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1 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2010 年 2 月 第 10 卷 第 1 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2010, Vol. 10, No 神 经 科 学 十 年 进 展 脊 柱 脊 髓 疾 病 临 床 研 究 十 年 进 展 聂 庆 彬 菅 凤 增 关 键 词 脊 柱 疾 病 ; 脊 髓 疾 病 ; 综 述 DOI: /j.issn 近 10 年 来, 脊 柱 外 科 迅 速 发 展 随 着 材 料 学 生 物 力 学 等 基 础 研 究 的 不 断 深 入, 各 种 新 材 料 新 方 法 及 新 技 术 得 到 不 断 发 展, 脊 柱 外 科 领 域 取 得 了 令 人 欣 喜 的 研 究 成 果 本 文 主 要 从 脊 髓 损 伤 脊 柱 疾 病 的 基 础 研 究 和 手 术 技 术, 以 及 生 物 力 学 及 相 关 生 物 制 品 等 方 面 的 研 究 现 状 与 发 展 前 景 简 要 综 述 一 脊 髓 损 伤 1. 脊 髓 损 伤 的 评 价 和 外 科 治 疗 一 项 采 用 美 国 脊 髓 损 伤 协 会 (ASIA) 脊 髓 损 伤 水 平 评 分 (ASIA 分 级 ) 及 MRI 检 查 对 脊 髓 损 伤 患 者 神 经 功 能 改 善 程 度 进 行 评 价 的 研 究, 共 分 析 60 例 患 者 的 临 床 资 料, 其 结 果 显 示, 病 变 脊 髓 出 血 灶 的 消 失 和 病 变 长 度 的 缩 小 可 预 示 神 经 功 能 改 善 的 趋 势 ; 而 局 部 水 肿 椎 间 盘 突 出 软 组 织 损 伤 脊 髓 受 压 及 椎 管 狭 窄 等 因 素 [1] 与 神 经 功 能 改 善 程 度 无 显 著 相 关 性 尽 管 动 物 实 验 表 明, 早 期 手 术 减 压 能 够 促 进 神 经 功 能 恢 复, 但 迄 今 尚 无 循 证 医 学 Ⅰ 级 临 床 证 据 支 持 脊 髓 损 伤 早 期 减 压 有 益 为 此, 一 项 旨 在 评 价 急 性 脊 髓 损 伤 手 术 时 机 的 前 瞻 性 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 开 始 实 施, 患 者 被 随 机 分 为 早 期 减 压 组 ( 损 伤 < 24 h) 和 晚 期 减 压 组, 均 采 用 放 射 学 和 神 经 功 能 评 分 的 方 式 进 行 评 价, 截 至 2009 年 1 月, 已 有 276 例 符 合 纳 入 标 准 的 急 性 脊 髓 损 伤 患 者 进 入 此 项 研 究 在 研 究 开 始 的 最 初 6 个 月, 两 组 患 者 神 经 功 能 ASIA 分 级 无 显 著 性 差 异 ; 但 在 随 后 的 1 年 随 访 期 中, 早 期 减 压 组 患 者 ASIA 分 级 至 少 比 晚 期 减 压 组 高 两 级, 虽 然 两 组 之 间 未 达 到 统 计 学 差 异, 但 是 晚 期 减 压 组 并 发 症 发 生 率 较 高 初 步 研 究 结 果 显 示, 早 期 减 压 安 全 可 行, 影 响 早 期 减 压 疗 效 的 主 要 因 素 为 入 院 时 间 延 迟 影 像 学 检 查 耗 时 和 可 否 及 时 获 得 手 术 该 项 临 床 试 作 者 单 位 : 北 京, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 外 科 通 信 作 者 : 菅 凤 增 ( [email protected]) 验 的 最 终 结 果 将 提 供 循 证 医 学 的 Ⅰ 级 临 床 证 据, 以 [2] 评 价 早 期 施 行 手 术 减 压 是 否 有 益 2. 