生 率 呈 负 相 关 研 究 表 明 如 患 者 tpsa 在 上 述 范 围,fPSA/tPSA<0.1, 则 该 患 者 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 高 达 56%; 相 反, 如 fpsa/tpsa>0.25, 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 只 有 8% 国 内 推 荐 fpsa/ tpsa>0.16 为 正 常 参 考 值 ( 或 临 界 值 ) 4.PSA 密 度 (PSA density,psad) 即 血 清 总 PSA 值 与 前 列 腺 体 积 的 比 值 前 列 腺 体 积 是 经 直 肠 超 声 测 定 计 算 得 出 PSAD 正 常 值 <0.15,PSAD 可 有 助 于 区 分 良 性 前 列 腺 增 生 症 和 前 列 腺 癌 造 成 的 PSA 升 高 当 患 者 PSA 在 正 常 值 高 限 或 轻 度 增 高 时, 用 PSAD 可 指 导 医 师 决 定 是 否 进 行 活 检 或 随 访 PSAD 可 作 为 临 床 参 考 指 标 之 一 5.PSA 速 率 (PSA velocity,psav) 即 连 续 观 察 血 清 PSA 水 平 的 变 化, 前 列 腺 癌 的 PSAV 显 著 高 于 前 列 腺 增 生 和 正 常 人 其 正 常 值 为 <0.75ng/ml/ 年 如 果 PSAV>0.75ng/ml/ 年, 应 怀 疑 前 列 腺 癌 的 可 能 PSAV 比 较 适 用 于 PSA 值 较 低 的 年 轻 患 者 在 2 年 内 至 少 检 测 3 次 PSA: PSAV 计 算 公 式 :[(PSA2-PSAl)+(PSA3- PSA2)]/ 经 直 肠 超 声 检 查 ( t r a n s r e c t a l ultrasonography,trus) 在 TRUS 上 典 型 的 前 列 腺 癌 的 征 象 是 在 外 周 带 的 低 回 声 结 节, 而 且 通 过 超 声 可 以 初 步 判 断 肿 瘤 的 体 积 大 小 但 TRUS 对 前 列 腺 癌 诊 断 特 异 性 较 低, 发 现 一 个 前 列 腺 低 回 声 病 灶 要 与 正 常 前 列 腺 BPH PIN 急 性 或 慢 性 前 列 腺 炎 前 列 腺 梗 死 等 鉴 别 而 且 很 多 前 列 腺 肿 瘤 表 现 为 等 回 声, 在 超 声 269 上 不 能 发 现 目 前 TRUS 的 最 主 要 的 作 用 是 引 导 进 行 前 列 腺 的 系 统 性 穿 刺 活 检 前 列 腺 穿 刺 活 检 前 列 腺 系 统 性 穿 刺 活 检 是 诊 断 前 列 腺 癌 最 可 靠 的 检 查 1. 前 列 腺 穿 刺 时 机 因 前 列 腺 穿 刺 出 血 影 响 影 像 学 临 床 分 期 因 此, 前 列 腺 穿 刺 活 检 应 在 MRI 之 后, 在 经 直 肠 B 超 等 引 导 下 进 行 2. 前 列 腺 穿 刺 指 征 (1) 直 肠 指 检 发 现 结 节, 任 何 PSA 值 (2)B 超 发 现 前 列 腺 低 回 声 结 节 或 MRI 发 现 异 常 信 号, 任 何 PSA 值 (3)PSA>10ng/ml, 任 何 f/tpsa 和 PSAD 值 (4)PSA 4~10ng/ml,f/tPSA 异 常 或 PSAD 值 异 常 注 :PSA 4~10ng/ml, 如 f/tpsa PSAD 值 影 像 学 正 常, 应 严 密 随 访 3. 前 列 腺 穿 刺 针 数 系 统 穿 刺 活 检 得 到 多 数 医 师 认 可 研 究 结 果 表 明,10 针 以 上 穿 刺 的 诊 断 阳 性 率 明 显 高 于 10 针 以 下, 并 不 明 显 增 加 并 发 症 4. 重 复 穿 刺 第 一 次 前 列 腺 穿 刺 阴 性 结 果, 在 以 下 (1)~(4) 情 况 需 重 复 穿 刺 (1) 第 一 次 穿 刺 病 理 发 现 非 典 性 增 生 或 高 级 别 PIN (2)PSA>10ng/ml, 任 何 f/tpsa 或 PSAD (3)PSA 4~10ng/ml, 复 查 f/tpsa 或 PSAD 值 异 常, 或 直 肠 指 检 和 影 像 学 异 常 (4)PSA 4~10ng/ml, 复 查 f/tpsa PSAD 直 肠 指 检 影 像 学 均 正 常 严 密 随 访, 每 3 个 月 复 查 PSA 如 PSA 连 续 2 次 >10ng/ml 或 PSAV>0.75/ml/ 年, 应 再 穿 刺 (5) 重 复 穿 刺 的 时 机 :2 次 穿 刺 间 隔 时 间 尚 有 争 议, 目 前 多 为 1~3 个 月 (6) 重 复 穿 刺 次 数 : 对 2 次 穿 刺 阴 性 结 果, 属 上 述 (1)~(4) 情 况 者, 推 荐 进 行 2 次 以 上 穿 刺 (7) 如 果 2 次 穿 刺 阴 性, 并 存 前 列 腺 增 生 导 致 的 严 重 排 尿 症 状, 可 行 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术, 将 标 本 送 病 理 进 行 系 统 切 片 检 查 前 列 腺 癌 的 其 他 影 像 学 检 查 1. 计 算 机 断 层 (CT) 检 查 CT 对 于 早 期 前 列 腺 癌 的 诊 断 敏 感 性 低 于 磁 共 振 (MRI), 前 列 腺 癌 患 者 进 行 CT 检 查 的 目 的 主 要 是 协 助 临 床 医 师 进 行 肿 瘤 的 临 床 分 期 对 于 肿 瘤 邻 近 组 织 和 器 官 的 侵 犯 及 盆 腔 内 转 移 性 淋 巴 结 肿 大,CT 的 诊 断 敏 感 性 与 MRI 相 似 2. 磁 共 振 (MRI/MRS) 扫 描 MRI 检 查 可 以 显 示 前 列 腺 包 膜 的 完 整 性 是 否 侵 犯 前 列 腺 周 围 组 织 及 器 官,MRI 还 可 以 显 示 盆 腔 淋 巴 结 受 侵 犯 的 情 况 及 骨 转 移 的 病 灶 在 临 床 分 期 上 有 较 重 要 的 作 用 磁 共 振 波 谱 学 检 查 (magnetic resonance spectroscopy,mrs) 是 根 据 前 列 腺 癌 组 织 中 枸 橼 酸 盐 胆 碱 和 肌 酐 的 代 谢 与 前 列 腺 增 生 和 正 常 组 织 中 的 差 异 呈 现 出 不 同 的 光 谱 线, 在 前 列 腺 癌 诊 断 中 有 一 定 价 值 MRI 检 查 在 鉴 别 前 列 腺 癌 与 伴 钙 化 的 前 列 腺 炎 较 大 的 良 性 前 列 腺 增 生 前 列 腺 瘢 痕 结 核 等 病 变 时 常 无 法 明 确 诊 断 因 此, 影 像 学 检 查 TRUS CT MRI 等 在 前 列 腺 癌 的 诊 断 方 面 都 存 在 局 限 性, 最 终 明 确 诊 断 还 需 要 前 列 腺 穿 刺 活 检 取 得 组 织 学 诊 断 3. 全 身 核 素 骨 显 像 检 查 (ECT) 前 列 腺 癌 的 最 常

28 270 见 远 处 转 移 部 位 是 骨 骼 ECT 可 比 常 规 X 线 片 提 前 3~6 个 月 发 现 骨 转 移 灶, 敏 感 性 较 高 但 特 异 性 较 差 一 旦 前 列 腺 癌 诊 断 成 立, 建 议 进 行 全 身 核 素 骨 显 像 检 查 ( 特 别 是 在 PSA>20,GS 评 分 >7 的 病 例 ), 有 助 于 判 断 前 列 腺 癌 准 确 的 临 床 分 期 病 理 分 级 在 前 列 腺 癌 的 病 理 分 级 方 面, 目 前 最 常 使 用 Gleason 评 分 系 统 前 列 腺 癌 组 织 被 分 为 主 要 分 级 区 和 次 要 分 级 区, 每 区 的 Gleason 分 值 为 1~5, G l e a s o n 评 分 是 把 主 要 分 级 区 和 次 要 分 级 区 的 Gleason 分 值 相 加, 形 成 癌 组 织 分 级 常 数 分 级 标 准 : Gleason 1: 癌 肿 极 为 罕 见 其 边 界 很 清 楚, 膨 胀 型 生 长, 几 乎 不 侵 犯 基 质, 癌 腺 泡 很 简 单, 多 为 圆 形, 中 度 大 小, 紧 密 排 列 在 一 起, 其 胞 浆 和 良 性 上 皮 细 胞 胞 浆 极 为 相 近 Gleason 2: 癌 肿 很 少 见, 多 发 生 在 前 列 腺 移 行 区, 癌 肿 边 界 不 很 清 楚, 癌 腺 泡 被 基 质 分 开, 呈 简 单 圆 形, 大 小 可 不 同, 可 不 规 则, 疏 松 排 列 在 一 起 Gleason 3: 癌 肿 最 常 见, 多 发 生 在 前 列 腺 外 周 区, 最 重 要 的 特 征 是 浸 润 性 生 长, 癌 腺 泡 大 小 不 一, 形 状 各 异, 核 仁 大 而 红, 胞 浆 多 呈 碱 性 染 色 Gleason 4: 癌 肿 分 化 差, 浸 润 性 生 长, 癌 腺 泡 不 规 则 融 合 在 一 起, 形 成 微 小 乳 头 状 或 筛 状, 核 仁 大 而 红, 胞 浆 可 为 碱 性 或 灰 色 反 应 Gleason 5: 癌 肿 分 化 极 差, 边 界 可 为 规 则 圆 形 或 不 规 则 状, 伴 有 浸 润 性 生 长, 生 长 形 式 为 片 状 单 一 细 胞 型 或 者 是 粉 刺 状 癌 型, 伴 有 坏 死, 癌 细 胞 核 大, 核 仁 大 而 红, 胞 浆 染 色 可 有 变 化 2.3 前 列 腺 癌 分 期 ( 表 1) 前 列 腺 癌 分 期 的 目 的 是 指 导 选 择 治 疗 方 法 和 评 价 预 后 通 过 DRE CT MRI 骨 扫 描 以 及 淋 巴 结 切 除 来 明 确 分 期,PSA 可 以 协 助 分 期 推 荐 2002 年 AJCC 的 TNM 分 期 系 统 1.T 分 期 表 示 原 发 肿 瘤 的 局 部 情 况, 主 要 通 过 DRE MRI 和 前 列 腺 穿 刺 阳 性 活 检 数 目 和 部 位 来 确 定 肿 瘤 病 理 分 级 和 PSA 可 协 助 分 期 ; 直 肠 内 MRI 鉴 别 包 膜 外 侵 犯 和 精 囊 侵 犯 的 作 用 仍 在 研 究 中 2.N 分 期 表 示 淋 巴 结 情 况, 只 有 通 过 淋 巴 结 切 除 才 能 准 确 的 了 解 淋 巴 结 转 移 情 况 CT MRI 和 B 超 可 协 助 N 分 期 N 分 期 对 准 备 采 用 治 愈 性 疗 法 的 患 者 是 重 要 的 分 期 低 于 T 2 PSA<20ng/m1 和 Gleason 评 分 6 的 患 者 淋 巴 结 转 移 的 机 会 小 于 10%,N 分 期 的 金 标 准 是 开 放 或 腹 腔 镜 淋 巴 结 切 除 术 3.M 分 期 主 要 针 对 骨 骼 转 移, 全 身 核 素 骨 显 像,MRI X 线 检 查 是 主 要 的 检 查 方 法 一 旦 前 列 腺 癌 诊 断 确 立, 建 议 进 行 全 身 核 素 骨 显 像 检 查 如 果 核 素 骨 显 像 发 现 可 疑 病 灶 又 不 明 确 诊 断 者, 可 选 择 MRI 等 检 查 明 确 诊 断 2.4 前 列 腺 癌 危 险 因 素 分 析 ( 表 2) 根 据 血 清 PSA Gleason 评 分 和 临 床 分 期 将 前 列. 泌 尿 外 科 分 册 腺 癌 分 为 低 中 高 危 三 类, 以 便 指 导 治 疗 和 判 断 预 后 表 2 前 列 腺 癌 危 险 因 素 分 析 低 危 中 危 高 危 PSA(ng/ml) <10 10~20 >20 Gleason 评 分 临 床 分 期 T2a T2b T2c 3 前 列 腺 癌 的 治 疗 3.1 等 待 观 察 治 疗 等 待 观 察 指 主 动 监 测 前 列 腺 癌 的 进 程, 在 出 现 肿 瘤 进 展 或 临 床 症 状 明 显 时 给 予 治 疗 选 择 等 待 观 察 的 患 者 必 须 充 分 知 情, 了 解 并 接 受 肿 瘤 局 部 进 展 和 转 移 的 危 险, 并 接 受 密 切 的 随 访 等 待 观 察 的 指 征 : 1. 低 危 前 列 腺 癌 (PSA 4~10ng/ml,GS 6, 临 床 分 期 T 2a ), 不 接 受 积 极 治 疗 引 起 的 副 反 应 的 患 者 2. 晚 期 (M1) 前 列 腺 癌 患 者, 仅 限 于 个 人 强 烈 要 求 避 免 治 疗 伴 随 的 不 良 反 应, 对 于 治 疗 伴 随 的 危 险 和 并 发 症 的 顾 虑 大 于 延 长 生 存 和 改 善 生 活 质 量 的 预 期 对 临 床 局 限 性 前 列 腺 癌 (T 1~3,N x 或 N 0,M x 或 M 0 ) 适 合 根 治 性 治 疗 的 患 者 选 择 等 待 观 察 的 必 须 严 密 的 随 访 对 于 观 察 等 待 的 病 人, 每 3 个 月 复 诊, 检 查 PSA DRE, 必 要 时 缩 短 复 诊 间 隔 时 间 和 进 行 影 像 学 检 查 对 于 DRE PSA 检 查 和 影 像 学 检 查 进 展 的 患 者 可 考 虑 转 为 其 他 治 疗 3.2 前 列 腺 癌 根 治 性 手 术 治 疗 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 ( 简 称 根 治 术 ) 是 治 疗 局 限 性 前 列 腺 癌 最 有 效 的 方 法 之 一 主 要 术 式 有 传 统 的 开 放 性 经 会 阴 经 耻 骨 后 前 列 腺 癌 根 治 术 及 近 年 发 展 的 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 和 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 适 应 证 根 治 术 用 于 可 能 治 愈 的 前 列 腺 癌 手 术 适 应 证 要 考 虑 肿 瘤 的 临 床 分 期 患 者 预 期 寿 命 和 总 体 健 康 状 况 尽 管 手 术 没 有 硬 性 的 年 龄 界 限, 但 应 告 知 患 者,70 岁 以 后 伴 随 年 龄 增 长, 手 术 合 并 症 及 死 亡 率 将 会 增 加 1. 临 床 分 期 适 应 于 局 限 前 列 腺 癌, 临 床 分 期 T 1 ~T 2c 的 患 者 对 于 T 3 期 前 列 腺 癌 尚 有 争 议, 有 主 张 对 T 2c 和 T 3 期 患 者 给 予 新 辅 助 治 疗 后 行 根 治 术, 可 降 低 切 缘 阳 性 率 2. 预 期 寿 命 预 期 寿 命 10 年 者 则 可 选 择 根 治 术 3. 健 康 状 况 前 列 腺 癌 患 者 多 为 高 龄 男 性, 手 术 并 发 症 的 发 生 率 与 身 体 状 况 密 切 相 关 因 此, 只 有 身 体 状 况 良 好, 没 有 严 重 的 心 肺 疾 病 的 患 者 适 应 根 治 术 4.PSA 或 Gleason 评 分 高 危 患 者 的 处 理 : 对 于 PSA>20 或 Gleason 评 分 8 的 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 符 合 上 述 分 期 和 预 期 寿 命 条 件 的, 根 治 术 后 可 给 予

29 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 1 前 列 腺 癌 TNM 分 期 (AJCC,2002 年 ) 原 发 肿 瘤 (T) 临 床 病 理 (pt)* T x 原 发 肿 瘤 不 能 评 价 pt 2 * 局 限 于 前 列 腺 T 0 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 pt 2a 肿 瘤 限 于 单 叶 的 1/2 T 1 不 能 被 扪 及 和 影 像 发 现 的 临 床 隐 匿 肿 瘤 pt 2b 肿 瘤 超 过 单 叶 的 1/2 但 限 于 该 单 叶 T 1a 偶 发 肿 瘤 体 积 < 所 切 除 组 织 体 积 的 5% pt 2c 肿 瘤 侵 犯 两 叶 T 1b 偶 发 肿 瘤 体 积 > 所 切 除 组 织 体 积 的 5% pt 3 突 破 前 列 腺 T 1c 穿 刺 活 检 发 现 的 肿 瘤 ( 如 由 于 PSA 升 高 ) pt 3a 突 破 前 列 腺 T 2 局 限 于 前 列 腺 内 的 肿 瘤 pt 3b 侵 犯 精 囊 T 2a 肿 瘤 限 于 单 叶 的 1/2( 1/2) pt 4 侵 犯 膀 胱 和 直 肠 T 2b 肿 瘤 超 过 单 叶 的 1/2, 但 限 于 该 单 叶 (1/2~1) T 2c 肿 瘤 侵 犯 两 叶 T 3 肿 瘤 突 破 前 列 腺 包 膜 ** T 3a 肿 瘤 侵 犯 包 膜 外 ( 单 侧 或 双 侧 ) T 3b 肿 瘤 侵 犯 精 囊 T 4 肿 瘤 固 定 或 侵 犯 除 精 囊 外 的 其 他 临 近 组 织 结 构, 如 膀 胱 颈 尿 道 外 括 约 肌 直 肠 肛 提 肌 和 ( 或 ) 盆 壁 区 域 淋 巴 结 (N)*** 临 床 病 理 N x 区 域 淋 巴 结 不 能 评 价 PN x 无 区 域 淋 巴 结 取 材 标 本 N 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 pn 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 区 域 淋 巴 结 转 移 pn 1 区 域 淋 巴 结 转 移 远 处 转 移 (M)**** M x 远 处 转 移 无 法 评 估 M 0 无 远 处 转 移 M 1 M 1a 有 区 域 淋 巴 结 以 外 的 淋 巴 结 转 移 M 1b 骨 转 移 M 1c 其 他 器 官 组 织 转 移 * 注 : 穿 刺 活 检 发 现 的 单 叶 或 两 叶 肿 瘤, 但 临 床 无 法 扪 及 或 影 像 不 能 发 现 的 定 为 T 1c ; ** 注 : 侵 犯 前 列 腺 尖 部 或 前 列 腺 包 膜 但 未 突 破 包 膜 的 定 为 T 3, 非 T 2 ; *** 注 : 不 超 过 0.2cm 的 转 移 定 为 pn1mi; **** 注 : 当 转 移 多 于 一 处, 为 最 晚 的 分 期 分 期 编 组 Ⅰ 期 T 1a N 0 M 0 G 1 Ⅱ 期 T 1a N 0 M 0 G 2,3-4 T 1b N 0 M 0 任 何 G T 1c N 0 M 0 任 何 G T 1 N 0 M 0 任 何 G T 2 N 0 M 0 任 何 G Ⅲ 期 T 3 N 0 M 0 任 何 G Ⅳ 期 T 4 N 0 M 0 任 何 G 任 何 T N 1 M 0 任 何 G 任 何 T 任 何 N M 1 任 何 G 病 理 分 级 G X 病 理 分 级 不 能 评 价 G 1 分 化 良 好 ( 轻 度 异 形 )(Gleason 2~4) G 2 分 化 中 等 ( 中 度 异 形 )(Gleason 5~6) G 3~4 分 化 差 或 未 分 化 ( 重 度 异 形 )(Gleason 7~10) 271 其 他 辅 助 治 疗 手 术 禁 忌 证 1. 患 有 显 著 增 加 手 术 危 险 性 的 疾 病, 如 严 重 的 心 血 管 疾 病 肺 功 能 不 良 等 2. 患 有 严 重 出 血 倾 向 或 血 液 凝 固 性 疾 病 3. 已 有 淋 巴 结 转 移 ( 术 前 通 过 影 像 学 或 淋 巴 活 检 诊 断 ) 或 骨 转 移 4. 预 期 寿 命 不 足 10 年

30 手 术 方 法 和 标 准 国 内 推 荐 开 放 式 耻 骨 后 前 列 腺 癌 根 治 术 和 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术, 有 条 件 的 可 开 展 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 前 腺 癌 根 治 手 术 1. 耻 骨 后 前 列 腺 癌 根 治 术 术 野 开 阔, 操 作 简 便 易 行, 可 经 同 一 入 路 完 成 盆 腔 淋 巴 结 切 除 和 前 列 腺 癌 根 治 术 (1) 改 良 式 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 : 下 腹 正 中 切 口, 整 块 切 除 髂 动 脉 髂 静 脉 前 方 后 方 及 血 管 之 间 的 纤 维 脂 肪 组 织, 下 至 腹 股 沟 管, 后 至 闭 孔 神 经 后 方 可 疑 淋 巴 结 转 移 者 可 进 行 冰 冻 切 片 病 理 学 检 查 (2) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 : 手 术 切 除 范 围 包 括 完 整 的 前 列 腺 双 侧 精 囊 和 双 侧 输 精 管 壶 腹 段 膀 胱 颈 部 保 留 神 经 的 禁 忌 证 : 术 中 发 现 肿 瘤 可 能 侵 及 神 经 血 管 束 2. 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 是 近 年 发 展 起 来 的 新 技 术, 其 疗 效 与 开 放 手 术 类 似 优 点 是 损 伤 小 术 野 及 解 剖 结 构 清 晰, 术 中 和 术 后 并 发 症 少, 缺 点 是 技 术 操 作 比 较 复 杂 腹 腔 镜 手 术 切 除 步 骤 和 范 围 同 开 放 手 术 3. 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 (Robotic assisted laparoscopic prostatectomy,ralp) 其 优 点 包 括 : 视 觉 空 间 三 维 立 体 化, 以 灵 敏 的 手 指 精 确 控 制 机 械 臂 活 动, 术 者 坐 着 操 作 明 显 提 高 了 舒 适 度 其 疗 效 与 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 类 似, 但 其 术 后 并 发 症 及 切 缘 阳 性 率 较 低 手 术 时 机 一 旦 确 诊 为 前 列 腺 癌 并 符 合 上 述 根 治 性 手 术 条 件 者 应 采 取 根 治 术 有 报 道 认 为 经 直 肠 穿 刺 活 检 者 应 等 待 6~8 周, 可 能 降 低 手 术 难 度 和 减 少 并 发 症 接 受 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 者 应 等 待 12 周 再 行 手 术 手 术 并 发 症 目 前 围 手 术 期 死 亡 率 为 0~2.1%, 主 要 并 发 症 有 术 中 严 重 出 血 直 肠 损 伤 术 后 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 尿 失 禁 膀 胱 尿 道 吻 合 口 狭 窄 尿 道 狭 窄 深 部 静 脉 血 栓 淋 巴 囊 肿 尿 瘘 肺 栓 塞 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 还 可 能 出 现 沿 切 口 种 植 转 移 转 行 开 腹 手 术 气 体 栓 塞 高 碳 酸 血 症 继 发 出 血 等 并 发 症 3.3 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 (EBRT) 概 述 外 放 射 治 疗 (External Beam Radiotherapy,EBRT) 是 前 列 腺 癌 重 要 的 治 疗 方 法 之 一, 具 有 疗 效 好 适 应 证 广 并 发 症 少 等 优 点, 适 用 于 各 期 前 列 腺 癌 患 者 外 放 射 治 疗 根 据 治 疗 目 的 不 同 可 分 为 三 大 类 : (1) 根 治 性 放 疗, 是 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 (T 1~2 N 0 M 0 ) 最 重 要 的 治 疗 手 段 之 一 (2) 辅 助 性 外 放 射 治 疗, 主 要 适 用 于 前 列 腺 癌 根 治 术 后 病 理 为 pt 3~4 精 囊 受 侵 切 缘 阳 性 和 术 后 PSA 持 续 升 高 患 者 (3) 晚 期 或 转 移 性 前 列 腺 癌 的 姑 息 性 放 疗, 放 疗 能 改 善 患 者 生 存 时 间, 提 高 生 活 质 量 外 放 射 治 疗 照 射 技 术. 泌 尿 外 科 分 册 外 照 射 技 术 主 要 包 括 常 规 放 疗 三 维 适 形 放 疗 (three-dimensional conformal radiotherapy,3d- C R T ) 和 调 强 适 形 放 疗 ( i n t e n s i t y m o d u l a t e d radiotherapy,imrt) 等 1. 常 规 放 疗 常 规 放 疗 时, 由 于 受 直 肠 和 膀 胱 的 剂 量 限 制, 照 射 剂 量 一 般 不 能 超 过 70Gy, 目 前 临 床 上 已 很 少 应 用 常 规 照 射 技 术 治 疗 前 列 腺 癌 (1) 照 射 范 围 的 界 定 : 应 用 MRI 或 CT 影 像 来 确 定 照 射 目 标 及 周 边 正 常 器 官 范 围, 通 过 计 算 机 辅 助 治 疗 计 划 系 统 计 算 出 肿 瘤 及 周 边 正 常 组 织 的 剂 量 分 布 (2) 照 射 剂 量 : 前 列 腺 癌 局 部 照 射 剂 量 一 般 不 能 超 过 70Gy (3) 照 射 技 术 : 单 独 照 射 前 列 腺 及 其 周 围 区 域 时 用 前 后 及 两 侧 野 的 四 野 盒 式 照 射 技 术 若 精 囊 周 边 组 织 受 侵 及 淋 巴 结 转 移 需 全 骨 盆 照 射, 注 意 保 护 周 围 组 织 及 脏 器 2. 三 维 适 形 放 疗 (3D-CRT) 和 调 强 适 形 放 疗 (IMRT) 三 维 适 形 放 疗 和 调 强 适 形 放 疗 可 增 加 肿 瘤 局 部 的 照 射 剂 量 及 靶 区 的 照 射 总 量, 提 高 前 列 腺 癌 局 部 控 制 率 和 无 病 生 存 率, 同 时 最 大 限 度 地 降 低 对 周 围 正 常 组 织 如 直 肠 和 膀 胱 的 照 射 剂 量, 降 低 并 发 症, 是 目 前 前 列 腺 癌 放 疗 的 主 流 技 术 (1) 照 射 范 围 的 界 定 : 应 用 螺 旋 CT 薄 层 扫 描, 绘 出 靶 区 及 正 常 组 织 的 几 何 模 型 并 建 立 数 字 重 建 图, 经 CT 模 拟 机 模 拟, 由 医 师 进 行 3D 放 射 剂 量 分 析, 使 外 照 射 的 剂 量 达 到 很 高 的 适 形 程 度, 靶 区 边 缘 也 可 达 到 标 准 照 射 剂 量 T 1a 期 只 需 照 射 前 列 腺 而 不 需 包 括 精 囊 T 1b~3 期 照 射 靶 体 积 应 包 括 前 列 腺 精 囊 及 周 围 1cm 范 围 内 的 组 织 (2) 照 射 剂 量 :3D-CRT 和 IMRT 技 术 的 照 射 剂 量 可 最 高 达 81~86.4Gy, 对 直 肠 及 膀 胱 的 副 作 用 无 明 显 增 加 (3) 剂 量 分 割 方 式 : 分 割 照 射 剂 量 可 以 采 用 常 规 分 割 照 射, 即 每 日 照 射 剂 量 1.8~2.0Gy, 每 周 5 次, 每 天 照 射 四 野 ; 或 采 用 高 剂 量 分 割 照 射, 每 日 照 射 剂 量 2.5~3Gy/ 次 总 照 射 剂 量 根 据 临 床 分 期 和 预 后 因 素 决 定, 一 般 总 量 为 70~80Gy, 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 应 给 予 较 高 的 照 射 剂 量 如 果 做 全 盆 腔 照 射, 照 射 剂 量 为 45~50Gy/5 周, 然 后 缩 野 照 射 前 列 腺, 补 量 25~30Gy 局 限 性 前 列 腺 癌 应 用 3D-CRT 或 IMRT 照 射 时, 提 高 分 次 照 射 剂 量 可 缩 短 疗 程, 取 得 与 常 规 分 割 照 射 同 样 的 疗 效, 而 正 常 组 织 远 期 并 发 症 未 增 加 不 同 分 期 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 1. 局 限 性 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 (T 1~2c N 0 M 0 ) 根 据 患 者 TNM 分 期 PSA 和 Gleason 评 分 及 年 龄 等 预 后 指 标 不 同, 将 局 限 期 前 列 腺 癌 患 者 分 为 三 组 : 低 危 组 中 危 组 和 高 危 组 原 则 建 议 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 外 放 射 治 疗 首 选 3D-CRT 和 IMRT (1) 低 危 组 (T 1 ~T 2a Gleason 评 分 6 和 PSA<10ng/ml): 前 列 腺 癌 患 者 外 放 射 治 疗 的 疗 效 与 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 相 似, 低 危 患 者 根 治 性 照 射 剂 量 至 少 要 72Gy 以 上 放 疗 剂 量 72Gy 患 者 的 无 生 化 复 发 生 存 时 间 显 著 高 于 放 疗 剂 量 <72Gy 的 患 者 (2) 中 危 组 (T 2b 或 Gleason 评 分 =7 或 PSA 10~20ng/ml): 随 机 对 照 研 究 结 果 显 示 : 提 高 中 危 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 的 根 治 性

31 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 外 照 射 剂 量 能 明 显 提 高 局 部 控 制 率 和 无 病 生 存 率 PROG95~09 和 M.D.Anderson 癌 症 中 心 研 究 结 果 显 示 高 剂 量 组 (79.2Gy) 的 5 年 生 化 复 发 率 明 显 低 于 低 剂 量 组 (70.2Gy) (3) 高 危 组 (T 2c 或 Gleason 评 分 >7 分 或 PSA>20ng/ml: 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 结 果 证 实, 提 高 外 照 射 剂 量 的 同 时 应 用 辅 助 性 内 分 泌 治 疗 可 提 高 疗 效 研 究 结 果 显 示 外 照 射 治 疗 联 合 内 分 泌 治 疗 的 患 者 生 存 率 和 前 列 腺 癌 特 异 性 死 亡 率 明 显 优 于 单 纯 放 射 治 疗 组 2. 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 的 放 射 治 疗 (T 3~4 N 0 M 0, T 1~4 N 1 M 0 ) 对 于 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 采 用 放 射 治 疗 和 内 分 泌 治 疗 联 合, 可 显 著 提 高 疾 病 控 制 率 和 总 生 存 率, 疗 效 优 于 单 纯 放 疗 内 分 泌 治 疗 可 采 用 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 辅 助 内 分 泌 治 疗 或 两 者 联 合 内 分 泌 治 疗 可 降 低 诊 断 时 已 经 存 在 的 微 小 转 移 灶 发 生 远 处 转 移 的 风 险 ; 降 低 放 疗 后 未 凋 亡 肿 瘤 细 胞 或 复 发 病 灶 发 生 远 处 转 移 的 风 险 3. 转 移 性 前 列 腺 癌 的 放 射 治 疗 前 列 腺 癌 盆 腔 扩 散 或 淋 巴 结 转 移 可 导 致 盆 腔 疼 痛 便 秘 下 肢 肿 胀 输 尿 管 梗 阻 或 肾 积 水 等 进 行 姑 息 性 放 疗, 能 有 效 改 善 症 状 对 前 列 腺 癌 骨 转 移 的 姑 息 性 放 疗 可 缓 解 疼 痛 症 状 和 脊 髓 压 迫, 提 高 患 者 的 生 活 质 量 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 并 发 症 放 疗 引 起 的 副 反 应 与 单 次 剂 量 总 剂 量 放 疗 方 案 和 照 射 体 积 有 关 并 发 症 多 发 生 在 常 规 放 疗, 适 形 放 疗 或 调 强 适 形 放 疗 发 生 率 很 低 可 能 出 现 的 并 发 症 主 要 包 括 : (1) 泌 尿 系 统 副 作 用 : 尿 道 狭 窄 膀 胱 瘘 出 血 性 膀 胱 炎 血 尿 尿 失 禁 等 和 膀 胱 挛 缩 等 (2) 胃 肠 副 作 用 : 暂 时 性 肠 炎 直 肠 炎 引 起 的 腹 泻 腹 部 绞 痛 直 肠 不 适 和 直 肠 出 血 小 肠 梗 阻 等, 需 要 手 术 治 疗 的 严 重 乙 状 结 肠 和 小 肠 损 伤 会 阴 部 脓 肿 肛 门 狭 窄 或 慢 性 直 肠 出 血 的 发 生 率 低 于 1% (3) 放 射 性 急 性 皮 肤 副 作 用 : 红 斑 皮 肤 干 燥 和 脱 屑, 主 要 发 生 于 会 阴 和 臀 部 的 皮 肤 皱 褶 处 (4) 其 他 副 作 用 : 耻 骨 和 软 组 织 坏 死, 下 肢 阴 囊 或 阴 茎 水 肿 等, 发 生 率 均 低 于 1% 放 疗 后 性 功 能 障 碍 发 生 率 低 于 根 治 性 手 术 患 者 最 新 的 回 顾 性 研 究 证 实, 前 列 腺 癌 放 疗 能 增 加 患 者 患 直 肠 癌 和 膀 胱 癌 的 风 险 与 根 治 术 相 比, 直 肠 癌 发 病 风 险 提 高 1.7 倍 ; 与 健 康 人 相 比 膀 胱 癌 患 病 风 险 提 高 2.34 倍 3.4 前 列 腺 癌 近 距 离 照 射 治 疗 概 述 近 距 离 照 射 治 疗 (brachytherapy) 包 括 腔 内 照 射 组 织 间 照 射 等, 是 将 放 射 源 密 封 后 直 接 放 入 人 体 的 天 然 腔 内 或 放 入 被 治 疗 的 组 织 内 进 行 照 射 前 列 腺 癌 近 距 离 治 疗 包 括 短 暂 插 植 治 疗 和 永 久 粒 子 种 植 治 疗 后 者 也 即 放 射 性 粒 子 的 组 织 间 种 植 治 疗, 相 对 比 较 常 用, 其 目 的 在 于 通 过 三 维 治 疗 计 划 系 统 的 准 确 定 位, 将 放 射 性 粒 子 植 入 到 前 列 腺 内, 提 高 前 列 腺 的 局 部 剂 量, 而 减 少 直 肠 和 膀 胱 的 放 射 剂 量 永 久 粒 子 种 植 治 疗 常 用 125 碘 ( 125 I) 和 103 钯 ( 103 Pd), 半 衰 期 分 别 为 60 天 和 17 天 短 暂 插 植 治 疗 常 用 192 铱 273 ( 192 Ir) 适 应 证 推 荐 参 考 美 国 近 距 离 照 射 治 疗 协 会 (American Brachytherapy Society,ABS) 标 准 1. 同 时 符 合 以 下 3 个 条 件 为 单 纯 近 距 离 照 射 治 疗 的 适 应 证 :(1) 临 床 分 期 为 了 T 1 ~T 2a 期 (2)Gleason 分 级 为 2~6 (3)PSA<10ng/ml 2. 符 合 以 下 任 一 条 件 为 近 距 离 治 疗 联 合 外 放 疗 的 适 应 证 :(1) 临 床 分 期 为 T 2b T 2c (2)Gleason 分 级 8~10 (3)PSA>20ng/ml (4) 周 围 神 经 受 侵 (5) 多 点 活 检 病 理 结 果 阳 性 ; 双 侧 活 检 病 理 结 果 为 阳 性 (6)MRI 检 查 明 确 有 前 列 腺 包 膜 外 侵 犯 多 数 学 者 建 议 先 行 外 放 疗 再 行 近 距 离 治 疗 以 减 少 放 疗 并 发 症 3.Gleason 分 级 为 7 或 PSA 为 10~20ng/m1 者 则 要 根 据 具 体 情 况 决 定 是 否 联 合 外 放 疗 4. 近 距 离 照 射 治 疗 ( 或 联 合 外 放 疗 ) 联 合 内 分 泌 治 疗 的 适 应 证 : 前 列 腺 体 积 >60ml, 可 行 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 使 前 列 腺 缩 小 禁 忌 证 1. 绝 对 禁 忌 证 ( 1 ) 预 计 生 存 期 少 于 5 年 (2)TURP 后 缺 损 较 大 或 预 后 不 佳 (3) 一 般 情 况 差 (4) 有 远 处 转 移 2. 相 对 禁 忌 证 (1) 腺 体 大 于 60ml (2) 既 往 有 TURP 史 (3) 中 叶 突 出 (4) 严 重 糖 尿 病 (5) 多 次 盆 腔 放 疗 及 手 术 史 每 个 患 者 行 粒 子 种 植 后 都 应 进 行 剂 量 学 评 估, 通 常 用 CT 进 行 评 估 粒 子 种 植 后 过 早 进 行 CT 检 查 会 由 于 前 列 腺 水 肿 和 出 血 而 显 示 前 列 腺 体 积 增 大, 此 时 做 出 的 剂 量 评 估 会 低 估 前 列 腺 所 受 剂 量 因 此, 建 议 种 植 后 4 周 行 剂 量 评 估 最 合 适 如 果 发 现 有 低 剂 量 区, 则 应 及 时 作 粒 子 的 补 充 再 植 ; 如 果 发 现 大 范 围 的 低 剂 量 区, 则 可 以 考 虑 行 外 放 疗 技 术 和 标 准 对 单 纯 近 距 离 照 射 治 疗 的 患 者, 125 I 的 处 方 剂 量 为 144Gy, 103 Pd 为 115~120Gy; 联 合 外 放 疗 者, 外 放 疗 的 剂 量 为 40~50Gy, 而 125 I 和 103 Pd 的 照 射 剂 量 分 别 调 整 为 100~110Gy 和 80~90Gy 行 粒 子 种 植 治 疗 的 所 有 患 者 在 种 植 前 均 应 制 定 治 疗 计 划, 根 据 三 维 治 疗 计 划 系 统 给 出 预 期 的 剂 量 分 布 通 常 先 用 经 直 肠 超 声 (TRUS) 确 定 前 列 腺 体 积, 再 根 据 TRUS 所 描 绘 的 前 列 腺 轮 廓 和 横 断 面 来 制 定 治 疗 计 划, 包 括 种 植 针 的 位 置 粒 子 的 数 量 和 活 度 术 中 应 再 次 利 用 TRUS 作 计 划, 根 据 剂 量 分 布 曲 线 图 放 置 粒 子, 同 时 在 粒 子 种 植 过 程 中 也 应 利 用 经 直 肠 实 时 超 声 来 指 导 操 作, 随 时 调 整 因 植 入 针 的 偏 差 而 带 来 的 剂 量 分 布 的 改 变 需 要 指 出 的 是, 前 列 腺 靶 区 处 方 剂 量 所 覆 盖 的 范 围 应 包 括 前 列 腺 及 其 周 边 3~8mm 的 范 围 因 此, 前 列 腺 靶 区 大 约 是 实 际 前 列 腺 体 积 的 1.75 倍 并 发 症 并 发 症 包 括 短 期 并 发 症 和 长 期 并 发 症 通 常 将 1 年 内 发 生 的 并 发 症 定 义 为 短 期 并 发 症, 而 将 1 年 以 后 发 生 的 并 发 症 定 义 为 长 期 并 发 症 这 些 并 发 症 主

32 274 要 涉 及 到 尿 路 直 肠 和 性 功 能 等 方 面 短 期 并 发 症 : 尿 频 尿 急 及 尿 痛 等 尿 路 刺 激 症 状, 排 尿 困 难 和 夜 尿 增 多 大 便 次 数 增 多 及 里 急 后 重 等 直 肠 刺 激 症 状 直 肠 炎 ( 轻 度 便 血 肠 溃 疡 甚 至 于 前 列 腺 直 肠 瘘 ) 等 长 期 并 发 症 以 慢 性 尿 潴 留 尿 道 狭 窄 尿 失 禁 为 常 见 总 之, 前 列 腺 癌 近 距 离 治 疗 是 继 前 列 腺 癌 根 治 术 及 外 放 疗 以 后 的 又 一 种 有 望 根 治 局 限 性 前 列 腺 癌 的 方 法, 疗 效 肯 定 创 伤 小, 尤 其 适 合 于 不 能 耐 受 前 列 腺 癌 根 治 术 的 高 龄 前 列 腺 癌 患 者 3.5 试 验 性 前 列 腺 癌 局 部 治 疗 前 列 腺 癌 的 局 部 治 疗, 除 根 治 性 前 列 腺 癌 手 术 放 射 线 外 照 射 以 及 近 距 离 照 射 治 疗 等 成 熟 的 方 法 外, 还 包 括 前 列 腺 癌 的 冷 冻 治 疗 (cryo-surgical ablation of the prostate,csap) 高 能 聚 焦 超 声 (highintensity focused ultrasound,hifu) 和 组 织 内 肿 瘤 射 频 消 融 (radiofrequency interstitial tumour ablation,rita) 等 试 验 性 局 部 治 疗 (experimental local treatment) 和 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 和 根 治 性 放 射 治 疗 相 比 较, 这 些 试 验 性 局 部 治 疗 方 式 对 临 床 局 限 性 前 列 腺 癌 的 治 疗 效 果 还 需 要 更 多 的 长 期 临 床 研 究 加 以 评 估 和 提 高 在 此 仅 作 介 绍, 供 临 床 参 考 前 列 腺 癌 的 冷 冻 治 疗 (CSAP) CSAP 被 认 为 是 治 疗 临 床 局 限 性 前 列 腺 癌 可 以 考 虑 的 选 择 与 放 疗 相 比 较, 其 优 点 是 无 放 射 危 险 直 肠 损 伤 率 较 低 尽 管 早 期 文 献 报 道 治 疗 后 排 尿 功 能 障 碍 和 阳 痿 的 发 生 率 较 高, 但 随 着 技 术 和 经 验 的 不 断 改 进,CSAP 并 发 症 发 生 率 明 显 降 低 1.CSAP 适 应 证 (1) 局 限 性 前 列 腺 癌 :1 预 期 寿 命 <10 年 的 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者, 或 由 于 其 他 原 因 不 适 合 行 外 科 手 术 治 疗 的 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 2 血 清 PSA<20ng/ml 3Gleason 评 分 <7 4 前 列 腺 体 积 40ml( 以 保 证 有 效 的 冷 冻 范 围 ) 如 前 列 腺 体 积 >40ml, 先 行 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 使 腺 体 缩 小 (2) 姑 息 性 局 部 治 疗 及 挽 救 性 局 部 治 疗 :CSAP 可 用 于 已 发 生 转 移 的 前 列 腺 癌 的 姑 息 性 局 部 治 疗, 以 控 制 局 部 肿 瘤 的 发 展 缓 解 由 其 引 起 的 症 状, 也 可 用 于 前 列 腺 癌 放 疗 后 局 部 复 发 的 挽 救 性 治 疗 2.CSAP 的 并 发 症 CSAP 的 常 见 并 发 症 包 括 勃 起 功 能 障 碍 组 织 脱 落 尿 失 禁 盆 腔 疼 痛 尿 潴 留 直 肠 瘘 膀 胱 出 口 梗 阻 等 前 列 腺 癌 的 高 能 聚 焦 超 声 (HIFU) 治 疗 HIFU 是 利 用 压 电 晶 体 或 声 透 镜 等 超 声 发 生 器, 体 外 发 射 高 能 超 声 波, 并 在 体 内 将 超 声 波 能 量 聚 焦 在 选 定 的 脏 器 组 织 区 域 内 近 期 文 献 报 道 HIFU 对 局 限 前 列 腺 癌 有 较 好 的 控 制 率, 多 用 于 年 龄 较 大 预 期 寿 命 小 于 10 年 的 局 限 前 列 腺 癌 HIFU 的 并 发 症 包 括 尿 潴 留 尿 失 禁 勃 起 功 能 障 碍 等 组 织 内 肿 瘤 射 频 消 融 (RITA) RITA 是 将 针 状 电 极 直 接 刺 入 肿 瘤 部 位, 通 过 射 频 消 融 仪 测 控 单 元 和 计 算 机 控 制, 将 大 功 率 射 频. 泌 尿 外 科 分 册 能 量 通 过 消 融 电 极 传 送 到 肿 瘤 组 织 内, 利 用 肿 瘤 组 织 中 的 导 电 离 子 和 极 化 分 子 按 射 频 交 变 电 流 的 方 向 作 快 速 变 化, 使 肿 瘤 组 织 本 身 产 生 摩 擦 热 当 温 度 达 到 60 以 上 时, 肿 瘤 组 织 产 生 不 可 逆 的 凝 固 性 坏 死, 以 达 到 治 疗 目 的 到 目 前 为 止, 仅 有 小 样 本 的 Ⅰ/Ⅱ 期 临 床 试 验 探 讨 了 RITA 治 疗 前 列 腺 癌 的 可 行 性 和 安 全 性, 初 步 的 结 果 显 示 对 前 列 腺 癌 有 治 疗 作 用 3.6 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 早 在 1941 年,Huggins 和 Hodges 发 现 了 手 术 去 势 和 雌 激 素 可 延 缓 转 移 性 前 列 腺 癌 的 进 展, 并 首 次 证 实 了 前 列 腺 癌 对 雄 激 素 去 除 的 反 应 性 前 列 腺 细 胞 在 无 雄 激 素 刺 激 的 状 况 下 将 会 发 生 凋 亡 任 何 抑 制 雄 激 素 活 性 的 治 疗 均 可 被 称 为 雄 激 素 去 除 治 疗 雄 激 素 去 除 主 要 通 过 以 下 策 略 :(1) 抑 制 睾 酮 分 泌 : 手 术 去 势 或 药 物 去 势 ( 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物, LHRH-A) (2) 阻 断 雄 激 素 与 受 体 结 合 : 应 用 抗 雄 激 素 药 物 竞 争 性 封 闭 雄 激 素 与 前 列 腺 细 胞 雄 激 素 受 体 的 结 合 两 者 联 合 应 用 可 达 到 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 的 目 的 其 他 策 略 包 括 抑 制 肾 上 腺 来 源 雄 激 素 的 合 成, 以 及 抑 制 睾 酮 转 化 为 双 氢 睾 酮 等 内 分 泌 治 疗 的 目 的 是 降 低 体 内 雄 激 素 浓 度 抑 制 肾 上 腺 来 源 雄 激 素 的 合 成 抑 制 睾 酮 转 化 为 双 氢 睾 酮 或 阻 断 雄 激 素 与 其 受 体 的 结 合, 以 抑 制 或 控 制 前 列 腺 癌 细 胞 的 生 长 内 分 泌 治 疗 的 方 法 包 括 去 势 和 抗 雄 ( 阻 断 雄 激 素 与 其 受 体 的 结 合 ) 治 疗 内 分 泌 治 疗 方 案 :(1) 单 纯 去 势 ( 手 术 或 药 物 去 势 ) (2) 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 (3) 间 歇 内 分 泌 治 疗 (4) 根 治 性 治 疗 前 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 (5) 辅 助 内 分 泌 治 疗 等 适 应 证 1. 转 移 前 列 腺 癌, 包 括 N 1 和 M 1 期 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) 2. 局 限 早 期 前 列 腺 癌 或 局 部 进 展 前 列 腺 癌, 无 法 行 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 或 放 射 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) 3. 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 或 根 治 性 放 疗 前 的 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 ) 4. 配 合 放 射 治 疗 的 辅 助 内 分 泌 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 ) 5. 治 愈 性 治 疗 后 局 部 复 发, 但 无 法 再 行 局 部 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) 6. 治 愈 性 治 疗 后 远 处 转 移 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) 7. 雄 激 素 非 依 赖 期 的 雄 激 素 持 续 抑 制 ( 去 势 ) 去 势 治 疗 (Castration) 1. 手 术 去 势 手 术 去 势 可 使 睾 酮 迅 速 且 持 续 下 降 至 极 低 水 平 ( 去 势 水 平 ) 主 要 的 不 良 反 应 是 对 患 者 的 心 理 影 响 因 为 手 术 去 势 可 能 会 造 成 患 者 心 理 问 题 和 治 疗 中 无 法 灵 活 调 节 方 案 等 问 题, 有 条 件 的 应 该 首 先 考 虑 药 物 去 势 2. 药 物 去 势 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物

33 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 (LHRH-a) 是 人 工 合 成 的 黄 体 生 成 素 释 放 激 素, 已 上 市 的 制 品 有 : 亮 丙 瑞 林 (Leuprorelin) 戈 舍 瑞 林 (goserelin) 曲 普 瑞 林 (triptorelin) 缓 释 剂 型 为 或 6 个 月 注 射 一 次 在 注 射 LHRH-a 后, 睾 酮 水 平 逐 渐 升 高, 在 1 周 时 达 到 最 高 点 ( 睾 酮 一 过 性 升 高 ), 然 后 逐 渐 下 降, 至 3~4 周 时 可 达 到 去 势 水 平, 但 有 10% 的 LHRH-a 治 疗 患 者 睾 酮 不 能 达 到 去 势 水 平 LHRH-a 已 成 为 雄 激 素 去 除 的 标 准 治 疗 方 法 之 一 由 于 初 次 注 射 LHRH-a 时 有 睾 酮 一 过 性 升 高, 故 应 在 注 射 前 2 周 或 当 日 开 始, 给 予 抗 雄 激 素 药 物 至 注 射 后 2 周, 以 对 抗 睾 酮 一 过 性 升 高 所 导 致 的 病 情 加 剧 (flare-up) 对 于 已 有 骨 转 移 脊 髓 压 迫 的 患 者, 应 慎 用 LHRH-a, 可 选 择 迅 速 降 低 睾 酮 水 平 的 手 术 去 势 3. 雌 激 素 雌 激 素 作 用 于 前 列 腺 的 机 制 包 括 : 下 调 LHRH 的 分 泌, 抑 制 雄 激 素 活 性, 直 接 抑 制 睾 丸 Leydig 细 胞 功 能, 以 及 对 前 列 腺 细 胞 的 直 接 毒 性 最 常 见 的 雌 激 素 是 己 烯 雌 酚 可 以 达 到 与 去 势 相 同 的 效 果, 但 心 血 管 方 面 的 不 良 反 应 发 生 率 较 高 因 此, 在 应 用 是 应 慎 重 手 术 去 势 药 物 去 势 或 雌 激 素 这 三 种 治 疗 方 式 的 患 者 肿 瘤 相 关 的 生 存 率 无 进 展 生 存 率 基 本 相 同 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 ( m a x i m a l androgen blockade,mab) 1. 目 的 同 时 去 除 或 阻 断 睾 丸 来 源 和 肾 上 腺 来 源 的 雄 激 素 2. 方 法 常 用 的 方 法 为 去 势 加 抗 雄 激 素 药 物 抗 雄 激 素 药 物 主 要 有 两 大 类 : 一 类 是 类 固 醇 类 药 物, 其 代 表 为 醋 酸 甲 地 孕 酮 ; 另 一 类 是 非 类 固 醇 类 药 物, 主 要 有 比 卡 鲁 胺 (bicalutamide) 和 氟 他 胺 (flutamide) 3. 结 果 合 用 非 类 固 醇 类 抗 雄 激 素 药 物 的 MAB 与 单 纯 去 势 相 比 可 延 长 总 生 存 期 3~6 个 月, 平 均 5 年 生 存 率 提 高 2.9%, 对 于 局 限 性 前 列 腺 癌, 应 用 MAB 治 疗 时 间 越 长,PSA 复 发 率 越 低 而 合 用 比 卡 鲁 胺 的 MAB 治 疗 相 对 于 单 独 去 势 可 使 死 亡 风 险 降 低 20%, 并 可 相 应 延 长 无 进 展 生 存 期 根 治 术 前 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 (neoadjuvant hormornal therapy,nht) 1. 目 的 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 前, 对 前 列 腺 癌 患 者 进 行 一 定 时 间 的 内 分 泌 治 疗, 以 缩 小 肿 瘤 体 积 降 低 临 床 分 期 降 低 前 列 腺 切 缘 肿 瘤 阳 性 率, 进 而 提 高 生 存 率 2. 适 应 证 适 合 于 T 2 T 3a 期 3. 方 法 采 用 LHRH-a 联 合 抗 雄 激 素 药 物 的 MAB 方 法, 也 可 单 用 LHRH-a 或 抗 雄 激 素 药 物, 但 MAB 方 法 疗 效 更 为 可 靠 新 辅 助 治 疗 时 间 为 3~9 个 月 4. 结 果 新 辅 助 治 疗 可 能 降 低 临 床 分 期, 可 以 降 低 手 术 切 缘 阳 性 率 和 淋 巴 结 浸 润 率, 降 低 局 部 复 发 率, 长 于 3 个 月 的 治 疗 可 以 延 长 无 PSA 复 发 的 存 活 期, 而 对 总 存 活 期 无 明 显 改 善 间 歇 内 分 泌 治 疗 ( i n t e r m i t t e n t hormonal therapy,iht) 在 雄 激 素 缺 如 或 低 水 平 状 态 下, 能 够 存 活 的 前 列 腺 癌 细 胞 通 过 补 充 的 雄 激 素 获 得 抗 凋 亡 潜 能 而 继 续 生 长, 从 而 延 长 肿 瘤 进 展 到 激 素 非 依 赖 期 的 时 间 IHT 的 优 点 包 括 提 高 患 者 生 活 质 量, 降 低 治 疗 成 本, 可 能 延 长 肿 瘤 对 雄 激 素 依 赖 的 时 间, 与 传 统 内 分 泌 治 疗 相 比 可 能 有 生 存 优 势 IHT 的 临 床 研 究 表 明 在 治 疗 间 歇 期 患 者 生 活 质 量 明 显 提 高 ( 如 : 性 欲 恢 复 等 ) 可 使 肿 瘤 细 胞 对 雄 激 素 依 赖 时 间 延 长, 而 对 病 变 进 展 或 生 存 时 间 无 大 的 负 面 影 响 IHT 更 适 于 局 限 性 病 灶 及 经 过 治 疗 局 部 复 发 者 1. IHT 的 治 疗 模 式 多 采 用 MAB 方 法, 也 可 用 药 物 去 势 (LHRH-a), 如 亮 丙 瑞 林 戈 舍 瑞 林 曲 普 瑞 林, 或 醋 酸 环 丙 孕 酮 (CPA) 2. IHT 的 停 止 治 疗 标 准 各 家 报 道 不 一, 国 内 推 荐 停 药 标 准 为 PSA 0.2ng/ml 后, 持 续 3~6 个 月 3. 间 歇 治 疗 后 重 新 开 始 治 疗 的 标 准 报 道 不 一, 仍 未 能 达 成 统 一 标 准 不 同 文 献 报 道 的 重 新 开 始 治 疗 的 标 准 如 下 :PSA>4ng/m1 后 ;PSA 升 至 10~20ng/ml 时 ;PSA>20ng/ml 后 ;PSA 升 至 治 疗 前 水 平 的 1/2; 目 前 国 内 推 荐 当 PSA>4ng/ml 后 开 始 新 一 轮 治 疗 4. IHT 适 应 证 局 限 前 列 腺 癌, 无 法 行 根 治 性 手 术 或 放 疗 ; 局 部 晚 期 患 者 (T 3 ~T 4 期 ); 转 移 前 列 腺 癌 ; 根 治 术 后 病 理 切 缘 阳 性 ; 根 治 术 或 局 部 放 疗 后 复 发 对 内 分 泌 治 疗 敏 感 的, 内 分 泌 治 疗 一 定 时 间 后 PSA 降 低 能 达 停 药 标 准 者 5. IHT 的 意 义 及 潜 在 风 险 (1) 治 疗 的 意 义 : 可 能 保 持 前 列 腺 癌 细 胞 的 激 素 依 赖 性, 延 缓 前 列 腺 癌 细 胞 进 展 到 非 激 素 依 赖 性 的 进 程, 从 而 可 能 延 长 患 者 的 生 存 期 (2) 治 疗 潜 在 的 风 险 : 是 否 可 加 速 雄 激 素 依 赖 性 向 非 激 素 依 赖 性 的 发 展 ; 在 治 疗 的 间 歇 期 肿 瘤 是 否 会 进 展 前 列 腺 癌 的 辅 助 内 分 泌 治 疗 (adjuvant hormonal therapy,aht) AHT 是 指 前 列 腺 癌 根 治 性 切 除 术 后 或 根 治 性 放 疗 后, 辅 以 内 分 泌 治 疗 目 的 是 治 疗 切 缘 残 余 病 灶 残 余 的 阳 性 淋 巴 结 微 小 转 移 病 灶, 提 高 长 期 存 活 率 1. 适 应 证 (1) 根 治 术 后 病 理 切 缘 阳 性 (2) 术 后 病 理 淋 巴 结 阳 性 (pn+) (3) 术 后 病 理 证 实 为 T 3 期 (pt 3 ) 或 T 2 期 但 伴 高 危 因 素 (Gleason>7,PSA >20ng/ml) (4) 局 限 前 列 腺 癌 伴 有 以 下 高 危 因 素 (Gleason>7,PSA>20ng/ml), 在 根 治 性 放 疗 后 可 进 行 AHT (5) 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 放 疗 后 可 进 行 AHT 2. 方 式 (1) 最 大 限 度 雄 激 素 全 阻 断 (MAB) (2) 药 物 或 手 术 去 势 (3) 抗 雄 激 素 治 疗 (antiandrogens): 包 括 甾 体 类 和 非 甾 体 类 3. 时 机 多 数 主 张 术 后 或 放 疗 后 即 刻 开 始 总 之,AHT 治 疗 主 要 针 对 切 缘 阳 性,pT 3,pN+ 及 pt 2 期 伴 高 危 因 素 的 患 者, 多 数 文 献 报 道 能 延 缓

34 276 疾 病 进 展 时 间, 但 能 否 提 高 患 者 的 生 存 率 尚 无 一 致 结 论 治 疗 时 机 及 时 限 的 选 择 应 综 合 考 虑 患 者 的 病 理 分 期 治 疗 副 作 用 和 费 用 等, 目 前 尚 无 定 论 4 前 列 腺 癌 的 随 访 4.1 前 列 腺 癌 治 愈 性 治 疗 后 的 随 访 前 列 腺 癌 的 治 愈 性 治 疗 (curative treatment) 指 根 治 性 的 前 列 腺 切 除 术 和 放 射 治 疗, 包 括 外 照 射 或 近 距 离 照 射 治 疗, 或 者 这 些 治 疗 方 法 的 联 合 应 用 治 愈 性 治 疗 后 随 访 的 指 标 1. 血 清 PSA 水 平 的 变 化 监 测 血 清 PSA 水 平 的 变 化 是 前 列 腺 癌 随 访 的 基 本 内 容 (1) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 PSA 的 监 测 : 成 功 的 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 三 周 后 应 该 不 能 检 测 到 PSA PSA 持 续 升 高 说 明 体 内 有 产 生 PSA 的 组 织, 也 即 残 留 的 前 列 腺 癌 病 灶 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后, 连 续 两 次 血 清 PSA 水 平 超 过 0.2ng/ml 提 示 前 列 腺 癌 生 化 复 发 (2) 放 射 治 疗 后 PSA 的 监 测 : 放 疗 后 腺 体 仍 然 存 在,PSA 水 平 下 降 缓 慢 放 疗 后 PSA 最 低 值 是 生 化 治 愈 的 标 志, 也 是 一 个 重 要 的 预 后 判 断 因 素 总 的 来 说 这 个 值 越 低 治 愈 率 越 高, 一 般 认 为 在 3~5 年 之 内 PSA 水 平 最 低 值 达 到 1ng/ml 者 的 预 后 较 好, 放 疗 后 10 年 生 存 者 中 80% 的 PSA 水 平 低 于 1ng/ml 不 论 是 否 同 时 应 用 了 内 泌 治 疗, 放 疗 后 PSA 水 平 升 高 超 过 PSA 最 低 值 2ng/ml 或 2ng/ml 以 上 时 被 认 为 生 化 复 发, 生 化 复 发 的 时 间 就 是 出 现 这 种 情 况 的 时 间 与 旧 的 放 疗 后 生 化 复 发 标 淮 相 比, 这 个 标 准 对 于 临 床 复 发 的 预 测 具 有 更 高 的 敏 感 度 和 特 异 度, 而 且 是 远 隔 转 移 病 因 特 异 性 死 亡 率 和 总 体 死 亡 率 的 良 好 预 测 指 标 研 究 提 示 PSA 动 力 学 可 能 是 重 要 的 预 后 判 断 指 标 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 和 放 射 治 疗 后 PSA 倍 增 时 间 (PSA doubling time,psadt) 短 于 3 个 月 与 前 列 腺 癌 特 异 性 死 亡 率 关 系 密 切, 对 于 这 样 的 病 人 可 以 考 虑 进 行 补 救 性 内 分 泌 治 疗 对 于 内 照 射 的 病 人, PSA 倍 增 时 间 短 于 12 个 月 的 病 人 可 能 需 要 积 极 的 补 救 性 治 疗 2. 直 肠 指 检 (DRE) DRE 被 用 于 判 断 是 否 存 在 前 列 腺 癌 局 部 复 发, 在 治 愈 性 治 疗 后 如 果 前 列 腺 区 有 新 出 现 的 结 节 时 应 该 怀 疑 局 部 复 发 PSA 和 DRE 是 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 和 放 疗 后 随 访 中 的 一 线 检 查 方 法 3. 经 直 肠 超 声 和 活 检 检 查 的 目 的 是 发 现 局 部 复 发 的 组 织 学 证 据, 前 列 腺 活 检 不 作 为 常 规 的 随 访 手 段 放 射 治 疗 后, 如 果 不 考 虑 补 救 性 前 列 腺 切 除 术 和 其 他 治 疗 方 法 时 不 推 荐 进 行 前 列 腺 活 检 如 需 活 检, 应 该 在 放 射 治 疗 18 个 月 以 后 进 行 生 化 复 发 者 前 列 腺 活 检 阳 性 率 为 54%,DRE 异 常 者 前 列 腺 活 检 阳 性 率 为 78% 根 治 术 后 如 果 PSA 大 于 0.5ng/ml DRE 发 现 局 部 结 节 或 经 直 肠 超 声 检 查 发 现 局 部 低 回 声 病 变 时 建 议 进 行 前 列 腺 窝 活 检 4. 骨 扫 描 与 腹 部 CT/MRI 骨 扫 描 与 腹 部 CT/MRI 检 查 的 目 的 是 发 现 前 列 腺 癌 的 转 移 灶, 对 于 没 有 症 状 和 无 生 化 复 发 证 据 的 病 人 骨 扫 描 与 腹 部 CT/MRI 不 推 荐 作 为 常 规 的 随 访 手 段, 有 骨 骼 症 状 的 病 人. 泌 尿 外 科 分 册 可 以 进 行 骨 扫 描 检 查 在 生 化 复 发 的 早 期, 骨 扫 描 与 腹 部 CT 或 MRI 的 临 床 意 义 有 限 骨 扫 描 与 腹 部 CT/MRI 可 以 用 于 PSA 水 平 大 于 20ng/m1 PSADT 小 于 6 个 月 或 PSA 速 率 大 于 0.5ng/ml/ 月 者 如 果 病 人 有 骨 骼 疼 痛, 应 该 进 行 骨 扫 描, 不 必 考 虑 血 清 PSA 水 平 随 访 方 案 1. 治 愈 性 治 疗 之 后 就 是 随 访 的 开 始, 第 一 次 随 访 主 要 检 查 与 治 疗 相 关 的 并 发 症, 如 有 无 尿 失 禁 肠 道 症 状 以 及 性 功 能 状 态 等 可 以 根 据 肿 瘤 或 病 人 的 特 点 对 随 访 方 法 做 出 相 应 修 改, 例 如 与 高 分 化 局 限 在 包 膜 内 或 手 术 标 本 内 的 前 列 腺 癌 病 人 相 比, 对 于 低 分 化 局 部 进 展 的 肿 瘤 或 手 术 切 缘 阳 性 的 病 人 应 该 随 访 更 加 严 密 2. 对 于 无 症 状 的 病 人 监 测 前 列 腺 癌 有 关 的 临 床 表 现 血 清 PSA 水 平 的 检 测 以 及 DRE 为 常 规 随 访 方 法, 在 治 疗 后 前 2 年 之 内 随 访 应 该 每 3 个 月 进 行 一 次,2 年 后 每 6 个 月 随 访 一 次,5 年 后 每 年 随 访 一 次 必 要 时 缩 短 随 访 间 隔 时 间 治 愈 性 治 疗 后 随 访 指 南 见 表 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 后 的 随 访 随 访 的 目 的 在 于 根 据 疾 病 的 不 同 阶 段, 明 确 进 表 3 治 愈 性 治 疗 后 随 访 治 疗 后 每 3 个 月 进 行 P S A 或 D R E 检 查,2 年 后 每 6 个 月 检 测,5 年 后 每 年 进 行 检 测 ; 无 特 殊 症 状 患 者 中, 骨 扫 描 与 其 他 影 像 学 检 查 不 推 荐 作 为 常 规 的 随 访 手 段 如 DRE 阳 性, 血 清 PSA 持 续 升 高, 行 骨 盆 CT/ MRI 以 及 骨 扫 描 ; 存 在 骨 痛, 不 论 PSA 水 平 如 何, 应 行 骨 扫 描 放 疗 后 如 行 补 救 性 根 治 术 者, 应 用 经 直 肠 超 声 和 活 检 一 步 治 疗 的 作 用, 以 避 免 造 成 无 用 的 检 查 和 超 额 经 济 负 担 另 外 一 方 面, 如 果 疾 病 进 展, 能 够 给 予 有 效 的 治 疗 方 案, 因 此 必 需 明 确 严 格 的 随 访 方 案 内 分 泌 治 疗 后 随 访 项 目 1.PSA 检 查 根 据 治 疗 前 PSA 水 平 和 治 疗 初 期 3~6 个 月 PSA 水 平 下 降 情 况, 判 断 内 分 泌 治 疗 的 敏 感 性 和 反 应 的 持 续 时 间 文 献 中 对 治 疗 前 PSA 水 平 的 预 后 判 断 价 值 尚 有 争 议, 因 此 不 可 以 用 于 预 测 内 分 泌 治 疗 反 应 的 持 续 时 间 内 分 泌 治 疗 后 3 个 月 和 6 个 月 的 PSA 水 平 与 预 后 相 关 治 疗 后 3 个 月 和 6 个 月 的 PSA 水 平 越 低, 可 能 对 治 疗 反 应 性 持 续 时 间 更 长 然 而 患 病 个 体 不 同, 这 个 标 准 并 没 有 绝 对 价 值 内 分 泌 治 疗 的 早 期 阶 段, 应 对 患 者 进 行 有 规 律 监 测 对 于 无 症 状 患 者 进 行 规 律 的 PSA 监 控 可 以 更 早 发 现 生 化 复 发, 如 PSA 水 平 升 高 通 常 早 于 临 床 症 状 数 月 然 而 必 须 强 调 PSA 水 平 并 非 一 个 可 靠 的 逃 逸 标 记 物, 不 可 以 单 独 作 为 随 访 检 查 约 15%~34% 的 患 者 发 生 临 床 进 展, 其 PSA 水 平 可 正 常 2. 肌 酐 血 红 蛋 白 肝 功 的 监 测 在 进 展 肿 瘤 中 监 测 肌 酐 是 有 价 值 的, 因 为 可 以 发 现 上 尿 路 梗 阻

35 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 血 红 蛋 白, 肝 功 的 监 测 也 可 以 显 示 疾 病 进 展 和 内 分 泌 治 疗 的 毒 性 后 者 常 导 致 治 疗 的 中 断 ( 如 非 类 固 醇 类 抗 雄 激 素 药 物 的 肝 毒 性 ) 碱 性 磷 酸 酶 及 其 骨 特 异 性 同 工 异 构 酶 可 以 用 于 监 测 M 1b 期 患 者 同 PSA 相 比, 这 些 标 记 物 有 不 受 内 分 泌 治 疗 的 直 接 影 响 的 优 点 内 分 泌 治 疗 可 使 血 清 碱 性 磷 酸 酶 升 高, 这 种 情 况 下 骨 特 异 性 碱 性 磷 酸 酶 可 能 有 帮 助 3. 骨 扫 描 超 声 和 胸 片 PSA 正 常 的 无 症 状 患 者 不 需 要 行 骨 扫 描 对 内 分 泌 治 疗 过 程 中 出 现 PSA 升 高, 骨 痛 等 症 状 者 应 行 骨 扫 描 检 查 必 要 时 行 B 超 和 胸 片 检 查 随 访 时 机 推 荐 在 内 分 泌 治 疗 开 始 后 每 3 个 月 进 行 随 访 对 于 M 0 期 患 者 中 治 疗 反 应 良 好 者, 如 症 状 改 善, 心 理 状 况 良 好, 治 疗 依 从 性 好,PSA 水 平 小 于 4ng/ml, 可 每 6 月 随 访 一 次 对 于 M 1 期 患 者 中 治 疗 反 应 良 好 者, 如 症 状 改 善, 心 理 状 况 良 好, 治 疗 依 从 性 好, PSA 水 平 小 于 4ng/ml, 可 每 3~6 个 月 随 访 一 次 疾 病 进 展 时, 随 访 间 期 应 缩 短, 因 为 此 时 停 止 抗 雄 激 素 治 疗 对 患 者 有 益 对 于 内 分 泌 治 疗 抵 抗 的 患 者, 发 生 疾 病 进 展 按 标 准 治 疗 无 反 应, 可 行 个 性 化 随 访 方 案 内 分 泌 治 疗 随 访 指 南 见 表 ( 表 4) 5 前 列 腺 癌 治 愈 性 治 疗 后 复 发 的 诊 治 表 4 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 随 访 指 南 治 疗 后 每 3 个 月 进 行 PSA 检 测, 抗 雄 激 素 治 疗 应 注 意 肝 功 能 情 况, 治 疗 开 始 后 前 3 个 月 应 每 月 检 查 肝 功 能, 以 后 每 3~6 个 月 检 查 一 次 病 情 稳 定 者 不 推 荐 行 常 规 影 像 学 检 查 血 清 PSA 持 续 升 高, 或 者 出 现 骨 痛, 需 要 行 骨 扫 描 疾 病 进 展 时 随 访 间 期 应 更 短 5.1 根 治 术 后 复 发 的 诊 治 临 床 上 有 27%~53% 接 受 了 前 列 腺 癌 根 治 术 的 患 者 在 术 后 10 年 内 发 生 肿 瘤 局 部 复 发 或 远 处 转 移, 有 16%~35% 的 患 者 在 治 疗 5 年 内 需 要 接 受 二 线 治 疗 根 治 术 后 生 化 复 发 (PSA 复 发 ) 的 定 义 将 血 清 PSA 水 平 连 续 2 次 0.2ng/ml 定 义 为 生 化 复 发 (EAU) 根 治 术 后 临 床 复 发 的 评 估 方 法 对 生 化 复 发 患 者 全 面 评 估 的 目 的 是 判 断 患 者 是 否 已 发 生 临 床 复 发, 如 已 临 床 复 发 则 应 判 断 属 局 部 复 发 区 域 淋 巴 结 转 移 或 远 处 转 移 根 据 全 面 评 估 的 结 果 选 择 恰 当 的 治 疗 方 案 有 助 于 鉴 别 局 部 复 发 和 远 处 转 移 的 重 要 因 素 包 括 : 术 后 PSA 升 高 的 时 机 PSA 速 度 PSA 倍 增 时 间 (PSADT) 病 理 分 期 和 Gleason 评 分 前 列 腺 癌 根 治 术 后 在 以 下 几 种 情 况 时, 仅 为 局 部 复 发 的 可 能 性 大 于 80%: 术 后 3 年 才 出 现 PSA 上 277 升 ;PSA 速 度 >0.75ng/ml/ 年 ;PSADT 11 个 月 ; Gleason 评 分 6; 病 理 分 期 pt 3a 前 列 腺 癌 根 治 术 后 以 下 几 种 情 况 时 广 泛 转 移 的 可 能 性 大 于 80%: 术 后 1 年 内 即 发 生 PSA 上 升 ;PSA 速 度 <0.75ng/ml/ 年 ;PSADT 4~6 个 月 ;Gleason 评 分 8~10 分 ; 病 理 分 期 T 3b 1. 直 肠 指 检 (DRE) 前 列 腺 癌 根 治 术 后 生 化 复 发 者, 在 PSA 水 平 较 低 时 DRE 的 意 义 较 小 如 果 DRE 发 现 异 常 硬 结, 则 应 进 一 步 行 经 直 肠 超 声 检 查 及 超 声 引 导 下 的 穿 刺 活 检 2. 经 直 肠 超 声 检 查 和 活 检 经 直 肠 超 声 检 查 及 其 引 导 下 的 穿 刺 活 检 是 临 床 上 常 用 的 判 断 前 列 腺 癌 根 治 术 后 前 列 腺 窝 局 部 是 否 复 发 的 方 法, 活 检 后 明 确 局 部 复 发 的 确 切 位 置, 有 助 于 确 定 放 射 治 疗 照 射 野 活 检 时 PSA 的 值 与 活 检 的 结 果 相 关, PSA<0.5ng/ml 的 患 者 中 活 检 阳 性 率 为 28%, 而 PSA >2.0ng/ml 的 患 者 其 活 检 的 阳 性 率 为 70% 3. 骨 扫 描 和 CT 对 了 解 临 床 复 发, 包 括 局 部 复 发 淋 巴 结 转 移 和 远 处 转 移 具 有 重 要 意 义, 尤 其 是 在 PSA>20ng/ml,PSA 速 度 >20ng/ml/ 年 时 直 肠 内 线 圈 MRI 对 局 部 复 发 诊 断 的 准 确 率 达 81%, 有 条 件 可 选 用 根 治 术 后 复 发 的 治 疗 对 于 根 治 术 后 生 化 复 发 患 者 的 治 疗 选 择 目 前 还 有 一 些 争 议, 可 供 选 择 的 方 法 包 括 观 察 等 待 挽 救 性 放 疗 内 分 泌 治 疗 对 生 化 复 发 患 者, 无 法 明 确 有 无 临 床 复 发, 通 过 上 述 预 测 肿 瘤 是 局 部 复 发 还 是 广 泛 转 移 的 方 法 综 合 分 析 局 部 复 发 可 能 性 大 者 可 选 用 观 察 等 待 治 疗 或 挽 救 性 放 疗, 广 泛 转 移 可 能 性 大 者 可 选 用 内 分 泌 治 疗 如 果 已 明 确 临 床 局 部 复 发 应 选 用 挽 救 性 放 疗 或 其 他 局 部 治 疗, 如 已 临 床 广 泛 转 移 则 应 采 用 内 分 泌 治 疗 1. 观 察 等 待 治 疗 适 应 于 低 危 患 者,PSA 生 化 复 发 的 早 期 因 为 此 类 患 者 疾 病 发 展 很 慢, 从 生 化 复 发 到 临 床 复 发 或 转 移 的 中 位 时 间 为 8 年, 从 发 生 转 移 到 死 亡 的 中 位 时 间 为 5 年 2. 挽 救 性 放 疗 根 治 术 后 生 化 复 发 患 者 如 排 除 了 肿 瘤 的 远 处 转 移 可 接 受 挽 救 性 放 疗 接 受 挽 救 性 放 疗 病 人 的 条 件 包 括 :(1) 预 期 寿 命 >10 年 (2) 身 体 一 般 情 况 好 (3) 仅 生 化 复 发 无 临 床 复 发 或 转 移 (4) 临 床 前 列 腺 窝 局 部 复 发 局 部 复 发 的 患 者 应 在 血 清 PSA 水 平 1.5ng/ml 时 采 用 针 对 前 列 腺 床 的 挽 救 性 放 疗, 总 剂 量 达 64~66Gy 3. 内 分 泌 治 疗 生 化 复 发 且 有 很 高 的 临 床 广 泛 转 移 倾 向 的 患 者 应 尽 早 采 用 内 分 泌 治 疗 如 果 患 者 已 发 生 临 床 转 移 或 根 治 术 前 PSA>20ng/m1 Gleason 评 分 >7 广 泛 手 术 切 缘 阳 性 或 肿 瘤 有 包 膜 外 侵 犯, 应 尽 早 采 用 内 分 泌 治 疗 可 采 用 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 性 内 分 泌 治 疗 单 纯 去 势 或 抗 雄 激 素 药 物 单 药 治 疗 有 关 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 和 间 歇 性 内 分 泌 治 疗 方 法 参 照 内 分 泌 治 疗 5.2 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 后 复 发 的 诊 治

36 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 后 复 发 的 概 念 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 后 复 发 包 括 生 化 复 发, 临 床 局 部 复 发 和 远 处 转 移 生 化 复 发 是 肿 瘤 进 展 发 生 临 床 局 部 复 发 和 远 处 转 移 的 前 兆 1. 放 疗 后 生 化 复 发 (PSA 复 发 ) 的 定 义 生 化 复 发 是 指 放 疗 后 PSA 值 降 至 最 低 点 后 的 连 续 3 次 PSA 升 高, 复 发 的 确 切 时 间 是 PSA 最 低 值 与 第 一 次 升 高 之 间 的 中 点 新 的 定 义 为 PSA 值 高 于 最 低 点 2ng/ml 时 为 生 化 复 发 (Roach M 3rd) 2. 放 疗 后 临 床 复 发 的 概 念 放 疗 后 临 床 复 发, 包 括 局 部 复 发 和 远 处 转 移 局 部 复 发 是 指 CT MRI 骨 扫 描 等 影 像 学 检 查 排 除 淋 巴 结 或 远 处 转 移, 放 疗 18 个 月 后 经 过 前 列 腺 穿 刺 证 实 的 前 列 腺 癌 复 发, 常 伴 PSA 升 高 远 处 转 移 是 指 影 像 学 检 查 发 现 远 处 播 散 的 证 据 放 疗 后 复 发 的 治 疗 生 化 复 发 的 患 者 通 过 恰 当 的 诊 断 评 估 后, 针 对 不 同 的 患 者 选 择 观 察 等 待 挽 救 性 治 疗 或 内 分 泌 治 疗 局 部 复 发 的 患 者 一 般 选 用 挽 救 性 治 疗, 远 处 转 移 的 患 者 则 选 用 内 分 泌 治 疗 1. 观 察 等 待 治 疗 适 应 于 低 危 前 列 腺 癌 患 者, 在 根 治 性 放 疗 后 生 化 复 发 早 期, 且 PSA 上 升 缓 慢 者, 可 考 虑 采 用 观 察 等 待 治 疗 2. 挽 救 性 治 疗 (1) 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 术 : 适 应 于 预 期 寿 命 >10 年 复 发 时 临 床 分 期 T 2 期 活 检 Gleason 评 分 <7 分 挽 救 术 前 PSA<10ng/ml 的 患 者 由 于 放 疗 引 起 的 纤 维 化 粘 连 及 组 织 平 面 的 闭 塞, 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 手 术 难 度 较 大 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 术 是 否 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫, 目 前 无 统 一 意 见, 但 不 少 作 者 仍 主 张 常 规 进 行 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 术 的 疗 效 与 切 缘 阳 性 率 密 切 相 关 有 一 项 研 究 发 现 切 缘 阴 性 和 阳 性 患 者 的 5 年 生 存 率 分 别 为 95% 和 44% 另 外, 包 膜 外 浸 润 淋 巴 结 转 移 和 精 囊 侵 犯 者 预 后 较 差 (70%~80% vs 40%~60%) (2) 挽 救 性 近 距 离 放 疗 : 对 于 外 放 疗 后 的 局 部 复 发, 挽 救 性 近 距 离 放 疗 的 经 验 不 多 5 年 无 生 化 复 发 率 为 34%~53%, 局 部 肿 瘤 控 制 率 接 近 98%, 与 目 前 其 他 挽 救 性 治 疗 的 效 果 相 近 (3) 挽 救 性 冷 冻 治 疗 : 对 放 疗 后 的 局 部 复 发, 冷 冻 治 疗 后 活 检 阳 性 率 为 14%~37% 目 前 冷 冻 治 疗 尚 缺 乏 足 够 的 经 验, 目 前 暂 不 作 常 规 推 荐 (4) 挽 救 性 高 能 超 声 聚 焦 治 疗 : 是 一 种 潜 在 有 效 的 疗 法, 但 仅 有 小 样 本 和 短 期 随 访 的 结 果, 因 此 临 床 疗 效 还 不 确 定 3. 内 分 泌 治 疗 (1) 适 应 证 : 放 疗 后 远 处 转 移 ; 放 疗 后 临 床 局 部 复 发, 但 不 适 合 或 不 愿 意 接 受 挽 救 性 治 疗 的 患 者 (2) 内 分 泌 治 疗 的 时 机 : 相 关 证 据 表 明, 早 期 内 分 泌 治 疗 的 效 果 优 于 延 迟 内 分 泌 治 疗 (3) 内 分 泌 治 疗 方 式 : 去 势 治 疗 ; 抗 雄 激 素 药 物 治 疗 ; 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 治 疗 ; 间 歇 性 内 分 泌 治 疗 等 6 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 治 疗 6.1 激 素 非 依 赖 前 列 腺 癌 的 定 义 1. 经 过 初 次 持 续 雄 激 素 去 除 治 疗 后 病 变 复 发 进 展 的 前 列 腺 癌, 包 括 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌. 泌 尿 外 科 分 册 (Androgen-independent Prostate cancer,aipc) 和 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 (Hormone-Refractory Prostate Cancer,HRPC) 内 分 泌 治 疗 是 目 前 前 列 腺 癌 的 主 要 治 疗 方 法, 大 多 数 患 者 起 初 都 对 去 势 ( 手 术 或 药 物 ) 或 联 合 雄 激 素 阻 断 治 疗 有 效, 但 经 过 中 位 时 间 14~30 个 月 后, 几 乎 所 有 患 者 病 变 都 将 逐 渐 发 展 为 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌, 中 位 生 存 期 小 于 20 个 月 有 些 患 者 对 二 线 激 素 治 疗 仍 有 效, 称 为 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌, 而 对 二 线 激 素 治 疗 无 效 或 二 线 激 素 治 疗 过 程 中 病 变 继 续 发 展 的 则 称 为 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 2.HRPC 定 义 应 同 时 具 备 以 下 (1)~(4):(1) 血 清 睾 酮 达 去 势 水 平 (<50ng/ml) (2) 间 隔 两 周 连 续 3 次 PSA 升 高 (3) 抗 雄 激 素 撤 退 治 疗 4 周 以 上 (4) 二 线 内 分 泌 治 疗 期 间 PSA 进 展 (5) 骨 或 软 组 织 转 移 病 变 有 进 展 3. 推 荐 对 疗 效 的 评 估 方 法 (1)PSA 下 降 50% 保 持 8 周 与 较 好 的 预 后 结 果 显 著 相 关 (2) 骨 或 软 组 织 转 移 病 灶 是 否 有 改 变 (3) 临 床 症 状 的 改 善 4. 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 的 治 疗 (1) 必 须 持 续 抑 制 睾 酮 水 平 : 对 于 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌, 雄 激 素 受 体 仍 有 活 性 因 此 必 须 继 续 雄 激 素 抑 制 治 疗 采 用 药 物 去 势 的 患 者 若 血 清 睾 酮 未 达 去 势 水 平, 则 应 行 手 术 去 势 或 雌 激 素 治 疗, 使 睾 酮 达 去 势 水 平 (2) 二 线 内 分 泌 治 疗 :1 加 用 抗 雄 激 素 药 物 : 对 于 采 用 单 一 去 势 ( 手 术 或 药 物 ) 治 疗 的 患 者, 加 用 抗 雄 药 物 ( 比 卡 鲁 胺 或 氟 他 胺 ), 约 有 60%~80% 的 患 者 PSA 下 降 >50%, 平 均 有 效 时 间 为 4~6 个 月 2 停 用 抗 雄 激 素 药 物 : 对 于 采 用 联 合 雄 激 素 阻 断 治 疗 的 患 者, 推 荐 停 用 抗 雄 药 物, 停 用 比 卡 鲁 胺 或 氟 他 胺 4~6 周 后, 约 1/3 的 患 者 出 现 抗 雄 激 素 撤 除 综 合 征,PSA 下 降 >50% 平 均 有 效 4 个 月 3 抗 雄 激 素 药 物 互 换 : 比 卡 鲁 胺 与 氟 他 胺 相 互 替 换, 少 数 患 者 仍 能 获 益 4 肾 上 腺 雄 激 素 抑 制 剂 : 如 酮 康 唑, 氨 基 苯 乙 哌 啶 酮, 皮 质 激 素 ( 氢 化 可 的 松 强 的 松 地 塞 米 松 ) 5 低 剂 量 的 雌 二 醇 甲 地 孕 酮 等 (3) 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 的 化 疗 : 对 于 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 可 采 用 化 疗 目 前 以 docetaxel( 多 烯 紫 杉 醇 ) 为 基 础 的 化 疗 已 成 为 此 类 患 者 标 准 的 化 疗 方 案, 若 不 能 耐 受 可 选 用 其 他 化 疗 药 物 以 下 化 疗 方 案 供 选 择 :1 以 docetaxel( 多 烯 紫 杉 酵 ) 为 基 础 的 化 疗 方 案 :docetaxel 75mg/m 2, 每 3 周 一 次, 静 脉 用 药, 加 用 强 的 松 5mg,2 次 / 日, 口 服, 共 10 个 周 期 2 以 mitoxantrone( 米 托 蒽 醌 ) 为 基 础 的 化 疗 方 案 :mitoxantrone( 米 托 蒽 醌 )12mg/m 2, 每 3 周 一 次, 静 脉 用 药, 同 时 联 合 强 的 松 治 疗, 可 在 一 定 程 度 控 制 疾 病 进 展, 提 高 生 活 质 量, 特 别 是 减 轻 疼 痛 3 其 他 可 选 择 的 化 疗 方 案 有 :estramustin( 雌 二 醇 氮 芥 )+vinblastine( 长 春 花 碱 );estramustin( 雌 二 醇 氮 芥 )+etoposide(vp16) (4) 激 素 非 依 赖 前 列 腺 癌 骨 转 移 治 疗 : 对 于 有 骨 转 移 的 激 素 非 依 赖 前 列 腺 癌 的 治 疗 目 的 主 要 是 缓 解 骨 痛, 预 防 和 降 低 骨 相 关 事 件 (skeletal related events,sres) 的 发 生, 提 高 生 活 质

37 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 量, 提 高 生 存 率 双 膦 酸 盐 : 具 有 持 续 缓 解 骨 痛, 降 低 骨 相 关 事 件 的 发 生 率, 延 缓 骨 并 发 症 发 生 的 时 间 是 目 前 治 疗 激 素 依 赖 性 前 列 腺 癌 以 及 激 素 非 依 赖 前 列 腺 癌 骨 转 移 有 效 的 方 法 双 膦 酸 盐 分 为 不 舍 氮 类 和 含 氮 类 两 种 不 含 氮 类 双 膦 酸 盐 代 表 药 物 是 氯 膦 酸 盐, 分 为 口 服 和 静 脉 剂 型 口 服 剂 型 方 便 患 者 门 诊 长 期 使 用 含 氮 类 双 膦 酸 盐 均 为 静 脉 剂 型 代 表 药 物 是 唑 来 膦 酸 盐 目 前 临 床 常 用 双 膦 酸 盐 活 性 差 异 很 大, 但 尚 需 要 直 接 临 床 研 究 证 实 不 同 双 膦 酸 盐 之 间 疗 效 的 差 异 6.2 放 射 治 疗 体 外 放 射 治 疗 可 改 善 局 部 骨 痛 对 于 多 处 骨 转 移 和 多 处 骨 痛 的 患 者 可 采 用 放 射 性 核 素 治 疗, 89 锶 和 153 钐 是 常 用 的 放 射 性 核 素, 89 锶 比 153 钐 发 出 的 β- 射 线 能 量 高, 但 半 衰 期 短 应 用 89 锶 或 153 钐 可 以 显 著 减 少 新 发 骨 转 移 灶, 降 低 骨 痛 症 状, 减 少 止 痛 药 用 量 最 常 见 的 副 反 应 为 骨 髓 抑 制 6.3 镇 痛 药 物 治 疗 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 已 经 制 定 了 疼 痛 治 疗 指 南, 也 适 用 于 前 列 腺 癌 骨 转 移 患 者 镇 痛 治 疗 必 须 符 合 这 一 指 南, 规 律 服 药 ( 以 预 防 疼 痛 ), 按 阶 梯 服 药 : 从 非 阿 片 类 药 物 至 弱 阿 片 类, 再 至 强 阿 片 类 药 物 的 逐 级 上 升 还 要 进 行 适 当 的 辅 助 治 疗 ( 包 括 神 经 抑 制 剂 放 疗 化 疗 手 术 等 ) 7 前 列 腺 癌 诊 断 流 程 图 ( 图 1) 8 前 列 腺 癌 治 疗 流 程 图 ( 图 2) 英 中 文 词 汇 对 照 表 ABS(American Brachytherapy Society) 美 国 近 距 离 照 射 治 疗 协 会 AIPC(androgen-independent prostate cancer) 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 ASCO 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 AUA 美 国 泌 尿 外 科 学 会 bicalutamide 比 卡 鲁 胺 brachytherapy 近 距 离 照 射 治 疗 castration 去 势 治 疗 cryoneedles 冷 冻 探 针 CSAP(cryo-surgical ablation of the prostate) 前 列 腺 癌 的 冷 冻 治 疗 CT 计 算 机 断 层 curative treatment 治 愈 性 治 疗 279 3D-CRT 三 维 适 形 放 疗 docetaxel 多 烯 紫 杉 醇 DRE(digital rectal examination) 直 肠 指 检 EAU 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 EBRT 体 外 放 射 治 疗 ECT 核 素 检 查 estramustin 雌 二 醇 氮 芥 etoposide VP16 experimental local treatment 试 验 性 局 部 治 疗 flutamide 氟 他 胺 goserelin 戈 舍 瑞 林 Gy 戈 瑞 HRPC(hormone-refractory prostate cancer) 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 hypercalcemia 高 血 钙 125 Ⅰ 125 碘 IMRT 调 强 放 疗 leuprorelin 亮 丙 瑞 林 LHRH-a 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物 MAB(maximal androgen blockade) 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 mitoxantrone 米 托 蒽 醌 MRI/MRS 磁 共 振 扫 描 / 磁 共 振 光 谱 学 检 查 NHT(neoadjuvant hormonal therapy) 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 103 Pd 103 钯 PSA(prostate-specific antigen) 前 列 腺 特 异 性 抗 原 PSAD(PSA density) PSA 密 度 PSADT(PSA doubling time) PSA 倍 增 时 间 fpsa(free PSA) 游 离 PSA tpsa(total PSA) 总 PSA PSA velocity PSA 速 率 RITA(radiofrequency interstitial tumour ablation) 组 织 内 肿 瘤 射 频 消 融 SREs(skeletal relaled events) 骨 相 关 事 件 triptorelin 曲 普 瑞 林 TRUS(Transrectal ultrasonography) 经 直 肠 超 声 检 查 vinblastine 长 春 碱 WHO 世 界 卫 生 组 织 zoledronic acid 唑 来 膦 酸

38 280. 泌 尿 外 科 分 册 >50 岁 有 排 尿 障 碍 的 男 性 ; >45 岁 有 家 族 史 DRE B 超 结 节 MRI 异 常 PSA 升 高 穿 刺 ( 为 避 免 对 分 期 的 影 响, 穿 刺 前 行 MRI) 胸 片 骨 扫 描 PSA 升 高 患 者 的 诊 断 步 骤 (-) (+) (-) (+) 腹 部 ( 直 肠 )B 超 MRI PSA< 4ng/ml PSA 4~10ng/ml 随 诊 M 1e 期 局 部 X 片 (-) (+) DRE 或 TRUS 有 结 节 或 MRI 异 常 者 活 检 DRE 或 TRUS 结 节 或 MRI 异 常 者 活 检 DRE 或 TRUS 正 常 者 f/tpsa PSAD, PSAV 都 正 常 者, 每 3 个 月 复 查 上 述 指 标, 其 中 一 项 异 常 者 穿 刺 活 检 局 部 MRI M 1b 期 活 检 阳 性 前 列 腺 癌 (-) (+) 随 诊 3 个 月 M 1b 期 非 典 型 增 生 或 高 级 别 PIN 者 1~3 个 月 后 再 活 检, 同 时 复 查 PSA 活 检 阴 性 者 每 3 个 月 复 查 PSA DRE 及 TRUS, 需 要 时 再 活 检 活 检 阳 性 前 列 腺 癌 非 典 型 增 生 或 高 级 别 PIN 者 1~3 个 月 后 再 活 检, 同 时 查 PSA 活 检 阴 性 者 复 查 PSA DRE 及 TRUS, 异 常 者 1~3 个 月 后 再 活 检 f/tpsa 或 PSAD 异 常 者 应 活 检 活 检 阴 性 者 每 三 个 月 复 查 : P S A > 1 0 n g / m l f/tpsa PSAD,PSAV DRE 有 异 常 者 再 活 检 活 检 阳 性 前 列 腺 癌 非 典 型 增 生 或 高 级 别 PIN 者 1~3 个 月 后 再 活 检 PSA>10ng/ml 穿 刺 活 检 活 检 阳 性 前 列 腺 癌 活 检 阴 性 者,1~3 个 月 后 再 活 检 连 续 2 次 病 理 阴 性, 每 月 复 查 PSA,f/ t PSA, DRE, 有 异 常 应 再 活 检 非 典 型 增 生 或 PIN 者,1~3 个 月 再 活 检 ( 连 续 两 次 病 理 阴 性, 如 PSA 持 续 增 高 应 行 2 次 以 上 穿 刺 ) 注 :1. PSA 为 二 次 检 查 结 果 ;2. f/ t PSA 界 值 为 >0.16;3. PSAD 界 值 为 <0.15;4. PSAV 界 值 为 <0.75ng /ml/ 年 图 1 前 列 腺 癌 诊 断 流 程

39 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 281 前 列 腺 癌 低 危 和 预 期 寿 命 短 T 1c ~T 2c ; N 0 M 0 观 察 等 待 治 疗 PSA 20, GS 8; NHT 3 个 月 或 AHT PSA<20,GS<7 根 治 术 ( 预 期 寿 命 10 年 ) 内 放 疗 ( 预 期 寿 命 <10 年 ) 外 放 疗 ( 预 期 寿 命 <10 年 ) 前 2 年 每 3 个 月 复 查 PSA, DRE 必 要 时 缩 短 复 查 间 隔 和 影 像 学 检 查 根 治 术 ( 预 期 寿 命 10 年 ) 内 放 疗 ( 预 期 寿 命 <10 年 ) 外 放 疗 ( 预 期 寿 命 <10 年 ) 根 治 术 后 SM(+), LN(+),GS 8; AHT 6 个 月 根 治 术 后 SM(-), LN(-),GS 7; 疾 病 有 进 展, 转 为 其 它 治 疗 前 2 年 每 3 个 月 复 查 PSA, 2 年 后 每 6 个 月 复 查 PSA, 5 年 后 每 年 复 查 PSA 必 要 时 复 查 骨 扫 描 及 MRI T 2c ;T 3a N 0 M 0 NHT 3 个 月 外 放 疗 根 治 术 ( 预 期 寿 命 10 年 ) 外 放 疗 ( 预 期 寿 命 <10 年 ) 内 放 疗 ( 预 期 寿 命 <10 年 ) AHT 6 个 月 每 3 个 月 复 查 PSA, 必 要 时 复 查 骨 扫 描 及 MRI T 3 ~T 4 N 0 M 0 HT:MAB,LHRHa 或 手 术 去 势 抗 雄 药 单 用 T 3 N 1 M 0 T 4 N 1 M 0 外 放 疗 外 放 疗 AHT 6 个 月 每 3 个 月 复 查 PSA, 每 6 个 月 复 查 骨 扫 描 及 MRI NHT 6 个 月 外 放 疗 T 3 N 1 M 1 T 4 N 1 M 1 HT:MAB LHRHa 抗 雄 药 单 用 手 术 去 势 PSA, 骨 扫 描 及 MRI 显 示 进 展 PSA 4ng/ml 重 新 HT IHT: 停 HT PSA 0.2ng/ml 维 持 3~6 个 月 治 愈 性 治 疗 后 复 发 :HT 内 分 泌 治 疗 后 复 发 AIPC( 雄 激 素 非 依 赖 ) HRPC( 激 素 难 治 性 ) AIPC( 雄 激 素 非 依 赖 ) HRPC( 激 素 难 治 性 ) 维 持 去 势 加 用 抗 雄 药 物 PSA 继 续 停 用 抗 雄 药 物 PSA 继 续 : 换 抗 雄 药 物 HRPC( 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 ) 化 疗 : 口 服 化 疗 药 激 素 静 脉 化 疗 骨 转 移 治 疗 : 唑 来 膦 酸 放 射 治 疗 放 射 性 核 素 镇 痛 治 疗 图 2 前 列 腺 癌 的 治 疗 流 程

40 282. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 睾 丸 肿 瘤 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 流 行 病 学 与 病 因 学 睾 丸 肿 瘤 是 少 见 肿 瘤, 占 男 性 肿 瘤 的 1%~1.5%, 占 泌 尿 系 统 肿 瘤 的 5% 其 发 病 率 在 不 同 地 区 具 有 明 显 的 差 异, 最 高 的 是 斯 堪 的 纳 维 亚 地 区 ( 丹 麦 和 挪 威 ) 瑞 士 德 国 和 新 西 兰, 美 国 和 英 国 居 中, 非 洲 和 亚 洲 发 病 率 最 低 不 同 种 族 之 间 也 具 有 明 显 的 差 异, 美 国 黑 人 是 美 国 白 人 的 三 分 之 一, 是 非 洲 黑 人 的 10 倍 在 以 色 列, 犹 太 人 至 少 比 非 犹 太 人 的 发 病 率 高 8 倍 20 世 纪 以 来, 全 球 发 病 率 有 逐 渐 增 加 的 趋 势, 尤 其 在 一 些 西 方 国 家, 每 年 以 1%~2% 的 速 度 增 长 近 40 年 来, 在 全 世 界 的 范 围 内 睾 丸 肿 瘤 发 病 率 上 升 超 过 了 1 倍 近 20 年 来, 美 国 睾 丸 癌 患 者 增 加 了 25%, 加 拿 大 睾 丸 肿 瘤 发 病 率 甚 至 上 升 了 50% 左 右 2007 年, 美 国 有 7920 例 新 发 病 例, 其 中 95% 为 精 原 细 胞 瘤 在 西 方, 每 年 每 10 万 男 性 中 有 3~6 个 新 发 病 例 我 国 发 病 率 为 1/10 万 左 右, 占 男 性 全 部 恶 性 肿 瘤 的 1%~2%, 占 泌 尿 生 殖 系 统 恶 性 肿 瘤 的 3%~9% 据 统 计, 北 京 城 区 1993~1997 年 睾 丸 肿 瘤 发 病 率 为 0.5/10 万, 上 海 地 区 1978~1989 年 间 为 0.8/10 万, 其 中 以 1988 年 最 高 达 1.1/10 万 双 侧 睾 丸 肿 瘤 占 1%~2% 绝 大 部 分 病 例 是 生 殖 细 胞 肿 瘤, 占 90%~95% 生 殖 细 胞 肿 瘤 已 经 成 为 15~35 岁 男 性 最 常 见 的 实 体 肿 瘤 睾 丸 肿 瘤 的 发 病 原 因 目 前 尚 不 十 分 清 楚, 根 据 流 行 病 学 分 析 有 多 种 危 险 因 素 其 中 先 天 因 素 有 隐 睾 或 睾 丸 未 降 家 族 遗 传 因 素 Klinefelter 综 合 征 睾 丸 女 性 化 综 合 征 多 乳 症 以 及 雌 激 素 分 泌 过 量 等 后 天 因 素 一 般 认 为 与 损 伤 感 染 职 业 和 环 境 因 素 营 养 因 素 以 及 母 亲 在 妊 娠 期 应 用 外 源 性 雌 激 素 过 多 有 关 基 因 学 研 究 表 明 睾 丸 肿 瘤 与 12 号 染 色 体 短 臂 异 位 有 关,P53 基 因 的 改 变 也 与 睾 丸 肿 瘤 的 发 生 具 有 相 关 性 近 年 来, 睾 丸 肿 瘤 的 生 存 率 发 生 很 大 的 变 化, 从 20 世 纪 60 年 代 的 60%~65% 到 90 年 代 的 90% 以 上, 睾 丸 肿 瘤 的 治 疗 已 经 成 为 实 体 肿 瘤 综 合 治 疗 的 成 功 典 范 睾 丸 肿 瘤 治 愈 率 的 提 高 依 赖 于 正 确 的 临 床 和 病 理 分 期, 影 像 学 的 进 展 和 血 清 肿 瘤 标 志 物 检 测 的 改 善, 手 术 方 法 的 进 步, 化 疗 方 案 的 正 确 选 择, 以 及 放 射 治 疗 的 进 展 2 睾 丸 肿 瘤 的 分 类 有 关 睾 丸 肿 瘤 的 分 类 标 准 很 多, 根 据 目 前 临 床 应 用 情 况, 推 荐 使 用 改 良 的 2004 年 国 际 卫 生 组 织 (WHO) 指 定 的 分 类 标 准 ( 表 1) 3 睾 丸 肿 瘤 的 分 期 表 年 国 际 卫 生 组 织 (WHO) 指 定 的 分 类 标 准 1. 生 殖 细 胞 肿 瘤 曲 细 精 管 内 生 殖 细 胞 肿 瘤 精 原 细 胞 瘤 ( 包 括 伴 有 合 体 滋 养 细 胞 层 细 胞 者 ) 精 母 细 胞 型 精 原 细 胞 瘤 ( 注 意 精 母 细 胞 型 精 原 细 胞 瘤 伴 有 肉 瘤 样 成 分 ) 胚 胎 癌 卵 黄 囊 瘤 ( 内 胚 窦 瘤 ) 绒 毛 膜 上 皮 癌 畸 胎 瘤 ( 成 熟 畸 胎 瘤 不 成 熟 畸 胎 瘤 以 及 畸 胎 瘤 伴 有 恶 性 成 分 ) 一 种 以 上 组 织 类 型 肿 瘤 ( 混 合 型 ) 说 明 各 种 成 分 百 分 比 2. 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 间 质 细 胞 瘤 恶 性 间 质 细 胞 瘤 支 持 细 胞 瘤 富 含 脂 质 型 (lipid-rich variant) 硬 化 型 大 细 胞 钙 化 型 恶 性 支 持 细 胞 肿 瘤 颗 粒 细 胞 瘤 成 人 型 幼 年 型 泡 膜 细 胞 瘤 / 纤 维 细 胞 瘤 其 他 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 未 完 全 分 化 型 混 合 型 包 含 生 殖 细 胞 和 性 索 / 性 腺 间 质 的 肿 瘤 ( 性 腺 母 细 胞 瘤 ) 3. 其 他 非 特 异 性 间 质 肿 瘤 卵 巢 上 皮 类 型 肿 瘤 集 合 管 和 睾 丸 网 肿 瘤 非 特 异 间 质 肿 瘤 ( 良 性 和 恶 性 ) 推 荐 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC)2002 年 公 布 的 分 期 标 准 ( 表 2) 对 于 原 发 灶 分 期 使 用 在 原 发 病 灶 切 除 后 确 定 侵 犯 范 围 的 病 理 分 期, 然 后 结 合 术 前 术 后 血 清 肿 瘤 标 志 物 水 平 CT MRI 以 及 胸 部 X 线 检 查 结 果 进 行 判 断 为 了 临 床 应 用 方 便,AJCC 根 据 以 上 标 准 制 定 了 简 化 分 期 ( 表 3) 睾 丸 肿 瘤 预 后 与 肿 瘤 本 身 的 组 织 学 类 型 细 胞 分 化 程 度 临 床 及 病 理 分 期 肿 瘤 标 志 物 的 水 平 等 有 关, 同 时 与 所 采 用 的 治 疗 方 法 密 切 相 关 1997 年, 国 际 生 殖 细 胞 癌 协 作 组 (IGCCCG) 根 据 肿 瘤 的 组 织 类 型, 病 理 分 期 以 及 肿 瘤 标 志 物 的 情 况, 制 定 出

41 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 2 TNM 分 期 (UICC,2002 年, 第 6 版 ) 283 原 发 肿 瘤 (T): pt x 原 发 肿 瘤 无 法 评 价 ( 未 行 睾 丸 切 除 则 用 T x ) pt o 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 ( 如 睾 丸 瘢 痕 ) pt is 曲 细 精 管 内 生 殖 细 胞 肿 瘤 ( 原 位 癌 ) pt 1 肿 瘤 局 限 于 睾 丸 和 附 睾, 不 伴 有 血 管 / 淋 巴 管 浸 润, 可 以 浸 润 睾 丸 白 膜 但 是 无 鞘 膜 侵 犯 pt 2 肿 瘤 局 限 于 睾 丸 和 附 睾, 伴 有 血 管 / 淋 巴 管 浸 润, 或 者 肿 瘤 通 过 睾 丸 白 膜 侵 犯 鞘 膜 pt 3 肿 瘤 侵 犯 精 索, 有 或 没 有 血 管 / 淋 巴 管 浸 润 pt 4 肿 瘤 侵 犯 阴 囊, 有 或 没 有 血 管 / 淋 巴 管 浸 润 临 床 区 域 淋 巴 结 (N): N x 区 域 淋 巴 结 转 移 情 况 无 法 评 价 N 0 没 有 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 转 移 淋 巴 结 最 大 径 线 2cm N 2 转 移 淋 巴 结 最 大 径 线 >2cm, 但 5cm N 3 转 移 淋 巴 结 >5cm 病 理 区 域 淋 巴 结 (PN): pn x 区 域 淋 巴 结 转 移 情 况 无 法 评 估 pn 0 没 有 区 域 淋 巴 结 转 移 pn 1 转 移 淋 巴 结 数 5 个, 但 最 大 径 线 2cm pn 2 单 个 转 移 淋 巴 结, 最 大 径 线 >2cm, 但 5cm; 或 者 5 个 以 上 5cm 的 阳 性 淋 巴 结 ; 或 者 存 在 扩 散 到 淋 巴 结 外 的 证 据 pn 3 转 移 淋 巴 结 >5cm 远 处 转 移 (M): M x 远 处 转 移 情 况 无 法 评 估 M 0 无 远 处 转 移 M 1 远 处 转 移 M 1a 区 域 外 淋 巴 结 或 者 肺 转 移 M 1b 其 他 部 位 转 移 血 清 肿 瘤 标 志 物 (S): S x 无 法 评 价 标 志 物 S 0 标 志 物 水 平 不 高 S 1 AFP<1000ng/ml, 且 HCG<5000IU/L,LDH 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 S 2 AFP 1000~10000ng/ml, 或 HCG 5000~50000IU/L, 或 LDH 正 常 值 上 限 的 1.5~10 倍 S 3 AFP>10000ng/ml, 或 HCG>50000IU/L, 或 LDH> 正 常 值 上 限 的 10 倍 AFP= 甲 胎 蛋 白,HCG= 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素,LDH= 乳 酸 脱 氢 酶 表 3 睾 丸 肿 瘤 的 简 化 分 期 分 期 标 准 0 ptis N 0 M 0 S 0 Ⅰ 任 何 pt N 0 M 0 S x Ⅰa pt 1 N 0 M 0 S 0 Ⅰb pt 2~4 N 0 M 0 S 0 Ⅰs 任 何 pt N 0 M 0 S 1~3 Ⅱ 任 何 pt N 1~3 M 0 S x Ⅱa 任 何 pt N 1 M 0 S 0~1 Ⅱb 任 何 pt N 2 M 0 S 0~1 Ⅱc 任 何 pt N 3 M 0 S 0~1 Ⅲ 任 何 pt 任 何 N M 1 S x Ⅲa 任 何 pt 任 何 N M 1a S 0~1 Ⅲb 任 何 pt N 1~3 M 0 S 2 任 何 pt 任 何 N M 1a S 2 任 何 pt N 1~3 M 0 S 3 Ⅲc 任 何 pt 任 何 N M 1a S 3 任 何 pt 任 何 N M 1b 任 何 S 了 睾 丸 肿 瘤 的 预 后 分 期 系 统, 分 为 预 后 良 好 预 后 中 等 以 及 预 后 差 三 个 等 级 推 荐 参 考 此 标 准 进 行 预 后 的 判 断 ( 表 4) 4 诊 断 4.1 症 状 和 体 征 睾 丸 肿 瘤 好 发 于 15~35 岁, 一 般 表 现 为 患 侧 阴 囊 内 无 痛 性 肿 块, 也 有 30%~40% 患 者 出 现 阴 囊 钝 痛 或 者 下 腹 坠 胀 不 适 10% 左 右 患 者 出 现 远 处 转 移 的 相 关 表 现, 如 颈 部 肿 块, 咳 嗽 或 呼 吸 困 难 等 呼 吸 系 统 症 状, 食 欲 减 退 恶 心 呕 吐 和 消 化 道 出 血 等 胃 肠 功 能 异 常, 腰 背 痛 和 骨 痛, 外 周 神 经 系 统 异 常 以 及 单 侧 或 双 侧 的 下 肢 水 肿 等 7% 的 睾 丸 肿 瘤 患 者 还 会 出 现 男 性 女 乳 症 (gynaecomastia), 尤 其 是 非 精 原 细 胞 瘤 少 数 患 者 以 男 性 不 育 就 诊 或 因 外 伤 后 随 访 而 意 外 发 现 有 些 睾 丸 肿 瘤 患 者 为 偶 然 发 现, 但 是 又 有 10% 患 者 由 于 表 现 为 睾 丸 附 睾 炎 症 状 而 延 误 诊 断, 因 此, 对 于 可 疑 病 例 应 进 行 B 超 检 查 体 格 检 查 方 面

42 284. 泌 尿 外 科 分 册 表 4 国 际 生 殖 细 胞 癌 协 作 组 预 后 因 素 分 期 系 统 分 组 非 精 原 细 胞 瘤 精 原 细 胞 瘤 预 后 良 好 睾 丸 或 腹 膜 后 原 发 ; 任 何 部 位 原 发 且 无 肺 外 器 官 转 移 ; 且 无 肺 外 器 官 转 移 ; 且 AFP<1000ng/ml,HCG<5000IU/L,LDH< 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 除 检 查 双 侧 阴 囊 了 解 肿 块 特 点 以 及 对 侧 睾 丸 外, 还 要 进 行 全 身 情 况 检 查, 以 便 发 现 可 能 存 在 的 远 处 转 移 4.2 影 像 学 检 查 超 声 检 查 是 睾 丸 肿 瘤 首 选 检 查, 不 仅 可 以 确 定 肿 块 位 于 睾 丸 内 还 是 睾 丸 外, 明 确 睾 丸 肿 块 特 点, 还 可 以 了 解 对 侧 睾 丸 情 况, 敏 感 性 几 乎 为 100% 对 于 睾 丸 内 不 能 触 及 肿 块, 而 腹 膜 后 或 脏 器 上 有 肿 块 以 及 AFP/HCG 升 高 的 年 轻 患 者 更 应 进 行 超 声 检 查 B 超 除 了 解 睾 丸 情 况 外 还 可 探 测 腹 膜 后 有 无 转 移 肿 块 肾 蒂 有 无 淋 巴 结 转 移 或 者 腹 腔 脏 器 有 无 肿 块 等 对 于 高 危 患 者 利 用 超 声 检 查 监 测 对 侧 睾 丸 也 是 非 常 有 必 要 的 胸 部 X 线 检 查 是 最 基 本 的 放 射 学 检 查, 也 是 睾 丸 肿 瘤 的 常 规 检 查 之 一, 可 以 发 现 1cm 以 上 的 肺 部 转 移 灶, 因 此, 对 睾 丸 肿 瘤 肺 部 转 移 的 诊 断 有 很 大 价 值 腹 部 和 盆 腔 CT 目 前 被 认 为 是 腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 的 最 佳 检 查 方 法 可 以 检 测 到 小 于 2cm 的 淋 巴 结 正 常 睾 丸 组 织 的 MRI 影 像 在 T1 和 T2 加 权 上 为 均 质 信 号, 肿 瘤 组 织 在 T2 加 权 上 表 现 为 低 信 号 也 有 报 道 MRI 对 区 分 精 原 细 胞 瘤 和 非 精 原 细 胞 瘤 有 一 定 作 用, 但 还 没 有 得 到 广 泛 认 可 MRI 对 腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 的 检 测 总 体 上 来 讲 并 不 优 于 CT 而 且 费 用 昂 贵, 所 以 在 很 大 程 度 上 限 制 了 其 在 睾 丸 肿 瘤 诊 断 方 面 的 常 规 应 用 PET(Positron Emission Tomography) 作 为 一 种 高 新 检 查 手 段 在 睾 丸 肿 瘤 腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 方 面 也 有 应 用, 但 是 其 与 CT 相 比 并 没 有 显 示 出 优 势 所 在, 二 者 均 不 能 检 测 到 微 小 的 转 移 病 灶 4.3 血 清 肿 瘤 标 志 物 检 查 血 清 肿 瘤 标 志 物 对 诊 断 分 期 和 预 后 有 重 要 作 用 主 要 包 括 : 甲 胎 蛋 白 (α-fetoprotein,afp) 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 ( H u m a n C h o r i o n i c Gonadotropin,HCG) 和 乳 酸 脱 氢 酶 (Lactic Acid Dehydrogenase,LDH), 其 中 LDH 主 要 用 于 转 移 性 睾 丸 肿 瘤 患 者 的 检 查 且 AFP 正 常 ; HCG 和 LDH 可 以 为 任 意 值 预 后 中 等 睾 丸 或 腹 膜 后 原 发 ; 任 何 部 位 原 发 且 无 肺 外 器 官 转 移 ; 且 无 肺 外 器 官 转 移 ; 且 有 下 列 之 一 者 :AFP 1000~10000ng/ml, 且 AFP 正 常 ; 或 HCG 5000~50000IU/L, 或 LDH 高 于 正 常 值 上 限 的 1.5~10 倍 HCG 和 LDH 可 以 为 任 意 值 预 后 不 良 纵 隔 原 发 ; 无 或 肺 外 器 官 转 移 ; 或 AFP>10000ng/ml; 或 HCG>50000IU/L; 或 LDH> 正 常 值 上 限 的 10 倍 注 : 该 分 期 系 统 用 于 转 移 性 睾 丸 肿 瘤, 包 括 非 精 原 细 胞 瘤 和 部 分 精 原 细 胞 瘤 AFP 是 一 种 单 链 糖 蛋 白, 分 子 量 7 万 左 右, 半 衰 期 5~7 天 胚 胎 时 期 由 卵 黄 囊 细 胞 和 肝 脏 产 生 通 常 50%~70% 的 睾 丸 非 精 原 细 胞 瘤 患 者 血 清 AFP 升 高, 其 中 卵 黄 囊 瘤 患 者 血 清 AFP 几 乎 100% 升 高, 70% 胚 胎 癌 和 50% 畸 胎 癌 患 者 血 清 AFP 也 会 升 高, 而 绒 癌 和 纯 精 原 细 胞 瘤 的 血 清 AFP 一 般 是 正 常 的 因 此, 一 旦 纯 精 原 细 胞 瘤 AFP 升 高, 则 意 味 着 极 有 可 能 该 肿 瘤 中 含 有 胚 胎 癌 等 非 精 原 细 胞 成 分 HCG 是 一 种 多 肽 链 糖 蛋 白, 分 子 量 3.8 万, 半 衰 期 24~36 小 时 正 常 胚 胎 发 育 中 HCG 由 胚 胎 滋 养 层 组 织 分 泌, 睾 丸 发 生 肿 瘤 时 HCG 由 肿 瘤 合 体 滋 养 层 细 胞 产 生, 因 此, 睾 丸 肿 瘤 患 者 HCG 浓 度 明 显 升 高 时 应 高 度 怀 疑 有 绒 癌 或 含 有 绒 癌 成 分 的 可 能 非 精 原 细 胞 瘤 HCG 升 高 者 一 般 占 40%~60%, 绒 癌 患 者 几 乎 100% 升 高 40%~60% 的 胚 胎 癌 和 10%~30% 的 精 原 细 胞 瘤 也 固 含 有 合 体 滋 养 层 细 胞 而 导 致 HCG 升 高 LDH 是 一 种 特 异 性 不 高 的 血 清 肿 瘤 标 志 物, 与 肿 瘤 体 积 相 关, 在 8 0 % 进 展 性 睾 丸 肿 瘤 中 升 高 也 有 人 认 为 纯 精 原 细 胞 瘤 能 够 分 泌 胎 盘 碱 性 磷 酸 酶 (placental alkaline phosphatase,palp), 在 进 展 性 精 原 细 胞 瘤 PALP 升 高 者 可 达 36%~100%, 而 非 精 原 细 胞 瘤 仅 为 10%~60% PALP 对 精 原 细 胞 瘤 的 分 期 也 有 一 定 参 考 价 值,Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 升 高 者 只 有 30%, 而 Ⅱ 期 患 者 可 达 59% 此 外, 还 有 人 发 现 γ- 谷 氨 酰 转 肽 酶 (gamma-glutamyltranspeptidase,ggtp) 在 睾 丸 肿 瘤 检 测 中 也 有 一 定 作 用, 其 他 一 些 细 胞 遗 传 学 和 分 子 水 平 的 肿 瘤 标 志 物 目 前 仍 处 在 实 验 研 究 阶 段 总 体 来 讲, 非 精 原 细 胞 瘤 出 现 一 种 或 两 种 瘤 标 升 高 者 可 达 90%,AFP 升 高 者 占 50%~70%,HCG 升 高 者 占 40%~60% 精 原 细 胞 瘤 出 现 血 清 肿 瘤 标 志 物 升 高 者 为 30% 左 右 因 此, 血 清 肿 瘤 标 志 物 在 睾 丸 肿 瘤 诊 断 中 具 有 重 要 价 值, 但 是 肿 瘤 标 志 物 不 升 高 的 患 者 也 不 能 完 全 除 外 存 在 睾 丸 肿 瘤 的 可 能 4.4 根 治 性 睾 丸 切 除 术 (radical orchiectomy) 任 何 患 者 如 果 怀 疑 睾 丸 肿 瘤 均 应 进 行 经 腹 股

43 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 沟 途 径 探 查, 将 睾 丸 及 其 周 围 筋 膜 完 整 拉 出, 确 诊 者 在 内 环 口 处 分 离 精 索 切 除 睾 丸 如 果 诊 断 不 能 明 确, 可 切 取 可 疑 部 位 睾 丸 组 织 冰 冻 活 检 对 于 转 移 患 者 也 可 以 在 新 辅 助 化 疗 病 情 稳 定 后 进 行 上 述 根 治 性 睾 丸 切 除 术 目 前 也 有 一 些 保 留 睾 丸 组 织 手 术 的 报 道, 他 们 认 为 对 于 双 侧 睾 丸 肿 瘤 患 者 或 者 孤 立 睾 丸 的 肿 瘤 患 者, 如 果 睾 酮 水 平 正 常 并 且 肿 瘤 体 积 小 于 睾 丸 的 30% 可 考 虑 行 保 留 睾 丸 组 织 手 术, 但 是 该 种 情 况 出 现 睾 丸 原 位 癌 (TIN,testicular intraepithelial neoplasia, 又 称 carcinoma in situ of the testis) 比 率 可 高 达 82%, 因 此, 这 些 患 者 术 后 都 要 进 行 辅 助 放 射 治 疗 放 疗 后 会 导 致 不 育 症, 孤 立 睾 丸 在 放 疗 后 出 现 间 质 细 胞 功 能 不 足 的 危 险 性 也 会 升 高, 对 于 有 生 育 要 求 的 患 者 可 考 虑 延 缓 放 射 治 疗 总 之, 选 择 保 留 睾 丸 组 织 的 手 术 一 定 要 与 患 者 和 家 属 充 分 沟 通, 而 且 该 种 治 疗 方 案 尚 未 有 大 规 模 病 例 报 道 虽 然 经 阴 囊 睾 丸 穿 刺 活 检 在 远 处 转 移 和 生 存 率 方 面 和 根 治 性 睾 丸 切 除 术 相 比 没 有 显 著 性 差 异, 但 是 局 部 复 发 率 明 显 升 高, 因 此, 经 阴 囊 的 睾 丸 穿 刺 活 检 一 直 不 被 大 家 所 认 可 推 荐 意 见 : 1. 症 状 与 体 征 对 于 伴 有 和 不 伴 有 局 部 和 全 身 症 状 的 睾 丸 肿 瘤 患 者 均 应 进 行 局 部 和 全 身 相 关 部 位 体 格 检 查 2. 影 像 学 检 查 睾 丸 肿 瘤 患 者 常 规 行 B 超 胸 部 X 线 腹 部 / 盆 腔 CT 检 查, 怀 疑 有 转 移 患 者 进 行 相 应 部 位 的 CT 检 查 有 条 件 地 区 必 要 时 也 可 采 用 MRI 和 PET 检 查 3. 血 清 肿 瘤 标 志 物 睾 丸 肿 瘤 患 者 常 规 行 血 清 AFP HCG 检 查 对 于 考 虑 有 转 移 的 患 者 进 行 LDH 检 查 PALP 可 以 作 为 精 原 细 胞 瘤 检 测 的 一 个 参 考 指 标 4. 根 治 性 睾 丸 切 除 术 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 患 者 均 应 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术, 可 疑 患 者 在 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 时 可 进 行 术 中 冰 冻 活 检 保 留 睾 丸 姐 织 手 术 必 须 在 与 患 者 及 家 属 充 分 沟 通 后 在 严 格 适 应 证 下 进 行, 且 目 前 尚 处 于 探 索 阶 段 经 阴 囊 活 检 一 般 不 予 以 推 荐 5 Ⅰ 期 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 治 疗 5.1 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 按 照 最 新 睾 丸 肿 瘤 分 期 标 准, 约 有 15%~20% Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 病 人 存 在 腹 膜 后 亚 临 床 转 移 性 病 灶, 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 肿 瘤 仍 有 可 能 复 发 复 发 中 位 数 约 12 个 月, 也 有 在 术 后 5 年 以 上 出 现 复 发 者 1. 严 密 监 测 虽 然 对 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 患 者 在 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 进 行 严 密 监 测 是 合 理 的, 但 要 求 患 者 有 一 定 经 济 能 力 和 较 好 长 期 随 访 依 从 性 监 测 方 案 见 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 随 访 部 分 2. 辅 助 性 放 疗 由 于 精 原 细 胞 瘤 对 放 射 线 高 度 敏 感, 临 床 上 绝 大 多 数 中 心 推 荐 把 主 动 脉 旁 辅 助 性 放 疗 作 为 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 的 标 准 治 疗 方 案 285 针 对 主 动 脉 旁 区 域 或 联 合 同 侧 髂 腹 股 沟 区 域 的 中 等 剂 量 (20~24Gy) 照 射, 即 可 把 肿 瘤 复 发 率 降 至 1%~3% 经 过 照 射 后, 几 乎 所 有 的 复 发 病 灶 首 先 发 生 在 照 射 野 之 外 ( 膈 上 淋 巴 结 或 是 肺 内 ) 不 推 荐 预 防 性 纵 隔 照 射 放 疗 应 在 术 后 1 个 月 内 进 行, 每 次 放 疗 剂 量 及 总 放 疗 时 间 主 要 取 决 于 患 者 耐 受 情 况 主 动 脉 旁 照 射 野 为 : 上 起 T11 上 缘 下 至 L5 下 缘, 野 宽 9~10cm 右 侧 睾 丸 肿 瘤 的 照 射 野 参 照 人 体 中 线. 左 右 对 称 左 侧 睾 丸 肿 瘤 的 照 射 野 向 左 移 1cm 髂 腹 股 沟 区 照 射 野 为 : 上 缘 与 主 动 脉 旁 照 射 野 下 缘 间 隔 2cm, 下 缘 平 阴 茎 根 部 上 缘, 野 宽 10cm, 内 侧 过 中 线 2cm 主 动 脉 旁 照 射 野 以 中 平 面 计 算 深 度 量, 髂 腹 股 沟 区 照 射 野 以 前 后 径 1/3 计 算 深 度 量, 每 次 照 射 量 可 在 1.8Gy 左 右, 在 3~4 周 内 完 成 全 部 剂 量 放 疗 常 见 的 副 作 用 有 : 消 化 不 良 消 化 性 溃 疡 肠 炎 慢 性 胃 炎 生 精 抑 制 及 不 育 心 血 管 毒 性 和 放 射 野 内 继 发 恶 性 肿 瘤 ( 白 血 病 或 肺 膀 胱 胃 肠 道 等 部 位 肿 瘤 ) 等, 以 上 副 作 用 和 放 疗 剂 量 有 关, 照 射 量 低 于 25Gy 时 副 作 用 发 生 率 明 显 减 小 放 疗 时 进 行 肾 脏 和 阴 囊 保 护 具 有 积 极 意 义 近 年 研 究 表 明, 单 纯 行 主 动 脉 旁 区 域 照 射 和 联 合 同 侧 髂 腹 股 沟 区 域 照 射 相 比, 同 样 可 以 取 得 理 想 无 瘤 生 存 率, 但 是 毒 性 更 小, 同 时 也 可 以 防 止 精 子 计 数 下 降 3. 辅 助 化 疗 近 年 来, 化 疗 在 睾 丸 肿 瘤 治 疗 中 的 地 位 已 经 得 到 广 泛 肯 定 研 究 发 现 单 周 期 卡 铂 辅 助 化 疗 ( 浓 度 - 时 间 曲 线 下 面 积,AUC=7) 与 辅 助 性 放 疗 相 比, 在 肿 瘤 复 发 率 复 发 时 间 及 平 均 随 访 4 年 后 的 生 存 率 方 面 未 见 明 显 差 异 因 此, 对 于 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 进 行 单 周 期 卡 铂 辅 助 化 疗 也 是 一 种 不 错 的 选 择 计 算 方 法 : 单 剂 量 卡 铂 剂 量 =7 [ 肾 小 球 滤 过 率 (GFR,ml/min)+25]mg 4. 联 合 放 疗 和 化 疗 多 数 研 究 认 为, 放 疗 和 化 疗 联 合 应 用 仅 能 提 高 晚 期 病 例 的 生 存 率 因 此, 对 于 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 在 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 一 般 不 推 荐 立 即 进 行 联 合 放 疗 和 化 疗 5. 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 (Retroperitoneal Lymph Node Dissection,RPLND) 在 一 项 针 对 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 行 辅 助 放 疗 与 RPLND 的 前 瞻 性 非 随 机 对 照 研 究 发 现,RPLND 作 为 初 次 治 疗 的 肿 瘤 复 发 率 可 达 9.5% 因 此, 这 种 治 疗 不 被 推 荐 推 荐 意 见 : 1.Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 在 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 进 行 主 动 脉 旁 区 域 或 联 合 同 侧 髂 腹 腔 沟 区 域 的 中 等 剂 量 (20~24Gy) 辅 助 放 疗 2. 单 周 期 卡 铂 辅 助 化 疗 (AUC=7) 相 比 辅 助 放 疗 亦 是 合 理 的 选 择 3. 对 于 随 访 依 从 性 好 有 相 应 经 济 能 力 的 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 患 者, 如 果 患 者 同 意, 可 在 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 进 行 严 密 监 测 4.RPLND 一 般 不 予 推 荐 5.2 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 临 床 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 (non-seminoma germ cell

44 286 tumor,nsgct) 的 治 疗 主 要 是 指 对 原 发 肿 瘤 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 根 据 患 者 具 体 情 况 进 行 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 辅 助 化 疗 (adjuvant chemotherapy) 或 监 测 (surveillance) 原 发 肿 瘤 的 治 疗 1. 根 治 性 睾 丸 切 除 术 一 般 应 尽 早 实 施, 手 术 前 后 应 检 测 血 清 肿 瘤 标 志 物 根 治 性 睾 丸 切 除 术 应 取 腹 股 沟 切 口, 游 离 精 索 至 腹 股 沟 管 内 环 处 离 断, 然 后 沿 精 索 向 阴 囊 方 向 剥 离 并 切 除 睾 丸 如 阴 囊 壁 有 浸 润, 应 连 同 浸 润 部 位 一 并 切 除, 不 提 倡 经 阴 囊 手 术 切 除 标 本 经 病 理 检 查 后, 根 据 其 病 理 类 型 及 临 床 分 期 决 定 下 一 步 治 疗 方 案 2. 保 留 器 官 手 术 (organ-preserving surgery) 即 睾 丸 部 分 切 除 术 双 侧 同 时 或 先 后 发 生 的 睾 丸 肿 瘤 和 孤 立 睾 丸 的 肿 瘤, 如 睾 酮 分 泌 水 平 正 常 且 肿 瘤 体 积 小 于 睾 丸 体 积 的 30%, 可 考 虑 该 术 式 但 是 曲 细 精 管 内 生 殖 细 胞 肿 瘤 (TIN) 发 生 率 可 高 达 82%, 因 此 术 后 需 行 辅 助 放 射 治 疗 如 患 者 有 生 育 需 求, 应 暂 缓 放 疗 睾 丸 部 分 切 除 术 亦 应 取 腹 股 沟 切 口, 沿 肿 瘤 假 包 膜 小 心 切 除 部 分 睾 丸 组 织, 完 整 切 除 睾 丸 肿 瘤 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 对 临 床 Ⅰ 期 的 NSGCT 患 者 行 RPLND 可 以 对 肿 瘤 进 行 更 加 准 确 的 病 理 分 期 有 研 究 表 明 临 床 Ⅰ 期 的 NSGCT 患 者 中 约 30% 存 在 腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 ( 病 理 分 期 Ⅱ 期 ) 如 术 后 证 实 存 在 腹 膜 后 转 移 淋 巴 结, 则 应 辅 助 化 疗, 或 在 其 复 发 时 再 化 疗 如 无 转 移 淋 巴 结 ( 病 理 分 期 Ⅰ 期 ), 一 般 无 需 进 一 步 治 疗, 但 值 得 注 意 的 是 有 资 料 显 示 大 约 10% 的 病 理 Ⅰ 期 患 者 存 在 远 处 转 移 RPLND 一 般 采 用 自 剑 突 下 向 下 绕 脐 达 耻 骨 联 合 上 方 的 腹 正 中 切 口, 将 患 侧 肾 蒂 上 方 2cm 平 面 以 下 的 腹 膜 后 脂 肪 结 缔 组 织 及 淋 巴 结 完 全 清 扫 干 净 也 有 学 者 提 倡 双 侧 清 扫 的 扩 大 根 治 术 关 于 手 术 清 扫 的 范 围 是 单 侧 还 是 双 侧 目 前 仍 没 有 统 一 意 见 一 般 来 说, 左 侧 睾 丸 的 主 要 淋 巴 引 流 不 越 过 腹 主 动 脉, 肿 瘤 向 右 转 移 机 会 小, 主 张 经 左 侧 结 肠 旁 沟 进 路 行 单 侧 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 因 右 侧 睾 丸 淋 巴 引 流 到 对 侧, 肿 瘤 可 累 及 对 侧 淋 巴 结, 主 张 沿 右 但 侧 结 肠 旁 沟 切 开 后 腹 膜 至 盲 肠 下 方 转 向 屈 氏 韧 带, 显 露 腹 膜 后 组 织 并 行 双 侧 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 RPLND 是 属 于 创 伤 性 较 大 的 手 术, 虽 然 手 术 死 亡 率 较 低, 但 术 中 术 后 并 发 症 较 多 可 发 生 肾 蒂 出 血 乳 糜 腹 肺 不 张 肠 粘 连 肠 梗 阻 肠 瘘 胰 腺 炎 胰 瘘 应 激 性 溃 疡 切 口 感 染 或 裂 开 等 并 发 症 传 统 的 RPLND 损 伤 了 腹 下 神 经 及 盆 神 经 丛, 几 乎 所 有 患 者 术 后 都 会 出 现 逆 行 射 精 阳 痿 或 不 育 等 为 减 少 和 避 免 这 类 并 发 症, 推 荐 采 用 保 留 神 经 的 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 (nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection,ns-rplnd), 采 用 该 术 式 肿 瘤 复 发 率 与 传 统 术 式 相 仿, 而 逆 行 射 精 阳 痿 或 不 育 等 并 发 症 的 发 生 率 大 大 降 低. 泌 尿 外 科 分 册 NS-RPLND 采 用 标 准 腹 部 正 中 切 口, 术 中 剥 离 并 注 意 保 护 肠 系 膜 下 神 经 节 周 围 和 沿 主 动 脉 下 行 的 主 要 内 脏 神 经, 在 清 扫 淋 巴 组 织 的 同 时 尽 量 保 护 交 感 神 经 支 干, 以 保 留 勃 起 和 射 精 功 能 辅 助 化 疗 目 前 多 采 用 以 顺 铂 (Cisplatin,DDP) 为 中 心 的 联 合 化 疗 方 案 DDP 能 与 DNA 结 合 并 破 坏 其 功 能, 从 而 抑 制 肿 瘤 细 胞 内 DNA 合 成, 达 到 治 疗 目 的 采 用 DDP 联 合 化 疗 方 案 睾 丸 肿 瘤 的 3 年 无 瘤 生 存 率 可 达 80% 以 上 临 床 常 用 的 化 疗 方 案 如 下 : 1.PVB 方 案 :DDP 20mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注, 长 春 花 碱 (Vincaleukoblastine,VBL)10mg 或 长 春 新 碱 (Vincristinum,VCR)2mg 第 2 天 静 脉 滴 注 ; 博 来 霉 素 (Bleomycin,BLM)30mg 第 天 静 脉 滴 注 ( 第 天 可 肌 注 ) 或 平 阳 霉 素 (Peplomycin,PYM)16mg 第 天 静 脉 滴 注 每 3 周 重 复 一 次, 一 般 3~4 疗 程 2.BEP 方 案 :DDP 20mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注, 鬼 臼 乙 叉 甙 ( 依 托 泊 苷,Etoposide,VP-16)100mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注,BLM 30mg 第 天 肌 肉 注 射 每 3 周 重 复 一 次, 一 般 2~4 疗 程 3.EP 方 案 :DDP 20mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注, VP mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注 每 3 周 重 复 一 次 一 般 2~4 疗 程 4.VIP 方 案 ( 挽 救 性 治 疗 方 案 ):VP-16 75mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注 或 VBL 0.11mg/kg 第 1 2 天 静 脉 滴 注, 异 环 磷 酰 胺 (Ifosfamide,IFO)1.2g/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注,DDP 20mg/m 2 第 1~5 天 静 脉 滴 注 每 3 周 重 复 一 次, 一 般 3~4 疗 程 上 述 方 案 中 PVB 化 疗 方 案 是 经 典 的 睾 丸 肿 瘤 化 疗 方 案, 问 世 以 来 几 经 修 改, 目 前 仍 是 一 线 化 疗 方 案 BEP 方 案 因 对 部 分 PVB 治 疗 失 败 的 病 例 也 有 效, 并 发 症 相 对 较 少, 现 已 成 为 一 线 化 疗 的 首 选 方 案 EP 方 案 作 为 博 来 霉 素 禁 忌 而 不 宜 采 用 BEP 方 案 患 者 的 替 代 化 疗 方 案 含 有 IFO 的 VIP 方 案 常 用 于 初 次 治 疗 失 败 病 例 的 挽 救 性 治 疗 其 他 化 疗 方 案 还 包 括 IC( 卡 铂 + 异 环 磷 酰 胺 ) HOP( 异 环 磷 酰 胺 + 长 春 新 碱 + 顺 铂 ) COC( 环 磷 酰 胺 + 长 春 新 碱 + 卡 铂 ) 方 案 等 监 测 对 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 的 Ⅰ 期 NSGCT 患 者 进 行 监 测 和 密 切 观 察 亦 属 于 治 疗 方 案 的 范 畴 监 测 内 容 包 括 定 期 体 格 检 查 血 清 肿 瘤 标 志 物 胸 部 X 线 以 及 腹 部 / 盆 腔 CT 检 查 等 详 细 的 监 测 方 案 见 肿 瘤 随 访 部 分 临 床 Ⅰ 期 NSGCT 患 者 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 治 疗 方 案 的 选 择 应 遵 循 以 下 原 则 : 既 要 避 免 治 疗 不 充 分 导 致 复 发 率 增 高, 又 要 尽 量 减 少 因 过 度 治 疗 而 导 致 的 毒 副 作 用 对 于 临 床 Ⅰ 期 NSGCT 患 者 来 说, 只 要 选 择 适 当 治 疗 措 施, 治 愈 率 可 选 99% 有 无 血 管 和 淋 巴 管 浸 润 是 重 要 预 测 指 标, 有 血 管 和 淋 巴 管 浸 润 的 患 者 发 生 转 移 性 肿 瘤 的 风 险 是 48%, 而 没 有 血 管 和 淋 巴 管 浸 润 的 患 者 其 复 发 风 险 仅 为

45 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 14%~22% 2008 年 EAU 和 NCCN 的 睾 丸 肿 瘤 诊 疗 指 南 中 均 推 荐 根 据 有 无 血 管 和 淋 巴 管 浸 润 制 定 相 应 的 风 险 适 应 性 治 疗 方 案 (risk-adapted treatments, 图 1) 推 荐 意 见 : 1.Ⅰ 期 NSGCT 的 患 者 首 先 进 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术, 术 后 根 据 病 理 有 无 血 管 和 淋 巴 管 浸 润, 选 择 相 临 床 Ⅰ 期 NSGCT 287 患 者 可 以 实 施 3 个 疗 程 BEP 或 4 个 疗 程 的 EP 化 疗 2.Ⅱa/Ⅱb 期 非 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 瘤 标 不 升 高 的 Ⅱa/Ⅱb 期 非 精 原 细 胞 瘤 可 以 选 择 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术, 但 是 瘤 标 不 升 高 的 非 精 原 细 胞 瘤 非 常 稀 少, 包 括 已 分 化 畸 胎 瘤 或 纯 胚 胎 癌 瘤 标 升 高 的 Ⅱa/Ⅱb 低 风 险 无 血 管 和 淋 巴 管 浸 润 1 高 风 险 有 血 管 和 淋 巴 管 浸 润 2 标 准 处 理 如 果 无 法 监 测 如 果 无 法 监 测 和 化 疗 如 果 无 法 化 疗 标 准 处 理 或 监 测 辅 助 化 疗 2 疗 程 BEP/EP 保 留 神 经 的 RPLND 保 留 神 经 的 RPLND 监 测 辅 助 化 疗 2 疗 程 BEP/EP 如 有 转 移 淋 巴 结, 2 疗 程 BEP/EP 复 发 3~4 疗 程 BEP/VIP 化 疗 后 切 除 残 余 肿 瘤 图 1 Ⅰ 期 NSGCT 患 者 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 治 疗 方 案 注 : 如 血 清 肿 瘤 标 志 物 持 续 升 高, 即 AJCC 分 期 中 的 Is 期, 无 论 有 无 血 管 和 淋 巴 管 浸 润, 需 行 3 疗 程 BEP 或 4 疗 程 EP 化 疗, 化 疗 后 监 测 或 行 保 留 神 经 的 RPLND;1 即 AJCC 分 期 中 的 Ia 期 ;2 即 AJCC 分 期 中 的 I b 期 应 的 风 险 适 应 性 治 疗 方 案 睾 丸 部 分 切 除 术 的 实 施 期 非 精 原 细 胞 瘤 治 疗 应 在 3~4 疗 程 的 BEP 化 疗 后 实 应 慎 重 考 虑 并 严 格 掌 握 适 应 证 施 残 留 肿 瘤 切 除, 大 约 30% 的 病 人 在 化 疗 后 不 能 完 2. 推 荐 采 用 保 留 神 经 的 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 全 缓 解, 需 要 实 施 残 留 肿 瘤 切 除 ; 不 愿 实 施 基 础 化 3. 化 疗 方 案 目 前 仍 推 荐 以 顺 铂 为 中 心 的 联 合 化 疗 的 患 者 也 可 以 选 择 保 留 神 经 的 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 疗 方 案 首 选 BEP 方 案, 复 发 或 初 次 化 疗 失 败 的 病 术, 术 后 实 施 2 个 疗 程 的 BEP 辅 助 化 疗 尽 管 基 础 化 例 采 用 VIP 方 案 疗 和 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 的 副 作 用 和 毒 性 反 应 是 有 差 别 的, 但 治 愈 率 都 可 以 达 到 98% 6 转 移 性 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 治 疗 6.2 Ⅱc/Ⅲ 期 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 治 疗 6.1 Ⅱa/Ⅱb 期 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 治 疗 Ⅱc/Ⅲ 期 转 移 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 基 础 治 疗 按 1.Ⅱa/Ⅱb 期 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 Ⅱa/Ⅱb 期 精 原 照 IGCCCG 分 类 不 同 包 括 3 或 4 个 疗 程 的 BEP 联 合 化 细 胞 瘤 的 标 准 治 疗 到 目 前 为 止 仍 然 是 放 射 治 疗 Ⅱa 疗, 该 方 案 已 经 证 实 优 于 PVB 方 案 资 料 显 示 3 天 给 期 和 Ⅱb 期 的 放 射 剂 量 分 别 是 30Gy 和 36Gy 标 准 的 药 方 案 与 5 天 给 药 方 案 疗 效 相 同, 但 毒 副 反 应 有 所 放 射 野 与 Ⅰ 期 相 比, 从 主 动 脉 旁 扩 展 到 同 侧 的 髂 血 增 加 管 旁 区 域 Ⅱb 期 放 射 边 界 应 包 括 转 移 淋 巴 结 周 围 对 于 预 后 好 的 患 者, 标 准 治 疗 包 括 3 个 疗 程 的 1.0~1.5cm 范 围 Ⅱa 和 Ⅱb 期 放 疗 后 6 年 无 瘤 生 存 率 BEP 或 4 个 疗 程 的 EP( 针 对 禁 用 博 来 霉 素 患 者 ) 方 案 可 以 达 到 95% 和 89% 对 于 不 愿 意 接 受 放 疗 的 Ⅱb 期 化 疗 剂 量 应 充 足, 仅 在 粒 细 胞 <1000/mm 3 而 且 发 热

46 288 或 血 小 板 <100000/mm 3 时 考 虑 暂 缓 化 疗 没 有 必 要 预 防 性 给 予 G-CSF 等 造 血 生 长 因 子, 但 如 果 化 疗 时 出 现 感 染 则 推 荐 在 后 续 疗 程 中 预 防 性 应 用 对 于 预 后 中 等 的 患 者,5 年 生 存 率 大 约 是 80%, 目 前 资 料 支 持 4 个 疗 程 BEP 化 疗 方 案 为 标 准 治 疗 方 案 由 于 该 组 患 者 预 后 与 预 后 好 的 患 者 相 比 普 遍 不 够 乐 观, 所 以 有 的 研 究 中 心 将 这 部 分 患 者 列 为 一 些 前 瞻 性 的 临 床 试 验 对 象, 例 如 BEP 与 BEP+ 紫 杉 醇 的 对 比 研 究 (EORTC GU Group) 预 后 好 和 预 后 中 等 的 患 者 化 疗 后 行 胸 部 腹 部 / 盆 腔 CT 扫 描 和 瘤 标 检 查, 如 未 发 现 残 余 肿 瘤 且 瘤 标 正 常, 后 续 随 访 即 可 ; 如 瘤 标 正 常, 但 影 像 学 仍 发 现 可 疑 肿 瘤, 进 一 步 行 PET 检 查, 阴 性 者 随 访, 阳 性 者 则 行 活 检 或 补 救 性 化 疗 或 放 疗 ; 如 无 条 件 行 PET 检 查, 以 CT 为 标 准,>3cm 可 行 随 访 或 手 术 或 放 疗, 3cm 单 纯 随 访 即 可 对 于 预 后 差 的 患 者, 标 准 治 疗 为 4 个 疗 程 的 BEP 方 案 4 个 疗 程 的 PEI( 顺 铂, 鬼 臼 乙 叉 甙, 异 环 磷 酰 胺 ) 化 疗 也 有 同 样 的 疗 效, 但 毒 性 反 应 更 大 5 年 无 进 展 生 存 率 在 45%~50% 之 间 瘤 标 下 降 缓 慢 往 往 提 示 预 后 不 佳 一 项 随 机 试 验 表 明 提 高 化 疗 剂 量 对 于 该 组 患 者 无 益, 但 是 也 有 一 项 前 瞻 性 配 对 资 料 又 显 示 提 高 化 疗 剂 量 有 可 能 改 善 患 者 预 后 6.3 转 移 性 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 再 评 估 及 后 续 治 疗 1. 肿 瘤 再 评 估 转 移 性 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 经 过 2 个 疗 程 化 疗 后 需 再 次 评 估, 包 括 影 像 学 检 查 和 肿 瘤 标 志 物 检 测 当 肿 瘤 标 志 物 水 平 下 降 且 肿 瘤 稳 定 或 缓 解, 则 继 续 完 成 化 疗 方 案, 通 常 为 3~4 个 疗 程 如 果 肿 瘤 标 志 物 浓 度 降 低, 而 转 移 灶 进 一 步 生 长 除 非 有 手 术 禁 忌 证 则 推 荐 在 诱 导 化 疗 结 束 后 行 肿 瘤 切 除 术 如 果 2 个 疗 程 化 疗 结 束 后, 肿 瘤 标 志 物 水 平 仍 持 续 增 高, 则 采 用 新 的 化 疗 方 案 治 疗 后 肿 瘤 标 志 物 水 平 稳 定, 无 论 是 否 达 到 完 全 缓 解 均 需 随 访 观 察, 若 发 现 肿 瘤 标 志 物 浓 度 明 显 增 高, 则 需 再 进 行 补 救 性 化 疗 (Salvage Chemotherapy) 2. 残 余 肿 瘤 切 除 残 余 的 精 原 细 胞 瘤 是 否 需 要 切 除 主 要 取 决 于 影 像 学 表 现 和 肿 瘤 标 志 物 水 平 FDG-PET 检 查 对 判 断 是 否 存 在 残 留 精 原 细 胞 瘤 和 病 人 的 预 后 有 重 要 价 值, 肿 瘤 有 进 展 者 则 需 行 补 救 性 化 疗, 必 要 时 可 选 择 手 术 切 除 或 放 疗 非 精 原 细 胞 肿 瘤 有 可 见 残 余 肿 瘤 时, 即 使 肿 瘤 标 志 物 正 常, 也 推 荐 行 外 科 手 术 切 除, 因 为 即 使 病 灶 <1cm, 残 余 癌 或 畸 胎 瘤 的 可 能 性 也 较 高 主 要 转 移 灶 应 在 化 疗 结 束 后 4~6 周 内 切 除, 如 果 技 术 允 许 尽 可 能 选 择 保 留 神 经 的 手 术 方 式 到 目 前 为 止, 尚 无 有 效 的 影 像 学 检 查 ( 包 括 PET) 和 预 后 模 型 用 于 预 测 残 余 非 精 原 细 胞 瘤 的 存 在, 而 BEP 诱 导 化 疗 后 的 残 余 肿 块 中 仍 有 10% 的 组 织 为 有 活 性 的 癌 组 织, 因 此 必 须 切 除 残 余 肿 瘤 手 术 范 围 应 该 考 虑 病 人 的 复 发 风 险 和 对 生 活 质 量 的 要 求, 不 同 部 位 的 病 灶 病 理 也 可 能 会 不 完 全 相. 泌 尿 外 科 分 册 同 总 之, 手 术 对 所 有 病 灶 的 完 整 切 除 比 术 后 化 疗 更 重 要 3. 二 次 手 术 后 的 巩 固 化 疗 如 果 二 次 手 术 切 除 的 组 织 为 坏 死 或 成 熟 畸 胎 瘤 则 无 需 进 一 步 治 疗 对 于 未 能 完 整 切 除 有 活 性 的 肿 瘤 或 切 除 组 织 中 含 有 不 成 熟 畸 胎 瘤 的 患 者 可 考 虑 应 用 以 顺 铂 为 基 础 的 2 个 疗 程 的 辅 助 化 疗 肿 块 中 活 性 癌 组 织 小 于 10% 并 且 病 灶 已 完 整 切 除 者 也 不 必 进 行 辅 助 化 疗, 进 一 步 化 疗 并 不 能 降 低 复 发 率 如 果 二 线 三 线 化 疗 后 切 除 的 标 本 中 仍 存 在 活 性 肿 瘤, 则 预 后 很 差, 也 不 再 推 荐 化 疗 6.4 复 发 病 灶 的 挽 救 性 治 疗 非 手 术 治 疗 精 原 细 胞 瘤 1. 化 学 治 疗 : 睾 丸 肿 瘤 复 发 病 灶 的 挽 救 性 化 学 治 疗 常 采 用 顺 铂 或 卡 铂 加 用 一 线 方 案 中 未 用 过 的 药 物 目 前 主 要 化 疗 方 案 有 :VIP( 顺 铂, 依 托 泊 苷, 异 环 磷 酰 胺 ) 4 个 疗 程,TIP( 紫 杉 醇, 异 环 磷 酰 胺, 顺 铂 ) 4 个 疗 程,VeIP( 长 春 碱, 异 环 磷 酰 胺, 顺 铂 ) 4 个 疗 程 经 一 线 化 疗 后 复 发 的 精 原 细 胞 瘤 患 者 50% 经 上 述 联 合 挽 救 性 化 疗 方 案 治 疗 可 获 得 长 期 缓 解 VIP 方 案 是 目 前 最 常 用 的 挽 救 性 化 学 治 疗 方 案 在 治 愈 率 和 毒 副 作 用 方 面,TIP 方 案 略 优 于 VeIP 方 案 ( 表 5) 对 于 上 述 挽 救 性 化 疗 方 案 治 疗 无 效 或 者 治 疗 后 复 发 的 患 者, 可 以 选 择 进 行 高 剂 量 联 合 化 疗 + 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 (high-dose chemotherapy+autologous hematopoietic stem cell transplantation,hdc+ahsct) 治 疗 HDC+AHSCT 能 有 效 地 克 服 肿 瘤 细 胞 的 耐 药 性 提 高 疗 效 该 方 案 具 体 步 骤 是 : 先 用 BEP 方 案 ( 顺 铂, 依 托 泊 苷, 平 阳 霉 素 ) 作 诱 导 化 学 治 疗 [ 顺 铂 50mg/(m 2 d), 第 1 2 天 ; 依 托 泊 苷 75mg/ (m 2 d), 第 1~5 天 ; 平 阳 霉 素 10mg/(m 2 d), 第 天 ; 每 3 周 重 复 一 个 疗 程, 共 4 个 疗 程 ] 诱 导 化 疗 治 疗 中 或 结 束 后 进 行 造 血 干 细 胞 (autologous hematopoietic stem cell,ahsc) 的 采 集 采 集 的 造 血 干 细 胞 原 液 经 处 理 后 与 冷 冻 保 护 液 ( 终 浓 度 为 :6% 羟 乙 基 淀 粉,5% 二 甲 基 亚 砜,4% 清 蛋 白 ) 混 合, 置 液 氮 中 保 存 解 冻 时 将 冷 冻 保 存 袋 从 液 氮 中 取 出, 置 40 水 浴 中 解 冻, 融 化 后 不 作 任 何 处 理 直 接 回 输 给 患 者 预 处 理 方 案 为 : 卡 铂 600~750mg/m 2, 分 三 次 于 第 1~3 天 给 药 ; 依 托 泊 苷 700~1000mg/m 2, 分 三 次 于 第 1~3 天 给 药 ; 环 磷 酰 胺 3.0~3.5g/m 2, 分 两 次 于 第 4 5 天 给 药 在 第 7 8 天 回 输 浓 度 为 108 数 量 级 的 AHSC, 第 12 天 开 始 输 G-CSF(250μg/d) 至 白 细 胞 连 续 大 于 /L 为 止 整 个 治 疗 期 间 给 予 必 要 的 对 症 支 持 和 抗 感 染 治 疗 由 于 化 疗 药 物 均 有 一 定 的 不 良 反 应, 应 及 时 根 据 病 人 体 质 化 疗 中 的 毒 副 反 应 等 调 整 药 物 剂 量, 制 定 个 性 化 的 化 疗 和 支 持 治 疗 方 案 2. 放 射 治 疗 : 由 于 精 原 细 胞 瘤 对 放 射 线 高 度 敏 感, 因 此 对 于 睾 丸 原 位 或 者 <3cm 复 发 病 灶 直 接

47 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 289 表 5 标 准 VIP,TIP 和 VeIP 化 疗 方 案 VIP 剂 量 和 用 法 时 间 周 期 顺 铂 /cisplatin 20mg/(m2 d), 第 1~5 天 依 托 泊 苷 /etoposide 75~100mg/(m2 d), 第 1~5 天 21 天 异 环 磷 酰 胺 /ifosfamide 1.2g/(m2 d), 第 1~5 天 TIP 剂 量 和 用 法 时 间 周 期 紫 杉 醇 /paclitaxel 250mg/(m2 d) 第 1 天 持 续 24 小 时 输 注 异 环 磷 酰 胺 /ifosfamide 1.5g/(m2 d) 第 2~5 天 28 天 顺 铂 /cisplatin 25mg/(m2 d) 第 2~5 天 VeIP 剂 量 和 用 法 时 间 周 期 长 春 碱 /vinblastin 0.11mg/(m2 d), 第 1 2 天 异 环 磷 酰 胺 /ifosfamide 1.2g/(m2 d), 第 1~5 天 21 天 顺 铂 /cisplatin 20mg/(m2 d), 第 1~5 天 GEMOX 化 疗 方 案 GEMOX 剂 量 和 用 法 时 间 周 期 2,2- 二 氟 脱 氧 胞 嘧 啶 核 苷 / 1000~1250mg/(m2 d), 第 1 8 天 gemcitabine 21 天 奥 沙 利 铂 /oxalipatin 130mg(m2 d), 第 1 天 予 以 35Gy 照 射 4~5 周,62.5%~85% 能 获 得 长 期 缓 解 ; 而 对 于 体 积 >3cm 的 复 发 病 灶 则 以 化 学 治 疗 为 主, 辅 以 放 射 治 疗 控 制 局 部 转 移 病 灶 非 精 原 细 胞 瘤 一 线 化 疗 后, 非 精 原 细 胞 瘤 复 发 病 灶 的 标 准 挽 救 性 化 学 治 疗 方 案 有 :VIP( 顺 铂, 依 托 泊 苷, 异 环 磷 酰 胺 ) 4 个 疗 程,TIP( 紫 杉 醇, 异 环 磷 酰 胺, 顺 铂 ) 4 个 疗 程,VeIP( 长 春 碱, 异 环 磷 酰 胺, 顺 铂 ) 4 个 疗 程 15%~40% 的 非 精 原 细 胞 瘤 复 发 患 者 经 上 述 联 合 挽 救 性 化 疗 方 案 治 疗 可 获 得 长 期 缓 解 挽 救 性 化 疗 疗 效 的 影 响 因 素 主 要 包 括 :(1) 原 发 肿 瘤 的 位 置 和 组 织 学 类 型 (2) 一 线 化 疗 的 疗 效 (3) 缓 解 持 续 时 间 (4) 复 发 时 AFP 和 HCG 水 平 大 量 临 床 实 验 研 究 表 明 VIP 方 案 优 于 上 述 另 外 两 种 化 疗 方 案, 超 过 三 种 药 物 的 联 合 化 疗 方 案 不 但 不 增 加 疗 效, 反 而 增 加 了 毒 副 作 用 对 于 上 述 化 疗 方 案 无 效 肿 瘤 标 志 物 浓 度 高 肿 瘤 体 积 大 的 复 发 患 者, 可 行 高 剂 量 联 合 化 疗 一 些 Ⅱ 期 临 床 实 验 和 回 顾 性 配 对 分 析 证 实 高 剂 量 联 合 化 疗 能 提 高 10%~20% 的 生 存 率 如 果 高 剂 量 联 合 化 疗 仍 无 效, 又 无 法 行 姑 息 性 手 术 切 除 的 复 发 病 灶, 可 行 放 射 治 疗 和 GEMOX 方 案 化 疗 (2,2- 二 氟 脱 氧 胞 嘧 啶 核 苷, 奥 沙 利 铂 ) 紫 杉 醇 和 2,2- 二 氟 脱 氧 胞 嘧 啶 核 苷 已 被 证 实 在 复 发 顺 铂 抵 抗 等 难 治 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 中 有 积 极 的 治 疗 作 用, 并 且 两 种 药 物 与 顺 铂 有 协 同 作 用 手 术 治 疗 挽 救 性 手 术 主 要 包 括 RPLND 保 留 神 经 的 RPLND 和 远 处 残 余 灶 切 除 术 根 据 睾 丸 淋 巴 引 流 途 径, 左 侧 睾 丸 的 主 要 淋 巴 引 流 不 越 过 腹 主 动 脉, 故 左 侧 睾 丸 肿 瘤 从 左 向 右 转 移 的 机 会 很 小, 左 侧 睾 丸 肿 瘤 可 经 左 侧 结 肠 旁 沟 入 路 行 单 侧 RPLND 右 侧 睾 丸 肿 瘤 常 常 有 对 侧 淋 巴 结 受 累, 需 经 右 侧 结 肠 旁 区 进 路 行 双 侧 RPLND 传 统 的 RPLND 损 伤 了 腹 下 神 经 和 盆 神 经 丛, 几 乎 所 有 的 患 者 术 后 都 会 出 现 阳 痿 射 精 障 碍 或 者 不 育, 而 保 留 神 经 的 RPLND 引 起 的 并 发 症 少, 尤 其 是 阳 痿 射 精 功 能 障 碍 会 大 大 减 少, 两 者 在 肿 癌 复 发 率 方 面 并 无 明 显 差 异 对 于 远 处 复 发 病 灶, 可 以 直 接 行 手 术 切 除 或 者 放 化 疗 后 再 行 手 术 切 除 精 原 细 胞 瘤 患 者 经 检 查 证 实 已 有 腹 膜 后 淋 巴 结 复 发 灶 者, 在 放 射 治 疗 或 化 学 治 疗 后 仍 有 界 限 清 楚 的 肿 块 时 也 可 进 行 RPLND 此 手 术 目 的 在 于 进 行 准 确 的 病 理 分 期 和 治 疗 腹 膜 后 转 移 淋 巴 结 非 精 原 细 胞 瘤 经 以 顺 铂 为 基 础 的 联 合 化 疗 后,1/3 的 2cm 的 腹 膜 后 残 余 病 灶 仍 有 肿 瘤 组 织 存 活, 因 此, 完 整 切 除 复 发 病 灶 或 者 放 化 疗 后 的 残 余 灶 能 有 效 降 低 再 次 复 发 率 如 果 肿 瘤 标 志 物 进 行 性 升 高, 上 述 各 种 化 疗 方 案 疗 效 不 佳 并 且 能 够 完 整 切 除 影 像 学 可 见 的 肿 瘤 组 织 时, 也 可 行 手 术 切 除 残 余 肿 瘤 组 织, 术 后 约 25% 患 者 能 获 得 长 期 生 存 6.5 睾 丸 肿 瘤 脑 转 移 的 治 疗 睾 丸 肿 瘤 脑 转 移 通 常 是 全 身 转 移 的 一 部 分, 单 纯 脑 转 移 者 少 见 初 次 诊 断 时 已 有 脑 转 移 者 长 期 生 存 率 较 低, 复 发 患 者 出 现 脑 转 移 预 后 更 差,5 年 生 存 率 仅 2%~5% 这 类 患 者 首 选 化 疗, 联 合 放 疗 对 该 类 患 者 更 有 益, 即 使 对 化 疗 有 完 全 反 应 的 也 推 荐 联 合 放 疗 对 持 续 存 在 的 孤 立 性 脑 转 移 灶, 综 合 全 身 情 况 原 发 肿 瘤 的 病 理 类 型 和 转 移 灶 的 部 位, 也 可 考 虑 手 术 治 疗 7 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 随 访 有 关 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 病 人 的 随 访 国 内 尚 无 大 规 模 的 统 计 数 据, 参 考 欧 美 相 关 资 料 就 随 访 相 关 因 素 归 纳 总 结 如 下 随 访 的 目 的 :(1) 发 现 复 发 的 病 灶 : 资 料 表 明 50% 复 发 的 TGCTs 患 者 仍 可 治 愈, 主 要 取 决 于 复 发 形 式 和 分 期 晚 期 复 发 ( 完 全 缓 解 2 年 后 复 发 ) 的 患 者, 对 化 疗 耐 药 性 较 高, 预 后 差 研 究 表 明, 通 过

48 290 监 测 血 清 肿 瘤 标 志 物 以 及 影 像 学 检 查 可 以 较 好 的 监 测 TGCTs 的 复 发 CT 扫 描 的 密 度 以 8~10mm 较 好, 否 则 易 出 现 假 阴 性 结 果 血 清 肿 瘤 标 志 物 (AFP 和 / 或 HCG) 在 大 约 2/3 的 非 精 原 细 胞 瘤 复 发 患 者 以 及 约 1/3 的 精 原 细 胞 瘤 复 发 患 者 中 会 升 高 LDH 是 预 测 肿 瘤 转 移 的 重 要 指 标, 但 用 于 预 测 复 发 还 有 争 议 由 于 一 些 复 发 患 者 的 肿 瘤 标 志 物 并 不 升 高, 因 此 临 床 体 检 和 影 像 学 的 随 访 亦 非 常 重 要 (2) 发 现 第 二 原 发 肿 瘤 病 灶 : 目 前 关 于 对 侧 睾 丸 原 发 肿 瘤 的 监 测 还 缺 乏 特 异 性 的 监 测 指 标 危 险 因 素 有 : 睾 丸 下 降 不 全 不 育 症 睾 丸 萎 缩 睾 丸 微 小 结 石 发 病 年 龄 轻 等 一 般 不 推 荐 做 对 侧 睾 丸 活 检, 但 由 于 睾 丸 萎 缩 是 第 二 原 发 病 灶 的 主 要 危 险 因 素, 所 以 建 议 当 睾 丸 体 积 小 于 12ml 时 可 作 对 侧 睾 丸 活 检 ( 化 疗 前 或 化 疗 结 束 2 年 后 ) (3) 监 测 化 疗 或 / 和 放 疗 的 毒 副 作 用 : 睾 丸 肿 瘤 患 者 放 化 疗 后 的 远 期 危 险 因 素 主 要 有 心 血 管 疾 病 继 发 肿 瘤 以 及 感 觉 神 经 障 碍 等 (4) 监 测 远 期 心 理 健 康 : 由 于 睾 丸 肿 瘤 的 治 疗 可 能 会 对 性 功 能 有 影 响, 随 访 可 帮 助 这 些 患 者 重 建 信 心 (5) 监 测 放 射 反 应 随 访 原 则 上 包 括 临 床 体 格 检 查 血 清 肿 瘤 标 志 物 和 影 像 学 检 查, 第 三 项 由 于 各 国 的 情 况 不 同 而 有 所 变 化 总 的 原 则 是 有 效 经 济 而 且 对 人 体 的 副 作 用 小 胸 部 CT 检 查 由 于 价 格 昂 贵 射 线 高 于 胸 片 约 400 倍, 而 胸 片 对 1cm 以 上 的 肺 部 病 灶 效 果 又 很 可 靠, 所 以 胸 部 随 访 首 先 推 荐 胸 片 检 查 腹 部 盆 腔 随 访 仍 然 推 荐 CT 检 查 PET-CT 虽 然 对 肿 块 分 类 的 准 确 性 ( 约 为 56%) 高 于 CT( 约 为 42%), 然 而 灵 敏 度 较 低 且 费 用 高, 一 般 不 予 推 荐 随 访 的 时 间 应 和 肿 瘤 复 发 的 最 大 风 险 及 肿 瘤 本 身 的 自 然 特 性 相 一 致, 检 查 应 该 对 肿 瘤 复 发 有 很 好 的 指 导 性, 并 且 具 有 较 好 的 阴 性 和 阳 性 预 测 值 由 于 大 多 散 肿 瘤 在 治 疗 后 2 年 内 复 发, 应 密 切 监 测 2 年 后 复 发 者 也 有 报 道, 因 此 对 于 该 类 患 者 也 应 每 年 随 访 此 外 治 疗 的 效 果 和 病 灶 的 大 小 相 关, 所 以 对 无 症 状 肿 瘤 患 者 也 应 进 行 详 细 检 查 同 时 对 于 化 放 疗 后 的 并 发 症 也 需 密 切 观 察 7.1 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 的 随 访 大 约 7 5 % 的 精 原 细 胞 瘤 为 Ⅰ 期 病 变, 15%~20% 患 者 腹 膜 后 有 淋 巴 结 影 像 表 现,5% 患 者 有 远 处 转 移 复 发 率 波 动 于 1%~20%, 主 要 取 决 于 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 治 疗 的 选 择 睾 丸 网 膜 的 侵 犯 瘤 体 大 于 4cm 年 龄 小 于 30 岁 以 及 病 理 分 期 T 2 以 上 等 也 是 危 险 因 素 资 料 统 计 显 示, 如 无 危 险 因 素, 则 复 发 的 危 险 概 率 为 12%; 存 在 1 个 因 素, 复 发 危 险 概 率 为 15%; 存 在 2 个 因 素, 复 发 危 险 概 率 为 30% 2 年 内 复 发 率 为 15.2%~19.3%,2 年 后 复 发 较 少, 但 也 有 报 道 6 年 后 复 发 的 复 发 的 部 位 依 次 为 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 纵 隔 锁 骨 上 淋 巴 结 以 及 肺 仅 有 30% 的 精 原 细 胞 瘤 患 者 复 发 时 有 肿 瘤 标 志 物 阳 性 反 应 80% 的 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 病 人 单 纯 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 即 可 达 到 治 愈, 而 另 外 20% 的 患 者 将 从 术 后 辅 助 治 疗 中 受 益 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 的 治. 泌 尿 外 科 分 册 疗 有 监 测 腹 膜 后 放 疗 和 辅 助 化 疗, 放 疗 和 化 疗 均 很 敏 感, 生 存 率 可 达 99%, 每 种 治 疗 的 费 用 和 副 作 用 各 异 大 约 只 有 30% 的 精 原 细 胞 瘤 患 者 表 现 为 HCG 升 高, 所 以 随 访 时 完 全 依 靠 血 清 肿 瘤 标 志 物 并 不 可 靠 1.Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 放 疗 后 随 访 统 计 显 示, 术 后 配 合 辅 助 放 疗 的 治 愈 率 可 达 到 97%~100%,2~6 年 的 复 发 率 为 0.25%~1% 虽 然 也 有 晚 期 复 发 的 报 道, 但 复 发 最 常 见 于 治 疗 后 的 18 个 月 内 复 发 部 位 主 要 在 横 膈 上 淋 巴 结 纵 隔 肺 或 骨 少 数 患 者 肿 瘤 会 在 腹 股 沟 髂 外 淋 巴 结 复 发 放 疗 的 副 作 用 包 括 生 精 能 力 减 弱 胃 肠 道 症 状 ( 消 化 性 溃 疡 ) 和 继 发 性 肿 瘤 50% 患 者 可 出 现 中 等 度 的 毒 性 反 应 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 放 疗 后 2 年 内 应 每 3 个 月 临 床 体 检 及 肿 瘤 标 志 物 监 测, 第 3 年 每 半 年 复 查 一 次, 以 后 每 年 一 次 直 至 5 年 随 访 结 束 每 年 复 查 盆 腔 CT 一 次 ( 如 有 临 床 指 征, 则 根 据 需 求 检 查 ), 第 5 年 结 束 随 访 前 再 复 查 胸 片 复 查 3 年 内 应 每 年 二 次, 以 后 每 年 一 次 直 至 随 访 结 束 2.Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 化 疗 后 随 访 ( 表 6) Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 术 后 行 辅 助 化 疗 的 复 发 率 较 低, 一 组 长 期 随 访 报 告 表 明, 复 发 率 约 为 3% 另 一 组 5 年 的 随 访 报 道 显 示 复 发 率 为 6.1%, 其 中 80% 的 复 发 发 生 在 腹 部, 而 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 放 疗 的 患 者 则 很 少 有 腹 部 复 发 鉴 于 辅 助 化 疗 后, 仍 有 发 生 腹 膜 后 迟 发 缓 慢 生 长 的 畸 胎 瘤 的 风 险, 故 仍 需 行 腹 部 CT 检 查 因 此, 推 荐 化 疗 后 3 年 内 每 年 复 查 胸 片 2 次,5 年 随 访 结 束 前 再 检 查 第 一 年 腹 部 CT 检 查 2 次, 以 后 每 年 检 查 一 次, 如 有 阴 囊 侵 犯 或 盆 腔 手 术 史, 需 做 盆 腔 CT 检 查 临 床 检 查 和 肿 瘤 标 志 物 的 检 查 的 时 间 为 化 疗 后 1 个 月,2 年 内 每 3 个 月 复 查 一 次, 第 3 年 每 6 个 月 复 查 一 次, 以 后 每 年 一 次, 直 至 5 年 随 访 结 束 也 有 人 认 为 随 访 应 持 续 到 10 年 表 6 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 术 后 随 访 项 目 1 年 2 年 3 年 4~5 年 体 检 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 肿 瘤 标 志 物 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 胸 片 每 6 个 月 每 6 个 月 每 6 个 月 每 年 腹 部 / 盆 腔 CT 每 6 个 月 每 年 每 年 每 年 7.2 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 术 后 的 随 访 ( 表 7) 表 7 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 监 测 患 者 的 随 访 项 目 1 年 2 年 3~4 年 5 年 体 检 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 肿 瘤 标 志 物 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 胸 片 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 腹 部 盆 腔 CT 每 6 个 月 每 年 必 要 时 必 要 时 大 量 的 研 究 显 示 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 临 床 Ⅰ 期 NSGCT 患 者 的 复 发 率 为 30%, 其 中 约 80% 在 随 访 的 12 个 月 内 复 发, 有 12% 的 患 者 在 第 2 年 复 发, 在 第 3

49 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 年 复 发 的 比 例 为 6%, 复 发 率 在 第 4 年 和 第 5 年 降 至 1%, 偶 尔 也 有 在 更 长 时 间 后 复 发 的 报 道 35% 的 患 者 在 复 发 时 血 清 肿 瘤 标 志 物 正 常, 约 20% 的 患 者 复 发 的 病 灶 位 于 腹 膜 后,10% 左 右 位 于 纵 隔 和 肺 治 疗 措 施 的 选 择 :(1) 密 切 监 测 (2) 保 留 神 经 的 腹 膜 后 淋 巴 清 扫 术 (3) 辅 助 化 疗 随 访 日 程 表 因 选 择 的 治 疗 措 施 不 同 而 不 同 1. 术 后 监 测 患 者 的 随 访 : 如 果 患 者 愿 意 并 且 服 从 监 测, 可 以 进 行 长 期 随 访 ( 至 少 5 年 ) 在 密 切 监 测 的 措 施 下,30% 患 者 可 能 复 发, 复 发 大 多 发 生 在 2 年 内, 有 报 道 19% 的 患 者 出 现 胸 部 复 发 灶, 并 且 胸 片 呈 阳 性 改 变 因 此, 胸 部 CT 扫 描 仅 在 有 必 要 时 检 查, 推 荐 进 行 胸 片 复 查 随 访 推 荐 术 后 2 年 内 尤 其 是 第 一 年 需 密 切 监 测 第 一 年 每 3 个 月 进 行 临 床 体 检 瘤 标 和 胸 片 检 查 有 研 究 表 明, 一 年 2 次 CT 检 查 和 5 次 CT 检 查 无 明 显 统 计 学 差 异 因 此, 推 荐 第 一 年 每 6 个 月 做 腹 部 盆 腔 CT 检 查 2. 术 后 化 疗 患 者 的 随 访 : 研 究 显 示 辅 助 化 疗 效 果 较 好, 复 发 率 约 为 3%~4%, 大 多 数 发 生 在 2 年 内, 且 有 发 生 腹 膜 后 畸 胎 瘤 的 报 道, 因 此 推 荐 化 疗 后 2 年 内 做 腹 部 CT 检 查,2 年 后 在 有 必 要 时 检 查 3. 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 后 患 者 的 随 访 ( 表 8): RPLND 后 腹 膜 后 复 发 的 患 者 较 少 如 果 复 发, 一 般 发 生 在 胸 部 颈 部 和 手 术 切 缘 无 淋 巴 转 移 的 病 例, 复 发 率 在 10%~13%, 大 多 发 生 在 第 一 年, 因 此, 术 后 第 一 年 需 每 3 个 月 复 查 胸 片 此 外, RPLND 后 腹 膜 后 复 发 率 低 的 前 提 是 精 准 而 完 全 的 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术, 推 荐 术 后 2 年 内 做 腹 部 盆 腔 CT 检 查 表 8 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 RPLND 或 化 疗 后 患 者 的 随 访 项 目 1 年 2 年 3~5 年 5~10 年 体 检 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 肿 瘤 标 志 物 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 胸 片 每 3 个 月 每 6 个 月 每 6 个 月 每 年 腹 部 盆 腔 CT 每 年 每 年 必 要 时 必 要 时 7.3 Ⅱa/Ⅱb 期 进 展 ( 转 移 ) 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 随 访 表 9 进 展 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 随 访 291 进 展 ( 转 移 ) 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 病 灶 的 范 围 和 对 治 疗 的 反 应 与 生 存 率 相 关 通 常 情 况 下 N 分 期 越 高, 则 越 容 易 复 发, 原 发 肿 瘤 的 体 积 也 影 响 NSGCT 患 者 治 疗 的 结 果 在 Ⅱ 期 NSGCT 患 者 中, 不 管 采 取 什 么 治 疗 方 法, 若 复 发 能 及 早 发 现, 仍 可 以 达 到 97% 的 存 活 率 化 放 疗 在 大 多 数 病 人 中 能 达 到 较 好 的 疗 效 以 顺 铂 为 基 础 的 联 合 化 疗 及 手 术 可 以 达 到 65%~85% 的 治 愈 率, 主 要 取 决 于 最 初 的 病 灶 范 围 化 疗 完 全 敏 感 的 患 者 大 约 为 50%~60%, 另 外 20%~30% 患 者 化 疗 后 再 经 过 手 术 治 疗 仍 可 以 选 到 无 疾 病 状 态 进 展 性 NSGCT 患 者 治 疗 失 败 的 原 因 主 要 有 : 大 体 积 病 灶 对 化 疗 完 全 不 敏 感 或 是 化 疗 后 没 有 清 除 残 余 畸 胎 瘤, 另 有 约 8.2% 的 患 者 发 生 了 化 疗 耐 药 Ⅱa/Ⅱb 期 进 展 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 化 放 疗 后 随 访 策 略 : 临 床 检 查 肿 瘤 标 志 物 和 胸 片 的 检 查 时 间 推 荐 治 疗 后 3 年 内 每 3 个 月 复 查 一 次, 以 后 每 半 年 复 查 一 次 直 至 5 年, 以 后 每 年 一 次 腹 部 盆 腔 CT 扫 描 仍 推 荐 每 年 2 次 检 查 7.4 Ⅱc-Ⅲ 期 进 展 ( 转 移 ) 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 随 访 ( 表 9) 患 者 在 化 放 疗 后 常 有 肿 瘤 残 留 通 过 外 科 手 术 很 难 去 除, 如 果 肿 块 大 干 3cm,PET-CT 诊 断 价 值 较 高 建 议 每 半 年 作 CT 检 查 8 睾 丸 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 睾 丸 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 较 为 少 见, 仅 为 成 人 睾 丸 肿 瘤 的 2%~4%, 但 种 类 较 多, 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 占 该 组 肿 瘤 的 大 部 分, 其 中 以 睾 丸 间 质 细 胞 瘤 和 支 持 细 胞 瘤 为 主 具 体 分 类 参 见 睾 丸 肿 瘤 的 分 类 部 分 8.1 睾 丸 间 质 细 胞 瘤 睾 丸 间 质 细 胞 瘤 又 称 Leydig 细 胞 瘤, 是 来 源 于 睾 丸 间 质 细 胞 的 一 种 罕 见 肿 瘤, 由 Saechi 首 先 描 述, 多 为 良 性, 只 有 10%~20% 可 能 出 现 恶 变, 且 多 为 成 人 型 目 前 睾 丸 间 质 细 胞 瘤 的 发 生 原 因 尚 未 清 楚 1. 流 行 病 学 Leydig 细 胞 瘤 占 成 人 睾 丸 肿 瘤 的 1%~3%, 占 婴 幼 儿 和 儿 童 睾 丸 肿 瘤 的 3% 成 人 发 病 年 龄 主 要 集 中 在 30~60 岁, 儿 童 高 发 年 龄 为 3~9 岁 约 3% 的 Leydig 细 胞 瘤 为 双 侧 性, 偶 伴 有 项 目 1 年 2 年 3 年 4~5 年 6~10 年 体 检 每 3 个 月 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 肿 瘤 标 志 物 每 3 个 月 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 胸 片 每 3 个 月 每 3 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 每 年 腹 部 盆 腔 CT* 每 6 个 月 每 6 个 月 每 6 个 月 每 年 每 年 胸 部 CT* 必 要 时 必 要 时 必 要 时 必 要 时 必 要 时 头 颅 CT* 必 要 时 必 要 时 必 要 时 必 要 时 必 要 时 * 为 可 选 择, 如 果 有 腹 膜 后 畸 胎 瘤 存 在, 应 每 年 检 查 腹 部 盆 腔 CT, 化 疗 后 肿 瘤 仍 超 过 3cm, 应 在 3 个 月 后 复 查 相 应 部 位 CT 以 检 查 肿 瘤 的 进 展 情 况 必 要 时 作 PET-CT 检 查 如 果 胸 片 提 示 异 常, 应 做 胸 部 CT 检 查 如 出 现 头 痛 等 脑 部 神 经 症 状, 应 做 头 颅 CT 检 查

50 292 Klinefelter 综 合 征 2. 病 理 学 Leydig 细 胞 瘤 通 常 边 界 清 楚, 直 径 超 过 5cm, 实 性, 黄 色 至 褐 色, 约 30% 伴 有 出 血 和 / 或 坏 死 Leydig 细 胞 瘤 的 细 胞 呈 多 角 形, 胞 质 丰 富 且 多 为 嗜 酸 性, 偶 见 Reinke 结 晶, 核 排 列 整 齐, 可 见 大 量 具 有 管 状 嵴 的 线 粒 体 细 胞 表 达 波 形 蛋 白 抑 制 素 蛋 白 S100 类 固 醇 激 素 钙 视 网 膜 蛋 白 和 细 胞 角 蛋 白 ( 局 部 ) 大 约 10% 的 Leydig 细 胞 瘤 为 恶 性 肿 瘤, 常 伴 有 以 下 特 征 :(1) 肿 瘤 大 于 5cm (2) 细 胞 异 型 性 明 显 (3) 有 丝 分 裂 活 性 增 加 ( 每 10 个 高 倍 视 野 大 于 3 个 ) (4)MIB-1 表 达 增 加 ( 恶 性 为 18.6%, 良 性 为 1.2%) (5) 组 织 坏 死 (6) 血 管 侵 袭 (7) 边 缘 浸 润 (8) 病 变 蔓 延 至 睾 丸 实 质 外 (9)DNA 非 整 倍 体 3. 诊 断 常 表 现 为 无 痛 性 睾 丸 肿 大 或 偶 然 发 现 由 于 Leydig 细 胞 瘤 的 细 胞 可 产 生 睾 酮 雌 激 素 黄 体 酮 和 皮 质 类 固 醇 等 所 以 患 者 可 能 出 现 与 肿 瘤 细 胞 分 泌 的 激 素 相 关 的 症 状 近 80% 病 人 伴 有 激 素 水 平 紊 乱, 雌 二 醇 水 平 升 高 而 睾 酮 水 平 下 降, 也 有 报 道 黄 体 生 成 素 (lutenizing hormone,lh) 和 卵 泡 刺 激 素 (follicle stimulating hormone,fsh) 水 平 升 高, 但 是 甲 胎 蛋 白 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 乳 酸 脱 氢 酶 和 血 清 胎 盘 碱 性 磷 酸 酶 等 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 标 志 物 常 为 阴 性 30% 左 右 病 人 出 现 男 性 女 乳 症 3% 病 人 为 双 侧 性 临 床 诊 断 要 点 应 包 括 肿 瘤 标 志 物 激 素 水 平 ( 至 少 睾 酮 LH 和 FSH, 此 外 还 可 包 括 雌 二 醇 孕 酮 和 皮 质 醇 等 ) 双 侧 睾 丸 的 超 声 检 查 胸 部 和 腹 部 CT 检 查 当 超 声 提 示 为 界 限 清 晰 血 流 丰 富 的 低 回 声 小 结 节 时 应 考 虑 Leydig 细 胞 瘤 的 可 能, 但 是 其 形 态 也 多 种 多 样, 也 难 与 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 相 鉴 别 在 所 有 出 版 的 资 料 数 据 中 统 计 显 示 转 移 率 只 要 10%, 但 是 在 三 个 大 样 本 长 期 随 访 病 例 发 现,83 例 中 18 例 (21.7%) 出 现 肿 瘤 转 移, 老 年 病 人 是 恶 性 肿 瘤 的 潜 在 人 群 4. 鉴 别 诊 断 Leydig 细 胞 瘤 发 病 率 低, 肿 瘤 体 积 小, 临 床 上 不 易 与 其 他 睾 丸 疾 病 相 鉴 别, 主 要 通 过 病 理 确 诊 肿 瘤 良 恶 性 的 鉴 别 也 有 一 定 困 难, 绝 太 多 数 为 良 性,10%~20% 为 恶 性, 且 以 成 人 型 多 见, 恶 性 肿 瘤 患 者 多 出 现 男 性 女 乳 症 等 激 素 水 平 异 常, 但 是 鉴 别 点 还 是 主 要 参 考 病 理,Reinke 晶 体 也 不 能 作 为 良 恶 性 肿 瘤 的 鉴 别 病 理 诊 断 时 还 要 注 意 与 睾 丸 间 质 细 胞 增 生 睾 丸 肾 上 腺 迷 离 瘤 等 鉴 别 一 般 可 以 根 据 其 发 病 部 位 曲 细 精 管 生 精 现 象 正 常 与 否 及 瘤 细 胞 的 结 构 形 态 得 以 区 别 5. 治 疗 由 于 Leydig 细 胞 瘤 是 一 种 很 少 见 的 肿 瘤, 很 难 确 定 其 是 否 为 良 性 肿 瘤, 所 以 对 病 人 治 疗 和 随 访 带 来 很 大 困 难 对 于 睾 丸 实 质 内 小 体 积 肿 瘤, 尤 其 出 现 男 性 女 乳 症 或 激 素 异 常 的 病 例, 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 应 当 被 考 虑, 应 避 免 立 刻 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术, 而 考 虑 行 术 中 冰 冻 切 片 争 取 术 中 明 确 肿 瘤 良 恶 性, 确 定 行 保 留 睾 丸 组 织 的 肿 瘤 切 除 术 还 是 睾 丸 根 治 性 切 除 术 一 般 青 春 期 前 的 Leydig 细 胞 瘤 病 人 常 常 表 现 为 良 性 过 程, 尽 量 行 保 留 睾 丸 组 织 的. 泌 尿 外 科 分 册 手 术, 仅 行 病 灶 切 除 术 保 存 患 侧 睾 丸 对 于 男 性 的 外 观 心 理 健 康 具 有 重 要 意 义 对 于 青 春 期 后 发 病 的 病 人 应 当 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术, 在 间 质 肿 瘤 出 现 恶 性 病 理 特 征 时, 尤 其 是 老 年 患 者, 推 荐 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 和 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 以 防 止 肿 瘤 转 移 对 于 晚 期 恶 性 Leydig 细 胞 瘤 也 只 能 采 取 手 术 放 疗 和 化 疗 的 综 合 治 疗 6. 随 访 对 于 良 性 Leydig 细 胞 瘤 应 定 期 行 胸 部 和 腹 部 CT, 定 期 测 定 睾 酮 和 雌 激 素 的 水 平 目 前 大 部 分 病 例 资 料 中 都 缺 少 随 访 资 料, 转 移 性 肿 瘤 缺 少 致 死 性 因 素 调 查 8.2 睾 丸 支 持 细 胞 瘤 1. 流 行 病 学 睾 丸 支 持 细 胞 瘤 又 称 Sertoli 细 胞 瘤, 仅 占 睾 丸 肿 瘤 的 1% 以 下, 平 均 诊 断 年 龄 为 45 岁,20 岁 以 下 发 病 罕 见 偶 出 现 在 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 和 Peutz-Jeghers 综 合 征 患 者 中 2. 病 理 学 睾 丸 支 持 细 胞 瘤 病 灶 局 限, 外 观 呈 黄 色 褐 色 或 白 色, 平 均 直 径 3.5cm 镜 下 肿 瘤 细 胞 呈 嗜 酸 性, 胞 浆 含 空 泡 ; 细 胞 核 边 界 清 楚, 可 有 包 涵 体 ; 细 胞 排 列 成 管 状 或 团 状, 也 可 呈 索 状 或 网 状 ; 细 胞 间 质 完 整, 成 细 管 状 ; 少 数 病 例 间 质 硬 化 明 显 肿 瘤 细 胞 表 达 弹 性 蛋 白 角 蛋 白 抑 制 素 (40%) 和 S100 蛋 白 (30%) 恶 性 支 持 细 胞 瘤 占 10%~22%, 目 前 仅 不 足 50 例 报 道 恶 性 支 持 细 胞 瘤 的 证 据 包 括 :(1) 体 积 大 于 5cm (2) 细 胞 核 核 仁 多 型 性 (3) 有 丝 分 裂 活 性 增 加 ( 大 于 5/HP) (4) 坏 死 和 血 管 侵 犯 3. 诊 断 睾 丸 支 持 细 胞 瘤 通 常 表 现 为 睾 丸 肿 大 或 超 声 检 查 偶 然 发 现, 分 为 经 典 型 大 细 胞 钙 化 型 和 硬 化 型 三 个 亚 型 大 多 数 经 典 型 支 持 细 胞 瘤 为 单 侧 单 发, 有 时 可 见 男 性 乳 房 发 育, 但 激 素 水 平 紊 乱 比 较 少 见,AFP HCG LDH 和 PLAP 等 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 标 志 物 常 为 阴 性 诊 断 性 检 查 包 括 肿 瘤 标 志 物 激 素 水 平 ( 包 括 睾 酮 LH FSH, 如 果 仍 未 确 诊, 还 可 进 行 雌 二 醇 孕 酮 皮 质 醇 等 的 检 测 ) 双 侧 睾 丸 超 声 胸 腹 部 CT 等 ; 超 声 上 通 常 呈 低 回 声 且 具 有 多 种 图 像 表 现, 所 以 仅 通 过 超 声 检 查 不 能 与 生 殖 细 胞 肿 瘤 相 鉴 别 大 细 胞 钙 化 型 通 常 见 于 青 年 男 性, 可 同 时 伴 有 遗 传 性 综 合 征 (Carney 综 合 征 和 Peutz-Jeghers 综 合 征 ),40% 左 右 患 者 存 在 内 分 泌 紊 乱 44% 的 患 者 双 侧 发 病, 可 同 时 发 生, 也 可 先 后 发 生 28% 的 患 者 表 现 为 多 灶 性 目 前 最 大 规 模 最 长 时 间 的 随 访 调 查 发 现,7.5% 患 者 初 步 诊 断 为 恶 性 肿 瘤, 而 11.7% 患 者 在 随 访 中 出 现 了 转 移 出 现 转 移 的 患 者 通 常 为 高 龄 肿 瘤 较 大 同 时 含 有 一 个 以 上 恶 性 肿 瘤 的 征 象 大 细 胞 钙 化 型 因 具 有 钙 化 灶, 超 声 表 现 为 强 回 声, 具 有 特 征 性 图 像 表 现 20% 左 右 的 硬 化 型 支 持 细 胞 瘤 为 恶 性, 但 是 出 现 转 移 很 少 见 4. 治 疗 体 积 小 无 症 状 的 睾 丸 肿 瘤 很 容 易 被 诊 断 为 生 殖 细 胞 肿 瘤 而 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 目 前 一 般 推 荐 对 于 较 小 睾 丸 肿 瘤 可 先 行 睾 丸 部 分 切 除 术, 得 到 最 终 病 理 后 再 做 进 一 步 处 理, 尤 其 对 于 具 有 男 性

51 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 乳 房 发 育 激 素 紊 乱 钙 化 超 声 图 像 ( 具 有 钙 化 灶 的 小 而 局 限 的 肿 瘤 ) 等 明 显 支 持 细 胞 肿 瘤 征 象 的 肿 瘤 患 者 如 果 最 终 病 理 提 示 为 非 间 质 细 胞 肿 瘤 ( 如 生 殖 细 胞 肿 瘤 ) 可 二 次 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 当 然 睾 丸 部 分 切 除 术 的 前 提 是 必 须 要 保 证 保 留 的 睾 丸 组 织 有 足 够 的 内 分 泌 功 能 对 于 既 往 有 恶 性 肿 瘤 病 史, 尤 其 高 龄 的 支 持 细 胞 瘤 患 者, 为 预 防 肿 瘤 转 移 可 行 根 治 性 睾 丸 切 除 术 和 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 没 有 恶 性 肿 瘤 征 象 者 可 进 行 个 体 化 随 访 ( 由 于 没 有 特 异 的 肿 瘤 标 志 物, 最 好 选 择 CT 检 查 ) 如 果 已 有 淋 巴 结 肺 骨 等 处 转 移, 支 持 细 胞 瘤 对 放 化 疗 不 敏 感, 预 后 很 差 5. 随 访 由 于 缺 少 大 量 病 例 随 访 资 料, 目 前 还 没 有 有 效 的 随 访 方 案 可 供 选 择 8.3 颗 粒 细 胞 瘤 颗 粒 细 胞 瘤 (granulosa cell tumor,gct) 属 于 性 索 间 质 肿 瘤 的 一 种, 有 2 种 不 同 的 类 型 : 幼 年 型 和 成 人 型 发 生 在 成 人 睾 丸 的 颗 粒 细 胞 瘤 均 为 成 人 型, 是 一 种 潜 在 恶 性 肿 瘤 ; 幼 年 型 是 一 种 良 性 肿 瘤, 其 临 床 行 为 不 同 于 成 人 型 睾 丸 幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 (juvenile granulosa cell tumor,jgct) 是 最 常 见 的 良 性 先 天 性 睾 丸 肿 瘤 之 一, 多 发 生 在 6 个 月 以 内 的 新 生 儿 或 婴 幼 儿 ( 约 50%), 平 均 诊 断 年 龄 为 1 个 月 睾 丸 幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 约 占 12 岁 以 下 男 性 儿 童 原 发 睾 丸 肿 瘤 的 3%, 双 侧 发 病 者 非 常 罕 见 典 型 表 现 为 较 小 (<2cm) 的 单 侧 阴 囊 内 包 块 ( 左 右 两 侧 发 病 率 相 同 ), 新 生 儿 表 现 为 腹 腔 内 肿 块 除 偶 伴 有 外 生 殖 器 畸 形 外, 一 般 和 性 染 色 体 异 常 无 关, 且 无 明 显 内 分 泌 异 常 AFP 和 HCG 等 瘤 标 检 测 在 患 者 年 龄 的 正 常 范 国 内 影 像 学 表 现 为 复 杂 的 多 房 性 囊 性 肿 块 睾 丸 幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 直 径 通 常 小 于 2cm, 但 也 有 报 道 最 大 肿 瘤 为 10.5cm 典 型 表 现 是 黄 褐 色 实 性 和 囊 性 相 间 的 肿 块, 坏 死 和 出 血 罕 见 镜 下 观 : 睾 丸 幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 为 含 有 粘 液 样 物 质 的 囊 肿, 由 单 层 或 多 层 颗 粒 细 胞 形 成 间 隔 样 结 构, 可 见 颗 粒 细 胞 的 固 性 结 节, 但 是 缺 乏 成 人 型 颗 粒 细 胞 瘤 的 Call-Exner 小 体 或 咖 啡 豆 核 的 典 型 表 现 睾 丸 幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 可 依 靠 其 显 微 镜 下 病 理 特 点 与 其 他 性 素 间 质 肿 瘤 相 鉴 别 虽 然 睾 丸 幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 在 组 织 学 上 可 见 相 当 数 量 的 有 丝 分 裂 像, 但 其 仍 是 一 种 良 性 病 变, 保 留 睾 丸 组 织 的 手 术 治 疗 是 推 荐 治 疗 方 案, 多 数 患 者 术 后 无 复 发 和 转 移 睾 丸 成 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 非 常 罕 见, 占 所 有 睾 丸 颗 粒 细 胞 瘤 的 4%~6%, 两 侧 睾 丸 发 病 率 相 同 常 偶 然 发 现, 也 有 患 者 表 现 为 缓 慢 的 无 痛 性 睾 丸 肿 胀, 部 分 患 者 合 并 有 男 子 乳 腺 发 育 和 阳 痿 发 病 年 龄 平 均 44 岁, 最 年 轻 者 16 岁 肿 瘤 大 小 似 乎 和 发 病 持 续 时 间 相 关, 从 0.5~13cm 不 等 超 声 表 现 为 具 有 不 同 内 在 回 声 的 低 回 声 团 块 大 多 数 睾 丸 成 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 为 黄 色 实 性 边 界 清 晰 分 叶 状 团 块, 偶 可 见 压 迫 周 围 纤 维 组 织 形 成 的 假 包 膜, 较 大 肿 瘤 可 出 现 出 血 和 坏 死 ; 转 移 瘤 则 表 现 为 囊 性 出 血 和 坏 死 镜 下 观 为 具 有 嗜 酸 293 性 细 胞 质 的 圆 细 胞, 含 有 特 征 性 纵 沟 的 卵 圆 核 ( 咖 啡 豆 外 观 ); 生 长 模 式 包 括 实 性 微 滤 泡 状 回 状 岛 状 小 梁 状 假 肉 瘤 样 等 ; 偶 可 见 泡 膜 间 质 细 胞 ; 瘤 体 周 边 可 见 含 Leydig 细 胞 增 生 和 Sertoli 细 胞 结 节 的 睾 丸 实 质 ; 肿 瘤 细 胞 可 排 列 形 成 小 囊 性 结 构 的 卵 巢 滤 泡 (Call-Exner bodies, 卡 - 埃 二 式 小 体 ); 肿 瘤 为 恶 性 的 组 织 学 特 征 包 括 : 肿 瘤 体 积 >7cm 有 丝 分 裂 活 性 增 加 坏 死 范 围 增 大 淋 巴 管 浸 润 免 疫 组 化 (Vimentin 阳 性, 上 皮 膜 抗 原 阴 性, 细 胞 角 蛋 白 +/-) 在 颗 粒 细 胞 瘤 的 诊 断 上 作 用 有 限, 特 别 是 在 年 龄 较 大 的 病 例 虽 然 成 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 多 数 具 有 良 性 生 物 学 行 为, 但 有 潜 在 远 处 转 移 的 能 力 (20%), 所 以 该 类 患 者 均 推 荐 根 治 性 睾 丸 切 除 术 淋 巴 结 转 移 者 也 可 有 较 长 的 生 存 时 间, 但 远 处 转 移 者 往 往 疾 病 进 展 迅 速, 常 数 月 后 死 亡, 总 体 生 存 率 极 低 对 颗 粒 细 胞 瘤 患 者 的 治 疗 除 根 治 性 睾 丸 切 除 术 外 还 要 进 行 详 细 的 临 床 和 组 织 病 理 学 检 查 以 排 除 远 处 转 移 评 估 其 恶 性 潜 能, 进 一 步 确 定 进 展 性 肿 瘤 的 治 疗 方 案 目 前 为 止, 对 于 睾 丸 颗 粒 细 胞 瘤 远 处 转 移 尚 无 标 准 的 治 疗 方 案 多 种 治 疗 方 法 的 联 合 应 用 可 能 对 进 展 性 恶 性 睾 丸 成 人 型 颗 粒 细 胞 瘤 有 一 定 效 果 8.4 睾 丸 泡 膜 细 胞 瘤 / 纤 维 瘤 发 病 年 龄 5~67 岁, 平 均 年 龄 31 岁 常 表 现 为 单 侧 阴 囊 肿 胀, 有 时 伴 有 阴 囊 疼 痛 没 有 激 素 相 关 的 症 状 目 前 尚 没 有 睾 丸 纤 维 瘤 转 移 和 复 发 的 报 道 肉 眼 观 : 睾 丸 纤 维 瘤 直 径 从 0.8~7cm, 平 均 2.7cm 瘤 体 实 性 界 限 清 晰 黄 灰 相 间 团 块, 没 有 坏 死 和 出 血 重 要 特 征 是 厚 的 纤 维 包 膜 将 瘤 体 与 睾 丸 实 质 分 离 囊 性 包 裹 比 较 罕 见 镜 下 观 : 瘤 体 含 有 短 的 交 织 状 或 席 纹 状 排 列 的 梭 形 细 胞, 细 胞 质 中 到 大 量 不 等, 纤 维 胶 原 间 质 较 少, 血 管 丰 富 有 丝 分 裂 像 可 见 没 有 颗 粒 细 胞 或 Sertoli 细 胞 睾 丸 实 质 正 常 或 轻 度 精 子 发 生 减 少 免 疫 组 化 :vimentin 阳 性 平 滑 肌 肌 动 蛋 白 阳 性 细 胞 角 蛋 白 阴 性 S-100 蛋 白 阴 性 结 蛋 白 阴 性 CD99/MIC2 阴 性 CD34 阴 性 8.5 其 他 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 可 能 以 未 完 全 分 化 型 或 混 合 型 存 在 对 于 未 完 全 分 化 型 的 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 尚 无 临 床 经 验, 未 见 有 转 移 的 报 道 在 混 合 型 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 中 所 有 组 织 成 分 均 应 该 报 告, 肿 瘤 的 临 床 行 为 可 能 由 肿 瘤 含 量 最 多 或 最 具 侵 袭 性 的 成 分 来 表 现 8.6 含 有 生 殖 细 胞 和 性 索 / 性 腺 间 质 的 肿 瘤 ( 性 腺 母 细 胞 瘤 ) 性 腺 母 细 胞 瘤 是 一 种 罕 见 肿 瘤, 常 伴 有 性 腺 发 育 不 全 大 多 数 ( 约 80%) 患 者 合 并 有 尿 道 下 裂 和 隐 睾 性 腺 母 细 胞 瘤 是 一 种 良 性 肿 瘤, 但 具 有 发 展 成 精 原 细 胞 瘤 和 其 他 侵 袭 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 潜 能 组 织 病 理 学 : 生 殖 细 胞 呈 巢 式 分 布, 瘤 体 其 余 部 分 由 性 索 / 性 腺 间 质 组 成 ;80% 以 上 病 例 可 见 局 限 性 钙 化 瘤 体 内 的 玻 璃 样 变 和 钙 化 可 将 其 与 其 他 罕 见 生

52 294 殖 腺 肿 瘤 混 合 生 殖 细 胞 - 性 索 间 质 肿 瘤 区 分 性 腺 母 细 胞 瘤 的 标 准 治 疗 方 案 是 性 腺 切 除 术 根 据 瘤 体 内 生 殖 细 胞 成 分 的 多 少 可 进 一 步 行 放 疗 和 化 疗 由 于 性 腺 母 细 胞 瘤 具 有 较 高 的 双 侧 发 生 率 (40%) 所 以 当 对 侧 性 腺 异 常 或 未 降 时 推 荐 双 侧 性 腺 切 除 该 肿 瘤 具 有 恶 性 肿 瘤 的 生 物 学 行 为, 术 后 应 密 切 随 访, 定 期 阴 囊 超 声 检 查 以 防 对 侧 肿 瘤 的 发 生 8.7 卵 巢 上 皮 细 胞 型 肿 瘤 睾 丸 卵 巢 上 皮 细 胞 型 肿 瘤 与 卵 巢 的 上 皮 性 肿 瘤 相 似 肉 眼 为 囊 性 偶 尔 含 有 粘 蛋 白 样 物 质 ; 显 微 镜 下 与 卵 巢 类 似, 肿 瘤 的 进 展 取 决 于 不 同 的 卵 巢 上 皮 亚 型, 一 些 Brenner 型 可 能 表 现 为 恶 性 8.8 睾 丸 网 及 集 合 系 统 肿 瘤 睾 丸 网 及 集 合 系 统 肿 瘤 非 常 罕 见 良 性 腺 瘤 和 恶 性 腺 癌 均 有 报 道 恶 性 腺 癌 局 限 性 生 长, 但 死 亡 率 高 达 56% 8.9 非 特 异 性 间 质 肿 瘤 ( 良 性 和 恶 性 ) 非 特 异 性 间 质 肿 瘤 非 常 罕 见, 其 诊 断 预 后 治 疗 和 软 组 织 肉 瘤 类 似 9 其 他 问 题 9.1 生 育 睾 丸 肿 瘤 的 治 疗 要 求 不 仅 要 治 愈, 还 应 具 有 良 好 的 生 活 质 量, 而 生 育 能 力 和 性 功 能 的 保 存 是 衡 量 生 活 质 量 的 重 要 指 标 睾 丸 肿 瘤 影 响 局 部 睾 丸 微 环 境 性 腺 - 垂 体 轴 全 身 等, 其 中 任 何 一 个 因 素 的 失 常 都 能 对 精 子 发 生 产 生 损 害 确 诊 睾 丸 肿 瘤 后 的 心 理 因 素 也 能 影 响 性 功 能 和 生 育, 而 盆 腔 放 疗 化 疗 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 等 治 疗 方 法 更 会 对 生 育 产 生 潜 在 的 影 响 研 究 发 现 睾 丸 肿 瘤 患 者 在 接 受 治 疗 后, 生 育 能 力 下 降 30%, 放 疗 可 能 对 生 育 影 响 最 大 但 是 也 有 许 多 睾 丸 肿 瘤 患 者 在 治 疗 开 始 前 就 发 现 精 液 分 析 异 常 因 此, 我 们 应 该 对 睾 丸 肿 瘤 患 者 进 行 生 育 能 力 方 面 的 相 关 检 查, 包 括 睾 丸 体 积 附 睾 前 列 腺 精 液 分 析 包 括 精 液 量 精 子 浓 度 活 力 形 态 激 素 分 析 包 括 血 清 卵 泡 刺 激 素 黄 体 生 成 素 睾 酮 催 乳 素 必 要 时 行 阴 囊 超 声 和 经 直 肠 超 声 检 查 只 有 完 成 了 这 些 评 估 才 能 选 择 合 适 的 治 疗 方 案 来 保 留 患 者 的 生 育 能 力 目 前 保 留 生 育 能 力 可 以 有 很 多 方 法, 包 括 精 液 低 温 保 存 辅 助 生 殖 技 术 [ 宫 内 人 工 授 精, Intrauterine insemination(iui); 体 外 受 精,in vitro fertilization(ivf); 精 子 卵 浆 内 注 射,intracytoplasmic s p e r m i n j e c t i o n ( I C S I ) ; 胚 胎 冷 冻, f r o z e n embryoreplacement(fer); 睾 丸 精 子 提 取,testicular sperm aspiration(tesa) or extraction(tese)] 等 虽 然 我 们 有 上 述 保 留 生 育 能 力 的 方 法, 但 是 一 些 年 轻 人 在 根 治 性 睾 丸 切 除 术 前 常 规 收 集 精 液 样 本 很 困 难, 需 要 我 们 通 过 在 麻 醉 下 振 动 刺 激 射 精 收 集 或 者 在 手 术 中 进 行 睾 丸 精 液 收 集 此 外 直 到 睾 丸 切 除 术 后 7 天 仍 然 可 以 对 精 液 进 行 收 集 对 于 青 春 期 患 者 即 使 在 睾 丸 组 织 中 没 有 发 现 精 子 也 应 该 冷 冻 保 存, 因 为 体 外 精 原 细 胞 的 成 熟 只 是 时 间 问 题 对 于. 泌 尿 外 科 分 册 精 于 数 量 和 活 力 低 的 青 春 期 后 患 者 也 应 该 积 极 冷 冻 保 存 他 们 的 精 液 样 本 对 于 青 春 期 前 的 睾 丸 肿 瘤 患 者 化 疗 前 可 将 未 成 熟 睾 丸 组 织 冷 冻 保 存, 以 后 再 考 虑 体 外 培 育 成 熟, 虽 然 该 方 法 目 前 还 在 实 验 阶 段, 但 也 是 一 种 可 接 受 的 方 法, 也 可 能 成 为 他 们 生 育 的 唯 一 选 择 研 究 表 明 睾 丸 肿 瘤 患 者 化 疗 后 与 化 疗 前 所 取 精 液 相 比, 体 外 受 精 或 精 于 卵 浆 内 注 射 受 孕 率 均 降 低, 因 此, 在 患 者 接 受 治 疗 前 应 该 保 存 精 液 另 外, 虽 然 睾 丸 肿 瘤 患 者 治 疗 后 的 后 代 中 没 有 出 现 罹 患 非 遗 传 性 肿 瘤 危 险 因 素 的 升 高 ( 除 视 网 膜 母 细 胞 瘤 外 ), 但 其 治 疗 后 仍 有 出 现 染 色 体 异 常 的 可 能 性, 所 以 我 们 还 是 推 荐 患 者 应 该 在 治 疗 后 12~18 个 月 再 考 虑 怀 孕, 以 尽 可 能 减 少 潜 在 的 胎 儿 畸 形 危 险 性 总 之, 我 们 建 议 睾 丸 肿 瘤 患 者 在 抗 肿 瘤 治 疗 前 应 该 和 医 生 讨 论 关 于 精 液 的 保 存 问 题 9.2 性 功 能 障 碍 睾 丸 肿 瘤 能 直 接 对 患 者 心 理 上 的 男 性 意 识 产 生 影 响, 其 中 性 功 能 障 碍 是 其 最 常 见 且 严 重 的 并 发 症, 而 肿 瘤 的 治 疗 和 肿 瘤 本 身 也 都 可 能 会 导 致 性 功 能 障 碍 对 照 研 究 表 明 由 于 生 物 或 / 和 心 理 因 素 的 影 响, 性 功 能 障 碍 甚 至 可 持 续 至 肿 瘤 治 疗 后 2 年 性 功 能 障 碍 的 评 估 包 括 性 欲 性 唤 起 阴 茎 勃 起 性 高 潮 射 精 性 活 动 性 满 意 度 等 方 面 研 究 表 明, 射 精 障 碍 最 常 见, 可 能 与 腹 膜 后 手 术 密 切 相 关, 也 可 能 与 肿 瘤 本 身 有 一 定 联 系 勃 起 功 能 障 碍 往 往 和 放 疗 有 关, 但 比 较 少 见 其 他 方 面 性 功 能 障 碍 和 治 疗 往 往 没 有 太 多 关 联 在 治 疗 期 间, 除 了 性 欲 下 降 和 性 满 意 度 下 降 外, 性 功 能 并 没 有 进 一 步 恶 化, 心 理 方 面 的 影 响 可 能 会 更 大 些 由 于 现 有 研 究 都 是 建 立 在 无 对 照 样 本 无 效 问 卷 调 查 的 基 础 上, 而 且 患 者 又 都 是 接 受 了 不 同 治 疗, 所 以 目 前 文 献 报 道 的 数 据 都 不 理 想 只 有 收 集 足 够 数 量 的 样 本, 在 治 疗 前 后 采 用 标 准 化 的 方 法 检 测 性 功 能, 才 能 进 一 步 明 确 肿 瘤 和 性 功 能 两 者 之 间 的 关 系, 并 采 取 合 适 方 法 进 行 干 预 9.3 睾 丸 原 位 癌 原 位 癌 的 诊 断 提 倡 进 行 睾 丸 肿 瘤 的 对 侧 睾 丸 活 检 在 一 些 国 家, 对 侧 睾 丸 活 检 已 经 成 为 一 种 常 规 检 查, 原 位 癌 检 出 率 达 9% 对 于 对 侧 不 同 时 间 发 生 的 睾 丸 肿 瘤 的 检 出 率 平 均 为 2.5%, 如 此 低 的 检 出 率 再 加 上 太 多 数 对 侧 不 同 时 间 发 生 的 睾 丸 肿 瘤 通 常 为 低 级 别 等 因 素, 使 得 是 否 进 行 系 统 性 对 侧 睾 丸 活 检 存 在 争 议 但 是 对 于 睾 丸 体 积 小 于 12ml 既 往 有 隐 睾 病 史 40 岁 以 下 的 高 危 患 者, 对 侧 睾 丸 活 检 还 是 有 必 要 考 虑 的 此 外, 为 提 高 检 查 的 敏 感 性 也 可 进 行 重 复 活 检 一 旦 原 位 癌 诊 断 明 确, 则 应 对 原 发 病 灶 进 行 放 射 治 疗 (20Gy, 每 次 2Gy) 由 于 放 疗 可 能 导 致 不 育 症, 放 疗 前 应 与 患 者 充 分 沟 通, 共 同 商 榷 除 了 可 导 致 不 育 症 外, 原 位 癌 长 期 放 疗 还 可 能 引 起 睾 丸 间 质 细 胞 功 能 和 睾 酮 分 泌 功 能 受 损 对 处 于 生 育 期 患 者 有 生 育 计 划 的 可 以 考 虑 推 迟 放 射 治 疗

53 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 295 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 阴 茎 癌 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 流 行 病 学 及 病 因 阴 茎 癌 是 一 种 比 较 少 见 的 恶 性 肿 瘤 由 于 国 家 民 族 宗 教 信 仰 以 及 卫 生 习 惯 的 不 同, 阴 茎 癌 的 发 病 率 有 明 显 的 差 异 20 世 纪 50 年 代 以 前, 阴 茎 癌 曾 是 我 国 男 性 泌 尿 生 殖 系 统 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 建 国 后 随 着 人 民 生 活 水 平 的 提 高 以 及 卫 生 条 件 的 改 善, 阴 茎 癌 的 发 病 率 迅 速 下 降 阴 茎 癌 的 病 因 目 前 仍 不 明 确 阴 茎 癌 多 数 发 生 于 包 茎 或 包 皮 过 长 的 病 人, 新 生 儿 行 包 皮 环 切 术 能 有 效 防 止 此 病 人 类 乳 头 瘤 病 毒 (HPV)16 型 及 18 型 与 阴 茎 癌 发 病 密 切 相 关 除 此 之 外, 吸 烟 外 生 殖 器 疣 阴 茎 皮 疹 阴 茎 裂 伤 性 伙 伴 数 量 与 阴 茎 癌 的 发 病 可 能 也 有 一 定 的 关 系 2 阴 茎 癌 病 理 阴 茎 癌 多 从 阴 茎 头 冠 状 沟 和 包 皮 内 板 发 生, 从 肿 瘤 形 态 上 可 分 为 原 位 癌 乳 头 状 癌 和 浸 润 癌 三 种 阴 茎 恶 性 肿 瘤 多 数 为 鳞 状 细 胞 癌, 占 95%, 其 它 如 基 底 细 胞 癌 腺 癌 恶 性 黑 色 素 瘤 肉 瘤 等 相 对 少 见 阴 茎 转 移 癌 罕 见, 但 膀 胱 前 列 腺 肾 脏 直 肠 等 部 位 的 肿 瘤 偶 然 可 以 转 移 到 阴 茎 阴 茎 鳞 状 细 胞 癌 包 括 Broders 和 Maiche 两 种 分 级 系 统, Broders 分 级 简 单 常 用 ( 表 1),Maiche 分 级 更 为 准 确 ( 表 2) 表 1 阴 茎 鳞 状 细 胞 癌 Broders 分 级 分 级 组 织 学 特 征 1. 高 分 化 明 显 的 细 胞 间 桥 明 显 的 角 化 珠 形 成 细 胞 核 轻 度 异 形 核 分 裂 象 少 2/3. 中 分 化 偶 见 细 胞 间 桥 少 数 角 化 珠 细 胞 核 中 度 异 形 核 分 裂 象 增 多 4. 低 分 化 细 胞 核 明 显 多 形 性 大 量 核 分 裂 象 肿 瘤 坏 死 无 角 化 珠 3 阴 茎 癌 诊 断 ( 表 3) 阴 茎 癌 诊 断 起 始 及 随 访 阶 段 均 应 从 原 发 灶 区 域 淋 巴 结 和 远 处 转 移 三 方 面 考 虑 对 可 疑 病 变 患 者 应 进 行 详 细 体 格 检 查 应 记 录 阴 茎 病 变 或 可 疑 区 域 的 大 小 部 位 数 量 形 态 ( 乳 头 状 结 节 状 疣 状 或 扁 平 状 ) 和 周 围 组 织 结 构 的 关 系 ( 如 粘 膜 下 层 阴 茎 海 绵 体 及 尿 道 ) 色 泽 边 界 表 2 阴 茎 鳞 状 细 胞 癌 Maiche 分 级 0 分 : 无 角 化 珠 角 化 细 胞 <25% 1 分 : 无 角 化 珠 角 化 细 胞 25%~50% 角 化 程 度 2 分 : 不 完 整 的 无 角 化 珠 或 角 化 细 胞 占 <50%~75% 3 分 : 无 角 化 珠 角 化 细 胞 <75% 0 分 : 10 个 核 分 裂 象 核 分 裂 象 1 分 :6~9 个 核 分 裂 象 ( 每 高 倍 视 野 ) 2 分 :3~5 个 核 分 裂 象 3 分 :0~2 个 核 分 裂 象 细 胞 非 典 型 增 生 炎 细 胞 渗 出 细 胞 分 化 1 级 8~10 分 细 胞 分 化 2 级 5~7 分 细 胞 分 化 3 级 3~4 分 细 胞 分 化 4 级 0~2 分 和 活 动 度 细 胞 学 或 组 织 学 检 查 不 仅 可 以 确 定 病 理 诊 断, 而 且 可 以 确 定 肿 瘤 的 分 级 这 些 信 息 可 以 帮 助 对 原 发 肿 瘤 或 可 疑 区 域 进 行 治 疗 决 策, 以 及 为 治 疗 策 略 建 立 危 险 度 分 组 影 像 学 检 查 如 超 声 或 MRI 可 帮 助 辨 别 肿 瘤 原 发 灶 的 浸 润 深 度, 尤 其 对 伴 有 阴 茎 海 绵 体 浸 润 者 4 TNM 分 期 ( 表 4) 0 分 : 所 有 细 胞 非 典 型 增 生 1 分 : 多 数 非 典 型 细 胞 / 每 高 倍 视 野 2 分 : 中 等 量 非 典 型 细 胞 / 每 高 倍 视 野 3 分 : 少 数 非 典 型 细 胞 / 每 高 倍 视 野 0 分 : 无 炎 细 胞 出 现 1 分 : 炎 细 胞 ( 淋 巴 细 胞 ) 出 现 5 阴 茎 癌 治 疗 ( 表 5) 阴 茎 癌 外 科 手 术 治 疗 前 必 须 做 出 准 确 的 肿 瘤 分 期 及 分 级, 明 确 肿 瘤 的 浸 润 范 围 和 所 属 淋 巴 结 是 否 转 移, 然 后 选 择 适 宜 的 治 疗 方 法 6 阴 茎 癌 的 随 访 ( 表 6) 阴 茎 癌 是 一 种 恶 性 程 度 较 低 的 肿 瘤, 即 使 已 经 有 淋 巴 结 转 移, 通 过 淋 巴 结 清 扫 也 能 够 达 到 较 高 的 治 愈 率 大 部 分 阴 茎 癌 复 发 于 治 疗 后 最 初 的 2 年 为 了 提 高 患 者 的 生 存 率, 随 访 至 关 重 要

