( pyogenic ) 及 阿 米 巴 性 ( amebic ) 兩 種 而 其 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 病 例 廣 被 各 界 所 提 出, 尤 其 是 Klebsiella pneumoniae 所 引 起 的 肝 膿 瘍, 更 是 台 灣 區 最 常 見 的 致 病 菌 種, 其 發 生
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- 肉宅 宣
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1 糖 尿 病 罹 患 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 肝 膿 瘍 之 病 例 分 析 簡 銘 男 陳 銘 仁 * 劉 昌 邦 ** 馬 偕 紀 念 醫 院 內 分 泌 暨 新 陳 代 謝 科 * 腸 胃 肝 膽 科 ** 感 染 科 摘 要 眾 所 週 知, 糖 尿 病 患 很 容 易 受 到 感 染, 像 是 化 膿 性 肝 膿 瘍, 根 據 研 究 指 出, 很 容 易 發 生 在 糖 尿 病 身, 尤 其 是 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 ( Klebsiella pneumoniae ) 所 引 起 的 化 膿 性 肝 膿 瘍, 在 國 外 的 文 獻 當 並 不 多 見, 卻 是 台 灣 區 導 致 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 最 重 要 病 菌, 其 致 病 原 因 及 機 轉 至 今 仍 未 明 白, 值 得 進 ㆒ 步 研 究 有 鑑 於 Klebsiella pneumoniae 所 引 起 的 化 膿 性 肝 膿 瘍 和 糖 尿 病 的 關 係 相 當 密 切, 因 此 我 們 回 顧 了 馬 偕 醫 院 從 1996 年 1 月 至 1999 年 底 的 所 有 糖 尿 病 合 併 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 病 例 共 98 例, 其 結 果 如, 果 然 致 病 菌 種 以 Klebsiella pneumoniae 95 例 最 多, 次 為 Escherichia coli 2 例,Enterobacter 1 例 病 的 平 均 年 齡 為 52.9 歲 ; 臨 床 表 徵 及 症 狀, 普 遍 以 發 燒 及 右 腹 壓 痛 表 現 實 驗 室 檢 查 數 據 則 包 括 白 血 球 增 加, 鹼 性 磷 酸 酵 素 ( alkaline phosphatase ) 升 高 ; 其 血 糖 值 有 72.6% 的 病 是 高 於 250mg/dL; 至 於 糖 化 血 色 素 ( HbA1c ) 值, 則 有 77 例 ( 81.1% ) 病 在 8% 以 顯 見 罹 患 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 病, 其 平 時 的 血 糖 控 制 普 遍 不 良 大 多 數 膿 瘍 為 單 ㆒ 性 ( 86.3%), 且 直 徑 大 多 大 於 5 公 分, 並 且 好 發 於 右 葉 肝 這 與 ㆒ 般 非 糖 尿 病 患 者 所 罹 患 的 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 情 形 大 致 相 同 併 發 症 則 以 敗 血 症 及 高 血 糖 高 滲 透 壓 無 酮 酸 症, 及 酮 酸 毒 最 為 常 見 而 從 糖 尿 病 患 者 的 肝 膿 瘍 所 分 離 出 來 的 Klebsiella pneumoniae 菌 種, 有 超 過 90% 的 病 例, 對 抗 生 素 cephalothin amikacin gentamicin 及 tobramycin 具 感 受 性 ; 而 對 ampicillin 全 數 不 具 感 受 性 治 療 以 全 身 性 抗 生 素 投 予 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 為 主, 並 在 住 院 期 間 使 用 胰 島 素 控 制 血 糖 其 住 院 日 數 平 均 為 35.6 治 癒 率 達 93.7% 因 此, 早 期 診 斷 並 且 給 予 胰 島 素 及 抗 生 素 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 的 治 療 模 式, 往 往 可 以 得 到 明 顯 的 改 善 關 鍵 詞 : 糖 尿 病 ( Diabetes mellitus ) 化 膿 性 肝 膿 瘍 ( Pyogenic liver abscess ) 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 ( Klebsiella pneumoniae ) 前 言 肝 膿 瘍 是 指 細 菌 或 其 它 微 生 物, 藉 由 各 種 感 染 途 徑 侵 入 肝 臟, 引 發 局 部 組 織 壞 死 及 溶 解 等 炎 症 反 應, 而 形 成 蓄 膿 性 腔 洞 稱 之 依 其 病 因 大 致 分 為 化 膿 性
