62 临床儿科杂志 第 32 卷第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 TM TM 国明尼苏达 州 VSD Heart 封 堵 器 VSD Cera 1 对象与方法 TM 封堵器 PDA Heart 封堵器 均为先健科技 中国深 1.1

61 临床儿科杂志 第 32 卷第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 doi:1.3969 j.issn.1-366.214.7.1 论 著 儿童室间隔缺损封堵术后心律失常中远期随访结果分析 郑鸿雁 张智伟 李渝芬 李江林 钱明阳 王树水 谢育梅 李俊杰 广东省心血管病研究所心儿科 广东省人民医院 广东省医学科学院 广东广州 511 摘要 目的 观察及分析儿童室间隔缺损 VSD 封堵术后心律失常的中远期改变情况 方法 回顾性分析 22 年 3 月至 21 年 12 月行 VSD 介入封堵术的 1 71 例患儿在术后第 l 3 6 12 个月及其后每年的门诊随访资料 结果 1 71 例患儿中 早期 术后 1 个月内 出现心律失常者 272 例 25.4% 主要包括房室传导阻滞 AVB 束支传导阻 滞 交界性心动过速 房性及室性心动过速 频发期前收缩等 其中Ⅱ度以上 AVB 及完全性左束支传导阻滞 CLBBB 等严重心律失常 22 例 2.1% 经治疗后均好转 无患儿需安装永久起搏器 在以后的随访中 平均随访时间 2.8±1.7 年 1~17 个月 持续存在心律失常者 161 例 18.2% 主要为 AVB 和束支传导阻滞 其中严重心律失常 1 例 1.1% 4 例迟发型 AVB 中 3 例在术后早期就已出现过 AVB 1 例患儿随访过程中复发 CLBBB 并出现左心室增大 最终因心功能 衰竭死亡 4 例患儿随访过程中植入永久起搏器 结论 VSD 封堵术后早期出现 AVB 或 CLBBB 等严重心律失常的患 儿在随访过程中复发可能性大 传导阻滞类心律失常随访过程中可出现复发或加重 心动过速 期前收缩等起源异常的 心律失常随访过程中大多可恢复正常 关键词 室间隔缺损 介入治疗 心律失常 随访 儿童 An analyze of medium and long term follow-up of arrhythmias after transcatheter closure of ventricular septal defect in children ZHENG Hongyan, ZHANG Zhiwei, LI Yufen, LI Jianglin, QIAN Mingyang, WANG Shushui, XIE Yumei, LI Junjie (Department of Pediatric Cardiology, Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 511, Guangdong, China) Abstract: Objective To observe and analyze the medium and long term follow-up data of arrhythmias after transcatheter closure of children with ventricular septal defect (VSD). Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 171 children with VSD, who successfully underwent transcatheter device closure, at l, 3, 6, 12 months and every year post procedure from March 22 to December 21. Results Of all 171 children, 272 cases (25.4%) were observed of having arrhythmias within 1 month after intervention, mainly