54 296. 泌 尿 外 科 分 册 表 3 阴 茎 癌 的 诊 断 流 程 流 程 病 变 等 级 必 须 检 查 推 荐 检 查 可 选 检 查 原 发 肿 瘤 体 检 超 声 ( 可 疑 海 绵 体 侵 犯 时 ) MRI( 超 声 不 能 明 确 时 ) 细 胞 学 或 组 织 学 诊 断 区 域 淋 巴 结 未 触 及 淋 巴 结 体 格 检 查 动 态 前 哨 淋 巴 结 活 检 能 触 及 淋 巴 结 细 胞 学 或 组 织 学 诊 断 远 处 转 移 盆 腔 CT( 腹 股 沟 淋 巴 结 阳 性 时 ) 腹 腔 CT( 盆 腔 淋 巴 结 阳 性 时 ) 骨 扫 描 ( 有 症 状 者 ) 胸 片 ( 淋 巴 结 阳 性 时 ) 表 /2002 阴 茎 癌 TNM 分 期 原 发 肿 瘤 (T) 区 域 淋 巴 结 (N) T x 原 发 性 肿 瘤 不 能 评 估 N x 局 部 淋 巴 结 不 能 评 估 T 0 未 发 现 原 发 肿 瘤 N 0 未 发 现 局 部 淋 巴 转 移 Tis 原 位 癌 N 1 单 个 表 浅 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 T a 非 侵 润 性 疣 状 癌 N 2 多 个 或 双 侧 表 浅 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 T 1 肿 瘤 侵 犯 上 皮 下 结 缔 组 织 N 3 单 侧 或 双 侧 深 腹 股 沟 或 髂 淋 巴 结 转 移 T 2 肿 瘤 侵 犯 阴 茎 海 绵 体 或 尿 道 海 绵 体 远 处 转 移 (M) T 3 肿 瘤 侵 犯 尿 道 或 前 列 腺 M x 不 能 评 估 远 处 转 移 T 4 肿 瘤 侵 犯 其 它 相 邻 组 织 结 构 M 0 无 远 处 转 移 M 1 远 处 转 移 肿 瘤 分 期 原 发 肿 瘤 治 疗 表 5 阴 茎 癌 的 治 疗 方 案 强 烈 推 荐 级 别 可 选 保 守 治 疗 原 位 / 复 发 Tis, T a~1 G 1~2 T 1 G 3, T 2 ( 限 于 <50% 龟 头 ) 能 随 访 全 部 / 或 部 分 切 断 术 随 诊 不 能 触 及 结 节 改 良 LND 能 触 及 结 节 远 处 转 移 原 位 / 复 发 T 1 G 3, T 2 原 位 或 复 发 T a~1 G 1~2 放 疗 T 1~2 <4cm 拒 绝 手 术 根 治 性 LND Tis, T a G 1~2, T 1 G 1, 表 浅 T 1 G 2 肿 瘤 前 哨 淋 T 巴 结 活 检 (-) 且 无 血 管 侵 犯 2 G 2~3, 能 密 切 随 访 T 1 G 2 呈 结 节 性 生 长, 前 哨 淋 巴 结 活 检 T 1 G 2 前 哨 淋 巴 结 活 检 (-) 无 血 管 侵 犯, (+),T 1 G 3,T 2 不 能 随 访 有 阳 性 结 节 加 以 辅 助 化 疗 或 放 疗 ( 有 1 个 以 上 结 节 ) 随 诊 后 发 现 结 节 化 疗 +/-LND 腹 股 沟, 盆 腔 多 发 固 定 结 节, 适 合 化 疗 放 疗 +/-LND 单 纯 行 结 节 切 除 ( 无 疾 病 间 隔 >6 个 月, 结 节 <3 个 ) 多 发 固 定 结 节, 不 适 合 化 疗 化 疗 或 姑 息 治 疗 注 :LND 根 治 性 淋 巴 结 清 扫 ; 保 守 治 疗 包 括 病 灶 局 部 切 除, 激 光 治 疗, 近 距 离 放 射 治 疗,Mohs 手 术 等

55 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 297 病 情 程 度 肿 瘤 原 发 灶 区 域 淋 巴 结 表 6 阴 茎 癌 随 访 表 随 访 时 间 检 查 方 法 治 疗 方 法 第 1 2 年 第 3 年 第 4 5 年 必 须 推 荐 可 选 检 查 保 守 治 疗 每 2 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 查 体 / 自 我 检 查 /QOL 阴 茎 部 分 / 全 部 切 除 术 每 4 个 月 每 6 个 月 每 年 查 体 / 自 我 检 查 /QOL 无 肿 大 淋 巴 结 每 2 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 查 体 / 自 我 检 查 /QOL LND(pN 0 ) 每 4 个 月 每 6 个 月 视 具 体 情 况 查 体 / 自 我 检 查 /QOL LND(pN+) 每 2 个 月 每 4 个 月 每 6~12 个 月 查 体 / 自 我 检 查 /QOL/CT/ 胸 部 X 线 随 访 中 如 发 现 淋 巴 结 肿 大 可 行 细 胞 学 或 病 理 活 检 骨 扫 描 ( 有 相 关 症 状 时 ) LND(lymphadenectomy)= 淋 巴 结 清 扫 术 ;QOL(quality of life)= 生 活 质 量 ( 包 括 身 体 和 性 两 方 面 );CT= 计 算 机 体 层 扫 描

56 298. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 良 性 前 列 腺 增 生 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 基 本 知 识 1.1 定 义 良 性 前 列 腺 增 生 ( b e n i g n p r o s t a t i c hyperplasia,bph) 是 引 起 中 老 年 男 性 排 尿 障 碍 原 因 中 最 为 常 见 的 一 种 良 性 疾 病 主 要 表 现 为 组 织 学 上 的 前 列 腺 间 质 和 腺 体 成 分 的 增 生 解 剖 学 上 的 前 列 腺 增 大 (benign prostatic enlargement,bpe) 下 尿 路 症 状 (lower urinary tract symptoms,luts) 为 主 的 临 床 症 状 以 及 尿 动 力 学 上 的 膀 胱 出 口 梗 阻 (bladder outlet obstruction,boo) 1.2 流 行 病 学 组 织 学 上 BPH 的 发 病 率 随 年 龄 的 增 长 而 增 加, 最 初 通 常 发 生 在 40 岁 以 后, 到 60 岁 时 大 于 50%,80 岁 时 高 达 83% 与 组 织 学 表 现 相 类 似, 随 着 年 龄 的 增 长, 排 尿 困 难 等 症 状 也 随 之 增 加 大 约 有 50% 组 织 学 诊 断 BPH 的 男 性 有 中 度 到 重 度 下 尿 路 症 状 有 研 究 表 明 似 乎 亚 洲 人 较 美 洲 人 更 易 于 产 生 中 - 重 度 BPH 相 关 症 状 1.3 病 因 学 BPH 的 发 生 必 须 具 备 年 龄 的 增 长 及 有 功 能 的 睾 丸 两 个 重 要 条 件 国 内 学 者 调 查 了 26 名 清 朝 太 监 老 人, 发 现 21 人 的 前 列 腺 已 经 完 全 不 能 触 及, 或 明 显 萎 缩 但 BPH 发 生 的 具 体 机 制 尚 不 明 确, 可 能 是 由 于 上 皮 和 间 质 细 胞 的 增 殖 和 细 胞 凋 亡 的 平 衡 性 破 坏 引 起 相 关 因 素 有 : 雄 激 素 及 其 与 雌 激 素 的 相 互 作 用 前 列 腺 间 质 - 腺 上 皮 细 胞 的 相 互 作 用 生 长 因 子 炎 症 细 胞 神 经 递 质 及 遗 传 因 素 等 1.4 病 理 McNeal 将 前 列 腺 分 为 外 周 带 中 央 带 移 行 带 和 尿 道 周 围 腺 体 区 所 有 BPH 结 节 发 生 于 移 行 带 和 尿 道 周 围 腺 体 区 早 期 尿 道 周 围 腺 体 区 的 结 节 完 全 为 间 质 成 分 ; 而 早 期 移 行 带 结 节 则 主 要 表 现 为 腺 体 组 织 的 增 生, 并 有 间 质 数 量 的 相 对 减 少 间 质 组 织 中 的 平 滑 肌 也 是 构 成 前 列 腺 的 重 要 成 分, 这 些 平 滑 肌 以 及 前 列 腺 尿 道 周 围 组 织 受 肾 上 腺 素 能 神 经 胆 碱 能 神 经 或 其 他 酶 类 递 质 神 经 支 配, 其 中 以 肾 上 腺 素 能 神 经 起 主 要 作 用 在 前 列 腺 和 膀 胱 颈 部 有 丰 富 的 α 受 体, 尤 其 是 α 1 受 体, 激 活 这 种 肾 上 腺 素 能 受 体 可 以 明 显 提 高 前 列 腺 尿 道 阻 力 前 列 腺 的 解 剖 包 膜 和 下 尿 路 症 状 密 切 相 关, 由 于 有 该 包 膜 的 存 在, 增 生 的 腺 体 受 压 而 向 尿 道 和 膀 胱 膨 出 从 而 加 重 尿 路 梗 阻 前 列 腺 增 生 后, 增 生 的 结 节 将 腺 体 的 其 余 部 分 压 迫 形 成 外 科 包 膜, 两 者 有 明 显 分 界 增 生 部 分 经 手 术 摘 除 后, 遗 留 下 受 压 腺 体, 故 术 后 直 肠 指 诊 及 影 像 学 检 查 仍 可 以 探 及 前 列 腺 腺 体 1.5 病 理 生 理 改 变 前 列 腺 增 生 导 致 后 尿 道 延 长 受 压 变 形 狭 窄 和 尿 道 阻 力 增 加, 引 起 膀 胱 高 压 并 出 现 相 关 排 尿 期 症 状 随 着 膀 胱 压 力 的 增 加, 出 现 膀 胱 逼 尿 肌 代 偿 性 肥 厚, 逼 尿 肌 不 稳 定 并 引 起 相 关 储 尿 期 症 状 如 梗 阻 长 期 未 能 解 除, 逼 尿 肌 则 失 去 代 偿 能 力 继 发 于 BPH 的 上 尿 路 改 变, 如 肾 积 水 及 肾 功 能 损 害, 其 主 要 原 因 是 膀 胱 高 压 所 致 尿 潴 留 以 及 输 尿 管 返 流 1.6 临 床 表 现 诊 断 及 治 疗 BPH 引 起 的 下 尿 路 症 状 主 要 表 现 为 储 尿 期 症 状 排 尿 期 症 状 排 尿 后 症 状 及 相 关 合 并 症 各 种 症 状 可 先 后 出 现 或 在 整 个 病 程 中 进 行 性 发 展 部 分 患 者 可 以 出 现 膀 胱 过 度 活 动 症 (overactive bladder,oab) 的 表 现, 即 一 种 以 尿 急 症 状 为 特 征 的 症 候 群, 常 伴 有 尿 频 和 夜 尿 症 状, 可 伴 或 不 伴 有 急 迫 性 尿 失 禁 BPH 的 诊 断 需 要 根 据 症 状 体 格 检 查 尤 其 是 直 肠 指 诊 影 像 学 检 查 尿 动 力 学 检 查 及 内 窥 镜 检 查 等 综 合 判 断 BPH 的 治 疗 主 要 包 括 观 察 等 待 药 物 治 疗 及 外 科 治 疗 治 疗 目 的 是 为 改 善 患 者 的 生 活 质 量 同 时 保 护 肾 功 能 具 体 治 疗 方 法 的 选 择 应 根 据 患 者 症 状 的 轻 重, 结 合 各 项 辅 助 检 查 当 地 医 疗 条 件 及 患 者 的 依 从 性 等 综 合 考 虑 2 BPH 诊 治 指 南 的 制 定 方 法 BPH 是 引 起 中 老 年 男 性 排 尿 障 碍 性 疾 病, 其 发 病 率 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 加 BPH 目 前 已 经 成 为 世 界 各 地 泌 尿 外 科 临 床 诊 疗 中 最 为 常 见 的 疾 病 之 一, 同 时 其 庞 大 的 患 者 人 群 以 及 高 昂 的 医 疗 费 用 已 经 成 为 一 种 社 会 问 题 随 着 我 国 国 民 经 济 水 平 的 不 断 发 展 以 及 社 会 老 龄 化 的 到 来,BPH 的 临 床 诊 疗 在 未 来 的 数 十 年 内 将 可 能 成 为 我 国 泌 尿 外 科 临 床 工 作 以 及 医 疗 卫 生 事 业 发 展 的 重 要 问 题 2.1 世 界 各 国 BPH 诊 治 指 南 的 特 点 美 国 健 康 卫 生 委 员 会 与 泌 尿 外 科 学 会 在 1994 年 共 同 提 出 了 第 一 版 BPH 诊 治 指 南 (BPH guideline), 主 要 针 对 BPH 诊 疗 步 骤 进 行 了 一 定 的 规 范 1996 年 美 国 泌 尿 外 科 学 会 进 一 步 提 出 了 以 症 状 评 分 系 统 为 中 心 的 新 版 BPH 诊 治 指 南 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 和 日 本 泌 尿 外 科 学 会 也 分 别 于 1998 年 和 1999 年 提 出 了 各 自 的 BPH 诊 治 指 南 之 后, 美 国 泌 尿 外 科 学 会 与 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 分 别 在 2003 年 和 2004 年 对 各 自 的 BPH 诊 治 指 南 进 行 了 更 新 由 于 社 会 文 化 发 展 的 不 同, 各 国 泌 尿 外 科 学 会 制 定 BPH 诊 治 指 南 的 侧 重 点 也 有 所 不 同 美 国 以 及 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 制 定 的 BPH 诊

57 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 治 指 南 重 视 主 观 因 素 的 结 果, 如 采 用 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (international prostate symptom score,i-pss) 与 生 活 质 量 指 数 (quality of life,qol) 评 分 的 结 果 对 患 者 干 扰 的 轻 重 程 度 进 行 判 断 日 本 泌 尿 外 科 学 会 提 出 的 BPH 诊 治 指 南 结 合 主 观 症 状 以 及 客 观 因 素 的 结 果, 如 I-PSS 与 QOL 评 分 前 列 腺 体 积 最 大 尿 流 率 残 余 尿 量 的 结 果 对 患 者 病 情 的 轻 重 程 度 进 行 综 合 判 断 2.2 制 定 BPH 诊 治 指 南 的 必 要 性 与 目 的 BPH 的 临 床 表 现 主 要 以 不 同 形 式 的 下 尿 路 症 状 为 主 BPH 的 治 疗 方 法 多 种 多 样, 包 括 等 待 观 察 药 物 治 疗 以 及 各 种 外 科 治 疗 然 而, 在 BPH 的 临 床 诊 疗 过 程 中, 对 患 者 病 情 轻 重 程 度 的 判 断 各 种 治 疗 效 果 的 比 较 以 及 不 同 治 疗 方 法 的 选 择 等 方 面 我 国 尚 无 明 确 标 准 可 依, 因 此 有 必 要 对 BPH 的 临 床 诊 疗 行 为 进 行 规 范 化 工 作 BPH 诊 治 指 南 的 目 的 是 为 不 同 医 疗 条 件 下 的 泌 尿 外 科 医 师 选 择 合 理 的 BPH 诊 断 方 法 以 及 治 疗 手 段 提 供 相 应 的 临 床 指 导 2.3 BPH 诊 治 指 南 的 意 义 BPH 诊 治 指 南 的 制 定 是 医 学 领 域 临 床 诊 疗 规 范 (clinical practice guideline) 中 的 一 部 分,BPH 诊 治 指 南 的 完 成 对 促 进 临 床 医 疗 工 作 的 规 范 化 有 着 积 极 的 意 义 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 会 是 中 国 泌 尿 外 科 学 界 最 具 权 威 性 的 学 术 组 织, 有 责 任 向 社 会 提 供 标 准 化 的 医 疗 服 务 模 式 其 中 各 项 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 与 推 广 具 有 代 表 性 的 意 义 制 定 BPH 诊 治 指 南 的 意 义 主 要 是 :(1) 有 利 于 BPH 诊 断 和 治 疗 方 法 的 选 择 与 统 一 (2) 有 利 于 对 BPH 临 床 进 展 的 连 续 观 察 (3) 有 利 于 BPH 不 同 治 疗 方 式 的 效 果 判 定 (4) 有 利 于 各 地 区 BPH 诊 疗 结 果 的 比 较 (5) 有 利 于 提 高 BPH 的 诊 疗 水 平, 进 一 步 维 护 患 者 的 利 益 2.4 BPH 诊 治 指 南 的 制 定 方 法 循 证 医 学 为 基 础 的 诊 治 指 南 的 制 定 (evidence based guideline development) 在 明 确 对 象 疾 病 的 选 择 和 本 课 题 意 义 的 前 提 下 需 要 以 下 几 个 过 程 :(1) 组 织 构 成 的 确 立 (2) 临 床 研 究 论 文 的 评 判 (3) 诊 治 指 南 的 具 体 制 定 (4) 诊 治 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 1. 组 织 构 成 的 确 立 我 国 BPH 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 由 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 负 责, 聘 请 了 包 括 全 国 主 要 地 区 各 大 医 院 在 内 的 九 位 专 家 教 授 担 任 我 国 BPH 临 床 诊 治 的 指 南 制 定 工 作 九 位 专 家 教 授 分 别 来 自 北 京 大 学 泌 尿 外 科 研 究 所 (2 位 ) 卫 生 部 北 京 医 院 (1 位 ) 北 京 协 和 医 院 (1 位 ) 上 海 仁 济 医 院 (1 位 ) 上 海 长 海 医 院 (1 位 ) 广 东 省 人 民 医 院 (1 位 ) 四 川 大 学 华 西 医 院 (1 位 ) 和 广 州 军 医 武 汉 总 医 院 (1 位 ) 2. 临 床 研 究 论 文 的 评 判 在 我 国 BPH 诊 治 指 南 的 制 定 中, 对 美 国 泌 尿 外 科 学 会 欧 州 泌 尿 外 科 学 会 以 及 日 本 泌 尿 外 科 学 会 制 定 的 BPH 诊 治 指 南 进 行 了 反 复 的 讨 论, 认 为 其 中 具 有 共 性 的 部 分 能 够 利 用 在 我 国 BPH 诊 治 指 南 当 然, 我 们 对 以 下 问 题 进 行 了 探 讨 :(1)BPH 诊 疗 过 程 中 人 种 差 异 很 小 (2) 不 论 何 种 治 疗 方 法 都 应 该 符 合 国 家 的 医 疗 保 险 政 策 (3) 我 国 的 BPH 诊 治 指 南 应 该 符 合 中 国 国 情 同 时 能 够 得 到 299 国 际 认 可 在 具 体 的 文 献 评 判 过 程 中 根 据 以 下 标 准 判 断 文 献 的 可 信 度 : Ⅰ 大 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅱ 小 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅲ 非 随 机, 有 同 期 对 照 的 临 床 研 究 Ⅳ 非 随 机, 有 前 期 对 照 的 临 床 研 究 Ⅴ 无 对 照 的 临 床 回 顾 性 研 究 3. 诊 治 指 南 的 具 体 制 定 中 国 BPH 诊 治 指 南 首 先 应 该 用 于 指 导 中 国 泌 尿 外 科 工 作 者 的 临 床 实 践, 同 时 能 够 代 表 国 内 外 BPH 诊 治 指 南 的 最 高 水 准 中 国 版 BPH 诊 治 指 南 包 括 了 以 下 7 个 部 分 :(1) 良 性 前 列 腺 增 生 基 本 知 识 篇 (2) 良 性 前 列 腺 增 生 诊 治 指 南 制 定 的 背 景 目 的 意 义 与 方 法 (3) 良 性 前 列 腺 增 生 的 临 床 进 展 性 (4) 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 诊 断 (5) 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 治 疗 (6) 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 随 访 篇 (7) 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 患 者 篇 ( 单 行 本 发 行 ) 在 诊 断 以 及 治 疗 篇 中 对 BPH 患 者 初 始 评 价 手 段 以 及 各 种 治 疗 手 段 推 荐 意 见 的 定 义 为 :(1) 推 荐 : 已 经 被 临 床 验 证, 并 且 得 到 广 泛 认 可 的 内 容 (2) 可 选 择 : 在 部 分 患 者 得 到 了 临 床 验 证 (3) 不 推 荐 : 尚 未 得 到 临 床 验 证 2.5 BPH 诊 治 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 制 定 BPH 诊 治 指 南 的 目 的 就 是 为 了 规 范 我 们 的 医 疗 工 作 因 此, 最 关 键 的 内 容 是 如 何 在 全 国 范 围 内 推 广 与 实 施 该 指 南 必 要 时 我 们 还 需 要 向 世 界 各 国 泌 尿 外 科 学 界 介 绍 中 国 版 BPH 诊 治 指 南 在 应 用 BPH 诊 治 指 南 时, 不 能 将 BPH 的 临 床 诊 疗 完 全 模 式 化, 不 同 的 病 情 以 及 患 者 不 同 的 需 求 需 要 我 们 进 行 不 同 的 处 理 尽 管 大 多 数 发 达 国 家 已 经 完 成 了 各 项 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 并 且 进 行 了 反 复 修 改, 对 于 中 国 的 泌 尿 外 科 学 界 来 讲, 良 性 前 列 腺 增 生 诊 治 指 南 的 制 定 还 是 第 一 次 尝 试 因 此, 难 免 存 在 一 些 不 尽 如 人 意 之 处 例 如 对 患 者 治 疗 效 果 的 评 价 国 内 外 尚 没 有 统 一 的 标 准, 在 我 们 的 制 定 过 程 中 也 希 望 对 治 疗 有 效 无 改 善 或 失 败 的 临 床 判 定 制 定 明 确 的 指 征, 但 是 由 于 缺 乏 相 关 循 证 医 学 的 数 据 支 持 未 能 完 成 希 望 在 今 后 的 几 年 内 有 大 量 高 质 量 的 相 关 论 文 出 现 在 我 们 的 专 业 期 刊, 以 利 于 今 后 的 BPH 诊 治 指 南 的 不 断 更 新 今 后 在 临 床 普 及 和 应 用 该 诊 治 指 南 的 过 程 中, 还 要 关 注 各 种 不 同 治 疗 方 法 费 用 与 疗 效 的 比 较 研 究 等 内 容, 进 一 步 完 善 BPH 诊 治 指 南 3 BPH 的 临 床 进 展 性 多 项 研 究 证 实 BPH 为 一 种 缓 慢 进 展 的 前 列 腺 良 性 疾 病, 其 症 状 随 着 患 者 年 龄 的 增 加 而 进 行 性 加 重, 并 出 现 相 应 的 并 发 症 3.1 BPH 临 床 进 展 性 的 定 义 不 同 的 研 究 中, 临 床 进 展 性 的 定 义 有 所 不 同 一 些 研 究 者 以 单 个 指 标 如 前 列 腺 体 积 增 大 尿 流 率 的 下 降 症 状 评 分 增 加 血 清 前 列 腺 特 异 抗 原 (prostate-specific antigen,psa) 的 升 高 和 急 性 尿 潴 留 的 发 生 等 作 为 进 展 性 的 定 义 另 一 些 研 究 者 则 以 复

58 300 合 指 标 进 行 定 义 尽 管 不 同 研 究 的 临 床 进 展 定 义 不 同, 目 前 较 为 公 认 的 显 示 BPH 发 生 临 床 进 展 的 内 容 包 括 : 下 尿 路 症 状 加 重 而 导 致 患 者 生 活 质 量 下 降 最 大 尿 流 率 进 行 性 下 降 急 性 尿 潴 留 反 复 血 尿 复 发 性 尿 路 感 染 以 及 肾 功 能 损 害 等,BPH 患 者 接 受 外 科 治 疗 是 疾 病 进 展 的 最 终 表 现 形 式 3.2 临 床 进 展 性 的 评 价 指 标 1.LUTS 症 状 加 重 主 要 通 过 IPSS 评 分 的 方 法 来 评 价 研 究 表 明 :BPH 患 者 的 I-PSS 评 分 逐 年 增 加, 年 平 均 增 幅 为 0.29~2 分 不 等 2. 最 大 尿 流 率 进 行 性 下 降 尿 流 率 是 评 判 BPH 临 床 进 展 性 的 客 观 指 标 之 一, 但 其 对 膀 胱 颈 部 出 口 梗 阻 的 诊 断 缺 乏 特 异 性 在 Olmsted county 研 究 中, 对 患 者 随 访 6 年,40 岁 年 龄 段 最 大 尿 流 率 每 年 下 降 1.3%;70 岁 以 上 年 龄 段 每 年 下 降 值 达 到 6.5%; 所 有 年 龄 组 患 者 的 最 大 尿 流 率 呈 持 续 下 降, 平 均 每 年 下 降 达 2% 3.BPH 相 关 并 发 症 的 发 生 急 性 尿 潴 留 反 复 血 尿 复 发 性 尿 路 感 染 结 石 产 生 以 及 肾 功 能 损 害 等 为 BPH 进 展 的 表 现, 其 中 急 性 尿 潴 留 和 肾 功 能 损 害 为 主 要 指 标 MTOPS 的 实 验 研 究 结 果 提 示 : 在 BPH 导 致 的 严 重 并 发 症 包 括 肾 功 能 不 全 反 复 尿 路 感 染 尿 结 石 和 尿 失 禁 中, 急 性 尿 潴 留 发 生 率 最 高 急 性 尿 潴 留 的 发 生 是 膀 胱 功 能 失 代 偿 的 主 要 表 现, 为 BPH 进 展 的 一 个 重 要 事 件 多 项 研 究 表 明 急 性 尿 潴 留 累 计 发 生 风 险 为 6.8 / 年 ~12.3 / 年 BPH 的 临 床 进 展 与 慢 性 肾 功 能 不 全 之 间 存 在 着 一 定 的 关 系 一 项 研 究 显 示 BPH 患 者 的 慢 性 肾 功 能 不 全 发 生 率 为 9% 4.BPH 手 术 治 疗 几 率 上 升 手 术 治 疗 风 险 的 加 大 手 术 几 率 的 升 高 是 BPH 的 临 床 进 展 性 的 标 志 PLESS 相 关 研 究 结 果 显 示 : 随 访 4 年 的 安 慰 剂 组 中,7% 的 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留,10% 的 患 者 需 要 接 受 外 科 手 术 治 疗 急 性 尿 潴 留 为 进 行 手 术 治 疗 的 首 要 原 因 3.3 BPH 临 床 进 展 的 危 险 因 素 分 析 目 前 支 持 BPH 具 有 临 床 进 展 性 最 为 有 力 的 研 究 是 Olmsted County PLESS 及 MTOPS 研 究 众 多 的 研 究 资 料 表 明 年 龄 血 清 PSA 前 列 腺 体 积 (prostate volume) 最 大 尿 流 率 (maximum flow rate,qmax) 残 余 尿 量 (postvoid residual volume) 及 I-PSS 评 分 等 因 素 与 BPH 临 床 进 展 性 相 关 1. 年 龄 年 龄 是 BPH 临 床 进 展 的 一 个 高 危 因 素 研 究 表 明 :BPH 患 者 AUR 及 需 要 手 术 的 发 生 率 随 着 年 龄 的 增 加 而 升 高 Olmsted County 研 究 发 现 70 ~79 岁 年 龄 段 AUR 的 发 生 率 比 40~49 岁 年 龄 段 高 7.9 倍, 70 岁 年 龄 者 需 要 接 受 经 尿 道 前 列 腺 电 切 术 治 疗 为 10.9/1000 人 年, 而 40~49 岁 年 龄 段 则 仅 有 0.3/1000 人 年 MTOPS 研 究 发 现 : 安 慰 剂 组 中, 年 龄 62 岁 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 2. 血 清 PSA 血 清 PSA 是 BPH 临 床 进 展 的 风 险 预 测 因 素 之 一, 国 内 外 研 究 发 现 其 可 预 测 前 列 腺 体 积. 泌 尿 外 科 分 册 的 增 加 最 大 尿 流 率 的 改 变 以 及 急 性 尿 潴 留 发 生 的 危 险 和 需 要 手 术 的 可 能 性 高 血 清 PSA 患 者 的 PV 增 长 更 快 ;PLESS 研 究 显 示 : 急 性 尿 潴 留 的 发 生 风 险 和 手 术 需 要 随 着 血 清 PSA 升 高 而 增 加,4 年 后 累 计 发 生 率 从 最 低 PSA 水 平 (0.2~1.3ng/ml) 的 7.8% 上 升 至 最 高 PSA 水 平 (3.3~12.0ng/ml) 的 19.9% MTOPS 研 究 发 现 : 血 清 PSA 1.6ng/ml 的 BPH 病 人 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 3. 前 列 腺 体 积 前 列 腺 体 积 是 BPH 临 床 进 展 的 另 一 风 险 预 测 因 素, 前 列 腺 体 积 可 预 测 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 危 险 性 和 需 要 手 术 的 可 能 性 PLESS 研 究 发 现 BPH 患 者 急 性 尿 潴 留 的 发 生 风 险 和 手 术 需 要 随 着 前 列 腺 体 积 的 增 大 而 增 加,4 年 后 累 积 发 生 率 从 最 小 前 列 腺 体 积 组 (14~41ml) 的 8.9% 上 升 至 最 大 前 列 腺 体 积 组 (58~150ml) 的 22% Olmsted County 研 究 发 现 前 列 腺 体 积 30ml 的 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 可 能 性 是 前 列 腺 体 积 <30ml 的 3 倍 MTOPS 研 究 证 实 前 列 腺 体 积 31ml 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 4. 最 大 尿 流 率 最 大 尿 流 率 可 预 测 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 风 险 及 临 床 进 展 的 可 能 性 MTOPS 研 究 发 现 最 大 尿 流 率 <10.6ml/s 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 另 一 研 究 表 明 : 最 大 尿 流 率 12ml/s 的 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 风 险 是 最 大 尿 流 率 >12ml/s 者 的 4 倍 国 内 学 者 也 发 现 手 术 与 非 手 术 BPH 患 者 的 最 大 尿 流 率 存 在 明 显 差 异 5. 残 余 尿 量 残 余 尿 量 可 预 测 BPH 的 临 床 进 展 MTOPS 研 究 发 现 残 余 尿 量 39ml 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 国 内 学 者 发 现 BPH 患 者 出 现 肾 积 水 的 发 生 率 随 着 残 余 尿 量 的 增 加 而 明 显 上 升 6. 症 状 评 分 症 状 评 分 在 预 测 BPH 临 床 进 展 也 有 一 定 的 价 值,I-PSS>7 分 的 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 风 险 是 I-PSS<7 分 者 的 4 倍 对 于 无 急 性 尿 潴 留 病 史 的 BPH 患 者, 储 尿 期 症 状 评 分 及 总 的 症 状 评 分 均 有 助 于 预 测 BPH 患 者 接 受 手 术 治 疗 的 风 险 此 外, 长 期 高 血 压 ( 尤 其 是 高 舒 张 压 ) 前 列 腺 移 行 带 体 积 及 移 行 带 指 数 也 可 能 与 BPH 的 临 床 进 展 有 关 尽 管 研 究 表 明 有 多 种 因 素 可 以 预 测 BPH 的 临 床 进 展, 但 目 前 得 到 多 数 研 究 支 持 预 测 BPH 临 床 进 展 的 指 标 是 年 龄 PSA 及 前 列 腺 体 积 等 随 着 对 BPH 临 床 进 展 性 的 危 险 因 素 研 究 的 日 益 完 善, 将 使 筛 选 出 具 有 临 床 进 展 风 险 的 BPH 患 者 成 为 可 能, 以 便 适 时 进 行 临 床 干 预 4 BPH 的 诊 断 以 下 尿 路 症 状 为 主 诉 就 诊 的 50 岁 以 上 男 性 患 者, 首 先 应 该 考 虑 BPH 的 可 能 为 明 确 诊 断, 需 作 以 下 临 床 评 估 4.1 初 始 评 估 1. 病 史 询 问 (medical history)( 推 荐 ) (1) 下 尿 路 症 状 的 特 点 持 续 时 间 及 其 伴 随 症 状 (2) 手 术 史 外 伤 史, 尤 其 是 盆 腔 手 术 或 外 伤 史 (3) 既 往 史 和 性 传 播 疾 病 糖 尿 病 神 经 系 统 疾 病 (4) 药 物 史, 可 了 解 患 者 目 前 或 近 期 是 否 服 用 了 影 响 膀 胱 出 口 功 能 的

59 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 301 药 物 (5) 患 者 的 一 般 状 况 (6) 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS, 表 1) I-PSS 评 分 标 准 是 目 前 国 际 公 认 的 判 断 BPH 患 者 症 状 严 重 程 度 的 最 佳 手 段 I-PSS 评 分 是 BPH 患 者 下 尿 路 症 状 严 重 程 度 的 主 观 反 映, 它 与 最 大 尿 流 率 残 余 尿 量 以 及 前 列 腺 体 积 无 明 显 相 关 性 I-PSS 评 分 患 者 分 类 如 下 ( 总 分 0~35 分 ): 轻 度 症 状,0~7 分 ; 中 度 症 状,8~19 分 ; 重 度 症 状, 20~35 分 (7) 生 活 质 量 评 分 (QOL):QOL 评 分 (0~6 分 ) 是 了 解 患 者 对 其 目 前 下 尿 路 症 状 水 平 伴 随 其 一 生 的 主 观 感 受, 其 主 要 关 心 的 是 BPH 患 者 受 下 尿 路 症 状 困 扰 的 程 度 及 是 否 能 够 忍 受, 因 此, 又 叫 困 扰 评 分 以 上 两 种 评 分 尽 管 不 能 完 全 概 括 下 尿 路 症 状 对 BPH 患 者 生 活 质 量 的 影 响, 但 是 它 们 提 供 了 医 生 与 患 者 之 间 交 流 的 平 台, 能 够 使 医 生 很 好 地 了 解 患 者 的 疾 病 状 态 在 最 近 一 个 月 内, 您 是 否 有 以 下 症 状? 表 1 国 际 前 列 腺 症 状 (Ⅰ-PSS) 评 分 表 无 少 于 一 次 少 于 半 数 在 五 次 中 大 约 半 数 多 于 半 数 几 乎 每 次 1. 是 否 经 常 有 尿 不 尽 感? 两 次 排 尿 间 隔 是 否 经 常 小 于 两 小 时? 是 否 曾 经 有 间 断 性 排 尿? 是 否 有 排 尿 不 能 等 待 现 象? 是 否 有 尿 线 变 细 现 象? 是 否 需 要 用 力 及 使 劲 才 能 开 始 排 尿? 从 入 睡 到 早 起 一 般 需 要 起 来 排 尿 几 次? 没 有 1 次 2 次 3 次 4 次 5 次 症 状 总 评 分 = 生 活 质 量 指 数 (QOL) 评 分 表 8. 如 果 您 在 今 后 的 生 活 中 始 终 伴 有 现 在 的 排 尿 症 状, 您 认 为 如 何? 生 活 质 量 评 分 (QOL)= 高 兴 性 尿 潴 留 留 置 导 尿 直 肠 指 诊 及 前 列 腺 按 摩 也 可 以 影 响 血 清 PSA 值 血 清 PSA 与 年 龄 和 种 族 有 密 切 关 系 一 般 40 岁 以 后 血 清 PSA 会 升 高, 不 同 种 族 的 人 群 PSA 水 平 也 不 相 同 血 清 PSA 值 和 前 列 腺 体 积 相 关, 但 血 清 PSA 与 BPH 的 相 关 性 为 0.30ng/ml, 与 前 列 腺 癌 为 3.5ng/ml 血 清 PSA 可 以 作 为 前 列 腺 癌 穿 刺 活 检 的 指 征 一 般 临 床 将 PSA 4ng/ml 作 为 分 界 点 血 清 PSA 作 为 一 项 危 险 因 素 可 以 预 测 BPH 的 临 床 进 展, 从 而 指 导 治 疗 方 法 的 选 择 5. 超 声 检 查 (ultrasonography)( 推 荐 ) 超 声 检 查 可 以 了 解 前 列 腺 形 态 大 小 有 无 异 常 回 声 突 入 膀 胱 的 程 度, 以 及 残 余 尿 量 (postvoid r e s i d u a l v o l u m e ) 经 直 肠 超 声 ( t r a n s r e c t a l ultrasonography,trus) 还 可 以 精 确 测 定 前 列 腺 体 积 满 意 大 致 满 意 还 可 以 不 太 满 意 苦 恼 症 状 评 分 很 糟 体 格 检 查 (physical examination)( 推 荐 ) (1) 外 生 殖 器 检 查 : 除 外 尿 道 外 口 狭 窄 或 畸 形 所 致 的 排 尿 障 碍 (2) 直 肠 指 诊 (digital rectal examination): 下 尿 路 症 状 患 者 行 直 肠 指 诊 非 常 重 要, 需 在 膀 胱 排 空 后 进 行 直 肠 指 诊 可 以 了 解 前 列 腺 的 大 小 形 态 质 地 有 无 结 节 及 压 痛 中 央 沟 是 否 变 浅 或 消 失 以 及 肛 门 括 约 肌 张 力 情 况 直 肠 指 诊 对 前 列 腺 体 积 的 判 断 不 够 精 确, 目 前 经 腹 超 声 或 经 直 肠 超 声 检 查 可 以 更 精 确 描 述 前 列 腺 的 形 态 和 体 积 直 肠 指 诊 还 可 以 了 解 是 否 存 在 前 列 腺 癌 国 外 学 者 临 床 研 究 证 实, 直 肠 指 诊 怀 疑 有 异 常 的 患 者 最 后 确 诊 为 前 列 腺 癌 的 有 26~34% 而 且 其 阳 性 率 随 着 年 龄 的 增 加 呈 上 升 趋 势 (3) 局 部 神 经 系 统 检 查 ( 包 括 运 动 和 感 觉 ) 3. 尿 常 规 (urinalysis)( 推 荐 ) 尿 常 规 可 以 确 定 下 尿 路 症 状 患 者 是 否 有 血 尿 蛋 白 尿 脓 尿 及 尿 糖 等 4. 血 清 PSA( 推 荐 ) 前 列 腺 癌 BPH 前 列 腺 炎 都 可 能 使 血 清 PSA 升 高 因 此, 血 清 PSA 不 是 前 列 腺 癌 特 有 的 另 外, 泌 尿 系 感 染 前 列 腺 穿 刺 急 ( 计 算 公 式 为 0.52 前 后 径 左 右 径 上 下 径 ) 另 外, 经 腹 部 超 声 检 查 可 以 了 解 泌 尿 系 统 ( 肾 输 尿 管 ) 有 无 积 水 扩 张, 结 石 或 占 位 性 病 变 6. 尿 流 率 检 查 (uroflowmetry)( 推 荐 ) 尿 流 率 有 两 项 主 要 指 标 ( 参 数 ): 最 大 尿 流 率 (Qmax) 和 平 均 尿 流 率 (average flow rate,qave), 其 中 最 大 尿 流 率 更 为 重 要 但 是 最 大 尿 流 率 减 低 不 能 区 分 梗 阻 和 逼 尿 肌 收 缩 力 减 低, 必 要 时 行 尿 动 力 学 检 查 最 大 尿 流 率 存 在 个 体 差 异 和 容 量 依 赖 性, 因 此, 尿 量 在 150~ 200ml 时 进 行 检 查 较 为 准 确, 必 要 时 可 重 复 检 查 4.2 根 据 初 始 评 估 的 结 果, 部 分 患 者 需 要 进 一 步 检 查 1. 排 尿 日 记 (voiding charts)( 可 选 择 ) 如 以 夜 尿 为 主 的 下 尿 路 症 状 患 者 排 尿 日 记 很 有 价 值, 记 录 24 小 时 排 尿 日 记 有 助 于 鉴 别 夜 间 多 尿 和 饮 水 过 量 2. 血 肌 酐 (creatinine)( 可 选 择 ) 由 于 BPH 导 致 的 膀 胱 出 口 梗 阻 可 以 引 起 肾 功 能 损 害, 血 肌 酐 升 高 MTOPS 的 研 究 数 据 认 为 如 果 排 空 正 常 的 情 况 下 可 以 不 必 检 测 血 肌 酐, 因 为 由 于 BPH 所 致 的 肾 功 能 损 害

60 302 在 达 到 血 肌 酐 升 高 已 经 有 许 多 其 他 的 变 化, 如 肾 积 水 输 尿 管 扩 张 返 流 等, 而 这 些 可 以 通 过 超 声 检 查 及 静 脉 肾 盂 造 影 检 查 得 到 明 确 的 结 果 仅 在 已 经 发 生 上 述 病 变, 怀 疑 肾 功 能 不 全 时 建 议 选 择 此 检 查 3. 静 脉 尿 路 造 影 (intravenous urography) 检 查 ( 可 选 择 ) 如 果 下 尿 路 症 状 患 者 同 时 伴 有 反 复 泌 尿 系 感 染 镜 下 或 肉 眼 血 尿 怀 疑 肾 积 水 或 者 输 尿 管 扩 张 返 流 泌 尿 系 结 石 应 行 静 脉 尿 路 造 影 检 查 应 该 注 意, 当 患 者 造 影 剂 过 敏 或 者 肾 功 能 不 全 时 禁 止 行 静 脉 尿 路 造 影 检 查 4. 尿 道 造 影 (urethrogram)( 可 选 择 ) 怀 疑 尿 道 狭 窄 时 建 议 行 此 项 检 查 5. 尿 动 力 学 检 查 (urodynamics)( 可 选 择 ) 对 引 起 膀 胱 出 口 梗 阻 的 原 因 有 疑 问 或 需 要 对 膀 胱 功 能 进 行 评 估 时 建 议 行 此 项 检 查, 结 合 其 它 相 关 检 查 以 除 外 神 经 系 统 病 变 或 糖 尿 病 所 致 神 经 源 性 膀 胱 的 可 能 6. 尿 道 膀 胱 镜 (urethrocystoscopy) 检 查 ( 可 选 择 ) 怀 疑 BPH 患 者 合 并 尿 道 狭 窄 膀 胱 内 占 位 性 病 变 时 建 议 行 此 项 检 查 通 过 尿 道 膀 胱 镜 检 查 可 了 解 以 下 情 况 :(1) 前 列 腺 增 大 所 致 的 尿 道 或 膀 胱 颈 梗 阻 特 点 (2) 膀 胱 颈 后 唇 抬 高 所 致 的 梗 阻 (3) 膀 胱 小 梁 及 憩 室 的 形 成 (4) 膀 胱 结 石 (5) 残 余 尿 量 测 定 (6) 膀 胱 肿 瘤 (7) 尿 道 狭 窄 的 部 位 和 程 度 4.3 不 推 荐 检 查 项 目 计 算 机 体 层 扫 描 (computed tomography,ct) 和 磁 共 振 成 像 (magnetic resonance imaging,mri) 由 于 检 查 费 用 高, 一 般 情 况 下 不 建 议 该 项 检 查 4.4 BPH 患 者 初 始 评 估 小 结 1. 推 荐 检 查 项 目 (1) 病 史 及 I-PSS QOL 评 分 (2) 体 格 检 查 ( 直 肠 指 诊 ) (3) 尿 常 规 (4) 血 清 PSA (5) 超 声 检 查 ( 包 括 残 余 尿 量 测 定 ) (6) 尿 流 率 2. 可 选 择 性 检 查 项 目 (1) 排 尿 日 记 (2) 尿 动 力 学 检 查 (3) 静 脉 尿 路 造 影 (4) 尿 道 造 影 (5) 尿 道 膀 胱 镜 检 查 3. 不 推 荐 检 查 项 目 (1) 计 算 机 断 层 扫 描 (2) 磁 共 振 成 像 5 BPH 的 治 疗 下 尿 路 症 状 是 BPH 患 者 的 切 身 感 受, 最 为 患 者 本 人 所 重 视 由 于 患 者 的 耐 受 程 度 不 同, 下 尿 路 症 状 及 其 所 致 生 活 质 量 的 下 降 是 患 者 寻 求 治 疗 的 主 要 原 因 因 此, 下 尿 路 症 状 以 及 生 活 质 量 的 下 降 程 度 是 治 疗 措 施 选 择 的 重 要 依 据 因 充 分 了 解 患 者 的 意 愿, 向 患 者 交 代 包 括 观 察 等 待 药 物 治 疗 外 科 治 疗 在 内 的 各 种 治 疗 方 法 的 疗 效 与 副 作 用 5.1 观 察 等 待 观 察 等 待 (watchful waiting) 是 一 种 非 药 物 非 手 术 的 治 疗 措 施, 包 括 患 者 教 育 生 活 方 式 指 导 随 访 等 因 为 BPH 是 前 列 腺 组 织 学 一 种 进 行 性 的 良 性 增 生 过 程, 其 发 展 过 程 较 难 预 测, 经 过 长 时 间 的 随 访,BPH 患 者 中 只 有 少 数 可 能 出 现 尿 潴 留 肾 功 能 不 全 膀 胱 结 石 等 并 发 症 因 此, 对 于 大 多 数 BPH 患 者 来 说, 观 察 等 待 可 以 是 一 种 合 适 的 处 理 方 式,. 泌 尿 外 科 分 册 特 别 是 患 者 生 活 质 量 尚 未 受 到 下 尿 路 症 状 明 显 影 响 的 时 候 1. 推 荐 意 见 轻 度 下 尿 路 症 状 (I-PSS 评 分 7) 的 患 者, 以 及 中 度 以 上 症 状 (I-PSS 评 分 8) 同 时 生 活 质 量 尚 未 受 到 明 显 影 响 的 患 者 可 以 采 用 观 察 等 待 接 受 观 察 等 待 之 前, 患 者 应 进 行 全 面 检 查 ( 初 始 评 估 的 各 项 内 容 ) 以 除 外 各 种 BPH 相 关 合 并 症 2. 临 床 疗 效 接 受 观 察 等 待 的 患 者 在 随 访 至 1 年 时 85% 保 持 病 情 稳 定,5 年 时 65% 无 临 床 进 展 一 项 研 究 将 556 名 有 中 度 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 分 为 外 科 治 疗 和 观 察 等 待 两 组, 随 访 到 5 年 时 观 察 等 待 组 有 36% 的 患 者 转 入 外 科 治 疗 组,64% 保 持 稳 定 3. 观 察 等 待 的 内 容 (1) 患 者 教 育 : 应 该 向 接 受 观 察 等 待 的 患 者 提 供 BPH 疾 病 相 关 知 识, 包 括 下 尿 路 症 状 和 BPH 的 临 床 进 展, 特 别 应 该 让 患 者 了 解 观 察 等 待 的 效 果 和 预 后 同 时 还 应 该 提 供 前 列 腺 癌 的 相 关 知 识 BPH 患 者 通 常 更 关 注 前 列 腺 癌 发 生 的 危 险, 研 究 结 果 显 示 有 下 尿 路 症 状 人 群 中 前 列 腺 癌 的 检 出 率 与 无 症 状 的 同 龄 人 群 无 差 别 (2) 生 活 方 式 的 指 导 : 适 当 限 制 饮 水 可 以 缓 解 尿 频 症 状, 例 如 夜 间 和 出 席 公 共 社 交 场 合 时 限 水 但 每 日 水 的 摄 入 不 应 少 于 1500ml 酒 精 和 咖 啡 具 有 利 尿 和 刺 激 作 用, 可 以 引 起 尿 量 增 多 尿 频 尿 急 等 症 状, 因 此 应 适 当 限 制 酒 精 类 和 含 咖 啡 因 类 饮 料 的 摄 入 指 导 排 空 膀 胱 的 技 巧, 如 重 复 排 尿 等 精 神 放 松 训 练, 把 注 意 力 从 排 尿 的 欲 望 中 转 移 开 膀 胱 训 练, 鼓 励 患 者 适 当 憋 尿, 以 增 加 膀 胱 容 量 和 排 尿 间 歇 时 间 (3) 合 并 用 药 的 指 导 :BPH 患 者 常 因 为 合 并 其 它 全 身 性 疾 病 同 时 使 用 多 种 药 物, 应 了 解 和 评 价 患 者 这 些 合 并 用 药 的 情 况, 必 要 时 在 其 他 专 科 医 师 的 指 导 下 进 行 调 整 以 减 少 合 并 用 药 对 泌 尿 系 统 的 影 响 治 疗 同 时 存 在 的 便 秘 4. 随 访 随 访 是 接 受 观 察 等 待 BPH 患 者 的 重 要 临 床 过 程 观 察 等 待 开 始 后 第 6 个 月 进 行 第 一 次 随 访, 以 后 每 年 进 行 一 次 随 访 随 访 的 目 的 主 要 是 了 解 患 者 的 病 情 发 展 状 况, 是 否 出 现 临 床 进 展 以 及 BPH 相 关 合 并 症 和 / 或 绝 对 手 术 指 征, 并 根 据 患 者 的 愿 望 转 为 药 物 治 疗 或 外 科 治 疗 随 访 内 容 为 初 始 评 估 的 各 项 内 容 5.2 药 物 治 疗 BPH 患 者 药 物 治 疗 的 短 期 目 标 是 缓 解 患 者 的 下 尿 路 症 状, 长 期 目 标 是 延 缓 疾 病 的 临 床 进 展, 预 防 合 并 症 的 发 生 在 减 少 药 物 治 疗 副 作 用 的 同 时 保 持 患 者 较 高 的 生 活 质 量 是 BPH 药 物 治 疗 的 总 体 目 标 1.α- 受 体 阻 滞 剂 (1)α- 受 体 阻 滞 剂 的 作 用 机 制 和 尿 路 选 择 性 :α- 受 体 阻 滞 剂 是 通 过 阻 滞 分 布 在 前 列 腺 和 膀 胱 颈 部 平 滑 肌 表 面 的 肾 上 腺 素 能 受 体, 松 弛 平 滑 肌, 达 到 缓 解 膀 胱 出 口 动 力 性 梗 阻 的 作 用 根 据 尿 路 选 择 性 可 将 α- 受 体 阻 滞 剂 分 为 非 选 择 性 α - 受 体 阻 滞 剂 ( 酚 苄 明, Phenoxybenzamine) 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 ( 多 沙 唑 嗪 Doxazosin 阿 呋 唑 嗪 Alfuzosin 特 拉 唑 嗪 Terazosin) 和 高 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 ( 坦 索 罗 辛

61 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 Tamsulosin-α 1 A>α 1 D, 萘 哌 地 尔 Naftopidil-α 1 D >α 1 A) (2) 推 荐 意 见 :α- 受 体 阻 滞 剂 适 用 于 有 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 推 荐 坦 索 罗 辛 多 沙 唑 嗪 阿 呋 唑 嗪 和 特 拉 唑 嗪 用 于 BPH 的 药 物 治 疗 可 以 选 择 萘 哌 地 尔 应 用 于 BPH 的 治 疗 (3) 临 床 疗 效 :α- 受 体 阻 滞 剂 临 床 用 于 治 疗 BPH 引 起 的 下 尿 路 症 状 始 于 20 世 纪 70 年 代 Djavan 和 Marberger 的 Meta 分 析 结 果 显 示 : 与 安 慰 剂 相 比, 各 种 α 1 - 受 体 阻 滞 剂 能 显 著 改 善 患 者 的 症 状, 使 症 状 评 分 平 均 改 善 30%~ 40% 最 大 尿 流 率 提 高 16%~25% 最 初 采 用 的 酚 苄 明 具 有 明 显 的 副 作 用, 因 而 难 以 被 患 者 接 受 α- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 后 48 小 时 即 可 出 现 症 状 改 善, 但 采 用 I-PSS 评 估 症 状 改 善 应 在 用 药 4~6 周 后 进 行 连 续 使 用 α- 受 体 阻 滞 剂 1 个 月 无 明 显 症 状 改 善 则 不 应 继 续 使 用 一 项 关 于 坦 索 罗 辛 治 疗 BPH 长 达 6 年 的 临 床 研 究 结 果 表 明 α- 受 体 阻 滞 剂 长 期 使 用 能 够 维 持 稳 定 的 疗 效 同 时 MTOPS 研 究 也 证 实 了 单 独 使 用 α- 受 体 阻 滞 剂 的 长 期 疗 效 BPH 患 者 的 基 线 前 列 腺 体 积 和 血 清 PSA 水 平 不 影 响 α- 受 体 阻 滞 剂 的 疗 效, 同 时 α- 受 体 阻 滞 剂 也 不 影 响 前 列 腺 体 积 和 血 清 PSA 水 平 美 国 泌 尿 外 科 学 会 BPH 诊 疗 指 南 制 定 委 员 会 采 用 特 殊 的 Bayesian 技 术 进 行 总 结 的 结 果 显 示, 各 种 α- 受 体 阻 滞 剂 的 临 床 疗 效 相 近, 副 作 用 有 一 定 的 不 同 如 坦 索 罗 辛 引 起 心 血 管 系 统 副 作 用 的 发 生 率 较 低, 但 是 逆 行 射 精 的 发 生 率 较 高 (4)α- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 急 性 尿 潴 留 : 临 床 研 究 的 结 果 显 示 急 性 尿 潴 留 BPH 患 者 接 受 α- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 后 成 功 拔 除 尿 管 的 机 会 明 显 高 于 安 慰 剂 治 疗 (5) 副 作 用 : 常 见 副 作 用 包 括 头 晕 头 痛 无 力 困 倦 体 位 性 低 血 压 逆 行 射 精 等, 体 位 性 低 血 压 更 容 易 发 生 在 老 年 及 高 血 压 患 者 中 (6)BPH 患 者 膀 胱 过 度 活 动 症 (OAB) 的 治 疗 : 对 于 表 现 为 OAB 症 状 的 BPH 患 者, 可 以 采 用 α- 受 体 阻 滞 剂 加 用 抗 胆 碱 能 制 剂 的 治 疗 临 床 研 究 显 示, 对 于 选 择 性 患 者, 在 使 用 α- 受 体 阻 滞 剂 的 基 础 上 加 用 抗 胆 碱 能 制 剂 ( 如 托 特 罗 定 ) 可 以 显 著 改 善 患 者 的 OAB 症 状 以 及 生 活 质 量, 同 时 不 增 加 急 性 尿 潴 留 的 发 生 风 险 必 要 时 参 照 OAB 临 床 诊 治 指 南 2. 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 (1) 作 用 机 制 :5-α 还 原 酶 抑 制 剂 通 过 抑 制 体 内 睾 酮 向 双 氢 睾 酮 的 转 变, 进 而 降 低 前 列 腺 内 双 氢 睾 酮 的 含 量, 达 到 缩 小 前 列 腺 体 积 改 善 排 尿 困 难 的 治 疗 目 的 目 前 在 我 国 国 内 应 用 的 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 包 括 非 那 雄 胺 (Finasteride) 和 依 立 雄 胺 (Epristeride) (2) 推 荐 意 见 : 非 那 雄 胺 适 用 于 治 疗 有 前 列 腺 体 积 增 大 伴 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 对 于 具 有 BPH 临 床 进 展 高 危 性 的 患 者, 非 那 雄 胺 可 用 于 防 止 BPH 的 临 床 进 展, 如 发 生 尿 潴 留 或 接 受 手 术 治 疗 应 该 告 知 患 者 如 果 不 接 受 治 疗 可 能 出 现 BPH 临 床 进 展 的 危 险, 同 时 也 应 充 分 考 虑 非 那 雄 胺 治 疗 带 来 的 副 作 用 和 较 长 的 疗 程 (3) 临 床 疗 效 : 多 项 大 规 模 随 机 临 床 试 验 的 结 果 证 实 了 非 那 雄 胺 的 效 果, 缩 小 前 列 腺 体 积 达 20%~30%, 改 善 患 者 的 症 状 评 分 约 15%, 提 高 尿 流 率 约 1.3~1.6ml/s, 并 能 303 将 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 和 手 术 干 预 需 要 的 风 险 降 低 50% 左 右, 同 时 还 能 显 著 降 低 前 列 腺 癌 的 发 生 风 险 研 究 表 明 非 那 雄 胺 对 前 列 腺 体 积 较 大 和 / 或 血 清 PSA 水 平 较 高 的 患 者 治 疗 效 果 更 好 非 那 雄 胺 的 长 期 疗 效 已 得 到 证 实, 随 机 对 照 试 验 的 结 果 显 示 使 用 非 那 雄 胺 6 个 月 后 获 得 最 大 疗 效 连 续 药 物 治 疗 6 年 疗 效 持 续 稳 定 多 项 研 究 显 示 非 那 雄 胺 能 减 少 BPH 患 者 血 尿 的 发 生 率 研 究 的 资 料 显 示 经 尿 道 前 列 腺 电 切 术 前 应 用 非 那 雄 胺 (5mg/ 日,4 周 以 上 ) 能 减 少 前 列 腺 体 积 较 大 BPH 患 者 手 术 中 的 出 血 量 (4) 副 作 用 : 非 那 雄 胺 最 常 见 的 副 作 用 包 括 勃 起 功 能 障 碍 射 精 异 常 性 欲 低 下 和 其 它 如 男 性 乳 房 女 性 化 乳 腺 痛 等 (5) 非 那 雄 胺 影 响 血 清 PSA 水 平 : 非 那 雄 胺 能 降 低 血 清 PSA 的 水 平, 服 用 非 那 雄 胺 每 天 5mg 持 续 1 年 可 使 PSA 水 平 减 低 50% 对 于 应 用 非 那 雄 胺 的 患 者, 将 其 血 清 PSA 水 平 加 倍 后, 不 影 响 其 对 前 列 腺 癌 的 检 测 效 能 3. 联 合 治 疗 联 合 治 疗 是 指 联 合 应 用 α- 受 体 阻 滞 剂 和 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 治 疗 BPH (1) 推 荐 意 见 : 联 合 治 疗 适 用 于 前 列 腺 体 积 增 大 有 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 BPH 临 床 进 展 危 险 较 大 的 患 者 更 适 合 联 合 治 疗 采 用 联 合 治 疗 前 应 充 分 考 虑 具 体 患 者 BPH 临 床 进 展 的 危 险 性 患 者 的 意 愿 经 济 状 况 联 合 治 疗 带 来 的 费 用 增 长 等 (2) 临 床 疗 效 : 目 前 的 研 究 结 果 证 实 了 联 合 治 疗 的 长 期 临 床 疗 效 MTOPS 的 研 究 结 果 显 示 与 安 慰 剂 相 比, 多 沙 唑 嗪 和 非 那 雄 胺 均 显 著 降 低 BPH 临 床 进 展 的 危 险 ; 而 多 沙 唑 嗪 和 非 那 雄 胺 的 联 合 治 疗 进 一 步 降 低 了 BPH 临 床 进 展 的 危 险 进 一 步 分 析 结 果 发 现 前 列 腺 体 积 大 于 或 等 于 25ml 时, 联 合 治 疗 减 少 BPH 临 床 进 展 危 险 性 的 效 果 显 著 优 于 多 沙 唑 嗪 或 非 那 雄 胺 单 药 治 疗 4. 植 物 制 剂 植 物 制 剂 (phytotherapeutic agents), 如 普 适 泰 等 适 用 于 BPH 及 相 关 下 尿 路 症 状 的 治 疗 有 研 究 结 果 提 示 其 疗 效 和 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 及 α- 受 体 阻 断 剂 相 当 且 没 有 明 显 副 作 用 但 是 植 物 制 剂 的 作 用 机 制 复 杂, 难 以 判 断 具 体 成 分 生 物 活 性 和 疗 效 的 相 关 性 以 循 证 医 学 原 理 为 基 础 的 大 规 模 随 机 对 照 的 临 床 研 究 对 进 一 步 推 动 植 物 制 剂 在 BPH 治 疗 中 的 临 床 应 用 有 着 积 极 的 意 义 5. 中 药 中 医 药 对 我 国 医 药 卫 生 事 业 的 发 展 以 及 中 华 民 族 的 健 康 具 有 不 可 磨 灭 的 贡 献 目 前 应 用 于 BPH 临 床 治 疗 的 中 药 种 类 很 多, 请 参 照 中 医 或 中 西 医 结 合 学 会 的 推 荐 意 见 开 展 治 疗 5.3 外 科 治 疗 1. 外 科 治 疗 的 目 的 BPH 是 一 种 临 床 进 展 性 疾 病, 部 分 患 者 最 终 需 要 外 科 治 疗 来 解 除 下 尿 路 症 状 及 其 对 生 活 质 量 所 致 的 影 响 和 并 发 症 2. 外 科 治 疗 的 适 应 症 重 度 BPH 的 下 尿 路 症 状 已 明 显 影 响 患 者 生 活 质 量 时 可 选 择 外 科 治 疗, 尤 其 是 药 物 治 疗 效 果 不 佳 或 拒 绝 接 受 药 物 治 疗 时 患 者, 可 以 考 虑 外 科 治 疗 当 BPH 导 致 以 下 并 发 症 时, 建 议 采 用 外 科 治 疗 :(1) 反 复 尿 潴 留 ( 至 少 在 一 次 拔 管 后 不 能 排 尿 或

62 304 两 次 尿 潴 留 ) (2) 反 复 血 尿,5-α 还 原 酶 抑 制 剂 治 疗 无 效 (3) 反 复 泌 尿 系 感 染 (4) 膀 胱 结 石 (5) 继 发 性 上 尿 路 积 水 ( 伴 或 不 伴 肾 功 能 损 害 ) BPH 患 者 合 并 膀 胱 大 憩 室, 腹 股 沟 疝 严 重 的 痔 疮 或 脱 肛, 临 床 判 断 不 解 除 下 尿 路 梗 阻 难 以 达 到 治 疗 效 果 者, 应 当 考 虑 外 科 治 疗 残 余 尿 量 的 测 定 对 BPH 所 致 下 尿 路 梗 阻 程 度 具 有 一 定 的 参 考 价 值, 但 因 其 重 复 测 量 的 不 稳 定 性 个 体 间 的 差 异 以 及 不 能 鉴 别 下 尿 路 梗 阻 和 膀 胱 收 缩 无 力 等 因 素, 目 前 认 为 不 能 确 定 可 以 作 为 手 术 指 针 的 残 余 尿 量 上 限 但 如 果 残 余 尿 明 显 增 多 以 致 充 溢 性 尿 失 禁 的 BPH 患 者 应 当 考 虑 外 科 治 疗 泌 尿 外 科 医 生 选 择 何 种 治 疗 方 式 应 当 尊 重 患 者 的 意 愿 外 科 治 疗 方 式 的 选 择 应 当 综 合 考 虑 医 生 个 人 经 验 患 者 的 意 见 前 列 腺 的 大 小 以 及 患 者 的 伴 发 疾 病 和 全 身 状 况 3. 外 科 治 疗 方 式 BPH 的 外 科 治 疗 包 括 一 般 手 术 治 疗, 激 光 治 疗 以 及 其 他 治 疗 方 式 BPH 治 疗 效 果 主 要 反 映 在 患 者 主 观 症 状 ( 如 I-PSS 评 分 ) 和 客 观 指 标 ( 如 最 大 尿 流 率 ) 的 改 变 治 疗 方 法 的 评 价 则 应 考 虑 治 疗 效 果, 并 发 症 以 及 社 会 经 济 条 件 等 综 合 因 素 (1) 一 般 手 术 : 经 典 的 外 科 手 术 方 法 有 经 尿 道 前 列 腺 电 切 术 (transurethral resection of the prostate,turp) 经 尿 道 前 列 腺 切 开 术 (transurethral incision of the prostate,tuip) 以 及 开 放 性 前 列 腺 摘 除 术 目 前 TURP 仍 是 BPH 治 疗 的 金 标 准 各 种 外 科 手 术 方 法 的 治 疗 效 果 与 TURP 接 近 或 相 似, 但 适 用 范 围 和 并 发 症 有 所 差 别 作 为 TURP 或 TUIP 的 替 代 治 疗 手 段, 经 尿 道 前 列 腺 电 汽 化 术 (transurethral electrovaporization of the prostate,tuvp) 和 经 尿 道 前 列 腺 等 离 子 双 极 电 切 术 (bipolar transurethral PlasmaKinetic prostatectomy,tupkp) 目 前 也 应 用 于 外 科 治 疗 所 有 上 述 各 种 治 疗 手 段 均 能 够 改 善 BPH 患 者 70% 以 上 的 下 尿 路 症 状 1TURP 主 要 适 用 于 治 疗 前 列 腺 体 积 在 80ml 以 下 的 BPH 患 者, 技 术 熟 练 的 术 者 可 适 当 放 宽 对 前 列 腺 体 积 的 限 制 因 冲 洗 液 吸 收 过 多 导 致 的 血 容 量 扩 张 及 稀 释 性 低 钠 血 症 ( 经 尿 道 电 切 综 合 征,TUR-Syndrome,TURS) 发 生 率 约 2%, 危 险 因 素 有 术 中 出 血 多 手 术 时 间 长 和 前 列 腺 体 积 大 等 TURP 手 术 时 间 延 长, 经 尿 道 电 切 综 合 征 的 发 生 风 险 明 显 增 加 需 要 输 血 的 几 率 约 2%~5% 术 后 各 种 并 发 症 的 发 生 率 : 尿 失 禁 约 1%~2.2%, 逆 行 射 精 约 65%~70%, 膀 胱 颈 挛 缩 约 4% 尿 道 狭 窄 约 3.8% 2TUIP 适 用 于 前 列 腺 体 积 小 于 30g, 且 无 中 叶 增 生 的 患 者 TUIP 治 疗 后 患 者 下 尿 路 症 状 的 改 善 程 度 与 TURP 相 似 与 TURP 相 比, 并 发 症 更 少, 出 血 及 需 要 输 血 危 险 性 降 低, 逆 行 射 精 发 生 率 低 手 术 时 间 及 住 院 时 间 缩 短 但 远 期 复 发 率 较 TURP 高 3 开 放 前 列 腺 摘 除 术 : 主 要 适 用 于 前 列 腺 体 积 大 于 80ml 的 患 者, 特 别 是 合 并 膀 胱 结 石 或 合 并 膀 胱 憩 室 需 一 并 手 术 者 常 用 术 式 有 耻 骨 上 前 列 腺 摘 除 术 和 耻 骨 后 前 列 腺 摘 除 术 需 要 输 血 的 几 率 高 于 TURP 术 后 各 种 并 发 症 的 发 生 率 : 尿 失 禁. 泌 尿 外 科 分 册 约 1%, 逆 行 射 精 约 80%, 膀 胱 颈 挛 缩 约 1.8%, 尿 道 狭 窄 约 2.6% 对 勃 起 功 能 的 影 响 可 能 与 手 术 无 关 4TUVP 适 用 于 凝 血 功 能 较 差 的 和 前 列 腺 体 积 较 小 的 BPH 患 者 是 TUIP 或 TURP 的 另 外 一 种 选 择, 与 TURP 比 较 止 血 效 果 更 好 远 期 并 发 症 与 TURP 相 似 5TUPKP 是 使 用 等 离 子 双 极 电 切 系 统, 并 以 与 单 极 的 TURP 相 似 的 方 式 进 行 经 尿 道 前 列 腺 切 除 手 术 采 用 生 理 盐 水 为 术 中 冲 洗 液 术 中 出 血 及 TURS 发 生 减 少 (2) 激 光 治 疗 : 前 列 腺 激 光 治 疗 是 通 过 组 织 汽 化 或 组 织 的 凝 固 性 坏 死 后 的 迟 发 性 组 织 脱 落 达 到 解 除 梗 阻 的 目 的 疗 效 肯 定 的 方 式 有 经 尿 道 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术 经 尿 道 前 列 腺 激 光 汽 化 术 经 尿 道 前 列 腺 激 光 凝 固 术 等 1 经 尿 道 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术 (transurethral homium laser resection/ enucleation,holrp):ho:yag 激 光 所 产 生 的 峰 值 能 量 可 导 致 组 织 的 汽 化 和 前 列 腺 组 织 的 精 确 和 有 效 的 切 除 HoLRP 术 后 留 置 导 尿 时 间 短 术 后 排 尿 困 难 是 最 常 见 的 并 发 症, 发 生 率 约 为 10% 75%~ 80% 的 患 者 出 现 逆 行 射 精, 没 有 术 后 勃 起 功 能 障 碍 的 报 道 2 经 尿 道 激 光 汽 化 术 (Transurethral Laser Vaporization): 与 前 列 腺 电 汽 化 术 相 似, 用 激 光 能 量 汽 化 前 列 腺 组 织, 以 达 到 外 科 治 疗 的 目 的 短 期 IPSS 评 分 尿 流 率 QOL 指 数 的 改 善 与 TURP 相 当 术 后 尿 潴 留 而 需 要 导 尿 的 发 生 率 高 于 TURP 术 后 无 病 理 组 织 长 期 疗 效 尚 待 进 一 步 研 究 3 经 尿 道 激 光 凝 固 术 (transurethral laser coagulation): 是 治 疗 BPH 的 有 效 手 术 方 法 光 纤 尖 端 与 前 列 腺 组 织 之 间 保 持 约 2mm 的 距 离, 能 量 密 度 足 够 凝 固 组 织, 但 不 会 汽 化 组 织 被 凝 固 的 组 织 最 终 会 坏 死, 脱 落, 从 而 减 轻 梗 阻 优 点 在 于 其 操 作 简 单, 出 血 风 险 以 及 水 吸 收 率 低 采 用 meta 分 析 发 现 经 尿 道 前 列 腺 激 光 凝 固 术 后 需 要 导 尿 的 尿 潴 留 发 生 率 和 尿 路 刺 激 症 状 发 生 率 分 别 为 是 21% 和 66%, 明 显 高 于 TURP 的 5% 和 15% (3) 其 他 治 疗 :1 经 尿 道 微 波 热 疗 (Transurethral Microwave Therapy,TUMT): 可 部 分 缓 解 BPH 患 者 的 尿 流 率 和 LUTS 症 状 适 用 于 药 物 治 疗 无 效 ( 或 不 愿 意 长 期 服 药 ) 而 又 不 愿 意 接 受 手 术 的 患 者, 以 及 伴 反 复 尿 潴 留 而 又 不 能 接 受 外 科 手 术 的 高 危 患 者 各 种 微 波 治 疗 仪 的 原 理 相 似 超 过 45 为 高 温 疗 法 低 温 治 疗 效 果 差, 不 推 荐 使 用 其 5 年 的 再 治 疗 率 高 达 84.4%; 其 中 药 物 再 治 疗 率 达 46.7%, 手 术 再 治 疗 率 为 37.7% 2 经 尿 道 针 刺 消 融 术 (Transurethral Needle Ablation,TUNA): 是 一 种 简 单 安 全 的 治 疗 方 法 适 用 于 不 能 接 受 外 科 手 术 的 高 危 患 者, 对 一 般 患 者 不 推 荐 作 为 一 线 治 疗 方 法 术 后 下 尿 路 症 状 改 善 约 50%~60%, 最 大 尿 流 率 平 均 增 加 约 40%~70%,3 年 需 要 接 受 TURP 约 20% 远 期 疗 效 有 待 进 一 步 观 察 3 前 列 腺 支 架 (Stents) 是 通 过 内 镜 放 置 在 前 列 腺 部 尿 道 的 金 属 ( 或 聚 亚 氨 脂 ) 装 置 可 以 缓 解 BPH 所 致 下 尿 路 症 状 仅 适 用 于 伴 反 复 尿 潴 留 又 不 能 接 受 外 科 手 术 的 高 危 患 者, 作 为 导 尿 的 一 种 替 代 治 疗 方 法 常 见 并 发 症 有 支 架 移 位 钙 化, 支 架 闭 塞 感 染 慢 性 疼 痛 等 经 尿 道 前 列

63 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 腺 气 囊 扩 张 尚 有 一 定 的 应 用 范 围 目 前 尚 无 明 确 证 据 支 持 高 能 聚 焦 超 声 前 列 腺 酒 精 注 射 的 化 学 消 融 治 疗 作 为 BPH 治 疗 的 有 效 选 择 5.4 BPH 患 者 尿 潴 留 的 处 理 1. 急 性 尿 潴 留 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 时, 应 及 时 引 流 尿 液 首 选 置 入 导 尿 管, 置 入 失 败 者 可 行 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 一 般 留 置 导 尿 管 3~7 日, 如 同 时 服 用 α- 受 体 阻 滞 剂, 可 提 高 拔 管 成 功 率 拔 管 成 功 者, 可 继 续 接 受 BPH 药 物 治 疗 拔 管 后 再 次 发 生 尿 潴 留 者, 应 择 期 进 行 外 科 治 疗 2. 慢 性 尿 潴 留 BPH 长 期 膀 胱 出 口 梗 阻 慢 性 尿 潴 留 可 导 致 输 尿 管 扩 张 肾 积 水 及 肾 功 能 损 害 如 肾 功 能 正 常, 可 行 手 术 治 疗 ; 如 出 现 肾 功 能 不 全, 应 先 行 引 流 膀 胱 尿 液, 待 肾 功 能 恢 复 到 正 常 或 接 近 正 常, 病 情 平 稳, 全 身 状 况 明 显 改 善 后 再 择 期 手 术 6 BPH 的 随 访 针 对 BPH 的 各 种 治 疗 都 应 该 进 行 随 访 随 访 的 目 的 是 评 估 疗 效 尽 早 发 现 与 治 疗 相 关 的 副 作 用 或 并 发 症 并 提 出 解 决 方 案 根 据 接 受 治 疗 方 式 的 不 同, 随 访 内 容 也 不 同 6.1 观 察 等 待 观 察 等 待 不 是 被 动 的 单 纯 等 待 应 该 告 知 患 者 需 要 定 期 的 随 访 在 患 者 症 状 没 有 加 剧, 没 有 发 展 到 具 有 外 科 手 术 指 征 的 状 况 下, 随 访 计 划 可 以 是 第 一 次 在 开 始 治 疗 后 6 个 月, 之 后 每 年 一 次 如 果 发 生 上 述 症 状 加 重 或 出 现 手 术 指 征, 就 需 及 时 改 变 治 疗 方 案 随 访 内 容 如 下 : 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS): 推 荐 尿 流 率 检 查 和 残 余 尿 测 定 : 推 荐 直 肠 指 诊 ( 每 年 一 次 ): 可 选 择 305 血 清 PSA 测 定 ( 每 年 一 次 ): 可 选 择 6.2 药 物 治 疗 在 患 者 症 状 没 有 加 剧, 没 有 发 展 到 具 有 外 科 绝 对 手 术 指 征 的 状 况 下, 随 访 计 划 可 以 是 服 药 后 6 个 月 进 行 第 一 次 随 访, 之 后 每 年 一 次 随 访 内 容 如 下 : 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS): 推 荐 尿 流 率 检 查 和 残 余 尿 测 定 : 推 荐 直 肠 指 诊 ( 每 年 一 次 ): 可 选 择 血 清 PSA 测 定 ( 每 年 一 次 ): 可 选 择 α- 受 体 阻 滞 剂 : 对 这 类 患 者 开 始 服 药 后 1 个 月 内 应 该 关 注 药 物 副 作 用 如 果 患 者 有 症 状 改 善 同 时 能 够 耐 受 药 物 副 作 用, 就 可 以 继 续 该 药 物 治 疗 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 : 对 这 类 患 者 的 随 访 应 该 特 别 关 注 血 清 PSA 的 变 化 并 了 解 药 物 对 性 功 能 的 影 响 6.3 外 科 治 疗 在 接 受 各 类 外 科 治 疗 后, 应 该 安 排 患 者 在 手 术 后 1 个 月 时 进 行 第 一 次 随 访 第 一 次 随 访 的 内 容 主 要 是 了 解 患 者 术 后 总 体 恢 复 状 况, 术 后 早 期 可 能 出 现 的 相 关 症 状 并 告 知 患 者 病 理 检 查 结 果 术 后 3 个 月 时 就 基 本 可 以 评 价 治 疗 效 果 术 后 随 访 期 限 建 议 为 1 年 包 括 经 尿 道 微 波 热 疗 在 内 的 其 他 治 疗 由 于 治 疗 方 式 的 不 同, 其 疗 效 和 并 发 症 可 能 不 同, 建 议 长 期 随 访 随 访 计 划 为 接 受 治 疗 后 第 6 周 和 第 3 个 月, 之 后 每 6 个 月 一 次 随 访 内 容 如 下 : 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS): 推 荐 尿 流 率 检 查 和 残 余 尿 测 定 : 推 荐 尿 液 细 菌 培 养 : 可 选 择

64 306. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 前 列 腺 炎 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 引 言 前 列 腺 炎 是 成 年 男 性 的 常 见 病 之 一 虽 然 它 不 是 一 种 直 接 威 胁 生 命 的 疾 病, 但 严 重 影 响 患 者 的 生 活 质 量 同 时, 其 庞 大 的 患 者 人 群 和 高 昂 的 医 疗 费 用 给 公 共 卫 生 事 业 造 成 了 巨 大 的 经 济 负 担 由 于 目 前 对 前 列 腺 炎 的 发 病 机 制 病 理 生 理 学 改 变 还 不 十 分 清 楚, 许 多 医 师 在 临 床 诊 治 前 列 腺 炎 过 程 中 感 到 棘 手 对 前 列 腺 炎 的 认 识 病 情 轻 重 的 判 断 治 疗 方 法 的 选 择 以 及 疗 效 评 价 等 诸 多 方 面 有 必 要 进 行 规 范 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 聘 请 有 关 专 家, 以 国 内 外 循 证 医 学 资 料 为 依 据, 参 考 Campbell's Urology 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 及 国 外 相 关 指 南, 结 合 国 内 临 床 实 际 情 况, 进 行 反 复 研 讨, 完 成 了 我 国 前 列 腺 炎 诊 断 治 疗 指 南 2007 版 经 过 两 年 的 推 广 和 应 用, 参 考 各 地 同 行 的 意 见 和 建 议, 并 补 充 新 的 循 证 医 学 资 料, 修 订 为 前 列 腺 炎 诊 断 治 疗 指 南 2009 版 1 概 述 1.1 概 念 与 分 类 急 性 前 列 腺 炎 是 一 种 定 位 于 前 列 腺 的 急 性 感 染 性 疾 病, 有 明 显 的 下 尿 路 感 染 症 状 及 畏 寒 发 热 和 肌 痛 等 全 身 症 状, 尿 液 前 列 腺 液 中 白 细 胞 数 量 升 高 甚 至 出 现 脓 细 胞 慢 性 前 列 腺 炎 是 指 在 病 原 体 或 ( 和 ) 某 些 非 感 染 因 素 作 用 下, 患 者 出 现 以 骨 盆 区 域 疼 痛 或 不 适 排 尿 异 常 等 症 状 为 特 征 的 一 组 疾 病 慢 性 前 列 腺 炎 的 发 病 机 制 病 理 生 理 学 改 变 还 不 十 分 清 楚 目 前 认 为, 慢 性 前 列 腺 炎 是 由 具 有 各 自 独 特 病 因 临 床 特 点 和 结 局 的 一 组 疾 病 组 成 的 临 床 综 合 征 1. 传 统 的 分 类 方 法 Meares-Stamey 的 四 杯 法 对 前 列 腺 炎 进 行 分 类 是 第 一 个 规 范 的 前 列 腺 炎 分 类 方 法, 通 过 比 较 初 始 尿 液 (voided bladder one,vb1) 中 段 尿 液 (voided bladder two,vb2) 前 列 腺 按 摩 液 (expressed prostatic secretion,eps) 前 列 腺 按 摩 后 尿 液 (voided bladder three,vb3) 四 杯 法 标 本 中 白 细 胞 数 量 和 细 菌 培 养 结 果 将 前 列 腺 炎 划 分 为 : 急 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 (acute bacterial prostatitis,abp) 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 (chronic bacterial prostatitis,cbp) 慢 性 非 细 菌 性 前 列 腺 炎 (chronic nonbacterial prostatitis,cnp) 前 列 腺 痛 (prostatodynia,pd) 该 分 类 体 现 了 过 去 以 感 染 为 前 列 腺 炎 主 要 病 因 的 认 识 2. 新 的 分 类 方 法 1995 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (National Institutes of Health,NIH) 根 据 当 时 对 前 列 腺 炎 的 基 础 和 临 床 研 究 情 况, 制 定 了 一 种 新 的 分 类 方 法 : Ⅰ 型 : 相 当 于 传 统 分 类 方 法 中 的 ABP 起 病 急, 可 表 现 为 突 发 的 发 热 性 疾 病, 伴 有 持 续 和 明 显 的 下 尿 路 感 染 症 状, 尿 液 中 白 细 胞 数 量 升 高, 血 液 或 ( 和 ) 尿 液 中 的 细 菌 培 养 阳 性 Ⅱ 型 : 相 当 于 传 统 分 类 方 法 中 的 CBP, 约 占 慢 性 前 列 腺 炎 的 5%~8% 有 反 复 发 作 的 下 尿 路 感 染 症 状, 持 续 时 间 超 过 3 个 月,EPS/ 精 液 /VB3 中 白 细 胞 数 量 升 高, 细 菌 培 养 结 果 阳 性 Ⅲ 型 : 慢 性 前 列 腺 炎 / 慢 性 骨 盆 疼 痛 综 合 征 (chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,cp/ CPPS), 相 当 于 传 统 分 类 方 法 中 的 CNP 和 PD, 是 前 列 腺 炎 中 最 常 见 的 类 型, 约 占 慢 性 前 列 腺 炎 的 90% 以 上 主 要 表 现 为 长 期 反 复 的 骨 盆 区 域 疼 痛 或 不 适, 持 续 时 间 超 过 3 个 月, 可 伴 有 不 同 程 度 的 排 尿 症 状 和 性 功 能 障 碍, 严 重 影 响 患 者 的 生 活 质 量 ; EPS/ 精 液 /VB3 细 菌 培 养 结 果 阴 性 根 据 EPS/ 精 液 /VB3 常 规 显 微 镜 检 结 果, 该 型 又 可 再 分 为 ⅢA( 炎 症 性 CPPS) 和 ⅢB( 非 炎 症 性 CPPS)2 种 亚 型 :ⅢA 型 患 者 的 EPS/ 精 液 /VB3 中 白 细 胞 数 量 升 高 ;ⅢB 型 患 者 的 EPS/ 精 液 /VB3 中 白 细 胞 在 正 常 范 围 ⅢA 和 ⅢB2 种 亚 型 各 占 50% 左 右 Ⅳ 型 : 无 症 状 性 前 列 腺 炎 ( a s y m p t o m a t i c inflammatory prostatitis,aip) 无 主 观 症 状, 仅 在 有 关 前 列 腺 方 面 的 检 查 (EPS 精 液 前 列 腺 组 织 活 检 及 前 列 腺 切 除 标 本 的 病 理 检 查 等 ) 时 发 现 炎 症 证 据 以 上 分 类 方 法 除 增 加 了 无 症 状 性 前 列 腺 炎 外, 还 将 传 统 分 类 方 法 中 的 CNP 和 PD 合 并 为 一 类, 体 现 了 将 慢 性 前 列 腺 炎 (Ⅲ 型 ) 作 为 临 床 综 合 征 的 新 认 识 此 外, 将 Ⅲ 型 分 为 炎 症 性 (ⅢA) 和 非 炎 症 性 (ⅢB) 两 个 亚 类, 由 于 分 类 依 据 从 EPS 扩 大 到 EPS/ 精 液 /VB3 的 白 细 胞 数 量 多 寡, 使 这 2 个 亚 类 并 不 与 CNP 和 PD 分 别 对 等 对 慢 性 前 列 腺 炎 认 识 的 转 变 及 随 之 产 生 的 新 分 类 使 其 治 疗 策 略 转 向 以 改 善 症 状 为 主, 且 对 不 同 亚 类 更 有 针 对 性 根 据 国 际 前 列 腺 炎 合 作 网 络 (International Prostatitis Collaborative Network,IPCN) 对 该 分 类 方 法 进 行 了 3 年 的 临 床 应 用 后, 认 为 该 分 类 方 法 较 传 统 的 分 类 方 法 有 很 大 的 进 步, 在 临 床 应 用 中 有 一 定 的 指 导 意 义, 但 仍 存 在 不 足, 有 待 进 一 步 完 善 1.2 流 行 病 学 前 列 腺 炎 是 成 年 男 性 的 常 见 疾 病 有 资 料 显 示 约 有 50% 的 男 性 在 一 生 中 的 某 个 时 期 会 受 到 前 列 腺 炎 的 影 响 部 分 前 列 腺 炎 可 能 严 重 地 影 响 患 者 的 生

65 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 活 质 量, 并 对 公 共 卫 生 事 业 造 成 巨 大 的 经 济 负 担 1. 发 病 情 况 前 列 腺 炎 患 者 占 泌 尿 外 科 门 诊 患 者 的 8%~25% (1) 一 般 人 群 中 的 患 病 率 : 由 于 应 用 不 同 的 流 行 病 学 调 查 方 法 以 及 所 选 择 调 查 人 群 结 构 的 不 同, 造 成 不 同 文 献 中 报 道 的 前 列 腺 炎 患 病 率 有 较 大 差 异 在 美 洲,20~79 岁 男 性 前 列 腺 炎 患 病 率 为 2.2%~16.0%, 在 欧 洲,20~59 岁 男 性 前 列 腺 炎 患 病 率 为 14.2%, 在 亚 洲 不 同 国 家 和 地 区,20~79 岁 的 男 性 中 前 列 腺 炎 患 病 率 为 2.7%~8.7% (2) 组 织 学 炎 症 的 检 出 率 : 近 年 来 研 究 发 现 良 性 前 列 腺 增 生 的 穿 刺 或 手 术 标 本 中 组 织 学 炎 症 的 检 出 率 达 49.5%~ 100% (3) 尸 检 中 的 患 病 率 : 根 据 尸 检 报 告, 前 列 腺 炎 的 患 病 率 为 24.3%~44.0% 2. 前 列 腺 炎 发 病 的 影 响 因 素 前 列 腺 炎 可 以 影 响 各 个 年 龄 段 的 成 年 男 性 50 岁 以 下 的 成 年 男 性 患 病 率 较 高 此 外, 前 列 腺 炎 发 病 也 可 能 与 季 节 饮 食 性 活 动 泌 尿 生 殖 道 炎 症 良 性 前 列 腺 增 生 或 下 尿 路 综 合 征 职 业 社 会 经 济 状 况 以 及 精 神 心 理 因 素 等 有 关 2 病 因 和 发 病 机 制 2.1 Ⅰ 型 前 列 腺 炎 病 原 体 感 染 为 主 要 致 病 因 素 由 于 机 体 抵 抗 力 低 下, 毒 力 较 强 的 细 菌 或 其 他 病 原 体 感 染 前 列 腺 并 迅 速 大 量 生 长 繁 殖 而 引 起, 多 为 血 行 感 染 经 尿 道 逆 行 感 染 病 原 体 主 要 为 大 肠 埃 希 菌, 其 次 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 克 雷 白 菌 变 形 杆 菌 假 单 胞 菌 属 等, 绝 大 多 数 为 单 一 病 原 菌 感 染 2.2 Ⅱ 型 前 列 腺 炎 致 病 因 素 亦 主 要 为 病 原 体 感 染, 但 机 体 抵 抗 力 较 强 或 / 和 病 原 体 毒 力 较 弱, 以 逆 行 感 染 为 主, 病 原 体 主 要 为 葡 萄 球 菌 属, 其 次 为 大 肠 埃 希 菌 棒 状 杆 菌 属 及 肠 球 菌 属 等 前 列 腺 结 石 和 尿 液 反 流 可 能 是 病 原 体 持 续 存 在 和 感 染 复 发 的 重 要 原 因 2.3 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 发 病 机 制 未 明, 病 因 学 十 分 复 杂, 存 在 广 泛 争 议 : 可 能 是 多 种 病 因 同 时 起 作 用, 其 中 一 种 或 几 种 起 关 键 作 用 ; 或 者 是 许 多 难 以 鉴 别 的 不 同 疾 病, 但 具 有 相 同 或 相 似 的 临 床 表 现 ; 甚 至 这 些 疾 病 已 经 治 愈, 而 它 所 造 成 的 损 害 与 病 理 改 变 仍 然 持 续 独 立 起 作 用 多 数 学 者 认 为 其 主 要 病 因 可 能 是 病 原 体 感 染 炎 症 和 异 常 的 盆 底 神 经 肌 肉 活 动 等 共 同 作 用 结 果 1. 病 原 体 感 染 本 型 患 者 虽 然 常 规 细 菌 检 查 未 能 分 离 出 病 原 体, 但 可 能 仍 然 与 某 些 特 殊 病 原 体 : 如 厌 氧 菌 L 型 变 形 菌 纳 米 细 菌 (nanobacteria) 或 沙 眼 衣 原 体 支 原 体 等 感 染 有 关 有 研 究 表 明 本 型 患 者 局 部 原 核 生 物 DNA 检 出 率 可 高 达 77%; 临 床 某 些 以 慢 性 炎 症 为 主 反 复 发 作 或 加 重 的 无 菌 性 前 列 腺 炎, 可 能 与 这 些 病 原 体 有 关 其 他 病 原 体 如 寄 生 虫 真 菌 病 毒 滴 虫 结 核 分 枝 杆 菌 等 也 可 能 是 该 型 的 重 要 致 病 因 素, 但 缺 乏 可 靠 证 据, 至 今 尚 无 统 一 意 见 2. 排 尿 功 能 障 碍 某 些 因 素 引 起 尿 道 括 约 肌 过 度 收 缩, 导 致 膀 胱 出 口 梗 阻 与 残 余 尿 形 成, 造 成 307 尿 液 反 流 入 前 列 腺, 不 仅 可 将 病 原 体 带 入 前 列 腺, 也 可 直 接 刺 激 前 列 腺, 诱 发 无 菌 的 化 学 性 前 列 腺 炎, 引 起 排 尿 异 常 和 骨 盆 区 域 疼 痛 等 许 多 前 列 腺 炎 患 者 存 在 多 种 尿 动 力 学 改 变, 如 : 尿 流 率 降 低 功 能 性 尿 路 梗 阻 逼 尿 肌 - 尿 道 括 约 肌 协 同 失 调 等 这 些 功 能 异 常 也 许 只 是 一 种 临 床 现 象, 其 本 质 可 能 与 潜 在 的 各 种 致 病 因 素 有 关 3. 精 神 心 理 因 素 研 究 表 明 : 经 久 不 愈 的 前 列 腺 炎 患 者 中 一 半 以 上 存 在 明 显 的 精 神 心 理 因 素 和 人 格 特 征 改 变 如 : 焦 虑 压 抑 疑 病 症 癔 病, 甚 至 自 杀 倾 向 这 些 精 神 心 理 因 素 的 变 化 可 引 起 植 物 神 经 功 能 紊 乱, 造 成 后 尿 道 神 经 肌 肉 功 能 失 调, 导 致 骨 盆 区 域 疼 痛 及 排 尿 功 能 失 调 ; 或 引 起 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 功 能 变 化 而 影 响 性 功 能, 进 一 步 加 重 症 状, 消 除 精 神 紧 张 可 使 症 状 缓 解 或 痊 愈 但 目 前 还 不 清 楚 精 神 心 理 改 变 是 其 直 接 原 因, 还 是 继 发 表 现 4. 神 经 内 分 泌 因 素 前 列 腺 痛 患 者 往 往 容 易 发 生 心 率 和 血 压 的 波 动, 表 明 可 能 与 自 主 神 经 反 应 有 关 其 疼 痛 具 有 内 脏 器 官 疼 痛 的 特 点, 前 列 腺 尿 道 的 局 部 病 理 刺 激, 通 过 前 列 腺 的 传 入 神 经 触 发 脊 髓 反 射, 激 活 腰 骶 髓 的 星 形 胶 质 细 胞, 神 经 冲 动 通 过 生 殖 股 神 经 和 髂 腹 股 沟 神 经 传 出 冲 动, 交 感 神 经 末 梢 释 放 去 甲 肾 上 腺 素 前 列 腺 素 降 钙 素 基 因 相 关 肽 P 物 质 等, 引 起 膀 胱 尿 道 功 能 紊 乱, 并 导 致 会 阴 盆 底 肌 肉 异 常 活 动, 在 前 列 腺 以 外 的 相 应 区 域 出 现 牵 涉 痛 5. 免 疫 反 应 异 常 有 学 者 认 为 前 列 腺 炎 可 能 是 一 种 过 敏 性 炎 症 反 应 或 自 身 免 疫 性 疾 病 前 列 腺 产 生 的 某 些 精 浆 蛋 白 抗 原 如 PSA 等 可 以 作 为 自 身 抗 原 性 物 质 ; 病 原 体 的 残 余 碎 片 或 坏 死 组 织 也 可 作 为 抗 原, 刺 激 机 体 产 生 抗 体, 在 前 列 腺 局 部 发 生 免 疫 反 应, 造 成 抗 原 抗 体 复 合 物 沉 积, 导 致 一 系 列 的 临 床 表 现 近 年 研 究 发 现 某 些 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 前 列 腺 液 中 细 胞 免 疫 抑 制 因 子 (IAP) 明 显 减 低, 而 免 疫 球 蛋 白 水 平 明 显 增 高, 应 用 免 疫 抑 制 剂 治 疗 有 效, 说 明 前 列 腺 局 部 免 疫 因 素 异 常 增 强 和 细 胞 因 子 基 因 表 达 水 平 的 复 杂 变 化, 可 能 参 与 了 前 列 腺 炎 的 发 病 过 程 6. 氧 化 应 激 学 说 正 常 情 况 下, 机 体 氧 自 由 基 的 产 生 利 用 清 除 处 于 动 态 平 衡 状 态 前 列 腺 炎 患 者 氧 自 由 基 的 产 生 过 多 或 / 和 自 由 基 的 清 除 体 系 作 用 相 对 降 低, 从 而 使 机 体 抗 氧 化 应 激 作 用 的 反 应 能 力 降 低 氧 化 应 激 作 用 产 物 或 / 和 副 产 物 增 加, 也 可 能 为 发 病 机 制 之 一 7. 盆 腔 相 关 疾 病 因 素 部 分 前 列 腺 炎 患 者 常 伴 有 前 列 腺 外 周 带 静 脉 丛 扩 张 痔 精 索 静 脉 曲 张 等, 提 示 部 分 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 的 症 状 可 能 与 盆 腔 静 脉 充 血, 血 液 於 滞 相 关, 这 也 可 能 是 造 成 久 治 不 愈 的 原 因 之 一 某 些 临 床 诊 断 为 慢 性 前 列 腺 炎 的 患 者, 其 病 因 还 可 能 是 间 质 性 膀 胱 炎 所 致 2.4 Ⅳ 型 前 列 腺 炎 因 无 临 床 症 状, 常 因 其 他 相 关 疾 病 检 查 时 被 发 现, 所 以 缺 乏 发 病 机 制 的 相 关 研 究 资 料, 可 能 与 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 的 部 分 病 因 与 发 病 机 制 相 同

66 前 列 腺 炎 的 诱 发 因 素 前 列 腺 炎 发 病 的 重 要 诱 因 包 括 : 吸 烟 饮 酒 嗜 辛 辣 食 品 不 适 当 性 活 动 久 坐 引 起 前 列 腺 长 期 充 血 和 盆 底 肌 肉 长 期 慢 性 挤 压 受 凉 疲 劳 等 导 致 机 体 抵 抗 力 下 降 或 特 异 体 质 等 3 诊 断 3.1 诊 断 原 则 推 荐 按 照 NIH 分 型 诊 断 前 列 腺 炎 Ⅰ 型 : 诊 断 主 要 依 靠 病 史 体 格 检 查 和 血 尿 的 细 菌 培 养 结 果 对 患 者 进 行 直 肠 指 检 是 必 须 的, 但 禁 忌 进 行 前 列 腺 按 摩 在 应 用 抗 生 素 治 疗 前, 应 进 行 中 段 尿 培 养 或 血 培 养 经 36 小 时 规 范 处 理, 患 者 病 情 未 改 善 时, 建 议 进 行 经 直 肠 B 超 等 检 查, 全 面 评 估 下 尿 路 病 变, 明 确 有 无 前 列 腺 脓 肿 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 ( 慢 性 前 列 腺 炎 ): 须 详 细 询 问 病 史 全 面 体 格 检 查 ( 包 括 直 肠 指 检 ) 尿 液 和 前 列 腺 按 摩 液 常 规 检 查 推 荐 应 用 NIH 慢 性 前 列 腺 炎 症 状 指 数 (NIH chronic prostatitis symptom index,nih- CPSI, 见 附 录 一 ) 进 行 症 状 评 分 推 荐 两 杯 法 或 四 杯 法 进 行 病 原 体 定 位 试 验 ( 见 附 录 四 ) 为 明 确 诊 断 及 鉴 别 诊 断, 可 选 择 的 检 查 有 : 精 液 分 析 或 细 菌 培 养 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (prostatespecific antigen,psa) 尿 细 胞 学 经 腹 或 经 直 肠 B 超 ( 包 括 残 余 尿 测 定 ) 尿 流 率 尿 动 力 学 CT MRI 尿 道 膀 胱 镜 检 查 和 前 列 腺 穿 刺 活 检 等 ( 表 1) Ⅳ 型 : 无 症 状, 在 前 列 腺 按 摩 液 (EPS) 精 液 前 列 腺 按 摩 后 尿 液 前 列 腺 组 织 活 检 及 前 列 腺 切 除 标 本 的 病 理 检 查 时 被 发 现 表 1 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 诊 断 建 议 必 需 项 目 病 史 体 格 检 查 ( 包 括 直 肠 指 诊 ) 尿 常 规 检 查 前 列 腺 按 摩 液 常 规 检 查 推 荐 项 目 NIH-CPSI 下 尿 路 病 原 体 定 位 检 查 : 四 杯 法 或 两 杯 法 可 选 择 项 目 实 验 室 检 查 精 液 常 规 及 病 原 体 培 养 尿 细 胞 学 PSA 器 械 检 查 尿 流 率 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 ( 包 括 压 力 - 流 率 测 定 或 影 像 尿 动 力 学 ) 尿 道 膀 胱 镜 影 像 学 检 查 经 腹 或 经 直 肠 B 超 ( 包 括 残 余 尿 测 定 ) CT MRI 前 列 腺 穿 刺 活 检. 泌 尿 外 科 分 册 3.2 诊 断 方 法 前 列 腺 炎 具 体 诊 断 方 法 包 括 : 1. 临 床 症 状 诊 断 前 列 腺 炎 时, 应 详 细 询 问 病 史, 了 解 发 病 原 因 或 诱 因 ; 询 问 疼 痛 性 质 特 点 部 位 程 度 和 排 尿 异 常 等 症 状 ; 了 解 治 疗 经 过 和 复 发 情 况 ; 评 价 疾 病 对 生 活 质 量 的 影 响 ; 了 解 既 往 史 个 人 史 和 性 生 活 情 况 Ⅰ 型 : 常 突 然 发 病, 表 现 为 寒 战 发 热 疲 乏 无 力 等 全 身 症 状, 伴 有 会 阴 部 和 耻 骨 上 疼 痛, 尿 路 刺 激 症 状 和 排 尿 困 难, 甚 至 急 性 尿 潴 留 Ⅱ 和 Ⅲ 型 : 临 床 症 状 类 似, 多 有 疼 痛 和 排 尿 异 常 等 Ⅱ 型 可 表 现 为 反 复 发 作 的 下 尿 路 感 染 Ⅲ 型 主 要 表 现 为 骨 盆 区 域 疼 痛, 可 见 于 会 阴 阴 茎 肛 周 部 尿 道 耻 骨 部 或 腰 骶 部 等 部 位 排 尿 异 常 可 表 现 为 尿 急 尿 频 尿 痛 和 夜 尿 增 多 等 由 于 慢 性 疼 痛 久 治 不 愈, 患 者 生 活 质 量 下 降, 并 可 能 有 性 功 能 障 碍 焦 虑 抑 郁 失 眠 记 忆 力 下 降 等 Ⅳ 型 : 无 临 床 症 状 慢 性 前 列 腺 炎 症 状 评 分 由 于 诊 断 慢 性 前 列 腺 炎 的 客 观 指 标 相 对 缺 乏 并 存 在 诸 多 争 议, 因 此, 推 荐 应 用 NIH-CPSI 进 行 症 状 评 估 NIH-CPSI 主 要 包 括 3 部 分 内 容, 有 9 个 问 题 (0~43 分 ) 第 一 部 分 评 估 疼 痛 部 位 频 率 和 严 重 程 度, 由 问 题 1~4 组 成 (0~ 21 分 ); 第 二 部 分 为 排 尿 症 状, 评 估 排 尿 不 尽 感 和 尿 频 的 严 重 程 度, 由 问 题 5~6 组 成 (0~10 分 ); 第 三 部 分 评 估 对 生 活 质 量 的 影 响, 由 问 题 7~9 组 成 (0~12 分 ) 目 前 已 被 翻 译 成 多 种 语 言, 广 泛 应 用 于 慢 性 前 列 腺 炎 的 症 状 和 疗 效 评 估 2. 体 格 检 查 诊 断 前 列 腺 炎, 应 进 行 全 面 体 格 检 查, 重 点 是 泌 尿 生 殖 系 统 检 查 患 者 下 腹 部 腰 骶 部 会 阴 部 阴 茎 尿 道 外 口 睾 丸 附 睾 和 精 索 等 有 无 异 常, 有 助 于 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊 断 直 肠 指 检 对 前 列 腺 炎 的 诊 断 非 常 重 要, 且 有 助 于 鉴 别 会 阴 直 肠 神 经 病 变 或 前 列 腺 其 他 疾 病, 同 时 通 过 前 列 腺 按 摩 获 得 EPS Ⅰ 型 : 体 检 时 可 发 现 耻 骨 上 压 痛 不 适 感, 有 尿 潴 留 者 可 触 及 耻 骨 上 膨 隆 的 膀 胱 直 肠 指 检 可 发 现 前 列 腺 肿 大 触 痛 局 部 温 度 升 高 和 外 形 不 规 则 等 禁 忌 进 行 前 列 腺 按 摩 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 : 直 肠 指 检 可 了 解 前 列 腺 大 小 质 地 有 无 结 节 有 无 压 痛 及 其 范 围 与 程 度, 盆 底 肌 肉 的 紧 张 度 盆 壁 有 无 压 痛, 按 摩 前 列 腺 获 得 EPS 直 肠 指 检 前, 建 议 留 取 尿 液 进 行 常 规 分 析 和 尿 液 细 菌 培 养 3. 实 验 室 检 查 (1)EPS 常 规 检 查 :EPS 常 规 检 查 通 常 采 用 湿 涂 片 法 和 血 细 胞 计 数 板 法 镜 检, 后 者 具 有 更 好 的 精 确 度 正 常 的 EPS 中 白 细 胞 <10 个 /HP, 卵 磷 脂 小 体 均 匀 分 布 于 整 个 视 野,pH 6.3~6.5, 红 细 胞 和 上 皮 细 胞 不 存 在 或 偶 见 当 白 细 胞 >10 个 /HP, 卵 磷 脂 小 体 数 量 减 少, 有 诊 断 意 义 白 细 胞 的 多 少 与 症 状 的 严 重 程 度 不 相 关 胞 质 内 含 有 吞 噬 的 卵 磷 脂 小 体 或 细 胞 碎 片 等 成 分 的 巨 噬 细 胞, 也 是 前 列 腺 炎 的 特 有 表 现 当 前 列 腺 有 细 菌 真 菌 及 滴 虫 等

67 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 病 原 体 感 染 时, 可 在 EPS 中 检 测 出 这 些 病 原 体 此 外, 为 了 明 确 区 分 EPS 中 白 细 胞 等 成 分, 可 对 EPS 采 用 革 兰 染 色 等 方 法 进 行 鉴 别 如 前 列 腺 按 摩 后 收 集 不 到 EPS, 不 宜 多 次 重 复 按 摩, 可 让 患 者 留 取 前 列 腺 按 摩 后 尿 液 进 行 分 析 (2) 尿 常 规 分 析 及 尿 沉 渣 检 查 : 尿 常 规 分 析 及 尿 沉 渣 检 查 是 排 除 尿 路 感 染 诊 断 前 列 腺 炎 的 辅 助 方 法 (3) 细 菌 学 检 查 : 1Ⅰ 型 : 应 进 行 中 段 尿 的 染 色 镜 检 细 菌 培 养 与 药 敏 试 验, 以 及 血 培 养 与 药 敏 试 验 2 慢 性 前 列 腺 炎 (Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 ): 推 荐 两 杯 法 或 四 杯 法 病 原 体 定 位 试 验 A. 四 杯 法 :1968 年,Meares 和 Stamey 提 出 采 用 依 次 收 集 患 者 的 分 段 尿 液 和 EPS 分 别 进 行 分 离 培 养 的 方 法 ( 简 称 四 杯 法 ), 区 分 男 性 尿 道 膀 胱 和 前 列 腺 感 染 ( 表 2) B. 两 杯 法 : 四 杯 法 操 作 复 杂 耗 时 费 用 高, 在 实 际 临 床 工 作 中 通 常 推 荐 两 杯 法 两 杯 法 是 通 过 获 取 前 列 腺 按 摩 前 后 的 尿 液, 进 行 显 微 镜 检 查 和 细 菌 培 养 ( 表 3) (4) 其 他 病 原 体 检 查 :1 沙 眼 衣 原 体 检 测 : 沙 眼 衣 原 体 (Chlamydia trachomatis,ct) 检 测 方 法 有 培 养 法 免 疫 荧 光 法 斑 点 金 免 疫 渗 滤 法 聚 合 酶 链 反 应 (polymerase chain reaction,pcr) 和 连 接 酶 链 反 应 (ligase chain reaction,lcr) 等 培 养 法 仅 检 测 活 的 Ct, 且 因 费 用 时 间 及 技 术 水 平 等 原 因, 不 推 荐 临 床 应 用 目 前 主 要 采 用 灵 敏 度 高 特 异 性 强 的 PCR 和 LCR 技 术 检 测 Ct 的 核 酸 成 分 2 支 原 体 检 测 : 可 能 引 起 前 列 腺 感 染 的 支 原 体 主 要 为 溶 脲 脲 原 体 (Ureaplasma urealyticum,uu) 和 人 型 支 原 体 (mycoplasma hominis,mh) 培 养 法 是 Uu 和 Mh 检 测 的 金 标 准, 结 合 药 敏 试 验 可 为 临 床 诊 断 与 治 疗 提 供 帮 助 ; 免 疫 学 检 测 和 核 酸 扩 增 技 术 等 也 应 用 于 支 原 体 检 测 由 于 沙 眼 衣 原 体 和 支 原 体 也 可 能 存 在 于 男 性 尿 道 中, 建 议 先 取 尿 道 拭 子 检 测, 在 排 除 尿 道 感 染 后, 再 进 行 EPS 检 测, 以 进 一 步 明 确 是 否 为 前 列 腺 感 染 此 外, 对 于 EPS 中 其 他 病 原 体, 如 真 菌 的 检 测 方 法 主 要 为 直 接 涂 片 染 色 镜 检 和 分 离 培 养 ; 病 毒 检 测 通 常 采 用 前 列 腺 组 织 培 养 或 PCR 技 术 (5) 其 他 实 验 室 检 查 : 前 列 腺 炎 患 者 可 能 出 现 精 液 质 量 异 常, 如 白 细 胞 增 多 精 液 不 液 化 血 精 和 精 子 质 量 下 降 等 改 变 在 部 分 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 中 也 会 出 现 表 2 四 杯 法 (Meares-Stamey 试 验 ) 诊 断 前 列 腺 炎 结 果 分 析 类 型 标 本 VB1 VB2 EPS VB3 WBC - +/- + + Ⅱ 型 细 菌 培 养 - +/- + + WBC ⅢA 型 细 菌 培 养 WBC ⅢB 型 细 菌 培 养 PSA 升 高 的 情 况 尿 细 胞 学 检 查 在 与 膀 胱 原 位 癌 等 鉴 别 方 面 具 有 一 定 价 值 4. 器 械 检 查 (1)B 超 : 尽 管 前 列 腺 炎 患 者 B 超 检 查 可 以 发 现 前 列 腺 回 声 不 均, 前 列 腺 结 石 或 钙 化, 前 列 腺 周 围 静 脉 丛 扩 张 等 表 现, 但 目 前 仍 然 缺 乏 B 309 表 3 两 杯 法 诊 断 前 列 腺 炎 结 果 分 析 类 型 标 本 按 摩 前 尿 液 按 摩 后 尿 液 WBC +/- + Ⅱ 型 细 菌 培 养 +/- + WBC - + ⅢA 型 细 菌 培 养 - - WBC - - ⅢB 型 细 菌 培 养 - - 超 诊 断 前 列 腺 炎 的 特 异 性 表 现, 也 无 法 利 用 B 超 对 前 列 腺 炎 进 行 分 型 但 B 超 可 以 较 准 确 地 了 解 前 列 腺 炎 患 者 肾 脏 膀 胱 以 及 残 余 尿 等 情 况, 对 于 除 外 尿 路 器 质 性 病 变 有 一 定 帮 助 经 直 肠 B 超 对 于 鉴 别 前 列 腺 精 囊 和 射 精 管 病 变 以 及 诊 断 和 引 流 前 列 腺 脓 肿 有 价 值 (2) 尿 动 力 学 :1 尿 流 率, 尿 流 率 检 查 可 以 大 致 了 解 患 者 排 尿 状 况, 有 助 于 前 列 腺 炎 与 排 尿 障 碍 相 关 疾 病 进 行 鉴 别 2 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查, 研 究 表 明, 前 列 腺 炎 患 者 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 可 以 发 现 膀 胱 出 口 梗 阻 尿 道 功 能 性 梗 阻 膀 胱 逼 尿 肌 收 缩 力 减 退 或 逼 尿 肌 无 反 射 和 逼 尿 肌 不 稳 定 等 膀 胱 尿 道 功 能 障 碍 在 临 床 怀 疑 有 上 述 排 尿 功 能 障 碍, 或 尿 流 率 及 残 余 尿 有 明 显 异 常 时, 可 选 择 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 以 明 确 诊 断 (3) 膀 胱 尿 道 镜 : 膀 胱 尿 道 镜 为 有 创 性 检 查, 不 推 荐 前 列 腺 炎 患 者 常 规 进 行 此 项 检 查 在 某 些 情 况 下, 如 患 者 有 血 尿, 尿 液 分 析 明 显 异 常, 其 他 检 查 提 示 有 膀 胱 尿 道 病 变 时 可 选 择 膀 胱 尿 道 镜 检 查 以 明 确 诊 断 5.CT 和 MRI 对 鉴 别 精 囊 射 精 管 等 盆 腔 器 官 病 变 有 潜 在 应 用 价 值, 但 对 于 前 列 腺 炎 本 身 的 诊 断 价 值 仍 不 清 楚 3.3 鉴 别 诊 断 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 缺 乏 客 观 的 特 异 性 的 诊 断 依 据, 临 床 诊 断 时 应 与 可 能 导 致 骨 盆 区 域 疼 痛 和 排 尿 异 常 的 疾 病 进 行 鉴 别 诊 断, 以 排 尿 异 常 为 主 的 患 者 应 明 确 有 无 膀 胱 出 口 梗 阻 和 膀 胱 功 能 异 常 需 要 鉴 别 的 疾 病 包 括 : 良 性 前 列 腺 增 生 睾 丸 附 睾 和 精 索 疾 病 膀 胱 过 度 活 动 症 神 经 源 性 膀 胱 间 质 性 膀 胱 炎 腺 性 膀 胱 炎 性 传 播 疾 病 膀 胱 肿 瘤 前 列 腺 癌 肛 门 直 肠 疾 病 腰 椎 疾 病 中 枢 和 外 周 神 经 病 变 等 4 治 疗 4.1 治 疗 原 则 前 列 腺 炎 应 采 取 综 合 治 疗 Ⅰ 型 : 主 要 是 广 谱 抗 生 素 对 症 治 疗 和 支 持 治 疗 伴 尿 潴 留 者 应 用 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 造 瘘 引 流 尿 液, 伴 前 列 腺 脓 肿 者 可 采 取 外 科 引 流 Ⅱ 型 : 治 疗 以 口 服 抗 生 素 为 主, 选 择 敏 感 药 物, 疗 程 为 4~6 周, 其 间 应 对 患 者 进 行 阶 段 性 的 疗 效 评 价 疗 效 不 满 意 者, 可 改 用 其 他 敏 感 抗 生 素 可 选 用 α- 受 体 阻 滞 剂 改 善 排 尿 症 状 和 疼 痛 植 物 制 剂 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药 和 M- 受 体 阻 滞 剂 等 也 能 改 善 相 关 的 症 状 ⅢA 型 : 可 先 口 服 抗 生 素 2~4 周, 然 后 根 据 其 疗 效 反 馈 决 定 是 否 继 续 抗 生 素 治 疗 推 荐 使 用 α-

68 310 受 体 阻 滞 剂 改 善 排 尿 症 状 和 疼 痛, 也 可 选 择 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药 植 物 制 剂 和 M- 受 体 阻 滞 剂 等 ⅢB 型 : 可 选 择 α- 受 体 阻 滞 剂 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药 植 物 制 剂 和 M 受 体 阻 滞 剂 等 治 疗 Ⅳ 型 : 一 般 无 需 治 疗 4.2 治 疗 方 法 Ⅰ 型 Ⅰ 型 前 列 腺 炎 的 抗 生 素 治 疗 是 必 要 而 紧 迫 的 一 旦 得 到 临 床 诊 断 或 血 尿 培 养 结 果 后, 应 立 即 应 用 抗 生 素 开 始 时 可 经 静 脉 应 用 抗 生 素, 如 : 广 谱 青 霉 素 三 代 头 孢 菌 素 氨 基 糖 甙 类 或 氟 喹 诺 酮 等 待 患 者 的 发 热 等 症 状 改 善 后, 改 用 口 服 药 物 ( 如 氟 喹 诺 酮 ), 疗 程 至 少 4 周 症 状 较 轻 的 患 者 也 应 使 用 抗 生 素 2~4 周 急 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 伴 尿 潴 留 者 可 采 用 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 造 瘘 引 流 尿 液, 也 可 采 用 细 管 导 尿, 但 留 置 尿 管 时 间 不 宜 超 过 12 小 时 伴 脓 肿 形 成 者 可 采 取 经 直 肠 超 声 引 导 下 细 针 穿 刺 引 流 经 尿 道 切 开 前 列 腺 脓 肿 引 流 或 经 会 阴 穿 刺 引 流 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 慢 性 前 列 腺 炎 的 临 床 进 展 性 不 明 确, 不 足 以 威 胁 患 者 的 生 命 和 重 要 器 官 功 能, 并 非 所 有 患 者 均 需 治 疗 慢 性 前 列 腺 炎 的 治 疗 目 标 主 要 是 缓 解 疼 痛 改 善 排 尿 症 状 和 提 高 生 活 质 量, 疗 效 评 价 应 以 症 状 改 善 为 主 1. 一 般 治 疗 健 康 教 育 心 理 和 行 为 辅 导 有 积 极 作 用 患 者 应 戒 酒, 忌 辛 辣 刺 激 食 物 ; 避 免 憋 尿 久 坐, 注 意 保 暖, 加 强 体 育 锻 炼 2. 药 物 治 疗 最 常 用 的 三 种 药 物 是 抗 生 素 α- 受 体 阻 滞 剂 和 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药, 其 他 药 物 对 缓 解 症 状 也 有 不 同 程 度 的 疗 效 (1) 抗 生 素 : 目 前, 在 治 疗 前 列 腺 炎 的 临 床 实 践 中, 最 常 用 的 一 线 药 物 是 抗 生 素, 但 是 只 有 约 5% 的 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 有 明 确 的 细 菌 感 染 1Ⅱ 型 : 根 据 细 菌 培 养 结 果 和 药 物 穿 透 前 列 腺 的 能 力 来 选 择 抗 生 素 药 物 穿 透 前 列 腺 的 能 力 取 决 于 其 离 子 化 程 度 脂 溶 性 蛋 白 结 合 率 相 对 分 子 量 及 分 子 结 构 等 可 选 择 的 抗 生 素 有 氟 喹 诺 酮 类 ( 如 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 洛 美 沙 星 和 莫 西 沙 星 等 四 环 素 类 ( 如 米 诺 环 素 等 ) 和 磺 胺 类 ( 如 复 方 新 诺 明 ) 等 药 物 前 列 腺 炎 确 诊 后, 抗 生 素 治 疗 的 疗 程 为 4~6 周, 其 间 应 对 患 者 进 行 阶 段 性 的 疗 效 评 价 疗 效 不 满 意 者, 可 改 用 其 他 敏 感 抗 生 素 不 推 荐 前 列 腺 内 注 射 抗 生 素 的 治 疗 方 法 2ⅢA 型 : 抗 生 素 治 疗 大 多 为 经 验 性 治 疗, 理 论 基 础 是 推 测 某 些 常 规 培 养 阴 性 的 病 原 体 导 致 了 该 型 炎 症 的 发 生 因 此, 推 荐 先 口 服 氟 喹 诺 酮 等 抗 生 素 2~4 周, 然 后 根 据 其 疗 效 反 馈 决 定 是 否 继 续 抗 生 素 治 疗 只 有 当 患 者 的 临 床 症 状 确 有 减 轻 时, 才 建 议 继 续 应 用 抗 生 素 推 荐 的 总 疗 程 为 4~6 周 部 分 此 型 患 者 可 能 存 在 沙 眼 衣 原 体 溶 脲 脲 原 体 或 人 型 支 原 体 等 细 胞 内 病 原 体 感 染, 可 以 口 服 四 环 素 或 大 环 内 酯 类 抗 生 素 治 疗 3ⅢB 型 : 不 推 荐 使 用 抗 生 素 治 疗 (2)α- 受 体 阻 滞 剂 :α- 受 体 阻 滞 剂 能 松 弛 前 列 腺 和 膀 胱. 泌 尿 外 科 分 册 等 部 位 的 平 滑 肌 而 改 善 下 尿 路 症 状 和 疼 痛, 因 而 成 为 治 疗 Ⅱ 型 /Ⅲ 型 前 列 腺 炎 的 基 本 药 物 可 根 据 患 者 的 情 况 选 择 不 同 的 α- 受 体 阻 滞 剂 推 荐 使 用 的 α- 受 体 阻 滞 剂 主 要 有 : 多 沙 唑 嗪 (doxazosin) 萘 哌 地 尔 (naftopidil) 坦 索 罗 辛 (tamsulosin) 和 特 拉 唑 嗪 (terazosin) 等, 对 照 研 究 结 果 显 示 其 对 患 者 的 排 尿 症 状 疼 痛 及 生 活 质 量 指 数 等 有 不 同 程 度 的 改 善 治 疗 中 应 注 意 该 类 药 物 导 致 的 眩 晕 和 体 位 性 低 血 压 等 不 良 反 应 目 前 的 研 究 资 料 荟 萃 分 析 提 示 :α- 受 体 阻 滞 剂 可 能 对 未 治 疗 过 或 新 诊 断 的 前 列 腺 炎 患 者 疗 效 优 于 慢 性 难 治 性 患 者, 较 长 程 (12~24 周 ) 治 疗 效 果 可 能 优 于 较 短 程 治 疗, 低 选 择 性 药 物 的 效 果 可 能 优 于 高 选 择 性 药 物 α- 受 体 阻 滞 剂 的 疗 程 至 少 应 在 12 周 以 上 α- 受 体 阻 滞 剂 可 与 抗 生 素 合 用 治 疗 ⅢA 型 前 列 腺 炎, 合 用 疗 程 应 在 6 周 以 上 (3) 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药 : 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药 是 治 疗 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 相 关 症 状 的 经 验 性 用 药 其 主 要 目 的 是 缓 解 疼 痛 和 不 适 迄 今 只 有 数 项 随 机 安 慰 剂 对 照 研 究 评 价 此 类 药 物 的 疗 效 临 床 对 照 研 究 证 实 塞 来 昔 布 对 改 善 ⅢA 型 前 列 腺 炎 患 者 的 疼 痛 等 症 状 有 效 (4) 植 物 制 剂 : 植 物 制 剂 在 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 中 的 治 疗 作 用 日 益 受 到 重 视, 为 可 选 择 性 的 治 疗 药 物 植 物 制 剂 主 要 指 花 粉 类 制 剂 与 植 物 提 取 物, 其 药 理 作 用 较 为 广 泛, 如 非 特 异 性 抗 炎 抗 水 肿 促 进 膀 胱 逼 尿 肌 收 缩 与 尿 道 平 滑 肌 松 弛 等 作 用 常 用 的 植 物 制 剂 有 : 普 适 泰 沙 巴 棕 及 其 浸 膏 等 由 于 品 种 较 多, 其 用 法 用 量 需 依 据 患 者 具 体 的 病 情 而 定, 通 常 疗 程 以 月 为 单 位 不 良 反 应 较 小 最 近 完 成 的 一 项 多 中 心 对 照 研 究 结 果 显 示, 普 适 泰 与 左 氧 氟 沙 星 合 用 治 疗 Ⅲa 型 前 列 腺 炎 效 果 显 著 优 于 左 氧 氟 沙 星 单 一 治 疗 另 一 项 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 研 究 结 果 显 示, 与 安 慰 剂 比 较, 普 适 泰 长 期 (6 个 月 ) 治 疗 可 以 显 著 减 经 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 患 者 的 疼 痛 和 排 尿 症 状 (5)M- 受 体 阻 滞 剂 : 对 伴 有 膀 胱 过 度 活 动 症 (overactive bladder,oab) 表 现 如 尿 急 尿 频 和 夜 尿 但 无 尿 路 梗 阻 的 前 列 腺 炎 患 者, 可 以 使 用 M- 受 体 阻 滞 剂 ( 如 托 特 罗 定 等 ) 治 疗 (6) 抗 抑 郁 药 及 抗 焦 虑 药 : 对 合 并 抑 郁 焦 虑 的 慢 性 前 列 腺 炎 患 者, 在 治 疗 前 列 腺 炎 的 同 时, 可 选 择 使 用 抗 抑 郁 药 及 抗 焦 虑 药 治 疗 这 些 药 物 既 可 以 改 善 患 者 心 境 障 碍 症 状, 还 可 缓 解 排 尿 异 常 与 疼 痛 等 躯 体 症 状 应 用 时 必 须 注 意 这 些 药 物 的 处 方 规 定 和 药 物 不 良 反 应 可 选 择 的 抗 抑 郁 药 及 抗 焦 虑 药 主 要 有 三 环 类 抗 抑 郁 剂 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 和 苯 二 氮 䓬 类 药 物 (7) 中 医 中 药 : 推 荐 按 照 中 医 药 学 会 或 中 西 医 结 合 学 会 有 关 规 范 进 行 前 列 腺 炎 的 中 医 中 药 治 疗 3. 其 他 治 疗 (1) 前 列 腺 按 摩 : 前 列 腺 按 摩 是 传 统 的 治 疗 方 法 之 一, 研 究 显 示 适 当 的 前 列 腺 按 摩 可 促 进 前 列 腺 管 排 空 并 增 加 局 部 的 药 物 浓 度, 进 而 缓 解 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 的 症 状, 故 推 荐 为 Ⅲ 型 前 列 腺 炎 的 辅 助 疗 法 联 合 其 他 治 疗 可 有 效 缩 短 病 程 Ⅰ 型 前 列 腺 炎 患 者 禁 用 (2) 生 物 反 馈 治 疗 : 研 究 表 明 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 存 在 盆 底 肌 的 协 同 失 调 或 尿 道 外 括

69 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 约 肌 的 紧 张 生 物 反 馈 合 并 电 刺 激 治 疗 可 以 使 盆 底 肌 松 弛, 并 使 之 趋 于 协 调, 同 时 松 弛 外 括 约 肌, 从 而 缓 解 慢 性 前 列 腺 炎 的 会 阴 部 不 适 及 排 尿 症 状 生 物 反 馈 治 疗 要 求 患 者 通 过 生 物 反 馈 治 疗 仪 主 动 参 与 治 疗 该 疗 法 无 创 伤, 为 可 选 择 性 治 疗 方 法 (3) 热 疗 : 主 要 利 用 多 种 物 理 手 段 所 产 生 的 热 力 效 力, 增 加 前 列 腺 组 织 血 液 循 环, 加 速 新 陈 代 谢, 有 利 于 消 炎 和 消 除 组 织 水 肿 缓 解 盆 底 肌 肉 痉 挛 等 有 经 尿 道 经 直 肠 及 会 阴 途 径, 应 用 微 波 射 频 激 光 等 物 理 手 段 进 行 热 疗 的 报 告 短 期 内 虽 有 一 定 的 缓 解 症 状 作 用, 但 尚 缺 乏 长 期 的 随 访 资 料 对 于 未 婚 及 未 生 育 者 不 推 荐 使 用 (4) 前 列 腺 注 射 治 疗 / 经 尿 道 前 列 腺 灌 注 治 疗 : 尚 缺 乏 循 证 医 学 证 据 证 实 其 疗 效 与 安 全 性 (5) 手 术 治 疗 : 经 尿 道 膀 胱 颈 切 开 术 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 等 手 术 对 于 慢 性 前 列 腺 炎 很 难 起 到 治 疗 作 用, 仅 在 合 并 前 列 腺 相 关 疾 病 有 手 术 适 应 证 时 选 择 上 述 手 术 Ⅳ 型 一 般 无 需 治 疗 如 患 者 合 并 血 清 PSA 升 高 或 不 育 症 等, 应 注 意 鉴 别 诊 断 并 进 行 相 应 治 疗 PSA 升 高 者 试 用 抗 生 素 治 疗 有 助 于 前 列 腺 癌 的 鉴 别 诊 断 附 录 一 国 立 卫 生 研 究 院 慢 性 前 列 腺 炎 症 状 指 数 (NIH-CPSI) 疼 痛 或 不 适 1. 在 过 去 1 周, 下 述 部 位 有 过 疼 痛 或 不 适 吗? a. 直 肠 ( 肛 门 ) 和 睾 丸 ( 阴 囊 ) 之 间 即 会 阴 部 是 ( ) 1 否 ( ) 0 b. 睾 丸 是 ( ) 1 否 ( ) 0 c. 阴 茎 的 头 部 ( 与 排 尿 无 相 关 性 ) 是 ( ) 1 否 ( ) 0 d. 腰 部 以 下, 膀 胱 或 耻 骨 区 是 ( ) 1 否 ( ) 0 2. 在 过 去 1 周, 你 是 否 经 历 过 以 下 事 件 a. 排 尿 时 有 尿 道 烧 灼 感 或 疼 痛 是 ( ) 1 否 ( ) 0 b. 在 性 高 潮 后 ( 射 精 ) 或 性 交 期 间 有 疼 痛 或 不 适 是 ( ) 1 否 ( ) 0 3. 在 过 去 1 周 是 否 总 是 感 觉 到 这 些 部 位 疼 痛 或 不 适 ( ) 0 a. 从 不 ( ) 1 b. 少 数 几 次 ( ) 2 c. 有 时 ( ) 3 d. 多 数 时 候 ( ) 4 e. 几 乎 总 是 ( ) 5 f. 总 是 4. 下 列 哪 一 个 数 字 是 可 以 描 述 你 过 去 1 周 发 生 疼 痛 或 不 适 时 的 平 均 程 度 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 表 示 无 疼 痛,2~9 依 次 增 加, 10 表 示 可 以 想 象 到 最 严 重 疼 痛 排 尿 在 过 去 1 周, 排 尿 结 束 后, 是 否 经 常 有 排 尿 不 尽 感 ( ) 0. a. 根 本 没 有 ( ) 1. b. 5 次 中 少 于 1 次 ( ) 2. c. 少 于 一 半 时 间 ( ) 3. d. 大 约 一 半 时 间 ( ) 4. e. 超 过 一 半 时 间 ( ) 5. f. 几 乎 总 是 6. 在 过 去 1 周, 是 否 在 排 尿 后 少 于 2 小 时 内 经 常 感 到 又 要 排 尿 ( ) 0. a. 根 本 没 有 ( ) 1. b. 5 次 中 少 于 1 次 ( ) 2. c. 少 于 一 半 时 间 ( ) 3. d. 大 约 一 半 时 间 ( ) 4. e. 超 过 一 半 时 间 ( ) 5. f. 几 乎 总 是 症 状 的 影 响 7. 在 过 去 的 1 周 里, 你 的 症 状 是 否 总 是 影 响 你 的 日 常 工 作 ( ) 0. a. 没 有 ( ) 1. b. 几 乎 不 ( ) 2. c. 有 时 ( ) 3. d. 许 多 时 候 8. 在 过 去 的 1 周 里, 你 是 否 总 是 想 到 你 的 症 状 ( ) 0. a. 没 有 ( ) 1. b. 几 乎 不 ( ) 2. c. 有 时 ( ) 3. d. 许 多 时 候 生 活 质 量 9. 如 果 在 你 以 后 的 日 常 生 活 中, 过 去 1 周 出 现 的 症 状 总 是 伴 随 着 你, 你 的 感 觉 怎 么 样 ( ) 0. a. 快 乐 ( ) 1. h. 高 兴 ( ) 2. c. 大 多 数 时 候 满 意 ( ) 3. d. 满 意 和 不 满 意 各 占 一 半 ( ) 4. e. 大 多 数 时 候 不 满 意 ( ) 5. f. 不 高 兴 ( ) 6. g. 难 受 积 分 评 定 : 疼 痛 :1a+1b+1c+1d+2a+2b+3+4= 尿 路 症 状 :5+6= 对 生 活 质 量 影 响 :7+8+9= 合 计 : 附 录 二 病 原 体 定 位 试 验 操 作 方 法 1. 四 杯 法 先 洗 净 消 毒 阴 茎 头 和 包 皮, 将 无 菌 试 管 直 接 放 在 尿 道 口 收 集 尿 液 收 集 最 初 排 出 的 10ml 尿 流 (VB1); 继 续 排 尿 100~200ml, 用 无 菌 试 管 收 集 中 段 尿 10ml(VB2); 由 医 生 进 行 前 列 腺 按 摩, 收 集 自 尿 道 口 流 出 的 前 列 腺 按 摩 液 (EPS); 收 集 按 摩 以 后 首 先 排 出 的 10ml 尿 液 (VB3) 将 收 集 的 4 份 标 本 分 别 进 行 显 微 镜 检 查 和 细 菌 培 养 2. 两 杯 法 暴 露 尿 道 外 口, 如 有 包 皮 过 长 应 将 包 皮 上 翻 仔 细 消 毒 尿 道 外 口 嘱 患 者 排 尿 约

70 ~200ml, 用 无 菌 试 管 收 集 中 段 尿 ( 按 摩 前 尿 液 ); 由 医 生 进 行 前 列 腺 按 摩 ; 随 后 再 嘱 患 者 排 尿, 收 集 最 初 10ml 尿 液 ( 按 摩 后 尿 液 ) 将 收 集 的 2 份 标 本 分 别 进 行 显 微 镜 检 查 和 细 菌 培 养 附 录 三 中 英 文 词 汇 对 照 表 ABP(acute bacterial prostatitis) 急 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 AIP(asymptomatic inflammatory prostatitis) 无 症 状 性 前 列 腺 炎 CBP(chronic bacterial prostatitis) 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 CNP(chronic nonbacterial prostatitis) 慢 性 非 细 菌 性 前 列 腺 炎 CPPS(chronic pelvic pain syndromes) 慢 性 骨 盆 疼 痛 综 合 征 Ct(Chlamydia trachomatis) 沙 眼 衣 原 体 EPS(expressed prostatic secretion) 前 列 腺 按 摩 液. 泌 尿 外 科 分 册 IPCN(International Prostatitis Collaborative Network) 国 际 前 列 腺 炎 合 作 网 络 LCR(ligase chain reaction) 连 接 酶 链 反 应 Mh(Mycoplasma hominis) 人 型 支 原 体 NIH(National Institutes of Health) 国 立 卫 生 研 究 院 NIH-CPSI(NIH-chronic prostatitis symptom index) 国 立 卫 生 研 究 院 慢 性 前 列 腺 炎 症 状 指 数 OAB(overactive bladder) 膀 胱 过 度 活 动 症 PCR(polymerase chain reaction) 聚 合 酶 链 反 应 PD(prostatodynia) 前 列 腺 痛 PSA(prostate-specific antigen) 前 列 腺 特 异 性 抗 原 Uu(Ureaplasma urealyticum) 溶 脲 脲 原 体 VB1(voided bladder one) 初 始 尿 液 VB2(voided bladder two) 中 段 尿 液 VB3(voided bladder three) 前 列 腺 按 摩 后 尿 液

71 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 313 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 膀 胱 过 度 活 动 症 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 分 会 膀 胱 过 度 活 动 症 是 指 尿 急 尿 频 和 急 迫 性 尿 失 禁 等 临 床 症 状 构 成 的 征 候 群 过 去 有 关 名 词 较 混 乱, 如 女 性 尿 道 综 合 征 逼 尿 肌 反 射 亢 进 逼 尿 肌 不 稳 定 不 稳 定 膀 胱 等 为 规 范 名 词 定 义 和 诊 疗 技 术, 今 受 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 分 会 指 派, 由 尿 控 学 组 组 织, 在 2007 版 膀 胱 过 度 活 动 症 诊 断 治 疗 指 南 的 基 础 上 进 行 了 修 改 1 定 义 膀 胱 过 度 活 动 症 (Overactive Bladder,OAB) 是 一 种 以 尿 急 症 状 为 特 征 的 征 候 群, 常 伴 有 尿 频 和 夜 尿 症 状, 可 伴 或 不 伴 有 急 迫 性 尿 失 禁 ; 尿 动 力 学 上 可 表 现 为 逼 尿 肌 过 度 活 动 (detrusor instability,or detrusor overactivity), 也 可 为 其 它 形 式 的 尿 道 - 膀 胱 功 能 障 碍 OAB 无 明 确 的 病 因, 不 包 括 由 急 性 尿 路 感 染 或 其 它 形 式 的 膀 胱 尿 道 局 部 病 变 所 致 的 症 状 尿 急 是 指 一 种 突 发 强 烈 的 排 尿 欲 望, 且 很 难 被 主 观 抑 制 而 延 迟 排 尿 急 迫 性 尿 失 禁 是 指 与 尿 急 相 伴 随 或 尿 急 后 立 即 出 现 的 尿 失 禁 现 象 尿 频 为 一 种 主 诉, 指 患 者 主 观 感 觉 排 尿 次 数 过 于 频 繁 通 常 认 为 : 成 人 排 尿 次 数 达 到 达 到 昼 夜 8 次, 夜 间 2 次, 平 均 每 次 尿 量 <200ml 时 考 虑 为 尿 频 夜 尿 指 患 者 2 次 / 夜, 因 尿 意 而 觉 醒 排 尿 的 主 诉 OAB 与 下 尿 路 征 候 群 (lower urinary Tract Symptoms,LUTS) 的 鉴 别 点 在 于 :OAB 仅 包 含 有 储 尿 期 症 状, 而 LUTS 既 包 括 储 尿 期 症 状, 也 包 括 排 尿 期 症 状, 如 排 尿 困 难 等 2 病 因 及 发 病 机 制 OAB 的 病 因 尚 不 十 分 明 确, 目 前 认 为 有 以 下 4 种 :(1) 逼 尿 肌 不 稳 定 : 由 非 神 经 源 性 因 素 所 致, 储 尿 期 逼 尿 肌 异 常 收 缩 引 起 相 应 的 临 床 症 状 (2) 膀 胱 感 觉 过 敏 : 在 较 小 的 膀 胱 容 量 时 即 出 现 排 尿 欲 (3) 尿 道 及 盆 底 肌 功 能 异 常 (4) 其 他 原 因 : 如 精 神 行 为 异 常, 激 素 代 谢 失 调 等 3 诊 断 ( 附 录 一 ) 3.1 筛 选 性 检 查 指 一 般 患 者 都 应 该 完 成 的 检 查 项 目 1. 病 史 (1) 典 型 症 状 : 包 括 排 尿 日 记 评 估, 详 见 附 录 2 (2) 相 关 症 状 : 排 尿 困 难 尿 失 禁 性 功 能 排 便 状 况 等 (3) 相 关 病 史 : 泌 尿 及 男 性 生 殖 系 统 疾 病 及 治 疗 史 ; 月 经 生 育 妇 科 疾 病 及 治 疗 史 ; 神 经 系 统 疾 病 及 治 疗 史 2. 体 检 (1) 一 般 体 格 检 查 (2) 特 殊 体 格 检 查 : 泌 尿 及 男 性 生 殖 系 统 神 经 系 统 女 性 生 殖 系 统 3. 实 验 室 检 查 尿 常 规 4. 泌 尿 外 科 特 殊 检 查 尿 流 率 泌 尿 系 统 超 声 检 查 ( 包 括 剩 余 尿 测 定 ) 3.2 选 择 性 检 查 指 特 殊 患 者, 如 怀 疑 患 者 有 某 种 病 变 存 在, 应 该 选 择 性 完 成 的 检 查 项 目 1. 病 原 学 检 查 疑 有 泌 尿 或 生 殖 系 统 炎 症 者 应 进 行 尿 液 前 列 腺 液 尿 道 及 阴 道 分 泌 物 的 病 原 学 检 查 2. 细 胞 学 检 查 疑 有 尿 路 上 皮 肿 瘤 者 进 行 尿 液 细 胞 学 检 查 3. 尿 路 平 片 静 脉 尿 路 造 影 泌 尿 系 内 腔 镜 CT 或 MRI 检 查 怀 疑 泌 尿 系 其 他 疾 病 者 4. 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 (1) 目 的 : 确 定 有 无 下 尿 路 梗 阻, 评 估 逼 尿 肌 功 能 (2) 指 征 : 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 并 非 常 规 检 查 项 目, 但 在 以 下 情 况 时 应 进 行 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 : 尿 流 率 减 低 或 剩 余 尿 增 多 ; 首 选 治 疗 失 败 或 出 现 尿 潴 留 ; 在 任 何 侵 袭 性 治 疗 前 ; 对 筛 选 检 查 中 发 现 的 下 尿 路 功 能 障 碍 需 进 一 步 评 估 (3) 选 择 项 目 : 膀 胱 压 力 测 定 ; 压 力 - 流 率 测 定 等 5. 其 他 检 查 尿 培 养 血 生 化 血 清 PSA( 男 性 40 岁 以 上 ) 等 4 OAB 诊 治 原 则 4.1 首 选 治 疗 行 为 训 练 1. 膀 胱 训 练 (1) 方 法 一 : 延 迟 排 尿, 逐 渐 使 每 次 排 尿 量 大 于 300ml 1 治 疗 原 理 : 重 新 学 习 和 掌 握 控 制 排 尿 的 技 能 ; 打 断 精 神 因 素 的 恶 性 循 环 ; 降 低 膀 胱 的 敏 感 性 2 禁 忌 证 : 低 顺 应 性 膀 胱, 充 盈 期 末 逼 尿 肌 压 大 于 40cmH 2 O 3 要 求 : 切 实 按 计 划 实 施 治 疗 4 配 合 措 施 : 充 分 的 思 想 工 作 ; 排 尿 日 记 ; 其 他 (2) 方 法 二 : 定 时 排 尿 1 目 的 : 减 少 尿 失 禁 次 数, 提 高 生 活 质 量 2 适 应 证 : 尿 失 禁 严 重, 且 难 以 控 制 者 3 禁 忌 证 : 伴 有 严 重 尿 频 2. 生 物 反 馈 治 疗 3. 盆 底 肌 训 练 4. 其 他 行 为 治 疗 : 催 眠 疗 法 药 物 治 疗 1. 一 线 药 物 : 托 特 罗 定 (Tolterodine) 曲 司 氯 胺 (Trospium) 索 利 那 新 (Solifenacin) (1) 原 理 :1 通 过 拮 抗 M 受 体, 抑 制 逼 尿 肌 收 缩, 改 善 膀 胱 感 觉 功 能 及 抑 制 逼 尿 肌 不 稳 定 收 缩 可 能, 也 是 重 要 的 机

72 314 理 2 对 膀 胱 的 高 选 择 性 作 用 这 一 特 性 是 上 述 药 物 能 作 为 一 线 治 疗 药 物 的 主 要 依 据 从 而 使 此 类 药 物 在 保 证 了 疗 效 的 基 础 上, 最 大 限 度 减 少 副 作 用 (2) 问 题 :1 疗 效 有 待 提 高 其 主 要 原 因 是 OAB 病 因 不 明, 阻 滞 M 受 体 并 不 一 定 改 善 症 状 2 器 官 选 择 性 作 用 还 有 待 研 究, 还 应 进 行 剂 型 的 给 药 途 径 改 进, 以 减 少 副 作 用 2. 其 他 可 选 药 物 :(1) 其 他 M 受 体 拮 抗 剂 : 奥 昔 布 宁 (Oxybutynin) 丙 哌 唯 林 (Propiverine) 普 鲁 苯 辛 等 (2) 镇 静 抗 焦 虑 药 : 丙 咪 嗪 多 滤 平 安 定 等 (3) 钙 通 道 阻 断 剂 : 异 搏 停 心 痛 定 (4) 前 列 腺 素 合 成 抑 制 剂 : 消 炎 痛 3. 其 它 药 物 : 黄 酮 哌 酯 疗 效 不 确 切, 中 草 药 制 剂 尚 缺 乏 可 信 的 试 验 报 告 改 变 首 选 治 疗 的 指 征 1. 无 效 2. 患 者 不 能 坚 持 治 疗 或 要 求 更 换 治 疗 方 法 3. 出 现 或 可 能 出 现 不 可 耐 受 的 副 作 用 4. 治 疗 过 程 中 尿 流 率 明 显 下 降 或 剩 余 尿 量 明 显 增 多 4.2 可 选 治 疗 1.A 型 肉 毒 毒 素 膀 胱 逼 尿 肌 多 点 注 射 对 严 重 的 逼 尿 肌 不 稳 定 具 有 疗 效 2. 膀 胱 灌 注 RTX 透 明 质 酸 酶 辣 椒 辣 素 以 上 物 质 可 参 与 膀 胱 感 觉 传 入, 灌 注 后 降 低 膀 胱 感 觉 传 入, 对 严 重 的 膀 胱 感 觉 过 敏 者 可 试 用 3. 神 经 调 节 骶 神 经 电 调 节 治 疗, 对 部 分 顽 固 的 尿 频 尿 急 及 急 迫 性 尿 失 禁 患 者 有 效 4. 外 科 手 术 (1) 手 术 指 征 : 应 严 格 掌 握, 仅 适 用 于 严 重 低 顺 应 性 膀 胱, 膀 胱 容 量 过 小, 且 危 害 上 尿 路 功 能, 经 其 他 治 疗 无 效 者 (2) 手 术 方 法 : 逼 尿 肌 横 断 术, 自 体 膀 胱 扩 大 术, 肠 道 膀 胱 扩 大 术, 尿 流 改 道 术 5. 针 灸 治 疗 有 资 料 显 示, 足 三 里 三 阴 交 气 海 关 元 穴 针 刺 有 助 缓 解 症 状 合 并 用 药 的 指 导 原 则 : 由 于 OAB 病 因 不 明, 部 分 病 人 治 疗 效 果 不 佳, 在 选 择 治 疗 方 法 时 建 议 :(1) 膀 胱 训 练 虽 可 单 独 施 行, 但 与 药 物 治 疗 合 用 更 易 为 患 者 所 接 受 (2) 在 药 物 治 疗 中, 在 一 线 药 物 的 基 础 上, 根 据 患 者 的 情 况 配 合 使 用 其 它 药 物 : 对 有 明 显 神 经 衰 弱 睡 眠 差 及 夜 间 尿 频 较 重 者 增 加 镇 静 抗 焦 虑 药 物 ; 对 绝 经 后 患 者 可 试 加 用 女 性 激 素 ; 对 合 并 有 轻 度 膀 胱 出 口 梗 阻 者, 可 与 α 受 体 阻 滞 剂 合 用 ; 对 症 状 较 重, 尤 其 合 并 有 显 著 逼 尿 肌 不 稳 定 者 可 配 合 使 用 1~2 种 不 同 治 疗 机 理 的 逼 尿 肌 收 缩 抑 制 剂 ; 用 药 剂 量 可 从 较 小 的 剂 量 开 始, 逐 渐 加 量 直 到 出 现 疗 效 或 副 作 用 ; 用 药 时 间 不 宜 过 短, 一 般 应 持 续 用 药 2 周 后 评 估 疗 效 ( 出 现 副 作 用 者 除 外 ), 直 至 症 状 完 全 控 制 后 逐 渐 减 量 (3)A 型 肉 毒 毒 素 RTX 等 可 选 治 疗 仅 在 症 状 重 其 它 治 疗 效 果 不 佳 时 考 虑 使 用 5 其 他 疾 病 中 有 关 OAB 症 状 的 诊 治 原 则 OAB 是 一 个 独 立 的 征 候 群 但 临 床 上 的 许 多 疾 病 也 可 出 现 OAB 症 状, 如 各 种 原 因 引 起 的 膀 胱 出. 泌 尿 外 科 分 册 口 梗 阻 (BOO) 神 经 源 性 排 尿 功 能 障 碍 各 种 原 因 所 致 的 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 等 在 这 些 疾 病 中,OAB 症 状 可 以 是 继 发 性 的, 也 可 能 是 与 原 发 病 伴 存 的 症 状, 如 良 性 前 列 腺 增 生 症 患 者 的 OAB 症 状 由 于 这 些 疾 病 中 的 OAB 症 状 常 有 其 自 身 的 特 殊 性, 为 此, 本 诊 治 指 南 将 介 绍 几 种 临 床 常 见 疾 病 的 OAB 症 状 的 诊 治 原 则, 以 期 能 为 临 床 在 治 疗 原 发 病 的 同 时 处 理 OAB 症 状, 提 供 帮 助 5. 1 膀 胱 出 口 梗 阻 ( b l a d d e r o u t f l o w obstruction,boo) 患 者 的 OAB 诊 治 原 则 常 见 病 因 : 良 性 前 列 腺 增 生, 女 性 膀 胱 颈 梗 阻 等 1. 筛 选 检 查 症 状 Qmax 残 余 尿 等, 最 大 尿 流 率 <15ml/s, 剩 余 尿 >50ml 时 考 虑 BOO 2. 选 择 性 检 查 充 盈 性 膀 胱 压 力 测 定 及 压 力 - 流 率 测 定, 确 定 有 无 BOO BOO 的 程 度, 以 及 逼 尿 肌 功 能 3. 治 疗 原 则 (1) 针 对 膀 胱 出 口 梗 阻 的 治 疗 (2) 根 据 逼 尿 肌 收 缩 功 能 状 况 制 定 相 应 的 OAB 症 状 治 疗 方 法 : 逼 尿 肌 收 缩 功 能 正 常 或 增 强 者 可 适 当 辅 助 使 用 抗 OAB 的 治 疗 ; 逼 尿 肌 收 缩 功 能 受 损 者 慎 用 抗 OAB 治 疗 (3) 梗 阻 解 除 后 OAB 仍 未 缓 解 者 应 行 进 一 步 检 查, 治 疗 可 按 OAB 处 理 5.2 神 经 源 性 排 尿 功 能 障 碍 患 者 的 OAB 诊 治 原 则 常 见 病 因 : 脑 卒 中 脊 髓 损 伤 和 帕 金 森 病 等 诊 治 原 则 :(1) 积 极 治 疗 原 发 病 (2) 能 自 主 排 尿 并 希 望 维 持 自 主 排 尿 者, 根 据 有 无 下 尿 路 梗 阻, 对 OAB 进 行 相 应 处 理 无 下 尿 路 梗 阻 者 参 照 以 上 OAB 治 疗 原 则 ; 有 梗 阻 者 按 BOO 诊 治 原 则 (3) 对 不 能 自 主 排 尿 者, 按 OAB 治 疗, 以 缓 解 症 状 5. 3 压 力 性 尿 失 禁 ( s t r e s s u r i n a r y incontinence,sui) 患 者 的 OAB 诊 治 原 则 1. 筛 选 检 查 发 现 以 下 情 况 者 应 怀 疑 可 能 同 时 存 在 压 力 性 尿 失 禁 (1) 病 史 和 压 力 诱 发 试 验 提 示 既 有 急 迫 性 尿 失 禁, 又 有 压 力 性 尿 失 禁 表 现 (2) 生 育 前 后 和 绝 经 前 后 控 尿 功 能 出 现 明 显 变 化 (3) 女 性 盆 腔 脏 器 脱 垂 2. 选 择 性 检 查 (1) 体 检 : 膀 胱 颈 抬 举 试 验 和 棉 签 试 验 (2) 尿 动 力 学 检 查 : 膀 胱 测 压, 腹 压 漏 尿 点 压 或 尿 道 压 力 描 记 (3) 排 尿 期 膀 胱 尿 道 造 影 : 膀 胱 颈 和 近 端 尿 道 关 闭 情 况 下 移 或 活 动 情 况 检 查 目 的 在 于 确 定 是 否 合 并 压 力 性 尿 失 禁, 以 及 确 定 压 力 性 和 急 迫 性 尿 失 禁 的 程 度 3. 治 疗 原 则 (1) 以 OAB 为 主 要 症 状 者 首 选 抗 OAB 治 疗 (2)OAB 解 除 后, 压 力 性 尿 失 禁 仍 严 重 者, 采 用 针 对 压 力 性 尿 失 禁 的 相 关 治 疗 5.4 逼 尿 肌 收 缩 力 受 损 患 者 的 OAB 诊 治 原 则 1. 筛 选 检 查 发 现 以 下 情 况 应 高 度 怀 疑 OAB 伴 逼 尿 肌 收 缩 力 受 损 (1) 排 尿 困 难 症 状 (2) 存 在 明 显 影 响 逼 尿 肌 功 能 的 疾 病, 如 糖 尿 病 和 脑 卒 中 等 (3) 有 逼 尿 肌 功 能 可 能 受 损 的 指 征, 如 肛 门 括 约 肌 松 弛 和 会 阴 部 感 觉 明 显 减 退 等 (4) 最 大 尿 流 率 <15ml/s

73 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 (5) 排 尿 困 难 严 重, 尿 流 率 明 显 减 低 或 有 大 量 剩 余 尿, 但 前 列 腺 不 大 者 2. 选 择 性 检 查 诊 断 标 准 (1) 压 力 - 流 率 测 定 提 示 低 压 - 低 流 (2) 无 膀 胱 出 口 梗 阻 3. 一 线 治 疗 (1) 排 尿 训 练, 定 时 排 尿 (2) 在 检 测 剩 余 尿 基 础 上 适 当 使 用 抗 OAB 药 物 (3) 辅 助 压 腹 排 尿 (4) 必 要 时 采 用 间 歇 导 尿 或 其 他 治 疗 (5) 可 加 用 受 体 阻 断 剂, 降 低 膀 胱 出 口 阻 力 4. 二 线 治 疗 (1) 骶 神 经 电 调 节 治 疗 (2) 暂 时 性 或 永 久 性 尿 流 改 道 5.5 其 他 315 除 前 述 几 种 疾 病 外, 还 有 许 多 泌 尿 和 男 性 生 殖 系 统 疾 病 都 可 引 起 或 伴 随 OAB 征 候 群 如 急 慢 性 泌 尿 系 特 异 性 和 非 特 异 性 感 染 急 慢 性 前 列 腺 炎 泌 尿 系 肿 瘤 膀 胱 结 石 膀 胱 及 前 列 腺 手 术 后 膀 胱 痉 挛 等 虽 然 这 些 膀 胱 局 部 病 变 不 称 为 OAB, 但 在 控 制 和 解 除 膀 胱 局 部 病 变 后, 仍 可 使 用 本 原 则 指 导 治 疗, 以 缓 解 OAB 症 状 诊 治 原 则 :(1) 积 极 治 疗 原 发 病 (2) 在 积 极 治 疗 原 发 病 同 时 使 用 抗 OAB 药 物, 以 缓 解 症 状 OAB 治 疗 策 略 见 附 录 三 附 录 一 尿 急 尿 频 夜 尿 急 迫 性 尿 失 禁 OAB 未 发 现 明 确 病 因 筛 选 性 检 查 ( 病 史 体 检 实 验 室 泌 尿 外 科 特 殊 检 查 ) 可 疑 或 伴 有 其 他 病 变 选 择 性 检 查 ( 病 原 菌 细 胞 学 影 像 学 内 腔 镜 尿 动 力 学 ) 无 阳 性 发 现 有 异 常 发 现 继 发 或 伴 发 的 OAB 症 状 BOO 神 经 病 变 逼 尿 肌 收 缩 受 损 压 力 性 尿 失 禁 其 他 疾 病 OAB 诊 断 步 骤 附 录 二 排 尿 日 记 姓 名 : 日 期 : 早 6:00 排 尿 时 间 / 尿 量 尿 急? 漏 尿? 备 注? 饮 水 时 间 类 型 和 量 中 午 12:00 下 午 6:00 午 夜 12:00

74 316 附 录 三. 泌 尿 外 科 分 册 特 发 性 OAB 继 发 于 BOO 继 发 于 神 经 病 变 伴 逼 尿 肌 受 损 首 选 禁 忌 首 选 治 疗 膀 胱 训 练 托 特 罗 定 其 他 药 物 治 疗 原 发 病 伴 BOO 不 伴 BOO 首 选 治 疗 排 尿 训 练 定 时 排 尿 腹 压 排 尿 间 断 导 尿 治 疗 原 发 病 药 物 缓 解 OAB 继 发 于 局 部 病 变 出 现 改 变 首 选 治 疗 指 征 二 线 治 疗 辣 椒 素 电 调 节 手 术 针 对 BOO 治 疗 刺 激 症 状 者 抗 OAB 治 疗 逼 尿 肌 受 损 慎 或 禁 用 OAB 治 疗 解 除 梗 阻 仍 有 OAB 二 线 治 疗 电 调 节 暂 时 性 尿 流 改 道 永 久 性 尿 流 改 道 以 OAB 为 主 OAB 解 除 后 仍 尿 失 禁 按 压 力 性 尿 失 禁 治 疗 伴 压 力 性 尿 失 禁 OAB 治 疗 策 略 图

75 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 317 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 前 言 女 性 尿 失 禁 是 女 性 常 见 病, 目 前 据 全 球 统 计, 患 病 率 接 近 50%, 严 重 尿 失 禁 约 为 7%, 其 中 约 一 半 为 压 力 性 尿 失 禁 我 国 的 患 病 率 与 此 基 本 相 当 如 此 庞 大 的 患 病 人 群, 对 女 性 生 活 质 量 和 健 康 状 态 构 成 严 重 影 响 由 于 社 会 经 济 和 文 化 教 育 等 因 素, 加 之 女 性 对 排 尿 异 常 羞 于 启 齿, 导 致 女 性 压 力 性 尿 失 禁 长 期 以 来 不 为 医 患 双 方 所 重 视 随 着 我 国 国 民 经 济 的 快 速 增 长 及 人 民 生 活 水 平 的 迅 速 提 高, 女 性 压 力 性 尿 失 禁 所 带 来 的 诸 多 健 康 和 社 会 问 题 正 逐 渐 受 到 重 视 因 此, 有 必 要 对 我 国 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 治 进 行 规 范 和 指 导 压 力 性 尿 失 禁 诊 治 指 南 的 进 展 尿 失 禁 是 泌 尿 外 科 常 见 病 和 高 发 病, 一 直 受 到 国 际 尿 控 学 会 和 各 国 泌 尿 外 科 学 会 的 重 视 国 际 尿 控 学 会 (International Continence Society,ICS) 先 后 于 1998 年,2002 年,2004 年 召 开 了 尿 失 禁 咨 询 委 员 会 (International Consultation on Incontinence,ICI), 最 后 一 届 会 议 于 2004 年 6 月 26~29 日 召 开,2005 年 正 式 出 版 诊 治 指 南 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (American Urological Association,AUA) 和 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (European Association of Urology,EAU) 分 别 于 1997 年 和 2006 年 发 布 了 尿 失 禁 诊 治 指 南 加 拿 大, 日 本 等 发 达 国 家 也 都 发 布 了 自 己 的 指 南, 针 对 各 自 国 家 尿 失 禁 的 患 病 及 诊 治 情 况 做 出 了 规 范 制 订 我 国 尿 失 禁 诊 治 指 南 的 目 的 和 意 义 我 国 排 尿 功 能 障 碍 性 疾 病 的 诊 治 和 研 究 工 作 起 步 较 晚, 进 步 很 快 由 于 各 医 疗 单 位 对 该 病 认 识 程 度 不 一, 使 得 压 力 性 尿 失 禁 的 就 诊 率 低, 而 误 诊 误 治 时 有 发 生 该 类 疾 病 临 床 症 状 虽 较 为 简 单, 但 诊 断 和 鉴 别 诊 断 仍 有 一 定 难 度, 近 年 来, 该 类 疾 病 治 疗 方 法 进 展 较 快, 很 多 新 技 术 新 药 物 不 断 出 现, 如 何 正 确 地 诊 断 该 类 患 者, 确 定 疾 病 严 重 程 度, 选 择 何 种 治 疗 方 案, 对 疗 效 和 侵 入 性 治 疗 方 法 如 何 取 得 平 衡, 仍 应 引 起 我 们 重 视 本 指 南 的 目 的 在 于 为 泌 尿 外 科 医 师 提 供 临 床 诊 断 和 治 疗 女 性 压 力 性 尿 失 禁 的 指 导 意 见 本 指 南 制 订 的 程 序 和 方 法 受 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 委 托, 尿 控 学 组 组 织 邀 请 了 国 内 几 家 单 位 专 家 编 撰 并 审 定 了 本 指 南 本 指 南 小 组 主 要 检 索 了 Pubmed 和 中 华 医 学 期 刊 网 近 10 年 的 文 献, 参 照 公 认 的 循 证 医 学 系 统 Oxford System 的 论 文 评 判 标 准 进 行 了 标 准 分 级, 筛 选 出 英 文 文 献 232 篇, 中 文 文 献 5 篇 在 此 基 础 上, 编 写 组 讨 论 并 参 考 了 国 际 尿 控 学 会 尿 失 禁 咨 询 委 员 会 美 国 泌 尿 外 科 学 会 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 和 加 拿 大 泌 尿 外 科 学 会 尿 失 禁 诊 治 指 南 中 关 于 女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 治 的 部 分 内 容, 结 合 我 国 情 况, 写 成 本 指 南 1 概 述 1.1 定 义 压 力 性 尿 失 禁 (stress urinary incontinence,sui) 指 喷 嚏 咳 嗽 或 运 动 等 腹 压 增 高 时 出 现 不 自 主 的 尿 液 自 尿 道 外 口 漏 出 症 状 表 现 为 咳 嗽 喷 嚏 大 笑 等 腹 压 增 加 时 不 自 主 漏 尿 体 征 是 在 增 加 腹 压 时, 能 观 测 到 尿 液 不 自 主 地 从 尿 道 漏 出 尿 动 力 学 检 查 表 现 为 充 盈 性 膀 胱 测 压 时, 在 腹 压 增 加 而 逼 尿 肌 稳 定 性 良 好 的 情 况 下 出 现 不 随 意 漏 尿 1.2 本 指 南 适 用 范 围 仅 适 用 于 女 性 的 压 力 性 尿 失 禁, 或 伴 发 膀 胱 过 度 活 动 症 盆 腔 脏 器 脱 垂 及 膀 胱 排 空 障 碍 的 压 力 性 尿 失 禁 小 儿 尿 失 禁 神 经 源 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 充 盈 性 尿 失 禁 及 各 种 男 性 尿 失 禁 等 不 在 本 指 南 之 列 1.3 流 行 病 学 特 点 尿 失 禁 的 流 行 病 学 调 查 多 采 用 问 卷 方 式 调 查 结 果 显 示 该 病 患 病 率 差 异 较 大, 可 能 与 采 用 的 尿 失 禁 定 义 测 量 方 法 研 究 人 群 特 征 和 调 查 方 法 等 都 有 关 系 女 性 人 群 中 23%~45% 有 不 同 程 度 的 尿 失 禁,7% 左 右 有 明 显 的 尿 失 禁 症 状, 其 中 约 50% 为 压 力 性 尿 失 禁 较 明 确 的 相 关 因 素 1. 年 龄 : 随 着 年 龄 增 长, 女 性 尿 失 禁 患 病 率 逐 渐 增 高, 高 发 年 龄 为 45~55 岁 年 龄 与 尿 失 禁 的 相 关 性 可 能 与 随 着 年 龄 的 增 长 而 出 现 的 盆 底 松 弛 雌 激 素 减 少 和 尿 道 括 约 肌 退 行 性 变 等 有 关 一 些 老 年 常 见 疾 病, 如 慢 性 肺 部 疾 患 糖 尿 病 等, 也 可 促 进 尿 失 禁 进 展 但 老 年 人 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 率 趋 缓, 可 能 与 其 生 活 方 式 改 变 有 关, 如 日 常 活 动 减 少 等 2. 生 育 : 生 育 的 次 数 初 次 生 育 年 龄 生 产 方 式 胎 儿 的 大 小 及 妊 娠 期 间 尿 失 禁 的 发 生 率 均 与 产 后 尿 失 禁 的 发 生 有 显 著 相 关 性, 生 育 的 胎 次 与 尿 失 禁 的 发 生 呈 正 相 关 性 ; 初 次 生 育 年 龄 在 20~34 岁 间 的 女 性, 其 尿 失 禁 的 发 生 与 生 育 的 相 关 度 高 于 其 他 年 龄 段 ; 生 育 年 龄 过 大 者, 尿 失 禁 的 发 生 可 能 性 较 大 ; 经 阴 道 分 娩 的 女 性 比 剖 宫 产 的 女 性 更 易 发 生 尿 失 禁 ; 行 剖 宫 产 的 女 性 比 未 生 育 的 女 性 发 生 尿 失 禁

76 318 危 险 性 要 大 ; 使 用 助 产 钳 吸 胎 器 和 缩 宫 素 等 加 速 产 程 的 助 产 技 术 同 样 有 增 加 尿 失 禁 的 可 能 性 ; 大 体 重 胎 儿 的 母 亲 发 生 尿 失 禁 危 险 性 也 大 3. 盆 腔 脏 器 脱 垂 : 盆 腔 脏 器 脱 垂 (pelvic organ prolapse,pop) 和 压 力 性 尿 失 禁 严 重 影 响 中 老 年 妇 女 的 健 康 和 生 活 质 量 压 力 性 尿 失 禁 和 盆 腔 脏 器 脱 垂 紧 密 相 关, 两 者 常 伴 随 存 在 盆 腔 脏 器 脱 垂 患 者 盆 底 支 持 组 织 平 滑 肌 纤 维 变 细 排 列 紊 乱 结 缔 组 织 纤 维 化 和 肌 纤 维 萎 缩 可 能 与 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 有 关 4. 肥 胖 : 肥 胖 女 性 发 生 压 力 性 尿 失 禁 的 几 率 显 著 增 高, 减 肥 可 降 低 尿 失 禁 的 发 生 率 5. 种 族 和 遗 传 因 素 : 遗 传 因 素 与 压 力 性 尿 失 禁 有 较 明 确 的 相 关 性 压 力 性 尿 失 禁 患 者 患 病 率 与 其 直 系 亲 属 患 病 率 显 著 相 关 白 种 女 性 尿 失 禁 的 患 病 率 高 于 黑 人 可 能 相 关 的 危 险 因 素 1. 雌 激 素 : 雌 激 素 下 降 长 期 以 来 被 认 为 与 女 性 压 力 性 尿 失 禁 相 关, 临 床 也 主 张 采 用 雌 激 素 进 行 治 疗 但 近 期 有 关 资 料 却 对 雌 激 素 作 用 提 出 质 疑, 认 为 雌 激 素 水 平 变 化 与 压 力 性 尿 失 禁 患 病 率 间 无 相 关 性 甚 至 有 学 者 认 为 雌 激 素 替 代 治 疗 有 可 能 加 重 尿 失 禁 症 状 2. 子 宫 切 除 术 : 子 宫 切 除 术 后 如 发 生 压 力 性 尿 失 禁, 一 般 都 在 术 后 半 年 至 一 年 手 术 技 巧 及 手 术 切 除 范 围 可 能 与 尿 失 禁 发 生 有 一 定 关 系 但 目 前 尚 无 足 够 的 循 证 医 学 证 据 证 实 子 宫 切 除 术 与 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 有 确 定 的 相 关 性 3. 吸 烟 : 吸 烟 与 压 力 性 尿 失 禁 发 生 的 相 关 性 尚 有 争 议 有 资 料 显 示 吸 烟 者 发 生 尿 失 禁 的 比 例 高 于 不 吸 烟 者, 可 能 与 吸 烟 引 起 的 慢 性 咳 嗽 和 胶 原 纤 维 合 成 的 减 少 有 关 也 有 资 料 认 为 吸 烟 与 尿 失 禁 的 发 生 无 关 4. 体 力 活 动 : 高 强 度 体 育 锻 炼 可 能 诱 发 或 加 重 尿 失 禁, 但 尚 缺 乏 足 够 的 循 证 医 学 证 据 其 他 可 能 的 相 关 因 素 有 便 秘 肠 道 功 能 紊 乱 咖 啡 因 摄 入 和 慢 性 咳 嗽 等 1.4 病 理 生 理 机 制 1. 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 下 移 正 常 情 况 下, 在 腹 压 增 加 引 起 膀 胱 压 增 加 的 同 时, 腹 压 可 同 时 传 递 至 尿 道, 增 加 尿 道 关 闭 能 力, 以 防 止 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 各 种 原 因 引 起 盆 底 肌 肉 及 结 缔 组 织 退 变 受 损 而 薄 弱, 导 致 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 下 移 尿 道 松 弛 功 能 性 尿 道 变 短 时, 增 高 的 腹 压 仅 传 至 膀 胱 而 较 少 传 递 至 尿 道, 以 致 尿 道 压 力 不 能 同 步 升 高, 从 而 引 起 尿 失 禁 2. 尿 道 黏 膜 的 封 闭 功 能 减 退 正 常 尿 道 黏 膜 皱 襞 有 密 封 垫 作 用, 可 阻 止 尿 液 的 渗 漏 随 着 年 龄 的 增 长 等 因 素, 尿 道 黏 膜 萎 缩 变 薄 弹 性 下 降, 可 导 致 其 封 闭 功 能 减 退 尿 道 炎 及 尿 道 损 伤 等 原 因 造 成 尿 道 黏 膜 广 泛 受 损, 导 致 黏 膜 纤 维 化, 也 可 使 尿 道 黏 膜 的 封 闭 功 能 减 退 或 消 失 3. 尿 道 固 有 括 约 肌 功 能 下 降 尿 道 平 滑 肌 尿 道. 泌 尿 外 科 分 册 横 纹 肌 尿 道 周 围 横 纹 肌 功 能 退 变 及 受 损, 导 致 尿 道 关 闭 压 下 降 4. 支 配 控 尿 组 织 结 构 的 神 经 系 统 功 能 障 碍 尿 道 本 身 的 结 构 功 能, 尿 道 周 围 的 支 撑 组 织 相 关 的 神 经 功 能 障 碍 均 可 导 致 尿 道 关 闭 功 能 不 全 而 发 生 尿 失 禁 关 系 最 为 密 切 的 是 膀 胱 颈 近 端 尿 道 的 解 剖 位 置, 尿 道 固 有 括 约 肌 功 能 和 盆 底 肌 肉 功 能 但 对 于 具 体 病 例, 常 难 以 准 确 区 分 是 哪 种 或 哪 几 种 因 素, 时 常 是 数 种 因 素 共 同 作 用 的 结 果 2 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 主 要 依 据 主 观 症 状 和 客 观 检 查, 并 需 除 外 其 他 疾 病 本 病 的 诊 断 步 骤 应 包 括 确 定 诊 断 ( 高 度 推 荐 ) 程 度 诊 断 ( 推 荐 ) 分 型 诊 断 ( 可 选 ) 及 合 并 疾 病 诊 断 ( 高 度 推 荐 ) 2.1 确 定 诊 断 目 的 : 确 定 有 无 压 力 性 尿 失 禁 主 要 依 据 : 病 史 和 体 格 检 查 高 度 推 荐 1. 病 史 (1) 全 身 情 况 : 一 般 情 况 智 力 认 知 和 是 否 发 热 等 (2) 压 力 性 尿 失 禁 症 状 : 大 笑 咳 嗽 喷 嚏 或 行 走 等 各 种 程 度 腹 压 增 加 时 尿 液 是 否 漏 出 ; 停 止 加 压 动 作 时 尿 流 是 否 随 即 终 止 (3) 泌 尿 系 其 他 症 状 : 血 尿 排 尿 困 难 尿 路 刺 激 症 状 或 下 腹 或 腰 部 不 适 等 (4) 其 他 病 史 : 既 往 病 史 月 经 生 育 史 生 活 习 惯 活 动 能 力 并 发 疾 病 和 使 用 药 物 等 2. 体 格 检 查 (1) 一 般 状 态 : 生 命 体 征 步 态 及 身 体 活 动 能 力 精 细 程 度 及 对 事 物 的 认 知 能 力 (2) 全 身 体 检 : 神 经 系 统 检 查 包 括 下 肢 肌 力 会 阴 部 感 觉 肛 门 括 约 肌 张 力 及 病 理 征 等 ; 腹 部 检 查 注 意 有 无 尿 潴 留 体 征 (3) 专 科 检 查 : 外 生 殖 器 有 无 盆 腔 脏 器 膨 出 及 程 度 ; 外 阴 部 有 无 长 期 感 染 所 引 起 的 异 味 皮 疹 ; 双 合 诊 了 解 子 宫 水 平 大 小 和 盆 底 肌 收 缩 力 等 ; 肛 门 指 诊 检 查 括 约 肌 肌 力 及 有 无 直 肠 膨 出 (4) 其 他 特 殊 检 查 : 压 力 诱 发 试 验, 详 见 附 录 一 推 荐 1. 排 尿 日 记 连 续 记 录 72 小 时 排 尿 情 况, 包 括 每 次 排 尿 时 间 尿 量 饮 水 时 间 饮 水 量 伴 随 症 状 和 尿 失 禁 时 间 等, 见 附 录 二 2. 国 际 尿 失 禁 咨 询 委 员 会 尿 失 禁 问 卷 表 简 表 (ICI-Q-SF) 见 附 录 三 ICI-Q-LF 表 分 四 个 部 分, 记 录 尿 失 禁 及 其 严 重 程 度, 对 日 常 生 活 性 生 活 和 情 绪 的 影 响 ;ICI-Q- SF 为 ICI-Q-LF 简 化 版 本 3. 其 他 检 查 (1) 实 验 室 检 查 : 血 尿 常 规, 尿 培 养 和 肝 肾 功 能 等 一 般 实 验 室 常 规 检 查 (2) 尿 流 率 (3) 剩 余 尿 可 选 1. 膀 胱 镜 检 查 : 怀 疑 膀 胱 内 有 肿 瘤 憩 室 和 膀 胱 阴 道 瘘 等 疾 病 时, 需 要 作 此 检 查 2. 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查 :(1) 尿 道 压 力 描 记 (2) 压 力 - 流 率 测 定 (3) 腹 压 漏 尿 点 压 (abdominal leak point pressure,alpp) 测 定 (4) 影 像 尿 动 力 学 检 查

77 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 3. 膀 胱 尿 道 造 影 4. 超 声 静 脉 肾 盂 造 影 CT 2.2 程 度 诊 断 目 的 : 为 选 择 治 疗 方 法 提 供 参 考 1. 临 床 症 状 ( 高 度 推 荐 ) (1) 轻 度 : 一 般 活 动 及 夜 间 无 尿 失 禁, 腹 压 增 加 时 偶 发 尿 失 禁, 不 需 佩 戴 尿 垫 (2) 中 度 : 腹 压 增 加 及 起 立 活 动 时, 有 频 繁 的 尿 失 禁, 需 要 佩 戴 尿 垫 生 活 (3) 重 度 : 起 立 活 动 或 卧 位 体 位 变 化 时 即 有 尿 失 禁, 严 重 地 影 响 患 者 的 生 活 及 社 交 活 动 2. 国 际 尿 失 禁 咨 询 委 员 会 尿 失 禁 问 卷 表 简 表 (ICI-Q-SF)( 推 荐 ) 3. 尿 垫 试 验 推 荐 1 小 时 尿 垫 试 验 (1) 轻 度 :1h 漏 尿 1g (2) 中 度 :1g<1h 漏 尿 <10g (3) 重 度 : 10g 1h 漏 尿 <50g (4) 极 重 度 :1h 漏 尿 50g 2.3 分 型 诊 断 分 型 诊 断 并 非 必 须, 但 对 于 临 床 表 现 与 体 格 检 查 不 甚 相 符, 以 及 经 初 步 治 疗 疗 效 不 佳 患 者, 建 议 进 行 尿 失 禁 分 型 诊 断 1. 解 剖 型 / 尿 道 固 有 括 约 肌 缺 陷 (intrinsic sphincter deficiency,isd) 型 影 像 尿 动 力 学 可 将 压 力 性 尿 失 禁 分 为 解 剖 型 /ISD 型, 见 附 录 四 也 有 作 者 采 用 最 大 尿 道 闭 合 压 ( m a x i m u m urethral closure pressure,mucp) 进 行 区 分,MUCP <20cmH 2 O 或 <30cmH 2 O 提 示 ISD 型 2. 腹 压 漏 尿 点 压 (ALPP) 结 合 影 像 尿 动 力 学 分 型 (1)Ⅰ 型 压 力 性 尿 失 禁 :ALPP 90cmH 2 O (2)Ⅱ 型 压 力 性 尿 失 禁 :ALPP 60~90cmH 2 O (3)Ⅲ 型 压 力 性 尿 失 禁 :ALPP 60cmH 2 O 目 前 认 为, 大 多 数 女 性 压 力 性 尿 失 禁 患 者 可 同 时 存 在 盆 底 支 持 功 能 受 损 和 尿 道 括 约 肌 缺 陷, 以 上 分 型 可 能 过 于 简 单 此 外, 确 诊 ISD 的 方 法 尚 存 争 议,MUCP 和 ALPP 的 检 测 有 待 规 范, 其 临 界 值 也 需 进 一 步 验 证 2.4 常 见 合 并 疾 病 诊 断 1. 膀 胱 过 度 活 动 症 怀 疑 合 并 有 膀 胱 过 度 活 动 症 者 参 照 OAB 诊 治 指 南 进 行 评 估, 推 荐 行 尿 动 力 学 检 查 2. 盆 腔 脏 器 脱 垂 压 力 性 尿 失 禁 常 与 盆 腔 脏 器 脱 垂 合 并 存 在, 盆 腔 脏 器 脱 垂 诊 断 主 要 依 靠 妇 科 检 查, 详 见 附 录 五 3. 排 尿 困 难 对 有 排 尿 困 难 主 诉 的 患 者, 高 度 推 荐 尿 流 率 及 剩 余 尿 测 定 对 尿 流 率 低 及 有 较 多 剩 余 尿 者, 推 荐 行 侵 入 性 尿 动 力 学 检 查, 以 确 定 是 否 存 在 逼 尿 肌 收 缩 受 损 或 膀 胱 出 口 梗 阻 主 要 检 查 方 法 及 指 标 有 : 压 力 - 流 率 测 定 影 像 尿 动 力 学 检 查 最 大 逼 尿 肌 收 缩 压 和 等 容 逼 尿 肌 收 缩 压 测 定 等 由 于 女 性 膀 胱 出 口 梗 阻 发 生 机 制 及 病 理 生 理 演 变 在 许 多 方 面 均 有 别 于 男 性, 而 现 行 膀 胱 出 口 梗 阻 尿 动 力 学 评 估 标 准 主 要 来 源 于 男 性 病 例 资 料, 时 常 不 能 满 足 诊 断 需 要 因 此, 在 深 入 分 析 尿 动 力 学 检 测 结 果 的 同 时, 详 细 的 病 史 妇 科 检 查 骶 髓 相 关 神 经 系 统 检 查 泌 尿 腔 镜 检 查 及 影 像 学 检 查 亦 具 有 重 要 的 参 考 价 值 非 手 术 治 疗 3.1 保 守 治 疗 高 度 推 荐 : 盆 底 肌 训 练 盆 底 肌 训 练 (pelvic floor muscle training,pfmt) 对 女 性 压 力 性 尿 失 禁 的 预 防 和 治 疗 作 用 已 为 众 多 的 荟 萃 (meta) 分 析 和 随 机 对 照 研 究 (randomized controlled trials,rcts) 所 证 实 此 法 方 便 易 行 有 效, 适 用 于 各 种 类 型 的 压 力 性 尿 失 禁 停 止 训 练 后 疗 效 的 持 续 时 间 尚 不 明 确, 缺 乏 长 期 随 机 对 照 研 究 目 前 尚 无 统 一 的 训 练 方 法, 共 识 是 必 须 要 使 盆 底 肌 达 到 相 当 的 训 练 量 才 可 能 有 效 可 参 照 如 下 方 法 实 施 : 持 续 收 缩 盆 底 肌 ( 提 肛 运 动 )2~6 秒, 松 弛 休 息 2~6 秒, 如 此 反 复 10~15 次 每 天 训 练 3~8 次, 持 续 8 周 以 上 或 更 长 盆 底 肌 训 练 也 可 采 用 特 殊 仪 器 设 备, 通 过 生 物 反 馈 实 施 与 单 纯 盆 底 肌 训 练 相 比, 生 物 反 馈 更 为 直 观 和 易 于 掌 握, 疗 效 与 单 纯 盆 底 肌 训 练 相 当, 或 优 于 单 纯 盆 底 肌 训 练, 并 有 可 能 维 持 相 对 长 的 有 效 持 续 时 间 推 荐 : 减 肥 肥 胖 是 女 性 压 力 性 尿 失 禁 的 明 确 相 关 因 素 减 轻 体 重 有 助 于 预 防 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 患 有 压 力 性 尿 失 禁 的 肥 胖 女 性, 减 轻 体 重 5%~10%, 尿 失 禁 次 数 将 减 少 50% 以 上 可 选 1. 戒 烟 吸 烟 与 尿 失 禁 相 关 的 证 据 仍 不 充 分, 有 证 据 显 示 吸 烟 能 增 加 发 生 压 力 性 尿 失 禁 的 风 险, 但 目 前 却 无 证 据 表 明 戒 烟 能 缓 解 压 力 性 尿 失 禁 症 状 2. 改 变 饮 食 习 惯 尚 无 明 确 证 据 表 明 饮 水 量, 咖 啡 因, 酒 精 与 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 率 有 明 确 关 系, 但 改 变 饮 食 习 惯 可 有 助 于 治 疗 压 力 性 尿 失 禁 程 度 3. 阴 道 重 锤 训 练 (1) 原 理 : 阴 道 内 放 入 重 物 (20 或 40g), 为 避 免 重 物 脱 出 而 加 强 盆 底 肌 收 缩, 以 训 练 盆 底 肌 (2) 疗 效 : 尚 有 争 议, 有 作 者 认 为 可 能 与 盆 底 肌 训 练 基 本 相 当 此 类 治 疗 一 般 依 从 性 较 差, 对 重 度 尿 失 禁 疗 效 不 佳 (3) 副 作 用 : 腹 痛 阴 道 炎 和 阴 道 出 血 等 4. 电 刺 激 治 疗 (1) 原 理 :1 电 流 反 复 刺 激 盆 底 肌 肉, 增 加 盆 底 肌 的 收 缩 力 2 反 馈 抑 制 交 感 神 经 反 射, 降 低 膀 胱 活 动 度 (2) 疗 效 : 报 道 差 异 较 大, 尚 需 大 样 本 长 期 随 访 的 随 机 对 照 研 究 (3) 副 作 用 : 阴 道 感 染 出 血 会 阴 部 不 适 及 皮 疹 等, 部 分 患 者 不 易 接 受 5. 磁 刺 激 治 疗 (1) 原 理 : 与 电 刺 激 治 疗 原 理 基 本 相 似, 不 同 之 处 在 于 本 治 疗 是 利 用 外 部 磁 场 进 行 刺 激 (2) 疗 效 : 可 以 有 效 改 善 患 者 的 主 客 观 症 状 但 应 用 时 间 较 短, 仍 需 大 样 本 随 机 对 照 研 究 (3) 副 作 用 : 尚 无 有 关 并 发 症 的 报 道 3.2 药 物 治 疗 主 要 作 用 原 理 在 于 增 加 尿 道 闭 合 压, 提 高 尿 道 关 闭 功 能, 目 前 常 用 的 药 物 有 以 下 几 种 :

78 推 荐 : 选 择 性 α 1 - 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 1. 原 理 : 激 活 尿 道 平 滑 肌 α 1 受 体 以 及 躯 体 运 动 神 经 元, 增 加 尿 道 阻 力 2. 副 作 用 : 高 血 压 心 悸 头 痛 和 肢 端 发 冷, 严 重 者 可 发 作 脑 中 风 3. 常 用 药 物 : 米 多 君 甲 氧 明 米 多 君 的 副 反 应 较 甲 氧 明 更 小 2000 年, 美 国 FDA 禁 止 将 去 甲 麻 黄 碱 用 于 压 力 性 尿 失 禁 治 疗 4. 疗 效 : 有 效, 尤 其 合 并 使 用 雌 激 素 或 盆 底 肌 训 练 等 方 法 时 疗 效 较 好 可 选 1. 丙 咪 嗪 (1) 原 理 : 抑 制 肾 上 腺 素 能 神 经 末 梢 的 去 甲 肾 上 腺 素 和 5- 羟 色 胺 再 吸 收, 增 加 尿 道 平 滑 肌 的 收 缩 力 ; 并 可 以 从 脊 髓 水 平 影 响 尿 道 横 纹 肌 的 收 缩 功 能 ; 抑 制 膀 胱 平 滑 肌 收 缩, 缓 解 急 迫 性 尿 失 禁 (2) 用 法 :50~150mg/d (3) 疗 效 : 尽 管 有 数 个 开 放 性 临 床 试 验 显 示 它 可 以 缓 解 压 力 性 尿 失 禁 症 状 以 及 增 加 尿 道 闭 合 压, 其 疗 效 仍 需 随 机 对 照 临 床 试 验 (RCT) 研 究 加 以 证 实 (4) 副 作 用 : 口 干 视 力 模 糊 便 秘 尿 潴 留 和 体 位 性 低 血 压 等 胆 碱 能 受 体 阻 断 症 状 ; 镇 静 昏 迷 等 组 胺 受 体 α 1 阻 断 症 状 ; 心 律 失 常 心 肌 收 缩 力 减 弱 ; 有 成 瘾 性 ; 过 量 可 致 死 目 前 此 类 药 物 有 更 新 型 制 剂, 副 作 用 较 小, 但 中 国 未 上 市 2.β- 肾 上 腺 素 受 体 拮 抗 剂 (1) 原 理 : 阻 断 尿 道 β 受 体 ; 增 强 去 甲 肾 上 腺 素 对 α 受 体 的 作 用 (2) 疗 效 : 开 放 队 列 研 究 证 实 有 显 著 疗 效, 但 目 前 尚 无 任 何 相 关 RCT 研 究 (3) 副 作 用 : 体 位 性 低 血 压 ; 心 功 能 失 代 偿 3.β- 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 (1) 原 理 : 一 般 认 为 兴 奋 β- 肾 上 腺 素 受 体 将 导 致 尿 道 压 力 减 低, 但 研 究 表 明 它 可 以 增 加 尿 道 张 力 主 要 机 制 可 能 是 通 过 释 放 神 经 肌 肉 接 头 间 的 乙 酰 胆 碱 来 加 强 尿 道 横 纹 肌 的 收 缩 能 力, 还 可 在 储 尿 期 抑 制 膀 胱 平 滑 肌 收 缩 (2) 用 法 : 克 仑 特 罗 (Clenbuterol)20mg,2 次 /d, 服 用 1 个 月 (3) 疗 效 : 一 项 RCT 证 实 β 2 - 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 克 仑 特 罗 可 以 有 效 治 疗 压 力 性 尿 失 禁, 且 效 果 优 于 盆 底 肌 肉 锻 炼 但 仍 需 大 样 本 设 计 良 好 的 RCT 研 究 (4) 副 作 用 : 房 颤 心 动 过 速 或 头 痛 4. 雌 激 素 (1) 原 理 : 促 进 尿 道 黏 膜 黏 膜 下 血 管 丛 及 结 缔 组 织 增 生 ; 增 加 α 肾 上 腺 素 能 受 体 的 数 量 和 敏 感 性 通 过 作 用 于 上 皮 血 管 结 缔 组 织 和 肌 肉 4 层 组 织 中 的 雌 激 素 敏 感 受 体 来 维 持 尿 道 的 主 动 张 力 (2) 用 法 : 口 服 或 经 阴 道 黏 膜 外 用 (3) 疗 效 : 雌 激 素 曾 经 广 泛 应 用 于 压 力 性 尿 失 禁 的 治 疗, 可 以 缓 解 尿 频 尿 急 症 状, 但 不 能 减 少 尿 失 禁, 且 有 诱 发 和 加 重 尿 失 禁 的 风 险 (4) 副 作 用 : 增 加 子 宫 内 膜 癌 乳 腺 癌 和 心 血 管 病 的 风 险 4 手 术 治 疗 手 术 治 疗 的 主 要 适 应 证 包 括 : 1. 非 手 术 治 疗 效 果 不 佳 或 不 能 坚 持, 不 能 耐 受, 预 期 效 果 不 佳 的 患 者 2. 中 重 度 压 力 性 尿 失 禁, 严 重 影 响 生 活 质 量 的. 泌 尿 外 科 分 册 患 者 3. 生 活 质 量 要 求 较 高 的 患 者 4. 伴 有 盆 腔 脏 器 脱 垂 等 盆 底 功 能 病 变 需 行 盆 底 重 建 者, 应 同 时 行 抗 压 力 性 尿 失 禁 手 术 行 手 术 治 疗 前 应 注 意 :(1) 征 询 患 者 及 家 属 的 意 愿, 在 充 分 沟 通 的 基 础 上 做 出 选 择 (2) 注 意 评 估 膀 胱 尿 道 功 能, 必 要 时 应 行 尿 动 力 学 检 查 (3) 根 据 患 者 的 具 体 情 况 选 择 术 式 要 考 虑 手 术 的 疗 效 并 发 症 及 手 术 费 用, 并 尽 量 选 择 创 伤 小 的 术 式 (4) 尽 量 考 虑 到 尿 失 禁 的 分 类 及 分 型 (5) 对 特 殊 病 例 应 相 机 处 理, 如 多 次 手 术 或 尿 外 渗 导 致 的 盆 腔 固 定 患 者, 在 行 抗 尿 失 禁 手 术 前 应 对 膀 胱 颈 和 后 尿 道 行 充 分 的 松 解 ; 对 尿 道 无 显 著 移 动 的 Ⅲ 型 ISD 患 者, 术 式 选 择 首 推 为 经 尿 道 注 射, 其 次 为 人 工 尿 道 括 约 肌 及 尿 道 中 段 吊 带 手 术 治 疗 的 常 见 并 发 症 见 附 录 六, 推 荐 程 度 见 附 录 七, 诊 治 策 略 图 见 附 录 八 4.1 高 度 推 荐 : 无 张 力 尿 道 中 段 吊 带 术 原 理 :DeLancey 于 1994 年 提 出 尿 道 中 段 吊 床 理 论 这 一 全 新 假 说, 认 为 腹 压 增 加 时, 伴 随 腹 压 增 加 引 起 的 尿 道 中 段 闭 合 压 上 升, 是 控 尿 的 主 要 机 制 之 一 据 此,Ulmsten(1996) 等 应 用 无 张 力 经 阴 道 尿 道 中 段 吊 带 术 (tension-free vaginal tape,tvt) 治 疗 压 力 性 尿 失 禁, 为 压 力 性 尿 失 禁 的 治 疗 带 来 了 全 新 的 革 命 疗 效 : 无 张 力 尿 道 中 段 吊 带 术 与 其 他 类 似 吊 带 手 术 的 比 较 显 示 治 愈 率 无 明 显 区 别, 短 期 疗 效 均 在 90% 以 上 最 大 优 势 在 于 疗 效 稳 定 损 伤 小 并 发 症 少 主 要 方 法 : 目 前 我 国 较 常 用 为 TVT 和 TVT-O, 其 他 还 有 IVS TOT 等 1.TVT (1) 疗 效 : 长 期 随 访 结 果 显 示 其 治 愈 率 在 80% 以 上 TVT 治 疗 复 发 性 尿 失 禁 时 治 愈 率 与 原 发 性 尿 失 禁 相 似 治 疗 混 合 性 尿 失 禁 的 有 效 率 为 85% 对 固 有 括 约 肌 缺 陷 患 者 有 效 率 达 74% (2) 并 发 症 ( 发 生 率 见 附 表 ):1 膀 胱 穿 孔 : 易 发 生 在 初 学 者 或 以 往 施 行 过 手 术 的 患 者 术 中 反 复 膀 胱 镜 检 查 是 必 不 可 少 的 步 骤 如 果 术 中 出 现 膀 胱 穿 孔, 应 重 新 穿 刺 安 装, 并 保 留 尿 管 1~3 天 ; 如 术 后 发 现, 则 应 取 出 TVT, 留 置 尿 管 1 周, 待 二 期 再 安 置 TVT 2 出 血 : 出 血 及 耻 骨 后 血 肿 并 不 罕 见, 多 因 穿 刺 过 于 靠 近 耻 骨 后 或 存 在 瘢 痕 组 织 当 出 现 耻 骨 后 间 隙 出 血 时, 可 将 膀 胱 充 盈 2 小 时, 同 时 在 下 腹 部 加 压, 阴 道 内 填 塞 子 宫 纱 条, 严 密 观 察, 多 能 自 行 吸 收 3 排 尿 困 难 : 多 因 悬 吊 过 紧 所 致 另 有 部 分 患 者 可 能 与 术 前 膀 胱 逼 尿 肌 收 缩 力 受 损 / 膀 胱 出 口 梗 阻 有 关, 此 类 患 者 进 一 步 行 尿 动 力 学 检 查 有 所 帮 助 对 术 后 早 期 出 现 的 排 尿 困 难, 可 作 间 歇 性 导 尿 约 1% ~2.8% 患 者 术 后 出 现 尿 潴 留 而 需 切 断 吊 带, 可 在 局 麻 下 经 阴 道 松 解 或 切 断 TVT 吊 带, 术 后 排 尿 困 难 多 立 刻 消 失, 而 吊 带 所 产 生 的 粘 连 对 压 力 性 尿 失 禁 仍 有 治 疗 效 果 4 其 他 并 发 症 : 包 括 对 置 入 吊 带 的 异 物 反 应 或 切 口 延 迟 愈 合 吊 带 侵 蚀 入 尿 道 或 阴 道

79 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 肠 穿 孔 和 感 染 等, 最 严 重 的 是 髂 血 管 损 伤 2.TVT-O (1) 疗 效 : 近 期 有 效 率 为 84%~90%, 与 TVT 基 本 相 当, 但 远 期 疗 效 仍 有 待 进 一 步 观 察 (2) 并 发 症 :TVT-O 和 TOT 的 手 术 原 理 与 TVT 相 同, 但 穿 刺 路 径 为 经 闭 孔 而 非 经 耻 骨 后, 基 本 排 除 了 损 伤 膀 胱 或 髂 血 管 的 可 能 性, 但 有 可 能 增 加 阴 道 损 伤 的 风 险 有 专 家 认 为 : 由 于 穿 刺 进 针 方 向 不 同, TVT-O 术 式 安 全 性 高 于 TOT 少 见 的 严 重 并 发 症 主 要 有 吊 带 阴 道 侵 蚀 和 闭 孔 血 肿 脓 肿 形 成 等 尿 道 中 段 吊 带 术 疗 效 稳 定, 并 发 症 较 少, 高 度 推 荐 作 为 尿 失 禁 初 次 和 再 次 手 术 术 式, 其 中 TVT-O 或 TOT 因 创 伤 小, 住 院 时 间 短, 并 发 症 少 而 优 势 更 加 明 显 4.2 推 荐 Burch 阴 道 壁 悬 吊 术 1. 原 理 : 经 耻 骨 后 将 膀 胱 底 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 两 侧 之 阴 道 壁 缝 合 悬 吊 于 Cooper's 韧 带, 以 上 提 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道, 从 而 减 少 膀 胱 颈 的 活 动 度 还 有 学 者 认 为 该 术 式 对 盆 底 支 托 组 织 位 置 亦 有 影 响 (MRI 检 查 发 现 肛 提 肌 与 膀 胱 颈 距 离 的 缩 短 程 度 与 手 术 的 成 功 率 显 著 相 关 ) 2. 方 法 : 分 为 开 放 手 术 和 腹 腔 镜 手 术 2 种 术 式 3. 疗 效 : 初 次 手 术 时, 治 愈 率 在 80% 以 上 2 次 手 术 时 治 愈 率 与 初 次 手 术 基 本 相 同 长 期 随 访 显 示 其 控 尿 效 果 持 久 Burch 手 术 同 时 行 子 宫 切 除 时 疗 效 不 受 影 响, 亦 不 增 加 合 并 症 的 发 生 率 本 术 式 与 经 皮 穿 刺 悬 吊 术 和 原 理 基 本 类 似, 但 疗 效 更 为 确 切, 主 要 原 因 在 于 : 一 是 缝 合 于 Cooper 韧 带 上, 锚 定 更 牢 固 ; 二 是 脂 肪 组 织 充 分 游 离 后 形 成 更 广 泛 的 粘 连 4. 并 发 症 : 排 尿 困 难 (9%~12.5%, 处 理 方 法 有 间 歇 导 尿, 尿 道 扩 张 等, 逼 尿 肌 过 度 活 动 (6.6%~ 10%), 子 宫 阴 道 脱 垂 (22.1%, 其 中 约 5% 需 要 进 一 步 重 建 手 术 ), 肠 疝 等 腹 腔 镜 与 开 放 Burch 比 较 (1) 疗 效 : 多 项 Meta 分 析 显 示 两 者 疗 效 有 争 议 一 些 研 究 随 访 6~18 个 月 时 两 组 间 主 观 治 愈 率 没 有 差 别, 而 另 一 些 研 究 显 示 腹 腔 镜 Burch 手 术 的 疗 效 要 比 开 放 手 术 差, 有 效 率 为 64%~89% (2) 优 缺 点 : 腹 腔 镜 比 开 放 手 术 视 野 差 缝 扎 欠 牢 靠, 可 能 是 其 疗 效 差 的 原 因 腹 腔 镜 较 之 开 放 手 术 出 血 少, 损 伤 小, 耐 受 好, 恢 复 快 但 手 术 操 作 时 间 长, 技 术 要 求 高, 费 用 高 Burch 手 术 与 TVT 比 较 (1) 疗 效 : 两 者 都 是 目 前 疗 效 最 为 稳 定 的 术 式, 随 机 对 照 研 究 显 示 控 尿 率 基 本 相 似, 多 在 90% 以 上, 近 期 TVT 治 疗 压 力 性 尿 失 禁 的 临 床 应 用 报 道 显 著 多 于 Burch 手 术 (2) 优 缺 点 :TVT 比 Burch 手 术 时 间 和 住 院 时 间 短, 创 伤 小, 恢 复 快 TVT 手 术 时 间 患 者 疼 痛, 不 适 等 症 状, 以 及 住 院 时 间 明 显 短 于 腹 腔 镜 Burch 手 术 Burch 手 术 疗 效 稳 定, 并 发 症 较 少, 但 创 伤 较 大 膀 胱 颈 吊 带 (Sling) 术 1. 原 理 : 自 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 下 方 将 膀 胱 颈 向 耻 骨 上 方 向 悬 吊 并 锚 定, 固 定 于 腹 直 肌 前 鞘, 以 改 变 膀 胱 尿 道 角 度, 固 定 膀 胱 颈 和 近 端 尿 道, 并 对 321 尿 道 产 生 轻 微 的 压 迫 作 用 吊 带 材 料 主 要 为 自 身 材 料, 也 可 为 同 种 移 植 物, 异 体 或 异 种 移 植 物 以 及 合 成 材 料 2. 疗 效 : 较 肯 定 初 次 手 术 平 均 控 尿 率 82%~ 85%,Meta 分 析 显 示 客 观 尿 控 率 为 83%~85%, 主 观 尿 控 率 为 82%~84%; 用 于 再 次 手 术 患 者 时, 成 功 率 64%~100%, 平 均 治 愈 率 86% 长 期 随 访 10 年 时 与 1 年 时 控 尿 率 并 无 明 显 不 同 可 适 用 于 各 型 压 力 性 尿 失 禁 患 者, 尤 其 是 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 压 力 性 尿 失 禁 疗 效 较 好 尚 无 研 究 比 较 不 同 材 料 的 膀 胱 颈 吊 带 术 的 疗 效 差 异, 自 身 材 料 吊 带 的 文 献 较 多 3. 并 发 症 :(1) 排 尿 困 难 : 发 生 率 2.2%~16%, 大 多 数 患 者 经 留 置 尿 管 尿 道 扩 张 后 于 1 周 内 自 行 排 尿, 仍 不 能 缓 解 者 应 行 吊 带 松 解, 约 1.5%~7% 的 患 者 经 上 述 处 理, 排 尿 困 难 仍 持 续 存 在, 需 行 长 期 自 身 间 歇 性 导 尿 (2) 逼 尿 肌 过 度 活 动 : 发 生 率 3%~23%, 是 否 与 术 前 潜 在 的 逼 尿 肌 过 度 活 动 或 是 手 术 引 起 的 去 神 经, 对 膀 胱 颈 的 刺 激 等 因 素 有 关 尚 不 清 楚 这 类 患 者 中 常 可 发 现 最 大 尿 道 闭 合 压 的 升 高 (3) 其 他 并 发 症 如 出 血 (3%) 尿 路 感 染 (5%) 尿 道 坏 死 尿 道 阴 道 瘘 和 异 体 移 植 物 感 染 传 染 病 ( 如 肝 炎 HIV) 等 4. 注 意 事 项 : 与 无 张 力 尿 道 中 段 吊 带 术 不 同, 如 何 调 整 吊 带 对 尿 道 的 松 紧 程 度, 以 在 获 得 尿 控 的 同 时 减 少 排 尿 困 难 的 发 生, 是 手 术 的 关 键 环 节 术 中 在 膀 胱 完 全 充 盈 时 嘱 患 者 咳 嗽 有 利 于 判 断 吊 带 松 紧 度 本 术 式 疗 效 较 好, 但 并 发 症 发 生 率 较 高 4.3 可 选 1.Marshall-Marchetti-Krantz(MMK) 手 术 将 膀 胱 底 膀 胱 颈 尿 道 及 尿 道 两 侧 的 阴 道 前 壁 缝 合 于 耻 骨 联 合 骨 膜 上, 以 使 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 恢 复 正 常 位 置, 减 少 膀 胱 尿 道 的 活 动 度, 恢 复 膀 胱 尿 道 角 该 术 式 可 开 放 完 成, 也 可 在 腹 腔 镜 下 完 成 不 足 之 处 :(1) 疗 效 低 于 Burch 手 术 及 尿 道 中 段 吊 带 术 (2) 并 发 症 多 总 的 并 发 症 发 生 率 为 22%, 耻 骨 骨 髓 炎 的 发 生 率 可 超 过 5% 2. 针 刺 悬 吊 术 腹 壁 耻 骨 上 作 小 切 口, 以 细 针 紧 贴 耻 骨 后 穿 刺 进 入 阴 道, 用 悬 吊 线 将 膀 胱 颈 侧 之 阴 道 前 壁 提 起, 悬 吊 固 定 于 腹 直 肌 或 耻 骨 上, 以 将 阴 道 前 壁 拉 向 腹 壁, 使 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 抬 高 固 定, 纠 正 膀 胱 尿 道 角, 减 少 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 活 动 度 手 术 方 式 较 多, 包 括 Pereyra 术,Stamey 术 等 主 要 优 点 在 于 操 作 简 单, 创 伤 小, 患 者 耐 受 好 不 足 之 处 :(1) 远 期 疗 效 欠 佳 穿 刺 悬 吊 术 的 有 效 率 为 43%~86%, 但 远 期 疗 效 较 差,1 年 随 访 主 观 成 功 率 为 74%, 两 年 半 的 资 料 显 示, 有 效 率 仅 为 17%, 引 起 尿 失 禁 再 发 的 主 要 原 因 包 括 尿 道 活 动 过 度 (88%), 尿 道 固 有 括 约 肌 功 能 缺 陷 (ISD,6%), 以 及 逼 尿 肌 过 度 活 动 (6%) 等 穿 刺 悬 吊 术 疗 效 等 于 或 略 优 于 阴 道 前 壁 修 补 术, 但 要 显 著 低 于 Burch 阴 道 壁 悬 吊 术 (2) 并 发 症 较 多 :Glazener 和 Cooper 进 行 的 随 机 或 半 随 机 试 验 的 Meta 分 析 显 示, 围 手 术 期 并 发

80 322 症 发 生 率 48% 悬 吊 固 定 于 耻 骨 的 术 式 还 有 引 起 耻 骨 骨 髓 炎 的 风 险 (3) 不 适 宜 于 伴 有 膀 胱 膨 出 者 本 术 式 操 作 简 单, 损 伤 小, 但 短 期 和 远 期 疗 效 差, 并 发 症 较 多, 因 而 应 用 受 限 3. 注 射 疗 法 在 内 镜 直 视 下, 将 填 充 剂 注 射 于 尿 道 内 口 黏 膜 下, 使 尿 道 腔 变 窄 拉 长 以 提 高 尿 道 阻 力, 延 长 功 能 性 尿 道 长 度, 增 加 尿 道 内 口 的 闭 合, 达 到 控 尿 目 的 与 前 述 治 疗 方 法 不 同, 注 射 治 疗 不 是 通 过 改 变 膀 胱 尿 道 角 度 和 位 置, 而 主 要 通 过 增 加 尿 道 封 闭 能 力 产 生 治 疗 作 用 常 用 注 射 材 料 有 硅 胶 粒 (Macroplastique) 聚 四 氟 乙 烯 (TeflonTM) 和 碳 包 裹 的 锆 珠 (Durasphere) 等, 其 他 可 用 注 射 材 料 有 鱼 肝 油 酸 钠 戊 二 醛 交 连 的 牛 胶 原 (ContigenTM) 自 体 脂 肪 或 软 骨 透 明 质 酸 / 聚 糖 酐 和 肌 源 性 干 细 胞 等 优 点 是 创 伤 小, 严 重 并 发 症 发 生 率 低 不 足 之 处 :(1) 疗 效 有 限, 近 期 疗 效 约 30%~ 50%, 远 期 疗 效 差 双 盲 随 机 对 照 临 床 研 究 证 实, 注 射 自 体 脂 肪 疗 效 与 安 慰 剂 之 间 的 差 异 没 有 显 著 性 (2) 有 一 定 并 发 症, 如 短 期 排 空 障 碍 感 染 尿 潴 留 血 尿 个 别 材 料 可 能 过 敏 和 颗 粒 的 迁 移 等, 严 重 并 发 症 为 尿 道 阴 道 瘘 因 疗 效, 尤 其 是 远 期 疗 效 较 差, 可 选 择 性 用 于 膀 胱 颈 部 移 动 度 较 小 的 Ⅰ 型 和 Ⅲ 型 压 力 性 尿 失 禁 患 者, 尤 其 是 伴 严 重 合 并 症 不 能 耐 受 麻 醉 和 开 放 手 术 者 4. 人 工 尿 道 括 约 肌 将 人 工 尿 道 括 约 肌 的 袖 带 置 于 近 端 尿 道, 从 而 产 生 对 尿 道 的 环 行 压 迫 在 女 性 压 力 性 尿 失 禁 治 疗 应 用 报 道 比 较 少, 主 要 用 于 Ⅲ 型 压 力 性 尿 失 禁 患 者 盆 腔 纤 维 化 明 显, 如 多 次 手 术 尿 外 渗, 盆 腔 放 疗 的 患 者 不 适 宜 本 术 式 优 点 在 于 对 Ⅲ 型 压 力 性 尿 失 禁 有 确 切 疗 效, 并 可 获 得 长 期 控 尿 主 要 不 足 是 费 用 昂 贵, 且 并 发 症 发 生 率 较 高, 常 见 并 发 症 有 机 械 故 障, 感 染, 尿 道 侵 蚀, 尿 潴 留, 尿 失 禁 复 发 等, 必 要 时 需 取 出 人 工 尿 道 括 约 肌 5. 阴 道 前 壁 修 补 术 是 指 修 补 阴 道 前 壁, 以 增 强 膀 胱 底 和 近 端 尿 道 的 支 托 组 织, 使 膀 胱 和 尿 道 复 位, 并 减 少 其 活 动 主 要 优 点 有 :(1) 可 同 时 治 疗 盆 腔 脏 器 脱 垂 和 进 行 阴 道 重 建, 对 伴 有 明 显 阴 道 膨 出 的 压 力 性 尿 失 禁 患 者 可 资 选 择 (2) 并 发 症 发 生 率 较 低, 逼 尿 肌 过 度 活 动 发 生 率 小 于 6%, 与 阴 道 壁 悬 吊 术 相 比 住 院 时 间 和 出 血 要 少, 无 明 显 远 期 排 尿 障 碍 不 足 之 处 :(1) 远 期 疗 效 差, 近 期 控 尿 率 约 60% ~70%,5 年 有 效 率 约 37%, 另 一 中 心 研 究 显 示 10 年 有 效 率 为 38% (2) 容 易 导 致 神 经 损 伤, 解 剖 学 和 组 织 学 研 究 显 示, 支 配 膀 胱 颈 和 近 端 尿 道 的 自 主 神 经 ( 盆 神 经 ) 紧 贴 膀 胱 下 血 管 丛, 靠 近 阴 道 前 外 侧 壁 4 点 和 8 点 位 置 进 入 尿 道 括 约 肌 本 手 术 因 阴 道 前 壁 的 广 泛 分 离 而 可 能 导 致 尿 道 括 约 肌 的 去 神 经 5 合 并 疾 病 的 处 理 5.1 合 并 膀 胱 过 度 活 动 症. 泌 尿 外 科 分 册 2005 年 ICI 指 南 建 议 : 对 混 合 性 尿 失 禁 患 者 应 首 先 采 取 膀 胱 行 为 治 疗 盆 底 肌 训 练 和 抗 胆 碱 能 制 剂 等 相 应 措 施 控 制 急 迫 性 尿 失 禁 症 状 待 急 迫 性 尿 失 禁 控 制 满 意 后, 再 对 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 尿 失 禁 严 重 程 度, 以 及 对 患 者 生 活 质 量 的 影 响 进 行 重 新 评 判, 并 据 此 采 取 相 应 处 理 2006 年 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 (CUA) 发 布 的 OAB 诊 治 指 南 观 点 与 此 基 本 相 同, 即 先 处 理 急 迫 性 尿 失 禁, 待 稳 定 后 再 行 压 力 性 尿 失 禁 处 理 5.2 合 并 盆 腔 脏 器 脱 垂 盆 腔 脏 器 脱 垂 的 诊 治 涉 及 到 泌 尿 妇 产 及 肛 肠 单 纯 的 子 宫 脱 垂 或 阴 道 后 壁 膨 出 常 无 排 尿 症 状, 而 阴 道 前 壁 膨 出 时 即 可 能 出 现 压 力 性 尿 失 禁 症 状 在 严 重 的 阴 道 前 壁 膨 出 时, 因 下 垂 的 膀 胱 尿 道 与 相 对 固 定 于 耻 骨 后 的 尿 道 形 成 成 角 畸 形, 从 而 还 可 产 生 排 尿 困 难 阴 道 前 壁 膨 出 常 与 其 他 盆 腔 脏 器 脱 垂 同 时 存 在, 建 议 的 处 理 原 则 如 下 : 1. 有 压 力 性 尿 失 禁 症 状, 但 盆 腔 脏 器 脱 垂 无 需 手 术 治 疗 者, 压 力 性 尿 失 禁 部 分 可 按 压 力 性 尿 失 禁 处 理, 建 议 向 患 者 说 明 有 进 一 步 手 术 处 理 之 可 能 2. 有 压 力 性 尿 失 禁 症 状, 且 盆 腔 脏 器 脱 垂 部 分 需 要 手 术 治 疗 者, 在 修 补 盆 腔 脏 器 脱 垂 的 同 时, 行 抗 压 力 性 尿 失 禁 手 术 治 疗, 治 愈 率 可 达 85%~ 95% 3. 无 尿 失 禁 症 状 而 仅 有 盆 腔 脏 器 脱 垂 者, 治 疗 尚 存 在 争 议 因 盆 腔 脏 器 脱 垂 有 可 能 合 并 隐 性 压 力 性 尿 失 禁, 脱 垂 校 正 后 出 现 尿 失 禁 症 状, 因 而 许 多 作 者 推 荐 盆 腔 重 建 时 同 时 进 行 抗 尿 失 禁 手 术 以 预 防 术 后 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生, 但 采 取 何 种 术 式 预 防 潜 在 的 压 力 性 尿 失 禁 尚 无 一 致 意 见 5.3 合 并 逼 尿 肌 收 缩 力 受 损 尿 流 率 较 低 ( < 1 0 c m H 2 O ), 考 虑 逼 尿 肌 收 缩 力 受 损 时, 如 受 损 较 轻, 最 大 逼 尿 肌 收 缩 压 >15cmH 2 O 无 明 显 剩 余 尿 量 平 时 无 明 显 腹 压 排 尿 状 态 时, 可 先 行 保 守 治 疗 和 药 物 治 疗 处 理 压 力 性 尿 失 禁, 无 效 时 考 虑 行 抗 压 力 性 尿 失 禁 手 术, 但 术 前 应 告 知 自 家 间 歇 导 尿 的 可 能 性 逼 尿 肌 受 损 严 重, 最 大 逼 尿 肌 收 缩 压 15cmH 2 O, 或 有 大 量 剩 余 尿 量 或 平 时 为 明 显 腹 压 排 尿, 应 注 意 有 无 其 他 尿 失 禁 的 可 能, 此 类 患 者 不 建 议 抗 尿 失 禁 手 术, 可 试 用 抗 尿 失 禁 药 物 治 疗, 如 出 现 排 尿 困 难 加 重 应 及 时 停 药 5.4 合 并 膀 胱 出 口 梗 阻 (bladder outflow obstruction,boo) 应 先 解 除 BOO, 待 稳 定 后 再 评 估 和 处 理 压 力 性 尿 失 禁 对 于 冰 冻 尿 道 及 尿 道 狭 窄 等 患 者, 可 同 期 行 解 除 BOO 和 尿 失 禁 治 疗 如 尿 道 松 解, 同 期 行 尿 道 中 段 悬 吊 术 6 随 访 6.1 盆 底 肌 肉 训 练 (PFMT) 的 随 访 1. 时 间 训 练 后 2~6 个 月 内 2. 内 容 和 指 标 主 要 随 访 PFMT 治 疗 后 的 疗 效, 包 括 主 观 评 价 和 客 观 证 据

81 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 主 观 自 我 评 价 : 推 荐 使 用 国 际 上 公 认 的 问 卷, 如 ICI-Q 评 估 尿 失 禁 次 数 和 量 ; 对 生 活 质 量 的 影 响 客 观 证 据 : 高 度 推 荐 使 用 排 尿 日 记 和 尿 垫 试 验 ; 可 选 尿 动 力 学 检 查 或 盆 底 肌 收 缩 强 度 测 试 3. 疗 效 判 定 完 全 干 燥 为 治 愈 ; 尿 失 禁 减 轻 为 改 善 ; 两 者 合 称 有 效 尿 失 禁 不 减 轻 甚 至 加 重 为 无 效 6.2 药 物 治 疗 的 随 访 1. 时 间 多 为 3~6 个 月 2. 内 容 和 指 标 (1) 主 观 疗 效 : 使 用 问 卷 进 行 自 我 评 价, 指 标 包 括 尿 失 禁 次 数 和 量 生 活 质 量 评 分 等 (2) 客 观 疗 效 : 高 度 推 荐 排 尿 日 记 尿 垫 试 验, 可 选 尿 动 力 学 检 查 (3) 不 良 反 应 : 如 α 受 体 激 动 剂 常 见 时 的 血 压 升 高 头 痛 睡 眠 障 碍 震 颤 和 心 悸 肢 端 发 凉 和 立 毛 等 副 作 用 ; 雌 激 素 有 可 能 增 加 乳 腺 癌 子 宫 内 膜 癌 和 心 血 管 疾 患 的 危 险 ; Duloxetine 有 恶 心 等 副 作 用 6.3 手 术 治 疗 的 随 访 1. 时 间 推 荐 术 后 6 周 内 至 少 进 行 1 次 随 访, 主 要 了 解 近 期 并 发 症 6 周 以 后 主 要 了 解 远 期 并 发 症 及 手 术 疗 效 2. 内 容 和 指 标 手 术 疗 效 评 价 与 随 访 :(1) 主 观 指 标 : 即 患 者 使 用 问 卷 进 行 的 自 我 评 价, 指 标 包 括 尿 失 禁 次 数 量 和 生 活 质 量 评 分 等 (2) 客 观 指 标 : 高 度 推 荐 排 尿 日 记 及 尿 垫 试 验 ; 可 选 尿 动 力 学, 尤 其 是 无 创 检 查, 如 尿 流 率 及 B 超 测 定 剩 余 尿 量 (3) 并 发 症 随 访 : 对 压 力 性 尿 失 禁 的 术 后 随 访 中 必 须 观 察 和 记 录 近 期 和 远 期 并 发 症 压 力 性 尿 失 禁 术 后 近 期 并 发 症 常 见 有 : 出 血 血 肿 形 成 感 染 膀 胱 尿 道 损 伤 尿 生 殖 道 瘘 神 经 损 伤 和 排 空 障 碍 等 远 期 并 发 症 有 : 新 发 尿 急 继 发 泌 尿 生 殖 器 官 脱 垂 耻 骨 上 疼 痛 性 交 痛 尿 失 禁 复 发 慢 性 尿 潴 留 及 吊 带 的 侵 蚀 等 7 预 防 7.1 普 及 教 育 压 力 性 尿 失 禁 是 女 性 高 发 病, 首 先 应 提 高 公 众 意 识, 增 加 该 病 的 了 解 和 认 识, 早 期 发 现, 早 期 处 理, 将 其 对 患 者 生 活 质 量 的 影 响 降 到 最 低 限 度 医 务 人 员 则 应 进 一 步 提 高 对 该 病 的 认 识, 广 泛 宣 传 并 提 高 诊 治 水 平 对 于 压 力 性 尿 失 禁 患 者, 还 应 注 意 心 理 辅 导, 向 患 者 及 家 属 说 明 本 病 的 发 病 隋 况 及 主 要 危 害, 解 除 其 心 理 压 力 7.2 避 免 危 险 因 素 据 尿 失 禁 的 常 见 危 险 因 素, 采 取 相 应 的 预 防 措 施 对 于 家 族 中 有 尿 失 禁 发 生 史 肥 胖 吸 烟 高 强 度 体 力 运 动 以 及 多 次 生 育 史 者, 如 出 现 尿 失 禁, 应 评 估 生 活 习 惯 与 尿 失 禁 发 生 的 可 能 相 关 关 系, 并 据 此 减 少 对 易 感 因 素 的 接 触 机 会 产 后 及 妊 娠 期 间 的 盆 底 肌 训 练 (PFMT) (1) 意 义 : 产 后 及 妊 娠 期 间 行 盆 底 肌 训 练, 可 有 效 降 低 压 323 力 性 尿 失 禁 的 发 生 率 和 严 重 程 度 (2) 时 机 : 妊 娠 20 周 起 至 产 后 6 个 月 间 (3) 方 法 : 每 天 进 行 大 于 或 等 于 28 次 盆 底 肌 收 缩, 训 练 最 好 在 医 生 的 督 促 指 导 下 进 行 每 次 包 括 2~6 秒 收 缩 /2~6 秒 舒 张 10~15 次 7.3 选 择 性 割 宫 产 选 择 性 剖 宫 产 可 作 为 预 防 尿 失 禁 方 法 之 一, 可 一 定 程 度 上 预 防 和 减 少 压 力 性 尿 失 禁 的 发 生 但 选 择 性 剖 宫 产 时, 还 应 考 虑 到 社 会 心 理 及 经 济 等 诸 多 因 素 附 录 一 常 用 压 力 性 尿 失 禁 辅 助 检 查 方 法 1. ICS 1 小 时 尿 垫 试 验 (1) 方 法 :1 病 人 无 排 尿 2 安 放 好 已 经 称 重 的 收 集 装 置, 试 验 开 始 3 15 分 钟 内 喝 500ml 无 钠 液 体, 然 后 坐 下 或 躺 下 4 步 行 半 小 时, 包 括 上 下 一 层 楼 梯 5 起 立 和 坐 下 10 次 6 剧 烈 咳 嗽 10 次 7 原 地 跑 1 分 钟 8 弯 腰 拾 小 物 体 5 次 9 流 动 水 中 洗 手 1 分 钟 101 小 时 终 末 去 除 收 集 装 置 并 称 重 (2) 结 果 判 断 :1 尿 垫 增 重 > 1g 为 阳 性 2 尿 垫 增 重 >2g 时 注 意 有 无 称 重 误 差 出 汗 和 阴 道 分 泌 物 3 尿 垫 增 重 <1g 提 示 基 本 干 燥 或 实 验 误 差 2. 压 力 诱 发 试 验 患 者 仰 卧, 双 腿 屈 曲 外 展, 观 察 尿 道 口, 咳 嗽 或 用 力 增 加 腹 压 同 时 尿 液 漏 出, 腹 压 消 失 后 漏 尿 也 同 时 消 失 则 为 阳 性 阴 性 者 站 立 位 再 行 检 查 检 查 时 应 同 时 询 问 漏 尿 时 或 之 前 是 否 有 尿 急 和 排 尿 感, 若 有 则 可 能 为 急 迫 性 尿 失 禁 或 合 并 有 急 迫 性 尿 失 禁 3. 膀 胱 颈 抬 举 试 验 患 者 截 石 位, 先 行 压 力 诱 发 试 验, 若 为 阳 性, 则 将 中 指 及 食 指 阴 道 插 入 患 者 阴 道, 分 别 放 在 膀 胱 颈 水 平 尿 道 两 侧 的 阴 道 壁 上, 嘱 患 者 咳 嗽 或 Valsalva 动 作 增 加 腹 压, 有 尿 液 漏 出 时 用 手 指 向 头 腹 侧 抬 举 膀 胱 颈, 如 漏 尿 停 止, 则 为 阳 性 (1) 提 示 : 压 力 性 尿 失 禁 的 发 病 机 制 与 膀 胱 颈 和 近 端 尿 道 明 显 下 移 有 关 (2) 注 意 : 试 验 时 不 要 压 迫 尿 道, 否 则 会 出 现 假 阳 性 4. 棉 签 试 验 截 石 位, 消 毒 后 于 尿 道 插 入 无 菌 棉 签, 棉 签 前 端 应 插 过 膀 胱 颈 无 应 力 状 态 下 和 应 力 状 态 下 棉 签 活 动 的 角 度 超 过 30 则 提 示 膀 胱 颈 过 度 活 动

82 324 附 录 二 早 6:00 中 午 12:00 下 午 6:00 午 夜 12:00 排 尿 日 记. 泌 尿 外 科 分 册 姓 名 : 日 期 : 排 尿 时 间 / 尿 量 尿 急? 漏 尿? 备 注? 饮 水 时 间 类 型 和 量 附 录 三 国 际 尿 失 禁 咨 询 委 员 会 尿 失 禁 问 卷 表 简 表 (ICI-Q-SF) 许 多 患 者 时 常 漏 尿, 该 表 将 用 于 调 查 尿 失 禁 的 发 生 率 和 尿 失 禁 对 患 者 的 影 响 程 度 仔 细 回 想 你 近 4 周 来 的 症 状, 尽 可 能 回 答 以 下 问 题 1. 您 的 出 生 日 期 : 年 月 日 2. 性 别 ( 在 空 格 处 打 ) 男 女 3. 您 漏 尿 的 次 数? ( 在 一 空 格 内 打 ) 从 来 不 漏 尿 0 一 星 期 大 约 漏 尿 1 次 或 经 常 不 到 1 次 1 一 星 期 漏 尿 2 次 或 3 次 2 每 天 大 约 漏 尿 1 次 3 1 天 漏 尿 数 次 4 一 直 漏 尿 5 4. 我 们 想 知 道 您 认 为 自 己 漏 尿 的 量 是 多 少? 在 通 常 情 况 下, 您 的 漏 尿 量 是 多 少 ( 不 管 您 是 否 使 用 了 防 护 用 品 ) ( 在 一 空 格 内 打 ) 不 漏 尿 0 少 量 漏 尿 2 中 等 量 漏 尿 4 大 量 漏 尿 6 5. 总 体 上 看, 漏 尿 对 您 日 常 生 活 影 响 程 度 如 何? 请 在 0( 表 示 没 有 影 响 )~10( 表 示 有 很 大 影 响 ) 之 间 的 某 个 数 字 上 画 圈 没 有 影 响 有 很 大 影 响 ICI-Q-SF 评 分 ( 把 第 个 问 题 的 分 数 相 加 ) 6. 什 么 时 候 发 生 漏 尿? ( 请 在 与 您 情 况 相 符 合 的 那 些 空 格 打 ) 从 不 漏 尿 未 能 到 达 厕 所 就 会 有 尿 液 漏 出 在 咳 嗽 或 打 喷 嚏 时 漏 尿 在 睡 着 时 漏 尿 在 活 动 或 体 育 运 动 时 漏 尿 在 小 便 完 和 穿 好 衣 服 时 漏 尿 在 没 有 明 显 理 由 的 情 况 下 漏 尿 在 所 有 时 间 内 漏 尿 非 常 感 谢 您 回 答 以 上 的 问 题!