2 ( pyogenic ) 及 阿 米 巴 性 ( amebic ) 兩 種 而 其 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 病 例 廣 被 各 界 所 提 出, 尤 其 是 Klebsiella pneumoniae 所 引 起 的 肝 膿 瘍, 更 是 台 灣 區 最 常 見 的 致 病 菌 種, 其 發 生 率 之 高, 可 說 是 居 世 界 之 冠 1-11 根 據 諸 多 文 獻 報 導, Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 有 相 當 高 的 比 例 發 生 在 糖 尿 病 身 3,12,13, 其 真 正 致 病 原 因 及 機 轉 未 明, 值 得 深 入 探 討 由 於 化 膿 性 肝 膿 瘍 和 糖 尿 病 既 有 這 樣 相 當 密 切 的 關 係, 因 此 我 們 收 集 了 95 個 糖 尿 病 合 併 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 病 例, 加 以 整 理 分 析, 研 究 兩 者 的 關 係, 期 能 找 出 若 干 的 線 索, 提 供 給 各 界 參 考 材 料 及 方 法 自 1996 年 1 月 至 1999 年 12 月 底 間, 經 馬 偕 醫 院 診 斷 為 糖 尿 病 合 併 化 膿 性 肝 膿 瘍 者, 計 98 例 診 斷 條 件 除 了 有 肝 膿 瘍 佔 位 性 病 灶 之 外, 還 須 符 合 以 條 件 :( 1 ) 經 皮 穿 肝 抽 吸, 引 流 管 引 流 或 手 術 引 流 得 到 膿 狀 引 流 液, 並 有 確 定 之 細 菌 培 養 者,( 2 ) 肝 抽 吸 或 引 流 液 培 養 為 陰 性 或 未 做 抽 吸 或 引 流, 但 血 液 細 菌 培 養 結 果 為 陽 性, 且 經 治 療 後 臨 床 症 狀 消 失, 且 肝 內 佔 位 性 病 灶 明 顯 減 小 者, ( 3 ) 排 除 阿 米 巴 性 肝 膿 瘍 的 可 能, 包 括 肝 抽 吸 或 引 流 液 之 病 理 生 檢, 除 膿 細 胞 及 多 型 性 白 血 球 外, 無 阿 米 巴 原 蟲 的 囊 孢 或 裂 殖 體 存 在, 或 引 流 液 細 菌 培 養 為 陰 性, 且 血 液 細 菌 培 養 也 陰 性, 血 IHA ( indirect hemagglutination antibody ) 效 價 明 顯 低 於 128X, 或 抗 生 素 未 含 amebicidal drugs, 經 治 療 後 臨 床 症 狀 消 失, 且 肝 內 病 灶 明 顯 減 小 者 以 ㆔ 者 診 斷 為 化 膿 性 肝 膿 瘍 而 糖 尿 病 的 診 斷 定 義 為 : 任 何 ㆒ 次 的 血 糖 值 大 於 200 mg/dl, 或 是 空 腹 的 血 糖 值 大 於 126 mg/dl, 並 參 考 其 病 史 糖 化 血 色 素 ( HbA1c ) 認 定 之 實 驗 室 數 據, 包 括 白 血 球 血 糖 值 糖 化 血 色 素 及 肝 功 能 等 生 化 檢 查 ; 並 作 常 規 胸 腹 部 X 光 檢 查 所 有 病 也 都 接 受 腹 部 超 音 波 或 電 腦 斷 層 肝 臟 掃 描 檢 查 並 在 住 院 之 初 即 先 以 胰 島 素 控 制 血 糖, 並 用 第 ㆒ 代 抗 生 素 ( cephalosporins 或 aminoglycosides ) 做 預 防 性 之 治 療 俟 菌 種 培 養 報 告 出 爐, 再 依 其 對 抗 生 素 之 感 受 性 及 臨 床 表 現 來 調 整 抗 生 素 種 類 及 劑 量 進 而 在 超 音 波 或 電 腦 斷 層 導 引, 作 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 若 有 導 管 引 流 失 敗 或 遭 遇 相 關 之 外 科 急 症 時, 則 接 受 開 刀 引 流 經 皮 穿 肝 導 管 的 引 流 量 每 記 錄 之 ; 當 連 續 ㆔ 的 引 流 量 每 小 於 5cc, 並 且 重 複 用 超 音 波 掃 瞄, 並 未 再 有 任 何 膿 瘍 發 現 時, 再 把 引 流 管 移 除 病 的 治 療 過 程 及 併 發 症, 均 予 以 記 錄 所 有 存 活 病 出 院 後, 均 門 診 或 電 話 訪 談 追 蹤 ㆒ 個 月 以 結 果 我 們 收 集 研 究 發 現, 致 病 源 以 Klebsiella pneumoniae 最 多, 共 計 95 例 ; 其 次 為 Escherichia coli 2 例 及 Enterobacter 1 例 本 研 究 即 針 對 此 95 例 Klebsiella pneumoniae 化 膿 性 肝 膿 瘍 做 分 析, 其 男 性 51 例, 女 性 44 例, 男 女 比 約 1.2 比 1; 年 齡 由 18 歲 至 87 歲 不 等, 平 均 年 齡 52.9 歲 ; 研 究 其 罹 患 糖 尿 病 的 年
