33%) 3. 過 敏 黴 菌 (AFRS, 佔 8-12%) 流 行 病 根 據 1996 年 美 國 國 民 健 康 訪 問 調 查 機 構, 慢 是 第 二 常 見 的 慢 健 康 問 題, 每 年 影 響 12.5% 的 美 國 人 口 ( 約 三 千 一 百 萬 人 ) 1 另 於 200

慢 1 台 北 市 立 聯 合 醫 院 2 台 北 醫 大 醫 院 耳 喉 部 徐 欣 健 1 黃 弘 孟 1.2 是 耳 喉 科 常 見 的 疾 病, 當 症 狀 持 續 超 過 三 個 月 則 稱 為 慢 (chronic rhinosinusitis, CRS), 病 因 可 由 多 種 導 致 慢 發 的 因 素 或 疾 病 引 起 在 美 國 每 年 慢 共 影 響 12.5% 人 口 ( 約 三 千 一 百 萬 人 ), 而 在 台 灣 罹 患 慢 的 比 率 約 15-20% 目 前 慢 大 致 上 可 分 為 三 類 : 1. 慢 無 合 併 息 肉 (chronic rhinosinusitis without nasal polyposis, CRSsNP) 2. 慢 併 息 肉 (chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, CRSwNP) 3. 過 敏 黴 菌 (allergic fungi rhinosinusitis, AFRS) 上 根 據 各 大 型 研 究 定 義, 由 病 患 主 觀 症 狀 基 本 的 病 史 理 檢 查 及 客 觀 內 視 鏡 或 電 腦 層 檢 查 本 文 收 集 整 理 近 年 回 顧 文 及 根 據 實 證 醫 相 關 團 體 臨 床 指 引, 對 慢 的 做 全 面 的 整 理 討, 以 期 臨 床 工 作 者 對 慢 最 新 處 置 有 進 一 步 的 認 知 關 鍵 詞 : 慢, 過 敏 黴 菌 前 言 根 據 1996 年 美 國 國 民 健 康 訪 問 調 查 機 構, 慢 是 第 二 常 見 的 慢 健 康 問 題, 每 年 影 響 12.5% 的 美 國 人 口 ( 約 三 千 一 百 萬 人 )1 另 於 2008 年 同 機 構 調 查, 每 七 個 成 年 人 中 就 有 一 個 人 患 有 2 急 氣 喘 做 比 較, 每 年 請 假 日 數, 分 別 為 5.67 天 5.79 天, 且 每 年 比 慢 支 氣 管 腸 胃 潰 瘍 氣 喘 及 花 粉 症 多 花 費 $500(P<0.001) 3 統 計 每 年 直 接 的 ( 相 關 檢 查 ) 間 接 的 ( 喪 失 工 作 及 降 低 生 產 力 ) 經 濟 損 失 計 高 達 6 億 美 元 1 在 台 灣 罹 患 慢 的 比 率 約 15-20% 慢 的 病 因 是 多 因 素 構 成, 對 於 的 定 義 有 多 方 研 究 醫 團 體 給 予 不 同 標 準, 目 前 以 Benninger 等 人 的 定 義 為 主 要 依 據 4 故 整 理 近 年 具 實 證 醫 證 據 及 各 大 醫 團 體 所 做 定 義, 給 予 大 家 一 個 的 參 考 方 向, 因 為 有 正 確 的 方 能 有 正 確 的 慢 可 分 為 藥 物 手, 藥 物 包 括 : 1. 腔 沖 洗 ;2. 類 固 醇 內 噴 劑 ;3. 口 服 抗 生 素 ;4. 口 服 類 固 醇 ;5. 局 部 類 固 醇 腔 沖 洗 ; 6. 局 部 抗 生 素 腔 沖 洗 ;7. 抗 組 織 胺 ;8. 抗 黴 菌 藥 手 目 前 主 流 為 功 能 內 視 鏡 手 (functional endoscopic sinus surgery, FESS) 5-6 正 確 的, 可 避 免 不 必 要 的 檢 查 用 藥 及 手, 這 是 臨 床 工 作 上 最 重 要 的 一 環 故 整 理 近 年 回 顧 文 及 根 據 實 證 醫 相 關 團 體 臨 床 指 引, 對 慢 的 做 全 面 的 整 理 討, 以 期 臨 床 工 作 者 了 解 慢 最 新 依 據 處 置 疾 病 介 紹 (rhinosinusitis, RS) 是 耳 喉 科 常 見 的 疾 病, 常 見 症 狀 有 塞 膿 涕 臉 頰 額 頭 悶 脹 感 涕 倒 流 長 期 咳 嗽 及 頭 痛 等 等, 偶 而 伴 隨 發 燒 還 有 嗅 覺 低 下, 局 部 檢 查 及 門 內 視 鏡 檢 查 會 發 現 黏 膜 紅 腫 膿 涕 或 息 肉, 口 咽 腔 亦 會 發 現 涕 倒 流 現 象 當 症 狀 持 續 超 過 三 個 月 以 上 則 稱 為 慢 (CRS) 目 前 慢 大 致 上 可 分 為 三 類 : 1. 慢 無 合 併 息 肉 (CRSsNP, 佔 60-65%) 2. 慢 併 息 肉 (CRSwNP, 佔 20-44

