失智症 常見失智症用藥及副作用 國立陽明大學附設醫院神經內科蔡秉晃醫師 MD, PhD Latin de-"apart, away" mens(genitive mentis) "mind") Progressive decline in cognitive functiondue to damage or disease in the body beyond what might be expected from normal aging. (PS: any age) 2 Dementia Type 3 Alois Alzheimer 1864-191 German psychiatrist and neuropathologist Auguste Deter 180-1906 First diagnosis of "Alzheimer's" 1901: Institution for the Mentally Ill and for Epileptics in Frankfurt, Germany 4 Alzheimer s therapy Aricept( 愛憶欣 ) 噁心 嘔吐 腹瀉 疲倦 失眠及肌肉抽筋 在有心臟疾病 癲癇 氣喘 腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 6
Exelon( 憶思能 ) NMDA Hypothesis 噁心 嘔吐 昏沉 食慾不振 體重減輕 腹瀉 失眠及肌肉抽筋 注意事項包含應在早晚飯後服用, 若是有幾天忘記服藥, 應該從最低劑量重新吃起, 再逐漸增加至原本劑量 罹患嚴重肝臟或腎臟功能不好的患者應避免使用 在有心臟疾病 癲癇 氣喘 腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 7 8 Memantine(Witgen, 威智 ) 腹瀉 睡眠障礙 頭昏 頭疼及幻聽等 應避免使用於嚴重腎臟功能不好的病患 在有輕度至中度腎臟功能不好 癲癇 心臟衰竭及尿液酸鹼值較高的病患須小心使用 從頭說起 9 10 失智與健忘 失智症病程 11 12
台灣失智人口數 失智 = 疾病 失智症盛行率 : 6~69 歲為 1.2% 70~74 歲為 2.2% 7~79 歲為 4.3% 失智 老化 80~84 歲為 8.4% 8~89 歲為 16.3% 90 歲以上為 30.9% 13 14 社團法人台灣失智症協會 全台 20 萬失智者年 4 百億元醫護費 WHO 終於在 2012 年宣布失智症是 公共衛生的首要議題 衛生福利部也引用研究, 推估我國失智症病患之總醫療費用佔總體比率將近 9%, 若以健保支出來換算, 則相當於 4 百多億元 Area: 2,143.621Km 2 (8 th in Taiwan) Population: 48,777 persons (14 th in Taiwan) Population 6 or older: 63,448 persons Aging Rate: 13.83% Illiterate rate: 2.01% (1 or older) (6 th in Taiwan) (Dec, 2014) 民報陳偉克 2014-02-26 08:00 1 16 The prevalence rate of dementia 17 18 Age Index:104.89 (8.7 in Taiwan), 8 th Age index= the number of persons 60 years old or over per hundred persons under age 1 MCI: Mild Cognitive Function impairment PLoS One. 2014 Jun 18;9(6):
推估宜蘭市失智人口 10人 推估宜蘭縣失智人口 8332人 推估宜蘭市輕度認知障礙人 口 3701人 推估宜蘭縣輕度認知障礙人 口 2040人 19 20 PLoS One. 2014 Jun 18;9(6): PLoS One. 2014 Jun 18;9(6): 神經傳導物質 乙烯膽鹼 谷氨酸 21 22 Symptoms 症狀 初期病徵 忘 (會講出許多根本沒有的事) 影響到生活和工作 注意力變差 個性改變 情緒較低落或易怒 言語表達出現問題 喪失對時間 地點的概念 23 24
Symptoms( 症狀 ) 中期病徵 日常生活需人協助 產生妄想 幻覺 甚至暴力 視幻覺 看到房間裡有人, 可能是熟識者 已死去家屬或不認識的人或小孩 話變少或反覆問同一件事 說話字句變少, 內容貧乏 生活起居不正常, 有時會日夜顛倒 2 26 Symptoms( 症狀 ) 後期病徵 生活完全依賴他人照顧 有時會有不適當之行為 ( 吃肥皂 異物 玩糞便 ) 變得幼稚 大小便失禁 喪失與人溝通的能力 ( 只能說得出幾個字, 內容不連貫也不相關 ) 喪失時間 地點的辨識能力 逐漸喪失認人的能力 永久臥床, 最後更陷於靜呆狀態 失智症的症狀 27 28 失智症之行為精神症狀 行為精神症狀的類別 簡稱 BPSD, 可以有效及安全的治療 可以在失智症病程中任何時期出現任何時期出現 是照顧者照顧者精神心理精神心理負荷負荷及崩潰最大的及崩潰最大的來源 ( caregiver burnout ), ) 並降低生活品質 可能引起老引起老年人施虐人施虐情形 (elderly abuse) 可造成提早送入安養院, 增加照顧的經濟壓力經濟壓力 對 BPSD 的認識及適當的處理, 是醫療工作人員在改善失智症患者及家屬照顧上及提昇其生活品質上, 形成當前重要的課題 29 憂鬱症 (depression depression) 精神病症狀 (psychotic symptoms): 1. 妄想 (delusions delusions) 2. 錯認 (misidentifications misidentifications) 3. 幻覺 (hallucinations hallucinations) 行為障礙 (behavioral disturbance) : 1. 攻擊行為 (aggression) 2. 睡眠障礙 (wake-sleep disturbance) 3. 迷路 (getting lost) 4. 重覆現象 (repeatitive phenomena). 漫遊 (wandering) 6. 貪食行為 (hyperphagia) 7. 病態收集 (hoarding behavior) 8. 不適當性行為 (inappropriate sexual behavior) 30