including atrioventricular block (AVB), branch block, junctional tachycardia, atrial and ventricular tachycardia, frequent contractions, etc. Among them, 22 cases (2.1%) had above II degree AVB, complete left bundle branch block (CLBBB) and other causes of serious arrhythmias. After treatment, all cases got better and no permanent pacemaker was necessary. After 1 to 17 months (2.8±1.7 years) follow-up, 161 cases (18.2%) were observed of having persistent abnormal ECG mainly caused by AVB and branch block, including 1 cases (1.1%) with serious arrhythmias. In 4 cases with late-onset AVB, 3 cases had already appeared AVB in early postoperative, 1 case had recurrence CLBBB, left ventricle enlarge, and died of heart failure during follow up. Four cases were implanted permanent pacemaker. Conclusion During follow-up, serious arrhythmias after VSD closure, such as AVB or CLBBB, have high risk of recurring. Conduction block arrhythmias may reappear or worsen, while arrhythmias like tachycardia and premature heart rhythm mostly return to normal. Key words: ventricular septal defect; interventional treatment; arrhythmia; follow-up; child 室间隔缺 损 ventricular septal defect VSD 介 现动态变化 现有文献对这些封堵术后心律失常的远 入封堵术已成为治疗儿童 VSD 的主要方法之一 心 期变化及对心功能影响的报道较少 本研究对 1 71 例 [1] 律失常是 VSD 封堵术后早期最常见的并发症 部分 成功行 VSD 封堵的患儿进行中远期随访 重点观察 心律失常经治疗后可好转 部分仍可持续存在 甚至出 及分析术后早期不同类型心律失常的中远期变化 通信作者 张智伟 电子信箱 drzhangzhiwei@sina.com.cn

62 临床儿科杂志 第 32 卷第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 TM TM 国明尼苏达 州 VSD Heart 封 堵 器 VSD Cera 1 对象与方法 TM 封堵器 PDA Heart 封堵器 均为先健科技 中国深 1.1 研究对象 圳 Amplatzer VSD 封堵器分偏心及肌部 2 类 VSD 选取 22 年 3 月至 21 年 12 月 于广东省人民 HeartTM 封堵器及 VSD CeraTM 封堵器分偏心 对称 医院确诊为 VSD 并成功行介入封堵的 1 71 例患儿作 小腰大边 肌部 4 类 介入治疗操作技术参照 24 年 为研究对象 研究对象入选标准 ①年龄 <18 岁 ②符 中国先天性心脏病经导管介入治疗指南 合 24 年我国先天性心脏病经导管介入治疗指南中 1.2.2 随访 术后第 1 天常规行心电图 