123 脊 柱 脊 髓 疾 病 微 创 经 椎 间 孔 腰 椎 间 融 合 术 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 吴 浩 王 曲 林 彦 达 张 璨 菅 凤 增 摘 要 目 的 探 讨 微 创 经 椎 间 孔 腰 椎 间 融 合 术 (MIS TLIF) 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 的 临 床 疗 效 方 法 采 用 MIS TLIF 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 共 治 疗 例 退 行 性 腰 椎 滑 脱 患 者, 比 较 术 前 和 术 后 1 周 3 个 月 末 次 随 访 时 视 觉 模 拟 评 分 (VAS) Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI) 和 36 条 简 明 健 康 状 况 调 查 表 (SF 36) 评 分, 以 及 X 线 测 量 腰 椎 前 凸 角 冠 状 位 Cobb 角 冠 状 位 和 矢 状 位 躯 干 偏 移 腰 椎 滑 脱 程 度 (Meyerding 分 度 ) 并 计 算 滑 脱 率,X 线 或 CT 判 断 椎 体 融 合 率,MRI 评 价 减 压 程 度 结 果 例 患 者 平 均 手 术 时 间 160 min, 术 中 出 血 量 120 ml, 住 院 时 间 7.22 d, 术 后 随 访 10.83 个 月 手 术 融 合 41 个 椎 体 节 段, 范 围 覆 盖 L2 ~ S1 节 段 与 术 前 相 比, 术 后 1 周 3 个 月 和 末 次 随 访 时 VAS( 均 P = ) 和 ODI( 均 P = ) 评 分 增 加,SF 36 评 分 减 少 (P = 0.002,,), 腰 椎 前 凸 角 ( 均 P = ) 冠 状 位 Cobb 角 ( 均 P = ) 和 滑 脱 率 ( 均 P = ) 均 减 小 至 末 次 随 访 时,ODI 改 善 率 为 (80.51 ± 6.02)%, 椎 体 融 合 率 达 92.22% 且 螺 钉 位 置 均 良 好 例 患 者 中 1 例 术 后 感 染 2 例 脑 脊 液 漏, 经 对 症 治 疗 均 痊 愈 ; 无 一 例 发 生 神 经 功 能 缺 损 等 严 重 并 发 症 内 固 定 失 败 椎 弓 根 螺 钉 和 钛 棒 断 裂 或 Cage 移 位, 无 一 例 死 亡 结 论 MIS TLIF 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 创 伤 小 术 中 出 血 量 少 并 发 症 轻 微 复 位 效 果 好 疗 效 确 切, 尽 管 存 在 手 术 时 间 较 长 学 习 曲 线 较 长 术 中 X 线 照 射 量 较 大 等 缺 点, 但 仍 是 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 的 有 效 方 法 关 键 词 脊 椎 滑 脱 ; 腰 椎 ; 脊 柱 融 合 术 ; 内 固 定 术 ( 非 MeSH 词 ); 外 科 手 术, 微 创 性 Treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis by using minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation WU Hao, WANG Qu, LIN Yan da, ZHANG Can, JIAN Feng zeng Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China Corresponding author: JIAN Feng zeng (Email: fengzengjian@hotmail.com) Abstract Objective To discuss clinical therapeutic effects of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF) combined with percutaneous pedicle screw fixation for degenerative lumbar spondylolisthesis (DLS). Methods A total of DLS patients treated by MIS TLIF and percutaneous pedicle screw fixation from January 2013 to September 2015 in Xuanwu Hospital, Capital Medical University were retrospectively reviewed. Visual Analogue Scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) and Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey (SF 36) scores were assessed and compared between preoperation and one week, 3 months after operation and in the last follow up. Lumbar lordosis angle, coronal Cobb angle, coronal and sagittal body shifting, complication, the degree of spondylolisthesis (Meyerding classification) and the rate of spondylolisthesis were measured according to preoperative and postoperative spinal X ray examination. Fusion rate was evaluated according to X rays or CT in the last follow up, and MRI was used to assess the degree of decompression. Results Thirty two patients were under test with mean operation time 160 min, intraoperative blood loss 120 ml, postoperative hospital stay 7.22 d and follow up 10.83 months. Decompression and fusion levels ranged from L2-S1 and interbody fusion was performed in patients and 41 levels were fused. Compared with preoperation, the VAS and ODI scores were significantly increased at one week, 3 months after operation and in the last follow up (P =, for all), while SF 36 score (P = 0.002,, ), lumbar lordotic angle (P =, doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2016.03.003 作 者 单 位 :100053 北 京, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 外 科 通 讯 作 者 : 菅 凤 增 (Email:fengzengjian@hotmail.com)
