臺 灣 周 老 全 誌 性 老 年 評 估 個 案 報 告 一 位 非 自 願 性 體 重 減 輕 與 多 重 藥 物 使 用 的 病 人 第 10 卷 第 2 期 郭 家 佑 謝 正 芳 方 姿 蓉 摘 要 本 個 案 介 紹 一 位 八 十 三 歲 之 男 性 糖 尿 病 患, 因 低 血 糖 及 非 自 願 性 體 重 持 續 減 輕 住 院 因 其 反 覆 就 醫 接 受 檢 查 但 仍 無 法 解 決 的 體 重 減 輕, 吾 人 以 周 全 性 老 年 評 估, 診 斷 其 體 重 減 輕 應 與 營 養 不 良 多 重 藥 物 使 用 家 庭 照 護 能 力 與 情 緒 障 礙 有 關 其 中 藥 物 副 作 用 雖 常 見, 卻 常 被 忽 略 透 過 跨 領 域 的 醫 療 團 隊 介 入, 病 人 體 重 有 明 顯 改 善, 情 緒 較 改 善 女 兒 也 覺 因 為 門 診 減 少 及 社 會 資 源 介 入 而 大 幅 改 善 照 護 負 擔 ( 臺 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 2015;10(2):106-115) 關 鍵 詞 : 周 全 性 老 年 評 估 非 自 願 性 體 重 減 輕 多 重 藥 物 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 老 年 醫 學 科 通 訊 作 者 : 方 姿 蓉 通 訊 處 :807 高 雄 市 三 民 區 十 全 一 路 100 號 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 老 年 醫 學 科 ) 電 話 :(886) 7-3121101 傳 真 :(886) 7-3212062 E-mail: 910062@kmuh.org.tw 106
Vol.10 No.2 郭 家 佑 Taiwan Geriatr Gerontol 前 言 老 人 非 自 願 性 體 重 下 降 (unintentional weight loss) 會 增 加 住 院 率 與 死 亡 率 增 加 入 住 機 構 的 風 險 疾 病 併 發 症 上 升 增 加 股 骨 骨 質 流 失 與 骨 折 的 風 險 [1-3] 原 因 包 括 惡 性 的 癌 症, 非 典 型 的 良 性 病 因 ( 如 : 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 憂 鬱 症 消 化 性 潰 瘍 便 秘 多 重 藥 物 使 用 等 ) 及 經 濟 及 社 會 方 面 原 因 ( 如 : 自 我 照 護 能 力 不 足 家 庭 照 護 功 能 不 佳 營 養 攝 取 不 足 等 ) [1-3] 整 體 而 言, 非 惡 性 腫 瘤 問 題 比 例 較 惡 性 腫 瘤 問 題 多 其 中 藥 物 副 作 用 雖 常 見, 卻 常 被 忽 略 [1] 個 案 報 告 病 患 為 八 十 三 歲 男 性, 因 低 血 糖 導 致 意 識 障 礙 入 院 評 估 過 去 病 史 為 反 覆 性 膽 道 結 石 併 發 炎, 曾 接 受 過 膽 囊 切 除 術 胃 潰 瘍 尋 常 性 牛 皮 癬 接 受 皮 膚 科 照 光 治 療 骨 質 疏 鬆 合 併 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 高 血 壓 糖 尿 病 痛 風 及 良 性 攝 護 腺 肥 大 病 患 本 身 無 抽 菸 或 喝 酒 習 慣 病 人 在 家 與 女 兒 及 妻 子 同 住, 平 時 行 動 能 力 良 好 本 次 入 院 前 一 晚, 女 兒 於 家 中 發 現 病 人 意 識 不 清, 合 併 冒 冷 汗 心 悸 及 視 線 模 糊 等 症 狀 救 護 人 員 到 家 中 時 有 躁 動 及 攻 擊 現 象 病 患 當 時 送 往 醫 院 急 診, 理 學 檢 查 有 雙 側 手 腳 大 範 圍 紫 斑 但 無 明 顯 外 傷 基 本 的 血 液 檢 查 與 生 化 檢 查 呈 現 低 血 糖 (37 mg/dl) 及 低 血 鈉 (129 mmol/l), 心 電 圖 為 正 常 竇 性 心 律 病 患 敘 述 因 本 次 入 院 前 一 年 間 因 為 不 明 原 因 體 重 持 續 下 降 而 感 到 焦 慮 及 情 緒 不 振, 加 上 門 診 多 重 藥 物 使 用, 及 這 次 低 血 糖 的 突 發 狀 況, 由 急 診 入 住 老 年 醫 學 科 住 院 進 行 進 一 步 評 估 與 治 療 周 全 性 老 年 評 估 入 院 後 隨 即 進 行 周 全 性 老 年 評 估, 理 由 為 非 自 願 性 體 重 下 降 評 估 內 容 如 下 : 一 病 史 經 回 顧 舊 病 歷 及 詳 細 的 病 史 詢 問, 發 現 病 患 的 體 重 下 降 其 實 是 本 次 住 院 前 兩 年 就 