超声心动图 [2] [2] 介入适应证 ③成功完成 VSD 封堵术 体内置入封 X 线胸片等检查 术后第 1 3 6 12 个月及术后每年 堵器 常规行超声心动图及心电图检查 外地患儿于当地二甲 研究对象排除标准 ①介入手术失败 术中未能置 以上医院检查后通过发送邮件进行资料登记 术后 1 入封堵器或封堵器脱落 ②术中或术后 1 个月内出现 个月内出现的心律失常定义为早期心律失常 1 个月 非心源性死亡 ③术后 1 个月内因除心律失常外的其他 后出现的为中远期心律失常 严重心律失常包括完全 并发症而取出封堵器 性房室传导阻滞 CAVB Ⅱ度房室传导阻滞 AVB 所有患儿术前常规行临床体检及超声心动图 心 电图 X 线胸片等检查 介入术中行左心室造影 确定 及完全性左束支传导阻滞 CLBBB 1.3 统计学分析 VSD 解剖类型及大小 符合手术适应证 无手术禁忌 应用 SPSS 18. 统计软件进行数据分析 计量数 证 经家属同意并签署同意书后成功封堵 VSD 患儿 据以均数 ± 标准差 ±s 表示 计数资料以百分比 基本资料见表 1 或率表示 组间比较采用 χ 检验 危险因素分析采用 1.2 方法 二分类 Logistic 回归分析 以 P<.5 为差异有统计学 1.2.1 封 堵 器 的 类 型 及介入 采 用封 堵 器 包 括 意义 2 Amplatzer VSD 封堵器 AGA 医药 戈尔登瓦利 美 表 1 患儿一般资料 项 目 性别 [ 男 / 女 n (%)] 手术年龄 ( 6.3±3.5 ±s kg) 手术时体质量 ( 2.1 随访情况 数 值 586/485 (54.7/45.3) ±s 岁 ) 21.±1. VSD 解剖分型 [n (%)] 127 (95.9) 膜周部 2 结果 本研究随访终点时间为 213 年 8 月 平均随访时 间 2.8±1.7 年 1~17 个月 术后第 1 个月 1 年 3 年的随访率分别为 97.4% 1 43/1 71 82.5% 884/ 1 71 41.5% 444/1 71 其中随访超 过 1 年的患 儿共 885 例 82.6% 肌部 28 (2.6) 失访情况 早 期 术后 1 个月内 出现心 律失常 外科术后残余分流 [n (%)] 16 (1.5) 的 2 72 例患儿 和未出现心 律失常的 79 9 例患儿 术 335 (31.3) 后第 1 个月 1 年 3 年的失访率分别为 2.2% 6/272 4.±1.8 和 2.8% 22/799 χ2 =.24 P=.625 11.% 3/272 膜部瘤形成 [n (%)] VSD 大小 ( ±s mm) ( 造影测量 ) 合并其他心脏畸形的介入治疗 [n (%)] 动脉导管未闭 1 (.9) 房间隔缺损 1 (.9) 体肺侧支 2 (.2) 主动脉弓缩窄 1(.1) 介入手术时间 ( ±s min) 81.7±25.6 和 19.6% 157/ 79 9 χ 2 =1.4 6 P =. 1 39. 3% 17/272 和 65.1% 52/799 χ2 =55.41 P<.1 术后 1 个月内出现的 272 例 25.4% 心律失常可 分为两大类 其一为传导异常类 197 例 18.4% 包 括 AVB 3 例 2.8% CLBBB 5 例.5% 左 前 分支传导阻滞 LAFB 22 例 2.1% 双束支传导阻 封堵器类型 [n (%)] 对称型 598 (55.8) 滞 LAFB+RBBB 11 例 1.% 完 全 性 右 束 支传 偏心型 257 (24.) 19 (17.7) 导阻滞 CRBBB 59 例 5.5% 不完全性右束支传 小腰大边型 26 (2.4) 肌部 封堵器大小 ( ±s mm) 封堵器与缺损大小差值 ( 7.2±2.1 ±s mm) 3.2±1.3 导阻滞 IRBBB 7 例 6.5% 其二为起源异常类 95 例 8.9% 包括交界性心动过速 54 例 5.% 频发室性期前收缩或房性期前收缩 2 例 1.9%