神 经 保 护 治 疗 脊 髓 损 伤 可 导 致 以 电 解 质 紊 乱 局 部 缺 血 氧 自 由 基 形 成 和 炎 性 反 应 为 特 征 的 急 性 病 理 生 理 过 程 美 国 急 性 脊 髓 损 伤 研 究 会 (NASCIS) 第 2 届 和 第 3 届 学 术 会 议 建 议 : 对 于 脊 髓 损 伤 8 h 内 的 患 者 应 选 择 以 甲 泼 尼 龙 为 神 经 保 护 剂 [3] 的 治 疗 方 案 但 是, 经 对 大 量 文 献 进 行 分 析 后 发 现, 甲 泼 尼 龙 对 脊 髓 损 伤 患 者 神 经 功 能 的 改 善 似 乎 并 非 如 此 重 要 由 于 担 心 患 者 诉 讼, 大 多 数 外 科 医 师 均 以 北 美 脊 柱 协 会 (NASS) 制 订 的 临 床 指 南 为 准 则 不 使 用 甲 泼 尼 龙, 但 约 有 四 分 之 一 的 临 床 医 师 认 为 甲 泼 尼 龙 对 脊 髓 损 伤 患 者 有 益, 仍 然 在 使 用 该 药 物 从 神 经 保 护 的 角 度 讲, 低 温 可 降 低 酶 的 活 性 及 减 少 能 量 需 求, 但 对 动 物 的 全 身 实 验 和 局 部 低 温 研 究 未 取 得 一 致 结 果 : 部 分 研 究 显 示 低 温 对 缓 解 症 状 有 效 ; 另 一 些 实 验 则 表 明 低 温 无 效 对 局 部 低 温 治 疗 急 性 脊 髓 损 伤 的 研 究 在 20 世 纪 70 年 代 十 分 活 跃, 但 在 1984 年 后 即 未 见 系 列 病 例 报 道, 而 且, 也 未 见 同 行 评 价 应 用 全 身 低 温 治 疗 急 性 脊 髓 损 伤 的 文 献 报 道, 故 无 法 确 定 其 疗 效 及 安 全 性 因 此, 虽 然 急 性 脊 髓 损 伤 后 使 用 全 身 低 温 的 理 论 存 在, 但 能 够 [3] 支 持 其 实 施 的 动 物 实 验 或 临 床 证 据 极 少 3. 新 疗 法 脊 髓 损 伤 后 可 通 过 改 善 细 胞 水 平 损 害 来 逆 转 瘫 痪, 旨 在 取 代 损 伤 后 失 活 的 少 突 胶 质 细 胞 和 神 经 元, 并 为 轴 突 再 生 创 造 条 件 近 期 关 于 脊 髓 损 伤 研 究 较 为 关 注 的 焦 点 多 集 中 于 嗅 鞘 细 胞 和 人 胚 胎 干 细 胞 嗅 鞘 细 胞 为 一 种 特 化 的 细 胞, 能 促 进 新 轴 突 的 通 道 建 立, 此 通 道 可 连 接 外 周 神 经 系 统 与 中 枢 神 经 系 统 的 目 标 神 经 元 目 前, 中 国 葡 萄 牙 及 澳 大 利 亚 已 有 相 关 研 究 报 道,2008 年 澳 大 利 亚 报 道 了 关 于 嗅 鞘 细 胞 Ⅰ 期 及 Ⅱa 期 临 床 试 验 可 行 性 和 安 全 性 的 研 究 结 果, 目 前 6 例 接 受 自 体 嗅 鞘 细 胞

2 112 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2010 年 2 月 第 10 卷 第 1 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February, 2010 Vol. 10, No. 1 移 植 治 疗 的 患 者 随 访 3 年 均 未 发 现 不 良 反 应 ; 手 术 后 3 年 和 手 术 前 的 MRI 检 查 亦 无 明 显 变 化, 且 其 神 经 功 能 无 显 著 变 化 该 项 研 究 的 结 论 为 : 脊 髓 损 伤 后 的 嗅 鞘 细 胞 移 植 安 全 有 效, 其 疗 效 可 持 续 手 术 [4] 后 3 年 由 于 所 观 察 的 病 例 数 太 少, 其 研 究 结 果 未 引 起 重 视 有 研 究 显 示, 少 突 胶 质 细 胞 祖 细 胞 注 入 脊 髓 损 伤 大 鼠 体 内 7 d 后, 可 分 化 为 少 突 胶 质 细 胞, 最 终 加 强 髓 鞘 功 能 并 改 善 运 动 功 能 最 近, 美 国 食 品 与 药 品 管 理 局 (FDA) 已 经 批 准 人 胚 胎 干 细 胞 用 于 治 疗 急 性 脊 髓 损 伤 患 者 的 Ⅰ 期 临 床 试 验 该 项 试 验 的 纳 入 标 准 为 : 完 全 性 脊 髓 损 伤, 且 患 者 同 意 于 伤 后 7 ~ 14 d 注 射 人 胚 胎 干 细 胞 其 最 终 目 标 是 通 过 将 少 突 胶 质 细 胞 祖 细 胞 直 接 注 入 脊 髓 损 伤 [5] 部 位 来 实 现 患 者 神 经 功 能 的 恢 复 二 脊 柱 相 关 生 物 制 品 生 物 制 品 仍 然 是 脊 柱 损 