開 始, 兩 年 前 的 體 重 約 60 kg, 本 次 住 院 體 重 為 43.8 kg 病 患 長 期 於 肝 膽 外 科 皮 膚 科 及 胸 腔 科 追 蹤 曾 在 2005 年 6 月 接 受 膽 囊 切 除 術, 術 後 因 反 覆 性 膽 道 結 石 併 發 炎 於 2009 年 5 月 及 2013 年 5 月 入 住 肝 膽 外 科 進 行 治 療 於 2013 年 1 月 之 胸 部 電 腦 斷 層 發 現 一 良 性 結 節 而 開 始 於 胸 腔 科 門 診 追 蹤 2013 年 7 月 因 尋 常 性 牛 皮 癬 於 皮 膚 科 住 院 治 療, 出 院 後 於 門 診 接 受 光 照 治 療 同 時 因 糖 尿 病 造 成 之 周 邊 神 經 病 變 而 有 腳 麻 情 形, 加 上 痛 風 反 覆 發 作, 常 自 行 前 往 診 所 要 求 止 痛 藥 物 治 療 二 用 藥 史 ( 見 表 1) 三 功 能 性 回 顧 (functional review) 107
臺 灣 老 誌 一 位 非 自 願 性 體 重 減 輕 與 多 重 藥 物 使 用 的 病 人 第 10 卷 第 2 期 表 1 住 院 前 後 藥 物 史 住 院 前 出 院 後 Homochlorcyclizine 10 mg#1 TID Levocetirizine 5 mg #1 QD HS Diphenhydramine 10 mg #2 TID Repaglinide 0.5 mg 0.5# TID AC Levocetirizine 5 mg #1 BID Tamsulosin 0.4 mg #1 QD/HS Ketotifen 1 mg #1 BID Dimethylpolysiloxane 40 mg #1 TID Glimepiride 2 mg #1 QD Esomeprazole 40 mg #1 QD Flopropione 40 mg #1 TID Amlodipine 5 mg+valsatan 80 mg #1 QD Tamsulosin 0.2 mg #1 QD/HS Ambroxol 30 mg #1 TID Dimethylpolysiloxane 40 mg #1 TID Dyphylline 100 mg #1 TID Esomeprazole 40 mg #1 QD Colchicine 0.5 mg 1# PRN Ranitidine 150 mg #.5 BID Duloxetine 30 mg 1# QD HS Amlodipine 5 mg+valsatan 80 mg #1 QD Lorazepam 0.5 mg #1 QD/HS Trazodone 50 mg #1 QD/HS Ambroxol 30 mg #1 TID Dyphylline 100 mg #1 TID Lercanidipine 10 mg #1 QD Acetaminophen 500 mg 1# TID Colchicine 0.5 mg 1# BID Calcipot.+ 類 固 醇 #1 BID Fusidic #1 QD,Urea #1 BID 註 : 劃 底 線 的 藥 物 有 可 能 引 起 患 者 食 慾 不 佳 與 營 養 不 良 ( 一 ) 心 智 方 面, 無 明 顯 譫 妄 ( 以 confusion assessment method; CAM) 評 估 或 失 智 ( 以 mini-mental state examination; MMSE) 評 估, 分 數 為 22/30 分 ) 老 人 憂 鬱 量 表 (geriatric depression scale, GDS) 為 12/15 分 病 患 表 示 因 體 重 持 續 下 降, 應 該 有 問 題, 但 醫 師 均 告 知 檢 查 沒 有 問 題 自 覺 有 很 多 疾 病 而 且 不 能 解 決, 例 如 : 反 覆 發 作 的 腳 麻 與 痛 風 嚴 重 夜 尿 導 致 睡 眠 不 足 等, 這 些 都 讓 他 擔 心 ( 二 ) 溝 通 方 面, 視 力 聽 力 方 面 無 明 顯 變 化 語 言 方 面 無 明 顯 異 常 ( 三 ) 日 常 生 活 功 能 方 面, 巴 氏 量 表 ADL:65/100 分, 工 具 性 日 常 生 活 活 動 能 力 量 表 IADL:10/24 分,Timed Up and Go Test:23 秒 據 病 患 描 述, 在 半 年 前 活 動 能 力 正 常, 步 行 無 需 攙 扶 且 可 自 理 日 常 生 活 ( 四 ) 大 小 便 功 能 方 面, 病 人 自 訴 有 夜 尿 及 頻 尿 情 形, 約 一 晚 20 次, 嚴 重 影 響 睡 眠 因 夜 間 上 廁 所 跌 倒 多 次, 無 便 秘 及 大 便 失 禁 情 形 108
