你 的 孩 子 愛 做 白 日 夢 嗎? 你 的 孩 子 總 是 慢 吞 吞 嗎? 臨 床 工 作 上, 經 常 遇 到 家 長 或 老 師 抱 怨 孩 子 : 寫 功 課 寫 好 久 講 了 好 幾 遍, 總 是 記 不 住 上 課 總 是 在 發 呆, 常 常 做 白 日 夢 做 事 情 像 在 晃 神 斷 斷 續 續 的 動 作 好 慢 哦! 總 是 提 不 起 勁 似 的 等 等, 認 為 孩 子 就 是 專 注 力 不 好 才 會 這 樣 還 有 一 些 家 長 或 老 師 對 孩 子 的 抱 怨 : 總 是 停 不 下 來 跑 來 跑 去 或 爬 上 爬 下 盡 做 一 些 危 險 的 事 情, 速 度 快 到 來 不 及 抓! 所 以 常 常 受 傷 寫 字 很 醜 隨 便 撇 一 撇, 粗 心 不 仔 細, 總 是 先 做 了 再 說, 但 就 是 常 常 失 誤 等 因 此, 才 會 帶 著 孩 子 到 醫 院 尋 求 協 助 與 解 惑, 進 而 開 始 讓 孩 子 開 始 服 用 利 他 能 (Ritalin) 藥 物, 期 望 能 夠 改 善 專 注 力 或 急 躁 問 題 提 升 學 習 能 力 或 效 率, 並 讓 家 長 與 老 師 在 教 養 或 教 學 上 較 不 費 心 力 注 意 力 缺 失 / 過 動 疾 患 (Attention-deficit/Hyperactivity disorder, ADHD) 是 臨 床 工 作 上 常 見 的 兒 童 疾 患, 它 表 現 在 注 意 力 缺 失 活 動 量 大 及 衝 動 控 制 等 問 題 (DSM-IV-TR, 2000; ICD-10, 1994; 孔 繁 鍾 譯,2007), 同 時 也 容 易 伴 隨 有 問 題 行 為 社 會 互 動 困 難 情 緒 困 擾 等 情 形 ( 洪 儷 瑜,1994;Greene et al., 1997; Gimpel & Kuhn, 2000) 回 顧 ADHD 兒 童 疾 患 的 診 斷,DSM-III(APA, 1980) 所 使 用 診 斷 名 稱 為 注 意 缺 陷 疾 患 (attention deficit disorder, ADD), 並 分 成 ADD/ 多 動 症 (attention deficit disorder with hyperactivity, ADD/H) 與 ADD/ 不 動 症 (attention deficit disorder without hyperactivity, ADD/noH) 兩 種 亞 型 ADD/H 的 症 狀 描 述 為 易 分 心 做 事 粗 心 像 是 不 經 思 考 說 話 的 ;ADD/noH 的 症 狀 特 徵 即 為 緩 慢 的 認 知 風 格 (sluggish cognitive tempo, SCT), 如 : 昏 沉 的 無 精 打 采 低 活 動 量 的 (Lahey et al., 1997; Carlson and Mann, 2000; Carlson and Mann, 2002), 此 緩 慢 的 認 知 風 格 症 狀, 亦 首 次 在 DSM-III 中 被 提 及 ADHD 這 個 名 詞 是 直 到 1987 年 才 納 入 DSM 的 診 斷 系 統 (DSM-III-R;APA, 1987), 但 它 把 ADHD 在 注 意 力 缺 失 及 過 動 / 易 衝 動 等 向 度 的 行 為 特 徵 混 合 在 一 起 未 分 化, 而 後 亦 未 再 出 現 於 後 來 的 DSM-IV 系 統 中 (APA, 1994) 到 了 DSM-IV, 才 又 將 ADHD 分 成 三 種 類 型 :( 一 ) 不 專 注 型 (inattention type,adhd-ia), 達 六 項 或 六 項 以 上 不 專 注 症 狀 且 持 續 六 個 月 以 上 ;( 二 ) 過 動 - 衝 動 型 (hyperactivity-impulsivity type,adhd-hi), 達 六 項 或 六 項 以 上 過 動 - 衝 動 症 狀 且 持 續 六 個 月 以 上 ;( 三 ) 混 合 型 (combined type,adhd-c), 合 併 上 述 兩 者 症 狀 達 六 項 或 六 項 以 上 且 持 續 六 個 月 以 上 然 而, 那 些 符 合 不 專 心 過 動 - 衝 動 診 斷 的 孩 子 們, 在 目 前 的 臨 床 觀 察 與 心 理 或 團 體 治 療 經 驗 當 中 會 發 現 不 一 致 的 訊 息 與 表 現 結 果 - 特 別 是 不 專 心 類 型 的 孩 子 例 如 : 在 魏 氏 智 力 量 表 第 四 版 (WISC-IV) 的 測 驗 中, 他 們 的 工 作 記 憶 指 數 分 數 表 現 正 常, 意 謂 著 : 專 注 力 應 當 沒 有 問 題! 又 或 者 這 些 不 專 心 類 型 的 孩 子, 在 WISC-IV 中 的 處 理 速 度 ( 除 了 涉 及 計 畫 策 略 能 力 之 外, 亦 與 心 智 運 作 速 度 視 - 動 協 調 等 能 力 有 關 ) 指 數 分 數 表 現 呈 現
