368 黃 琮 輿 林 皇 伸 劉 力 瑛 李 明 勳 材 料 及 方 法 研 究 期 間 和 病 人 篩 選 我 們 收 集 在 嘉 義 長 庚 醫 院, 從 西 元 2002 年 月 至 2008 年 2 月 確 診 為 脊 椎 結 核 的 病 人 脊 椎 結 核 的 診 斷 要 符 合 以 下

內 科 學 誌 2009;20:367-372 脊 椎 結 核 南 台 灣 某 教 學 醫 院 七 年 經 驗,2 黃 琮 輿 林 皇 伸 2 劉 力 瑛 3 李 明 勳 嘉 義 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 感 染 醫 學 科 3 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 感 染 醫 學 科 2 感 染 管 制 委 員 會 摘 要 脊 椎 結 核 是 一 種 慢 性 進 展 的 疾 病 我 們 共 收 集 26 位 在 嘉 義 長 庚 醫 院 確 診 脊 椎 結 核 的 病 人, 設 計 了 這 個 七 年 的 回 溯 性 研 究 有 3 位 男 性 和 3 位 女 性 的 病 人, 平 均 年 紀 66.5 歲 ( 年 齡 從 33 到 88 歲 ) 診 斷 前 症 狀 平 均 時 間 為 0.5 個 月, 下 背 痛 是 最 常 見 的 症 狀 24 (92.3%) 位 病 人 都 感 染 二 個 以 上 的 脊 椎 骨, 平 均 2.3 個, 胸 椎 及 腰 椎 共 佔 了 94.9%2 (80.8%) 位 病 人 從 脊 椎 脊 椎 旁 膿 瘍 或 腰 肌 膿 瘍 培 養 出 結 核 菌, 其 中 8 個 檢 體 抗 酸 性 染 色 抹 片 (acid-fast smear) 陽 性 4 (53.8%) 位 病 人 的 胸 部 X 光 片 有 肺 結 核 的 徵 兆 9 位 病 人 有 送 痰 液 結 核 菌 培 養, 其 中 0 (38.5%) 位 病 人 培 養 出 結 核 菌, 有 4 (5.4%) 位 病 人 同 時 檢 查 的 抗 酸 性 染 色 抹 片 陽 性 23 (88.5%) 位 病 人 能 夠 做 預 後 追 蹤, 位 病 人 治 療 成 功,5 位 病 人 復 發 復 發 的 一 組 年 紀 較 輕 症 狀 較 久 慢 性 腎 衰 竭 的 病 人 有 較 高 的 復 發 率 (OR, 68.000; 95% CI, 3.460~336.269; p =0.003) 脊 椎 結 核 好 發 於 老 年 人 和 免 疫 不 全 者 常 規 的 胸 部 X 光 線 檢 查, 痰 液 的 抗 酸 菌 染 色 抹 片 及 結 核 菌 培 養 可 以 發 現 併 存 的 肺 結 核 關 鍵 詞 : 脊 椎 (Spine) 結 核 (Tuberculosis) 前 言 脊 椎 結 核 於 西 元 782 年 首 次 被 描 述, 是 一 種 慢 性 進 展 的 疾 病, 如 果 沒 有 適 當 的 治 療 會 造 成 骨 頭 的 破 壞 而 失 去 功 能 -4 脊 椎 結 核 約 佔 骨 結 5-6 核 的 一 半 和 所 有 結 核 病 的 2% 7-8 背 痛 是 最 常 見 的 症 狀 2,9-0, 胸 椎 和 腰 椎 是 最 常 被 侵 犯 的 部 位 9-0 免 疫 不 全 低 社 經 地 位 和 有 結 核 病 病 史 的 人, 容 易 感 染 脊 椎 結 核 9- 脊 椎 結 核 的 表 現 可 以 和 其 他 脊 椎 發 炎 類 似, 例 如 細 菌 黴 菌 病 毒 非 結 核 分 支 桿 菌 感 染 及 發 炎 性 脊 椎 炎 可 能 到 了 晚 期 脊 椎 X 光 片 才 有 變 化, 臨 床 上 發 現 病 兆 時, 2 也 可 以 是 無 症 狀 的 電 腦 斷 層 攝 影 和 核 磁 共 振,3 攝 影 檢 查, 對 診 斷 和 評 估 治 療 成 效 是 有 幫 忙 的 抗 結 核 病 藥 物 是 治 療 脊 椎 結 核 最 主 要 的 方 2,0,3 法, 外 科 手 術 則 是 輔 助 療 法, 早 期 診 斷 才 能 0 早 期 治 療 美 國 胸 腔 醫 學 會 和 疾 病 管 制 局 建 議, 除 了 瀰 漫 性 結 核 和 結 核 腦 膜 炎 外, 肺 外 結 核 的 4 治 療 時 間 為 6 到 9 個 月 而 多 發 性 骨 結 核, 因 為 高 抗 藥 性 和 免 疫 缺 乏, 治 療 時 間 可 能 需 要 到 5 24 個 月 為 了 解 台 灣 脊 椎 結 核 的 臨 床 實 驗 室 的 徵 兆, 我 們 設 計 了 這 個 七 年 的 回 溯 性 研 究 聯 絡 人 : 黃 琮 輿 通 訊 處 :63 嘉 義 縣 朴 子 市 嘉 朴 路 西 段 六 號 嘉 義 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 感 染 醫 學 科