83 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 附 录 四 常 用 压 力 性 尿 失 禁 的 分 型 方 法 0 型 (type 0) 压 力 性 尿 失 禁 : 典 型 压 力 性 尿 失 禁 病 史, 但 临 床 和 尿 动 力 学 检 查 未 能 显 示 压 力 性 尿 失 禁, 影 像 尿 动 力 学 示 膀 胱 颈 近 端 尿 道 位 于 耻 骨 联 合 下 缘 上 方, 应 力 状 态 下 膀 胱 颈 近 端 尿 道 开 放 并 有 所 下 降 Ⅰ 型 : 在 应 力 状 态 下 出 现 漏 尿, 膀 胱 底 部 下 移 <2cm Ⅱ 型 : 在 应 力 状 态 下 出 现 漏 尿, 膀 胱 底 部 下 移 325 >2cm ⅡA 型 : 膀 胱 底 部 下 移 在 应 力 状 态 下 出 现 者 ⅡB 型 : 膀 胱 底 部 下 移 在 静 息 状 态 下 就 出 现 者 Ⅲ 型 : 在 静 息 期 膀 胱 充 满 时, 膀 胱 颈 和 近 段 尿 道 就 已 经 处 于 开 放 状 态, 可 伴 有 或 不 伴 有 下 移 Ⅱ 型 GSI 与 尿 道 过 度 移 动 有 明 显 的 关 系 Ⅰ 型 和 Ⅲ 型 GSI 意 味 着 不 同 程 度 的 ISD 附 录 五 盆 腔 脏 器 脱 垂 的 顺 序 分 期 系 统 /ICS 分 期 分 期 脱 垂 脏 器 最 远 端 : 阴 道 前 壁 或 后 壁 的 最 远 点 位 置 (Aa,Ap,Ba,Bp 等 部 位 标 记 点 ) 无 脱 垂 : 所 有 点 在 处 女 膜 以 上 3cm(=-3cm) 0 Ⅰ 所 有 点 均 距 离 处 女 膜 1cm 以 上 (<-1cm) Ⅱ 脱 垂 最 远 端 在 处 女 膜 近 端 或 远 端 1cm 内 (>-1 至 <+1) 脱 垂 最 远 端 超 出 处 女 膜 外 1cm, 小 于 2cm(>+1 但 是 Ⅲ <{tv1-2}) 脱 垂 最 远 端 超 出 处 女 膜 外 2cm, 阴 道 + 宫 颈 完 全 Ⅳ 外 翻 ( {tv1-2}) tvl= 阴 道 总 长 度 版 权 许 可 来 源 : 盆 腔 脏 器 脱 垂 标 准 化 术 语 脱 垂 脏 器 最 远 端 : 阴 道 顶 端 或 是 子 宫 颈 (C 点 或 D 点 ) 无 脱 垂 : 阴 道 顶 端 或 是 子 宫 颈 在 处 女 膜 上 方 等 于 tvl, 全 长 或 者 是 在 +2cm 内 Strohbehn K. Standardized terminology of pelvic organ prolapse. AUGS Bull, 1998;17:1 3 附 录 六 常 用 压 力 性 尿 失 禁 手 术 并 发 症 (%) TVT TOT TVT-O Burch Slings 术 中 并 发 症 膀 胱 穿 孔 3.5~ 失 血 (300ml) 0.5~ 尿 道 损 伤 0~0.1 0 髂 血 管 损 伤 0.1~0.6 其 他 0.2~2.4 术 后 并 发 症 血 肿 0.5~3.4 吊 带 排 斥 0.2~ 吊 带 调 整 1.6~ ~ ~35 尿 路 感 染 0.7~ 发 烧 (>38 ) 0.1~0.8 尿 潴 留 0~ ~ 需 留 尿 管 >1 天 4~14 排 尿 困 难 13 2~8 新 发 尿 急 ~23

84 326 附 录 七 轻 度 中 度 重 度 盆 底 肌 训 练 盆 底 肌 训 练 中 段 尿 道 吊 带 中 段 尿 道 吊 带. 泌 尿 外 科 分 册 常 用 压 力 性 尿 失 禁 手 术 推 荐 程 度 表 高 度 推 荐 推 荐 可 选 减 肥 米 多 君 膀 胱 颈 吊 带 术 米 多 君 Burch 阴 道 壁 悬 吊 术 膀 胱 颈 吊 带 术 Burch 阴 道 壁 悬 吊 术 饮 食 调 整 其 他 药 物 注 射 疗 法 阴 道 前 壁 修 补 MMK 针 刺 悬 吊 注 射 疗 法 人 工 尿 道 括 约 肌 解 剖 型 高 度 推 荐 推 荐 可 选 中 段 尿 道 吊 带 Burch 阴 道 壁 悬 吊 术 膀 胱 颈 吊 带 术 ISD 型 中 段 尿 道 吊 带 注 射 疗 法 附 录 八 尿 失 禁 针 刺 悬 吊 术 MMK 阴 道 前 壁 修 补 膀 胱 颈 吊 带 术 人 工 尿 道 括 约 肌 可 疑 诊 断 ICI-Q-SF 尿 动 力 学 病 史 体 格 检 查 确 定 诊 断 合 并 疾 病 诊 断 OAB BOO 先 处 理 OAB 先 解 除 BOO 有 效 逼 尿 肌 受 损 重 度 受 损 轻 度 受 损 药 物 治 疗 尿 失 禁 手 术 治 疗 尿 失 禁 POP 无 需 手 术 POP POP 需 手 术 同 期 手 术 抗 尿 失 禁 分 型 诊 断 程 度 诊 断 治 疗 非 手 术 治 疗 手 术 治 疗 轻 度 中 度 重 度 压 力 性 尿 失 禁 诊 治 策 略 图

85 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 附 录 九 中 英 文 词 汇 对 照 表 ICS International Continence Society 国 际 尿 控 学 会 ICI International consultation on Incontinence 国 际 尿 控 咨 询 委 员 会 AUA American Urological Association 美 国 泌 尿 外 科 学 会 EAU European Association of Urology 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 SUI Stress Urinary Incontinence 压 力 性 尿 失 禁 POP pelvic organ prolapse 盆 腔 脏 器 脱 垂 MUCP maximum urethral close pressure 最 大 尿 道 闭 合 压 ALPP abdominal leak point pressure 腹 压 漏 尿 点 压 PFMT pelvic floor muscle training 盆 底 肌 训 练 RCTs Randomized controlled trials 随 机 对 照 研 究 TVT tension-free vaginal tape 无 张 力 尿 道 中 段 吊 带 术 BOO bladder outflow obstruction 膀 胱 出 口 梗 阻 ISD intrinsic sphincter deficiency 尿 道 固 有 括 约 肌 功 能 缺 陷 327

86 . 泌尿外科分册 328 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版) 尿石症诊断治疗指南 中华医学会泌尿外科学分会 1 背景 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一 在泌 尿外科住院病人中占居首位 欧美国家的流行病 学资料显示 5% 10%的人在其一生中至少发生 1次泌尿系结石 欧洲泌尿系结石年新发病率约 为 /10万人 我国泌尿系结石发病率为 1% 5% 南方高达5% 10% 年新发病率约为 /10万人 其中25%的患者需住院治疗 近 年来 我国泌尿系结石的发病率有增加趋势 是世 界上3大结石高发区之一 近年来 随着泌尿系结石病因研究的深入 结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重 视 体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl) 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,pnl) 输尿管肾镜取石术 (ureterorenoscope lithotripsy,url) 腹腔镜取石术 (laparoscope lithotomy)的陆续出现 使泌尿系结石 的治疗逐渐向微创方向发展 此外 结石复发的预 防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点 然 而 迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并 无统一的规范 各地不同医院之间对于结石治疗方 案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距 基于 这些原因 我们复习了近年来国内外的文献 依据 循证医学的原则编纂了这本指南 希望以此对于规 范国内关于泌尿系结石的治疗和预防 减少结石的 复发等方面起到一定的指导作用 根据循证医学的原则 我们将指南引用的文献 资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级 别的 推荐 证据级别(LE)和 推荐 等级(GR) 的标准见表1 表2 需要强调的是 由于经济和技 术水平的差异 不同地区在治疗方法和诊断技术上 差异较大 我们强调要选择对患者来说最合适 损 伤最小 并发症风险最小的诊疗方法 但并不是说 其他的方法是不能用的 如果某一治疗方法不推荐 使用 我们将会特别说明 表1 证据的级别(LE) 级别 证据的类型 1a 来自于多个随机试验的证据 1b 来自于至少一个随机试验的证据 2a 来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据 来自于至少一个其他类型的合理设计的准试 2b 验研究的证据 来自于合理设计的非试验性研究的证据 例 3 如比较研究 相关研究和病例报告 来自于专家委员会的报告 意见或是权威的 4 临床经验的证据 表2 推荐的等级 (GR) 分级 A B C 推荐的性质 基于高品质的临床研究 受到一致的推荐 包括至少一个随机试验 基于高品质的临床研究 但没有随机的临床 试验的支持 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 2 泌尿系结石分类 见表3 3 结石形成的危险因素 影响结石形成的因素很多 年龄 性别 种 族 遗传 环境因素 饮食习惯和职业对结石的形 成影响很大 身体的代谢异常 尿路的梗阻 感 染 异物和药物的使用是结石形成的常见病因 重 视这些问题 能够减少结石的形成和复发 3.1 代谢异常 1.尿液酸碱度 2.高钙血症 引起高钙血症的常见疾病包括甲 状旁腺机能亢进 乳-碱综合征 结节病或类肉瘤 病 维生素D中毒 恶性肿瘤 皮质醇增多 甲状 腺功能亢进 嗜铬细胞瘤 肾上腺功能不全 服用 噻嗪类利尿剂 急性肾小管坏死恢复期 多发性骨 髓瘤 甲状腺功能低下和维生素A中毒等 3.高钙尿症 原发性高钙尿症分3型 吸收性高 钙尿症 肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症 此 外 一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高 钙尿症及尿路含钙结石的形成 例如远端肾小管性 酸中毒 结节病 长期卧床 骨Paget病 糖皮质 激素过多 甲状腺功能亢进和维生素D中毒等 其 中 大约0.5% 3%的尿路含钙结石患者伴有远端肾 小管性酸中毒的存在 4.高草酸尿症 原发性高草酸尿症[Ⅰ型为乙 醇酸尿症(glycolicaciduria) Ⅱ型为甘油醣尿症 (glycericaciduria)]很少见 继发性高草酸尿症的原因 包括Vit C的过量摄入 饮食中草酸及其前体物质的 过量摄入 饮食中钙的摄入减少 肠源性高草酸尿 症和Vit B6缺乏等 尿草酸增加的常见原因是肠源性 草酸及其前体物的吸收增加 另一方面 小肠切除 或短路手术后 脂肪痢或Crohn病时也可以出现与 胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症 此外 有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆 菌(O.formigenes)数量减少 5.高尿酸尿症 6.胱氨酸尿症 7.低枸橼酸尿症

87 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 329 表 3 泌 尿 系 结 石 分 类 根 据 病 因 晶 体 成 分 部 位 代 谢 性 结 石 感 染 性 结 石 药 物 性 结 石 特 发 性 结 石 含 钙 结 石 非 含 钙 结 石 上 尿 路 结 石 阳 性 结 石 X 线 阴 性 结 石 草 酸 代 谢 异 常 钙 代 谢 异 常 胱 氨 酸 代 谢 异 常 尿 酸 代 谢 异 常 枸 橼 酸 代 谢 异 常 分 类 原 发 性 高 草 酸 尿 症 肠 源 性 高 草 酸 尿 症 继 发 性 高 草 酸 尿 症 高 血 钙 性 高 钙 尿 症 正 常 血 钙 性 高 钙 尿 症 胱 氨 酸 尿 症 嘌 呤 形 成 增 加 嘌 呤 形 成 失 调 嘌 呤 再 利 用 障 碍 低 枸 橼 酸 尿 症 磺 胺 类 乙 酰 唑 胺 乳 - 碱 综 合 征 茚 地 那 韦 等 Ⅰ 型 高 草 酸 尿 症 Ⅱ 型 高 草 酸 尿 症 疾 病 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 维 生 素 D 中 毒 结 节 病 恶 性 肿 瘤 皮 质 醇 症 制 动 综 合 征 远 端 肾 小 管 性 酸 中 毒 饮 食 性 高 钙 尿 症 特 发 性 高 钙 尿 症 : 吸 收 性 重 吸 收 性 肾 性 和 肾 漏 磷 性 焦 磷 酸 - 磷 酸 核 糖 合 成 酶 亢 进 焦 磷 酸 - 磷 酸 核 糖 酰 胺 转 移 酶 缺 乏 次 黄 嘌 呤 - 鸟 嘌 呤 磷 酸 核 糖 转 移 酶 缺 乏 草 酸 钙 磷 酸 钙 / 碳 酸 磷 灰 石 碳 酸 钙 胱 氨 酸 结 石 黄 嘌 呤 结 石 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 磷 酸 镁 胺 结 石 分 解 尿 素 酶 的 细 菌 基 质 结 石 / 纤 维 素 结 石 肾 集 合 管 结 石 海 绵 肾 畸 形 肾 盏 ( 肾 盏 憩 室 ) 结 石 肾 结 石 肾 盂 结 石 鹿 角 形 结 石 完 全 性 和 不 完 全 性 输 尿 管 上 段 结 石 输 尿 管 结 石 输 尿 管 中 段 结 石 输 尿 管 下 段 结 石 膀 胱 结 石 前 尿 道 结 石 尿 道 结 石 后 尿 道 结 石 不 透 过 X 线, 腹 部 X 线 尿 路 平 片 (KUB) 显 影 的 结 石 透 过 X 线, 腹 部 X 线 尿 路 平 片 (KUB) 不 显 影 的 结 石 8. 低 镁 尿 症 3.2 局 部 病 因 尿 路 梗 阻 感 染 和 尿 路 中 存 在 异 物 是 诱 发 结 石 形 成 的 主 要 局 部 因 素, 梗 阻 可 以 导 致 感 染 和 结 石 形 成, 而 结 石 本 身 也 是 尿 路 中 的 异 物, 后 者 会 加 重 梗 阻 与 感 染 的 程 度 临 床 上 容 易 引 起 尿 路 结 石 形 成 的 梗 阻 性 疾 病 包 括 机 械 性 梗 阻 和 动 力 性 梗 阻 两 大 类 其 中, 肾 盂 输 尿 管 连 接 部 狭 窄 膀 胱 颈 部 狭 窄 海 绵 肾 肾 输 尿 管 畸 形 输 尿 管 口 膨 出 肾 囊 肿 肾 盏 憩 室 和 马 蹄 肾 等 是 常 见 的 机 械 梗 阻 性 疾 病 此 外, 肾 内 型 肾 盂 及 肾 盏 颈 狭 窄 可 以 引 起 尿 液 滞 留, 从 而 诱 发 肾 结 石 的 形 成 神 经 源 性 膀 胱 和 先 天 性 巨 输 尿 管 则 属 于 动 力 梗 阻 性 疾 病, 后 两 者 同 样 可 以 造 成 尿 液 的 滞 留, 促 进 结 石 的 形 成 3.3 药 物 相 关 因 素 药 物 引 起 的 肾 结 石 占 所 有 结 石 的 1~2%, 分 为 2 大 类 : 一 类 为 尿 液 的 浓 度 高 而 溶 解 度 比 较 低 的 药 物, 包 括 氨 苯 蝶 啶 (triamterene) 治 疗 HIV 感 染 的 药

88 330 物 ( 如 茚 地 那 韦 indinavir) 硅 酸 镁 和 磺 胺 类 药 物 等, 这 些 药 物 本 身 就 是 结 石 的 成 分 另 一 类 为 能 够 诱 发 结 石 形 成 的 药 物, 包 括 乙 酰 唑 胺,Vit D Vit C 和 皮 质 激 素 等, 这 些 药 物 在 代 谢 的 过 程 中 导 致 了 其 他 成 分 结 石 的 形 成 4 诊 断 4.1 影 像 学 检 查 对 所 有 具 有 泌 尿 系 结 石 临 床 症 状 的 患 者 都 应 该 做 影 像 学 检 查, 其 结 果 对 于 结 石 的 进 一 步 检 查 和 治 疗 具 有 重 要 的 价 值 1.B 超 ( 推 荐 ) 超 声 波 检 查 简 便 经 济 无 创 伤, 可 以 发 现 2mm 以 上 X 线 阳 性 及 阴 性 结 石 此 外, 超 声 波 检 查 还 可 以 了 解 结 石 以 上 尿 路 的 扩 张 程 度, 间 接 了 解 肾 实 质 和 集 合 系 统 的 情 况 对 膀 胱 结 石, 超 声 检 查 能 够 同 时 观 察 膀 胱 和 前 列 腺, 寻 找 结 石 形 成 的 诱 因 和 并 发 症 但 是, 由 于 受 肠 道 内 容 物 的 影 响, 超 声 波 检 查 诊 断 输 尿 管 中 下 段 结 石 的 敏 感 性 较 低 超 声 可 作 为 泌 尿 系 结 石 的 常 规 检 查 方 法, 尤 其 是 在 肾 绞 痛 时 作 为 首 选 方 法 2. 尿 路 平 片 (KUB 平 片 )( 推 荐 ) 尿 路 平 片 可 以 发 现 90% 左 右 X 线 阳 性 结 石, 能 够 大 致 地 确 定 结 石 的 位 置 形 态 大 小 和 数 量, 并 且 初 步 地 提 示 结 石 的 化 学 性 质 因 此, 可 以 作 为 结 石 检 查 的 常 规 方 法 在 尿 路 平 片 上, 不 同 成 分 的 结 石 显 影 程 度 依 次 为 : 草 酸 钙 磷 酸 钙 和 磷 酸 镁 铵 胱 氨 酸 含 尿 酸 盐 结 石 单 纯 性 尿 酸 结 石 和 黄 嘌 呤 结 石 能 够 透 过 X 线 (X 线 阴 性 ), 胱 氨 酸 结 石 的 密 度 低, 后 者 在 尿 路 平 片 上 的 显 影 比 较 淡 3. 静 脉 尿 路 造 影 (IVU)( 推 荐 ) 静 脉 尿 路 造 影 应 该 在 尿 路 平 片 的 基 础 上 进 行, 其 价 值 在 于 了 解 尿 路 的 解 剖, 确 定 结 石 在 尿 路 的 位 置, 发 现 尿 路 平 片 上 不 能 显 示 的 X 线 阴 性 结 石, 鉴 别 平 片 上 可 疑 的 钙 化 灶 此 外, 还 可 以 了 解 分 侧 肾 脏 的 功 能, 确 定 肾 积 水 程 度 在 一 侧 肾 脏 功 能 严 重 受 损 或 者 使 用 普 通 剂 量 造 影 剂 而 肾 脏 不 显 影 的 情 况 下, 采 用 加 大 造 影 剂 剂 量 ( 双 剂 量 或 大 剂 量 ) 或 者 延 迟 拍 片 的 方 法 往 往 可 以 达 到 肾 脏 显 影 的 目 的 肾 绞 痛 发 作 时, 由 于 急 性 尿 路 梗 阻 往 往 会 导 致 尿 路 不 显 影 或 显 影 不 良, 因 此 对 结 石 的 诊 断 会 带 来 困 难 4.CT 扫 描 ( 可 选 择 ) 泌 尿 系 结 石 的 诊 断 通 常 不 需 要 做 CT 检 查 但 是, 由 于 CT 扫 描 不 受 结 石 成 分 肾 功 能 和 呼 吸 运 动 的 影 响, 而 且 螺 旋 CT 还 能 够 同 时 对 所 获 取 的 图 像 进 行 二 维 及 三 维 重 建, 因 此, 能 够 检 出 其 他 常 规 影 像 学 检 查 中 容 易 遗 漏 的 小 结 石 CT 诊 断 结 石 的 敏 感 性 比 尿 路 平 片 及 静 脉 尿 路 造 影 高, 尤 其 适 用 于 急 性 肾 绞 痛 患 者 的 诊 断, 可 以 作 为 X 线 检 查 的 重 要 补 充 另 外, 结 石 的 成 分 及 脆 性 可 以 通 过 不 同 的 CT 值 改 变 来 进 行 初 步 的 评 估, 从 而 对 治 疗 方 法 的 选 择 提 供 参 考 增 强 CT 能 够 显 示 肾 脏 积 水 的 程 度 和 肾 实 质 的 厚 度, 从 而 反 映 了 肾 功 能 的 改 变 情 况 5. 逆 行 或 经 皮 肾 穿 刺 造 影 ( 可 选 择 ) 属 于 创 伤 的 检 查 方 法, 不 作 为 常 规 检 查 手 段, 仅 在 静 脉 尿 路 造. 泌 尿 外 科 分 册 影 不 显 影 或 显 影 不 良 以 及 怀 疑 是 X 线 阴 性 结 石 需 要 作 进 一 步 的 鉴 别 诊 断 时 应 用 6. 磁 共 振 水 成 像 (MRU)( 可 选 择 ) 磁 共 振 对 尿 路 结 石 的 诊 断 效 果 极 差, 因 而 一 般 不 用 于 结 石 的 检 查 但 是, 磁 共 振 水 成 像 (MRU) 能 够 了 解 上 尿 路 梗 阻 的 情 况, 而 且 不 需 要 造 影 剂 即 可 获 得 与 静 脉 尿 路 造 影 同 样 的 效 果, 不 受 肾 功 能 改 变 的 影 响 因 此, 对 于 不 适 合 做 静 脉 尿 路 造 影 的 患 者 ( 例 如 造 影 剂 过 敏 严 重 肾 功 能 损 害 儿 童 和 孕 妇 等 ) 可 考 虑 采 用 7. 放 射 性 核 素 ( 可 选 择 ) 放 射 性 核 素 检 查 不 能 直 接 显 示 泌 尿 系 结 石, 但 是, 它 可 以 显 示 泌 尿 系 统 的 形 态, 提 供 肾 脏 血 流 灌 注 肾 功 能 及 尿 路 梗 阻 情 况 等 信 息, 因 此 对 手 术 方 案 的 选 择 以 及 手 术 疗 效 的 评 价 具 有 一 定 价 值 此 外, 肾 动 态 显 影 还 可 以 用 于 评 估 体 外 冲 击 波 碎 石 对 肾 功 能 的 影 响 情 况 4.2 实 验 室 检 查 1. 常 规 检 查 结 石 患 者 的 实 验 室 检 查 应 包 括 血 液 分 析 尿 液 分 析 和 结 石 分 析, 见 表 4 表 4 结 石 患 者 的 常 规 实 验 室 检 查 结 石 分 析 血 液 分 析 尿 液 分 析 钙 禁 食 清 晨 新 鲜 尿 液 每 个 患 者 至 少 分 析 1 颗 结 石 1 白 蛋 白 试 纸 法 检 测 肌 酐 ph 2 尿 酸 3 白 细 胞 / 细 菌 4 胱 氨 酸 检 查 1 检 测 白 蛋 白 + 钙 以 矫 正 白 蛋 白 结 合 钙 对 血 钙 浓 度 的 影 响, 或 者 直 接 检 测 离 子 钙 浓 度 2 可 供 选 择 的 分 析, 考 虑 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 时 选 择 3 存 在 泌 尿 系 感 染 则 行 尿 液 培 养 4 如 果 通 过 其 他 手 段 不 能 排 除 胱 氨 酸 尿 症 则 行 尿 胱 氨 酸 检 查 2. 复 杂 性 肾 结 石 的 尿 液 分 析 复 杂 性 肾 结 石 患 者 ( 指 结 石 反 复 复 发 有 或 无 肾 内 残 石 和 特 别 的 危 险 因 素 的 患 者 ) 可 选 择 进 一 步 的 尿 液 分 析 ( 表 5) 表 5 复 杂 性 肾 结 石 患 者 的 尿 液 分 析 收 集 24 小 时 尿 液 分 析 钙 草 酸 枸 橼 酸 尿 酸 镁 磷 酸 尿 素 钠 钾 肌 酐 尿 量 1. 测 定 镁 和 磷 酸 以 评 估 计 算 草 酸 钙 (CaOx) 和 磷 酸 钙 (CaP) 离 子 活 度 积, 如 AP(CaOx) 指 数 和 AP(CaP) 指 数 2. 尿 素 磷 酸 盐 钠 钾 的 测 定 用 于 评 估 患 者 的 饮 食 习 惯 3. 尿 液 采 集 方 案 ( 表 6) 表 6 尿 液 采 集 方 案 采 集 24 小 时 尿 液 2 份 尿 液 1 存 于 含 有 30ml 6mol/L 盐 酸 的 标 本 瓶 中 尿 液 2 存 于 含 有 30ml 0.3mmol/L 叠 氮 化 钠 的 标 本 瓶 中 1. 用 于 分 析 草 酸 枸 橼 酸 磷 酸 的 尿 液 必 须 先 用 盐 酸 酸 化 :1 可 预 防 储 存 的 尿 液 析 出 草 酸 钙 和 磷 酸 钙 沉 淀 2 消 除 了 维 生 素 C 对 草 酸 盐 的 氧 化 作 用 3 预 防 尿 液 中 细 菌 生 长 2. 如 果 需 要 检 查 尿 酸 盐 的 排 泄, 则 必 须 碱 化 尿 液 使 尿 酸 盐 沉 淀 溶 解 添 加 了 叠 氮 化 钠 的 尿 液 可 以 进 行 尿 酸 盐 分 析

89 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 3. 用 于 测 定 ph 值 的 尿 液 不 宜 加 入 盐 酸, 可 用 叠 氮 化 钠 保 存 的 尿 液 进 行 测 定 ; 由 于 尿 液 存 放 一 段 时 间 后 其 ph 值 可 能 发 生 改 变, 故 对 于 夜 间 采 集 的 尿 液 必 须 在 收 集 后 立 即 检 测 4. 检 查 结 果 评 价 测 定 血 清 / 血 浆 钙 有 助 于 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 (PTH) 或 其 他 与 高 钙 血 症 有 关 疾 病 的 诊 断 若 血 钙 浓 度 高 (>2.60mmol/L) 则 应 测 定 甲 状 旁 腺 激 素 水 平, 以 确 诊 或 排 除 PTH X 线 阴 性 结 石 伴 有 高 尿 酸 血 症 者 应 考 虑 尿 酸 结 石,CT 片 上 可 显 示 禁 食 晨 尿 ph>5.8 可 考 虑 为 完 全 性 或 不 完 全 性 肾 小 管 性 酸 中 毒, 应 同 时 作 酸 负 荷 试 验 及 血 液 ph 钾 碳 酸 氢 盐 和 氯 化 物 测 定 4.3 结 石 成 分 分 析 结 石 成 分 分 析 是 确 诊 结 石 性 质 的 方 法, 也 是 制 定 结 石 预 防 措 施 和 选 用 溶 石 疗 法 的 重 要 依 据, 此 外, 它 还 有 助 于 缩 小 结 石 代 谢 评 估 的 范 围 结 石 标 本 可 经 手 术 碎 石 和 自 排 取 得 结 石 成 分 分 析 包 括 定 性 分 析 和 定 量 分 析, 通 常 定 性 分 析 就 可 满 足 临 床 需 要 临 床 上 比 较 重 要 的 结 石 成 分 见 表 7 结 石 分 析 方 法 包 括 物 理 方 法 和 化 学 方 法 2 种 物 理 分 析 法 比 化 学 分 析 法 精 确, 常 用 的 物 理 分 析 法 是 红 外 光 谱 法 等 红 外 光 谱 法 既 可 分 析 各 种 有 机 成 331 有 中 等 程 度 的 镇 痛 作 用 双 氯 芬 酸 钠 还 能 够 减 轻 输 尿 管 水 肿, 减 少 疼 痛 复 发 率, 常 用 方 法 为 50mg, 肌 肉 注 射 消 炎 痛 也 可 以 直 接 作 用 于 输 尿 管, 用 法 为 25mg, 口 服, 或 者 消 炎 痛 栓 剂 100mg, 肛 塞 双 氯 芬 酸 钠 会 影 响 肾 功 能 不 良 患 者 肾 小 球 滤 过 率, 但 对 肾 功 能 正 常 者 不 会 产 生 影 响 (2) 阿 片 类 镇 痛 药 : 为 阿 片 受 体 激 动 剂, 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 的 阿 片 受 体, 能 缓 解 疼 痛 感, 具 有 较 强 的 镇 痛 和 镇 静 作 用, 常 用 药 物 有 二 氢 吗 啡 酮 (5~10mg, 肌 肉 注 射 ) 哌 替 啶 (50~100mg, 肌 肉 注 射 ) 强 痛 定 (50~100mg, 肌 肉 注 射 ) 和 曲 马 朵 (100mg, 肌 肉 注 射 ) 等 阿 片 类 药 物 在 治 疗 肾 绞 痛 时 不 应 单 独 使 用, 一 般 需 要 配 合 阿 托 品 654~2 等 解 痉 类 药 物 一 起 使 用 (3) 解 痉 药 :1M 型 胆 碱 受 体 阻 断 剂, 常 用 药 物 有 硫 酸 阿 托 品 和 654~2, 可 以 松 弛 输 尿 管 平 滑 肌, 缓 解 痉 挛 2 黄 体 酮 可 以 抑 制 平 滑 肌 的 收 缩 而 缓 解 痉 挛, 对 止 痛 和 排 石 有 一 定 的 疗 效, 通 常 剂 量 为 20mg, 肌 肉 注 射 3 钙 离 子 阻 滞 剂, 硝 苯 地 平 10mg 口 服 或 舌 下 含 化, 对 缓 解 肾 绞 痛 有 一 定 的 作 用 4α 受 体 阻 滞 剂 ( 坦 索 罗 辛 ), 近 期 国 内 外 的 一 些 临 床 报 道 显 示,α 受 体 阻 滞 剂 在 缓 解 输 尿 管 平 滑 肌 痉 挛, 治 疗 肾 绞 痛 中 具 有 一 定 的 效 果 但 是, 其 确 切 的 疗 效 还 有 待 于 类 型 比 率 (%) 草 酸 钙 类 86.7 晶 体 一 水 草 酸 钙 二 水 草 酸 钙 表 7 不 同 成 分 的 结 石 及 其 一 般 特 征 性 状 前 者 呈 褐 色, 铸 形 或 桑 椹 状, 质 地 坚 硬 ; 后 者 呈 白 色, 表 面 有 晶 莹 的 刺 状 突 起, 质 地 松 脆 ph 值 对 溶 解 度 的 影 响 X 线 密 度 ( 骨 骼 =1.0) 力 学 特 性 影 响 不 大 0.50( 不 透 X 线 ) 脆 性 磷 酸 钙 类 5.0 羟 基 磷 灰 石 碳 酸 磷 灰 石 二 水 磷 酸 浅 灰 色, 坚 硬, 可 有 同 心 层 <5.5 时 升 高 1.0( 不 透 X 线 ) 脆 性 氢 钙 磷 酸 三 钙 磷 酸 铵 镁 3.0 六 水 磷 酸 铵 镁 深 灰 色, 鹿 角 形, 松 散 易 碎 <5.5 时 升 高 0.20( 半 透 X 线 ) 脆 性 尿 酸 类 5.1 无 水 尿 酸 二 水 尿 黄 色 或 砖 红 色, 圆 形 光 滑, 酸 尿 酸 铵 一 水 结 构 致 密, 稍 硬 尿 酸 钠 >6.8 时 升 高 0.05( 透 X 线 ) 脆 性 胱 氨 酸 0.2 胱 氨 酸 土 黄 色, 蜡 样 外 观, 表 面 光 滑, 可 呈 鹿 角 形 >7.5 时 升 高 0.15( 半 透 X 线 ) 韧 性 分 和 无 机 成 分, 又 可 分 析 晶 体 和 非 晶 体 成 分, 所 需 标 本 仅 为 1mg 化 学 分 析 法 的 主 要 缺 点 是 所 需 标 本 量 较 多, 由 于 结 石 标 本 大 都 来 自 冲 击 波 碎 石 后 患 者 排 出 的 粉 末, 一 般 标 本 量 较 少, 难 以 满 足 各 项 检 验 项 目 的 需 求, 而 且 分 析 结 果 不 很 精 确, 但 该 法 简 单 价 廉, 可 以 基 本 满 足 临 床 需 要 5 治 疗 5.1 肾 绞 痛 的 治 疗 1. 药 物 治 疗 肾 绞 痛 是 泌 尿 外 科 的 常 见 急 症, 需 紧 急 处 理, 应 用 药 物 前 注 意 与 其 他 急 腹 症 仔 细 鉴 别 目 前 缓 解 肾 绞 痛 的 药 物 较 多, 各 地 可 以 根 据 自 身 条 件 和 经 验 灵 活 地 应 用 药 物 (1) 非 甾 体 类 镇 痛 抗 炎 药 物 : 常 用 药 物 有 双 氯 芬 酸 钠 ( 扶 他 林 ) 和 吲 哚 美 辛 ( 消 炎 痛 ) 等, 它 们 能 够 抑 制 体 内 前 列 腺 素 的 生 物 合 成, 降 低 痛 觉 神 经 末 梢 对 致 痛 物 质 的 敏 感 性, 具 更 多 的 临 床 观 察 对 首 次 发 作 的 肾 绞 痛 治 疗 应 该 从 非 甾 体 抗 炎 药 开 始, 如 果 疼 痛 持 续, 可 换 用 其 他 药 物 吗 啡 和 其 他 阿 片 类 药 物 应 该 与 阿 托 品 等 解 痉 药 一 起 联 合 使 用 当 预 计 输 尿 管 结 石 有 自 行 排 出 的 可 能 时, 可 给 予 双 氯 芬 酸 钠 片 剂 或 栓 剂 50mg,2 次 /d, 3~10 天 此 外, 针 灸 刺 激 肾 俞 京 门 三 阴 交 或 阿 是 穴 也 有 解 痉 止 痛 的 效 果 2. 外 科 治 疗 当 疼 痛 不 能 被 药 物 缓 解 或 结 石 直 径 大 于 6mm 时, 应 考 虑 采 取 外 科 治 疗 措 施 其 中 包 括 :(1) 体 外 冲 击 波 碎 石 治 疗 (extracorporeal shockwave lithotripsy,eswl), 将 ESWL 作 急 症 处 置 的 措 施, 通 过 碎 石 不 但 能 控 制 肾 绞 痛, 而 且 还 可 以 迅 速 解 除 梗 阻 (2) 输 尿 管 内 放 置 支 架, 还 可 以 配 合 ESWL 治 疗 (3) 经 输 尿 管 镜 碎 石 取 石 术 (4) 经 皮 肾 造 瘘 引 流 术, 特 别 适 用 于 结 石 梗 阻 合 并 严 重 感 染 的

90 332 肾 绞 痛 病 例 治 疗 过 程 中 注 意 有 无 合 并 感 染, 有 无 双 侧 梗 阻 或 孤 立 肾 梗 阻 造 成 的 少 尿, 如 果 出 现 这 些 情 况 需 要 积 极 的 外 科 治 疗, 以 尽 快 解 除 梗 阻 5.2 排 石 治 疗 临 床 上 绝 大 多 数 尿 路 结 石 可 以 通 过 微 创 的 治 疗 方 法 将 结 石 粉 碎 并 排 出 体 外 只 有 少 数 比 较 小 的 尿 路 结 石 可 以 选 择 药 物 排 石 1. 排 石 治 疗 的 适 应 证 (1) 结 石 直 径 小 于 0.6cm (2) 结 石 表 面 光 滑 (3) 结 石 以 下 尿 路 无 梗 阻 (4) 结 石 未 引 起 尿 路 完 全 梗 阻, 停 留 于 局 部 少 于 2 周 (5) 特 殊 成 分 的 结 石, 对 尿 酸 结 石 和 胱 氨 酸 结 石 推 荐 采 用 排 石 疗 法 (6) 经 皮 肾 镜 输 尿 管 镜 碎 石 及 ESWL 术 后 的 辅 助 治 疗 2. 排 石 方 法 包 括 一 般 方 法 中 医 中 药 溶 石 疗 法 和 中 西 医 结 合 等 方 法 : ( 1 ) 每 日 饮 水 2000~3000ml, 昼 夜 均 匀 (2) 双 氯 芬 酸 钠 栓 剂 肛 塞 : 双 氯 芬 酸 钠 能 够 减 轻 输 尿 管 水 肿, 减 少 疼 痛 发 作 风 险, 促 进 结 石 排 出, 推 荐 应 用 于 输 尿 管 结 石 ( 推 荐 级 别 A) (3) 口 服 α- 受 体 阻 滞 剂 ( 坦 索 罗 辛 ) 或 钙 离 子 通 道 拮 抗 剂 : 坦 索 罗 辛 是 一 种 高 选 择 性 α- 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂, 使 输 尿 管 下 段 平 滑 肌 松 弛, 促 进 输 尿 管 结 石 排 出 ( 推 荐 级 别 B)(4) 中 医 中 药 : 治 疗 以 清 热 利 湿, 通 淋 排 石 为 主, 佐 以 理 气 活 血 软 坚 散 结 常 用 的 成 药 有 尿 石 通 等 ; 常 用 的 方 剂 如 八 正 散 三 金 排 石 汤 和 四 逆 散 等 针 灸 疗 法 无 循 证 医 学 的 证 据, 可 以 作 为 辅 助 疗 法 包 括 体 针 电 针 穴 位 注 射 等 常 用 穴 位 有 肾 俞 中 腕 京 门 三 阴 交 和 足 三 里 等 (5) 溶 石 疗 法 : 推 荐 应 用 于 尿 酸 结 石 和 胱 氨 酸 结 石 尿 酸 结 石 : 口 服 别 嘌 呤 醇, 根 据 血 尿 的 尿 酸 值 调 整 药 量 ; 口 服 枸 橼 酸 氢 钾 钠 或 碳 酸 氢 钠 片, 以 碱 化 尿 液 维 持 尿 液 ph 值 在 6.5~6.8 胱 氨 酸 结 石 : 口 服 枸 橼 酸 氢 钾 钠 或 碳 酸 氢 钠 片, 以 碱 化 尿 液, 维 持 尿 液 ph 值 在 7.0 以 上 治 疗 无 效 者, 应 用 青 霉 胺, 注 意 药 物 副 作 用 (6) 适 度 运 动 : 根 据 结 石 部 位 的 不 同 选 择 体 位 排 石 5.3 肾 结 石 的 治 疗 1. 治 疗 选 择 目 前 常 用 的 治 疗 方 法 包 括 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (ESWL) 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 输 尿 管 软 镜 腹 腔 镜 取 石 术 以 及 开 放 手 术 等 上 述 的 这 些 治 疗 方 法 都 可 供 临 床 选 择 使 用, 但 是, 对 于 具 体 的 患 者 来 说, 应 该 根 据 结 石 在 肾 脏 内 的 具 体 位 置, 选 择 损 伤 相 对 更 小 并 发 症 发 生 率 更 低 的 治 疗 方 式 20 多 年 来, 随 着 腔 内 泌 尿 外 科 手 术 成 功 地 治 疗 肾 结 石 经 验 的 积 累 增 多, 现 在 开 放 性 手 术 仅 适 用 于 一 些 特 殊 病 例 其 中, 主 要 是 那 些 需 要 同 时 进 行 解 剖 重 建 的 结 石 患 者 另 一 方 面, 尽 管 腹 腔 镜 取 石 手 术 在 减 轻 手 术 损 伤 程 度 方 面 具 有 一 定 的 优 势, 但 是 目 前 尚 不 能 成 为 治 疗 肾 结 石 的 标 准 手 段 由 于 ESWL 具 有 创 伤 小 并 发 症 步 无 需 麻 醉 等 优 点, 因 此, 成 为 目 前 治 疗 直 径 20mm 或 表 面 积 300mm 2 的 肾 结 石 的 标 准 方 法 对 于 体 积 较 大 的 结 石,ESWL 虽 然 也 能 够 成 功 碎 石, 但 是, 采 用 PNL 能 够 更 快 更 有 效 地 碎 石 需 要 特 别 强 调 的 是,. 泌 尿 外 科 分 册 PNL 需 要 术 者 具 有 相 当 的 专 业 技 术 和 经 验 采 用 ESWL 治 疗 巨 大 肾 结 石 的 缺 点 是 需 要 反 复 多 次 的 治 疗, 并 且 治 疗 后 容 易 发 生 结 石 碎 片 的 残 留 因 此, 一 定 要 慎 重 地 选 用 推 荐 使 用 PNL 治 疗 该 类 患 者 残 留 结 石 可 以 发 展 为 新 的 结 石, 但 是 有 报 道 认 为 这 种 危 险 性 其 实 是 相 当 低 的 对 于 治 疗 后 仍 有 结 石 碎 片 残 留 的 患 者, 应 该 进 行 跟 踪 随 访 经 皮 穿 刺 行 介 入 溶 石 治 疗 可 以 完 全 清 除 感 染 性 结 石 的 残 留 碎 片, 降 低 结 石 复 发 的 危 险 性 这 种 治 疗 方 法 也 可 作 为 胱 氨 酸 结 石 的 辅 助 治 疗 手 段 对 于 尿 酸 结 石, 口 服 溶 石 药 物 是 首 选 的 治 疗 措 施 另 外, 碎 石 后 再 行 溶 石 治 疗 可 提 高 溶 石 的 速 度, 因 而 适 用 于 较 大 的 尿 酸 结 石 患 者 表 8 综 述 了 根 据 结 石 大 小 及 种 类 选 择 治 疗 方 式 的 标 准 2. 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (extracorporeal shock-wave lithotripsy,eswl) ESWL 已 应 用 于 临 床 20 余 年, 随 着 临 床 经 验 的 积 累 和 碎 石 机 技 术 的 发 展, 对 ESWL 的 适 应 证 治 疗 原 则 及 并 发 症 的 认 识 有 了 新 的 改 变 第 三 代 碎 石 机 实 现 了 多 功 能 化, 除 了 ESWL 外, 还 可 用 来 进 行 泌 尿 系 影 像 学 诊 断 和 辅 助 治 疗 目 前,ESWL 治 疗 的 禁 忌 证 包 括 孕 妇 不 能 纠 正 的 出 血 性 疾 病 结 石 以 下 尿 路 有 梗 阻 严 重 肥 胖 或 骨 骼 畸 形 高 危 病 人 如 心 力 衰 竭, 严 重 心 律 失 常 和 泌 尿 系 活 动 性 结 核 等 ESWL 的 疗 效 除 了 与 结 石 的 大 小 有 关 外, 还 与 结 石 的 位 置 化 学 成 分 以 及 解 剖 异 常 有 关 (1) 结 石 的 大 小 : 结 石 越 大, 需 要 再 次 治 疗 的 可 能 性 就 越 大 直 径 小 于 20mm 的 肾 结 石 应 首 选 ESWL 治 疗 ; 直 径 大 于 20mm 的 结 石 和 鹿 角 形 结 石 可 采 用 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 或 联 合 应 用 ESWL 若 单 用 ESWL 治 疗, 建 议 于 ESWL 前 插 入 双 J 管, 防 止 石 街 形 成 阻 塞 输 尿 管 (2) 结 石 的 位 置 : 肾 盂 结 石 容 易 粉 碎, 肾 中 盏 和 肾 上 盏 结 石 的 疗 效 较 下 盏 结 石 好 对 于 下 盏 漏 斗 部 与 肾 盂 之 间 的 夹 角 为 锐 角 漏 斗 部 长 度 较 长 和 漏 斗 部 宽 度 较 窄 者,ESWL 后 结 石 的 清 除 不 利 (3) 结 石 的 成 分 : 磷 酸 铵 镁 和 二 水 草 酸 钙 结 石 容 易 粉 碎, 尿 酸 结 石 可 配 合 溶 石 疗 法 进 行 ESWL, 一 水 草 酸 钙 和 胱 氨 酸 结 石 较 难 粉 碎 (4) 解 剖 异 常 : 马 蹄 肾 异 位 肾 和 移 植 肾 结 石 等 肾 脏 集 合 系 统 的 畸 形 会 影 响 结 石 碎 片 的 排 出 可 以 采 取 辅 助 的 排 石 治 疗 措 施 (5)ESWL 治 疗 次 数 和 治 疗 间 隔 时 间 : 推 荐 ESWL 治 疗 次 数 不 超 过 3~5 次 ( 具 体 情 况 依 据 所 使 用 的 碎 石 机 而 定 ), 否 则, 应 该 选 择 经 皮 肾 镜 取 石 术 治 疗 的 间 隔 时 间 目 前 无 确 定 的 标 准, 但 多 数 的 学 者 通 过 研 究 肾 损 伤 后 修 复 的 时 间, 认 为 间 隔 的 时 间 以 10~14 天 为 宜 3. 经 皮 肾 镜 取 石 术 ( p e r c u t a n e o u s nephrolithotomy,pnl) 最 早 在 欧 美 一 些 国 家 开 展,20 世 纪 80 年 代 中 期 以 来, 随 着 光 学 电 子 工 程 技 术 的 进 展, 超 声 放 射 介 入 CT 和 MRI 等 技 术 的 广 泛 应 用, 经 皮 肾 镜 技 术 在 临 床 上 的 应 用

91 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 333 直 径 20mm ( 表 面 积 300mm 2 ) 表 8 肾 结 石 治 疗 的 选 择 * 直 径 >20mm ( 表 面 积 >300mm 2 ) 鹿 角 形 结 石 结 石 类 型 治 疗 原 则 LE GR 治 疗 原 则 LE GR 治 疗 原 则 LE GR 含 钙 结 石 1 ESWL 1b A 1 PNL 1b B 1 PNL 1b A 2 PNL 1b A 2 ESWL 或 支 架 +ESWL 2a B 2 PNL+ESWL 1b A 3 PNL+ESWL 2a B 3 ESWL+PNL 1b A 4 开 放 手 术 标 准 感 染 性 结 石 或 积 极 的 抗 感 染 治 结 石 合 并 感 染 疗 后 若 无 梗 阻, 处 理 同 含 钙 结 石 2a B 积 极 的 抗 感 染 治 疗 后 若 无 梗 阻, 处 理 同 含 钙 结 石 2a B 1 抗 生 素 +PNL 1b A 2 抗 生 素 +PNL 1b A +ESWL 3 抗 生 素 +ESWL 1b A +PNL 4 抗 生 素 +ESWL 2a B + 局 部 灌 注 溶 石 药 5 抗 生 素 + 开 放 手 术 标 准 尿 酸 / 尿 酸 盐 1 口 服 溶 石 药 物 2a B 1 口 服 溶 石 药 物 2a B 1 PNL 1b A 结 石 2 支 架 +ESWL + 口 服 溶 石 药 物 2a B 2 支 架 +ESWL+ 口 服 溶 石 药 物 2a B 2 PNL+ESWL 1b A 3 PNL/ESWL+ 1b A 口 服 溶 石 药 4 ESWL+PNL 1b B 胱 氨 酸 结 石 1 ESWL 2a B 1 PNL 2a B 1 PNL 2a B 2 PNL 2a B 2 PNL+ESWL 2a B 2 PNL+ESWL 2a B 3 开 放 手 术 或 后 3 PNL+ 软 性 肾 镜 2a B 3 ESWL+PNL 2a 腹 腔 镜 手 术 4 开 发 手 术 或 后 腹 腔 镜 手 术 4 开 放 手 术 LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 等 级 ;ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石 术 ( 包 括 压 电 碎 石 );PNL= 经 皮 肾 镜 取 石 术 * 用 数 字 (1,2,3,4) 表 示 治 疗 方 案 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 有 了 飞 跃 性 发 展,1997 年 国 外 学 界 提 出 使 用 微 创 经 皮 肾 镜 取 石 术 (minimally invasive pereutaneous nephrolithotomy,mpnl), 以 减 少 手 术 并 发 症 与 肾 实 质 的 损 伤, 但 多 用 于 治 疗 2cm 的 结 石 小 儿 肾 结 石 或 需 建 立 第 二 通 道 的 病 例, 使 用 指 征 局 限 而 国 内 从 1992 年 开 始 采 用 经 皮 肾 微 造 瘘 二 期 输 尿 管 镜 碎 石 取 石 术, 随 着 手 术 技 巧 日 趋 熟 练 与 腔 镜 设 备 的 改 进,1998 年 提 出 有 中 国 特 点 的 微 通 道 经 皮 肾 镜 取 石 术, 并 逐 步 在 全 国 推 广 应 用, 使 经 皮 肾 镜 取 石 技 术 的 适 应 范 围 不 断 扩 大, 并 应 用 于 大 部 分 ESWL 和 开 放 手 术 难 以 处 理 的 上 尿 路 结 石 近 年 来 大 宗 回 顾 性 临 床 报 告 表 明 此 方 法 较 标 准 PNL 更 易 掌 握 和 开 展, 成 功 率 高, 并 发 症 较 国 外 技 术 低 现 今, 经 皮 肾 镜 取 石 技 术 ( 无 论 PNL 或 MPNL) 在 上 尿 路 结 石 的 治 疗 中 发 挥 着 越 来 越 重 要 的 作 用 (1) 适 应 证 :1 所 有 需 开 放 手 术 干 预 的 肾 结 石, 包 括 完 全 性 和 不 完 全 性 鹿 角 结 石 2cm 的 肾 结 石 有 症 状 的 肾 盏 或 憩 室 内 结 石 体 外 冲 击 波 难 以 粉 碎 及 治 疗 失 败 的 结 石 2 输 尿 管 上 段 L 4 以 上 梗 阻 较 重 或 长 径 >1.5cm 的 大 结 石 ; 或 因 息 肉 包 裹 及 输 尿 管 迂 曲 ESWL 无 效 或 输 尿 管 置 镜 失 败 的 输 尿 管 结 石 3 特 殊 类 型 的 肾 结 石, 包 括 小 儿 肾 结 石 梗 阻 明 显 肥 胖 病 人 的 肾 结 石 肾 结 石 合 并 肾 盂 输 尿 管 连 接 部 梗 阻 或 输 尿 管 狭 窄 孤 立 肾 合 并 结 石 梗 阻 马 蹄 肾 并 结 石 梗 阻 移 植 肾 合 并 结 石 梗 阻 以 及 无 积 水 的 肾 结 石 等 (2) 禁 忌 证 :1 未 纠 正 的 全 身 出 血 性 疾 病 2 严 重 心 脏 疾 病 和 肺 功 能 不 全, 无 法 承 受 手 术 者 3 未 控 制 的 糖 尿 病 和 高 血 压 者 4 盆 腔 游 走 肾 或 重 度 肾 下 垂 者 5 脊 柱 严 重 后 凸 或 侧 弯 畸 形 极 肥 胖 或 不 能 耐 受 俯 卧 位 者 亦 为 相 对 禁 忌 证, 但 可 以 采 用 仰 卧 侧 卧 或 仰 卧 斜 位 等 体 位 进 行 手 术 6 服 用 阿 司 匹 林 华 法 林 等 抗 凝 药 物 者, 需 停 药 2 周, 复 查 凝 血 功 能 正 常 才 可 以 进 行 手 术 (3) 治 疗 方 案 和 原 则 :1 经 皮 肾 取 石 术 (PNL) 应 在 有 条 件 的 医 院 施 行, 推 荐 首 选 微 造 瘘 PNL, 并 在 术 中 由 有 经 验 的 医 生 根 据 具 体 的 情 况 采 用 大 小 不 同 的 通 道 和 不 同 类 型 的 器 械 进 行 手 术 2 开 展 手 术 早 期 宜 选 择 简 单 病 例 如 : 单 发 肾 盂 结 石 合 并 中 度 以 上 肾 积 水, 病 人 体 形 中 等 偏 瘦, 没 有 其 他 伴 随 疾 病 3 复 杂 或 体 积 过 大 的 肾 结 石 手 术 难 度 较 大, 应 由 经 验 丰 富 的 医 生

92 334 诊 治, 不 排 除 开 放 手 术 处 理 ( 方 法 参 照 肾 开 放 性 手 术 ) 4 合 并 肾 功 能 不 全 者 或 肾 积 脓 先 行 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 引 流, 待 肾 功 能 改 善 及 感 染 控 制 后 再 二 期 取 石 5 完 全 鹿 角 形 肾 结 石 可 分 期 多 次 多 通 道 取 石, 但 手 术 次 数 不 宜 过 多 ( 一 般 单 侧 取 石 3 次 ), 每 次 手 术 时 间 不 宜 过 长, 需 视 病 人 耐 受 程 度 而 定 多 次 PNL 后 仍 有 直 径 >0.4cm 的 残 石, 可 联 合 应 用 ESWL (4) 术 前 准 备 : 大 多 数 肾 结 石 都 能 通 过 经 皮 肾 手 术 取 出, 但 是, 如 果 患 者 可 以 采 用 ESWL 治 疗, 而 PNL 的 预 期 治 疗 效 果 并 不 比 ESWL 好 时, 则 应 用 PNL 必 须 慎 重 虽 然 PNL 是 一 种 微 创 手 术, 但 它 仍 然 有 一 定 的 侵 入 性 和 风 险 所 以, 在 决 定 使 用 这 种 治 疗 方 法 之 前, 必 须 对 患 者 肾 脏 及 其 周 围 器 官 的 解 剖 结 构 进 行 仔 细 的 评 估, 以 避 免 并 发 症 的 发 生 术 前 准 备 与 开 放 手 术 大 致 相 同 若 尿 培 养 有 细 菌 存 在, 应 该 选 择 敏 感 的 抗 生 素 治 疗, 即 使 尿 培 养 阴 性, 手 术 当 天 也 应 选 用 广 谱 抗 生 素 预 防 感 染 必 须 充 分 地 认 识 到 手 术 的 目 的 是 为 了 解 除 梗 阻 降 低 结 石 对 肾 功 能 的 损 害 ; 结 石 的 残 留 在 术 前 是 难 以 预 料 的, 残 留 的 结 石 可 以 在 术 后 结 合 ESWL 和 中 药 进 行 治 疗 ; 对 于 无 意 义 的 残 石 可 以 定 期 复 查 应 该 强 调 必 须 将 术 中 术 后 均 可 能 会 发 生 出 血 周 围 器 官 损 伤 情 况 严 重 时 需 中 转 开 放 手 术 甚 至 需 要 行 肾 切 除 等 情 况 以 书 面 的 形 式 告 知 患 者 及 其 家 属 (5) 手 术 步 骤 :1 定 位 : 采 用 B 超 或 X 线 C 臂 机 下 定 位 为 了 显 示 肾 集 合 系 统, 可 行 逆 行 输 尿 管 插 管 造 影 若 肾 盏 扩 张 明 显, 可 在 超 声 定 位 下 直 接 穿 刺 目 标 肾 盏 ; 若 超 声 定 位 只 能 显 示 肾 盂, 则 可 先 作 肾 盂 穿 刺 注 入 造 影 剂, 以 利 于 下 一 步 在 X 线 定 位 下 穿 刺 目 标 肾 盏 若 使 用 CT 定 位, 则 直 接 向 肾 集 合 系 统 穿 刺, 不 需 要 术 中 造 影 或 逆 行 插 管 2 穿 刺 : 穿 刺 点 可 选 择 在 12 肋 下 至 10 肋 间 腋 后 线 到 肩 胛 线 之 间 的 区 域, 穿 刺 经 后 组 肾 盏 入 路, 方 向 指 向 肾 盂 对 于 输 尿 管 上 段 结 石 肾 多 发 性 结 石 以 及 合 并 输 尿 管 肾 盂 的 接 合 处 (ureteropalvic junction,upj) 狭 窄 需 同 时 处 理 者, 可 首 选 经 肾 后 组 中 盏 入 路, 通 常 选 11 肋 间 腋 后 线 和 肩 胛 下 线 之 间 的 区 域 作 穿 刺 点 穿 刺 上 下 组 肾 盏 时, 须 注 意 可 能 会 发 生 胸 膜 和 肠 管 的 损 伤 3 扩 张 : 肾 穿 刺 通 道 可 以 用 筋 膜 扩 张 器 Amplatz 扩 张 器 高 压 球 囊 扩 张 器 或 金 属 扩 张 器 扩 张 但 是, 具 体 使 用 哪 种 扩 张 器 以 及 扩 张 通 道 的 大 小, 必 须 根 据 医 师 的 经 验 以 及 当 时 具 备 的 器 械 条 件 以 及 治 疗 费 用 等 情 况 来 决 定 4 腔 内 碎 石 与 取 石 : 结 石 不 仅 能 被 直 接 取 出, 而 且 能 够 通 过 激 光 气 压 弹 道 超 声 液 电 击 碎 后 排 出 带 超 声 和 吸 引 作 用 的 弹 道 碎 石 器 兼 有 气 压 弹 道 碎 石 超 声 碎 石 以 及 同 时 吸 出 结 石 碎 片 的 功 能, 使 肾 内 压 降 低, 尤 其 适 用 于 体 积 较 大 的 感 染 性 结 石 患 者 放 置 双 J 管 和 肾 造 瘘 管 较 为 安 全, 手 术 结 束 时 留 置 肾 遗 瘘 管 可 以 压 迫 穿 刺 通 道 引 流 肾 集 合 系 统 减 少 术 后 出 血 和 尿 外 渗, 有 利 于 再 次 处 理 残 石, 而 且 不 会 增 加 患 者 疼 痛 的 程 度 和 延 长 住 院 的 时 间 (6) 常 见 并 发 症 及 其 处 理 : 主 要 的 并 发 症 是 出 血 及 肾 周 脏 器 损 伤 如 果 术 中 出 血 较 多, 则 需 停 止 操 作, 并 放 置. 泌 尿 外 科 分 册 肾 造 瘘 管, 择 期 行 二 期 手 术 当 肾 造 瘘 管 夹 闭 后, 静 脉 出 血 大 多 可 以 停 止 临 床 上 持 续 的 大 量 的 出 血 一 般 都 是 由 于 动 脉 性 损 伤 所 致, 往 往 需 行 血 管 造 影 继 而 进 行 超 选 择 性 栓 塞 若 出 血 凶 险 难 以 控 制, 应 及 时 改 开 放 手 术, 以 便 探 查 止 血, 必 要 时 切 除 患 肾 迟 发 性 大 出 血 多 数 是 由 于 肾 实 质 动 静 脉 瘘 或 假 性 动 脉 瘤 所 致, 血 管 介 入 超 选 择 性 肾 动 脉 栓 塞 是 有 效 的 处 理 方 法 肾 周 脏 器 损 伤 多 为 胸 膜 肝 脾 或 结 肠 穿 刺 伤, 重 在 预 防 和 及 时 发 现, 并 做 出 符 合 外 科 原 则 的 处 理 4. 输 尿 管 镜 取 石 术 逆 行 输 尿 管 镜 治 疗 肾 结 石 以 输 尿 管 软 镜 为 主, 其 损 伤 介 于 ESWL 和 PNL 两 者 之 间 随 着 输 尿 管 镜 和 激 光 技 术 的 发 展, 逆 行 输 尿 管 软 镜 配 合 钬 激 光 治 疗 肾 结 石 (<2cm) 和 肾 盏 憩 室 结 石 取 得 了 良 好 的 效 果 (1) 适 应 证 :1ESWL 定 位 困 难 的 X 线 阴 性 肾 结 石 (<2cm) 2ESWL 术 后 残 留 的 肾 下 盏 结 石 3 嵌 顿 性 肾 下 盏 结 石,ESWL 治 疗 的 效 果 不 好 4 极 度 肥 胖 严 重 脊 柱 畸 形, 建 立 PNL 通 道 困 难 5 结 石 坚 硬 ( 如 一 水 草 酸 钙 结 石 胱 氨 酸 结 石 等 ), 不 利 于 ESWL 治 疗 6 伴 盏 颈 狭 窄 的 肾 盏 憩 室 内 结 石 (2) 禁 忌 证 :1 不 能 控 制 的 全 身 出 血 性 疾 病 2 严 重 的 心 肺 功 能 不 全, 无 法 耐 受 手 术 3 未 控 制 的 泌 尿 道 感 染 4 严 重 尿 道 狭 窄, 腔 内 手 术 无 法 解 决 5 严 重 髋 关 节 畸 形, 截 石 位 困 难 (3) 术 前 准 备 :1 术 前 准 备 与 开 放 手 术 大 致 相 同 若 尿 培 养 有 细 菌 存 在, 选 择 敏 感 的 抗 生 素 治 疗 使 尿 液 无 菌 ; 即 使 尿 培 养 阴 性, 手 术 当 天 也 应 选 用 广 谱 抗 生 素 预 防 感 染 2 必 须 告 知 病 人 及 其 家 属 手 术 主 要 是 为 了 解 除 梗 阻 和 结 石 对 肾 功 能 的 损 害, 结 石 残 留 在 术 前 是 难 以 预 料 的, 残 留 结 石 可 结 合 SWL 和 中 药 排 石, 无 意 义 残 石 可 定 期 复 查 3 术 前 拍 摄 X 线 定 位 片, 以 确 认 结 石 位 置 4 手 术 间 常 规 配 备 X 线 透 视 和 B 超 设 备 (4) 操 作 方 法 : 采 用 逆 行 途 径 向 输 尿 管 插 入 导 丝, 经 输 尿 管 硬 镜 或 者 软 镜 镜 鞘 (10~13F) 扩 张 后, 直 视 下 放 置 输 尿 管 软 镜, 随 导 丝 进 入 肾 盏 并 找 到 结 石 使 用 200μm 激 光 传 导 光 纤 传 导 钬 激 光, 将 结 石 粉 碎 成 易 排 出 的 细 小 碎 粒 使 用 输 尿 管 软 镜 配 合 200μm 可 弯 曲 的 ( 钬 激 光 ) 纤 维 传 导 光 纤 可 以 到 达 绝 大 多 数 的 肾 盏, 甚 至 包 括 肾 盏 颈 狭 窄 的 肾 下 盏 对 于 后 者, 如 果 软 镜 难 以 到 达 结 石 的 部 位, 或 者 寻 找 结 石 困 难, 可 以 利 用 钬 激 光 光 纤 切 开 狭 窄 的 盏 颈, 再 行 碎 石 对 于 肾 盏 憩 室 内 结 石, 取 净 结 石 后, 对 憩 室 囊 壁 可 以 采 用 钬 激 光 烧 灼 或 者 电 灼 钬 激 光 配 合 200μm 的 纤 维 传 导 光 纤, 是 目 前 逆 行 输 尿 管 软 镜 治 疗 肾 结 石 的 最 佳 选 择 综 合 文 献 报 道, 结 石 清 除 率 为 71%~94% 逆 行 输 尿 管 软 镜 治 疗 肾 结 石 可 以 作 为 ESWL 和 PNL 的 有 益 补 充 (5) 逆 行 输 尿 管 软 镜 治 疗 肾 结 石 的 影 响 因 素 :1 结 石 的 大 小 : 结 石 的 大 小 与 碎 石 后 清 除 率 成 负 相 关 对 于 大 的 肾 结 石, 手 术 的 时 间 和 风 险 会 相 应 增 加 直 径 >2cm 的 肾 结 石, 碎 石 时 间 常 常 需 要 1 小 时 以 上, 术 者 和 患 者 应 有 充 分 的 思 想 准 备 并 密 切 配 合 2 肾 盂 肾 下 盏 夹 角 : 当 肾 盂 肾 下 盏 夹 角 过 小, 例 如 <90

93 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 时, 将 会 影 响 输 尿 管 末 端 的 自 由 转 向, 从 而 影 响 激 光 光 纤 抵 达 部 分 结 石, 影 响 碎 石 效 果 3 术 者 的 技 术 熟 练 程 度 与 临 床 经 验 (6) 并 发 症 及 其 处 理 ( 参 见 经 皮 肾 镜 取 石 术 部 分 ) 5. 开 放 性 手 术 近 年 来, 随 着 体 外 冲 击 波 碎 石 和 腔 内 泌 尿 外 科 技 术 的 发 展, 特 别 是 经 皮 肾 镜 和 输 尿 管 镜 碎 石 取 石 术 的 应 用, 使 肾 结 石 的 治 疗 取 得 了 突 破 性 的 进 展, 开 放 性 手 术 在 肾 结 石 治 疗 中 的 运 用 已 经 显 著 减 少 在 一 些 结 石 治 疗 中 心, 肾 结 石 病 例 中 开 放 手 术 仅 占 1%~5.4% 但 是, 开 放 性 手 术 取 石 在 某 些 情 况 下 仍 具 有 极 其 重 要 的 临 床 应 用 价 值 (1) 适 应 证 :1ESWL URS 和 ( 或 )PNL 作 为 肾 结 石 治 疗 方 式 存 在 禁 忌 证 2ESWL PNL URS 手 术 治 疗 失 败, 或 上 述 治 疗 方 式 出 现 并 发 症 需 开 放 手 术 处 理 3 存 在 同 时 需 要 开 放 手 术 处 理 的 疾 病, 例 如 肾 内 集 合 系 统 解 剖 异 常 漏 斗 部 狭 窄 肾 盂 输 尿 管 交 界 处 梗 阻 或 狭 窄 肾 脏 下 垂 伴 旋 转 不 良 等 (2) 可 供 选 择 的 手 术 方 式 :1 单 纯 性 肾 盂 或 肾 窦 内 肾 盂 切 开 取 石 术 2 肾 盂 肾 实 质 联 合 切 开 取 石 术 3 无 萎 缩 性 肾 实 质 切 开 取 石 术 4 放 射 状 肾 实 质 切 开 取 石 术 5 肾 脏 部 分 切 除 术 和 全 切 除 术 6. 溶 石 治 疗 溶 石 治 疗 是 通 过 化 学 的 方 法 溶 解 结 石 或 结 石 碎 片, 以 达 到 完 全 清 除 结 石 的 目 的, 是 一 种 有 效 的 辅 助 治 疗 方 式, 常 作 为 体 外 冲 击 波 碎 石 经 皮 肾 镜 取 石 输 尿 管 镜 碎 石 及 开 放 手 术 取 石 后 的 辅 助 治 疗 特 别 是 对 某 些 部 分 或 完 全 性 鹿 角 型 结 石 的 病 例, 化 学 溶 石 与 取 石 手 术 联 合 治 疗 是 一 种 可 行 的 治 疗 选 择 此 外, 口 服 药 物 治 疗 尿 酸 结 石 也 是 一 项 很 有 效 的 方 法 经 皮 化 学 溶 石 时 至 少 应 该 有 两 个 肾 造 瘘 管, 目 的 是 在 对 肾 脏 集 合 系 统 进 行 灌 注 时, 避 免 和 减 少 溶 石 液 体 流 入 膀 胱 和 肾 脏 内 压 力 升 高 所 产 生 的 危 害 对 于 结 石 比 较 大 的 病 例, 在 溶 石 治 疗 时 应 留 置 输 尿 管 双 J 管 (1) 感 染 性 结 石 : 由 磷 酸 镁 铵 和 碳 酸 磷 灰 石 组 成, 能 被 10% 的 肾 溶 石 酸 素 (ph 值 为 3.5~4 的 酸 性 溶 液 ) 及 Suby 液 所 溶 解 具 体 的 方 法 是 在 有 效 的 抗 生 素 治 疗 的 同 时, 溶 石 液 从 一 根 肾 造 瘘 管 流 入 从 另 一 根 肾 造 瘘 管 流 出 溶 石 时 间 的 长 短 取 决 于 结 石 的 负 荷, 完 全 性 鹿 角 型 结 石 往 往 需 要 比 较 长 的 时 间 才 能 被 溶 解 冲 击 波 碎 石 后 结 石 的 表 面 积 增 加 或 者 形 成 结 石 残 渣, 增 加 了 结 石 和 溶 石 化 学 液 的 接 触 面 积, 有 利 于 结 石 的 溶 解 该 疗 法 的 最 大 优 点 是 不 需 麻 醉 即 可 实 施 因 此, 也 可 作 为 某 些 高 危 病 例 或 者 不 宜 施 行 麻 醉 和 手 术 的 病 例 作 治 疗 选 择 口 服 药 物 溶 石 的 方 案 :1 短 期 或 长 期 的 抗 生 素 治 疗 2 使 用 氯 化 铵 1g,2~3 次 /d, 或 者 甲 硫 氨 酸 500mg,2~3 次 /d, 以 酸 化 尿 液 3 对 于 严 重 感 染 者, 使 用 尿 酶 抑 制 剂, 例 如 乙 酰 羟 肟 酸 和 羟 基 脲 等 ; 建 议 乙 酰 羟 肟 酸 的 首 剂 为 250mg,2 次 /d, 服 用 3~4 周, 如 果 患 者 能 耐 受, 则 可 将 剂 量 增 加 到 250mg,3 次 /d (2) 胱 氨 酸 结 石 : 胱 氨 酸 在 碱 性 环 境 中 可 溶 解 应 多 饮 水 保 持 每 日 尿 量 在 3000ml 以 上, 特 别 注 意 保 持 夜 间 尿 量 要 多 口 服 枸 橼 酸 氢 钾 钠 或 碳 酸 氢 钠 片 碱 化 尿 液, 维 持 尿 液 ph 值 在 7.0 以 335 上 尿 液 胱 氨 酸 的 排 泄 高 于 3mmol/24h 时, 可 应 用 硫 普 罗 宁 (α- 巯 基 丙 酰 甘 氨 酸 ) 或 者 卡 托 普 利 经 皮 化 学 溶 石 可 使 用 0.3mol/L 或 0.6mol/L 的 三 羟 甲 氨 基 甲 烷 (THAM) 液, 这 些 溶 液 的 ph 值 在 8.5~9.0 之 间 另 一 种 药 物 为 乙 酰 半 胱 氨 酸, 这 两 种 药 物 可 以 联 合 使 用 经 皮 化 学 溶 石 可 以 与 其 他 取 石 方 法 联 合 应 用 (3) 尿 酸 结 石 : 经 皮 化 学 溶 石 可 使 用 THAM 液 口 服 药 物 溶 石 要 求 大 量 摄 入 液 体 口 服 别 嘌 呤 醇 及 使 用 碱 性 药 物 以 提 高 尿 液 的 ph 值 推 荐 口 服 药 物 溶 解 尿 酸 结 石 的 方 案 :1 大 量 饮 水 使 24 小 时 尿 量 至 少 达 到 2000~2500ml 以 上 2 口 服 别 嘌 呤 醇 100mg, 2~3 次 /d, 以 减 少 尿 液 尿 酸 的 排 泄,24 小 时 尿 酸 排 泄 的 总 量 应 低 于 4mmol 3 使 用 枸 橼 酸 氢 钾 钠 2~3mmol,3 次 /d, 或 者 枸 橼 酸 钾 6~10mmol,2~3 次 /d, 或 者 枸 橼 酸 钾 钠 9~18mmol,2~3 次 /d, 以 碱 化 尿 液, 使 尿 液 的 ph 值 达 到 6.8~7.2 之 间 7. 特 殊 类 型 肾 结 石 的 治 疗 随 着 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (ESWL) 和 腔 内 泌 尿 外 科 技 术 ( 输 尿 管 镜 经 皮 肾 镜 取 石 术 ) 的 发 展, 开 放 手 术 取 石 的 适 应 证 明 显 减 少 多 中 心 研 究 认 为, 需 要 外 科 治 疗 的 泌 尿 系 结 石 中 仅 1%~5.4% 的 病 例 选 择 开 放 性 手 术 治 疗 但 在 某 些 情 况 下, 开 放 手 术 取 石 仍 是 必 要 的, 因 为 这 些 患 者 的 结 石 在 肾 集 合 系 统 中 的 位 置 非 常 棘 手 这 就 需 要 泌 尿 科 医 生 具 有 肾 开 放 取 石 术 及 输 尿 管 切 开 取 石 术 的 技 术 及 经 验 当 泌 尿 系 结 石 的 临 床 治 疗 拥 有 多 种 外 科 治 疗 方 案 可 供 选 择 时, 对 于 特 殊 的 病 例 到 底 是 否 采 用 微 创 手 术 抑 或 开 放 性 手 术 治 疗, 则 不 可 避 免 地 存 在 着 争 议 (1) 鹿 角 形 肾 结 石 : 鹿 角 形 肾 结 石 是 指 充 满 肾 盂 和 至 少 1 个 肾 盏 的 结 石 部 分 性 鹿 角 状 结 石 仅 仅 填 充 部 分 集 合 系 统, 而 完 全 性 鹿 角 状 结 石 则 填 充 整 个 肾 集 合 系 统 新 发 的 鹿 角 形 肾 结 石 都 应 该 积 极 地 治 疗, 患 者 必 须 被 告 知 积 极 治 疗 的 益 处 与 相 关 的 风 险 在 大 多 数 的 情 况 下,PNL 应 作 为 首 选 的 治 疗 手 段 ; 若 采 用 联 合 治 疗,PNL 则 是 大 多 数 能 最 终 解 决 问 题 的 治 疗 方 法 ; 单 用 ESWL 或 开 放 手 术 不 应 作 为 一 线 的 治 疗 方 法 若 肾 解 剖 正 常, 体 积 小 的 鹿 角 形 肾 结 石 可 考 虑 单 用 ESWL 治 疗, 碎 石 前 应 先 保 证 充 分 的 引 流 ; 若 结 石 无 法 通 过 合 理 次 数 的 微 创 技 术 处 理, 可 考 虑 采 用 开 放 手 术 鹿 角 形 肾 结 石 以 单 通 道 的 经 皮 肾 镜 取 石 术 有 时 无 法 清 除 所 有 结 石, 可 以 建 立 第 二 第 三 条 微 创 经 皮 肾 通 道, 进 行 多 通 道 碎 石 取 石 术 多 通 道 的 建 立 时 间, 通 常 在 第 一 通 道 变 为 成 熟 通 道 的 基 础 上 才 可 以 进 行, 一 般 在 一 期 手 术 后 5~7 天 操 作 熟 练 和 手 术 顺 利 者, 可 一 期 进 行 多 通 道 穿 刺 取 石 由 于 第 二 第 三 通 道 仅 扩 张 至 14~18F, 因 此, 损 伤 和 出 血 的 危 险 较 小, 安 全 性 较 高 多 通 道 形 成 后 可 加 快 取 石 的 速 度, 提 高 对 鹿 角 形 肾 结 石 的 清 除 能 力 完 全 性 鹿 角 形 肾 结 石 可 分 期 多 次 取 石, 对 巨 大 的 结 石 可 采 用 多 通 道 取 石, 但 手 术 的 次 数 不 宜 过 多 ( 一 般 单 侧 取 石 3 次 ), 每 次 手 术 的 时 间 不 宜 过 长 必 要 时 需 视 患 者 的 耐 受 程 度 和 医 生 的 经 验, 联 合 应 用 ESWL 辅 助 或 三 明 治 方 法 治 疗 若 无 很 好 的 条 件 和 经 验 开 展 PNL,

94 336 鹿 角 形 结 石 可 采 用 开 放 性 手 术 治 疗 ( 方 法 参 照 肾 开 放 性 手 术 ) 可 以 选 择 的 手 术 包 括 扩 大 的 肾 盂 肾 盏 切 开 取 石 术 无 萎 缩 性 肾 实 质 切 开 取 石 术 复 杂 的 放 射 状 肾 实 质 切 开 术 和 低 温 下 的 各 种 改 良 肾 脏 手 术 利 用 腔 内 B 超 扫 描 和 多 普 勒 超 声 确 定 结 石 或 者 扩 张 肾 盏 周 围 的 无 血 管 肾 实 质 区, 在 此 区 域 行 多 重 放 射 状 肾 实 质 切 开 治 疗 体 积 较 大 的 鹿 角 状 结 石 能 够 减 少 肾 脏 功 能 的 损 害 (2) 马 蹄 肾 肾 结 石 : 马 蹄 肾 的 两 肾 下 极 多 在 脊 柱 前 方 融 合 成 峡 部, 输 尿 管 与 肾 盂 高 位 连 接, 伴 有 肾 旋 转 不 良, 各 组 肾 盏 朝 向 背 侧 因 肾 脏 位 置 较 正 常 低, 肾 上 极 更 靠 后 外 侧, 故 穿 刺 时 多 从 背 部 经 肾 上 盏 或 中 盏 入 路 由 于 输 尿 管 上 段 在 峡 部 前 侧 位 跨 越 行 走 并 与 肾 盂 连 接,UPJ 处 成 坡 状, 肾 盏 漏 斗 部 狭 长, 造 成 术 后 残 石 很 难 自 行 排 出, 尤 其 是 肾 下 盏 结 石, 所 以 手 术 中 应 尽 量 清 除 所 有 结 石, 必 要 时 进 行 多 通 道 碎 石 取 石 术 如 果 UPJ 的 高 位 连 接 未 造 成 明 显 的 功 能 性 梗 阻, 一 般 可 不 予 处 理 马 蹄 肾 结 石 可 依 照 前 面 所 提 到 的 一 般 结 石 的 处 理 原 则 进 行 治 疗 需 要 强 调 的 是, 患 者 通 常 根 据 肾 在 体 表 的 投 影, 取 俯 卧 位 行 ESWL 治 疗 ( 即 冲 击 波 从 前 腹 进 入 体 内 ) (3) 孤 立 肾 肾 结 石 : 孤 立 肾 病 人 由 于 代 偿 性 肾 增 大, 肾 皮 质 厚, 在 经 皮 肾 手 术 中, 穿 刺 扩 张 时 容 易 出 血, 微 创 经 皮 肾 造 瘘 只 需 将 皮 质 肾 通 道 扩 张 至 14~18F, 对 肾 皮 质 的 损 伤 减 少 出 血 的 几 率 较 低, 分 二 期 手 术 较 安 全 手 术 的 关 键 在 于 解 除 梗 阻, 改 善 肾 功 能, 采 用 合 理 的 通 道 大 小 和 取 石 次 数 对 于 难 以 取 净 的 残 石 可 术 后 结 合 ESWL 治 疗 每 次 治 疗 后 必 须 监 测 肾 功 能 的 变 化, 治 疗 间 隔 的 时 间 适 当 延 长 若 无 很 好 的 条 件 和 经 验 开 展 PNL, 也 可 采 用 开 放 性 手 术 治 疗 相 对 于 非 孤 立 肾 而 言, 其 手 术 的 风 险 较 大 (4) 移 植 肾 肾 结 石 : 移 植 肾 为 孤 立 功 能 肾, 病 人 长 期 服 用 免 疫 抑 制 剂, 抵 抗 力 低 下, 合 并 肾 结 石 时 应 采 取 创 伤 小 效 果 确 切 的 治 疗 方 法 推 荐 肾 移 植 伴 肾 结 石 的 患 者 采 用 ESWL 和 PNL 治 疗 由 于 移 植 肾 位 于 髂 窝, 位 置 表 浅, 经 皮 肾 穿 刺 容 易 成 功 移 植 肾 及 输 尿 管 均 处 于 去 神 经 状 态, 因 此, 可 以 在 局 麻 + 静 脉 镇 痛 下 进 行 手 术 一 般 来 说, 病 人 采 用 仰 卧 位 但 是, 如 果 合 并 输 尿 管 狭 窄, 则 采 用 截 石 位 移 植 肾 的 输 尿 管 膀 胱 吻 合 口 多 位 于 膀 胱 顶 侧 壁, 输 尿 管 逆 行 插 管 不 易 成 功 术 中 可 先 B 超 定 位, 穿 刺 成 功 后 注 入 造 影 剂, 然 后 在 X 线 定 位 下 穿 刺 目 标 肾 盏 手 术 时 间 不 宜 过 长, 出 血 明 显 时 应 待 二 期 手 术 取 石 (5) 肾 盏 憩 室 结 石 : 肾 盏 憩 室 结 石 可 采 用 ESWL PNL( 如 可 能 ) 或 逆 行 输 尿 管 软 镜 来 处 理 后 腹 腔 镜 手 术 也 可 用 于 治 疗 肾 盏 憩 室 结 石 如 果 肾 集 合 系 统 和 憩 室 之 间 的 连 接 部 相 对 狭 窄, 即 使 碎 石 效 果 较 好, 结 石 仍 有 可 能 停 留 在 原 处 而 无 法 排 出 也 可 以 采 用 经 皮 微 创 的 方 法 直 接 穿 刺 肾 盏 憩 室, 必 要 时 X 线 协 助 监 测, 术 中 经 预 置 的 导 管 逆 行 注 入 亚 甲 蓝 帮 助 寻 找 狭 小 的 漏 斗 部 开 口, 取 石 后 予 以 切 开 扩 张 狭 小 的 漏 斗 部, 放 置 一 根 6F 双 J 管 越 过 肾 盏 憩 室 漏 斗 部 切 开 重 建 处 进 入 肾 盂 及 输 尿 管, 并 留 置 30 天 朝 向 腹 侧 的 肾 盏 憩 室 可 以 经 腹. 泌 尿 外 科 分 册 腔 镜 下 切 除, 去 除 结 石 和 憩 室 (6) 盆 腔 肾 肾 结 石 : 对 于 肾 脏 位 于 盆 腔 的 患 者, 推 荐 使 用 ESWL 治 疗 PNL 的 难 度 大, 一 般 不 宜 采 用, 必 要 时 可 采 取 开 放 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 (7) 海 绵 肾 结 石 : 海 绵 肾 表 现 为 肾 髓 质 集 合 管 的 囊 状 扩 张, 形 成 的 结 石 一 般 位 于 肾 乳 头 的 近 端, 结 石 细 小 呈 放 射 状 分 布 经 皮 肾 镜 取 石 术 难 以 处 理 此 类 结 石, 而 且 极 易 损 伤 肾 乳 头, 日 后 形 成 的 瘢 痕 会 造 成 集 合 管 的 梗 阻 较 大 的 结 石 或 结 石 排 至 肾 盂 或 肾 盏 引 起 梗 阻 时, 可 采 用 ESWL URL 或 PNL 治 疗 口 服 枸 橼 酸 制 剂 及 维 生 素 B 6 增 加 液 体 的 摄 入 以 抑 制 结 石 的 生 长 (8) 小 儿 肾 结 石 : 小 儿 肾 结 石 一 般 可 用 ESWL 治 疗, 因 小 儿 的 代 偿 能 力 较 强, 排 石 能 力 较 成 人 强, 单 纯 碎 石 的 指 征 较 成 人 稍 宽 若 结 石 较 大 而 梗 阻 不 严 重, 应 先 置 双 J 管 后 碎 石 ; 如 碎 石 效 果 不 佳 或 结 石 梗 阻 严 重, 则 可 采 取 微 通 道 经 皮 肾 镜 取 石 解 决 一 般 情 况 下 不 宜 双 侧 同 时 碎 石 或 经 皮 取 石 (9) 过 度 肥 胖 病 人 : 对 于 过 度 肥 胖 的 患 者, 病 人 皮 肤 至 结 石 的 距 离 过 大,ESWL 定 位 困 难, 因 而 不 易 成 功, 推 荐 选 用 PNL 或 开 放 手 术 标 准 经 皮 肾 镜 取 石 术 使 用 的 肾 镜 太 短, 不 适 合 这 类 病 人 的 手 术 操 作, 过 去 曾 被 认 为 是 手 术 的 禁 忌 证 但 是, 微 通 道 经 皮 肾 镜 取 石 术 由 于 使 用 了 长 而 纤 细 的 窥 镜, 只 需 在 扩 张 通 道 时 使 用 加 长 的 工 作 鞘 肥 胖 病 人 对 俯 卧 位 耐 受 差, 易 发 生 通 气 障 碍, 体 位 可 采 用 患 侧 垫 高 45 的 斜 仰 卧 位, 病 人 相 对 更 易 耐 受 手 术 必 要 时 可 采 取 气 管 插 管 全 麻 或 二 期 手 术, 二 期 取 石 可 在 局 麻 + 静 脉 镇 痛 下 进 行 由 于 皮 质 肾 通 道 较 长, 留 置 的 肾 造 瘘 管 术 后 容 易 脱 出, 可 以 放 置 14~16F 的 末 端 开 口 的 气 囊 导 尿 管, 气 囊 内 注 水 3~5ml, 向 外 轻 轻 牵 引 后 皮 肤 缝 线 固 定 X 线 透 视 下 注 入 造 影 剂, 确 保 气 囊 位 于 肾 盏 内 5.4 输 尿 管 结 石 的 治 疗 1. 治 疗 选 择 目 前 治 疗 输 尿 管 结 石 的 方 法 有 ESWL 输 尿 管 肾 镜 碎 石 术 腹 腔 镜 及 开 放 手 术 溶 石 治 疗 和 药 物 治 疗 ( 表 9) 绝 大 部 分 输 尿 管 结 石 通 过 ESWL 和 输 尿 管 肾 镜 碎 石 术 治 疗 均 可 取 得 满 意 的 疗 效 微 创 治 疗 失 败 的 患 者 往 往 需 要 开 放 手 术 取 石 腹 腔 镜 手 术 是 微 创 的, 可 作 为 开 放 手 术 的 替 代 方 法, 这 两 种 方 法 可 用 于 ESWL 和 输 尿 管 镜 治 疗 有 禁 忌 时, 如 结 石 位 于 狭 窄 段 输 尿 管 的 近 端 关 于 ESWL 和 输 尿 管 镜 碎 石 两 者 谁 更 微 创 的 争 论 一 直 存 在, 针 对 每 一 种 方 法 都 有 反 对 的 意 见 尽 管 相 对 于 输 尿 管 镜 而 言,ESWL 再 次 治 疗 的 可 能 性 较 大, 但 其 拥 有 微 创 无 需 麻 醉 等 优 点, 即 使 加 上 各 种 辅 助 治 疗 措 施,ESWL 仍 然 属 于 微 创 的 治 疗 方 法 另 一 方 面, 在 太 多 数 的 文 献 中, 输 尿 管 镜 被 认 为 是 一 种 在 麻 醉 下 进 行 的 能 够 一 步 到 位 的 治 疗 方 法 有 多 篇 文 献 报 告 了 输 尿 管 镜 和 ESWL 之 间 的 对 照 研 究, 但 是 大 部 分 的 焦 点 都 集 中 在 远 端 输 尿 管 结 石 上 尽 管 这 些 文 献 都 已 证 实 上 述 一 些 结 论, 但 少 数 人 仍 然 认 为 基 于 微 创 性 考 虑, 输 尿 管 结 石 的 治 疗 还 是 应 首 选 ESWL

95 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 337 表 9 输 尿 管 结 石 治 疗 的 选 择 * 结 石 类 型 上 段 输 尿 管 结 石 中 段 输 尿 管 结 石 下 段 输 尿 管 结 石 治 疗 方 法 LE GR 治 疗 方 法 LE GR 治 疗 原 则 LE GR 含 钙 结 石 1 原 位 ESWL 1a A 1 原 位 ESWL, 俯 2a B 1 原 位 ESWL 1b A 卧 位 2 上 推 后 ESWL B 1 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 碎 石 3 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 碎 石 4 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 取 石 感 染 性 结 石 或 积 极 的 抗 感 染 治 疗 后 结 石 合 并 感 染 若 无 梗 阻, 处 理 同 含 钙 结 石 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 2 插 输 尿 管 导 管 或 静 脉 造 影 下 ESWL 2 上 推 后 ESWL 3 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 取 石 1a A 积 极 的 抗 感 染 治 疗 后 若 无 梗 阻, 处 理 同 含 钙 结 石 1 支 架 + 溶 石 疗 法 ** 2b B 1 原 位 ESWL, 俯 卧 位 2 静 脉 / 逆 行 造 影 下 原 位 ESWL+ 溶 石 疗 法 ** 3 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 碎 石 4 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 取 石 1 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 碎 石 2 插 输 尿 管 导 管 或 静 脉 造 影 下 ESWL 胱 氨 酸 结 石 1 原 位 ESWL 2a B 1 原 位 ESWL, 俯 卧 位 2 上 推 后 ESWL 1 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 碎 石 3 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 碎 石 4 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 取 石 2a B 1 硬 / 半 硬 输 尿 管 镜 + 激 光 气 压 弹 道 超 声 碎 石 2 输 尿 管 导 管 + ESWL 1b 2a B 积 极 的 抗 感 染 治 疗 后 若 无 梗 阻, 处 理 同 含 钙 结 石 1b A 2a B 1 静 脉 造 影 下 原 3 B 位 ESWL 2a B 1 URS+ 碎 石 3 B 2 输 尿 管 导 管 (+ 造 影 剂 )+ESWL 2 上 推 后 ESWL 3 PN+ 顺 行 造 影 + 原 位 ESWL 2 支 架 + 溶 石 疗 法 ** 3 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 取 石 2 输 尿 管 导 管 + ESWL 2 上 推 后 ESWL 2a B 1 原 位 ESWL 3 B 2a B 1 硬 / 半 硬 输 尿 管 镜 碎 石 2 输 尿 管 导 管 + ESWL A 3 B 3 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 取 石 LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 等 级 ;ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石 术 ( 包 括 压 电 碎 石 );PN= 经 皮 肾 造 瘘 术 ;URS = 输 尿 管 镜 ; 对 于 输 尿 管 近 端 结 石 行 ESWL 治 疗 时 患 者 取 仰 卧 位 还 是 俯 卧 位 与 碎 石 机 的 类 型 及 参 数 有 关 * 用 数 字 (1,2,3,4) 表 示 治 疗 方 案 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 ** 包 括 口 服 溶 石 药 和 局 部 灌 注 溶 石 总 而 言 之, 判 定 这 两 种 方 法 孰 优 孰 劣 是 很 困 难 的 对 于 泌 尿 外 科 医 生 而 言, 对 于 一 位 患 者 具 体 选 择 何 种 诊 疗 方 法 最 合 适, 取 决 于 他 的 经 验 所 拥 有 的 设 备 及 治 疗 环 境 值 得 注 意 的 是, 只 有 纯 尿 酸 结 石 才 能 通 过 口 服 溶 石 药 物 溶 石, 而 那 些 含 有 尿 酸 铵 或 尿 酸 钠 的 结 石 则 不 行 对 于 X 线 下 显 示 低 密 度 影 的 结 石, 可 以 利 用 输 尿 管 导 管 或 双 J 管 协 助 定 位 试 行 ESWL 尿 酸 结 石 在 行 逆 行 输 尿 管 插 管 进 行 诊 断 及 引 流 治 疗 时, 如 导 管 成 功 到 达 结 石 上 方, 可 在 严 密 观 察 下 行 碱 性 药 物 局 部 灌 注 溶 石, 较 口 服 溶 石 药 溶 石 速 度 更 快 2. 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (ESWL) 大 多 数 输 尿 管 结 石 行 原 位 碎 石 治 疗 即 可 获 得 满 意 疗 效, 并 发 症 和 副 作 用 的 发 生 率 较 低 由 于 输 尿 管 结 石 在 尿 路 管 腔 内 往 往 处 于 相 对 嵌 顿 的 状 态, 其 周 围 缺 少 一 个 有 利 于 结 石 粉 碎 的 液 体 环 境, 与 同 等 大 小 的 肾 结 石 相 比, 粉 碎 的 难 度 较 大 因 此,ESWL 治 疗 输 尿 管 结 石 通 常 需 要 较 高 的 冲 击 波 能 量 和 更 多 的 冲 击 次 数 对 于 复 杂 的 结 石 ( 结 石 过 大 或 包 裹 很 紧 ), 需 联 合 应 用 ESWL 和 其 他 微 创 治 疗 方 式 ( 如 输 尿 管 支 架 或 输 尿 管 镜 碎 石 术 ) ESWL 疗 效 与 结 石 的 大 小 结 石 被 组 织 包 裹 程

96 338 度 及 结 石 成 分 有 关, 大 而 致 密 的 结 石 再 次 治 疗 率 比 较 高 对 直 径 1cm 上 段 输 尿 管 结 石 首 选 ESWL, >1cm 的 结 石 可 选 择 ESWL 输 尿 管 镜 (URS) 和 PNL 取 石 ; 对 中 下 段 输 尿 管 结 石 可 选 用 ESWL 和 URS 大 多 数 输 尿 管 结 石 原 位 碎 石 治 疗 即 可 获 得 满 意 的 疗 效, 而 有 些 输 尿 管 结 石 则 需 放 置 输 尿 管 支 架 管, 通 过 结 石 或 者 留 置 于 结 石 的 下 方 而 行 原 位 碎 石, 对 治 疗 有 一 定 的 帮 助 ; 也 可 以 将 输 尿 管 结 石 逆 行 推 入 肾 盂 后 再 行 碎 石 治 疗 3. 输 尿 管 镜 取 石 术 20 世 纪 80 年 代 输 尿 管 镜 应 用 于 临 床 以 来, 输 尿 管 结 石 的 治 疗 发 生 了 根 本 性 的 变 化 新 型 小 口 径 硬 性 半 硬 性 和 软 性 输 尿 管 镜 的 应 用, 与 新 型 碎 石 设 备 如 超 声 碎 石 液 电 碎 石 气 压 弹 道 碎 石 和 激 光 碎 石 的 广 泛 结 合, 以 及 输 尿 管 镜 直 视 下 套 石 篮 取 石 等 方 法 的 应 用, 极 大 地 提 高 了 输 尿 管 结 石 微 创 治 疗 的 成 功 率 输 尿 管 镜 下 取 石 或 碎 石 方 法 的 选 择, 应 根 据 结 石 的 部 位 大 小 成 分 ( 密 度 ) 合 并 感 染 情 况 可 供 使 用 的 仪 器 设 备 泌 尿 外 科 医 生 的 技 术 水 平 和 临 床 经 验 以 及 病 人 本 身 的 条 件 和 意 愿 等 综 合 考 虑 (1) 适 应 证 :1 输 尿 管 下 段 结 石 2 输 尿 管 中 段 结 石 3ESWL 失 败 后 的 输 尿 管 上 段 结 石 4ESWL 后 的 石 街 5 结 石 并 发 可 疑 的 尿 路 上 皮 肿 瘤 6X 线 阴 性 的 输 尿 管 结 石 7 停 留 时 间 长 的 嵌 顿 性 结 石 而 ESWL 困 难 (2) 禁 忌 证 ( 参 见 肾 结 石 有 关 章 节 ) (3) 术 前 准 备 ( 参 见 肾 结 石 有 关 章 节 ) (4) 操 作 方 法 : 1 目 前 使 用 的 输 尿 管 镜 有 硬 性 半 硬 性 和 软 性 三 类 硬 性 和 半 硬 性 输 尿 管 镜 适 用 于 输 尿 管 中 下 段 结 石 的 碎 石 取 石, 而 输 尿 管 软 镜 则 多 适 用 于 输 尿 管 中 上 段 结 石 特 别 是 上 段 或 者 肾 结 石 ( 见 肾 结 石 有 关 章 节 ) 的 碎 石 及 取 石 2 患 者 取 截 石 位, 先 利 用 输 尿 管 镜 行 膀 胱 检 查, 然 后 在 安 全 导 丝 (guide wire) 的 引 导 下, 导 入 输 尿 管 镜 输 尿 管 口 是 否 需 要 扩 张, 取 决 于 输 尿 管 镜 的 粗 细 和 输 尿 管 腔 的 大 小 输 尿 管 硬 镜 或 半 硬 性 输 尿 管 镜 均 可 以 在 荧 光 屏 监 视 下 逆 行 插 入 上 尿 路 输 尿 管 软 镜 需 要 借 助 一 个 10~13F 的 输 尿 管 镜 镜 鞘 或 通 过 接 头 导 入 一 根 安 全 导 丝, 在 其 引 导 下 插 入 输 尿 管 ( 见 肾 结 石 有 关 章 节 ) 在 进 境 过 程 中, 利 用 注 射 器 或 者 液 体 灌 注 泵 调 节 灌 洗 液 体 的 压 力 和 流 量, 保 持 手 术 视 野 清 晰 3 对 于 输 尿 管 中 上 段 结 石 或 者 PUJ 处 结 石 或 较 大 的 结 石 碎 片, 为 防 止 或 减 少 结 石 精 落 回 肾 盂 或 者 肾 盏, 可 采 取 以 下 方 法 :A. 应 尽 量 减 小 灌 洗 液 体 的 压 力 B. 调 整 体 位 如 头 高 脚 底 位 C. 减 少 碎 石 的 能 量 和 频 率 D. 采 用 套 石 篮 固 定 结 石 后, 再 行 碎 石 E. 碎 石 从 结 石 一 侧 边 缘 开 始, 尽 量 将 结 石 击 碎 成 碎 末, 结 石 输 尿 管 粘 连 的 一 面 留 至 最 后 碎 石 4 经 输 尿 管 镜 窥 见 结 石 后, 利 用 碎 石 设 备 ( 激 光 气 压 弹 道 超 声 液 电 等 ) 将 结 石 粉 碎 成 3mm 以 下 的 碎 片 而 对 于 那 些 小 结 石 以 及 直 径 5mm 的 碎 片 也 可 用 套 石 篮 或 取 石 钳 取 出 (5) 术 后 放 置 双 J 管 : 输 尿 管 镜 下 碎 石 术 后 是 否 放 置 双 J 管, 目 前 尚 存 在 争 议 遇 有 下 列 情 况, 建 议 放 置 双 J 管 :1 较 大 的 嵌 顿 性 结 石 (>1cm) 2 输 尿 管. 泌 尿 外 科 分 册 粘 膜 明 显 水 肿 或 有 出 血 3 输 尿 管 损 伤 或 穿 孔 4 伴 有 息 肉 形 成 5 伴 有 输 尿 管 狭 窄 有 ( 无 ) 同 时 行 输 尿 管 狭 窄 内 切 开 术 6 较 大 结 石 碎 石 后 碎 块 负 荷 明 显, 需 待 术 后 排 石 7 碎 石 不 完 全 或 碎 石 失 败 术 后 需 行 ESWL 治 疗 8 伴 有 明 显 的 上 尿 路 感 染 一 般 放 置 双 J 管 1~2 周, 如 同 时 行 输 尿 管 狭 窄 内 切 开 术, 则 需 放 置 4~6 周 (6) 并 发 症 及 其 处 理 : 并 发 症 的 发 生 率 与 所 用 的 设 备 术 者 的 技 术 水 平 和 病 人 本 身 的 条 件 等 有 明 显 关 系 目 前 文 献 报 告 并 发 症 的 发 生 率 为 5%~9%, 较 为 严 重 的 并 发 症 发 生 率 0.6%~1% 1 近 期 并 发 症 及 其 处 理 :A. 感 染 : 应 用 敏 感 抗 生 素 积 极 抗 感 染 治 疗 B. 粘 膜 下 损 伤 : 放 置 双 J 支 架 管 引 流 1~2 周 C. 假 道 : 放 置 双 J 支 架 管 引 流 4~6 周 D. 穿 孔 : 为 主 要 的 急 性 并 发 症 之 一, 小 的 穿 孔 可 放 置 双 J 支 架 管 引 流 2~4 周, 如 穿 孔 严 重, 应 进 行 手 术 修 补 ( 输 尿 管 端 端 吻 合 术 等 ) E. 输 尿 管 粘 膜 撕 脱 : 为 最 严 重 的 急 性 并 发 症 之 一, 应 积 极 手 术 重 建 ( 自 体 肾 移 植 输 尿 管 膀 胱 吻 合 术 或 回 肠 代 输 尿 管 术 等 ) 2 远 期 并 发 症 及 其 处 理 : 输 尿 管 狭 窄 为 主 要 的 远 期 并 发 症 之 一, 其 发 生 率 约 为 0.6%~1%, 输 尿 管 粘 膜 损 伤 假 道 形 成 或 者 穿 孔 输 尿 管 结 石 嵌 顿 伴 息 肉 形 成 多 次 ESWL 致 输 尿 管 粘 膜 破 坏 等 是 输 尿 管 狭 窄 的 主 要 危 险 因 素 远 期 并 发 症 及 其 处 理 如 下 :A. 输 尿 管 狭 窄 : 输 尿 管 狭 窄 内 切 开 或 狭 窄 段 切 除 端 端 吻 合 术 B. 输 尿 管 闭 塞 : 狭 窄 段 切 除 端 端 吻 合 术 或 输 尿 管 膀 胱 再 植 术 C. 输 尿 管 反 流 : 轻 度 : 随 访 ; 重 度 : 行 输 尿 管 膀 胱 再 植 术 4. 经 皮 肾 镜 取 石 术 ( 详 见 肾 结 石 有 关 章 节 ) 5. 输 尿 管 结 石 的 开 放 手 术 和 腹 腔 镜 治 疗 开 放 性 手 术 仅 用 在 ESWL 和 输 尿 管 镜 碎 石 取 石 治 疗 失 败 的 情 况 下 此 外, 开 放 手 术 还 可 应 用 于 输 尿 管 镜 取 石 或 ESWL 存 在 着 禁 忌 证 的 情 况 下 后 腹 腔 镜 下 的 输 尿 管 切 开 取 石 可 以 作 为 开 放 手 术 的 另 一 种 选 择 6. 溶 石 治 疗 ( 详 见 肾 结 石 有 关 章 节 ) 5.5 膀 胱 和 尿 道 结 石 的 治 疗 1. 膀 胱 结 石 膀 胱 结 石 的 病 因 主 要 有 两 方 面, 一 是 肾 输 尿 管 的 结 石 进 入 膀 胱, 尤 其 是 输 尿 管 下 段 的 结 石 在 治 疗 这 类 膀 胱 结 石 的 同 时 也 要 治 疗 肾 输 尿 管 的 结 石 二 是 原 发 于 膀 胱 的 结 石, 这 类 结 石 往 往 伴 随 着 下 尿 路 梗 阻 的 存 在, 在 治 疗 的 同 时 要 纠 正 这 些 梗 阻 病 变 (1) 治 疗 选 择 : 膀 胱 结 石 治 疗 原 则 :1 取 出 结 石 2 纠 正 形 成 结 石 的 原 因 膀 胱 结 石 外 科 治 疗 的 方 法 包 括 内 腔 镜 手 术 开 放 性 手 术 和 ESWL (2) 腔 内 治 疗 : 经 尿 道 膀 胱 结 石 的 腔 内 治 疗 方 法 是 目 前 治 疗 膀 胱 结 石 的 主 要 方 法, 可 以 同 时 处 理 下 尿 路 梗 阻 病 变, 例 如 尿 道 狭 窄 前 列 腺 增 生 等 1 经 尿 道 激 光 碎 石 术 ( 首 选 ): 激 光 碎 石 是 目 前 治 疗 膀 胱 结 石 有 效 的 方 法, 目 前 使 用 较 多 的 是 钬 激 光 碎 石 钬 激 光 还 能 同 时 治 疗 引 起 结 石 的 其 他 疾 病 如 前 列 腺 增 生 尿 道 狭 窄 等 2 经 尿 道 气 压 弹 道 碎 石 术 ( 推 荐 ): 气 压 弹 道 设 备 相 对 较 便 宜, 泌 尿 外 科 医 生 容 易 掌 握 气 压 弹 道 碎 石 时 结 石 在 膀 胱 内

97 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 易 活 动, 较 大 的 结 石 碎 石 时 间 相 对 比 较 长, 碎 石 后 需 要 用 冲 洗 器 冲 洗 干 净 或 用 取 石 钳 将 结 石 碎 片 取 出 膀 胱 3 经 尿 道 机 械 碎 石 术 ( 可 选 ): 膀 胱 镜 直 视 下 用 碎 石 钳 将 结 石 抓 住 并 用 机 械 力 将 结 石 钳 碎 经 尿 道 机 械 碎 石 治 疗 适 用 于 2cm 左 右 的 膀 胱 结 石 4 经 尿 道 膀 胱 超 声 碎 石 术 和 经 尿 道 液 电 碎 石 术 : 由 于 碎 石 效 果 不 如 激 光 碎 石 和 气 压 弹 道 碎 石 术, 目 前 已 经 较 少 使 用 (3) 体 外 冲 击 波 碎 石 术 : 儿 童 膀 胱 结 石 多 为 原 发 性 结 石, 可 选 择 ESWL; 成 人 原 发 性 膀 胱 结 石 30mm 可 以 采 用 ESWL (4) 膀 胱 结 石 的 开 放 手 术 治 疗 : 耻 骨 上 膀 胱 切 开 取 石 手 术 不 应 作 为 膀 胱 结 石 的 首 选 治 疗 方 法, 仅 适 用 于 需 要 同 时 处 理 膀 胱 内 其 他 病 变 的 病 例 使 用 开 放 手 术 治 疗 的 相 对 适 应 证 : 1 较 复 杂 的 儿 童 膀 胱 结 石 2 巨 大 结 石 3 严 重 的 前 列 腺 增 生 或 尿 道 狭 窄 者 4 膀 胱 憩 室 内 结 石 5 膀 胱 内 围 绕 异 物 形 成 的 大 结 石 6 同 时 合 并 需 开 放 手 术 的 膀 胱 肿 瘤 合 并 严 重 内 科 疾 病 的 膀 胱 结 石 患 者, 可 以 先 行 导 尿 或 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 造 瘘, 待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术 2. 尿 道 结 石 尿 道 结 石 比 较 少 见, 多 以 男 性 为 主 常 见 于 膀 胱 结 石 排 出 时 停 留 嵌 顿 于 尿 道, 好 发 部 位 为 前 列 腺 部 尿 道 球 部 尿 道 舟 状 窝 及 尿 道 外 口 少 数 为 发 生 于 尿 道 狭 窄 处 尿 道 憩 室 中 的 原 发 性 尿 道 结 石 (1) 治 疗 选 择 : 随 着 碎 石 技 术 的 发 展, 腔 内 手 术 已 经 取 代 了 开 放 手 术 具 有 相 同 的 治 疗 效 果 减 少 了 手 术 并 发 症 和 病 人 的 痛 苦 大 部 分 后 尿 道 的 结 石 可 以 采 取 类 同 膀 胱 结 石 的 腔 内 治 疗 方 法, 目 前 使 用 较 多 的 是 钬 激 光 或 气 压 弹 道 碎 石, 在 钬 激 光 碎 石 的 同 时 还 可 以 气 化 切 除 尿 道 中 的 疤 痕 组 织, 解 除 尿 道 狭 窄 尿 道 结 石 一 般 不 适 合 采 用 ESWL, 后 尿 道 结 石 可 先 推 至 膀 胱 再 行 碎 石 治 疗 也 有 人 使 用 ESWL 治 疗 尿 道 结 石, 但 国 内 外 学 者 对 此 有 不 同 意 见 (2) 并 发 症 : 开 放 手 术 和 腔 内 技 术 治 疗 尿 道 结 石 术 后 的 主 要 并 发 症 是 尿 道 狭 窄, 术 后 留 置 导 尿 管 可 以 减 少 尿 道 狭 窄 的 发 生 5.6 结 石 治 疗 的 注 意 事 项 1. 双 侧 上 尿 路 结 石 的 处 理 原 则 双 侧 上 尿 路 同 时 存 在 结 石 约 占 结 石 患 者 的 15%, 传 统 的 治 疗 方 法 一 般 是 对 两 侧 结 石 进 行 分 期 手 术 治 疗, 随 着 体 外 碎 石 腔 内 碎 石 设 备 的 更 新 与 泌 尿 外 科 微 创 技 术 的 进 步, 对 于 部 分 一 般 状 况 较 好 结 石 清 除 相 对 容 易 的 上 尿 路 结 石 患 者, 可 以 同 期 微 创 手 术 治 疗 双 侧 上 尿 路 结 石 双 侧 上 尿 路 结 石 的 治 疗 原 则 为 :(1) 双 侧 输 尿 管 结 石 如 果 总 肾 功 能 正 常 或 处 于 肾 功 能 不 全 代 偿 期, 血 肌 酐 值 <178.0μmol/L, 先 处 理 梗 阻 严 重 一 侧 的 结 石 ; 如 果 总 肾 功 能 较 差, 处 于 氮 质 血 症 或 尿 毒 症 期, 先 治 疗 肾 功 能 较 好 一 侧 的 结 石 条 件 允 许, 可 同 时 行 对 侧 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘, 或 同 时 处 理 双 侧 结 石 (2) 双 侧 输 尿 管 结 石 的 客 观 情 况 相 似, 先 处 理 主 观 症 状 较 重 或 技 术 上 容 易 处 理 的 一 侧 结 石 (3) 一 侧 输 尿 管 结 石, 另 一 侧 肾 结 石, 先 处 理 输 尿 管 结 石, 处 理 过 程 中 建 议 参 考 总 肾 功 能 分 肾 功 能 与 患 339 者 一 般 情 况 (4) 双 侧 肾 结 石, 一 般 先 治 疗 容 易 处 理 且 安 全 的 一 侧, 如 果 肾 功 能 处 于 氨 质 血 症 或 尿 毒 症 期, 梗 阻 严 重, 建 议 先 行 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘, 待 肾 功 能 与 患 者 一 般 情 况 改 善 后 再 处 理 结 石 (5) 孤 立 肾 上 尿 路 结 石 或 双 侧 上 尿 路 结 石 致 急 性 梗 阻 性 无 尿, 只 要 患 者 情 况 许 可 应 及 时 外 科 处 理, 如 不 能 耐 受 手 术, 应 积 极 试 行 输 尿 管 逆 行 插 管 或 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 术, 待 患 者 一 般 情 况 好 转 后 再 选 择 适 当 治 疗 方 法 (6) 对 于 肾 功 能 处 于 尿 毒 症 期, 并 有 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 患 者, 建 议 先 行 血 液 透 析, 尽 快 纠 正 其 内 环 境 的 紊 乱, 并 同 时 行 输 尿 管 逆 行 插 管 或 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 术, 引 流 肾 脏, 待 病 情 稳 定 后 再 处 理 结 石 2. 合 并 尿 路 感 染 的 结 石 的 处 理 原 则 由 于 结 石 使 尿 液 淤 滞 易 并 发 感 染, 同 时 结 石 作 为 异 物 促 进 感 染 的 发 生, 感 染 可 加 速 结 石 的 增 长 和 肾 实 质 的 损 害, 两 者 形 成 恶 性 循 环, 对 肾 功 能 造 成 严 重 破 坏, 在 未 去 除 结 石 之 前 感 染 不 易 控 制, 严 重 者 可 并 发 菌 血 症 或 脓 毒 血 症, 甚 至 危 及 生 命 所 有 结 石 患 者 都 必 须 进 行 菌 尿 检 查, 必 要 对 行 尿 培 养 当 菌 尿 试 验 阳 性, 或 者 尿 培 养 提 示 细 菌 生 长, 或 者 怀 疑 细 菌 感 染 时, 在 取 石 之 前 应 该 使 用 抗 生 素 治 疗, 对 于 梗 阻 表 现 明 显 集 合 系 统 有 感 染 的 结 石 患 者, 需 进 行 置 入 输 尿 管 支 架 管 或 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 术 等 处 理 上 尿 路 结 石 梗 阻 并 发 感 染 尤 其 是 急 性 炎 症 期 的 患 者 不 宜 碎 石, 否 则 易 发 生 炎 症 扩 散 甚 至 出 现 脓 毒 血 症, 必 须 先 控 制 感 染, 而 此 类 患 者 单 用 抗 生 素 治 疗 又 难 以 奏 效, 此 时 亦 不 易 行 输 尿 管 镜 取 石 通 过 经 皮 肾 微 穿 刺 造 瘘 及 时 行 梗 阻 以 上 尿 路 引 流 可 减 轻 炎 症, 使 感 染 易 于 控 制, 避 免 感 染 及 梗 阻 造 成 肾 功 能 的 进 一 步 损 害 经 皮 肾 微 穿 刺 造 瘘 术 的 应 用 扩 大 了 体 外 冲 击 波 碎 石 及 腔 镜 取 石 的 适 应 证, 可 减 少 并 发 症, 提 高 成 功 率, 两 者 合 并 应 用 是 上 尿 路 结 石 梗 阻 伴 感 染 的 理 想 治 疗 方 法 结 石 并 发 尿 路 真 菌 感 染 是 临 床 治 疗 的 难 点, 常 见 于 广 谱 抗 生 素 使 用 时 间 过 长 出 现 尿 路 真 菌 感 染 时, 应 积 极 应 用 敏 感 的 抗 真 菌 药 物 但 是, 全 身 应 用 抗 真 菌 药 物 毒 副 作 用 大, 可 能 加 重 肾 功 能 的 损 害, 采 用 局 部 灌 注 抗 真 菌 药 治 疗 上 尿 路 结 石 并 发 真 菌 感 染 是 控 制 真 菌 感 染 的 好 方 法 3. 残 石 碎 片 的 处 理 残 石 碎 片 常 见 于 ESWL 术 后, 也 可 见 于 PNL URS 术 以 及 复 杂 性 肾 结 石 开 放 取 石 术 后, 最 多 见 于 下 组 肾 盏 结 石 不 论 大 小, 经 ESWL 治 疗 后 都 有 可 能 形 成 残 石 碎 片 结 石 残 余 物 的 直 径 不 超 过 4mm, 定 义 为 残 余 碎 片, 大 于 或 者 等 于 5mm 的 结 石 则 称 为 残 余 结 石 残 石 碎 片 可 导 致 血 尿 疼 痛 感 染 输 尿 管 梗 阻 及 肾 积 水 等 并 发 症 的 发 生 无 症 状 的 肾 脏 残 余 结 石 增 加 了 结 石 复 发 的 风 险, 残 石 可 以 为 新 结 石 的 形 成 提 供 核 心 感 染 性 结 石 的 患 者 在 进 行 治 疗 后, 如 伴 有 结 石 残 留, 则 结 石 复 发 的 可 能 性 更 大 对 于 无 症 状 石 块 不 能 自 行 排 除 的 患 者, 应 该 依 据 结 石 情

98 340 况 进 行 相 应 的 处 理 有 症 状 的 患 者, 应 积 极 解 除 结 石 梗 阻, 妥 善 处 理 可 能 出 现 的 问 题 ; 同 时 应 采 取 必 要 的 治 疗 措 施 以 消 除 症 状 有 残 余 碎 片 或 残 余 结 石 的 患 者 应 定 期 随 访 以 确 定 其 致 病 因 素, 并 进 行 适 当 的 预 防 关 于 无 临 床 意 义 的 残 石 碎 片 (CIRF) 的 定 义 存 在 很 多 争 论 对 伴 有 残 余 结 石 碎 片 的 患 者, 长 期 随 访 研 究 表 明 : 随 着 时 间 延 长, 残 片 逐 渐 增 大, 结 石 复 发 率 增 加, 部 分 患 者 需 重 复 进 行 取 石 治 疗 对 下 组 肾 盏 存 在 结 石 或 碎 片 且 功 能 丧 失 的 患 者, 下 极 肾 部 分 切 除 术 可 以 作 为 治 疗 选 择 之 一 对 于 上 中 组 肾 盏 的 结 石, 可 采 用 输 尿 管 软 镜 直 接 碎 石 经 皮 化 学 溶 石 主 要 适 用 于 含 有 磷 酸 镁 铵 碳 酸 盐 尿 酸 及 胱 氨 酸 和 磷 酸 氢 钙 的 结 石 对 于 残 余 结 石 直 径 大 于 20mm(300mm 2 ) 的 患 者, 可 采 用 ESWL 或 PNL 治 疗, 在 行 ESWL 前, 推 荐 置 入 双 J 管, 可 以 减 少 结 石 在 输 尿 管 的 堆 积, 避 免 出 现 石 街 残 石 碎 片 的 推 荐 治 疗 见 表 10 表 10 残 石 碎 片 的 推 荐 治 疗 结 石 直 径 有 症 状 的 患 者 无 症 状 的 患 者 4~5mm 取 石 治 疗 合 理 随 访 6~7mm 取 石 治 疗 选 择 合 适 的 方 法 进 行 取 石 治 疗 4. 石 街 的 治 疗 石 街 为 大 量 碎 石 在 输 尿 管 与 男 性 尿 道 内 堆 积 没 有 及 时 排 出, 堆 积 形 成 石 街, 阻 碍 尿 液 排 出, 以 输 尿 管 石 街 为 多 见 输 尿 管 石 街 形 成 的 原 因 有 :(1) 一 次 粉 碎 结 石 过 多 (2) 结 石 未 能 粉 碎 为 很 小 的 碎 片 (3) 两 次 碎 石 间 隔 时 间 太 短 (4) 输 尿 管 有 炎 症 息 肉 狭 窄 和 结 石 等 梗 阻 (5) 碎 石 后 患 者 过 早 大 量 活 动 (6)ESWL 引 起 肾 功 能 损 害, 排 出 碎 石 块 的 动 力 减 弱 (7)ESWL 术 后 综 合 治 疗 关 注 不 够 如 果 石 街 形 成 3 周 后 不 及 时 处 理, 肾 功 能 恢 复 将 会 受 到 影 响 ; 如 果 石 街 完 全 堵 塞 输 尿 管,6 周 后 肾 功 能 将 会 完 全 丧 失 在 对 较 大 的 肾 结 石 进 行 ESWL 之 前 常 规 放 置 双 J 管, 石 街 的 发 生 率 大 为 降 低 对 于 有 感 染 迹 象 的 患 者, 给 予 抗 生 素 治 疗, 并 尽 早 予 以 充 分 引 流 通 过 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 术 放 置 造 瘘 管 通 常 能 使 结 石 碎 片 排 出 对 于 输 尿 管 远 端 的 石 街, 可 以 用 输 尿 管 镜 碎 石 以 便 将 其 最 前 端 的 结 石 击 碎 URS 治 疗 为 主, 联 合 ESWL PNL 是 治 疗 复 杂 性 输 尿 管 石 街 的 好 方 法 石 街 的 推 荐 治 疗 方 案 见 表 妊 娠 合 并 结 石 的 治 疗 妊 娠 合 并 尿 路 结 石 较 少 见, 发 病 率 小 于 0.1%, 其 中, 妊 娠 中 晚 期 合 并 泌 尿 系 结 石 较 妊 娠 早 期 者 多 见 妊 娠 合 并 结 石 的 临 床 表 现 主 要 有 腰 腹 部 疼 痛 恶 心 呕 吐 膀 胱 刺 激 征 肉 眼 血 尿 和 发 热 等, 与 非 妊 娠 期 症 状 相 似, 且 多 以 肾 绞 痛 就 诊 鉴 于 X 线 对 胎 儿 的 致 畸 等 影 响, 妊 娠 合 并 结 石 患 者 禁 用 放 射 线 包 括 CT 检 查 MRI 检 查 对 肾 衰 竭 患 者 以 及 胎 儿 是 安 全 的, 特 别 是 结 石 引 起 的 肾 积 水, 采 用 磁 共 振 泌 尿 系 水 成 像 (MRU) 能 清 楚 地 显 示 扩 张 的 集 合 系 统, 能 明 确 显 示 梗 阻 部 位 B 超 对 结 石 的. 泌 尿 外 科 分 册 表 11 石 街 的 推 荐 治 疗 方 案 结 石 的 位 置 无 梗 阻 有 梗 阻 和 ( 或 ) 有 症 状 1 PNL 1 PNL 近 端 输 尿 管 1 ESWL 2 支 架 管 3 ESWL 2 ESWL 1 PNL 1 PNL 中 段 输 尿 管 1 ESWL 2 支 架 管 3 ESWL 2 ESWL 1 ESWL 1 PNL 1 PNL 远 端 输 尿 管 2 URS 2 ESWL 2 ESWL 3 URS 3 URS ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石 术 ;PNL= 经 皮 肾 镜 碎 石 术 ;URS= 输 尿 管 镜 ;PN= 经 皮 肾 造 瘘 术 诊 断 准 确 率 高 且 对 胎 儿 无 损 害, 可 反 复 应 用, 为 首 选 的 方 法 通 过 B 超 和 尿 常 规 检 查 结 合 临 床 表 现 诊 断 泌 尿 系 结 石 并 不 困 难 妊 娠 合 并 结 石 首 选 保 守 治 疗, 应 根 据 结 石 的 大 小 梗 阻 的 部 位 是 否 存 在 着 感 染 有 无 肾 实 质 损 害 以 及 临 床 症 状 来 确 定 治 疗 方 法 原 则 上 对 于 结 石 较 小 没 有 引 起 严 重 肾 功 能 损 害 者, 采 用 综 合 排 石 治 疗, 包 括 多 饮 水 适 当 增 加 活 动 量 输 液 利 尿 解 痉 止 痛 和 抗 感 染 等 措 施 促 进 排 石 对 于 妊 娠 的 结 石 患 者, 保 持 尿 流 通 畅 是 治 疗 的 主 要 目 的 通 过 局 麻 下 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 术 置 入 双 J 管 或 输 尿 管 支 架 等 方 法 引 流 尿 液, 可 协 助 结 石 排 出 或 为 以 后 治 疗 结 石 争 取 时 间 妊 娠 期 间 麻 醉 和 手 术 的 危 险 很 难 评 估, 妊 娠 前 3 个 月 ( 早 期 ) 全 麻 会 导 致 畸 胎 的 几 率 增 加, 但 是, 一 般 认 为 这 种 机 会 很 小 提 倡 局 麻 下 留 置 输 尿 管 支 架, 建 议 每 月 更 换 1 次 支 架 管 以 防 结 石 形 成 被 覆 于 支 架 管 肾 积 水 并 感 染 积 液 者, 妊 娠 22 周 前 在 局 麻 及 B 超 引 导 下 进 行 经 皮 肾 造 瘘 术 为 最 佳 选 择, 引 流 的 同 时 尚 可 进 行 细 菌 培 养 以 指 导 治 疗 与 留 置 输 尿 管 支 架 管 一 样, 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 也 可 避 免 在 妊 娠 期 进 行 对 妊 娠 影 响 较 大 的 碎 石 和 取 石 治 疗 约 30% 的 患 者 因 保 守 治 疗 失 败 或 结 石 梗 阻 而 并 发 严 重 感 染 急 性 肾 衰 竭 而 最 终 需 要 手 术 治 疗 妊 娠 合 并 结 石 不 宜 进 行 ESWL PNL 与 URS 治 疗 但 亦 有 报 道 对 妊 娠 合 并 结 石 患 者 进 行 手 术, 包 括 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 术 置 入 双 J 管 或 输 尿 管 支 架 脓 肾 切 除 术 肾 盂 输 尿 管 切 开 取 石 术 输 尿 管 镜 取 石 或 碎 石 甚 至 经 皮 肾 镜 取 石 术 但 是, 如 果 术 中 出 现 并 发 症 则 极 难 处 理, 一 般 不 提 倡 创 伤 较 大 的 治 疗 方 法 6 尿 路 结 石 的 预 防 和 随 访 6.1 尿 路 结 石 的 预 防 1. 含 钙 尿 路 结 石 的 预 防 由 于 目 前 对 各 种 预 防 含 钙 结 石 复 发 的 治 疗 措 施 仍 然 存 在 着 一 定 的 争 议, 而 且, 患 者 往 往 需 要 长 期 甚 至 终 身 接 受 治 疗, 因 此, 充 分 地 认 识 各 种 预 防 措 施 的 利 弊 是 最 重 要 的 对 于 任 何 一 种 预 防 性 措 施 来 说, 不 仅 需 要 其 临 床 效 果 确 切, 同 时, 还 要 求 它 简 单 易 行, 而 且 没 有 副 作 用 否 则, 患 者 将 难 以 遵 从 治 疗 含 钙 尿 路 结 石 患 者 的 预 防 措 施 应 该 从 改 变 生

99 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 活 习 惯 和 调 整 饮 食 结 构 开 始, 保 持 合 适 的 体 重 指 数 适 当 的 体 力 活 动 保 持 营 养 平 衡 和 增 加 富 含 枸 橼 酸 的 水 果 摄 入 是 预 防 结 石 复 发 的 重 要 措 施 只 有 在 改 变 生 活 习 惯 和 调 整 饮 食 结 构 无 效 时, 再 考 虑 采 用 药 物 治 疗 (1) 增 加 液 体 的 摄 入 : 增 加 液 体 的 摄 入 能 增 加 尿 量, 从 而 降 低 尿 路 结 石 成 分 的 过 饱 和 状 态, 预 防 结 石 的 复 发 推 荐 每 天 的 液 体 摄 入 量 在 2.5~3.0L 以 上, 使 每 天 的 尿 量 保 持 在 2.0~2.5L 以 上 建 议 尿 石 症 患 者 在 家 中 自 行 测 量 尿 的 比 重, 使 尿 的 比 重 低 于 为 宜, 以 达 到 并 维 持 可 靠 的 尿 液 稀 释 度 关 于 饮 水 的 种 类, 一 般 认 为 以 草 酸 含 量 少 的 非 奶 制 品 液 体 为 宜 饮 用 硬 水 是 否 会 增 加 含 钙 结 石 的 形 成, 目 前 仍 然 存 在 不 同 的 看 法 应 避 免 过 多 饮 用 咖 啡 因 红 茶 葡 萄 汁 苹 果 汁 和 可 口 可 乐 推 荐 多 喝 橙 汁 酸 果 蔓 汁 和 柠 檬 水 (2) 饮 食 调 节 : 维 持 饮 食 营 养 的 综 合 平 衡, 强 调 避 免 其 中 某 一 种 营 养 成 分 的 过 度 摄 入 1 饮 食 钙 的 含 量 : 饮 食 钙 的 含 量 低 于 800mg(20mmol/d) 就 会 引 起 体 内 的 负 钙 平 衡 低 钙 饮 食 虽 然 能 够 降 低 尿 钙 的 排 泄, 但 是 可 能 会 导 致 骨 质 疏 松 和 增 加 尿 液 草 酸 的 排 泄 摄 入 正 常 钙 质 含 量 的 饮 食 限 制 动 物 蛋 白 和 钠 盐 的 摄 入 比 传 统 的 低 钙 饮 食 具 有 更 好 的 预 防 结 石 复 发 的 作 用 正 常 范 围 或 者 适 当 程 度 的 高 钙 饮 食 对 于 预 防 尿 路 含 钙 结 石 的 复 发 具 有 临 床 治 疗 的 价 值 但 是, 饮 食 含 钙 以 外 的 补 钙 对 于 结 石 的 预 防 可 能 不 利, 因 为 不 加 控 制 的 高 钙 饮 食 会 增 加 尿 液 的 过 饱 和 水 平 通 过 药 物 补 钙 来 预 防 含 钙 结 石 的 复 发 仅 适 用 于 肠 源 性 高 草 酸 尿 症, 口 服 200~400mg 枸 橼 酸 钙 在 抑 制 尿 液 草 酸 排 泄 的 同 时, 可 以 增 加 尿 液 枸 橼 酸 的 排 泄 推 荐 多 食 用 乳 制 品 ( 牛 奶 干 酪 酸 乳 酪 等 ) 豆 腐 和 小 鱼 等 食 品 成 人 每 天 钙 的 摄 入 量 应 为 800~1000mg(20~25mmol) 推 荐 吸 收 性 高 钙 尿 症 患 者 摄 入 低 钙 饮 食, 不 推 荐 其 他 患 者 摄 入 限 钙 饮 食 2 限 制 饮 食 中 草 酸 的 摄 入 : 虽 然 仅 有 10%~15% 的 尿 液 草 酸 来 源 于 饮 食, 但 是, 大 量 摄 入 富 含 草 酸 的 食 物 后, 尿 液 中 的 草 酸 排 泄 量 会 明 显 地 增 加 草 酸 钙 结 石 患 者 尤 其 是 高 草 酸 尿 症 的 患 者 应 该 避 免 摄 入 诸 如 甘 蓝 杏 仁 花 生 甜 菜 欧 芹 菠 菜 大 黄 红 茶 和 可 可 粉 等 富 含 草 酸 的 食 物 其 中 菠 菜 中 草 酸 的 含 量 是 最 高 的, 草 酸 钙 结 石 患 者 更 应 该 注 意 忌 食 菠 菜 低 钙 饮 食 会 促 进 肠 道 对 草 酸 盐 的 吸 收, 增 加 尿 液 草 酸 盐 的 排 泄 补 钙 对 于 减 少 肠 道 草 酸 盐 的 吸 收 是 有 利 的, 然 而, 仅 适 用 于 肠 源 性 高 草 酸 尿 症 患 者 3 限 制 钠 盐 的 摄 入 : 高 钠 饮 食 会 增 加 尿 钙 的 排 泄, 每 天 钠 的 摄 入 量 应 少 于 2g 4 限 制 蛋 白 质 的 过 量 摄 入 : 低 碳 水 化 合 物 和 高 动 物 蛋 白 饮 食 与 含 钙 结 石 的 形 成 有 关 高 蛋 白 质 饮 食 引 起 尿 钙 和 尿 草 酸 盐 排 泄 增 多 的 同 时, 使 尿 的 枸 橼 酸 排 泄 减 少, 并 降 低 尿 的 ph 值, 是 诱 发 尿 路 含 钙 结 石 形 成 的 重 要 危 险 因 素 之 一 推 荐 摄 入 营 养 平 衡 的 饮 食, 保 持 早 中 晚 3 餐 营 养 的 均 衡 性 非 常 重 要 避 免 过 量 摄 入 动 物 蛋 白 质, 每 天 的 动 物 蛋 白 质 的 摄 入 量 应 该 限 制 在 150g 以 内 其 中, 复 发 341 性 结 石 患 者 每 天 的 蛋 白 质 摄 入 量 不 应 该 超 过 80g 5 减 轻 体 重 : 研 究 表 明, 超 重 是 尿 路 结 石 形 成 的 至 关 重 要 的 因 素 之 一 推 荐 尿 路 结 石 患 者 的 体 重 指 数 (body mass index,bmi) 维 持 在 11~18 之 间 6 增 加 水 果 和 蔬 菜 的 摄 入 : 饮 食 中 水 果 和 蔬 菜 的 摄 入 可 以 稀 释 尿 液 中 的 成 石 危 险 因 子, 但 并 不 影 响 尿 钾 和 尿 枸 橼 酸 的 浓 度 因 此, 增 加 水 果 和 蔬 菜 的 摄 入 可 以 预 防 低 枸 橼 酸 尿 症 患 者 的 结 石 复 发 7 增 加 粗 粮 及 纤 维 素 饮 食 : 米 麸 可 以 减 少 尿 钙 的 排 泄, 降 低 尿 路 结 石 的 复 发 率, 但 要 避 免 诸 如 麦 麸 等 富 含 草 酸 的 纤 维 素 食 物 8 减 少 维 生 素 C 的 摄 入 : 维 生 素 C 经 过 自 然 转 化 后 能 够 生 成 草 酸 服 用 维 生 素 C 后 尿 草 酸 的 排 泄 会 显 著 增 加, 形 成 草 酸 钙 结 晶 的 危 险 程 度 也 相 应 增 加 尽 管 目 前 还 没 有 资 料 表 明 大 剂 量 的 维 生 素 C 摄 入 与 草 酸 钙 结 石 的 复 发 有 关, 但 是, 建 议 复 发 性 草 酸 钙 结 石 患 者 避 免 摄 入 大 剂 量 的 维 生 素 C 推 荐 他 们 每 天 维 生 素 C 的 摄 入 不 要 超 过 1.0g 9 限 制 高 嘌 呤 饮 食 : 伴 高 尿 酸 尿 症 的 草 酸 钙 结 石 患 者 应 避 免 高 嘌 呤 饮 食, 推 荐 每 天 食 物 中 嘌 呤 的 摄 入 量 少 于 500mg 富 含 嘌 呤 的 食 物 有 : 动 物 的 内 脏 ( 肝 脏 及 肾 脏 ) 家 禽 皮 带 皮 的 鲱 鱼 沙 丁 鱼 凤 尾 鱼 等 (3) 药 物 预 防 性 治 疗 : 用 于 含 钙 结 石 预 防 性 治 疗 的 药 物 虽 然 种 类 很 多, 但 是, 目 前 疗 效 较 为 肯 定 的 只 有 碱 性 枸 橼 酸 盐 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 别 嘌 呤 醇 1 噻 嗪 类 利 尿 药 : 噻 嗪 类 利 尿 药 ( 如 苯 氟 噻 三 氯 噻 唑 氢 氯 噻 嗪 和 吲 达 帕 胺 等 ) 可 以 降 低 尿 钙 正 常 患 者 的 尿 钙 水 平, 降 低 尿 液 草 酸 盐 的 排 泄 水 平, 抑 制 钙 的 肠 道 吸 收 另 外, 噻 嗪 类 药 物 可 以 抑 制 骨 质 吸 收, 增 加 骨 细 胞 的 更 新, 防 止 伴 高 钙 尿 症 结 石 患 者 发 生 骨 质 疏 松 现 象 因 此, 噻 嗪 类 利 尿 药 的 主 要 作 用 是 减 轻 高 钙 尿 症, 适 用 于 伴 高 钙 尿 症 的 含 钙 结 石 患 者 常 用 剂 量 为 双 氢 克 尿 噻 25mg, 每 天 2 次, 或 者 三 氯 噻 唑 4mg/d 噻 嗪 类 利 尿 药 的 主 要 副 作 用 是 低 钾 血 症 和 低 枸 橼 酸 尿 症, 与 枸 橼 酸 钾 一 起 应 用 可 以 减 轻 副 作 用, 并 且 可 以 增 强 预 防 结 石 复 发 的 作 用 部 分 患 者 长 期 应 用 后 可 能 会 出 现 低 血 压 疲 倦 和 勃 起 障 碍, 应 该 注 意 用 药 后 发 生 低 镁 血 症 和 低 镁 尿 症 的 可 能 性 2 正 磷 酸 盐 : 正 磷 酸 盐 能 够 降 低 1,25(OH) 2 -D 的 合 成, 主 要 作 用 是 减 少 钙 的 排 泄 并 增 加 磷 酸 盐 及 尿 枸 橼 酸 的 排 泄, 可 以 抑 制 结 石 的 形 成 其 中, 中 性 正 磷 酸 盐 的 效 果 比 酸 性 正 磷 酸 盐 好 正 磷 酸 盐 主 要 应 用 于 伴 有 高 钙 尿 症 的 尿 路 含 钙 结 石 患 者, 但 是, 目 前 还 缺 乏 足 够 的 证 据 来 证 明 其 治 疗 的 有 效 性 因 此, 临 床 上 可 选 择 性 地 应 用 于 某 些 尿 路 结 石 患 者, 不 作 为 预 防 性 治 疗 的 首 选 药 物 3 磷 酸 纤 维 素 : 磷 酸 纤 维 素 和 磷 酸 纤 维 钠 可 以 通 过 与 钙 结 合 形 成 复 合 物 而 抑 制 肠 道 对 钙 的 吸 收, 从 而 降 低 尿 钙 的 排 泄 主 要 适 用 于 伴 吸 收 性 高 钙 尿 症 的 结 石 患 者, 但 临 床 效 果 还 不 肯 定 由 于 用 药 后 可 能 会 出 现 高 草 酸 尿 症 和 低 镁 尿 症, 因 此 目 前 不 推 荐 将 磷 酸 纤 维 素 用 于 预 防 结 石 复 发 的 治 疗 4 碱 性 枸 橼 酸 盐 : 碱 性 枸 橼 酸 盐 能 够 增 加 尿 枸 橼 酸 的 排 泄, 降 低 尿 液 草 酸 钙 磷 酸 钙 和 尿 酸 盐 的 过 饱 和 度, 提 高

100 342 对 结 晶 聚 集 和 生 长 的 抑 制 能 力, 能 有 效 地 减 少 含 钙 结 石 的 复 发 临 床 上 用 于 预 防 含 钙 结 石 复 发 的 碱 性 枸 橼 酸 盐 种 类 包 括 枸 橼 酸 氢 钾 钠 枸 橼 酸 钾 枸 橼 酸 钠 枸 橼 酸 钾 钠 和 枸 橼 酸 钾 镁 等 制 剂 枸 橼 酸 钾 和 枸 橼 酸 钠 都 具 有 良 好 的 治 疗 效 果, 但 是, 钠 盐 能 够 促 进 尿 钙 排 泄, 单 纯 应 用 枸 橼 酸 钠 盐 时, 降 低 尿 钙 的 作 用 会 有 所 减 弱 临 床 研 究 也 表 明 枸 橼 酸 钾 盐 的 碱 化 尿 液 效 果 比 钠 盐 好, 而 且, 钾 离 子 不 会 增 加 尿 钙 的 排 泄 因 此, 枸 橼 酸 钾 预 防 结 石 复 发 的 作 用 比 枸 橼 酸 钠 强 枸 橼 酸 氢 钾 钠 ( 友 来 特 ) 具 有 便 于 服 用 口 感 较 好 等 优 点, 患 者 依 从 性 较 高 尽 管 碱 性 枸 橼 酸 盐 最 适 用 于 伴 低 枸 橼 酸 尿 症 的 结 石 病 人, 但 是, 目 前 认 为 其 适 应 证 可 能 可 以 扩 大 至 所 有 类 型 的 含 钙 结 石 患 者 常 用 剂 量 为 枸 橼 酸 氢 钾 钠 ( 友 来 特 ) 1~2g,3 次 /d, 枸 橼 酸 钾 1~2g 或 者 枸 橼 酸 钾 钠 3g, 2~3 次 /d 碱 性 枸 橼 酸 盐 的 主 要 副 作 用 是 腹 泻, 患 者 服 用 后 依 从 性 较 差 5 别 嘌 呤 醇 : 别 嘌 呤 醇 可 以 减 少 尿 酸 盐 的 产 生, 降 低 血 清 尿 酸 盐 的 浓 度, 减 少 尿 渡 尿 酸 盐 的 排 泄 此 外, 别 嘌 呤 醇 还 可 以 减 少 尿 液 草 酸 盐 的 排 泄 推 荐 别 嘌 呤 醇 用 于 预 防 尿 酸 结 石 和 伴 高 尿 酸 尿 症 的 草 酸 钙 结 石 患 者, 用 法 为 100mg, 每 天 3 次, 或 者 300mg, 每 天 1 次 6 镁 剂 : 镁 通 过 与 草 酸 盐 结 合 而 降 低 草 酸 钙 的 过 饱 和 度, 从 而 抑 制 含 钙 尿 路 结 石 的 形 成 补 充 镁 剂 在 促 进 尿 镁 增 加 的 同 时, 可 以 增 加 尿 枸 橼 酸 的 含 量, 并 提 高 尿 的 ph 值 因 此, 镁 剂 能 有 效 地 降 低 草 酸 钙 结 石 的 复 发 适 用 于 伴 有 低 镁 尿 症 或 不 伴 有 低 镁 尿 症 的 草 酸 钙 结 石 患 者 由 于 含 钙 结 石 患 者 伴 低 镁 尿 症 者 并 不 多 (<4%), 因 此, 除 枸 橼 酸 盐 以 外, 目 前 不 推 荐 将 其 他 的 镁 盐 单 独 用 于 预 防 含 钙 尿 路 结 石 复 发 的 治 疗 7 葡 胺 聚 糖 : 葡 胺 聚 糖 可 以 抑 制 草 酸 钙 结 石 的 生 长, 适 用 于 复 发 性 草 酸 钙 结 石 的 治 疗, 但 目 前 还 缺 乏 关 于 合 成 的 或 半 合 成 的 葡 胺 聚 糖 应 用 于 预 防 含 钙 尿 路 结 石 复 发 的 依 据 8 维 生 素 B 6 : 维 生 素 B 6 是 体 内 草 酸 代 谢 过 程 中 的 辅 酶 之 一, 体 内 维 生 素 B 6 缺 乏 可 以 引 起 草 酸 的 排 泄 增 高 大 剂 量 的 维 生 素 B 6 (300~500mg/d) 对 于 原 发 性 高 草 酸 尿 症 患 者 有 治 疗 作 用 维 生 素 B 6 主 要 用 于 轻 度 高 草 酸 尿 症 和 原 发 性 高 草 酸 尿 症 的 患 者 9 中 草 药 : 目 前 认 为 对 含 钙 结 石 具 有 一 定 预 防 作 用 的 中 草 药 包 括 泽 泻 胖 大 海 金 钱 草 玉 米 须 及 芭 蕉 芯 等 但 是, 尚 缺 乏 临 床 疗 效 观 察 的 报 道 针 对 尿 液 成 分 异 常 推 荐 的 含 钙 尿 路 结 石 的 药 物 治 疗 方 案 见 表 尿 酸 结 石 的 预 防 预 防 尿 酸 结 石 的 关 键 在 于 增 加 尿 量 提 高 尿 液 的 ph 值 和 减 少 尿 酸 的 形 成 和 排 泄 3 个 环 节 (1) 大 量 饮 水 : 使 每 天 的 尿 量 保 持 在 2000ml 以 上 (2) 碱 化 尿 液 : 使 尿 的 ph 值 维 持 在 6.5~6.8 之 间, 可 以 给 予 枸 橼 酸 氢 钾 钠 ( 友 来 特 )1~2g,3 次 /d, 枸 橼 酸 钾 2~3g 或 者 枸 橼 酸 钾 钠 3~6g,2~3 次 /d, 或 者 碳 酸 氢 钠 1.0g,3 次 /d (3) 减 少 尿 酸 的 形 成 : 血 尿 酸 或 尿 尿 酸 增 高 者, 口 服 别 嘌 呤 醇 300mg/d 叶 酸 比 别 嘌 呤 醇 能 够 更 有 效 地 抑 制 黄 嘌 呤 氧 化 酶 活 性, 推 荐 口 服 叶 酸 5mg/d. 泌 尿 外 科 分 册 表 12 针 对 尿 液 成 分 异 常 推 荐 的 含 钙 尿 路 结 石 的 药 物 治 疗 方 案 药 物 治 疗 组 1. 高 钙 尿 症 1 噻 嗪 类 利 尿 药 2. 含 有 二 水 磷 酸 氢 钙 的 结 石 3. 其 他 异 常 1. 低 枸 橼 酸 尿 症 2. 肾 小 管 酸 中 毒 碱 性 枸 橼 酸 盐 3. 肠 源 性 高 草 酸 尿 症 2 4. 结 晶 生 长 低 抑 制 活 性 别 嘌 呤 醇 高 尿 酸 尿 症 1. 原 发 性 高 草 酸 尿 症 维 生 素 B 6 ( 吡 哆 醇 ) 2. 轻 度 高 草 酸 尿 症 补 钙 肠 源 性 高 草 酸 尿 症 3 正 磷 酸 盐 高 钙 尿 症 1 需 要 补 充 钾 盐 以 防 止 低 钾 血 症 和 继 发 于 低 钾 性 细 胞 内 酸 中 毒 的 低 枸 橼 酸 尿 症 2 当 出 现 结 晶 生 长 低 抑 制 活 性 时 3 正 磷 酸 盐 类 药 物 不 是 第 一 线 药 物, 但 可 用 于 不 能 耐 受 噻 嗪 类 利 尿 药 的 患 者 3. 感 染 结 石 的 预 防 推 荐 低 钙 低 磷 饮 食 氢 氧 化 铝 或 碳 酸 铝 凝 胶 可 与 小 肠 内 的 磷 离 子 结 合 形 成 不 溶 的 磷 酸 铝, 从 而 降 低 肠 道 对 磷 的 吸 收 和 尿 磷 的 排 泄 量 对 于 由 尿 素 酶 细 菌 感 染 导 致 的 磷 酸 胺 镁 和 碳 酸 磷 灰 石 结 石, 应 尽 可 能 用 手 术 方 法 清 除 结 石 推 荐 根 据 药 物 敏 感 试 验 使 用 抗 生 素 治 疗 感 染 强 调 抗 感 染 治 疗 需 要 足 够 的 用 药 疗 程 在 抗 生 素 疗 法 的 起 始 阶 段, 抗 生 素 的 剂 量 相 对 较 大 ( 治 疗 量 ), 通 过 1~2 周 的 治 疗, 使 尿 液 达 到 无 菌 状 态, 之 后 可 将 药 物 剂 量 减 半 ( 维 持 量 ) 并 维 持 3 个 月 要 注 意 每 月 作 细 菌 培 养, 如 又 发 现 细 菌 或 患 者 有 尿 路 感 染 症 状, 将 药 物 恢 复 至 治 疗 量 以 更 好 的 控 制 感 染 酸 化 尿 液 能 够 提 高 磷 酸 盐 的 溶 解 度, 可 以 用 氯 化 胺 1g,2~3 次 /d 或 蛋 氨 酸 500mg,2~3 次 /d 严 重 感 染 的 患 者, 应 该 使 用 尿 酶 抑 制 剂 推 荐 使 用 乙 酰 羟 肟 酸 和 羟 基 脲 等, 建 议 乙 酰 羟 肟 酸 的 首 剂 为 250mg, 每 天 2 次, 服 用 3~4 周, 如 果 患 者 能 耐 受, 可 将 剂 量 增 加 250mg, 每 天 3 次 4. 胱 氨 酸 结 石 的 预 防 注 意 大 量 饮 水 以 增 加 胱 氨 酸 的 溶 解 度, 保 证 每 天 的 尿 量 在 3000ml 以 上, 即 饮 水 量 至 少 要 达 到 150ml/h 碱 化 尿 液, 使 尿 的 ph 值 达 到 7.5 以 上 可 以 服 枸 橼 酸 氢 钾 钠 ( 友 来 特 )1~2g,3 次 /d 宜 多 摄 入 以 蔬 菜 及 谷 物 为 主 的 低 蛋 白 饮 食, 避 免 过 多 食 用 富 含 蛋 氨 酸 的 食 物 ( 大 豆 小 麦 鱼 肉 豆 类 和 蘑 菇 等 ), 低 蛋 白 质 饮 食 可 减 少 胱 氨 酸 的 排 泄 限 制 钠 盐 的 摄 入, 推 荐 钠 盐 的 摄 入 量 限 制 在 2g/d 以 下 尿 液 胱 氨 酸 的 排 泄 高 于 3mmol/24h 时, 应 用 硫 普 罗 宁 (α- 巯 基 丙 酰 甘 氨 酸 )250~2000mg/d 或 者 卡 托 普 利 75~150mg/d 5. 其 他 少 见 结 石 的 预 防 (1) 药 物 结 石 的 预 防 :

101 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 1 含 钙 药 物 结 石 的 预 防 : 补 钙 和 补 充 Vit D 引 起 的 结 石 与 尿 钙 的 排 泄 增 加 有 关, 补 充 大 剂 量 的 Vit C 可 能 会 促 进 尿 液 草 酸 的 排 泄 因 此, 含 钙 药 物 结 石 的 预 防 主 要 是 减 少 尿 钙 和 尿 草 酸 的 排 泄, 降 低 尿 液 钙 盐 和 草 酸 盐 的 饱 和 度 2 非 含 钙 药 物 结 石 的 预 防 : 预 防 茚 地 那 韦 结 石 的 最 好 方 法 是 充 分 饮 水, 每 日 进 水 量 达 到 3000ml 以 上, 可 以 防 止 药 物 晶 体 的 析 出 酸 化 尿 液 使 尿 ph 值 在 5.5 以 下, 可 能 有 利 于 药 物 晶 体 的 溶 解 氨 苯 蝶 啶 乙 酰 唑 胺 磺 胺 类 药 物 结 石 的 预 防 方 法 是 大 量 饮 水 以 稀 释 尿 液, 适 当 应 用 碱 性 药 物 来 提 高 尿 液 的 ph 值, 从 而 增 加 药 物 结 晶 的 溶 解 度 (2) 嘌 呤 结 石 的 预 防 : 嘌 呤 结 石 ( 主 要 包 括 2,8- 二 羟 腺 嘌 呤 结 石 和 黄 嘌 呤 结 石 ) 的 预 防 上 应 该 采 取 低 嘌 呤 饮 食 ; 别 嘌 呤 醇 能 够 抑 制 黄 嘌 呤 氧 化 酶, 可 减 少 2,8- 二 羟 腺 嘌 呤 的 排 泄, 从 而 起 防 止 结 石 发 生 的 作 用 理 论 上 说, 碱 化 尿 液 可 以 促 进 2,8- 二 羟 腺 嘌 呤 结 石 溶 解 但 是, 企 图 通 过 药 物 来 把 尿 液 ph 值 提 高 至 9.0 以 上, 在 临 床 上 是 极 其 困 难 的 因 此, 碱 化 尿 液 的 实 际 应 用 价 值 并 不 大 6.2 尿 路 结 石 的 随 访 1. 尿 路 结 石 临 床 治 疗 后 的 随 访 尿 路 结 石 临 床 治 疗 的 目 的 是 最 大 限 度 地 去 除 结 石 控 制 尿 路 感 染 和 保 护 肾 功 能 因 此, 无 石 率 远 期 并 发 症 的 发 生 情 况 和 肾 功 能 的 恢 复 情 况 是 临 床 随 访 复 查 的 主 要 项 目 (1) 无 石 率 : 定 期 (1 周 1 个 月 3 个 月 半 年 ) 复 查 X 线 照 片 B 超 或 者 CT 扫 描, 并 与 术 前 对 比, 可 以 确 认 各 种 治 疗 方 法 的 无 石 率 尿 路 结 石 临 床 治 疗 后 总 的 无 石 率 以 PNL 最 高, 开 放 性 手 术 次 之, 联 合 治 疗 再 次, 而 ESWL 最 低 (2) 远 期 并 发 症 : 不 同 的 治 疗 方 法 可 能 出 现 的 并 发 症 种 类 不 一 样 其 中, PNL 的 远 期 并 发 症 主 要 是 肾 功 能 丧 失 肾 周 积 液 复 发 性 尿 路 感 染 集 合 系 统 狭 窄 输 尿 管 狭 窄 和 结 石 复 发 等 ; 联 合 治 疗 的 远 期 并 发 症 主 要 是 肾 功 能 丧 失 复 发 性 尿 路 感 染 残 石 生 长 和 结 石 复 发 等 ; 单 纯 ESWL 的 远 期 并 发 症 包 括 肾 功 能 丧 失 和 结 石 复 发 等 ; 开 放 性 手 术 的 远 期 并 发 症 有 漏 尿 输 尿 管 梗 阻 肾 萎 缩 结 石 复 发 和 反 复 发 作 的 尿 路 感 染 等 术 后 注 意 定 期 复 查 有 利 于 尽 早 发 现 并 发 症 的 存 在 (3) 肾 功 能 : 术 后 3 个 月 至 半 年 复 查 排 泄 性 尿 路 造 影, 以 了 解 肾 功 能 的 恢 复 情 况 2. 尿 路 结 石 预 防 性 治 疗 后 的 随 访 尿 路 结 石 患 者 大 致 可 以 分 为 不 复 杂 的 和 相 对 复 杂 的 两 类 第 一 类 包 括 初 发 结 石 而 结 石 已 排 出 的 患 者 以 及 轻 度 的 复 发 性 结 石 患 者, 第 二 类 包 括 病 情 复 杂 结 石 频 繁 复 发 经 治 疗 后 肾 脏 仍 有 残 留 结 石 或 者 有 明 显 的 诱 发 结 石 复 发 的 危 险 因 素 存 在 的 患 者 其 中, 第 一 类 患 者 不 需 要 随 访, 第 二 类 患 者 应 该 进 行 随 访 随 访 的 内 容 主 要 是 进 行 结 石 活 动 的 代 谢 性 监 测 ( 表 13) 测 定 钙 的 目 的 主 要 是 鉴 别 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 和 其 他 与 高 钙 血 症 有 关 的 疾 病 如 果 钙 的 浓 度 2.6mmol/L, 通 过 反 复 进 行 血 钙 测 定 及 检 查 甲 状 旁 腺 激 素 以 后, 可 以 诊 断 出 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 推 荐 2 次 重 复 收 集 24h 尿 液 标 本 做 检 查 的 做 法, 343 表 13 尿 路 结 石 患 者 的 随 访 监 测 项 目 监 测 项 目 不 复 杂 结 石 复 杂 性 结 石 结 石 每 位 患 者 至 少 每 位 患 者 至 少 应 作 1 次 应 作 1 次 结 石 成 结 石 成 分 分 析 分 分 析 血 液 血 清 钙 ( 包 括 离 相 同 子 钙 和 结 合 钙 ) 肌 酐 相 同 尿 酸 ( 选 择 性 测 相 同 定 ) 钾 尿 液 空 腹 晨 尿 标 本 空 腹 晨 尿 标 本 ph 值 测 定 相 同 白 细 胞 相 同 细 菌 学 检 查 相 同 尿 胱 氨 酸 检 查 ( 如 果 未 排 除 胱 氨 酸 尿 症 )24h 尿 液 标 本 或 某 一 时 点 尿 液 标 本 必 须 测 定 的 项 目 : 钙 草 酸 盐 枸 櫞 酸 尿 酸 盐 肌 酐 选 择 性 测 定 的 项 目 : 镁 磷 酸 盐 尿 素 钠 氯 钾 总 量 这 样 可 以 提 高 尿 液 成 分 异 常 诊 断 的 准 确 性 此 外, 其 他 诸 如 收 集 12h 16h 17h, 甚 至 早 上 某 一 时 点 的 尿 液 标 本 作 分 析 的 做 法 也 能 达 到 满 意 的 诊 断 目 的 空 腹 晨 尿 ( 或 早 上 某 一 时 点 的 尿 标 本 )ph 值 >5.8 时, 则 应 怀 疑 伴 有 完 全 性 或 不 完 全 性 肾 小 管 性 酸 中 毒 同 样, 空 腹 晨 尿 或 早 上 某 一 时 点 尿 标 本 可 以 作 细 菌 学 检 查 和 胱 氨 酸 测 定 测 定 血 清 钾 浓 度 的 目 的 主 要 是 为 诊 断 肾 小 管 性 酸 中 毒 提 供 更 多 的 依 据 7 诊 断 和 治 疗 流 程 7.1 肾 结 石 的 诊 断 和 治 疗 的 流 程 7.2 输 尿 管 结 石 的 诊 断 和 治 疗 的 流 程 8 指 南 中 使 用 的 缩 略 语 AP CaOx 草 酸 钙 离 子 活 度 积 AP CaP 磷 酸 钙 离 子 活 度 积 AP(CaOx)index AP CaOx 的 近 似 估 计 值 AP(CaP)index AP Cap 的 近 似 估 计 值 Ca 钙 CaHPO 4 2H 2 O 磷 酸 氢 钙 CaOx 草 酸 钙 CaP 磷 酸 钙 CIRF 无 临 床 意 义 的 残 石 碎 片 Cit 枸 橼 酸 ( 盐 ) CRP C- 反 应 蛋 白 CT 电 子 计 算 机 断 层 摄 影 CY 胱 氨 酸 结 石 EHL 液 电 碎 石 术 ESWL 体 外 冲 击 波 碎 石 术, 也 包 括 压 电 碎 石 GAG 氨 基 葡 聚 糖

102 344 GFR 肾 小 球 滤 过 率 GR 推 荐 级 别 HCl 盐 酸 Ho:YAG 钬 : 钇 铝 石 榴 石 激 光 器 HPT 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 INF 感 染 性 结 石 IVU 静 脉 尿 路 造 影 KUB 腹 部 平 片 ( 包 括 肾 输 尿 管 和 膀 胱 ) LE 证 据 水 平 L 结 石 长 度 Mg 镁 Nd:YAG 钕 - 钇 铝 石 榴 石 激 光 NH 4 Cl 氯 化 铵 NSAID 非 甾 体 类 消 炎 药 Ox 草 酸 ( 盐 ) PCNL 经 皮 肾 镜 取 石 术 PN 经 皮 穿 刺 肾 造 瘘 术 PNL 经 皮 肾 镜 取 石 术 ( 伴 或 不 伴 碎 石 术 ) PTH 甲 状 旁 腺 激 素 R mo 复 发 结 石, 病 情 轻, 无 残 余 结 石 或 残 余 碎 片 R m-res 复 发 结 石, 病 情 轻, 有 残 余 结 石 或 残 余 碎 片 R s 复 发 结 石, 病 情 重, 有 或 无 残 余 结 石 或 残 余 碎 片, 或 者 有 特 殊 危 险 因 素, 不 考 虑 其 他 已 定 义 类 别 RTA 肾 小 管 性 酸 中 毒 SA 结 石 表 面 积 S o 初 发 结 石, 无 残 余 结 石 或 残 余 碎 片 S res 初 发 结 石, 有 残 余 结 石 或 残 余 碎 片 SWL 冲 击 波 碎 石 术 THAM 三 羟 甲 氨 基 甲 烷 ( 氨 基 丁 三 醇 ) TSH 促 甲 状 腺 激 素 UR 尿 酸 / 尿 酸 钠 / 尿 酸 铵 结 石 URS 输 尿 管 镜 术 URSL 输 尿 管 镜 碎 石 术 US 超 声 ( 波 ) 检 查 V 尿 量 W 结 石 宽 度. 泌 尿 外 科 分 册 脓 毒 血 症 疼 痛 或 尿 路 梗 阻 紧 急 尿 路 减 压 输 尿 管 结 石 可 疑 输 尿 管 结 石 患 者 病 史 体 检 尿 液 分 析 影 像 学 检 查 稳 定 观 察 结 石 无 变 化 选 择 性 外 科 治 疗 结 石 分 析 药 物 疗 法 和 随 访 图 2 输 尿 管 结 石 的 诊 断 和 治 疗 的 流 程 无 结 石 重 新 诊 断 结 石 自 排

103 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 345 可 疑 肾 结 石 患 者 病 史 体 检 尿 液 分 析 影 像 检 查 可 疑 感 染 石 可 疑 胱 氨 酸 或 尿 酸 结 石 结 石 体 积 积 极 抗 感 染 治 疗 残 余 结 石 可 试 用 酸 性 药 物 局 部 灌 注 溶 石 疗 法 试 用 溶 石 疗 法 <2cm >2cm 巨 大 鹿 角 形 结 石 位 置 PNL 或 联 用 ESWL,URS 肾 盂 或 中 上 盏 下 盏 位 置 有 利 排 石 或 <1cm 位 置 不 利 排 石 或 >1cm ESWL 失 败 孤 立 肾 重 度 肥 胖 PNL 或 URS URS 特 殊 病 例 ESWL/PCNL/URS/ 开 放 手 术 结 石 分 析 药 物 治 疗 PNL 或 联 用 ESWL, 开 放 手 术 图 1 肾 结 石 的 诊 断 和 治 疗 的 流 程

104 346. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 鹿 角 形 肾 结 石 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 鹿 角 形 结 石 是 一 种 特 殊 类 型 的 肾 结 石, 具 有 结 石 复 杂 取 石 困 难 手 术 中 难 以 取 净 结 石 和 术 后 结 石 容 易 复 发 的 特 点 由 于 这 一 类 患 者 通 常 还 伴 有 反 复 发 生 的 尿 路 感 染 和 慢 性 肾 功 能 不 全, 患 者 病 情 的 复 杂 性 造 成 了 临 床 上 对 其 处 理 的 极 其 困 难 因 此, 迄 今 为 止, 鹿 角 形 肾 结 石 仍 然 是 泌 尿 外 科 临 床 上 的 难 点 之 一 针 对 这 一 情 况, 泌 尿 系 结 石 学 组 鹿 角 形 肾 结 石 协 作 组 在 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 的 领 导 下, 就 鹿 角 形 结 石 的 诊 断 和 治 疗 问 题 进 行 了 反 复 多 次 的 讨 论, 在 这 基 础 上 达 成 共 识, 制 定 了 这 一 鹿 角 形 肾 结 石 诊 断 与 治 疗 指 南, 作 为 尿 石 症 诊 断 与 治 疗 指 南 的 补 充 和 深 化, 供 广 大 泌 尿 外 科 工 作 者 在 医 疗 临 床 中 参 考 使 用 1 概 述 1. 鹿 角 形 肾 结 石 的 定 义 及 分 类 位 于 肾 盂 其 分 支 进 入 肾 盏 的 结 石 称 为 鹿 角 形 肾 结 石 目 前, 关 于 鹿 角 形 肾 结 石 的 分 类 还 没 有 统 一 的 标 准 一 般 来 说, 分 支 占 据 各 个 肾 盏 的 结 石 ( 或 80% 以 上 肾 盂 肾 盏 容 积 ) 称 为 完 全 性 鹿 角 形 肾 结 石, 其 余 的 称 为 部 分 性 鹿 角 形 肾 结 石 鹿 角 形 肾 结 石 既 可 以 是 单 发 的 结 石, 也 可 以 是 单 个 或 者 多 个 鹿 角 形 结 石 伴 其 他 多 个 结 石 同 时 存 在 的 多 发 性 结 石 与 之 不 同 的 是, 一 般 的 多 发 性 肾 结 石 并 不 形 成 分 支 状 的 形 态 2. 鹿 角 形 肾 结 石 的 发 病 情 况 目 前 国 内 外 还 缺 乏 关 于 鹿 角 形 肾 结 石 发 病 率 的 准 确 统 计 资 料 总 体 来 说, 大 约 15% 的 泌 尿 系 结 石 由 磷 酸 铵 镁 构 成 其 成 分, 它 们 形 成 鹿 角 状 的 形 态 3. 鹿 角 形 肾 结 石 的 成 分 鹿 角 形 肾 结 石 通 常 都 含 有 磷 酸 铵 镁 (ammonium magnesium phosphate struvite) 和 碳 酸 钙 / 磷 灰 石 (calcium carbonate/apatite) 的 成 分, 属 于 感 染 性 结 石 的 范 畴 此 外, 纯 的 或 者 混 合 的 胱 氨 酸 / 尿 酸 成 分 结 石 有 时 也 会 形 成 鹿 角 状 的 形 态 在 一 般 的 情 况 下, 单 纯 的 草 酸 钙 或 者 磷 酸 钙 结 石 不 会 形 成 鹿 角 状 的 外 形 但 是, 由 于 部 分 鹿 角 形 肾 结 石 患 者 体 内 可 能 伴 随 着 其 他 代 谢 性 紊 乱 的 存 在, 因 此, 其 结 石 多 包 含 着 诸 如 草 酸 钙 等 其 他 的 晶 体 成 分 4. 鹿 角 形 肾 结 石 的 治 疗 目 标 已 有 资 料 表 明, 未 经 良 好 治 疗 的 鹿 角 形 肾 结 石 最 终 极 有 可 能 导 致 患 肾 功 能 的 丧 失, 或 者 导 致 发 生 致 命 的 尿 脓 毒 症 因 此, 对 于 鹿 角 形 肾 结 石 必 须 进 行 积 极 的 治 疗 临 床 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 最 终 目 标 是 尽 可 能 地 去 除 结 石 抑 制 结 石 的 复 发 控 制 尿 路 感 染, 以 及 最 大 程 度 地 保 护 患 肾 的 功 能 2 鹿 角 形 肾 结 石 临 床 诊 断 方 法 鹿 角 形 结 石 的 大 小 成 分 在 肾 内 集 合 系 统 中 的 分 布 以 及 对 肾 脏 解 剖 结 构 和 功 能 的 影 响, 在 不 同 的 个 体 之 间 存 在 着 明 显 的 差 异 因 此, 各 种 必 要 的 检 查 对 于 寻 找 结 石 形 成 的 病 因 指 导 临 床 治 疗 过 程 制 定 预 防 复 发 的 措 施 及 评 估 预 后 是 至 关 重 要 的 2.1 结 石 大 小 的 测 定 通 常 用 其 中 最 大 一 颗 结 石 的 最 大 直 径 来 表 示 结 石 的 大 小 但 是, 由 于 鹿 角 形 结 石 的 形 状 不 规 则, 采 用 这 种 方 法 往 往 难 于 反 映 其 真 实 的 大 小, 较 准 确 的 方 法 是 估 算 结 石 的 表 面 积 和 容 积, 具 体 方 法 见 附 录 结 石 成 分 分 析 结 石 成 分 分 析 可 以 确 诊 结 石 的 性 质, 有 助 于 对 患 者 进 行 代 谢 评 估 和 制 定 结 石 的 预 防 措 施 同 时, 也 是 选 用 溶 石 治 疗 的 重 要 依 据 结 石 分 析 的 标 本 可 经 手 术 取 石 SWL 和 自 然 排 石 的 过 程 而 获 得, 每 个 患 者 必 须 至 少 分 析 一 颗 结 石 以 上 的 成 分 一 般 的 定 性 分 析 即 可 满 足 临 床 的 需 要, 分 析 的 方 法 包 括 物 理 方 法 和 化 学 方 法 两 大 类 其 中, 前 者 较 为 精 确 红 外 光 谱 法 是 常 用 的 物 理 分 析 方 法, 它 既 可 以 分 析 各 种 有 机 和 无 机 的 成 分, 也 可 以 分 析 晶 体 和 非 晶 体 的 成 分 所 需 的 标 本 量 仅 为 1mg 化 学 分 析 法 简 单 价 廉, 虽 然 分 析 的 结 果 不 精 确, 但 基 本 满 足 临 床 的 需 要, 其 主 要 的 缺 点 是 所 需 的 标 本 量 较 大, 单 纯 SWL 后 排 出 的 结 石 标 本 难 以 满 足 其 要 求 2.3 影 像 学 检 查 推 荐 的 检 查 1.X 线 检 查 90% 以 上 的 尿 路 结 石 含 有 钙 盐, 在 X 线 尿 路 平 片 (KUB) 上 可 以 显 示 其 致 密 影 不 同 成 分 的 结 石 在 KUB 上 的 显 影 程 度 依 次 为 草 酸 钙 磷 酸 钙 和 磷 酸 镁 铵 胱 氨 酸 含 尿 酸 盐 结 石 单 纯 性 尿 酸 结 石 和 黄 嘌 呤 结 石 能 透 过 X 线, 为 X 线 阴 性 结 石 胱 氨 酸 结 石 的 密 度 低, 在 KUB 上 的 显 影 比 较 淡 KUB 可 以 发 现 90% 左 右 的 X 线 阳 性 结 石, 能 够 大 致 地 确 定 结 石 的 位 置 形 态 大 小 和 数 量, 并 且 初 步 地 确 定 结 石 的 化 学 性 质, 是 结 石 检 查 的 常 规 方 法 静 脉 尿 路 造 影 (IVU) 简 单 易 行, 也 是 泌 尿 系 结 石 的 基 本 检 查 之 一 应 该 在 KUB 的 基 础 上 进 行 IVU 检 查, 其 价 值 在 于 了 解 尿 路 的 结 构, 确 定 结 石 的 位 置 此 外, 还 可 以 了 解 分 肾 功 能, 确 定 肾 积 水 的 程 度 在 一 侧 肾 脏 功 能 严 重 受 损 或 者 使 用 普 通 造 影 剂 量 不 显 影 的 情 况 下, 采 用 加 大 造 影 剂 量 ( 双 剂 量 或 大

105 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 剂 量 ) 或 者 延 迟 拍 片 的 方 法 往 往 可 以 达 到 肾 脏 显 影 的 目 的 典 型 的 鸟 粪 石 结 石 在 出 现 症 状 之 前 生 长 迅 速, 可 充 满 整 个 集 合 系 统, 形 成 鹿 角 状 外 观 大 多 数 感 染 性 结 石 为 X 线 阳 性 结 石, 但 由 于 其 矿 物 质 的 含 量 较 低, 故 在 KUB 上 的 密 度 显 示 比 含 钙 结 石 低 输 尿 管 逆 行 插 管 造 影 或 经 皮 肾 穿 刺 造 影 属 于 有 创 的 检 查 方 法, 不 作 为 常 规 检 查 手 段, 仅 在 IVU 不 显 影 或 显 影 不 良 怀 疑 X 线 阴 性 结 石 及 需 要 作 进 一 步 的 鉴 别 诊 断 时 才 选 择 使 用 2.B 超 B 超 检 查 简 便 快 捷 经 济 无 创 伤, 无 痛 苦 无 放 射 性 无 需 特 殊 造 影 剂 不 受 肾 脏 功 能 好 坏 的 影 响, 是 安 全 理 想 的 检 查 方 式, 最 适 合 于 对 结 石 患 者 的 筛 选 和 随 诊, 可 作 为 常 规 检 查 的 项 目 可 选 择 的 检 查 1.CT 多 数 情 况 下 泌 尿 系 结 石 的 诊 断 不 需 要 做 CT 检 查 但 是,CT 诊 断 结 石 的 敏 感 性 和 特 异 性 均 高 于 KUB 及 IVU, 而 且 能 直 观 地 显 示 结 石 与 周 边 组 织 的 关 系, 并 可 鉴 别 X 线 阴 性 结 石 及 其 他 原 因 引 起 的 不 显 影 随 着 多 层 螺 旋 CT 在 临 床 中 的 应 用, 泌 尿 系 统 影 像 的 纵 向 空 间 分 辨 率 大 大 提 高,CT 泌 尿 系 成 像 (CTU) 也 正 在 逐 步 取 代 传 统 的 KUB IVU 及 大 部 分 的 磁 共 振 泌 尿 系 成 像 (MRU) 多 层 螺 旋 CT 具 有 较 高 的 密 度 分 辨 率 能 显 示 在 KUB 上 不 易 显 示 的 含 钙 量 低 的 结 石 和 不 显 影 的 X 线 阴 性 结 石, 同 时 可 以 发 现 是 否 合 并 肾 囊 肿 肾 积 水 等, 以 便 进 行 鉴 别 诊 断 利 用 超 薄 层 横 断 面 图 像 进 行 二 维 及 三 维 重 建, 如 最 大 密 度 投 影 (maximum intensity projection,mip) 多 平 面 重 建 (multi-planar reformation,mpr) 容 积 重 建 (volume rending,vr) 等 多 种 技 术 后 处 理, 形 成 3D 图 像, 可 任 意 方 向 旋 转 和 观 察, 立 体 地 显 示 结 石 和 集 合 系 统 的 全 貌 以 及 并 发 症 的 情 况 通 过 MIP MPR 及 VR 技 术, 在 手 术 前 对 结 石 和 肾 脏 的 三 维 结 构 进 行 分 析, 可 以 发 现 鹿 角 状 结 石 的 各 个 分 支 以 及 各 分 支 连 接 处 所 在 的 狭 窄 部 位, 判 断 其 在 肾 脏 的 投 影 及 其 周 围 的 肾 实 质 厚 度, 显 示 肾 盂 肾 盏 的 结 构 及 其 与 结 石 的 关 系, 了 解 肾 脏 功 能 及 肾 周 脏 器 的 情 况, 对 选 择 穿 刺 通 道 或 肾 皮 质 切 口 指 导 手 术 或 碎 石 治 疗 均 具 有 重 要 的 作 用 2. 同 位 素 扫 描 (ECT) 对 于 需 要 外 科 干 预 的 病 例, 肾 功 能 的 测 定 是 必 要 的 虽 然 根 据 血 清 肌 酐 或 肌 酐 清 除 率 即 可 明 确 总 肾 功 能, 但 如 果 IVU 或 CTU 提 示 某 一 侧 肾 功 能 有 可 能 异 常, 则 应 做 ECT 来 评 估 分 肾 功 能 测 定 分 肾 功 能 对 于 判 断 保 留 肾 脏 还 是 切 除 肾 脏 是 很 有 必 要 的 ECT 放 射 性 核 素 检 查 不 能 直 接 显 示 结 石, 但 可 以 显 示 泌 尿 系 统 的 形 态, 提 供 肾 脏 血 流 灌 注 肾 功 能 及 尿 路 梗 阻 等 信 息 因 此, 对 手 术 方 案 的 选 择 及 手 术 疗 效 的 评 价 具 有 一 定 的 价 值 此 外, 肾 动 态 显 影 还 用 于 评 估 SWL 对 肾 功 能 的 影 响 3. 磁 共 振 水 成 像 (MRU) 磁 共 振 对 尿 路 结 石 的 诊 断 效 果 极 差, 一 般 不 用 于 结 石 的 检 查 但 是,MRU 347 能 够 了 解 上 尿 路 梗 阻 的 情 况, 不 需 要 造 影 剂 即 可 获 得 与 IVU 同 样 的 效 果, 而 且 不 受 肾 功 能 的 影 响 因 此, 对 于 造 影 剂 过 敏 严 重 肾 功 能 损 害 儿 童 和 孕 妇 等 不 适 合 做 IVU 的 患 者 可 考 虑 采 用 2.4 实 验 室 检 查 1. 血 液 分 析 血 清 肌 酐 的 升 高 提 示 肾 功 能 下 降, 通 常 是 由 于 结 石 长 期 造 成 引 流 系 统 的 梗 阻 或 者 反 复 发 生 的 肾 盂 肾 炎 最 终 导 致 肾 实 质 的 破 坏 所 致 检 测 血 清 白 蛋 白 及 钙 可 矫 正 白 蛋 白 结 合 钙 对 血 钙 浓 度 的 影 响, 亦 可 直 接 测 定 离 子 钙 浓 度 测 定 血 清 / 血 浆 钙 有 助 于 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 (HPT) 或 其 他 与 高 钙 血 症 有 关 疾 病 的 诊 断 若 血 钙 浓 度 高 (>2.6mmol/L), 则 应 测 定 甲 状 旁 腺 激 素 水 平, 以 确 诊 或 排 除 HPT 检 测 血 尿 酸 可 供 考 虑 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 时 作 选 择 分 析, 高 尿 酸 血 症 患 者 的 X 线 阴 性 结 石 应 考 虑 尿 酸 结 石 2. 尿 液 分 析 尿 液 标 本 必 须 是 禁 食 的 清 晨 新 鲜 尿, 分 析 内 容 包 括 尿 ph 白 细 胞 菌 尿 检 测 尿 液 培 养 等, 其 他 方 法 不 能 排 除 胱 氨 酸 尿 症 时 行 尿 胱 氨 酸 检 查 试 图 从 感 染 性 结 石 中 根 除 细 菌 几 乎 是 不 可 能 的, 患 者 通 常 表 现 为 菌 尿 或 脓 尿 所 有 准 备 行 取 石 手 术 的 患 者 都 必 须 行 菌 尿 的 检 查, 对 于 病 情 并 不 复 杂 的 病 例, 进 行 试 纸 法 筛 查 是 行 之 有 效 的, 部 分 存 在 泌 尿 系 感 染 的 患 者 则 需 作 尿 细 菌 培 养 脲 酶 阳 性 细 菌 的 感 染 与 碱 性 尿 镜 检 发 现 细 菌 白 细 胞 和 同 型 异 构 形 晶 体 密 切 相 关 尿 液 培 养 鉴 定 产 生 脲 酶 的 细 菌 及 抗 生 素 敏 感 测 试 是 指 导 术 前 治 疗 必 不 可 少 的 如 果 尿 液 细 菌 培 养 阴 性, 但 高 度 怀 疑 鸟 粪 石 结 石, 应 考 虑 非 典 型 微 生 物 如 解 脲 支 原 体 解 脲 棒 杆 菌 或 真 菌 的 感 染 对 于 结 石 反 复 复 发 有 肾 内 残 石 和 特 别 危 险 因 素 的 复 杂 性 肾 结 石 患 者, 可 选 择 24 小 时 尿 液 分 析, 包 括 尿 钙 草 酸 枸 橼 酸 尿 酸 镁 磷 酸 尿 素 钠 钾 肌 酐 及 尿 量 等 测 定 镁 和 磷 酸 可 估 算 草 酸 钙 和 磷 酸 钙 离 子 活 度 积, 测 定 尿 素 磷 酸 盐 钠 及 钾 可 评 估 患 者 的 饮 食 习 惯 禁 食 晨 尿 ph 值 >5.8 时 可 考 虑 为 完 全 性 或 不 完 全 性 肾 小 管 酸 中 毒, 应 同 时 作 酸 负 荷 试 验, 并 且 进 行 血 液 ph 值 钾 碳 酸 氢 盐 和 氯 化 物 测 定 3 鹿 角 形 肾 结 石 临 床 治 疗 策 略 鹿 角 形 肾 结 石 的 治 疗 有 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (SWL) PNL 和 SWL 的 联 合 治 疗 开 放 性 手 术 等 方 法 在 选 择 治 疗 方 案 时, 应 该 充 分 考 虑 患 者 的 具 体 情 况, 并 且 充 分 考 虑 各 种 治 疗 方 法 的 疗 效 并 发 症 的 发 生 率 等 因 素 的 影 响 3.1 治 疗 原 则 1. 新 确 诊 的 鹿 角 形 肾 结 石 均 应 该 积 极 地 处 理 否 则, 患 者 可 能 会 因 为 反 复 出 现 疼 痛 尿 路 感 染 甚 至 尿 脓 毒 症 而 最 终 导 致 肾 脏 功 能 的 严 重 损 害 2. 鹿 角 形 肾 结 石 的 临 床 治 疗 已 经 由 传 统 的 以 开 放 性 手 术 为 主 逐 渐 向 以 现 代 腔 内 泌 尿 外 科 技 术 为 主 发 展 随 着 腔 内 技 术 的 不 断 成 熟 和 发 展, 开 放 性 手

106 348 术 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 比 例 不 断 地 减 少 对 于 大 多 数 的 鹿 角 形 肾 结 石 患 者 来 说, 开 放 性 手 术 不 应 该 是 首 选 的 治 疗 方 法 3. 应 该 详 细 地 向 患 者 介 绍 各 种 治 疗 方 式 的 益 处 和 风 险, 根 据 不 同 治 疗 单 位 的 实 际 情 况, 为 患 者 提 供 相 应 的 治 疗 方 案 4. 治 疗 后 的 鹿 角 形 结 石 应 进 行 结 石 成 分 分 析, 积 极 寻 找 结 石 的 成 因, 并 采 取 一 定 的 预 防 措 施, 以 降 低 结 石 的 复 发 率 3.2 推 荐 的 治 疗 方 案 1. 对 于 大 多 数 的 鹿 角 形 肾 结 石 患 者, 可 将 PNL 作 为 首 选 的 治 疗 方 案 2. 大 多 数 鹿 角 形 结 石 不 宜 首 选 单 纯 SWL 治 疗 的 方 案, 但 若 必 须 采 取 该 方 案, 在 治 疗 前 要 通 过 各 种 措 施 确 保 患 侧 肾 脏 引 流 的 通 畅 3. 胱 氨 酸 鹿 角 形 结 石 患 者 不 宜 接 受 单 纯 的 SWL 治 疗 4. 对 于 大 多 数 患 者 来 说, 如 果 采 取 PNL 和 SWL 联 合 治 疗 的 方 案, 最 后 的 治 疗 步 骤 应 该 是 PNL 3.3 可 选 择 的 治 疗 方 案 1. 单 纯 SWL 治 疗 适 用 于 患 肾 集 合 系 统 正 常 的 小 体 积 鹿 角 形 结 石 患 者 对 于 结 石 的 直 径 <2cm 或 者 结 石 的 表 面 积 <500mm 2 者, 特 别 是 在 患 肾 集 合 系 统 扩 张 不 明 显 的 情 况 下, 可 考 虑 置 入 输 尿 管 双 J 管 或 肾 造 瘘 管 后 进 行 单 纯 的 SWL 治 疗 SWL 的 间 隔 时 间 应 大 于 2 周, 若 经 过 3 次 的 SWL 治 疗 而 结 石 的 形 态 没 有 发 生 明 显 的 改 变 时, 则 视 为 SWL 治 疗 失 败, 应 改 用 其 他 的 方 法 治 疗 2. 对 于 体 积 很 大 的 鹿 角 形 肾 结 石 或 者 伴 集 合 系 统 解 剖 异 常 等 情 况 不 能 明 确 采 用 合 理 次 数 的 微 创 技 术 而 去 除 结 石 时, 可 以 考 虑 采 用 开 放 性 手 术 治 疗 一 般 首 选 无 萎 缩 性 肾 实 质 切 开 取 石 术 或 者 多 处 放 射 状 肾 实 质 切 开 取 石 术 ; 如 果 患 肾 无 功 能, 则 可 以 考 虑 行 肾 切 除 术 3. 儿 童 鹿 角 形 结 石 可 以 考 虑 应 用 单 纯 SWL 治 疗, 或 与 PNL 联 合 治 疗 4 鹿 角 形 肾 结 石 的 治 疗 方 法 4.1 PNL 适 应 证 1. 直 径 2cm( 或 表 面 积 500mm 2 ) 的 鹿 角 形 结 石 2. 直 径 2cm( 或 表 面 积 500mm 2 ), 但 由 于 肾 脏 解 剖 的 畸 形 不 适 合 行 SWL 治 疗, 或 SWL 治 疗 失 败 的 鹿 角 形 结 石 3. 直 径 1.5cm 的 部 分 特 殊 类 型 的 小 体 积 鹿 角 形 结 石, 如 磷 酸 氢 钙 结 石 胱 氨 酸 结 石 一 水 草 酸 钙 结 石 以 及 一 些 非 常 少 见 的 软 基 质 结 石 等 禁 忌 证 1. 未 纠 正 的 全 身 出 血 性 疾 病 2. 未 接 受 治 疗 的 急 性 尿 路 感 染 或 伴 有 肾 结 核 3. 严 重 心 脏 疾 病 和 肺 功 能 不 全, 无 法 承 受 手 术 者 4. 未 控 制 的 糖 尿 病 和 高 血 压 者. 泌 尿 外 科 分 册 5. 结 石 体 积 巨 大, 估 计 一 定 合 理 次 数 的 PNL 无 法 取 净 的 鹿 角 形 结 石 ; 鹿 角 形 结 石 合 并 需 要 治 疗 而 估 计 无 法 通 过 经 皮 肾 镜 有 效 纠 正 的 肾 脏 解 剖 畸 形 者 6. 脊 柱 严 重 后 凸 或 侧 弯 畸 形 过 度 肥 胖 或 不 能 耐 受 俯 卧 位 者 亦 为 相 对 禁 忌 证, 但 可 以 采 用 仰 卧 侧 卧 或 斜 卧 位 等 体 位 进 行 PNL 手 术 术 前 准 备 1. 仔 细 了 解 病 史 并 全 面 体 格 检 查 2. 血 液 实 验 室 检 查, 包 括 血 常 规 凝 血 功 能 肾 功 能 等 3. 血 型 鉴 定 及 备 血 4. 服 用 阿 司 匹 林 等 抗 血 小 板 药 物 者, 需 停 药 两 周, 复 查 凝 血 功 能 正 常 才 可 以 进 行 手 术 5. 所 有 患 者 必 须 接 受 静 脉 尿 路 造 影 或 者 逆 行 肾 盂 造 影 或 者 CT 检 查, 以 便 了 解 肾 脏 集 合 系 统 的 解 剖 结 构 6. 手 术 前 应 该 常 规 预 防 性 应 用 抗 生 素 其 中, 对 影 像 学 检 查 或 临 床 症 状 提 示 为 鸟 粪 石 或 怀 疑 合 并 感 染 的 患 者, 应 接 受 非 胃 肠 途 径 的 广 谱 抗 生 素 治 疗, 以 降 低 术 后 尿 脓 毒 症 的 发 生 率 虽 然 中 段 尿 细 菌 培 养 的 敏 感 性 不 如 结 石 及 肾 盂 尿 培 养, 但 所 有 患 者 都 必 须 接 受 中 段 尿 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验, 并 根 据 培 养 的 结 果 调 整 抗 生 素 的 使 用 7. 若 结 石 引 起 尿 路 梗 阻 并 导 致 严 重 的 尿 路 感 染, 应 先 行 输 尿 管 支 架 管 内 引 流 或 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 引 流 穿 刺 位 点 的 选 择 一 般 在 体 表 选 择 十 一 肋 间 或 十 二 肋 下, 腋 后 线 与 肩 胛 下 角 线 之 间 作 为 穿 刺 点 通 过 该 区 域 进 入 肾 脏 的 入 点 基 本 是 在 肾 脏 的 外 侧 缘 偏 背 侧 的 无 血 管 区 选 择 目 标 肾 盏 的 原 则 是 使 皮 肤 与 肾 脏 的 距 离 最 短 可 以 最 大 限 度 地 处 理 结 石 和 尽 可 能 地 达 到 各 组 肾 盏 多 选 择 后 组 肾 盏 为 目 标 肾 盏, 由 肾 盏 穹 隆 部 进 入 集 合 系 统, 穿 刺 入 针 角 度 与 肾 盏 长 轴 基 本 一 致, 方 向 指 向 肾 盂 肾 上 盏 及 输 尿 管 上 段 结 石 多 选 择 肾 上 盏 作 为 目 标 肾 盏, 肾 盂 及 肾 下 盏 结 石 多 选 择 肾 中 下 盏 为 目 标 肾 盏 碎 石 通 道 的 选 择 1. 标 准 通 道 24~30F 的 经 皮 肾 通 道 定 义 为 标 准 通 道 通 道 的 大 小 直 接 关 系 到 肾 脏 的 损 伤 出 血 肾 盂 内 压 与 取 石 的 效 率 大 通 道 的 取 石 效 率 快, 但 肾 脏 损 伤 和 出 血 的 可 能 性 增 加 ; 小 通 道 降 低 了 出 血 的 机 会, 但 处 理 结 石 所 需 要 的 时 间 延 长 有 报 道 认 为 11F 和 30F 的 通 道 术 后 引 起 的 肾 皮 质 瘢 痕 体 积 大 小 无 差 别 肾 盂 内 压 力 与 灌 注 水 流 量 及 通 道 的 直 径 大 小 有 关 因 此, 与 小 通 道 相 比 较, 标 准 通 道 能 够 有 效 地 降 低 手 术 过 程 中 肾 盂 内 的 压 力 标 准 通 道 的 使 用 减 少 或 者 避 免 碎 石 过 程 中 肾 盂 内 压 过 高 而 造 成 肾 单 位 的 损 害, 减 少 了 碎 石 过 程 中 毒 素 及 致 热 原 的 吸 收, 降 低 了 液 体 的 外 渗 及 其 导 致 的 肾 周 感 染 等 并 发 症 的

107 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 发 生 率 目 前 国 内 使 用 的 标 准 通 道 多 为 直 径 24~ 26F 之 间, 可 以 置 入 多 种 新 型 的 标 准 肾 镜, 操 作 视 野 开 阔 清 晰, 可 以 通 过 多 种 腔 内 碎 石 工 具, 进 行 多 种 能 量 形 式 的 腔 内 碎 石 因 此, 处 理 结 石 的 过 程 更 为 方 便 鹿 角 形 结 石 通 常 都 是 由 鸟 粪 石 和 / 或 磷 灰 石 构 成, 其 形 成 往 往 与 尿 路 感 染 有 着 密 切 的 关 系, 而 且 结 石 的 负 荷 大 因 此, 推 荐 使 用 标 准 通 道, 以 便 缩 短 结 石 的 处 理 时 间, 提 高 治 疗 的 安 全 性 2. 微 通 道 微 通 道 通 常 指 直 径 为 16~20F 之 间 的 经 皮 肾 通 道, 大 多 数 学 者 认 为, 由 于 通 道 过 小 会 延 长 手 术 的 时 间 因 此, 微 通 道 PNL 的 最 佳 适 应 证 是 直 径 2cm 的 肾 结 石 及 小 儿 肾 结 石 术 中 利 用 灌 注 泵 的 高 压 脉 冲 注 水, 或 同 时 配 合 外 支 架 管 的 逆 向 冲 洗, 可 将 碎 石 从 经 皮 肾 通 道 鞘 中 冲 洗 出 来 该 术 式 以 输 尿 管 镜 替 代 肾 镜 进 行 操 作, 前 者 能 够 灵 活 地 进 入 各 组 肾 盏, 尤 其 是 在 肾 盏 颈 狭 窄 时 更 具 有 优 势, 因 而 提 高 了 结 石 的 清 除 率 3. 多 通 道 由 于 肾 鹿 角 形 结 石 全 部 或 部 分 分 布 于 各 个 肾 盏 往 往 单 一 的 通 道 难 以 取 净 所 有 的 结 石 尽 管 国 外 有 文 献 报 道 使 用 单 通 道 PNL 联 合 输 尿 管 软 镜 治 疗 鹿 角 形 结 石 已 经 取 得 了 良 好 的 临 床 结 果, 但 是, 由 于 输 尿 管 软 镜 设 备 昂 贵 且 需 要 一 定 的 临 床 操 作 技 巧 同 时 需 配 套 使 用 钬 激 光, 故 目 前 仍 然 很 难 在 国 内 推 广 使 用 在 这 种 情 况 下, 多 通 道 PNL 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 仍 起 着 重 要 的 作 用 临 床 上, 对 于 肾 盂 空 间 较 小 肾 盏 狭 长 伴 多 发 结 石 的 鹿 角 形 结 石 患 者, 往 往 需 要 选 择 多 个 目 标 肾 盏 穿 刺, 最 终 建 立 多 个 通 道 术 前 应 该 充 分 了 解 患 者 IVP 三 维 CT 等 影 像 学 资 料, 根 据 具 体 情 况 设 计 手 术 穿 刺 的 路 径, 其 原 则 是 以 最 少 的 通 道 取 出 最 多 的 结 石 多 通 道 PNL 主 要 适 用 于 :(1) 不 宜 SWL 的 残 留 结 石 (2) 与 穿 刺 通 道 经 过 肾 盏 相 平 行 的 肾 盏 内 残 留 结 石, 尤 其 适 用 于 盏 颈 狭 窄 者 (3) 肾 盏 尖 部 靠 近 肾 边 缘 的 残 留 结 石 目 前 有 Ⅰ 期 和 分 期 两 种 形 式 的 多 通 道 PNL 根 据 穿 刺 方 法 的 不 同, 可 分 为 下 列 两 种 多 通 道 PNL 形 式 :(1) 利 用 皮 肤 单 一 的 切 口, 呈 V 形 斜 行 穿 刺 另 外 一 个 肾 盏 的 多 通 道 技 术 (2) 皮 肤 多 个 不 同 点 的 多 通 道 技 术 其 中, 利 用 呈 V 形 斜 行 穿 刺 另 一 个 肾 盏 的 多 通 道 技 术, 能 够 避 免 在 皮 肤 上 形 成 多 个 穿 刺 点 伤 口 但 是, 由 于 穿 刺 角 度 的 问 题, 单 一 皮 肤 切 口 的 多 通 道 PNL 技 术 难 以 穿 刺 肾 盏 穹 隆 部, 并 且 容 易 引 起 肾 实 质 出 血 穿 刺 定 位 方 法 的 选 择 目 标 肾 盏 的 穿 刺 是 建 立 皮 肾 通 道 的 一 个 重 要 环 节, 直 接 关 系 到 手 术 中 的 出 血 量, 不 必 要 的 损 伤 甚 至 手 术 的 成 败 所 以, 一 定 要 在 影 像 学 的 引 导 下, 精 确 地 定 位 穿 刺, 不 允 许 直 接 盲 目 穿 刺 1.B 超 定 位 B 超 定 位 具 有 便 捷 准 确 无 影 像 重 叠 可 良 好 地 显 示 透 X 线 的 结 石 不 需 要 造 影 剂 和 不 依 赖 特 殊 体 位 的 优 点 通 过 B 超 可 以 对 肾 脏 及 349 其 内 部 结 构 进 行 多 个 角 度 的 检 查, 以 了 解 结 石 与 肾 脏 的 关 系 肾 脏 与 周 围 脏 器 的 毗 邻 关 系, 并 且 明 确 穿 刺 路 线 所 通 过 的 软 组 织 结 构, 从 而 避 免 邻 近 脏 器 的 损 伤 另 一 方 面,B 超 引 导 穿 刺 可 以 准 确 地 测 量 目 标 肾 盏 至 皮 肤 的 距 离, 为 掌 握 扩 张 的 深 度 提 供 依 据 利 用 彩 色 超 声 检 查 可 以 了 解 拟 定 穿 刺 通 道 上 的 血 管 走 行, 从 而 避 免 段 叶 间 等 较 大 血 管 的 损 伤 穿 刺 应 在 B 超 实 时 监 测 下 进 行, 使 用 专 用 的 穿 刺 探 头 或 穿 刺 支 架, 从 而 避 免 穿 刺 过 程 中 发 生 穿 刺 路 线 的 偏 移, 因 此 尤 其 适 用 于 初 学 者 的 操 作 2.X 线 定 位 X 线 荧 光 透 视 下 实 时 监 视 穿 刺 扩 张 导 丝 和 内 镜 置 入 的 全 过 程, 对 于 确 保 经 皮 肾 技 术 的 安 全 性 是 非 常 重 要 的 通 过 X 线 定 位 方 法, 能 够 保 证 穿 刺 时 从 目 标 肾 盏 的 穹 隆 部 进 入, 从 而 明 显 地 减 少 术 中 术 后 出 血 的 几 率 ; 能 够 明 确 导 丝 的 位 置 与 扩 张 器 的 深 度, 从 而 保 证 PNL 的 成 功 与 安 全 ; 术 中 有 利 于 进 行 后 组 肾 盏 的 确 定, 即 病 人 在 俯 卧 位 时, 在 输 尿 管 导 管 注 入 空 气 和 造 影 剂, 有 空 气 者 为 后 组 肾 盏, 有 造 影 剂 为 前 组 肾 盏 对 于 穿 刺 难 度 大 的 病 例, 术 中 可 以 通 过 调 整 C 臂 的 角 度 来 达 到 一 个 相 对 立 体 的 定 位 图 像 3.X 线 与 B 超 联 合 定 位 X 线 与 B 超 联 合 定 位 是 一 种 很 完 美 的 穿 刺 定 位 方 法 首 先 利 用 B 超 精 确 定 位 的 优 势 进 行 穿 刺, 从 而 减 少 医 生 接 触 X 线 的 时 间 穿 刺 成 功 后, 再 在 X 线 的 引 导 下 监 测 导 丝 的 位 置 与 扩 张 器 的 深 度, 从 而 保 证 了 PNL 的 成 功 与 安 全 因 此, 提 倡 有 条 件 的 单 位 进 行 X 线 与 B 超 联 合 定 位 穿 刺 X 线 对 医 生 和 患 者 均 有 一 定 程 度 的 放 射 性 损 害, 但 是, 通 过 适 当 的 X 线 防 护 方 法, 可 以 将 X 线 伤 害 的 程 度 尽 可 能 地 减 少 碎 石 器 械 的 选 择 1. 气 压 弹 道 碎 石 气 压 弹 道 碎 石 器 是 一 种 通 过 压 缩 空 气 驱 动 的 机 械 碎 石 器 械, 其 工 作 原 理 与 工 业 用 气 压 电 锤 相 同 气 压 弹 道 碎 石 机 械 能 主 要 集 中 在 结 石 上, 冲 击 前 后 的 振 幅 不 超 过 2mm, 探 杆 规 格 直 径 0.8~2.0mm, 输 出 的 能 量 为 80~100mJ 气 压 弹 道 碎 石 操 作 过 程 简 单, 碎 石 效 率 高, 无 热 损 伤, 设 备 的 价 格 适 宜 因 此, 是 目 前 使 用 最 广 泛 的 腔 内 碎 石 器 之 一, 尤 其 适 用 于 基 层 的 医 疗 单 位 气 压 弹 道 碎 石 器 能 够 破 碎 包 括 一 水 草 酸 钙 结 石 和 胱 氨 酸 结 石 在 内 的 各 种 肾 结 石, 但 对 基 质 结 石 ( 软 结 石 ) 的 碎 石 效 果 较 差 气 压 弹 道 粉 碎 鹿 角 形 肾 结 石 的 效 率 取 决 于 操 作 者 的 经 验 以 及 结 石 的 大 小 等 因 素 建 议 采 用 间 断 连 击 的 方 法, 从 结 石 的 一 角 或 者 边 缘 部 分 开 始 碎 石 虽 然 气 压 弹 道 碎 石 器 本 身 对 软 的 肾 组 织 及 粘 膜 的 损 伤 较 小, 但 是, 长 时 间 的 碎 石 过 程 仍 然 可 能 会 因 为 结 石 不 断 地 撞 击 肾 脏 粘 膜 而 引 起 广 泛 的 出 血 因 此, 使 用 的 过 程 中 应 该 使 碎 石 的 探 杆 轻 轻 地 接 触 结 石 的 表 面 即 可, 不 必 将 碎 石 探 杆 用 力 地 压 住 结 石 而 碎 石, 从 而 明 显 地 减 少 结 石 对 粘 膜 的 撞 击 力 2. 气 压 弹 道 超 声 碎 石 清 石 器 气 压 弹 道 超 声 碎 石

108 350 清 石 系 统 即 EMS 三 代 碎 石 清 石 系 统 (EMS LithoClast Master), 它 集 合 了 多 种 腔 内 碎 石 工 具 于 一 体, 具 有 多 种 不 同 的 工 作 方 式 : 单 纯 气 压 弹 道 碎 石 单 纯 超 声 碎 石 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 清 石 气 压 弹 道 碎 石 是 压 缩 气 体 驱 动 密 闭 手 柄 中 的 子 弹 体, 撞 击 探 针 形 成 机 械 碎 石 ; 超 声 碎 石 是 24~26kHz 的 超 声 波 在 换 能 器 内 转 换 成 机 械 振 动 能, 使 探 针 产 生 30~ 100μm 纵 向 振 动 而 击 碎 结 石, 超 声 探 针 设 计 为 中 空, 灌 注 液 被 持 续 抽 吸 出 体 外, 对 探 针 及 换 能 器 手 柄 起 到 冷 却 的 作 用, 同 时 碎 石 被 吸 出 体 外 ; 气 压 弹 道 超 声 碎 石 清 石 系 统 是 在 中 空 的 超 声 碎 石 探 针 中 置 入 弹 道 探 针, 弹 道 碎 石 可 以 首 先 将 结 石 碎 成 大 块, 超 声 波 碎 石 系 统 将 结 石 进 一 步 粉 碎, 负 压 吸 附 系 统 在 弹 道 与 超 声 两 种 能 源 高 效 碎 石 的 同 时, 主 动 安 全 彻 底 地 将 结 石 碎 片 清 理 出 体 外 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 设 备 明 显 提 高 碎 石 清 石 效 率, 缩 短 了 处 理 结 石 的 时 间 超 声 与 负 压 组 成 的 清 石 系 统 快 速 即 时 清 除 结 石, 无 需 增 高 水 压 冲 出 碎 石, 减 少 了 反 复 钳 取 碎 石 的 机 会, 缩 短 了 手 术 的 时 间 ; 主 动 清 除 结 石 功 能 防 止 了 碎 石 块 的 堆 积 降 低 了 石 街 形 成 和 结 石 残 留 的 可 能 性 在 主 动 清 除 结 石 的 同 时, 负 压 吸 附 系 统 可 进 一 步 有 效 地 降 低 肾 盂 内 压 力, 在 超 声 碎 石 清 石 的 过 程 中 肾 盂 内 压 迅 速 下 降 甚 至 处 于 负 压 的 状 态, 从 而 有 利 于 减 少 碎 石 过 程 中 毒 素 及 致 热 原 吸 收, 降 低 了 发 热 菌 血 症 脓 毒 血 症 的 发 生 率, 提 高 了 感 染 石 及 结 石 合 并 感 染 治 疗 的 安 全 性 3. 激 光 碎 石 经 皮 肾 镜 下 的 激 光 碎 石 工 具 包 括 染 料 - 脉 冲 激 光 双 频 双 脉 冲 激 光 和 钬 激 光 等, 其 中 使 用 最 广 泛 的 是 钬 激 光 其 碎 石 特 点 如 下 :(1) 碎 石 速 度 快 (2) 能 粉 碎 任 何 成 分 的 结 石 (3) 具 备 软 组 织 的 切 割 凝 固 性 能, 在 碎 石 的 同 时 可 以 处 理 软 组 织 的 病 变 (4) 光 纤 可 以 弯 曲, 能 够 配 合 输 尿 管 软 镜 和 软 性 肾 镜 使 用, 可 以 提 高 经 皮 肾 镜 的 结 石 取 净 率, 并 可 以 减 少 手 术 的 通 道, 减 少 了 手 术 的 创 伤 (5) 能 量 直 接 作 用 于 结 石, 并 且 被 灌 洗 液 强 烈 吸 收, 几 乎 不 被 肾 脏 吸 收 ; 软 组 织 的 光 热 效 应 作 用 距 离 <1mm, 安 全 范 围 广 激 光 碎 石 的 注 意 事 项 :(1) 术 前 应 检 查 光 纤 有 无 漏 光, 术 中 只 有 在 窥 镜 下 看 到 光 纤 头 露 在 窥 镜 外, 才 能 发 射 激 光, 以 免 激 光 损 伤 窥 镜 (2) 由 于 钬 激 光 具 有 软 组 织 切 割 作 用 因 此, 术 中 只 有 镜 下 看 到 光 纤 接 触 到 结 石 表 面, 才 能 发 射 激 光 (3) 由 于 钬 激 光 的 碎 石 效 率 与 总 功 率 及 脉 冲 能 量 有 关, 功 率 及 脉 冲 能 量 越 大 则 碎 石 速 度 越 快 因 此, 最 好 选 用 大 功 率 钬 激 光 来 粉 碎 鹿 角 形 结 石, 并 且 将 能 量 设 置 为 最 大, 然 后 再 调 节 频 率, 利 用 大 功 率 钬 激 光 对 结 石 的 震 动 和 汽 化 效 应, 快 速 地 将 结 石 裂 解 成 稍 小 于 通 道 直 径 的 碎 块, 以 缩 短 手 术 时 间 如 60W 机 器, 先 将 能 量 设 置 到 最 大 即 3.0J, 再 调 整 频 率 为 20Hz 多 期 碎 石 的 选 择 根 据 鹿 角 形 结 石 的 复 杂 程 度 可 以 选 择 单 通 道 或. 泌 尿 外 科 分 册 多 通 道 碎 石 Ⅰ 期 或 多 期 碎 石, 甚 至 可 以 选 择 多 期 多 通 道 碎 石 的 治 疗 方 式 应 该 根 据 病 人 的 耐 受 情 况 结 石 负 荷 的 大 小 以 及 使 用 的 碎 石 清 石 设 备 等 情 况 而 确 定 每 次 手 术 的 操 作 时 间 每 次 手 术 时 间 不 宜 过 长, 一 般 碎 石 的 时 间 不 宜 超 过 2 小 时 否 则, 手 术 操 作 及 灌 注 时 间 过 长 容 易 导 致 液 体 被 大 量 吸 收, 增 加 循 环 负 荷, 这 也 是 术 后 发 生 高 热 和 感 染 的 高 危 因 素 大 多 数 的 部 分 鹿 角 形 结 石 及 形 态 相 对 简 单 结 石 负 荷 较 小 的 完 全 鹿 角 形 结 石 可 以 通 过 Ⅰ 期 单 通 道 穿 刺 来 完 成 碎 石 清 石 过 程 多 期 碎 石 一 般 适 用 于 下 列 情 况 :(1) 结 石 负 荷 量 大 预 计 手 术 时 间 过 长 (2) 结 石 形 态 复 杂, 没 有 条 件 Ⅰ 期 建 立 多 通 道, 或 已 经 建 立 多 通 道 但 仍 有 较 大 的 结 石 残 留 (3) 病 人 因 心 肺 功 能 差 或 手 术 时 间 过 长, 不 能 继 续 耐 受 手 术 (4) 其 他 多 种 原 因 导 致 的 手 术 中 断, 需 要 进 行 多 期 手 术 多 期 手 术 的 间 隔 时 间 一 般 为 5~7 天, 手 术 的 次 数 也 不 宜 过 多, 一 般 不 超 过 3 次 根 据 前 次 手 术 及 结 石 残 留 的 情 况, 可 以 通 过 原 通 道 继 续 碎 石 或 另 建 通 道 碎 石 多 通 道 的 建 立 一 般 以 处 理 结 石 主 体 的 通 道 为 主 要 通 道, 另 外 根 据 结 石 的 具 体 形 态 建 立 1~2 个 微 造 瘘 通 道 作 为 辅 助 通 道 多 通 道 的 建 立 需 要 注 意 通 道 间 的 距 离 不 宜 过 近, 尤 其 是 采 用 Ⅰ 期 多 通 道 时, 更 应 该 注 意 避 免 通 道 距 离 过 近 而 导 致 通 道 间 实 质 裂 开 PNL 与 SWL 的 联 合 治 疗 及 可 弯 曲 肾 镜 的 应 用 可 以 在 一 定 的 程 度 上 减 少 建 立 多 通 道 的 机 会 术 后 处 理 1. 鹿 角 形 结 石 通 常 都 是 由 鸟 粪 石 和 / 或 磷 灰 石 构 成, 与 尿 路 感 染 有 着 密 切 的 关 系, 结 石 负 荷 量 大, 手 术 时 间 相 对 较 长, 碎 石 过 程 容 易 造 成 毒 素 及 致 热 原 吸 收 因 此, 术 后 宜 放 置 双 J 管 及 肾 造 瘘 管, 以 便 充 分 引 流 手 术 后 放 置 双 J 管 对 于 避 免 梗 阻 减 少 感 染 的 发 生 起 着 积 极 的 作 用 放 置 肾 造 瘘 管 不 仅 起 到 充 分 引 流 的 作 用, 还 可 以 压 迫 通 道 止 血, 减 少 术 后 尿 液 外 渗, 有 利 于 二 次 手 术 清 石 2. 术 后 患 者 应 该 卧 床 休 息, 其 中 对 于 手 术 创 伤 较 大 及 引 流 血 色 较 重 的 患 者, 应 该 适 当 地 延 长 卧 床 的 时 间 3. 常 规 进 行 包 括 血 常 规 电 解 质 等 项 目 的 化 验 检 查, 根 据 术 中 失 血 量 及 检 查 结 果 确 定 是 否 需 要 输 血 ; 术 中 穿 刺 抽 取 的 肾 盂 尿 标 本 送 细 菌 培 养 以 指 导 术 后 使 用 抗 生 素 4. 常 规 行 KUB 和 / 或 B 超 检 查 虽 然 CT 在 检 测 结 石 残 余 方 面 一 直 被 认 为 是 金 标 准, 但 在 肾 盂 引 流 管 旁 边 的 结 石 碎 片 往 往 也 检 测 不 到 5. 推 荐 术 后 进 行 结 石 成 分 分 析 并 发 症 及 其 处 理 方 法 出 血 损 伤 感 染 是 经 皮 肾 镜 手 术 最 常 见 的 三 大 并 发 症 1. 出 血 影 响 出 血 的 因 素 包 括 结 石 的 负 荷 结 石 的 形 态 通 道 的 数 目 扩 张 的 方 式 等

109 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 术 中 出 血 可 以 采 用 电 凝 止 血, 效 果 不 理 想 甚 至 影 响 手 术 的 视 野 时, 则 应 该 立 即 停 止 手 术, 通 道 留 置 肾 造 瘘 管 压 迫 止 血 如 果 属 肾 脏 段 叶 间 血 管 损 伤, 造 瘘 管 压 迫 止 血 的 效 果 不 理 想 时, 应 该 立 即 进 行 血 管 造 影, 证 实 后 进 行 超 选 择 性 动 脉 栓 塞 术 后 出 血 多 是 由 于 导 管 刺 激 结 石 残 留 继 发 感 染 所 引 起 一 般 来 说, 术 后 延 迟 出 血 多 是 由 于 建 立 皮 肾 通 道 时 造 成 肾 脏 段 叶 间 血 管 及 其 较 大 分 支 的 损 伤, 形 成 假 性 动 脉 瘤 或 动 静 脉 瘘 而 引 起 对 此 应 积 极 地 采 取 措 施, 进 行 动 脉 造 影 后, 行 超 选 择 性 动 脉 栓 塞 2. 损 伤 包 括 泌 尿 系 统 损 伤 及 邻 近 脏 器 的 损 伤 严 重 的 损 伤 通 常 出 现 在 皮 肾 通 道 建 立 的 过 程 中 肾 脏 的 损 伤 多 是 由 于 穿 刺 扩 张 过 深 而 导 致 的 ; 一 般 来 说, 单 纯 的 输 尿 管 损 伤 少 见, 后 者 主 要 发 生 在 处 理 输 尿 管 上 段 结 石 的 过 程 中, 损 伤 严 重 时 可 能 导 致 远 期 UPJ 连 接 部 和 输 尿 管 的 狭 窄 肺 与 胸 膜 损 伤 总 体 发 生 率 为 2.3%~3.1%, 出 现 胸 膜 损 伤 时 应 停 止 手 术, 防 止 灌 注 液 或 空 气 进 一 步 进 入 胸 腔 如 果 出 现 明 显 的 血 气 胸, 则 可 以 放 置 胸 腔 闭 式 引 流 结 肠 损 伤 的 发 生 率 为 0.2%~0.8% 马 蹄 肾 和 高 龄 是 导 致 结 肠 损 伤 的 两 个 高 危 因 素 此 外, 消 瘦 腹 膜 后 脂 肪 缺 乏 及 有 腹 部 手 术 史 也 是 结 肠 损 伤 的 易 发 因 素 多 数 的 情 况 下, 结 肠 的 损 伤 经 过 保 守 治 疗 后 会 愈 合, 只 有 少 数 的 患 者 需 要 行 结 肠 造 瘘 肝 脾 损 伤 罕 见 3. 感 染 感 染 是 可 能 导 致 最 为 严 重 后 果 的 并 发 症 之 一, 高 热 的 发 生 率 为 0.8%~4.7%, 感 染 性 休 克 的 发 生 率 为 0.25% 术 前 尿 培 养 阳 性 肾 功 能 不 全 手 术 时 间 过 长 或 灌 注 液 用 量 过 多 以 及 集 合 系 统 内 压 力 过 高 均 是 术 后 发 生 高 热 和 感 染 的 高 危 因 素 对 于 鹿 角 形 结 石 及 存 在 尿 路 感 染 的 患 者, 术 前 应 该 根 据 药 敏 试 验 应 用 抗 生 素 4.2 SWL 随 着 经 皮 肾 镜 取 石 (PNL) 技 术 及 设 备 的 不 断 进 步 和 完 善,PNL 已 成 为 了 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 首 选 方 法 虽 然 国 内 外 在 SWL 治 疗 大 的 鹿 角 形 肾 结 石 方 面 也 取 得 了 一 些 成 功 的 经 验, 但 总 的 来 看,SWL 在 治 疗 直 径 >2cm 的 肾 结 石 的 效 果 并 不 理 想 因 此, 一 般 不 推 荐 SWL 作 为 直 径 >2cm 的 鹿 角 形 肾 结 石 的 首 选 治 疗 方 法, 而 是 在 严 格 掌 握 适 应 证 的 基 础 上 有 选 择 性 地 应 用 1. 适 应 证 (1) 直 径 <2cm 的 部 分 鹿 角 形 肾 结 石 可 以 首 选 单 纯 的 SWL 治 疗 方 法 (2) 对 于 直 径 2~ 3cm 或 表 面 积 <500mm 2 的 部 分 鹿 角 形 结 石,SWL 作 为 可 选 择 的 治 疗 方 法 (3) 对 于 其 他 的 复 杂 性 鹿 角 形 肾 结 石, 可 以 将 SWL 与 PNL 结 合 起 来 进 行 联 合 治 疗 2. 禁 忌 证 (1) 妊 娠 (2) 凝 血 功 能 障 碍 (3) 严 重 的 心 血 管 疾 病 如 严 重 的 高 血 压 心 衰 心 律 不 齐 近 期 发 生 的 心 肌 梗 死 及 脑 血 管 意 外 (4) 严 重 的 肺 功 能 障 碍 (5) 严 重 的 糖 尿 病 (6) 传 染 病 活 动 期, 351 如 结 核 肝 炎 等 (7) 肾 功 能 不 全 因 结 石 梗 阻 导 致 的 肾 后 性 肾 功 能 不 全, 应 先 行 肾 脏 穿 刺 引 流, 待 肾 功 能 改 善 后 再 行 治 疗 非 梗 阻 性 的 肾 功 能 不 全, 原 则 上 不 宜 行 SWL, 以 免 加 重 肾 功 能 的 损 害 (8) 脓 肾 或 急 性 尿 路 感 染 期 应 在 感 染 得 到 完 全 控 制 的 条 件 下, 方 能 行 SWL (9) 结 石 远 端 存 在 器 质 性 梗 阻 应 首 先 矫 正 解 剖 异 常 后 再 行 SWL (10) 对 于 直 径 >3cm 的 鹿 角 形 结 石, 不 推 荐 SWL 作 为 其 单 独 的 治 疗 方 法 以 上 禁 忌 证 多 为 相 对 禁 忌 证 目 前 认 为, 只 有 妊 娠 为 绝 对 禁 忌 证 3. 预 测 SWL 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 疗 效 的 方 法 SWL 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 疗 效 受 很 多 因 素 的 影 响, 其 中 结 石 的 大 小 肾 盏 的 扩 张 程 度 结 石 的 成 分 是 主 要 的 影 响 因 素 文 献 显 示,SWL 治 疗 直 径 为 2~3cm 的 肾 结 石 的 无 石 率 为 33%~65%; 治 疗 表 面 积 500mm 2 以 下 的 肾 盂 结 石 的 最 好 疗 效 为 60%; 对 于 直 径 超 过 3cm 的 结 石,SWL 的 成 功 率 仅 有 27% 对 于 伴 有 肾 盏 明 显 扩 张 的 鹿 角 形 肾 结 石, 碎 石 易 沉 积 在 扩 张 的 肾 盏 内 而 影 响 其 排 出 胱 氨 酸 结 石 磷 酸 氢 钙 结 石 是 较 难 被 击 碎 的 结 石,SWL 治 疗 的 效 果 较 差 按 结 石 成 分 的 易 碎 程 度 进 行 排 列, 其 顺 序 一 般 为 尿 酸 结 石 二 水 草 酸 钙 结 石 鸟 粪 石 羟 基 磷 灰 石 一 水 草 酸 钙 结 石 胱 氨 酸 结 石 和 磷 酸 氢 钙 结 石 有 报 道 认 为,CT 值 750HU 的 结 石 容 易 被 击 碎 4. 碎 石 能 量 的 选 择 及 再 次 碎 石 的 间 隔 时 间 由 于 采 用 SWL 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 时 往 往 需 要 反 复 多 次 的 冲 击 波 治 疗 因 此, 必 须 高 度 重 视 冲 击 波 对 组 织 器 官 的 损 伤 作 用 为 了 减 少 冲 击 波 对 肾 脏 及 邻 近 器 官 的 损 伤, 应 该 遵 循 低 能 量 高 冲 击 次 数 的 原 则 一 般 来 说 每 次 治 疗 的 冲 击 数 不 应 该 超 过 3500 次, 重 复 治 疗 的 间 隔 时 间 为 10~14 天, 总 的 治 疗 次 数 不 应 该 超 过 3~5 次 5. 双 J 管 的 放 置 SWL 治 疗 体 积 较 大 的 鹿 角 形 肾 结 石 后, 大 量 的 碎 石 进 入 输 尿 管 后 可 导 致 输 尿 管 石 街 的 形 成, 后 者 易 引 起 梗 阻 和 感 染, 并 导 致 肾 功 能 受 损 因 此, 对 于 SWL 治 疗 直 径 2cm 以 上 的 鹿 角 形 肾 结 石 时, 治 疗 前 应 常 规 放 置 双 J 管 或 行 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 为 了 减 少 双 J 管 对 排 石 的 影 响, 一 般 可 以 选 择 直 径 较 细 的 双 J 管, 或 者 采 用 菱 形 的 双 J 管 6.SWL 并 发 症 及 防 治 研 究 发 现, 冲 击 波 穿 过 肾 脏 产 生 的 空 化 效 应 及 自 由 基 是 导 致 肾 脏 损 伤 的 主 要 因 素 这 种 损 伤 不 仅 发 生 在 肾 脏 也 可 发 生 在 与 肾 脏 相 邻 的 组 织 器 官 而 引 起 各 种 并 发 症 SWL 的 常 见 并 发 症 有 血 尿 发 热 输 尿 管 石 街 形 成 肾 包 膜 下 血 肿 肾 周 血 肿 心 脏 并 发 症 ( 如 心 律 不 齐, 严 重 时 可 发 生 心 搏 骤 停 ) 消 化 道 出 血 肺 出 血 肾 功 能 损 害 等 临 床 上 应 高 度 重 视 这 些 并 发 症 的 存 在 和 发 生, 积 极 采 取 有 效 的 手 段 进 行 预 防 和 处 理, 特 别 是 要 注 重 对 肾 功 能 的 保 护 在 远 期 并 发 症 方 面,SWL 引 起 的 高 血 压 和 对 儿 童 肾 脏 发 育 的 影 响 一 直 为 人 们 所 关 注, 目 前 虽 然 尚 无 定 论, 但 应 给 予 高 度 的 重 视 4.3 联 合 疗 法