124 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 3 月 第 16 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2016, Vol. 16, No. 3 for all), coronal Cobb angle (P =, for all) and slippage rate (P =, for all) were significantly decreased. The fusion rate was 92.22%, and the improvement rate of ODI was (80.51 ± 6.02)% in the last follow up. There were 3 cases appeared complications, including one case of infection and 2 cases of cerebrospinal fluid (CSF) fistula, and were cured after treatment. Neurological defects, internal fixation failure, breakage of pedicle screw or titanium rod, or Cage displacement were not found in cases. There was no death. Conclusions MIS TLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation is an effective technique for treatment of DLS patients, with less injury, less intraoperative blood loss, low complication incidence rate, good scoliosis correction and definite therapeutic effects, even this method needs more operation time, longer learning curve and more radiation. Key words Spondylolysis; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Internal fixation (not in MeSH); Surgical procedures, minimally invasive 随 着 全 球 人 口 的 老 龄 化, 退 行 性 腰 椎 滑 脱 (DLS) 成 为 脊 柱 外 科 常 见 病 之 一 该 病 于 1930 年 由 Junghanns 等 首 次 报 告, 由 于 通 常 不 伴 腰 椎 峡 部 裂 (lumbar spondylolysis), 故 又 称 之 为 假 性 滑 脱 [1] 至 20 世 纪 50 年 代,Macnab [2] 和 Newman [3] 进 一 步 描 述 该 病 相 关 临 床 表 现 退 行 性 腰 椎 滑 脱 是 由 于 腰 椎 间 盘 和 关 节 退 行 性 变 引 起 的 存 在 完 整 神 经 弓 的 椎 体 滑 移, 常 伴 椎 管 狭 窄, 临 床 主 要 表 现 为 腰 部 疼 痛 间 歇 性 跛 行 和 下 肢 放 射 痛 多 数 患 者 仅 采 取 保 守 治 疗, 约 30% 患 者 予 手 术 治 疗 目 前, 退 行 性 腰 椎 [4 5] 滑 脱 手 术 方 式 较 多, 且 存 有 争 议 近 年 来, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 外 科 采 用 微 创 经 椎 间 孔 腰 椎 间 融 合 术 (MIS TLIF) 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 治 疗 例 退 行 性 腰 椎 滑 脱 患 者, 回 顾 其 临 床 过 程, 探 讨 MIS TLIF 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 的 技 术 特 点 及 其 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 的 有 效 性 和 安 全 性 资 料 与 方 法 一 临 床 资 料 选 择 2013 年 1 月 -2015 年 9 月 在 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 外 科 行 MIS TLIF 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 治 疗 的 退 行 性 腰 椎 滑 脱 患 者 共 计 例, 男 性 13 例, 女 性 19 例 ; 年 龄 49 ~ 83 岁, 平 均 72 岁 ; 病 程 2 ~ 10 年, 平 均 4.31 年 ; 临 床 主 要 表 现 为 腰 部 疼 痛 例 间 歇 性 跛 行 28 例 神 经 根 症 状 30 例 ; 体 格 检 查 单 侧 下 肢 肌 力 减 退 1 例 单 侧 或 双 侧 下 肢 感 觉 异 常 10 例 踝 反 射 和 膝 反 射 异 常 各 2 例 Lasegue 征 阳 性 5 例 本 组 患 者 均 无 骨 骼 成 熟 前 脊 柱 侧 弯 脊 柱 肿 瘤 脊 柱 骨 折 脊 柱 感 染 等 病 史 术 前 腰 椎 正 侧 位 和 过 伸 过 屈 位 X 线 显 示,Meyerding 分 度 ( 腰 椎 滑 脱 )Ⅰ 度 25 例 Ⅱ 度 7 例, 伴 脊 柱 侧 弯 和 旋 转 3 例 ; 腰 椎 前 凸 角 ( 侧 位 X 线 示 T12 椎 体 上 终 板 与 S1 椎 体 上 终 板 所 成 夹 角 )0 ~ 22, 中 位 值 15.50 ; 冠 状 位 Cobb 角 ( 正 位 X 线 示 脊 柱 侧 弯 上 下 两 端 倾 斜 角 度 最 大 椎 体 所 成 夹 角 )5 ~ 25, 中 位 值 14 ; 躯 干 偏 移 冠 状 位 5 ~ 20 mm 中 位 值 10.23 mm, 矢 状 位 8 ~ 33 mm 中 位 值 21.50 mm 腰 椎 CT 和 MRI 检 查 均 无 中 央 型 椎 管 狭 窄 视 觉 模 拟 评 分 (VAS)5 ~ 9 分, 平 均 为 (6.91 ± 1.22) 分 ;Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI)31 ~ 74 分, 平 均 为 (52.73 ± 10.62) 分 ;36 条 简 明 健 康 状 况 调 查 表 (SF 36) 评 分 60.00 ~ 89.90 分, 平 均 (75.62 ± 7.74) 分 二 研 究 方 法 1. 