肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 之 猛 暴 性 腰 肌 膿 瘍 -- 病 例 報 告 葉 國 明 林 永 崇 彭 銘 業 張 峰 義 國 防 醫 學 院 ㆔ 軍 總 醫 院 內 科 部 感 染 暨 熱 帶 醫 學 科 摘 要 腰 肌 膿 瘍 是 ㆒ 種 少 見 的 疾 病, 而 由 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 者 更 為 罕 見 本 文 報 告 ㆒ 位 56 歲 糖 尿 病 患 者,㆒ 週 前 出 現 背 痛 發 燒, 在 外 院 診 斷 為 敗 血 症 合 併 酮 酸 毒, 因 神 智 改 變 而 轉 至 本 院 入 院 時, 腹 部 X 光 檢 查 發 現 左 側 腰 肌 部 份 有 異 常 之 氣 體 生 成, 並 且 由 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 証 實 為 腰 肌 膿 瘍 雖 然 給 予 正 確 的 抗 生 素, 但 因 嚴 重 血 小 板 缺 乏 (6000/cumm), 無 法 及 時 施 行 手 術 及 引 流 治 療, 而 於 住 院 十 ㆕ 小 時 後 死 亡 血 液 培 養 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 關 鍵 詞 : 腰 肌 膿 瘍 (psoas muscle abscess) 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 引 言 腰 肌 膿 瘍 (psoas muscle abscess) 是 ㆒ 種 相 當 少 見 的 疾 病, 平 均 每 年 全 世 界 僅 報 告 12 例 1 由 於 缺 乏 特 異 性 症 狀, 經 常 造 成 診 斷 延 誤, 因 而 增 加 其 死 亡 率 原 發 性 腰 肌 膿 瘍, 致 病 菌 以 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus) 為 主 1 次 發 性 腰 肌 膿 瘍, 則 以 腸 道 桿 菌 科 (Enterobacteriaceae) 為 主 2 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 為 ㆒ 產 氣 之 腸 道 菌, 易 在 糖 尿 病 患 者 造 成 菌 血 症 及 全 身 彌 漫 性 感 染, 如 肝 膿 瘍 眼 內 炎 及 其 他 部 位 之 散 播 3 本 文 報 告 ㆒ 糖 尿 病 患 者, 罹 患 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 之 猛 暴 性 腰 肌 膿 瘍 的 病 例 病 例 報 告 ㆒ 位 56 歲 女 性, 患 有 糖 尿 病 多 年, 於 住 院 前 ㆒ 周 出 現 發 燒 寒 顫 嘔 吐 及 背 痛 因 持 續 不 適, 於 ㆕ 日 後 至 區 醫 院 求 診 住 院 當 時 發 現 血 糖 456mg/dL, 血 小 板 97000/cumm, 白 血 球 13100/cumm, 血 清 酮 體 :2+, 動 脈 氣 體 分 析 ph:7.249, PCO 2 :16.7mmHg,PO 2 :89.9mmHg,HCO 3 : 7.1mmol/L 並 因 背 痛, 施 行 腰 椎 及 腹 部 X 光 ( 圖 ㆒) 檢 查 雖 未 發 現 明 顯 之 感 染 源, 但 在 敗 血 症 合 併 糖 尿 病 酮 酸 毒 之 臆 斷, 施 予 胰 島 素 抗 生 素 (cefazolin 及 gentamicin) 以 及 靜 脈 輸 液 治 療 ㆔ 後 病 患 發 生 神 智 不 清 之 現 象, 故 轉 至 本 院 到 院 時, 病 患 呈 現 嗜 睡 及 虛 弱 現 象 體 溫 為 38.2, 血 壓 為 120/80mmHg, 呼 吸 每 分 鐘 40 次, 心 搏 每 分 鐘 120 次 身 體 檢 查 發 現 腹 部 腫 脹 並 有 明 顯 壓 痛 實 驗 室 檢 查 : 血 小 板 數 6000/cumm, 白 血 球 數 6400/cumm, 血 糖 238mg/dL, 血 清 酮 體 :+/-, 動 脈 血 液 氣 體 分 析 為 ph:7.474,pco 2 :22.6mmHg,PO 2 :67.2mmHg, 1
HCO 3 :16.7mmol/L 腹 部 X 光 片 發 現 於 左 側 腰 肌 有 氣 體 形 成, 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 ( 圖 ㆓) 顯 示 左 側 腰 肌 出 現 肌 肉 壞 死 及 氣 體 生 成 腦 部 電 腦 斷 層 胸 部 X 光 片 及 尿 液 檢 查 都 正 常 住 院 後, 抽 血 進 行 血 液 培 養 後, 隨 即 施 打 廣 效 抗 生 素 imipenem/cilastatin 因 嚴 重 血 小 板 缺 乏, 外 科 醫 師 反 對 手 術 引 流 在 放 射 科 醫 師 施 行 超 音 波 指 引 經 皮 引 流 術 前, 病 患 於 輸 注 血 小 板 時 不 幸 心 跳 停 止, 經 急 救 後 無 效, 於 住 院 後 14 小 時 宣 布 死 亡, 未 能 實 施 引 流 術 及 膿 液 培 養 血 液 培 養 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌, 並 對 cefazolin, gentamicin,imipenem 具 感 受 性, 僅 對 ampicillin 具 有 抗 藥 性 討 論 腰 肌 膿 瘍 在 以 前 認 為 是 ㆒ 種 相 當 罕 見 的 疾 病 Ricci 4 等 統 計 全 球 104 年 僅 有 376 例 腰 肌 膿 瘍 被 報 告, 其 亞 洲 熱 帶 及 