家 庭 醫 業 成人急性細菌性鼻竇炎治療 指引 黃允吳1 李宗霖2 葉鉅全3 曹豪源4 意見 探討急性細菌性鼻竇炎的處置 提 前言 供有效的臨床指引及處置流程圖 此臨床 鼻竇炎為耳鼻喉科常見疾病 鼻炎 (Rhinitis)及鼻竇炎(Sinusitis)通常在病患 身上同時發生 因此目前正確的名稱 為Rhinosinusitis 在美國每年七個成人當 中就有一人被診斷為鼻竇炎 每年針對鼻 竇炎在藥物 門診 急診 治療及檢查方 面花費大約為30億美元 在台灣 急性 鼻竇炎亦為基層醫師常見的臨床問題 病 患常主訴有打噴嚏 流鼻涕(水) 鼻 塞 鼻子發癢不舒服 鼻部周圍及前額疼 痛 甚至有全身倦怠 頭痛 發燒等全身 症狀 此時基層醫師除開立症狀控制的藥 物外 更重要的是決定是否使用抗生 素 使用多久以及抗生素的選擇 本文主 要依照美國感染症學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)在 2012年發表的成人急性細菌性鼻竇炎治 療指引 IDSA根據實證醫學以及各專家 1 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科 住院醫師 2 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科 主任 3 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科 主治醫師 4 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科 主治醫師 關鍵詞 acute bacterial rhinosinusitis, acute sinusitis, upper respiratory tract infection 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 bacterial rhinosinusitis, ABRS)主要議題做 探討 1. 如何以臨床症狀來區分ABRS及急性病 毒性鼻竇炎(Acute viral rhinosinusitis, AVRS) 避免過度使用抗生素治療 2. 以實證醫學方式正確選擇抗生素的使 用 而非一般經驗性治療 3. 介紹目前常見鼻竇炎致病菌及感受性 抗生素 鼻竇炎的定義與分類 鼻竇炎廣義定義為鼻腔黏膜及鼻腔 旁的鼻竇發炎 以病程時間可分為 1. 急性鼻竇炎 少於4週 2. 亞急性鼻竇炎 持續4~12週 3. 慢性鼻竇炎 大於12週 4. 反覆性發作鼻竇炎 一年內復發超過4 次 每次之間必須完全痊癒且每次病 程至少7天 其中急性鼻竇炎可被更進一步的定 義為鼻竇發炎與其伴隨症狀大於10天少 通訊作者 林盈利 138 指引針對各項急性細菌性鼻竇炎(Acu te 於4週 其致病原因包括 過敏原 環境 第二十八卷 第五期
() ( S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e, H a e m o p h i l u s influenza M o r a x e l l a catarrhalis) AVRS 臨床表徵及診斷標準 ABRS ( 10 4 )(s i n u s aspiration) ( 1) IDSA 1. 10 2., ( > 3 9 ) 3 ~ 4 3. 5 ~ 6 治療 1. 10 表 1 Conventional Criteria 鼻竇炎臨床診斷標準主要症狀 前方鼻腔膿樣分泌物頭痛 次要症狀 後方膿樣或有顏色的鼻腔分泌物鼻黏膜充血或阻塞臉部充血或腫脹臉部疼痛或壓痛 耳部疼痛 壓痛或腫脹口臭牙齒疼痛咳嗽 嗅覺喪失發燒 ( 針對亞急性或慢性鼻竇炎 ) 發燒 ( 針對急性鼻竇炎 ) 疲倦感 註 : 至少存在兩個主要症狀, 或是一個主要症狀加上兩個次要症狀資料來源 : 參考資料 4 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 139
表 2 成人 ABRS 抗生素治療劑量 適應症第一線 ( 每日劑量 ) 第二線 ( 每日劑量 ) 初始經驗療法 Amoxicillin-clavulanate (500 mg/125 mg PO tid, or 875 mg/125 mg PO bid) Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid) Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO qd) β-lactam 過敏者 Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO qd) Levofloxacin (500 mg PO qd) Moxifloxacin (400 mg PO qd) 具抗藥性或初始治療失敗 Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid) Levofloxacin (500 mg PO qd) Moxifloxacin (400 mg PO qd) 嚴重感染需要住院 Ampicillin-sulbactam (1.5 3 g IV every 6 h) Levofloxacin (500 mg PO or IV qd) Moxifloxacin (400 mg PO or IV qd) Ceftriaxone (1 2 g IV every 12 24 h) Cefotaxime (2 g IV every 4 6 h) Bid: twice daily; IV: intravenously; PO: orally; qd: daily; tid: 3 times a day. 2. 