Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Summary of Benefits

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1 SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT PLAN (MEDICARE-MEDICAID 计划 ) 2017 如有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 使用者应拨打 或 711 欲了解更多信息, 请访问 H7890_12002C Accepted

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3 这是 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 计划 )2017 年承保的健康服务摘要 这里只 提供摘要信息 完整的福利清单请参阅 会员手册 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是与 Medicare 及 Medi-Cal 签约的一项健康计划, 旨在让会员同时享受到两项计划的福利 它适用于同时享有 Medicare 和 Medi-Cal 的会员 在 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect 中, 您可通过一份健康计划同时获得 Medicare 和 Medi-Cal 服务 SCFHP 个案管理员将帮助管理您的健康护理需求 这不是完整列表 这里的福利信息是简短的摘要, 而不是完整的福利说明 如需了解更多信息, 请联系计划或参阅 会员手册 约束 定额手续费和限制条件可能适用 欲了解更多信息, 请致电 SCFHP 客户服务部, 或阅读 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 承保药物清单和 / 或药房及提供者网络可能会在全年内发生变更 我们会在对您有影响的变更生效前, 向您发送通知 福利和 / 或定额手续费可能会在每年的 1 月 1 日有所变更 处方药的定额手续费可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化 请联系计划以获得详细信息 You can get this information for free in other languages. Call , 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. TTY/TDD users call or 711. The call is free. Puede obtener esta información gratuita en otros idiomas. Llame al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o 711. La llamada es gratuita. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí ở các ngôn ngữ khác. Gọi số , 7 ngày một tuần, 8 giờ sáng tới 8 giờ. Những người sử dụng TTY/TDD nên gọi số hoặc 711. Cuộc gọi được miễn phí. 您可免费获得此信息的其他语言版本 一周 7 天, 每天早上 8 点至晚上 8 点均可致电 TTY/TDD 使用者请致电 或 711 这是免付费电话 Makukuha mo nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika. Tumawag sa , 7 araw sa isang linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa o 711. Libre ang tawag. 您可以免费获取此信息的其他格式, 比如大字版 盲文版或语音版 请致电 , 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 1 H7890_12002C Accepted

4 如果您想持续请求获得除英语之外的其他语种或其他格式的资料, 请致电客户服务部, 或发送书面请求至 : Attn: Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 下表列出了常见问题 常见问题 (FAQ) 什么是 Cal MediConnect 计划 什么是 SCFHP 个案管理员 什么是长期服务和支持 (LTSS) 在 SCFHP Cal MediConnect 下能够获得与目前相同的 Medicare 和 Medi-Cal 福利吗 答案 Cal MediConnect 计划是由医生 医院 药房 长期服务提供者和其他提供者组成的一个组织 该组织还包含个案管理员, 来帮助您管理所有的提供者和服务 他们共同提供您所需的保健服务 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是一项向会员同时提供 Medi-Cal 和 Medicare 福利的 Cal MediConnect 计划 SCFHP 个案管理员是您的主要联系人 此人帮助管理您所有的提供者和服务, 确保您获得需要的服务 LTSS 旨在帮助日常活动 ( 例如洗浴 穿衣 做饭 服药 ) 需要协助的受益人 其中大多数服务都是在您的家中或社区提供, 但也可以在疗养院或医院提供 LTSS 包括以下四项计划 : 居家照顾服务 (IHSS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 社区成人服务 (CBAS) 和护理机构 (NF) 提供的长期专业护理服务 Medicare 和 Medi-Cal 承保的大多数福利可直接从 SCFHP Cal MediConnect 获得 将有一个提供者团队帮助您确定最符合您需求的服务 这意味着您目前获得的部分服务可能会有变更 参保 SCFHP Cal MediConnect 后, 您将与护理团队一起制定体现您个人偏好和目标的个人护理计划, 以解决您的健康和支持需求 此外, 如果您正在服用某种 Medicare D 部分处方药, 而 SCFHP Cal MediConnect 通常不承保该药物, 您可以获得临时供应, 我们也将帮助您过渡到另一种药物, 或者在医疗必要的情况下要求 SCFHP Cal MediConnect 例外承保该药物 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 2 欲了解更多信息, 请访问