伤 研 究 较 为 关 注 的 焦 [6 8] 点 之 一 目 前 仍 集 中 于 对 骨 形 成 的 研 究, 以 及 继 续 进 行 生 物 制 品 延 缓 或 逆 转 椎 间 盘 退 行 性 变 的 实 验 研 究 对 接 受 脊 柱 融 合 的 患 者 而 言, 选 择 骨 移 植 替 代 物 仍 然 是 一 种 情 绪 化 的 决 定 而 非 科 学 理 性 的 选 择, 他 们 避 免 自 体 髂 骨 取 骨 的 愿 望 是 十 分 强 烈 的 虽 然 越 来 越 多 的 基 础 与 临 床 研 究 将 继 续 集 中 在 椎 间 盘 的 生 物 学 和 生 物 制 品 的 开 发 以 延 缓 或 逆 转 神 经 的 退 行 性 变, 但 现 有 疗 法 仍 将 作 为 常 规 治 疗 在 临 床 使 用 1. 重 组 人 骨 形 态 发 生 蛋 白 重 组 人 生 长 分 化 因 子 5(rhGDF 5) 在 脊 柱 融 合 术 的 临 床 试 验 中 并 未 取 得 一 致 的 结 果, 其 应 用 前 景 仍 未 确 定 对 这 种 蛋 白 质 刺 激 椎 间 盘 软 骨 合 成 代 谢 作 用 的 基 础 研 究 结 果 显 示,rhGDF 5 有 可 能 重 新 成 为 未 来 治 疗 椎 间 盘 疾 [6] 病 的 有 效 生 物 学 疗 法 尽 管 美 国 食 品 与 药 品 管 理 局 已 经 批 准 重 组 人 骨 形 态 发 生 蛋 白 2(rhBMP 2) 用 于 腰 椎 前 路 椎 体 间 融 合 的 外 科 手 术 治 疗, 但 已 有 研 究 开 始 评 价 经 椎 间 孔 椎 体 后 方 及 后 外 侧 入 路 施 行 该 种 融 合 手 术 的 疗 效 一 项 随 访 长 达 两 年 的 临 床 研 究 显 示, 经 脊 柱 前 路 施 行 融 合 手 术 时 每 一 椎 体 节 段 使 用 10 mg 的 rhbmp 2 而 不 用 自 体 骨, 可 达 到 95% 的 骨 融 合 率 ; 经 后 外 侧 入 路 融 合 时 每 一 椎 体 节 段 使 用 20 mg 的 rhbmp 2, 同 时 辅 助 局 部 骨 移 植 和 陶 瓷 膨 化 剂 可 获 得 同 样 的 骨 融 合 成 功 率 ; 如 果 每 一 椎 体 节 段 使 用 40 mg 的 rhbmp 2 和 陶 瓷 膨 化 剂 而 采 用 [7] 局 部 骨 移 植 也 可 获 得 95% 的 融 合 率 值 得 关 注 的 是 与 rhbmp 2 相 关 的 局 部 不 良 事 件, 最 常 见 的 局 部 不 良 反 应 为 手 术 路 径 的 异 位 骨 化 短 暂 性 神 经 根 炎 用 于 松 质 骨 周 围 的 短 暂 性 椎 体 骨 吸 收, 以 及 无 菌 性 积 液 和 ( 或 ) 局 部 水 肿 形 成 一 般 认 为, 大 多 数 不 良 反 应 与 使 用 太 多 的 骨 形 态 发 生 蛋 白 有 关, 它 们 会 提 高 组 织 中 生 长 因 子 的 表 达 水 平, 可 能 形 成 局 部 骨 形 态 发 生 蛋 白 高 浓 度 或 渗 漏 到 周 围 组 织 骨 形 态 发 生 蛋 白 诱 导 的 典 型 的 神 经 根 炎 多 发 生 在 手 术 [8] [9] 后 7 ~ 10 d, 并 且 可 持 续 一 段 时 间 据 Rihn 等 报 告,rhBMP 2 用 于 单 节 段 经 腰 椎 椎 间 孔 椎 体 间 融 合 术 时, 其 神 经 根 炎 的 发 生 率 较 高 有 研 究 显 示, 经 腰 椎 后 外 侧 入 路 手 术 所 发 生 的 腰 肌 骨 化 可 能 与 应 用 rhbmp 2 或 植 入 可 吸 收 的 明 胶 海 绵 有 关 这 些 病 例 很 少 见, 但 是 发 生 骨 化 者 大 多 接 受 过 rhbmp 2 治 疗, 由 此 更 增 加 了 rhbmp 2 具 有 诱 导 异 位 骨 化 不 良 反 应 的 怀 疑 [10] 对 于 引 起 这 些 不 良 反 应 的 危 险 因 素 尚 不 清 楚, 可 能 与 患 者 自 身 的 遗 传 倾 向 或 手 术 破 坏 横 突 骨 膜 有 关 2. 