Vol.10 No.2 郭 家 佑 Taiwan Geriatr Gerontol ( 五 ) 營 養 方 面, 病 人 自 訴 食 慾 不 好 不 想 吃 仍 可 經 口 進 食, 每 餐 可 吃 一 大 碗 什 錦 粥, 但 有 時 就 不 吃 住 院 時 身 體 質 量 指 數 18.23 kg/m 2 血 清 白 蛋 白 3.08 g/dl (mini nutritional assessment; MNA) 篩 選 分 數 僅 四 分 在 病 患 住 院 的 第 一 天 立 即 照 會 營 養 師 評 估, 發 現 病 患 平 時 僅 攝 取 流 質 小 魚 粥, 不 喜 歡 吃 蔬 菜 水 果, 整 體 熱 量 偏 低 且 進 食 頻 率 不 固 定 四 社 會 及 經 濟 支 持 病 人 已 婚, 有 二 子 一 女, 大 兒 子 已 亡, 平 時 與 太 太 和 女 兒 同 住 病 人 學 歷 為 大 學 畢 業, 退 休 之 前 為 某 工 會 理 事 長, 收 入 小 康, 經 濟 來 源 穩 定, 病 人 為 家 中 主 要 決 策 者 女 兒 未 婚 且 為 主 要 經 濟 支 出 及 照 顧 者, 平 日 忙 於 工 作, 僅 夜 間 可 回 家 太 太 患 有 末 期 腎 衰 竭 接 受 透 析 治 療 平 時 病 患 生 活 皆 自 理, 在 明 顯 變 瘦 前, 喜 愛 外 出 活 動 或 是 與 老 朋 友 聚 餐 但 是 自 從 身 體 愈 來 愈 瘦, 自 覺 體 弱 多 病, 外 表 不 好 看 而 不 想 出 門 近 年 因 牙 齒 脫 落, 平 時 僅 食 用 女 兒 準 備 的 軟 質 無 油 小 魚 粥 因 女 兒 忙 於 工 作, 且 太 太 身 體 不 佳, 平 時 家 中 無 人 準 備 飲 食, 需 病 人 自 行 加 熱 小 魚 粥 五 身 體 檢 查 ( 一 ) 身 高 155 cm, 體 重 43.8 kg, 身 體 質 量 指 數 18.23 kg/m 2 眼 球 結 膜 蒼 白 手 腳 有 多 處 擦 傷 及 黑 斑 硬 痂 ( 二 ) 口 腔 評 估 方 面, 病 人 口 腔 與 舌 頭 外 觀 無 明 顯 變 化, 牙 齒 僅 剩 零 星 幾 顆, 有 輕 微 齒 垢, 無 假 牙 ( 三 ) 吞 嚥 方 面, 無 吞 嚥 異 常 實 際 觀 看 病 人 喝 牛 奶 或 吃 飯, 未 出 現 嗆 咳 吞 嚥 測 試 的 結 果, 病 患 無 吞 嚥 反 射 延 遲 或 出 現 水 聲 的 情 形 ( 四 ) 走 路 方 面, 病 人 有 輕 微 駝 背 姿 勢 小 碎 步 偶 有 急 促 步 (festination), 有 時 需 旁 人 扶 持 ( 五 ) 總 結 以 上 發 現, 病 人 生 命 徵 象 穩 定, 除 身 體 質 量 指 數 偏 低 結 膜 蒼 白 與 行 走 困 難 外, 無 特 殊 發 現 老 人 憂 鬱 量 表 顯 示 病 患 可 能 有 憂 鬱 或 其 他 情 緒 上 的 問 題 六 實 驗 室 檢 查 血 液 常 規 檢 查 : 白 血 球 8100/uL, 白 血 球 分 類 正 常, 血 紅 素 10.4 g/dl, 平 均 紅 血 球 容 積 75.8 fl, 呈 現 輕 度 小 球 性 貧 血 ; 血 小 板 140,000/mm 3 白 蛋 白 球 蛋 白 肝 指 數 (AST ALT ALP rgt) 總 膽 紅 素 尿 素 氮 肌 酸 酐 血 鈉 血 鉀 血 鈣 凝 血 功 能 (PT PTT) 皮 質 醇 甲 狀 腺 素 和 前 列 腺 特 異 性 抗 原 皆 在 正 常 範 圍 內 尿 液 分 析 無 明 顯 異 常, 糞 便 檢 查 無 潛 血 及 白 血 球 糖 化 血 色 素 5.8% 血 清 鐵 (Serum iron) 55 ug/dl 總 鐵 結 合 能 (T.I.B.C) 159.6 ug/dl 鐵 蛋 白 (Ferritin) 223.2 ng/ml, 無 缺 鐵 性 貧 血 或 慢 性 發 炎 性 貧 血 心 電 圖 顯 示 正 常 竇 性 心 率 胸 部 X 光 呈 無 浸 潤, 心 臟 稍 微 肥 大, 兩 側 有 些 微 肺 氣 腫 109
臺 灣 老 誌 一 位 非 自 願 性 體 重 減 輕 與 多 重 藥 物 使 用 的 病 人 第 10 卷 第 2 期 評 估 後 之 問 題 及 處 置 一 體 重 下 降 病 人 在 過 去 一 年 中, 其 他 醫 師 已 做 過 相 當 完 整 的 檢 查 未 解 決 的 因 素 包 括 長 期 營 養 不 良 多 重 藥 物 使 用 及 憂 鬱 以 下 分 別 敘 述 : ( 一 ) 營 養 不 良 營 養 師 建 議 戴 假 牙 後 慢 慢 試 增 加 乾 飯 的 比 例, 加 上 切 得 較 細 的 蔬 菜 魚 肉 等 蛋 白 質 還 有 水 果, 並 在 粥 中 加 油 ( 二 ) 失 眠 與 憂 鬱 問 題 老 人 憂 鬱 量 表 顯 示 病 人 可 能 憂 鬱 會 談 發 現 病 人 對 於 變 瘦 非 常 在 意, 但 在 反 覆 的 就 醫 過 程 未 能 得 