中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(11) http://www.csumed.org 1229 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.11.011 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2015111229.pdf 盆底功能障碍性疾病的多因素分析 鲍颖洁, 胡孟彩, 高桂香, 黄杰, 张志红 ( 郑州大学第三附属医院妇产科, 郑州 450052) [ 摘要 ] 目的 : 探讨盆底功能障碍性疾病的相关危险因素 方法 : 选取 2007 年 1 月至 2013 年 12 月于郑州大学第三附属医院盆底重建科行盆底重建术的患者 346 例为盆底功能障碍性疾病组, 体检的健康女性 349 例为对照组 分别记录其孕产次数 绝经史 子宫切除术手术史 子宫肌瘤病史及白带常规结果 结果 : 盆底功能障碍性疾病组有子宫切除术史 绝经史 白带常规清洁度 III 度及阴道乳酸杆菌缺乏的患者例数明显高于对照组 (P<0.05); 盆底功能障碍性疾病组孕次和产次均明显高于对照组 (P<0.05) 其中子宫切除手术史 孕次 产次及阴道乳酸杆菌的缺乏是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素 结论 : 有子宫切除术史 孕产次数多 白带常规清洁度 III 度及阴道乳酸杆菌缺乏可能参与了盆底功能障碍性疾病的发生发展, 而阴道内乳酸杆菌的存在可能是盆底功能障碍性疾病的保护性因素 [ 关键词 ] 盆底功能障碍性疾病 ; 危险因素 ; 白带常规 ; 乳酸杆菌 Multivariate analysis for pelvic floor dysfunction BAO Yingjie, HU Mengcai, GAO Guixiang, HUANG Jie, ZHANG Zhihong (Department of Obstetrics and Gynecology, Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China) ABSTRACT Objective: To investigate the risky factors for pelvic floor functional disorder. Methods: A total of 346 patients, who undergone surgery for pelvic floor reconstruction from January 2007 to December 2013 in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, were enrolled for this study and served as an experimental group. Meanwhile, 349 female healthy subjects were selected as a control group. The data including the times of gestation and parity, history of menopause, hysterectomy surgery, uterine fibroid and leucorrhea were recorded. Results: Compared with the controls, the numbers of people with hysterectomy, menopause and clean vagina III degree, lack of lactobacillus as well as the times of gestation and parity in the experimental group were significantly increased (P<0.05). The history of hysterectomy, the times of gestation and parity and lack of lactobacillus in vagina were the independent risk factors of pelvic floor dysfunction. Conclusion: The history of hysterectomy, the times of gestation and parity, and clean vagina may involve in the occurrence and development of pelvic floor functional disorder, and the existence of lactobacillus in the vagina might be a protective factor. 收稿日期 (Date of reception):2015-01-19 第一作者 (First author): 鲍颖洁,Email: 642276701@qq.com 通信作者 (Corresponding author): 胡孟彩,Email: baojianbuhmc@163.com