3 齡, 有 60% 的 患 者 是 大 於 20 年 以, 有 7 例 患 者 從 未 接 受 過 藥 物 或 飲 食 指 導 及 運 動 控 制 治 療 ; 這 其 有 4 例 是 從 來 不 知 自 己 有 糖 尿 病 而 初 次 被 發 現 者 平 均 住 院 日 為 35.6 日 本 系 列 病 患 有 6 例 死 亡, 死 亡 率 為 6.3%, 平 均 死 亡 年 齡 為 72.5 歲, 皆 在 65 歲 以 而 手 術 引 流 的 8 例 當, 有 3 例 死 亡, 手 術 死 亡 率 為 37.5% 臨 床 表 徵 如 表 ㆒, 以 發 燒 ( 92.6%) 及 右 腹 壓 痛 ( 85.3%) 為 主 大 多 數 病 患 的 臨 床 發 展 過 程 相 當 迅 速, 從 住 院 到 確 立 診 斷 所 需 花 的 時 間 平 均 約 2.1 ; 而 從 病 有 症 狀 到 確 立 診 斷 所 需 花 的 時 間 自 1 到 27 不 等, 平 均 約 6.2 X 光 例 行 性 檢 查, 發 現 有 半 數 以, 胸 部 X 光 異 常, 大 多 以 右 橫 膈 膜 升 為 主 ; 至 於 腹 部 X 光, 則 有 ㆔ 分 之 ㆒ 以 的 患 者, 呈 現 局 部 的 腸 阻 塞 表 ㆓ 列 出 了 所 有 病 患 住 院 時 的 各 項 實 驗 室 檢 查 結 果 我 們 發 現, 大 多 數 病 其 血 紅 數 值 在 10g/dL 以, 而 白 血 球 有 63.1% 大 於 15000/mm3 以 至 於 糖 化 血 色 素 ( HbA1c ) 值, 則 有 77 例 ( 81.1% ) 病 在 8% 以 ; 其 初 住 院 時 的 血 糖 值 有 72.6% 的 病 是 高 於 250mg/dL; 鹼 性 磷 酸 酵 素 ( alkaline phosphatase ) 則 有 85.3% 大 於 90 U/L ;㆒ 半 以 的 患 者, 其 膽 紅 素 大 於 1.2mg/dL; 而 有 60 % 以 的 病, 其 GOT GPT 大 於 40U/L ; 至 於 albumin 則 有 81.1% 患 者 小 於 3.5mg/dL 膿 瘍 的 分 佈 由 表 ㆔ 可 知, 以 右 葉 肝 最 多 見, 有 74 例, 左 葉 肝 16 例, 雙 葉 肝 皆 有 者 5 例 這 當 大 部 份 的 病 例 是 呈 現 單 ㆒ 性 病 灶, 佔 82 例 ( 86.3% ), 其 膿 瘍 大 小 直 徑 從 2 公 分 到 13 公 分 不 等, 但 大 多 數 在 5 公 分 以 併 發 症 最 主 要 是 以 敗 血 症 ( 71.6% ) 高 血 糖 高 滲 透 壓 無 酮 酸 症 ( 22.1% ) 及 酮 酸 毒 ( 20.0% ) 表 現 ( 表 ㆕ ), 其 它 則 包 括 腹 膜 炎 膿 瘍 破 裂 及 轉 移 性 病 灶 等 轉 移 性 病 灶 含 兩 例 腎 膿 瘍 及 ㆒ 例 肺 膿 瘍 Klebsiella pneumoniae 菌 種 培 養 從 肝 抽 吸 膿 液 獲 得 者 有 90 例, 從 血 液 培 養 出 來 者 有 79 例 ; 其 包 含 混 合 其 它 菌 種 者 1 例 而 從 膿 胸 抽 吸 液 培 養 分 離 出 者 亦 有 ㆒ 例 表 五 顯 示 了 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 分 離 菌 株 對 抗 生 素 的 感 受 性, 所 有 Klebsiella pneumoniae 菌 種 皆 對 ampicillin 產 生 抗 藥 性 而 有 高 達 90 % 以 的 病 例, 對 cephalothin amikacin gentamicin 及 tobramycin 具 感 受 性 治 療 方 式 以 胰 島 素 控 制 血 糖 及 全 身 性 抗 生 素 投 予 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 為 主 而 膿 瘍 究 竟 要 以 抽 吸 或 導 管 引 流 方 式 治 療, 則 依 膿 瘍 位 置 及 大 小 不 同, 由 肝 膽 腸 胃 內 科 及 放 射 科 大 夫 視 實 際 情 況 來 決 定 計 以 抽 吸 方 式 治 療 者 有 15 例, 經 皮 穿 肝 導 管 引 流 者 有 72 例, 另 外 8 例 則 接 受 開 刀 引 流 其 開 刀 理 由 有 兩 例 是 因 為 經 皮 穿 肝 導 管 引 流 失 敗, 有 ㆒ 例 為 合 併 膿 胸, 作 開 胸 引 流 ; 另 五 例 則 為 併 發 膿 瘍 破 裂 及 腹 膜 炎 所 有 患 者 於 住 院 之 初, 即 先 行 給 予 抗 生 素 治 療, 包 括 第 ㆒ 代 的 cephalosporins 及 aminoglycosides 等 菌 種 培 養 報 告 出 爐, 再 依 菌 種 的 抗 生 素 敏 感 試 驗 結 果, 及 病 的 實 際 臨 床 狀 況, 來 決 定 使 用 何 種 抗 生 素 ( 表 五 ) 我 們 發 現 述 的 合 併 療 法, 在 使 用 ㆓ 到 ㆔ 日 之 後, 病 之 臨 床 症 狀 確 實 可 以 得 到 緩 解 而 引 流 導 管 的 拔 除 時 機, 則 以 連 續 ㆔ 的 每 日 引 流 量 小 於 5cc
4 作 基 礎, 復 以 超 音 波 掃 描 比 較, 若 未 再 有 任 何 膿 瘍 被 發 現 時, 則 予 以 拔 除 其 留 置 的 時 間 從 7 到 41 不 等, 平 均 約 19 死 亡 的 六 例 病 患 當, 有 ㆕ 例 是 因 高 血 糖 高 滲 透 壓 無 酮 酸 症 合 併 敗 血 性 休 克 及 廣 泛 性 血 管 內 凝 血 機 能 不 全 ( disseminated intravascular coagulation ) 致 死,㆒ 例 為 呼 吸 衰 竭, 另 ㆒ 例 為 肝 衰 竭 至 於 痊 癒 者 於 出 院 時, 均 給 予 口 服 抗 生 素 治 療, 並 告 以 門 診 須 續 追 蹤 治 療, 並 無 再 復 發 之 病 例 發 生 討 論 化 膿 性 肝 膿 瘍 很 容 易 發 生 在 糖 尿 病 患 的 族 群 當, 這 可 能 跟 他 們 的 免 疫 機 能 障 礙 有 關, 包 括 像 是 噬 菌 能 力 趨 化 及 殺 菌 能 力 的 減 退 14,15,16, 在 在 說 明 糖 尿 病 患 具 有 相 當 高 的 危 險 性 遭 受 細 菌 的 感 染, 並 且 與 血 糖 控 制 不 良 有 密 切 的 關 聯 然 而 在 國 外 並 不 多 見 的 化 膿 性 肝 膿 瘍, 為 何 特 別 容 易 在 台 灣 區 發 生 呢? 