抗高血压药 Antihypertensive Drugs 一 概述 2 1. 定义 : 成人静息时, 未用降压药, 非同日三次测量, 血压 > 140/90 mmhg 按血压水平分类 2. 分类 1) 按病因分 : 原发性 (90%) 继发性 2) 按血压水平分 : 一 二 三级, 单纯收缩期高血压 高血压急症 ( 高血压危象 ), 包括高血压脑病等, 高血压亚急症 3 4 3. 按心血管风险水平分层 按心血管风险水平分层 依据 : 血压水平 心血管危险因素 : 年龄 吸烟 肥胖 血糖 血脂 家族史 同型半胱氨酸水平 靶器官损害 : 脑 心 肾 临床并发症 : 脑 心 肾 外周血管病 视网膜病变 糖尿病 分为低 中 高 很高危四个层次 3 级高血压伴 1 项及以上危险因素或有并发症, 属很高危 5
4. 中国和美国人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率的比较 (2002 年 ) 知晓率 (%) 服药率 (%) 控制率 (%) 中国 30.2 24.7 6.1 5. 药物治疗的时机 1 级 : 生活方式干预数周后, 血压仍 140/90mmHg 时, 开始药物治疗 2 级 : 考虑开始药物治疗 3 级或高危 很高危 : 立即开始 美国 76.5 58.6 33.2 7 8 6. 非药物治疗 ( 生活方式干预 ) 7. 治疗目标 限钠, 适当补钾盐 ( 肾功能好者 ) 控制体重 戒烟 不过量饮酒 (<50, 100, 300ml/ 日 ) 体育运动 减轻精神压力, 保持心理平衡 9 保护靶器官, 逐步达标, 一些患者需联用 2 种以上降压药 一般应 <140/90mmHg >65 岁 : 收缩压可 <150mmHg, 如能耐受还可更低 伴肾脏 糖尿病或冠心病, 需个体化, 可 <130/80mmHg 脑卒中后 : <140/90mmHg 舒张压 < 60mmHg 的冠心病 : 逐渐实现收缩压达标 10 8. 药物治疗的基本原则 从小量开始, 逐步加量 最好用长效制剂 联合用药 个体化 二 常用的抗高血压药物 12
4. 抗高血压药物分类 2. 血压的调节机制和药物作用的环节 13 1)ACEI 2)ARB 3)CCB 4) 利尿药 (Diuretics) 5) 交感神经阻滞药 (Sympatholytic Drugs) 中枢交感 N 阻滞药神经节阻滞药抗 NA 能神经末梢药 β-blockers * 五大类药物 ( 下划 α-blockers 线 ) 作为降压治疗的 α β-blockers 主要药物 6) 血管扩张药 ( Vasodilators) 14 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 卡托普利 captopril( 开博通, 短效 ) 依那普利 enalapril ( 依苏, 长效 ) 贝那普利 benazapril ( 洛丁新, 长效 ) 一 作用 : 1) 平稳降压, 收缩压 舒张压均降低, 降压时不伴有反射性心率增快 15 2) 抑制血管和心 脑 肾等的重构 3) 减少蛋白尿, 阻止肾小球硬化 扩张出球小 A 肾小球毛细血管压 尿蛋白 肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚 肾小球损伤及硬化 16 二 作用机制 : 抑制 ACE 1) ACE AII 的生成 扩血管 ALD 分泌 NA 合成 释放 心肌与血管重构 2) 激肽酶 (Kininase II) Bradykinin 降解 Bradykinin NO 释放 PGI 2 合成血管扩张 17
三 应用 抑制循环中 ACE, 是用药初期血管扩张主要原因 抑制局部组织 ( 血管壁 心 脑 肾等 ) 中的 ACE, 且结合较持久, 对酶的抑制作用也较长, 与长期作用有关 1. 高血压 2. HF 3. 糖尿病性肾病及其他肾病 20 四. 不良反应 血管紧张素受体阻断药 (ARB) 1) 高血钾 2) 咳嗽, 15% 3) 血管神经性水肿 4) 双侧肾 A 狭窄者禁用 ( 扩张出球小动脉 肾灌注压 肾小球滤过率 可引起肾衰 ) 其他禁忌症 : 高钾血症及妊娠妇女 21 缬沙坦 (Valsartan, 代文, 长效 ) 氯沙坦 (Losartan, 科素亚, 长效 ) 与 ACEI 相比的其他主要特点 : 阻断 AT1 受体, 从而阻断各途径生成的 AⅡ 的作用, 不发生 AⅡ 和醛固酮逃逸 ; 对激肽系统无影响, 无咳嗽和血管神经性水肿等不良反应 ; 22 钙拮抗药 ( 钙通道阻滞药 ) (CCB) 硝苯地平类, 地尔硫卓类, 维拉帕米类 硝苯地平类 ( 二氢吡啶类 ) 系列 : 硝苯地平 (Nifedipine 心痛定, 已基本不用 ) 尼群地平 (Nitredipine 温和 ) 尼莫地平 (Nimodipine 扩张脑血管强 ) 氨氯地平 (Amlodipine 络活喜, 长效 Nif.) 