临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(7) http://lcbl.amegroups.com 983 doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2016.07.018 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2016.07.018 胫腓骨 GustiloⅢ 型骨折患者负压封闭引流技术联合外固定支架治疗的临床研究 吕召民 1, 孙凯 2 2, 江华 (1. 湖北省黄冈市英山县人民医院骨科, 湖北黄冈 438700; 2. 襄阳市中心医院 ( 湖北文理学院附属医院 ) 检验科, 湖北襄阳 441021) [ 摘要 ] 目的 : 对负压封闭引流技术 (vacuum sealing drainage,vsd) 联合外固定支架治疗胫腓骨 GustiloⅢ 型骨折的临床效果进行评估 方法 : 对 49 例 GustiloⅢ 型骨折患者的治疗及随访情况进行回顾性分析, 根据治疗方式分为研究组 26 和对照组 23 例, 研究组采用 VSD+ 外固定支架治疗, 对照组采用外固定支架 + 传统换药方法治疗 结果 : 研究组的创面愈合时间 (68.5±22.4) d 骨折愈合时间 (5.4±1.7) 月均显著的低于对照组的创面愈合时间 (115.8±47.3) d 骨折愈合时间(7.8±2.3) 月且差异均具有统计学意义 (P<0.05) 研究组的创面愈细菌转阴率在术后第 1 2 3 个月均高于对照组, 但是仅在术后第 2 个月两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 研究组的踝关节优良率 88.46% 的高于对照组的 69.57%, 但两组间差异不具有统计学意义 (P>0.05) 研究组的患侧肢体功能综合评价优良率 92.31% 的显著的高于对照组的 69.57% 且两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 结论:VSD 联合外固定支架治疗胫腓骨 GustiloⅢ 型骨折能够缩短患者创面及骨折愈合时间 对于患者肢体功能恢复也具有促进作用 [ 关键词 ] 负压封闭引流技术 ; 外固定支架 ; 胫腓骨 GustiloⅢ 型骨折 ; 临床效果 Clinical study on treatment of patients with vacuum sealing drainage combined with external fixation of the tibia and fibula fracture of Gustilo type LV Zhaomin 1, SUN Kai 2, JIANG Hua 2 (1. Department of Orthopedics, Yingshan People s Hospital, Huanggang City, Huanggang Hubei 438700; 2. Department of Clinical Laboratory, Xiangyang Central Hospital (Affiliated Hospital of Hubei College of Arts and Sciences), Xiangyang Hubei 441021, China) Abstract Objective: To evaluate the clinical effect of vacuum sealing drainage (VSD) combined with external fixator on the treatment of Gustilo type III fractures of tibia and fibula. Methods: The treatment and follow-up of 49 patients with Gustilo type III fractures were retrospectively analyzed, according to the treatment method, 26 收稿日期 (Date of reception):2016 04 04 通信作者 (Corresponding author): 孙凯,Email: 35174426@qq.com 基金项目 (Foundation item): 湖北省科技厅 (2012FFA070) This work was supported by the Science and Technology Department of Hubei Province (2012FFA070), P. R. China.