其 他 骨 移 植 替 代 物 尽 管 目 前 研 究 的 焦 点 仍 然 集 中 在 重 组 人 骨 形 态 发 生 蛋 白, 但 是 由 于 其 成 本 相 对 较 高, 其 他 骨 移 植 替 代 物 也 在 积 极 的 研 制 之 中 间 充 质 干 细 胞 在 骨 和 软 骨 再 生 中 作 用 的 研 究 一 直 在 继 续 [11] 对 啮 齿 类 动 物 模 型 的 研 究 显 示, 脂 肪 源 性 和 骨 髓 源 性 间 充 质 干 细 胞 似 乎 可 以 表 达 BMP 2 基 因, 诱 导 发 生 脊 柱 融 合 一 项 临 床 前 研 究 显 示, 与 单 独 应 用 BMP 2 相 比, 间 充 质 干 细 胞 联 合 rhbmp 2 其 剂 量 显 著 减 少 但 是 骨 髓 间 充 质 干 细 胞 的 数 量 相 对 较 少, 而 且 没 有 特 异 信 号, 是 否 能 有 足 够 的 细 胞 在 脊 柱 融 合 这 一 特 殊 的 环 境 中 刺 激 骨 形 成, 尚 未 可 知 [11] 3. 椎 间 盘 退 行 性 变 的 生 物 学 治 疗 阻 止 或 延 缓 椎 间 盘 发 生 退 行 性 变 的 生 物 学 治 疗 进 展 步 伐 仍 然 比 较 缓 慢 动 物 实 验 已 经 证 实, 骨 形 态 发 生 蛋 白 (BMP 7 BMP 2 GDF 5) 对 动 物 椎 间 盘 代 谢 有 益 提 示 : 可 计 划 开 展 临 床 试 验 来 研 究 其 在 人 体 的 反 应 有 文 献 报 道, 以 腺 病 毒 为 载 体, 通 过 鸡 尾 酒 法 将 骨 形 态 发 生 蛋 白 导 入 兔 椎 间 盘, 其 疗 效 优 于 骨 形 态 发 生 蛋 白 直 接 注 射 法 [8] BMP 7 可 于 体 外 阻 止 人 椎 间 盘 细 胞 发 生 凋 亡, 其 机 制 可 能 是 通 过 灭 活 半 胱 氨 酸 天 冬 氨 酸 蛋 白 酶 3(caspase 3) 来 实 现 的 研 究 显 示, 辛 伐 他 汀 能 够 通 过 上 调 BMP 2 表 达 水 平 而 增 加 大 鼠 椎 间 盘 软 骨 细 胞 数 目 尽 管 临 床 应 用 生

3 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2010 年 2 月 第 10 卷 第 1 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2010, Vol. 10, No 物 制 剂 治 疗 椎 间 盘 退 行 性 变 尚 有 较 长 的 路 要 走, 但 是 有 关 这 方 面 的 进 展 仍 值 得 关 注, 它 有 可 能 成 为 治 疗 或 阻 止 多 数 退 变 性 脊 柱 疾 患 的 重 要 手 段 之 一 [8] 三 生 物 力 学 研 究 脊 柱 的 运 动 节 段 是 反 映 脊 柱 节 段 力 学 行 为 的 基 本 单 位, 由 两 个 椎 体 和 其 间 的 软 组 织 组 成 运 动 节 段 的 任 何 环 节 发 生 异 常 均 会 导 致 整 个 运 动 链 的 活 动 障 碍 当 某 一 运 动 节 段 被 固 定 后, 有 关 负 荷 即 会 转 移 到 相 邻 的 运 动 节 段, 脊 柱 的 稳 定 结 构 分 为 内 在 稳 定 结 构 和 外 在 稳 定 结 构 两 个 部 分 内 在 稳 定 结 构 包 括 组 成 脊 柱 自 身 的 各 个 结 构, 诸 如 相 邻 椎 骨 及 其 连 接 结 构 ; 外 在 稳 定 结 构 主 要 指 神 经 肌 肉 系 统 脊 柱 的 稳 定 性 及 影 响 因 素 依 其 不 同 节 段 的 解 剖 学 及 生 物 力 学 特 点 而 各 具 特 殊 性, 某 一 结 构 的 损 伤 或 手 术 切 除 均 会 导 致 脊 柱 承 载 能 力 的 下 降, 但 不 一 定 造 成 脊 柱 失 稳 受 伦 理 测 量 技 术 及 方 法 学 等 方 面 的 限 制, 目 前 尚 不 能 直 接 有 效 地 从 活 体 上 测 量 脊 柱 受 力 状 态, 以 研 究 引 起 脊 柱 损 伤 的 原 因 和 脊 柱 的 传 力 途 径, 只 能 在 与 人 类 脊 柱 结 构 相 近 的 动 物 或 人 体 尸 体 标 本 上 进 行 模 拟 研 究 各 种 脊 柱 模 型 如 脊 柱 运 动 学 方 程 脊 柱 的 多 自 由 度 模 型 和 脊 柱 的 有 限 元 模 型 仍 在 不 断 地 研 究 和 改 善, 相 信 