368 黃 琮 輿 林 皇 伸 劉 力 瑛 李 明 勳 材 料 及 方 法 研 究 期 間 和 病 人 篩 選 我 們 收 集 在 嘉 義 長 庚 醫 院, 從 西 元 2002 年 月 至 2008 年 2 月 確 診 為 脊 椎 結 核 的 病 人 脊 椎 結 核 的 診 斷 要 符 合 以 下 定 義 至 少 一 項 :() 脊 椎 組 織 培 養 出 結 核 菌 (M. tuberculosis );(2) 脊 椎 組 織 病 理 切 片 出 現 乾 酪 性 壞 死 (caseous necrosis) 或 肉 芽 腫 性 發 炎 (granulomatous inflammation) 合 併 抗 酸 性 染 色 抹 片 陽 性 ;(3) 脊 椎 組 織 病 理 切 片 出 現 乾 酪 性 壞 死 或 肉 芽 腫 性 發 炎, 合 併 脊 椎 外 組 6- 織 培 養 出 結 核 菌 每 一 位 病 人 的 資 料 都 被 收 集, 包 含 基 本 資 料 病 史 臨 床 症 狀 結 核 菌 的 抹 片 和 培 養 病 理 組 織 報 告 血 液 生 化 放 射 線 檢 查 報 告 抗 結 核 病 藥 物 及 副 作 用 和 預 後 復 發 的 定 義 ' 復 發 ' 定 義 為 病 人 接 受 完 整 的 抗 結 核 病 用 藥, 停 藥 後 再 出 現 脊 椎 結 核 的 臨 床 症 狀, 而 需 要 再 4,-9 接 受 外 科 手 術 或 內 科 治 療 ' 治 療 成 功 ' 被 定 義 為 病 人 接 受 完 整 的 抗 結 核 病 用 藥 後, 脊 椎 結 核 的 臨 床 症 狀 改 善, 而 沒 有 出 現 復 發 的 證 據 病 人 如 果 在 接 受 完 整 治 療 前 死 亡 失 去 追 蹤 或 是 在 這 個 研 究 分 析 時 還 在 治 療, 就 不 能 加 入 預 後 分 析 統 計 分 析 單 變 數 分 析 用 來 決 定, 脊 椎 結 核 復 發 和 治 療 成 功, 可 能 的 危 險 因 子 之 間 的 交 互 關 係 類 別 變 數 使 用 Fisher's exact 測 試 分 析, 而 odd ratio (OR) 和 95% 信 賴 區 間 用 來 估 計 這 些 關 聯 性 和 正 確 性 ; 連 續 變 數 使 用 Mann-Whitney U 測 試 p 值 小 於 0.05 認 為 有 統 計 上 的 意 義 所 有 統 計 數 據 都 運 用 SPSS, version 3 軟 體 運 算 結 果 共 收 集 26 位 脊 椎 結 核 的 病 人, 男 女 性 各 3 人, 平 均 年 紀 66.5 歲 ( 年 齡 從 33 到 88 歲 ) ( 表 一 ) 共 有 (42.3 %) 人 診 斷 前 接 受 過 患 部 手 術, 平 均 時 間 為 3.3 個 月 ; 有 9 (34.6%) 位 病 人 過 去 有 患 部 創 傷 的 病 史 共 7 (26.9%) 位 病 人 在 診 斷 脊 椎 結 核 前, 長 期 使 用 過 類 固 醇 7 (65.4%) 位 病 人 有 表 一 :26 個 脊 椎 結 核 病 人 的 臨 床 特 徵 臨 床 特 徵 平 均 年 齡 ± 標 準 差 ( 歲 ) 66.5 ± 5.2 性 別 ( 男 / 女 ) 3/3 診 斷 前 症 狀 平 均 時 間 ± 標 準 差 ( 月 ) 0.5 ±.3 臨 床 症 候 [ 人 數 (%)] 下 背 痛 26(00.0) 衰 弱 20 (76.9) 下 身 麻 痺 2 (46.2) 發 燒 8(30.8) 體 重 減 輕 6(23.) 傷 口 滲 出 液 4(5.4) 引 流 廔 管 (3.8) 實 驗 室 檢 查 白 血 球 數 ± 標 準 差 (mm 3 ) 6534.6 ± 680.8 血 色 素 ± 標 準 差 (g/dl).0 ±.4 紅 血 球 沉 降 率 ± 標 準 差 (mm/hour) 55.8 ± 22.9 表 二 :26 位 病 人 的 伴 隨 疾 病 人 數 (%) 原 有 疾 病 7 (00%) 慢 性 阻 塞 性 肺 病 9 (52.9%) 慢 性 腎 衰 竭 7 (4.2%) 結 核 病 病 史 6 (35.3%) 肺 結 核 病 史 4 (23.5%) 脊 結 核 病 史 (5.9%) 腎 結 核 病 史 (5.9%) 腎 上 腺 機 能 不 全 5 (29.4%) 糖 尿 病 3 (7.6%) 癌 症 3 (7.6%) 胃 癌 (5.9%) 攝 護 腺 癌 (5.9%) 惡 性 淋 巴 癌 (5.9%) 肝 硬 化 2 (.8%) 酗 酒 2 (.8%) 以 下 的 病 史 ( 表 二 ), 其 中 (42.3%) 位 病 人 有 上 述 兩 種 的 情 況 2 (46.2%) 位 病 人 有 脊 椎 外 結 核 的 證 據 : 肺 (0 人 ) 攝 護 腺 (2 人 ) 右 側 肋 膜 ( 人 ) 和 骨 髓 ( 人 )26 (00%) 位 病 人 都 有 背 痛 診 斷 脊 椎 結 核 前 的 症 狀, 平 均 為.2 個 月 ( 時 間 從 3 天 至 5 年 ) (42.3%) 位 病 人 接 受 人 類 免 疫 不 全 病 毒 (human immunodeficiency virus) 抗 體 檢 查, 結 果 皆 為 陰 性 共 有 59 處 脊 椎 被 感 染 : 胸 椎 28 (47.5%) 處 腰 椎 28 (47.5%) 處 椎 3 (5.