984 临床与病理杂志, 2016, 36(7) http://lcbl.amegroups.com Keywords cases were divided into study group and control group 23 cases, the study group was treated with VSD + external fixator, and the control group was treated with external fixation and traditional dressing change. Results: In the study group, the wound healing time was (68.5±22.4) d, fracture healing time was (5.4±1.7) months, both are significantly lower than that in the control group with wound healing time (115.8±47.3) d, and fracture healing time (7.8±2.3) months, the differences was statistically significant (P<0.05). The wound healing and bacterial clearance rate in the study group in the postoperative 1, 2 and 3 months were higher than those of control group, but only in postoperative 2 months the difference between the two groups has statistical significance (P<0.05). The excellent rate of ankle joint in the study group was 88.46%, higher than that in the control group (69.57%), but the difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). In the study group, the rate of excellent and good rate was 92.31%, which was significantly higher than that of the control group (69.57%), and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusion: VSD combined with external fixation in the treatment of tibiofibular fracture of Gustilo type Ⅲ can shorten the wound healing time, and for patients with recovery of limb function also has a role in promoting. vacuum sealing drainage; external fixation; Gustilo type III fractures of tibia and fibula; clinical effect 胫腓骨作为人体重要的下肢骨, 具有承担人体重量并提供运动的支撑及活动功能的作用, 易受到高能量下冲力及扭矩力影响而引发 GustiloⅢ 型骨折 [1] GustiloⅢ 型骨折治疗时间长 治愈后患者预后差, 下肢活动功能障碍几率大, 且严重者还需截肢, 致残率较高, 严重干扰患者正常生活 目前, 在骨外科临床上常规治疗胫腓骨 GustiloⅢ 型骨折的方式为内固定加外固定后辅以外敷性抗炎药物, 并定期予以换药处理, 若患者有大面积软组织创伤坏死, 给予植皮及或皮瓣移植治疗 [2], 但该方式会造成骨折处表皮及肌肉组织大面积损伤, 易诱发伤口感染, 具有较高的致残率, 并可能造成患者死亡 随着医学技术的不断发展, 临床中已将负压封闭引流技术 (vacuum sealing drainage,vsd) 联合外固定支架广泛用于下肢 GustiloⅢ 型骨折的临床治疗中 [3], 疗效显著且术后并发症少, 患者满意度高 本文回顾分析 VSD 联合外固定支架治疗 GustiloⅢ 型胫腓骨骨折患者的临床资料, 疗效显著, 现将结果报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 49 例 GustiloⅢ 型骨折患者的治疗及随访情况进行回顾性分析, 根据治疗方式分为研究组 26 和对照组 23 例 纳入及诊断标准 [4] :GustiloⅢ 型骨折患者的的诊断主要依据患者外伤病史 术前 X 线检查结果参考 坎贝尔骨科学 及 骨与关节损伤 中的诊断标准 排除标准 [5] :1) 闭合性胫腓 骨骨折患者 ;2) 胫骨平台型骨折 ;3) 陈旧性骨折患者 ;4) 内外踝关节骨折的患者 ;5) 既往有踝关节及患侧下肢关节功能障碍的患者 ;6) 病理性骨折患者, 手术及病历随访资料不完整的患者 研究组 26 例患者, 其中男 18 例 女 8 例, 患者年龄 26~57 岁, 平均年龄 (40.2±7.3) 岁, 受伤原因 : 交通事故伤害 15 例 高处跌落 8 例 重物砸伤 3 例 ;GustiloⅢ 型骨折分型 :ⅢA 型 12 例 Ⅲ B 型 6 例 ⅢC 型 8 例 ; 软组织缺损面积 (3.9 8.7)~(5.0 12.0) cm 2 对照组 23 例患者, 其中男 16 例 女 7 例, 患者年龄 23~59 岁, 平均年龄 (42.2±8.4) 岁, 受伤原因 : 交通事故伤害 13 例 高处跌落 6 例 重物砸伤 4 例 ;GustiloⅢ 型骨折分型 :ⅢA 型 10 例 ⅢB 型 7 例 ⅢC 型 6 例 ; 软组织缺损面积 (3.5 8.4)~(4.3 11.5) cm 2 两组患者的年龄 性别 骨折分型等上述资料构成差异不具有统计学意义 (P>0.05) 1.2 治疗方法两组患者术前均对患肢术野行硬膜外麻醉并常规消毒, 清除创口处损伤失活组织 ; 止血并修复断裂较大血管 ; 清除骨折处内部游离骨碎块, 对于污染游离大骨块可取出清洗消毒后放入原位,C 臂 X 线下对骨折进行复位并在骨折处两端用外固定架固定 [6] ; 采取显微修复技术处理坏死软组织, 并取患者皮肤完整处中厚皮对其植皮封闭创口, 手术者应争取一次植皮封闭创口, 若患者创伤面积过大, 创面留待二期手术处理 研究组 : 对研究组患者裁剪适当大小的 VSD