33%) 3. 過 敏 黴 菌 (AFRS, 佔 8-12%) 流 行 病 根 據 1996 年 美 國 國 民 健 康 訪 問 調 查 機 構, 慢 是 第 二 常 見 的 慢 健 康 問 題, 每 年 影 響 12.5% 的 美 國 人 口 ( 約 三 千 一 百 萬 人 ) 1 另 於 2008 年 同 機 構 調 查, 每 七 個 成 年 人 中 就 有 一 個 人 患 有 2 統 計 每 年 直 接 的 ( 相 關 檢 查 ) 間 接 的 ( 喪 失 工 作 及 降 低 生 產 力 ) 經 濟 損 失 計 高 達 6 億 美 元 1 病 因 常 起 源 於 口 道 複 合 體 (osteomeatal complex, OMC), 且 大 多 數 感 染 是 由 篩 開 始 常 見 的 原 因 如 下 : 腔 解 剖 結 構 的 異 常 像 是 中 膈 彎 曲 上 頷 Haller cells 中 甲 結 構 異 常 (concha bullosa) Agger nasi cells 或 息 肉 都 可 能 是 造 成 口 道 複 合 體 阻 塞 的 原 因, 進 而 造 成 慢 的 生 成 但 是 目 前 許 多 研 究 認 為 腔 解 剖 結 構 的 異 常 慢 的 相 關 證 據 微 弱 空 氣 汙 染 關 於 空 氣 汙 染 慢 的 相 關 研 究 相 當 的 少,Bhattacharyya 3 於 1997-2006 期 間 曾 作 一 橫 式 分 析 (cross-sectional analysis), 研 究 花 粉 症 盛 行 率 及 空 氣 品 質 的 相 關 研 究 中 使 用 美 國 國 民 健 康 訪 問 調 查 機 構 及 美 國 環 境 保 護 局 資 料 (the US National Health Interview Survey and US Environmental Protection Agency), 測 量 環 境 中 汙 染 數 值 : 包 括 一 氧 化 碳 (carbon monoxide) 二 氧 化 氮 (nitrous Dioxide) 二 氧 化 硫 (sulfur dioxide) 及 懸 浮 粒 子 (particulate matter), 研 究 發 現 三 者 間 有 直 接 的 關 聯 吸 菸 或 二 手 菸 吸 菸 已 被 證 實 會 降 低 腔 黏 液 纖 毛 的 清 除 功 能, 而 且 對 於 手 後 患 者 黏 膜 的 復 原 有 負 面 的 影 響 Lieu and Feinstein 的 研 究 指 出 吸 菸 會 增 加 疾 病 的 風 險, 但 二 手 菸 不 會 7 但 Tammemagi 8 和 Reh 9 等 人 的 研 究 (casecontrolled study) 卻 認 為 二 手 菸 會 增 加 慢 的 產 生, 後 者 更 認 為 孩 童 時 期 曝 露 於 二 手 菸 的 環 境 下, 亦 會 增 加 慢 的 機 率 過 敏 Berrettini 等 人 10 於 1999 年 曾 發 表 一 篇 研 究 文, 報 告 中 慢 患 者 有 60% 具 有 過 敏 (IgE 免 疫 球 蛋 白 較 高 ), 故 具 過 敏 者 其 發 生 慢 的 機 會 相 對 較 高 且 經 年 過 敏 (perennial allergic rhinitis) 患 者 比 季 節 過 敏 (seasonal allergic rhinitis) 患 者 還 更 敏 感 另 外 由 篩 黏 膜 組 織 及 息 肉 組 織 病 理 切 片 研 究 發 現, 慢 併 過 敏 患 者 其 組 織 有 局 部 T 細 胞 浸 潤 及 典 型 TH2 細 胞 激 素 ( 包 括 IL-4 IL-5 和 IL-13), 而 這 些 會 促 進 IgE 產 生 及 增 加 嗜 酸 球 (eosinophil) 存 活 時 間, 這 會 造 成 腔 黏 膜 過 敏 發 腫 脹, 阻 塞 口 道 複 合 體 (osteomeatal complex, OMC), 進 而 加 重 症 狀 潛 在 遺 傳 疾 病 慢 相 關 的 基 因 研 究 目 前 尚 很 稀 少 但 Wang 等 人 11 發 現 囊 纖 維 化 疾 病 帶 原 者 (cystic fibrosis carriers) 具 有 較 高 的 慢 45