據 統 計, 在 1960 年 代 以 前, 台 灣 區 很 少 發 生 肝 膿 瘍 17, 而 自 1980 年 代 開 始, 由 Klebsiella pneumoniae 引 起 肝 膿 瘍 的 發 生 率 就 由 30% 升 到 1990 年 代 的 82.1 % 1-11 而 且 糖 尿 病 患 佔 有 相 當 高 的 比 例 18, 更 值 得 注 意 的 是, 其 又 以 Klebsiella pneumoniae 所 引 起 肝 膿 瘍 佔 絕 大 部 分 其 原 因 可 能 跟 它 的 莢 膜 較 其 它 細 菌 堅 韌, 足 以 抗 拒 宿 主 體 內 的 噬 菌 細 胞 之 吸 附 及 吞 噬 能 力 有 關 19 而 在 台 灣 區, 這 樣 高 的 盛 行 率 是 否 跟 種 族 或 是 理 環 境 有 關? 還 是 致 病 菌 株 本 身 的 特 異 性 有 別 於 其 他 區 的 菌 株 呢? 這 些 都 是 尚 待 釐 清 的 疑 點 本 篇 報 告 乃 收 集 糖 尿 病 患 合 併 有 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 病 例 作 分 析 發 現 在 98 個 病 例 當, 具 壓 倒 性 比 例 數 的 是 Klebsiella pneumoniae 菌 種, 佔 95 例 ( 97% ) ; 另 2 例 為 Escherichia coli 及 1 例 Enterobacter 因 此 我 們 乃 針 對 這 95 例 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 作 進 ㆒ 步 的 探 討 在 這 95 例 病 當, 我 們 發 現 他 們 的 年 齡 平 均 在 52.9 歲, 而 死 亡 的 六 例, 其 平 均 年 齡 為 72.5 歲, 屬 老 年 的 階 層, 這 與 1938 年 當 時,Ochsner 等 首 次 發 表 的 ㆒ 篇 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 研 究 報 告 20, 好 發 於 ㆓ ㆔ 十 歲 年 輕 的 情 形, 有 相 當 的 差 異 這 可 能 跟 時 空 變 遷 口 老 化 及 醫 療 技 術 提 昇 有 關, 使 得 罹 患 的 年 齡 層 有 往 後 移 的 傾 向 21 臨 床 表 徵 與 症 狀 方 面 ( 表 ㆒ ), 以 發 燒 ( 92.6% ) 右 腹 壓 痛 ( 85.3% ) 為 主 ; 約 ㆔ 分 之 ㆒ 病 有 噁 心 嘔 吐 黃 疸 或 肝 腫 大 現 象 有 時 候 ㆒ 些 非 特 異 性 症 狀 容 易 使 病 患 或 臨 床 員 忽 略 了 肝 膽 方 面 的 疾 病, 因 而 遲 緩 了 診 斷 時 機 本 篇 病 從 症 狀 到 確 立 診 斷, 平 均 約 花 6.2 ; 而 從 住 院 到 診 斷 確 立, 平 均 約 花 2.1, 惟 仍 須 對 述 非 特 異 性 症 狀, 保 持 高 度 的 警 覺 性 至 於 血 液 及 生 化 檢 查 方 面, 大 部 分 的 病 有 白 血 球 升 高, 血 糖 升 及 鹼 性 磷 酸 酵 素 昇 高 的 現 象, 這 與 其 它 相 關 的 文 獻 報 告 類 似 1,3.5 其 它 還 包 括 像 是 白 蛋 白 降 ; 膽 紅 素 GOT 和 GPT 升 高 等 非 特 異 性 症 狀 在 這 95 例 病 當, 其 住 院 之 初 的 血 糖 值 平 均 都 在 250 mg/dl 以, 似 乎 血 糖 控 制 不 良 可 以 爰 此 數 據 來 說 明 他 們 易 罹 患 的 原 因 然 而, 住 院 之 初 的 血 糖 值 往
5 往 會 受 到 住 院 前 感 染 既 已 發 生, 且 已 出 現 發 燒 等 症 狀, 形 成 糖 尿 病 患 體 內 環 境 的 壓 力, 使 腎 腺 的 糖 皮 素 ( glucocorticoid ) 分 泌 增 加, 刺 激 葡 萄 糖 新 生 作 用 ( gluconeogenesis ) 以 及 腎 腺 髓 素 ( epinephrine ) 和 正 腎 腺 髓 素 (norepinephrine ) 的 製 造 增 加, 繼 而 促 使 肝 醣 分 解 ( glycogenolysis ) 增 加, 導 致 初 住 院 時 血 糖 值 升 高 的 偏 差 因 此, 較 不 宜 以 此 數 據 代 表 病 平 時 血 糖 控 制 的 情 況 我 們 用 糖 化 血 色 素 ( HbA1c ) 的 數 值 替 代, 以 瞭 解 病 最 近 ㆓ ㆔ 個 月 以 來 的 血 糖 控 制 情 形, 是 否 和 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 有 著 因 果 關 係 我 們 發 現,HbA1c 大 於 8% 以 的 病 高 達 77 例, 顯 見 罹 患 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 糖 尿 病, 其 平 時 的 血 糖 控 制 普 遍 不 良 然 而, 為 何 仍 有 少 部 份 病 患,HbA1c 的 數 值 在 8% 以, 仍 有 機 會 得 到 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 感 染 呢? 