Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 计划 ) 2020 耐用医疗设备清单 (DME 清单 ) 什么是耐用医疗设备? 耐用医疗设备 (Durable Medical Equipment, DME) 是指医生嘱咐您在家使用的某些用品, 例如助行器 轮椅或病床 我的健康计划承保哪些设备? Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 将承保由签约供应商提供且具备医疗必要性的所有 DME 设备 承保项目包括但不限于 : 轮椅 拐杖 病床 雾化器 供氧设备 静脉 (IV) 输液泵 助行器和言语生成设备 如何使用此清单? 对于部分 DME, 我们仅承保此清单所列的品牌和制造商 请参见下一页 除非您的医生或其他提供者向我们告知您需要特定品牌的医疗理由, 否则我们一律不提供其他品牌和制造商的承保服务 可能需要事先授权 不过, 如果您是 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect Plan 的新成员, 并且正在使用我们清单未列出的 DME 品牌, 我们将继续为您支付该品牌的费用, 最长达 90 天 在此期间, 请务必和您的医生商讨, 确定在 90 天后哪个品牌最符合您的医疗需求 ( 如果您和您的医生有不同意见, 您可以请医生转介另一位医生以便您寻求第二意见 ) 如果我需要的设备未列入此清单, 该怎么办? 未列入此清单的用品可能仍在承保范围内 我们会承保由签约供应商提供且具备医疗必要性的所有 DME 如有任何疑问, 请咨询您的医生 如果我需要更多信息, 该怎么办? 会员手册 详细介绍了您的 SCFHP Cal MediConnect 承保范围和事先授权要求 请参阅第 4 章 福利图表 如需 会员手册 副本, 请于星期一至星期五早上 8 点至晚上 8 点致电 1-877-723-4795 与客户服务部联系 TTY/TDD 用户请致电 1-800-735-2929 或 711 本电话免费 您也可以在我们的网站 (www.scfhp.com) 查到 会员手册 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是与 Medicare 及 Medi-Cal 签约的一项健康计划, 旨在让会员同时享受到两项计划的福利 H7890_15010C_FINAL_01 Approved 第 1 页, 共 2 页
耐用医疗设备清单 设备 品牌 / 制造商 动态血糖监测仪 Abbott FreeStyle Libre 血糖监测仪 Abbott FreeStyle Freedom Lite Abbott FreeStyle Precision Neo Abbott FreeStyle InsuLinx Abbott FreeStyle Lite Abbott Precision Xtra 试纸 Abbott FreeStyle Abbott FreeStyle Lite Abbott FreeStyle InsuLinx Abbott FreeStyle Precision Neo Abbott Precision Xtra 第 2 页, 共 2 页
歧视是违法行为 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 遵守适用的联邦民权法律, 不因种族 肤色 原籍国家 年龄 残疾或性别而歧视他人 SCFHP 不因种族 肤色 原籍国家 年龄 残疾或性别而排挤他人或区别对待 SCFHP: 向残疾人士提供免费帮助和服务, 协助其与我们展开有效沟通, 例如 : o 合格的手语翻译人员 o 其他格式的书面信息 ( 大字版 语音版 可使用的电子格式及其他格式 ) 向英语非第一语言的人士提供免费语言服务, 例如 : o 合格的口译人员 o 以其他语言书写的信息 如需此类服务, 请于周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00 致电 1-877-723-4795 与客户服务部联系 TTY/TDD 用户请致电 1-800-735-2929 或 711 12112C Cal MediConnect
如果您认为 SCFHP 未能提供上述服务或因种族 肤色 原籍国家 年龄 残疾或性别而歧视您, 您可以提出申诉 Attn: Grievance and Appeals Department Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave San Jose, CA 95119 电话 :1-877-723-4795 TTY/TDD 专线 :1-800-735-2929 或 711 传真 :1-408-874-1962 电子邮件 :CalMediConnectGrievances@scfhp.com 您可以亲自前往提交申诉, 或选择通过信函 传真或电子邮件等方式提交申诉 如在申诉方面需要帮助, 请向客户服务代表寻求帮助 您也可以通过民权办公室投诉门户网站以电子方式 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或通过电邮或手机的方式向美国卫生和公众服务部 (U.S. Department of Health and Human Services) 民权办公室 (Office for Civil Rights) 提出投诉 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 电话 :1-800-368-1019 TDD 专线 :1-800-537-7697 如需下载投诉表格, 请访问 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 12112C Cal MediConnect
Language Assistance Services English: ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Customer Service at 1-877-723-4795, Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY/TDD users should call 1-800-735-2929 or 711. The call is free. Español (Spanish): ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicio al Cliente al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711. La llamada es gratuita. Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số 1-877-723-4795, từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Những người sử dụng TTY/TDD gọi đến số 1-800-735-2929 hoặc 711. Cuộc gọi được miễn phí. 中文 (Chinese): 注意 : 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务 请致电 1-877-723-4795 联系客户服务部, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00 TTY/TDD 用户请致电 1-800-735-2929 或 711 这是免费电话 Tagalog Filipino (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Serbisyo para sa Customer sa 1-877-723-4795, Lunes hanggang Biyernes, mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Dapat tumawag ang mga TTY/TDD user sa 1-800-735-2929 o 711. Libre ang tawag. 