兩 種 結 果, 一 種 是 落 在 正 常 範 圍, 但 又 有 另 外 一 群 不 專 心 類 型 的 孩 子 相 較 於 其 他 指 數 分 數, 唯 獨 在 處 理 速 度 表 現 呈 現 弱 勢, 而 這 群 在 處 理 速 度 表 現 弱 勢 的 孩 子, 相 對 於 無 法 持 續 維 持 專 心, 更 容 易 被 抱 怨 : 動 作 很 慢 常 發 愣, 在 臨 床 上 亦 常 見 這 類 孩 子 容 易 看 起 來 沒 精 神 想 睡 需 花 費 較 長 的 時 間 才 能 進 入 專 注 狀 態, 或 者 動 作 協 調 書 寫 速 度 較 弱 或 較 慢 雖 然, 他 們 在 臨 床 診 斷 上 多 被 認 為 是 ADHD-IA 類 型, 但 卻 又 呈 現 不 大 一 致 的 表 現 結 果, 這 結 果 上 的 差 異 可 能 會 讓 治 療 策 略 與 介 入 方 法 有 所 改 變 不 過, 上 述 行 為 表 現 及 現 象, 似 乎 與 DSM-III 中 ADD 診 斷 所 描 述 的 緩 慢 的 認 知 風 格 (SCT) 相 呼 應 緩 慢 的 認 知 風 格 (SCT), 一 開 始 就 被 拿 來 探 討 為 ADD/noH 的 臨 床 行 為 特 徵 (DSM-III, APA, 1980), 亦 是 組 成 ADD/noH 的 診 斷 準 則 一 部 分 (Carlson and Mann, 2002) 高 SCT 得 分 的 孩 童, 被 認 為 有 較 低 的 外 向 性 行 為 ( 如 : 攻 擊 對 抗 等 ), 但 有 較 高 的 不 愉 快 焦 慮 或 憂 鬱 等 負 向 情 緒, 以 及 內 向 社 交 失 能 等 內 向 性 行 為 (McBurnett et al., 2001;Carlson and Mann, 2002) 緩 慢 的 認 知 風 格 (SCT) 是 由 一 些 有 關 不 專 注 問 題 的 症 狀 所 組 成, 包 括 : 做 白 日 夢 感 到 困 惑 缺 乏 心 智 靈 活 度 及 物 理 上 的 低 活 動 量 (Barkley et al., 1990; Hynd et al., 1989; Lahey and Carlson, 1991; Standford & Hynd,1994) 然 而, 雖 然 SCT 所 描 述 的 症 狀 與 DSM-IV 中 ADHD- 不 專 注 型 有 高 相 關 (Frick et al., 1994), 但 這 些 症 狀 沒 有 出 現 在 DSM-IV 中 ADHD 的 診 斷 準 則 裡, 因 此 要 從 現 今 主 要 的 診 斷 準 則 中 看 出 孩 童 是 否 有 SCT 問 題 有 其 困 難 不 過, 有 一 些 學 者 認 為 SCT 症 狀 的 描 述, 相 較 於 目 前 DSM-IV 中 的 不 專 注 症 狀 描 述, 更 能 夠 區 辨 出 ADHD/ 不 專 注 型 與 ADHD/ 混 合 型 的 次 分 類 (Carlson & Mann, 2002; McBurnett et al. 2001;) 近 年 來, 開 始 有 一 些 學 者 回 頭 去 探 究 ADHD/IA 兒 童 所 表 現 出 來 的 SCT 問 題, 試 圖 發 展 出 可 評 估 SCT 的 量 表 工 具 Carlson and Mann(2002) 的 研 究, 是 讓 符 合 ADHD 診 斷 孩 童 的 老 師 填 寫 兒 童 行 為 核 核 表 (Achenbach, 1991b), 並 從 專 注 問 題 與 性 格 內 向 ( 現 今 中 文 版 - 阿 肯 巴 克 實 證 衡 鑑 系 統 中 的 退 縮 / 憂 鬱 量 尺 ) 兩 量 尺 中 抽 取 出 白 日 夢 (daydreams) 與 低 活 動 量 (underactive/slow moving) 的 兩 個 題 目 作 為 SCT 的 評 估 題 項, 發 現 高 SCT 得 分 的 ADHD/IA 組 較 低 SCT 的 ADHD/IA 組 及 ADHD/C 組, 有 更 多 負 向 情 緒 及 社 交 等 內 向 性 問 題 ; 而 ADHD/C 組 與 低 SCT 的 ADHD/IA 組 在 內 向 性 問 題 則 未 達 顯 著 差 異 顯 示 相 對 於 ADHD/C,SCT 問 題 更 是 與 ADHD/IA 高 相 關, 同 時 研 究 結 果 認 為 SCT 問 題 可 區 別 出 兩 種 ADHD/IA 類 型 的 個 案, 此 結 果 與 McBurnett et al.(2001) 一 致 ; 而 後 Hartman 等 人 (2004) 的 研 究 結 果 亦 證 實 SCT 與 DSM-IV 的 ADHD 之 不 專 注 症 狀 相 關, 此 研 究 中 所 使 用 的 SCT 題 組, 是 整 合 其 他 研 究 中 所 使 用 的 SCT 症 狀, 分 別 是 (1) 緩 慢 的 / 反 應 慢,(2) 看 起 來 像 困 惑 的,(3) 昏 昏 欲 睡 的,(4) 容 易 感 到 混 淆,(5) 白 日 夢 / 對 某 處 凝 視 發 呆 (Achenbach, 1991; Frick et al., 1994; McBurnett et al., 2001) 但 此 SCT 題 目 未 進 行 信 效 度 檢 驗 直 到 Penny 等 人 (2009), 正 式 設 計 出 有 良 好 信 效 度 的 SCT 量 表
