腸病毒臨床及流行病學 臺大醫院小兒感染科張鑾英 腸病毒種類 腸病毒 : 共有 67 型 ( 晚近有很多新的 enterovirus 發現, 可能近 100 型 ) 3 種小兒麻痺病毒 31 種伊柯病毒 23 種 A 族克沙奇病毒 6 種 B 族克沙奇病毒 腸病毒 68 至 71 型 1
腸病毒電子顯微鏡下之真貌 2
正常細胞 受腸病毒感染之凋零細胞 (CPE) 3
傳染性及流行病學特徵 腸病毒特性 1. 無套膜之單股 RNA 病毒 因此一般清潔劑 / 肥皂 / 乾洗手, 無法完全殺死腸病毒 2. 在 4 及室溫中穩定, 可存活數天 3. 不耐熱 : > 56 度 30 分鐘左右可殺死腸病毒 4. 耐酸 : 在 ph3 的環境可存活 1-3 小時所以耐胃酸可以到腸道複製繁殖故稱腸病毒 5. 紫外線 甲酫 漂白劑 含氯達 0.3-0.5 ppm, 可殺死腸病毒 4
腸病毒傳染方式及宿主 宿主 : 人是唯一宿主 主要傳播方法 : 是經口傳染 ( 包含口糞及口沫傳染 ), 甚至於飛沫傳染 大部分都感染小孩子, 尤其 6 歲以下的小孩 一般流行高峰是在春末夏初 (5-6 月 ) 潛伏期通常是 2 至 9 天 腸病毒可存在喉嚨 1-2 星期, 而糞便內 8-12 星期 Fig. 1 Fig. 1. Age distribution of patients with enterovirus 71 and coxsackievirus A16 infections. From: CHANG: Pediatr Infect Dis J, Volume 18(12).December 1999.1092-1096 5
腸病毒流行趨勢 自 1999 年後腸病毒重症趨勢 6
北區與全國之腸病毒每週就診千分比 急診腸病毒年齡每週每萬人口就診率 7
全國每週 HF 及 HA 每周就診千分比 2015 腸病毒疫情 8
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2014 流行前 5 名腸病毒 腸病毒型別 所佔百分比 科沙奇 A 型 10 型 (CA10) 44.98% 科沙奇 A 型 2 型 (CA2) 18.69% 科沙奇 A 型 5 型 (CA5) 12.46% 科沙奇 A 型 4 型 (CA4) 8.30% 不分型腸病毒 (NPEEV) 8.30% 11
2015 流行前 4 名腸病毒 腸病毒型別科沙奇 A 型 16 型 (CA16) 科沙奇 A 型 4 型 (CA4) 科沙奇 A 型 6 型 (CA6) 科沙奇 B 型 4 型 (CB5) 1998 至 2012 年臺灣最流行的前五種腸病毒血清型 Rank 1st 2nd 3rd 4th 5th 1998 EV71 CA2 CA16 CA4 CA6 1999 CB1 Echo4/30 CB3 CA16 CA10 2000 EV71 CA16 Echo9 CB3 CB4 2001 EV71 CA16 Echo4/30 Echo6 CB4 2002 CA16 Echo6 CB5 EV71 CA24 2003 CA16 EV71 Echo9 Echo11 CA6 2004 CA4 CB4 CA10 EV71 CB3 2005 CB3 CA16 EV71 CA6 CA5 2006 CA4 CA2 Echo18 CA5 CB2 2007 CA6 CA10 CA16 CA4 Echo6 2008 CA2 EV71 CB4 CA16 CB1 2009 CA6 CA10 CA4 CB1 CA5 2010 CA16 CA4 CA6 CA5 CB1 2011 CA10 CA9 EV71 CB5 CA4 2012 EV71 CA2 CA4 CB3 CA6 CB: 克沙奇 B 型腸病毒, CA: 克沙奇 A 型腸病毒, Echo: 伊科腸病毒, 資料來源臺灣疾病管制局 12