這 可 能 跟 個 免 疫 防 禦 機 能 缺 陷, 或 是 肝 臟 局 部 區 域 血 糖 過 高 有 關 我 們 知 道, 當 葡 萄 糖 從 腸 胃 道 被 吸 收, 挾 帶 豐 富 糖 分 的 血 液, 經 由 肝 門 靜 脈, 注 入 肝 臟 這 時 如 果 肝 臟 有 局 部 灌 注 不 足 或 是 引 流, 有 可 能 造 成 局 部 區 域 血 糖 過 高, 而 產 生 肝 膿 瘍 的 病 灶, 並 進 ㆒ 步 造 成 對 肝 臟 的 破 壞 而 大 部 分 病 灶 發 生 在 肝 右 葉, 可 能 跟 肝 右 葉 較 大, 且 血 流 較 豐 富 有 關 由 於 新 非 侵 襲 性 的 檢 查 工 具 相 繼 出 現, 使 得 肝 膿 瘍 可 以 早 期 被 診 斷 出 來 根 據 最 近 文 獻 指 出 3,Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 以 超 音 波 檢 查, 其 診 斷 率 在 93% 左 右, 而 以 腹 部 電 腦 斷 層 掃 瞄 檢 查, 其 敏 感 度 也 在 95% 左 右, 且 優 於 超 音 波 檢 查, 因 為 它 同 時 也 可 以 檢 查 腹 部 的 其 他 器 官, 是 否 也 介 入 膿 瘍 的 發 生, 例 如 腎 膿 瘍 ; 或 是 引 起 膿 瘍 的 原 因, 例 如 闌 尾 炎 22 而 超 音 波 除 了 擔 任 第 ㆒ 線 的 檢 查 之 外, 亦 可 在 治 療 膿 瘍 之 後, 追 蹤 病 灶 是 否 消 失 或 變 小, 因 其 較 具 非 侵 襲 性 且 操 作 簡 單, 所 以 仍 有 其 診 斷 價 值 治 療 方 面 亦 可 以 使 用 超 音 波 或 電 腦 斷 層 掃 瞄 導 引, 來 做 經 皮 肝 膿 瘍 穿 刺 或 導 管 引 流 5 除 非 膿 瘍 內 容 物 相 當 黏 稠, 難 以 排 空 或 是 個 案 特 殊 因 素 23, 否 則 的 話, 甚 少 患 者 需 藉 由 外 科 手 術 來 引 流 肝 膿 瘍 3 目 前, 由 於 豐 富 經 驗 的 累 積 和 器 材 的 進 步 及 廣 泛 被 應 用, 這 種 經 皮 穿 肝 抽 吸 24 或 導 管 引 流 25, 合 併 全 身 性 抗 生 素 治 療 的 方 式, 已 儼 然 成 為 標 準 的 治 療 方 法 23,24,26,27 這 與 早 期 幾 乎 全 數 用 外 科 手 術 引 流 的 模 式 大 相 逕 庭 28 然 而 外 科 治 療 也 並 非 完 全 可 被 經 皮 抽 吸 或 導 管 引 流 所 取 代 像 是 有 些 病 例, 可 能 會 因 經 皮 抽 吸 或 導 管 引 流 失 敗 或 是 合 併 其 它 外 科 急 症, 例 如 膿 瘍 破 裂 引 起 的 腹 膜 炎 或 轉 移 性 病 灶, 必 須 接 受 手 術 引 流 而 抗 生 素 治 療 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 時 間, 由 ㆓ 到 ㆕ 週 ( 單 ㆒ 性 膿 瘍 ) 或 六 週 至 八 週 ( 多 發 性 膿 瘍 ) 不 等 23 由 於 大 部 份 的 病 例, 其 Klebsiella pneumoniae 菌 種 對 第 ㆒ 代 抗 生 素 的 感 受 性 相 當 良 好, 所 以 我 們 也 建 議, 當 糖 尿 病 在 開 始 住 院 的 第 ㆒ 個 星 期, 菌 種 培 養 尚 未 有 報 告 前, 宜 先 行 使 用 第 ㆒ 代 抗 生 素 治 療, 如 cephalothin 或 cefazolin, 或 再 加 gentamicin 等 aminoglycosides 待 菌 種 培 養 報 告 出 爐, 再 依 菌 種 的 抗 生 素 敏 感 試 驗 結 果, 及 病 的 實 際 臨 床 狀 況, 來 調 整 抗 生 素 早 期 診 斷 及 治 療, 確 實 可 以 縮 短 病 程 及 病 住 院 的 時 間 本 研 究 顯 示 : ( ㆒ ) 糖 尿 病 患 感 染 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 致 病 菌, 幾 乎 全 數 是
6 Klebsiella pneumoniae ( ㆓ ) 血 糖 控 制 不 良 的 程 度 較 嚴 重 者, 其 罹 患 Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 機 會 較 大 ( ㆔ ) 早 期 診 斷 並 且 給 予 胰 島 素 注 射 及 全 身 性 抗 生 素, 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 的 治 療 模 式, 往 往 可 以 得 到 明 顯 的 改 善 參 考 文 獻 1.Chiu CT, Lin DY, Wu CS, et al. A clinical study on pyogenic liver abscess. J Formos Med Assoc 1987;86: Chiu CT, Lin DY, Liaw YF. Metastatic septic endophthalmitis in pyogenic abscess. J Clin Gastroenterol 1988;10: Chang FY, Chou MY, Fan RL, et al. A clinical study of Klebsiella liver abscess. J Formos Med Assoc 1988;87: Cheng DL, Liu