盛 行 率, 約 36%( 一 般 盛 行 率 為 12.5%), 且 囊 纖 維 化 在 小 孩 患 者 可 常 見 息 肉 的 發 生 原 發 纖 毛 運 動 失 能 (primary ciliary dyskinesia) 目 前 尚 很 少 證 據 認 定 其 為 慢 的 原 因, 但 它 有 較 高 的 風 險 會 發 生 無 合 併 息 肉 慢 (CRSsNP), 這 可 和 囊 纖 維 化 患 者 做 區 別, 因 為 囊 纖 維 化 患 者 較 常 發 生 合 併 息 肉 慢 (CRSwNP) 免 疫 異 常 免 疫 異 常 是 反 覆 化 膿 慢 感 染 必 須 要 考 慮 的 原 因 一 研 究 發 現 難 小 兒 慢 患 者, 其 IgG3 數 值 較 低 且 對 肺 鏈 球 菌 抗 原 (pneumococcal antigen) 反 應 較 差 另 外 亦 發 現 難 慢 患 者, 有 22.8% 的 比 例 其 IgG2 或 IgG3 或 兩 者 有 缺 失 的 現 象 此 外 無 合 併 息 肉 慢 (CRSsNP) 跟 合 併 息 肉 慢 (CRSwNP) 其 免 疫 球 蛋 白 低 下 ( 或 疫 苗 反 應 較 差 ) 的 機 率 分 別 為 12.7% 跟 2.2%, 可 見 無 合 併 息 肉 慢 (CRSsNP) 患 者 免 疫 球 蛋 白 低 下 的 機 會 比 合 併 息 肉 慢 (CRSwNP) 患 者 高 胃 食 道 逆 流 症 候 群 ( 喉 咽 逆 流 症 候 群 ) 胃 食 道 逆 流 症 候 群 ( g a s t r o e s o p h a g e a l reflux disease, GERD) 或 喉 咽 逆 流 症 候 群 (laryngopharyngeal reflux, LPR) 可 能 被 懷 疑 為 造 成 慢 的 原 因 一 其 機 轉 為 逆 流 胃 酸 對 腔 或 黏 膜 造 成 直 接 的 傷 害, 不 過 目 前 尚 無 一 致 的 結 證 實 LPR 對 腔 黏 膜 纖 毛 清 除 功 能 有 影 響 其 中 有 研 究 指 出,LPR 患 者 ( 即 便 沒 有 慢 ) 仍 舊 有 較 多 的 症 狀 ( 較 高 的 sinonasal outcome test {SNOT- 20} 分 數 ) 但 這 些 相 關 可 能 只 是 因 為 LPR CRS 具 有 相 似 的 臨 床 症 狀 註 :sinonasal outcome test{snot-20} 為 門 設 計 給 患 者 填 寫 的 問 卷, 用 20 個 項 目 ( 塞 程 度 涕 倒 流, 耳 悶 感, 失 眠 等 ) 來 評 估 調 查 患 者 症 狀 嚴 重 程 度 及 對 生 活 品 質 的 影 響, 並 另 外 從 20 個 項 目 中 圈 選 出 影 響 最 鉅 的 五 個 項 目 若 於 手 前 後 做 此 問 卷, 可 分 析 患 者 前 後 症 狀 及 生 活 品 質 改 善 程 度, 或 者 以 不 同 方 式 比 較 兩 者 間 改 善 程 度 孰 優 孰 劣 生 物 膜 (Biofilm) 生 物 膜 最 早 是 在 2004 年 由 Cryer 等 人 所 發 現 12, 且 後 陸 續 有 者 發 表 相 關 的 研 究 生 物 膜 的 形 成 對 微 生 物 的 生 長 扮 演 很 重 要 的 角 色, 其 提 供 一 個 生 長 接 觸 的 介 質, 而 且 跟 內 視 鏡 手 後 患 者 持 續 粘 膜 發 有 很 高 的 相 關 故 有 一 項 研 究 發 現, 有 細 菌 生 物 膜 患 者 其 慢 前 影 像 跟 內 視 鏡 檢 查 都 較 為 嚴 重, 且 後 16 個 月 仍 有 較 多 的 症 狀 慢 目 前 以 Benninger 等 人 的 定 義 為 主 要 依 據 4, 以 下 四 項 症 狀 有 兩 項 以 上 :1. 塞 2. 面 部 疼 痛 壓 痛 或 悶 脹 感 3. 膿 涕 或 涕 倒 流 4. 嗅 覺 低 下 或 喪 失, 且 症 狀 持 續 時 間 大 於 12 周 (3 個 月 ), 並 具 有 一 項 客 觀 的 影 像 證 據 ( 內 視 鏡 或 電 腦 層 ) 有 研 究 團 體 發 現 面 部 疼 痛 壓 痛 或 悶 脹 感 較 常 發 生 於 無 合 併 息 肉 慢, 而 嗅 覺 低 下 或 喪 失 則 較 常 出 現 在 合 併 息 肉 慢 患 者 身 46