Enterovirus-associated Severe Case Number between 1998 and 2012 in Taiwan Confirmed No. (including fatality) Fatality Year Case Reported Total EV71 EV71% Total EV71 1998 405 405 77 19.0% 78 34 1999 107 35 6 17.1% 9 1 2000 457 291 152 52.2% 41 25 2001 633 391 181 46.3% 58 27 2002 315 162 58 35.8% 30 8 2003 139 70 44 62.9% 8 4 2004 148 50 20 40.0% 5 5 2005 275 142 82 57.7% 15 8 2006 48 11 2 18.2% 0 0 2007 49 12 7 58.3% 3 2 2008 518 373 344 92.2% 14 14 2009 101 29 25 86.2% 2 2 2010 188 16 12 75.0% 0 0 2011 166 59 58 98.3% 4 3 2012(10/12) 299 147 144 97.9% 2 2 Total 3848 2193 1212 82% 269 135 Taiwan CDC Surveillance System 25 腸病毒臨床表現 同一型腸病毒可造成數種不同症狀 同一種症狀可由不同型腸病毒引起 例如 : EV71 可以無症狀 或引起單純發燒 喉嚨炎 咽唊炎或手足口病等, 但最常見為手足口病 咽唊炎可由 EV71 克沙奇 A 型腸病毒 (A2, A4, A9, A10, A16---) 克沙奇 B 型腸病毒等引起 手足口病可由 EV71 或克沙奇 A16 型腸病毒引起 13
非特異性發燒 / 喉嚨炎 發燒 : 沒有其它特別症狀, 僅有發燒 喉嚨炎 : 可能常常僅有輕微的喉嚨紅, 有些扁桃腺會紅腫, 極少數扁桃腺可以化膿 幾乎所有的腸病毒都可引起非特異性發燒 喉嚨炎 疱疹性咽唊炎 (Herpangina) 這是一種由各種不同的 A 族或 B 族克沙奇病毒 ( 亦有部份由腸病毒 71 型 ) 引起的疾病, 特徵是突發性發燒 (38-40 o C)2 至 3 天 嘔吐 喉嚨痛以及咽峽部出現小水疱或潰瘍, 雖有少部份病例發生無菌性腦膜炎, 但大多數病例都是輕微而無併發症, 病程一般是 3 到 6 天 治療 : 給與冰 涼 軟之食物及止痛藥 14
脫水的判斷 15
手足口病 (hand-foot-mouth Disease) 主要由腸病毒 71 型或 A16 族克沙奇病毒所引起, 也可由其他腸病毒 (A5,7,9,10, B2,3,5) 引起 特徵是發燒以及身體出現小水疱, 主要分佈於口腔黏膜和舌頭, 其次是軟顎 牙齦, 在四肢則是分佈在手掌和腳掌, 亦可出現在膝蓋及臀部, 病童常因口腔有小水疱或小潰瘍而致進食困難, 病程大約一週左右 今年最流行的腸病毒 克沙奇 A16, A4, A6, B5 型腸病毒 16
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克沙奇 A6 所致之手足口病 19
CA6 HFMD: 水疱比較大, 身上臉上也可能有, 還有指甲可有斷層脫落 EID 2009; (15) 1485 1488 CA6 HFMD Onychomadesis (Loss of the nails) Large vesicle with desquamation Wei SH, et al. An outbreak of coxsackievirus A6 hand, foot, and mouth disease associated with onychomadesis in Taiwan, 2010. BMC Infect Dis. 2011 Dec 14;11(1):346. 20
CA6 HFMD Patient A, Jul 2010 Marked desquamation on palms and soles 2 weeks after vesicles developed Huang WC, et al. Virol J. 2013 Jun 24;10:209. CA6 HFMD Patient B, Oct 2010 Huang WC, et al. Virol J. 2013 Jun 24;10:209. 21