YC, Yen MY, et al. Causal bacterial of pyogenic liver abscess. J Formos Med Assoc 1989;88: Cheng DL, Liu YC, Yen MY, et al. Pyogenic liver abscess: clinical manifestations and value of percutaneous catheter drainage treatment. J Formos Med Assoc 1990;89: Chen YS, Chou FF, Sheen-Chen SY, et al. Pyogenic liver abscess: report of 72 cases. Chang Gung Med J 1990;13: Cheng DL, Liu YC, Yen MY, et al. Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess: their association with Klebsiella pneumoniae bacteria in diabetic patients. Arch Intern Med 1991;151: Yang CC, Chen CY, Lin XZ. Pyogenic liver abscess in Taiwan: emphasis on gas-forming liver abscess in diabetes. Am J Gastroenterol 1993;88: Kong MS, Lin JN. Pyogenic liver abscess in children. J Formos Med Assoc 1994;93: Lee TY, Wan YL, Tsai CC. Gas-containing liver abscess: radiological findings and clinical significance. Abdom Imaging 1994;19: Cheng DL, Liu YC. Klebsiella pneumoniae liver abscess in Taiwan. J Infect Dis Soc ROC 1997;8: Chang FY, Chou MY. Comparison of pyogenic liver abscess caused by Klebsiella pneumoniae and non-k. pneumoniae pathogens. J Formos Med Assoc 1995;94: Wang JH, Liu YC, Lee SJ, et al. Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan. Clin Infect Dis 1998;26: Tan JS, Anderson JL, Watanakunakorn C, et al. Neutrophil dysfunction in diabetes mellitus. J Lab Clin Med 1975;85: Mowat AG, Baum J. Chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes from patients
7 with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284: Eliashiv A, Olumide F, Norton L, et al. Depression of cell-mediated immunity in diabetes. Arch Surg 1978;113: Sung JL, Chuang CY, Yu JY. Clinical observation of liver abscess. J Formos Med Assoc 1962;61: Chew SK, Lim HS, Mah, PK, et al. Pyogenic hepatic abscess and diabetes mellitus: a probable association. Ann Acad Med 1985;14: Horwitz MA. Phagocytosis of microorganisms. Rev Infect Dis 1982;4: Ochsner A, DeBakery MA, Murray S. Pyogenic abscess of liver. Am J Surg 1938;40: Land MA, Moinuddin M, Bisno AL. Pyogenic liver abscess: changing epidemiology and prognosis. South Med J 1985;78: Frey CF, Zhu Y, Suzuki M, et al. Liver abscess. Surg Clin North Am 1989;69: Bertel CK, Van Heerden JA, Sheedy PF. Treatment of pyogenic hepatic abscesses: surgical vs percutaneous drainage. Arch Surg 1986;121: Berger LA, Osborne DR. Treatment of pyogenic liver abscess by percutaneous needle aspiration. Lancet 1982;1: Wong KP. Percutaneous drainage