%) 處 24 (92.3%) 位 病 人 都 感 染 二 個 以 上 的 脊 椎 骨, 平 均 2.3 個 23 位 病 人 藉 由 外 科 手 術, 其 餘 3 位 經 由 電 腦 斷 層 細 針 抽 吸 或 切 片, 分 別 從 脊 椎 脊 椎 旁

脊 椎 結 核 369 表 三 : 復 發 和 成 功 的 單 變 數 分 析 變 數 復 發 (5 人 ) 成 功 ( 人 ) OR (95% CI) p a 年 齡 ( 歲 ) 58.4 ± 7.9 68.4 ± 3.6 0.5 診 斷 前 症 狀 的 時 間 ( 月 ) ( 平 均 ± 標 準 差 ) 4.9 ± 25.3 9.5 ± 5.9 0.559 治 療 時 間 ( 月 ) ( 平 均 ± 標 準 差 ) 9.7 ± 3.3 0.0 ± 2.4 0.840 伴 隨 疾 病 糖 尿 病 /5 (20.0) 2/ (.) 2.000 (0.43~27.990) 0.539 類 固 醇 使 用 2/5 (40.0) 2/ (.) 5.333 (0.526~54.032) 0.94 慢 性 阻 塞 性 肺 病 /5 (20.0) 6/ (33.3) 0.500 (0.045~5.54).000 酗 酒 0/5 (0) 2/ (.).000 肝 硬 化 0/5 (0) 2/ (.).000 慢 性 腎 衰 竭 4/5 (80.0) / (5.6) 68.000 (3.460~336.269) 0.003 肺 結 核 病 史 0/5 (0) 2/ (.).000 泌 尿 道 結 核 病 史 0/5 (0) / (5.6).000 癌 症 2/5 (40.0) / (5.6).333 (0.765~67.97) 0.07 a 類 別 變 數 用 Fisher's exact 測 試, 連 續 變 數 用 Mann-Whitney U 測 試 或 腰 肌 膿 瘍 取 得 檢 體 24 位 病 人 的 脊 椎 病 理 切 片 檢 查 中, 有 2 (87.5%) 位 病 人 發 現 肉 芽 腫 (granulomas); 這 2 人 中, 有 3 (4.3%) 個 人 的 病 理 切 片 可 以 發 現 抗 酸 菌 (acid fast bacilli) 有 4 位 病 人 的 脊 椎 外 病 理 切 片, 有 發 現 肉 芽 腫 性 發 炎 : 攝 護 腺 (2 人 ) 右 側 肋 膜 ( 人 ) 骨 髓 ( 人 ); 但 是 抗 酸 性 染 色 抹 片 皆 是 陰 性 2 (80.8%) 位 病 人 從 脊 椎 脊 椎 旁 膿 瘍 或 腰 肌 膿 瘍 培 養 出 結 核 菌, 其 中 8 個 檢 體 抗 酸 性 染 色 抹 片 陽 性 9 位 病 人 有 送 痰 液 結 核 菌 培 養, 其 中 0 (38.5%) 位 病 人 痰 液 培 養 出 結 核 菌, 而 4 (5.4%) 位 病 人 同 時 檢 查 的 抗 酸 性 染 色 抹 片 為 陽 性 2 (7.7%) 位 病 人 尿 液 培 養 出 結 核 菌, 而 抗 酸 性 染 色 抹 片 都 是 陰 性 26 位 病 人 都 接 受 胸 部 X 檢 查,4 (53.8%) 位 病 人 發 現 肺 結 核 的 徵 兆 但 是 有 2 位 痰 液 培 養 出 結 核 菌 的 病 人, 胸 部 X 檢 查 沒 有 發 現 典 型 的 肺 結 核 的 徵 兆 共 有 25 (96.2%) 位 病 人 從 脊 椎 組 織 傷 口 痰 液 或 尿 液 培 養 出 結 核 菌 而 23 (92.0%) 位 病 人 對 第 一 線 的 抗 結 核 菌 藥 物 有 感 受 性, 包 含 isoniazid (INH) rifampicin (RIF) ethambutol (EMB) pyrazinamide (PZA) 和 streptomycin (SM) (4.0%) 位 病 人 對 EMB, 另 外 (4.0%) 位 病 人 對 SM 有 抗 藥 性 脊 椎 X 光 線 檢 查 發 現, 每 位 病 人 脊 椎 都 不 正 常 變 化, 包 含 23 (88.5%) 位 脊 椎 骨 折 7 (65.4%) 位 骨 質 溶 解 2 (46.2%) 位 椎 間 盤 狹 窄 8 (30.8%) 位 有 脊 椎 破 壞 和 5 (9.2%) 位 有 脊 椎 旁 膿 瘍 9 位 病 