110 352 联 合 疗 法 又 称 三 明 治 疗 法, 就 是 将 PNL 与 SWL 结 合 起 来 的 治 疗 方 法 一 般 的 情 况 下, 先 进 行 PNL 操 作, 然 后 通 过 SWL 粉 碎 PNL 难 以 达 到 部 位 的 结 石, 最 后 再 次 进 行 PNL, 以 便 清 除 所 有 的 结 石 碎 片 与 单 纯 的 PNL 相 比 较, 联 合 治 疗 减 少 了 经 皮 肾 通 道 的 数 目, 从 而 降 低 了 PNL 并 发 症 的 发 生 率 另 一 方 面, 联 合 治 疗 减 少 了 SWL 的 冲 击 次 数 和 剂 量, 从 而 减 轻 了 大 剂 量 冲 击 波 可 能 给 机 体 带 来 的 危 害 性 联 合 疗 法 的 具 体 操 作 有 PNL+SWL+PNL 和 SWL+PNL+SWL 两 种 目 前 认 为, 为 了 更 好 地 清 除 结 石,PNL 应 该 是 联 合 治 疗 的 最 后 一 步, 即 推 荐 PNL+SWL+PNL 组 合 的 联 合 治 疗 方 法 采 用 联 合 治 疗 时, 推 荐 在 PNL 1~2 周 后 进 行 SWL 治 疗 联 合 疗 法 在 鹿 角 形 结 石 治 疗 中 的 地 位 目 前 尚 缺 少 多 中 心 大 样 本 的 研 究 报 道 文 献 报 道 认 为, 在 肾 盂 及 相 邻 肾 盏 的 中 间 部 分 体 积 较 大 其 中 结 石 的 1~2 个 小 角 伸 入 肾 中 盏 和 肾 上 盏, 但 没 有 引 起 这 些 肾 盏 梗 阻 的 情 况 是 联 合 疗 法 的 最 好 指 征 而 体 积 大 结 石 分 支 伸 入 所 有 肾 盏 并 引 起 集 合 系 统 梗 阻 者 是 不 适 宜 作 联 合 治 疗 的 1994 年 AUA 推 荐 采 用 联 合 疗 法 治 疗 体 积 较 大 的 鹿 角 形 肾 结 石, 无 石 率 与 开 放 性 手 术 相 似, 大 约 为 70%~93%, 但 其 创 伤 性 和 危 险 性 都 明 显 地 低 于 开 放 性 手 术 随 着 软 性 肾 镜 的 广 泛 应 用, 单 纯 PNL 治 疗 的 结 石 清 除 率 不 断 提 高 2004 年 AUA 鹿 角 形 结 石 诊 治 指 南 总 结 了 多 中 心 单 纯 PNL 和 联 合 疗 法 的 治 疗 效 果, 发 现 与 联 合 疗 法 相 比,PNL 治 疗 后 的 结 石 清 除 率 较 高 (78%:66%),PNL 治 疗 需 要 的 疗 程 时 间 短 (1.9:3.3), 而 两 种 疗 法 的 输 血 率 相 似 (18%:17%) 内 镜 和 碎 石 技 术 的 进 步 逐 渐 减 少 了 联 合 疗 法 的 使 用 但 是, 对 于 PNL 技 术 不 太 成 熟 的 单 位 或 在 单 独 使 用 肾 镜 难 以 完 全 清 除 结 石 的 情 况 下 联 合 疗 法 可 作 为 鹿 角 形 结 石 的 主 要 治 疗 方 法 4.4 开 放 性 手 术 1. 适 应 证 开 放 性 手 术 取 石 一 度 被 认 为 是 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 金 标 准, 随 着 SWL 以 及 PNL 技 术 的 发 展, 传 统 开 放 手 术 的 使 用 率 已 下 降, 其 适 应 证 也 发 生 了 变 化 目 前, 开 放 性 手 术 取 石 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 适 应 证 主 要 有 :(1) 估 计 鹿 角 形 肾 结 石 不 能 够 经 过 一 定 合 理 次 数 的 PNL 而 成 功 治 疗 者 (2) 存 在 着 SWL 和 PNL 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 禁 忌 证 治 疗 失 败 或 者 出 现 并 发 症 需 要 开 放 手 术 治 疗 者 (3) 伴 随 诸 如 肾 内 集 合 系 统 解 剖 异 常 肾 盂 输 尿 管 交 界 处 梗 阻 或 狭 窄 肾 脏 下 垂 伴 旋 转 等 不 良 情 况, 需 要 开 放 性 手 术 处 理 者 (4) 鹿 角 形 结 石 患 肾 无 功 能 2. 禁 忌 证 (1) 不 能 控 制 的 全 身 出 血 性 疾 病 (2) 严 重 的 心 肺 功 能 不 全, 无 法 耐 受 手 术 (3) 未 能 控 制 的 泌 尿 道 感 染 (4) 肾 功 能 衰 竭 3. 手 术 方 式 的 选 择 通 常 用 于 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 开 放 性 手 术 方 式 主 要 包 括 :(1) 扩 大 的 肾 盂 切 开 取 石 术 (2) 放 射 状 肾 实 质 切 开 取 石 术 (3) 无 萎 缩 性 肾 实 质 切 开 取 石 术 (4) 离 体 肾 切 开 取 石 术 (5) 肾 部 分. 泌 尿 外 科 分 册 切 除 术 和 肾 切 除 术 4. 并 发 症 主 要 有 出 血 气 胸 周 围 脏 器 损 伤 术 后 漏 尿 尿 路 感 染 肾 功 能 不 全 和 结 石 残 留 等, 可 以 根 据 具 体 的 情 况 进 行 处 理 4.5 等 待 观 察 鹿 角 形 结 石 患 者 的 临 床 症 状 通 常 不 明 显, 或 仅 表 现 为 反 复 发 作 的 尿 路 感 染 由 于 患 者 的 症 状 轻 微, 临 床 上 对 其 危 害 性 认 识 不 足 因 此, 以 往 通 常 仅 仅 单 纯 采 用 抗 生 素 对 症 治 疗 而 已 现 已 明 确, 对 于 鹿 角 形 结 石 如 果 不 予 以 积 极 的 处 理, 最 终 将 会 导 致 肾 脏 的 严 重 损 害 患 者 可 能 会 反 复 出 现 尿 路 感 染 败 血 症 以 及 疼 痛 等 表 现, 长 期 死 亡 率 可 高 达 30%~70% 因 此, 除 非 这 些 患 者 不 能 耐 受 外 科 干 预 治 疗 否 则, 不 推 荐 单 独 应 用 抗 生 素 尿 素 酶 抑 制 剂 或 者 其 他 对 症 支 持 治 疗 为 主 要 措 施 的 等 待 观 察 疗 法 作 为 鹿 角 形 肾 结 石 的 临 床 治 疗 选 择 5 鹿 角 形 肾 结 石 外 科 干 预 后 的 辅 助 治 疗 5.1 控 制 尿 路 感 染 鹿 角 形 结 石 包 含 有 鸟 粪 石 和 / 或 磷 灰 石 成 分 它 们 的 形 成 与 尿 路 的 感 染 有 密 切 的 关 系 从 感 染 性 结 石 的 表 面 和 内 部 获 得 结 石 的 碎 片 进 行 培 养, 往 往 表 明 细 菌 来 源 于 结 石 的 内 部 另 一 方 面, 肾 脏 感 染 性 结 石 的 存 在 会 导 致 尿 路 感 染 反 复 地 发 作 因 此, 控 制 尿 路 感 染 对 于 鹿 角 形 结 石 的 整 体 治 疗 过 程 是 非 常 重 要 的 一 般 情 况 下, 尽 管 术 前 中 段 尿 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 均 为 阴 性, 并 且 也 预 防 性 应 用 抗 生 素,PNL 术 后 仍 有 出 现 严 重 尿 脓 毒 症 的 可 能 因 此, 术 后 必 须 常 规 应 用 敏 感 的 抗 生 素 治 疗, 并 且 持 续 到 体 温 恢 复 正 常 全 身 症 状 消 失 细 菌 培 养 阴 性 后 2 周 关 于 预 测 PNL 术 后 是 否 会 发 生 尿 脓 毒 症, 结 石 和 肾 盂 尿 液 培 养 的 意 义 比 膀 胱 尿 液 培 养 大 因 此, 推 荐 术 中 收 集 结 石 和 肾 盂 尿 液 进 行 细 菌 培 养 对 于 反 复 存 在 的 尿 路 感 染, 推 荐 根 据 药 敏 试 验 使 用 敏 感 的 抗 生 素 治 疗, 强 调 需 要 足 够 的 用 药 疗 程 在 起 始 用 药 的 阶 段, 抗 生 素 的 使 用 剂 量 相 对 较 大 ( 治 疗 量 ), 通 过 1~2 周 的 治 疗, 使 尿 液 达 到 无 菌 的 状 态, 随 后 可 将 药 物 的 剂 量 减 半 ( 维 持 量 ) 并 维 持 3 个 月 强 调 每 月 都 需 要 进 行 尿 液 细 菌 培 养, 如 果 培 养 的 结 果 发 现 细 菌, 或 者 患 者 仍 然 存 在 着 尿 路 感 染 的 症 状, 则 需 要 将 抗 生 素 的 用 量 恢 复 至 治 疗 剂 量, 以 便 更 好 地 控 制 感 染 必 要 时 可 以 应 用 尿 素 酶 抑 制 剂 乙 酰 羟 肟 酸 的 首 次 剂 量 为 250mg, 每 天 2 次, 服 用 3~4 周 ; 如 果 患 者 能 耐 受, 可 将 用 药 的 次 数 增 加 至 每 天 3 次 酸 化 尿 液 能 够 提 高 磷 酸 盐 的 溶 解 度, 可 以 用 氯 化 铵 1g,2~3 次 /d, 或 者 蛋 氨 酸 500mg,2~3 次 /d 鹿 角 形 肾 结 石 合 并 尿 路 真 菌 感 染 是 临 床 治 疗 的 难 点, 常 见 于 广 谱 抗 生 素 使 用 时 间 过 长 者, 应 积 极 应 用 敏 感 的 抗 真 菌 药 物 但 是, 由 于 全 身 应 用 的 抗 真 菌 药 物 毒 副 作 用 大, 并 且 可 能 加 重 肾 功 能 的 损 害, 因 此, 必 要 时 可 以 采 用 局 部 灌 注 抗 真 菌 药 治 疗 5.2 排 石 及 溶 石

111 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 排 石 治 疗 指 利 用 各 种 非 手 术 方 法, 促 使 结 石 经 自 然 途 径 排 出 溶 石 治 疗 是 通 过 化 学 的 方 法 溶 解 结 石, 以 达 到 完 全 清 除 结 石 的 目 的 1. 适 应 证 体 积 较 小 的 胱 氨 酸 和 尿 酸 残 余 结 石 可 选 择 药 物 溶 石 作 为 辅 助 治 疗 的 方 法 ; 对 于 结 石 体 积 过 大 者, 应 在 外 科 干 预 后 再 行 溶 石 治 疗 2. 禁 忌 证 (1) 泌 尿 系 存 在 严 重 梗 阻, 少 尿 或 无 尿 者 (2) 存 在 明 显 泌 尿 系 感 染, 或 已 知 有 顽 固 的 含 尿 素 分 解 酶 的 细 菌 感 染 者 (3) 存 在 肾 功 能 不 全 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 者 3. 治 疗 方 法 包 括 一 般 方 法 中 医 中 药 和 化 学 溶 石 疗 法 等 方 法 (1) 大 量 饮 水 使 每 日 尿 量 达 2000ml 以 上, 配 合 适 度 的 运 动, 根 据 结 石 所 在 部 位 的 不 同, 选 择 相 应 的 体 位 排 石 (2) 口 服 高 选 择 性 α 1 - 肾 上 腺 能 受 体 阻 滞 剂 或 钙 离 子 通 道 拮 抗 剂, 使 输 尿 管 下 段 平 滑 肌 松 弛, 促 进 结 石 的 碎 片 排 出 (3) 中 医 中 药 治 疗 以 清 热 利 湿 通 淋 排 石 为 主, 佐 以 理 气 活 血 和 软 坚 散 结 常 用 的 成 药 有 尿 石 通 等, 常 用 的 方 剂 如 八 正 散 三 金 排 石 汤 和 四 逆 散 等 针 灸 疗 法 无 循 证 医 学 的 证 据, 可 以 作 为 辅 助 疗 法 (4) 化 学 溶 石 疗 法 : 推 荐 应 用 于 尿 酸 结 石 和 胱 氨 酸 结 石 化 学 溶 石 疗 法 分 为 全 身 药 物 溶 石 和 局 部 使 用 化 学 溶 石 液 直 接 溶 石 两 种 前 者 是 指 通 过 口 服 或 静 脉 途 径 使 用 溶 石 药 物, 而 后 者 是 将 化 学 溶 石 液 直 接 局 部 灌 注 冲 洗 来 溶 解 结 石 局 部 灌 注 溶 石 因 溶 石 液 直 接 接 触 结 石, 药 物 的 局 部 浓 度 高, 便 于 调 整 肾 盂 内 尿 液 的 ph 值 因 此, 被 认 为 是 溶 石 治 疗 中 最 有 效 的 方 法 局 部 灌 注 化 学 溶 石 时 至 少 应 建 立 两 条 肾 造 瘘 通 道, 以 提 供 良 好 的 溶 石 液 灌 注 及 排 出 通 道, 并 维 持 肾 盂 的 低 压 状 态 对 于 结 石 比 较 大 的 病 例, 在 溶 石 治 疗 时 应 留 置 输 尿 管 双 J 管 推 荐 口 服 药 物 溶 解 尿 酸 结 石 的 方 案 包 括 大 量 摄 入 液 体 口 服 别 嘌 呤 醇 及 使 用 碱 性 药 物 以 提 高 尿 液 的 ph 值 :(1) 大 量 饮 水 使 24 小 时 尿 量 至 少 达 到 2000~ 2500ml 以 上 (2) 口 服 别 嘌 呤 醇 300mg,2~3 次 /d, 以 减 少 尿 液 尿 酸 的 排 泄,24 小 时 尿 酸 排 泄 的 总 量 应 低 于 4mmol (3) 使 用 枸 橼 酸 氢 钾 钠 2~3mmol,3 次 /d, 或 者 枸 橼 酸 钾 6~10mmol,2~3 次 /d, 或 者 枸 橼 酸 钾 钠 9~ 18mmol,2~3 次 /d, 以 碱 化 尿 液 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 乙 酰 唑 胺 是 尿 酸 结 石 患 者 常 用 的 另 一 种 尿 液 碱 化 药 物, 用 法 为 250~500mg, 睡 前 服 用, 维 持 夜 间 尿 液 碱 化 用 药 期 间 每 日 应 多 次 监 测 尿 液 的 ph 值, 注 意 调 整 药 物 剂 量 使 尿 液 ph 维 持 在 6~7 之 间, 以 求 达 到 最 佳 的 疗 效 推 荐 局 部 灌 注 药 物 溶 解 尿 酸 结 石 的 方 案 中, 常 用 的 碱 性 溶 石 液 包 括 碳 酸 氢 钠 溶 液 (ph 为 7.0~9.0) 氨 基 丁 三 醇 溶 液 (tromethamine,tham, ph 为 8.5) 和 THAM-E 溶 液 (ph 值 10.5) 三 种 胱 氨 酸 是 由 两 个 半 胱 氨 酸 通 过 二 硫 键 结 合 而 成, 与 尿 酸 结 石 类 似, 它 在 碱 性 尿 中 比 在 酸 性 尿 液 中 更 易 溶 解 其 溶 解 度 同 样 随 尿 液 ph 的 升 高 而 增 加 因 此 尿 液 ph 的 提 高 有 利 于 增 加 尿 液 中 胱 氨 酸 的 溶 解 度, 促 进 胱 氨 酸 结 晶 溶 解 一 般 来 说, 预 防 新 的 胱 氨 酸 结 石 形 成 要 求 尿 液 的 ph 达 到 7.5 的 范 围 353 但 是, 溶 解 胱 氨 酸 结 石 则 需 要 进 一 步 地 提 高 尿 液 的 ph 值 此 外, 同 样 可 以 使 用 枸 橼 酸 盐 碳 酸 氢 钠 或 THAM 等 碱 化 尿 液 的 药 物 予 以 溶 解 结 石, 使 尿 液 的 ph 控 制 在 7~8 的 范 围 内 5.3 预 防 鹿 角 形 结 石 的 复 发 25%~75% 的 患 者 在 初 次 发 病 后 的 10~20 年 内 会 再 次 发 生 结 石 一 般 认 为, 采 取 非 选 择 性 的 预 防 措 施 后, 结 石 的 年 复 发 率 为 7%,10 年 内 50% 的 患 者 结 石 将 复 发 关 于 预 防 鹿 角 形 肾 结 石 复 发 的 措 施, 主 要 包 括 饮 食 调 节 有 效 且 彻 底 地 控 制 尿 路 感 染 以 及 纠 正 潜 在 的 体 内 代 谢 异 常 等 方 面 6 鹿 角 形 肾 结 石 临 床 治 疗 的 评 价 和 转 归 6.1 鹿 角 形 肾 结 石 临 床 治 疗 的 评 价 标 准 和 基 本 概 念 1. 无 石 率 (stone free rates) 无 石 率 是 评 价 结 石 治 疗 效 果 的 一 个 主 要 指 标, 无 石 (stone free,sf) 的 定 义 为 :X 线 照 片 B 超 或 者 CT 扫 描 检 查 无 残 留 结 石 的 证 据 无 石 率 (stone free rates) 是 指 在 某 一 组 研 究 对 象 中 在 结 石 治 疗 后 的 特 定 阶 段 内 复 查 X 线 照 片 B 超 或 者 CT 扫 描, 将 之 与 术 前 对 比, 确 认 为 无 石 的 患 者 的 数 量 占 所 有 研 究 对 象 的 比 率 由 于 鹿 角 形 肾 结 石 需 要 多 次 的 系 列 治 疗, 因 此, 无 石 率 的 评 价 可 分 为 三 个 阶 段 :(1) 首 次 治 疗 后 的 无 石 率 (2) 所 有 主 要 治 疗 后 的 无 石 率 ( 主 要 是 指 用 同 一 种 方 法 进 行 完 全 治 疗 后, 如 SWL) (3) 所 有 治 疗 后 的 无 石 率 因 此, 对 比 不 同 治 疗 方 法 的 无 石 率 时, 应 注 意 区 分 评 价 时 不 同 的 治 疗 方 法 所 处 的 治 疗 阶 段 是 否 相 同 目 前 大 部 分 学 者 所 统 计 的 无 石 率 均 是 指 首 次 治 疗 后 的 无 石 率, 如 果 用 这 些 数 据 来 评 估 所 有 治 疗 后 的 无 石 率 就 会 出 现 偏 低 的 结 果 在 判 断 鹿 角 形 结 石 治 疗 效 果 的 指 标 中, 无 石 率 是 最 重 要 的 指 标 无 石 率 与 结 石 的 大 小 部 位 复 杂 程 度 和 医 师 经 验 等 诸 多 的 因 素 有 关 目 前 国 内 外 对 完 全 性 鹿 角 形 结 石 采 用 联 合 治 疗 的 无 石 率 可 达 到 87% 以 上 2. 临 床 无 意 义 残 石 (clinically insignificant residual fragments,cirf) 传 统 上, 对 于 治 疗 后 直 径 4mm 的 结 石 残 余 物, 定 义 为 残 余 结 石 碎 片, 而 直 径 5mm 的 结 石 称 为 残 余 结 石 临 床 无 意 义 残 石 (CIRF) 是 指 治 疗 后 残 石 直 径 4mm 的 草 酸 钙 或 磷 酸 钙 结 石 上 尿 路 解 剖 正 常 无 尿 路 感 染 或 者 其 他 任 何 症 状 者 一 般 来 说, 对 于 CIRF 可 以 不 继 续 临 床 处 理, 而 对 于 直 径 5mm 或 者 有 临 床 症 状 的 残 余 结 石, 即 临 床 有 意 义 残 石 (significant residual fragments,sirf) 则 需 要 积 极 的 处 理 然 而, 关 于 CIRF 的 处 理 仍 有 争 论 有 资 料 表 明, 随 着 时 间 的 延 长, 残 余 结 石 会 逐 渐 增 大, 结 石 的 复 发 率 随 之 增 加, 部 分 患 者 需 要 重 复 进 行 取 石 治 疗 因 此, 目 前 大 部 分 的 学 者 都 认 为, 对 于 所 有 的 残 留 结 石 都 应 该 积 极 地 处 理 3. 结 石 残 留 的 诊 断 对 于 所 有 治 疗 后 的 残 石 都 应 定 期 (1 周 1 个 月 3 个 月 半 年 ) 进 行 相 关 的 随 访 检 查, 并 与 术 前 的 资 料 进 行 对 比, 以 便 进 行 适 当 的 预 防 和 处 理

112 影 响 结 石 残 留 的 因 素 (1) 结 石 的 大 小 : 据 报 道,SWL 治 疗 直 径 0.6~1.0cm 的 结 石 的 成 功 率 ( 无 石 率 和 临 床 无 意 义 结 石 残 留 率 的 总 和 ) 为 95.5%, 而 直 径 >3.0cm 者 碎 石 的 成 功 率 为 52% (2) 残 留 结 石 的 位 置 :53% 存 在 于 肾 盂 中 的 临 床 无 意 义 结 石 可 以 自 行 排 出, 而 大 多 数 存 在 于 肾 盏 的 结 石 则 可 能 会 成 为 临 床 有 症 状 的 结 石 (3) 解 剖 异 常 : 肾 脏 集 合 系 统 解 剖 畸 形 以 及 移 植 肾 均 会 影 响 结 石 碎 片 的 排 出 (4) 肾 盂 肾 下 盏 夹 角 : 如 肾 盂 肾 下 盏 夹 角 过 小 (<90 ), 将 会 影 响 碎 石 后 的 排 石 效 果 (5) 其 他 : 残 余 结 石 的 数 量 以 及 有 无 伴 随 代 谢 异 常 等 因 素 也 会 影 响 残 余 结 石 的 存 在 5. 残 石 复 发 的 评 估 经 过 治 疗 后 的 确 无 结 石 残 余 者, 如 果 在 随 访 复 查 的 过 程 中 又 发 现 有 新 的 结 石 形 成 时, 则 定 义 为 结 石 复 发 应 该 明 确 区 分 到 底 是 结 石 再 发 结 石 再 生 长 还 是 结 石 假 复 发 :(1) 结 石 再 发, 指 在 有 残 石 存 在 的 情 况 下, 又 有 新 的 结 石 形 成 (2) 结 石 再 生 长, 指 未 被 完 全 清 除 的 残 石 继 续 长 大 (3) 结 石 假 复 发, 指 结 石 术 后 清 除 状 态 不 明 确 的 结 石 形 成 6.2 各 种 方 法 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 临 床 评 价 1.PNL (1) 无 石 率 :PNL 被 认 为 是 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 首 选 方 法, 多 数 文 献 认 为 完 全 性 鹿 角 形 结 石 Ⅰ 期 PNL 治 疗 的 无 石 率 接 近 50%, 而 在 PNL 基 础 上 辅 以 其 他 治 疗 时, 结 石 的 清 除 率 可 达 87% 以 上 (2) 结 石 复 发 : 一 组 298 例 行 SWL( 结 石 直 径 <2cm) 和 62 例 行 PNL 治 疗 的 患 者 随 访 结 果 表 明,PNL 治 疗 后 1 年 和 2 年, 新 结 石 的 形 成 率 分 别 为 4.2% 和 22%, 远 低 于 SWL 的 22.2% 和 34% 可 见,PNL 的 结 石 复 发 率 低 于 SWL 但 是, 随 着 时 间 的 推 移,PNL 术 后 结 石 的 复 发 率 也 逐 步 增 加 (3) 对 肾 功 能 的 影 响 : 长 期 观 察 结 果 表 明, 大 部 分 鹿 角 形 结 石 患 者 手 术 后 的 肾 功 能 无 恶 化, 部 分 病 人 甚 至 还 有 改 善, 孤 立 肾 的 肾 功 能 也 无 明 显 的 恶 化 另 外, 一 项 专 门 针 对 肾 功 能 不 全 患 者 PNL 的 研 究 结 果 表 明, 术 后 9 个 月, 平 均 血 肌 酐 浓 度 下 降 1.53mg/dl( 术 前 平 均 为 4.76mg/dl),GFR 改 善 为 20ml/min; 对 于 轻 中 度 肾 功 能 损 害 的 结 石 患 者, 行 外 科 介 入 治 疗 可 以 改 善 肾 功 能 的 状 况, 或 者 减 少 透 析 的 次 数 2.SWL 据 AUA 的 资 料, 单 纯 SWL 治 疗 鹿 角 形 结 石 的 无 石 率 为 25.6%~74.4%( 平 均 50%),SWL 治 疗 完 全 性 鹿 角 形 结 石 的 效 果 更 差, 结 石 完 全 清 除 率 仅 为 30% 左 右, 而 且 石 街 形 成 感 染 结 石 复 发 和 碎 屑 残 留 等 并 发 症 都 较 多 尤 其 是 经 过 反 复 多 次 或 高 能 量 的 碎 石 后, 患 者 更 易 出 现 患 肾 萎 缩 继 发 性 高 血 压 等 并 发 症 3. 开 放 性 手 术 开 放 手 术 取 石 术 一 度 被 认 为 是 治 疗 鹿 角 形 肾 结 石 的 金 标 准 随 着 腔 内 泌 尿 外 科 技 术 的 发 展, 传 统 开 放 手 术 的 使 用 率 已 逐 渐 下 降, 以 PNL 为 主 的 综 合 治 疗 逐 渐 成 为 鹿 角 形 结 石 治 疗 的 主 要 方 法 但 是, 至 少 目 前 在 国 内, 开 放 性 手 术 仍 然 不 可 能 被 完 全 替 代 开 放 性 手 术 对 肾 实 质 的 的 损 害 和 肾 功 能 影 响 较 小, 适 合 于 受 条 件 限 制 而 不 能 开. 泌 尿 外 科 分 册 展 PNL 的 地 区 患 肾 合 并 有 解 剖 异 常 等 需 手 术 矫 正 以 及 现 代 腔 内 技 术 治 疗 失 败 的 各 种 情 况 开 放 手 术 前 联 合 SWL 治 疗 完 全 性 鹿 角 形 肾 结 石, 具 有 对 肾 功 能 影 响 较 小 术 中 不 需 阻 断 肾 蒂 或 广 泛 的 肾 实 质 切 开 一 次 手 术 结 石 取 净 率 高 疗 程 缩 短 术 中 及 术 后 并 发 症 少 和 不 需 要 特 殊 设 备 的 优 点 其 中, 在 开 放 手 术 的 过 程 中 联 合 气 压 弹 道 等 碎 石 设 备 治 疗 鹿 角 形 结 石, 可 以 避 免 肾 蒂 的 阻 断 或 肾 实 质 的 广 泛 切 开, 这 也 是 治 疗 完 全 性 鹿 角 形 结 石 的 有 效 方 法 之 一 4. 联 合 治 疗 PNL+SWL 联 合 治 疗 鹿 角 形 结 石 的 无 石 率 可 达 87% 以 上, 肾 功 能 无 明 显 改 变, 适 用 于 绝 大 多 数 的 鹿 角 形 结 石 附 录 一 结 石 近 似 表 面 积 及 容 积 的 计 算 方 法 鹿 角 形 结 石 由 于 形 状 不 规 则, 计 算 表 面 积 较 为 困 难 文 献 推 荐 了 两 种 客 观 计 算 方 法 : 一 种 是 以 标 准 X 线 片 (KUB 平 片 ) 结 合 计 算 机 图 像 扫 描 分 析 技 术 来 测 量 鹿 角 形 结 石 的 表 面 积 另 一 种 最 精 确 计 算 鹿 角 形 结 石 大 小 ( 表 面 积 和 容 积 ) 的 方 法 是 螺 旋 CT 扫 描 加 三 维 ( 影 像 ) 重 建, 通 过 相 应 软 件 计 算 出 数 值 然 而, 上 述 方 法 过 于 繁 琐, 不 适 合 临 床 常 规 使 用 对 于 大 多 数 结 石 来 说, 当 在 平 片 上 测 得 了 结 石 的 长 (l) 和 宽 (w), 可 以 通 过 下 面 公 式 估 算 结 石 表 面 积 (SA): SA=l w π 0.25(π= ) 借 助 于 表 面 积, 结 石 容 积 也 可 以 通 过 下 面 的 公 式 计 算 : 结 石 容 积 =0.6 SA 1.27 不 论 何 种 成 分, 任 何 直 径 在 25mm 以 内 的 结 石 的 近 似 表 面 积 可 参 见 表 1: 附 录 二 英 文 缩 写 BMI body mass index( 体 重 指 数 ) CIRF clinically insignificant residual fragments ( 无 临 床 意 义 的 残 石 碎 片 ) CT computed tomography( 电 子 计 算 机 断 层 摄 影 ) ECT emission computerized tomography( 发 射 型 计 算 机 断 层 术 ) SWL extracorporeal shock wave lithotripsy( 体 外 冲 击 波 碎 石 术 ) GFR glomerular filtration rate( 肾 小 球 滤 过 率 ) IVP intravenous pyelography( 静 脉 肾 盂 造 影 术 ) KUB plain abdominal film of the kidneys,ureters and bladder( 腹 部 平 片, 包 括 肾 输 尿 管 膀 胱 ) L length of stone( 结 石 长 度 ) OPN osteopontin( 骨 桥 蛋 白 ) PN percutaneous nephrolithotripsy( 经 皮 肾 镜 取 石 术 ) PNL percutaneous nephrolithotomy with or without lithotripsy( 经 皮 肾 镜 取 石 术, 伴 或 不 伴 碎 石 术 ) SA stone surface area( 结 石 表 面 积 ) SF stone free( 无 石 率 ) SIRS systemic inflammatory reaction syndrome

113 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 ( 系 统 炎 症 反 应 综 合 征 ) SIRF significant residual fragments( 有 临 床 意 义 的 残 石 碎 片 ) SRF severe renal failure( 严 重 肾 功 能 衰 竭 ) SWL shock wave lithotripsy( 冲 击 波 碎 石 术 ) THAM trihydroxymethyl aminomethan/ tromethamine( 三 羟 甲 氨 基 甲 烷 / 氨 基 丁 三 醇 ) URS ureteroscopy( 输 尿 管 镜 术 ) US ultrasonography( 超 声 检 查 ) Vit D vitamin D( 维 生 素 D) Vit C vitamin C( 维 生 素 C) W width of stone( 结 石 宽 度 ) 355 表 1 根 据 结 石 的 长 度 和 宽 度 所 计 算 的 结 石 近 似 表 面 积 (mm 2 ) 长 (mm) 宽 (mm)

114 356. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 泌 尿 系 感 染 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 指 南 制 定 的 背 景 目 的 与 方 法 1.1 指 南 的 目 的 与 必 要 性 目 前 国 内 泌 尿 外 科 医 师 在 泌 尿 系 统 感 染 性 疾 病 及 抗 菌 药 物 应 用 方 面 研 究 较 少, 在 临 床 抗 菌 药 物 使 用 方 面 缺 乏 明 确 的 指 导, 同 时 由 于 泌 尿 外 科 各 类 导 管 的 普 遍 使 用 内 腔 镜 操 作 的 增 加 等, 使 得 相 关 的 感 染 性 疾 病 发 生 率 增 加, 而 在 治 疗 方 面 却 存 在 诸 多 的 问 题, 因 此 有 必 要 制 定 相 关 指 南 以 提 高 泌 尿 外 科 医 师 对 泌 尿 系 统 感 染 性 疾 病 的 诊 疗 水 平, 减 缓 细 菌 耐 药 性 的 发 展 并 保 障 患 者 用 药 的 安 全 和 有 效, 以 期 达 到 中 国 泌 尿 外 科 医 师 对 泌 尿 系 统 感 染 性 疾 病 的 诊 疗 和 抗 菌 药 物 应 用 规 范 化 的 目 的 1.2 指 南 制 定 的 方 法 由 于 泌 尿 系 感 染 几 乎 涵 盖 临 床 各 个 科 室, 而 且 涉 及 抗 菌 药 物 使 用 问 题, 所 以 我 们 在 制 定 过 程 中 遵 循 循 证 医 学 的 原 则 与 方 法, 检 索 了 国 内 外 大 量 文 献 ( 以 近 五 年 的 文 献 为 主 ), 经 过 反 复 讨 论, 并 与 相 关 学 科 的 专 家 进 行 了 深 入 的 交 流 以 确 保 指 南 的 准 确 性 在 我 们 的 文 献 评 判 过 程 中, 根 据 以 下 标 准 判 断 具 体 文 献 的 可 信 度 : Ⅰ 度 Meta 分 析 和 随 机 对 照 研 究 Ⅱ 度 非 随 机 对 照 的 临 床 研 究 或 实 验 性 研 究 Ⅲ 度 非 实 验 性 研 究 : 比 较 研 究 相 关 调 查 和 病 例 报 告 Ⅳ 度 专 家 委 员 会 报 告 或 临 床 权 威 人 士 的 经 验 推 荐 意 见 的 定 义 : 推 荐 已 经 被 临 床 验 证, 并 且 得 到 广 泛 认 可 的 内 容 可 选 择 在 部 分 患 者 得 到 了 临 床 验 证 不 推 荐 尚 未 得 到 临 床 验 证 1.3 说 明 本 指 南 的 适 用 范 围 为 成 人 的 泌 尿 系 统 非 特 异 性 感 染 性 疾 病 在 指 南 的 制 定 中, 我 们 没 有 包 括 泌 尿 系 结 核 泌 尿 系 统 特 异 性 感 染 ( 寄 生 虫 真 菌 感 染 等 ) 性 传 播 疾 病 生 殖 系 统 感 染 肾 移 植 相 关 的 感 染 小 儿 泌 尿 系 感 染 2 总 论 2.1 基 本 定 义 泌 尿 系 感 染 又 称 尿 路 感 染 ( U r i n a r y T r a c t Infection), 是 肾 脏 输 尿 管 膀 胱 和 尿 道 等 泌 尿 系 统 各 个 部 位 感 染 的 总 称 1. 尿 路 感 染 尿 路 上 皮 对 细 菌 侵 入 的 炎 症 反 应, 通 常 伴 随 有 细 菌 尿 和 脓 尿 2. 细 菌 尿 正 常 尿 液 是 无 菌 的, 如 尿 中 有 细 菌 出 现, 称 为 细 菌 尿 细 菌 尿 定 义 本 身 包 括 了 污 染 因 此, 应 用 有 意 义 的 细 菌 尿 来 表 示 尿 路 感 染 3. 无 症 状 菌 尿 患 者 无 尿 路 感 染 症 状, 但 中 段 尿 培 养 连 续 两 次 ( 同 一 菌 株 ), 尿 细 菌 数 >10 5 菌 落 形 成 单 位 (colony-forming units,cfu)/ml, 尿 中 白 细 胞 计 数 >10/mm 3 4. 脓 尿 尿 中 存 在 白 细 胞 (WBC), 通 常 表 示 感 染 和 尿 路 上 皮 对 细 菌 入 侵 的 炎 症 应 答 国 内 通 常 使 用 脓 细 胞 ( 炎 症 时 白 细 胞 发 生 变 异 或 已 残 缺, 其 外 形 变 得 不 规 则, 结 构 不 清, 称 为 脓 细 胞 ) 来 定 义, 实 际 上 尿 标 本 室 温 久 置 后, 因 ph 值 渗 透 压 等 改 变, 白 细 胞 也 可 产 生 退 行 性 变, 难 与 脓 细 胞 区 别, 所 以 白 细 胞 和 脓 细 胞 在 尿 中 出 现 其 临 床 意 义 相 同 正 常 人 尿 中 允 许 出 现 少 量 白 细 胞 或 ( 和 ) 脓 细 胞, 尿 沉 渣 显 微 镜 检 查, 女 性 尿 离 心 沉 渣 镜 检 WBC<5 个 / 高 倍 视 野 (HP) 为 正 常, 男 性 WBC<1~2 个 /HP 为 正 常 2.2 分 类 尿 路 感 染 按 感 染 部 位 可 分 为 上 尿 路 感 染 和 下 尿 路 感 染 由 于 泌 尿 系 统 和 男 性 生 殖 系 统 在 解 剖 上 是 相 通 的 管 道 系 统, 发 生 感 染 时 临 床 上 常 难 以 明 确 区 分, 按 感 染 发 生 的 主 要 症 状 分 类 的 方 法 对 临 床 治 疗 的 指 导 价 值 更 大 可 分 为 以 下 几 类 : 单 纯 性 尿 路 感 染 ( 单 纯 下 尿 路 感 染 和 单 纯 上 尿 路 感 染 ); 复 杂 性 尿 路 感 染 ( 包 括 导 管 相 关 的 感 染 等 ); 尿 脓 毒 血 症 ; 男 性 生 殖 系 统 感 染 : 前 列 腺 炎 附 睾 炎 睾 丸 炎 精 囊 炎 等 ( 不 在 本 指 南 中 ) 2.3 流 行 病 学 尿 路 感 染 是 仅 次 于 呼 吸 道 及 消 化 道 的 感 染 性 疾 病 在 美 国, 每 年 因 尿 路 感 染 就 诊 的 门 诊 患 者 超 过 七 百 万, 住 院 患 者 约 一 百 万, 而 尿 路 感 染 致 休 克 而 死 亡 者 在 所 有 因 感 染 致 死 者 中 居 第 3 位 ; 在 我 国 尿 路 感 染 约 占 院 内 感 染 的 20.8%~31.7% 尿 路 感 染 是 人 类 健 康 所 面 临 的 最 严 重 的 威 胁 之 一 2.4 致 病 菌 与 发 病 机 制 临 床 常 见 感 染 性 疾 病 的 致 病 病 原 微 生 物 包 括 病 毒 细 菌 真 菌 和 寄 生 虫 四 种, 其 中 细 菌 为 原 核 细 胞 微 生 物, 按 革 兰 染 色 分 为 革 兰 阳 性 细 菌 和 革 兰 阴 性 细 菌, 再 按 细 菌 的 球 状 和 杆 状 形 态 分 为 革 兰 阳 性 球 菌 革 兰 阳 性 杆 菌 革 兰 阴 性 球 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 四 大 类 革 兰 阳 性 球 菌 常 见 致 病 菌 有 微 球 菌 科 葡 萄 球 菌 属 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 链 球 菌 科 链 球 菌 属 的 溶 血 性 链 球 菌 肠 球 菌 属 的 粪 肠 球 菌 等 ; 革 兰 阳 性 杆 菌 常 见 的 致 病 菌 有 厌 氧 杆 菌 梭 菌 属 的 破 伤 风 杆 菌 等 以 及 需 氧 的 棒 状 杆 菌 属 白 喉 棒 状 杆 菌 分 枝 杆 菌 属 的 结 核 分 枝 杆 菌 等 ; 革 兰 阴 性 球 菌 常 见 的 有 奈 瑟

115 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 菌 科 奈 瑟 菌 属 的 淋 病 奈 瑟 菌 和 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 ; 革 兰 阴 性 杆 菌 常 见 的 有 肠 杆 菌 科 埃 希 菌 属 的 大 肠 埃 希 菌 ( 即 大 肠 杆 菌 ) 假 单 胞 菌 属 的 铜 绿 假 单 胞 菌 以 及 克 雷 白 菌 属 的 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 等 另 外 原 核 细 胞 微 生 物 还 包 括 了 放 线 菌 螺 旋 体 以 及 多 形 性 的 支 原 体 科 支 原 体 属 的 肺 炎 支 原 体 脲 原 体 属 的 解 脲 脲 原 体 以 及 衣 原 体 科 衣 原 体 属 的 沙 眼 衣 原 体 等 尿 路 感 染 最 常 见 的 细 菌 为 大 肠 埃 希 菌, 大 肠 埃 希 菌 具 有 O H K 三 种 抗 原, 具 有 大 量 K 抗 原 的 大 肠 埃 希 菌 容 易 引 起 肾 盂 肾 炎 大 肠 埃 希 菌 表 面 的 P 型 菌 毛 是 引 起 肾 盂 肾 炎 最 重 要 的 毒 素 因 子,Ⅰ 型 菌 毛 中 的 FimH 亚 单 位 可 以 与 膀 胱 粘 膜 上 的 甘 露 糖 受 体 结 合, 使 细 菌 在 膀 胱 内 立 足, 生 长 繁 殖, 引 发 感 染, 菌 毛 也 可 以 介 导 细 菌 对 细 胞 的 入 侵 细 菌 进 入 膀 胱 引 起 膀 胱 炎 后, 可 影 响 膀 胱 输 尿 管 连 接 处 的 功 能, 导 致 膀 胱 输 尿 管 返 流, 促 使 感 染 尿 液 逆 流 而 上 细 菌 释 放 的 内 毒 素 可 作 用 于 输 尿 管 平 滑 肌, 使 其 蠕 动 减 退, 致 输 尿 管 尿 液 淤 滞, 管 腔 内 压 力 升 高, 形 成 生 理 性 梗 阻 最 后 细 菌 可 逆 行 而 上 进 入 肾 盂 细 菌 在 膀 胱 壁 上 形 成 生 物 膜, 导 致 对 抗 菌 药 物 敏 感 性 差 常 规 细 菌 培 养 困 难 及 病 程 延 长 和 容 易 复 发 细 菌 致 病 性 与 宿 主 的 防 御 机 制 有 关, 尿 路 梗 阻 留 置 尿 管 等 情 况 下 会 削 弱 宿 主 的 防 御 机 制, 更 容 易 导 致 感 染 的 发 生 或 疾 病 迁 延 不 同 感 染 类 型 的 致 病 菌 特 点 : 1. 单 纯 性 尿 路 感 染 病 原 菌 主 要 为 大 肠 埃 希 菌 (70%~95%) 腐 生 葡 萄 球 菌 (5%~19%), 偶 见 奇 异 变 形 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 属 肠 杆 菌 属 枸 橼 酸 菌 属 及 肠 球 菌 属 等 急 性 单 纯 性 肾 盂 肾 炎 的 病 原 菌 中 也 以 大 肠 埃 希 菌 为 主, 占 80% 以 上, 其 他 为 奇 异 变 形 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 和 腐 生 葡 萄 球 菌 等 再 发 性 尿 路 感 染 的 病 原 菌 可 为 上 述 任 何 一 种 妊 娠 期 无 症 状 菌 尿 的 常 见 病 原 菌 为 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 和 溶 血 葡 萄 球 菌 此 外, 在 有 尿 路 感 染 症 状 的 患 者 中, 10%~15% 不 能 用 常 规 方 法 从 尿 中 分 离 出 病 原 菌 在 年 轻 女 性, 单 纯 性 尿 路 感 染 最 重 要 的 危 险 因 素 是 性 生 活 活 跃 或 近 期 有 性 生 活, 这 是 一 个 独 立 的 危 险 因 素 此 外, 杀 精 子 膜 的 使 用 无 症 状 菌 尿 反 复 发 作 的 尿 路 感 染 病 史 首 次 尿 路 感 染 的 年 龄 偏 低 (<15 岁 ) 以 及 有 尿 路 感 染 的 家 族 史 ( 直 系 女 性 亲 属 ) 等 也 是 潜 在 的 危 险 因 素 有 多 项 研 究 表 明, 雌 激 素 水 平 降 低 是 绝 经 后 女 性 尿 路 感 染 的 危 险 因 素 其 他 潜 在 的 危 险 因 素 包 括 应 用 避 孕 药 进 行 节 育 性 生 活 后 未 及 时 排 尿 穿 紧 身 内 裤 排 便 后 的 卫 生 习 惯, 使 用 盆 浴 以 及 非 分 泌 型 体 质 等 对 再 发 性 尿 路 感 染, 前 瞻 性 研 究 显 示 性 生 活 与 其 并 没 有 必 然 的 联 系, 而 主 要 取 决 于 年 轻 时 是 否 发 生 过 尿 路 感 染 2. 复 杂 性 尿 路 感 染 与 非 复 杂 性 尿 路 感 染 相 比 具 有 更 广 的 菌 谱, 而 且 细 菌 更 可 能 耐 药 ( 特 别 是 与 治 疗 有 关 的 复 杂 性 尿 路 感 染 ) 但 是, 存 在 耐 药 性 细 菌 本 身 并 不 足 以 诊 断 复 杂 性 尿 路 感 染, 还 必 须 同 时 合 并 有 泌 尿 系 疾 病 ( 解 剖 或 功 能 方 面 ) 或 者 诱 发 尿 路 感 染 的 潜 在 疾 病 尿 培 养 常 见 的 是 大 肠 埃 希 菌 变 357 形 杆 菌 克 雷 伯 菌 假 单 胞 菌 粘 质 沙 雷 菌 和 肠 球 菌, 大 部 分 是 肠 杆 菌 科 (60%~75%), 其 中 最 常 见 的 是 大 肠 埃 希 菌, 特 别 是 首 次 感 染 的 患 者 除 存 在 结 石 或 异 质 体, 葡 萄 球 菌 并 不 常 见 于 复 杂 性 尿 路 感 染 (0~11%) 另 外, 在 不 同 时 间 不 同 医 院, 菌 谱 都 有 可 能 发 生 改 变 社 区 和 医 院 获 得 性 复 杂 性 尿 路 感 染 患 者 的 病 原 体 多 变 抗 菌 药 物 耐 药 的 发 生 率 较 高, 如 果 潜 在 疾 病 没 有 得 到 纠 正, 治 疗 失 败 率 也 较 高 与 尿 路 结 石 相 关 的 复 杂 性 尿 路 感 染, 大 肠 埃 希 菌 和 肠 球 菌 较 少 见, 而 变 形 杆 菌 和 假 单 胞 菌 则 较 常 见 可 产 生 尿 素 酶 的 细 菌 主 要 为 变 形 杆 菌, 普 罗 威 登 斯 菌 摩 根 氏 菌 和 棒 状 杆 菌, 但 克 雷 伯 菌 假 单 胞 菌 沙 雷 氏 菌 和 葡 萄 球 菌 在 某 种 程 度 上 也 可 产 生 尿 素 酶 88% 的 鹿 角 形 结 石 患 者 在 诊 断 时 被 发 现 有 尿 路 感 染, 其 中 82% 的 患 者 感 染 上 了 可 产 生 尿 素 酶 的 细 菌 尿 素 酶 将 尿 素 分 解 为 二 氧 化 碳 和 氨 结 果 使 尿 氨 增 加, 损 伤 了 氨 基 多 糖 (GAG) 层, 促 进 了 细 菌 粘 附 和 鸟 粪 石 结 晶 的 形 成, 后 者 聚 集 形 成 肾 脏 结 石 和 导 尿 管 上 的 硬 壳 3. 尿 脓 毒 血 症 微 生 物 通 过 逆 行 血 行 和 淋 巴 途 径 进 入 泌 尿 道, 但 病 原 体 必 须 进 入 血 流 才 能 引 起 尿 脓 毒 血 症 严 重 的 尿 路 感 染, 如 肾 盂 肾 炎 和 急 性 细 菌 性 前 列 腺 炎, 易 引 起 菌 血 症, 若 合 并 尿 路 梗 阻 则 可 能 发 展 成 尿 脓 毒 血 症 尿 脓 毒 血 症 的 易 患 人 群 包 括 : 老 年 患 者 糖 尿 病 免 疫 抑 制 患 者 ( 例 如 器 官 移 植 受 体 ) 接 受 化 疗 的 肿 瘤 患 者 和 接 受 皮 质 激 素 治 疗 的 患 者 艾 滋 病 患 者 尿 脓 毒 血 症 的 常 见 原 因 是 尿 路 梗 阻 性 疾 病, 如 输 尿 管 结 石 尿 路 解 剖 异 常 狭 窄 肿 瘤 或 神 经 源 性 膀 胱 功 能 障 碍, 另 外 尿 路 手 术 或 者 泌 尿 系 统 的 实 质 脏 器 感 染 也 可 以 发 生 尿 脓 毒 血 症 虽 然 脓 毒 血 症 的 主 要 病 原 体 是 革 兰 阳 性 菌, 但 尿 脓 毒 血 症 主 要 是 革 兰 阴 性 菌, 且 真 菌 引 起 的 脓 毒 血 症 比 率 逐 渐 上 升 有 关 尿 脓 毒 血 症 的 细 菌 菌 谱 文 献 报 道 不 多, 通 常 以 复 杂 性 的 和 院 内 获 得 性 尿 路 感 染 的 细 菌 菌 谱 来 替 代 总 的 来 讲, 大 肠 埃 希 菌 大 约 占 50%, 变 形 菌 15%, 肠 杆 菌 属 和 克 雷 伯 菌 属 15%, 铜 绿 假 单 胞 菌 5%, 革 兰 阳 性 菌 15% 如 果 患 者 的 抵 抗 力 下 降, 毒 力 更 低 的 细 菌 如 肠 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 或 铜 绿 假 单 胞 菌 也 可 以 引 起 尿 脓 毒 血 症 2.5 细 菌 耐 药 性 由 于 抗 菌 药 物 应 用 的 不 规 范, 细 菌 的 耐 药 性 逐 渐 增 强 国 内 资 料 显 示 大 肠 埃 希 菌 临 床 分 离 株 对 氟 喹 诺 酮 类 庆 大 霉 素 和 哌 拉 西 林 的 耐 药 率 近 50% 或 以 上, 对 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 和 复 方 磺 胺 甲 唑 的 耐 药 率 分 别 为 31% 和 71% 国 外 报 道 有 50.1% 和 22.1% 的 革 兰 阴 性 杆 菌 对 氨 苄 西 林 和 复 方 磺 胺 甲 唑 耐 药, 而 对 左 氧 氟 沙 星 和 环 丙 沙 星 的 敏 感 性 较 高 达 到 91.9% 在 社 区 脊 髓 损 伤 截 瘫 患 者 中, 大 约 24% 对 左 氧 氟 沙 星 耐 药, 对 氟 喹 诺 酮 类 药 物 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 在 长 期 应 用 抗 菌 药 物 的 患 者 中 较 为 普 遍 存 在,

116 358 其 中 非 尿 失 禁 的 患 者 中 相 对 较 少, 在 尿 失 禁 患 者 中 使 用 间 歇 导 尿 的 患 者 也 相 对 较 少 革 兰 阳 性 球 菌 对 万 古 霉 素 和 呋 喃 妥 因 有 很 高 的 敏 感 性 复 杂 的 尿 路 感 染 致 病 菌 更 容 易 产 生 耐 药 现 象 2.6 尿 路 感 染 的 诊 断 症 状 下 尿 路 感 染 相 关 症 状 包 括 尿 频 尿 急 尿 痛 耻 骨 上 区 不 适 和 腰 骶 部 疼 痛, 门 诊 尿 路 感 染 就 诊 患 者 95% 为 急 性 膀 胱 炎, 最 常 见 的 症 状 依 次 为 尿 痛 尿 急 和 尿 频, 可 有 肉 眼 血 尿 上 尿 路 感 染 患 者 除 了 排 尿 症 状 外, 多 以 全 身 症 状 就 诊, 包 括 寒 战 发 热 腰 痛 恶 心 呕 吐 等 但 约 1/3 仅 有 膀 胱 炎 症 状 的 患 者 经 进 一 步 检 查 发 现 同 时 存 在 上 尿 路 病 变 对 尿 路 感 染 有 诊 断 意 义 的 症 状 和 体 征 为 尿 痛 尿 频 血 尿 背 部 疼 痛 和 肋 脊 角 压 痛, 如 果 女 性 患 者 同 时 存 在 尿 痛 和 尿 频, 则 尿 路 感 染 的 可 能 性 为 90% 体 检 除 一 般 查 体 外, 应 进 行 全 面 的 泌 尿 系 统 体 检, 男 性 患 者 行 外 生 殖 器 和 直 肠 指 诊 检 查 急 性 膀 胱 炎 患 者 可 有 耻 骨 上 区 压 痛, 但 缺 乏 特 异 性 发 热 心 动 过 速 肋 脊 角 压 痛 对 肾 盂 肾 炎 的 诊 断 特 异 性 高 盆 腔 和 直 肠 检 查 对 鉴 别 是 否 同 时 存 在 的 合 并 疾 病 有 意 义 女 性 慢 性 复 发 性 难 治 性 尿 路 感 染 必 须 行 盆 腔 检 查 当 患 者 存 在 不 明 原 因 的 发 热 严 重 的 低 血 压 感 染 中 毒 性 休 克 时, 要 考 虑 存 在 肾 盂 肾 炎 的 可 能 实 验 室 检 查 尿 常 规 检 查 包 括 尿 液 理 学 检 查 尿 生 化 检 查 和 尿 沉 渣 检 查 不 同 单 位 使 用 的 检 查 方 法 不 同, 化 验 单 上 有 说 明, 应 用 最 普 遍 的 是 尿 液 的 干 化 学 分 析 仪 检 查 和 尿 沉 渣 人 工 镜 检 1. 尿 液 的 理 学 检 查 : 尿 液 外 观 浑 浊 对 诊 断 症 状 性 菌 尿 的 敏 感 性 为 90.4%, 特 异 性 为 66.4% 2. 尿 生 化 检 查 : 现 今 最 常 用 的 是 半 自 动 或 全 自 动 的 尿 干 化 学 分 析 仪, 使 用 多 联 试 剂 带 浸 入 一 次 尿 液 可 同 时 测 定 多 个 项 目 尿 液 生 化 检 查 用 于 诊 断 尿 路 感 染 的 敏 感 性 较 低, 阴 性 结 果 对 除 外 尿 路 感 染 的 特 异 性 较 高 尿 液 生 化 检 查 包 含 有 8 ~ 1 1 项 检 查, 其 中 与 尿 路 感 染 相 关 的 常 用 指 标 包 括 :(1) 亚 硝 酸 盐 (nitrite,nit): 正 常 值 为 阴 性 阳 性 见 于 大 肠 埃 希 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 引 起 的 尿 路 感 染, 尿 液 中 细 菌 数 > / m l 时 多 数 呈 阳 性 反 应, 阳 性 反 应 程 度 与 尿 液 中 细 菌 数 成 正 比 应 注 意 尿 中 有 大 量 淋 巴 细 胞 时 该 结 果 为 阴 性 (2) 白 细 胞 酯 酶 (leukocyte esterase,leu): 正 常 值 为 阴 性, 尿 路 感 染 时 为 阳 性 (3) 尿 蛋 白 : 正 常 定 性 为 阴 性, 定 量 <100mg/ 24h 尿 路 感 染 可 有 蛋 白 尿, 通 常 <2g/24h 3. 尿 沉 渣 检 查 : 常 用 方 法 有 尿 沉 渣 显 微 镜 检 和. 泌 尿 外 科 分 册 尿 有 形 成 分 分 析 仪 检 查 (1) 尿 沉 渣 显 微 镜 检 : 离 心 尿 尿 沉 渣 中 WBC 数 1~2 个 /HP 表 示 非 离 心 尿 中 WBC 数 为 10 个 /mm 3 女 性 尿 离 心 沉 渣 镜 检 WBC<5 个 /HP 为 正 常 男 性 WBC<1~2 个 /HP 为 正 常 配 合 革 兰 染 色 可 以 作 为 感 染 的 确 定 性 诊 断 有 症 状 的 女 性 患 者 尿 沉 渣 显 微 镜 检 诊 断 细 菌 感 染 的 敏 感 性 60%~100%, 特 异 性 49%~100% 应 注 意, 尿 检 没 有 WBC 不 能 除 外 上 尿 路 感 染, 同 时 尿 WBC 也 可 见 于 非 感 染 性 肾 疾 病 镜 下 血 尿 ( 正 常 情 况 下 尿 红 细 胞 数 <3 个 /HP) 见 于 40%~60% 的 膀 胱 炎 患 者, 对 诊 断 尿 路 感 染 缺 乏 敏 感 性, 但 特 异 性 较 高 (2) 尿 有 形 成 分 分 析 仪 检 查 : 尿 有 形 成 分 分 析 仪 会 自 动 进 行 标 本 的 定 时 定 速 离 心, 留 取 定 量 的 尿 沉 渣, 在 相 差 显 微 镜 下, 数 码 摄 像 系 统 对 每 个 层 流 经 过 的 标 本 摄 像, 计 算 机 进 行 图 像 分 析, 提 取 尿 有 形 成 分 特 征, 运 用 形 态 识 别 软 件 自 动 识 别 和 分 类 尿 液 有 形 成 分 与 普 通 光 学 显 微 镜 法 相 比, 具 有 简 便 高 效 精 确 度 高 等 优 点 目 前 的 尿 有 形 成 分 分 析 仪 主 要 有 2 大 类 :1 尿 有 形 成 分 直 接 镜 检 影 像 分 析 仪 2 流 式 细 胞 术 和 电 阻 抗 检 测 相 结 合 的 全 自 动 尿 有 形 成 分 分 析 仪 在 严 格 质 量 控 制 的 前 提 下, 对 尿 路 感 染 诊 断 的 敏 感 性 94.4%~100%, 特 异 性 49.8%~73.4%, 可 以 使 38.5%~58.2% 的 患 者 免 于 尿 培 养 检 查 临 床 应 结 合 尿 液 干 化 学 分 析 结 果 进 行 综 合 判 断 以 提 高 尿 沉 渣 检 验 结 果 的 精 确 度 和 可 靠 性 此 方 法 不 能 完 全 替 代 显 微 镜 检, 可 作 为 显 微 镜 检 的 筛 选 尿 培 养 治 疗 前 的 中 段 尿 标 本 培 养 是 诊 断 尿 路 感 染 最 可 靠 的 指 标 关 于 尿 培 养 细 菌 菌 落 计 数 数 量 的 说 明 : 自 1960 年 起, 尿 培 养 细 菌 菌 落 计 数 10 5 CFU/ml 被 认 为 是 尿 路 感 染 的 诊 断 指 标, 此 数 值 对 尿 路 感 染 诊 断 的 特 异 性 较 高 但 1/3 有 下 尿 路 症 状 的 急 性 膀 胱 炎 患 者 尿 培 养 菌 落 计 数 小 于 10 5 CFU/ml, 因 此, 如 果 以 菌 落 计 数 10 2 CFU/ml 作 为 尿 路 感 染 诊 断 标 准 的 敏 感 性 95%, 特 异 性 85%; 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 者 以 10 3 CFU/ml 作 为 尿 路 感 染 诊 断 标 准 的 敏 感 性 80%, 特 异 性 90% 美 国 感 染 疾 病 学 会 (IDSA) 和 欧 洲 临 床 微 生 物 学 和 感 染 疾 病 学 会 (ESCMID) 规 定 的 尿 路 感 染 细 菌 培 养 标 准 为 : 急 性 非 复 杂 性 膀 胱 炎 中 段 尿 培 养 10 3 CFU/ml; 急 性 非 复 杂 性 肾 盂 肾 炎 中 段 尿 培 养 10 4 CFU/ml; 女 性 中 段 尿 培 养 10 5 CFU/ml 男 性 中 段 尿 培 养 或 女 性 复 杂 性 尿 路 感 染 导 尿 标 本 10 4 CFU/ml 综 上 所 述, 现 今 人 们 发 现 并 没 有 一 个 固 定 的 数 值 可 以 用 于 在 任 何 情 况 下 诊 断 所 有 类 型 的 尿 路 感 染 在 此 我 们 仍 然 以 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 颁 布 的 泌 尿 系 感 染 的 病 原 学 诊 断 标 准 为 基 础 来 制 定 我 们 的 诊 断 标 准 临 床 诊 断 的 基 础 上, 并 符 合 下 述 四 个 条 件 之 一 即 可 诊 断 :(1) 清 洁 中 段 尿 或 导 尿 留 取 尿 液 ( 非 留 置 导 尿 ) 培 养 革 兰 阳 性 球 菌 菌 数 10 4 CFU/ml 革 兰 阴 性 杆 菌 菌 数 10 5 CFU/ml (2) 新 鲜 尿 标 本 经 离 心 应 用 相 差 显 微 镜 检 查 (1 400) 在 每 30 个 视 野 中 有 半 数

117 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 视 野 见 到 细 菌 (3) 无 症 状 性 菌 尿 症 患 者 虽 无 症 状, 但 在 近 期 ( 通 常 为 1 周 ) 有 内 镜 检 查 或 留 置 导 尿 史, 尿 液 培 养 革 兰 阳 性 球 菌 菌 数 10 4 CFU/ml 革 兰 阴 性 杆 菌 菌 数 10 5 CFU/ml 应 视 为 尿 路 感 染 (4) 耻 骨 上 穿 刺 抽 吸 尿 液 细 菌 培 养 只 要 发 现 细 菌 即 可 诊 断 尿 路 感 染 备 注 :(1) 非 导 尿 或 穿 刺 尿 液 标 本 细 菌 培 养 结 果 为 两 种 或 两 种 以 上 细 菌, 应 考 虑 污 染 可 能 建 议 重 新 留 取 标 本 送 检 (2) 尿 液 标 本 及 时 接 种, 尿 液 标 本 室 温 下 超 过 2 小 时 需 重 新 留 取 标 本 进 检 影 像 学 检 查 年 龄 小 于 45 岁 的 男 性 尿 路 感 染 患 者 通 常 不 需 要 进 一 步 的 影 像 学 检 查 因 为 阳 性 发 现 极 少, 故 不 推 荐 对 女 性 单 纯 性 膀 胱 炎 施 行 静 脉 尿 路 造 影 或 膀 胱 镜 检 查 反 复 发 作 的 尿 路 感 染 复 发 性 肾 盂 肾 炎 合 并 无 痛 血 尿 或 怀 疑 合 并 有 泌 尿 系 结 石 或 梗 阻 时, 推 荐 进 行 进 一 步 的 影 像 学 检 查 泌 尿 系 超 声 作 为 首 选 项 目, 可 以 发 现 合 并 的 尿 路 梗 阻 积 脓 结 石 等 病 变 在 超 声 有 阳 性 发 现 时, 螺 旋 CT 是 进 一 步 明 确 病 变 的 有 效 检 查, 优 于 MRI 尿 路 平 片 (KUB) 和 静 脉 尿 路 造 影 (IVU) 可 以 发 现 上 尿 路 结 石 和 畸 形 侵 入 性 检 查 对 女 性 患 者 和 无 法 配 合 的 男 性 患 者, 推 荐 通 过 导 尿 法 获 取 中 段 尿 标 本 根 据 疾 病 具 体 情 况 可 以 考 虑 选 择 膀 胱 镜 等 相 关 检 查 2.7 鉴 别 诊 断 1. 女 性 有 尿 路 感 染 症 状 时 应 考 虑 是 否 存 在 阴 道 炎 生 殖 器 溃 疡 或 淋 病 通 过 妇 科 检 查 可 以 明 确, 如 果 患 者 存 在 阴 道 分 泌 物 或 外 阴 炎 症 常 可 鉴 别, 盆 腔 双 合 诊 可 以 除 外 盆 腔 肿 块 和 盆 腔 炎 2. 有 下 尿 路 症 状 并 存 在 脓 尿, 但 尿 培 养 阴 性 的 患 者 应 考 虑 有 无 淋 病 双 球 菌 感 染 或 解 脲 支 原 体 感 染 3. 对 有 下 尿 路 症 状 但 没 有 感 染 证 据 的 女 性 患 者, 应 与 引 起 下 尿 路 症 状 的 其 他 疾 病 如 膀 胱 过 度 活 动 等 相 鉴 别 4. 青 年 男 性 的 尿 路 感 染 症 状 需 与 前 列 腺 炎 引 起 的 下 尿 路 症 状 相 鉴 别, 中 老 年 男 性 需 与 前 列 腺 增 生 等 疾 病 引 起 的 下 尿 路 症 状 相 鉴 别 5. 缺 乏 充 分 感 染 依 据 的 膀 胱 刺 激 征 患 者 应 除 外 有 无 膀 胱 原 位 癌 的 存 在 6. 对 一 般 抗 菌 药 物 治 疗 无 效 的 尿 路 感 染 应 除 外 有 无 泌 尿 系 结 核 2.8 治 疗 1. 一 般 治 疗 包 括 对 症 治 疗 多 饮 水 及 生 活 方 式 的 调 整 等 2. 观 察 一 些 特 殊 情 况 下 的 无 症 状 菌 尿 患 者 不 需 要 常 规 抗 菌 药 物 治 疗, 需 要 密 切 观 察 病 情 ( 详 见 后 面 章 节 ) 3. 抗 菌 药 物 治 疗 抗 菌 药 物 治 疗 是 尿 路 感 染 的 主 359 要 治 疗 方 法, 推 荐 根 据 药 敏 试 验 选 择 用 药 常 用 抗 菌 药 物 的 作 用 机 制 包 括 :(1) 干 扰 细 菌 细 胞 壁 合 成, 包 括 β 内 酰 胺 类 的 青 霉 素 头 孢 菌 素 碳 青 霉 烯 类 和 磷 霉 素 万 古 霉 素 等 (2) 损 伤 细 菌 细 胞 膜, 有 多 粘 菌 素 B 制 霉 菌 素 等 (3) 影 响 细 菌 蛋 白 质 合 成, 有 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 红 霉 素 林 可 霉 素 等 (4) 抑 制 细 菌 核 酸 代 谢, 有 氟 喹 诺 酮 类 利 福 霉 素 类 等 (5) 其 他, 如 影 响 叶 酸 合 成 的 磺 胺 类 药 物 等 根 据 药 效 动 力 学 特 性 不 同 将 抗 菌 药 物 分 为 两 大 类 :(1) 浓 度 依 赖 型 药 物, 这 类 药 物 在 有 效 浓 度 范 围 内 呈 现 浓 度 依 赖 性 杀 菌 的 特 点, 所 用 药 物 浓 度 越 高, 杀 菌 率 和 杀 菌 范 围 也 随 之 增 高, 如 氨 基 糖 苷 类 和 氟 喹 诺 酮 类, 这 些 药 物 的 用 药 方 案 目 标 是 把 药 物 浓 度 提 高 到 最 大 限 度 (2) 时 间 依 赖 性 药 物, 疗 效 主 要 与 抗 菌 药 物 血 药 浓 度 维 持 超 过 致 病 菌 的 最 小 抑 菌 浓 度 (MIC) 的 时 间 有 关, 如 β 内 酰 胺 类 部 分 大 环 内 酯 类, 这 些 药 物 的 用 药 方 案 目 标 是 尽 可 能 延 长 接 触 时 间, 在 血 清 浓 度 超 过 MIC 期 间, 持 续 时 间 的 长 短 将 是 这 些 药 物 效 能 的 重 要 决 定 因 素 关 于 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 : 可 以 对 有 尿 路 感 染 症 状 的 患 者 首 先 施 行 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 但 也 有 研 究 显 示 社 区 性 单 纯 尿 路 感 染 患 者 中, 有 60% 患 者 经 验 用 药 与 最 终 的 尿 培 养 结 果 不 符 4. 手 术 治 疗 在 适 当 时 机 针 对 感 染 病 灶 或 引 起 感 染 的 病 因 实 施 相 应 的 手 术 治 疗 5. 中 医 治 疗 目 前 应 用 于 临 床 治 疗 的 中 药 种 类 很 多, 请 参 照 中 医 或 中 西 医 结 合 学 会 的 推 荐 意 见 开 展 治 疗 针 灸 治 疗 可 以 减 少 膀 胱 炎 的 复 发 2.9 预 后 1. 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 患 者 经 治 疗 和 采 取 一 定 的 预 防 措 施 后, 总 体 预 后 较 好 未 经 治 疗 的 急 性 膀 胱 炎 患 者 进 展 至 上 尿 路 感 染 的 情 况 较 少, 症 状 可 能 持 续 数 月, 但 可 以 逐 渐 自 发 缓 解 2. 如 果 诊 断 和 治 疗 及 时, 急 性 单 纯 性 肾 盂 肾 炎 的 预 后 较 好, 如 果 患 者 有 肾 脏 其 他 病 变 糖 尿 病 或 应 用 免 疫 抑 制 等 情 况, 血 行 感 染 和 死 亡 的 发 生 率 升 高, 但 临 床 上 缺 乏 此 类 患 者 的 长 期 随 访 数 据 3. 如 果 存 在 严 重 的 上 尿 路 病 变 ( 畸 形 狭 窄 或 返 流 等 ), 患 者 出 现 炎 症 复 发 和 肾 功 能 不 全 的 可 能 性 明 显 增 加 3 各 论 3.1 单 纯 性 尿 路 感 染 定 义 单 纯 性 尿 路 感 染 是 指 发 生 于 泌 尿 系 统 的 解 剖 结 构 功 能 正 常 而 又 无 糖 尿 病 或 免 疫 功 能 低 下 等 合 并 症 患 者 的 尿 路 感 染, 短 期 抗 菌 药 物 治 疗 即 可 治 愈, 通 常 不 会 对 肾 脏 功 能 造 成 影 响 流 行 病 学 尿 路 感 染 占 社 区 感 染 的 第 2 位 女 性 发 病 率 远 高 于 男 性 在 女 性, 年 龄 每 增 加 10 岁 发 病 率 便 增 加 1%, 约 有 10% 的 女 性 每 年 会 发 生 一 次 尿 路 感 染, 第 一 次 发 生 尿 路 感 染 后 有 超 过 25% 的 女 性 患 者 在 6 个 月

118 360 内 会 再 次 发 生 感 染, 约 有 60% 的 女 性 一 生 中 至 少 发 生 一 次 尿 路 感 染 在 我 国, 尿 路 感 染 约 占 院 内 感 染 的 20.8%~31.7% 临 床 表 现 1. 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 发 病 突 然, 女 性 患 者 发 病 多 与 性 活 动 有 关 临 床 表 现 为 尿 频 尿 急 尿 痛 尿 道 烧 灼 感 尿 频 程 度 不 一, 严 重 者 数 分 钟 排 尿 一 次 或 有 急 迫 性 尿 失 禁 尿 混 浊 尿 液 中 有 白 细 胞, 常 见 终 末 血 尿, 有 时 为 全 程 血 尿, 甚 至 有 血 块 排 出 一 般 无 全 身 症 状, 体 温 正 常 或 仅 有 低 热 2. 慢 性 膀 胱 炎 膀 胱 刺 激 症 状 反 复 发 作 或 持 续 存 在, 但 症 状 较 急 性 发 作 时 轻 微, 常 伴 耻 骨 上 膀 胱 区 或 会 阴 部 不 适, 膀 胱 充 盈 时 疼 痛 较 明 显, 尿 中 有 少 量 或 中 等 量 白 细 胞 和 / 或 红 细 胞 3. 急 性 单 纯 性 肾 盂 肾 炎 (1) 泌 尿 系 统 症 状 : 包 括 尿 频 尿 急 尿 痛 血 尿 排 尿 困 难, 患 侧 或 双 侧 腰 部 胀 痛, 肋 脊 角 有 明 显 的 压 痛 或 叩 击 痛 等 (2) 全 身 症 状 : 寒 战 高 热, 体 温 可 上 升 到 39 以 上, 伴 有 头 痛 恶 心 呕 吐 食 欲 不 振 等, 常 伴 血 白 细 胞 计 数 升 高 和 血 沉 增 快 4. 无 症 状 菌 尿 (asymptomatic bacteriuria,asb) ASB 是 一 种 隐 匿 性 尿 路 感 染, 多 见 于 老 年 女 性 和 妊 娠 期 妇 女, 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 加, 患 者 无 任 何 尿 路 感 染 症 状 诊 断 1. 病 史 询 问 (medical history) (1) 尿 路 感 染 相 关 症 状 的 特 点 持 续 时 间 及 其 伴 随 症 状 (2) 既 往 史, 药 物 史 及 相 关 病 史 等 ( 如 是 否 留 置 导 尿 管 或 近 期 有 无 尿 道 腔 内 操 作 史 有 无 糖 尿 病 或 免 疫 抑 制 疾 病 有 无 尿 道 功 能 或 解 剖 结 构 异 常 等 ), 以 排 除 复 杂 性 尿 路 感 染 (3) 患 者 的 一 般 情 况, 如 睡 眠 饮 食 等 2. 体 格 检 查 (physical examination) (1) 肾 区 检 查, 急 性 肾 盂 肾 炎 患 者 可 有 腰 部 胀 痛, 肋 脊 角 明 显 压 痛 或 叩 击 痛, 特 异 性 较 高 (2) 腹 部 检 查, 急 性 膀 胱 炎 患 者 可 有 耻 骨 上 区 压 痛, 但 缺 乏 特 异 性 (3) 尿 道 外 口 检 查, 明 确 是 否 存 在 处 女 膜 融 合 处 女 膜 伞 尿 道 旁 腺 炎 等 3. 实 验 室 检 查 (laboratory examination) 尿 常 规 ; 血 常 规 ; 尿 涂 片 镜 检 细 菌 ; 能 快 速 诊 断 有 意 义 细 菌 尿, 但 有 假 阳 性 和 假 阴 性 的 可 能 ; 尿 细 菌 培 养 ; 肾 功 能 检 查 4. 影 像 学 检 查 单 纯 性 尿 路 感 染 一 般 不 需 要 作 影 像 学 检 查 当 治 疗 效 果 不 理 想 时, 可 考 虑 行 X 线 腹 部 平 片 (plain of kidney-ureter-bladder,kub) 静 脉 尿 路 造 影 (intravenous urography,ivu) B 超 或 CT 等, 以 发 现 可 能 存 在 的 尿 路 解 剖 结 构 或 功 能 异 常 以 下 情 况 应 考 虑 行 IVU:(1) 再 发 性 尿 路 感 染 (2) 疑 为 复 杂 性 尿 路 感 染 (3) 少 见 的 细 菌 感 染 (4) 妊 娠 期 曾 有 无 症 状 性 细 菌 尿 或 尿 路 感 染 者 (5) 感 染 持 续 存 在 治 疗 尿 路 感 染 的 治 疗 目 的 在 于 消 灭 病 原 菌, 缓 解 症 状, 防 止 肾 功 能 损 害 和 感 染 的 扩 散 各 种 类 型 单 纯 性 尿 路 感 染 的 治 疗 方 法 如 下 :. 泌 尿 外 科 分 册 1. 绝 经 前 非 妊 娠 妇 女 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 的 治 疗 可 采 用 短 程 抗 菌 药 物 疗 法 短 程 疗 法 分 为 单 剂 疗 法 (single-dose therapy) 和 3 日 疗 祛 (3-day therapy) 两 种 方 式 (1) 短 程 疗 法 : 可 选 择 采 用 呋 喃 妥 因 喹 诺 酮 类 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 抗 菌 药 物 绝 大 多 数 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 患 者 经 单 剂 疗 法 或 3 日 疗 法 治 疗 后, 尿 菌 可 转 阴, 但 必 须 于 治 疗 后 4~7 天 复 查 (2) 对 症 治 疗 : 治 疗 期 间 多 饮 水, 口 服 碳 酸 氢 钠 或 枸 橼 酸 钾 碱 化 尿 液, 并 可 用 黄 酮 哌 酯 盐 或 抗 胆 碱 能 类 药 物, 以 缓 解 膀 胱 痉 挛, 减 轻 膀 胱 刺 激 症 状 此 外, 膀 胱 区 热 敷 热 水 坐 浴 等 也 可 减 轻 膀 胱 痉 挛 国 内 有 学 者 报 道, 对 首 次 发 生 下 尿 路 感 染 者, 给 予 单 剂 疗 法, 而 对 有 多 次 发 作 史 者, 给 予 3 日 疗 法, 后 者 可 降 低 尿 路 感 染 的 再 发 率 2. 绝 经 后 女 性 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 的 治 疗 治 疗 方 案 同 绝 经 期 前 非 妊 娠 妇 女 的 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 此 外, 有 研 究 表 明, 雌 激 素 替 代 疗 法 ( 口 服 或 阴 道 局 部 使 用 雌 激 素 霜 剂 ) 可 使 绝 经 后 妇 女 泌 尿 生 殖 道 萎 缩 的 粘 膜 恢 复, 并 增 加 阴 道 内 乳 酸 杆 菌 的 数 量, 降 低 阴 道 ph 值, 从 而 有 利 于 预 防 尿 路 感 染 再 发 但 是, 长 期 使 用 雌 激 素 可 能 会 增 加 女 性 肿 瘤 的 发 病 率, 故 应 在 妇 科 医 师 的 指 导 下 应 用 3. 非 妊 娠 妇 女 慢 性 膀 胱 炎 的 治 疗 慢 性 膀 胱 炎 病 程 较 长, 易 反 复 发 作 应 在 尿 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 的 基 础 上 选 用 有 效 的 抗 菌 药 物 进 行 治 疗 抗 菌 药 物 一 定 要 足 量 足 疗 程 使 用 为 防 止 耐 药 菌 株 的 产 生, 可 交 替 使 用 2~3 种 抗 菌 药 物, 应 用 2 周 以 上 或 更 长 时 间 对 久 治 不 愈 或 反 复 发 作 者, 应 在 感 染 控 制 后 行 全 面 的 泌 尿 系 检 查, 以 除 外 复 杂 性 尿 路 感 染 4. 非 妊 娠 妇 女 急 性 单 纯 性 肾 盂 肾 炎 的 治 疗 急 性 肾 盂 肾 炎 常 累 及 肾 间 质, 有 发 生 菌 血 症 的 危 险 性, 应 选 用 在 尿 液 及 血 液 中 均 有 较 高 浓 度 的 抗 菌 药 物 其 治 疗 原 则 是 :(1) 控 制 或 预 防 全 身 脓 毒 症 的 发 生 (2) 消 灭 侵 入 的 致 病 菌 (3) 预 防 再 发 在 致 病 菌 的 特 性 和 药 敏 试 验 结 果 尚 不 清 楚 情 况 下, 不 推 荐 选 用 氨 苄 西 林 或 第 一 代 头 孢 菌 素 作 为 急 性 肾 盂 肾 炎 开 始 治 疗 药 物, 因 为 现 已 发 现 大 约 有 超 过 60% 的 大 肠 埃 希 菌 对 它 们 耐 药 对 仅 有 轻 度 发 热 和 ( 或 ) 肋 脊 角 叩 痛 的 肾 盂 肾 炎, 或 3 日 疗 法 治 疗 失 败 的 下 尿 路 感 染 患 者, 应 口 服 有 效 抗 菌 药 物 14 日 常 用 药 物 同 短 程 疗 法 如 果 治 疗 有 效, 则 继 续 使 用 如 果 用 药 后 48~72 小 时 仍 未 见 效, 则 应 根 据 药 敏 试 验 选 用 有 效 药 物 治 疗 治 疗 后 应 追 踪 复 查, 如 用 药 14 日 后 仍 有 菌 尿, 则 应 根 据 药 敏 试 验 改 药, 再 治 疗 6 周 对 发 热 超 过 38.5 肋 脊 角 压 痛 血 白 细 胞 升 高 等 或 出 现 严 重 的 全 身 中 毒 症 状 疑 有 菌 血 症 者, 首 先 应 予 以 胃 肠 外 给 药 ( 静 脉 滴 注 或 肌 肉 注 射 ), 在 退 热 72 小 时 后, 再 改 用 口 服 抗 菌 药 物 ( 喹 诺 酮 类 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 类 等 ) 完 成 2 周 疗 程 在 药 敏 结 果 出 来 之 前, 为 了 尽 可 能 有 针 对 地 使 用 抗 菌 药 物, 可 先 行 尿 沉 渣 细 菌 革 兰 染 色 镜 检, 初

119 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 步 判 断 感 染 细 菌 的 类 别, 根 据 染 色 结 果 在 以 下 抗 菌 药 物 中 进 行 选 择 :(1) 第 3 代 喹 诺 酮 类 ( 如 左 氧 氟 沙 星 等 ), 不 仅 对 革 兰 阴 性 菌 感 染 有 效, 对 葡 萄 球 菌 某 些 厌 氧 菌 支 原 体 及 铜 绿 假 单 胞 菌 等 感 染 也 有 效 (2) 半 合 成 广 谱 青 霉 素, 本 品 毒 性 低, 抗 菌 谱 广, 对 革 兰 阴 性 杆 菌 作 用 强, 有 些 药 物 如 哌 拉 西 林 磺 苄 西 林 等 对 铜 绿 假 单 胞 菌 有 效 (3) 第 三 代 头 孢 菌 素 类, 对 革 兰 阴 性 菌 作 用 强, 部 分 药 物 如 头 孢 他 啶 头 孢 哌 酮 等 对 铜 绿 假 单 胞 菌 有 较 好 的 疗 效 (4) 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 药 物, 对 多 种 革 兰 阴 性 阳 性 菌 有 效, 但 应 严 格 注 意 其 副 作 用, 如 耳 毒 性 肾 毒 性 等 5. 妊 娠 期 尿 路 感 染 的 治 疗 ( 见 抗 菌 药 物 应 用 相 关 指 南 ) 6. 无 症 状 菌 尿 (ASB) 的 治 疗 (1) 非 妊 娠 女 性 ASB, 对 非 妊 娠 女 性 的 ASB 进 行 治 疗, 既 不 会 降 低 感 染 的 发 生 率, 也 不 能 阻 止 ASB 的 复 发 因 此, 不 推 荐 对 绝 经 前 非 妊 娠 妇 女 的 ASB 进 行 治 疗 (2) 老 年 人 ASB, 由 于 老 年 人 尿 路 感 染 的 复 发 率 和 再 感 染 率 较 高, 对 ASB 者 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 并 不 能 使 复 发 率 或 病 死 率 减 低, 而 且 ASB 也 不 影 响 老 年 人 的 预 期 寿 命, 所 以 不 推 荐 7. 复 发 性 单 纯 性 尿 路 感 染 的 治 疗 复 发 性 尿 路 感 染 分 为 再 感 染 和 复 发 (1) 再 感 染 : 表 明 尿 路 防 御 感 染 的 能 力 差, 而 不 是 因 为 治 疗 失 败, 可 考 虑 用 低 剂 量 长 疗 程 抑 菌 疗 法 作 预 防 性 治 疗 在 每 晚 睡 前 或 性 交 排 尿 后, 口 服 以 下 药 物 之 一 : 如 SMZ-TMP 半 片 或 一 片 TMP 50mg 呋 喃 妥 因 50mg( 为 防 止 肾 功 能 损 害, 在 长 期 使 用 以 上 药 物 时 应 适 当 增 加 液 体 摄 入 量 ) 或 左 氧 氟 沙 星 100mg 等 对 已 绝 经 女 性 可 加 用 雌 激 素 以 减 少 复 发 本 疗 法 通 常 使 用 半 年, 如 停 药 后 仍 反 复 再 发, 则 再 给 予 此 疗 法 1~2 年 或 更 长 (2) 复 发 : 应 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 择 敏 感 抗 菌 药 物, 用 最 大 允 许 剂 量 治 疗 6 周, 如 不 奏 效, 可 考 虑 延 长 疗 程 或 改 用 注 射 用 药 8. 尿 路 感 染 的 中 医 药 治 疗 请 参 照 中 医 或 中 西 医 结 合 学 会 的 推 荐 意 见 开 展 治 疗 推 荐 意 见 : 1. 单 纯 性 尿 路 感 染 患 者 需 要 询 问 病 史 做 体 格 检 查 尿 常 规 如 有 发 热, 应 行 血 常 规 检 查 时 反 复 发 作 者, 应 行 尿 细 菌 培 养 当 治 疗 效 果 不 理 想 时, 可 考 虑 选 择 行 影 像 学 检 查 2. 对 绝 经 前 非 妊 娠 妇 女 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 的 治 疗 推 荐 采 用 短 程 抗 菌 药 物 疗 法 中 的 3 日 疗 法 3. 对 绝 经 后 女 性 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 的 治 疗 可 以 考 虑 加 用 雌 激 素, 但 应 在 妇 科 医 师 的 指 导 下 应 用 4. 对 非 妊 娠 妇 女 慢 性 膀 胱 炎 的 治 疗 应 在 尿 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 的 基 础 上 选 用 有 效 的 抗 菌 药 物 进 行 治 疗 5. 对 非 妊 娠 妇 女 急 性 单 纯 性 肾 盂 肾 炎 的 治 疗 应 选 用 在 尿 液 及 血 液 中 均 有 较 高 浓 度 的 抗 菌 药 物 6. 不 推 荐 对 非 妊 娠 女 性 和 老 年 人 的 ASB 进 行 治 疗 7. 对 再 感 染 的 复 发 性 尿 路 感 染 可 考 虑 用 低 剂 量 361 长 疗 程 抑 菌 疗 法 作 预 防 性 治 疗 ; 对 复 发 性 尿 路 感 染 应 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 择 敏 感 抗 菌 药 物 进 行 治 疗 3.2 复 杂 性 尿 路 感 染 定 义 和 分 级 复 杂 性 尿 路 感 染 是 指 尿 路 感 染 伴 有 增 加 获 得 感 染 或 者 治 疗 失 败 风 险 的 疾 病, 例 如 泌 尿 生 殖 道 的 结 构 或 功 能 异 常, 或 其 他 潜 在 疾 病 诊 断 复 杂 性 尿 路 感 染 有 2 条 标 准 : 尿 培 养 阳 性 以 及 表 1 所 列 1 条 或 1 条 以 上 的 因 素 表 1 复 杂 性 尿 路 感 染 潜 在 诱 发 因 素 留 置 导 尿 管, 支 架 管, 或 间 歇 性 膀 胱 导 尿 残 余 尿 >100ml 任 何 原 因 引 起 的 梗 阻 性 尿 路 疾 病, 如 膀 胱 出 口 梗 阻 神 经 源 性 膀 胱 结 石 和 肿 瘤 膀 胱 输 尿 管 返 流 或 其 他 功 能 异 常 尿 流 改 道 化 疗 或 放 疗 损 伤 尿 路 上 皮 围 手 术 期 和 术 后 尿 路 感 染 肾 功 能 不 全 移 植 肾 糖 尿 病 免 疫 缺 陷 为 了 有 助 于 判 断 复 杂 性 尿 路 感 染 的 预 后 和 临 床 研 究 按 照 伴 随 疾 病 将 其 分 为 两 类 :(1) 尿 路 感 染 并 发 的 因 素 能 通 过 治 疗 而 得 以 去 除 的 患 者, 如 结 石 的 去 除, 留 置 导 管 的 拔 除 (2) 尿 路 感 染 并 发 的 因 素 在 治 疗 是 不 能 或 者 不 能 完 全 去 除 的 患 者, 如 永 久 性 留 置 导 管, 治 疗 后 结 石 残 留 或 神 经 源 性 膀 胱 临 床 表 现 复 杂 性 尿 路 感 染 可 伴 或 不 伴 有 临 床 症 状 ( 如 尿 急, 尿 频, 尿 痛, 排 尿 困 难, 腰 背 部 疼 痛, 肋 脊 角 压 痛, 耻 骨 上 疼 痛 和 发 热 ) 临 床 表 现 差 异 很 大, 可 从 严 重 梗 阻 性 急 性 肾 盂 肾 炎 并 发 危 急 的 尿 脓 毒 症 到 留 置 导 尿 管 相 关 的 术 后 尿 路 感 染 但 临 床 症 状, 特 别 是 下 尿 路 症 状 (LUTS), 不 仅 尿 路 感 染 可 以 引 起, 其 他 尿 路 功 能 障 碍 如 良 性 前 列 腺 增 生 (BPH), 前 列 腺 电 切 术 (TURP) 后 等 也 可 以 引 起, 临 床 上 应 予 以 鉴 别 除 了 泌 尿 系 疾 病 之 外, 复 杂 性 尿 路 感 染 常 伴 随 其 他 疾 病, 如 糖 尿 病 (10%) 和 肾 功 能 衰 竭 糖 尿 病 和 尿 路 感 染 之 间 可 能 存 在 相 互 作 用, 包 括 代 谢 紊 乱 泌 尿 膀 胱 功 能 障 碍 以 及 肾 脏 的 微 血 管 病 变 糖 尿 病 患 者 的 尿 路 感 染 可 表 现 为 有 症 状 或 无 症 状 的 菌 尿 糖 尿 病 患 者 上 尿 路 感 染 ( 肾 盂 肾 炎 ) 的 感 染 率 是 健 康 人 的 5 倍, 并 能 导 致 气 肿 性 肾 盂 肾 炎 肾 脏 及 肾 周 脓 肿 和 肾 乳 头 坏 死 等 严 重 并 发 症 其 中 一 个 特 殊 的 并 发 症 是 气 肿 性 肾 盂 肾 炎, 血 糖 控 制 不 佳 的 糖 尿 病 患 者 尤 其 容 易 发 生 CT 超 声 腹 部 X 线 平 片 发 现 肾 实 质 内 出 现 气 体 可 予 以 确 诊, 死 亡 率 较 高, 超 过 40% 黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂 肾 炎 和 软 化 斑 是 少 见 的 并 发 症, 常 导 致 肾 功 能 丧 失 复 杂 性 尿 路 感 染 的 后 遗 症 较 多 最 严 重 和 致 命 的 情 况 一 是 尿 脓 毒 症 ( 见 尿 脓 毒 症 章 节 ), 二 是 肾 功 能 衰 竭 肾 功 能 受 损 可 以 是 急 性 的, 也 可 以 是 慢 性 的, 可 以 是 永 久 的, 也 可 以 自 行 恢 复 肾 功 能 不 全 和 尿 路 梗 阻 是 易 患 因 素, 这 些 患 者 有 可 能 形 成 脓

120 362 肿 诊 断 1. 病 史 采 集 ( 推 荐 ) 复 杂 性 UTI 的 病 史 采 集 包 括 :(1) 尿 路 感 染 症 状 : 如 尿 频 尿 急 尿 痛 等 下 尿 路 刺 激 症 状, 及 腰 痛 和 ( 或 ) 下 腹 部 痛 等 (2) 全 身 感 染 症 状 : 如 寒 战 发 热 头 痛 恶 心 呕 吐 食 欲 不 振 等 (3) 伴 随 疾 病 本 身 引 起 的 症 状 : 如 尿 路 结 石 糖 尿 病 引 起 的 症 状 (4) 先 前 的 治 疗 史, 尤 其 是 抗 菌 药 物 的 应 用 史 2. 体 格 检 查 ( 推 荐 ) 体 检 包 括 泌 尿 外 生 殖 器 的 检 查, 腹 部 和 肾 区 的 体 检 盆 腔 和 直 肠 指 检 对 鉴 别 是 否 同 时 存 在 合 并 疾 病 有 意 义 3. 辅 助 检 查 (1) 尿 常 规 ( 推 荐 ) (2) 尿 培 养 ( 推 荐 ) (3) 血 液 检 查 ( 可 选 ): 血 液 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 升 高, 血 沉 增 快 若 怀 疑 伴 有 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 免 疫 缺 陷 等 潜 在 性 疾 病, 必 须 进 行 相 关 的 血 液 学 检 查 当 患 者 出 现 脓 毒 症 先 兆 症 状 时, 还 需 进 行 血 液 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 (4) 影 像 学 检 查 ( 可 选 ): 可 以 明 确 有 无 合 并 因 素 存 在, 尤 其 是 怀 疑 有 肾 脏 先 天 畸 形 尿 路 梗 阻 或 者 老 年 患 者 超 声 可 作 为 首 选, 可 以 发 现 合 并 的 尿 路 梗 阻 结 石 BPH 等 病 变 尿 路 平 片 (KUB) 和 静 脉 尿 路 造 影 (IVU) 可 以 发 现 绝 大 部 分 尿 路 结 石, 并 且 可 以 明 确 有 无 上 尿 路 畸 形 的 存 在 若 超 声 和 KUB+IVU 有 阳 性 发 现, 必 要 时 可 以 选 择 CT 或 MRI 进 一 步 明 确 诊 断 治 疗 复 杂 性 尿 路 感 染 的 治 疗 方 案 取 决 于 疾 病 的 严 重 程 度 除 了 抗 菌 药 物 治 疗 外, 还 需 要 纠 正 泌 尿 系 的 解 剖 或 功 能 异 常 以 及 治 疗 合 并 的 其 他 潜 在 性 疾 病 如 果 病 情 较 严 重, 通 常 需 要 住 院 治 疗 1. 抗 菌 药 物 治 疗 为 了 避 免 细 菌 产 生 耐 药 性, 推 荐 根 据 尿 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 选 择 敏 感 抗 菌 药 物 用 于 培 养 的 检 验 标 本 必 须 在 治 疗 开 始 之 前 获 得 只 有 患 者 病 情 危 重, 才 考 虑 行 经 验 性 的 抗 菌 药 物 治 疗 抗 菌 药 物 的 经 验 性 治 疗 需 根 据 临 床 反 应 和 尿 培 养 结 果 随 时 进 行 修 正 ( 表 2) 对 于 多 数 有 症 状 的 复 杂 性 UTI 患 者, 通 常 口 服 抗 菌 药 物 即 可 以 解 决 ; 但 若 患 者 由 于 胃 肠 功 能 受 损 血 流 动 力 学 不 稳 定 而 不 能 口 服, 或 者 病 原 体 对 口 服 途 径 有 抵 制 时 推 荐 胃 肠 外 途 径 用 药 对 于 复 杂 性 UTI 患 者 不 推 荐 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 防 止 尿 路 感 染 复 发 一 般 推 荐 治 疗 7~14 天, 疗 程 与 潜 在 疾 病 的 治 疗 密 切 相 关 伴 有 下 尿 路 症 状 的 患 者 治 疗 时 间 通 常 为 7 天, 有 上 尿 路 症 状 或 脓 毒 症 患 者 通 常 为 14 天 根 据 临 床 情 况, 疗 程 有 时 需 延 长 至 21 天 对 于 长 期 留 置 导 尿 管 或 尿 路 支 架 管 的 患 者, 应 尽 量 缩 短 治 疗 时 间, 以 避 免 细 菌 耐 药 复 杂 性 尿 路 感 染 的 经 验 治 疗, 需 要 了 解 可 能 病 原 体 的 菌 谱 和 当 地 细 菌 耐 药 性 的 流 行 状 况, 并 评 估 泌 尿 系 解 剖 功 能 异 常 和 潜 在 疾 病 的 严 重 程 度 ( 包 括 肾 脏 功 能 评 价 ) 推 荐 应 用 主 要 经 肾 脏 排 泄 的 氟 喹 诺 酮 类, 因 为 这 类 药 物 抗 菌 谱 广, 涵 盖 了 大 部 分 常 见 病. 泌 尿 外 科 分 册 表 2 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 推 荐 用 于 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 氟 喹 诺 酮 氨 基 青 霉 素 加 BLI 头 孢 菌 素 (2 代 或 3a 代 ) 氨 基 糖 苷 类 推 荐 用 于 初 始 治 疗 失 败 后 或 严 重 病 例 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 氟 喹 诺 酮 ( 如 果 未 被 用 于 初 始 治 疗 ) 脲 基 青 霉 素 ( 哌 拉 西 林 ) 加 BLI 头 孢 菌 素 (3b 代 ) 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 : - 氨 基 糖 苷 类 +BLI - 氨 基 糖 苷 类 + 氟 喹 诺 酮 不 推 荐 用 于 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 氨 基 青 霉 素, 如 阿 莫 西 林, 氨 苄 西 林 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 基 异 唑 ( 仅 用 于 病 原 体 的 药 敏 已 知 时 ) 磷 霉 素 氨 丁 三 醇 BLI=β- 内 酰 胺 抑 制 剂 原 体, 而 且 在 尿 液 和 泌 尿 生 殖 组 织 中 均 可 达 到 较 高 的 药 物 浓 度 氟 喹 诺 酮 可 口 服 和 胃 肠 外 给 药 也 可 选 择 氨 基 青 霉 素 加 BLI 2 代 或 3a 代 头 孢 菌 素 或 者 氨 基 糖 苷 类 ( 胃 肠 外 治 疗 ) 一 项 前 瞻 性 随 机 试 验 表 明, 厄 他 培 南 ( 一 种 新 的 1 代 注 射 用 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 ) 同 头 孢 曲 松 一 样 有 效 如 果 初 始 治 疗 失 败, 微 生 物 学 检 查 结 果 尚 未 出 现, 或 者 作 为 临 床 严 重 感 染 的 初 始 治 疗, 则 须 改 用 亦 能 有 效 针 对 假 单 胞 菌 的 抗 菌 药 物, 如 氟 喹 诺 酮 ( 如 果 未 被 用 于 初 始 治 疗 ) 脲 基 青 霉 素 ( 哌 拉 西 林 ) 加 BLI 3b 代 头 孢 菌 素 或 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物, 最 后 联 用 氨 基 糖 苷 类 同 样, 由 于 尿 脓 毒 症 的 危 险 较 高, 对 那 些 在 专 门 机 构 或 住 院 治 疗 的 重 症 尿 路 感 染 患 者 的 经 验 治 疗 须 包 括 静 脉 内 给 予 抗 假 单 胞 菌 药 2. 尿 路 结 石 相 关 的 复 杂 性 尿 路 感 染 如 果 结 石 或 感 染 病 灶 残 留, 结 石 将 会 生 长, 故 需 要 彻 底 清 除 结 石, 同 时 给 予 足 够 的 抗 菌 药 物 治 疗 根 除 感 染 将 可 能 消 除 磷 酸 镁 铵 结 石 的 生 长 如 果 不 能 完 全 清 除 结 石, 则 应 该 考 虑 长 期 的 抗 菌 药 物 治 疗 3. 导 管 相 关 的 复 杂 性 尿 路 感 染 见 相 关 章 节 4. 脊 髓 损 伤 患 者 的 复 杂 性 尿 路 感 染 这 些 患 者 即 使 进 行 间 歇 性 导 尿, 无 症 状 菌 尿 一 般 不 必 进 行 治 疗 有 关 脊 髓 损 伤 患 者 的 有 症 状 尿 路 感 染 的 治 疗, 只 有 少 数 研 究 对 最 合 适 抗 菌 药 物 和 最 适 当 疗 程 进 行 了 探 讨 目 前 通 常 治 疗 7~10 天 对 此 类 患 者, 没 有 哪 种 或 哪 类 抗 菌 药 物 特 别 优 越 5. 糖 尿 病 患 者 的 复 杂 性 尿 路 感 染 糖 尿 病 患 者 首 先 要 控 制 血 糖 对 此 类 患 者 的 无 症 状 菌 尿 是 否 需 要 治 疗 以 及 对 有 症 状 的 尿 路 感 染 长 期 抗 菌 药 物 治 疗 是 否 优 于 2 周 治 疗 目 前 还 不 明 确 为 了 预 防 糖 尿 病 患 者 有 症 状 尿 路 感 染 的 严 重 后 果, 文 献 报 道 对 于 能 行 走 的 糖 尿 病 患 者 的 无 症 状 菌 尿 既 往 有 尿 路 感 染 发

121 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 热 史 以 及 合 并 其 他 疾 病 的 需 进 行 治 疗, 治 疗 方 案 与 那 些 非 复 杂 性 肾 盂 肾 炎 患 者 相 同 糖 尿 病 患 者 上 尿 路 感 染 可 引 起 肾 乳 头 坏 死, 并 发 急 性 上 尿 路 机 械 性 梗 阻, 造 成 急 性 肾 盂 肾 炎 并 通 过 血 行 在 肾 内 播 散, 需 要 急 诊 行 逆 行 或 顺 行 引 流 6. 治 疗 后 的 随 访 复 杂 性 尿 路 感 染 含 有 耐 药 细 菌 的 可 能 性 较 大 是 本 病 的 另 一 个 特 点, 这 是 复 杂 性 尿 路 感 染 患 者 易 于 复 发 的 原 因 之 一 如 果 泌 尿 系 解 剖 功 能 异 常 或 潜 在 性 疾 病 不 能 得 到 纠 正, 则 尿 路 感 染 必 然 复 发 为 此, 必 须 在 治 疗 结 束 后 5~9 天 以 及 4~6 周 进 行 尿 培 养 推 荐 意 见 : 1. 复 杂 性 尿 路 感 染 是 指 尿 路 感 染 伴 有 增 加 获 得 感 染 或 者 治 疗 失 败 风 险 的 疾 病 诊 断 标 准 有 2 条 : 尿 培 养 阳 性 以 及 尿 路 感 染 潜 在 诱 发 因 素 2. 复 杂 性 尿 路 感 染 的 诊 断, 除 了 需 行 病 史 采 集 体 格 检 查 外, 还 必 须 行 尿 常 规 以 及 中 段 尿 细 菌 培 养 检 查, 必 要 时 还 可 以 行 血 液 以 及 影 像 学 检 查 3. 复 杂 性 尿 路 感 染 的 治 疗 方 案, 除 了 根 据 尿 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 选 择 敏 感 抗 菌 药 物 治 疗 外, 还 需 要 纠 正 泌 尿 系 的 解 剖 或 功 能 异 常 以 及 治 疗 合 并 的 其 他 潜 在 性 疾 病 伴 有 下 尿 路 症 状 的 患 者, 抗 菌 药 物 治 疗 时 间 通 常 为 7 天, 有 上 尿 路 症 状 或 脓 毒 症 患 者 通 常 为 14 天 并 且 在 治 疗 结 束 后 5~9 天 以 及 4~6 周 必 须 进 行 尿 培 养 3.3 导 管 相 关 的 尿 路 感 染 流 行 病 学 和 相 关 背 景 院 内 感 染 一 直 是 医 疗 工 作 中 的 重 点, 尿 路 感 染 是 最 常 见 的 院 内 感 染, 特 别 是 当 膀 胱 置 入 导 管 时 将 近 25% 的 住 院 患 者 由 于 各 种 原 因 曾 在 医 院 内 进 行 过 导 尿 在 泌 尿 外 科 及 手 术 后 的 患 者 中, 有 40% 的 医 院 内 感 染 发 生 在 泌 尿 系 统, 而 其 中 的 80% 与 留 置 导 尿 管 有 关 在 20 世 纪 20 年 代,Foley 引 入 了 自 留 (self-retaining) 导 尿 管 开 始 时 导 尿 引 流 系 统 是 开 放 式 的, 到 留 管 第 四 天 时 菌 尿 已 普 遍 存 在 了 随 着 塑 胶 技 术 和 适 宜 的 托 囊 的 引 入 和 发 展, 封 闭 的 导 管 系 统 引 入 临 床 菌 尿 的 形 成 被 推 迟 了, 但 留 置 30 天 后 仍 会 普 遍 出 现 没 有 明 确 证 据 显 示 留 置 导 尿 管 可 明 显 导 致 重 症 或 死 亡 的 情 况 导 管 相 关 感 染 是 低 死 亡 风 险 的, 甚 至 在 老 龄 患 者 中 也 是 如 此 医 院 内 导 尿 管 相 关 菌 血 症 的 研 究 显 示 由 此 导 致 的 死 亡 率 在 9%~13% 之 间 发 病 机 制 在 一 般 情 况 下, 泌 尿 系 统 有 一 定 的 防 御 能 力 当 泌 尿 系 统 插 入 导 管 后, 导 管 本 身 可 损 害 许 多 正 常 的 防 御 机 制 : 可 使 正 常 情 况 下 相 对 无 菌 的 膀 胱 内 环 境 与 外 环 境 相 通, 微 生 物 可 沿 着 导 管 的 内 外 表 面 上 行 ; 在 导 尿 的 状 态 下, 通 常 有 尿 液 在 膀 胱 或 导 管 内 存 留, 这 有 利 于 细 菌 的 增 殖 ; 如 果 导 管 发 生 阻 塞, 引 起 膀 胱 过 度 膨 胀, 可 使 膀 胱 黏 膜 损 伤 和 缺 血, 有 利 于 细 菌 入 侵 ; 导 管 本 身 也 可 通 过 机 械 性 地 破 坏 和 激 发 炎 症 反 应 损 伤 膀 胱 黏 膜 生 物 膜 的 形 成 和 导 管 结 壳 可 使 细 菌 对 机 体 的 防 御 以 及 药 物 的 治 疗 有 较 363 强 的 抵 抗 能 力, 使 病 原 体 不 易 消 除 而 产 生 持 续 性 菌 尿 1. 插 入 导 尿 管 时 由 于 尿 道 口 附 近 和 外 周 有 细 菌 存 在, 插 入 导 尿 管 时 会 有 一 定 数 量 的 细 菌 进 入 泌 尿 系 统, 但 由 于 进 入 泌 尿 系 的 数 量 相 对 较 少, 通 常 情 况 下 毒 力 不 强, 而 且 人 体 有 一 定 的 防 御 能 力, 因 此 在 健 康 人 中 一 般 不 会 有 后 果 在 间 歇 性 清 洁 导 尿 的 患 者 中, 插 入 导 尿 管 时 带 入 的 病 菌, 可 能 是 患 者 菌 尿 的 原 因 2. 插 入 导 尿 管 后 长 期 留 置 的 导 尿 管 有 助 于 在 导 管 和 尿 道 粘 膜 间 之 间 形 成 松 散 的 粘 液 鞘 此 种 结 构 可 为 细 菌 的 入 侵 和 穿 入 提 供 有 利 的 环 境 女 性 患 者 阴 道 前 庭 被 污 染 的 可 能 性 较 大, 并 且 尿 道 长 度 较 短, 这 可 能 是 多 数 女 性 留 管 患 者 中 产 生 菌 尿 的 主 要 原 因 之 一 在 男 性 留 置 尿 管 的 患 者 中, 占 主 导 地 位 的 途 径 是 病 原 体 通 过 导 管 的 管 腔 和 尿 液 收 集 系 统 逆 行 传 播, 即 上 行 感 染 引 流 袋 的 流 出 孔 处 于 被 污 染 的 状 态, 因 排 放 尿 液 而 规 律 的 开 放 集 尿 袋 流 出 孔, 以 及 因 冲 洗 膀 胱 或 其 他 原 因 经 常 开 放 导 尿 管 与 集 尿 袋 的 连 接 点 将 使 细 菌 进 入 泌 尿 系 统 的 可 能 性 增 加 3. 生 物 膜 感 染 插 入 导 管 后, 尿 中 的 物 质 沉 积 成 薄 膜 ( 蛋 白 质 电 解 质 和 其 他 有 机 物 ), 此 膜 可 以 使 导 管 的 任 何 抗 粘 着 特 性 失 去 作 用 细 菌 附 着 于 其 表 面, 随 后 出 现 细 菌 细 胞 的 分 化 并 且 分 泌 细 胞 外 基 质, 通 过 细 胞 与 细 胞 间 的 信 号 传 递 指 引 形 成 松 散 的 三 维 结 构, 即 生 物 膜 其 中 的 微 生 物 相 互 之 间 联 系, 在 功 能 上 成 为 一 个 整 体, 有 利 于 细 菌 生 存, 对 机 械 性 清 除 具 有 抵 抗 作 用 在 经 导 尿 管 取 尿 和 同 时 经 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 获 得 的 尿 中 前 者 所 发 现 的 菌 株 有 1/4 未 出 现 在 后 者 的 样 品 中, 这 提 示 一 些 微 生 物 仅 寄 居 于 导 管 上 4. 结 壳 作 用 插 入 导 管 后, 特 别 是 当 产 尿 素 酶 的 细 菌 粘 附 以 后, 逐 渐 形 成 导 管 的 结 壳 结 壳 后 的 尿 管 可 以 产 生 引 流 不 畅 和 阻 塞, 可 加 重 和 促 进 导 管 相 关 感 染 的 进 展 结 壳 的 导 管 对 周 围 组 织 有 机 械 性 的 损 伤 作 用, 削 弱 了 人 体 的 防 御 能 力 结 壳 作 用 受 留 管 时 间 导 管 材 质 患 者 自 身 情 况 的 影 响, 不 同 患 者 形 成 明 显 导 管 结 壳 的 时 间 差 异 可 以 很 大 导 管 的 使 用 方 式 与 泌 尿 系 感 染 通 常 尿 液 引 流 的 方 式 有 如 下 几 种 : 一 次 性 导 尿 短 期 留 管 长 期 留 管 间 歇 导 尿 耻 骨 上 引 流 阴 茎 套 引 流 在 导 管 相 关 菌 尿 的 形 成 中, 主 要 风 险 因 素 是 留 管 的 持 续 时 间 对 于 留 置 尿 管 的 患 者, 每 天 菌 尿 形 成 的 发 生 率 为 3%~10% 因 此, 到 第 30 天 绝 大 多 数 的 患 者 将 有 菌 尿 出 现, 带 管 超 过 28 天 的 患 者 中 可 有 50% 的 患 者 经 历 复 发 的 导 管 结 壳 (recurrent encrustation) 和 导 管 阻 塞 多 数 文 献 认 为 短 期 留 管 时 间 为 7 天 以 内, 超 过 28~30 天 为 长 期 留 管 1. 一 次 性 导 尿 一 次 性 导 尿 菌 尿 发 生 于 1%~5% 的 患 者 在 女 性 患 者 尿 潴 留 的 患 者 围 产 期 导 尿 前 列 腺 梗 阻 糖 尿 病 虚 弱 患 者 和 老 年 患 者 中 危 险 性 增 加

122 短 期 留 管 大 多 数 短 期 置 管 相 关 菌 尿 由 单 一 病 菌 引 起,15% 可 能 是 多 病 菌 引 起, 表 现 为 院 内 的 流 行 菌 株 或 社 区 环 境 菌 株 最 常 见 的 菌 种 为 大 肠 埃 希 菌, 其 余 为 铜 绿 假 单 胞 菌 克 雷 白 杆 菌 奇 异 变 形 杆 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 有 器 械 检 查 或 内 镜 手 术 的 置 管 的 患 者 中 ( 例 如 TURP) 菌 尿 的 发 生 显 著 增 高 3. 长 期 留 管 尽 管 长 期 留 管 的 患 者 普 遍 有 菌 尿 发 生, 但 因 上 行 感 染 或 菌 血 症 而 产 生 症 状 的 情 况 非 常 少 见 如 果 留 管 的 患 者 发 出 现 发 热, 查 明 是 否 存 在 其 他 原 因 特 别 重 要 长 期 留 管 患 者 中, 至 少 有 一 种 菌 株 的 菌 尿 是 普 遍 存 在 的 情 况, 大 多 数 患 者 受 二 种 或 以 上 的 菌 株 感 染 多 菌 株 菌 感 染 可 达 95% 最 常 见 的 感 染 微 生 物 是 仍 是 大 肠 埃 希 菌, 其 他 相 关 的 菌 株 包 括 假 单 胞 菌 属 摩 根 氏 菌 属 不 动 杆 菌 属 少 见 的 是 斯 氏 普 罗 威 登 斯 菌 长 期 带 管 的 患 者 每 月 尿 培 养 显 示 菌 株 经 常 变 换, 无 论 是 否 应 用 抗 菌 药 物 4. 间 歇 导 尿 女 性 患 者 中 应 用 较 多 每 次 插 管 大 约 1%~3% 获 得 菌 尿, 到 第 三 周 时 菌 尿 普 遍 存 在 从 临 床 经 验 上 来 说, 在 间 歇 导 尿 患 者 中, 尿 道 周 围 感 染 发 热 事 件 结 石 和 肾 功 能 恶 化 应 比 永 久 留 置 尿 管 的 患 者 更 少 见, 但 没 有 设 计 良 好 的 对 照 研 究 证 实 这 一 点 清 洁 间 歇 导 尿 与 消 毒 间 歇 导 尿 两 者 发 生 的 症 状 性 尿 路 感 染 之 间 没 有 区 别, 而 清 洁 间 歇 导 尿 相 对 较 为 方 便 且 费 用 较 低 5. 耻 骨 上 引 流 在 手 术 后 短 期 留 管 的 患 者 中, 耻 骨 上 ( 膀 胱 造 瘘 ) 导 尿 与 经 尿 道 留 管 在 尿 路 感 染 的 发 生 情 况 上 没 有 区 别 对 于 长 期 置 管 者, 可 能 与 低 菌 尿 发 生 有 关, 目 前 缺 乏 有 说 服 力 的 随 机 对 照 研 究 证 明 其 在 预 防 导 管 相 关 感 染 上 更 具 优 势 由 于 造 瘘 口 位 于 患 者 下 腹 部, 进 行 护 理 和 清 洁 不 甚 方 便 对 于 男 性 患 者, 耻 骨 上 留 管 可 减 少 经 尿 道 插 管 的 其 他 并 发 症, 如 尿 道 狭 窄 生 殖 道 继 发 感 染 等 6. 阴 茎 套 引 流 其 不 利 的 是 可 发 生 皮 肤 浸 渍 和 溃 疡 有 利 的 一 点 是, 与 长 期 尿 道 导 尿 相 比, 阴 茎 套 引 流 菌 尿 发 生 率 更 低 导 管 相 关 尿 路 感 染 的 诊 断 导 管 相 关 尿 路 感 染 属 于 泌 尿 系 感 染 的 一 个 特 殊 情 况, 因 此, 一 些 相 关 的 诊 断 指 标 可 以 采 用, 如 尿 培 养 菌 尿 的 诊 断 标 准, 脓 尿 的 标 准 等 但 下 述 情 况 应 加 以 区 别 和 重 视 1. 关 于 症 状 和 体 征 超 过 90% 的 院 内 导 尿 管 相 关 感 染 菌 尿 是 无 症 状 的, 无 法 通 过 症 状 确 定 感 染 情 况 有 症 状 的 感 染 中 常 见 的 症 状 是 发 热 如 果 有 上 尿 路 感 染 或 男 性 生 殖 系 感 染, 可 有 相 应 的 临 床 症 状 和 体 征 表 现 长 期 带 管 的 患 者 往 往 情 况 较 为 复 杂, 出 现 发 热 反 应, 其 原 因 不 一 定 来 于 泌 尿 系, 应 结 合 其 他 指 标 进 行 综 合 判 定, 如 进 行 血 培 养 等, 如 果 泌 尿 道 中 的 菌 株 在 血 培 养 结 果 中 出 现, 可 以 佐 证 菌 血 症 来 自 于 泌 尿 道 2. 菌 尿 和 脓 尿 菌 尿 和 脓 尿 的 水 平 及 发 展 趋 势 对 将 发 展 为 有 症 状 尿 路 感 染 的 预 测 作 用 较 差 不 推 荐 单 纯 根 据 菌 尿 和 脓 尿 的 情 况 对 可 能 发 生 的 有 症 状 感. 泌 尿 外 科 分 册 染 进 行 预 测 3. 关 于 尿 祥 的 采 集 从 较 长 时 间 带 尿 管 的 导 管 内 取 尿 进 行 培 养 与 新 插 入 导 尿 管 或 耻 骨 上 取 尿 培 养 相 比 前 者 无 论 从 微 生 物 的 种 类 和 数 量 上 均 高 于 后 者 在 收 集 尿 样 前 更 换 导 管 可 以 避 免 培 养 结 果 假 象 的 出 现 另 外, 在 送 检 尿 样 时, 如 有 必 要, 应 通 知 检 验 部 门, 该 尿 样 取 自 留 置 尿 管 患 者, 因 为 长 期 留 管 患 者 尿 液 中 的 细 菌 数 量 和 种 类 可 能 较 多, 与 检 验 部 门 沟 通, 以 便 用 适 当 的 方 式 进 行 培 养 和 检 测, 防 止 误 判 为 污 染 导 管 相 关 感 染 的 治 疗 1. 无 症 状 菌 尿 的 治 疗 大 多 数 的 无 症 状 菌 尿 不 推 荐 使 用 抗 菌 药 物 治 疗, 因 为 无 症 状 菌 尿 引 起 并 发 症 的 风 险 较 低, 用 抗 菌 药 物 治 疗 不 能 阻 止 无 症 状 菌 尿 的 复 发, 并 且 可 以 促 进 体 内 的 菌 株 产 生 耐 药 性 在 一 些 例 外 情 况 下 仍 推 荐 进 行 适 当 治 疗, 根 据 具 体 情 况 应 用 适 当 抗 菌 药 物 (1) 为 治 疗 单 位 内 由 特 别 有 毒 力 的 微 生 物 造 成 的 院 内 感 染, 而 作 为 控 制 性 治 疗 方 案 的 一 部 分 (2) 具 有 出 现 严 重 并 发 症 风 险 的 患 者 ( 如 粒 细 胞 减 少 症 ) (3) 泌 尿 系 手 术 的 患 者 (4) 复 发 性 导 管 阻 塞 和 变 形 杆 菌 持 续 感 染 的 患 者 (5) 患 者 由 引 起 高 菌 血 症 发 生 率 的 菌 株 感 染, 例 如 粘 质 沙 雷 氏 菌 通 常 情 况 下, 移 除 导 管 后, 泌 尿 道 将 自 动 清 除 细 菌 但 是 年 龄 较 大 的 女 性 可 能 需 要 短 期 治 疗, 因 为 这 些 患 者 的 菌 尿 可 能 不 能 自 动 清 除 上 述 例 外 情 况 主 要 是 为 了 预 防 菌 血 症 等 的 并 发 症 的 发 生, 并 不 在 于 根 除 无 症 状 菌 尿 若 上 述 前 提 不 存 在, 应 参 照 一 般 情 况 处 理, 不 推 荐 无 根 据 地 长 期 应 用 抗 菌 药 物 2. 有 症 状 感 染 的 治 疗 当 确 诊 为 有 症 状 的 导 管 相 关 感 染 后, 应 进 行 药 物 治 疗 (1) 关 于 导 管 的 处 理 : 推 荐 在 取 尿 样 培 养 前 及 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 前 更 换 导 管 因 为 除 了 尿 液 中 存 在 细 菌 外, 细 菌 可 隐 藏 在 导 管 内 外 的 生 物 膜 内, 导 管 的 移 除 推 荐 作 为 治 疗 的 一 部 分 如 没 有 必 要 继 续 留 置 导 管, 应 不 再 插 管 如 有 必 要 继 续 应 用 导 管 引 流, 可 更 换 新 导 管 或 采 用 其 他 方 式, 如 阴 茎 套 引 流 耻 骨 上 引 流 等, 应 根 据 患 者 具 体 情 况 和 依 从 性 选 用 适 当 的 方 式 (2) 关 于 抗 菌 药 物 的 应 用 : 在 给 予 任 何 抗 菌 药 物 疗 之 前, 应 首 先 进 行 尿 培 养 症 状 较 轻 者 可 选 择 口 服 用 药, 如 果 患 者 不 能 从 消 化 道 给 药 也 可 采 用 肠 道 外 途 径 病 情 较 重 发 热 的 带 管 患 者, 特 别 是 血 培 养 阳 性 者 应 该 采 用 非 肠 道 途 径 给 药 初 始 选 择 可 采 用 经 验 用 药, 根 据 所 在 医 院 导 管 相 关 感 染 经 常 出 现 的 菌 株 和 敏 感 性 选 择, 通 常 可 给 以 广 谱 抗 菌 药 物 当 得 到 尿 培 养 的 结 果 后, 应 当 根 据 病 原 体 对 药 物 的 敏 感 性 进 行 调 整 在 用 药 后 48~72 小 时 应 对 治 疗 情 况 进 行 评 价, 如 果 患 者 症 状 很 快 消 失, 通 常 治 疗 5~7 天 是 足 够 的 ; 症 状 较 重 的 患 者 通 常 治 疗 需 要 10~14 天 偶 尔 尿 培 养 可 显 示 念 珠 菌 感 染, 通 常 是 没 有 症 状 并 不 治 而 愈 如 果 有 证 据 显 示 是 由 该 菌 引 起 的 复 杂 感 染, 系 统 应 用 二 性 霉 素 或 氟 康 唑 可 能 是 其 适 应 证 不 推 荐 长 期 无 根 据 使 用 抗 菌 药 物 治 疗

123 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 导 管 相 关 感 染 的 预 防 对 于 短 期 留 管 的 患 者, 最 佳 的 方 式 是 尽 早 移 除 导 管 对 于 长 期 留 管 的 患 者, 主 要 目 的 是 预 防 有 症 状 感 染 的 出 现, 目 前 没 有 有 效 的 手 段 预 防 性 消 除 长 期 留 管 患 者 的 菌 尿 发 生 1. 推 荐 采 用 封 闭 引 流 系 统 封 闭 系 统 可 延 迟 菌 尿 的 出 现 2. 严 格 执 行 导 管 引 流 的 适 应 证 和 拔 除 指 征, 尽 量 减 少 不 必 要 的 插 管 和 不 适 当 的 长 期 留 管 3. 如 果 因 病 情 原 因 导 尿 管 不 能 移 除, 除 定 期 更 换 导 管 外, 推 荐 耻 骨 上 引 流 ( 男 性 ) 和 间 歇 导 尿, 男 性 患 者 采 用 耻 骨 上 引 流 可 减 少 尿 道 狭 窄 及 生 殖 道 感 染 的 可 能 对 于 没 有 出 口 梗 阻 的 男 性 患 者 推 荐 阴 茎 套 引 流 上 述 方 式 可 能 与 降 低 菌 尿 发 生 率 有 关, 这 几 种 方 案 各 有 利 弊, 可 根 据 具 体 情 况 选 用, 详 见 导 管 使 用 方 式 与 泌 尿 系 感 染 部 分 4. 导 管 材 质 的 选 择 局 部 宿 主 炎 症 反 应 和 组 织 坏 死 在 使 用 自 然 橡 胶 时 最 重, 乳 胶 其 次, 硅 酮 胶 最 小 乳 胶 导 管 价 廉, 但 可 能 发 生 刺 激 和 过 敏 反 应 硅 酮 胶 与 乳 胶 相 比 不 易 结 壳 特 氟 隆 ( 聚 四 氟 乙 烯 ) 或 由 硅 酮 被 衣 的 乳 胶 管 仍 易 于 产 生 导 管 结 壳 与 乳 胶 管 相 比, 硅 酮 胶 导 管 较 为 舒 适, 可 作 为 长 期 留 管 的 一 个 较 好 的 选 择 5. 导 管 相 关 的 管 理 良 好 的 导 管 管 理 和 护 理 无 疑 是 有 益 的 留 置 导 管 应 在 无 菌 的 环 境 下 进 行 ; 操 作 中 使 用 足 够 的 润 剂 和 尽 可 能 小 号 的 导 管 使 尿 道 损 伤 减 至 最 小 ; 应 常 规 使 用 封 闭 引 流 ; 推 荐 对 留 管 的 患 者 给 予 充 分 的 液 体 来 确 保 足 够 的 尿 流 更 换 导 管 的 时 间 长 短 尚 无 定 论, 留 置 时 间 不 成 长 于 生 产 商 推 荐 的 时 限 ( 如 果 有 ) 从 导 管 相 关 感 染 机 制 上 来 说, 更 换 较 长 时 间 留 置 的 尿 管 理 论 上 可 能 获 益, 但 更 换 尿 管 本 身 对 泌 尿 道 是 损 伤 性 操 作, 并 且 可 能 带 来 外 源 性 细 菌 植 入, 过 于 频 繁 更 换 导 管 不 一 定 有 益 通 常 的 作 法 是 根 据 患 者 的 耐 受 情 况 确 定 留 管 时 间 间 隔 : 如 出 现 有 症 状 感 染 导 管 破 损 导 管 结 壳 或 引 流 不 畅 等 情 况 均 更 换 ; 在 使 用 高 剂 量 广 谱 非 肠 道 给 药 的 抗 菌 药 物 的 情 况 下 导 管 应 经 常 更 换 ; 当 患 者 发 热, 不 能 排 除 来 源 于 泌 尿 道 的 有 症 状 感 染 时, 应 更 换 导 管 并 进 行 尿 培 养 等 相 关 检 查 6. 对 导 尿 管 尿 道 或 集 尿 袋 应 用 抗 菌 药 物 不 能 预 防 菌 血 症 的 发 生, 故 不 推 荐 7. 有 关 膀 胱 冲 洗 的 观 点 对 长 期 留 管 患 者, 每 日 用 生 理 盐 水 冲 洗 膀 胱 不 能 降 低 菌 尿 患 者 的 发 热 事 件 反 复 冲 洗 可 使 密 闭 的 引 流 系 统 反 复 开 放, 增 加 外 源 性 病 原 体 的 进 入 机 会 ; 长 期 留 管 的 患 者 有 生 物 膜 形 成, 生 物 膜 有 较 强 的 抗 机 械 冲 洗 能 力 因 此, 对 于 长 期 留 管 的 患 者 不 推 荐 进 行 膀 胱 冲 洗 推 荐 意 见 : 1. 推 荐 采 用 封 闭 尿 液 引 流 系 统 封 闭 系 统 可 延 迟 菌 尿 的 出 现 2. 不 推 荐 对 长 期 留 置 导 尿 管 的 患 者 进 行 膀 胱 或 尿 液 引 流 系 统 冲 洗 3. 对 导 尿 管 尿 道 或 集 尿 袋 应 用 抗 菌 药 物 不 能 365 预 防 菌 血 症 的 发 生, 故 不 推 荐 4. 无 症 状 菌 尿 引 起 并 发 症 的 风 险 较 低 用 抗 菌 药 物 治 疗 不 能 预 防 和 阻 止 无 症 状 菌 尿, 除 一 些 特 殊 情 况 外, 不 推 荐 抗 菌 治 疗 5. 长 期 留 管 患 者, 推 荐 在 取 尿 样 培 养 前 及 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 前 更 换 导 管 3.4 尿 脓 毒 血 症 定 义 尿 脓 毒 血 症 即 由 于 尿 路 感 染 引 起 的 脓 毒 血 症 当 尿 路 感 染 出 现 临 床 感 染 症 状 并 且 伴 有 全 身 炎 症 反 应 征 象 ( 发 热 或 体 温 降 低, 白 细 胞 升 高 或 降 低, 心 动 过 速, 呼 吸 急 促 ) 即 可 诊 断 为 尿 脓 毒 血 症 流 行 病 学 脓 毒 血 症 男 性 多 于 女 性 大 部 分 严 重 脓 毒 血 症 是 由 肺 (50%) 和 腹 部 感 染 (24%) 引 起, 尿 路 感 染 只 占 5% 近 年 来 由 于 诊 治 手 段 的 提 高, 脓 毒 血 症 的 死 亡 率 下 降 了 (1995~2000 年, 院 内 死 亡 率 由 27.8% 下 降 至 17.9%) 但 严 重 脓 毒 血 症 的 死 亡 率 高 达 20%~40%, 特 殊 人 群 尿 脓 毒 血 症 的 死 亡 率 高 达 25%~60% 临 床 表 现 包 括 临 床 症 状 体 格 检 查 超 声 和 放 射 学 诊 断 以 及 实 验 室 检 查 尿 脓 毒 症 可 有 3 类 临 床 表 现 : 1. 尿 路 感 染 的 临 床 表 现 如 尿 频 尿 急 尿 痛, 腰 痛, 脓 尿 等 2. 伴 随 的 其 他 潜 在 疾 病 的 临 床 表 现 如 糖 尿 病 3. 感 染 性 休 克 的 临 床 表 现 (1) 早 期 : 寒 战 体 温 骤 升 或 骤 降, 脉 搏 有 力, 心 跳 加 快, 血 压 正 常 或 稍 偏 低, 脉 差 小, 皮 肤 湿 暖, 周 围 毛 细 血 管 扩 张, 唇 轻 度 发 绀 呼 吸 深 而 快 尿 量 减 少 (2) 中 期 : 低 血 压 和 酸 中 毒, 呼 吸 浅 快, 心 率 快, 心 音 低 钝, 烦 躁 不 安 嗜 睡 (3) 晚 期 : 血 压 持 续 偏 低 或 测 不 出, 可 发 生 弥 漫 性 血 管 内 凝 血, 表 现 为 皮 肤 粘 膜 和 内 脏 出 血, 常 同 时 出 现 肺 肾 心 肝 脑 等 多 器 官 功 能 损 害 衰 竭 诊 断 尿 路 感 染 作 为 临 床 感 染 的 一 种 形 式, 按 照 局 部 或 者 全 身 扩 散 的 程 度 分 为 菌 尿 菌 血 症 脓 毒 血 症 严 重 脓 毒 血 症 和 感 染 性 休 克 尿 脓 毒 血 症 是 这 个 连 续 性 临 床 过 程 中 的 一 个 阶 段 尿 脓 毒 血 症 的 早 期 诊 断 及 治 疗 对 阻 止 疾 病 的 进 展 和 降 低 死 亡 率 起 着 关 键 的 作 用 临 床 感 染 各 个 阶 段 的 诊 断 标 准 见 表 3 当 尿 路 感 染 出 现 临 床 感 染 症 状 并 且 伴 有 全 身 炎 症 反 应 征 象 (SIRS) 即 可 诊 断 为 尿 脓 毒 血 症 1. 病 史 采 集 ( 推 荐 ) 尿 脓 毒 血 症 的 病 史 采 集 包 括 :(1) 尿 路 感 染 症 状 (2) 休 克 的 症 状 (3) 泌 尿 系 解 剖 功 能 障 碍 和 / 或 伴 随 潜 在 疾 病 的 症 状 (4) 先 前 的 抗 菌 药 物 治 疗 史 2. 体 格 检 查 ( 推 荐 ) (1) 生 命 体 征 的 检 查 : 包 括 神 智 体 温 血 压 脉 搏 呼 吸 氧 饱 和 度 尿 量 等 如 果 患 者 有 低 血 容 量 表 现, 可 能 是 心 肌 功 能 障 碍 的 前 兆, 如 出 现 低 血 压 血 管 收 缩 和 外 周 性 发

124 366 表 3 感 染 性 休 克 和 脓 毒 血 症 的 临 床 诊 断 标 准 疾 病 标 准 人 体 正 常 无 菌 部 位 出 现 细 菌, 通 常 感 染 伴 有 宿 主 的 炎 症 反 应 ( 但 不 是 必 须 的 ) 通 过 培 养 证 实 血 液 内 有 细 菌 存 在, 菌 血 症 可 能 是 暂 时 性 的 对 各 种 不 同 临 床 损 伤 的 反 应, 可 能 是 由 感 染, 也 可 能 是 非 感 染 引 起 ( 如 烧 伤 胰 腺 炎 ) 全 身 反 应 须 具 备 以 下 2 个 或 2 个 以 上 条 件 : 全 身 炎 症 反 应 体 温 >38 或 <36 综 合 征 (SIRS) 心 率 >90 次 / 分 钟 呼 吸 频 率 >20 次 / 分 钟 或 PaCO 2 <32mmHg(<4.3KPa) 外 周 血 白 细 胞 计 数 > /L 或 < /L 或 未 成 熟 细 胞 10% 脓 毒 血 症 由 于 感 染 而 导 致 炎 症 过 程 激 活 无 其 他 原 因 引 起 的 收 缩 压 低 血 压 <90mmHg 或 较 基 础 血 压 下 降 >40mmHg 脓 毒 血 症 合 并 器 官 功 能 障 碍 血 流 灌 注 不 足 或 低 血 压 ( 血 流 灌 注 不 足 严 重 脓 毒 血 症 和 灌 注 异 常 可 以 包 括 但 并 不 仅 限 于 乳 酸 中 毒 少 尿 或 急 性 神 智 改 变 ) 在 补 液 充 足 的 情 况 下, 脓 毒 血 症 合 并 低 血 压 血 流 灌 注 异 常 ( 可 以 包 括 但 并 不 仅 限 于 乳 酸 中 毒 少 尿 或 感 染 性 休 克 急 性 神 智 改 变 ), 血 流 灌 注 异 常 的 患 者 若 使 用 升 压 药 或 者 收 缩 血 管 的 药 物, 低 血 压 也 有 可 能 测 不 到 难 治 性 感 染 性 休 克 感 染 性 休 克 持 续 时 间 超 过 1 小 时 以 及 对 输 液 和 药 物 介 入 治 疗 无 反 应 绀, 可 能 已 是 脓 毒 血 症 的 晚 期 (2) 泌 尿 生 殖 系 统 检 查 : 包 括 泌 尿 外 生 殖 器 腹 部 和 肾 区 的 体 检, 必 须 进 行 直 肠 指 检 以 排 除 急 性 前 列 腺 炎 3. 辅 助 检 查 (1) 尿 常 规 ( 推 荐 ) (2) 微 生 物 标 本 的 培 养 及 药 敏 试 验 ( 推 荐 ): 一 旦 怀 疑 尿 脓 毒 血 症, 应 立 即 完 成 尿 液 血 液 分 泌 物 组 织 液 和 脓 液 的 微 生 物 标 本 留 样, 并 及 时 送 检 行 培 养 及 药 敏 试 验 然 后 再 开 始 抗 菌 药 物 的 治 疗 (3) 血 液 检 查 ( 推 荐 ): 包 括 血 常 规 血 生 化 肝 功 能 检 查 若 怀 疑 伴 有 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 免 疫 缺 陷 等 潜 在 性 疾 病, 必 须 进 行 相 关 的 血 液 学 检 查 必 要 时 还 需 进 行 血 气 分 析 出 凝 血 检 查 (4) 影 像 学 检 查 ( 可 选 ): 如 果 尿 脓 毒 血 症 还 未 确 诊, 应 进 行 泌 尿 生 殖 系 统 的 超 声 检 查, 包 括 前 列 腺 的 超 声 检 查 以 排 除 前 列 腺 脓 肿 可 以 根 据 情 况 进 一 步 行 泌 尿 生 殖 系 统 的 放 射 学 检 查 ( 如 CT 扫 描 和 尿 路 造 影 ), 以 确 诊 有 无 合 并 其 他 因 素 3.5 尿 脓 毒 血 症 的 治 疗 脓 毒 血 症 严 重 脓 毒 血 症 和 感 染 性 休 克 是 一 个 连 续 的 临 床 过 程 与 其 他 脓 毒 血 症 一 样, 影 响 尿 脓 毒 血 症 预 后 的 一 个 关 键 在 于 患 者 能 否 得 到 早 期 的 诊 断 和 治 疗 推 荐 对 尿 脓 毒 血 症 患 者 监 测 血 压 心 跳 尿 量 呼 吸 氧 饱 和 度 中 心 静 脉 压 等 尿 脓 毒 血 症 的 治 疗 需 去 除 感 染 灶 和 提 高 器 官 的 灌 注 水. 泌 尿 外 科 分 册 平, 需 要 联 合 治 疗 感 染 的 原 因 ( 梗 阻 ) 充 分 的 生 命 支 持 治 疗 以 及 合 适 的 抗 菌 药 物 治 疗 因 此, 推 荐 泌 尿 外 科 医 生 和 重 症 监 护 专 家 以 及 感 染 性 疾 病 专 家 合 作 来 管 理 病 人 治 疗 包 含 以 下 4 个 基 本 策 略 : 1. 复 苏 支 持 治 疗 ( 稳 定 血 压 和 维 持 呼 吸 通 畅 )( 推 荐 ) 如 果 怀 疑 为 脓 毒 血 症, 必 须 在 早 期 ( 即 脓 毒 血 症 诱 发 低 血 压 1 小 时 内 ) 进 行 复 苏 支 持 治 疗 通 畅 气 道 维 持 呼 吸 提 高 灌 注, 必 要 时 可 机 械 通 气 维 持 水 电 解 质 平 衡 是 治 疗 尿 脓 毒 血 症 患 者 的 重 要 一 部 分, 特 别 是 当 病 情 进 展 到 感 染 性 休 克 阶 段 早 期 抗 休 克 治 疗 被 证 实 能 降 低 死 亡 率 扩 容 和 血 管 加 压 药 的 治 疗 对 结 果 有 重 要 的 影 响 疾 病 早 期 采 取 适 当 的 措 施, 通 过 输 液 稳 定 动 脉 压 提 供 足 够 的 氧 气 输 送 能 力 的 联 合 治 疗, 来 维 持 充 分 的 组 织 灌 注 和 氧 输 送, 是 相 当 有 效 的 (1) 扩 容 的 标 准 : 中 心 静 脉 压 达 到 8~12mmHg, 尿 量 0.5ml/(kg h) 以 上, 以 及 65mmHg 平 均 血 压 90mmHg (2) 如 果 平 均 血 压 不 能 到 达 65~90mmHg, 应 该 应 用 血 管 活 性 物 质 (3) 氧 输 送 达 到 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 70% (4) 如 果 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 不 能 达 到 70%, 应 该 输 红 细 胞 使 红 细 胞 压 积 30% 2. 抗 菌 药 物 治 疗 ( 脓 毒 血 症 诱 发 低 血 压 1 小 时 内 )( 推 荐 ) 抗 菌 药 物 是 治 疗 严 重 尿 路 感 染 患 者 最 重 要 的 药 物 对 于 感 染 性 休 克 和 严 重 尿 路 感 染 患 者, 早 期 ( 即 脓 毒 血 症 诱 发 低 血 压 1 小 时 内 ) 合 理 地 应 用 抗 菌 药 物 能 显 著 提 高 存 活 率 抗 菌 药 物 的 经 验 性 治 疗 须 遵 循 以 下 几 个 准 则 : 预 计 的 致 病 细 菌, 区 域 内 的 细 菌 耐 药 率 和 患 者 个 体 情 况 抗 菌 药 物 的 经 验 性 治 疗 需 采 用 广 谱 抗 菌 药 物, 随 后 根 据 细 菌 培 养 结 果 进 行 调 整 一 旦 怀 疑 尿 脓 毒 血 症 在 留 取 标 本 后, 应 立 即 进 行 静 脉 途 径 经 验 性 的 抗 菌 药 物 治 疗 如 患 者 是 社 区 感 染, 大 肠 埃 希 菌 和 其 他 肠 杆 菌 科 可 能 是 主 要 的 病 原 体, 可 以 选 用 第 三 代 头 孢 菌 素 或 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 但 在 携 带 超 广 谱 β 内 酰 胺 酶 (ESBL) 肠 杆 菌 科 和 耐 氟 喹 诺 酮 大 肠 埃 希 菌 的 高 发 地 区, 初 始 经 验 治 疗 需 联 合 氨 基 糖 苷 类 或 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 对 于 院 内 尿 路 感 染 引 起 的 继 发 性 尿 脓 毒 症 患 者 ( 尤 其 是 泌 尿 外 科 介 入 操 作 以 后 或 长 期 留 置 导 尿 管 者 ), 如 果 治 疗 没 有 或 者 只 有 部 分 反 应, 应 使 用 抗 假 单 胞 菌 的 第 三 代 头 孢 菌 素 或 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 联 合 氨 基 糖 苷 类 或 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物, 可 能 覆 盖 包 括 多 重 耐 药 细 菌 在 内 的 大 部 分 细 菌 3. 控 制 合 并 因 素 ( 推 荐 ) 如 果 合 并 因 素 与 治 疗 有 关, 应 该 马 上 控 制 和 / 或 去 除 这 些 因 素 控 制 合 并 因 素 应 尽 可 能 采 用 创 伤 小 的 方 法, 待 患 者 全 身 状 况 改 善 后, 再 彻 底 去 除 合 并 因 素 这 个 过 程 通 常 分 2 期 进 行 :(1) 首 先 采 取 微 创 治 疗 手 段 ( 如 置 入 膀 胱 引 流 管, 双 J 管 或 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 ) 控 制 合 并 因 素 (2) 尿 脓 毒 血 症 症 状 缓 减 后, 应 用 合 适 的 方 法 完 全 去 除 合 并 因 素 对 泌 尿 道 的 任 何 梗 阻 进 行 引 流 和 去 除 异 物, 例 如 导 尿 管 和 结 石, 操 作 本 身 即 能 去 除 患 者 的 症 状 并 使 患 者 恢 复 这 是 治 疗 策 略 中 的 关 键 措 施 4. 特 殊 治 疗 ( 可 选 ) 对 脑 垂 体 - 肾 上 腺 皮 质 轴 功

125 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 能 相 对 不 足 的 患 者 应 用 氢 化 可 的 松 是 有 益 的, 但 对 剂 量 的 多 少 尚 有 争 议 应 用 胰 岛 素 严 密 控 制 血 糖, 也 能 降 低 死 亡 率 当 出 现 2 个 以 上 器 官 功 能 障 碍, 可 应 用 重 组 激 活 蛋 白 C(dotrecogin-α), 该 药 用 于 治 疗 严 重 的 脓 毒 血 症, 病 情 越 重 越 有 效 推 荐 意 见 : 1. 当 尿 路 感 染 出 现 临 床 感 染 症 状 并 且 伴 有 全 身 炎 症 反 应 征 象 ( 发 热 或 体 温 降 低, 白 细 胞 升 高 或 降 低, 心 动 过 速, 呼 吸 急 促 ) 即 可 诊 断 为 尿 脓 毒 血 症 2. 尿 脓 毒 血 症 是 菌 尿 菌 血 症 脓 毒 血 症 严 重 脓 毒 血 症 和 感 染 性 休 克 这 个 连 续 性 临 床 过 程 中 的 一 个 阶 段, 死 亡 率 很 高 3. 尿 脓 毒 血 症 的 诊 断, 需 行 病 史 采 集 生 命 体 征 以 及 泌 尿 生 殖 系 统 检 查, 还 需 行 尿 常 规 微 生 物 标 本 的 培 养 及 药 敏 试 验 和 血 液 检 查, 必 要 时 可 行 影 像 学 检 查 4. 尿 脓 毒 血 症 的 早 期 诊 断 及 治 疗 对 阻 止 疾 病 的 进 展 和 降 低 死 亡 率 起 着 关 键 的 作 用 推 荐 对 尿 脓 毒 血 症 患 者 监 测 血 压 心 跳 尿 量 呼 吸 氧 饱 和 度 中 心 静 脉 压 等 治 疗 包 含 以 下 4 个 基 本 策 略 : (1) 复 苏 支 持 治 疗 ( 稳 定 血 压 和 维 持 呼 吸 通 畅 ) (2) 抗 菌 药 物 治 疗 ( 脓 毒 血 症 诱 发 低 血 压 1 小 时 内 ) (3) 控 制 和 去 除 合 并 因 素 (4) 脓 毒 血 症 的 特 殊 治 疗 ( 肾 上 腺 皮 质 功 能 相 对 不 足 的 患 者 可 应 用 氢 化 可 的 松, 严 重 的 脓 毒 血 症 患 者 可 应 用 重 组 激 活 蛋 白 C) 4 泌 尿 外 科 抗 菌 药 物 应 用 相 关 指 南 4.1 特 殊 情 况 下 的 抗 菌 药 物 应 用 特 殊 情 况 下 的 抗 菌 药 物 应 用 包 括 妊 娠 期 患 者 肝 肾 功 能 不 全 患 者 及 糖 尿 病 患 者 在 发 生 尿 路 感 染 时 的 抗 菌 药 物 应 用 指 导 妊 娠 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 妊 娠 期 由 于 膀 胱 受 子 宫 压 迫 输 尿 管 扩 张 肾 脏 增 大 充 血 尿 路 平 滑 肌 松 弛 肾 血 流 量 及 肾 小 球 滤 过 率 增 加 残 余 尿 增 多 等 解 剖 和 生 理 变 化, 女 性 尿 路 感 染 的 发 病 率 增 高 主 要 表 现 为 无 症 状 菌 尿 急 性 膀 胱 炎 和 急 性 肾 盂 肾 炎 三 种 类 型 妊 娠 期 尿 路 感 染 使 得 低 出 生 体 重 儿 早 产 和 新 生 几 死 亡 的 发 生 率 明 显 增 高 1. 各 型 妊 娠 期 尿 路 感 染 的 特 点 和 药 物 治 疗 (1) 无 症 状 菌 尿 : 妊 娠 期 无 症 状 菌 尿 的 发 生 率 为 4%~7%, 其 中 20%~40% 会 进 展 为 肾 盂 肾 炎, 及 时 的 治 疗 会 减 低 此 风 险 美 国 感 染 疾 病 协 会 推 荐 在 妊 娠 早 期 行 尿 培 养 检 查 若 结 果 阳 性 应 及 时 治 疗 推 荐 根 据 药 敏 试 验 结 果 给 予 5~7 天 抗 菌 药 物 治 疗, 治 疗 后 1~4 周 应 再 行 尿 培 养 检 查 了 解 治 疗 效 果 (2) 急 性 膀 胱 炎 : 妊 娠 期 有 症 状 的 尿 路 感 染 主 要 表 现 为 急 性 膀 胱 炎 推 荐 根 据 尿 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 给 予 7 天 抗 菌 药 物 治 疗, 如 果 来 不 及 等 待 药 敏 试 验 结 果 可 给 予 二 代 头 孢 菌 素 或 三 代 头 孢 菌 素 或 阿 莫 西 林 或 呋 喃 妥 因 或 磷 霉 素 治 疗 治 疗 1 周 后 应 再 行 尿 培 养 检 查 了 解 治 疗 效 果 若 反 复 发 作 急 性 膀 胱 炎 推 荐 每 日 睡 前 口 服 头 孢 呋 辛 125~250mg 或 呋 喃 妥 因 50mg 直 至 产 褥 期, 以 预 防 复 发 (3) 急 性 肾 盂 367 肾 炎 : 妊 娠 期 急 性 肾 盂 肾 炎 的 发 生 率 为 1%~4%, 多 发 生 于 妊 娠 后 期 推 荐 首 先 根 据 尿 培 养 或 血 培 养 及 药 敏 试 验 结 果 给 予 抗 菌 药 物 静 脉 输 液 治 疗, 如 果 来 不 及 等 待 药 敏 试 验 结 果 可 选 择 二 代 头 孢 菌 素 或 三 代 头 孢 菌 素 或 氨 基 青 霉 素 加 β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 (BLI) 治 疗 症 状 好 转 后 应 继 续 口 服 抗 菌 药 物 至 少 14 天 2. 妊 娠 期 患 者 抗 菌 药 物 应 用 的 注 意 事 项 妊 娠 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 需 考 虑 药 物 对 母 体 和 胎 儿 两 方 面 的 影 响 :(1) 对 胎 儿 有 致 畸 或 明 显 毒 性 作 用 者, 如 四 环 素 类 喹 诺 酮 类 等, 妊 娠 期 避 免 应 用 (2) 对 母 体 和 胎 儿 均 有 毒 性 作 用 者, 如 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 等, 妊 娠 期 避 免 应 用 ; 确 有 应 用 指 征 时, 须 在 血 药 浓 度 监 测 下 使 用, 以 保 证 用 药 安 全 有 效 (3) 药 物 毒 性 低, 对 胎 儿 及 母 体 均 无 明 显 影 响, 也 无 致 畸 作 用 者, 妊 娠 期 感 染 时 可 选 用 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 β 内 酰 胺 类 和 磷 霉 素 等 均 属 此 种 情 况 推 荐 用 药 时 参 考 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 按 照 药 物 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 类 ( 表 4) 肝 功 能 不 全 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 肝 功 能 不 全 时 抗 菌 药 物 的 选 用 及 剂 量 调 整 需 要 考 虑 肝 功 能 减 退 对 该 类 药 物 体 内 过 程 的 影 响 程 度 以 及 肝 功 能 减 退 时 该 类 药 物 及 其 代 谢 物 发 生 毒 性 反 应 的 可 能 性 由 于 药 物 在 肝 脏 代 谢 过 程 复 杂, 不 少 药 物 的 体 内 代 谢 过 程 尚 未 完 全 阐 明, 根 据 现 有 资 料, 肝 功 能 不 全 时 抗 菌 药 物 的 应 用 有 以 下 几 种 情 况 : 1. 主 要 经 肝 脏 清 除 的 药 物, 肝 功 能 不 全 时 清 除 明 显 减 少, 但 并 无 明 显 毒 性 反 应 发 生, 肝 病 时 仍 可 应 用, 但 需 谨 慎, 必 要 时 减 量 应 用, 治 疗 过 程 中 需 严 密 监 测 肝 功 能 大 环 内 酯 类 ( 不 包 括 红 霉 素 酯 化 物 ) 林 可 霉 素 克 林 霉 素 属 此 类 2. 药 物 主 要 经 肝 脏 或 有 相 当 量 经 肝 脏 清 除 或 代 谢, 肝 功 能 不 全 时 清 除 减 少, 可 导 致 毒 性 反 应 发 生, 肝 功 能 不 全 患 者 应 避 免 使 用 此 类 药 物 氯 霉 素 利 福 平 红 霉 素 酯 化 物 四 环 素 类 磺 胺 药 等 属 此 类 3. 药 物 经 肝 肾 两 途 径 清 除, 肝 功 能 不 全 者 药 物 清 除 减 少, 血 药 浓 度 升 高, 同 时 有 肾 功 能 不 全 的 患 者 血 药 浓 度 升 高 尤 为 明 显 严 重 肝 病 患 者, 尤 其 肝 肾 功 能 同 时 减 退 的 患 者 在 使 用 此 类 药 物 时 需 减 量 应 用 脲 基 青 霉 素 中 的 美 洛 西 林 和 哌 拉 西 林 头 孢 哌 酮 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 头 孢 噻 吩 等 属 此 类 4. 药 物 主 要 经 肾 排 泄, 肝 功 能 不 全 者 不 需 调 整 剂 量 青 霉 素 头 孢 唑 啉 头 孢 他 啶 碳 青 霉 烯 类 万 古 霉 素 及 喹 诺 酮 类 ( 不 包 括 培 氟 沙 星 ) 属 此 类 氨 基 糖 苷 类 尽 管 主 要 经 肾 排 泄, 但 肝 病 患 者 的 肾 毒 性 发 生 率 明 显 增 高, 因 此 应 用 时 仍 需 注 意 具 体 药 物 的 选 择 参 见 表 5, 使 用 某 种 药 物 前 应 仔 细 阅 读 其 说 明 书, 结 合 患 者 的 病 情 调 整 剂 量 和 给 药 方 式 肾 功 能 不 全 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用

126 368. 泌 尿 外 科 分 册 FDA 分 类 A. 在 孕 妇 中 研 究 证 实 无 危 险 性 B. 动 物 中 研 究 无 危 险 性, 但 人 类 研 究 资 料 不 充 分, 或 对 动 物 有 毒 性, 但 人 类 研 究 无 危 险 性 C. 动 物 研 究 显 示 毒 性, 人 体 研 究 资 料 不 充 分, 但 用 药 时 可 能 患 者 的 受 益 大 于 危 险 性 D. 已 证 实 对 人 类 有 危 险 性, 但 仍 可 能 受 益 多 表 4 抗 菌 药 物 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 类 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 青 霉 素 类 +β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 氨 曲 南 美 罗 培 南 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 氯 霉 素 克 拉 霉 素 万 古 霉 素 氨 基 糖 苷 类 红 霉 素 阿 奇 霉 素 克 林 霉 素 磷 霉 素 氟 康 唑 伊 曲 康 唑 酮 康 唑 氟 胞 嘧 啶 四 环 素 类 抗 菌 药 物 两 性 霉 素 B 特 比 萘 芬 利 福 布 丁 乙 胺 丁 醇 磺 胺 药 / 甲 氧 苄 啶 氟 喹 诺 酮 类 利 奈 唑 胺 X. 对 人 类 致 畸, 危 险 性 大 于 受 益 奎 宁 乙 硫 异 烟 胺 利 巴 韦 林 甲 硝 唑 呋 喃 妥 因 乙 胺 嘧 啶 利 福 平 异 烟 肼 吡 嗪 酰 胺 注 :(1) 妊 娠 期 感 染 时 用 药 可 参 考 表 中 分 类, 以 及 用 药 后 患 者 的 受 益 程 度 及 可 能 的 风 险, 充 分 权 衡 后 决 定 A 类 : 妊 娠 期 患 者 可 安 全 使 用 ;B 类 : 有 明 确 指 征 时 慎 用 ;C 类 : 在 确 有 应 用 指 征 时, 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 选 用 ;D 类 : 避 免 应 用, 但 在 确 有 应 用 指 征 且 患 者 受 益 大 于 可 能 的 风 险 时 严 密 观 察 下 慎 用 ;X 类 : 禁 用 (2) 妊 娠 期 患 者 接 受 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 氯 霉 素 磺 胺 药 氟 胞 嘧 啶 时 必 须 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 以 调 整 给 药 方 案 表 5 肝 功 能 不 全 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 抗 菌 药 物 肝 功 能 不 全 时 的 应 用 青 霉 素 庆 大 霉 素 万 古 霉 素 氧 氟 沙 星 按 原 治 疗 量 应 用 头 孢 唑 啉 妥 布 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 左 氧 氟 沙 星 头 孢 他 啶 阿 米 卡 星 等 氨 基 糖 苷 类 多 粘 菌 素 环 丙 沙 星 诺 氟 沙 星 哌 拉 西 林 头 孢 噻 吩 红 霉 素 甲 硝 唑 严 重 肝 病 时 减 量 慎 用 阿 洛 西 林 头 孢 噻 肟 克 林 霉 素 氟 罗 沙 星 美 洛 西 林 头 孢 曲 松 氟 胞 嘧 啶 羧 苄 西 林 头 孢 哌 酮 伊 曲 康 唑 林 可 霉 素 培 氟 沙 星 异 烟 肼 * 肝 病 时 减 量 慎 用 红 霉 素 酯 化 物 两 性 霉 素 B 磺 胺 药 肝 病 时 避 免 应 用 四 环 素 类 酮 康 唑 氯 霉 素 咪 康 唑 利 福 平 特 比 萘 芬 注 :* 活 动 性 肝 病 时 避 免 应 用 1. 基 本 原 则 许 多 抗 菌 药 物 在 人 体 内 主 要 经 肾 排 出, 而 某 些 抗 菌 药 物 具 有 肾 毒 性, 肾 功 能 不 全 的 感 染 患 者 应 用 抗 菌 药 物 的 原 则 如 下 :(1) 根 据 感 染 的 严 重 程 度 病 原 菌 种 类 及 药 敏 试 验 结 果 等 选 用 无 肾 毒 性 或 肾 毒 性 低 的 抗 菌 药 物 (2) 根 据 患 者 肾 功 能 不 全 程 度 以 及 抗 菌 药 物 在 人 体 内 排 出 途 径 调 整 给 药 剂 量 及 方 法 (3) 确 有 应 用 肾 毒 性 抗 菌 药 物 指 征 时, 必 须 调 整 给 药 方 案 2. 抗 菌 药 物 的 选 用 及 给 药 方 案 调 整 根 据 抗 菌 药 物 体 内 过 程 特 点 及 其 肾 毒 性, 肾 功 能 不 全 时 抗 菌 药 物 的 选 用 有 以 下 几 种 情 况 :(1) 主 要 由 肝 胆 系 统 排 泄 或 由 肝 脏 代 谢, 或 经 肾 脏 和 肝 胆 系 统 同 时 排 出 的 抗 菌 药 物 用 于 肾 功 能 不 全 者, 维 持 原 治 疗 量 或 剂 量 略 减 (2) 主 要 经 肾 排 泄, 药 物 本 身 并 无 肾 毒 性, 或 仅 有 轻 度 肾 毒 性 的 抗 菌 药 物, 肾 功 能 不 全 者 可 应 用, 但 剂 量 需 适 当 调 整 (3) 肾 毒 性 抗 菌 药 物 避 免 用 于 肾 功 能 不 全 者, 如 确 有 指 征 使 用 该 类 药 物 时, 需 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 以 调 整 给 药 方 案, 达 到 个 体 化 给 药 ; 也 可 按 照 肾 功 能 减 退 程 度 ( 以 内 生 肌 酐 清 除 率 为 准 ) 减 量 给 药, 疗 程 中 需 严 密 监 测 患 者 肾 功 能 具 体 药 物 的 选 择 参 见 表 6, 使 用 某 种 药 物 前 应 仔 细 阅 读 其 说 明 书, 结 合 患 者 的 病 情 调 整 剂 量 和 给 药 方 式 糖 尿 病 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 女 性 糖 尿 病 患 者 中 尿 路 感 染 的 发 生 率 较 非 糖 尿 病 者 增 高, 但 在 男 性 患 者 中 未 见 增 高 其 表 现 多 为 无 症 状 菌 尿,1 型 糖 尿 病 患 者 发 生 无 症 状 菌 尿 的 危 险 因 素 为 病 史 长 已 有 其 他 并 发 症 出 现, 特 别 是 周 围 神 经 病 变 和 蛋 白 尿 ;2 型 患 者 的 危 险 因 素 为 高 龄 蛋 白 尿 低 身 体 质 量 指 数 和 反 复 尿 路 感 染 发 作 史 血 糖 控 制 不 佳 并 没 有 增 加 菌 尿 的 发 生 率 糖 尿 病 患 者 发 生 急 性 肾 盂 肾 炎 的 危 险 性 增 高, 尸 检 结 果 显 示 为 较 非 糖 尿 病 者 增 高 4~5 倍 发 生 少 见 病 原 体 感 染 的 比 例 增 高, 可 引 起 严 重 的 感 染 如 气 肿 性 肾 盂 肾 炎 肾 乳 头 坏 死 肾 周 脓 肿 及 转 移 性 脓 肿 致 病

127 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 6 肾 功 能 不 全 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 369 抗 菌 药 物 肾 功 能 不 全 时 的 应 用 红 霉 素 阿 奇 霉 氨 苄 西 林 头 孢 哌 酮 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 氯 霉 素 可 应 用, 按 原 治 疗 量 或 素 等 大 环 内 酯 类 略 减 量 利 福 平 阿 莫 西 林 头 孢 曲 松 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 两 性 霉 素 B 克 林 霉 素 哌 拉 西 林 头 孢 噻 肟 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 异 烟 肼 多 西 环 素 美 洛 西 林 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 甲 硝 唑 苯 唑 西 林 伊 曲 康 唑 口 服 液 青 霉 素 头 孢 氨 苄 头 孢 唑 肟 氧 氟 沙 星 磺 胺 甲 唑 可 应 用, 治 疗 量 需 减 少 羧 苄 西 林 头 孢 拉 定 头 孢 吡 肟 左 氧 氟 沙 星 甲 氧 苄 啶 阿 洛 西 林 头 孢 呋 辛 氨 曲 南 加 替 沙 星 氟 康 唑 头 孢 唑 啉 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 / 西 司 他 环 丙 沙 星 丁 吡 嗪 酰 胺 头 孢 噻 吩 头 孢 他 啶 美 罗 培 南 庆 大 霉 素 万 古 霉 素 避 免 使 用, 确 有 指 征 应 妥 布 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 用 者 调 整 给 药 方 案 * 奈 替 米 星 替 考 拉 宁 阿 米 卡 星 氟 胞 嘧 啶 卡 那 霉 素 伊 曲 康 唑 静 脉 注 射 剂 链 霉 素 四 环 素 呋 喃 妥 因 特 比 萘 芬 不 宜 选 用 土 霉 素 萘 啶 酸 注 :* 需 进 行 血 药 浓 度 监 测, 或 按 内 生 肌 酐 清 除 率 ( 也 可 自 血 肌 酐 值 计 算 获 得 ) 调 整 给 药 剂 量 或 给 药 间 期 菌 株 最 多 见 为 大 肠 埃 希 菌, 其 次 为 粪 肠 球 菌 对 无 症 状 菌 尿 是 否 需 要 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 仍 存 在 争 议, 随 机 对 照 研 究 表 明 治 疗 并 没 有 减 低 并 发 症 的 发 生 率, 但 不 治 疗 可 能 会 引 起 肾 功 能 的 损 害 1. 诊 断 (1) 无 症 状 菌 尿 的 诊 断 参 见 2 总 论 中 的 基 本 定 义 (2) 有 症 状 者 尿 路 感 染 的 诊 断 参 见 3.2 复 杂 性 尿 路 感 染 的 诊 断 标 准 2. 治 疗 (1) 积 极 治 疗 糖 尿 病 (2) 对 无 症 状 菌 尿 者 不 推 荐 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 (3) 有 症 状 者 尿 路 感 染 的 治 疗 参 见 复 杂 性 尿 路 感 染 的 治 疗 4.2 泌 尿 外 科 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 泌 尿 外 科 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 包 括 泌 尿 外 科 常 用 有 创 性 诊 断 操 作 体 外 冲 击 波 碎 石 (ESWL) 腔 内 手 术 开 放 手 术 和 腹 腔 镜 手 术 在 围 手 术 期 的 抗 菌 药 物 应 用 由 于 国 内 缺 乏 与 本 部 分 内 容 相 关 的 报 道, 推 荐 的 抗 菌 药 物 应 用 方 案 主 要 参 考 欧 洲 日 本 及 美 国 的 相 关 指 南 几 点 注 意 事 项 1. 围 手 术 期 应 用 抗 菌 药 物 的 目 的 是 预 防 手 术 后 切 口 感 染, 预 防 清 洁 - 污 染 或 污 染 手 术 后 手 术 部 位 感 染, 以 及 治 疗 已 存 在 的 感 染 2. 应 用 抗 菌 药 物 只 是 预 防 和 治 疗 感 染 的 一 部 分, 精 心 的 术 前 准 备 术 中 严 格 的 无 菌 操 作 及 术 后 全 面 的 护 理 都 是 保 证 患 者 顺 利 康 复 的 重 要 部 分 3. 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 应 掌 握 正 确 的 给 药 时 机 和 剂 量, 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 全 面 分 析 后 决 定 给 药 方 案 4. 某 些 危 险 因 素 会 影 响 围 手 术 期 抗 菌 药 物 的 应 用, 参 见 表 7 一 般 危 险 因 素 高 龄 表 7 围 手 术 期 感 染 的 危 险 因 素 营 养 不 良 免 疫 功 能 受 损 糖 尿 病 吸 烟 肥 胖 同 时 存 在 远 处 感 染 病 灶 特 殊 危 险 因 素 术 前 住 院 时 间 长 或 近 期 曾 住 院 反 复 发 作 泌 尿 系 感 染 史 涉 及 肠 道 的 手 术 有 菌 落 定 殖 长 期 引 流 存 在 尿 路 梗 阻 存 在 泌 尿 系 结 石 常 见 泌 尿 外 科 手 术 的 分 类 按 照 1999 年 美 国 疾 病 预 防 和 控 制 中 心 (CDC) 外 科 手 术 感 染 预 防 指 南 中 对 外 科 手 术 切 口 的 分 类, 将 常 见 泌 尿 外 科 手 术 分 为 4 类, 参 见 表 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 选 择 及 给 药 方 法 1. 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 选 择 抗 菌 药 物 的 选 择 视 预 防 目 的 而 定 为 预 防 术 后 切 口 感 染, 应 针 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 选 用 药 物 预 防 手 术 部 位 感 染, 则 需 依 据 手 术 野 污 染 或 可 能 的 污 染 菌 种 类 选 用 清 洁 手 术 ( 理 论 上 讲 清 洁 手 术 通 常 不 需 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物, 仅 在 下 列 情 况 下 可 考 虑 应 用 ; 手 术 范 围 大 时 间 长, 污 染 机 会 增 加 ; 异 物 植 入 手 术 ; 高 龄 营 养 不 良 或 免 疫 缺 陷 等 高 危 人 群 ) 或 清 洁 - 污 染 手 术 推 荐 应 用 一 代 头 孢 菌 素, 污 染 手 术 推 荐 应 用 二 代 头 孢 菌 素 选 用 的 抗 菌 药 物 必 须 是 疗 效 肯 定 安 全 使 用 方 便 及 价 格 相 对 较 低 的 品 种 2. 给 药 方 法 接 受 清 洁 手 术 者, 术 前 0.5~2 小 时 内 给 药, 或 麻 醉 开 始 时 给 药, 使 手 术 切 口 暴 露 时 局 部 组 织 中 已 达 到 足 以 杀 灭 手 术 过 程 中 入 侵 切 口 细 菌

128 370 分 类 清 洁 手 术 清 洁 - 污 染 手 术 污 染 手 术 感 染 手 术 表 8 常 见 泌 尿 外 科 手 术 的 分 类 常 见 泌 尿 外 科 手 术 根 治 性 肾 切 除 术, 肾 上 腺 切 除 术, 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术, 腹 腔 镜 肾 上 腺 切 除 术, 腹 腔 镜 肾 囊 肿 去 顶 术, 腹 腔 镜 精 索 静 脉 高 位 结 扎 术, 腹 腔 镜 隐 睾 切 除 术 等 肾 部 分 切 除 术, 根 治 性 前 列 腺 切 除 术, 肾 输 尿 管 全 长 切 除 术, 肾 盂 成 形 术, 膀 胱 部 分 切 除 术, 阴 囊 手 术, 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术, 腹 腔 镜 根 治 性 前 列 腺 切 除 术, 腹 腔 镜 肾 输 尿 管 全 长 切 除 术, 腹 腔 镜 肾 盂 成 形 术, 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 (TURP), 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 (TUR-Bt), 输 尿 管 镜 碎 石 术 (TUL), 经 皮 肾 镜 碎 石 术 (PNL) 等 使 用 肠 管 的 尿 流 改 道 术, 感 染 性 结 石 手 术 等 尿 路 开 放 性 创 伤, 肾 感 染 的 手 术 等 的 药 物 浓 度 如 果 手 术 时 间 超 过 3 小 时, 或 失 血 量 大 (>1500ml), 可 手 术 中 给 予 第 2 剂 药 物 的 有 效 覆 盖 时 间 应 包 括 整 个 手 术 过 程 和 手 术 结 束 后 4 小 时, 总 的 预 防 用 药 时 间 不 超 过 24 小 时, 个 别 情 况 可 延 长 至 48 小 时 手 术 时 间 较 短 (<2 小 时 ) 的 清 洁 手 术, 术 前 用 药 一 次 即 可 接 受 清 洁 - 污 染 手 术 者 的 手 术 时 预 防 用 药 时 间 亦 为 24 小 时, 必 要 时 可 延 长 至 48 小 时 污 染 手 术 可 依 据 患 者 情 况 酌 情 延 长 对 手 术 前 已 形 成 感 染 者, 抗 菌 药 物 的 使 用 时 间 应 按 治 疗 性 应 用 而 定 常 用 有 创 性 诊 断 操 作 的 抗 菌 药 物 应 用 1. 尿 动 力 学 检 查 通 常 情 况 下 在 尿 动 力 学 检 查 前 后 不 需 使 用 抗 菌 药 物, 在 患 者 有 菌 尿 留 置 尿 管 近 期 曾 发 生 尿 路 感 染 大 量 残 余 尿 脊 髓 损 伤 等 危 险 因 素 存 在 时, 推 荐 在 检 查 后 24 小 时 内 给 予 单 次 口 服 二 代 头 孢 菌 素 或 氟 喹 诺 酮 类 或 复 方 磺 胺 甲 唑 2. 经 直 肠 前 列 腺 穿 刺 活 检 经 直 肠 前 列 腺 穿 刺 活 检 后 菌 尿 的 发 生 率 为 20%~53%, 菌 血 症 的 发 生 率 可 高 达 73% 发 热 的 发 生 率 为 3%~10%, 败 血 症 的 发 生 率 低 于 5% 抗 菌 药 物 的 应 用 可 以 降 低 穿 刺 后 感 染 的 发 生 率, 但 给 药 的 时 间 剂 量 及 方 式 仍 存 在 争 议, 多 数 研 究 采 用 至 少 用 药 3 天 的 方 案 由 于 经 直 肠 前 列 腺 穿 刺 活 检 后 感 染 菌 多 为 肠 杆 菌 属 细 菌, 推 荐 在 穿 刺 前 2 小 时 口 服 氟 喹 诺 酮 类 或 复 方 磺 胺 甲 唑, 穿 刺 后 2 小 时 和 8 小 时 再 口 服 二 次, 总 用 药 时 间 不 超 过 72 小 时 如 果 穿 刺 前 有 菌 尿 等 危 险 因 素 存 在, 可 延 长 用 药 时 间 至 96 小 时 考 虑 到 存 在 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 的 大 肠 埃 希 菌, 也 可 应 用 二 代 头 孢 菌 素 或 三 代 头 孢 菌 素 穿 刺 后 应 密 切 观 察 患 者 的 体 温, 高 热 时 应 及 时 行 血 培 养 及 尿 培 养, 并 根 据 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 选 用 敏 感 的 抗 菌 药 物 治 疗 3. 膀 胱 镜 检 查 膀 胱 镜 检 查 后 菌 尿 或 菌 血 症 的 发 生 率 为 2%~21%, 若 检 查 前 患 者 有 菌 尿 则 菌 血 症 的 发 生 率 更 高 膀 胱 镜 检 查 后 发 生 感 染 的 危 险 因 素 包. 泌 尿 外 科 分 册 括 留 置 尿 管 或 输 尿 管 支 架 管 间 歇 自 家 导 尿 尿 潴 留 和 近 期 尿 路 感 染 史 推 荐 在 检 查 前 1 小 时 单 次 口 服 氟 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物 或 二 代 头 孢 菌 素 或 复 方 磺 胺 甲 唑, 如 果 存 在 以 上 列 举 的 危 险 因 素 应 延 长 抗 菌 药 物 使 用 时 间, 但 不 超 过 72 小 时 ESWL 的 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 可 以 使 ESWL 后 尿 路 感 染 的 发 生 率 由 0~28% 降 至 0~7.7% ESWL 后 发 生 感 染 的 危 险 因 素 包 括 治 疗 前 有 菌 尿 已 知 感 染 性 结 石 既 往 ESWL 后 有 症 状 性 尿 路 感 染 或 菌 血 症 史 ESWL 前 置 入 输 尿 管 支 架 管 和 留 置 肾 造 瘘 管 对 ESWL 前 存 在 尿 路 感 染 者 应 根 据 尿 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 给 予 治 疗 对 不 存 在 以 上 危 险 因 素 的 患 者 不 推 荐 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 存 在 以 上 危 险 因 素 者 应 从 ESWL 前 2 小 时 根 据 尿 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物, 并 密 切 观 察 病 情 变 化, 若 出 现 症 状 性 尿 路 感 染 或 菌 血 症 表 现 应 进 一 步 治 疗, 否 则 抗 菌 药 物 使 用 时 间 不 应 超 过 24 小 时 腔 内 手 术 的 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 1.TURP 抗 菌 药 物 的 应 用 使 TURP 术 后 菌 尿 的 发 生 率 下 降 了 65%, 败 血 症 的 发 生 率 下 降 了 77% 对 术 前 存 在 尿 路 感 染 者 应 根 据 尿 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 给 予 充 分 的 治 疗 推 荐 在 术 前 30 分 钟 静 脉 输 注 青 霉 素 类 或 一 代 头 孢 菌 素 或 二 代 头 孢 菌 素 或 氟 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物, 当 对 以 上 药 物 过 敏 时 可 换 用 氨 基 糖 苷 类, 术 后 继 续 应 用, 总 用 药 时 间 不 超 过 72 小 时 2.TUR-Bt TUR-Bt 术 后 尿 路 感 染 的 发 生 率 为 10%~40%, 有 研 究 认 为 细 菌 粘 附 于 膀 胱 肿 瘤 表 面, 造 成 TUR-Bt 术 后 尿 路 感 染 的 发 生 率 甚 至 超 过 TURP 因 此 有 必 要 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 防 止 尿 路 感 染 的 发 生 多 数 引 起 TUR-Bt 术 后 尿 路 感 染 的 细 菌 为 革 兰 阴 性 菌, 也 有 报 道 女 性 患 者 中 链 球 菌 的 检 出 率 较 高, 因 此 应 针 对 以 上 菌 株 选 用 抗 菌 药 物 推 荐 在 手 术 前 30~60 分 钟 静 脉 输 注 青 霉 素 类 或 头 孢 菌 素 类 或 氨 基 青 霉 素 加 BLI 或 氟 喹 诺 酮 类 或 复 方 磺 胺 甲 唑, 无 危 险 因 素 者 抗 菌 药 物 使 用 时 间 不 超 过 24 小 时 当 有 下 尿 路 梗 阻 糖 尿 病 免 疫 抑 制 肿 瘤 较 大 伴 坏 死 肿 瘤 切 除 时 间 长 残 留 肿 瘤 等 危 险 因 素 时, 可 延 长 抗 菌 药 物 使 用 时 间 至 72 小 时 3. 输 尿 管 镜 和 经 皮 肾 镜 手 术 输 尿 管 镜 手 术 后 感 染 的 发 生 率 为 3.9%~10%, 与 手 术 操 作 的 难 易 程 度 相 关 有 研 究 表 明 使 用 500mg 单 剂 量 的 左 氧 氟 沙 星 可 以 使 术 后 感 染 率 由 12.5% 降 至 1.8% 输 尿 管 镜 手 术 后 感 染 常 由 肠 杆 菌 肠 球 菌 或 链 球 菌 引 起, 选 用 抗 菌 药 物 时 应 考 虑 针 对 此 类 菌 株 经 皮 肾 镜 手 术 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 原 则 与 输 尿 管 镜 手 术 类 似 对 单 纯 输 尿 管 镜 检 查 输 尿 管 下 段 碎 石 术 或 经 皮 肾 镜 手 术, 没 有 其 他 危 险 因 素 存 在 者, 考 虑 到 手 术 难 度 不 大, 手 术 时 间 较 短, 推 荐 在 术 前 30~60 分 钟 静 脉 输 注 氟 喹 诺 酮 类 或 头 孢 菌 素 类 或 青 霉 素 类

129 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 或 氨 基 青 霉 素 加 BLI 或 复 方 磺 胺 甲 唑, 单 次 用 药 即 可 对 输 尿 管 中 上 段 碎 石 术 嵌 顿 性 结 石 感 染 性 结 石, 手 术 难 度 大 时 间 长, 或 合 并 下 尿 路 梗 阻 糖 尿 病 免 疫 抑 制 残 留 结 石 或 肿 瘤 等 危 险 因 素 者, 应 在 术 前 首 次 用 药 后 维 持 用 药 达 72 小 时 开 放 手 术 的 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 开 放 手 术 围 手 术 期 抗 菌 药 物 的 应 用 应 根 据 表 2 对 手 术 的 分 类 而 定 1. 清 洁 手 术 者 推 荐 在 术 前 30~60 分 钟 给 予 青 霉 素 类 或 一 代 头 孢 菌 素, 总 用 药 时 间 不 超 过 24 小 时 2. 清 洁 - 污 染 手 术 者 推 荐 在 术 前 30~60 分 钟 给 予 头 孢 菌 素 类 或 青 霉 素 加 BLI 或 氨 基 青 霉 素 加 BLI 或 复 方 磺 胺 甲 唑, 并 维 持 用 药 达 48~72 小 时 3. 污 染 手 术 者 推 荐 在 术 前 30~60 分 钟 给 予 二 代 头 孢 菌 素 或 三 代 头 孢 菌 素 或 青 霉 素 加 BLI, 并 维 持 用 药 达 72~96 小 时 涉 及 肠 道 手 术 者 应 加 用 甲 硝 唑, 并 在 术 前 24 小 时 口 服 新 霉 素 加 甲 硝 唑 4. 感 染 手 术 者 应 尽 早 应 用 广 谱 抗 菌 药 物, 并 根 据 感 染 灶 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 选 用 适 当 的 抗 菌 药 物 治 疗 腹 腔 镜 手 术 的 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 腹 腔 镜 手 术 的 分 类 可 参 考 表 2 其 围 手 术 期 抗 菌 药 物 应 用 原 则 与 相 应 的 开 放 手 术 类 似 对 清 洁 手 术 者, 推 荐 术 前 30 分 钟 单 次 给 予 一 代 头 孢 菌 素 或 二 代 头 孢 菌 素 即 可, 若 手 术 时 间 超 过 3 小 时 可 加 用 一 次 对 清 洁 - 污 染 手 术 者 推 荐 术 前 30 分 钟 给 予 二 代 头 孢 菌 素 或 青 霉 素 加 BLI, 手 术 时 每 3~4 小 时 加 用 一 次, 维 持 用 药 时 间 不 超 过 72 小 时 5 泌 尿 系 感 染 的 随 访 预 防 和 患 者 教 育 5.1 尿 路 感 染 的 随 访 单 纯 性 尿 路 感 染 的 随 访 对 于 单 纯 性 尿 路 感 染 的 患 者, 完 全 可 以 简 单 地 采 用 尿 液 分 析 进 行 随 访, 随 访 期 一 般 为 两 周 对 经 过 治 疗 后 的 无 症 状 患 者, 不 建 议 常 规 采 用 尿 液 培 养 进 行 随 访 但 是, 对 于 治 疗 后 症 状 没 有 缓 解 肾 盂 肾 炎 治 疗 三 天 后 症 状 未 改 善 或 者 症 状 缓 解 后 在 两 周 内 复 发 的 患 者, 应 当 做 尿 液 培 养 及 药 物 敏 感 试 验, 并 行 泌 尿 系 B 超 等 适 宜 检 查, 以 排 除 泌 尿 系 异 常 对 于 单 纯 性 尿 路 感 染 的 患 者, 出 现 上 述 情 况, 应 考 虑 是 对 已 用 药 物 不 敏 感, 并 应 当 根 据 敏 感 试 验 选 用 新 的 抗 菌 药 复 杂 性 尿 路 感 染 的 随 访 复 杂 性 尿 路 感 染 的 特 点 是 耐 药 微 生 物 致 病 的 几 率 大 大 增 高 耐 药 微 生 物 致 病 是 导 致 复 杂 性 尿 路 感 染 易 于 反 复 发 作 的 重 要 原 因, 因 此, 在 应 用 抗 菌 药 治 疗 前 和 治 疗 后, 必 须 通 过 尿 液 培 养 确 定 致 病 微 生 物, 并 通 过 药 物 敏 感 试 验 了 解 病 原 耐 药 性 导 管 相 关 的 尿 路 感 染 的 随 访 拔 除 泌 尿 系 导 管 后, 应 当 通 过 尿 液 培 养 随 访 病 人 尿 脓 毒 症 的 随 访 对 于 尿 路 感 染 伴 有 发 热 的 患 者, 应 当 做 尿 培 养 371 和 血 培 养, 帮 助 确 定 存 在 菌 血 症 严 密 观 察 患 者 的 生 命 体 征 5.2 尿 路 感 染 的 预 防 女 性 单 纯 性 尿 路 复 发 感 染 的 预 防 年 轻 女 性 的 尿 路 感 染 容 易 复 发 在 查 体 中, 通 常 难 以 发 现 其 解 剖 和 生 理 性 的 异 常 建 议 采 用 以 下 预 防 方 案 : 1. 睡 前, 长 期 低 剂 量 使 用 预 防 性 抗 菌 药 2. 对 于 尿 路 感 染 复 发 与 性 交 有 关 的 患 者, 建 议 性 交 后 预 防 性 应 用 抗 菌 药 3. 性 交 后 排 尿 孕 期 女 性 尿 路 感 染 的 预 防 孕 期 妇 女 易 患 尿 路 感 染 大 多 数 妇 女 在 怀 孕 前 就 有 菌 尿, 其 中 约 20%~40% 的 无 症 状 菌 尿 者 在 怀 孕 期 间 发 展 为 肾 盂 肾 炎 预 防 性 治 疗 无 症 状 性 菌 尿 可 以 降 低 肾 盂 肾 炎 发 生 的 危 险 性 大 多 数 孕 期 症 状 性 尿 路 感 染 表 现 为 急 性 膀 胱 炎 在 急 性 膀 胱 炎 控 制 后, 为 了 预 防 尿 路 感 染 复 发, 可 以 采 用 夜 晚 低 剂 量 头 孢 力 新 (125~250mg) 或 呋 喃 妥 因 (50mg) 治 疗, 用 药 期 限 最 长 可 以 延 续 至 产 褥 期 也 可 以 采 用 性 交 后 预 防 性 用 药 的 方 式 绝 经 后 妇 女 尿 路 感 染 的 预 防 文 献 报 道, 绝 经 后 妇 女 阴 道 内 应 用 雌 激 素 可 以 显 著 地 降 低 反 复 的 尿 路 感 染 的 发 生 率 在 激 素 治 疗 的 基 础 上, 还 应 该 给 予 预 防 性 的 抗 菌 药 治 疗 5.3 尿 路 感 染 患 者 教 育 1. 专 业 医 生 对 尿 路 感 染 患 者 的 教 育 应 当 :(1) 首 先, 告 知 患 者 如 何 正 确 认 知 尿 路 感 染 的 症 状 医 生 应 当 帮 助 患 者 了 解 尿 路 感 染 及 其 危 害 性 (2) 告 知 患 者 如 何 采 集 储 存 和 检 验 尿 液 (3) 告 知 患 者 各 种 可 供 选 择 的 治 疗 方 法 (4) 告 知 患 者 疾 病 预 防 知 识 (5) 告 知 患 者 各 种 泌 尿 系 检 查 的 目 的 和 原 因 (6) 告 知 患 者 疾 病 的 预 后 (7) 对 需 长 期 治 疗 和 随 访 的 病 人 解 释 原 因 和 具 体 时 间 安 排 2. 对 尿 路 感 染 患 者 的 一 般 教 育 :(1) 足 量 饮 水 以 冲 洗 清 除 细 菌 (2) 不 要 憋 尿 有 尿 意 即 排 尿 (3) 女 性 排 便 后, 从 前 向 后 擦 肛 门 (4) 性 交 前 后, 男 女 均 应 清 洗 会 阴 区 性 交 后 立 即 排 尿, 冲 刷 细 菌 (5) 在 性 交 时 充 分 使 用 润 滑 胶, 防 止 阴 道 干 燥 3. 对 保 留 尿 管 患 者 的 教 育 非 常 重 要, 需 时 时 强 化 :(1) 尿 道 外 口 并 不 需 要 每 日 涂 擦 抗 菌 药 软 膏 和 油 性 润 滑 剂 (2) 必 需 有 足 量 的 液 体 摄 入 液 体 摄 入 量 应 当 达 到 30ml/kg( 体 重 ) 而 每 日 排 尿 量 应 当 达 到 约 1500~2000ml( 或 1~4ml/kg 24 小 时 ), 目 的 是 稀 释 尿 液, 避 免 导 管 结 痂 (3) 保 持 导 管 系 统 的 闭 合 状 态 在 更 换 引 流 袋 时, 应 当 仔 细 洗 手 最 好 用 酒 精 消 毒 接 口 4. 对 女 性 单 纯 性 尿 路 感 染 患 者 的 教 育 :(1) 增 加 液 体 摄 入, 维 持 足 量 尿 液 包 括 饮 用 酸 性 水 果 汁 酸 化 尿 液 (2) 养 成 良 好 的 排 尿 习 惯 一 旦 有 初 始 尿 意, 就 不 要 再 等 待, 立 即 排 尿 在 性 交 前 后 排 尿 避 免 便 秘 (3) 勤 换 内 裤 和 卫 生 巾 使 用 棉 质 内 裤 (4) 从 前 向 后 方 向 擦 肛 门

130 372. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 泌 尿 男 性 生 殖 系 统 结 核 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 概 述 全 球 范 围 内, 结 核 病 的 发 病 率 有 明 显 回 升 趋 势, 而 且 无 论 从 致 病 菌 种 属, 还 是 临 床 表 现 都 与 传 统 概 念 的 结 核 病 有 一 定 变 化, 泌 尿 生 殖 系 统 结 核 病 也 不 例 外 对 于 泌 尿 男 性 生 殖 系 统 结 核 病 防 治 我 国 一 直 没 有 一 个 统 一 的 诊 断 治 疗 指 南 作 指 导, 临 床 误 诊 误 治 时 有 发 生 结 合 国 外 经 验 和 国 内 研 究 报 告 制 定 我 国 泌 尿 男 性 生 殖 系 统 结 核 病 诊 治 指 南 对 规 范 该 病 的 诊 疗 行 为 降 低 误 诊 误 治 率 提 高 诊 断 治 疗 水 平 保 障 患 者 利 益 培 养 青 年 泌 尿 外 科 医 师 十 分 重 要 2 流 行 病 学 20 世 纪 90 年 代, 由 于 对 结 核 病 的 忽 视 移 民 难 民 增 加 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 和 艾 滋 病 (AIDS) 流 行 耐 药 结 核 病 例 增 加 等 因 素 影 响, 全 球 结 核 病 疫 情 回 升 WHO 报 道, 目 前 全 球 有 近 1/3 的 人 已 感 染 结 核 杆 菌, 每 年 新 发 结 核 病 人 约 800~1000 万, 每 年 约 有 300 万 人 死 于 结 核 病 我 国 的 结 核 病 人 数 居 世 界 第 二 位 1993 年 WHO 宣 布 全 球 结 核 病 进 入 紧 急 状 态, 1995 年 确 定 每 年 3 月 24 日 为 世 界 防 治 结 核 病 日 同 时,WHO 还 提 出 现 代 结 核 病 控 制 策 略 (DOTS), 并 在 全 球 推 行 泌 尿 生 殖 系 结 核 是 最 常 见 的 肺 外 结 核 病 之 一, 其 中 肾 结 核 最 为 多 见 在 发 展 中 国 家, 肺 结 核 患 者 尿 结 核 杆 菌 阳 性 率 高 达 15%~20% 糖 尿 病 血 液 透 析 肾 移 植 患 者 的 肾 结 核 患 病 率 明 显 高 于 正 常 人 群 不 典 型 临 床 肾 结 核 的 数 量 增 多, 致 使 早 期 诊 治 困 难, 误 诊 漏 诊 常 有 发 生 附 睾 结 核 是 临 床 最 常 见 的 男 生 殖 系 统 结 核, 与 泌 尿 系 统 结 核 关 系 密 切, 但 病 理 研 究 发 现 前 列 腺 结 核 的 发 病 率 远 比 想 象 的 高 3 病 因 与 发 病 机 制 1. 细 菌 学 ( 病 原 生 物 学 ) 结 核 菌 属 于 分 枝 杆 菌, 对 人 有 致 病 性 者 主 要 为 人 型 及 牛 型 结 核 杆 菌 前 者 首 先 感 染 肺 部, 后 者 首 先 感 染 消 化 道, 然 后 通 过 各 种 途 径 传 播 到 其 他 器 官 近 年 来, 牛 型 杆 菌 感 染 率 下 降 在 艾 滋 病 患 者 中 出 现 鸟 分 枝 杆 菌 感 染 结 核 菌 生 长 缓 慢, 每 20~24 小 时 繁 殖 一 代, 体 外 培 养 费 时 抗 结 核 药 对 繁 殖 生 长 的 结 核 菌 有 效 结 核 菌 能 自 发 或 经 理 化 生 物 因 素 诱 导 形 成 L 型 菌 近 年 来, 检 出 L 型 结 核 菌 的 文 献 愈 来 愈 多 它 不 引 起 皮 肤 迟 发 型 超 敏 反 应, 也 不 易 引 起 结 核 性 病 理 损 伤, 但 可 以 在 体 内 长 期 生 存, 在 一 定 条 件 下 恢 复 为 原 生 结 核 菌, 导 致 结 核 病 发 生 感 染 L 型 结 核 菌 的 结 核 病 患 者, 其 临 床 表 现 不 典 型,PPD 试 验 不 敏 感, 误 诊 率 高, 疗 效 差 结 核 菌 可 自 发 基 因 突 变, 因 而 有 原 发 的 对 某 种 抗 结 核 药 耐 药 的 菌 株, 但 原 发 的 耐 两 种 药 物 的 菌 株 极 少 多 数 耐 药 菌 株 是 由 于 治 疗 不 当 造 成 的 继 发 性 耐 药 菌 株, 可 导 致 单 耐 药 多 耐 药 耐 多 药 及 严 重 耐 多 药 结 核 病 2. 发 病 机 制 肾 结 核 的 主 要 原 发 病 灶 为 肺 结 核, 少 数 来 自 于 骨 关 节 肠 淋 巴 结 的 结 核 病 灶 大 量 实 验 研 究 尸 检 和 临 床 观 察 证 实, 血 行 播 散 是 肾 结 核 的 主 要 感 染 方 式 结 核 病 的 发 病 是 人 体 与 结 核 杆 菌 相 互 作 用 的 结 果 细 胞 免 疫 与 迟 发 变 态 反 应 参 与 其 发 生 发 展, 病 变 进 展 的 速 度 和 程 度 取 决 于 结 核 杆 菌 的 毒 力 和 机 体 的 免 疫 状 态, 其 中 细 胞 免 疫 起 关 键 作 用 初 次 感 染 后, 结 核 杆 菌 被 巨 噬 细 胞 吞 噬 并 迅 速 繁 殖, 向 全 身 播 散, 经 血 流 侵 入 双 肾, 在 肾 小 球 毛 细 血 管 丛 中 形 成 微 结 核 病 灶 机 体 抵 抗 力 正 常 的 情 况 下, 感 染 3~4 周 后, 细 胞 免 疫 及 迟 发 型 变 态 反 应 建 立, 多 数 结 核 菌 被 杀 死, 病 灶 相 继 吸 收 愈 合, 病 变 轻 微, 不 出 现 临 床 症 状, 仅 可 引 起 结 核 菌 尿, 称 为 病 理 性 肾 结 核 只 有 少 数 小 儿 及 免 疫 力 低 下 的 成 人 直 接 由 原 发 感 染 发 展 成 结 核 病 尸 检 发 现 结 核 病 患 者 的 病 理 性 肾 结 核 病 灶 相 当 普 遍 少 数 病 理 性 肾 结 核 在 全 身 或 局 部 抵 抗 力 低 下 时, 残 留 病 灶 中 的 结 核 杆 菌 增 殖, 并 进 而 发 展 为 肾 髓 质 结 核, 由 于 机 体 已 感 染 致 敏, 组 织 破 坏 显 著, 出 现 轻 重 不 一 的 临 床 症 状, 称 为 临 床 肾 结 核 一 般 从 病 理 性 肾 结 核 发 展 到 临 床 肾 结 核 需 要 经 历 2 ~20 年 肾 髓 质 结 核 病 灶 通 过 结 核 菌 尿 经 直 接 蔓 延 可 累 及 全 肾, 向 下 累 及 输 尿 管 膀 胱 尿 道 及 生 殖 道 男 生 殖 系 统 结 核 多 数 是 由 泌 尿 系 统 结 核 经 射 精 管 口 直 接 蔓 延, 逆 行 感 染 所 致 少 数 与 肾 结 核 相 同, 经 血 行 感 染, 为 身 体 其 他 器 官 结 核 病 灶 的 继 发 性 病 变 4 病 理 学 1. 肾 脏 肾 结 核 是 常 见 的 肺 外 器 官 结 核 病, 多 为 原 发 性 肺 结 核 病 或 / 和 骨 结 核 的 血 行 播 散, 临 床 常 表 现 为 单 侧 肾 受 累 病 变 开 始 时, 在 肾 皮 质 发 生 微 脓 肿, 逐 渐 形 成 典 型 的 粟 粒 性 结 核 灶 以 后 大 多 数 病 灶 静 止 当 机 体 免 疫 力 下 降 时, 进 一 步 发 展, 病 灶 扩 大, 形 成 典

131 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 型 的 结 核 结 节 结 核 结 节 由 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 上 皮 样 细 胞 及 郎 罕 氏 巨 细 胞 组 成, 中 央 常 可 见 干 酪 样 坏 死, 边 缘 为 增 生 的 纤 维 组 织 病 变 进 行 性 发 展, 结 核 病 灶 可 融 合, 形 成 干 酪 样 脓 肿, 可 累 及 肾 髓 质 及 肾 盂 累 及 肾 盂 时, 干 酪 样 坏 死 物 可 溃 入 肾 盂 而 形 成 空 洞 肾 内 空 洞 一 旦 形 成, 多 不 能 自 行 愈 合, 常 常 会 进 行 性 扩 大 病 变 可 经 直 接 蔓 延 淋 巴 血 行 等 途 径 扩 散 到 肾 脏 其 余 部 分, 形 成 多 发 性 空 洞 或 肾 积 脓 病 灶 后 期 常 发 生 纤 维 化 及 钙 化 纤 维 化 是 机 体 对 损 害 的 修 复 性 反 应 但 严 重 纤 维 化 导 致 的 梗 阻 会 使 梗 阻 以 上 病 变 破 坏 加 重 钙 化 可 导 致 结 构 破 坏, 并 有 可 能 导 致 肾 自 截 但 钙 化 物 中 的 结 核 杆 菌 可 继 续 存 在 数 年, 如 有 机 会 仍 会 继 续 发 展 肾 结 核 时 结 核 杆 菌 可 随 尿 液 下 行, 至 输 尿 管 膀 胱 也 可 进 一 步 扩 散 到 前 列 腺 及 附 睾 2. 输 尿 管 输 尿 管 结 核 多 由 肾 结 核 蔓 延 而 来 病 变 早 期, 粘 膜 水 肿 充 血, 有 散 在 的 结 核 结 节, 进 而 许 多 结 核 结 节 融 合, 发 生 干 酪 样 坏 死, 并 形 成 溃 疡 后 期 肉 芽 组 织 机 化 管 壁 纤 维 组 织 增 生 纤 维 组 织 增 生 可 致 输 尿 管 增 粗 僵 硬, 进 而 导 致 输 尿 管 狭 窄 或 完 全 阻 塞, 使 狭 窄 近 端 及 肾 盂 扩 张 积 水 输 尿 管 狭 窄 多 发 生 于 输 尿 管 膀 胱 连 接 部 的 膀 胱 壁 间 段 或 肾 盂 输 尿 管 连 接 处 3. 膀 胱 膀 胱 结 核 常 继 发 于 肾 结 核 病 变 好 发 于 膀 胱 三 角 区, 尤 以 输 尿 管 开 口 周 围 最 常 见 早 期 粘 膜 充 血 水 肿, 进 一 步 发 展 为 结 核 结 节, 可 形 成 粘 膜 溃 疡, 此 时 病 变 一 般 位 于 患 侧 输 尿 管 周 围 以 后 病 变 逐 渐 蔓 延 至 三 角 区 甚 至 整 个 膀 胱 晚 期 纤 维 化 可 导 致 膀 胱 广 泛 性 瘢 痕 形 成 膀 胱 挛 缩 容 量 变 小 输 尿 管 入 口 也 可 因 此 发 生 阻 塞 或 关 闭 不 全, 狭 窄 阻 塞 导 致 该 侧 肾 盂 输 尿 管 积 水 关 闭 不 全 可 使 含 结 核 菌 的 尿 液 返 流 至 对 侧 肾 脏, 使 对 侧 肾 脏 发 生 感 染 4. 前 列 腺 结 核 在 男 性 生 殖 系 统 结 核 病 中 比 较 常 见 大 部 分 病 例 由 血 行 感 染, 少 数 病 例 可 由 尿 道 直 接 蔓 延 逆 行 感 染 引 起 初 期 病 变 在 间 质, 迅 速 扩 展 至 前 列 腺 管 泡, 逐 渐 发 展 为 包 裹 不 完 整 的 干 酪 样 融 合 性 结 核 灶 一 般 很 少 形 成 典 型 结 核 结 节 早 期 前 列 腺 结 核 病 常 发 生 于 两 侧 叶, 在 两 侧 呈 现 融 合 性 干 酪 样 坏 死 区, 继 而 液 化 而 成 空 洞 使 前 列 腺 含 多 个 空 洞 而 明 显 增 大 空 洞 可 向 尿 道 膀 胱 直 肠 以 至 腹 腔 穿 破 蔓 延 部 分 病 例 经 治 疗 后 可 钙 化 痊 愈 晚 期, 前 列 腺 常 发 生 皱 缩 硬 化, 质 地 变 硬 而 被 疑 为 癌 5. 睾 丸 结 核 睾 丸 结 核 常 继 发 于 附 睾 结 核, 少 数 病 例 可 由 血 行 播 散 引 起, 成 为 全 身 粟 粒 性 结 核 病 的 一 个 组 成 部 分 单 纯 睾 丸 结 核 极 为 罕 见 6. 附 睾 结 核 附 睾 结 核 主 要 由 血 行 感 染 引 起, 可 伴 有 泌 尿 系 统 结 核, 也 可 独 立 存 在 少 部 分 可 从 前 列 腺 结 核 逆 行 感 染 而 来, 病 变 在 附 睾 尾 部 并 可 累 及 输 精 管 附 睾 结 核 时 可 见 附 睾 肿 大, 切 面 见 散 在 或 融 合 性 灰 黄 色 干 酪 样 坏 死 灶, 呈 现 典 型 的 干 酪 型 结 373 核, 大 小 不 规 则 的 干 酪 样 坏 死 灶 绕 以 结 核 性 肉 芽 组 织 严 重 病 例 整 个 附 睾 发 生 干 酪 样 坏 死, 结 核 结 节 偶 见 陈 旧 病 灶 呈 明 显 纤 维 化 和 钙 化 7. 输 精 管 结 核 一 般 继 发 于 附 睾 精 囊 或 前 列 腺 结 核 精 索 增 粗, 并 有 串 珠 状 小 结 节 形 成, 常 为 干 酪 型 结 核 8. 阴 茎 结 核 阴 茎 结 核 偶 见 大 多 数 由 泌 尿 生 殖 器 官 结 核 直 接 或 经 淋 巴 道 蔓 延 而 来, 从 肺 等 器 官 经 血 道 播 散 引 起 者 少 见 多 见 于 幼 年 及 青 年 人 病 变 一 般 在 龟 头 系 带 和 尿 道 口 处 开 始 可 呈 现 一 小 结 节, 继 之 发 生 干 酪 样 坏 死, 并 溃 破 成 小 溃 疡 嗣 后, 病 变 可 进 一 步 发 展 为 多 个 溃 疡, 溃 疡 互 相 融 合 扩 大, 甚 至 可 波 及 整 个 龟 头 病 程 较 长 患 者, 由 于 结 核 灶 内 大 量 纤 维 结 缔 组 织 增 生 和 瘢 痕 形 成 可 导 致 阴 茎 变 形 腹 股 沟 淋 巴 结 可 因 阴 茎 结 核 蔓 延 受 累 而 肿 大 9. 尿 道 结 核 尿 道 结 核 非 常 少 见, 多 由 生 殖 系 统 结 核 和 泌 尿 系 统 结 核 蔓 延 而 来 尿 道 壁 形 成 结 核 结 节 干 酪 样 坏 死 溃 疡 和 纤 维 化 等 病 变, 可 以 表 现 为 急 性 和 慢 性 期 急 性 期 : 病 变 主 要 为 结 核 结 节 伴 干 酪 样 坏 死, 表 现 为 尿 道 有 脓 性 分 泌 物, 伴 附 睾 炎 前 列 腺 炎 等 慢 性 期 : 病 变 主 要 为 广 泛 的 纤 维 化, 表 现 为 尿 道 狭 窄 5 诊 断 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 常 无 特 异 性 症 状, 因 而 导 致 诊 断 困 难 详 细 的 病 史 采 集, 包 括 了 解 患 者 症 状 演 变 及 治 疗 经 过 了 解 早 期 结 核 感 染 史 了 解 原 发 感 染 与 泌 尿 男 生 殖 系 统 继 发 感 染 之 间 的 潜 伏 期 等 是 诊 断 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 最 重 要 的 步 骤 对 于 按 泌 尿 系 感 染 应 用 抗 生 素 治 疗 效 果 不 佳, 或 久 治 不 愈 者 应 考 虑 泌 尿 系 统 结 核 可 能 部 分 患 者 可 出 现 背 部 腹 部 及 耻 骨 上 疼 痛 及 血 尿 尿 频 和 夜 尿 次 数 增 多 少 数 患 者 也 可 出 现 肾 绞 痛 症 状 全 身 症 状 如 发 热 体 重 下 降 和 盗 汗 较 少 见 大 多 数 患 者 的 确 诊 需 要 阳 性 培 养 结 果 或 活 检 标 本 的 组 织 学 检 查 通 过 显 微 镜 在 尿 样 中 检 查 抗 酸 杆 菌 的 方 法 并 不 可 靠 结 核 杆 菌 的 生 物 学 活 性 也 只 能 通 过 培 养 来 评 估 疾 病 的 严 重 程 度 判 断 需 要 考 虑 菌 量 病 变 范 围 和 部 位, 以 此 决 定 适 当 的 治 疗 方 案 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 与 其 他 类 型 的 肺 外 结 核 一 起 被 归 类 为 重 度 结 核 脓 尿 蛋 白 尿 和 血 尿 是 最 常 见 的 实 验 室 检 查 异 常 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 在 儿 童 中 很 少 见, 因 为 肾 结 核 的 症 状 在 原 发 感 染 后 的 3~10 年 或 更 长 时 间 内 并 不 出 现 附 睾 结 核 的 典 型 表 现 为 慢 性 附 睾 炎, 合 并 有 阴 囊 皮 肤 瘘 管 者 应 首 先 考 虑 结 核 对 于 仅 有 反 复 发 作 的 血 精 患 者 应 考 虑 前 列 腺 或 精 囊 结 核 可 能

132 374 痛 性 睾 丸 肿 大 可 能 是 睾 丸 结 核 唯 一 的 就 诊 症 状 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 后 病 理 证 实 的 偶 发 结 核 病 灶 应 诊 断 为 前 列 腺 结 核 1. 结 核 菌 素 试 验 (Tuberculin test)( 推 荐 ) 结 核 菌 素 反 应 属 迟 发 型 变 态 反 应 我 国 常 以 国 际 通 用 的 M a n t o u x 法 作 结 核 菌 素 试 验, 即 将 结 核 菌 素 的 纯 化 蛋 白 衍 生 物 ( p r o t e i n p u r i f i e d derivative,ppd)0.1ml(5iu) 注 射 入 前 臂 掌 侧 上 中 1/3 交 界 处 皮 内, 使 局 部 形 成 皮 丘, 注 射 部 位 出 现 炎 性 反 应,48~72 小 时 达 到 最 大 程 度, 表 现 为 局 部 红 斑, 并 在 其 中 心 区 域 有 硬 结 形 成, 临 床 通 过 测 量 硬 结 区 的 直 径 来 判 断 实 验 结 果, 取 纵 横 两 者 的 平 均 直 径 来 判 断 结 素 反 应 强 度 无 硬 结 或 硬 结 平 均 直 径 <5mm 为 阴 性 (-),5~9mm 为 一 般 阳 性 (+), 10~19mm 为 中 度 阳 性 (++), 20mm 或 不 足 20mm 但 局 部 除 硬 结 外 还 有 水 疱 破 溃 淋 巴 管 炎 及 双 圈 反 应 为 强 阳 性 (+++) 患 恶 性 肿 瘤 营 养 不 良 接 受 甾 体 类 激 素 治 疗 或 放 射 治 疗 及 艾 滋 病 患 者, 在 接 种 结 核 菌 素 后 个 体 局 部 反 应 能 力 会 降 低 PPD 试 验 阳 性 支 持 结 核 病 的 诊 断,PPD 试 验 阴 性 不 能 完 全 排 除 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 2. 尿 液 检 查 及 其 他 检 查 方 法 ( 推 荐 ) (1) 尿 常 规 和 尿 沉 渣 涂 片 : 尿 常 规 检 查 包 括 红 细 胞 白 细 胞 和 ph 值 患 者 尿 液 中 可 见 红 细 胞 白 细 胞 少 量 蛋 白 等, 尿 液 一 般 呈 酸 性, 在 尿 液 未 被 污 染 的 情 况 下 可 呈 现 典 型 的 无 菌 性 脓 尿 尿 沉 渣 涂 片 作 齐 尼 (Ziehl-Neelsem) 抗 酸 染 色, 检 查 前 一 周 停 用 抗 结 核 药 物 和 抗 生 素 药 物, 留 取 清 晨 第 一 次 新 鲜 尿 液 送 检, 连 续 检 查 3~5 次, 或 留 取 24 小 时 尿 液 送 检 为 减 少 其 他 抗 酸 杆 菌 影 响 诊 断, 男 性 患 者 应 注 意 清 洁 会 阴 部 以 减 少 包 皮 垢 分 枝 杆 菌 污 染 其 阳 性 检 出 率 约 为 5.8%~42.7% 但 应 注 意, 尿 沉 渣 涂 片 抗 酸 染 色 检 查 并 不 可 靠 (2) 尿 结 核 杆 菌 培 养 : 以 清 晨 尿 液 标 本 用 于 培 养, 最 少 培 养 三 次, 五 次 更 佳 尿 结 核 杆 菌 培 养 和 动 物 接 种 较 尿 沉 渣 涂 片 抗 酸 染 色 结 果 可 靠, 尿 结 核 杆 菌 培 养 最 有 诊 断 价 值, 但 阳 性 率 低, 操 作 复 杂 耗 时 长, 需 4~8 周 若 是 耐 药 结 核 菌, 则 更 不 易 培 养 (3) 尿 结 核 菌 DNA 检 测 ( 可 选 择 ): 尿 结 核 菌 DNA 检 测 (PCR-TB-DNA) 是 对 结 核 杆 菌 较 特 异 和 敏 感 的 方 法 但 由 于 标 本 中 存 在 某 些 扩 增 抑 制 药 物 DNA 变 性, 或 操 作 不 规 范 等, 使 部 分 病 例 出 现 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 因 此, 尿 结 核 菌 DNA 检 测 结 果 必 须 结 合 阳 性 的 培 养 影 像 学 或 活 检 标 本 的 组 织 学 检 查 结 果 方 能 确 立 诊 断 对 绝 大 多 数 患 者, 若 活 组 织 检 查 标 本 结 核 菌 培 养 阳 性 或 组 织 学 检 测 阳 性, 同 时 PCR 检 测 结 果 阳 性 可 确 定 结 核 病 的 诊 断 (4) 免 疫 学 及 其 他 分 子 生 物 学 诊 断 方 法 ( 不 推 荐 ): 其 中 包 括 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 酶 联 免 疫 电 泳 技 术 DNA 探 针 及 线 条 DNA 探 针 杂 交 试 验, 对 结 核 菌 的 诊 断 有 一 定 敏 感 性 与 特 异 性, 但 开 展 此 类 检 查 条 件 要 求 高, 易 出 现 假 阳 性, 目 前 我 国 大 部 分 医 院 尚 未 临 床 应 用 3. 影 像 学 检 查 (1)B 超 检 查 ( 推 荐 ): 对 于 早 期 肾. 泌 尿 外 科 分 册 结 核, 病 变 微 小 并 局 限 于 肾 皮 质, 超 声 检 查 较 难 发 现 多 数 学 者 认 为, 出 现 以 下 超 声 现 象 应 提 示 肾 结 核 的 可 能 :1 原 因 不 明 肾 积 水, 肾 盏 扩 张, 集 合 系 统 不 规 整, 合 并 强 回 声 钙 化 灶 2 肾 实 质 出 现 形 态 异 常 无 回 声 区, 局 限 一 极 或 累 及 整 个 肾 脏, 而 难 以 用 肾 囊 肿 解 释 者 3 输 尿 管 增 粗, 管 壁 回 声 增 强, 内 径 轻 度 扩 大, 也 可 以 不 显 示 管 腔, 与 肾 积 水 不 成 比 例 4 膀 胱 体 积 正 常 或 缩 小, 壁 厚 呈 毛 糙 态, 常 伴 有 对 侧 输 尿 管 扩 张 和 肾 积 水 超 声 还 可 以 用 于 监 测 药 物 治 疗 期 间 病 变 肾 脏 大 小 和 挛 缩 膀 胱 的 体 积 B 超 操 作 简 便 价 廉 快 速 阳 性 率 较 高, 可 推 荐 作 为 初 选 检 查 手 段 (2)KUB+IVU( 推 荐 ): 泌 尿 系 腹 部 平 片 非 常 重 要, 因 为 它 可 以 显 示 肾 区 以 及 下 尿 路 的 钙 化 灶 肾 脏 钙 化 灶 是 尿 路 结 核 最 常 见 的 KUB 表 现, 约 50% 病 人 会 出 现 多 种 形 式 的 钙 化 灶 肾 结 核 的 钙 化 灶 位 于 肾 实 质 内, 表 现 为 在 干 酪 样 坏 死 病 灶 上 形 成 的 点 状 钙 化, 和 围 绕 干 酪 样 空 洞 形 成 的 圆 形 钙 化 灶 晚 期 肾 结 核, 平 片 可 见 分 叶 状 钙 化 病 灶 肾 输 尿 管 全 程 钙 化 可 诊 断 肾 结 核 肾 脏 钙 化 不 代 表 结 核 不 活 动, 其 意 义 还 需 要 进 一 步 评 价 静 脉 尿 路 造 影 (IVU) 是 早 期 肾 结 核 最 敏 感 的 检 查 方 法 典 型 表 现 为 肾 盏 破 坏, 边 缘 不 整 如 虫 蚀 样, 或 由 于 肾 盏 颈 部 狭 窄 肾 盏 变 形, 严 重 形 成 空 洞 者, 肾 盏 完 全 消 失 中 晚 期 肾 输 尿 管 结 核 典 型 IVU 表 现 为 :1 一 个 或 多 个 肾 盏 变 形 消 失, 或 与 肾 盏 连 接 的 脓 肿 空 腔 形 成 2 肾 盂 纤 维 化 变 小 形 态 不 规 则, 肾 门 狭 窄 导 致 多 个 肾 盏 扩 张, 肾 积 水 3 输 尿 管 僵 直 且 多 段 狭 窄, 典 型 的 呈 串 珠 样 狭 窄 及 其 上 段 输 尿 管 扩 张 狭 窄 最 多 见 于 膀 胱 输 尿 管 连 接 处 4 肾 功 能 损 害 及 肾 自 截 5 静 脉 尿 路 造 影 的 膀 胱 造 影 可 评 价 膀 胱 的 情 况, 可 表 现 为 小 而 挛 缩 的 膀 胱 不 规 则 灌 注 缺 损 或 膀 胱 不 对 称 正 常 静 脉 尿 路 造 影 结 果 并 不 能 排 除 泌 尿 系 结 核, 少 数 活 动 性 肾 结 核 表 现 可 为 尿 路 造 影 结 果 正 常 (3) 胸 部 及 脊 柱 X 线 检 查 ( 推 荐 ): 泌 尿 系 结 核 病 人 应 做 胸 片 及 脊 柱 片, 可 以 排 除 陈 旧 性 或 活 动 性 肺 结 核 和 脊 柱 结 核 多 数 泌 尿 系 结 核 病 人 胸 片 会 有 异 常 (4) 逆 行 泌 尿 系 造 影 (RU, 可 选 择 ): 逆 行 造 影 已 很 少 使 用 对 不 明 原 因 的 一 侧 肾 脏 静 脉 尿 路 造 影 不 显 影 或 一 侧 上 尿 路 严 重 梗 阻 而 无 其 他 明 显 依 据 支 持 肾 结 核 者, 可 行 逆 行 肾 盂 造 影 但 其 为 创 伤 性 检 查, 且 同 样 不 能 显 示 非 临 床 型 肾 结 核 及 肾 周 肾 旁 受 累 情 况 (5)B 超 引 导 下 经 皮 肾 穿 刺 造 影 ( 可 选 择 ): 经 皮 肾 穿 刺 造 影 为 重 要 的 诊 断 方 法 特 别 是 静 脉 尿 路 造 影 不 显 影 或 为 了 了 解 梗 阻 以 上 尿 路 情 况 时 更 为 适 用 经 皮 肾 穿 刺 造 影 有 逐 步 取 代 逆 行 造 影 的 趋 势 它 也 适 合 抽 取 肾 盂 内 容 物 进 行 诊 断 性 检 查, 或 抽 取 结 核 空 洞 内 容 物 评 价 结 核 药 物 的 穿 透 性 或 可 行 经 皮 肾 造 瘘 术 引 流 但 经 皮 肾 穿 刺 是 有 创 诊 疗 操 作, 有 发 生 出 血 感 染 扩 散 脓 肿 形 成 等 并 发 症 可 能, 应 注 意 操 作 技 巧 可 以 作 为 一 种 可 选 择 的 检 查 方 法 (6)CT 检 查 ( 推 荐, 临 床 诊 断 金 标 准 ):CT 在 显 示 肾 脏 和 输 尿 管 的 解 剖 方 面 优 于 超 声 和 静 脉 尿 路 造 影 CT 冠 状 面 扫 描 能 清 楚 显 示 整 个 肾 脏 的 横 断

133 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 面 图 像, 对 肾 实 质 及 肾 盂 肾 盏 的 形 态 结 构 显 示 良 好, 且 有 很 高 的 密 度 分 辨 率 它 对 发 现 钙 化 和 伴 随 的 淋 巴 结 病 变 更 敏 感 对 于 肾 内 异 常 空 洞 的 清 晰 显 示 是 CT 的 一 个 突 出 优 点 CT 同 样 可 以 清 晰 显 示 自 截 肾 尿 路 钙 化 输 尿 管 积 水 增 厚 的 肾 盂 壁 输 尿 管 壁 和 膀 胱 壁 增 厚 的 肾 盂 壁 和 精 尿 管 壁 是 肾 结 核 的 又 一 病 理 特 点 新 的 CT 软 件 可 提 供 三 维 重 建 图 像, 增 强 后 的 延 迟 相 模 拟 静 脉 尿 路 造 影, 可 以 清 晰 显 示 整 个 泌 尿 系 轮 廓, 准 确 判 断 肾 脏 输 尿 管 膀 胱 及 其 周 围 组 织 结 构 的 变 化 CT 还 可 以 鉴 别 其 他 泌 尿 男 生 殖 系 统 改 变, 比 如 : 肾 上 腺 前 列 腺 精 囊 的 干 酪 样 坏 死 (7) 磁 共 振 尿 路 成 像 (MRU, 可 选 择 ):MRU 作 为 诊 断 尿 路 疾 病 的 新 方 法, 是 了 解 上 尿 路 梗 阻 的 无 创 性 检 查 结 核 患 者 严 重 肾 功 能 不 全 碘 过 敏 IVU 显 影 不 良 逆 行 输 尿 管 插 管 受 限 或 顾 及 插 管 造 成 尿 路 感 染 时 可 选 用 MRU 但 MRU 分 辨 率 不 高, 对 肾 实 质 及 输 尿 管 壁 的 改 变 显 示 不 如 CT, 不 能 明 确 显 示 肾 功 能 状 况, 尤 其 对 小 的 钙 化 和 小 病 灶 显 示 不 敏 感, 对 梗 阻 部 位 周 围 病 变 的 显 示 不 够 理 想 对 无 尿 路 扩 张 积 水 者 不 能 显 示, 体 内 有 金 属 物 体 者 不 能 做 该 项 检 查 当 IVU 不 显 影 或 不 能 做 CT 增 强 扫 描 时,MRU 是 一 种 可 选 择 的 检 查 方 法 (8) 放 射 性 核 素 检 查 ( 可 选 择 ): 放 射 性 核 素 检 查 很 少 用 来 作 为 诊 断 泌 尿 生 殖 结 核 的 手 段, 因 为 其 不 能 提 供 较 全 面 的 影 像 学 信 息 但 对 判 断 分 肾 功 能 是 有 帮 助 的 4. 膀 胱 镜 检 查 膀 胱 镜 检 查 是 诊 断 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 的 重 要 手 段, 可 以 直 接 看 到 膀 胱 内 的 典 型 结 核 病 变 而 确 立 诊 断 应 在 膀 胱 镜 直 视 下 进 行 膀 胱 注 水, 早 期 膀 胱 结 核 可 见 膀 胱 粘 膜 有 充 血 水 肿 及 结 核 结 节, 病 变 范 围 多 围 绕 在 肾 脏 病 变 的 同 侧 输 尿 管 口 周 围, 以 后 向 膀 胱 三 角 区 和 其 他 部 位 蔓 延 较 严 重 的 膀 胱 结 核 可 见 粘 膜 广 泛 充 血 水 肿, 有 结 核 结 节 和 溃 疡, 输 尿 管 口 向 上 回 缩 呈 洞 穴 样 变 化 在 膀 胱 镜 检 查 的 同 时 还 可 作 两 侧 逆 行 插 管, 分 别 将 输 尿 管 导 管 插 入 双 侧 肾 盂, 收 集 两 侧 肾 盂 尿 液 进 行 镜 检 和 结 核 菌 培 养 及 动 物 接 种 由 于 这 些 是 分 肾 检 查 数 据, 故 其 诊 断 价 值 更 有 意 义 在 逆 行 插 管 后 还 可 在 双 侧 输 尿 管 导 管 内 注 入 造 影 剂 进 行 逆 行 肾 盂 造 影, 了 解 双 肾 情 况 大 多 数 患 者 可 以 明 确 病 变 性 质, 发 生 部 位 和 严 重 程 度 若 膀 胱 结 核 严 重, 膀 胱 挛 缩, 容 量 小 于 100ml 时 难 以 看 清 膀 胱 内 情 况, 不 宜 进 行 此 项 检 查 6 治 疗 6.1 药 物 治 疗 ( 推 荐 ) 药 物 治 疗 是 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 的 基 本 治 疗 手 段, 其 他 包 括 手 术 在 内 的 任 何 治 疗 方 法 必 须 在 药 物 治 疗 的 基 础 上 进 行 1. 药 物 治 疗 原 则 泌 尿 男 生 殖 系 统 结 核 的 抗 结 核 药 物 治 疗 和 肺 结 核 相 同, 为 了 达 到 理 想 疗 效, 必 须 贯 彻 合 理 化 治 疗 的 五 项 原 则, 即 早 期 联 用 适 量 规 律 全 程 使 用 敏 感 药 物 2. 抗 结 核 药 物 治 疗 的 适 应 证 (1) 围 手 术 期 用 药 : 为 了 防 止 手 术 促 成 结 核 菌 播 散, 手 术 前 必 须 应 用 抗 375 结 核 药 物, 一 般 用 药 2~4 周, 手 术 后 继 续 用 抗 结 核 药 物 短 程 化 疗 (2) 单 纯 药 物 治 疗 : 适 用 于 男 生 殖 系 统 结 核 及 早 期 肾 结 核 或 虽 已 发 生 空 洞 破 溃, 但 病 变 不 超 过 1~2 个 肾 盏, 且 无 输 尿 管 梗 阻 者 3. 抗 结 核 治 疗 的 常 用 一 线 药 物 介 绍 一 线 抗 结 核 药 物 有 五 种 : 异 烟 肼 (H) 利 福 平 (R) 吡 嗪 酰 胺 (Z) 链 霉 素 (S) 乙 胺 丁 醇 (E) 除 E 为 抑 菌 药 外, 其 余 均 是 杀 菌 药 异 烟 肼 (INH, 雷 米 封 ): 对 结 核 杆 菌 有 抑 制 和 杀 灭 作 用 每 日 服 200~300mg 即 可 达 到 满 意 的 杀 菌 浓 度 口 服 后 1~2 小 时 血 清 浓 度 达 最 高 峰 半 衰 期 为 6 小 时,24 小 时 血 中 仍 可 测 到 有 效 抑 菌 浓 度 一 般 用 药 剂 量 以 每 日 300mg, 一 次 服 用 为 宜 此 剂 量 很 少 引 起 不 良 反 应, 故 可 长 期 服 用, 甚 至 数 年 服 用 异 烟 肼 后 迅 速 吸 收 渗 入 组 织, 对 纤 维 化 及 干 酪 化 病 变 亦 易 渗 入 透 过, 对 结 核 病 灶 有 促 进 血 管 再 生, 能 促 使 抗 结 核 药 物 更 易 进 入 病 灶 其 主 要 副 作 用 为 精 神 兴 奋 和 多 发 性 末 梢 神 经 炎, 据 认 为 与 维 生 素 B 6 排 出 增 加 或 干 扰 吡 哆 醇 代 谢 有 关, 因 此 服 异 烟 肼 时 应 加 服 维 生 素 B 6 5~10mg, 可 防 止 副 作 用 的 发 生 服 药 时 血 清 转 氨 酶 可 升 高, 但 不 造 成 肝 脏 损 害 利 福 平 (Rifampin,RFP): 为 半 合 成 的 口 服 广 谱 抗 生 素, 从 地 中 海 土 壤 丝 菌 素 ( N o r c a r d i a Inediterranei) 分 离 出 来 后, 于 1965 年 合 成, 利 福 平 能 抑 制 结 核 菌 的 RNA 多 聚 酶, 对 结 核 菌 具 有 很 强 的 杀 灭 作 用 利 福 平 为 脂 溶 性, 能 穿 透 细 胞 膜 进 入 巨 噬 细 胞, 杀 死 细 胞 内 的 细 菌, 亦 可 进 入 氧 张 力 较 低 的 干 酪 样 病 灶, 杀 死 代 谢 低 生 长 缓 慢 及 间 歇 性 繁 殖 的 结 核 菌 对 细 胞 内 外 旺 盛 生 长 的 结 核 杆 菌 有 强 力 杀 灭 作 用, 比 链 霉 素, 对 氨 柳 酸, 乙 胺 丁 醇 的 作 用 更 强, 对 耐 药 的 结 核 杆 菌 亦 有 效 服 药 后 2~4 小 时 药 浓 度 出 现 高 峰,12 小 时 后 血 清 浓 度 仍 较 高 每 日 用 量 600~900mg, 分 1~2 次 空 腹 服 用 与 其 他 抗 结 核 药 物 无 交 叉 抗 药 性, 同 异 烟 肼 或 乙 胺 丁 醇 合 用 可 相 互 增 强 作 用 副 作 用 很 少, 偶 有 消 化 道 反 应 及 皮 疹 近 年 来 发 现 少 数 病 例 有 肝 功 能 损 害, 血 清 转 氨 酶 升 高 黄 疸 等 皮 肤 症 候 群 (cutaneous syndrome) 多 发 生 用 药 早 期, 于 服 药 后 2~3 小 时 出 现, 以 面 部 最 多 见, 皮 肤 红 痒, 眼 部 发 红 流 泪, 如 果 持 续 发 作, 进 行 脱 敏 治 疗 肝 炎 的 发 病 率 约 为 1%, 用 药 数 周 后 可 出 现 转 氨 酶 增 高, 早 期 的 无 症 状 性 转 氨 酶 增 高, 一 般 能 自 行 恢 复 正 常, 无 需 停 药 肝 炎 的 临 床 症 状 为 乏 力 恶 心, 黄 疸 对 判 断 肝 炎 比 转 氨 酶 更 为 重 要 少 数 患 者 可 发 生 血 小 板 减 少 紫 癜, 多 与 间 歇 大 剂 量 用 药 (1200mg, 每 周 2 次 ) 有 关, 减 为 900mg 或 600mg 每 周 2 次, 则 很 少 发 生 发 生 血 小 板 减 少 紫 癜 的 患 者, 以 后 应 禁 用 利 福 平 个 别 患 者 于 间 歇 用 药 或 不 规 则 用 药 时, 利 福 平 可 加 强 肝 细 胞 内 的 P-450 氧 化 酶 系 统, 加 一 些 药 物 的 分 解 代 谢, 使 药 物 的 血 浆 浓 度 下 降, 如 抗 凝 药 物 口 服 避 孕 药 肾 上 腺 皮 质 激 素 口 服 血 糖 药 及 酮 康 唑 等 应 用 利 福 平 时, 尿 液 及 体 液 可 变 为 红 色, 甚 至 可 使 皮 肤 变 红