胫腓骨 Gustilo Ⅲ 型骨折患者负压封闭引流技术联合外固定支架治疗的临床研究吕召民, 等 985 覆盖植皮创伤口负压, 用美国 3M 膜固定, 并在 VSD 覆料下防止硅胶引流管, 术后 2 d 持续吸引负压, 间隔约 1 周换 1 次敷料, 然后用持续负压吸引, 将负压值调至 125~450 mmhg, 负压生效 术后加强外固定架的护理, 防止钉道感染及螺钉松动等并发症 对照组 : 常规无菌覆料覆盖创伤口 换药 1~2 d/ 次, 并清除坏死组织 脓液及其它异物, 患者服用广谱抗生素以抗炎 对两组患者在恢复期间口服常规抗炎药, 术后 15 d 检查患者创口愈合情况, 视实际情况进行植皮或皮瓣修复 并用床边 X 光机检测骨折愈合情况, 制订科学恢复训练计划 1.3 创面细菌转阴率测定术后取患者引流液 5 ml 滴入无凝试管,1 10 稀疏, 摇匀后制备成 1 100 的供试液, 另取 l 支吸管同法操作制备 1 1 000 的供试液 吸取 1 ml 供试剂注入混合平皿中, 每个稀释级 2~3 个平皿, 注入溶化冷却约 45 的营养琼脂培养基 15~17 ml, 快速转动平皿, 使供试液与培养基混匀, 放置, 待凝, 倒置培养后测定细胞阴性率 1.4 评价标准观察并记录两组患者的创面愈合时间 骨折愈合时间差异, 手术后第 1 2 3 个月创面细菌转阴率 末次随访时两组患者患侧肢体综合疗效 末次随访时踝关节功能差异 患侧肢体综合疗效采用 Johner-Wruhs 疗效分析法 [7], 分为优 良 差 3 个等级, 优 : 患者患肢无缩短 骨折愈合无畸形 皮肤软组织愈合良好, 膝关节无功能障碍 患者行走步态正常自如 ; 良 : 经过手术治疗, 患者患侧肢体缩短距离 <1.5 cm, 骨折端功能无错位, 无成角或旋转畸形 皮肤软组织愈合良好 膝关节功能活动度 60~80 ; 差 : 经过手术治疗, 患者患侧肢体缩短距离 1.5 cm, 骨折畸形愈合 骨折延迟愈合或者骨不连 膝关节功能活动度 <60, 患者行走困难或步态不稳或摇摆 优良率 =( 优 + 良 )/ 本组样本量 100% 采用美国足与踝关节协会 (AOFAS) 踝与后足功能评分及 Hawkins 评分两种评分标准进行治疗效果的评价 AOFAS: 治疗效果满意为 100 分, 其中患足力线占 10 分, 患足的疼痛程度及发生频率 占 40 分, 日常生活中患足十项功能的保留程度占 50 分, 结果按照优 (90 分以上 ) 良(80~90 分 ) 可 (70~79 分 ) 差(70 分以下 ) 分组 优良率 =( 优 + 良 )/ 本组样本量 100% 1.5 统计学处理本研究所有数据分析及统计在专业软件 SAS9.0 软件包中完成,IMT 生化指标检测值数据采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 研究组和对照组的组间骨折愈合时间 创面愈合时间比较采用两组独立样本的 t 检验, 两组间踝关节功能优良率 术后不同时间细菌转阴率 患侧肢体功能综合评价优良率采用百分率 (%) 表示, 组间比较采用卡方检验 P<0.05 表示两组指标差异具有统计学意义 2 结果 2.1 两组创面愈合时间和骨折愈合时间差异研究组患者经过一次手术后创面均全部愈合, 未发生创面感染, 对照组有 1 例患者经过二次手术后创面愈合 研究组的创面愈合时间 (68.5±22.4) d 骨折愈合时间 (5.4±1.7) 月均显著的低于对照组的创面愈合时间 (115.8±47.3) d 骨折愈合时间(7.8±2.3) 月且差异均具有统计学意义 (P<0.05) 见表 1 2.2 两组患者的创面细菌转阴率比较研究组的创面愈细菌转阴率在术后第 1 2 3 个月均高于对照组, 但是仅在术后第 2 个月两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 见表 2 2.3 两组患者术后末次随访时踝关节功能差异研究组术后随访时间为 (14.8±2.4) 月, 对照组为 (15.1±2.6) 月, 两组患者的术后随访时间差异不显著 (P>0.05) 研究组的踝关节优良率 88.46% 的高于对照组的 69.57%, 但两组间差异不具有统计学意义 (P>0.05) 见表 3 2.4 两组患者术后末次随访时患侧肢体综合评价研究组的患侧肢体功能综合评价优良率 92.31% 的显著的高于对照组的 69.57% 且两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 见表 4