5 常见问题 (FAQ) 您还可以去看目前的医生吗 如果您需要的服务在 SCFHP Cal MediConnect 网络中没有提供, 该怎么办 SCFHP Cal MediConnect 适用于哪里 在 SCFHP Cal MediConnect 下需支付每月费用 ( 也称为 保费 ) 吗 什么是事先授权 什么是额外帮助 答案 通常是这样 如果您的提供者 ( 包括医生和药房 ) 与 SCFHP 合作并且与我们签有合同, 您可以继续获取他们的服务 与我们签有协议的提供者是 网络内 提供者 您必须使用 SCFHP Cal MediConnect 网络内的提供者 如果需要急救或急诊护理或者区域外透析服务, 可以使用 SCFHP 计划外的提供者 要了解您的医生是否在计划的网络内, 请致电客户服务部或查阅 SCFHP Cal MediConnect 提供者及药房目录 如果您是 SCFHP Cal MediConnect 的新会员, 我们将与您合作制定个人护理计划, 以解决您的需求 如果符合特定条件, 您可以继续到目前的医生那里享受长达 12 个月的医疗服务 有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 第 1 章 ( 也称为 承保范围证明 ) 我们的网络提供者将提供大多数服务 如果我们的网络不能提供您需要的服务,SCFHP Cal MediConnect 将为您支付网络外提供者的费用 本计划的服务区包括 : 圣克拉拉郡 您必须居住在该区域才可加入本计划 您不需要为健康覆盖向 SCFHP 支付每月保费 事先授权是指必须获得 SCFHP 批准后才可获得特定服务或药物, 或者找网络外提供者看诊 若未获得批准,SCFHP Cal MediConnect 可能不承保该服务或药物 如果需要急救或急诊护理或者区域外透析服务, 则无需预先获得批准 SCFHP 可向您提供在服务提供之前需要您从 SCFHP 获得事先授权的服务或程序的清单 额外帮助是一项帮助您减少处方药计划费用 ( 例如定额手续费 ) 的 Medicare 计划 您在 SCFHP Cal MediConnect 下的处方药定额手续费包含您有资格获得的额外帮助的金额 有关额外帮助的详细信息, 请联系您当地的社会安全局办公室, 或致电 致电社会安全局 TTY 用户请致电 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 3

6 常见问题 (FAQ) 如有疑问或需要帮助应联系谁 答案 如果是一般问题, 或者是关于我们的计划 服务 服务区 帐单或会员身份证的问题, 请致电 SCFHP 客户服务部 : 电话 拨打此号码免费 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 请访问 以获取有关 SCFHP Cal MediConnect 的详细信息 客户服务部还为不讲英语的会员提供免费口译服务 TTY 或 711 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 拨打此号码免费 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 4 欲了解更多信息, 请访问

7 常见问题 (FAQ) 如有疑问或需要帮助应联系谁 ( 续 ) 答案如果是关于健康的问题, 请致电护理咨询热线 : 电话 拨打此号码免费 护理咨询热线每周 7 天全天候开通 TTY 或 711 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 拨打此号码免费 每周 7 天全天候开通 如果需要即时的行为健康服务, 请致电自杀及危机处理中心 (SACS): 电话 拨打此号码免费 每周 7 天全天候开通 有关详细信息, 请访问 TTY 或 711 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 拨打此号码免费 每周 7 天全天候开通 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 5