134 376 吡 嗪 酰 胺 (Pyrazinamide,PZA): 是 一 种 新 用 的 老 药 20 世 纪 70 年 代 后 发 现 口 服 吸 收 后 产 生 吡 嗪 酸, 对 人 型 结 核 菌 有 效, 可 杀 死 深 藏 在 细 胞 内 的 顽 固 细 菌 耐 药 性 表 现 很 快, 一 般 在 用 药 后 1~3 个 月 即 可 发 生 与 利 福 平 异 烟 肼 合 用 可 缩 短 疗 程 副 作 用 为 对 肝 脏 有 毒 性, 严 重 时 可 引 起 急 性 黄 色 肝 萎 缩 常 用 剂 量 每 天 1.5~2.0g 乙 胺 丁 醇 (Ethambutol,EMB): 对 各 型 结 核 杆 菌 均 有 抑 菌 作 用 口 服 2~4 小 时 后 血 浆 浓 度 出 现 高 峰,24 小 时 后 由 肾 脏 排 出 50%, 少 部 分 由 粪 便 排 出 肾 功 能 正 常 者 无 蓄 积 作 用 该 药 吸 收 及 组 织 渗 透 性 较 好, 对 干 酪 纤 维 病 灶 也 能 透 入 其 毒 性 作 用 主 要 是 球 后 视 神 经 炎, 出 现 视 力 模 糊, 不 能 辨 别 颜 色 ( 尤 其 对 绿 色 ) 或 有 视 野 缩 小 等, 严 重 者 可 致 失 明 视 神 经 炎 是 可 逆 性 的, 停 药 后 多 能 恢 复 毒 性 反 应 的 发 生 率 与 剂 量 有 关 一 般 用 量 为 每 日 600mg, 分 3 次 或 1 次 口 服, 在 此 范 围 内 产 生 毒 性 反 应 者 较 少 在 治 疗 过 程 中 应 定 期 检 查 视 力 与 辨 色 力 链 霉 素 (S,streptomycin): 对 结 核 杆 菌 有 杀 菌 作 用, 浓 度 在 1.0μg/ml 时 有 效 肌 肉 注 射 后 1 小 时 血 清 浓 度 最 大,3 小 时 后 下 降 50%, 约 60%~90% 经 肾 脏 自 尿 内 排 出 制 菌 作 用 在 ph 7.7~7.8 时 最 强, 低 于 5.5~6.0 时 作 用 明 显 减 弱 如 同 时 服 用 碳 酸 氢 钠 碱 化 尿 液 可 增 强 其 疗 效 成 人 普 通 剂 量 每 日 1.0g, 分 2 次 肌 肉 注 射 ; 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用 时, 每 周 注 射 2g, 或 每 3 日 注 射 1g 经 链 霉 素 治 疗 可 使 结 核 病 灶 纤 维 化 若 病 变 位 于 泌 尿 系 排 泄 系 统, 如 输 尿 管 等 处, 则 易 造 成 局 部 纤 维 化 收 缩, 形 成 梗 阻, 应 予 注 意 注 射 链 霉 素 后 可 出 现 口 周 麻 木, 如 不 严 重 可 继 续 应 用, 常 在 使 用 中 逐 渐 消 失 主 要 的 副 作 用 是 对 第 八 对 脑 神 经 前 庭 支 的 影 响 少 数 病 例 可 出 现 过 敏 性 休 克 链 霉 素 可 经 胎 盘 传 至 胎 儿, 引 起 其 第 八 对 脑 神 经 的 损 害 4. 推 荐 的 治 疗 方 案 根 据 WHO 推 荐, 现 代 短 程 抗 结 核 药 物 方 案 在 所 有 结 核 都 有 效 因 此, 泌 尿 系 统 结 核 的 标 准 化 方 案 是 6 个 月 短 程 化 疗 它 是 由 一 线 抗 结 核 药 物 组 合 而 成, 其 基 本 原 理 是 初 始 2 个 月 每 日 3~4 种 药 物 的 强 化 治 疗, 包 括 利 福 平 异 烟 肼 吡 嗪 酰 胺 及 乙 胺 丁 醇 ( 或 链 霉 素 ), 目 的 是 破 坏 几 乎 所 有 结 核 杆 菌 随 后 4 个 月 仅 2 种 药 物 维 持 治 疗, 多 数 采 用 利 福 平 和 异 烟 肼 在 维 持 治 疗 期, 药 物 可 每 周 2 次 或 3 次 国 际 防 结 核 和 肺 病 联 合 会 (IUATLD) 推 荐 的 标 准 短 程 化 疗 方 案 ( 三 联 化 疗 ) 是 :2HRZ/4HR, 即 : 前 2 个 月 为 强 化 阶 段, 每 日 口 服 异 烟 肼 利 福 平 和 吡 嗪 酰 胺, 后 4 个 月 为 巩 固 阶 段, 每 日 口 服 异 烟 肼 和 利 福 平 但 对 复 发 性 结 核, 巩 固 阶 段 应 为 6 个 月 成 人 剂 量 为 异 烟 肼 300mg/d, 利 福 平 450mg/d, 吡 嗪 酰 胺 1500mg/d 少 数 病 情 严 重 者 及 复 杂 病 例 ( 复 发 性 结 核 免 疫 抑 制 及 HIV/AIDs) 可 适 当 延 长 巩 固 阶 段, 可 能 需 要 9~12 个 月 治 疗 链 霉 素 虽 是 一 线 抗 结 核 药 物, 但 因 为 有 耳 肾 毒 性, 而 且 不 能 增 强 化 疗 效. 泌 尿 外 科 分 册 果, 故 现 在 一 般 不 作 为 首 选 药 物, 仅 在 结 核 菌 对 常 规 药 物 耐 药 时 使 用 该 药 主 要 以 原 形 经 肾 排 泄, 尿 中 浓 度 较 高 且 维 持 时 间 长, 故 对 重 度 膀 胱 结 核 仍 有 一 定 的 治 疗 价 值 肾 功 能 衰 竭 时 禁 用 链 霉 素 推 荐 用 于 抗 结 核 治 疗 的 一 线 药 物 及 短 程 化 疗 方 案 见 表 1 和 表 2 表 1 推 荐 用 于 抗 结 核 药 物 治 疗 的 一 线 药 物 抗 结 核 药 物 剂 量 (mg/kg BW) 体 重 每 日 剂 量 异 烟 肼 5 <50kg 300mg (INH) 利 福 平 <50kg 450mg 10 (RMP) >50kg 600mg 吡 嗪 酰 胺 (PZA) 链 霉 素 (SM) 乙 胺 丁 醇 (EMB) 25~35 15~20 <50kg 1.5g >50kg 2.0g >75kg 2.5g <50kg 0.75g <50kg 1.0g 表 2 不 复 杂 泌 尿 生 殖 系 统 结 核 6 月 短 程 化 疗 方 案 强 化 阶 段 巩 固 阶 段 3 月 3 月 INH,RMP,EMB(or SM) INH,RMP 每 日 2~3 次 / 周 2 月 4 月 INH,RMP,PZA,EMB INH,RMP 每 日 2~3 次 / 周 5. 用 药 方 法 为 提 高 化 疗 效 果 和 减 少 耐 药 菌 的 产 生, 目 前 规 范 的 用 药 方 法 是 :(1) 督 导 治 疗, 结 核 病 化 疗 周 期 长, 患 者 往 往 难 以 坚 持, 因 此, 现 在 多 主 张 采 用 督 导 治 疗, 即 所 有 抗 结 核 药 物 均 在 医 护 人 员 或 患 者 家 属 的 监 管 下 服 用, 这 在 化 疗 第 一 个 月 尤 为 重 要 (2) 顿 服 治 疗, 传 统 的 分 次 给 药 法 往 往 只 能 达 到 亚 治 疗 水 平, 顿 服 给 药 在 可 以 明 显 提 高 血 中 药 物 浓 度, 从 而 增 强 治 疗 效 果, 同 时 也 有 利 于 患 者 服 用 一 般 将 一 日 全 部 药 量 于 睡 前 一 次 顿 服 6. 药 物 治 疗 期 间 的 观 察 和 随 访 推 荐 意 见 : 药 物 治 疗 期 间, 应 定 期 作 尿 常 规 结 核 菌 培 养 结 核 菌 耐 药 试 验 及 静 脉 尿 路 造 影, 以 观 察 治 疗 效 果 必 须 重 视 尿 液 检 查 和 泌 尿 系 造 影 的 变 化, 如 经 治 疗 6~9 个 月, 仍 不 能 转 为 正 常, 或 肾 脏 有 严 重 破 坏 者, 则 应 进 行 手 术 治 疗 在 停 止 用 药 后, 病 人 仍 需 强 调 继 续 长 期 随 访 观 察, 定 期 作 尿 液 检 查 及 泌 尿 系 造 影 检 查 至 少 3~5 年 近 年 发 现 多 药 物 耐 药 结 核 菌 株 艾 滋 病 病 人 感 染, 多 药 物 耐 药 结 核 菌 者,4~16 周 即 引 起 死 亡, 不 适 当 的 治 疗 不 能 按 时 按 规 定 服 药 是 诱 发 多 药 物 耐 药 结 核 菌 株 最 常 见 的 原 因 6.2 手 术 治 疗 肾 切 除 术 适 应 证 :(1) 广 泛 破 坏 功 能 丧 失 的 肾 结 核 (2) 肾 结 核 伴 肾 盂 输 尿 管 梗 阻, 继 发 感 染 (3) 肾 结 核 合 并 大 出 血 (4) 肾 结 核 合 并 难 以 控 制 的 高 血 压 (5) 钙 化 的 无 功 能 肾 结 核 (6) 双 侧 肾 结 核 一 侧 广 泛 破 坏, 对 侧 病 变 较 轻 时, 可 将 重 病 侧 肾 切 除

135 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 一 般 情 况 下, 只 要 全 身 情 况 稳 定, 肾 结 核 应 在 药 物 治 疗 至 少 2 周 后 择 期 手 术 肾 结 核 病 变 广 泛 结 核 性 脓 肾 导 致 病 人 高 热 而 药 物 不 能 控 制 时 应 及 时 手 术 手 术 方 式 :(1) 开 放 肾 输 尿 管 切 除 术 (2) 后 腹 腔 镜 下 肾 输 尿 管 切 除 术 (3) 粘 连 重, 不 易 与 周 边 组 织 分 离 的, 可 以 行 包 膜 下 肾 切 除 术 切 除 范 围 :(1) 充 分 暴 露 以 便 减 少 对 脓 肾 的 挤 压, 从 而 避 免 结 核 扩 散 (2) 尽 量 切 除 肾 周 脂 肪 和 病 变 输 尿 管 (3) 合 并 附 睾 结 核 的, 如 病 人 情 况 允 许, 应 同 时 切 除 附 睾 肾 部 分 切 除 术 适 应 证 :(1) 局 限 性 钙 化 病 灶, 经 6 周 药 物 治 疗 无 明 显 改 善 (2) 钙 化 病 灶 逐 渐 扩 大 而 有 破 坏 整 个 肾 脏 危 险 (3) 双 侧 肾 结 核 禁 忌 证 :(1) 孤 立 肾 病 变 部 分 超 过 肾 脏 体 积 五 分 之 二 或 残 余 部 分 不 足 以 维 持 肾 脏 生 理 功 能 (2) 未 进 行 规 范 化 疗 或 全 身 性 结 核 未 控 制 (3) 同 侧 输 尿 管 以 及 膀 胱 已 经 被 结 核 浸 润 切 除 范 围 :(1) 术 前 静 脉 肾 盂 造 影 彩 超 显 示 已 经 因 结 核 病 变 无 功 能 的 肾 脏 部 分 (2) 术 中 探 查 发 现 已 经 结 核 受 累 的 病 变 组 织 (3) 肾 脏 一 端, 不 超 过 中 线 B 超 或 X 线 引 导 下 脓 肿 穿 刺 引 流 术 结 核 性 肾 脓 肿 可 选 择 经 B 超 X 线 引 导 下 行 脓 肿 穿 刺, 吸 出 脓 液 并 冲 洗, 最 后 注 入 抗 结 核 药 物, 有 助 于 使 全 身 用 药 不 易 达 到 的 病 灶 得 到 良 好 治 疗 输 尿 管 整 形 手 术 适 应 证 :(1) 肾 盂 输 尿 管 连 接 部 狭 窄 (2) 输 尿 管 中 段 或 下 段 梗 阻 (3) 壁 间 段 狭 窄 手 术 时 机 : 应 用 抗 结 核 药 物 至 少 6 周 后, 结 核 基 本 得 到 控 制 1. 肾 盂 输 尿 管 连 接 部 梗 阻 术 式 : 开 放 手 术 或 后 腹 腔 镜 下 肾 盂 输 尿 管 离 断 成 形 术, 内 置 双 J 导 管 引 流 至 少 3 周 2. 输 尿 管 中 下 段 狭 窄 术 式 :(1) 输 尿 管 镜 下 狭 窄 段 纵 形 内 切 开 膀 胱 镜 下 输 尿 管 扩 张 术, 内 置 双 J 导 管 至 少 6 周 (2) 开 放 手 术 : 狭 窄 段 切 除 吻 合 术 输 尿 管 膀 胱 再 植 术 膀 胱 壁 瓣 输 尿 管 膀 胱 吻 合 术 或 狭 窄 段 切 除 并 回 肠 / 阑 尾 代 输 尿 管 术, 内 置 双 J 导 管 至 少 4 周 根 据 患 者 个 体 情 况, 酌 情 选 择 其 中 一 种 尿 道 结 核 的 手 术 治 疗 尿 道 结 核 常 导 致 尿 道 狭 窄 狭 窄 病 变 较 轻 的 可 先 试 行 尿 道 扩 张 术 尿 道 外 口 狭 窄 的 可 行 尿 道 外 口 切 开 术 各 段 尿 道 狭 窄, 狭 窄 段 在 2cm 以 内 的, 可 行 尿 道 镜 下 尿 道 狭 窄 段 内 切 开 术 狭 窄 段 长 且 膀 胱 挛 缩 不 明 显 的, 可 行 狭 窄 段 切 除 皮 瓣 法 成 形 尿 道 狭 窄 段 长 且 膀 胱 挛 缩 明 显 或 尿 道 闭 锁 的, 可 行 尿 流 改 道 手 术 后 尿 道 狭 窄 并 发 尿 道 直 肠 瘘, 可 行 经 腹 会 阴 后 尿 道 吻 合 术, 同 时 修 补 直 肠 瘘 口 男 性 生 殖 系 统 结 核 的 手 术 治 疗 1. 附 睾 结 核 适 应 证 :(1) 药 物 治 疗 效 果 不 明 显 377 (2) 病 变 较 大 并 且 有 脓 肿 形 成 (3) 局 部 干 酪 样 病 变 严 重 (4) 合 并 睾 丸 病 变 的, 应 同 时 切 除 睾 丸 手 术 时 机 : 单 纯 附 睾 结 核 至 少 使 用 抗 结 核 药 物 2 周 手 术 方 法 : 附 睾 切 除 术, 输 精 管 高 位 切 除 残 端 结 扎 2. 睾 丸 结 核 手 术 时 机 : 单 纯 睾 丸 结 核 应 至 少 使 用 抗 结 核 药 物 2 周 手 术 方 法 : 附 睾 睾 丸 切 除 术 6.3 并 发 症 治 疗 1. 肾 结 核 对 侧 肾 积 水 肾 结 核 对 侧 肾 积 水 是 结 核 的 晚 期 并 发 症, 病 情 比 较 复 杂, 需 要 解 决 的 问 题 有 : 肾 结 核 的 治 疗, 膀 胱 结 核 膀 胱 挛 缩 的 治 疗, 对 侧 肾 和 输 尿 管 积 水 的 治 疗 由 于 肾 结 核 引 起 的 对 侧 肾 积 水 危 及 病 人 生 命, 所 以 如 何 保 留 和 恢 复 对 侧 积 水 肾 的 功 能 是 处 理 的 核 心, 治 疗 的 顺 序 应 根 据 积 水 肾 的 功 能 情 况 来 决 定 (1) 肾 结 核 的 治 疗 : 如 果 对 侧 肾 积 水 较 轻, 肾 功 能 及 一 般 情 况 较 好, 能 耐 受 手 术, 血 尿 素 在 18mmol/L 以 下, 可 在 抗 结 核 治 疗 下 先 行 结 核 肾 切 除, 待 膀 胱 结 核 好 转 后, 再 处 理 对 侧 肾 积 水 如 果 肾 积 水 梗 阻 严 重, 伴 肾 功 不 全 或 继 发 感 染 应 先 解 除 梗 阻 挽 救 肾 功 能, 待 肾 功 能 及 一 般 情 况 好 转 后 再 行 结 核 肾 切 除 (2) 膀 胱 结 核 膀 胱 挛 缩 的 治 疗 : 膀 胱 挛 缩 时 因 输 尿 管 口 狭 窄 及 反 流 引 起 的 肾 功 不 全, 只 要 肌 酐 清 除 率 不 小 于 15ml/min, 仍 可 行 膀 胱 扩 大 手 术 对 尿 失 禁 及 膀 胱 颈 尿 道 狭 窄 者 不 宜 行 肠 膀 胱 扩 大 手 术, 而 应 行 尿 流 改 道 手 术 在 有 效 的 抗 结 核 药 物 治 疗 的 基 础 上, 膀 胱 感 染 或 未 愈 合 的 结 核 不 列 为 膀 胱 扩 大 手 术 的 禁 忌 证 膀 胱 扩 大 术 常 采 用 的 材 料 为 回 盲 肠 或 结 肠 术 前 患 者 至 少 接 受 4 周 的 抗 结 核 药 物 治 疗 (3) 肾 和 输 尿 管 积 水 的 治 疗 : 肾 和 输 尿 管 积 水 的 治 疗 取 决 于 引 起 梗 阻 的 原 因, 最 关 键 的 问 题 在 于 有 无 膀 胱 挛 缩 如 果 无 膀 胱 挛 缩, 而 仅 有 输 尿 管 口 或 下 段 狭 窄, 则 治 疗 同 输 尿 管 下 段 狭 窄 如 果 有 膀 胱 挛 缩, 则 治 疗 按 照 膀 胱 挛 缩 处 理 肾 输 尿 管 积 水 严 重, 肾 功 不 全 或 已 发 生 无 尿, 挛 缩 膀 胱 不 适 合 行 膀 胱 扩 大 手 术 的 患 者, 可 采 用 尿 流 改 道 术 常 用 的 尿 流 改 道 术 有 输 尿 管 皮 肤 造 口 和 肾 造 口 术 肾 造 口 术 多 为 暂 时 性 的, 待 切 除 结 核 肾, 膀 胱 结 核 愈 合 后, 再 治 疗 输 尿 管 下 段 狭 窄 性 病 变 回 肠 膀 胱 术 也 是 常 用 的 尿 流 改 道 方 法 其 他 方 法 如 输 尿 管 结 肠 吻 合 术, 容 易 产 生 上 行 感 染 和 高 氯 血 症 性 酸 中 毒, 一 般 不 宜 采 用 2. 尿 道 狭 窄 的 治 疗 尿 道 结 核 引 起 的 尿 道 狭 窄, 多 采 用 尿 道 扩 张 术 应 先 采 用 药 物 治 疗, 待 结 核 治 愈 后 再 行 尿 道 扩 张 一 般 患 者 需 多 次 定 期 扩 张 如 狭 窄 局 限 可 行 狭 窄 切 除 尿 道 吻 合 术, 或 尿 道 镜 下 尿 道 内 切 开 术 狭 窄 段 长 且 膀 胱 挛 缩 不 明 显 的, 可 行 狭 窄 段 切 除, 皮 瓣 法 尿 道 成 形 术 狭 窄 段 长 且 膀 胱 挛 缩 明 显 者, 则 可 行 尿 流 改 道 手 术 7 随 访 结 核 患 者 需 要 多 种 抗 结 核 药 物 联 合 使 用, 不 间 断 用 药 半 年 以 上, 可 能 出 现 各 种 不 良 反 应 而 影 响 结 核 病 的 防 治 全 面 了 解 并 注 意 观 察 可 能 出 现 的 不 良 反 应, 及 时 处 理, 使 病 人 能 够 坚 持 完 成 治 疗, 避 免 发 生 严 重 的 不 良 反 应 注 意 观 察 治 疗 效 果 及 耐 药 的

136 378 发 生 肾 切 除 手 术 后 应 注 意 对 侧 肾 功 能 及 形 态 变 化 及 结 核 性 膀 胱 炎 的 改 善 状 况 附 睾 切 除 术 后 要 注 意 泌 尿 系 统 及 对 侧 睾 丸 附 睾 的 变 化, 有 少 数 患 者 手 术 后 仍 有 复 发 修 复 整 形 手 术 后 应 加 强 随 访 治 疗 期 间, 每 月 复 查 尿 常 规 尿 结 核 杆 菌 血 沉 单 纯 药 物 治 疗 的 患 者 3~6 个 月 做 静 脉 肾 盂 造 影 1 次 注 意 泌 尿 生 殖 系 结 核 并 发 症 的 发 展 变 化 及 泌. 泌 尿 外 科 分 册 尿 系 外 结 核 的 变 化 通 过 详 细 询 问 病 史 体 检 及 定 期 进 行 各 种 有 关 检 查, 达 到 疾 病 痊 愈 标 准 才 可 考 虑 停 止 治 疗 停 药 后, 仍 需 强 调 长 期 随 访 观 察, 定 期 做 尿 液 结 核 菌 检 查 至 少 3~5 年 诊 疗 的 早 晚 全 身 情 况 泌 尿 系 外 的 结 核 病 活 动 状 况 膀 胱 结 核 的 严 重 程 度 对 侧 肾 有 无 结 核 病 变 和 功 能 情 况, 是 影 响 肾 结 核 预 后 的 重 要 因 素

137 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 379 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 泌 尿 系 损 伤 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 尿 道 损 伤 诊 断 治 疗 指 南 1.1 损 伤 的 类 型 和 机 制 男 性 尿 道 以 尿 生 殖 膈 为 界 分 为 前 后 尿 道, 后 尿 道 包 括 前 列 腺 部 尿 道 和 膜 部 尿 道 1. 后 尿 道 损 伤 男 性 后 尿 道 位 置 相 对 固 定, 易 受 到 外 力 发 生 损 伤 男 性 后 尿 道 损 伤 的 致 伤 原 因 主 要 为 骨 盆 骨 折 引 起 的 尿 道 损 伤, 后 尿 道 损 伤 致 伤 原 因 有 :(1) 钝 性 损 伤 : 主 要 为 与 骨 盆 骨 折 有 关 的 尿 道 损 伤 (pelvic fracture urethral distraction defect,pfudd), 发 生 原 因 包 括 交 通 事 故 高 空 坠 落 工 业 事 故 等, 骨 盆 骨 折 的 发 生 率 为 10/10 万, 而 PFUDD 为 骨 盆 骨 折 的 2.5%~10% 在 此 类 损 伤 中 尿 道 的 单 独 损 伤 很 少, 多 合 并 骨 盆 骨 折 和 其 他 脏 器 的 损 伤, 因 此 骨 盆 骨 折 尿 道 损 伤 时 要 注 意 其 他 脏 器 的 损 伤 (2) 医 源 性 损 伤 : 发 生 于 尿 道 内 器 械 操 作 或 手 术, 通 常 为 部 分 尿 道 撕 裂, 近 年 来 随 着 TURP 前 列 腺 癌 根 治 术 等 手 术 的 增 加, 后 尿 道 损 伤 及 狭 窄 有 一 定 的 发 生 率 (3) 穿 通 性 损 伤 : 枪 伤 刀 刺 伤 2. 前 尿 道 损 伤 前 尿 道 损 伤 的 致 伤 原 因 主 要 为 以 下 一 些 类 型 :(1) 钝 性 损 伤 : 绝 大 多 数 的 前 尿 道 损 伤 是 由 跌 落 打 击 或 交 通 意 外 引 起 与 后 尿 道 损 伤 不 同 的 是 它 们 很 少 伴 有 骨 盆 骨 折 其 中 以 骑 跨 伤 较 为 常 见, 致 伤 的 原 因 是 会 阴 部 遭 到 撞 击 或 会 阴 部 撞 击 到 硬 物 上, 将 球 部 尿 道 挤 压 在 耻 骨 联 合 的 下 缘 所 致 (2) 医 源 性 损 伤 : 各 种 经 尿 道 内 镜 的 使 用 均 有 可 能 导 致 不 同 程 度 的 尿 道 损 伤 甚 至 安 置 气 囊 ( 保 留 ) 尿 管 也 可 导 致 尿 道 的 损 伤 (3) 开 放 性 损 伤 : 主 要 见 于 枪 伤, 阴 茎 部 尿 道 和 球 部 尿 道 的 发 生 率 相 似 损 伤 可 以 伴 有 睾 丸 或 直 肠 的 损 伤 其 次 的 原 因 是 刺 伤 和 截 断 伤 (4) 性 交 时 损 伤 : 一 些 性 交 时 阴 茎 海 绵 体 折 断 伤 的 患 者 会 伴 有 尿 道 海 绵 体 的 损 伤 发 生 几 率 大 约 是 20% 的 阴 茎 海 绵 体 折 断 伤 伴 有 尿 道 的 损 伤 (5) 缺 血 性 损 伤 : 一 些 使 用 阴 茎 夹 控 制 尿 失 禁 的 截 瘫 患 者 由 于 阴 茎 感 觉 的 降 低 和 缺 失 会 引 起 阴 茎 和 尿 道 的 缺 血 性 损 害 3. 尿 道 损 伤 的 分 类 ( 表 1, 表 2) 表 1 Goldman 分 类 分 类 描 述 Ⅰ 后 尿 道 被 拉 伸 但 无 破 裂 Ⅱ 后 尿 道 位 于 尿 生 殖 隔 上 部 分 的 断 裂 损 伤 同 时 累 及 尿 生 殖 隔 上 下 尿 道, 出 现 前 Ⅲ 后 尿 道 部 分 或 完 全 性 的 断 裂 Ⅳ 膀 胱 损 伤 延 伸 到 后 尿 道 Ⅳa 后 尿 道 损 伤 同 时 伴 膀 胱 底 部 的 损 伤 Ⅴ 部 分 或 完 全 性 的 前 尿 道 损 伤 表 2 欧 洲 泌 尿 外 科 协 会 分 类 分 类 描 述 牵 拉 伤, 尿 道 造 影 示 尿 道 延 长 但 无 造 影 剂 渗 Ⅰ 出 钝 挫 伤, 尿 道 口 有 滴 血, 尿 道 造 影 无 造 影 剂 Ⅱ 渗 出 前 后 尿 道 部 分 断 裂, 在 尿 道 或 膀 胱 附 近 损 伤 Ⅲ 部 位 造 影 剂 渗 出 前 尿 道 完 全 断 裂, 损 伤 部 位 造 影 剂 渗 出, 无 Ⅳ 法 见 到 邻 近 的 尿 道 或 膀 胱 后 尿 道 完 全 断 裂, 损 伤 部 位 造 影 剂 渗 出, 膀 Ⅴ 胱 不 显 影 后 尿 道 完 全 或 部 分 断 裂 合 并 膀 胱 颈 或 者 阴 道 Ⅵ 撕 裂 1.2 诊 断 在 诊 断 尿 道 损 伤 时 应 注 意 解 决 以 下 问 题 :(1) 是 否 有 尿 道 损 伤 (2) 确 定 尿 道 损 伤 的 部 位 (3) 估 计 尿 道 损 伤 的 程 度 (4) 有 无 合 并 其 他 脏 器 损 伤 1. 临 床 表 现 大 多 数 患 者 有 生 殖 器 损 伤 会 阴 部 外 伤 骨 盆 骨 折 或 医 源 性 损 伤 等 病 史, 当 出 现 尿 道 外 口 出 血 尿 潴 留 尿 外 渗 等 临 床 体 征 及 表 现 时, 应 首 先 考 虑 尿 道 损 伤 (1) 尿 道 外 口 出 血 : 见 于 约 37%~93% 后 尿 道 损 伤 和 至 少 75% 前 尿 道 损 伤 的 患 者 尽 管 无 特 异 性, 尿 道 外 口 出 血 仍 作 为 提 示 尿 道 损 伤 的 首 要 指 征 尿 道 出 血 程 度 和 尿 道 损 伤 严 重 程 度 不 一 定 一 致 如 尿 道 粘 膜 挫 伤 或 尿 道 壁 小 部 分 撕 裂 可 伴 发 大 量 出 血, 而 尿 道 完 全 断 裂 则 可 能 仅 有 少 量 出 血 (2) 阴 道 口 出 血 : 超 过 80% 的 女 性 患 者 因 骨 盆 骨 折 造 成 尿 道 损 伤 可 出 现 阴 道 口 出 血 (3) 排 尿 困 难 或 尿 潴 留 : 排 尿 困 难 程 度 与 尿 道 损 伤 程 度 有 关 尿 道 轻 度 挫 伤 的 患 者 可 不 表 现 为 排 尿 困 难, 仅 仅 表 现 为 尿 痛 ; 尿 道 严 重 挫 伤 或 破 裂 的 患 者 由 于 局 部 水 肿 疼 痛 尿 道 括 约 肌 痉 挛 及 尿 外 渗 等 则 可 表 现 为 排 尿 困 难 或 尿 潴 留 ; 尿 道 完 全 断 裂 的 患 者 由 于 尿 道 的 连 续 性 被 破 坏, 而 膀 胱 颈 部 又 保 持 完 整 时 亦 可 表 现 为 尿 潴 留 (4) 疼 痛 : 受 伤 局 部 可 有 疼 痛 及 压 痛 前 尿 道 损 伤 者, 排 尿 时 疼 痛 加 重 并 向 阴 茎 头 及 会 阴 部 放 射 后 尿 道 损 伤 疼 痛 可 放 射 至 肛 门 周 围 耻 骨 后 及 下 腹 部 (5) 局 部 血 肿 : 骑 跨 伤 时 常 在 会 阴 部 阴 囊 处 出 现 血 肿 及 皮 下 淤 斑 肿 胀 等 (6) 尿 外 渗 : 尿 道 破 裂 或 断 裂 后 可 发 生 尿 外 渗, 尿 外 渗 的 范 围 因 损 伤 的 部 位 不 同 而 各 异 1 阴 茎 部 尿 道 损 伤 : 局 限 于 Buck 筋 膜 内, 表 现 为 阴 茎 肿 胀, 合 并 出 血 时 呈 紫 褐 色 Buck 筋 膜 破 裂 时 尿 外 渗 的 范 围 与 球 部 尿 道 损 伤 尿 外 渗 范 围 相 同 2 球 部 尿 道 损 伤 : 尿 外 渗 进 入 会 阴 浅 筋 膜 与 尿 生 殖 膈 形 成 的 会 阴 浅 袋, 并 可 向

138 380 下 腹 部 蔓 延, 表 现 为 阴 茎 阴 囊 会 阴 及 下 腹 部 肿 胀 3 膜 部 尿 道 损 伤 : 尿 外 渗 可 聚 积 于 尿 生 殖 膈 上 下 筋 膜 之 间 膜 部 尿 道 损 伤 同 时 合 并 尿 生 殖 膈 下 筋 膜 破 裂, 尿 外 渗 至 会 阴 浅 袋, 表 现 与 球 部 尿 道 损 伤 相 同 合 并 尿 生 殖 膈 上 破 裂, 尿 外 渗 至 膀 胱 周 围, 向 上 沿 腹 膜 外 及 腹 膜 后 间 隙 蔓 延, 可 表 现 为 腹 膜 刺 激 症 状, 合 并 感 染 时 可 出 现 全 身 中 毒 症 状 如 尿 生 殖 膈 上 下 筋 膜 完 全 破 裂, 尿 外 渗 可 以 向 深 浅 两 个 方 向 蔓 延 4 前 列 腺 部 尿 道 损 伤 : 尿 外 渗 于 膀 胱 周 围, 向 上 可 沿 腹 膜 外 及 腹 膜 后 间 隙 蔓 延 5 女 性 发 生 严 重 骨 盆 骨 折 时, 阴 唇 肿 胀 提 示 可 能 存 在 尿 道 损 伤 (7) 休 克 : 严 重 尿 道 损 伤, 特 别 是 骨 盆 骨 折 后 尿 道 断 裂 或 合 并 其 他 内 脏 损 伤 者, 常 发 生 休 克, 其 中 后 尿 道 损 伤 合 并 休 克 者 为 40% 左 右 2. 体 格 检 查 (1) 直 肠 指 诊 : 对 确 定 尿 道 损 伤 的 部 位 程 度 及 是 否 合 并 直 肠 损 伤 等 方 面 可 提 供 重 要 线 索, 是 一 项 重 要 的 检 查 后 尿 道 断 裂 时 前 列 腺 向 上 移 位, 有 浮 动 感 ; 如 前 列 腺 位 置 仍 较 固 定, 多 提 示 尿 道 未 完 全 断 裂 但 有 时 因 为 骨 盆 骨 折 引 起 的 盆 腔 血 肿 常 常 干 扰 较 小 前 列 腺 的 触 诊, 尤 其 在 较 年 轻 的 男 性 患 者, 触 诊 时 常 触 及 血 肿 块, 而 前 列 腺 触 诊 不 清 此 外, 直 肠 指 诊 是 直 肠 损 伤 重 要 的 筛 查 手 段 检 查 时 手 指 应 沿 直 肠 壁 环 形 触 诊 一 周 以 发 现 损 伤 部 位 ; 如 指 套 染 血 或 有 血 性 尿 液 溢 出 时, 说 明 直 直 肠 有 损 伤 或 有 尿 道 直 肠 贯 通 可 能 (2) 诊 断 性 导 尿 : 仍 有 争 议, 因 它 可 使 部 分 性 裂 伤 成 为 完 全 断 裂 加 重 出 血, 并 易 造 成 血 肿 继 发 感 染 但 目 前 临 床 仍 有 使 用, 因 为 对 于 部 分 裂 伤 的 患 者 若 一 次 试 插 成 功 则 可 免 于 手 术 应 用 诊 断 性 导 尿 应 注 意 以 下 几 点 :1 严 格 无 菌 条 件 下 选 用 较 软 的 导 尿 管 轻 柔 缓 慢 的 插 入 2 一 旦 导 尿 成 功, 应 固 定 好 导 尿 管 并 留 置, 切 勿 轻 率 拔 出 3 如 导 尿 失 败, 不 可 反 复 试 插 4 如 尿 道 完 全 断 裂, 不 宜 使 用 3. 实 验 室 检 查 后 尿 道 损 伤 常 因 骨 盆 骨 折 引 起, 易 伴 有 盆 腔 静 脉 破 裂 而 引 起 严 重 出 血, 导 致 出 血 性 休 克, 应 行 全 血 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 检 测 等 检 查, 如 连 续 检 查 发 现 其 指 标 进 行 性 下 降, 常 提 示 持 续 性 出 血, 需 要 及 时 手 术 试 插 导 尿 管 成 功 或 手 术 后 留 置 尿 管, 早 期 导 出 的 尿 液 应 做 细 菌 培 养, 以 确 定 是 否 已 有 感 染 及 指 导 术 后 抗 生 素 应 用 4. 影 像 学 检 查 (1) 逆 行 尿 道 造 影 ( 推 荐 ): 此 检 查 被 认 为 是 评 估 尿 道 损 伤 较 好 的 方 法 如 有 骨 盆 骨 折 时, 应 先 摄 平 片, 了 解 骨 盆 骨 折 情 况 及 是 否 存 在 结 石 等 异 物 行 尿 道 造 影 时, 取 30 斜 位 摄 片 如 尿 道 显 影 而 无 造 影 剂 外 溢, 提 示 尿 道 挫 伤 或 轻 微 裂 伤 ; 如 尿 道 显 影, 造 影 剂 能 进 入 膀 胱, 并 有 造 影 剂 外 溢, 提 示 尿 道 部 分 裂 伤 ; 如 造 影 剂 未 进 入 近 端 尿 道 而 大 量 外 溢, 则 提 示 尿 道 断 裂 (2) 超 声 ( 不 推 荐 ): 在 尿 道 损 伤 的 初 期 评 估 中 作 为 常 规 方 法, 但 在 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 时 可 用 于 确 定 盆 腔 血 肿 和 前 列 腺 的 位 置 及 引 导 穿 刺 (3)CT 和 MRI( 不 推 荐 ): 用 于 尿 道 损 伤 的 初 期 评 估 但 对 观 察 严 重 损 伤 后 骨 盆 变 形 的 解 剖 情 况 和 相 关 脏 器 ( 膀 胱 肾 脏 腹 腔 内 器 官 等 ). 泌 尿 外 科 分 册 的 损 伤 程 度 有 重 要 意 义 5. 内 镜 检 查 ( 可 选 择 ) 在 有 条 件 的 医 院 可 以 考 虑 对 球 部 尿 道 损 伤 的 男 性 患 者 行 尿 道 镜 检 查, 对 尿 道 部 分 断 裂 者 可 行 尿 道 会 师 术, 使 诊 断 与 治 疗 融 为 一 体 但 是 在 骨 盆 骨 折 导 致 的 后 尿 道 损 伤 的 早 期 不 推 荐 采 用, 因 为 它 有 可 能 使 部 分 裂 伤 变 为 完 全 断 裂, 加 重 损 伤 或 耽 误 休 克 的 救 治 女 性 患 者 尿 道 较 短, 可 试 行 尿 道 镜 检 查 以 判 断 尿 道 损 伤 的 存 在 和 程 度 6. 合 并 伤 相 关 检 查 对 严 重 创 伤 致 尿 道 损 伤 的 患 者, 检 查 时 应 注 意 其 他 脏 器 的 合 并 损 伤, 注 意 观 察 患 者 的 生 命 体 征, 必 要 时 行 腹 部 及 盆 腔 超 声 CT MRI 等 检 查 以 防 止 漏 诊 重 要 脏 器 损 伤 而 危 及 患 者 的 生 命 1.3 治 疗 1. 后 尿 道 损 伤 的 治 疗 处 理 原 则 : 防 治 休 克 感 染 及 并 发 症, 引 流 外 渗 尿 液, 争 取 早 期 恢 复 尿 道 的 连 续 性 治 疗 方 法 : 注 意 病 人 的 生 命 体 征, 后 尿 道 损 伤 常 合 并 骨 盆 骨 折 和 其 他 腹 腔 脏 器 损 伤, 防 治 休 克 感 染 及 处 理 其 他 脏 器 的 损 伤 骨 盆 骨 折 是 首 要 任 务 (1) 留 置 导 尿 管 ( 可 选 择 ): 损 伤 不 严 重 可 试 行 放 置 导 尿 管, 如 成 功 则 留 置 导 尿 管 可 以 持 续 引 流 尿 液 (2) 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 术 ( 推 荐 ): 损 伤 尿 道 渗 出 的 血 液 或 尿 液 可 产 生 炎 症 反 应, 易 感 染, 进 一 步 可 发 展 形 成 脓 肿, 沿 着 筋 膜 感 染 扩 散 可 以 进 入 腹 部 胸 部 会 阴 和 大 腿 感 染 潜 在 的 后 遗 症 有 尿 道 皮 肤 瘘 尿 道 周 围 憩 室 等, 少 见 的 有 坏 死 性 筋 膜 炎 尽 早 诊 断 适 合 的 尿 液 引 流 合 并 应 用 抗 生 素 可 以 减 少 上 述 并 发 症 的 发 生 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 是 一 种 简 单 的 减 少 创 伤 部 位 尿 液 渗 出 的 方 法, 可 以 避 免 尿 道 操 作, 减 少 尿 道 的 进 一 步 损 伤 (3) 手 术 治 疗 : 严 重 损 伤 合 并 有 以 下 情 况 应 立 即 进 行 开 放 性 手 术 治 疗 : 有 开 放 的 伤 口 进 行 清 创, 骨 折 需 要 处 理, 合 并 其 他 脏 器 的 损 伤 等, 可 同 时 进 行 尿 道 的 手 术 治 疗 1 尿 道 会 师 术 ( 可 选 择 ): 尿 道 损 伤 不 严 重 或 者 在 立 即 开 放 性 手 术 进 行 的 同 时 可 以 进 行 尿 道 会 师 术 采 用 截 石 位 或 半 卧 位, 切 开 膀 胱, 经 尿 道 外 口 插 入 金 属 探 条, 食 指 经 膀 胱 插 入 后 尿 道, 与 金 属 探 条 尖 端 会 师, 并 引 导 金 属 探 条 进 入 膀 胱, 再 在 探 条 引 导 下 留 置 尿 管 还 可 以 采 用 内 镜 下 尿 道 会 师 术, 经 尿 道 外 口 采 用 输 尿 管 镜 或 膀 胱 尿 道 镜, 置 入 导 丝 进 入 膀 胱, 再 沿 导 丝 留 置 尿 管, 必 要 时 可 以 打 开 膀 胱 进 行 引 导 优 点 为 可 以 早 期 恢 复 尿 道 的 连 续 性, 可 以 缩 短 损 伤 尿 道 分 离 的 长 度, 有 利 于 尿 道 的 恢 复, 较 少 远 期 尿 道 狭 窄 的 发 生 率 2 早 期 尿 道 吻 合 术 (anastomosis of the posterior urethra)( 不 推 荐 ): 因 血 肿 水 肿 使 组 织 结 构 分 辨 困 难, 使 得 外 科 手 术 对 位 缝 合 困 难, 且 伴 有 一 定 的 再 狭 窄 尿 失 禁 勃 起 功 能 障 碍 发 生 率 2. 前 尿 道 损 伤 的 处 理 (1) 钝 性 前 尿 道 损 伤 : 不 完 全 性 的 尿 道 断 裂 可 以 采 用 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 或 尿 道 安 置 尿 管 的 方 法 处 理 ( 推 荐 ) 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 的 优 点 是 它 不 仅 起 到 了 分 流 尿 液 的 作 用, 而 且 它 避 免 了 尿 道 的 操 作 可 能 造 成 的 对 尿 道 损 伤 的 影 响 ; 而 且 对 于

139 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 后 期 的 诊 断 和 治 疗 的 开 展 它 都 可 起 到 一 定 的 作 用 如 果 患 者 的 膀 胱 不 充 盈, 在 耻 骨 上 不 容 易 扪 及 的 情 况 下, 可 以 运 用 B 超 引 导 下 进 行 穿 刺 造 瘘 或 者 开 放 造 瘘 造 瘘 或 安 置 尿 管 数 周 后 待 尿 道 损 伤 愈 合 后 进 行 排 尿 性 尿 道 造 影, 如 果 排 尿 正 常 且 没 有 尿 液 外 渗 就 可 拔 除 造 瘘 管 对 于 完 全 性 的 尿 道 断 裂, 可 以 采 用 膀 胱 造 瘘 ( 推 荐 ) 或 一 期 手 术 修 复 ( 可 选 择 ) 的 方 法 处 理 由 于 钝 性 前 尿 道 损 伤 往 往 伴 有 尿 道 海 绵 体 较 重 的 挫 伤, 这 使 得 在 急 性 期 进 行 手 术 存 在 较 多 困 难 ( 例 如 对 需 保 留 组 织 和 需 切 除 组 织 的 鉴 别 和 区 分 等 ) 因 此, 急 诊 或 早 期 尿 道 成 形 术 也 许 并 不 优 于 延 期 手 术 治 疗, 该 情 况 下 进 行 简 单 的 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 也 许 更 为 适 宜 而 且 在 尿 道 部 分 断 裂 的 患 者 中, 有 50% 的 患 者 在 造 瘘 后 尿 道 内 腔 得 到 了 自 行 修 复 而 无 需 进 一 步 处 理 对 于 采 用 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 处 理 的 患 者, 当 患 者 的 并 发 伤 恢 复, 尿 道 损 伤 稳 定 后, 就 可 以 运 用 尿 道 造 影 等 影 像 学 检 查 对 患 者 的 尿 道 情 况 进 行 详 细 的 评 估 并 进 一 步 制 定 尿 道 修 复 重 建 的 计 划 前 尿 道 损 伤 潜 在 的 主 要 并 发 症 有 尿 道 狭 窄 和 感 染 尿 液 外 渗 可 能 会 形 成 脓 肿, 而 感 染 会 顺 着 筋 膜 间 隙 扩 散 感 染 和 脓 肿 最 终 可 能 形 成 尿 道 皮 肤 瘘 尿 道 周 围 憩 室, 少 数 严 重 的 感 染 会 引 起 坏 死 性 筋 膜 炎 早 期 的 尿 液 分 流 和 合 理 的 抗 生 素 运 用 可 以 降 低 感 染 的 发 生 率 (2) 开 放 性 前 尿 道 损 伤 : 由 于 刀 刺 伤 枪 伤 和 狗 咬 伤 导 致 的 开 放 性 前 尿 道 损 伤 需 要 进 行 急 诊 的 手 术 清 创 和 探 查 ( 推 荐 ) 在 手 术 中 对 尿 道 损 伤 情 况 进 行 评 估 并 酌 情 进 行 修 复, 一 般 情 况 下 修 复 后 的 狭 窄 发 生 率 约 15% 对 于 完 全 性 的 前 尿 道 断 裂, 应 在 对 损 伤 的 近 远 端 尿 道 稍 作 游 离 剖 成 斜 面 后 进 行 端 端 吻 合 对 于 小 的 尿 道 破 口 可 以 运 用 可 吸 收 缝 线 进 行 修 补 手 术 时 应 注 意 对 尿 道 海 绵 体 的 良 好 缝 合 以 及 皮 下 组 织 的 多 层 覆 盖 从 而 降 低 术 后 尿 瘘 的 发 生 率 清 创 时 应 尽 量 保 留 尿 道 海 绵 体, 因 为 该 组 织 血 运 丰 富 发 生 坏 死 的 几 率 较 其 他 组 织 小 在 术 后 的 数 周 可 以 进 行 膀 胱 尿 道 造 影 ( 尿 管 保 留 ), 如 果 没 有 尿 液 外 渗 就 可 拔 除 尿 管 如 有 尿 液 外 渗, 应 继 续 保 留 尿 管 一 周 后 再 次 复 查 造 影 在 一 些 严 重 的 开 放 性 前 尿 道 损 伤 的 患 者, 急 诊 清 创 时 有 可 能 发 现 尿 道 缺 损 较 长 而 无 法 实 施 一 期 的 吻 合 术, 勉 强 吻 合 还 有 可 能 导 致 阴 茎 下 弯 和 勃 起 疼 痛 这 时 应 一 方 面 进 行 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 分 流 尿 液, 另 一 方 面 处 理 损 伤 的 尿 道 和 局 部 创 面 为 二 期 修 复 重 建 做 准 备, 二 期 的 修 复 重 建 手 术 应 在 伤 后 至 少 3 个 月 以 后 进 行 ( 推 荐 ) 该 类 患 者 不 应 在 急 诊 手 术 时 采 用 皮 瓣 或 游 离 移 植 物 来 一 期 进 行 尿 道 成 形, 因 为 损 伤 导 致 的 局 部 血 运 不 良 和 手 术 部 位 的 清 洁 度 均 不 适 合 进 行 这 类 手 术 ( 不 推 荐 ) 1.4 特 殊 类 型 的 尿 道 损 伤 1. 女 性 尿 道 损 伤 女 性 尿 道 损 伤 明 显 少 于 男 性, 致 伤 原 因 主 要 见 于 骨 盆 骨 折 女 性 骨 盆 骨 折 后 出 现 尿 道 损 伤 的 发 生 率 约 为 0~6%, 且 未 成 年 女 性 高 于 成 年 女 性, 女 性 骨 盆 骨 折 尿 道 损 伤 一 般 病 情 比 较 重, 常 伴 发 阴 道 撕 裂 伤 以 及 膀 胱 子 宫 直 肠 小 肠 损 伤 等, 出 血 多 常 伴 休 克 ; 女 性 尿 道 损 伤 亦 381 可 由 锐 器 直 接 损 伤 膀 胱 膨 出 的 修 复 尿 道 憩 室 的 切 除 膀 胱 结 石 的 取 石 等 医 源 性 损 伤 难 产 及 产 钳 分 娩 骑 跨 伤 尿 道 内 异 物 插 入 及 尿 道 内 性 交 等 造 成, 可 致 尿 道 撕 裂 破 裂 断 裂 撕 脱 部 分 或 完 全 缺 损 骨 盆 骨 折 时 因 骨 盆 环 在 外 力 作 用 下 骨 盆 径 线 发 生 改 变, 导 致 膀 胱 移 位, 而 膀 胱 颈 尿 道 相 对 固 定, 致 使 尿 道 撕 裂 ; 由 于 骨 折 断 端 或 碎 片 直 接 刺 伤 尿 道 造 成 尿 道 损 伤 骑 跨 伤 时 尿 道 被 撞 击 于 耻 骨 联 合 上, 也 可 导 致 尿 道 撕 裂 伤, 损 伤 部 位 常 发 生 在 近 段 尿 道 接 近 膀 胱 颈 处, 并 常 合 并 膀 胱 颈 阴 道 损 伤 以 及 正 常 尿 控 机 制 的 破 坏 尿 道 前 壁 撕 裂 伤 较 完 全 断 裂 更 为 常 见, 刀 剪 等 锐 器 切 割 伤 多 发 生 于 尿 道 远 段 及 尿 道 外 口 (1) 治 疗 原 则 : 原 则 上 强 调 早 期 行 一 期 修 补 吻 合 术, 准 确 修 复 尿 道 和 阴 道, 恢 复 其 正 确 的 解 剖 关 系 (2) 治 疗 方 法 及 时 机 : 目 前 女 性 尿 道 损 伤 外 科 处 理 主 要 有 两 种 方 式 :1 一 期 手 术 2 膀 胱 造 瘘 术 后 3~6 个 月 行 二 期 手 术 女 性 尿 道 粗 而 短, 断 裂 后 膀 胱 颈 上 浮, 尿 道 断 端 回 缩, 缺 损 较 长, 一 旦 形 成 狭 窄 尿 瘘 尿 失 禁 等 并 发 症, 二 期 处 理 难 度 很 大 一 期 尿 道 修 补 吻 合 术 可 及 时 缝 合 伴 发 的 阴 道 裂 伤 以 预 防 阴 道 狭 窄, 具 有 疗 效 好 并 发 症 少 等 特 点, 应 作 为 首 选 方 法 开 放 性 近 段 尿 道 断 裂 严 重 尿 道 长 段 缺 损 往 往 存 在 污 染, 应 在 最 小 限 度 清 创 后 作 一 期 修 补 术, 即 使 术 后 感 染 导 致 狭 窄, 也 可 减 少 缺 损 长 度, 为 二 期 手 术 创 造 条 件 具 体 处 理 根 据 患 者 的 一 般 状 况 和 尿 道 损 伤 的 水 平 而 定, 包 括 近 段 尿 道 损 伤 时 立 即 行 耻 骨 上 膀 胱 颈 修 复 术 或 吻 合 术, 以 及 前 段 尿 道 损 伤 时 行 经 阴 道 尿 道 对 端 吻 合 或 尿 道 前 延 术 绝 大 多 数 女 性 尿 道 损 伤 可 以 一 期 修 复, 因 为 这 些 损 伤 多 合 并 有 膀 胱 破 裂, 需 要 即 刻 手 术 探 查 尿 道 吻 合 术 : 对 横 向 裂 伤 及 未 分 离 者 可 以 尿 管 做 支 架, 吻 合 尿 道 可 达 到 良 好 效 果 延 迟 一 期 (delayed primary) 尿 道 成 形 术 : 对 病 情 不 稳 定 者 延 迟 一 期 尿 道 成 形 术 可 能 是 最 好 的 方 法, 虽 然 没 有 大 量 的 证 据 可 循, 但 目 前 至 少 有 50 例 报 道, 且 多 数 是 个 案 报 道 延 迟 一 期 修 复 应 尽 可 能 保 留 尿 道 长 度, 预 防 尿 道 瘢 痕 化 短 缩, 以 及 出 现 的 尿 失 禁 对 近 段 尿 道 损 伤 探 查 最 好 取 经 膀 胱 途 径, 可 充 分 显 露 膀 胱 膀 胱 颈 和 近 端 尿 道 对 远 段 尿 道 损 伤 修 复 可 经 阴 道 途 径 修 复 创 伤 后 尿 瘘 的 早 期 修 复 可 经 阴 道 途 径 二 期 修 复 几 乎 所 有 的 伤 者 都 会 发 生 尿 道 阴 道 瘘 远 段 尿 道 狭 窄 伤 后 瘘 的 修 补 可 经 阴 道 或 耻 骨 上 修 复 尿 道 狭 窄 或 闭 锁 者, 可 行 尿 道 内 切 开 或 瘢 痕 切 除 端 端 吻 合 术 女 性 尿 道 缺 损 的 治 疗 非 常 困 难, 可 用 延 长 的 尿 道 成 形 或 替 代 尿 道 成 形 替 代 尿 道 成 形 可 利 用 阴 道 大 阴 唇 (Blandy 手 术 ) 膀 胱 前 壁 (Tanagho 手 术 ) 或 膀 胱 三 角 区 壁 瓣 成 形 人 工 尿 道 2. 儿 童 尿 道 损 伤 儿 童 尿 道 损 伤 多 见 于 男 童, 以 后 尿 道 损 伤 为 主 小 儿 骨 盆 发 育 不 完 善, 膀 胱 位 置 较 高, 前 列 腺 未 发 育 且 耻 骨 前 列 腺 韧 带 薄 弱, 易 发

140 382 生 不 稳 定 性 骨 盆 骨 折 伴 前 列 腺 尿 道 移 位, 常 发 生 后 尿 道 完 全 断 裂 ; 而 伴 发 贯 穿 性 膀 胱 颈 与 括 约 肌 复 合 体 的 撕 裂 伤 约 为 成 人 的 两 倍 多 女 童 尿 道 损 伤 常 合 并 约 75% 的 阴 道 撕 裂 与 30% 的 直 肠 损 伤, 因 骨 盆 骨 折 伴 尿 道 损 伤 的 女 童 约 为 成 人 的 4 倍 男 童 后 尿 道 损 伤 多 在 精 阜 上 方, 可 经 耻 骨 后 途 径 修 复 尿 道 前 列 腺 永 久 性 移 位 导 致 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 较 为 普 遍 患 儿 并 发 后 尿 道 膀 胱 颈 与 括 约 肌 复 合 体 损 伤 则 可 引 起 尿 失 禁 儿 童 对 创 伤 及 出 血 的 耐 受 性 较 差, 因 而 具 有 伤 情 重 合 并 伤 多 及 休 克 发 生 率 高 等 特 点 儿 童 尿 道 损 伤 的 治 疗 原 则 同 成 人 但 有 以 下 特 点 :(1) 尿 道 损 伤 择 期 处 理 效 果 更 佳 因 患 儿 尿 道 较 细 小 不 宜 行 尿 道 会 师 术 ; 因 导 尿 或 内 镜 操 作 所 致 的 医 源 性 尿 道 损 伤 可 行 即 刻 内 镜 下 会 师 ; 合 并 尿 道 与 直 肠 损 伤 者, 应 先 行 结 肠 造 口 术 (2) 女 童 尿 道 损 伤 常 同 时 累 及 膀 胱 颈 与 阴 道, 强 调 一 期 修 补 吻 合, 准 确 修 复 尿 道 和 阴 道, 需 即 刻 修 复 以 防 止 尿 道 阴 道 瘘 等 远 期 并 发 症 若 并 发 阴 道 直 肠 损 伤 则 同 时 行 结 肠 造 口, 总 计 约 30% 的 女 性 患 儿 需 尿 流 改 道 或 可 控 性 腹 壁 造 口 处 理 (3) 永 久 性 尿 道 狭 窄, 需 待 患 儿 大 于 1 岁 时 修 复, 若 患 儿 大 于 1 岁 则 需 待 损 伤 3 个 月 后 处 理 根 据 狭 窄 或 闭 锁 范 围 及 程 度, 选 择 予 以 支 架 经 尿 道 切 开 或 切 除 端 - 端 吻 合 修 复 以 及 粘 膜 或 皮 瓣 移 植 尿 道 成 形 等 处 理 ; 女 童 陈 旧 性 尿 道 损 伤 多 采 用 Young-Dees-Leadbetter 术 剪 裁 膀 胱 三 角 区 做 尿 道 成 形 延 长 尿 道 及 修 复 尿 道 阴 道 瘘, 即 近 端 对 远 端 吻 合 随 访 患 儿 发 生 ED 或 尿 失 禁, 明 确 诊 断 后 治 疗 原 则 同 成 人 儿 童 后 尿 道 断 裂 远 期 并 发 症 与 损 伤 位 置 相 关 断 裂 位 于 前 列 腺 膜 部 与 前 列 腺 移 行 处 者 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 尿 道 狭 窄 尿 失 禁 发 生 率 分 别 为 31% 12% 0, 而 前 列 腺 部 和 前 列 腺 上 部 断 裂 上 述 并 发 症 的 发 生 率 则 分 别 为 75% 75% 25% 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 与 尿 失 禁 等 并 发 症 与 所 选 择 的 初 始 治 疗 方 式 无 关, 而 主 要 与 最 初 损 伤 严 重 程 度 相 关 尿 道 完 全 断 裂 和 / 或 前 列 腺 移 位 时, 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 发 病 率 较 成 人 增 加 ; 当 前 列 腺 尖 部 尿 道 发 生 严 重 错 位 与 损 伤, 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 发 生 率 可 达 70% 尿 道 损 伤 后 尿 失 禁 的 发 生 常 与 并 发 膀 胱 颈 部 / 尿 道 损 伤 骨 盆 或 阴 部 神 经 损 伤 致 括 约 肌 复 合 体 去 神 经 相 关 对 于 低 龄 患 儿, 若 无 持 续 性 尿 道 损 伤 迹 象, 可 在 3 个 月 时 采 取 RGUG 随 访 对 于 能 够 配 合 的 患 儿, 可 选 用 尿 流 率 检 查 与 超 声 残 余 尿 测 定 随 访 其 他 随 访 项 目 尚 无 推 荐 意 见, 可 根 据 具 体 病 情 制 定 随 访 计 划 1.5 并 发 症 1. 尿 道 狭 窄 (1) 后 尿 道 狭 窄 的 处 理 : 尿 道 损 伤 后 尿 道 狭 窄 的 处 理 以 3~6 个 月 为 宜 根 据 损 伤 的 程 度 可 选 用 以 下 的 手 术 方 式 :1 尿 道 内 切 开 术 ( 可 选 择 ): 用 尿 道 手 术 刀 ( 冷 刀 ) 切 开 狭 窄 处 瘢 痕, 扩 大 尿 道 内 径 后 留 置 导 尿 管 适 用 于 狭 窄 段 较 短 <1cm,. 泌 尿 外 科 分 册 瘢 痕 不 严 重 的 患 者 如 果 2 次 内 切 开 效 果 不 佳, 应 采 用 其 他 的 治 疗 方 法 2 尿 道 吻 合 术 ( 推 荐 ): 取 会 阴 部 切 口, 切 除 狭 窄 段 及 瘢 痕, 将 尿 道 两 段 端 端 吻 合, 适 用 于 狭 窄 段 <2cm 的 膜 部 尿 道 狭 窄, 采 用 分 离 阴 茎 海 绵 体 中 隔 切 除 耻 骨 下 缘 或 切 除 部 分 耻 骨 等 方 法 可 将 狭 窄 段 更 长 的 后 尿 道 狭 窄 进 行 尿 道 吻 合 术 操 作 时 应 尽 量 切 除 瘢 痕 后 并 使 尿 道 两 断 端 无 张 力 对 合 缝 合 耻 骨 上 膀 胱 造 瘘 对 于 引 流 尿 液, 手 术 中 寻 找 近 端 尿 道 十 分 有 益 3 尿 道 拖 入 术 ( 可 选 择 ): 适 用 于 无 法 进 行 尿 道 吻 合 的 患 者 切 除 狭 窄 端 尿 道 后, 将 远 端 尿 道 游 离, 使 其 适 度 拖 过 近 端 狭 窄 段, 固 定 于 或 用 牵 引 线 将 其 通 过 膀 胱 固 定 于 腹 壁 缺 点 为 可 以 引 起 阴 茎 短 缩 和 勃 起 时 阴 茎 下 曲 4 尿 道 替 代 成 形 术 ( 可 选 择 ): 较 长 段 尿 道 狭 窄 或 闭 锁 应 用 带 蒂 皮 瓣 及 游 离 移 植 物 修 补 缺 损 的 尿 道 A. 带 蒂 皮 瓣 : 常 用 阴 茎 会 阴 皮 肤 皮 瓣 需 要 有 良 好 的 血 液 供 应, 毛 发 结 石 憩 室 形 成 是 其 并 发 症 远 期 尿 道 再 狭 窄 发 生 率 仍 较 高 B. 游 离 移 植 物 : 各 种 自 体 粘 膜 皮 肤 组 织 工 程 材 料 ( 去 细 胞 基 质 ) 适 合 进 行 长 段 狭 窄 的 尿 道 成 形 重 建 (2) 前 尿 道 狭 窄 的 处 理 : 尿 道 损 伤 后 狭 窄 的 处 理 时 间 以 伤 后 3 个 月 以 后 较 为 适 宜 短 段 的 累 及 尿 道 海 绵 体 较 浅 的 前 尿 道 狭 窄 (<1cm), 特 别 是 位 于 球 部 的 尿 道 狭 窄 可 尝 试 运 用 内 镜 经 尿 道 内 切 开 或 尿 道 扩 张 治 疗 ( 推 荐 ) 对 于 致 密 的 累 及 尿 道 海 绵 体 较 深 的 前 尿 道 狭 窄 或 者 是 内 镜 经 尿 道 内 切 开 或 尿 道 扩 张 治 疗 无 效 的 患 者 则 需 要 采 用 开 放 的 尿 道 成 形 手 术 进 行 治 疗 ( 推 荐 ) 因 为 对 内 镜 经 尿 道 内 切 开 或 尿 道 扩 张 治 疗 无 效 的 患 者 再 反 复 地 采 取 这 两 种 治 疗 的 有 效 性 很 低 且 医 疗 经 济 效 益 很 低, 反 复 的 内 切 开 还 有 可 能 使 得 患 者 最 终 需 要 实 施 更 复 杂 的 尿 道 成 形 术 对 于 球 部 小 于 2cm 的 尿 道 狭 窄, 瘢 痕 切 除 吻 合 术 是 较 为 适 合 的 治 疗 方 式 ( 推 荐 ), 该 治 疗 方 式 的 成 功 率 可 高 达 95% 而 对 于 阴 茎 部 尿 道 和 长 度 较 长 的 球 部 尿 道 狭 窄 (>2cm) 不 推 荐 采 用 简 单 的 端 端 吻 合 术, 因 为 这 样 会 导 致 患 者 勃 起 的 下 弯 和 疼 痛, 对 于 该 类 患 者 建 议 采 用 转 移 皮 瓣 或 游 离 移 植 物 的 替 代 尿 道 成 形 术 ( 推 荐 ) 不 建 议 对 于 损 伤 性 尿 道 狭 窄 患 者 使 用 尿 道 内 支 架 治 疗 ( 不 推 荐 ) 2. 尿 失 禁 尿 道 损 伤 后 尿 失 禁 的 发 生 率 极 低, Koraitim 等 报 告 大 约 在 5% 尿 道 外 伤 后 尿 失 禁 特 指 由 尿 道 外 伤 直 接 或 者 间 接 损 害 尿 控 结 构 导 致 尿 道 关 闭 功 能 受 损 而 引 起 的 尿 失 禁, 主 要 表 现 为 压 力 性 尿 失 禁 和 / 或 完 全 性 尿 道 关 闭 功 能 不 全 ( 括 约 肌 缺 损 性 尿 失 禁 ) 男 性 尿 道 的 括 约 功 能 在 于 膀 胱 颈 及 尿 道 外 括 约 肌 的 完 整 性, 球 部 以 远 尿 道 损 伤 不 伤 及 上 述 组 织, 不 会 发 生 尿 失 禁 因 此, 尿 道 外 伤 后 尿 失 禁 常 见 于 某 些 严 重 后 尿 道 损 伤 病 例 :(1) 骨 盆 骨 折 合 并 严 重 的 广 泛 的 尿 道 损 伤 破 坏 膀 胱 颈 及 尿 道 外 括 约 肌 (2) 分 娩 难 产 : 因 产 程 过 长, 将 尿 道 及 膀 胱 底 压 迫 在 胎 头 与 耻 骨 联 合 之 间, 膀 胱 颈 及 尿 道 因 缺 血 坏 死 而 缺 损 (3) 医 源 性 尿 道 括 约 肌 损 伤 ; 如 前 列 腺 癌 根 治 术 后 盆 腔 脏 器 根 治 性 切 除 术 后 开 放 性 或 者 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 后 (4) 冰 冻 尿 道 : 多 次 手 术 后

141 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 或 后 尿 道 广 泛 损 伤 后, 尿 道 纤 维 化 等, 使 尿 道 关 闭 功 能 障 碍 此 外, 还 有 一 些 尿 道 外 伤 伴 随 病 变 所 引 起 的 尿 失 禁 表 现, 如 尿 道 狭 窄 或 尿 潴 留 所 引 起 的 充 溢 性 尿 失 禁 逼 尿 肌 不 稳 定 低 顺 应 性 膀 胱 或 者 局 部 炎 症 所 引 起 急 迫 性 尿 失 禁 等 这 些 症 状 性 尿 失 禁 在 针 对 病 因 进 行 治 疗 后 可 以 得 到 很 好 的 控 制, 在 本 章 节 中 不 做 重 点 阐 述 (1) 诊 断 : 尿 道 外 伤 后 尿 失 禁 的 诊 断 主 要 通 过 损 伤 的 病 史 和 临 床 表 现 而 确 诊 1 首 先 应 当 确 定 是 否 有 尿 失 禁 ( 推 荐 ): 尿 失 禁 的 主 诉 对 确 定 尿 失 禁 的 存 在 十 分 重 要, 临 床 表 现 主 要 为 不 由 意 志 控 制 的 尿 液 流 出 患 者 病 史 中 常 有 车 祸 外 伤 难 产 手 术 等 外 伤 史 体 格 检 查 时, 应 在 不 同 膀 胱 容 量 不 同 体 位 腹 压 增 加 体 力 活 动 下 观 察, 从 而 确 定 尿 失 禁 与 膀 胱 容 量 体 位 腹 压 等 情 况 的 关 系 2 其 次 是 确 定 尿 道 内 尿 失 禁 还 是 尿 道 外 尿 失 禁 : 尿 道 外 尿 失 禁 多 为 持 续 性 尿 失 禁 但 是 外 伤 引 起 的 完 全 性 括 约 肌 关 闭 不 全 也 表 现 为 持 续 性 尿 道 内 尿 失 禁, 需 要 引 起 高 度 注 意 通 过 细 致 的 会 阴 部 和 阴 道 检 查, 仔 细 观 察 尿 液 流 出 部 位, 一 般 可 以 区 别 尿 道 内 尿 失 禁 与 尿 道 外 尿 失 禁 必 要 时 可 将 美 蓝 稀 释 液 150ml 注 入 膀 胱, 若 流 出 的 尿 液 为 蓝 色, 即 为 尿 瘘 3 第 三 步 是 确 定 尿 道 内 尿 失 禁 类 型 : 病 人 的 主 诉 症 状 和 体 征 十 分 重 要 放 射 超 声 等 影 像 学 检 查 是 重 要 的 辅 助 性 诊 断 方 法 最 重 要 的 诊 断 方 法 是 进 行 尿 动 力 学 检 查, 结 合 临 床 表 现, 即 可 了 解 尿 失 禁 的 机 制, 按 照 尿 动 力 学 的 分 类 定 义, 类 型 的 确 诊 也 就 不 言 而 喻 了 A. 据 检 查 有 无 尿 潴 留 体 征, 排 除 或 诊 断 充 溢 性 尿 失 禁 B. 据 有 无 强 烈 的 尿 意 感, 排 除 或 诊 断 急 迫 性 尿 失 禁 C. 据 咳 嗽 奔 走 时 有 无 漏 尿 排 除 或 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 D. 据 有 无 正 常 排 尿, 排 除 或 诊 断 完 全 性 尿 道 关 闭 功 能 不 全 4 第 四 步 是 病 因 学 诊 断 : 各 种 不 同 类 型 的 尿 失 禁 有 不 同 的 病 因, 病 因 学 诊 断 是 针 对 病 因 进 行 治 疗 的 前 提, 应 按 具 体 病 例 有 选 择 地 进 行 神 经 学 检 查 尿 动 力 学 检 查 影 像 学 检 查 ( 特 别 是 影 像 尿 动 力 学 检 查 ) 及 肌 电 图 检 查, 紧 密 结 合 病 史 及 体 征, 得 出 病 因 诊 断 (2) 治 疗 : 对 于 尿 道 外 伤 后 尿 失 禁, 其 发 生 机 制 在 于 外 伤 破 坏 了 尿 控 机 制 而 引 起 尿 失 禁 因 此, 应 该 以 恢 复 患 者 尿 控 功 能 为 中 心 : 以 增 加 尿 道 阻 力 为 主 降 低 逼 尿 肌 收 缩 为 辅 ; 尿 失 禁 较 轻 者 以 内 科 治 疗 体 疗 及 理 疗 为 主, 治 疗 无 效 或 尿 失 禁 较 重 者 外 科 手 术 治 疗 1 保 守 治 疗 ( 推 荐 ):A. 盆 底 肌 训 练 : 持 续 收 缩 盆 底 肌 ( 提 肛 运 动 )2~6 秒, 松 弛 休 息 2~6 秒, 如 此 反 复 10~15 次, 每 天 训 练 3~8 次, 持 续 8 周 以 上 或 更 长 B. 药 物 治 疗 :a. 选 择 性 α 1 受 体 激 动 剂 : 米 多 君 甲 氧 明 等 b. M 受 体 拮 抗 剂 : 托 特 罗 定 等 c. 镇 静 抗 焦 虑 药 : 丙 咪 嗪 等 2 对 于 完 全 性 尿 道 关 闭 功 能 不 全 来 说, 治 疗 十 分 困 难, 治 疗 效 果 不 甚 理 想 不 能 通 过 保 守 治 疗 恢 复 尿 液 控 制 功 能 者, 可 以 采 用 其 他 尿 控 措 施 ( 可 选 择 ) A. 阴 茎 夹 ( 可 选 择 ): 适 用 于 男 性 完 全 性 尿 道 关 闭 功 能 不 全 利 用 具 有 弹 性 的 夹 子 将 尿 道 及 阴 茎 完 全 夹 住, 制 止 尿 失 禁, 定 383 时 开 放 长 期 使 用 可 压 迫 阴 茎 产 生 水 肿, 严 重 者 可 诱 发 尿 道 溃 疡 甚 至 尿 瘘 B. 外 科 手 术 恢 复 尿 控 ( 可 选 择 ): 国 内 外 治 疗 外 伤 性 尿 失 禁 的 方 法 较 少, 目 前 临 床 应 用 较 广 泛 的 主 要 有 3 种 :a. 粘 膜 下 移 植 物 注 射 治 疗 : 是 将 移 植 物 ( 胶 原 蛋 白 或 泰 福 龙 ) 注 入 膀 胱 颈 及 近 端 尿 道 的 粘 膜 下 及 肌 层 中, 使 尿 道 张 力 增 加, 尿 道 长 度 延 长, 从 而 达 到 控 制 排 尿 的 目 的 (24.0% 治 愈,62.0% 改 善, 无 效 14.0%) b. 球 部 尿 道 悬 吊 术 ( 男 性 )/ 经 阴 道 无 张 力 尿 道 中 段 悬 吊 术 ( 女 性 ): 就 是 用 特 殊 材 料 将 尿 道 悬 吊, 增 加 尿 道 张 力, 控 制 排 尿 c. 人 工 尿 道 括 约 肌 植 入 术 : 将 人 工 尿 道 括 约 肌 植 入 人 体, 人 为 地 控 制 尿 液 的 排 出, 有 效 率 达 84% 人 工 尿 道 括 约 肌 男 女 均 可 应 用, 但 尿 道 必 须 完 整 无 尿 瘘 无 感 染, 肾 功 能 减 退 及 无 张 力 膀 胱 禁 忌 使 用 人 工 尿 道 括 约 肌 有 膀 胱 输 尿 管 返 流 者, 待 治 愈 后 方 可 应 用 人 工 尿 道 括 约 肌 近 期 疗 效 较 好 (50%~80%), 但 远 期 并 发 症 也 多, 比 较 常 见 的 为 尿 道 套 使 尿 道 缺 血 纤 维 化 或 侵 蚀 穿 破 尿 道 局 部 炎 症 感 染, 机 械 故 障 等 3 尿 流 改 道 ( 可 选 择 ): 在 上 述 治 疗 措 施 完 全 失 败 后 方 可 采 用 可 根 据 患 者 情 况 采 用 膀 胱 造 瘘 回 肠 膀 胱 术 或 者 可 控 肠 代 膀 胱 等 3. 尿 瘘 尿 瘘 的 诊 断 主 要 根 据 损 伤 的 病 史 和 临 床 表 现 而 确 诊 病 史 中 有 医 源 性 手 术 创 伤 史 难 产 车 祸 工 伤 等 事 故 尿 瘘 的 类 型 和 临 床 表 现 多 样, 常 见 的 有 尿 道 阴 道 瘘 尿 道 直 肠 瘘 等 (1) 尿 瘘 的 主 要 症 状 : 漏 尿 指 尿 液 不 能 控 制 地 从 阴 道 直 肠 或 皮 肤 瘘 口 流 出 漏 尿 量 的 多 少 与 瘘 孔 的 部 位 大 小 和 病 人 体 位 有 关 外 阴 及 大 腿 内 侧 出 现 皮 疹 和 湿 疹 ; 出 现 泌 尿 生 殖 系 感 染 ; 生 育 年 龄 妇 女 可 有 继 发 性 闭 经 或 月 经 稀 少, 男 性 可 有 不 育 ; 精 神 痛 苦 孤 僻 不 合 群 严 重 者 出 现 抑 郁 症 (2) 体 检 和 辅 助 检 查 : 体 检 的 重 点 在 于 会 阴 部 的 局 部 检 查, 包 含 妇 科 检 查 和 尿 道 膀 胱 镜 等 检 查, 必 须 详 细 检 查 瘘 孔 的 大 小 数 目 部 位 以 及 瘘 孔 周 围 有 无 瘢 痕 组 织, 观 察 尿 道 的 损 伤 情 况 和 尿 道 括 约 肌 的 功 能 状 况 推 荐 的 辅 助 检 查 :1 美 蓝 试 验 : 观 察 阴 道 内 或 直 肠 内 是 否 有 蓝 色 液 体 流 出 以 确 定 瘘 孔 部 位 和 数 目 2 阴 道 检 查 : 观 察 阴 道 内 瘘 孔 的 位 置 和 数 目, 可 结 合 探 针 探 查 或 美 蓝 试 验 3 尿 道 膀 胱 镜 检 : 观 察 膀 胱 内 病 变, 结 合 美 蓝 试 验 更 有 利 于 观 察 瘘 孔 情 况 4 直 肠 指 诊 或 肛 镜 检 查 : 怀 疑 尿 道 直 肠 瘘 时 予 以 推 荐, 可 结 合 美 蓝 试 验 进 行 5X 线 检 查 : 该 检 查 包 括 静 脉 尿 路 造 影 肾 盂 输 尿 管 逆 行 造 影 尿 道 膀 胱 顺 行 或 逆 行 造 影 可 选 择 的 辅 助 检 查 :1B 超 检 查 : 观 察 泌 尿 生 殖 系 统 和 腹 部 情 况, 但 对 尿 瘘 的 诊 断 价 值 不 大 2CT 尿 瘘 造 影 : 对 尿 瘘 的 诊 断 有 帮 助 (3) 治 疗 : 保 守 治 疗 : 手 术 或 创 伤 后 不 久 出 现 的 尿 瘘, 瘘 孔 小, 可 以 留 置 导 尿, 引 流 膀 胱 内 尿 液 抗 感 染 治 疗, 瘘 孔 有 可 能 自 然 愈 合, 如 果 保 守 治 疗 失 败, 应 待 局 部 炎 症 完 全 消 退 后 3 个 月 再 行 手 术 治 疗 手 术 治 疗 : 保 守 治 疗 失 败 的 尿 瘘 均 应 手 术 治 疗, 一 般 认 为 待 瘘 孔 坚 硬 的 瘢 痕 消 退 变 软, 局 部 无 急 性 炎 症 反 应 时 可 考 虑 手 术 治 疗, 手 术 方 法 应 根 据 病 因 尿

142 384 瘘 类 型 尿 道 长 度 和 尿 道 内 外 括 约 肌 情 况 来 决 定, 术 前 应 做 好 评 估, 手 术 方 案 的 制 定 应 对 患 者 有 利, 给 予 个 体 化 处 理, 首 选 简 单 有 效 的 术 式 需 要 重 视 的 是, 尿 瘘 的 修 复 不 但 包 括 解 剖 上 的 修 复, 而 且 还 包 含 功 能 上 的 修 复 修 补 尿 瘘 手 术 须 遵 循 的 原 则 : 作 好 充 分 的 术 前 准 备, 选 择 合 适 的 手 术 方 式, 足 够 的 瘘 孔 周 围 组 织 分 离, 良 好 的 血 供, 熟 练 的 手 术 操 作 减 张 缝 合 瘘 孔, 瘘 口 覆 盖 供 血 丰 富 的 组 织 和 通 畅 的 尿 液 引 流, 结 合 显 微 外 科 技 术 有 利 于 手 术 的 成 功 如 果 多 次 手 术 修 补 尿 瘘 失 败, 最 终 只 有 施 行 尿 流 改 道 术 1 尿 道 阴 道 瘘 的 手 术 治 疗 :A. 经 阴 道 途 径 手 术 : 适 合 尿 道 阴 道 瘘 能 够 经 阴 道 途 径 显 露 分 离 及 缝 合 者 经 阴 道 途 径 手 术 操 作 简 便 组 织 损 伤 小 出 血 少, 能 充 分 利 用 就 近 组 织 填 补 阴 道 瘢 痕 等 缺 损, 且 术 后 患 者 反 应 轻 恢 复 快, 一 旦 失 败 可 再 次 经 阴 道 行 修 补 术 直 接 原 位 解 剖 修 复 用 于 细 小 尿 道 阴 道 瘘 孔, 为 避 免 复 发, 应 两 层 缝 合, 第 二 层 可 连 续 或 间 断 缝 合, 但 必 须 完 整 覆 盖 第 一 层 如 果 修 补 瘘 孔 组 织 不 够, 由 脂 肪 和 结 缔 组 织 组 成 并 具 有 丰 富 血 管 供 应 的 Martius 瓣 可 用 于 修 补 瘘 孔 其 他 的 方 法 还 有 带 蒂 的 股 薄 肌 肌 瓣 唇 纤 维 脂 肪 组 织 和 颊 粘 膜 移 植 修 复 较 大 的 或 复 发 的 尿 道 阴 道 瘘 B. 经 腹 阴 道 联 合 途 径 手 术 : 多 次 修 补 失 败 阴 道 部 分 闭 锁 瘢 痕 严 重 适 合 该 种 方 法 经 腹 和 经 阴 道 两 种 途 径 同 时 操 作, 互 相 配 合, 有 利 于 术 中 显 露 分 离 和 缝 合, 成 功 地 完 成 手 术 C. 其 他 方 法 : 新 近 有 组 织 工 程 器 官 再 生 和 移 植 物 的 研 究, 这 些 方 法 还 有 待 于 进 一 步 的 研 究 2 尿 道 直 肠 瘘 的 手 术 治 疗 : 尿 道 直 肠 瘘 病 例 不 多, 且 病 变 复 杂, 目 前 尚 未 形 成 合 理 统 一 的 术 式 选 择, 可 根 据 自 己 的 经 验 结 合 病 人 的 具 体 情 况 选 择 术 式, 大 多 数 病 例 术 前 建 议 行 结 肠 造 瘘 A. 立 即 修 补 : 对 于 医 源 性 损 伤, 只 要 瘘 孔 小, 周 围 污 染 较 轻, 发 现 时 立 即 修 补, 手 术 成 功 率 仍 很 高, 无 需 结 肠 造 瘘 B. 经 腹 联 合 会 阴 途 径 : 大 多 数 医 师 熟 悉 该 途 径, 但 手 术 显 露 较 为 困 难, 操 作 困 难, 住 院 时 间 手 术 时 间 长 腹 部 并 发 症 多, 可 出 现 阳 痿 和 尿 失 禁 C. 经 会 阴 途 径 : 使 用 较 多, 可 将 带 蒂 阴 囊 肉 膜 瓣 或 股 薄 肌 肌 瓣 转 位 间 置 在 两 瘘 孔 之 间, 手 术 成 功 率 较 高 ; 不 足 之 处 在 于 该 方 法 需 经 过 瘢 痕 组 织, 显 露 不 佳, 易 出 现 阳 痿 和 损 伤 尿 控 机 制, 操 作 较 为 复 杂 D. 经 括 约 肌 经 直 肠 的 后 尿 道 直 肠 瘘 修 补 术 (York Mason 法 ): 从 背 侧 中 线 切 开 肛 门 括 约 肌 耻 骨 直 肠 肌 及 肛 提 肌, 显 露 直 肠 前 壁 及 瘘 孔, 直 视 下 分 离 修 补, 显 露 满 意, 操 作 简 单, 手 术 成 功 率 较 高, 适 合 于 相 对 较 小 并 且 周 围 有 健 康 组 织 的 瘘 孔 2 肾 损 伤 诊 断 治 疗 指 南 2.1 概 述 肾 损 伤 (injury of kidney) 发 病 率 约 在 每 年 5/ % 见 于 16~44 岁 的 男 性 青 壮 年, 男 女 比 例 约 3:1, 在 泌 尿 系 统 损 伤 中 仅 次 于 尿 道 损 伤, 居 第 二 位, 占 所 有 外 伤 的 1%~5%, 腹 部 损 伤 的 10% 以 闭 合 性 损 伤 多 见,1/3 常 合 并 有 其 他 脏 器 损 伤 当 肾 脏 存 在 积 水 结 石 囊 肿 肿 瘤 等 病 理 改. 泌 尿 外 科 分 册 变 时, 损 伤 可 能 性 更 大 2.2 损 伤 原 因 1. 闭 合 性 损 伤 90% 是 因 为 车 祸, 摔 落, 对 抗 性 运 动, 暴 力 攻 击 引 起 肾 脏 是 腰 腹 部 闭 合 性 损 伤 中 第 二 位 容 易 受 伤 的 器 官, 大 部 分 损 伤 程 度 较 轻,Ⅲ 级 或 Ⅲ 级 以 上 的 损 伤 占 4%, 其 中 肾 裂 伤 肾 血 管 损 伤 占 10%~15%, 单 纯 的 肾 血 管 损 伤 小 于 0.1% 快 速 减 速 性 损 伤 可 能 引 起 肾 动 脉 闭 塞 2. 开 放 性 损 伤 主 要 是 锐 器 损 伤 枪 弹 伤 等 引 起 有 94.6% 的 穿 通 伤 合 并 邻 近 器 官 的 损 伤, 且 67% 为 Ⅲ 级 或 Ⅲ 级 以 上 的 损 伤 高 速 穿 通 伤 ( 速 度 大 于 350 米 / 秒 ) 引 起 的 组 织 损 伤 程 度 较 低 速 穿 通 伤 更 为 严 重 2.3 分 类 病 理 分 类 1. 肾 挫 伤 仅 局 限 于 部 分 肾 实 质, 形 成 肾 淤 斑 和 ( 或 ) 包 膜 下 血 肿, 肾 包 膜 及 肾 盂 粘 膜 完 整 2. 肾 部 分 裂 伤 部 分 实 质 裂 伤 伴 有 包 膜 破 裂, 致 肾 周 血 肿 3. 肾 全 层 裂 伤 实 质 深 度 裂 伤, 外 及 包 膜, 内 达 肾 盂 肾 盏 粘 膜, 常 引 起 广 泛 的 肾 周 血 肿 血 尿 和 尿 外 渗 4. 肾 蒂 损 伤 肾 蒂 血 管 或 肾 段 血 管 的 部 分 和 全 部 撕 裂 ; 也 可 能 因 为 肾 动 脉 突 然 被 牵 拉, 致 内 膜 断 裂, 形 成 血 栓 临 床 分 类 国 内 一 般 将 肾 挫 伤 及 肾 部 分 裂 伤 归 为 轻 度 肾 损 伤, 其 他 为 重 度 肾 损 伤 1996 年 美 国 创 伤 外 科 协 会 器 官 损 伤 定 级 委 员 会 (AAST) 制 定 的 肾 损 伤 分 级 方 法 跟 治 疗 密 切 相 关, 已 为 大 多 数 治 疗 机 构 所 采 用, 故 本 指 南 推 荐 使 用 此 分 类 方 法 ( 表 3, 图 1) 表 3 美 国 创 伤 外 科 协 会 肾 损 伤 分 级 分 级 类 型 表 现 挫 伤 镜 下 或 肉 眼 血 尿, 泌 尿 系 统 检 查 正 常 Ⅰ 血 肿 包 膜 下 血 肿, 无 实 质 损 伤 血 肿 局 限 于 腹 膜 后 肾 区 的 肾 周 血 肿 Ⅱ 裂 伤 肾 实 质 裂 伤 深 度 不 超 过 1.0cm, 无 尿 外 渗 肾 实 质 裂 伤 深 度 超 过 1.0cm, 无 集 合 系 Ⅲ 裂 伤 统 破 裂 或 尿 外 渗 裂 伤 肾 损 伤 贯 穿 肾 皮 质 髓 质 和 集 合 系 统 Ⅳ 血 管 肾 动 脉, 静 脉 主 要 分 支 损 伤 伴 出 血 损 伤 裂 伤 肾 脏 碎 裂 Ⅴ 血 管 肾 门 血 管 撕 裂 离 断 伴 肾 脏 无 血 供 损 伤 注 : 对 于 Ⅲ 级 损 伤, 如 双 侧 肾 损 伤, 应 评 为 Ⅳ 级 2.4 诊 断 1. 病 史 病 史 是 诊 断 的 重 要 依 据, 但 对 病 情 严 重 者, 应 首 先 按 急 救 ABCDEF 原 则 进 行 处 理 病 史 包 括 : 受 伤 史 救 治 史 / 既 往 病 史 等 2. 血 尿 血 尿 是 绝 大 多 数 肾 损 伤 的 重 要 标 志, 多 为 肉 眼 血 尿, 少 数 为 镜 下 血 尿 但 血 尿 的 严 重 程 度 不 一 定 与 肾 脏 损 伤 的 程 度 一 致, 有 时 肾 脏 损 伤 可

143 385 第三章 诊疗指南和专家共识 无血尿(如肾蒂血管损伤 输尿管完全离断 休克 等) 3.体格检查 应进行全面的体格检查 包括循 环 呼吸 神经 消化等系统 以确定有无合并 伤 在此基础上 如果发现腰部伤口或淤斑 应怀 疑肾脏损伤 伤侧肾区疼痛或压痛 腰部出现不规 则增大的肿块 肋骨骨折 腹肌及腰肌强直 4.实验室检查 (1)血液检查 血红蛋白 红细胞 计数 红细胞比积测定 持续的红细胞压积降低提 示大量失血 (2)尿液及沉渣检查 受伤后不能自行 排尿者应进行导尿检查 严重休克无尿者 往往要 在抗休克 血压恢复正常后方能见到血尿 (3)血清 肌酐测定 伤后1小时内的测定结果主要反映受伤 前的肾功能情况 5.影像学检查 (1)腹部平片 轻度肾损伤可无 重要发现 重度肾损伤可见肾影模糊不清 腰大肌 影不清楚 脊柱凹向伤侧 有时可见合并肋骨或腰 椎骨折 (2)B超 对观察肾损伤程度 血 尿外渗 范围及病情进展情况有帮助 但在肾损伤临床分类 评估中的作用尚有争议 适合 ①对伤情作初步评 估 ②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况 (3)静 脉尿路造影(IVU) 可了解肾脏损伤的程度及对侧 肾功能情况 同时还可了解有无肾脏原发性疾病 但因检查时须压迫腹部 对急诊外伤患者不适宜 故有人主张行大剂量静脉造影 无CT的单位可行 此项检查 对血压不稳定需要急诊手术探查的病人 可在手术室行术中IVU检查(单次静脉注射造影剂 2mg/kg) (4)CT 增强扫描是肾脏损伤影像学检查 的 金标准 能迅速准确了解肾实质损伤情况 尿外渗 肾周血肿范围 动脉和静脉相扫描可以 显示血管损伤情况 注射造影剂10 20分钟后重复 扫描可显示集合系统损伤情况 是肾损伤临床分级 的重要依据 同时还可了解对侧肾功能 肝 脾 胰 大血管情况 必要时可重复CT检查评估伤情变 化 (5)磁共振(MRI) 对造影剂过敏的病人可选择 MRI检查 1.0T以上的MRI检查可以明确肾脏碎裂 及血肿的情况 一般不作为常规检查 (6)肾动脉造 影 能显示肾血管及分支的损伤情况 因该检查费 时且为有创检查 因此 仅在疑有肾动脉分支损伤 导致持续或继发出血 并有条件行选择性肾动脉栓 塞时进行该项检查 2.5 治疗 急救及合并伤的处理参照相关指南进行 本部 分着重于肾损伤的治疗 肾损伤的治疗目的 保存肾功能和降低死亡 率 肾脏探查的指征 伤情是决定是否行肾探查术的主要因素 闭合 性肾损伤总体手术探查率低于10% 而且还可能进 一步降低 1.严重的血流动力学不稳定 危及伤者生命 时 为绝对手术探查指征 2.因其他原因行剖腹探查时 有下列情况时应 行肾脏探查 (1)肾周血肿进行性增大或肾周血肿具 有波动性时 (2)术前或术中造影发现肾不显影 或 伴有其他异常时 (3)如果肾显影良好 且损伤分级 明确 可暂缓行肾探查术 3.Ⅳ Ⅴ级肾损伤 Ⅴ级肾损伤推荐行肾探查 术 极少数报道认为Ⅴ级肾实质伤可以进行保守治 疗 对Ⅳ级损伤是否探查有争议 如血流动力学不

144 386 稳 定 则 应 探 查 4. 开 放 性 肾 损 伤 : 多 需 行 肾 探 查 术 Ⅲ 级 及 以 上 肾 刺 伤 的 预 后 判 断 较 为 困 难, 保 守 疗 法 常 伴 有 较 高 的 并 发 症 发 生 率 5. 肾 脏 有 其 他 异 常 肾 显 影 不 良 或 怀 疑 有 肾 肿 瘤 时, 则 肾 外 伤 即 使 较 轻 也 推 荐 行 肾 探 查 术 保 守 治 疗 的 指 征 保 守 治 疗 为 绝 大 多 数 肾 损 伤 患 者 的 首 选 治 疗 方 法 保 守 治 疗 可 有 效 降 低 肾 切 除 率, 且 近 期 和 远 期 并 发 症 并 没 有 明 显 升 高 在 血 流 动 力 学 稳 定 的 前 提 下, 下 列 情 况 可 行 保 守 治 疗 : 1.Ⅰ 级 和 Ⅱ 级 肾 损 伤 推 荐 行 保 守 治 疗 2.Ⅲ 级 肾 损 伤 倾 向 于 保 守 治 疗 3.Ⅳ 级 和 Ⅴ 级 肾 损 伤 少 数 可 行 保 守 治 疗 此 类 损 伤 多 伴 有 合 并 伤, 肾 探 查 和 肾 切 除 率 均 较 高 4. 开 放 性 肾 损 伤 应 进 行 细 致 的 伤 情 分 级, 结 合 伤 道 致 伤 因 素 等 有 选 择 性 进 行 Bernath 等 人 指 出, 当 刺 入 点 位 于 腋 后 线 到 腋 前 线 之 间 时,88% 的 肾 创 伤 可 通 过 保 守 治 愈 ; 其 他 研 究 也 表 明, 侧 腹 部 伤 多 为 Ⅲ 级 而 腹 部 伤 多 为 Ⅰ 级 5. 损 伤 伴 尿 外 渗 或 ( 和 ) 肾 脏 失 活 碎 片 长 期 以 来 对 此 类 损 伤 是 否 急 诊 探 查 尚 有 争 议 近 年 来 的 相 关 报 道 认 为, 此 类 外 伤 可 行 保 守 治 疗, 但 并 发 症 发 生 率 和 后 期 手 术 率 都 比 较 高 手 术 治 疗 1. 手 术 处 理 要 点 (1) 入 路 ; 肾 探 查 一 般 采 用 经 腹 入 路, 这 样 有 利 于 肾 血 管 的 控 制 和 腹 腔 合 并 伤 的 处 理 (2) 控 制 肾 蒂 : 打 开 肾 包 膜 前 先 控 制 肾 血 管 是 肾 探 查 和 修 复 的 一 种 安 全 有 效 的 方 法 在 肾 周 包 膜 已 有 破 裂 的 情 况 下 也 可 先 控 制 肾 血 管 (3) 尽 可 能 行 肾 修 补 术 : 国 外 肾 探 查 时 肾 切 除 率 总 体 约 为 13% 肾 修 补 术 对 最 大 限 度 保 护 伤 者 肾 功 能 有 重 要 意 义, 但 也 存 在 一 定 的 迟 发 性 出 血 和 再 次 手 术 的 风 险 2. 手 术 方 式 (1) 肾 修 补 术 (renorrhaphy): 是 最 常 用 的 手 术 方 法 存 在 失 活 肾 组 织 者, 可 选 择 肾 部 分 切 除 术 ; 集 合 系 统 应 严 密 关 闭 ; 如 果 肾 包 膜 缺 损, 可 用 带 蒂 大 网 膜 瓣 包 裹 肾 脏 ; 术 后 应 常 规 置 肾 周 引 流, 以 防 发 生 肾 盂 和 输 尿 管 瘘 近 年 来 研 究 表 明, 纤 维 蛋 白 胶 对 肾 外 伤 具 有 良 好 的 止 血 效 果 (2) 肾 切 除 术 : 肾 实 质 伤 无 法 修 补 时 可 行 肾 切 除 术 ;Ⅴ 级 肾 血 管 伤 中, 肾 动 脉 及 肾 静 脉 的 撕 裂 断 裂, 推 荐 行 快 速 肾 切 除 术 (3) 肾 血 管 修 补 :Ⅴ 级 肾 血 管 伤 中, 如 仅 为 肾 静 脉 轻 度 裂 伤, 可 考 虑 肾 血 管 修 补 术 一 项 多 中 心 研 究 发 现,Ⅴ 级 肾 血 管 伤 行 肾 血 管 修 补 术 失 败 率 几 乎 100%, 因 而 除 孤 立 肾 和 双 侧 肾 损 伤 外, 肾 血 管 伤 推 荐 行 肾 切 除 术 保 守 治 疗 1. 绝 对 卧 床,2 周 以 上 2. 补 充 血 容 量, 维 持 水 电 解 质 平 衡 3. 密 切 观 察 血 压 脉 搏 呼 吸 及 体 温 变 化 4. 广 谱 抗 生 素 预 防 感 染 5. 必 要 的 止 血 止 痛 药 物 6. 有 肿 块 者, 准 确 测 量 并 记 录 大 小, 以 便 比. 泌 尿 外 科 分 册 较 2.6 观 察 及 随 访 1. 近 期 观 察 及 随 访 目 的 是 : 了 解 伤 情 变 化 肾 脏 结 构 和 功 能 恢 复 情 况 主 要 内 容 包 括 : 严 密 监 测 生 命 体 征, 密 切 观 察 切 口 出 血 情 况 引 流 管 的 引 流 量 尿 液 颜 色 变 化 及 腹 腰 部 体 征 出 院 前 可 行 CT 和 核 素 肾 扫 描 2. 远 期 随 访 的 主 要 目 的 是 : 评 估 肾 脏 功 能 有 无 并 发 症 主 要 内 容 包 括 :(1) 体 格 检 查 (2) 尿 常 规 (3) 个 体 化 的 影 像 学 检 查, 包 括 肾 脏 B 超 CT 扫 描 静 脉 肾 盂 造 影 和 MRI (4) 连 续 的 血 压 测 量 (5) 血 清 肾 功 能 测 定 尚 不 能 确 定 经 济 合 理 的 随 诊 内 容 和 随 诊 时 限, 主 管 医 师 可 结 合 当 地 医 疗 条 件 患 者 病 情 等 参 考 以 下 内 容 进 行 2.7 并 发 症 及 处 理 肾 损 伤 并 发 症 发 生 率 为 3%~33%, 可 分 为 早 期 及 晚 期 两 种 早 期 并 发 症 主 要 有 出 血 尿 外 渗 肾 周 脓 肿 尿 性 囊 肿 尿 瘘 及 高 血 压, 多 发 生 在 伤 后 1 个 月 内 晚 期 并 发 症 包 括 出 血 肾 积 水 高 血 压 动 静 脉 瘘 假 性 动 脉 瘤 等 1. 尿 外 渗 是 肾 创 伤 最 常 见 并 发 症 IVU 和 CT 可 以 明 确 诊 断 应 早 期 给 予 有 效 抗 生 素, 如 果 没 有 输 尿 管 梗 阻 和 感 染, 大 部 分 尿 外 渗 可 以 自 然 治 愈 持 续 性 尿 外 渗 可 放 置 输 尿 管 内 支 架 引 流 或 者 经 皮 穿 刺 尿 性 囊 肿 引 流 2. 迟 发 性 出 血 通 常 发 生 在 伤 后 2~3 周 内 可 以 采 用 卧 床 休 息 等 保 守 治 疗, 血 管 造 影 可 以 明 确 出 血 部 位, 选 择 性 血 管 栓 塞 术 是 首 选 治 疗 3. 肾 周 脓 肿 常 发 生 在 伤 后 5~7 天 内 持 续 发 热 伴 其 他 易 患 因 素 如 糖 尿 病 HIV 感 染 邻 近 空 腔 脏 器 损 伤 胰 腺 损 伤 等, 结 合 CT 扫 描, 考 虑 成 立 诊 断 选 用 有 效 抗 生 素 控 制 感 染, 首 选 经 皮 穿 刺 引 流 术, 以 减 少 肾 脏 切 除 的 风 险 必 要 时 行 脓 肿 切 开 引 流 或 者 肾 脏 切 除 4. 尿 性 囊 肿 多 数 为 伤 后 近 期 发 生, 可 发 生 于 伤 后 3 周 到 数 年 可 疑 病 人 首 选 CT 扫 描 明 确 诊 断 大 部 分 尿 性 囊 肿 可 以 吸 收, 无 需 处 理 需 要 处 理 的 相 对 指 征 : 巨 大 的 尿 性 囊 肿 持 续 存 在 的 尿 性 囊 肿 出 现 发 热 或 者 败 血 症 尿 性 囊 肿 伴 有 肾 脏 碎 片 处 理 措 施 包 括 行 经 皮 囊 肿 穿 刺 引 流 术 或 ( 和 ) 输 尿 管 内 支 架 引 流 5. 损 伤 后 高 血 压 多 由 于 肾 实 质 受 压 失 活 肾 脏 组 织 肾 动 脉 及 其 分 支 损 伤 和 动 静 脉 瘘 导 致 肾 脏 缺 血 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 活 性 增 加 引 起 损 伤 后 肾 血 管 性 高 血 压 的 诊 断 依 靠 选 择 性 血 管 造 影 和 肾 静 脉 肾 素 测 定 内 科 保 守 治 疗 无 效, 可 以 行 血 管 成 形 术 肾 脏 部 分 切 除 术 或 者 患 肾 切 除 术 6. 外 伤 后 肾 积 水 发 生 率 为 1%~3% 原 因 可 能 为 肾 周 或 输 尿 管 周 围 粘 连 压 迫 梗 阻 发 展 速 度 决 定 患 者 可 以 无 症 状 或 者 腰 部 钝 痛 根 据 梗 阻 程 度 和 对 肾 功 能 的 影 响 程 度 决 定 处 理 方 案 7. 动 静 脉 瘘 通 常 出 现 在 锐 性 伤 后 表 现 为 延 迟 出 现 的 明 显 血 尿 可 疑 动 静 脉 瘘 患 者 可 行 血 管 造 影

145 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 术 明 确 诊 断, 同 时 行 选 择 性 血 管 栓 塞 术 8. 假 性 动 脉 瘤 是 钝 性 肾 损 伤 罕 见 并 发 症, 超 声 和 血 管 造 影 可 以 明 确 诊 断 选 择 性 血 管 栓 塞 术 是 首 选 治 疗 方 法 3 附 录 一 创 伤 院 内 评 分 院 内 评 分 方 法 以 解 剖 诊 断 为 主, 主 要 用 于 评 价 伤 情 比 较 研 究, 预 测 结 局 目 前 国 际 上 所 用 的 院 内 创 伤 评 分 法 均 以 不 同 部 位 解 剖 损 伤 程 度 的 简 明 损 伤 定 级 法 (abreviated injury scale,ais) 为 基 础, 由 AIS 派 生 的 损 伤 严 重 度 评 分 (injury severity score,iss) 亦 应 用 极 广 3.1 简 明 损 伤 定 级 法 (AIS 2005) AIS 将 人 体 划 为 头 面 颈 胸 腹 和 盆 腔 颈 椎 胸 椎 腰 椎 上 肢 下 肢 体 表 11 个 部 位 ( 表 4) 按 组 织 器 官 解 剖 损 伤 程 度, 规 定 了 每 处 损 伤 1~6 分 的 标 准, 将 AIS 值 逐 项 记 录 AIS 3 分 为 重 度 损 伤,6 分 属 几 乎 不 能 救 治 的 致 死 性 损 伤 生 命 威 胁 小 的 器 官 如 胃 小 肠 大 肠 和 膀 胱 等 的 最 高 分 值 <4 分 第 一 位 数 代 表 体 区 :AIS 将 人 体 一 共 分 为 九 个 区, 用 1~9 分 别 代 表 头 面 颈 胸 腹 部 和 盆 腔 脊 柱 上 肢 下 肢 体 表 ( 仅 指 损 伤 资 料 缺 乏 部 位 的 皮 肤 皮 下 组 织 伤 以 及 烧 伤 等, 例 如 全 身 擦 伤 多 处 皮 肤 撕 裂 伤 等, 而 腹 部 皮 肤 损 伤 则 归 入 5 区 ) 例 如 : 首 位 为 4 表 示 胸 部 损 伤 第 二 位 数 代 表 解 剖 类 型 : 用 1~6 分 别 代 表 : 全 区 域 血 管 神 经 器 官 ( 包 括 肌 肉 / 韧 带 ) 骨 骼 387 AIS 严 重 程 度 值 表 4 具 体 数 字 的 含 义 身 体 区 域 ( 第 一 位 数 ) 具 体 的 解 剖 结 构 或 损 伤 性 质 ( 第 三 四 位 数 ) 损 伤 程 度 ( 第 五 六 位 数 ) 1 头 部 6 脊 柱 1 全 区 域 从 02 开 始, 用 二 位 数 字 顺 序 编 排 以 2 面 部 7 上 肢 02 皮 肤 擦 伤 表 示 具 体 的 损 伤 3 颈 部 8 下 肢 04 挫 伤 00 表 示 严 重 度 未 指 明 的 损 伤 (NFS) 4 胸 部 9 未 指 明 的 部 位 06 撕 裂 伤 或 表 示 该 解 剖 结 构 在 AIS-90 手 册 中 5 腹 部 及 盆 腔 08 撕 脱 伤 只 有 一 项 条 目 为 损 伤 解 剖 结 构 类 别 ( 第 二 位 数 ) 10 断 肢 99 表 示 损 伤 性 质 或 严 重 度 都 不 明 者 1 全 区 域 20 烧 伤 *LOC 意 识 丧 失 2 血 管 30 压 榨 伤 NFS 未 进 一 步 指 明 3 神 经 40 脱 套 伤 4 器 官 ( 包 括 肌 肉 / 韧 带 ) 50 损 伤 NFS 5 骨 骼 ( 包 括 关 节 ) 60 穿 通 伤 6 头 -LOC* 90 非 机 械 伤 2 头 部 -LOC* 02 LOC 的 持 续 时 间 04,06,08 意 识 水 平 10 脑 震 荡 3 脊 柱 02 颈 椎 04 胸 椎 06 腰 椎 血 管 神 经 器 官 骨 关 节 都 从 02 开 始 用 二 位 数 字 顺 序 排 列 身 体 区 域 第 一 位 数 解 剖 结 构 类 别 第 二 位 数 具 体 的 解 剖 结 构 第 三 四 位 数 损 伤 程 度 第 五 六 位 数 第 七 位 数 LOS( 头 伤 者 意 识 丧 失 Loss of consciousness) 第 三 四 位 数 : 具 体 受 伤 器 官 代 码 该 区 各 个 器 官 按 照 英 文 名 词 的 第 一 个 字 母 排 序, 序 号 为 02~99) 第 五 六 位 数 : 表 示 具 体 的 损 伤 类 型 性 质 或 程 度 ( 轻 重 顺 序 ) 3.2 损 伤 严 重 度 评 分 法 (injury severity score,iss) ISS 即 身 体 3 个 最 严 重 损 伤 区 域 ( 分 区 标 准 详 后 ) 的 最 高 AIS 分 值 的 平 方 和 ( 表 5) 用 公 式 表 示 为 : ISS=max AIS 2 +2rd AIS 2 +3rd AIS 2 ISS 评 分 是 根 据 AIS 评 分 而 来 的, 因 此, 首 先 要 有 准 确 的 AIS 评 分 值 本 评 分 方 法 将 全 身 划 为 六 个 区 域 : 头 或 颈 ; 面 部 ; 胸 部 ; 腹 部 或 盆 腔 ; 四 肢 或 骨 盆 ; 体 表 头 颈 损 伤 包 括 脑 或 颈 髓 损 伤 颅 骨 或 颈 椎 骨 折 窒 息 归 入 头 部 面 部 损 伤 包 括 五 官

146 388 表 5 ISS 评 分 计 算 ISS 区 域 损 伤 AIS 编 码 最 高 AIS AIS 平 方 大 脑 挫 伤 头 或 颈 部 颈 内 动 脉 完 全 横 断 4 面 部 耳 撕 裂 伤 胸 部 左 侧 3 4 肋 骨 骨 折 腹 部 腹 膜 后 血 肿 四 肢 股 骨 干 骨 折 体 表 多 部 位 擦 伤 ISS 评 分 值 =34 和 颌 面 骨 骼 损 伤 胸 腹 和 盆 腔 损 伤 包 括 其 内 的 所 有 脏 器 伤 胸 部 伤 包 括 膈 肌 肋 骨 架 和 胸 推 损 伤 腰 椎 损 伤 纳 入 腹 部 或 盆 腔 损 伤 内 溺 水 归 入 胸 部 损 伤 四 肢 骨 盆 或 肩 胛 带 损 伤 包 括 扭 伤 骨 折 脱 位 和 断 肢, 但 除 外 脊 柱 颅 骨 和 肋 骨 架 损 伤 体 表 损 伤 包 括 撕 裂 伤 挫 伤 擦 伤 和 烧 伤 无 论 其 发 生 于 什 么 部 位, 体 温 过 低 和 高 压 电 击 伤 归 入 体 表 ISS 分 值 的 有 效 范 围 为 1~75 一 般 将 ISS=16 作 为 重 伤 的 解 剖 标 准 ISS 法 侧 重 于 对 多 发 伤 的 综 合 评 定, 评 估 总 的 解 剖 损 害, 可 直 接 应 用 于 临 床 事 实 上 ISS 是 迄 今 为 止 运 用 最 广 的 院 内 创 伤 评 分 法 4 附 录 二 火 器 伤 4.1 肾 火 器 伤 基 本 概 念 1. 火 器 指 以 火 ( 炸 ) 药 爆 炸 或 推 进 剂 燃 烧 为 动 力, 高 速 发 射 弹 丸 弹 片 弹 珠 等 投 射 物 的 武 器 2. 火 器 伤 指 火 器 发 射 的 投 射 物 击 中 人 体 所 导 致 的 损 伤, 是 战 伤 的 主 要 类 型 投 射 物 能 量 传 递 及 致 伤 机 制 1. 直 接 切 割 和 挤 压 投 射 物 击 穿 组 织 后, 在 其 前 进 和 与 组 织 接 触 的 过 程 中, 当 作 用 于 局 部 组 织 应 力 超 过 组 织 应 力 阈 值 时, 产 生 组 织 切 割 和 挤 压, 形 成 原 发 伤 道 2. 瞬 时 空 腔 投 射 物 高 速 射 入 人 体, 向 弹 道 周 围 组 织 急 剧 传 递 的 动 能 转 化 为 压 力 波, 加 速 推 动 局 部 组 织, 形 成 比 投 射 物 直 径 大 10~20 倍 的 空 腔 空 腔 可 造 成 伤 道 周 围 组 织 的 广 泛 挫 伤, 甚 至 导 致 距 离 伤 道 较 远 的 血 管 神 经 和 骨 骼 损 伤 3. 冲 击 波 研 究 证 明, 冲 击 波 可 引 起 远 离 伤 道 的 神 经 损 伤, 伤 道 周 围 约 1/3 的 组 织 损 伤 可 能 与 冲 击 波 作 用 有 关 4. 热 效 应 高 温 的 弹 头 弹 片 可 造 成 组 织 灼 伤, 细 胞 破 坏, 蛋 白 凝 固 创 伤 弹 道 的 病 理 特 点 1. 伤 道 形 态 分 类 (1) 贯 通 伤 : 指 伤 道 既 有 入 口 又 有 出 口 者 (2) 盲 管 伤 : 指 伤 道 只 有 入 口 而 无 出 口 者 (3) 切 线 伤 : 指 投 射 物 沿 体 表 切 线 方 向 穿 过, 形 成 浅 表 沟 槽 状 伤 道 者 (4) 反 跳 伤 : 指 入 口 和 出 口 集 中 于 一 点 的 浅 表 伤 口 2. 伤 道 病 理 分 区 (1) 原 发 伤 道 区 : 为 投 射 物 直 接 击 穿 组 织 或 脏 器 后 所 残 留 的 空 腔 (2) 挫 伤 区 : 紧 邻. 泌 尿 外 科 分 册 原 发 伤 道 的 区 域, 为 投 射 物 动 能 向 伤 道 周 围 侧 向 传 递, 瞬 时 空 腔 形 成 中 高 度 挤 压 牵 拉 肌 肉 组 织 发 生 挫 伤 的 区 域 (3) 震 荡 区 : 伤 后 早 期 与 挫 伤 区 分 界 不 清, 数 天 后 因 炎 症 反 应 明 显 可 分 清 目 前 认 为 改 善 震 荡 区 的 血 液 供 应 为 火 器 伤 初 期 外 科 处 理 的 重 点 之 一 火 器 伤 伤 情 特 点 1. 损 伤 严 重, 污 染 广 泛 2. 伤 道 复 杂, 盲 管 伤 多 见 3. 多 处 伤 和 多 发 伤 增 多 4. 伤 道 外 损 伤 ( 远 达 效 应 ) 多 见 4.2 肾 火 器 伤 痛 理 特 点 肾 脏 弹 道 伤 系 开 放 性 肾 损 伤, 肾 脏 常 呈 碎 裂 性 损 伤 若 伤 道 从 肾 旁 经 过, 根 据 肾 脏 距 伤 道 的 远 近, 可 发 生 肾 破 裂 皲 裂, 大 小 不 等 的 血 肿 和 出 血 点 等 间 接 性 损 伤, 甚 至 能 使 远 离 伤 道 1~2cm 的 肾 组 织 的 生 理 机 能 受 到 不 同 程 度 的 损 伤 诊 断 1. 症 状 与 体 征 (1) 血 尿 : 多 为 肉 眼 血 尿 (2) 疼 痛 : 伤 侧 腰 部 或 上 腹 部 疼 痛, 严 重 者 有 腰 肌 紧 张 或 强 直 ; 血 尿 伴 血 块 可 出 现 肾 绞 痛 ; 合 并 腹 腔 脏 器 伤 可 有 腹 膜 刺 激 征 (3) 腰 部 肿 块 : 由 于 肾 周 血 肿 和 / 或 尿 外 渗 引 起 (4) 血 压 下 降 甚 至 休 克 (5) 合 并 伤 : 以 肝 脾 伤 最 常 见, 消 化 道 损 伤 也 较 常 见 ; 其 次 为 骨 骼 及 脑 胸 部 损 伤 2. 损 伤 程 度 和 范 围 的 判 断 (1)B 超 检 查 : 常 出 现 以 下 B 超 声 像 图 :1 肾 脏 周 围 出 现 液 性 无 回 声 区 2 伤 肾 影 增 大 3 肾 包 膜 中 断 4 肾 实 质 回 声 不 均 5 集 尿 系 统 移 位 等 (2) 腹 部 平 片 : 可 了 解 有 无 金 属 异 物 及 其 部 位 ; 可 见 伤 侧 肾 影 模 糊 不 清 膈 肌 升 高, 肠 袢 阴 影 向 对 侧 移 位, 腰 大 肌 影 不 清 晰 脊 柱 向 伤 侧 弯 曲 及 合 并 下 位 肋 骨 或 腰 椎 横 突 骨 折 等 征 象 ; 如 腹 部 空 腔 器 官 有 破 裂, 可 见 膈 下 游 离 气 体 (3) 静 脉 肾 盂 造 影 : 诊 断 依 据 :1 肾 深 度 裂 伤, 有 肾 盂 或 肾 盏 破 裂, 可 见 造 影 剂 外 溢 2 肾 盂 肾 盏 输 尿 管 内 充 盈 缺 损, 多 因 肾 深 度 裂 伤, 集 尿 系 统 内 有 血 块 积 聚 3 肾 碎 裂 伤 肾 血 管 损 伤 肾 动 脉 栓 塞 后, 伤 肾 功 能 受 到 严 重 抑 制, 可 不 显 影 (4)CT 检 查 : 增 强 扫 描 可 显 示 双 侧 肾 脏 功 能, 并 能 同 时 发 现 腹 腔 其 他 脏 器 损 伤 治 疗 肾 脏 火 器 伤 应 及 时 手 术 探 查, 处 理 肾 损 伤 及 合 并 伤, 以 更 好 地 保 留 肾 脏 功 能 1. 急 救 先 是 抗 休 克 处 理, 迅 速 建 立 有 效 的 输 液 通 道, 快 速 输 血 输 液, 补 充 有 效 循 环 血 量 在 抗 休 克 过 程 中, 尽 快 判 明 肾 损 伤 及 其 他 脏 器 伤 的 情 况, 以 便 按 轻 重 缓 急 正 确 处 理 2. 应 用 止 血 药, 预 防 性 应 用 抗 生 素, 可 适 当 给 予 止 痛 药 物 3. 手 术 治 疗 (1) 手 术 治 疗 原 则 : 肾 火 器 伤 一 般 为 开 放 性 肾 损 伤, 这 类 损 伤 多 伴 有 胸 或 腹 部 其 他 脏 器 伤, 且 感 染 的 发 生 率 较 高, 原 则 上 均 应 行 手 术 探

147 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 查 (2) 手 术 注 意 事 项 :1 切 口 选 择 : 术 前 确 诊 无 腹 腔 脏 器 损 伤, 对 侧 肾 脏 完 好, 手 术 目 的 仅 单 纯 处 理 伤 肾 或 只 切 开 引 流 者, 可 经 腰 切 口, 否 则 以 经 腹 切 口 为 宜 2 手 术 要 点 : 取 腹 正 中 切 口 或 旁 正 中 切 口, 严 重 肾 出 血 者, 首 先 处 理 伤 肾 ; 反 之, 则 先 处 理 腹 腔 内 其 他 脏 器 损 伤 处 理 肾 脏 时, 应 先 控 制 伤 肾 的 肾 动 脉, 制 止 出 血 后, 打 开 肾 周 筋 膜, 清 除 肾 周 血 肿 及 尿 外 渗 金 属 异 物 骨 折 片 及 已 游 离 的 坏 死 组 织, 然 后 仔 细 检 查 伤 肾, 决 定 伤 肾 的 手 术 方 式 4. 手 术 方 式 (1) 肾 切 除 术 : 适 应 证 为 肾 严 重 碎 裂 伤, 确 实 无 法 修 补 者 ; 严 重 肾 血 管 损 伤, 无 法 修 补 或 重 建 者 ; 肾 内 血 管 已 有 广 泛 血 栓 形 成, 肾 血 运 障 碍 无 法 恢 复 者 ; 肾 脏 损 伤 后 感 染 坏 死 及 继 发 性 大 389 出 血 者 ; 伤 肾 失 活 组 织 多, 易 发 生 感 染 坏 死, 对 侧 肾 脏 完 好 者 (2) 肾 脏 裂 伤 修 补 术 : 适 用 于 肾 脏 裂 伤 范 围 比 较 局 限, 整 个 肾 脏 血 运 无 障 碍 者 (3) 肾 脏 套 包 术 : 适 用 于 肾 脏 有 多 数 裂 伤, 修 补 有 困 难, 但 整 个 肾 脏 血 运 尚 正 常 者 ; 或 双 侧 肾 脏 同 时 受 伤 无 法 修 补 而 又 需 保 存 者, 或 孤 立 肾 的 挫 裂 伤 等 (4) 肾 脏 部 分 切 除 术 : 适 用 于 损 伤 限 于 肾 的 上 极 或 下 极 又 无 法 修 补 者 (5) 肾 血 管 修 补 或 肾 血 管 重 建 术 : 如 有 肾 蒂 血 管 撕 裂 断 裂 内 膜 损 伤 血 栓 形 成 等 情 况, 可 酌 情 修 补 血 管 血 管 重 建, 或 行 肾 自 体 移 植 术 (6) 单 纯 肾 周 引 流 术 : 仅 适 用 于 肾 脏 广 泛 裂 伤, 又 处 于 设 备 及 血 源 不 足 情 况 之 下 无 法 施 行 较 复 杂 手 术 者 ; 肾 损 伤 并 有 尿 外 渗, 创 口 污 染 严 重 或 已 并 发 感 染 者

148 390. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 中 国 活 体 供 肾 肾 脏 移 植 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 自 1954 年 12 月 23 日 美 国 Joseph Murray 医 师 成 功 的 完 成 世 界 上 第 1 例 同 卵 双 生 兄 弟 间 活 体 供 肾 移 植 后, 肾 移 植 经 历 了 半 个 多 世 纪 的 发 展 在 供 肾 短 缺 日 益 加 剧 的 今 天, 亲 属 活 体 供 肾 移 植 重 新 成 为 移 植 界 关 注 的 焦 点 活 体 肾 脏 移 植 的 人 / 肾 长 期 存 活 率 均 明 显 优 于 尸 肾 移 植 已 经 得 到 了 充 分 的 证 实 但 是, 活 体 肾 脏 移 植 不 仅 关 系 到 受 体 的 预 后, 而 且 所 有 移 植 医 师 病 人 家 庭 和 社 会 更 关 注 供 体 的 健 康 利 益 所 以 活 体 供 肾 必 须 保 证 供 体 的 安 全, 避 免 手 术 并 发 症 的 发 生 因 此, 根 据 我 国 器 官 移 植 的 法 律 法 规, 总 结 我 国 和 外 国 活 体 供 肾 移 植 的 临 床 经 验, 借 鉴 国 际 先 进 国 家 的 循 证 医 学 证 据, 经 过 讨 论 达 成 共 识, 制 定 出 中 国 活 体 供 肾 肾 脏 移 植 指 南 指 南 的 目 的 是 规 范 活 体 肾 脏 移 植 的 程 序, 最 大 限 度 地 保 证 活 体 供 者 的 利 益 保 护 医 务 人 员 本 身 的 医 疗 安 全 及 活 体 移 植 的 伦 理 和 医 学 认 知, 同 时, 也 可 为 我 国 活 体 肾 脏 移 植 的 发 展 提 供 更 好 的 操 作 平 台 以 及 更 广 阔 的 发 展 空 间 1 法 律 原 则 和 伦 理 学 1. 法 律 原 则 1991 年, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 颁 布 的 人 体 器 官 移 植 指 导 原 则, 成 为 国 际 上 器 官 移 植 的 通 法 法 则 其 基 本 原 则 包 括 捐 献 器 官 的 自 愿 原 则 器 官 非 商 业 化 原 则 捐 献 器 官 的 公 平 原 则 最 小 伤 害 原 则 以 及 保 护 未 成 年 人 利 益 原 则 等 2006 年 3 月 27 日 卫 生 部 通 过 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 管 理 暂 行 规 定 于 2006 年 7 月 1 日 实 施, 国 务 院 于 2007 年 3 月 21 日 通 过 人 体 器 官 移 植 条 例 ( 即 五 一 条 例 ), 并 于 2007 年 5 月 1 日 实 施, 暂 行 规 定 和 条 例 规 范 我 国 器 官 移 植 的 具 体 工 作, 同 年 5 月 份 确 定 和 指 定 了 187 家 医 疗 机 构 可 实 施 器 官 移 植 技 术 的 临 床 应 用 开 展 活 体 肾 脏 移 植 的 医 疗 机 构 仅 限 于 卫 生 部 准 入 和 指 定 机 构 并 且 根 据 国 务 院 人 体 器 官 移 植 条 倒 规 定, 活 体 器 官 移 植 限 于 配 偶 直 系 血 亲 或 者 三 代 以 内 旁 系 血 亲, 或 有 证 据 证 明 与 活 体 器 官 捐 献 人 存 在 因 帮 扶 等 形 成 亲 情 关 系 的 人 员 同 时, 器 官 捐 赠 者 必 须 年 满 18 周 岁 2. 伦 理 学 活 体 肾 脏 移 植 最 大 的 伦 理 学 问 题 是 一 个 家 庭 和 个 体 的 风 险 受 益 比 的 评 估 只 有 在 利 益 远 大 于 风 险 并 且 捐 献 者 及 其 亲 属 完 全 自 愿 的 情 况 下 进 行 的 活 体 捐 献 器 官, 才 是 伦 理 学 上 可 接 受 的 活 体 供 肾 的 前 提 首 先 供 者 必 须 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力, 并 且 完 全 出 自 供 者 的 意 愿 应 在 无 任 何 压 力 和 勉 强 的 情 况 下 作 出 捐 赠 决 定 如 果 供 者 不 具 备 民 事 行 为 能 力, 或 由 于 经 济 家 庭 或 宗 族 的 压 力 以 及 出 于 其 他 心 理 压 力 勉 强 同 意 时, 同 样 视 为 非 自 愿 捐 献 根 据 卫 生 部 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 管 理 暂 行 规 定 规 定 : 器 官 移 植 准 入 或 指 定 医 院 或 机 构 必 须 成 立 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 和 伦 理 委 员 会 该 委 员 会 在 医 疗 机 构 进 行 活 体 器 官 摘 取 前, 主 持 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 与 伦 理 听 证 会, 邀 请 医 学 法 学 伦 理 学 社 会 学 等 方 面 的 专 家 和 活 体 器 官 捐 赠 者 本 人 及 其 家 属 参 加, 确 认 符 合 法 律 法 规 医 学 伦 理 学 和 医 学 原 则 是 活 体 器 官 捐 赠 者 本 人 真 实 意 愿 无 买 卖 人 体 器 官 或 者 变 相 买 卖 人 体 器 官 后, 方 可 进 行 活 体 器 官 移 植 ; 医 疗 机 构 在 摘 取 活 体 器 官 捐 赠 者 所 同 意 捐 赠 的 器 官 前, 应 当 充 分 告 知 捐 赠 者 及 其 家 属 摘 取 器 官 手 术 风 险 术 后 注 意 事 项 可 能 发 生 的 并 发 症 及 预 防 措 施 等, 并 签 署 知 情 同 意 书 ; 在 活 体 肾 移 植 手 术 未 实 施 前, 供 受 体 双 方 随 时 可 以 无 需 任 何 原 因 的 提 出 延 缓 或 终 止 并 且 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 和 伦 理 委 员 会 要 求 相 关 人 员 对 供 受 者 未 公 开 的 个 人 资 料 予 以 保 密 2 知 情 同 意 各 移 植 中 心 必 须 履 行 充 分 的 活 体 肾 移 植 相 关 事 项 的 告 知 义 务 告 知 的 内 容 应 包 括 :(1) 接 受 移 植 者 可 以 选 择 尸 体 供 肾 移 植 或 其 他 肾 脏 替 代 治 疗 (2) 肾 切 除 手 术 可 能 造 成 的 手 术 风 险, 不 仅 局 限 于 健 康 本 身, 还 应 该 包 括 供 者 受 雇 及 就 业 能 力 保 险 以 及 无 意 中 对 家 庭 和 社 会 生 活 的 影 响 (3) 受 者 移 植 手 术 预 后 情 况 ( 良 好 的 和 不 顺 利 的 ) 和 受 者 的 特 殊 情 况 (4) 捐 赠 者 可 以 在 捐 赠 过 程 的 任 何 时 间 内 中 止, 保 证 因 为 医 学 和 自 身 因 素 而 停 止 捐 赠 程 序 的 原 因 将 获 得 保 密 (5) 肾 脏 捐 赠 完 成 后 移 植 中 心 有 义 务 监 护 外 科 手 术 后 的 整 个 恢 复 过 程 直 至 供 者 情 况 稳 定, 并 对 供 肾 者 进 行 长 期 随 访 告 知 途 径 应 该 是 书 面 资 料 和 多 次 正 式 面 对 面 交 流 捐 献 者 和 接 受 者 及 相 关 人 员 必 须 能 够 理 解 和 自 愿 接 受 被 告 之 的 所 有 内 容, 并 且 签 署 知 情 同 意 书 手 术 同 意 书 等 相 关 文 件 捐 赠 者 需 填 写 自 愿 捐 献 书 2.1 活 体 肾 脏 移 植 的 发 展 现 状 及 其 优 越 性 1. 移 植 现 状 目 前, 器 官 来 源 严 重 短 缺 是 世 界 医 学 领 域 所 面 临 的 一 个 普 遍 性 问 题, 极 大 的 限 制 肾 脏 移 植 的 进 一 步 发 展 国 际 上 许 多 国 家 已 建 立 了 脑 死 亡 法, 脑 死 亡 供 体 器 官 的 利 用 在 一 定 程 度 上 缓 解 了 供 体 短 缺 问 题, 但 我 国 的 脑 死 亡 概 念 却 刚 刚 在 形 成 中, 还 没 有 建 立 相 应 的 法 律 国 内 脑 死 亡 器 官 捐 赠 的 积 极 性 在 逐 年 提 高, 有 限 的 边 缘 死 亡 供 者 的 器 官 得 到 了 利 用, 但 仍 然 杯 水 车 薪 在 此 情 况 下, 借 鉴 国 外 移 植 领 域 的 经 验, 亲 属 活 体 器

149 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 官 捐 献 肾 脏 移 植 作 为 家 庭 自 救 的 主 要 方 式 之 一, 正 在 亦 日 益 成 为 治 疗 尿 毒 症 的 主 要 手 段 2. 活 体 供 肾 移 植 的 优 越 性 国 内 外 文 献 指 出 活 体 供 肾 移 植 具 有 明 确 的 优 越 性 :(1) 活 体 供 肾 扩 大 了 供 肾 来 源, 缩 短 了 受 者 等 待 时 间 (2) 亲 属 活 体 供 肾 比 尸 体 供 肾 更 容 易 获 得 较 为 理 想 的 HLA 配 型, 组 织 相 容 性 比 较 接 近, 可 降 低 术 后 出 现 排 斥 反 应 的 可 能 性 因 此, 远 期 的 免 疫 抑 制 剂 的 维 持 量 可 能 较 尸 体 供 肾 用 量 小, 因 而 降 低 了 免 疫 抑 制 剂 的 毒 副 作 用 (3) 术 前 可 以 全 面 对 供 肾 质 量 进 行 检 查, 可 选 择 恰 当 的 手 术 时 机 (4) 供 肾 切 取 是 在 有 充 分 血 流 灌 注 的 前 提 下 进 行 的, 因 此 供 肾 热 缺 血 时 间 明 显 缩 短, 同 时 由 于 供 肾 摘 取 术 可 以 和 受 者 手 术 同 时 进 行, 因 此 供 肾 冷 缺 血 时 间 也 明 显 缩 短, 组 织 再 灌 注 损 伤 轻, 质 量 有 保 证, 由 于 供 肾 冷 热 缺 血 时 间 延 长 而 引 起 的 移 植 肾 不 良 事 件 发 生 率 将 明 显 减 低 (5) 应 根 据 供 者 健 康 状 况 允 许 的 条 件 下, 在 移 植 术 前 对 受 者 进 行 免 疫 干 预 2.2 活 体 供 肾 移 植 的 不 良 事 件 1. 活 体 供 肾 移 植 供 体 致 死 率 Ghods AJ 阐 述 了 伊 朗 关 于 活 体 供 肾 移 植 的 经 验 2003 年, 伊 朗 共 施 行 肾 移 植 术 15,948 例 (12,504 例 无 关 活 体 供 肾, 3049 例 亲 属 供 肾,395 例 尸 体 肾 移 植 术 ) 伊 朗 超 过 15,000 例 活 体 供 肾 中, 手 术 期 间 供 体 有 3 人 死 亡, 死 亡 率 0.02% 美 国 三 项 较 大 的 研 究 覆 盖 了 近 10,000 例 手 术, 以 及 多 项 单 中 心 回 顾 性 报 道 的 活 体 供 者 死 亡 率 的 评 估 结 果 显 示 : 公 认 的 围 手 术 期 死 亡 率 为 1/3000 其 中, 最 常 见 的 死 亡 原 因 是 肺 栓 塞 肝 炎 和 心 血 管 意 外, 主 要 包 括 心 肌 梗 死 和 心 律 失 常 2. 供 体 围 手 术 期 并 发 症 大 量 单 中 心 总 结 活 体 供 者 的 并 发 症 的 平 均 发 生 率 为 32%, 主 要 的 围 手 术 期 并 发 症 发 生 率 为 4.4% 美 国 移 植 医 师 学 会 (ASTP) 调 查 报 道 9692 例 活 体 肾 移 植, 其 中 22 例 (0.23%) 出 现 严 重 并 发 症 危 及 生 命 Kasiske 等 : 回 顾 美 国 1999 年 1 月 1 日 到 2001 年 7 月 1 日 之 间 所 施 行 的 10,828 例 活 体 供 者 手 术, 供 者 死 亡 率 为 0.02% 其 中 3 例 与 腹 腔 镜 肾 切 除 术 有 关 表 1 显 示 开 放 性 手 辅 助 腹 腔 镜, 单 纯 腹 腔 镜 供 肾 切 取 术 并 发 症 的 发 生 率 391 依 据 并 发 症 严 重 程 度 按 Clavien 术 后 并 发 症 分 类 系 统 (2004 修 订 ) 进 行 分 级 :Ⅰ 级 : 轻 微 并 发 症 无 需 治 疗 ;Ⅱ 级 : 需 要 药 物 治 疗 ;Ⅲ 级 : 需 要 手 术 治 疗 ( 包 括 手 术 腔 镜 或 介 入 ),Ⅲa: 再 次 手 术 无 需 全 身 麻 醉,Ⅲb: 再 次 手 术 需 全 身 麻 醉 ;Ⅳ 级 : 生 命 危 险 需 ICU 监 护 或 致 残 ;V 级 : 并 发 症 导 致 死 亡 3. 供 体 远 期 并 发 症 (1) 远 期 并 发 症 :Ingela Fehrman-Ekholm 和 Jonas Wadstrom 报 告 了 活 体 供 肾 后 与 同 龄 和 相 同 性 别 之 间, 肾 小 球 滤 过 率 及 高 血 压 的 发 生 与 期 望 值 间 的 比 较 分 析 :400 多 名 存 活 的 供 体 供 肾 时 肾 功 能 正 常, 未 观 察 到 加 速 肾 功 能 减 退 的 现 象, 且 随 年 龄 的 增 加 供 者 肾 功 能 下 降 趋 势 与 正 常 健 康 人 相 似 ; 供 者 捐 赠 后 生 活 到 75 岁 和 大 于 75 岁 时, 平 均 肾 小 球 滤 过 率 是 48ml/(min 1.73m 2 ), 其 中, 有 5 例 GFR 低 于 48ml/(min 1.73m 2 );3 例 发 展 为 肾 脏 疾 病 (2 例 可 能 与 遗 传 因 素 有 关 ), 并 有 1 例 需 血 液 透 析 治 疗 对 于 女 性 肾 脏 捐 赠 者, 年 龄 增 加 导 致 的 特 异 性 高 血 压 发 病 率 并 未 增 加 1/3 的 供 者 ( 年 龄 在 46~91 岁 ) 高 血 压 的 发 生 率 比 20 岁 时 供 者 增 多, 但 尚 未 高 于 普 通 人 群 ; 供 者 中 发 现 明 显 的 蛋 白 尿 ( 1.0g/L) 占 3%, 轻 度 蛋 白 尿 (<1.0g/L) 占 9%, 蛋 白 尿 与 高 血 压 及 肾 小 球 滤 过 率 低 有 关 (2) 供 体 慢 性 肾 功 能 衰 竭 : 有 报 道, 活 体 肾 移 植 供 体 若 干 年 后 发 生 慢 性 肾 功 能 衰 竭 ( 尿 毒 症 ), 且 需 要 血 液 透 析 或 肾 脏 移 植 在 UNOS 资 料 库 中,1987 年 以 来 共 有 56 名 曾 经 捐 献 肾 脏 的 供 者, 经 鉴 定 已 经 排 列 入 等 待 尸 体 移 植 名 单 中 直 至 报 告 时, 以 前 的 肾 脏 供 体 中 43 例 接 受 了 移 植, 其 中 36 例 移 植 肾 带 有 功 能 1 例 移 植 后 死 亡,2 例 在 等 待 移 植 期 间 死 亡 捐 献 者 捐 献 肾 脏 时 年 龄 范 围 在 17~61 岁, 从 捐 献 器 官 到 等 待 移 植 的 时 间 是 2~32 年, 平 均 15 年 在 等 待 名 单 中,40% 诊 断 高 血 压 肾 硬 化 另 外,17% 有 局 灶 性 肾 小 球 硬 化,13% 慢 性 肾 小 球 肾 炎 并 建 议 优 先 分 配 尸 体 移 植 肾 脏 给 予 曾 经 捐 献 肾 脏 的 供 者 2.3 活 体 供 肾 摘 取 原 则 1. 活 体 肾 移 植 供 体 手 术 方 式 的 选 择 目 前 供 肾 切 取 有 开 放 手 术 腹 腔 镜 手 术 ( 经 腹 腔 或 后 腹 腔 ) 和 手 辅 助 腹 腔 镜 手 术, 各 种 手 术 方 式 有 其 自 身 的 特 点 并 发 症 表 1 供 者 肾 切 除 术 的 并 发 症 开 放 性 肾 切 除 术 ( 共 5660 例 ) % 手 辅 助 腹 腔 镜 ( 共 2239 例 ) % 完 全 的 腹 腔 镜 肾 切 除 术 ( 共 2929 例 ) % 再 次 手 术 不 需 要 再 手 术 的 并 发 症 出 血 肠 梗 阻 肠 损 伤 疝 气 深 静 脉 血 栓 形 成 和 肺 栓 塞 气 胸 横 纹 肌 溶 解 症

150 392 (1) 开 放 手 术 : 术 式 简 单 安 全 可 靠 热 缺 血 时 间 短 供 肾 质 量 较 好, 由 于 经 腹 途 径 术 后 供 者 并 发 症 相 对 较 多, 现 大 多 采 用 经 腰 部 切 口 ; 但 开 放 手 术 通 常 切 口 较 长, 术 后 切 口 疼 痛 恢 复 时 间 相 对 较 长 (2) 腹 腔 镜 活 体 取 肾 ; 传 统 的 腹 腔 镜 活 体 取 肾 手 术 切 口 小 痛 苦 轻 恢 复 快, 但 手 术 费 用 较 高, 大 多 有 供 肾 热 缺 血 时 间 偏 长 供 肾 输 尿 管 并 发 症 发 生 率 较 高 腹 腔 镜 操 作 时 间 长 气 腹 持 续 高 压 影 响 肾 脏 的 血 液 灌 注 等, 从 而 影 响 供 肾 质 量 尽 管 现 在 腹 腔 镜 活 体 供 肾 摘 取 术 有 逐 步 扩 大 应 用 之 趋 势, 技 术 也 在 不 断 成 熟, 但 2006 年 Hellingl 报 道 90 例 腹 腔 镜 取 肾 手 术 中 仍 有 6 例 (7%) 发 生 肾 损 伤 术 者 经 验 是 选 择 取 肾 手 术 方 式 的 重 要 依 据, 不 能 盲 目 追 求 切 口 小 痛 苦 轻 等 而 忽 视 其 他 严 重 并 发 症, 在 没 有 腹 腔 镜 下 完 成 肾 切 除 经 验 的 医 疗 单 位 不 宜 开 展 此 手 术 (3) 手 辅 助 腹 腔 镜 活 体 取 肾 : 近 年 来 发 展 起 来 的 手 辅 助 腹 腔 镜 技 术 由 于 增 加 了 左 手 触 诊 及 协 助 操 作, 使 手 术 难 度 降 低 手 术 时 间 缩 短, 提 高 了 安 全 性 及 成 功 率, 在 肾 血 管 被 阻 断 后 能 以 较 快 的 速 度 将 供 肾 取 出 体 外, 缩 短 了 热 缺 血 时 间 对 于 我 国 活 体 肾 移 植 供 体 无 论 选 用 何 种 外 科 手 术, 活 体 供 者 肾 切 除 是 一 个 非 常 有 挑 战 性 的 操 作, 需 要 较 高 水 平 的 外 科 专 家 亲 自 操 作, 同 时 必 须 考 虑 如 下 基 本 原 则 :(1) 必 须 将 可 威 胁 供 者 生 命 的 并 发 症 的 风 险 率 降 至 最 低 (2) 必 须 将 供 者 死 亡 率 降 低 到 最 小 (3) 必 须 保 证 供 肾 的 解 剖 完 整 和 功 能 正 常 手 术 方 式 的 选 择, 建 议 首 先 选 用 本 移 植 中 心 最 为 熟 悉 的 手 术 方 式 进 行, 以 减 少 术 中 及 术 后 的 并 发 症, 保 证 供 受 者 的 安 全 2. 活 体 肾 移 植 供 体 供 肾 的 选 择 活 体 供 肾 移 植 另 一 个 关 注 的 问 题 是 选 择 摘 取 何 侧 供 肾, 结 合 解 放 军 总 医 院 第 二 分 院 全 军 器 官 移 植 中 心 ( 解 放 军 第 309 医 院, 以 下 简 称 309 医 院 )250 例 肾 切 除 后 临 床 数 据 统 计 结 果 及 英 国 活 体 移 植 指 南, 供 肾 选 择 建 议 如 下 :(1) 选 用 供 肾 血 管 容 易 暴 露, 且 为 单 支 或 畸 形 较 少 的 一 侧 肾 脏 (2) 双 侧 肾 功 能 无 明 显 差 异 且 均 在 正 常 范 围 内 GFR 低 者 作 为 供 肾 (3) 供 者 今 后 可 能 发 生 问 题 的 一 侧 肾 脏, 如 未 婚 年 轻 妇 女 右 肾 在 今 后 妊 娠 时 可 能 发 生 肾 积 水, 故 最 好 取 右 侧 (4) 供 肾 切 取 后 血 管 残 端 容 易 处 理 对 供 者 较 为 安 全 一 侧 的 肾 脏 (5) 当 两 侧 肾 脏 功 能 均 良 好, 无 解 剖 变 异 时, 优 先 取 左 侧 肾 脏, 因 解 剖 上 左 肾 静 脉 长, 且 经 统 计 学 分 析, 左 肾 肿 瘤 发 病 率 略 高 于 右 肾 肿 瘤, 故 活 体 供 肾 优 选 左 肾 但 随 年 龄 增 加 肿 瘤 患 病 率 逐 渐 增 加,60 岁 以 上 患 者 肾 切 除 病 因 主 要 为 肾 脏 肿 瘤, 故 对 于 60 岁 以 上 者 一 般 不 选 作 为 活 体 供 肾 者 (6) 解 放 军 309 医 院 统 计 结 果 显 示, 肾 结 核 患 者 58 例, 左 右 肾 患 病 率 无 明 显 差 别, 但 多 发 病 于 50 岁 以 前,50 岁 以 前 共 54 例, 占 总 发 病 人 数 的 93.1%, 左 右 肾 发 病 率 无 统 计 学 差 异, 故 对 于 <50 岁 的 活 体 供 肾 者, 更 因 关 注 术 前 结 核 病 的 检 测 和 术 后 随 访 中 肾 结 核 的 预 防 (7)50~60 岁 之 间 供 肾 者, 处 于 边 缘 供 体, 肿 瘤 的 发 生 率 明 显 增 加, 左 右 肾 间 肿 瘤 发 病 率 无 统 计 学 差 异, 对 于 这. 泌 尿 外 科 分 册 部 分 人 群 应 注 重 监 测 肿 瘤 的 发 生 3 活 体 肾 移 植 供 者 医 疗 评 估 活 体 肾 移 植 供 体 评 估 指 南 的 首 要 目 的 就 是 确 保 捐 赠 者 的 适 应 性 安 全 性 和 长 期 健 康 存 活 为 了 避 免 捐 赠 者 重 要 医 疗 信 息 的 遗 漏 和 不 必 要 的 侵 袭 性 检 查, 以 及 合 理 降 低 医 疗 评 估 费 用, 供 者 评 估 应 依 据 熟 悉 的 公 认 的, 以 临 床 证 据 为 基 础 的 合 理 程 序 进 行 筛 查 的 重 点 应 放 在 尽 早 筛 查 出 不 适 合 捐 赠 的 供 体, 达 到 利 益 最 大 化 和 风 险 最 小 化 ( 表 2) 表 2 捐 赠 者 筛 查 程 序 尿 液 检 测 蛋 白 红 细 胞 和 糖 检 测, 显 微 镜 细 菌 培 养 和 敏 感 测 定 蛋 白 排 泄 率 的 测 定 血 液 检 测 血 常 规 凝 血 检 测 (PT APTT) 6- 磷 酸 葡 萄 糖 脱 氢 酶 缺 乏 症 检 测 ( 如 有 提 示 ) 镰 状 细 胞 贫 血 检 测 ( 如 有 提 示 ) 血 红 蛋 白 变 异 ( 如 有 提 示 ) 血 栓 形 成 倾 向 ( 如 有 提 示 ) 肌 酐 尿 素 氮 和 电 解 质 肝 功 能 骨 谱 ( 钙 磷 白 蛋 白 和 碱 性 磷 酸 酶 ) 空 腹 血 糖 糖 耐 量 试 验 ( 空 腹 血 糖 6~7mmol/L) 血 脂 尿 酸 甲 状 腺 功 能 ( 如 有 明 确 家 族 病 史 ) 妊 娠 试 验 PSA(60 岁 以 上 男 性 ) 病 毒 学 和 传 染 病 学 检 测 乙 肝 和 丙 肝 HIV HTLV( 如 有 提 示 ) 巨 细 胞 病 毒 弓 浆 虫 EB 病 毒 梅 毒 人 类 疱 疹 病 毒 8 型 ( 如 有 提 示 ) 疟 疾 ( 如 有 提 示 ) 涎 传 锥 虫 亚 属 ( 如 有 提 示 ) 血 吸 虫 病 ( 如 有 提 示 ) 粪 类 圆 线 虫 ( 如 有 提 示 ) 心 血 管 呼 吸 系 统 胸 片 心 电 图 心 血 管 负 荷 试 验 ( 作 为 常 规 或 有 提 示 时 ) 超 声 心 动 图 ( 如 有 提 示 ) 腹 部 B 超 3.1 供 体 医 疗 评 估 1.ABO 血 型 和 交 叉 配 型 ABO 血 型 的 相 容 性 是 首 要 鉴 别 条 件, 人 体 器 官 移 植 条 例 规 定 不 相 容 者

151 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 不 能 捐 赠 血 型 相 符 确 认 后, 完 成 组 织 相 容 抗 原 分 型 和 交 叉 配 型 ( 直 系 血 亲 之 间 的 捐 赠, 在 医 疗 费 用 特 别 紧 张 的 情 况 下 亦 可 不 必 进 行 ) 2. 全 身 状 况 的 医 学 鉴 定 在 医 疗 鉴 定 开 始, 为 了 确 认 捐 赠 者 体 内 任 何 潜 在 的 疾 病 风 险, 病 史 采 集 的 准 确 性 至 关 重 要, 严 格 按 照 系 统 复 习 仔 细 询 问 病 史 :(1) 心 血 管 病 危 险 因 素 : 缺 血 性 心 肌 病, 血 栓 栓 塞 性 疾 病, 高 血 压 (2) 感 染 性 疾 病 史 : 乙 肝 丙 肝 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 (HIV) 患 者 和 HIV 携 带 者 及 其 性 伴 侣, 人 类 T 淋 巴 细 胞 病 毒 1(HTLV1) 和 HTLV2 感 染 的 高 危 人 群, 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 等 病 毒 感 染, 慢 性 感 染 性 疾 病 如 结 核, 梅 毒, 有 传 染 病 疫 区 长 期 居 住 病 史 (3) 糖 尿 病 包 括 糖 尿 病 家 族 史, 代 谢 综 合 征 及 其 他 严 重 的 代 谢 系 统 疾 病 (4) 恶 性 肿 瘤 病 史 : 黑 色 素 瘤, 睾 丸 癌, 肾 细 胞 癌, 绒 毛 膜 癌, 血 液 恶 性 肿 瘤, 支 气 管 癌, 乳 腺 癌, 单 克 隆 丙 种 球 蛋 白 病, 卡 波 济 氏 肉 瘤 (5) 明 确 的 慢 性 肾 脏 疾 病, 包 括 可 能 影 响 捐 赠 者 的 肾 病 家 族 史 以 及 血 尿 / 肾 性 水 肿 / 泌 尿 系 感 染, 双 侧 肾 结 石 和 高 复 发 类 型 的 肾 结 石 (6) 吸 烟 和 药 物 或 酒 精 成 瘾 病 史, 吸 毒 者 (7) 精 神 病 史, 应 用 生 长 激 素 病 史 以 及 未 明 确 诊 断 的 神 经 障 碍 病 史 (8) 慢 性 真 菌 和 寄 生 虫 感 染 ; 疟 疾 蠕 虫 以 及 其 他 地 方 性 传 染 性 疾 病 (9) 妇 产 科 慢 性 疾 病 病 史 尽 可 能 完 整 正 确 的 填 写 病 历 严 格 完 成 临 床 检 查, 特 别 记 录 心 血 管 和 呼 吸 系 统 和 表 2 的 医 疗 鉴 定 项 目 肾 脏 捐 赠 者 临 床 检 查 的 重 要 项 目 包 括 : 体 重 指 数 (BMI); 血 压 ; 心 血 管 和 呼 吸 系 统 ; 腹 壁 疝 ; 淋 巴 系 统 疾 病 ; 乳 腺 和 睾 丸 评 估 应 依 据 以 下 原 则 进 行 :(1) 对 捐 赠 者 的 医 疗 鉴 定 过 程, 不 应 对 捐 赠 者 造 成 不 便 和 心 理 压 力 (2) 评 估 过 程 应 该 程 序 化 评 估 的 重 点 在 于 尽 早 鉴 定 出 不 适 合 捐 赠 的 供 者 (3) 评 估 应 由 专 业 机 构 和 专 科 医 师 完 成 (4) 对 于 鉴 定 中 发 现 捐 赠 者 存 在 不 宜 捐 赠 的 医 学 因 素 时, 应 给 予 适 当 的 医 疗 支 持 和 建 议 3. 肾 脏 解 剖 学 的 评 估 对 捐 赠 者 的 肾 脏 必 须 进 行 详 细 的 检 查 评 估 肾 脏 解 剖 学 评 估 包 括 : 双 肾 体 积 确 认 异 常 肾 脏 疾 病 如 双 集 合 系 统 肾 积 水 肾 盂 输 尿 管 交 接 部 狭 窄 和 泌 尿 系 结 石 推 荐 SCT 和 MR 取 代 传 统 的 静 脉 尿 路 造 影 照 片 (IVU) 和 血 管 造 影 双 集 合 系 统 不 是 捐 肾 者 的 禁 忌 证, 如 双 集 合 系 统 局 限 于 单 侧 肾 脏, 选 择 对 侧 捐 赠 (1) 肾 血 管 的 评 估 : 文 献 统 计,25% 捐 赠 者 单 侧 肾 脏 有 多 根 动 脉,7% 双 肾 有 多 根 血 管 肾 动 脉 为 单 支 适 合 于 移 植 肾 捐 赠 如 两 个 肾 脏 均 为 单 支 血 管, 左 肾 静 脉 较 长 利 于 植 入, 故 常 选 用 左 肾 作 为 供 肾 如 受 者 为 婴 儿 或 小 孩 一 些 外 科 医 生 常 选 择 右 肾 为 供 肾 利 于 腹 腔 内 植 入 多 支 肾 动 脉 可 增 加 ATN 和 尿 瘘 的 发 生 率, 但 对 受 者 和 移 植 肾 远 期 存 活 无 影 响 如 外 科 医 师 具 有 丰 富 的 血 管 吻 合 经 验, 多 支 肾 动 脉 本 身 不 构 成 供 肾 手 术 禁 忌 证 肾 动 脉 分 支 和 较 短 肾 血 管 的 确 认, 有 利 于 估 计 供 肾 摘 取 的 手 术 难 度 为 了 血 管 吻 合 和 止 血 安 全, 单 支 供 肾 动 脉 主 干 至 少 长 约 14mm (2) 肾 脏 血 管 性 393 疾 病 : 源 于 纤 维 肌 性 发 育 异 常 (FMD) 的 肾 血 管 性 疾 病 在 正 常 人 群 中 较 为 常 见, 远 远 超 过 临 床 医 师 对 该 种 疾 病 的 认 识 已 筛 选 适 合 捐 赠 的 正 常 人 群, 其 中 有 5% 几 率 仍 可 发 现 该 种 疾 病 具 有 FMD 疾 病 的 捐 赠 者 不 需 预 先 排 除 在 捐 赠 之 外, 但 受 者 和 捐 赠 者 必 须 意 识 到 FMD 疾 病 的 转 归 目 前 医 学 上 还 未 清 楚, 这 点 在 供 体 评 估 筛 查 程 序 中 必 须 标 注 出 来 但 移 植 具 有 FMD 疾 病 的 肾 脏 对 受 者 也 不 利, 且 已 有 不 慎 将 具 有 FMD 疾 病 的 尸 体 肾 移 植 给 受 者 的 报 道 可 在 修 肾 过 程 中 行 血 管 成 形 术 或 离 体 手 术 如 捐 赠 者 和 受 者 均 已 了 解 有 关 FMD 的 知 识 并 接 受 FMD 的 肾 脏 移 植, 使 用 有 FMD 疾 病 的 活 体 肾 移 植 是 合 理 的 动 脉 粥 样 硬 化 几 乎 常 常 与 严 重 血 管 疾 病 密 切 相 关, 且 致 死 率 明 显 高 于 无 该 种 疾 病 的 人 群 捐 赠 者 的 风 险 显 而 易 见, 不 适 合 捐 赠 4. 肾 脏 功 能 的 评 估 (1) 捐 赠 前 肾 功 能 评 估 : 肾 功 能 的 精 确 评 估 对 于 确 保 捐 赠 者 残 存 肾 功 能 正 常, 及 受 者 移 植 的 安 全 性 至 关 重 要 然 而, 对 肾 功 能 的 评 估 是 活 体 移 植 最 具 挑 战 性 的 领 域 对 肾 功 能 的 评 估 方 法 多 种 多 样, 且 经 随 机 试 验 验 证 没 有 一 种 方 法 是 绝 对 可 信 推 荐 使 用 核 素 扫 描 51 Cr-EDTA GFR 测 定 和 / 或 α 99 mtc-dmsa 测 定 交 叉 试 验 研 究 显 示 正 常 肾 功 能 的 范 围 较 广, 但 40 岁 以 后 肾 功 能 可 以 预 测 性 的 模 式 下 降 依 据 英 国 核 医 学 会 活 体 肾 脏 移 植 指 南, 正 常 成 人 平 均 GFR 为 103ml/(min 1.73m 2 ), 40 岁 以 后 平 均 每 年 下 降 0.9ml/(min 1.73m 2 ) 这 对 活 体 供 肾 有 两 方 面 暗 示 :119~61 岁 供 体 残 存 肾 脏 可 代 偿 性 增 加, 术 后 可 维 持 移 植 前 肾 功 能 的 75% 2 捐 赠 后 肾 功 能 的 下 降 与 未 捐 赠 原 双 肾 功 能 下 降 无 明 显 差 异 但 应 注 意 : 年 龄 相 对 较 大 的 捐 赠 者 肾 切 除 后 肾 功 能 恢 复 速 度 及 程 度 较 年 轻 者 慢, 但 对 于 60 岁 以 上 捐 赠 者 不 具 有 显 著 性 意 义 表 3 为 供 者 GRF 和 年 龄 相 关 性 的 具 体 数 值, 如 80 岁 时 GFR 为 37.5ml/(min 1.73m 2 ) 阈 值 在 图 3 用 红 线 标 识 如 可 保 证 捐 赠 者 在 80 岁 时 尚 保 留 有 效 的 GFR(80 岁 时 GFR 为 37.5ml/(min 1.73m 2 ) 是 最 低 标 准 ), 捐 赠 者 年 龄 可 不 受 限 制 如 双 肾 解 剖 和 功 能 无 明 显 差 异, 推 荐 GFR 低 者 作 为 供 肾 (2) 肾 切 除 术 后 肾 功 能 : 尽 管 肾 脏 捐 赠 前 评 估 肾 功 能 是 安 全 的, 但 肾 切 除 后 孤 肾 功 能 终 末 衰 竭 已 有 个 案 报 道 北 美 一 份 调 查 显 示 15 名 捐 赠 者 中 11 人 开 始 血 液 透 析 11 人 在 捐 肾 前 无 肾 脏 疾 病 但 文 献 报 道, 在 所 有 的 捐 肾 者 中, 发 生 新 的 肾 脏 疫 病, 并 发 展 为 终 末 肾 病 的 几 率 小 于 正 常 人 群 Fehrman-Ekholm 对 402 例 捐 赠 者 研 究 显 示 : 肾 切 除 术 后 肾 功 能 较 同 年 龄 和 同 性 别 的 人 比 较 有 所 减 退, 但 与 肾 功 能 减 退 无 相 关 性, 提 示 我 们, 肾 切 除 后 不 会 加 速 肾 功 能 的 减 退 Goldfarb 等 对 70 例 患 者 随 访 25 年, 平 均 血 肌 酐 清 除 率 为 72%, 优 于 肾 切 除 前 故 肾 功 能 正 常 的 活 体 捐 肾 者 与 正 常 人 群 单 侧 肾 切 除 后 发 生 终 末 期 肾 病 的 几 率 无 差 异 5. 捐 赠 者 年 龄 单 纯 年 龄 不 是 捐 赠 的 绝 对 禁 忌 证, 应 建 立 年 轻 和 年 老 捐 赠 者 个 体 化 的 医 疗 鉴 定 内 容, 但 60 岁 以 上 的 捐 赠 者 需 特 别 严 格 地 进 行 医 疗 鉴

152 . 泌尿外科分册 394 表3 捐赠者适合捐赠的校正的GFR值 捐赠者年龄 捐赠前可接受校正后的GFR (ml/min 1.73m2) > 定 供受着应意识到老年捐赠者手术期间的并发症 有较高的风险 且长期移植物存活率相对降低 但 已有临床证据显示 如依据年龄和性别校正后捐赠 者肾功能正常 单纯年龄不是活体肾移植的禁忌 证 6.体重指数(BMI) 体重指数(BMI)超过30kg/m2 是肾脏捐赠的相对禁忌证 超过35kg/m 2是绝对禁 忌证 BMI超过30kg/m2的捐赠者需进行仔细的术前 评估 以除外心血管 呼吸和肾脏疾病 应忠告他 们 围手术期手术风险较大 远期有潜在的肾脏疾 病 并建议捐赠前减肥 在达到理想体重后再考虑 捐赠 7.高血压的评估 高血压是不适合捐赠的最常见 原因之一 血压水平和心血管危险率密切相关 推 荐 (1)使用非卧床血压检测仪(ABPM)测定血压高于 140/90mmHg时 通常不适合捐赠 (2)最好使用非卧 床血压检测仪(ABPM)测定血压 特别是对老年供者 (大于50岁)和/或普通体检测得较高血压的供者 (3) 患者的高血压虽较易控制 但同时还有其他限定的 条件(如 年龄大于50岁 GFR大于80ml/min 尿蛋 白排泄小于30mg/d) 供肾后发生肾脏疾病的危险可 <130/85 正常血压 >130/85 高/正常血压 能性较低 可进行肾脏捐赠 (4)供者有高血压者应 该由内科医生定期随访 有原发性高血压家族史的 捐献者的查体和评估应更加严格 对这类供者应充 分估计供肾后可能的不良预后 目前 单侧肾切除 术后可显著性增加高血压发病风险尚缺乏循证医学 证据 但需向捐赠者提示存在增加高血压发病的风 险 图2为活体供肾切除前血压评估程序和英联邦 协会心血管疾病风险预测图 我国2004年发表的 中国高血压防治指南 中 对高血压人群进行危险分层 量化的评估高血 压的预后 以心血管危险因素 靶器官损害 糖尿 病和并存临床情况四项作为基础内容 将高血压未 来风险分为低危 中危 高危和极高危四个等级 其中低危和中危者10预期心血管并风险低于20% 不伴有其他临床问题的前提下 可能成为肾脏捐献 者 高危和极高危禁忌捐献肾脏 8.糖尿病 所有捐赠者需测定空腹血糖 WHO 和美国糖尿病协会推荐在确定某人糖耐量分类 前 在不同日期重复测定空腹血糖 空腹静脉血糖 7.0mmol/L表示糖尿病 不适合捐赠 空腹血糖 在6.1和7mmol/L之间提示空腹血糖损害 需进一步 评估 葡萄糖热值在此范围 且有2型糖尿病家族 史(同胞或父母) 5年患糖尿病的发生率为35% 禁 忌捐赠 对于活体捐赠者 空腹葡萄糖损害 需 行标准的2小时口服糖耐量试验 餐后2小时血糖 m m o l / L 表 明 为 糖 尿 病 禁 忌 捐 赠 7.8mmol/L表明葡萄糖耐量降低 需综合分析 糖 尿病患者除外 应对捐赠者临床糖尿病和糖尿病肾 病的风险因素进行评估和讨论 9.蛋白尿 推荐使用24小时尿蛋白定量检测 低 >140/90~159/99mmHg >160/100mmHg *不同时段重复测定或卧床24小时动态血压检测 重复测定血压正常 血压仍然升高 排除靶器官损害 药物治疗终止捐赠 无靶器官损害 149/90~159/99mmHg >160/100mmHg 评价10年后心血管疾病发生风险 10年后发生心血管疾 病风险<20% 可以进行肾脏切除术并每年进 行血压评价 10年后发生心血管疾 病风险>20% 每 3 个月进行血压 评价 为潜在供体 图2 活体供肾切除前血压评估程序 治疗高血压

153 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 于 150mg 为 正 常 活 体 肾 移 植 推 荐 :(1) 尿 蛋 白 (mg/dl) 与 肌 酐 比 值 <0.2 可 排 除 显 著 性 蛋 白 尿, 适 合 捐 赠, 不 必 行 24 小 时 尿 液 收 集 (2) 直 立 性 蛋 白 尿 ( 症 ) 仅 发 生 于 直 立 体 位,24 小 时 蛋 白 排 泄 通 常 不 超 过 1g, 属 于 良 性 改 变, 适 合 捐 赠 ; 但 注 意 与 严 重 的 肾 小 球 疾 病 可 合 并 有 直 立 性 蛋 白 尿 ( 症 ) 相 鉴 别 (3) 由 于 外 毒 素 骨 髓 瘤 和 淀 粉 样 变 性 病 导 致 的 粘 液 蛋 白 管 型, 不 适 合 捐 赠 10. 脓 尿 尿 中 出 现 白 细 胞, 且 超 过 正 常 值 时, 提 示 暂 时 性 尿 路 感 染 或 潜 在 的 肾 脏 器 质 性 疾 病 捐 赠 者 发 生 脓 尿, 必 须 确 认 其 是 否 属 于 可 逆 性 损 害, 如 为 不 复 杂 的 尿 路 感 染, 才 可 考 虑 进 一 步 的 筛 查 11. 镜 下 血 尿 无 症 状 镜 下 血 尿 是 目 前 活 体 供 肾 医 疗 鉴 定 过 程 中 常 见 的 问 题 在 捐 赠 者 评 估 过 程 中, 推 荐 最 少 用 两 个 尿 检 测 片 分 时 段 完 成, 除 外 间 断 镜 下 血 尿 的 诊 断 如 果 初 始 试 纸 血 性 检 测 是 阳 性, 同 时 缺 乏 明 确 原 因 如 感 染 和 / 或 月 经 等, 测 试 应 该 重 复 3 个 时 段, 分 几 天 间 隔 进 行 : 如 2 次 或 2 次 以 上 为 阴 性, 可 以 捐 赠 ; 如 2 次 或 2 次 以 上 为 阳 性, 预 示 永 久 性 问 题 的 存 在, 需 行 尿 培 养, 细 菌 学, 膀 胱 镜 检 查 和 肾 显 像 以 排 除 常 见 的 泌 尿 系 疾 病 如 持 续 感 染, 肾 石 病 和 尿 路 上 皮 癌 等 ; 无 泌 尿 系 原 因, 行 肾 穿 刺 活 检 捐 赠 者 持 续 的 镜 下 血 尿, 要 求 进 行 全 面 调 查 鉴 别 潜 在 的 原 因 如 果 不 能 用 显 而 易 见 的 泌 尿 系 疾 病 解 释, 需 行 肾 脏 穿 刺 活 检 不 能 用 充 分 证 据 定 量 解 释 后 续 组 织 学 病 理 诊 断, 不 推 荐 进 行 捐 赠 12. 肾 结 石 肾 结 石 病 史 不 是 捐 赠 的 绝 对 禁 忌 证 既 往 有 肾 结 石 病 史 者, 应 完 全 得 到 供 受 者 的 同 意 后 方 可 捐 赠, 推 荐 使 用 既 往 曾 排 出 结 石 的 肾 脏 作 为 活 体 供 肾, 捐 肾 后 应 长 期 随 访 推 荐 统 一 指 南 如 下 :(1) 无 症 状 有 单 一 结 石 病 史 的 候 选 供 者, 如 无 下 列 情 况 可 以 作 为 供 者 :1 无 高 钙 血 症, 高 尿 酸 血 症, 或 代 谢 性 酸 中 毒 2 无 胱 氨 酸 尿 症 或 高 草 酸 尿 3 无 泌 尿 系 感 染 4CT 未 发 现 多 发 结 石 或 无 肾 脏 钙 质 沉 着 (2) 有 下 列 情 况 的 结 石 形 成 患 者 不 应 捐 献 肾 脏 :1X 线 发 现 肾 脏 钙 质 沉 着, 双 侧 结 石 2 结 石 是 高 复 发 类 型, 并 且 不 易 预 防, 如 :A. 高 复 发 频 率 的 胱 氨 酸 结 石, 供 者 需 要 接 受 泌 尿 外 科 操 作 解 决 B. 鸟 粪 石 结 石 或 感 染 性 结 石 不 易 根 除, 不 可 能 给 予 正 在 移 植 后 使 用 免 疫 抑 制 剂 的 病 人 C. 结 石 与 遗 传 性 疾 病 或 其 他 系 统 性 疾 病 有 关, 例 如 原 发 性 或 肠 源 性 高 草 酸 尿 症, 远 端 肾 小 管 酸 中 毒, 结 节 病, 因 为 有 高 复 发 风 险 和 肾 功 能 不 全 的 概 率 D. 发 生 在 肠 道 感 染 性 疾 病 背 景 下 的 结 石, 特 别 是 肠 切 除 术 后 也 增 加 肾 功 能 不 全 的 风 险 E. 在 适 当 治 疗 过 程 中 复 发 ( 例 如 : 已 经 失 败 的 疗 法 ) 13. 遗 传 性 肾 脏 疾 病 肾 功 能 不 全 的 遗 传 因 素 包 括 : 常 染 色 体 显 性 成 人 多 囊 肾 (ADPKD) 常 染 色 体 隐 性 遗 传 肾 脏 疾 病 先 天 家 族 遗 传 性 出 血 性 肾 炎 先 天 性 性 连 锁 显 性 遗 传 性 肾 病 (Alport 综 合 征 ), 先 天 性 肾 病 综 合 征 膀 胱 - 输 尿 管 反 流 小 脑 视 网 膜 血 管 母 细 胞 瘤 病 家 族 性 肾 上 腺 脑 白 质 营 养 不 良 患 395 有 这 些 遗 传 病 的 大 多 数 意 向 捐 赠 者 禁 忌 实 施 捐 赠 14. 供 体 恶 性 肿 瘤 在 临 床 检 查 中, 对 隐 匿 恶 性 肿 瘤 鉴 别 诊 断 应 牢 记 在 心, 仔 细 检 查 并 排 除 腹 部 肿 物, 乳 腺 肿 物 睾 丸 肿 物 和 淋 巴 结 病 等 临 床 表 现 如 果 没 有 相 关 的 肿 瘤 病 史, 临 床 检 查 或 常 规 检 查 不 需 要 对 肿 瘤 标 记 物 进 行 检 查 ( 如 :PSA,CEA, AFP) 对 恶 性 肿 瘤 推 荐 使 用 以 下 统 一 指 南 :(1) 临 床 和 亚 临 床 恶 性 肿 瘤 明 显 随 年 龄 增 加 而 增 加, 特 别 是 年 龄 大 于 50 岁 (2) 有 低 恶 性 度 非 黑 色 素 瘤 皮 肤 癌 的 患 者 可 以 作 为 供 者 ; 正 在 患 有 或 未 经 治 疗 的 其 他 恶 性 肿 瘤 不 应 供 肾 病 史 中 有 以 下 情 况 应 禁 忌 供 肾 : 黑 色 素 瘤 睾 丸 癌 肾 细 胞 癌 绒 毛 膜 癌 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 支 气 管 癌 乳 腺 癌 和 单 克 隆 丙 种 球 蛋 白 病 继 往 病 史 中 有 下 列 情 况 可 以 作 为 供 者 : 可 以 治 愈 特 殊 癌 症, 并 且 基 本 可 以 除 外 转 移 例 如 : 结 肠 癌 (Dukes A,>5 年 ), 非 黑 色 素 瘤 皮 肤 癌, 宫 颈 原 位 癌 同 意 接 受 癌 症 患 者 捐 献 肾 脏 前 必 须 进 行 包 括 供 受 者 在 内 的 讨 论, 告 之 不 能 完 全 排 除 癌 转 移 的 可 能 性 15. 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 ( 血 管 平 滑 肌 瘤 ) 推 荐 捐 赠 原 则 (1) 双 肾 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 者 排 除 在 活 体 捐 肾 行 列 之 外 (2) 单 侧 肾 脏 肿 物 直 径 为 4cm 或 更 大, 如 体 外 肿 瘤 可 局 部 完 整 切 除 可 考 虑 移 植 (3) 单 侧 肾 脏 肿 物 直 径 为 1cm 或 更 小, 可 考 虑 移 植, 移 植 后 应 用 B 超 系 统 的 随 访 (4) 直 径 为 1~4cm 者, 目 前 对 供 受 者 均 缺 乏 定 论, 需 个 案 评 估 16. 捐 赠 者 传 染 病 医 疗 鉴 定 供 者 传 染 病 情 况 是 非 常 重 要 的 一 个 方 面 患 急 性 传 染 病 者 不 能 捐 赠 部 分 传 染 性 疾 病 可 通 过 器 官 移 植 传 播, 已 具 有 确 切 临 床 意 义 的 传 染 病 如 下 : 临 床 已 确 认 的 病 毒 传 染 病 :HIV-1 和 HIV-2 HTLV HCV HBV CMV 或 HHV5 HSV 或 HHV1 和 HHV2 VZV 和 HHV3 EBV 或 HHV4 KSKV 或 HHV8 临 床 已 确 认 的 细 菌 真 菌 和 寄 生 虫 感 染 : 细 菌 性 脑 膜 炎 结 核 非 典 型 结 核 杆 菌 感 染 梅 毒 真 菌 和 寄 生 虫 疟 疾 弓 形 体 病 血 吸 虫 病 (1) 结 核 : 推 荐 采 纳 以 下 统 一 指 南 :1 活 动 的 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 是 供 肾 的 禁 忌 证 2 对 于 已 经 准 备 捐 献 肾 脏 的 供 者, 曾 经 有 肺 结 核 病 史 并 接 受 过 足 量 正 规 治 疗, 不 合 并 肾 脏 结 核 的 志 愿 者 仍 然 可 以 接 受 捐 献 肾 脏 3 泌 尿 系 结 核 是 供 肾 的 禁 忌 证 (2) 活 体 供 肾 的 病 毒 性 感 染 :HCV HIV 和 HILV: 是 移 植 的 绝 对 禁 忌 证 1HBV: 大 多 数 从 事 移 植 工 作 者 认 为 HBV 感 染 是 移 植 相 对 禁 忌 证, 所 有 供 者 需 要 检 测 HBsAg,HBcAb-IGG, 若 HBcAb 呈 阳 性 需 要 做 DNA 的 检 测 2CMV: 在 移 植 前, 供 者 与 受 者 CMV 感 染 状 态 必 须 明 确,CMV 血 清 学 阴 性 患 者 接 受 来 自 CMV 血 清 学 阳 性 供 者 应 当 告 知 增 加 CMV 感 染 风 险 3EBV:EBV 感 染 使 PTLD 感 染 风 险 率 增 加 数 倍, 假 如 说 受 者 接 受 了 抗 淋 巴 细 胞 抗 体 和 免 疫 抑 制 治 疗,PTLD 得 病 率 相 应 还 要 增 加, 在 这 种 情 况 下 酌 情 应 用 抗 病 毒 药 物 ( 阿 昔 洛 韦 或

154 396 更 昔 洛 韦 ) 减 少 移 植 后 病 毒 负 荷 4VZV: 事 先 了 解 受 者 是 否 有 VEV 阳 性, 因 为 VZV 原 发 性 感 染 对 于 免 疫 妥 协 宿 主 来 说 是 迅 速 致 命 的, 疫 苗 可 用 于 VZV 抗 体 阴 性 受 者 5HHV8: 可 以 通 过 器 官 移 植 传 播, 可 能 增 减 Kaposi's 肉 瘤 发 病 率 6 供 者 的 细 菌 感 染 : 受 者 来 自 供 者 细 菌 感 染 最 主 要 的 风 险 来 自 于 结 核 分 枝 杆 菌 ( 包 括 非 典 型 分 枝 杆 菌 ) 供 者 需 检 测 分 枝 杆 菌 感 染 详 细 的 病 史 ( 包 括 种 族 出 生 地 ) 胸 部 X 线 检 查 非 常 重 要,PPD 试 验 7 真 菌 及 寄 生 虫 感 染 : 假 如 活 体 供 肾 者 是 一 种 健 康 状 态, 通 常 不 会 传 播 真 菌, 但 是 理 论 上 不 除 外 来 自 某 种 真 菌 流 行 区 的 患 者, 弓 形 体 病 和 疟 疾 是 可 以 通 过 肾 移 植 传 播, 大 部 分 报 道 病 历, 来 自 在 发 展 中 国 家 活 体 非 亲 属 供 者 3.2 供 受 者 随 访 系 统 的 建 立 与 运 行 英 国 在 2000 年 建 立 了 活 体 供 者 的 随 访 记 录 库, 所 有 移 植 小 组 都 需 向 记 录 库 提 供 全 部 供 体 资 料 阿 姆 斯 特 丹 关 注 活 体 供 肾 者 会 议 纪 要 及 评 估 细 则 建 议, 应 该 就 活 体 肾 脏 捐 献 后 出 现 的 警 惕 性 事 件 ( 包 括 捐 赠 者 死 亡, 术 后 透 析, 肾 脏 移 植 ) 建 立 一 个 国 际 化 的 注 册 机 构 应 该 对 可 能 导 致 捐 赠 后 不 良 后 果 的 潜 在 危 险 因 素, 在 捐 赠 者 的 长 期 随 访 过 程 中 进 行 适 当 的 预 期 性 研 究 据 我 国 卫 生 部 对 欧 洲 考 察 的 结 果 表 明, 肾 脏 活 体 供 者 的 长 期 生 活 质 量 好 于 对 照 人 群 其 原 因 可 能 有 两 点 : 第 一 是 符 合 活 体 器 官 捐 献 者 的 身 体 状 况 较 好 ; 第 二 就 是 捐 献 者 接 受 了 捐 献 后 的 合 理 的 随 访 和 保 健, 且 政 府 和 医 疗 保 险 部 门 给 予 了 全 力 的 支 持 本 指 南 建 议 给 予 供 者 终 生 的 长 期 性 随 访, 按 照 供 者 的 意 愿 于 当 地 或 者 在 接 受 手 术 的 医 院 进 行 移 植 中 心 有 责 任 鼓 励 供 者 的 长 期 随 访 并 给 予 方 便, 尤 其 是 对 于 移 植 前 后 处 于 高 危 状 态 的 供 体 ( 包 括 高 龄 高 血 压 肥 胖 糖 尿 病 和 蛋 白 尿 等 ) 笔 者 单 位 器 官 移 植 中 心 建 立 了 本 院 的 随 访 系 统 对 供 者 进 行 长 期 的 随 访 对 受 者 的 长 期 随 访 严 格 按 照 全 国 的 肾 脏 移 植 随 访 计 算 机 管 理 系 统 (TPMS) 的 要 求 进 行 2007 年 北 京 地 区 以 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 友 谊 医 院 为 牵 头 单 位 的 六 所 大 型 移 植 中 心, 联 合 开 展 了 我 国 第 一 个 活 体 肾 脏 移 植 捐 献 者 健 康 随 访 观 察 项 目, 填 补 了 我 国 活 体 随 访 工 作 的 空 白 活 体 随 访 登 记 制 度 未 来 将 纳 入 卫 生 部 器 官 移 植 登 记 系 统 附 录 一 亲 属 活 体 供 肾 肾 移 植 知 情 同 意 书 受 者, 因 患 慢 性 肾 功 能 不 全 尿 毒 症 期 ( 终 末 期 肾 病 ) 准 备 在 医 院 移 植 中 心 行 亲 属 活 体 供 肾 肾 移 植 手 术 我 移 植 中 心 主 任 和 医 生 就 有. 泌 尿 外 科 分 册 关 问 题 对 受 者 捐 赠 者 及 相 关 亲 属 进 行 了 详 细 的 交 代, 主 要 内 容 如 下 : 1. 患 者 诊 断 是 : 慢 性 肾 功 能 不 全 ( 尿 毒 症 期 ) 肾 性 贫 血 肾 性 高 血 压 2. 目 前 治 疗 慢 性 肾 功 能 衰 竭 ( 终 末 期 肾 病 ) 的 方 式 有 血 液 透 析 和 肾 脏 移 植 肾 脏 移 植 的 方 式 有 尸 体 移 植 及 活 体 供 肾 移 植 3. 尸 体 供 肾 是 目 前 首 选 的 供 肾 来 源 4. 亲 属 活 体 供 肾 移 植 术 是 目 前 世 界 上 治 疗 慢 性 肾 功 能 衰 竭 ( 终 末 期 肾 病 ) 的 主 要 方 式 5. 患 者 本 次 手 术 使 用 志 愿 捐 赠 的 肾 脏 6. 我 科 已 具 备 大 量 同 种 异 体 肾 脏 移 植 手 术 的 临 床 经 验, 活 体 供 肾 肾 移 植 手 术 已 成 为 我 科 常 规 手 术 7. 供 肾 通 过 开 放 式 供 肾 摘 取 术 ( 或 腹 腔 镜 供 肾 摘 取 术 ), 供 肾 摘 取 手 术 存 在 的 风 险, 患 者 及 供 者 对 此 表 示 理 解 和 认 可 8. 肾 脏 移 植 后 供 受 者 可 能 出 现 的 各 种 风 险, 在 手 术 知 情 同 意 书 中, 已 详 细 向 患 者 及 供 者 交 代, 患 者 及 供 者 表 示 理 解 9. 为 向 全 社 会 大 力 宣 传 活 体 亲 属 供 肾, 患 者 愿 意 提 供 治 疗 期 间 的 有 关 资 料 和 图 片 受 者 签 名 : 年 月 日 供 者 是 受 者 的 亲 属, 供 者 对 可 能 发 生 的 意 外 和 生 命 危 险 及 对 受 者 肾 移 植 手 术 中 及 术 后 可 能 发 生 的 不 良 后 果 表 示 理 解, 供 者 愿 意 自 己 承 担 风 险 责 任 供 者 签 字 : 年 月 日 供 者 和 受 者 签 署 的 上 述 同 意 书 已 与 全 家 人 商 量, 对 可 能 发 生 的 意 外 和 危 险 表 示 理 解, 全 家 人 表 示 同 意 接 受 活 体 供 肾 摘 取 术, 同 意 接 受 活 体 供 肾 移 植 术 对 术 中 供 受 者 的 风 险 术 后 发 生 并 发 症 表 示 理 解 同 时 愿 意 提 供 治 疗 期 间 的 有 关 资 料 和 图 片 捐 赠 者 直 系 亲 属 签 字 : 年 月 日 参 加 本 次 活 体 供 肾 肾 移 植 知 情 同 意 书 医 院 有 关 人 员 签 字 : 年 月 日 附 录 二 医 院 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 与 伦 理 委 员 会

155 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 4 人 体 器 官 移 植 论 证 397 已 经 向 供 受 者 及 其 家 属 告 知 手 术 目 的 手 术 风 险 术 后 注 意 事 项 可 能 发 生 的 并 发 症 预 防 措 施 等, 并 签 署 知 情 同 意 书 已 经 获 得 捐 赠 者 书 面 同 意 捐 赠 其 人 体 器 官 用 于 器 官 移 植 拟 行 人 体 器 官 移 植 病 人 情 况 病 历 号 姓 名 性 别 年 龄 国 籍 居 住 地 身 份 证 号 术 前 诊 断 病 历 简 要 联 系 电 话 拟 行 人 体 器 官 移 植 捐 赠 者 情 况 捐 赠 者 性 别 年 龄 国 籍 身 份 证 号 与 受 者 关 系 配 型 结 果 I 类 分 型 结 果 II 类 分 型 结 果 A B BW DR DQ DR B 受 者 供 者 捐 赠 者 拟 行 手 术 及 日 期 手 术 医 师 术 后 报 告 居 住 地 供 体 类 型 年 月 日 报 告 医 师 : 年 月 日 病 人 拟 行 手 术 及 日 期 手 术 医 师 术 后 报 告 报 告 医 师 : 年 月 日 报 告 医 师 : 年 月 日 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 与 伦 理 委 员 会 论 证 结 论 符 合 法 律 法 规 和 医 学 伦 理 学 原 则, 人 体 器 官 来 源 合 法, 受 供 体 配 型 适 合, 无 买 卖 人 体 器 官 或 者 变 相 买 卖 人 体 器 官 事 实, 准 予 进 行 器 官 移 植 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 与 伦 理 委 员 会 委 员 签 名 : 主 任 委 员 : 年 月 日

156 398. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 肾 上 腺 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 前 言 1.1 基 本 知 识 名 词 解 释 : 功 能 性 肾 上 腺 肿 瘤 (functional adrenal tumor): 发 生 在 肾 上 腺 皮 质 或 髓 质 的 肿 瘤 可 分 泌 不 同 的 激 素, 并 引 起 相 应 的 内 分 泌 功 能 的 紊 乱 和 相 关 临 床 症 状 体 征 亚 临 床 型 肾 上 腺 肿 瘤 ( subclinical a d r e n a l tumor): 肿 瘤 可 产 生 内 分 泌 活 性 物 质, 只 是 其 分 泌 量 还 不 足 以 产 生 明 显 的 临 床 症 状 和 体 征, 如 亚 临 床 型 皮 质 醇 症 亚 临 床 型 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 以 及 隐 匿 功 能 嗜 铬 细 胞 瘤 等 无 功 能 性 肾 上 腺 肿 瘤 (nonfunctional adrenal tumor): 指 无 内 分 泌 生 化 检 查 异 常 且 无 相 应 的 内 分 泌 功 能 紊 乱 的 症 状 及 体 征 的 肾 上 腺 肿 瘤, 但 可 以 有 某 些 与 肿 瘤 增 大 或 出 血 坏 死 有 关 的 非 特 异 性 症 状 如 腰 痛 食 欲 不 振 消 瘦 发 热 等 肾 上 腺 的 组 织 解 剖 学 独 特, 多 种 激 素 的 分 泌 对 于 机 体 生 长 发 育 和 生 理 代 谢 的 维 系 不 可 或 缺, 然 其 功 能 性 并 非 孤 立, 而 是 处 于 复 杂 的 神 经 内 分 泌 调 控 网 络 之 中 充 分 认 识 这 些 基 本 知 识 有 利 于 对 肾 上 腺 外 科 疾 病 的 临 床 特 征 及 其 诊 治 目 标 的 理 解 ; 同 时 为 避 免 各 章 节 内 容 重 复, 将 肾 上 腺 相 关 内 分 泌 检 查 以 列 表 形 式 附 于 指 南 文 后, 以 便 对 照 翻 阅 肾 上 腺 胚 胎 发 育 和 解 剖 肾 上 腺 皮 质 和 髓 质 分 别 源 于 中 胚 层 和 外 胚 层, 它 们 的 组 织 结 构 和 激 素 分 泌 功 能 是 相 对 独 立 的 肾 上 腺 皮 质 胚 胎 第 5 周 开 始 分 化, 第 8 周 形 成 独 立 的 腺 体 ; 源 自 神 经 嵴 外 胚 层 的 肾 上 腺 髓 质 于 第 7 周 开 始 向 皮 质 迁 移 并 沿 中 央 静 脉 穿 过 皮 质 进 入 肾 上 腺 中 央 位 置 肾 上 腺 皮 质 的 三 层 结 构, 即 球 状 带 束 状 带 和 网 状 带 于 出 生 3 岁 时 才 完 全 形 成 成 人 肾 上 腺 皮 质 占 90%, 髓 质 占 10% 少 数 肾 上 腺 组 织 可 异 位 或 迷 走 于 腹 腔 干 阔 韧 带 睾 丸 / 卵 巢 附 件 精 索 肾 脏 等, 新 生 儿 的 发 生 率 约 50%, 成 人 小 于 1% 肾 上 腺 左 右 各 一, 单 侧 重 约 4~5g, 位 于 腹 膜 后 膈 肾 之 间, 包 于 肾 周 筋 膜 和 脂 肪 囊 内 血 供 极 丰 富, 每 侧 有 上 中 下 3 支 动 脉 供 应, 分 别 来 自 膈 下 腹 主 和 肾 动 脉 ; 动 脉 进 入 腺 体 之 前 再 分 成 数 十 细 支 呈 梳 齿 状 入 肾 上 腺 包 膜 皮 质 无 引 流 静 脉, 髓 质 毛 细 血 管 汇 成 小 静 脉, 最 后 汇 入 中 央 静 脉, 左 侧 入 左 肾 静 脉, 右 侧 入 下 腔 静 脉 肾 上 腺 内 分 泌 生 理 1. 肾 上 腺 皮 质 激 素 有 三 类 :(1) 糖 皮 质 激 素, 以 皮 质 醇 为 代 表 (2) 盐 皮 质 激 素, 以 醛 固 酮 为 代 表 (3) 性 激 素, 以 脱 氢 表 雄 酮 和 雄 烯 二 酮 为 代 表 肾 上 腺 皮 质 还 可 以 生 成 很 多 中 间 产 物, 或 作 用 较 弱 的 皮 质 激 素, 及 少 量 睾 酮 和 雌 激 素 皮 质 醇 主 要 促 进 糖 异 生 脂 肪 合 成 及 蛋 白 分 解 由 束 状 带 分 泌, 受 下 丘 脑 (CRH)- 垂 体 (ACTH)- 肾 上 腺 轴 的 调 控, 同 时 皮 质 醇 浓 度 具 有 负 反 馈 调 节 作 用 皮 质 醇 的 分 泌 具 有 明 显 的 昼 夜 节 律 变 化, 外 周 血 皮 质 醇 的 峰 值 在 上 午 8~9 时, 谷 值 在 午 夜 24 时, 与 睡 - 醒 模 式 有 关 醛 固 酮 主 要 维 持 正 常 的 血 容 量 及 血 钾 浓 度, 主 要 作 用 点 为 肾 脏 远 曲 小 管 和 集 合 管 的 上 皮 细 胞, Na + -K + Na + -H + 交 换 增 加, 钠 水 潴 留 低 血 钾 碱 中 毒 醛 固 酮 由 球 状 带 分 泌, 主 要 受 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 的 调 节, 其 次 是 血 钾 和 ACTH 等, 心 钠 素 对 醛 固 酮 分 泌 具 有 抑 制 作 用 肾 上 腺 雄 性 激 素 主 要 由 网 状 带 分 泌, 调 节 机 制 至 今 不 甚 清 楚,ACTH 可 能 是 调 节 者 之 一 成 人 肾 上 腺 直 接 和 间 接 产 生 的 睾 酮 占 女 性 雄 性 激 素 日 分 泌 量 的 50%, 男 性 日 分 泌 量 的 2%, 对 青 春 期 的 发 动 有 重 要 意 义 2. 肾 上 腺 髓 质 激 素 儿 茶 酚 胺 ( c a t e c h o l a m i n e, C A ) C A 包 括 去 甲 肾 上 腺 素 (norepinephrine,ne) 肾 上 腺 素 (epinephrine,e) 多 巴 胺 (dopamine,da) 能 合 成 和 释 放 CA 的 组 织 有 肾 上 腺 髓 质 交 感 神 经 末 梢 和 中 枢 神 经 系 统 肾 上 腺 髓 质 分 泌 的 CA 中 70% 是 E,30% 为 NE, 而 交 感 神 经 末 梢 主 要 释 放 NE 中 枢 神 经 系 统 以 NE 和 DA 为 主 C A 主 要 通 过 三 种 途 径 被 灭 活 : ( 1 ) 被 交 感 神 经 末 梢 再 摄 取 ( 2 ) 转 化 为 无 活 性 的 代 谢 产 物 ( 3 ) 肾 脏 排 泄 N E 和 E 在 儿 茶 酚 - 氧 - 甲 基 转 移 酶 ( C O M T ) 作 用 下, 分 别 被 降 解 为 甲 基 去 甲 福 林 (normetanephrine,nmn) 及 甲 基 福 林 (metanephrine,mn), 并 经 单 胺 氧 化 酶 (MAO) 的 作 用 生 成 终 产 物 香 草 基 扁 桃 酸 (urinary vanillylmandelic acid,vma) CA 的 这 种 代 谢 途 径 也 存 在 于 嗜 铬 细 胞 瘤 的 瘤 细 胞 内 E 和 NE 的 作 用 机 制 是 与 靶 细 胞 细 胞 膜 上 的 特 异 受 体 结 合 后 发 挥 作 用 肾 上 腺 素 能 受 体 有 α 和 β 两 类,β 受 体 又 分 为 β1 和 β2 两 个 亚 型 α 受 体 的 激 活 主 要 使 动 脉 收 缩 ;β1 受 体 的 激 活 主 要 使 心 率 增 快 ;β2 受 体 的 激 活 使 动 脉 扩 张, 支 气 管 平 滑 肌 扩 张, 胃 肠 蠕 动 加 快 NE 对 α 受 体 的 激 活 较 强, 而 对 β2 受 体 的 激 活 作 用 较 弱 E 与 NE 的 作 用 不 完 全 相 同, 有 时 甚 至 相 反 肾 上 腺 外 科 疾 病 的 分 类

157 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 肾 上 腺 外 科 疾 病 组 织 学 分 类 主 要 是 肾 上 腺 肿 瘤, 其 他 包 括 肾 上 腺 增 生 肾 上 腺 囊 肿 结 核 等 非 肿 瘤 疾 病 按 内 分 泌 功 能 状 态 可 分 为 功 能 性 和 非 功 能 性, 其 中 多 个 内 分 泌 器 官 受 累 者 称 为 多 发 内 分 泌 肿 瘤 综 合 征 2004 年 WHO 肾 上 腺 肿 瘤 组 织 学 分 类 如 下 ( 表 1): 表 1 WHO 肾 上 腺 组 织 学 分 类 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 肾 上 腺 髓 质 肿 瘤 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 肾 上 腺 皮 质 癌 良 性 嗜 铬 细 胞 瘤 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 交 感 神 经 性 肾 上 腺 外 副 神 经 节 瘤 副 交 感 神 经 性 其 他 肾 上 腺 肿 瘤 继 发 性 肿 瘤 混 合 性 嗜 铬 细 胞 瘤 / 副 神 经 节 瘤 腺 瘤 样 瘤 性 索 - 间 质 肿 瘤 软 组 织 和 生 殖 细 胞 肿 瘤 髓 脂 肪 瘤 畸 胎 瘤 神 经 鞘 瘤 节 细 胞 神 经 瘤 血 管 肉 瘤 转 移 癌 肾 上 腺 外 科 疾 病 的 内 分 泌 生 化 检 查 和 功 能 试 验 ( 见 附 录 ) 肾 上 腺 外 科 疾 病 多 伴 有 肾 上 腺 内 分 泌 激 素 的 紊 乱, 引 起 相 应 的 临 床 表 现 检 测 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 相 关 激 素 或 代 谢 产 物 水 平 以 及 功 能 试 验, 是 肾 上 腺 疾 病 的 重 要 定 性 诊 断 方 法, 分 类 列 表 1.2 关 于 指 南 目 前 国 际 泌 尿 外 科 专 业 学 会 如 美 国 泌 尿 外 科 协 会 (AUA) 和 欧 洲 泌 尿 外 科 协 会 (EAU) 等 尚 未 制 定 肾 上 腺 相 关 疾 病 的 临 床 诊 治 指 南 本 指 南 参 考 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 坎 贝 尔 泌 尿 外 科 学 ( 第 9 版 ) 美 国 和 欧 洲 内 分 泌 学 会 联 合 推 出 的 库 欣 综 合 征 临 床 诊 断 指 南 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 筛 查 诊 断 和 治 疗 指 南, 垂 体 协 会 欧 洲 神 经 内 分 泌 协 会 意 大 利 内 分 泌 协 会 联 合 推 出 的 库 欣 综 合 征 诊 断 和 并 发 症 共 识, 国 际 多 发 内 分 泌 肿 瘤 工 作 组 的 MEN-1 和 MEN-2 诊 治 指 南, 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 的 肾 上 腺 偶 发 瘤 处 理 共 识, 肾 上 腺 皮 质 癌 的 治 疗 国 际 推 荐 共 识, 欧 洲 和 劳 森 威 尔 金 斯 小 儿 内 分 泌 协 会 联 合 推 出 的 21- 羟 化 酶 缺 陷 症 的 共 识 等, 取 其 符 合 中 国 国 情 之 长, 结 合 最 新 研 究 的 循 证 医 学 证 据 和 我 国 的 临 床 实 践 制 定 名 词 定 义 参 考 2004 年 WHO 内 分 泌 器 官 肿 瘤 病 理 学 和 遗 传 学 本 指 南 包 括 嗜 铬 细 胞 瘤 / 副 神 经 节 瘤 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 皮 质 醇 症 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 肾 上 腺 皮 质 癌 肾 上 腺 偶 发 瘤 肾 上 腺 性 征 异 常 症 等 7 个 部 分, 各 自 内 容 既 有 一 定 相 关 性, 又 相 对 独 立 2 嗜 铬 细 胞 瘤 / 副 神 经 节 瘤 399 名 词 解 释 : 儿 茶 酚 胺 增 多 症 (hypercatecholaminemia): 由 于 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 副 神 经 节 瘤 ( 肾 上 腺 外 嗜 铬 细 胞 瘤 ) 与 肾 上 腺 髓 质 增 生 的 共 同 特 点 是 肿 瘤 或 肾 上 腺 髓 质 的 嗜 铬 细 胞 分 泌 过 量 的 儿 茶 酚 胺 ( 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素 和 / 或 多 巴 胺 ), 而 引 起 相 似 的 临 床 症 状, 统 称 为 儿 茶 酚 胺 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 (pheochromocytoma,pheo): 起 源 于 肾 上 腺 髓 质 嗜 铬 细 胞 的 肿 瘤, 合 成 存 储 和 分 解 代 谢 儿 茶 酚 胺, 并 因 后 者 的 释 放 引 起 症 状 副 神 经 节 瘤 (paraganglioma,pgl): 起 源 于 肾 上 腺 外 的 嗜 铬 细 胞 的 肿 瘤, 包 括 源 于 交 感 神 经 ( 腹 部 盆 腔 胸 部 ) 和 副 交 感 神 经 ( 头 颈 部 ) 者 前 者 多 具 有 儿 茶 酚 胺 激 素 功 能 活 性, 而 后 者 罕 见 过 量 儿 茶 酚 胺 产 生 2004 年,WHO 的 内 分 泌 肿 瘤 分 类 将 嗜 铬 细 胞 瘤 定 义 为 来 源 于 肾 上 腺 髓 质 的 产 生 儿 茶 酚 胺 的 嗜 铬 细 胞 的 肿 瘤, 即 肾 上 腺 内 副 神 经 节 瘤 ; 而 将 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 节 来 源 者 定 义 为 肾 上 腺 外 副 神 经 节 瘤 目 前 比 较 统 一 的 观 点 是 嗜 铬 细 胞 瘤 特 指 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤, 而 将 传 统 概 念 的 肾 上 腺 外 或 异 位 嗜 铬 细 胞 瘤 统 称 为 副 神 经 节 瘤 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 ( m a l i g n a n t pheochromocytoma):who 的 诊 断 标 准 是 在 没 有 嗜 铬 组 织 的 区 域 出 现 嗜 铬 细 胞 ( 转 移 灶 ) 如 骨 淋 巴 结 肝 肺 等 局 部 浸 润 和 肿 瘤 细 胞 分 化 程 度 均 不 能 用 于 区 分 嗜 铬 细 胞 瘤 的 良 恶 性 2.1 流 行 病 学 和 病 因 学 嗜 铬 细 胞 瘤 / 副 神 经 节 瘤 (pheochromocytoma/ paraganglioma,pheo/pgl) 占 高 血 压 病 人 的 0.1%~ 0.6%, 年 发 病 率 3~4/100 万 人, 尸 检 发 现 率 约 为 0.09%~0.25%, 人 群 中 约 50%~75% 的 PHEO/PGL 未 被 诊 断 目 前 约 25% 的 PHEO 系 影 像 学 偶 然 发 现, 占 肾 上 腺 偶 发 瘤 的 4%~5% 男 女 发 病 率 无 明 显 差 别, 可 以 发 生 于 任 何 年 龄, 多 见 于 40~50 岁 PGL 占 全 部 嗜 铬 细 胞 肿 瘤 的 15%~24% PHEO/PGL 病 因 尚 不 明, 可 能 与 遗 传 有 关 近 年 研 究 表 明 约 30% 有 家 族 遗 传 背 景, 并 已 明 确 致 病 基 因 :Von Hippel-Lindau 病 (VHL 病 )(VHL 基 因 突 变 ) 多 发 内 分 泌 肿 瘤 -1 型 (MEN-1)(MEN1 基 因 突 变 ) 多 发 内 分 泌 肿 瘤 -2 型 (MEN-2)(RET 基 因 突 变 ) 家 族 性 PHEO-PGL 综 合 征 (SDHD SDHB 或 SDHC 基 因 突 变 ) 神 经 纤 维 瘤 病 -1 型 (NF-1 基 因 突 变 ) 成 人 散 发 性 PHEO/PGL 基 因 突 变 率 约 24%, 儿 童 可 达 36% PHEO/PGL 的 发 生 率 在 MEN-2 为 70%~80%, VHL 病 约 10%,NF-1 约 3%~5% 2.2 病 理 和 病 理 生 理 PHEO/PGL 主 要 源 于 肾 上 腺 髓 质, 约 9%~24% 源 于 肾 上 腺 外 PHEO 多 为 单 侧, 但 遗 传 性 者 常 为 双 侧 多 发, 如 MEN-2 相 关 者 约 50%~80% 为 双 侧 约 95% 以 上 的 PGL 位 于 腹 部 和 盆 腔, 最 常 见 部 位 为 腹 主 动 脉 旁 肾 门 附 近 下 腔 静 脉 旁 等 ;

158 400 其 次 为 盆 腔, 膀 胱 PGL 占 膀 胱 肿 瘤 0.5%, 占 PGL 的 10%; 再 次 为 头 颈 和 胸 腔 纵 隔 15%~24% 可 多 发 典 型 P H E O 直 径 约 3 ~ 5 c m 大 小, 但 也 可 >10cm, 平 均 重 量 40~100g(5~3500g) 2004 年 WHO 的 肾 上 腺 肿 瘤 的 组 织 分 类 将 嗜 铬 细 胞 相 关 肿 瘤 分 为 肾 上 腺 髓 质 肿 瘤 和 肾 上 腺 外 副 神 经 节 瘤 两 大 类 : 前 者 包 括 良 恶 性 PHEO 和 混 合 型 PHEO/PGL; 后 者 包 括 肾 上 腺 外 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 PGL 等 恶 性 PGL 发 生 率 约 30%~40%, 肾 上 腺 恶 性 PHEO 约 10% 儿 童 多 发 和 肾 上 腺 外 者 占 30%~43%, 其 中 恶 性 者 占 26%~35% 转 移 部 位 多 见 于 淋 巴 结 肝 肺 骨 等 器 官 但 病 理 组 织 学 特 征 本 身 不 能 预 测 恶 性 或 转 移 PHEO/PGL 主 要 分 泌 儿 茶 酚 胺 (CA) 如 NE 和 E( 前 者 为 主 ), 极 少 可 分 泌 多 巴 胺 CA 交 感 神 经 系 统 以 及 α- β- 受 体 下 调 和 敏 感 性 的 降 低 等 多 种 因 素 参 与 维 持 其 血 流 动 力 学 变 化 PHEO/PGL 还 可 分 泌 其 他 激 素 或 多 肽 如 ACTH 血 管 话 性 肠 肽 神 经 肽 Y 心 房 利 钠 素 生 长 激 素 释 放 因 子 生 长 抑 素 甲 状 旁 腺 素 相 关 肽 白 细 胞 介 素 -6 等 而 引 起 不 同 的 病 理 生 理 和 临 床 表 现 2.3 临 床 表 现 高 血 压 是 最 常 见 的 临 床 症 状, 发 生 率 约 80%~ 90% 50%~60% 为 持 续 性,40%~50% 为 发 作 性, 10%~50% 可 出 现 体 位 性 低 血 压,5% 血 压 正 常 可 伴 有 典 型 的 头 痛 心 悸 多 汗 三 联 征, 其 发 生 率 为 50% 以 上 伴 有 血 糖 增 高 的 发 生 率 约 40% 部 分 患 者 可 能 会 以 心 肌 病 高 钙 血 症 血 尿 糖 尿 病 库 欣 综 合 征 肠 梗 阻 甚 至 视 力 下 降 等 原 因 就 诊 ; 家 族 性 PHEO/PGL 可 以 相 关 综 合 征 的 临 床 症 状 和 体 征 为 主 要 表 现 : 如 MEN-2( 甲 状 腺 髓 样 癌 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 多 发 粘 膜 神 经 瘤 ) VHL 病 ( 视 网 膜 和 中 枢 神 经 系 统 血 管 母 细 胞 瘤 肾 囊 肿 或 肾 细 胞 癌 胰 腺 囊 肿 或 肿 瘤 附 睾 囊 腺 瘤 ) NF-1( 皮 肤 多 发 神 经 纤 维 瘤 色 斑 虹 膜 利 舍 结 节 ) 家 族 性 PHEO-PGL 综 合 征 ( 头 颈 部 副 神 经 节 瘤 肾 细 胞 癌 ) 等 约 15% 可 及 腹 部 肿 块 少 见 情 况 以 急 诊 形 式 出 现 : 如 高 血 压 危 象 休 克 急 性 心 衰 肺 水 肿 心 肌 梗 死 严 重 心 律 失 常 急 性 肾 功 能 不 全 高 热 等 PHEO 在 肾 上 腺 偶 发 瘤 的 发 生 率 约 5% 约 有 8% 的 患 者 无 任 何 症 状, 多 见 于 家 族 性 发 病 者 或 瘤 体 巨 大 的 囊 性 PHEO 2.4 诊 断 PHEO/PGL 的 诊 断 主 要 是 根 据 临 床 表 现 对 可 疑 病 人 的 筛 查 定 性 诊 断 影 像 解 剖 和 功 能 定 位 诊 断 等, 对 于 有 遗 传 倾 向 者 尚 需 基 因 筛 查 可 疑 病 例 的 筛 查 指 征 1. 伴 有 头 痛 心 悸 大 汗 等 三 联 征 的 高 血 压 2. 顽 固 性 高 血 压 3. 血 压 易 变 不 稳 定 者. 泌 尿 外 科 分 册 4. 麻 醉 手 术 血 管 造 影 检 查 妊 娠 中 血 压 升 高 或 波 动 剧 烈 者, 不 能 解 释 的 低 血 压 5.PHEO/PGL 家 族 遗 传 背 景 者 6. 肾 上 腺 偶 发 瘤 7. 特 发 性 扩 张 性 心 肌 病 定 性 诊 断 实 验 室 测 定 血 浆 和 尿 的 游 离 CA(E NE DA) 及 其 代 谢 产 物 如 VMA 是 传 统 诊 断 PHEO/PGL 的 重 要 方 法 肿 瘤 CA 的 释 放 入 血 呈 间 歇 性, 直 接 检 测 CA 易 出 现 假 阴 性 但 CA 在 瘤 细 胞 内 的 代 谢 呈 持 续 性, 其 中 间 产 物 甲 氧 基 肾 上 腺 素 类 物 质 (metanephrines,mns) 以 渗 漏 形 式 持 续 释 放 入 血, 血 浆 游 离 MNs 和 尿 分 馏 的 甲 氧 肾 上 腺 素 (urinary fractionated metanephrines) 的 诊 断 敏 感 性 优 于 CA 的 测 定 MNs 包 括 甲 基 福 林 (MN) 和 甲 基 去 甲 福 林 (NMN), 进 入 循 环 的 MNs 为 游 离 形 式, 主 要 来 源 于 PHEO/PGL 肿 瘤 细 胞, 经 消 化 道 脾 胰 的 相 关 酶 修 饰 为 硫 酸 盐 结 合 的 MNs, 消 化 道 等 本 身 也 可 合 成 大 量 的 硫 酸 盐 结 合 的 NMN, 故 结 合 型 MNs 特 异 性 略 差 小 时 尿 CA( 推 荐 ) 仍 是 目 前 定 性 诊 断 的 主 要 生 化 检 查 手 段 敏 感 性 84%, 特 异 性 81%, 假 阴 性 率 14% 结 果 阴 性 而 临 床 高 度 可 疑 者 建 议 重 复 多 次 和 / 或 高 血 压 发 作 时 留 尿 测 定, 阴 性 不 排 除 诊 断 2. 血 浆 游 离 MNs( 推 荐 ) 包 括 MN 和 NMN 敏 感 性 97%~99%, 特 异 性 82%~96%, 适 于 高 危 人 群 的 筛 查 和 监 测 阴 性 者 几 乎 能 有 效 排 除 PHEO/PGL, 假 阴 性 率 仅 1.4%, 无 症 状 的 小 肿 瘤 或 仅 分 泌 多 巴 胺 者, 可 假 阴 性 国 内 仅 有 少 数 单 位 开 展, 建 议 推 广 3. 24h 尿 分 馏 的 MNs( 推 荐 ) 须 经 硫 酸 盐 的 解 离 步 骤 后 检 测, 故 不 能 区 分 游 离 型 与 结 合 型, 为 二 者 之 和 但 可 区 分 MN 和 NMN 特 异 性 高 达 98%, 但 敏 感 性 略 低, 约 69%, 适 于 低 危 人 群 的 筛 查 4. 24h 尿 总 MNs(MN+NMN)( 可 选 ) 敏 感 性 77%, 特 异 性 93% 5. 24h 尿 VMA( 可 选 ) 敏 感 性 仅 46%~67%, 假 阴 性 率 41%, 但 特 异 性 高 达 95% 6. 血 浆 CA( 可 选 ) 检 测 结 果 受 多 种 生 理 病 理 因 素 及 药 物 的 影 响 7. 可 乐 定 抑 制 试 验 鉴 别 假 阳 性 血 浆 游 离 MNs 和 尿 分 馏 的 MNs 升 高 正 常 值 上 限 4 倍 以 上, 诊 断 PHEO/PGL 的 可 能 几 乎 100% 临 床 疑 诊 但 生 化 检 查 结 果 处 于 临 界 或 灰 区 者 应 标 化 取 样 条 件, 推 荐 联 合 检 测 以 提 高 准 确 率, 必 要 时 行 可 乐 定 抑 制 试 验, 但 对 持 续 性 高 血 压 或 年 龄 较 大 的 患 者 禁 忌, 以 免 发 生 心 脑 血 管 意 外 定 位 诊 断 : 包 括 解 剖 影 像 学 和 功 能 影 像 学 解 剖 影 像 学 定 位 主 要 是 CT 和 MRI 二 者 具 有 类 似 的 诊 断 敏 感 性 (90%~100%) 和 特 异 性 (70%~80%), 没 有 证 据 表 明 何 者 更 优, 可 选 其 一 对 PHEO 的 敏 感 性 优 于

159 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 PGL 转 移 复 发 病 灶, 但 排 除 PHEO/PGL 的 特 异 性 仅 约 50% 推 荐 CT/MRI 的 初 始 扫 描 范 围 为 腹 部 + 盆 腔, 目 的 在 于 检 出 肾 上 腺 和 / 或 肾 上 腺 外 多 发 病 变, 如 为 阴 性, 扫 描 胸 部 和 头 颈 1.CT 平 扫 + 增 强 ( 推 荐 首 选 ): 优 点 是 价 格 适 中 敏 感 性 高 扫 描 时 间 短 可 发 现 肾 上 腺 0.5cm 和 肾 上 腺 外 1.0cm 以 上 的 PHEO/PGL 肿 瘤 内 密 度 不 均 和 显 著 强 化 为 其 特 点, 能 充 分 反 映 肿 瘤 形 态 特 征 及 与 周 围 组 织 的 解 剖 关 系 2.MRI( 推 荐 ): 优 点 是 敏 感 性 与 CT 相 仿 无 电 离 辐 射 无 造 影 剂 过 敏 之 虞 PHEO/PGL 血 供 丰 富,T1WI 低 信 号 T2WI 高 信 号, 反 向 序 列 信 号 无 衰 减 为 其 特 点 推 荐 以 下 情 况 代 替 CT 作 为 首 选 定 位 或 补 充 检 查 (1) 儿 童 孕 妇 或 其 他 需 减 少 放 射 性 暴 露 着 (2) 对 CT 造 影 剂 过 敏 者 (3) 生 化 证 实 儿 茶 酚 胺 升 高 而 CT 扫 描 阴 性 者 (4) 肿 瘤 与 周 围 大 血 管 关 系 密 切, 评 价 有 无 血 管 侵 犯 (5) 全 身 MRI 弥 散 加 权 成 像 (DWI) 有 助 于 探 测 多 发 或 转 移 病 灶 3. 超 声 检 查 ( 可 选 择 ): 敏 感 性 低, 但 因 其 简 便 无 创 价 格 低 廉, 可 作 为 初 筛 检 查, 特 别 是 可 疑 颈 部 PGL 以 及 婴 幼 儿 孕 妇 等 但 不 推 荐 用 于 定 位 功 能 影 像 学 定 位 ( 推 荐 有 条 件 的 地 区 选 择 ) 不 作 一 线 推 荐 功 能 影 像 检 查 的 价 值 和 指 征 : (1) 确 诊 定 位 并 利 于 鉴 别 诊 断 (2) 检 出 多 发 或 转 移 病 灶 ( 分 泌 E 的 PHEO>5cm; 分 泌 NE 的 PHEO; 功 能 性 PGL) (3) 生 化 指 标 阳 性 和 / 或 可 疑,CT/MRI 未 能 定 位 者 (4) 术 后 复 发 者 1. 间 碘 苄 胍 (metaiodobenzylguanidine,mibg) 显 像 :MIBG 为 去 甲 肾 上 腺 素 类 似 物, 能 被 嗜 铬 细 胞 儿 茶 酚 胺 囊 泡 摄 取 131 I-MIBG 和 123 I-MIBG 可 同 时 对 PHEO/PGL 进 行 形 态 解 剖 和 功 能 的 定 位, 二 者 特 异 性 均 达 95%~100%, 灵 敏 度 分 别 为 77%~90% 和 83%~100%; 但 对 PGL 和 恶 性 PHEO 敏 感 性 较 低 (71% 和 56%) 假 阳 性 罕 见 于 肾 上 腺 皮 质 癌 和 某 些 感 染 性 疾 病 如 放 线 菌 病 ; 假 阴 性 见 于 某 些 药 物 影 响 ( 如 三 环 类 抗 抑 郁 精 神 病 药 钙 拮 抗 剂 可 卡 因 等 ) 和 肿 瘤 坏 死 或 去 分 化 MIBG 显 像 前 必 须 使 用 卢 戈 氏 液,5 滴,3 次 / 日 3 天, 封 闭 甲 状 腺 2. 生 长 抑 素 受 体 (somatostatin receptor) 显 像 : 生 长 抑 索 受 体 为 G 蛋 白 偶 联 的 跨 膜 蛋 白, 有 5 种 亚 型 PHEO/PGL 主 要 表 达 2 和 4 型 ( 约 73%) 奥 曲 肽 为 生 长 抑 素 类 似 物, 与 生 长 抑 素 受 体 的 亲 和 性 依 次 为 型 111 In-DTPA- 奥 曲 肽 显 像 敏 感 性 不 及 MIBG,MIBG 阳 性 的 PHEO/PGL, 仅 25%~34% 奥 曲 肽 阳 性, 但 对 恶 性 / 转 移 性 病 灶 的 敏 感 性 优 于 MIBG(87% 和 57%) 3.PET 显 像 : 18 F-FDG-PET 11 C- 对 羟 基 麻 黄 碱 -PET 11 C- 肾 上 腺 素 -PET 18 F-DOPA-PET 和 18 F-DA-PET 均 有 报 道 用 于 PHEO/PGL 的 定 位 诊 断, 但 前 3 者 特 异 性 差, 18 F-DA-PET 优 于 MIBG, 敏 感 性 和 特 异 性 达 100% 遗 传 性 综 合 征 的 诊 断 和 基 因 筛 查 1. 大 约 1/3 的 PHEO/PGL 有 遗 传 因 素 参 与 遗 传 性 综 合 征 和 基 因 筛 查 的 价 值 在 :(1) 主 动 监 测 肿 瘤 复 发 或 多 发 (2) 及 早 发 现 其 他 受 累 系 统 病 变 (3) 监 测 无 症 状 的 亲 属, 早 期 发 现 肿 瘤 (4) 致 命 性 肿 瘤 的 顼 防 如 RET 突 变 患 儿 的 甲 状 腺 预 防 性 切 除 2. 下 列 情 况 应 考 虑 遗 传 疾 病 :(1)PHEO/PGL 家 族 史 者 (2) 双 侧 多 发 或 肾 上 腺 外 PHEO (3) 年 轻 患 者 (<20 岁 ) (4) 患 者 及 其 亲 属 具 有 其 他 系 统 病 变 : 脑 眼 甲 状 腺 甲 状 旁 腺 肾 颈 部 胰 腺 附 睾 皮 肤 等 3. 筛 查 内 容 包 括 :(1) 家 族 史 的 问 询 (2) 系 统 临 床 体 征 和 辅 助 检 查 : 皮 肤 病 变 (NF-1); 甲 状 腺 病 变 和 血 降 钙 素 升 高 (MEN-2); 影 像 学 检 查 肾 脏 胰 腺 其 他 腹 部 肿 瘤, 术 前 常 规 眼 底 视 网 膜 检 查 脑 脊 髓 MRI 检 查 (VHL) (3) 基 因 筛 查 ( 可 选 择 ):RET/ VHL/SDHB/SDHD, 若 阳 性, 一 级 亲 属 遗 传 咨 询 2.5 治 疗 术 前 药 物 准 备 PHEO/PGL 术 前 充 分 的 准 备 是 手 术 成 功 的 关 键, 未 常 规 予 α- 受 体 阻 滞 剂 以 前 PHEO 手 术 死 亡 率 达 24%~50%, 充 分 的 药 物 准 备 可 使 手 术 死 亡 率 低 于 3% 术 前 药 物 准 备 的 目 标 在 于 阻 断 过 量 CA 的 作 用, 维 持 正 常 血 压 心 率 / 心 律, 改 善 心 脏 和 其 他 脏 器 的 功 能 ; 纠 正 有 效 血 容 量 不 足 ; 防 止 手 术 麻 醉 诱 发 CA 的 大 量 释 放 所 致 的 血 压 剧 烈 波 动, 减 少 急 性 心 衰 肺 水 肿 等 严 重 并 发 症 的 发 生 1. 控 制 高 血 压 (1)α- 受 体 阻 滞 ( 推 荐 ): 最 常 用 的 是 长 效 非 选 择 性 α- 受 体 阻 滞 剂 酚 苄 明, 初 始 剂 量 5~10mg,2 次 / 日, 据 血 压 调 整 剂 量, 每 2~3 日 递 增 10~20mg; 发 作 性 症 状 控 制 血 压 正 常 或 略 低 体 位 性 低 血 压 或 鼻 塞 出 现 等 提 示 药 物 剂 量 恰 当, 一 般 每 日 30~60mg 或 1mg/kg 已 足, 分 3~4 次 口 服, 不 超 过 2mg/kg/d 小 儿 初 始 剂 量 0.2mg/kg (<10mg), 每 日 4 次, 以 0.2mg/kg 递 增 也 可 选 用 α 1 - 受 体 阻 滞 剂 如 哌 唑 嗪 (2~5mg,2~3 次 / 日 ) 特 拉 唑 嗪 (2~5mg/ 日 ) 多 沙 唑 嗪 (2~16mg/d) 等 压 宁 定 ( 乌 拉 地 尔 ) 具 有 中 枢 和 外 周 双 重 作 用, 每 日 30~ 90mg, 分 次 口 服 服 药 期 间 饮 食 中 增 加 含 盐 液 体 的 摄 入, 以 减 少 体 位 性 低 血 压 的 发 生, 并 有 助 扩 容 (2) 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 ( 推 荐 ): 钙 拮 抗 剂 能 够 阻 断 NE 介 导 的 钙 离 子 内 流 入 血 管 平 滑 肌 细 胞 内, 达 到 控 制 血 压 和 心 律 失 常 的 目 的, 它 还 能 防 止 CA 相 关 的 冠 状 动 脉 痉 挛, 有 利 于 改 善 心 功 能 其 疗 效 几 乎 与 α- 受 体 阻 滞 剂 相 当, 但 不 会 引 起 体 位 性 低 血 压 推 荐 以 下 3 种 情 况 联 合 或 替 代 α- 受 体 阻 滞 剂 :1 单 用 α- 受 体 阻 滞 剂 血 压 控 制 不 满 意 者, 联 合 应 用 以 提 高 疗 效, 并 可 减 少 前 者 剂 量 2α- 受 体 阻 滞 剂 严 重 副 作 用 病 人 不 能 耐 受 者, 替 代 之 3 血 压 正 常 或 仅 间 歇 升 高, 替 代 α- 受 体 阻 滞 剂, 以 免 后 者 引 起 低 血 压 或 体 位 性 低 血 压 2. 控 制 心 律 失 常 对 于 CA 或 α- 受 体 阻 滞 剂 介 导 的 心 动 过 速 (>100~120 次 / 分 ) 或 室 上 性 心 律 失 常 等