到 答 案 而 感 到 焦 慮 不 安 再 加 上 頻 繁 夜 尿 導 致 睡 眠 品 質 不 佳, 與 多 重 藥 物 的 使 用, 使 病 人 長 期 心 情 低 落 經 會 診 身 心 科 醫 師 後, 建 議 減 少 病 患 藥 物 使 用 解 決 其 造 成 失 眠 的 夜 尿 問 題, 且 加 上 抗 憂 鬱 藥 物 千 憂 解 給 予 症 狀 上 的 治 療 ( 三 ) 多 重 藥 物 使 用 問 題 病 患 本 身 接 受 胸 腔 科 皮 膚 科 及 肝 膽 外 科 門 診 追 蹤, 使 用 藥 物 高 達 18 種 本 次 住 院 是 因 低 血 糖 而 來, 住 院 中 停 止 Glimepiride 使 用, 改 以 Repaglinide 0.25 mg TID AC 控 制 血 糖 因 病 人 皮 膚 癢 的 情 形 已 獲 得 改 善, 將 皮 膚 科 門 診 所 使 用 的 大 量 抗 組 織 胺 (homochlorcyclizine diphenhydramine ketotifen) 停 用, 僅 留 下 Levocetirizine 睡 前 使 用 膽 道 疾 病 及 痛 風 問 題 住 院 中 未 見 發 作, 故 停 用 所 有 止 痛 藥 物 及 flopropione,colchicine 改 成 症 狀 發 作 時 才 服 用 失 眠 是 因 夜 尿 造 成 的, 改 善 夜 尿 失 眠 及 獲 得 改 善, 故 停 止 所 有 助 眠 藥 物 (lorazepam trazodone) 胃 潰 瘍 部 分 已 有 使 用 esomeprazole, 故 停 用 ranitidine 因 藥 物 可 能 影 響 病 人 味 覺 與 食 慾 相 關, 病 人 的 用 藥 中 diphenhydramine, prophylline, glimepiride, ketotifen 等 都 可 能 有 與 體 重 下 降 相 關, 我 們 盡 可 能 停 用 住 院 中 呼 吸 道 症 狀 不 明 顯, 本 欲 停 用 ambroxol 及 dyphylline, 且 整 合 其 高 血 壓 用 藥 (amlodipine 5 mg+ valsatan lercanidipine) 但 病 人 對 於 藥 物 的 更 動 抱 持 極 大 的 不 安 全 感, 在 與 病 人 溝 通 後 病 人 表 示 仍 會 有 咳 嗽 及 痰 多 的 症 狀, 故 暫 予 以 保 留, 待 門 診 建 立 互 信 關 係 後 再 調 整 ( 藥 物 調 整 詳 見 表 1, 病 人 使 用 中 與 體 重 下 降 相 關 藥 物 有 畫 底 線 ) 二 夜 間 頻 尿 與 跌 倒 問 題 病 患 於 住 院 期 間 曾 因 餘 尿 量 過 多 且 解 尿 困 難 而 留 置 過 導 尿 管 後 來 因 病 患 及 家 屬 的 堅 持, 再 加 上 成 功 訓 練 後 予 以 拔 除 病 患 本 身 原 有 服 用 Tamsulosin 0.2 mg QD HS, 住 院 期 間 加 上 了 Desmopressin QD HS 以 減 少 夜 間 尿 量, 同 時 加 上 propiverine 與 bethanechol 後 因 鈉 離 子 低 下 停 用 desmopressin, 且 在 加 藥 後 110
Vol.10 No.2 郭 家 佑 Taiwan Geriatr Gerontol 有 夜 間 尿 及 尿 失 禁 的 情 形 而 停 用 propiverine 與 bethanechol 最 後 將 原 本 服 用 的 tamsulosin 加 量 至 0.4 mg 使 用, 夜 間 頻 尿 情 形 始 獲 得 改 善 並 衛 教 病 人 床 邊 尿 壺 使 用, 減 少 夜 間 下 床, 同 時 會 診 復 健 科 進 行 行 走 平 衡 訓 練 三 社 會 經 濟 及 照 護 問 題 女 兒 有 全 職 的 工 作, 無 法 負 擔 兩 位 老 人 家 的 照 護 工 作 社 工 及 個 管 師 評 估 後, 轉 介 社 會 局 之 日 間 照 護, 安 排 出 院 後 協 助 白 天 照 護 老 人 家 四 出 院 衛 教 及 門 診 問 題 門 診 縮 減 成 老 年 醫 學 科 門 診 及 皮 膚 科 照 光 治 療 病 患 及 家 屬 對 糖 尿 病 及 低 血 糖 症 狀 都 不 了 解, 安 排 糖 尿 病 照 護 網 收 案 解 釋 腳 麻 為 糖 尿 病 的 不 可 逆 併 發 症 之 一, 會 開 藥 來 減 少 症 狀, 但 無 法 完 全 改 善, 請 病 患 了 解 醫 療 的 限 度, 不 需 要 因 還 會 麻 而 常 要 求 加 藥 追 蹤 與 成 果 約 一 星 期 後 評 估 結 果 在 體 重 下 降 方 面, 病 人 覺 得 食 慾 變 得 較 好, 進 食 量 也 可 以 吃 得 較 多, 可 吃 完 醫 院 提 供 的 餐 點 體 重 變 化 在 