8 下表概括了您可能需要的服务 您的费用及福利相关规定 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您想去看医生 治疗受伤或疾病 0 美元定额 手续费 健康检查, 例如体检 每个福利年一次健康检查 前往医生办公室的交通服务 专科医生保健服务 防止您染病的保健服务, 如流感疫苗 欢迎参加 Medicare 预防性看诊 ( 仅限一次 ) 非紧急医疗交通服务和非医疗交通服务 (NMT) 必须得到 SCFHP 的预先批准, 在预约之前必须提前至少 5 个工作日进行安排 致电客户服务部以安排交通服务 必须找网络内医生 专科医生和医院看诊 疫苗包括流感疫苗 ( 一年一次 ) 乙肝疫苗 肺炎链球菌疫苗及其他可能承保的疫苗 有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 在新的 B 部分保险期的前 12 个月, 您可以获得 欢迎参加 Medicare 预防性看诊或 年度健康看诊 前 12 个月过后, 每 12 个月可以获得一次 年度健康看诊 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 6 欲了解更多信息, 请访问

9 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要医学检查 实验室测试, 例如血液检查 X 射线或其他成像, 例如 CAT 扫描 筛查检测, 例如癌症筛查 宫颈癌和阴道癌筛查结直肠癌筛查乳腺癌筛查 ( 乳房 X 光检查 ) 前列腺癌筛查 您需要药物来治病 学名药 ( 非品牌药 ) 您需为 31 天的药物供应支付 0 美元 1.20 美元或 3.30 美元 对承保的药物类型可能有限制 有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 承保药物清单 ( 药物清单 ) 处方药的定额手续费可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化 请联系计划以获得详细信息 可能需要事先授权或分步治疗 对您可以获得的药物数量可能有限制 零售 邮购和长期保健药房可提供延长天数供应 这些延长天数供应的费用分摊额与一个月供应相同 并非所有药物都适用延长天数供应 本计划提供全国网络内处方药承保 这意味着您在本计划服务区外的网络内药房 ( 例如在旅行时 ) 获得的处方药, 费用分摊金额不变 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 7

10 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要药物来治病 ( 续 ) 品牌药 您需为 31 天的药物供应支付 0 美元 3.70 美元或 8.25 美元 对承保的药物类型可能有限制 有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 承保药物清单 ( 药物清单 ) 处方药的定额手续费可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化 请联系计划以获得详细信息 可能需要事先授权或分步治疗 对您可以获得的药物数量可能有限制 零售 邮购和长期保健药房可提供延长天数供应 这些延长天数供应的费用分摊额与一个月供应相同 并非所有药物都适用延长天数供应 本计划提供全国网络内处方药承保 这意味着您在本计划服务区外的网络内药房 ( 例如在旅行时 ) 获得的处方药, 费用分摊金额不变 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 8 欲了解更多信息, 请访问

11 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要药物来治病 ( 续 ) 非处方药物 对承保的药物类型可能有限制 有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 承保药物清单 ( 药物清单 ) 可能需要事先授权或分步治疗 对您可以获得的药物数量可能有限制 零售 邮购和长期保健药房可提供延长天数供应 这些延长天数供应的费用分摊额与一个月供应相同 并非所有药物都适用延长天数供应 本计划提供全国网络内非处方药承保 这意味着您在本计划服务区外的网络内药房 ( 例如在旅行时 ) 获得的非处方药, 费用分摊金额不变 Medicare B 部分处方药 B 部分药物包括医生在其办公室提供的药物 某些口服癌症药物和某些与特定医疗设备配合使用的药物 欲了解更多的药物信息, 请阅读 会员手册 您在中风或事故后需要治疗 职业 物理或言语疗法 具有医疗必要性的物理治疗 职业治疗 言语疗法和语言病理学服务都属于承保范围 必须符合资格条件 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 9