上 臨 床 上 除 詳 細 的 病 史 詢 問 理 檢 查 外, 影 像 的 輔 助 亦 對 的 正 確 提 供 很 大 的 幫 助 許 多 臨 床 指 引 皆 說 明 儘 管 前 鏡 (anterior rhinoscopy) 是 最 基 本 初 步 的 檢 查, 但 仍 認 為 內 視 鏡 (nasal endoscopy) 為 優 於 前 鏡 的 檢 查 評 估 工 具, 因 為 內 視 鏡 提 供 更 明 亮 的 視 野, 也 更 能 評 估 觀 察 後 孔 引 流 路 徑 咽 區 域 的 影 像 平 面 X 光 影 像 (plain radiography) 對 於 慢 並 沒 有 幫 助 電 腦 層 掃 描 (CT scan) 對 慢 特 別 有 其 價 值, 可 做 為 確 的 工 具 或 當 需 要 了 解 結 構 或 周 邊 相 關 時 ( 如 懷 疑 過 敏 黴 菌 時, 可 評 估 骨 侵 蝕, 或 者 是 手 前 的 評 估 ), 但 並 不 建 議 做 為 第 一 線 的 檢 查 工 具 至 於 核 磁 共 振 影 像 檢 查 則 在 需 要 了 解 黏 膜 組 織 或 周 邊 軟 組 織 時 才 建 議 使 用 藥 物 1. 腔 沖 洗 (nasal saline irrigation) 一 份 收 集 八 個 研 究 的 回 顧 文 說 明 : 腔 沖 洗 對 於 任 何 型 式 的 慢 都 是 有 幫 助 的, 儘 管 它 的 效 果 比 局 部 類 固 醇 內 噴 劑 差 另 外 腔 沖 洗 可 以 改 善 涕 倒 流 移 除 分 泌 物 及 沖 洗 掉 過 敏 原 刺 激 物 2. 類 固 醇 內 噴 劑 (topical intranasl steroid) 局 部 類 固 醇 內 噴 劑 ( 包 括 budesonide, ciclesonide, fluticasone furoate, fluticasone p r o p i o n a t e, m o m e t a s o n e f u r o a t e, a n d triamcinolone acetonide) 證 實 對 各 種 慢 有 幫 助, 而 且 是 持 續 的 基 本 項 目 (grade A evidence) 3. 口 服 抗 生 素 (Oral antibiotics) 口 服 抗 生 素 用 來 慢 是 具 爭 議 的, 因 為 缺 乏 設 計 良 好 的 臨 床 試 驗 佐 證, 但 用 於 急 發 作 的 慢 患 者 則 是 有 效 的 有 研 究 指 出 以 內 視 鏡 為 600 位 慢 患 者 做 細 菌 培 養, 少 於 10% 患 者 有 細 菌 感 染 13 Ragab 等 人 及 EP3OS 研 究 團 體 建 議 長 期 macrolide(erythromycin), 其 證 據 力 具 有 level Ib evidence 另 一 同 為 level Ib evidence 的 研 究 發 現 (N=64), 使 用 macrolide(roxithromycin) 的 患 者 比 使 用 安 慰 劑 (placebo) 的 患 者 在 sinonasal outcome test(snot-20) 分 數 有 統 計 上 明 顯 的 改 善, 且 由 糖 精 運 輸 時 間 檢 查 (saccharine transit time test) 的 縮 短, 可 以 知 道 腔 黏 膜 纖 毛 清 除 功 能 亦 有 所 改 善 14 4. 口 服 類 固 醇 (oral steroid) 一 為 雙 盲 隨 機 安 慰 劑 控 制 試 驗 (doubleblind, randomized, placebo-controlled trial) 的 研 究 指 出, 短 期 口 服 類 固 醇 對 合 併 有 息 肉 慢 有 明 顯 幫 助, 其 症 狀 會 改 善, 嗅 覺 亦 會 短 暫 恢 復 以 及 有 縮 小 息 肉 體 積 的 效 果 (level Ib evidence) 15 5. 局 部 類 固 醇 腔 沖 洗 ( t o p i c a l s t e r o i d irrigation) 一 個 12 周 的 雙 盲 安 慰 劑 控 制 試 驗 (doubleblind, placebo-controlled trial) 證 實 局 部 類 固 醇 腔 沖 洗, 對 於 息 肉 是 有 幫 助 的, 可 改 善 嗅 覺 縮 小 息 肉 體 積 及 降 低 手 47