人 接 受 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查,8 位 病 人 發 現 脊 椎 骨 折 骨 質 溶 解 椎 間 盤 狹 窄 脊 椎 旁 硬 腦 膜 上 腔 或 腰 肌 膿 瘍 位 病 人 接 受 核 磁 共 振 攝 影 查, 5 位 病 人 發 現 脊 椎 旁 或 腰 肌 膿 瘍 23 (88.5%) 位 病 人 接 受 外 科 手 術 和 抗 結 核 菌 藥 物 治 療, 其 餘 3 (.5%) 位 病 人 只 接 受 抗 結 核 菌 藥 物 治 療 每 個 病 人 均 接 受 至 少 兩 種 以 上 抗 結 核 病 藥 物, 包 含 INH (5 mg/kg/day) RIF (0 mg/ kg/day) EMB (5-25 mg/kg/day) 或 PZA (20-25 mg/kg/day) 抗 結 核 菌 藥 物 引 起 的 副 作 用 包 含 :PZA 引 起 的 高 尿 酸 血 症 (2 人 ),PZA 引 起 的 痛 風 發 作 (2 人 ),INAH 及 RIF 引 起 的 肝 炎 ( 人 ), EMB 引 起 的 視 力 模 糊 ( 人 ) 共 有 3 位 病 人 不 能 納 入 預 後 追 蹤, 其 中 位 病 人 治 療 未 完 成 前, 因 呼 吸 衰 竭 和 大 腸 桿 菌 引 起 之 敗 血 性 休 克 而 死 亡, 有 2 位 病 人 在 這 個 研 究 分 析 時 還 在 治 療 沒 有 病 人 直 接 死 於 結 核 病, 或 抗 結 核 病 藥 物 引 起 的 副 作 用 23 位 病 人 能 夠 做 預 後 追 蹤, 平 均 追 蹤 時 間 4.2 個 月 ( 分 布 於.5 ~ 57 個 月 ) 23 位 病 人 中, (78.3%) 位 治 療 成 功, 而 5 (2.7%) 位 復 發 ( 表 三 ) 這 5 位 復 發 的 病 人, 完 治 後 到 復 發 的 間 隔 時 間 為 : 兩 個 月 (2 人 ) 三 個 月 (2 人 ) 和 六 個 月 ( 人 ) 他 們 復 發 的 脊 椎 分 別 為 : 胸 椎 第 節 ( 人 ) 腰 椎 第 3 到 第 4 節 (2 人 ) 腰 椎

370 黃 琮 輿 林 皇 伸 劉 力 瑛 李 明 勳 第 3 到 第 5 節 ( 人 ) 和 腰 椎 第 4 至 第 5 節 ( 人 ) 治 療 成 功 的 病 人 平 均 年 齡 68.4 歲 ( 年 齡 從 33 到 88 歲 ); 復 發 的 病 人 平 均 年 齡 58.4 歲 ( 年 齡 從 40 到 85 歲 ) 治 療 成 功 的 病 人 接 受 6.0 至 5.25 個 月 抗 結 核 菌 藥 物 治 療, 平 均 治 療 時 間 0.0 個 月 ; 復 發 的 病 人 接 受 6.25 至.25 個 月 抗 結 核 菌 藥 物 治 療, 平 均 治 療 時 間 9.7 個 月 治 療 成 功 的 病 人, 症 狀 平 均 時 間 是 9.5 個 月 ( 從 3 天 至 5 年 ); 復 發 的 病 人, 症 狀 平 均 時 間 是 4.9 個 月 ( 從 個 月 至 年 ) 復 發 的 一 組 年 紀 較 輕 症 狀 較 久, 但 是 統 計 上 無 意 義 復 發 的 一 組 有 4 (80%) 位 病 人 有 慢 性 腎 衰 竭 ; 治 療 成 功 的 一 組 只 有 (5.6%) 人 有 慢 性 腎 衰 竭 (OR, 68.000; 95% CI, 3.460~336.269; p =0.003) 討 論 脊 椎 結 核 的 臨 床 表 現, 常 常 是 慢 慢 漸 進 式 的 脊 椎 炎 這 類 病 人 常 常 沒 有 特 別 症 狀, 容 易 2 延 遲 診 斷 和 治 療 脊 椎 結 核 的 病 人 常 要 和 細 菌 性 發 炎 性 非 結 核 分 支 桿 菌 及 良 性 和 惡 性 2, 腫 瘤 作 鑑 別 診 斷 在 過 去 的 研 究 發 現, 脊 椎 結 核 在 男 性 和 年 9-0 長 者 的 罹 患 率 較 高 0, 平 均 年 紀 為 4 ~ 48 歲 本 研 究 男 性 和 女 性 的 比 率 是 :, 平 均 年 齡 為 66.5 歲 比 較 過 去 的 研 究, 本 研 究 病 人 的 男 女 比 率 相 當, 且 年 長 近 20 歲 過 去 的 研 究 顯 示 脊 椎 9-0 結 核 診 斷 前 的 平 均 症 狀 時 間 為 4 ~ 6 個 月, 本 研 究 為 0.5 個 月 背 痛 是 脊 椎 結 核 最 常 見 的 症 2-3,9-0,3 狀, 比 例 可 達 90% ~ 00 %,8,0, 本 研 究 則 為 0 0 % 本 研 究 其 他 伴 隨 症 狀 如 : 體 重 減 輕 (23.