12 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要急诊护理 急诊室服务 0 美元定额 手续费 您可以在需要时于美国或其领土上随时随地享受承保的急诊护理, 而无需事先授权 在美国及其领土以外不承保 救护车服务 紧急护理 紧急救护车服务无需事先授权 非紧急救护车服务需要事先授权 在美国及其领土以外不承保 您可在美国或其领土的任何地方获得紧急护理, 无需事先授权 在美国及其领土以外不承保 您需要住院治疗 住院 0 美元定额 手续费 如果医生和 SCFHP 根据医疗必要性确定必须住院, 则住院服务属于承保范围 本计划对每次住院的承保天数没有限制 除非是紧急情况, 否则您的医生必须告知 SCFHP 您需要住院 医生或外科治疗 医生和外科治疗属于住院服务的一部分 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 10 欲了解更多信息, 请访问

13 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要帮助身体康复或者您有特殊健康需求 康复服务 心肺康复服务 门诊康复服务 具有医疗必要性的物理治疗 职业治疗和语言病理学服务都属于承保范围 用于家庭护理的医疗设备 有关详细信息, 请联系本计划 专业护理 专业护理机构 (SNF) 本计划对每次入住 SNF 的承保天数没有限制 无需事先住院 居家医疗保健 包括具有医疗必要性的短期间歇性专业护理和康复服务 有关详细信息, 请联系 SCFHP 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 11

14 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要眼部保健 眼部检查 0 美元定额 手续费 为了诊断和治疗眼部疾病而有医疗必要性的视力检查, 包括高风险人群的年度青光眼筛查 每年最多补充一次常规眼部检查 眼镜或隐形眼镜 白内障手术后提供一副眼镜 ( 镜片和镜架 ) 或隐形眼镜 每两年最多补充 100 美元的隐形眼镜或眼镜 ( 镜架和镜片 ) 您需要听力或听觉服务 听力筛查 助听器 每个财年最多承保 1,560 美元的助听器, 包括模具 改装用品和配件 限于 Medi-Cal 承保的服务 有关详细信息, 请联系 SCFHP 您有慢性疾病, 例如糖尿病或心脏病 帮助控制疾病的服务 糖尿病用品和服务 每个日历年一双定制的医疗鞋 ( 包括鞋垫和配件 ) 和两双额外的鞋垫, 或 每年一双深型鞋 ( 包括配件 ) 和三双鞋垫 ( 不包含这种鞋子附带的非定制可拆卸鞋垫 ) 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 12 欲了解更多信息, 请访问

15 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您有心理健康状况 心理或行为健康服务 个人治疗看诊集体治疗拜访心理医生进行个人治疗拜访心理医生进行集体治疗部分住院治疗计划服务 特定服务可能通过圣克拉拉郡管理 如需更多信息, 请联系 SCFHP 您有药物滥用问题 药物滥用服务 0 美元定额 手续费 特定服务可能通过圣克拉拉郡管理 如需更多信息, 请联系 SCFHP 个人药物滥用门诊治疗看诊 集体药物滥用门诊治疗看诊 除非是紧急情况, 否则您的医生必须告知本计划您需要住院 您需要长期心理健康服务 需要心理健康保健之人的住院护理 对于精神病医院的住院心理健康护理,Medicare 最多承保 190 天 住院护理限制不适用于一般医院提供的住院心理健康服务 超过 Medicare 承保的 190 天的医疗必要精神病医院住院服务, 由当地郡县心理健康机构免费为个人提供 SCFHP 不承保费用分摊和超出天数 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 13

16 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要耐用医疗设备 (DME) 轮椅 请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息 手杖 请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息 拐杖 请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息 助行器 请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息 氧气 请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息 您需要居家护理 膳食送到家 0 美元定额 手续费 如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 14 欲了解更多信息, 请访问

17 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要居家护理 ( 续 ) 家政服务, 例如清洁或家务 如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 房屋改造, 例如坡道和轮椅入口 如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 个人护理助理 ( 您也许可以雇请自己的助理 有关详细信息, 请致电客户服务部 ) 圣克拉拉郡社会服务局 (Santa Clara County Social Services) 确定符合居家照顾服务 (IHSS) 条件的小时数 符合条件的会员每月最多可获得 283 小时的个人护理服务和自主个人协助服务 (PAS) 居家医疗保健服务 需要事先授权 在您获取居家健康服务前, 医生必须告知我们您需要这些服务, 且这些服务必须由居家健康机构提供 帮助您独立生活的服务 如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 成人日间服务或其他支持性服务 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 15