160 402 需 加 用 β- 受 体 阻 滞 剂, 使 心 率 控 制 在 <90 次 / 分 但 β- 受 体 阻 滞 剂 必 须 在 α- 受 体 阻 滞 剂 使 用 2~3 日 后, 因 单 用 前 者 可 阻 断 肾 上 腺 素 兴 奋 β 2 受 体 扩 张 血 管 的 作 用 而 可 能 诱 发 高 血 压 危 象 心 肌 梗 死 肺 水 肿 等 致 命 的 并 发 症 推 荐 心 选 择 性 的 β 1 - 受 体 阻 滞 剂 如 阿 替 洛 尔 美 托 洛 尔 等 3. 高 血 压 危 象 的 处 理 推 荐 硝 普 钠 酚 妥 拉 明 或 尼 卡 地 平 静 脉 泵 入 4. 术 前 药 物 准 备 的 时 间 和 标 准 推 荐 至 少 10~ 14 天, 发 作 频 繁 者 需 4~6 周 以 下 几 点 提 示 术 前 药 物 充 分 :(1) 血 压 稳 定 在 120/80mmHg, 心 率 <80 次 / 分 (2) 无 阵 发 性 血 压 升 高 心 悸 多 汗 等 现 象 (3) 体 重 呈 增 加 趋 势, 红 细 胞 压 积 <45% (4) 轻 度 鼻 塞, 四 肢 末 端 发 凉 感 消 失 或 有 温 暖 感, 甲 床 红 润 等 表 明 微 循 环 灌 注 良 好 手 术 治 疗 手 术 切 除 是 PHEO/PGL 最 有 效 的 治 疗 方 法 强 调 与 麻 醉 科 等 多 学 科 充 分 合 作 推 荐 全 麻, 实 时 监 测 动 脉 血 压 和 中 心 静 脉 压, 必 要 时 漂 浮 导 管 积 极 扩 容 的 同 时 注 意 防 治 心 力 衰 竭 1. 手 术 方 式 根 据 病 情 肿 瘤 的 大 小 部 位 及 与 周 围 血 管 的 关 系 和 术 者 的 经 验 合 理 选 择 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 (1) 腹 腔 镜 手 术 ( 推 荐 ): 与 开 放 性 手 术 相 比, 腹 腔 镜 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 术 具 有 术 中 CA 释 放 少 血 压 波 动 幅 度 小 创 伤 小 术 后 恢 复 快 住 院 时 间 短 等 优 点, 是 肾 上 腺 PHEO 推 荐 首 选 的 手 术 方 式 其 选 择 主 要 决 定 于 肿 瘤 的 大 小 和 术 者 的 经 验 但 肿 瘤 大 小 并 非 绝 对 限 制, 多 数 学 者 推 荐 肿 瘤 <6cm, 但 也 有 肿 瘤 >11cm 而 施 术 成 功 者 经 腹 和 经 腹 膜 后 途 径 没 有 显 著 差 异, 但 后 者 术 后 恢 复 快 (2) 开 放 性 手 术 : 推 荐 于 肿 瘤 巨 大 疑 恶 性 肾 上 腺 外 PGL 多 发 需 探 查 者 腹 主 动 脉 主 干 及 肠 系 膜 上 动 脉 区 有 丰 富 的 副 神 经 节 嗜 铬 体, 为 肿 瘤 的 好 发 部 位, 是 探 查 的 主 要 区 域 ; 对 来 自 胸 腔 纵 隔 或 膀 胱 的 PGL, 应 根 据 肿 瘤 位 置, 选 择 相 应 手 术 径 路 肿 瘤 分 离 有 困 难 者 可 行 囊 内 剜 除 膀 胱 PGL 有 恶 性 倾 向, 推 荐 根 据 肿 瘤 部 位 和 大 小 行 膀 胱 部 分 或 全 膀 胱 切 除 术 对 定 性 诊 断 明 确 但 无 法 定 位 的 病 例, 不 宜 盲 目 手 术 探 查, 可 密 切 随 诊 2. 肾 上 腺 保 留 与 否 单 侧 散 发 的 PHEO 推 荐 肾 上 腺 切 除 双 侧 家 族 性 或 具 有 遗 传 背 景 者 推 荐 保 留 正 常 肾 上 腺 组 织, 基 于 如 下 原 因 : 避 免 皮 质 激 素 终 生 替 代 家 族 性 PHEO 恶 性 罕 见 (2%) 残 留 肾 上 腺 复 发 率 低 (10%~17%) 3. 术 后 处 理 ICU 监 护 24~48 小 时, 持 续 的 心 电 图 动 脉 压 中 心 静 脉 压 等 监 测, 及 时 发 现 并 处 理 可 能 的 心 血 管 和 代 谢 相 关 并 发 症 术 后 高 血 压 低 血 压 低 血 糖 较 常 见, 应 常 规 适 量 扩 容 和 5% 葡 萄 糖 液 补 充, 维 持 正 平 衡 恶 性 PHEO/PGL 的 治 疗 多 种 病 理 学 指 标 用 于 预 测 PHEO/PGL 的 恶 性 行 为, 但 迄 今 最 具 预 测 价 值 的 是 定 位 于 肾 上 腺 外 (36%) 肿 瘤 的 大 小 (>5cm 者 76%, 5cm 者 24%) 和. 泌 尿 外 科 分 册 SDHB 基 因 突 变 (66%~83%) 血 尿 多 巴 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 水 平 显 著 升 高 亦 提 示 恶 性 可 能 1. 手 术 治 疗 ( 推 荐 ) 手 术 切 除 原 发 或 转 移 病 灶 仍 是 主 要 治 疗 手 段 手 术 减 瘤 虽 不 能 延 长 生 存, 但 有 助 控 制 血 压 等 相 关 症 状, 并 可 能 有 利 于 术 后 放 化 疗 或 核 素 治 疗 2. 放 射 性 核 素 治 疗 用 于 无 法 手 术 或 多 发 转 移 MIBG 或 奥 曲 肽 显 像 阳 性 者 最 常 用 的 药 物 是 131 I-MIBG, 其 治 疗 效 应 与 每 克 肿 瘤 组 织 吸 收 剂 量 和 肿 瘤 体 积 密 切 相 关, 肿 瘤 直 径 应 小 于 2cm 以 保 证 131 I-MIBG 的 良 好 摄 取 大 剂 量 131 I-MIBG 治 疗 能 延 长 生 存, 缓 解 症 状 ; 短 期 内 效 果 整 好, 症 状 有 效 率 75%, 激 素 有 效 率 45%, 肿 瘤 体 积 部 分 缓 解 率 30%, 完 全 缓 解 率 5% 但 长 期 疗 效 欠 佳,2 年 内 几 乎 均 有 复 发 或 转 移 主 要 副 作 用 是 骨 髓 抑 制 核 素 标 记 的 奥 曲 肽 可 用 于 MIBG 阴 性 者, 但 疗 效 尚 难 评 价 3. 放 疗 和 化 疗 外 放 射 治 疗 推 荐 于 无 法 手 术 切 除 的 肿 瘤 和 缓 解 骨 转 移 所 致 疼 痛, 但 可 能 加 重 高 血 压 化 疗 推 荐 CVD 方 案 ( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 氨 烯 唑 胺 ), 有 效 率 约 50%, 但 多 于 2 年 内 复 发 联 合 MIBG 可 能 提 高 疗 效 抗 血 管 生 成 靶 向 药 物 治 疗 可 能 有 效 4. 处 理 儿 茶 酚 胺 增 多 症 对 于 恶 性 或 因 故 不 能 手 术 者 推 荐 α- 受 体 阻 滞 剂 β- 受 体 阻 滞 剂 控 制 高 血 压 2.6 预 后 和 随 访 预 后 PHEO/PGL 的 预 后 与 年 龄 良 恶 性 有 无 家 族 史 及 治 疗 早 晚 等 有 关 良 性 者 5 年 生 存 率 >95%, 但 约 50% 患 者 仍 持 续 高 血 压 复 发 率 为 6.5%~17%, 复 发 者 恶 性 率 约 50%, 家 族 性 肾 上 腺 外 及 右 侧 者 更 易 复 发 恶 性 PHEO/PGL 不 可 治 愈,5 年 生 存 率 约 50%, 肝 肺 转 移 较 骨 转 移 者 预 后 差, 其 中 约 50% 死 于 1~3 年, 但 约 50% 可 存 活 20 年 以 上 随 访 1. 随 访 原 因 (1) 肿 瘤 有 无 残 留 (2) 病 理 难 于 鉴 别 良 恶 性, 主 要 依 据 其 临 床 出 现 转 移 (3) 易 复 发 多 发, 特 别 是 家 族 发 病 者 2. 随 访 内 容 : 包 括 临 床 症 状 ( 如 高 血 压 ) 生 化 指 标 ( 如 血 浆 游 离 MNs 24h 尿 CA 和 分 馏 的 MNs) CT 扫 描 等 3. 随 访 方 案 (1) 推 荐 术 后 10~14 天 复 查 血 尿 生 化 指 标, 判 断 肿 瘤 是 否 残 留 有 无 转 移 等 (2) 散 发 病 例 单 侧 肾 上 腺 切 除 者 每 年 一 次, 至 少 连 续 10 年 (3) 高 危 群 体 (SDHB 突 变 PGL 肿 瘤 体 积 巨 大 ) 和 遗 传 性 PHEO/PGL 者 每 6~12 个 月 复 查 1 次 临 床 和 生 化 指 标, 终 生 随 访 2.7 PHEO/PGL 诊 断 流 程 图 2.8 PHEO/PGL 治 疗 流 程 图 3 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 名 词 解 释 : 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 ( m u l t i p l e e n d o c r i n e

161 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 403 临 床 症 状 可 疑 如 : 发 作 性 或 顽 固 性 高 血 压 麻 醉 手 术 妊 娠 中 血 压 剧 烈 波 动 肾 上 腺 或 腹 主 动 脉 旁 偶 发 肿 物 PHEO/PGL 家 族 史 生 化 检 测 2 次 血 浆 游 离 MN NMN 24h 尿 MN NMN 24h 尿 CA 升 高 >2 倍 临 界 正 常 生 化 证 实 + 可 乐 定 抑 制 试 验 + 症 状 依 旧 或 高 危 - - 影 像 解 剖 定 位 ( 腹 部 + 盆 腔 CT/MRI) 症 状 依 旧 - 排 除 PHEO/PGL + 无 肿 物 肿 物 6 个 月 重 复 生 化 检 查 胸 部 及 头 颈 CT/MRI 肿 物 影 像 功 能 定 位 MIBG 奥 曲 肽 显 像 - PET 无 肿 物 MIBG/ 奥 曲 肽 /PET + PHEO/PGL 重 复 生 化 检 查 - 排 除 PHEO/PGL 基 因 筛 查 ( 可 选 ) PHEO/PGL 诊 断 流 程 图 neoplasia,men): 是 一 种 累 及 多 种 内 分 泌 器 官 的 伴 有 常 染 色 体 显 性 遗 传 的 遗 传 性 肿 瘤 综 合 征, 临 床 表 现 多 样, 两 个 或 两 个 以 上 的 内 分 泌 腺 体 同 时 或 先 后 发 生 功 能 性 肿 瘤, 引 起 相 应 激 素 过 剩 的 临 床 症 候 群 分 为 MEN-1 型 MEN-2A 型 MEN-2B 型 MEN-1 和 MEN-2 混 合 型 四 型 ( 表 2) MEN-1 型 : 与 MEN1 基 因 突 变 有 关 其 特 征 是 主 要 累 及 甲 状 旁 腺 内 分 泌 胰 腺 垂 体 前 叶, 肾 上 腺 皮 质 胸 腺 等 内 分 泌 组 织 的 多 灶 性 内 分 泌 肿 瘤, 其 中 肾 上 腺 皮 质 疾 病 占 20%~40%, 常 为 双 侧 增 生 性 无 功 能 病 变 MEN-2 型 : 与 PET 基 因 突 变 有 关 以 甲 状 腺 肾 上 腺 髓 质 和 甲 状 旁 腺 神 经 内 分 泌 细 胞 增 生 或 肿 瘤 为 特 征, 临 床 主 要 表 现 为 甲 状 腺 髓 样 癌 (medullary thyroid carcinoma,mtc) 嗜 铬 细 胞 瘤 (pheochromocytoma,pheo) 和 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 (primary hyperparathyroidism,phpt) 还 可 累 及 内 分 泌 腺 外 器 官 / 组 织 如 肠 粘 膜 角 膜 骨 骼 等 MEN-2 型 又 分 为 MEN-2A MEN-2B 家 族 性 甲 状 腺 髓 样 癌 (familial medullary thyroid carcinoma,fmtc) 等 3 个 亚 型 3.1 流 行 病 学 及 病 因 学 流 行 病 学 MEN-1 型 的 患 病 率 为 1/10,000~1/100,000, 平 均 约 1/30000 多 见 于 西 方 国 家, 亚 洲 的 中 国 日 本 韩 国 呈 散 在 报 道 多 数 MEN-1 型 患 者 初 诊 时

162 404. 泌 尿 外 科 分 册 嗜 铬 细 胞 瘤 / 副 神 经 节 瘤 (PHEO/PGL) 药 物 准 备 酚 苄 明 哌 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 钙 离 子 拮 抗 剂 高 血 压 危 象 : 硝 普 钠 乌 拉 地 尔 心 律 失 常 :β- 受 体 阻 滞 剂 良 性 恶 性 肾 上 腺 肾 上 腺 外 原 发 局 限 病 灶 转 移 病 灶 单 侧 双 侧 能 否 根 治 切 除? 可 切 除 不 可 切 除 散 发 性 遗 传 性 + - 原 发 灶 + 转 移 减 瘤 灶 切 除 手 术 单 侧 肾 上 腺 切 除 术 保 留 肾 上 腺 的 肿 瘤 切 除 肿 瘤 切 除 根 治 切 除 减 瘤 切 除 131 I-MIBG 131 I-MIBG (a) 奥 曲 肽 (b) 化 疗 放 疗 随 访 10 年 终 生 随 访 (a)mibg 显 像 阳 性 者 (b) 奥 曲 肽 显 像 阳 性 者 PHEO/PGL 治 疗 流 程 图 只 涉 及 单 一 内 分 泌 器 官 病 变, 其 发 病 率 可 能 被 低 估 MEN-2 型 的 患 病 率 大 约 为 1/35,000, 男 女 比 例 约 1:1 国 外 已 报 道 500 多 个 家 系, 国 内 多 为 散 在 报 道 病 因 学 MEN-1 与 位 于 染 色 体 11q13 的 MEN1 基 因 突 变 有 关, 突 变 类 型 多 种 多 样, 绝 大 多 数 都 会 造 成 其 编 码 的 蛋 白 质 menin 的 缺 如 或 截 断, 从 而 导 致 转 录 异 常 多 种 内 分 泌 肿 瘤 的 发 生 MEN-2 与 位 于 染 色 体 10q11.2 上 的 RET 原 癌 基 因 突 变 有 关 突 变 导 致 包 括 参 与 神 经 嵴 在 内 的 组 织 发 育 的 生 长 和 分 化 信 号 异 常, 诱 导 细 胞 过 度 增 生 和 肿 瘤 发 生 几 乎 100% 的 MEN-2A 均 因 RET 突 变 引 起, 尚 未 发 现 其 他 基 因 突 变 致 病 者 ; 基 因 突 变 多 发 生 于 第 10 外 显 子 上 的 和 第 11 外 显 子 的 634 编 码 子, 其 中 后 者 突 变 最 常 见, 约 占 MEN-2A 的 85%~87% 95% 的 MEN-2B 有 RET 基 因 第 16 号 外 显 子 上 的 918 编 码 子 突 变 RET 原 癌 基 因 一 般 仅 在 甲 状 腺 C 细 胞 嗜 铬 细 胞 和 甲 状 旁 腺 细 胞 中 表 达, 故 该 基 困 突 变 一 般 仅 引 起 上 述 细 胞 转 化 而 发 生 肿 瘤, 受 累 内 分 泌 腺 体 可 同 时 或 先 后 发 病 3.2 病 理 MEN-1 型 又 称 Werner 综 合 征 可 累 及 20 个 以 上 内 分 泌 和 非 内 分 泌 器 官, 常 见 病 变 包 括 :(1) 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 : 以 主 细 胞 增 生 为 主, 也 可 为 腺 瘤, 一 般 4 个 腺 体 都 增 大, 分 泌 甲 状 旁 腺 素 (2) 胰 腺 十 二 指 肠 内 分 泌 肿 瘤 : 发 生 率 30%~75%, 尸 检 达 80% 胃 泌 素 瘤 90% 位 于 近 段 十 二 指 肠 粘 膜 或 粘 膜 下, 多 发 直 径 多 <1cm; 约 半 数 诊 断 时 已 有 转 移 胰 腺 肿 瘤 多 发 生 于 胰 尾 部, 多 发 多 数 <0.5cm; 约 1/4 分 泌 胰 岛 素, 其 他 包 括 胃 泌 素 及 多 种 肽 激 素 (3) 垂 体 前 叶 肿 瘤 : 除 促 性 腺 素 瘤 外 的 所 有 前 叶 肿 瘤 均 有 报 道 其 中 泌 乳 素 瘤 约 占 60%, 生 长 激 素 瘤 10%,ACTH 瘤 5%, 无 功 能 性 肿 瘤 15% 肿 瘤 大 多 为 单 个 直 径 >1cm 的 微 腺 瘤, 约 1/3 的 肿 瘤 为 侵 袭 性 大 腺 瘤 1/3 的 肿 瘤 可 能 分 泌 多 种 激 素 (4) 肾 上 腺 病 变 : 以 双 侧 无 功 能 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 或 肿 瘤 常 见, 多 数 直 径 <3cm 约 15%~20% 为 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 罕 见,<1% (5) 胸 腺 类 癌 多 见 于 男 性, 支 气 管 类 癌 多 见 于 女 性, 一 般 无 功 能, 常 见

163 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 2 MEN 临 床 病 理 分 型 分 型 器 官 病 变 外 显 率 (%) MEN-1 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 90~100 肠 - 胰 腺 肿 瘤 胃 泌 素 瘤 40 胰 岛 素 瘤 非 功 能 20 垂 体 前 叶 肿 瘤 肾 上 腺 皮 质 病 变 前 肠 类 癌 胸 腺 类 癌 2 支 气 管 类 癌 2 内 分 泌 腺 外 面 部 血 管 纤 维 瘤 85 胶 原 瘤 70 脂 肪 瘤 30 平 滑 肌 瘤 10 脑 膜 瘤 5 30~70 20~60 20~40 MEN-2 甲 状 腺 髓 样 癌 (MTC) 80~100 嗜 铬 细 胞 瘤 (PHEO) 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 (PHPT) 粘 膜 多 发 性 神 经 瘤 MEN-2A MTC+PHEO+PHPT 55 MEN-2B 40~80 5~20 MTC+PHEO+PHPT( 少 见 )+ 粘 5~10 膜 神 经 瘤 FMTC MTC 35~40 局 部 侵 袭 和 远 隔 部 位 转 移, 预 后 差 多 数 MEN-1 型 家 系 中 尚 可 见 到 一 些 内 分 泌 腺 外 表 现 MEN-2 型 MEN-2A 又 称 Sipple 综 合 征 MEN-2B 是 在 MEN-2A 基 础 上 伴 有 粘 膜 或 粘 膜 下 多 发 性 神 经 瘤, 少 数 还 伴 有 类 马 凡 综 合 征 肠 道 神 经 节 母 细 胞 瘤 角 膜 神 经 粗 大 骨 骼 发 育 异 常 及 发 育 延 缓 等 1. 甲 状 腺 髓 样 癌 (MTC) 在 MEN-2A 发 病 率 为 80%~100%; 在 MEN-2B 几 乎 达 100%, 发 病 年 龄 轻 恶 性 程 度 高 转 移 早,50% 以 上 发 现 时 已 有 颈 淋 巴 结 转 移 双 侧 和 多 中 心 病 变 占 80% 以 上 肿 瘤 附 近 的 C 细 胞 增 生 灶 可 作 为 MEN-2 相 关 性 甲 状 腺 髓 样 癌 的 形 态 学 标 志, 降 钙 素 和 降 钙 素 基 因 相 关 肽 免 疫 组 化 是 肿 瘤 最 敏 感 的 标 记, 可 协 助 组 织 学 确 诊 MTC 另 外 两 个 有 诊 断 价 值 的 标 记 是 CgA 和 CEA, 后 者 强 阳 性 与 预 后 差 相 关 2. 嗜 铬 细 胞 瘤 (PHEO) 在 MEN-2A 发 病 率 为 50% ~80% 多 见 于 青 少 年,70%~75% 累 及 双 侧 肾 上 腺, 极 少 累 及 肾 上 腺 以 外, 几 乎 均 属 良 性, 恶 性 者 仅 约 3%~4% 始 为 双 侧 肾 上 腺 髓 质 弥 漫 性 或 结 节 性 增 生, 是 PHEO 的 前 驱 病 变,>1cm 的 结 节 可 诊 断 为 PHEO 部 分 患 者 伴 节 细 胞 神 经 瘤 或 神 经 母 细 胞 405 瘤 的 成 分, 即 所 谓 混 合 性 嗜 铬 细 胞 瘤 3. 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 (PHPT) MEN-2B 很 少 伴 有 甲 状 旁 腺 病 变, 在 MEN-2A 中 发 病 率 为 5%~20% 病 理 特 点 与 MEN-1 的 甲 状 旁 腺 病 变 相 同 3.3 临 床 表 现 MEN-1 男 女 发 病 率 相 似 相 关 肿 瘤 发 病 年 龄 较 散 发 病 例 早 20 年 左 右 多 种 内 分 泌 腺 肿 瘤 的 不 同 组 合, 使 临 床 经 过 复 杂 多 样, 个 体 差 异 大 绝 大 多 数 患 者 有 高 钙 血 症 (>90%), 但 约 70% 病 例 是 无 症 状 的, 骨 痛 骨 质 疏 松 骨 折 和 泌 尿 系 统 结 石 提 示 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症, 生 化 检 查 血 钙 和 甲 状 旁 腺 素 升 高 低 血 糖 是 MEN-1 型 次 常 见 的 表 现, 腹 痛 腹 泻 多 发 溃 疡 或 不 典 型 部 位 的 溃 疡 (Zollinger-Ellison 综 合 征 ) 也 颇 为 多 见, 为 胰 肠 肿 瘤 分 泌 胰 岛 素 胃 泌 素 血 管 活 性 肠 肽 等 所 致 垂 体 是 第 3 个 易 累 及 的 腺 体, 以 泌 乳 素 瘤 的 闭 经 不 育 溢 乳 为 多 见 ; 也 可 表 现 为 肢 端 肥 大 症 库 欣 病 等 较 大 的 侵 袭 性 肿 瘤 可 导 致 垂 体 功 能 低 下 和 视 交 叉 受 压 肾 上 腺 皮 质 增 生 或 肿 瘤 多 无 症 状, 罕 见 表 现 为 醛 固 酮 增 多 症 和 库 欣 综 合 征 者 类 癌 多 为 隐 匿 性 肿 瘤, 而 不 表 现 为 异 位 ACTH 或 类 癌 综 合 征 MEN-2 各 年 龄 及 性 别 组 均 可 发 病, 但 以 青 少 年 居 多, 可 始 于 5~25 岁 MEN-2 的 主 要 病 变 是 MTC, 常 为 首 发 表 现 (40%), 平 均 早 于 PHEO 约 10 年 以 PHEO 首 发 者 约 25%,MTC 与 PHEO 同 时 诊 断 者 约 35% M E N - 2 A 发 病 有 以 下 几 种 形 式 : (1)MTC (2)MTC+PHEO (3)MTC+PHPT (4)MTC+PHEO+PHPT 临 床 以 甲 状 腺 肿 物 及 发 作 性 高 血 压 头 痛 心 悸 出 汗 等 儿 茶 酚 胺 增 多 症 状 为 最 常 见 甲 状 旁 腺 受 累 者 少 有 典 型 HPT 症 状 MTC 和 PHEO 是 MEN-2B 的 主 要 病 变,HPT 少 见 与 MEN-2A 相 比,MTC 发 病 更 早, 甚 至 可 始 于 1 岁, 更 具 侵 袭 性, 病 死 率 高 MEN-2B 伴 唇 / 舌 粘 膜 或 粘 膜 下 多 发 性 神 经 瘤 类 马 凡 征 面 容 / 体 形 巨 结 肠 等 约 7% 的 患 者 可 无 MTC 而 仅 表 现 为 多 发 性 神 经 瘤 和 PHEO FMTC 是 最 轻 型 的 MEN-2 仅 有 MTC, 而 无 MEN-2 其 他 特 征 与 MEN-2A 或 2B 相 比, 其 MTC 更 具 良 性 倾 向, 预 后 好 ( 表 2) 3.4 诊 断 MEN 诊 断 的 关 键 之 一 在 于 临 床 医 生 要 对 本 病 高 度 警 惕, 发 现 某 一 内 分 泌 腺 肿 瘤 时, 应 考 虑 MEN 的 可 能 性, 并 筛 查 MEN-1 的 诊 断 一 般 认 为 如 在 3 个 最 常 见 的 内 分 泌 器 官 肿 瘤 ( 甲 状 旁 腺 胰 肠 内 分 泌 腺 和 垂 体 ) 中 患 有 2 个 即 可 诊 断 为 MEN-1 型 如 一 级 亲 属 中 至 少 一 人 患 有 1 个 上 述 肿 瘤 就 可 诊 断 为 MEN-1 型 家 系 有 条 件 的 单 位 可 选 择 检 测 MEN1 基 因 突 变 诊 断 标 准 见 表 3

164 406 表 3 MEN-1 的 诊 断 标 准 有 2 个 或 更 多 的 下 列 体 征, 即 可 确 认 为 MEN-1: 1.PHPT 伴 多 腺 体 增 生 和 / 或 肿 瘤, 或 复 发 性 HPT 2. 十 二 指 肠 和 / 或 胰 腺 内 分 泌 肿 瘤 : 功 能 性 ( 胃 泌 素 瘤, 胰 岛 素 瘤, 高 血 糖 素 瘤 ) 和 无 功 能 性 或 多 分 泌 肿 瘤, 并 已 用 免 疫 组 化 方 法 证 实, 胃 的 肠 嗜 铬 样 肿 瘤 3. 垂 体 前 叶 瘤 : 功 能 性 ( 生 长 激 素 肿 瘤 或 肢 端 肥 大 症, 泌 乳 素 瘤 ) 和 无 功 能 性 或 多 分 泌 ( 生 长 激 素 泌 乳 激 素 黄 体 生 成 素 - 卵 泡 刺 激 素, 促 甲 状 腺 激 素 ) 病 变, 已 用 免 疫 组 化 证 实 4. 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 : 功 能 性 和 无 功 能 性 5. 胸 腺 和 / 或 支 气 管 内 分 泌 肿 瘤 ( 前 肠 类 癌 ) 6. 根 据 上 述 标 准, 伴 MEN-1 的 一 级 亲 属 ( 父 母, 兄 弟 姐 妹, 或 后 代 ) MEN-2 的 诊 断 约 10% 的 PHEO 和 MEN 有 关,25% 的 MTC 与 MEN 和 FMTC 相 关 MEN-2 的 临 床 诊 断 标 准 来 源 于 国 际 RET 突 变 协 会, 见 表 4 表 4 MEN-2 各 亚 型 的 诊 断 标 准 家 系 中 亚 型 MTC PHEO PHPT 患 病 人 数 MEN-2A * 100% 50% 20% 任 意 MEN-2B # 100% 50% 0 任 意 FMTC 100% 注 :* 需 有 PHEO 和 / 或 HPT 的 诊 断 ;# 需 有 舌 唇 结 膜 下 区 或 消 化 道 膜 神 经 瘤 的 特 征 MTC 是 MEN-2 的 临 床 基 本 特 征 和 诊 断 的 关 键 家 族 中 有 同 时 罹 患 MTC PHEO 和 PHPT 等 3 种 病 变 的 以 MTC 为 基 础 的 任 意 2 种 以 上 组 合 即 可 诊 断 为 家 族 性 MEN-2A 1. 定 性 筛 查 诊 断 (1) 血 清 降 钙 素 : 可 >1000pg/ml, 对 MTC 的 诊 断 及 术 后 随 访 有 特 异 价 值 (2)PHEO 参 考 相 关 章 节 (3) 血 钙 磷 尿 钙 甲 状 旁 腺 素 测 定 有 助 于 诊 断 PHPT 2. 定 位 诊 断 颈 部 X 线 摄 片 B 超 CT MRI 均 可 作 为 MEN 肿 瘤 的 定 位 诊 断 方 法 (1)CT( 推 荐 首 选 ): 肿 瘤 累 及 双 侧 甲 状 腺 是 MEN-2 相 关 MTC 的 主 要 特 点, 双 侧 及 多 中 心 病 灶 可 达 88%, 而 散 发 性 者 70%~80% 仅 累 及 单 侧 PHEO 与 非 MEN-2 者 CT 表 现 无 异, 但 双 侧 多 见 甲 状 旁 腺 结 节 状 肿 块 强 化 明 显, 因 病 灶 较 小, 有 时 需 手 术 探 查 方 可 发 现 (2)MRI: 定 位 不 优 于 CT, 但 在 了 解 肿 瘤 周 围 侵 犯 以 及 与 大 血 管 的 关 系 方 面 具 有 优 势 (3) 131 I-MIBG 和 99m TC-MIBI: 全 身 核 素 显 像 可 同 时 发 现 甲 状 腺 及 肾 上 腺 髓 质 病 灶, 有 利 于 MEN-2A 的 检 出 (4) 甲 状 腺 细 针 穿 刺 活 检 : 用 于 MTC 的 诊 断 3. 基 因 诊 断 RET 于 1993 年 被 鉴 定 为 MEN-2 易 感 基 因, 基 因 携 带 者 外 显 率 几 乎 100%, 家 系 RET 突 变 分 析 可 在 临 床 症 状 出 现 前 甚 至 产 前 检 出 致 病 基 因 携 带 者, 超 早 期 诊 断 MEN-2 RET 基 因 检 测 已 成 为 诊 断 MEN-2 的 金 标 准 推 荐 用 于 所 有 伴 MTC 或 PHEO 的 患 者, 而 不 必 考 虑 其 年 龄 是 否 并 发 其 他 内 分 泌 肿 瘤 是 否 有 家 族 史 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 (ASCO) 也. 泌 尿 外 科 分 册 推 荐 基 因 诊 断 作 为 MEN-2 的 标 准 检 测 指 标 依 据 罹 患 侵 袭 性 MTC 的 风 险 将 RET 突 变 分 为 3 个 危 险 等 级 :1 级 ( 低 危 ):FMTC/(10 号 外 显 子 的 609,13 号 外 显 子 的 ,14 号 外 显 子 的 804,15 号 外 显 子 的 891);2 级 ( 中 危 ):MEN-2A/(10 号 外 显 子 的 , 第 11 号 外 显 子 的 634); 3 级 ( 高 危 ):MEN-2B/(15 号 外 显 子 的 883, 第 16 号 外 显 子 的 918) RET 突 变 基 因 携 带 的 MEN-2 患 者 的 一 级 亲 属 应 行 RET 基 因 筛 查 3.5 治 疗 MEN 的 发 病 涉 及 多 个 器 官, 治 疗 强 调 多 学 科 充 分 合 作, 不 同 病 变 以 各 相 关 专 科 处 理 为 主, 但 要 避 免 孤 立 片 面 泌 尿 外 科 主 要 处 理 肾 上 腺 相 关 病 变 MEN-1 的 外 科 治 疗 主 要 针 对 甲 状 旁 腺 病 变 胰 腺 内 分 泌 肿 瘤 和 胸 腺 类 癌 1.PHPT 推 荐 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 或 甲 状 旁 腺 全 切 除 + 部 分 腺 体 自 体 移 植, 以 期 维 持 血 钙 正 常 2. 胰 岛 素 瘤 应 积 极 手 术 治 疗, 需 注 意 有 多 发 肿 瘤 可 能 3. 孤 立 散 发 的 胃 泌 素 瘤 首 选 手 术 切 除, 但 对 于 MEH-1 相 关 胃 泌 素 瘤 的 手 术 治 疗 价 值 尚 有 争 议, 肿 瘤 多 发 或 转 移 致 疗 效 欠 佳, 而 质 子 泵 等 抑 酸 药 物 可 有 效 控 制 症 状 4.MEN-1 相 关 胸 腺 类 癌 预 后 差, 推 荐 扩 大 的 胸 腺 全 切 + 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 确 诊 MEN-1 者 推 荐 甲 状 旁 腺 手 术 时 同 期 行 经 颈 的 胸 腺 次 全 切 除 术, 以 预 防 胸 腺 类 癌 的 发 生 5. 垂 体 肿 瘤 的 治 疗 取 决 于 临 床 类 型 和 功 能 状 态, 以 手 术 为 主 6. 肾 上 腺 肿 瘤 参 考 本 指 南 肾 上 腺 偶 发 瘤 的 基 本 原 则 处 理 MEN-2 的 治 疗 以 手 术 为 主, 治 疗 前 必 须 明 确 PHEO 存 在 与 否, 并 优 先 处 理, 否 则 其 他 手 术 可 能 诱 发 高 血 压 危 象 1.PHEO MEN-2 相 关 PHEO 绝 大 多 数 为 良 性, 双 侧 多 见, 推 荐 保 留 肾 上 腺 的 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 术, 以 免 长 期 皮 质 激 素 替 代 术 前 准 备 应 注 意 纠 正 高 血 钙 高 血 糖 2.MTC 推 荐 甲 状 腺 全 切 + 颈 部 淋 巴 结 清 扫 术 MTC 肿 瘤 细 胞 不 摄 碘, 对 放 化 疗 不 敏 感, 易 于 颈 部 淋 巴 结 转 移 和 血 行 播 散, 强 调 早 期 诊 断 并 及 时 根 治 性 切 除 术 中 应 同 时 探 查 甲 状 旁 腺 有 无 增 生 和 腺 瘤, 必 要 时 一 并 切 除 3. 关 于 预 防 性 甲 状 腺 切 除 术 MTC 是 MEN-2 的 主 要 死 因 儿 童 和 青 少 年 行 预 防 性 甲 状 腺 切 除 的 RET 突 变 携 带 者, 约 61% 已 发 现 MTC,100% 存 在 C- 细 胞 灶 性 增 生 (MTC 癌 前 病 变 ) 因 此 目 前 对 RET 突 变 基 因 携 带 的 MEN-2 患 者 行 预 防 性 甲 状 腺 全 切 术 已 成 为 国 际 共 识, 预 防 MTC 的 发 生, 显 著 改 善 其 预 后, 治 愈 率 可 达 100% 但 对 预 防 性 手 术 的 时 机 和 手 术 范 围 尚 无 统 一 意 见 多 数 学 者 倾 向 基 于 RET 突 变

165 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 危 险 等 级 的 密 码 子 - 定 向 (codon-directed) 手 术 时 机 :(1)RET 突 变 3 级 :1 岁 以 前 行 甲 状 腺 全 切 + 颈 中 央 淋 巴 结 清 扫 术 (2)RET 突 变 2 级 :5 岁 以 前 行 甲 状 腺 全 切 +/- 颈 中 央 淋 巴 结 清 扫 术 (3)RET 突 变 1 级 :5 ~10 岁 或 C- 细 胞 刺 激 试 验 异 常 行 甲 状 腺 全 切 如 术 前 颈 部 B 超 基 础 降 钙 素 水 平 升 高 等 征 象 已 怀 疑 有 颈 部 淋 巴 结 转 移, 或 年 龄 较 大 者, 均 应 在 预 防 性 甲 状 腺 切 除 的 同 时 行 颈 部 淋 巴 结 清 扫 国 内 推 荐 参 考 上 述 原 则, 根 据 实 际 情 况 决 定 甲 状 腺 预 防 性 切 除 与 否 及 其 时 机 4.MEN-2B 中 粘 膜 神 经 瘤 一 般 不 会 恶 变, 若 不 影 响 口 腔 消 化 道 功 能, 则 不 必 手 术 3.6 预 后 和 随 访 预 后 MEN-2 的 预 后 主 要 取 决 于 MTC 的 进 展 和 分 期 MTC 转 移 之 前 未 行 手 术 治 疗 的 MEN-2 患 者 很 少 存 活 超 过 40 岁 早 期 诊 断 并 及 时 行 甲 状 腺 根 治 性 切 除, 可 延 长 患 者 的 存 活 期 MTC 的 5 年 生 存 率 约 80%~ 90%,10 年 生 存 率 约 60%~70% 随 访 1. 随 访 目 的 (1) 肿 瘤 是 否 复 发 转 移 (2) 是 否 有 新 的 内 分 泌 肿 瘤 发 生 (3) 家 族 中 其 他 成 员 的 携 带 疑 似 MEN-2 者 ( 下 列 之 一 ) PHEO MTC HPT 多 发 性 黏 膜 神 经 瘤 407 突 变 基 因 和 发 病 的 情 况 2. 随 访 内 容 包 括 (1) 家 族 史 询 问 (2) 生 化 检 查 : 如 血 清 降 钙 素 24h 尿 CA 血 浆 甲 氧 基 肾 上 腺 素 血 钙 甲 状 旁 腺 激 素 等 (3)RET 突 变 基 因 和 MEN-1 基 因 检 测 (4)B 超 CT 检 查 ( 颈 部 肾 上 腺 ), 必 要 时 行 131 I-MIBG 和 99m TC-MIBI 核 素 显 像 (5) 定 期 测 定 降 钙 素 和 五 肽 胃 泌 素 激 发 试 验 有 助 于 判 断 有 无 MTC 复 发 转 移 3. 随 访 方 案 (1) 术 后 短 期 及 2~3 月 复 查 血 清 降 钙 素 和 CEA; 如 正 常 可 每 年 复 查 1 次 如 异 常, 提 示 可 能 MTC 肿 瘤 残 留, 复 查 生 化 和 影 像 检 查, 如 未 发 现 病 灶, 密 切 随 访, 每 年 1 次 (2)MEN-2A 或 2B 者, 推 荐 每 年 复 查 1 次, 筛 查 PHEO 和 HPT (3) 推 荐 基 因 检 测 方 法 对 MEN 患 者 的 家 族 成 员 进 行 随 访 和 筛 查 1 可 疑 的 MEN-2 患 者 每 1~2 年 进 行 一 次 生 化 和 影 像 学 评 估 2MEN-1 的 先 证 者 及 其 未 受 累 的 亲 属, 应 筛 查 MEN-1 基 因 突 变 3MEN-1 突 变 基 因 携 带 者, 推 荐 每 年 进 行 1 次 生 化 检 查, 每 3~5 年 进 行 一 次 影 像 学 检 查, 以 筛 查 肿 瘤 的 发 生 3.7 MEN-2 诊 治 流 程 图 4 皮 质 醇 症 肿 瘤 切 除 随 诊 - 家 族 史 + 生 化 检 查 血 清 降 钙 素 24h 尿 儿 茶 酚 胺 甲 状 旁 腺 素 血 尿 钙 磷 影 像 学 ( 超 声 /CT) 相 关 内 分 泌 器 官 - 随 诊 高 度 可 疑 MEN-2 RET 突 变 基 因 检 测 + MTC+PHEO 和 或 HPT MTC+ 多 发 粘 膜 神 经 瘤 和 / 或 PHEO HPT MEN-2 MEN-2A MEN-2B 预 防 性 甲 状 腺 全 切 术? 手 术 MEN-2 诊 治 流 程 图

166 408 名 词 解 释 : 皮 质 醇 增 多 症 (hypercortisolism): 即 皮 质 醇 症, 为 机 体 组 织 长 期 暴 露 于 异 常 增 高 糖 皮 质 激 素 引 起 的 一 系 列 临 床 症 状 和 体 征, 也 称 为 库 欣 综 合 征 (Cushing's syndrome,cs) 由 于 垂 体 病 变 导 致 ACTH 过 量 分 泌 致 病 者 称 之 为 库 欣 病 亚 临 床 皮 质 醇 症 (subclinical hypercortisolism): 存 在 自 主 分 泌 皮 质 醇 但 缺 乏 典 型 CS 表 现 尚 无 定 义 标 准, 主 要 符 合 2 点 :(1) 不 具 激 素 过 多 的 临 床 表 现 (2) 至 少 有 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 的 2 个 异 常 虽 不 具 典 型 CS 表 现, 但 肥 胖 高 血 压 和 2 型 糖 尿 病 常 高 发 周 期 性 皮 质 醇 症 (cyclic hypercortisolism): 皮 质 醇 分 泌 呈 周 期 性 增 多, 其 间 歇 期 皮 质 醇 水 平 正 常, 是 CS 中 罕 见 的 特 殊 临 床 类 型 假 性 皮 质 醇 症 (pseudo-hypercortisolism): 在 一 些 情 况 下, 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 可 出 现 功 能 过 度 活 跃, 导 致 生 理 性 皮 质 醇 升 高, 伴 或 不 伴 CS 的 临 床 症 状 或 体 征, 可 见 于 妊 娠 精 神 疾 病 ( 抑 郁 焦 虑 强 迫 性 障 碍 ) 酒 精 性 依 赖 糖 皮 质 激 素 抵 抗 病 态 肥 胖 症 控 制 不 良 的 糖 尿 病 生 理 应 激 等 尼 尔 森 综 合 征 (Nelson's syndrome): 垂 体 微 腺 瘤 伴 双 侧 肾 上 腺 弥 漫 性 增 生, 双 侧 肾 上 腺 切 除 术 后 因 缺 乏 血 皮 质 醇 的 负 反 馈 抑 制, 垂 体 瘤 侵 袭 性 生 长, 分 泌 大 量 ACTH, 并 使 皮 肤 色 素 沉 着 4.1 流 行 病 学 和 病 因 学 CS 的 年 发 病 率 为 0.7~2.4/ 百 万 在 高 血 压 人 群 中 CS 占 0.5%~1%; 在 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 肥 胖 病 人 血 精 控 制 不 佳 且 合 并 高 血 压 者 CS 发 病 率 可 达 2%~ 5% 高 发 年 龄 为 20~40 岁, 约 占 70%, 男 女 比 例 为 1:(2~8) CS 可 分 为 外 源 性 ( 医 源 性 ) 和 内 源 性, 其 中 医 源 性 CS 最 常 见 本 指 南 针 对 内 源 性 CS, 主 要 分 两 种 类 型 : 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (corticotropin,acth) 依 赖 性 和 非 依 赖 性 还 有 一 类 称 为 假 性 CS ACTH 依 赖 性 CS 占 80%~85%, 其 中 70% 是 垂 体 分 泌 过 多 的 ACTH 所 致, 即 库 欣 病,20% 是 异 位 ACTH 综 合 征 ACTH 非 依 赖 性 CS 一 般 是 单 侧 肾 上 腺 肿 瘤 造 成 的,60% 为 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤,40% 是 肾 上 腺 皮 质 癌 ( 表 5) 4.2 病 理 和 病 理 生 理 库 欣 病 最 常 见 病 因 是 垂 体 ACTH 腺 瘤 (80%~ 90%), 少 数 是 垂 体 ACTH 细 胞 增 生 (0~14%) 垂 体 肿 瘤 通 常 直 径 平 均 6mm, 过 多 ACTH 使 双 侧 肾 上 腺 皮 质 弥 漫 性 增 生 ( 束 状 带 为 主 ), 但 约 20%~40% 可 为 结 节 状 增 生, 双 侧 肾 上 腺 平 均 重 12~24g 引 起 异 位 ACTH 综 合 征 的 肿 瘤 最 多 见 于 小 细 胞 肺 癌 (50%), 胰 岛 细 胞 肿 瘤 和 胸 腺 瘤 各 占 10% 左 右, 其 他 还 有 支 气 管 类 癌 甲 状 腺 髓 样 癌 嗜 铬 细 胞 瘤 神 经 节 瘤 神 经 节 旁 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 胃 肠 道 恶 性 肿 瘤 卵 巢 或 睾 丸 的 恶 性 肿 瘤 等 异 位 ACTH 综 合 征 的 肾 上 腺 皮 质 的 病 理 改 变 和 库 欣 病 相 同, 但 增 生 程 度 更 明 显, 双 侧 重 量 平 均 20~30g 临 床 上 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 仅 占 全 身 肿 瘤 的. 泌 尿 外 科 分 册 表 5 CS 的 病 因 分 类 分 类 % 女 : 男 ACTH 依 赖 性 库 欣 病 :1 异 位 ACTH 综 合 征 10 1:1 * ACTH 来 源 不 明 5 5:1 ACTH 非 依 赖 性 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 10 4:1 肾 上 腺 皮 质 癌 5 1:1 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 大 结 节 性 肾 上 腺 增 生 <2 1:1 (AIMAH) 原 发 性 色 素 结 节 性 肾 上 腺 病 <2 1:1 (PPNAD) McCune-Albright 综 合 征 <2 1:1 假 性 皮 质 醇 症 精 神 抑 郁 <1 精 精 性 依 赖 <1 * 最 终 可 能 证 实 为 库 欣 病 <0.5%, 但 约 5% 的 >40 岁 成 人 尸 检 中 证 实 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 大 多 数 直 径 2~4cm( 平 均 3.5cm), 重 量 一 般 <50g, 大 多 数 10~30g 形 状 多 为 圆 形 或 椭 圆 形, 有 完 整 包 膜 切 面 为 黄 色 或 金 黄 色 稍 呈 暗 红, 很 少 有 出 血 坏 死 灶, 质 地 比 较 均 匀 腺 瘤 一 般 为 单 个, 两 侧 机 会 大 致 相 等 腺 瘤 由 肾 上 腺 束 状 带 样 细 胞 组 成, 腺 瘤 周 围 及 对 侧 的 肾 上 腺 组 织 呈 萎 缩 状 态 肾 上 腺 皮 质 腺 癌 发 生 率 约 1/1.7 百 万, 多 为 单 侧 散 发, 但 2%~6% 为 双 侧, 与 Li-Fraumeni 综 合 征 MEN-1 Carney 综 合 征 相 关 肿 瘤 直 径 多 >6cm, 重 量 一 般 超 过 100g 肿 瘤 形 状 常 不 规 则, 没 有 完 整 的 包 膜 切 面 呈 粉 红 色, 常 有 出 血 坏 死 灶 腺 癌 细 胞 形 态 似 致 密 细 胞 可 早 期 出 现 肺 (71%) 淋 巴 结 (68%) 肝 (42%) 骨 (26%) 等 转 移 肿 瘤 周 围 及 对 侧 肾 上 腺 都 处 于 萎 缩 状 态 A C T H 非 依 赖 性 肾 上 腺 大 结 节 增 生 (adrenocorticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia,aimah) 是 CS 的 一 种 罕 见 的 病 因 类 型 原 因 不 明, 可 能 与 异 位 受 体 表 达 或 遗 传 有 关 通 常 为 双 侧 肾 上 腺 大 小 不 等 结 节 样 增 生, 结 节 直 径 可 达 5cm, 双 侧 肾 上 腺 重 量 多 >60g, 可 超 过 200g, 平 均 85~132g 结 节 切 面 金 黄, 无 色 素 沉 着, 主 要 由 透 明 细 胞 和 致 密 细 胞 组 成 AIMAH 为 良 性 病 变, 尚 未 发 现 恶 变 或 转 移 报 道 原 发 性 色 素 结 节 性 肾 上 腺 皮 质 病 ( p r i m a r y pigmented nodular adrenocortical disease,ppnad), 罕 见 PPNAD 可 单 独 存 在, 也 可 以 伴 随 多 发 肿 瘤 综 合 征, 即 Carney 综 合 征 ( 斑 点 皮 肤 色 素 沉 着 心 脏 和 皮 肤 粘 液 瘤 和 不 同 的 内 分 泌 肿 瘤 ); 后 者 为 常 染 色 体 显 性 遗 传,50% 以 上 存 在 PRKARIA 基 因 异 常 PPNAD 患 者 双 侧 肾 上 腺 外 观 仅 轻 度 增 大, 但 约 30%~40% 大 小 基 本 正 常, 每 侧 重 量 为 0.9~13.4g 切 面 多 发 深 褐 色 或 黑 色 色 素 沉 着 结 节 为 其 特 征, 结 节 间 肾 上

167 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 腺 皮 质 大 多 明 显 萎 缩 纤 维 性 骨 营 养 不 良 综 合 征 (McCune-Albright 综 合 征 ), 罕 见 由 于 CNAS1 基 因 合 子 后 激 活 突 变 导 致 细 胞 内 camp 堆 积, 依 赖 camp 的 作 用 的 受 体 ( 如 ACTH TSH LH FSH 受 体 ) 被 激 活, 导 致 肾 上 腺 或 多 个 内 分 泌 腺 体 功 能 亢 进 常 与 出 生 后 几 周 发 病 肾 上 腺 病 理 表 现 同 AIMAH 上 述 病 理 状 态 的 共 同 病 理 生 理 结 果 是 肾 上 腺 分 泌 过 量 皮 质 醇, 而 致 脂 肪 代 谢 和 分 布 异 常 ; 蛋 白 质 合 成 代 谢 下 降, 分 解 代 谢 加 速, 负 氮 平 衡 ; 糖 原 异 生 增 加, 对 葡 萄 糖 的 摄 取 和 利 用 减 少 等 物 质 和 电 解 质 代 谢 异 常 4.3 临 床 表 现 不 同 病 人 临 床 表 现 各 异 ( 表 6), 满 月 脸 水 牛 背 皮 肤 紫 纹 为 最 经 典 表 现, 体 重 增 加 和 向 心 性 肥 胖 是 最 常 见 的 体 征 多 血 质 和 肌 病 也 是 CS 一 个 主 要 特 征 高 血 压 和 糖 尿 病 常 见, 部 分 患 者 可 能 以 月 经 紊 乱 或 精 神 心 理 异 常 为 首 诊 主 诉, 少 数 甚 至 可 出 现 类 似 躁 狂 忧 郁 或 精 神 分 裂 症 样 的 表 现 严 重 的 骨 质 疏 松 可 使 患 者 丧 失 行 走 和 劳 动 能 力 儿 童 CS 以 全 身 性 肥 胖 和 生 长 发 育 迟 缓 为 特 征, 其 中 65% 是 肾 上 腺 疾 病, 多 数 是 恶 性 的 亚 临 床 CS 占 肾 上 腺 偶 发 瘤 的 5%~20% 部 分 可 呈 周 期 性 变 化, 其 临 床 特 点 为 CS 的 症 状 反 复 周 期 性 发 作 与 缓 解, 发 作 间 歇 期 及 持 续 时 间 短 者 2~3 个 月, 长 者 可 达 6 个 月 以 上 表 6 CS 的 临 床 表 现 表 现 发 生 率 (%) 肥 胖 或 体 重 增 多 95 满 月 脸 90 糖 代 谢 紊 乱 糖 耐 量 下 降 或 糖 尿 病 60 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 皮 肤 紫 纹 85 易 出 现 瘀 斑 65 伤 口 愈 合 不 良 51~70 肌 肉 无 力 60 多 血 质 面 容 90 儿 童 生 长 迟 缓 70~80 高 血 压 75 骨 量 减 少 骨 质 疏 松 或 骨 折 50 低 钾 性 碱 中 毒 11~20 水 肿 21~50 多 毛 及 男 性 化 75 痤 疮 11~20 脱 发 11~20 性 功 能 异 常 90 心 理 异 常 ( 嗜 睡 和 抑 郁 ) 80 反 复 感 染 21~50 肾 结 石 50 55% 的 肾 上 腺 皮 质 癌 具 有 内 分 泌 功 能, 其 中 53% 表 现 为 CS,21% 男 性 化,10%CS 和 男 性 化,8% 女 性 化,5% 醛 固 酮 增 多 症 CS 进 展 迅 速, 并 可 有 腰 腹 部 疼 痛 体 重 下 降 发 热 肿 块 等 409 CS 患 者 的 免 疫 功 能 低 下, 易 合 并 细 菌 或 真 菌 感 染, 进 展 迅 速, 可 致 命 4.4 诊 断 CS 的 临 床 诊 断 主 要 依 靠 实 验 室 和 影 像 学 检 查, 前 者 主 要 了 解 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 系 的 功 能 状 态, 后 者 注 重 垂 体 和 肾 上 腺 形 态 学 变 化 分 两 步 : 定 性 诊 断 和 病 因 分 型, 诊 断 检 查 开 始 前 必 须 排 除 医 源 性 CS( 表 6) 可 疑 病 例 的 筛 查 指 征 1. 具 有 CS 特 征 性 的 多 种 表 现 进 行 性 加 重 2. 代 谢 综 合 征 : 糖 耐 量 受 损 或 糖 尿 病 高 血 压 高 脂 血 症 和 多 囊 卵 巢 综 合 征 3. 儿 童 进 行 性 肥 胖 并 发 育 迟 缓 4. 肾 上 腺 偶 发 瘤 5. 低 促 性 腺 索 性 功 能 减 退 症 : 女 性 月 经 紊 乱 和 不 育, 男 性 性 欲 减 退 和 勃 起 功 能 障 碍 6. 与 年 龄 不 相 符 的 病 理 特 征 如 骨 质 疏 松 (<65 岁 ) 定 性 诊 断 方 法 1. 推 荐 下 列 四 项 检 查 至 少 任 意 之 一 项 :(1) 尿 游 离 皮 质 醇 (24h-UFC, 至 少 2 次 ) (2) 深 夜 血 浆 或 唾 液 皮 质 醇 ( 至 少 2 次 ) (3) 过 夜 1mg 小 剂 量 地 塞 米 松 抑 制 试 验 ( 过 夜 1mg-LDDST) (4)48h-2mg/d- 小 剂 量 地 塞 米 松 抑 制 试 验 (48h-2mg-LDDST) 对 于 高 度 怀 疑 的 CS 为 加 速 诊 断, 可 联 合 2 项 以 上 推 荐 的 检 查 2. 不 推 荐 下 列 检 查 用 于 定 性 :(1) 任 意 血 浆 皮 质 醇 (2) 病 因 分 型 检 查 方 法 如 ACTH 水 平 大 剂 量 地 塞 米 松 抑 制 试 验 等 3. 诊 断 标 准 : ( 1 ) 如 果 临 床 表 现 符 合 C S, 24h-UFC> 正 常 上 限 的 5 倍 (>300μg 或 828nmol/d), 无 需 其 他 检 查 即 可 确 诊 结 果 可 疑 ( 300μg 或 828nmol/d), 需 48h-LDDST 确 诊 (2) 深 夜 唾 液 > 4 n m o l / l ( n g / d l ) ( 3 ) 深 夜 血 浆 皮 质 醇 >50nmol/L(1.8μg/dl); 如 1.8μg/d1, 可 排 除 CS (4) 过 夜 1mg-LDDST 血 皮 质 醇 >1.8μg/dl 4. 注 意 事 项 :(1) 存 在 假 性 CS 相 关 因 素,UFC > 正 常 上 限 4 倍 左 右 时, 推 荐 48h-2mg-LDDST (2) 初 次 检 查 结 果 异 常 者, 复 查 ; 后 继 评 估 推 荐 初 次 检 查 未 进 行 的 其 他 一 项 或 两 项 检 查 2 项 以 上 结 果 正 常 者, 不 推 荐 进 一 步 筛 查 ( 疑 周 期 性 CS 除 外 ) (3) 临 床 怀 疑 为 CS 而 24h-UFC 正 常,LDDST 可 完 全 抑 制 者 推 荐 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素 兴 奋 - 地 塞 米 松 抑 制 试 验 (48h-2mg-LDDST-CRH) 或 午 夜 血 浆 皮 质 醇 检 查 (4) 妊 娠 妇 女 初 次 评 估 时 推 荐 24h-UFC, 不 推 荐 LDDST 在 妊 娠 第 4~6 个 月 和 7~9 个 月, 24h-UFC> 正 常 上 限 的 3 倍 始 有 意 义 (5) 服 用 抗 癫 痫 药 物 的 病 人 推 荐 午 夜 唾 液 或 血 浆 皮 质 醇 浓 度, 不 推 荐 LDDST (6) 肾 功 能 衰 竭, 肌 酐 清 除 率 <60ml/ min, 尤 其 <20ml/min, 尿 液 排 泄 的 皮 质 醇 会 减 少, 推 荐 午 夜 血 浆 皮 质 醇 浓 度 和 过 夜 1mg-LDDST 结 果 正 常 时 可 排 除 CS, 但 过 夜 LDDST 阳 性 反 应 没 有 诊 断 意 义 (7) 周 期 性 CS 推 荐 24h-UFC 或 唾 液 皮 质 醇, 对 于 临 床 高 度 怀 疑 而 最 初 的 检 查 结 果 正 常 者 建 议 在 随 访 中 重 复 检 查, 最 好 与 周 期 性 发 作 的 时 间 相 符

168 病 因 分 型 诊 断 1. 推 荐 下 列 生 化 检 查 用 于 CS 病 因 诊 断 和 功 能 定 位 :(1) 血 浆 ACTH:2 次 ACTH<1.1pmol/L(5pg/ml), 提 示 ACTH 非 依 赖 性 CS( 来 源 肾 上 腺 ) 持 续 ACTH >3.3pmol/L(15pg/ml), 提 示 ACTH 依 赖 性 CS( 来 源 垂 体 或 异 位 ACTH) (2) 大 剂 量 地 塞 米 松 抑 制 试 验 (HDDST):80%~90% 的 库 欣 病 可 被 抑 制, 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 不 被 抑 制, 异 位 ACTH 综 合 征 者, 除 支 气 管 类 癌 外 均 不 被 抑 制 但 也 有 人 认 为 其 价 值 不 大 (3)CRH 刺 激 试 验 : 对 于 库 欣 病 诊 断 的 敏 感 度 为 86% 如 同 时 HDDST 被 抑 制, 诊 断 库 欣 病 的 特 异 性 为 98% (4) 岩 下 窦 静 脉 插 管 分 段 取 血 (BIPSS) 测 ACTH: 推 荐 用 于 CRH 兴 奋 试 验 和 HDDST 检 查 结 果 不 一 致, 垂 体 肿 瘤 <5mm 者 如 果 血 ACTH 中 枢 与 外 周 比 值 >2:1 或 CRH 兴 奋 后 比 值 >3:1 则 诊 断 为 库 欣 病 BIPSS 有 助 垂 体 左 右 定 位 如 果 无 ACTH 梯 度 差 别 则 可 能 为 异 位 ACTH 综 合 征 2. 推 荐 CT/MRI 解 剖 定 位 :(1) 垂 体 MRI: 推 荐 于 ACTH 依 赖 性 CS 库 欣 病 中 垂 体 微 腺 瘤 ( 直 径 <10mm) 占 90% 以 上, 但 约 40% 鞍 区 MRI 正 常, 扰 相 梯 度 序 列 MRI 增 加 鞍 区 肿 瘤 发 现 率 正 常 人 群 中, 垂 体 偶 发 瘤 出 现 率 为 10% 左 右 故 应 强 调 生 化 检 查 鉴 别 库 欣 病 和 异 位 ACTH 综 合 征 的 重 要 性 (2) 肾 上 腺 CT/MRI: 推 荐 于 ACTH 非 依 赖 性 CS CT 对 肾 上 腺 的 分 辨 率 最 高, 肾 上 腺 MRI 主 要 用 于 肾 上 腺 疾 病 的 分 型 ACTH 依 赖 性 CS 也 可 有 肾 上 腺 结 节, 双 侧 可 不 对 称, 故 生 化 检 查 功 能 定 位 是 影 像 解 剖 定 位 的 基 础 人 群 中 5%~10% 有 直 径 <1cm 的 肾 上 腺 结 节, 分 泌 皮 质 醇 的 肾 上 腺 良 性 肿 瘤 通 常 直 径 2~ 4cm, 双 侧 分 泌 皮 质 醇 的 肾 上 腺 肿 瘤 罕 见 95% 的 高 功 能 良 性 腺 瘤 含 有 丰 富 的 脂 类, 一 般 平 扫 CT 值 10Hu, 有 增 强 效 应 MRI 可 提 示 细 胞 内 脂 肪 存 在 与 否, 有 利 于 良 性 腺 瘤 的 诊 断 肿 瘤 周 围 的 肾 上 腺 和 对 侧 的 肾 上 腺 组 织 可 以 正 常 或 萎 缩 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 需 要 与 PPNAD AIMAH 和 肾 上 腺 皮 质 癌 鉴 别 四 者 均 表 现 为 ACTH 非 依 赖 性 CS:PPNAD 影 像 学 以 双 侧 肾 上 腺 大 小 形 态 基 本 正 常 伴 或 不 伴 多 发 小 结 节 为 特 点 ;AIMAH 双 侧 肾 上 腺 形 态 失 常, 代 之 以 独 特 的 大 小 不 等 的 多 发 结 节, 结 节 直 径 可 达 5cm 肾 上 腺 皮 质 癌 : 一 般 直 径 >6cm, 密 度 不 均, 有 坏 死 出 血 和 钙 化, 静 脉 增 强 剂 清 除 延 迟 或 不 完 全, 在 MRI 的 T2 加 权 像 上 表 现 为 高 信 号 小 的 肾 上 腺 皮 质 癌 与 腺 瘤 的 影 像 表 现 相 似, 但 是 利 用 平 扫 增 强 和 增 强 剂 清 除 10 分 钟 时 的 CT 值 可 以 鉴 别 腺 瘤 和 肾 上 腺 皮 质 癌, 另 外 肾 上 腺 皮 质 癌 可 以 有 邻 近 组 织 器 官 的 直 接 浸 润 区 域 淋 巴 结 转 移 静 脉 癌 栓 和 远 隔 转 移 ( 肺 骨 肝 ) (3) 胸 腹 部 CT/MRI: 推 荐 于 垂 体 影 像 正 常 CRH 兴 奋 试 验 无 反 应 和 HDDST 无 抑 制 的 ACTH 依 赖 性 CS 查 找 异 位 内 分 泌 肿 瘤 约 5%~l5% 的 患 者 经 过 详 细 的 检 查 仍 不 能 发 现 具 体 的 病 因, 应 严 密 随 访 4.5 治 疗 病 因 不 同, 治 疗 方 案 迥 然, 针 对 病 因 的 手 术 是. 泌 尿 外 科 分 册 一 线 治 疗 CS 治 疗 的 基 本 内 容 和 目 标 是 :(1) 原 发 肿 瘤 的 切 除 (2) 高 皮 质 醇 血 症 及 其 并 发 症 的 及 早 有 效 控 制 (3) 减 少 永 久 性 内 分 泌 缺 陷 或 长 期 的 药 物 替 代 ACTH 依 赖 性 CS 的 治 疗 1. 垂 体 肿 瘤 和 异 位 分 泌 ACTH 肿 瘤 的 手 术 切 除 库 欣 病 首 选 显 微 镜 下 经 鼻 经 蝶 窦 行 垂 体 瘤 切 除 术, 初 始 缓 解 率 60%~80%, 长 期 完 全 缓 解 率 50%~ 60%, 复 发 率 20%, 垂 体 激 素 缺 乏 发 生 率 达 50% 原 发 肿 瘤 的 切 除 可 使 异 位 ACTH 综 合 征 的 根 治 率 达 40%, 完 全 缓 解 率 达 80% 2. 垂 体 放 疗 垂 体 放 疗 为 库 欣 病 的 二 线 治 疗, 推 荐 用 于 垂 体 肿 瘤 手 术 无 效 或 复 发, 并 且 不 能 再 次 手 术 者 缓 解 率 达 83%, 可 能 出 现 长 期 的 垂 体 功 能 低 下 γ 刀 与 传 统 放 疗 疗 效 相 当 3.ACTH 靶 腺 ( 肾 上 腺 ) 切 除 (1) 靶 腺 切 除 一 般 作 为 治 疗 ACTH 依 赖 性 CS 的 最 后 手 段, 目 的 在 于 快 速 缓 解 高 皮 质 醇 血 症, 推 荐 指 征 如 下 :1 库 欣 病 垂 体 瘤 切 除 术 后 复 发 或 放 疗 及 药 物 治 疗 失 败 者 2 异 位 ACTH 综 合 征 原 发 肿 瘤 寻 找 或 切 除 困 难, 病 情 危 重 ( 如 严 重 感 染 心 衰 精 神 异 常 ) 者 3 药 物 治 疗 控 制 不 满 意 或 要 求 妊 娠 者 (2) 肾 上 腺 组 织 保 留 与 否 : 国 外 推 荐 双 侧 肾 上 腺 全 切 术, 术 后 终 身 皮 质 激 素 替 代 但 约 8.3%~47% 的 库 欣 病 者 术 后 会 出 现 尼 尔 森 综 合 征 国 内 有 推 荐 一 侧 肾 上 腺 全 切 对 侧 次 全 切, 目 的 在 于 控 制 高 皮 质 醇 血 症 的 同 时 避 免 或 减 少 皮 质 激 素 替 代, 但 肾 上 腺 组 织 保 留 多 少 尚 有 争 议 肾 上 腺 自 体 移 植 或 带 蒂 肾 上 腺 移 位 术, 尚 须 大 宗 病 例 进 一 步 证 实 疗 效 (3) 推 荐 腹 腔 镜 肾 上 腺 切 除 术, 根 据 病 情 行 双 侧 一 期 或 分 期 手 术 4. 药 物 治 疗 (1) 药 物 仅 仅 是 辅 助 治 疗, 推 荐 用 于 下 列 情 况 1 手 术 前 准 备 2 存 在 手 术 / 放 疗 禁 忌 证 或 其 他 治 疗 失 败 或 不 愿 手 术 者 3 隐 匿 性 异 位 ACTH 综 合 征 者 4 严 重 的 或 恶 性 相 关 的 CS 的 姑 息 性 治 疗 (2) 药 物 选 择 : 药 物 分 为 两 类, 肾 上 腺 阻 断 药 物 - 作 用 于 肾 上 腺 水 平 和 神 经 调 节 药 物 - 作 用 于 垂 体 水 平 抑 制 ACTH 的 合 成 1 肾 上 腺 阻 断 药 主 要 包 括 美 替 拉 酮 ( 甲 吡 酮 ) 酮 康 唑 氨 基 导 眠 能 密 妥 坦 和 依 托 咪 酯 等, 前 3 者 能 通 过 抑 制 皮 质 醇 合 成 酶 起 作 用, 起 效 快 速, 但 在 库 欣 病 患 者 可 能 出 现 ACTH 的 过 量 分 泌 ( 所 谓 的 逃 逸 现 象 ) 副 作 用 包 括 头 痛, 头 晕, 胃 肠 道 反 应, 肝 功 能 损 害 等, 最 常 用 者 为 美 替 拉 酮 和 酮 康 唑 依 托 咪 酯 与 酮 康 唑 相 似, 对 于 严 重 的 高 皮 质 醇 血 症 需 要 紧 急 控 制 者 有 效, 但 镇 静 作 用 和 静 脉 给 药 限 制 其 应 用 密 妥 坦 为 对 抗 肾 上 腺 素 能 药 物, 引 起 线 粒 体 变 性, 肾 上 腺 皮 质 萎 缩 坏 死, 即 药 物 性 肾 上 腺 切 除 起 效 缓 慢, 主 要 用 于 肾 上 腺 皮 质 癌 术 后 及 不 能 手 术 者, 可 以 减 少 其 75% 的 皮 质 醇 水 平, 并 使 30% 的 病 人 瘤 体 暂 时 减 小 2 神 经 调 节 药 物 主 要 包 括 溴 隐 亭 罗 格 列 酮 奥 曲 肽 卡 麦 角 林 等 抑 制 ACTH 合 成, 前 3 者 临 床 效 果 不 肯 定, 但 卡 麦 角 林 可 使 60% 的 库 欣 病 皮 质 醇 分 泌 下 降,40% 降 至 正 常,30% 以 上 可 长 期 控 制, 可 抑 制

169 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 尼 尔 森 综 合 征 ACTH 的 分 泌, 可 能 是 治 疗 库 欣 病 最 有 希 望 的 药 物 ACTH 非 依 赖 性 CS 的 治 疗 1. 肾 上 腺 原 发 肿 瘤 分 泌 皮 质 醇 的 肾 上 腺 腺 瘤 推 荐 腹 腔 镜 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 双 侧 腺 瘤 者 推 荐 保 留 肾 上 腺 肾 上 腺 皮 质 癌 患 者 预 后 差, 放 疗 和 化 疗 不 敏 感, 手 术 切 除 是 首 选 治 疗, 目 前 腹 腔 镜 手 术 切 除 皮 质 癌 尚 存 争 议 2.AIMAH 和 PPNAD 曾 经 认 为 双 侧 肾 上 腺 切 除 术 是 治 愈 的 主 要 手 段, 但 术 后 需 终 生 皮 质 激 素 替 代 AIMAH 和 PPNAD 均 为 良 性 病 变, 治 疗 目 的 在 于 控 制 CS, 因 此 保 留 肾 上 腺 的 手 术 方 式 可 能 是 合 理 的 选 择, 尽 管 存 在 二 次 手 术 风 险, 但 可 避 免 激 素 依 赖 对 于 UFC 中 等 程 度 升 高, 两 侧 体 积 悬 殊 者, 推 荐 单 侧 肾 上 腺 切 除 ( 增 生 明 显 侧 ) 术 CS 症 状 明 显, UFC 显 著 升 高 者 推 荐 一 侧 全 切, 对 侧 次 全 切, 手 术 可 双 侧 一 期 完 成, 也 可 分 期 ; 推 荐 腹 腔 镜 手 术 对 不 能 耐 受 手 术 的 AIMAH 患 者 也 可 考 虑 甲 吡 酮 和 基 于 受 体 学 说 的 生 长 抑 素 制 剂 β 受 体 阻 滞 剂 和 醋 酸 亮 丙 瑞 林 等 治 疗, 国 内 尚 无 经 验 CS 合 并 妊 娠 高 皮 质 醇 血 症 抑 制 垂 体 促 性 腺 激 素 的 分 泌,CS 并 妊 娠 者 罕 见, 诊 断 时 平 均 孕 期 18 周 与 非 妊 娠 CS 不 同, 肾 上 腺 腺 瘤 为 主 要 病 因, 占 40%~50%, 库 欣 病 仅 占 33% CS 妊 娠 者, 母 亲 和 胎 儿 风 险 增 加, 母 亲 高 血 压 糖 尿 病 心 衰 等 发 病 率 约 70%, 胎 儿 发 育 迟 缓 26%, 易 流 产, 早 产 者 约 43%~60%, 围 产 期 死 亡 率 15.4%, 其 中 半 数 死 产 正 常 妊 娠 期 皮 质 醇 分 泌 会 生 理 性 增 加, 血 浆 唾 液 皮 质 醇 和 24h-UFC 升 高 约 2~3 倍, 对 LDDST 不 敏 感, 但 分 泌 节 律 存 在 皮 质 醇 变 化 始 于 孕 期 第 11 周, 第 12~24 周 达 峰 值 并 持 续 至 分 娩 前, 产 后 5 周 方 可 正 常 血 CRH ACTH 至 分 娩 前 可 进 行 性 升 高 3 倍 以 上, 产 后 2h 可 降 至 正 常 上 述 生 理 性 改 变 使 孕 期 CS 诊 断 困 难 推 荐 24h-UFC 和 午 夜 唾 液 皮 质 醇 ( 正 常 上 限 3 倍 ) 用 于 妊 娠 期 CS 定 性 诊 断 推 荐 血 浆 ACTH 8mg-HDDST 和 CRH 刺 激 试 验 用 于 功 能 分 型 诊 断, MRI 解 剖 定 位, 检 查 结 果 矛 盾 者 BIPSS 对 于 CS 的 积 极 治 疗 可 使 活 产 率 由 76% 提 高 至 89% 推 荐 首 选 手 术 治 疗, 肾 上 腺 肿 瘤 者 术 后 出 生 率 可 达 87%, 库 欣 病 可 考 虑 经 鼻 蝶 窦 手 术 手 术 时 机 为 孕 期 第 12~24 周 药 物 为 二 线 选 择, 最 常 用 者 为 甲 吡 酮, 被 认 为 不 影 响 胎 儿 发 育, 但 可 能 引 起 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退, 并 加 重 高 血 压 诱 发 先 兆 子 痫 酮 康 唑 为 FDA-C 类 药 物, 可 能 致 畸 禁 用 安 鲁 米 特 和 密 妥 坦 4.6 围 手 术 期 处 理 术 前 准 备 1. 充 分 术 前 评 估, 除 常 规 检 查 外, 尚 需 骨 骼 系 统 X 线 和 骨 密 度 评 价 骨 质 疏 松 和 可 能 的 骨 折 2. 尽 可 能 将 血 压 控 制 在 正 常 范 围, 血 糖 控 制 在 10mmol/L 以 下, 纠 正 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱, 改 善 411 心 脏 功 能 3. 术 前 应 用 广 谱 抗 生 素 预 防 感 染 4. 注 意 少 数 患 者 存 在 精 神 心 理 障 碍 糖 皮 质 激 素 替 代 治 疗 和 肾 上 腺 危 象 的 处 理 1. 皮 质 激 素 治 疗 (1) 指 征 :1 所 有 分 泌 皮 质 醇 的 病 因 肿 瘤 的 切 除 2 库 欣 病 AIMAH PPNAD 行 双 侧 肾 上 腺 全 切 或 一 侧 肾 上 腺 全 切 对 侧 次 全 切 者 3 亚 临 床 CS, 肾 上 腺 偶 发 瘤 术 后 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 减 者 (2) 给 药 原 则 : 糖 皮 质 激 素 的 替 代 治 疗 目 前 尚 无 统 一 方 案, 不 同 医 疗 单 位 在 用 药 习 惯 和 经 验 方 面 可 能 存 在 差 异, 但 应 遵 循 下 列 基 本 原 则 : 1 术 中 手 术 当 日 静 脉 给 予 氢 化 可 的 松 2 术 前 酌 情 予 地 塞 米 松 或 醋 酸 可 的 松 肌 注 3 术 后 禁 食 期 间 可 选 择 静 脉 或 肌 注 给 予 氢 化 可 的 松 地 塞 米 松 或 醋 酸 可 的 松, 进 食 后 改 为 强 的 松 口 服 4 皮 质 激 素 剂 量 连 渐 递 减 至 停 药 遇 疾 病 和 生 理 应 激 因 素 或 出 现 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 状 时 应 及 时 增 加 剂 量 1/2 ~1 倍, 症 状 明 显 者 静 脉 给 予 氢 化 可 的 松 (3) 给 药 方 案 举 例 :1 术 前 1 天 地 塞 米 松 2mg 肌 注, 手 术 日 术 前 地 塞 米 松 2mg 肌 注 2 术 中 氢 化 可 的 松 100~ 200mg 静 脉 滴 注 3 术 后 当 日 再 静 脉 滴 注 氢 化 可 的 松 100~200mg 4 术 后 第 1 天 开 始 地 塞 米 松 2mg 肌 注 q.6h, 逐 日 递 减 至 2mg 肌 注 q.12h, 然 后 改 为 强 的 松 口 服,20~25mg/d 开 始, 据 病 情 渐 减 量 至 10~ 15mg/d 出 院, 此 后 每 4 周 减 2.5mg, 监 测 血 浆 皮 质 醇 和 ACTH, 证 实 肾 上 腺 皮 质 分 泌 功 能 恢 复 正 常, 方 可 减 完 停 药, 一 般 约 需 6~8 个 月 左 右 2. 肾 上 腺 危 象 的 处 理 术 后 病 人 可 能 出 现 肾 上 腺 危 象, 表 现 为 厌 食 腹 胀 恶 心 呕 吐 精 神 不 振 疲 乏 嗜 睡 肌 肉 僵 痛 血 压 下 降 和 体 温 上 升 最 初 1~2 小 时 内 迅 速 静 脉 滴 注 氢 化 可 的 松 100~ 200mg,5~6 小 时 内 达 500~600mg, 第 2~3 天 可 予 氢 化 可 的 松 300mg, 然 后 每 日 减 少 100mg; 病 人 可 能 有 血 压 下 降 和 离 子 紊 乱, 应 予 以 补 液 应 用 血 管 活 性 药 物 纠 正 离 子 紊 乱 4.7 预 后 和 随 访 预 后 CS 导 致 高 血 压 糖 耐 量 降 低 高 脂 血 症 和 高 凝 状 态 等, 心 脑 血 管 疾 病 风 险 增 加, 并 成 为 主 要 死 因 重 度 CS 者 感 染 发 生 率 可 达 50%, 严 重 者 可 致 死 骨 质 疏 松 病 理 性 骨 折 精 神 认 知 障 碍 等 难 于 完 全 恢 复 正 常,CS 有 效 治 疗 皮 质 醇 恢 复 正 常 后 标 化 死 亡 率 可 接 近 正 常 人 群, 但 5 年 内 仍 有 较 高 的 心 脑 血 管 疾 病 发 生 率, 而 治 疗 后 皮 质 醇 症 未 纠 正 者, 标 化 死 亡 率 是 正 常 人 群 3.8~5.0 倍 5 年 生 存 率 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 为 90%, 异 位 ACTH 综 合 征 51%, 皮 质 癌 为 10%~23% 异 位 ACTH 分 泌 者, 非 肺 部 神 经 内 分 泌 肿 瘤 或 小 细 胞 肺 癌 多 预 后 不 良, 肺 类 癌 预 后 较 好 儿 童 CS 早 期 治 疗 可 改 善 身 高, 但 最 终 矮 于 正 常 人 群 随 访 1. 随 访 原 因 (1) 肿 瘤 有 无 残 留 (2) 库 欣 病 复 发 率 15%~20% (3) 隐 匿 性 异 位 ACTH 发 生 率 20%, 需

170 412 继 续 寻 找 原 发 肿 瘤 (4) 监 测 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 功 能 状 态, 调 整 激 素 替 代 剂 量 (5) 并 发 症 的 监 测 与 控 制 (6)PPNAD/Carney 综 合 征 其 他 伴 随 肿 瘤 的 及 早 发 现 2. 随 访 内 容 包 括 临 床 表 现 生 化 指 标 ( 血 常 规 血 糖 电 解 质 血 脂 等 ) 激 素 水 平 (ACTH 午 夜 血 浆 或 唾 液 皮 质 醇 24h-UFC LDDST CRH- 刺 激 试 验 ) CT/MRI 扫 描 等 3. 随 访 方 案 (1) 推 荐 术 后 10~14 天 复 查 血 尿 生 化 及 激 素 指 标 ( 激 素 替 代 者 停 药 24h),CRH- 刺 激 试 验 可 判 断 垂 体 肿 瘤 是 否 残 留 等 术 后 2 周 内 血 浆 皮 质 醇 低 于 50nmol/L(1.8μg/dl) 可 能 是 库 欣 病 缓 解 的 最 佳 指 标 (2) 每 3 个 月 检 查 激 素 水 平, 并 结 合 临 床 症 状 判 断 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 分 泌 功 能 恢 复 情 况, 决 定 糖 皮 质 激 素 剂 量 及 停 用 与 否, 激 素 替 代 一 般 需 > 6 月 ; 此 后 每 6~12 月 复 查 1 次 (3) 随 访 期 限 : 库 欣 病 10 年 以 上 ; 肾 上 腺 腺 瘤 5 年 以 上 ; 异 位 ACTH 综 合 征 AIMAH PPNAD 皮 质 癌 等 终 生 随 访 4.8 库 欣 综 合 征 的 诊 断 流 程 图 5 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 名 词 解 释 : 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ( P r i m a r y hyperaldosteronism,pha): 肾 上 腺 皮 质 分 泌 过 量 的 醛 固 酮 激 素, 引 起 以 高 血 压 低 血 钾 低 血 浆 肾 素 活 性 (plasma rennin activity,pra) 和 碱 中 毒 为 主 要 表 现 的 临 床 综 合 征, 又 称 Conn 综 合 征 血 浆 醛 固 酮 / 肾 素 浓 度 比 值 (Aldosterone/rennin ratio,arr): 血 浆 醛 固 酮 与 肾 素 浓 度 的 比 值 若 该 比 值 ( 血 浆 醛 固 酮 的 单 位 :ng/dl, 肾 素 活 性 单 位 : ng/ml/h) 40, 提 示 醛 固 酮 过 多 分 泌 为 肾 上 腺 自 主 性, 结 合 血 浆 醛 固 酮 浓 度 大 于 20ng/dl, 则 ARR 对 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 提 高 到 90%,91% 是 高 血 压 患 者 中 筛 选 原 醛 最 可 靠 的 方 法 5.1 流 行 病 学 高 血 压 患 者 中 PHA 占 0.5%~16%, 平 均 10% 左 右, 是 继 发 性 高 血 压 最 常 见 的 病 因 PHA 患 病 率 与 高 血 压 严 重 度 成 正 比, 高 血 压 1 级 (145~ 159/90~99mmHg) 者 PHA 约 1.99%; 高 血 压 2 级 (160 ~179/100~109mmHg) 者 约 8.02%; 高 血 压 3 级 ( 180/110mmHg) 者 约 13.2% 顽 固 性 高 血 压 者 PHA 的 发 生 率 可 达 到 17%~20% 发 病 年 龄 高 峰 为 30~ 50 岁, 女 多 于 男 5.2 病 因 病 理 生 理 和 分 型 病 因 和 分 类 病 因 不 明, 可 能 与 遗 传 有 关 根 据 分 泌 醛 固 酮 的 病 因 或 病 理 改 变, 将 PHA 分 为 以 下 几 种 亚 型 ( 表 7) 1. 特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ( I d i o p a t h i c hyperaldosteronism,iha) 最 常 见 的 临 床 亚 型, 症 状 多 不 典 型, 病 理 为 双 侧 肾 上 腺 球 状 带 增 生 曾 认 为 占 PHA 的 10%~20%, 但 ARR 用 于 筛 查 后, 其 比 例 显 著 增 加, 约 60% 左 右 与 垂 体 产 生 的 醛 固 酮 刺 激 因 子 有 关, 对 血 管 紧 张 素 敏 感, 肾 素 虽 受 抑 制, 但 肾 素 对 体 位 改 变 及 其 他 刺 激 仍 有 反 应, 醛 固 酮 分 泌. 泌 尿 外 科 分 册 表 7 PHA 临 床 亚 型 亚 型 相 对 比 率 (%) 特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 (IHA) 50~60 醛 固 酮 腺 瘤 (APA) 40~50 原 发 性 单 侧 肾 上 腺 增 生 (UNAH) 1~2 分 泌 醛 固 酮 的 肾 上 腺 皮 质 癌 <1 家 族 性 醛 固 酮 增 多 症 (FH) <1 Ⅰ 型 ( 糖 皮 质 激 素 可 抑 制 性,GRA) Ⅱ 型 ( 糖 皮 质 激 素 不 可 抑 制 性 ) 异 位 醛 固 酮 肿 瘤 <1 及 临 床 表 现 一 般 较 腺 瘤 轻 2. 醛 固 酮 腺 瘤 ( A l d o s t e r o n e - p r o d u c i n g adenomas,apa) 临 床 表 现 典 型 曾 认 为 占 PHA 的 60%~70%, 但 ARR 用 于 筛 查 后, 其 比 例 约 占 40% ~50% 醛 固 酮 分 泌 不 受 肾 素 及 血 管 紧 张 素 Ⅱ 的 影 响 单 侧 占 90%, 其 中 左 侧 多 见, 双 侧 约 10% 肿 瘤 呈 圆 形 橘 黄 色, 一 般 较 小, 仅 1~2cm 左 右 电 镜 下 瘤 细 胞 呈 球 状 带 细 胞 特 征 直 径 <0.5cm 者, 在 病 理 上 难 与 结 节 性 增 生 相 鉴 别 >3~4cm 者 肾 上 腺 醛 固 酮 腺 癌 的 可 能 性 增 加 3. 单 侧 肾 上 腺 增 生 ( U n i l a t e r a l a d r e n a l hyperplasia,unah) 具 有 典 型 的 原 醛 表 现, 病 理 多 为 单 侧 或 以 一 侧 肾 上 腺 结 节 性 增 生 为 主 UNAH 症 状 的 严 重 程 度 介 于 APA 和 IHA 之 间, 可 能 是 APA 的 早 期 或 IHA 发 展 到 一 定 时 期 的 变 型 其 比 例 只 占 1% ~2% 单 侧 肾 上 腺 全 切 术 后, 高 血 压 和 低 血 钾 可 长 期 缓 解 (>5 年 ) 4. 分 泌 醛 固 酮 的 腺 癌 肾 上 腺 醛 固 酮 癌 罕 见, 约 1% 肿 瘤 直 径 常 >5cm, 形 态 不 规 则 进 展 快, 对 手 术 药 物 和 放 射 治 疗 疗 效 均 不 理 想 术 后 复 发 率 约 70%,5 年 生 存 率 52% 5. 家 族 性 醛 固 酮 增 多 症 ( F a m i l i a l hyperaldosteronism,fh) FH-Ⅰ 即 糖 皮 质 激 素 治 疗 敏 感 性 醛 固 酮 增 多 症 (Glucocorticoid-remediable aldosteronism,gra), 是 一 种 常 染 色 体 显 性 遗 传 病 高 血 压 与 低 血 钾 不 十 分 严 重, 常 规 降 压 药 无 效, 但 糖 皮 质 激 素 可 维 持 血 压 和 血 钾 正 常 肾 上 腺 皮 质 细 胞 内 基 因 结 构 异 常,8 号 染 色 体 的 11β- 羟 化 酶 基 因 结 构 发 生 嵌 合 改 变, 皮 质 醇 合 成 酶 的 5'-ACTH 反 应 启 动 子 调 节 区 (CYP11B1) 与 3'- 醛 固 酮 合 成 酶 (CYP11B2) 的 编 码 融 合 (CYP11B1/CYP11B2), 产 生 两 种 酶 的 混 合 体, 表 达 球 状 带 和 束 状 带, 醛 固 酮 的 分 泌 受 ACTH 的 调 节, 而 非 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统, 体 内 醛 固 酮 分 泌 量 明 显 增 加 同 时 CYP11B1/ CYP11B2 还 可 将 皮 质 醇 作 为 底 物 合 成 具 有 皮 质 醇 - 醛 固 酮 混 合 作 用 的 C-18 氧 化 皮 质 醇 ( 其 代 谢 产 物 为 18- 羟 皮 质 醇 18- 氧 代 皮 质 醇 ) 肾 上 腺 组 织 可 轻 度 弥 漫 性 增 生 到 严 重 的 结 节 性 增 生 FH-Ⅱ 病 因 机 制 尚 不 完 全 清 楚, 但 不 同 于 FH-Ⅰ, 糖 皮 质 激 素 治 疗 无 效, 肾 上 腺 切 除 可 治 愈 或 显 著 缓 解 高 血 压 可 能 与 多 个 染 色 体 位 点 异 常 改 变 如 7p22 有 关 6. 异 位 分 泌 醛 固 酮 的 肿 瘤 罕 见, 可 发 生 于 肾 脏

171 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 临 床 可 疑 CS 413 排 除 医 源 性 因 素 24h-UFC 2 次 >300μg 300μg 被 抑 制 1.8pg/dl 48h-2mg-LDDST 过 夜 -1mg-LDDST 不 被 抑 制 >1.8μg/dl 午 夜 血 浆 1.8pg/dl 深 夜 唾 液 或 血 浆 皮 质 醇 唾 液 >145μg/dl 血 浆 >1.8μg/d 排 除 CS 确 诊 <5pg/ml 血 浆 ACTH >15pg/ml ACTH 依 赖 性 ACTH 非 依 赖 性 肾 上 腺 病 变 肾 上 腺 CT 无 肾 上 腺 病 变 HDDST- 被 抑 制? CRH 试 验 - 有 反 应? 垂 体 MRI- 腺 瘤 >5mm? 腺 瘤 腺 癌 AIMAH PPNAD 医 源 性? 库 欣 病 + 不 确 定 或 <5mm - 异 位 CATH BIPSS 胸 腹 部 CT/MR + ACTH 梯 度 - 库 欣 综 合 征 的 诊 断 流 程 图 内 的 肾 上 腺 残 余 或 卵 巢 肿 瘤 ( 如 畸 胎 瘤 ) 病 理 和 病 理 生 理 过 量 的 醛 固 酮 作 用 于 肾 远 曲 小 管, 钠 - 钾 交 换 增 加, 钠 水 潴 留 低 血 钾, 导 致 高 血 压 和 碱 中 毒 除 肾 上 腺 的 病 理 改 变 外, 肾 脏 可 因 长 期 缺 钾 引 起 近 曲 小 管 远 曲 小 管 和 集 合 管 上 皮 细 胞 变 性, 严 重 者 散 在 性 肾 小 管 坏 死, 肾 小 管 功 能 重 度 紊 乱 常 继 发 肾 盂 肾 炎, 可 有 肾 小 球 透 明 变 性 长 期 高 血 压 可 致 肾 小 动 脉 硬 化 慢 性 失 钾 致 肌 细 胞 蜕 变, 横 纹 消 失 5.3 临 床 表 现 PHA 的 主 要 临 床 表 现 是 高 血 压 和 低 血 钾 以 往 认 为 低 血 钾 是 PHA 诊 断 的 必 要 条 件, 有 研 究 发 现 仅 9%~37% 的 PHA 患 者 表 现 低 血 钾 50% 的 APA 和 17% 的 IHA 患 者 的 血 钾 水 平 <3.5mmol/L 血 钾 正 常 高 血 压 是 大 部 分 PHA 患 者 的 早 期 症 状, 而 低 血 钾 可 能 是 症 状 加 重 的 表 现 由 于 高 血 压 和 低 血 钾 伴 碱 中 毒, 病 人 可 有 如 下 症 状 : 头 痛 肌 肉 无 力 和 抽 搐 乏 力 暂 时 性 麻

172 414 痹 肢 体 容 易 麻 木 针 刺 感 等 ; 口 渴 多 尿, 夜 尿 增 多 低 血 钾 时, 病 人 的 生 理 反 射 可 以 不 正 常 PHA 心 脑 血 管 病 变 的 发 生 率 和 死 亡 率 高 于 相 同 程 度 的 原 发 性 高 血 压 5.4 诊 断 PHA 的 诊 断 主 要 是 根 据 临 床 表 现 对 可 疑 病 人 的 筛 查 定 性 诊 断 和 分 型 定 位 诊 断 等, 可 疑 家 族 性 遗 传 倾 向 者 尚 需 基 因 筛 查 可 疑 人 群 的 筛 查 1. 推 荐 下 列 高 血 压 人 群 应 行 PHA 筛 查 试 验 :(1) 难 治 性 高 血 压, 或 高 血 压 2 级 (JNC)(>160~179/100 ~109mmHg),3 级 (>180/110mmHg) (2) 不 能 解 释 的 低 血 钾 ( 包 括 自 发 性 或 利 尿 剂 诱 发 者 ) (3) 发 病 年 龄 早 者 (<50 岁 ) (4) 早 发 性 家 族 史, 或 脑 血 管 意 外 <40 岁 者 (5) 肾 上 腺 偶 发 瘤 (6)PHA 一 级 亲 属 高 血 压 者 (7) 与 高 血 压 严 重 程 度 不 成 比 例 的 脏 器 受 损 ( 如 左 心 室 肥 厚 颈 动 脉 硬 化 等 ) 证 据 者 2. 推 荐 血 浆 ARR 为 首 选 筛 查 试 验 需 标 化 试 验 条 件 ( 直 立 体 位 纠 正 低 血 钾 血 浆 醛 固 酮 >15ng/dl, 肾 素 活 性 >0.2ng/ml/h, 排 除 药 物 影 响 ), 以 使 ARR 结 果 更 加 准 确 可 靠 结 果 可 疑 多 次 重 复 多 种 药 物 治 疗 可 能 干 扰 ARR 的 测 定 : 如 安 体 舒 β 受 体 阻 滞 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 等, 建 议 试 验 前 至 少 停 用 上 述 药 物 6 周 以 上 α- 受 体 阻 滞 剂 和 甲 基 多 巴 不 影 响 肾 素 和 醛 固 酮 水 平, 在 诊 断 PHA 过 程 中, 推 荐 短 期 应 用 上 述 两 类 药 物 控 制 血 压 3. 不 推 荐 下 列 检 查 作 为 筛 查 手 段, 但 可 为 PHA 的 诊 断 提 供 线 索 和 佐 证 (1) 单 纯 血 浆 醛 固 酮 或 肾 素 浓 度, 前 者 的 升 高 不 能 区 分 原 发 与 继 发, 后 者 的 降 低 并 非 PHA 的 特 有 表 现 (2) 血 钾 尿 钾 检 测 : 低 血 钾 诊 断 PHA 的 灵 敏 度 特 异 度 阳 性 预 测 值 均 低 1 正 常 情 况 下, 当 血 钾 3.5mmol/L 时,24 小 时 尿 钾 多 <2~3mmol/L 2PHA 在 血 钾 <3.5mmol/L 时, 尿 钾 >25mmol/L 3PHA 在 血 钾 <3.0mmol/L 时, 尿 钾 >20mmol/L (3) 肾 上 腺 CT: 理 论 上 不 应 作 为 筛 查 手 段, 但 并 非 国 内 每 个 医 疗 单 位 均 具 备 内 分 泌 检 验 条 件, 故 结 合 国 情 推 荐 之, 以 方 便 早 期 发 现 肾 上 腺 可 疑 线 索, 减 少 延 误 PHA 的 定 性 诊 断 1. 推 荐 下 列 四 项 检 查 之 一 用 于 确 诊 (1) 高 盐 饮 食 负 荷 试 验 (2) 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验 (3) 生 理 盐 水 滴 注 试 验 (4) 卡 托 普 利 激 发 试 验 2. 注 意 事 项 确 诊 试 验 的 理 论 基 础 是 PHA 的 过 量 醛 固 酮 分 泌 不 被 钠 盐 负 荷 或 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 的 阻 断 等 因 素 抑 制 目 前 证 据 尚 不 能 证 明 四 种 试 验 何 者 更 优, 敏 感 性 和 特 异 性 均 在 90% 以 上 应 根 据 经 济 花 费 病 人 的 状 况 和 依 从 性 实 验 室 条 件 和 地 区 经 验 等 因 素 任 选 一 种 但 须 注 意 口 服 和 静 脉 摄 钠 的 相 关 试 验 ( 前 3 种 ) 禁 用 于 重 度 高 血 压 或 充 血 性 心 力 衰 竭 者 服 用 卡 托 普 利 后 测 ARR 比 值, 可 以 增 加 卡 托 普 利 激 发 试 验 诊 断 PHA 的 准 确 性 ; 对 于 APA 和 IHA 的 患 者, 其 测 定 的 醛 固 酮 结 果 有 差 别,APA 者. 泌 尿 外 科 分 册 仍 然 升 高,IHA 反 而 下 降 PHA 的 定 位 和 分 型 诊 断 方 法 影 像 定 位 1. 推 荐 首 选 肾 上 腺 CT 平 扫 加 增 强 上 腹 部 CT 薄 层 扫 描 (2~3mm) 可 检 出 直 径 >5mm 的 肾 上 腺 肿 物 APA 多 <1~2cm, 低 密 度 或 等 密 度, 强 化 不 明 显, CT 值 低 于 分 泌 皮 质 醇 的 腺 瘤 和 嗜 铬 细 胞 瘤 >3~ 4cm 者 可 能 为 醛 固 酮 癌 检 查 中 必 须 注 意 肝 面 和 肾 脏 面 的 小 腺 瘤 CT 测 量 肾 上 腺 各 肢 的 厚 度 可 用 来 鉴 别 APA 和 IHA, 厚 度 <5mm, 应 考 虑 IHA CT 诊 断 定 位 单 侧 PHA 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 78% 和 75% 但 不 能 单 独 依 赖 CT 定 位 :CT 不 能 区 分 结 节 样 增 生 的 IHA, 小 的 APA 可 能 漏 诊 APA 正 确 定 位 率 仅 53%, 其 中 <1cm 者 仅 25%; 约 47% 的 APA 诊 断 失 策 : 以 CT 为 依 据 被 不 恰 当 排 除 手 术 或 手 术 者 分 别 为 22% 和 25% CT 和 AVS 之 间 的 符 合 率 仅 54% 41% 的 CT 正 常 者,AVS 提 示 单 侧 肾 上 腺 醛 固 酮 高 分 泌 ; 51% 的 CT 单 侧 小 结 节,AVS 提 示 对 侧 高 分 泌 ;46% 的 CT 双 侧 病 变,AVS 提 示 单 侧 高 分 泌 2. 不 推 荐 下 列 检 查 定 位 (1)MRI: 空 间 分 辨 率 低 于 CT, 可 能 出 现 运 动 伪 像, 仅 用 于 CT 造 影 剂 过 敏 者 (2) 超 声 检 查 (3) 131 I-19- 碘 化 固 醇 扫 描 显 像 功 能 定 位 和 分 型 功 能 分 侧 定 位 非 常 重 要, 是 决 定 治 疗 方 案 的 基 础 因 为 APA 单 侧 肾 上 腺 增 生 与 IHA GRA 的 治 疗 方 法 不 同 1. 推 荐 有 条 件 的 单 位 选 择 肾 上 腺 静 脉 取 血 (adrenal vein sample,avs) AVS 是 分 侧 定 位 PHA 的 金 标 准, 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 95% 和 100%, 并 发 症 发 生 率 <2.5% 依 据 24 肽 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 给 予 与 否 分 为 两 种 方 法, 各 有 优 缺 点, 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 能 够 强 烈 刺 激 醛 固 酮 分 泌, 有 助 于 放 大 双 侧 肾 上 腺 之 间 醛 固 酮 水 平 的 差 异, 准 确 性 高, 但 操 作 要 求 高, 容 易 失 败 不 予 药 物 直 接 取 血 者 准 确 性 稍 差, 但 仍 在 90% 以 上, 且 方 法 简 单 可 靠, 推 荐 作 为 AVS 的 操 作 方 法 AVS 失 败 率 约 5%~10% 皮 质 醇 校 正 的 醛 固 酮 比 值 高 低 两 侧 之 比 >2, 确 定 为 单 侧 优 势 分 泌, 手 术 效 果 将 良 好 试 验 结 果 分 析 要 注 意 插 管 的 位 置 是 否 正 确 :(1) 两 侧 肾 上 腺 静 脉 的 皮 质 醇 浓 度 之 比 应 <1.5, 接 近 1 (2) 肾 上 腺 静 脉 内 与 下 腔 静 脉 的 皮 质 醇 浓 度 之 比 应 >1.5 AVS 为 有 创 检 查, 费 用 高, 仅 推 荐 于 PHA 确 诊 拟 行 手 术 治 疗, 但 CT 显 示 为 正 常 肾 上 腺 单 侧 肢 体 增 厚 单 侧 小 腺 瘤 (<1cm) 双 侧 腺 瘤 等 对 于 年 龄 <40 岁 者, 如 CT 为 明 显 的 单 侧 孤 立 肾 上 腺 腺 瘤, 不 推 荐 AVS, 直 接 手 术 2. 卧 立 位 醛 固 酮 试 验 APA 不 易 受 体 位 改 变 引 起 的 血 管 紧 张 素 -Ⅱ 的 影 响, 而 IAH 则 反 之 体 位 试 验 的 准 确 性 为 85% 推 荐 于 AVS 失 败 的 单 侧 病 变 羟 基 皮 质 酮 APA 患 者 中 明 显 升 高, 且 与 IHA 几 乎 没 有 重 叠, 是 无 创 性 鉴 别 病 因 的 较 好 方 法, 但 缺 乏 足 够 的 准 确 性

173 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 家 族 性 PHA 的 诊 断 1.FH-Ⅰ(GRA): 发 病 年 龄 早, 其 中 50%<18 岁 者 为 中 重 度 高 血 压 18% 的 GRA 并 发 脑 血 管 意 外 (32±11 岁 ), 其 中 70% 为 脑 出 血, 病 死 率 61% GRA 的 早 期 诊 断 具 有 重 要 意 义 (1) 推 荐 下 列 PHA 者 行 FH 筛 查 :1 确 诊 时 年 龄 <20 岁 2 家 族 性 者 3 年 龄 <40 岁 合 并 脑 血 管 意 外 者 (2) 检 查 方 法 : 推 荐 Southern 印 迹 法 或 长 -PCR 法 检 测 CYP11B1/CYp11B2 基 因 不 推 荐 尿 18- 羟 皮 质 醇 18- 氧 代 皮 质 醇 以 及 地 塞 米 松 抑 制 试 验 2.FH-Ⅱ:2 名 以 上 PHA 家 庭 成 员, 长 -PCR 法 排 除 FH-Ⅰ 者 PHA 的 鉴 别 诊 断 临 床 上 还 有 些 疾 病 表 现 为 高 血 压 低 血 钾, 在 确 诊 和 治 疗 PHA 前 需 要 进 行 鉴 别 诊 断 1. 继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 如 分 泌 肾 素 的 肿 瘤 肾 动 脉 狭 窄 等 2. 原 发 性 低 肾 素 性 高 血 压 : 约 15%~20% 原 发 性 高 血 压 患 者 的 肾 素 是 被 抑 制 的, 易 与 IAH 混 淆, 但 开 搏 通 试 验 血 浆 醛 固 酮 水 平 被 抑 制 3. 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 4.Liddle 综 合 征 : 又 称 假 性 醛 固 酮 增 多 症, 由 于 肾 小 管 上 皮 细 胞 膜 上 钠 通 道 蛋 白 异 常, 多 为 蛋 白 的 β,γ 亚 单 位 基 因 突 变, 使 钠 通 道 常 处 激 活 状 态, 临 床 表 现 中 除 醛 固 酮 低 外, 其 他 与 PHA 几 乎 一 致 5.5 治 疗 根 据 病 因, 选 择 手 术 或 药 物 治 疗 手 术 治 疗 1. 推 荐 手 术 指 征 (1) 醛 固 酮 瘤 (APA) (2) 单 侧 肾 上 腺 增 生 (UNAH) (3) 分 泌 醛 固 酮 肾 上 腺 皮 质 癌 或 异 位 肿 瘤 (4) 由 于 药 物 副 作 用 不 能 耐 受 长 期 药 物 治 疗 的 IHA 者 2. 手 术 方 法 (1)APA 推 荐 首 选 腹 腔 镜 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 或 保 留 肾 上 腺 组 织 的 手 术 (adrenal-sparing surgery,ass), 也 有 主 张 患 侧 肾 上 腺 全 切 腹 腔 镜 与 开 放 手 术 疗 效 一 致 临 床 上 多 发 性 APA 虽 不 多 见, 但 肾 上 腺 全 切 标 本 27% 存 在 多 发 结 节, 是 ASS 手 术 或 单 纯 肿 瘤 切 除 失 败 的 重 要 原 因 如 疑 多 发 性 APA 者, 推 荐 患 侧 肾 上 腺 全 切 除 术 (2)UNAH 推 荐 醛 固 酮 优 势 分 泌 侧 腹 腔 镜 肾 上 腺 全 切 (3)IHA GRA: 以 药 物 治 疗 为 主, 双 侧 肾 上 腺 全 切 仍 难 控 制 高 血 压 和 低 血 钾, 不 推 荐 手 术 但 当 患 者 因 药 物 副 作 用 无 法 坚 持 内 科 治 疗 时 可 考 虑 手 术, 切 除 醛 固 酮 分 泌 较 多 侧 或 体 积 较 大 侧 肾 上 腺 单 侧 或 双 侧 肾 上 腺 切 除 术 后 高 血 压 治 愈 率 仅 19% 3. 围 手 术 期 处 理 (1) 术 前 准 备 : 注 意 心 肾 脑 和 血 管 系 统 的 评 估 纠 正 高 血 压 低 血 钾 肾 功 能 正 常 者, 推 荐 螺 内 酯 术 前 准 备, 剂 量 100~400mg, 每 天 2~4 次 如 果 低 血 钾 严 重, 应 口 服 或 静 脉 补 钾 一 般 准 备 1~2 周, 在 此 期 间, 注 意 监 控 病 人 血 压 和 血 钾 的 变 化 肾 功 能 不 全 者, 螺 内 酯 酌 减, 以 防 止 高 血 钾 血 压 控 制 不 理 想 者, 加 用 其 他 降 压 药 物 (2) 术 后 处 理 : 术 后 第 1 天 即 停 钾 盐 螺 内 酯 和 415 降 压 药 物, 如 血 压 波 动 可 据 实 调 整 药 物 静 脉 补 液 应 有 适 量 生 理 盐 水, 无 需 氯 化 钾 ( 除 非 血 钾 <3mmol/L) 术 后 最 初 几 周 推 荐 钠 盐 丰 富 的 饮 食, 以 免 对 侧 肾 上 腺 被 长 期 抑 制 醛 固 酮 分 泌 不 足 导 致 高 血 钾 罕 见 情 况 可 能 需 要 糖 皮 质 激 素 的 补 充 药 物 治 疗 主 要 是 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 扰 剂, 钙 离 子 通 道 阻 断 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 等 也 具 一 定 疗 效 醛 固 酮 合 成 抑 制 剂 虽 处 研 究 阶 段, 但 可 能 是 将 来 的 方 向 1. 治 疗 指 征 (1)IHA (2)GRA; 不 能 耐 受 手 术 或 不 愿 手 术 的 APA 者 2. 药 物 选 择 (1) 螺 内 酯 ( 安 体 舒 通 ): 推 荐 首 选 结 合 盐 皮 质 激 素 受 体, 拮 抗 醛 固 酮 初 始 剂 量 20~ 40mg/ 日, 渐 递 增, 最 大 <400mg/ 日,2~4 次 / 日, 以 维 持 血 钾 在 正 常 值 上 限 内 为 度 可 使 48% 的 患 者 血 压 <140/90mmHg, 其 中 50% 可 单 药 控 制 如 血 压 控 制 欠 佳, 联 用 其 他 降 压 药 物 如 噻 嗪 类 主 要 副 作 用 多 因 其 与 孕 激 素 受 体 雄 激 素 受 体 结 合 有 关, 痛 性 男 性 乳 腺 发 育 阳 痿 性 欲 减 退 女 性 月 经 不 调 等, 发 生 率 为 剂 量 依 赖 性,<50mg,6.9%; >150mg,52% (2) 依 普 利 酮 : 推 荐 于 不 能 耐 受 螺 内 酯 者 高 选 择 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 与 雄 激 素 受 体 和 黄 体 酮 受 体 的 亲 和 力 分 别 为 螺 内 酯 的 0.1% 和 1%, 性 相 关 副 作 用 的 发 生 率 显 著 降 低 但 拮 抗 活 性 仅 约 螺 内 酯 的 60% 50~200mg/d, 分 2 次, 初 始 剂 量 25mg/d (3) 钠 通 道 拮 抗 剂 : 阿 米 洛 利 保 钾 排 钠 利 尿 剂, 初 始 剂 量 为 每 天 10~40mg, 分 次 口 服, 能 较 好 控 制 血 压 和 血 钾 没 有 螺 内 酯 的 副 作 用 (4) 钙 离 子 通 道 阻 断 剂 : 抑 制 醛 固 酮 分 泌 和 血 管 平 滑 肌 收 缩 如 硝 苯 地 平 氨 氯 地 平 尼 卡 地 平 等 (5)ACEI 和 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 : 减 少 IHA 醛 固 酮 的 产 生 常 用 卡 托 普 利 依 那 普 利 等 (6) 糖 皮 质 激 素 : 推 荐 用 于 GRA 初 始 剂 量, 地 塞 米 松 0.125~ 0.25mg/d, 或 强 的 松 2.5~5mg/d, 睡 前 服, 以 维 持 正 常 血 压 血 钾 和 ACTH 水 平 的 最 小 剂 量 为 佳, 通 常 小 于 生 理 替 代 剂 量 血 压 控 制 不 满 意 者 加 用 依 普 利 酮, 特 别 是 儿 童 3. 注 意 事 项 药 物 治 疗 需 监 测 血 压 血 钾 肾 功 能 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 在 肾 功 能 受 损 者 [GFR <60ml/(min 1.73m 2 )] 慎 用, 肾 功 能 不 全 者 禁 用, 以 免 出 现 高 血 钾 5.6 预 后 和 随 访 预 后 APA 和 单 侧 肾 上 腺 增 生 者 术 后 100% 的 患 者 血 钾 正 常 血 压 改 善,35%~60% 高 血 压 治 愈 (BP <140/90mmHg, 不 需 服 用 降 压 药 物 ) 80% 的 患 者 于 1 月 内 血 压 正 常 或 最 大 幅 下 降 并 稳 定, 其 余 的 也 多 不 超 过 6 月, 但 也 有 在 1 年 内 可 继 续 下 降 者 服 用 螺 内 酯 等 药 物 的 IHA 患 者 19%~71% 血 压 能 够 控 制,87% 的 血 压 有 所 改 善 术 后 血 压 改 善 显 著 的 预 后 因 素 包 括 :(1) 高 血 压 病 史 <5 年 (2) 术 前 螺 内 酯 治 疗 有 效 (3) 术 前 <2 种 降 压 药 物 满 意 控 制 血

174 416 压 (4) 术 前 高 ARR 比 值 (5) 没 有 高 血 压 家 族 史 反 之, 则 术 后 高 血 压 缓 解 不 明 显 肾 上 腺 手 术 后 血 压 持 续 升 高 的 原 因 尚 不 清 楚, 可 能 与 诊 断 时 年 龄 过 大 或 者 高 血 压 病 史 过 长 有 关, 也 可 能 是 诊 断 或 手 术 适 应 证 选 择 不 恰 当, 但 最 常 见 的 原 因 是 PHA 合 并 原 发 性 高 血 压 随 访 1. 随 访 目 的 (1) 了 解 治 疗 效 果 判 断 治 疗 方 案 是 否 合 理 (2) 可 能 的 多 发 醛 固 酮 瘤 (3) 了 解 药 物 治 疗 副 作 用 2. 随 访 内 容 (1) 临 床 症 状 (2) 血 压 的 评 估 (3) 常 规 血 生 化 检 查 : 电 解 质 肝 肾 功 能 ( 尤 其 螺 内 酯 等 药 物 治 疗 者 ) (4) 内 分 泌 学 检 查 : 血 尿 醛 固 酮, 血 浆 肾 素 活 性 水 平 (5) 腹 部 CT 检 查 : 了 解 对 侧 肾 上 腺 和 / 或 患 侧 残 留 腺 体 的 情 况 ; 药 物 治 疗 者 需 与 治 疗 前 的 肾 上 腺 对 比 评 估 3. 随 访 方 案 (1) 术 后 短 期 内 即 可 复 查 肾 素 活 性 和 醛 固 酮, 了 解 早 期 生 化 变 化 (2) 第 1 次 随 访 术 后 4~6 周, 主 要 评 估 血 压 血 电 解 质 及 有 无 手 术 并 发 症 (3) 术 后 3 月 待 对 侧 肾 上 腺 正 常 功 能 恢 复 后, 可 根 据 情 况 行 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验 等 生 化 方 法 了 解 PHA 是 否 治 愈 (4) 每 6 个 月 1 次, 连 续 2 年 以 上, 药 物 治 疗 者 长 期 随 访 5.7 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 治 流 程 图 6 肾 上 腺 皮 质 癌 名 词 解 释 : 肾 上 腺 皮 质 癌 (adrenal cortical carcinoma,acc): 肾 上 腺 皮 质 细 胞 的 恶 性 上 皮 性 肿 瘤 6.1 流 行 病 学 及 病 因 学 ACC 临 床 罕 见, 年 发 病 率 为 1~2/100 万 人, 占 恶 性 肿 瘤 的 0.02%, 癌 症 死 因 的 0.2% 儿 童 ACC 年 发 病 率 为 0.3/100 万, 但 巴 西 南 部 例 外, 为 3.4~ 4.2/100 万,10 倍 于 全 球 平 均 水 平, 与 特 异 的 TP53 基 目 的 10 号 外 显 子 R377H 突 变 有 关 发 病 年 龄 呈 双 峰 分 布 :<5 岁 和 50 岁 左 右 为 两 个 高 峰, 平 均 年 龄 45 岁 女 性 约 占 59%, 略 多 于 男 性 双 侧 者 2%~ 10% ACC 的 分 子 机 理 未 明 可 能 与 抑 癌 基 因 的 失 活 (TP53 MEN-1 P57 kip2 H19) 原 癌 基 因 (Gas Ras ACTH 受 体 缺 失 ) 以 及 生 长 因 子 IGF-2 的 过 度 表 达 有 关 ACC 绝 大 多 数 为 散 发 性, 极 少 数 与 家 族 性 遗 传 相 关 :(1)Li-Fraumeni 综 合 征 : 染 色 体 17p13 的 TP53 基 因 突 变 (2)Beckwith-Wiedeman 综 合 征 : 染 色 体 11p15 的 IGF-2 H19 P57 kip2 突 变 6.2 病 理 病 理 特 征 和 分 型 95% 的 ACC 直 径 >5cm( 平 均 10cm), 多 伴 有 出 血 坏 死, 肿 瘤 重 量 多 在 250~1000g 约 40% 在 诊 断 时 已 远 处 转 移, 最 常 见 肺 肝 腹 膜 后 淋 巴 结 和 骨, 并 可 经 肾 静 脉 和 下 腔 静 脉 形 成 瘤 栓 肾 上 腺 皮 质 癌 的 组 织 结 构 与 形 态 和 正 常 肾 上 腺 皮 质 相 像, 良 恶 性 鉴 别 困 难, 有 时 需 结 合 临 床 表 现 大 体 镜 下 组 织 学 形 态 和 免 疫 组 化 (Ki-67. 泌 尿 外 科 分 册 Cyclin E) 综 合 判 断 2004 年 WHO 推 荐 采 用 改 良 的 Weiss 提 出 的 肾 上 腺 皮 质 良 恶 肿 瘤 的 9 项 组 织 学 鉴 别 标 准 :(1) 核 异 型 大 小 (2) 核 分 裂 指 数 5/50HP (3) 不 典 型 核 分 裂 (4) 透 明 细 胞 占 全 部 细 胞 25% (5) 肿 瘤 细 胞 呈 弥 漫 性 分 布 (6) 肿 瘤 坏 死 (7) 静 脉 侵 犯 (8) 窦 状 样 结 构 浸 润 (9) 包 膜 浸 润 该 系 统 将 9 个 组 织 学 标 准 各 赋 值 1 分, 分 数 大 于 3 分 则 被 分 类 为 恶 性 其 中 桉 分 裂 数 目 病 理 性 核 分 裂 象 血 管 或 包 膜 侵 犯 以 及 坏 死 等 是 典 型 的 病 理 组 织 学 恶 性 指 标 预 后 与 肿 瘤 细 胞 核 分 裂 指 数 和 浸 润 的 关 系 最 为 密 切 不 常 见 的 肾 上 腺 皮 质 癌 亚 型 包 括 : 嗜 酸 细 胞 性 肾 上 腺 皮 质 癌 粘 液 样 型 肾 上 腺 皮 质 癌 肾 上 腺 癌 肉 瘤 分 期 推 荐 采 用 2004 年 UICC 的 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 的 TNM 分 期 系 统 ( 表 8, 表 9) 强 调 肿 瘤 体 积 大 小, 肿 瘤 局 部 侵 犯 或 区 域 淋 巴 结 转 移 定 义 为 Ⅲ 期, 肿 瘤 侵 犯 邻 近 器 官 或 远 处 转 移 定 义 为 Ⅳ 期 此 前 常 用 的 是 Sullivan 改 良 的 MacFarlance 分 期 系 统 表 8 肾 上 腺 皮 质 癌 的 TNM 分 期 分 期 原 发 肿 瘤 (T) T 1 T 2 T 3 T 4 淋 巴 结 (N) N 0 N 1 远 处 转 移 (M) M 0 M 1 标 准 肿 瘤 局 限, 直 径 5cm 肿 瘤 局 限, 直 径 >5cm 任 何 大 小 肿 瘤, 局 部 侵 犯, 但 不 累 及 临 近 器 官 任 何 大 小 肿 瘤, 累 及 邻 近 器 官 无 区 域 淋 巴 结 转 移 区 域 淋 巴 结 转 移 无 远 处 转 移 远 处 转 移 表 9 肾 上 腺 皮 质 癌 的 临 床 分 期 分 期 T N M Ⅰ T 1 N 0 M 0 Ⅱ T 2 N 0 M 0 Ⅲ T 1~2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 M 0 Ⅳ T 4 N 0 M 0 任 意 T 任 意 N M 临 床 表 现 ACC 的 临 床 表 现 取 决 于 肿 瘤 的 功 能 状 态 和 体 积 大 小 50%~79% 的 ACC 具 有 内 分 泌 功 能, 其 中 混 合 分 泌 皮 质 醇 和 雄 激 素 的 库 欣 综 合 征 (CS) 伴 男 性 化 最 常 见 约 35%~40%, 单 纯 CS 约 30%, 单 纯 男 性 化 ( 痤 疮 多 毛 乳 房 萎 缩 月 经 异 常 和 声 音 低 沉 等 )20%, 女 性 化 ( 睾 丸 萎 缩 乳 房 增 大 等 ) 约 10%, 分 泌 醛 固 酮 的 ACC 罕 见 (2%) 儿 童 ACC 约 90% 具 分 泌 功 能, 绝 大 多 数 为 雄 激 素, 单 一 (55%) 或 混 合 分 泌 皮 质 醇 (30%), 单 纯 CS<

175 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 417 疑 似 PHA 的 高 血 压 者 排 除 PHA - ARR 筛 查 ARR 40 血 浆 醛 固 酮 15ng/dl 排 除 PHA - 确 诊 试 验 + 确 诊 PHA 肾 上 腺 CT <40 岁 单 侧 结 节 >1cm 对 侧 肾 上 腺 正 常 双 侧 肿 物 单 侧 或 双 侧 增 生? 双 侧 均 正 常 拟 手 术 无 意 手 术 AVS APA 或 UNAH IHA 腹 腔 镜 肾 上 腺 部 分 或 全 切 除 药 物 治 疗 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 治 流 程 图 5% 多 为 男 性 化 或 假 性 青 春 期 表 现 非 功 能 性 ACC 起 病 隐 匿, 多 与 肿 瘤 局 部 进 展 有 关 : 腹 部 胀 痛 纳 差 恶 心 低 热 消 瘦 等 约 50% 可 及 腹 部 肿 块,22%~50% 则 表 现 为 转 移 症 状 肾 上 腺 偶 发 瘤 约 2%~3% 为 ACC 6.4 诊 断 典 型 的 功 能 性 临 床 症 状 肿 块 转 移 等 多 能 提 供 ACC 的 诊 断 线 索, 特 别 是 合 并 男 性 化 或 女 性 化 的 CS 者 不 过 目 前 ACC 的 诊 断 更 常 见 于 肾 上 腺 偶 发 瘤 的 筛 查 ACC 的 临 床 诊 断 主 要 依 靠 影 像 学 及 内 分 泌 检 查, 确 诊 则 需 依 靠 病 理 检 查 ( 表 8, 表 9) 内 分 泌 检 查 1. 所 有 可 疑 ACC 者 必 须 进 行 内 分 泌 检 查 评 估 主 要 目 的 为 :(1) 激 素 分 泌 方 式 可 能 提 示 恶 性 病 变 : 如 高 浓 度 的 脱 氢 表 雄 酮 类 固 醇 前 体 17β- 雌 二 醇 ( 男 性 者 ) 等, 同 时 分 泌 雄 激 素 和 皮 质 醇 者 高 度 怀 疑 皮 质 癌 (2) 自 主 性 分 泌 皮 质 醇 者 术 后 可 能 出 现 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足 (3) 术 前 必 须 与 嗜 铬 细 胞 瘤 鉴 别 (4) 特 定 激 素 可 能 作 为 肿 瘤 标 志 物 便 于 术 后 随 诊 2. 推 荐 根 据 病 情 选 择 的 实 验 室 检 查 项 目 ( 表 10) 影 像 学 检 查 ( 参 考 偶 发 瘤 ) 1.CT 平 扫 + 增 强 ( 推 荐 首 选 ) 腹 部 2.MRI( 推 荐 ) 造 影 剂 过 敏 或 妊 娠 者 代 替 CT, 或 者 大 的 肿 瘤 术 前 评 价 与 血 管 的 关 系 3.FDG-PET( 可 选 ) 仅 疑 为 转 移 瘤 者 4. 骨 扫 描 ( 可 选 ) 疑 骨 转 移 者 5. 其 他 推 荐 必 需 检 查 腹 部 超 声 波 检 查 胸 部 X 线 片 和 CT 平 扫, 评 价 有 无 转 移 6. 其 他 参 考 选 择 的 影 像 学 检 查 核 素 肾 血 流 图 IVU MIBG( 疑 嗜 铬 细 胞 瘤 者 )

176 418 激 素 类 别 糖 皮 质 激 素 ( 至 少 3 项 ) 性 激 素 盐 皮 质 激 素 排 除 嗜 铬 细 胞 瘤 ( 至 少 1 项 ) 表 10 ACC 的 内 分 泌 评 估 推 荐 实 验 室 检 查 24h-UFC 过 夜 -1mg- 地 塞 米 松 抑 制 试 验 血 浆 ACTH 血 清 皮 质 醇 脱 氢 表 雄 酮 (DHEA) 雄 烯 二 酮 睾 酮 ( 女 性 ) 17β- 雌 二 醇 ( 男 性 或 绝 经 妇 女 ) 17- 羟 孕 酮 脱 氧 皮 质 酮 血 浆 醛 固 酮 / 肾 素 活 性 比 值 ( 仅 高 血 压 和 / 或 低 血 钾 者 ) 24h 尿 - 儿 茶 酚 胺 血 浆 游 离 甲 基 福 林 或 甲 基 去 甲 福 林 穿 刺 活 检 ( 可 选 ) 仅 疑 肾 上 腺 转 移 瘤 ( 参 考 偶 发 瘤 ) 6.5 治 疗 手 术 仍 然 是 ACC 的 主 要 治 疗 手 段 手 术 治 疗 1. 手 术 指 征 (1) 临 床 分 期 Ⅰ~Ⅲ 期 肿 瘤 (2)Ⅳ 期 肿 瘤 :1 原 发 灶 和 转 移 灶 能 完 全 切 除 者 2 姑 息 减 瘤, 目 的 在 于 缓 解 皮 质 醇 高 分 泌, 并 有 利 于 其 他 治 疗 发 挥 作 用, 但 预 后 差, 生 存 期 多 <12 个 月 (3) 术 后 复 发 转 移 : 再 次 手 术 切 除, 可 延 长 生 存 2. 手 术 范 围 完 全 切 除 是 获 得 长 期 生 存 的 基 础, 应 完 整 切 除 肿 瘤 包 括 其 周 围 脂 肪 组 织 可 疑 肿 瘤 受 侵 区 域 及 淋 巴 结 ; 邻 近 脏 器 受 累 者 应 同 连 原 发 灶 整 块 切 除 如 肾 脾 切 除 肝 部 分 切 除 等 ; 肾 静 脉 或 下 腔 静 脉 瘤 栓 不 是 根 治 切 除 的 禁 忌, 应 一 并 切 除 3. 手 术 方 式 推 荐 开 放 手 术 腹 腔 镜 手 术 可 根 据 肿 瘤 具 体 情 况 选 择, 但 术 后 复 发 率 高 (40%) 4. 围 手 术 期 处 理 ACC 多 具 内 分 泌 功 能, 围 手 术 期 应 按 CS 原 则 补 充 皮 质 类 固 醇 激 素, 非 功 能 性 者 亦 应 酌 情 补 充 药 物 治 疗 1. 密 妥 坦 ( 国 外 推 荐 首 选 ) 目 前 最 有 效 的 药 物, 主 要 作 用 于 肾 上 腺 皮 质 束 状 带 和 网 状 带 细 胞 线 粒 体, 诱 导 其 变 性 坏 死 适 用 于 晚 期 肿 瘤 或 术 后 有 残 留 病 灶 的 患 者 (Ⅱ~Ⅳ 期 ) 有 效 率 约 35%, 多 为 短 暂 的 部 分 缓 解, 但 偶 有 完 全 缓 解 长 期 生 存 者 治 疗 可 致 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足, 需 监 测 皮 质 醇 等 注 意 事 项 : 开 始 剂 量 为 2g/d, 新 增 量 至 血 药 浓 度 14~20μg/dl(4~6g/d); 监 测 临 床 症 状 及 ACTH/ UFC/ 电 解 质 ; 调 整 皮 质 激 素 替 代 治 疗 的 激 素 剂 量, 监 测 并 根 据 需 要 纠 正 甲 状 腺 功 能 血 浆 睾 酮 及 血 脂 水 平 ; 提 供 强 力 抑 吐 药 物 及 其 他 支 持 治 疗 2. 细 胞 毒 药 物 EDP/M 方 案 ( 顺 铂 依 托 泊 苷 多 柔 比 星 密 妥 坦 ) 和 Sz/M 方 案 ( 链 尿 霉 素 密 妥 坦 ) 治 疗 晚 期 ACC, 部 分 缓 解 率 约 50% 其 他 治 疗. 泌 尿 外 科 分 册 ACC 放 疗 的 有 效 性 仍 然 证 据 不 足 可 能 仅 在 骨 转 移 姑 息 治 疗 和 高 风 险 局 部 复 发 的 病 人 中 有 一 定 作 用 ; 射 频 热 消 融 治 疗 适 用 于 无 法 手 术 的 皮 质 腺 癌 或 其 多 发 转 移 病 灶 介 入 栓 塞 肿 瘤 供 血 动 脉, 能 使 肿 瘤 体 积 明 显 缩 小, 分 泌 功 能 降 低, 缓 解 原 发 病 灶 引 起 的 局 部 症 状, 提 高 晚 期 患 者 的 生 活 质 量 6.6 预 后 和 随 访 预 后 的 影 响 因 素 由 于 30%~85% 的 ACC 病 人 诊 断 时 已 有 远 处 转 移, 其 中 大 部 分 生 存 时 间 不 超 过 1 年 手 术 切 除 的 Ⅰ~Ⅲ 期 者 5 年 生 存 率 大 约 是 30% 对 于 预 后 较 为 有 利 的 因 素 有 : 较 小 的 年 龄 出 现 症 状 半 年 内 确 诊 肿 瘤 重 量 小 于 100g 预 后 较 差 的 因 素 有 : 核 分 裂 指 数 高 静 脉 浸 润 肿 瘤 重 量 超 过 50g 肿 瘤 直 径 超 过 6.5cm Ki-67/MIB1 阳 性 指 数 超 过 4% p53 阳 性 随 访 对 于 临 床 分 期 Ⅰ~Ⅲ 期 患 者, 若 完 整 切 除 肿 瘤, 术 后 2 年 内 每 3 月 复 查,2 年 后 每 半 年 复 查, 对 于 未 能 完 整 切 除 肿 瘤 的 Ⅰ~Ⅲ 期 患 者 以 及 Ⅳ 期 患 者, 前 2 年 内 应 每 2 月 复 查,2 年 后 根 据 肿 瘤 进 展 情 况 决 定 继 续 随 访 时 限 随 访 的 检 查 包 括 肾 上 腺 超 声 / CT, 尿 液 中 激 素 水 平 的 检 测 等 6.7 肾 上 腺 皮 质 癌 的 诊 治 流 程 图 7 肾 上 腺 偶 发 瘤 名 词 解 释 : 肾 上 腺 偶 发 瘤 (adrenal incidentaloma,ai): 是 指 表 11 AI 病 因 及 病 理 特 征 病 理 类 型 发 生 率 (%) 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 36~94 非 功 能 性 >70 皮 质 醇 分 泌 0~12 醛 固 酮 分 泌 0~7 性 激 素 分 泌 罕 见 结 节 性 增 生 7~17 肾 上 腺 皮 质 癌 1.2~11 肾 上 腺 髓 质 肿 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 1.5~23 神 经 节 瘤 0~6 成 神 经 节 细 胞 瘤 成 神 经 细 胞 瘤 罕 见 其 他 类 型 肾 上 腺 肿 瘤 髓 质 脂 肪 瘤 7~15 脂 肪 瘤 0~11 淋 巴 瘤 血 管 瘤 血 管 平 滑 肌 脂 罕 见 肪 瘤 脂 肪 肉 瘤 肌 瘤 纤 维 瘤 神 经 纤 维 瘤 畸 胎 瘤 囊 肿 和 假 性 囊 肿 4~22 血 肿 和 出 血 0~4 感 染 和 肉 芽 肿 病 罕 见 转 移 癌 0~21 假 性 肾 上 腺 肿 块 ( 胃 肾 肝 脏 胰 0~10 腺 淋 巴 结 等 来 源 的 肿 块 )

177 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 419 肾 上 腺 皮 质 癌 (ACC) 内 分 泌 学 & 影 像 学 评 估 TNM 分 期 临 床 Ⅰ~Ⅲ 期 临 床 Ⅳ 期 手 术 治 疗 尽 可 能 手 术 治 疗 ( 包 括 转 移 灶 ) 完 全 切 除 肿 瘤 残 留 完 全 切 除 (d) 不 能 手 术 或 肿 瘤 残 留 考 虑 辅 助 治 疗 (a) : 密 妥 坦 (b) :+/- 链 脲 霉 素 [ 和 / 或 ] 局 部 放 疗 密 妥 坦 (b) : 单 药 [ 或 ]+ 链 脲 霉 素 (Sz/M 方 案 ) 顺 铂 依 托 泊 苷 多 柔 比 星 (EDP/M 方 案 ) 每 3 月 复 查 (c) : 影 像 学 肿 瘤 标 志 物 ( 内 分 泌 激 素 ) 每 2 月 复 查 (c) : 影 像 学 肿 瘤 标 志 物 ( 内 分 泌 激 素 ) - 肿 瘤 复 发? + 肿 瘤 缩 小 / 稳 定 肿 瘤 进 展 (a) 辅 助 治 疗 指 征 : 高 危 复 发 者 ( 肿 瘤 >12cm, 有 丝 分 裂 数 目 多 ); (b) 监 测 密 妥 坦 血 药 浓 度 (14~20μg/d1); (c) 完 全 缓 解 2 年, 可 延 长 至 6 月 ; (d) 完 全 切 除 的 任 何 Ⅳ 期 均 应 辅 助 治 疗 考 虑 手 术 + 继 续 服 用 密 妥 坦 肾 上 腺 皮 质 癌 的 诊 治 流 程 图 追 加 / 换 用 其 它 : 二 线 化 疗 放 疗 ( 骨 转 移 ) 栓 塞 化 疗 射 频 消 融 并 非 因 肾 上 腺 疾 病 行 影 像 学 检 查, 而 偶 然 发 现 的 肾 上 腺 占 位 性 病 变, 直 径 多 1cm AI 是 一 类 疾 病 的 特 殊 定 义, 而 非 独 立 的 病 理 诊 断 7.1 流 行 病 学 AI 的 发 现 率 占 影 像 学 检 查 人 群 的 4%~6%, 尸 检 发 现 率 约 6%(1%~32%) 发 病 率 随 年 龄 而 增 高, CT 检 查 人 群,<30 岁 AI 约 0.2%,>70 岁 约 7% 男 女 发 病 率 基 本 相 当, 发 病 年 龄 多 在 50~60 岁, 多 数 肿 瘤 大 小 在 1~2cm 之 间, 多 为 无 功 能 腺 瘤 7.2 病 理 及 病 因 学 AI 多 数 来 源 于 肾 上 腺 皮 质, 其 中 良 性 无 功 能 性 肿 瘤 占 多 数, 但 病 理 类 型 多 种 多 样, 几 乎 涵 盖 了 肾 上 腺 病 变 的 所 有 类 型 : 不 同 文 献 报 道 有 差 异 ( 表 11), 总 的 来 说, 腺 瘤 约 41%~52%, 转 移 癌 约 19%, 皮 质 癌 约 5%~10%, 髓 样 脂 肪 瘤 9%, 嗜 铬 细 胞 瘤 8%, 其 中 肿 瘤 4cm 者 腺 瘤 约 65% >70% 无 功 能,5%~20% 为 亚 临 床 库 欣 综 合 征, 原 醛 症 约 1% 恶 性 率 约 2%~3%, 但 随 肿 瘤 大 小 变 化 : 肿 瘤 直 径 4cm 4~6cm >6cm, 其 恶 性 率 分 别 为 2% 6% 25% 有 恶 性 肿 瘤 病 史 者 转 移 癌 约 75% 左 右 发 病 无 差 别, 双 侧 约 10%~15% 7.3 临 床 表 现 AI 者 均 无 相 关 病 史 和 临 床 表 现 提 示 肾 上 腺 病 变, 而 因 其 他 原 因 检 查 发 现, 这 些 原 因 包 括 非 特 异 的 腹 痛 (29%), 其 他 疾 病 (21%) 或 腹 部 手 术 后 (11%) 的 随 访, 肝 胆 疾 病 (12%), 腰 痛 (7%), 肾 脏 疾 病 (5%) 等 多 数 AI 没 有 症 状, 可 能 的 原 因 有 二 :(1) 肿 瘤 无 内 分 泌 功 能 或 分 泌 的 激 素 较 少, 不 足 以 引 起 相 关 症 状 (2) 部 分 患 者 的 亚 临 床 性 表 现 如 库 欣 综 合 征 原 醛 症 嗜 铬 细 胞 瘤 的 高 血 压 糖 尿 病 肥 胖 紫 纹 骨 质 疏 松 月 经 异 常 低 血 钾 女 性 多 毛 症 等 相 关 症 状 未 引 起 足 够 重 视 而 被 忽 略 尤 其 是 高 血 压, 在 AI 的 发 生 率 为 41%, 远 高 于 普 通 人 群 7.4 诊 断 及 鉴 别 诊 断 主 要 解 决 3 个 问 题 :(1) 良 恶 性?(2) 原 发 性 转 移 性?(3) 内 分 泌 功 能 性? AI 的 良 恶 性 临 床 主 要 依 靠 影 像 学 检 查, 但 确 诊 仍 需 病 理

178 影 像 学 主 要 依 据 良 恶 性 肿 瘤 在 生 理 及 代 谢 方 面 的 3 点 差 异 :(1) 细 胞 内 脂 质 密 度 (2) 血 流 灌 注 状 态 (3) 肿 瘤 代 谢 状 态 1. 影 像 检 查 方 法 (1)CT( 推 荐 首 选 ) (2)MRI( 推 荐 ): 不 优 于 CT, 除 非 妊 娠 儿 童 造 影 剂 过 敏 (3) 超 声 检 查 ( 可 选 ): 用 于 初 筛 (4)PET( 可 选 ): 对 鉴 别 转 移 瘤 可 能 有 益, 仅 用 于 CT 可 疑 或 恶 性 肿 瘤 史 者 2. 下 列 影 像 特 点 提 示 AI 良 性 可 能, 反 之 则 恶 性 可 能 大 (1) 肿 瘤 直 径 <4cm: 恶 性 率 <2% 而 4cm 则 诊 断 肾 上 腺 皮 质 癌 的 敏 感 性 约 90%, 虽 然 76% 最 终 被 证 实 为 良 性 多 数 皮 质 癌 >6cm (2) 边 缘 清 楚 规 则, 密 度 均 匀, 平 扫 CT 值 10Hu: 敏 感 性 71%, 特 异 性 98% 而 边 界 不 规 则 坏 死 钙 化 则 提 示 恶 性,100% 的 肾 上 腺 皮 质 癌 和 转 移 瘤 平 扫 CT 值 >10Hu (3) 增 强 扫 描 造 影 剂 10~15 分 钟 内 清 除 率 >50% 穿 刺 活 检 ( 可 选 ) 细 胞 学 无 法 区 分 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 癌 与 腺 瘤, 且 属 有 创 检 查, 并 发 症 的 发 生 率 为 8%~13% 仅 推 荐 于 可 疑 肾 上 腺 转 移 癌, 敏 感 性 达 80%~100% 指 征 如 下 :(1) 恶 性 肿 瘤 病 史 (2) 没 有 其 他 转 移 灶 征 象 (3) 肿 瘤 密 度 不 均 匀, 平 扫 CT 值 >20Hu (4) 排 除 嗜 铬 细 胞 瘤, 以 免 穿 刺 诱 发 高 血 压 危 象 鉴 别 原 发 与 转 移 具 有 恶 性 肿 瘤 病 史 的 AI, 转 移 癌 为 最 常 见 的 原 因, 约 占 50%~75% 原 发 肿 瘤 多 见 于 肺 乳 肾 甲 状 腺 胃 肠 道 的 癌 以 及 黑 素 瘤 淋 巴 瘤 等, 原 发 灶 不 明 的 肾 上 腺 转 移 癌 罕 见 寻 求 其 他 部 位 转 移 证 据 以 及 18 F-FDG-PET 有 助 诊 断, 但 约 16% 的 肾 上 腺 良 性 病 变 FDG 也 可 高 摄 取, 必 要 时 穿 刺 活 检 内 分 泌 功 能 状 态 所 有 AI 均 应 行 相 关 内 分 泌 检 查, 除 非 髓 样 脂 肪 瘤 和 单 纯 肾 上 腺 囊 肿 目 的 在 于 明 确 有 无 嗜 铬 细 胞 瘤 皮 质 醇 增 多 症 原 醛 症 及 性 激 素 异 常 等, 筛 查 结 果 可 疑 者, 应 行 相 关 确 诊 试 验 推 荐 筛 查 实 验 如 下 : 1. 24h 尿 儿 茶 酚 胺, 血 尿 甲 氧 肾 上 腺 素 ( 甲 基 福 林 甲 基 去 甲 福 林 ) 2. 24h 尿 游 离 皮 质 醇, 过 夜 小 剂 量 (1mg) 地 塞 米 松 抑 制 试 验 3. 血 钾 血 浆 醛 固 酮 / 肾 素 活 性 比 值 ( 高 血 压 者 ) 4. 睾 酮 脱 氢 表 雄 酮 ( 女 性 多 毛 男 性 化 者 ) 双 侧 AI, 除 明 确 的 肾 上 腺 皮 质 结 节 状 增 生 和 嗜 铬 细 胞 瘤 外, 尚 需 了 解 有 无 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 7.5 处 理 原 则 AI 的 治 疗 主 要 取 决 于 有 无 内 分 泌 功 能 及 良 恶 性, 同 时 顾 及 患 者 的 全 身 状 况 和 意 愿 手 术 诒 疗 1. 推 荐 手 术 指 征 (1) 具 有 内 分 泌 功 能 者 (2) 可 疑 恶 性 者 (3) 肿 瘤 直 径 4cm 者 (4) 孤 立 的 肾 上 腺 转 移 瘤, 原 发 瘤 可 控 (5) 无 功 能 肿 瘤, 直 径. 泌 尿 外 科 分 册 <4cm, 视 具 体 情 况 也 可 选 择 手 术 2. 手 术 方 式 (1) 腹 腔 镜 手 术 ( 推 荐 首 选 ): 应 根 据 肿 瘤 大 小 和 不 同 的 技 术 条 件 具 体 选 择 1 直 径 <12cm 良 性 肿 瘤 2 无 局 部 侵 犯 的 转 移 瘤 也 可 考 虑 腹 腔 镜 (2) 开 放 手 术 : 周 围 侵 犯 的 转 移 瘤 和 肾 上 腺 皮 质 癌 3. 围 手 术 期 处 理 具 有 内 分 泌 功 能 活 性 的 AI 分 别 参 照 相 关 章 节 等 待 观 察 肿 瘤 直 径 <4cm 的 无 功 能 AI 等 待 观 察 是 安 全 的 但 如 果 在 随 访 中 肿 瘤 增 大 >1cm/ 年, 或 出 现 内 分 泌 功 能 应 选 择 手 术 治 疗 7.6 预 后 和 随 访 预 后 肾 上 腺 皮 质 癌 5 年 生 存 率 <50%; 慎 重 选 择 的 肾 上 腺 转 移 瘤 术 后 无 病 中 位 生 存 期 约 2~3 年 良 性 肿 瘤 术 后 预 后 良 好 亚 临 床 库 欣 综 合 征 术 后 心 血 管 疾 病 风 险 下 降 长 期 随 访 研 究 表 明, 多 数 无 功 能 AI 稳 定,5%~ 25% 增 大 至 少 1cm/ 年, 但 约 3%~4% 体 积 缩 小 ; 恶 性 率 约 1/1000;20% 可 出 现 内 分 泌 功 能, 最 多 见 皮 质 醇 增 多, 特 别 是 肿 瘤 >3cm 者 随 访 1. 未 手 术 者 (1) 每 年 复 查 1 次 过 夜 1-mg 地 塞 米 松 抑 制 试 验 和 24h 尿 儿 茶 酚 胺 / 血 甲 氧 肾 上 腺 素, 连 续 4 年 (2) 首 次 6~12 个 月 内 复 查 CT, 以 后 每 年 复 查 1 次 (3) 如 肿 瘤 增 大 (>1cm/ 年 ) 或 激 素 分 泌 过 多, 推 荐 手 术 2. 手 术 后 病 人 的 随 访 根 据 肿 瘤 的 临 床 和 病 理 类 型 参 照 相 关 章 节 随 访 7.7 肾 上 腺 偶 发 瘤 诊 疗 流 程 图 8 肾 上 腺 性 征 异 常 症 名 词 解 释 : 肾 上 腺 性 征 异 常 症 : 又 称 肾 上 腺 性 征 异 常 综 合 征 (adrenogenital syndrome),1865 年 DeCrecchio 首 先 描 述, 系 肾 上 腺 皮 质 增 生 或 肿 瘤 分 泌 过 量 性 激 素, 致 性 征 及 代 谢 异 常 据 其 病 理 基 础 可 分 为 两 大 类 : (1) 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 (2) 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤, 多 见 于 皮 质 癌 先 无 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 (congenital adrenal hyperplasia,cah): 是 由 于 某 些 肾 上 腺 皮 质 激 素 合 成 酶 先 天 性 缺 乏, 使 正 常 的 皮 质 激 素 合 成 部 分 或 完 全 障 碍, 刺 激 垂 体 代 偿 性 分 泌 过 量 ACTH, 而 致 双 侧 肾 上 腺 皮 质 增 生 的 一 组 常 染 色 体 隐 性 遗 传 性 疾 病 女 性 假 两 性 畸 形 (female pseudohermaphrodism): 指 具 有 正 常 卵 巢 子 宫 和 输 卵 管 的 个 体, 外 生 殖 器 的 分 化 出 现 异 常 其 外 阴 男 性 化 严 重 程 度 分 为 5 级 :1 级 阴 蒂 肥 大, 无 阴 唇 融 合 ;5 级 阴 蒂 肥 大 阴 唇 融 合 尿 道 开 口 于 阴 蒂 完 全 呈 男 性 生 殖 器 外 观 2 ~4 级 介 于 二 者 之 间, 程 度 渐 重 男 性 假 两 性 畸 形 (male pseudohermaphrodism): 指 生 殖 腺 为 睾 丸 而 生 殖 导 管 和 / 或 外 生 殖 器 男 性 化 不 完 全 的 一 种 病 理 状 态, 外 生 殖 器 可 完 全 女 性 型 并

179 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 盲 端 阴 道 两 性 畸 形 或 基 本 男 子 型 伴 尿 道 下 裂 本 章 重 点 阐 述 CAH 相 关 肾 上 腺 性 征 异 常, 肾 上 腺 肿 瘤 见 相 关 章 节 8.1 病 因 学 和 流 行 病 学 正 常 肾 上 腺 皮 质 激 素 由 胆 固 醇 合 成, 需 要 多 种 酶 的 参 与, 并 受 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 的 反 馈 机 制 调 节,CAH 因 先 天 性 基 因 缺 失 或 突 变, 引 起 皮 质 激 素 合 成 过 程 中 某 种 酶 的 缺 陷 而 致 病 不 同 水 平 酶 缺 陷 可 产 生 不 同 生 化 改 变 和 临 床 表 现, 主 要 有 5 种 酶 421 的 缺 陷 :21- 羟 化 酶 (CYP21/P450 c21 ) 11β- 羟 化 酶 (CYP11B1/P450 c11 ) 17α- 羟 化 酶 (CYP17/P450 c17 ) 20,22 碳 链 裂 解 酶 (CYP11A/P450 SCC ) 和 3β- 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 陷 (3β-HSD) 任 何 一 种 酶 的 缺 陷 均 可 造 成 相 应 的 某 种 皮 质 激 素 合 成 减 少 或 缺 失, 同 时 负 反 馈 刺 激 下 丘 脑 (CRH) 和 垂 体 ACTH 大 量 分 泌 致 肾 上 腺 皮 质 增 生, 造 成 该 酶 的 前 体 底 物 枳 聚, 雄 性 激 素 合 成 过 量, 诱 发 性 分 化 异 常 和 不 同 程 度 的 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 低 肾 上 腺 偶 发 瘤 (AI) + 病 史 前 详 细 体 检 内 分 泌 筛 查 试 验 过 夜 1mg-LDDST 24h- 尿 儿 茶 酚 胺 (CA) 24 小 时 尿 MN NMN 和 血 桨 游 离 MN 血 浆 醛 固 酮 肾 素 ARR( 高 血 压 者 ) - 激 素 自 主 分 泌 ( 儿 茶 酚 胺 皮 质 醇 醛 固 酮 ) 确 诊 试 验 - 肿 瘤 大 小 + <4cm 4cm 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 CT 平 扫 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 10Hu 脂 肪 密 度 >10Hu 脂 质 丰 富 腺 瘤 髓 样 脂 肪 瘤 少 脂 质 腺 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 可 疑 恶 性 病 变 随 诊 观 察 随 诊 观 察 延 迟 增 强 CT 影 像 检 查 : 第 月 ; 内 分 泌 激 素 :1 次 / 年 4( 至 少 ) 50% 10 分 钟 造 影 剂 清 除 率 内 分 泌 活 性? 肿 瘤 增 大 :>1cm/ 年? 肿 瘤 4cm? <50% + 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 肾 上 腺 偶 发 瘤 诊 疗 流 程 图 穿 刺 活 检 ( 疑 转 移 或 感 染 ) 密 切 随 访 ( 影 像 检 查 1 次 /3 月 ) 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术

180 422 临 床 最 常 见 的 CAH 是 21- 羟 化 酶 缺 陷, 约 占 90%~95%; 其 次 是 11β- 羟 化 酶 缺 陷, 约 3%~ 5%; 其 他 3 种 酶 缺 陷 (CYPl7 CYP11A 3β-HSD) 共 约 占 5% 国 内 报 道 各 型 的 比 例 略 有 差 异 21- 羟 化 酶 缺 陷 据 酶 缺 陷 的 程 度 可 分 为 由 重 至 轻 的 3 种 临 床 类 型 : 典 型 失 盐 型 典 型 单 纯 男 性 化 型 和 非 典 型 CAH(NCCAH) 典 型 CAH 发 病 率 约 1:7000~1:16000, 但 爱 斯 基 摩 人 和 法 国 留 尼 汪 岛 的 发 病 率 高, 分 别 为 1:284 和 1:2141;NCCAH 发 病 率 约 1:500~1:1000, 不 同 人 群 差 异 大, 爱 斯 基 摩 人 1:27, 西 班 牙 1:53 男 女 比 例 约 1:2, 可 能 与 女 性 多 伴 男 性 化 易 被 发 现 有 关 8.2 临 床 表 现 各 型 CAH 的 临 床 表 现 既 有 类 似, 又 因 所 缺 陷 酶 的 种 类 和 程 度 的 差 异 而 不 同 21- 羟 化 酶 缺 陷 CAH 以 糖 皮 质 激 素 醛 固 酮 合 成 下 降, 雄 性 激 素 分 泌 增 加, 肾 上 腺 髓 质 发 育 和 功 能 受 损 为 特 点 失 盐 型 约 占 典 型 CAH 的 75%, 以 水 电 解 质 紊 乱 为 突 出 表 现, 伴 有 男 性 化 出 生 后 早 期 即 出 现 低 钠 血 症 高 血 钾 脱 水 代 谢 性 酸 中 毒 等 相 关 症 状, 重 者 休 克, 死 亡 率 高 外 生 殖 器 畸 形 较 其 他 类 型 严 重 单 纯 男 性 化 型 约 占 典 型 CAH 的 25%, 醛 固 酮 分 泌 量 基 本 能 够 维 持 钠 盐 的 平 衡, 而 表 现 为 出 生 前 后 女 性 假 两 性 畸 形 和 男 性 性 早 熟, 儿 童 早 期 身 材 高 大, 但 因 骨 骺 提 前 融 合, 最 后 身 高 低 于 同 龄 人 ; 女 性 青 春 期 无 第 二 性 征, 原 发 性 闭 经 NCCAH 症 状 轻, 无 明 显 失 盐 和 男 性 化 表 现, 多 在 青 春 期 后 出 现, 表 现 依 次 为 女 性 多 毛 月 经 稀 少 或 闭 经 男 人 型 脱 发 多 囊 卵 巢 不 育 等, 男 性 可 有 少 精 不 育 ; 多 数 可 无 症 状 11β- 羟 化 酶 缺 陷 表 现 为 男 性 化 伴 高 血 压 l7α- 羟 化 酶 缺 陷 不 论 男 女 均 表 现 为 幼 稚 女 性 外 阴 表 型 伴 高 血 压 3β-HSD 和 CYP11A 酶 缺 陷 罕 见, 以 性 征 异 常 伴 失 盐 表 现 为 主 约 30% 的 男 性 CAH 有 睾 丸 异 位 肾 上 腺 组 织 肥 大, 不 育 8.3 诊 断 临 床 评 估 和 辅 助 检 查 对 于 两 性 器 官 异 常 或 上 述 典 型 表 现 者 应 详 细 询 问 完 整 的 病 史 ( 包 括 家 族 史 ) 和 仔 细 的 体 格 检 查, 特 别 是 外 生 殖 器 推 荐 下 列 辅 助 检 查 : 1. 基 本 推 荐 检 查 项 目 (1) 内 生 殖 器 官 和 肾 上 腺 超 声 检 查 或 CT MRI (2) 核 型 分 析 或 性 染 色 体 荧 光 原 位 杂 交 : 确 认 染 色 体 性 别 (3) 血 浆 17- 羟 孕 酮 (17-hydroxyprogesterone,17-OHP) (4) 血 浆 ACTH 皮 质 醇 24h 尿 游 离 皮 质 醇 (5) 血 尿 电 解 质 血 浆 醛 固 酮 和 肾 素 活 性 (6) 血 浆 FSH LH 雌 二 醇 睾 酮 2. 可 选 择 检 查 项 目 (1) 其 他 内 分 泌 检 查 : 血 浆 脱 氧 皮 质 醇 和 11- 脱 氧 皮 质 酮 (deoxycorticosterone, DOC) 17- 羟 孕 烯 醇 酮 和 脱 氢 表 雄 酮 (DHEA) 孕. 泌 尿 外 科 分 册 酮 皮 质 酮 18- 羟 皮 质 酮 等 (2) 其 他 影 像 学 :X 线 片 评 价 骨 龄 ; 静 脉 肾 盂 造 影 生 殖 道 造 影 评 价 尿 道 生 殖 窦 发 育 程 度 及 是 否 合 并 尿 路 畸 形 ; 卵 巢 睾 丸 B 超 检 查 筛 查 有 无 多 囊 卵 巢 睾 丸 异 位 肾 上 腺 组 织 或 肿 瘤 (3) 基 因 突 变 分 析 ( 有 条 件 的 单 位 可 选 ) 诊 断 标 准 羟 化 酶 缺 陷 ( 1 ) 基 础 血 浆 O H P >300nmnol/L( 正 常 值 3~6nmol/L), 特 别 是 > 600nmol/L 可 临 床 诊 断 典 型 CAH (2) 低 皮 质 醇 高 ACTH 以 及 女 性 和 青 春 期 前 男 性 睾 酮 水 平 升 高 可 提 供 辅 助 证 据 (3) 失 盐 型 血 浆 醛 固 酮 水 平 低 肾 素 活 性 增 高 ; 低 血 钠 高 血 钾 酸 中 毒 (4)NCCAH 者 17-OHP 多 数 正 常, 其 诊 断 推 荐 ACTH 兴 奋 试 验, 并 可 藉 此 与 其 他 类 型 酶 缺 陷 鉴 别 ACTH 0.125mg 或 0.25mg 静 脉 注 射, 测 定 基 础 及 注 射 后 60min 血 浆 17-OHP 水 平 不 同 严 重 程 度 的 CAH 患 者,ACTH 刺 激 后 其 17-OHP 升 高 幅 度 有 差 异 :NCCAH 者 50~ 300nmol/L, 单 纯 男 性 化 者 300~1000nmol/L, 失 盐 型 可 达 3000nmol/L (5) 产 前 诊 断 : 妊 娠 10 周 时 绒 毛 膜 穿 刺, 细 胞 DNA 和 CYP21 基 因 突 变 分 析 ; 妊 娠 15 ~19 周, 羊 膜 腔 穿 刺 测 定 羊 水 的 17-OHP 雄 烯 二 酮 (6) 新 生 儿 筛 查,48~72h 足 底 血 测 17-OHP 约 1/3~1/2 的 CAH 患 儿 系 因 筛 查 始 被 发 现 2. 11β- 羟 化 酶 缺 陷 仅 缺 乏 糖 皮 质 激 素, 以 男 性 化 并 高 血 压 为 特 点, 临 床 诊 断 主 要 依 据 血 浆 脱 氧 皮 质 醇 和 11-DOC 显 著 升 高 3. 3β- 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 陷 罕 见, 严 重 者 醛 固 酮 皮 质 醇 和 性 激 素 合 成 均 受 阻, 以 两 性 畸 形 和 失 盐 为 主 要 表 现, 男 性 阴 茎 发 育 差 尿 道 下 裂, 女 性 轻 度 男 性 化 ; 可 有 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 状 诊 断 主 要 依 据 血 清 17- 羟 孕 烯 醇 酮 和 DHEA 显 著 升 高 4. 17α- 羟 化 酶 缺 陷 罕 见, 男 性 假 两 性 畸 形 合 并 高 血 压 应 考 虑 诊 断, 女 性 青 春 期 仍 呈 幼 稚 型 外 阴 皮 质 醇 合 成 受 阻,ACTH 分 泌 增 加 致 DOC 皮 质 酮 18- 羟 皮 质 酮 水 平 升 高, 醛 固 酮 分 泌 增 加, 钠 水 潴 留 高 血 压 低 血 钾 诊 断 主 要 依 据 血 清 孕 酮 和 上 述 激 素 水 平 的 显 著 升 高 5. 20,22- 碳 链 裂 解 酶 (CYP11A) 缺 陷 最 少 见 糖 盐 和 性 皮 质 激 素 等 所 有 肾 上 腺 皮 质 类 固 醇 激 素 均 不 能 合 成 遗 传 性 别 不 论 男 女 出 生 时 均 表 现 为 女 性 外 生 殖 器, 伴 有 失 盐 危 象 难 存 活, 多 夭 折 8.4 治 疗 CAH 的 治 疗 主 要 分 为 激 素 替 代 治 疗 和 手 术 治 疗 激 素 替 代 治 疗 激 素 替 代 是 CAH 的 主 要 治 疗 手 段, 目 的 在 于 : (1) 补 充 缺 乏 的 皮 质 激 素, 同 时 最 大 限 度 减 少 肾 上 腺 性 激 素 的 分 泌 并 避 免 医 源 性 皮 质 激 素 过 量 (2) 预 防 男 性 化 (3) 促 进 正 常 生 长 (4) 促 进 性 腺 发 育, 保 护 潜 在 的 生 育 能 力 羟 化 酶 缺 陷 的 激 素 替 代 治 疗 1. 推 荐 药 物 治 疗 原 则 :(1) 典 型 失 盐 型 : 糖 皮 质 激 素 + 盐 皮 质 激 素 (2) 单 纯 男 性 化 型 : 糖 皮 质 激

181 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 素, 盐 皮 质 激 素 ( 可 选 ) (3) 非 典 型 CAH: 无 症 状 者 无 需 治 疗, 糖 皮 质 激 素 的 补 充 限 于 :1 性 早 熟 生 长 和 骨 龄 加 速 2 少 女 及 年 轻 女 性 男 性 化 者 3 女 性 多 毛 症 月 经 稀 发 不 育 者 4 男 性 精 子 数 量 低 不 育 睾 丸 肿 大 者 (4) 女 性 和 失 盐 型 男 性 终 身 替 代 治 疗 ; 单 纯 男 性 化 型 的 男 性 者 维 持 治 疗 至 成 年 即 可 2. 糖 皮 质 激 素 的 选 择 :(1) 婴 儿 儿 童 青 少 年 : 推 荐 首 选 氢 化 可 的 松, 因 其 短 效, 抑 制 生 长 等 副 作 用 小 剂 量 10~15mg/(m 2 d), 婴 儿 期 初 始 剂 量 可 达 25mg/(m 2 d), 分 3 次 口 服 也 可 以 醋 酸 可 的 松 20~30mg/(m 2 d) 替 代 之 (2) 年 长 青 少 年 ( 线 性 生 长 完 成 ) 和 成 年 者 : 推 荐 首 选 长 效 制 剂 如 强 的 松 5~ 7.5m/d 或 地 塞 米 松 0.25~0.5mg/d, 分 1~2 次 口 服 (3) 注 意 事 项 :1 应 激 状 态 ( 如 发 热 >38.5 呕 吐 不 能 进 食 创 伤 手 术 耐 力 性 运 动 等 ) 剂 量 调 整 为 维 持 量 的 2~3 倍, 手 术 或 创 伤 者 静 脉 给 予, 并 维 持 3~5 天, 根 据 恢 复 情 况 减 至 原 维 持 量 推 荐 氢 化 可 的 松, 首 剂 及 维 持 量 分 别 为 :<3 岁,25mg 和 25~ 30mg/d;3~12 岁,50mg 和 50~60mg/d; 青 少 年 及 成 人,100mg 和 100mg/d 2 睾 丸 异 位 肾 上 腺 组 织 增 生 者, 剂 量 酌 增 3CAH 患 者 妊 娠 期 避 免 地 塞 米 松 3. 盐 皮 质 激 素 的 选 择 : 失 盐 型 CAH 需 补 充 氟 氢 可 的 松 0.1~0.2mg/d, 婴 儿 尚 需 氯 化 钠 1~2g/d; 单 纯 男 性 化 型 补 充 氟 氢 可 的 松 可 降 低 ACTH, 减 少 糖 皮 质 激 素 的 用 量 4. 监 测 : 药 物 的 维 持 剂 量 应 个 体 化, 依 据 体 格 检 查 和 血 浆 激 素 水 平 以 及 生 长 曲 线 骨 龄 等 矫 准 其 剂 量, 激 素 补 充 过 量 不 足 或 不 当 的 停 药 均 不 利 于 正 常 发 育 5. 出 生 前 治 疗 : 产 前 诊 断 的 CAH 治 疗 尚 存 争 议 推 荐 地 塞 米 松 20μg/(kg d)( 母 体 孕 前 体 重 ), 分 3 次 口 服 治 疗 应 始 于 妊 娠 前 3 个 月 其 他 类 型 酶 缺 陷 的 激 素 治 疗 11β- 羟 化 酶 缺 陷 (CYP11B1) 3β- 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 陷 (3β-HSD) 17α- 羟 化 酶 缺 陷 (CYP17) 20,22 碳 链 裂 解 酶 缺 陷 (CYP11A) 等 糖 皮 质 激 素 治 疗 与 21- 羟 化 酶 缺 陷 相 同 但 CYP11B1 和 CYP17 缺 陷 仅 需 单 纯 糖 皮 质 激 素, 其 中 后 者 青 春 期 需 补 充 性 激 素 ;3β-HSD 和 CYP11A 尚 需 补 充 盐 皮 质 激 素 手 术 治 疗 主 要 包 括 两 性 畸 形 的 矫 治 和 肾 上 腺 切 除 两 性 畸 形 的 外 科 治 疗 两 性 畸 形 的 处 理 应 遵 循 下 列 原 则 : 生 育 潜 能 的 保 护 良 好 的 性 功 能 最 简 单 的 医 学 干 预 恰 如 其 分 的 性 别 外 观 稳 定 的 性 别 特 征 社 会 心 理 健 康 1. 重 赋 社 会 性 别 : 社 会 性 别 的 确 定 基 于 多 种 因 素, 包 括 基 因 性 别 外 生 殖 器 的 解 剖 状 态 性 腺 和 生 殖 通 道 的 潜 在 功 能 性 以 及 当 前 的 社 会 性 别 等, 分 析 利 弊 风 险, 并 与 其 本 人 或 父 母 充 分 沟 通 推 荐 优 先 选 择 基 因 性 别 作 为 社 会 性 别, 保 护 可 能 的 生 育 功 能, 尤 其 是 具 有 正 常 内 生 殖 腺 的 女 性 CAH 患 者, 除 423 非 她 的 外 生 殖 器 完 全 呈 男 性 外 观 2. 手 术 矫 治 : 包 括 矛 盾 性 腺 的 切 除 和 外 生 殖 器 的 重 建 社 会 性 别 与 基 因 性 别 矛 盾 者 切 除 其 性 腺, 如 17α- 羟 化 酶 缺 陷 的 男 性 选 择 女 性 社 会 性 别 者 应 切 除 隐 睾 外 生 殖 器 重 建 的 目 的 在 于 恢 复 正 常 解 剖 和 性 别 外 观 保 存 正 常 的 性 功 能 矫 正 或 预 防 泌 尿 系 畸 形 或 并 发 症 一 般 多 重 建 女 性 外 生 殖 器, 仅 当 阴 茎 发 育 较 好, 估 计 成 形 术 后 有 男 性 性 功 能 者 方 可 考 虑 男 性 重 建 手 术 (1) 重 建 手 术 方 式 :1 女 性 外 阴 成 形 包 括 阴 蒂 手 术 和 阴 道 成 形 阴 蒂 手 术 推 荐 保 留 阴 蒂 背 血 管 神 经 束 的 阴 蒂 成 形 术, 术 后 阴 蒂 外 形 大 小 符 合 女 性 外 阴 的 美 学 特 点, 并 保 持 应 有 的 性 敏 感 性 阴 道 手 术 包 括 后 联 合 切 开 阴 道 远 端 成 形 及 尿 道 成 形 等, 手 术 方 式 取 决 于 阴 道 尿 道 开 口 位 置 及 阴 唇 融 合 的 程 度, 术 后 定 期 模 具 扩 张 或 婚 后 规 律 的 性 生 活 以 避 免 阴 道 狭 窄 2 男 性 外 阴 成 形 包 括 阴 茎 伸 直 术 尿 道 成 形 术 阴 囊 重 建 睾 丸 复 位 或 隐 睾 切 除 等 (2) 手 术 时 机 : 阴 蒂 手 术 推 荐 在 2 岁 至 入 学 前 进 行, 过 早 易 复 发, 过 晚 可 能 影 响 性 心 理 发 育 ; 阴 道 成 形 术 推 荐 在 青 春 期 后 婚 前 进 行, 但 阴 道 闭 合 者 应 在 青 春 期 前 完 成, 以 免 影 响 经 血 排 出 国 外 亦 有 建 议 婴 儿 期 内 一 期 阴 蒂 阴 道 成 形 术 者 男 性 外 阴 成 形 推 荐 在 学 龄 前 完 成 男 性 假 两 性 畸 形 如 社 会 性 别 为 女 性, 青 春 期 前 切 除 阴 茎 及 隐 睾, 必 要 时 根 据 婚 姻 需 要 行 阴 道 成 形 术 肾 上 腺 切 除 不 常 规 推 荐 双 侧 肾 上 腺 切 除 多 为 个 案 经 验, 仅 限 于 激 素 替 代 治 疗 难 以 控 制 者 其 他 治 疗 1. 合 并 高 血 压 者 如 果 激 素 替 代 血 压 控 制 不 满 意, 推 荐 钙 离 子 拮 抗 剂 辅 助 治 疗 2. 对 患 者 及 其 父 母 均 应 进 行 必 要 的 心 理 辅 导 8.5 预 后 和 随 访 预 后 21- 羟 化 酶 缺 陷 失 盐 型 CAH 预 后 不 良, 可 死 于 早 期 的 急 性 肾 上 腺 功 能 不 足 ; 满 意 的 激 素 替 代 治 疗 可 使 单 纯 男 性 化 型 正 常 发 育 生 长, 女 性 男 性 化 体 征 消 失, 但 生 殖 能 力 减 弱, 患 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 可 能 性 增 加, 男 性 者 幼 稚 性 睾 丸 可 发 育, 并 恢 复 生 精 功 能, 少 数 可 发 生 双 侧 睾 丸 肿 瘤 非 典 型 CAH 预 后 良 好, 女 性 单 纯 男 性 化 型 治 疗 后 生 育 率 可 选 60%~ 80%; 失 盐 型 生 育 率 差 别 较 大, 在 7%~60% 之 间 ; 未 治 疗 的 非 经 典 型 女 性 生 育 率 在 50% 左 右, 治 疗 后 可 升 至 93%~100% 女 性 CAH 者 阴 道 成 形 术 后 约 60% 有 满 意 的 性 生 活 3β- 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 陷 多 数 患 儿 早 期 夭 折, 少 数 轻 型 患 儿 可 存 活 几 乎 所 有 碳 链 裂 解 酶 缺 陷 者 均 死 于 婴 儿 期 随 访 1. 监 测 指 标 推 荐 指 标 包 括 身 高 骨 龄 体 重 血 压 血 浆 17-OHP 睾 酮 ( 仅 限 于 女 性 和 青 春 期 前 的 男 性 ) 血 浆 肾 素 活 性 电 解 质 及 睾 丸 超 声 等, 并 注 意 有 无 医 源 性 库 欣 综 合 征 表 现 不 推 荐 ACTH 作

182 424 为 监 测 指 标 2. 随 访 方 案 婴 儿 期 每 3 月 1 次, 此 后 每 4~12 月 1 次 晨 起 第 1 次 药 前 17-OHP 控 制 在 3~30nmol/L, 雄 烯 二 酮 睾 酮 等 与 年 龄 性 别 相 符 等 提 示 糖 皮 质 激 素 剂 量 恰 当 低 血 压 高 血 钾 高 肾 素 提 示 盐 皮. 泌 尿 外 科 分 册 质 激 素 不 足, 反 之 过 量 儿 童 每 年 1 次 骨 骼 X 线 片 评 价 骨 龄 终 生 随 访 羟 化 酶 CAH 诊 疗 流 程 图 外 生 殖 器 两 性 畸 形? 内 生 殖 腺 & 肾 上 腺 影 像 学 核 型 分 析 内 分 泌 初 筛 试 验 非 CAH - 卵 巢 或 睾 丸 存 在 性 染 色 体 XX 或 XY 肾 上 腺 增 粗 血 浆 17-OHP 血 浆 ACTH CAH? 复 查 17-OHP - 终 止 检 查 - DNA 筛 查 OHP <45nmo1/L ACTH 激 发 试 验 17-OHP >300nmo1/L 正 常 或 杂 合 子 17-OHP 45~300nmo1/L 典 型 CAH 终 止 检 查 非 典 型 CAH 氢 化 可 的 松 + 氟 氢 可 的 松 监 测 - 症 状? 监 测 调 整 剂 量 + 氢 化 可 的 松 外 生 殖 器 适 时 手 术 矫 形 21- 羟 化 酶 缺 陷 CAH 诊 疗 流 程 图

183 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 附 录 肾 上 腺 相 关 内 分 泌 检 查 425 注 : 各 实 验 室 尚 无 统 一 正 常 值 标 准, 仅 供 参 考 一 皮 质 醇 症 相 关 实 验 室 检 查 及 功 能 试 验 试 验 名 称 方 法 和 注 意 要 点 正 常 参 考 值 临 床 意 义 血 浆 游 离 皮 质 醇 及 节 律 午 夜 血 浆 皮 质 醇 深 夜 唾 液 皮 质 醇 24 小 时 尿 液 游 离 皮 质 醇 (24h-UFC) 小 剂 量 地 塞 米 松 抑 制 试 验 (LDDST) 大 剂 量 地 塞 米 松 抑 制 试 验 (HDDST) 睡 眠 午 夜 血 浆 皮 醇 1. 节 律 测 定 采 血 : 8:00/16:00/24:00 2. 睡 眠 不 佳 应 激 妊 娠 及 雌 激 素 类 药 物 影 响 结 果 觉 醒 午 夜 血 浆 皮 质 醇 1. 采 集 2 晚 23:00~ 24:00 2. 吸 烟 牙 龈 出 血 类 固 醇 药 物 影 响 结 果 过 夜 1mg- LDDST 48h-2mg- LDDST 过 夜 8mg- HDDST 4~22 (μg/dl) <1.8 (μg/dl) <7.5 (μg/dl) <145 (ng/dl) 1. 24h 尿,PH<7.5, 冷 藏 避 免 过 量 饮 水 12.3~ 推 荐 至 少 2 次 测 定, (μg/24h) 周 期 性 CS 需 3 次 以 上 1. 23:00~24:00 口 服 地 塞 米 松 1mg, 服 药 日 晨 及 次 晨 8:00 ~9:00 测 定 血 浆 皮 质 醇 浓 度 2. 雌 激 素 停 6 周, 忌 酒 2 周 1. 口 服 地 塞 米 松 0.5mg, qid.(9:00-15:00-21: 00-3:00) 2 天 服 药 前 1 日 和 服 药 第 2 日 留 24h 尿 测 UFC 2. 体 重 <40kg, 每 天 剂 量 调 整 为 30μg/kg/ d, 分 次 服 <1.8μg/dl (50nmol/L) <12.3 (μg/24hr) 方 法 同 L D D S T, 23:00~24:00 口 服 地 塞 米 松 8mg, 分 别 测 试 验 开 始 日 晨 和 次 晨 血 浆 皮 质 醇 9:00 血 皮 质 醇 和 24h 较 对 照 日 下 尿 UFC 降 50% 以 上 48h-8mg 方 法 同 LDDST, 口 服 HDDST 地 塞 米 松 2mg,qid. 1. 不 推 荐 单 次 测 定 2. 升 高 见 于 库 欣 综 合 征 和 应 激 肥 胖 肝 硬 化 妊 娠 等 3. 节 律 消 失 : 库 欣 综 合 征 1. 单 次 <1.8, 可 排 除 CS, 在 LDDST 抑 制 不 完 全 的 病 人 中 特 别 有 意 义 2.>1.8,CS, 但 特 异 性 差 3.>7.5,CS( 推 荐 ) 1. >7.5,CS, 但 肥 胖 者 特 异 性 仅 83% 2.>8.3~12 升 高 见 于 皮 质 醇 症 适 合 门 诊 病 人 准 确 性 类 似 于 24h-UFC 升 高 :CS,2 次 以 上 超 过 正 常 上 限 的 5 倍 以 上 (>300μg 或 828nmol/d), 可 确 诊 CS 假 阳 性 : 过 量 饮 水 ( 5L), 酒 精 中 毒 抑 郁 症 神 经 性 厌 食 肥 胖 肝 硬 化 妊 娠 等 假 阴 性 :1. 周 期 性 皮 质 醇 症 2. 严 重 肾 功 能 不 全 1. 过 夜 小 剂 量 适 合 门 诊 病 人 阴 性 即 完 全 抑 制 (<1.8μg/dl) 可 排 除 CS, 假 阴 性 率 3%~15% 2. 阳 性 即 不 完 全 抑 制 >(1.8μg/ dl):cs 3.>5μg/dl(140nmol/L): 可 提 高 诊 断 CS 特 异 性 (>95%) 4. 假 阳 性 : 抑 郁 焦 虑 强 迫 症 病 态 肥 胖 嗜 酒 糖 尿 病 雌 激 素 妊 娠 等 敏 感 性 (%) >96 90~92 特 异 性 (%) > ~10093~ ~98 80 > ~80 1. 用 于 皮 质 醇 症 病 因 鉴 别 2. 库 欣 病 多 数 可 被 抑 制 3. 异 位 ACTH 综 合 征 除 支 气 管 类 81~82 67~79 癌 外, 其 余 均 不 被 抑 制 4. 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 患 者 几 乎 100% 不 被 抑 制

184 426. 泌 尿 外 科 分 册 试 验 名 称 方 法 和 注 意 要 点 正 常 参 考 值 临 床 意 义 血 浆 ACTH 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素 (CRH) 兴 奋 试 验 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素 兴 奋 地 塞 米 松 抑 制 试 验 (48h -2mg-LDDST- CRH) 岩 下 窦 静 脉 插 管 分 段 取 血 (BIPSS) 测 ACTH 血 清 需 要 立 即 分 离 并 存 储 在 -40, 以 免 ACTH 降 解 8:00 (2.1~17.52) 16:00 (1.10~8.76) 24:00 (0~2.19) (pmol/l) 1. 用 于 皮 质 醇 症 病 因 鉴 别 2.ACTH 非 依 赖 性 :<5μg/ml (1.1pmol/L) 3.ACTH 依 赖 性 :> 正 常 或 正 常 范 围 内 但 >15μg/ml(3.3pmol/ L) 库 欣 病 约 50% 在 正 常 高 限 4. 异 位 ACTH 综 合 征 :>100μg/ ml,60%>300μg/ml, 但 恶 性 度 低 的 肿 瘤 引 起 者 可 仅 略 高 于 正 常 CRH 100μg(1μg/ 峰 值 较 基 础 1. 主 要 用 于 ACTH 依 赖 性 皮 质 醇 kg), 静 脉 注 射, 测 值 增 加 症 的 病 因 鉴 别 定 注 射 前 后 ( - 3 0, ACTH>50% 2. 库 欣 病 有 反 应 0,30,60,90,120 皮 质 醇 >25% 3. 90% 异 位 ACTH 综 合 征 无 反 应 分 钟 ) 血 ACTH 及 皮 质 为 有 反 应 4.100% 肾 上 腺 肿 瘤 无 反 应 醇 水 平 先 行 48h-2mg-LD- 1. 主 要 用 于 24h-UFC 结 果 可 疑 者 D S T, 随 后 在 地 塞 2. 血 浆 ACTH>27pg/m1 米 松 最 后 一 次 剂 量 (5.9pmol/L): 皮 质 醇 症 后 2 小 时 静 脉 推 注 CRH(1pg/kg),15 分 钟 后 测 量 血 浆 ACTH 及 皮 质 醇 双 侧 岩 下 窦 插 管 后, 同 时 在 双 侧 岩 下 窦 和 外 周 静 脉 抽 取 基 础 血 样, 以 及 在 静 脉 注 射 CRH(100μg) 后 分 钟 分 别 取 血 样 用 于 测 定 ACTH, 测 泌 乳 素 作 对 照 1. 用 于 临 床 表 现 生 化 和 放 射 结 果 不 一 致 或 不 明 确 的 ACTH 依 赖 性 皮 质 醇 症 2. 血 ACTH 中 枢 与 外 周 比 值 (IPS/ P ratios) 超 过 2:1 或 CRH 兴 奋 后 比 值 超 过 3:1 则 诊 断 为 库 欣 病 3. 血 ACTH 中 枢 与 外 周 无 明 显 差 别, 则 为 异 位 ACTH 综 合 征 二 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 相 关 实 验 室 检 查 和 功 能 试 验 试 验 名 称 方 法 和 注 意 要 点 正 常 参 考 值 临 床 意 义 血 浆 肾 素 活 性 (PRA) 1. 螺 内 酯 β 受 体 阻 滞 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 等 影 响 结 果 建 议 至 少 停 用 2 ~6 周 2.α- 受 体 阻 滞 剂 和 甲 基 多 巴 不 会 影 响 肾 素 和 醛 固 酮 水 平, 在 诊 断 原 醛 症 过 程 中, 推 荐 短 期 应 用 上 述 两 类 药 物 控 制 血 压 3. 测 定 前 3 天 开 始 普 钠 饮 食 4. 采 集 标 本 前 卧 床 过 夜, 卧 位 取 血 同 时 测 前 24h 尿 钠 1. 普 钠 饮 食 2. 上 午 采 血, 起 床 活 动 至 少 2 小 血 浆 醛 固 酮 / 时, 坐 位 15 分 钟 后 肾 素 活 性 比 值 3. 口 服 钾 盐 纠 正 低 钾 (ARR) 4. 血 浆 醛 固 酮 浓 度 >15ng/dl 20~40 敏 感 性 (%) 93 特 异 性 (%) ~99 敏 感 特 异 性 (%) 性 (%) 升 高 : 1.( 高 肾 素 型 原 发 性 恶 性 肾 血 管 性 ) 高 血 压 2. 肾 素 瘤 先 天 性 醛 固 酮 缺 管 症 Barter 综 合 征 3. 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下, 严 重 心 肺 肝 肾 功 受 损 4. 口 服 某 些 药 物 : 如 避 孕 药 利 尿 药 米 诺 地 尔 硝 普 钠 等, 低 钠 饮 食 降 低 : 1. 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 2. 11β- 和 17α- 羟 化 酶 缺 乏 症 3. 异 位 ACTH Lidde 综 合 征 低 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 4. 应 用 某 些 药 物 : 如 盐 皮 质 激 素 可 乐 定 利 血 平 等, 高 钠 饮 食 ARR>40 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症, 为 筛 查 试 验

185 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 试 验 名 称 方 法 和 注 意 要 点 正 常 参 考 值 临 床 意 义 卡 托 普 利 激 发 试 验 钠 盐 负 荷 试 验 生 理 盐 水 滴 注 试 验 1. 坐 位 或 站 立 至 少 1h 后, 卡 托 普 利 25~50mg 口 服 继 续 坐 位 2. 测 定 给 药 0h,1 或 2h 的 血 浆 醛 固 酮 肾 素 活 性 和 皮 质 醇 1. 钠 摄 入 6g/ 天 3 2. 缓 解 氯 化 钾 补 充 维 持 血 钾 在 正 常 水 平 3. 测 第 3 日 晨 至 第 4 日 晨 的 24h 尿 醛 固 酮 钾 钠 4. 禁 用 未 控 制 的 严 重 高 血 压 肾 功 能 不 全 心 功 能 不 全 心 律 失 常 严 重 低 血 钾 1. 试 验 开 始 前 至 少 1 小 时 开 始 卧 位,8:00~9:30 开 始 2. 4 小 时 内 静 脉 输 注 生 理 盐 水 2000ml, 采 血 (0h 和 4h 后 ) 测 醛 固 酮 皮 质 醇 钾 3. 试 验 过 程 监 测 血 压 和 心 率 4. 禁 忌 同 上 1. 口 服 氟 氢 可 的 松 0.1mg,qid. 4 天 2. 缓 释 氯 化 钾 6h 一 次, 每 4h 测 血 钾 一 次, 维 持 血 钾 接 近 4.0mmol/L 3. 缓 释 NaC1 30mmol/L 随 三 餐 补 氟 氢 可 的 充, 充 分 钠 盐 摄 入, 维 持 尿 钠 松 抑 制 实 验 排 出 至 少 3mmol/kg 4. 第 4 日 10:00 坐 位 测 血 浆 肾 素 活 性 和 醛 固 酮,7:00 和 10:00 测 血 浆 皮 质 醇 5. 禁 忌 于 重 度 高 血 压 或 充 血 性 心 力 衰 竭 者 1. 试 验 前 1 日 测 24h 尿 钾 钠 氯 肾 素 [ng/(ml h)] 2. 试 验 日 卧 位 4h 以 上,8:00 卧 位 0.42±0.37( 卧 ) 取 血 测 钾 钠 氯 醛 固 酮 2.97±1.02( 立 ) 卧 立 位 醛 固 肾 素 活 性 血 管 紧 张 素 -Ⅱ 酮 试 验 ( 体 位 3. 速 尿 4 0 m g 肌 注, 站 立 2 h, 40.2±12.0( 卧 ) 剌 激 试 验 ) 10:00 取 血 测 醛 固 酮 肾 素 活 85.3±30.0( 立 ) 性 血 管 紧 张 素 -Ⅱ 醛 固 酮 (pg/ml) 86.0±37.5( 卧 ) 151.3±88.3( 立 ) 1. 禁 食 8~12h 次 晨 8:00 取 血, 或 18 羟 - 皮 质 酮 24h 尿 2. 停 降 压 药 物 至 少 1 周, 普 食 1. 分 24 肽 促 肾 上 腺 皮 质 素 给 予 与 否 两 种 方 法 2. 纠 正 低 血 钾 消 除 药 物 因 素 3. 卧 位 过 夜, 并 保 持 卧 位 受 检 不 予 促 皮 素 者 上 午 时 间 开 始 肽 促 皮 质 素 50u/h 静 脉 持 续 泵 入, 取 血 前 30 分 开 始 持 续 至 操 作 结 束 肾 上 腺 静 脉 5. 经 股 静 脉 插 管 肾 上 腺 静 脉, 左 取 血 (AVS) 右 测 序 贯 取 血, 测 醛 固 酮 皮 质 醇, 同 时 取 外 周 血 ( 肘 静 脉 骼 静 脉 ) 作 对 照 6. 肾 上 腺 / 外 周 静 脉 皮 质 醇 比 值 在 皮 质 素 给 予 者 >10:1, 未 予 者 >3:1 插 管 位 置 正 确 7. 以 血 醛 固 酮 / 皮 质 醇 比 值 校 正 混 血 误 差 血 管 紧 张 素 -Ⅱ(pg/ml) 115~550ng/l( 血 ) 1.5~6.5μg/24h( 尿 ) 1. 正 常 人 卡 托 普 利 可 抑 制 醛 固 酮 >30% 2.PHA 者 不 被 抑 制, 仍 低 肾 素 3. 有 一 定 的 假 阴 性 1. 醛 固 酮 < 1 0 μ g / 24hr (27.7nmol/d), 排 除 PHA 2. 醛 固 酮 > 1 2 ~ 1 4 μ g / 24hr(33.3~38.8nmol/ d),pha 1. 输 液 后 醛 固 酮 <5ng/dl, 排 除 PHA 2. 输 液 后 醛 固 酮 >10ng/ dl, 确 诊 PHA 1. 如 果 第 4 日 1 0 : 0 0 醛 固 酮 >6ng/dl, 并 且 PRA < 1 n g / m l / h, 皮 质 醇 <7:00 测 值, 确 诊 PHA 2. 目 前 确 诊 原 醛 最 为 敏 感 的 方 法, 但 特 异 性 较 钠 盐 负 荷 试 验 低 1. 正 常 人 站 立 2 小 时 后 3 项 指 标 均 会 增 高 >30%; 自 主 性 P H A 则 没 有 反 应, 或 3 项 指 标 均 会 增 高 <30%( 非 自 主 性 PHA) 2. 对 醛 固 酮 瘤 诊 断 的 准 确 性 达 85% 1. 醛 固 酮 瘤 多 >1000ng/L 2. 特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 <1000ng/L 皮 质 醇 校 正 的 醛 固 酮 比 值 高 低 两 侧 之 比 : 1. 促 皮 素 给 予 者 >4:1, 提 示 单 侧 病 变 :<3:1, 双 侧 病 变 2. 未 予 者 >2:1, 提 示 单 侧 病 变 3. 皮 质 醇 校 正 的 醛 固 酮 比 值 肾 上 腺 静 脉 / 外 周 血 之 比 >2.5:1, 并 且 对 侧 不 高 于 外 周 血, 提 示 单 侧 病 变 敏 感 性 (%) 427 特 异 性 (%)

186 428. 泌 尿 外 科 分 册 三 其 他 肾 上 腺 皮 质 激 素 及 代 谢 产 物 相 关 检 查 试 验 名 称 方 法 和 注 意 要 点 正 常 参 考 值 临 床 意 义 24h 尿 17- 酮 类 固 醇 (17-KS) 24h 尿 17- 羟 皮 质 类 固 醇 (17-OHCS) 17- 羟 孕 酮 (17-OHP) 1. 5ml 盐 酸 防 腐, 收 集 24h 尿 2. 测 试 前 停 服 带 色 素 类 药 物 同 上 17- 羟 孕 酮 显 示 出 明 显 的 昼 夜 节 律 和 与 月 经 周 期 有 关 的 波 动, 血 样 本 需 在 清 晨 和 卵 泡 期 采 集 8.2~17.8mg/24h( 男 ) 6.0~15.0mg/24h( 女 ) (10.1±2.4)mg/24h( 男 ) (8.6±1.6)mg/24h( 女 ) 3~6nmol/L 成 人 男 子 2/3 的 17-KS 来 自 肾 上 腺, 1/3 来 自 睾 丸, 儿 童 和 女 性 主 要 来 自 肾 上 腺 增 多 :1. 多 见 于 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 症 睾 丸 癌 垂 体 功 能 亢 进 女 性 多 毛 症 等 2. 若 17-KS 明 显 增 高, 多 提 示 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 及 异 位 ACTH 综 合 征 等 减 低 :1. 多 见 于 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 垂 体 功 能 减 退 睾 丸 功 能 低 下 等 2. 肝 硬 化 糖 尿 病 等 慢 性 消 耗 性 疾 病 等 增 多 :1. 各 种 原 因 所 致 的 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 2. 肾 上 腺 性 征 异 常 综 合 征 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 肥 胖 症 各 种 应 激 状 态 减 少 :1. 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 低, 如 垂 体 功 能 减 退 症 Addison 病 席 汗 综 合 征 2. 某 些 慢 性 疾 病, 如 肝 病 结 核 等 增 高 见 于 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生, 对 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 21- 羟 化 酶 缺 乏 具 有 诊 断 价 值 和 疗 效 观 察 的 意 义 敏 感 特 异 性 (%) 性 (%)

187 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 四 肾 上 腺 髓 质 功 能 试 验 名 称 方 法 和 注 意 要 点 正 常 参 考 值 临 床 意 义 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 肾 上 腺 素 (E) 多 巴 胺 (DA) 24h 尿 儿 茶 酚 胺 (CA) 及 其 代 谢 甲 基 福 林 产 物 (MN) 甲 基 去 甲 福 林 (NMN) 总 甲 氧 肾 上 腺 素 芳 草 基 扁 桃 酸 (VMA) 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 肾 上 腺 素 (E) 血 浆 儿 茶 酚 胺 (CA) 多 巴 胺 (DA) 及 其 代 谢 产 物 游 离 甲 基 福 林 (MN) 游 离 甲 基 去 甲 福 林 (NMN) 胰 高 糖 素 激 发 试 验 可 乐 定 抑 制 试 验 1. 停 用 影 响 儿 茶 酚 胺 代 谢 或 测 定 的 药 物 ( 如 甲 基 多 巴 左 旋 多 巴 心 得 安 等 醋 氨 酚 三 环 类 抗 抑 郁 药 精 神 病 类 药 乙 醇 可 乐 定 撤 药 酚 苄 明 阿 司 匹 林 等 ) 2. 停 用 巧 克 力 咖 啡 香 蕉 1. 安 静 平 卧 休 息 20 分 钟, 避 免 吵 闹, 疼 痛 或 不 适 焦 虑 或 情 绪 不 安 等 应 激 因 素 2. 禁 用 1 周 α 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂 氢 氯 噻 嗪 等 降 压 药, 地 塞 米 松 胰 岛 素 等 及 上 述 食 品 88.6~331 (nmol/24h) <82(nmol/24h) 625~2750 (nmol/24h) <1000 (nmol/24h) <3000 (nmol/24h) <6μmol/24h 1. 嗜 铬 细 胞 瘤 发 作 期, 尿 CA 可 达 正 常 值 10~100 倍 2. 尿 E>270nmol/24h 提 示 肾 上 腺 髓 质 增 生 病 变 3. 部 分 高 血 压 病 甲 亢 饮 酒 急 性 心 梗 急 性 脑 血 管 意 外 等 可 使 血 尿 CA 及 其 代 谢 物 升 高 M N > n m o l / 2 4 h, PHEO NMN>6550nmol/24h, PHEO MN+NMN>12.7μmol/ 24h, PHEO 敏 感 性 (%) 429 特 异 性 (%) <40μmol/24h VMA>55pmol/24h,PHEO 46~ ~2.4(nmol/L) 1. 血 浆 儿 茶 酚 胺 水 平 反 映 瞬 间 交 感 - 肾 上 腺 髓 质 系 统 <0.27(nmol/L) 的 活 性 受 多 种 生 理 病 理 因 素 及 药 物 的 影 响 价 值 有 限 <0.19(nmol/L) 2.NE>9nmol/L 和 / 或 E> 1.6nmol/L,PHEO 3.DA 水 平 明 显 增 高 提 示 恶 性 PHEO 可 能 <0.30(nmol/L) MN>0.42nmol/L,PHEO <0.60(nmol/l) NMN>1.4nmol/L,PHEO 97~ 血 压 正 常 <170/110mmHg 2. 停 降 压 药 1 周, 镇 静 剂 2 天 阳 性 反 应 : 1. 本 试 验 仅 适 合 于 以 下 两 种 情 况 的 疑 似 PHEO:(1) 阵 3. 试 验 前 晚 上 1 0 时 起 禁 注 射 胰 高 糖 素 后 食, 当 日 备 酚 妥 拉 明 针 血 压 峰 值 较 冷 加 发 性 高 血 压 发 作 间 期 较 长, 高 血 压 发 作 不 易 观 剂 5mg 压 试 验 血 压 升 高 察 ;(2) 血 浆 CA 为 400~ 4. 静 脉 快 速 注 射 胰 高 糖 素 峰 值 高 2.6/2kpa(20/ 2000pg/ml 者 1mg, 注 药 前 和 后 每 隔 115mmHg) 以 上, 2. 阳 性 反 应 提 示 PHEO 分 钟 测 血 压 心 率, 共 以 及 注 药 后 3 分 钟 3. 恶 性 高 血 压 患 者 在 注 射 胰 次, 注 药 前 和 后 3 分 血 浆 儿 茶 酚 胺 升 高 糖 素 后 血 压 可 有 显 著 钟 采 血 测 儿 茶 酚 胺 高 达 3 倍 以 上, 或 提 高, 但 其 血 尿 儿 茶 5. 注 射 药 物 前 1 天 和 当 天 留 NE>2000pg/ml 24 小 时 尿 测 儿 茶 酚 胺 及 酚 胺 及 其 代 谢 产 物 不 升 高 其 代 谢 物 1. 试 验 前 禁 用 β 阻 滞 剂 和 1. 常 用 于 血 压 高 于 利 尿 剂 2 周, 当 日 禁 降 160/90mmHg 的 可 疑 压 药 阳 性 : 服 药 后 血 PHEO 者 2. 服 药 前 30 分 钟 平 卧 浆 或 尿 儿 茶 酚 胺 2. 抑 制 阳 性 提 示 非 PHEO 高 3. 口 服 可 乐 定 0.3mg/70kg, 降 至 正 常 范 围 (< 95~ 血 压 - 交 感 神 经 兴 奋 服 药 前 和 后 小 500pg/ml) 或 下 降 抑 制 阴 性 提 示 PHEO 时 各 抽 血 测 定 血 浆 儿 茶 50% 以 上 者 是 为 4. 对 于 NE+E>1000μg/ml 酚 胺, 或 服 药 前 后 各 抑 制 阳 性 的 受 试 者, 假 阳 性 率 和 留 取 24h 尿 测 定 儿 茶 酚 假 阴 性 率 为 2% 胺 及 其 代 谢 物

188 . 泌尿外科分册 430 欧洲泌尿外科学会2006年泌尿系结石诊治指南 欧洲泌尿外科学会 前言 表2 推荐的等级(GR) 尿石症是泌尿外科的常见病 患病率高达5 10% 在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近 四分之一 严重影响了人们的身体健康 近年来我国泌尿外科发展迅速 结石的各种 治疗方法基本上已与国际接轨 但治疗方法的选择 尚未进行规范化 导致部分医院在治疗方法的选择 上随心所欲 或者根据其医疗条件选择治疗方法的 问题 为了规范结石的治疗 我们将2006年欧洲泌 尿外科学会公布的泌尿系结石诊疗指南进行了编译 和整理 希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮 助 1 背景 处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工 作之一 对结石患者作出最佳的临床处理需要对该 病的诊断流程 急性肾绞痛的合理处理和去除结石 的现代原则有充分的认识 同时 为了找到可靠的 依据以制定合理的预防复发的措施 必须对结石形 成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识 在过去的几十年里 因技术上的巨大进步 结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进 展 整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点 下面给出的 指南 和 推荐 是基于近年来的文 献 某些治疗原则来自随机或对照研究的结果 有 些 结论 来自实际的临床经验 按照欧洲泌尿外 科学会指南制定办公室制定的原则 各种 推荐 和 结论 根据其科学可信性被分成不同等级的证 据和不同级别的 推荐 证据级别(LE)(表1)和 推荐 等级(GR)(表2)的 标准如下 缩略语LE和GR用于后面的表格和 推 荐 中 表1 证据的级别(LE) 级别 分级 推荐的性质 A 基于高品质的临床研究 受到一致的推 荐 包括至少一个随机实验 B 基于高品质的临床研究 但没有随机的 临床实验的支持 C 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 各个 推荐 引用了来自最重要的相关出版 物的文献 不过需要强调的是 我们的工作没有试 图要包涵所有的文献 这对实际工作来说是不可能 的 在制定过程中 我们将 推荐 主要集中在医 药方面 考虑到在卫生保健部门的财务系统上存在 多方面的地域差异 讨论相关的经济问题远超出了 欧洲指南文件的范畴 虽然不同的治疗方法和技术 设备在使用上具有地域差异性 但我们强调要选择 对患者来说最合适 损伤最小 并发症风险最小的 诊疗方法 这并不是说其他的方法是不能用的 如 果某一治疗方法不推荐使用 我们将会特别说明 这次出版的 泌尿系结石诊疗指南 是对我们 以前版本的修订本 2 分类 2.1 结石患者分类 表3为结石患者分类的系统 有助于决定患者 是否需要代谢评估和医学处理 表3 结石患者分类 定义 非钙结石 证据的类型 1a 来自于多个随机试验的证据 1b 来自于至少一个随机实验的证据 2a 来自于一个合理设计的非随机的对照研究 的证据 2b 来自于至少一个其它类型的合理设计的准 试验研究的证据 3 来自于合理设计的非试验性研究的证据 例如比较研究 相关研究和病例报告 4 来自于专家委员会的报告 意见或是权威 的临床经验的证据 钙结石 分类 感染性结石 INF 尿酸/尿酸钠/尿酸铵结石 UR 胱氨酸结石 CY 初发结石患者 无残余结石 So 初发结石患者 无残余结石 Sres 复发结石患者 病情轻度 无残余结石 Rmo 复发结石患者 病情轻度 无残余结石 Rm-res 复发结石患者 病情重度 有或无残余结石 或者有特 殊危险因素的结石患者 不 考虑其他已定义类别(表4) Rs 2.2 结石形成的危险因素 表4列出了结石形成的危险因素

189 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 4 结 石 复 发 的 危 险 因 素 结 石 发 生 的 年 龄 早 (<25 岁 ) 结 石 含 有 二 水 磷 酸 氢 钙 泌 尿 系 结 石 的 家 族 史 只 有 一 个 肾 脏 有 功 能 ( 只 有 一 个 肾 脏 有 功 能 并 不 意 味 着 结 石 形 成 的 风 险 增 加, 但 此 类 患 者 更 需 要 考 虑 预 防 结 石 复 发 的 措 施 ) 与 结 石 行 成 有 关 的 疾 病 : 甲 旁 亢 (HPT) 肾 小 管 酸 中 毒 (RAT) 部 分 性 或 完 全 性 胱 氨 酸 尿 原 发 性 高 草 酸 尿 空 回 肠 旁 路 克 隆 氏 病 肠 切 除 肠 道 吸 收 功 能 不 良 类 肉 瘤 病 甲 亢 结 石 发 生 的 年 龄 早 (<25 岁 ) 与 结 石 行 成 有 关 的 药 物 治 疗 : 补 钙 治 疗 补 充 维 生 素 D 治 疗 乙 酰 唑 胺 治 疗 大 剂 量 维 生 素 C(>4g/ 天 ) 治 疗 磺 胺 类 药 物 治 疗 氨 苯 蝶 啶 茚 地 那 韦 结 石 发 生 的 年 龄 早 (<25 岁 ) 与 结 石 形 成 有 关 的 解 剖 异 常 : 肾 小 管 扩 张 ( 髓 质 海 绵 肾 ) 肾 盂 输 尿 管 连 接 部 梗 阻 肾 盏 憩 室 / 肾 盏 囊 肿 输 尿 管 狭 窄 膀 胱 输 尿 管 返 流 马 蹄 肾 输 尿 管 囊 肿 3 诊 断 3.1 影 像 学 检 查 结 石 患 者 常 常 表 现 为 急 性 肾 绞 痛 发 作 肾 绞 痛 发 作 的 结 石 患 者 一 般 会 出 现 特 征 性 的 腰 痛 呕 吐 以 及 低 热 等 症 状, 既 往 可 能 有 结 石 病 史 临 床 诊 断 需 要 依 靠 适 宜 的 影 像 学 检 查 方 法 通 过 影 像 学 检 查, 我 们 可 以 立 即 决 定 对 患 者 进 行 保 守 治 疗 还 是 考 虑 其 他 治 疗 方 法 对 于 发 热 或 孤 立 肾 患 者, 或 者 尿 石 诊 断 不 能 肯 定 时, 影 像 学 检 查 是 必 不 可 少 的 对 所 有 具 有 泌 尿 系 结 石 症 状 的 患 者 的 诊 断 性 检 查 需 要 可 靠 的 影 像 学 技 术 ( 表 5) 对 于 结 石 引 起 的 急 性 肾 绞 痛 的 患 者, 排 泄 性 尿 路 造 影 ( 静 脉 肾 盂 造 影,IVP) 是 金 标 准 近 年 来, 非 增 强 的 螺 旋 CT 检 查 因 为 其 快 速 而 且 无 需 造 影 剂 的 优 点 而 成 为 另 一 431 选 择 在 随 机 的 前 瞻 性 研 究 中, 对 于 急 性 腰 肋 部 疼 痛 的 患 者 非 增 强 的 螺 旋 CT 诊 断 的 特 异 性 和 敏 感 性 与 排 泄 性 尿 路 造 影 相 似 在 某 些 病 例 中, 增 强 CT 检 查 可 获 取 肾 脏 功 能 的 有 关 信 息 CT 的 一 个 优 势 是 可 以 显 示 在 普 通 平 片 上 可 透 X 线 的 尿 酸 结 石 和 黄 嘌 呤 结 石 CT 的 另 一 个 优 势 是 可 以 同 时 进 行 鉴 别 诊 断 CT 的 检 查 虽 然 具 有 无 须 造 影 剂 的 优 点, 但 检 查 中 患 者 必 须 接 受 更 大 剂 量 的 放 射 线 表 5 用 于 急 性 腰 肋 部 疼 痛 患 者 诊 断 的 影 像 学 检 查 方 式 检 查 GR 和 / 或 LE 参 见 KUB+US B/2a 3.1 排 泄 性 尿 路 造 影 标 准 3.1 非 增 强 的 螺 旋 CT A/1 3.1 GR= 推 荐 的 等 级 ;LE= 证 据 的 级 别 ;CT= 计 算 机 断 层 扫 描 ;KUB= 腹 部 平 片 ;US= 超 声 腹 部 平 片 (KUB) 联 用 超 声 检 查 (US) 是 诊 断 急 性 腰 肋 部 疼 痛 患 者 的 另 一 常 用 检 查 大 量 的 临 床 实 践 显 示 KUB+US 足 以 诊 断 绝 大 多 数 输 尿 管 结 石 患 者 某 些 病 例 需 要 特 殊 的 检 查 如 逆 性 肾 盂 造 影 ( 经 皮 ) 顺 行 肾 盂 造 影 和 放 射 性 核 素 扫 描 虽 然 血 管 内 注 射 造 影 剂 通 常 是 放 射 科 医 生 的 责 任, 但 偶 尔 也 作 为 体 外 震 波 碎 石 中 结 石 定 位 的 辅 助 检 查 方 法, 许 多 泌 尿 外 科 医 生 也 要 对 结 石 患 者 的 放 射 性 检 查 负 责 因 此, 泌 尿 外 科 医 生 必 须 对 使 用 造 影 剂 的 相 关 风 险 和 必 要 的 预 防 措 施 有 基 本 的 认 识 造 影 剂 过 敏 如 果 需 要 给 有 过 敏 史 的 患 者 ( 表 7) 或 有 过 敏 风 险 的 患 者 注 射 造 影 剂, 必 须 采 取 下 列 预 防 措 施 : 1. 使 用 低 分 子 量 非 离 子 型 造 影 剂 2. 注 射 造 影 剂 前 12h 到 2h 给 一 次 皮 质 醇 激 素 ( 如 强 的 松 龙 30mg) 3. 注 射 造 影 剂 前 1h 肌 肉 注 射 一 次 抗 组 胺 药 物 ( 如 氯 马 斯 汀 2mg) 表 7 排 泄 性 尿 路 造 影 相 关 问 题 以 下 情 况 不 应 注 射 造 影 剂 LE 参 见 患 者 对 造 影 剂 过 敏 患 者 血 清 / 血 浆 肌 酐 水 平 高 于 150μmol/L 患 者 正 在 服 用 二 甲 双 呱 患 者 患 有 骨 髓 瘤 LE= 证 据 的 级 别 二 甲 双 胍 造 影 剂 诱 发 的 无 尿 患 者 服 用 二 甲 双 胍 ( 治 疗 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 药 物 ) 可 能 导 致 乳 酸 性 酸 中 毒 这 是 由 于 二 甲 双 胍 在 体 内 的 滞 留 而 引 起 的 一 种 罕 见 的 并 发 症 乳 酸 性 酸 中 毒 的 死 亡 率 非 常 高, 因 此, 正 在 服 用 二 甲 双 胍 的 患 者 尤 其 是 伴 有 肾 功 能 不 全 ( 即 血 清 肌 酐 >130μmol/L) 的 患 者, 注 射 造 影 剂 要 特 别 注 意 按 照 欧 洲 泌 尿 生 殖 系 放 射 学 会 的 推 荐, 所 有 正 在 口 服 二 甲 双 胍 的 糖 尿 病 患 者 造 影 前 都 必 须 检 测 血 清 肌 酐 水 平 1. 正 在 二 甲 双 胍 治 疗 的 患 者 如 果 血 清 肌 酐 正

190 432 常, 可 以 注 射 造 影 剂, 但 检 查 开 始 时 须 停 服 二 甲 双 胍, 检 查 后 48 小 时 血 清 肌 酐 仍 保 持 正 常 才 可 继 续 服 药 2. 对 于 伴 有 肾 功 能 不 全 的 患 者, 应 该 在 停 服 二 甲 双 胍 48 小 时 后 注 射 造 影 剂 如 检 查 后 48 小 时 血 肌 酐 保 持 在 检 查 前 水 平, 可 继 续 服 药 3. 如 果 肾 功 能 未 知, 则 应 选 择 其 它 的 影 像 学 检 查 4. 如 果 肾 功 能 未 知 或 者 肾 功 能 不 全 且 正 在 服 用 二 甲 双 胍 的 患 者 已 经 注 射 了 造 影 剂, 应 立 即 停 服 二 甲 双 胍, 水 化 治 疗 使 24 小 时 内 尿 量 100ml/h, 同 时 监 测 血 肌 酐 乳 酸 血 ph 值 乳 酸 性 酸 中 毒 表 现 为 呕 吐 嗜 睡 上 腹 痛 厌 食 呼 吸 深 快 腹 泻 及 口 渴, 实 验 室 检 查 血 ph 值 <7.25, 血 清 乳 酸 浓 度 >5mmol/L 肾 功 能 不 全 静 脉 内 注 射 造 影 剂 可 导 致 肾 灌 注 减 少, 对 肾 小 管 上 皮 细 胞 有 一 定 的 毒 性 肾 小 球 入 球 小 动 脉 收 缩 引 起 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 下 降, 肾 血 管 阻 力 增 加 在 静 脉 注 射 造 影 剂 后 三 天 内, 血 肌 酐 上 升 了 25% 或 44μmol/L, 找 不 到 其 他 原 因 可 以 解 释, 可 诊 断 为 造 影 剂 的 肾 毒 性 发 生 肾 功 能 不 全 的 危 险 因 素 : 在 静 脉 内 注 射 造 影 剂 前 必 须 留 心 以 下 的 危 险 因 素 : 血 肌 酐 值 高 ; 脱 水 ; 年 龄 大 于 70 岁 ; 糖 尿 病 ; 充 血 性 心 力 衰 竭 ; 同 时 服 用 肾 毒 性 药 物, 如 非 甾 体 消 炎 药 (NSAIDs) 和 氨 基 糖 苷 类 药 ( 必 须 停 服 至 少 24 小 时 ) 伴 有 多 发 性 骨 髓 瘤 的 患 者 最 好 采 用 其 它 方 式 检 查, 或 在 检 查 前 充 分 水 化 避 免 在 48~72 小 时 内 重 复 注 射 造 影 剂 碘 的 剂 量 : 肾 功 能 不 全 是 指 血 肌 酐 140μmol/L 或 者 肾 小 球 滤 过 率 70ml/min 对 于 肾 小 球 滤 过 率 为 80~120ml/min 的 患 者, 碘 的 剂 量 不 应 超 过 80~ 90g 如 果 肾 小 球 滤 过 率 下 降 到 50~80ml/min, 碘 的 剂 量 不 应 超 过 肾 小 球 滤 过 率 (ml/min) 除 以 体 表 面 积 (1.73m 2 ) 表 6 列 出 了 肾 小 球 滤 过 率 与 体 表 面 积 的 计 算 公 式 对 于 血 清 / 血 浆 肌 酐 水 平 高 于 140μmol/L(1.6mg/ 100ml) 的 患 者, 在 注 射 造 影 剂 前 后 充 分 水 化 有 助 于 预 防 肾 脏 损 害 为 了 预 防 由 造 影 剂 引 起 的 肾 衰, 推 荐 注 射 造 影 剂 前 日 给 予 N- 乙 酰 半 胱 氨 酸 600mg 两 次 未 治 疗 的 甲 状 腺 功 能 亢 进 怀 疑 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 患 者 在 注 射 造 影 剂 前 应 检 查 TSH( 促 甲 状 腺 激 素 ) 水 平 这 些 患 者 在 没 有 进 行 合 理 的 治 疗 前 不 应 使 用 造 影 剂 3.2 结 石 成 分 分 析 无 论 是 自 然 排 出 的 结 石 通 过 手 术 取 出 的 结 石. 泌 尿 外 科 分 册 表 6 肾 小 球 率 过 滤 与 体 表 面 积 的 计 算 公 式 男 性 : 肾 小 球 率 过 滤 =(140- 年 龄 ) ( 体 重 )/(0.82 血 肌 酐 ) 女 性 : 肾 小 球 率 过 滤 =0.85 (140- 年 龄 ) ( 体 重 )/(0.82 血 肌 酐 ) 如 果 患 者 小 于 20 岁, 则 使 用 以 下 公 式 : 肌 酐 清 除 率 =42.5 身 高 (cm)/ 血 肌 酐 ( 体 重 /70) 0.07 肾 小 球 滤 过 率 = 肌 酐 清 除 率 1.73m 2 体 表 面 积 = 体 重 身 高 还 是 碎 石 后 排 出 的 结 石 都 应 进 行 成 分 分 析 优 先 选 择 的 方 法 是 X 线 衍 射 分 析 法 和 红 外 线 光 谱 分 析 法 任 何 结 石 患 者 至 少 应 收 集 一 块 结 石 进 行 成 分 分 析 当 出 现 药 物 治 疗 饮 食 习 惯 环 境 疾 病 等 方 面 的 改 变 可 能 导 致 结 石 成 分 发 生 变 化 时, 应 再 次 进 行 结 石 成 分 分 析 如 果 没 有 收 集 到 结 石, 可 根 据 以 下 检 查 对 结 石 成 分 做 出 判 断 (1) 胱 氨 酸 定 性 检 查 ( 如 : 硝 普 钠 试 验,Brand 试 验, 或 其 它 胱 氨 酸 检 查 ) (2) 菌 尿 / 尿 培 养 ( 如 果 尿 培 养 阳 性, 则 检 查 是 否 为 产 尿 素 酶 的 微 生 物 ) (3) 尿 沉 渣 镜 检 发 现 磷 酸 镁 铵 或 胱 氨 酸 结 晶 (4) 血 清 尿 酸 盐 ( 对 于 可 能 为 尿 酸 或 尿 酸 盐 结 石 的 病 例 ) (5) 尿 ph 值 ( 尿 酸 结 石 患 者 低, 感 染 性 结 石 患 者 高 ) (6) 结 石 的 放 射 学 影 像 特 征 适 当 的 定 量 或 半 定 量 结 石 成 分 分 析 可 以 判 定 结 石 的 成 分 或 结 石 的 主 要 成 分 以 下 非 感 染 性 钙 结 石 为 不 透 X 线 的 结 石 (1) 草 酸 钙 结 石 :1 一 水 草 酸 钙 结 石 2 二 水 草 酸 钙 结 石 (2) 磷 酸 钙 结 石 :1 羟 基 磷 灰 石 2 碳 磷 灰 石 3 磷 酸 八 钙 结 石 4 磷 酸 氢 钙 结 石 5 白 磷 钙 石 以 下 非 感 染 性 结 石 被 归 类 为 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 (1) 尿 酸 结 石 (2) 尿 酸 铵 结 石 (3) 尿 酸 钠 结 石 感 染 性 结 石 有 以 下 几 种 典 型 成 分 类 型 (1) 磷 酸 镁 铵 结 石 (2) 碳 磷 灰 石 较 为 少 见 的 结 石 成 分 还 包 括 2,8- 二 羟 腺 嘌 呤, 黄 嘌 呤 和 各 种 药 物 的 代 谢 产 物 ( 如 : 磺 胺 类 药 物, 茚 地 那 韦 ) 与 感 染 有 关 的 钙 结 石 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 以 及 胱 氨 酸 结 石 皆 被 归 类 为 感 染 石 3.3 生 化 检 查 急 性 期 检 查 对 于 结 石 急 性 发 作 的 患 者, 常 规 实 验 室 检 查 应 包 括 (1) 尿 沉 渣 / 试 纸 法 检 查 找 红 细 胞 (2) 白 细 胞 和 细 菌 ( 亚 硝 酸 盐 ) (3)pH 值 (4) 血 清 肌 酐 ( 评 估 肾 功 能 ) 对 于 那 些 发 热 的 患 者, 应 检 查 其 C- 反 应 蛋 白 (CRP) 血 白 细 胞 计 数 和 尿 培 养 对 于 出 现 呕 吐 的 患 者, 应 测 定 其 血 钠 和 血 钾 的 水 平 为 了 避 免 以 后 因 查 找 代 谢 危 险 因 素 而 重 复 抽 血, 可 同 时 检 查 其 血 钙 及 血 清 尿 酸 盐 水 平 尿 液 检 查 项 目 ( 寻 找 结 石 形 成 危 险 因 素 ) 为 了 对 结 石 形 成 的 代 谢 性 危 险 因 素 进 行 鉴 定, 在 表 9 中 列 举 了 一 套 针 对 不 同 类 型 结 石 的 分 析 方 案 建 议 为 每 一 次 分 析 收 集 两 份 尿 样 必 要 时, 可 重 复 采 集 尿 样 正 如 表 8 中 所 列 举 的 例 子 一 样, 有 多 个 尿 样 采 集 方 案 可 供 选 择 盐 酸 可 预 防 贮 存 的 尿 样 析 出 草 酸 钙 和 磷 酸 钙 沉

191 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 433 淀 盐 酸 也 消 除 了 维 生 素 C 对 草 酸 盐 的 氧 化 作 用 在 酸 化 的 尿 样 中, 尿 酸 盐 会 产 生 沉 淀, 如 果 需 要 检 查 尿 酸 盐 的 排 泌, 则 必 须 碱 化 尿 样 使 尿 酸 盐 沉 淀 溶 解 添 加 了 叠 氮 化 钠 的 尿 样 也 可 进 行 尿 酸 盐 分 析 为 了 测 定 尿 液 的 ph 值, 需 要 收 集 不 加 盐 酸 的 尿 样, 可 对 用 叠 氮 化 钠 保 存 的 尿 样 进 行 测 定 对 于 夜 间 采 集 的 尿 样, 其 ph 值 的 测 定 必 须 在 收 集 后 立 即 进 行 才 有 效, 因 为 尿 液 存 放 一 段 时 间 后, 其 ph 值 可 能 发 生 改 变 表 8 尿 液 采 集 方 案 4 如 果 通 过 其 它 手 段 不 能 排 除 胱 氨 酸 尿 则 行 尿 胱 氨 酸 检 查 复 杂 性 结 石 患 者 是 指 结 石 反 复 复 发 的 患 者, 可 伴 有 或 无 肾 内 残 石 和 特 别 的 危 险 因 素 首 次 结 石 发 作 伴 有 残 石 的 患 者 也 可 以 归 为 此 类 ( 类 型 Rs Sres Rm-res, 见 表 3) 在 表 11 中 列 出 了 在 此 类 患 者 中 推 荐 进 行 的 结 石 血 液 以 及 尿 液 分 析 至 少 推 迟 到 取 石 或 梗 阻 发 作 4 周 以 后 再 收 集 尿 样, 若 存 在 感 染 或 血 尿 则 不 宜 收 集 尿 样 表 12 中 列 出 了 可 能 要 做 的 特 殊 检 查 对 检 查 项 目 的 评 价 尿 样 1 存 于 含 有 30ml 6mol/ L 的 盐 酸 的 标 本 瓶 中 测 定 血 清 / 血 浆 钙 是 为 了 诊 断 甲 状 旁 腺 功 能 亢 采 集 24 小 时 方 案 1 进 (HPT) 或 其 他 与 高 钙 血 症 有 关 的 疾 病 若 血 钙 浓 尿 样 二 份 尿 样 2 存 于 含 有 30ml 0.3mol/L 的 叠 氮 化 钠 的 标 度 高 (>2.60mmol/L), 应 通 过 复 查 血 钙 测 定 甲 状 本 瓶 中 旁 腺 激 素 水 平 来 确 诊 或 排 除 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 的 诊 断 采 集 24 小 时 尿 样 存 于 含 有 30ml 6mol/L 方 案 2 尿 样 一 份 的 盐 酸 的 标 本 瓶 中 对 未 分 析 结 石 成 分 的 患 者, 血 清 高 尿 酸 加 上 可 透 X 线 的 结 石 应 考 虑 尿 酸 结 石 这 里 要 强 调 的 是, 于 6 点 至 22 点 间 收 集 的 尿 样 1 存 于 含 有 20ml 6mol/L 尿 酸 结 石 在 平 片 (KUB) 上 不 显 影, 但 在 CT 片 上 可 以 采 集 16 小 时 的 盐 酸 的 标 本 瓶 中 清 楚 的 显 示 方 案 3 尿 样 一 份 和 8 小 时 于 22 点 至 第 二 天 6 点 间 收 应 该 用 禁 食 晨 尿 ( 或 新 鲜 晨 尿 ) 测 定 尿 ph 值 禁 尿 样 一 份 集 的 尿 样 2 存 于 含 有 10ml 0.3mol/L 的 叠 氮 化 钠 的 标 本 瓶 中 食 晨 尿 ph 高 于 5.8 可 考 虑 完 全 性 或 不 完 全 性 肾 小 管 酸 中 毒 (RTA) 在 同 一 份 禁 食 晨 尿 或 新 鲜 晨 尿 样 本 中, 菌 尿 和 胱 氨 酸 尿 可 通 过 特 定 检 查 排 除 或 确 诊 方 案 4 新 鲜 尿 样 每 种 尿 液 排 泄 的 变 化 皆 与 测 定 血 清 钾 是 为 了 获 得 对 可 疑 的 肾 小 管 酸 中 毒 肌 酐 水 平 相 关 的 诊 断 的 进 一 步 的 支 持 低 钾 血 症 伴 低 枸 橼 酸 盐 尿 非 复 杂 性 结 石 患 者 是 指 那 些 在 结 石 首 次 发 作 后 未 复 发 或 是 较 长 间 期 后 出 现 轻 度 复 发 者 ( 类 型 So, Rmo, 见 表 3) 在 表 10 中 列 出 了 在 此 类 患 者 中 推 荐 进 行 的 结 石 血 液 ( 血 清, 血 浆 ) 以 及 尿 液 分 析 表 10 非 复 杂 性 结 石 患 者 分 析 危 险 因 素 所 需 的 血 液 和 尿 液 检 查 可 能 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 失 败 的 一 个 原 因 建 议 收 集 两 份 尿 样 是 依 据 观 察 到 这 种 方 法 可 增 加 尿 液 异 常 的 检 出 率 不 同 的 收 集 时 间 如 24 小 时, 16 小 时,17 小 时,12 小 时,4 小 时 或 甚 至 新 鲜 尿 样 有 利 于 提 供 一 组 正 常 值 必 须 强 调 的 是 用 于 分 析 草 酸 枸 橼 酸 磷 酸 的 结 石 分 析 血 液 分 析 尿 液 分 析 尿 液 样 本 必 须 先 酸 化, 最 好 用 盐 酸 必 须 酸 化 的 理 钙 1 白 蛋 白 禁 食 清 晨 新 鲜 尿 样, 试 纸 检 测 : 由 如 下 :(1) 在 尿 样 采 集 和 保 存 阶 段 保 持 钙 草 酸 磷 酸 处 于 溶 解 状 态 (2) 预 防 尿 样 中 细 菌 生 长 并 改 每 个 患 者 至 少 肌 酐. ph 变 尿 液 成 份 (3) 预 防 体 外 维 生 素 C 对 草 酸 的 氧 化 作 分 析 一 颗 结 石 2 尿 酸 3. 白 细 胞 / 细 菌 4. 胱 氨 酸 检 查 用 可 在 酸 化 的 尿 样 中 进 行 测 定 的 成 份 如 下 : 钙 草 酸 钙 枸 橼 酸 镁 磷 酸 尿 素 钠 氯 化 物 和 1 检 测 白 蛋 白 + 钙 以 矫 正 白 蛋 白 结 合 钙 对 血 钙 浓 度 的 影 响, 或 者 直 接 检 测 离 子 型 钙 浓 度 钾 2 可 供 选 择 的 分 析, 考 虑 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 时 选 择 3 存 在 菌 尿 则 行 尿 液 培 养 尽 管 肌 酐 的 浓 度 可 能 受 到 轻 微 的 影 响, 但 应 用 肌 酐 相 关 变 量 ( 同 一 份 尿 样 ), 也 可 以 得 到 正 确 的 结 表 9 结 石 病 患 者 的 分 析 方 案 分 类 血 液 分 析 ( 血 清 / 血 浆 ) 尿 液 分 析 预 防 性 随 访 INF 肌 酐 尿 培 养,pH 需 要 UR 肌 酐, 尿 酸 盐 尿 酸 盐,pH 需 要 CY 肌 酐 胱 氨 酸,pH 需 要 So 需 要 ( 见 表 10) 受 限 ( 禁 食 后 新 鲜 尿 ) 不 需 要 Sres 需 要 ( 见 表 11) 需 要 ( 见 表 11) 需 要 Rmo 需 要 ( 见 表 10) 受 限 ( 禁 食 后 新 鲜 尿 ) 不 需 要 Rm-res 需 要 ( 见 表 11) 需 要 ( 见 表 11) 需 要 Rs 需 要 ( 见 表 11) 需 要 ( 见 表 11) 需 要