作用机制和作用特点 : 1. VSMC 及心肌 C 膜上的 Ca2+ 通道 2. 阻止和逆转血管壁和心室肥厚 ( 后负荷, 内源性生长因子的释放 ) 3. 改善血液流变学 ( 血小板聚集 ; RBC 变形能力 ) 4. 一定程度的排钠利尿 Nif. 控释片 ( 拜新同, 不可研碎服用 ) 24 23
利尿药 Diuretics ( 扩张肾入球和出球小动脉, 增加肾血流及肾小球滤过率 ; 并抑制肾小管对水和电解质的重吸收 ) 氢氯噻嗪 Hydrochlorothaziade * 长效 CCB 在初始治疗 联合治疗及器官保护中均有重要作用 * CCB 已被 2007 年欧洲高血压指南, 我国 2010 年高血压防治指南推荐为可与其他 4 类抗高血压药物联合的基础用药 25 一 作用和作用机制 : 早期 : 排钠 利尿 血容量 长期 : 血管扩张 (VSMC 内 Na + Na + -Ca 2+ 交换 VSMC Ca 2+ ) 26 吲达帕胺 indapamide 二 不良反应 : 低血钾 高血糖 高血脂 高尿酸 三 应用 : 宜采用小剂量 ( 对代谢影响小 ) 较少单独使用, 与其它药物联用 一 作用特点 : 利尿作用弱, 扩血管作用强, 高剂量利尿作用增强 对血糖 血脂等代谢影响小二 作用机制 : VSMC Ca 2+ 内流 PGE 2 和 PGI 2 的合成 27 28 indapamide Hydrochlorothaziade 交感神经阻滞药 Sympatholytic Drugs 中枢交感 N 抑制药 可乐定 clonidine 作用机制和应用 : 1. 脑干 ( 抑制性 N 元 )α 2 受体和 I 1- 咪唑啉 (imidazoline) 受体 血管运动中枢 外周交感 N 活性 BP 29 30
神经节阻断药 Ganglion-Blocking Agents 2. 抑制 GI 的分泌和运动, 适用于伴有溃疡病的高血压病人 3. 激动中枢阿片受体, 外周血管扩张, BP ; 治疗吗啡类药物的戒断症状 31 米噻芬 (trimetaphan) 作用和作用机制 : 阻断交感 N 节, 降压作用快 强应用 : 高 BP 危象 高 BP 脑病不良反应 : 阻断副交感 N 节 (HR 加快 口干 便秘等 ) 体位性低血压 32 抗 NA 能神经末梢药利血平 Reserpine 一 作用机制 : 耗竭 NA 能 N 末梢囊泡内的递质透过 N 细胞膜 结合在囊泡膜上 二 作用特点 : 缓慢 温和 持久原因 : 递质的耗竭和补充需要时间三 应用 : 复方中 ( 北京降压 0 号, 其它已少用 ) 四 不良反应 : NA 再摄取 NA 储存 1. 副交感 N 亢进 (HR, 胃酸 等 ) DA 入囊泡 NA 合成 2. CNS : 偶可诱发抑郁症 ( 耗竭 CNS 的 CA 和当冲动到达时无递质释放 释放 BP 33 5-HT) 34 β-blocker 二 作用机制 : 比索洛尔 Bisoprolol ( 长效 ) 美托洛尔 Metoprolol 普萘洛尔 ( Propranolol, 少用, 非选择性 ) 一 作用 : 1) 温和 不易引起体位性低血压 2) 不引起水钠潴留 35 阻断心脏的 β1-r, 心输出量 阻断肾脏的 β1-r, 肾素分泌 阻断交感神经末梢突触前膜 β2-r, 递质释放 阻断中枢 β -R, 中枢兴奋性神经元 外周交感 N 敏感性 36