18 健康需求或问题 您可能需要的服务 您需支付给网络内提供者的费用 限制 例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要生活在有人可以帮助您的地方 疗养院护理 护理机构入住护理机构入住者整脊治疗服务和足部护理护理机构入住者视力和牙科服务护理机构入住者针灸服务护理机构入住者听力检查和助听器 本计划对每次入住 SNF 的承保天数没有限制 无需事先住院 您的看护人员需要休假 暂休护理 如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 16 欲了解更多信息, 请访问

19 SCFHP Cal MediConnect 承保的其他服务 这不是完整列表 请致电客户服务部或查阅 会员手册 了解其他承保服务 SCFHP Cal MediConnect 承保的其他服务 您需支付给网络内提供者的费用 临终关怀 整脊治疗服务 医师必须证明您需要临终关怀 您必须从获得 Medicare 认证的救济院获得临终关怀护理 承保手动矫正脊柱脱位 ( 当脊柱的一块或多块椎骨脱位时 ) 戒烟咨询 肾脏透析 足部医疗服务健康 / 教育 护理咨询热线 健康教育材料和课程 戒烟 承保的足部医疗就诊适用于具有医疗必要性的足部保健服务 跨性别者服务 失禁霜和尿片 针灸 我们在任何一个日历月内最多支付两次门诊针灸服务的费用或更多 ( 如果具有医疗必要性 ) 孕妇或住在护理机构内的会员可能必需获得事先授权 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 17

20 SCFHP Cal MediConnect 之外的承保服务 这不是完整列表 请致电客户服务部, 了解 SCFHP Cal MediConnect 不予承保但可通过 Medicare 或 Medi-Cal 获得的其他服务 Medicare 或 Medi-Cal 承保的其他服务部分临终关怀护理服务加利福尼亚社区过渡 (CCT) 的过渡前协调服务和过渡后服务部分牙科服务, 包括洗牙 补牙和安装全口假牙 您的费用 Medi-Cal 牙科计划承保的服务不收费 但在适用情况下, 您需要自付分摊费用 您还需对计划或 Medi-Cal 不予承保的服务支付费用 SCFHP Cal MediConnect Medicare 和 Medi-Cal 不承保的服务 这不是完整列表 请致电客户服务部, 了解其他不承保的服务 SCFHP Cal MediConnect Medicare 和 Medi-Cal 不承保的服务美国境外的急诊或紧急护理理疗服务 ( 使用自然或替代疗法 ) 网络外服务, 不包括急诊或紧急护理 区域外透析和需要事先授权的服务 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 18 欲了解更多信息, 请访问

21 本计划会员的权利 SCFHP Cal MediConnect 的会员享有某些权利 您可以行使这些权利而不受惩罚 您也不会因为使用这些权利而失去健康护理服务 我们每年至少会向您介绍一次这些权利 如需了解有关您权利的更多信息, 请参阅 会员手册 您的权利包括但不限于 : 您有权利获得尊重 公平和尊严 这包括以下权利 :» 获得承保服务, 而不受种族 民族 原籍 宗教 性别 年龄 精神或身体残疾 性取向 遗传信息 支付能力或英语能力等因素的影响» 获取此信息的其他格式 ( 比如大字版 盲文版和 / 或语音版 )» 免受任何形式的约束或隔离» 不向网络提供者付费» 要求工作人员完整而礼貌地回答您的疑问和疑虑 您有权利获取您的健康护理的相关信息 这包括有关治疗和您的治疗方案的信息 此信息应以您能理解的形式提供 这些权利包括获取以下相关信息 :» 我们承保的服务的说明» 如何获取服务» 服务需要您支付多少费用» 健康护理提供者和个案管理员的姓名 您有权利对您的医疗护理做出决定, 包括拒绝治疗 这包括以下权利 :» 选择初级护理提供者 (PCP) 以及随时可更换 PCP» 无需转介即可选择女性健康护理提供者» 快速获取承保的服务和药物» 了解所有治疗方案, 无论是否需要付费或是否在承保范围内» 拒绝治疗, 即使您的医生反对» 停止服药» 要求第二个诊断,SCFHP Cal MediConnect 将支付您约见医生以获得第二个诊断的费用» 制定并实施预设医疗指示, 例如遗嘱或健康护理委托书 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 19