手 术 方 法 所 有 患 者 均 行 MIS TLIF 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 患 者 全 身 麻 醉, 俯 卧 位,X 线 定 位 手 术 椎 体 节 段 的 体 表 标 记 及 其 椎 弓 根 投 影 于 腰 背 部 定 位 病 变 椎 体 体 表 标 记 后, 沿 正 中 线 切 开 皮 肤 和 皮 下 组 织, 沿 深 筋 膜 表 面 向 两 侧 分 离 皮 下 组 织 至 棘 突 旁 开 约 3 cm 根 据 术 前 影 像 学 资 料 选 择 椎 体 减 压 侧 别, 通 常 以 症 状 较 重 一 侧 作 为 减 压 侧 分 离 减 压 侧 椎 旁 肌 上 下 范 围 约 3 cm, 外 侧 至 病 变 椎 体 上 下 关 节 突 关 节 采 用 Quadrant 通 道 微 创 手 术 系 统 ( 美 国 Medtronic 公 司 ) 撑 开, 显 露 术 野, 手 术 显 微 镜 下 切 除 上 下 关 节 突 内 侧 面, 显 露 病 变 椎 间 盘 切 除 侧 隐 窝 内 黄 韧 带, 行 神 经 根 管 扩 大, 必 要 时 需 切 除 对 侧 黄 韧 带, 行 侧 隐 窝 减 压, 切 开 病 变 椎 体 外 侧 纤 维 环, 切 除 椎 间 盘 髓 核 和 上 下 终 板 软 骨 (http:// www.cjcnn.org/index.php/cjcnn/pages/view/v1631) 将 铰 刀 ( 由 小 至 大 ) 逐 级 置 入 椎 间 隙, 通 过 相 应 拭 模 撑 开 椎 间 隙, 植 入 自 体 骨 或 同 种 异 体 骨, 再 将 填 压 颗 粒 骨 的 椎 间 融 合 器 (Cage) 植 入 椎 间 隙, 要 求 Cage 头 端 过 中 线, 达 椎 体 深 部 2/3, 使 Cage 达 到 足 够 高 度 以 恢 复 椎 间 隙 高 度, 以 利 于 滑 脱 复 位 病 变 椎 体 节 段 减 压 和 Cage 植 入 后, 彻 底 止 血, 缝 合 肌 肉 和 深 筋 膜 在 C 型 臂 X 线 标 准 正 位 像 引 导 下 植 入 经 皮 椎
125 弓 根 螺 钉, 将 预 弯 的 钛 棒 植 入 皮 下 根 据 患 者 术 前 胸 椎 后 凸 和 腰 椎 前 凸 角 度 折 弯 钛 棒, 保 持 良 好 的 腰 椎 前 凸, 防 止 术 后 脊 柱 矢 状 位 失 衡 ; 若 患 者 同 时 伴 冠 状 位 失 衡, 应 以 适 当 力 度 进 行 凹 侧 撑 开 凸 侧 加 压 椎 体 去 旋 转 以 矫 正 腰 椎 侧 弯 畸 形 复 位 满 意 固 定 稳 妥 后 置 入 引 流 管, 逐 层 缝 合 皮 下 组 织 和 皮 肤 术 后 48 ~ 72 h 拔 除 引 流 管, 术 后 48 h 开 始 下 肢 肌 肉 训 练, 术 后 1 周 可 在 胸 腰 支 具 保 护 下 离 床 活 动 2. 评 价 指 标 (1) 临 床 指 标 : 包 括 手 术 时 间 术 中 出 血 量 住 院 时 间 和 术 后 并 发 症, 以 及 术 前 和 术 后 1 周 3 个 月 末 次 随 访 时 VAS ODI 和 SF 36 评 分 计 算 ODI 改 善 率 [ 改 善 率 (%)=(1 - 术 后 ODI / 术 前 ODI) 100%], 改 善 率 > 75% 为 优,50% ~ 75% [6] 为 良,25% ~ 49% 为 可,< 25% 为 差 (2) 影 像 学 指 标 : 分 别 于 术 前 和 术 后 1 周 3 个 月 末 次 随 访 时 行 腰 椎 X 线 CT 和 MRI 检 查,X 线 测 量 腰 椎 前 凸 角 冠 状 位 Cobb 角 ( 冠 状 位 失 衡 时 ) 冠 状 位 和 矢 状 位 躯 干 偏 移 腰 椎 滑 脱 程 度 (Meyerding 分 度 ) 并 计 算 滑 脱 率 [ 滑 脱 率 (%)= 椎 体 滑 移 距 离 / 椎 体 下 缘 长 度 100% [7] ],Meyerding 分 度 Ⅰ 度 为 滑 脱 < 25%,Ⅱ 度 为 滑 脱 达 25%~50%,Ⅲ 度 为 滑 脱 达 51%~75%,Ⅳ 度 为 滑 脱 达 76% ~100%,Ⅴ 度 为 滑 脱 > 100% 即 椎 体 [8] 脱 离 X 线 或 CT 判 断 椎 体 融 合 率,MRI 评 价 减 压 程 度 三 统 计 分 析 方 法 采 用 SPSS 16.0 统 计 软 件 进 行 数 据 处 理 与 分 析 呈 正 态 分 布 的 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x ± s) 表 示, 手 术 前 后 VAS ODI 和 SF 36 评 分 的 比 较, 采 用 单 因 素 方 差 分 析, 两 两 比 较 行 LSD t 检 验 ; 呈 非 正 态 分 布 的 计 量 资 料 以 中 位 数 和 四 分 位 数 间 距 [M(P 25, P 75)] 表 示, 手 术 前 后 腰 椎 前 凸 角 冠 状 位 Cobb 角 滑 脱 率 的 比 较 采 用 Friedman 秩 和 检 验, 两 两 比 较 行 Mann Whitney U 检 验 以 P 0.05 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义 结 果 本 组 例 患 者 手 术 融 合 41 个 椎 体 节 段, 范 围 覆 盖 L2 ~ S1 节 段, 其 中 L4 ~ 5 节 段 融 合 25 例 L5 ~ S1 节 段 3 例 L3 ~ 5 节 段 2 例 L4 ~ S1 节 段 1 例 L2 ~ 5 节 段 1 例 ( 图 1) 手 术 时 间 120 ~ 220 min, 平 均 160 min 术 中 出 血 量 100 ~ 500 ml, 平 均 120 ml; 其 中 1 例 采 用 自 体 血 回 输, 余 31 例 采 用 控 制 性 降 压 方 法 维 持 收 缩 压 于 100 ~ 110 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kpa) 以 减 少 术 中 出 血 住 院 时 间 5 ~ 10 d, 平 均 7.22 d 与 术 前 相 比, 术 后 1 周 3 个 月 和 末 次 随 访 时 VAS( 均 P = ) 和 ODI( 均 P = ) 评 分 增 加,SF 36 评 分 减 少 (P = 0.020,,), 腰 椎 前 凸 角 ( 均 P = ) 冠 状 位 Cobb 角 ( 均 P = ) 和 滑 脱 率 ( 均 P = ) 均 减 小 ( 表 1,2) 本 组 患 者 术 后 随 访 3 ~ 24 个 月, 平 均 10.83 个 月 至 末 次 随 访 时,ODI 改 善 率 67.30% ~ 90.53%, 平 均 (80.51 ± 6.02)%; 术 后 X 线 或 CT 评 价 椎 体 融 合 率 达 92.22%, 且 螺 钉 位 置 良 好 例 患 者 中 1 例 出 现 术 后 感 染, 予 广 谱 抗 生 素 治 疗 和 手 术 切 口 积 极 换 药 后 治 愈 ;2 例 发 生 脑 脊 液 漏, 予 漏 口 缝 合 和 加 压 包 扎 后 治 愈 ; 无 一 例 发 生 神 经 功 能 缺 损 等 严 重 并 发 症, 无 一 例 内 固 定 失 败, 无 一 例 出 现 椎 弓 根 螺 钉 和 钛 棒 断 裂 或 Cage 移 位 本 组 无 死 亡 病 例 讨 脊 柱 退 行 性 变 最 初 发 生 于 椎 间 盘, 继 而 导 致 一 系 列 改 变, 如 椎 间 隙 狭 窄 黄 韧 带 肥 厚 椎 体 骨 赘 形 成 软 骨 下 硬 化 关 节 突 关 节 增 生 出 现 显 微 不 稳 定 (microinstability) 等 脊 柱 退 行 性 变 可 以 表 现 为 矢 状 位 节 段 性 不 稳, 亦 可 以 表 现 为 冠 状 位 侧 方 滑 脱 即 脊 柱 侧 弯, 或 二 者 并 存 退 行 性 腰 椎 滑 脱 好 发 于 50 岁 以 上 人 群, 女 性 发 病 率 为 男 性 4 倍, 最 常 发 生 部 位 为 L4 ~ 5 节 段 其 发 生 与 多 种 因 素 有 关, 其 中 妊 娠 全 身 关 节 松 弛 和 卵 巢 切 除 是 女 性 发 病 的 主 要 原 因, 此 外, 关 节 突 关 节 面 出 现 矢 状 位 移 位 扩 大 的 椎 弓 根 与 关 节 突 出 现 夹 角 亦 是 其 发 病 的 重 要 因 素 [4] Iguchi 等 报 告 201 例 退 行 性 脊 柱 滑 脱 患 者, 其 中 单 个 椎 体 节 段 滑 脱 1 例 (65.67% ), 包 括 93 例 (70.45%) 椎 体 前 滑 脱 和 39 例 (29.55%) 椎 体 后 滑 脱, 前 者 以 女 性 为 主, 主 要 发 生 于 L4 ~ 5 节 段, 后 者 无 性 别 差 异, 主 要 发 生 于 L2 ~ 3 节 段 ; 多 个 椎 体 节 段 滑 脱 69 例 (43.33%), 以 2 个 节 段 为 主 退 行 性 腰 椎 滑 脱 通 常 呈 现 3 种 临 床 症 状 :(1) 神 经 源 性 间 歇 性 跛 行 由 于 椎 体 滑 脱 黄 韧 带 增 厚 关 节 突 增 生 致 骨 赘 形 成, 突 入 椎 管 造 成 继 发 性 椎 管 狭 窄 所 致 疼 痛 可 沿 臀 部 下 肢 向 远 端 放 射, 多 伴 下 肢 麻 木 无 力, 站 立 或 行 走 时 显 著, 休 息 或 脊 柱 前 屈 时 缓 解 应 注 意 与 血 管 源 性 间 歇 性 跛 行 相 鉴 别 (2) 神 经 根 性 疼 痛 侧 隐 窝 或 椎 间 孔 狭 窄 致 神 经 根 受 压, 继 而 出 现 该 神 经 支 配 区 域 感 觉 和 运 动 障 碍 疼 痛 由 神 经 根 机 械 性 压 迫 或 炎 性 介 质 刺 激 所 引 发 (3) 机 械 性 下 腰 痛 下 腰 论
126 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 3 月 第 16 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2016, Vol. 16, No. 3 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 图 1 女 性 患 者,56 岁, 主 诉 双 侧 腰 部 疼 痛 5 年 间 歇 性 跛 行 3 个 月, 临 床 诊 断 为 退 行 性 腰 椎 滑 脱, 行 MIS TLIF 联 合 经 皮 螺 钉 内 固 定 融 合 术 手 术 前 后 腰 椎 影 像 学 检 查 所 见 1a,1b 术 前 正 位 和 侧 位 X 线 显 示,L2 节 段 向 后 呈 Ⅰ 度 滑 脱 ( 箭 头 所 示 ), 滑 脱 率 9.50%, 椎 体 前 缘 连 线 不 连 续 且 呈 阶 梯 样 改 变,L2-3 椎 间 隙 变 窄, 椎 体 边 缘 可 见 骨 质 增 生 1c 术 前 过 伸 位 X 线 显 示,L2 节 段 向 后 滑 移 增 大 ( 箭 头 所 示 ) 1d 重 建 矢 状 位 CT 显 示 L2 节 段 向 后 滑 移 ( 箭 头 所 示 ),L2-3 椎 间 隙 变 窄, 椎 体 边 缘 骨 质 增 生 1e 术 前 矢 状 位 T1WI 显 示, L2 节 段 向 后 滑 移,L2-3 椎 间 隙 变 窄 椎 间 盘 突 出 ( 箭 头 所 示 ) 1f 术 前 矢 状 位 T2WI 显 示,L2 节 段 向 后 滑 移,L2-3 椎 间 隙 变 窄 椎 间 盘 突 出 ( 箭 头 所 示 ) 1g,1h 术 后 6 个 月 正 位 和 侧 位 X 线 显 示,L2 ~ 5 节 段 固 定 融 合, 螺 钉 位 置 良 好,L2 节 段 滑 脱 改 善, 复 位 率 72.12% Figure 1 A 56 year old female patient complained of 5 years of bilateral lumbar pain and intermittent claudication for 3 months, and was diagnosed as DLS. She underwent MIS TLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation. Lumbar imaging findings before and after operation Preoperative orthophoric and lateral X ray examination showed that L2 was Ⅰ degree of backward (arrows indicate), and the slippage rate was 9.50%. The leading edge of vertebral body, in the shape of ladder steps, was not continuous. L2-3 intervertebral space was narrowed, and bone hyperplasia was apparent in the edge of vertebral body (Panel 1a, 1b). Preoperative hyperextension X ray showed that L2 backward slipping distance was increased (arrow indicates, Panel 1c). Reconstructed sagittal CT showed L2 backward slippage (arrow indicates) and intervertebral narrowing at L2-3 and bone hyperplasia in the edge of vertebral body (Panel 1d). Preoperative sagittal T1WI (Panel 1e) and T2WI (Panel 1f) showed L2 backward slippage and intervertebral narrowing and disc protrusion at L2-3, but no stenosis in this spinal canal (arrows indicate). The orthophoric and lateral X ray 6 months after operation showed that L2-5 fixed bone fusion had been achieved, the position of screws was good. L2 slippage was improved, and the reduction rate was 72.12% (Panel 1g, 1h). 痛 和 臀 部 大 腿 后 部 牵 涉 痛 可 能 源 于 椎 间 盘 和 关 节 突 关 节 退 行 性 变 典 型 表 现 为 患 者 由 弯 腰 状 态 直 腰 时 突 然 出 现 腰 部 被 逮 住 样 疼 痛 (catching pain) 研 究 显 示, 机 械 性 下 腰 痛 主 要 是 椎 间 盘 退 行 [4] 性 变 和 髓 核 脱 水 后 椎 体 终 板 承 载 分 布 异 常 所 致 多 数 退 行 性 腰 椎 滑 脱 患 者 无 临 床 症 状 或 临 床