的 機 會 16 作 法 為 病 人 平 躺, 頭 超 出 床 緣 自 然 下 垂, 然 後 兩 孔 各 給 予 200µg of fluticasone propionate 並 靜 置 兩 分 鐘 也 有 者 以 不 同 類 的 類 固 醇 (budesonide) 局 部 腔 沖 洗, 也 都 有 不 錯 的 成 效, 但 要 注 意 長 期 使 用 帶 來 的 系 統 副 作 用 及 監 測 眼 內 壓 17 6. 局 部 抗 生 素 腔 沖 洗 (topical antibiotics irrigation) 局 部 抗 生 素 腔 沖 洗 對 於 慢 及 急 惡 化 的 慢 可 能 是 有 益 處 的 有 報 告 指 出 使 用 抗 生 素 噴 霧 3 到 6 周, 有 82% 的 患 者 有 症 狀 的 改 善, 於 內 視 鏡 下, 可 見 腔 感 染 狀 態 有 所 改 善, 且 無 感 染 期 拉 長 囊 纖 維 化 疾 病 患 者 使 用 局 部 抗 生 素 (aminoglycosides) 腔 沖 洗, 則 發 現 有 2 3 % 感 覺 神 經 聽 損 (sensorineural hearing loss, SNHL) 故 使 aminoglycosides 類 抗 生 素 須 注 意 耳 毒 的 產 生, 且 每 日 最 多 沖 洗 一 次 7. 抗 組 織 胺 (antihistamine) 同 時 具 有 過 敏 慢 患 者, 每 日 第 二 代 抗 組 織 胺 ( 較 無 嗜 睡 副 作 用 ) 的 使 用 可 能 是 有 益 的, 能 減 少 打 噴 嚏 流 水 及 降 低 黏 膜 的 腫 脹 8. 抗 黴 菌 藥 (antifungal drugs) 一 雙 盲 安 慰 劑 控 制 試 驗 (double-blind, placebo-controlled trial) 使 用 抗 黴 菌 藥 物 (amphotericin B) 在 24 位 過 敏 黴 菌 病 人 身 上, 期 間 六 個 月, 結 果 發 現 在 黏 膜 厚 度 有 些 許 改 善, 具 有 明 顯 統 計 上 的 意 義 18 然 而 在 歐 洲 的 研 究, 在 116 位 過 敏 黴 菌 病 人 身 上 使 用 抗 黴 菌 藥 (amphotericin B) 安 慰 劑, 卻 發 現 兩 者 間 並 無 差 別 19 所 以, 抗 黴 菌 藥 物 的 使 用 目 前 仍 無 法 證 實 確 實 有 效 手 慢 為 一 發 疾 病, 所 以 在 大 多 數 慢 患 者 的 上, 手 不 應 作 為 第 一 線 的 慢 只 有 在 內 科 藥 物 無 效 的 情 形 下 才 考 慮 手, 但 過 敏 黴 菌 (AFRS) 患 者 例 外, 手 可 能 為 其 第 一 線 方 式 目 前 主 流 的 手 為 功 能 內 視 鏡 手 (functional endoscopic sinus surgery, FESS), 最 終 目 的 為 保 留 及 改 善 口 原 有 的 生 理 功 能 : 通 氣 引 流 Kennedy 等 人 5 首 先 將 成 人 功 能 內 視 鏡 手 引 進 美 國, 而 Gross 等 人 則 開 始 運 用 此 手 於 小 兒 病 人 6 手 施 作 方 式 為 在 內 視 鏡 下, 切 除 鉤 狀 突 (uncinate process) 及 打 開 篩 泡 (Ethmoid bullae), 清 除 篩 黏 液 息 肉 及 發 黏 膜 組 織, 建 立 上 頷 開 口 (ostium of maxillary sinus) 額 及 蝶 通 道 而 兒 童 接 受 功 能 內 視 鏡 手 (FESS) 手 的 絕 對 適 應 症 : 1. 完 全 塞 ( 囊 纖 維 化 疾 病 併 巨 大 息 肉 或 腔 解 剖 結 構 異 常 ) 2. 眼 窩 膿 瘍 3. 顱 內 併 發 症 4. 前 孔 息 肉 5. 黏 液 囊 腫 或 膿 囊 腫 6. 黴 菌 ( 有 或 沒 有 骨 侵 蝕 ) 可 能 適 應 症 則 是 在 適 當 藥 物 下, 仍 無 效 反 覆 惡 化 的 慢 至 於 手 後 的 48