986 临床与病理杂志, 2016, 36(7) http://lcbl.amegroups.com 表 1 两组创面愈合时间和骨折愈合时间差异 (x±s) Table1 Differences of wound healing time and fracture healing time between the two groups (x±s) 组别 n 创面愈合时间 /d 骨折愈合时间 / 月 研究组 26 68.5±22.4 5.4±1.7 对照组 23 115.8±47.3 7.8±2.3 t 值 4.558 4.185 P 值 <0.001 <0.001 表 2 两组患者的创面细菌转阴率比较 [n (%)] Table 2 Comparison of the rate of wound bacterial clearance in two groups [n (%)] 组别 n 术后第 1 个月 术后第 2 个月 术后第 3 个月 研究组 26 13 (50.00) 22 (84.62) 26 (100.00) 对照组 23 6 (26.09) 13 (56.52) 18 (78.26) χ 2 值 2.94 4.720 6.294 P 值 0.086 0.030 0.012 表 3 两组患者术后末次随访时踝关节功能差异 [n (%)] Table 3 Functional differences of the ankle joint in two groups of patients at the last follow-up [n (%)] 组别 n 优 良 可 差 优良率 研究组 26 14 (53.85) 9 (34.62) 2 (7.69) 1 (3.85) 23 (88.46) 对照组 23 8 (34.78) 8 (34.78) 5 (21.74) 2 (8.70) 16 (69.57) χ 2 值 2.683 P 值 0.101 表 4 两组患者术后末次随访时患侧肢体综合评价 [n (%)] Table 4 Comprehensive evaluation of the affected side of the two groups of patients at the last follow-up [n (%)] 组别 n 优 良 差 优良率 研究组 26 13 (50.00) 11 (42.31) 2 (7.69) 24 (92.31) 对照组 23 6 (26.09) 10 (43.48) 7 (30.43) 16 (69.57) χ 2 值 4.210 P 值 0.040 2.5 典型病例某男性患者, 车祸致右侧胫腓骨开放性骨折, 图 1A 为术前外观照片, 图 1B 为清创术后外固定支架固定, 同时采用 VSD 治疗, 图 1C 为术后 10 d, 拆 除 VSD, 可见创面肉芽组织生长丰富, 图 1D 为术后 6 周, 复查可见植皮组织存活良好, 图 1E 为术前 X 片, 图 1F 为术后 9 个月复查 X 片, 可见骨折完全愈合
胫腓骨 Gustilo Ⅲ 型骨折患者负压封闭引流技术联合外固定支架治疗的临床研究吕召民, 等 987 A B C D E F 图 1 典型病例 Figure 1 Typical case 3 讨论由于胫腓骨易受到外力撞击及碾压而造成断裂, 且胫腓骨前内侧皮肤层较薄, 故断骨端刺出皮肤形成开放性骨折, 可致严重的皮肤创伤, 通常情况下,GustiloⅢ 型骨折创伤口在 10~15 cm, 断骨外露, 皮肤及肌肉损伤严重, 且骨折处血管损伤严重而造成血供不足 软组织坏死, 可继发严重外伤性感染, 有的患者若治疗不及时而不得不截肢, 导致永久性残疾, 甚至危及患者生命 [8] 有研究显示,GustiloⅢ 型胫腓骨骨折的严重程 度 外来物感染度 并发症发生率及致残率均高 于其他类型下肢骨骨折, 并有 7.8%~10% 该型骨折 患者因治疗方式不当而引发骨髓炎, 且病死率为 2.3%, 因此在骨外科临床中, 寻找正确方法处理 治疗 GustiloⅢ 型胫腓骨骨折以提高治疗成功率就 显得尤为重要 随着医用生物力学研究的不断深入, 诸多文 [9] 献资料采取保证骨折处血液供应量和断骨完整性 的处理方式治疗 GustiloⅢ 型胫腓骨骨折, 并发明
988 临床与病理杂志, 2016, 36(7) http://lcbl.amegroups.com 和应用 VSD 技术联合外固定架对 GustiloⅢ 型骨折进 行复位 外固定架固定符合生物力学, 可提供给 复位后患者骨折愈合生物学及力学要求, 并可使 得断肢支撑一定负荷的压力, 同时外固定对骨折 处内部结构破坏程度轻, 利用肌肉及韧带对骨折 拉力, 避免外来植入物对骨骼刺激, 使得骨折端 可在无干扰状态下自然愈合 VSD 技术可减轻手术 过程中对软组织损害 缺失, 降低创口感染率, 提高复位骨折端术后稳定性, 加快患者恢复 相 比传统常规织物覆料覆盖,VSD 技术覆盖负压可 有效降低创面的氧含量, 抑制细菌增殖, 同时形 成创伤周围酸性环境杀灭细菌, 减轻组织坏死程 [10] 度, 减少脓性分泌物, 降低感染率 有研究显 示,VSD 可有效杀灭开放性骨折创面的细菌, 同时 使得筋膜手术切口伤口形成无菌环境, 可成功抑 制创伤口出现继发性感染 在本研究中, 研究组 的创面愈细菌转阴率在术后第 1 2 3 个月均高于 对照组, 尤其术后第 2 个月研究组患者创面愈细菌 转阴率明显高于对照组, 结果显示患者经过 VSD 负 压覆盖后, 其引流液中细菌数量下降, 证明 VSD 可有效抑制细菌增长, 且随着时间发展, 这种抑 菌效果就越明显 [11] VSD 还可提高人体血液内白 介素 -8(IL-8) 及促血管生成因子 (VEGF) 水平, 促 进骨折处软组织新生血管的生产速度, 提高血运 [12] 量 还有报道称,VSD 对骨折创伤进行持续负 压吸引, 可产生较大机械张力刺激创伤组织细胞 增殖速度, 形成新生肉芽修补伤口, 加快创伤愈 合速度, 并可提高植皮组织与创口处表皮组织匹 合度, 降低再次行皮瓣手术的风险 