住 院 當 天 為 43.8 kg,10 天 後 增 為 45.8 kg 夜 尿 情 形 由 原 本 的 一 晚 20 次 以 上 減 少 至 10 次 以 下, 配 合 身 心 科 藥 物 使 用, 睡 眠 品 質 亦 獲 得 改 善 針 對 體 重 下 降 的 原 因, 病 患 自 覺 體 重 下 降 是 因 為 疾 病, 但 是 之 前 在 別 的 診 所 及 門 診 做 的 檢 查 都 告 知 為 沒 問 題, 使 病 患 的 焦 慮 愈 來 愈 嚴 重 在 此 次 住 院 過 程 中, 團 隊 成 員 以 同 理 心 向 病 患 解 釋 病 情, 解 釋 體 重 下 降 是 多 重 因 子 包 含 疾 病 營 養 不 良 憂 鬱 或 焦 慮 與 多 重 藥 物 使 用 整 合 病 人 就 診 之 科 別 及 使 用 之 藥 物, 藥 物 使 用 量 減 少, 病 人 身 心 都 覺 得 比 較 輕 鬆, 雖 然 對 藥 物 的 大 幅 調 整 有 不 安 全 感, 但 隨 著 醫 病 關 係 的 建 立, 病 人 對 醫 療 團 隊 信 任 度 的 增 加, 後 續 門 診 時 也 接 受 了 藥 物 的 進 一 步 調 整 病 人 在 追 蹤 一 年 後, 雖 然 經 歷 牛 皮 癬 復 發 及 膽 結 石 開 刀 等 問 題, 但 體 重 仍 保 持 在 46 公 斤, 診 次 與 藥 物 也 未 有 增 加 病 人 和 家 人 對 成 果 表 示 滿 意 討 論 非 自 願 性 體 重 減 輕 (unintentional weight loss), 有 研 究 指 出 在 老 年 人 約 佔 15-20% [1] 非 自 願 性 體 重 減 輕 常 是 多 重 原 因, 其 中 以 癌 症 非 惡 性 腸 胃 疾 病 與 精 神 問 題 ( 特 別 是 失 智 症 與 憂 鬱 症 ) 為 最 常 見 的 原 因, 其 他 還 有 進 食 能 力 退 化 社 會 經 濟 支 援 不 足 及 因 慢 性 疾 病 導 致 多 重 藥 物 使 用 等 [1-3] 老 化 的 過 程 中 因 部 分 賀 爾 蒙 ( 如 :Ghrelin Peptide YY) 不 足, 也 會 減 少 飢 餓 感 的 產 生, 進 而 影 響 食 欲, 更 惡 化 這 個 問 題 [4] 但 是 多 重 藥 物 使 用 雖 然 是 重 要 的 原 因 之 一, 卻 很 常 被 忽 略 [1] 臨 床 上 遇 到 非 自 願 性 體 重 減 輕 的 老 人, 首 先 應 做 詳 細 的 病 史 詢 問 及 理 學 檢 111
臺 灣 老 誌 一 位 非 自 願 性 體 重 減 輕 與 多 重 藥 物 使 用 的 病 人 第 10 卷 第 2 期 表 2 可 能 影 響 老 年 人 營 養 狀 態 的 藥 物 Side effects Drugs Amantadine, anticonvulsants, neuroleptics, levodopa metformin, theophylline, 厭 食 食 慾 缺 乏 amphetamines, antibiotics (e.g., atovaquone), benzodiazepines, SSRIs, digoxin, (Anorexia) reserpine, methyldopa, nicotine, opiates 口 乾 Anticholinergics, antihistamines, clonidine, loop diuretics, methyldopa (Dry mouth) Acetazolamide, ACE inhibitors, hydrochlorothiazide, hydralazine, nitroglycerin, propranolol, spironolactone, calcium channel blocker, antibiotics (e.g., ciprofloxacin, 味 覺 不 良 / 嗅 覺 不 良 clarithromycin, doxycycline, ethambutol, metronidazole, ofloxacin, pentamidine, (Dysgeusia or dysosmia or rifabutin, tetracycline), terbinafine, griseofulvin, anticholinergics, antihistamines, both) methimazole, metformin, statins, allopurinol, iron, lithium, penicillamine, levodopa, phenytoin, selegiline, triazolam, tricyclics, opiates antibiotics (e.g., doxycycline), anticholinergics, theophylline bisphosphonates, 吞 