1230 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(11) http://www.csumed.org KEY WORDS pelvic floor dysfunction; risk factor; leucorrhea routine; lactobacillus 盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 是一种因盆底结缔组织薄弱引 起的盆底器官解剖结构及位置改变造成的疾病, 包括盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁, 主要表现为 子宫脱垂 阴道壁膨出和压力性尿失禁 患者虽 然不会因此面临巨大的生命威胁, 但由于疾病性 质的特殊, 常承受着巨大的心理负担 这就需要 广大医学工作者查明 PFD 的危险因素, 为该病的预 防治疗提供理论依据, 以利于针对广大妇女进行 宣传教育 PFD 的发生与妊娠 [1] 经阴道分娩 绝 经 子宫切除术 [2] [3] 会阴裂伤等因素有关, 但很 少有学者关注 PFD 与阴道微环境及阴道感染的关 系, 本文除了研究常见的危险因素外, 还着重研 究了 PFD 与阴道微环境及阴道感染的相关性 1 对象与方法 1.1 对象 选取 2007 年 1 月至 2013 年 12 月于郑州大学第 三附属医院盆底重建科因 PFD 行盆底重建术的 346 例患者作为 PFD 组, 随机选取同期于该院进行 体检的年龄相仿的 349 例健康女性作为对照组, PFD 组年龄 29~78(56.41±9.189) 岁, 对照组年龄 39~80(54.81±8.828) 岁, 两者比较差异无统计学意 义 (t=2.158,p>0.05) 通过查阅病历及相关资料, 统计其孕次 产次 子宫切除手术史 绝经史 子宫肌瘤病史, 是否患有细菌性阴道病 外阴阴 道假丝酵母菌病 滴虫性阴道炎, 白带常规清洁 度 III 度及白带常规中是否缺乏乳酸杆菌 白带清洁度分级参考 临床检验基础 第 3 版, 根据本院检验科提供的白带常规诊断标准 ( 表 1), 由阴道杆菌 杂菌 上皮细胞及白细胞或脓 细胞多少决定 1.2 方法 PFD 组患者均由有丰富经验的妇产科医师进 行盆腔器官脱垂定量分度法 (pelvic organ prolapse quantification,pop-q) 评分和盆底功能测定以确 诊子宫脱垂或者阴道前 ( 后 ) 壁膨出 压力性尿失禁 患者均行压力试验 指压试验 尿垫试验及尿动 力学检查进行确诊 对照组成员均行相关检查排 除 PFD 患者 1.3 统计学处理 计量资料用均数 ± 标准差 ( x ± s ) 表示 ; 采用 SPSS16.0 进行统计学处理, 计量资料采用 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验, 单因素分析有意义的采用 logistic 回归分析,α 入 =0.05,α 出 =0.05 P<0.05 为差 异有统计学意义 2 结果 PFD 组有子宫切除手术史患者比例明显高于 对照组 (P<0.05, 表 2);PFD 组患者绝经例数明显 多于对照组 (P<0.05, 表 2);PFD 组白带常规清洁 度 III 度及阴道内乳酸杆菌的缺乏发生率均高于 对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表 2) PFD 组患子宫肌瘤 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性 阴道病及滴虫性阴道炎发生率与对照组相比差异 无统计学意义 (P>0.05, 表 2) PFD 组孕次及产次均明显高于对照组, 差异 有统计学意义 (P<0.05, 表 3) 对差异有统计学意义的因素进行 logistic 回归 分析, 得出有子宫切除手术史 孕次 产次 及 阴道内乳酸杆菌的缺乏是 PFD 发生的独立危险因素 ( 表 4) 表 1 阴道清洁度分度标准 Table 1 Diagnostic criteria of vagina cleanliness 清洁度阴道杆菌杂菌上皮细胞白细胞 III 度 ++ 16~30/HP IV 度 ++++ >30/HP 表 2 PFD 组与对照组的单因素分析结果 Table 2 Single factor analysis of PFD group and control group 影响因素 n PFD 组对照组 χ 2 P 子宫切除术 是 64 40 24 4.559 0.033 否 631 306 325
盆底功能障碍性疾病的多因素分析鲍颖洁, 等 1231 表 2( 续 ) 影响因素 n PFD 组对照组 χ 2 P 是否绝经是 462 244 218 5.060 0.024 否 233 102 131 子宫肌瘤是 126 69 57 1.525 0.217 否 569 277 292 细菌性阴道病是 28 9 18 3.041 0.081 否 667 337 331 外阴阴道假丝酵母菌病是 28 15 13 0.167 0.682 否 667 331 336 清洁度 III 度 * 是 92 55 37 4.240 0.039 否 603 291 312 乳酸杆菌有 235 92 143 16.064 <0.001 无 460 254 206 滴虫性阴道炎是 1 1 0 <0.001 0.997 否 694 345 239 * 白带常规清洁度 III 度但不伴有细菌性阴道病及外阴阴道假丝酵母菌病 滴虫性阴道炎特异性感染 表 3 PFD 组与对照组孕次 产次的分析结果 Table 3 Single factor analysis of PFD group and control group about gravidity and parity 影响因素 n 0~2 次 3~4 次 >5 次 χ 2 P 孕次 PFD 组 346 82 170 94 72.270 <0.001 对照组 349 169 156 24 产次 PFD 组 346 206 104 36 77.667 <0.001 对照组 349 308 37 4 表 4 PFD 的多因素 logistic 回归分析结果 Table 4 Logistic repression analysis of PFD 影响因素 Wald 值 P OR 95% CI 子宫切除术 4.387 0.036 1.867 1.041~3.349 绝经 1.483 0.223 0.769 0.551~1.149 孕次 15.655 <0.001 1.791 1.342~2.391 产次 19.859 <0.001 2.546 1.688~3.840 清洁度 III 度 1.706 0.192 1.386 0.849~2.263 是否存在乳酸杆菌 8.139 0.004 0.597 0.419~0.851 常数值 48.431 <0.001 0.133