of pyogenic liver abscess. World J Surg 1990;14: Gerzof SG, Johnson WC, Robbins AH, et al. Intrahepatic pyogenic abscesses: treatment by percutaneous drainage. Am J Surg 1985;149: Attar B, Levendoglu H, Cuasay NS. CT-guided percutanous aspiration and catheter drainage of pyogenic liver abscesses. Am J Gastroentrol 1986;81: Block MA, Schuman MB, Eyler WR, et al. Surgery of liver abscess: Use of newer techniques to reduce mortality. Arch Surg 1964;88: Klebsiella Pneumoniae Liver Abscess in Patients with Diabetes Mellitus: An Analysis of 95 Cases Ming-Nan Chien, Ming-Jen Chen*, and Chang-Pan Liu** Endocrine and Metabolism Division, *Gastrointestinal Division, **Infection Division Department of Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan. Patients with diabetes mellitus are immunocompromised and very susceptible to
8 bacterial infections. They may be complicated with pyogenic liver abscess which the major pathogen is Klebsiella pneumoniae in Taiwan area. During the period January 1996 to December 1999; a total of 98 diabetic patients with pyogenic liver abscess were studied retrospectively at Mackay Memorial Hospital. All diagnosis was confirmed by procedure of aspiration or operation, and amebic infection was excluded in this series. Pathogens of Klebsiella pneumoniae accounted for almost of all isolates (95 cases,97%). The mean age is 52.9 year. The main clinical presentations were fever and right upper quadrant tenderness. Elevation of alkaline phosphatase and blood glucose were found. Most Klebsiella pneumoniae liver abscess was single (86.3%), and right lobe was the commonest location. High incidences of elevated blood sugar (>250mg/d/L) and glycosylated hemoglobin levels(hba1c>8%) were observed. Septicemia, hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic state and ketoacidosis were the most frequent complications. Treatment is mainly by insulin and systemic antibiotics with percutaneous aspiration or catheter drainage. The cure rate was 93.7%. In conclusion, (1) Klebsiella pneumoniae is the major pathogen for pyogenic liver abscess in diabetes mellitus. (2) Diabetic patients with poorly controlled blood glucose are susceptible to Klebsiella pneumoniae liver abscess. (3) Early diagnosis and adequate treatment modalities have improved the outcome in this patients. ( J Intern Med Taiwan 2001;12: ) 表 ㆒:Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 臨 床 表 徵 與 症 狀 臨 床 表 徵 與 症 狀 病 患 數 ( 百 分 比 ) 發 燒 右 腹 壓 痛 畏 寒 噁 心 嘔 吐 黃 疸 肝 腫 大 呼 吸 症 狀 休 克 意 識 障 礙 88 (92.6%) 81 (85.3%) 67 (70.5%) 35 (36.8%) 32 (33.7%) 28 (29.5%) 11 (11.6%) 6 (6.3%) 3 (3.2%) 表 ㆓:Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 實 驗 室 檢 查 數 據 實 驗 室 檢 查 數 據 病 患 數 ( 百 分 比 ) 實 驗 室 檢 查 數 據 病 患 數 ( 百 分 比 )