CA6 HFMD Desquamation Beau's lines (transverse ridging) Onychomadesis (nail shedding) 43 Fever and Rashes of CA6 86% (73/85) had fever, range 1-7d Absence of rashes or vesicles: 6% (5/85) Rash most commonly occur on limbs Limb 99% (79/80), face 35% (28/80) Buttock 26% (21/80), trunk 24% (19/80) Features of skin lesions 15% (12/80) had large vesicles 24% Itchiness on rashes: 31% (25/80) Painful rashes: 4% (3/80) Hyperpigmentation: 4% (3/80) 99% Huang WC, et al. Virol J. 2013 Jun 24;10:209. 35% 26% 22
Clinical Presentation of CA6 Hospitalization rate: 15% (13/85) 9 due to dehydration, 1 encephalitis, 1 febrile seizure, 1 skin biopsy No morbidity/ mortality Concomitant symptoms Myoclonic jerk: 14% (12/85) GI symptoms: 14% (12/85) Cough: 24% (20/85) Headache: 2% (2/85) Myalgia: 2% (2/85) Huang WC, et al. Atypical hand-foot-mouth disease in children: a hospitalbased prospective cohort study. Virol J. 2013 Jun 24;10:209. 發燒合併皮疹 (febrile illness with rash) 病毒疹可以類似麻疹 德國麻疹或者小出血點皮疹 Echo 病毒和部份 A 族或 B 族克沙奇病毒證實和此病有關, 皮疹通常是過性的班丘疹 (maculopapular), 少數會有水疱疹 (vesicle), 發燒一般持續 3 天左右 23
Typical skin rash observed in patients with CA9 infection Huang YC, et al. Clinical features and phylogenetic analysis of Coxsackievirus A9 in Northern Taiwan in 2011. BMC Infectious Diseases 2013, 13:33 BMC Infectious Diseases 2013, 13:33 24
Complications of CA9 aseptic meningitis (n=8), bronchopneumonia (n=6), 1 acute cerebellitis (n=1) 1 polio-like syndrome (n=1). 肌炎或關節炎 有些病人會有肌肉疼痛或關節疼痛的症狀 25
流行性肋肌痛 (pleurodynia) 主要由各型的 B 族克沙奇病毒所引起, 特徵是胸部突然發生劇烈的陣發性疼痛, 持續時間可由數分鐘到幾小時, 常常會合併發燒 頭痛及短暫的噁心 嘔吐和腹瀉, 病程約一週左右 突發性發燒併胸痛, 有時也有上腹痛 胸痛是如刀割或刀刺般疼痛 結膜炎 眼睛 : 急性出血性結膜炎, 與腸病毒 70 型及克沙奇 A24 型有關, 病人結膜出血, 眼睛痛 畏光 流淚 26
腸胃道症狀 腸胃道 :7-30% 有腸胃道症狀如嘔吐 拉肚子 腹痛, 少部分也可引起肝臟發炎 腸病毒重症特徵 27
無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis) 症狀有發燒 頭痛 噁心 嘔吐 民國 77 年本島曾發生過一次大流行, 單單北部地區即有上千病例, 民國 82 年的大流行 常見引起 aseptic meningitis 之腸病毒 : echovirus, coxsackievirus B, EV71 急性肢體無力症候群 即肢體突然無力, 合併關節反射動作下降或消失 較常見引起急性肢體無力症候群之腸病毒 : EV71, echovirus 28
腦炎 (encephalitis) 除腦膜炎的症狀外, 腦炎個案還會有意識不清或抽筋等症狀, 大部分都會痊癒, 但也有死亡的個案, 或有後遺症的個案 常見引起腦炎之腸病毒 : EV71, echovirus 29