127 表 1 本 组 患 者 手 术 前 后 临 床 和 影 像 学 指 标 的 比 较 (x ± s) Table 1. Comparison of clinical and imaging indexes before and after operation (x ± s) Time N VAS (score) ODI (score) SF 36 (score) Lumbar lordotic angle ( ) Coronal Cobb angle ( ) Slippage rate (%) Preoperation (1) 6.91 ± 1.22 52.73 ± 10.62 75.62 ± 7.74 15.50 (11.25, 20.00) 14.00 (11.25, 18.00) 14.10 (9.35, 23.48) 1 week after operation (2) 5.42 ± 1.53 40.74 ± 7.51 78.53 ± 8.31 3.00 ( 2.00, 4.00) 5.00 ( 3.25, 6.00) 2.00 (1.05, 2.38) 3 months after operation (3) 2.10 ± 0.81 18.52 ± 5.50 104.62 ± 7.31 3.00 ( 2.00, 4.00) 5.00 ( 4.00, 6.00) 2.00 (1.00, 2.20) The latest follow up (4) 1.53 ± 0.64 10.14 ± 3.31 113.60 ± 6.21 3.00 ( 2.00, 4.75) 5.00 ( 4.00, 6.00) 2.00, (1.00, 2.00) Statistical value 88.309 91.495 47.360 76.793 71.376 77.405 P value ANOVA test for comparison of VAS, ODI and SF 36, and Friedman rank sum test for others VAS,Visual Analogue Scale, 视 觉 模 拟 评 分 ;ODI, Oswestry Disability Index,Oswestry 功 能 障 碍 指 数 ;SF 36,Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey,36 条 简 明 健 康 状 况 调 查 表 The same for Table 2 表 2 本 组 患 者 手 术 前 后 临 床 和 影 像 学 指 标 的 两 两 比 较 Table 2. Paired comparison of clinical and imaging indexes before and after operation Paired comparison VAS t value P value ODI t value P value SF 36 t value P value Lumbar lordotic angle U value P value Coronal Cobb angle U value P value Slippage rate U value P value (1) (2) 25.444 6.656 2.457 0.020 400.500 1546.000 (1) (3) 17.756 17.112 18.349 166.500 686.000 (1) (4) 22.413 23.613 30.112 126.500 509.000 [5 6] [9] 症 状 轻 微, 仅 需 保 守 治 疗 即 可 Matsunaga 等 报 告 157 例 腰 椎 滑 脱 患 者, 其 中 40 例 采 取 保 守 治 疗, 男 性 11 例 女 性 29 例, 初 诊 为 L4 ~ 5 椎 体 滑 脱 35 例 (87.50%) L5 ~ S1 椎 体 滑 脱 4 例 (10%) L3 ~ 4 椎 体 滑 脱 1 例 (2.50%), 随 访 5 年, 滑 脱 率 7 ~ 28%, 平 均 13.60%, 其 中 7 例 (17.50%) 滑 脱 率 < 10%,29 例 (72.50%) 滑 脱 率 10% ~ 19%,4 例 (10%) 滑 脱 率 20% 12 例 患 者 滑 脱 进 行 性 加 重,13 例 患 者 椎 体 终 板 钙 化 伴 韧 带 骨 化, 随 访 观 察 证 实 滑 脱 均 不 再 加 重, 因 此 将 椎 体 终 板 钙 化 伴 韧 带 骨 化 视 为 滑 脱 趋 于 [7] 稳 定 的 标 志 目 前 推 荐 的 手 术 指 征 为 :(1) 保 守 治 疗 3 个 月 以 上, 仍 有 持 续 性 或 反 复 性 腰 腿 痛 或 神 经 源 性 间 歇 性 跛 行, 且 严 重 影 响 生 活 质 量 (2) 神 经 功 能 缺 损 进 行 性 加 重 (3) 存 在 马 尾 神 经 损 害 症 状 手 术 方 式 包 括 早 期 单 纯 椎 板 减 压 术 椎 板 减 压 联 合 椎 体 融 合 术 椎 板 减 压 联 合 内 固 定 融 合 术, 以 及 目 前 的 微 创 减 压 术 联 合 内 固 定 融 合 术 和 腰 椎 非 融 合 技 术 Dynesys 系 统 等 多 种 方 式 单 纯 椎 板 减 压 术 可 解 除 椎 体 滑 脱 造 成 的 神 经 根 压 迫 缓 解 神 经 功 能 缺 损 症 状, 但 长 期 疗 效 尚 不 肯 定 国 外 文 献 报 道 的 临 床 满 意 度 差 异 较 大 (60% ~ 96%), 且 遗 留 腰 部 疼 痛 的 比 例 达 73% [5 7,9] [10] 20 世 纪 80 年 代,Lombardi 等 [8] 和 Johnsson 等 采 用 单 纯 椎 板 减 压 术 治 疗 退 行 性 脊 柱 滑 脱 的 疗 效 相 近, 但 均 不 甚 理 想, 建 议 联 合 椎 体 融 合 术 以 提 高 疗 效, 表 明 单 纯 椎 板 减 压 术 可 以 有 效 解 除 椎 管 狭 窄 的 原 因, 但 不 能 恢 复 椎 体 稳 定 性, 甚 至 可 能 进 一 步 加 重 椎 体 失 稳 因 单 纯 椎 板 减 压 术 后 腰 痛 发 生 率 较 高, 多 数 学 者 推 荐 椎 板 减 压 术 联 合 [7 9] 椎 体 融 合 术 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 伴 椎 管 狭 窄 但 是 对 于 Ⅰ 度 滑 脱 且 以 间 歇 性 跛 行 为 主 要 表 现 的 