随 着 科 学 技 术 的 不 断 进 步 和 研 究 技 术 方 法 及 器 材 的 不 断 更 新, 对 脊 柱 生 物 力 学 的 研 究 将 会 逐 渐 由 对 动 物 及 尸 体 的 研 究 转 向 活 体 载 荷 的 研 究 同 时, 对 脊 柱 的 整 体 受 力 及 周 围 组 织 ( 主 要 是 肌 肉 ) 对 脊 柱 受 力 的 影 响 也 将 会 得 到 进 一 步 研 究 [12] 四 颈 椎 疾 患 目 前, 对 于 颈 椎 病 的 治 疗 仍 存 在 较 多 争 论 同 种 异 体 移 植 自 体 移 植 金 属 内 固 定 及 骨 形 态 发 生 蛋 白 的 作 用 尚 未 完 全 阐 明 然 而, 有 一 点 是 十 分 明 确 的, 即 椎 动 脉 确 实 存 在 解 剖 学 上 的 变 异, 颈 椎 间 盘 置 换 术 对 于 单 节 段 病 变 仍 然 是 可 行 的 选 择 1. 颈 椎 前 路 融 合 术 目 前, 颈 椎 前 路 融 合 手 术 仍 然 是 治 疗 神 经 根 型 及 脊 髓 型 颈 椎 病 的 常 用 术 式, [13] 且 成 功 率 极 高 Anderson 等 的 临 床 研 究 结 果 显 示, 单 节 段 融 合 术 可 使 90% 患 者 疼 痛 或 肌 无 力 症 状 明 显 减 轻, 根 据 SF 36 调 查 问 卷 对 颈 椎 融 合 及 全 髋 或 全 膝 置 换 术 患 者 进 行 的 调 查 结 果 显 示, 颈 椎 前 路 融 合 术 患 者 与 健 康 相 关 的 生 活 质 量 改 善 优 于 全 髋 或 全 膝 置 换 术 患 者 [14] 为 了 提 高 颈 椎 前 路 融 合 术 的 成 功 率, 其 他 一 些 生 物 学 或 重 建 方 法 也 已 开 始 临 床 应 用 例 如 有 研 究 表 明, 颈 椎 前 路 融 合 术 后 接 受 脉 冲 电 磁 刺 激 治 疗 者 手 术 后 6 个 月 时 的 融 合 成 功 率 比 对 照 者 有 所 改 善, 但 随 访 至 12 个 月 时 两 组 之 间 无 [15] 明 显 差 异, 并 且 其 他 临 床 结 果 也 无 明 显 改 善 多 节 段 椎 体 融 合 术 后 假 关 节 发 生 率 较 高,rhBMP 2 可 [7] 作 为 提 高 融 合 率 的 一 种 选 择 但 是, 在 颈 椎 前 路 融 合 术 中 使 用 rhbmp 2 可 出 现 严 重 的 炎 性 反 应, 诸 如 吞 咽 困 难 颈 前 血 肿 及 气 道 梗 阻 等, 甚 至 需 要 再 次 手 术, 这 一 点 应 该 引 起 临 床 医 师 的 重 视 另 外, rhbmp 2 的 剂 量 可 能 也 是 影 响 融 合 成 功 的 重 要 因 素 之 一, 它 在 颈 椎 融 合 术 中 的 推 荐 剂 量 为 每 一 椎 体 节 段 0.40 ~ 0.70 mg, 然 而, 其 用 于 多 节 段 颈 椎 前 路 融 合 [8] 术 的 融 合 成 功 率 远 低 于 预 期 另 一 种 增 加 融 合 成 功 率 的 常 用 方 法 是 制 动, 鉴 于 具 体 适 应 证 的 不 同, 目 前 尚 未 取 得 共 识 一 项 对 550 余 例 颈 椎 病 患 者 的 临 床 观 察 发 现, 单 节 段 颈 椎 融 合 术 ( 异 体 骨 或 钉 板 固 定 ) 后 使 用 与 不 使 用 支 具 制 动, 二 者 之 间 的 骨 融 合 率 无 明 显 差 异, 但 是 使 用 支 具 制 动 者 运 动 功 能 恢 [16] 复 明 显 延 迟, 包 括 开 始 工 作 的 时 间 2. 颈 椎 病 颈 椎 病 主 要 是 由 颈 部 脊 髓 受 压 所 引 起 的, 随 着 人 口 的 老 龄 化, 其 发 病 率 呈 上 升 趋 势, 因 此 相 关 研 究 也 逐 渐 增 加 由 于 颈 椎 病 症 状 的 差 异 是 细 微 的, 并 且 体 征 的 检 查 主 观 性 较 强, 所 以 对 颈 椎 病 严 重 性 的 评 价 十 分 困 难 ; 需 要 更 多 的 定 量 评 价 方 法 来 对 不 同 的 治 疗 方 法 进 行 有 效 的 比 较 有 些 定 量 测 量 方 法 已 经 显 示 出 其 可 靠 性 及 有 效 性, 例 如 标 准 握 力 计 十 秒 步 行 试 验 