%), 相 當 於 過 去 研 究 的 6%~48% 0,3 ; 發 燒 (30.8%), 也 相 當 於 過 去 研 究 的 6% ~ 3% 0,3 患 部 的 外 傷 病 史 對 脊 椎 結 核 扮 演 著 一 定 的 角 色, 本 研 究 是 39.%, 略 高 於 過 去 研 究 的 30.3% 9 2 4 位 病 人 有 送 脊 椎 組 織 病 理 檢 查, 2 (87.5%) 位 病 人 在 脊 椎 組 織 發 現 肉 芽 腫, 比 過 去 0,20 報 告 的 59% ~ 76% 還 高 脊 椎 脊 椎 旁 和 肋 肌 膿 瘍 培 養 出 結 核 菌 的 比 率 為 80.8%, 略 低 於 先 前 的 83.5%0 脊 椎 結 核 合 併 開 放 性 肺 結 核 的 比 率 為 5.5% ~ 27% 9-0, 本 研 究 為 38.5%4 (53.8%) 位 病 人 的 胸 部 X 片 有 發 現 開 放 性 或 陳 舊 性 肺 結 核 的 證 據, 過 去 的 研 究 可 高 達 60% 9 肺 部 可 能 是 脊 椎 結 核 病 人 的 原 發 部 位, 常 規 的 胸 部 X 片 檢 查 和 痰 液 結 核 菌 培 養 是 有 必 要 的 合 併 脊 椎 外 結 核 的 比 例 在 本 研 究 是 38.5%, 略 高 於 過 去 報 告 的 27% ~ 38% 0,2 脊 椎 外 檢 體 培 養 陽 性 率 最 高 的 是 痰 液 (38.5%), 其 次 是 尿 液 (7.7%) 常 規 的 尿 液 結 核 菌 培 養 可 能 會 意 外 發 現 同 時 感 染 泌 尿 道 結 核 的 可 能 性 脊 椎 結 核 在 脊 椎 X 光 線 檢 查 經 常 是 沒 什 麼 特 別 的 最 常 見 的 發 現 為 脊 椎 破 壞 ( 4 7 % ~ 87%) 椎 間 盤 狹 窄 (9% ~ 94%) 骨 質 溶 解 (28% ~ 76%) 脊 椎 旁 膿 瘍 (25.9% ~ 58%) 脊 椎 硬 化 (4% ~ 4%) 9-,2 本 研 究 最 常 見 的 脊 椎 X 光 線 檢 查 為 脊 椎 骨 折 (88.5%) 骨 質 溶 解 (65.4%) 和 椎 間 盤 狹 窄 (46.2%), 也 都 符 合 過 去 的 研 究 電 腦 斷 層 攝 影 比 脊 椎 X 光 線 檢 查, 更 早 發 現 脊 椎 的 不 正 常 變 化 0, 更 可 以 發 現 脊 椎 旁 膿 瘍 (75% ~ 90%) 及 硬 腦 膜 上 腔 膿 瘍 (66% ~ 90%) 0,2 如 果 在 脊 椎 旁 組 織 發 現 鈣 化, 要 高 度 懷 疑 結 核 菌 感 染 0,2 核 磁 共 振 檢 查 能 夠 診 斷 早 期 脊 椎 結 核, 也 可 用 來 鑑 別 骨 頭 或 是 軟 組 織 引 起 的 神 經 壓 迫 0 核 磁 共 振 檢 查 能 發 現 60% ~ 80% 脊 椎 旁 膿 瘍, 和 硬 腦 膜 上 腔 膿 瘍 的 病 人 0 7 (26.9%) 位 病 人 診 斷 脊 椎 結 核 前 使 用 過 長 期 的 類 固 醇 許 多 風 濕 病 有 類 似 的 症 狀, 常 會 混 淆 脊 椎 結 核 的 診 斷 9, 而 長 期 的 類 固 醇 使 用 對 罹 患 結 核 病 也 扮 演 一 個 重 要 的 角 色 類 固 醇 治 療 對 於 某 些 種 類 的 肺 外 結 核 是 有 幫 忙 的, 尤 其 是 非 抗 藥 性 結 核 菌 引 起 的 腦 膜 炎 和 心 內 膜 炎 4,7,22 但 是 美 國 胸 腔 醫 學 會 和 疾 病 管 制 局, 不 建 議 類 固 醇 使 用 在 脊 椎 結 核 的 治 療 4 愛 滋 病 病 毒 感 染 的 病 人, 也 是 脊 椎 結 核 的 好 發 族 群 0,23, 我 們 沒 有 常 規 檢 驗 愛 滋 病 病 毒, 可 能 會 忽 略 愛 滋 病 感 染 的 盛 行 率 過 去 的 研 究 發 現, 結 核 菌 感 染 兩 個 以 上 脊 椎 骨 的 比 率 為 42% ~ 75%, 平 均 為.8 ~ 2.4 處 9- 脊 椎 結 核 多 好 發 於 胸 椎, 其 次 是 腰 椎, 感 染 此 兩 處 的 比 率 至 少 佔 80% 0-,2, 感 染 頸 椎 的 比 率 為 3% ~ 2% 0-,20-2 本 研 究 24 (92.3%) 位 病 人 都 感 染 二 個 以 上 的 脊 椎 骨, 平 均 2.3 個, 胸 椎 及 腰 椎 共 佔 了 94.9%, 但 是 無 感 染 頸 椎 的 證 據 依 照 美 國 胸 腔 醫 學 會 和 疾 病 管 制 局 的 建 議, 治 療 藥 物