嚥 困 難 chemotherapeutic agents, corticosteroids, iron, potassium, quinidine, methotrexate, (Dysphagia) NSAIDs, levodopa Amantadine, dopamine agonists, levodopa, phenytoin, metformin, statins, 噁 心 / 嘔 吐 theophylline, bisphosphonates, digoxin, nitroglycerin, methyldopa antibiotics, (Nausea or vomiting) metronidazole, iron, potassium, hormone replacement SSRIs, tricyclics, opiates (amitriptyline) prednisone (Calcium, potassium and zinc loss), Diuretics (Magnesium and sodium 營 ionic loss loss), Laxatives (Hypo-natremia, hypo-kaliemia) 養 iron deficiency aspirin (blood loss -> iron deficiency) 素 folic acid deficiency triametene ( a weak folate antagonist), barbituates 流 riboflavin deficiency chlorpromazine, amitryptiline 失 pyridoxin deficiency hydralazine, phenobarbital, isoniazide 與 Vitamin B12 deficiency Potassium chloride 吸 viamin D and calcium 收 barbiturates, antacids (AlOH) deficiency 不 glucose, xylose and amino 良 NSAIDs (indomethacine) and anti-diabetic drugs (sulfonylureas) acids mal-absorption information and modified from CMAJ, 2005. 172(6): p. 773-80 & Am Fam Physician, 2014. 89(9): p. 718-22, Archives of Gerontology and Geriatrics, 2004. 38(2): p. 174-180. [1,2,12] 註 : 劃 底 線 的 藥 物 為 患 者 目 前 使 用 藥 物 112
Vol.10 No.2 郭 家 佑 Taiwan Geriatr Gerontol 查, 同 時 會 同 營 養 師 了 解 其 平 時 的 飲 食 情 形, 並 進 一 步 安 排 基 本 實 驗 室 檢 查, 包 括 全 血 球 計 數 肝 腎 功 能 電 解 質 血 糖 甲 狀 腺 功 能 紅 血 球 沉 降 速 率 (erythrocyte sedimentation rate) C 反 應 蛋 白 乳 酸 脫 氫 脢 (lactic dehydrogenase), 尿 液 檢 查, 大 便 潛 血 檢 查 與 胸 部 X 光 攝 影 若 病 史 理 學 檢 查 與 實 驗 室 檢 查 等 皆 無 異 常 發 現, 部 分 學 者 認 為 腹 部 超 音 波 是 需 要 的 ; 有 些 則 建 議 觀 察 三 個 月 再 重 新 評 估, 較 不 建 議 無 方 向 的 檢 查 或 侵 入 性 檢 查 [3,5] 消 化 道 內 視 鏡 屬 於 侵 入 性 之 檢 查, 造 成 併 發 症 之 機 會 較 高, 故 在 無 異 常 檢 查 發 現 的 情 形 下 不 建 議 列 入 常 規 檢 查 [3] 文 獻 提 到 多 重 藥 物 使 用 與 老 年 人 營 養 狀 態 不 良 及 非 自 願 體 重 減 輕 是 有 高 度 相 關 性 的, 甚 至 獨 立 於 慢 性 疾 病 外 [6,7] 多 重 藥 物 使 用 是 很 常 見 的, 在 台 灣 服 用 超 過 七 種 以 上 藥 物 的 老 年 人 有 一 成 左 右, 有 四 種 以 上 藥 物 的 更 有 五 成 左 右 [8] 研 究 將 多 重 藥 物 使 用 定 義 為 5 種 或 以 上 的 藥 物 使 用, 也 有 些 將 其 定 義 為 9 到 10 種 甚 至 以 上 同 時 當 藥 物 品 項 越 多, 潛 在 不 適 當 藥 物 ( 例 : 過 多 的 助 眠 藥 物 導 致 病 人 易 跌 倒 non-selective NSAID 的 使 用 易 造 成 腸 胃 道 出 血 等 ) 開 立 機 會 就 越 高, 交 互 作 用 也 越 