1232 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(11) http://www.csumed.org 3 讨论 子宫切除手术过程中需要切除子宫主韧带 圆韧带, 子宫动脉 相关血管以及神经等, 导 致盆底的韧带 肌肉 结缔组织 筋膜等结构 异常, 而且术中 术后常常合并血管营养障碍及 神经组织损伤, 进而破坏了盆腔解剖结构的完整 性, 以上因素均可影响盆底支持功能 [4] 雌激素是维持盆底的组织结构张力 胶原含 量 血供以及神经再生所必需的重要物质之一 [5] 绝经后的患者体内雌激素水平显著下降, 随着雌 激素水平降低, 盆底肌肉和筋膜等支持组织变得 薄弱, 盆腔肌肉及结缔组织的支持力量下降, 这 可能与绝经后结缔组织内的 I,III 型胶原的代谢增 加有关 [6] 白带常规清洁度的增加常伴有乳酸杆菌的缺 乏, 白带常规清洁度 III 度及以上, 尽管不伴有特 异性细菌感染, 也可作为阴道感染的一种指标 相关研究表明前列腺素作为一种炎症因子, 可以 [7] 间接反映炎症的存在, 姜永杰等的研究表明随 着前列腺素 E2(prostaglandin E2,PGE2) 的作用时 间增加, 子宫韧带中的 I,III 型胶原的合成表现为 [3] 先增加后又急速下降的改变 研究显示盆腔脏 器脱垂患者子宫韧带的 I,III 型胶原处于代谢活跃 状态 这就间接说明, 炎症因子可能参与了子宫 脱垂的发生发展 IFN-γ 作为一种炎症反应的中 介, 参与了盆腔脱垂整个疾病的发展过程 在盆 腔脏器脱垂患者的组织中还发现一些表达 IL-6 的基 因 [8] 中性粒细胞弹性蛋白酶同样是一种炎症因 子, 也参与了 PFD 的发生发展 [9] 这都表明免疫 系统可能在盆腔脱垂疾病的发展中起了很大的作 用 当白带常规的清洁度 III 度时, 杂菌数量增 多, 代表炎症反应的白细胞数目也随之增加, 当 清洁度 III 度时, 可能通过免疫系统促进盆腔脏 器脱垂的发展 乳酸杆菌作为阴道内环境的重要的组成部 分, 对阴道内环境的稳定起着至关重要的作用 阴道内环境是阴道内各种免疫反应发生的场所, 乳酸杆菌的增多可能抑制炎症的发生, 是 PFD 发 生的保护性因素 雌激素 乳酸杆菌及康复治疗 ( 肌肉运动 + 电刺激 ) 这种三联疗法不仅有效地减少 绝经后泌尿生殖道的萎缩症状和泌尿系感染的频 率, 还可以缓解压力性尿失禁的症状和体征 [10] PFD 导致患者的盆底解剖结构改变, 从而致使阴道 前后壁不能紧贴, 破坏了阴道的天然屏障 严重 的患者子宫 阴道壁甚至全脱出于阴道外, 这就 更增加了感染的概率, 破坏阴道微环境, 不利于 优势菌乳酸杆菌的繁殖 PFD 与阴道感染及内环境的改变相互影响, 从而形成了一种恶性循环 综上所述, 炎症反应可能促进 PFD 的发生发展, 而乳酸杆菌可能是 PFD 的保护性因素 孕妇在妊娠的过程中, 随着孕周的增加, 子宫及胎儿逐渐增大, 由于其重力作用, 孕妇在整个孕期处于腹压增加的状态, 对盆底的各种组织产生的压迫增强, 使得盆底支持结构及支配的神经 血管受到的牵拉作用逐渐增强, 导致盆底肌张力随着孕周增加而逐渐减弱 [11] 产妇在生产过程中需要肛提肌协助胎先露完成内旋转, 肛提肌在整个过程中处于过度拉伸的状态, 对肛提肌造成一种损伤, 而肛提肌却是盆底肌肉的主要支持结构 此外, 盆腔内的各种韧带 筋膜及肌肉均处于过度拉伸状态, 同样对其产生了损伤, 整个生产过程和 PFD 的发生有着密切的关系 综上所述, 以上各因素可能共同参与了 PFD 的发生发展, 为排除各因素间的相互影响, 对各种因素进行 logistic 回归分析, 结果表明 : 子宫切除手术史 孕次 产次及阴道内乳酸杆菌的缺乏是 PFD 发生的独立危险因素, 而阴道内乳酸杆菌的存在可能是 PFD 的保护性因素 由此可知,PFD 的发生可能与子宫切除术 孕产次数及阴道内乳酸杆菌的缺乏相关, 这就说明对于 PFD 的预防要尽量减少子宫切除术及妊娠分娩次数, 对于绝经的病人可以在医师的指导下合理地使用雌激素替代疗法, 对于阴道微生态失衡的病人要及时使用乳酸杆菌恢复阴道内环境的平衡 PFD 是一种由多种因素共同作用而发生的疾病, 由于本研究的病例数较少, 仍需要大样本资料进一步随访观察 参考文献 [1] Sangsawang B, Sangsawang N. Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment[ J]. Int Urogynecol J, 2013, 24(6): 901-912. [2] 胡晓军, 刘玉玲, 党群. 2913 例妇女盆底功能障碍性疾病问卷调查 [ J]. 重庆医学, 2014, 6(43): 2181-2183. HU Xiaojun, LIU Yuling, DANG Qun. Questionnaire survey on 2913 cases of Women s pelvic floor functional disorder[ J]. Chongqing Medcine, 2014, 6(43): 2181-2183. [3] Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, et al. Pelvic floor disorders after childbirth: effect of episiotomy,perineal laceration, and operative birth[ J]. Obstet Gynecol, 2012, 2(119): 233-239. [4] Johansson S, Strömberg I. Fetal lateral ganglionic eminence attracts