( 參 考 : 圖 表 一 )(3 個 量 尺 共 14 題 :Sleep/sluggish, Slow/daydreamy, Low initiation/ persistence), 但 受 試 對 象 為 一 般 學 校 的 學 生 非 臨 床 個 案 隨 後,Jacobson 等 人 (2012) 將 此 量 表 運 用 在 臨 床 個 案 後, 發 現 SCT 症 狀 中 的 Sleep/sluggish 和 Slow/daydreamy 兩 量 尺, 相 較 於 過 動 - 衝 動 型, 它 與 不 專 注 型 有 高 度 相 關 ; 而 Low initiation/ persistence 則 能 夠 預 測 其 學 業 課 程 的 損 傷 或 困 難 另 外,Murphy-Bowman 等 人 (2011) 的 研 究 結 果, 亦 提 到 SCT 得 分, 相 較 不 需 計 時 的 語 文 作 業 或 內 向 化 行 為, 它 與 不 專 心 需 要 計 時 的 操 作 活 動 有 著 高 度 相 關 同 時, 即 使 控 制 不 專 心 過 動 - 衝 動 症 狀 後,SCT 得 分 能 夠 預 測 該 孩 童 有 緩 慢 的 處 理 速 度 因 此, 當 孩 子 總 是 被 抱 怨 上 課 不 專 心 常 發 呆, 同 時 又 有 動 作 反 應 速 度 緩 慢 的 狀 況, 可 能 就 是 屬 於 有 緩 慢 認 知 風 格 的 問 題 圖 表 一 Sluggish Cognitive Tempo Scale(SCTS) Sleep/sluggish Slow/daydreamy Low initiation/ persistence 看 似 昏 昏 欲 睡 像 活 在 他 / 她 自 己 的 世 界 很 快 地 從 需 要 努 力 的 作 (Seems drowsy) (Seems to be in a world of his or her own) 業 中 抽 離 (Effort on tasks fades quickly) 看 似 疲 倦 無 生 氣 的 (Appears tired; lethargic) 看 似 遲 鈍 緩 慢 的 (Appears to be sluggish) 打 哈 欠 伸 懶 腰 顯 露 想 睡 的 眼 神 (Has a yawning, stretching, sleepy-eyed appearance) 低 活 動 量 緩 慢 移 動 或 缺 乏 能 量 (Is underactive, slow moving, or lacks energy) 淡 漠 的 對 一 些 事 情 或 活 動 展 現 低 興 趣 (Is apathetic; shows little interest in things or activities) 失 去 思 考 能 力 (Gets lost in his or her own thoughts) 白 日 夢 (Daydreams) 耗 時 或 延 遲 完 成 作 業 (Is slow or delayed in completing tasks) 對 於 回 家 作 業 需 要 花 費 額 外 的 時 間 (Needs extra time for assignments) 缺 乏 主 動 性 地 完 成 作 業 (Lacks initiative to complete work) 沒 動 機 的 (Is unmotivated)
參 考 文 獻 孔 繁 鐘 ( 民 2007) DSM-Ⅳ-TR 精 神 疾 病 診 斷 準 則 手 冊 台 北 市 : 合 記 洪 儷 瑜 ( 民 82) 注 意 力 缺 陷 及 過 動 學 生 的 人 際 關 係 及 其 相 關 問 題 研 究 特 殊 教 育 研 究 學 刊, 9 期,91-106 Achenbach TM (1991) Manual for the Child Behavior Checklist/4 18 and 1991 Profile. University of Vermont Department of Psychiatry, Burlington, VT. American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3 th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (APA). (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3 th ed.,rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4rd Rev. ed.). Washington, DC: Author. Barkley, R. A., DuPaul, G. J., & McMurray, M. B. (1990). Comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity as defined by research criteria. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 775 789. Carlson, C. L., & Mann, M. (2000). Attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly
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