亞 熱 帶 國 家 即 佔 有 47% (178 例 ), 其 印 度 155 例, 香 港 23 例 在 台 灣,1988 至 1998 十 年 之 間, 至 少 有 52 例 被 報 告 5-8 因 此 位 於 熱 帶 及 亞 熱 帶 的 台 灣, 腰 肌 膿 瘍 可 能 並 不 如 想 像 的 罕 見 腰 肌 膿 瘍 可 依 發 生 原 因, 分 為 次 發 性 及 原 發 性 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 是 由 鄰 近 器 官 感 染 後, 直 接 侵 犯 至 腰 肌 引 起 西 方 國 家 引 起 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 的 原 因, 在 以 前 結 核 病 盛 行 的 年 代, 是 以 結 核 性 脊 椎 炎 (Pott's disease) 為 主, 現 在 則 為 克 隆 氏 病 (Crohn's disease) 闌 尾 炎 及 潰 瘍 性 大 腸 炎 等 腸 胃 道 疾 病 為 主 其 致 病 菌 是 以 腸 道 桿 菌 為 主, 如 大 腸 桿 菌 類 細 菌 屬 (Bacteroides) 2 在 臺 灣, 由 於 克 隆 氏 病 及 潰 瘍 性 大 腸 炎 並 不 常 見, 引 起 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 的 原 因 是 以 泌 尿 系 統 疾 病 為 主 李 原 5 6 等 報 告 5 個 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 病 例, 均 合 併 腎 結 石 而 林 明 峰 等 報 告 11 例 次 發 性 腰 肌 膿 瘍,64% 合 併 泌 尿 系 統 感 染 (3 例 泌 尿 道 感 染 4 例 腎 周 圍 膿 瘍 ),45% 由 大 腸 桿 菌 引 起 1 無 明 顯 感 染 源 而 產 生 的 腰 肌 膿 瘍, 稱 為 原 發 性 Gruenwald 等 報 告, 88% 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 由 金 黃 色 葡 萄 球 菌 引 起, 而 83% 的 患 者 為 30 歲 以 的 年 輕, 並 且 大 都 在 發 病 之 前 有 外 傷 的 病 史 在 台 灣, 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 致 病 菌 也 是 以 金 黃 色 葡 萄 球 菌 為 主, 約 佔 40%, 平 均 年 齡 為 61 歲, 並 無 30 歲 以 的 病 例 被 報 告 5-8 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 引 起 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍, 以 大 腸 桿 菌 為 主, 另 外 有 Pasteurella multocida,proteus mirabilis 1 及 Salmonella 5,6, 而 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 則 比 較 罕 見 Jang 8 等 報 告 ㆒ 位 55 歲 糖 尿 病 患 者, 曾 經 因 為 牙 齒 拔 除, 罹 患 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 深 頸 部 感 染 合 併 菌 血 症 接 受 手 術 治 療 後 出 院, 但 是 不 久 隨 即 出 現 背 痛 而 在 術 後 43, 因 發 燒 和 休 克 再 度 住 院, 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 兩 側 腰 肌 有 氣 體 生 成, 之 後 證 實 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 合 併 菌 血 症 兩 次 感 染 培 養 出 的 菌 株, 具 有 相 同 的 抗 生 素 感 受 性 另 外 有 ㆒ 早 期 破 水 的 足 月 產 新 生 兒, 在 出 生 後 第 五 發 生 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 菌 血 症, 雖 然 給 予 適 當 抗 生 素 治 療, 病 情 仍 然 持 續 惡 化 十 ㆔ 後 出 現 右 髖 部 腫 2
脹, 超 音 波 檢 查 發 現 腰 肌 膿 瘍, 抽 取 出 的 膿 液 經 培 養 也 是 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 由 此 推 論, 菌 血 症 可 能 是 引 起 原 發 性 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 腰 肌 膿 瘍 的 主 因 在 台 灣, 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 菌 血 症, 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 佔 第 ㆔ 位, 僅 次 於 大 腸 桿 菌 及 Pseudomonas 其 進 入 血 液 的 途 徑 為 肝 膽 系 統 呼 吸 道 及 泌 尿 道, 而 常 見 於 糖 尿 病 患 者 有 27% 會 出 現 血 小 板 低 症,21% 出 現 休 克 的 現 象, 死 亡 率 為 46% 10 腰 肌 膿 瘍 的 症 狀 包 括 發 燒 腰 痛 腹 痛 背 痛 跛 行 或 肢 痛 由 於 症 狀 多 為 非 特 異 性, 因 此 需 要 高 度 警 覺, 才 能 早 期 診 斷 而 放 射 