因此在本研 究中, 研究组患者经一次手术植皮后, 创面均全 部愈合, 感染率为 0, 对照组有 1 例患者需经二次 手术后, 创面方能愈合, 且研究组的创面愈合时 间显著的低于对照组创面愈合时间, 差异具有统 计学意义 (P<0.05) 在本研究中, 我们还发现 VSD 还可以促进骨折愈合, 研究组骨折愈合时间显著 的低于对照组 (P<0.05), 这可能是因为 VSD 降低骨 折创口感染率, 身体炎症程度轻, 创口愈合速度 快, 软组织及血管恢复情况更优, 为骨折提供良 好的封闭环境及血液供应, 加快骨折恢复 在下肢骨折术后, 还需制订相应运动训练计 划, 提倡早期康复训练, 我们根据不同患者具体 情况制订相应的康复计划, 在本研究中, 研究组 的患侧肢体功能综合评价优良率显著高于对照组 (P<0.05), 由于我们采取相同训练计划制订标准, 并采取尽量早期开始对患者的康复训练, 但研究 组患者术后骨折和创伤愈合时间明显早于对照 组, 故研究组训练开始时间明显早于对照组, 证明 VSD 技术联合外固定架固定还可有效提前康复训练开始时间, 对患肢功能恢复具有积极意义 综上所述, 在胫腓骨 GustiloⅢ 型骨折治疗中,VSD 联合外固定支架治疗方式可有效缩短患者创面及骨折愈合时间, 并可提前患者肢体恢复训练时间, 极大提高断肢功能恢复程度, 值得在临床中广泛推广 参考文献 1. 刘宇, 张庆宏, 范恒俊, 等. 外固定支架在 Gustilo Ⅲ 型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的临床价值 [ J]. 医学综述, 2015, 21(2): 348-350. LIU Yu, ZHANG Qinghong, FAN Hengjun, et al. Clinical value of external fixator in staging treatment for gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula[ J]. Medical Recapitulate, 2015, 21(2): 348-350. 2. 谭家昌, 杨有猛, 徐鸿育, 等. 微创分期策略结合 VSD 治疗 GustiloⅢ 型胫腓骨开放性骨折 [ J]. 实用骨科杂志, 2015, 21(4):355-357. TAN Jiachang, YANG Youmeng, XU Hongyu, et al. Minimally invasive staging strategy combined with VSD in the treatment of Gustilo type III open fracture of tibia and fibula[ J]. Journal of Practical Orthopaedics, 2015, 21(4): 355-357. 3. 阮默, 徐永清, 沙涌, 等. 外固定支架治疗 GustiloⅡ Ⅲ 型胫腓骨开放性骨折 [ J]. 中华创伤骨科杂志, 2014, 16(11): 965-970. RUAN Mo, XU Yongqing, SHA Yong, et al. External fixation in the treatment of Gustilo II and III open fractures of the tibia and fibula [ J]. Chinese Journal of Orthopaedic Trauma, 2014, 16(11): 965-970. 4. 胡继超, 范顺武, 崔岩, 等. 创面封闭式负压引流联合冷藏技术在手足皮肤回植中的应用 [ J]. 中国骨伤, 2014, 27(10): 848-853. HU Jichao, FAN Shunwu, CUI Yan, et al. Application of vacuum sealing drainage and cryopreservation technology in hand and foot skin replantation[ J]. China Journal of Orthopaedics and Traumatology, 2014, 27(10): 848-853. 5. 蔡谦, 王许辉, 张益波, 等. 半环槽式骨外固定器治疗胫腓骨开放性骨折 [ J]. 中国骨伤, 2014, 27(3): 255-257. CAI Qian, WANG Xuhui, ZHANG Yibo, et al. Half circle external fixation for the treatment of open tibial fibular fractures[ J]. China Journal of Orthopaedics and Traumatology, 2014, 27(10): 255-257. 6. 周智, 左文山, 谢跃, 等. 经皮微创钢板与外固定支架治疗 GustiloII 型胫腓骨骨折比较研究 [ J]. 疑难病杂志, 2014, 13(11): 1152-1155. ZHOU Zhi, ZUO Wenshan, XIE Yue, et al. Comparative study of minimally invasive percutaneous plate and external fixation for the
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