脊 椎 結 核 37 有 感 受 性 的 脊 椎 結 核, 只 需 要 短 期 抗 結 核 病 藥 物 即 可 4 這 23 位 完 治 的 病 人, 平 均 接 受 抗 結 核 藥 物 9.9 個 月, 平 均 追 蹤 時 間 為 4.2 個 月 其 中 0 (43.5%) 位 病 人 接 受 短 期 ( 9 個 月 ) 抗 結 核 藥 物 治 療,5 (2.7%) 位 接 受 2 個 月 以 上 的 療 程 復 發 的 3 位 病 人 接 受 短 期 抗 結 核 藥 物 治 療, 其 餘 復 發 的 2 人 都 接 受 0 個 月 以 上 的 時 間 治 療 位 治 療 成 功 的 病 人,7 位 接 受 短 期 的 抗 結 核 藥 物 治 療, 位 治 療 時 間 超 過 9 個 月 2 位 有 抗 藥 性 結 核 的 病 人, 治 療 時 間 為 8 個 月 和 2.5 個 月, 都 無 復 發 我 們 的 病 人 多 傾 向 於 治 療 9 個 月 以 上, 所 以 短 期 藥 物 治 療, 在 本 研 究 可 能 不 適 用 大 部 分 的 病 人 完 治 後, 復 發 的 時 間 為 6-2 個 月 4 這 5 位 復 發 的 病 人, 完 治 後 平 均 再 復 發 的 時 間 為 2.4 個 月 病 人 對 抗 結 核 病 藥 物 的 順 從 性, 可 能 會 決 定 抗 藥 性 結 核 菌 的 出 現 直 接 觀 察 治 療 (direct observation of therapy) 也 許 可 以 改 善 這 個 問 題 4 以 前 的 研 究 發 現, 復 發 的 病 人 需 要 較 長 的 治 療 時 間, 有 較 長 時 間 的 症 狀 且 病 人 原 有 疾 病 不 影 響 預 後 本 研 究 復 發 的 一 組 症 狀 較 長 5.4 個 月, 符 合 上 述 結 論, 但 是 統 計 上 無 意 義 治 療 時 間 兩 組 差 異 不 大, 平 均 治 療 時 間 都 大 於 9 個 月 慢 性 腎 衰 竭 的 病 人 有 較 高 的 復 發 率, 且 統 計 上 有 意 義 因 為 可 以 分 析 比 較 的 只 有 23 人, 所 以 原 因 並 不 是 很 清 楚 一 般 而 言, 預 後 不 佳 的 族 群 多 出 現 在 年 長 感 染 抗 藥 性 結 核 菌 順 從 性 不 佳 有 併 發 症 和 較 長 症 狀 的 病 人 5 不 論 病 人 是 免 疫 健 全 或 不 全 的, 沒 有 好 的 方 法 決 定 治 療 時 間 脊 椎 結 核 的 診 斷 需 要 早 期 的 高 度 懷 疑, 對 臨 床 醫 師 常 常 是 很 大 的 挑 戰 24 脊 椎 結 核 的 診 斷 和 治 療 能 越 早 越 好,90% 到 95% 的 病 人 脊 椎 能 恢 復 到 接 近 正 常 功 能 25 參 考 文 獻.Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, Cesario TC. Tuberculous spondylitis. A report of six cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 983; 62: 78-93. 2. Gardam M, Lim S. Mycobacterial osteomyelitis and arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005; 9: 89-30. 3. Davidson PT, Horowitz I. Skeletal tuberculosis. A review with patient presentations and discussion. Am J Med 970; 48: 77-84. 4. Maiuri F, Iaconetta G, Gallicchio B, Manto A, Briganti F. Spondylodiscitis. Clinical and magnetic resonance diagnosis. Spine 997; 22: 74-6. 5. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am 996; 78: 288-98. 6. Martini M, Quahes M. Bone and joint tuberculosis: a review of 652 Cases. Orthopedics 988; 2: 86-6. 7. Alvarez S, McCabe WR. Extrapulmonary tuberculosis revisited: A review of experience at Boston City and other hospitals. Medicine (Baltimore) 984; 63: 25-55. 8. Leibert E, Schluger NW, Bonk S, Rom WN. Spinal tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection: Clinical presentation, therapy and outcome. Tuber Lung Dis 996; 77: 329-34. 