失智症之行為精神症狀常見徵兆 失智症如何治療 近的記不住, 舊的一直講 躺著睡不著, 坐著打瞌睡 到處漫遊走, 出門就迷路 東西一不見, 直覺被偷走 問話重覆說, 行為反覆做 情緒欠穩定, 憂鬱最早現 當面對質問, 謾罵攻擊出 藥物治療 阿滋海默症. 膽鹼酶抑制劑 NMDA 受體拮抗劑 非藥物治療懷舊治療音樂治療藝術治療 抗精神病藥物 認知訓練 黃正平 : 臨床老年精神醫學 2008:2-64 31 抗憂鬱劑 32 Ginkgo Piracetam The evidence that Ginkgo biloba has predictable and clinically significant benefit for people with dementia or cognitive impairment is inconsistent and unreliable Stomach upset, headache, dizziness, constipation, forceful heartbeat, and allergic skin reactions. Published evidence does not support the use of piracetam in the treatment of people with dementia or cognitive impairment. Although effects were found on global impression of change, no benefit was shown by any of the more specific measures of cognitive function. Symptoms of general excitability, including anxiety, insomnia, irritability, headache, agitation, ne rvousness, tremor, andhyperkinesia, somnolence, weight gain, depression, weakness, and hypersexuality 頭痛 痙攣 暈眩 嘔吐 厭食 33 34 Hodrin (Dihydroergotoxine) Cholinergic Hypothesis Abdominal cramps, nausea, vomiting, headache, blurred vision, skin rashes, nasal congestion, flushing of the skin, dizziness, low blood pressure and slow heart beat. 血壓降低 顏面潮紅 頭部充血感 心悸亢進 頭痛 頭暈 麻痺感 噁心 嘔吐 鼻塞 耳鳴 視力模糊 發疹 搔癢感 3 36
Aricept( 愛憶欣 ) 噁心 嘔吐 腹瀉 疲倦 失眠及肌肉抽筋 在有心臟疾病 癲癇 氣喘 腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 37 38 Exelon( 憶思能 ) NMDA Hypothesis 噁心 嘔吐 昏沉 食慾不振 體重減輕 腹瀉 失眠及肌肉抽筋 注意事項包含應在早晚飯後服用, 若是有幾天忘記服藥, 應該從最低劑量重新吃起, 再逐漸增加至原本劑量 罹患嚴重肝臟或腎臟功能不好的患者應避免使用 在有心臟疾病 癲癇 氣喘 腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 39 40 Memantine(Witgen, 威智 ) 腹瀉 睡眠障礙 頭昏 頭疼及幻聽等 應避免使用於嚴重腎臟功能不好的病患 在有輕度至中度腎臟功能不好 癲癇 心臟衰竭及尿液酸鹼值較高的病患須小心使用 Preferred Approaches for Depression in Dementia 1. Sertraline*, citalopram*, escitalopram 2. Paroxetine*, fluvoxamine*, fluoxetine* 1. Venlafaxine, bupropion, mirtazepine 2. Trazodone* 3. Lamotrigine 4. Clomipramine*, nortriptyline Avoid: tertiary tricyclic anti-depressants 41 42