9 Hb (g/dl) > < 10 WBC (count/ul) > < Glucose (mg/dl) > < 150 HbA1c (%) > (76.8%) 14 (14.8%) 8 ( 8.4%) 60 (63.1%) 28 (29.5%) 7 ( 7.4%) 69 (72.6%) 23 (24.2%) 3 ( 3.2%) 39 (41.1%) 38 (40.0%) 18 (18.9%) Alkaline phasphatase (U/L) GOT (U/L) GOT (U/L) > 90 > 40 > 40 Total Bilirubin (mg/dl) > 1.2 Albumin (g/dl) BUN (mg/dl) < 3.5 > (85.3%) 61 (64.2%) 67 (70.5%) 53 (55.8%) 77 (81.1%) 28 (29.5%) 17 (17.9%) 8 10 Creatinine (mg/dl) < 8 > 1.2 表 ㆔:Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 位 置 大 小 及 數 目 肝 膿 瘍 位 置 大 小 以 直 徑 公 分 表 示 < 5cm 5-10 cm > 10 cm 右 葉 左 葉 雙 葉 * * 多 發 性 肝 膿 瘍 則 取 其 最 大 者 紀 錄 之 表 ㆕:Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 之 併 發 症 併 發 症 病 患 數 ( 百 分 比 ) 敗 血 症 68 (71.6%) 高 血 糖 高 滲 透 壓 無 酮 酸 症 21 (22.1%) 酮 酸 毒 19 (20.0%) 腹 膜 炎 6 (6.3%) 膿 瘍 破 裂 5 (5.3%) 轉 移 性 病 灶 3 (3.2%) 膿 胸 1 (1.1%) 肝 衰 竭 1 (1.1%) 表 五 :Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 的 分 離 菌 株 對 抗 生 素 的 感 受 性
10 藥 物 受 試 病 例 數 感 受 陽 性 之 病 例 數 ( 百 分 比 ) Ampicillin 95 0 ( 0%) Chloramphenical (74.7%) Cephalothin (93.7%) Amikacin (95.4%) Gentamicin (91.6%) Tobramycin (92.6%) Amoxicillin/clavulanate (83.9%) Lomefloxacin (89.2%) Fosfomycin (85.4%) Co-trimoxazole (82.9%)
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
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第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
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BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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Microsoft Word - Draft circular on Sub Leg - 11 Apr (chi)_Traditional
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二零零六至零七年施政報告
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
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2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 四 增 進 認 知 體 驗 五 提 升 語 言 層 次 六 激 發 創 造 力 發 展 88 肆 幼 兒 在 積 木 遊 戲 上 的 發 展 過 程 86
第二組掃描器規範書
第 二 組 掃 描 器 規 範 書 1. A4 規 格 2400 DPI( 含 ) 以 上 掃 描 器 第 1 項 ) 1-1. 機 型 : 平 台 式 掃 瞄 器 1-2. 光 學 解 析 度 :2400x2400DPI( 含 ) 以 上 1-3. 最 大 輸 出 解 析 度 :9600DPI( 含 ) 以 上 1-4. 介 面 :SCSI 介 面 ( 附 介 面 卡 及 傳 輸 線 ) 或 USB
期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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