9. Enarson D, Fujii M, Nakielna EM, Grzybowski S. Bone and joint tuberculosis: a continuing problem. Can Med Assoc J 979; 20: 39-45. 0.Pertuiset E, Beaudreuil J. Spinal tuberculosis in adultsa study of 03 cases in a developed country, 980-994. Medicine 999; 78: 309-20..Weaver P, Lifeso RM. The radiological diagnosis of tuberculosis of the adult spine. Skeletal Radiol 984; 2: 78-86. 2.Muradali D, Gold WL, Vellend H, Becker E. Multifocal osteoarticular tuberculosis: report of four cases and review of management. Clin Infect Dis 993; 7: 204-9. 3.Vohra R, Kang HS, Dogra S, Saggar RR, Sharma R. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 997; 79: 562-6. 4.American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003; 52: -77. 5.Kumar K, Saxena MB. Multifocal osteoarticular tuberculosis. Int Orthop 988; 2: 35-8. 6.Hoffman EB, Allin J, Campbell JA, Leisegang FM. Tuberculosis of the knee. Clin Orthop Relat Res 2002; 398: 00-6. 7.Yang CC, Lee MH, Liu JW, Leu HS. Diagnosis of tuberculous pericarditis and treatment without corticosteroid at a tertiary teaching hospital in Taiwan: a 4-year experience. J Microbiol Immunol Infect 2005; 38: 47-52..Huang TY, Wu TS, Yang CC, Chiang PC, Yu KH, Lee MH. Tuberculous arthritis - a 4-year experience at a tertiary teaching hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40: 493-9. 9.Hsieh HC, Lu PL, Chen TC, et al. Genitourinary tuberculosis in a medical central in southern Taiwan: an eleven-year experience. J Microbiol Immunol Infect. 2006; 39: 408-3. 20.Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 995; 36: 87-97. 2.Cotton A, Flipo RM, Drouot MH, et al. Spinal tuberculosis: study of the radiological aspects of 82 cases. J Radiol 996; 77: 49-26.

372 黃 琮 輿 林 皇 伸 劉 力 瑛 李 明 勳 22.Thwaites GE, Bang ND, Dung NH, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults: N Engl Med 2004; 35: 74-5. 23.Kramer F, Modilevsky T, Waliany AR, Leedom JM, Barnes PF. Delayed diagnosis of tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Am J Med 990; 89: 45-6. 