學 檢 查 以 腹 部 X 光 超 音 波 檢 查 及 電 腦 斷 層 攝 影 為 主 腹 部 X 光 檢 查 有 時 可 以 看 到 腰 肌 邊 緣 模 糊 膨 出 甚 至 有 氣 體 形 成 腹 部 超 音 波 檢 查 擁 有 易 於 操 作 方 便 及 便 宜 等 優 點, 但 是 容 易 受 到 腸 氣 及 操 作 者 技 術 等 因 素 影 響, 敏 感 度 並 不 甚 理 想, 偽 陰 性 甚 至 可 以 達 到 37% 5 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 則 是 認 定 確 定 腰 肌 膿 瘍 較 好 的 工 具, 並 可 做 為 引 流 或 手 術 的 參 考 因 此, 在 懷 疑 腰 肌 膿 瘍 時, 要 先 仔 細 查 看 腹 部 X 光 片, 若 腰 肌 部 分 有 明 顯 異 常 發 現 時, 即 可 直 接 施 行 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 若 腹 部 X 光 片 無 明 顯 異 常, 則 進 行 腹 部 超 音 波 檢 查, 而 且 要 加 強 後 腹 腔 的 查 看 腹 部 超 音 波 檢 查 正 常 時, 只 有 在 高 度 懷 疑 腰 肌 膿 瘍 時, 才 要 進 ㆒ 步 施 行 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 本 病 例 在 住 院 之 前 所 施 行 的 腹 部 X 光 片, 即 可 發 現 腰 肌 內 有 氣 體 生 成, 但 是 由 於 缺 乏 警 覺, 並 未 注 意 到 此 ㆒ 異 常, 因 而 延 誤 治 療 因 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 為 ㆒ 產 氣 之 細 菌, 較 易 直 接 由 腹 部 X 光 片 發 覺, 金 黃 色 葡 萄 球 菌 則 不 會 產 氣, 所 以 需 要 格 外 注 意 治 療 腰 肌 膿 瘍 以 抗 生 素 及 引 流 為 主 社 區 感 染 的 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌, 抗 藥 性 並 不 嚴 重, 對 aminoglycoside 及 第 ㆒ 代 cephalosporin 均 有 九 成 以 的 感 受 性, 但 幾 乎 皆 對 ampicillin 有 抗 藥 性 11 本 病 例 雖 然 抗 生 素 的 選 用 足 夠, 但 卻 因 極 度 血 小 板 缺 乏 而 未 能 及 時 施 行 引 流, 以 致 無 法 避 免 敗 血 性 休 克 及 死 亡 至 於 引 流 的 方 式, 包 括 手 術 切 開 引 流 及 經 皮 引 流 在 嚴 重 的 腰 肌 膿 瘍, 某 些 作 者 建 議 施 行 多 次 經 皮 引 流 8 早 期 曾 有 文 獻 指 出, 未 經 引 流 的 後 腹 腔 膿 瘍, 其 死 亡 率 為 100% 12, 但 是 仍 然 有 僅 接 受 藥 物 治 療 痊 癒 的 病 例 6, 這 些 病 例 多 為 葡 萄 球 菌 及 鍊 球 菌 所 引 起 ㆒ 般 而 言, 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ( 如 大 腸 桿 菌 及 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 ) 造 成 的 腰 肌 膿 瘍, 病 程 較 為 兇 猛, 甚 至 會 引 起 腹 主 動 脈 破 裂 13, 單 純 給 予 藥 物 治 療 死 亡 率 相 當 高, 因 此 必 須 即 時 施 行 引 流 而 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 及 結 核 菌 引 起 的 腰 肌 膿 瘍, 病 程 較 為 緩 和, 可 以 先 使 用 藥 物 治 療, 之 後 再 依 據 治 療 效 果, 考 慮 是 否 實 施 引 流 此 外, 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 及 葡 萄 球 菌, 均 容 易 經 由 血 路 引 起 多 處 轉 移 性 病 灶, 所 以 如 果 兩 者 菌 血 症 治 療 的 效 果 不 如 預 期, 可 能 需 要 尋 找 另 外 未 發 現 的 病 灶 據 統 計, 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 的 死 亡 率 為 2.5%, 而 次 發 性 為 18.9% 2 結 論 在 台 灣, 腰 肌 膿 瘍 的 發 生 率, 可 能 高 於 歐 美 國 家, 而 好 發 的 年 齡 及 致 病 原 因 也 有 相 當 的 差 異 因 此 需 要 經 由 高 度 的 臨 床 懷 疑, 及 適 當 的 使 用 放 射 學 檢 查, 才 9 3
能 早 期 正 確 診 斷 腰 肌 膿 瘍 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 腰 肌 膿 瘍, 好 發 於 糖 尿 病 患, 雖 然 較 為 罕 見, 但 是 病 程 相 當 兇 猛 因 此 糖 尿 病 患 者 合 併 不 明 原 因 的 敗 血 症 時, 臨 床 醫 師 應 仔 細 判 讀 腹 部 X 光 片, 及 考 慮 施 行 腹 部 超 音 波 檢 查 或 電 腦 斷 層 攝 影, 以 確 定 有 無 腰 肌 膿 瘍 發 生 治 療 需 及 早 使 用 抗 生 素 以 及 施 行 引 流, 才 能 提 高 存 活 率 參 考 文 獻 : 1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case report and review of the literature. J Urol 1992;147: 1624-6. 