多 [8-10] 其 中 最 常 使 用 的 包 括 心 臟 血 管 方 面 神 經 系 統 方 面 貧 血 相 關 腸 胃 消 化 及 新 陳 代 謝 相 關 用 藥 [11] 某 些 藥 物 會 導 致 病 人 食 慾 下 降 噁 心 造 成 腸 胃 不 適 及 腹 瀉, 甚 至 有 可 能 影 響 唾 液 分 泌 體 脂 肪 分 布 血 糖 代 謝 及 身 體 電 解 質 的 不 平 衡, 進 而 影 響 營 養 狀 態 [12,13] 我 們 整 理 文 獻 資 料 中 所 提 藥 物 與 副 作 用, 列 於 表 2 同 時, 在 表 1 中 註 明 病 人 藥 物 中 可 能 影 響 到 他 營 養 狀 態 的 種 類 非 自 願 性 體 重 減 輕 是 老 年 人 健 康 照 護 中 常 見 的 問 題, 其 原 因 通 常 是 多 重 因 子 造 成, 且 未 必 侷 限 於 醫 藥 領 域 雖 然 臨 床 上 在 初 步 檢 查 後 仍 可 能 有 將 近 四 分 之 一 的 個 案 無 法 明 確 找 出 病 因, 給 予 病 患 適 當 的 病 情 解 釋, 並 保 持 追 蹤, 觀 察 三 個 月 後 再 重 新 評 估 是 一 個 可 行 的 方 式 [1,14] 處 置 的 方 針 主 要 是 針 對 造 成 體 重 減 輕 的 特 定 原 因 加 以 治 療, 同 時 配 合 藥 物 整 合 及 調 整 病 人 進 食 能 力 的 評 估 家 庭 照 護 狀 況 的 衡 量 出 院 安 置 相 關 與 營 養 評 估 介 入 更 是 不 可 或 缺 的 一 環 這 些 處 置 有 賴 整 體 高 齡 整 合 醫 療 團 隊 各 方 面 專 家 的 努 力 在 這 個 案 例 中, 團 隊 介 入 措 施 使 此 病 人 身 心 狀 態 及 照 護 者 負 擔 都 達 成 顯 著 的 改 善 參 考 文 獻 1. Gaddey HL, Holder K: Unintentional weight loss in older adults. Am Fam Physician 2014; 89: 718-22. 2. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H: An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ 2005; 172: 773-80. 3. McMinn J, Steel C, Bowman A: Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ 2011; 342: d1732. 113
臺 灣 老 誌 一 位 非 自 願 性 體 重 減 輕 與 多 重 藥 物 使 用 的 病 人 第 10 卷 第 2 期 4. Martone AM, Onder G, Vetrano DL, et al: Anorexia of aging: a modifiable risk factor for frailty. Nutrients 2013; 5: 4126-33. 5. Metalidis C, Knockaert DC, Bobbaers H, et al: Involuntary weight loss. Does a negative baseline evaluation provide adequate reassurance? Eur J Intern Med 2008; 19: 345-9. 6. Jyrkka J, Mursu J, Enlund H, et al: Polypharmacy and nutritional status in elderly people. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15: 1-6. 7. Schilp J, Wijnhoven HA, Deeg DJ, et al: Early determinants for the development of undernutrition in an older general population: Longitudinal Aging Study Amsterdam. Br J Nutr 2011; 106: 708-17. 8. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, et al: Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patients covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clin Ther 2009; 31: 1859-70. 