192 434 表 11 复 杂 性 结 石 患 者 的 检 查 分 析 结 石 分 析 血 液 分 析 尿 液 分 析 钙 1 白 蛋 白 每 个 患 者 至 少 肌 酐 分 析 一 颗 结 石 禁 食 清 晨 新 鲜 尿 样, 试 纸 检 测 :. ph 2 3 尿 酸. 白 细 胞 / 细 菌 4. 胱 氨 酸 检 查 收 集 某 一 固 定 时 间 段 的 尿 样 钙 草 酸 枸 橼 酸 6 尿 酸 镁 2,4 2,4,5 磷 酸 2,5 尿 素 2,5 钠 2,5 钾 肌 酐 尿 量 1 检 测 白 蛋 白 + 钙 以 矫 正 白 蛋 白 结 合 钙 对 血 钙 浓 度 的 影 响, 或 者 直 接 检 测 离 子 型 钙 浓 度 2 可 供 选 择 的 分 析 3 可 选 择 24 小 时 尿,16 小 时 尿 +8 小 时 尿 或 者 任 何 其 他 时 间 收 集 的 尿 样 正 常 的 排 泄 数 据 新 鲜 尿 样 可 根 据 肌 酐 相 关 变 量 使 用 4 必 须 测 定 镁 和 磷 酸 以 评 估 计 算 草 酸 钙 (CaOx) 和 磷 酸 钙 (CaP) 的 过 过 饱 和 状 态 参 数, 如 AP(CaOx 指 数 和 AP(CaP) 指 数 5 尿 素, 磷 酸 盐, 钠, 钾 的 测 定 用 于 评 估 患 者 的 饮 食 习 惯 6 由 于 沉 淀 在 酸 溶 液 中, 尿 酸 必 须 得 在 未 酸 化 的 尿 样 中 测 定, 或 酸 化 后 再 碱 化 溶 解 尿 酸 后 测 定 当 一 份 16 小 时 的 尿 样 已 经 加 酸 收 集,24 小 时 中 余 下 的 8 小 时 可 收 集 加 叠 氮 化 钠 的 尿 样 以 用 来 分 析 尿 酸 表 12 钙 结 石 患 者 的 其 他 分 析 方 法 ph 值 24 小 时 重 复 ph 测 定 所 有 尿 样 应 该 收 集 后 立 即 用 ph 试 纸 或 者 玻 璃 电 极 测 量 尿 样 每 2 小 时 收 集 一 次 或 者 其 他 合 适 的 方 法 酸 负 荷 该 试 验 联 合 血 样 测 定 可 以 观 察 患 者 是 否 患 有 完 全 或 者 不 完 全 的 酸 化 缺 陷 : 8:00 早 餐 + 氯 化 铵 片 剂 ( 每 公 斤 体 重 0.1 克 ), 喝 150ml 水 9:00 收 集 尿 液 并 测 ph 值, 喝 150ml 水 10:00 收 集 尿 液 并 测 ph 值, 喝 150ml 水 11:00 收 集 尿 液 并 测 ph 值, 喝 150ml 水 12:00 收 集 尿 液 并 测 ph 值, 喝 150ml 水 13:00 收 集 尿 液 并 测 ph 值, 吃 午 餐 说 明 :ph 值 5.4 或 者 以 下 显 示 没 有 RTA. 泌 尿 外 科 分 册 血 液 成 份 完 全 性 RTA 不 完 全 性 RTA ph 低 正 常 碳 酸 氢 盐 低 正 常 钾 低 正 常 氯 化 物 高 正 常 NH 4 Cl= 氯 化 铵 ;RTA= 肾 小 管 酸 中 毒 论 酸 化 的 尿 样 中 尿 酸 盐 形 成 尿 酸, 可 将 尿 样 重 新 碱 化 后 进 行 分 析, 或 用 未 酸 化 的 尿 样 测 定 尿 酸 尿 素 磷 酸 盐 钠 钾 的 测 定 用 于 评 估 患 者 的 饮 食 习 惯 对 尿 素 磷 酸 及 钠 离 子 的 测 定 有 助 于 评 估 患 者 的 饮 食 习 惯 对 治 疗 的 意 义 蛋 白 摄 入 量 可 通 过 测 定 尿 素 排 泄 量 (Uurea,mmol/L) 及 尿 量 ( 以 升 计 算 ) 来 计 算, 如 下 : 24 小 时 蛋 白 摄 入 量 ( 克 )=(Uurea 0.18)+13 可 利 于 以 下 公 式 对 草 酸 钙 [AP(CaOx) 指 数 ] 和 磷 酸 钙 [AP(CaP) 指 数 ] 的 离 子 活 度 积 进 行 计 算 : AP(CaOx) 指 数 =1.9 Ca0.84 Ox Cit-0.22 Mg-0.12 V-1.03 该 公 式 中, 尿 液 以 升 进 行 计 算, 尿 样 中 的 各 种 离 子 以 mmol 计 算, 收 集 24 小 时 尿 时 系 数 是 1.9, 16 小 时 系 数 是 2.3 其 他 时 段 的 系 数 请 参 考 文 献 (Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation.in: Kidney stones:medical and surgical management.coe FL,Favus MJ,Pak CYC,Parks HG,Preminger GM(eds). Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia:1996,pp 33 ~64.) AP(CaOx) 指 数 约 为 108 APCaOx[AP(CaOx) 为 草 酸 钙 离 子 活 度 积 ] 24 小 时 尿 样 中 的 AP(CaOx) 指 数 可 用 以 下 公 式 计 算 : AP(CaP) 指 数 = Ca1.07 P0.70 (ph-4.5)6.8 Cit-0.20 V-1.31 AP(CaP) 指 数 约 为 1015 APCaP[AP(CaP) 为 磷 酸 钙 离 子 活 度 积 ], 其 他 时 段 的 系 数 参 见 文 献 (Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation.in: Kidney stones:medical and surgical management.coe FL,Favus MJ,Pak CYC,Parks HG,Preminger GM(eds). Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia:1996,pp 33 ~64.) 研 究 表 明 尿 液 成 份 异 常 与 病 情 重 度 的 钙 结 石 有 关 值 得 注 意 的 是, 尽 管 尿 液 中 单 个 指 标 的 异 常 即 提 示 存 在 结 石 形 成 的 危 险 因 素, 但 是 导 致 结 石 形 成 的 尿 液 过 饱 和 和 结 晶 作 用 是 由 多 种 尿 液 成 份 的 协 同 作 用 形 成 的 钙 结 石 患 者 的 其 他 分 析 简 要 列 于 表 12 偶 尔 会 使 用 钙 负 荷 试 验, 但 该 试 验 现 在 已 很 少 应 用 于 临 床 4 结 石 大 小 结 石 的 大 小 可 以 用 不 同 的 方 法 表 示 在 文 献 中, 以 结 石 的 最 大 直 径 表 示 其 大 小 是 最 常 用 的 方 法, 比 如, 以 在 平 片 上 测 得 的 结 石 长 度 表 示 对 于

193 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 大 多 数 结 石 来 说, 当 知 道 了 结 石 的 长 (l) 和 宽 (w), 可 以 估 计 结 石 表 面 积 (SA): SA=l w π 0.25 要 快 速 估 计 结 石 表 面 积, 请 参 看 表 A1( 附 录 ) 结 石 表 面 积 也 可 以 通 过 计 算 机 系 统 和 CT 扫 描 获 得, 但 这 些 方 法 也 并 不 都 是 那 么 简 单 的 借 助 于 表 面 积, 结 石 体 积 也 可 以 通 过 下 面 的 公 式 计 算 出 来 : 结 石 体 积 =0.6 SA1.27 在 本 指 南 中, 我 们 给 予 的 推 荐 是 基 于 结 石 表 面 积 和 结 石 的 最 大 直 径 5 肾 绞 痛 的 治 疗 5.1 镇 痛 对 于 急 性 结 石 发 作 的 患 者, 止 痛 通 常 是 最 紧 急 的 医 疗 措 施 止 痛 包 括 通 过 不 同 的 方 法 给 予 下 面 的 药 物 : 双 氯 酚 酸 钠 (LE:1b) 消 炎 痛 布 洛 芬 盐 酸 氢 吗 啡 酮 + 硫 酸 阿 托 品 美 沙 莫 托 喷 他 佐 辛 曲 马 多 非 甾 体 消 炎 药 (NSAIDs) 对 双 氯 芬 酸 钠 和 spasmofen( 一 种 麻 醉 镇 痛 药 ) 的 双 盲 研 究 显 示 : 双 氯 芬 酸 钠 的 效 果 好 且 副 作 用 少 在 另 一 项 使 用 安 慰 剂 的 双 盲 研 究 中, 双 氯 芬 酸 钠 的 治 疗 效 果 同 样 被 明 确 证 实 当 双 氯 芬 酸 钠 被 用 来 与 酮 洛 芬 进 行 随 机 双 盲 对 照 研 究, 两 种 药 的 效 果 并 无 差 别 而 且, 当 给 予 NSAIDs 时, 肾 绞 痛 的 患 者 的 输 尿 管 阻 力 指 数 将 会 减 小 推 荐 在 可 能 的 情 况 下, 从 使 用 双 氯 芬 酸 钠 开 始 镇 痛 ( 表 13), 如 果 疼 痛 持 续 性 存 在, 则 改 用 可 供 选 择 的 其 他 药 物 氢 吗 啡 酮 和 其 它 阿 片 类 药 物 应 避 免 单 独 使 用, 与 阿 托 品 联 用 可 减 少 呕 吐 的 副 作 用 评 价 : 在 法 国, 酮 洛 芬 是 唯 一 被 认 证 的 治 疗 肾 绞 痛 的 药 物 对 于 有 禁 忌 症 ( 孕 妇 ) 或 者 对 NSAIDs 过 敏 的 患 者 来 说, 可 以 用 盐 酸 吗 啡 替 代, 但 同 时 也 会 增 加 一 些 副 作 用 表 13 关 于 肾 绞 痛 治 疗 的 推 荐 及 注 意 事 项 推 荐 LE/GR 参 见 从 使 用 NSAIDs 开 始 镇 痛 1b/A 见 双 氯 酚 酸 钠 会 影 响 肾 功 能 不 全 患 者 的 GFR, 但 对 肾 功 能 正 常 的 患 者 无 影 响 双 氯 酚 酸 钠 被 推 荐 作 为 在 首 次 输 尿 管 绞 痛 发 作 后 疼 痛 反 复 发 作 患 者 的 治 疗 方 法 2a 见 b/A 见 LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 级 别 ;GFR= 肾 小 球 滤 过 率 ;NSAIDs= 非 甾 体 消 炎 药 预 防 肾 绞 痛 复 发 一 项 双 盲 安 慰 剂 对 照 的 研 究 显 示 : 在 肾 绞 痛 发 作 的 前 7 天 中, 给 予 双 氯 芬 酸 钠 50mg, 一 天 3 次, 其 肾 绞 痛 的 复 发 显 著 减 少 在 治 疗 的 前 4 天 给 药, 治 疗 效 果 最 为 显 著 对 于 有 希 望 可 以 自 行 排 石 的 输 尿 管 结 石 患 者 来 说, 给 予 双 氯 芬 酸 钠 的 栓 剂 或 片 剂,50mg, 一 天 2 次,3~10 天, 可 有 效 缩 短 炎 症 过 435 程 减 少 疼 痛 复 发 的 风 险 应 该 指 导 患 者 如 何 过 滤 尿 液 以 获 得 排 除 的 结 石 来 进 行 成 分 分 析 我 们 应 该 使 用 合 理 的 方 法 保 证 结 石 的 排 出 和 肾 功 能 的 正 常 当 用 药 物 不 能 缓 解 疼 痛, 应 通 过 支 架 管 经 皮 穿 刺 肾 造 瘘 术 (PN) 或 取 石 来 保 证 尿 液 引 流 双 氯 芬 酸 钠 对 肾 功 能 的 影 响 尽 管 对 于 一 个 已 经 存 在 肾 功 能 不 全 的 患 者 来 说, 双 氯 芬 酸 钠 会 对 其 肾 功 能 产 生 不 良 影 响, 但 对 于 功 能 正 常 的 肾 并 无 影 响 6 取 石 的 适 应 症 先 前 陈 述 的 结 石 的 大 小 位 置 和 形 状 都 是 影 响 和 决 定 是 否 取 石 的 因 素 ( 表 14) 同 时, 自 行 排 石 的 可 能 性 必 须 被 评 估 对 于 结 石 直 径 4mm 的 患 者 来 说, 自 行 排 石 的 可 能 性 高 达 80%, 而 对 于 结 石 直 径 7mm 的 患 者 来 说, 自 行 排 石 的 可 能 性 却 相 当 低 总 体 来 说, 不 同 部 位 的 输 尿 管 结 石 自 行 排 除 的 机 率 如 下 (1) 上 段 输 尿 管 结 石 :25% (2) 中 段 输 尿 管 结 石 :45% (3) 下 段 输 尿 管 结 石 :70% 取 石 适 合 于 结 石 直 径 超 过 6~7mm 的 患 者, 研 究 显 示, 无 症 状 肾 结 石 患 者 迟 早 需 要 临 床 处 理 临 床 观 察 显 示, 肾 盏 小 结 石 (<6~7mm) 亦 能 够 引 起 较 严 重 的 疼 痛 和 不 适 因 此, 这 类 结 石 应 该 尽 量 通 过 微 创 的 的 技 术 进 行 治 疗 肾 盏 颈 部 狭 窄 可 能 需 要 进 行 扩 张 治 疗 表 14 取 石 的 适 应 症 LE/GR 当 结 石 直 径 7mm 应 取 石, 因 为 它 们 很 少 能 自 行 排 出 2A/B 当 疼 痛 不 能 充 分 缓 解 时 4/B 当 结 石 梗 阻 合 并 感 染 * 4/B 当 有 形 成 脓 肾 和 尿 脓 毒 症 的 可 能 时 * 4/B 孤 立 肾 梗 阻 * 4/B 双 肾 梗 阻 * 4/B * 这 类 患 者 至 少 要 利 用 肾 造 瘘 管 或 支 架 管 引 流 尿 液 LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 级 别 7 肾 结 石 的 取 石 7.1 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (ESWL) ESWL 技 术 在 世 界 范 围 内 已 经 应 用 了 20 年, 随 着 碎 石 技 术 的 发 展, 适 应 症 治 疗 原 则 的 修 改, ESWL 并 发 症 的 类 型 和 发 生 率 已 经 发 生 了 明 显 的 改 变 现 代 的 碎 石 机 体 积 更 小, 而 且 大 多 数 碎 石 机 不 仅 可 以 做 ESWL 治 疗, 还 可 以 做 与 ESWL 相 关 的 诊 断 和 辅 助 工 作 所 有 这 些 因 素 使 其 碎 石 效 率 与 最 初 的 碎 石 机 一 致 或 有 所 提 高, 但 是 成 本 却 较 前 降 低 且 其 功 能 更 加 多 元 化 当 引 进 了 冲 击 波 碎 石 技 术 后, 取 石 的 适 应 症 发 生 了 变 化 目 前,ESWL 治 疗 的 禁 忌 症 是 孕 妇 严 重 的 骨 骼 畸 形, 过 度 肥 胖 和 主 动 脉 和 / 或 肾 动 脉 瘤 此 外,ESWL 不 适 用 于 未 控 制 的 凝 血 障 碍 或 尿 路 感 染 的 患 者 而 安 装 人 工 起 搏 器 不 再 列 为 禁 忌 症 不 断 积 累 的 经 验 告 诉 我 们 :ESWL 的 治 疗 成 功 率 与 结 石 的 大 小 ( 体 积 ) 直 接 相 关, 结 石 越 大, 需 要

194 436 再 次 治 疗 的 可 能 性 就 越 大 因 此, 经 过 总 结 我 们 建 议 : 对 于 大 的 结 石 选 择 经 皮 肾 镜 的 方 法 更 为 恰 当 ( 见 下 ) 除 了 结 石 的 大 小 外, 结 石 的 位 置 和 化 学 成 分 也 是 影 响 治 疗 效 果 的 决 定 性 因 素 近 年 来, 众 多 的 学 者 都 在 从 事 这 方 面 的 研 究 通 常 情 况 下,ESWL 的 碎 石 效 果 很 好 当 我 们 应 用 ESWL 对 大 结 石 进 行 治 疗 时, 我 们 关 心 的 是 碎 石 残 留 情 况 和 是 否 需 要 重 复 治 疗 新 近 研 发 的 碎 石 机 较 Dornier HM3 碎 石 机 焦 点 小, 使 得 重 复 治 疗 变 得 更 为 重 要 如 果 需 要 重 复 治 疗, 冲 击 波 治 疗 的 次 数 和 能 量 应 该 受 到 限 制, 以 避 免 损 伤 肾 脏 组 织 和 引 起 出 血 的 并 发 症 ( 见 下 ) 推 荐 ESWL 的 治 疗 次 数 不 要 超 过 3~5 次 ( 具 体 情 况 依 据 所 使 用 的 碎 石 机 ), 否 则, 经 皮 肾 镜 是 更 为 合 理 的 选 择 对 于 感 染 性 结 石 和 菌 尿 的 患 者,ESWL 之 前 必 须 抗 感 染 治 疗, 并 且 持 续 到 ESWL 结 束 4 天 以 后 对 于 ESWL 治 疗 的 间 隔 周 期 目 前 尚 无 定 论 但 是, 应 用 液 电 碎 石 术 和 电 磁 碎 石 术 的 间 隔 周 期 应 长 于 压 电 碎 石 术 此 外,ESWL 治 疗 过 程 中 出 现 肾 损 伤 的 危 险 主 要 源 于 直 接 针 对 肾 内 结 石 的 治 疗 ; 但 对 于 输 尿 管 结 石 而 言, 较 短 的 EWSL 治 疗 间 隔 时 间 是 可 以 接 受 的, 临 床 治 疗 经 验 支 持 这 一 观 点 ESWL 治 疗 间 隔 时 间 应 该 由 所 用 冲 击 波 的 能 量 高 低 及 冲 击 次 数 决 定 由 于 目 前 使 用 的 碎 石 机 品 种 多 样, 因 此 指 南 无 法 确 定 一 个 标 准 的 ESWL 治 疗 间 隔 时 间 但 是, 肾 组 织 挫 伤 修 复 所 需 要 的 时 间 大 致 在 2 周 (13 天 ) 左 右 因 此, 连 续 两 次 运 用 ESWL 治 疗 肾 结 石 的 间 隔 时 间 应 在 10~14 天 对 每 次 ESWL 治 疗 时 冲 击 波 所 用 的 极 量 目 前 还 没 有 一 致 的 意 见, 这 取 决 于 所 用 碎 石 机 的 类 型 和 冲 击 波 的 能 量 解 剖 异 常 是 影 响 ESWL 治 疗 效 果 的 一 个 因 素, 由 于 肾 脏 集 合 系 统 的 畸 形 影 响 尿 液 排 泄 过 程, 故 可 能 是 结 石 形 成 的 原 因 之 一 同 时 该 畸 形 也 对 结 石 碎 片 的 排 出 产 生 影 响 对 于 这 类 患 者, 辅 助 的 排 石 治 疗 措 施 是 相 当 必 要 的 一 项 研 究 显 示, 此 类 患 者 中 只 有 50% 的 患 者 在 三 个 月 的 随 访 期 中 未 出 现 结 石 的 复 发 马 蹄 肾 患 者 的 结 石 发 病 率 约 20%, 这 类 患 者 的 碎 石 是 否 成 功 的 关 键 取 决 于 所 用 的 碎 石 机, 成 功 率 大 致 在 53%~60% 一 组 经 ESWL 治 疗 的 患 者 中, 有 24% 的 结 石 患 者 接 受 了 辅 助 排 石 治 疗, 而 27% 的 结 石 患 者 需 要 再 次 进 行 碎 石 治 疗 有 学 者 认 为 对 于 患 有 肾 脏 解 剖 异 常 的 结 石 患 者 应 选 择 经 皮 碎 石 手 术 治 疗, 但 是 经 皮 碎 石 手 术 治 疗 的 死 亡 率 和 并 发 症 发 生 率 均 较 高, 因 此 只 有 在 ESWL 治 疗 失 败 后 才 推 荐 使 用 经 皮 碎 石 手 术 处 理 有 报 道 认 为,ESWL 对 髓 质 海 绵 肾 ( 肾 小 管 扩 张 ) 和 肾 钙 质 沉 着 的 结 石 患 者 同 样 有 效 ; 异 位 肾 患 者 行 ESWL 治 疗 结 石 的 有 效 率 与 异 位 肾 的 位 置 关 系 密 切 ; 肾 移 植 患 者 行 ESWL 治 疗 结 石 的 有 效 率 与 正 常 肾 的 结 石 患 者 相 近, 并 耐 受 良 好 且 无 其 他 任 何 副 作 用 一 组 接 受 ESWL 治 疗 的 35,100 名 肾 结 石 患 者 中, 92%(32,255) 的 患 者 结 石 达 到 满 意 崩 解,70% 的 患. 泌 尿 外 科 分 册 者 结 石 未 复 发,10.5% 的 患 者 需 要 接 受 再 次 碎 石 治 疗 ESWL 治 疗 巨 大 肾 结 石 ESWL 治 疗 巨 大 肾 结 石 常 常 会 引 发 很 多 问 题, 常 见 的 并 发 症 有 疼 痛 肾 积 水 发 热 和 偶 发 的 尿 脓 毒 症 尿 脓 毒 症 常 因 结 石 颗 粒 排 出 困 难 所 引 起, 特 别 是 对 于 那 些 ESWL 治 疗 后 结 石 未 能 完 全 崩 解 的 患 者 更 易 出 现 尿 脓 毒 症 ESWL 术 后 插 入 双 J 管 可 减 少 因 巨 大 肾 结 石 引 起 的 术 后 梗 阻 性 及 感 染 性 并 发 症 对 直 径 超 过 20mm 的 结 石 指 南 建 议 于 ESWL 术 前 插 入 双 J 管, 当 尿 液 在 双 J 管 内 及 其 周 围 排 出 时, 结 石 颗 粒 也 可 以 沿 着 双 J 管 被 顺 利 的 排 出 体 外 同 时 双 J 管 也 可 减 少 输 尿 管 的 收 缩 从 而 预 防 梗 阻 有 时 因 双 J 管 不 利 于 脓 液 和 黏 液 的 排 出 也 可 引 起 梗 阻 性 肾 盂 肾 炎 如 果 发 热 持 续 数 天, 即 使 是 超 声 波 检 查 未 能 提 示 任 何 肾 脏 集 合 系 统 扩 张 的 征 象 也 要 插 入 经 皮 肾 造 瘘 管 引 流 以 下 因 素 对 ESWL 治 疗 的 成 功 起 着 关 键 性 的 作 用 :(1) 结 石 所 在 位 置 ( 肾 盂 或 肾 盏 ) (2) 结 石 的 大 小 (3) 对 侧 肾 的 状 态 (4) 对 侧 肾 切 除 或 无 功 能 肾 (5) 结 石 的 化 学 组 成 及 硬 度 结 石 所 在 位 置 通 常 认 为 肾 下 盏 结 石 较 其 他 位 置 的 肾 内 结 石 更 难 清 除, 肾 上 极 的 结 石 则 易 被 清 除 自 ESWL 应 用 于 结 石 治 疗 领 域 以 来, 针 对 肾 下 盏 结 石 的 最 佳 治 疗 方 法 一 直 存 在 争 议 这 是 个 非 常 重 要 的 问 题, 因 为 大 多 数 的 肾 结 石 都 位 于 肾 下 盏 此 外, 大 多 数 残 留 肾 结 石 碎 片 也 停 留 在 肾 下 盏 这 些 结 石 碎 片 可 以 是 原 发 结 石 在 该 部 位 的 崩 解, 也 可 以 是 从 肾 脏 的 其 他 部 位 游 走 而 来 尽 管 结 石 碎 片 易 于 在 肾 下 盏 聚 集 可 能 与 重 力 作 用 有 关, 但 肾 下 盏 更 易 发 生 结 石 的 具 体 原 因 尚 不 清 楚 经 ESWL 治 疗 的 患 者 中, 多 达 35% 的 患 者 因 结 石 碎 片 位 于 肾 下 盏 而 未 能 被 完 全 清 除 学 者 们 试 图 从 几 何 学 的 角 度 观 察 肾 下 盏 的 解 剖 结 构 来 解 释 结 石 碎 片 不 易 清 除 的 原 因 并 预 测 ESWL 的 治 疗 效 果 通 过 测 量 肾 盂 漏 斗 部 的 角 度 长 度 及 宽 度, 许 多 学 者 认 为 肾 盂 漏 斗 部 的 角 度 呈 锐 角 漏 斗 部 长 度 较 长 和 ( 或 ) 漏 斗 部 宽 度 较 窄 不 利 于 结 石 碎 片 的 清 除 ; 但 是 也 有 研 究 表 明 肾 盂 漏 斗 部 的 几 何 因 素 对 结 石 碎 片 的 清 除 无 影 响 ; 甚 至 有 报 道 认 为, 肾 盂 漏 斗 部 角 度 在 70 度 以 下 者 较 70 度 以 上 者 更 有 利 于 结 石 碎 片 的 清 除 在 缺 乏 几 何 学 解 释 方 法 的 情 况 下, 结 石 大 小 即 成 为 了 结 石 是 否 易 于 清 除 的 关 键 因 素 这 个 结 论 是 通 过 对 ESWL 及 PNL 两 种 不 同 治 疗 方 法 进 行 随 机 前 瞻 性 观 察 研 究 及 多 变 量 分 析 后 得 出 的 另 外, 对 肾 盏 的 生 理 学 知 之 甚 少 也 使 结 石 大 小 成 为 预 测 结 石 是 否 易 于 清 除 的 关 键 因 素 有 学 者 认 为 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 结 石 清 除 效 果 较 好, 特 别 是 对 于 大 结 石 效 果 更 佳 但 是 PNL 这 一 治 疗 手 段 的 难 以 控 制 性 和 死 亡 率 也 需 要 仔 细 权 衡 尽 管 ESWL 进 行 结 石 治 疗 时 结 石 碎 片 的 清 除 率 不 高, 但 对 于 直 径 在 20mm( 表 面 积 约 300mm 2 ) 以 下 的 结 石 仍 为 推 荐 性 的

195 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 治 疗 手 段 值 得 一 提 的 是, 早 期 一 项 对 经 皮 肾 镜 取 石 术 的 研 究 表 明, 该 治 疗 方 法 并 不 利 于 结 石 碎 片 的 清 除 尽 管 呈 锐 角 的 肾 盂 漏 斗 部 较 长 的 肾 盏 颈 部 或 较 窄 的 肾 盏 都 无 疑 会 影 响 结 石 碎 片 的 清 除, 但 结 果 并 非 如 此, 同 时 也 没 有 有 力 的 证 据 证 明 这 些 因 素 可 以 用 来 预 测 ESWL 的 治 疗 效 果 结 石 的 大 小 虽 然 随 着 结 石 体 积 的 增 大, 碎 石 过 程 中 产 生 的 问 题 也 就 会 越 来 越 多 但 对 于 ESWL 治 疗 结 石 的 最 适 体 积 目 前 尚 无 定 论 目 前 大 多 数 学 者 认 为 ESWL 进 行 碎 石 治 疗 的 结 石 大 小 不 应 超 过 20mm, 但 在 一 些 治 疗 中 心 也 有 ESWL 成 功 治 疗 更 大 结 石 的 报 道 由 于 小 于 20mm(300mm 2 ) 的 结 石 ESWL 治 疗 后 同 样 存 在 残 石 问 题, 而 大 结 石 有 时 经 一 次 ESWL 治 疗 即 告 成 功, 所 以 很 难 就 如 何 治 疗 肾 结 石 制 定 一 个 明 确 的 指 南 在 本 指 南 中, 我 们 推 荐 采 用 ESWL 治 疗 的 结 石 上 限 为 20mm(300mm 2 ) 对 于 小 于 该 标 准 的 结 石,ESWL 应 作 为 首 选 治 疗 手 段 ; 对 于 大 于 该 标 准 的 结 石, 则 应 该 考 虑 行 PNL 治 疗 但 是 如 果 能 够 明 确 适 应 症 和 禁 忌 症, 也 可 考 虑 行 ESWL 治 疗 单 用 ESWL 进 行 碎 石 治 疗 的 结 石 大 小 上 限 为 40 30mm(940mm 2 ) 小 于 此 限 的 结 石 经 单 独 ESWL 治 疗 三 个 月 后 的 碎 石 成 功 率 ( 以 结 石 完 全 清 除 或 残 留 结 石 自 发 排 出 为 标 准 ) 可 达 86%, 而 大 于 此 限 的 结 石 则 仅 仅 只 有 43% 对 于 大 于 40 30mm 的 结 石 可 联 合 应 用 ESWL 和 PNL 治 疗 ( 三 明 治 疗 法 ), 其 碎 石 成 功 率 为 71%~ 96%, 且 病 死 率 和 并 发 症 发 生 率 都 是 可 以 接 受 的 PNL 进 行 碎 石 治 疗 后 再 行 ESWL 治 疗 似 乎 比 ESWL 进 行 碎 石 治 疗 后 再 行 PNL 治 疗 更 为 有 效 由 于 这 些 碎 石 方 法 的 采 用, 开 放 取 石 手 术 这 一 创 伤 性 的 治 疗 手 段 应 用 的 越 来 越 少 然 而, 与 单 独 采 用 ESWL 治 疗 结 石 相 比, 联 合 采 用 ESWL 和 PNL 或 单 独 采 用 PNL 治 疗 结 石 的 并 发 症 发 生 率 仍 较 高 对 孤 独 肾 的 患 者, 即 使 结 石 大 小 超 过 40 30mm 还 是 应 首 先 考 虑 行 单 独 的 ESWL 治 疗 结 石 的 成 分 与 硬 度 对 钙 结 石 或 磷 酸 镁 铵 结 石 单 独 行 ESWL 治 疗 可 获 得 较 满 意 疗 效, 且 并 发 症 发 生 率 较 低 采 用 ESWL 治 疗 泌 尿 系 结 石 的 患 者 中 约 有 1% 的 患 者 为 胱 氨 酸 结 石, 这 些 患 者 中 有 76% 的 患 者 其 结 石 都 大 于 25mm( 所 有 结 石 患 者 中 只 有 29% 的 患 者 结 石 大 小 超 过 25mm); 相 比 其 他 类 型 的 结 石,66% 以 上 的 巨 大 胱 氨 酸 结 石 患 者 需 接 受 多 次 ESWL 治 疗 才 能 达 到 满 意 的 效 果 单 行 ESWL 碎 石 治 疗 只 对 肾 盂 内 小 于 1cm 的 结 石 有 满 意 疗 效 对 其 他 胱 氨 酸 结 石, 采 用 PNL 或 者 PNL 联 合 ESWL 治 疗 结 石 能 达 到 比 多 次 行 ESWL 治 疗 更 好 的 碎 石 效 果 有 必 要 指 出, 胱 氨 酸 结 石 在 形 态 上 有 光 滑 型 和 粗 糙 型 两 种, 粗 糙 型 的 胱 氨 酸 结 石 较 光 滑 型 的 胱 氨 酸 结 石 更 易 被 冲 击 波 击 碎 结 石 的 成 分 组 成 对 结 石 的 崩 解 及 随 后 结 石 碎 片 的 排 出 都 是 至 关 重 要 437 的 尿 酸 和 二 水 草 酸 钙 结 石 较 一 水 草 酸 钙 和 胱 氨 酸 结 石 更 易 裂 解 这 两 组 结 石 的 ESWL 碎 石 成 功 率 分 别 为 38%~81% 和 60%~63% 有 报 道 表 明, 直 径 小 于 15mm 的 胱 氨 酸 结 石 采 用 ESWL 治 疗 的 成 功 率 约 为 71%, 而 直 径 超 过 20mm 的 结 石 其 治 疗 成 功 率 仅 为 40% 因 此, 目 前 不 主 张 单 独 采 用 ESWL 治 疗 直 径 在 15mm 以 上 的 结 石 7.2 肾 结 石 经 皮 肾 碎 石 术 虽 然 大 多 数 泌 尿 系 结 石 都 能 通 过 经 皮 肾 手 术 取 出, 但 是 如 果 患 者 可 以 采 用 ESWL, 而 且 PNL 的 预 期 治 疗 效 果 又 比 ESWL 差, 那 么 在 这 些 病 例 中, 使 用 PNL 就 必 须 更 加 慎 重 虽 然 PNL 是 一 种 微 创 手 术, 但 它 仍 然 是 一 种 外 科 手 术 操 作, 所 以 在 决 定 使 用 这 种 治 疗 方 法 之 前, 必 须 对 患 者 的 解 剖 结 构 进 行 仔 细 评 估, 以 避 免 并 发 症 的 发 生 术 前 可 行 KUB IVP 或 泌 尿 系 CT 检 查 来 设 计 穿 刺 路 径, 同 时 这 些 检 查 的 结 果 也 可 以 帮 助 医 生 判 断 结 石 是 否 对 ESWL 治 疗 反 应 不 佳 ( 如 结 石 成 分 为 胱 氨 酸, 草 酸 钙, 一 水 草 酸 钙, 磷 酸 氢 钙 的 结 石 ), 或 结 石 碎 片 是 否 不 易 排 出 ( 如 巨 大 结 石, 肾 盏 憩 室 ) 术 前 的 肾 脏 和 周 围 脏 器 的 超 声 检 查 也 可 以 用 来 确 定 术 前 最 佳 穿 刺 部 位 明 确 结 石 在 肾 脏 的 位 置 ( 腹 侧 或 背 侧 ), 以 及 确 认 肾 脏 毗 邻 脏 器 ( 如 脾 脏 肝 脏 大 肠 胸 膜 肺 ) 是 否 不 在 穿 刺 路 径 上 通 过 预 先 放 置 一 个 气 囊 输 尿 管 导 管 扩 张 肾 脏 集 合 系 统, 并 使 之 显 影, 可 以 使 经 皮 肾 穿 刺 更 为 容 易, 而 且 这 个 导 管 也 可 以 防 止 结 石 碎 片 掉 进 输 尿 管 经 皮 肾 穿 刺 可 以 在 B 超 及 X 线 的 引 导 下, 或 在 双 平 面 的 X 线 透 视 下 进 行 超 声 的 应 用 能 够 更 加 容 易 地 辨 认 肾 脏 周 围 脏 器, 从 而 降 低 穿 刺 时 损 伤 周 围 脏 器 的 危 险 如 果 患 者 存 在 有 解 剖 学 上 的 变 异, 也 可 以 考 虑 在 CT 的 引 导 下 进 行 经 皮 肾 穿 刺 最 常 用 的 穿 刺 点 位 于 肾 下 极 的 背 侧 肾 盏 损 伤 最 小 的 穿 刺 路 径 是, 穿 刺 点 位 于 目 标 肾 盏 的 长 轴 在 皮 肤 上 的 投 射 点, 并 由 此 穿 刺 点 沿 着 肾 乳 头 的 方 向 进 行 穿 刺 此 处 没 有 大 的 血 管, 能 尽 可 能 的 减 少 出 血 这 也 是 最 安 全 的 穿 刺 点, 因 为 它 利 用 肾 漏 斗 部 作 为 一 个 通 道, 直 达 肾 盂 肾 穿 刺 通 道 可 以 用 Amplatz 肾 扩 张 器 球 囊 扩 张 器 或 金 属 扩 张 器 扩 张, 但 具 体 使 用 哪 种 扩 张 器, 必 须 根 据 医 师 的 经 验 当 时 所 具 备 的 器 械 条 件 及 治 疗 费 用 来 决 定 标 准 肾 镜 的 镜 鞘 的 直 径 为 24F~30F, 有 种 被 称 做 微 创 经 皮 肾 镜 术 的 镜 鞘 直 径 只 有 12F~20F 由 于 这 种 微 创 肾 镜 的 镜 鞘 直 径 较 小, 所 以 因 扩 张 通 道 引 起 的 并 发 症 ( 如 出 血 或 肾 损 伤 ) 的 几 率 也 较 小 但 是 治 疗 时 间 会 随 着 结 石 直 径 的 增 大 而 增 加, 这 就 是 为 什 么 只 有 直 径 小 于 20mm 的 结 石 患 者 才 考 虑 选 用 这 种 治 疗 方 法 虽 然 微 创 肾 镜 在 成 人 的 应 用 价 值 还 未 得 到 肯 定, 但 该 方 法 已 经 成 为 儿 童 经 皮 肾 取 石 治 疗 的 选 择 之 一 结 石 不 仅 能 被 直 接 取 出, 而 且 能 够 通 过 超 声 液 电 激 光 或 气 压 弹 道 击 碎 后 排 出 通 过 不 断 的 抽 吸 摘 除 小 碎 片, 可 以 减 少 残 留 结 石 的 数 目 经 皮

196 438 肾 取 石 术 后, 最 好 于 肾 造 瘘 通 道 留 置 肾 盂 引 流 管 以 填 塞 穿 刺 通 道, 引 流 肾 脏 集 合 系 统 然 而 对 于 某 些 患 者, 经 皮 肾 取 石 术 后 也 可 不 行 肾 造 瘘 管 引 流 并 发 症 主 要 的 并 发 症 是 损 伤 周 围 脏 器, 这 可 以 通 过 在 超 声 引 导 下 穿 刺 来 避 免 出 血 也 可 以 通 过 如 前 所 述 的 利 用 解 剖 结 构 定 向 穿 刺 来 避 免 败 血 症 和 经 尿 道 手 术 综 合 征 是 由 于 手 术 过 程 中 技 术 操 作 的 问 题 引 起 肾 集 合 系 统 压 力 过 高 所 致, 它 可 以 通 过 恒 压 水 泵 或 一 个 Amplatz 鞘 避 免 如 果 术 中 出 血 较 多, 则 需 停 止 操 作, 并 放 置 肾 盂 引 流 管, 择 期 行 二 期 手 术 当 肾 盂 引 流 管 夹 闭 几 小 时 后, 静 脉 出 血 大 多 可 以 停 止 临 床 上 持 续 的 大 量 的 出 血 一 般 是 由 于 动 脉 损 伤 所 致, 需 行 血 管 造 影 进 行 超 选 择 性 栓 塞 与 开 放 手 术 一 样, 经 皮 肾 手 术 也 存 在 不 同 程 度 的 难 点 难 点 之 一 为 由 于 肾 脏 解 剖 结 构 异 常 导 致 医 生 只 能 在 有 限 的 空 间 进 行 最 初 的 穿 刺 扩 张 及 碎 石 操 作 例 如 : 结 石 在 憩 室 内 或 者 结 石 完 全 填 满 了 目 标 肾 盏 这 种 情 况 下 只 有 那 些 有 经 验 的 外 科 医 生 才 能 完 成 经 皮 肾 手 术 操 作 7.3 鹿 角 形 结 石 的 治 疗 和 结 石 大 小 的 重 要 性 鹿 角 形 结 石 的 大 小 成 分 在 集 合 系 统 中 的 分 布 以 及 它 们 对 肾 脏 解 剖 结 构 和 功 能 的 影 响, 在 不 同 的 个 体 之 间 差 异 明 显 应 用 单 一 或 联 合 治 疗 方 法 治 疗 鹿 角 形 结 石 时, 现 在 还 没 有 一 种 普 遍 可 以 接 受 的 分 类 系 统 可 对 治 疗 的 成 功 率 和 并 发 症 的 发 生 率 作 出 准 确 评 估 因 此, 所 有 的 碎 石 方 法, 包 括 ESWL PNL 开 放 手 术 部 分 或 全 肾 切 除 术 都 可 以 被 作 为 治 疗 的 一 种 手 段 如 果 总 肾 功 能 降 低, 或 双 侧 肾 结 石, 那 么 必 须 尽 最 大 可 能 挽 救 肾 功 能 ESWL 分 阶 段 ESWL 碎 石, 并 在 输 尿 管 中 放 置 双 J 管, 通 常 适 用 于 集 合 系 统 没 有 扩 张 且 结 石 体 积 较 小 的 患 者 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 通 常 用 于 治 疗 那 些 结 石 体 积 较 大 以 至 于 充 满 并 堵 塞 整 个 集 合 系 统 或 者 结 石 的 大 部 分 位 于 肾 盂 及 穿 刺 肾 盏 的 患 者 这 类 患 者 结 石 的 特 点 为 位 于 中 央 的 结 石 体 积 较 大 这 种 患 者 需 要 采 用 两 个 或 更 多 的 经 皮 通 道 ( 遵 循 前 述 的 原 则 来 构 建 经 皮 通 道 ) 尽 管 多 个 通 道 的 PNL 仅 仅 是 轻 度 增 加 了 患 者 的 死 亡 率, 但 是 我 们 可 以 通 过 采 用 软 性 肾 镜 减 少 对 多 个 经 皮 通 道 的 需 要 ESWL 联 合 PNL 如 果 想 联 合 应 用 ESWL 和 PNL 治 疗, 那 么 治 疗 过 程 中 的 每 一 步 都 必 须 是 成 功 的 这 种 联 合 治 疗 的 指 针 为, 鹿 角 形 结 石 的 中 央 部 分 位 于 穿 刺 肾 盏 和 肾 盂 内 以 及 有 一 个 或 两 个 鹿 角 形 结 石 分 支 延 伸 进 入 中 组 肾 盏 或 上 组 肾 盏 且 不 伴 有 这 些 肾 盏 的 扩 张 如 果 鹿 角 形 结 石 的 大 部 分 延 伸 进 入 肾 盏, 并 且 堵 塞 了 集 合 系 统, 那 么 就 不 适 合 应 用 这 种 联 合 治 疗 经 皮 肾 手 术 与 ESWL 的 比 较 PNL 和 ESWL 两 种 治 疗 方 法 的 关 系 是 相 互 补. 泌 尿 外 科 分 册 充, 并 非 相 互 影 响 PNL 也 被 用 来 治 疗 那 些 ESWL 治 疗 效 果 不 佳 的 所 谓 的 简 单 病 例 肾 盂 内 结 石 直 径 大 于 2cm, 或 未 造 成 肾 脏 集 合 系 统 梗 阻 及 扩 张 的 上 组 及 中 组 肾 盏 内 的 结 石, 通 常 被 认 为 是 ESWL 治 疗 的 指 征 不 同 研 究 表 明,ESWL 碎 石 治 疗 后 下 组 肾 盏 结 石 碎 片 的 清 除 率 不 尽 相 同, 但 是 总 体 说 来 结 石 碎 片 的 清 除 效 果 都 比 较 差, 结 石 清 除 率 在 37% 到 67% 之 间 ( 见 ), 而 PNL 的 结 石 清 除 率 则 高 达 97% 因 此, 经 皮 肾 碎 石 术 可 能 更 为 合 适, 尤 其 是 对 于 那 些 存 在 低 位 肾 盏 梗 阻, 或 者 结 石 体 积 很 大 的 患 者 ( 即 结 石 的 直 径 大 于 20mm 或 结 石 的 表 面 积 大 于 300mm 2 ) 大 量 研 究 提 出 了 直 径 为 10~20mm( 表 面 积 70~ 300mm 2 ) 位 于 肾 下 极 结 石 的 清 除 率 的 问 题, 也 尝 试 通 过 分 析 下 组 肾 盏 的 立 体 解 剖 结 构 来 预 测 碎 石 效 果 目 前, 测 量 肾 盂 漏 斗 部 的 角 度 和 肾 盏 长 度 及 宽 度 ( 见 ) 的 方 法 是 否 具 有 实 用 性 还 没 有 统 一 的 意 见 虽 然 下 组 肾 盏 结 石 的 最 佳 治 疗 方 案 仍 然 存 在 争 议, 但 是 目 前 可 以 肯 定 的 是, 虽 然 PNL 有 着 更 高 的 初 期 结 石 有 效 清 除 率, 但 是 会 引 起 较 ESWL 更 多 的 术 后 并 发 症 7.4 肾 结 石 开 放 手 术 取 石 在 过 去 15~20 年 里, 随 着 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (ESWL) 和 腔 内 泌 尿 外 科 技 术 ( 输 尿 管 镜 URS 和 经 皮 肾 镜 取 石 术 PNL) 的 发 展, 开 放 手 术 取 石 的 适 应 证 明 显 减 少 多 中 心 研 究 认 为, 需 要 外 科 治 疗 的 泌 尿 系 结 石 中 仅 1%~5.4% 的 病 例 选 择 开 放 性 手 术 治 疗 但 在 某 些 情 况 下, 开 放 手 术 取 石 仍 是 必 要 的, 因 为 这 些 患 者 的 结 石 在 肾 脏 中 的 位 置 非 常 棘 手 这 就 需 要 泌 尿 科 医 生 具 有 肾 脏 切 开 取 石 术 及 输 尿 管 切 开 取 石 术 这 些 开 放 性 手 术 的 技 术 及 经 验 然 而, 当 泌 尿 系 结 石 有 较 多 外 科 治 疗 方 案 供 选 择 时, 对 于 特 殊 的 病 例 是 否 采 用 开 放 性 手 术 治 疗 以 及 何 时 采 用 开 放 性 手 术 治 疗 就 不 可 避 免 的 存 在 争 议 因 此, 在 总 结 微 创 治 疗 经 验 及 微 创 治 疗 手 段 技 术 局 限 性 的 基 础 上, 有 必 要 制 定 一 个 开 放 性 手 术 取 石 的 治 疗 原 则 一 旦 发 现 结 石 的 大 部 分 位 于 肾 盏, 特 别 是 造 成 肾 盏 梗 阻, 以 至 于 需 行 多 通 道 经 皮 肾 镜 碎 石 术, 或 者 需 要 多 次 进 行 ESWL 治 疗 才 有 可 能 彻 底 清 除 结 石, 此 时 应 该 首 选 开 放 性 手 术 治 疗 目 前 许 多 医 院 开 放 手 术 取 石 的 经 验 很 少, 因 此 应 该 将 此 类 患 者 送 往 能 够 进 行 扩 大 的 肾 盂 肾 盏 切 开 取 石 术 非 萎 缩 性 肾 切 开 取 石 术 复 杂 的 放 射 状 肾 切 开 术 和 低 温 下 肾 脏 手 术 的 医 院 进 行 治 疗 最 近 该 领 域 又 有 了 新 的 进 展, 利 用 体 内 B 超 扫 描 和 多 普 勒 超 声 确 定 结 石 或 者 扩 张 肾 盏 周 围 的 无 血 管 肾 实 质 区, 在 此 区 域 行 多 重 放 射 状 肾 实 质 切 开 治 疗 体 积 较 大 的 鹿 角 形 结 石 能 够 减 少 肾 脏 功 能 的 损 害 开 放 性 手 术 适 应 证 开 放 性 手 术 取 石 的 适 应 证 包 括 :(1) 复 杂 性 结 石 (2)ESWL 和 / 或 PNL 治 疗 失 败 者 或 输 尿 管 镜 治 疗 失 败 者 (3) 肾 内 解 剖 异 常 : 肾 盂 漏 斗 部 狭 窄, 结 石 位 于 肾 盏 憩 室 ( 特 别 是 在 肾 盏 前 侧 ), 肾 盂 输 尿 管 连 接 部

197 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 梗 阻 狭 窄 (4) 病 态 肥 胖 症 (5) 骨 骼 畸 形, 髋 部 及 双 腿 挛 缩 及 固 定 性 畸 形 (6) 合 并 内 科 疾 病 (7) 需 进 行 其 他 开 放 性 手 术 (8) 肾 下 极 已 无 功 能 ( 肾 部 分 切 除 术 ), 无 功 能 肾 ( 肾 切 除 术 ) (9) 患 者 可 能 需 要 多 次 PNL 治 疗 而 无 法 达 到 微 创 要 求 (10) 移 植 肾 的 肾 结 石 存 在 损 伤 邻 近 肠 道 的 危 险 (11) 异 位 肾 肾 结 石 行 经 皮 穿 刺 或 ESWL 治 疗 困 难 或 不 可 能 者 (12) 对 巨 大 的 膀 胱 结 石 行 膀 胱 切 开 取 石 术 (13) 对 于 儿 童, 较 大 结 石 的 手 术 取 石 操 作 简 单 且 仅 需 一 次 麻 醉 手 术 操 作 可 采 用 的 手 术 操 作 包 括 :(1) 单 纯 的 或 扩 大 的 肾 盂 切 开 取 石 术 (2) 肾 盂 切 开 取 石 术 (3) 非 萎 缩 性 肾 切 开 取 石 术 (4) 输 尿 管 切 开 取 石 术 (5) 放 射 性 肾 实 质 切 开 取 石 术 (6) 肾 盂 成 形 术 (7) 肾 部 分 切 除 术 和 肾 切 除 术 (8) 取 石 后 行 输 尿 管 再 植 - 输 尿 管 肾 盂 吻 合 术 多 中 心 研 究 表 明, 与 微 创 治 疗 手 段 相 比, 开 放 手 术 取 石 的 优 势 在 于 具 有 较 高 的 结 石 清 除 率 但 是 目 前 尚 缺 乏 两 种 治 疗 方 法 的 对 比 研 究 资 料 最 近 有 研 究 报 道, 复 杂 性 结 石 采 用 开 放 性 手 术 取 石 者 约 占 55%, 微 创 治 疗 失 败 后 采 用 开 放 性 手 术 取 石 者 约 占 29%, 解 剖 异 常 采 用 开 放 性 手 术 取 石 者 约 占 24%, 病 态 肥 胖 症 采 用 开 放 性 手 术 取 石 者 约 占 10%, 合 并 内 科 疾 病 需 采 用 开 放 性 手 术 取 石 者 约 占 7% 另 一 研 究 报 道,799 例 肾 结 石 患 者 中 有 25 例 采 用 了 开 放 性 手 术 治 疗, 在 行 开 放 手 术 治 疗 的 患 者 中 大 结 石 合 并 解 剖 畸 形 从 而 导 致 内 窥 镜 插 入 困 难 者 占 31%, 需 同 时 行 其 他 开 放 性 手 术 者 占 24%, 既 往 腔 内 治 疗 失 败 而 进 行 开 放 手 术 治 疗 者 为 17% 新 加 坡 的 研 究 报 道,2651 例 结 石 患 者 中 需 进 行 开 放 手 术 治 疗 的 患 者 仅 占 2% 腹 腔 镜 手 术 取 石 也 是 一 种 选 择 方 案, 特 别 适 用 于 位 于 腹 侧 肾 盏 憩 室 的 结 石 7.5 药 物 溶 石 对 结 石 和 结 石 碎 片 的 药 物 溶 石 是 E S W L PNL URS 和 开 放 性 手 术 取 石 后 有 效 的 辅 助 治 疗 措 施, 这 有 助 于 术 后 完 全 清 除 结 石 碎 片 及 残 留 结 石 对 于 部 分 或 完 全 性 的 感 染 性 鹿 角 形 结 石 患 者, ESWL 与 药 物 溶 石 相 结 合 是 侵 袭 程 度 最 低 的 微 创 治 疗 措 施 口 服 溶 石 药 物 对 于 尿 酸 结 石 的 治 疗 也 是 一 个 不 错 的 选 择 此 章 节 对 溶 石 药 物 做 一 总 结 对 于 经 皮 行 介 入 溶 石 治 疗 的 患 者 至 少 应 保 留 2 个 肾 造 瘘 导 管, 这 样 能 保 证 在 灌 注 溶 石 药 物 的 过 程 中 溶 石 药 物 不 会 流 入 膀 胱, 并 能 降 低 肾 内 压 激 增 的 危 险 对 于 较 大 结 石, 溶 石 过 程 中 可 置 入 双 J 管 以 保 护 输 尿 管 感 染 性 结 石 由 磷 酸 镁 胺 和 碳 酸 盐 组 成 的 结 石 能 被 10% 的 溶 肾 石 酸 素 溶 液 (ph 值 为 3.5~4 的 酸 性 溶 液 ) 所 溶 解 另 一 种 有 用 的 试 剂 是 Suby's 溶 液 在 配 合 使 用 适 当 抗 生 素 的 前 提 下 可 以 将 溶 石 药 物 由 一 支 肾 造 瘘 管 灌 入 再 由 另 一 肾 造 瘘 管 流 出 行 ESWL 碎 石 治 疗 后 结 石 的 表 面 积 及 结 石 碎 屑 都 会 增 加 溶 石 治 疗 所 需 时 439 间 由 结 石 大 小 决 定 但 是 对 于 鹿 角 形 结 石 而 言, 溶 石 药 物 结 合 ESWL 达 到 完 全 溶 石 效 果 所 需 要 的 时 间 则 长 达 数 周 这 种 治 疗 方 法 的 优 点 在 于 不 需 麻 醉, 因 此 适 用 于 某 些 高 危 患 者 或 者 不 能 实 行 麻 醉 不 能 耐 受 手 术 的 患 者 需 要 指 出 的 是 结 石 患 者 在 使 用 溶 肾 石 酸 素 溶 液 和 Suby's 溶 液 过 程 中 存 在 一 定 的 生 命 危 险 ( 心 脏 骤 停 ) 这 种 药 物 必 须 在 手 术 所 致 的 肾 输 尿 管 损 伤 修 复 后 才 能 使 用 ( 术 后 不 能 立 即 使 用 ) 磷 酸 氢 钙 结 石 磷 酸 氢 钙 结 石 也 能 在 上 述 提 到 的 酸 性 溶 液 (7.5.1) 中 溶 解 经 过 其 他 取 石 治 疗 后 的 残 存 的 磷 酸 氢 钙 结 石 碎 片 可 以 考 虑 应 用 此 种 溶 石 方 法 因 为 磷 酸 氢 钙 结 石 具 有 较 高 的 复 发 率, 所 以 此 种 治 疗 手 段 具 有 较 高 的 治 疗 价 值 胱 氨 酸 结 石 胱 氨 酸 结 石 能 在 碱 性 环 境 中 溶 解, 因 此, 可 以 采 用 0.3 或 0.6mol/L 氨 基 丁 三 醇 溶 液 (THAM) 进 行 溶 石 治 疗 此 溶 液 的 ph 值 为 8.5~9.0 另 一 种 溶 液 是 乙 酰 半 胱 氨 酸 这 两 种 溶 液 可 以 联 合 使 用 经 皮 行 介 入 溶 石 治 疗 配 合 其 他 碎 石 治 疗 手 段 能 够 达 到 满 意 的 结 石 清 除 效 果 尿 酸 结 石 高 浓 度 尿 酸 盐 和 低 ph 值 是 促 进 尿 酸 结 石 形 成 的 重 要 因 素 对 于 这 类 结 石 可 以 通 过 灌 注 THAM 溶 液 行 经 皮 介 入 溶 石 治 疗, 但 是 口 服 溶 石 药 物 为 更 好 的 选 择 此 方 法 包 括 口 服 别 嘌 呤 醇 降 低 尿 酸 盐 浓 度 增 加 液 体 摄 入 及 碱 化 尿 液 草 酸 钙 和 尿 酸 铵 结 石 目 前 对 于 草 酸 钙 和 尿 酸 铵 结 石 尚 无 有 效 的 溶 石 药 物 感 染 性 结 石 中 草 酸 钙 的 存 在 能 显 著 的 降 低 结 石 在 溶 肾 石 酸 素 溶 液 中 的 可 溶 性 7.6 肾 结 石 治 疗 方 法 的 介 绍 在 肾 结 石 诸 多 治 疗 方 式 的 选 择 上, 需 要 权 衡 各 种 治 疗 方 法 的 利 弊 才 能 找 到 一 种 最 适 合 的 治 疗 方 法 目 前 常 用 的 治 疗 方 法 包 括 体 外 冲 击 波 碎 石 术 (ESWL) 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PNL) 输 尿 管 软 镜 以 及 后 腹 腔 镜 手 术 取 石 术 及 开 放 手 术 上 述 这 些 治 疗 方 法 都 是 可 以 选 择 的, 但 是 根 据 结 石 在 肾 脏 内 的 具 体 位 置, 我 们 应 该 选 择 最 微 创 和 最 低 并 发 症 发 生 率 的 治 疗 方 式 20 多 年 来, 随 着 微 创 手 术 成 功 治 疗 肾 结 石 的 经 验 积 累, 现 在 开 放 性 手 术 仅 适 用 于 一 些 特 殊 病 例, 主 要 是 那 些 需 要 解 剖 重 建 的 结 石 患 者 尽 管 后 腹 腔 镜 手 术 取 石 术 在 一 些 外 科 重 建 手 术 中 具 有 一 定 的 优 势, 但 目 前 尚 不 能 成 为 治 疗 肾 结 石 的 标 准 治 疗 手 段 对 于 直 径 20mm 或 表 面 积 300mm 2 的 小 结 石,ESWL 由 于 其 无 创 低 并 发 症 无 需 局 麻 或 全 麻 的 优 点 而 成 为 治 疗 这 一 类 型 肾 结 石 的 标 准 治 疗 方 法 而 对 于 体 积 较 大 的 结 石,ESWL 虽 然 也 能 够 成 功 碎 石, 但 采 用 PNL 能 更 快 更 有 效 的 碎 石 但 是 需 要 特 别 强 调 的 是, 在 进 行 PNL 时, 肾 盏 内 结 石 的 完 全 清 除 需 要 术 者 具 有 相 当 的 专 业 技 术 和 经 验 对 于 巨 大 肾 结 石 是 采 用 ESWL 还 是 采 用 PNL 一

198 440 直 存 在 着 争 论 采 用 ESWL 的 缺 点 是 需 要 多 次 反 复 治 疗 并 且 治 疗 后 易 发 生 结 石 碎 片 的 残 留 但 是 需 要 注 意 的 是, 除 非 采 取 了 彻 底 防 止 结 石 残 留 的 精 确 措 施,PNL 这 一 结 石 治 疗 方 式 仍 不 可 避 免 的 会 发 生 结 石 碎 片 残 留 尽 管 残 留 的 结 石 可 以 发 展 成 为 新 的 结 石, 但 有 报 道 认 为 这 种 危 险 性 其 实 是 相 当 低 的 有 必 要 对 有 结 石 碎 片 残 留 的 患 者 进 行 跟 踪 随 访 的 另 一 原 因 是 尿 石 症 具 有 遗 传 特 征, 本 身 就 有 复 发 的 可 能 经 皮 行 介 入 溶 石 治 疗 可 以 完 全 清 除 感 染 性 结 石 的 残 留 碎 片 并 且 降 低 结 石 复 发 的 危 险 这 种 治 疗 方 法 也 可 作 为 胱 氨 酸 结 石 的 辅 助 治 疗 手 段 对 于 尿 酸 结 石, 口 服 溶 石 药 物 是 首 选 的 治 疗 措 施 另 外, 碎 石 后 再 行 溶 石 治 疗 可 提 高 溶 石 速 度, 因 而 适 于 较 大 的 尿 酸 结 石 患 者 附 录 A 给 出 了 通 过 椭 圆 形 结 石 的 投 影 直 径 估 计 结 石 表 面 积 的 方 法 表 15 和 16 综 述 了 根 据 结 石 大 小 及 种 类 选 择 治 疗 方 式 的 标 准 8 输 尿 管 结 石 的 处 理 方 式. 泌 尿 外 科 分 册 8.1 应 用 ESWL 处 理 输 尿 管 结 石 早 期 人 们 对 ESWL 处 理 输 尿 管 结 石 持 怀 疑 态 度, 但 是 随 着 这 项 技 术 的 广 泛 应 用 及 治 疗 经 验 的 积 累, 人 们 发 现 ESWL 对 输 尿 管 结 石 的 清 除 是 非 常 有 效 的 已 有 研 究 表 明, 应 用 ESWL 技 术 可 以 在 不 进 行 局 部 或 全 身 麻 醉 的 情 况 下 清 除 输 尿 管 结 石, 而 且 并 发 症 和 副 作 用 的 发 生 率 都 很 低 但 是, 应 用 ESWL 治 疗 输 尿 管 结 石 通 常 需 要 更 高 的 冲 击 波 能 量 及 更 多 的 冲 击 次 数 对 于 复 杂 的 结 石 病 例, 联 合 应 用 ESWL 和 微 创 辅 助 治 疗 方 式 ( 如 应 用 支 架 管 或 输 尿 管 导 管 ) 能 获 得 更 好 疗 效 不 同 文 献 报 道 的 碎 石 成 功 率 有 所 不 同, 这 与 碎 石 机 的 类 型, 结 石 的 大 小 和 化 学 成 分, 结 石 被 组 织 包 裹 的 程 度 以 及 震 波 碎 石 间 隔 时 间 的 长 度 有 关 另 外 一 个 重 要 的 但 是 可 能 被 忽 略 的 因 素 是 操 作 者 的 经 验 及 对 治 疗 的 信 心 输 尿 管 结 石 可 以 选 择 输 尿 管 导 管 或 支 架 管 通 过 结 石 或 者 留 置 输 尿 管 导 管 于 结 石 下 方 行 原 位 碎 石 处 理, 也 可 以 将 输 尿 管 结 石 逆 行 推 入 肾 脏 后 再 行 碎 石 治 疗 ( 推 入 后 碎 石 方 案 ) 目 前, 在 不 需 要 辅 助 治 疗 的 帮 助 下, 大 多 数 输 尿 管 结 石 行 原 位 碎 石 治 疗 表 15 直 径 20mm( 表 面 积 300mm 2 ) 肾 结 石 的 处 理 方 式 结 石 类 型 手 术 方 式 LE GR 阳 性 结 石 感 染 性 结 石 和 结 石 合 并 感 染 尿 酸 结 石 胱 氨 酸 结 石 1.ESWL 1b A 2.PNL 1b A 此 类 结 石 的 处 理 方 式 同 其 他 类 型 的 无 梗 阻 性 结 石, 并 应 同 时 治 疗 合 并 的 感 染 1. 口 服 溶 石 药 物 2a B 2. 支 架 +ESWL+ 口 服 溶 石 药 物 2a B 1.ESWL 2a B 2.PNL 2a B 3. 开 放 手 术 或 后 腹 腔 镜 手 术 LE: 证 据 的 级 别 ;GR: 推 荐 的 等 级 ;ESWL: 体 外 冲 击 波 碎 石 包 括 压 电 碎 石 术 ;PNL: 经 皮 肾 镜 取 石 术 * 用 数 字 1,2,3 表 示 治 疗 方 式 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 表 16 直 径 >20mm( 表 面 积 >300mm 2 ) 肾 结 石 的 处 理 方 式 * 结 石 类 型 手 术 方 式 LE GR * 阳 性 结 石 感 染 性 结 石 和 结 石 合 并 感 染 尿 酸 结 石 胱 氨 酸 结 石 1.PNL 1b B 2.ESWL 或 ESWL+ 支 架 2a B 3.PNL+ESWL 2a B 此 类 结 石 的 处 理 方 式 同 其 他 类 型 的 无 梗 阻 性 结 石, 并 应 同 时 治 疗 合 并 的 感 染 1. 口 服 溶 石 药 物 2a B 2. 支 架 +ESWL+ 口 服 溶 石 药 物 2a B 1.PNL 2a B 2.PNL+ESWL 2a B 3.PNL+ 软 性 肾 镜 2a B 4. 开 放 手 术 或 后 腹 腔 镜 手 术 LE: 证 据 的 级 别 ;GR: 推 荐 的 等 级 ;ESWL: 体 外 冲 击 波 碎 石 包 括 压 电 碎 石 术 ;PNL: 经 皮 肾 镜 取 石 术 * 用 数 字 1,2,3 表 示 治 疗 方 式 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 2a 2a B B

199 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 即 可 获 得 满 意 疗 效, 并 且 不 需 任 何 麻 醉, 只 需 行 镇 痛 和 镇 静 处 理 即 可 20,000 例 输 尿 管 结 石 患 者 中, 有 81% 的 患 者 结 石 被 完 全 清 除,12% 的 患 者 需 再 次 行 碎 石 治 疗, 17% 的 患 者 需 要 联 合 辅 助 治 疗,26% 的 患 者 需 要 局 部 或 全 身 麻 醉 美 国 的 一 则 报 道 显 示,18,825 名 接 受 ESWL 治 疗 的 输 尿 管 结 石 患 者 中,84% 的 患 者 结 石 被 完 全 清 除,11% 的 患 者 需 要 接 受 再 次 碎 石 治 疗 不 同 部 位 输 尿 管 结 石 处 理 的 难 易 程 度 也 不 同, 输 尿 管 近 端, 中 端, 远 端 结 石 在 行 ESWL 治 疗 后 的 疗 效 总 结 如 表 结 石 的 逆 行 碎 石 处 理 为 了 避 免 输 尿 管 结 石 不 能 被 完 全 粉 碎 可 以 采 用 将 结 石 推 入 肾 脏 后 再 行 处 理 的 方 法 与 原 位 碎 石 62%~97% 的 结 石 清 除 率 相 比, 逆 行 碎 石 的 结 石 清 除 率 为 73%~100% 但 是, 需 要 指 出 的 是 逆 行 碎 石 的 成 功 率 与 结 石 能 否 被 推 回 肾 脏 有 很 大 的 关 系, 如 果 输 尿 管 结 石 过 大 或 包 裹 很 紧, 则 很 难 被 推 回 到 肾 脏 支 架 处 理 将 输 尿 管 导 管 通 过 结 石 或 者 放 置 在 结 石 下 方, 这 样 在 结 石 周 围 就 可 形 成 一 个 扩 大 的 充 满 液 体 的 腔 室 尽 管 有 报 道 显 示 该 治 疗 方 案 能 够 取 得 一 定 的 治 疗 效 果, 但 是 再 次 接 受 治 疗 的 几 率 并 没 有 明 显 降 低 输 尿 管 插 管 对 治 疗 大 的 和 包 裹 很 紧 的 输 尿 管 结 石 可 能 会 有 一 定 的 帮 助, 但 是 这 一 假 设 未 能 被 证 实 放 置 支 架 的 另 一 个 原 因 是 可 以 帮 助 对 小 的 和 透 X 线 的 结 石 进 行 定 位, 也 可 以 通 过 支 架 向 肾 脏 集 合 系 统 注 入 造 影 剂 来 发 现 阴 性 结 石 8.3 输 尿 管 镜 碎 石 过 去 二 十 年, 输 尿 管 镜 碎 石 以 令 人 瞩 目 的 方 式 不 断 改 变 着 输 尿 管 结 石 的 治 疗 方 案 今 天, 输 尿 管 镜 碎 石 在 全 球 众 多 泌 尿 外 科 治 疗 中 心 已 得 到 了 广 泛 的 运 用 然 而, 相 对 于 体 外 冲 击 波 碎 石 (ESWL) 而 言, 输 尿 管 镜 碎 石 仍 属 于 一 种 创 伤 性 的 治 疗 手 段, 目 前, 直 径 1mm 以 上 的 输 尿 管 结 石 是 否 为 输 尿 管 镜 碎 石 的 适 应 症, 仍 存 在 争 议 近 年 来, 各 种 新 式 输 尿 管 镜 ( 半 硬 式 和 软 镜 ) 以 及 碎 石 设 备 已 经 在 临 床 上 逐 渐 得 到 运 用 标 准 内 窥 镜 技 术 多 年 来, 内 窥 镜 基 本 操 作 技 术 已 经 得 到 较 好 规 范, 如 在 术 前 预 防 性 使 用 抗 生 素 使 尿 液 无 菌 ; 术 前 拍 摄 定 位 片 以 确 认 结 石 位 置 ; 手 术 间 常 规 配 备 透 视 设 备 等 脊 髓 麻 醉 或 静 脉 镇 静 麻 醉 后, 患 者 取 截 石 位 表 17 文 献 报 道 中 ESWL 治 疗 输 尿 管 结 石 的 治 疗 效 果 441 先 利 用 输 尿 管 硬 镜 或 软 镜 行 膀 胱 镜 检, 而 后 以 安 全 导 丝 作 为 引 导, 导 入 输 尿 管 镜 输 尿 管 口 扩 张 是 否 需 要, 取 决 于 输 尿 管 镜 的 粗 细 以 及 输 尿 管 管 腔 大 小 输 尿 管 硬 镜 (9.5~11F) 或 半 硬 式 输 尿 管 镜 (6.0~ 8.5F) 均 可 以 在 监 视 器 的 帮 助 下 逆 行 插 入 上 尿 路, 而 输 尿 管 软 镜 则 需 要 借 助 一 个 10~13F 的 鞘 或 通 过 接 头 导 入 一 根 英 寸 的 安 全 导 丝, 在 其 引 导 下 插 入 输 尿 管 内 窥 镜 碎 石 主 要 依 赖 各 种 不 同 碎 石 设 备, 如 超 声 碎 石 液 电 碎 石 激 光 碎 石 或 气 压 弹 道 碎 石 等, 将 结 石 击 碎 成 粉 末 或 直 径 2mm 的 碎 片 而 对 于 那 些 小 结 石 以 及 直 径 5mm 的 碎 片 首 选 用 套 石 篮 或 抓 钳 将 其 取 出 虽 然 使 用 活 塞 注 射 器 或 流 量 调 节 泵 灌 洗 可 以 确 保 手 术 视 野 的 清 晰, 但 是 较 大 的 碎 片 或 结 石 本 身 会 在 灌 洗 的 过 程 中 向 上 移 动 进 入 肾 盂 或 肾 盏, 严 重 时 甚 至 会 发 生 输 尿 管 穿 孔 的 情 况 穿 孔 时 使 用 安 全 导 丝 可 防 止 假 道 形 成 手 术 碎 石 操 作 结 束 后 是 否 放 置 支 架 也 存 在 着 争 议 这 主 要 取 决 于 输 尿 管 粘 膜 被 结 石 或 输 尿 管 镜 损 伤 的 程 度 输 尿 管 口 扩 张 或 激 光 碎 石 后 通 常 需 要 在 透 视 引 导 下 放 置 单 J 或 双 J 管, 并 保 留 一 周 左 右 手 术 时 间 一 般 10~60 分 钟, 但 输 尿 管 软 镜 手 术 时 间 较 长 如 果 结 石 较 坚 硬, 最 好 在 手 术 前 数 天 先 行 输 尿 管 插 管 术 后 2~12 周 内 患 者 通 常 应 行 腹 部 平 片 超 声 或 排 泄 性 尿 路 造 影 检 查 进 行 复 诊 麻 醉 输 尿 管 镜 和 碎 石 设 备 的 不 断 改 良, 使 得 输 尿 管 镜 操 作 可 以 在 静 脉 镇 静 麻 醉 下 施 行, 其 成 功 率 与 常 规 麻 醉 方 法 相 似 (80%~97%), 并 且 特 别 适 用 于 女 性 的 输 尿 管 末 端 结 石 各 种 不 同 碎 石 设 备 的 评 估 输 尿 管 镜 使 用 半 硬 式 细 输 尿 管 镜 具 有 诸 多 优 势, 例 如 : 其 管 径 较 细 的 特 点 使 超 过 50% 的 患 者 避 免 行 输 尿 管 扩 张, 从 而 减 少 了 相 关 并 发 症 ; 而 且 6.0~7.5F 的 细 输 尿 管 镜 更 容 易 到 达 输 尿 管 上 段 近 年 来 人 们 已 对 输 尿 管 软 镜 (7.0~7.5F) 的 使 用 进 行 了 评 估 超 过 75% 的 病 例 中, 软 镜 可 以 在 不 需 要 扩 张 壁 内 段 输 尿 管 的 情 况 下 顺 利 到 达 输 尿 管 上 段 以 及 肾 脏 集 合 系 统 但 是 软 镜 也 会 因 为 其 的 柔 软 性 而 总 是 易 于 退 回 膀 胱 内, 故 而 并 不 推 荐 治 疗 输 尿 管 下 段 结 石 近 来 新 改 良 的 Storz 半 硬 式 输 尿 管 镜, 增 强 了 最 大 偏 向 性, 使 其 在 输 尿 管 手 术 中 体 现 出 明 显 的 优 势 碎 石 设 备 结 石 部 位 病 例 数 结 石 清 除 率 %( 范 围 ) 辅 助 治 疗 % 麻 醉 % 再 次 ESWL% 近 端 (30 篇 报 告 ) 8, (63~100) 中 端 (24 篇 报 告 ) (60~98) 远 端 (38 篇 报 告 ) 6, (59~100)

200 442 在 输 尿 管 结 石 的 治 疗 中, 无 论 结 石 坚 硬 与 否, 激 光 碎 石 都 是 一 种 行 之 有 效 的 治 疗 方 法, 而 且 它 也 是 唯 一 可 以 适 用 于 软 镜 的 碎 石 设 备 365μm 钬 : 钇 铝 石 榴 石 (Ho:YAG) 激 光 偏 斜 性 最 小, 是 输 尿 管 碎 石 的 最 佳 选 择 200μm 光 纤 虽 然 花 费 更 高, 但 因 为 其 具 有 损 伤 率 低 偏 斜 率 大 等 特 点, 对 于 肾 内 结 石, 首 选 200μm 光 纤 钕 : 钇 铝 石 榴 石 (Nd:YAG)( 双 频 激 光 ) 激 光 的 碎 石 效 率 较 Ho:YAG 系 统 低, 而 且 不 适 用 于 较 硬 的 结 石 或 胱 氨 酸 结 石, 但 是 凭 借 其 较 高 的 性 价 比, 却 可 以 为 不 同 成 分 结 石 的 治 疗, 提 供 更 多 的 选 择 理 想 的 能 量 和 频 率 一 般 设 定 为 小 于 1.0J 和 5~ 10Hz, 如 果 操 作 仔 细, 激 光 一 般 不 会 损 伤 输 尿 管 粘 膜, 手 术 时 间 控 制 在 7~45 分 钟 比 较 合 适 使 用 脉 冲 染 料 激 光 器 的 激 光 碎 石 系 统, 其 碎 石 效 果 与 Ho:YAG 系 统 的 效 果 相 似 Ho:YAG 激 光 碎 石 与 液 电 碎 石 相 比, 治 疗 输 尿 管 末 端 结 石 3 个 月 后, 前 者 的 远 期 效 果 更 佳 (97% 比 87%) 然 而, 对 于 直 径 15mm 的 输 尿 管 结 石, 激 光 碎 石 却 需 要 更 长 的 手 术 时 间 液 电 碎 石 因 为 其 组 织 损 伤 的 危 险 性 较 高 而 不 能 成 为 标 准 碎 石 操 作 的 首 选 在 半 硬 式 输 尿 管 镜 中, 利 用 2.4F 探 杆 进 行 气 压 或 电 控 气 压 弹 道 碎 石, 能 够 达 到 良 好 的 碎 石 效 率 (90%~96%), 而 且 花 费 低 廉 和 操 作 安 全 简 单 是 该 设 备 最 主 要 的 优 点 其 性 价 比 是 激 光 碎 石 的 三 倍 然 而, 弹 道 碎 石 的 过 程 中 输 尿 管 结 石 易 向 肾 盂 移 位 的 缺 点, 限 制 了 其 在 临 床 上 的 应 用 套 石 篮 相 比 碎 石 而 言, 输 尿 管 镜 辅 助 下 使 用 套 石 篮 取 出 较 小 的 输 尿 管 结 石 是 一 种 快 捷 且 并 发 症 较 少 的 方 法 对 于 输 尿 管 下 段 小 结 石, 套 石 篮 取 石 可 作 为 首 选 目 前 出 现 了 多 种 新 型 的 套 石 篮 镍 钛 合 金 钝 头 套 石 篮 由 于 柔 韧 性 更 好, 取 石 效 率 较 其 它 金 属 套 石 篮 高, 同 时 具 有 无 创 性, 在 肾 盏 内 也 易 于 操 作 激 光 或 液 电 碎 石 时 有 击 断 套 石 篮 的 金 属 丝 的 可 能 小 的 输 尿 管 结 石 或 碎 片 能 够 用 取 石 钳 快 捷 安 全 的 取 出, 而 且 比 套 石 篮 更 易 操 作 扩 张 和 置 管 近 年 来 有 对 扩 张 和 置 管 等 传 统 技 术 进 行 改 进 的 趋 势 目 前 出 现 了 一 种 输 尿 管 镜 外 鞘, 在 结 石 过 大 或 需 要 维 持 上 尿 路 低 压 等 情 况 下, 必 须 反 复 进 镜 时, 使 用 这 种 外 鞘 更 有 利 于 操 作 这 种 外 鞘 的 内 径 也 很 合 适, 能 够 在 导 丝 的 引 导 下 置 入 输 尿 管 不 过 目 前 大 多 数 的 操 作 可 以 不 需 要 外 鞘 由 于 细 输 尿 管 镜 的 应 用, 需 要 行 输 尿 管 扩 张 的 患 者 明 显 减 少 (0~40%), 手 术 时 间 及 术 后 置 管 的 时 间 也 显 著 下 降 对 于 无 并 发 症 的 输 尿 管 镜 手 术, 没 有 必 要 常 规 置 管 患 者 置 管 后 会 有 中 度 不 适, 通 过 给 予 口 服 止 痛 药 能 够 得 到 有 效 缓 解 临 床 效 果 AUA 输 尿 管 结 石 临 床 指 南 专 家 组 在 1966~1996 年 之 间 进 行 了 一 项 荟 萃 分 析, 结 果 于 1997 年 以 指 南 的 形 式 公 布 并 发 表 在 Journal of Urology 上 分 层 分. 泌 尿 外 科 分 册 析 的 结 果 显 示 : 近 端 和 远 端 输 尿 管 结 石 的 术 后 无 石 率 分 别 为 72% 和 90%; 当 结 石 直 径 小 于 10mm 时, 这 一 数 据 分 别 为 56% 和 89% 对 过 去 三 年 文 献 的 分 析 显 示, 术 后 无 石 率 有 了 明 显 的 提 高 半 硬 性 和 / 或 软 性 输 尿 管 镜 处 理 远 端 输 尿 管 结 石 的 术 后 无 石 率 为 90%~100%, 而 近 端 结 石 则 仅 有 74% 当 然, 这 一 结 果 比 97 年 之 前 已 有 了 显 著 改 善 对 小 儿 和 肥 胖 患 者 的 分 析 也 可 得 到 相 似 的 结 论 有 95% 的 患 者 行 单 次 输 尿 管 镜 就 获 成 功, 疗 效 最 好 的 为 输 尿 管 镜 下 段 钬 激 光 碎 石, 尤 其 是 对 于 近 端 输 尿 管 结 石, 该 技 术 有 望 替 代 ESWL, 如 对 肥 胖 患 者 或 结 石 较 小 的 患 者 进 行 碎 石 治 疗 并 发 症 文 献 报 告 近 段 和 远 段 输 尿 管 结 石 术 后 急 性 并 发 症 的 发 生 率 分 别 为 11% 和 9% 输 尿 管 狭 窄 是 唯 一 的 远 期 并 发 症, 据 估 计 其 发 生 率 为 1% 并 发 症 的 发 生 率 与 所 使 用 的 设 备 和 / 或 泌 尿 外 科 医 生 的 专 业 技 能 有 明 显 关 系 目 前 文 献 报 告 并 发 症 的 发 生 率 为 5%~9%, 较 为 严 重 的 并 发 症 发 生 率 为 1% 主 要 的 急 性 并 发 症 仍 然 为 输 尿 管 粘 膜 撕 脱, 处 理 方 法 包 括 自 体 肾 移 植 或 输 尿 管 - 回 盲 部 成 型 结 石 停 留 部 位 的 输 尿 管 穿 孔 是 输 尿 管 狭 窄 的 主 要 危 险 因 素, 大 部 分 的 穿 孔 可 在 术 中 发 现, 置 管 2 周 即 可 结 论 输 尿 管 镜 设 计 各 种 附 属 设 备 及 输 尿 管 镜 应 用 技 术 上 的 进 步 显 著 提 高 了 输 尿 管 结 石 的 术 后 无 石 率, 降 低 了 死 亡 率 意 味 着 对 于 有 经 验 的 泌 尿 外 科 医 生 而 言, 使 用 新 一 代 的 输 尿 管 镜 不 仅 能 处 理 远 端 输 尿 管 结 石, 同 样 也 能 处 理 近 段 输 尿 管 结 石, 尤 其 是 当 结 石 直 径 小 于 10mm 时 ESWL 和 输 尿 管 镜 都 能 够 作 为 处 理 各 部 位 输 尿 管 结 石 的 可 选 方 法 输 尿 管 镜 手 术 的 费 用 - 效 率 问 题 还 未 进 行 过 评 估 新 的 腔 内 技 术 所 要 求 的 无 菌 条 件 会 极 大 的 增 加 费 用, 但 同 时 也 会 明 显 缩 短 手 术 时 间 降 低 并 发 症 的 发 生 率 此 外 还 需 针 对 各 种 不 同 成 分 的 输 尿 管 结 石 进 行 随 机 前 瞻 性 研 究 8.4 ESWL 或 输 尿 管 镜 能 用 于 取 石 吗? 这 是 一 个 有 争 议 的 问 题, 争 论 一 直 存 在, 针 对 每 一 种 方 法 都 有 反 对 意 见 尽 管 相 对 于 输 尿 管 镜 而 言 ESWL 再 次 治 疗 的 可 能 性 较 大, 但 其 拥 有 微 创 无 需 麻 醉 等 优 点, 即 使 加 上 各 种 辅 助 治 疗 措 施, ESWL 仍 可 算 上 是 一 种 微 创 的 治 疗 方 法 另 一 方 面, 在 大 多 数 文 献 中 输 尿 管 镜 被 认 为 是 一 种 在 麻 醉 下 进 行 的 能 够 一 步 到 位 的 治 疗 方 法 有 多 篇 文 献 报 告 了 输 尿 管 镜 和 ESWL 之 间 的 对 照 研 究, 但 是 大 部 分 焦 点 集 中 在 远 端 输 尿 管 结 石 尽 管 这 些 文 献 都 已 证 实 上 述 一 些 结 论, 但 少 数 人 仍 然 认 为 基 于 微 创 性 考 虑, 输 尿 管 结 石 的 治 疗 还 是 应 首 选 ESWL 尽 管 输 尿 管 软 镜 和 各 种 激 光 技 术 的 进 步 使 更 多 的 中 下 段 输 尿 管 结 石 可 以 通 过 输 尿 管 镜 处 理, 但

201 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 目 前 关 于 反 复 行 输 尿 管 镜 操 作 对 输 尿 管 的 影 响 资 料 却 很 少 此 外, 输 尿 管 镜 仍 需 要 麻 醉 这 一 点 尚 无 法 改 变 我 们 可 以 想 象 碎 石 机 的 产 品 和 市 场 前 景, 显 然 这 些 碎 石 机 比 最 早 的 HM3 型 碎 石 机 性 能 优 越 ; 不 过 对 于 泌 尿 外 科 医 生 而 言,ESWL 的 吸 引 力 并 不 大 然 而, 近 几 年 来 我 们 可 以 观 察 到 碎 石 机 的 碎 石 性 能 不 逊 于 甚 至 优 于 HM3 型 这 是 一 个 显 著 的 进 步 输 尿 管 结 石 的 大 小 也 是 制 约 ESWL 应 用 的 一 个 因 素, 但 输 尿 管 镜 也 要 求 尽 可 能 去 除 残 余 结 石 碎 片 总 而 言 之, 判 定 这 两 种 方 法 孰 优 孰 劣 是 很 困 难 的, 或 者 说 是 不 可 能 的 对 于 泌 尿 外 科 医 生 而 言, 对 于 一 个 患 者 具 体 选 择 何 种 诊 疗 方 法 最 合 适, 取 决 于 他 的 经 验 所 拥 有 的 设 备 及 治 疗 环 境 8.5 输 尿 管 结 石 积 极 治 疗 的 建 议 微 创 治 疗 失 败 的 患 者 往 往 需 要 开 放 手 术 取 石 后 腹 腔 镜 手 术 是 微 创 的, 可 作 为 开 放 手 术 的 替 代 方 法, 这 两 种 方 法 也 可 用 于 ESWL 和 输 尿 管 镜 治 疗 有 禁 忌 时, 如 结 石 位 于 狭 窄 段 输 尿 管 的 近 端 ESWL 和 输 尿 管 镜 究 竟 哪 种 方 法 是 治 疗 输 尿 管 结 石 的 最 佳 方 法, 目 前 还 存 在 争 议, 特 别 在 对 下 段 输 尿 管 结 石 的 治 疗 上 这 两 种 方 法 各 有 利 弊, 但 是 ESWL 无 需 麻 醉, 并 发 症 少 虽 然 相 当 部 分 ESWL 治 疗 的 患 者 需 再 次 治 疗, 但 对 于 输 尿 管 远 端 结 石 这 种 方 法 仍 然 有 效 值 得 注 意 的 是, 只 有 尿 酸 结 石 才 能 通 过 口 服 溶 石 药 物 溶 石, 而 那 些 含 有 尿 酸 铵 或 尿 酸 钠 的 结 石 则 不 行 对 于 X 线 下 显 示 低 密 度 影 的 结 石, 可 以 利 用 输 尿 管 导 管 或 双 J 管 协 助 定 位 感 染 性 结 石 尿 酸 结 石 胱 氨 酸 结 石 和 纯 磷 酸 钙 结 石 患 者 中 的 某 些 特 殊 病 例, 可 以 利 用 经 皮 溶 石 药 物 灌 注 法 提 高 结 石 的 清 除 率 溶 石 治 疗 原 则 如 前 所 述 ( 见 7.5 节 ) 9 结 石 的 治 疗 原 则 和 注 意 事 项 9.1 感 染 所 有 准 备 取 石 的 患 者 都 必 须 行 菌 尿 检 查 对 于 病 情 并 不 复 杂 的 患 者 进 行 试 纸 法 是 行 之 有 效 的, 部 分 患 者 则 必 须 行 尿 培 养 对 于 临 床 上 有 明 显 感 染 和 梗 阻 表 现 的 患 者, 在 取 石 之 前 需 进 行 必 要 的 处 理, 如 置 入 输 尿 管 支 架 管 或 行 经 皮 肾 造 瘘 术 9.2 出 血 对 于 有 出 血 性 疾 病 或 正 在 服 用 抗 凝 药 物 的 患 者, 在 整 个 治 疗 过 程 中 应 和 内 科 医 师 保 持 联 系, 请 其 协 助 诊 治 凝 血 功 能 障 碍 对 于 体 外 冲 击 波 碎 石 (ESWL) 经 皮 肾 镜 碎 石 术 (PNL) 输 尿 管 镜 (URS) 以 及 开 放 手 术 来 说 都 是 禁 忌 症 9.3 妊 娠 妊 娠 是 ESWL PNL 以 及 URS 的 禁 忌 症 不 过 有 经 验 的 专 家 可 以 地 为 妊 娠 结 石 患 者 取 石 这 里 需 要 强 调 的 一 点 是, 如 果 术 中 出 现 并 发 症 则 极 难 处 理 总 而 言 之, 对 于 妊 娠 的 结 石 患 者, 保 持 尿 流 通 畅 是 治 疗 的 主 要 目 的, 我 们 可 以 通 过 经 皮 肾 穿 刺 造 443 瘘 置 入 双 J 管 或 输 尿 管 支 架 等 方 法 来 引 流 尿 液 9.4 安 装 心 脏 起 搏 器 虽 然 原 则 上 安 装 心 脏 起 搏 器 的 患 者 可 以 行 ESWL 术, 但 是 在 行 ESWL 之 前 最 好 请 心 内 科 医 师 会 诊 9.5 结 石 硬 度 含 有 一 水 草 酸 钙 或 磷 酸 氢 钙 的 结 石 硬 度 大 对 于 这 类 结 石, 特 别 是 当 它 们 的 体 积 较 大 时, 最 好 采 用 经 皮 肾 镜 取 石 这 类 结 石 取 石 后 复 发 率 高, 所 以 有 必 要 在 取 石 后 进 行 药 物 治 疗 9.6 透 X 线 的 结 石 使 用 超 声 IVP 或 逆 插 造 影 等 方 法 可 以 对 尿 酸 结 石 进 行 定 位 口 服 药 物 能 够 溶 解 尿 酸 结 石, 但 对 于 尿 酸 盐 结 石 或 铵 盐 结 石 则 无 效 表 21 特 别 需 要 注 意 的 几 点 对 于 尿 培 养 阳 性 或 浸 试 条 法 阳 性 及 怀 疑 有 感 染 的 患 者 在 取 石 前 都 必 须 行 抗 生 素 治 疗 对 于 在 服 用 水 杨 酸 盐 的 患 者, 必 须 停 药 后 10 天 才 考 虑 取 石 GR 参 见 B 9.1 B 9.2 妊 娠 是 ESWL 和 PCNL 的 禁 忌 症 C 9.3 安 装 有 心 脏 起 搏 器 的 患 者 是 可 以 用 ESWL 的 C 9.4 GR= 推 荐 的 等 级 ;ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石 ;PCNL= 经 皮 肾 镜 碎 石 术 10 完 全 性 或 部 分 性 鹿 角 形 结 石 鹿 角 形 结 石 是 指 充 满 肾 盂 和 至 少 一 个 肾 盏 的 结 石 部 分 性 鹿 角 形 结 石 仅 仅 填 充 部 分 集 合 系 统, 完 全 性 鹿 角 形 结 石 则 填 充 整 个 肾 集 合 系 统 各 类 型 的 鹿 角 形 结 石 的 治 疗 方 案 在 表 22 中 进 行 了 详 细 的 介 绍 小 的 鹿 角 形 结 石 且 无 肾 积 水 的 患 者, 放 置 支 架 分 期 行 ESWL 是 个 比 较 合 理 的 治 疗 方 案 肾 脏 已 无 功 能 的 患 者 应 考 虑 肾 切 除 术 ESWL 和 化 学 溶 石 法 联 合 应 用 可 治 疗 感 染 石 胱 氨 酸 尿 酸 和 磷 酸 钙 结 石 化 学 溶 石 法 的 治 疗 原 则 在 7.5 节 已 经 论 述 11 特 殊 问 题 的 处 理 肾 盏 憩 室 结 石 可 用 ESWL PNL( 如 可 能 ) 或 逆 行 输 尿 管 镜 来 处 理 后 腹 腔 镜 手 术 也 可 用 于 治 疗 肾 盏 憩 室 结 石 内 窥 镜 治 疗 的 原 则 已 在 前 面 介 绍 肾 集 合 系 统 和 憩 室 之 间 的 连 接 部 相 对 狭 窄, 即 使 碎 石 效 果 较 好, 结 石 仍 有 可 能 停 留 在 原 处 无 法 排 出 碎 石 后, 这 类 患 者 可 以 无 任 何 症 状 马 蹄 肾 结 石 可 依 照 前 面 所 提 到 的 一 般 结 石 的 处 理 原 则 进 行 治 疗 需 要 强 调 的 是, 患 者 通 常 根 据 肾 在 体 表 的 投 影, 取 俯 卧 位 行 ESWL 治 疗 ( 即 冲 击 波 从 前 腹 进 入 体 内 ) 肾 移 植 患 者 取 石 推 荐 ESWL 和 PNL 对 于 肾 脏 位 于 盆 腔 的 患 者, 推 荐 使 用 ESWL 或 腹 腔 镜 手 术 对 于 肥 胖 的 患 者, 推 荐 用 ESWL PNL 或 开 放 手 术 肾 实 质 囊 性 病 变 内 形 成 的 结 石 表 现 各 异, 处 理 起 来 相 对 困 难 这 类 结 石 情 况 各 异, 应 根 据 具 体 情 况 单 独 处 理, 目 前 还 没 有 统 一 的 处 理 原 则

202 444. 泌 尿 外 科 分 册 表 18 上 段 输 尿 管 结 石 积 极 治 疗 的 原 则 * 结 石 类 型 治 疗 方 法 LE GR 1. 原 位 ESWL 1a A 不 透 X 线 结 石 2. 逆 行 上 推 后 ESWL B 感 染 性 结 石 和 结 石 合 并 感 染 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 胱 氨 酸 结 石 3. 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 下 碎 石 4. 经 皮 肾 镜, 输 尿 管 镜 顺 行 碎 石 假 设 没 有 梗 阻 或 者 有 症 状 的 感 染 已 充 分 控 制, 这 类 结 石 的 处 理 与 其 他 结 石 相 同 1. 支 架 + 口 服 溶 石 药 2b B 2. 原 位 ESWL( 静 脉 或 逆 行 造 影 下 )+ 口 服 溶 石 药 3. 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 下 碎 石 1. 原 位 ESWL 2a B 2. 上 推 后 ESWL 3. 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 下 碎 石 4. 经 皮 输 尿 管 镜 顺 行 碎 石 LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 等 级 ;ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石, 也 包 括 压 电 碎 石 术 ;PNL= 经 皮 肾 镜 取 石 术 ; URS= 输 尿 管 镜 ; 对 于 输 尿 管 近 端 结 石 行 ESWL 治 疗 时 患 者 仰 卧 位 还 是 俯 卧 位 与 碎 石 机 的 类 型 以 及 各 项 参 数 有 关 * 用 数 字 1,2,3 表 示 治 疗 方 式 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 1a A 表 19 中 段 输 尿 管 结 石 积 极 治 疗 的 原 则 * 结 石 类 型 治 疗 方 法 LE GR 不 透 X 线 结 石 感 染 性 结 石 和 结 石 合 并 感 染 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 胱 氨 酸 结 石 1. 原 位 ESWL, 俯 卧 位 2a B 1. 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 下 碎 石 2a B 2. 插 输 尿 管 导 管 或 静 脉 造 影 下 ESWL 2. 上 推 结 石 后 ESWL 3. 经 皮 输 尿 管 镜 顺 行 碎 石 假 设 没 有 梗 阻 或 者 有 症 状 的 感 染 已 充 分 控 制, 这 类 结 石 的 处 理 与 其 他 结 石 相 同 1. 原 位 ESWL, 俯 卧 位 2a B 1. 半 硬 或 软 输 尿 管 镜 下 碎 石 2a B 2. 插 输 尿 管 导 管 或 静 脉 造 影 下 ESWL 2. 上 推 结 石 后 ESWL 2. 支 架 + 口 服 溶 石 药 3. 经 皮 输 尿 管 镜 顺 行 碎 石 1. 原 位 ESWL, 俯 卧 位 2a B 1.URS+ 碎 石 : 使 用 半 硬 式 输 尿 管 镜 或 软 镜 输 尿 管 2a B 2. 输 尿 管 导 管 +ESWL 2. 上 推 +ESWL 3. 经 皮 顺 行 输 尿 管 镜 LE: 证 据 的 级 别 ;GR: 推 荐 的 等 级 ;ESWL: 体 外 冲 击 波 碎 石, 也 包 括 压 电 碎 石 术 ; 碎 石 时 冲 击 波 源 来 自 患 者 的 身 体 下 面 * 用 数 字 1,2,3 表 示 治 疗 方 式 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 2a B

203 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 20 输 尿 管 远 段 活 动 性 结 石 ( 各 种 体 积 ) 治 疗 原 则 * 结 石 类 型 治 疗 方 法 LE GR 不 透 光 结 石 感 染 性 结 石 和 结 石 合 并 感 染 尿 酸 结 石 / 尿 酸 盐 结 石 胱 氨 酸 结 石 1. 原 位 ESWL 1b A 1.URS+ 碎 石 : 输 尿 管 硬 镜 + 超 声 激 光 或 弹 道 / 气 压 弹 道 碎 石 或 使 用 使 用 半 硬 式 输 尿 管 镜 1b A 2. 插 输 尿 管 导 管 +ESWL 在 解 除 梗 阻 并 控 制 感 染 后 这 类 结 石 和 其 他 结 石 的 治 疗 方 法 是 一 样 的 1. 原 位 ESWL( 静 脉 用 造 影 剂 ) 3 B 1.URS+ 碎 石 3 B 2. 输 尿 管 导 管 (+ 造 影 剂 )+ESWL 2.PN+ 顺 行 性 造 影 + 原 位 ESWL 1. 原 位 ESWL 3 B 1.URS+ 碎 石 : 硬 性 输 尿 管 镜 + 超 声 激 光 或 液 电 碎 石 或 使 3 B 用 半 硬 式 输 尿 管 镜 2. 输 尿 管 导 管 +ESWL 1b 445 LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 等 级 ;ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石 ( 包 括 压 电 碎 石 术 );PNL= 经 皮 肾 穿 刺 ;URS= 输 尿 管 镜 ;US= 超 声 波 对 于 输 尿 管 远 端 结 石 行 ESWL 治 疗 时 患 者 仰 卧 位 还 是 俯 卧 位 与 碎 石 机 的 类 型 以 及 各 项 参 数 有 关 * 用 数 字 1,2,3 表 示 治 疗 方 式 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 表 22 完 整 或 部 分 的 鹿 角 形 结 石 有 效 去 除 * 结 石 类 型 治 疗 方 法 LE GR 不 透 光 结 石 感 染 性 结 石 和 结 石 伴 感 染 尿 酸 / 尿 酸 盐 结 石 胱 氨 酸 结 石 1.PNL 1b A 2.PNL+ESWL 1b A 3.ESWL+PNL 1b A 4. 开 放 手 术 标 准 1. 抗 生 素 +PNL 1b A 2. 抗 生 素 +PNL+ESWL 1b A 3. 抗 生 素 +ESWL+PNL 1b A 4. 抗 生 素 +ESWL+ 局 部 化 学 溶 解 2a B 5. 抗 生 素 + 开 放 手 术 标 准 1.PNL 1b A 2.PNL+ESWL 1b A 2.PNL/ESWL+ 口 服 化 学 溶 剂 1b A 3.ESWL+PNL 1b B 1.PNL 2a B 2.PNL+ESWL 2a B 3.ESWL+PNL 2a B LE= 证 据 的 级 别 ;GR= 推 荐 的 等 级 ;ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石 术, 也 包 括 压 电 碎 石 术 ;PNL= 经 皮 肾 镜 取 石 术 * 用 数 字 1,2,3,4,5 表 示 治 疗 方 式 选 择 的 顺 序 如 果 两 种 治 疗 方 案 具 有 相 同 疗 效 则 被 标 记 相 同 的 数 字 首 选 者 标 记 为 1 A 对 于 肾 盂 输 尿 管 的 交 界 处 梗 阻 的 患 者, 在 行 经 皮 肾 盂 内 切 开 术 或 开 放 肾 盂 成 形 术 时 一 并 取 出 结 石 用 钬 : 钇 铝 石 榴 石 (Ho:YAG) 激 光 经 输 尿 管 肾 盂 切 开 也 是 另 一 个 可 行 的 方 法 在 切 口 处 放 置 Acucise 气 囊 导 管 可 防 止 结 石 落 下 12 残 石 碎 片 残 石 碎 片 常 见 于 ESWL 术 后, 最 多 见 于 下 组 肾 盏, 在 较 大 的 结 石 碎 裂 后 出 现 结 石 不 论 大 小 经 ESWL 后 都 有 可 能 形 成 残 石 碎 片 不 同 的 影 像 学 检 查 手 段 对 结 石 诊 断 的 敏 感 性 不 尽 相 同,CT 或 局 部 造 影 在 诊 断 结 石 的 敏 感 性 上 均 好 于 腹 部 平 片 CT 扫 描 还 能 用 于 诊 断 尿 酸 结 石 ( 透 光 的 阴 性 结 石 ) 由 于 不 同 机 构 所 采 用 的 影 像 学 检 查 手 段 不 同, 关 于 残 余 碎 片 的 报 道 也 不 完 全 一 致 目 前 尚 无 文 献 证 实 仅 CT 能 发 现 的 微 小 结 石 有 任 何 临 床 意 义, 因 此 并 非 任 何 患 者 都 需 要 进 行 CT 扫 描

204 446 目 前 我 们 认 为 高 质 量 KUB 平 片 对 取 石 或 碎 石 效 果 的 好 坏 有 十 分 重 要 的 影 响,CT 检 查 仅 用 于 诊 断 尿 酸 结 石 结 石 残 余 物 的 直 径 不 超 过 4 毫 米, 定 义 为 残 余 碎 片, 而 大 于 等 于 5 毫 米 的 石 块 则 称 为 残 余 结 石 临 床 上, 无 症 状 的 肾 脏 残 余 结 石 增 加 了 结 石 复 发 的 风 险, 因 为 残 石 可 以 为 新 结 石 的 形 成 提 供 核 心 有 残 余 碎 片 或 残 余 结 石 的 患 者 应 定 期 随 访 以 确 定 其 致 病 因 素 确 定 危 险 因 素 并 进 行 适 当 的 预 防 对 这 类 患 者 而 言 是 非 常 必 要 的 对 于 有 症 状 的 患 者 而 言, 解 除 结 石 梗 阻, 妥 善 处 理 可 能 出 现 的 问 题 是 很 重 要 的 ; 同 时 应 采 取 必 要 的 治 疗 措 施 消 除 症 状 对 于 无 症 状 石 块 不 能 自 行 排 除 的 患 者, 应 该 依 据 结 石 情 况 进 行 相 应 的 处 理 感 染 性 结 石 的 患 者 在 进 行 治 疗 后, 如 伴 有 结 石 残 留 则 具 有 复 发 的 危 险, 这 一 点 认 识 已 经 明 确 对 53 例 患 者 进 行 2.2 年 的 随 访 后 发 现 有 78% 的 伴 有 结 石 残 余 的 患 者 在 治 疗 后 3 月 结 石 复 发, 无 石 率 仅 为 20% 就 钙 结 石 而 言, 人 们 引 入 无 临 床 意 义 的 残 石 碎 片 (CIRF) 这 个 提 法 长 时 间 以 来, 关 于 CIRF 这 个 定 义 的 作 用 存 在 很 多 争 论 对 伴 有 残 余 碎 片 患 者 的 绝 大 部 分 长 期 随 访 研 究 集 中 在 术 后 1 到 6 年 其 中, 随 访 时 间 最 长 的 是 Yu 及 其 同 事 通 过 近 6.3 年 的 随 访,26% 的 患 者 出 现 残 片 增 大,15% 的 患 者 出 现 结 石 复 发 在 一 项 为 期 7 到 96 个 月, 平 均 3.4 年 的 随 访 中, 也 观 察 到 37% 的 患 者 残 片 增 大,22% 的 患 者 需 重 新 进 行 取 石 治 疗 在 对 104 位 伴 有 残 石 碎 片 的 患 者 进 行 随 访 后, 发 现 有 40% 的 患 者 结 石 减 小 或 稳 定 无 增 长, 然 而, 经 过 为 期 1.2 年 的 观 察 随 访, 仍 有 5% 的 患 者 结 石 增 长 了, 随 访 2 年 后 发 现 有 9.3% 的 患 者 需 要 进 一 步 的 治 疗 在 一 项 对 残 石 碎 片 小 于 4 毫 米 的 患 者 进 行 的 为 期 4 年 的 随 访 中, 发 现 有 37% 的 患 者 结 石 增 大,12% 的 患 者 需 要 重 新 接 受 治 疗 结 石 的 复 发 需 要 重 新 认 识,ESWL 术 后 无 石 率 往 往 被 过 高 估 计, 文 献 因 而 报 道 结 石 1 年 复 发 率 为 8.4%, 但 1.6 年 的 复 发 率 仅 为 6.7%,9.7% 的 患 者 在 3.3 年 后 复 发,20% 的 患 者 在 3.5 年 后 复 发,7% 的 患 者 在 3.6 年 后 复 发 日 本 学 者 报 道 1 3 以 及 5 年 的 复 发 率 分 别 是 6.7%,28.0% 和 41.8% 对 一 组 钙 结 石 的 瑞 典 患 者 的 研 究 也 发 现, 在 ESWL 术 后 4 年 中 有 20% 的 患 者 结 石 复 发 25% 的 感 染 性 结 石 患 者 在 2 年 后 形 成 新 的 结 石 结 石 中 含 磷 酸 钙 多 的 患 者 复 发 的 危 险 性 最 高 下 组 肾 盏 存 在 结 石 或 碎 片 且 功 能 丧 失 的 患 者, 下 极 肾 部 分 切 除 术 可 以 作 为 治 疗 选 择 之 一 对 于 上 中 组 肾 盏 的 结 石, 输 尿 管 镜 直 接 碎 石 也 是 一 种 不 错 的 治 疗 选 择 而 经 皮 化 学 溶 石 主 要 适 用 于 含 有 磷 酸 镁 铵 碳 酸 盐 尿 酸 及 胱 氨 酸 和 磷 酸 氢 钙 的 结 石 对 于 结 石 直 径 大 于 20mm(300mm 2 ) 的 患 者, 在 行 ESWL 前, 推 荐 置 入 双 J 管, 因 为 它 可 以 减 少 结 石 在 输 尿 管 的 堆 积, 避 免 出 现 石 街 ( 见 第 13 节 ) 表 23 简 要 列 出 了 残 石 碎 片 的 治 疗 建 议. 泌 尿 外 科 分 册 表 23 残 石 碎 片 的 推 荐 治 疗 残 余 碎 片 结 石 有 症 状 的 患 者 无 症 状 的 患 者 ( 直 径 ) <4~5mm 取 石 治 疗 合 理 随 访 选 择 合 适 的 方 法 进 >6~7mm 取 石 治 疗 行 取 石 治 疗 13 石 街 大 量 碎 石 在 输 尿 管 内 没 有 及 时 排 出, 逐 渐 堆 积 形 成 石 街, 阻 碍 尿 液 排 出 在 对 较 大 的 肾 结 石 进 行 ESWL 之 前 常 规 放 置 双 J 管 后, 石 街 的 发 生 率 已 大 为 降 低 对 于 有 感 染 迹 象 的 患 者, 必 需 给 予 抗 生 素 治 疗, 并 尽 早 予 以 充 分 引 流 通 过 经 皮 穿 刺 肾 造 瘘 术 放 置 造 瘘 管 通 常 能 使 结 石 碎 片 排 出 对 于 输 尿 管 远 端 的 石 街, 可 以 用 输 尿 管 镜 碎 石 法 先 将 其 最 前 端 的 结 石 块 击 碎 表 24 为 对 石 街 的 推 荐 治 疗 方 案 * 表 24 对 石 街 的 推 荐 治 疗 方 案 结 石 的 位 置 无 梗 阻 有 梗 阻 和 / 或 有 症 状 近 端 输 尿 管 1. ESWL 1. PN PN 3. 支 架 管 4. ESWL ESWL 中 段 输 尿 管 1. ESWL 1. PN PN 2. 支 架 管 3. ESWL ESWL 远 端 输 尿 管 1. ESWL 1. PN PN 2. URS 2. ESWL 3. URS ESWL= 体 外 冲 击 波 碎 石, 包 括 压 电 碎 石 ;PN= 经 皮 肾 镜 碎 石 术 ;URS= 输 尿 管 镜 * 根 据 已 达 成 的 一 致 意 见, 将 不 同 的 治 疗 方 式 分 别 编 号 为 (1,2,3,4) 如 果 认 为 两 种 治 疗 方 式 的 疗 效 相 同, 则 给 予 它 们 相 同 的 编 号 首 选 者 标 记 为 1 14 钙 结 石 的 预 防 措 施 14.1 常 规 推 荐 钙 结 石 患 者 的 预 防 应 该 从 保 守 治 疗 开 始 只 有 在 保 守 性 的 膳 食 疗 法 无 效 时 才 应 考 虑 进 行 药 物 治 疗 应 该 鼓 励 患 者 多 饮 水, 不 论 结 石 成 份 如 何, 该 措 施 都 是 很 有 效 的 对 于 一 个 正 常 成 年 人, 应 使 其 24 小 时 尿 量 超 过 2000ml, 最 好 以 尿 液 的 过 饱 和 程 度 为 指 导, 来 调 节 尿 液 的 稀 释 程 度 应 使 24 小 时 内 的 饮 水 量 均 衡 分 配, 而 且 还 要 特 别 注 意 额 外 的 体 液 丢 失 等 情 况 的 发 生 日 常 膳 食 应 该 是 包 括 各 类 食 物 的 均 衡 饮 食, 切 忌 偏 食, 而 且 任 何 种 类 又 都 不 能 过 量 应 鼓 励 患 者 食 用 蔬 菜 和 水 果, 其 富 含 的 纤 维 具 有 有 益 的 作 用 但 必 须 注 意 避 免 食 用 富 含 草 酸 的 蔬 菜 和 水 果, 例 如 麸 皮 就 富 含 草 酸 盐 所 以 为 了 避 免 发 生 草 酸 负 荷 过 量, 应 该 限 制 或 避 免 食 用 富 含 草 酸 的 食 物, 这 对 那 些 已 经 证 实 有 高 草 酸 排 泄 的 患 者 尤 为 重 要 以 下 食 物 富 含 草 酸 盐 :(1) 大 黄 530mg 草 酸 /100g (2) 菠 菜 570mg 草 酸 /100g (3) 可 可 625mg 草 酸 /100g (4) 茶 叶 375~1450mg 草 酸 /100g (5) 坚 果 200~600mg 草 酸 /100g

205 447 第三章 诊疗指南和专家共识 每日维生素C的摄取量只要不超过4克 就不会 增加形成结石的危险 不宜摄入过量的动物蛋白 推荐动物蛋白的摄入量不宜超过约150g/d 除非有 特殊情况 一般来说不应限制钙的摄入量 每日钙 的最低需要量为800mg 一般推荐为1000mg/d 除 了肠源性高草酸尿的患者需要每餐补充额外的钙以 外 一般不主张补充钙的摄入 与尿酸结石患者一样 伴有高尿酸尿的草酸钙 结石患者也应该限制摄入富含尿酸的食物 每日尿 酸的摄入量不宜超过500mg 以下列举的食物富含 尿酸 (1)小牛胸腺 900mg尿酸/100g (2)肝脏 mg尿酸/100g (3)肾脏 mg尿酸/100g (4)家禽的皮 300mg尿酸/100g (5)带皮的鲱鱼 沙 丁鱼 鳀鱼 西鲱鱼 mg尿酸/100g 14.2 预防钙结石复发的药物 一般认为 应通过改变饮食习惯来纠正尿液 成份的异常 并去除产生病理性结晶作用的危险因 素 只有当这些措施无效时才考虑在饮食调节之外 进行药物治疗 此时 选择最佳的治疗方案显得十 分必要 理想的药物应该是既可阻止钙结石的形 成 又无副作用 且易于给药 要让患者有良好的 依从性 这些方面都是至关重要的 本指南中所推荐的药物疗法 均以该领域中所 出版的文献为参考 1996年 欧洲尿石症研究组在德 国曼海姆召开的讨论会中 对文献资料进行了广泛地 讨论和分析 形成了上述推荐的基础 会议形成的结 论已被单独出版 在最新的尿石症治疗指南中 加入 了近年来特别强调的有关随机性研究资料的信息 我们已经提出了各类药物的推荐使用方法 包 括非选择性的方案(见表25)以及针对有特殊尿液异 常情况的方案(见表26) 我们认为在理论上后者更 具吸引力 但必须强调的是 对于此观点尚未达成 广泛一致 最常用的治疗复发性钙结石的药物包括 噻 嗪类 正磷酸盐 镁剂 磷酸纤维素 磷酸纤维素 钠 别嘌呤醇 在某些情况下也可使用维生素B6和 Oxabsorb 这些治疗方案的科学依据将在下文作简 要的概述 表25 复发性钙结石的不同药物治疗的 证据水平和推荐级别 药物 噻嗪类/类噻嗪类 试剂 碱性枸橼酸盐 LE GR 评论 1a A b A 别嘌呤醇 1b A* 正磷酸盐 镁 维生素B6 2b B** 磷酸纤维素 不推荐 磷酸纤维素钠 *针对有高尿酸尿的患者 **仅针对有高危草酸尿的患者 LE=证据等级 GR=推荐等级 表26 尿液成分异常的钙结石患者所推荐的 选择性治疗方案* 治疗方法 噻嗪类利尿药1 噻嗪类利尿药+镁1 碱性枸橼酸盐 别嘌呤醇 吡多醇(维生素B6) 钙补充剂 正磷酸盐3 异常情况 1)高钙尿 2)磷酸氢钙结石形成 3)其它异常情况 1)低枸橼酸盐尿症 1)RTA(肾小管性酸中毒) 2)肠原性高草酸尿 3)低抑制活性2 4)其它异常情况 1)高尿酸尿 1)I型原发性高草酸尿 2)轻度高草酸尿 1)肠原性高草酸尿 1)高钙尿 1.有必要使用钾离子补充剂避免因低血钾 细胞内 酸中毒引起的低血钾症和低枸橼酸尿 2.已对尿液中晶体成长或聚集有关的抑制因素进行 了评估的病例 3.正磷酸盐并非一线用药 但它适合用于不能耐受 噻嗪类利尿剂的高钙尿患者 *根据已达成的一致意见 将不同的尿液异常情况 分别编号为 如果认为某药物对两 种异常情况均有相同的疗效 则给予它们相同的编 号 首选者标记为 噻嗪类药物 氢氯噻嗪 苄氟噻嗪 三氯噻嗪和吲达帕胺等 已用于预防钙结石患者的复发 用噻嗪类药物治疗 的目的是降低高钙尿患者的钙排泄量 但是人们发 现 它们也可使尿钙水平正常的患者的钙排泄量降 低 噻嗪类药物降低尿钙的作用机制是调节近端和 远端肾小管对钙的重吸收 另外 还发现噻嗪类药 物也可以减少草酸盐的排泄 这可能是由于其减少 了肠道内钙的重吸收所致 然而 在临床研究中关 于噻嗪类药物减少尿中草酸盐排泄的观察结果并不 一致 使用噻嗪类药物防治结石已有三十多年的临 床经验 自1970年Yedt关于使用噻嗪类药物的报道 后 已有大量文章的发表 大部分研究都认为此药 物对于预防结石复发有肯定的疗效 有十项随机性研究对噻嗪类药物的临床疗效 进行了评估 其中四项包括有安慰剂对照组 虽 然有两项短期的安慰剂对照研究没能肯定噻嗪类 有积极的疗效 但在另三项研究中(有三年随访期 )显示 噻嗪类治疗组的复发率有显著降低 在使 用噻嗪类药物治疗2.3年和4.3年后 与保守治疗的 患者对比 得到了类似的结果 对结石复发的患 者间歇性地给予噻嗪类治疗同样能显著降低结石 的形成率 在其它一些研究中 噻嗪类药物治疗的患者 与未用过任何药物治疗的患者相比较 同样可以观 察到复发率的降低 但另一些研究结果却没有说服 力 另外 对随机性研究的荟萃分析也进一步支持

206 448 噻 嗪 类 药 物 具 有 较 好 的 疗 效 : 即 进 行 积 极 药 物 治 疗 的 效 果 要 明 显 优 于 只 用 安 慰 剂 的 或 未 进 行 治 疗 的 效 果 (p<0.02) 噻 嗪 类 药 物 的 主 要 缺 点 是 其 副 作 用, 如 发 生 血 钙 正 常 的 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 (HPT) 糖 尿 病 痛 风 以 及 勃 起 功 能 障 碍 等, 可 导 致 患 者 对 药 物 耐 受 性 的 下 降 和 较 高 的 停 药 率 患 者 对 药 物 的 依 从 性 通 常 只 有 50%~70% 噻 嗪 类 药 物 的 使 用 是 否 仅 针 对 有 高 尿 钙 的 患 者, 或 没 有 高 尿 钙 的 患 者 也 能 应 用, 目 前 还 没 有 确 定 的 结 论 在 三 项 选 择 高 钙 尿 患 者 进 行 的 随 机 性 研 究 中, 结 果 均 显 示 噻 嗪 类 药 物 有 积 极 的 治 疗 作 用 在 另 外 七 项 未 做 任 何 选 择 的 随 机 性 研 究 中, 有 五 项 报 道 噻 嗪 类 药 物 有 显 著 疗 效 由 于 在 未 做 选 择 的 结 石 患 者 中 也 经 常 会 有 高 钙 尿 的 病 例, 所 以 此 结 果 并 没 有 说 服 力 选 择 噻 嗪 类 药 物 的 主 要 适 应 症 应 该 是 患 者 有 高 钙 尿 在 无 高 尿 钙 排 泄 时, 其 它 的 治 疗 方 式 可 能 是 更 合 适 的 选 择 无 论 在 何 种 情 况 下, 当 考 虑 使 用 药 物 治 疗 时, 我 们 都 必 须 权 衡 该 项 治 疗 的 积 极 作 用 以 及 它 的 副 作 用 碱 性 枸 橼 酸 盐 碱 性 枸 橼 酸 盐 通 常 应 用 于 低 枸 橼 酸 尿 的 患 者, 以 增 加 尿 中 的 枸 橼 酸 在 有 钙 结 石 的 患 者 中, 经 常 发 现 其 枸 橼 酸 的 排 泄 量 降 低 枸 橼 酸 可 以 螯 合 钙 离 子 从 而 降 低 草 酸 钙 和 磷 酸 钙 的 离 子 活 度 积 而 且, 枸 橼 酸 也 是 这 些 晶 体 生 长 和 聚 集 的 抑 制 物 给 予 碱 性 盐 会 使 尿 PH 值 升 高, 并 增 加 枸 橼 酸 盐 的 排 泄 还 有 报 道 指 出 : 使 用 碱 性 枸 橼 酸 盐 有 利 于 残 余 结 石 碎 片 的 清 除 ( 见 下 ) 给 予 枸 橼 酸 制 剂 后 导 致 枸 橼 酸 排 泄 的 增 加, 最 重 要 的 因 素 是 肾 小 管 细 胞 的 碱 化 作 用, 而 仅 有 很 少 一 部 分 外 源 性 摄 入 的 枸 橼 酸 盐 是 随 尿 排 出 的 用 来 预 防 钙 结 石 复 发 的 碱 化 剂 有 枸 橼 酸 钾 钠 枸 橼 酸 钾 枸 橼 酸 钠 枸 橼 酸 钾 镁 碳 酸 氢 钾 以 及 碳 酸 氢 钠 对 碱 性 枸 橼 酸 盐 的 使 用 做 了 四 项 随 机 性 研 究 : 关 于 枸 橼 酸 钾 两 项, 枸 橼 酸 钾 钠 一 项, 枸 橼 酸 钠 镁 一 项 在 使 用 枸 橼 酸 钾 的 两 项 研 究 中 均 显 示 能 显 著 降 低 结 石 复 发 率 使 用 枸 橼 酸 钾 镁 的 研 究 也 报 道 有 较 好 的 疗 效, 而 只 有 使 用 枸 橼 酸 钾 钠 的 研 究 组 与 未 治 疗 组 相 比 疗 效 无 显 著 性 差 异 另 一 些 关 于 碱 性 枸 橼 酸 盐 的 非 随 机 性 研 究 则 有 不 一 致 的 结 果 然 而 总 体 印 象 是 : 在 防 治 结 石 的 复 发 方 面, 枸 橼 酸 钾 比 枸 橼 酸 钾 钠 更 具 有 潜 力 通 过 观 察 枸 橼 酸 钾 和 枸 橼 酸 钠 对 尿 液 成 分 的 不 同 影 响, 同 样 也 支 持 上 述 结 论 虽 然 枸 橼 酸 钾 镁 能 有 效 地 预 防 结 石 的 复 发, 但 这 种 药 物 尚 未 广 泛 用 于 临 床 需 要 进 一 步 研 究 该 药 物 是 否 比 枸 橼 酸 钾 更 有 效 目 前 还 没 有 相 关 研 究 说 明 碱 性 枸 橼 酸 盐 是 否 应 该 有 选 择 性 地 应 用 于 低 枸 橼 酸 尿 的 患 者, 或 可 以 非 选 择 性 地 应 用 然 而, 通 过 对 文 献 资 料 的 比 较 发 现, 现 在 更 趋 向 于 采 用 选 择 性 的 治 疗 方 案 而 对 随. 泌 尿 外 科 分 册 机 性 研 究 的 荟 萃 分 析 并 不 能 充 分 评 价 相 应 的 治 疗 效 果 已 有 研 究 机 构 对 在 冲 击 波 碎 石 术 后, 碱 性 枸 橼 酸 盐 能 否 增 加 结 石 清 除 率 的 作 用 进 行 了 研 究, 其 中 包 括 欧 洲 的 多 中 心 研 究 ( 尚 未 完 成 最 后 的 分 析 ) 结 论 与 以 前 的 研 究 相 同, 即 枸 橼 酸 钾 钠 和 枸 橼 酸 钾 都 能 增 加 结 石 碎 片 的 清 除 率 服 用 碱 性 枸 橼 酸 盐 的 副 作 用 发 生 率 高, 患 者 耐 受 性 不 超 过 50% 由 于 碱 性 枸 橼 酸 盐 对 草 酸 钙 磷 酸 钙 结 晶 以 及 结 石 形 成 有 多 方 面 的 影 响, 故 被 推 荐 用 于 预 防 结 石 复 发 推 荐 药 物 为 枸 橼 酸 钾 尽 管 其 对 具 有 低 枸 橼 酸 排 泄 的 患 者 可 能 是 最 有 效 的, 但 到 目 前 为 止 还 没 有 文 献 能 提 供 可 靠 的 证 据 来 支 持 该 观 点, 故 仍 有 待 进 一 步 的 研 究 证 实 理 论 上 ph 值 的 升 高 可 增 加 形 成 磷 酸 钙 结 石 的 风 险, 但 尚 未 见 到 有 关 于 这 一 问 题 的 文 献 报 道 正 磷 酸 盐 复 发 的 草 酸 钙 结 石 患 者 服 用 正 磷 酸 盐, 其 理 论 依 据 是 能 减 少 钙 的 排 泄 以 及 增 加 焦 磷 酸 盐 的 排 泄 而 后 者 是 草 酸 钙 和 磷 酸 钙 晶 体 生 长 的 抑 制 物 一 般 认 为 其 对 尿 钙 的 影 响 是 由 于 1,25(OH) 2 - 维 生 素 D 介 导 的 钙 吸 收 和 骨 重 吸 收 的 减 少 也 有 报 道 指 出 服 用 正 磷 酸 盐 ( 中 性 ) 能 增 加 尿 液 中 的 枸 橼 酸 目 前 关 于 正 磷 酸 盐 对 结 石 形 成 的 影 响 的 研 究 并 不 多 一 组 随 机 性 的 安 慰 剂 对 照 研 究 中, 在 服 用 磷 酸 二 氢 钾 的 3 年 内, 正 磷 酸 盐 治 疗 组 的 结 石 形 成 率 增 加 有 两 项 随 机 性 研 究 也 对 使 用 磷 酸 盐 治 疗 3 年 内 的 结 石 形 成 率 进 行 了 分 析 这 两 个 研 究 的 病 例 数 都 较 少, 且 治 疗 组 和 非 治 疗 组 的 结 果 在 统 计 学 上 无 显 著 性 差 异 在 另 一 些 无 对 照 的 研 究 中, 也 不 能 证 实 采 用 磷 酸 盐 治 疗 有 确 切 疗 效 不 过 还 是 有 能 使 结 石 形 成 率 降 低 的 文 献 报 道 综 上 所 述, 目 前 还 缺 少 科 学 的 依 据 证 实 磷 酸 盐 能 有 效 预 防 钙 结 石 的 形 成 尽 管 有 报 道 指 出 患 者 对 该 治 疗 的 耐 受 性 较 好, 但 如 腹 泻 腹 部 痉 挛 性 疼 痛 恶 心 和 呕 吐 等 副 作 用 仍 很 常 见 此 外, 还 需 要 考 虑 对 PTH( 甲 状 旁 腺 激 素 ) 的 影 响 磷 酸 二 氢 钾 缓 慢 释 放 有 可 能 减 少 副 作 用 的 产 生 尚 未 阐 明 服 用 磷 酸 盐 对 磷 酸 钙 结 石 形 成 的 影 响 目 前 只 有 非 常 微 弱 的 证 据 表 明 正 磷 酸 盐 能 显 著 减 少 草 酸 钙 结 石 的 形 成 尽 管 对 于 吸 收 性 高 钙 尿 的 患 者 而 言, 该 治 疗 方 式 可 能 是 一 种 选 择, 但 尚 无 充 分 的 依 据 来 推 荐 使 用 这 种 药 物 镁 剂 镁 排 泄 的 增 加 能 够 降 低 草 酸 钙 的 离 子 活 度 积, 并 能 抑 制 磷 酸 钙 晶 体 的 生 长 另 外 也 可 能 增 加 枸 橼 酸 盐 的 排 泄 在 磷 酸 钙 不 同 的 晶 体 态 之 间 的 转 化 方 面, 镁 也 被 认 为 有 重 要 作 用 因 此 认 为 含 高 浓 度 镁 的 尿 液 能 够 降 低 磷 酸 氢 钙 形 成 的 风 险 已 有 氧 化 镁 氢 氧 化 镁 枸 橼 酸 钾 镁 和 门 冬 氨 酸 钾 镁 等 应 用 于 临 床 枸 橼 酸 钾 镁 的 效 果 已 在 与 碱

207 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 性 枸 橼 酸 盐 有 关 的 章 节 中 ( 章 节 ) 讨 论 过 有 两 项 关 于 镁 的 临 床 疗 效 的 随 机 性 研 究, 一 项 是 使 用 氢 氧 化 镁 组 与 安 慰 剂 对 照 组 的 比 较 ; 另 一 项 是 使 用 氧 化 镁 组 与 未 治 疗 组 之 间 的 比 较 尽 管 两 项 研 究 分 别 进 行 了 4 年 和 3 年 的 随 访, 但 都 未 能 显 示 上 述 药 物 对 结 石 形 成 的 影 响 有 统 计 学 上 的 差 异 以 前 所 报 道 的 关 于 服 用 镁 剂 的 积 极 疗 效 并 未 能 在 近 期 的 对 照 性 研 究 中 得 到 证 实 因 此, 尚 缺 乏 足 够 的 依 据 来 推 荐 镁 剂 作 为 预 防 钙 结 石 的 单 一 疗 法 别 嘌 呤 醇 在 阐 明 了 高 尿 酸 尿 与 草 酸 钙 结 石 形 成 之 间 的 关 系 后, 遂 引 入 别 嘌 呤 醇 来 抑 制 草 酸 钙 结 石 的 形 成 别 嘌 呤 醇 对 草 酸 钙 结 石 形 成 的 影 响, 可 能 是 通 过 以 下 机 制 介 导 : 减 少 盐 析 效 应 ; 降 低 可 促 进 草 酸 钙 沉 淀 的 尿 酸 或 尿 酸 盐 结 晶 的 形 成 ; 使 胶 体 尿 酸 盐 与 大 分 子 抑 制 物 之 间 形 成 复 合 物, 以 及 ( 或 者 ) 可 能 减 少 草 酸 盐 的 排 泄 需 要 指 出 的 是, 别 嘌 呤 醇 还 可 以 凭 借 其 抗 氧 化 功 能 而 影 响 结 晶 作 用 临 床 上, 别 嘌 呤 醇 已 经 用 于 治 疗 伴 或 不 伴 有 高 尿 酸 尿 的 患 者 一 项 有 安 慰 剂 对 照 的 随 机 性 研 究 中, 别 嘌 呤 醇 治 疗 有 高 尿 酸 尿 的 草 酸 钙 结 石 患 者, 发 现 服 用 别 嘌 呤 醇 组 中 有 75% 的 患 者 没 有 结 石 复 发, 相 比 之 下, 安 慰 剂 对 照 组 中 仅 45% 的 患 者 没 有 结 石 复 发 此 结 果 有 统 计 学 意 义 另 外 三 项 随 机 性 研 究 对 别 嘌 呤 醇 治 疗 组 与 安 慰 剂 组 或 未 治 疗 组 进 行 了 比 较, 研 究 中 没 有 将 高 尿 酸 尿 作 为 选 择 患 者 的 标 准, 而 其 结 果 均 未 显 示 经 别 嘌 呤 醇 治 疗 组 与 未 经 别 嘌 呤 醇 治 疗 组 的 效 果 有 任 何 显 著 差 别 对 非 选 择 性 的 草 酸 钙 结 石 患 者 每 日 服 用 300mg 别 嘌 呤 醇 的 长 期 随 访 研 究 发 现 : 别 嘌 呤 醇 对 结 石 的 形 成 没 有 影 响 另 一 份 瑞 典 的 研 究 资 料 也 记 录 了 相 似 的 结 果 这 些 结 果 与 在 治 疗 有 高 尿 酸 尿 的 患 者 中 所 获 得 的 数 据 大 不 相 同 患 者 对 别 嘌 呤 醇 的 耐 受 性 较 好, 但 有 大 剂 量 使 用 别 嘌 呤 醇 可 能 产 生 严 重 副 作 用 的 报 道 目 前 还 没 有 使 用 别 嘌 呤 醇 的 依 从 性 方 面 的 资 料 综 合 研 究 表 明, 别 嘌 呤 醇 可 用 于 治 疗 伴 有 高 尿 酸 尿 的 草 酸 钙 结 石 患 者, 但 不 推 荐 用 于 治 疗 有 其 他 生 化 异 常 的 患 者 磷 酸 纤 维 素 磷 酸 纤 维 素 和 磷 酸 纤 维 素 钠 已 被 用 于 减 少 吸 收 性 高 钙 尿 患 者 钙 的 吸 收 不 幸 的 是, 这 类 药 物 与 钙 形 成 复 合 物 后 又 可 能 导 致 高 草 酸 尿 与 镁 的 结 合 可 能 引 起 低 尿 镁 症, 而 且 其 他 的 离 子 成 分 也 可 能 受 到 此 类 药 物 的 消 极 影 响 九 项 ( 均 为 非 随 机 性 的 ) 文 献 研 究 的 综 合 结 果 显 示 : 在 40% 的 患 者 中 会 有 新 的 结 石 形 成 故 不 推 荐 磷 酸 纤 维 素 和 磷 酸 纤 维 素 钠 作 为 预 防 结 石 复 发 的 药 物 吡 哆 醇 ( 维 生 素 B 6 ) 理 论 上 讲, 服 用 吡 哆 醇 ( 维 生 素 B 6 ) 可 减 少 内 源 性 草 酸 盐 的 生 成 这 种 效 应 是 由 于 磷 酸 吡 哆 醛 可 使 乙 醛 酸 的 转 氨 基 反 应 增 强 449 已 将 吡 哆 醇 与 正 磷 酸 盐 相 联 合, 成 功 地 用 于 治 疗 原 发 性 高 草 酸 尿 以 及 特 发 性 高 草 酸 尿 的 患 者 但 目 前 还 没 有 对 照 性 研 究 支 持 用 吡 哆 醇 治 疗 特 发 性 草 酸 钙 结 石 病 由 于 原 发 性 高 草 酸 尿 十 分 罕 见, 病 情 又 很 严 重, 因 此 尚 无 有 关 吡 哆 醇 疗 效 的 随 机 性 研 究 然 而, 有 几 项 研 究 证 实, 部 分 Ⅰ 型 高 草 酸 尿 患 者 对 大 剂 量 吡 哆 醇 具 有 良 好 反 应 由 于 缺 乏 其 他 有 效 的 治 疗 方 式, 采 用 吡 哆 醇 的 试 验 性 治 疗 确 实 是 有 价 值 的, 可 用 于 减 少 Ⅰ 型 原 发 性 高 草 酸 尿 患 者 草 酸 盐 的 排 泄 推 荐 意 见 使 用 氧 化 镁 和 氢 氧 化 镁 的 单 一 疗 法 是 无 效 的 然 而, 将 镁 盐 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 用 后 可 能 有 一 定 效 果 对 于 预 防 钙 结 石 患 者 的 复 发, 磷 酸 纤 维 素 和 磷 酸 纤 维 素 钠 无 明 显 作 用 同 样 地, 合 成 或 半 合 成 的 氨 基 葡 聚 糖 (GAGs) 对 预 防 也 无 明 显 作 用 ( 如 : 多 硫 戊 聚 糖 钠 ) 对 于 预 防 特 发 性 钙 结 石 的 复 发, 有 针 对 的 选 择 性 疗 法 是 否 要 优 于 非 选 择 性 的 疗 法, 还 没 有 绝 对 统 一 的 意 见 然 而, 在 分 析 文 献 资 料 后 发 现 : 仍 倾 向 于 提 倡 针 对 个 体 的 生 化 异 常 来 进 行 有 选 择 性 的 治 疗 表 26 为 针 对 选 择 性 治 疗 方 法 的 推 荐 方 案 14.3 尿 酸 结 石 的 药 物 治 疗 预 防 或 溶 解 尿 酸 结 石 的 原 则 是 去 除 以 下 三 个 危 险 因 素 中 的 一 个 或 全 部 :(1) 尿 液 ph 值 降 低 (2) 尿 酸 的 高 排 泄 (3) 尿 量 较 少 尿 液 ph 值 应 该 提 高 到 6.5 以 上, 通 常 推 荐 应 使 ph 值 达 到 6.5~7.2 之 间 24 小 时 尿 量 至 少 应 达 到 2000~2500ml,24 小 时 的 尿 酸 排 泄 总 量 应 低 于 4mmol 现 在 一 般 推 荐 使 用 枸 橼 酸 钾 碱 化 尿 液 临 床 上 钾 离 子 的 碱 化 效 应 要 优 于 钠 离 子, 尿 酸 钾 的 溶 解 度 也 大 于 尿 酸 钠, 而 且 钾 离 子 不 会 增 加 钙 离 子 的 排 泄 尿 酸 结 石 患 者 的 药 物 治 疗 方 案 见 表 27 表 27 尿 酸 结 石 的 药 物 治 疗 目 的 治 疗 措 施 推 荐 等 级 预 防 药 物 溶 解 尿 酸 结 石 稀 释 尿 液 : 大 量 饮 水 以 使 24 小 时 尿 液 超 过 200ml 碱 化 尿 液 : 枸 橼 酸 钾 3~7mmol 2~3 枸 橼 酸 钾 钠 9mmol 2~3 若 患 者 血 清 或 尿 中 尿 酸 浓 度 较 高 : 别 嘌 呤 醇 300mg 1 稀 释 尿 液 : 大 量 饮 水 以 使 24 小 时 尿 液 超 过 2000ml 碱 化 尿 液 : 枸 橼 酸 钾 6~10mmol 2~3 枸 橼 酸 钾 钠 9~18mmol 2~3 枸 橼 酸 钾 钠 9~18mmol 2~3 始 终 减 少 尿 酸 的 排 泄 ; 别 嘌 呤 醇 300mg 1 GR= 推 荐 等 级 14.4 胱 氨 酸 结 石 的 药 物 治 疗 胱 氨 酸 结 石 病 的 药 物 治 疗 方 案 见 表 28 B B B B B B

208 450 表 28 胱 氨 酸 结 石 的 药 物 治 疗 治 疗 措 施 推 荐 等 级 稀 释 尿 液 : 大 量 饮 水 以 使 24 小 时 尿 液 超 过 B 3000ml, 为 达 此 要 求, 饮 水 量 至 少 应 达 到 150ml/ 小 时 碱 化 尿 液 : 患 者 胱 氨 酸 排 泄 量 低 于 3mmol/24h: B 枸 橼 酸 钾 3~10mmol 2~3 使 尿 液 ph 大 于 7.5 含 胱 氨 酸 的 混 合 型 结 石 : 患 者 胱 氨 酸 排 泄 量 高 于 3mmol/24h: 硫 普 罗 宁 (a- 巯 基 丙 酰 甘 氨 B 酸 )(250~2000mg/ 日 ) 或 卡 托 普 利 (75~150mg) 14.5 感 染 性 结 石 的 药 物 治 疗 感 染 性 结 石 的 药 物 治 疗 方 案 见 表 29 感 染 性 结 石 的 定 义 为 : 由 可 产 生 尿 素 酶 的 微 生 物 的 感 染 所 引 起, 由 磷 酸 镁 铵 和 碳 磷 灰 石 组 成 的 结 石 表 29 感 染 性 结 石 的 药 物 治 疗 治 疗 措 施 去 除 结 石 : 通 过 手 术 尽 可 能 完 全 地 移 除 结 石 抗 生 素 治 疗 : 短 期 抗 生 素 治 疗 长 期 抗 生 素 治 疗 推 荐 等 级 B B 酸 化 尿 液 : 氯 化 铵 1g 2~3 甲 硫 氨 酸 500mg 2~3 B 尿 素 催 化 酶 抑 制 剂 : 对 于 严 重 感 染 的 患 者, 可 以 选 用 乙 酰 B 氧 肟 酸 ( 醋 羟 氨 酸 ) 15 指 南 中 使 用 的 缩 略 语 APCaOx 草 酸 钙 离 子 活 度 积 APCaP 磷 酸 钙 离 子 活 度 积 P(CaP) index APCaOx 的 近 似 估 计 值 AP(CaOx) index APCaP 的 近 似 估 计 值 Ca 钙 CaHPO 4 2H 2 O 磷 酸 氢 钙 CaOx 草 酸 钙 CaP 磷 酸 钙 CIRF 无 临 床 意 义 的 残 石 碎 片 Cit 枸 橼 酸 ( 盐 ) CRP C- 反 应 蛋 白 CT 电 子 计 算 机 断 层 摄 影 CY 胱 氨 酸 结 石 EHL 液 电 碎 石 术 ESWL 体 外 冲 击 波 碎 石 术, 也 包 括 压 电 碎 石 GAG 氨 基 葡 聚 糖 GFR 肾 小 球 滤 过 率 GR 推 荐 级 别 HCl 盐 酸 Ho:YAG 钬 : 钇 铝 石 榴 石 激 光 器 HPT 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 INF 感 染 性 结 石. 泌 尿 外 科 分 册 IVP 静 脉 肾 盂 造 影 术 KUB 腹 部 平 片 ( 包 括 肾 输 尿 管 和 膀 胱 ) LE 证 据 水 平 L 结 石 长 度 Mg 镁 Nd:YAG 钕 - 钇 铝 石 榴 石 激 光 NH 4 Cl 氯 化 铵 NSAID 非 甾 体 类 消 炎 药 Ox 草 酸 ( 盐 ) PCNL 经 皮 肾 镜 取 石 术 PN 经 皮 穿 刺 肾 造 瘘 术 PNL 经 皮 肾 镜 取 石 术 ( 伴 或 不 伴 碎 石 术 ) PTH 甲 状 旁 腺 激 素 Rmo 复 发 性 结 石 患 者, 病 情 轻 度, 无 残 余 结 石 Rm-res 复 发 结 石 患 者, 病 情 轻 度 有 残 余 结 石 Rs 复 发 结 石 患 者, 病 情 重 度, 有 或 无 残 余 结 石, 或 者 有 特 殊 危 险 因 素 的 结 石 患 者, 不 考 虑 其 他 已 定 义 类 别 RTA 肾 小 管 性 酸 中 毒 SA 结 石 表 面 积 So 初 发 结 石 患 者, 无 残 余 结 石 Sres 初 发 结 石 患 者, 有 残 余 结 石 THAM 三 羟 甲 氨 基 甲 烷 TSH 促 甲 状 腺 激 素 UR 尿 酸 / 尿 酸 钠 / 尿 酸 铵 结 石 URS 输 尿 管 镜 检 查 术 US 超 声 ( 波 ) 检 V 尿 量 W 结 石 宽 度 16 附 录 A1. 由 已 知 的 结 石 直 径 推 算 结 石 的 近 似 表 面 积 通 过 测 量 腹 部 平 片 中 结 石 的 长 度 和 宽 度, 可 以 估 算 出 结 石 的 近 似 表 面 积 (mm 2 ) 不 论 何 种 成 分, 任 何 直 径 1~25mm 的 结 石 的 表 面 积 可 见 表 A1 A2. 内 窥 镜 碎 石 设 备 1. 液 电 碎 石 (EHL) (1) 原 理 : 通 过 电 极 尖 端 的 电 流 放 电 产 生 电 火 花, 生 成 的 热 能 制 造 出 空 化 气 泡, 并 进 一 步 诱 发 形 成 球 形 的 冲 击 波 (2)EHL 能 够 粉 碎 各 种 化 学 组 成 的 结 石 (3) 热 量 的 非 定 向 传 播 往 往 导 致 周 围 组 织 损 伤 的 频 繁 发 生, 因 此 现 在 已 不 再 将 EHL 做 为 一 种 常 规 的 治 疗 方 法 (4) 已 有 多 种 尺 寸 的 可 弯 曲 的 软 性 液 电 电 极 (EHL) 可 用 于 半 硬 式 及 软 式 的 内 镜 2. 气 压 弹 道 碎 石 (1) 配 备 2.4F 探 头 的 气 压 弹 道 碎 石 装 置 常 常 被 用 于 半 硬 式 输 尿 管 镜, 其 碎 石 率 超 过 90% (2) 该 系 统 的 优 点 是 : 使 用 安 全 和 有 极 好 的 性 价 比 (3) 使 结 石 碎 片 向 尿 路 近 端 移 位, 可 能 会 降 低 结 石 的 清 除 率 置 入 结 石 网 或 特 殊 的 收 集 装 置 如 stone cone 等, 可 以 防 止 结 石 移 位 (4) 可 以 使 用 能 弯 曲 的 软 式 探 头, 但 可 能 会 损 伤 内 镜 最 尖 端 的 弯 曲 部 位 3. 超 声 碎 石 (1) 原 理 : 超 声 碎 石 装 置 的 探 头 产 生 高 频 振 荡, 进 而 引 发 出 超 声 波 (23,000~27,000Hz)

209 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 超 声 波 传 导 到 探 头 尖 端, 导 致 震 动 并 使 与 其 接 触 的 结 石 碎 裂 (2) 兼 有 超 声 / 气 压 弹 道 功 能 的 组 合 式 探 头 已 经 问 世, 并 可 应 用 于 半 硬 式 的 输 尿 管 镜 和 经 皮 肾 镜 取 石 术 4. 激 光 碎 石 (1) 钕 - 钇 铝 石 榴 石 (Nd:YAG) 激 光 器 和 钬 - 钇 铝 石 榴 石 (Ho:YAG) 激 光 器 主 要 被 用 于 体 内 的 激 光 碎 石 术 (2) 有 数 种 光 纤 都 可 用 于 两 种 激 光 器,365μm 的 光 纤 主 要 用 于 半 硬 式 内 镜,220μm 的 光 纤 用 于 软 镜 (3)Nd:YAG 双 频 激 光 (FREDDY 波 长 532nm 和 1064nm) 被 用 于 碎 石 术 (4) 激 光 对 于 硬 451 质 结 石 ( 一 水 草 酸 钙 结 石 ) 的 碎 石 效 率 较 低 (5)Nd: YAG 激 光 器 不 能 粉 碎 胱 氨 酸 结 石 (6)Nd:YAG 激 光 器 具 有 更 低 廉 的 价 格, 比 Ho:YAG 激 光 器 更 有 吸 引 力 (7)Ho:YAG( 波 长 2100nm) 激 光 能 够 粉 碎 各 种 化 学 成 分 的 结 石 (8) 当 前 所 推 崇 的 治 疗 方 式 是 通 过 软 性 输 尿 管 镜 进 行 操 作 (9) 组 织 穿 透 深 度 不 超 过 0.5mm, 极 大 的 减 少 了 多 余 的 热 损 伤 (10) 引 起 结 石 移 位 的 风 险 远 低 于 气 压 弹 道 碎 石 术 (11) 激 光 探 头 必 须 与 结 石 表 面 相 接 触 (12) 可 能 会 引 起 输 尿 管 或 肾 盂 穿 孔 但 并 无 证 据 显 示 会 增 加 狭 窄 的 发 生 率 表 A1 由 结 石 的 长 度 和 宽 度 计 算 出 的 结 石 近 似 表 面 积 (mm 2 ) length mm width mm

210 452. 泌 尿 外 科 分 册 2008 年 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 睾 丸 癌 诊 治 指 南 编 译 整 理 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 睾 丸 癌 在 人 体 实 体 性 肿 瘤 中 属 于 治 愈 率 较 高 的 肿 瘤 类 型 之 一, 综 合 治 疗 是 获 得 高 治 愈 率 的 前 提 由 于 睾 丸 切 除 术 操 作 简 单, 我 国 各 级 医 疗 机 构 都 在 开 展, 但 其 后 续 治 疗 极 不 统 一, 严 重 影 响 到 我 国 睾 丸 癌 的 总 体 治 愈 率 睾 丸 癌 虽 然 并 不 常 见, 但 其 好 发 于 青 壮 年, 所 以 规 范 睾 丸 癌 的 诊 治 有 着 更 深 远 的 社 会 意 义 2008 年 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 制 定 的 睾 丸 癌 诊 治 指 南 内 容 客 观 详 实, 可 以 为 我 国 治 疗 睾 丸 肿 瘤 提 供 诊 断 及 治 疗 的 参 考 依 据, 现 将 该 指 南 编 译 整 理 如 下 1 概 况 睾 丸 癌 占 男 性 肿 瘤 的 1%~1.5%, 占 所 有 泌 尿 系 肿 瘤 的 5%, 在 西 方 社 会 每 年 每 100,000 男 性 新 发 病 例 3~6 人 发 生 睾 丸 肿 瘤 的 流 行 病 学 危 险 因 素 有 : 有 隐 睾 症 或 睾 丸 下 降 不 全 的 病 史,Klinefelter's 综 合 征, 在 一 级 亲 属 ( 父 亲 或 兄 弟 ) 中 有 睾 丸 肿 瘤 的 家 族 史, 对 侧 睾 丸 存 在 肿 瘤 或 睾 丸 上 皮 内 瘤 变 (testicular intraepithelial neoplasia,tin), 不 育 症 有 助 于 提 高 睾 丸 癌 治 愈 率 的 因 素 有 : 诊 断 时 仔 细 分 期 ; 以 联 合 化 疗 为 主, 联 合 或 不 联 合 放 疗 和 手 术 的 充 分 的 早 期 治 疗 ; 非 常 严 格 的 随 访 和 挽 救 性 治 疗 睾 丸 癌 的 治 疗 应 该 选 择 在 综 合 治 疗 比 较 完 善 以 及 治 疗 经 验 较 为 丰 富 的 医 学 中 心 进 行 2 病 理 学 分 类 推 荐 采 用 2004 年 WHO 制 定 的 睾 丸 肿 瘤 病 理 学 分 类 修 订 版 1. 生 殖 细 胞 肿 瘤 (1) 小 管 内 的 生 殖 细 胞 肿 瘤 形 成 (intratubular germ cell neoplasia), 或 称 Tin (2) 精 原 细 胞 瘤 ( 包 括 伴 有 合 体 滋 养 层 细 胞 的 病 例 ) (3) 精 母 细 胞 型 精 原 细 胞 瘤 ( 如 果 有 肉 瘤 成 分 须 注 明 ) (4) 胚 胎 癌 (5) 卵 黄 囊 肿 瘤 (6) 绒 毛 膜 癌 (7) 畸 胎 瘤 ( 成 熟 型 未 成 熟 型 伴 恶 性 成 分 型 ) (8) 超 过 一 种 组 织 学 类 型 的 肿 瘤 ( 应 详 细 说 明 每 种 成 分 所 占 的 百 分 比 ) 2. 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 (1) 间 质 细 胞 (Leydig cell) 肿 瘤 (2) 恶 性 间 质 细 胞 肿 瘤 (3) 支 持 细 胞 肿 瘤 : 富 脂 质 型 (lipid-rich variant); 硬 化 型 (sclerosing); 大 细 胞 钙 化 型 (large cell calcifying) (4) 恶 性 支 持 细 胞 肿 瘤 (5) 粒 层 细 胞 肿 瘤 : 成 人 型 ; 少 儿 型 (6) 泡 膜 细 胞 瘤 / 纤 维 瘤 组 群 (7) 性 索 / 性 腺 间 质 肿 瘤 : 不 完 全 分 化 型 ; 混 合 型 (8) 包 含 生 殖 细 胞 和 性 索 / 性 腺 间 质 的 肿 瘤 ( 性 腺 母 细 胞 瘤 ) 3. 混 杂 的 非 特 异 性 的 间 质 肿 瘤 (1) 卵 巢 上 皮 性 肿 瘤 (2) 集 合 管 和 睾 丸 网 肿 瘤 (3) 非 特 异 性 的 间 质 肿 瘤 ( 良 性 和 恶 性 ) 3 诊 断 睾 丸 癌 通 常 发 生 于 青 壮 年 男 性 20~40 岁 大 约 10% 的 睾 丸 肿 瘤 的 表 现 与 睾 丸 附 睾 炎 相 似, 对 可 疑 病 例 必 须 行 超 声 检 查 (B 级 推 荐 ) 超 声 检 查 对 睾 丸 肿 物 诊 断 敏 感 性 几 乎 达 到 100% 对 有 腹 膜 后 或 内 脏 肿 块 或 血 清 hcg 或 AFP 升 高, 而 睾 丸 未 触 及 肿 物 的 年 青 男 性 必 须 行 睾 丸 超 声 检 查 对 有 风 险 的 患 者 随 访 过 程 中 推 荐 采 用 超 声 检 查 来 随 访 对 侧 睾 丸 血 清 瘤 标 是 睾 丸 肿 瘤 的 预 后 因 子, 并 有 助 于 肿 瘤 的 诊 断 和 分 期 应 在 睾 丸 切 除 前 和 切 除 后 检 测 血 清 瘤 标 : 甲 胎 蛋 白 (AFP) 和 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg) 对 有 转 移 的 患 者 推 荐 行 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 的 测 定 (B 级 推 荐 ) 对 每 一 个 可 疑 的 睾 丸 肿 瘤 患 者 必 须 行 腹 股 沟 探 查, 如 果 发 现 肿 瘤, 则 必 须 立 即 在 内 环 处 离 断 精 索, 切 除 睾 丸 在 因 广 泛 转 移 而 威 胁 生 命 的 情 况 下, 睾 丸 切 除 前 就 应 开 始 化 疗 如 果 诊 断 不 清, 应 取 睾 丸 活 检 送 冰 冻 切 片 组 织 学 检 查 对 术 前 睾 酮 水 平 正 常 的 同 时 性 双 侧 睾 丸 肿 瘤 异 时 性 对 侧 睾 丸 肿 瘤 或 独 睾 发 生 肿 瘤, 当 肿 瘤 体 积 小 于 睾 丸 体 积 的 30% 并 且 遵 循 手 术 原 则 的 时 候, 可 在 充 分 警 示 的 前 提 下 考 虑 施 行 保 留 器 官 的 手 术 对 对 侧 睾 丸 体 积 小 于 12ml, 有 隐 睾 病 史, 以 及 年 龄 小 于 40 岁 的 高 危 患 者 应 行 对 侧 睾 丸 活 检 以 排 除 Tin 的 存 在 睾 丸 病 理 检 查 的 必 需 内 容 包 括 (1) 大 体 标 本 特 征 : 包 括 肿 瘤 位 置 睾 丸 大 小 肿 瘤 大 小, 以 及 肉 眼 评 价 附 睾 精 索 睾 丸 鞘 膜 (2) 取 样 : 在 肿 瘤 的 最 大 径 上, 每 隔 1cm 取 一 1cm 2 切 面, 包 括 肉 眼 观 察 的 正 常 的 实 质 组 织 白 膜 和 附 睾, 并 对 可 疑 区 域 进 行 取 材 对 精 索 至 少 分 别 做 一 个 近 端 的 和 远 端 的 切 片, 并 对 可 疑 区 域 取 材 (3) 镜 下 特 征 及 诊 断 : 按 照 2004 年 WHO 标 准 确 定 组 织 学 类 型 ( 确 定 各 种 成 分 并 估 计 各 成 分 所 占 的 百 分 比 ) 观 察 :1 是 否 存 在 肿 瘤 周 围 的 静 脉 和 ( 或 ) 淋 巴 系 统 浸 润 2 是 否 存 在 白 膜 膜 鞘 睾 丸 网 附 睾 或 精 索 浸 润 3 在 非 肿 瘤 实 质 内 是 否 存 在 有 Tin (4) 分 期 : 根 据 2002 年 TNM 分 期 标 准 进 行 病 理 分 期 (5) 免 疫 组 织 化 学 检 查 : 精 原 细 胞 瘤 以 及 混 合 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 中 的 AFP 和 hcg 的 表 达 对 疑 难 病 例, 可 进 行 以 下 免 疫 组 织 化 学 检 查 :1 精 原 细 胞 瘤 : 细 胞 角 蛋 白 (CAM 5.2), 胎 盘 碱 性 磷 酸 酶 (PLAP),c-kit 2Tin:PLAP,c-kit 3 其 它 指 标 : 嗜 铬 粒 蛋 白 A(CgA),Ki-1(MB-1) 4 分 期 为 了 明 确 转 移 灶 或 潜 伏 灶 的 存 在, 必 须 检 查 : (1) 睾 丸 切 除 后 血 清 瘤 标 的 半 衰 期 动 力 学 (2) 腹 膜 后 和 锁 骨 上 淋 巴 结, 以 及 肝 脏 的 状 况 (3) 是 否 存 在 纵 隔 淋 巴 结 受 累 和 肺 转 移 (4) 如 果 存 在 任 何 可 疑 症 状, 应 明 确 脑 和 骨 的 状 况 AFP 和 hcg 的 平 均 血 清 半 衰 期 分 别 为 5~7d

211 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 453 和 2~3d, 睾 丸 切 除 术 后 血 清 瘤 标 水 平 持 续 升 高 床 转 移 灶, 通 常 位 于 腹 膜 后 推 荐 行 主 动 脉 旁 或 可 能 表 示 存 在 转 移 病 灶 或 可 能 对 侧 睾 丸 存 在 第 二 曲 棍 球 棒 区 域 ( 主 动 脉 旁 和 同 侧 髂 淋 巴 结 ) 的 辅 助 性 个 生 殖 细 胞 肿 瘤 所 有 非 精 原 细 胞 性 生 殖 细 胞 瘤 放 疗, 总 剂 量 20Gy(A 级 推 荐 ), 其 复 发 率 仅 为 1%~ (NSGCT) 患 者, 以 及 腹 部 盆 腔 CT 扫 描 阳 性 的 精 原 3%, 导 致 严 重 长 期 毒 性 的 发 生 率 不 足 2% 如 果 条 细 胞 瘤 患 者 都 必 须 行 胸 部 CT 扫 描 腹 部 淋 巴 结 件 允 许, 并 且 患 者 依 从 性 好, 可 进 行 密 切 监 视 (B 阴 性 的 精 原 细 胞 瘤, 不 必 行 胸 部 CT 扫 描 (B 级 推 荐 ) 级 推 荐 ) 精 算 的 5 年 无 复 发 率 为 82.3%, 总 的 肿 瘤 尚 无 足 够 证 据 支 持 在 睾 丸 癌 分 期 时 使 用 氟 脱 氧 特 异 性 生 存 率 为 97%~100% 监 视 的 主 要 缺 点 是 葡 萄 糖 PET(fluorodeoxyglucose-position-emission 需 要 密 集 的 随 访, 为 期 至 少 5 年, 总 费 用 比 放 疗 更 tomography,fdg-pet) 扫 描 高 以 卡 铂 为 基 础 的 化 疗 ( 一 个 疗 程 的 曲 线 下 面 积 分 期 系 统 推 荐 采 用 2002 年 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC) AUC 7) 可 获 得 与 放 疗 相 同 的 复 发 率 和 生 存 率, 被 的 TNM 分 期 ( 见 表 1) 1997 年 国 际 生 殖 细 胞 癌 协 作 组 推 荐 替 代 放 疗 和 监 视 (A 级 推 荐 ) 根 据 肿 瘤 是 否 大 (IGCCCG) 为 转 移 性 睾 丸 肿 瘤 制 定 了 一 套 基 于 预 后 因 于 4cm 以 及 睾 丸 网 是 否 受 侵 犯,Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 患 素 的 分 期 系 统 ( 见 表 2), 可 帮 助 睾 丸 癌 的 预 后 判 断 和 者 可 再 分 为 潜 伏 转 移 灶 低 危 组 和 高 危 组 可 根 据 危 治 疗 决 策 两 表 中 的 血 清 瘤 标 值 均 指 睾 丸 切 除 术 后 险 采 取 治 疗, 没 有 危 险 因 素 则 采 取 监 视 策 略 ; 同 时 的 瘤 标 值 具 有 两 个 危 险 因 素 则 采 取 两 个 周 期 的 卡 铂 AUC 7 化 疗 不 推 荐 对 I 期 精 原 细 胞 瘤 行 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 5 治 疗 (retroperitoneal lymph node dissection,rplnd) 5.1 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 大 约 15%~20% 的 I 期 精 原 细 胞 瘤 患 者 有 亚 临 5.2 Ⅰ 期 NSGCT 的 治 疗 表 1 睾 丸 癌 的 TNM 分 期 (UICC,2002 年, 第 6 版 ) 分 期 界 定 pt 原 发 肿 瘤 ( 除 某 些 PTis 和 pt4 外, 原 发 肿 瘤 都 在 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 病 理 分 期 ) pt X 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 ( 也 指 未 行 根 治 性 睾 丸 切 除 的 情 况 ) pt 0 没 有 原 发 肿 瘤 的 证 据 ( 如 睾 丸 内 组 织 学 上 的 疤 痕 ) pt is 小 管 内 的 生 殖 细 胞 肿 瘤 形 成 ( 原 位 癌 ) pt 1 肿 瘤 局 限 在 睾 丸 和 附 睾, 无 血 管 或 淋 巴 侵 犯 ; 肿 瘤 可 能 侵 犯 白 膜 但 未 侵 犯 鞘 膜 pt 2 肿 瘤 局 限 在 睾 丸 和 附 睾, 有 血 管 或 淋 巴 侵 犯, 或 肿 瘤 侵 出 白 膜 累 及 鞘 膜 pt 3 肿 瘤 侵 犯 精 索, 伴 或 不 伴 血 管 或 淋 巴 侵 犯 pt 4 肿 瘤 侵 犯 阴 囊, 伴 或 不 伴 血 管 或 淋 巴 侵 犯 N 区 域 淋 巴 结 临 床 评 估 N X 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 N 0 没 有 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 等 于 或 小 于 2cm; 或 多 淋 巴 结 转 移, 所 有 淋 巴 结 的 最 大 径 都 没 有 超 过 2cm N 2 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 超 过 2cm 但 不 超 过 5cm; 或 多 发 淋 巴 结 转 移, 其 中 任 一 淋 巴 结 的 最 大 径 超 过 2cm 但 未 超 过 5cm N 3 淋 巴 结 转 移 肿 块 的 最 大 径 超 过 5cm pn 病 理 学 上 的 区 域 淋 巴 结 pn X 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 pn 0 没 有 区 域 淋 巴 结 转 移 pn 1 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 等 于 或 小 于 2cm; 或 5 个 或 少 于 5 个 淋 巴 结 阳 性, 所 有 淋 巴 结 的 最 大 径 都 没 有 超 过 2cm pn 2 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 超 过 2cm 但 不 超 过 5cm; 或 超 过 5 个 淋 巴 结 阳 性, 其 中 任 一 淋 巴 结 的 最 大 径 都 没 有 超 过 5cm; 或 存 在 淋 巴 结 外 肿 瘤 侵 犯 的 证 据 pn 3 淋 巴 结 转 移 肿 块 的 最 大 径 超 过 5cm M 远 处 转 移 M X 远 处 转 移 无 法 评 估 M 0 没 有 远 处 转 移 M 1 远 处 转 移 M 1a 非 区 域 性 的 淋 巴 结 转 移 或 肺 转 移 M 1b 其 他 部 位 转 移 S 血 清 瘤 标 S X 无 法 检 测 或 没 有 检 测 血 清 瘤 标 S 0 血 清 瘤 标 水 平 在 正 常 范 围 内 S 1 LDH< 正 常 值 上 限 的 1.5 倍,hCG<5000mIU/ml, 且 AFP<1000ng/ml S 2 LDH 处 于 正 常 值 上 限 的 1.5~10 倍 之 间, 或 hcg 为 5000~50000mIU/ml, 或 AFP 为 1000~10000ng/ml LDH> 正 常 值 上 限 的 10 倍, 或 hcg>50000miu/ml, 或 AFP>10000ng/ml S 3

212 454. 泌 尿 外 科 分 册 表 2 IGCCCG 制 定 的 转 移 性 睾 丸 生 殖 细 胞 癌 的 危 险 分 类 及 预 后 危 险 状 态 非 精 原 细 胞 瘤 精 原 细 胞 瘤 低 危 中 危 高 危 占 56%, 符 合 所 有 以 下 条 件 :A. 原 发 灶 位 于 占 90%, 符 合 所 有 以 下 条 件 :A. 任 何 原 发 部 位 ; 睾 丸 或 腹 膜 后 ;B. 没 有 肺 外 的 内 脏 转 移 ; B. 没 有 肺 外 的 内 脏 转 移 ;C.AFP 正 常 ;D. 任 何 C.AFP<1000ng/ml;D.hCG<5000IU/L(1000ng/ hcg 水 平 ;E. 任 何 LDH 水 平 5 年 无 进 展 生 存 率 为 ml);e.ldh< 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 ;5 年 无 进 展 生 82%;5 年 生 存 率 为 86% 存 率 为 89%;5 生 存 率 为 92% 占 28%, 符 合 所 有 以 下 条 件 :A. 原 发 灶 位 于 睾 丸 或 腹 膜 后 ;B. 没 有 肺 外 的 内 脏 转 移 ; C.AFP 为 1000~10000ng/ml; 或 D.hCG 为 5000 ~50000IU/L; 或 E.LDH 为 正 常 值 上 限 的 1.5~ 10 倍 5 年 无 进 展 生 存 率 为 75%;5 年 生 存 率 为 80% 占 16%, 符 合 所 有 以 下 条 件 :A. 原 发 灶 位 于 纵 隔 ;B. 有 肺 外 的 内 脏 转 移 ;C.AFP>10000ng/ ml; 或 D.hCG>50000IU/L(10000ng/ml); 或 E.LDH> 正 常 值 上 限 的 10 倍 5 年 无 进 展 生 存 率 为 41%;5 年 生 存 率 为 48% 占 10%, 符 合 所 有 以 下 条 件 :A. 任 何 原 发 部 位 ; B. 有 肺 外 的 内 脏 转 移 ;C.AFP 正 常 ;D. 任 何 hcg 水 平 ;E. 任 何 LDH 水 平 5 年 无 进 展 生 存 率 为 67%;5 年 生 存 率 为 72% 没 有 患 者 归 入 预 后 不 良 组 高 达 30% 的 临 床 Ⅰ 期 (CS1) 的 NSGCT 患 者 存 在 亚 临 床 转 移, 如 果 在 睾 丸 切 除 术 后 只 采 取 监 视 措 施, 肿 瘤 将 会 复 发 推 荐 根 据 危 险 ( 有 无 血 管 侵 犯 ) 采 取 治 疗 对 CS1A(pT1, 没 有 血 管 侵 犯 ) 的 低 危 患 者, 复 发 风 险 约 为 15%~20%, 如 果 患 者 愿 意 并 能 够 遵 从 监 视 方 案, 可 推 荐 长 期 ( 至 少 5 年 ) 密 切 随 访 (B 级 推 荐 ) 对 不 愿 接 受 监 视 的 低 危 患 者 也 可 选 择 辅 助 性 化 疗 或 保 留 神 经 的 RPLND; 如 果 RPLND 显 示 淋 巴 结 受 侵 (PN+), 应 推 荐 行 两 个 疗 程 的 博 来 霉 素 依 托 泊 苷 和 顺 铂 (PEB) 化 疗 (A 级 推 荐 ) 对 CS1B(pT2-pT4) 的 高 危 患 者, 大 约 有 50% 的 复 发 风 险, 推 荐 行 两 个 疗 程 的 PEB 初 始 化 疗 (B 级 推 荐 ); 对 那 些 不 愿 意 接 受 辅 助 性 化 疗 的 高 危 患 者 也 可 选 择 进 行 监 视 或 行 保 留 神 经 的 RPLND 如 果 RPLND 证 实 为 病 理 Ⅱ 期 (PS2), 应 考 虑 进 一 步 化 疗 (A 级 推 荐 ) 如 果 PS2 患 者 在 RPLND 后 给 予 两 个 或 更 多 个 疗 程 的 以 顺 铂 为 基 础 的 辅 助 性 化 疗, 复 发 率 将 会 降 至 2% 以 下 现 今 腹 腔 镜 下 RPLND 还 不 能 被 推 荐 作 为 一 种 标 准 的 诊 断 手 段, 因 为 复 发 的 风 险 和 后 续 治 疗 依 据 腹 膜 后 病 灶 切 除 的 量, 腹 腔 镜 下 淋 巴 结 取 样 不 足 可 能 造 成 后 续 治 疗 不 充 分 对 睾 丸 切 除 术 后 瘤 标 水 平 持 续 升 高 的 CS1S 期 患 者, 说 明 存 在 残 余 病 灶, 可 给 予 3 个 疗 程 的 PEB 初 始 化 疗, 也 可 行 RPLND 有 血 管 侵 犯 的 CS1S 期 患 者 更 需 要 行 化 疗 5.3 转 移 性 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 ⅡA/B 期 ( 小 体 积 转 移 灶 ) 精 原 细 胞 瘤 的 标 准 治 疗 为 放 射 治 疗, 放 射 野 为 主 动 脉 旁 至 同 侧 髂 淋 巴 结 的 曲 棍 球 棒 状 区 域,ⅡA 期 和 ⅡB 期 患 者 的 放 射 剂 量 分 别 为 30Gy 和 36Gy,6 年 无 复 发 生 存 率 分 别 达 95% 和 89%, 总 的 生 存 率 接 近 100% 如 果 有 必 要, 也 可 按 照 NSGCT 的 预 后 分 组 相 对 应 的 治 疗 方 案 采 取 挽 救 性 化 疗 (A 级 推 荐 ) 对 不 愿 意 接 受 放 疗 的 ⅡB 期 患 者, 也 可 选 择 行 3 个 周 期 的 PEB 或 者 是 4 个 周 期 的 依 托 泊 苷 和 顺 铂 (EP)( 针 对 预 后 良 好 的 患 者 ) 化 疗, 但 与 放 疗 相 比, 化 疗 发 生 急 性 不 良 反 应 的 风 险 更 高 ⅡC 期 和 更 高 期 别 的 精 原 细 胞 瘤 应 按 照 NSGCT 相 同 的 治 疗 原 则 来 进 行 初 始 化 疗 (A 级 推 荐 ) 精 原 细 胞 瘤 的 残 余 肿 块 不 论 有 多 大, 都 不 应 行 切 除 手 术 对 残 余 肿 块 >3cm 的 患 者, 应 行 FDG- PET 检 查 以 获 得 更 多 关 于 残 余 灶 活 力 的 信 息 对 残 余 肿 块 <3cm 的 患 者,FDG-PET 是 可 选 检 查 如 果 残 余 灶 进 展, 则 需 进 行 挽 救 性 化 疗 5.4 转 移 性 NSGCT 的 治 疗 除 没 有 血 清 瘤 标 水 平 升 高 的 ⅡA/B 期 NSGCT ( 可 能 是 转 移 性 分 化 较 好 的 畸 胎 瘤 或 是 纯 的 胚 胎 癌 ) 患 者 可 首 先 采 用 RPLND 或 监 视 外, 其 他 所 有 进 展 期 NSGCT 患 者 都 应 该 先 进 行 化 疗 有 血 清 瘤 标 水 平 升 高 的 小 体 积 ⅡA/B 期 NSGCT 患 者 应 采 用 3 或 4 个 周 期 的 PEB 化 疗 ; 对 不 愿 先 接 受 初 始 化 疗 的 患 者 也 可 先 行 保 留 神 经 的 RPLND, 其 后 再 行 2 个 周 期 的 PEB 化 疗 不 论 先 行 化 疗 还 是 先 行 RPLND, 治 愈 率 都 接 近 98% 对 预 后 良 好 的 转 移 性 NSGCT( ⅡC 期 ), 首 选 3 个 周 期 的 PEB 初 始 化 疗 (A 级 推 荐 ); 如 果 对 博 来 霉 素 有 禁 忌, 可 采 用 4 个 周 期 的 EP 化 疗 对 预 后 中 等 或 预 后 不 良 的 转 移 性 NSGCT, 首 选 4 个 周 期 的 标 准 的 PEB 化 疗 (A 级 推 荐 ) 4 个 周 期 的 顺 铂 依 托 泊 苷 异 环 磷 酰 胺 (PEI) 化 疗 可 获 得 与 PEB 化 疗 相 同 的 疗 效, 但 其 不 良 反 应 更 大 预 后 中 等 的 患 者 的 5 年 生 存 率 大 约 为 80% 对 预 后 不 良 的 患 者, 5 年 疾 病 无 进 展 生 存 率 在 45%~50% 之 间 符 合 预 后 不 良 标 准 的 患 者 应 转 院 参 与 前 瞻 性 随 机 临 床 研 究 对 全 身 情 况 不 佳 广 泛 肝 转 移 (>50%) 和 广 泛 肺 转 移 的 患 者 不 存 在 任 何 修 改 治 疗 方 案 的 推 荐 意 见 对 NSGCT 化 疗 后 仍 可 见 残 余 肿 块 而 血 清 瘤 标 水 平 正 常 或 已 降 至 正 常 的 患 者, 推 荐 行 手 术 切 除 残 余 肿 块 (B 级 推 荐 ) 10% 的 残 余 肿 块 内 包 含 有 活 力 的 癌 灶, 应 尽 可 能 切 除 所 有 残 余 肿 块 如 果 切 除 的 残 余 肿 块 内 未 发 现 有 活 力 的 癌 灶, 则 无 需 进 一 步 治 疗 在 二 线 和 三 线 化 疗 后 切 除 的 肿 块 内 如 果 仍 发 现 有 活 力 的 癌 灶, 则 其 预 后 肯 定 将 恶 化 在 这 种 情 况 下, 不 推 荐 术 后 化 疗, 因 为 术 后 化 疗 并 不 能 改 善 预 后 5.5 对 复 发 或 难 治 性 肿 瘤 的 挽 救 治 疗

213 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 大 约 50% 对 一 线 化 疗 后 复 发 的 精 原 细 胞 瘤 患 者 采 用 以 顺 铂 为 基 础 的 挽 救 性 联 合 化 疗 可 获 得 长 期 缓 解 可 选 择 的 方 案 为 4 个 周 期 的 PEI/VIP,4 个 周 期 的 紫 杉 醇 异 环 磷 酰 胺 顺 铂 (TIP) 或 是 4 个 周 期 的 长 春 碱 异 环 磷 酰 胺 顺 铂 (VeIP) 非 精 原 细 胞 瘤 一 线 化 疗 后 的 标 准 挽 救 性 治 疗 包 括 有 4 个 周 期 的 PEI/ VIP,4 个 周 期 的 TIP, 或 是 4 个 周 期 的 VeIP 15%~ 40% 的 患 者 采 用 传 统 剂 量 的 挽 救 性 化 疗 可 获 得 长 期 缓 解 预 测 挽 救 性 治 疗 疗 效 的 预 后 指 标 有 :(1) 原 发 肿 瘤 的 部 位 和 组 织 学 (2) 对 一 线 治 疗 的 反 应 (3) 获 得 缓 解 的 持 续 时 间 (4) 复 发 时 的 AFP 和 hcg 水 平 预 后 特 征 良 好 的 患 者 应 给 予 传 统 剂 量 的 挽 救 性 治 疗, 预 后 不 良 的 患 者 早 期 采 用 大 剂 量 化 疗 可 以 提 高 患 者 的 生 存 率 最 近 证 实 紫 杉 醇 和 吉 西 他 滨 对 难 治 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 有 效, 两 种 药 物 与 顺 铂 都 有 协 同 作 用 所 有 的 表 3 睾 丸 癌 的 标 准 化 疗 方 案 方 案 药 物 剂 量 及 疗 程 ( 均 以 21d 为 一 化 疗 周 期 ) EP 依 托 泊 苷 100mg/m2 IV,d1~5+ 顺 铂 20mg/m2 IV,d1~5( 联 合 水 化 ) PEB 455 难 治 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 患 者 都 应 该 进 入 多 中 心 临 床 试 验 研 究 以 明 确 挽 救 性 治 疗 的 最 佳 方 案, 并 应 转 院 至 有 治 疗 经 验 的 医 疗 中 心 进 行 治 疗 睾 丸 癌 各 种 化 疗 方 案 采 用 的 药 物 种 类 剂 量 和 疗 程 见 表 3 6 治 愈 性 治 疗 后 的 随 访 治 愈 性 治 疗 后 的 大 多 数 复 发 发 生 于 头 2 年 内, 所 以 在 此 期 间 内 应 给 予 最 频 繁 和 最 强 的 监 测 延 迟 复 发 可 发 生 在 5 年 以 后, 所 以 推 荐 终 生 每 年 随 访 在 化 疗 或 放 疗 后 仍 存 在 发 生 继 发 性 恶 性 肿 瘤 的 长 期 风 险 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 的 随 访 方 案 列 于 表 4 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 的 随 访 方 案 随 选 择 的 治 疗 方 法 而 有 所 不 同, 见 表 5~6 进 展 期 肿 瘤 推 荐 的 随 访 方 案 见 表 7 顺 铂 20mg/m2 IV,d1~5( 联 合 水 化 )+ 依 托 泊 苷 100mg/m2 IV,d1~5+ 博 来 霉 素 30mgIV,d1,8,15 顺 铂 20mg/m2 IV,d1~5( 联 合 水 化 )+ 依 托 泊 苷 75~100mg/m2 IV,d1~5+ 异 环 磷 酰 胺 1.2g/m2 IV,d1 PEI/VIP ~5+ 美 司 钠 120mg/m2 在 d1 应 用 异 环 磷 酰 胺 前 缓 慢 静 脉 推 注, 其 后 1200mg/m2 持 续 输 注,d1~5 VeIP 长 春 碱 0.11mg/kg IV,d1+2+ 异 环 磷 酰 胺 1.2g/m2 IV,d1~5+ 顺 铂 20mg/m2 IV,d1~5+ 美 司 钠 400mg/ m2 IV q.8h,d1~5 TIP 紫 杉 醇 250mg/m2 IV,24h 连 续 输 注,d1+ 异 环 磷 酰 胺 1.5g/m2 IV,d2~5+ 顺 铂 25mg/m2 IV,d2~5+ 美 司 钠 500mg/m2 IV 在 每 次 应 用 异 环 磷 酰 胺 前 以 及 4h 和 8h 后 表 4 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 患 者 行 睾 丸 切 除 术 后 监 视 放 疗 或 化 疗 后 推 荐 的 最 低 程 度 的 随 访 方 案 措 施 第 1 年 第 2 年 第 3 年 第 4~5 年 体 格 检 查 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 瘤 标 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 胸 部 X 线 每 年 2 次 每 年 2 次 每 年 1 次 每 年 1 次 腹 部 盆 腔 CT 扫 描 每 年 2 次 每 年 2 次 每 年 1 次 每 年 1 次 表 5 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 患 者 实 施 监 视 策 略 中 推 荐 的 最 低 程 度 的 随 访 方 案 措 施 第 1 年 第 2 年 第 3~5 年 第 6~10 年 体 格 检 查 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 瘤 标 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 胸 部 X 线 每 年 2 次 每 年 2 次 腹 部 盆 腔 CT 扫 描 每 年 2 次 ( 分 别 在 3 月 和 12 月 时 ) 表 6 Ⅰ 期 非 精 原 细 胞 瘤 患 者 行 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 或 辅 助 性 化 疗 后 推 荐 的 最 低 程 度 的 随 访 方 案 措 施 第 1 年 第 2 年 第 3~5 年 第 6~10 年 体 格 检 查 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 瘤 标 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 胸 部 X 线 每 年 2 次 每 年 2 次 腹 部 盆 腔 CT 扫 描 每 年 1 次 每 年 1 次

214 456. 泌 尿 外 科 分 册 表 7 进 展 期 NSGCT 和 精 原 细 胞 瘤 推 荐 的 最 低 程 度 的 随 访 方 案 措 施 第 1 年 第 2 年 第 3~5 年 其 后 体 格 检 查 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 瘤 标 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 胸 部 X 线 每 3 个 月 1 次 每 3 个 月 1 次 每 年 2 次 每 年 1 次 腹 部 盆 腔 CT 扫 描 ab 每 年 2 次 每 年 2 次 每 年 1 次 每 年 1 次 胸 部 CT bc 有 指 征 时 有 指 征 时 有 指 征 时 有 指 征 时 脑 CT d 有 指 征 时 有 指 征 时 有 指 征 时 有 指 征 时 a: 如 果 腹 膜 后 发 现 畸 胎 瘤, 腹 部 CT 扫 描 至 少 应 每 年 进 行 一 次 ;b: 如 果 化 疗 后 检 查 显 示 有 任 何 肿 块 >3cm, 那 么 在 2 个 月 后 和 4 个 月 后 应 重 复 CT 扫 描 以 确 保 肿 块 持 续 缩 小 如 果 可 能, 可 进 行 FDG-PET 扫 描 ;c: 如 果 胸 部 X 线 检 查 发 现 异 常, 或 是 在 肺 切 除 术 后, 推 荐 行 胸 部 CT 扫 描 ;d: 当 患 者 出 现 头 痛 局 部 的 神 经 病 学 异 常 或 任 何 中 枢 神 经 症 状 时, 推 荐 行 脑 CT 扫 描

215 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 457 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 阴 茎 癌 诊 断 治 疗 指 南 简 介 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 阴 茎 癌 诊 断 治 疗 指 南 是 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 制 订 的 泌 尿 外 科 肿 瘤 诊 治 指 南 之 一, 由 西 班 牙 的 Algaba 荷 兰 的 Horenblas 意 大 利 的 Pizzocaro Luigi Piva 西 班 牙 的 Solsona 和 瑞 典 的 Windahl 医 师 起 草, 并 经 EAU 肿 瘤 外 科 工 作 组 ( 该 组 主 席 为 Abbou 教 授 ) 批 准, 并 在 英 国 伯 明 翰 召 开 的 17 届 EAU 年 会 上 通 过 阴 茎 癌 是 一 种 罕 见 的 恶 性 疾 病, 发 病 率 为 0.1~ 7.9/10 万 人 欧 洲 的 发 病 率 为 0.1~0.9/10 万 人, 美 国 人 为 0.7~0.9/10 万 人, 其 他 地 区 如 亚 洲 非 洲 和 南 美, 阴 茎 癌 占 男 性 癌 症 的 10%~20% 社 会 和 文 化 习 俗 是 影 响 阴 茎 癌 发 生 的 重 要 因 素, 例 如,44%~90% 的 阴 茎 癌 患 者 合 并 有 包 茎, 有 资 料 显 示 阴 茎 癌 与 人 类 乳 头 状 病 毒 有 关 原 发 性 肿 瘤 的 部 位 : 阴 茎 体 ( 4 8 % ) 包 皮 (21%) 阴 茎 体 和 包 皮 (9%) 冠 状 沟 (6%) 阴 茎 根 部 (<2%) 在 确 诊 为 阴 茎 癌 的 患 者 中, 有 58% 伴 有 可 触 及 的 腹 股 沟 淋 巴 结 ( 范 围 20%~96%), 其 中 有 17%~45% 的 患 者 确 诊 有 淋 巴 结 转 移 双 侧 淋 巴 结 侵 犯 与 阴 茎 丰 富 的 皮 下 淋 巴 网 有 关 在 2 枚 淋 巴 结 转 移 的 患 者 中, 约 20% 合 并 盆 腔 淋 巴 结 转 移 在 未 触 及 肿 大 淋 巴 结 的 患 者 中, 约 20% 存 在 淋 巴 结 微 转 移 肿 瘤 浸 润 的 深 度 肿 瘤 分 级 血 管 和 淋 巴 侵 犯 及 肿 瘤 生 长 方 式 是 淋 巴 结 转 移 的 风 险 因 素 分 子 标 记 物 作 为 肿 瘤 的 预 后 因 子, 目 前 正 处 在 研 究 阶 段, 尚 未 用 于 临 床 阴 茎 癌 患 者 总 的 5 年 生 存 率 为 52%, 无 淋 巴 结 转 移 者 5 年 生 存 率 为 66%, 有 淋 巴 结 转 移 者 为 27% 1 阴 茎 癌 的 分 类 1.1 病 理 类 型 鳞 状 细 胞 癌 是 阴 茎 癌 最 常 见 的 类 型, 占 95% 以 上 l. 癌 前 病 变 (1) 与 鳞 状 细 胞 癌 发 生 相 关 的 病 变 : 干 燥 性 龟 头 炎 阴 茎 海 绵 体 角 化 和 阴 茎 Bowen 样 丘 疹 (2) 与 阴 茎 癌 发 生 相 关 的 低 风 险 病 变 阴 茎 内 皮 肿 瘤 (Queyrat 氏 增 殖 性 红 斑 表 皮 内 鳞 状 细 胞 癌 ) 2. 阴 茎 肿 瘤 ( 鳞 状 细 胞 癌 ) (1) 分 型 : 典 型 基 底 型 疣 状 肉 瘤 样 腺 样 上 皮 (2) 生 长 方 式 : 表 浅 生 长 结 节 样 生 长 或 垂 直 生 长, 疣 样 生 长 (3) 分 级 :Broders 评 分 或 Maiche 评 分 ( 最 适 合 的 ) 3. 间 质 肿 瘤 (<3%) Kaposi 肉 瘤 血 管 肉 瘤 上 皮 样 血 管 内 皮 瘤 等 4. 转 移 病 灶 ( 不 常 见 ) 有 转 移 至 前 列 腺 直 肠 的 报 道 1.2 TMN 分 期 :1997 年 TMN 分 期 ( 见 表 1) 表 1 阴 茎 癌 的 TMN 分 期 原 发 肿 瘤 T x 原 发 性 肿 瘤 未 能 检 测 出 T 0 无 原 发 肿 瘤 依 据 T is 原 位 癌 T a 非 侵 犯 性 疣 状 癌 T 1 肿 瘤 侵 犯 上 皮 下 结 缔 组 织 T 2 肿 瘤 侵 犯 阴 茎 海 绵 体 或 尿 道 海 绵 体 T 3 肿 瘤 侵 犯 尿 道 或 前 列 腺 T 4 肿 瘤 侵 犯 其 它 邻 近 结 构 区 域 淋 巴 结 N x 区 域 淋 巴 结 未 能 检 测 出 N 0 无 淋 巴 转 移 证 据 N 1 转 移 至 单 个 腹 股 沟 淋 巴 结 N 2 转 移 至 多 个 或 双 侧 表 浅 淋 巴 结 N 3 转 移 至 股 深 部 淋 巴 结 或 单 双 侧 盆 腔 淋 巴 结 远 处 转 移 远 处 转 移 M x 远 处 转 移 未 能 检 测 出 M 0 无 远 处 转 移 依 据 远 处 转 移 M 1 2 阴 茎 癌 的 诊 断 指 南 ( 详 见 表 2) 为 了 建 立 阴 茎 癌 的 合 理 诊 断 方 法, 在 一 开 始 和 以 后 随 访 中 均 应 考 虑 到 原 发 病 灶 区 域 淋 巴 结 和 远 处 转 移 病 变 对 可 疑 阴 茎 病 灶 者, 应 对 原 发 肿 瘤 及 腹 股 沟 区 作 详 细 体 检, 以 确 定 有 无 可 扪 及 的 淋 巴 结 应 详 细 记 录 肿 瘤 的 大 小 部 位 数 目 形 态 色 泽 边 界 活 动 或 固 定 度 原 发 肿 瘤 或 可 扪 及 淋 巴 结 的 细 胞 学 或 组 织 学 诊 断 对 治 疗 的 决 策 绝 对 必 要 影 像 学 检 查 有 助 于 明 确 肿 瘤 的 浸 润 深 度, 尤 其 是 阴 茎 海 绵 体 的 浸 润 情 况, 然 而, 阴 茎 超 声 检 查 有 时 对 显 微 浸 润 难 以 判 别, 在 超 声 检 查 不 能 明 确 时, 可 选 用 MRI 检 查 对 于 证 实 有 阳 性 淋 巴 结 转 移 的 患 者 还 应 进 一 步 检 查 远 处 转 移 情 况 3 阴 茎 癌 的 治 疗 ( 详 见 表 3) 对 于 阴 茎 癌 的 治 疗, 目 前 尚 存 在 许 多 争 议, 主 要 有 2 点 :(1) 在 治 疗 原 发 病 变 时, 倾 向 于 保 留 阴 茎 以 维 持 性 功 能 (2) 对 于 淋 巴 结 阴 性 者 是 否 有 必 要 行 淋 巴 结 清 扫 术 及 清 扫 范 围 阴 茎 癌 的 治 疗 成 功 与 否 取 决 于 淋 巴 结 状 况 和 治 疗 方 法 已 证 明 淋 巴 结 清 扫 术 是 淋 巴 结 阳 性 者 有 效 的 疗 法 但 这 一 治 疗 存 在 30%~50% 的 并 发 症,

216 458. 泌 尿 外 科 分 册 表 2 阴 茎 癌 的 诊 断 病 变 水 平 步 骤 必 须 推 荐 可 选 原 发 肿 瘤 区 域 淋 巴 结 体 检 未 触 及 淋 巴 结 体 检 细 胞 学 或 组 织 学 诊 断 超 声 ( 可 疑 侵 犯 ) MRI( 超 声 不 能 明 确 时 ) 能 触 及 淋 巴 结 细 胞 学 或 组 织 学 诊 断 前 哨 淋 巴 活 检 远 处 转 移 盆 腔 CT( 若 淋 巴 结 阳 性 ) 骨 扫 描 ( 有 症 状 者 ) 病 变 水 平 原 发 肿 瘤 区 域 淋 巴 结 ( 淋 巴 结 无 肿 大 ) 区 域 淋 巴 结 ( 淋 巴 结 有 肿 大 ) 远 处 转 移 治 疗 腹 腔 CT( 若 盆 腔 淋 巴 结 阳 性 ) 胸 片 ( 若 淋 巴 结 阳 性 ) 表 3 阴 茎 癌 的 治 疗 方 案 推 荐 强 烈 推 荐 可 选 调 查 保 守 治 疗 原 发 或 复 发 Tis, T a-1 G 1-2 T 1 G 3, T 2(<0.5 龟 头 肿 瘤 适 合 随 访 者 ) 阴 茎 全 切 或 部 分 切 除 术 随 访 原 发 或 复 发 T 1 G 3, T 2 Tis, T a G 1-2, T 1 G 1, T 1 G 2 表 浅 生 长, 血 管 (-) 原 发 或 复 发 T a-1 G 1-2 ( 不 适 宜 保 守 治 疗 者 ) T 2 G 2-3 ( 适 合 随 访 者 ) 不 适 宜 保 守 治 疗 者 行 化 疗 后 前 哨 淋 巴 结 阴 性 改 良 LND a T 1 G 2 结 节 状 生 长 或 血 管 (+) T 1 G 2 血 管 (-) 扁 平 状 生 长 前 哨 淋 巴 结 阳 性 T 1 G 3 或 任 何 T 2 ( 不 适 合 随 访 者 ) 根 治 性 LND b 有 阳 性 淋 巴 结 加 用 辅 助 化 疗 c 或 放 疗 b(>1 个 阳 性 淋 巴 结 ) 随 访 期 发 现 阳 性 淋 巴 结 在 阳 性 淋 巴 结 一 侧 行 单 侧 LND( 无 复 发 期 >3~6 个 月 ) 化 疗 c±lnd 固 定 的 腹 股 沟 肿 块,>2cm 盆 腔 淋 巴 结 ( 适 合 化 疗 者 ) 放 疗 d ±LND 固 定 肿 块 ( 不 适 合 化 疗 者 ) 化 疗 c 或 姑 息 治 疗 ( 根 据 全 身 情 况, 年 龄 等 ) LND: 淋 巴 清 扫 术 a 对 有 阳 性 淋 巴 结 的 患 者 改 良 LND 能 扩 大 b 对 在 阳 性 侧 无 可 触 及 淋 巴 结 肿 大 的 患 者 能 行 改 良 LND, 盆 腔 LND 仅 适 用 于 一 个 以 上 腹 股 沟 淋 巴 结 阳 性 的 患 者 c 化 疗 方 案 可 与 肿 瘤 学 家 探 讨 并 参 照 临 床 试 验 方 法 d 放 疗 效 果 不 一 致, 手 术 加 放 疗 则 并 发 症 率 较 高 从 而 限 制 了 这 一 方 法 的 预 防 性 应 用 淋 巴 结 清 扫 术 的 合 理 应 用 需 要 对 腹 股 沟 淋 巴 结 仔 细 检 查 对 于 无 淋 巴 结 肿 大 的 患 者, 根 据 原 发 肿 瘤 的 病 理, 预 测 因 素 可 分 为 3 级 : 低 风 险 级 : 包 括 ptis ptag 1~2 或 pt 1 G 1 ; 中 风 险 级 :pt 1 G 2 ; 高 风 险 级 :pt 2 或 G 3 对 低 风 险 患 者, 宜 密 切 随 访 ; 对 中 高 风 险 患 者 是 否 行 淋 巴 结 清 扫 术, 应 根 据 血 管 淋 巴 有 否 侵 犯 及 肿 瘤 生 长 方 式 来 决 定 3.1 手 术 治 疗 1. 原 发 病 灶 的 处 理 : 在 选 择 其 它 治 疗 方 式 前 常 规 行 阴 茎 切 除 术 ( 阴 茎 全 切 术 或 阴 茎 部 分 切 除 术 ) 在 阴 茎 部 分 切 除 术 中, 不 一 定 强 调 切 除 至 病 灶 范 围 2cm 以 外, 只 要 获 得 病 理 上 阴 性 切 缘 即 可 在 作 近 距 离 放 疗 前, 必 须 作 正 规 的 包 皮 环 切 术 2. 淋 巴 结 洁 扫 术 :(1) 标 准 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 : 清 扫 界 限 为 : 腹 股 沟 韧 带 内 收 肌 股 四 头 肌 内 侧 缘 基 底 面 的 股 动 静 脉 (2) 改 良 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 : 在 标 准 淋 巴 结 清 扫 术 基 础 上, 保 留 大 隐 静 脉 在 外 侧 缘 和 下 缘 减 少 1~2cm 范 围 (3) 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 : 包 括 髂 外 淋 巴 链 和 髂 闭 孔 淋 巴 链 (4) 清 扫 方 式 的 选 择 及 相 应 辅 助 治 疗 : 对 无 合 并 可 触 及 淋 巴 结 肿 大 的 患 者 推 荐 行 改 良 淋 巴 结 清 扫 术, 一 旦 发 现 有 阳 性 淋 巴 结 可 扩 大 行 标 准 淋 巴 结 清 扫 术 对 淋 巴 结 阳 性 的 患 者 必 须 行 双 侧 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术, 合 并 2 个 阳 性 腹 股 沟 淋 巴 结 的 病 人, 还 须 加 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 此 外, 对 这 些 患 者 还 要 使 用 辅 助 化 疗 ; 在 原 单 侧 阳 性 淋 巴 结 清 扫 术 后 进 行 随 访 的 患 者, 如 再 发 现 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大, 则 必 须 行 双 侧 淋 巴 结 清 扫 术 对 伴 有 腹 股 沟 固 定 淋 巴 结 或 盆 腔 淋 巴 结 阳 性 (CT 或 MRI) 的 患 者 : 在 髂 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 后 可 行 化 疗, 必 要 时 还 可 行 放 疗, 但 并 发 症 较 多

217 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 3.2 化 疗 1. 诱 导 化 疗 : 应 用 合 适 剂 量 及 途 径 的 顺 铂 和 5FU 3~4 个 疗 程 2. 辅 助 化 疗 : 应 用 顺 铂 和 5FU 2 个 疗 程 即 可, 或 在 门 诊 用 VCR MTX 博 莱 霉 素 12 周 的 疗 程 3.3 综 合 治 疗 对 原 发 阴 茎 癌 初 始 即 有 盆 腔 淋 巴 结 转 移 的 患 者, 先 行 化 疗, 随 后 根 据 肿 瘤 的 反 应 情 况 再 进 行 放 疗 或 手 术 治 疗 3.4 远 处 转 移 者 的 处 理 对 于 需 要 延 长 生 命 或 全 身 情 况 较 好 的 患 者, 可 行 化 疗 或 姑 息 治 疗 3.5 生 活 质 量 患 者 的 年 龄 健 康 状 态 社 会 经 济 条 件 性 功 能 患 者 意 愿 各 种 治 疗 的 并 发 症 等 因 素 在 决 定 治 疗 方 案 时 都 应 该 考 虑 在 内 4 阴 茎 癌 的 随 访 ( 详 见 表 4) 阴 茎 癌 是 少 数 淋 巴 结 清 扫 术 后 获 得 较 高 治 愈 率 459 的 实 体 瘤 之 一 为 了 使 早 期 或 延 迟 淋 巴 结 清 扫 术 获 得 相 似 生 存 率, 随 访 是 至 关 重 要 的 虽 然 阴 茎 癌 的 复 发 大 多 发 生 在 头 两 年 内, 但 以 后 仍 可 复 发 阴 茎 癌 通 常 与 较 差 的 社 会 经 济 状 况 相 关, 故 往 往 很 难 做 到 密 切 随 访 经 阴 茎 全 切 或 阴 茎 部 分 切 除 术 后, 阴 茎 癌 的 局 部 复 发 率 为 0%~7%( 说 明 : 有 的 文 献 报 告 为 0%, 有 的 报 告 为 7%), 而 保 守 治 疗 的 复 发 率 为 50% 局 部 复 发 若 经 早 期 诊 断, 并 不 一 定 影 响 患 者 的 生 存 率 对 随 访 期 的 病 人 应 进 行 仔 细 的 体 格 检 查, 尤 其 是 对 阴 茎 处 和 腹 股 沟 淋 巴 结 的 检 查 在 初 始 合 并 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 的 患 者 中, 体 格 检 查 阳 性 的 可 信 度 为 47%~86%, 在 初 始 无 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大 的 患 者 中, 在 原 发 病 灶 切 除 后 随 访 体 检 发 现 肿 大 淋 巴 结 阳 性 的 可 信 度 则 高 达 近 100% 阴 茎 癌 患 者 的 随 访 间 期 和 策 略, 直 接 与 对 原 发 病 变 和 区 域 淋 巴 结 的 初 始 治 疗 相 关 表 4 阴 茎 癌 的 随 访 表 病 情 水 平 治 疗 方 法 间 隔 检 查 第 1 2 年 第 3 年 第 4 年 必 须 推 荐 保 守 治 疗 每 2 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 体 格 检 查 / 自 身 检 查 /QOL 原 发 肿 瘤 灶 阴 茎 全 部 或 部 每 4 个 月 每 6 个 月 每 年 体 格 检 查 / 自 身 检 查 /QOL 分 切 除 随 访 每 2 个 月 每 3 个 月 每 6 个 月 体 格 检 查 /QOL 临 床 不 能 明 确 则 行 细 胞 学 检 区 域 检 查 查 或 活 检 LND(pN 0 ) 每 4 个 月 每 6 个 月 无 须 体 格 检 查 / 自 身 检 查 /QOL LND(pN+) * 研 究 方 案 研 究 所 方 案 研 究 所 方 案 体 格 检 查 / 自 我 检 查 /QOL/ CT/ 胸 片 骨 扫 描 ( 有 症 状 者 ) LND: 淋 巴 结 清 扫 术 ;QOL: 生 活 质 量 * 基 于 治 疗 方 式 制 定 ( 推 荐 应 用 ): 开 始 2 年 每 2~3 个 月 随 访, 第 3 年 每 4~6 个 月 随 访, 以 后 每 6~12 个 月 随 访

218 460. 泌 尿 外 科 分 册 2005 年 欧 洲 泌 尿 外 科 会 议 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 纲 要 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 是 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 制 订 的 泌 尿 外 科 肿 瘤 诊 治 指 南 之 一, 并 经 EAU 肿 瘤 外 科 工 作 组 批 准, 于 2005 年 在 土 耳 其 伊 斯 坦 布 尔 召 开 的 年 会 上 通 过 1 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤 1.1 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤 的 分 期 2002 年 TNM 分 期 如 表 1 表 1 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤 的 分 期 T a : 乳 头 状 无 浸 润 T is : 原 位 癌 T 1 : 侵 犯 黏 膜 固 有 层 T 2 : 肌 层 T 2a : 不 超 过 肌 肉 层 的 一 半 T 2b : 超 过 肌 肉 层 的 一 半 T 3 : 超 过 肌 层 T 3a : 显 微 镜 下 超 过 肌 层 T 3b : 膀 胱 外 包 块 T 4 : 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 子 宫 阴 道 盆 壁 腹 壁 T 4a : 前 列 腺 子 宫 阴 道 T 4b : 盆 壁 腹 壁 N 1 : 单 个 2cm 淋 巴 结 N 2 : 单 个 2~5cm 淋 巴 结, 多 个 淋 巴 结 5cm N 3 :>5cm 1.2 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤 的 特 点 T a 期 : 肿 瘤 局 限 于 膀 胱 上 皮 内, 具 有 乳 头 状 外 观, 而 且 并 不 穿 透 粘 膜 固 有 层 及 逼 尿 肌 T 1 期 : 发 生 于 上 皮 内, 但 穿 透 基 底 膜, 侵 犯 固 有 层 但 并 没 到 达 逼 尿 肌 C is : 局 限 于 上 皮 内 的 高 分 级 肿 瘤, 具 有 平 坦 的 非 乳 头 状 外 观 C is 可 以 局 限 性 发 生, 可 以 弥 散 性 发 生, 也 可 以 与 乳 头 状 肿 瘤 伴 随 发 生 C is 区 域 粘 膜 变 红, 轻 度 抬 高, 但 有 时 不 能 发 现 1.3 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤 的 治 疗 及 组 织 学 诊 断 T a 期 及 T 1 期 肿 瘤 的 标 准 治 疗 为 经 尿 道 切 除 术 (TUR), 彻 底 切 除 肉 眼 可 见 的 肿 瘤, 包 括 肌 层 TUR 不 能 彻 底 切 除 C is 期 肿 瘤 C is 期 肿 瘤 的 诊 断 需 要 膀 胱 壁 多 处 活 检 与 尿 细 胞 学 检 查 联 合 应 用 对 于 所 有 的 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤, 均 推 荐 辅 助 性 灌 注 治 疗 来 预 防 肿 瘤 复 发 以 及 进 展 辅 助 灌 注 治 疗 的 选 择 主 要 是 基 于 肿 瘤 复 发 与 进 展 的 危 险 性 浅 表 性 膀 胱 肿 瘤 可 以 分 为 高 危 组 中 危 组 以 及 低 危 组 1.4 预 后 因 素 低 危 组 : 单 个,T a G 1, 直 径 3cm 高 危 组 :T 1 G 3, 多 中 心, 或 者 高 复 发 C is 中 危 组 : 所 有 其 他 类 型 肿 瘤,T a~1,g 1~2, 多 发, 直 径 >3cm 对 于 实 体 性 低 危 T a G 1, 病 变 的 最 佳 治 疗 是 彻 底 的 TUR 以 及 手 术 结 束 后 6h 内 的 灌 注 化 疗, 药 物 为 MMC 表 柔 比 星 doxorubicine 立 刻 灌 注 治 疗 是 标 准 方 式, 化 疗 药 物 是 可 选 的 中 危 膀 胱 肿 瘤 的 治 疗 包 括 彻 底 的 TUR, 如 果 第 1 次 TUR 的 彻 底 性 可 疑 时,4~6 周 后 可 再 次 行 TUR 辅 助 灌 注 化 疗 是 必 需 的, 但 关 于 使 用 的 化 疗 药 物 以 及 方 案 尚 未 达 到 共 识 灌 注 化 疗 的 主 要 目 的 是 预 防 肿 瘤 复 发 以 及 防 止 进 展, 其 中 与 临 床 关 系 最 密 切 的 是 肿 瘤 复 发 灌 注 化 疗 可 以 预 防 复 发, 但 不 能 防 止 进 展, 而 且 伴 随 有 轻 度 的 副 作 用 卡 介 苗 (BCG) 灌 注 免 疫 治 疗 效 果 好 于 灌 注 化 疗, 灌 注 免 疫 治 疗 不 仅 可 以 预 防 复 发, 而 且 可 以 防 止 某 些 肿 瘤 发 展 为 肌 层 浸 润, 但 BCG 有 较 大 的 毒 性 BCG 是 高 危 肿 瘤 的 首 选 药 物 维 持 治 疗 是 必 需 的, 但 维 持 治 疗 的 药 物 以 及 方 案 还 没 有 共 识 低 危 肿 瘤 的 推 荐 治 疗 :(1) 彻 底 的 TUR (2) 化 疗 药 物 与 手 术 后 6h 内 灌 注 治 疗 中 危 肿 瘤 的 推 荐 治 疗 :(1) 彻 底 的 TUR (2) 如 果 第 1 次 TUR 彻 底 性 可 疑,4~6 周 后 再 次 行 TUR 术 后 :1 不 超 过 1 年 的 辅 助 灌 注 治 疗, 药 物 以 及 用 药 方 案 可 选 2 辅 助 BCG 免 疫 治 疗, 根 据 副 作 用 的 程 度 使 用 全 剂 量 或 者 减 量 方 案 : 维 持 治 疗 至 少 1 年,3 年 内 可 以 选 择 性 使 用 BCG 高 危 肿 瘤 的 推 荐 治 疗 :(1) 彻 底 的 TUR (2)4~6 周 后 再 次 行 TUR 术 后 :1 辅 助 BCG 灌 注 免 疫 治 疗, 根 据 副 作 用 的 程 度 使 用 全 剂 量 或 者 减 量 维 持 治 疗 方 案 : 维 持 治 疗 至 少 1 年,3 年 内 可 以 选 择 性 使 用 BCG 2 根 治 性 膀 胱 切 除 + 尿 流 改 道 ( 可 选 ), 或 者 BCG 治 疗 失 败 后 行 根 治 性 膀 胱 切 除 + 尿 流 改 道 ( 标 准 ) 2 肌 肉 浸 润 以 及 转 移 性 肿 瘤 2.1 分 期 2002 年 肌 肉 浸 润 以 及 转 移 性 肿 瘤 TNM 分 期 如 表 组 织 分 化 G x 分 化 级 别 不 能 被 评 价 ;G 1 分 化 良 好 ;G 2 分 化 中 等 ;G 3 低 分 化 / 未 分 化 在 肌 肉 浸 润 性 膀 胱 肿 瘤 中, 没 有 低 恶 性 潜 能 和 低 分 级 的 尿 路 乳 头 状 肿 瘤 形 态 学 上 的 分 类 在 预 后 和 治 疗 选 择 方 面 有 重 要 意 义 : 小 细 胞 癌 ; 移 行 细 胞 癌 伴 鳞 状 腺 性 滋 养 层 分 化 ; 肌 梭 细 胞 癌 3 局 部 肿 瘤 3.1 局 部 肿 瘤 的 诊 断 和 分 期 TUR 以 及 双 合 诊 是 对 局 部 肿 瘤 估 计 的 必 需 手 段 CT 以 及 MRI 有 助 于 接 受 新 辅 助 化 疗 或 者 保 留 膀

219 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 2 肌 肉 浸 润 以 及 转 移 性 肿 瘤 TNM 分 期 T x : 原 发 肿 瘤 不 能 被 评 价 T 0 : 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 T a : 乳 头 状 无 浸 润 T is : 原 位 癌 T 1 : 侵 犯 黏 膜 固 有 层 T 2 : 肌 层 T 2a : 不 超 过 肌 肉 层 的 一 半 T 2b : 超 过 肌 肉 层 的 一 半 T 3 : 超 过 肌 层 T 3a : 显 微 镜 下 超 过 肌 层 T 3b : 膀 胱 外 包 块 T 4 : 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 子 宫 阴 道 盆 壁 腹 壁 T 4a : 前 列 腺 子 宫 阴 道 T 4b : 盆 壁 腹 壁 N x : 区 域 淋 巴 结 转 移 不 能 被 评 价 N 0 : 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 : 单 个 2cm 淋 巴 结 N 2 : 单 个 2~5cm 淋 巴 结, 多 个 5cm N 3 :>5cm 淋 巴 结 转 移 M: 远 处 转 移 M x : 远 处 转 移 不 能 被 评 价 M 0 : 无 远 处 转 移 M 1 : 远 处 转 移 胱 的 治 疗 方 法 的 患 者 盆 腔 淋 巴 结 切 除 是 精 确 评 价 淋 巴 结 转 移 的 唯 一 手 段 治 疗 和 分 期 的 推 荐 手 段 :(1) 必 需 的 临 床 评 估 (2)TUR 以 及 双 合 诊 (3) 肿 瘤 基 底 部 前 列 腺 部 尿 道 膀 胱 颈 部 活 检 (4) 胸 部 X 线 检 杳 (5)IVP 或 者 超 声 检 查 3.2 局 部 肿 瘤 的 治 疗 局 部 肿 瘤 的 治 疗 包 括 :(1) 根 治 性 膀 胱 切 除 以 及 淋 巴 结 清 扫 术 是 肌 肉 浸 润 性 膀 胱 肿 瘤 治 疗 的 标 准 方 式 (T 2 ~T 4a,N 0,M 0 ), 淋 巴 结 清 扫 范 围 包 括 从 真 骨 盆 直 到 骼 血 管 分 叉 处 (2) 在 一 些 特 殊 情 况 下, 可 以 考 虑 伴 随 或 者 不 伴 随 化 疗 的 放 射 治 疗 结 合 新 辅 助 化 疗 和 辅 助 化 疗 或 者 保 留 膀 胱 的 手 术 结 合 新 辅 助 化 疗 和 辅 助 化 疗 (3) 病 变 持 续 存 在 时 可 以 考 虑 做 补 救 性 膀 胱 切 除 医 生 的 个 人 偏 好 患 者 的 其 他 并 发 疾 病 以 及 患 者 的 年 龄 可 能 影 响 治 疗 方 案 的 选 择 在 做 根 治 性 膀 胱 切 除 术 时, 膀 胱 的 邻 近 器 官, 如 前 列 腺 精 囊 子 宫 部 分 阴 道 壁 等 也 需 要 同 时 切 除, 尿 道 切 缘 阴 性 的 患 者 可 以 保 留 尿 道 淋 巴 结 清 扫 的 范 围 尽 管 有 争 议, 但 倾 向 于 清 扫 至 主 动 脉 分 叉 处 的 扩 大 根 治 术 (4) 新 辅 助 化 疗 结 合 根 治 性 膀 胱 切 除 仅 能 提 461 供 较 小 的 帮 助 (5) 基 于 高 危 患 者 (T 3 ~T 4 ) 或 者 淋 巴 结 转 移 患 者 的 辅 助 化 疗 得 出 了 有 争 议 的 结 果, 因 此, 对 每 个 患 者 的 个 体 化 治 疗 应 当 基 于 每 种 病 理 分 期 的 复 发 率 局 部 肿 瘤 的 治 疗 建 议 :(1) 对 T 2 ~T 4a,N 0,M 0 的 患 者 实 施 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (2) 区 域 淋 巴 结 切 除 术 (3)T 4b 患 者, 需 要 保 留 膀 胱 或 者 有 其 他 严 重 并 发 症 的 患 者, 可 以 考 虑 伴 随 或 者 不 伴 随 化 疗 的 放 射 治 疗 (4) 对 不 能 控 制 的 局 部 症 状 可 以 实 施 姑 息 性 放 疗 (5) 患 者 可 以 实 施 个 体 化 辅 助 化 疗 4 转 移 性 疾 病 的 治 疗 系 统 的 化 疗 可 以 使 70% 的 转 移 性 膀 胱 移 行 细 胞 癌 患 者 缓 解, 但 很 少 能 获 得 治 愈 化 疗 结 果 的 预 后 因 素 包 括 碱 性 磷 酸 酶, 年 龄 >60 岁, 其 他 脏 器 转 移 等 化 疗 后 可 以 考 虑 手 术 现 在 的 化 疗 方 案 包 括 顺 铂 紫 杉 醇 甲 氨 蝶 呤 长 春 新 碱 二 氟 脱 氧 胞 嘧 啶 核 苷 转 移 性 疾 病 的 治 疗 建 议 采 用 以 顺 铂 为 主 的 多 种 药 物 联 合 化 疗 5 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 的 尿 流 改 道 有 四 种 可 选 的 方 案 : 回 肠 导 管 术 原 位 膀 胱 替 代 可 控 性 储 尿 囊 输 尿 管 乙 状 结 肠 吻 合 术 每 种 手 术 方 式 都 有 优 点 和 缺 点 膀 胱 替 代 是 许 多 治 疗 中 心 的 首 选 方 案, 在 生 活 质 量 方 面, 其 长 期 效 果 是 满 意 的 对 社 会 躯 体 以 及 功 能 活 动 仅 有 轻 度 影 响 比 较 复 杂 手 术 的 禁 忌 证 主 要 是 精 神 性 疾 病 预 期 寿 命 短 肝 肾 功 能 损 害 等 原 位 膀 胱 替 代 的 禁 忌 证 为 前 列 腺 部 尿 道 TCC, 膀 胱 颈 部 ( 女 性 ) 广 泛 的 T is 术 前 高 剂 量 的 放 射 治 疗 复 杂 性 尿 道 狭 窄 术 前 存 在 尿 失 禁 ( 女 性 ) 根 治 性 膀 胱 切 除 术 后 尿 流 改 道 的 建 议 :(1) 对 准 备 行 尿 流 改 道 的 患 者 告 知 改 道 的 方 式 (2) 手 术 方 式 的 确 定 必 须 与 患 者 达 成 共 识 6 治 愈 性 治 疗 后 的 随 访 6.1 根 治 性 膀 胱 切 除 后 ( 每 3~4 个 月 ) 1. 体 格 检 查 尿 液 分 析 血 肌 酐 以 及 血 气 分 析 腹 部 B 超 胸 部 X 线 2. 抽 液 加 药 注 射 剩 余 的 尿 道, 评 价 上 尿 路 以 防 PT is, 腹 部 CT, 对 区 域 淋 巴 结 转 移 的 患 者 行 骨 扫 描 6.2 放 疗 后 膀 胱 镜 检 查 尿 细 胞 学 检 查 盆 腔 CT 腹 部 B 超 胸 部 X 线 检 查

220 462. 泌 尿 外 科 分 册 2005 年 欧 洲 泌 尿 外 科 会 议 前 列 腺 癌 诊 断 治 疗 指 南 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 前 列 腺 癌 诊 断 治 疗 指 南 是 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 制 订 的 泌 尿 外 科 肿 瘤 诊 治 指 南 之 一, 并 经 EAU 肿 瘤 外 科 工 作 组 批 准, 于 2005 年 土 耳 其 伊 斯 坦 布 尔 召 开 的 年 会 上 通 过 前 列 腺 癌 现 在 被 认 为 男 性 人 群 的 首 要 医 疗 问 题, 在 欧 洲 因 前 列 腺 癌 死 亡 的 男 性 占 所 有 癌 症 死 亡 人 群 的 9% 在 美 国, 前 列 腺 癌 发 病 率 在 男 性 恶 性 肿 瘤 中 居 第 一 位, 死 亡 率 仅 次 于 肺 癌, 占 第 二 位 在 我 国 随 着 人 均 寿 命 的 延 长, 前 列 腺 癌 的 发 病 率 和 致 死 率 也 逐 年 上 升, 提 高 前 列 腺 癌 的 诊 断 及 治 疗 水 平 迫 在 眉 睫 1 前 列 腺 癌 的 分 期 2002 年 TNM 分 期 前 列 腺 癌 的 准 确 分 期 是 对 其 进 行 有 效 治 疗 的 重 要 手 段, 分 期 偏 低 可 影 响 治 疗 效 果 和 使 病 人 承 受 不 必 要 的 经 济 负 担, 分 期 过 高 可 能 错 过 前 列 腺 癌 治 愈 的 机 会, 因 此 进 行 治 疗 前 相 对 准 确 的 分 期 可 提 高 疗 效 和 改 善 病 人 的 生 活 质 量 前 列 腺 癌 TNM 分 期 :T x : 未 检 测 到 原 发 肿 瘤 ; T 0 : 没 有 原 发 肿 瘤 的 证 据 ;T 1 : 触 诊 以 及 影 像 学 不 能 发 现 的 无 明 显 临 床 症 状 的 肿 瘤 ;T 1a.: 肿 瘤 切 除 标 本 的 5%;T 1b : 肿 瘤 > 切 除 标 本 的 5%;T 1c : 穿 刺 活 检 证 实 的 肿 瘤 ( 例 如 PSA 升 高 行 活 检 );T 2 : 肿 瘤 局 限 于 前 列 腺 ;T 2a : 肿 瘤 体 积 一 叶 的 1/2;T 2b : 肿 瘤 体 积 > 一 叶 的 1/2, 另 一 叶 正 常 ;T 2c : 肿 瘤 侵 及 两 叶 ;T 3 : 肿 瘤 穿 透 前 列 腺 包 膜 ;T 3a : 单 侧 或 者 双 侧 前 列 腺 包 膜 外 扩 散 ;T 3b : 肿 瘤 侵 犯 精 囊 ;T 4 : 肿 瘤 固 定, 或 者 侵 犯 精 囊 外 的 临 近 结 构, 膀 胱 颈, 外 括 约 肌, 直 肠, 肛 提 肌 或 盆 壁 ;N: 区 域 淋 巴 结 ; N x : 未 检 测 到 区 域 淋 巴 结 转 移 ;N 0 : 没 有 区 域 淋 巴 结 转 移 ;N 1 : 区 域 淋 巴 结 转 移 ;M: 远 处 转 移 ; M x : 未 检 测 到 远 处 转 移 ;M 0 : 无 远 处 转 移 ;M 1 : 远 处 转 移 ;M 1a : 非 区 域 淋 巴 结 转 移 ;M 1b : 骨 转 移 ;M 1c : 其 他 部 位 备 注 :(1) 细 针 穿 刺 活 检 发 现 一 叶 或 者 两 叶 有 肿 瘤, 但 触 诊 以 及 影 像 学 不 能 发 现 的 肿 瘤 归 为 T 1c 期 (2) 侵 犯 前 列 腺 尖, 或 者 侵 犯 包 膜 但 没 超 过 包 膜 为 T 2 期 (3) 区 域 淋 巴 结 是 指 真 骨 盆 内 的 淋 巴 结, 实 质 上 指 骼 血 管 分 叉 以 下 的 淋 巴 结 (4) 淋 巴 结 转 移 的 侧 偏 化 不 影 响 N 分 期 2 前 列 腺 癌 诊 断 以 及 分 期 纲 要 1.DRE 异 常 以 及 血 PSA 升 高 往 往 提 示 前 列 腺 癌 的 可 能 可 以 排 除 前 列 腺 癌 的 PSA 正 常 值 尚 未 最 终 确 定, 但 对 于 相 对 年 轻 的 患 者,PSA 2.5~3ng/ml 可 以 排 除 前 列 腺 癌 2. 前 列 腺 癌 的 确 诊 需 要 组 织 病 理 学 检 查 在 影 响 到 治 疗 方 式 的 选 择 时, 有 指 征, 做 活 检 以 及 进 一 步 的 分 期 检 查 3. 对 大 多 数 的 怀 疑 为 前 列 腺 癌 的 患 者, 建 议 行 经 直 肠 超 声 引 导 下 的 组 织 活 检 由 于 比 较 低 的 检 出 率, 在 第 一 次 组 织 活 检 时 不 建 议 做 移 行 带 活 检 ; 当 患 者 有 持 续 存 在 的 前 列 腺 癌 指 征 时, 可 以 重 复 做 活 检 例 如 DRE 异 常,PSA 持 续 升 高, 或 者 初 次 活 检 有 恶 性 肿 瘤 发 展 倾 向 者 ; 不 建 议 对 患 者 做 2 次 以 上 的 活 检 必 须 根 据 患 者 的 情 况 设 计 个 体 化 诊 断 方 案 4. 对 患 者 实 施 前 列 腺 穿 刺 活 检 时, 可 以 实 施 经 直 肠 前 列 腺 周 围 注 射 麻 醉 5. 前 列 腺 癌 的 分 期, 主 要 依 靠 DRE 发 现 以 及 MRI 进 一 步 的 分 期 信 息, 则 需 要 依 靠 前 列 腺 穿 刺 活 检 发 现 的 阳 性 数 目 以 及 部 位, 肿 瘤 分 级, 以 及 PSA 水 平 6. 淋 巴 结 的 状 况 在 准 备 实 施 根 治 性 治 疗 时 非 常 重 要 分 期 T 2 或 者 以 下,PSA<20ng/ml,Gleason 评 分 6 的 患 者 发 生 淋 巴 结 转 移 的 可 能 性 <10%, 可 以 不 做 淋 巴 结 的 评 价 精 确 的 淋 巴 结 分 期 只 能 靠 手 术 中 淋 巴 结 切 除, 病 理 结 果 7. 骨 扫 描 可 以 准 确 的 评 价 骨 转 移, 在 没 有 症 状,PSA<20ng/ml 的 高 或 者 中 等 分 化 的 肿 瘤 患 者 可 以 不 做 骨 扫 描 3 分 级 系 统 最 常 用 的 分 级 系 统 是 G l e a s o n 分 级 系 统 Gleason 积 分 是 目 前 欧 美 国 家 应 用 最 广 泛 的 Pca 病 理 组 织 学 分 级 方 法, 它 根 据 腺 泡 分 化 程 度, 肿 瘤 的 生 长 方 式, 腺 泡 与 基 质 的 比 例 将 Pca 分 为 1~5 级, 取 两 个 独 立 视 野 的 分 级 之 和 为 一 个 标 本 评 分 的 结 果, 以 此 来 评 判 肿 瘤 的 生 长 速 度 与 浸 润 能 力 但 这 种 评 估 方 法 亦 是 一 种 粗 略 的, 仅 供 参 考 4 前 列 腺 癌 的 治 疗 指 南 1. 前 列 腺 癌 的 初 始 治 疗 ( 详 见 表 1) 2. 治 愈 性 治 疗 后 肿 瘤 复 发 的 治 疗 区 分 局 部 及 远 处 转 移 非 常 重 要 最 初 的 病 理, 初 始 治 疗 后 PSA 复 发 的 间 隔 时 间, 以 及 PSA 水 平 上 升 的 速 度, 对 区 分 局 部 或 者 远 处 转 移 有 帮 助 低 分 化 肿 瘤, 早 期 PSA 复 发,PSA 上 升 速 度 快 都 是 远 处 转 移 的 迹 象 可 以 根 据 患 者 的 身 体 状 况, 转 移 部 位, 患 者 的 个 人 意 愿 来 制 定 治 疗 方 案 早 期 的 PSA 复 发 患 者 中, 影 像 学 检 查 价 值 有 限 3. 内 分 泌 治 疗 后 复 发 患 者 的 治 疗 : 这 部 分 患 者 的 治 疗 目 的 是 维 持 以 及 改 善 生 活 质 量 当 患 者 证 实 有 PSA 进 展 后 应 当 终 止 抗 雄 激 素 治 疗 比 卡 鲁 胺 或 者 氟 他 胺 停 药 后 4~6 周, 可 以 证 实 是 否 为 抗 雄 激 素 撤 退 由 于 缺 乏 随 机 对 照 实 验, 对 于 二 线 内 分 泌 治