한국어 (Korean): 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 월요일부터금요일까지오전 8 시부터오후 8 시사이에 1-877-723-4795 번으로고객서비스부서에전화해주십시오. TTY/TDD 사용자는 1-800-735-2929 번또는 711 번으로전화해주시면됩니다. 통화료는무료입니다. Հայերեն (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա լեզվական օգնության ծառայությունները Ձեզ կտրամադրվեն անվճար: Զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման կենտրոն 1-877-723-4795 հեռախոսահամարով երկուշաբթիից ուրբաթ 8 a.m.-ից 8 p.m.-ը: TTY/TDD օգտվողները պետք է զանգահարեն 1-800-735-2929 կամ 711: Զանգն անվճար է: Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если Вы говорите по-русски, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Звоните в службу поддержки клиентов по номеру 1-877-723-4795 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Лица, пользующиеся телетайпом / телекоммуникационными устройствами для глухих (TTY/TDD), могут связаться по номерам 1-800-735-2929 или 711. Звонки бесплатные. Farsi): (Persian, فارسی توجھ: اگر بھ زبان فارسی صحبت می کنید سرویس ھ یا دستیار زبان بھ صورت رایگان در دسترستان ھستند. از طریق شماره 4795-723-877-1 روزھای دوشنبھ تا جمعھ از ساعت 8 صبح تا 8 عصر با سرویس مشتری تماس بگیرید. کاربران TTY/TDD می توانند از طریق شماره 2929-735-800-1 یا 711 تماس بگیرند. این تماس رایگان است. 12121 Cal MediConnect
日本語 (Japanese): 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語サービスをご利用いただけます 月曜日から金曜日 午前 8 時 ~ 午後 8 時に対応のカスタマーサービス (1-877-723-4795) までご連絡ください TTY/TDD ご利用の方は 1-800-735-2929 または 711 に電話してください 通話料金は無料です Hmoob (Hmong): LUS CEEV:Yog koj hais lus Hmoob, peb muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu Rau Lub Chaw Pab Cuam Neeg Qhua rau ntawm 1-877-723-4795, hnub Monday txog Friday, 8 teev sawv ntxov txog 8 teev tsaus ntuj. Tus xov tooj rau cov neeg TTY/TDD hu rau 1-800-735-2929 lossis 711. Yog tus xov tooj hu dawb. ਪ ਜ ਬ (Punjabi): ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਗ ਹਕ ਸ ਵ ਨ ਸ ਮਵ ਰ ਤ ਸ਼ ਕਰਵ ਰ, ਸਵ ਰ 8 ਤ ਰ ਤ 8 ਵਜ ਤ ਕ ਤ, 1-877-723-4795 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ TTY/TDD ਵਰਤਣ ਵ ਲਆ ਨ 1-800-735-2929 ਜ 711 'ਤ ਕ ਲ ਕਰਨ ਚ ਹ ਦ ਹ ਇਹ ਕ ਲ ਮ ਫ਼ਤ ਹ ਦ ਹ :( Arabic )العربیة ملحوظة:إذا كنت تتحدث اللغة العربیة فا ن خدمات المساعدة اللغویة متاحة لك مجان ا. اتصل بخدمة العملاء على الرقم 4795-723-877-1 من الا ثنین إلى الجمعة 8 ص إلى 8 م. مستخدمي الھاتف النصي/جھاز الاتصال لضعاف السمع یمكنھم الاتصال على الرقم 2929-735-800-1 أو 711. اتصل مجان ا. ह द (Hindi): ध य न द : अगर आप ह द ब लत ह, त आपक लए भ ष सह यत स व ए न श ल क उपलब ध ह आप स मव र स श क रव र, स बह 8 बज स र त क 8 बज तक ग र हक स व क 1-877-723-4795 पर क ल कर सकत ह TTY/TDD उपय गकत र ओ क 1-800-735-2929 य 711 पर क ल करन च हए क ल न श ल क ह ภาษาไทย (Thai): เร ยน: หากท านพ ดภาษาไทย เราม บร การความช วยเหล อทางด านภาษาโดยไม ม ค าใช จ าย โทรต ดต อฝ ายบร การล กค าท 1-877-723-4795 ได ต งแต ว นจ นทร ถ งว นศ กร เวลา 08.00 น. ถ ง 20.00 น. ผ ใช TTY/TDD สามารถโทรต ดต อได ท 1-800-735-2929 หร อ 711โดยไม ม ค าใช จ าย ខ រ (Mon-Khmer, Cambodian): របមយកច ត ទ កដ ក របស ន ប ល កអ កន យ យភ ស ខ រ សវ ជ ន យ ផ ក ភ ស ម នផ ល ជ ន ល កអ ក ដ យឥតគ ត ថ សវ ផ កទ ន ក ទ នងអត ថ ជនត ម លខ 1 877 723 4795 អ ចរកប ន ព ថ ច ន ដល ស រក ម ង 8 រព ក ដល 8ល ច អ ក រប TTY/TDD គ រ តទ រស ព មក លខ 1 800 735 2929 ឬ 711 ក រ ហ ទ រស ព គ ឥតគ ត ថ ພາສາລາວ (Lao): ເຊ ນຊາບ: ຖ າທ ານເວ າພາສາລາວ, ມ ບ ລ ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາບ ເສຍຄ າໃຫ ແກ ທ ານ. ໃຫ ໂທຫາ ຝ າຍບ ລ ການລ ກຄ າທ ເບ 1-877-723-4795, ເຊ ງເປ ດໃຫ ບ ລ ການ 7 ວ ນຕ ອາທ ດ, ຕ ງແຕ 8 ໂມງເຊ າຫາ 8 ໂມງ ແລງ. ຜ ທ ໃຊ TTY/TDD ແມ ນໃຫ ໂທຫາເບ 1-800-735-2929 ຫ 711. ການໂທແມ ນໂທຟຣ. 12121 Cal MediConnect