Preferred Approaches for Anxiety in Dementia 1. SSRIs*, trazodone 1. Valproate* 2. Gabapentin / Lamotrigine 3. Buspirone 4. Donepezil*, galantamine*, rivastigmine. Propranolol and other beta-blockers 6. Olanzapine*, risperidone*, atypical antipsychotics Avoid: benzodiazepines Preferred Approaches for Mood Lability, Disinhibition, Intrusiveness, Euphoria and Mania in Dementia 1. Valproate 2. Dextromethorphan/quinidine for PBA 1. Citalopram*, SSRIs 2. Gabapentin, lamotrigine, carbamazepine,other anticonvulsants 3. Galantamine*, memantine*, rivastigmine 4. Olanzapine* and other atypicals Avoid: lithium 43 44 Preferred Approaches for Sleep Disturbances in Dementia 1. Trazodone* 2. Zolpidem 3. Melatonin* 1. Mirtazepine, nortriptyline if depressed 2. Quetiapine, risperidone*, olanzapine, if psychotic 3. Valproate if also restless, intrusive, or manic 4. Gabapentin Avoid: barbiturates, benzodiazepines, hydroxyzine, diphenhydramine Preferred Approaches for Hypersexuality in Dementia 1. SSRIs 2. Cimetidine 1. Clomipramine 2. Gabapentin 3. Quetiapine, haloperidol 4. Luprolide acetate, medroxyprogesterone acetate,estrogen 4 46 Preferred Approaches for Aberrant Motor Behaviors in Dementia 1. Valproate* 2. Citalopram 3. Galantamine*, rivastigmine, memantine 1. Sertraline, paroxetine, trazodone 2. Risperidone*, quetiapine 3. Gabapentin Preferred Approaches for Obsessive-Compulsive Traits in Dementia 1. Fluvoxamine 2. Other SSRIs 1. Clomipramine 2. Risperidone and 47 48
Antidepressants Adverse events with antidepressants Tricyclic antidepressants have been shown to have limited benefit and potential risks in the treatment of depression in dementia An earlier meta-analysis (four RCTs) suggested that selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) had good tolerability and a favorable treatment response Tricyclic antidepressants are associated with orthostatic hypotension, seizures, glucose dysregulation, anticholinergic effects (dry mouth, urinary retention, constipation, and confusion), prolonged QT, weight changes, sexual dysfunction, and falls. SSRIs, adverse events do occur. These include nausea and vomiting; headaches; sleep changes; diarrhea; tremor; sexual dysfunction; hyponatremia, owing to the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (in about 10% ofpatients), and gastrointestinal bleeding. 4 9 0 Drug treatments No drugs have been approved by the Food and Drug Administration for behavioral and psychological symptoms of dementia in the US, so all drugs are used off label. In Canada, however, risperidoneis approved for symptomatic management of behavior in severe dementia. Atypical antipsychotics may be more effective for particular symptoms such as anger, aggression, and paranoid ideas. 