24.Ong Y, Cheong PY, Low YP, Chong PY. Delayed diagnosis of tuberculosis presenting as small joint arthritis-a case report. Singapore Med J 988; 39: 77-9. 25.Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop Relat Res 2002; 398: -9. Spinal Tuberculosis A 7-year Experience at A Teaching Hospital in Southern Taiwan Tsung-Yu Huang,2, Huang-Shen Lin, Li-Ying Liu 2, and Ming-Hsun Lee 3 Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, 2 Committee of Infection Control, Chang Gung Memorial Hospital, Chiayi; 3 Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan Spinal tuberculosis (TB) is a slowly progressive disease. We retrospectively reviewed 26 patients with culture- or tissue-proof spinal TB at Chang Gung Memorial Hospital-Chiayi over a 7-year period. There were 3 males and 3 females with a mean age of 66.5 years (range, 33 to 88 years). The mean duration of symptoms and signs before diagnosis was 0.5 months. Low back pain (00%) was the major presentation. Twenty-four (92.3%) patients had more than two adjacent vertebral bodies involved. The average number of vertebral bodies involved per patient was 2.3. Fifty-six (94.9%) of these lesions were located at the thoracic and lumbar spines. Twenty-one patients (80.8%) had positive TB culture of spinal tissue, paraspinal and psoas muscle abscesses. Of which, 8 had positive smear for acid-fast bacilli (AFB). Fourteen (53.8%) patients had röentgenologic evidence of pulmonary TB. Ten of 9 patients with sputum for mycobacterial smear and cultures had positive culture for TB, of which 4 had positive AFB smear simultaneously. Twenty-one patients received post-treatment follow-up. Among them, had treatment success and 5 had relapses. Compared the relapse to the success, the former was younger and had longer symptoms. The relapse seemed to have higher incidence of patients with chronic renal failure (OR, 68.000; 95% CI, 3.460~336.269; p =0.003)Spinal TB often occurred in elderly people with immunosuppressant. Routine chest X-ray and sputum for mycobacterial smear and culture could be necessary to find concurrent pulmonary TB. ( J Intern Med Taiwan 2009; 20: 367-372 )