三 应用尤适用于 : 1. 伴心率快者, 或快速性 Arr 2. 伴冠心病心绞痛 3. 慢性 HF 4. 交感 N 活性增高等 * 非选择性 β 受体阻断药的缺点普萘洛尔 Propranolol 1. β 2 SM 痉挛 ( 支气管 血管 ) 2. 血脂 (TG,HDL-C ) 3. 抑制低血糖时, 代偿性 血糖的反应 37 38 一 作用和应用 : α 1 -Blocker 哌唑嗪 prazosin 1. 阻断 α 1 受体 扩张小 A 和 V 外周阻力 BP 回心血量 CO BP 2. 缓解前列腺肥大症状, 前列腺肥大者可首选 二 不良反应 首剂现象, 表现严重的体位性低血压, 首剂减半睡前服 最好使用控释制剂 久用易导致水钠潴留降低疗效 对血糖 血脂 ( 降血脂, 升高 HDL) HR GFR 和肾血流无不良影响 用于轻 中度高 BP ; 伴肾功能不良者 39 40 α β 受体阻断药 肾素抑制剂 Renin inhibitor 拉贝洛尔 labetalol 阻断 α1 受体 : 扩血管阻断 β1 受体 : 抑制心脏阻断 β2 受体 :SM 收缩等 ( 不良反应 ) 卡维地洛 carvedilol 阻断 α1 β1 β2 受体, 抗氧化作用和抗炎作用 * 支气管 血管 SM 收缩作用 < Prop 42 41 阿利吉仑 (Aliskiren) 特异性地与肾素结合 可口服, 每日一次, 老年人与肝肾功能损害者不需调整剂量 其降压作用与有效率不比传统降压药更好 对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验评估
血管扩张药 Vasodilator 肼屈嗪 hydralazine 选择性扩张小 A; 降舒张压 > 收缩压 ; 口服, 复方 硝普钠 sodium nitroprusside 扩张小 A 和 V;NO 供体 ;iv 滴注, 高 BP 危象 1. 作用 : 扩小 A 2. 作用机制 : 开放 SM 细胞膜上 ATP 敏感的 K+ 通道 K+ 外流 C 膜超级化难于去极化, 不易 C 膜上的 Ca2+ 通道 Ca2+ 内流 SM 松弛, 血管扩张 米诺地尔 minoxidil( 钾通道开放药 ) 43 * 扩血管药的不良反应及联合用药 : 44 BP 反射性交感 N 心脏 ( 心脏 β 受体 ) 血管收缩 ( α 受体 ) ( 肾血流量, 肾小球 FR ) RAAS ( 肾脏 β 受体 ) 水钠潴留 联合用药 : 如 Diuretics: 对抗水 钠潴留 RAAS /β-blocker/ reserpine : 对抗肾素释放及心脏兴奋 45 * 北京降压 0 号 ( 固定配比复方制剂 ) 肼屈嗪 (hydralazine,vasodilator ) 利血平 (reserpine, 抗 NA 能神经药 ) 噻嗪类 / 氨苯蝶啶 (thiazides/ triamterene, 利尿药 ) 氯氮卓 (librium, 镇静催眠药 ) * 推荐合理的联合用药 中国高血压防治指南 ( 2010 年版 ) 主要推荐 : 次要推荐利尿剂 + β- Blocker a- Blocker + β- Blocker ARB 或 ACEI + CCB (AV /A) ARB 或 ACEI + 利尿剂 (RAAS 钾) D-CCB + 保钾利尿剂噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂 D-CCB + 利尿剂 D-CCB + β- Blocker (HR) 联合用药 : 作用机制互补, 协同作用, 减轻不良反应 D-CCB: Dihydropyridines 47 不常规推荐的但必要时可慎用 ACEI/ARB + β- Blocker ACEI +ARB 中枢作用药 + β- Blocker 48
新型的固定配比复方制剂 ACEI + 噻嗪类 ARB + 噻嗪类 D-CCB + ARB D-CCB + β- Blocker 噻嗪类 + 保钾利尿剂 D-CCB +他汀类 ACEI + 叶酸 49 * 六大类抗高血压药物的强适应证 (JNC-7, 美国 2003 年 5 月 ) 充血性心力衰竭 心梗后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 利尿药 β 受体阻断药 ACE 抑制剂 AngⅡ 受体阻断药 钙通道阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体阻断药 ( 依普利酮,Eplerenone) 能有效降低收缩压和舒张 50 压, 逆转左室肥厚, 减低心衰患者的总死亡率 李学军 Tel:82802863 xjli@bjmu.edu.cn 51 52 * 近年来几项大型临床试验, JNC7 的观念逐渐改变 1. 以利尿剂作为初始药物受到挑战 2. ACEI+CCB 联合治疗效好 3. ARB+ ACEI 联合使用无额外益处, 不良事件却增加 4. 替米沙坦与安慰剂在降低复合终点事件方面无显著差异 5. 以吲达帕胺缓释片为基础的降压治疗可使 80 岁以上高龄高血压患者获益 5353