盆底功能障碍性疾病的多因素分析鲍颖洁, 等 1233 one of two morphologically different types of tyrosine hydroxylasepositive nerve fibers formed by cultured ventral mesencephalon[ J]. Cell Transplant, 2003, 12(3): 243-255. [5] Vaccaro CM, Mutema GK, Fellner AN, et al. Histologic and cytologic effects of vaginal estrogen in women with pelvic organ prolapse: a randomized controlled trial[ J]. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013, 19(1): 34-39. [6] 孙智晶, 郎景和, 朱兰, 等. 胶原状态与压力性尿失禁的病因学研究 [ J]. 中国妇产科临床杂志, 2004, 5(1): 6-8. SUN Zhijing, LANG Jinghe, ZHU Lan, et al. Etiological study on stress urinary incontinence and its relationship with collagen status[ J]. Chinese Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology, 2004, 5(1): 6-8. [7] 姜永杰, 白杨, 任琛琛, 等. 前列腺素 E2 致兔盆腔炎模型中子宫主韧带 I III 胶原含量的变化 [ J]. 中国妇幼保健, 2011, 26(31): 4912-4916. JIANG Yongjie, BAI Yang, REN Chenchen, et al. Changes of contents of type I collagen and type III collagen in cardinal ligament of uterus of prostaglandin E2-induced rabbit pelvic inflammation models[ J]. Maternal & Child Health Care of China, 2011, 26(31): 4912-4916. [8] Zhao B, Yan J, Wu H, et al. Interferon-γ and its pathway-associated gene expression in the vaginal tissue of premenopausal females with pelvic organ prolapse[ J]. Exp Ther Med, 2014, 8(4): 1145-1149. [9] 邵雷, 王晓娟, 张春艳. 中性粒细胞弹性蛋白酶在不同程度子宫脱垂血清和阴道前壁中的表达 [ J]. 中国妇幼保健, 2014, 29(20): 3328-3330. SHAO Lei, WANG Xiaojuan, ZHANG Chunyan. Expressions of neutrophil elastase in serum and anterior vaginal wall of patients with uterine prolapse in varying degrees[ J]. Maternal & Child Health Care of China, 2014, 29(20): 3328-3330. [10] Capobianco G, Wenger JM, Meloni GB, et al. Triple therapy with Lactobacilli acidophili, estriol plus pelvic floor rehabilitation for symptoms of urogenital aging in postmenopausal women[ J]. Arch Gynecol Obstet, 2014, 289(3): 601-608. [11] 王新, 李桂友, 邓美莲. 围生期盆底肌肌力变化趋势及持续性指导盆底肌锻炼对产妇盆底肌肌力的影响 [ J]. 中华妇幼临床医学杂志, 2013, 9(4): 393-396. WANG Xin, LI Guiyou, DENG Meilian. Study on the trends of the pelvic muscle myodynamia during the perinatal stage and the effect of persistent nursing intervention of pelvic floor muscle trainin[ J]. Chinese Journal of Obstetrics & Gynecology and Pediatrics, 2013, 9(4): 393-396. ( 本文编辑郭征 ) 本文引用 : 鲍颖洁, 胡孟彩, 高桂香, 黄杰, 张志红. 盆底功能障碍性疾病的多因素分析 [ J]. 中南大学学报 : 医学版, 2015, 40(11): 1229-1233. DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.011.011 Cite this article as: BAO Yingjie, HU Mengcai, GAO Guixiang, HUANG Jie, ZHANG Zhihong. Multivariate analysis for pelvic floor dysfunction[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2015, 40(11): 1229-1233. DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.011.011