63 临床儿科杂志 第 32 卷第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 房性或室性心动过速 21 例 2.% 其中右束支传导 7 天行外科手术取出封堵器 术后心律转为 CRBBB 阻滞 RBBB 共 129 例 12.% 发生率最高 其次 和 IRBBB 术后 1 个月复 查 13 例患儿中 1 例 转 为 为交界性心动过速 早期心律失常的 272 例患儿中合 CLBBB 8 例转为 RBBB 4 例恢 复窦性心律 随访 并 2 种及以上心律失常 2 例 其中交界性心动过速 过 程中 3 例患儿 分 别 于术后 第 19~46 个月加重为 并束支传导阻滞 8 例 交界性心动过速并期前收缩 6 CAVB 或Ⅱ度 AVB 其中 2 例行永久起搏 器植 入 1 例 Ⅰ度 AVB 并频发房 性 期前收 缩 2 例 频发 室性 例仍在随访中 至随访结束 经内科治疗的 11 例患儿 期前收缩并短阵室速 4 例 此外 偶发逸搏心律 电 中有 6 例传导阻滞较术后第 1 个月复查时加重 5 例 轴左偏 心室或心房肥大 ST 段改变等轻微且发生 心电图较术后早期无明显变化 2 例经外科取出封堵 率低的新店改变不纳入研究中 术后不同类型心律失 器的患儿未出现传导阻滞复发或加重 常发生情况见表 2 4 例患儿封堵术后出现Ⅱ度 1 型 AVB 经内科治 术 后 第 1 个 月 随 访 心 律 失 常 发 生 率 下 降 疗后 除 1 例转为 LAFB 加 IRBBB 外 其余均恢复 至 13.7% 143/1 43 第 3 个 月 进 一 步 下 降 至 正常心电 至随访终点 除 1 例术后早期正常心电患儿 12.9 % 13 4 / 1 35 但至随访结束 心律失常发生 转为 IRBBB 外 其余均为正常心电 见表 3 161 例 143 例 率 18.2% 较术后第 1 个月时 13.7% 2.3 CLBBB 患儿的转归情况 升高 差 异 有统 计 学 意义 χ =7.24 P=.7 随 2 术后 1 个月内 5 例患儿出现 CLBBB 所有患儿 18 例 1.7% 访中有 68 例 6.3% 出现传导阻滞加重 均予激素 白蛋白 营养心肌等药物治疗 术后第 1 个 复发术后早期的心律失常 其中封堵术后 1 个月以上 月复查 4 例患儿恢复正常心律 1 例仍为 CLBBB 新出现的 AVB 即迟发型 AVB 4 例 CAVB 3 例 但至随访终点 3 例患儿分别于术后 6~43 个月再次复 Ⅱ度 AVB 1 例 术后中远期心律失常类型以束支 发 CLBBB 其中 1 例患儿复 发 CLBBB 后出现心室 传导阻滞为主 占总数的 91.3% 155/161 收缩不同步及左心室增大 于 VSD 封堵术后第 2 个 2.2 AVB 患儿的转归情况 月出现心衰加重 安装三腔起搏器行心室同步化治疗 术 后 1 个 月 内 13 例 患 儿 出 现 CAVB 和 高 度 AVB 所有患儿在出现 CAVB 或高度 AVB 后即予激 效果不佳 最终因心源性休克死亡 见表 3 2.4 其他类型心律失常患儿的转归 素 甲基泼尼松龙琥珀酸钠 2 mg/(kg d) 连用 3~5 其他类型心律失常转归情况见表 3 其中 1 例术 d 白蛋白.5~1 g/(kg d) 连用 3~5 d 等内科治疗 后早期 CRBBB 患者于术后第 38 个月加重为Ⅱ度 2 7 例患儿在药物治疗的基础上同时安装临时起搏器 型 AVB 并进展为 CAVB 伴有晕厥 于封堵术后第 2 例内科治疗效果不佳 分别于封堵术后第 3 天及第 64 个月行永久起搏器植入 表 2 VSD 封堵术后早期及随访过程中不同类型心律失常的发生情况 类 型 CAVB 或高度 AVB 术后 1 月内 (n=1 71) 13 1.2 术后 1 月 (n=1 43) 术后 3 月 (n=1 35) 术后 6 月 (n=999) [n(%)] 术后 1 年 (n=884) 术后 1 年以上 (n=885) 3.3 Ⅱ度 1 型 AVB 4.4 1.1 Ⅰ度 AVB+ 束支传导阻滞 5.5 1.1 1.1 2.2 2.2 2.2 Ⅰ度 AVB 8.7 2.2 1.1 4.4 2.2 2.2 CLBBB 5.5 3.3 3.3 5.5 6.7 6.7 LAFB+RBBB 11 1. 8.8 9.9 1 1. 