3~4 3. (double-sickening)3~4 1 2 65 Amoxicillin-clavulanate (500 mg/125 mg PO tid,or 875 mg/125 mg PO bid) 5-7 P e n c i l l i n - n o n s u s c e p t i b l e S. pneumonia(pns) Amoxicillinclavulanate (2000 mg/125 mg PO bid) Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO q d ) 3 ~ 5 5~7 -lactam Doxycycline, LevofloxacinMoxifloxacin 2004 Amoxicillin-clavulanate (1.75 to 4g/250mg per day), Amoxicillin(1.5 to 4 g / d a y ), C e f p o d o x i m e p r o x e t i l, 140 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期
圖 1 ABRS 的處置流程圖 任一症狀 : a) 持續 改善 過 10 b) 嚴重大於 3 4 c) 加重或感 後併發鼻竇炎 (double-sickening) 大於 3 4 高抗藥性 險 症狀治療 是 始第一線抗生素治療 始第二線抗生素治療 3 5 後症狀改善 3 5 後症狀加 或無改善 3 5 後症狀改善 完成 5 7 的抗生素療程 改善 改用 效性或不同類的抗生素 完成 5 7 的抗生素療程 改善 完成 5 7 的抗生素療程 3 5 後症狀加 或無改善 完成 7 10 的抗生素療程 轉 家 CT 或 MRI 以檢查出非感染性原因或其他併發症細菌 以利進行針對病原體的治療 高抗藥性 險者日間 中心大於 65 歲 過 一個 有 用抗生素過 有住院史共病症免疫不全 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 141
Cefuroxime axetilcefdinir Amoxicillin Cephalosporin IDSA - l a c t a m M a c r o l i d e, Trimethoprim-Sulfamethoxazole(TMP/ SMX) S. p n e u m o n i a e ( Haemophilus influenzae TMP/SMX ) 48-72 3-5 Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid), Levofloxacin (500 mg PO qd) Moxifloxacin (400 mg PO qd) 5~7 7~10 3~5 (CT) (MRI)CT MRI ABRS C T MRI (direct sinus aspiration) (nasopharyngeal swab) ( E n d o s c o p i c a l l y g u i d e d cultures of the middle meatus) (NSAID) Acetaminophen 何時轉介 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ABRS(3~4 ) 10. ABRS 11. 結語 1. A B R S 10 3~4 double-sickening3~4 142 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期
2. A m o x i c i l l i n - c l a v u l a n a t e AmoxicillinABRS 5~7 3. - l a c t a m D o x y c y c l i n, L e v o f l o x a c i n Moxifloxacin Macrolide Baktar 參考資料 1. Chow AW, Benninger MS, Brook l, et al: IDSA clinical practice guidelines for acute bacterial rhinositis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012; 54:e1-45. 2. A n o n J B, J a c o b s M R, P o o l e M D, e t a l: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130:1 45. 3. Aring AM, Chan MM: Acute rhinosinusitis in adults. Am Fam Physician. 2011; 83:1057-63. 4. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al: Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:155 212. 5. P e t e r H H, A n n e G: A c u t e s i n u s i t i s a n d rhinosinusitis in adults. UpToDate. 2012 6. F a l a g a s M E, K a r a g e o r g o p o u l o s D E, Grammatikos AP, Matthaiou DK: Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a metaanalysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009; 67:161 71. 7. 2010 25 144-8 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 143