高 龄 患 者 而 言, 单 纯 椎 板 减 压 术 仍 是 有 效 治 疗 方 法 [10] 之 一 1991 年,Herkowitz 和 Kurz [12] 开 展 一 项 前 瞻 性 临 床 研 究, 对 采 用 单 纯 椎 板 减 压 术 或 椎 板 减 压 术 联 合 原 位 椎 体 融 合 术 治 疗 的 50 例 退 行 性 腰 椎 滑 脱 伴 椎 管 狭 窄 患 者 的 随 访 结 果 进 行 比 较, 平 均 随 访 3 年, 结 果 显 示, 减 压 联 合 融 合 组 患 者 腰 部 疼 痛 缓 解 率 高 于 单 纯 减 压 组 (P = 0.001), 且 未 见 明 显 滑 脱 进 展 ; 单 纯 减 压 组 患 者 局 部 骨 质 增 生 明 显, 导 致 椎 管 和 神 经 根 管 狭 窄, 而 减 压 联 合 融 合 组 患 者 骨 重 塑 少 见, 表 明 椎 体 融 合 可 以 有 效 防 止 椎 管 狭 窄 复 发 随 着 内 固 定 技 术 和 材 料 的 发 展, 脊 柱 内 固 定 术 广 泛 应 用 于 腰 椎 失 稳 的 治 疗 目 前 对 采 用 脊 柱 内 固 定 术 治 疗 峡 部 裂 性 椎 体 滑 脱 的 意 见 较 为 一 致, 但 对 退 行 性 脊 柱 滑 脱 伴 椎 管 狭 窄 是 否 采 用 内 固 定 术 尚 存 争 议, 其 争 论 的 焦 点 为 :(1) 是 否 必 须 采 用 内 固 定 术 (2) 内 固 定 术 可 以 提 高 椎 体 融 合 率, 但 是 否 可 同 时
128 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 3 月 第 16 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2016, Vol. 16, No. 3 提 高 临 床 满 意 度 (3) 内 固 定 术 具 有 潜 在 危 险 性 (4) 内 固 定 术 费 用 昂 贵 众 多 研 究 者 对 此 进 行 了 较 为 详 尽 的 描 述, 例 如 Bridwell 等 [13] (1993 年 ) Yuan [14] [15] 等 (1994 年 ) Booth 等 (1999 年 ) Fischgrund [16] (2004 年 ) 和 Kornblum 等 [17] (2004 年 ) 分 别 报 告 其 研 究 结 果, 与 单 纯 减 压 组 相 比, 减 压 联 合 融 合 组 患 者 椎 体 融 合 率 提 高 (P = 0.001) 融 合 速 度 增 快 (P = 0.001) 目 前 普 遍 认 为, 退 行 性 腰 椎 滑 脱 的 主 要 治 疗 目 标 是 减 压 以 缓 解 神 经 功 能 缺 损 症 状, 椎 体 融 合 之 目 的 是 通 过 稳 定 椎 体 以 缓 解 疼 痛, 故 应 用 器 械 固 定 有 助 于 提 高 椎 体 融 合 率 矫 正 滑 脱 和 侧 弯 畸 形 与 原 位 椎 体 融 合 术 相 比, 滑 脱 复 位 能 否 产 生 更 佳 的 临 床 疗 效 尚 待 进 一 步 验 证, 但 复 位 可 恢 复 椎 体 矢 状 位 平 衡, 间 接 对 椎 间 孔 减 压, 从 而 提 高 手 术 疗 效 滑 脱 复 位 的 关 键 是 恢 复 椎 间 隙 高 度, 采 用 椎 间 融 合 器 和 椎 间 植 骨 进 行 椎 间 融 合, 并 辅 助 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 因 此, 减 压 术 联 合 内 固 定 融 合 术 是 目 前 治 疗 [12 17] 退 行 性 腰 椎 滑 脱 的 主 要 方 法 该 术 式 的 适 应 证 [16,18 19] 为 :(1) 椎 间 盘 高 度 完 全 塌 陷, 运 动 节 段 有 重 [4] 新 趋 于 稳 定 的 倾 向, 滑 脱 进 展 的 可 能 性 较 小, 因 此, 如 果 术 前 椎 间 盘 高 度 > 2 mm, 需 防 止 滑 脱 进 展 (2) 当 退 行 性 滑 脱 使 椎 体 节 段 前 凸 变 小 或 后 凸 增 大 时, 需 恢 复 椎 体 前 凸 (3) 退 行 性 滑 脱 与 侧 弯 并 存 (4) 滑 脱 节 段 异 常 运 动 > 5 mm (5) 滑 脱 率 > 50% (6) 既 往 行 椎 板 切 除 术 的 患 者, 无 论 滑 脱 是 否 进 展, 同 一 椎 体 节 段 需 减 压 (7) 相 邻 椎 体 节 段 退 行 性 变 致 滑 脱 并 出 现 临 床 症 状, 需 减 压 (8) 为 充 分 减 压, 双 侧 关 节 突 关 节 切 除 > 50% (9) 充 分 减 压 需 切 除 椎 弓 根 峡 部 (10) 预 计 滑 脱 进 展 不 可 避 免 应 用 内 固 定 器 械 的 弊 端 在 于 传 统 腰 椎 内 固 定 术 需 广 泛 剥 离 椎 旁 肌, 可 引 起 椎 旁 肌 缺 血 失 神 经 支 配, 进 而 导 致 肌 萎 缩 和 瘢 痕 化 部 分 患 者 术 后 可 出 现 腰 背 部 肌 肉 轴 性 疼 痛 无 力, 症 状 复 发 甚 至 加 重, 称 为 腰 椎 术 后 失 败 综 合 征, 可 能 与 传 统 手 术 术 [20 21] 中 损 伤 腰 椎 椎 旁 肌 有 关 因 此, 众 多 学 者 和 工 程 师 不 断 尝 试 发 明 新 的 内 固 定 器 械 和 微 创 内 固 定 [22] [7] 技 术,Inoue 等 (1988 年 ) 和 Satomi 等 (1992 年 ) 分 别 采 用 前 路 腰 椎 间 融 合 术 (ALIF) 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱, 获 得 较 好 疗 效, 表 明 通 过 恢 复 椎 间 隙 高 度 可 以 间 接 达 到 减 压 和 滑 脱 复 位 之 目 的, 适 用 于 早 期 病 变 对 于 退 行 性 变 较 为 严 重 的 患 者, 下 位 椎 体 上 关 节 突 骨 赘 是 引 起 压 迫 的 另 一 主 要 原 因, 仍 推 荐 采 用 后 入 路 术 式 20 世 纪 80 年 代,Magerl [23] 采 用 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 外 固 定 术 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 和 椎 体 滑 脱, 疗 效 较 好, 此 后, 随 着 该 项 技 术 和 手 术 设 备 的 不 断 [24 26] 改 进 和 发 展,MIS TLIF 得 以 实 现 与 传 统 开 放 式 TLIF 相 比,MIS TLIF 在 手 术 显 微 镜 下 操 作, 可 借 助 特 殊 工 作 通 道 完 成, 减 压 更 彻 底, 可 从 一 侧 将 对 侧 侧 隐 窝 和 神 经 根 孔 减 压, 减 少 神 经 根 和 硬 脊 膜 囊 损 伤 以 及 术 中 出 血, 避 免 传 统 使 用 内 固 定 材 料 的 弊 [12 17,24 26] 端, 疗 效 确 切, 但 也 存 在 学 习 曲 线 较 长 早 期 手 术 时 间 较 长 X 线 照 射 量 较 多 等 缺 点 结 仅 30% 的 退 行 性 腰 椎 滑 脱 患 者 需 手 术 治 疗, 此 类 患 者 术 前 须 予 以 严 格 的 保 守 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 的 治 疗 原 则 为 :(1) 充 分 减 压 (2) 维 持 病 变 椎 体 节 段 的 稳 定 性 (3) 尽 管 目 前 对 内 固 定 融 合 术 的 适 应 证 尚 存 争 议, 但 越 来 越 多 的 学 者 倾 向 于 滑 脱 复 位 和 重 建 矢 状 位 平 衡 以 利 于 改 善 长 期 预 后 (4) 微 创 内 固 定 技 术 如 MIS TLIF 具 有 一 定 优 势, 联 合 经 皮 椎 弓 根 内 固 定 融 合 术 是 一 种 治 疗 退 行 性 腰 椎 滑 脱 安 全 而 有 效 的 方 法 论 参 考 文 献 [1] Sengupta DK, Herkowitz HN. Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(6 Suppl):71 81. [2] Macnab I. Spondylolisthesis with an intact neural arch: the so called pseudospon dylolisthesis. J Bone Joint Surg Br, 1950, : 5 333. [3] Newman PH. Spondylolisthesis, its cause and effect. Ann R Coll Surg Engl, 1955, 16:305 3. [4] Iguchi T, Wakami T, Kurihara A, Kasahara K, Yoshiya S, Nishida K. Lumbar multilevel degenerative spondylolisthesis: radiological evaluation and factors related to anterolisthesis and retrolisthesis. J Spinal Disord Tech, 2002, 15:93 99. [5] Winters JM, Herkowitz HN. Degenerative lumbar spondylolisthesis: evolution of treatment. Argospine News J, 2011, 23:3 9. [6] Meyerding HW.Low backache and sciatic pain associated with spondylolistheais and protruded intervertebral disc: incidence, significance and treatment. J Bone Joint Surg Am, 1941, 23:461 470. [7] Satomi K, Hirabayashi K, Toyama Y, Fujimura Y. A clinical study of degenerative spondylolisthesis: radiographic analysis and choice of treatment. Spine (Phila Pa 1976), 1992, 17:19 1336. [8] Johnsson KE, Willner S, Johnsson K. Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976), 1986, 11:107 110. [9] Matsunaga S, Sakou T, Morizono Y, Masuda A, Demirtas AM. Natural history of degenerative spondylolisthesis: pathogenesis and natural course of the slippage. Spine (Phila Pa 1976), 1990, 15:1204 1210.
129 [10] Lombardi JS, Wiltse LL, Reynolds J, Widell EH, Spencer C 3rd. Treatment of degenerative spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976), 1985, 10:821 827. [11] Zou DW, Ouyang J, Ruan DK, Li FB, Zheng ZM, Zhang ZL. Discussion on problems in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Zhongguo Ji Zhu Ji Sui Za Zhi, 2006, 16:7 10. [ 邹 德 威, 欧 阳 甲, 阮 狄 克, 李 佛 保, 郑 召 民, 张 佐 伦. 关 于 腰 椎 滑 脱 治 疗 中 一 些 问 题 的 讨 论. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2006, 16:7 10.] [12] Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective study comparing decompression with decompression and intertranverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73:802 808. [13] Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J Spinal Disord, 1993, 6:461 472. [14] Yuan HA, Garfin SR, Dickman CA, Mardjetko SM. A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar, and sacral spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976), 1994, 19(20 suppl): 2279 2296. [15] Booth KC, Bridwell KH, Eisenberg BA, Baldus CR, Lenke LG. Minimum 5 year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion. Spine (Phila Pa 1976), 1999, 24:1721 1727. [16] Fischgrund JS. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29:173 174. [17] Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective long term study comparing fusion and pseudarthrosis. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29:726 733. [18] Herkowitz HN. Degenerative lumbar spondylolisthesis: a surgeon's perspective of 30 years in practice. Spine J, 2010, 10: 916 917. [19] Herkowitz HN, Abraham DJ, Albert TJ. Management of degenerative disc disease above an L5 S1 segment requiring arthrodesis. Spine (Phila Pa 1976), 1999, 24:1268 1270. [20] Kim KT, Lee SH, Suk KS, Bae SC. The quantitative analysis of tissue injury markers after mini open lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31:712 716. [21] Kim DY, Lee SH, Chung SK, Lee HY. Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30:123 129. [22] Inoue SI, Watanabe T, Goto S, Takahashi K, Takata K, Sho E. Degenerative spondylolisthesis: pathophysiology and results of anterior interbody fusion. Clin Orthop Relat Res, 1988, 227:90 98. [23] Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine. New York: Springer Verlag, 1982: 353 366. [24] Kotani Y, Abumi K, Ito M, Sudo H, Abe Y, Minami A. Mid term clinical results of minimally invasive decompression and posterolateral fusion with percutaneous pedicle screws versus conventional approach for degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. Eur Spine J, 2012, 21:1171 1177. [25] Kim CW, Siemionow K, Anderson DG, Phillips FM. The current state of minimally invasive spine surgery. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93:582 596. [26] Wang MY, Anderson DG, Ludwig SC, Mummaneni PV. Handbook of minimally invasive and percutaneous spine surgery. Boca Raton: CRC Press, 2011: 1 10. ( 收 稿 日 期 :2016 02 01) Systems Biology of Alzheimer's Disease published Systems Biology of Alzheimer's Disease (ISBN: 978-1-4939-2626-8, ebook ISBN: 978-1-4939-2627-5) will be published by Humana Press in 2016. The editors of this book are Juan I. Castrillo and Stephen G. Oliver, Department of Biochemistry & Cambridge Systems Biology Centre, University of Cambridge, UK. Alzheimer's disease (AD) and many other neurodegenerative disorders are multifactorial in nature, involving a combination of genomic, epigenomic, network dynamic and environmental factors. A proper investigation requires new integrative Systems Biology approaches, at both the experimental and computational level. The interplay of disease mechanisms and homeostatic networks will underlie the time of onset and rate of progression of the disease. This book addresses such an integrated approach to AD. It aims to present Systems Biology, including both experimental and computational approaches, as a new strategy for the study of AD and other multifactorial diseases, with the hope that the results will translate into more effective diagnosis and treatment, as well as improved public health policies. Written for the highly successful Methods in Molecular Biology series, practical and cutting edge Systems Biology of Alzheimer's Disease is intended for post graduate students, post doctoral researchers and experts in different fields with an interest in comprehensive Systems Biology strategies applicable to AD and other complex multifactorial diseases (including other neurodegenerative diseases and cancers). This book aims to complement other excellent volumes and monographs on AD that cover fundamental, physiological or medical aspects of the disease. The price of ebook is 103.52, and hardcover is 124.99. Visit link.springer.com for more information.