1 1.1 14 1.6 LAFB 22 2.1 12 1.2 12 1.2 13 1.3 1 1.1 11 1.2 CRBBB 59 5.5 54 5.2 48 4.6 46 4.6 56 6.3 54 6.1 IRBBB 7 6.5 57 5.5 55 5.3 5 5. 53 6. 62 7. 交界性心动过速 54 5. 1.1 2.2 2.2 1.1 2.2 频发室性期前收缩或房性期前收缩 2 1.9 2.2 1.1 1.1 2.2 房性或室性心动过速 21 2. 3.3 2.2 1.1 3.3 2.2 272 25.4 1 143 13.7 134 13. 132 13.2 2 144 16.3 161 18.2 总计 注 1 272 例患者中 2 例同时合并 2 种类型心律失常 都同时归入 2 类心律失常类型中 2 1 例为交界性心动过速合并 CRBBB 同时归 入交界性心动过速及 CRBBB 中

64 临床儿科杂志 第 32 卷第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 表 3 VSD 封堵术后早期不同类型心律失常转归情况 类 型 CAVB 或高度 AVB [n(%)] 例数 异常心电消失 持续存在 减轻 加重 复发 复发或加重时间 [M(P25~P25) 月 ] 13 3 23.1 7 53.8 3 23.1 1) 46 19~46 Ⅱ度 1 型 AVB 4 3 75. 1 25. Ⅰ度 AVB+ 束支传导阻滞 5 2 4. 1 2. 2 4. Ⅰ度 AVB 8 5 62.5 1 12.5 1 12.5 1 12.5 62 CLBBB 5 1 2. 1 2. 3 6. 26 6~43 11 4 36.4 3 27.3 4 36.4 4 18.2 12 3~69 3 1~6 LAFB+RBBB LAFB 22 13 59.1 5 22.7 CRBBB 59 22 37.3 22 37.3 11 18.6 4 6.8 IRBBB 7 37 52.9 24 34.3 4 5.7 5 7.1 33 1~63 交界性心动过速 54 53 98.1 1 1.9 32 频发室早或房早 2 19 95. 1 5. 57 2 阵发性房速或室速 21 21 1. 799 739 92.5 6 7.5 2 1~79 18 1.7 2 1~79 早期无心电变化 1 713 92 84.2 3 57 5.3 总计 26 2.4 68 6.3 注 1 2 例为 CAVB 1 例为Ⅱ度 1 型 AVB 伴晕厥 2 仅有 1 例复发或加重的病例 3 含 2 例同时合并 2 种不同类型心律失常病例 2.5 术前存在心律失常患儿的随访情况 封 堵术前已存 在心律失常者 71 例 封 堵术后 1 术后中远期心律失常发生的保护因素 而封堵器大 手 术距今时间长以及封堵器类型为小腰大边是术后中远 个月内 13 例 18.3% 出现新的心律失常 6 例 8.5% 期心律失常发生的危险因素 P 均 <.5 Logistic 回 转为正常心电 其余 52 例 73.2% 心电无明显变化 归分析并未发现影响术后中远期严重心律失常的相关 随访过程中 13 例患儿中有 3 例持 续 存 在早期新增 危险因素 见表 4 的心 律失常 其余 1 例 转为正常 或 术前心电 6 例 术后早期转为正常心电的患儿中 1 例随访中新出现 3 讨论 LAFB 5 例持续为正常心电 52 例术后早期心电无 心 律失常是 VSD 封 堵 术后 最 常见 的并发 症 之 明显变化患儿中 8 例出现新的心律失常 12 例转为正 一 本研究提示 VSD 封堵术后早期心律失常发生率 常心电 其余 32 例为持续存在术前异常心电 25.4% 与文献报道相近 [1] 在随访过程中本组患儿心 2.6 介入术后早期心电无明显改变者的随访情况 律失常发生率逐渐下降 超过一半的早期心律失常可 介入术后早期心电无明显改变的患儿共 799 例 恢复正常 但随着随访时间延长 部分患儿可再次复发 随访过程中 6 例 7.5% 出现新的心律失常 其中 54 或新增心律失常 特别是严重的心律失常 如 AVB 或 例为束支传导阻滞 2 例为Ⅰ度 AVB 1 例为频发室性 CLBBB 复发可能性大 期前收缩 3 例为异位心动过速 2.7 危险因素分析 大部分学者 认为 