9. Gallagher PF, Barry PJ, Ryan C, et al: Inappropriate prescribing in an acutely ill population of elderly patients as determined by Beers Criteria. Age Ageing 2008; 37: 96-101. 10. Nguyen JK, Fouts MM, Kotabe SE, et al: Polypharmacy as a risk factor for adverse drug reactions in geriatric nursing home residents. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 36-41. 11. Crentsil V, Ricks MO, Xue QL, et al: A pharmacoepidemiologic study of community-dwelling, disabled older women: Factors associated with medication use. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: 215-24. 12. Pickering G: Frail elderly, nutritional status and drugs. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004; 38: 174-80. 13. Liamis G, Milionis H, Elisaf M: A review of drug-induced hyponatremia. Am J Kidney Dis 2008; 52: 144-53. 14. Stajkovic S, Aitken EM, Holroyd-Leduc J: Unintentional weight loss in older adults. CMAJ 2011; 183: 443-9. 114
[Case Report on Comprehensive Geriatric Assessment] Comprehensive Geriatric Assessment of a Patient with Polypharmacy and Unintentional Weight Loss Chia-Yu Kuo, Cheng-Fang Hsieh, Tzu-Jung Fang Abstract This 83-year-old gentleman was admitted due to hypoglycemia and unintentional weight loss. Because the unresolved body weight loss after repeated medical evaluations, we did a comprehensive geriatric assessment. His weight loss was diagnosed as relating to malnutrition, polypharmacy, poor family care ability and mood disorder. Though medication side effects are common but often overlooked. Through multidisciplinary team management, body weight of the patient increased. His mood is improved. Her daughter has less caring burden for reduced clinic visits and referred social resources. (Taiwan Geriatr Gerontol 2015; 10(2): 106-115) Key words: comprehensive geriatric assessment, unintentional weight loss, polypharmacy Division of Geriatrics and Gerontology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan Correspondence to: Tzu-Jung Fang No. 100 Tzyou 1st Road, Kaohsiung 807, Taiwan (Division of Geriatrics and Gerontology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan) Tel: (886) 7-3121101 Fax: (886) 7-3212062 E-mail: 910062@kmuh.org.tw 115