221 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 表 1 前 列 腺 癌 的 治 疗 分 期 治 疗 注 解 T 1a T 1b ~T 2b T 3 ~T 4 N +,M 0 M + 警 惕 性 观 察 根 治 性 切 除 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 联 合 治 疗 警 惕 性 观 察 根 治 性 治 疗 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 联 合 治 疗 警 惕 性 观 察 根 治 性 切 除 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 联 合 治 疗 警 惕 性 观 察 根 治 性 切 除 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 联 合 治 疗 警 惕 性 观 察 根 治 性 切 除 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 联 合 治 疗 463 预 期 寿 命 低 于 10 年, 中 等 或 者 高 分 化 肿 瘤 的 标 准 治 疗 对 预 期 寿 命 大 于 10 年 的 患 者, 建 议 行 活 检 以 及 TRUS 重 新 分 期 预 期 寿 命 长 的 年 轻 患 者, 尤 其 是 低 分 化 肿 瘤 预 期 寿 命 长 的 年 轻 患 者, 尤 其 是 低 分 化 肿 瘤 TURP 后 行 放 射 治 疗 并 发 症 的 危 险 性 升 高, 尤 其 是 间 质 内 放 疗 不 建 议 使 用 不 建 议 使 用 无 症 状 的 高 中 等 分 化 肿 瘤, 预 期 寿 命 低 于 10 年 患 者 不 愿 意 接 受 治 疗 可 能 产 生 的 并 发 症 预 期 寿 命 大 于 10 年, 对 愿 意 接 受 手 术 可 能 带 来 的 并 发 症 的 患 者 是 标 准 治 疗 预 期 寿 命 大 于 10 年, 患 者 愿 意 接 受 治 疗 可 能 产 生 的 并 发 症, 患 者 有 手 术 治 疗 的 禁 忌 症 对 于 预 期 寿 命 低 于 10 年, 低 分 化 肿 瘤 也 可 以 选 择 放 射 治 疗 需 要 缓 解 症 状, 而 且 不 适 合 实 施 根 治 性 治 疗 的 患 者 抗 雄 激 素 治 疗 与 警 惕 性 观 察 相 比 较, 效 果 较 差, 不 建 议 使 用 新 辅 助 治 疗 + 根 治 性 切 除, 未 改 善 预 后 新 辅 助 治 疗 + 放 射 治 疗 可 以 改 善 局 部 症 状 的 控 制, 但 没 有 提 高 生 存 期 对 低 分 化 肿 瘤, 内 分 泌 治 疗 (2~3 年 )+ 放 射 治 疗 效 果 好 于 单 纯 放 射 治 疗 T 3 期 无 症 状 患 者, 高 分 化 以 及 中 等 分 化 患 者, 预 期 寿 命 小 于 10 年 T 3a 预 期 寿 命 大 于 10 年 患 者 T 3 患 者, 预 期 寿 命 大 于 5~10 年, 放 射 剂 量 > 大 于 70Gy 效 果 较 好, 如 果 不 能 完 成 70Gy, 建 议 与 内 分 泌 治 疗 联 合 使 用 有 症 状, 病 变 广 泛 的 T 3 ~T 4 患 者,PSA>25ng/ml 放 射 治 疗 + 内 分 泌 治 疗 效 果 好 于 单 纯 放 射 治 疗 新 辅 助 治 疗 + 根 治 性 前 列 腺 切 除 未 改 善 预 后 无 症 状 患 者, 对 生 存 期 有 负 性 影 响 非 标 准 治 疗 非 标 准 治 疗 标 准 治 疗 非 标 准 治 疗 非 标 准 治 疗, 可 以 导 致 生 存 期 限 下 降, 与 立 刻 内 分 泌 治 疗 相 比 有 更 多 的 并 发 症 不 能 作 为 治 疗 手 段 不 能 作 为 治 疗 手 段 标 准 治 疗 不 能 作 为 治 疗 手 段 疗 最 有 效 的 药 物 尚 无 定 论 4.HRPCA( 雄 激 素 抵 抗 ) 患 者 的 细 胞 毒 性 药 物 治 疗 PSA 较 先 前 的 对 照 水 平 升 高 两 倍 往 往 提 示 雄 激 素 抵 抗 治 疗 前 PSA 应 当 >5ng/ml, 以 确 保 正 确 判 读 治 疗 有 效 性 对 每 个 患 者 应 该 综 合 考 虑 细 胞 毒 性 药 物 治 疗 的 预 期 效 果 以 及 可 能 的 并 发 症 转 移 性 而 且 适 合 行 细 胞 毒 性 药 物 治 疗 的 HRPCA 患 者 中, 多 西 他 赛 75mg/m 2, 每 3 周 一 次 可 以 明 显 提 高 生 存 期 5. 对 于 HRPCA, 而 且 有 骨 转 移 症 状 的 患 者 可 选 择 多 西 他 赛 盐 酸 米 托 蒽 醌 或 氢 化 可 的 松 等 药 物 6.HRPCA 患 者 的 姑 息 性 治 疗 对 骨 转 移 患 者 可 以 给 予 二 碳 磷 酸 盐 化 合 物 以 防 止 骨 并 发 症 在 处 理 骨 转 移 性 疼 痛 患 者 时, 应 早 期 考 虑 放 射 性 核 素 外 照 射 治 疗 以 及 足 量 使 用 镇 痛 药 治 愈 性 治 疗 后 的 二 线 治 疗 推 测 为 根 治 性 : 患 者 推 测 为 局 部 失 败 后 只 能 实 施 挽 救 性 放 射 治 疗 剂 量 至 少 为 64Gy; 治 疗 局 部 失 败 : 而 且 最 好 在 PSA 升 高 到 1.5ng/ml 前 实 施 对 于 可 能 随 后 实 施 内 分 泌 治 疗 的 患 者 可 以 在 一 段 时 间 内 警 惕 性 观 察 ; 推 测 为 放 射 治 疗 局 部 失 败 : 部 分 患 者 可 以 实 施 挽 救 性 根 治 性 前 列 腺 切 除, 必 须 要 告 之 患 者 相 对 较 高 的 并 发 症 发 生 率 对 于 可 能 随 后 实 施 内 分 泌 治 疗 的 患 者 可 以 在 一 段 时 间 内 警 惕 性 观 察 ; 推 测 为 远 处 转 移 或 局 部 治 疗 失 败 : 早 期 内 分 泌 治 疗 可 以 延 缓 病 变 进 展, 而 且 与 延 迟 内 分 泌 治 疗 相 比 较, 可 以 改 善 生 存 率 除 去 姑 息 性 的 原 因, 不 推 荐 实 施 局 部 治 疗 5 前 列 腺 癌 患 者 的 随 访 1. 治 愈 性 治 疗 后 的 随 访 对 于 无 症 状 患 者, 疾

222 464 病 特 异 性 病 史, 血 PSA DRE 是 推 荐 的 常 规 随 访 项 目 治 疗 第 1 年 3 次, 即 个 月 时 ; 第 2 年 开 始 每 半 年 1 次 直 到 3 年 ;3 年 后 每 年 1 次 根 治 性 切 除 后,PSA>0.2ng/m1 可 能 与 病 变 残 存 或 者 复 发 有 关 放 射 治 疗 后,PSA 水 平 的 持 续 升 高, 提 示 病 变 残 存 或 者 复 发 局 部 可 触 及 的 结 节,PSA 持 续 升 高 往 往 是 复 发 的 信 号 只 有 在 影 响 到 治 疗 方 案 选 择 时 才 建 议 行 TRUS 以 及 活 检 来 检 测 复 发 对 大 部 分 患 者, 二 线 治 疗 前 不 必 行 TRUS 以 及 活 检 盆 腔 CT/MRI 以 及 骨 扫 描 可 以 发 现 转 移 这 些 检 查 在 PSA <30ng/m1 时 经 常 被 忽 略 掉, 但 这 方 面 资 料 较 少 无 症 状 患 者, 不 推 荐 使 用 常 规 骨 扫 描 以 及 其 他 影 像 学 检 查 如 果 患 者 有 骨 痛, 无 论 PSA 水 平 是 多 少,. 泌 尿 外 科 分 册 应 该 行 骨 扫 描 2. 内 分 泌 治 疗 后 的 随 访 初 始 治 疗 后 第 3 6 个 月 时 应 进 行 评 价 评 价 项 目 至 少 包 括 :PSA DRE 仔 细 分 析 患 者 的 症 状 来 判 断 是 治 疗 的 反 应, 还 是 治 疗 带 来 的 并 发 症 应 当 针 对 患 者 的 症 状 预 后 因 素 治 疗 方 式 来 制 订 个 体 化 随 访 方 案 对 于 治 疗 反 应 良 好 的 M 0 患 者, 应 当 每 6 个 月 随 访 一 次, 至 少 包 括 : 疾 病 特 异 性 病 史 DRE PSA 对 于 治 疗 反 应 良 好 的 M 1 患 者, 应 当 每 3~6 个 月 随 访 一 次, 至 少 包 括 : 疾 病 特 异 性 病 史,DRE PSA 血 红 蛋 白 肌 酐 碱 性 磷 酸 酶 患 者 对 治 疗 无 反 应 或 者 疾 病 进 展 时, 应 针 对 患 者 情 况 设 计 随 访 方 案 不 推 荐 对 病 情 稳 定 的 患 者 常 规 行 影 像 学 检 查

223 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 年 欧 洲 泌 尿 外 科 会 议 肾 细 胞 癌 诊 断 治 疗 指 南 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 肾 细 胞 癌 (RCC) 诊 断 治 疗 指 南 是 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 制 订 的 泌 尿 外 科 肿 瘤 诊 治 指 南 之 一, 并 经 EAU 肿 瘤 外 科 工 作 组 批 准, 于 2005 年 土 耳 其 伊 斯 坦 布 尔 召 开 的 年 会 上 通 过 该 指 南 的 公 布 可 以 为 我 国 泌 尿 外 科 界 治 疗 肾 细 胞 癌 提 供 诊 断 及 治 疗 的 参 考 依 据, 现 将 该 指 南 翻 译 整 理 如 下 在 过 去 的 50 年 中, 肾 细 胞 癌 的 发 病 率 逐 渐 提 高, 男 性 发 病 率 高 于 女 性, 发 病 的 高 峰 在 60~70 岁 尽 管 有 许 多 流 行 病 学 调 查 的 数 据 提 示 吸 烟, 肥 胖 症, 或 者 暴 露 于 某 些 重 金 属 可 能 与 肾 细 胞 癌 有 关, 但 对 于 肾 细 胞 癌 来 讲 没 有 被 普 遍 接 受 的 危 险 因 素 1 RCC 的 诊 断 1.1 RCC 的 临 床 症 状 和 体 征 血 尿 ; 持 续 性 下 腰 痛 ; 腹 部 包 块 ; 疲 劳 ; 体 重 减 低 ; 与 感 染 无 明 确 关 系 的 发 热 ; 下 肢 肿 胀 总 体 来 讲, 是 因 为 各 种 原 因 行 腹 部 B 超 检 查 时 发 现 1.2 标 准 影 像 学 检 查 腹 部 CT 扫 描, 有 或 者 无 强 化 ( 强 化 CT 不 仅 可 以 进 一 步 确 定 RCC, 而 且 可 以 提 供 对 侧 肾 脏 的 形 态 学 以 及 功 能 状 况 ) 1.3 其 他 诊 断 方 法 MRI; 血 管 造 影 术 或 者 细 针 穿 刺 活 检 作 用 比 较 局 限, 但 在 某 些 特 殊 病 例 可 使 用 1.4 实 验 室 检 查 对 血 尿 患 者, 需 要 排 除 泌 尿 生 殖 道 的 其 他 肿 瘤 最 常 用 的 实 验 室 参 数 为 : 血 红 蛋 白 及 血 沉 ( 预 测 预 后 ) 肌 酐 ( 总 体 肾 功 能 ) 碱 性 磷 酸 酶 ( 是 否 肝 转 移 骨 转 移 ) 术 前 通 常 要 测 血 钙 水 平 ( 这 往 往 与 副 肿 瘤 性 的 表 现 有 关 ), 对 临 床 有 提 示 意 义 2 RCC 的 分 期 下 面 是 2002 年 RCC 的 TNM 分 期 T 原 发 肿 瘤 T x 未 检 测 到 原 发 肿 瘤 T 0 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 T 1 肿 瘤 局 限 于 肾 脏, 最 大 径 <7cm T 1a 肿 瘤 4cm T 1b 肿 瘤 大 于 4cm<7cm T 2 肿 瘤 局 限 于 肾 脏, 最 大 径 7cm T 3 肿 瘤 延 伸 到 静 脉 或 者 直 接 侵 犯 肾 上 腺 或 者 肾 周 围 组 织, 但 局 限 于 肾 筋 膜 内 T 3a 肿 瘤 直 接 侵 犯 肾 上 腺 或 者 肾 周 围 组 织, 但 局 限 于 肾 筋 膜 内 T 3b 肿 瘤 延 伸 到 肾 静 脉, 包 括 节 段 性 分 支, 或 者 腔 静 脉, 或 肿 瘤 壁 位 于 膈 以 下 T 3c 肿 瘤 延 伸 到 腔 静 脉, 或 肿 瘤 壁 位 于 膈 以 上 T 4 肿 瘤 浸 润 超 过 肾 筋 膜 N 区 域 淋 巴 结 转 移 N x 未 检 测 到 区 域 淋 巴 结 转 移 N 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 单 个 区 域 淋 巴 结 转 移 N 2 超 过 一 个 区 域 淋 巴 结 转 移 M 远 处 转 移 M x 未 检 测 到 远 处 转 移 M 0 无 远 处 转 移 M 1 远 处 转 移 3 Robson's 分 期 与 TNM 分 期 的 关 系 见 表 1 表 1 Robson's 分 期 与 TNM 分 期 的 对 应 关 系 Robson's 分 期 TNM 分 期 I T 1~2 II T 3a IIIa T 3b~c IVa T 4 IIIb N 1~2 IVb M 1 4 RCC 的 分 类 传 统 的 RCC 分 类 主 要 是 依 靠 细 胞 以 及 细 胞 核 的 形 态 新 的 形 态 学 细 胞 遗 传 学 分 子 学 的 研 究 可 以 将 肿 瘤 区 分 为 5 种 : 透 明 细 胞 癌 (60%~85%); 嗜 染 细 胞 癌 (7%~14%); 嫌 色 细 胞 癌 (4%~10%); 嗜 酸 细 胞 癌 (2%~5%); 集 合 管 癌 (1%~2%) 5 RCC 的 治 疗 1. 手 术 是 主 要 的 治 疗 手 段 外 科 手 术 的 治 愈 率 主 要 依 赖 于 分 期 和 分 级 标 准 的 手 术 方 式 是 包 括 肾 筋 膜 在 内 的 肾 癌 根 治 术 手 术 的 入 路 与 效 果 无 关 <4cm 的 肿 瘤 可 以 考 虑 保 留 器 官 的 手 术 2. 化 疗 除 去 Wilms 瘤, 肾 细 胞 癌 对 化 疗 抵 抗 3. 放 疗 可 以 在 骨 转 移 或 者 脑 转 移 患 者 中 实 施 4. 免 疫 治 疗 尽 管 仍 然 在 观 察 中, 但 结 果 令 人 振 奋 5. 实 验 性 治 疗 6 随 访 见 表 2 RCC 的 患 者 在 手 术 后 应 该 严 密 随 访 以 尽 可 能 早 地 检 测 局 部 复 发 以 及 远 处 转 移, 以 决 定 进 一 步 的 治 疗

224 466. 泌 尿 外 科 分 册 表 2 推 荐 使 用 的 随 访 方 案 分 期 就 诊 检 查 选 择 性 检 查 目 的 任 何 分 期 手 术 后 4~6 周 体 格 检 查, 肌 酐, 血 红 蛋 白 碱 性 磷 酸 酶 排 除 手 术 并 发 症, 确 定 剩 余 肾 的 功 能, 检 查 围 手 术 期 的 失 血 T 1,T 2 3 年 内 每 6 个 月 1 次, 3~5 年 时 每 年 1 次 体 格 检 查, 胸 部 X 线 碱 性 磷 酸 酶, 肾 脏 造 影 排 除 手 术 并 发 症, 局 部 复 发 以 及 淋 巴 结 转 移 排 除 肺 转 移, 排 除 保 留 肾 脏 手 术 后 的 局 部 复 发 T 3,T 4 3 年 内 每 6 个 月 1 次, 3~10 年 时 每 年 1 次 体 格 检 查, 胸 部 X 线, 腹 膜 后 影 像 学 检 查 排 除 手 术 并 发 症, 局 部 复 发 以 及 淋 巴 结 转 移 & 排 除 肺 转 移, 排 除 保 留 肾 脏 手 术 后 的 局 部 复 发 检 测 局 部 复 发, 对 侧 转 移 以 及 新 发 生 的 肿 瘤

225 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 467 男 子 勃 起 功 能 障 碍 诊 治 指 南 中 华 医 学 会 男 科 学 分 会 勃 起 功 能 障 碍 (Erectile Dysfunction,ED) 是 成 年 男 子 的 常 见 多 发 病 据 统 计 40~70 岁 男 子 中 有 52% 患 有 不 同 程 度 的 ED ED 患 病 人 数 虽 然 很 多, 但 寻 求 医 生 诊 治 的 ED 患 者 仍 不 到 10% 许 多 患 者 受 传 统 思 想 观 念 的 影 响 而 羞 于 启 齿 ED 虽 不 危 及 生 命, 但 影 响 男 子 身 心 健 康, 并 影 响 夫 妻 感 情 和 家 庭 和 睦 自 1998 年 西 地 那 非 ( 万 艾 可 ) 问 世 以 来, 男 子 勃 起 功 能 障 碍 越 来 越 被 人 们 关 注 为 了 普 及 ED 的 诊 疗 技 术, 提 高 我 国 男 子 性 功 能 障 碍 的 诊 治 水 平, 中 华 医 学 会 男 科 学 分 会 组 织 有 关 专 家 参 照 国 际 ED 诊 治 原 则, 结 合 我 国 国 情 编 写 此 指 南 1 勃 起 功 能 障 碍 的 定 义 勃 起 功 能 障 碍, 既 往 称 之 阳 痿, 指 男 子 在 性 刺 激 下, 持 续 地 不 能 达 到 或 维 持 足 够 硬 度 的 阴 茎 勃 起 以 完 成 满 意 性 交 病 程 在 3 个 月 以 上 方 能 临 床 诊 断 勃 起 功 能 障 碍 勃 起 功 能 障 碍 需 要 与 其 它 男 子 性 功 能 障 碍 鉴 别 2 勃 起 的 生 理 勃 起 功 能 障 碍 的 病 因 及 分 类 2.1 勃 起 的 生 理 阴 茎 勃 起 是 中 枢 神 经 和 周 围 神 经 以 及 内 分 泌 调 节 下 阴 茎 海 绵 体 血 流 动 力 学 变 化 过 程 当 受 到 性 刺 激 后, 非 肾 上 腺 素 非 胆 碱 能 神 经 元 分 泌 一 氧 化 氮 (NO) 等 神 经 介 质 一 氧 化 氮 进 入 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 细 胞 内, 激 活 鸟 苷 酸 环 化 酶, 使 三 磷 酸 鸟 苷 转 化 为 第 二 信 使 环 磷 酸 鸟 苷 (cgmp) 细 胞 内 cgmp 浓 度 增 加, 导 致 海 绵 体 平 滑 肌 松 弛, 阴 茎 海 绵 体 窦 膨 胀, 动 脉 血 流 增 加 阴 茎 海 绵 体 容 积 增 大, 围 绕 阴 茎 海 绵 体 的 白 膜 被 动 延 伸 拉 长, 使 引 流 海 绵 体 血 液 的 白 膜 下 导 静 脉 受 压 延 伸 变 窄, 静 脉 回 流 阻 力 增 加, 阴 茎 张 大 硬 度 增 加, 导 致 阴 茎 勃 起 随 着 cgmp 被 平 滑 肌 细 胞 内 磷 酸 二 酯 酶 Ⅴ 型 (PDE 5 ) 降 解, 丧 失 其 活 性 以 及 射 精 后 交 感 神 经 恢 复 紧 张 性, 阴 茎 转 入 疲 软 状 态 此 外,cAMP 信 号 通 路 也 参 与 调 控 阴 茎 勃 起 过 程 : 前 列 腺 素 E 1 阴 茎 海 绵 体 内 注 射 用 于 治 疗 勃 起 功 能 障 碍, 其 作 用 机 制 则 是 通 过 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶 使 camp 合 成 增 加, 后 者 可 诱 发 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 松 弛, 诱 发 阴 茎 勃 起 而 肾 上 腺 素 能 神 经 介 质 介 导 下 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 细 胞 收 缩, 阴 茎 血 流 减 少, 静 脉 回 流 开 放, 产 生 阴 茎 疲 软 酚 妥 拉 明 是 α 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 剂, 用 于 阴 茎 海 绵 体 注 射 疗 法 治 疗 勃 起 功 能 障 碍 2.2 勃 起 功 能 障 碍 的 病 因 及 分 类 阴 茎 的 正 常 勃 起 功 能 需 要 血 管 神 经 心 理 激 素 及 海 绵 体 等 因 素 的 协 调 其 中 任 一 因 素 的 异 常 均 可 导 致 勃 起 功 能 障 碍 通 常 根 据 病 因 将 勃 起 功 能 障 碍 分 为 三 类 : 器 质 性 ED( 动 脉 性 静 脉 性 神 经 性 和 内 分 泌 性 等 ) 心 理 性 ED 及 混 合 性 ED( 器 质 性 病 因 和 心 理 因 素 同 时 存 在 ) 既 往 人 们 多 认 为 ED 主 要 由 心 理 因 素 引 起, 越 来 越 多 近 代 研 究 资 料 显 示, 50% 以 上 的 ED 是 器 质 性 因 素 所 致 我 国 由 于 受 传 统 观 念 的 影 响,ED 患 者 多 混 杂 有 心 理 因 素 3 诊 断 及 评 估 要 点 3.1 病 史 1. 性 生 活 史 勃 起 功 能 障 碍 的 诊 断 主 要 基 于 患 者 的 主 诉, 但 多 数 患 者 难 于 启 齿 选 择 一 个 宽 松 而 且 能 保 护 患 者 隐 私 的 就 诊 环 境, 告 知 患 者 E D 是 一 种 常 见 疾 病, 说 明 E D 常 和 心 血 管 疾 病 有 很 多 共 同 的 危 险 因 素, 如 高 血 压 血 脂 异 常 和 吸 烟 等, 诊 治 E D 有 可 能 发 现 临 床 尚 无 症 状 但 正 在 进 展 的 疾 病 ( 如 冠 心 病 等 ) 线 索, 并 强 调 目 前 有 许 多 治 疗 ED 有 效 的 简 便 的 方 法 可 供 选 择, 让 病 人 能 够 坦 然 地 与 医 生 讨 论 勃 起 功 能 障 碍 也 可 给 有 一 定 文 化 程 度 的 患 者 提 供 一 张 性 功 能 问 卷 (CIEF-5, 表 1 或 IIEF-5, 表 2), 使 患 者 在 与 医 生 交 谈 前 有 时 间 单 独 回 答 有 关 问 题, 便 于 医 生 进 一 步 了 解 患 者 的 性 生 活 史 通 过 与 患 者 接 触, 了 解 患 者 的 需 求 期 望 及 对 各 种 治 疗 方 法 的 意 向, 同 时 应 尽 可 能 让 患 者 的 配 偶 参 与 到 ED 患 者 的 诊 断 评 估 和 治 疗 中 来 表 3 列 举 了 常 用 的 询 问 性 生 活 史 的 一 些 问 题, 可 供 参 考 性 生 活 史 应 着 重 了 解 :(1)ED 起 病 情 况 病 程 进 展 及 严 重 程 度, 夜 间 或 晨 起 勃 起 状 况 自 我 刺 激 及 视 听 觉 性 刺 激 诱 导 后 有 无 勃 起 等 (2) 性 欲 如 何 (3) 勃 起 硬 度 及 勃 起 维 持 时 间 (4) 射 精 是 否 存 在 异 常 (5) 有 无 性 高 潮 (6) 性 交 引 起 的 生 殖 器 疼 痛 等 2. 既 往 病 史 用 药 史 及 不 良 生 活 方 式 多 数 ED 与 一 种 或 多 种 慢 性 疾 病 药 物 及 生 活 方 式 密 切 相 关, 有 些 病 例 可 同 时 存 在 几 种 病 因 或 危 险 因 素 系 统 疾 病 全 身 性 疾 病 : 心 血 管 病, 高 血 压, 糖 尿 病, 肝 肾 功 能 障 碍 等 神 经 系 统 疾 病 : 多 发 性 硬 化 症, 脑 萎 缩 等 阴 茎 疾 病 : 阴 茎 硬 结 症 等 心 理 性 疾 患 : 抑 郁 焦 虑 等 内 分 泌 异 常 : 甲 状 腺 功 能 异 常, 性 腺 功 能 低 下, 高 泌 乳 素 血 症 等 手 术 和 创 伤 神 经 系 统 损 伤 : 脊 髓 损 伤 骨 盆 及 会 阴 部 损 伤 : 包 括 外 伤 手 术 盆 腔 放 疗 前 列 腺 根 治 切 除 术 TURP 等 药 物 及 不 良 生 活 方 式

226 468 处 方 药 : 抗 高 血 压 药, 心 脏 病 药, 中 枢 神 经 系 统 药 物, 降 糖 药, 三 环 类 抗 抑 郁 药, 非 甾 体 类 抗 炎 药 等 吸 烟 酗 酒 滥 用 麻 醉 药 物 3.2 体 格 检 查 1. 一 般 体 格 检 查 2. 特 殊 体 格 检 查 : 第 二 性 征, 生 殖 系 统, 外 周 血 管 与 神 经 系 统 等 3.3 实 验 室 检 查 根 据 患 者 病 史 和 当 地 的 医 疗 条 件 选 择 有 关 检 查 血 常 规 尿 液 常 规 血 生 化 : 包 括 血 糖 肝 肾 功 能 及 血 脂 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 功 能 检 查 : 测 定 血 睾 酮 泌 乳 素 (PRL) 卵 泡 刺 激 素 (FSH) 及 黄 体 生 成 素 (LH) 等 糖 耐 量 检 测 甲 状 腺 功 能 测 定 3.4 特 殊 检 查 及 评 估 特 殊 检 查 用 于 口 服 药 物 无 效 而 需 实 行 相 应 有 创 治 疗 患 者 要 求 明 确 ED 原 因 涉 及 法 律 与 交 通 事 故 鉴 定 等, 根 据 需 要 选 择 性 进 行 相 关 特 殊 检 查 特 殊 检 查 包 括 :(1) 夜 间 阴 茎 勃 起 检 测 (2) 阴 茎 海 绵 体 注 射 血 管 活 性 药 物 试 验 (3) 阴 茎 彩 色 超 声 多 普 勒 检 查 (4) 阴 茎 海 绵 体 灌 注 造 影 术 ( 必 要 时 海 绵 体 测 压 ) (5) 选 择 性 阴 茎 动 脉 造 影 术 (6) 神 经 系 统 检 查 : 如 阴 茎 感 觉 阈 值 测 定 球 海 绵 体 反 射 潜 伏 时 间 阴 茎 海 绵 体 肌 电 图 躯 体 感 觉 诱 发 电 位 及 括 约 肌 肌 电 图 等 (7) 阴 茎 海 绵 体 核 素 显 象 4 勃 起 功 能 障 碍 治 疗 要 点 ED 的 理 想 治 疗 原 则 : 安 全 有 效 简 便 及 经 济 4.1 矫 正 危 险 因 素 加 强 原 发 病 治 疗 通 常 在 采 取 直 接 的 治 疗 方 法 同 时, 设 法 矫 正 可 改 变 的 危 险 因 素 和 原 发 病 ( 糖 尿 病 高 血 压 血 脂 异 常 等 ), 这 对 患 者 致 关 重 要 4.2 性 咨 询 和 性 教 育 4.3 口 服 药 物 口 服 药 物 的 优 点 是 : 无 创 使 用 方 便 易 被 多 数 患 者 接 受, 目 前 作 为 治 疗 勃 起 功 能 障 碍 的 第 一 线 疗 法 口 服 药 物 按 作 用 机 制 可 分 成 : 中 枢 诱 发 剂 : 主 要 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 诱 发 勃 起, 如 阿 朴 吗 啡 睾 酮 制 剂 外 周 诱 发 剂 : 主 要 作 用 于 外 周 诱 发 勃 起, 如 育 亨 宾 酚 妥 拉 明 等 中 枢 调 节 剂 : 改 善 中 枢 神 经 系 统 内 环 境, 增 进 勃 起, 如 美 舒 郁 酚 妥 拉 明 及 安 雄 等 外 周 调 节 剂 : 改 善 局 部 / 系 统 内 环 境, 增 进 勃 起, 如 西 地 那 非 类 及 美 舒 郁 等 1. 选 择 性 磷 酸 二 酯 酶 V 型 抑 制 剂 : 磷 酸 二 酯 酶. 泌 尿 外 科 分 册 Ⅴ 型 (PDE 5 ) 是 主 要 分 布 在 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 中 的 磷 酸 二 酯 酶 亚 型, 它 具 有 降 解 细 胞 内 NO 的 第 二 信 使 环 磷 酸 鸟 苷 (cgmp) 而 降 低 其 浓 度, 使 阴 茎 转 入 疲 软 状 态 因 此 抑 制 PDE 5 的 活 性 可 以 提 高 cgmp 浓 度 而 增 强 阴 茎 勃 起 功 能 由 于 性 刺 激 促 使 阴 茎 海 绵 体 释 放 NO 促 进 cgmp 的 生 物 合 成, 因 此 在 有 性 刺 激 状 况 下 西 地 那 非 才 会 起 效 大 量 的 临 床 实 验 证 明, 西 地 那 非 ( 万 艾 可 ) 是 选 择 性 PDE 5 抑 制 剂 目 前 临 床 使 用 安 全 有 效, 是 目 前 治 疗 勃 起 功 能 障 碍 的 首 选 口 服 药 物 第 二 代 PDE 5 抑 制 剂 Tandenafil 和 Vardenafil 等 目 前 在 临 床 试 验 阶 段 西 地 那 非 目 前 已 被 许 多 国 家 批 准 用 于 治 疗 勃 起 功 能 障 碍,2000 年 6 月 在 我 国 上 市, 商 品 名 为 万 艾 可 Ⅱ 期 临 床 研 究 表 明, 万 艾 可 对 各 种 病 因 不 同 程 度 不 同 年 龄 的 ED 患 者 均 有 效, 其 临 床 有 效 率 达 85% 左 右 医 生 应 指 导 患 者 先 从 50mg 开 始 使 用, 必 要 时 调 整 剂 量 至 100mg 或 25mg 但 是, 应 该 强 调 西 地 那 非 禁 忌 和 硝 酸 酯 类 药 物 合 用, 否 则 会 发 生 严 重 低 血 压 而 发 生 不 良 事 件 副 作 用 包 括 : 短 暂 性 头 痛 面 部 潮 红 消 化 不 良 鼻 塞 及 一 过 性 视 觉 异 常 ( 抑 制 磷 酸 二 酯 酶 Ⅵ 型 所 致 ) 等, 各 种 不 良 反 应 属 于 一 过 性, 发 生 率 不 超 过 10% 2. 盐 酸 阿 朴 吗 啡 含 片 : 阿 朴 吗 啡 是 中 枢 神 经 系 统 的 多 巴 胺 受 体 激 动 剂, 增 强 阴 茎 勃 起 功 能 性 交 前 舌 下 含 服, 起 效 时 间 通 常 为 20min, 报 告 对 勃 起 功 能 障 碍 有 效 率 为 50%~60% 主 要 副 作 用 是 恶 心, 但 低 剂 量 时 (2mg 和 4mg) 较 轻 其 它 副 作 用 有 头 晕 出 汗 嗜 睡 打 哈 欠 等, 其 发 生 率 在 10% 左 右 极 少 数 情 况 下 发 生 晕 厥 该 药 目 前 已 在 国 外 上 市, 商 品 名 为 Uprima 和 Ixense, 国 产 药 物 正 在 进 行 Ⅱ 期 临 床 观 察 3. 甲 磺 酸 酚 妥 拉 明 : 酚 妥 拉 明 是 一 α- 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂, 对 中 枢 和 外 周 均 有 作 用, 适 合 轻 中 度 ED 治 疗, 报 告 有 效 率 为 50% 左 右 副 作 用 包 括 : 头 晕 鼻 塞 及 心 动 过 速,40mg 剂 量 时 可 以 耐 受 国 内 有 数 家 药 厂 生 产 此 类 药 物 并 先 后 上 市 口 服 药 物 联 合 应 用 可 能 起 相 加 或 协 同 作 用, 副 作 用 亦 可 能 加 重, 因 此 需 进 一 步 临 床 观 察, 全 面 考 证 其 疗 效 和 安 全 性 其 它 药 物, 如 目 前 国 内 市 场 上 有 多 种 中 药 制 剂 用 于 治 疗 ED, 但 这 类 药 物 确 切 的 药 理 机 制 还 需 要 进 一 步 的 临 床 研 究 4.4 外 用 药 物 目 前 国 内 已 上 市 的 外 用 药 物 商 品 名 为 比 法 尔, 含 前 列 腺 素 E 1 加 透 皮 剂 混 合 制 成 的 乳 膏 剂, 药 物 经 尿 道 吸 收 转 入 阴 茎 海 绵 体 内, 通 过 提 高 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 camp 浓 度 而 诱 发 阴 茎 勃 起 临 床 研 究 证 明, 性 交 前 10~20min 经 尿 道 滴 入 比 法 尔 乳 膏, 临 床 有 效 率 为 60% 左 右 副 作 用 包 括 阴 茎 胀 痛 尿 道 烧 灼 感 等, 无 明 显 的 全 身 性 副 作 用 4.5 真 空 负 压 勃 起 装 置 与 缩 窄 环 真 空 负 压 缩 窄 环 装 置 适 用 于 不 想 采 用 药 物 治 疗 及 药 物 治 疗 禁 忌 的 患 者 使 用 时 将 空 心 圆 柱 体 套 于 阴 茎 根 部 通 过 负 压 将 血 液 吸 入 阴 茎 海 绵 体 内, 然 后

227 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 用 橡 皮 圈 束 于 阴 茎 根 部 阻 断 静 脉 回 流 来 维 持 阴 茎 勃 起 优 点 : 无 创 经 济 可 反 复 使 用 副 作 用 有 : 阴 茎 疼 痛 麻 木 青 紫 及 射 精 困 难 等 4.6 阴 茎 海 绵 体 药 物 注 射 疗 法 一 线 疗 法 无 效 或 有 不 良 反 应, 也 可 选 择 采 用 阴 茎 海 绵 体 药 物 注 射 作 为 第 二 线 治 疗 方 法 血 管 活 性 药 物, 直 接 松 弛 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 而 使 阴 茎 勃 起, 常 用 药 物 有 前 列 腺 素 E 1 ( 上 市 药 物 有 Caverject 凯 时 等 ) 罂 粟 碱 及 酚 妥 拉 明 等, 最 近 多 采 用 前 列 腺 素 E 1, 可 单 一 给 药, 也 可 联 合 用 药, 对 多 数 患 者 疗 效 确 切 副 作 用 有 : 注 射 部 位 疼 痛 持 续 或 异 常 勃 起 及 长 期 使 用 后 可 能 引 起 海 绵 体 纤 维 化 4.7 手 术 治 疗 1. 血 管 手 术 : 包 括 阴 茎 动 脉 重 建 术 及 静 脉 结 扎 手 术, 适 用 经 特 殊 检 查 证 实 的 部 分 年 轻 人 血 管 性 ED 治 疗, 但 需 要 严 格 掌 握 手 术 适 应 症 2. 阴 茎 假 体 植 入 : 阴 茎 假 体 植 入 手 术 是 通 过 阴 茎 海 绵 体 内 手 术 植 入 勃 起 装 置, 来 辅 助 阴 茎 勃 起 完 成 性 交 的 半 永 久 性 治 疗 方 法, 适 用 于 各 种 方 法 治 疗 无 效 的 重 度 ED 患 者 该 种 创 伤 性 治 疗 方 法, 为 不 可 逆 性 最 终 治 疗 选 择, 术 前 除 了 要 考 虑 到 手 术 并 发 症 ( 感 染 糜 烂 及 副 损 伤 等 ) 和 机 械 性 并 发 症 外, 还 要 考 虑 到 患 者 对 价 格 的 承 受 能 力, 一 般 并 发 症 发 生 率 约 为 5%~10% 5 附 : 伴 有 心 血 管 危 险 因 素 的 ED 患 者 的 治 疗 ED 会 显 著 影 响 生 活 质 量, 但 并 不 威 胁 生 命 大 家 公 认, 有 相 当 一 部 分 ED 患 者 合 并 心 血 管 疾 病 由 于 性 活 动 是 一 种 兴 奋 性 的 体 力 活 动, 可 能 有 些 心 血 469 管 疾 病 患 者 不 宜 进 行, 故 心 血 管 病 患 者 在 治 疗 前 及 恢 复 性 活 动 时, 应 重 视 认 真 评 估 患 者 整 体 的 心 血 管 机 能 状 况 一 般 可 根 据 心 血 管 机 能 状 况 将 患 者 分 为 低 危 因 素 患 者 中 危 因 素 患 者 及 高 危 因 素 患 者 后 再 进 行 相 应 的 处 理 5.1 低 危 因 素 患 者 及 治 疗 建 议 低 危 因 素 指 :(1) 无 症 状,<3 个 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 ( 高 龄 高 血 压 糖 尿 病 肥 胖 吸 烟 及 血 脂 异 常 ) (2) 已 控 制 的 高 血 压 (3) 轻 度 / 稳 定 心 绞 痛 (4) 成 功 的 冠 脉 重 建 术 后 (5) 无 合 并 症 的 心 梗 6~8 周 后 且 运 动 试 验 (-) (6) 轻 度 心 脏 瓣 膜 病 (7) 心 衰 ( 心 功 能 NYHA Ⅰ 级 ) 治 疗 建 议 :(1) 原 发 病 治 疗 (2)ED 一 线 疗 法 (3) 定 期 随 访 5.2 中 危 因 素 患 者 及 治 疗 建 议 中 危 因 素 指 :(1) 超 过 3 个 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 (2) 中 度 / 稳 定 性 心 绞 痛 (3) 心 梗 2~6 周 后 (4) 心 衰 ( 心 功 能 NYHA Ⅱ 级 ) (5) 其 它 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 如 脑 血 管 意 外 外 周 血 管 疾 病 治 疗 建 议 :(1) 进 行 特 殊 的 心 血 管 检 查 ( 如 运 动 试 验 超 声 心 动 图 ) (2) 根 据 心 血 管 检 查 结 果 再 分 为 低 危 或 高 危 患 者 后 作 相 应 的 治 疗 5.3 高 危 因 素 患 者 及 治 疗 建 议 高 危 因 素 指 :(1) 不 稳 定 性 心 绞 痛 (2) 未 控 制 的 高 血 压 (3) 心 衰 ( 心 功 能 NYHA Ⅲ/Ⅳ 级 ) (4)2 周 内 的 心 梗 ( 脑 血 管 意 外 ) (5) 严 重 心 律 失 常 (6) 肥 厚 性 或 其 它 心 肌 病 (7) 中 度 心 瓣 膜 疾 病 治 疗 建 议 :(1) 首 先 进 行 心 血 管 疾 病 治 疗 (2) 心 脏 功 能 稳 定 后 经 专 家 评 估 方 能 考 虑 性 功 能 的 治 疗 表 1 勃 起 功 能 中 国 问 卷 -5(Chinese Index of Erectile Function 5,CIEF-5) 您 在 过 去 6 个 月 中 问 题 评 分 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 得 分 1. 受 性 刺 激 时 阴 茎 有 多 少 次 能 勃 起? 几 乎 没 有 少 数 几 次 约 一 半 次 数 一 半 以 上 次 数 几 乎 总 是 2. 性 交 时, 阴 茎 有 多 少 次 能 插 入 阴 道? 几 乎 没 有 少 数 几 次 约 一 半 次 数 一 半 以 上 次 数 几 乎 总 是 3. 性 交 时, 多 少 次 阴 茎 插 入 阴 道 后 能 维 持 勃 起 至 完 成 性 交? 几 乎 没 有 少 数 几 次 约 一 半 次 数 一 半 以 上 次 数 几 乎 总 是 4. 性 交 时, 有 多 少 次 得 到 满 足? 几 乎 没 有 少 数 几 次 约 一 半 次 数 一 半 以 上 次 数 几 乎 总 是 5. 您 对 获 得 勃 起 及 维 持 勃 起 的 自 信 程 度 如 何? 很 低 低 中 等 高 很 高 总 分

228 470. 泌 尿 外 科 分 册 表 2 勃 起 功 能 国 际 问 卷 -5(International Index of Erectile Function 5,IIEF-5) 请 根 据 过 去 6 个 月 的 情 况 评 估 得 分 1. 对 阴 茎 勃 起 及 维 持 勃 起 有 多 少 信 心 很 低 低 2. 受 到 性 刺 激 后, 有 多 少 次 阴 茎 能 坚 挺 地 进 入 阴 道 无 性 活 动 3. 性 交 时, 有 多 少 次 能 在 进 入 阴 道 后 维 持 阴 茎 勃 起 没 有 尝 试 性 交 几 乎 没 有 或 完 全 没 有 几 乎 没 有 或 完 全 没 有 只 有 几 次 只 有 几 次 4. 性 交 时, 保 持 勃 起 至 性 交 完 毕 有 多 大 困 难 没 有 尝 试 性 交 非 常 困 难 很 困 难 5. 尝 试 性 交 时 是 否 感 到 满 足 没 有 尝 试 性 交 几 乎 没 有 或 完 全 没 有 只 有 几 次 得 分 1. 对 阴 茎 勃 起 及 维 持 勃 起 有 多 少 信 心 中 等 高 很 高 2. 受 到 性 刺 激 后, 有 多 少 次 阴 茎 能 坚 挺 地 进 入 阴 道 3. 性 交 时, 有 多 少 次 能 在 进 入 阴 道 后 维 持 阴 茎 勃 起 有 时 或 大 约 一 半 时 候 有 时 或 大 约 一 半 时 候 大 多 数 时 候 大 多 数 时 候 几 乎 每 次 或 每 次 几 乎 每 次 或 每 次 4. 性 交 时, 保 持 勃 起 至 性 交 完 毕 有 多 大 困 难 有 困 难 有 点 困 难 不 困 难 5. 尝 试 性 交 时 是 否 感 到 满 足 有 时 或 大 约 一 半 时 候 大 多 数 时 候 几 乎 每 次 或 每 次 注 意 : 以 上 问 题 仅 适 用 于 近 6 个 月 性 生 活 积 极 且 试 图 性 交 的 男 子 填 写 性 生 活 不 积 极 的 男 子 可 回 答 过 去 性 生 活 活 跃 时 的 情 况 (6 个 月 或 更 长 ) 每 个 问 题 有 5 个 答 案 在 空 格 中 填 入 最 适 合 患 者 答 案 的 得 分, 每 个 问 题 只 选 一 个 将 每 题 的 得 分 相 加 计 算 积 分 ( 最 高 总 分 25) 积 分 7 分 属 重 度 ED,8~11 分 属 中 度 ED,12~16 分 属 中 轻 度,17~21 分 属 轻 度, 22 分 为 正 常 表 3 性 生 活 史 询 问 问 题 举 例 你 的 性 生 活 怎 么 样, 满 意 吗? 你 手 淫 夜 间 及 晨 起 时 的 勃 起 情 况 如 何? 请 注 意 手 淫 是 一 个 敏 感 话 题 你 过 去 和 现 在 的 性 欲 如 何? 你 性 生 活 时 阴 茎 勃 起 硬 度 或 勃 起 维 持 时 间 足 于 完 成 性 生 活 吗? 过 去 和 现 在 你 射 精 有 困 难 吗? 是 否 太 快 或 太 慢? 配 偶 对 你 们 的 性 生 活 是 否 满 意? 我 和 你 的 配 偶 谈 谈 你 们 性 生 活 的 情 况 是 否 有 帮 助? 你 的 配 偶 对 你 的 性 功 能 障 碍 的 反 应 如 何? 你 的 配 偶 现 在 是 否 想 恢 复 你 的 性 交 能 力? 性 功 能 障 碍 对 你 的 生 活 有 什 么 影 响?

229 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 471 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 勃 起 功 能 障 碍 诊 治 指 南 (2009 年 版 ) 简 介 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 专 家 组 对 原 有 的 勃 起 功 能 障 碍 (erectile dysfunction,ed) 诊 疗 指 南 更 新 为 ED 诊 治 指 南 (2009 年 版 ) 除 对 以 往 研 究 结 果 作 了 回 顾 总 结 外, 并 对 关 键 问 题 和 空 白 点 作 了 前 瞻 性 研 究, 主 要 包 括 前 列 腺 癌 根 除 术 后 的 ED 产 生 原 因 与 治 疗, 长 期 服 用 PED 5 抑 制 剂 作 用 不 佳 的 原 因 及 对 策, 以 及 PED 5 抑 制 剂 安 全 性 等 问 题, 现 参 考 有 关 文 献 将 其 内 容 简 单 介 绍 如 下 1 ED 的 发 病 率 最 近 的 流 行 病 学 数 据 显 示 全 世 界 的 ED 发 病 率 很 高 美 国 麻 萨 诸 塞 州 男 性 老 龄 化 研 究 机 构 (MMAS) 进 行 了 世 界 上 第 一 次 大 规 模 的 人 群 易 感 性 研 究 结 果 显 示 波 士 顿 地 区 40~70 岁 男 性 ED 的 总 发 病 率 为 52% 在 这 项 研 究 中, 轻 度 中 度 和 重 度 的 ED 患 病 率 分 别 是 17.2%,25.2% 和 9.6% 其 诱 因 可 以 是 缺 乏 运 动 肥 胖 吸 烟 高 胆 固 醇 血 症 和 代 谢 综 合 征 等 性 生 活 对 心 血 管 病 的 风 险 性 功 能 障 碍 患 者 中, 心 血 管 病 的 发 病 率 较 高, 已 充 分 明 确 了 心 血 管 危 险 因 素 与 性 活 动 的 密 切 关 系 而 且, 最 近 的 流 行 病 学 研 究 表 明 不 论 男 女, 心 血 管 和 代 谢 方 面 的 疾 患 与 性 功 能 障 碍 有 较 大 关 系 性 生 活 对 心 血 管 病 的 风 险 可 分 为 低 中 高 3 级 ( 见 表 1) 这 些 危 险 因 素 是 判 断 开 始 治 疗 和 恢 复 性 生 活 的 基 础 且 从 病 情 决 定 运 动 耐 受 量, 由 此 预 测 性 生 活 的 风 险 2 ED 的 诊 断 2.1 强 调 伴 侣 的 参 与 和 就 诊 环 境 获 得 病 人 及 其 伴 侣 ( 包 括 体 格 检 查 和 心 理 方 面 ) 的 详 尽 病 史 是 评 估 ED 的 第 一 步, 在 患 者 就 诊 时 尽 量 使 患 者 的 配 偶 在 场 ED 的 病 理 生 理 学 机 制 包 括 血 管 性 神 经 性 内 分 泌 性 解 剖 性 药 物 性 和 精 神 性 等 方 面 通 过 收 集 到 的 信 息 可 以 发 现 许 多 与 ED 有 关 的 常 见 病, 例 如 : 血 管 性 疾 病, 解 剖 或 生 理 方 面 疾 病, 神 经 性 疾 病, 内 分 泌 性 疾 病, 药 源 性 疾 病, 精 神 性 疾 病 等 为 了 使 ED 和 其 他 的 性 问 题 更 容 易 交 流, 病 史 的 采 集 应 该 在 轻 松 的 环 境 下 进 行, 当 某 些 病 人 不 愿 主 动 叙 述 他 们 的 问 题 时 尤 其 重 要 这 种 氛 围 让 医 患 之 间 更 易 沟 通, 使 医 生 更 容 易 制 定 治 疗 对 策 2.2 特 殊 检 查 ED 的 特 殊 检 查 的 适 应 症 1. 主 要 的 勃 起 障 碍 ( 非 器 质 性 或 心 因 性 病 变 ) 2. 年 轻 病 人 有 骨 盆 或 会 阴 创 伤 史 可 能 通 过 血 管 外 科 手 术 治 愈 3. 阴 茎 畸 形 需 要 外 科 纠 治 ( 如 : 阴 茎 硬 结 症 先 天 性 弯 曲 ) 4. 伴 有 复 杂 的 精 神 病 或 性 心 理 障 碍 5. 伴 有 复 杂 的 内 分 泌 病 症 6. 病 人 或 伴 侣 要 求 做 特 殊 检 查 7. 法 医 学 要 求 ( 如 阴 茎 起 搏 器 或 性 虐 待 等 ) 特 殊 检 查 有 1. 夜 间 阴 茎 肿 胀 和 硬 度 测 试 使 用 阴 茎 勃 起 功 能 综 合 诊 断 仪 2. 血 管 检 查 :(1) 海 绵 窦 内 血 管 活 性 药 物 注 射 (2) 海 绵 体 超 声 检 查 (3) 阴 茎 海 绵 体 造 影 术 (4) 阴 部 动 脉 造 影 术 3. 神 经 学 检 查 ( 如 球 海 绵 体 肌 反 射 潜 伏 期 神 经 传 导 研 究 ) 4. 内 分 泌 学 检 查 5. 心 理 学 检 查 前 列 腺 根 除 后 ED 研 究 发 现 前 列 腺 根 除 术 后 大 约 25%~75% 的 男 性 患 有 ED, 而 其 中 的 原 因 是 多 方 面 的, 但 是 有 一 点 是 肯 定 的, 为 保 证 术 后 阴 茎 仍 能 勃 起, 海 绵 体 血 管 神 经 在 手 术 中 必 须 得 到 保 护 另 外 阴 茎 血 管 功 能 不 全, 会 加 大 术 后 患 有 ED 的 几 率 3 ED 的 治 疗 3.1 确 立 ED 治 疗 的 首 要 目 标 是 解 除 病 因 某 些 ED 患 者 可 以 改 善 症 状 但 不 能 根 治 大 多 数 病 人 需 接 受 非 对 因 治 疗, 为 了 能 更 好 的 给 病 人 咨 表 1 心 血 管 病 风 险 分 级 低 风 险 中 风 险 高 风 险 1. 无 症 状, 冠 心 病 危 险 个 数 <3 个 冠 心 病 危 险 个 数 3 高 危 险 性 心 律 失 常 2. 轻 度 稳 定 型 心 绞 痛 中 度 稳 定 型 心 绞 痛 不 稳 定 性 或 顽 固 性 心 绞 痛 3. 陈 旧 性 心 梗 新 近 的 心 梗 (>2,<6 周 ) 新 近 的 心 梗 (<2 周 ) 4. 充 血 性 心 力 衰 竭 或 左 心 室 功 能 紊 乱 (NYHAⅠ) 5. 冠 状 动 脉 血 管 重 建 术 后 充 血 性 心 力 衰 竭 或 左 心 室 功 能 紊 乱 (NYHAⅡ) 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 的 非 心 脏 后 遗 症 ( 如 中 风 周 围 血 管 疾 病 ) 充 血 性 心 力 衰 竭 或 左 心 室 功 能 紊 乱 (NYHA Ⅲ 或 Ⅳ) 心 肌 肥 大 或 其 他 心 肌 疾 病 6. 已 控 制 的 高 血 压 未 控 制 的 高 血 压 7. 轻 度 的 心 瓣 膜 病 中 至 重 度 的 心 瓣 膜 病

230 472 询, 医 生 需 尽 可 能 多 的 掌 握 各 种 疗 法 的 信 息 选 择 治 疗 方 法 要 重 点 考 虑 有 效 性 安 全 性 和 病 人 及 其 伴 侣 的 满 意 度, 以 及 其 他 生 活 质 量 方 面 的 因 系 3.2 纠 正 不 良 的 生 活 方 式 和 基 础 疾 病 的 治 疗 首 先 认 清 患 者 存 在 哪 些 ED 的 诱 因, 改 变 生 活 方 式 应 在 治 疗 ED 前 或 同 时 进 行 改 变 生 活 方 式 对 ED 患 者 有 显 著 相 关 性 特 别 是 有 心 血 管 病 或 代 谢 性 疾 病 如 糖 尿 病 高 血 压 等 最 近 的 研 究 结 果 证 明 : 患 者 积 极 改 变 不 良 生 活 习 惯 不 仅 对 勃 起 功 能 有 益, 而 且 对 整 个 身 体 有 益 3.3 前 列 腺 根 除 后 ED 的 治 疗 研 究 发 现 : 术 后 接 受 ED 药 物 治 疗 患 者, 表 现 出 较 高 的 勃 起 功 能 恢 复 几 率 PDE 5 抑 制 剂 的 问 世, 革 新 了 术 后 ED 的 治 疗 方 法 这 类 药 物 疗 效 确 切, 服 用 方 便, 耐 受 性 安 全 性 较 好, 能 够 提 高 患 者 的 性 生 活 质 量 目 前 PDE 5 抑 制 剂 是 治 疗 术 后 ED 患 者 ( 海 绵 体 神 经 保 留 ) 的 首 选 口 服 治 疗 药 物 3.4 强 调 三 种 ED 是 可 以 治 愈 有 些 患 者 是 可 以 治 愈 的, 例 如 : 精 神 性 ED 血 管 创 伤 后 年 轻 患 者 的 ED 以 及 激 素 原 因 所 引 起 的 ED( 如 性 腺 发 育 不 全 高 泌 乳 素 血 症 等 ) 3.5 三 线 治 疗 一 线 口 服 药 物 主 要 是 PDE 5 抑 制 剂 如 他 达 拉 非 (tadalafil), 伐 地 那 非 (vardenafil), 西 地 那 非 (sildenafil) 等 ; 此 类 药 物 不 能 自 动 引 发 勃 起, 需 要 性 刺 激 后 方 能 有 效 1.PDE 5 抑 制 剂 之 间 的 选 择 迄 今 为 止, 还 没 有 多 中 心 双 盲 或 三 盲 的 比 较 三 种 药 的 研 究 应 让 病 人 了 解 各 种 药 的 效 果 ( 短 效 或 长 效 ) 和 可 能 出 现 的 副 作 用 以 患 者 性 交 的 频 率 和 医 生 个 人 的 经 验 来 决 定 使 用 哪 种 药 2.PED 5 抑 制 剂 无 效 的 原 因 与 对 策 最 主 要 的 两 个 原 因 是 药 物 的 不 正 确 使 用 或 药 物 没 有 作 用 需 要 鉴 别 以 下 潜 在 的 原 因 :(1) 检 查 患 者 服 用 的 药 物 是 正 规 的, 因 为 在 黑 市 中 有 大 量 的 假 牌 PED 5 抑 制 剂 (2) 检 查 药 物 的 处 方 是 否 正 确 服 用 主 要 有 : 缺 乏 充 足 的 性 刺 激 ; 药 物 没 有 服 用 足 够 的 量 ; 服 用 药 物 与 进 行 性 生 活 之 间 等 待 的 时 间 太 长 ; 饮 食 影 响 了 药 物 的 吸 收 3. 其 它 药 物 阿 扑 吗 啡 舌 下 给 药 需 2~3mg 此 药 已 在 除 美 国 外 的 多 个 国 家 应 用 阿 扑 吗 啡 对 改 善 性 欲 没 有 明 显 作 用, 但 应 注 意 此 药 有 轻 微 的 改 善 性 高 潮 的 作 用 其 他 的 药 物 还 有 : 育 亨 宾 地 来 夸 明 曲 唑 酮 左 型 精 氨 酸 高 丽 红 参 利 马 前 列 素 酚 妥 拉 明 等 局 部 给 药 局 部 应 用 于 阴 茎 的 几 种 血 管 活 性 剂 (2% 硝 酸 甘 油 15%~20% 罂 粟 碱 2% 的 米 诺 地 尔 溶 液 或 凝 胶 ) 为 了 克 服 白 膜 的 致 密 组 织 使 药 物 难 以 吸 收 的 问 题, 几 种 提 高 吸 收 的 药 物 与 血 管 活 性 剂 混 合 使 用 局 部 治 疗 尚 未 被 广 泛 认 可, 其 在 治 疗 ED 中 的 地 位 目 前 未 知 真 空 压 缩 装 置 (vacuum constriction device,vcd). 泌 尿 外 科 分 册 真 空 压 缩 装 置 使 海 绵 体 被 动 充 血 肿 胀, 然 后 用 收 缩 环 套 在 阴 茎 根 部, 使 血 液 阻 留 在 海 绵 体 内 因 此 用 这 种 装 置 不 是 通 过 生 理 学 正 常 途 径 维 持 勃 起 就 勃 起 满 意 度 而 言, 有 效 率 高 达 90% 不 管 何 种 原 因 引 起 的 ED, 满 意 率 在 27%~94% 之 间 病 人 出 现 常 见 的 不 良 反 应, 包 括 疼 痛 射 精 无 力 瘀 点 擦 伤 或 麻 木 等 如 果 患 者 能 在 30min 内 取 下 收 缩 环, 可 以 避 免 严 重 的 不 良 反 应 ( 皮 肤 坏 死 ) 禁 忌 症 为 出 血 障 碍 或 正 在 接 受 抗 凝 治 疗 的 患 者 二 线 治 疗 1. 阴 茎 海 绵 体 内 注 射 ( i n t r a c a - v e r n o u s injections,ici) 如 果 病 人 对 口 服 药 无 效, 可 以 建 议 使 用 阴 茎 海 绵 体 内 注 射, 此 方 法 效 率 很 高 并 发 症 包 括 阴 茎 疼 痛 (50% 的 患 者 在 注 射 时 出 现,11% 的 注 射 后 出 现 ), 延 长 勃 起 (5%), 阴 茎 异 常 勃 起 (1%) 和 纤 维 变 性 (2%) 添 加 碳 酸 氢 钠 或 局 麻 药 可 减 轻 疼 痛, 出 现 纤 维 变 性 需 停 止 注 射 几 个 月 全 身 副 作 用 不 常 见, 最 常 见 的 是 大 剂 量 使 用 后 出 现 轻 度 低 血 压 2. 持 续 勃 起 的 治 疗 措 施 如 果 勃 起 超 过 4h, 应 建 议 患 者 就 诊, 以 避 免 海 绵 窦 内 的 组 织 损 伤, 因 为 有 可 能 导 致 永 久 性 的 阳 痿 使 用 19 号 针 头 抽 吸 血 液 以 减 少 海 绵 窦 内 压 这 种 简 单 方 法 使 阴 茎 疲 软 下 来 通 常 有 效 如 果 阴 茎 再 次 变 硬, 需 注 射 去 氧 肾 上 腺 素, 起 始 剂 量 为 200μg, 每 5min 一 次, 可 增 大 到 500μg 下 次 勃 起 延 长 的 风 险 是 不 可 预 测 的, 通 常 下 次 剂 量 要 减 少 3. 联 合 治 疗 联 合 治 疗 的 目 的 是 发 挥 各 种 疗 法 的 优 势 以 降 低 副 作 用 和 减 少 单 个 药 物 的 剂 量 混 合 制 剂 如 罂 粟 碱 (7.5~45mg) 加 酚 妥 拉 明 (0.25~1.5mg), 或 罂 粟 碱 (8~16mg) 酚 妥 拉 明 (0.2~0.4mg) 加 前 列 腺 素 E 1 (10~20μg), 以 上 制 剂 已 广 泛 使 用 且 有 效 率 高 ( 特 别 是 后 者 ) 罂 粟 碱 酚 妥 拉 明 前 列 腺 素 E 1 合 用 的 有 效 率 达 92%, 并 发 症 与 单 用 前 列 腺 素 E 1 出 现 的 并 发 症 相 似 4. 尿 道 内 使 用 前 列 腺 素 E 1 一 种 含 前 列 腺 素 E 1 的 小 团 粒 (MUSETM) 已 被 批 准 用 于 治 疗 ED 由 于 尿 道 和 海 绵 体 的 血 管 相 互 影 响, 使 药 物 能 在 这 些 组 织 中 转 运 临 床 实 践 中, 只 有 高 剂 量 (500 和 1000μg) 组 在 使 用 且 结 果 不 稳 定 在 阴 茎 根 部 使 用 收 缩 环 可 提 高 效 果 有 效 率 明 显 低 于 海 绵 体 注 射 疗 法 尿 道 内 给 药 是 二 线 疗 法, 作 为 海 绵 体 注 射 的 替 代 疗 法, 提 供 给 宁 愿 选 择 低 侵 袭 性 的 患 者, 但 疗 效 较 差 三 线 疗 法 阴 茎 起 搏 器 ( p e n i l e prosthesis) 阴 茎 起 搏 器 又 称 阴 茎 假 体, 适 用 于 药 物 治 疗 失 败 或 想 永 久 解 决 问 题 的 患 者 它 有 很 高 的 满 意 度, 而 且 它 是 不 想 口 服 药 物 疗 法 的 一 种 吸 引 人 的 方 案 基 于 正 确 的 会 诊, 假 体 植 入 是 治 疗 ED 的 满 意 率 最 高 的 方 法 之 一 4 结 论 药 物 治 疗 ED 已 取 得 巨 大 进 展 三 种 PDE 5 抑 制 剂 ( 西 地 那 非 他 达 那 非 伐 地 那 非 ) 是 当 代 治 疗 ED 的 革 命 性 突 破 此 类 药 的 有 效 性 和 安 全 性 高, 即 使

231 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 对 难 治 型 ED( 如 糖 尿 病 性 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 ED) 也 有 效 应 鼓 励 病 人 把 三 种 PDE 5 抑 制 剂 都 体 会 一 下, 然 后 综 合 考 虑 起 效 持 续 时 间 和 副 反 应 等 方 473 面 的 不 同, 决 定 使 用 哪 种 药 物 对 口 服 药 物 无 效 或 有 禁 忌 证 的 患 者 可 选 择 阴 茎 海 绵 体 注 射 尿 道 内 给 药 真 空 收 缩 装 置 和 阴 茎 假 体

232 . 泌尿外科分册 474 欧洲泌尿外科学会射精功能障碍诊疗指南 欧洲泌尿外科学会(EAU) 欧洲泌尿外科学会(European Assocation of Urology,EAU)射精功能障碍诊疗指南由Colpi(意大 利) Weidner(德国) Jungwirth(奥地利) Pomerol (西班牙) Papp(匈牙利) Hargreave(英国) Dohle (荷兰)共同起草制定 发表在欧洲泌尿外科杂志 2004年第46卷第5期上 4.逆行射精 逆行射精是指完全或部分不能顺 行射精 精子逆向经膀胱颈进入膀胱 除截瘫患者 外 病人常有正常或减弱的射精感觉(性高潮) 不 完全性顺行射精不能与尿道球腺的分泌相混淆 逆 行射精病因的进一步分类见表2 表2 逆行射精的病因 1 概述 神经源性 虽然射精功能障碍并不常见 但它是引起男性 不育的重要原因之一 射精功能障碍包括很多不同 的类型 其中有的是器质性的 有的是功能性的 脊髓损伤 2 分类和病因 自主神经病变(青春期糖尿病) 1.不射精 不射精是指既没有顺行射精也没有 逆行射精 是由于精液不能从精囊 前列腺和射精 管排入尿道引起 真正的不射精患者常有正常的性 高潮 但在不完全脊髓损伤等少数情况下 这种性 高潮的感觉可能会有所改变或减弱 真正的不射精 常与中枢或外周神经系统功能障碍和某些药物有关 (表1) 表1 不射精的病因 腹膜后淋巴结清扫术 神经源性 马尾神经损伤 多发性硬化 交感神经切除术 结肠直肠和肛门手术 药物性 抗高血压药 α1受体拮抗剂 抗精神病药 抗抑郁药 膀胱颈功能不全 脊髓损伤 马尾神经损伤 先天性膀胱三角区缺陷 腹膜后淋巴结清扫术 膀胱外翻 主动脉髂动脉或马蹄肾手术 膀胱颈切除 结肠直肠手术 前列腺切除术 先天性多巴胺β羟化酶缺陷 多发性硬化症 尿道梗阻 帕金森病 自主神经病变(糖尿病) 药物相关性 抗高血压药 抗精神病药 抗抑郁药 酗酒 2.无高潮 无高潮是指不能达到性高潮 因而 也不可能射精 无高潮多由心理性因素所致 而且 常常是原发性的 一些病人主诉有偶发的夜间遗精 或在经历与性活动无关的极度兴奋情况下射精 3.延迟射精 延迟射精是指勃起的阴茎必须要 有某种异常的刺激才能获得高潮并伴发射精 延迟 射精也被认为是一种轻度的无高潮 在同一个患 者 这两种情况可以交替出现 延迟射精的病因可 以是心理性的也可以是器质性的 例如不完全脊髓 损伤 医源性的阴茎神经损伤 以及药物因素(抗抑 郁药 抗高血压药 抗精神病药) 异位输尿管囊肿 尿道狭窄 尿道瓣膜或精阜肥大 5.早泄 早泄是指阴茎插入阴道后不能维持 足够长的时间即射精 虽然对早泄的时间概念没 有广泛接受的标准 但是一些病人在数次抽插 甚至刚插入阴道后即射精 早泄可以是器质性的 (如前列腺炎相关性早泄)或心理性的(如神经-生物 源性早泄) 原发性的或获得性的 配偶相关性的 或非选择性的 并且可伴发勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED) 当早泄患者在阴道内射精时不影 响其生育 6.射精痛 射精痛往往是获得性的 常与下尿 路综合征有关 有时会引起中度的性功能障碍 疼 痛的部位可发生在会阴部 尿道和尿道口 射精痛 可由以下原因引起 射精管梗阻 各种类型的慢性 前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征 尿道炎 尿道憩 室 抗抑郁药物和心理因素等

233 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 3 诊 断 诊 断 可 按 以 下 推 荐 的 程 序 进 行 : 1. 临 床 病 史 : 必 须 仔 细 询 问 有 无 糖 尿 病 神 经 系 统 疾 病 创 伤 泌 尿 生 殖 道 感 染 既 往 手 术 和 服 药 史 特 别 要 关 注 排 尿 和 射 精 的 特 征 ( 夜 间 是 否 遗 精, 在 特 定 环 境 下 的 射 精 能 力, 原 发 和 获 得 性 的 功 能 障 碍, 病 情 进 展 ) 以 及 性 心 理 特 征 ( 教 育, 情 感 特 征, 已 存 在 的 精 神 创 伤, 既 往 的 心 理 治 疗 史 ) 2. 体 格 检 查 : 建 议 行 生 殖 器 检 查, 直 肠 指 诊 检 查 前 列 腺 以 及 行 球 海 绵 体 反 射 和 肛 门 括 约 肌 张 力 的 检 查 末 梢 神 经 试 验 包 括 : 阴 囊 睾 丸 和 会 阴 的 敏 感 性 ; 提 睾 肌 和 腹 壁 的 反 射 ; 跖 反 射 等 3. 射 精 后 尿 液 分 析 : 本 检 查 有 助 于 判 断 是 否 存 在 完 全 性 或 部 分 性 逆 行 射 精 4. 微 生 物 检 查 : 尿 四 杯 试 验 和 培 养 确 定 是 否 有 前 列 腺 的 感 染 如 果 精 液 里 白 细 胞 增 多, 建 议 行 精 液 培 养 5. 进 一 步 诊 断 的 选 择 性 检 查 :(1) 神 经 生 理 学 试 验 ( 球 海 绵 体 反 射 和 阴 茎 背 神 经 体 感 诱 发 电 位 ) (2) 自 主 神 经 病 变 的 检 查 ( 如 足 部 温 度 调 节 的 评 价 ) (3) 性 心 理 评 估 (4) 影 像 膀 胱 测 压 (5) 膀 胱 镜 检 (6) 经 直 肠 超 声 (7) 尿 流 动 力 学 (8) 阴 茎 震 动 刺 激 试 验 4 治 疗 因 射 精 功 能 障 碍 引 起 的 不 育, 其 治 疗 很 少 是 针 对 病 因 的, 一 般 是 通 过 优 选 精 子 行 辅 助 生 殖 技 术 (Assisted reproductive techniques,art) 在 决 定 治 疗 方 法 时 必 须 考 虑 以 下 因 素 :(1) 患 者 及 其 配 偶 的 年 龄 (2) 患 者 及 其 配 偶 的 心 理 问 题 (3) 夫 妇 双 方 的 愿 望 及 其 对 各 种 辅 助 生 殖 技 术 的 接 受 程 度 (4) 伴 随 的 其 他 病 理 情 况 (5) 性 心 理 咨 询 1. 病 因 治 疗 :(1) 停 用 干 扰 射 精 的 药 物 (2) 泌 尿 生 殖 道 感 染 的 治 疗 ( 如 存 在 射 精 痛 时 ) (3) 早 泄 患 者 可 给 予 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs) (4) 心 理 治 疗 (5) 如 果 存 在 尿 道 病 变 予 以 外 科 手 术 矫 正 (6) 纠 正 代 谢 紊 乱, 如 糖 尿 病 2. 对 症 治 疗 : 早 泄 患 者 可 使 用 局 麻 药 或 同 时 使 用 SSRIs 类 药 物 ( 如 帕 罗 西 汀 和 氟 西 汀 ) 以 延 长 阴 道 性 交 时 间 3. 逆 行 射 精 : 在 没 有 脊 髓 损 伤 和 尿 道 解 剖 学 畸 形 及 其 他 药 物 干 扰 的 情 况 下, 可 用 药 物 诱 导 顺 行 射 精 常 用 的 逆 行 射 精 治 疗 药 物 的 有 以 下 几 种 :(1) 丙 咪 嗪 25~75mg,3 次 /d (2) 硫 酸 麻 黄 素 10~15mg, 4 次 /d (3) 甲 氧 胺 福 林 5mg,3 次 /d (4) 马 来 酸 溴 苯 那 敏 8mg,2 次 /d (5) 去 甲 丙 米 嗪 50mg, 隔 日 1 次 另 外, 可 鼓 励 患 者 在 膀 胱 充 盈 时 射 精, 以 加 强 膀 胱 475 颈 的 闭 合 在 下 列 情 况 下 建 议 收 集 性 交 后 尿 液 中 的 精 子 行 辅 助 生 殖 技 术 (ART):(1) 药 物 治 疗 无 效 或 因 副 作 用 而 不 能 耐 受 (2) 患 者 存 在 脊 髓 损 伤 (3) 导 致 逆 行 射 精 的 药 物 治 疗 不 能 中 断 精 子 的 回 收 应 与 配 偶 的 排 卵 时 间 一 致, 尿 液 必 须 碱 化 (ph 值 7.2~7.8), 渗 透 压 要 控 制 在 200~ 300mOsm/kg 然 后 让 患 者 性 交 或 者 手 淫 射 精 后 10min 内 必 须 排 尿 并 将 其 离 心, 离 心 后 的 沉 淀 物 重 悬 于 0.5ml 的 Tyrode's 或 Ham's F-10 培 养 液 中, 立 即 受 精 也 可 让 患 者 排 尿 后 通 过 导 尿 管 向 膀 胱 内 注 入 10~50ml 的 Tyrode's 或 Ham's F-10 培 养 液, 在 患 者 射 精 后 立 即 再 通 过 导 尿 管 收 集 精 子 后 者 避 免 了 精 子 与 尿 液 的 接 触 如 果 制 备 的 精 子 质 量 没 有 达 到 宫 腔 内 受 精 的 要 求, 可 建 议 配 偶 双 方 用 新 鲜 或 冷 冻 储 存 的 精 子 行 体 外 受 精 4. 不 射 精 症 : 药 物 治 疗 淋 巴 结 清 扫 术 和 神 经 病 变 导 致 的 不 射 精 症 效 果 不 明 显 无 高 潮 患 者 性 心 理 治 疗 的 疗 效 也 不 显 著 这 些 患 者 与 脊 髓 损 伤 患 者 一 样, 震 动 刺 激 诱 发 射 精 应 为 首 选 的 治 疗 方 式 震 动 刺 激, 譬 如 在 阴 茎 放 置 振 荡 器, 可 以 诱 发 不 射 精 患 者 的 射 精 反 射 震 动 刺 激 射 精 要 求 腰 骶 部 脊 髓 节 段 是 完 整 的, 即 使 是 完 全 损 伤, 只 要 损 伤 发 生 在 腰 10 以 上 脊 髓 节 段, 震 动 刺 激 也 会 有 较 好 的 治 疗 效 果 一 旦 确 定 这 种 方 法 是 安 全 有 效 的, 患 者 可 在 家 中 自 行 治 疗 在 排 卵 期 可 通 过 10ml 的 注 射 器 行 阴 道 内 受 精 如 果 精 子 质 量 较 差 或 是 逆 行 射 精, 患 者 夫 妇 可 选 择 体 外 受 精 的 方 式 生 育 如 果 震 动 刺 激 射 精 失 败, 可 行 电 射 精 治 疗 电 射 精 是 通 过 一 个 插 入 直 肠 的 电 极 刺 激 前 列 腺 周 围 神 经 而 射 精, 它 似 乎 不 受 反 射 弧 完 整 性 的 影 响 除 了 完 全 性 的 脊 髓 损 伤 外, 电 射 精 都 需 实 施 麻 醉 电 刺 激 可 诱 导 90% 的 不 射 精 患 者 射 精, 但 有 1/3 的 患 者 发 生 逆 行 射 精, 精 子 的 质 量 常 较 差, 大 多 数 夫 妇 需 要 进 行 体 外 受 精 当 电 射 精 失 败 或 不 能 实 施 电 射 精 时, 可 以 输 精 管 抽 吸 的 方 式 获 得 精 子 ; 如 果 没 有 收 集 到 精 子, 应 考 虑 附 睾 梗 阻 或 睾 丸 无 功 能, 只 能 行 睾 丸 取 精 术 (testicular sperm extraction,tese) 5 小 结 很 多 药 物 和 物 理 刺 激 方 法 治 疗 射 精 功 能 障 碍 都 有 较 好 的 疗 效 在 精 子 采 集 和 实 施 ART 之 前, 如 果 存 在 明 确 的 病 因, 应 当 首 先 采 用 对 应 治 疗 局 麻 乳 膏 和 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 治 疗 早 泄 的 有 效 率 均 较 高, 而 对 于 脊 髓 损 伤 患 者, 震 动 刺 激 和 电 射 精 都 是 采 集 精 子 的 有 效 措 施

234 476. 泌 尿 外 科 分 册 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 男 性 不 育 症 诊 疗 指 南 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 前 言 男 性 不 育 是 一 门 有 着 自 身 特 点 的 多 学 科 交 叉 的 学 科, 它 主 要 研 究 夫 妇 中 因 男 方 因 素 为 主 导 致 的 不 育 不 孕 1. 不 育 定 义 (WHO) 不 育 是 指 性 功 能 正 常 未 采 取 避 孕 措 施 一 年 以 上 而 不 能 使 女 方 怀 孕 者 2. 流 行 病 学 和 病 因 学 大 约 25% 的 夫 妇 结 婚 后 1 年 不 能 怀 孕, 这 其 中 有 15% 会 寻 求 治 疗, 有 不 到 5% 的 患 者 只 能 不 情 愿 地 接 受 不 能 生 育 的 结 局 不 育 会 影 响 到 男 女 双 方, 在 不 育 原 因 中 男 方 因 素 约 占 50% 如 果 只 有 单 一 的 因 素, 生 育 力 强 的 一 方 可 以 弥 补 生 育 力 弱 的 一 方, 但 是 在 大 多 数 情 况 下, 夫 妇 双 方 都 有 问 题 如 果 夫 妇 双 方 都 存 在 生 育 力 下 降, 通 常 就 会 导 致 不 能 生 育 引 起 男 性 生 育 力 下 降 的 原 因 有 : 先 天 性 和 获 得 性 泌 尿 生 殖 道 畸 形, 生 殖 道 感 染, 阴 囊 温 度 升 高 ( 精 索 静 脉 曲 张 ), 内 分 泌 紊 乱, 基 因 缺 陷 和 免 疫 因 素 等 但 是 高 达 60%~75% 的 患 者 找 不 到 原 因 ( 特 发 性 男 性 不 育 ), 这 些 患 者 无 相 关 病 史, 体 检 及 内 分 泌 检 查 均 正 常, 精 液 分 析 显 示 有 少 精 弱 精 和 畸 形 精 子 症 通 常, 这 些 异 常 会 同 时 出 现, 被 称 为 少 弱 畸 形 精 子 症 (OAT) 表 1 总 结 了 男 性 不 育 的 主 要 病 因 不 明 原 因 的 男 性 不 育 可 能 由 多 种 因 素 造 成, 如 长 期 应 激 环 境 因 素 引 起 内 分 泌 紊 乱 活 性 氧 元 素 和 基 因 缺 陷 表 例 男 性 不 育 患 者 病 因 统 计 性 功 能 障 碍 1.7% 泌 尿 生 殖 道 感 染 6.6% 先 天 性 畸 形 2.1% 获 得 性 疾 病 2.6% 精 索 静 脉 曲 张 12.3% 内 分 泌 紊 乱 0.6% 免 疫 性 因 素 3.1% 其 他 异 常 3.0% 特 发 性 精 液 异 常 (OAT 综 合 征 ) 或 不 明 原 因 75.1% 3. 预 后 因 素 影 响 不 育 的 主 要 预 后 因 素 有 : 不 育 的 持 续 时 间 ; 是 原 发 还 是 继 发 不 育 ; 精 液 分 析 的 结 果 ; 女 方 的 年 龄 和 生 育 能 力 当 未 采 取 避 孕 措 施 而 不 能 生 育 的 时 间 超 过 4 年, 则 每 月 的 怀 孕 率 仅 约 1.5% 当 前, 许 多 西 方 国 家 的 妇 女 都 是 直 到 完 成 她 们 的 学 业 开 始 工 作 后 才 考 虑 生 育, 可 是, 女 性 在 35 岁 时 的 生 育 力 仅 约 25 岁 时 的 50%, 在 38 岁 时 下 降 到 25%, 而 超 过 40 岁 时 可 能 进 一 步 下 降 到 5% 以 下 在 辅 助 生 殖 中, 女 性 的 年 龄 是 影 响 成 功 率 的 最 为 主 要 的 因 素 4. 推 荐 方 案 在 对 不 育 分 类 时, 夫 妇 双 方 应 同 时 检 查 ; 了 解 不 育 的 持 续 时 间 以 往 的 生 育 史 和 女 方 的 年 龄 对 准 确 评 估 不 育 夫 妇 是 很 重 要 的 ; 在 对 男 性 不 育 诊 治 时, 必 须 考 虑 到 女 方 的 生 育 力, 因 为 它 可 能 会 决 定 最 终 的 结 果 ; 泌 尿 男 科 专 家 应 该 对 所 有 的 不 育 男 性 患 者 做 泌 尿 生 殖 系 畸 形 的 检 查, 明 确 引 起 精 液 质 量 下 降 的 原 因, 在 开 始 恰 当 的 治 疗 前 ( 药 物 手 术 或 辅 助 生 殖 技 术 ) 必 须 先 做 出 诊 断 1 检 查 1.1 精 液 分 析 当 精 液 分 析 提 示 有 异 常 时 ( 表 2), 详 细 的 男 科 检 查 是 必 要 的 因 为 精 液 分 析 结 果 仍 然 是 做 出 适 当 治 疗 的 前 提, 尤 其 是 需 要 完 整 的 标 准 化 的 实 验 室 检 查 为 此, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 出 版 了 人 类 精 液 和 精 子 宫 颈 粘 液 相 互 作 用 实 验 手 册 ( 第 四 版 ) 表 2 正 常 精 液 标 准 (WHO 1999 年 制 定 ) 体 积 2.0ml PH 7.0~8.0 精 子 密 度 精 子 总 数 活 力 精 子 形 态 精 子 活 率 白 细 胞 免 疫 珠 实 验 (IBT) 混 合 抗 球 蛋 白 反 应 (MAR) /ml / 一 次 射 精 射 精 60 分 钟 后,A 级 ( 快 速 前 向 运 动 精 子 ) 25% A+B( 前 向 运 动 精 子 ) 50% 严 格 标 准 下 正 常 形 态 的 精 子 14% # 50% 的 精 子 存 活 < /ml <50% 精 子 有 凝 集 <50% 精 子 有 凝 集 # 根 据 Kruger 和 Menkfeld 标 准 1.2 精 液 分 析 的 频 率 如 果 根 据 WHO 标 准 精 液 分 析 是 正 常 的, 那 么 一 次 就 已 经 足 够 若 精 液 分 析 有 两 次 不 正 常, 则 需 要 作 进 一 步 的 男 科 检 查 将 少 精 (< /ml) 弱 精 (<50% 的 精 子 存 活 ) 和 畸 形 精 子 症 ( 严 格 标 准 下 正 常 形 态 的 精 子 <14%) 区 别 开 来 是 十 分 重 要 的 但 相 当 多 的 情 况 是 这 三 种 状 态 都 存 在, 称 为 少 弱 畸 形 精 子 综 合 征 (OAT) 在 一 些 极 度 的 OAT 综 合 征 (<100 万 精 子 /ml), 如 无 精 子 症 患 者, 很 可 能 患 有 生 殖 道 梗 阻 和 基 因 缺 陷 1.3 进 一 步 的 精 子 检 测 本 指 南 不 去 讨 论 计 算 机 辅 助 精 液 分 析 (CASA) 顶 体 反 应 试 验 去 透 明 带 仓 鼠 卵 穿 透 试 验 和 精 子 透 明 带 结 合 试 验 方 法 但 在 诊 断 需 要 应 用 某 一 特 定 的 标 准 化 试 验 时, 必 须 客 观 地 评 价 它 1.4 推 荐 方 案

235 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 若 精 液 分 析 至 少 有 两 次 不 正 常, 则 需 要 作 进 一 步 的 男 科 检 查 对 男 科 地 位 的 评 价 必 须 考 虑 到 WHO 制 定 的 有 关 男 性 不 育 的 标 准 化 检 查 诊 断 和 治 疗 的 建 议, 这 样 做 是 符 合 履 行 生 殖 医 学 多 学 科 领 域 循 证 医 学 原 则 的 精 液 分 析 必 须 遵 照 WHO 人 类 精 液 和 精 子 宫 颈 粘 液 相 互 作 用 实 验 手 册 ( 第 四 版 ) 进 行 2 男 性 不 育 的 基 因 诊 断 2.1 染 色 体 异 常 从 11 个 出 版 物 的 资 料 库 统 计 男 性 不 育 患 者 9766 人, 染 色 体 异 常 的 发 病 率 为 5.8%, 其 中 性 染 色 体 异 常 4.2%, 常 染 色 体 异 常 1.5% 与 之 相 比 较 的 是 三 个 系 列 个 新 生 男 婴 的 染 色 体 异 常 为 0.38%, 其 中 性 染 色 体 异 常 131 人 (0.14%), 常 染 色 体 异 常 232(0.25%), 在 严 重 生 精 障 碍 的 患 者 异 常 率 可 能 增 加 这 些 精 子 参 数 很 差 的 患 者 通 过 ICSI 技 术 有 可 能 获 得 做 父 亲 的 权 利, 这 些 患 者 ICSI 治 疗 前 应 常 规 做 核 型 检 测 2. 2 性 染 色 体 异 常 ( 克 氏 征 和 变 异, 如 46XY,47XXY,47XXY 嵌 合 体 ) 克 氏 征 是 性 染 色 体 最 常 见 的 异 常, 新 生 儿 的 发 病 率 为 0.07%(66/9766) 成 人 克 氏 征 患 者 有 坚 硬 的 小 睾 丸, 里 面 生 精 细 胞 全 部 缺 乏 临 床 表 现 从 正 常 男 性 外 表 到 男 性 性 腺 激 素 不 足 : 毛 发 稀 少 女 性 毛 发 分 布, 由 于 骨 骺 闭 合 延 迟 而 至 手 臂 和 下 肢 变 长 在 克 氏 征 中 雷 氏 细 胞 常 常 受 损, 睾 酮 水 平 可 以 正 常 或 降 低,E2 水 平 正 常 或 者 升 高,FSH 升 高, 奇 怪 的 是 虽 然 T 水 平 较 低 而 性 欲 常 正 常, 但 随 着 年 龄 增 加 需 补 充 雄 激 素 在 克 氏 征 嵌 合 体 (46XY/47XXY) 患 者 中 有 生 精 细 胞 存 在 和 成 熟 精 子 产 生, 胚 胎 种 植 前 FISH 分 析 能 证 实 有 正 常 的 胚 胎 24XY 精 子 在 克 氏 征 嵌 合 体 患 者 中 占 0.9%~2.1%, 在 克 氏 征 患 者 中 占 1.36%~ 25%, 这 显 示 有 些 47XXY 细 胞 能 进 行 减 数 分 裂 产 生 正 常 的 精 子 目 前 尚 不 清 楚 单 倍 体 精 子 产 生 的 机 理, 在 一 定 情 况 下, 有 些 47XXY 男 性 生 殖 细 胞 能 产 生 单 倍 体 精 子 克 氏 征 患 者 产 生 47XXY 精 子 的 概 率 增 加,ICSI 周 期 时 应 作 PGD 检 查, 如 无 条 件, 应 行 羊 水 检 查 核 型 47XXY 核 型 胚 胎 不 应 种 植 克 氏 征 患 者 具 有 雄 激 素 缺 乏 的 风 险, 随 着 年 龄 的 增 大, 需 激 素 替 代 疗 法 对 那 些 进 行 睾 丸 活 检 取 精 术 的 克 氏 征 应 作 长 期 的 激 素 检 测 随 访 2.3 常 染 色 体 异 常 当 人 们 知 道 存 在 常 染 色 体 异 常 时 仍 然 再 三 地 寻 求 包 括 IVF/ICSI 在 内 的 生 育 治 疗 方 法, 对 这 些 患 者 遗 传 学 咨 询 是 非 常 必 要 的 当 男 性 伴 侣 有 常 染 色 体 异 常 时, 应 对 这 对 夫 妇 进 行 遗 传 学 指 导, 夫 妇 的 愿 望 和 将 来 孩 子 的 情 况 常 常 是 有 冲 突 的, 可 能 导 致 伦 理 抑 制 治 疗 一 般 来 说, 最 好 的 处 理 是 接 受 患 者 的 治 疗 并 辅 以 遗 传 学 咨 询, 提 供 他 们 有 关 遗 传 风 险 知 识 2.4 遗 传 缺 陷 X 连 锁 遗 传 疾 病 和 男 性 不 育 男 性 有 一 条 X 染 色 体,X 连 锁 的 隐 性 异 常 在 男 性 中 成 为 显 形 异 常, 并 传 递 给 女 儿 而 不 是 儿 子 Kallmann 综 合 征 Kallmann 综 合 征 是 不 育 症 中 最 常 见 的 X 连 锁 遗 传 疾 病, 最 多 的 形 式 为 由 XP22.3 上 的 KALIG-1 基 因 突 变 所 致 的 X 连 锁 的 隐 性 遗 传 少 见 的 形 式 包 括 常 染 色 体 优 势 Kallmann 综 合 征 患 者 具 有 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 体 征, 还 有 其 他 临 床 体 征, 包 括 嗅 觉 丧 失 脸 部 不 对 称 味 觉 灵 敏 色 盲 耳 聋 睾 丸 下 降 不 全 ( 隐 睾 ) 和 肾 脏 畸 形 值 得 注 意 的 是 有 些 Kallmann 综 合 征 患 者 只 有 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 体 征 而 没 有 其 他 临 床 表 现, 这 些 患 者 可 成 功 地 运 用 激 素 替 代 疗 法 治 疗 不 育 症 雄 激 素 不 敏 感 :Renifenstein 综 合 征 雄 激 素 不 敏 感 症 首 发 于 不 育 症 较 为 少 见, 这 是 一 种 X 连 锁 隐 性 遗 传 疾 病, 由 于 Xq11~12 的 雄 激 素 受 体 基 因 缺 乏 所 致, 临 床 表 现 多 样 化, 从 完 全 女 性 化 睾 丸 到 正 常 表 型 的 不 育 男 性, 尽 管 后 者 很 少 见 在 那 些 高 雄 激 素 低 精 子 数 量 的 患 者 中 寻 找 导 致 雄 激 素 缺 乏 的 结 构 基 因, 用 基 础 配 对 分 析 技 术 没 有 发 现 异 常 现 在 有 几 种 新 的 雄 激 素 受 体 突 变 正 引 起 关 注 所 有 的 这 些 患 者 有 明 显 的 生 殖 器 畸 形, 如 尿 道 下 裂 雄 激 素 不 敏 感 的 不 育 男 性 常 伴 生 殖 器 畸 形 他 X 疾 病 一 个 个 例 报 道 : 睾 丸 活 检 证 实 为 生 精 阻 滞 的 无 精 子 症 患 者 的 外 周 血 和 皮 肤 纤 维 细 胞 中 发 现 Xp 假 常 染 色 体 区 域 间 隙 性 缺 失, 其 他 染 色 体 检 查 均 正 常, 包 括 Yq 区 域 另 有 一 个 个 例 报 道 两 个 无 精 子 症 男 人 伴 有 X 假 性 缺 失 与 男 性 不 育 无 关 的 X 连 锁 遗 传 疾 病 有 少 数 X 连 锁 遗 传 疾 病 与 男 性 不 育 无 关, 属 隐 性 遗 传, 出 现 在 男 孩 中, 但 跳 跃 几 代 遗 传, 因 此 家 族 史 很 重 要 这 些 疾 病 包 括 :(1) 视 网 膜 黑 色 素 瘤 : 人 群 发 病 率 1/3000, 可 以 隐 性 或 显 形, 造 成 视 力 损 害 (2)Hromie 肉 芽 肿 疾 病 : 造 成 严 重 细 菌 和 真 菌 感 染 (3)Menkes' 综 合 症 :X 连 锁 隐 性 遗 传 病, 干 扰 铜 代 谢 与 进 展 性 神 经 症 状 有 关 Y 基 因 和 男 性 不 育 大 量 的 有 关 Y 微 缺 失 的 文 献 已 报 道, 认 为 微 缺 失 可 能 发 生 在 已 育 人 群 中, 但 更 多 的 发 生 在 不 育 人 群 中 微 缺 失 在 Y 染 色 体 的 三 大 区 域 (AZFa-b-c) 发 现, 一 些 被 报 道 的 基 因 有 RBM,DAZ,DEFRY, DBY,XXX 等, 报 道 最 多 的 为 AZFc 区 域 的 微 缺 失, 位 于 DAZ 基 因 中 但 DAZ 基 因 的 缺 失 与 是 否 存 在 生 精 功 能 障 碍 没 有 紧 密 联 系 Y 微 缺 失 的 临 床 含 义 没 有 人 报 道 携 带 Y 微 缺 失 的 男 人 有 畸 形 存 在, 更 多 的 报 道 为 异 常 的 生 精 功 能 因 为 只 有 一 条 Y 染 色 体, 所 以 推 断 Y 微 缺 失 将 传 递 给 男 孩 在 正 常 人 群 中 的 较 少 见 的 可 能 原 因 是 这 些 精 子 参 数 差 的 患 者 如 果 不 通 过 ICSI 技 术 成 为 孩 子 父 亲 的 可 能 性 较 少

236 478 只 有 8 个 这 类 个 例 报 道, 目 前 尚 需 要 更 多 的 资 料 证 实, 携 带 Y 微 缺 失 的 低 精 子 参 数 的 父 亲 通 过 ICSI 技 术 出 生 的 男 孩 的 精 子 参 数 同 样 较 差, 这 些 男 孩 需 长 期 随 访 Y 微 缺 失 检 测 目 前 Y 微 缺 失 检 测 使 用 广 泛, 由 于 缺 乏 标 准 化 的 实 验 方 法, 对 报 道 的 结 果 较 难 作 直 接 比 较 一 些 中 心 研 发 出 一 种 扫 描 方, 因 组 织 学 和 DAZ 缺 失 没 有 直 接 联 系, 用 特 殊 探 针 检 测 为 时 尚 早, 目 前 还 没 有 发 现 微 缺 失 的 男 性 有 特 定 的 缺 陷 部 分 比 较 来 自 欧 洲 28 个 不 同 实 验 室 的 报 告 显 示 用 多 数 量 的 引 物 不 能 提 高 结 果 的 准 确 性, 建 议 标 准 化 的 出 台 Y 微 缺 失 检 测 在 接 受 ICSI 治 疗 的 梗 阻 性 无 精 子 症 患 者 中 没 有 必 要, 因 为 患 者 的 生 精 功 能 正 常 对 那 些 生 精 功 能 损 伤 严 重 的 患 者 在 接 受 ICSI 治 疗 前 检 测 Y 微 缺 失 很 有 必 要 但 这 些 男 人 和 孩 子 生 精 功 能 损 伤 的 可 能 性 比 外 表 畸 形 的 可 能 更 大, 因 而 要 适 当 考 虑 目 前 这 些 试 验 方 法 的 费 用 和 局 限 性 并 与 这 些 夫 妇 进 行 商 讨 不 论 哪 种 可 能, 这 些 试 验 应 予 鼓 励 试 用, 实 验 室 应 参 与 质 控 计 划 如 果 一 个 携 带 Y 微 缺 失 的 男 性 和 其 配 偶 想 作 ICSI 治 疗, 应 被 告 知 Y 微 缺 失 将 传 递 给 他 的 儿 子 而 不 是 女 儿, 同 时 他 们 应 当 知 道 目 前 尚 不 清 楚 遗 传 Y 微 缺 失 的 儿 子 在 生 育 方 面 的 影 响 程 度, 尽 管 有 些 证 据 认 为 儿 子 Y 染 色 体 缺 失 的 大 小 可 能 比 其 父 亲 更 大 这 些 夫 妇 还 应 当 知 道 目 前 没 有 关 于 Y 微 缺 失 导 致 健 康 方 面 的 资 料 常 染 色 体 引 起 的 除 不 育 外 的 严 重 表 现 型 异 常 有 很 多 遗 传 学 紊 乱 引 起 的 除 不 育 外 的 严 重 或 一 般 性 表 现 型 异 常 ( 见 表 3) 这 些 病 人 从 儿 童 期 就 被 医 生 诊 断 表 3 与 不 育 和 其 他 表 型 改 变 有 关 的 一 些 少 见 遗 传 病 疾 病 表 型 遗 传 基 础 Prader-Willi 综 合 症 Bardet-Biedle 综 合 症 肥 胖 精 神 障 碍 15q12 缺 失, 父 系 染 色 体 遗 传 肥 胖 精 神 障 碍 常 染 色 体 隐 性 视 网 膜 营 养 不 良 遗 传 q21 多 趾 畸 形 小 脑 运 动 失 调 和 类 无 睾 症 步 态 常 染 色 体 隐 性 低 促 性 腺 激 素 性 说 话 失 常 遗 传 腺 功 能 低 下 NOOnan S 综 合 症 Myotonic 综 合 症 显 性 多 发 性 肾 囊 肿 附 睾 囊 肿 所 致 梗 阻 5α 还 原 酶 缺 乏 短 小 蹼 颈 隐 睾 心 肺 异 常 常 染 色 体 显 性 遗 传 肌 肉 消 耗 白 内 常 染 色 体 显 性 障 睾 丸 发 育 不 遗 传 19q13.3 良 常 染 色 体 显 性 肾 囊 肿 遗 传 16p13.3 和 4q 会 阴 或 阴 囊 尿 道 常 染 色 体 隐 性 下 裂, 阴 道 窝, 遗 传 女 性 不 成 熟 表 型. 泌 尿 外 科 分 册 2.5 纤 维 囊 性 基 因 突 变 和 男 性 不 育 纤 维 囊 性 病 是 一 种 致 死 性 常 染 色 体 隐 性 遗 传 高 加 索 人 种 最 常 见 的 遗 传 病,CFTR 基 因 突 变 携 带 率 4%, 基 因 位 于 7 号 染 色 体 的 短 臂 上, 它 编 码 的 膜 蛋 白 的 功 能 是 离 子 通 道, 影 响 射 精 管 精 囊 输 精 管 和 远 端 2/3 附 睾 的 形 成 根 据 爱 丁 堡 临 床 资 料 显 示 携 带 CFTR 基 因 突 变 的 先 天 性 双 侧 输 精 管 缺 如 (CBAVD) 在 梗 阻 性 无 精 子 症 中 占 2%, 其 发 病 率 因 国 家 而 不 同 在 临 床 上 输 精 管 缺 如 容 易 漏 诊, 所 有 无 精 子 症 患 者 应 仔 细 检 查 以 排 除 CBAVD, 特 别 在 精 液 量 小 于 1.5ml,PH 低 于 7.0 的 患 者 最 近 几 年 将 近 有 800 个 CFTR 基 因 点 突 变 被 报 道, 至 少 有 17 个 系 列 CBAVD 的 不 同 突 变 一 般 来 说, 检 测 的 突 变 点 越 多, 检 测 到 的 突 变 率 越 高, 所 以 最 近 几 年 的 检 测 到 的 突 变 率 (70%~81%) 高 于 以 前 的 报 道 (40%), 对 报 道 的 449 例 个 CBAVD 患 者 作 回 顾 性 分 析,F508 点 突 变 244 例,R117H 突 变 54 例, W1282X 突 变 37 例, 在 1~9 例 患 者 中 检 测 到 其 它 63 个 点 突 变, 但 没 有 在 所 有 的 患 者 中 检 测 所 有 的 突 变 点 目 前 看 来 如 果 检 测 更 多 的 突 变 点, 几 乎 100% 的 CBAVD 患 者 都 可 能 检 测 到 突 变 点 现 在, 在 一 些 很 低 发 病 率 的 特 殊 人 群 中 检 测 所 有 已 知 的 点 突 变 是 不 现 实 的 在 一 些 特 殊 的 国 家 常 检 测 最 常 见 的 20~ 30 个 突 变 点 点 突 变 可 能 发 生 在 CFTR 基 因 的 双 拷 贝, 但 大 部 分 CBAVD 患 者 的 点 突 变 只 是 单 拷 贝, 按 理 说 杂 合 子 患 者 的 第 二 个 突 变 是 不 可 知 的, 但 它 们 却 另 有 令 人 感 兴 趣 的 结 构 累 计 63% 的 杂 合 子 患 者 在 CFTR 基 因 非 编 码 区 探 测 到 5T 等 位 基 因 DNA 变 异 体 了 解 所 有 的 CBAVD 基 因 尚 需 更 多 的 工 作, 杂 合 型 CBAVD 有 轻 度 的 临 床 表 现, 如 胸 部 感 染 史, 对 CBAVD 患 者 通 过 ICSI 治 疗 出 生 的 婴 儿 进 行 随 访 是 很 重 要 的, 不 管 是 纯 合 子 和 杂 合 子 的 患 者 当 一 个 男 性 患 有 CBAVD 时, 应 对 其 和 配 偶 进 行 CFTR 基 因 点 突 变 检 测, 如 果 女 方 是 携 带 者, 夫 妇 对 是 否 要 接 受 夫 精 ICSI 治 疗 应 认 真 考 虑, 如 男 方 是 杂 合 型, 孩 子 CFTR 基 因 点 突 变 的 概 率 约 25%, 如 男 方 是 纯 合 型, 孩 子 CFTR 基 因 点 突 变 的 概 率 约 50% 如 果 女 方 检 测 阴 性, 其 携 带 未 知 基 因 突 变 的 概 率 约 0.4%, 与 杂 合 型 男 方 出 生 的 孩 子 患 CBAVD 的 概 率 为 1/ 输 精 管 的 单 侧 或 双 侧 缺 如 异 常 与 肾 脏 畸 形 双 侧 输 精 管 缺 如 通 常 伴 一 侧 肾 脏 缺 如, 可 能 有 不 同 的 基 因 突 变 单 侧 输 精 管 缺 如 的 男 性 一 般 能 生 育, 通 常 在 行 输 精 管 切 除 术 时 发 现 然 而, 单 侧 输 精 管 缺 如 的 患 者, 纤 维 囊 性 突 变 可 能 是 像 CBAVD 一 样 基 因 疾 病 的 基 础 另 外, 研 究 发 现, 双 侧 输 精 管 缺 如 肾 脏 畸 形 的 患 者 并 无 CFTR 基 因 异 常 对 于 一 侧 输 精 管 和 / 或 精 囊 缺 如 而 肾 脏 正 常 或 双 侧 缺 如 或 双 侧 畸 形 的 患 者, 应 该 纤 维 囊 性 突 变 检 查, 若 结 果 是 阴 性 且 肾 脏 解 剖 没 有 被 显 现, 则 需 要

237 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 做 腹 部 B 超 检 查, 结 果 可 能 是 一 侧 输 精 管 缺 如 加 上 同 侧 肾 脏 缺 如, 也 可 能 是 双 侧 血 管 畸 形 加 上 肾 脏 畸 形, 如 肾 脏 异 位 在 盆 腔 2.7 目 前 尚 不 清 楚 的 基 因 异 常 ICSI 使 得 以 前 精 子 生 成 严 重 受 损 生 育 无 望 的 患 者 得 以 生 子, 这 也 使 得 人 们 开 始 担 心 以 前 不 会 发 生 的 畸 形 胎 儿 的 出 生 因 为 正 常 受 精 过 程 有 女 方 生 殖 道 和 卵 子 表 面 对 精 子 的 选 择 使 得 有 缺 陷 的 精 子 淘 汰, 而 ICSI 技 术 则 没 有 这 些 选 择 从 各 个 生 殖 中 心 的 统 计 资 料 显 示, 通 过 ICSI 怀 孕 的 婴 儿 出 生 缺 陷 率 并 不 比 正 常 怀 孕 的 要 高 然 而,ICSI 的 指 征 正 不 断 扩 大 到 应 用 不 成 熟 精 子, 因 此, 还 必 须 持 续 监 测 出 生 婴 儿 的 畸 形 率 2.8 遗 传 咨 询 与 ICSI 在 开 始 前 必 须 向 不 育 夫 妇 告 知 ICSI 出 生 婴 儿 的 风 险, 以 帮 助 他 们 选 择 是 否 决 定 使 用 ICSI 技 术 可 是, 在 夫 妇 双 方 都 有 基 因 缺 陷 的 情 况 下 ( 如 纤 维 囊 性 突 变 ), 出 生 婴 儿 可 能 有 高 达 50% 的 几 率 发 生 纤 维 囊 性 病, 从 而 导 致 早 逝 因 此 许 多 医 师 从 考 虑 到 婴 儿 的 利 益 以 及 整 个 社 会 的 负 担 而 认 为 这 种 情 况 下 不 宜 做 ICSI 如 果 不 能 达 成 一 致 的 共 识 时, 将 来 婴 儿 的 利 益 应 高 于 不 育 夫 妇 的 利 益 另 外, 不 育 夫 妇 可 以 考 虑 进 行 移 植 前 诊 断, 从 而 只 移 植 正 常 的 胚 胎 2.9 结 论 不 育 症 的 遗 传 学 新 认 识 以 及 ICSI 的 应 用 都 需 要 临 床 医 师 和 普 通 公 众 对 遗 传 学 更 好 的 了 解 随 着 诊 断 技 术 的 完 善, 越 来 越 多 的 基 因 缺 陷 被 认 识, 对 已 知 疾 病 的 诊 断 越 来 越 容 易 和 便 宜, 对 于 某 些 疾 病 甚 至 有 可 能 应 用 基 因 治 疗 2.10 推 荐 方 案 对 于 精 子 生 成 受 到 损 害 而 准 备 做 IVF/ICSI 的 患 者 都 应 该 进 行 染 色 体 核 型 分 析 对 于 精 子 生 成 严 重 受 损 的 患 者, 在 做 ICSI 前 做 Yq 微 缺 失 检 查 是 有 必 要 的 但 是, 考 虑 到 这 些 患 者 以 及 他 们 的 男 性 后 代 除 了 精 子 生 成 受 损 外, 并 无 其 它 异 常, 另 外 考 虑 到 花 费 和 目 前 检 测 技 术 的 局 限 性, 和 不 育 夫 妇 协 商 决 定 是 合 理 的 可 能 的 情 况 下,Yq 微 缺 失 检 查 是 有 必 要 的, 实 验 室 应 注 意 质 控 如 果 男 方 有 输 精 管 结 构 异 常 时 (CBAVD, 一 侧 输 精 管 缺 如 ), 检 测 男 女 双 方 是 否 有 纤 维 囊 性 突 变 是 必 要 的 如 果 检 查 发 现 有 遗 传 异 常 和 遗 传 性 疾 病 时, 对 不 育 夫 妇 做 遗 传 咨 询 是 必 需 的 3 原 发 性 生 精 功 能 衰 竭 3.1 定 义 原 发 性 生 精 功 能 衰 竭 是 指 各 种 下 丘 脑 垂 体 疾 病 所 致 的 生 精 功 能 改 变, 不 同 病 因 所 致 的 原 发 性 生 精 功 能 衰 竭 的 程 度 类 型 不 同, 临 床 上 统 称 非 梗 阻 性 无 精 子 症 无 精 子 症 的 发 病 率 在 一 般 人 群 中 约 占 2%, 在 男 性 不 育 中 高 达 10%~20%, 睾 丸 组 织 学 显 示 从 小 479 管 损 伤 到 生 精 功 能 低 下 各 种 不 同 程 度 的 生 精 功 能 改 变 甚 至 在 唯 支 持 细 胞 综 合 症 (SCOS) 病 例 中 发 现 曲 细 精 管 内 可 能 存 在 不 同 程 度 的 生 精 功 能 按 严 格 的 程 序 来 说, 血 FSH 的 水 平 升 高 与 睾 丸 体 积 和 ( 或 ) 质 地 的 下 降 基 本 相 一 致 单 精 子 卵 胞 浆 内 注 射 (ICSI) 时 以 前, 血 FSH 升 高 是 严 重 生 精 功 能 衰 竭 的 标 志, 不 需 要 进 一 步 作 其 他 诊 断 方 法 的 评 估 而 现 在 认 为 ICSI 能 用 于 治 疗 一 些 非 梗 阻 性 无 精 子 症 病 例, 但 这 些 病 例 的 20% 患 者 可 能 与 染 色 体 异 常 或 Yq 染 色 体 遗 传 转 化 相 关 3.2 病 因 原 发 性 睾 丸 功 能 衰 竭 的 病 因 见 表 4 表 4 原 发 性 睾 丸 功 能 衰 竭 的 病 因 无 睾 症 先 天 性 因 素 ( 睾 丸 发 育 不 良 ) 后 天 性 因 素 ( 外 伤 肿 瘤 睾 丸 扭 转 外 科 手 术 ) 睾 丸 下 降 不 良 克 氏 征 其 他 染 色 体 异 常 生 殖 细 胞 发 育 不 良 完 全 性 或 局 部 生 殖 细 胞 发 育 不 良 ( 唯 支 持 细 胞 综 合 症 ) 先 天 性 或 后 天 性 : 睾 丸 下 降 不 良 射 线 细 胞 毒 药 物 生 精 阻 滞 炎 症 后 ( 睾 丸 炎 ) 外 源 性 因 素 ( 药 物 毒 素 射 线 和 热 ) 系 统 性 疾 病 ( 肝 硬 化 肾 衰 竭 ) 睾 丸 肿 瘤 精 索 静 脉 曲 张 引 起 睾 丸 血 供 损 伤 的 外 科 手 术 特 发 性 3.3 睾 丸 形 态 学 生 精 功 能 最 严 重 的 病 理 改 变 是 严 重 玻 璃 化, 即 曲 细 精 管 内 没 有 细 胞 存 在 ; 较 为 严 重 的 是 生 精 细 胞 完 全 萎 缩 SCOS 或 del castillo 综 合 征, 这 些 曲 细 精 管 的 直 径 通 常 变 小 另 一 种 较 为 严 重 的 是 精 母 细 胞 水 平 的 完 全 性 生 精 成 熟 阻 滞, 特 征 是 雷 氏 细 胞 和 支 持 细 胞 精 原 细 胞 和 精 母 细 胞 均 正 常, 但 缺 乏 精 子 细 胞 和 精 子 成 熟 阻 滞 在 精 原 细 胞 和 圆 头 精 子 细 胞 水 平 较 少 见, 后 者 阻 滞 特 点 为 成 熟 和 正 在 变 长 的 精 子 细 胞 缺 乏 较 轻 的 生 精 功 能 改 变 有 生 精 功 能 低 下 ( 部 分 生 精 细 胞 减 少 ) 部 分 生 精 成 熟 阻 滞 局 灶 性 SCOS 和 混 合 型 以 组 织 学 为 根 据, 非 梗 阻 性 无 精 子 症 的 发 病 率 约 占 无 精 子 症 的 40%~60% 睾 丸 活 检 推 荐 使 用 JOHNSEN 评 分 法, 见 表 病 史 和 体 征 病 史 和 体 征 与 生 精 功 能 衰 竭 有 关 : 隐 睾 症 睾 丸 扭 转 泌 尿 生 殖 道 感 染 睾 丸 外 伤 暴 露 于 毒 性 环 境 损 伤 性 腺 功 能 的 药 物 暴 露 于 射 线 和 化 学 毒 性 睾 丸 癌 睾 丸 缺 如 第 二 性 征 异 常 男 性 乳 房 发 育 异 常 睾 丸 体 积 和 ( 或 ) 质 地 精 索 静 脉 曲 张 3.5 检 查 常 规 检 查 主 要 包 括 精 液 检 查 和 性 激 素 测 定, 特

238 480 评 分 表 5 睾 丸 活 检 推 荐 使 用 JOHNSEN 评 分 表 10 生 精 功 能 正 常 组 织 学 标 准 生 精 功 能 轻 度 改 变, 后 期 精 子 细 胞 较 9 多, 排 列 紊 乱 8 每 小 管 小 于 5 条 精 子, 后 期 精 子 细 胞 较 少 无 精 子 和 后 期 精 子 细 胞, 早 期 精 子 细 胞 7 较 多 无 精 子 和 后 期 精 子 细 胞, 早 期 精 子 细 胞 6 较 少 5 无 精 子 和 精 子 细 胞, 精 母 细 胞 较 多 4 无 精 子 和 精 子 细 胞, 精 母 细 胞 较 少 3 只 有 精 原 细 胞 2 无 生 精 细 胞, 只 有 支 持 细 胞 1 生 精 上 皮 殊 检 查 视 具 体 情 况 而 定 精 液 检 查 非 梗 阻 性 无 精 子 症 患 者 的 精 液 量 一 般 正 常, 多 次 离 心 后 未 找 到 精 子 才 能 下 结 论 离 心 后 (600g, 10M) 将 所 有 精 液 小 滴 置 高 倍 显 微 镜 (600 倍 ) 下 仔 细 查 找, 上 清 液 则 再 次 离 心 (8000g,10M) 镜 下 检 测 所 有 标 本 都 染 色 后 再 镜 下 检 查 性 激 素 测 定 一 般 来 说, 血 FSH 水 平 与 精 原 细 胞 的 数 量 紧 密 相 关, 当 这 些 细 胞 缺 乏 或 明 显 减 少 时, 血 FSH 常 常 会 升 高 当 精 原 细 胞 数 量 正 常, 但 出 现 精 母 细 胞 或 精 子 细 胞 完 全 性 生 精 阻 滞 时, 血 FSH 一 般 在 正 常 范 围 就 个 体 而 言, 血 FSH 不 能 准 确 预 测 生 精 功 能 状 态 初 步 资 料 显 示 低 抑 制 素 B 与 生 精 损 伤 相 关 性 明 显, 但 目 前 尚 不 建 议 将 抑 制 素 B 作 为 常 规 检 测 项 目 梗 阻 非 梗 阻 混 合 型 无 精 子 症 有 些 梗 阻 型 无 精 子 症 患 者 可 能 合 并 生 精 障 碍 或 血 FSH 升 高, 对 那 些 血 FSH 升 高 一 侧 睾 丸 体 积 缩 小 和 ( 或 ) 质 地 变 软 但 怀 疑 有 梗 阻 性 因 素 存 在 的 患 者 行 睾 丸 活 检 是 明 智 的 选 择 唯 支 持 细 胞 综 合 症 (SCOS) SCOS 患 者 血 FSH 正 常 或 升 高 这 些 患 者 一 般 无 精 子 精 液 量 正 常 血 FSH 升 高 T 和 LH 正 常 PRL 正 常 第 二 性 征 正 常, 但 双 侧 睾 丸 体 积 缩 小 血 T LH 一 般 只 在 具 有 性 腺 功 能 低 下 临 床 征 象 患 者 中 检 测 睾 丸 活 检 在 没 有 明 确 依 据 可 区 分 梗 阻 性 和 非 梗 阻 性 无 精 子 症 时 (FSH 和 睾 丸 体 积 正 常 ), 应 行 睾 丸 活 检 对 那 些 临 床 上 高 度 怀 疑 非 梗 阻 性 无 精 子 症 而 要 求 ICSI 治 疗 的 患 者, 睾 丸 活 检 同 时 可 作 治 疗 性 取 精 术 生 精 功 能 可 能 为 局 灶 性, 在 一 条 或 更 多 的 曲 细 精 管 中 存 在 有 生 精 功 能, 而 另 一 些 小 管 则 没 有, 大 约 有 50%~60% 的 非 梗 阻 性 无 精 子 症 的 曲 细 精 管 内 存 在 精 子 可 用 于 ICSI 治 疗 大 多 学 者 认 为 活 检 时 取 多 点 不 同 位 置 的 标 本 能 反 应 不 同 部 位 的 生 精 情 况, 也 有 些 作 者 支 持 一 个 部. 泌 尿 外 科 分 册 位 的 标 本 能 说 明 整 个 睾 丸 的 生 精 类 型 的 观 点, 很 多 作 者 发 现 诊 断 性 睾 丸 活 检 病 理 与 TESE 获 取 精 子 作 ICSI 的 相 关 性 很 高 3.6 睾 丸 活 检 技 术 睾 丸 活 检 是 一 个 只 需 局 麻 的 门 诊 小 手 术, 下 面 介 绍 几 种 手 术 方 法 开 放 活 检 术 切 口 选 在 任 一 侧 睾 丸 的 中 线, 切 开 皮 肤 和 被 膜, 暴 露 白 膜, 用 刀 锋 将 白 膜 切 开, 轻 轻 挤 压 睾 丸 后 用 小 直 剪 切 下 组 织, 标 本 放 入 Bouin 氏 液 中 而 不 能 使 用 福 而 马 林 在 这 个 手 术 中, 附 睾 较 活 动 可 仔 细 评 估 其 形 态 特 征, 以 排 除 机 械 原 因 就 目 前 的 资 料 尚 不 能 判 断 微 创 手 术 是 否 有 更 好 结 果 标 准 的 睾 丸 活 检 方 法 应 同 时 作 涂 片 细 胞 血 检 查 经 皮 睾 丸 活 检 术 有 些 作 者 喜 欢 用 经 皮 睾 丸 活 检 作 为 诊 断 手 段, 因 该 方 法 比 睾 丸 开 放 活 检 要 简 单 方 便 但 这 种 方 法 获 取 的 标 本 可 能 因 太 少 而 不 够 做 组 织 学 检 查, 同 时 还 可 能 出 现 标 本 赝 品 血 肿 和 附 睾 的 无 意 识 损 伤 睾 丸 细 针 抽 吸 术 有 些 作 者 提 倡 在 诊 断 性 活 检 中 使 用 睾 丸 细 针 抽 吸 术, 而 另 一 些 作 者 认 为 该 技 术 不 象 开 放 活 检 那 样 得 到 有 效 的 病 理 诊 断 任 何 一 种 手 术 方 法 都 应 提 供 足 够 精 子 冷 冻 保 存 以 备 ICSI 使 用, 如 果 这 些 精 子 尚 活 动,ICSI 后 的 受 精 率 或 种 植 率 将 更 高 3.7 治 疗 TESE 和 ICSI 于 1993 年 开 始 使 用 于 梗 阻 性 无 精 症 患 者, 不 久 发 现 该 技 术 也 能 用 于 非 梗 阻 性 无 精 子 症 患 者, 如 果 在 活 检 中 找 到 精 子, 这 些 冷 冻 或 新 鲜 的 精 子 结 合 ICSI 技 术 可 治 疗 这 些 不 育 夫 妇 这 些 患 者 应 作 核 型 和 Y 微 缺 失 检 测, 如 有 异 常, 应 予 适 当 的 咨 询 个 T E S E 周 期, 个 用 于 I C S I 周 期 (60.5%), 平 均 受 精 率 52.5%(38.6%~69%), 平 均 怀 孕 率 29.2%(11.3%~31%) TESE 成 功 的 预 测 : 病 因 年 龄 血 FSH 睾 丸 体 积 和 病 理 组 织 类 型 均 不 可 能 预 测 是 否 有 精 子 存 在 3.8 TESE 技 术 开 放 活 检 和 细 针 抽 吸 是 从 睾 丸 获 取 精 子 的 两 种 主 要 手 术 方 法, 细 针 抽 吸 术 能 获 取 更 大 范 围 不 同 部 位 的 组 织, 而 开 放 活 检 则 能 获 取 更 多 的 组 织 和 精 子 概 述 TESE 总 是 在 两 侧 睾 丸 同 时 进 行, 在 每 侧 睾 丸 的 不 同 位 置 作 2~3 个 白 膜 小 切 口, 轻 轻 挤 压 后 将 组 织 切 下, 放 入 2 毫 升 培 养 液 的 皿 中 送 IVF 试 验 室 细 针 抽 吸 的 装 置 是 21G 的 蝶 形 穿 刺 针 连 接 一 个 20 毫 升 的 注 射 器 ( 负 压 吸 引 ) 用 食 指 和 拇 指 固 定 睾 丸, 将 蝶 形 穿 刺 针 直 接 刺 入 睾 丸 的 不 同 位 置, 从 睾 丸 拔 针 前 用 文 氏 钳 夹 住 蝶 形 穿 刺 针 的 微 管, 注 入 内 装 培 养 液 的 四 孔 培 养 皿 的 一 孔 中 每 次 穿 刺 都 用 新 的 蝶 形 穿 刺 针 TESE 后 的 生 理 结 局

239 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 在 非 梗 阻 性 无 精 子 症 中, 多 次 睾 丸 穿 刺 可 造 成 局 部 炎 症 血 肿 及 睾 丸 血 供 的 损 伤 在 小 睾 丸 中, 是 否 存 在 间 隙 性 血 睾 酮 水 平 下 降 尚 有 争 议 长 期 的 结 局 目 前 尚 不 清 楚 3.9 冷 冻 睾 丸 精 子 行 ICSI 冷 冻 睾 丸 精 子 能 成 功 行 ICSI, 大 部 分 研 究 显 示 ICSI 用 冷 冻 精 子 与 新 鲜 精 子 的 结 果 无 明 显 差 别 冷 冻 后 精 子 存 活 率 似 乎 与 病 因 年 龄 和 血 FSH 浓 度 无 关 3.10 克 氏 征 患 者 的 TESE 和 ICSI P a l e r m o 在 6 个 非 嵌 合 体 克 氏 征 患 者 行 7 次 TESE, 其 中 4 次 找 到 精 子, 受 精 率 达 68%,5 个 核 型 正 常 的 孩 子 出 生 还 有 其 他 类 似 报 告 3.11 用 睾 丸 精 子 细 胞 行 ICSI 先 前 的 研 究 显 示 用 显 微 方 法 将 圆 形 精 子 细 胞 核 注 射 兔 子 或 老 鼠 的 卵 子 有 正 常 受 精 和 健 康 的 后 代 诞 生,Edwards 首 先 提 出 用 精 子 细 胞 作 胞 浆 内 注 射 治 疗 非 梗 阻 性 无 精 子 症 报 告 显 示 用 圆 头 精 子 细 胞 核 注 射 胞 浆 后 的 受 精 率 和 怀 孕 率 尚 可 接 受 精 液 或 睾 丸 活 检 中 精 子 的 完 全 缺 失 其 临 床 结 果 很 差 3.12 结 论 1. 生 精 功 能 损 伤 一 般 伴 有 血 FSH 水 平 的 升 高, 但 血 FSH 水 平 的 升 高 的 患 者 可 能 存 在 正 常 的 生 精 功 能 2. 睾 丸 活 检 是 睾 丸 组 织 病 理 定 型 和 获 取 精 子 的 最 好 方 法 当 精 子 获 得 时, 应 予 冷 冻 保 存 以 备 ICSI 周 期 使 用 3. 在 睾 丸 的 不 同 位 置 取 2~3 组 织 标 本 能 更 好 反 应 局 灶 性 的 生 精 功 能, 睾 丸 开 放 活 检 能 获 取 更 多 的 睾 丸 组 织, 而 细 针 抽 吸 更 容 易 在 睾 丸 的 不 同 部 位 获 取 组 织 4. 非 梗 阻 性 无 精 子 症 的 精 子 获 取 率 达 60%, 但 给 这 些 患 者 以 合 适 的 遗 传 学 咨 询 非 常 重 要 在 嵌 合 体 或 非 嵌 合 体 克 氏 征 患 者 行 ICSI 时 应 作 胚 胎 种 植 前 遗 传 学 诊 断 (PGD) 5. 在 那 些 睾 丸 活 检 发 现 有 精 子 的 非 梗 阻 性 无 精 子 症 患 者, 用 新 鲜 或 冷 冻 睾 丸 精 子 作 ICSI 治 疗 是 其 唯 一 的 治 疗 选 择 6. 受 精 率 和 怀 孕 率 可 达 30%~50% 用 精 子 细 胞 行 ICSI 的 结 局 令 人 失 望, 该 技 术 尚 在 实 验 阶 段 3.13 推 荐 方 案 1. 诊 断 性 睾 丸 活 检 只 在 睾 丸 体 积 正 常 血 FSH 正 常 的 无 精 子 症 患 者 中 进 行 2. 在 非 梗 阻 性 无 精 子 症 患 者 中,TESE 获 取 的 精 子 冷 冻 后 可 用 于 ICSI 治 疗 4 梗 阻 性 无 精 子 症 4.1 定 义 由 于 双 侧 精 路 梗 阻 导 致 精 液 或 射 精 后 的 尿 液 中 未 见 精 子 或 生 精 细 胞 4.2 分 类 1. 睾 丸 内 梗 阻 占 梗 阻 性 无 精 子 症 的 15%, 后 天 性 因 素 多 于 先 天 性 因 素 ( 引 起 睾 丸 网 和 睾 丸 输 出 管 间 的 功 能 障 碍 ), 后 天 性 因 素 如 炎 症 性 和 外 伤 性 梗 阻, 常 伴 有 附 睾 和 输 精 管 的 梗 阻 2. 附 睾 梗 阻 附 睾 梗 阻 是 梗 阻 性 无 精 子 症 的 最 常 481 见 原 因, 在 FSH 低 于 正 常 值 高 限 的 2 倍 的 无 精 子 症 中 占 30%~67% 先 天 性 附 睾 梗 阻 常 伴 有 先 天 性 双 侧 输 精 管 缺 如 (CBAVD), 这 些 病 例 中 82% 至 少 有 1 个 纤 维 囊 性 病 基 因 点 突 变, 这 种 病 常 伴 有 附 睾 远 端 部 分 缺 如 和 精 囊 发 育 不 良 另 一 些 先 天 性 原 因 很 罕 见 ( 附 睾 收 集 管 和 睾 丸 输 出 管 连 接 障 碍, 附 睾 部 分 发 育 不 良 或 不 发 育 ) 先 天 性 附 睾 梗 阻 还 包 括 YOUNG 氏 综 合 征, 梗 阻 的 原 因 主 要 是 近 端 的 附 睾 管 腔 内 纤 维 化 所 致 获 得 性 附 睾 梗 阻 主 要 来 自 急 性 附 睾 炎 ( 淋 菌 ) 和 亚 临 床 型 附 睾 炎 ( 如 衣 原 体 ) 急 慢 的 外 伤 也 可 导 致 附 睾 损 伤 也 可 缘 自 外 科 手 术 梗 阻, 如 附 睾 囊 肿 切 除, 附 睾 远 端 的 手 术 操 作 3. 输 精 管 梗 阻 输 精 管 梗 阻 最 常 见 的 原 因 是 因 节 育 而 行 输 精 管 结 扎 术, 约 2%~6% 的 患 者 要 求 输 精 管 复 通 吻 合 术, 输 精 管 吻 合 术 中 发 现 5%~10% 因 附 睾 管 破 裂 导 致 附 睾 梗 阻, 常 需 行 附 睾 输 精 管 吻 合 术 输 精 管 梗 阻 也 可 发 生 于 疝 气 修 补 术 后 CBAVD 是 最 常 见 的 先 天 性 输 精 管 因 素, 常 为 纤 维 囊 性 病 的 并 发 症 单 侧 输 精 管 不 发 育 或 部 分 缺 如 常 伴 对 侧 精 路 异 常 者 80%, 肾 发 育 不 良 20% 输 精 管 远 端 梗 阻 主 要 因 CBAVD 或 疝 气 修 补 手 术 时 损 伤 4. 射 精 管 梗 阻 射 精 管 梗 阻 在 梗 阻 性 无 精 子 症 中 占 1%~3%, 主 要 原 因 有 囊 肿 性 和 炎 症 性 两 种 囊 性 通 常 是 先 天 性 的 ( 米 勒 管 或 尿 道 生 殖 窦 囊 肿, 射 精 管 囊 肿 ), 米 勒 管 囊 肿 时 射 精 管 由 于 被 囊 肿 压 迫 而 向 侧 面 移 位, 尿 道 生 殖 窦 囊 肿 与 一 侧 或 双 侧 的 射 精 管 相 通, 先 天 性 或 获 得 性 射 精 管 完 全 梗 阻 常 伴 精 液 量 少, 果 糖 缺 乏 和 PH 酸 性, 精 囊 通 常 有 胀 大 ( 前 后 径 大 于 15 毫 米 ) 5. 精 道 远 端 功 能 性 梗 阻 这 可 能 是 局 部 神 经 性 因 素 所 致, 由 于 输 精 管 平 滑 肌 无 力 或 射 精 管 的 高 张 力, 这 些 异 常 与 尿 流 动 力 异 常 相 关 尽 管 在 青 少 年 糖 尿 病 或 多 囊 肾 患 者 中 观 察 到 这 些 现 象, 但 目 前 尚 无 病 理 依 据, 精 子 分 析 结 果 为 无 精 子 弱 精 子 严 重 少 弱 精 子 4.3 诊 断 措 施 精 液 分 析 至 少 2 次 以 上, 间 隔 2~3 个 月, 按 WHO 标 准 作 精 液 检 测 无 精 子 症 是 指 精 液 液 化 后 标 本 在 离 心 (600rpm,15M) 后 将 小 滴 置 400 倍 镜 下 仔 细 查 找 多 个 涂 片 没 有 发 现 精 子 精 液 量 小 于 1.5 毫 升 ph 酸 性 果 糖 低 者 首 先 考 虑 射 精 管 梗 阻 或 CBAVD 当 精 液 量 少 时, 还 应 作 射 精 后 尿 液 检 查, 以 排 除 逆 行 射 精 精 液 涂 片 中 找 不 到 精 子 或 非 成 熟 生 精 细 胞, 考 虑 精 道 的 近 端 或 远 端 的 完 全 性 梗 阻 病 史 病 史 问 卷 需 采 用 不 育 男 性 调 查 建 议, 包 括 询 问 下 列 病 史 : 血 精 ; 射 精 后 疼 痛 ; 既 往 或 现 在 的 尿 道 炎 前 列 腺 炎 ; 尿 路 梗 阻 或 刺 激 症 状 ; 既 往 阴 囊 增 大 疼 痛 手 术 ; 既 往 腹 股 沟 血 肿 外 伤 ; 慢 性 肺

240 482 部 感 染 体 检 梗 阻 性 无 精 子 症 的 体 征 :(1) 至 少 一 个 睾 丸 体 积 大 于 15 毫 升 以 上 ( 伴 有 生 精 部 分 功 能 衰 竭 的 梗 阻 性 无 精 子 症 的 睾 丸 体 积 较 小 ) (2) 附 睾 大 而 硬 (3) 附 睾 或 输 精 管 结 节 (4) 输 精 管 缺 如 或 部 分 闭 锁 (5) 尿 道 炎 体 征 (6) 前 列 腺 异 常 性 激 素 水 平 血 FSH 水 平 可 能 正 常, 但 不 能 排 除 睾 丸 性 无 精 子 症 ( 如 生 精 阻 滞 ), 实 际 上 有 40% 的 原 发 性 睾 丸 功 能 衰 竭 患 者 的 血 FSH 水 平 正 常, 抑 制 素 B 似 乎 对 正 常 生 精 功 能 有 一 定 的 预 测 价 值 超 声 检 查 阴 囊 超 声 对 有 些 梗 阻 体 征 的 发 现 有 帮 助 ( 如 睾 丸 网 扩 张 附 睾 囊 肿 输 精 管 缺 如 ), 同 时 能 排 除 睾 丸 发 育 不 良 对 精 液 量 少 或 怀 疑 远 端 梗 阻 的 患 者 必 须 经 尿 道 B 超 检 查,B 超 探 头 应 用 高 频 (7.5 兆 赫 ) 双 切 面 精 囊 扩 大 ( 前 后 径 大 于 15mm) 或 成 圆 形, 精 囊 区 域 无 回 声 提 示 射 精 管 梗 阻 ( 特 别 当 精 液 量 为 1.5ml 时 ) 另 外 一 些 引 起 梗 阻 性 无 精 子 症 的 异 常 如 米 勒 管 囊 肿, 尿 道 生 殖 窦 囊 肿, 射 精 管 囊 肿 和 钙 化 经 尿 道 B 超 下 还 可 抽 取 精 囊 液 体 侵 袭 性 诊 断 如 睾 丸 活 检 阴 囊 探 查 远 端 精 道 评 估 可 用 于 怀 疑 有 后 天 性 因 素 造 成 精 道 梗 阻 的 无 精 子 症 患 者, 但 探 查 和 复 通 手 术 同 时 进 行 仍 为 明 智 之 举 睾 丸 活 检 睾 丸 活 检 能 排 除 睾 丸 功 能 衰 竭, 当 外 科 复 通 手 术 不 能 进 行 或 失 败 时 可 同 时 作 TESE, 获 取 精 子 冷 冻 以 备 下 周 期 ICSI 使 用 远 端 精 道 评 估 评 估 远 端 精 道 时 近 端 精 道 必 须 通 畅 有 一 种 技 术 是 将 0.5ml 10% 的 美 蓝 加 上 盐 溶 液 注 入 输 精 管, 如 果 溶 液 很 容 易 注 入,X 光 造 影 就 没 有 必 要 注 入 溶 液 用 导 尿 管 将 其 收 回, 并 计 数 精 子 密 度 和 活 动 力 可 供 选 择 的 另 一 种 方 法 将 输 精 管 近 端 在 显 微 镜 下 (15 倍 ) 半 切 开, 抽 出 腔 内 液 体 和 生 理 盐 水 混 合, 置 高 倍 镜 下 寻 找 精 子, 没 有 精 子 提 示 附 睾 梗 阻 ( 睾 丸 病 理 正 常 或 轻 度 改 变 ), 如 果 有 精 子 存 在 则 提 示 远 端 梗 阻 这 些 患 者 应 予 通 输 精 管 或 美 蓝 注 射, 如 注 射 很 通 畅 则 不 必 造 影, 如 注 射 困 难 或 不 能 注 入, 要 怀 疑 输 精 管 或 射 精 管 道 梗 阻, 这 两 种 情 况 时 造 影 能 明 确 梗 阻 的 性 质 和 位 置, 最 后 应 将 穿 刺 部 位 作 显 微 缝 合 4.4 治 疗 睾 丸 内 梗 阻 因 为 这 个 水 平 的 外 科 重 建 是 不 可 能 的, 常 用 TESE 或 细 针 抽 取 睾 丸 精 子, 获 取 的 精 子 应 立 即 用 于 ICSI 治 疗 或 冷 冻 保 存,TESE 或 细 针 抽 吸 几 乎 适 合 所 有 梗 阻 性 无 精 子 症 附 睾 梗 阻 CBAVD 常 用 显 微 外 科 附 睾 精 子 抽 吸 术 (MESA) 获 取 精 子, 获 取 的 精 子 一 般 用 于 ICSI 治 疗 一 般. 泌 尿 外 科 分 册 来 说, 一 次 MESA 获 得 的 精 子 足 够 用 于 多 个 ICSI 周 期 由 获 得 性 后 天 性 附 睾 梗 阻 引 起 的 无 精 子 症 可 行 显 微 外 科 端 端 或 端 侧 附 睾 输 精 管 吻 合 术 外 科 重 建 可 以 是 单 侧 或 双 侧, 一 般 来 说, 双 侧 重 建 的 通 畅 率 和 怀 孕 率 较 高 在 外 科 手 术 之 前, 检 查 附 睾 下 游 是 否 通 畅 是 非 常 必 要 的, 手 术 后 的 随 访 时 间 为 3~18 个 月 同 时 在 所 有 显 微 外 科 手 术 之 前 和 对 所 有 不 能 重 建 手 术 患 者, 应 抽 吸 附 睾 精 子 冷 冻 保 存 用 于 ICSI 治 疗 ( 重 建 失 败 后 ) 显 微 外 科 复 通 率 在 60%~87%, 累 计 怀 孕 率 在 10%~43% 复 通 成 功 率 受 术 前 情 况 和 术 中 发 现 有 关, 伴 发 睾 丸 病 理 异 常, 附 睾 小 管 液 中 未 见 精 子, 附 睾 广 泛 纤 维 化 等 患 者 的 复 通 成 功 率 较 低 在 附 睾 的 不 同 解 剖 水 平 发 现 活 的 或 是 死 的 精 子 似 乎 与 复 通 率 无 关, 但 附 睾 头 部 和 体 部 可 移 动 的 附 睾 复 通 率 和 怀 孕 率 明 显 下 降 在 自 然 周 期 中 精 子 必 须 通 过 部 分 附 睾 成 熟 后 才 能 与 卵 子 结 合 受 精 伴 有 B 超 精 囊 或 前 列 腺 异 常 者 结 果 较 差 从 出 生 率 来 看, 因 输 精 管 结 扎 引 起 的 附 睾 梗 阻 优 于 附 睾 输 精 管 吻 合, 成 功 率 较 高, 比 MESA 作 ICSI 更 经 济 近 端 输 精 管 梗 阻 输 精 管 切 除 后 的 近 端 梗 阻 需 要 显 微 外 科 输 精 管 切 除 复 通, 输 精 管 输 精 管 吻 合 术 只 能 用 于 少 数 患 者, 当 术 中 的 输 精 管 液 中 未 查 到 精 子 即 可 证 实 继 发 附 睾 梗 阻 的 存 在, 特 别 当 近 端 输 精 管 液 中 有 牙 膏 样 toothpaste 粘 稠 液 出 现 时, 应 行 输 精 管 附 睾 吻 合 术 远 端 输 精 管 梗 阻 儿 童 时 期 行 疝 气 或 睾 丸 下 降 固 定 手 术 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 大 范 围 缺 失 一 般 是 不 可 重 建 的 这 些 病 例 应 在 近 端 输 精 管 抽 取 精 子 或 TESE,MESA 用 于 ICSI 治 疗 大 范 围 单 侧 输 精 管 缺 失 伴 同 侧 睾 丸 萎 缩 可 考 虑 将 其 与 对 侧 作 输 精 管 输 精 管 吻 合 术 或 输 精 管 附 睾 吻 合 术 在 过 的 十 年 中 将 储 精 囊 固 定 在 附 睾 或 近 端 输 精 管 作 为 一 手 术 方 法, 但 收 效 甚 微, 现 在 不 提 倡 再 使 用 该 手 术 射 精 管 梗 阻 射 精 管 梗 阻 的 治 疗 因 病 因 而 定, 大 范 围 的 炎 症 梗 阻, 一 侧 或 双 侧 的 射 精 管 于 中 轴 线 前 列 腺 囊 肿 相 通, 应 行 经 尿 道 射 精 管 切 除 术 (TURED), 切 除 术 可 能 会 切 除 部 分 精 埠, 有 些 中 轴 线 前 列 腺 囊 肿 应 予 囊 肿 切 开 或 去 顶,TURS 可 能 使 这 过 程 更 安 全 如 果 同 时 还 是 诊 断 过 程, 注 射 美 蓝 有 利 分 辨 出 口 TURED 的 并 发 症 包 括 由 于 膀 胱 颈 部 损 伤 引 起 的 逆 行 射 精, 尿 液 返 流 至 精 囊, 输 精 管 ( 引 起 精 子 活 动 力 下 降, 精 液 酸 性 PH, 附 睾 炎 ) 选 择 TURED 还 是 TESE MESA 近 端 输 精 管 精 子 抽 吸 精 囊 精 子 抽 吸 或 直 接 B 超 引 导 穿 刺 囊 肿 精 子 抽 吸 尚 未 定 论 4.5 结 论 1. 血 内 分 泌 和 睾 丸 体 积 正 常 的 无 精 子 症 或 严 重 少 精 子 症 应 考 虑 精 道 的 梗 阻 2. 外 科 重 建 的 结 果 取 决 于 梗 阻 的 原 因 和 位 置,

241 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 483 外 科 医 师 的 专 业 水 平, 常 规 的 手 术 有 输 精 管 输 精 管 吻 合 术 输 精 管 附 睾 吻 合 术 和 TURED 术 3. 外 科 取 精 术 有 MESA TESE 和 睾 丸 细 针 穿 刺 精 子 抽 吸 术 (TEFNA), 这 些 方 法 获 取 的 组 织 应 予 冷 冻 保 存 4.6 推 荐 方 案 1. 附 睾 性 梗 阻 引 起 的 无 精 子 症 作 阴 囊 探 查 同 时 用 MESA 方 法, 获 取 精 子 作 冷 冻 保 存, 并 同 时 作 显 微 外 科 精 道 重 建 2. 轴 线 前 列 腺 囊 肿 所 致 的 射 精 管 梗 阻 应 行 T 经 尿 道 射 精 管 口 切 开 术 (TUEED) 治 疗 感, 治 疗 后 能 减 轻 症 状 目 前 尚 缺 乏 该 类 结 果 的 研 究 报 道 但 大 多 数 泌 尿 外 科 医 生 接 受 这 种 不 适 作 为 一 种 确 实 的 症 状 3. 精 索 静 脉 曲 张 与 男 性 生 育 力 降 低 的 确 切 关 系 尚 不 清 楚, 但 WHO 资 料 明 确 提 示 精 索 静 脉 曲 张 与 异 常 精 液 睾 丸 体 积 减 少 和 雷 氏 细 胞 功 能 降 低 有 关 4. 2 个 前 瞻 性 随 机 性 研 究 表 明 接 受 治 疗 的 精 曲 青 少 年 与 不 治 疗 者 相 比 同 侧 和 对 侧 睾 丸 体 积 增 大 ; 一 组 随 访 性 研 究 显 示 有 睾 丸 发 育 阻 滞 男 孩 的 睾 丸 体 积 测 量 与 精 索 静 脉 曲 张 发 展 基 本 一 致, 治 疗 后 睾 丸 体 积 百 分 比 增 大 5. 一 系 列 研 究 提 示 有 内 分 泌 改 变 的 精 曲 患 者 治 5 精 索 静 脉 曲 张 疗 后 可 能 效 果 较 好 5.1 简 介 6. 5 个 前 瞻 性 随 机 性 关 于 精 索 静 脉 曲 张 治 疗 的 精 索 静 脉 曲 张 是 一 种 常 见 的 影 响 男 科 的 疾 病 : 研 究 给 出 矛 盾 的 结 果, 大 部 分 认 为 治 疗 是 有 效 的 伴 同 侧 睾 丸 生 长 发 育 障 碍 疼 痛 和 不 适 的 感 觉, 并 一 个 涉 及 10 个 中 心 的 随 机 性 研 究, 对 象 为 精 曲 Ⅱ 可 引 起 不 育 或 Ⅲ 的 患 者, 同 时 精 液 参 数 为 中 度 少 精 症 (5~ 分 类 10), 对 这 些 患 者 进 行 立 即 治 疗 比 1 年 后 治 疗 者 每 周 下 面 是 对 临 床 有 实 践 价 值 的 精 索 静 脉 曲 张 的 分 期 怀 孕 率 明 显 提 高 但 另 有 5 个 研 究 表 明 结 果 并 无 类 方 法 改 善 1. 亚 临 床 型 : 休 息 或 Valsaval 动 作 后 没 有 摸 到 或 7. 一 个 前 瞻 性 随 机 性 关 于 亚 临 床 型 精 索 静 脉 曲 看 到 精 索 静 脉 曲 张, 但 多 普 勒 检 测 到 精 索 静 脉 血 有 张 治 疗 研 究 显 示 治 疗 后 怀 孕 率 并 无 改 善 返 流 8.WHO 一 组 大 样 本 不 育 研 究 显 示 双 方 都 存 在 降 2. 1 级 : 只 有 在 Valsaval 动 作 后 触 及 精 索 静 脉 曲 低 生 育 因 素 的 夫 妇 要 比 普 通 人 群 中 发 病 率 要 高, 这 张, 而 其 他 时 间 不 能 扪 及 静 脉 也 提 示 像 精 索 静 脉 曲 张 一 样 的 次 要 因 素 只 有 在 女 方 3. 2 级 : 休 息 时 能 摸 到, 但 看 不 到 也 同 时 有 生 育 力 降 低 时 才 表 现 出 来 4. 3 级 : 休 息 时 能 摸 到 和 看 到 5.3 诊 断 5.5 治 疗 有 几 种 治 疗 方 式 可 选 择 ( 见 表 6), 干 预 的 方 法 主 WHO 对 精 索 静 脉 曲 张 的 诊 断 已 有 明 确 的 定 义, 要 根 据 治 疗 医 师 的 经 验 虽 然 腹 腔 镜 下 精 索 静 脉 结 其 诊 断 过 程 与 分 类, 均 需 遵 循 已 接 受 的 标 准 扎 术 是 可 行 的, 但 治 疗 费 用 较 昂 贵 精 索 静 脉 曲 张 可 由 临 床 检 查 证 实 或 由 超 声 多 谱 勒 发 现, 在 那 些 进 行 逆 行 或 顺 行 硬 化 栓 塞 治 疗 的 5.6 结 论 当 前 的 资 料 支 持 以 下 的 假 说 : 精 索 静 脉 曲 张 会 中 心, 诊 断 还 可 以 由 X- 射 线 证 实 导 致 某 些 患 者 从 青 春 期 开 始 睾 丸 功 能 进 行 性 损 害, 5.4 基 础 知 识 生 育 力 降 低, 但 是, 只 有 在 其 配 偶 的 生 育 力 也 下 降 1. 精 索 静 脉 曲 张 作 为 一 种 生 理 性 异 常 存 在 于 2% 的 情 况 下, 这 种 损 害 才 会 显 现 出 来 ~22% 成 人 男 性, 是 不 育 男 性 的 常 见 病, 导 致 其 中 尽 管 对 青 少 年 精 索 静 脉 曲 张 进 行 治 疗 可 能 有 25% 男 性 的 精 液 异 常 效, 但 有 很 明 显 的 过 度 治 疗 风 险, 正 在 研 究 的 资 料 2. 2%~10% 的 精 索 静 脉 曲 张 患 者 有 疼 痛 不 适 将 在 这 方 面 提 供 更 详 细 的 信 息 表 6 精 索 静 脉 曲 张 不 同 治 疗 方 法 的 复 发 率 和 并 发 症 治 疗 复 发 率 / 持 续 率 并 发 症 顺 行 硬 化 疗 法 9% 并 发 症 0.3%~2.2%, 睾 丸 萎 缩, 附 睾 炎, 阴 囊 血 肿, 左 侧 红 斑 逆 行 硬 化 疗 法 9.8% 造 影 剂 的 副 反 应, 侧 腹 痛, 血 管 穿 孔, 持 续 性 血 栓 性 静 脉 炎 逆 行 栓 塞 疗 法 3.8%~10% 血 栓 性 静 脉 炎 所 致 的 疼 痛, 出 血, 血 肿 感 染, 静 脉 穿 孔, 阴 囊 水 肿, 放 射 线 并 发 症, 造 影 剂 的 副 反 应, 栓 塞 剂 的 移 位 和 误 置, 后 腹 膜 血 肿 纤 维 化, 输 尿 管 梗 阻 开 放 手 术 阴 囊 切 口 睾 丸 萎 缩, 动 脉 损 伤 伴 有 血 流 阻 断, 睾 丸 坏 疽 风 险 腹 股 沟 切 口 13.3% 遗 漏 睾 丸 静 脉 分 支 可 能 高 位 结 扎 29% 5%~10% 阴 囊 水 肿 发 病 率 显 微 外 科 0.8%~4% 术 后 阴 囊 水 肿 动 脉 损 伤 阴 囊 血 肿 腹 腔 镜 3%~7% 睾 丸 动 脉 和 淋 巴 管 的 损 伤, 肠 管 血 管 和 神 经, 肺 栓 塞, 腹 膜 炎, 出 血, 右 肩 术 后 疼 痛 ( 气 腹 导 致 横 膈 紧 张 ), 阴 囊 积 气, 创 口 感 染

242 484 随 机 研 究 和 对 照 资 料 分 析 研 究 显 示 精 索 静 脉 结 扎 术 没 有 明 显 提 高 怀 孕 率 5.7 重 点 推 荐 系 列 临 床 检 查 提 示 出 现 进 行 性 睾 丸 功 能 衰 竭 的 青 少 年 精 索 静 脉 曲 张 应 治 疗 没 有 证 据 显 示 对 没 有 同 侧 睾 丸 萎 缩 和 内 分 泌 异 常 的 青 少 年 进 行 精 索 静 脉 曲 张 治 疗 有 任 何 益 处, 这 种 情 况 一 般 不 推 荐 治 疗 除 非 临 床 试 验 需 要 临 床 随 机 资 料 分 析 研 究 表 明 成 人 精 索 静 脉 曲 张 结 扎 对 生 育 没 有 改 善, 一 般 对 不 育 患 者 不 进 行 精 索 静 脉 结 扎 术, 除 非 对 该 患 者 的 一 些 不 确 定 治 疗 好 处 进 行 充 分 讨 论 6 性 腺 机 能 低 下 6.1 简 介 男 性 性 腺 功 能 低 下 通 常 存 在 雄 激 素 缺 乏 的 症 状, 在 有 些 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 的 病 例, 引 起 的 不 育 是 可 治 疗 的 表 7 男 性 性 腺 功 能 低 下 类 型 ( 改 自 Nieschlag et al) 下 丘 脑 - 垂 体 源 性 性 腺 功 能 低 下 ( 继 发 性 性 腺 功 能 低 下 ) 特 发 性 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 ( 包 括 kallmann's 综 合 症 ) 青 春 期 发 育 迟 缓 高 泌 乳 素 血 症 药 物 / 代 谢 合 成 类 固 醇 障 碍 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 (= 睾 丸 功 能 不 足 ) 无 睾 症 先 天 性 因 素 ( 睾 丸 发 育 不 良 ) 后 天 因 素 ( 睾 丸 外 伤 扭 转 肿 瘤 外 科 手 术 ) 睾 丸 下 降 不 良 克 氏 征 其 他 染 色 体 改 变 生 精 细 胞 不 发 育 完 全 性 和 局 灶 生 精 细 胞 不 发 育 (SCOS)( 先 天 或 后 天 : 隐 睾 射 线 细 胞 毒 药 物 ) 生 精 阻 滞 炎 症 后 ( 睾 丸 炎 ) 外 源 性 因 素 ( 药 物 毒 物 射 线 热 ) 系 统 性 疾 病 ( 肝 硬 化 肾 衰 竭 ) 睾 丸 肿 瘤 精 索 精 脉 曲 张 损 伤 精 索 血 管 的 外 科 手 术 特 发 性 靶 器 官 雄 激 素 抵 抗 睾 丸 女 性 化 Reifenstein's 综 合 症 6.2 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 原 发 性 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 由 下 丘 脑 或 垂 体 疾 病 引 起 激 素 调 节 障 碍 容 易 检 测 内 分 泌 缺 乏 导 致 生 精 功 能 缺 乏,LH FSH 分 泌 减 少 导 致 睾 酮 分 泌 缺 乏 该 疾 病 的 治 疗 可 选 择 HCG, 或 根 据 睾 丸 体 积 的 大 小 选 用 HCG 加 HMG 治 疗 如 果 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 是 下 丘 脑 源 性, 用 GnRH 脉 冲 泵 治 疗 1 年 能 有 效 刺 激 生 精 功 能 一 旦 妻 子 怀 孕, 病 人 可 改 用 睾 酮 替 代. 泌 尿 外 科 分 册 继 发 性 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 可 由 药 物 激 素 和 类 固 醇 合 成 代 谢 障 碍 等 引 起 6.3 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 与 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 相 关 的 疾 病 在 年 轻 人 中 主 要 是 睾 丸 损 伤 和 睾 丸 缺 失 ( 如 双 侧 睾 丸 癌 术 后 ) 最 近 还 认 识 到 因 IVF/ICSI 获 取 精 子 而 做 过 度 的 睾 丸 活 检 可 能 也 引 起 性 腺 功 能 低 下 克 氏 征 男 性 伴 有 自 发 性 性 腺 功 能 低 下 的 风 险 随 年 龄 的 增 加 而 增 加 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 可 能 在 老 年 人 勃 起 功 能 障 碍 的 患 者 中 自 发 出 现, 或 发 生 在 LHRH 治 疗 后 前 列 腺 癌 外 科 去 势 术 后 所 有 这 些 疾 病 对 不 育 男 性 没 有 显 著 临 床 意 义 性 腺 功 能 低 下 还 可 能 与 骨 质 疏 松 有 关 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 的 实 验 室 诊 断 基 于 血 清 睾 酮 的 下 降 和 LH 水 平 的 增 加 另 外 也 建 议 做 血 泌 乳 素 检 测 补 充 睾 酮 只 适 用 于 睾 酮 水 平 一 直 低 于 正 常 水 平 (<12nmol/L=300μg/dl) 的 患 者 临 床 上 可 注 射, 口 服 或 经 皮 肤 给 睾 酮 制 剂 最 佳 的 方 法 是 一 次 给 药 后 血 清 睾 酮 的 浓 度 能 尽 可 能 维 持 在 生 理 浓 度 范 围 内 6.4 结 论 一 般 建 议 原 发 性 或 继 发 性 性 腺 功 能 低 下 患 者 接 受 睾 酮 替 代 疗 法 6.5 推 荐 方 案 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 的 患 者 接 受 有 效 的 药 物 治 疗 有 达 到 怀 孕 的 可 能 7 隐 睾 7.1 前 言 隐 睾 在 男 性 生 殖 器 先 天 性 异 常 中 发 病 率 最 高, 占 出 生 婴 儿 的 2%~5%, 在 3 个 月 后 自 发 减 少 到 1% ~2% 将 近 20% 的 未 下 降 睾 丸 或 触 摸 不 到 的 睾 丸 可 能 位 于 腹 腔 内 隐 睾 的 病 因 是 多 因 素 的, 内 分 泌 调 节 异 常 或 和 多 基 因 缺 失 可 能 是 主 要 原 因 一 个 睾 丸 的 正 常 下 降 需 要 正 常 的 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 尽 管 大 多 数 患 睾 丸 下 降 不 良 的 男 孩 在 出 生 后 没 有 表 现 出 内 分 泌 异 常, 但 在 怀 孕 早 期 内 分 泌 的 失 调 可 能 影 响 性 腺 发 育 和 正 常 睾 丸 下 降 假 如 隐 睾 是 睾 丸 发 育 不 良 产 生 的 结 果, 可 能 在 怀 孕 早 期 因 环 境 或 基 因 的 影 响 导 致 性 腺 发 育 的 紊 乱 睾 丸 发 育 不 良 综 合 症 还 能 导 致 睾 丸 下 降 不 良 生 育 力 降 低 和 恶 性 肿 瘤 风 险 增 加 7.2 隐 睾 发 病 率 高 加 索 人 种 隐 睾 的 发 病 率 比 非 洲 人 美 国 人 高 3 倍, 早 产 儿 隐 睾 的 发 病 率 明 显 高 于 足 月 产 儿 英 国 伦 敦 一 个 研 究 显 示 : 在 3000 例 新 生 儿 中, 体 重 大 于 2500 克 的 男 孩 隐 睾 发 生 率 为 2.7%, 而 在 体 重 小 于 2500 克 的 早 产 男 孩 中 隐 睾 的 发 生 率 为 21% 3 个 月 后, 大 部 分 患 儿 发 生 自 发 性 睾 丸 下 降, 发 病 率 分 别 减 至 0.9% 和 1.7% 7.3 睾 丸 的 下 降 和 下 降 不 良 在 经 腹 腔 下 降 发 育 过 程 中, 引 带 和 生 殖 腹 股 沟 韧 带 的 发 育 起 了 重 要 作 用 另 外 抗 米 勒 氏 激 素

243 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 也 调 节 睾 丸 的 经 腹 腔 下 降 在 老 鼠 中 引 带 的 诱 导 依 靠 基 因 insl3, 这 个 基 因 表 达 在 雷 氏 细 胞 上, 它 的 靶 删 除 导 致 双 侧 隐 睾 伴 有 游 走 性 睾 丸 和 生 殖 管 道 另 外 还 有 一 些 基 因 家 族 如 HOX 基 因,GREAT 基 因 对 生 殖 器 官 的 发 育 起 重 要 作 用, 可 能 与 睾 丸 下 降 不 良 有 关 7.4 睾 丸 下 降 的 激 素 控 制 睾 丸 下 降 不 良 主 要 有 两 种 激 素 因 素 影 响 : 性 腺 功 能 低 下 和 雄 激 素 不 敏 感 另 外, 妊 娠 期 过 高 的 雌 激 素 环 境 也 可 能 导 致 男 性 生 殖 器 异 常 的 发 病 率 增 加 有 些 杀 虫 剂 和 化 肥 可 作 为 激 素 调 节 剂 有 雌 激 素 样 作 用 ( 外 雌 激 素 ) 有 雌 激 素 和 抗 雄 激 素 作 用 的 化 学 物 通 过 间 接 或 直 接 毒 性 影 响 可 能 引 起 尿 道 下 裂 隐 睾 精 子 密 度 减 少 睾 丸 肿 瘤 机 会 增 多 ( 动 物 模 型 ) 7.5 下 降 不 良 睾 丸 的 病 理 生 理 1. 生 殖 细 胞 的 退 化 在 出 生 的 第 一 年 下 降 不 良 睾 丸 内 的 生 殖 细 胞 退 化 已 经 很 明 显, 其 退 化 改 变 随 睾 丸 位 置 的 不 同 而 不 同 在 第 二 年 生 殖 细 胞 的 数 目 开 始 明 显 减 少, 大 约 有 10%~45% 患 者 睾 丸 内 的 生 殖 细 胞 完 全 丧 失 所 以, 对 这 些 患 者 特 别 是 双 侧 隐 睾 者 应 及 早 治 疗 以 保 护 生 精 功 能 外 科 手 术 治 疗 最 有 效, 能 直 接 将 睾 丸 下 降 至 阴 囊 位 置 ; 可 考 虑 用 激 素 如 HCG 或 GnRH 激 动 剂 等 治 疗, 特 别 对 睾 丸 位 于 阴 囊 根 部 的 患 者 2. 与 不 育 的 相 关 性 有 隐 睾 史 的 男 性 其 精 液 参 数 一 般 不 正 常, 约 有 2%~9% 的 不 育 患 者 有 隐 睾 史 在 3 岁 前 行 外 科 手 术 治 疗 患 者 其 精 液 质 量 较 好 但 是, 有 单 侧 隐 睾 史 男 性 子 代 的 隐 睾 发 生 率 (89.7%) 与 无 隐 睾 史 男 性 子 代 的 隐 睾 发 生 率 (93.7%) 相 似 ; 同 样, 单 侧 隐 睾 者 的 手 术 年 龄 术 前 睾 丸 位 置 和 大 小 似 乎 对 子 代 不 产 生 影 响 在 双 侧 隐 睾 患 者 中 少 精 子 症 占 31%, 无 精 子 症 占 42% 在 双 侧 隐 睾 患 者 中 能 做 父 亲 者 只 占 35%~53% 3. 生 殖 细 胞 肿 瘤 隐 睾 有 发 生 睾 丸 肿 瘤 的 风 险, 与 睾 丸 微 石 症 和 睾 丸 原 位 癌 有 关 在 约 5%~10% 的 睾 丸 癌 患 者 中 有 隐 睾 史 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 风 险 比 普 通 人 群 高 出 3.6~7.4 倍,2%~6% 的 隐 睾 患 者 将 发 生 睾 丸 肿 瘤 7.6 不 下 降 睾 丸 的 治 疗 激 素 治 疗 根 据 对 HCG,GnRH 的 作 用 和 副 作 用 的 随 机 性, 对 照 性 的 研 究 报 道, 其 治 疗 成 功 率 有 较 大 差 异 在 所 有 的 随 机 性 研 究 中 GnRH,HCG 及 安 慰 剂 的 相 关 指 数 分 别 为 21% 19% 4% 根 据 Pyorala 等 1958 年 至 1990 年 出 版 的 33 个 研 究 资 料 分 析 表 明, 低 位 睾 丸 ( 阴 囊 前 和 阴 囊 根 部 ) 的 治 疗 成 功 率 最 高, 不 能 触 及 的 睾 丸 很 少 能 通 过 激 素 治 疗 而 下 降 目 前 对 阴 囊 根 部 的 患 者 予 每 星 期 注 射 1 次 HCG,1~3 岁 的 剂 量 为 1500IU,4~6 岁 为 3000IU, 6~15 岁 为 5000IU, 治 疗 12~18 个 月 对 双 侧 不 能 触 及 睾 丸 的 患 者 需 做 HCG 刺 激 试 验, 睾 酮 水 平 的 上 升 证 实 睾 丸 的 存 在 抑 制 素 B 由 睾 丸 内 的 支 持 细 胞 产 生, 是 检 测 孩 子 睾 丸 功 能 的 良 好 指 标 目 前 激 素 485 治 疗 较 安 全, 只 有 极 少 的 副 作 用, 早 期 副 作 用 包 括 阴 茎 的 发 育 生 殖 区 域 疼 痛 注 射 部 位 疼 痛 和 心 理 改 变 外 科 治 疗 在 不 下 降 睾 丸 外 科 手 术 治 疗 的 成 功 率 为 70% ~ 9 0 % 当 精 索 或 血 管 太 短 而 不 能 固 定 在 阴 囊 位 置 时, 可 做 阶 段 性 的 隐 睾 下 降 固 定 术 (Fowler- Stephensou 法 ) 手 术 方 法 有 开 放 手 术 腹 腔 镜 和 微 创 手 术 开 放 手 术 还 可 能 发 现 性 腺 的 缺 失, 在 睾 丸 不 能 触 及 患 者 中 占 16%~59% 不 能 触 及 的 睾 丸 可 能 会 畸 变 对 单 侧 隐 睾 者 考 虑 发 展 为 恶 性 肿 瘤 的 风 险 应 做 睾 丸 切 除 睾 丸 下 降 固 定 术 后, 血 管 损 伤 是 最 严 重 的 并 发 症, 可 引 起 睾 丸 萎 缩, 约 占 1%~2% 在 不 能 触 及 睾 丸 而 血 管 蒂 足 够 到 达 阴 囊 的 患 者 中 术 前 睾 丸 萎 缩 的 比 例 为 12%, 阶 段 性 隐 睾 下 降 固 定 术 后 的 睾 丸 萎 缩 率 为 40% 7.7 结 论 隐 睾 为 多 因 素 所 至, 可 能 在 怀 孕 早 期 由 遗 传 和 内 分 泌 异 常 造 成 隐 睾 通 常 与 睾 丸 发 育 不 良, 高 不 育 风 险 和 生 殖 细 胞 肿 瘤 风 险 有 关 早 期 外 科 干 预 可 能 阻 止 生 殖 细 胞 的 丢 失 有 单 侧 隐 睾 史 男 性 子 代 的 隐 睾 发 生 率 与 无 隐 睾 史 男 性 子 代 的 隐 睾 发 生 率 相 似 双 侧 隐 睾 患 者 中 能 做 父 亲 的 机 会 明 显 减 少 7.8 推 荐 方 案 激 素 治 疗 对 阴 囊 前 和 阴 囊 根 部 的 隐 睾 较 有 效, 不 能 触 及 的 睾 丸 很 少 能 通 过 激 素 治 疗 而 下 降 3 岁 前 进 行 隐 睾 治 疗 有 利 于 保 存 生 育 潜 力, 特 别 对 双 侧 隐 睾 者 8 特 发 性 男 性 不 育 很 多 不 育 男 性 存 在 特 发 性 少 弱 畸 形 精 子 症, 占 40%~75%, 对 这 些 患 者 进 行 药 物 治 疗 尚 需 商 讨 8.1 经 验 治 疗 被 经 验 性 使 用 的 药 物 很 多 ( 表 8), 但 这 些 经 验 方 法 几 乎 没 什 么 科 学 依 据, 所 有 的 治 疗 试 验 分 析 给 予 重 新 评 估, 只 有 随 机 性 对 照 性 的 试 验 和 以 怀 孕 为 结 局 的 研 究 才 有 分 析 价 值 在 FSH 和 抑 制 素 B 正 常 的 特 发 性 少 精 子 症 患 者 用 重 组 FSH 可 能 提 高 生 精 功 能, 这 将 是 一 个 有 争 议 的 选 择 很 有 必 要 进 行 更 多 的 研 究 8.2 推 荐 方 案 男 性 不 育 的 药 物 治 疗 只 建 议 用 于 低 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 下 患 者 药 物 治 疗 特 发 性 男 性 不 育 通 常 无 效 任 何 不 育 治 疗 方 法 的 疗 效 评 估 须 除 去 自 发 性 怀 孕 的 可 能 性 托 莫 西 芬 和 十 一 酸 睾 酮 似 乎 有 选 择 提 高 一 些 特 发 性 少 精 子 症 的 自 然 怀 孕 率 9 男 性 避 孕

244 486 GnRH 表 8 特 发 性 少 弱 畸 形 精 子 症 的 经 验 治 疗 HCG/HMG FSH 雄 激 素 治 疗 方 法 抗 雌 激 素 ( 克 罗 米 芬 托 莫 西 芬 十 一 酸 睾 酮 ) 激 肽 增 强 药 溴 隐 停 抗 氧 化 剂 乳 腺 细 胞 阻 滞 剂 α 阻 滞 剂 皮 质 类 固 醇 镁 补 充 激 素 矛 盾 结 果 EAU 推 荐 无 对 照 性 试 验 不 推 荐 无 效 不 推 荐 无 效 需 更 多 研 究 无 效 非 激 素 不 推 荐 可 能 有 效 使 用 时 注 意 副 作 用 疗 效 未 证 实 只 用 于 临 床 试 验 无 效 不 推 荐 可 能 对 部 分 患 者 有 益 只 用 于 临 床 试 验 部 分 效 果 需 进 一 步 评 估 只 用 于 临 床 试 验 无 效 不 推 荐 无 效 具 高 水 平 抗 精 子 抗 体 治 疗 的 患 者 应 进 入 辅 助 生 殖 技 术 疗 效 未 证 实 不 推 荐 9.1 简 介 说 男 性 避 孕, 不 如 说 是 讨 论 男 性 对 避 孕 的 贡 献 更 为 确 切, 因 为 男 性 并 不 怀 孕 根 据 世 界 卫 生 组 织 1992 年 资 料, 全 世 界 每 天 有 91 万 婴 儿 出 生, 其 中 有 50% 都 是 没 有 计 划 的,25% 是 非 本 意 的 据 估 计, 全 世 界 每 天 有 15 万 例 堕 胎, 并 因 此 有 500 名 妇 女 而 死 亡 四 种 男 性 避 孕 方 法 中 的 三 种 ( 避 孕 套, 周 期 性 的 节 欲 和 体 外 射 精 ) 已 有 100 余 年 的 应 用 历 史, 第 四 种 方 法 ( 输 精 管 结 扎 ) 是 永 久 性 的 节 育 为 了 使 男 性 对 计 划 生 育 做 出 更 大 的 贡 献, 避 孕 的 方 法 必 须 是 有 效 可 逆 可 接 受 和 经 济 目 前 生 物 医 学 的 研 究 正 在 试 图 达 到 :(1) 阻 止 精 子 产 生 ( 通 过 使 用 雄 激 素 孕 激 素 和 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 不 同 比 例 的 结 合 ) (2) 干 扰 精 子 的 成 熟 和 受 精 能 力 ( 在 附 睾 内 产 生 对 精 子 有 害 的 环 境 ) (3) 阻 断 精 子 输 送 装 置 ( 更 好 的 避 孕 套, 如 聚 氨 酯 ) (4) 抑 制 精. 泌 尿 外 科 分 册 卵 结 合 所 有 这 些 措 施 都 还 处 于 试 验 阶 段, 到 目 前 为 止, 还 没 有 在 男 性 身 上 使 用 过 目 前, 在 对 男 性 生 殖 调 节 上, 世 界 卫 生 组 织 优 先 发 展 新 型 有 效 的 男 性 避 孕 方 法 随 着 更 加 符 合 生 理 学 特 性 的 睾 酮 补 充 疗 法 的 发 展, 内 分 泌 避 孕 看 来 是 最 具 有 前 途 的 男 性 激 素 避 孕 是 基 于 对 促 性 腺 激 素 的 抑 制 和 睾 酮 的 替 代 以 维 持 男 性 的 性 功 能 和 骨 密 度, 并 防 止 肌 肉 萎 缩 为 了 完 全 阻 断 精 子 生 成, 必 须 充 分 抑 制 睾 丸 内 睾 酮 的 产 生 各 种 各 样 的 避 孕 方 法 被 开 发 和 试 验, 这 些 方 法 包 括 : 单 一 睾 酮 疗 法, 雄 激 素 / 孕 激 素 结 合, 睾 酮 和 GnRH 类 似 物 结 合, 以 及 选 择 性 的 雄 激 素 和 孕 酮 受 体 调 节 剂 将 睾 酮 和 孕 激 素 结 合 是 当 前 最 有 前 途 的 男 性 激 素 避 孕 方 法 9.2 输 精 管 结 扎 输 精 管 结 扎 是 最 简 单 有 效 的 永 久 性 的 绝 育 方 法 男 性 在 选 择 输 精 管 结 扎 时, 必 须 是 对 永 久 性 的 避 孕 感 兴 趣 在 做 之 前, 必 须 准 确 地 告 知 接 收 手 术 的 夫 妇 相 关 信 息, 必 须 讨 论 到 将 来 可 能 涉 及 的 输 精 管 再 通 以 及 再 通 的 失 败 率 1. 手 术 方 法 手 术 方 法 有 多 种, 最 常 用 的 损 伤 最 小 的 方 法 为 不 用 手 术 刀 的 输 精 管 结 扎 技 术 大 多 数 技 术 可 以 在 门 诊 局 部 麻 醉 下 进 行 2. 并 发 症 急 性 局 部 并 发 症 发 生 率 约 5%, 主 要 有 血 肿, 切 口 感 染 和 附 睾 炎 远 期 并 发 症 有 慢 性 睾 丸 痛, 抗 精 子 抗 体 产 生 等, 这 些 都 必 须 向 患 者 交 待 清 楚 附 睾 管 损 害 较 常 见, 并 可 能 因 此 而 产 生 精 子 肉 芽 肿 输 精 管 结 扎 不 会 影 响 精 子 的 生 成 和 间 质 细 胞 功 能, 患 者 每 次 射 精 的 体 积 维 持 不 变 输 精 管 结 扎 对 全 身 的 可 能 影 响 包 括 动 脉 硬 化 还 没 有 被 证 实, 没 有 证 据 说 明 输 精 管 结 扎 可 能 会 增 加 任 何 全 身 疾 病 的 发 生 经 过 Meta 分 析,Bernal-Delgado 亦 未 证 实 输 精 管 结 扎 的 患 者 前 列 腺 癌 的 发 生 率 会 上 升 3. 输 精 管 结 扎 失 败 不 同 的 手 术 方 法 再 通 率 不 一, 但 一 般 都 低 于 2% 输 精 管 再 通 可 发 生 在 结 扎 后 的 任 何 时 间, 与 手 术 方 式 无 关 一 般 来 说, 手 术 后 3 个 月, 精 液 中 就 不 应 有 活 动 的 精 子, 若 有 的 话, 则 可 能 提 示 手 术 失 败, 需 要 重 新 手 术 若 手 术 后 1 年 以 上 还 有 不 活 动 的 精 子 则 需 要 特 殊 的 处 理 每 个 患 者 都 应 被 告 知 可 能 会 发 生 再 通 的 情 况, 虽 然 这 种 可 能 性 很 小 4. 告 知 (1) 输 精 管 结 扎 应 该 被 看 成 是 不 可 逆 的 避 孕 措 施 (2) 它 有 较 低 的 并 发 症 (3) 虽 然 很 少, 但 仍 存 在 一 定 的 失 败 率 (4) 在 确 定 精 液 中 已 无 精 子 之 前, 仍 需 要 采 取 避 孕 措 施 (5) 所 有 已 知 的 资 料 均 表 明 输 精 管 结 扎 术 是 安 全 的, 不 会 引 起 严 重 的 长 期 并 发 症 9.3 输 精 管 结 扎 后 再 通 术 文 献 报 道 输 精 管 再 通 术 的 成 功 率 不 一 ( 最 高 达 90%), 这 主 要 取 决 于 结 扎 后 时 间 结 扎 术 式 ( 末 端 开 放 或 密 封 ) 再 通 吻 合 术 的 方 式 ( 输 精 管 输 精 管 吻 合 还 是 输 精 管 附 睾 吻 合 ) 和 选 择 一 侧 还 是 双 侧 再 通 虽 然 还 没 有 随 机 对 照 试 验 比 较 肉 眼 常 规 手 术 和 显

245 487 第三章 诊疗指南和专家共识 微外科手术的差异 但目前比较一致的意见是应该 使用放大镜帮助 并使用较细的缝线做显微外科手 术 1.输精管结扎时间的长短 输精管输精管吻合 术管道接通率(最高达90%)较怀孕率要高 输精管 结扎时间越长 怀孕率就越低 Belker等对1469例 应用显微外科技术作输精管再通的患者作了总结 结果表明结扎时间在3年以内 3 8年 9 14年 15年以上的输精管接通率和怀孕率分别为97%和 76% 88%和53% 79%和44% 71%和30% 2.附睾输精管吻合术 哪些患者需要作附睾输精 管吻合术在前面已有介绍(见梗阻性无精症章) 3.显微外科输精管再通手术与附睾或睾丸取精 作ICSI比较 通过大量患者的统计结果发现 输精管 再通术的分娩率较附睾或睾丸取精作ICSI要高 而 每例成功分娩的花费要低 最近的统计显示 在花 费相同的情况下 附睾或睾丸取精作ICSI的怀孕率 只有输精管再通术的81% 9.4 结论 治疗输精管结扎术后不育最经济的手段是显微 外科输精管再通手术 且有最高的分娩率 另外可 以避免激素治疗带来的女方卵巢过度刺激和多胎妊 娠 如果手术失败 则可以选择ICSI 9.5 推荐方案 输精管结扎术是唯一已确定的 安全的男性避 孕方法 咨询的内容还必须包括手术方式 不良反应和 并发症的信息 其它男性避孕方法要么并不安全 要么还处在 试验阶段(例如激素类药物避孕) 显微外科输精管再通术是恢复输精管结扎患者 生育能力性能价格比最高的方法 输精管再通术的成功主要取决于术者的手术技 巧 结扎的时间和女方的年龄 附睾或睾丸取精作ICSI可以作为二线治疗用于 某些患者或输精管吻合手术失败者 10 男性附属性腺感染 10.1 简介 男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠 治的病因之一 本文按照WHO指南将尿道炎 前列 腺炎 睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染 可是 目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子 质量有负面影响 10.2 尿道炎 性接触感染的尿道炎病原体有多种 最常见的 有衣原体 支原体和淋球菌 非感染性的尿道炎病 因有过敏反应 外伤和各种操作刺激 尿道分泌物 和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状 诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析 若尿道涂 片发现每高倍视野(1000倍)超过4个粒细胞 或3ml 初始尿沉渣涂片检查每高倍视野(400倍)超过15个粒 细胞即能确诊 尿道炎时 对患者生育力的检查是 不准确的 因为前尿道内充满了炎性物质使得精液 分析结果受到干扰 由于来自尿道内炎性物质对精液的污染 使得 尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确 性传播微生物是否对精子功能有损害还有争 论 但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导 致梗阻 引起射精障碍 从而会损害男性生育力 性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控 制和预防中心制定的指南进行 大多数患者在诊断 时病原体并不明确 治疗是凭经验性的 可先给予 单剂量氟喹诺酮 然后给予2周的强力霉素 这些 治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效 10.3 前列腺炎 前列腺炎是50岁以下男性最常见的泌尿科疾 病 以往将前列腺炎分为4大类 (1)急性细菌性前 列腺炎和前列腺脓肿 (2)慢性细菌性前列腺炎 (3) 非细菌性前列腺炎 (4)前列腺痛 分类 为了更好地定义和理解前列腺炎 美国 国家糖尿病 消化及肾病研究院(NIDDK)推出了一 种新的前列腺炎分类方法(表9) 表9 NIDDK新前列腺炎分类标准 类别(新) 描述 І 急性细菌性前列腺炎 急性前列腺感染 Ⅱ 慢性细菌性前列腺炎 前列腺的反复感染 无感染证据的盆腔疼痛 综合征 精液 EPS 按摩后尿液 有WBC 精液 EPS 按摩后尿液 无WBC 无主观症状 因前列腺 活检发现有炎症或在检 查其它疾病时发现EPS或 精液中有WBC Ⅲ 慢性非细菌性前列腺炎 ⅢA 炎性 ⅢB 非炎性 Ⅳ 无症状前列腺炎 10.4 睾丸炎 睾丸发炎时 曲细精管内外充满着白细胞及其 分泌物 导致小管硬化 炎症会引起疼痛和肿胀 慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害 从而使 得精子的数量和质量都会下降 一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要 原因之一 但它是可逆性的 睾丸炎会导致睾丸萎 缩 1.诊断 患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的 阴囊疼痛 诊断主要依靠病史和触诊 超声检查会 发现睾丸肿胀 增大 它的超声特征可以排除其它 疾病 精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症 反应 大多数患者 尤其是急性附睾睾丸炎患者 精子计数和精子前向运动力会暂时下降 梗阻性无 精子症是较罕见的并发症 腮腺炎并发的睾丸炎可 能会引起双侧睾丸萎缩 从而导致睾丸性的无精子 症 但发生肉芽肿性睾丸炎时 会出现精子结合自 身抗体 2.治疗 目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特 异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案(表 10) 有几种方案被认为可以改善炎症病变 遗憾的 是目前还缺乏对皮质类固醇药物 非甾体止痛药如

246 488 二 氯 芬 酸 消 炎 痛 和 乙 酰 水 杨 酸 等 对 男 性 生 殖 系 统 影 响 的 评 价 对 于 应 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH) 预 防 炎 症 对 精 子 生 成 的 损 害 还 有 待 于 进 一 步 的 临 床 实 验 证 实 有 报 道 证 实, 应 用 干 扰 素 α-2b 可 以 预 防 腮 腺 炎 并 发 睾 丸 炎 所 导 致 的 睾 丸 萎 缩 和 无 精 子 症 在 治 疗 特 发 性 的 肉 芽 肿 性 睾 丸 炎, 可 以 选 择 手 术 切 除 患 侧 睾 丸 表 10 附 睾 睾 丸 炎 的 治 疗 状 况 急 性 细 菌 性 附 睾 睾 丸 炎 淋 球 菌 性 沙 眼 衣 原 体 大 肠 杆 菌 腮 腺 炎 并 发 睾 丸 炎 治 疗 四 环 素 类 药 物 四 环 素 类 药 物 氟 喹 诺 酮 干 扰 素 α-2b 非 特 异 性 的 慢 性 附 睾 睾 甾 体 和 非 甾 体 类 止 痛 药 丸 炎 肉 芽 肿 性 ( 特 发 性 ) 睾 丸 炎 切 除 患 侧 睾 丸 特 异 性 的 睾 丸 炎 根 据 相 应 疾 病 治 疗 10.5 附 睾 炎 附 睾 炎 通 常 会 引 起 单 侧 起 病 急 剧 的 疼 痛 和 肿 胀, 在 大 多 数 病 例 会 同 时 影 响 到 睾 丸, 称 为 附 睾 睾 丸 炎 在 性 活 动 活 跃 的 35 岁 以 下 年 轻 患 者, 引 起 附 睾 炎 的 最 常 见 病 菌 为 沙 眼 衣 原 体 或 淋 球 菌 通 过 性 接 触 传 播 的 附 睾 炎 通 常 会 伴 有 尿 道 炎 非 性 接 触 传 播 的 附 睾 炎 通 常 与 尿 路 感 染 有 关, 这 类 附 睾 炎 多 发 生 在 35 岁 以 上 患 者, 他 们 最 近 有 过 尿 道 器 械 操 作 或 尿 道 手 术, 或 者 有 尿 道 畸 形 1. 诊 断 在 急 性 附 睾 炎, 炎 症 和 肿 胀 通 常 开 始 于 附 睾 尾 部, 然 后 向 附 睾 其 它 部 位 和 睾 丸 扩 散 虽 然 通 过 性 接 触 传 播 的 附 睾 炎 都 会 有 冶 游 史, 但 它 距 离 发 病 有 的 可 能 长 达 数 月 附 睾 炎 的 致 病 菌 可 以 通 过 尿 道 涂 片 和 中 段 尿 的 革 兰 氏 染 色 检 查 确 定, 淋 病 患 者 的 尿 道 涂 片 会 发 现 细 胞 内 革 兰 氏 阴 性 双 球 菌 尿 道 涂 片 中 只 有 白 细 胞 通 常 是 非 淋 球 菌 尿 道 炎 的 表 现, 这 些 患 者 中 约 三 分 之 二 可 分 离 出 衣 原 体 精 液 分 析 : 精 液 分 析 包 括 白 细 胞 分 析 可 能 会 提 示 炎 症 的 持 续 存 在, 大 多 数 患 者 的 精 子 数 目 和 前 向 运 动 力 会 暂 时 下 降, 这 可 能 与 同 侧 并 发 的 睾 丸 炎 导 致 精 子 质 量 的 损 害 有 关 ( 表 11) 双 侧 附 睾 炎 处 理 不 当 会 产 生 附 睾 管 狭 窄 精 子 数 量 减 少 甚 至 无 精 子 症, 目 前 对 于 附 睾 炎 所 导 致 的 无 精 子 症 有 多 少 还 不 明 确 2. 治 疗 在 培 养 结 果 出 来 之 前 就 可 以 应 用 抗 生 素, 附 睾 炎 的 治 疗 可 以 达 到 以 下 结 果 :(1) 感 染 微 生 物 的 清 除 (2) 症 状 和 体 征 的 改 善 (3) 预 防 扩 散 (4) 减 少 不 育 或 慢 性 疼 痛 等 并 发 症 明 确 或 怀 疑 是 由 淋 球 菌 或 衣 原 体 感 染 引 起 的 附 睾 炎 时, 应 建 议 其 性 伴 侣 检 查 和 治 疗 10.6 结 论 尿 道 炎 和 前 列 腺 炎 并 不 总 是 会 导 致 生 育 力 降 低 或 不 育, 在 大 多 数 患 者, 一 般 的 精 液 分 析 并 不 反 映 附 属 性 腺 感 染 和 精 子 质 量 下 降 有 明 确 的 联 系 另. 泌 尿 外 科 分 册 表 11 急 性 附 睾 炎 对 精 液 参 数 的 影 响 作 者 Ludwig 和 Haselberger Berger 等 不 良 反 应 密 度 活 力 形 态 注 释 例 患 者 中 有 19 例 为 脓 精 症 + Weidner 等 例 患 者 中 有 3 例 为 无 精 症 Haidl + 慢 性 感 染 ; 巨 噬 细 胞 增 多 Cooper 等 附 睾 标 志 物 降 低 :α- 糖 苷 酶, 左 卡 尼 丁 外, 抗 生 素 治 疗 通 常 只 能 消 灭 微 生 物, 而 对 炎 症 改 变 并 无 帮 助, 也 不 能 逆 转 功 能 缺 陷 和 解 剖 异 常 10.7 推 荐 方 案 急 性 尿 道 炎 的 大 多 数 患 者 在 诊 断 时 病 因 并 不 明 确, 这 时 可 以 根 据 经 验 用 药, 可 先 给 予 单 剂 量 氟 喹 诺 酮, 然 后 给 予 2 周 的 强 力 霉 素 该 治 疗 对 淋 球 菌 和 支 原 体 或 衣 原 体 均 有 效 只 有 抗 生 素 治 疗 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 被 证 实 是 有 效 的, 它 可 以 改 善 症 状, 消 除 微 生 物, 降 低 泌 尿 生 殖 道 的 分 泌 物 中 的 细 胞 和 体 液 的 炎 性 参 数 虽 然 抗 生 素 治 疗 男 性 附 属 性 腺 感 染 可 以 改 善 精 子 质 量, 但 并 不 总 是 可 以 改 善 怀 孕 率 明 确 或 怀 疑 是 由 淋 球 菌 或 衣 原 体 感 染 引 起 的 附 睾 炎 时, 应 建 议 其 性 伴 侣 检 查 和 治 疗 11 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 睾 丸 微 钙 化 11.1 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 男 性 不 育 最 近 一 些 西 方 国 家 的 资 料 显 示, 睾 丸 癌 的 发 病 率 在 不 断 上 升, 这 是 表 明 男 性 生 殖 健 康 总 体 上 在 恶 化 的 最 有 说 服 力 的 证 据 在 几 乎 所 有 的 有 可 靠 登 记 资 料 的 国 家 均 显 示 睾 丸 癌 发 病 率 在 上 升 另 外, 在 隐 睾 和 / 或 尿 道 下 裂 患 者 中 的 睾 丸 癌 发 病 率 明 显 升 高, 提 示 隐 睾 和 尿 道 下 裂 是 睾 丸 癌 的 高 危 因 子 发 育 不 全 的 睾 丸 在 成 人 后 睾 丸 癌 的 发 病 率 会 上 升, 这 些 癌 细 胞 可 能 起 源 于 生 殖 细 胞 的 癌 前 病 变 或 原 位 癌 细 胞 睾 丸 小 结 石 可 能 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 原 位 癌 都 有 关 系 11.2 睾 丸 的 小 结 石 在 行 睾 丸 超 声 检 查 的 男 性 中 约 有 0.6%~9% 的 人 睾 丸 实 质 中 有 微 钙 化, 虽 然 它 在 人 群 中 的 总 体 发 病 率 并 不 清 楚, 但 睾 丸 结 石 应 该 还 是 较 少 见 的, 但 在 以 下 患 者 中 它 还 是 较 常 见 的 : 生 殖 细 胞 肿 瘤 隐 睾 睾 丸 发 育 不 良 男 性 不 育 睾 丸 扭 转 睾 丸 萎 缩 克 氏 症 性 腺 功 能 低 下 男 性 假 两 性 畸 形 精 索 静 脉 曲 张 附 睾 囊 肿 肺 部 小 结 石 以 及 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 随 着 超 声 仪 器 应 用 的 增 加, 睾 丸 结 石 的 发 病 率 似 乎 也 在 上 升 睾 丸 小 结 石 与 男 性 不 育 的 关 系 还 不 清 楚, 但 可 能 与 睾 丸 发 育 不 全 有 关, 它 是 由 于 梗 阻 的 曲 细 精 管 内 的 退 化 细 胞 未 能 被 Sertoli 细 胞 吞 噬 而 发 生 钙 化 形 成

247 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 睾 丸 小 结 石 被 认 为 是 睾 丸 恶 性 疾 病 的 高 危 因 子, 据 报 道, 在 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 患 者 中 它 的 发 病 率 高 达 6%~46%, 这 使 得 人 们 推 测 睾 丸 小 结 石 可 能 是 一 种 癌 前 病 变 可 是, 目 前 还 不 能 确 定 睾 丸 小 结 石 是 否 出 现 在 侵 润 性 睾 丸 生 殖 肿 瘤 发 生 之 前, 因 此 也 就 不 能 确 定 它 就 是 侵 润 性 睾 丸 生 殖 肿 瘤 的 癌 前 病 变 在 有 睾 丸 小 结 石 的 活 检 组 织 中, 尤 其 是 双 侧 都 有 的 情 况 下, 原 位 癌 非 常 常 见 可 是, 在 另 一 方 面, 睾 丸 小 结 石 更 常 见 于 睾 丸 良 性 病 变 中, 微 钙 化 本 身 并 不 是 恶 性 疾 病 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 是 15~40 岁 男 性 高 加 索 人 最 常 见 的 恶 性 疾 病, 大 约 影 响 到 1% 的 生 育 力 低 下 的 男 性 一 般 认 为, 精 原 细 胞 瘤 和 非 精 原 细 胞 瘤 发 生 之 前 总 是 先 有 原 位 癌, 而 原 位 癌 若 不 经 治 疗 必 将 进 展 到 侵 润 性 癌 探 讨 睾 丸 小 结 石 与 原 位 癌 之 间 关 系 需 要 在 无 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 表 现 的 男 性 中 作 大 规 模 地 睾 丸 活 检 研 究 11.3 推 荐 方 案 虽 然 还 需 要 更 多 的 研 究 去 确 定 睾 丸 小 结 石 患 者 会 有 多 大 的 危 险 性 发 展 到 生 殖 细 胞 肿 瘤, 但 还 是 要 推 荐 对 于 这 些 患 者 要 随 访, 至 少 每 年 需 要 体 格 检 查 和 超 声 检 查 一 次 鼓 励 和 教 育 患 者 自 我 检 查 很 重 要, 因 为 这 可 以 使 生 殖 细 胞 肿 瘤 得 以 早 期 发 现 对 于 仅 仅 发 现 有 睾 丸 小 结 石 的 患 者, 并 不 需 要 常 规 进 行 生 化 瘤 标 腹 部 或 盆 腔 CT 睾 丸 活 检 检 查 若 对 睾 丸 小 结 石 的 患 者 进 行 体 格 检 查 或 超 声 检 查 发 现 有 可 疑 发 现 时, 则 需 要 做 睾 丸 活 检 或 睾 丸 切 除 术 由 于 在 男 性 不 育 患 者 中 睾 丸 癌 的 发 病 率 较 高, 因 此 我 们 推 荐, 对 于 双 侧 都 有 睾 丸 小 结 石 的 不 育 男 性 需 要 进 行 睾 丸 活 检 或 阴 囊 超 声 随 访 12 内 分 泌 紊 乱 12.1 简 介 在 大 多 数 动 物, 生 殖 功 能 都 受 到 内 分 泌 系 统 的 调 控 环 境 中 的 化 学 品 可 以 模 拟 或 阻 断 体 内 激 素 作 用, 从 而 干 扰 内 分 泌 系 统 的 平 衡 近 年 来, 有 关 环 境 中 干 扰 人 类 和 野 生 动 物 内 分 泌 系 统 的 潜 在 物 质 越 来 越 受 到 关 注 目 前 最 受 重 视 的 是 可 以 模 拟 雌 激 素 干 扰 人 正 常 内 分 泌 功 能 的 物 质 在 野 生 动 物, 已 经 被 证 实 环 境 中 的 污 染 物, 尤 其 是 干 扰 内 分 泌 系 统 的 混 合 物, 对 生 殖 有 明 显 的 损 害 据 推 测, 近 年 来 男 性 生 殖 系 统 疾 病 如 睾 丸 癌 隐 睾 尿 道 下 裂 等 发 病 率 的 增 加 可 能 与 胎 儿 期 过 多 地 暴 露 于 雌 激 素 有 关 胎 儿 期 暴 露 于 雌 激 素 或 雌 激 素 样 的 复 合 物 可 导 致 睾 丸 发 育 不 全 易 患 隐 睾 男 性 不 育 和 睾 丸 肿 瘤 对 于 环 境 中 的 雌 激 素 是 否 会 导 致 男 性 生 殖 能 力 还 有 争 论 暴 露 于 这 些 破 坏 内 分 泌 系 统 化 合 物 的 主 要 途 径 就 是 饮 食, 尤 其 是 牛 奶 和 其 他 一 些 牛 奶 制 品 鱼 肉 水 果 和 蔬 菜 问 题 的 关 键 是 这 些 破 坏 内 分 泌 系 统 化 合 物 是 否 已 达 到 损 害 男 性 生 殖 系 统 的 浓 度 489 近 年 来, 有 人 提 出 精 子 质 量 差 隐 睾 尿 道 下 裂 和 睾 丸 癌 都 是 一 种 被 称 为 睾 丸 发 育 不 良 综 合 征 (TDS) 的 症 状 群 TDS 可 能 由 遗 传 因 素 或 环 境 因 素 或 两 者 都 有 造 成 尽 管 症 状 在 出 生 后 才 表 现, 但 病 因 可 能 在 胎 儿 期 已 经 形 成 TDS 可 能 影 响 支 持 细 胞 功 能, 进 而 损 害 生 殖 细 胞 分 化, 最 终 导 致 精 子 质 量 下 降, 原 位 癌 和 睾 丸 癌 1992 年,Carlsen 等 在 分 析 1938~1990 年 期 间 的 精 子 质 量 后 发 现, 精 子 密 度 和 精 液 体 积 显 著 下 降, 而 与 之 相 伴 随 的 是 隐 睾 尿 道 下 裂 和 睾 丸 癌 发 病 率 显 著 上 升 该 研 究 促 使 了 多 位 学 者 去 分 析 各 自 收 集 的 有 关 精 子 质 量 的 数 据, Auger 和 Irvine 等 的 研 究 亦 证 实 了 精 子 密 度 和 活 动 精 子 总 数 下 降 但 也 有 研 究 认 为 在 过 去 的 20~50 年 人 类 精 子 的 质 量 并 无 明 显 下 降 多 种 因 素 可 能 会 影 响 到 精 子 分 析 结 果 ( 表 12), 也 说 明 了 为 什 么 会 有 不 同 的 研 究 结 果 此 外, 报 道 提 出 的 精 子 密 度 下 降 与 男 性 生 育 力 并 没 有 明 显 下 降 不 相 符 合 表 12 可 能 影 响 精 液 分 析 结 果 的 因 素 总 结 缺 乏 精 液 收 集 的 标 准 化 精 液 分 析 的 方 法 缺 乏 实 验 程 序 的 标 准 化 季 节 对 样 本 采 集 的 影 响 生 活 方 式 职 业 混 杂 因 素 疾 病 服 药 压 力 年 龄 体 重 增 加 导 致 的 精 索 静 脉 曲 张 发 病 率 升 高 疾 病 倾 向 生 活 方 式 改 变 环 境 变 化 职 业 活 动 改 变 一 年 之 中 精 液 的 波 动 季 节 对 精 液 质 量 的 影 响 种 族 地 理 因 素 影 响 生 育 状 况 到 生 殖 诊 所 就 诊 患 者 构 成 的 研 究 群 体 的 影 响 改 变 生 活 地 点 的 影 响 人 们 暴 露 于 环 境 中 化 合 物 的 主 要 途 径 为 饮 食 空 气 和 水 的 污 染 家 庭 和 工 作 环 境 的 污 染 然 而, 所 有 证 实 雌 激 素 化 合 物 对 生 殖 功 能 有 害 的 证 据 都 是 来 自 于 野 生 动 物 的 研 究 12.2 推 荐 方 案 将 来 的 研 究 应 聚 焦 于 环 境 因 素 引 起 内 分 泌 紊 乱 和 睾 丸 发 育 不 良 综 合 征 的 机 理 13 射 精 障 碍 13.1 定 义 射 精 障 碍 并 不 常 见, 但 它 是 男 性 不 育 的 主 要 病 因 之 一 它 由 多 种 不 同 的 射 精 异 常 组 成, 可 以 是 器 质 性 的, 也 可 以 是 功 能 性 的 13.2 分 类 和 病 因 1. 不 射 精 不 射 精 是 指 不 管 逆 行 还 是 顺 行 射 精 都 完 全 缺 乏, 它 是 由 于 精 液 由 精 囊 前 列 腺 和 射 精 管

248 490 进 入 尿 道 障 碍 所 致 不 射 精 症 患 者 通 常 仍 存 在 高 潮 感 觉, 少 数 情 况 下 ( 例 如 不 完 全 性 脊 髓 损 伤 ), 高 潮 感 觉 可 能 会 降 低 真 性 不 射 精 通 常 与 中 枢 或 外 周 神 经 系 统 功 能 障 碍 或 应 用 药 物 有 关 ( 表 13) 表 13 不 射 精 病 因 神 经 性 原 因 脊 髓 损 伤 马 尾 病 变 腹 膜 后 淋 巴 结 切 除 术 主 动 脉 髂 动 脉 或 蹄 铁 肾 手 术 结 肠 直 肠 手 术 多 发 性 硬 化 症 帕 金 森 氏 病 自 主 神 经 病 变 ( 糖 尿 病 ) 药 物 性 原 因 抗 高 血 压 药 物 抗 精 神 病 药 抗 抑 郁 药 酗 酒 2. 性 快 感 缺 失 性 快 感 缺 失 是 指 患 者 不 能 达 到 性 高 潮, 并 可 能 会 导 致 不 射 精, 它 的 病 因 通 常 是 心 理 性 的, 大 多 为 原 发 性 某 些 患 者 可 能 会 有 偶 尔 的 夜 间 遗 精 或 在 某 种 与 性 活 动 无 关 的 极 度 感 情 兴 奋 下 会 射 精 3. 射 精 延 迟 射 精 延 迟 是 指 患 者 需 要 对 阴 茎 进 行 异 常 的 刺 激 才 能 达 到 高 潮 和 射 精, 它 也 被 认 为 是 一 种 轻 度 的 性 快 感 缺 失, 同 一 个 病 人 可 交 替 出 现 射 精 延 迟 和 性 快 感 缺 失 射 精 延 迟 的 病 因 可 能 是 器 质 性 的, 也 可 能 是 心 理 性 的, 如 不 完 全 性 脊 髓 病 变, 医 源 性 阴 茎 神 经 损 伤 和 药 物 应 用 ( 抗 抑 郁 药, 抗 高 血 压 药 物, 抗 精 神 病 药 ) 4. 逆 行 射 精 逆 行 射 精 是 由 于 精 液 通 过 膀 胱 颈 进 入 膀 胱 而 导 致 完 全 或 有 时 部 分 无 精 液 顺 行 射 出 除 了 截 瘫 外, 患 者 仍 有 正 常 的 或 轻 度 下 降 的 性 高 潮 感 觉 部 分 顺 行 射 出 的 液 体 要 与 尿 道 球 腺 分 泌 物 相 鉴 别 逆 行 射 精 的 病 因 可 分 为 以 下 几 类 ( 表 14): 表 14 逆 行 射 精 的 病 因 脊 髓 损 伤 神 经 性 原 因 马 尾 病 变 抗 高 血 压 药 物 药 物 性 原 因 α 1 - 肾 上 腺 能 受 体 阻 滞 剂 多 发 性 硬 化 症 抗 精 神 病 药 自 主 神 经 病 变 (1 型 抗 抑 郁 药 糖 尿 病 ) 腹 膜 后 淋 巴 结 切 除 术 交 感 神 经 切 除 术 结 肠 直 肠 和 肛 门 手 术 尿 道 膀 胱 颈 关 闭 不 全 异 位 输 尿 管 囊 肿 尿 道 狭 窄 尿 道 瓣 膜 或 精 阜 肥 大 先 天 性 hemitrigone 缺 陷 先 天 性 hemitrigone 功 能 障 碍 膀 胱 外 翻 膀 胱 颈 切 除 前 列 腺 切 除 先 天 性 多 巴 胺 β 羟 化 酶 缺 陷. 泌 尿 外 科 分 册 5. 射 精 无 力 射 精 无 力 也 被 称 为 部 分 射 精 不 全, 它 的 特 征 是 泄 精 正 常 而 射 精 阶 段 异 常 患 者 的 性 高 潮 感 觉 降 低, 同 时 在 射 精 时 伴 有 的 节 律 性 收 缩 消 失, 但 在 因 为 尿 道 梗 阻 而 导 致 的 射 精 无 力 患 者, 这 种 收 缩 仍 存 在 射 精 无 力 通 常 也 是 因 为 神 经 或 尿 道 病 变 所 致 ( 表 14), 一 般 不 会 影 响 精 子 质 量 6. 早 泄 早 泄 是 指 患 者 在 阴 茎 插 入 阴 道 后 不 能 控 制 足 够 的 时 间 就 已 射 精 虽 然 目 前 尚 无 公 认 的 时 间 标 准 定 义 早 泄, 但 一 些 患 者 在 插 入 几 次 甚 至 刚 刚 插 入 后 就 射 精, 应 该 可 以 确 定 是 早 泄 早 泄 的 病 因 可 以 是 器 质 性 的 ( 如 前 列 腺 炎 引 起 的 ), 也 可 以 是 心 理 性 的 ( 有 神 经 生 物 学 基 础 ); 可 以 是 原 发 性 的, 也 可 以 是 继 发 性 的, 与 性 伴 侣 有 关 的 或 无 选 择 性 的 ; 另 外 也 可 能 与 勃 起 功 能 障 碍 相 关 如 果 早 泄 影 响 到 将 精 液 射 到 阴 道 内, 无 疑 生 育 也 会 受 到 影 响 7. 射 精 痛 射 精 痛 通 常 是 获 得 性 的, 并 与 下 尿 路 症 状 群 有 关, 有 时 会 引 起 中 度 性 功 能 障 碍 疼 痛 的 位 置 可 能 在 会 阴, 尿 道 或 尿 道 口 引 起 射 精 痛 的 原 因 有 射 精 管 梗 阻 各 型 前 列 腺 炎 慢 性 盆 腔 疼 痛 综 合 征 尿 道 炎 尿 道 囊 肿, 应 用 抗 抑 郁 药 物 和 精 神 性 疾 病 13.3 诊 断 诊 断 程 序 推 荐 如 下 : 1. 病 史 必 须 详 细 检 查 患 者 有 无 糖 尿 病 神 经 病 变 外 伤 泌 尿 生 殖 道 感 染 手 术 史 和 用 药 史 尤 其 要 注 意 患 者 的 排 尿 和 射 精 特 点 ( 有 无 夜 间 遗 精, 在 特 定 环 境 下 的 射 精 情 况, 原 发 还 是 继 发, 发 展 史 ) 以 及 性 生 理 ( 教 育, 性 伴 侣 间 的 感 情, 以 前 已 存 在 的 心 理 创 伤, 以 前 的 心 理 治 疗 ) 2. 体 格 检 查 生 殖 器 检 查, 前 列 腺 肛 检, 球 海 绵 体 肌 反 射 和 肛 门 括 约 肌 张 力 都 是 必 要 的 神 经 检 测 的 项 目 有 :(1) 阴 囊, 睾 丸 和 会 阴 部 的 敏 感 性 (2) 提 睾 肌 和 腹 壁 浅 反 射 (3) 腿 部 跟 腱 和 足 底 反 射 3. 射 精 后 尿 液 分 析 可 以 确 定 有 无 部 分 或 完 全 逆 行 射 精 4. 微 生 物 检 查 初 始 尿, 中 段 尿, 前 列 腺 按 摩 液 和 按 摩 后 尿 液 培 养 以 确 定 前 列 腺 有 无 感 染, 若 精 液 检 查 发 现 白 细 胞 升 高, 则 有 必 要 做 精 液 培 养 5. 可 选 择 的 诊 断 检 查 (1) 神 经 生 理 检 查 ( 球 海 绵 体 肌 激 发 试 验 和 阴 茎 背 神 经 躯 体 感 觉 潜 伏 期 激 发 试 验 ) (2) 自 主 神 经 病 变 检 查 ( 足 部 温 度 调 节 评 价 ) (3) 性 心 理 评 价 (4) 可 视 膀 胱 内 压 测 量 (5) 膀 胱 镜 检 查 (6) 经 直 肠 超 声 检 查 (7) 尿 流 率 测 定 (8) 阴 茎 震 动 刺 激 试 验 13.4 治 疗 由 于 射 精 障 碍 引 起 的 不 育 症 是 相 当 少 见 的, 一 般 收 集 精 子 应 用 辅 助 生 育 技 术 治 疗 在 做 出 决 定 时, 以 下 情 况 要 考 虑 到 :(1) 患 者 及 其 配 偶 的 年 龄 (2) 患 者 及 其 配 偶 的 心 理 问 题 (3) 夫 妇 双 方 的 意 愿 和 对 不 同 受 孕 方 法 的 接 受 程 度 (4) 伴 随 的 疾 病 (5) 性 心 理 咨 询 13.5 病 因 治 疗 如 果 可 能 的 话, 停 止 一 切 影 响 射 精 的 药 物 对

249 第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 于 服 用 抗 抑 郁 药 物 的 患 者 可 以 考 虑 用 Tamsulosin 治 疗, 有 尿 路 感 染 和 射 精 痛 的 患 者 要 应 用 抗 菌 素, 对 于 早 泄 患 者 可 应 用 选 择 性 的 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂, 另 外 尽 可 能 的 纠 正 尿 道 疾 病 和 代 谢 性 疾 病 ( 如 糖 尿 病 ) 性 心 理 治 疗 一 般 效 果 不 明 显 13.6 症 状 治 疗 1. 早 泄 可 以 局 部 应 用 麻 药 或 口 服 选 择 性 的 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ( 帕 罗 西 汀 氟 西 汀 ) 延 长 射 精 潜 伏 期 2. 逆 行 射 精 在 没 有 脊 髓 损 伤 尿 道 解 剖 学 畸 形 药 物 性 所 致 的 情 况 下, 可 以 应 用 药 物 ( 见 表 15) 治 疗 诱 导 其 顺 行 射 精 表 15 治 疗 逆 行 射 精 的 药 物 麻 黄 素 甲 氧 胺 福 林 溴 苯 吡 胺 丙 咪 嗪 去 甲 丙 咪 嗪 每 次 10~15mg, 每 天 4 次 每 次 5mg, 每 天 3 次 每 次 8mg, 每 天 2 次 每 次 25~75mg, 每 天 3 次 每 次 50mg, 隔 天 1 次 另 外 可 以 建 议 患 者 在 其 膀 胱 充 盈 时 性 生 活 以 增 加 膀 胱 颈 部 压 力 以 下 情 况 可 选 择 收 集 患 者 性 高 潮 感 觉 后 的 尿 液 作 人 工 受 精 :(1) 药 物 治 疗 无 效 或 因 为 副 反 应 不 得 不 停 药 (2) 患 者 有 脊 髓 损 伤 (3) 因 药 物 治 疗 引 起 的 逆 行 射 精 且 不 适 宜 停 药 的 精 子 的 收 集 应 该 在 配 偶 的 排 卵 期, 应 尿 液 碱 化 (PH7.2~7.8), 并 使 渗 透 压 维 持 在 200~300mOsmol/ kg, 然 后 让 患 者 性 交 或 手 淫 在 射 精 后 10 分 钟 内, 排 尿 离 心, 加 入 0.5ml Tyrode 或 Ham F-10 培 养 液, 迅 速 进 行 人 工 授 精 另 外, 还 可 以 先 给 患 者 插 入 导 尿 管 向 膀 胱 内 注 入 10~50ml Tyrode 或 Ham F-10 培 养 液, 在 患 者 射 精 后 再 插 入 一 根 导 尿 管 取 精 后 一 种 方 法 可 以 使 精 子 和 尿 液 接 触 时 间 最 小 化 如 果 用 这 些 方 法 不 能 收 集 到 足 够 的 精 子 作 宫 腔 内 授 精, 则 只 能 应 用 新 鲜 的 或 冷 冻 的 精 子 做 体 外 生 殖 技 术 ( 例 如 单 精 子 卵 泡 浆 内 注 射 ) 3. 不 射 精 对 于 淋 巴 结 切 除 术 和 神 经 病 变 引 起 的 不 射 精 症 药 物 治 疗 的 效 果 非 常 有 限, 同 样, 对 于 没 有 性 高 潮 感 觉 的 患 者 做 性 心 理 治 疗 效 果 也 不 佳 对 于 这 些 患 者 以 及 有 脊 髓 损 害 的 人 应 用 阴 茎 震 动 刺 激 治 疗 是 一 线 疗 法 对 于 不 射 精 患 者, 震 动 刺 激 可 以 诱 发 射 精 反 射, 它 需 要 腰 骶 部 脊 髓 完 好 无 损,T10 以 上 脊 髓 损 伤 震 动 刺 激 效 果 更 好 一 旦 该 方 法 被 证 实 安 全 有 效, 患 者 就 可 以 带 回 家 自 己 治 疗, 在 女 方 排 卵 期 用 10ml 注 射 器 将 精 液 注 入 阴 道 内 如 果 精 子 质 量 较 差 或 患 者 为 逆 行 射 精, 则 需 要 应 用 辅 助 生 殖 技 术 若 震 动 刺 激 取 精 失 败, 电 动 取 精 器 可 供 选 择 电 动 取 精 器 是 通 过 插 入 肛 门 的 探 针 电 刺 激 前 列 腺 周 围 的 神 经 而 达 到 使 患 者 射 精, 即 使 在 患 者 的 反 射 弧 不 完 整 的 情 况 下 也 不 受 影 响 除 非 患 者 的 脊 髓 完 全 损 伤, 一 般 都 需 要 麻 醉 电 动 取 精 器 可 以 使 90% 的 患 者 成 功 取 精, 但 约 有 三 分 之 一 为 逆 行 射 精 大 多 数 患 者 由 于 精 液 质 量 较 差 仍 需 要 求 助 于 辅 助 生 殖 技 术 491 若 电 动 取 精 失 败 或 不 能 进 行, 可 以 通 过 抽 吸 输 精 管 获 得 精 子 如 果 取 精 失 败, 则 要 怀 疑 有 无 附 睾 梗 阻 或 睾 丸 衰 竭, 这 时 可 以 做 睾 丸 穿 刺 取 精 在 预 防 因 睾 丸 癌 或 直 肠 系 膜 全 切 除 术 而 导 致 的 不 射 精 可 分 别 选 择 应 用 单 侧 淋 巴 结 切 除 术 和 保 存 自 主 神 经 的 术 式 13.7 结 论 总 体 说 来, 射 精 障 碍 可 以 有 多 种 药 物 和 物 理 刺 激 方 法 治 疗, 且 疗 效 不 错 13.8 推 荐 方 案 如 果 可 能 的 话, 在 收 集 精 子 和 应 用 辅 助 生 殖 技 术 前 首 先 应 进 行 针 对 病 因 治 疗 应 用 局 麻 药 和 选 择 性 的 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 可 成 功 治 疗 早 泄 震 动 刺 激 和 电 动 取 精 器 都 能 使 脊 髓 损 伤 的 患 者 成 功 地 取 出 精 子 14 精 液 的 冷 冻 保 存 14.1 定 义 冷 冻 保 存 是 低 温 生 物 学 的 一 个 分 支, 它 主 要 通 过 超 低 温 冷 冻 解 决 细 胞 或 组 织 悬 液 的 长 期 保 存 它 可 以 使 分 子 运 动 和 细 胞 代 谢 的 生 化 反 应 处 于 停 止 状 态 14.2 简 介 有 效 的 冷 冻 保 存 必 须 是 在 恢 复 到 正 常 的 温 度 时, 细 胞 的 结 构 和 生 化 系 统 可 以 恢 复 到 正 常 而 不 至 于 死 亡 目 前 应 用 的 液 氮 可 以 达 到 使 一 切 活 动 停 止 所 需 要 的 温 度 1954 年, 第 一 例 应 用 冷 冻 精 液 而 成 功 怀 孕 在 冷 冻 前, 精 液 需 要 和 冷 冻 保 护 液 混 合, 而 在 临 床 使 用 前, 还 必 须 融 解 和 处 理 过 冷 冻 保 存 过 程 包 括 三 个 重 要 过 程 : 冷 冻 储 存 和 融 解 14.3 冷 冻 和 融 解 有 以 下 几 种 方 法 :(1)Sherman 建 议 的 快 速 方 法 : 将 样 品 放 在 液 氮 汽 中 10 分 钟 后, 浸 入 液 氮 (2)Behrman 和 Sawada 建 议 的 慢 速 方 法 : 在 40 分 钟 内 逐 渐 浸 入 液 氮 内 (3) 计 算 机 设 置 的 慢 速 方 法 : 利 用 计 算 机 设 置 的 生 物 冷 冻 器 每 分 钟 下 降 1 ~10 1. 冷 冻 保 存 技 术 精 液 一 般 常 规 保 存 在 pailletes ( 亮 片 ) 中, 在 严 重 的 精 液 异 常 ( 极 度 少 精 症 ) 时 可 以 选 用 pellet( 小 球, 小 丸 ) 中 冷 冻 技 术, 这 种 技 术 可 以 使 融 解 时 快 速 找 到 精 子 在 对 一 些 手 术 标 本 冻 存 时, 选 择 合 适 的 活 检 标 本 破 碎 方 法 是 非 常 重 要 的, 因 为 它 可 以 使 标 本 得 到 最 佳 的 保 存 一 些 作 者 在 文 献 中 也 报 道 了 微 小 睾 丸 组 织 和 曲 细 精 管 的 冻 存 方 法 储 存 时 需 要 特 制 的 致 冷 容 器 随 着 储 存 时 间 的 延 长, 尤 其 是 反 复 暴 露 在 室 温 中, 精 子 的 存 活 率 会 逐 渐 下 降 最 理 想 的 储 存 时 间 应 是 不 超 过 10 年 2. 融 解 技 术 有 三 种 不 同 的 方 法 可 以 应 用 :(1) 室 温 放 置 10 分 钟 后,37 孵 育 10 分 钟 (2)37 孵 育 10 分 钟 (3) 室 温 (22 ) 放 置 15 分 钟 3. 冷 冻 保 存 可 能 引 起 的 问 题 (1) 冰 晶 引 起 的 破 坏 ( 不 可 逆 的 细 胞 破 坏, 膜 完 整 性 的 改 变 ) (2) 脱 水 引 起 的 破 坏 ( 细 胞 破 坏, 可 以 使 用 冷 冻 保 护 剂 保 护 )

250 492 (3) 污 染 引 起 的 破 坏 ( 微 生 物 和 氧 气 ) 14.4 适 应 症 精 子 冷 冻 保 护 的 主 要 适 应 症 是 由 于 恶 性 疾 病 自 身 免 疫 性 疾 病 需 要 化 疗 放 疗 或 手 术 治 疗 而 导 致 的 不 能 射 精, 在 他 们 进 行 治 疗 前 取 出 标 本 进 行 冻 存 其 他 适 应 症 还 包 括 :(1) 由 于 疾 病 而 导 致 精 子 质 量 进 行 性 下 降 并 有 导 致 无 精 子 症 的 可 能 ( 垂 体 微 腺 瘤, 颅 咽 管 瘤 ) (2) 空 泡 蝶 鞍 综 合 征 (3) 慢 性 肾 病 ( 不 能 纠 正 的 糖 尿 病, 多 发 性 硬 化 症 ) (4) 在 进 行 辅 助 生 育 技 术 时 反 复 出 现 取 精 困 难 而 导 致 心 因 性 不 射 精 (5) 梗 阻 性 无 精 症 患 者 通 过 外 科 手 术 从 睾 丸 附 睾 或 远 端 输 精 管 取 得 的 精 子 (6) 非 梗 阻 性 无 精 症 患 者 通 过 显 微 外 科 或 常 规 手 术 从 睾 丸 取 得 的 精 子 或 精 子 细 胞 (7) 为 人 工 授 精 而 捐 献 的 精 子 14.5 检 查 在 进 行 冷 冻 之 前, 必 须 要 检 查 患 者 有 无 病 毒 感 染 ( 肝 炎 和 艾 滋 病 ) 和 性 传 播 疾 病 ( 衣 原 体 淋 病 和 梅 毒 ), 以 免 引 起 交 叉 污 染 冷 冻 装 置 14.6 生 物 学 特 性. 泌 尿 外 科 分 册 冷 冻 保 护 可 以 导 致 精 液 质 量 下 降, 当 样 本 融 解 时, 精 子 的 活 力 和 形 态 都 会 受 到 损 害, 包 括 线 粒 体 顶 体 和 精 子 的 尾 部 都 会 受 到 破 坏 最 近 的 研 究 证 实 : 精 子 冷 冻 后 活 力 下 降 31%,37% 有 形 态 学 损 害, 线 粒 体 活 性 下 降 36% 活 力 可 能 影 响 冻 融 精 子 做 IVF 成 功 率 最 重 要 的 因 子 最 近, 有 报 道 建 议 应 该 用 精 液 的 最 好 部 分 冷 冻, 而 不 应 是 整 份 精 液 14.7 结 论 精 子 冻 存 的 目 的 是 为 了 将 来 应 用 辅 助 生 殖 技 术 成 功 受 孕 这 些 程 序 必 须 使 患 者 知 情, 在 可 能 影 响 患 者 生 育 力 的 疾 病 如 外 科 手 术 放 化 疗 时 应 该 建 议 患 者 做 精 子 冷 冻 保 存 14.8 推 荐 方 案 患 者 在 需 要 做 外 科 手 术 放 化 疗 等 可 能 会 影 响 精 子 生 成 或 射 精 障 碍 时, 应 该 建 议 其 做 精 子 附 睾 液 或 睾 丸 组 织 冻 存 在 做 冻 存 前, 必 须 检 查 患 者 是 否 有 病 毒 感 染 ( 肝 炎 和 艾 滋 病 ) 和 性 传 播 疾 病 ( 衣 原 体 淋 病 和 梅 毒 ), 以 免 污 染 冷 冻 装 置