1 2 Adverse events with antipsychotics a greater risk of anticholinergic effects, hyperprolactinemia, postural hypotension, prolonged QT, sexual dysfunction, and extrapyramidal symptoms (including parkinsonism, dystonia, and tardive dyskinesia) Atypical antipsychotics are associated with weight gain, diabetes, and the metabolic syndrome ; cognitive worsening; seizures (clozapine); somnolence (clozapine, olanzapine, and quetiapine); extrapyramidal symptoms (risperidone) ; and abnormal gait (risperidone and olanzapine). Pooled data from risperidone trials indicate that it is associated with a threefold increased risk of cerebrovascular events, which may be a class effect for all antipsychotics (odd ration: 2.13) Mortality was highest in those receiving haloperidol (relative risk 1.4, 1.38 to1,73), followed by risperidone (reference, relative risk 1) and olanzapine (0.99, 0.89 to 1.10), then valproic acid (0.91, 0.78 to 1.06), and lastly quetiapine (0.73,0.67 to 0.80). 3 4
藥物副作用太多 早期發現, 早期治療 AD-8 極早期失智症篩檢量表 依照患者過去與現在改變的狀況來考量 不是以自己目前的平常表現及來回應 在過去幾年中有以下的 改變, 請勾選 是, 有改變 ; 無, 請勾 不是, 沒有改變 ; 若不確定, 請勾 不知道 6 1. 判斷力上的困難 : 例如落入圈套或騙局 財務上不好的決定 買了對受禮者不合宜的禮物 2. 對活動和嗜好的興趣降低 3. 重複相同的問題 故事和陳述 4. 在學習如何使用工具 設備 和小器具上有困難 例如 : 電視 音響 冷氣機 洗衣機 熱水爐 ( 器 ) 微波爐 遙控器. 忘記正確的月份和年份 6. 處理複雜的財務上有困難 例如 : 個人或家庭的收支平衡 所得稅 繳費單 7. 記住約會的時間有困難 8. 有持續的思考和記憶方面的問題 是, 有改變 不是, 沒有改變 不知道 若 AD8 總得分大於或等於 2 分, 這時候需要透過更詳細的檢查, 由專業醫師進行診斷 若醫師檢查結果正常, 請您身體力行 預防失智症 之健康生活 若結果為失智症, 及早發現, 及早治療, 可延緩退化的速度, 維持最佳的生活品質 7 8 趨吉 ( 增加大腦保護因子 ) 動腦多 運動多 地中海飲食多 社會參與多 (1) 保持好奇心 接觸新事物 參加課程 學習新知 (2) 閱讀書報雜誌 寫作 猜謎 打橋牌 打麻將 (3) 繪畫 園藝 烹飪 縫紉 編織 (4) 規劃旅遊 參觀博物館 聽音樂會 維持每週 2~3 次以上規律運動的習慣, 如走路 爬山 游泳 騎自行車 健身房 柔軟體操 有氧運動 瑜珈 太極拳 元極舞等都是不錯的選擇 (1) 多攝取蔬果 豆類 堅果 未精製穀類 ( 維生素 B C E) (2) 使用橄欖油等未飽和油脂來烹調或調拌沙拉, 少用飽和性脂肪 (3) 多攝取深海魚類 (omega-3 脂肪酸 ) (4) 可維持飲用適量葡萄酒的習慣 努力保持社會參與 和人群接觸, 如參加同學會 公益社團 社區 9 活動 宗教活動 當志工 打牌等, 都有助於增加大腦的血液灌流量, 降低失智症發病之風險 避兇 ( 遠離失智症危險因子 ) 三高高血壓 糖尿病 心臟血管疾病 腦中風都會增加阿茲海默症的風險肥胖中年時期肥胖者 (BMI 30), 其阿茲海默症發生的相對風險上升 3 倍, 過重者 (BMI 介於 2 30 之間 ) 升高 2 倍 頭部 嚴重頭部外傷是阿茲海默症危險因子之一, 腦部曾經受到外傷重創的人罹患阿茲海默症的風險是一般人的 4 倍以上抽菸抽菸是阿茲海默症的危險因子, 相對風險上升近 2 倍, 而戒煙可降低風險, 有抽菸習慣的人每年認知功能退化的速度較快憂鬱曾罹患憂鬱症者發生阿茲海默症的風險增加, 研究顯示其 60 相對風險值約為無憂鬱病史者之 2 倍
失智症如何治療 藥物治療 阿滋海默症. 膽鹼酶抑制劑 NMDA 受體拮抗劑 抗精神病藥物 抗憂鬱劑 非藥物治療懷舊治療音樂治療藝術治療認知訓練 61 基本的照護原則 提供熟悉而穩定的生活環境, 安排規律的生活作息 把焦點放在患者的能力與長處 引導患者多參與生活事物 交付患者簡單的工作, 開發新的能力 幫助患者維持尊嚴及價值感 注意患者的安全, 防止意外發生 減少與病患的衝突, 與他維持良好的溝通 讓親友 鄰居了解家中有失智患者及其病況, 依照患者的獨特性及病程改變照護方式 62 與失智者溝通的技巧 確定他們有聽到您在對他說話 以穩定 溫和的態度來對待個案, 避免批評 謾罵 拒絕等不好的情緒 在簡化的環境中, 簡明扼要的與個案交談, 並用手勢 身體 姿勢圖片來輔助 留意失智症是否有身體不適之徵兆 依失智者能力調整說話速度, 提供單一選擇機會 注意自身與個案的身體語言 63