等 颈 椎 病 最 常 用 的 评 价 测 量 方 法 是 日 本 矫 形 外 科 学 会 (JOA) 评 分 法 (JOA 评 分,0 ~ 17 分 ) 及 改 良 JOA 评 分 法, 后 者 在 西 方 国 家 十 分 常 用 在 过 去 的 10 年 中, 随 着 椎 板 成 形 术 的 广 泛 应 用, 颈 椎 病 的 外 科 手 术 治 疗 已 由 颈 椎 前 入 路 转 变 为 后 入 路 手 术 颈 椎 后 路 手 术 的 主 要 缺 点 是 手 术 后 高 发 的 C5 神 经 根 麻 痹 并 发 症, 发 生 率 为 3% ~ 10% 其 危 险 因 素 包 括 C5 椎 间 孔 狭 窄 和 颈 部 脊 髓 过 度 后 移, 与 C5 神 经 根 麻 痹 呈 明 显 相 关 的 因 素 为 影 像 学 检 查 所 显 示 的 三 联 征, 包 括 C5 椎 间 孔 狭 窄 颈 部 脊 髓 前 后 径 < 7 mm 及 颈 部 脊 髓 椎 板 角 > 30 尽 管 同 时 行 C5 神 经 根 减 压 术 也 是 颈 椎 病 的 手 术 适 应 证 范 围, 但 目 前 对 导 致 C5 神 经 根 麻 痹 并 发 症 的 解 剖 学 研 究 尚 不 够 充 分 3. 椎 动 脉 椎 动 脉 与 颈 椎 手 术 中 螺 钉 植 入 位 置 的 关 系 仍 然 受 到 关 注, 尤 其 是 在 上 部 颈 椎 手 术 时

4 114 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2010 年 2 月 第 10 卷 第 1 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February, 2010 Vol. 10, No. 1 骨 性 解 剖 结 构 变 异 与 血 管 异 常 和 手 术 适 应 证 存 在 [17] 明 显 相 关 性 CT 检 查 表 明,6% 颈 椎 病 患 者 C1 ~ C2 平 面 存 在 椎 动 脉 变 异, 其 中 大 多 数 患 者 与 手 术 相 [18] 关, 因 此 手 术 前 应 行 CT 或 MRI 检 查 对 椎 动 脉 的 进 一 步 研 究 证 实, 椎 动 脉 变 异 率 明 显 高 于 以 往 的 文 献 报 道 椎 动 脉 于 C6 平 面 进 入 横 突 孔 者 占 94.60%, 而 在 C7 C5 及 C4 平 面 异 常 进 入 横 突 孔 者 分 别 占 1.60% 3.30% 和 0.30% [19] 与 上 部 颈 椎 一 致, 小 横 突 孔 与 椎 动 脉 缺 失 或 位 置 异 常 有 关 上 述 解 剖 研 究 的 临 床 意 义 在 于 : 在 横 突 孔 存 在 变 异 的 情 况 下, 约 20% 颈 椎 病 患 者 寰 枢 椎 螺 钉 植 入 位 置 不 恰 当, 幸 运 的 是 发 生 椎 动 脉 损 伤 和 神 经 损 伤 者 鲜 见 4. 颈 椎 间 盘 置 换 术 在 最 近 公 布 的 两 项 长 达 24 个 月 的 随 机 对 照 临 床 试 验 中, 对 颈 椎 间 盘 置 换 术 椎 间 盘 切 除 及 颈 椎 融 合 术 治 疗 单 节 段 神 经 根 型 [20,21] 或 脊 髓 型 颈 椎 病 的 疗 效 进 行 了 比 较, 系 统 评 价 结 果 显 示, 与 以 往 报 道 的 研 究 结 果 相 比 具 有 相 同 或 更 佳 的 治 疗 效 果, 尽 管 椎 间 盘 置 换 术 的 再 手 术 率 极 低, 但 仍 有 不 良 事 件 发 生, 尚 需 更 长 时 间 的 随 访 研 究 评 价 椎 间 盘 置 换 术 用 于 减 少 相 邻 关 节 退 行 性 变 [21] 和 植 入 物 使 用 期 限 的 有 效 性 5. 