介入 术后早期的 CAVB 或高 度 AVB 经激素等内科治疗后早期效果良好 大多可 [3] 采用二分类 Logistic 逐步回归分析分别筛选与 恢复窦性心律或转为束支传导阻滞 本研究中早期 术后早期心律失常 术后早期严重心律失常 术后中远 出现的 AVB 经内科治疗也大多恢复窦性心律 但在长 期心律失常和术后中远期严重心律失常相关的危险因 期随访中 这类患儿可再次出现 AVB 近一半患儿传 素 入选因素包括手术年龄 体质量 手术距今时间 手 导阻滞较术后第 1 个月加重 对 VSD 封堵术后早期出 术时间 缺损大小 是否合并膜部瘤形成 VSD 解剖类 现 AVB 激素的治疗可能仅可一过性减轻心肌水肿或 型 封堵器类型 封堵器大小和封堵器与缺损大小差 减轻封堵器对房室结的压迫 并未解决 AVB 发生的原 值 结果提示 封堵器大 手术距今时间长 以及封堵 因 也就是封堵器邻近或已经压迫房室结这一高危因 器类型为小腰大边是术后早期心律失常发生的危险因 素 一旦封堵器出现移位或变形则很有可能再次影响 素 P 均 <.5 手术年龄大是术后早期严重心律失常 房室结功能 其他文献也有类似的个案报道 此类 发生的保护因素 而手术距今时间长是术后早期严重 患儿 AVB 复发的时间可在术后数月甚至数年 而且复 心律失常发生的危险因素 P 均 <.5 手术年龄大是 发后激素治疗往往效果不佳 值得一提的是 本研究中 [4]

65 临床儿科杂志 第 32 卷第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 表 4 术后不同时期心律失常及程度的 Logistic 回归分析 回归系数 标准误 Wald χ2 值 P OR 95% CI 封堵器大小 mm.91.32 8.169.4 1.95(1.29~1.165) 手术距今时间 年.92.36 6.358.12 1.96(1.21~1.177) 封堵器类型 偏心.164.176.868.352 1.178(.834~1.665) 肌部.533.428 1.551.213 1.74(.736~3.945) 因 素 术后早期心律失常.748.198 14.251. 2.114(1.433~3.117) 参照组 手术年龄 岁.179.89 4.36.45.836(.72~.996) 手术距今时间 年.347.95 13.211. 1.414(1.173~1.75) 手术年龄 岁.89.3 8.54.3.915(.862~.971) 封堵器大小 mm.13.39 6.919.9 1.19(1.27~1.197) 手术距今时间 年.196.46 18.54. 1.217(1.111~1.332) 封堵器类型 偏心.19.224.719.396.827(.533~1.283) 肌部.16.523.1.975.984(.353~2.745).647.251 6.644.1 1.99(1.167~3.123) 参照组 小腰大边 对称 术后早期严重心律失常 术后中远期心律失常 小腰大边 对称 2 例术后 CVAB 患儿经外科取出封堵器后 AVB 消失 声检查评估有无心室不同步化运动 随访 5 年以上无传导阻滞的加重或复发 因此 对早期 无论是术后早期还是中远期随访 束支传导阻滞 出现高度 AVB 或 CAVB 的患儿 在予激素等内科治 的发病率均最高 随访过程中 近一半的束支传导阻 疗的同时是否可考虑早期行外科手术取出封堵器 滞可恢复正常 少数束支传导阻滞可进行性加重 甚 术后长期随访有心律失常的患儿 大部分在术后 至进展为 AVB 在迟发型 AVB 的病例报道中 大部 早期已经出现心电改变 本研究 4 例迟发型 AVB 均 分病例在封堵术后早期或出现 AVB 前已有不同程度 在术后早期出现不同程度 AVB 或束支传导阻滞 VSD 的束支传导阻滞表现 特别是 CRBBB 和 CLBBB 交 介入 术后早期的心电改变 往往提 示其长期随访过 替发作或双束支传导阻滞 提示封堵器可能压迫在 程中出现心律失常的可能性也大 术中或术后一过性 房室束分叉部 术后出现 AVB 可能性大 本研究尚未 [5] [9] AVB 意味着发生迟发型 AVB 的风险增高 有学者 见患儿 VSD 堵闭术后 RBBB 