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手足口病併發致命性的肺水腫 一位病童因發燒 口腔潰瘍 便秘 頭痛 嘔吐兩天而住院, 並且腳掌有疹子及一天沒有解尿 腦脊髓液檢查有白血球增多 (153 顆 ) 的現象 2 小時後, 病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛 再 1 小時後, 病人很厲害頭痛及吐膽汁, 而且直冒冷汗, 手腳冰冷, 及快喘 ( 每分鐘 48 下 ) 心跳加快 ( 每分鐘 170 下 ) 病人之後咳粉紅色泡沫狀痰, 並發紺, 接受氣管抽管後, 發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血 病人於抽管 4 小時後死亡 病理解剖發現主要病變為脊髓 延腦 大腦 中腦 橋腦及小腦發炎 但肺 心臟 肝等其他內臟並無明顯發炎 從大腦 延腦 脊髓培養出腸病毒 71 型 31
Chang LY, et al. Lancet, 2004 Chang LY, et al. Lancet, 1998 Chang LY, et al. Lancet, 2004 Chang LY, et al. Lancet, 1998 32
Chang LY, et al. Lancet, 2004 重症病例之前趨症狀及危險因子 I 重症病例前趨症狀四肢反射性抖動 (myoclonic jerk) 嘔吐嗜睡 中樞神經受侵犯之危險因子年齡小於三歲高燒超過 39 度燒超過 3 天嗜睡抽筋頭痛嘔吐高血糖 (>150mg/dl) Chang LY, et al. Lancet, 1999 33
重症病例之前趨症狀及危險因子 II 重症病例中肺水腫之危險因子年齡小於三歲高血糖 (>150mg/dl) 白血球過高 (>17500/mm 3 ) 肢體無力 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫 Chang LY, et al. Lancet, 1999 34
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新生兒腸病毒感染 (neonatal enterovirus infection) 腸病毒引起的先天性感染很罕見, 因病毒不容易由母體經由胎盤傳給胎兒 比較常見的情況是經由產道時或出生後在新生兒時期被感染 由 Echo 病毒 ( 尤其 Echo 11) 及克沙奇 B 族病毒所引起的新生兒疾病 其臨床表徵範圍很廣, 從毫無症狀到致命的腦膜炎 腦炎 心肌炎 肝炎到敗血症樣疾病都有, 其症狀多無特異性, 務必和細菌感染引起的敗血症或腦膜炎區分 腸病毒預防 預防方面由於腸病毒在得病後可存在口腔 1 至 2 星期, 這段時間口水唾液可傳染病毒, 不宜與其它小孩親密接觸, 不要共用奶嘴或交替食用同一食物 而病毒可存在糞便中約 8-12 星期, 這段時間要勤洗手 36
腸病毒治療 腸病毒並無特效藥可以治療, 只能針對症狀治療, 病情若較嚴重者 ( 如有敗血症狀群 腦炎 心肌炎 休克或肺水腫 ) 則需小心觀察處理, 考慮是否需加護病房照顧或呼吸器及強心劑等治療 Take home message 傳染途徑 / 傳染期 Fecal-oral route: 4-8 weeks Saliva/aerosol: 2 weeks 預防 減少接觸 洗手 隔離 37
Take home message 重症決定因素 流行 / 感染的型別 EV71 Coxsackievirus B/echovirus Coxsackievirus B 得病年齡 男性 ( 男 : 女 = 1.5-1.7:1) 病毒量 個人體質 / 免疫力 Take home message 若幼童年齡小者, 尤其是三歲以下, 出現咽唊炎 / 疹子七天內出現以下任一症狀時, 應急速就醫 活動力減低 / 嗜睡 頭痛 / 劇烈嘔吐 抽搐或睡覺時四肢有驚嚇反射收縮動作 燒超過 3 天 肢體無力 無發燒時每分鐘心跳超過 140 次, 四肢冰冷, 冒冷汗等 38
Questions 比較嚴重的腸病毒是哪一型? 今年主要流行的型別是哪一型? 哪類小孩要特別注意重症? 乾洗手可否殺死腸病毒? 影片/照片 39