寰 枢 椎 脱 位 的 研 究 传 统 观 念 认 为, 对 经 过 较 大 质 量 长 时 间 持 续 颅 骨 牵 引 仍 不 能 复 位 的 寰 枢 椎 脱 位, 即 不 可 复 位 者, 唯 有 采 用 切 骨 减 压 手 术, 切 除 枢 椎 齿 突 或 枢 椎 椎 体 以 解 除 高 位 颈 脊 髓 的 压 迫 经 口 咽 入 路 齿 突 切 除 术 作 为 经 典 术 式 至 今 仍 在 临 床 广 泛 应 用 通 过 对 生 物 力 学 及 脊 髓 损 伤 发 病 机 制 的 进 一 步 研 究, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 外 科 首 先 报 告 采 用 单 纯 经 颈 椎 后 路 枕 骨 枢 椎 椎 弓 根 螺 钉 (C0 ~ C2) 间 撑 开 复 位 固 定 术 治 疗 颅 底 凹 陷 并 寰 枢 椎 脱 位 的 新 手 术 技 术 ; 该 术 式 不 是 单 纯 的 颈 椎 后 路 固 定 术, 而 是 先 经 过 复 位 对 神 经 组 织 进 行 减 压 其 初 步 临 床 结 果 显 示, 采 用 这 种 手 术 方 法 90% 患 者 无 需 经 口 咽 入 路 施 行 手 术, 将 颈 椎 前 后 入 路 联 合 手 术 简 化 为 单 纯 后 路 手 术, 手 术 风 险 较 低, 手 术 难 度 减 小, 患 者 痛 苦 小, 平 均 手 术 费 用 大 幅 度 降 低 ; 而 且, 不 经 口 咽 入 路 切 除 寰 椎 前 弓 及 齿 突, 还 可 最 大 限 度 地 保 留 解 剖 结 构 的 完 整 性 及 脊 柱 的 稳 定 性, 是 目 前 较 为 理 想 的 一 种 治 疗 方 法, 手 术 时 间 也 从 原 来 的 7 ~ 8 h 缩 短 至 2 ~ 3 h [22] 五 胸 腰 椎 疾 患 及 椎 体 成 形 术 随 着 医 学 影 像 学 技 术 脊 柱 生 物 力 学 及 材 料 学 研 究 的 进 展, 创 伤 性 胸 腰 椎 骨 折 外 科 手 术 治 疗 的 方 法 和 理 论 水 平 均 得 到 了 迅 速 发 展 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 固 定 及 胸 腔 镜 辅 助 前 路 固 定 术 等 微 创 技 术 被 应 [23] 用 于 胸 腰 椎 骨 折 的 治 疗 中 一 般 认 为, 不 稳 定 性 胸 腰 椎 骨 折 无 论 伴 或 不 伴 神 经 损 伤 均 需 手 术 治 疗 经 椎 弓 根 钉 棒 系 统 是 胸 腰 椎 后 入 路 固 定 的 主 要 方 法, 对 于 胸 腰 椎 连 接 处 骨 折, 选 择 短 节 段 还 是 长 节 段 固 定 仍 存 争 议, 短 节 段 固 定 可 以 最 大 限 度 地 保 留 局 部 运 动 功 能 ; 长 节 段 固 定 可 有 效 地 稳 定 患 椎, 有 助 于 减 少 和 分 散 胸 腰 部 椎 体 节 段 连 接 处 的 应 力 由 于 胸 腰 椎 前 路 手 术 具 有 减 压 彻 底 骨 融 合 率 高 损 伤 脊 髓 神 经 可 能 性 小 和 对 脊 椎 后 柱 结 构 无 破 坏 等 优 点, 故 对 位 于 胸 腰 椎 前 方 的 骨 折 及 椎 间 盘 突 出 者 可 选 择 经 前 路 施 行 手 术 随 着 腹 腔 镜 在 临 床 的 推 广 应 用, 胸 椎 前 入 路 手 术 可 以 采 用 微 创 操 作 技 术, 明 显 减 少 患 者 痛 苦 黄 韧 带 钙 化 以 下 部 胸 椎 最 [24 26] 为 多 见, 是 胸 椎 椎 管 狭 窄 症 的 主 要 原 因 胸 段 脊 髓 血 液 供 应 较 差, 加 之 骨 化 的 黄 韧 带 对 其 长 时 间 的 慢 性 压 迫, 造 成 脊 髓 缺 血, 手 术 时 即 使 轻 微 的 刺 激 都 有 可 能 造 成 脊 髓 的 严 重 损 伤 因 此, 应 用 高 速 磨 钻 以 揭 盖 的 方 式 对 椎 板 进 行 整 块 切 除, 可 以 避 [24] 免 或 减 少 对 脊 髓 的 直 接 刺 激, 安 全 且 效 率 高 胸 椎 是 血 管 瘤 骨 髓 瘤 及 转 移 性 肿 瘤 等 的 好 发 部 位, 且 易 发 生 骨 质 疏 松 性 椎 体 压 缩 性 骨 折 经 皮 椎 体 成 形 术 是 新 型 脊 柱 微 创 技 术, 采 用 经 皮 穿 刺 的 方 法, 通 过 椎 弓 根 或 直 接 椎 体 内 注 射 人 工 骨, 达 到 增 强 椎 体 稳 定 性 防 止 塌 陷 缓 解 腰 背 部 疼 痛, 以 及 部 [27] 分 恢 复 椎 体 高 度 的 目 的 目 前, 该 手 术 多 在 C 形 臂 X 线 透 视 下 进 行 穿 刺, 条 件 完 善 的 医 疗 单 位 可 在 双 C 形 臂 X 线 透 视 下 进 行 