2. Desandre AR, Cottone FJ, Evers ML. Iliopsoas abscess: etiology, diagnosis and treatment. Am Surg 1995;61(12):1087-91. 3. Cheng DL, Liu YC, Yen MY, et al. Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess: their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patients. Arch Intern Med 1991;151:1557-9. 4. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg 1986;10:834-43. 5. Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE. Psoas abscess: a 10 years review. J Microbiol Immunol Infect 1999;32:40-6. 6. Lin MF, Lau YJ, Hu BS. Pyogenic psoas abscess: analysis of 27 cases. J Microbiol Immunol Infect 1999;32:261-81. 7. Chern CH, Hu SC, Kao WF, Tsai J, Yen D, Lee CH. Psoas absecss: making an early diagnosis in the ED. Am J Emerg Med 1997;15:83-8. 8. Jang TN, Juang GD, Fung CP. Fulminating gas-forming psoas muscle abscess due to Klebsiella pneumoniae following a deep neck infection. J Formos Med Assoc 1997;96(2):134-6. 9. Andreou A, Karasavvicou A, Papadopoulou F, Koukoulidis A. Ilio-psoas abscess in a neonate. Am J Perinatol 1997;14(9):519-21. 10. Wang LS, Lee FY, Cheng DL, Liu CY, Hinthorn DR, Jost PM. Klebsiella pneumoniae bacteremia: analysis of 100 episodes. J Formos Med Assoc 1990; 89;756-763. 11. Chang FY, Chou MY, Fan RL, Shaio MF. A clinical study of Klebsiella liver abscess. J Formos Med Assoc 1988;87:282-7. 12. Altemeier WA, Alexander JW. Retroperitoneal abscess. Arch Surg 1961;83:512-24. 13. Sugawara Y, Sato O, Miyata T, Kimura H, Yamaoka M, Uka T, Makuuki M. Ruptured abdominal aorta secondary to psoas muscle abscess due to Klebsiella pneumoniae in an alcoholic. J Infect 1997;35(2):185-8. 4
Fulminant Psoas Muscle Abscess Caused by Klebsiella pneumoniae--a Case Report Kuo-Ming Yeh, Jung-Chung Lin, Ming-Yieh Peng, Feng-Yee Chang Division of Infectious Diseases and Tropical Medicine, Department of Internal Medicine, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei A 56-year-old diabetic lady developed fever and low back pain for one week. She was transferred to our hospital because of sepsis with diabetic ketoacidosis and conscious disturbance. Gas formation over left psoas muscle was showed on KUB. CT scan of abdomen confirmed the diagnosis of gas-forming psoas muscle abscess. Surgical intervention and drainage was hindered by severe thrombocytopenia (6000/cumm). She passed away 14 hours after admission. Klebsiella pneumoniae was isolated by blood culture. 插 圖 說 明 : 圖 ㆒: 腹 部 X 光 發 現 左 側 腰 椎 旁 有 不 正 常 氣 體 形 成 圖 ㆓: 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 發 現 左 側 腰 肌 壞 死, 而 且 有 氣 體 形 成 5