而影响心功能 但其对 提出 VSD 封堵后预防性使用激素可减少术后严重心 心功能的长远影响 还需进一步随访研究 [6] 律失常的早期发生率 但是否可减少术后迟发型的 交界性心动过速 非阵发性室速或房速 房性期 心律失常 暂未见大规模的长期随访报道 笔者认为 前收缩或室性期前收缩等起源异常的心律失常 随访 这种作法可能会掩盖封堵术后一些重要的心电改变 过程中绝大部分可消失 复发病例少见 可能是因为此 而这些心电改变可提示哪些患儿需密切随访 哪些患 类心律失常多因介入术中操作一过性刺激心内结构所 儿出现迟发性 AVB 可能性大 致 激素治疗减轻心肌水肿后 危险因素消失 因此复 本研究发现 介入术后早期出现的 CLBBB 经激 发的可能性低 素治疗后 大部分可恢复正常心电 但在长期随访中复 VSD 封堵术后不同类型心律失常对心功能影响不 发可能性大 部分 CLBBB 患儿在随访过程中可出现 同 其中Ⅱ度以上 AVB 及 CLBBB 对心功能影响大 左心室进行性增大 其心功能随心脏增大而日趋下降 甚至可危及生命 是 VSD 封堵术后最需密切关注和及 [7] 时处理的严重心律失常 VSD 封堵术后心律失常的机 CLBBB 引起左心室增大原因不明 可能为 CLBBB [9] 损害左心室的收缩功能 影响心肌同步化运动 因此 制目前尚未明确 本研究显示 低年龄 封堵器过大 对术后 CLBBB 患儿 在密切随访心电改变的同时 应 小腰大边型封堵器 手术距今时间长出现心电异常或 注意有无心室扩大 必要时早期行心脏组织多普勒超 严重心律失常的可能性大 低龄患儿易出现心律失常可

66 临 床 儿 科 杂 志 第 32 卷 第 7 期 214 年 7 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.7 Jul.214 能 是 因 为 此 类 患 儿 心 内 结 构 如 传 导 束 及 房 室 结 发 育 不 成 熟, 易 出 现 水 肿 或 受 损, 且 与 封 堵 器 长 期 接 触 磨 擦, 易 出 现 心 肌 纤 维 化 及 瘢 痕 形 成, 导 致 远 期 出 现 心 电 改 变 而 封 堵 器 过 大, 其 腰 部 对 缺 损 边 缘 张 力 增 高, 可 直 接 压 迫 传 导 束, 增 加 术 后 传 导 阻 滞 发 生 的 可 能 性 [1] 小 腰 大 边 型 封 堵 器 出 现 心 律 失 常 可 能 性 大, 可 能 因 为 封 堵 器 盘 面 直 径 较 对 称 型 封 堵 器 大, 易 压 迫 传 导 束, 更 易 引 起 传 导 阻 滞 的 发 生 早 期 开 展 VSD 封 堵 术 时, 心 律 失 常 发 生 率 高, 可 能 与 早 期 技 术 不 成 熟 器 械 不 完 善 相 关 在 其 他 研 究 中, 有 学 者 还 提 及 了 如 体 质 量 手 术 时 间 VSD 的 解 剖 部 位 膜 部 瘤 形 成 偏 心 型 封 堵 器 等 其 他 危 险 因 素 [1], 但 不 同 的 研 究 最 后 得 出 的 危 险 因 素 不 相 同, 甚 至 同 一 种 危 险 因 素, 在 不 同 的 研 究 中 可 得 出 相 反 的 结 论 目 前 为 止, 尚 无 公 认 的 引 起 封 堵 术 后 心 律 失 常 的 危 险 因 素, 而 且 无 论 哪 一 种 危 险 因 素, 对 是 否 发 生 心 律 失 常 的 影 响 都 是 微 小 的, 仅 靠 这 些 危 险 因 素 去 预 测 VSD 患 儿 行 介 入 封 堵 后 发 生 心 律 失 常 的 概 率 及 发 生 哪 一 类 型 的 心 律 失 常 是 困 难 的 既 然 VSD 介 入 术 前 无 法 预 测 其 心 电 改 变, 对 术 后 出 现 心 律 失 常 及 早 的 干 预 和 长 期 随 访 极 其 重 要 本 研 究 提 示, 早 期 出 现 过 传 导 阻 滞 为 中 远 期 传 导 阻 滞 的 高 风 险 因 素, 所 以 对 术 后 早 期 出 现 严 重 心 律 失 常 的 患 儿, 是 否 需 及 时 行 外 科 手 术 取 出 封 堵 器, 目 前 仍 值 得 商 榷 此 外, 对 早 期 