結 果, 一 篇 世 代 研 究 (cohort study) 有 報 告,72 位 接 受 功 能 內 視 鏡 手 的 慢 患 者, 在 後 平 均 追 蹤 7.8 年 的 時 間, 仍 有 98% 的 患 者 主 觀 上 認 為 有 持 續 的 症 狀 改 善 20 另 外 若 合 併 手 細 心 的 後 照 顧 及 藥 物 對 慢 患 者 將 會 有 長 期 良 好 的 影 響 結 慢 是 臨 床 上 常 見 的 疾 病, 病 因 可 由 多 種 導 致 慢 發 的 因 素 或 疾 病 引 起, 故 正 確 的 相 對 而 言 就 非 常 重 要, 因 為 有 正 確 的 才 有 正 確 的 上 目 前 以 Benninger 等 人 的 定 義 為 主 要 依 據 4, 輔 助 以 客 觀 內 視 鏡 檢 查 或 電 腦 層 檢 查, 可 增 加 的 準 確 慢 可 分 為 藥 物 手, 藥 物 包 括 1. 腔 沖 洗 2. 類 固 醇 內 噴 劑 3. 口 服 抗 生 素 4. 口 服 類 固 醇 5. 局 部 類 固 醇 腔 沖 洗 6. 局 部 抗 生 素 腔 沖 洗 7. 抗 組 織 胺 8. 抗 黴 菌 藥, 上 可 依 病 患 症 狀 給 予 適 當 順 應 高 的 方 式 手 目 前 主 流 為 功 能 內 視 鏡 手 (FESS) 5-6, 在 大 多 數 慢 患 者 的 上, 手 不 應 作 為 第 一 線 的, 慢 只 有 在 內 科 藥 物 無 效 的 情 形 下 才 考 慮 手 正 確 的, 可 避 免 不 必 要 的 檢 查 用 藥 及 手, 期 許 本 文 能 夠 讓 臨 床 工 作 者 對 慢 的 有 所 助 益 參 考 文 獻 1. Anand VK: Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 3-5. 2. Pleis JR, Lucas JW, Ward BW: Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat 2009; 10(242): 1-157. 3. Bhattacharyya N: Contemporary assessment of the disease burden of sinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009; 23(4): 392-5. 4. B e n n i n g e r M S, F e rg u s o n B J, H a d l e y JA, et al: Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology.otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(suppl): S1-32. 5. Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, et all: Functional endoscopic sinus surgery. Theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985; 111: 577-82. 6. Gross CW, Gurucharri MJ, Lazar RH, et al: Functional endonasal sinus surgery(fess) in the pediatric age group. Laryngoscope 1989; 99: 272-5. 7. Lieu JE, Feinstein AR: Confirmations and surprises in the association of tobacco use with sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 940-6. 8. Tammemagi CM, Davis RM, Benninger MS, et al: Secondhand smoke as a potential cause of chronic rhinosinusitis: a case-control study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136: 327-34. 9. Reh DD, Lin SY, Clipp SL, et al: Secondhand t o b a c c o s m o k e e x p o s u r e a n d c h r o n i c 49

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