临 床 操 作, 以 获 得 丰 富 的 影 像 学 资 料 并 节 省 手 术 时 间 聚 甲 基 丙 烯 酸 甲 酯 (PMMA) 是 最 早 使 用 的 椎 体 成 形 材 料, 也 是 临 床 最 常 用 的 骨 水 泥 材 料 磷 酸 钙 骨 水 泥 自 20 世 纪 末 用 于 临 床 以 来, 大 有 取 代 聚 甲 基 丙 烯 酸 甲 酯 之 趋 势 随 着 椎 体 成 形 术 技 术 方 法 的 不 断 改 进 与 完 善, 对 于 某 些 无 需 施 行 减 压 的 脊 柱 骨 折, 如 神 经 功 能 完 好 后 凸 畸 形 < 20 椎 体 压 缩 < 50% 脊 柱 稳 定 或 相 对 稳 定 的 新 鲜 胸 腰 椎 骨 折, 椎 体 成 形 术 有 望 取 代 外 科 手 术 达 到 复 位 固 定 的 效 果 六 腰 椎 疾 患 的 治 疗 腰 椎 疾 患 困 扰 了 相 当 数 量 的 患 者, 对 腰 椎 疾 患 的 治 疗 和 发 病 机 制 的 研 究 每 年 都 有 新 的 进 展, 不 断 引 起 临 床 医 师 的 关 注, 但 是 对 相 应 的 临 床 效 果 评 价 系 统 也 应 引 起 大 家 的 关 注

5 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2010 年 2 月 第 10 卷 第 1 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2010, Vol. 10, No 手 术 治 疗 在 过 去 的 10 年 中, 对 于 腰 痛 手 术 治 疗 效 果 的 研 究 越 来 越 受 到 高 度 重 视, 手 术 治 疗 与 非 手 术 治 疗 的 比 较 显 示, 手 术 治 疗 具 有 更 明 显 的 效 [28] [29] 果 Weinstein 等 的 研 究 结 果 表 明, 尽 管 局 部 原 发 性 疼 痛 仍 会 存 在, 但 手 术 治 疗 比 非 手 术 治 疗 具 有 更 佳 的 效 果 ; 而 且 原 发 性 腿 疼 患 者 手 术 治 疗 的 效 果 优 于 非 手 术 对 这 些 患 者 椎 间 盘 高 度 或 腰 椎 滑 脱 移 动 度 等 影 像 学 参 数 的 研 究 显 示, 腰 椎 相 对 稳 定 者, 手 术 治 疗 比 非 手 术 治 疗 获 益 更 大 [30] 2. 新 技 术 一 般 认 为, 腰 椎 间 盘 切 除 联 合 腰 椎 关 节 融 合 术 是 治 疗 退 行 性 椎 间 盘 疾 病 所 致 慢 性 下 腰 痛 的 金 标 准 与 此 同 时, 与 脊 柱 融 合 有 关 的 不 良 长 期 结 果 逐 渐 显 现 出 来 例 如, 融 合 节 段 运 动 的 减 少 可 能 导 致 相 邻 椎 体 节 段 发 生 退 行 性 变 加 速, 这 可 能 是 过 去 10 年 中 大 量 新 技 术 被 用 来 替 代 脊 柱 融 合 术, 并 保 留 或 恢 复 椎 体 节 段 运 动 功 能 的 原 因 非 融 合 手 术 的 目 标 在 于 : 去 除 病 变 组 织 并 用 合 成 的 植 入 物 替 代 目 前, 可 选 择 的 非 脊 柱 融 合 装 置 主 要 分 为 三 大 类 : 全 椎 间 盘 置 换 椎 间 盘 髓 核 置 换 及 椎 体 后 路 动 态 稳 定 系 统, 而 椎 体 后 路 动 态 稳 定 系 统 包 括 棘 突 间 固 定 装 置 动 态 稳 定 系 统 不 能 保 护 相 邻 椎 体 节 段 或 病 变 节 段 发 生 退 行 性 变, 但 是 这 种 退 行 性 变 是 由 手 术 引 起 的 还 是 腰 椎 病 变 的 自 然 病 程 所 致, 目 前 尚 无 定 论 过 去 的 10 年 中, 脊 柱 外 科 取 得 了 显 著 的 进 展, 在 新 型 植 入 材 料 及 微 创 外 科 技 术 的 帮 助 下, 脊 柱 融 合 技 术 得 到 了 极 大 的 改 进, 融 合 与 非 融 合 概 念 明 显 扩 大 了 个 体 化 手 术 的 选 择 范 围 参 考 文 献 [1] Hawryluk GW, Rowland J, Kwon BK, et al. 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