22 您有权利在没有任何沟通障碍或物理障碍的情况下及时获取医疗护理服务 这包括以下权利 :» 及时获取医疗护理服务» 进出健康护理提供者的办公室 这意味着残障人士可以根据 美国残障人士法案 无障碍进出» 有口译人员帮助您与医生及您的健康计划沟通 如需有关此服务的帮助, 请致电 您有权利在需要时寻求急诊和紧急护理 这意味着您有权 :» 每天全天候获得急诊服务, 在紧急情况下无需获得预先批准» 在必要时寻求网络外紧急护理或急诊护理提供者 您有权利要求保密和隐私保护 这包括以下权利 :» 要求以您能理解的方式提供您的病历副本, 以及要求更改或更正您的记录» 要求对您的个人健康信息保密 您有权利投诉承保的服务或医疗护理内容 这包括以下权利 :» 对我们或提供者提出投诉或申诉 您还有权就我们或提供者做出的某些决定提出上诉» 要求加州管理式医疗保健部 (California Department of Managed Health Care) 对 Medi-Cal 服务或医疗性质的项目进行独立医疗审查» 要求加州州政府举行州公平听证会» 了解服务被拒的详细原因 如需了解有关您权利的更多信息, 请查阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 如有疑问, 您也可致电 SCFHP 客户服务部 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 20 欲了解更多信息, 请访问

23 如果您想投诉或认为我们本应承保被拒绝的某项服务 如果您想投诉或者认为 SCFHP Cal MediConnect 本应承保被拒绝的服务, 请致电 联系 SCFHP, 此专线每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点开通 您可以对我们的决定提出上诉 如有关于投诉和上诉的疑问, 您可以查阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 第 9 章 您也可以致电 SCFHP 客户服务部 如需报告医疗护理方面的问题, 您可执行以下任一操作 : 致电 SCFHP 客户服务部, 电话是 TTY/TDD 用户请致电 或 711 填写在线申诉表, 或者将申诉表提交到 : Attn: Appeals and Grievances Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 如果您怀疑有欺诈 提供服务的大多数健康护理专业人员和组织都是诚实的 但也可能有一些不诚实的情况存在 如果您认为某个医生 医院或其他药房行为可疑, 请联系我们 请致电 SCFHP 客户服务部联系我们 电话号码在本摘要的封面上 致电 MEDICARE ( ) 联系 Medicare TTY 用户请致电 您可以免费拨打这些号码, 电话全天候开通 致电 联系加州医疗保健服务署 (California Department of Health Care Services, DHCS) 发送电子邮件到 DHCS 的邮箱 stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov 如果您有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户请致电 或 711 此电话为免费 欲了解更多信息, 请访问 21

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26 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 如有任何疑问, 请致电 联系 Santa Clara Family Health Plan 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 使用者应拨打 或 711 欲了解更多信息, 请访问 SB SH7011B 2016, Santa Clara Family Health Plan. All rights reserved. H7890_12002C Accepted

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese 年 度 福 利 更 動 通 告 承 保 證 書 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐 約 市 拿 索 郡 及 威 徹 斯 特 郡 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 H3359 021 H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

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