经 内 科 治 疗 好 转 的 严 重 心 律 失 常 患 儿, 即 使 已 恢 复 正 常 心 律, 仍 需 长 期 且 密 切 的 随 访 VSD 介 入 治 疗 开 展 十 余 年 来, 由 于 安 全 可 靠, 现 已 广 泛 应 用 于 临 床 治 疗 中, 随 着 随 访 时 间 的 延 长, 远 期 并 发 症 也 渐 渐 出 现, 如 迟 发 性 AVB CLBBB 致 左 室 扩 大 等, 目 前 病 因 均 未 明 因 此, 如 何 做 到 合 理 的 防 治 介 入 并 发 症 及 有 针 对 性 的 长 期 随 访, 是 今 后 亟 待 解 决 的 问 题 参 考 文 献 : [1] Yang J,Yang L,Wan Y,et al. Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects: mid-term outcomes [J]. Eur Heart J,21,31(18):2238-2245. [2] 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 分 会 先 心 病 工 作 委 员 会. 常 见 先 天 性 心 脏 病 介 入 治 疗 中 国 专 家 共 识 二 : 室 间 隔 缺 损 介 入 治 疗 [J]. 介 入 放 射 学 杂 志,211,2(2):87-92. [3] 白 元, 宗 刚 军, 秦 永 文. 室 间 隔 缺 损 介 入 治 疗 后 并 发 Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 的 临 床 现 状 [J]. 中 华 内 科 杂 志,29, 48(5):425-426. [4] Yang R,Sheng YH,Cao KJ,et al. Late recurrent high degree atrioventricular block after percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect [J]. Chin Med J (Engl),211,124(19):3198-32. [5] 林 晶. 经 皮 导 管 封 堵 器 植 入 对 膜 周 部 室 间 隔 缺 损 患 者 心 脏 传 导 系 统 的 影 响 [J]. 中 国 心 脏 起 搏 与 心 电 生 理 杂 志, 211,25(2):161-163. [6] 张 爱 真, 陈 德 花, 张 建 军. 地 塞 米 松 预 防 室 间 隔 缺 损 介 入 封 堵 术 后 心 律 失 常 的 疗 效 观 察 [J]. 山 东 医 药,28, 48(31):68-69. [7] 胡 海 波, 蒋 世 良, 徐 仲 英, 等. 室 间 隔 缺 损 介 入 治 疗 五 年 临 床 随 访 分 析 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志,29,37(7):618-621. [8] Ozdemir K,Altunkeser BB,Korkut B,et al. Effect of left bundle branch block on systolic and diastolic function of left ventricle in heart failure [J]. Angiology, 24,55(1):63-71. [9] 赵 武, 李 奋, 周 爱 卿, 等. 膜 周 部 室 间 隔 缺 损 经 导 管 封 堵 术 后 并 发 迟 发 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 2 例 报 告 并 文 献 复 习 [J]. 临 床 儿 科 杂 志,211,29(7):621-625. [1] 陈 阳. 经 导 管 室 间 隔 缺 损 封 堵 术 后 房 室 传 导 阻 滞 的 危 险 因 素 [J]. 中 国 介 入 影 像 与 治 疗 学,21,7(5):579-582. ( 收 稿 日 期 :213-11-9) ( 本 文 编 辑 : 蔡 虹 蔚 )